MASTER UAB-UB: Inmunodeficiencias

CASOS CLNICOS
Andrea Martn Nalda
Unitat de Patologia Infecciosa i Immunodeficincies Peditriques.
Hospital de la Vall dHebron.
19 y 20 de Abril de 2010
IDP
En la actualidad se han descrito cerca de 200 IDP, de las
cuales en ms de 150 se conoce el defecto gentico
Clasificacin actual (International Union of Immunology Societies (IUIS):
1. Inmunodeficiencias combinadas de clulas T y B
2. Deficiencias predominantemente de anticuerpos
3. Otros sndromes de inmunodeficiencias bien definidas
4. Enfermedades de disregulacin inmunitaria
5. Defectos congnitos del nmero y/o funcin fagoctica
6. Defectos en la inmunidad innata
7. Desrdenes autoinflamatorios
8. Deficiencias del complemento
Distribucin por grupos (UPIIP)
Distribucin similar a la descrita en el registro de la ESID
Alteraciones fagocticas
Enfermedad granulomatosa crnica
Neutropenia congnita grave
Neutropenia cclica
Sndrome de Chediak-Higashi
Sndrome de Kostmann
IDP con albinismo parcial
Sndrome Barth
Sndromes de hemofagocitosis familiar
Sndrome Griscelli
CASO CLINICO 1
Nio de 6 aos remitido a nuestra Unidad para estudio
por infecciones de repetici infecciones de repetici n vs cuadro reumatol n vs cuadro reumatol gico gico
Antecedentes familiares:
- No consanguinidad.
- Fallecimiento de to materno a los 3 aos (causa desc)
Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a trmino.
CASC 1. D8n
Sano hasta los 2 aos (2 OMA)
3 aos y medio: episodios de fiebre peridica (cada 15 d)
Varios ingresos para estudio.
4 aos: poliserositis (derrame pleural, ascitis). Se aisla
Serratia en lquido asctico contaminacin?
Correcta curva ponderoestatural y desarrollo psicomotor.
CASC 1. D8n
5 aos: bacteriemia por Salmonella spp (requiere ingreso en
UCI-P) poliserositis (derrame pleural y ascitis).
2 sem despus: Pielonefritis Eco abdominal:
(no microorganismo) granuloma heptico calcificado
CASC 1. D8n
secuela de absceso
heptico?
Consideran adecuado llevar
a cabo un estudio inmunitario
en este momento?
Consideran adecuado llevar a cabo un
estudio inmunitario en este momento?
1. No, no cumple criterios para indicarlo.
2. Si, ha presentado una infeccin grave y un
probable absceso visceral.
3. No, orienta sin duda a un cuadro vascultico
(Lupus...)
4. Si, es un paciente con fiebre peridica y se
debera estudiar.
Consideran adecuado llevar a cabo un
estudio inmunitario en este momento?
1. No, no cumple criterios para indicarlo.
2.
2.
Si, ha presentado una infecci
Si, ha presentado una infecci

n grave y un
n grave y un
probable absceso visceral.
probable absceso visceral.
3. No, orienta sin duda a un cuadro vascultico
(Lupus...)
4. Si, es un paciente con fiebre peridica y se
debera estudiar.
SOSPECHA DE IDP: Signos de alarma (1)
1 > 8 OMA en un ao
2 > 2 neumonas (confirmadas radiolgicamente) en un ao
3 > 2 sinusitis en un ao
4
S
> 2 infecciones tejidos profundos en un ao o de localizacin no
habitual
Infecciones recurrentes cutneas profundas o abscesos viscerales
6 Necesidad frecuente de usar antibioterapia endovenosa para curar
infecciones
7 Infecciones por organismos no habituales u oportunistas
8 Historia familiar de inmunodeficiencias o infecciones recurrentes
SOSPECHA DE IDP: Signos de alarma (2)
9 Retraso ponderoestatural
10 2 o ms meningitis o infecciones graves
11 Fenmenos autoinmunes frecuentes
12 Muguet o candidiasis cutnea en paciente mayor de un ao
13 Rasgos dismrficos asociados a infecciones frecuentes
14 Infecciones postvacunales en vacunas a virus vivos
1S Retraso en la cada del cordn umbilical (> 4 semanas de vida)
16 Ig E > 2000 UI/L sin otra causa aparente (sobre todo con afectacin
cutnea e infecciones de repeticin)
17 Aftas orales recurrentes
18 Fiebre con sospecha de periodicidad
19 Bronquiectasias sin causa aparente
El paciente sigue presentado fiebre intermitente y ante la
posibilidad de AIJ, se pautan corticoides (y tandas de
antibiticos de manera intermitente).
