ARTCULO

DISFAGIA AGUDA DE CAUSA ONCOLGICA. MANEJO TERAPUTICO ADOLESCENTES ACUTE DYSPHAGIA OF ONCOLOGICAL ORIGIN. THERAPEUTIC TREATMENT
Dr. F. Arias Dr. A. Manterola Dr. M.A. Domnguez Dr. E. Martnez Dr. E. Villafranca Dr. P. Romero
Servicios de Oncologa Radioterpica. Hospital de Navarra. Pamplona. Espaa

Dr. R. Vera
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital de Navarra. Pamplona. Espaa.

Resumen
La disfagia es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes con tumores de cabeza y cuello, y esfago. ste puede ser el sntoma inicial o, ms frecuentemente, relacionado con el tratamiento oncolgico. Se revisan los aspectos fisiopatolgicos y teraputicos ms importantes de la disfagia aguda de causa oncolgica. La deglucin es un proceso complejo en el que intervienen numerosas estructuras msculo-esquelticas bajo el control neurolgico de diversos pares craneales. La compleja coordinacin neuromuscular necesaria para una correcta deglucin puede verse afectada por numerosas situaciones tanto por efecto de los tumores como de su tratamiento, fundamentalmente la ciruga o la radioterapia. En conclusin, se puede afirmar que para un adecuado tratamiento de la disfagia oncolgica, es preciso una correcta evaluacin inicial y un tratamiento activo, ya que del control de la disfagia, depende no slo la calidad de vida del paciente, sino en numerosas ocasiones la posibilidad de continuar el tratamiento y por tanto de mantener las posibilidades de curacin. Palabras clave. Disfagia, Cncer, Tratamiento.

Abstract
Dysphagia is one of the most frequent syndromes in patients with tumours of the head and neck, and the oesophagus. This can be the initial symptom or, more frequently, related to the oncological treatment. We review the most important therapeutic and physiopathological aspects of acute dysphagia of oncological origin. Deglutition is a complex process in which numerous muscular-skeletal structures intervene under the neurological control of different cranial nerves. The complex neuro-muscular coordination needed for a correct deglutition can be affected by numerous situations, both from the effect of the tumours and from their treatment, basically surgery or radiotherapy. In conclusion, it can be affirmed that for a suitable treatment of oncological dysphagia, a correct initial evaluation and an active treatment are required, since not only the patients quality of life but, on numerous occasions, the possibility of continuing the treatment and thus maintaining the possibilities of a cure depend on control of the dysphagia. Key words. Dysphagia, Cancer, Treatment.

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Introduccin

El trmino disfagia, derivado del griego phagein deglutir, se refiere a cualquier anomala en el proceso de la deglucin, durante el transporte del bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estmago. Otro trmino relacionado con la disfagia, con la que habitualmente se confunde, es la odinofagia, esto es, el dolor con la deglucin.

estmago. Todo este complejo proceso de la deglucin dura menos de 20 segundos, y precisa para su correcto funcionamiento de una compleja red neurolgica coordinada por los nervios craneales descritos en la tabla 1.

ETIOLOGA DE LA DISFAGIA
A efectos prcticos, la disfagia se puede clasificar en disfagia orofarngea y disfagia esofgica. Las causas ms frecuentes de las primeras son las causas mecnicas y obstructivas, especialmente los tumores de la esfera ORL (cavidad oral, faringe y laringe). Tambin son causa frecuente de disfagia los trastornos neuromusculares entre los que destacan los accidentes cerebro-vasculares agudos, la esclerosis mltiple, la esclerosis lateral amiotrfica, y la miastenia gravis. Otras causas posibles son dentadura en mal estado, ulceraciones, xerostoma, o los efectos de la radioterapia y quimioterapia. Aunque la patologa mediastnica, en especial el cncer pulmonar y los linfomas, puede causar disfagia esofgica, sta no suele ser uno de los sntomas predominantes. Las afecciones propias de la mucosa esofgica, entre las que se incluyen los tumores de esfago y los distintos tipos de esofagitis, son la causa ms frecuente de disfagia esofgica. Tabla 1. Pares craneales que intervienen en el proceso de la deglucin
Deglucin: Inervacin craneal Sensibilidad general de Motor musculatura la cara masticatoria Sensibilidad 2/3 Motor labios anteriores lingual (gusto) Sensibilidad 1/3 Motor constrictor posterior linguaL farngeo Sensibilidad general de Motor paladar blando, la laringe faringe, laringe y esfago Motor musculatura intrnseca y extrnseca de la lengua.

FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN

El fenmeno de la deglucin es posible gracias a una serie de eventos neuromusculares integrados en un proceso continuo. Para su mejor comprensin, el proceso de la deglucin se divide en tres fases consecutivas: oral, farngea y esofgica. La fase oral es voluntaria, y comprende desde la introduccin del alimento en la cavidad oral hasta su preparacin para la deglucin. El alimento, una vez introducido en la cavidad oral, se mezcla con la saliva y posteriormente es triturado hasta formar el bolo alimenticio. Esta fase requiere de la coordinacin de los labios, la lengua, los dientes, las glndulas salivares y la mandbula. Cuando la lengua propele el bolo posteriormente, comienza la fase farngea. La base de la lengua contacta con la pared posterior farngea, comenzando un reflejo: el paladar blando se eleva para prevenir el reflujo nasal, se contrae el msculo constrictor farngeo y el bolo es impulsado a travs de la faringe. Simultneamente, para prevenir la aspiracin del contenido alimenticio, se produce la inversin de la epiglotis y la aduccin de las bandas y cuerdas vocales. Esta fase finaliza con la apertura del esfnter esofgico superior, formado por el msculo cricofarngeo. La fase esofgica es totalmente involuntaria y est producida por ondas peristlticas que impulsan el bolo hasta el RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

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DISFAGIA DE CAUSA ONCOLGICA: EVALUACIN INICIAL

La evaluacin de un paciente con disfagia, especialmente cuando sta sea de aparicin aguda o subaguda, es fundamentalmente clnica y no requiere para su correcta realizacin de pruebas sofisticadas. Dentro de la historia clnica habitual, merecer especial atencin la cronopata de la enfermedad, el tipo de disfagia (para los slidos, lquidos, o ambos), la presencia de fiebre o expectoracin, atragantamiento, prdida de peso, sangrado o cualquier otra sintomatologa acompaante. Una analtica con recuento de leucocitos y neutrfilos descartar leucopenia acompaante, siendo preciso tambin la realizacin de una radiografa de trax para descartar infeccin pulmonar, bien concomitante o por aspiracin o fstula. Aparte de la radiografa de trax, la exploracin radiolgica fundamental para la evaluacin de un paciente con disfagia es el trnsito digestivo superior baritado. Dicho trnsito permite detectar lesiones tumorales que deformen o estenosen el tracto aerodigestivo superior, disfunciones faringeas que provoquen aspiracin del contenido alimenticio con el consiguiente atragantamiento, o bien fstulas aerodigestivas tanto tumorales como postquirrgicas. Una vez comprobada en el trnsito baritado la presencia de patologa esofgica, la esofagoscopia nos confirmar el diagnstico y, cuando est indicado, permitir la colocacin de endoprtesis para aliviar la estenosis o impermeabilizar una fstula productiva. En casos de disfagia orofaringea de etiologa incierta, una videofluoroscopia1 de la deglucin nos mostrar todas las fases de la misma y permitir localizar anomalas no detectables por las otras exploraciones.

RADIOTERAPIA Y DEGLUCIN
La radioterapia puede producir efectos agudos y tardos que afecten a la deglucin. Entre los primeros se incluyen la xerostoma, ulceracin, dolor, mucositis, edema y eritema2. Es caracterstica la mucositis confluente que afecta a la mucosa orofarngea y esofgica irradiada, permaneciendo inalterada la mucosa excluida del campo de irradiacin (Fig. 1). Figura1. Mucositis por radioterapia en un paciente con carcinoma de orofaringe: la alteracin mucosa slo afecta al rea irradiada.

Provoca dolor orofarngeo proporcional al grado de la mucositis, y el subsiguiente dficit nutricional por dificultades para la ingesta oral. La xerostoma es un efecto secundario de la radioterapia que puede persistir e incluso empeorar durante aos. Un ejemplo de tratamiento radioterpico puede verse en la figura 2. En dicha imagen, llamada radiografa digital reconstruda, puede apreciarse las distintas fases de la irradiacin de un tumor de epiglotis y su relacin con las diferentes reas ganglionares cervicales y con ambas partidas. Efectos tardos de la irradiacin que afectan la deglucin pueden ser la xerostoma, osteonecrosis, trismus, caries dental, alteracin de la flora bucal y del gusto, y fibrosis muscular3. La fibrosis puede afectar con los aos dramticamente a la deglucin, produciendo fijacin del complejo hio-larngeo y reduccin de la motilidad lingual y del cierre gltico con el consiguiente riesgo de aspiracin.

