Apuntes de Traumatologia y Ortopedia

APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1

CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
El nombre genrico de "Traumatologa", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho ms all del campo de las lesiones traumticas, abarcando tambin el estudio de aquellas congnitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, teraputicos, de rehabilitacin y de investigacin, y que afectan al aparato locomotor desde el nio hasta la senectud. Actualmente en muchos pases se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradicin del uso de la palabra "traumatologa" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumticas. Por lo anteriormente sealado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatologa". La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el ao 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformaciones del cuerpo". Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura de un rbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este smbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 1

Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = nio, basada en las frecuentes deformaciones esquelticas en los nios debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congnitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobre vivencia. Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumticas y ortopdicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 aos a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipcrates (460-377 a. de C.),reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a travs de sus obras como el tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones",donde describe el cuadro clnico de las luxaciones traumticas y congnitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos mtodos teraputicos con principios similares a los de la actualidad, como la introduccin de la traccin en el tratamiento de las fracturas. Figura 1 rbol de Andry, smbolo de la Ortopedia y Traumatologa.
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Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de mtodos teraputicos mecnicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la ciruga, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la ciruga general, incluyendo la ciruga ortopdica. Por esto hoy hablamos de los mtodos teraputicos conservadores, como los tratamientos ortopdicos, para diferenciarlos de aqullos en que se emplea la ciruga, denominndolos mtodos quirrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la ciruga ha hecho denominar a la especialidad como ciruga ortopdica" o "ciruga del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realiz el sensacional descubrimiento de los rayos X, que signific un gran avance en el diagnstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a travs del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a travs de las posibilidades de recuperacin que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez ms frecuentes y de mayores proporciones. Adems, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor nmero de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es as como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la ciruga de los reemplazos articulares, la ciruga de la columna, la ciruga artroscpica, el manejo quirrgico de las fracturas a travs de las distintas tcnicas de osteosntesis, la ciruga reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad mdico quirrgica en la mejora de los pacientes afectados por una patologa del aparato locomotor.
PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

I -LESIONES TRAUMATICAS
El ser humano, en su relacin con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la accin de diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecnicas, las cuales aplicadas sobre nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 3

componentes que interactan: 1. quin produce la lesin; 2. a quin afecta; y 3. cul es el dao producido por la agresin. Esta fuerza mecnica, desde punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene dos caractersticas fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantidad que se aplic y el mecanismo que se ejerci para producir una supuesta lesin. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo y dentro de la funcin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energa y si pensamos que la frmula de energa es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor sea la energa aplicada sobre nuestro organismo, mayor ser la lesin producida. As, por ejemplo, las lesiones sufridas sern mayores en caso de un accidente producido por un camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms graves en una persona que cae de cierta altura, a aqullas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posicin esttica. Por otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta energa para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daos que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusin; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y fractura-luxaciones.
II - ESTUDIO GENERAL.
Definicin y Concepto
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La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significacin patolgica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente daados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones teraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del dao seo en s mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura plvica, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del crneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica y fisiopatolgica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".
Factores de estudio en un fracturado

Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:
II - ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen la resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son capaces de producir su fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 5

Entre ellas tenemos:
1.1 Causas fisiolgicas

a. Osteoporosis senil. b. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esquelticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estmulo osteogentico es dbil o inexistente. c. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoides; en ellos no son raras las fracturas "espontneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fmur.
Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc.
1.2 Causas patolgicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteracin en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosapoliosttica, etc.) o en un hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de una lesin osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo mnimo (fractura en hueso patolgico). Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobretodo cuando la lesin ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relacin al dao seo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores sealados (osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).
2. Causas determinantes
Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal magnitud que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tambin pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia as ocurre: fracturas plvicas con lesiones vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas vertebrales con dao de mdula espinal; lesiones vasculares, neurolgicas perifricas, etc.,son producidas por lo general por el impacto que fractur el hueso. La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas distintas y simultneas. En general se reconocen: 1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2); si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). 2. Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial, provocando un movimiento forzado de rotacin del eje del hueso. La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se atasca y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas (calcneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo) (Figura 2). Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas por arrancamiento, con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). No son raras de encontrar en epilpticos, electroshock, atletas (Figura 2).
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 2

Imagen caracterstica de una fractura "en tallo verde" de la difisis de los huesos del antebrazo.
1. Causas predisponentes 2. Causas determinantes
III - EDAD
Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos, pronstico y tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio, adolescente, adulto o anciano. As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se constituye en una patologa distinta en cada una de las etapas sealadas. 1. En el nio: La fractura posee caractersticas que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace resistente a las solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello, generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en tallo verde).
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El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos de consolidacin son cortos. El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a las solicitudes esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la reduccin de los ejes, separacin de los fragmentos, etc., que seran intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos aos. Por lo mismo resulta de excepcin la necesidad de emplear mtodos quirrgicos para resolver situaciones que el organismo del nio resuelve en forma natural. El retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son excepcionales, y todo ello hace que, en general, el pronstico de las fracturas a esta edad sea bueno. En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartlagos de crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generando posteriormente una desviacin viciosa del segmento, al continuar el crecimiento (por ejemplo, codo-varo como secuela de la fractura supracondlea de codo en el nio). 2. En el adulto: El problema es distinto porque actan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, deba inferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros rganos o vsceras, y ello debe ser investigado. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de corregir o de estabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirrgico para su correccin. Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que no debiera haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo seo, cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. 3. En el anciano: Tambin aqu la situacin cambia. La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad, en desproporcin con la magnitud del traumatismo. Las ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 9

fracturas del cuello del fmur, de los cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello. La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadas en cama, contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fracturados de esta edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso, etc., son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Todo ello hace que el pronstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas.
IV. CLASIFICACIN SEGN:

1. Grado de compromiso seo y partes blandas
1. Segn el grado de compromiso seo

a. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del nio, fracturas "por cansancio o fatiga", constituidas por fisuras seas, corticales, propias de huesos sometidos a exigencias de flexo-extensin, compresin o rotacin de pequea intensidad, pero repetidas una y otra vez. Se observan en deportistas, atletas, etc. b. Fracturas de rasgo nico. c. Fracturas de doble rasgo segmentaras con formacin de tres fragmentos seos: frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidacin o con una pseudoartrosis, dado el grave dao vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. d. Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6). Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con frecuencia su reduccin es fcil y la gran superficie de fractura, constituida por los numerosos fragmentos seos, determina un intenso proceso de osteognesis reparadora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo de consolidacin ni la pseudoartrosis.
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Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fmur, producido por proyectil de alta velocidad.
2. Direccin del rasgo de fractura
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2. Segn la direccin del rasgo (Figura 3)
Figura 3
Rasgos de fractura. (a) Transversal. (b) Oblicuo. (c) Espirodeo. (d) En ala de mariposa. (e) Conminuta. a. Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de fcil reduccin y estable, lo cual hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). b. Fracturas de rasgo oblicuo: provocadas por un mecanismo de flexin, presentan con frecuencia un segundo rasgo con separacin de un pequeo fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras 4 y 5). Suelen ser difciles de reducir, inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidacin. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difcil. c. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y hmero (Figura 3c). Son de muy difcil reduccin, notoriamente inestables, de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 12

rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la difisis del fmur), de nervios (nervio radial en la fractura de la difisis humeral) o de la piel (fractura de la difisis tibial).
Figura 4
Fractura de la difisis femoral, helicoidal, de extenso rasgo. Descenso del fragmento distal. Es una fractura de difcil reduccin y mantencin, dada la accin de las masas musculares de los aductores.
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Mecanismos de fractura. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. (b) Fractura por torsin: rasgo de fractura helicoidal. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por traccin muscular. 3. Desviacin de los fragmentos
3. Segn la desviacin de los fragmentos

a. Sin desviaciones: fractura de rasgo nico y horizontal. b. Con desviaciones: stas pueden ser laterales, con angulacin de los ejes (en varo o valgo) en rotacin, con impactacin de los fragmentos (fractura de Colles). Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular; frecuentes en fracturas de difisis humeral y femoral. Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza del impacto o por la accin de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del hmero, del fmur, clavcula o cuello del fmur). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 14

Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la desviacin de los distintos segmentos seos, cuando deben realizarse maniobras ortopdicas destinadas a reducir y contener los fragmentos seos desplazados. A menudo, la accin muscular se constituye en un obstculo formidable y difcil de vencer; dificulta o impide la reduccin y contencin de los extremos seos y de ese hecho nace con frecuencia la indicacin quirrgica.
4. Segn sea la ubicacin del rasgo de fractura:

La distinta estructura del hueso largo, sea en su epfisis, metfisis o difisis, hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan caractersticas fisiopatolgicas tambin muy diferentes, lo que determina que la sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de cada una de ellas sea tambin diferente. a. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epfisis, que presta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigacin; con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. Fracturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que las tentativas de reduccin, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad; despus de slo algunos das, los fragmentos suelen estar slidamente fijos, de tal modo que su reduccin ortopdica puede ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles). En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulacin le confieren a estas fracturas caractersticas muy especiales: 1. Generalmente son enclavadas. 2. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin (fracturas intra-articulares). 3. La consolidacin es muy rpida. 4. El dao directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulacin vecina, lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por ejemplo). b. Fracturas metafisiarias: poseen caractersticas anatmicas que le confieren aspectos interesantes: 0. Es una regin sea muy bien irrigada. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 15

1. Est sujeta a la accin de potentes masas musculares. 2. Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos; no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo seo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc. Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado, as como en su tratamiento: c. Son fracturas de consolidacin rpida. d. Los fragmentos seos sufren a menudo amplios desplazamientos, traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo, las fracturas de la metfisis superior del hmero). e. Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de indicacin quirrgica. f. Se constituyen en una amenaza de lesin directa (compresin, contusin o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metfisis inferior del fmur que lesiona la arteria femoral o popltea; la fractura de la metfisis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas; el examen del estado circulatorio y neurolgico en estos enfermos es absolutamente imperioso. c. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la accin contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fmur y hmero) pueden adquirir caractersticas muy especiales: 0. Con frecuencia los fragmentos seos experimentan grandes desplazamientos. 1. Son de difcil reduccin. 2. A menudo son inestables. 3. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o popltea) o nerviosos (radial en la fractura del hmero), o de la piel (fractura de la tibia). 4. En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares, por lo tanto con irrigacin periostal deficiente, ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 16

presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cubito, por ejemplo). En resumen, todas las consideraciones contempladas: edad, hueso fracturado, caractersticas anatomopatolgicas, ubicacin dentro del hueso, grado de desplazamiento, etc., se constituyen en hechos clnicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatologa, pronstico y determinacin teraputica. 4. Ubicacin del rasgo de fractura
IV. SNTOMAS Y SIGNOS

Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. Dolor. 2. Impotencia funcional. 3. Deformacin del segmento. 4. Prdida de los ejes del miembro. 5. Equimosis. 6. Crepito seo. 7. Movilidad anormal del segmento. Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la sintomatologa completa. En general son de sintomatologa escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo); por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda, el tratamiento se retrasa y la evolucin de la fractura se complica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 17

En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales; en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y sntomas descritos.
1. Dolor
Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas indoloras. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain); all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engao. Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del dao seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico; quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o una neuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.
2. Impotencia funcional
Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad casi normal. Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas exigencias mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del hmero, malalo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerpos vertebrales, especialmente dorsales, etc. Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografa es obligatoria.
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Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estticodinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.); fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis tibial con integridad del peron, que permiten una estada de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos excepcionales.
3. Deformacin del segmento

Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de aparicin precoz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; el aumento de volumen y la deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epfisis inferior del radio, por ejemplo.
4. Prdida de los ejes

Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas musculares, determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser patognomnicos; por ejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo superior del hmero, metfisis inferior del fmur. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica y estabilizacin de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente en la accin contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos seos comprometidos.
5. Equimosis
Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las equimosis producidas por un golpe directo: a. Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura, dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 19

fractura. Son rpidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (malolo peroneo, por ejemplo) y ms tardas en fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas plvicas (equimosis perineales) o de base de crneo (equimosis retro-auriculares, farngeas o peri-oculares). b. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son tpicas las equimosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las equimosis peri-oculares, retro-auriculares o farngeas de las fracturas de la base del crneo. Son diferentes los caracteres de las equimosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido.
6. Crepito seo
Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el mdico. Son dos las condiciones que permiten que haya crepito seo: a. s. Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre b. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. No hay crepito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo). Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento seo). No procede intentar investigarlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobra misma, el desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos y enclavados, transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con fragmentos desplazados y quizs de difcil
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reduccin y contencin. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de dao vascular, neurolgico o de piel producido por el desplazamiento provocado.
7. Movilidad anormal
Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta), obliga a tomar precauciones extremas en la movilizacin y traslado de enfermos fracturados, especialmente de las extremidades.
En resumen
Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado. De ellos solamente dos son patognomnicos: crepito seo y movilidad anormal del segmento comprometido. Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser patognomnicas. Ejemplo, la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca en la fractura de Colles. Hay ciertas equimosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a ser consideradas como patognomnicas: peri-oculares, retroauriculares o farngeas en las fracturas de la base del crneo. Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos sealados, obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radiogrfico; el ahorro de placas radiogrficas suele llevar a errores de diagnstico muy graves, que el enfermo paga con su salud y el mdico con su prestigio.
V- EXAMEN RADIOGRAFICO
En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico permiten sospechar fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico es absoluta. 1. Confirma la existencia de la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 21

2. Informa de las caractersticas anatmicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clnico: posicin de los fragmentos, nmero y orientacin de los rasgos de fractura (oblicuos, transversales, espirodeos, etc.), angulacin, acabalgamiento, rotacin, etc., son datos semiolgicos que la radiografa informa con exactitud. 3. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o cadera, por ejemplo), la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquter o del reborde cotilodeo. 4. Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para el mdico justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la existencia de una fractura, que llev a un diagnstico y a un tratamiento equvoco. Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy desagradables.
Conclusin
Es una buena prctica clnica que, antela ms leve sospecha de una fractura, se exijan buenas radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.
Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico

Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento semiolgico en el diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. 1. Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin del enfermo, hay exceso de gases intestinales. 2. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse radiografas bien centradas. 3. El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre s; algunas fracturas exigen para una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 22

interpretacin correcta y segura, tres o ms planos de incidencia (fracturas de escafoides, calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8). Es preferible prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta con una sola proyeccin. El riesgo y gravedad del error son inmensos.
Figura 7
Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un nio. Obsrvese como en proyeccin lateral, el rasgo de fractura no se observa. Importancia de practicar el estudio radiogrfico en dos planos. 4.
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Figura 8
Fractura del malalo peroneo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnstico de las fracturas. En la radiografa AP, no es posible observar el rasgo de fractura, que resulta evidente en la proyeccin lateral. 1. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulacin proximal y la distal. Una fractura diafisiaria del cubito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxacin radio-humeral (luxofractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravsimos errores de diagnstico y tratamiento. 2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografas tcnicamente correctas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 24

El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otros planos de incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 das despus. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). 3. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiografa correctamente tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso de la epfisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografa con gran penetracin de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra-esqueltica aparece densamente obscura; una radiografa de poca penetracin, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores tcnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en evolucin. 4. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo: radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en flexin o extensin (subluxaciones); o de tobillo, con la articulacin en eversin o inversin forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo).
Riesgos de los rayos X

Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiacin excesiva persiste y el mdico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatlogo que hace uso frecuente de la radioscopia para el control de reducciones, si se considera que una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y su accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las sucesivas exposiciones.
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Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. A ello ha de agregarse que la radioscopia, aun con amplificador de imagen y pantalla de televisin incorporada, como mtodo de diagnstico es altamente inseguro, y al usarlo con ese fin, el traumatlogo se expone a cometer los ms lamentables errores. Como procedimiento diagnstico debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentacin de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temibles. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografa es rpido, fiel y permanece como documento de control.
Tomografa axial computada

Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de potencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en las cuales, por su compleja constitucin anatmica, las proyecciones posibles con la radiologa simple no logran una informacin completa de la verdadera posicin de los fragmentos seos. Nuevos procedimientos, tomogrficos computados, como la computacin helicoidal, han logrado una exactitud absoluta en su informacin.
VI - PRONOSTICO
Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como de mal pronstico basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y, como regla, los resultados son malos. No pocas rigideces articulares, retardos de consolidacin o pseudoartrosis obedecen a esta causa. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. Toda fractura implica un perodo de inmovilizacin determinado, que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible, atrofia muscular, etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 26

2. Resulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el tratamiento. 3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidacin, as tampoco el tiempo en que ella se producir. 4. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejora que implica, tiene el carcter de "lesin grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. Adems de estos hechos que determinan una gravedad bahasa hay circunstancias que agregan un mal pronstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente considerados, ya que pueden determinar conductas teraputicas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. Circunstancias que sealan un especial mal pronstico: 1. 2. 3. 4. 5. Edad avanzada. Fracturas expuestas. Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico. Con compromiso articular (intra-articulares): calcneo, platillos tibiales, por ejemplo. 6. Con compromiso de masas musculares importantes. 7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general por compromiso de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides carpiano, del 1/3 inferior de la tibia, 1/3 distal del cubito, cuello del fmur. 8. Fracturas en hueso patolgico. Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. Puede resultar muy difcil explicar el porqu de estas complicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa.
VII - TRATAMIENTO
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El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias diferentes: 1. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc. All tiene la obligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le ser necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado, y ms que nunca su actitud deber ser decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias, siempre dramticas, depender el evitarle sufrimientos intiles, prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la prdida de un miembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en la prdida de la vida. Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. 2. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro asistencial, no necesariamente especializado, pero que permite un correcto examen clnico, cambio del sistema de inmovilizacin si ello fuera necesario, practicar determinados tratamientos indispensables: hidratacin, transfusin, etc., o algn examen ya ms especializado: hemograma, hematocrito, radiografa, etc. Todo ello depender del nivel tcnico-profesional del centro mdico en el cual el enfermo fuera recibido. En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el mdico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. Evaluar el estado vital. b. Correcta evaluacin diagnstica de la lesin y de sus posibles complicaciones: vasculares, neurolgicas, viscerales, cutneas, etc. c. Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin, traslado urgente, etc., segn sea la situacin del enfermo. d. Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con urgencia, de acuerdo a la valoracin del estado del paciente. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado, donde pueda ser cumplido el ltimo y tercer objetivo, cual es el tratamiento definitivo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 28

Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por mdicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos, en la tercera y ltima etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo mdico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada, por lo menos en las dos primeramente sealadas.
A - TRATAMIENTO DE SUMA URGENCIA

Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos, y en este contexto es que hay que actuar.
Objetivos que deben ser cumplidos

Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. Va area permeable. Control de hemorragias masivas. Prevenir un estado de shock inminente. Comprobar la existencia de compromiso neurolgico medular que amenace con una parapleja (fractura de columna). Comprobar el posible compromiso vascular o neurolgico perifrico. Comprobar la existencia de lesin enceflica con evolucin progresiva. Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesin misma: Calmar el dolor. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. Traslado urgente.
Procedimientos a seguir
a. Analgsicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.01 gr I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp. I.M., etc. b. Inmovilizacin inmediata: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 29

1. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extienden desde la clavcula hasta el 1/3 superior del antebrazo. 2. Frula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo, mueca, mano y dedos. 3. Material usado: frula de cartn, peridico plegado varias veces y dndole una forma de canaleta (le confiere rigidez), tablillas de madera, cartn corrugado (de envases industriales) o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. 4. Frula rgida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esqu, remo, tallo delgado de un rbol pequeo, frula de Thomas y, por ltimo, en el caso de no contar con ningn elemento til, fjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas, correas, etc. No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prcticas importantes: e. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe ir acompaado por una persona responsable. f. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningn motivo permitirles ponerse de pie, desplazarse por s mismos, o sentarlos para su traslado. Deben ser transportados en la misma posicin en que fueron encontrados; si deben ser objeto de un cierto grado de movilizacin, deben ser trasladados de la siguiente manera, segn sea la regin comprometida: 1. Regin cervical: de espaldas con realce en regin escapular, de modo de conseguir una leve hiperextensin del cuello. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando enseguida para fijarla. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. En atenciones ya ms profesionalizadas, el uso del collar o cuello de Filadelfia est ampliamente difundido, garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento cervical. 2. Regin lumbar: de espaldas con realce en dicha regin, acentuando la lordosis lumbar; si se traslada en decbito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 30

g. Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de la atencin, estado general, nivel de conciencia, especificacin de analgsicos suministrados, sobre todo si se trata de opiceos (morfina). h. Si le es posible, trate de informar al hospital ms prximo de la llegada de los enfermos, nmero de ellos, gravedad, para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.
B - TRATAMIENTO DE SIMPLE URGENCIA

Se realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado, donde se puede brindar una atencin ms completa, confirmar los diagnsticos, corregir situaciones de gravedad y, por ltimo, programar la evacuacin en mejores condiciones.
Objetivos que se deben cumplir

Hospitalizacin, si ello fuese necesario. Examen clnico completo, buscando lesiones craneales, enceflicas, de columna, torcicas, abdominales, neurolgicas perifricas, vasculares, etc. Estudio de los valores vitales: presin, pulso, respiracin, temperatura, estado de conciencia, etc., buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones, tablillas de madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso, frulas, traccin continua, etc. Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirrgico (ver el tema sobre "fracturas expuestas"). Abrir ficha clnica. Correccin de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratacin, transfusiones, oxigenoterapia, instalar vas venosas adecuadas, sonda gstrica, vesical, etc., si el caso lo requiere (politraumatizado). Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, segn el caso lo requiera. La urgencia del traslado ser determinada por el jefe del equipo, segn sea la gravedad de las lesiones. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe proveerse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 31

En tales condiciones puede proceder: a. Frula de yeso. b. Yeso almohadillado. c. Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato; miembro elevado. Acompaar de una historia completa, radiografas e instrucciones escritas al personal encargado del traslado.
C - TRATAMIENTO DEFINITIVO
El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado, debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuado y tecnolgicamente perfecto: Personal mdico especializado. Personal paramdico muy bien entrenado. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema tcnico y las complicaciones que puedan derivar: a. Instrumental quirrgico bsico completo. b. Muy buen apoyo radiolgico. c. Laboratorio clnico. d. Transfusin. e. Cuidados intensivos. El mdico que asume la responsabilidad de la atencin de un enfermo de este tipo, debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de tica profesional; el no hacerlo as, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que est por sobre sus naturales posibilidades, haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atencin mdica deficiente, ya sea por incapacidad tcnica, falta de recursos mdicos, por inadecuada infraestructura del servicio, etc. Frente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y tico reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinacin de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 32

La dignidad del profesional que as acte, lejos de quedar deteriorada, ser objeto de dignificacin por todos sus colegas y el enfermo lo recordar con reconocimiento y gratitud. Empearse en pretender acciones que sobrepasen los lmites propios y del ambiente, slo lleva a desastres. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clnico y radiolgico completo. Evaluacin exacta de la condicin biolgica del paciente. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qu conducta se va a seguir: a. Tratamiento ortopdico. b. Tratamiento quirrgico. c. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico. d. Determinar cul tcnica se va a seguir. e. Determinar el equipo que va a actuar. Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio, previa valoracin de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Experiencia, buen criterio, capacidad tcnica del equipo, mayor o menor riqueza de la infra-estructura hospitalaria, etc., son algunas de las consideraciones que determinarn el procedimiento a seguir. Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas ms lgidas y dramticas en el manejo del enfermo.
Objetivos del tratamiento definitivo

Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reduccin de los fragmentos. Contencin de los fragmentos. Inmovilizacin ininterrumpida. Rehabilitacin funcional. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 33

Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado final depender del cumplimiento de cada uno de ellos. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el mdico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reduccin manual seguida de inmovilizacin de yeso. Traccin contina. Reduccin quirrgica (osteosntesis). La eleccin de alguno de estos tres procedimientos est determinada por una cantidad de circunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos factores dependientes: 1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de trabajo o profesin, condiciones econmicas y sociales, aceptacin del enfermo. 2. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicacin de la fractura, tipo de fractura, posibilidad de reduccin y estabilizacin, compromiso articular, compromiso neurovascular, estado del hueso. 3. Del mdico y su ambiente: capacidad tcnica, experiencia, equipo de ayudantes (anestesista, transfusor). 4. Infraestructura hospitalaria: pabelln asptico, apoyo radiolgico, instrumental adecuado, etc. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son capaces de influir poderosamente en la decisin teraputica, se explica cun difcil puede resultar a veces determinar qu procedimiento escoger como el ms adecuado. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos est pesando poderosamente el criterio particular del mdico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusin que es difcil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. La decisin resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular, como entidad nica, con su fractura, con su edad, su constitucin y oficio, con sus anhelos, temores y exigencias. Pocas veces el conocimiento del tema, la experiencia, el buen ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 34

criterio y la penetracin psicolgica del mdico se pondrn ms en juego, que cuando llega el momento de tomar estas decisiones teraputicas tan trascendentales.
D - TRATAMIENTO ORTOPEDICO
Corresponde a una reduccin manual seguida de inmovilizacin con yeso. El objetivo radica en conseguir la reduccin, contencin e inmovilizacin en forma incruenta, y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos teraputicos. Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopdico de una fractura generalmente presenta muchas ms dificultades tcnicas, que el hecho de practicar una osteosntesis; obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo, del yeso, de la posicin de los fragmentos; no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento, que suele durar meses enteros, debe darse por bien empleado, si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patologa agregada, la quirrgica, que con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable, incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que se haga para evitar una intervencin quirrgica est sobradamente bien empleado. Secuencia de los tiempos a seguir en la reduccin ortopdica: 1. Anestesia. 2. Reduccin. 3. Control radiogrfico de la reduccin obtenida. 4. Preparar el miembro para ser enyesado. 5. Colocar el yeso. 6. Nuevo control radiogrfico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 35
APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Anestesia

Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable, de consecuencias fisiopatolgicas muchsimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; la musculatura no se relaja, el enfermo se defiende, el mdico se exaspera; en estas condiciones nadie puede esperar una reduccin y contencin adecuada. Los alaridos en los pabellones de reduccin de fracturas deben ser slo un recuerdo penoso del pasado.
Anestesia escogida
1. General. 2. Troncular (Kulemkamf). 3. Epidural, espinal. 4. Focal. Depender del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptacin del enfermo, edad, sexo, antecedentes patolgicos (cardacos, pulmonares), tiempo transcurrido desde el momento de la fractura, etc.
Anestesia focal
Indicaciones: a. Ausencia de anestesista competente. Fracturas recientes, con hematoma focal an en estado lquido. Pacientes ancianos, con pasado patolgico cardiopulmonar incierto. Frente a emergencias, en que el paciente deber ser evacuado. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolticos) y confiados. No recomendable en nios menores.
b. c. d. e.
Tcnica
a. Aseo minucioso de la zona. b. Ubicacin del sitio de la fractura. Pgina 36

c. Inyeccin de 20-30 cc de dimecana al 2% en el foco. d. Comprobacin de que se est realmente en el hematoma de fractura, por aspiracin de sangre con jeringa. e. Inyeccin lenta de la solucin anestsica. f. Esperar sin apuro, que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos).
Reduccin
Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes, formas similares al del homnimo sano. No siempre resulta fcil, as como tampoco en todos los casos debe ser as exigido. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; an no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fcilmente desplazables y reubicables, la reduccin resulta ms fcil, el dolor desaparece y el shock traumtico y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda-va ms aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos das solamente, las maniobras ortopdicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva. Circunstancias que aconsejan diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva: a. b. c. d. e. f. Enfermos en estado de shock. Con patologa agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardaca grave, neumona, etc.). Fracturas complicadas de exposicin de foco, de quemaduras, extensas heridas vecinas (escalpe, a con gajo). Fractura de algunas horas de evolucin, con gran edema post-traumtico. Extensas flictenas. Cuando no haya posibilidad de un control radiogrfico inmediato.
La situacin de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con: Valva de yeso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 37

Yeso abierto. Traccin contina.
Grado de reduccin exigible

En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud, alineacin y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser difcil y en no pocas veces imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. En el nio: en perodo de crecimiento activo (hasta los 10 12 aos), ciertos desplazamientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto a lo largo de los aos llega a corregir defectos que en el adulto no se podran tolerar. Pequeas yuxtaposiciones de los extremos de fractura, angulaciones moderadas (hmero), separaciones (difisis humeral y femoral), no deben constituirse en problema sobre todo en nios de corta edad. En el adulto: no deben tolerarse: a. b. c. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. Rotaciones axiales, excepto en difisis humeral o femoral, en pequeo grado. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en forma moderada en hmero y fmur, sobre todo si son en recurvatum. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. Angulaciones antiestticas (clavcula).
d. e.
Huesos como la tibia y radio-cubito son extremadamente exigentes en la perfeccin de la reduccin y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotacin) y las angulaciones. En cambio, huesos como la clavcula o peron, permiten -dentro de ciertos lmites- desviaciones que en otros huesos resultaran inaceptables. Pero, como norma general, el mdico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso.
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En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones, sean antiestticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestsicos riesgosos, desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello del hmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello. En resumen, no resulta fcil, en la materia de este captulo, sentar normas generales; nuevamente el mdico deber emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Basten, como gua de procedimientos, las normas generales expuestas.
Compresin dentro del yeso

En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de la compresin del miembro dentro del yeso. Medidas para evitar el problema: 1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodn (yeso almohadillado). Ello obliga a un control permanente del mdico para detectar los primeros signos de compresin, si ello se produce pese al almohadillado. 2. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda. 3. Yeso abierto y adems entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodn para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con venda de gnero o gasa. 4. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de gnero.
Control radiogrfico post-reduccin

El control radiogrfico realizado inmediatamente despus de la reduccin e inmovilizacin, por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garanta de estabilidad de los extremos seos.
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Hay fracturas eminentemente inestables (difisis de radio y cubito, difisis humeral, difisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. El edema post-traumtico inicial, rpidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. Las masas musculares readquieren su potencia contrctil, y actan sobre los fragmentos seos y los desplazan. Todo ello hace que haya obligacin de hacer controles radiogrficos cada diez das aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reduccin se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. Igualmente se habrn de realizar nuevos controles radiogrficos despus de cada cambio de yeso. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser slo aparente y fcilmente induce a engao. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolid con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre.
E - TRATAMIENTO QUIRURGICO
Es absolutamente cierto que el mejor mtodo de tratamiento de una fractura es el ortopdico o incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la ms variada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear el mtodo quirrgico. El cirujano que emplea el mtodo operatorio, debe estar compenetrado ntimamente de los siguientes hechos: Que est generando una patologa nueva, que el enfermo no tena, y que es de elevado riesgo. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatolgicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. Debe poseer un perfecto dominio de las tcnicas quirrgicas.
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Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de colaboradores de alta competencia. Debe saber muy bien que toda intervencin quirrgica sobre el foco de fractura, se constituye en un factor adverso al proceso de osteognesis reparadora. Que el objetivo de toda intervencin sobre un foco de fractura (osteosntesis), no es otro que obtener un estado mecnico de buena reduccin y estabilidad; pero que en la cicatrizacin del dao seo, el actor principal y nico seguir siendo el osteoblasto. Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar a su enfermo a un desastre; se puede perder fcilmente la funcin de un miembro, perder la extremidad entera o la vida del enfermo.
Desventajas de la reduccin quirrgica

1. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cundo y cmo comienza, pero nunca cundo y cmo termina. 2. La accin quirrgica lleva indefectiblemente a un dao grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparacin sea; desperiostizacin del hueso, desinsercin de masas musculares, fuentes importantes de vascularizacin sea; denervacin del foco de fractura, evacuacin del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. 3. Introduce cuerpos extraos (material de osteosntesis, suturas, etc.). 4. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fractura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. Si todos los aspectos anteriores llevan implcito el retardo de consolidacin, la infeccin agregada es garanta absoluta de una pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado, sta ltima, sin lugar a dudas, es la peor. Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no est en condiciones de asegurar: a. Si la fractura consolidar o no. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 41

b. Ni en cunto tiempo ello va a ocurrir. c. Si se va a salvar la extremidad. d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvar con vida. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstculos, hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirrgico.
Indicaciones absolutas de reduccin quirrgica

Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. Fracturas que no se pueden reducir ortopdicamente: motivos: a. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retraccin elstica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la difisis femoral, rtula, olcranon). b. Interposicin de partes blandas: msculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de difisis del fmur, hmero, radio o cubito. c. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxtaarticulares, antiguas o recientes. Ejemplo: fracturas de cndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del radio. d. Desplazamientos de pequeos fragmentos. Ejemplo: fractura del troquter, malolo tibial. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformacin del rasgo (espirodeas) o por la accin contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reduccin y contencin ortopdica. Ejemplos claros son: fracturas espirodeas de la difisis tibial, fractura del cubito con luxacin radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la difisis humeral, de la difisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es absolutamente legtima la indicacin quirrgica como la nica solucin correcta. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio. Fracturas expuestas: tienen una indicacin quirrgica absoluta y rpida, no en cuanto a resolver con la operacin el "problema fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema herida", de tal modo que sea prevenida la infeccin, que la herida cicatrice por "primera intencin" y la fractura ex-puesta sea ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 42

transformada en una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema fractura propiamente tal, ser resuelto segn corresponda al criterio teraputico propio de una fractura cerrada. Fracturas complicadas de lesiones neurolgicas, viscerales o vasculares: la accin quirrgica va dirigida esencialmente a la solucin de la complicacin, actuando, por lo general, de inmediato en la solucin del problema seo (osteosntesis). La fractura de la metfisis inferior del fmur con lesin de la arteria femoral, o de la metfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna, con dao medular, son ejemplos de este tipo de problemas. Fracturas con grave compromiso articular: requieren correccin quirrgica, considerando que el dao seo, de las superficies articulares, etc., obliga a una reduccin perfecta y estable para conservar una buena funcin articular. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. El dao producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcneo puede ser un ejemplo. Fracturas en hueso patolgico: aqu la indicacin quirrgica tiene dos motivos: . Resolver el problema del foco seo patolgico: curetaje, quistes seos, osteosntesis, reseccin del foco de fractura, artroplastas protsicas, sustitucin sea, etc. a. Obtener material de la lesin sea para estudio histopatolgico, que permita un diagnstico correcto. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenmeno fisiopatolgico terminal, no modificable, que determina una grave alteracin funcional. El tratamiento consiste en actuar quirrgicamente sobre el foco pseudoartrsico y modificar la situacin fisiopatolgica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que garanticen la formacin de un callo seo normal. Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolucin ortopdica y aqullas de indicacin quirrgica obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisin teraputica o quirrgica estar determinada por la consideracin de una enorme cantidad de circunstancias de toda ndole: tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente quirrgico, capacidad tcnica, situacin econmica y social, tipo de trabajo, tendencia ms o menos inclinada a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 43

la ciruga del mdico tratante, aceptacin del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposible determinar, para ellas, normas fijas de procedimiento. Son fracturas de indicacin teraputica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias, y que debern ser valoradas en cada caso en particular. La resolucin quirrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. Tornillos de formas, tamaos, carcter del hilo, distintos para cada caso. Clavos intramedulares. Clavo-placas de las ms diversas formas, ngulos y tamao. Prtesis totales y parciales. Instrumental que haga posible el uso y colocacin de los elementos de osteosntesis: separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. La tecnologa al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirrgicos son sanos y han probado ms all de toda duda que, cuando estn bien indicados y son efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). Bueno tambin es recordar que cualquier tcnica quirrgica de osteosntesis, por perfecta que sea, por slidos que sean los elementos usados, slo tienen por objeto mantener una reduccin estabilizada para que el proceso fisiopatolgico de la osteognesis reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional insustituible, forme un callo seo slido y definitivo. Jams la funcin propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podr ser sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de tcnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. El material de osteosntesis, que nunca ha sido diseado para cumplir con esta funcin, terminar por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reintervencin se impone y todo puede terminar en un desastre. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirrgico de una fractura no debe olvidar: a. Que est empleando un procedimiento de riesgo. b. Que pueden haber complicaciones derivadas de la ciruga. c. Si no cuenta con los recursos tcnicos, infraestructura adecuada, tecnologa y experiencia slida, debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligacin es diferir al enfermo.
F - TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA

Corresponde al tercer mtodo de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos del miembro inferior. En general se emplea como un mtodo de tratamiento de transicin, cuando ocurren circunstancias que estn impidiendo una resolucin definitiva, sea ella ortopdica o quirrgica; as resulta muy poco frecuente que sea usado como mtodo de tratamiento definitivo.
Objetivo
Es el contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la accin contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilizacin de los fragmentos seos, su alineamiento y correccin del acabalgamiento.
Indicaciones
Estn constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realizacin del tratamiento definitivo: 1. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. Diabetes grave descompensada. Infarto del miocardio. Insuficiencia cardaca descompensada. Infecciones pulmonares agudas. Heridas infectadas, flictenas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 45

Fractura expuesta. Extensa prdida de piel. Quemaduras. Grandes edemas. 2. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. Inseguridad de la asepsia. Ausencia de especialistas. Situaciones especiales de catstrofes. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc. 3. De parte del mdico: Inexperiencia. Falta de conocimientos de la especialidad. Ausencia de colaboracin: ayudantes, anestesista, etc. Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realizacin del tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico segn la indicacin.
Sitio de la traccin
Vara segn el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella:
1. Para miembro superior