Los padres refieren que al suspender los antibiticos,
reaparece la fiebre.
5 aos y medio: nueva bacteriemia por Salmonella enteritidis
6 aos: GEA por Salmonella spp (copro +)
CASC 1. D8n
2 BACTERIEMIAS!
Qu estudios realizaran
para descartar un dficit
inmunitario?
Qu estudios realizaran para descartar un
dficit inmunitario?
1. Hay que descartar una infeccin por VIH
2. Ante la sospecha de un dficit de fagocitosis,
realizar un test de oxidacin.
3. Hay que estudiar la funcin micobactericida
4. Todas seran opciones correctas
Qu estudios realizaran para descartar un
dficit inmunitario?
1. Hay que descartar una infeccin por VIH
2. Ante la sospecha de un dficit de fagocitosis,
realizar un test de oxidacin.
3. Hay que estudiar la funcin micobactericida
4.
4.
Todas ser
Todas ser

an opciones correctas
an opciones correctas
VIH
EGC
Alteracin va INF gamma-IL12
Infeccin recurrente por
Salmonella
Estudio inmunitario
Inmunoglobulinas: IgG 615 mg/dl, IgA 68 mg/dl,
IgM 120 mg/dl
Inmunofenotipo linfocitario: CD3+ 60%, CD4: 35%,
CD8: 17%, CD19: 15%, CD56: 4%.
Serologa VIH : negativa
Test de oxidacin:
compatible con EGC
compatible con EGC
CASC 1. D8n
Enfermedad
Enfermedad
granulomatosa
granulomatosa
Cr
Cr

nica
nica
(EGC)
(EGC)
Enfermedad granulomatosa cr
Enfermedad granulomatosa cr

nica
nica
Alteracin de la capacidad oxidativa de granulocitos
(complejo NADPH oxidasa)
I Incapacidad para eliminar ciertos g ncapacidad para eliminar ciertos g rmenes rmenes
60-70% ligado a X (gen CYBB)
Pueden afectarse mujeres (formas AR)
Incidencia 1: 200.000
Adenitis bacteriana grave, abscesos (heptico) u osteomielitis.
Diagnstico: test oxidaci test oxidaci n (citometr n (citometr a de flujo) a de flujo)
Staphylococcus aureus
Burkholderia
(Pseudomonas) cepacia
Serratia marcescens
Nocardia spp
Salmonella spp
Aspergillus
Candida
5olmooello y LCC
En una sere norteamericana con 368 pacientes, el microorganismo ms
frecuentemente implicado en bacteriemia fu Salmonella y sobre todo en las
formas Ligadas a X
(1)
(1) Winkelstein JA et al. Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients.
Medicine (Baltimore). 2000 May;79(3):155-69.
Burniat W et al. Acute and recurrent Salmonella infections in three children with chronic granulomatous
disease. J Infect 1980;2(3):263e8.
Safe AF et al. Relapsing Salmonella enteritidis infection in a young adult male with chronic granulomatous
disease. Postgrad Med J 1991;67(784):198e201.
Staphylococcus aureus
Burkholderia (Pseudomonas)
cepacia
Serratia marcescens
Nocardia spp
Salmonella spp
Aspergillus
Candida
1 - Estudio control normal
2 - Ausencia de capacidad oxidativa.
DIAGNOSTICO EGC. DIAGNOSTICO EGC.
3 Dos poblaciones de neutrfilos con
distinta capacidad oxidativa :
PORTADORAS DE LA FORMA LX PORTADORAS DE LA FORMA LX
Dx: test de oxidacin (estudio de la capacidad oxidativa
mediante CMF y DHR )
Cul sera el tratamiento
de esta IDP?
Cul sera el tratamiento de esta IDP?
1. Tratamiento intensivo y prolongado de los
procesos infecciosos intercurrentes
exclusivamente.
2. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol
3. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol,
itraconazol +/- INF-gamma.
4. TPH en todos los casos.
Cul sera el tratamiento de esta IDP?
1. Tratamiento intensivo y prolongado de los
procesos infecciosos intercurrentes
exclusivamente.
2. Profilaxis continua con trimetoprim-sulfametoxazol
3.
3.
Profilaxis continua con trimetoprim
Profilaxis continua con trimetoprim
-
-
sulfametoxazol,
sulfametoxazol,
itraconazol +/
itraconazol +/
-
-
INF
INF
-
-
gamma.
gamma.
