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Dedos en garra. Tratamiento

quirúrgico
R. Coursier, A. Patout, O. Jarde

La enfermedad degenerativa de los dedos del pie está dominada esencialmente por
deformidades en el plano sagital. Los dedos en garra son un motivo de consulta
frecuente, debido a las dificultades para calzarse o el dolor durante la marcha. Al
principio, estas deformidades son elásticas y reducibles; se puede proponer tratamiento
médico o bien cirugía conservadora. Su evolución aboca a una deformidad irreducible y
una rigidez de la cadena osteoarticular metatarsofalángica. Se observa una subluxación
o luxación en las formas muy evolucionadas, que requieren tratamientos quirúrgicos
clásicos más invasivos y no conservadores. Durante los últimos años, las técnicas
quirúrgicas clásicas han dejado lugar a la cirugía mínimamente invasiva percutánea,
aún en evolución, que favorece sobre todo la funcionalidad a expensas, en ocasiones, de
controles radiográficos imperfectos.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Garra reducible; Garra fija; Metatarsalgias; Artroplastia moldeante;

Transferencia tendinosa y percutánea

Plan

¶ Introducción 1
¶ Fisiopatología, exploraciones físicas y pruebas
complementarias, etiología del dedo en garra 2
¶ Técnicas 2
Técnicas a «cielo abierto» 2
Técnicas percutáneas 5
¶ Indicaciones 6
Garras por longitud no armoniosa de los dedos 7
Deformidades en garra por problemas estáticos
del antepié 7
Pie cavo 7
Garras neurológicas 7
Garras tras traumatismos de la pierna 7
Deformidades sobre pie reumatoide y enfermedades
Figura 1. Conflicto evidente del pie en un calzado estrecho
inflamatorias 7
que provoca dedos en garra.
Garras iatrogénicas 7
¶ Conclusión 7

distal (IFD), las cuales, en un primer momento, son

■ Introducción
La deformidad en garra de los dedos del pie es una
causa frecuente de incomodidad para el paciente. La
dificultad para calzarse y los dolores por conflictos
durante la marcha justifican la consulta en cirugía del
pie. Las garras pueden asentarse sobre la articulación
interfalángica proximal (IFP) o sobre la interfalángica
elásticas y reducibles y evolucionan hacia una rigidez
que puede terminar en una verdadera luxación metatar-
sofalángica. Las etiologías son múltiples y su determina-
ción permite adaptar la mejor actitud terapéutica en
cada caso.
Durante la marcha, los dedos de los pies tienen un
papel primordial al final del ciclo del paso y participan
en la fase de propulsión. Las consecuencias funcionales
de estas deformidades en garra son, por tanto, impor-
tantes. Estas deformidades son más frecuentes en la
mujer por el calzado corto, cerrado y con tacón (Fig. 1).

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

 E – 44-934 ¶ Dedos en garra. Tratamiento quirúrgico

■ Fisiopatología, exploraciones
físicas y pruebas
complementarias, etiología
del dedo en garra
El término dedo en garra es una realidad cuando su
Figura 2. Vía de acceso para artroplastia moldeante distal de la
posición es permanente y se acompaña de un cuadro
F1.
doloroso que obliga al paciente a consultar. La coexis-
.
tencia de dos sistemas musculares antagonistas crea una
ausencia de armonía en el pie que genera una
deformidad.
La exploración física exhaustiva y sistemática permite
a menudo determinar el tipo de garra, su etiología y las
pruebas complementarias que se necesitarán en cada
caso. La radiografía de los pies en carga sigue siendo el
estudio de referencia.
Esquemáticamente se diferencia:
• la garra proximal con presencia de un osteofito dorsal
Figura 3. Cabeza de la F1 (zona coloreada) que se va a resecar.
sobre la interfalángica proximal;
• la garra distal, cuya cara dorsal de la interfalángica
distal y el pulpejo pueden ser lugares de hiperquera-
tosis;
• la garra total con hiperqueratosis bajo el pulpejo de
la tercera falange (F3);
• y, por último, la garra total invertida que presenta un
osteofito dorsal sobre la IFP y plantar bajo la IFD.

■ Técnicas Figura 4. Artroplastia moldeante de la F1, cabeza resecada.