Su empleo es excepcional y en la prctica se reduce al manejo de algunas fracturas de la difisis humeral (traccin olecraneal) (Figura 9).
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G - METODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Con justa razn deben ser rotulados como "extraordinarios", porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. No son mtodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el entusiasmo por ellos haba decado, y nuevamente reviven, en parte porque nuevas concepciones fisiopatolgicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos tcnicos lo hacen ahora ms factible.
Fijacin externa
Consiste en la transfixin de los segmentos seos fracturados, con pares de agujas gruesas, y que se fijan posteriormente, conseguida la reduccin, a tutores metlicos rgidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). La solidez de los tutores metlicos es transmitida a los segmentos seos, que quedan fijos y estabilizados en la posicin de reduccin correcta.
Indicaciones
a. Fracturas expuestas con extensas prdidas de piel. b. Fracturas expuestas infectadas. c. Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un control visual de las lesiones.
Su tecnologa es difcil, las complicaciones frecuentes y el aparataje tcnico es de elevado costo, y slo debe ser usado por indicacin del especialista y bajo su control personal y directo.
Tratamiento funcional de las fracturas (segn Sarmiento)

Est basado en un antiguo postulado antomo-fisiopatolgico, segn el cual el foco de fractura reducido por mtodos ortopdicos, tiende a estabilizarse por ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 47

la accin compresiva generada por la presin del hematoma de fractura, en el compartimiento hermtico del estuche msculo aponeurtico dentro del cual est el foco de fractura. El periostio, extensas inserciones musculares y aponeurticas, membranas interseas, contribuiran a estabilizar los fragmentos en su posicin. En estas condiciones, la inmovilizacin con yeso podra ser reducida en el tiempo, permitira yesos ms cortos liberando articulaciones proximales, la recuperacin funcional se hara ms rpida y los resultados, segn el autor, seran ampliamente favorables. Corresponde a un mtodo de tratamiento ortopdico de indicaciones excepcionales, que requiere de un aguzado criterio para su aplicacin y que debe estar reservado slo para el especialista avezado.
H - COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la fractura. Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.
Complicaciones inmediatas
a. Shock traumtico Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros desangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico. b. Lesiones neurolgicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 48

Son clsicos los ejemplos: Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la mdula espinal en fractura de columna. c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica deVolkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial. Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio. Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa. Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero.
d. Fractura expuesta
Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.
Complicaciones tardas a. Enfermedad tromboemblica

En cierto tipo de enfermos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 49

Ancianos. Desnutridos. Con patologa vascular previa. Obesos. Inertes en cama. Con los miembros flexionados. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del fmur.
b. Retraccin isqumica de Volkman

Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo, contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas.
c. Atrofia sea aguda de Sdeck

Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 50

enfermo se niega a intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava progresivamente el problema. El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicacin de la fractura de Colles.
d. Necrosis sea avascular

Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicacin inherente a la fractura. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos, determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura. El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene, toda vez que carecen devascularizacin; ello determina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin. Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del segmento seo por neo-vascularizacin y despus de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 51

de la complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura. Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no superiores a los 30das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido. La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un mtodo semiolgico til. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fmur. Fractura del escafoides carpiano. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del cuello del astrgalo. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Luxo-fractura del cuello del hmero. Fractura del cndilo externo del hmero. Incluimos la luxacin traumtica de la cadera. El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis sea, deterioro de loo segmentos comprometidos, etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 52

Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la funcin de la extremidad.
Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.
Retardo de la consolidacin
Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su evolucin natural, sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biolgico; el considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas teraputicas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes.
Causas de retardo de consolidacin

La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo mdico del enfermo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 53

Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cbito (no impide el movimiento de pronosupinacin), yeso suelto, etc. Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas). Importante prdida de sustancia sea. Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cbito, del escafoides carpiano). Traccin continua excesiva y prolongada. Edad avanzada. Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y osteosntesis). Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.). De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida, quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las dems, de existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea (retardo de consolidacin);pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilizacin ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas sealadas. Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide de neo-formacin involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocar con seguridad en una pseudoartrosis.
Sntomas del retardo de la consolidacin

Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.
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En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando sobre algodn". Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal medular (oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente). El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar la evolucin del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus de uno o varios meses si la inmovilizacin se mantiene.
Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corregir la causa que est provocando y manteniendo la complicacin: a. Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc. b. Tratar la infeccin, si la hay. c. Corregir el estado nutritivo. d. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. e. Retirar cuerpos extraos (secuestros). f. Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.
Pseudoartrosis
Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patolgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 55

cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin especfica.
Causas de pseudoartrosis:
Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida. Separacin excesiva de los fragmentos seos. Interposicin de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos. Fractura de hueso patolgico. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin. En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las condiciones clnicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.
Sntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatolgico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.
Radiolgicamente
Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos. Extremos seos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cncavo, simulando una articulacin condlea. Cierre del canal medular. Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura. Separacin entre los extremos seos.
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A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin de tejido fibroso cicatricial.
Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder osteogentico). Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilizacin, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la de la fractura primitiva, y as, empezando de nuevo todo el proceso, extremarlos cuidados para proteger la formacin del callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva, la falta de consolidacin no se habra producido.
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Imagen muy caracterstica de una pseudo-artrosis hipertrfica de la regin subtrocanterana.
Figura 12
Pseudoartrosis del hmero, variedad hipertrfica. Estn presentes todos los signos radiogrficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.
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Figura 9
Traccin contina trans-olecraneal. Indicada en fracturas de la difisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico".
2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Metfisis inferior del fmur (Figura10):
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Traccin transesqueltica, supra-condlea. Indicacin: fracturas del 1/3 superior o difisis femoral que el mdico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con traccin contina.
Inconvenientes:
Exige una tcnica ms compleja y experimentada. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixin el paquete vasculo-nervioso que corre en forma posterior al fmur, pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma). o Fstula arteriovenosa. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efecte la traccin de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). La infeccin de la traccin genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirrgica sobre el fmur: enclavado intramedular, prtesis, etc.
b. Tuberosidad anterior de la tibia

Indicacin: debe ser considerado el sitio de eleccin para fracturas del fmur, a cualquier nivel. Ventajas: Fcil de realizar. Sin riesgo de la lesin de elementos nobles. Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirrgicamente sobre el fmur. Inconvenientes: que ejerce la traccin a travs de las partes blandas de la rodilla: cpsula articular, ligamentos, lo cual tendra importancia si se
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determina mantener la traccin durante un tiempo prolongado (uno o ms meses).
c.Transcalcnea
Sitio: a travs del calcneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vrtice del malolo peroneo y tibial, respectivamente. Indicacin: fracturas de la tibia. Riesgo: infeccin del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcneo que generalmente es de grave pronstico.
Peligros de la traccin continua

Infeccin sea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Separacin de los fragmentos seos por exceso de peso (diastasis). Lesin cpsulo ligamentosa de la articulacin de la rodilla (laxitud cpsulo ligamentosa). Retardo de la consolidacin (fractura de tibia).
Magnitud del peso de traccin

La frmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en cuenta: Hueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas musculares. Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fmur de un hombre musculoso, que el de una mujer. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el traumatismo violento, con grave contusin o desgarro de las masas musculares hacen que stas pierdan su potencia normal. Segn sea el objetivo que se persigue con la traccin. As, si slo se desea mantener los segmentos seos en posicin, sin pretender corregir un acabalgamiento, se usar un peso menor; ser mayor si con la traccin se desea corregir desplazamientos importantes.
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El mdico que ha instalado una traccin continua debe saber: a. Que est usando un procedimiento que implica riesgos. b. Debe controlar todos los das: Los elementos de la traccin. Posicin del enfermo. Estado de la herida de transfixin. Orientacin de la traccin. Estado de las cuerdas. Tolerancia del enfermo.
VIII - COMPLICACIONES
De cada uno de estos factores, sin exceptuar a ninguno, dependen importantes hechos clnicos que se proyectan al diagnstico, pronstico y tratamiento.
A -COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la fractura. Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.
1) Complicaciones inmediatas a. Shock traumtico

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros desangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 b. Lesiones neurolgicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clsicos los ejemplos: Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.
c. Lesiones vasculares
Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica deVolkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial. Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio. Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa. Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero.
d. Fractura expuesta
Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 63
2) Complicaciones tardas a. Enfermedad tromboemblica

En cierto tipo de enfermos: Ancianos. Desnutridos. Con patologa vascular previa. Obesos. Inertes en cama. Con los miembros flexionados. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del fmur.
b. Retraccin isqumica de Volkman

Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo, contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas.
c. Atrofia sea aguda de Sdeck

Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 64

frecuentemente en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del carpo. Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava progresivamente el problema. El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicacin de la fractura de Colles.
d. Necrosis sea avascular

Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicacin inherente a la fractura. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos, determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura. El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene, toda vez que carecen devascularizacin; ello determina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 65

sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin. Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del segmento seo por neo-vascularizacin y despus de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura. Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no superiores a los 30das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido. La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un mtodo semiolgico til. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fmur. Fractura del escafoides carpiano. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del cuello del astrgalo. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Luxo-fractura del cuello del hmero. Fractura del cndilo externo del hmero. Incluimos la luxacin traumtica de la cadera. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la funcin de la extremidad.
e.Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.
1)Retardo de la consolidacin
Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal. Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su evolucin natural, sino concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biolgico; el considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas teraputicas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 67

cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes.
Causas de retardo de consolidacin

La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo mdico del enfermo: Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cbito (no impide el movimiento de pronosupinacin), yeso suelto, etc. Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas). Importante prdida de sustancia sea. Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cbito, del escafoides carpiano). Traccin continua excesiva y prolongada. Edad avanzada. Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y osteosntesis). Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.). De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida, quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las dems, de existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea (retardo de consolidacin);pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilizacin ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas sealadas. Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 68

tejido osteoide de neo-formacin involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocar con seguridad en una pseudoartrosis.
Sntomas del retardo de la consolidacin

Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando sobre algodn". Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal medular (oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente). El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar la evolucin del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus de uno o varios meses si la inmovilizacin se mantiene.
Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corregir la causa que est provocando y manteniendo la complicacin: g. Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc. h. Tratar la infeccin, si la hay. i. Corregir el estado nutritivo. j. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. k. Retirar cuerpos extraos (secuestros). l. Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 2) Pseudoartrosis

Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patolgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin especfica.
Causas de pseudoartrosis:
Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida. Separacin excesiva de los fragmentos seos. Interposicin de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos. Fractura de hueso patolgico. En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin. En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las condiciones clnicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.
Sntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatolgico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Radiolgicamente

Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos. Extremos seos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cncavo, simulando una articulacin condlea. Cierre del canal medular. Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura. Separacin entre los extremos seos. A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin de tejido fibroso cicatricial.
Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder osteogentico). Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilizacin, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la de la fractura primitiva, y as, empezando de nuevo todo el proceso, extremarlos cuidados para proteger la formacin del callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratarla fractura primitiva, la falta de consolidacin no se habra producido.
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Imagen muy caracterstica de una pseudo-artrosis hipertrfica de la regin subtrocanterana.
Figura 12
Pseudoartrosis del hmero, variedad hipertrfica. Estn presentes todos los signos radiogrficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.
2 SECCIN: FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

I - FRACTURAS DE CLAVICULA
A -DATOS ANATOMICOS DE INTERES
La clavcula es un hueso largo, que presenta una doble incurvacin; colocada entre el mango del esternn por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que mantiene la separacin ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 72

entre el mun del hombro y el trax, oponindose as a las fuerzas contracturantes de los msculos y dorsal ancho. Cuando la clavcula se fractura, los msculos sealados, sin que la clavcula lo impida, atraen hacia el trax al mun del hombro; de all el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsin anterior del hombro. En el cuerpo de la clavcula se insertan poderosos msculos: esternocleidomastoideos que ejercen su accin sobre el cuello y la cabeza; fascculos claviculares del deltoides y del pectoral que actan sobre los movimientos del brazo, que acta sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavcula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la accin contracturante de los msculos sealados, determinando los desplazamientos caractersticos (Figura 13).
Figura 13
Fractura de clavcula desplazada por traccin del esternocleidomastoideo.
Inmediatamente por detrs y debajo del cuerpo de la clavcula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relacin de vecindad es muy inmediata y los fragmentos seos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicacin neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejndose de las estructuras neurovasculares. El vrtice pleural se encuentra en un plano ms posterior, pero tambin debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 73
APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 B - CLINICA

Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jvenes; no es infrecuente en nios, en lactantes y aun en recin nacidos, a raz de maniobras obsttricas.
1) Mecanismos de produccin
En la mayora de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de lado, golpeando violentamente el mun del hombro contra el plano duro del suelo. La clavcula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexin, se produce la fractura. Ms raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavcula. Bastante ms raras son las fracturas que comprometen el 1/3distal, generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; tambin son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una cada directa sobre el mun del hombro. Son actividades deportivas, atlticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.
2) Sintomatologa
El cuadro suele ser muy caracterstico. Generalmente es un nio, adolescente o adulto joven, con el antecedente de cada sobre el hombro en una prctica atltica, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional.
3) Inspeccin
Hombro descendido con respecto al sano. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 74

La distancia entre el hombro y la lnea medio esternal es ms corta que la del lado sano. El mun se observa desplazado hacia el plano ms anterior con respecto al hombro sano. El extremo seo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita est exagerada por la acumulacin del hematoma de fractura. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la regin pectoral.
4) Palpacin
Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). Crepito seo frecuente; si los fragmentos seos se encuentran separados, el signo no existe.
5) Diagnstico
El antecedente traumtico, la inspeccin y la palpacin permiten un diagnstico fcil. Sin embargo, el examen radiogrfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; rasgo nico o mltiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicacin. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posicin vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicacin de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separacin.
6) Pronstico
En la inmensa mayora de los casos es muy bueno; quizs debiera considerarse que el nico peligro que amenaza a un fracturado de clavcula, es de un hombro, codo y dedos rgidos; as se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi-invlidos por la existencia de estas rigideces.
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Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavcula en una lesin grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cpula pleural. El mdico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reduccin y as el riesgo de una pseudoartrosis debe ser considerado. Una inmovilizacin largamente mantenida, sobre todo en pacientes de ms de 45 aos, lleva implcito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilizacin, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilizacin adecuada, puede constituirse en un agente traumtico sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.
B - TRATAMIENTO
Recurdese que la fractura de la clavcula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones: a. b. c. d. e. Acabalgamiento de los fragmentos. Desviacin hacia arriba del fragmento proximal (esternocleidomastoideo). Desviacin hacia abajo y atrs del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los msculos pectoral y deltoides). Desplazamiento hacia adelante del mun del hombro (pectoral). Descenso del mun del hombro (peso del miembro).
El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro. Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 76
APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Mtodos de tratamiento ms en uso

1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en nios o adultos jvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodn la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Cirujano ubicado detrs del enfermo, y coloca una rodilla entre sus escpulas. e. En esta posicin, coloca vendaje en ocho, cruzndolo entre las escpulas; en cada vuelta la traccin ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrs y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la traccin, cada 3 a 5 das. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodn, de dimetro grueso; se juntan por detrs, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de traccin cada 3 4 das. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apsitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrs. Yeso torcico braquial corto: especialmente indicado en adultos. . Paciente sentado en un taburete. a. Malla tubular al trax, hombro y brazo. b. Almohadillado blando en hueco axilar. c. Yeso que compromete trax, hombro y brazo del lado afectado. d. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almohadilla de arena entre las escpulas. e. El cirujano moldea el yeso, llevando el mun del hombro hacia arriba y atrs. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilizacin; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escpulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrs. La reduccin generalmente es perfecta.
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Cuidados durante el tratamiento: cualquiera sea el mtodo empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o o o o o
Estado de la circulacin distal (pulso, temperatura de los dedos y mano). Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestsicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Reponer vendaje en ocho.
Plazo de inmovilizacin: mientras ms joven sea el paciente, el plazo de inmovilizacin es ms breve: En los nios bastan 3 semanas. o En los adultos jvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.
o
Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 das. Los ndices de buena consolidacin son clnicos y estn dados por estabilidad de los segmentos seos y ausencia de dolor. Los signos radiogrficos de consolidacin son mucho ms tardos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilizacin, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la accin de un fisioterapeuta.
Tratamiento quirrgico
Es absolutamente excepcional y est indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separacin de los extremos seos. Fracaso en obtener una reduccin aceptable en casos de fractura con gran separacin de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 78

Compromiso de los vasos subclavios: compresin o ruptura. Compresin de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesin de los ligamentos coracoclaviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavcula fracturada. Probablemente esta sea la indicacin de ciruga ms frecuente en la clavcula fracturada. Fractura en hueso patolgico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varan, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresin. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicacin quirrgica debe ser muy justificada y usada slo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, quelodeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la ms grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirrgicamente. Con frecuencia el traumatlogo es solicitado para intervenir quirrgicamente (osteosntesis) una fractura de clavcula por razones puramente estticas. La contraindicacin debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones sealadas es suficiente como para disuadir definitivamente al mdico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicacin y lograr la renuncia a su pretensin.
II - FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del hmero. 2. Fracturas de la difisis humeral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 79

3. Fracturas del extremo distal (por razones antomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).
A - FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO

Corresponde a las fracturas de (Figura 14): La cabeza humeral Del troquter Del cuello del hmero
Figura 14
(a) Fractura del troquter. (b) Fractura del cuello anatmico del hmero.
1) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epfisis proximal)

Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilizacin con cabestrillo y rehabilitacin. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 80
2) Las fracturas del troquter

Se refiere bsicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquter) que da insercin al msculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquter: Fractura conminuta con gran compromiso seo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una cada de lado contra el suelo. En la mayora de los casos compromete todo el cuerpo del troquter, que se fragmenta en dos o ms segmentos y a veces adquiere el carcter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronstico es bueno y la consolidacin es rpida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos deflexin anterior y posterior del hombro, rotacin y luego movimientos de abduccin controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la funcin se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperacin as como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 aos el riesgo de limitacin a la abduccin es progresivo. Grado de contusin muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los msculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensin y cooperacin del paciente. En ello juega un papel trascendente la accin estimulante psicoterpica del mdico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayora de los casos es innecesaria la inmovilizacin con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.
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Fractura del vrtice del troquter sin desplazamiento: Es una tpica fractura por arrancamiento. La traccin arranca la base de la zona de insercin del msculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronstico es bueno y el tratamiento slo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitacin deben ser muy controladas en enfermos de ms de 45 aos. Fractura del troquter con desplazamiento: Por la violencia de la cada, la traccin del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografa lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en suposicin normal. Ello requiere una intervencin quirrgica (osteosntesis) e inmovilizacin en frula de abduccin. Si el fragmento del troquter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la accin del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abduccin del brazo queda fuertemente limitado.
Sintomatologa
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatologa comn. Hay dolor de regular intensidad, limitacin o imposibilidad al movimiento de abduccin. Los movimientos de extensin anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tarda, sea porque el dolores poco relevante o porque el movimiento de extensin anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El msculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperacin suele ser muy lenta y difcil. Los ejercicios de rehabilitacin deben ser iniciados tan pronto haya una unin slida del segmento seo fracturado. Factores adversos a la buena recuperacin: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 82

Inadecuada rehabilitacin Pasados los 45 a 50 aos de edad la rehabilitacin es progresivamente ms difcil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento seo con desplazamiento del fragmento. Diagnstico tardo.
3) Fracturas del cuello del hmero

Tambin denominada por algunos autores como fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aqullas ocurridas a nivel del cuello anatmico. En algunos textos son tratadas en un captulo comn.
Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 aos. En la mayora de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulacin del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsin interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.
Sntomas
Son muy claros e inequvocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tarda. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusin del hombro; no es infrecuente que el mdico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la
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persistencia de los signos y la aparicin de una extensa equimosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abduccin del brazo y equimosis tarda en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.
Radiografa
Son necesarias radiografas en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyeccin anteroposterior no nos informa de la verdadera posicin del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal est por delante o por detrs del proximal. No resulta fcil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyeccin cfalocaudal; ms apropiada es la proyeccin lateral o retro-esternal. 1. Fracturas por contusin: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusin por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del hmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformacin de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusin directa contra el extremo superior del hmero, suele determinar adems una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquter. Son fracturas estables, de buen pronstico y para su tratamiento requieren inmovilizacin relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexin anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abduccin del brazo. Si fuese necesario una inmovilizacin con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 das e iniciar los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 84

movimientos del hombro. La recuperacin se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitacin del movimiento de la articulacin. 2. Fracturas por aduccin: se produce por cada directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posicin de aduccin. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ngulo cfalo-diafisiario del hmero se encuentra ms cerrado en 15, 20 ms grados; el eje del brazo se ha desviado en aduccin. Es frecuente que adems el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotacin interna. En la mayora de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reduccin. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad queda as asegurada, el proceso de consolidacin es rpido y la rehabilitacin puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilizacin con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilizacin por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abduccin despus de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperacin deben provocar dolor. Si en un principio se consider necesaria la inmovilizacin con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 20 das, y la rehabilitacin del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulacin de los ejes cfalo-diafisiarios, no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abduccin del brazo, considerando que la desviacin no sobrepasa en general ms all de los 20 a 30 grados. Ms trascendente que esto, es el haber respetado la impactacin de los fragmentos de fractura, que permitieron una consolidacin rpida y una rehabilitacin precoz. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 85

Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene lmites: a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura est descoaptado en forma completa, colocndose enteramente por delante, atrs o dentro del fragmento proximal. La reduccin ortopdica suele ser muy difcil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirrgico. b. Fracturas con acentuada desviacin en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 aos. La acentuada desviacin en varo del hmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abduccin del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en l adquiere mucho ms valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidacin rpida, y una movilizacin precoz, aun cuando la abduccin pueda quedar parcialmente limitada. Esta situacin no debe ser tolerada en el paciente joven, en quin la limitacin del movimiento de abduccin se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el hmero se lleva en un movimiento de abduccin. Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro-brazo pndulo, en una frula de abduccin, segn sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abduccin (toraco-braquial), en un plazo de 30 a 50 das y se contina con el brazo suspendido de un cabestrillo.
B - FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO

El rasgo de fractura se produce en el plano del cartlago de crecimiento (disyuncin) en el nio, o en el resto que de l haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya termin el perodo de crecimiento, en que la epfisis qued soldada al resto del hueso; son ms frecuentes en el nio, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyuncin epifiso-metafisiaria a nivel del cartlago an persistente.
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Figura 15
Fractura del cuello quirrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada. El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Basta una simple inmovilizacin con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. Si hubiese quedado una discreta mala reduccin, sta se corrige en forma espontnea en el curso del crecimiento. Si hay una desviacin en los ejes cfalo-diafisiarios (en valgo o varo) sta no excede los 15 a 20; en estas circunstancias no procede ningn procedimiento de reduccin. Sin embargo, si la deformacin excede los 25 a 30, se puede intentar una reduccin manual seguida de una inmovilizacin tipo Velpeau.
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La reduccin quirrgica es de indicacin excepcional, en caso de desplazamientos irreductibles; generalmente estn comprendidos msculos o el tendn del bceps entre los fragmentos. La complicacin de la necrosis avascular de la epfisis humeral es excepcional. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartlago de crecimiento. En relacin a lo que ocurre en el nio, hay dos situaciones diferentes: a. El poder de remodelacin de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir deformaciones importantes, stas deben ser corregidas. b. La capacidad de revascularizacin de la epfisis a travs de la lnea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epfisis, tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del fmur. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la difisis, que llega a chocar contra el acromion, y la angulacin en varo del fragmento distal; no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. Si los desplazamientos descritos son moderados, vale la pena respetar la posicin de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del hmero y el varo. Despus de 2 a 3 semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos, as como la reduccin quirrgica, llevan implcitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epfisis. La reduccin operatoria queda limitada a desplazamientos extremos, con acentuado ascenso incorregible del hmero, o con gran separacin de los fragmentos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 88

El ascenso y la deformacin en varo del hmero limitan el movimiento de abduccin; la extrema separacin de los fragmentos, generalmente mantenida por interposicin de partes blandas, llevan a la pseudoartrosis. En estas condiciones se plantea la indicacin quirrgica.
C - FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL HUMERO Generalidades

En la inmensa mayora de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo. Golpes directos, cadas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el cual se hace palanca, accidentes automovilsticos, impacto de bala contra el hueso, son mecanismos muy frecuentes. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias, ya sea producidas por el agente traumtico mismo o por el segmento seo fracturado. La lesin del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas causas. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patolgico (metstasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.).
Variedades anatmicas
Son mltiples las formas de fracturas y ello est determinado por el mecanismo de produccin. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo nico y horizontal; ser oblicuo o espirodeo, en un movimiento de rotacin brusco e intenso; habr varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por accin de un proyectil. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 89

Sntomas
Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los sntomas y signos: dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, crepito, deformacin del contorno del brazo, alteracin de los ejes, etc. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente, y est determinado, sea por la fuerza del impacto mismo, o por la accin de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. El nivel de la fractura, en relacin a los puntos de insercin muscular, es determinante en el desplazamiento de los fragmentos.
Tratamiento
Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos, accidentes automovilsticos, cadas del caballo, de la bicicleta, de patines, en el esqu, etc. Son dolorosas y el brazo pndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente. Se debe proceder con rapidez: 1. Si resulta fcil, sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. 2. Si fuese posible, inyectar analgsico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones an son mejores, inyectar anestsico en el foco de fractura (novocana, dimecana). 3. Traccin en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. 4. Inmovilizar el brazo con frulas rgidas de cartn, tablillas de madera o yeso, desde el hombro hasta el codo, manteniendo la traccin. 5. Si ello no fuese posible, fijar el brazo al trax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de gnero o yeso. 6. Es importante investigar la existencia de una parlisis radial y, de existir, dejar consignado el hecho. 7. As inmovilizado, enviar a un servicio de la especialidad.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento definitivo

La difisis del hmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas, que le aportan al hueso una abundante irrigacin. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo manguito compresivo, que ayuda a fijar y mantener la alineacin de los fragmentos; el peso mismo del brazo acta como una suave traccin longitudinal, y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. La reduccin as conseguida se conserva, gracias al manguito muscular que le es propio al hmero. Ello hace que la reduccin sea fcil de conseguir y de mantener; en la mayora de los casos no son necesarias complejas maniobras de reduccin ni mucho menos estn indicadas la intervencin quirrgica con este objetivo. En estas condiciones, la consolidacin es rpida y clnicamente el foco de fractura est bastante firme a la dcima semana. La inmovilizacin definitiva se consigue con una frula de yeso que desciende desde el acromion por la cara externa del brazo, rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida traccin desde el codo, para conseguir la correccin de la angulacin y del acabalgamiento si los hubiera. Se fija la frula con un yeso circular, o con un vendaje elstico suavemente compresivo. El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16).
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Yeso colgante
Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer da. En circunstancias especiales, la inmovilizacin de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plstico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresin en la medida que el edema vaya desapareciendo (tcnica de Sarmiento). Cualquiera sea el tipo de inmovilizacin elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas; se comprueba firmeza en el foco de fractura, ausencia de dolor y posibilidad de movilizar las articulaciones. El control radiogrfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidacin; el callo an no esta osificado del todo, pero el proceso de consolidacin existe y llegar a su fin en poco tiempo ms. Los signos clnicos de firmeza del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor libertad para realizar movimientos simples, tienen una significacin mayor que la imagen radiogrfica. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 92

La inmovilizacin puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se contina con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. El procedimiento teraputico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayora de las fracturas de la difisis humeral. Se consigue la correccin de angulaciones, rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias, y que quizs despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples mtodos ortopdicos. La consolidacin es rpida y los resultados funcionales en general son excelentes. Pequeas angulaciones (5 a 10) o acabalgamiento (1 a 2 cm), o rotacin de los fragmentos, no interfieren en los buenos resultados estticos ni funcionales.
Compromiso del nervio radial

Es una complicacin relativamente frecuente (19%). Se presenta en fracturas que comprometen la porcin media de la difisis, dada la estrecha relacin entre el nervio y la difisis del hmero; no son raras las lesiones del nervio en fracturas del tercio distal, con desplazamiento, angulacin y acabalgamiento del segmento distal. A este nivel, el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los msculos y tabiques aponeurticos; difcilmente puede escapar al desplazamiento seo y queda comprimido o traccionado por ellos. La reduccin manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados, y en los intentos de reduccin puede agravarse el dao ya producido. En otro sentido, la lesin del radial por fracturas del hmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad, y con frecuencia la lesin es candidata a una exploracin y reparacin quirrgica. Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las dems la lesin del nervio corresponde a una neuropraxia, de carcter benigno, de recuperacin espontnea.
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El diagnstico de la lesin es fcil y los signos que la identifican son evidentes: Mano cada. El movimiento de supinacin est perdido. Tambin lo est el movimiento de extensin de los dedos en las articulaciones metacarpo falngicas y del pulgar. Disminucin de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial. La complicacin debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. No son pocos los casos en que el mdico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicacin; resulta poco menos que imposible liberarse de la imputacin, si ella no fue registrada en forma previa a la iniciacin del tratamiento. Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicacin y sus consecuencias a sus familiares directos; si las circunstancias lo permiten, debe pedirse la asesora del neurlogo, que confirma y perfecciona el diagnstico. Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesin neurolgica se recupera en forma espontnea en un plazo variable de 4 a 12 semanas, no est indicada la exploracin quirrgica precoz. Si transcurrido este plazo no existieran signos clnicos ni electromiogrficos de recuperacin, se debe pensar en la conveniencia de una exploracin quirrgica y neurolgica del tronco nervioso. Mientras la recuperacin se va produciendo, debe cuidarse que la funcin muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia, complementada con estimulacin elctrica de la funcin muscular. As mismo, debe cuidarse de la posicin de la mano y dedos, evitando, con frula antebraquio-palmar, la posicin viciosa de la mano. No debe descuidarse el apoyo psquico del enfermo, que puede caer en estados de angustia y depresin frente a una recuperacin ms lenta de lo que esperaba.
Indicaciones quirrgicas de las fracturas de la difisis humeral

Son extremadamente raras, y su indicacin debe ser considerada como excepcional; son pocos los servicios de la especialidad en que todava se mantiene como norma la osteosntesis como tratamiento de eleccin en este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 94

tipo de fracturas. Son mucho ms frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirrgico, que aqullas generadas por el tratamiento ortopdico. Retardo de consolidacin, pseudoartrosis, elementos de osteosntesis que se desprenden de los extremos seos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los msculos del brazo, infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poco frecuentes. Las indicaciones legtimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la causa est en la interposicin de partes blandas. Signos clnicos y radiolgicos evidentes, que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidacin transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado, deben ser objeto de una exploracin, seguida de fijacin quirrgica. Compromiso del radial que, despus de 2 a 3 meses de evolucin, an no manifieste signos de recuperacin. La intervencin va dirigida a resolver el problema neurolgico; la fractura suele estar ya consolidada. El compromiso tardo del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo seo es excepcional. En el politraumatizado, el manejo de las mltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del hmero, que difcilmente puede ser inmovilizada por mtodos ortopdicos. Fracturas del hmero en enfermos agitados, excitados, con patologa psquica, alcohlica, etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovilizacin ni la reduccin por mtodos ortopdicos. Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, quistes, etc.). La indicacin quirrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosntesis estabilizadora, y obtener material para una biopsia que determine el diagnstico correcto.
III - LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 A - GENERALIDADES

Son varias las consideraciones que obligan al mdico, an no especialista, a tener un muy buen conocimiento de la patologa traumtica del codo: Son extraordinariamente frecuentes, sobre todo en el nio. En no pocas ocasiones, las fracturas por ejemplo, adquieren una extrema gravedad, creando problemas teraputicos muy difciles de resolver. Quizs sea el codo, entre todas las articulaciones, la ms sensible a los efectos de los traumatismos, incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun la contusin ms simple lleva en s el inminente riesgo de una rigidez incapacitante, si el tratamiento no es correcto. Con frecuencia, muchas de estas lesiones traumticas, leves en apariencia, como contusiones, fisuras de la cabeza del radio, pequeos arrancamientos osteo-peristicos en la epfisis, son vistas y tratadas por mdicos no especialistas. Si no hay en ellos un claro concepto, el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. En esta articulacin hay una tendencia extraordinaria a la formacin de adherencias en los repliegues capsulares, sinoviales y ligamentos. El edema peri-articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente, se organiza con rapidez, constituyndose en una masa fibrosa peri-articular que limitar, quizs en forma definitiva, la amplitud de los movimientos. Los factores negativos expresados son an peores, en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y dao articular. Necesidad de recurrir a procedimientos quirrgicos. Empleo de elementos metlicos para conseguir la reduccin o fijacin de segmentos seos fracturados. Edad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperacin ser progresivamente ms difcil. Plan de recuperacin funcional mal concebido o peor realizado. Por el contrario, factores como: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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Reduccin y fijacin estable de los fragmentos seos. Inmovilizacin de la articulacin en forma perfecta, por el menor tiempo posible. Rehabilitacin inteligentemente planificada, ejecutada y controlada, constituyen los principios bsicos en el xito del tratamiento.
B - CONTUSION SIMPLE DEL CODO

Es un accidente frecuente, sobre todo en nios. Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso, limitacin funcional. El examen radiogrfico es normal. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento descuidado o imprudente, puede llevar a una limitacin funcional definitiva. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una frula durante diez das; se reinician los movimientos activos con suma prudencia, esperando una recuperacin muy lenta. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. Movimientos forzados de estiramiento, flexin o extensin articular slo lograrn provocar dolor, agravacin del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.
C - EPICONDILITIS TRAUMATICA
Tambin conocida como "codo del tenis". Es una lesin muy frecuente, dolorosa, rebelde e invalidante. Con frecuencia se constituye en un problema para el mdico tratante, dada la rebelda de la lesin, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 97

Que no es una lesin grave, en el sentido que ponga en riesgo la funcin de la articulacin. Que es una patologa traumtica, en la mayora de los casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos. Que obliga para su mejora, a limitar o suspender la actividad de la articulacin. Sin tratamiento o sin adecuado reposo, la lesin no mejora, y la sintomatologa puede perdurar o agravarse durante muchos meses. No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva, hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. Ocurre as en pacientes en los que por su trabajo (mecnicos, obreros, dueas de casa, etc.) o por prctica intensa de deportes (tenis), realizan movimientos de pronosupinacin generalmente con el codo extendido. En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a raz de esfuerzo fsico violento, siempre en un movimiento de prono-supinacin con codo en semi-flexin o extensin. Se trata, en realidad, de una epicondilitis traumtica aguda, muy dolorosa e invalidante. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinacin. Se inicia en la regin externa del codo y puede abarcar desde el epicndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo, a lo largo de los msculos radiales. Los movimientos forzados de prono-supinacin, la presin de la zona descrita durante el examen mdico, exacerba el dolor. La etiopatogenia no es bien clara. Podra suponerse que hay lesin crnica, de desgarro o desinsercin parcial de fibras msculo-tendinosas de los pronosupinadores y radiales a lo largo de su insercin en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio, debido a la accin violenta de pronosupinacin del antebrazo contra una fuerza tenaz, o bien por la accin repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento

Reposo de la articulacin del codo, bloqueando el movimiento de pronosupinacin. Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmovilizacin con yeso por 30 a 40 das. Ultrasonido o ultratermia. Inyecciones locales de corticoides. Antiinflamatorios. El tratamiento quirrgico ha sido preconizado; su indicacin es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos los dems tratamientos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensin; se suturan en un nivel ms bajo, eliminando con ello la tensin a que los msculos se encontraban sometidos en su insercin normal.
D - FRACTURAS DE CODO
Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulacin. As comprenden: 1. Fracturas del extremo distal del hmero. 2. Fracturas del extremo proximal del radio. 3. Fracturas del extremo proximal del cbito. Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en nios, y deben ser consideradas como de pronstico reservado, cualquiera sea la magnitud del dao seo. Aunque es evidente que la gravedad de la lesin est en directa relacin con la magnitud del dao seo, no es menos cierto que fracturas pequeas, fisuras, arrancamientos de pequeos fragmentos condleos, de apfisis coronoides, por ejemplo, que por su pequea magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. Ello obliga, en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronsticos respecto al tiempo de evolucin, as como el grado de recuperacin funcional de la articulacin.
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No es excepcional que pequeas fisuras de la cabeza del radio, arrancamientos mnimos de la apfisis coronoides, o de los cndilos externos o mediales, descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo, una miositis osificante, etc.
E - FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO

Considerando la ubicacin anatmica del rasgo de fractura, se las divide en tres grupos principales:
1. Fracturas supra-condileas
Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Fracturas supra-condileas de rasgo transversal. b. Fracturas supra-condileas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).
Fracturas supra-condileas de rasgo transversal

Se constituyen en una de las lesiones traumticas del codo ms frecuentes en el nio yen el adolescente. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epfisis o en la funcionalidad de la articulacin. El nio cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metfisis inferior del hmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. Dolor, aumento de volumen, deformacin del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro clnico. Se impone, como primera medida, el examen radiogrfico de ambos codos en posiciones antero-posterior, laterales y oblicuas. As se encuentran fracturas supra-condileas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensin. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 100

Fracturas por flexin.
Figura 17
Fracturas supracondileas del hmero. (a) y (b) Fracturas por extensin. (c) y (d) Fracturas por flexin.
Fracturas por extensin

Sin duda, las fracturas por extensin son las de mayor frecuencia (90%). En ellas, el rasgo de fractura es oblicuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrs y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrs por accin del trceps.
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El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia delante y abajo. La posicin de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesin de estos elementos, la reduccin de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.
Fracturas por flexin