4. TPH en todos los casos.
Trimetoprim/sulfametoxazol 1990
(1)
Activa frente a bacterias Gram- (Serratia y Burkholderia spp) y Staphylococcus
Disminucin demostrada de infecciones bacterianas graves y das de
hospitalizacin.
Minima afectacin de la flora bacteriana intestinal
(1) Margolis et al. Trimethroprim/sulfamethoxazole prophylaxis in the manegement of chronic granulomatous disease.
J Infec Dis.1990:162:723-6
Itraconazol
(2)
Actividad frente a Aspergillus spp
Muy efectivo para prevenir infecciones superficiales y profundas por hongos
(2) Itraconazole to Prevent Fungal Infecions in Chronic Granulomatous Disease. Gallin et al. N Engl J Med.2003;384:2416-
22
EGC. Tratamiento
EGC. Tratamiento
-
-
profilaxis
profilaxis
Interferon - gamma (IFN )
(3)
Controversia en su utilizacin:
Europa
Se usa como profilaxis en casos seleccionados (UK 35% de los pacientes)
(4)
Estados Unidos
Se prescribe de manera universal (USA 79% de los pacientes)
(3) Seger, RA. Modern management of chronic granulomatous disease. British J Haematol. 2008;140:255-266
(4) Jones et al. Chronic granulomatous disease in the United Kingdom and Ireland: a comprehensive national patient-based
registry. Clin and Exp Immunol. 2008;152:211-218
EGC. Tratamiento
EGC. Tratamiento
-
-
profilaxis
profilaxis
AumenLa la expresln de clLocromo
b lncremenLando la produccln de
C2 y de la acLlvldad bacLerlclda de
neuLrofllos y monoclLos
INDICACIONES
(3)
Paciente bajo riesgo (ausencia de
proceso infeccioso/inflamatorio
activo)
Paciente alto riesgo
(proceso infeccioso/inflamatorio
activo)
1infeccin grave en el pasado Proceso infeccioso incurable
Enfermedad granulomatosa grave con
disfuncin orgnica
Enfermedad granulomatosa
dependiente o refractaria a corticoides
No disponibilidad de tratamiento mdico
adecuado (infecciones...)
Imposibilidad de mantener profilaxis
antibitica-antifngica
(3) Seger, RA. Modern management of chronic granulomatous disease. British J Haematol. 2008;140:255-266
EGC. Tratamiento curativo
EGC. Tratamiento curativo (TPH)
CASO CLINICO 2
Lactant de 40 dies de vida derivat dun altre
centre per estudi.
Antecedents familiars:
Pares marroquins, consanguinis.
2 gestaci a terme (1 avortament). Part eutcic. PN: 3.100 g.
Lactncia materna.
Sagnat intestinal als 15 dies de vida autolimitat. RAST i pricktest
PLV negatius. Eco normal.
CASC 2. ALn
Als 20 dies: consulta a Hospital comarcal per
sndrome febril 3 dies evoluci i tos.
Exploraci fsica: BEG. Constants estables. No
dificultat respiratria.
Analtica: Srie roja normal. 16.200L (5%Eo)
PCR 16,5mg/dl. Bioqumica normal.
CASC 2. ALn
Altres exploracions complementries:
Cultius: Hemocultiu, urocultiu, ANF, LCR,
coprocultius Negatius
Ag Legionella, pneumococ orina: negatius.
VRS urgent: Negatiu
Ziehl-Neelsen LCR i aspirats gstrics negatius.
PPD mare i fill: Negatius
Serologies (Chlamydia, Mycoplasma, virals):
Negatius.
CASC 2. ALn
Inici tractament antibitic empric: ampicilina
+ ceftriaxona IV
Persistncia dimatges a radiografia de trax
i elevaci reactants fase aguda a pesar de
tractament.
Es realitza TC trax
Es deriva al nostre centre per completar estudi
Microbiologia i Estudi extensi
Cultiu bipsia pulmonar: Aspergillus
fumigatus
Estudi micobacteris i virus en bipsia
pulmonar: negatius
Hemocultiu, ANF, coprocultiu, urocultiu (-)
Estudi dextensi (eco abdominal,
ecocardio, TC cranial, sinusal): negatiu.
! Reinterrogatori: contacte zona obres
CASC 2. ALn
Bipsia pulmonar
Consideran adecuado llevar
a cabo un estudio inmunitario
en este momento?
Qu estudios proponen?