El tratamiento ortopédico puede iniciarse cuando las
deformidades de los dedos son reducibles al principio de
su evolución o como complemento a la cirugía. Para
apreciar la posibilidad de reducción de la garra, se
presiona en la región plantar sobre las cabezas de los
metatarsianos. Las ortesis o plantillas ortopédicas,
gracias a su barra de apoyo retrocapital metatarsiano,
favorecen la reducibilidad de la garra; por otro lado,
conllevan una disminución de los apoyos sobre las
zonas de hiperqueratosis plantares. El calzado debe
adaptarse, es decir, ser bastante amplio y con poca
altura en el retropié. La kinesiterapia funcional permite
mantener la elasticidad de los dedos, sobre todo en el
cuadro de garra con etiología neurológica.
Las deformidades en garra de los dedos que no mejo-
ran con ortesis plantares y otros tratamientos no invasi-
vos, así como las deformidades no reducibles, requieren
un tratamiento quirúrgico. Existen diferentes técnicas
quirúrgicas que se adaptan a la gran variedad de defor-
midades y sus etiologías.
A menudo, las intervenciones quirúrgicas para los
dedos en garra asocian el tratamiento de la causa, sobre
todo el hallux valgus o un pie cavo. El objetivo es
conservar la movilidad articular metatarsofalángica
correcta para la función del antepié. La rigidez interfa-
lángica influye menos en el resultado funcional y parece
tolerarse bien.
Las intervenciones quirúrgicas se realizan bajo anes-
tesia general o, a menudo, locorregional con isquemia
en la pierna, por encima del tobillo o en el muslo.
Técnicas a «cielo abierto»
Intervenciones quirúrgicas óseas
Artroplastia moldeante de la parte distal
de la primera falange (F1) [1]
Es específica de la garra proximal. Esta técnica acorta
la longitud de F1 y, en consecuencia, del dedo. Así, este
acortamiento participa en la disminución de las tensio-
nes ejercidas sobre el tendón extensor al armonizar las
longitudes de las cadenas osteoarticulares.
La vía de acceso puede ser dorsal a través de una
incisión transversal centrada sobre la cabeza de
F1 saliente a través de la piel, lo que permite la escisión
de un osteofito o de una bursitis en la región dorsal. Si
la piel no presenta ninguna hiperqueratosis o bursitis, el
acceso puede ser longitudinal centrado sobre la articu-
lación IFP sobre su borde medial para el 2.° dedo o
lateral para el 3.er, 4.° y 5.° dedo (Fig. 2). Es importante
preservar los paquetes vasculonerviosos colaterales e
igualmente el tendón extensor, que es bastante frágil en
este punto debido a la posición de los pequeños separa-
dores. En ocasiones, una pequeña porción del extensor
puede resecarse al mismo tiempo que la escisión del
osteofito dorsal sobre la cabeza de F1. La abertura
capsular se hace en dorsal; después, los ligamentos
colaterales se seccionan, lo que permite luxar la cabeza
F1 en posición dorsal. Tras haber expuesto la cabeza de
F1, se realiza su resección ósea (Fig. 3) con la pinza de
Liston o una minisierra oscilante sin olvidar terminar
mediante pinza gubia. El cierre es cutáneo simple con
puntos de sutura separados o global, cogiendo la piel y
el extensor en el caso de sección del extensor, lo que
permite dar un efecto de tenodermodesis. Las osteosín-
tesis provisionales con aguja axial no se aconsejan
debido al riesgo infeccioso, rigideces y migración de
material (Fig. 4). Para mantener en buena posición los
huesos de los dedos intervenidos se realiza un vendaje
con sindactilia mediante una venda elástica adhesiva.
Intervenciones complementarias a la artroplastia
moldeante de la parte distal de la primera falange [2]
Alargamiento del tendón extensor y artrólisis
metatarsofalángica. En ocasiones, la garra proximal
persiste debido a una tensión excesiva del tendón
extensor; la flexión dorsal de F1 existe por retracción
capsular dorsal de la articulación metatarsofalángica. En
estos casos se deben realizar intervenciones comple-
mentarias, como el alargamiento del tendón extensor y
la liberación capsular. Se realiza una incisión dorsal

