UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS

ESCUDERÍA FACULTAD DE MEDICINA

LACHMAN FISIOPATOLOGÍA

Teórica N°: 4 Fecha: 09/03/17 Doctor: Walter Hinojosa Campero Encargado: Alberto Tancara Condori

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

SEGÚN EL TERCER CONCENSO INTERNACIONAL: “SEPSIS”

DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE CON AMENAZA DE VIDA CAUSADA

POR UNA RESPUESTA ANOMALA DEL HUESPED A LA INFECCION.

1. INTRODUCCIÓN
Ante un paciente con sepsis, se tiene que manejar en una unidad de terapia intensiva, esta es una unidad,
donde por interconsulta el especialista ya sea neurólogo, cardiólogo, endocrinólogo, cualquier especialista,
manda al paciente con sepsis, porque ellos ya no pueden manejar el caso.

1.1 ETIMOLOGIA:

Griego “SEPO” MATAR

El SEPO era un lugar donde los metían a los individuos que se portaban mal para morir, porque la sepsis
mata, así, quien tiene sepsis tiene una probabilidad demasiado alta para morir, y para saber si el paciente
va a morir, nosotros una vez interconsultados, tenemos que saber cuáles son los criterios para
interconsultar.

Y el score para identificar al paciente no solo con sepsis, sino

a CUALQUIER PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO
POTENCIALMENTE RECUPERABLE, es APACHE. Paciente con falla renal, diuresis es
5ml/ hora y todo el día 20 ml.
 A: ACUTE
 P: PHISIOLOGY ¿vamos a manejarlo en sala? No,
 A: AND
Lo llevamos a terapia intensiva,
 C: CHRONIC
reponemos líquidos, vemos la causa
 H: HEALTH
de la falla renal y empezamos a
 E: EVALUATION
corregir, y para saber si el paciente
APACHE: Fisiología aguda (resumida) y evaluación crónica de la
que nos ha transferido el nefrólogo
salud.
HAY 4 tipos de APACHUE y el tipo DOS es el que usamos que
tiene esperanza de sobrevida, hay
nos da la MORTALIDAD PREDECIDA DEL 98% y lo que tengo scores, escalas, donde yo puedo
que salvar del paciente es un 2%, y eso lo sabemos desde saber si el paciente que estoy
que admitimos al paciente en terapia intensiva. recibiendo tiene un porcentaje de
vida adecuado.
Para ello habrá que hacer un manejo adecuado del paciente, que no viene solo de terapia intensiva sino
debe empezar desde la admisión del paciente en el servicio de emergencias donde debe haber gente

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apropiada a la función, donde mediante un score, se evalúa si el paciente que está ingresando va a requerir
terapia intensiva o no, entonces la gran pregunta es, ¿será que ese paciente no tendrá un foco aparente
de sepsis?

2. PILARES DE CONOCIMIENTOS SOBRE SEPSIS

2.1 PRIMER PILAR: (EL SIRS SE APLICA PARA EL TRAUMA, NO PARA LA SEPSIS)

Se dice que la inflamación ya no acepta en

ciertos términos, en el 2015 todavía se
hablaba en sepsis, sobre el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS1),
en 2016 se dijo que la inflamación no es tan
importante desde el punto de vista del
SIRS, en el 2011 se hablaba que el SIRS
más un foco infeccioso hablábamos de
sepsis.
Según el tercer consenso Internacional de
sepsis y shock séptico, donde se reunió la
TASK FORCE, que involucra, genios
americanos y europeos, es decir la
SOCIETY OF CRITICAL HEALTH USA y la
SOCIEDAD EUROPEA DE MEDICINA
CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA, donde
reformularon nuevas definiciones para
sepsis y shock séptico, en base a la
campaña sobreviviendo a la sepsis.

Se habló de sepsis, salió publicado las nuevas definiciones en inglés y fue traducido al español por los
mexicanos, pero fue mal traducido, ya que cuyos postulados indica que el SIRS no vale, que no es válido,
¡“Qué mentira más grande!, ya que en ingles dice que el SIRS sigue valido, pero no para sepsis sino 2 para
el TRAUMA (Pancreatitis Aguda, paciente Politraumatizado), pero EN SEPSIS NO, porque en sepsis se
necesita del AGENTE INFECCIOSO.
2.2 SEGUNDO PILAR (PORQUE NO SE APLICA SOLO EL SIRS EN LA SEPSIS)
La sepsis deja de lado al SIRS, para entenderlo debemos conocer conceptos claves.
 COLONIZACIÓN: Es la presencia de microorganismos. Bacterias, virus, hongos, en diferentes
tejidos, sin producir enfermedad.
o Los habitantes de La Paz regurgitamos, debido a que vivimos a mayor altura, todos
regurgitamos 2 ml y los fumadores 4 ml (dentro de ellos se encuentra hongos, colonizando,
pero sin producir enfermedad).