Son mucho ms raras; en ellas el rasgo de fractura oblicuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrs; el fragmento proximal se desplaza hacia atrs y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. La reduccin de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulacin anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarn alteraciones funcionales: limitacin en la flexin y extensin del codo, o limitacin anatmica con deformaciones en valgo o varo del eje braquioantebraquial.
Tratamiento
En la inmensa mayora de los casos se consigue con medios manuales: 1. Anestesia general. 2. Traccin longitudinal del miembro. 3. Presin manual de atrs hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisisario), y de adelante hacia atrs en el fragmento proximal. 4. Manteniendo con firmeza la traccin longitudinal para impedir el cabalgamiento, se lleva el codo a una posicin de flexin de 45 aproximadamente. 5. Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, con compresin manual, manteniendo firmemente la flexin del codo. 6. Fijacin del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutneos. 7. Control radiogrfico.
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8. Conseguida la correccin perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso, la fractura se fija con una frula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del permetro del miembro. 9. Comprobacin permanente del estado de la circulacin e inervacin del antebrazo, mano y dedos. 10. Control radiogrfico. 11. El nio debe quedar hospitalizado, para un control permanente, durante por lo menos 48 horas. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el da siguiente.
Complicaciones
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:
1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesin de la arterial braquial, sea por contusin, espasmo irreversible, ruptura de la ntima y trombosis, o seccin de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isqumica de Volkmann. El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede daar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial. Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isqumica de Volkmann pueden ser tambin producidas por colocar el codo en una flexin forzada, por aplicacin de yeso apretado, por edema post-reduccin y que no fue detectado a tiempo. Por ltimo, lleva tambin a la necrosis isqumica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurtico de los msculos del brazo y antebrazo (sndrome del comportamiento). La comprobacin de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen vascular, obliga a una correccin inmediata de la causa generadora de la complicacin. La gravedad de la lesin vascular o nerviosa que se est generando, la velocidad de su progresin y la irreversibilidad del dao
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producido, explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolucin y la urgencia del tratamiento corrector de la complicacin. Si despus de haber conseguido una reduccin perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal, mano fra, plida, dolorosa), se debe ir de inmediato ala exploracin quirrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensin intraaponeurtico, una contusin, espasmo, compresin, trombosis o ruptura del tronco arterial. El dao vascular debe ser reparado de inmediato. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no slo una tcnica adecuada, sino que una instrumentacin especializada.
2. Complicaciones tardas
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cbito varo o valgo). Defecto similar es posible, en caso de grave dao de la placa epifisiaria del hmero. Rigidez de los movimientos de flexo-extensin o prono-supinacin por mal manejo de los procedimientos de recuperacin. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardas frecuentes.
Pronstico
En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnstico correcto y precoz. Reduccin perfecta y estable de los fragmentos. Proceso de rehabilitacin llevado con mucho cuidado, control permanente del mdico tratante. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexin o extensin del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias".
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Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperacin de la movilidad completa se habr de conseguir, slo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.
Casos especiales
Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clnicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Fracturas inestables. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. Fracturas expuestas. Todas ellas requieren tratamientos quirrgicos adecuados al tipo de la lesin. Traccin contina desde el olcranon. Reduccin y estabilizacin quirrgica. Reparacin del dao neurovascular.
Fractura supra-condlea mal consolidada

La fractura consolida con el eje longitudinal delante brazo en varo o en valgo. Si la deformacin se comprueba antes de transcurridas 2 a 3semanas de evolucin, cabe la posibilidad de una correccin forzada, ortopdica. En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolucin, la reduccin ortopdica ser imposible. Deber practicarse la correccin quirrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la osteotoma correctora, una vez conseguida la consolidacin perfecta y que el proceso fisiopatolgico post-traumtico haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.
Fracturas supra-condileas en la edad adulta

Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompaados de verdaderos estallidos de la epfisis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 105

En los casos excepcionales en que la fractura supracondlea sea transversal, sin compromiso del resto de la epfisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el nio o adolescente.
Fracturas supra-condileas con rasgo intra-articular (intercondleas)

Son propias del adulto y se producen por cada violenta contra el suelo. La epfisis superior del cbito, con su superficie articular en forma de cua, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cndilos; la lnea de fractura que all se produce los separa en ms o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, segn sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reduccin de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes. Las circunstancias que generan esta situacin son: Destruccin y fragmentacin de las superficies articulares. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del hmero. Difcil o imposible reduccin perfecta de los fragmentos. Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reduccin. Generalmente el proceso termina con una reduccin quirrgica extremadamente difcil y cruenta, sobre las partes blandas periarticulares (cpsulas, ligamentos, inserciones tendinosas). Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc. Adherencias extensas, firmes, fijas a los extremos seos. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. Rigidez del codo. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a funcin del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento

Son dos los procedimientos posibles a usar:
1. Tratamiento ortopdico
Consiste en la reduccin de los fragmentos contraccin manual del miembro, seguida de compresin bimanual de ambos cndilos que se encontraban separados. La reduccin puede llegar a ser perfecta. Se discute cul debe ser el ngulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren una inmovilizacin con el codo en extensin de 110 aproximadamente. La inmovilizacin funcional del codo es en90. El control radiogrfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reduccin y luego despus de colocado el yeso. Se repiten controles radiogrficos despus de la primera semana. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos seos; puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas.
2. Tratamiento quirrgico
Trata de conseguir la reduccin y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosntesis: placas, tornillos, alambres de Kirschner, etc. Constituye una operacin difcil, agresiva y destructora de partes blandas; no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Debe quedar reservada para aquellos casos, extremadamente complejos, en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reduccin o estabilidad de los fragmentos. Resulta trascendente para el xito del tratamiento, cualquiera haya sido el mtodo empleado, un tratamiento de rehabilitacin cuidadosamente planificado, realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el mdico tratante.
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En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos, masajes articulares, etc. La recuperacin requiere cuidado, comprensin del enfermo respecto al procedimiento propuesto, perseverancia, confianza y control permanente del mdico tratante.
2. Fracturas del cndilo externo

Tambin es una lesin frecuente en la niez y la adolescencia; muy rara en el adulto. El rasgo de fractura, oblicuo desde el borde externo de la epfisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro, terminando en la superficie articulares de la trclea; separa as todo el cndilo externo del hmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicndilo, la parte adyacente de la trclea y parte situada inmediatamente por encima del epicndilo. All se insertan el ligamento lateral externo del codo y los msculos extensores del antebrazo y mano. De all se explican los desplazamientos que puede sufrir el cndilo fracturado. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamao y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. A veces la radiografa no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado, ya que ste, en gran parte, est todava constituido por cartlago. La tomografa axial computada se constituye en un elemento diagnstico de alta precisin. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condleo depender de la magnitud del traumatismo sufrido. Si la aponeurosis del msculo adyacente, el periostio y el ligamento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, su integridad, el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado; su reduccin manual puede ser fcil y estable. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del periostio y del ligamento lateral. El segmento seo no slo es separado de su lecho de fractura, sino que adems ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 108

experimenta movimiento de rotacin que lo desplaza fuera de la articulacin. Queda en una posicin invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulacin. Con frecuencia, adems gira en sentido vertical en 180; as, la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulacin. El fragmento es intra-articular y su extraccin, reduccin y fijacin exigen un tratamiento quirrgico. Debe considerarse adems que la fractura compromete gravemente la estructura articular. Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad extrema de la fractura, especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo.
Tratamiento
Es posible conseguir una reduccin satisfactoria y estable, con la compresin del fragmento contra la epfisis humeral, ejercida entre las dos manos del operador. El procedimiento falla si han transcurrido varios das o hay interposicin de partes blandas. Si se logra la reduccin, sta generalmente es estable; se controla con radiografa y se inmoviliza con una frula de yeso por 3 a 4 semanas. Si el fragmento seo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reduccin manual han fracasado, se debe proceder de inmediato a la reduccin y fijacin quirrgica. El procedimiento quirrgico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas despus de un tratamiento deficiente. La recuperacin funcional debe ser cuidadosa, vigilada en forma permanente por el mdico tratante. Estn formalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conseguir la extensin y flexin forzada de la articulacin.
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3. Fracturas del cndilo interno

Probablemente corresponde a una de las fracturas ms frecuentes del codo, especialmente antes de los 18aos, edad en que el ncleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epfisis. Los traumatismos directos o por traccin violenta de los msculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o slo una parte de l (Figura 18).
Figura 18
Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cbito en la epfisis inferior del hmero, gran separacin de un fragmento seo (epitroclea). As, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento, se les puede dividir en cuatro grados: 1. Arrancamiento del vrtice de la epitroclea con un muy pequeo desplazamiento; el segmento seo no ha rotado sobre sus ejes. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulacin del codo conserva su estabilidad. 2. Si el traumatismo ha sido ms violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado, el fragmento epitrocleares arrancado de la epfisis, y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 110

por la traccin violenta es arrastrado hacia abajo; el ligamento lateral interno y la cpsula articular se desgarran, y es esta lesin departes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. Se genera una sinovitis traumtica, el proceso inflamatorio compromete la cpsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen, hemorragia y dolor. Son stos los factores que se confabulan para limitar el movimiento, retrasan la recuperacin; as el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro, adems, que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. En la mayora de los casos, el grado de desplazamiento es pequeo; la cicatriz lo fija a la epfisis y el codo adquiere solidez. La articulacin se inmoviliza con una frula braquio-palmar en ngulo de 90, el antebrazo en pronacin y la mueca en flexin dorsal de unos30 por espacio de 3 semanas. El verdadero problema teraputico radica en la rehabilitacin de los movimientos del codo. Se debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos en varias sesiones diarias; ningn movimiento debe llegar a producir dolor. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las caractersticas de la recuperacin en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duracin del tratamiento. Debe haber un control muy frecuente de parte del mdico. Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos, masajes, carga de pesos colgantes, etc. 3. Si la magnitud del traumatismo es an mayor, el arrancamiento de la epitroclea puede ser extenso; la articulacin queda ampliamente desgarrada y abierta. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulacin, atrapado entre las superficies articulares de los restos de la trclea y el cbito. 4. En un grado mximo de violencia del traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulacin es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prcticamente tenemos una verdadera subluxacin del codo. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital, frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 111

El tratamiento de las lesiones de estos dos ltimos grados, con frecuencia exige una intervencin quirrgica. Las maniobras manuales difcilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posicin intra articular y reducido a su posicin correcta. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto, con frecuencia consiguen daar an ms las partes blandas desgarradas, acrecientan la hemorragia y el dao del cubital. Generalmente se opta por la reduccin quirrgica que permite reponer el fragmento seo en su sitio, fijarlo y al mismo tiempo reparar los daos en la cpsula y ligamentos desgarrados. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se prefiere la transposicin anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura. Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas; se cambia la inmovilizacin a frula abierta y se inicia la rehabilitacin prudente, progresiva, con movilidad activa, que no debe provocar dolor. El control del mdico debe ser permanente. La recuperacin puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperacin de los movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento.
Magnitud del traumatismo, tipo de cada, posicin del codo al caer sobre un plano duro, etc., son factores que determinan una gran variedad en la orientacin, nmero y extensin de los rasgos de fractura y que en la prctica hacen muy difcil un intento de clasificacin completa y exacta.
E - FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO

Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 112

En los nios, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epfisis a nivel del cartlago de crecimiento. Debe abandonarse la idea, muy frecuente, sobre todo en los no especialistas, que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. Ello es un error. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio, aunque no sea sino una pequea fisura o arrancamiento marginal. El descuido o mal manejo de lesiones an tan pequeas, que puedan pasar fcilmente inadvertidas a un examen radiogrfico poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la prdida de los movimientos del codo. El mecanismo de produccin casi siempre es el mismo: cada al suelo, apoyando la mano extendida con el codo rgido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca contra el cndilo externo de la epfisis humeral. Hay que considerar que la lesin sea, en general, no slo afecta a la cabeza del radio; es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cndilo externo del hmero; no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartlago o hundimientos de la superficie sea a ese nivel, inadvertidas en el examen radiogrfico. Dado que la magnitud del dao seo es a veces muy pequeo, con facilidad induce a error. Debe exigirse radiografas de excelente calidad en posiciones antero-posterior, laterales y oblicuas, con el codo en posiciones indiferente, pronacin y supinacin. Clnicamente el diagnstico es fcil. Unido al antecedente de la cada, hay dolor, especialmente con los movimientos de pronacin y supinacin, y dolor preciso a la presin de la cabeza del radio. En estas circunstancias el examen radiogrfico es obligatorio. Si se considera la magnitud del dao seo, pueden ser clasificadas en tres tipos clnicos diferentes:
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1. Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida. 2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. 3. Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los caracteres de un verdadero estallido.
Tratamiento Fisura sin desplazamiento

La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su sitio. Dependiendo de las caractersticas psicolgicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas, se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, con el codo flexionado en 90, por 2 a 3 semanas, permitiendo el movimiento de dedos, manos y hombro. El codo queda limitado en sus movimientos. Pasados 10 das aproximadamente, se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al da y se le permite realizar ejercicios activos de flexin, extensin y pronosupinacin. En enfermos rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no cumplirn las indicaciones, es preferible inmovilizar con yeso braquiopalmar por 15 a 20 das. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. En ambas tcnicas, debe haber un frecuente control del mdico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. La recuperacin completa dura 1 a 2 meses; mientras transcurre este plazo, se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clnico debe ser estricto y frecuente. No debe extraarse que transcurridos varios meses, no se haya logrado todava una recuperacin completa de todos los movimientos. El paciente debe ser instruido al respecto.
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Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensiones y flexiones forzadas; as como masajes o carga de pesos.
Fractura marginal con desplazamiento del fragmento

Aqu hay un fragmento de tamao variable, desprendido en ms o menos grado. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica, en parte, el pronstico futuro en cuanto a la conservacin del movimiento de la articulacin. La conducta teraputica va a depender del tamao del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. As, si el fragmento es pequeo, de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial, est enclavado y levemente deprimido, no procede ningn tratamiento activo. Se acta tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilizacin en cabestrillo o con frula de yeso por 3 semanas, inicindose en forma precoz la rehabilitacin de los movimientos articulares. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes, inquietos, que no logran comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitacin necesariamente debe ser lenta, prudente y cuidadosa, es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas, y a partir de ese momento se inicia una rehabilitacin con codo libre. Estn proscritos los ejercicios pasivos, violentos y agresivos; masajes articulares, carga de pesos, etc.
Fractura conminuta
Si el tamao del fragmento fracturado alcanza ms de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado, rotado o descendido, las maniobras de reduccin ortopdica no lograrn conseguir una reduccin ni una estabilizacin adecuadas. La funcin del codo quedar limitada. Es preferible en estos casos resecar la cpula radial. El ligamento anular no queda comprometido por la reseccin, no hay ascenso del radio, y los movimientos de flexin y prono-supinacin se recuperan en forma completa.
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Se inmoviliza 2 a 3 semanas con frula de yeso, y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrizacin de la herida haya finalizado. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitacin. Quedan proscritos los procedimientos kinsicos, masajes, movimientos pasivos, pesos colgantes, etc. La recuperacin completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.
F - FRACTURAS DE OLECRANON
Son dos los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha frecuencia, actan en forma conjunta: 1. Contusin directa por cada con apoyo violento del codo contra el suelo. 2. Por traccin violenta del msculo trceps. Por una u otra razn, el olcranon se fractura en su base y la contractura del trceps se encarga de separarlo de la epfisis cubital. No es infrecuente que si la contusin ha sido violenta, adems el olcranon sufre una fractura mltiple, que complica el pronstico y el tratamiento. Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos estn: a. Conservar el movimiento de flexin del codo. b. Conservar el movimiento de extensin, en forma activa y en contra la gravedad. Ello slo se consigue si hay una slida fijeza en la unin de la fractura. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis, permiten el movimiento de flexin, pero el de extensin queda limitado a veces en grado extremo. Son dos los procedimientos teraputicos.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Tratamiento ortopdico

Est indicado en situaciones de excepcin. Requiere: Que el olcranon fracturado est ntegro. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Una separacin de ms de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso, que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensin, sobre todo si exigen cierto esfuerzo. Si concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortopdico; el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilizacin ser necesariamente largo: 2 meses. Que en estas condiciones el plazo de recuperacin funcional, para llegar a obtener una movilidad satisfactoria, puede ser muy largo, y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 12 meses, antes de haber conseguido una movilizacin completa. Por estos motivos, el tratamiento puramente ortopdico es de indicacin excepcional.
Con el procedimiento quirrgico, se consigue la reduccin y firme estabilidad del segmento olecraneal. Los mtodos descritos son muchos, emplendose material firme reabsorbible, alambres, tornillos, placas, etc. La tcnica de osteosntesis ms empleada es el "obenque". Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a travs del foco de fractura desde el vrtice del cbito, hacia la difisis, a lo cual se agrega un cerclaje en (8); queda una fuerte compresin inter-fragmentaria en el foco de fractura. Debe considerarse que la articulacin del codo es extremadamente sensible a los traumatismos, a las maniobras quirrgicas y a los cuerpos extraos, especialmente metlicos (clavos, placas, tornillos, etc.); desarrolla rpidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales, capsulares y ligamentosos que en el
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desarrollo de la cicatrizacin van creando graves retracciones de partes blandas, causa de rigideces futuras de muy difcil correccin. Posteriormente a la osteosntesis, el codo se inmoviliza con un yeso en 90, por espacio de 20 a 30 das. Se inicia un tratamiento de recuperacin funcional que debe ser lento, progresivo, muy prudente, estrechamente vigilado por el mdico. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento, tendr un resultado seguro: rigidez del codo. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperacin ser necesariamente lenta. Quedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos, carga de pesos, etc.
IV - FRACTURAS DEL ANTEBRAZO

Las fracturas del antebrazo son aqullas que comprometen la difisis del radio y del cbito. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite especficamente el movimiento de pronosupinacin; el radio y el cbito se encuentran unidos por la membrana intersea de tal modo, que para permitir una funcin completa de este segmento se necesita una integridad anatmica perfecta de ambos componentes seos (radio y cbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. Debemos considerar que, cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo, puede existir la fractura del otro o una luxacin de las articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal. Las fracturas aisladas decbito o radio son ms bien infrecuentes. El mecanismo de produccin de estas fracturas es generalmente indirecto, por cada apoyndose con la palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexin de las curvaturas normales de las difisis radial y cubital producindose la fractura, que con mayor frecuencia est localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de slo uno de los dos huesos del antebrazo, siendo ste mecanismo ms frecuente en el adulto, por maniobras de defensa personal. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 118

Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las difisis (Figura 19). El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cbito por la accin de los msculos del antebrazo en el eje longitudinal, rotacin de los segmentos producida por la accin supinadora o pronadora de los msculos del antebrazo, y angulacin de los segmentos en el foco de fractura. Si la fractura se encuentra por sobre la insercin distal del pronador redondo, el fragmento proximal del radio gira en supinacin por la accin del bceps y supinador corto, mientras que el fragmento distal gira en pronacin por accin del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura es distal a la insercin del pronador redondo, el fragmento proximal queda en posicin neutra, mientras que el fragmento distal gira en pronacin por accin del pronador cuadrado.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Figura 19.

(a) Fractura de antebrazo. (b) Osteosntesis con placas.
CLINICA
Presenta los signos clsicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformacin, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crepito seo, que obligan al paciente a consultar a la brevedad. El examen radiolgico en dos planos debe incluir la articulacin del codo y de la mueca. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la difisis cubital asociada a una luxacin de la cabeza del radio.
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b. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la difisis radial con luxacin del cbito a nivel de la articulacin radiocubital inferior.
TRATAMIENTO
En los nios el tratamiento de eleccin es ortopdico, realizando la reduccin seguida de una inmovilizacin con yeso braquiopalmar. La reduccin se realiza habitualmente con anestesia general, codo en flexin, traccin longitudinal con traccin, corrigiendo as el acabalgamiento y la angulacin, y luego llevando la mano en supinacin que corrige la rotacin en pronacin del segmento distal. La inmovilizacin se mantiene por 4 a 6 semanas segn la edad del nio y la evolucin de la consolidacin sea. En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo, que habitualmente slo se desplazan hacia dorsal, basta con la correccin de esta angulacin seguida de yeso braquiopalmar. En el adulto el tratamiento de eleccin es quirrgico. El tratamiento ortopdico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilizacin por 6 a 8 semanas. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difciles de contener y no es raro que, lograda una reduccin anatmica, sta se desplace aun dentro del yeso. Por otra parte, la inmovilizacin prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. El retardo de consolidacin y la pseudoartrosis son tambin ms frecuentes en los tratamientos ortopdicos que en los quirrgicos en el adulto. El tratamiento quirrgico consiste en abordar los focos de fractura, realizar una reduccin anatmica y fijar los segmentos seos fracturados mediante placas de osteosntesis atornilladas. Pueden usarse tambin clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis.
Complicaciones de las fracturas del antebrazo

La ms frecuente es la limitacin de la pronosupinacin si no se ha logrado una reduccin anatmica. La fractura expuesta. Sndrome compartamental. Retardo de consolidacin y pseudoartrosis.
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Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumtica que limitan gravemente la pronosupinacin.
V - FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

A - GENERALIDADES
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una cada con violento apoyo en el taln de la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la ms simple, como una fisura de la apfisis estiloides, hasta el estallido de la epfisis distal con destruccin de todo el complejo articular radio-carpiano y radiocubital. Debera considerarse que todo mdico, cualquiera sea su orientacin profesional, debera estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo menos, la situacin de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situacin en la cual el mdico no especialista se vea en la obligacin de afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento bsico de las tcnicas traumatolgicas, en la mayora de los casos, ello es perfectamente posible.
B - ANATOMIA
El extremo distal del radio est formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metfiso-epifisiaria. Radiolgicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ngulo de 25, y en el plano lateral, es de 10 con respecto a las lneas horizontales respectivas. El vrtice de la apfisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vrtice de la apfisis estiloides del cbito.
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La articulacin radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cilndricas, de eje vertical plano y cncavo-convexo en el sentido anteroposterior, tiene una funcin trascendente en el movimiento de prono-supinacin del antebrazo; el radio gira en torno al eje del cbito, que permanece inmvil.
C - FRACTURA DE POUTEAU-COLLES
Probablemente sea una de las ms frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la prctica diaria.
Definicin
Es una fractura de rasgo transversal de la epfisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son tpicas: Enclavamiento de la epfisis en la metfisis (fractura encajada). Desviacin dorsal de la epfisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. Desviacin radial de la epfisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y mano, la desviacin en bayoneta. Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometerla articulacin radio-cubital, y ocasionalmente tambin lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulacin radio-carpiana. A partir de este esquema semiolgico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos, as como de la mayor o menor con minucia de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y nico, hasta el estallido de la epfisis, pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiolgico ya descrito.
Sexo y edad
Es mucho ms frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 aos.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Etiopatogenia

El mecanismo es siempre el mismo: cada de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del taln de la mano contra el suelo. La cada sobre el taln de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epfisis radial; el peso del cuerpo genera adems un movimiento de flexin dorsal violento a nivel de la regin carpiana, cuando sta choca contra el suelo. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epfisis en la metfisis, el segundo provoca la desviacin dorsal tpica de la fractura. En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energa, de modo que con frecuencia la lesin sea no va acompaada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (cada de altura, por ejemplo);en ellas se observa grave dao de los segmentos seos(fracturas conminutas), adems de extensas lesiones cpsuloligamentosas, con acentuados desplazamientos de los segmentos seos.
Sintomatologa
El cuadro clnico es muy tpico y casi patognomnico: Enfermo generalmente de ms de 40 aos. Antecedente de cada de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. Dolor intenso. Deformacin caracterstica (Figura 20): a. En la proyeccin lateral, ascenso de la regin epifisiaria, carpiana y mano, deformacin dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". b. En la proyeccin antero-posterior, desviacin radial de regin epifisiaria, carpo y mano, clsicamente descrita como desviacin "en bayoneta". El eje longitudinal y medial del antebrazo no
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coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. Prominencia anormal del extremo distal del cbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la epfisis radial en la metfisis. La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apfisis estiloides del cbito. equimosis palmar. Aumento de volumen de la mueca y mano. Impotencia funcional por dolor.
c.
d. e. f.
Figura 20
Radiografa de mueca. Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio, propias de una fractura de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformacin "en bayoneta").
Radiografa
Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos seos. Adems muestra: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 125

1. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metfisis. 2. El grado de desviacin dorsal de la epfisis. 3. Caracteres anatmicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epfisis, grado de compromiso, desplazamiento de fragmentos seos libres, existencia de otras lesiones articulares o esquelticas: luxacin de semilunar, fractura de escafoides, etc.
Tratamiento
Idealmente se debiera conseguir que la reduccin de los fragmentos seos restituyera la forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser extremadamente difcil, y con mucha frecuencia persiste la deformacin del eje lateral (dorso detenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea as, la funcin articular de la mueca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteracin esttica indisimulable. El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida, ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reduccin sean desestimados por el mdico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jvenes donde la alteracin funcional llegar a ser limitante en el futuro, y el aspecto antiesttico difcilmente llegar a ser aceptado. Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una buena funcin, una correcta reduccin.
Procedimiento ortopdico
Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia: a. Anestesia focal: por inyeccin estrictamente asptica de dimecana o novocana, directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apfisis estiloides cubital.
Indicaciones:
Fracturas recientes (menos de 12 horas). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 126

Enfermos tranquilos y confiados. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. Con plena aceptacin del paciente.
Contra-indicaciones:
Fracturas de ms de 12 a 24 horas. Enfermos pusilnimes. Con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados. Oposicin del enfermo. b. Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo (puncin pleural, shock) y exige el dominio de la tcnica.
Contra-indicaciones:
Ancianos. Hipertensos. Enfermos pusilnimes, desconfiados o aterrorizados. c. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de eleccin, sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implcito el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad avanzada, de pasado patolgico (cardaco, pulmonar) desconocido, que no se encuentran en ayunas ni psicolgicamente preparados. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestsico.
Precauciones:
Enfermo hospitalizado. Reduccin en pabelln. Mquina de anestesia. Enfermo en ayunas. Examen cardaco. Anestesista idneo.
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Si estas mnimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reduccin o trasladar al enfermo. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la reduccin, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas yen el siguiente orden: 1. Desenclavar los fragmentos. 2. Reducir la desviacin dorsal (dorso de tenedor). 3. Reducir la desviacin radial (en bayoneta). La reduccin es fcil y su tcnica es simple.
Tcnica de la reduccin
1. Enfermo en decbito dorsal. 2. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexin de 90. 3. Traccin axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, ndice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). 4. Contra-traccin a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la traccin, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro. 5. Desenclavada la epfisis, se reconoce porque se recuper el desnivel normal entre la apfisis estiloides del radio en relacin a la del cbito (desciende 7 a 8 mm). 6. Hiperflexin sostenida y fuerte compresin aplicada en el dorso de la epfisis (no en el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presin flexora, no hay peligro de hiperreducir el fragmento (desviacin palmar). 7. Compresin hacia cubital, fuerte y sostenida de la epfisis radial. En este momento es fcil comprobar cmo las desviaciones caractersticas han ido desapareciendo una tras otra, y mientras ms precoz haya sido el procedimiento, ms fcil y perfecta ser la reduccin. 8. Comprobacin radiogrfica de la reduccin. Si ella es insuficiente se repite la maniobra.
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9. Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en flexin palmar. 10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deber controlarse antes de 12 horas, investigando signos de compresin. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada. De todos modos, insista en la necesidad de control al da siguiente. 11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojala por escrito, la recomendacin de control inmediato, a cualquier hora del da o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresin, que usted debe ensear a reconocer al paciente o a sus familiares. 12. A los tres das, nuevo control clnico y radiolgico. Si la desviacin se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo. 13. Prosiga el control cada 5 a 7 das. 14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posicin funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). 15. Plazo de yeso: 4-6 semanas.
Tratamiento de la funcin de los dedos

Quizs sea la parte ms trascendente del tratamiento. No es raro ver muecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con funcin perfecta; tambin se ven resultados estticos perfectos con reducciones exactas, pero con mueca y dedos rgidos y sin capacidad funcional. El tratamiento funcional se inicia al da siguiente de la reduccin: 1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. 2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los das y varias veces al da. 3. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los das y varias veces. 4. Planificar un horario de tarea de rehabilitacin: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. 5. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abduccin mxima. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 129

6. Vigile a su enfermo, al principio ojala todos los das, o por lo menos 1 a 2 veces por semana. As tendr ocasin de corregir tcnicas defectuosas y estimular psicolgicamente al enfermo, que suele caer en la depresin o derrotismo. 7. Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; ms bien, recin empieza la rehabilitacin propiamente tal. Exija mayor cooperacin an. 8. Adelntese al deseo del enfermo y tome una radiografa de control. 9. No olvide: es cierto que ms vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rgida e inservible, pero an mejor, es conseguir una reduccin perfecta con movilidad normal.
Fracturas que no se reducen

Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. Enfermos de edad muy avanzada con: a. Fuerte carga de patologa cardaca o pulmonar. b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios das. c. Con estallido de la epfisis. Por el contrario, en enfermos jvenes o relativamente jvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiestticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicacin de reduccin lo ms perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta lcita la reduccin quirrgica si ello fuese necesario.
Osteosntesis percutnea
Corresponde a una variacin de la tcnica clsica descrita, y tiene su indicacin precisa en fracturas muy inestables, conminutas, o en aqullas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que haban quedado satisfactoriamente reducidos.
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Se trata de una tcnica de tratamiento de indicacin excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada, con exigencias laborales y estticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestsicos es evidente. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jvenes, con elevadas exigencias funcionales y estticas, manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mnima de riesgos.
Reduccin cruenta y osteosntesis

Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeos fragmentos). Sus indicaciones son excepcionales: a. Fracturas muy inestables o irreductibles. b. Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxacin radiocubital inferior (luxo-fractura de Galeazzi). c. Fracturas con gran fragmento intra articular, generalmente acompaada de luxacin del carpo. d. Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.
Las indicaciones sealadas son perentorias en enfermos jvenes, en plena actividad funcional, con exigencias estticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias funcionales y estticas son moderadas, las indicaciones sealadas son muy relativas, y debern ser objeto de cuidadosas consideraciones.
Complicaciones
Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada tcnica de rehabilitacin. Tarda: distrofia simptico-vascular refleja (enfermedad de Sdeck). Sndrome del tnel carpiano: por lesin traumtica del nervio mediano en su trayecto por el tnel del carpo. Artrosis radio-cubital inferior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 131
VI - FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO

GENERALIDADES
Despus de la fractura de Colles, es la lesin traumtica del carpo ms conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayora muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolucin, como son el retardo en la consolidacin, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tarda, de la artrosis radio-carpiana.
ANATOMA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyndose as en clave en las articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrnsecas del carpo. En los movimientos de abduccin, rotacin y oposicin del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigacin deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides est cubierta por cartlago articular, de modo que la vascularizacin penetra en el hueso a travs de dos pequeas reas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con rgimen vascular precario, constituyndose en vasos terminales. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biolgica frente a la fractura: consolidacin lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobretodo del polo proximal.
MECANISMOS DE PRODUCCION
Cada contra el suelo, apoyando la mano en flexin dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsiflexin violenta ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 132

para provocar la fractura, sin necesidad de cada contra el suelo. No es raro observar que el antecedente traumtico tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el mdico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la mueca.
CUADRO CLINICO
Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una cada apoyando la mano contra el plano del suelo; prcticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva ala fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en flexin palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsiflexin sin antecedente de una cada. Los sntomas y signos son muy claros: Dolor espontneo en la mitad radial de la mueca; se provoca dolor ms intenso a la presin a nivel del fondo de la tabaquera anatmica. Discreta limitacin funcional a los movimientos de flexo-extensin de la mueca. Dolor discreto y prdida de la capacidad de prehensin del pulgar contra el ndice. Dolor discreto a la presin axial del pulgar extendido, contra el carpo. Todos los signos descritos pueden ser engaosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fcilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el mdico.
Conclusin
Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumticos sealados y que presente, aunque sea en forma vaga y discreta tan slo algunos de los sntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clnico y en l debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnstica de una fractura de escafoides; el examen radiolgico correcto es imperativo y la sospecha diagnstica se debe mantener hasta que, fehacientemente, la radiografa demuestre lo contrario. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 133
APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 ESTUDIO RADIOGRAFICO

Un diagnstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. Tcnicamente perfectas (Figura 21). Deben ser rechazadas radiografas mal reveladas, manchadas, que no incluyan la articulacin de la mueca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien centradas.
Figura 21
Radiografa AP del carpo. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino; suele no observarse en esta proyeccin y son necesarias nuevas proyecciones. 2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. Proyeccin dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ngulo agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fcilmente inadvertido. b. Proyeccin lateral: el escafoides se proyecta siempre en posicin oblicua y aparece oculto por la sobre-proyeccin de los otros huesos del carpo. La fractura puede pasar fcilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. c. Proyeccin oblicua: la mano formando un ngulo de 45 con respecto a la placa, en dorsiflexin con el pulgar en oposicin respecto al ndice. En esta especial proyeccin, el escafoides se ubica en un plano que es ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 134

paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a los dems huesos del carpo.
Interpretacin radiogrfica
La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa.
RASGOS DE FRACTURA
Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatolgicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronstico y tratamiento diferentes. 1. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. b. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal. c. La fractura compromete un sector marginal del tubrculo escafodeo. d. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. Considerando slo este aspecto particular, el pronstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posicin ms distal; as, es de pronstico ms grave la fractura que compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronstico en cambio, son aqullas que comprometen el 1/3 distal. En la medida que el rasgo de fractura sea ms distal, el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. El mayor nmero de pseudoartrosis o necrosis asptica, se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. Fractura desplazada: ya sea con separacin, angulacin o rotacin de los fragmentos. El tratamiento correcto obliga a obtener una reduccin perfecta, sea por mtodo ortopdico o quirrgico. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidacin, la pseudoartrosis y la necrosis avascular.
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Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesin carpiana.
PRONOSTICO
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Es imposible predecir el plazo de consolidacin. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho, estimndose que en las condiciones ms favorables la inmovilizacin no ser inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede ser an mucho ms largo. Informe de esta situacin en forma muy clara y an mejor, por escrito. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas desplazadas, con separacin de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. La inmovilizacin deber ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clnicos de consolidacin. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilizacin, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia sea de huesos del carpo, rigidez articular de mueca y pulgar, etc.
Factores que agravan an ms el pronstico

o o o o o
Fracturas del 1/3 proximal. Fracturas con fragmentos desplazados. En personas de edad avanzada. Fracturas diagnosticadas en forma tarda. Fracturas que requieren tratamiento quirrgico.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separacin de fragmentos

En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides estn dentro de este grupo, y prcticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilizacin. a. Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese edema de mueca y pulgar. Coloque una frula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilizacin a los 4 a 7 das, cuando el edema haya cedido. b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la ua, y en posicin de oposicin al ndice. c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa proteccin de relieves seos: apfisis estiloides del radio, cbito y pliegue entre pulgar e ndice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falngicas, sea amplio y fcil. e. Control del enfermo por lo menos cada 10 das: 1. Estado del yeso. 2. Cambiar yesos sueltos, deteriorados. 3. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. 4. Psicolgicamente mejorar el nimo del paciente. Tiempo de inmovilizacin: no menos de 60 das. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiogrfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de mueca y pulgar, oposicin entre pulgar e ndice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolucin del rasgo de fractura. Se protege la mueca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deber seguir el control clnico cada 10das, control radiogrfico a los 15 20das. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:
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a. Evidente falta de progreso radiolgico en la consolidacin: amplia brecha entre las superficies seas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. b. Dolor persistente en la mueca, limitacin de los movimientos de oposicin del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses ms. Los controles clnicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 4 meses. Si la sintomatologa clnica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposicin del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se contina el control clnico; nueva radiografa dentro de los prximos 30das. Si persistieran signos clnicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una intervencin sobre el escafoides; probablemente se est gestando una pseudoartrosis y el cuadro radiolgico confirmar tal suposicin. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses ms la inmovilizacin, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis sea. No es infrecuente que la consolidacin se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ms meses de inmovilizacin ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisin quirrgica.
Fracturas con fragmentos desplazados

Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas teraputicas sealadas, considerando que los plazos sucesivos son an ms dilatados. El tratamiento se inicia con la reduccin manual del desplazamiento; generalmente la inmovilizacin con mano en discreta radializacin logra reducir y contener los fragmentos seos.
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Si ello no se consigue, y la posicin anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separacin extrema, rotacin, etc.), debe contemplarse de inmediato la reduccin quirrgica. El enfermo debe ser advertido que la evolucin de la fractura obligar a una inmovilizacin y que est dentro de lo posible la generacin de una pseudoartrosis o de una necrosis sea.
Fractura de escafoides asociada con luxacin de otros huesos del carpo

La conducta teraputica se realiza primordialmente sobre la lesin carpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades sealadas anteriormente. Debe considerarse que la lesin del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolucin de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidacin, de una pseudoartrosis o de una necrosis asptica del fragmento del escafoides.
Consideracin de dos circunstancias especiales

1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicacin oblicua en alguno de los planos, que ni aun la radiografa tcnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumtico es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposicin fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiogrfico es negativo. La actitud del mdico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clnica. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografas. d. Si en ellas no hay signos de fractura, se contina el tratamiento, con reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusin simple de mueca. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 139

e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. f. Se reinstala el yeso y se contina el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnstico cuando concurren varias circunstancias: . Dolor persistente en regin carpiana. a. Oposicin fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. b. Radiografa que muestra ausencia de formacin de callo seo, amplia separacin de las superficies de fractura. c. Formacin de quistes en relacin a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomtica o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la eleccin del mtodo teraputico; probablemente sea suficiente una inmovilizacin con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o slo una teraputica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.). El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensin y limitacin en los movimientos. Aqu se plantea de lleno la indicacin quirrgica. De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detencin, y la decisin debe ser tomada slo despus de haber agotado los procedimientos ortopdicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con una confirmacin radiogrfica incuestionable. El objetivo del tratamiento quirrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos seos, y colocar un injerto seo libre o pediculado a un fascculo muscular, que mantenga la reduccin y la contencin de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilizacin con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clnicas y radiolgicas indiscutibles de consolidacin; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ms meses. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 140

Artroplasta con sustitucin protsica de escafoides (Swanson): de indicacin excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentacin total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatologa y limitacin funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realizacin de esta sustitucin, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prtesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemticamente mala; quizs frente a situaciones clnicas como las sealadas, debiera preferirse la artrodesis de la mueca.
VII - LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO

Nos referiremos en este captulo a las lesiones traumticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras estn frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o fractura-luxaciones debido a accidentes laborales, domsticos deportivos y otros.
A - FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroide o u oblicuo; la fijacin anatmica normal de los metacarpianos al carpo y entre s por los msculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y adems crean una inmovilizacin espontnea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidacin y pseudoartrosis.
Clnica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puo, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 141

fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematosa rpidamente (mano en empanada) y aparecen equimosis tardas en la palma y dorso. Los desplazamientos ms importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulacin y el acortamiento; la angulacin habitualmente dorsal puede ser fcilmente corregida con traccin del dedo correspondiente y presin digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mnimo puede ser muy bien tolerado dejando una funcin normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la esttica de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacarpofalngicas se flexiona (mano empuada).
Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopdico, con una inmovilizacin con yeso antebraquial ms frula digital, para inmovilizar la articulacin metacarpofalngica del dedo correspondiente, por un perodo de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexin y extensin completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparicin de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilizacin ms all de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicacin de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirrgico es excepcional y estara indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difciles de reducir en maniobras ortopdicas.
Fracturas espirodeas u oblicuas

Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ngulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mencin requieren la fractura del 5 metacarpiano, y la fracturaluxacin de Bennett. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 142
APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fractura del 5 metacarpiano

El mecanismo ms frecuente es el golpe de puo fallido, en el cual en vez de golpear con la mano empuada a travs del 2 y 3 metacarpiano, se hace con el 5, producindose una fractura a nivel del cuello y desplazndose la cabeza del 5 meta-carpiano hacia palmar. Su tratamiento requiere de una reduccin ortopdica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronacin, se hiperflexiona el meique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a travs de la falange que empuja la cabeza del 5 metacarpiano, logrndose la reduccin e inmovilizando en esa posicin forzada por un perodo de una semana; despus se cambia a una inmovilizacin en posicin funcional por dos semanas.
Fractura-luxacin de Bennett
Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulacin trapeciometacarpiana con un fragmento triangular que queda en su lugar anatmico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la traccin muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en traccin del pulgar y compresin a nivel de la base del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar abducido; es una fractura inestable y puede necesitar una reduccin ms estable, para lo cual se puede complementar con una traccin mantenida. Otro mtodo es fijar la fractura por va percutnea en el momento de la reduccin, seguido de inmovilizacin. La otra eleccin es reducir la fractura quirrgicamente y fijarla con algn elemento de osteosntesis, de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de pequeo fragmento. El tratamiento quirrgico es de exclusiva responsabilidad del mdico traumatlogo (Figura 22).
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Figura 22
Fractura-luxacin de Bennett.
B - ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS

Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (voleibol, basketbol, etc).
Esguinces de los dedos

Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalngicas proximales de los dedos; los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalngicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensin, y como se trata de articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensin; el dedo se edematosa, hay aumento de volumen a nivel de la articulacin y puede aparecer equimosis tarda; estos esguinces pueden frecuentemente acompaarse de pequeos arrancamientos seos en las
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inserciones laterales de los ligamentos o en lacara palmar de la articulacin, por lo cual el estudio radiolgico es imperioso.
Tratamiento
Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexin con una frula digital; sta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El perodo de inmovilizacin es de aproximadamente 2 a 3semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilizacin activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La articulacin puede permanecer con aumento de volumen por 2a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus formas). El esguince de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es tambin muy frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulacin puede dejar una subluxacin metacarpofalngica con inestabilidad de dicha articulacin, que requiere de tratamiento quirrgico.
Luxaciones de los dedos

Las ms frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalngicas. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Son fciles de reducir ejerciendo traccin y flexin de la falange, aun sin anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 das con una frula digital en semiflexin. La luxacin metacarpofalngica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo, pelotazo). Su reduccin se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalngicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar incluido, por 3semanas.
Fracturas de los dedos

Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas con frula digital en semiflexin, por 3 semanas. Las fracturas condileas de las articulaciones interfalngicas proximales o distales deben tener una reduccin anatmica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y antiestticas; si es necesario deben ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 145

ser reducidas quirrgicamente y fijadas contornillos de pequeo fragmento o Kirschner. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilizacin solo se justifica para disminuir el dolor. El Mallet finger consiste en la avulsin del tendn extensor de su insercin en el dorso de la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flexiona bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexin a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento seo o con ruptura slo del tendn. El tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en mantener la falange distal en hiperextensin para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la interfalngica proximal en flexin, mediante una frula digital o yeso digital fenestrado por 3 a4 semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posicin de inmovilizacin. El resultado del tratamiento ortopdico es absolutamente incierto. Despus de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado, al retirar la inmovilizacin, la falange distal vuelve a adoptar la misma posicin primitiva, en flexin. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tarda, 1 2 semanas despus del accidente. En estas circunstancias no hay ningn tratamiento que d buenos resultados, y as se le debe informar al paciente. El tratamiento quirrgico destinado a reimplantar el tendn en su sitio de insercin en la falange distal, es de indicacin excepcional y sus resultados son altamente inciertos. Cuando existe un arrancamiento seo, el xito del tratamiento ortopdico es mayor que en la avulsin simple del tendn extensor. El hematoma subungueal post-traumtico es intensamente doloroso y debe ser evacuado, ya que esto alivia el dolor de inmediato; se drena traspasando una aguja estril en condiciones aspticas a travs de la ua, maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a veces slo de algunas gotas de sangre, pero
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esto basta para producir el alivio del dolor; se deja con una curacin simple de proteccin. La onicectoma es improcedente.
3 SECCION :FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR.

I - FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR
Son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: 1. Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aqullas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. 2. Fracturas del cuello del fmur: aqullas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del lmite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocanterico. 3. Fracturas pertrocantricas: son aqullas que cruzan oblicuamente el macizo trocantrico, desde el trocnter mayor al menor. 4. Fracturas subtrocantreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocnter menor.
A - FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR

Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo mdico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:
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a. Probablemente sea una de las fracturas ms frecuentes; en un servicio de la especialidad del rea metropolitana fcilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolucin. b. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de ms de 60 aos. c. El reconocimiento precoz y la adopcin inmediata de medidas teraputicas bsicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proceder del mdico en estos primeros das despus del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.
Clasificacin
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificacin anatmica: est determinada por el nivel de la lnea de fractura. As se las clasifica en: a. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartlago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo oblicua, de modo que compromete un pequeo segmento del cuello del fmur. Son las ms frecuentes. b. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. c. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanterico (Figuras 23 y 24).
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Figura 23
Fracturas del cuello del fmur. Clasificacin anatmica. (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantrica. (e) Fractura subtrocantrica.
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Fractura subcapital de cuello del fmur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Con frecuencia en este tipo de fractura, la epfisis femoral evoluciona hacia una necrosis asptica. Significado antomo-clnico de esta clasificacin: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo dao en la vascularizacin del cuello y la cabeza femoral. As, en la medida que el rasgo de fractura va siendo ms proximal (ms cerca de la cabeza), mayor va siendo el nmero de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura est ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral estn comprometidos; la avascularidad de la epfisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularizacin epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. 2. Clasificacin de Pauwels: tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal.
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a) Fracturas por abduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo inferior a 30 grados. b) Fracturas por aduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo superior a 50 grados. En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las fracturas por abduccin son raras; no as las por aduccin. La terminologa "por abduccin o aduccin" no tiene relacin con el mecanismo de produccin de la fractura, como lo crey errneamente Pauwels, y se mantiene por razones histricas. Importancia de la clasificacin de Pauwels: la fractura por abduccin, al presentar el plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados; la contractura de los msculos pelvitrocantricos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en la fractura por aduccin, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies seas pueden deslizarse una sobre la otra por accin de los msculos pelvitrocantricos; a su vez, la accin del msculo psoas-ilaco, que se inserta en el trocnter menor, le imprime al fmur un desplazamiento en rotacin externa. El ascenso, la rotacin externa, la falta de enclavamiento de las superficies seas, determina que la fractura sea de difcil reduccin e inestable; ello determina que la indicacin teraputica sea quirrgica. 3. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos: a. Fracturas reducidas y estables. b. Fracturas desplazadas e inestables. 4. Segn el nivel en relacin a la insercin capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el permetro cervico trocanterico. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 151

b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantricas. 5. Clasificacin de Garden Se basa en las caractersticas anatmicas del rasgo de fractura. As, las divide en 4 grupos, sin atender al nivel en que se producen: a. Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresin de un agotamiento de la resistencia de la laminilla sea a movimientos repetitivos, generalmente de flexo-extensin. Si ocurren en gente joven, corresponden a deportistas mal entrenados, sometidos a exigencias fsicas desproporcionadas a su verdadera capacidad fsica; si ocurre en personas de edad avanzada, generalmente son en personas con fenmenos de osteoporosis senil. El rasgo de fractura es incompleto, con los caracteres de una fisura a veces inadvertida, que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma transversa o por tensin) o en la cortical inferior (por compresin). Ambas formas pueden derivar hacia formas completas, aun con desplazamiento de los fragmentos si, al pasar inadvertidas, el enfermo sigue deambulando. b. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal, y los fragmentos se encuentran encajados. Se identifican con la fractura por abduccin y subcapital (Garden I). c. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa, no encajada, sin desplazamiento de los fragmentos. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abduccin (Garden II). d. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos : corresponden a fractura de rasgo vertical u oblicuo, generalmente medio-cervicales, con rotacin y ascenso parcial del segmento distal del cuello. Se identifican con las fracturas mediocervicales por aduccin (Garden III). e. Fracturas completas con desplazamiento total : en ellas el rasgo es vertical, inestables, desplazadas, con ascenso y rotacin externa del segmento cervical distal (Garden IV). Se corresponden con las fracturas por aduccin mediocervicales (Figura 25). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 152
Figura 25
Fractura subcapital del cuello del fmur. El fragmento distal est ascendido y fuertemente rotado al externo (trocnter menor ampliamente visible). La cabeza femoral est rotada en sentido medial. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a la necrosis asptica. Fractura Tipo IV de Garden.
En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. Nivel del rasgo de fractura. b. Oblicuidad del rasgo. c. Mayor o menor grado de impactacin de los fragmentos. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y correcta de los fragmentos de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 153

De la combinacin de estos hechos se deduce el criterio teraputico, sea ortopdico o quirrgico: enclavijamiento del cuello o sustitucin protsica.
Sintomatologa
Los hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi patognomnicos. Los hechos que configuran el cuadro clnico son siempre los mismos: 1. Paciente de edad avanzada: 50 aos o ms. 2. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. 3. En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporcin con la gravedad del dao seo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (cada); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fractur mientras caminaba o cuando sostena todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patolgico. 4. Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguino-crural, irradiado a la cara interna del muslo y an hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor, su irradiacin al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnstico, quedando la fractura inadvertida. 5. Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn. 6. Miembro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantricos. 7. Rotacin externa, por accin del msculo psoas-ilaco. Las dos deformaciones sealadas pueden ser de mnima cuanta, difciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; tambin ello se suele constituir en causal de errores de diagnstico. 8. Ligera abduccin del muslo.
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9. Imposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnstico frente a un cuadro clnico en que los otros signos sean poco relevantes. Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser sta una fractura en un segmento seo importante, no hay:

Aumento de volumen del muslo. Ni equimosis en las partes blandas vecinas.
Ello se explica porque la fractura del cuello del fmur casi en todos los casos es intra-articular, generando una hemorragia en la cavidad articular que asla el hematoma del medio circundante. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantrica, extraarticular, que presenta gran equimosis en las partes declives de la raz del muslo, y aumento de volumen por la accin inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.
Diagnstico
Se basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen fsico: 1. Enferma(o) de edad avanzada. 2. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clnicas. 3. Miembro inferior: a) b) c) d) e) f) Ms cort. Rotado al externo. Abducido. Impotencia funcional. No levanta el taln del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.
La existencia de este cuadro sintomatolgico con todos o tan slo algunos de estos sntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fmur.
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El diagnstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiogrfico demuestre lo contrario.
Estudio radiogrfico
Corresponde a un examen imprescindible y de realizacin urgente. En la mayora de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnstica, agregando informacin referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientacin, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Informa adems de otros hechos anexos importantes en el pronstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrsicos, de una lesin osteoltica (fractura en hueso patolgico), osteoporosis, etc. Tcnica del examen: debe solicitarse: 1. Radiografa de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. 2. Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna. 3. Radiografa de cadera fracturada en proyeccin axial, que nos informa del grado de rotacin de los fragmentos. La proyeccin axial no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita. Puede resultar muy difcil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogrfica de una fractura del cuello del fmur con la de una fractura en hueso patolgico (mieloma o metstasis); las lesiones seas propias de las fracturas son prcticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteoltico. La interpretacin radiolgica debe ser muy cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la ms mnima duda en la interpretacin del cuadro, el envo de una biopsia sea del foco de fractura.
Pronstico
La fractura del cuello del fmur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera sean sus caractersticas anatomopatolgicas, condicin del paciente, etc. Las razones son obvias: 1. La mayora de los casos es de indicacin quirrgica. 2. Se trata de una intervencin de gran envergadura.
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3. Si la intervencin escogida es una osteosntesis o si el tratamiento es ortopdico, implica un muy largo perodo de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica. 4. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgnico. 5. La fractura lleva implcito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis asptica de la cabeza femoral. 6. La intervencin quirrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de las cuales, por s solas, tienen riesgo de muerte: 7. Complicaciones intraoperatorias: a. Shock operatorio. b. Accidente anestsico. c. Paro cardaco. 8. Complicaciones post-operatorias (en orden cronolgico): a) b) c) d) e) f) g) h) Asfixia post-operatoria (minutos). Shock post-operatorio (horas). Neumona (1 - 2 da). Infeccin de la herida (3 - 5 da). Infeccin urinaria (4 - 7 da). Escaras (6 - 10 da) Enfermedad tromboemblica (7 - 15 da). Demencia arterio-esclertica (10 - 30 da).
9. Secuelas: a) b) c) d) Pseudoartrosis. Necrosis asptica de la cabeza femoral. Acortamiento del miembro. Artrosis degenerativa de cadera.
El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologas previas.
Tratamiento
El mdico puede plantear el tratamiento segn dos procedimientos distintos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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a) Quirrgico. b) Ortopdico. El avance en las tcnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y postoperatorio de los enfermos quirrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos; su posible levantada y deambulacin precoz; ha determinado que la indicacin teraputica en casi todos los enfermos sea quirrgica; las indicaciones de tratamiento ortopdico son excepcionales. Tratamiento quirrgico: histricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirrgico han sido siempre los mismos: a. Rpida rehabilitacin. b. Abandono de lecho. c. Deambulacin precoz. Hasta hace 30 aos atrs, el traumatlogo no tena otro procedimiento tcnico que el enclavijamiento del cuello femoral, previa reduccin de la fractura. Se consigue as la inmovilizacin y contencin de los fragmentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga estada en cama, hasta que la osteognesis reparadora formara el callo seo; plazo largo, que se extiende a 2 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama teraputico cambi con el advenimiento de la sustitucin protsica que permite, casi en forma ideal, cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recin operado.
Procedimientos quirrgicos
I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosntesis). II. Prtesis de sustitucin. III. Extirpar la cabeza femoral (operacin de Gidlerston).
Enclavijamiento del cuello femoral

El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez ms, frente a la sustitucin protsica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitacin, levantada y deambulacin precoz.
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Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosntesis de la fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prtesis.
Indicaciones
a) Fracturas recientes transcervicales y basicervicales en enfermos jvenes (menores de 50 aos) y en buenas condiciones generales. La indicacin resulta inobjetable si la fractura est reducida, encajada y estable. b) Fracturas an desplazadas, de rasgo oblicuo o vertical, en enfermos jvenes y en buenas condiciones generales. Corresponde a una indicacin muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Aun en las mejores condiciones tcnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reduccin de la fractura suele ser extremadamente difcil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn a la falta de consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos.
Contraindicaciones de la osteosntesis
a) Enfermos muy ancianos. b) Enfermos en muy mal estado general. c) Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difcil o imposible reduccin.
Prtesis de sustitucin
Dos de las tcnicas empleadas en la sustitucin protsica de la cadera: I. Prtesis parcial: es aqulla en la cual la sustitucin se limita al reemplazo del vstago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotilodeo.
Indicaciones:
a) Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 159

b) Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida. II. Prtesis total: implica el reemplazo simultneo del componente protsico femoral y el cotilodeo.
Indicaciones:
a) Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida b) Fracturas en que hay marcados signos clnicos y radiolgicos de artrosis degenerativa. c) Fracturas en hueso patolgico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. d) Pseudoartrosis del cuello femoral. e) Fracaso quirrgico en fracturas del cuello del fmur, intervenidas con osteosntesis, por fractura o migracin de los elementos metlicos usados. f) Necrosis asptica de la cabeza femoral. La mejora de la tcnica, mayor expedicin quirrgica, disminucin del tiempo operatorio, cada vez mejor control pre, intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los ndices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo, la indicacin de prtesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fmur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. A pesar de todo ello, la determinacin de la modalidad tcnica seguir siendo un problema de consideracin personal del mdico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo.
Extirpar la cabeza femoral Indicaciones

a) Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgnico. b) En situaciones tales que hagan imposible la colocacin de una prtesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geogrfico, ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 160

falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. c) Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prtesis. d) Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prtesis (infeccin, desprendimiento de los segmentos protsicos, etc.). El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una sustitucin protsica, cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen.
Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirrgico

Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicacin formal de emplear cualquiera de los tres procedimientos quirrgicos sealados: a) Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. b) Existencia de lesiones infectadas: escaras de decbito, quemaduras, osteo-mielitis, etc. c) Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo, arterio-esclerticos, etc.). d) Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipljicos, parapljicos, parkinsonianos, etc.). e) Tenaz negativa de los familiares a permitir la operacin, a pesar de haber recibido una clara, completa y honesta explicacin de parte del mdico tratante. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas, sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. Los progresos en las tcnicas en los cuidados pre, intra y post-operatorios, estn logrando recuperaciones insospechadas; estimamos como muy til el someter a estos enfermos a la consideracin de mdicos expertos en evaluacin de riesgo quirrgico (UTI), antes de negarle la posibilidad quirrgica, sobre todo considerando que con ello se les niega la nica posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del mdico tratante, ante esta situacin, es inconmensurable, y merece una profunda consideracin.
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A pesar de todo lo expresado, existe una situacin que elimina cualquiera de las contraindicaciones sealadas: es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el mdico debe plantear la indicacin quirrgica, aun cuando exista la conviccin de un riesgo elevado de muerte quirrgica. No es infrecuente que sea la propia familia que, conciente del peligro, solicite la intervencin. El mdico est en su derecho al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados mdicos para salvar la vida de su enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal.
Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera

Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operacin, del post-operatorio y de la postracin. 1. Muy buen cuidado de enfermera. 2. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermera, experta en cuidados de enfermos de este tipo, con dedicacin exclusiva. 3. No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. 4. Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y tcnicas indicadas por el mdico. 5. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidar al enfermo; se sentir muy halagada de compartir la responsabilidad con el mdico. 6. Prevenir escaras. 7. Diaria evacuacin intestinal. 8. Abundantes lquidos. 9. Ejercicios diarios de funcin muscular y respiratoria. 10. Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol. 11. Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental. 12. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con problemas econmicos, familiares, etc. 13. Control mdico semanal y ello por razones mdicas, psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. 14. Mantener muy bien informada a la familia de la evolucin de la enfermedad del paciente.
B - FRACTURAS TROCANTRICAS DEL FEMUR

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Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fmur, y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 aos de edad, con mayor prevalencia en el sexo femenino.
CLASIFICACION
Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicacin del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantricas. Fracturas pertrocantricas. Fracturas subtrocantricas. Tambin se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. Inestables. Las fracturas inestables se desplazan por la accin de la musculatura, disminuyendo el ngulo cervicodiafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del fmur y en rotacin externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocnter menor por accin del msculo iliopsoas, conformndose una fractura multifragmentaria altamente inestable. Otra clasificacin que se utiliza actualmente es la clasificacin de Tronzo, que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantrica incompleta. Tipo 2: Fractura trocantrica sin conminucin, con fractura de ambos trocnteres. Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trocnter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral. Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la difisis femoral o sea hacia medial. Tipo 5: Fractura trocantrica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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CUADRO CLINICO
Se trata de pacientes de avanzada edad, ms frecuente en mujeres que, por un traumatismo menor (cada sobre la cadera, o tropiezo), quedan con dolor referido a la cadera o al muslo, e incapacidad de marcha. Con el examen fsico segmentario se comprueba acortamiento y rotacin externa de la extremidad. Aparicin de equimosis tarda (a las horas o al da siguiente) en la cara externa o interna del muslo; aumento de volumen producido por la extravasacin del hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes blandas. Estos hechos clnicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnstico de fractura trocantrica y no de fractura de cuello de fmur, ya que el acortamiento, la rotacin externa y la aparicin de equimosis son propias de las fracturas extracapsulares. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el taln del plano de la cama. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas. Estudio radiolgico: es de obligacin absoluta. Se solicitan: radiografas de pelvis, de la cadera comprometida en posicin A-P, y si el dolor de la fractura lo permite, se puede extender a la radiografa axial (posicin Lauenstein). Sin embargo no debe forzarse la indicacin a exigir esta proyeccin lateral ya que, generalmente, el dolor lo impide; adems, la forzada posicin que esta proyeccin exige, puede provocar el desplazamiento de los segmentos seos. La radiografa permite definir el diagnstico, tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patolgico.
TRATAMIENTO
La fractura trocantrica ocurre en hueso esponjoso que, a pesar de la edad del paciente, tiene una gran potencialidad osteogentica, por lo cual (exceptuando las subtrocantricas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las pseudoartrosis. Sin embargo, la consolidacin ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con cojera, a veces dolor ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 164

persistente y acortamiento de la extremidad. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad, que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad, por la aparicin de complicaciones generales (infecciones respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, tromboembolismo, deterioro mental, etc.). Estas fracturas, por ser extracapsulares, no alteran la vascularizacin de la cabeza del fmur, y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. De acuerdo a lo anteriormente sealado, el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la consolidacin de la fractura en buena posicin y sin deformidad, y al mismo tiempo permitir una movilizacin en cama lo ms precoz posible e idealmente una deambulacin tambin lo ms precoz posible. En general puede plantearse tratamiento ortopdico o quirrgico. Tratamiento ortopdico: consiste en una traccin transesqueltica transtibial en frula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermera y control mdico riguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalizacin y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los cuidados, pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. Con frecuencia el tratamiento ortopdico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluacin prequirrgica. Se prefiere una traccin de partes blandas, considerando que el tiempo que se habr de mantener ser necesariamente breve. Con ello se aliviar el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiolgicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo. Tratamiento quirrgico: es el tratamiento de eleccin para estas fracturas. Permite una adecuada estabilizacin de los fragmentos y una movilizacin inmediata en el post-operatorio. Deber efectuarse una evaluacin mdica prequirrgica, para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la ciruga, idealmente dentro de las
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primeras 72 horas de ocurrida la fractura, con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. Mtodos de osteosntesis: Slo mencionaremos los ms utilizados en nuestra prctica quirrgica: Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de Enders, siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el ms usado. Esta ciruga consiste en: incisin por va lateral, separando los planos musculares; se reduce la fractura mediante traccin y desrotacin en la mesa traumatolgica; control radiolgico con el intensificador de imgenes; se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la difisis femoral. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicacin en el uso de los Clavos de Enders. Consisten en varillas, que introducidas desde el cndilo femoral interno, a travs del canal femoral, se anclan en la cabeza del fmur, despus de haber atravesado el cuello femoral. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequea incisin, poco sangrante; la instalacin de los clavos es rpida y expedita. Cualquiera sea el mtodo de osteosntesis escogido, lo ms importante en el post-operatorio ser la movilizacin inmediata del paciente, tan pronto se recupere de la anestesia, insistiendo en: a. b. c. Posicin semisentado (30- 40). Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilizacin de tobillos y dedos de los pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora. Al 3 4 da deber sentarse en el borde de la cama. Si es posible, a la semana debiera sentarse en un silln de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. El apoyo de la extremidad slo podr ser autorizado por el cirujano tratante y depender de las condiciones del paciente, del tipo de Pgina 166
d. e.
f.

fractura, de los hallazgos quirrgicos, del material de osteosntesis empleado, de la estabilizacin lograda y del estado de consolidacin. En fracturas estables, de rasgo nico, con una adecuada osteosntesis, en un paciente lcido, cooperador, puede autorizarse la deambulacin con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el mdico, el fisioterapeuta, o un auxiliar entrenado al lado del paciente, ya desde la primera semana postoperatoria. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones, la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura est consolidada o en avanzado estado de consolidacin; ello no ocurrir antes de las 6 a 8 semanas. La fractura consolidar definitivamente en 2 a 3 meses. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga, a una cada y aun slo por la accin de la contractura muscular, debido a la osteoporosis, con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervencin quirrgica.
II- FRACTURAS SUBTROCANTRICAS

Se diferencian desde el punto de vista clnico de las fracturas trocantricas, en que son producidas por traumatismos mayores. Se ven en pacientes ms jvenes y su consolidacin tiende a ser ms lenta. En ellos son ms frecuentes el retardo de consolidacin y la pseudoartrosis. La inmensa mayora se resuelve con una osteosntesis.
A - FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatmicos importantes

La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. Ello le confiere una excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo seo. Pero la accin potente de los msculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, as como de la difcil reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 167

Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos seos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la difisis (o supracondleas). La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.
Generalidades
Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es frecuente en enfermos jvenes, adultos y nios. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (msculos), apreciables desplazamientos de fragmentos seos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esquelticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).
Clasificacin
Fracturas simples: aqullas en las cuales la lesin se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral. Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura heptica o esplnica; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinmicos; traumatismos encfalo-craneales, etc. En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolucin de la complicacin puede tener mucho ms urgencia que la de la fractura misma. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su teraputica debe ser ajustada a esta condicin.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnostico

En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor intenso y la frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia estn presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.
Procedimiento diagnstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizs ms graves que la fractura misma. b. Examen fsico completo: Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado. Inspeccin: buscando deformacin del muslo, prdida de los ejes, aumento de volumen a tensin (hematoma de fractura o lesin vascular importante); existencia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular perifrico: temperatura de tegumentos, color, pulsos perifricos, dolor, etc. Examen neurolgico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico. Radiologa: la confirmacin diagnstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilizacin provisoria, conseguida ya sea por una frula de Braun y traccin continua, frula de Thomas o yeso pelvipedio, segn sean las circunstancias y posibilidades. La radiografa debe comprender el fmur en toda su extensin; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxacin de cadera. La radiografa limitada slo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesin. Ante la menor sospecha de lesin plvica, el estudio debe extenderse a una radiografa de pelvis y columna vertebral. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 169

Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos seos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la accin de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La accin contracturante de los msculos determina a su vez las dificultades para la reduccin y contencin de la fractura. Segn sea el nivel de la fractura y en relacin a las zonas de insercin de los msculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy caractersticas: en fractura de la parte alta de la difisis, el fragmento proximal se encuentra en flexin anterior por accin del msculo psoas-ilaco, en abduccin y rotando al externo por accin de los msculos pelvi-trocantricos. En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrs por accin de los msculos gastrocmios; en esta angulacin posterior del segmento seo no son infrecuentes las lesiones por compresin, desgarro o seccin de la arterial femoral o popltea. En las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por accin de los aductores.
Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1 fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posible, tambin corregir el acabalgamiento. Se consigue con una traccin suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si as se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijndolo a un vstago rgido (esqu, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del trax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningn elemento de sostn, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensin. Especialmente til resulta el empleo de la frula de Thomas; con ella se ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 170

consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotacin y agregar la traccin con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgsicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante: 1. Fecha y hora del accidente. 2. Valores vitales detectados en el momento de la atencin. 3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulacin, acortamiento, rotacin, etc.). 4. Alteracin de los pulsos perifricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 7. Medicacin administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2 fase: De urgencia: Aqu los objetivos son ms complejos y las exigencias mdicas son mayores. a. Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistmicas propias de un estado de shock. b. Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino, Ringer-lactato). c. Transfusin sangunea segn sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurolgico del miembro fracturado. f. Traccin continua, idealmente transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la tibia. g. Examen radiolgico de fmur; se extiende a pelvis, columna, trax, crneo, segn sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estn estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3 fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El mdico general, con escasa experiencia, no debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 171

intentar resolver el problema con ninguno de los mtodos posibles de usar. An ms, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabelln asptico, servicio de radiografa intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusin inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reduccin, inmovilizacin y contencin de los fragmentos hasta su consolidacin definitiva, pueden ser obtenidas con dos tipos de procedimientos.
Tratamiento ortopdico
Pueden ser realizados con tres tcnicas diferentes: 1. Reduccin inmediata en mesa traumatolgica, bajo control radiolgico e inmovilizacin con yeso pelvipedio. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy difcil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fmur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilizacin, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jvenes y se ha logrado una reduccin y una estabilizacin correcta y mantenida. 2. Traccin continua: seguida de un yeso pelvipedio, una vez que se ha conseguido la formacin de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contencin de los fragmentos en vas de consolidacin. El procedimiento libera al enfermo de la traccin y le permite continuar el tratamiento en su domicilio.
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Como el procedimiento obliga a un control radiogrfico peridico mientras permanece con la traccin, slo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos porttiles. Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Traccin contina mantenida hasta que el callo seo est slidamente formado. Especialmente usado en enfermos jvenes, en que el plazo de consolidacin es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. Tambin obliga necesariamente a un peridico control radiogrfico. Los tres mtodos ortopdicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Kntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento ortopdico que ya pareca olvidado definitivamente, est volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopdico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalizacin prolongada, someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilizacin prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.
Indicaciones de tratamiento ortopdico

Fracturas diafisiarias en fmur en el nio. Fracturas conminutas. Infeccin de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.
Indicaciones relativas
Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jvenes. Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada, etc.). Infraestructura quirrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 173

Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.
Es el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reduccin anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin precoz y hospitalizacin ms breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnolgicos, han ido inclinando al mdico a preferir acentuadamente los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de estas fracturas.
Fracturas de tratamiento quirrgico:

Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difcil reduccin. De contencin imposible, difcil o inestable. Necesidad de una rpida rehabilitacin muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin implica un grave riesgo vital. Sin embargo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea inobjetable dadas las condiciones clnicas, el mdico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran ciruga traumatolgica. Muy buen apoyo radiogrfico intra-operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecucin de las tcnicas a emplear. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 174

El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por mtodos ortopdicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del mbito quirrgico, del cirujano, etc. Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rpida rehabilitacin fsica. La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente, sobre todo despus de la introduccin del Clavo de Kntscher y de las placas de osteosntesis. Mtodos operatorios: la modalidad tcnica vara segn sea la ubicacin de la fractura: 1. Fracturas del 5 proximal de la difisis (sub-trocantricas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujecin en cuello femoral y difisis. 2. Fracturas del 5 distal (supra-condileas) igualmente requieren de clavoplaca angulado que busca sujecin en la regin condlea y en la difisis (placas condileas). 3. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Kntscher. Es la indicacin de eleccin en las fracturas de 1/3 medio de la difisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garanta de estabilidad al foco y permite una ms rpida rehabilitacin fsica. Insistimos, cualquiera sean los mtodos de osteosntesis empleados, deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirrgico de gran envergadura. Cirujano y equipo quirrgico de reconocida solvencia y experiencia en ciruga sea. Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantas de asepsia, apoyo anestsico, transfusin y radiolgico. Dotacin completa de instrumental especializado.
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En general las complicaciones que amenazan a esta ciruga constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fmur, necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, re-operaciones, perodo de aos de recuperacin, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares invalidantes, son slo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la ciruga de la fractura de la difisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopdico mal realizado, es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quirrgica fracasada.
III - LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA

REQUISITOS PREVIOS
Para la correcta comprensin de este captulo, es fundamental el conocimiento de la anatoma y fisiologa articular de la rodilla. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones: contusin simple, hemartrosis traumtica, lesiones cpsulo-ligamentosas, rupturas meniscales, fracturas de rtula, de platillos tibiales, de condlos femorales, etc. Por razones didcticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cuando es frecuente que estas lesiones se combinen, como consecuencia de la violencia del traumatismo; ello hace que el diagnstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difcil. As se explica que, frente al cuadro traumtico inicial, el mdico emplee el diagnstico de "rodilla traumtica aguda". Es evidente que as se est encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesin.
A - CONTUSION DE RODILLA
Corresponde a la lesin de partes blandas, sin dao especfico de alguna de las estructuras de la articulacin. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 176
APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sntomas

Dolor en todo el contorno articular. Aumento de volumen moderado, tanto por edema traumtico, como por derrame articular. Equimosis frecuente en el sitio de la contusin. Debe descartarse, por la anamnesis y el examen fsico, la existencia de lesiones especficas. En contusiones directas en la cara anterior de la articulacin, puede producirse una bursitis traumtica, con aumento de volumen prerotuliano, dolor y limitacin funcional. La hidartrosis traumtica suele acompaar al sndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumtica). Confirmado el diagnstico, el tratamiento exige reposo absoluto de la articulacin, vendaje elstico, calor local, analgsicos. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 das.
Hemartrosis
Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulacin; las causas son todas patolgicas, pudiendo variar desde las ms leves hasta las extremadamente graves. Ruptura sinovial por traumatismo. Fractura intraarticular: rtula, platillos tibiales, cndilos femorales. En estos casos, la sangre extrada por puncin muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del lquido hemtico. Extenso desgarro cpsulo-ligamentoso con ruptura adems de la sinovial. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cpsuloligamentoso, que puede ser extenso, inunda la cavidad articular, generando la hemartrosis. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad, que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 177

Ruptura de ligamentos cruzados. Tumores de la sinovial. Lesiones pseudo tumorales como la sinovitis vilonodular. Discrasias sanguneas (hemofilia). Como complicacin en tratamientos anticoagulantes. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clnico, la caracterstica comn de su instalacin rpida. En fracturas de rtula o platillos tibiales, por ejemplo, en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Son extremadamente dolorosas y son las que, generalmente, obligan a una puncin articular evacuadora de la sangre intraarticular. En la hemartrosis post-traumtica, slo significa que un elemento orgnico constitutivo de la articulacin est lesionado. Es papel del clnico determinar la naturaleza del sndrome. Cual sea su naturaleza y mientras sta no sea diagnosticada, el tratamiento se reduce a: reposo de la articulacin, vendaje suavemente compresivo, calor local, analgsicos; la puncin evacuadora est indicada en dos circunstancias: a. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensin. Las que ocurren en las fracturas de la rtula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de ello. b. Puede tener adems un significado diagnstico, cuando se detectan flotando en la superficie de la sangre extrada, pequeas gotas de grasa. La conclusin es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rtula o platillo tibial).
B - LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Junto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulacin. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevar a una inestabilidad ya sea aguda o crnica.
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La estabilidad de la rodilla est mantenida por elementos anatmicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesin dar signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatmicos activos representados fundamentalmente por los msculos. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa. Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento cruzado posterior (L.C.P.). 2. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascculo profundo y uno superficial, y los ligamentos oblicuos posteriores y el tendn reflejo del semimembranoso. 3. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.E.), y los tendones del msculo poplteo y el tendn del msculo bceps.
Mecanismo de lesin
Con fines didcticos los ordenaremos en cinco situaciones: 1. Mecanismo con rodilla en semiflexin, valgo forzado, y rotacin externa de la tibia: puede producir una lesin del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". 2. Mecanismo con rodilla en ligera flexin, varo forzado y rotacin interna de la tibia que provocara una lesin de L.C.A., luego una lesin de L.L.E. y ruptura meniscal interna o externa. 3. Mecanismo con rodilla en extensin y valgo forzado que provocara una lesin del L.L.I. y secundariamente una lesin del L.C.A. o del L.C.P. 4. Mecanismo con rodilla en extensin y varo forzado que producir una lesin de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A. 5. En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesin de L.C.P., o una hiperextensin brusca puede provocar una lesin pura de L.C.A. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 179

Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensin del ligamento. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsin de su insercin sea.
Cuadro clnico
Ser importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesin, despus del cual el paciente presentar dolor e incapacidad funcional, que pudo acompaarse de un ruido al romperse el ligamento, o ser seguido de una sensacin de inestabilidad o falla a la marcha. Al examen fsico se encontrar una rodilla con dolor, en posicin antilgica en semiflexin, impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis en caso de haber lesin de ligamentos cruzados, o sin derrame en caso de lesin aislada de ligamentos laterales; el dolor puede ser ms intenso en los puntos de insercin de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo ms patognomnico de lesin de los ligamentos laterales ser la existencia del signo del bostezo, ya sea medial o lateral, que debe ser buscado en extensin completa y en flexin de 30. En caso de lesin de los ligamentos cruzados, sern positivos el signo del cajn anterior en caso de lesin de L.C.A., o del cajn posterior en caso de lesin del L.C.P.; en presencia de una lesin de L.C.A. aguda, el signo del cajn anterior puede ser negativo y deber buscarse simultneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.C.A. es el signo del jerk test o pivot shift. El estudio radiolgico en dos planos permitir descartar la existencia de fracturas o arrancamientos seos a nivel de las inserciones de los ligamentos; el estudio radiolgico dinmico en varo y o valgo forzado, idealmente con anestesia, ser de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales, obtenindose una apertura anormal de la interlnea articular interna o externa, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. La calcificacin de la insercin proximal del L.L.I. producida por la desinsercin del ligamento en el cndilo femoral interno, lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 180

El diagnstico inicial es muchas veces difcil, por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesin del L.L.I. y menisco interno, por ejemplo), pero del punto de vista ligamentario, el clnico debiera tratar de precisar si la lesin afecta a las estructuras perifricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.C.A. es el ms frecuentemente lesionado, siendo el L.C.P. slo ocasionalmente afectado). La evolucin natural de una ruptura de ligamentos llevar a una inestabilidad crnica de rodilla, que provocar en el paciente la sensacin de inseguridad en su rodilla, la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"), episodios de hidrartrosis a repeticin, impidindole una actividad deportiva y aun limitacin en muchas actividades de la vida sedentaria.
Tratamiento
En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente ortopdico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas, y deambulacin tan pronto el dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isomtricos de cuadriceps con el paciente enyesado. Una vez retirado el yeso deber continuar con fisioterapia y ejercicios segn lo establezca la condicin del paciente. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos, la indicacin ser quirrgica mediante sutura o fijacin con grapas del ligamento desinsertado, siempre acompaado de inmovilizacin enyesada y rehabilitacin precoz. Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia teraputica que deber ser analizada para cada paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de inestabilidad de su rodilla; una ruptura de L.C.A. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales), especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso del diagnstico precoz de una ruptura de L.C.A. aguda en un paciente joven y deportista, la indicacin ser la reparacin inmediata, y en ste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la tcnica artroscpica, tanto para confirmar el diagnstico como para intentar la reinsercin.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 C - RUPTURAS MENISCALES

Corresponde a una de las lesiones traumticas ms frecuentes de la rodilla. Su patogenia es muy compleja y su diagnstico est entre los ms difciles. Muy frecuente en hombres jvenes en plena actividad fsica y especialmente en deportes que renen caracteres muy tpicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotacin y abduccin y aduccin de la rodilla. Son ejemplos caractersticos la prctica de ftbol, tenis, esqu, baby-ftbol, etc. Pero hay que tener en cuenta que no slo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. No es infrecuente que tambin ocurran en accidentes domsticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada, movimiento de rpida rotacin externa o interna, estando el pie fijo en el suelo, etc.
Etiopatogenia
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Las caractersticas del accidente casi siempre son las mismas: 1. Brusco, rpido, casi instantneo. 2. Generalmente violento. 3. Acta de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presin del traumatismo. 4. Sorprende a la articulacin en algunas de las siguientes situaciones: a. Rodilla en semiflexin; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotacin externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo ms frecuente y tpico en la clsica "trancada" del jugador de ftbol. b. Rodilla en semiflexin, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotacin interna. c. Rodilla en hiperflexin y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensin de la articulacin. Es el caso en que una persona que, encontrndose "en cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posicin de valgo. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 182

Es el caso tpico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que encontrndose en esas condiciones, se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo. d. Rodilla en hiperextensin forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un puntapi en el vaco. En todas estas circunstancias, el cndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresin sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares.
Figura 26
Bsqueda de dolor en la interlnea articular de la rodilla.
Anatoma patolgica
Es el menisco interno el ms frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal, alo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del menisco en parte o en toda su insercin en la cpsula articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una lengeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresin del cndilo femoral. En el menisco externo, la lesin ms frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal.
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Una forma especial es el desgarro del menisco discoideo. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteracin congnita, en que la porcin central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriolgico.
Sintomatologa
Debe considerarse el cuadro clnico en dos momentos distintos.
Fase aguda
La sucesin de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnstico. Dolor intenso a veces desgarrante. Limitacin funcional, generalmente con rodilla atascada en flexin. Claudicacin. Puede haber derrame articular. Si el derrame es rpido en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su insercin capsular. Este cuadro clnico es muy similar en todos los casos; lo nico que vara es la intensidad de los sntomas.
Examen clnico
Claudicacin por dolor. Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame. Dolor a la presin digital, sea en la interlnea interna o externa. No siempre se consigue practicar un examen ms completo por el dolor de la articulacin.
Radiografa
Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos seos por traccin de ligamentos cruzados, cuerpos extraos intra articulares (osteo-cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnstico

En este momento, en la mayora de los casos, slo se logra determinar que se trata de una importante lesin de partes blandas; no resulta posible identificar con precisin una lesin determinada ("rodilla traumtica aguda").
Tratamiento
El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesin, destacando que ser la evolucin y control posterior lo que permitir la precisin diagnstica. Reposo absoluto de la rodilla. Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayora de los casos es una excelente medida, que le puede permitir el caminar despus de algunos das. Analgsicos. Calor local. Anti-inflamatorios. Puncin articular segn sea la magnitud del derrame. Ejercicios isomtricos del cuadriceps. Control a 7 10 das. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. Rodilla generalmente flexionada. Cualquier intento de extenderla o flexionarla provoca dolor intolerable, generalmente no se logra desatascar la articulacin. En la mayora de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesin meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: traccin de la extremidad y simultneamente maniobras de rotacin de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente.
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En este momento, a veces, se logra conseguir la flexin o extensin de la rodilla. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri-dural, local y sedacin. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.
Fase crnica
Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clnico ya descrito. As el enfermo empieza a presentar, semanas o meses despus, una serie de sntomas o signos de la ms variada naturaleza, que suelen hacer muy difcil su interpretacin: Antecedente de la lesin de la rodilla. Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulacin, lo identifica como molestias; "sensacin de que tengo algo en la rodilla". Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia fsica, inseguridad en el uso de la rodilla. Inestabilidad. Derrame ocasional. A veces sensacin de cuerpo extrao intra-articular. Ocasional chasquidos. Todos estos sntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Sndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la articulacin. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulacin, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaa a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Considerando el conjunto de estos sntomas y signos, es razonable plantearse el diagnstico de una ruptura meniscal.
Examen fsico
En general da poca informacin: atrofia del msculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la interlnea articular interna o externa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 186

Algunos signos semiolgicos son: 1. Signo de Apley: paciente en decbito prono; flexin de rodilla en 90, rotando la pierna al externo e interno, ejerciendo simultneamente compresin axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Se ocasiona dolor en la interlnea articular interna y externa segn sea el menisco lesionado. 2. Signo de Mc Murray: en decbito supino; y rodilla en flexin de 90, rotacin de la pierna sobre la articulacin hacia interno y externo, extendiendo gradualmente la rodilla. Aparece dolor en la interlnea articular correspondiendo al menisco lesionado. 3. Signo de Steiman: al flexionar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrs, y hacia adelante cuando la articulacin se extiende. Ninguno de estos signos son concluyentes de por s; pueden ser equvocos tanto para asegurar una lesin como para rechazarla.
Exmenes complementarios
1. Artroneumoradiografa: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. As se logra baar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados, identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o fractura, el medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco est alterada. Se quiere de una tecnologa perfecta y de una muy buena experiencia semiolgica, tanto del radiolgico como del mdico tratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnstica es elevada (80 - 90%). 2. Resonancia Nuclear Magntica: el grado de confiabilidad deber ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imgenes. En un examen de reciente adquisicin y de elevado costo. 3. Artroscopia: como mtodo de diagnstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnstico, as como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc. Dada la experiencia adquirida con la tcnica, habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto, el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectoma artroscpica) si la lesin es confirmada.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Diagnstico diferencial

El diagnstico exacto de una lesin meniscal, aun con todos los elementos semiolgicos actuales, sigue constituyendo un problema de difcil resolucin. Son muchos los cuadros clnicos que pueden presentarse con sntomas y signos muy similares: Hoffitis crnica. Osteocondritis disecante. Cuerpos libres intra-articulares (condromatosis articular). Sinovitis crnica inespecfica. Disfuncin subluxacin patelo-femoral. Lesiones ligamentosas. Artrosis degenerativa. Simulacin y neurosis de renta. Tumores seos epifisiarios. Otros.
Tratamiento
Confirmado el diagnstico, el tratamiento de eleccin es la meniscectoma. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. Eventuales bloqueos en el momento ms inesperado. Atrofia muscular del muslo. Generadora de artrosis precoz. Sin embargo, la meniscectoma no est libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los aos.
Tcnica
Meniscectoma por artrotoma amplia: Constituye una injuria quirrgica significativa; acenta el dolor post-operatorio, dilata la recuperacin funcional, implica riesgo de rigidez articular, etc. En la medida que la artroscopia se vaya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 188

constituyendo en una tcnica habitual, la artrotoma de la rodilla ser paulatinamente abandonada. Meniscectoma artroscpica: Es la tcnica en vas de generalizacin. Son mltiples las ventajas: Permite una visualizacin global del interior de la articulacin. Permite una reseccin meniscal selectiva, limitando la eliminacin slo del segmento meniscal lesionado, respetando el resto indemne. Con buenas tcnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cpsula articular. Post-operatorio muy breve. Poco doloroso o asintomtico. No requiere inmovilizacin con yeso. Rpida incorporacin a las actividades habituales. Reincorporacin a prcticas deportivas ms precoz. Rehabilitacin muscular y articular ms breve y ms precoz.
D - FRACTURAS DE LA RODILLA
1) Fracturas de la Rtula
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa traccin ejercida por el cuadriceps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.
Clasificacin
Se clasifican segn el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta. Las fracturas de rasgo transversal son las ms frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, adems de la fractura de rtula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rtula, ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 189

separndose los fragmentos fracturados, por la contraccin del cuadriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo ms frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vrtice inferior de la rtula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rtula, al cual tambin puede combinarse una fuerte contraccin del cuadriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirse en el medio de la rtula, o como fracturas marginales. La combinacin de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminucin es del tercio inferior de la rtula.
Clnica
El cuadro clnico est determinado por el traumatismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos estn separados se palpar una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equimosis por extravasacin de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulacin. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensin, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.
Radiologa
Las proyecciones estndar anteroposterior y lateral demostrarn el diagnstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblicuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.
Tratamiento
Tendrn indicacin de tratamiento ortopdico las fracturas no desplazadas. Inmovilizacin con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitacin con ejercicios de cuadriceps, y eventual vendaje elstico.
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Las fracturas con separacin de fragmentos sern de indicacin quirrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatmica. La fijacin se puede realizar con cerclaje metlico (lo ms habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Deber repararse la ruptura de los alerones y se mantendr la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuadriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estar indicada la patelectoma parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.
2) Fractura supracondlea de fmur y de los condlos femorales
La fractura supracondlea de fmur es una estructura compleja, difcil de mantener reducida por mtodos ortopdicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesin de la arteria popltea. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energa(accidente automovilstico, cada en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metfisis distal del fmur, justo sobre la insercin de los gemelos; esto hace que los cndilos se desplacen hacia atrs, comprimiendo el paquete vasculonervioso poplteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresin, contusin o desgarro de la arteria popltea. La naturaleza y gravedad de esta lesin ser la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27).
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Figura 27
(a) Fractura supracondlea de fmur con compromiso vasculo-nervioso. (b) Osteosntesis con placa condlea. El estudio radiogrfico demostrar el rasgo de fractura, sus caracteres, magnitud de los desplazamientos, etc.
Tratamiento
Si la fractura no est desplazada puede intentarse tratamiento ortopdico, con traccin transesqueltica transtibial en frula de Brown, con rodilla en semi-flexin, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso larga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilizacin prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirrgico es de eleccin si la fractura est desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condlea, en forma de L, atornillada ala difisis femoral. El apoyo de la extremidad no ser autorizado hasta que la fractura est consolidada clnica y radiolgicamente (promedio 3 meses). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 192

En caso de compromiso vascular, deber instalarse una traccin, con lo cual puede obtenerse una reduccin del desplazamiento posterior y conseguir una revascularizacin de la extremidad distal; deber ser seguida de una reduccin y osteosntesis. Si la isquemia persiste deber concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatlogo para reparar la arteria y realizar una reduccin y osteosntesis estable.
3) Fracturas de los condlos femorales

Pueden comprometer un cndilo (fracturas unicondleas) o los dos cndilos (fracturas intercondleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondlea. Generalmente son de indicacin quirrgica.
4) Fracturas de los platillos tibiales

Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las ms frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactacin del cndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (cada de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).
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Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos. En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformndose en un verdadero estallido de la epfisis proximal de la tibia (Figura 29).
Figura 29
Fractura por compresin de la epfisis proximal de la tibia. El cndilo femoral externo, ha impactado violentamente sobre el platillo tibial.
Clnica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformacin en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. Adems, dolor a la presin del platillo tibial
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fracturado, y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.
Radiologa
El estudio radiolgico AP y L, ser suficiente en la mayora de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblicuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografa axial computada o resonancia magntica.
Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopdico y otros el tratamiento quirrgico. Tratamiento ortopdico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilizacin con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isomtricos de cuadriceps. La descarga de la extremidad deber mantenerse hasta que la fractura est consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, la indicacin tambin puede ser un tratamiento ortopdico funcional: traccin-movilizacin. Consiste en mantener una traccin continua transcalcnea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos deflexin y extensin de la rodilla bajo traccin, por un perodo de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidacin de la fractura. Tratamiento quirrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separacin de fragmentos. El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto seo esponjoso, cuyo control se puede realiza reabriendo la articulacin por una artrotoma o por visin artroscpica. Ello permite adems comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 195

Los fragmentos separados debern ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminucin es tal, que no permite una fijacin establece a con tornillos o placas.
Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas. Artrosis. Por tratarse de una fractura intra-articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anatmica de las superficies articulares por el dao del cartlago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.
IV - FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES
La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas reas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando an ms el dficit vascular. La metfisis inferior presenta una vascularizacin an ms empobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia est terminando en su distribucin, y a ella no alcanza la vascularizacin epifisiaria distal. Est recubierta por cara antero-interna slo por el tegumento cutneo. El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano seo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La accin de los msculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblicuo o helicoidal (inestables), los msculos ejercen una accin contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difcil reduccin y extremadamente inestables.
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La membrana intersea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peron desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitndose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepcin antomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recproca entre los fragmentos de fractura entre s y con el peron. La firme solidaridad conferida a los extremos seos por la membrana intersea, cuando queda intacta despus de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento teraputico preconizado por Sarmiento.
DEFINICION
Se considera como fractura de la difisis de la tibia, aqulla que ocurre entre dos lneas imaginarias: la superior coincidente con el plano difiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano difiso-metafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este lmite superior, corresponden a fracturas de la metfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del lmite inferior, corresponden a fracturas de la metfisis distal o del piln tibial; ms hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).
CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Segn su localizacin: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 197

2. Segn su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsin. por cizallamiento. por flexin. por compresin. 3. Segn la anatoma del rasgo: Transversales - rasgo nico oblicuas - rasgo doble Espirodeas - conminuta Conminutas - con estallido 4. Segn hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energa. Alta energa. La informacin dada segn estas clasificaciones, unidas a datos clnicos como edad, dao mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energa del traumatismo, posible exposicin del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirn configurar un cuadro clnico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronstico y la teraputica a seguir.
SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los sntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayora de los casos, el diagnstico fluye desde la simple inspeccin: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peron est indemne. Edema. equimosis. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 198

Crepito seo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnstico de la fractura misma es fcil, sin tener que recurrir a maniobras semiolgicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilizacin de los fragmentos buscando crepito seo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurolgicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesin puntiforme de la piel).
EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.
Exigencias
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyeccin antero-posterior y lateral. Correcta tcnica radiogrfica. La semiologa radiogrfica permite investigar: Estado biolgico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma, etc. Compromiso del peron. Desviacin de los fragmentos.
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Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y el plan teraputico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblicuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fcil tratamiento ortopdico. Rasgo espirodeo: producido por un movimiento de torsin o rotacin de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicada generalmente en la unin del 1/3 medio con el distal; de muy difcil reduccin, inestables; los extremos seos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo mltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompaada de grave contusin de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposicin de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).
Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposicin es inminente.
Fractura segmentara: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, ms frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidacin (Figura 31).
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Fractura segmentara de la difisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidacin o a una pseudoartrosis.
TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prcticas, en dos momentos de la evolucin: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente. II. Tratamiento definitivo.
Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento crtico, dramtico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, adems del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. Debe considerarse adems que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolucin futura de la enfermedad. Exposicin del foco, compromiso vascular o neurolgico, shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisin errada.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Conducta a seguir

1. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinacin inteligente. 2. Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una traccin axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotacin de la pierna fracturada. 3. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rgido: tabla, cartn, esqu, etc. Incluso da buen resultado un peridico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. 4. Fije todo el miembro inferior a la frula rgida (frula de Thomas), con vendas, correas, etc. 5. Por ltimo, si no tiene elementos rgidos a su disposicin, fije el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor. Si tiene analgsicos a su disposicin, selos sin vacilar, inyectndolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.
Otras recomendaciones
Abrigue al enfermo. Pierna elevada. Aydelo psicolgicamente infundindole confianza. Ofrzcale avisar a sus familiares. Si le es posible, acompelo. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. Si ha administrado medicamentos (analgsicos, sedantes, opiceos, etc.) indquelo por escrito. Informe por escrito las circunstancias en que encontr al enfermo: pulso, respiracin, estado de conciencia, comprobacin del estado circulatorio y neurolgico de la pierna fracturada. Por ltimo, deje constancia de cualquier otro hecho de inters: otras lesiones, estado de ebriedad, prdida de conciencia, etc.
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En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.
Tratamiento definitivo
Quizs sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante: Elevada incidencia de exposicin del foco de fractura. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la difisis tibial, agravado por el traumatismo quirrgico de la tcnica operatoria, con el riesgo inminente de la infeccin consecutiva. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o helicoidales. Dificultad a veces invencible para lograr la reduccin correcta. Obligacin de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). Conocida lentitud de los procesos de osteognesis reparadora. Frecuente produccin de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cuadriceps, etc. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el mdico en esta fractura, explica que se sigan todava planteando diversos mtodos de tratamiento. Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del mtodo quirrgico (osteosntesis) como tratamiento ideal; hay otros, tambin con excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopdico. La respuesta correcta al problema de cada enfermo, est en recordar que la decisin teraputica est determinada por la consideracin de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en particular, y slo el
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estudio y evaluacin inteligente y criterios de cada caso, permitir la eleccin del mtodo teraputico ideal: Tipo de fractura. Anatoma de los rasgos. Inestabilidad de los fragmentos. Estado de la piel de la pierna. Edad del enfermo. Experiencia del equipo de mdicos tratantes. Nivel de adecuacin de infraestructura hospitalaria (pabelln asptico, apoyo radiogrfico, excelencia de instrumental, etc.). Slo despus de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el mdico deber tomar una decisin definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopdico, no quirrgico, sera, en la mayora de los casos, el ms eficaz y el que menos riesgos presentan al enfermo. Mtodos no agresivos, usados en forma simple o complementados con tcnicas de traccin, empleando el yeso como elemento de contencin e inmovilizacin, con una tcnica correcta, logran conseguir, en la inmensa mayora de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses.
Tratamiento ortopdico
Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, an el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reduccin e inmovilizacin son ideales. En general, si se acta con suavidad, inspirando y ganndose la confianza del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). 1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna acta alineando y reduciendo la fractura. 2. Mdico sentado frente al enfermo en un nivel ms bajo que la camilla. 3. Colocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 204

4. Control visual de la correcta alineacin de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotacin. 5. Colocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Se controla y corrige los ngulos del pie, evitando la posicin en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotacin, varo-valgo y ante o recurvatum. 6. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). 7. Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos. 8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexin; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo). 9. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. o Control clnico permanente. o Alerta ante los signos de compresin dentro del yeso. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilizacin de los dedos del pie, cuadriceps y cadera. 10. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. o El control radiogrfico demuestra una correcta y estable reduccin. o No haya molestias derivadas del yeso.
Cuidados posteriores Primera fase

1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el da siguiente de la reduccin. 2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada. 3. A los 7 a 10 das, el riesgo del edema prcticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. 4. Controlar la prctica de los ejercicios de cuadriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie. 5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 das. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 205

6. As se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. 7. Nuevo control radiogrfico.
Segunda fase
Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel. 2. Control clnico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen clnico y no el aspecto radiogrfico del foco de fractura, el que da una ms fiel informacin respecto al progreso de la consolidacin. 3. Radiografa: de control sin yeso. 4. Colocacin de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez. o Taco de marcha. 5. Nueva radiografa de control, una vez fraguado el yeso. 6. Correccin de desviaciones de eje si las hubiera. 7. Si el grado de estabilidad clnico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si as no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el prximo control. En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento.
Tercera fase
Cumplidas las 12 semanas: 1. 2. 3. 4. Se retira el yeso. Aseo y examen del estado trfico de la piel. Control clnico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. Radiografa de control.
Segn sea de confiable clnicamente el callo seo, complementado por la informacin radiogrfica, se procede:
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1. 2. 3. 4. Retiro definitivo del yeso. Deambulacin controlada con apoyo de bastones. Venda elstica. Rehabilitacin controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y dedo de pies. 5. Rehabilitacin controlada de cuadriceps. 6. Control clnico cada 10, 15, 20 y 30 das, hasta su recuperacin completa. 7. Control radiogrfico a los 30 y 60 das de sacado el yeso.
Inmovilizacin funcional
Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y segn sea de confiable clnicamente el callo de fractura, y dependiendo de la experiencia tcnica del mdico tratante, podra iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplteo, lo que le permite la libre flexin de la articulacin de la rodilla. En la medida que haya dudas clnicas de una consolidacin retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria. La tcnica del yeso con "inmovilizacin funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad teraputica.
Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia

En la inmensa mayora de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clnicos que compliquen la evolucin y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan teraputico que hemos sealado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, excoriaciones, quemaduras, etc. Fracturas inestables. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 207

Cada una de estas circunstancias obliga a tomar decisiones teraputicas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un ambiente mdico-quirrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas pautas bsicas de procedimiento. 1. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento segn ciertos principios bsicos: a. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento). b. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. c. Aseo fsico y quirrgico del foco. d. Aponer o reducir los extremos seos; no olvidemos que no es se precisamente el objetivo de la intervencin. e. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Msculos afrontados, celular y piel. Es una condicin indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tensin. f. Inmovilizacin por procedimientos que el mdico habr de seleccionar segn lo aconsejen las circunstancias: 1. Traccin contina transesqueltica (desde el calcneo). 2. Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Slo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. 3. Frula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas estables. 4. Fijacin externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con prdida de sustancia, infectadas, etc. g. Control permanente de la evolucin de la herida y de la fractura. h. Antibiterapia adecuada. i. Cuando las circunstancias propias de la exposicin hayan desaparecido, se contina el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras. Instalar: . Traccin contina transcalcnea. a. Frula de Braun. b. Pierna elevada. c. Control permanente. d. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la reduccin y se inmoviliza con bota larga de yeso ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 208

(mesa traumatolgica). Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control radiolgico. e. Fijacin externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. Fracturas inestables: las fracturas de la difisis tibial frecuentemente resultan difciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopdico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixin sea e incorporadas al vendaje enyesado: . Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatolgica. a. Conseguida y mantenida la reduccin, se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixin se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura. b. Comprobada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca bota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso. c. Control de la reduccin de la fractura. d. Si quedan defectos en la angulacin de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cua del yeso ya fraguado. e. Los clavos se extraen despus de un plazo de 4 a 6 semanas. f. Se contina con el tratamiento segn la forma habitual.
Quizs sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirrgico (osteosntesis) ha sido ms discutido. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervencin es larga; sin duda que de todas ellas, la ms temible por sus consecuencias es la infeccin. Es por eso que en casi todos los servicios traumatolgicos del mundo, se preconiza como mtodo de eleccin el tratamiento ortopdico ya descrito, reservando la tcnica quirrgica para casos seleccionados segn indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilizacin (mnimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la teraputica se oriente al tratamiento quirrgico, permitiendo una reduccin anatmica y ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 209

estable, una movilizacin articular precoz y una deambulacin con descarga ms segura y precoz.
Indicaciones
Fractura expuesta. Fractura irreductible. Fractura inestable. Fractura con compromiso vascular. Fractura en hueso patolgico. Fractura conminuta. El cirujano puede sentir una poderosa tentacin por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., engaado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fcil acceso. El error es evidente; las dificultades tcnicas para reducir y estabilizar los fragmentos seos suelen ser insuperables, constituyndose a menudo en una intervencin de gran complejidad. Adems, el precio que el enfermo puede pagar por una reduccin perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible:
o o o o o
Infeccin de la herida. Osteomielitis del foco de fractura. Retardo de la consolidacin. Pseudoartrosis. Dehiscencia de la herida.
El cirujano que afronta la responsabilidad de una teraputica quirrgica en una fractura de tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis est infectada, el desastre puede tener consecuencias catastrficas. Si la indicacin quirrgica (osteosntesis) es vlida, debe ser realizada bajo las siguientes condiciones:
o
Cirujano traumatlogo altamente competente en ciruga sea. Pgina 210

o o o o o
Servicio de ciruga traumatolgica de excelencia. Dotado de una infraestructura tecnolgica de superior calidad. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Instrumental quirrgico completo. Aqu no se admiten improvisaciones. Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el mdico tratante, que es aconsejable sea derivada a un mdico especialista. Si se estima que el tratamiento debe ser quirrgico, su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio.
Tcnicas de osteosntesis en las fracturas de pierna

Expresin clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirrgico a elegir en la osteosntesis de la fractura, es la lista, todava incompleta, de las ms diversas tcnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado. Placa de osteosntesis. Tornillos en fracturas oblicuas o espirodeas. Clavos de Enders. Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisin final de su eleccin queda sujeta al criterio del mdico tratante, que habr de considerar muchos factores antes de tomar su decisin. Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del mdico tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. En la mayora de los casos, el enfermo le quedar eternamente agradecido.
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IV - LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO

Corresponden al grupo de lesiones traumticas quizs ms frecuentes de la vida diaria; por ello todo mdico, cualquiera sea su lugar de trabajo, en algn momento, se ver obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. Es posible que, en muchas circunstancias, la lesin deba ser atendida por un especialista; pero sin lugar a dudas, un mdico con conocimientos y destreza adecuados, aunque no sea un traumatlogo, debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayora de estas lesiones.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES

La articulacin del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peron, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrgalo. La articulacin es del tipo de las trcleas, en que las superficies armonizan en su diseo en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre la otra, aunque sea mnima (sub-luxacin), rompe la correspondencia entre ellas. La articulacin queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo-astragalinos y peroneo-calcneo e interno, tibio astragalino o deltoideo, extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana inter-sea. La articulacin tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexin dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20 a 30. Flexin plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ngulo de 30 a 40. Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulacin del tobillo: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 212

Rotacin interna, aduccin o inversin: la articulacin del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero-posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulacin subastragalina. Anormalmente, la articulacin del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumtico) de la articulacin sub-astragalina. Rotacin externa, abduccin o eversin: el pie gira en torno al mismo eje antero-posterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. Pronacin: resulta de un movimiento complejo: hay eversin, abduccin y flexin dorsal del pie. Supinacin: igualmente es un movimiento complejo: el antepi gira hacia medial en aduccin y flexin plantar. El astrgalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertical; as le ofrece a la estrecha mortaja tiboperonea un dimetro mayor al que sta puede soportar y con ello provoca la diastasis de la articulacin tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.
TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO

Quizs no haya lesin traumtica que tenga a su haber un mayor nmero de clasificaciones, cada cual ms compleja, que slo han contribuido a hacer an ms confusa la comprensin del problema. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. Lesiones de partes blandas: esguinces. II. Lesiones esquelticas: fracturas maleolares.
Lesiones de partes blandas

Son aquellas en las cuales el estudio radiogrfico no revela lesin sea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que la lesin, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronstico peor que el de una fractura maleolar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 213

Corresponden a lesiones de ligamentos y cpsula articular, de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Segn sea la magnitud del dao se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. Esguinces.
Conceptos
Entorsis: corresponde a una lesin de poca magnitud, con distensin cpsuloligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay equimosis en el sitio de la lesin. Es un trmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se prefiere usar el trmino de esguince. Es una medida de buena prudencia clnica, ya que no resulta fcil ni seguro diferenciar entre una u otra lesin, toda vez que la sintomatologa no permite siempre una diferenciacin diagnstica. En el esguince, en cambio, hay una lesin con desgarro de magnitud variable en el aparato cpsulo-ligamentosos de la articulacin del tobillo. Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad; desde aqullas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento, hasta aqullas en las cuales hay una destruccin completa del aparato cpulo ligamentoso de la articulacin. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la membrana intersea. As, se pueden distinguir tres grados: Grado I: leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno. Grado II: de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clnicos de subluxacin de la articulacin. Grado III: muy graves. Con signos clnicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulacin ha sufrido lesin grave en su estabilidad; en lesiones de este ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 214

tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxacin, sea externa o interna, de la articulacin del tobillo, aun cuando el examen radiogrfico no logre demostrar la lesin.
Mecanismos de accin
1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversin o eversin forzada. 2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. 3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y ste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de insercin sea (lo ms frecuente); suele arrancar un pequeo segmento seo de la zona de insercin, lo cual se detecta en la radiografa. 4. Si el movimiento lateral de inversin o eversin contina, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cpsula articular y de las fibras de la membrana intersea. 5. Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es arrastrado a un movimiento de rotacin externa o interna; al girar ofrece un mayor dimetro transversal a la ajustada mortaja tibioperonea. Como consecuencia se abre la articulacin con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, generndose la diastasis tibioperonea. Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrgalo, con los caracteres de una subluxacin. 6. Si el movimiento de inversin o eversin prosigue, puede ocurrir: a. Que el astrgalo choque contra el malolo tibial y lo fracture (inversin del pie). b. En su movimiento de inversin y rotacin, el astrgalo arrastra al malolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotacin y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal). c. Si el desplazamiento es en eversin, el ligamento deltoideo es traccionado, y arranca el malolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. d. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrgalo ya sin sujecin alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 215

mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrs, el malolo posterior de la epfisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrgalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxacin posterior del pie. e. Con frecuencia ocurre adems la luxacin lateral interna o externa del tobillo. f. Finalmente, se llega a producir la luxacin completa y la exposicin, con ruptura de la piel. Tenemos la fractura-luxacin expuesta. Cualquiera sea la lesin producida, desde la ms simple (entorsis) hasta la ms grave (fractura-luxacin), en general tienen el mismo mecanismo de produccin. La diferencia radica, dentro de ciertos lmites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.
Signos y sntomas
Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnstico, as como la magnitud de los daos: Peso corporal. Carga de peso en el momento del accidente. Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulacin normal, durante una carrera, o cay con el tobillo torcido desde cierta altura, etc. Intensidad del dolor. Rapidez del aumento de volumen; su intensidad. Posibilidad de caminar, etc., son slo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnstico exacto. Sin embargo, no siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesin. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hiptesis de diagnstico en la primera atencin de urgencia. Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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Aumento de volumen: puede ser instantneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Significa la existencia de un dao orgnico, sea seo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesin. Equimosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo, borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado. Palpacin: dolorosa en toda la extensin del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los malolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del dao, sea seo o ligamentoso. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presin del rea de la sindesmosis tibio-peronea inferior; seala, sin lugar a dudas, lesin de la articulacin y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea. Movilidad anormal del astrgalo: si el dao de la mortaja tiboperonea es importante, con diastasis articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrgalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropi con fuerza, se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral. Su identificacin es importante, pero su realizacin a veces es difcil o imposible por el dolor de la zona traumatizada.
Estudio radiogrfico
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Deducir un diagnstico cierto, basndose slo en todos estos hechos clnicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnstico. Por ello el estudio radiogrfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obligatorio; su omisin es inexcusable.
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Se exigen dos radiografas anteroposteriores: una en posicin neutra, con pie al cenit y otra, con pie en rotacin interna de 20 con el objeto de mostrar la articulacin tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible diastasis articular. La segunda proyeccin es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean difcilmente identificables en un solo plano anteroposterior. El examen radiogrfico sealado puede complementarse con radiografa anteroposterior con inversin forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatlogo. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrgalo dentro de la mortaja, y la diastasis de la articulacin tibio-peronea inferior. La confirmacin radiogrfica de que no existen lesiones seas, no autoriza para considerar a la lesin como intrascendente o de poca importancia. La sola lesin de las partes blandas, puede llegar a ser de extrema gravedad. La posibilidad, muy frecuente, de una subluxacin astragalina, con diastasis de la sindesmosis, reducida en forma espontnea, debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El pronstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisin teraputica.
Tratamiento
Identificada la lesin en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato:
Primera etapa
1. Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodn (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado. 2. Analgsicos. 3. Control cuidadoso y continuado de la evolucin. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 218

4. Extrema atencin a los signos de compresin por el edema del tobillo y pie, aun cuando el yeso est entre-abierto. Ello no es garanta segura en cuanto a prevenir el edema. 5. Anti-inflamatorios no esteroides: la indicacin es relativa, considerando que la inmovilizacin determinada por el yeso se constituye en el ms poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolucin. Una excelente prctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesin, riesgo de la compresin y cmo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Buena precaucin es dar todas las instrucciones por escrito. 6. Analgsicos orales. 7. Instruir al enfermo sobre la posible aparicin de equimosis en los das siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los dedos de pies.
Segunda etapa
Ya desaparecidos los signos de la inflamacin aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 das del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daos, inferidos stos de acuerdo con la apreciacin de los signos y sntomas iniciales. Si el mdico que realiz la primera etapa de emergencia, no es quin contine con el tratamiento, junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciacin personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello ser de utilidad para el mdico tratante que recibe el caso. El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 das, hasta cumplir el perodo de inmovilizacin.
Tercera etapa
Transcurrido el tiempo de inmovilizacin, se deben cumplir los siguientes tiempos:
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Idealmente quien retire el yeso debiera ser el mdico tratante en persona. Si as no fuese, es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inicia un perodo de rehabilitacin cuya duracin es incierta; aproximadamente durar tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y sntomas que habrn de aparecer, una vez retirado el yeso. Uso de venda elstica: ensear al enfermo o familiares el arte de colocarla. Autorizar la marcha, por perodos paulatinamente progresivos. Controlar la evolucin peridicamente, hasta su total recuperacin.
Fracturas y fractura-luxaciones del tobillo

Constituyen una de las lesiones ms frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc. Quizs ms que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del mdico que recibe a uno de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesin, de su mayor o menor gravedad, y del tratamiento que en ese momento deber realizar.
Principios bsicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos

La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre est en relacin directa con la gravedad de los daos sufridos en la articulacin del tobillo. Por ello, deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es causa de muchos diagnsticos equivocados. De ello se deduce que en toda lesin traumtica del tobillo, por simple que parezca, el estudio radiogrfico completo es imperativo. Frente a toda lesin traumtica del tobillo, la posibilidad de una subluxacin externa, anterior o posterior al astrgalo debe ser ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 220

cuidadosamente considerada, aunque la radiografa no lo demuestre as. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontnea, pero el dao articular existe. Ello es determinante en el pronstico y tratamiento. Si la radiografa muestra la existencia de fracturas maleolares, la posibilidad de que hubo una subluxacin es inminente. Si la fractura del malolo peroneo coincide con el plano de la articulacin tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra-sindesmal), debe considerarse que la subluxacin del astrgalo es una realidad. Cuanta ms alta sea la fractura del peron, en relacin a la sindesmosis, ms intensa debe ser considerada la lesin ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos, tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana intersea. Por ello, la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada como un hecho evidente. La configuracin antomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relacin al astrgalo exige una correspondencia exacta. El tratamiento de una fractura-luxacin del tobillo obliga a una reposicin exacta de la relacin mortaja y astrgalo.
Clasificacin
Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxofracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el problema, pero s han conseguido hacerlo ms confuso e incomprensible. Clasificacin de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de ste el tipo de lesin y su magnitud. a. Fracturas por abduccin. b. Fracturas por aduccin. c. Fracturas por rotacin externa con diastasis tibio-peronea inferior, en que hay pronacin del pie (las ms frecuentes). d. Fracturas por rotacin interna, con supinacin del pie.
Clasificacin de Wiles-Adams: est basada en el tipo de daos anatmicos sufridos por la articulacin: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 221

a. Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxacin astragalina momentnea, que se ha reducido en forma espontnea. b. Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares. c. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. d. Fractura del tobillo con subluxacin externa o postero-externa. e. Fractura del tobillo con subluxacin interna o postero-interna. f. Fractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna. Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del malolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio peronea inferior, considerada como esencial en la funcin del tobillo. As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura del malolo interno. No hay lesin ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la membrana intersea, as como del ligamento deltoideo. Tipo B: corresponde a una fractura espirodea del peron, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del malolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin. Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se acompaa de fractura del malolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulacin, las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Sintomatologa