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 5. Osteotomía falángica dorsal de la F1.
longitudinal sobre la cabeza metatarsiana, lo que per-
mite acceder al tendón extensor y la articulación meta-
tarsofalángica. La sección en Z del tendón extensor del
dedo permite un acceso de la cápsula dorsal de la
articulación metatarsofalángica. Se realiza una artrólisis
dorsal. La longitud ideal durante la sutura del tendón
extensor se aprecia ejerciendo una maniobra de reduci-
bilidad de la garra. Una vez realizada, el tendón se
sutura mediante puntos simples de sutura de reabsor-
ción lenta.
Transferencia tendinosa del flexor largo sobre el
tendón extensor: intervención de Gilderston. En la
garra total puede proponerse la resección de la articula-
ción IFP con transferencia del flexor largo sobre el
extensor. La técnica fue descrita originalmente por
Gilderston en 1947. Este autor transfería los flexores
largos y cortos de los dedos fijándolos en la expansión
aponeurótica del extensor. Parrish empleó la misma
técnica, pero fijaba sólo el flexor largo sobre los bordes
laterales de F1. Kuwada y Dockery [3] transferían el
flexor largo a través de F1, tras lo cual se desarrolló la
siguiente técnica: a través de una vía de acceso lateral,
la cabeza de F1 se reseca, por una incisión plantar
transversal sobre la articulación IFD, el tendón del flexor
largo se secciona en su inserción distal y se fija sobre un
hilo. Se pasa entre las dos lengüetas de división del
flexor corto y a través de la resección de la artroplastia
de la IFP. El tendón extensor se incide lateralmente en
su bandeleta media para permitir el paso del tendón
flexor largo de los dedos. El tendón del flexor largo se
sutura entonces bajo tensión al extensor en la cara
dorsal de la segunda falange (F2).
Artroplastia moldeante de la parte distal
de la segunda falange
Esta indicada para las deformidades en garra distales.
La incisión se realiza dorsal y transversal centrada sobre
la articulación IFD. Se realiza una resección cutánea
elíptica. El acceso respeta la parte distal del tendón
extensor. La artrólisis dorsal y la sección de los ligamen-
tos colaterales permiten la exteriorización de la cabeza
de la F2. La resección de la cabeza se realiza con ayuda
de una pinza de Liston o con una minisierra oscilante
que termine con una pinza gubia. El cierre cutáneo se
realiza mediante puntos de sutura discontinuos.
Osteotomía falángica dorsal de la primera falange [2]
Tras un acceso medial, la F1 se expone respetando los
tendones y paquetes vasculonerviosos con ayuda de
separadores pequeños. Con una minisierra oscilante se
realiza una osteotomía cuneiforme de base dorsal de la
metáfisis proximal de la F1 con resección de la esquina
ósea (Fig. 5). La cortical plantar se respeta con el fin de
conservar una charnela estable. Se realizan cuatro
orificios con ayuda de una broca de 2 mm a uno y otro
lado de la resección: dos dorsales y dos sobre el borde
medial. La osteosíntesis se lleva a cabo a menudo con
un marco de hilo reabsorbible o, a veces, con una grapa
o un tornillo. Este tipo de osteotomía puede combinarse
con un acortamiento falángico sustrayendo una base
dorsal más grande que la base plantar.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Dedos en garra. Tratamiento quirúrgico ¶ E – 44-934
Figura 6. Artrodesis con síntesis mediante sutura de las articu-
laciones interfalángicas.