1
SIRS: SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
2
SIRS ES VALIDO PARA: TODO LO QUE INCLUYA LIBERACIÓN DE CITOQUINAS, AGENTES PROINFLAMATORIOS,
ACTIVACIÓN DE INTEGRINAS, SELECTINAS, TLR (TOLL LIKE RECEPTOR), DE LOS RECEPTORES PRESENTADORES DE
ANTÍGENO, INTERFERÓN, COMPLEMENTO, ASÍ COMO LA CASCADA DE COAGULACIÓN, Y LA FIBRINÓLISIS.

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 INFECCIÓN: Es la presencia de microorganismos infectantes en un tejido que se supone tiene

particularidades asépticas, donde este microorganismo tiene la potencialidad de cambiar su medio
ambiente.
o Es frenando por la respuesta inflamatoria localizada y ahí se van activar las citocinas, lo
detendrá primero por respuesta local con activación del IL-1, IL-6, TNF.
o Estas tiene que activarse porque la INFLAMACIÓN ES UNA RESPUESTA DE DEFENSA, también
se menciona la presencia del INTERFERON GAMA, esta es la fuerza proflogosica, donde se
activan estas citocinas, aparecen las inmunoglobulinas, se activan los TOLL LIKE RECEPTOR
(TLR), las 3 familias de células presentadoras de antígeno, hasta que en un momento el cuerpo
se da cuenta que la guerra inmunológica causa demasiado daño al organismo, por lo que se
libera a la IL-10 máximo representante del (CARS3) que tiene actividad antiflogosica, empieza
a equilibra pero su respuesta no es tan buena, ya que al mismo tiempo INHIBE AL SISTEMA
INMUNOLOGICO.
4
El MARS es el síndrome de respuesta mixta, que controla, tanto al SIRS y al CARS.

2.3 TERCER PILAR (EL MARS, EL SIRS, Y EL CARS NOS DEFIENDEN.)

2.4 CUARTO PILAR (USO DEL SCORE SOFA Y QUICKSOFA)
Se emplea el SOFA, que es un score de los síndromes orgánicos multidisfuncionales que se emplea para
determinar pacientes con sepsis, en una unidad especializada.

Se emplea el QUICKSOFA, para determinar paciente con sospecha de sepsis, basado en criterios clínicos,
en servicios de emergencias, salas de hospital, es decir en una Unidad General, fuera de la unidad de terapia
intensiva.

CRITERIOS (SCORE)
DEL QUICKSOFA
≥22
rpm

QUICK
SEPSIS – RELATED

ORGAN <12
FAILURE
ESCALA DE
ASSEMENT GLASGOW

≤100
 En la escala de Glasgow < 12 y cuando es
< 8 el paciente entra en coma. mmhg

3
CARS: SINDROME DE RESPUESTA COMPENSATORIA ANTIINFLAMATORIA (ANTIFLOGÓSICA)
4
MARS: SINDROME DE RESPUESTA MIXTA

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Nos damos cuenta cuando vienen el paciente con notoria alteración respiratoria al examinarlo podemos
hallar, sibilancias5 de vías aéreas superiores, podemos hallar síndrome de condensación pulmonar
incompleta6, con taquipnea, paciente febril, alteraciones de la conciencia y al tomar la presión vemos 70,
80, así quick sofá positivo, con foco aparentemente pulmonar, por lo cual lo derivamos a Interconsulta con
terapia intensiva, para que el intensivista valore, lo lleve a terapia intensiva, donde se hace el verdadero
score SOFA para iniciar inmediatamente el tratamiento (Terapia de rescate).

 CRITERIO DEL SIRS

 T°C: > 38 °C o < 36 °C (personas >

de 65 años)
CRITERIOS DEL SIRS  FC: > 90 lpm
 FR: > 20 rpm
 LEUCOCITOS: > 12000 o < 4000
 > 10 % de formas inmaduras

A mayor edad, menor temperatura, menor número de leucocitos, por lo tanto, personas mayores de 65 años
presentan frecuentemente, hipotermia.

3. SHOCK SEPTICO
ESTADO DE BASE SEPTICO EN EL CUAL HABRA ALTERACIONES
EN LOS COMPONENETES CIRCULATORIOS Y METABOLISMO
CELULAR QUE PUEDE INCREMENTAR EL INDICE DE
MORTALIDAD.

En cualquier tipo de shock, cardiogénico, séptico, hipovolémico, neurogénico, es igual a HIPOPERFUSION

TISULAR7 que no es igual a hipotensión arterial8, este se puede detectar, cuando el llenado capilar es
mayor a 2 segundos es SHOCK.
El shock séptico puede llevar a un gasto urinario menor a 0.5ml por kg/h/ en 2 hrs, existe un gasto urinario
bajo, porque sepsis compromete al riñón, la sepsis provoca DISFUNCIÓN ORGANICA MULTIPLE9 (DOM).