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La quimioterapia puede afectar tambin a la deglucin, ocasionando nuseas, vmitos, o mucositis4. La neutropenia asociada puede empeorar o complicar dichos sntomas y provocar un deterioro importante del estado general y nutricional del paciente. Al contrario que la radioterapia, la mucositis inducida por la quimioterapia afecta, cuando se presenta, a toda la mucosa oral y del tracto digestivo (Fig. 3). Los citostticos que ms frecuentemente producen mucositis son los antimetabolitos, y de los empleados habitualmente en los pacientes con tumores de cabeza y cuello, el 5-fluoruracilo. Adems de la radioterapia y la quimioterapia, la propia ciruga a menudo deja secuelas que pueden afectar a la deglucin, especialmente cuando al rea intervenida afecte a la orofaringe o conlleve una importante reseccin muscular, ya que los colgajos cutneos utilizados no tienen funcin muscular5,6. Figura 2. Ejemplo de tratamiento radioterpico utilizado en un paciente con carcinoma de laringe supragltica T3N0. Se aprecian las distintas etapas del tratamiento y su relacin con las glndulas partidas.

requieren la ayuda de alguna persona, generalmente de los familiares ms cercanos. Esta dependencia genera frecuentemente un elevado nivel de ansiedad, depresin, y baja autoestima que puede tornarse en agresividad contra el entorno ms prximo. A esto ltimo se asocia en ocasiones la aparicin del sndrome de deprivacin de alcohol y tabaco, sin olvidar el impacto financiero que puede suponer los suplementos dietticos para el paciente. Figura 3. Mucositis aguda por quimioterapia. A diferencia de la mucositis por radioterapia, la afectacin mucosa incluye toda la mucosa de la cavidad oral.

DISFAGIA AGUDA DE CAUSA ONCOLGICA.TRATAMIENTO

Cuando la disfagia est producida directamente por el tumor, el tratamiento lgicamente ir dirigido contra la neoplasia. Dicho tratamiento depender de la localizacin y del estado de la enfermedad. De forma esquemtica, ya que no es el objeto de esta revisin, en estados precoces (I y II de la American Joint Committee) ser de eleccin la ciruga o la radioterapia, segn la localizacin y experiencia del centro; en los estados localmente avanzados, podr optarse por la ciruga seguida de radioterapia, o bien por quimioradioterapia radical, seguida o no por ciruga de rescate; por ltimo, en la enfermedad metastsica, ser la
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IMPLICACIONES PSICO-SOCIALES
En los pacientes con tumores de cabeza y cuello, la disfagia provoca cambios importantes en su estilo de vida7. De entrada, necesitan dedicar mucho ms tiempo del habitual a la alimentacin y a menudo

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quimioterapia el tratamiento inicial, pudiendo administrarse adems radioterapia para paliar los sntomas locales, entre ellos la disfagia. En los pacientes con disfagia esofgica de origen oncolgico, ya sea por tumores primarios de esfago o por compresin externa, se puede lograr un excelente nivel de paliacin sintomtica con la colocacin de distintos modelos de endoprtesis esofgicas (Fig. 4), dispositivos que, una vez colocados por va endoscpica y anclados a la pared, se expanden permitiendo la restauracin de la luz esofgica. Cuando el caso lo requiera, como con fstulas aerodigestivas, podrn utilizarse las mismas prtesis pero con las paredes revestidas e impermeables (Fig. 5). Cuando la causa de la disfagia est en los tratamientos oncolgicos, generalmente en la mucositis por radioterapia, el tratamiento se basa en tres pilares: soporte nutricional, soporte psicolgico, y soporte analgsico (Fig. 6). Un dato importante a la hora de plantear el tratamiento de la mucositis es que sta suele aparecer hacia la mitad del tratamiento radioterpico y que inexorablemente ir aumentando hasta la finalizacin del mismo. Por otra parte, es sabido que el xito del tratamiento radioterpico depende en parte de que ste se haya podido administrar en el tiempo previsto, sin interrupciones. Por tanto, siempre que sea posible, deber tratarse la mucositis sin interrupcin del tratamiento radioterpico. Lo primero que hay que asegurar es un adecuado nivel de ingesta, pudiendo utilizar para ello, segn los casos, dieta oral con o sin suplementos, dieta enteral bien a travs de una sonda nasogstrica o de una gastrostoma, o nutricin parenteral cuando sea imposiexpuesto detalladamente en otro captulo de esta monografa, por lo que no nos extenderemos. El soporte psicolgico, importante en estos pacientes cuya calidad de vida ha experimentado un notable deterioro en poco tiempo es a menudo infravalorado por el personal a cargo del paciente, lo que hace que unido a la exigua dotacin psicolgica en nuestro medio, constituya el verdadero punto negro en la asistencia de estos pacientes. Por ltimo, aunque no menos importante, est el soporte analgsico. En efecto, estos pacientes sufren de dolor intenso y progresivo con la deglucin, lo que provoca una reduccin RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