Artrodesis de las articulaciones interfalángicas
Se limita a las garras distales de F2-F3. La incisión es
dorsal, transversal, en forma creciente; se realiza la
sección del extensor centrada sobre la articulación
interfalángica. A continuación, la cápsula articular de la
articulación IFD se abre dorsalmente. Con ayuda de una
minisierra oscilante o de una fresa rotatoria, se reavivan
los bordes de las superficies articulares correspondientes
resecando ampliamente la parte distal de la F2 y proxi-
mal de la F3 con la pinza de Liston. La síntesis se realiza
con una sutura no reabsorbible con una tenodermodesis
(Fig. 6). Habitualmente no se emplea aguja axial, ya que
estas agujas migran fácilmente y son origen de infeccio-
nes. A menudo la articulación sufre cierta rigidez, pero
ello no supone un inconveniente y la experiencia
prueba que el resultado puede ser bueno. Esta interven-
ción permite obtener una estabilidad inmediata que
respete la armonía de la longitud de los dedos.
Osteotomía distal metatarsiana de Weil [4]
La corrección de las garras de los dedos pequeños
puede obtenerse de manera indirecta gracias al acorta-
miento de las cabezas de los metatarsianos según la
técnica de Weil. Es una osteotomía horizontal capito-
diafisaria que permite retroceder la cabeza de los meta-
tarsianos. Debe ser suficiente para que la base de la
falange se reduzca sin tracción de los tejidos blandos,
aunque se hayan realizado una capsulotomía dorsal y
un alargamiento de los extensores. Cuando la interven-
ción se efectúa sobre un radio, se debe analizar la
importancia de ese retroceso y, en ocasiones, practicar
otras osteotomías de retroceso en las cabezas contiguas
para mantener la armonía. En general, para la lesión del
segundo radio se realiza una osteotomía de Weil del
2.° y 3.er metatarsiano, para la lesión del 3.er radio una
osteotomía de Weil del 2.°, 3.er y 4.° metatarsiano y para
la afección del 4.° dedo, una osteotomía de Weil del 3.er
y 4.° metatarsiano. La osteotomía de Weil realizada
sobre un único metatarsiano es poco frecuente. El
acceso quirúrgico se hace a través de una incisión que
se sitúa en un espacio intermetatarsiano con acceso a la
cabeza metatarsiana entre el extensor y el extensor corto
de los dedos. Se realiza una sección del extensor y del
extensor corto de los dedos con cierto desajuste: el
extensor se secciona a ras de la base de la F1 y el corto
a aproximadamente 1,5 cm de su inserción sobre la base
de la falange. Tras la capsulotomía extensa, la reducción
de la luxación puede efectuarse de manera incompleta,
en ocasiones con tracciones de tejidos blandos. La
cabeza metatarsiana se expone y después se realiza la
osteotomía de retroceso de Weil sobre la cabeza meta-
tarsiana mediante minisierra oscilante que se fija a
continuación con un tornillo (Figs. 7 y 8). También es
posible dejar sin fijar esta osteotomía cuando la super-
ficie de corte es suficientemente importante. Se obtiene
un efecto adelgazante con la realización de un segundo
trazo de osteotomía en el mismo plano, lo cual permite
evitar el descenso del centro de rotación de la articula-
ción metatarsofalángica y un empeoramiento de la
rigidez en flexión dorsal de la F1. Cuando se obtiene el
retroceso deseado, el «casquete» óseo del fragmento
dorsal se reseca para evitar conflictos en flexión dorsal
de la articulación metatarsofalángica.
3
E – 44-934 ¶ Dedos en garra. Tratamiento quirúrgico