5
SIBILANCIAS: RUIDO PULMONAR ACCESORIO PRODUCIDO POR EL PASO DEL AIRE A TRAVES DE LOS PEQUEÑOS
BRONQUIOS CON LA LUZ ESTRECHADA. SUENA COMO UN PITO
6
SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR INCOMPLETA: PULMON CON BAJA CANTIDAD DE AIRE, MUCHO MAS
ESPESO Y CON MUCHO MAS MATERIAL NO GASEOSO, COMO LIQUIDOS PROTEINAS O CELULAS.
7
HIPOPERFUSIÓN TISULAR: DISMINUCIÓN DEL FLUJO DE SANGRE QUE PASA POR UN TEJIDO
8
HIPOTENSIÓN ARTERIAL: TENSION SANGUINEA POR DEBAJO DE LA REQUERIDA PARA UN BUEN
FUNCIONAMIENTO DEL METABOLISMO
9
DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE: INSUFICIENCIA DE DOS O MÁS ÓRGANOS, CARACTERIZADOS PARA CADA
ÓRGANO, POR UN DETERMINADO EVENTO FISIOLÓGICO.

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Así por ejemplo la PAFI QUE ES PRESION ARTERIAL DE OXIGENO SOBRE FRACCION INSPIRATORIA ES
MAYOR A 300 EN LA ALTURA al ser menor este valor decimos de una disfunción orgánica de tipo respiratoria.
A MAYOR NUMERO DE ORGANOS CON DISFUNCION ORGANICA mayor es la probabilidad de mortalidad, así
de cada 3 pacientes con sepsis uno muere por estas razones ya expuestas.

4. SCORE SOFA (SECUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT)

 Respiración: A partir del PAFI, debido a que el FIO2 es 0.21, aquí en Bolivia o en chile, lo que cambia
es la presión parcial arterial de O2.
 Coagulación: Se mide a partir de las PLAQUETAS
 Hígado: El marcador de función hepática para la sepsis, es la BILIRRUBINA, ya que la bilirrubina no
siempre se refleja un proceso obstructivo, sino también en una sepsis, pero es marcador solo en la
Sepsis.
 CARDIOVASCULAR: PAM, Cuando se llega a 2 en el score de SOFA, se necesita para el sistema
cardiovascular, uso de drogas (vasoactivos): Dopamina < 5 o Dobutamina, en cualquier dosis - dosis
de ditración (La mejor dosis para cada paciente), que es 2.5µg/kg/min y se va subiendo de 2.5 µg a
2.5 µg a través del control de la PVC.
o O en su defecto se puede utilizar norepinefrina, donde se puede conseguir una muy buena
vasoconstricción periférica, provocando una hipoperfusión en los órganos nobles; vasodilatador
periférico con dopamina y dosis delta.

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 SNC: La ESCALA DE GLASGOW hoy en día llega a 40.

 RENAL: CREATININA

EL SCORE SOFA ES (+) PARA SEPSIS O DOM, cuando es

≥ 2

5. PROCESOS INFLAMATORIOS DURANTE LA SEPSIS

Las infecciones severas que dan sepsis y otras como politraumatismos, según el UPTODATE, sea infección
o sea trauma, va llevar a un proceso de respuesta inflamatoria y esa inflamación va a tener, un sistema
que va a ir a la liberación de agentes proinflamatorios, pero por otro lado también actuara el sistema
antiinflamatorio cuyo máximo representante es la IL-10.

 Si es proinflamatorio, vamos a ir a la injuria celular y de esta al síndrome de disfunción orgánica

múltiple (MODS).
 Por otro lado, vamos a ir a la reparación y de esta a la recuperación

6. FASES DE LA MIGRACION AL FOCO INFLAMATORIO

1) ATRACCIÓN AL FOCO INFLAMATORIO:
a. Al producirse una infección se inicia la secreción de quimiocinas y citosinas (TNF, IL – 1, IL – 6)
que favorecen al reclutamiento de las células inmunes.
b. El TNF y la IL – 1 inducen, a través de la activación de diferentes factores de transcripción, un
aumento de la expresión de selectina E, así como de ICAM – 1 y VCAM – 1 (ligandos de las
integrinas de los leucocitos) en las células endoteliales de los vasos sanguíneos.
c. TNF e IL – 1 estimulan además la secreción de diferentes quimiocinas que se unen a sus
correspondientes receptores en los leucocitos, desencadenando cascadas de señalización que