1.Nmero neutrfilos
2.Funcin oxidativa (citometra de flujo)
3.Expresin CD18/CD11
4.Morfologa neutrfilos
Estudio de la fagocitosis
Estudi immunitari
Hemograma: no neutropenia
Immunoglobulines: IgG 949 mg/dl. IgA 72mg/dl. IgM
100mg/dl.
Immunitat cel.lular: LT 58%. CD4+ 44%, CD8+ 14%.
CD4/CD8 3,1. LB 21%. NK 20%.
Complement: CH50: 40.
Test oxidaci: Compatible amb MGC
Expresin CD18+ en CD3+: 100%
CASC 2. ALn
DIAGNSTIC
Aspergilosi pulmonar invasiva en
nounat afecte de malaltia
granulomatosa crnica
Tractament
Inici tractament antifngic: voriconazol IV i anfotericina B IV
Interferon gamma sc: 3vegades/setmana
Profilaxi: cotrimoxazol oral
Actualment profilaxi secundria amb voriconazol oral
(nivells correctes) i desprs posaconazol per fotosensibilitat
CASC 2. ALn
Evoluci
Bona evoluci clnica i radiolgica
Mare test oxidaci: normal.
Estudi gentic: mutaci de novo lligada a X
CASC 2. ALn
CASO CLINICO 3
Nounat de 23 dies amb febre de poques hores
devoluci i lesions cutnies de 72 hores (mcula-
ppula-vescula-necrosi)
AP:Sense inters. No consanguinitat
EF: Bon estat general. Actiu i reactiu
2 lesions amb fons necrtic en part posterior del tronc
1 lesi amb fons eritemats amb vescula en el centre
Resta normal
CASC 3. SVC
CASC 3. SVC
Leuccits:5.7 x10E9/L (1%Neutrfils)
NEUTROPNIA GREU
PCR 6.36 mg/dl
Resta normal
PLMCCuL1lu, u8CCuL1lu, LC8 : negaLlus
CuL1lu LLSlC Cu1AnlA: Pseudomonos oeruqinoso
CASC 3. SVC
Exploracions complementries:
ECTIMA GANGRENS EN PACIENT
NEUTROPNIC
ESTUDI ETIOL
ESTUDI ETIOL

GIC NEUTROP
GIC NEUTROP

NIA
NIA
Estudi autoimmune: negatiu
Estudi metabolopaties: negatiu
Moll dos: STOP de la maduraci dels precursors de la
srie blanca a nivell de promielcits-metamielcits
NEUTROPNIA CONGNITA GREU
(SD de KOSTMAN)
CASC 3. SVC
NEUTROPNIA CONGNITA GREU
(SD de KOSTMAN)
Evoluci
Bona evoluci clnica
Estudi gentic: mutacio en HAX1
Tractament: G-CSF a dosis creixents (mx 100 mcg/kg/dia)
Profilaxi antiinfecciosa
Pendent de valoraci de transplantament moll dos
CASC 3. SVC
Alteraciones humorales
Inmunodeficiencia comn variable
Dficit de Ig A
Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
Timoma con inmunodeficiencia
Dficit selectivo de Ig M
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (E. Bruton)
Sndrome de Hiper Ig M....
CASO CLINICO 1
Nio de 14 meses y que ingresa en UCI P por shock sptico
Antecedentes familiares:
Sin inters. No consanguinidad.
Antecedentes patolgicos:
Pielonefritis aguda a los 6 meses. No RVU. Profilaxis con
AB (amoxi-clavulanico) vo.
Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a trmino.
CASC 1. DnM
Enfermedad actual:
Fiebre de 48 h de evolucin + lesin perianal UCIAS
Sospecha infeccin estreptoccica amoxi-clavulanico vo.
Reacude a las 24 horas con cuadro compatible con sepsis.
La lesin perianal ectima gangrenoso.
CASC 1. DnM
Neutropenia (300)
PCR: 34 mg/dl
Coagulopata
Pseudomonas aeruginosa
(HC, exudado perianal, copro)
UCI-P
Difusin de la fotografa autorizada por los padres del menor
Difusin de la fotografa autorizada por los padres del menor
Hay que pensar en una
inmunosupresin de base?
Hay que pensar en una inmunosupresin de
base?
1. No, nunca. El ectima gangrenoso puede
aparecer en pacientes sanos
2. S, hay que descartar una enfermedad
hematolgica maligna
3. Si, hay que descartar una inmunodeficiencia
4. La 2 y la 3 son correctas
Hay que pensar en una inmunosupresin de
base?