Figura 7. Trazo horizontal de la osteotomía de Weil.

Figura 8. Osteotomía de Weil; osteosíntesis con tornillo.

Figura 10. Vista dorsal de los trazos de osteotomía en chevron
de Denis.

Figura 9. Osteotomía de ascenso basal metatarsiano tipo BRT.

Figura 11. Impactación del chevron a nivel de la parte meta-

fisaria proximal del metatarsiano.
La osteotomía de Weil puede indicarse para el trata-
miento de matatarsalgias en el antepié redondo o en el
cuadro de síndrome de sobrecarga del segundo radio; la
corrección de la garra es un efecto secundario de la
osteotomía de Weil, pero no hay indicación para realizar
esta osteotomía en garras aisladas sin metatarsalgia,
excepto en caso de luxación metatarsofalángica.
Osteotomías basimetatarsianas
Osteotomía de ascenso basal metatarsiano tipo
BRT [5]. La vía de acceso es dorsal, longitudinal, inter-
metatarsiana desde la base hasta la diáfisis media del
metatarsiano. Tras separar con cuidado el tendón exten-
sor, es necesario localizar el nivel de corte. El primer
trazo de la osteotomía se sitúa aproximadamente a
1,5 cm del ángulo intermetatarsiano y es oblicuo hacia Figura 12. Transferencia del tendón proximal del flexor corto
abajo y atrás, con un ángulo de 60° respecto a una recta (azul) sobre el tendón distal del flexor largo (rojo).
perpendicular al eje anatómico metatarsiano. Se debe ser
muy prudente con la sierra con el fin de evitar romper
la cortical plantar y conservar una charnela osteoperiós-
calzado ortopédico autoriza un apoyo discreto y mode-
tica. El segundo trazo de osteotomía, que permite
rado la primera semana y después de manera más
realizar la resección de la esquina ósea dorsal, se realiza intensa en las 2 semanas siguientes del postoperatorio.
a 1-2 mm más distalmente, lo cual permite ascender el
metatarsiano 2-3 mm y converge sobre la porción Intervenciones quirúrgicas sobre los tejidos
plantar del primer trazo de osteotomía (Fig. 9). La blandos
síntesis se realiza tras haber ejercido una presión plantar
utilizando tornillos como los que se emplean para las Transferencia del flexor corto sobre el flexor largo
osteotomías de Weil. con efecto de alargamiento [1, 7]
Osteotomía basal metatarsiana en chevron de La vía de acceso es lateral. Se debe desinsertar el
Denis [6]. La vía de acceso es idéntica a la del tipo BRT. flexor corto de la F2 a la altura de su parte terminal.
Se debe localizar la parte metafisaria proximal del Tras abrir parcialmente la polea metatarsofalángica (MF),
metatarsiano y realizar en esta zona dos trazos de el tendón flexor largo se secciona sobre la articulación
osteotomía verticales oblicuos hacia atrás y convergentes MF: el tendón proximal del flexor corto se sutura a
en la base metatarsiana, que tiene forma de chevron continuación a la parte distal del flexor largo, lo que
(Fig. 10). A continuación, el ascenso de la parte distal produce un efecto de alargamiento (Fig. 12). Esta
del metatarsiano se realiza con un movimiento de intervención se indica en las deformidades intensas de
basculación de éste apoyando sobre el fragmento distal los dedos, en los pies cavos neurológicos y se asocia a
del chevron. No requiere ninguna síntesis, sólo la menudo a una artrodesis de la IFP del primer dedo. Si
impactación del vértice del chevron sobre el fragmento la garra del dedo no se reduce por completo, se puede
distal en la metáfisis proximal (Fig. 11). Esta vez, se manipular el dedo eliminando las retracciones capsula-
regula el ascenso metacarpiano automáticamente y no res y adherencias, provocando una artrólisis.
se fija de entrada, sino que se adapta en función del Si la tracción cutánea plantar impide la corrección
apoyo del paciente en el suelo. La deambulación con un total de la deformidad, se debe practicar una incisión