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aumentan la afinidad de las integrinas por sus ligandos y contribuyen a dirigir el movimiento
de los leucocitos.
d. De esta manera comienza la fase de Rodamiento (rolling)
2) RODAMIENTO (Rolling):
a. En esta fase los leucocitos y el endotelio establecen contactos entre ellos a través de las
selectinas y sus ligandos. Estos contactos son transitorios (la frecuencia de asociación –
disociación es elevada)
b. Estos contactos disminuyen la velocidad con que circulan los leucocitos, provocando que rueden
sobre el endotelio.
c. Este rodamiento va a favorecer a un aumento de las interacciones entre las integrinas y sus
ligandos, aumentando la adherencia de los leucocitos al endotelio.
d. Este aumento en las interacciones entre leucocitos y el endotelio, lleva a la adhesión firme
i. ACTIVACION: Paralelamente, el tejido dañado secreta diferentes sustancias que llevan
a la activación de los leucocitos.
ii. Activación de las Integrinas para la adhesión firme.
3) ADHESION FIRME:
a. Una vez que sea producido la adhesión por unión de las integrinas con las ICAM -1, 2, comienza
la extravasación leucocitaria o diapédesis propiamente dicha.
4) TRANSMIGRACIÓN:
a. En la transmigración intervienen las integrinas de leucocitos y sus ligandos en las células
endoteliales y otras proteínas expresadas en las células endoteliales y leucocitos como la CD31.
b. La transmigración paracelular se consigue por ruptura transitoria y reversible de las proteínas
de unión intercelular que mantienen las células endoteliales unidas (principalmente el complejo
VE - cadherina) y la participación de la P – 120 catenina.
c. Cuando las integrinas de los leucocitos interaccionan con sus ligandos del endotelio, se activan
una serie de quinasas que fosforila la porción citoplasmática del complejo VE – Cadherina,
llevando así a la ruptura reversible de la unión intercelular, facilitando el paso de los leucocitos
entre las células endoteliales.

7. DEFICIENCIA DE ADHESION LEUCOCITARIA (LAD)

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Estas deficiencias de adhesión leucocitaria tienen que ver prácticamente con 3 grupos de moléculas de
adhesión:
 SELECTINAS
 INTEGRINAS
PECAM (Moléculas de adhesión celular de endotelial - plaquetas), moléculas de citoadherencia de

plaquetas
Y se ha creado 3 tipos de deficiencia de adhesión leucocitaria:
 LAD I
 LAD II
a. Existe una inactivación de las Integrinas, por lo tanto, no va a ver adhesión.
b. Si no hay adhesión, no va a ver moléculas de citoadherencia y tampoco van a ver PECAM.
 LAD III

8. VIA DE LA ACTIVACION DE LA INTEGRINA (Inside out integrin activation pathway)

LAS KEMOQUINAS son moléculas
citoadherencia, sin ellas no habrá
adherencia de ninguna célula al endotelio
vascular.
De ser así el endotelio vascular no cumplirá
su función que es aumentar la
permeabilidad y apertura de puentes
intercelulares endoteliales.
Por ello tendremos agentes RapL, (proteína
activadora de receptores) que favorecen su
activación.
Las integrinas existen en dos
compartimientos alostericas:

 Inactiva (Baja afinidad por el ligando),

es estabilizada por interacciones
citoplasmáticas entre las cadenas α y
β, adyacentes al dominio de transmembrana.
 Activa (alta afinidad por el ligando), La unión de la proteína Talina al dominio citoplasmático de la
cadena β, induce a un cambio conformacional que se propaga a lo largo de la estructura y favorece a
la forma de alta afinidad.

Esta es una vía de activación de las integrinas, tanto adentro y afuera de la célula, a través de estas
moléculas de citoadherencia.

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9. MOLECULAS DE ADHESION EN LA MIGRACION LEUCOCITARIA

 INTEGRINAS:
o LFA10 – 1 (CD8b,
CD11a)
o MAC – 1 (CR3,
CD11b/CD18b)
o GP 150/95 (CD
11c/CD 18b)
o VLA – 4 (very late
antigen – 4)
 SUPERFAMILIA DE LAS
INMUNOGLOBULINAS
o ICAM – 1
o ICAM – 2
o VCAM – 1
 SELECTINAS
o P – selectina
o E – selectina
o L – selectina

10. SINDROME DE DEFICIENCIA DE ADHESION LEUCOCITARIA

10
LFA: ANTIGENO ASOCIADO A FUNCION DE LINFOCITARIA

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11. RECEPTORES CON EL MEJOR PATRON DE RECONOCIMIENTO HUMANO: SECRETADO Y CIRCULANTE