Dolor espontneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin. Aumento de volumen, rpido en aparecer y progresivo. equimosis tardas, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Impotencia funcional. Importante es cmo el simple esguince, arrancamiento del vrtice de un malolo, la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxacin del tobillo, pueden presentar una sintomatologa enteramente similar. "Nunca est ms expuesta la reputacin de un traumatlogo, que cuando pretende hacer un diagnstico seguro, basndose slo en hechos clnicos" (Watson Jones). La experiencia ensea que en ello hay una gran verdad. Por ello la radiografa es indispensable y obligatoria.
Examen radiogrfico
La inseguridad del examen clnico para establecer un diagnstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio radiogrfico completo, aun en lesiones aparentemente simples. Deben realizarse radiografas por lo menos en tres planos: Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa. oblicua, con el eje del pie en rotacin interna, en un ngulo de 25 con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. Ante la sospecha de diastasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografa antero-posterior y otra oblicua, con una maniobra de inversin forzada del retropi. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatlogo y bajo anestesia general o local. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 223

Si existe dao en la integridad del aparato cpsulo-ligamentoso de la mortaja, se consigue el desplazamiento en aduccin del astrgalo. El no detectar el dao articular induce a un grave error diagnstico.
Tratamiento
Deben considerarse en dos momentos distintos: - Tratamiento de urgencia. - Tratamiento definitivo.
Tratamiento de urgencia
Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatologa y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesin, obliga a que todo mdico, no necesariamente especialista, posea un mnimo de conocimientos referidos al tema y pueda as, tomar una determinacin correcta.
Medidas de urgencia
a. b. c. d. e. Enfermo acostado. Analgesia inyectable, si ello fuese posible. Retirar calzado. Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de yeso, etc., segn lo permitan las circunstancias. Traslado inmediato a un centro asistencial.
Medidas de urgencia en un centro mdico no especializado

a. Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada. b. Estudio radiolgico del tobillo. Comprobacin de la magnitud del problema, lo que determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. c. Recambio de la inmovilizacin, si ello fuese menester, por una frula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y traslado. d. Analgesia inyectable, si ello fuese necesario. Pgina 224

e. Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y tratamientos realizados. En la mayora de los casos las medidas sealadas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponder al especialista. Hay, sin embargo, una situacin de especial gravedad que obliga al mdico de urgencia, sea o no traumatlogo, a actuar en forma inmediata. Ocurre en la fractura-luxacin cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epfisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrgalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresin de atrs adelante, que lleva en el plazo de unas pocas horas a la necrosis de piel y celular. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposicin de la fractura-luxacin. La reduccin de la fractura-luxacin, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. El trmino del proceso ser objeto del especialista.
Tratamiento definitivo
Puede ser ortopdico o quirrgico.
Objetivos
Reducir los fragmentos seos desplazados, a su sitio normal. Reducir la subluxacin si persiste. Debe considerarse que sta pudo haber existido y que se redujo en forma espontnea. Conseguir la reduccin de la mortaja tibio-peronea, de modo que el astrgalo recupere su encaje perfecto. Los objetivos sealados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos. El desplazamiento de los malolos adquiere tal caracterstica, que obliga a la reduccin quirrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 225

ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopdico logra los objetivos sealados, ste se constituye en el mtodo de eleccin. De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningn tratamiento quirrgico, por eficiente que parezca, lograr superar a un buen tratamiento ortopdico, si con l se han logrado los objetivos sealados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una evidente exageracin, no carente de riesgos y complicaciones.
Fracturas o fractura-luxacin de tratamiento ortopdico

Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopdicamente. Fractura-luxaciones laterales que fueron reducidas en forma perfecta.
Tcnica del procedimiento de reduccin ortopdica

1. Paciente en decbito dorsal, en camilla o mesa quirrgica. 2. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intraarticular, pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. 3. Se coloca la rodilla en 90 con un soporte bajo el hueco poplteo (relaja los gemelos) y el tobillo en ngulo de 90. En caso de luxacin posterior del pie se efecta una maniobra "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia adelante el taln, manteniendo el tobillo en 90, lo que asegura la mantencin de la reduccin. Se apoya la planta del pie en el pecho del mdico que efecta la maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarn la reduccin de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresin bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el malolo peroneo se encuentra ms posterior que el malolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los malolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 226

que la luxacin ms frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 y con compresin bimaleolar en varo o valgo, segn la lesin. 4. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparicin de signos de compresin por yeso. 5. Radiografa de control: los parmetros radiolgicos deben ser: Restauracin de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero-posterior en un 100%. En el plano lateral, si ha habido una fractura del malolo posterior o tercer malolo, se acepta una falta de reduccin hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes. 6. Si la reduccin ortopdica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica.
Continuacin del tratamiento ortopdico

7. Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin. 8. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. 9. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de rehabilitacin: movilizacin activa con flexo-extensin del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al da.
Fracturas o fracturas-luxaciones de tratamiento quirrgico

Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. Fractura-luxaciones uni o bimaleolares irreductibles o inestables.
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Fractura del malolo posterior (tercer malolo) que compromete ms de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible. Fractura-luxaciones expuestas. Las indicaciones teraputicas expresadas corresponden a normas generales. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las mltiples y variadas lesiones traumticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, actividad), ambiente mdico, experiencia o inclinacin teraputica del traumatlogo, oportunidad en que se adopta la resolucin definitiva (tarda o precoz), etc. Son slo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Debe considerarse que, en la mayora de los casos, la determinacin y realizacin del tratamiento debe quedar en manos del traumatlogo. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un mdico no especialista, con una adecuada versacin en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no desplazadas o fracturaluxaciones reducidas y estables con maniobras sencillas. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reduccin ortopdica, o que requieren intervencin quirrgica, deben obligadamente ser referidas en forma urgente al especialista.
IV - FRACTURAS DEL PIE

A - FRACTURAS DEL ASTRAGALO
Las fracturas del astrgalo son poco frecuentes, pero su diagnstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos, en los cuales se produce una hiperflexin dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrgalo, que lo fractura.
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Otro mecanismo que se debe considerar es una inversin intensa del pie, que puede provocar una luxacin peritalar del astrgalo, llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la regin dorso lateral del pie. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos, Con separacin y subluxacin del cuerpo, Con enucleacin completa del cuerpo, fuera de la mortaja maleolar. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo, que determinar una grave alteracin antomo-funcional del tobillo.
Clnica
Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento, ejercido en el pie y tobillo, con los mecanismos ya descritos. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con equimosis difusa, dolor a la movilizacin del pie en pronosupinacin y dorsiflexin; la deformacin aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxacin del astrgalo. El estudio radiolgico del retropi en proyeccin lateral y antero-posterior demostrar la lesin.
Tratamiento
Es indispensable una reduccin anatmica, ya sea por maniobras ortopdicas, o reduccin quirrgica abierta lo ms precoz posible. Puede realizarse una fijacin con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reduccin. Cualquiera sea el mtodo empleado, deber usarse una inmovilizacin prolongada, alrededor de 90 das, sin apoyo, aun en las fracturas sin desplazamiento, a fin de protegerse de la aparicin de la necrosis avascular del astrgalo, que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 229

Una condensacin del cuerpo del astrgalo que contrasta con los otros huesos del pie, constituye un signo indudable de la instalacin de una necrosis sea, que probablemente qued sellada el mismo da del accidente, pero que clnica y radiolgicamente aparece slo con el correr de los meses. Es lcito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el mdico no especialista; el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatlogo. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad.
B - FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. Anatoma y fisiopatologa

El calcneo es un hueso cubodeo que, colocado bajo el astrgalo, apoya directamente contra el suelo. Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, as como tambin en el momento de una cada sobre el taln. La energa generada durante la cada sobre el taln se proyecta desde el calcneo al astrgalo, que la recibe a travs de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcneo-astragalinas) antero-interna y postero-externa. La mxima presin de la carga recibida por el calcneo durante la marcha o una cada sobre el taln, es soportada en una proporcin elevada por la articulacin postero-externa, que est sostenida por un sustentculo seo denso, firme y extremadamente resistente. Es el tlamo del calcneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patologa traumtica del hueso. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcneo estn centradas en el mayor o menor compromiso del tlamo. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcneo con el astrgalo, cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcneo; parte importante del pronstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. En el diagnstico de fractura del calcneo, debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. La correcta posicin del calcneo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie. El desplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 230

posicin en valgo por el aplastamiento de toda su cortical interna, lleva al pie a una posicin de valguismo exagerado, causa importante de desarmona esttico-dinmica del pie, y graves secuelas posteriores. La tuberosidad mayor del calcneo presta insercin al trceps sural. Por la fractura misma y por la contractura violenta del msculo, esta apfisis sea asciende, determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de insercin del gemelo; ste queda relativamente largo, pierde su potencia y se constituye en una grave alteracin de la marcha, la carrera o el salto. En el proceso de diagnstico, este hecho debe quedar determinado con exactitud. El calcneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; adems, las fracturas que lo comprometen son impactadas. Todo ello hace que el proceso de consolidacin sea siempre muy rpido. Por eso, la determinacin teraputica debe ser adoptada con rapidez, sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. Pasados tan slo algunos das de la fractura, la reduccin ortopdica de los fragmentos se hace progresivamente difcil o imposible.
Estudio clnico
Es una fractura relativamente frecuente.
Mecanismos de accin
En casi todos los casos se produce por una cada de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. La energa cintica es absorbida as en su casi totalidad por el calcneo; el resto de la energa va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrgalo, tibia y platillos tibiales, fmur y su epfisis proximal, columna vertebral y por ltimo columna cervical y su conexin a la base del crneo (articulacin atloidea-occipital).
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Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos seos que absorbieron la energa de la cada, especialmente en zonas relativamente frgiles: platillos tibiales, columna vertebral. Ser necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcneo provocada por una cada de altura. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen; el enfermo con fractura de calcneo permanece en cama, en decbito dorsal y en esa posicin una fractura vertebral, aun con aplastamiento importante, puede ser asintomtica. Ante la ms mnima sospecha de lesin vertebral, se impone un estudio radiogrfico completo de la columna. Es muy raro que el calcneo sea fracturado por una fuerza que acte de abajo hacia arriba: explosin bajo la superficie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas, campo de batalla, etc.), son mecanismos excepcionales.
Sntomas
Dolor intenso en torno al taln, regin tarsiana y tobillo. Aumento de volumen de todo el cuerpo del taln y tobillo: el dimetro lateral del taln aumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, as como los surcos latero-aquilianos. Edema prominente que llena el hueco plantar; equimosis plantar, que suele aparecer a los 2 3 das de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada, la equimosis invade la regin aquilea y aun la cara posterior de la pierna. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversin o eversin del pie, por compromiso de la articulacin subastragalina. Dolor intenso a la percusin del taln. La articulacin tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor. En resumen: en todo enfermo que haya cado de pie, con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la cada, con discreto dolor a la percusin del taln, con leve dificultad a la marcha, o al pisar ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 232

en la punta de los pies, debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcneo. Se impone de inmediato radiografa de ambos calcneos y estudio clnico de toda la columna vertebral. Ante la ms mnima sospecha de lesin vertebral, el estudio radiogrfico se extiende a las vrtebras posiblemente lesionadas.
Estudios radiogrficos
La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen, explican con qu facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiolgico poco acucioso. Se requieren por lo menos tres proyecciones bsicas; sin embargo, no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. 1. Proyeccin lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiogrfica; el rayo se centra verticalmente bajo el vrtice del malolo interno. El calcneo muestra todo su cuerpo, y la lnea articular sub-astragalina y calcneo cuboides se muestran muy ntidas. La proyeccin lateral permite medir el ngulo de Bhler, que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcneo y mide el compromiso de la articulacin sub-astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tlamo calcneo. El ngulo tbero-articular de Bhler queda dibujado por dos lneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor; la otra une la cpula del tlamo (cara articular del calcneo) con el punto ms prominente de la apfisis mayor. En el calcneo normal, el ngulo posterior dibujado por ambas lneas, mide entre 25 y 40. En la medida que el valor del ngulo sea menor, indica la magnitud del hundimiento del tlamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinacin pronostica y teraputica de la fractura. Si el ngulo en referencia llega a ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 233

medir 0 o se hace negativo, significa que el dao de la articulacin subastragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Por estas dos circunstancias, el pronstico debe ser considerado como muy grave. 2. Proyeccin axial (longitudinal): el pie descansa sobre el taln en la placa radiogrfica; y se provoca una dorsiflexin del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta posicin se orienta el eje de los rayos en un ngulo de 45 dirigido contra la cara plantar del taln y pasando inmediatamente por detrs de ambos malolos, tibial y peroneo. La radiografa axial muestra as todo el cuerpo del calcneo en su eje anteroposterior, sus caras interna y externa y la articulacin calcneo cubodea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal, separacin de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. 3. Proyeccin axial-oblicua (proyeccin de Anthonsen): resulta muy til para identificar con mayor nitidez an la articulacin sub-astragalina, en toda su extensin. El foco est colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsiflexin de 30; el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. El rayo se orienta directamente sobre el vrtice del malolo tibial, en un ngulo de 30 hacia los dedos y 25 hacia la planta. La imagen muestra claramente toda la extensin de la lnea articular sub-astragalina. La tomografa axial computada, al dar una imagen tridimensional del cuerpo del calcneo, se constituye en el procedimiento diagnstico de ms alto rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas tcnicas de la tomografa axial computada helicoidal, el diagnstico exacto de esta compleja fractura es seguro.
Clasificacin
Bhler estableci la clasificacin de las fracturas del calcneo; posteriormente numerosos otros autores han creado otras ms, que en esencia nada nuevo aportan a la ya clsica clasificacin de Bhler. Todas ellas, muy semejantes en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 234

su esencia, estn basadas en dos hechos fundamentales y que sealan el pronstico y plantean el tratamiento. Si hay o no compromiso de la articulacin sub-astragalina (tlamo calcneo-astragalina de Lelievre). Segn sea mayor o menor el grado de destruccin y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tlamo). 1. Fracturas del calcneo que no afectan la articulacin sub-astragalina (extratalmicas de la clasificacin de Palmer). En ellas, la variedad, ubicacin, orientacin y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande, y segn estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura Fractura Fractura Fractura vertical de la tuberosidad. horizontal de la tuberosidad. del sustentaculum tali. de la extremidad anterior del calcneo.
Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronstico, de tratamiento simple y que en general, no dejan secuelas funcionales. En resumen: los modelos de fractura segn las cuatro modalidades sealadas tienen todas en comn: No comprometen superficies articulares de apoyo. Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos seos de pequeo tamao. Los fragmentos seos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separacin suele ser muy pequeo. Si la reduccin llega a ser necesaria, se consigue con medidas de compresin manuales. La consolidacin es rpida y en general no dejan secuelas invalidantes. Diferentes problema clnicos representan las fracturas del segundo grupo. 2. Fracturas de calcneo que comprometen la integridad de la articulacin sub-astragalina (fracturas talmicas o yuxta-talmicas de palmer).
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De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares subastragalinas, del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos bsicos: Fractura del cuerpo del calcneo, sin desplazamiento: corresponde a la fractura provocada por compresin directamente vertical, en una cada de pie sobre el taln. El rasgo de fractura que es oblicuo, divide al hueso en dos partes: una anterointerna, que comprende la parte interna de la articulacin subastragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento posteroexterno, que comprende la mayor parte del hueso y la porcin externa de la articulacin sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). Si no se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulacin sub-astragalina es mnimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeo y el pronstico es bueno. Fractura del cuerpo del calcneo con desplazamiento del segmento postero-externo: el rasgo de fractura siempre oblicuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento postero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular subastragalina (tlamo). Este segmento postero-externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. El cuerpo del calcneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulacin sub-astragalina suele ser muy importante. La radiografa muestra el rasgo de fractura, la separacin de los fragmentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcneo: ngulo tuberoarticular de Bhler disminuido. Esta fractura necesita reduccin de los fragmentos y hacer descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ngulo tuberoarticular su dimensin normal. El no conseguir esta reduccin implica un grave compromiso articular, artrosis futura, y disminucin de la potencia contrctil del msculo gemelo. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tlamo) con fractura extensa del cuerpo del calcneo: el astrgalo comprime con tal violencia al calcneo, que provoca una fractura por compresin; aplasta la superficie articular (talmica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcneo (fractura por estallido); asciende la tuberosidad posterior en grado extremo (ngulo tuberoarticular muy ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 236

cerrado, y a veces con inversin negativa), compromiso extenso de la articulacin calcneo-cubodea. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcneo y representa el grado mximo de compromiso seo y articular. El pronstico es muy malo y la resolucin teraputica es quirrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones subastragalina y calcneo-cubodea.
Pronstico
La fractura de calcneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso, pie plano valgo contracto, artrosis degenerativa, exostosis en cara interna o inferior del calcneo, ascenso de la tuberosidad. Sin embargo, es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que despus de tres aos, ninguna fractura de calcneo deja incapacidad (Gebauer). La apreciacin referida es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan teraputico. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generacin de futuras secuelas incapacitantes: a. Grado de compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente la sub-astragalina. b. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcneo: 1. Artrosis sub-astragalina y calcneo-cubodea: constituye la complicacin ms frecuente, ms grave y ms incapacitante. La magnitud del dao articular, grado de desplazamiento de los fragmentos, ausencia o imposibilidad de reduccin correcta, son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. No es infrecuente en casos con dao extremo, que la anquilosis se produzca en forma espontnea o sea necesario provocarla quirrgicamente.
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2. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcneo determina acercamiento de los puntos de insercin del msculo gemelo, que queda as relativamente ms largo; ello determina una prdida de la potencia contrctil; impide que el enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada paso y la carrera es imposible. El msculo, con el tiempo, va adaptndose a esta situacin, recupera su potencia primitiva; el enfermo, por otra parte, se va educando a una nueva manera de pisar, y as se logra, al fin, una muy buena compensacin funcional. 3. El desplazamiento hacia afuera del fragmento postero-externo, no corregido, determina la deformacin en valgo del calcneo con aplanamiento de la bveda plantar (pie plano valgo); el dolor determinado al pisar, lleva a veces a la contractura espstica de la musculatura intrnseca y extrnseca del pie, generando el pie plano-valgo contracto. 4. La plantilla ortopdica tiene efecto favorable en casos de deformacin muy discreta; no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulacin comprometida y osteotomas correctoras del eje del pie. Con frecuencia, el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares, que dificultan la marcha por dolor al pisar, formacin de bursas, callosidades plantares, etc.
Tratamiento
El principio que gua el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente de la sub-astragalina.
Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulacin sub-astragalina

En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema.
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a. Reduccin de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reduccin manual. Excepcionalmente se requiere compresin mecnica (compresor de Bhler). b. Inmovilizacin con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como trmino medio. c. Proteccin con vendaje elstico despus de sacar el yeso, para prevenir el edema. d. Inicio paulatino de la actividad: deambulacin controlada, apoyo de bastones. El perodo de recuperacin suele ser largo; generalmente no inferior de 3 a 4 meses. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperacin funcional por ello, es muy lenta. El enfermo debe ser advertido de ello. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirrgicos: osteosntesis o artrodesis.
Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulacin sub-astragalina

Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina, grado de desplazamiento de la tuberosidad del calcneo, edad del paciente, tipo de actividad. En las fracturas con compromiso de la articulacin sub-astragalina, separacin del fragmento postero-externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unnime respecto a la modalidad de tratamiento. Como norma general la actitud vara segn sea la edad del enfermo: En pacientes jvenes, en plena actividad, se propone la reduccin operatoria de los fragmentos desplazados, injertos seos y larga inmovilizacin. En pacientes de edad avanzada, en actividad fsica decreciente, se aconseja reduccin ortopdica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitacin precoz.
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En las fracturas con estallido del calcneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tlamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.
C - FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS

1) FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en la difisis o en el cuello del metatarsiano. Muy frecuente es la fractura de la base del 5 metatarsiano, producida por la traccin del peroneo brevis al ejercerse una inversin forzada del pie; es una complicacin frecuente del esguince lateral del pie. En general, el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (cada de objetos pesados sobre el pie, atriciones, puntapi etc.). El examen clnico revela un pie edematoso, con equimosis plantar o dorsal, dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2 3 metatarsiano; se produce por un micro traumatismo repetido, como puede ser una caminata prolongada, por lo cual tambin se le denomina fractura de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepi y la radiografa muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la difisis del metatarsiano, que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.
Tratamiento
La gran mayora de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso corta, no ambulatoria inicialmente, hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de 4 a 7 das segn el caso, una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas.
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Las fracturas del cuello de los metatarsianos, desplazadas, pueden requerir de reduccin ortopdica o quirrgica con fijacin con Kirschner.
2) FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE

Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u dedo de pies) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento), afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5 dedo de pie. El dedo correspondiente se hincha y aparece equimosis. La radiografa en dos planos del antepi confirma el diagnstico. Es muy frecuente el esguince interfalngico especialmente del 5 dedo de pie, que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviacin en valgo del dedo, al pasrselo a llevar contra algn objeto.
Tratamiento
Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano, por 15 a 20 das; es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria, especialmente cuando el dedo afectado es el hallux.
4 SECCION: FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL

Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes caractersticas, dependiendo del segmento afectado. Por esta razn, desde el punto de vista clnico, radiolgico, fisiopatolgico y teraputico, estas fracturas se pueden dividir en aqullas que afectan la regin cervical, torcica, toraco-lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene caractersticas clnicas que las hacen diferentes entre s. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatmico. Aun hoy da se mantiene vigente en parte esta tendencia. Actualmente se aplica ms el mecanismo de produccin para clasificar las fracturas de columna. Esto es muy importante porque de ello depender el tratamiento, al deducir si la fractura es estable o inestable, ya que en ello est involucrada la posibilidad de lesin neurolgica.
I - FRACTURA Y FRACTURA-LUXACIN DE COLUMNA CERVICAL

Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias neurolgicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurolgicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. El costo del tratamiento para las personas, instituciones y pases es extraordinariamente alto. El traumatismo raquimedular cervical es ms frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a que es el segmento ms mvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurolgica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan dao neurolgico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la evolucin demuestre que no hay dao medular o radicular en forma definitiva. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 - C7; dentro de este ltimo segmento, las vrtebras ms frecuentemente comprometidas son C5 y C6.
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Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que son de extraordinaria gravedad. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos ntimos que producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40 casos al ao por cada milln de habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia mdica, social y econmica. Como ya se insinu, los pacientes con mayor riesgo son jvenes y adultos en plena capacidad laboral, ya que son los que estn expuestos a riesgos de sufrir accidentes del trnsito y laborales. La lesin medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, segn diferentes publicaciones.
A - LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2

Estas lesiones comprometen el Atlas en ms o menos un 5% y el Axis en ms o menos un 15%; muy rara vez afecta las masas del occipital. Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 C2 son potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. En este segmento se puede daar principalmente las siguientes estructuras anatmicas: Masas condileas del occipital (muy rara). Masas del Atlas. Arco anterior del Atlas. Apfisis odontoides del Axis. Ligamento transverso. Arco posterior del Atlas. Las fracturas del segmento C1 - C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas del Atlas

El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se produce por mecanismo de compresin entre el crneo y C2; raramente se desplaza. Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente. Fractura transglenodea; se debe a una compresin axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cndilo occipital y la apfisis articular respectiva del Axis. Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce as un desplazamiento de las masas del Atlas. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una seal radiolgica de inestabilidad. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. Clnicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatologa del TEC, embriaguez o de un politraumatizado. Clnicamente se produce dolor suboccipital a la presin axial del crneo y al movimiento de ste. El paciente espontneamente pone el cuello rgido, contrayendo los msculos esternocleidomastodeo y trapecios. Puede tambin presentar disfagia, dolor a la palpacin anterior del cuello y aumento de volumen visible prefarngeo. Representa ms o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas.
Tratamiento
Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilizacin parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 244

Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilizacin ms estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Fractura glenoidea. Tratamiento ortopdico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una fractura-luxacin, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aqu que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesin del ligamento transverso. El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el tratamiento quirrgico. Tratamiento ortopdico: Traccin de crneo, reduccin y 4 meses de haloyeso; si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energa que provoca gran inestabilidad, el tratamiento de eleccin es el quirrgico, practicndose artrodesis e inmovilizacin con minerva por 3 meses. El abordaje puede ser anterior o posterior.
Fracturas del Odontoides

Una clasificacin bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsin del extremo del odontoide, sin consecuencia clnica. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopdico, Minerva o halo-yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirrgicamente. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida prcticamente siempre con tratamiento ortopdico. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 245

Es importante, para elegir el tratamiento ortopdico o quirrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fcilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografa dinmica, tomada despus del sptimo da de la lesin. Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopdico; si es inestable, el tratamiento de eleccin es el quirrgico.
B - LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7

Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). En su mayora, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo"). El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dar valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de lesin cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografa, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente.
Estabilidad vertebral
La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes blandas. Hay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3 - C7 es inestable, como dao neurolgico, dao importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 246

3,5 mm, una angulacin de vrtebras adyacentes de ms de 11 que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco intervertebral. Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral comn posterior, pedculos y rea posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesin neurolgica de ms de 24 horas de evolucin (antes puede tratarse de shock medular).
Mecanismo de la lesin
Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin cervical, ya que de ste se puede inferir el tipo de fractura o fracturaluxacin que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. En la columna cervical los mecanismos de lesin no son nicos; habitualmente son combinados o mixtos. En forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Flexin compresin. Flexin disrupcin. Hiperextensin compresiva. Hiperextensin disruptiva. Rotacin. Compresin axial.
Analicemos los diferentes mecanismos de la lesin cervical. 1. Flexin compresin Es el mecanismo ms frecuente. Se produce por flexin cervical de gran magnitud, que produce acuamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por lo tanto, no hay lesin neurolgica. A ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 247

esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional, que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Esta lesin es conocida como "fractura de tear drop", que compromete adems la placa vertebral y el disco intervertebral. Cuando el mecanismo de rotacin es mayor que la flexin, el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesin medular, pero aqu el mecanismo que predomina es la rotacin. En la lesin por flexin-compresin, la fuerza se aplica en el crneo de atrs y arriba hacia adelante, o por fuerzas de desaceleracin brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexin; esto es tpico del conductor que choca con el tronco fijo, y la cabeza se va en flexin. Cuando la lesin es slo del cuerpo vertebral, sta es una lesin estable (Figura 32).
Figura 32
Se observa el acuamiento anterior de la vrtebra, con indemnidad del resto de las estructuras osteoligamentosas. 2. Flexin disrupcin En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del crneo, de caudal a ceflico, lo que produce un mecanismo de traccin, en el complejo ligamentario posterior y flexin de toda la columna cervical con eje en la columna anterior, producindose una lesin del complejo osteo-ligamentoso posterior, ligamento supraespinoso interespinoso, ligamento amarillo, cpsula, apfisis espinosa y, ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 248

raramente, fractura de lminas. Si el traumatismo es los suficientemente violento se produce luxacin de ambas articulares, o de una de ellas, si el mecanismo es combinado con fuerzas asimtricas rotacionales. Esto est favorecido por la disposicin de las superficies articulares en 45 con respecto a la horizontal. Si el mecanismo de flexin disruptiva no se agota aqu, se siguen rompiendo el ligamento longitudinal comn posterior y el disco, el que se abre, pudiendo producir una grave lesin medular. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas, la lesin se hace ms inestable, sobre todo si a ello se agrega subluxacin o luxacin de las apfisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33).
Figura 33
Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxacin a ese nivel.
3. Hiperextensin compresiva Cuando el crneo es empujado en extensin y a esto se agrega una fuerza de ceflica a caudal, se produce, adems de extensin en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresin en la parte posterior de la columna, producindose fracturas de el arco posterior (apfisis espinosa, lminas, apfisis articulares y pedculos). Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una fracturaluxacin, uni o bilateral por lesin de pedculos y articulares, a lo que se agrega una lesin del disco y del ligamento longitudinal comn anterior y posterior, fracturas marginales anteriores, con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro, producindose graves lesiones neurolgicas. Esto ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 249

no ocurre si hay fractura slo de los pedculos, porque el canal se ensancha, amplindosela distancia entre el cuerpo y el arco posterior. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado, se produce fractura articular y del pedculo del otro lado. En la radiografa se puede apreciar la apfisis articular fracturada, rotada en sentido sagital con separacin de la superficie articular de la vrtebra inferior. Puede haber tambin compromiso del disco, por lo que esta lesin es inestable. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre, por fractura de la lmina y del pedculo (Figura 34).
Figura 34
Se observa la sobrecarga del segmento posterior, luego lesin de esta parte y posteriormente lesin del segmento anterior, de acuerdo a intensidad del traumatismo. 4. Hiperextensin disruptiva En este mecanismo de lesin de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a ceflica, en la parte inferior de la cara (bajo la mandbula inferior) o en un choque violento por detrs, en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Se produce la aplicacin de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona, la cabeza se va hacia atrs en hiperextensin de columna ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 250

cervical y distraccin de su parte anterior. Es el llamado "Sndrome del Latigazo". Si el trauma es violento, se rompe el ligamento vertebral comn anterior, la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de l. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrs del cuerpo superior sobre el inferior, estrechando el canal raqudeo y produciendo lesin medular. En este tipo de lesin, se puede dar la situacin que, una vez provocada la lesin medular, se produzca espontneamente la reduccin del desplazamiento y en la radiografa no se observe fractura, no obstante que haya lesin medular. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiogrficas, ya que se puede observar una pequea fractura por avulsin del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior, del nivel daado. Esta fractura, ms la lesin neurolgica medular, orienta el mecanismo de la lesin. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia, en fuerzas de menor magnitud, en pacientes ancianos, con columnas artrosicas y canal estrecho. La hiperextensin produce la introduccin en el canal del ligamento amarillo, lo que tambin puede producir compresin de la mdula de atrs hacia adelante. As como se comprime la mdula fcilmente cuando hay espondilosis, tambin se puede producir compresin de una raz, producindose alteracin radicular (Figura 35).
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Muestra lesin principalmente del segmento anterior. Ruptura del ligamento vertebral comn anterior y disco. Se puede comprometer tambin el pilar medio. 5. Lesiones por rotacin El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales, determinando una mayor gravedad de la lesin. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se d aisladamente. Cuando se produce, provoca fracturas articulares o pediculares, en las que puede o no haber luxacin articular. 6. Lesiones por compresin axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del crneo, en sentido axial de ceflico a caudal, en la zona medio-parietal. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas deflexin o extensin y con menor frecuencia a fuerzas de rotacin, cuando la fuerza axial es excntrica. La fuerza axial pura, provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. La vrtebra ms frecuentemente comprometida es C5. El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior, este puede protruir hacia el canal raqudeo, pudiendo provocar lesin medular. Tambin se puede producir lesin del disco intervertebral, el que tambin puede protruir hacia el canal medular, sin que ello se observe en el examen radiogrfico simple; no obstante, puede haber un sndrome medular anterior o ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 252

central. En estos casos estn indicados exmenes radiogrficos especiales, como tomografa axial computada o resonancia magntica. Es poco frecuente que se produzca lesin del arco osteoligamentoso posterior; de todas maneras, la lesin por estallido es inestable, ya que existe compromiso de columna media, que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36).
Figura 36
Fractura por compresin axial. Se observa una disminucin de altura del cuerpo vertebral comprometido. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza.
Clnica de la lesin de columna cervical

Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encfalo craneal y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casusticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cmo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin. El examen se hace en decbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiogrfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen fsico cervical ni general. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 253

Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est o no contracturada, equimosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitacin de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apfisis espinosa, desviacin de la lnea media y rigidez cervical.
Examen neurolgico
Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesin medular parcial o completa, esttica o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesin neurolgica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. La anamnesis, el examen fsico y neurolgico, permiten avanzar en un diagnstico clnico. El estudio imagenolgico sumado al diagnstico clnico, permitir hacerse en la mayora de los casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y plantear la hiptesis diagnstica con fundamento, acerca de si la lesin es estable o inestable y cul es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiolgico simple, que comprende una proyeccin anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con traccin de los brazos o la posicin del nadador y una tercera proyeccin con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyeccin que da ms informacin en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografa axial computada, la resonancia magntica y ms excepcionalmente la melografa, nos dan informacin sobre desplazamientos de fragmentos seos o discales hacia el canal raqudeo, que puedan comprimir la mdula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar.
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La resonancia magntica se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raqudeo.
Tratamiento
Para disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesin neurolgica, y considerar adems el grado de inestabilidad.
Tratamiento de lesin cervical sin lesin neurolgica

Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesin neurolgica. Si la lesin es inevitable y hay desplazamiento, se intentar reduccin cerrada y estabilizacin externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidacin sea y la cicatrizacin de partes blandas. Esta cicatrizacin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, ms deformidades vertebrales, cifosantes, artrosis y pseudoartrosis posttraumtica. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopata por compresin crnica de la mdula. Cuando una lesin cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopdicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesin predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reduccin quirrgica, o sea, estabilizacin interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega injerto seo; esta artrodesis transforma una lesin inestable en estable. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesin, del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. No hay un patrn absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna.
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Tambin se debe solucionar quirrgicamente una lesin cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopdico, sta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurolgicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijacin interna se debe agregar una inmovilizacin externa con collar, Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado. Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rpidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente. Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurolgica, de la fractura por estallido o compresin axial, en que hay compromiso de la columna media con invasin del canal raqudeo, por fragmentos seos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar traccin halo-craneal hasta la reduccin del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la mdula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de traccin, se pasa al paciente bajo traccin a un halo-yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidacin del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso. Cuando la traccin no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quirrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos seos y de disco que estn dentro del canal raqudeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilaca de tres corticales. Tambin se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado.
Tratamiento de lesin cervical con lesin neurolgica

Esta situacin es absolutamente diferente a cuando no hay lesin medular. Ac habra que preguntarse por qu se produce la lesin medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurolgico con medidas de ndole mdico.
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En este sentido se han enumerado varias teoras acerca del dao medular, extradas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos - monos), provocando dao medular con traumas de diferente magnitud de energa. Se estudia el dao y los cambios anatmicos y fisiopatolgicos que se producen, con el objeto de buscar posibles teraputicas que disminuyan el dao medular. Este inters de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de ste en los ltimos 30 aos, por el gran aumento de los accidentes de trnsito, laborales, deportivos, etc., que dejan graves secuelas neurolgicas. En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo raquimedular (TRM) por cada milln de habitantes - ao. Si esto sucediera en Santiago, tendramos 160 a 200 casos por ao; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. Anatoma patolgica: los cambios medulares se producen despus de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conduccin nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperacin medular. Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones micro vasculares de la sustancia gris, hemorragia peri-ependimaria, necrosis y hemorrgica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Desde la perspectiva fisiopatolgica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: prdida de conduccin neuronal, alteraciones inicas: potasio-calcio, ATP, y metablicas: acido lctico. Precozmente se produce una hiperconcentracin de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conduccin nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la clula pierde gran parte de su K+. El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces ms), penetra a la clula por dao de su membrana, provocando lesin celular. En el trauma medular se describe adems disminucin del ATP y acumulacin de cido lctico rpidamente despus del trauma. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 257

Las investigaciones tienden a encontrar una terapia mdica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminucin del flujo sanguneo medular en el sitio de la lesin. Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. Sobre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos mdicos para evitar el dao medular. Se debera instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular. Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dainos para la membrana celular. Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la clula y, por lo tanto, evitan el dao celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno. Se han propuesto otros agentes teraputicos, sin resultado evidente. El tratamiento traumatolgico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronstico mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en forma tarda. Tambin el pronstico es mejor cuando el dao de la mdula es parcial. En pacientes con dao medular completo que llevan ms de 24 horas de evolucin, las posibilidades de recuperacin son mnimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la mdula tienen grandes posibilidades de recuperacin, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental para el pronstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aqu se debera reconocer la lesin e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 258

sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesin cervical y medular. Si hay lesin medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por va nasal, para evitar movilizar en hiperextensin la columna cervical. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con dao parcial y progresivo, se debe reducir rpidamente la fractura-luxacin con traccin craneal, aumentando la traccin en forma progresiva y controlando el resultado con radiografas seriadas tomadas en el lecho del paciente; la traccin puede llegar hasta 20 kilos. Si no se logra la reduccin con la traccin, se debe ir precozmente a la ciruga para reducir y estabilizar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del dao y del mecanismo de la lesin. Lo ideal es realizar la ciruga antes de 10 horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la ciruga es descomprimir la mdula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesin; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectoma, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. Cuando se trata de fracturas por flexin y compresin axial que, despus de ser reducidas por traccin de crneo, dejan fragmentos intrarraqudeos que comprimen la mdula, la ciruga es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por va anterior. En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin. En los casos de flexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir ortopdicamente, se abordar quirrgicamente por va posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la mdula y artrodesar la columna anterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la mdula, por va posterior, que requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la mdula, por lo tanto, la laminectoma est prcticamente contraindicada en ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 259

este tipo de patologa; es ms, en casos de compresin axial o fracturas por compresin, la laminectoma agrava el problema, aumentando la inestabilidad. Para la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio radiolgico (planigrafa simple, TAC o IRM), que muestre presencia de fragmentos seos o discales en el canal raqudeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical. Cuando no hay dao medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo-vest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay dao medular, el tratamiento de eleccin es quirrgico. En las lesiones medulares incompletas, es ms segura la estabilizacin quirrgica, ya que ella asegura que no se reproducir el desplazamiento, eliminando los pequeos movimientos que pueden mantener el edema, la compresin y la isquemia medular. La ciruga, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitacin precoz y a sus cuidadores una movilizacin rpida, evitando las complicaciones habituales del decbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares - vasculares, escaras, neumonas, etc.). La eleccin quirrgica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la preparacin y experiencia del traumatlogo, que debe elegir los montajes quirrgicos que permitan una fijacin estable y segura. FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas ms frecuentes, despus de las fracturas de fmur y de Colles. Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energa, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada.
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Las lesiones seas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen caractersticas parecidas y su tratamiento y evolucin responde a los mismos principios. Con el progreso industrial, magnitud del trnsito, etc., estos accidentes sern cada vez de mayor envergadura y frecuencia. La gravedad de la lesin vertebral est dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y ste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. Felizmente, stas son de menor frecuencia comparadas con aqullas que afectan slo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral.
CLINICA Signos y sntomas