drstica en la ingesta con la consiguiente desnutricin y deshidratacin rpida a menos que pongamos los remedios adecuados. Existen medidas tpicas que alivian la sintomatolga en las fases iniciales, siendo la ms clsica la solucin para mucositis, mezcla de agua oxigenada, lidocana, difenhidramina y xido de magnesio. Ms reciente es la aplicacin tpica del cido hialurnico antes de cada ingesta. Ms importantes que las medidas tpicas son los analgsicos por va general. Hay que recordar que la mucositis produce un dolor intenso, que se exacerba con la deglucin, por lo que habr que pasar rpidamente del primer al tercer escaln de la OMS (opiceos). Siempre que sea posible deber evitarse los opiceos por va oral, siendo de eleccin la va transdrmica9. Actualmente existen dos potentes opiceos en el mercado por va transdrmica, la bupremorfina y el fentanilo. ste ltimo tiene la ventaja de ser un opiceo agonista puro y de carecer de techo analgsico, lo que lo hace especialmente til en los pacientes con mucositis. Adems de la analgesia programada, es preciso administrar analgesia de rescate para los momentos de intensificacin del dolor, debiendo ser sta de rpida biodisponibilidad. Junto con los opiceos, se deben administrar frmacos coadyuvantes para reducir los efectos secundarios (laxantes, antiemticos, antidepresivos, tranquilizantes, etc.). Por ltimo, existen una serie de frmacos indicados en determinadas situaciones en un paciente con mucositis severa. Entre ellos destacan los corticoides,potentes antiinflamatorios tiles para reducir el edema secundario que en casos agudos puede requerir la realizacin de traqueostoma; antifngicos tipo fluconazol cuando se sospeche o confirme candidiasis asociada, o tambin para prevenirla; antibiticos de amplio espectro y activos contra grmenes anaerobios en mucositis sobreinfectadas, frecuentes en la prctica clnica. En nuestro medio, los ms utilizados son la amoxicilinaclavulnico y el imipenen cilastatn. Otros frmacos ocasionalmente tiles son la
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pilocarpina10 y la amifostina11 para prevenir la xerostoma, eritropoyetina en anemia sintomtica, factor estimulante de colonias granulocticas (G-CSF) en neutropenia acompaante, y el acetato de megestrol12 para tratamiento de la anorexia que a menudo sufren estos pacientes. Figura 4. Ejemplo de endoprtesis esofgica utilizada en la clnica.

En conclusin, la disfagia aguda de origen oncolgico constituye una causa frecuente de consulta mdica en pacientes con tumores de cabeza y cuello y tambin de esfago. La causa ms frecuente es la mucositis secundaria al tratamiento oncolgico. De su correcta evaluacin y ulterior tratamiento depende en gran medida la continuidad del tratamiento y, por tanto, la probabilidad de lograr la curacin del paciente. Figura 6. Manejo teraputico de la disfagia aguda por tratamiento oncolgico. Ntese la inclusin de la sonda nasogstrica dentro del tratamiento analgsico, por cuanto evita las irrupciones del dolor con la deglucin.

Figura 5. Esofagograma de un paciente con fstula esfago-bronquial por cncer de esfago. A) Se aprecia la fstula a nivel de esfago medio. B) El mismo paciente tras la colocacin de la endoprtesis, con la correccin del trayecto fistuloso.

Referencias Bibliogrficas
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Aunque puede intentarse el tratamiento ambulatorio de las primeras fases de la disfagia por mucositis, con frecuencia acaban los pacientes ingresando debido a la dificultad que entraa el conseguir un buen control sintomtico y un adecuado estado nutricional. Los criterios de ingreso ms comnmente aceptados son los siguientes: deterioro franco del estado general, desnutricin severa, fiebre, neutropenia, dolor no controlado con opioides, hemorragia, deshidratacin, e intolerancia a la nutricin enteral.

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