1. No, nunca. El ectima gangrenoso puede
aparecer en pacientes sanos
2. S, hay que descartar una enfermedad
hematolgica maligna
3. Si, hay que descartar una inmunodeficiencia
4.
4.
La 2 y la 3 son correctas
La 2 y la 3 son correctas
Lcthyma gangrenosum: a man|festat|on
of Pseudomonos sepsis in three
paed|atr|c pat|ents
Chan . scanearlo
Factores de riesgo:
- Neoplasias
- Hipogammaglobulinemia
- Tratamiento con corticoides
- Inmunodeficiencia (sobre
todo neutropenia)
Qu estudios realizaran
para descartar un dficit
inmunitario primario?
Qu estudios realizaran para descartar un
dficit inmunitario primario?
1. Niveles de Inmunoglobulinas
2. Inmunofenotipo linfocitario si disminucin Ig G
3. Un estudio de la va innata
4. La 1 y la 2 son correctas
Qu estudios realizaran para descartar un
dficit inmunitario primario?
1. Niveles de Inmunoglobulinas
2. Inmunofenotipo linfocitario si disminucin Ig G
3. Un estudio de la va innata
4.
4.
La 1 y la 2 son correctas
La 1 y la 2 son correctas
Pruebas de laboratorio/estudio inmunitario:
Hemograma: Hb 10 mg/dL, Neutrofilos 300,
Inmunoglobulinas: IgG 526 mg/dl, IgA<10 mg/dl, IgM 35
mg/dl.
Inmunofenotipo linfocitario: CD3+ 96%,CD4: 70%, CD8:
23%, CD19: 0%, CD56: 1%
Funcin linfoproliferativa : normal
CASC 1. DnM
Cul sera su diagnstico
de sospecha en este
momento?
Cul sera su diagnstico de sospecha en
este momento?
1. Inmunodeficiencia combinada
2. Dficit de Ig A
3. Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX)
4. Ninguno de los anteriores
Cul sera su diagnstico de sospecha en
este momento?
1. Inmunodeficiencia combinada
2. Dficit de Ig A
3.
3.
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX)
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (ALX)
4. Ninguno de los anteriores
DIAGNSTICO DE ALX
(www.esid.org)
Definitivo
Paciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ y al menos uno de los siguientes criterios:
1)Mutacin del gen Btk
2) Ausencia de RNA m BtK en neutrfilos o monocitos (northern blot)
3) Ausencia de la proteina Btk en monocites o plaquetas
4) Primos por rama materna, tos con < 2% linfocitos B CD19+
Probable
Paciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ y que cumple todos los siguientes criterios:
1) Inicio de infecciones bacterianas de repeticin en los primeros 5 aos de vida.
2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A por debajo de 2 DS segn los valores normales para la edad
3) Ausencia de isohemaglutininas y/o pobre respuesta a vacunas.
4) Exclusin de otras causas de hipogammaglobulinemia.
Posible
Paciente masculino con < 2% linfocitos B CD19+ en el cual se han descartado otras causas de
hipogammaglobulinemia y al menos con uno de los siguientes criterios:
1) Inicio de infecciones bacterianas de repeticin en los primeros 5 aos de vida.
2) Niveles de Ig G, Ig M e Ig A por debajo de 2 DS segn los valores normales para la edad
3) Ausencia de isohemaglutininas
Por qu el paciente a pesar
de no tener linf B, no presenta
hipogammaglobulinemia?
Por qu el paciente a pesar de no tener linf B,
no presenta hipogammaglobulinemia?
1. Porque todava tiene Ig G materna
2. Le han administrado Ig G exgena
3. Se trata con seguridad de un error de laboratorio
4. Las 3 podran ser correctas
Por qu el paciente a pesar de no tener linf B,
no presenta hipogammaglobulinemia?
1. Porque todava tiene Ig G materna
2.
2.
Le han administrado Ig G ex
Le han administrado Ig G ex

gena
gena
3. Se trata con seguridad de un error de laboratorio
4. Las 3 podran ser correctas
Por la coagulopata, el paciente requiere varias Tx plasma Tx plasma
( lo que explica que no est hipogammaglobulinemico)
Y la neutropenia? Existe una enfermedad
de base no diagnosticada?
CASC 1. DnM
y la neutropenia? existe una enfermedad de
base no diagnosticada?
1. Seguro que adems existe una enfermedad
hematolgica causante de la neutropenia
2. Se ha podido producir en el contexto del shock
sptico
3. Es una alteracin que se encuentra con relativa
frecuencia al diagnstico de ALX
4. La 2 y la 3 son correctas
y la neutropenia? existe una enfermedad de
base no diagnosticada?
1. Seguro que adems existe una enfermedad
hematolgica causante de la neutropenia
2. Se ha podido producir en el contexto del shock
sptico
3. Es una alteracin que se encuentra con relativa
frecuencia al diagnstico de ALX
4.
4.
La 2 y la 3 son correctas
La 2 y la 3 son correctas
Neottopeolo y ALx
En una sere Japonesa con 101 pacientes, un 18% presentaban neutropenia
al diagnstico
(1)
Todos los episodios de neutropenia se diagnosticaron antes del inicio de tratamiento con
gammaglobulina
Se sugiere que la susceptibilidad aumentada a infecciones bacterianas graves en estos pacientes
puede ser por la propia hipogammaglobulinemia y tambin por la neutropenia que pueden asociar
(1) Hirozaku K et al. Severe Neutropenia in Japanese Patients with X-Linked Agammaglobulinemia. J Clinical Immunology
2005;25 (5)
Se sugiere que la proteina BtK (tirosina kinasa - sealizacin intracelular) se
expresa tambin en serie mieloide y una mutacin a este nivel, podra
producir una detencin en la maduracin de esta serie, lo que podra
explicar la neutropenia
(2)
(2) Zachary D et al. XLA-associated Neutropenia Treatment. A case report and review of the literature.J Pediatr Hematol
Oncol 2008;30(8)
EVOLUCIN
7 episodios de PCR durante su ingreso en UCI-P.
Colostoma de descarga con reconstruccin posterior de
esfinter anal.
Evolucin muy favorable: como secuelas una amputacin
infrarotuliana de la pierna derecha e IFD de mano derecha
(por lesiones isqumicas)
CASC 1. DnM
Se confirma ALX: mutacin gen BtK
Cul es el tratamiento de la
agammaglobulinemia ligada a
X?
Cul es el tratamiento de la
agammaglobulinemia ligada a X?
1. Trasplante de precursores hematopoyticos
2. Profilaxis antibitica
3. Tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina
4. Terapia gnica
Cul es el tratamiento de la
agammaglobulinemia ligada a X?
1. Trasplante de precursores hematopoyticos
2. Profilaxis antibitica
3.
3.
Tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina
Tratamiento sustitutivo con Gammaglobulina
4. Terapia gnica
CASO CLINICO 2
Nio de 3 meses de vida que ingresa para estudio por
rechazo del alimento + cianosis central y p rechazo del alimento + cianosis central y p rdida de peso rdida de peso
Antecedentes familiares:
Sin inters. No consanguinidad.
Antecedentes patolgicos:
Pielonefritis aguda al mes de vida.RVU grado III bilateral.
Profilaxis con AB (amoxi-clavulanico) vo.
Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a trmino.
CASC 2. A2M
Exploraciones complementarias
Ecocardiograma: dentro de lmites normales
Serologas: TORCH, CMV, HIV, Clamydia y
Mycoplasma negativas.
Hemocultivos: negativos.
Rx de trax: (11/12/2006): Patrn alveolo
intersticial bilateral.
LBA positivo para Pneumocystis jiroveci.
CASC 2. A2M
Dficit celular?
Estudio de la inmunidad
celular
1.Hemograma (linfopenia..)
2.Inmunofenotipo (nmero Linf T y cls NK)
3.Respuesta proliferativa in vitro a mitgenos
4.Hipersensibilidad cutnea retardada
5.Estudio (FISH) delecin 22q11 y 10q11
6.Citotoxicidad NK
7.Estudio enzimtico (ADA,PNP)
Exploraciones complementarias
Hemograma: 4000 linf (linfopenia?). No neutropenia
Inmunofenotipo: Linfocitos T: CD3 90%;CD4: 65%; CD8:
20%; Indice CD4/CD8: 3.2 , NK: 2% Linfocitos B CD19:
0.5%
IgG: 227 mg/dL; IgM: 213mg/dL; IgA: <6 mg/dL
Test linfoproliferacin: PHA:145; OKT3: 57
CD40 L: normal
Inmunoelectroforesis: Ig M: presenta un patrn oligoclonal.
CASC 2. A2M
Variaciones de las Poblaciones
Linfocitarias T segn edad.
VALCkLS DL kLILkLNCIA
kN
trm|no
1-2m 2-Sm S-9m 9-1Sm 1S-24m 2-Sa S-10a 10-16 Adu|tos
LINICCI1CS
1C1ALLS
4.100
(2.200-6.900)
6.700
(4000-11.300)
S.900
(3.900-8.600)
6000
(4000-9000)
S.S00
(3.100-8.700)
S600
(3.400-8.900)
3.300
(2.300
S.600)
2.800
(1.600-4.300)
2.200
(1.300-3000)
1.800
(1.100-2.S00)
LINICCI1CS
1 (CD3
+
)
2.S00
(1.100-4.200)
4.600
(2.800-6.S00)
3.600
(2.400-S.600)
3.800
(2.700-6.100)
3.400
(1.800-S.900)
3.S00
(2.200-S.S00)
2.300
(1.400-3.600)
1.900
(1.100-2.800)
1.S00
(1.000-2.000)
1.200
(700-1.900)
LINICCI1CS
1(CD3
+
]CD4
+
)
1.800
(800-2.900)
3.S00
(2.100-4.900)
2.S00
(1.600-4.200)
2.800
(1.700-4.100)
2.300
(1.300-4.100)
2.200
(1.100-3.600)
1.300
(700-2000)
1000
(S00-1.800)
800
(S00-1.300)
700
(400-1.300)
LINICCI1CS
1(CD3
+
]CD8
+
)
800
(300-1800)
1000
(S00-1.600)
1000
(700-1.S00)
1.100
(700-1.800)
1.100
(S00-1.600)
1.200
(S00-1.800)
800
(S00-1.400)
800
(400-1.200)
400
(300-800)
400
(200-700)
LINICCI1CS
8(CD19
+
)
S00
(200-1000)
1000
(300-1700)
1.300
(800-2.600)
1.300
(800-2.200)
1.400
(700-2.400)
1.300
(900-2.S00)
800
(400-1.S00)
S00
(300-700)
300
(200-S00)
200
(100-400)
CLLULAS Nk
(CD3
+
]CDS6
+
CD16
800
(200-1800)
S00
(300-800)
300
(200-900)
300
(200-800)
400
(200-900)
400
(100-1.100)
400
(100-700)
300
(100-600)
300
(100-700)
300
(100-400)
CCN LA AU1CkI2ACICN DL I.I.M.van.Dongen (Departments of |mmuno|ogy,ed|atr|cs,and Lp|dem|o|ogy and 8|ostat|st|cs Lrasmus MC,Un|vers|ty Med|ca| Center)
Evolucin trpida.
Ingresa en UCIP, V.M. por 9 das.
Tratamiento con ATB de amplio espectro, antivirales y
nutricin parenteral.
Se obtiene antecedente familiar de to materno en 2
grado con hipogammaglobulinemia.
Se inicia tratamiento con Gammaglobulina E.V.
Evolucion clnica
CASC 2. A2M
Sospecha de ALX
estudio de Btk: discreta expresin protica
Se estudia la mutacin en la Btk: G613D
(demostrado en otros pacientes como causa de
esta IDP)
Otras exploraciones
CASC 2. A2M
CASC 2. A2M
Consideraciones
En la enfermedad de Bruton no todas las infecciones
son bacterianas (encefalitis por enterovirus!!)
El estudio de las poblaciones linfocitarias puede ser
esencial para orientar el diagnstico de IDP (hay que
saber interpretarlas!)
El estudio de la protena Btk mediante Western- blot
ayuda al diagnstico.
El estudio mutacional es la confirmacin del diagnstico
y til en el consejo gentico familiar (portadoras y dx
prenatal).
CASO CLINICO 3
Nio de 8 aos de edad que ingresa por celulitis post celulitis post- -septal septal
y sinusits y sinusits
Antecedentes familiares:
Tres hermanas sanas. No consanguinidad.
Antecedentes patolgicos:
Sin inters
Fruto de un embarazo bien controlado y nacido a trmino.
CASC 3. IMC
Evolucin trpida requiriendo drenaje quirrgico en 2
ocasiones
Ante la sospecha de un dficit humoral, se solicitan unas
inmunoglobulinas:
Ig G 395 mg/dL
Ig A 25 mg/dL
Ig M 19 mg/dL
CASC 3. IMC
Hipogammaglobulinemia?
VALCkLS DL kLILkLNCIA
Ig G (mg]dL) Ig A (mg]dL) Ig M (mg]dL)
kN (trm|no) 610 - 1.S40 1 - 4 6 - 30
3 MLSLS 170 - S60 S - S0 30 - 100
6 MLSLS 200 - 670 8 - 70 30 - 100
1 AC 330 - 1.160 10 - 100 40 - 170
2-6 ACS 400 - 1.100 10 - 160 S0 - 180
7-12 ACS 600 - 1.230 30 - 200 S0 - 200
ADUL1CS 700 - 1600 70 - 400 40 - 230
Descartar causas secundarias de hipogammaglobulinemia.
Secundario a frmacos
Antipaludicos
Captopril
Carbamazepina
Glucocorticoides
Fenclofenaco
Sales de oro
Penicilamina
Fenitoina
Sulfasalazina
Alteraciones Genticas
Ataxia Telangiectasia
!nmunodeficiencia Combinada Severa (SC!D) formas
autosmicas y ligadas a X
!nmunodeficiencia Hiper !g N
Dficit de Transcobalamina !! e hipogammaglobulinemia
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
Enfermedad linfoproliferativa ligada X (asociada a vEB)
Algunas enfermedades metablicas
Anomalias cromosmicas: delecin 18q-, monosomia 22, trisomia
8 y 21
Enfermedades Infecciosas
H!v, !nfecciones congnitas: rubola, CNv, Toxoplasma gondii,
vEB
Procesos neoplsicos
Leucemia linfocitica crnica
!nmunodeficiencia con Timoma
Linfoma no Hodgkin
Linfoma de clulas B
Enfermedades sistmicas
Hipercatabolismo aumentado(distrofia miotnica tipo 1 y 2),
prdida excesiva de inmunoglobulinas (Sindrome nefrtico,
quemaduras, diarrea, linfangiectasias)
Fibrosis qustica
Estudio de hipogammaglobulinemia
Estudio de dficit humoral
1.Niveles Igs
2.Respuesta vacunal (> 2 a)
3.Inmunofenotipo (nmero Linf B)
4.Respuesta vacunal especfica tras vacunacin
(Hib/23v pneumococo)
5.Produccin in vitro de Igs en respuesta a
mitgenos
6.AMO: evaluar maduracin Linf B
Exploraciones complementarias
Respuesta vacunal R/X/P/T: negativa excepto parotiditis
Respuesta vacunal Hib positiva. Neumococo: negativa
Inmunofenotipo:normal
Isohemaglutininas: negativas
ASLO: negativo
TAC pulmonar: bronquiectasias
CASC 3. IMC
Posible IDCV?
Qu es la IDCV?
Sndrome de dficit de anticuerpos
Primera descripcin en una mujer en 1953.
Clnica heterognea
Epidemiologa:
1 / 25.000 Raza caucsica.
1 / 100.000 Japoneses.
Hombres = Mujeres
IDCV (ESID 2004)
Probable
Male or female patient who has a marked decrease (at least 2 SD
below the mean for age) in two out of three of the major
isotypes (IgM, IgG and IgA) and fulfills all of the following criteria:
1) Onset of immunodeficiency at greater than 2 years of age
2) Absent isohemagglutinins and/or poor response to
vaccines
3) Defined causes of hypogammaglobulinemia have
been excluded
Indicaciones de tratamiento en
IDCV
Basado en :
Clnica.
Cifras de IgG.
Respuesta vacunal.
Presncia de bronquiectasias (TC) o
malabsorcin importante (biopsia).
Evolucin
Diagnstico: IDCV. Se inicia GGIV mensual
Permanece asintomtico excepto algn cuadro de
sobreinfeccin respiratoria
TAC pulmonar control marzo 2008 (17 aos): patrn vidrio
esmerilado compatible con Neumonitis intersticial linfoide
(NIL)
BAL y biopsia transbronquial compatible con NIL
CASC 3. IMC
CASC 3. IMC
Progresin de las lesiones
Pendiente iniciar tratamiento: corticoides
Conclusiones
Es necesario pensar en las IDP para poder llegar a diagnosticarlas
Los primeros estudios se pueden iniciar a nivel de atencin primaria; un
hemograma y niveles de inmunoglobulinas nos pueden orientar haca una
IDP de base
Un diagnostico precoz mejora el pronstico de estos pacientes!
La existencia de un centro de referencia facilita el estudio, diagnstico y
control de estas entidades
ed|atra pr|mar|a
Immun|ogo ped|tr|co
nosp|ta| de referenc|a
Laborator|o
Inmuno|og|a
ORL/Oftalmo
Hematlogo
Neonatlogo
Pneumlogo
Intensivista
Gastroenterlogo
Genetista
Onclogo
Infectlogo
Neurlogo
Dermatlogo
Alerglogo
Reumatlogo
Endocrinlogo