Hay que sospechar lesin vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los ya mencionados o cuando ste no es claro y espontneo. Existen tambin fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energa en pacientes osteoporticos, en que basta una pequea fuerza en flexin para producir un acuamiento del cuerpo vertebral.
Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusin de las apfisis espinosas. Como la signologa y la sintomatologa son poco especficas, la clnica no es determinante, por lo que el estudio radiogrfico es fundamental en el diagnstico de estas fracturas.
Contractura muscular
Est presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Signos neurolgicos

Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna, que adems, casi con seguridad tiene el carcter propio de una fractura inestable. Su identificacin es imperiosa; su pronstico es inquietante al revelar inequvocamente un dao raquimedular. Signos neurolgicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteo-tendinosos, sobre todo si son asimtricos o progresivos, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronstico y en muchas ocasiones indican terapias quirrgicas descompresivas de urgencia.
Figura 37
Fractura antigua de columna vertebral torcica. Intenso acuamiento anterior propio de un mecanismo de flexin-compresin en cuerpo vertebral intensamente osteoportico. No hay compromiso neurolgico. Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfinteriano, alteraciones de la sensibilidad perineal, reflejo anal y bulbocavernoso. Resumiendo, hay que investigar: Sensibilidad, Motricidad, Reflejos osteotendinosos, y Reflejos y sensibilidad esfinteriana.
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Figura 38 Fractura de columna vertebral. Por flexin-compresin. Acuamiento anterior con indemnidad del muro posterior.
Figura 39
Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete principalmente la placa superior. En menor grado est comprometido el muro anterior.
CLASIFICACION
Es importante comprender la clasificacin de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definicin, los mecanismos de la fractura, la magnitud del dao seo resultante, la existencia de compromiso neurolgico, sealando as los factores de los que depende el pronstico, as como la decisin teraputica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatoma patolgica, clasificacin de los daos seos, etc., en un intento de entregar al traumatlogo una gua confiable de los ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 263

daos vertebrales producidos y que lo orienten en la proyeccin pronostica y en la determinacin teraputica.
Clasificacin de Denis (1982)

Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificacin tomando en consideracin principios antomo-funcionales muy claros, que explican el porqu de los mecanismos patognicos que provocan las fracturas. Adems, ha recopilado no slo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores, que, como l, se han dedicado al estudio de este mismo problema. El resultado ha sido crear una clasificacin muy slidamente fundada, expresada en forma sencilla y de fcil comprensin. Bsicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexin, extensin, rotacin, cizallamientos y compresin axial. Es excepcional que acten aisladamente, lo habitual es quesean varios los mecanismos que hayan actuado en forma simultnea. De all se explica la complejidad de su anatoma patolgica, as como la diversidad de sus posibles complicaciones. Las tres columnas de Denis: para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral est sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "rgano columna vertebral": 1. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento comn vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vrtebras adyacentes, as como al cuerpo del ligamento vertebral comn anterior. 2. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y slidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal comn posterior y al anillo fibroso posterior. 3. Columna posterior: Formada por el arco seo posterior: pedculos, lminas, apfisis transversas articulares y espinosas y, adems, el ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 264

complejo ligamentario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cpsulas y ligamentos articulares. La configuracin anatmica y funcional de cada uno de estos tres pilares, puede ser parcial o totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto, por accin del traumatismo. Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensin de las fracturas de la columna vertebral.
Estabilidad de la columna fracturada

Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado despus del traumatismo. 1. Fractura estable: Es aqulla en la cual el dao vertebral se reduce a la lesin de uno solo de los tres pilares sealados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexin-compresin. La fractura es estable, su contencin es slida, no hay dao neurolgico y su tratamiento es simple. La situacin es similar en los casos en que la lesin slo compromete el arco posterior. 2. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y posterior. Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad ser mucho mayor. Son fracturas de pronstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurolgicos. Por su inestabilidad, obligan a la correccin de la desviacin de los ejes del tallo vertebral, a la estabilizacin de las fracturas y a reparar los daos neurolgicos.
Grado de las lesiones

De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 265

Fracturas con lesiones menores. Fracturas con lesiones mayores.
Fracturas con lesiones menores

Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apfisis transversas, que son las ms frecuentes, a apfisis espinosas o de la "pars articular", que son las ms raras del grupo. En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: puetazo en el box, cadas de espaldas con golpe directo en la regin lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar.
Fracturas de lesiones mayores

Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energa, que llegan a fracturar las estructuras seas de uno o varios de los pilares vertebrales. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esqueltica de la columna, que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe quedar muy en claro que este intento de ordenacin no logra incluir amuchas otras, en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseados:
1. Fracturas por flexin-compresin

Tal vez sean las ms frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. Se producen por un mecanismo de flexin-compresin del pilar anterior de la columna. La vrtebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cua ms o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confirindole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteracin. No se acompaan de compromiso neurolgico.
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La tomografa axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresin vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vrtebra. Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal. Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales.
2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst)

Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontabilidad de lascaras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Se producen por cada libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rgido. La fractura compromete simultneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura es inestable. As es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar violentamente dentro del canal raqudeo, fragmentos seos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones neurolgicas en el 50% de los casos. La radiografa lateral as como la tomografa axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. Fragmentos seos dentro del canal raqudeo. Distancia interperpendicular disminuida. Fractura de cortical interna de las lminas. Ocupacin del canal raqudeo por cuerpos extraos. A nivel de L3, obstrucciones de hasta un 60% del lmen del canal pueden no provocar lesin neurolgica, pero a nivel T12, un 25% de ocupacin ya pueden producirla. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 267

A todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesin neurolgica.
3. Fracturas por flexin-disrupcin

Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo deflexin sobre un eje transversal a nivel de la vrtebra lumbar. Es el tpico caso provocado por el antiguo cinturn de seguridad en su sujecin abdominal. El dao seo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la flexin de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. La complejidad de los daos osteo-ligamentosos puede ser variable, distinguindose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance). Hay compromiso slo de partes blandas. La disrupcin se produce en un plano horizontal con lesin del disco, ligamentos intervertebrales y subluxacin de las articulaciones intervertebrales. La lesin compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura cpsulo-ligamentosa, disrupcin y subluxacin de las articulaciones posteriores. Rara vez hay compromiso por compresin de la columna anterior (cuerpo vertebral).
4. Fractura-luxaciones
Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Son producidas en accidentes de alta energa, choque de vehculos, aplastamientos, cadas de elevada altura, etc. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrs adelante o vice-versa, teniendo como punto fijo la regin toraco-lumbar. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 268

En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinndose mecanismos de compresin, tensin, rotacin y cizallamento; por lo tanto, debe considerrselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexin-rotacin. Tipo B: por cizallamiento. Tipo C: por flexin-distraccin.
RADIOLOGIA
Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografa muestra claramente el plano de la fracturaluxacin. En la radiografa lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesin es por cizallamiento y el plano de la fractura-luxacin es coincidente con el disco intervertebral. En ocasiones de grandes desplazamientos, los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. La tomografa axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronstico o en el tratamiento.
CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAONEUROLOGICO Lesiones menores con dao neurolgico
Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidacin. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de lesin neurolgica. La fractura aislada de la apfisis transversa se puede asociar con una lesin del plexo lumbar cuando la fractura compromete la vrtebra L1 o L2; tambin puede comprometerse el plexo lumbo-sacro, si la fractura compromete las apfisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 269

Fracturas aisladas de apfisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asociarse con lesin del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.
Lesiones mayores con dao neurolgico

Fracturas por flexin compresin: Son las ms frecuentes. La asociacin con lesin neurolgica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables. Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesin neurolgica, desde dficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa. Fracturas por flexin disrupcin (cinturn de seguridad): Cuando el mecanismo es de gran energa, puede haber una grave lesin neurolgica (paraplejia) con mnima traduccin en el estudio radiogrfico. En general, la lesin neurolgica es poco frecuente.
FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA

Fracturas menores: Son todas estables. Fracturas mayores: Cuando hay una compresin anterior mnima o moderada, con columna media y posterior indemne, se est en presencia de una columna estable, por lo tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulacin temprana. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. Inestabilidad mecnica: En que la columna muestra angulacin, especialmente cifosis. La inestabilidad mecnica se observa en lesiones por compresin grave (ms del 50% de disminucin del muro anterior) y en las del tipo de cinturn de seguridad. Estas lesiones no producen lesin neurolgica, pero puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el tratamiento obliga a una inmovilizacin externa por un perodo suficiente para lograr la consolidacin de las fracturas y su estabilizacin. En algunos casos puede tambin ser necesario la fijacin interna. 2. Inestabilidad neurolgica: Un nmero importante de las fracturas por estallido no presentan lesin neurolgica, pero son potencialmente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 270

capaces de producirla, por lo que se consideran como neurolgicamente inestables. 3. Inestabilidad mecnica y neurolgica: Se observa claramente en las fractura-luxaciones y en las graves fracturas por estallido, con dficit neurolgico. En stas puede producirse progresin del dao neurolgico por desplazamiento seo. El tratamiento tiende a ser quirrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el dao neurolgico y, en las paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la rehabilitacin.
TRATAMIENTO
Bsicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurolgico de la lesin vertebral: 1. Reposo: a) Relativo: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores. b) Absoluto en cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexincompresin, con una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. Reposo ms inmovilizacin externa. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo, fracturas por flexin-compresin con acuamiento cercano al 50% o en fracturas tipo cinturn de seguridad. Tratamiento quirrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresin y estabilizacin. La indicacin es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurolgico, especialmente cuando ste es parcial y progresivo. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella. Cuando sta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitacin sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurolgicamente al paciente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 271
COMPLICACIONES
Son secundarias a la lesin sea y neurolgica. 1. Lesin de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, cifosis torcica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crnico. 2. Lesin neurolgica. Produce las secuelas ms graves e invalidantes, en forma de lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela vesical, esfinteriana).
II - FRACTURAS DE LA PELVIS
CONCEPTO ANATOMO-CLINICO
La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. Todos estn cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y externa, que encuentran en ellos slidos y firmes puntos de insercin mientras el anillo pelviano est intacto y estable; cuando segmentos seos quedan liberados del anillo (fracturas), son objeto de la accin contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan, provocando desplazamientos a veces de gran magnitud y de muy difcil o imposible reduccin o contencin. Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exoplvicas, proveen al hueso ilaco de una riqusima vascularizacin; los procesos de consolidacin se producen en plazos extraordinariamente breves. El sacro y el cccix cierran por atrs el semi-anillo formado por la disposicin de ambos huesos ilacos. As dispuestas estas tres piezas seas, conforman un anillo o cinturn, que posee ciertas caractersticas importantes desde el punto de vista traumatolgico: 1. Es elstico; las articulaciones sacro ilacas y la snfisis pbica, le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 272

antero-posteriores o laterales. Traspasados los lmites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia sea, el cinturn pelviano se fractura. 2. El anillo pelviano as conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares seos delgados, como son las ramas pbica e isquitica, se constituyen en las reas ms frgiles en la constitucin del anillo seo. b. La snfisis pbica: los cuerpos pbicos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece dbil resistencia a las fuerzas de distraccin o presin antero posterior. Por ello son frecuentes las diastasis a este nivel. c. Las articulaciones sacro-ilacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro ilacos posteriores, ofrecen una slida resistencia ante las presiones laterales. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulacin sacro-ilaca (disyuncin), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura sea, slida y resistente, se constituye en un continente protector de rganos y vsceras ubicados en su interior; pero la ntima relacin entre el continente seo y el contenido visceral se transforma en una amenaza inminente, cuando fragmentos seos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad plvica. En esta situacin se encuentran: La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrs del pubis; la relacin entre ellos es ntima, en caso de vejiga llena de orina. Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El desplazamiento de los huesos pbicos arrastra el diafragma aponeurtico, que es fuerte y tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 273

Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente aplicados a la superficie sea endo-plvica de los huesos ilacos: arterias y venas ilacas, arteria obturatriz, etc. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal, retroperitoneal y all fcilmente se acumulan uno o ms litros de sangre, constituyendo uno de los ms graves problemas clnicos en este tipo de fractura. El shock hipovolmico, anemia aguda, pseudo-abdomen agudo, son las consecuencias directas de esta situacin.
CLASIFICACION
Las lesiones traumticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). I. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes msculos del muslo que toman insercin proximal en huesos de la pelvis, pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos, instantneos y muchas veces casi en forma refleja. Es la situacin que se presenta en atletas en el momento de iniciar una carrera de velocidad, en el impulso del salto alto, etc. Cuando esto ocurre, la violencia de la contractura puede desprender el segmento seo en el cual el msculo se inserta. As se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilaca antero-inferior, por contractura del recto anterior del muslo. De la espina ilaca antero-superior, por accin del sartorio. De parte del isquion, por accin de los flexores del muslo, etc. La lesin es ms frecuente en deportistas jvenes, en los cuales los ncleos de crecimiento an no estn fusionados al hueso. El pronstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidacin de la fractura. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 274

El problema verdaderamente importante radica en el error diagnstico al confundir este cuadro, que es traumtico y benigno, con una lesin tumoral (osteosarcoma). El aspecto radiolgico, en el cual se muestran zonas de calcificaciones para-ostales, y que corresponden a la reaccin del periostio (periostosis osificante), puede inducir con suma facilidad al error de interpretacin, sobre todo si al radilogo no se le ha informado del antecedente traumtico. El problema adquiere una gravedad extrema si, al realizar la biopsia, tampoco el patlogo es informado de estos antecedentes. La similitud histolgica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta, que el patlogo, aun experimentado, puede incurrir fcilmente en el error de diagnstico sealado. Se le hace correr al patlogo el mismo riesgo si la muestra biopsia es mezquina, donde el campo de estudio es pequeo y, peor an, si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. La correcta interpretacin clnica, y las debidas informaciones al radilogo y al patlogo, alejan el riesgo de error diagnstico. II. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilacos por delante y los lados, y el sacro por detrs, forman el anillo pelviano, slido y elstico que ya consideramos. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo seo, puede provocar fracturas que por su sintomatologa, compromiso seo, pronstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por ejemplo, fractura aislada del ala ilaca, de una rama pbica o del isquion. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Por ejemplo, fractura del isquion y pubis (del agujero obturador), fractura de toda un ala ilaca. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o ms segmentos. Por ejemplo, fracturas de las ramas isquio-pbicas de ambos lados, fractura de la rama isquio-pbica y del ala ilaca del mismo lado. La fractura con hundimiento mayor o menor del ctilo (fractura-luxacin central de la cadera), por sus especiales condiciones de pronstico y tratamiento, se considera en un captulo aparte.
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano

Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad, no puede producirse una alteracin en su estructura, de modo que no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41).
Figura 41. Fracturas estables de la pelvis.

(a) Arrancamiento espina ilaca antero-superior. (b) Arrancamiento espina ilaca antero-inferior. (c) Fractura ala ilaca. (d) Fractura del isquin. (e) Fractura del sacro distal. As se producen fracturas aisladas, generalmente por traumatismos poco violentos, en el ala ilaca, rama pbica o isquitica, etc.
Cuadro clnico
Antecedente de un traumatismo directo, de baja energa.
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Sntomas: dolor en el foco seo contundido, intenso y preciso; en las fracturas del ala ilaca suele haber adems crepito seo, movilidad anormal, impotencia funcional. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada por irritacin peritoneal por hemorragia subyacente. El pronstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. La recuperacin es completa dentro de 30 a 45 das.
Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector

Corresponden a fracturas aisladas del ala ilaca, o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquitica del mismo hueso (agujero obturador). El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con radiografas tcnicamente perfectas. No es raro que se incurra en errores de diagnstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilaca o una disyuncin sacro-ilaca. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronstico y el tratamiento, desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. La tomografa axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnstico fundamental. Tambin puede existir como lesin nica, una discreta subluxacin de la articulacin sacro-ilaca, a veces muy difcil de detectar. Son necesarias radiografas muy bien centradas y los niveles seos deben ser medidos con cuidado y exactitud. El ignorar la existencia de esta lesin, determinar un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. Debe ser sospechada cuando en el examen clnico se encuentra dolor en la articulacin a la presin directa y en la compresin bicrestal; la compresin del ala ilaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulacin.
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El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresin bicrestal en hamaca durante 30 a 45 das; se mantiene el reposo simple por 30 das ms. La deambulacin est permitida no antes de los 2 a 3meses.
Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano

En las fracturas de este grupo, el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes; la doble lesin puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquio-pbicas de ambos lados. El macizo de los cuerpos pbicos queda desprendido del anillo pelviano. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio-pbicas de un lado y el ala ilaca del mismo lado. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo la accin contracturante de los msculos lumbo-ilacos hay ascenso del segmento; la fractura es de muy difcil reduccin y contencin. Fractura isquiopbica de un lado, con disyuncin de la articulacin sacro ilaca del mismo lado. Fractura isquiopbica de un lado con fractura longitudinal del sacro. Disyuncin del pubis con fractura del ala ilaca o disyuncin sacro-ilaca. Fractura de las ramas isquio-pbicas de uno o de ambos lados, con fractura de ambas alas ilacas o disyuncin de ambas articulaciones sacro-ilacas. Las dos hemipelvis quedan desprendidas, generalmente ascienden por la accin de los msculos lumbo-ilacos, constituyndose en la ms grave de las lesiones plvicas. Las fracturas son de muy difcil reduccin e inestables.
Mecanismos de accin
En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumtica puede actuar en dos sentidos diferentes. Accin lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresin, ejercida lateralmente desde la regin ilaca o trocantrica de un lado contra el otro. La vctima puede estar apoyada de lado contra una muralla, por ejemplo, y es atropellada por un automvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. El anillo pelviano cede en la zona ms dbil: las ramas isquiopbicas. Si la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 278

violencia del traumatismo es grande, se produce la fractura posterior del hueso ilaco o la disyuncin sacro ilaca, con desplazamiento del ilaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por accin muscular. Accin antero-posterior: aqu la pelvis es aplastada de adelante atrs; es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehculo en movimiento; o est tendido en el suelo y as es aplastado por un auto, escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. La accin antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopbicas, el hueso ilaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera; as es posible la fractura del ala ilaca o la disyuncin sacro ilaca de uno de los dos lados.
Sntomas
El diagnstico en general es fcil: Antecedentes de un traumatismo violento con las caractersticas descritas. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. Dolor pelviano intenso, que se intensifica con la presin bicrestal o pbica. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilaco o crepito seo. equimosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Impotencia funcional. Desnivel entre ambos huesos ilacos, rotacin externa de uno o los dos miembros inferiores. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. En el caso de disyuncin pbica, es posible detectar la separacin de ambos huesos con depresin del espacio que los separa.
Pronstico
Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesin fue provocada por un traumatismo de alta energa. El dolor, la magnitud de la contusin, la extensin de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 279

El tratamiento de las lesiones seas es muy complejo, de larga duracin, dejando con frecuencia secuelas limitantes.
Tratamiento
El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista, en un servicio dotado de una muy buena infraestructura asistencial. El mdico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. Hacer de inmediato el diagnstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. Shock. b. Anemia aguda. c. Lesin vsico-uretral. d. Sndrome de abdomen agudo. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder a la evacuacin del enfermo a un servicio de la especialidad.
Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales.

Objetivo: conseguir la reduccin de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilaco fracturado. Puede lograrse con mtodos ortopdicos, fijadores externos, o ciruga abierta. Reduccin del desplazamiento lateral: sea por fracturas isquiopbicas y del ala ilaca o disyuncin sacro-ilaca, se consigue la reduccin con suspensin en hamaca que genera una compresin bicrestal; menos usado entre nosotros es la compresin por posicin lateral, segn el mtodo de Watson Jones, que va seguida de yeso pelvipedio. La suspensin en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilacos desplazados; se controla peridicamente con radiografas tomadas con el enfermo en su hamaca. Conseguida la reduccin, se mantiene por lapso de 1 a 2 ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 280

meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo control radiogrfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 das. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitacin muscular y articular. Reduccin del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala traccin continua transesqueltica, supra-condlea con 5, 6, 8 ms kilos de peso; se establece control radiogrfico peridico. Conseguida la reduccin, se mantiene la traccin por 45 a 60das. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulacin, no antes de 90 das, segn la evolucin clnica y radiogrfica. Actualmente se preconiza el uso de fijadores externos para la inmovilizacin de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitacin del enfermo, manejo adecuado de enfermera, movilizacin en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuanta del sangramiento pelviano. Tratamiento quirrgico de la fractura plvica : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso rasgo de fractura que comprometa el piln isquitico o pbico o ambos a la vez, con gran separacin de los fragmentos y extenso compromiso de la cavidad cotilodea, de modo que, por este hecho, la articulacin de la cadera queda despedazada. La reduccin quirrgica de los fragmentos y su estabilizacin persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatoma cotilodea, y esperar as que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo ms tardamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los aos. A pesar de todo, el pronstico es grave en cuanto a que la funcin articular futura quedar comprometida y generalmente todo habr de terminar con una artrodesis de la cadera o una prtesis articular. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizarla operacin: Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida despus de la primera semana es irreductible por cualquier intervencin y no procede realizar el intento. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 281

La intervencin es de una tcnica difcil, de formidable magnitud, alto riesgo quirrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de ciruga.
Complicaciones de las fracturas graves de pelvis

El mdico que enfrenta una fractura plvica, sobre todo con desplazamiento isquiopbico hacia el interior de la excavacin plvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesin ilaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesin vsico-uretral. Pseudo-abdomen agudo. Las dos ltimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del mdico una actitud teraputica inmediata.
Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia plvica, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categora del politraumatizado y para con l deber haber un diagnstico muy rpido y un plan teraputico propio de este tipo de enfermos.
Lesin vsico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura plvica con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopbico e iliopbico), debe hacer sospechar de inmediato una lesin uretro-vesical. El mdico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clnica para establecer un diagnstico correcto e inmediato. Diagnstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Averiguar cunto tiempo hace que orin por ltima vez.
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2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fcilmente y es lmpida, es casi seguro que no hay lesin uretro-vesical. 3. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recin haba orinado. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. o Puede haber realmente una lesin vsico-uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rgida, con mucho cuidado y delicadeza. o La sonda pasa fcilmente y extrae orina normal. No hay lesin vsico-uretral. o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recin haba orinado. b. Ruptura vesical. La diferenciacin entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiolgico teido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiracin el lquido inyectado: Si se recupera, no hay lesin vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga est rota. Puede ocurrir que la sonda pase a travs de la uretra, pero no est pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa va (uretra seccionada). Es fcil palpar bajo la piel del perin, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; adems puede escurrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri-uretral. Si se observa la sangre extrada y depositada en un rin, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura plvica. Exmenes complementarios: si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio tcnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografa, tomografa axial computada. Son exmenes de elevado rendimiento diagnstico. La sospecha bien fundamentada de lesin vsico-uretral obliga a tomar una actitud inmediata. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 283

Traslado urgente a un servicio de urologa. Si el traslado no es posible: a. Micro talla vesical (puncin suprapbica con aguja gruesa); aspiracin continua. Condicin importante es que haya globo vesical. El que la vejiga est vaca, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis. b. Talla vesical (cistostoma suprapbica) que permite: 1. Control visual de la lesin vesical. 2. Sutura de la perforacin. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. 4. Dejar sonda de drenaje, suprapbica. 5. El traslado es imperativo.
Sndrome de pseudo-abdomen agudo

En el enfermo con una grave fractura plvica, se genera casi sin excepcin una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesin sea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemtico que puede alcanzar a 1, 2 ms litros (shock hipovolmico). La sangre all acumulada infiltra el tejido celular sub-peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tapiza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. El traumatismo peritoneal que significa la diseccin por el hematoma y la accin irritante de la hemoglobina sobre el peritoneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reaccin peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idntico al de una peritonitis sptica y del cual es muy difcil establecer el diagnstico diferencial. Diagnstico: Observacin permanente, cada 15 a 20minutos realizada personalmente por el mdico: Estado general. Pulso. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 284

Respiraciones. Temperatura. Presin arterial. Estado del abdomen. Evolucin de los signos de irritacin peritoneal. Existencia de vmitos. Ruidos hidroareos. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo mdico. Si la lesin corresponde a un ruptura de vscera hueca (peritonitis) o maciza (hgado, bazo), todos los parmetros indicados se van agravando en el curso de las horas. Si el sndrome abdominal corresponde slo a una irritacin peritoneal por hematoma, los parmetros se van normalizando en el curso de los controles. Otros exmenes posibles de realizar: Radiografa de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hgado y diafragma. Puncin en fosa ilaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografa axial computada. Ecografa abdominal. A pesar de todo, el diagnstico suele ser tan difcil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnstico entre ambas lesiones. Por ltimo, si las circunstancias imperantes, la evolucin incierta, etc., no logran dilucidar el diagnstico, se est autorizado a realizar una laparotoma exploradora.
Fracturas de pelvis con compromiso de ctilo

Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo nico y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano.
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La gravedad radica en el hecho de comprometer en menor o mayor grado la anatoma del ctilo y, por consecuencia, de la articulacin de la cadera (Figura 42). Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocnter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o pbico, el pilar posterior o isquitico, ambos pilares a la vez, el fondo del ctilo. En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotilodea; el compromiso puede ser mnimo (fisura del ctilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad plvica (fractura-luxacin central de la articulacin de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pbico o isquitico, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotilodeo; el fragmento seo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la excavacin plvica con destruccin completa del fondo cotilodeo y subluxacin de la cabeza femoral. El dao articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destruccin total del ctilo, con desplazamiento de los fragmentos seos y luxacin parcial o total de la cabeza femoral.
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Figura 42
(a) Fractura de ctilo. (b) Fractura del reborde posterior del ctilo.
Diagnstico radiogrfico
La radiografa convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del dao articular. Los fragmentos pbico e isquitico pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiogrfica, en la proyeccin anteroposterior puede ser engaosa y no mostrar el desplazamiento. Se necesitan dos proyecciones especiales. Proyeccin alar: la radiografa se toma con la pelvis rotada en 45 hacia el lado lesionado; as, el ala iliaca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pbico con el rasgo de fractura en toda su extensin. Proyeccin isquitica u obturatriz: la radiografa se toma con la pelvis rotada en 45 hacia el lado sano; muestra ntegramente el agujero obturador y el pilar isquitico y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensin. TAC - helicoidal o tridimensional
Pronstico
Es extremadamente grave. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 287

Con frecuencia se complica con dao vascular de los gruesos vasos ilacos y obturatrices. Las hemorragias suelen ser masivas. La reduccin de los fragmentos desplazados es extremadamente difcil y su con tensin es a menudo imposible con mtodos ortopdicos. El compromiso del ctilo lleva implcito el riesgo casi inevitable de una artrosis degenerativa de la cadera. El riesgo es seguro en la medida que el dao seo de las superficies articulares sea mayor; con frecuencia el dao es tan extenso que la articulacin debe darse por perdida definitivamente. Es este tipo de fractura plvica el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervencin quirrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos.
Tratamiento
La indicacin quirrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrolable por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilaca o arteria obturatriz. Desplazamientos extremos de los fragmentos seos pbicos y/o isquiticos. La intervencin quirrgica es de gran magnitud, de elevadsimo riesgo, de resultados inciertos y debe ser realizada a veces con el carcter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable), o a veces en forma muy precoz, antes de los 6primeros das si es que se quiere conseguir la reduccin de los fragmentos desplazados. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilizacin y reduccin de la fractura. En todo caso, la intervencin debe ser realizada por cirujanos de gran competencia tcnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. III. Fracturas del sacro y cccix.
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Figura 40. Fracturas de la pelvis. (a) Fractura del ala ilaca posterior y ramas ilio e isquio pbicas derechas. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquiopbicas derechas. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pbicas derecha e izquierda. d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopbica, derecha e izquierda.
FRACTURAS EXPUESTAS
DEFINICION Y CONCEPTO
Es aqulla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos; el hueso; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida: lesin de partes blandas (piel, celular, msculos, vasos, nervios y hueso), desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicacin ms temida de la fractura expuesta.
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Figura 43
Graves heridas y fracturas de la mano, producidas por proyectil (perdigones).
GENERALIDADES
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones ms graves y comprometedoras de toda la traumatologa: Es bastante frecuente. Ocurre en cualquier parte. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del proceder del mdico. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica.
CLASIFICACION Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo

Fracturas expuestas recientes o contaminadas. Fracturas expuestas tardas o infectadas.
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A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando en forma rpida. Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que tiene menos de 6 horas; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequea, sin contusin grave departes blandas y en aqullas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve. En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel, desvascularizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas antes de las 6 horas lmite.
Segn el grado de lesin de partes blandas (clasificacin de Gustilo)

En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja energa. Grado 2 La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa. Grado 3 La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neurovasculares. Los signos de contusin son acentuados, as como es evidente la ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 291

desvitalizacin y desvascularizacin de las partes blandas comprometidas. La lesin sea suele ser de gran magnitud. Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta. El traumatismo es de alta energa. Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del dao de las partes blandas comprometidas. El grado 3c, en que hay destruccin total de todas las estructuras orgnicas, debe ser considerado como una atricin del miembro afectado. La consideracin del grado de compromiso de partes blandas y seas, es determinante en la apreciacin diagnstica y en la decisin teraputica. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).
PROCESO DE DIAGNOSTICO
No es tan obvio como parece. Para que el diagnstico sea completo, debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cmo, dnde y cundo ocurri el accidente, con absoluta precisin, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daos locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximacin de estos hechos anamnsticos. Datos como altura de la cada, consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehculo que provoc el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor mdico y mdico-legal; suelen ser determinantes en el pronstico y en el tratamiento. Examen fsico: debe ser completo y meticuloso, referido a: a. Signos vitales: pulso, presin, respiracin, temperatura axilar, estado de conciencia, coloracin de piel y conjuntivas, ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 292

temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. b. Segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de otras lesiones seas, viscerales, enceflicas o vasculares. Es frecuente la asociacin con traumatismo encfalo craneal. c. Localizado el segmento fracturado: debe sealarse magnitud de lesin de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalizacin de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la prdida de sangre; posicin del segmento fracturado, alteraciones de la irrigacin e inervacin. Examen radiogrfico: deben obtenerse radiografas de buena calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal. Si es necesario, se debe hacer estudio radiogrfico de otros segmentos, en los cuales se sospeche tambin otras lesiones seas: crneo, columna, pelvis, etc. Otros exmenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguneo, hematocrito, tipificacin de grupo sanguneo, valoracin de niveles de gases en la sangre, etc. Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.
TRATAMIENTO
Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y que debe realizarse tan pronto el diagnstico est hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerrquicamente son: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 293

1. 2. 3. 4. Evitar o prevenir la infeccin. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. Inmovilizar los fragmentos. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer slo en condiciones ptimas, sin tensin.
El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria. En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infeccin. Si as ocurre, cualquiera sea la situacin de los fragmentos: angulacin, desviaciones axiales, rotacin, inestabilidad, etc., el especialista podr recurrir, en un plazo prximo, con elevadas expectativas de xito, a cualquier procedimiento teraputico que el caso en particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles de partes blandas, exposicin sea, etc., ningn procedimiento teraputico ser viable ni oportuno, y el caso terminar, con seguridad, en una complicacin. De este modo, el mdico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida eficazmente su misin en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con xito los cuatro objetivos sealados y en el orden jerrquico que se indicaron. Todos los procedimientos teraputicos que debern ser empleados en el futuro, son resorte del especialista. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolucin (ms de 6horas) o prdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas. Si no se tienen las condiciones ptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar slo cubierto el hueso, habitualmente con msculo, para protegerlo de la necrosis y la infeccin y no suturar la piel a tensin, que ir irremediablemente a la necrosis.
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La cubierta de piel se dejar para ms adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que sta est perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infeccin. Esta cubierta se debe lograr lo ms pronto posible.
Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).

1. Enfermo en pabelln. 2. Anestesia: general, raqudea, peridural, de plexo (Kulempkamf), segn lo determinen las circunstancias. Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la eleccin del procedimiento a seguir, dependiendo de la edad del enfermo, antecedentes patolgicos, capacidad tcnica, etc., todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la eleccin del procedimiento anestsico. 3. Aseo fsico: rasurado de la piel; lavado suave con suero tibio, si no hubiera suero se puede usar agua hervida, jabn, povidona yodada, detergentes, etc. Incluye los segmentos seos en el campo del aseo; con frecuencia estn contaminados con tierra, grasa, etc.; se debe examinar la cavidad medular. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. Es aconsejable durante los primeros lavados, ocluir la herida con apsitos y pinzas fija-campos, para evitar su contaminacin con la suciedad de la piel, jabn, pelos, etc. 4. Exploracin de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensin y profundidad de la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposicin articular, etc., que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. 5. Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo sptico se inicia el tiempo considerado asptico. Se cambian sbanas, instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual se usa en una intervencin asptica, yodo a la piel; campo de ropa estril. 6. Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, se elimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel, msculos desgarrados. Si el tejido muscular presenta color negruzco, no sangra, no se contrae al estmulo de la presin de la pinza o con suero fro, probablemente est ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 295

desvitalizado en tal grado que ir a la necrosis; se debe resecar hasta encontrar msculo viable. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican; no se suturan, pero se fijan con seda o hilo metlico a las partes blandas; de este modo no se retraen (tendones) y su identificacin ser fcil cuando llegue el momento de su reparacin definitiva. El lavado es profuso con suero fisiolgico en gran cantidad, 5 a 10 litros. 7. Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentro del campo del aseo fsico y quirrgico. Los pequeos segmentos seos se dejan en su lugar; todo segmento seo adherido a periostio o msculo debe ser respetado y colocado en su lugar, ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularizacin. Los grandes fragmentos deben ser respetados, limpiados, sus bordes muy sucios se resecan econmicamente con gubia, y se ajustan en su sitio. La eliminacin de fragmentos seos debe ser muy cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a fragmentos muy pequeos, muy sucios y sin conexin con las partes blandas. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible, de acuerdo con la variedad de la fractura. 8. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino, la aponeurosis no se cierra. Si es posible, se sutura piel y celular sin tensin. Si hubiere prdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por msculos. Los tejidos suturados bajo tensin estn destinados a la necrosis y la infeccin. 9. Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse; sin embargo, hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas, selladas con apsitos vaselinados. Aunque no puedan darse normas rgidas, se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres: o Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). o Grandes heridas y colgajos. o Heridas con tejidos muy daados, muy sucias y muy difciles de limpiar.
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Heridas con ms de 8 a 10 horas de evolucin, sobre todo si los tejidos estn muy daados. o Cuando las condiciones del medio quirrgico no han ofrecido suficientes garantas de asepsia.
o
En estas condiciones resulta ms prudente esperar una cicatrizacin por segunda intensin o, mejor an, lograr el cierre de la herida con injertos de piel. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas, en heridas extensas, muy profundas, en que hubo gran dao de partes blandas y mucha accin quirrgica; se hacen aseos a repeticin a las 24, 48 y 72 ms horas. 10. Inmovilizacin de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la eleccin del mtodo de inmovilizacin: o Magnitud de la herida. o Prdida de piel (herida abierta). o Riesgo de infeccin. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torcicas, abdominales, craneales, etc.). o Necesidad de traslado. De acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes mtodos: Traccin contina. o Tutores externos. o Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. o Yeso abierto o entreabierto.
o
La eleccin del procedimiento depender de variadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. o Existencia de recursos tcnicos. o Gravedad de la lesin. o Capacidad tcnica del equipo de mdicos tratantes.
o
Se debe emplear un inteligente criterio clnico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. Si las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una prudente ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 297

medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirrgicos, con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemticas, masas de cogulos o focos supurados, etc. A veces la evolucin del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo fsico y quirrgico, como ya se ha dicho. Segn sea la evolucin, se puede esperar una cicatrizacin por segunda intencin, o proceder a la sutura de la herida (cicatrizacin por tercera intencin) cuando los signos de infeccin hayan desaparecido en forma completa. Muy frecuente es la realizacin de injertos para lograr, lo ms rpido posible, una cubierta cutnea adecuada. Ser la evolucin del proceso, y sobre todo el criterio clnico del mdico tratante, el que determinar el procedimiento a seguir. En este aspecto, nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones tericas o preestablecidas. 11. Antibiterapia: el uso de una antibiterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operacin. El uso de antibiticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos, algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. o Cefalosporinas. o Aminoglicsidos. Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran parte de la gama de los grmenes contaminantes habituales. El enfermo tratado as en esta primera etapa de su fractura expuesta, debe ser observado en su evolucin y en general trasladado a un servicio especializado, para que se contine y termine el tratamiento definitivo. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosntesis interna de entrada, en el momento de hacer el aseo quirrgico. Antiguamente se hizo, resultando en su mayora en fracasos, por infeccin y pseudoartrosis, que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares.
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Posteriormente se proscribi el uso de elementos de sntesis interna, ms an con el advenimiento de los fijadores externos, que salvaban estas complicaciones. En el ltimo tiempo, y en centros altamente especializados, se ha vuelto al uso de la fijacin interna en situaciones excepcionales, como fracturas producidas en la nieve, limpias, con cortes de la piel netos, grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. Por lo tanto, la recomendacin final es que, en general, la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosntesis interna de inmediato; esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situacin local as lo aconseja. Actualmente el uso de fijador externo est muy generalizado, lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraos el foco de fractura; permite adems realizar fcilmente nuevos aseos en pabelln, vigilar las heridas en las salas de hospitalizacin y corregir insuficiencias de reduccin, comprimir, realizar transporte, seo, etc. Esto permite la reduccin y estabilizacin inmediata de una fractura expuesta. Las nuevas tcnicas de injertos miocutneos, miofaciales y musculares vascularizados, permite cerrar precozmente las heridas de exposicin, lo que ha mejorado notablemente el pronstico de las fracturas expuestas. A ello se agregan las tcnicas de sutura vascular microscpica y los colgajos musculares, que han permitido la curacin de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas.
IV - POLITRAUMATIZADO
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida.
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En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad. En EE. UU ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un20% deja secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atencin mdica y, por otro, en los das de trabajo perdidos anualmente (pacientetrabajador-joven). La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64aos, es de un total de 30.242 y se distribuye en: Causa traumtica Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7.770 6.550 5.534 4.057 1.149 680
Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son (Champion, 1990): Accidentes de trnsito Cada de altura Herida de bala ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 49% 16% 10% Pgina 300

Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11%
La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal caracterstica.
Primera etapa
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por:
Lesiones del sistema respiratorio

1. Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc. 2. Ruptura traqueo-brnquica. 3. Hemotrax a tensin. 4. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino, etc. 5. Contusin pulmonar (pulmn de shock).
Lesiones del sistema cardio-vascular

1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. 2. Shock en cualquiera de sus formas etiopatognicas: hipovolmico, neurognico, por insuficiencia cardaca, etc. 3. Hemopericardio con taponamiento cardaco. 4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 301
APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Lesiones del sistema nervioso central

1. Contusin cerebral grave. 2. Hemorragia cerebral masiva.
Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva.
Tercera etapa
La muerte ocurre varios das o semanas posteriores al traumatismo, y casi siempre es secundaria a sepsis orgnica mltiple. Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados: Gravedad de la lesin. Factores del husped (patologa asociada). Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin. Calidad de la atencin. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramdico especializado y bien entrenado, con vehculos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que ste sea quien inicie las maniobras de resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes " prevenibles". West, en1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin y concentro de operaciones ms una unidad ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 302

de rescate especializado, demuestra una disminucin significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnolgico de diagnstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y con un equipamiento teraputico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln Quirrgico) disponible las 24 horas del da. La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapidez, decisin e inteligencia conque se adopten las medidas de tratamiento. PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
Extricacin
Trmino empleado para describir la tcnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automvil (accidente de trnsito), o debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mnimos para no agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilizacin cervical, o comprimir estructuras vasculo-nerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.
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Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atencin. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que all se realice depender la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este perodo, inmediato al accidente. El equipo de salud que acta en estas circunstancias, generalmente no est integrado por un mdico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitacin del personal de la ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema, rapidez, seguridad y decisin. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravsimos del politraumatizado, explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a un politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadver".
Procedimiento a seguir
Inmediata y rpida evaluacin y clasificacin de los accidentados y magnitud de sus lesiones. Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados, histricos, etc. Quien dirige el equipo de salud, idealmente un mdico o enfermera capacitada, debe sealar a un auxiliar que preste atencin a quienes no presentan lesiones graves. Dirigir la mxima atencin a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos: a. Signos de asfixia. b. Signos de hemorragia grave externa o interna. c. Signos de shock. Quienes presenten estos signos, requieren de una atencin inmediata e intensiva. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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De acuerdo a la jerarqua de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:
1. Establecer una va area permeable:

Posicin semi-sentado. Si est conciente se le deja en decbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado enfermo. El hemitrax sano se expande con libertad y se evita que el rbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. Si est inconciente: en decbito lateral para evitar aspiracin de sangre o vmitos. Soltar ropa, cinturones, corpios, fajas, etc. Aspirar y retirar cuerpos extraos de boca, faringe, laringe: sangre, vmitos, prtesis dentarias, etc. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrs, traccionando la mandbula hacia adelante. Si se tiene en ese momento, se emplea una cnula de Mayo. Por ltimo, respiracin boca a boca; colocacin de cnula endotraqueal previa intubacin laringoscpica y respiracin asistida con Ambu.
2. Ocluir heridas abiertas de trax:

Taponamiento de la herida con gasa, apsitos, pauelo, etc., fijando con tela adhesiva, venda elstica, etc.
3. Restaurar la dinmica circulatoria:

El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial, carotdeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la trada que permite el diagnstico inmediato. Las maniobras de resucitacin deben ser instantneas, ya que el riesgo de muerte es inminente. Debe conseguir: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID
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a. Restitucin de la circulacin:
o
Masaje cardaco externo.
b. Restitucin de la respiracin: Respiracin artificial boca a boca. o Intubacin con cnula de Mayo.
o
Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultnea; la restitucin de la circulacin sin adecuada ventilacin es intil. Con ambos procedimientos, la vida puede mantenerse por un perodo lo suficientemente largo, como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado.
4. Control de hemorragia externa:

De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. Compresin digital. Taponamiento con gasa, algodn, pauelo y vendaje compresivo. Elevacin de las extremidades. Las medidas sealadas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.
5. Inmovilizar fracturas:
Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir dao secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Las fracturas expuestas se cubren con apsitos estriles. Alineacin de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y acabalgamiento, con traccin axial suave sostenida. Inmovilizacin: con frulas de cartn, tablillas de madera, frulas de Thomas, Velpeau, etc. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 306
APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 6. Colocacin del paciente en posicin correcta:

Decbito dorsal, con trax levemente levantado, si est conciente. Decbito lateral, sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas mltiples de la parrilla costal. Decbito ventral si hay hemoptisis masiva. Decbito dorsal con ligera hiperextensin dorsal si se sospecha lesin vertebral. Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los principales problemas que, en ese momento, amenazaban la vida del enfermo. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado: Prioridad de traslado. Medio de traslado. Tcnica de traslado. Destino.
Prioridad de traslado
Implica una decisin delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos vctimas de un accidente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. Se trasladan a la posta u hospital ms cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no complicados, etc. Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atencin sean modestos, pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilacin. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia grave, etc.
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Se trasladan, a un hospital de primera categora, al resto de los politraumatizados que estn en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Entre estos debe seleccionarse segn una inteligente apreciacin de sus condiciones generales: Con graves lesiones de va area: polifracturados costales, heridas abiertas de trax, heridas de cuello. Enfermos en shock. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Traumatismos encfalo-craneales abiertos o cerrados. Traumatismos maxilo-faciales. Fracturados de columna con lesin neurolgica progresiva. Fracturados de columna con lesin neurolgica ya establecida. Fracturas expuestas. Fracturas no complicadas.
Medios de traslado
No siempre hay posibilidad de escoger el medio ptimo, pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relacin al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vas, etc. En orden de preferencia tenemos: Helicpteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. Ambulancias acondicionadas con elementos de atencin mdica bsica. Otros vehculos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.
Tcnica de traslado
En general, se debe seleccionar el mtodo que mantenga la posicin escogida como la ms adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carcter de sus lesiones y que ya fue estudiado en captulo anterior. Maniobras suaves. Seguras. Rpidas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 308

Controladas por personal auxiliar competente. Identificacin de cada paciente que se evacua con datos completos, diagnstico, grado de gravedad de las lesiones y medidas teraputicas practicadas. Sealizacin adecuada del sitio del accidente. Detener o controlar el trnsito. Apartar a los curiosos. Identificar colaboradores idneos para que den informes referentes al accidente y enfermos, a familiares, periodistas, etc. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. Avise con la debida anticipacin a los centros asistenciales de la llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de mdicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas, etc. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTOEN EL HOSPITAL
Diagrama funcional
Llegado el paciente al hospital, se realiza una tcnica de seleccin (triage) y clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atencin. De ste anlisis se pueden desprender dos situaciones: El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atencin de la institucin para proporcionar la atencin mdica necesaria. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones mltiples. El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atencin de la institucin. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en funcin del menor consumo de tiempo, equipo material y personal. Las prioridades se deben establecer de una manera lgica, basado en la evolucin integral de los pacientes y especialmente en la evolucin de los signos vitales. El Jefe de Servicio quien, con sus colaboradores, mdicos, enfermeras y auxiliares, inician un procedimiento de diagnstico jerarquizado de las lesiones, y un tratamiento adecuado a la situacin del paciente. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 309

En los servicios bien organizados, con personal idneo y con un buen entrenamiento, la dinmica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada, que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo, el manejo de toda la infraestructura, los elementos de tratamiento, su ubicacin y uso, y sobre todo, en forma muy clara y precisa, cul es la particular misin que debe cumplir en ese momento. Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejo por la variedad de acciones, rapidez y precisin del actuar, no se observa desorden, precipitacin, acciones sin objeto preciso; todo debe caracterizarse por un funcionamiento rpido, preciso, ordenado, eficiente y eficaz. Todos los procedimientos de estudio diagnstico, y tratamiento son prcticamente simultneos y se expresan aqu como sucesivas, slo con fines didcticos: Evaluacin primaria. Resucitacin. Evaluacin secundaria. Atencin mdica definitiva. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultnea y es en ste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atencin en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los perodos posteriores a su ingreso. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida, inicindose su tratamiento en forma simultnea. Mantenimiento de la va area permeable con control de la columna cervical. Respiracin y ventilacin (Brithing). Circulacin con control de la hemorragia.
Procedimiento
1. Enfermo desprovisto de toda su ropa. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 310

2. Cama dura, en decbito dorsal, sin almohada. 3. Registro de valores vitales e inscripcin en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. Estado general. Valores vitales. 4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Funcin respiratoria, identificando obstrucciones de las vas areas superiores, alteraciones de la dinmica torcica, existencia de hemotrax, neumotrax, heridas torcicas abiertas, etc. Funcin cardio-circulatoria: pulso, presin arterial, presin venosa perifrica y central, signos de anemia. Identificar hemorragias externas o internas. Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que ya estn producidas y especialmente aquellas que se estn iniciando o en fase de progresin. Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso perifrico. Palidez. Enfriamiento. Dolor. Anestesia "en calcetn", etc. Lesiones viscerales: hgado, bazo, riones, vejiga, intestino, etc. Lesiones esquelticas: expuestas o complicadas. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y siempre siguiendo un estricto orden de jerarqua dado por la gravedad o inminencia de los riesgos, se inicia la fase de tratamiento. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan de inmediato y en forma prcticamente simultnea diversos procedimientos, todos los cuales persiguen evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de primersima prioridad. 1. Asegurar va area permeable: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 311

Aspiracin naso -traqueal. o Cnula de Mayo. o Intubacin naso-traqueal y respiracin mecnica. 2. Elevar las piernas en un ngulo de 45. 3. Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino, Ringer-lactato. 4. Cateterizacin: a. Catter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fcil acceso quirrgico: mediana baslica, safena interna a nivel del cayado femoral. El catter puede ser deslizado hasta el trax y as nos permite: 1. Medir P.V.C. 2. Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc. 3. Tomar muestras para estudio hematolgico, gases, etc.
o
Cualquiera de las vas venosas escogidas es ms que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La experiencia clnica va desestimando progresivamente el uso de los vasos subclavios en estas circunstancias. b. Sonda vesical (Folley) que permite: 0. Medir diuresis horaria. 1. Diagnstico de sangramiento en va urinaria. 2. Diagnstico de lesin o indemnidad uretral. 3. Tomar muestra de orina. 4. Realizar estudio radiolgico de vejiga (uretro-cistografa) si el cuadro clnico lo aconseja. c. Sonda nasogstrica que nos permite: 0. Aspiracin del contenido gstrico. d. Catter nasal para administrar oxgeno. Si no se consigue administrarlo por esta va, se debe ir sin vacilaciones a la traqueotoma y ventilacin mecnica. e. Catter arterial que permite: 0. Medir presin arterial. 1. Muestra de sangre para medir gases. Terminado el proceso de cateterizacin, se contina con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 312

Calmar el dolor. Asegurar la evacuacin de lquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotrax con sonda Nelaton inserta a travs del segundo o tercer espacio intercostal en la lnea medioclavicular, conectada a un sistema de aspiracin. o Vaciamiento de hemotrax. o Toracocentesis. o Toracotoma. Diagnstico de lesiones viscerales asociadas: o Observacin. o Laparotoma. o Toracotoma. o Traco-laparotoma y resolucin del problema producido. Diagnstico de heridas torcicas: o Identificar si son o no penetrantes. o Resolucin segn sea su carcter.
Resumen. Esquemas teraputicos de las causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda
Objetivo: obtener una va area superior libre, pared torcica estabilizada, vaciamiento de cavidades de gas y sangre. Primera causa: alteracin de la va area 1. Obstruccin: a. Por aspiracin ---> despejar va area. b. Por cuerpo extrao ---> laringoscopa, traqueotoma. Por fracturas: . Neumotrax ---> drenaje pleural. a. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastnico. Segunda causa: alteracin de la caja torcica a. Por herida parietal --- > exploracin quirrgica. Pgina 313

b. Por herida penetrante --- > cierre pared torcica. c. Por fracturas costales dolorosas --- > novocainizacin. d. Por trax volante --- > pulmn de shock: investigar gases arteriales. Radiografa. Tratamiento --- > fijacin interna. Tercera causa: alteracin pulmonar a. Neumotrax ---> Rx --- > drenaje pleural. b. Hemotrax --- > Rx ---> puncin pleural o drenaje pleural o toracotoma. c. Hemo-neumotrax --- Rx --- > drenaje pleural.
Segundo problema: insuficiencia cardio-circulatoria aguda

Objetivo: Reanimacin del shock traumtico e hipovolmico con correccin de las lesiones exanguinantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anemia aguda. Contusin cardaca. Herida penetrante traco-cardaca Traumatismo vascular. Quemaduras Embolias masivas
Reconocer su etiopatogenia y adoptar medidas teraputicas.
Tercer problema: compromiso del S.N.C.

Objetivo: identificar la magnitud de la alteracin y proceder a su correccin. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 314

a. TEC simple --- > observacin. b. Contusin cerebral --- > observacin, tomografa axial computada, tratamiento mdico. c. Hematoma intra-craneal --- > observacin, scanner, craneotoma.
Con el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el riesgo de muerte del politraumatizado recin ingresado, necesariamente debe haber disminuido en forma importante. Sin embargo, el problema subsiste con el diagnstico y resolucin de problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad. No se comienza mientras la evaluacin primaria no se haya completado e iniciado su resucitacin. Consiste en un examen de cabeza a pies. Se emplean tcnicas de inspeccin visual, auscultacin y palpacin evaluando sistemticamente todo el cuerpo regin por regin. Cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y sistema neurolgico se examinan individualmente. Se toma radiografas de columna y trax tan pronto como sea posible; tiene prioridad sobre otras radiografas quesean requeridas de acuerdo a nuestra evaluacin secundaria. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carcter o extensin se constituan en riesgos inminentes de muerte, se sigue con el diagnstico y resolucin de una segunda serie de lesiones, que aunque de gravedad no llevan implcito un riesgo vital inmediato. 1. Diagnstico, control y resolucin de lesiones cardio-circulatorias: o Presin arterial. o Pulso: frecuencia y amplitud. o Presin venosa central. o Cianosis distal. o Temperatura de las extremidades, diuresis horaria. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clnica. 2. Correccin de la hipovolemia: o Transfusin sangunea. o Transfusin de plasma. o Soluciones salinas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 315

Sustitutos del plasma (Dextrn). o Control de los niveles bioqumicos: Calcemia, po2, pH, niveles de hemoglobina, pCO2, etc. o Soluciones salinas de ms frecuente uso: Ringer-lactato. Solucin salina normal. Suero glucosalino. Suero glucosado. Diagnstico y evaluacin de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de sntomas y signos (expectacin armada), para decidir su resolucin quirrgica. Lesiones esquelticas: o Diagnstico completo de fracturas, luxaciones y de sus posibles complicaciones: Fracturas expuestas. Fracturas inestables (pelvis, fmur). Fracturas con compromiso vascular o neurolgico. Fracturas con compromisos viscerales, etc. o Proceder a su resolucin: Traccin contina. Inmovilizacin con yeso: abiertos, cerrados, frulas, tutores externos, etc. Osteosntesis, etc. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones, trombosis, espasmos, contusiones. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo crneo-facial: Fracturas de los maxilares. Disyuncin crneo facial. Desgarros de piel de cara, labios, lengua, etc. Fractura-luxaciones dentarias, etc. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones: Renales. Va urinaria, especialmente vsico-uretrales. Genitales externos. Lesiones de partes blandas:
o
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o o o o
Heridas no complicadas, quemaduras. Lesiones oculares. Lesiones genitourinarias. Prdidas de piel.
La enumeracin sealada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolucin del politraumatizado. Lesiones de piel, obsttricas, etc., deben tambin ser consideradas en el estudio diagnstico y en el plan teraputico. Procedimientos diagnsticos especiales, como lavado peritoneal (instalacin de suero fisiolgico a la cavidad peritoneal para posterior recuperacin y anlisis de laboratorio), exmenes de laboratorio y estudios imagenolgicos como radiografa y scanner, son realizadas en esta oportunidad. Esta etapa de evaluacin se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio".
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Resumen. Esquema teraputico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad
Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilizacin quirrgica de las fracturas, toracotomas, laparotomas, etc. Tambin se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institucin que le pueda otorgar un nivel de atencin ms especializado, segn sea requerido. En forma simultnea a las primeras medidas de atencin, se debe obtener la historia mdica previa, en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia, medicamentos administrados, patologa asociada, comidas/bebidas de ltimas horas, ambiente y hechos relacionados con el trauma. Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad, se inicia el estudio diagnstico y teraputico de todas aquellas ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 318

lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia, en la primera y segunda fase ya descrita. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas slo resolvieron las situaciones de emergencia, pero la solucin definitiva an no est resuelta. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. Fracturas expuestas, a menudo infectadas. Fracturas complicadas con lesiones articulares (ctilo). Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. Fracturas plvicas. Lesiones urolgicas: vesicales y uretrales. Fracturas de columna, a menudo inestables. Fracturas de columna con lesiones neurolgicas ya irreparables (paraplejia). Lesiones de troncos nerviosos perifricos. Extensas prdidas de piel (escalpes). Quemaduras de segundo y tercer grado. Amputaciones, con frecuencia infectadas, etc. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solucin. Se inicia, contina y finalizar esta tercera fase con el diagnstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. El equipo mdico de los especialistas respectivos as contina y pondr trmino al tratamiento de este enfermo politraumatizado, que ha sobrevivido a uno de los cuadros mdicos ms graves de la patologa traumatolgica actual.
Identificacin y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente
Se sigue el concepto del ABC (evaluacin primaria y resucitacin, de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante).
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APUNTES DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA 1 Va area con control de la columna cervical

1. Evaluacin: se debe determinar de inmediato si la va area est permeable o est obstruida. 2. Administrar oxgeno en todo paciente politraumatizado. 3. Proteger la columna cervical: sea con inmovilizacin provisoria, vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. La inmovilizacin debe ser mantenida hasta que clnica y radiolgicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. 4. Identificacin del problema: la pregunta "Cmo est..." hecha al paciente, nos da una buena informacin de su estado general bsico, y ello determinado por la calidad de la respuesta. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una va area permeable, ventilacin intacta y perfusin cerebral adecuada. o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. o Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de va area o ventilatorio. Se debe observar si hay agitacin (hipoxia) u obnubilacin (hiperapnea). Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o borborigmos pueden estar asociados a oclusin parcial de la faringe; ronquera o disfona obstruccin larngea).
Manejo de la va area
Elevacin del mentn. Traccin del mentn hacia arriba; no debe hiperextenderse el cuello. Levantamiento mandibular. Tomando los ngulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandbula hacia arriba y adelante. Aspiracin. Sangre y secreciones se aspiran con una cnula rgida. En caso de graves traumatismos maxilo-faciales, en que sospecha una fractura de la lmina cribosa del etmoides, ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasogrstrica; es fcil que la sonda mal dirigida, pueda pasar a la cavidad craneal. Cnula oro farngea (Mayo)-nasofarngea. Al colocarla ha de tenerse la precaucin de comprobar que la cnula descienda por detrs de la lengua. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrs, por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal, obstruyendo la va area. Intubacin endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). Idealmente previa radiografa de columna cervical lateral. En caso de sospecha de lesin de ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 320

columna cervical, se prefiere va nasotraqueal (menor movilizacin de columna cervical). Cricotiroidotoma: En toda ocasin en que no es posible del tubo endotraqueal. Cricotiroideotoma con aguja: (insuflacin a presin de la va area); se coloca una aguja gruesa (12 14) a nivel de membrana cricotiroidea, conectndose a una fuente de oxgeno. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (tcnica de eleccin en menores de 12 aos). Cricotiroideotoma quirrgica: Incisin y luego en membrana cricotirodea, se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm.) 1. Neumotrax a tensin: La entrada de aire a la cavidad pleural, sin va de escape, lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. Clnica: respiracin dificultosa, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, timpanismo aumentado, desviacin de traquea, ingurgitacin de venas yugulares y cianosis como manifestacin tarda. Tratamiento: descompresin inmediata, inicialmente a travs de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de lnea medio clavicular. El tratamiento definitivo requiere de la insercin de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezn) anterior a la lnea axilar media. 2. Neumotrax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamao que se transforma en herida torcica "aspirante". El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estril y oclusivo, que cubra los bordes, asegurndolos con cinta adhesiva. As funciona como una vlvula de escape unidireccional, sin permitir que entre aire en la inspiracin y permitiendo la salida de ste en la espiracin. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirrgico de la herida en pabelln. 3. Hemotrax masivo: Ocurre como resultado de la prdida de ms de 1.500 cc de sangre en la cavidad pleural. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguneos sistmicos o pulmonares. Tratamiento: restauracin de la volemia junto a la descompresin de la cavidad torcica (tubo pleural nico en 5 espacio intercostal anterior a lnea axilar media). Toracotoma: est indicada cuando se observa una prdida de volumen persistente (200 cc/hora). ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 321

4. Trax inestable: Cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad con el resto de sta (trax volante), habitualmente est asociado a fracturas costales mltiples. La gravedad del trax inestable est directamente relacionada a la gravedad de la lesin parenquimatosa pulmonar. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilacin asistida). 5. Taponamiento cardaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Se necesita una pequea cantidad de sangre en la cavidad pericrdica para restringir la actividad del corazn. La extraccin de volmenes de sangre o lquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentsis, puede tener gran efecto benfico en un paciente crtico. Clnica: La clsica triada de Bec: elevacin de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial, disminucin de los ruidos cardacos ayudan en el diagnstico; sin embargo, su hallazgo puede ser difcil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Debe tenerse presente como un diagnstico diferencial al no presentar el paciente una mejora despus de las acciones mdicas previamente descritas. Tratamiento: Pericardiocentsis (puncin pericrdica) por va subxifodea. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado.
Otras lesiones
Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusin pulmonar. Contusin cardaca (asociado a fractura de esternn). Ruptura artica. Hernia diafragmtica traumtica. Ruptura traqueo bronquial. Ruptura esofgica.
Circulacin
Shock por perfusin orgnica inadecuada: El diagnstico inicial se basa en el diagnstico clnico de signos de perfusin orgnica inadecuada: aumento en la frecuencia cardaca y respiratoria; disminucin de la circulacin perifrica ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 322

(llene capilar disminuido), disminucin de la presin arterial del pulso y alteracin del estado mental (conciencia). La mayora corresponde al tipo hipovolmico, pudiendo en algunos casos ser cardiognicos. Shock hipovolmico: La respuesta circulatoria inmediata a la prdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstriccin progresiva del territorio cutneo, visceral y muscular, con el fin de preservar el flujo sanguneo hacia rin, corazn y cerebro. La taquicardia es el signo ms precoz. Se diferencian segn la gravedad en: Hemorragia grado I (prdida hasta el 15% del volumen sanguneo). Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto. Hemorragia grado II (prdida del 15-30% del volumen sanguneo). En el adulto representa una prdida de 800 a 1.500 cc de sangre. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. o Disminucin de la presin y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia perifrica). o Ansiedad. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. Hemorragia grado III (prdida del 30 a 40% del volumen sanguneo). En el adulto corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave. Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. o Alteracin evidente del estado mental (ansiedad y confusin). o Cada de la presin sistlica. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. Hemorragia grado IV (prdida mayor del 40% del volumen sanguneo). Paciente crtico, con riesgo inminente de muerte. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. o Cada grave de presin arterial sistlica. o Diuresis mnima. o Depresin grave del estado mental (confusin y letargo).
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Habitualmente requiere de transfusin masiva y de intervencin quirrgica inmediata.
Manejo
1. Va area y ventilacin adecuada. 2. Vas de acceso vascular: de preferencia dos catteres gruesos (14 16) perifricos. Tcnicamente es ms fcil, tiene menos complicaciones y aporta igual o ms volumen que una va venosa central. Inmediatamente se toma una muestra para exmenes de laboratorio, clasificacin y grupo y pruebas toxicolgicas segn el caso. 3. Perfusin hdrica: con soluciones hidroelectrolticas balanceadas, de preferencia suero Ringer Lactato, o suero Fisiolgico. Se administra un bolo inicial de 1.000 a 2.000 cc en el adulto, 20 ml/kg peso en el nio, tan rpido como sea posible, y se evala la respuesta segn signos clnicos previamente consignados. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede sealar necesidad de continuar o cambiar el plan teraputico. o Rpida respuesta a la administracin de lquidos (hemorragia del tipo I). o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo, pero deterioro al disminuir la velocidad de infusin (hemorragia del tipo II y III). Conducta: continuar la administracin de lquidos o iniciar transfusin de sangre. Posibilidad de intervencin quirrgica urgente. o Respuesta mnima o ausente: Necesidad urgente de una intervencin quirrgica para control de la hemorragia. Transfusin masiva. 4. Pantaln neumtico antishock: destinado a aumentar la resistencia perifrica en forma externa. Su uso es controvertido. 5. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difcil. Puede ser de origen arterial, venoso o mixto. Las alternativas teraputicas estn en relacin al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposicin de volemia. o Pantaln neumtico antishock. o Fijacin esqueltica con fijador externo. o Angiografa y embolizacin en sangramiento arterial. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 324

o
Laparotoma, ltimo recurso, ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal.
Evaluacin Neurolgica
Se evala en forma rpida el estado de conciencia segn sea la respuesta al estmulo verbal, al estmulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Se determina adems la simetra y reactividad pupilar. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Establece la prioridad de la atencin, ya que determina la gravedad del paciente. EVALUACION SECUNDARIA 1. Cabeza: dirigido a la evaluacin del trauma ocular, identificando lesiones y agudeza visual. Bsqueda de signos de traumatismo encfalo-craneal, como heridas en cuero cabelludo, hematomas, fractura de la calota, presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de lquido cefalorraqudeo, lo que hace diagnstico de TEC abierto). Identificacin de la direccin y fuerza del impacto, lo que nos orientar en la bsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexin, hiperextensin, compresin axial). 2. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la va area. Evaluar lesiones graves como la disociacin crneo-facial (fractura de Le Fort I, II, III). Consignar la prdida de piezas dentarias. 3. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo paciente con trauma maxilofacial cerrado, o trauma en cuero cabelludo. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluacin clnica e imagenolgica definitiva. 4. Trax: se reevalan las lesiones descritas previamente. 5. Abdomen: el diagnstico especfico de trauma abdominal complicado no es tan importante, como determinar que existe una lesin abdominal y que sta requiere de una laparotoma. La reevaluacin peridica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Las tcnicas diagnsticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clnico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografa simple, el scanner con medio de contraste oral y endovenoso; el lavado peritoneal diagnstico, que tiene su principal ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 325

indicacin cuando el examen clnico es equvoco, poco confiable o imposible de realizar. Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiolgico en la cavidad peritoneal, y luego de 30 minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio.
Lavado peritoneal diagnstico positivo

o o o o o
Aspiracin de 5 cc sangre fresca. Presencia de lquido intestinal. Salida del suero fisiolgico por sonda vesical o pleural. Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.
Trauma cerrado: lesiones ms frecuentes son hgado, bazo y rin. Trauma penetrante: lesiones ms frecuentes son hgado, intestino delgado, colon y estmago. 6. Recto: Su correcta exploracin determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. o Prstata en posicin alta (ruptura uretral). o Fractura expuesta de pelvis. o Tono del esfnter anal. 7. Sistema genitourinario: bsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusin renal (hematoma perirrenal, ruptura arteria renal). El hematoma perineal, sangre en el meato uretral y la presencia de una prstata flotante, nos habla de una ruptura uretral. Con estos signos est contraindicada la colocacin de una sonda vesical, hasta descartar con una uretrocistografa ascendente la indemnidad de la va urinaria. La hematuria macro o microscpica nos habla de lesin renal o de ruptura vesical, esta ltima es ms frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. 8. Fracturas: evaluar la presencia de dolor, deformidad, asimetra o impotencia funcional en una extremidad, incluida la pelvis. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. Evaluar estado de la columna toracolumbar. En caso de fracturas expuestas, debe investigarse sobre las condiciones del accidente, para determinar grado de contaminacin de la lesin. Se debe ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 326

completar el estudio con una evaluacin radiolgica completa segn el examen clnico. 9. Examen neurolgico: se evala el estado motor y sensitivo de la extremidad, y se reevala el estado de conciencia y reaccin pupilar visto en evaluacin primaria. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de crneo deprimidas y otras lesiones intra craneales vistas en el estudio imagenolgico (Scanner). La evaluacin a travs de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneal; tenemos as que una puntuacin menor o igual a 8 indica un trauma grave; entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluacin secundaria, y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinamicamente. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido despus del accidente, o si, por la complejidad de las lesiones, debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN ELPOLITRAUMATIZADO Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado, demostrando una disminucin significativa del tiempo de hospitalizacin, mejores resultados funcionales y una disminucin en la incidencia de embolia pulmonar. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilizacin quirrgica de sus fracturas, es inmediatamente posterior a la lesin, ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por grmenes hospitalarios multiresistentes. Las ventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas se resumen en: ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 327

Movilizacin precoz. Prevencin de trombosis. Mejor resultado funcional tardo. Prevencin de lceras de decbito. Disminucin de los requerimientos de analgesia. Prevencin de la embolia grasa. Prevencin del distress respiratorio del adulto. Facilitacin de los procedimientos de enfermera. Desventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas: Stress adicional quirrgico. Mayor prdida sangunea. Mayor riesgo de infeccin sea. A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes, cuando son sometidos a largas cirugas dentro de las primeras 24 horas de admisin. INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS En todos los servicios especializados en la atencin de politraumatizados, se estn estudiando ndices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximacin la magnitud del riesgo de muerte. El que se obtengan conclusiones confiables, permitira cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente), jerarquizarlas y as determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrn de recibir a estos enfermos. Organizar el plan de trabajo del equipo, distribucin del personal, recursos, etc. Confeccionar planes pilotos en la organizacin, modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados, clasificados de acuerdo a distintos rubros segn sean las lesiones sufridas. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 328

Evaluar los resultados. As es como en los servicios de trauma, se han puesto en prctica dos sistemas de evaluacin de la gravedad del politraumatizado. 1. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la funcin de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservacin de la vida: o Ritmo respiratorio. o Expansin respiratoria. o Presin arterial sistlica. o Llene capilar. o Sistema Nervioso Central (medido segn la Escala de Glasgow). 2. "ndice de gravedad de lesiones": segn valoracin de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente.
"Trauma score"
ndice 1. Ritmo respiratorio: 10-24 min. 24-35 min. 36 ms 1-9 Ninguno 2. Expansin respiratoria 3. Presin arterial sistlica: Normal Retraccin 90 min. o ms 70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. Llene capilar: Normal Retardado No hay ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 Pgina 329

5. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece rdenes Localiza el dolor Se defiende Flexin al dolor Extensin al dolor No hay respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
En cada parmetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos refleja el compromiso neurolgico segn la tabla: 14 - 15 puntos 11 - 13 puntos 8 - 10 puntos 5 - 7 puntos 3 - 4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto
La suma de los ndices numricos de cada uno de los cinco parmetros investigados, nos da un ndice que refleja la magnitud del dao y la posibilidad de sobrevida.
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En los servicios de traumatologa en los que se ha aplicado el ndice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de los pacientes con ndice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un ndice de 6 puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un ndice entre 7 y12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atencin rpida, adecuada, inteligente con personal idneo, experimentado y bien entrenado.
ndice de gravedad de las lesiones

Est basado sobre el grado de gravedad y extensin de las lesiones, desde un punto de vista anatmico. As, se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. Cabeza y cuello. Trax. Abdomen. Extremidades y pelvis. A cada una de las cinco secciones sealadas se le adjudican5 grados de gravedad: 1. Lesin menor. 2. Lesin moderada. 3. Lesin grave, pero sin amenaza de muerte. 4. Lesin grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable. 5. Lesin muy grave, con sobrevida dudosa. Para el clculo del ndice de Gravedad, se escogen los valores ms elevados de aquellos tres sistemas ms gravemente comprometidos; cada uno de los ndices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres ndices as obtenidos dan el "ndice de Gravedad". ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 331

La experiencia ha demostrado que un ndice as obtenido, que sea igual o superior a 25, marca una posibilidad cierta de muerte de ms de un 20%; si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de 5%. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos ndices, se puede predecir con un 95% de exactitud el pronstico final. La apreciacin es tanto ms exacta si el enfermo tiene menos de 60 aos de edad, no presenta patologas agregadas previas al accidente, etc. La apreciacin se distorsiona, en cambio, en enfermos seniles con patologas previas (diabetes, renales, crnicos, desnutridos, etc.
INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO

INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones ms importantes en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados, heridas menores, contusiones, erosiones. Todas las quemaduras de 1 grado; 2 y 3 grado hasta 10% de superficie corporal. Contusiones y erosiones extensas, heridas < 10 cm de dimetro, quemaduras 2 y 3 grado entre 10 y 20% de superficie corporal. Contusiones y erosiones mltiples extensas; heridas > 10 cm de dimetro, quemaduras 2 y 3 grado entre 20 y 30% de superficie corporal. Heridas con hemorragia; quemaduras 2 y 3 grado entre 30 y 50% de superficie corporal. Quemaduras 2 y 3 grado > 50%. TORAX Dolor muscular, limitacin menor de movilidad torcica. Fractura costal o esternal. Contusiones mayores de pared torcica sin compromiso respiratorio. ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 332

Fracturas mltiples de costillas. Hemotrax/neumotrax. Ruptura de diafragma. Contusin pulmonar. Herida penetrante con neumo < 3 cm. Heridas abiertas de trax, trax volante (> 3 cm), neumomediastino, contusin del miocardio sin compromiso hemodinmico. Compromiso respiratorio mayor, herida de trquea, hemomediastino, ruptura de miocardio con compromiso hemodinmico. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado, mareos, cefalea, sin prdida de conciencia, latigazo cervical sin hallazgos clnicos, erosiones oculares, contusiones, hemorragia de retina, fractura dentaria, luxacin dentaria. TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento >15 min. No amnesia, fractura crneo sin desplazamiento, fractura facial sin desplazamiento, fractura nasal conminuta, heridas faciales desfigurantes, heridas oculares, latigazo cervical con hallazgos clnicos. TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento > 15 min. Hallazgos neurolgicos moderados, amnesia menor a 3 horas. Fractura de crneo desplazada sin complicaciones, prdida del ojo, fractura facial con desplazamiento, fractura orbitaria. Fractura columna cervical sin dao espinal. TEC c/sin prdida de conocimiento >15 min. Examen neurolgico anormal; amnesia de 3-12 horas. Fractura de crneo expuesta. TEC c/sin fractura, prdida de conocimiento >24 horas. Hemorragia intercraneal, aumento presin intercraneal. Fractura columna cervical con dao espinal, obstruccin mayor de va area. ABDOMEN ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID Pgina 333

Dolor pared abdominal, erosiones por cinturn de seguridad. Contusiones y hematoma pared abdominal. Contusin rgano abdominal; ruptura extraperitoneal de vejiga, hematoma retroperitoneal, herida de uretra, ruptura de uretra, fractura columna torcica/lumbar/sacra sin dao medular. Heridas menores intra-abdominales, ruptura bazo, trauma renal, herida cola de pncreas, ruptura intraperitoneal de vejiga, herida genital con arrancamiento, fractura columna torcica/lumbar con lesin medular. Herida vascular intraabdominal, herida de rgano mayor (excepto bazo, riones, uretra). EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor, fractura y luxacin dedos. Fractura expuesta dedos, fractura hueso largo sin desplazamiento, fractura pelvis sin desplazamiento, esguince articulaciones mayores. Herida tendn de mano. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta, fracturas mltiples mano/pie, fractura de pelvis con desplazamiento, luxacin articulaciones mayores, mltiples amputaciones de dedos, heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. Mltiples fracturas cerradas huesos largos, amputacin traumtica de extremidad. Mltiples fracturas expuestas de extremidad.
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