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 13. Transferencia del tendón flexor largo sobre la F1.
complementaria transversal a nivel del pliegue de
flexión MF. Esta incisión de descarga cicatriza espontá-
neamente en 15 días a 3 semanas.
Transferencia del flexor largo sobre la primera
falange [1, 7]
Esta técnica puede realizarse con una vía de acceso
lateral que permite realizar todas las intervenciones. El
tendón del flexor largo se desinserta de la base de la F3,
después se desdobla y se pasa alrededor de la F1 y se
sutura sobre sí mismo o sobre el extensor (Fig. 13). Esta
intervención se indica en las garras grandes del pie cavo
cuando la hiperextensión de la F1 es particularmente
marcada
También se propone una variante desinsertando la
inserción distal del flexor largo de la base de la
F3 mediante una pequeña incisión plantar transversal
sobre el pliegue de flexión de la IFD. Tras realizar una
artroplastia moldeante de la cabeza de la F1 a través de
de la vía de acceso dorsal, se recupera el tendón del
flexor largo, se desdobla, se pasa a uno y otro lado de
la F1 y se sutura al tendón extensor.
Sección de la anastomosis entre el tendón flexor largo
del hallux y el flexor largo de los dedos del segundo
y tercer dedo [8]
El síndrome del gatillo se define por la aparición de
una garra en el 2.° dedo y/o en el 3.° cuando hay un
acortamiento del primer radio (iatrogénico o degenera-
tivo). Este efecto provoca la retracción del tendón flexor
propio del hallux tirando sobre la expansión tendinosa
anastomótica, lo que induce una flexión de los flexores
comunes del 2.° y 3.er dedo y, en consecuencia, una
deformidad en garra. La intervención quirúrgica consiste
en realizar a través de una vía de acceso medial al pie
una sección de la anastomosis entre el flexor largo de
los dedos y el flexor largo del hallux.
Técnicas percutáneas
El tratamiento del dedo en garra mediante cirugía
percutánea (Fig. 14) es de reciente aparición. Para
adaptar la cirugía, se debe diferenciar el tipo de garra
que se va a tratar y su etiología. La colocación del
paciente se hace con el pie sobre el intensificador de
imagen.
Osteotomía de «Weil percutánea»
o DMMO [9]
Se realiza una incisión con el Beaver a 2 mm por
dentro del extensor. La incisión es paralela al tendón y
Figura 15. Diferentes fases del «Weil percutáneo».
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Dedos en garra. Tratamiento quirúrgico ¶ E – 44-934
Figura 14. Colocación del paciente para cirugía percutánea
con radioscopia.
el bisturí desciende hasta entrar en contacto con la cara
dorsal del metatarsiano. El uso del despegador o de una
pinza de Halsted permite desperiostizar la parte metafi-
saria del metatarsiano. Tras la liberación de los tejidos
blandos, se emplea la fresa Shanon 44 larga sobre la
cortical medial del metatarsiano (Fig. 15). La fresa de
coloca a 45° respecto a la planta del pie, dirigiéndola de
dorsodigital a proximoplantar. El trazo de osteotomía
distal corresponde a la unión hueso-cartílago de la
cabeza del metatarsiano; para controlar los movimientos
del fragmento óseo se emplea la radioscopia en proyec-
ciones anteroposterior y laterales. La osteotomía se
inicia con la sierra sin sobrepasar las 5.000 vueltas/min;
no se debe desplazar la fresa lateralmente, sino girarla
alrededor del punto de entrada cutáneo. La sección se
produce de manera progresiva bajando la mano con el
fin de terminar el trazo de corte en la región «dorsodis-
tal». La tracción suave y continua del dedo permite
sentir el momento en que se completa la osteotomía. El
retroceso de la cabeza así como su control se hacen de
manera automática, pero un control mediante radiosco-
pia permite aportar una modificación deseada antes de
realizar el vendaje (desviación lateromedial). El vendaje
se realiza con ayuda de compresas húmedas y bandas
elásticas adhesivas. No se requieren osteosíntesis com-
plementarias. Se realiza a continuación un control por
radioscopia.
Tratamiento directo de la garra a través
del método percutáneo [10]
Para las osteotomías se emplea el bisturí tipo Beaver,
así como la fresa Shanon corta. Son posibles múltiples
fases quirúrgicas pero no todas son necesarias, depende
de la situación.
Tenotomía del extensor
Con ayuda del bisturí se realiza la incisión por dentro
del extensor, a nivel de la articulación metatarsofalán-
gica; se deben evitar los vasos dorsales. La flexión
5
E – 44-934 ¶ Dedos en garra. Tratamiento quirúrgico
Reducible sin causa neurológica
Girdelstone: fijación del flexor largo
sobre el extensor
Girdelstone: fijación del flexor largo sobre
el extensor
Figura 16. Árbol de decisión. Garra proximal.
máxima de los dedos permite que aparezca el tendón
extensor, que se secciona bajando la mano con el Beaver
y tras haberla girado 90° para realizar una tenotomía
transversal. El tendón del extensor corto de los dedos se
secciona girando la mano hacia dentro, lo que permite
alcanzar el borde lateral del tendón extensor.