RECEPTORES CON EL MEJOR

PATRON DE RECONOCIMIENTO
HUMANO, TENEMOS:
 PEPTIDOS
ANTIMICROBIANOS
 COLECTINAS
 LECTINAS
 PENTRAXINAS

12. RECEPTORES CON EL MEJOR PATRON DE RECONOCIMIENTO: Asociación – Celular

Estos PRR11, son los más importantes,
porque todo depende del PRR y del
Linfocito T helper Tipo 1 o Tipo 2,
importantes para que una patología
se convierta en otra patología, todo
depende del presentador de antígeno
y el PRR.

a. RECEPTORES UNIDOS A LA
MEMBRANA PLASMATICA:
 TLRs 1, 2, 4, 5, 6
 Receptores barredores de
Macrófagos: Los
macrófagos participan en
gran medida en la respuesta
inmune innata
ante infecciones, gracias a
sus receptores "scavengers",

11
PRR: RECEPTOR DE RECONOCIMIENTO DE PATRONES, SON PROTEINAS PRESENTES EN LAS CELULAS DEL
SISTEMA INMUNITARIO, COMO FAGOCITOS, SIRVEN PARA IDENTIFICAR MOLECUAS ASOCIADAS CON PATOGENOS
MICRIBIANOS (PAMP)O ESTRÉS CELULAR .

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o barredores, que poseen una especificidad a ligandos muy amplia como: lipoproteínas, proteínas,
poli/oligonucleótidos, polisacáridos aniónicos, fosfolípidos y otras moléculas.
 RECEPTORES ASOCIADOS A MANOSA
 RECEPTORES DE ACTIVIDAD DE LECTINA
 RECEPTOR ACTIVADOR DE PEPTIDO FORMIL
b. RECEPTORES INTRACELULARES O ENDOLISOSOMALES
 TLRs: 3, 7, 8, 9, 10
 NLRs (NOD 1 y NOD 2)
 RLRs (RIG – 1)
 MDAS
 LGP – 2

13. CASCADA DEL COMPLEMENTO

 VIA CLASICA
 VIA ALTERNA
 VIA DE LAS LECTINAS
Importancia del complemento:
 Facilita la opzonización
 Efecto quimiotactico sobre los
leucocitos
 Acción microbiana directa,
mediante la formación del MAC.
 Favorece la respuesta
inflamatoria local.
Por lo tanto, si no hay complemento no hay
SIRS.

14. LA FUCOSILACIÓN DE
MACROMOLÉCULAS ES DEFECTUOSA
EN LA DEFICIENCIA DE ADHESIÓN DE
LEUCOCITOS TIPO II (LAD II)
La Fucosilación12 está relacionado con
los hidratos de carbono, donde dos
glicosiltransferasas, la O –
fucosiltransferasa 1 (POFUT1) y la
(POFUT2), se encargan de transferir un
residuo de azúcar fucosa a los grupos
hidroxi – amino de proteínas y lípidos,
que se encuentran en la membrana

12
FUCOSILACIÓN: ES UNA MODIFICACIÓN POST – TRADUCCIONAL DE PROTEÍNAS, ESENCIALES EN VARIAS RUTAS METABÓLICAS
PARA MANTENER LAS FUNCIONES CELULARES BÁSICAS.

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celular. Si no hay O – fucosyltransferasas, no existe expresión de fucosas en la membrana celular.

15.PATOLOGIAS REMEDAN A LA SEPSIS

 INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO
 EMBOLIA PULMONAR AGUDA.
 PANCREATITIS AGUDA
 SINDROME DE EMBOLISMO GRASO
 INSUFISIENCIA ADRENAL AGUDA
 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA
 DIRURESIS EXCESIVA O DISMINUIDA (POLIURIA/ANURIA)
 REACCIONES A TRANSFUSIONES
 REACCIONES ADVERSAS A DROGAS
 BACTEREMIAS
 EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO

La inmunología individual categoriza la defensa del huésped, en una respuesta innata y

una adaptativa.
La respuesta innata involucra a Receptores tipo Toll – Like Receptor (TLR – 2, TLR – 4)
 TLR – 2: Reconoce peptidoglicanos de Gram (+)
 TLR – 4: Reconoce peptidoglicanos de Gram (-)

16. SEPSIS POLIMORFISMO GENETICO

 Se han detectado más de 30 genes involucrados, 80% de ellos alteran el ADN Mitocondrial
 Existe un pequeño % de genes relacionados con la caspasa y apoptosis
 Inmunomodulación APOE 2, 3 y 4.

17. DISFUNCION MITOCONDRIAL EN LA SEPSIS

“TODOS LOS SERES HUMANOS SOMOS MITOCONDRIAS”
 Las últimas dos décadas todos los esfuerzos en el tratamiento de la sepsis grave y prevención
de la DOM se han centrado en la optimización de la oxigenación tisular y la modulación de la
cascada de citoquinas.
 Los resultados continúan siendo estériles
 Disfunción Mitocondrial
 La disfunción de un órgano es fundamentalmente una disfunción celular
 Debido a que, ante una disfunción celular, la que más se afecta es la mitocondria.
 Disfunción Mitocondrial – Sepsis y el Factor inducible por Hipoxia Alfa 1.
 El HIF – 1 Alfa es un factor de transcripción génica que actúa como regulador de la homeostasia
del oxígeno celular.

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 Algunos genes bajo el control del HIF13 facilitan la entrega de oxigeno hacia los tejidos, como
el Gen del factor VEGF14.
o En La Paz se tiene mayor facilidad de activar al HIF, porque estamos en condiciones
más fácil de hacer hipoxia, estamos adaptados fenotípicamente.
o Monjes tibetanos se encuentran adaptados genotípicamente a la hipoxia.
 FACTOR INDUCIBKE POR HIPOXIA ALFA 1
 Durante la sepsis y en condiciones de hipoxia tisular, aumenta el RNAm, de la cadena glucolitica
y desciende la fosforilación oxidativa, bloqueando el ATP Mitocondrial.
 Los Piruvatos son expulsados de la mitocondria, disminuyendo la respiración Mitocondrial
aumentando el Lactato.
o POR ESO EL LACTATO ES UN MARCADOR DE SEPSIS
 ≥ 2 mmol de lactato sérico elevado
 4 mmol de lactato factor de mortalidad predecible
 HIF 1 Alfa y Flogosis
 Todavía la información acerca del HIF – 1 Alfa, es escasa, sin embargo, se puede afirmar que
la inhibición de este factor, seria beneficiosa como terapia alternativa en el futuro.

 AGENTES PROINFLAMATORIOS
 Cascada de citoquinas:
o IL – 1 β
o IL – 6
o TNF – α
 Activación del nuevo órgano de la economía humana:
o ENDOTELIO VASCULAR

 Liberación de NO y todas
sus sintasas (4):
o bNOS
o iNOS
o eNOS
o nNOS

LOS 4 TIPOS DE SINTASAS tienen que

ver con la actividad vasodilatadora del
óxido nítrico.

El ON actúa como amigo y enemigo, enemigo del cerebro porque interviene en la cascada del glutamato y
provoca citotoxicidad provocando la muerte celular, y amigo del corazón por ser vasodilatador sobre el
sistema coronario, por ello nos salva del infarto.

 Liberación de moléculas de adhesión celular

 Liberación de kemokinas

13
HIF: FACTOR INDUCIBLE POR HIPOXIA
14
VEGF: FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR ENDOTELIAL Y DE LA ERITROPOYETINA

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 LOS EFECTOS BIOLÓGICOS TANTO DE TNF Y LA IL1 SON:

 FIEBRE
 LEUCOCITOSIS
 HIPOTENSIÓN
 ACTIVACIÓN DE LA COAGULACIÓN
 ACTIVACION FIBRINOLITICA
 RESPUESTAD DE PROTEINAS DE FASE AGUDA
 INDUCCION DE IL 6 Y LA IL8
 DESGRANULACIÓN DE NEUTROFILOS Y AUMENTO DE LA EXPRESION DE ANTIGENOS (TNF)
 AUMENTA PERMEABILIDAD VASCULAR
 ESTRÉS HORMONAL
 GLUCOGENESIS AUMENTADA
 LIPOLISIS AUMENTADA

18. C.A.R.S.
La IL – 10, principal representante del CARS15, con gran actividad antiflogosica, y actúa a través de los HLA16.
Cuando se activa la respuesta contraregulatoria, ocurre los siguientes fenómenos:
 Incrementa la producción de factores beta de crecimiento y reparación.
 Incrementa la producción de PGE2
 Disminuye la susceptibilidad a la infección
 Desactiva a los monocitos.
 Reduce la proliferación de Linfocitos T, disminuyendo la producción de citosinas.
Aplicación Clínica:
 Down regulation HLA como biomarcador serológico de sepsis.
 Niveles de HLA DR menores al 33 % tienen un valor predictivo mucho mayor en relación a la
mortalidad, que el mismo Score de APACHE II

19. SEPSIS Y PERMEABILIDAD

Dado que todos los vasos sanguíneos, presentan un endotelio, la disfunción endotelial en la sepsis,
condiciona hiperpermeabilidad y disrupción Inter – endotelial.

c. SEPSIS Y PERMEABILIDAD ENDOTELIAL

 Todos los vasos sanguíneos presentan endotelio, ante disfunción endotelial, en la sepsis se
condiciona hiperpermeabilidad vascular, LONDON en agosto de 2010, indico que la permeabilidad
vascular juega un rol de extrema importancia en el manejo de sepsis y neoangiogénesis.
 LAS PROTEINAS SLIT Y SU RECEPTOR ROBO regulan la permeabilidad vascular capilar.
o Las proteinas SLIT recombinadas (hechas por ingeniería genética), pueden atenuar la
permeabilidad endotelial, porque en la sepsis existe aumento de la permeabilidad vascular,
trasudado en exceso, como en el edema pulmonar.

15
CARS: Respuesta contraregulatoria
16
HLA: ANTIGENO LEUCOCITARIO HUMANO

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o Este efecto esta mediado por la activación de receptores tipo ROBO 4 y una molécula de
adhesión llamada VE – CADHERINA.

 VE – CADHERINA es un componente de las proteinas de adhesión unión entre las células

endoteliales y previene a migración y el “escape” de elementos formes al espacio intersticial.
 El desplazamiento de la VE – CADHERINA, hacia el interior de la célula, provoca “gaps”, entre
las células endoteliales. Aumentando así la permeabilidad y el paso de elementos formes.
 El movimiento de las ve - cadherinas es normalmente prevenido por la proteinas p120
catenina, misma que estabiliza a la VE-CADHERINA evitando su DOW REGULATION.
o DOW REGULATION: En células con inactividad o poco funcionales, como en las células
del miocardio, aquellas fibras miocárdicas seniles, sus receptores (VE – CADHERINA, P
120 CATENINA) se internalizan hacia el citoplasma, se convierten en energía, para ser
utilizadas como energía.
o En la sepsis se tiene que trabajar sobre la VE – CADHERINA Y LA PROTEINA 120
CATENINA para evitar el daño tisular producido por la inflamación, terapia del futuro, y
mantendremos a la sepsis en sus estadios iniciales.
 LA TERAPIA DEL FUTURO ES INDUCIR Y MEJORAR LA CALIDAD DE PROTEINAS SLIT-ROBO
PARA, CONTROLAR LA PERDIDA DE LIQUIDOS Y EXCESIVA PERMEABILIDAD.

20. SEPSIS, PERMEABILIDAD VASCULAR, SEPSIS Y RIÑON SÉPTICO

LA SANGRE DE PACIENTE SEPTICO comienza a trombosar, hay trombosis, en sepsis los glóbulos rojos pierden
capacidad de deformarse, se hacen rígidos, entran en estado de hiperviscosisdad, enlentecimiento de llenado
capilar, célula con poca capacidad de transporte, la célula ya está enferma, por más que le demos oxigeno no
recibe.
En la sepsis existe un estado de vasodilatación en estadio inicial, donde el paciente esta con una PIEL CALIENTE,
si continua en este estado sin recibir tratamiento, el paciente entra en FASE FRÍA DE LA SEPSIS donde la
célula ya está enferma, donde la mitocondria entra en un estado de disfunción severa.

Además, existe una alteración fisiopatológica en la sepsis o shock séptico:

Existe VASODILATACION RENAL (intrarenal), con vasoconstricción periférica; y es por eso que en la sepsis
el uso de ciertos fármacos ya no se da, la dopamina con efecto vasodilatador, para que, si se tiene
vasodilatación renal, pero se da para contrarrestar la vasoconstricción esplacnica.

21. SEPSIS Y DISFUNCIÓN CARDIACA

Ante una disfunción cardiaca se tienen:
 Disfunción Biventricular
 Disfunción de la precarga, postcarga,
 Disfunción sistólica: Es la incapacidad que tiene el miocardio, de producir una sístole eléctrica
adecuada, por ello no hay buen latido, relacionada con Infarto
 Disfunción diastólica, es la incapacidad que tiene la fibra miocárdica de elongarse, la hipertrofia
cardiaca se relacionada con disfunción diastólica.
 Disfunción Vascular - Cardiaca
MIOCARDIOPATICA SEPTICA:
 Alteración metabólica, citoestructural, anatomofuncional, que interfieren con la precarga y postcarga
por efecto directo e indirecto de grandes vasos.

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PROYECTO DEL GENOMA HUMANO

 Deficiencia de la sintasa iNOs cardioprotectiva
 La IL-1, IL-6, FNT, son los principales inductores de la disfunción cardiaca
 El óxido nítrico produce, extrema vasodilatación (2 caras)
o Causa DEPLESION de la Glutatión oxidasa y estrés oxidativo
o Disparo de la Disfunción Mitocondrial
 La reducción de Ca++ por medio de sus canales voltaje dependientes, conlleva a la depresión
miocárdica, más la liberación de mediadores químicos citoquímicos como el MIF17
 Incremento de la TROPONINA T cardiaca, como marcador de daño miocárdico, y no como marcador
de isquemia.
Finalmente, la actividad del corazón deprimida, puede inducir disfunción cardiaca, por elevada precarga y
postcarga, puede llevar a la insuficiencia cardiaca, en la sepsis puede ser reversible si se maneja bien el
tratamiento con antibióticos, nutrición y hacer un manejo de las fallas orgánicas:
 Falla renal: Hemodiálisis
 Falla respiratoria: Ventilación Mecánica
a. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO (50%)
 Rigidez, es decir elasticidad impedida
 Leve dilatación del ventrículo izquierdo, en sepsis el corazón se hace duro.
b. DISFUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO (60%)
 Sensible a la post carga, es decir que es sensible a la resistencia del sistema de alta presión,
medio rígido, se da un tónico para que el corazón sea más fuerte, y ese tónico es la dobutamina
como inotrópico, la Dopamina no, porque no se usa como Inotrópico, solamente como dosis
delta tipo 2.
c. DISFUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO DERECHO (35%)
 Asociado a la injuria pulmonar aguda o síndrome de distres respiratorio agudo(ARDS18).
 Si hay Distres (mucha resistencia pulmonar), el ventrículo derecho no podrá bombear, su sístole
eyectiva contra un elevada postcarga, por lo tanto va a ver bajo GC derecho, lo que lleva a un
bajo GC izquierdo, y la sístole va a disminuir, menos volumen sanguíneo, eso ocasiona que a
nivel renal se active el sistema renina angiotensina aldosterona, que causan vasoconstricción en
el sistema de alta presión, y esta va ser perjudicial porque la sístole de eyección del ventrículo
izquierdo ya está impedida.

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MIF: FACTOR DEPRESOR DEL MIOCARDIO
18
ARDS: ES UNA INSUFICIENCIA RESPIRATPRIA GRAVE, DEBIDA A EDEMA PULMONAR NO
CARDIOGENICO, CAUSADO POR AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA ALVEOLO – CAPILAR Y
SECUNDARIO A DAÑO PULMONAR AGUDO.

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CUESTIONARIO

1. ¿Qué es la sepsis?
R.- DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE CON AMENAZA DE VIDA CAUSADA POR UNA
DISREGULACION DE LA RESPUESTA DEL HUESPED A LA INFECCION
2. ¿Qué es el shock séptico?
R.- SHOCK SEPTICO: ESTADO DE BASE SEPTICO EN EL CUAL HABRA ALTERACIONES EN LOS
COMPONENETES CIRCULATORIOS Y METABOLISMO CELULAR QUE PUEDE INCREMENTAR EL INDICE
DE MORTALIDAD
3. ¿Qué patologías remedan a la sepsis?
R.- -INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO
-EMBOLIA PULMONAR AGUDA.
-PAQNCREATITIS AGUDA
-SINDROME DE EMBOLIA GRASO
-INSUFISIENCIA ADRENAL AGUDA
-HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL AGUDA
-REACCIONES A TRANSFUSIONES
- REACCIONES ADVERSAS A DROGAS
-BACTERIAMIAS
4. ¿Cuándo empleamos el quick SOFA?
R.- Se emplea el quick SOFA para determinar paciente con sepsis en emergencias tomando en cuenta:
-Respiración mayor o igual a 22 rpm
-Escala Glasgow menor a 15
-PAS menor a 100 mmhg
5. ¿Cuáles son los criterios del SIRS, para la evaluación clínica de un paciente?
 T°C: > 38 °C o < 36 °C (personas > de 65 años)
 FC: > 90 lpm
 FR: > 20 rpm
 LEUCOCITOS: > 12000 o < 4000
 > 10 % de formas inmaduras
6. ¿Cuál es el marcador de función hepática en la sepsis?
R.- La bilirrubina
7. ¿Cuáles son los criterios clínicos del SOFA?
 Respiración: A partir del PAFI
 Coagulación: Se mide a partir de las PLAQUETAS
 Hígado: El marcador de función hepática para la sepsis, es la BILIRRUBINA
 CARDIOVASCULAR: PAM
 SNC: La ESCALA DE GLASGOW hoy en día llega a 40.
 RENAL: CREATININA

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8. ¿Las LAD, están relacionadas con 3 grupos de moléculas de adhesión?

 SELECTINAS
 INTEGRIAS
 PECAM
9. Cite los receptores de membrana del PRR
 TLRs 1, 2, 4, 5, 6
 Receptores barredores de Macrófagos
 RECEPTORES ASOCIADOS A MANOSA
 RECEPTORES DE ACTIVIDAD DE LECTINA
 RECEPTOR ACTIVADOR DE PEPTIDO FORMIL

10. Cite los receptores endolisosomales del PRR

 TLRs: 3, 7, 8, 9, 10
 NLRs (NOD 1 y NOD 2)
 RLRs (RIG – 1)
 MDAS
 LGP – 2

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