Capsulotomía de la articulación metatarsofalángica
La garra constituida mantiene la articulación metatar-
sofalángica en extensión con retracción capsular dorsal
y distensión plantar. La cápsula se secciona mante-
niendo el dedo traccionado delicadamente con la
flexión y con cuidado de seccionar la cápsula
transversalmente.
Tenotomía y alargamiento de los flexores
Una incisión plantar de 2-3 mm hacia proximal del
pliegue digitopalmar permite realizar la sección de los
tendones largos flexores de los dedos y flexores cortos
de los dedos. En teoría, es posible realizar un alarga-
miento de los flexores que permita una flexión activa de
la IFP y de la MF. Para ello, es necesario, a través de la
incisión descrita, seccionar selectivamente el tendón del
flexor corto y, a través de otra incisión a nivel de la IFD,
seccionar el tendón flexor largo de los dedos. La exten-
sión completa forzada del dedo permite el «alarga-
miento» que mantiene una zona de contacto entre la
parte proximal del flexor corto y la parte distal del
flexor largo de los dedos.
Osteotomías falángicas
Si las deformidades del dedo en garra no son fijas, la
osteotomía de las falanges es sólo opcional. En caso
contrario, se deben realizar las osteotomías que se
describen a continuación.
A nivel de la F1. La vías de acceso plantar de la
tenotomía de los flexores se emplea para acceder a la
base de la F1, la cual se desperiostiza con ayuda de una
lima que permita eliminar tejidos blandos lateralmente.
La fresa de Shannon corta entra a través de la planta de
la F1. Son posibles dos tipos de osteotomías: o bien la
cortical dorsal se respeta y la osteoclasia permite la
flexión de la F1 o bien la corticotomía se realiza igual-
mente en dorsal, creando una esquina de base plantar
para obtener la flexión de la F1. Un cirujano entrenado
puede fácilmente emplear la fresa de Wedge para crear
esa esquina.
Es posible realizar una osteotomía de acortamiento
diafisario cuando no hay anomalías en flexión/
extensión de la MF. La localización es más bien diafisa-
ria, aunque la vía de acceso es idéntica (plantar). Se pasa
la lima contra los bordes laterales de la diáfisis y tras la
osteotomía se extrae el hueso sobrante. La fresa siempre
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Garra proximal
No reducible
Artroplastia moldeante de la F1 distal
Transferencia del flexor largo suturado
alrededor de la F1
se usa sin sobrepasar las 5.000 vueltas/min. El vendaje
final se realiza bajo control radioscópico y se colocan
compresas sobre el extremo del dedo con flexión o
extensión en función de la deformidad original que se
quiere corregir.
En caso de garra fija, está indicada la condilectomía
distal de la F1 a través de un acceso lateral centrado
sobre la IFP. La cápsula dorsal de la IFP se secciona y el
despegador se pasa por la articulación. Secundariamente,
una fresa Shanon corta permite realizar una abrasión
dorsal de los cóndilos de la F1 distal. La lima elimina el
hueso sobrante en forma de «puré de hueso» y el lavado
abundante impide una consolidación exuberante. Se
recomienda esta última técnica en particular para los
pies «híper griegos» con exceso de longitud de los dedos
o con dedos largos como consecuencia de cirugía sobre
el primer radio.
A nivel de la F2. Se realiza una vía lateral entre los
nervios digitales dorsal y plantar con el fin de acceder a
la parte diafisaria de la F2. Mediante desperiostización,
se accede y se facilita la osteotomía de la diáfisis de la
falange intermedia. «El ataque» con la fresa se realiza
eliminando una esquina dorsal; la osteotomía puede
conservar o no la cortical plantar. El objetivo es poder
levantar el extremo del dedo al final de la intervención
para hacer el vendaje.
A nivel de la F3. Una vía laterodistal permite, tras
despegar el subcutáneo, una exéresis de la parte distal de
la F3, principalmente en caso de hiperqueratosis distal.
El uso de la fresa Wedge se aconseja respetando al
máximo el tejido subcutáneo.
■ Indicaciones (Fig. 16)
El concepto principal que domina la orientación
terapéutica es el de la reducibilidad de la deformidad en
garra del dedo. Es evidente que la antigüedad de la
lesión y la existencia de una enfermedad subyacente, de
origen neurológico o congénito, tienen que tenerse en
cuenta.
La reducibilidad manual se aprecia con la presión
plantar de abajo hacia arriba de la cabeza de los meta-
tarsianos de los dedos deformados o del conjunto de los
metatarsianos si se trata de deformidades múltiples. El
tratamiento quirúrgico no se propone cuando las lesio-
nes son recientes, reducibles, sin signos de conflicto
(osteofito dorsal, osteofito plantar, bursitis).
Si la irreducibilidad de la garra es completa o parcial,
puede proponerse una intervención quirúrgica más o
menos invasiva adaptada las características y edad del
paciente. La importancia de la elección de la técnica
quirúrgica reside en realizar una intervención local que

permita restablecer una armonía de la cadena osteoarti-
cular metatarsofalángica de los dedos deformados y, si es
posible, un tratamiento del origen de este trastorno.
Garras por longitud no armoniosa
de los dedos [11]
La intervención quirúrgica se limita a menudo a un
dedo y consiste en realizar una resección artroplástica a
nivel de la articulación interfalángica rígida. En caso de
metatarsalgia o subluxación de la articulación metatar-
sofalángica asociada, puede realizarse una osteotomía de
retroceso de la cabeza de los metatarsianos (osteotomía
distal metatarsiana según la técnica de Weil) asociando
liberación capsular dorsal y alargamiento tendinoso de
los extensores. Esta intervención también puede reali-
zarse en los metatarsianos adyacentes con el fin de
respetar los criterios radiográficos de la curva de
Lelièvre.
Deformidades en garra por problemas
estáticos del antepié
La deformidad en garra elástica y reducible del 2.°
dedo asociado a un hallux valgus puede tratarse con
una osteotomía del 1.er metatarsiano tipo Scarf, descen-
diendo sin acortar el 1.er metatarsiano. Esta técnica
restituye un apoyo sobre la cabeza del 1.er metatarsiano
y, en consecuencia, disminuye la sobrecarga sobre la
cabeza del segundo metatarsiano [12, 13].
Cuando varios radios están afectados, se indican las
intervenciones de osteotomía basimetatarsiana como en
el tipo BRT o el chevron.
Pie cavo [14]
La principal etiología del pie cavo son las enfermeda-
des neurológicas.
El pie cavo al inicio de su evolución, reducible y
elástico, requiere intervenciones sobre los tejidos blan-
dos como transferencias del flexor corto sobre el flexor
largo con efecto de alargamiento, en ocasiones asociadas
a una liberación plantar musculoaponeurótica sobre el
calcáneo según Steindler. En caso de verticalización
anómala de varios metatarsianos está indicada una
osteotomía basimetatarsiana.
El pie cavo anterior rígido, no reducible, requiere
intervenciones como la tarsectomía mediotarsiana
dorsolateral con artrodesis de Chopart según Steinhau-
seur o una resección tarsiana anterior dorsomedial de
Cole-Méary.
Garras neurológicas
Las lesiones neurológicas periféricas dominadas por la
insuficiencia muscular de los interóseos requieren al
.
inicio de su evolución una transferencia del flexor largo
sobre la F1. En cambio, cuando éstas son rígidas, es
preferible una artrodesis de la articulación IFP.
Las lesiones neurológicas centrales (hemiplejía, enfer-
medad degenerativa) requieren indicaciones de tenoto-
mías simples o asociadas a capsulotomías, que se
pueden realizar con técnicas quirúrgicas percutáneas.
Garras tras traumatismos de la pierna
Son deformidades que ocurren dentro de cuadros de
destrucción muscular y síndrome compartimental de la
pierna evolucionados debido a su mínima expresión
clínica. La contusión de los músculos de la pierna y el
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Dedos en garra. Tratamiento quirúrgico ¶ E – 44-934
proceso cicatrizal local animan a realizar intervenciones
sobre tejidos blandos a distancia y, más en particular,
sobre los dedos deformados por transferencia del flexor
corto sobre el flexor largo con efecto de alargamiento.
La garra aislada del primer dedo se trata mediante
intervenciones óseas de artrodesis interfalángica.
Deformidades sobre pie reumatoide
y enfermedades inflamatorias
Estas deformidades afectan a menudo a la articulación
metatarsofalángica con subluxación, incluso luxación
metatarsofalángica y destrucción osteoarticular de
evolución rápida. Así, esta forma se corrige mediante
osteotomías de Weil y artrólisis manual.
Garras iatrogénicas
Las intervenciones de acortamiento del primer meta-
tarsiano, como la artrodesis metatarsofalángica o la
osteotomía de Scarf de acortamiento, pueden inducir un
síndrome del gatillo. Puede justificarse la lisis de la
anastomosis entre el tendón del flexor del primer dedo
y los tendones de los flexores comunes del 2.° y 3.er
dedo.
Las principales garras postoperatorias se asocian a una
ausencia de armonía de la longitud de los dedos que se
muestra en las radiografías según la curva de Lelièvre. El
tratamiento mediante la osteotomía de un solo metatar-
siano conllevará metatarsalgias de transferencia y
deformidades en garra de los dedos adyacentes. Con-
viene tratar varios radios incluso si existe una garra
aislada por alteración en su longitud.
■ Conclusión
Los «dedos en garra» no se crean por una única causa
y aún menos presentan un único aspecto. El cirujano
dispone de varias posibilidades terapéuticas.
Antes de optar por cualquiera de las técnicas quirúr-
gicas, es indispensable precisar el tipo de deformidad,
así como su reducibilidad. Una indicación rigurosa
previene las recidivas.
Tras algunos años, el auge de las técnicas endoscópi-
cas y mínimamente invasivas animó a los cirujanos del
pie a desarrollar técnicas percutáneas adaptadas a
diversas alteraciones de los dedos. El paso del tiempo
permite hoy presentar esas técnicas como fiables y
reproducibles.
Existe así un doble arsenal quirúrgico para tratar los
dedos en garra: a cielo abierto o percutáneo. Depende
de cada cirujano adaptar la técnica al paciente y a su
experiencia.
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R. Coursier, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux, chirurgien des Hôpitaux.

A. Patout, Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux.
O. Jarde, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux (jarde.olivier@chu-amiens.fr).
Hôpital Nord, Centre hospitalier universitaire d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Coursier R., Patout A., Jarde O. Orteils en griffe. Traitement
chirurgical. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-934, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología