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Manual de Ortopedia y Traumatologia PUC

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MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck Dr. Jaime Paulos Arenas Dr. Carlos Liendo Palma

PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresión didáctica que resume la experiencia de muchos años de trabajo clínico y docente de los autores. Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual es el de servir de guía, aprendizaje y recuerdo de aquéllos conocimientos básicos en los temas desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensando también en aquellos médicos no especialistas que, por obligación profesional, deben dispensar su atención a enfermos con patologías del aparato locomotor. Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos académicos ni enseñanzas de técnicas quirúrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para ello hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer. Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en la expresión de los conceptos. Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patología del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que están orientados hacia el alumno o al médico general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras áreas de la medicina, debe enfrentarse con problemas de nuestra especialidad. Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatología, ortopedia, neoplasias esqueléticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la búsqueda de estas informacio nes, que necesariamente habría que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio de estos distintos capítulos. En resumen, esperamos así poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.

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INDICE

GENERALIDADES.
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Lesiones Traumáticas

Capítulo Primero. Fracturas
Estudio General

Fracturas del Miembro Superior
Fracturas de clavícula Fracturas del húmero Lesiones traumáticas del codo Fracturas del antebrazo Fracturas del extremo distal del radio Fractura del escafoides carpiano Lesiones traumáticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior
Fracturas del extremo proximal del fémur Fracturas trocantereanas del fémur Fracturas de la diáfisis femoral Lesiones traumáticas de la rodilla Fracturas de la rodilla Fracturas de la diáfisis de la tibia Lesiones traumáticas del tobillo

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Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis
Fracturas de columna vertebral Fractura y luxofractura de columna cervical Fracturas de columna toracolumbar Fracturas de la pelvis Fracturas expuestas Politraumatizado

Capítulo Segundo. Luxaciones
Conceptos generales Luxación escápulo-humeral Luxación traumática de la cadera Luxación de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA
Lumbago Lumbociática Cervicoalgias y cervicobraquialgias Artrosis Artrosis de cadera Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis Patología ortopédica del pie Luxación congénita de cadera

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TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
Artritis séptica Osteomielitis Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORALES
Tumores óseos

TUMORES

OSEOS

Y

LESIONES

PSEUDO -

Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA
Cuerpos extraños Vendajes enyesados Lesiones traumáticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA

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GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatología

El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéu ticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.

Figura 1 Arbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología

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Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto h oy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como "cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

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PRIMERA SECCION PATOLOGIA TRAUMATICA

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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que c ae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y luxofracturas.

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Capítulo Primero. FRACTURAS.

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La fractura del calcáneo. etc. de los cuerpos vertebrales. nervios. que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas. se lesionan en mayor o menor grado articulaciones. Fracturas. son otros tantos ejemplos pertinentes. La fractura pelviana. por simple que ella parezca. debe ser objeto de un estudio muy complejo. Factores de estudio en un fracturado Todo fracturado. no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. sino del com promiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. resulta interrumpido en su continuidad". Causas predisponentes 2. que comprende los siguientes aspectos: I. no debe ser olvidada. deriva del compromiso de la articulación de la cadera. vasos. a veces invalidantes..Capítulo Primero. aun cuando corresponda a la realidad. Etiología: 1. sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos. músculos. parcial o total de un hueso". Definición y Concepto La definición clásica de fractura: "solución de continuidad. el hueso. en su realidad anatómica y fisiopatológica. no implica problemas. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura. etc. no nacen directamente del daño óseo en sí mismo. cualquiera que sea el hueso comprometi do. Causas determinantes 11 . donde uno de ellos. como fractura de pelvis propiamente tal. todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados. Cuando ello sucede. con rasgo cotiloídeo. Tal es así. la complicación grave. tanto terapéutica como en sus secuelas. de la base del cráneo. Estudio General. porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura.. por su misma simplicidad.

Grado de compromiso óseo y partes blandas 2. Diagnostico VII.II. Ubicación del rasgo de fractura IV. Tratamiento: 1. Pronostico VIII. Dirección del rasgo de fractura 3. De suma urgencia 2. Complicaciones 12 . Desviación de los fragmentos 4. De simple urgencia 3. Estudio radiográfico VI. Síntomas y signos V. Clasificación según: 1. Edad III. Definitivo IX.

etc. donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis. mielomas. etc. la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso. 2.2 Causas patológicas Corresponden a aquellas que. c. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. metástasis. de cráneo con daño cerebral. son capaces de producir su fractura. lesiones vasculares. 13 .1 Causas fisiológicas a. etc. síndromes de mala absorción. 1. disminuido en su resistencia. neurológicas periféricas. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. b. o en personas de edad avanzada. Osteoporosis senil. Entre ellas tenemos: 1. Es importante considerar este hecho. Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes.). sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo. mieloma. Causas determinantes Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura. etc. metástasis.I. Osteoporosis por desuso (parapléjicos.. Causas predisponentes Están determinadas por circunstancias. en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur. en forma directa o indirecta. ETIOLOGIA 1.). generalmente patológicas. se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo. etc. etc. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas p elvianas con lesiones vesicales. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. secuelas de polio.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático. En todos estos casos. que disminuyen la resistencia física del hueso. de tal modo que traumatismos de mínima cuantía. la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. displasia fibrosa poliostótica. gastrectomizados. son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad. provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea.

si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo). Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. En general se reconocen: 1. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. por ejemplo. con separación de los fragmentos (rótula. cuerpos vertebrales. electroshock. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. atletas (Figura 2). No son raras de encontrar en epilépticos. de alta peligrosidad. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). provoca una fractura de rasgo helicoidal. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. Traumatismo indirecto. se atasca y el cue rpo gira sobre su eje. por ejemplo) (Figura 2). Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. La fractura de los esquiadores. fijo al esquí. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. 2. olécranon).La variedad de tipos de traumatismo es enorme. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. 14 . en que el pie.

EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas.). adolescente.. El hueso posee un enorme potencial osteogenético. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. y todo ello hace que. 2. y hace que defectos en la reducción de los ejes. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. La fragilidad del hueso. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. El esqueleto. la pseudoartrosis. separación de los fragmentos. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su c orrección. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente un a desviación viciosa del segmento. rotación. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde). 1. y ello debe ser investigado. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. El retardo de consolidación. etc.II. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. En el anciano: También aquí la situación cambia. signos. En el niño: La fractura posee característi cas que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. que serían intolerables en el adulto. Así. por ello. en desproporción 15 . En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. 3. por lo que los plazos de consolidación son cortos. etc. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. frente a una fractura. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. etc. al continuar el crecimiento (por ejemplo. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. en general. consolidaciones viciosas. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. adulto o anciano. pronóstico y tratamiento. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. son excepcionales. con idénticos caracteres. codo -varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). en general. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno..

lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. En ellas. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragme ntos óseos: frecuentes en la tibia. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. fracturas "por cansancio o fatiga". Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. rigidez articular. d. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. Según el grado de compromi so óseo 2. Fracturas de rasgo único. Ello explica que. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista. pero repetidas una y otra vez.. atletas. Atrofia muscular. Multifragmentaria: esquirlosa. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. c. III. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Las fracturas del cuello del fémur. en fracturas de este tipo. Según la dirección del rasgo 3. etc. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. Se observan en deportistas. acentuación de la osteoporosis por desuso. etc. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. pronóstico y terapéutico. constituida por los numerosos fragmentos óseos. conminuta. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. Según el grado de compromiso óseo a. por estallido (Figura 6). corticales. b. Según la desviación de los fragmentos 1. de los cuerpos vertebrales. 16 . Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. propias de hueso s sometidos a exigencias de flexo-extensión. son buenos ejemplos de ello. cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnóstico. 1. constituidas por fisuras óseas. compresión o rotación de pequeña intensidad.con la magnitud del traumatismo.

(a) Transversal. (b) Oblícuo. producido por proyectil de alta velocidad. (e) Conminuta. (c) Espiroídeo. (d) En ala de mariposa. 2.Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. 17 .

Fractura transversal: provocada por un golpe directo. Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). de fácil reducción y estable. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. c.a. de extenso rasgo. Suelen ser difíciles de reducir. Es una fractura de difícil reducción y mantención. Son de muy difícil reducción. 18 . de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). c y d). perpendicular al eje del hueso. Fracturas de rasgo oblícuo : provocadas por un mecanismo de flexión. p resentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. b. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. de rasgos agresivos: cortantes y punzantes. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). (Figuras 4 y 5). Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). dada la acción de las masas musculares de los aductores. notoriamente inestable s. Descenso del fragmento distal. helicoidal. pueden evolucionar con retardo de consolidación.

Según la desviación de los fragmentos a. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. Con cabalgamiento de los fragmentos. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. Todos estos desplazamientos están determinados. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. dificulta o impide la reducción y 19 . determinado por la contractura muscular. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales.Figura 5 Mecanismos de fractura. del fémur. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). b. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. A menudo. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. clavícula o cuello del fémur). cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. 3.

sea en su epífisis. En resumen. así como en su tratamiento: 1. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. de tal modo que su reducci ón ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. 3. Está sujeta a la acción de potentes masas muscu lares.contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. Da paso. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epífisis. 3. 20 . que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. lo que determina que las tentativas de reducción. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra -articulares). con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. Son fracturas de consolidación rápida. lo que determina que la sintomatología. Generalmente son enclavadas. b. la fractura de Colles). Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 1. 2. La consolidación es muy rápida. 4. cuando sean necesarias. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. deban ser realizadas con precocidad. tendinosas. después de sólo algunos días. en una vecindad muy estrecha. a. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. 2. 4. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. por ejemplo). Por ello. etc. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulación vecina. Es una región ósea muy bien irrigada. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. metáfisis o diáfisis.

4. SINTOMAS Y SIGNOS. 5. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. Se constituyen en una amenaza de lesión dir ecta (compresión. 21 . grado de desplazamiento. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. 4. todas las consideraci ones contempladas: edad. o de la piel (fractura de la tibia). c. IV. 3. Dolor. 4. Son de difícil reducción. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. Pérdida de los ejes del miembro. Con frecuencia los fragmentos óseos experi mentan grandes desplazamientos. 2. presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito. por ejemplo). que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). En determinados huesos. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. En resumen. características anatomopatológicas. etc. 3.. 3. 5. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. tracc ionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 1. Deformación del segmento. A menudo son inestables. Equímosis. 2. Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. hueso fracturado.2. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. ubicación dentro del hueso. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. Impotencia funcional. desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). Son de difícil reducción e inestables. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. pronóstico y determinación terapéutica.

pero es muy p reciso. pueden pasar inadvertidas. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. fractura de cuerpos vertebrales. en d esproporción a la magnitud del daño óseo. con dolor e impotencia funcional. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. de huesos esponjosos (escafoides carpiano). indisimulable. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. etc. maleolo peroneo o tibial). 7. 1. En general son de sintomatología escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides carpiano. etc. el diagnóstico se hace en forma tardía. 22 . Presentan impotencia funcional rel ativa. 2. diáfisis del peroné. las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). sin embargo. vértebras).6. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. fisuras o fracturas incompletas. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). Fracturas en que el dolor sea poco intenso. pelvis. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. En cambio. especialmente dorsales. fracturas de huesos esponjosos. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. Movilidad anormal del segmento. compatible con una actividad casi normal. quistes óseos en el niño o adolescente. Por el contrario. por estas circunstancias. Frente a un traumatismo óseo. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. presentan im potencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estático -dinámicas (tibia. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. fémur. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. o "por cansancio o fatiga". debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales . directo o indirecto. Crépito óseo. son de sintomatología ruidosa. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. por discretos que ellos sean. Sin embargo.).

Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. de clavícula. extremo superior del húmero. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. Suele ser de aparición prec oz y su magnitud está dada por el daño. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. faríngeas o peri -oculares). especialmente de las partes blandas. 3. Deformación del segmento Producida por el edema post -traumático y hematoma de fractura. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan inserción a fuertes masas musculares. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. b. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o de base de cráneo (equímosis retro -auriculares. por ejemplo. metáfisis inferior del fémur. o las equímosis peri -oculares. deben ser considerados como casos excepcionales. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. Son diferentes los caracteres de las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. Tiene dos características que la diferencian de las equímosis producidas por un golpe directo: a. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo.fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. 4. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. 5. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. de la epífisis inferior del radio. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. Son típicas las equímosis de la fractura del cuello del húmero. Equímosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. 23 .

No hay crépito óseo. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados.6. por lo tanto. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). transformando así. No procede intentar investiga rlo. Ejemplo. o simplemente audible. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí. Hay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ográfico. por ejemplo). Crépito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. Hay ciertas desviaciones que p or lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. b. con la maniobra misma. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. una fractura de tratamiento simple. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. retro-auriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. De ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. y está determinado por el desplaz amiento de los fragmentos de fractura. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. al lesionar vasos. 7. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. e specialmente de las extremidades. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. captada por el enfermo o el médico. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo: a. 24 . en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil reducción y contención. por el riesgo implícito de provocar. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.

aplastamientos vertebrales. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. El riesgo y gravedad del error son inmensos . el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. acabalgamiento. por mala preparación del enfermo. algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura. 3. por ejemplo). deben exigirse radiografías bien centradas. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa.. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. la anamnesis y el buen examen físico per miten sospechar fundadamente el diagnóstico. 3. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. Conclusión Es una buena práctica clínica que. pelvis. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. 25 . Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. muy desagradables. perpendiculares entre sí. 1. de poca o excesiva penetración. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. transversales. Informa de las característica s anatómicas de la fractura. etc.). etc. an te la más leve sospecha de una fractura. EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos.V. se exijan buenas radiografías. mal reveladas. han sido causa de enjuiciamientos legales. Fracturas maleolares del tobillo. si se cuenta con una sola proyección. 2. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. 2. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. número y orientación de los rasgos de fractura (oblícuos. espiroídeos. calcáneo. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. Hay un aspecto médico-legal involucrado. Sin embargo. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento se miológico en el diagnóstico de las fracturas. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. Confirma la existencia de la fractura. Deben ser desechadas placas manchadas. rotación. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando.) (Figuras 7 y 8). 1. 4. de escafoides carpiano. etc. hay exceso de gases intestinales. angulación.

aun en radiografías técnicamente correctas. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio -humeral (luxo-fractura de Monteggia). determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. que no muestre el codo. Errores de procedimiento de este tipo. En la radiografía AP. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. Figura 8 Fractura del maleolo peroneo. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). cuya radiografía no muestra todo el peroné. por ejemplo. Obsérvese como en proyección lateral. no es posible observar el rasgo de fractura. y ahora el rasgo. Una fractura diafisiaria del cúbito. 1. el rasgo de fractura no se observa. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito.Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un niño. una fractura de 1/3 distal de tibia. 2. buscando otro s planos de incidencia. o inmovilizar el segmento. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. de existir. idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulación proximal y la distal. que resulta evidente en la proyección lateral. 26 . son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. El procedimiento radica en repetir la radiografía. En determinados huesos. La hiperemia propia del foco de fractura. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera.

y su acción. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción noci va de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. ausencia de vellos en las manos y dedos. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. Por último. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. erosiones pertinaces. o de columna c ervical. sobre todo en áreas en las cuales. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales.3. y la zona extra -esquelética aparece densamente obscura. muestra muy marcadas las partes blandas. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. en flexión o extensión (sub -luxaciones). y al usarlo con ese fin. tomográficos computados. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. en c ambio. fiel y permanece como documento de control. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). ulceraciones y carcinoma cutáneo. como la computación helicoidal. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. no es men os cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. Nuevos procedimientos. callos óseos en evolución. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. Descamación epitelial. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). por su compleja constitución anatómica. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el control de reducciones. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. en defensa propia y de su enfermo. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. pero los riesgos son temibles. o de tobillo. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. A ello ha de agregarse que la radioscopía. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. como método de diagnó stico es altamente inseguro. 27 . Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. han logrado una exactitud absoluta en su información. una radiografía correctamente tomada. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. las proyecciones posibles con la radiolo gía simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. tanto como borrar. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. una radiografía de poca penetración. al persistir por varios días. uñas agrietadas. 4.

No mueva el miembro lesionado. ni siquiera requiere el mover al enfermo. PRONOSTICO Toda fractura. la valoración de los detalles morfológicos. proceda con sumo cuidado. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. ya que pueden determinar 28 . 3. VII. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. La observación cuidadosa . neurológicas (medulares en fractura de columna).VI. ni al segmento lesionado. la posición de los segmentos: angulación. etc. 2. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. No olvide que puede ser usted el c ulpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares. hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. No mueva al enfermo en forma brusca. con una buena anamnesis y un correcto examen físico. en general son más que suficientes para que el diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación. b. atrofia muscular. El estudio radiográfico. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: a. Además de estos hechos que determin an una gravedad basal. en la mayoría de los casos no hace sino que confirmar un diagnóstico clínico evidente o una sospecha razonable. cualquiera sea el hueso lesionado. DIAGNOSTICO En la inmensa mayoría de los casos. lesiones de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. etc. los r esultados son malos. 4. si ello es imprescindible. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. Desde el punto de vista legal. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1.. como regla. que debe ser realizado lo antes posible. deben ser cuidadosamente considerados. es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. No pocas rigideces articulares. acortamiento o rotación del segmento. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. debe ser consid erada como de mal pronóstico basal.

Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. etc. Con compromiso articular (intra -articulares): calcáneo. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. escafoides carpiano. no necesariamente especializado. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. platillos tibiales. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. en el hogar. 2. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. Fracturas expuestas.conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. 2. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. siempre dramáticas. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. campos deportivos. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. 5. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. 8. frente a fracturas de este tipo. inteligente y astuta. o algún examen ya más especializado: hemograma. sea en la carretera. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. 7. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. Tratamiento de suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente. radiografía. 1/3 distal del cúbito. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. Todo ello dependerá del nivel técnico -profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. etc. 3. TRATAMIENTO El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes: 1. 29 . Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. del 1/3 inferior de la tibia. VIII. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. 6. por ejemplo. pero que permite un correcto examen clínico. etc. Fracturas en hueso patológico. Por lo tanto. 4. rápida. Con no poca frecuencia. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. hematocrito. transfusión.. Es una buena norma el procedimiento. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. cuello del fémur. Con compromiso de masas musculares importantes. Edad avanzada. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones.

se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. c. neurológicas. Control de hemorragias masivas. Evaluar el estado vital. de las tres descritas. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. y en este contexto es que hay que actuar. etc. 3. Determinación de conducta a seguir: hospitalización . Vía aérea permeable. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada. d. según sea la situación del enfermo. a) b) c) d) e) f) g) Tratamiento de Suma Urgencia Tratamiento de Simple Urgencia Tratamiento Definitivo Tratamiento Ortopédico Tratamiento Quirúrgico Tracción Continua Transesquelética Métodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas a. b. de acuerdo a la valoración del estado del paciente..En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. viscerales. posee una importancia trascendente. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado. cual es el tratamiento definitivo. Cada etapa. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. por lo menos en las dos primeramente señaladas. 30 . Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratam ientos no son definitivos. cutáneas. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. traslado urgente. Tratamiento de suma urgencia Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. etc. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.

muñeca. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. Inmovilización inmediata: 1. Procedimientos a seguir a.M. debe ir acompañado por una persona responsable.M. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor.. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. tablillas de madera. en el caso de no contar con ningún elemento útil. férula de Thomas y. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. por último. remo. Resuelto este primer objetivo de significado vital.. tallo delgado de un árbol pequeño. c.01 gr I. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. esquí. Traslado urgente. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. 3. I. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). Material usado: férula de cartón. b. mano y dedos. correas. I. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). 2.Prevenir un estado de shock inminente. de hacerlo. 4. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. o Nefersil: 1 amp. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. Novalgina: 1 amp. etc.M. No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prácticas importantes: I. etc. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. 31 .

si ello fuese necesario. torácicas. generalmente inadecuadas (cartones. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical. por último. b. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. buscando lesiones craneanas. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). donde se puede brindar una atención más completa. o sentarlos para su traslado. tablillas de madera. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. 2. corregir situaciones de gravedad y. estado de conciencia. Anote el hombre del enfermo. neurológicas periféricas. con personal profesional calificado. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tem a sobre "fracturas expuestas"). hora de la atención. vendando enseguida para fijarla. número de ellos. etc. Examen clínico completo. desplazarse por sí mismos. temperatura. etc.II. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. encefálicas. respiración. nivel de conciencia. etc. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. estado general. especificación de analgésicos suministrados. etc. Tratamiento de simple urgencia Se realiza ya en un centro asistencial. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. En atenciones ya más profesionalizadas. e.. datos sobre los valores vitales detectados. según sea la región comprometida: 1. vasculares. programar la evacuación en mejores condiciones. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. tracción continua. férulas. deben ser trasladados de la siguiente manera. Si la fractura es expuesta. abdominales. de columna . con realce a nivel esternal y pelviano. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. acentuando la lordosis lumbar.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. Si le es posible. pulso. d. graveda d. 32 . En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. confirmar los diagnós ticos. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. Estudio de los valores vitales: presión. si se traslada en decúbito ventral. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido.

debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. el no hacerlo así. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. miembro elevado. si el caso lo requiere (politraumatizado). instalar vías venosas adecuadas. b. Muy buen apoyo radiológico. Férula de yeso. según sea la gravedad de las lesiones. Yeso cerrado. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. c. Transfusión. debe prove erse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. Acompañar de una historia completa. vesical. según el caso lo requiera. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. por inadecuada infraestructura del servicio. En tales condiciones puede proceder: a. transfusiones. Personal paramédico muy bien entrenado. 33 . falta de recursos médicos. c. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. Yeso almohadillado. Frente a estas consideraciones. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. etc. oxigenoterapia. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo.Abrir ficha clínica. d. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. b. Cuidados intensivos. Tratamiento definitivo El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. sonda gástrica. Laboratorio clínico. ya s ea por incapacidad técnica.. c. Instrumental quirúrgico básico completo. e. etc. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo.

Contención de los fragmentos. sólo lleva a desastres. Rehabilitación funcional. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. b. Con no poca frecuencia. qué conducta se va a seguir: a. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 34 . deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen lo s límites propios y del ambiente. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. etc. Inmovilización ininterrumpida. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. capacidad técnica del equipo. sea ortopédico o quirúrgico. Determinar cuál técnica se va a seguir. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. todas ellas trascendentales. lejos de quedar deteriorada.. Tracción continua. mayor o menor riqueza de la infra estructura hospitalaria. Tratamiento quirúrgico.La dignidad del profesional que así actúe. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. e. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. La elección de alguno de estos tres procedimiento s está determinada por una cantidad de circunstancias. buen criterio. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. Experiencia. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. c. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. muy variadas. d. Evaluación exacta de la condición biológica del pa ciente. Determinar el equipo que va a actuar. Esta lista formidable de determinaciones. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). Tratamiento ortopédico.

estado del hueso. condiciones económicas y sociales . estado general. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. como entidad única. sexo. Del médico y su ambiente: capacid ad técnica. aceptación del enfermo. 35 . incluyendo las complicaciones y secuelas. temores y exigencias. El objetivo radica en conseguir la reducción. 4. contención e inmovilización en forma incruenta. del yeso.. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. Contrariamente a lo que se pudiera creer. con su edad. tipo de trabajo o profesión. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particu lar del médico tratante. transfusor). compromiso articular. etc. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. de la posición de los fragmentos. con sus anhelos. Pocas veces el conocimiento del tema. debe darse por bien empleado. d.que la fractura misma. que suele durar meses enteros. Anestesia. apoyo radiológico. Reducción.1. sereno. equipo de ayudantes (anestesista. ubicación de la fractura. posibilidad de reducción y estabilización. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. la quirúrgica. Del enfermo: edad. instrumental adecuado. enfermedades intercurrentes. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. tipo de fractura. la experiencia. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. etc. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. con su fractura. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. experiencia. De la fractura misma: hueso comprometido. 3. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. 2. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. 2. TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. compromiso neurovascular. que el hecho de practicar una osteosíntesis. su constitución y oficio. nuevos controles. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general.

2. General. d. 36 . sexo. Control radiográfico de la reducción obtenida. Frente a emergencias. ansiolíticos) y confiados. la musculatura no se relaja. Focal. El sufrimiento del enfermo es intolerable. en que el paciente deberá ser evacuado. con hematoma focal aún en estado líquido. Preparar el miembro para ser enyesado. Anestesia focal Indicaciones: a. el médico se exaspera. el enfermo se defiende. Nuevo control radiográfico. espinal. b. sedados (morfina. con pasado patológi co cardiopulmonar incierto. Ausencia de anestesista competente. edad. etc. 5. pulmonares). en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. grado de confiabilidad. Epidural. c. Técnica a. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. tranquilos. Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. Fracturas recientes. No recomendable en niños menores. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas de ben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. 4. Dependerá del tipo de enfermo. Pacientes ancianos. Aseo minucioso de la zona. Anestesia escogida 1. 6. e. entrega y aceptación del enfermo. 4. Enfermos adultos. Troncular (Kulemkamf). antecedentes patológic os (cardíacos.3. 3. Colocar el yeso.

No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. c. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. aún no se ha instalado la contractura muscular. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. Ello es toda -vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. Fracturas complicadas de exposición de foco. y en los cuales pasados algunos días solamente. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. La fractura de Colles. Esperar sin apuro.b. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fr acasan. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. e. Con patología agregada (infarto del miocardio. Enfermos en estado de shock. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. extensas heridas vecinas (escalpe. b. 37 . etc. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. longitud. f. d. Ubicación del sitio de la fractura. e. a congajo). c. d. con gran edema post -traumático. la reducción resulta más fácil. de los platillos tibiales. Extensas flictenas. f. neumonía. de quemaduras. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. ejes. insuficiencia cardíaca grave. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. por aspiración de sangre con jeringa. son buenos ejemplos de estos casos. Inyección lenta de la solución anestésica. No siempre resulta fácil. formas similares al del homónimo sano. Yeso abierto. Fractura de algunas horas de evolución. que la analge sia se produzca (10 a 15 minutos).). Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. Tracción continua. La situación de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con: Valva de yeso. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. el dolor desaparece y el shock trau mático y emocional discurren y desaparecen con rapidez.

3. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. etc. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos.En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). principalmente en fracturas de tibia. separaciones (diáfisis humer al y femoral). si ello se produce pese al almohadillado. excepto en diáfisis humeral o femoral. debiendo aparecer en el fondo. sobre todo si son en recurvatum. pueden ser toleradas. la piel desnuda. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. ciertas desviaciones. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. como guía de procedimientos.. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. Basten. sean antiestéticas y antifuncionales. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. Yeso abierto de uno a otro extremo. en la materia de este capítulo. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). En cambio. sentar normas generales. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. d. permiten -den-tro de ciertos límites. Medidas para evitar el problema: 1. En resumen. no resulta fácil. enclavadas. como norma general. c. Angulaciones antiestéticas (clavícula). Huesos como la tibia y radio -cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. las normas generales expuestas. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. reducidas e inmovilizadas de inmediato. desenclavar fragmentos encajados. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Rotaciones axiales. La fractura de Colles o del cuello del húmero. Angulaciones de los ejes. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. b. En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. en pequeño grado. 38 .desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (ro tación) y las angulaciones. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. Pero. Se completa el vendaje con vend a de género o gasa. huesos como la clavícula o peroné. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Yeso abierto y además entre -abierto. 2. e. son buenos ejemplos de ello. angulaciones moderadas (húmero). En el adulto: no deben tolerarse: a. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados.

de la más variada naturaleza. El edema post-traumático inicial. que el enfermo no tenía. diáfisis de tibia. Debe poseer un perfecto domin io de las técnicas quirúrgicas. por satisfactorio que haya sido. y que es de elevado riesgo. lleva a un desastre. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. El cirujano que emplea el método operatorio. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito. Debe saber muy bien que toda intervenci ón quirúrgica sobre el foco de fractura. no constitu ye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilm ente induce a engaño. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. cu ando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. instrumental completo. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. El control se va distanciando y luego se suspende. Valva de yeso.4. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. equipo de colaboradores de alta competencia. Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. 39 . de asepsia absolutamente garantizada. muy bien modelada y fija con venda de género. TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopéd ico o incruento. e. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. pero no es menos cierto que existen circunstancias. diáfisis humeral. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso.

el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. 2. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. perder la extremidad entera o la vida del enfermo. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. 3. etc.. ésta última. desperiostización del hueso. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. Ignorar estos principios generales. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. Ante una pseudoartrosis infectada. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. pero que en la cicatrización del daño óseo. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectad a. se puede perder fácilm ente la función de un miembro. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. restarles importancia o descuidarlos. b. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. d. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. olécranon). Y a veces. Si se va a salvar la extremidad. evacuación del hematoma. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente : motivos: a. sin lugar a dudas.). 40 . desinserción de masas musculares. Si la fractura consolidará o no. puede llevar a su enfermo a un desastre. rótula. ni siquiera. si el enfermo salvará con vida.Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. es la peor. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. 4. denervación del foco de fractura. fuentes importantes de vascularización ósea. pero nunca cuándo y cómo termina. suturas. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. etc. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. c. infectar una fract ura en estas condiciones. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano.

etc. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. 3. el problema fractura propiamente tal. maléolo tibial. son ejemplos de este tipo de problemas. fracturas de la diáfisis humeral. resultan tan inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reducción y contención ortopédica. viscerales o vasculares : la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. etc. fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. con daño medular. Ejem plo: fractura del troquíter.. húmero. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. Desplazamientos de pequeños fragmentos. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. o de columna. 5. de tal modo que sea prevenida la infecció n. 4. considerando que el daño óseo. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. d. radio o cúbito. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractu ra cerrada. de las superficies articulares. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales.b. tendones. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. Interposición de partes blandas: músculos. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. 2. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis).. etc. antiguas o recientes. A partir de ese momento. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". por lo general. cabeza del radio. actuando. 41 . c. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. Fracturas con grave compromiso articular : requieren corrección quirúrgica. platillos tibiales.

que determina una grave alteración funcional. no modificable.. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: a. martillos. Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. capacidad técnica. y que hace poco menos que imposible determ inar. hueso comprometido. ángulos y tamaño. Clavo-placas de las más diversas formas. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. clavos. Clavos intramedulares. resección del foco de fractura. etc. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. aceptación del enfermo. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. Jamás la función propia del hueso. para ellas. carácter del hilo. forme un callo óseo sólido y definitivo. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. cinceles.. el tratamiento operatorio de las fr acturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). que garanticen la formación de un callo óseo normal.6. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. Prótesis totales y parciales. motores. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. sustitución ósea. normas fijas de procedimiento. 7. por sólidos que sean los elementos usados. ambiente quirúrgico. 42 . Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. por resistentes que ellos sean. tamaños. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. etc. b. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. destornilladores. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. etc. etc. tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. situación económica y social. La resolución quirúrgica de toda fractura. osteosíntesis. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. Tornillos de formas. quistes óseos.. tipo de trabajo. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. por perfecta que sea. brocas. podrá ser sustituida por una placa. distintos para cada caso. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. que permita un diagnóstico correcto. palancas. artroplastías protésicas. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. tornillos.

los clavos se doblan. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. 43 . f. 2. Insuficiencia cardíaca descompensada. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. c. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. especialmente diafisiar ias de los huesos del miembro inferior. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. flictenas. la acción contracturante de las masas musculares. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. Extensa pérdida de piel. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. Si no cuenta con los recursos técnicos. Quemaduras. Que está empleando un procedimiento de riesgo. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. b. Fractura expuesta. Infarto del miocardio. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. se produce la fractura. infraestructura adecuada. la realización del tratamiento definitivo: 1. los tornillos se sueltan. Grandes edemas. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. Infecciones pulmonares agudas. Inseguridad de la asepsia. sea ella ortopédica o quirúrgica. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". Diabetes grave descompensada. Heridas infectadas. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. tecnología y experiencia sólida. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento.El material de osteosíntesis.

3. hayan dejado de actuar. etc. Figura 9 Tracción continua transolecraneana. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. etc. se procede a realizar el tratamiento definitivo. 44 . anestesista. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico". sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. Tan pronto estas circunstancias. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9). festividades. Situaciones especiales de catástrofes. Falta de conocimientos de la especialidad. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. Ausencia de colaboración: ayudantes. De parte del médico: Inexperiencia.Ausencia de especialistas.

a cualquier nivel. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10): Figura 10 Tracción transesquelética. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis fem oral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo -nervioso que corre en forma posterior al fémur. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo -aneurisma). lo que es peor. 45 . supra -condílea. prótesis. de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). etc. o Fístula arteriovenosa. b. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur.2.

no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica -mente sobre el fémur. Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. 46 . Si se llegara a contaminar. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. hay varios factores que deben ser tomados en c uenta: Hueso a traccionar. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. en relación a la potencia de las masas musculares. se usará un peso menor. Riesgo: infección del trayecto de la aguja. Así. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Indicación: fracturas de la tibia. El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. ligamentos. el traumatismo violento. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial. Sin riesgo de la lesión de elementos nobles.Ventajas: Fácil de realizar. si n pretender corregir un acabalgamiento. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). respectivamente. Fortaleza de las masas musculares. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). Retardo de la consolidación (fractura de tibia). si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitu d cápsulo ligamentosa). c. Peligros de la tracción continua Infección ósea. Que está usando un procedimiento que implica riesg os. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas mu sculares. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis). es meramente orientadora. que el de una mujer.

porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. por el contrario. Fracturas expuestas infectadas. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segm entos óseos. Orientación de la tracción.. Su tecnología es difícil. Posición del enfermo. conseguida la reducción. g. etc. Fracturas operadas. su uso data de varios decenios y el entusi asmo por ellos había decaído. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óse os fracturados. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). Estado de las cuerdas. c.b. Tolerancia del enfermo. No son métodos nuevos. con pares de agujas gruesas. y que se fijan posteriormente. METODOS EXTRAORDINARIOS FRACTURAS DE TRATAMIENTO DE LAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. y nuevamente reviven. que obligan a un control visual de las lesiones. Estado de la herida de transfixión. con heridas amplias. 47 . que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. tallado de colgajos. Indicaciones a. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. b.

b. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. sea por la contusión que provocó la fractura o direc tamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. Todas ellas implican un elevado riesgo. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos.Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo -fisiopatológico. contusionan. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. 2 ó más litros de sangre. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. En estas condiciones. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. El periostio. en relación con la fractura. sin contar con los sufrimientos físicos. Complicaciones inmediatas a. según el autor. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su pos ición. hasta su recuperación. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. serían ampliamente fa vorables. IX. elongan o seccionan el nervio. p síquicos y de tiempo a que obligan. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. que puede llegar a 1. membranas interóseas. son capaces de ge nerar una hemorragia en el foco de fractura. 48 . Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.

que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. o por presión de los 49 . Lesión de la arteria humeral por fractura supra -condílea del húmero. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. fístula arteriovenosa. d. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). por los extr emos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. de cuello del fémur. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. Desnutridos. contusión. sea por espa smo. Obesos. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Cualquiera que sea. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. genera el peligro inminente de necrosis músculo aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. desplazada hacia dorsal. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Con patología vascular previa. desgarro. Con los miembros flectados. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Compresión. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Complicaciones tardías a.c. Inertes en cama. b.

se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. y el hueso necrótico. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. descalcificado. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. el dolor determina la inmovilidad. Probablemente hay un trastorno simpático -vascular reflejo. se acentúa la atrofia ósea. atrofias musculares irreversibles. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del car po. Además. dolorosa al más mínimo movimiento. puede sobrevenir la fase de curación. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Durante un largo tiempo.fragmentos óseos sobre la arteria. d. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. determinado por dolor. congestiva. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. menos frecuentemente en los huesos del pie. Si el diagnóstico es precoz. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. extensa. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. con hiperemia del segmento lesionado. El tejido óseo pierde su vascularización. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. es insuficiente para provoc ar una gangrena. o una fractura de pequeña magnitud. ésta genera dolor. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. c. brillante. etc. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado es encialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. éxtasis vascular. ello determ ina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). especialmente de los flexores de la mano y los dedos. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. retráctil. con muerte celular y necrosis del hueso. toda vez que carecen de vascularización. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. carpo y falanges. con revitalización del segmento óseo por neo -vascularización 50 . contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. osteoporosis por hiperemia reaccional. Deja una mano en garra típica. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. relativamente hipercalcificados. que siguen manteniendo su circulación normal. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. determinando largos períodos de evoluci ón. se protege de la carga del peso. irreversible y definitiva.

Resulta útil por lo tanto. pronóstico y tratamiento. la carga del peso. Fractura del cuello del astrágalo.y después de meses y aun años. ausencia de inmovilización. como rigideces articulares. injertos óseos en el foco de fractura. su porvenir es incierto. atrofia muscular. llegarse a una reestructuración ad -integrum del hueso afectado. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. Fractura del escafoides carpiano. P ero. Fractura del cóndilo externo del húmero. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. aislados en fracturas multifragmentarias. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. es grave. La cintigrafía ósea debe ser considerada. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del 1/3 distal de la tibia. tanto en su fisiopatología.. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. etc. El no reconocimiento de la complicación. etc. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. debe constituirse en un signo de alarma. Inmovilizaciones prolongadas. Son dos procesos diferentes. El tratamiento es variable dependiend o del segmento fracturado. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. Incluimos la luxación traumática de la cadera. que no debe pasar inadvertido. el retardo de consolidación o pseud oartrosis es inminente. el período de reparación es prolongado. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. etc. Luxo-fractura del cuello del húmer o. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas.. la inmovilización también lo es. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. 51 . evolución. deben ser considerados como inevitables. y el desarrollo de secuelas. cuando sea posible realizarla. deterioro de los segmentos comprometidos. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días. como un método semiológico útil. grado de progreso de la necrosis ósea.

sólo la inmovilización inadecuada. como es el callo óseo. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. alambres. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia.. puede llevar a ado ptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. interrumpida. quizás sea la única que. el proceso de reparación se detiene. etc. en estas circunstancias.). De todas estas circunstancias. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). las dem ás. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. por sí sola. Tracción continua excesiva y prolongada. del escafoides carpiano). determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupi nación).Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. la consolidación se realizará en forma correcta. el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. el considerarlo así. del 1/3 inferior del cúbito. etc. a menudo innecesarios. tornillos. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. de tal modo que si se permite su evolución natural. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. 52 . pero si. es más lenta que lo normal. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. etc. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. de existir. Existen factores que disminuyen la vel ocidad del proceso. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. Pero si. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. es capaz de generar una pseudoartrosis. yeso suelto. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. hay abandono de la inmovilización (r etiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. Edad avanzada. por el contrario. secuestros. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. en forma precipitada. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. al gunos de ellos son inherentes al enfermo. Importante pérdida de sustancia ósea. pese a todo.

Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. Interposición de partes blandas (masas musculares). Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. incontinente o quebrado. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. Pero por sobre todo. 53 . el canal medular (opérculo) no está cerrado. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. se trata de un proceso francamente pato lógico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. c. f. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. etc. d. El tiempo de evolución no es un índ ice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". fibroblástico en sí mismo. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). b.Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. si la hay. puede que hayan transcurrido 2. Corregir el estado nutritivo. Retirar cuerpos extraños (secuestros). Separación excesiva de los fragmentos óseos. 3. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. Fractura de hueso patológico. indispensable para cumplir con su función específica. la solidez propia del tejido óseo. El tejido cicatricial. Tratar la infección. e. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). el proceso es irreversible y definitivo. por medio de un tejido fibroso no osificado. sensación de falta de seguridad en el apoyo. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a.

Cierre del canal medular. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. empezando de nuevo todo el proceso. la falta de consolidación no se habría producido. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. Separación entre los extremos óseos. reavivar los extremos óseos. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Movilidad anormal en el foco de frac tura. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son.En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. 54 . En resumen. se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva. el resto de las causas. extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. Extremos óseos redondeados. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. y así. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). Concretamente. simulando una articulación condílea. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. sólo agravan las condici ones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. con algunas excepciones de casos extremos. indolora. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmoviliz ación. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. debe insistirse. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. sin embargo.

variedad hipertrófica.Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo -artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. 55 . Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.

Fracturas del Miembro Superior 56 .

En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. sin que la clavícula lo impida. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleido mastoideo. debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. oponiéndose así a las fue rzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula se fractura. funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax. los músculos señalados. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. Sin embargo. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). Cuando la clavícula se fractura.FRACTURAS DE CLAVICULA DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. 57 . que presenta una doble incurvación. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar.

jinetes. en lactantes y aun en recién nacidos. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. no es infrecuente en niños. deportiva o recreativa. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal. Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. Las incurvaciones claviculares se exageran y.El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. motociclistas. a raíz de maniobras obstétricas. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. se produce la fractura. vencida su capacidad de flexión. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. 58 . En ambos casos. quedando con dolor e incapacidad funcional. adolescente o adulto joven. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. Son actividades deportivas. Inspección Hombro descendido con respecto al sano. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfe rmo cae de lado. patinadores. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. etc. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. Generalmente es un niño. Palpación Es evidente el relieve duro.

Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseo s se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; rasgo único o m últiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicación de los fragmentos, gra do de acabalgamiento o separación.

Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi -inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pse udo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) pre senta cinco desviaciones: a. Acabalgamiento de los fragmentos. b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo) c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el mov imiento del hombro. 59

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso
1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus e scápulas. e. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días. 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.

3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.

4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos . a. b. c. d. e. Paciente sentado en un taburete. Malla tubular al tórax, hombro y brazo. Almohadillado blando en hueco axilar. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almoh adilla de arena entre las escápulas. f. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. 5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. La reducción generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento : cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o

Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).

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o o o o

Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Reponer vendaje en ocho.

Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, e l plazo de inmovilización es más breve:
o o

En los niños bastan 3 semanas. En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por est abilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco -claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de

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todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado p ara intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

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FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. 3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

1. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): a) La cabeza humeral b) Del troquíter c) Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter.

(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

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a) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

b) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compro miso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter : Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es ráp ida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento : Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad

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del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento : Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal. Ello requiere una intervenci ón quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se rec upera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fra gmento. Diagnóstico tardío.

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c) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para lo s enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposteri or no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para consegu ir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro -esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto direct o. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

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La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperació n se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. 2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo -diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad que da así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulación de los ejes céfalo -diafisiarios, no determinan una in capacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitie ron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.

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La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. b. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en qu ién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, s e inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abducción (toraco -braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrill o.

2. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada.

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La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. Si los desplazamientos descritos son moderados. En relación a lo que ocurre en el niño. la extrema separación de los fragmentos. así como la reducción quirúrgica. El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. llevan a la pseudoartrosis. Sin embargo. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. b. en caso de desplazamientos irreductibles. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. o con gran separación de los fragmentos. y la angulación en varo del fragmento distal. si la deformación excede los 25° a 30°. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital d el cuello del fémur. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. Si hay una desviación en los ejes céfalo -diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. con acentuado ascenso incorregible del húmero. 69 . La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional.El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. hay dos situaciones diferentes: a. de modo que. éstas deben ser co rregidas. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. que llega a chocar contra el acromion. de existir deformaciones importantes. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento.

Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. de la arteria humeral. obedecen a algunas de estas causas. etc. La lesión del radial y. sea por la fuerza del impacto mismo. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. será oblícuo o espiroídeo.En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. 3. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. y está determinado. etc. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simpl emente sobre el codo. deformación del contorno del brazo. son mecanismos muy frecuentes. El nivel de la fractura. displasia fibrosa. accidentes automovilísticos. movilidad anormal. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción.. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. en un movimiento de rotación brusco e intenso. mieloma. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un bord e duro sobre el cual se hace palanca. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL H UMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. etc. o al lanzar con fuerza una piedra. en r elación a los puntos de inserción muscular. menos frecuente.). quistes. ya sea pr oducidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. directamente aplicadas sobre el brazo. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. impotencia funcional. 70 . o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. crépito. alteración de los ejes. Golpes directos. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. impacto de bala contra el hueso.

para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgami ento si los hubiera. que le aportan al hueso una abundante irrigación. caídas del caballo. tablillas de madera o yeso. Si las condiciones aún son mejores. de existir. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. La reducción así conseguida se conserva. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. de la bicicleta. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la a ngustia del paciente. 3. 5. La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el ac romion por la cara externa del brazo. de patines. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. desde el hombro hasta el codo. Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. Si resulta fácil. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. 6. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero.Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. en el esquí. dejar consignado el hecho. 4. etc. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. Se fija la férula con un yeso circular. Así inmovilizado. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. En estas condiciones. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. dimecaína). accidentes automovilísticos. Si fuese posible. enviar a un serv icio de la especialidad. se constituyen en un activo manguito compresivo. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. 71 . 7. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. 2. Se debe proceder con rapidez: 1. Si ello no fuese posible. manteniendo la tracción. inyectar anestésico en el foco de f ractura (novocaína.

el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. 72 . el callo aún no esta osificado del todo. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. En circunstancias especiales. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. se comprueba firmeza en el foco de fractura. desde el primer día. Se consigue la corrección de angulaciones. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. La consolidación es rápida y los re sultados funcionales en general son excelentes. Sujeto con correas circulares permite a justar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. ausencia de dolor y posibil idad de movilizar las articulaciones. ausencia de dolor. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. La inmovilización puede ser retirada. mano y dedos. codo. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro.El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). mayor libertad para realizar movimientos simples. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas.

debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. angulación y acabalgamiento del segmento distal. no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. con férula antebraquio palmar. la posición viciosa de la mano. con desplazamient o. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados.Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). Exceptuando estas dos circunstancias. Mientras la recuperación se va produciendo. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. El movimiento de supinación está perdido. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. de recuperación espontánea. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. debe pedirse la asesoría del neurólogo. evitando. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. Resulta acons ejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. que 73 . También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. adquieren una especial gravedad. en todas las demás la le sión del nervio corresponde a una neuropraxia. que confirma y perfecciona el diagnóstico. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. A este nivel. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. si las circunstancias lo permiten. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. complementa da con estimulación eléctrica de la función muscular. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. o rotación de los fragmentos. Teniendo presente que en n o menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. Así mismo. En otro sentido. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). N o son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. de carácter benigno. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. lado radial. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo.

puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. 74 . constituyen una lista de complicaciones no poc o frecuentes. Compromiso del radial que. quistes. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. excitados. y su indicación debe ser considerada como excepcional. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. después de 2 a 3 meses de evolución. etc. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. la fractura suele estar ya consolidada. Signos clínicos y radiológicos evidentes. deben ser objeto de una exploración. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. Fracturas en hueso patológico (metástasis. infecciones. Retardo de consolidación. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. aún no manifieste signos de recuperación. que aquéllas generadas por el tratamient o ortopédico. irreductibles. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. En el politraumatizado. pseudoartrosis. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras.). compromiso del radial. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. mieloma. con patología psíquica. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. Fracturas del húmero en enfermos agitados. seguida de fijación quirúrgica. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. La indicación quirú rgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. alcohólica. etc.

creando problemas terapéuticos muy difícil es de resolver. FRACTURAS DE OLECRANON 1. FRACTURAS DE CODO 5. la más sensible a los efectos de los traumatismos. 75 . FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO 7.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO 1. GENERALIDADES 2. sobre todo en el niño. si el tratamiento no es correcto. como contusiones. Con frecuencia. EPICONDILITIS TRAUMATICA 4. leves en apariencia. muchas de estas lesiones traumáticas. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. aún no especialista . GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. CONTUSION SIMPLE DEL CODO 3. entre todas las articulaciones. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. fisuras de la cabeza del radio. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. las fracturas por ejemplo. pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis. Quizás sea el codo. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO 6. adquieren una extrema gravedad. En no pocas ocasiones.

puede llevar a una limitación funcional definitiva. Por el contrario. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. se organiza con rapidez. 2. CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. sinoviales y ligamentos. El examen radiográfico es normal. Rehabilitación inteligentemente planificada. factores como: Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. aumento de volumen difuso. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. espera ndo una recuperación muy lenta. 76 . agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. la amplitud de los movimientos. Los factores negativos expresados son aún peores. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. El edema peri -articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. ejecutada y controlada. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. a mayor edad.Si no hay en ellos un claro concepto. Se presenta con dolor. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. Un tratamiento descuidado o imprudente. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. Edad del paciente. Movimientos forzados de estiramiento. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. por el menor tiempo posible. quizás en forma definitiva. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. limitación funcional. sobre todo en niños. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará.

aun con buenos tratamientos. bloqueando el movimiento de prono -supinación. Inyecciones locales de corticoides. frente a dolor muy intenso y rebelde. dueñas de casa. No son infrecuentes las recidivas. dolorosa. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. La etiopatogenia no es bien clara. a limitar o suspender la actividad de la articulación. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. la lesión no mejora. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo -tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio.3. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. Ultrasonido o ultratermia. Tratamiento Reposo de la articulación del codo. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. Antiinflamatorios. exacerba el dolor. rebelde e invalidante. etc. hast a llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. dada la rebeldía de la lesión. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. Que obliga para su mejoría. es muy rebelde. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. Se trata. obreros. En ocasiones. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. en la mayoría de los casos. a lo largo de los músculos radiales. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi -flexión o extensión. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. en realidad. Es una lesión muy frecuente. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante . El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: Que no es una lesión grave. Que es una patología traumática. Los movimientos forzados de prono -supinación.) o por práctica intensa de deportes (tenis). o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. Puede presentarse en forma insidiosa. 77 . muy dolorosa e invalidante. se llega a la inmoviliza -ción con yeso por 30 a 40 días. de una epicondilitis traumática aguda. realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido. Podría suponerse que hay lesión crónica. Con frecuencia. la presión de la zona descrita durante el examen médico. EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". lentamente progresiva.

Fracturas del extremo proximal del cúbi to. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. se suturan en un nivel más bajo. FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. de apófisis coronoides. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. suelen traer complicaciones y secuel as inesperadas. una miositis osificante. en todos estos casos. III. No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado.El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. Fracturas del extremo proximal del radio. fisuras. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. Fracturas del cóndilo interno Magnitud del traumatismo. 78 . descuidados en su tratamiento. Ello obliga. o de los cóndilos externos o medial. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos.. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. no es menos cierto que fracturas pequeñas. II. su indicación es excepcional. etc. por ejemplo. se las divide en tres grupos principales: 1. Todas ellas son muy frecuentes. etc. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. Fracturas del extremo distal del húmero. Así comprenden: I. FRACTURAS DEL EXTREMO DI STAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. 4. tipo de caída. posición del codo al caer sobre un plano duro. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. Fracturas del cóndilo externo 3. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. Fracturas supra-condíleas 2. I. especialmente en niños. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo.

la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. Fracturas supra-condíleas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal.1. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente. Así se encuentran fracturas supra -condíleas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (i ntra-articulares). lateral y oblícuas. y (d) Fracturas por flexión. b. como primera medida. (a) y (b) Fracturas por extensión. el examen radiográfico de ambos codos en posición antero posterior. a. constituyen el cuadro clínico. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. Se impone. (c) 79 . Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamie nto. Fracturas por flexión. Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero. aumento de volumen. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. deformación del codo e impotencia funcional. Dolor.

Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. durante por lo menos 48 horas. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. 6. 80 . Desviaciones en angulación anterior. 4. si lo hay. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. 7. c on compresión manual. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. 11. epifisiario. mano y dedos. para un control permanente. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. En ellas. el fragmento distal. La reducción de ambos tipos de f racturas debe ser perfecta. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. o limitación anatómica con deformaciones en va lgo o varo del eje braquio-antebraquial. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. 10. el rasgo de fractura es oblícuo. en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. Se corrige el desplazamiento lateral. 9. 3. 8. manteniendo firmemente la flexión del codo. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). cubital o radial. Fracturas por flexión Son mucho más raras. El extremo proximal. nervios mediano. Anestesia general. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. 5. Control radiográfico. 2. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. Tracción longitudinal del miembro. posterior o laterales del fragmento distal. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi -sario). aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. si se comprueba lesión de estos elementos. Control radiográfico. El niño debe quedar hospitalizado.Fracturas por extensión Sin duda. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo.

2. sea por contusión. especialmente de origen vascular. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. mano fría. o sección de la arteria. El fragmento proximal. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. dolorosa). La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. una contusión. obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. son complicaciones tardías frecuentes. pálida. Lesiones vasculares. o de haber abierto o retirado el yeso. sino que una instrumentación especializada. por aplicación de yeso apretado. lleva también a la necrosis isquémica. en su desplazamiento anterior. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). Por último. compresión. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido. ruptura de la íntima y trombosis. se debe ir de inmediato a la e xploración quirúrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico. espasmo irreversible. seguidas de la contractura isquémica de Volk mann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. trombosis o ruptura del tronco arterial. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. en caso de grave da ño de la placa epifisiaria del húmero. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. con desviaciones del eje. Defecto similar es posible. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. Rigidez cicatricial o miositis osificante. 81 . cubital o radial. espasmo. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann.Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascu lar que posea no sólo una técnica adecuada. Rigidez de los movimientos de flexo -extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación.

Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. sólo con ejercicios activos. Tracción continua desde el olécranon. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. Fracturas expuestas. la reducción ortopédica será imposible. si la fractura ha pasado el mes de evolución. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. En cambio. control permanente del médico tratante. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. Casos especiales Excepcionalmente. proced er a la osteotomía correctora. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Fracturas supra-condíleas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. generalmente corresponden a traumatismos del codo. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evol ución.Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. Reparación del daño neurovascular. Reducción y estabilización quirúrgica. Fracturas inestables. cuidadosos y controlados. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. 82 . Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. Los especialistas prefieren. ortopédica. en tal caso. cabe la posibilidad de una corrección forzada.

tornillos. desde la partida. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. Inestabilidad de ellos. según sea e l grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Rigidez del codo. entre los dos cóndilos. b. La inmovilización funcional del codo es en 90°. La epífisis supe rior del cúbito. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. Adherencias extensas. etc. fijas a los extremos óseos. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. inserciones tendinosas). La reducción puede llegar a ser perfecta. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. golpea directamente contra la polea humeral. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente.En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. sobre las partes blandas peri -articulares (cápsulas. Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. los resultados funcionales generalmente son deficientes. ligamentos. Empleo casi obligado de placas. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción man ual del miembro. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. sin compromiso del resto de la epífisis. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. con su superficie articular en forma de cuña. aun conseguida la reducción. firmes. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. 83 .

etc. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión.El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. incluyendo por lo tanto. 84 . muy rara en el adulto. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. cualquiera haya sido el método empleado. El rasgo de fractura. La recuperación requiere cuidado. Allí se insertan el ligamento lateral externo del co do y los músculos extensores del antebrazo y mano. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta hum eral. masajes articulares. Constituye una operación difícil. ya que éste. extremadamente complejos. tornillos. separa así todo el cóndilo externo del húmero. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. alambres de Kirschner. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. en gran parte. 2. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigide z posterior. confianza y control permanente del médico tratante. todo el epicóndilo. etc. oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. perseverancia. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. 2. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. se dirige hacia abajo y adentro. terminando en la superficie articu lares de la tróclea. Debe quedar reservada para aquellos casos. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elemento s de osteosíntesis: placas. está todavía constituido por cartílago. agresiva y destructora de partes blandas. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos co mo flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos.

especialmente antes de los 18 años. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blan das. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. así. el desplazamient o lateral y rotatorio puede ser moderado. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. violentas. 3. su integridad. aunque sea parcialmente. además gira en sentido vertical en 180°. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. ejercida entre las dos manos del operador. explica la gravedad extrema de la fractura. El procedimiento quirúrgico es exitoso. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores com unes del antebrazo y mano. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. reducción y fijación exigen un tratamie nto quirúrgico.Si la aponeurosis del músculo adyacente. aun transcurridos varios meses. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. su reducción manual puede ser fácil y estable. sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. 85 . del periosteo y del ligamento lateral. Este hecho. vigilada en forma permanente por el médico tratante. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. ésta generalmente es estable. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. El fragmento es intra-articular y su extracción. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. Si se logra la reducción. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. el periosteo y el ligamento lateral mantiene. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. unido a los anteriores. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. Con frecuencia. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación.

la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. que se genere una miositis y periostitis osificante peri -articular. y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accident e. hemorragia y dolor.Figura 18 Fractura de la paleta humeral. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. prudentes. el grado de desplazamiento es pequeño. Se debe prescribir movimientos activos. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. repetidos en varias sesiones diarias. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. Se genera una sinovitis traumática. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. además. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis. Así. En la mayoría de los casos. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. 2. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la 86 . y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. se les puede dividir en cuatro grados: 1. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. No es raro. retrasan la recuperación. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espa cio de 3 semanas. así el p roceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. La articulación se inmoviliza con una férula braquio -palmar en ángulo de 90°. gran separación de un fragmento óseo (epitróclea).

Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. con frecuencia exige una intervención quirúrgica.perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. etc. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. progresiva. carga de pesos colgantes. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. 87 . Se inmoviliza el codo con yeso braquio -palmar por 2 a 3 semanas. que no debe provocar dolor. el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso. 3. con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruen ta dejada por la fractura. 4. En un grado máximo de violencia del traumatismo. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. con movilidad activa. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. La fuerza y magnitu d de las maniobras realizadas con ese objeto. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. masajes. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. Quedan formalmente proscritos los movimien tos pasivos. El control del m édico debe ser permanente. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.

2. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso.II. Hay que considerar que la lesión ósea. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. En estas circunstancias el examen radiográ fico es obligatorio. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. 3. inadvertidas en el examen radiográfico. cuando ello ocurre. apoyando la mano extendida con el codo rígido. con el codo en posiciones indiferente. Ello es un error. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. lateral y oblícuas. hay dolor. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. Si se considera la magnitud del daño óseo. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. en gen eral. 88 . con facilidad induce a error. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. Debe abandonarse la idea. no sólo afecta a la cabeza del radio. el fragmento se mantiene en su sitio. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. Fractura conminuta. En los niños. pronaci ón y supinación. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero -posterior. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. La fisura es a veces tan fina que puede pas ar inadvertida. Unido al antecedente de la caída. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: 1. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. sobre todo en los no especialistas. El mecanismo de producción ca si siempre es el mismo: caída al suelo. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. muy frecuente. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. Clínicamente el diagnóstico es fácil. Fractura por fisura de la cabeza radial.

así como masajes o carga de pesos. Están proscritos los ejercicios pasivo s. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe se r estricto y frecuente. El codo queda limitado en sus movimientos. El paciente debe ser instruido al respecto. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. violentos y agresivos. mientras transcurre este plazo. por 2 a 3 semanas. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. Pasados 10 días aproximadamente. masajes articulares. extensi ones y flexiones forzadas. es preferible inmovilizar con yeso braquio -palmar por 15 a 20 días. Así. etc. prudente y cuidadosa. permitiendo el movimiento de dedos. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. carga de pesos. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. con el codo flectado en 90º. no procede ningún tratamiento activo. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. manos y hombro. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. En enfermos rebeldes. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. que no logran comprender las instrucciones. está enclavado y levemente deprimido. Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. desprendido en más o menos grado. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referente s a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. es mejor inmovilizar con un yeso braquio palmar por 2 a 3 semanas. inquietos. En ambas técnicas. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. extensión y pronosupinación. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. desobedientes. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. 89 . si el fragmento es pequeño . La recuperación completa dura 1 a 2 meses. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. en parte.Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas.

b. y lo s movimientos de flexión y prono -supinación se recuperan en forma completa. III. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. además el olécranon sufre una fractura múltiple. Es importante considerar que entr e los objetivos que deben ser conseguidos están: a. Conservar el movimiento de extensión. las maniobras de reducción ortopéd ica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. 2. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. con mucha frecuencia. rotado o descendido. movimientos pasivos. que complica el pronóstico y el tratamiento. en forma activa y en contra la gravedad. actúan en forma conjunta: 1. Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. masajes. pesos colgantes. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. permiten el movimiento de flexión. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. Son dos los procedimientos terapéuticos. no hay ascenso del radio. Por tracción violenta del músculo tríceps. Por una u otra razón. P or ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta.Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. Conservar el movimiento de flexión del codo. FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que ge neran esta fractura y. La función del codo quedará limitada. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. etc. 90 .

el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). Los métodos descritos son muchos.Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. Posteriormente a la osteosíntesis. movimientos pasivos. placas. especialmen te metálicos (clavos. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. carga de pesos. tornillos. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de ex tensión. placas. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". antes de haber conseguido una movilización completa. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. empleándos e material firme reabsorbible. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. etc. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. muy prudente. estrechamente vigilado por el médico. alambres. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. queda una fuerte compresión inter -fragmentaria en el foco de fractura. tornillos. R equiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. Si concurren estas circunstancias. 91 . puede proponerse el tratamiento ortopédico. etc. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales.). Por estos motivos. Quedan estrictamente prohibidos masajes. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. progresivo. puede ser muy largo. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. por espacio de 20 a 30 días. hacia la diáfisis. etc.

mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. por maniobras de defensa personal. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. siendo éste mecanism o más frecuente en el adulto. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (r adio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. el fragmento proximal queda en posición neutra. por caída apoyándose con la palma de la mano. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. (b) Osteosíntesis con placas. ya sea proximal o distal. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. El desplazamient o consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. Figura 19. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. (a) Fractura de antebrazo. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite especí ficamente el movimiento de pronosupinación. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. Debemos considerar que. Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). 92 .FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito.

realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. equimosis y crépito óseo. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. que obligan al paci ente a consultar a la brevedad.CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la d iáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. aumento de volumen. movilidad anormal. El tratamiento quirúrgico consi ste en abordar los focos de fractura. ésta se desplace aun dentro del yeso. b. tracción longitudinal con tracción. Por otra part e. codo en flexión. lograda una reducción anatómica. Síndrome compartamental. La fractura expuesta. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. deformación. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de ele cción es ortopédico. impotencia funcional. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. 93 . Retardo de consolidación y pseudoartrosis. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. En las fracturas en tallo verde del ter cio distal del antebrazo.

ello es perfectamente posible. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratami ento definitivo de muchas de ellas. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respe ctivas. como una fisura de la apófisis estiloides. de tipo trocoide. que permanece inmóvil. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. de muy poca resistencia. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio carpiano y radio-cubital. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. desde la más simple. La articulación radio-cubital inferior. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. Radiológicamente en el plano antero posterior. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. cualquiera sea su orientación profesional. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero -posterior. el radio gira en torno al eje del cúbito. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. en la mayoría de los casos. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. cubierto por una delgada cor tical. una variada gama de fracturas. la superficie articular tiene un ángulo de 25º.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. presenta superficies cilíndricas. por lo menos. Debería considerarse que todo méd ico. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: 94 . y en el plano lateral. establecer un diagnóstico correcto.

Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. asc enso de la región epifisiaria. en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas). al comprometer la articulación radio -cubital. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. En la proyección lateral. Dolor intenso. El ej e longitudinal y 95 . carpo y mano. la desviación en bayoneta. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. cuando ésta choca contra el suelo. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. En el paciente de edad avanzad a. concretamente. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. Deformación característica (Figura 20): a. en el enfermo joven. por el contrario. p ermanece estable el esquema semiológico ya descrito. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. A partir de este esquema semiológico. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. que le da al eje antero -posterior de antebrazo y mano. pero en todas ellas. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. con apoyo violento de la mano extendida. Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. por ejemplo). En la proyección antero-posterior. hasta el estallido de la epífisis. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. carpiana y mano. Desviación dorsal de la epífisis. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. del talón de la mano contra el suelo. Desviación radial de la epífisis. b. desviación radial de región epifisiaria. además de extensas lesiones cápsulo -ligamentosas.

si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. 96 . d. Figura 20 Radiografía de muñeca. grado de compromi so. c. antero -posterior y lateral. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). b. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. Aumento de volumen de la muñeca y mano. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. f. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. Radiografía Tomada en dos planos. desplazamiento de fragmentos óseos libres. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. fractura de escafoides. medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. e. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. Además muestra: a.c. Impotencia funcional por dolor. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. propias de una fractura de Colles. El grado de desviación dorsal de la epífisis. La epífisis está impactada en la metáfisis. etc. Equímosis palmar.

Hipertensos. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. Con miedo invencible. Enfermos pusilánimes. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesi a: a. shock) y exige el dominio de la técnica. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. Con plena aceptación del paciente. Aun cuando ello sea así. longitud y ejes de una normalidad absoluta. edad y sexo. o encajamiento. junto a una buena función. b. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. 97 . aterrorizados o desconfiados. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. desconfiados o aterrorizad os. Enfermos pusilánimes. mano y dedos es casi normal. la función articul ar de la muñeca. una correcta reducción. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor). Anestesia troncular (De Kulempkamf) : es una excelente anestesia. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. Contra-indicaciones: Ancianos.Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). es deseable conseguir. Oposición del enfermo. Enfermos tranquilos y conf iados. sin embargo. con una actividad naturalmente r educida. Sin embargo. El que se presente en enfermos ancianos. Cuales sean las circunstancias. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico.

Si ella es insuficiente se repite la maniobra. Enfermo en decúbito dorsal. sostenida. 3. En este momento es fácil comprobar cómo las desvi aciones características han ido desapareciendo una tras otra. desde el dedo pulgar. no hay peligro de hiper -reducir el fragmento (desviación palmar). Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). Tracción axial. de pasado patológico (cardíaco. Compresión hacia cubital. 4. Desapare ce el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. o con un vendaje ancho. Reducción en pabellón. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general.c. 8. pulmonar) desconocid o. Anestesista idóneo. Técnica de la reducción 1. Enfermo en ayunas. Reducir la desviación radial (en bayoneta). fuerte y sostenida de la epífisis radial. 98 . deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. La reducción es fácil y su técnica es simple. Examen cardíaco. 3. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. más fácil y perfecta será la reducción. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. Precauciones: Enfermo hospitalizado. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. 6. 5. suave. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. 7. en enfermos de edad avanzada. Desenclavada la epífisis. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. 2. Comprobación radiográfica de la reducción. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Desenclavar los fragmentos. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. 2. Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. fijo a un anillo sostenido en el muro. Máquina de anestesia. porque las maniobras a realizar para la reducción.

Vigile a su enfermo. 11. De todos modos. 7. Plazo de yeso: 4-6 semanas. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. 5. bordar. 10. A los tres días. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). es preferible abrir el yeso. etc. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. colocar un vendaje suave y mano elevada. más bien. Si la desvi ación se reproduce. Una vez retirado el yeso. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. si aparecen signos de compresión. al principio ojalá todos los días. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares.9. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. pero aún mej or. Yeso no almohadillado braquio palmar. nuevo control clínico y radiológico. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito. que nunca fueron tratadas. repetir todo el procedimiento de nuevo. que suele caer en la depresión o derrotismo. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. todos los días y varias veces al día. 2. investigando signos de compresión. advierta que el tratamiento no ha terminado. muy bien modelado. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. o por lo menos 1 a 2 veces por s emana. 13. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. pero con función perfecta. ahora con mano en posición funcional. pelar papas. Yeso cerrado o abierto. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. 4. 8. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. 15. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. insista en la necesidad de control al día siguiente. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. 6. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. la recomendac ión de control inmediato. 9. 14. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. Prosiga el control cada 5 a 7 días. Exija mayor cooperación aún. 12. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. Enfermos de edad muy avanzada con: 99 . No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. 3.) y ello todos los días y varias veces.

tras conseguirlo. c. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. Fractura del extremo distal del radio. Fractura de la estiloides radial. Con estallido de la epífisis. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. en plena actividad funcional. Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Sus indicaciones son excepcionales: a. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. Fracturas muy inestables o irreductibles. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. conminutas. desplazada e irreductible. En personas de edad avanzada. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). Fracturas muy encajadas. y aun. 100 .a. las indicaciones señaladas son muy relativas. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. Precoz: rigidez secundaria a edema. generalmente acompañada de luxación del carpo. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. inadecuada técnica de rehabilitación. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo fractura de Galeazzi). y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. con exigencias estéticas razonables. Fracturas con gran fragmento intraarticular. con pocas desviaciones y ya de varios días. d. c. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. Por el contrario. dentro del yeso. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. b. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. b. c on exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente.

Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. 101 . Artrosis radio-cubital inferior.

carpometacarpiana para el pulgar e intrínsecas de l carpo. rotación y oposición del pulgar. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano llev a a la fractura de Colles. aunque tardía. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. de alto riesgo. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. se articula con el radio. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. la mayoría muy inval idantes y que obligan a tratamientos muy complejos. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. como son el retardo en la consolidación. presenta una irrigación deficiente. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. constituyéndose en vasos terminales. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio -carpiana. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. sobre todo del polo proximal. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. sin embargo. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por de ntro del hueso. de la artrosis radio -carpiana. y de muy larga evolución. ANATOMIA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. la pseudoartrosis. Como casi todos los huesos del carpo. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. En los movimientos de abducción. una dorsal y otra palmar. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi -flexión violenta para provocar la fractura. trapecio y trapezoide. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. No es 102 . apoyando la mano en flexión dorsal forzada. sin necesidad de caída contra el suelo. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. es la lesión traumática del carpo más conocida. de un extremo al otro.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIAN O GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. semilunar.

suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. todo el carpo y el metacarpo. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. 103 . aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. contra el carpo. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. tanto para el enfermo como para el médico. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. manchadas. Figura 21 Radiografía AP del carpo. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el ín dice. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que.raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo -extensión de la muñeca. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. deben estar bien centradas. que no incluyan la articulación de la muñeca. ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. fehacientemente. la radiografía demuestre lo contrario. Técnicamente perfectas (Figura 21). Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides.

c. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. angulación o rotación de los fragmentos. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. El rasgo de fractura compromete al 1/3 dista l. así. de modo que el rasgo de fractura.2. en dorsi flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. generalmente muy fino. y de mejor pronóstico en cambio. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. b. d. c. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. 1. el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a l os demás huesos del carpo. 104 . sea por método ortopédico o quirúrgico. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol ógicas en la fractura del escafoides. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. 2. reducido a una fisura. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. Considerando sólo este aspecto particular. Fractura desplazada: ya sea con separación. 3. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. puede pasar fácilmente inadvertido. Fractura asociada con luxaciones de lo s otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. En esta especial proyección. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. b. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.

Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. d. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio. rigidez articular de muñeca y pulgar. antebraquio palmar. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 105 . TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos En un elevado porcentaje de casos (90 -95%). Es imposible predecir el plazo de consolidación. las fracturas de escafoides están dentro de este grupo. Si la primera consulta es inmediata al accid ente. Fracturas con fragmentos desplazados. c. y en posición de oposición al índice. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. etc. etc. e. Compruebe que el movimiento de los dedos. sea amplio y fácil. con pulgar incluido. y prácticamente todas ellas. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. a. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. si son tratadas en forma correcta. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas. Yeso muy bien modelado. Ello es evidente en fracturas desplazadas. por escrito. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. Coloque una férula o yeso abierto. En la palma de la mano. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Coloque yeso definitivo. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días. b. antebraquio palmar. consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña. cuando el edema haya cedido.PRONOSTICO En el mejor de los casos. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. En personas de edad avanzada. hasta que haya signos clínicos de consolidación. que comprometen el 1/3 proximal.). El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. cúbito y pliegue entre pulgar e índice.

rotación. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Cambiar yesos sueltos. Si ello no se consigue. quiste en la zona de fractura. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar. debe contemp larse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides. Dolor persistente en la muñeca. b. sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Los controles clínicos deben ser mantenidos. procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. 3. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas. Transcurrido este tiempo. Sin embargo. generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos. y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento. el yeso puede ser retirado. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4. Se protege la mu ñeca de los ejercicios violentos. Si persistieran signos clínicos adversos. sospecha de necrosis del fragmento proximal. 4. etc. sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. En general. y deberá seguir el control clínico cada 10 días. Estado del yeso. nueva radiografía dentro de los próximos 30 días. debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. limitación de los movimientos d e oposición del pulgar. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. por dolor. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. 2. es factible seguir adoptando una conducta conservadora. son signos inquietantes. la oposición del pulgar es indolora. deteriorados.). sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. Fracturas con fragmentos desplazados Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). esclerosis de los bordes. se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas. oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor.1. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica.. se deja sin yeso y se continúa el control clínico. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. los movimientos son normales. etc. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: a. control radiográfico a los 15 ó 20 días. 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. probablemente se está gestando una pseudoar -trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. 106 . y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización. deportivos.

Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el q ue una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno de los planos. No debe desechar su sospecha clínica. la oposición fuerte del pulgar es dolorosa. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: a. c. con evidente dolor persistente y progresivo. deja en evidencia el fino rasgo. Oposición fuerte del pulgar. f. Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión ca rpiana. e. amplia separación de las superficies de fractura. d. Radiografía que muestra ausencia d e formación de callo óseo. calor local. Sin embargo. sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumático es claro y evidente. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. dolorosa y poco potente. conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. En tales casos. falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. por espacio de dos semanas. 107 . pero el estudio radiográfico es negativo. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. Si hubo fractura. probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor. se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico. debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional. 2. c on reposo relativo. etc.). Se reinstala el yeso y se continú a el tratamiento habitual. de modo que se justifica la sospecha de fractura. se continúa el tratamiento. o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia. de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides. tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides.El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obliga rá a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. El problema es diferente con el adulto joven. Si en ellas no hay signos de fractura. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. b. Dolor persistente en región carpiana. calor local. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación. hay dolor en la zona radial del carpo. el proceso reparativo normal con osteoporosis. d.. como se trata una contusión simple de muñeca. que ahora no puede pasar inadvertido. Consideración de dos circunstancias especiales 1. etc.

108 . Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución. cada caso debe ser examinado con mucha detención. necrosis avascular de un gran fragmento. ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. y puede extenderse a 3. debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides.De todos modos. hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación. 4. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala. debiera preferirse la artrodesis de la muñeca. 5 ó más meses. Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional. y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular. que mantenga la reducción y la contensión de ambos fragmentos. este plazo es largo. con sintomatología y limitación funcional evidentes. y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos. fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello. en un enfermo adulto joven. traspasando todos los plazos de espera razonab les y con una confirmación radiográfica incuestionable.

espiroideo u oblícuo. con una inmovilización con yeso a ntebraquial más férula digital. la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y a parecen equímosis tardías en la palma y dorso. Clínica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces. quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain). la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos. para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente. son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis. 109 . Al reti rar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial. domésticos deportivos y otros. la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados. en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente. por un período de 3 semanas. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal. fracturas o luxofracturas debido a acciden tes laborales. debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal.LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se flectan (mano empuñada). por ejemplo. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento. mano en agua caliente). En lesiones cerradas. el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de red ucir en maniobras ortopédicas. luxaciones. Tratamiento Habitualmente el tratamiento es ortopédico.

se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano.O. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. se hace con el 5°. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a tra vés de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano. y fijados al metacarpiano latera l sano. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.Fracturas espiroídeas u oblícuas Se ha recomendado el uso de tornillos. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el p ulgar abducido. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tra cción muscular del abductor corto. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. y la luxofractura de Bennett. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. Figura 22 Luxofractura de Bennett. especialmente en las fracturas diafisiarias del primero. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos. seguido de inmovilización. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta -carpiano hacia palmar. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. de pequeño fragmento. 110 . segundo y quinto metacarpiano.

La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. sino. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmo vilizadas con férula digital en semiflexión. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. en cualquiera de sus formas). por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. y como se trata de articulaciones troc leares que no permiten movimientos laterales. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. con pulgar incluido. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. incapacitantes y 111 . hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía. aun sin anestesia. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. qu e requiere de tratamiento quirúrgico. por 3 semanas. estos esguinces pueden frec uentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. pelotazo). el dedo se edematiza.ESGUINCES. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. por 3 semanas. basketbol. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. La falange distal se desplaza hacia dorsal. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas. etc). ya que el riesgo de rigidez es esperable.

debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. Cuando existe un arrancamiento óseo. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. se deja con una curación simple de protección. 112 . el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. y así se le debe informar al paciente. al retirar la inmovilización.antiestéticas. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. 1 ó 2 semanas después del accidente. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. en flexión. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas. ya que esto alivia el dolor de inmediato. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. D espués de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. La onicectomía es improcedente. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. pero esto basta para producir el alivio del dolor. manteniendo la inter falángica proximal en flexión. El hematoma subungueal post -traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto.

Fracturas del Miembro Inferior 113 .

De acuerdo con el nivel de la fractura.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Ocurren en cualquier comunidad social. desde el trocánter mayor al menor. son trascendentes en el futuro del paciente. 2. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediata mente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 3. III. FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos s us aspectos. 114 . II. Fracturas trocantereanas: Son de tres tipos: 1. II. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente e l macizo troncantereano. c. b. se clasifican en: I. depende el futuro y aun la vida del enfermo. Con elevada frecuencia. del proce der del médico en estos primeros días después del accidente. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: a. I. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. especialmente donde haya personas de más de 60 años. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas intertrocantereanas. Son de ocurrencia excepcional. FRACTURAS DE LA CABEZA O EPIFISIS SUPERIOR DEL FEMUR Son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento.

Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24). Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. 115 . Fractura transcervical (o medio cervical) : el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Con frecuencia en este tipo de fractura. Clasificación anatómica. c. (b) Fractura medio-cervical. (a) Fractura sub-capital. Clasificación anatómica: está determinada por el nive l de la línea de fractura. (c) Fractura basi-cervical. de modo que compromete un pequeño se gmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. b. Así se las clasifica en: a. generalmente tiene una orientación algo oblícua. (d) Fractura inter-trocantérea (e) Fractura sub-trocantérea.1. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). la epífisis femoral evolu ciona hacia una necrosis aséptica. Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento.

a. Concretamente. la acción del músculo psoas -ilíaco. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Por el contrario. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub -capital. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. y se mantiene por razones históricas.Significado anátomo-clínico de esta clasificación : los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. referida a la horizontal. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cé rvico trocantereano. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. b. 4. b. en el segundo caso. Fracturas desplazadas e inestables. en que el plano de fractura es casi vertical. 116 . Según el nivel en relación a la inserción capsular: a. con frecuencia. tiende a ser vertical. 2. encajados. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). como lo creyó erróneamente Pauwels. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. a su vez. El ascenso. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. 3. la rotación externa. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. Importancia de la clasificación de Pauwels : la fractura por abducción. Las fracturas por abducción son raras. que se inserta en el trocánter menor. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. al presentar el plano de fractura casi horizontal. corresponden a las fract uras basi-cervicales y pertrocantéreas. Según estado de reducción y grado de estabilidad : reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). Fracturas reducidas y estables. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. no así l as por adducción. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. Así. b. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. determina que los fragmentos se encuentren. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. en la fractura por adducción. En el primer caso. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. se las ha clasificado en dos grupos: a.

generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Así. el enfermo sigue deambulando.5. si ocurre en personas de edad avanzada. e. corresponden a deportistas mal entr enados. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). generalmente de flexo -extensión. aun con desplazamiento de los fragm entos si. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). desplazadas. Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. y los fragmentos se encuentran encajados. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. inestables. c. con los caracteres de un a fisura a veces inadvertida. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). La cabeza femoral está rotada en sentido medial. Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical. sin desplazamiento de los fragmentos. En resumen. sin atender al nivel en que se producen: a. Fracturas por stress o por fatiga : son extraordinariamente raras. Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25). Fractura Tipo IV de Garden. b. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fr agmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo. Fractura completa sin desplazamiento : hay una fractura completa. las divide en 4 grupos. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). generalmente medio -cervicales. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: 117 . El rasgo de fractura es incompleto. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a l a necrosis aséptica. Si ocurren en gente joven. no encajada. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. al pasar inadvertidas. d. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura.

Es un signo siempre presente. etc. no hay: Aumento de volumen del muslo.a. Rotación externa. casi patognomónicos. por acción del músculo psoas -ilíaco. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. 9. 3. En general. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. dependiendo del grado de la lesión ósea. unido a la escasa magnitud del traumatismo. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cua ndo sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. c. determinado por la contractura muscular de los pelvi -troncantéreos. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. 6. por el ascenso del segmento femoral. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos . son causas frecuentes de error diagnóstico. El tercer aspecto dice relación con la mayor o m enor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. difíciles de detect ar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. reducidas y encajadas. Ligera abducción del muslo. 8. traumatismo de escasa magnitud. 2. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. b. y de g ran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. pero en fracturas sub -capitales. 4. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. magnitud del desplazamiento. El segundo aspecto. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. Miembro inferior más corto. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Dolor de intensidad variable. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. quedando la fractura inadvertida. Oblicuidad del rasgo. su irradiación al muslo. 5. Merece destacarse el hecho que. no desplazadas y encajadas. Nivel del rasgo de fractura. en la mayoría de los casos es absoluta. 7. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. La poca intensidad del dolor. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. 118 . Impotencia funcional. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. Se manifiesta en la z ona del pliegue inguinocrural.

y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. No levanta el talón del plano de la cama. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). 3.Ni equímosis en las partes blandas vecinas. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. c. en lo posible con rotación interna. 2. Rotado al externo. Diagnóstico Se basa en los hechos clínic os de la anamnesis y del examen físico: a. Miembro inferior: 1. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. su orientación. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. osteoporosis. 3. Enferma(o) de edad avanzada. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. 4. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. Abducido. Más corto. 6. 5. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionad o a las consecuencias clínicas. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral 119 . Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra -articular. Impotencia funcional. La proyección axial no siempre es po sible por dolor. b. 2. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Radiografía de la cadera fracturada. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. y con frecuencia no se solicita. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. etc. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. El diagnóstico debe ser mantenido. extra -articular. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratami ento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fract ura del cuello del fémur.

g. Accidente anestésico. a.osteolítico. 120 . i.5° día). e. f. tienen riesgo de muerte: 1. c. Infección urinaria (4° . Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). d. 2. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. h. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. Infección de la herida (3° . con serio deterioro orgánico. por sí solas. Paro cardíaco.15° día). Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad.7° día). La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. implica un muy largo período de reposo en cama. III. Demencia arterioesclerótica (10° .30° día). b. Secuelas: Pseudoartrosis. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro d e complicaciones.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . Artrosis degenerativa de cadera. Escaras (6° . cualquiera sean sus características anatomopatológicas. Acortamiento del miembro. II. con toda la gama de riesgos que ello implica. condición del paciente. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. I. muchas de las cuales.2° día). Resulta aconsejable. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. Ortopédico. etc. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Se trata de una intervención de gran envergadura. Shock operatorio. IV. Neumonía (1° . Shock post-operatorio (horas). se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolo gías previas. b. Complicaciones intraoperatorias: a. c. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil.

Rápida rehabilitación. Hasta hace 30 años atrás. Procedimientos quirúrgicos I.El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. Prótesis de sustitución. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. previa reducción de la fractura. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. encajada y estable. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución p rotésica que permite. III.su posible levantada y deambulación precoz&endash. I. 2. Sin embargo. Deambulación precoz. 121 . cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). Abandono de lecho. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. unido al objet ivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. c. Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. Indicaciones 1. II. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). de rasgo oblícuo o vertical. levantada y deambulación precoz. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. b. casi en forma ideal. intra y post -operatorio de los enfermos quirúrgicos. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadí a en cama. el traumatólogo no tenía otro pro cedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. Fracturas aún desplazadas. plazo largo. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada.

y debe ser perfecta. desplazadas. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). II. disminución del tiempo operatorio. que comprometen el cuello femoral. Fracturas en hueso patológico. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. 3. en e nfermos muy ancianos. Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. La mejoría de la técnica. en enfermos de edad avanzada. de muy difícil o imposible reducción. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Contraindicaciones de la osteosíntesis 1. 2. cada v ez mejor control pre. Fracaso quirúrgico en fractu ras del cuello del fémur. Enfermos en muy mal estado general. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degener ativa. los riesgos de necrosis avascular son elevados. reducciones deficientes. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. aun cuando la osteosíntesis sea estable. desplazadas. II. con pocas expectativas de vida. Fracturas transcervicales o basicervicales. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas de l cuello de fémur. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del comp onente protésico femoral y el cotiloídeo. mayor expedición quirúrgica. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. 122 . De este modo. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. dejando intacto el componente cotiloídeo.Aun en las mejores condiciones técnicas. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. intra y post -operatorio en enfermos de alto riesgo. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. Enfermos muy ancianos. Pseudoartrosis del cuello femoral. Fracturas subcapitales. intervenidas con osteosíntesis. Indicaciones: Fracturas sub-capitales.

d esprendimiento de los segmentos protésicos. parapléjicos. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. depresivos. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. La responsabilidad del médico tratante. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. El médico está en su derecho al acceder a ello. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. están logrando recuperaciones insospechadas. arterioes-cleróticos. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. y sin posibilidades de colocar una prótesis. sobre todo consider ando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. etc.). etc. seniles. Frente a este hecho. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. es inconmesurable.A pesar de todo ello.). osteo -mielitis. quemaduras. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. negativismo. III. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. etc. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. una sustitución protésica. de acuerdo con la persona de su enfermo. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. alejamiento geográfico. En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. parkinsonianos.). antes de negarle la posibilidad quirúrgica. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos.). a pesar de haber recibido una clara. No es infrecuente que sea la propi a familia que. y merece una profunda consideración. A pesar de todo lo expresado. etc. etc. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. intra y pos t-operatorios. falta de especialista. posteriormente. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. ante esta situación. La experiencia ha demostrado que con mucha 123 . Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. Contraindicaciones de cualquier procedimiento qu irúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. conciente del peligro. que resulta evidente el rie sgo de muerte con el acto operatorio. solicite la intervención.

psico -afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. el procedimiento de usar a un mie mbro de la familia para el cuidado del enfermo. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. Control médico semanal y ello por razones médicas. experta en cuidados de enfermos de este tipo. No permita que se le agobie con problemas económicos. Abundantes líquidos.frecuencia. por ineficaz. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. Instruir a un miembro responsable de la familia. pese a lo esperado. Diaria evacuación intestinal. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. Tratamiento del enfermo post -operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. del post operatorio y de la postración. etc. con dedicación exclusiva. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Muy buen cuidado de enfermería. bien calefaccionada. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. 124 . Pieza aireada. Prevenir escaras. No resulta recomendable. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Escrupuloso aseo de esponja. familiares. Buen grado de humedad ambiental.

Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. con ascenso del f émur y en rotación externa.FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. 125 . la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantereanas. o tropiezo). Inestables. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas. CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. quedando la cadera en coxa vara. con mayor prevalencia en el sexo femenino. con fractura de ambos trocanteres. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. más frecuente en mujeres que. Tipo 4: Fractura conminuta. con desprendimiento del trócanter menor. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasific ación de Tronzo. e incapacidad de marcha. Fracturas pertrocantereanas. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. y ocurren igualmente en pe rsonas por sobre los 50-60 años de edad. Tipo 3: Fractura conminuta. Fracturas subtrocantereanas. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.

además. el dolor lo impide. De acuerdo a lo anteriormente señalado. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. qu e se infiltra hacia las partes blandas. con cojera.). generalmente. la consolidación ocurre en coxa vara. produciendo incapacidad de la marcha. A pesar de los cuidados. considerando que el tiempo 126 . de la cadera comprometida en posición A -P. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. tiene una gran potencialidad osteogené tica. a pesar de la edad del paciente. en espera de una evaluación prequirúrgica. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. el tratamie nto debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur. tromboembolismo. Se prefiere una tracción de partes blandas. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. ya que el acortamiento. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. urinarias. TRATAMIENTO La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que. etc. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. La radiografía permite definir el d iagnóstico. por ser extracapsulares. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. sepsis. la forzada posición que esta proyección exige. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Sin embargo. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. Estas fracturas. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. deterioro mental.aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. Se solicitan: radiografías de pelvis. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. esca ras. siendo raras las pseudoartrosis. y si el dolor de la fractura lo permite. Sin embar go no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no d esplazadas.

con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. c. se anclan en la cabeza del fémur. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre -operatorio). El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser 127 . ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. que introducidas desde el cónd ilo femoral interno. después de haber atravesado el cuello femoral. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. e. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. se corrige el alineamiento de los fragmentos. la instalación de los clavos es rápida y expedita. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post -operatorio. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá d e las condiciones del paciente. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. En fracturas estables. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. a través del canal femoral. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Clavos de Enders. control radiológico con el intensificador de imágenes. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora. b. rodilla. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. Clavo -placa AO. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. tobillo y dedos de los pies. Si es posible. de los hallazgos quirúrgicos. insistiendo en: a. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. separando los planos musculares. con una adecuada osteosíntesis. idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. Consisten en varillas. lo más importante en el post -operatorio será la movilización inmediata del paciente. con el objeto de evitar flebotrombosis. en un paciente lúcido. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. Clavo-placa de Mc Laughlin. incluyendo cadera. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. el kinesiólogo. se fija la fractura con el clavo -placa: un segmento.que se habrá de mantener será necesariamente breve. d. tan pronto se recupere de la anestesia. Con ello se aliviará el dolor.40°). el clavo. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. poco sangrante. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. cooperador. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. f. Deberá efectuarse una evaluaci ón médica prequirúrgica. de rasgo único. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. del material de osteosíntesis empleado. del tipo de fractura. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Posición semisentado (30. ya desde la primera semana post-operatoria. o un auxiliar entrenado al lado del paciente.

a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. con todas las implicancias que ello determina por la nec esidad de una reintervención quirúrgica.inminente frente a la carga. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. debido a la osteoporosis. en que son producidas por traumatismos mayores. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas. 128 .

En este tipo de fracturas. La rica irrigación de la diáfisis femoral. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. generando una brusca hipovolemia. son los responsables. con los caracteres propios de un politraumatizado. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. nerviosa. a este respecto. transformando así al fracturado en un accidentado grave. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener m ucho más urgencia que la de la fractura misma. traumatismos encéfalo -craneanos. 129 . Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. sin otra complicación vascular. columna vertebral). Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. Fracturas complejas: por el contrario. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). pueden generar un a hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). en gran parte. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos).FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. hasta la zona esponjosa supra condílea. Particularmente peligrosas son. Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. hemodinámica o visceral. adultos y niños. lesiones toraco-pulmonares. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. etc. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. apreciables desplaza mientos de fragmentos óseos. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. de columna. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. viscerales: ruptura hepática o esplénica .

Procedimiento diagnóstico a. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los mús culos. color. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. ab domen. magnitud. cuello. etc. dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo. Diagnostico En general no constituye problema. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante). férula de Thomas o yeso pelvipédico. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente. dolor. con luxación de cadera. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. pérdida de los ejes. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Examen del miembro lesionado. El antecedente del traumatismo vi olento. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes. las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato. Inspección: buscando deformación del muslo. según sean las circunstancias y posibilidades. b. etc. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. existen cia de heridas (fractura expuesta). de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas -ilíaco. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria. Examen segmentario: cabeza. 130 .Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. no son infrecuentes fracturas de doble foco. son hechos indisimulables. determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las pot entes masas musculares que en ellos se insertan. con el fin de detectar lesiones anexas. pelvis y extremidades. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. pulsos periféricos. Examen físico completo: Valores vitales. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. quizás más graves que la fractura misma. tórax. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura. etc. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura.. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos.

Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco -salino. rotación. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. d. c. 6. desde la tuberosidad anterior de la tibia. el procedimiento es poco doloroso. e. Valores vitales detectados en el momento de la atención. 7. a. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. e.En las fracturas del tercio inferior. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. d. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro -necmios. Si así se procede. los objetivos son distintos. Tracción continua. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. Examen clínico completo. todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad. etc. idealmente transesquelética. controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. f. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exig encias médicas son mayores. Estado de la sensibilidad. acortamiento.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. 131 . Orden de traslado urgente a un centro asistencial. con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. calma y en forma lentamente progresiva. Ringer-lactato). sostenida pero con firmeza. si fuese posib le. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. Se consigue con una tracción suave. 4. b. 3. 5. Analgesia endovenosa. Fecha y hora del accidente. Alteración de los pulsos periféricos. Transfusión sanguínea según sea el caso. Medicación administrada. Inmovilizar el miembro inferior. etc. fijándolo a un vástago rígido (esquí. también corregir el acabalgamiento. se fija al miembro sano. vendando el uno al otro en toda su extensió n.). b. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. tabla. c. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. 2.

la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una es tabilización correcta y mantenida. cuando procede realizar el traslado del enfermo. en estas circunstancias. El médico general. La más elemental prudencia aconseja. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. tórax. no debe ser desechada del todo. Corresponde a un procedimiento poco usado. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. La reducción. en estas circunstancias. sometidas a violentas tracciones musculares. transfusión inmediata. columna. 132 . El traslado. servicio de radiografía intraoperatoria.g. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. h. tampoco debe intentar la resolución del problema. inmovilización y contensión de los frag mentos hasta su consolidación definitiva. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. y deben quedar reservados para el especialista. Reducción inmediata en mesa traumatológica. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. Aún más. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico. Sin embargo. se extiende a pelvis. 2. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. cráneo. set de instrumental completo. según sean las circunstancias (polifracturado). no es urgente. si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. 3° fase: Tratamiento definitivo : los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción. el especialista que no cuente con una infraestructura de p abellón aséptico. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. aunque no definitivo. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. con escasa experiencia. anestesistas competentes. bajo control radiológico e inmovilizac ión con yeso pelvipédico. Examen radiológico de fémur . Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos po rtátiles.

Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. 133 . sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. Fracturas conminutas. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. Hechos propios de la fractura. Infraestructura quirúrgica inadecuada. el tratamiento no se puede realizar. del enfermo y sus circunstancias.). especialmente los dos últimos. en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. 3. Especialmente usado en enfermos jóvenes. permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Cirujano no especializado. no exis tiendo posibilidad razonable de traslado. etc. Enfermos jóvenes. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. Implica hospitalización prolongada. en que el plazo de consolidación es breve. al lograr una reducción anatómica y estable. progresos tecnológicos. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. De muy difícil reducción. el foco d e fractura debe estar bien reducido y estable. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimi entos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Infección de partes blandas. Los tres métodos ortopédicos señalados.Si no se cuenta con este servicio. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. someterse a procedimientos a veces mal toler ados y debido a la inmovilización prolongada. Sin embargo. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.

aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. Fracturas en hueso patológico (metástasis. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. Equipo de ayudantes. El resto de las fracturas de diferentes variedades. 3. del cirujano. servicio de transfusiones. Necesidad de una rápida rehabilita ción muscular y articular. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. Muy buen apoyo radiográfico intra -operatorio.De contensión imposible. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. difícil o inestable. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado defini tivamente. Dotación completa de instrumental especializado. anestesistas. Insistimos. apoyo anestésico. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. Infraestructura hospitalaria excelente. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. transfusión y radiológico. Fracturas expuestas. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub -trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Fracturas del 5° distal (supra -condíleas) igualmente requieren de clavo -placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas) . mieloma. 2. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. del ámbit o quirúrgico. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. etc. Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear.). 134 . Sin embargo. etc.

El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. 135 . es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. atrofias musculares invencibles. re -operaciones. pseudoartrosis.En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. realizada en condiciones inadecuadas. ne crosis diafisiaria. rigideces articulares invalidantes. período de años de recuperación. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral.

Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. Equímosis frecuente en el sitio de la contusión. Síntomas Dolor en todo el contorno articular. I. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. hemartrosis traumática. fracturas de rótula. la existencia de lesiones específicas. dolor y limitación funcional. Confirmado el diagnóstico. 136 .LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. Aumento de volumen moderado. rupturas meniscales. tanto por edema traumático. CONTUSION DE RODILLA LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA RUPTURAS MENISCALES I. con aumento de volumen prerotuliano. aun cua ndo es frecuente que estas lesiones se combinen. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. por la anamnesis y el examen físico. lesiones cápsulo -ligamentosas. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguie ntes lesiones: contusión simple. etc. Debe descartarse. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. como consecuencia de la violencia del traumatismo. puede producirse una bursitis traumática. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinov ial (sinovitis traumática). En contusiones directas en la cara anterior d e la articulación. II. Así se explica que. como por derrame articular. calor local. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. III. analgésicos. de condilos femorales. el médico emple e el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". vendaje elástico. CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. frente al cuadro traumático inicial. de platillos tibiales.

son buenos ejemplos de ello. Ruptura sinovial por traumatismo. Fractura intraarticular: rótula. inunda la cavidad articular.Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. calor local. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Son extremadamente dolorosas y son las que. cóndilos femorales. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. Puede tener además un significado diagnóstico. Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular. 137 . que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. por ejemplo. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnos ticada. obligan a una punción articular evacuadora de la sang re intra-articular. que puede ser extenso. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. platillos tibiales. cuando se detectan flotando en la supe rficie de la sangre extraída. pequeñas gotas de grasa. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que pued e llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cáps ulo-ligamentoso. Discracias sanguíneas (hemofilia). analgésicos. vendaje suavemente compresivo. b. generalmente. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. la caracterí stica común de su instalación rápida. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra -articular (rótula o platillo tibial). Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. Tumores de la sinovial. En estos casos. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. En la hemartrosis post-traumática. Ruptura de ligamentos cruzados. En fracturas de rótula o platilos tibiales. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. generando la hemartrosis. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. las causas son todas patológicas.

y ruptura meniscal interna o externa.C.P. y secundariamente una lesión del L.I.C.A. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L. y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso. Mecanismo con rodilla en exte nsión y varo forzado que producirá una lesión de L.C. La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos.C. o del L.E.L.). o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L .I. y L.A. En el plano frontal puro. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular.A. formado por un fascículo profundo y uno superficial. puede ser inestable sin ser laxa. Mecanismo con rodilla en semiflexión. 2. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones : 1.C.C. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o.P. 3. luego una lesión de L.A. ruptura meniscal interna y ruptura del L.A.L. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales .E. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps. 2. Del punto de vista funcional las estruct uras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1.). 4. valgo forzado. a la inversa. 5.L.C. y po r otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos.C. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L. Mecanismo con rodilla en ligera flexión. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.).P. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabili dad ya sea aguda o crónica. 3.) y el ligamento cruzado posterior (L.C. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.I..C. 138 ...L. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.L. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".A. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L.L. y de L.P.E.II. entre los cuales se encuentran los ligamentos. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontra mos el ligamento lateral interno (L.

y deambulación tan pronto el dolor haya cedido.A. impotencia funcional relativa a la marcha. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos. por ejemplo). ya sea medial o lateral. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°.P. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. es el más frecuentemente lesionado. en posición antiálgica en semiflexión. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo. idealmente con anestesia. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla. recordar de iniciar inmediatamente ejercicio s isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. y menisco interno.C.L.A.. episodios de hidroartrosis a repetición.I. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. es el signo del jerk test o pivot shift. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional. o del cajón posterior en caso de lesión d el L.C. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L.A. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L.C. pero del punto de vista ligamentario.L.C. en presencia de una lesión de L. siendo el L. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"). impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos.Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión. la indicación será 139 . el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento.. En caso de lesión de los ligamentos cruzados.I. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o e xterno.P. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini -Stieda. La calcificación de la inserción proximal del L. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente.C. El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. aguda. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla.A. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno.C. o sin derrame en caso de lesión ai slada de ligamentos laterales. sólo ocasionalmente afectado).

tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa.quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. laboral y deportiva. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. Rodilla en semiflexión.C. de actividad sedentaria. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1.C. 3. 2. rápido. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. violencia.A. Brusco. etc. baby -fútbol. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al pa recer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. Las lesiones del L. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. Es el caso en que una persona que. III. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). actividad general. especialmente en adultos mayores. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. esquí. aguda en un paciente joven y deportista. b. tenis. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. estando el pie fijo en el suelo. etc. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rod illa. se provoca una brusca extensión de la articulación. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. encontrándose "en 140 . casi instantáneo. c. una ruptura de L. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. movimiento de rápida rotación externa o interna.A. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscó pica. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. Generalmente violento. considerando su edad. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. 4.A. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. con pierna en varo y rotación interna. instantaneidad en los cambios de movimiento.C. cargando el peso del cuerpo. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. pie fijo en el suelo. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. la indicación será la reparación inmediata. Actúa de tal modo. y el grado de inestabilidad de su rodilla. Rodilla en semiflexión.

Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. 141 . Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea ar ticular de la rodilla. generalmente mujer. ruptura irregular. que encontrándose en esas condiciones. se incorp ora bruscamente. ruptura transversal. En el menisco externo. se incorpora bruscamente. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. mayor de edad. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. En todas estas circunstancias. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. d. a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. entre superficies articulares. atrapando o traccionando al menisco. el menisco se parte en dos.cuclillas". separa una lengüeta en el borde interno. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. Es el caso típico en que una persona. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresi ón del cóndilo femoral.

cuerpos extraños intraarticulares (osteo -cartilaginosos). Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. generalmente con rodilla atascada el flexión. Dolor intenso a veces desgarrante. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). Rodillera de yeso abierto. Limitación funcional. destacando que ser á la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. sirve para descarta r lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. Calor local. En la mayoría de los casos es una excelente medida. por derrame. si el dolor fuese intenso. sea en la interlínea interna o externa. Si el derrame es rápido en producirse. Diagnóstico En este momento. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. que le puede permitir el caminar después de algunos días. Puede haber derrame articular. Aumento de volumen de la rodilla d e mayor o menor intensidad. tumores epifisiarios.Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. debe pensar se en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. etc. Dolor a la presión digital. Reposo absoluto de la rodilla. 142 . Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Analgésicos. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. Examen clínico Claudicación por dolor. Claudicación. Radiografía Generalmente es normal. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. en la mayoría de los casos.

Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable.Anti-inflamatorios. Inestabilidad. poco ubicable en la articulación. inseguridad en el uso de la rodilla. En este momento. el atascamiento desaparece de inmediato. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. vago. Se acompaña a veces de un claro chasquido. generalmente no se logra desatascar la articulación. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. Todos estos síntomas. Ocasional chasquidos. Síndrome de cuerpo libre intra -articular. A veces sensación de cuerpo extraño intra -articular. con ocasional atascamiento de la articulación. a veces. Con ciertos movimientos de la articulación. Punción articular según sea la magnitud del derrame. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. Control a 7 ó 10 días. Ejercicios isométricos del cuádriceps. abriendo el espacio articular correspondiente. peri -dural. subjetivo s. doloroso e incapacitante. Dolor: impreciso. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de r otación de la rodilla. 143 . El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. abierta. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. sea en varo o valgo de la pierna. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. lo identifica como molestias. "sensación de que tengo algo en la r odilla". Generalmente brusco. Así el enfermo empieza a presentar. semanas o meses después. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. una serie de sínto mas o signos de la más variada naturaleza. Derrame ocasional. Rodilla generalmente flectada. local y sedación.

Así se logra bañar la superficie de los meniscos. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. muestra que la continuidad del menisco está alterada. Algunos signos semiológicos son: 1. el medio de contraste. Sinovitis crónica inespecífica. aun con todos los elementos semiológicos actuales. rotando la pierna al externo e interno. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. Resonancia Nuclear Magnética : el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). flex ión de rodilla en 90°. Disfunción subluxación patelofemoral. al filtrarse en el defecto. Exámenes complementarios 1. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. Si todo ello se cumple.90%). Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión menisc al. extendiendo gradualmente la rodilla. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. 3. identificando la integridad del menisco. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. etc. 2. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. derrame articular ocasional. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. Osteocondritis disecante. cuya silueta y contornos quedan dibujados. Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. Dada la experiencia adquirida con la técnica. y rodilla en flexión de 90°. 144 . Signo de Mc Murray: en decúbito supino. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. 2. lesiones cartilaginosas. la seguridad diagnóstica es elevada (80 .Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. tanto del radiológico como del médico t ratante. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. 3. y hacia adelante cuando la articulación se extiende.

Atrofia muscular del muslo. acentúa el dolor post-operatorio. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. dilata la recuperación funcional. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. Meniscectomía artroscópica : Es la técnica en vías de generalización.Lesiones ligamentosas. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. Poco doloroso o asintomático. Permite una resección meniscal selectiva. Rápida incorporación a las actividades habituales. Simulación y neurosis de renta. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. el tratamiento de elección es la meniscectomía. la meniscectomía no está libre de riesgos. Generadora de artrosis precoz. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual. Artrosis degenerativa. implica riesgo de rigidez articular. No requiere inmovilización con yeso. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Otros. Post-operatorio muy breve. etc. respetando el resto indemne. Sin embargo. 145 . Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia : Constituye una injuria quirúrgica significativa. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Tumores óseos epifisiarios.

FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rót ula, las fracturas de los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

I. FRACTURAS DE LA ROTULA II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. FRACTURAS DE LA ROTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádrice ps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracció n del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirs e en el medio de la rótula, o como fracturas marginales. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. 146

Clínica
El cuadro clínico está determinado por el trauma tismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico. Las fracturas con separación de fragmentos s erán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Debe rá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES
La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energ ía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). 147

Figura 27
(a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vásculo nervioso.

(b) Osteosíntesis condílea.

con

placa

El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnit ud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso la rga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en for ma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujan o traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

148

III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES
Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).

Figura 28
Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29).

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Figura 29
Fractura por compresión de epifisis proximal de la tibia. cóndilo femoral externo, impactado violentamente sobr e platillo tibial. la El ha el

Clínica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundi miento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo -bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiología
El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, l a indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción -movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos t ibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.

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El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas. Artrosis. Por tratarse de una fractura intra -articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anat ómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE L A TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES
La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Está recubierta por cara antero -interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la pi el como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La acción de los músculos de la pierna es muy po derosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. La membrana interósea, fuerte se ptum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepción anátomo -funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso -metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfisometafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a f racturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

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CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Según su localización: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior. 2. Según su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsión. por cizallamiento. por flexión. por compresión. 3. Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido 4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía. La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, mag nitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne. Edema. Equímosis. 153

Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinol ento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiform e de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyección antero-posterior y lateral. Correcta técnica radiográfica. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc. Compromiso del peroné. Desviación de los fragmentos. Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encon trarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

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Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

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etc. al miembro sano. etc. respiración. si procede con cal ma y seguridad no debiera provocar dolor. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. acompáñelo. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. esta do de ebriedad. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. compromiso vascular o neurológico. con cualquier elemento rígido: tabla. 156 . comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. úselos sin vacilar. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. de la conducta acertada o equivocada que e n esos momentos se adopte. Exposición del foco. Por último. Conducta a seguir 1. etc. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. 2. con vendas. cartón.. esquí. Si tiene analgésicos a su disposición. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. fije el miembro fracturado.) indíquelo por escrito. Coja suavemente. desde la raíz del muslo hasta el pie. Inmovilice el miembro inferior entero. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.II. el pie y el tobillo y procure. 4. con una tracción axial suave. pero sostenida. si no tiene elementos rígidos a su disposición. dolores indebidos. En estas condiciones. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. por la inquietud angustiosa que trae consigo. 3. sedantes. etc. etc. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. Fije todo el miembro inferior a la féru la rígida (férula de Thomas). opiáceos. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. shock. Ayúdelo psicológicamente infundi éndole confianza. Pierna elevada. estado de conciencia. Si le es posible. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. Ofrézcale avisar a sus familiares. 5. Debe considerarse además que es frecuente que. pérdida de conciencia. pero con firmeza. dependa la evolución futura de la enfermedad. dramát ico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. correas. Tratamiento definitivo. traccionado. Por último.

con una técnica 157 . y con muy buenas razones. Obligación de conseguir reducciones perfectas. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. La lista de posibles complicaciones. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. Métodos no agresivos. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales. no quirúrgico. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal).). Por un lado. Frecuente producción de secuelas post -yeso: edemas residuales casi invencibles. en la mayoría de los casos. Anatomía de los rasgos. Experiencia del equipo de médicos tratantes. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. también con excelentes razones. sería. y sólo el estudio y evaluación inteligente y criteriosa de cada caso. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. hay quienes preconizan. atrofias musculares. excelencia de instrumental. permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. el más efi caz y el que menos riesgos presenta al enfermo. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. especialmente del cuádriceps. o dificultades en el manejo de la fractura misma. rigidez de rodilla y tobillo. apoyo radiográfico. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. Estado de la piel de la pierna. etc. Inestabilidad de los fragmentos. empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización. Edad del enfermo. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico.Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. hay otros. etc. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparado ra. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial.

3. o No haya molestias derivadas del yeso. antero posterior y rotación. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. 4. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada.correcta. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. 1. debe permanecer en cama. Cuidados posteriores Primera fase 1. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (si n apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. cuádriceps y cadera. por lo tanto. En este momento los fragme ntos pueden ser manipulados con facilidad. o Control clínico permanente. varo -valgo y ante o recurvatum. Si no camina. En general. inspirando y ganándose la c onfianza del paciente. si se actúa con suavidad. en varo o valgo. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. en la inmens a mayoría de los casos. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el plie gue inguinal (tercer tiempo). consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. 8. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. en general a las pocas horas del accidente. 5. 2. con la pierna elevada. evitando la posición en equino. 7. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. 6. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. 10. 9. logran conseguir. 158 . se debe reducir a inmovilizar la fractura. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. aún el edema no se ha producido. 3. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. entonces. Fraguado el yeso que inmoviliza el p ie. 2. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. no hay contractura muscular. Se controla y corrige los ángulos del pie. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Control radiográfico de la posición de los fragmentos. A los 7 a 10 días.

Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. se procede: 1. o Taco de marcha. Control clínico cada 10. 4. 2. 5. Colocación de nuevo yeso. 7. complementado por la información radiogr áfica. 7. 2. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.4. 3. 20 y 30 días. 4. 7. 5. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. Retiro definitivo del yeso. Rehabilitación controlada de cuádriceps. 4. 5. Aseo de la pierna. caminando con apoyo del yeso. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Radiografía: de control sin yeso. una vez fraguado el yeso. Deambulación controlada con apoyo de bastones. Nueva radiografía de control. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps. examen del estado de la piel. 6. 6. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. siempre en tres tiempos. 15. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. 6. con ayuda de bastones. tobillo. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. Nuevo control radiográfico. Venda elástica. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. Se retira el yeso. Se saca el yeso. El estado del paciente y el estado del yeso. hasta su recuperación completa. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. 2. cadera y movimiento de los dedos del pie. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. 159 . 3. pie y ortejos. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. Radiografía de control. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. 3. como fue colocado la primera vez. deben ser controlado cada 7 a 10 días. Si así no ocurriera. Aseo y examen del estado trófico de la piel. En estas condiciones.

muy bien ajustada. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. d. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. bien modelada y ambulatoria. celular y piel. 160 . con cierta frecuencia. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. Tracción continua transesquelé tica (desde el calcáneo). reactualizada por Sarmiento. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. Bota larga de yeso. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. 4. b. Fijación externa. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. g. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. c. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. dejando libre el hueco poplíteo. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del espe cialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. Férula de yeso. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrad a (tratamiento incruento). Aponer o reducir los extremos óseos. 3. Cierre por planos (excepto aponeuro sis). 2. e. escoriaciones. Su tratamiento es propio del especialista. infectadas. etc. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". Es una condición indiscutible. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. Sin embargo. Aseo físico y quirúrgico del foco. Músculos afrontados. reservada a fractur as ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. etc.Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. bulas. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. f. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. quemaduras. 1. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. con ventana frente al foco. Fracturas inestables. Fracturas con gran edema de la pierna. Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. con apoyo en el contorno rotuliano. que ninguna sutura debe quedar a tensión.

Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. a. Control permanente. f. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. 161 . Pierna elevada. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. Fractura irreductible. Sin embargo. e. epidural y control radiológico. se coloca bota larga de yeso. por lo menos. Férula de Braun. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. Antibioterapia adecuada. b. Indicaciones Fractura expuesta. la más temible por sus consecuencias es la infección. Fractura inestable. Control de la reducción de la fractura. erosiones o quemaduras . d. Comprobada la mantención de la reducción correcta. . incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica). Fracturas con gran edema. b. Conseguida y mantenida la reducción. Instalar: Tracción continua transcalcánea. e. bulas. que quedan incorporados al yeso. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. 3. i. . c. c. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. permitiendo una reducción anatómica y estable. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. h. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado.2. se con tinúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. d. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. Fijación externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. sin duda que de todas ellas. a. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. por encima y por debajo del foco de fractura.

Instrumental quirúrgico completo. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el pr ocedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. el desastre puede tener consecuencias catastróficas.. bloquead o. pero si la pseudoartr osis está infectada. Retardo de la consolidación. Aquí no se admiten improvisaciones. etc. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. Placa de osteosíntesis. Dehiscencia de la herida. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. constituyéndose a menudo en una intervención de gran c omplejidad. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. clavos intramedulares. Fractura en hueso patológico. Pseudoartrosis. que es aconsejable sea deri vada a un médico especialista. El error es evidente. Si todas estas condiciones son dadas. Fractura conminuta. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. 162 . todavía incompleta. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. es la lista.Fractura con compromiso vascular. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o o o o o o o o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. engaña do por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. Osteomielitis del foco de fractur a. Además. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. tornillos.

Clavos de Enders. una conducta razonable. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. no especialista o con escasa experiencia. 163 . que habrá de considerar muchos facto res antes de tomar su decisión. En la mayoría de los casos. Ante esta variedad de procedimientos a usar. inteligente y prudente de parte del médico tratante. el enfermo le quedará eternamente agradecido. Con elevada frecuencia.

Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. un médico con conocimientos y destreza adecuados. aunq ue no sea un traumatólogo. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero -posterior. tibio astragalino o deltoídeo. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. abducción y flexión dorsal del pie.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. no son. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub astragalina. pero sin lugar a dudas. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero -posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. el cuerpo del astrágalo. e n algún momento. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo -astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. Rotación externa. en muchas circunstancias. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. Es posible que. Anormalmente. aunque sea mínima (sub-luxación). girando en torno a un eje vertic al. extremadam ente fuerte. por ello todo médico. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. queda sujeta por los ligamentos tibio -peroneos anterior y posterior. La mortaja tibio-peronea. Cualquier desplazamiento lateral de una sup erficie sobre la otra. por su parte. la lesión deba ser atendida por un especialista. La articulación es del tipo de las trócleas. normalmente realizados por la articulación del tobillo: Rotación interna. Otros movimientos que ejecuta el pie. e indirectamente por la membrana inter -ósea. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. rompe la correspondencia entre ellas. 164 . así le ofrece a la estrecha mortaja tibo -peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. cualquiera sea su lugar de trabajo.

165 . deje de tener gravedad. Es una medida de buena prudencia clínica. Es un término poco usado entre nosotros. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. El cuadro es doloroso. produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión.TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumátic a que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. Hay ruptura de los ligamentos externos. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. con distensión cápsulo -ligamentosa. Lesiones de partes blandas: esguinces. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. En el esguince. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo ligamentosos de la articulación del tobillo. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. Así. Lesiones d e tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. II. en cambio. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. cada cual más compleja. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. internos y aun de parte de la membrana interósea. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. por este solo hecho. Sin embargo. se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves. Dentro del concepto "esguince". sin ruptura de sus fibras. ello no significa en modo alguno que la lesión. toda vez que la si ntomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. se incluyen lesi ones de diverso grado de gravedad. Esguinces.

la resistencia del ligamento es sobrepasada. 5. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. sea externa o interna. e. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. El pie se luxa hacia atrás. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. Tenemos la luxofractura expuesta. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. en general tienen el mismo mecanismo de producción. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. el astrágalo ya sin sujeción alguna. puede ocurrir: a. Cualquiera sea la lesión producida. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxac ión de la articulación. f. externo y aun de los tibio-peroneos. de la articulación del tobillo. c. así como la magnitud de los daños: 166 . al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Mecanismos de acción 1. dentro de ciertos límites. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Si el desplazamiento prosigue. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). Grado III : muy graves. d. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura). el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. lo cual se detecta en la radiografía. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. generándose la diástasis tibio -peronea. Si el desplazamiento es en eversión. Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie). La diferencia radica. 3. el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior. se llega a producir la luxación completa y la exposición. y éste se desgarra parcial o totalmente. mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. b. Finalmente. En su movimiento de inversión y rotación. 6. con los caracteres de una sub -luxación. 4. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. con ruptura de la piel. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. 2.Grado II : de gravedad mediana. y arranca el maleolo tibial. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. Con seguridad hay desgarro capsular. el ligamento deltoídeo es traccionado. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. Si la violencia del traumatismo es extrema. en su desplazamiento anterior. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra -sindesmal). Desde este instante debe considerarse que n ecesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo.

durante una carrera. sea óseo o ligamentoso. Deducir un diagnóstico cierto. etc. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. con diástasis articular. hasta los dedos y pierna. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona trauma tizada. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio peronea inferior. y con la otra. 167 . Aumento de volumen: puede ser instantáneo. Significa la existencia de un daño orgánico. Sin embargo. con la gravedad real de la lesión. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo -peronea es importante. Por ello el estudio radiográfico. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. Intensidad del dolor. Se fija la pierna del paciente con una mano. etc. Carga de peso en el momento del accidente. es obligatorio. Actividad que se desarrollaba en ese instante: d eambulación normal. Dolor: generalmente intenso. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. señala. su omisión es inexcusable.. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. tomando el retropie con fuerza. bor de externo del pie. lesión de la articulación y eventual compromiso de l a mortaja tibio-peronea. Su identificación es importante. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. progresivo y alarmante para el enfe rmo. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Posibilidad de caminar. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). inducen a identificar el sitio del daño. sin lugar a dudas. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera a tención de urgencia. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos. su intensidad. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. si el enfermo descansa con el pie elevado.Peso corporal. sea óseo o de partes blandas. Rapidez del aumento de volumen.

con diástasis de la sindesmosis. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. Se deja la bota de yeso abierta o entre -abierta. Una excelente práctica. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. y la diástasis de la articulación tibio peronea inferior. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. 6. 3. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos. Ello no es garantía segura en cuan to a prevenir el edema. no ambulatoria (sin taco). Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. La confirmación radiográfi ca de que no existen lesiones óseas. Analgésicos. El examen debe realizarse con muy buena anestesia lo cal o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. De resultar positiva. 2. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). Analgésicos orales. Control cuidadoso y continuado de la evolución. de una subluxación astragal ina. La segunda proyección es lateral. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. 168 . Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación t ibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. aun cuando el yeso esté entre-abierto. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. 7. La posibilidad. pie elevado. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa. Ello identifica la posible diástasis articular. 5. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. La sola lesión de las partes blandas. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución.Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. con pie al zenit y otra. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. 4. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. muy frecuente. si el enfermo no es hospitalizado. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. reducida en forma espontánea. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. No es infrecuente que fisuras o aun fra cturas graves. puede llegar a ser de extrema gravedad.

Autorizar la marcha. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. que fue provisoria. es indispensable realizar un ex amen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. una vez retirado el yeso. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada. el estudio radiográfico completo es imperativo. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. Instruir sobre el tratamiento de la piel. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. mayor o menor del traumatismo. hasta cu mplir el período de inmovilización. de su mayor o menor gravedad. Controlar la evolución periódicamente. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. por simple que parezca. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. por lo menos cada 7 a 10 días.Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. dependiendo de la magnitud de los daños. Quizás más que en ninguna otra. por períodos paulatinamente progresivos. particularmente el edema. etc. Que ahora se inic ia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. aunque la radi ografía 169 . y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. no es quién continúe con el tratamiento. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. Por ello. laboral. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. posiblemente reseca por el yeso. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. hasta su total recuperación. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. deportiva. en estas lesiones se requiere. Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesion es más frecuentes en la vida civil. se deben cumplir los siguientes tiempos: Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Si así no fuese. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. la posibilidad de una subluxación externa. Se le mantiene por 4 a 6 seman as. junto con derivar al enfermo de be enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. Frente a toda lesión traumática del tobillo. con taco de marcha.

Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel. e. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo -fracturas del tobillo. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio -peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. de todas. la insuficiencia de la mortaja tibio -peronea debe ser considerada como un hecho evidente. grado de desplazamiento. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. considerada como esencial en la función del tobillo. Por ello. Fracturas por aducción. d. Fracturas por rotación interna. b. c. Fractura del tobillo con subluxación extern a o postero-externa. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero -interna. asociado a fracturas maleolares. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. en general. la más simple.no lo demuestre así. en que ha y pronación del pie (las más frecuentes). Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio -peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra -sindesmal). secundarios a una subluxación astra-galina momentánea. no han logrado aclarar el problema. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. que se ha reducido en forma espontánea. f. 170 . b. del compromiso de partes blandas. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fracturas por abducción. Clasificación de Willeneger y Weber: es. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. a. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. Cuanto más alta sea la fractura del peroné. la p osibilidad de que hubo una subluxación es inminente. c. en relación a la sindesmosis. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio -peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio -peronea inferior. Desgarro de los ligamentos del tobillo. con supinación del pie. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: a. pero el daño articular existe. orientación de la superficie de la fractura. d. integridad de la articulación tibio perone a inferior. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. Desgarro de los ligamentos del tobillo.

la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo.Así. Sintomatología Dolor espontáneo. Equímosis tardías. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. Oblícua. En esta incidencia. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Lateral. 171 . Hay indemnidad de los ligamentos tibio -peroneos inferiores. Las lesiones ligamentosas son extensas. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad . pueden presen tar una sintomatología enteramente similar. Debe contemplarse esta posibilidad. Importante es cómo el simple esguince. con el eje del pie en rotación interna. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). así como del ligamento deltoídeo. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Aumento de volumen. a nivel de la sindesmosis. aun en lesiones aparentemente s imples. Impotencia funcional. de la membrana interósea. con el eje del pie paralelo al plano de la placa. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. rápido en aparecer y progresivo. en forma absoluta. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. N o hay lesión ligamentosa importante. hay inestabilidad de la articulación. arrancamiento del vértice de un maleolo. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. generalmente intenso. sobre todo cuando se a compaña de fractura del maleolo interno. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. a realizar un estudio radiográfico completo. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio -peroneo inferior.

Comprobación de la mag nitud del problema. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. con las radiografías e informe escrito. Inmovilización provisoria con férula de cartón. Hay. puede ser necesario obtener una radiografía anter oposterior y otra oblícua. c. .Tratamiento de urgencia. Estudio radiológico del tobillo. d. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. b. Retirar calzado. sin embargo. provisoria. no necesariamente especialista. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. a actuar en forma inmediata. si ello fuese necesario. 172 . Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. tomar una determinación correcta. sea o no traumatólogo. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. obliga a que todo médico. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . si ello fuese menester. Traslado inmediato a un centro asistencial. pierna elevada y trasl ado. Enfermo acostado. si ella resulta inadecuada. e. abierta y entre -abierta. c. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. etc. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. con una maniobra de inversión forzada del retropie. b. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. Medidas de urgencia a. Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo -ligamentoso de la mortaja.. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. Analgesia inyectable. si ello fuese posible. Evacuación.Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis. según lo pe rmitan las circunstancias. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. Analgesia inyectable. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. d. e.Tratamiento definitivo. de yeso. Retiro de la inmovilización de urgencia. Recambio de la inmovilización.

los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. Paciente en decúbito dorsal. Reducir la subluxación si persiste. aunque no sea perfecta. generando una fuerte compresión de atrás adelante. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. que fueron reducidas ortopé -dicamente. Ningún tratamiento quirúrgico. éste se constituye en el método de elección. debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. distiende la piel del dorso del pie. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. que obliga a la reducción quirúrgica. El término del proceso será objeto del especialista. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. no carente de riesgos y complicaciones. Sin embargo. hacen inminente la exposición de la luxofractura. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares s in desplazamiento de fragmentos. al presionar a su vez la piel que los cubre. si con él se han logrado los objetivos señalados. en camilla o mesa quirúrgica. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. La tendencia actual.Ocurre en la luxofractura cerrada. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. La reducción de la luxofractura. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. por eficiente que parezca. 2. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. 173 . Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". con desp lazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal característica. Conseguir la reducción de la mortaja tibio -peronea. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. De este modo. constituye una evidente exageración. a su sitio normal. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra -articular.

recordando que el maleolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial. Continuación del tratamiento ortopédico 7. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. según la lesión. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo -extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. sin anestesia. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser: Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero posterior en un 100%. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. 8. Si aparece edema. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". manteniendo el tobillo en 90°. será de indicación quirúrgica. En el plano lateral. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestab les. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. se efectúa control radiológico. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 ° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. Se instala bota de yeso sin taco. 4. 9. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. 6. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (rel aja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. es decir. lo que asegura la manten ción de la reducción. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. con marcha progresiva. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo. repitiendo la maniobra de reducción. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. para reducir los desplazamientos de los maleolos. hacia medial o en varo. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. sexo.3. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. Las indicaciones terapéuticas ex presadas corresponden a normas generales. 5. desplazado e irreductible. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. 174 . 2 a 3 veces al día. quedando libres sus dos manos. tipo de enfermo (edad. Luxofracturas expuestas.

deben ob ligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). en la mayoría de los casos. Debe considerarse que. experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. o que requieren intervención quirúrgica. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. por parte de un médico no especialista. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. 175 . ambiente médico. aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas.actividad). con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. etc.

Fracturas del astrágalo. 1. II. que lo fractura. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. Con enucleación completa del cuerpo. con equímosis difusa. con los mecanismos ya descritos. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. ejercido en el pie y tobillo. III. Con separación y subluxación del cuerpo. 176 . FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo. Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. que determinará una grave alteración anátomo -funcional del tobillo.FRACTURAS DEL PIE Abordaremos este capítulo refiriéndonos a: I. Estas fracturas son producidas habi tualmente por traumatismos indirectos. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero -posterior demostrará la lesión. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. Fracturas del calcáneo. Fracturas del metatarso y dedos . Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. fuera de la mortaja maleolar.

La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. El desplome de la arquitectura del hueso. Cualquiera sea el método empleado. FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. firme y extremadamente resistente. el peso del cuerpo durante la marcha. deberá usarse una inmovilización prolongada. Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. parte imp ortante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. apoya directamente contra el suelo. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. La correcta posición del calc áneo en su apoyo contra el suelo. es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero -externa. así como también en el momento de una caíd a sobre el talón. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. Recibe por lo tanto. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. orienta al eje del pie. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. que está sostenida por un sustentáculo ós eo denso. alrededor de 90 días. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. sin apoyo. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. ya sea por maniobras ortopédicas. en forma directa. colocado bajo el astrágalo. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo.Tratamiento Es indispensable una reducción anat ómica. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. aun en las fracturas sin desplazamiento. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento 177 . 2. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa.

lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráne o (articulación atloídea-occipital). sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. éste queda relativamente largo. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. fémur y su epífisis proximal. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. ricamente vascularizado. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. este hecho debe quedar determinad o con exactitud. Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. 178 . Por eso. además.). Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. etc. Pasados tan sólo algunos días de la fractura.de toda su cortical interna. la carrera o el salto. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. puede ser asintomática. la determinación terapéutica debe ser ado ptada con rapidez. son mecanismos excepcionales. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. esta apófisis ósea asciende. aun con aplastamiento importante. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. En el proceso de diagnóstico. tibia y platillos tibiales. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. campo de batalla. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por u na fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie. las fracturas que lo comprometen son impactadas. El calcáneo es un hueso esponjoso. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. y graves secuelas posteriores. columna vertebral.

y la línea articular sub -astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del ca lcáneo y mide el compromiso de la articulación sub -astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. o al pisar en la punta de los pies. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. con leve dificultad a la marcha.Síntomas Dolor intenso en torno al talón. equímosis plantar. 1. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. región t arsiana y tobillo. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. sin embargo. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. por compromiso de la articulación subastragalina. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. El calcáneo muestra todo su cuerpo. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del male olo interno. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. con discreto dolor a la percusión del talón. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. Se requieren por lo menos tres proyecci ones básicas. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. limitado por el dolor. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. Dolor intenso a la percusión del talón. En el calcáneo normal. la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. así como las surcos latero-aquilianos. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. mide entre 25 y 40°. Edema prominente que llena el hue co plantar. Si el 179 . En la medida que el valor del ángulo sea menor. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada.

El foco está colocado a 30 cm. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. en un ángulo de 30° ha cia los dedos y 25° hacia la planta. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del cal cáneo. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior. y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura vertical de la tuberosidad. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. muy semejantes en su esencia. ubicación. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub -astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer). En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmedia tamente por detrás de ambos maleolos. En ellas. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. 2. 3. en toda su extensión. la variedad. Fractura horizontal de la tuberosidad. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub -astragalina. 1. Proyección axial (longitudinal) : el pie descansa sobre el talón en la pl aca radiográfica. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen) : resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub -astragalina.ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo. Fractura del sustentaculum tali. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial. La tomografía axial computada. tibial y peroneo. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. Si hay o no compromiso de la articulación sub -astragalina (tálamo calcáneo -astragalina de Lelievre). El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°. Todas ellas. se constituye en el procedimiento diagnósti co de más alto rendimiento. significa q ue el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. al dar una imagen tri -dimensional del cuerpo del calcáneo. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). Por estas dos circunstancias. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. 180 .

Si la reducción llega a ser necesaria. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. se consigue con medidas de compresión manuales. en una caída de pie sobre el talón. Este segmento póstero -externo. artrosis futura. que comprende la parte interna de la articulación sub -astragalina y el sustentaculum tali. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosida d posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. suele bascular. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóst ico. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub astragalina suele ser muy importante. de tratamiento simple y que en general. sin desplazamiento: c orresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. separa un fragmento póstero -externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub astragalina (tálamo). Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub -astragalina (fracturas talámicas o yuxta -talámicas de palmer). 2. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. Los rasgos de fractura son cort os y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. asciende la tuberosidad posterior en 181 .Fractura de la extremidad anterior del calcáneo. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. que provoca una fractura por compresión. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero -externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera. De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub -astragalinas. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub -astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). y otra un gran fragmento póstero-externo. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. La radiografía muestra el rasgo de fractura. El rasgo de fractura que es oblícuo. el compromiso de la articulación sub astragalina es mínimo. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. la separación de los fragmentos. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. divide al hueso en dos partes: una ántero interna. no dejan secuelas funcionales. o el grado de separación suele ser muy pequeño.

se va educando a una nueva manera de pisar. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. que queda as í relativamente más largo. no corregido. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. que dificultan la marcha por dolor al pisar. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. una muy buena compensación funcional. grado de desplazamiento de los fragmentos. 182 . con el tiempo. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteoto mías correctoras del eje del pie. el dolor determinado al pisar. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). por otra parte. claudica en cada paso y la carrera es imposible. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub -astragalina y calcáneo-cuboídea. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. artrosis degenerativa. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. formación de bursas. al fin. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. y así se logra. etc. pierde potencia en el impulso de la marcha. El músculo. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. No es infrecuente en casos con daño extremo. 4. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. El desplazamiento hacia afuera del fr agmento póstero-externo. compromiso extenso de la articulación calcáneo -cuboídea. más grave y más incapacitante. 2. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. generando el pie plano valgo contracto. ascenso de la tuberosidad. La magnitud del daño articular. recupera su potencia primitiva. Con frecuencia. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. Sin embargo. b. pie plano valgo contracto. Hay especialistas de gran experiencia qu e consideran que después de tres años. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. el enfermo. callosidades plantares. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. va adaptándose a esta situación. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). dificulta el caminar. y a veces con inversión negativa). exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. 3. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. especialmente la sub -astragalina. ello determina una pérdida de la potencia contráctil.grado extremo (ángulo tubero -articular muy cerrado.

se aconseja reducción ortopédica si procede. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. hundimiento del tálamo. especialmente de la sub -astragalina. en plena actividad. tipo de actividad. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas c omo término medio. El período de recuperación suele ser largo. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. 183 . se consigue con reducción manual. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. c. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. b. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. En las fracturas con estallido del calcáneo. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. si ello es necesario. d. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub astragalina En general es un procedimiento sim ple y no provoca grave problema. a. separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. para prevenir el edema. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgic os: osteosíntesis o artrodesis. En las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina. es muy lenta.Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. Reducción de los fragmentos. injertos óseos y larga inmovilización. grado de desplazamiento de la t uberosidad del calcáneo. apoyo de bastones. en actividad física decreciente. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). En pacientes de edad avanz ada. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. edad del paciente. ascenso de la tuberosidad. reposo en cama. El enfermo debe ser advertido de ello. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. cualquiera sea la edad del paciente. se tratan con artrodesis.

Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de ye so corta. atrisiones.3. con equímosis plantar o dorsal. hasta que el edema regrese y. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. puntapié etc. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. como puede ser una caminata prolongada. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. al pasárselo a llevar contra algún objeto. 184 . dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. el resto de las fracturas de los metatarsianos son pr oducidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. En general. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y l a radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. no ambulatoria inicialmente. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. El examen clínico revela un pie edematoso. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.). Las fracturas del cuello de los metatarsianos. FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). pueden requerir de reducci ón ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico. desplazadas. se produce por un microtraumatismo repetido. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo.

por 15 a 20 días. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria.Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. 185 . especialmente cuando el dedo afectado es el hallux.

Torax y Pelvis 186 .Fracturas de Columna.

Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morb ilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. 187 . Las lesiones de C1 . ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. por lo que son de extraordinaria gravedad. El costo del tratamiento para las personas. desde el punto de vista clínico.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tra tamiento.C2 y en 80% para C3 C7. por su gravedad y po r las implicancias neurológicas que ellas conllevan. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. instituciones y países es extraordinari amente alto. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. Por esta razón. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. fisiopatológico y tera péutico. un 10% lo presenta con posterioridad. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. al deducir si la fractura es estable o inestable. dentro de este último segmento. radiológico. toraco -lumbar y lumbar. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. dependiendo del segmento afectado. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva.FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . torácica. FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar.

social y económica. I. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales.UU.C2. si a esto agregamos que la incidencia en EE. Masas del Atlas. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. según diferentes publicaciones. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . muy rara vez afecta las masas del occipital. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis.C2 son potencialmente mortales. Fractura aislada del arco anterior.C2 LESIONES DEL SEGMENTO C3 .C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. Apófisis odontoides del Axis. II. Las fracturas del segmento C1 . En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condíleas del occipital (muy rara). una de cuatro lesiones de C1 . Ligamento transverso. 188 . los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. Como ya se insinuó. La lesión medular cervical es tan grave. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. raramente se desplaza. es muy infrecuen te. Si bien las lesiones de este segmento son raras.C7 1. Arco anterior del Atlas. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . Arco posterior del Atlas. que puede comprometer uno o ambos lados del arco.Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares.

si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. El tratamiento. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. embriaguez o de un politraumatizado. El abordaje puede ser anterior o posterior. 189 . De este modo. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. reducción y 4 meses de halo -yeso. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. el tratamiento de elección es el quirúrgico. siendo una señal radiológica de inestabilidad. Fractura de Jefferson. Fractura aislada de arco anterior. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. se produce cuando ha y fractura del arco anterior y posterior del Atlas. Si el ligamento transverso se rompe. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial so bre las masas del Atlas. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. Fractura glenoídea. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo.Fractura transglenoídea. Requiere de inmovilización más estricta. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. Puede también presentar disfagia. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. contrayendo los músculos esterno -cleidomastoídeo y trapecios. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. Representa más o menos el 50% de todas las frac turas del Atlas. Fractura de Jefferson. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta ener gía que provoca gran inestabilidad. la fractura es estable. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. Esta es habitualmente una luxofractura. Tratamiento ortopédico. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso.

que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. En su mayoría. gracias a su configuración anatómi ca y a las estructuras blandas. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. tomada después del séptimo día de la lesión. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de l esión cervical y sospechar el mecanismo productor. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. el tratamiento de elección es el quirúrgico. determinar la estabilidad de la fractura. Minerva o halo yeso por 3 meses. si es inestable. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. Si la fractura es estable. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. no muestra desplazamiento. estas lesiones se produce n por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). Un 20% va a la pseudoartrosis. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. a la radiografía. para elegir el tratamiento ortopédi co o quirúrgico. sin consecuencia clínica.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). su tratamiento es ortopédico. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. se produce fractura y lesión de partes blandas. el tr atamiento de las lesiones es ortopédico. LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Es importante. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. Est o nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. que debe ser solucionada quirúrgicamente. 190 . 2.Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de es tas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente.

En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. Compresión axial. 5. daño importante del complejo ligamentario.Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . potencialmente desplazables. co n lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. desplazadas y reducidas. Flexión compresión. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o lux ofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. 6. sin compromiso del muro posterior. Hiperextensión disruptiva. lesión del disco intervertebral. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". una angulación de vértebr as adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. En las lesiones de la columna cervical baja. por lo tanto. 1. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. Flexión disrupción.5 mm. 191 .C7 es inestable. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. se pueden combinar: 1. Hiperextensión compresiva. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. 2. 3. ligamento ver tebral común posterior. habitualmente son combinados o mixtos. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. 4. no hay lesión neurológica. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mec anismo lesional. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. Rotación. además. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. que como ya dijimos. como daño neurológico.

o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. y la cabeza se va en flexión.En la lesión por flexión-compresión. la lesión se hace más inest able. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. esto es típico del conductor que ch oca con el tronco fijo. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. Si el traumatismo es lo suficientemente violent o se produce luxación de ambas articulares. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. produciéndose una lesión del complejo osteo -ligamentoso posterior. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. ligamento supraespinoso interespinoso. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. pudiendo producir una grave lesión medular. fractura de láminas. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas 2. apófisis espinosa y. de caudal a cefálico. cápsula. el que se abre. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. ligamento amarillo. ésta es una lesión estable (Figura 32). raramente. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. o de una de ellas. lo que produce un mecanismo de tracción. 192 . en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior.

Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. 3. además de extensión en la parte anterior de la columna. Puede haber también compromiso del disco.Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. láminas. por lo que esta lesión es inestable. apófisis articulares y pedículos). fracturas marginales anteriores. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura. porque el canal se ensancha. se produce. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. 193 . a lo que se agrega una lesión del disco y del ligame nto logitudinal común anterior y posterior. produciéndose fracturas de el arco p osterior (apófisis espinosa. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articu lar fracturada. por fra ctura de la lámina y del pedículo (Figura 34). con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. produciéndose graves lesiones neurológicas. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado.

orienta el mecanismo de la lesión. Esta fractura. lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. se rompe el ligamento vertebral común anterior. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. no obstante que haya lesión medu lar. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. más la lesión neurológica medular. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. Si el trauma es violento. de acuerdo a intensidad del traumatismo. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. en pacientes ancianos. del nivel dañado. con columnas artrósicas y canal estrecho. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. una vez provocada la lesión medular. se puede dar la situación que.Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. 194 . en fuerzas de menor magnitud. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. 4. En este tipo de lesión. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior.

5. 195 . determinando una mayor gravedad de la lesión.Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. produciéndose alteración radicular (Figura 35). en la zona m edio-parietal. La fuerza axial pura. en las que puede o no haber luxación articular. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. Se puede comprometer también el pilar medio. Cuando se produce. en sentido axial de cefálico a caudal. también se puede producir compresión de una raíz. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. 6. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. provoca fracturas articulare s o pediculares. Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. cuando la fuerza axial es excéntrica.

la lesión por estallido es inestable. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. este puede protruir hacia el canal raquídeo. pudiendo provocar lesión medular. El examen se hace en decúbito dorsal. no obstante. El traslado se debe realizar con un collar Fila delfia o en una tabla de traslado especial.El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. en que se pueda fijar la cabeza. 196 . para intentar determinar el mecanismo de la lesión. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. el que también puede protruir hacia el canal medular. ya que existe compromiso de columna media. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. También se puede producir lesión del disco intervertebral. Figura 36 Fractura por compresión axial. puede haber un sindrome medular anterior o central. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). en diferentes casuísticas. como tomografía axial computada o resonancia magnética. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad. de todas maneras.

197 . dolor localizado o referido. la resonancia magnética y más excepcional -mente la mielografía. es la lateral de C1 a C7. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. desviación de la línea media y rigidez cervical. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. aume nto de volumen. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. lesión medular parcial o comp leta. La proyección que da más información en la urgencia. La anamnesis. equímosis en cuero cabelludo. que puedan comprimir la médula. pasando por lesión monoradicular. de plexo cervical o braquial. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. q ue muestra C1 y C2 en anteroposterior. limitación de la movilidad. El estudio imagenológico s umado al diagnóstico clínico. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. nos dan información sobre desplazamientos d e fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. y considerar además e l grado de inestabilidad. La tomografía axial computada. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. estática o progresiva. que comprende una proyección anteroposterior. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento.Si no hubiera collar ni tabla de traslado. deformidad de apófisis espinosa. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. si está o no contracturada. el examen físico y neurológico. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral).

sea cerrado o abierto. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. Con el tratamiento. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. halo yeso o halo-vest.Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. estabilización interna con asas de alambre. También se puede emplear injerto de banco. habiendo hecho tratamiento ortopédico. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. dependiendo del sitio de l a lesión. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. más deformidades vertebrales. 198 . Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. por un tiempo adecuado. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. para evitar redesplazamientos. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. lesión predominantemente ligamentosa). Minerva. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. ésta se desplaza. En este caso se debe practicar tracción halo -craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. a lo que se agrega injerto óseo. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. como la fractura de cualquier hueso. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. se intentará r educción cerrada y estabilización externa. de l a fractura por estallido o compresión axial. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. xifosantes. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. luego de un tiempo prudente de tracción. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. se pasa al paciente bajo tracción a un halo -yeso. placas y tornillos. o sea. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. se debe ir a la reducción quirúrgica. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo.

se producen 40 casos de tra umatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes . Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. laborales. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. hemorragia periependimaria.Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. por lo tanto. por ejemplo. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. y metabólicas: acido láctico. se pasa por al teraciones microvasculares de la sustancia gris. necrosis y hemorrágica central (6 horas). tendríamos 160 a 200 casos por año. provocando lesión celular. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. deportivos. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. 199 . con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. penetra a la célula por daño de su membrana.año. En EE. El Ca++ por el contrario. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). Entre el trauma medular y la necrosis. ATP. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. que dejan graves secuelas neurológicas.UU. Si esto sucediera en Santiago. que llevan a la isquemia. alteraciones iónicas: potasio -calcio. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. Si se tiene una respuesta verdadera. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. Anatomía patológica: los cam bios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. por el gran aumento de los accidentes de tránsito.monos). etc. con lo que la célula pierde gran parte de su K+.. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas).

que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. Sobre la base de estas teorías. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. por lo tanto. las posibilidades de recuperación son mínimas.Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el le cho del paciente. sacos de arena etc. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. un efecto significativo. antes de 1 hora del trauma medular. Antagonistas del Calcio. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. por lo menos en el hombre. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. 200 . Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. Si no se logra la reducción con la tracción. Se ha usado para esto Naloxeno. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación.. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. incluso a largo plazo. rara vez es necesario practicar una laminectomía. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. Antioxidantes. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. por vía anterior o posterior. con collar Filadelfia. Vitaminas C y E. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Corticoides no se ha demostrado. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. sin resultado evidente. evitan el daño celular y de la membrana. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. tabla especial. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. cualquiera sea el tratamiento que se realice. reduciendo los fragmentos desplazados. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. Selenio.

la compresión y la isquemia medular. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. después de ser reducidas por tracción de cráneo.Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente.). la cirug ía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. La cirugía. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. escaras. etc. es más segura la estabilización quirúrgica. para reducir y fijar.). En las lesiones medulares incompletas. Reducido y descomprimido el TRM. neumonias. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. TAC o RM). etc. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. en las lesiones medulares completas. cuando hay daño medular. Cuando no hay daño medular. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. se debe estabilizar la columna cervical. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. aumentando la inestabilidad. 201 . la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijaci ón estable y segura. por lo tanto.vasculares. el tratamiento de elección es quirúrgico. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo -vest. es más. por vía p osterior. collares. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. la laminectomía ag rava el problema. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. minerva. haloyeso.

La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. Con el progreso industrial. Felizmente. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. En politraumatizados. 202 . estos a ccidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. por lo que el estudio r adiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. magnitud del tránsito. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es al guno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. Como la signología y la sintomatología son poco específicas.FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). lo habitual es que sea muy evidente. etc. la clínica no es determinante. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. después de las fracturas de fémur y de Colles. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada.

Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica.Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de un a fractura de la columna. Signos neurológicos como paresia. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. Otros signos importantes de pesquis ar son los que traducen compromiso esfintereano. sobre todo si son asimétricos o progresivos. Resumiendo. tienen un significado inquietante. 203 . Reflejos osteotendinosos. hay que investigar: Sensibilidad. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. alteraciones de la sensibilidad perineal. que además. Motricidad. Su identificación es imperiosa. anestesia. y Reflejos y sensibilidad esfintereana. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. hip oestesia. No hay compromiso neurológico. alteraciones de los reflejos osteo tendinosos. reflejo anal y bulbocavernoso.

Por flexión-compresión. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior. En menor grado está com-prometido el muro anterior. Que compromete principalmente la placa superior. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna.Figura 38 Fractura de columna vertebral. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. los mecanismos de la fractura. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. la magnitud del daño óseo 204 .

Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo -funcionales muy claros. extensión. puede ser parcial o totalmente destruida. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. 3. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. cápsulas y ligamentos articulares. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. el complejo ligamen -tario posterior. así como la decisión terapéutica. amarillo. láminas. además. Básicamente. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. se han dedicado al estudio de este mismo problema. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. rotación. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. lo habitual es que sean varios los mecanismos qu e hayan actuado en forma simultánea. cizallamientos y compresión axial. como él. unidos en una sola unidad funcional. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. Las tres columnas de Denis : para este autor. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). Además. la existencia de compromiso neurológico. ha recopilado no só lo sus propios conceptos. en forma aislada o en conjunto. que. etc. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. anatomía patológica. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. Es excepcional que actúen aisladamente. por acción del traumatismo.resultante. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica.. Basado en esto. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. La configuración anatómica y funcional de cada uno de es tos tres pilares. patogenia. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. apófisis transversas articulares y espinosas y. 2. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. ligamento interespinoso. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. cla sificación de los daños óseos. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. 205 .

en las fracturas por estallido. En general son todas ellas poco frecuentes. en las fracturas por flexión-compresión. Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. La situación es similar en los casos en que l a lesión sólo compromete el arco posterior. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. 1. 206 . Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. La fractura es estable. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. generalmente corresponde al pilar anterior. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. por ejemplo. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. que son las más rar as del grupo. Por supuesto. en donde existe compromiso de la columna anterior y post erior. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box.Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. obligan a la corrección d e la desviación de los ejes del tallo vertebral. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. a apófisis espinosas o de la "pars articular". Fracturas con lesiones mayores. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. su contensión es sólida. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. como ocurre. que son las más frecuentes. A pesar de ello. 2. si son tres pilares los comprometidos. Por su inestabilidad. el grado de inestabilidad será mucho mayor.

Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. Aplastamiento de una de las caras v ertebrales laterales. Aplastamiento de la cara vertebral superior. No se acompañan de compromiso neurológico. en fracturas de este tipo. Distancia interperpendicular disminuida. la fractura es por aplastamiento y generalmente s e mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. 2. A nivel de L3. Se producen por caída libre de pie. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. produciendo lesiones medulares o radiculares. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. Ello explica que. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. un 25% de ocupación ya pueden producirla. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. Las columnas media y posterior no se alteran. 207 . fragmentos óseos y discales. A todo nivel. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. pero a nivel T12. la estabilidad sigue sin alteración. en angulaciones extremas. puede haber ruptura ligamen tosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. con fractura de la cara ventral de la vértebra. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. La fractura compromete simultáneament e el pilar o columna anterior y medio. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. En forma muy ocasional. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. Fractura de cortical interna de las láminas.Se producen por un mecanismo de flexión -compresión del pilar anterior de la columna. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. o craneal. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. la fractura es inestable. o caudal. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Aplastamiento de la cara vertebral inferior.

se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espeso r (fractura de Chance). corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. combinándose mecanismos de compresión. con ruptura cápsulo ligamentosa. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. 208 . De acuerdo con el mecanismo que la produjo. RADIOLOGIA Con frecuencia. 4. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice -versa. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a n ivel de la vértebra lumbar. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituy e en el eje de la bisagra. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. tensión. se comprometen las tres columnas vertebrales. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. La lesión compromete especialmente la c olumna media y posterior. choque de vehículos.3. etc. rotación y cizallamento. Hay compromiso sólo de partes blandas. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. En fracturas de este tipo. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. Generalmente. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. aplastamientos. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. Luxofracturas Sin duda. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. Tipo B: por cizallamiento. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. caídas de elevada altura. Tipo C: por flexión-distracción. Son producidas en accidentes de alta energía. por lo tanto. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral).

con columna media y posterior indemne. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. Fracturas por estallido (Burst) : Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de 209 . Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión : Son las más frecuentes. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine).En ocasiones de grandes desplazamientos. En general. Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. por lo tanto el tratamiento es simple. unilateral. pueden asocia rse con lesión del cono medular. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. reposo y deambulación temprana. la lesión neuroló -gica es poco frecuente. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. se está en presencia de una columna estable. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. especialmente xifosis. La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuand o la fractura compromete la vértebra L1 o L2. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. es la posibilidad de lesión neurológica. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitu al es que se trate de fracturas estables. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad) : Cuando el meca-nismo es de gran energía. desde déficit parcial. hasta paraplejia completa. también puede comprometerse el plexo lumbo -sacro. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación.

2. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. xifosis torácica o lumbar. 3. Relativo: según la intensidad del dolor. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consol idación de las fracturas y su estabilización. Lesión de columna. se indica en las fracturas menores. cola de caballo (secuela vesical. con déficit neurológico. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. que se puedan estabilizar externamente. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. por ejemplo. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. Por ejemplo. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. 2. fracturas por flexión -compresión. en las paraplejias definitivas. paraplejias). en forma de lesiones radiculares (paresias. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. Reposo: a. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. Cuando ésta es completa. 1.disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. 210 . con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. 2. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fract uras tipo cinturón de seguridad. Lesión neurológica. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. 3. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. Reposo más inmovilización externa . pero son potencialmente capaces de producirla. Inestabilidad mecánica y neurológica : Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. especialmente cuando és te es parcial y progresivo. esfinteriana). En éstas puede producirse progres ión del daño neurológico por desplazamiento óseo. medular (paraplejia). Produce las secuelas más graves e invalidantes. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. Estas lesiones no producen lesión neurológica. pero puede aumentar la deformidad de columna. estables o inestables mecánicas. b.

2. sólida y resistente. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. b. El anillo pelviano así conformado. conforman un anillo o cinturón. planos. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. Las articulaciones sacro-ilíacas. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana. of recen una sólida resistencia ante las presiones laterales. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. el cinturón pelviano se fractura. como son las ramas pubiana e isquiática. Es elástico. Relaciones importantes del anillo pelviano : La estructura ósea. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. Así dispuestas estas tres piezas óseas. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una ame naza inminente. El sacro y el coxis cierran por atrás el semi -anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. tanto por su cara interna y externa. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. Por otra parte. delgados. provocando desplazamientos a veces de gran magnitu d y de muy difícil o imposible reducción o contensión. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas).FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. En esta situación se encuentran: 211 . c. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro -ilíaca (disyunción). le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero -posteriores o laterales. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves.

que es fuerte y tenso.La vejiga urinaria. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda. Figura 40. El shock hipovolémico. pseudo-abdomen agudo. ubicada inmediatamente detrás del pubis. como si fuese una guillotina. Uretra membranosa. arteria obturatriz. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas. con facilidad secciona a la uretra. derecha e izquierda. anemia a guda. Fracturas de la pelvis. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi -rectal. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. Ram as ilio e isquiopubiana. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. la relación entre ellos es íntima. son las consecuencias directas de esta situación. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. de apreciable calibre. etc. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico. Vasos arteriales y venosos. en caso de vejiga llena de orina. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. 212 . retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. d) Fractura del anillo pelviano anterior.

Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano. en el impulso del salto alto. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. en los cuales los núcleos d e crecimiento aún no están fusionados al hueso. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. provocadas por contractura muscular violenta. que es traumático y benigno. aun experimentado. II. y que corresponden a la reacción del periósteo (periostosis osificante). por acción de los flexores del muslo. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. Fracturas por arrancamiento. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. 1. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para -ostales.I. y la debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. alejan el riesgo de error diagnóstico . debidas a aplastamiento. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar un a carrera de velocidad. por acción del sartorio. que el patólogo. El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. III. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. etc. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. De la espina ilíaca antero-superior. puede inducir con suma facilidad al er ror de interpretación. El aspecto radiológico. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. De parte del isquion. al realizar la biopsia. Fracturas del sacro y coxis. peor aún. Cuando esto ocurre. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. 213 . FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. El problema adquiere una gravedad extrema si. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biópsica es mezquina. La correcta interpretación clínica. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. por contractura del recto anterior del muslo. etc. con una lesión tumoral (osteosarcoma). don de el campo de estudio es pequeño y.

no puede producirse una alteración en su estructura. sólido y elástico que ya consideramos. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. (e) Fractura del sacro distal. de una rama pubiana o del isquión. (d) Fractura del isquión. de modo qu e no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). puede provocar fracturas que por su sintomatología. Por ejemplo. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. Por ejemplo. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central de la cadera). se considera en un capítulo aparte. Por ejemplo. compromiso óseo. fractura de toda un ala ilíaca. 214 . y el sacro por detrás. forman el anillo pelviano. fractura aislada del ala ilíaca. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. por sus especiales condic iones de pronóstico y tratamiento. Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. Figura 41. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segment os.2. (c) Fractura ala ilíaca. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. fracturas de las ramas isquio -pubianas de ambos lados. fractura de la rama isquio -pubiana y del ala ilíaca del mismo lado. Fracturas estables de la pelvis.

una discreta subluxación de la articulación sacro -ilíaca. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crépito óseo. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro -ilíaca. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. 215 . fracturado en un solo sector. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. impotencia funcional. La deambulación está permiti da no antes de los 2 a 3 meses. mantiene su estabilidad. generalmente por traumatismos poco violentos. También puede existir como lesión única. intenso y preciso. etc. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. con radiografías técnicamente perfectas. Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. El anillo pelviano. movilidad anormal. en el ala ilíaca. se mantiene el reposo simple por 30 días más. a veces muy difícil de detectar. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos.Así se producen fracturas aisladas. de baj a energía. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. la compresión d el ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. provocada p or irritación peritoneal por hemorragia subyacente. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. El ignorar la existencia de esta lesión. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). rama pubiana o isquiática. El tratamiento implica reposo absoluto en cama.

Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquiopubianas de ambo s lados. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes.Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. la fractura es de muy difícil reducción y contensión. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o tro cantereana de un lado contra el otro. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo -ilíacos. Fractura de las ramas isquio -pubianas de uno o de ambos lados. por ejemplo. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro -ilíaca. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulac iones sacro-ilíacas. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio -pubianas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. constituyéndose en la más grave de las lesiones pelvianas. que s e intensifica con la presión bicrestal o pubiana. Fractura isquiopubiana de un lado. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. Si la violencia del traumatismo es grande. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo l a acción contracturante de los músculos lumbo -ilíacos hay ascenso del segmento. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. Dolor pelviano intenso. 216 . La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla.

El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. Se va retirando en forma paulatina. la magnitud de la contusión. Síndrome de abdomen agudo. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. de larga duración. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. según el método de Watson Jones. Conseguida la reducción. Reducción del desplazamiento lateral : sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. que va seguida de yeso pelvipédico. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. Shock. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura as istencial. o cirugía abierta. El dolor. b. En el caso de disyunción pubiana. dejando con frecuencia secuelas limitantes. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista.Equímosis inguinal. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. d. siempre bajo 217 . Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. Puede lograrse con métodos ortopédicos. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. Impotencia funcional. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. Anemia aguda. fijadores externos. Lesión vesico-uretral. c. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal.

el pronóstico es grave en cuanto a que la función articula r futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operación: Debe ser realizada en forma precoz. y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. y esperar así que el deterioro articular sea aminorado. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación. se instala tracción continua transesquelética. 8 ó más kilos de peso. de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía. alto riesgo quirúrgico. la articulación de la cadera queda despedazada. se mantiene la tracción por 45 a 60 días. con gran separación de los fragmentos y extenso compro miso de la cavidad cotiloídea. Mientras ello ocurre. debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. manejo adecuado de enfermería. A pesar de todo. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama. supra -condílea con 5. Tratamiento quirúrgico de la fractura pelviana : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo ant ero-posterior). Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o pubiano o ambos a la vez. según la evolución clínica y radiográfica. que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis. 218 . se establece control radiográfico perió dico. Actualmente se preconiza el uso de fijadore s externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea. deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata. de modo que. por este hecho. o con grave lesión ilíaca. La intervención es de una técnica difícil. con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos. Conseguida la reducción.control radiográfico. el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular . 6. movilización en cama. Pseudo-abdomen agudo. Complicaciones de las fracturas graves de pelvis El médico que enfrenta una fractura pelviana. de formidable magnitud. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. no antes de 90 días.

pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1.Shock Es producido por la magnitud del traumatismo. Ruptura vesical. Si no se recupera. que puede ser apreciable. producida por el hematoma peri -uretral. enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera. Es fácil palpar bajo la piel del periné. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón. el dolor y la hemorragia pelviana. 2. sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. el fracturado pelvia no debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos. ello puede ser debido a dos causas: a. o La sonda no extrae orina. Se pasa una sonda semi-rígida. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten. Lesión vésico-uretral Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con dobl e rasgo. 3. no hay lesión vesical. con mucho cuidado y delicadeza. se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez. debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro vesical. con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano). es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico -uretral obliga a tomar una actitud inmediata. No hay lesión vésico -uretral. puede realizarse cistografía. corresponde a un signo indudable de fractura pelviana. 219 . además puede escu rrir por la sonda sangre roja. b. o Puede haber realmente una lesión vésico -uretral. Por esta circunstancia. tomografía axial computada. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra. debe interpretarse como que la vejiga está rota. como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstic o. o La sonda pasa fácilmente y extrae or ina normal. 4.

La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub -peritoneal. Sutura de la perforación. o bien la hoja parietal que tap iza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen. suprapúbica. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma. bazo). 2. se genera c asi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud. sigmoides.Traslado urgente a un servicio de urología. 2 ó más litros (shock hipovolémico). implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino. Presión darterial. Temperatura. Condición importante es que haya globo vesical. El que la vejiga esté vacía. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa). al no encontrar la vejiga por encima del pubis. recto. 3. que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. 4. El traslado es imperativo. originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. Evolución de los signos de irritación peritoneal. los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa. que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Síndrome de pseudo-abdomen agudo En el enfermo con una grave fractura pelviana. todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de la s horas. Dejar sonda de drenaje. Diagnóstico: Observación permanente. 220 . El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el perit oneo. b. 5. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado. Estado del abdomen. Ruidos hidroaéreos. Respiraciones. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. Si el traslado no es posible: a. Control visual de la lesión vesical. y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga. cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. aspiración continua. Existencia de vómitos. Pulso.

(b) Fractura del reborde posterior del cótilo.. la evolución incierta. que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. 221 .Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple. si las circunstancias imperantes. en general. con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. de la articulación de la cadera (Figura 42). Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo Corresponde a una fractura de extrema gravedad. por consecuencia. se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora. La gravedad radica en el hecho de com prometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y. Punción en fosa ilíaca izquierda. no logran dilucidar el diagnóstico. Ecografía abdominal. la estabilidad del anillo pelviano. el diagnóstico suele ser tan difícil. A pesar de todo. a pesar de tener un rasgo único y no comprometer. Figura 42 (a) Fractura de cótilo. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografía axial computada. etc. Por último.

En todos estos casos. el ala ilíca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura en toda su extensión. por lo tanto.Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. El daño articular. el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la exc avación pelviana con destrucción completa del fondo cotiloídeo y sub luxación de la cabeza femoral. el fondo del cótilo. ambos pilares a la vez. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de un a artrosis degenerativa de la cadera. con desplazamiento de los fra gmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral. hacia el fondo cotiloídeo. 222 . Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. el pilar posterior o isquiático. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. Se necesitan dos proyecciones especiales. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o pubiano. puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelvia na (luxofractura central de la articulación de la cadera). TAC . El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquiático. Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. Es este tipo de fractura pe lviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. puede ser de magnitud variable. Los fragmentos pubiano e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. o de ambos a la vez. el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo). desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea. muestra íntegram ente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su contensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. Las hemorragias suelen ser masivas. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. así.

o a veces en forma muy precoz. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos pubianos y/o isquiáticos. FRACTURAS DEL SACRO Y EL COXIS. 3. antes de los 6 primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. En todo caso. Menos comunes.Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrol able por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. de elevadísimo riesgo. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. de resultados i nciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). 223 . la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material.

GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. 224 .el hueso&endash. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. en la cual. la función y la estética. el concepto de fractura expuesta se iden tifica con el de herida. músculos. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. nervios y hueso). desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. producidas por proyectil (perdigones). Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". la extremidad.FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. Ocurre en cualquier parte. El éxito del tratamiento depende. incluyendo el hueso. En orden jerárquico. uno de sus tejidos &endash. contaminación y riesgo de infección de piel. en la mayoría de los casos. celular. se encuentra en contacto con el exterior. de este modo. vasos. del proceder del médico. y por último. Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. casi en todas las circunstancias están en juego la vida. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación m ás temida de la fractura expuesta.

Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. Los signos de contusión son acentuados. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. Según el grado de lesión de partes blandas (cl asificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. desvascul arización de colgajos. por ejemplo. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. 3b y 3c. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro -vasculares. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. generalmente puntiforme. celular. fractura expuesta en la nieve. Puede considerarse como f ractura expuesta reciente o contaminada. celular. 225 . altamente infectados.CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite.). de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. El traumatismo es de mediana energía. producida por agentes contundentes directos. sucios. así como es evidente la desvitalización y desvasculariza ción de las partes blandas comprometidas. aquélla que tiene menos de 6 horas. etc. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. El traumatismo es de baja energía. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. pero el daño físico de ellas es moderado. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. Fracturas expuestas tardías o infectadas. A medida que transcurren las horas. El traumatismo es de alta energía. músculos. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. con herida pequeña. sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada n o por el agente contundente. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. o en lugares limpios.

incluyendo las articulaciones proximal y distal. tórax. La consideración del grado de comprom iso de partes blandas y óseas. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. existencia de colgajos de piel. Sin embargo. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. magnitud de la pérdida de sangre. etc. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de e stos hechos anamnésticos. Datos como altura de la caída. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. presión. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. con absol uta precisión. consistencia y naturaleza del suelo. abdomen. tipificación de grupo sanguíneo. 226 . Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano. encefálicas o vasculares. en dos proyecciones. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. Para que el diagnóstico sea completo. Segmentario: cabeza. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. buscando la existencia de otras lesiones óseas. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. Signos vitales: pulso. pelvis. existencia de ruptura de vasos importantes. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en te rrenos altamente contaminados (caballerizas. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. posición del segmento fracturado. dónde y cuándo ocurrió el accidente. estado de conciencia.). columna. referido a: a. etc.. cuello. temperatura axilar.. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. tempera tura de tegumentos. velocidad del vehículo que provocó el atropello. respiración. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. alteraciones de la irrigación e inervación. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. coloración de piel y conjuntivas. etc. v iscerales. columna y extremidades. etc. Si es necesario. establos. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas.El grado 3c. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. grado de desvitalización de piel y c olgajos. etc. existencia de estado de ebriedad. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. valoración de niveles de gases en la sangre. hematocrito. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. que abarquen todo el hueso fracturado. c. son datos de enorme valor médico y médico -legal. tiempo exacto transcurrido. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. b.

4. en este momento. desviaciones axiales. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. 3. 227 . y el caso terminará. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. se debe dejar sólo cubierto el hueso. son resorte del especialista. habitualmente con músculo. sea especialista o no. rotación. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa de l tratamiento. exposición ósea. otras ocasionalmente (grado 2). Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). el médico tratante. es de importancia secundaria. etc. Inmovilizar los fragmentos. que irá irremediablemente a la necrosis. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. sin signos de necrosis ni infección. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. Si así ocurre. 1. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: 1. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. en cambio. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma comp leta y el estado del enfermo lo permita. el especialista podrá recurrir. sin tensión. inestabilidad.TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. Enfermo en pabellón. en un plazo próximo. De este modo. etc. existencia de otras lesiones de partes blandas. en una complicación. libre de infección. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. El tratamiento de la fractura propiamente tal. si se le entrega una fractura expuesta infectada.. con elevadas expectativas de éxito. supurando. Evitar o prevenir la infección. La cubierta de piel se dejará para más adelante. con seguridad.. no derivable. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. con lesiones irreversibles de partes blandas. 2. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión.

guantes. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija campos. de plexo (Kulempkamf). o Heridas con tejidos muy dañados. tal cual se usa en una intervención aséptica. raquídea. etc. Si el tejido muscular presenta color negruzco. 8. de este modo no se retra en (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. 3. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. exposición articular. 228 . Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. Cambio de campo operatorio: ter minado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. sin embargo. delantal. nervios. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. se elimina todo tejido desvitalizado. Se cambian sábanas. Heridas que no se suturan: idealment e la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse.. Los grandes fragmentos deben ser respeta dos. Aunque no puedan darse normas rígidas. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. 5. probablemente está desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. Corresponde al cirujano. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. según lo determinen las circunstancias. se sutura piel y celular sin tensión. instrumental. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. o Grandes heridas y colgajos. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. la aponeurosis no se cierra. povidona yodada. no se suturan. jabón. buscando posibles lesiones de vasos. etc. yodo a la piel. etc. se debe examinar la cavidad medular. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. 7. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. de acuerdo con la variedad de la fractura. se aconseja no suturar las heridas que presen tan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. Anestesia: general. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). 5 a 10 litros. no sangra. gorro. p inzas. conjuntamente con el anestesista. 6. campo de ropa estéril. etc. grasa. peridural. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. lavado suave con suero ti bio. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. pelos. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. y se ajustan en su sitio. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. Es aconsejable durante los primeros lavados. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. tijeras. capacidad técnica. muy sucias y muy difíciles de limpiar. 9. limpiados. antecedentes patológicos. 4. muy anfractuosas. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. músculos desgarrados. Si es pos ible. Aseo quirúrgico: con bisturí. bordes de piel. jabón. con frecuencia están contaminados con tierra. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. dependiendo de la edad del enfermo. todo segmento óseo adherido a periosteo o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar.2. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quir úrgico.. Aseo físico: rasurado de la piel. la elección del procedimiento a seguir. detergentes.. selladas con apósitos vaselinados. mascarilla. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. etc.

Tutores externos. lo más rápido posible. abdominales. Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. Existencia de recursos técnicos.).o o Heridas con más de 8 a 10 horas de evoluci ón. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o pre -establecidas. 10. debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. o Pérdida de piel (herida abierta). A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimie nto de aseo físico y quirúrgico. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparec ido en forma completa. Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. sobre todo si los tejidos están muy dañados. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. Si las circunstancias lo permiten. se hacen aseos a repetición a las 24. una cubierta cutánea adecuada. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. mejor aún. En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. como ya se ha dicho. 229 . De acuerdo con ello. muy profundas. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. en heridas extensas. Según sea la evolución. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. o Necesidad de traslado. En este aspecto. Gravedad de la lesión. se emplean algunos de los siguientes métodos: o o o o Tracción continua. etc. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. 48 y 72 ó más horas. etc. masas de coágulos o focos supurados. o Riesgo de infección. el que determinará el procedimiento a seguir. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: o o o o Infraestructura hospitalaria. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. Yeso abierto o entreabierto. craneanas. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. Será la evolución del proceso.

vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. se ha vuel to al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. que obligaba al retiro de las placa s o clavos endomedulares. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. y en centros altamente especializados. real izar transporte. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. por infección y pseudoartrosis. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. limpias. Por lo tanto. Usados en forma independiente o combinados. Antiguamente se hizo. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. lo que permite reducir y es tabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. óseo. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. 230 .11. o Cefalosporinas. etc. resultando en su mayoría en fracasos. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. con cortes de la piel netos. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. miofaciales y musculares vascularizados. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. En el último tiempo. la recomendación final es que. Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. en general. que salvaban estas complicaciones. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. El uso de antibióticos ha id o cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. comprimir. o Aminoglicósidos. como fracturas producidas en la nieve.

242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala 49% 16% 10% 231 . por otro. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente -trabajador-joven). de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes.057 1. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que.770 6. UU.149 680 Dentro de las causas traumáticas. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y. es de un total de 30. La mortalidad calculada al año 2000.550 5.534 4. las más frecuentes son (Champion. Esta definición que implica violencia. graves lesiones y especialmente riesg o de vida.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. Como causa global de muerte en todas las edades. en Chile. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. aun con lesiones graves. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más c aros que se conocen. entre los 15 y los 64 años. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. no lleva implícito un riesgo de vida. En EE.

2. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. etc. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Contusión cerebral grave. 4. En orden de importancia. proyección de la lengua hacia atrás. Hemotórax a tensión. etc. Contusión pulmonar (pulmón de shock). Hemorragia cerebral masiva. neurogénico. 3. vómitos que se aspiran. Lesiones del sistema nervioso central 1. ruptura de aorta y de grandes vasos. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o des pués de algunas horas de producido el traumatismo. Lesiones del sistema cardio -vascular 1. Hipovolemia por hemorragia fulminante. 4. sangre. tráquea o bronquios. 2. desviación del mediastino. médula espinal alta.Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. En ésta etapa 232 . Ruptura tráqueo-brónquica. sea interna o externa. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. tronco cerebral. 2. Fracturas múltiples de las costillas. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. etc. con tórax volante. por insuficiencia cardíaca. lesiones cardíacas. 5. 3. Shock en cualquiera de sus formas etio -patogénicas: hipovolémico. Primera etapa La muerte sobreviene en lo s primeros segundos o minutos del accidente. laringe. como placas o prótesis dentarias. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

demuestr a una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. especialmente el primer punto. West. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado. En relación al punto tercero. Conceptualmente.la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. 233 . Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. cuatro politraumatizados: factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes Gravedad de la lesión. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. ruptura de bazo. así como los procedimientos a seguir son diferentes. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Resucitar y estabilizar al paciente. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. laceración hepática. Factores del huésped (patología asociada). de tal forma que és te sea quien inicie las maniobras de resucitación. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". y ello dependerá de la rapidez. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. La atención del cirujano de trauma. liderado por un cirujano de trauma. Tiempo transcurrido entre el accide nte y la atención. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. y casi siemp re es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. Calidad de la atención. en 1983. avión equipado). con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. hemoneumotórax. resolviendo los problemas en orden prioritario. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. líd er del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.

Signos de hemorragia grave externa o interna. heridos no complicados. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. Buscar en ellos: a. inmediato al accidente. Signos de asfixia. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". De acuerdo a la jerarquía de las lesiones.PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. Quienes presenten estos signos. tabla espinal larga. histéricos. seguridad y decisión. idealmente un médico o enfermera capacitada. generalmente no está integrado por un médico. rapidez. Para esto. etc. o debajo de los escombros (aplastamiento). explica que. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. Signos de shock. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. b. requieren de una atención inmediata e intensiva. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. c. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones g raves. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. en estos enfermos se debe proceder a: 234 . Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. sin riesgo de agravar lesiones. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. tabla espinal corta. en no pocas circunstancias. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realic e dependerá la vida o muerte del politraumatizado. "se atienda a un politraumatizado. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. Quien dirige el equipo de salud.

ya que el riesgo de muerte es inminente. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios d eterminan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. Por último. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Si se tiene en ese momento. laringe: sangre. Restitución de la respiración: o o Respiración artificial boca a boca. respiración boca a boca. se emple a una cánula de Mayo. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. etc. Con ambos procedimientos. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo.1. Intubación con canúla de Mayo. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. apósitos. carotídeo o femoral. cinturones. 235 . Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. Establecer una vía aérea permeable: Posición semisentado. Soltar ropa. traccionando la mandíbula hacia adelante. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. faringe. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. 2. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio -circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. fajas. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. pañuelo. vómitos. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. prótesis dentarias. etc. colocación de cánula endo -traqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. venda elástica. etc. et c. Debe conseguir: a. 3. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. corpiños. fijando con tela adhesiva.. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. b. recostado sobre el lado enfermo. Si hay fracturas de varias costi llas. 4.

con tracción axial suave sostenida. rotaciones y acabalgamiento. corrigiendo angulaciones. Medio de traslado. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). Elevación de las extremidades. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un acci dente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. tablillas de madera. Con las medidas indicadas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. 236 . en general se han resuelto los principales problemas que. Técnica de traslado. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. pañuelo y vendaje compresivo. Destino. Velpeau. etc. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. algodón. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. 5. 6. Decúbito lateral. Alineación de los ejes. si está conciente. Taponamiento con gasa. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. Inmovilización: con férulas de cartón. amenazaban la vida del enfermo. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politra umatizado: Prioridad de traslado.Compresión digital. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. con tórax levemente levantado. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. férulas de Thomas. en ese momento. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si s e sospecha lesión vertebral.

debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. distancia a los centros asis tenciales. Técnica de traslado En general. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. asfixia g rave. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de s us condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Maniobras suaves.Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. Los enfermos con lesiones extremadamente graves . heridas de cuello. 237 . Otros vehículos aptos por su estructura. condiciones de uso de las vías. Traumatismos máxilo-faciales. aunque los recursos de atención sean modestos. Seguras. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. a un hospital de primera categoría. heridas abiertas de tórax. etc. Fracturas no complicadas. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. Traumatismos encéfalocraneanos abierto s o cerrados. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. velocidad o disponibilidad. Fracturas expuestas. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. heridos no complicados. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. Enfermos en shock. etc. etc. Se trasladan. gravedad de sus lesiones. Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo.

Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. el manejo de toda la infraestructura. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes.Rápidas. 238 . basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. su ubicación y uso. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesione s múltiples. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. El Jefe de Servicio quien. in ician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. camas. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. auxiliares. Detener o controlar el tránsito. en forma muy clara y precisa. y sobre todo. etc. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. la dinámica que se inicia con la llegada del enfe rmo debe estar tan bien organizada. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. a familiares. con sus colaboradores. los elementos de tratamiento. Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. enfermeras. médicos. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. En los servicios bien organizados. etc. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. enfermeras y auxiliares. equipo material y per sonal. Señalización adecuada del sitio del accidente. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. periodistas. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL. pabellones. Controladas por personal auxiliar competente. diagnóstico. Apartar a los curiosos.

Evaluación secundaria. presión arterial. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. Valores vitales. La atención en los puntos tercero y cuarto. rapidez y precisión del actuar. alteraciones de la dinámica torácica. ordenado. signos de anemia. heridas torácicas abiertas. Circulación con control de la hemorragia. Respiración y ventilación (Brithing). eficiente y eficaz. Mantenimiento de la vía aérea permeable con co ntrol de la columna cervical. 239 . identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. Lesiones arteriales. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. precipitación. Atención médica definitiva. sin almohada. acciones sin objeto preciso. etc. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. no se observa desorden. Lesiones raquimedulares: cervicale s. 2. en decúbito dorsal. especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. Estado general. Enfermo desprovisto de toda su ropa. aunque complejo por la variedad de acciones. Identificar hemorragias externas o internas. Procedimiento 1. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. 4. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. Resucitación. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. presión venosa periférica y central. Función cardio-circulatoria: pulso. exist encia de hemotórax. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria.Ello hace que en el funcionamiento del equipo. neumotórax. preciso. Cama dura. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. 3.

RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. Entregar apreciable volumen de sangre. todas ellas son medidas de primerísima prioridad. ii. intestino. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. plasma o sustitutos. iii.Palidez. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub -clavios en estas circunstancias. Cateterización: a. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. safena interna a nivel del cayado femoral. 2. incluso suero glucosalino. v. bazo. Tomar muestra de orina. Medir diuresis horaria. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos. Asegurar vía aérea permeable: o Aspiración naso -traqueal. o Cánula de Mayo. 4. 1. suero. Reposición de volemia: sangre. Tomar muestras para estudio hematológico. plasma.V. iv. riñones. suero. vi. todos los cuales persigue n evitar la muerte que. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. 3. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. resulta inevitable. 3. b. etc. Sonda nasogástrica que nos permite: 240 . de otra manera. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. 2. etc. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral.C. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. etc. etc. vejiga. Lesiones viscerales: hígado. Medir P. gases. Dolor. Enfriamiento. Ringer lactato. Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. se inicia la fase de tratamiento. Sonda vesical (Folley) que permite: i. etc. Anestesia "en calcetín". En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos.

a. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medio -clavicular. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. Muestra de sangre para medir gases. vii. o Laparotomía. o Vaciamiento de hemotórax. Por fracturas: . Terminado el proceso de cateterización. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. Por aspiración ---> despejar vía aérea. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. Esquemas terapéuticos de l as causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. conectada a un sistema de aspiración. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. traqueotomía. 1. 2. b. Obstrucción: a. o Toracotomía. o Toracotomía. vaciamiento de cavidades de gas y sangre.Aspiración del contenido gástrico. viii. 8. o Toracocentesis. 6. Neumotórax ---> drenaje pleural. 5. Catéter nasal para administrar oxígeno. Calmar el dolor. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. Resumen. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. o Resolución según sea su carácter. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. Catéter arterial que permite: 0. pared torácica estabilizada. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. Medir presión arterial. Si no se consigue administrarlo por esta vía. 241 . 7.

Por tórax volante --. 242 . 6. Neumotórax ---> Rx --. c. Quemaduras Embolías masivas Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas terapéuticas. 2. Tercera causa: alteración pulmonar a.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Por fracturas costales dolorosas --. Tratamiento --. Contusión cardíaca. 4. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. Radiografía. Por herida parietal --. b.> pulmón de shock: investigar gases arteriales.Rx --. b.> cierre pared torácica.> drenaje pleural. Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1. 3. 5. Hemotórax --. c.> drenaje pleural. Anemia aguda.> novocainización.Segunda causa: alteración de la caj a torácica a. d. Hemo-neumotórax --.> exploración quirúrgica. Por herida penetrante --.> fijación interna.

o Pulso: frecuencia y amplitud. Suero glucosalino. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser consi derados como de segunda prioridad. Diagnóstico. o Soluciones salinas de más frecuente uso: Ringer-lactato. b.> observación. 1. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. tratamien . Solución salina normal. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. cuello. craneotomía. control y resolución de lesiones cardio -circulatorias: o Presión arterial. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. auscultación y palpación evaluando sistemá ticamente todo el cuerpo región por región. o Cianosis distal. Suero glucosado. tórax. pH. pCO2. luxaciones y de sus posibles complicaciones: 243 . 2. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. etc. Se emplean técnicas de inspección visual. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). po2. para decidir su resolución quirúrgica. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. o Presión venosa central. o Sustitutos del plasma (Dextrán). o Temperatura de las extremidades. Hematoma intra-craneano --. tomografía axial computada. Sin embargo. a. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. c.> observación. niveles de hemoglobina. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones.C. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. o Soluciones salinas. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. Consiste en un examen de cabeza a pies.> observación. Cabeza. Contusión cerebral --. 4. TEC simple --. diuresis horaria.N. o Control de los niveles bioqu ímicos: Calcemia. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea.Tercer problema: compromiso del S. scanner. abdomen. tiene prioridad sobre otras radiografías que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. o Transfusión de plasma.to médico. 3.

7. Inmovilización con yeso: abiertos. cerrados. etc. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo -facial: Fracturas de los maxilares. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Desgarros de piel de cara. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. o Proceder a su resolución: Tracción continua. trombosis. etc. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. etc. Fracturas expuestas. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. 6. Luxofracturas dentarias. tutores externos. o . espasmos. labios. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio -venosas: secciones. son realizadas en esta oportunidad. Disyunción cráneo facial. o . Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones: Renales.Pérdidas de piel. especialmente vésico -uretrales. lengua. 244 . etc. fémur). 8. Procedimientos diagnósticos especiales. férulas. contusiones. o . Fracturas con compromisos viscerales. Fracturas inestables (pelvis.Lesiones genitourinarias. Genitales externos. quemaduras. etc. obstétricas. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recupera ción y análisis de laboratorio).5. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio"..Lesiones oculares. Osteosíntesis. etc.Heridas no complicadas. Vía urinaria. Lesiones de piel. Lesiones de partes blandas: o .

Resumen. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. se debe obtener la historia médica previa. etc. laparotomías. toracotomías. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. ambiente y hechos relacionados con el trauma. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. patología asociada. según sea requerido. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabil ización quirúrgica de las fracturas. medicamentos administrados. 245 . comidas/bebidas de últimas horas.

y ello determinado por la calidad de la respuesta. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. a menudo inestables. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. 4. El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo).. Se inicia. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). Fracturas expuestas. Fracturas pelvianas. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. L a inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna.Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. 246 . Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. nos da una buena información de su estado general básico. 3. 2. a menudo infectadas. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. en la primera y segunda fase y a descrita." hecha al paciente. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. Quemaduras de segundo y tercer grado. con frecuencia infectad as. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. Amputaciones. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. pero la solución definitiva aún no está resuelta. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. Fracturas de columna. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. Vía aérea con control de la columna cervical 1. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). Extensas pérdidas de piel (escalpes).. etc.

Aspiración. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y ade lante. Neumotorax abierto: Secundaria a herida pene trante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". timpanismo aumentado. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. En caso de sospecha de lesión de columna cervical . por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. Tracción del mentón hacia arriba. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón.o o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Tratamiento: descompresión inmediata. Respuesta inapropiada: sugi ere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral.) 1. sin vía de escape. Neumotorax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. ronquera o dosfonía o bstrucción laríngea). Levantamiento mandibular.500 cc de sangre en la cavidad pleural. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos 247 . asegurándolos con cinta adhesiva. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. obstruyendo la vía aérea. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. desviación de traquea. Cánula orofarígea (Mayo)-nasofaringea. no debe hiperextenderse el cuello. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. Intubación endotraqueal (orotraqueal -nasotraqueal). pueda pasar a la cavidad craneana. 3. 2. es fácil que la sonda mal dirigida. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). que cubra los bordes. Clínica: respiración dificultosa. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricoti roídea. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. conectándose a una fuente de oxígeno. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabelló n.

Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). disminució n de la presión arterial. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericardíaca para restringir la actividad del coraz ón. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. Hernia diafragmática traumática. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared toráci ca pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante).o pulmonares. menor de 100 por minuto. Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% Signos: taquicardia discreta. disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). del volumen sanguíneo). 5. 248 . Ruptura traqueobronquial. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el pacie nte una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). 4. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). visceral y muscular. corazón y cerebro. Ruptura aórtica. Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada : El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. Ruptura esofágica. disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. sin embargo. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompr esión de la cavidad torácica(tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido). El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. Tratamiento: Pericardiocentesis (punción pericardíaca) por vía subxifoídea. La taquicardia es el signo m ás precoz. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar.

o Diuresis mínima. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo).000 cc de sangre. o Ansiedad.500 cc de sangre. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). Técnicamente es más fácil.000 a 2. Conducta: co ntinuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre.Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. o Caída de la presión sistólica. con riesgo inminente de muerte. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. de preferencia suero Ringer Lactato. puede señalar necesidad de continuar o ca mbiar el plan terapéutico. 20 ml/kg peso en el niño. o Alteración evidente del estado mental (ansi edad y confusión).000 cc en el adulto. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas. Transfusión masiva. 249 . Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. o Caída grave de presión arterial sistólica. Paciente grave. En el adulto corresponde a 2. Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. 2. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. Paciente crítico. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. tan rápido como sea posible. Manejo 1. Vía aérea y ventilación adecuada. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). Inmediatamente se toma una muestra para ex ámenes de laboratorio. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). 3. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. o suero Fisiológico. Se administra un bolo inicial de 1.

2. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en t odo paciente con trauma maxilofacial cerrado. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. Puede ser de origen arterial. compresión axial). lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. 5. ya que determina la gravedad del paciente. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. o Laparotomía. II. o Pantalón neumático antishock. último recurso. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. poco confiable o imposible de realizar. como heridas en cuero cabelludo.4. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. que tiene su principal indicación cuando el examen clínico es equívoco. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). el lavado peritoneal diagnóstico. 5. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. EVALUACION SECUNDARIA. Establece la prioridad de la atención. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. o trauma en cuero cabelludo. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo -craneano. o Fijación esquelética con fijador externo. Su uso es controvertido. 250 . Consignar la pérdida de piezas dentarias. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). 4. 1. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. 3. identificando lesiones y agudeza visual. III). venos o o mixto. fractura de la calota. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. hematomas. hiperextensión. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo -facial (fractura de Le Fort I. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo.

Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneano. incluida la pelvis.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. nos habla de una ruptura uretral. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. Presencia de líquido intestinal. Evaluar estado de la columna toracolumbar. ruptura arteria renal). hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la v ía urinaria. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. deformidad. 9. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. colon y estómago. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. obtener una muestra para estudio de laboratorio. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner). 251 . Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirenal . esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. para determinar grado de contaminación de la lesión. o Fractura expuesta de pelvis. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. bazo y riñón.000 por cc. y luego de 30 minutos. 6. 7. o Tono del esfínter anal. y se reevalú a el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. asimetría o im potencia funcional en una extremidad. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada.Consiste en instalar 1. Se debe completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. intestino delgado. En caso de fracturas expuestas. 8. debe investigarse sobre las condici ones del accidente. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). El hematoma per ineal. Recuento de eritrocitos mayor a 100. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. Fracturas: evaluar la presencia de dolor.

Prevención del distress respiratorio del adulto. Mayor pérdida sanguínea. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. Mayor riesgo de infección ósea. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO. o si. A pesar de ello.TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO. Disminución de los requerimientos de analgesia. Prevención de la embolía grasa. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: Movilización precoz. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidenci a de embolía pulmonar. por la complejidad de las lesiones. 252 . ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido coloniza das por gérmenes hospitalarios multiresistentes. es inmediatamente posterior a la lesión. Prevención de úlceras de decúbito. Facilitación de los procedimientos de enfermería. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinámicamente. Prevención de trombosis. Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. Mejor resultado funcional tardío. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria.

2. Organizar el plan de trabajo del equipo. "Indice de gravedad de lesiones" : según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. o Presión arterial sistólica. etc.INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAU MATIZADOS. El que se obtengan conclusiones confiables. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). distribución del personal. "Trauma score" 1. Ritmo respiratorio: 10-24 min 24-35 min 36 ó más 1-9 Ninguno Normal Retracción 90 min o más Indice 4 3 2 1 0 1 0 4 2. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud de l riesgo de muerte. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. o Llene capilar. Expansión respiratoria 3. 1. Presión arterial 253 . En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. se han puesto en práctica dos sist emas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. Confeccionar planes pilotos en la organ ización. Evaluar los resultados. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. o Expansión respiratoria. Así es como en los servicios de trauma. recursos.

Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta sistólica: 3 2 1 0 2 1 0 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S.15 puntos 11 . se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%.13 puntos 8 .. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos. siempre que para ellos haya una atención rápida. Llene capilar: Normal Retardado No hay 5. tienen un 90% de posibilidad de morir. la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 .10 puntos 5 . 254 .7 puntos 3 . han sufrido lesiones graves pero recuperables. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos.4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados. adecuada.C. inteligente con personal idóneo. nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida. se identifica el puntaje correspondiente al examen.70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. En los servicios de traumatología en los que se h a aplicado el índice "Trauma Score". experimentado y bien entrenado. por otro lado.N.

Abdomen. 255 . 2. Lesión grave. 3. Cabeza y cuello. desnutridos. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. renales. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Indice de Gravedad". Lesión grave con amenaza de muerte. etc. con sobrevida dud osa. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. el riesgo de muerte es de 5%. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. pero sin amenaza de muerte. Tórax. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. desde un punto de vista anatómico. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. etc. no presenta patologías agregadas previas al accidente. Lesión muy grave. Así. La apreciación se distorsiona. Para el cálculo del Indice de Gravedad. Lesión menor. en cambio. Lesión moderada. con sobrevida probable. 5. Extremidades y pelvis. 4. que sea igual o superior a 25. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%.Indice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. crónicos. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final.

contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. erosiones oculares. hemomediastino. Fracturas múltiples de costillas. TEC c/sin fractura de cráneo. fractura cráneo sin desplaza miento. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. Hemotórax /pneumotórax. limitación menor de movilidad torácica. Contusiones y erosiones múltiples extensas. fractura den taria. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. TORAX Dolor muscular. Contusiones y erosiones extensas. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. Compromiso respiratorio mayor. fractura facial sin desplazamiento. Heridas con hemorragia. tórax vol ante (> 3 cm). contusiones. cefalea. herida de tr áquea. pérdida de conocimiento >15 min. heridas < 10 cm de diámetro. pneumomediastino. Contusión pulmonar.INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importante s en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. heridas menores. fractura nasal conminuta. contusiones. mareos. hemorragia de retina. sin pérdida de conciencia. erosiones. Herida penetrante con pneumo < 3 cm. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. Fractura costal oesternal. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. No amnesia. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. Todas las quemaduras de 1° grado. Ruptura de diafragma. luxación dentaria. heridas > 10 cm de diámetro. heridas faciales 256 . ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. Heridas abiertas de tórax.

Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. r uptura extraperitonea de vejiga.desfigurantes. fractura pelvis sin desplazamiento. ruptura intraperitoneal de vejiga. riñones. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. amnesia de 3-12 horas. pérdida del ojo. ABDOMEN Dolor pared abdominal. obstrucción mayor de vía aérea. luxación articulaciones mayores. ruptura de uretra. herida de uretra. Fractura columna cervical sin daño espinal. latigazo cervical con hallazgos clínicos. Hallazgos neurológicos moderados. herida genital con arrancamiento. heridas oculares. esguince articulaciones mayores. 257 . TEC c/sin fractura. herida cola de páncreas. trauma renal. Fractura expuesta dedos. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. herida de órgano mayor (excepto bazo. pérdida de conocimiento > 15 min. Fractura columna cervical con daño espinal. Contusión órgano abdominal. hematoma retroperitoneal. fracturas múltiples mano/pie. Contusiones y hematoma pared abdominal. Heridas menores intra-abdominales. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. múltiples amputaciones de dedos. fractura hueso largo sin desplazamiento. aumento presión intercraneana. Hemorragia intercraneana. fractura facial con desplazamiento. Herida tendón de mano. amputación traumática de extremidad. Herida vascular intraabdominal. Examen neurológico anormal. ruptura bazo. TEC c/sin fractura de cráneo. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. pérdida de conocimiento >24 horas. Fractura de cráneo expuesta. fractura de pelvis c on desplazamiento. Múltiples fracturas expuestas de e xtremidad. fractura orbitaria. erosiones por cinturón de seguridad. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. uretra). amnesia menor a 3 horas. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. fractura y luxación dedo s.

Capítulo Segundo LUXACIONES 258 .

sinovial. provocando su desplazamiento. en que la descoaptación. en el movimiento de abrir y cerrar la boca. representados por la cápsula articular. De todo ello se deduce que. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación. músculos. las angulaciones de los segmentos. el pronóstico y el tratamiento. no es completa. Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología. se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro. Debe tenerse en cuenta que la violenci a física que actúa sobre una articulación. También. en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. generalmente violenta. Ello es determinante de la génesis de los problemas consecutivos a toda luxación.Conceptos Generales DEFINICION Y CONCEPTO Es la lesión traumática de una articulación. por ejemplo. éstos ceden a la fuerza distractora. en toda luxación. que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación. Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar. es un muy buen ejemplo de ello. las superficies articulares se descoaptan. ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida. en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática n i estable. actúan a modo de largos brazos de palanca.. necesar iamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular. Circunstancias que favorecen la luxación Hay circunstancias que favorecen una luxación: 259 . la definición permite diferenciar la luxación de la sub -luxación. lesiones neurológicas. ligamentos y masas musculares. siendo traumática. ETIOPATOGENIA Siempre hay una fuerza física. atrofias musculares. elementos vasculares y nerviosos. y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. la inestabil idad de luxaciones ya reducidas. La sub -luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo. etc. calcificaciones heterotópicas (miositis osificante). ligamentos. la dificultades en la reducción. etc. tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos. rigidez articular. aparentemente puede ser muy discreta. multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación. en estos casos. los movimientos de torsión de los ejes.

como para identificar lesiones óseas. SINTOMAS Dolor: se inicia como muy intenso. secundarias a la luxación. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad. La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña. que hace imposible todo intento de reducción. no tanto para hacer el diagnóstico. como puede ocurrir durante el sueño profundo. ejerciendo una tracción. Frente a este he cho. ancianos). edema (codo). se genera un espasmo muscular intenso e invencible. representados por los segmentos de los miembros traumatizados. que ya es evidente al examen clínico. descontrol muscular . obesos. pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación.. la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación. es fácil. rotación. con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. con tendencia a la lipotimia. Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa. y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca. permitiendo un amplio rango de movilidad. solas o combinadas.Precaria contensión entre una y otra superficie articular. agotamiento físico. cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos. pérdida de los ejes (hombro y cadera). Fractura de epitróclea en luxación de codo. en estas condiciones. Impotencia funcional: que en general es absoluta. Ejemplos pertinentes son: Fractura del troquíter en luxación del hombro. son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación. fatigante. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de suje ción. la descoaptación. con sensación de desgarro profundo. en el estado de ebriedad. No así la articulación coxo femoral. que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares. RADIOGRAFIA Salvo circunstancias especiales. Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera. etc. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. anestesia. angulación. Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación. la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande.. 260 . Deformidad: por aumento de volumen. se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres. etc.

Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral. Factores que agravan aún más el mal pronóstico Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación. que conllevan fibrosis y retracción articular. hasta hacerse finalmente irreductible. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos. 261 . por su especial estructura ana tómica. desgarros conjuntamente con la cápsula articular. Miositis osificante: especialmente frecuente. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas. Son típicas: o Lesión del circunflejo en luxación de hombro. Columna: compresión y sección med ular con tetra o paraplejia irreversible. Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente. Lesiones neurológicas: sea por contusión. que de por si ya es grave: Ciertas articulaciones. irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. la posibilidad de reducción se va aleja ndo. codo). Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas. por último. los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles. los procesos de cicatrización. o Lesión de cubital en luxación de codo. en articulación de hombro y rodilla. debe ser cons iderada como de pronóstico grave. o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. intensa. que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación. organización de hematomas intra y extraarticulares. la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción. Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. cualquiera que sea la articulación comprometida. tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados.PRONOSTICO Toda luxación. Violencia del traumatismo. presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. determinan una rigidez definitiva y. Dedos: tendencia a la rigidez.

identificando c omplicaciones neurológicas. 2. vasculares. 8. Estudio radiográfico. Rehabilitación funcional. 7. RESUMEN Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. 3. 6. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas. Anestesia general o local (excepcional: dedos). 5. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo. óseas. 262 . La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. El diagnóstico debe ser inmediato. Deben plantearse las siguientes etapas: 1. Inmovilización adecuada. etc.TRATAMIENTO La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia. generalmente no derivable. Inmediato reconocimiento clínico. Diagnóstico correcto. 4. Traslado a un centro médico. as í como el reconocimiento de sus complicaciones.

que permite la gran movilidad articular. Si. sintomatología. en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. la desgarra y sale fuera de la cavidad a rticular. Las masas musculares tóraco -humerales 263 . Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa. en esta posición. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno humerales. Es una articulación de gran movilidad. A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa. Es tan sólida esta unión que.LUXACION ESCAPULO-HUMERAL DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatomía de la articulación del hombro. por allí escapa la cabeza humeral. MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación. Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones. hechos importantes que ayu dan a explicar la patogenia. quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero. la cabeza humeral presiona la cápsula. es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. se desprende la inserción del rodete en el hueso. La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación. complicaciones y tratamiento de esta luxación. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. con mucha frecuencia. impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular. se aplica una fuerza axial contra la articulación. que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht). con t al violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes.

y la hemorragia profusa. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. manguito capsular. músculos y sus inserciones. fijan y estabilizan la posición anormal. inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. al irrumpir con violencia contra la pared antero -inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro. determina lesiones extensas de sinovial. ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral. "hombro en charretera". la posición del brazo. directament e bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. la violencia y magnitud del desplazamiento. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto -clavicular. Brazo fijo en abducción ligera. ligamentos. pudiendo ocupar tres posiciones. También es una posición muy rara. Aplanamiento del contorno del hombro. por contractura muscular. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter. Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnóstico es simple. sujetándose el antebrazo con el codo flectado. 264 . Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior. lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial. Luxación sub-glenoidea: rara. vasos. fibrosis. Cuadro clínico Enfermo joven. rodete glenoídeo. retracción y rigidez. nervios. a l antecedente de la caída. revela lo que ha ocurrido. éste cae vertical hacia abajo. Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado. enfermo con mucho dolor en el hombro. especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides. Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior. Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y ro tado al externo. y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre glenoídea o sub-coracoídea. Los desgarros son extensos.(pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza. producido por la prominencia del acromion. Todo ello va a un proces o de cicatrización.

Objetivos Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo. Confirmar el diagnóstico exacto. especialmente en la luxación infra -glenoídea. Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta. debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular. sin embargo. indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro. Miembro inferior en ligera rotación interna. es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar. la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado. La región sub-acromial está vacía. debe pedirse la interconsulta a un neurólogo. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea. la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro. previa a la maniobra de reducción. palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. Examen radiográfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro. La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata. Ante el daño del nervio circunflejo. ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. 265 . El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiar es del enfermo. El brazo aparece algo más largo. sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. dejando constancia escrita de su existencia. y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. Del compromiso motor: el deltoides está paralizado. nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero -externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores. Si fuese posible. determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción). pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro. El diagnóstico de luxación de hombro no basta. Diagnóstico del compromiso del nervio circunfl ejo Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción.Desaparece el hueco delto-pectoral.

sostenida. Así. temerosos. junto a la axila. Enfermo tranquilo y confiado. Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción. la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Técnica 1. no debiera ser necesaria una anestesia genera l para conseguirla. la cabeza es colocada frente al desgarro capsular. va indicando el grado de la presión ejercida. hombro izquierdo -pie izquierdo). puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero. en casos excepcionales: Luxación de menos de dos horas. 7. sin presionar con el talón en el fondo de la axila. Sin embargo. Es el momento más peligroso de la maniobra. son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano. etc. con mucho dolor. 3. Cirujano con una buena experiencia traumatológica. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo. o cuando se carece de la debida experiencia. actuando como dinamómetro. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. en un hueso osteoporótico. Una fuerza excesiva. que es excepcional que se intente la reducción sin ella. El talón desnudo. Cuidadosa aducción del brazo. Tracción suave. firme. 5. presionando contra la del punto de apoyo del talón. colocando la cabeza humeral en rotación externa suave. 2. que desencaja la cabeza humeral.. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho -pie derecho. pudiera intentarse esta reducción sin anestesia.TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que. resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. en general. se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera. colocándola a nivel de la glenoides. Enfermo tendido de espaldas. 6. entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húme ro. 4. con un suave movimiento de rotación interna. Suave y lenta rotación externa. así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. mediante una suave rotación interna se reduce la luxación. Método hipocrático Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas. 266 . excitados. usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero. Enfermo joven. en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hac e fácil una fractura del cuello del húmero.

Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. logrando conseguir la reducción. Técnica de Stimson Muy poco usada entre nosotros. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa. hacer rotación externa del brazo. se ha hecho seguir a la cabeza humeral. 3. ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas. 3. Técnica 1. 2. la fractura del cuello del húmero es inminente. Consiste en: 1. en forma muy suave. se verá que con la tracción. 5. con la rotación interna. Brazo colgando. Manteniendo la tracción. Las maniobras deben ser extremadamente suaves. firme y sostenida. Suaves movimientos de rotación interna y externa. en sentido inverso. 2. Es el momento más peligroso de la maniobra. los relieves normales del hombro se recu peran. De inmediato. Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa. y ahora es posible palparla bajo el acromion. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. sostenidas. Colocar al enfermo en decúbito ventral. de modo de colocarlo en un punto cerca de la lí nea media. y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. 4. si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción. sobre el hemitórax. desaparece la cabeza en el surco deltopectoral. que no implica desarrollo de una técnica complicada. codo flectado en 90º. Si la cabeza del húmero no está libre. Es un procedimiento fácil. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular. sin violencia alguna. 6. Tracción sostenida. aducción del brazo y por último. llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante. Enfermo acostado. rotación externa. hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). soportando u n peso entre 5 a 10 kg. el mismo camino que siguió al luxarse. si hay fuerte contractura muscular. a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxa ción sin recurrir a la anestesia general. el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad. manteniendo el brazo en ligera abducción. a través de la brecha articular. con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. si hay dolor y s i la maniobra es descontrolada y violenta. ni trae consigo ningún riesgo.Maniobra de Kocher Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayector ia inversa a la que describió al luxarse. Los movimientos del hombro son normales. 267 .

de esf uerzo físico. y en lo posible con confirmación electromiográfica.por escrito&endash. Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. para iniciar ejercicios activos del hombro y codo. atléticas. temperatura y color de los tegumentos de la mano. COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones. entre todos. Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad. antes de los dos a tres meses. su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada. 268 . controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día. ausencia de dolor muscular por isquemia). dependiendo de la magnitud del daño. el más sensible a la inactividad. Tratamiento Inmovilización en yeso tóraco -braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal). por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio. que es. de la complicación. La lesión generalmente es transitoria. que dan por cumplir los siguientes procedimientos: Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo. que se debe ma ntener por 10 a 15 días. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrecha mente el cuello del húmero. y siendo relativamente corto. El diagnóstico debe ser realizado de inmediato. Inmovilización del hombro. y que no haya compromiso vascular (pulso radial. pero el período de recuperación es lo suficientemente dilat ado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides. al enfermo o a sus familiares. No se autoriza la práctica de actividades deportivas. de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.Procedimiento post-reducción La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización. Informe de inmediato &endash.

El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. Fisioterapia: masaje muscular. se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. En relación a la posición en que éste queda.Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso to racobraquial. Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter. es posible la fractura por arrancamiento del troquíter. hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. con el objeto de evitar la atrofia por desuso. si no hay desplazamiento. Tratamiento Fracturas del tipo I: reducida la luxación. La comprobación del médico tratante de la existencia de c ualquiera de las complicaciones descrita. aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal. Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. estimulación eléctrica. se distinguen tres tipos: El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. Control periódico. Fractura del troquíter Pasados los 40 a 45 años. se controla la posición del troquíter. El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento. 269 . La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides.

Si además el muslo así flectado. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación. fractura de fémur. sumada al rodete de ampliación. de adelante atrás contra la rodilla. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. Si la cadera está flectada a 90°. teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el 270 . allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. Los vasos arteriales. compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascula ridad. "a presión". se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el otro). traumatismo craneano. en que el acompañante del chofer. deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos: La cadera constituye una gran articulación. La cavidad cotiloídea. nutricios del cuello y cabeza del fémur.LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Para comprender correctamente la clínica referente al tema. la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular. ETIOPATOGENIA Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento. El contacto es tan hermético. sin apoyo acetabular. la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión. lo cual no debe pasar inadvertido. con una gran energía. dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. etc. están siempre presentes la velocidad. Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo.. recibe un impacto directo y violento. Son dos los mecanismos productores de esta luxación: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro. discurren en el espesor de la cápsula articular. de costilla. la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propuls a la cabeza femoral axialmente hacia atrás. contusión abdominal. Los ligamentos anteriores. el desgarro de ella en la luxación de la articulación. el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes q ue es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. refuerzan la cápsula por delante. La cabeza femoral está introducida enter amente en el interior del cótilo. muy poderosos. directamente sobre la cápsula. instantaneidad. que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares. es muy profunda y alo ja en su totalidad a la cabeza femoral. El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación. prácticamente toda la cabeza del fémur ap oya sobre la cápsula posterior. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis. quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea).

por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea. En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación. cambiando a la posición ilíaca. En general las dos primeras posiciones son transitorias. Figura 44 (a) Luxación posterior de la cadera. murallas que se desploman. a nivel de él (posición retrocotiloídea). lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). En el otro mecanismo. en esta posición. La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo. etc. el enfermo se encuentra agachado. Luxación anterior: extraordinariamente rara. la luxación es aún más fácil si. constituida. o por encima del cótilo (pos ición ilíaca). o la aducción exagerada con rotación interna. la más frecuente. sobre el agujero obturador. 271 . los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima. Otros mecanismos ya muy raros. pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática). techo de una casa. por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos. sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz). La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo. en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina. producida por un mecanismo de rot ación externa y abducción forzadas y máximas.tablero de los instrumentos. con sus caderas flectadas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo. (b) Luxación anterior de la cadera. como ocurre con frecuencia. VARIEDADES Hay dos modalidades (Figura 44) : Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo.

en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur. en posición antero posterior y lateral. El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto. c. Posición viciosa del muslo. Miembro más corto. Luxación anterior: da una sintomatología inversa. . Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la región obturatriz. Traumatismo violento. Miembro inferior más largo. lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos. b. e. Impotencia funcional total. en general.SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico e s. c. Dolor en la raíz del muslo. En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente. fácil: a. El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo. como para verificar si hay o no. muy bien centrada. a. Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo. que casi siempre es evidente al examen clínico. 3. f. d. 2. con tal precisión. cua lquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo. Radiografía de la cadera supuestamente luxada. como por mala interpretación de hechos evidentes. considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo. sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada. Cuadro radiográfico Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación d e cadera. Hombre adulto joven. Muslo aducido. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. Radiografía de pelvis. Condiciones que debe cumplir e l examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico. idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción. que es muy típica: 1. contra la cadera flectada. b. g. Miembro inferior abducido y rotado al externo. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton). 272 . fractura del reborde cotiloídeo. Rotado al interno. no tanto para hacer el diagnóstico. Pero no son excep cionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo. que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo.

273 . no hay dudas: la cadera está luxada. luego movilización activa. el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. al estar más próxima a la placa radiográfica. que está detrás del cótilo. puede quedar sin yeso ni tracción. aplastando la pelvis contra el suelo. transesquelética (6 a 8 kg de peso). 5. Observe la imagen del troc ánter menor. significa que o no se redujo o es inestable. 4. En la cadera de un adulto. Un ayudante se carga con todo su peso. Cómo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días. debe emplear una tracción continua. El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: 1. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical. 7. tracciona hacia el zenit. en forma suave. por extrema que sea la rotación interna. si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar.Sin embargo. La cabeza femoral. la cabeza puede estar luxada. si la articulación se luxa. bajo el hueco poplíteo y con fuerza. sobre una colchoneta o frazadas dobladas. Repita la maniobra. en la medida que van transcurriendo las horas. sostenidamente y sin violencia. se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior. se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción. 2. 3. Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica. las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. que va siendo muy poderosa. Cadera inmóvil por dos a tres semanas. empuje el muslo contra la cadera. Enfermo acostado en el suelo. compruebe que la luxación está reducida. la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador. asciende. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña. La contractura muscular. Compruebe que la reducción conseguida sea estable. apoyándose sobre las espinas ilíacas. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien. aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado. tiene dos posibilidades: Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo. significa que es inestable. 6. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico. TRATAMIENTO Como en todas las luxaciones. la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible. transcurridos algunos días. Si en estas circunstancias. el trocánter menor ha desaparecido. la tentativa de reduc ción debe ser inmediata. muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna. Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. Anestesia general profunda con relajación muscular. Si la luxación es estable.

Puede colocar bota corta en rotación interna moderada. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45). tracciona y lo hacia el plano posterior. Figura 45 Luxación posterior de desplazamiento posterior precipita sobre el tronco contunde. En su la cabeza femoral se del nervio ciático. Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior. lo desplaza fuertemente 274 . Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura. la cadera. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días. Compromiso del nervio ciático Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado. a un servicio de traumatología. En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología. lateral y axial (Lauenstein). si ello es factible. COMPLICACIONES DE LA LUX ACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del cótilo Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. si hay fractura del reborde cotiloídeo. debe ser reducido quirúrgicamente. El enfermo debe ser trasladado. con yeso pelvipédico.

de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. Radiográficamente Disminución de la amplitud del espacio articular. limitación d e los movimientos. Necrosis parcial o total de la cabeza femoral Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas. especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera. y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación. Aplanamiento. zonas osteolíticas. Resulta útil el uso de una férula de yeso. en estas circunstancias es p rudente dejar expresa constancia en el informe de alta. es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación. claudicación. etc. La magnitud del daño de partes blandas peri -articulares (cápsula. almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos. Sin embargo. intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación. se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral. la complicación pue de presentarse. depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis. hay desgarro de los vasos nutricios. osteolisis progresiva del cuadrante superior.La recuperación suele ser muy larga y el enfermo d ebe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo. son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable. sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral. son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. Está comprobado que mientras más demore la redu cción de la luxación. por ejemplo). 275 . aspectos microquísticos. desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral. ligamentos. la falta de una adecuada inmovilización prolongada post -reducción. si el daño vascular es suficientemente importante.). que llegan a ella a través de la cápsula articular. Síntomas Dolor articular progresivo. áreas más densas. Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos.

Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso. artrodesis o artroplastías. El enfermo debe ser enviado al especialista. con la reducción precoz. y a veces menos. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica. restos de cápsula. osteotomí as de centraje. envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares. adherida a los planos óseos y musculares vecinos. la articulación se va haciendo irreductible. Retracción invencible de los potentes músculos pelpi -trocantéreos. Miositis osificante Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico. Se minimiza el riesgo de esta complicación. calcificada. tomografía axial computada. Causas Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desg arrada. la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses). Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operac ión formidable. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera. éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur. La situación es progresiva e irreversible. llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes. Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización. 276 . Luxación inveterada Después de un plazo de una semana. densa. sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. Retracción capsular. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. conformando en su conjunto una sola masa fibrosa.Cintigrafía ósea. Adherencia de la cabeza. que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada.

etc. 277 . Se solicitan proyecciones o posiciones especiales. El trocanter menor en esta proyección. El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida. se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar).Debe exigirse: Radiografía de pelvis. densi dad ósea. bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar. De excelente calidad técnica. Si se requiere examinarlo en toda su longitud. tamaño. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos Detalles semiológicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posición. en posición normal (pie al zenit). La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea. es decir. Sin gases ni contenido intestinal. apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar). La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal. El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual. más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. En una radiografía de pelvis normal. Bien enfocada en la zona de estudio. En la radiografía de la cadera tomada en posición normal. debe caer en la sínfisis pubiana. Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir. correctamente tomada. Bien nivelada. Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer. si el estudio lo acons eja (Proyección de Lauenstein). los detalles semio -lógicos posibles de obtener son: Línea bicrestal horizontal. sin rotación interna ni externa. pero orientado en forma oblícua a la placa. Radiografía de la cadera en estudio. El cuello femoral se ve en toda su extensión. con el pie al zenit. debe coincidir con la sífisis pubiana. La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas.

y ello es especialmente cierto en los niños. hacia el plano posterior. el nervio mediano y la arteria braquial. La cicatriz que ello lleva implícito.LUXACION DE CODO Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro. el cóndilo humeral o el olecranón. la cabeza del radio. El desplazamiento del cúbito y radio. Ellas no sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico. apoyando la mano contra el suelo. cuando ellos se producen. muy f recuente. no sólo por la configuración de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra. sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales. 278 . pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accid ente. la articulación está cubierta en su cara anterior por el m úsculo braquial anterior. Anatómicamente es una articulación muy estable. así como también de la masa del músculo braquial anterior. y por detrás y adentro por el nervio cubital. con el codo extendido. Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides. Todo ello acompañado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular. es el desplazamiento posterior el más frecuente. SINTOMATOLOGIA Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas. Una caída de espaldas. puede ser lateral interno. por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad. sino que además pueden constituirse en un importante impedime nto en las maniobras de reducción. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea poco frecuente. de fracturas adicionales. Impotencia funcional absoluta para mover la arti culación. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa. puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio. el hematoma profuso y el desgarro muscular. son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. pueden llevar a resultados ca tastróficos. el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al s uelo. Cuando los segmentos proximales del cúbito y radio se luxan. MECANISMO DE LUXACION Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo. el enfermo llega con: Dolor intenso en torno al codo. generalmente juntos. externo o anterior. es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares.

Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano. Se debe investigar. etc. enfermos tranquilos y fuertemente sedados. de la epitróclea o epicóndilo. En toda circunstancia. en luxaciones muy recientes.Aumento de volumen global del codo. infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína. Se comprueba si la reducción es estable. se flecta con suavidad el antebrazo. procedería el uso de hip nóticos endovenosos (Dormonid). Dimecaína. el vértice del olecranón se desplaza p or encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea. REDUCCION 1. Anestesia general. las posibilidades son: o Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. sólo procede en casos excepcionales. La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación. Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior. antes de iniciar ninguna maniobra reductiva. cuando la reducción se ha conseguido. cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra. La anestesia local. Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano. del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular. que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación. según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero. generalmente se requiere de una contra-tracción.. Manteniendo la tracción. se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero. y si la hay. 3. no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio. Salvo situaciones excepcionales. 2. aun con reducción estable. También en ocasiones excepcionales. la radiografía post -reducción es obligatoria. en ese momento. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable. control de buena función arterial. o Fracturas de la cabeza del radio. Deformación del eje anterior del brazo -antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial. ESTUDIO RADIOLOGICO Es imperioso. 279 . si hay signos de compromiso arterial o neurológico.

h asta la muñeca. se vigila el que realice movilización activa de hombro. Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento. 1.Inmovilización Férula de yeso posterior que incluye brazo. COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO Fracturas asociadas Se presentan en un tercio de los casos. mientras se mantiene la inmovilización. 2. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre. Se repiten los movimientos de flexión y extensión. La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días. con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares. ojalá todos los días o 2 veces a la semana. el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica. seguidas de aplicaciones de calor local. por 10 minutos cada vez. Vendaje de la férula con suave venda elástica. el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días. En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. especialmente en los niños. Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello. lo que significa elevar el riesgo de rigidez. Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo. La excepción radica en grandes desprendimientos de la 280 . 4 a 6 veces al día. 3. El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. El enfermo debe ser controlado estre chamente. Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación. etc. hasta los 90°. En la medida que la lesión ósea sea más importante. lentamente progresivas en el curso de los días. sesiones de extensión o flexión forzada del codo. En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica. se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante. el daño articular será peor. muñeca y dedos. masajes. Se constituye en una lesión grave: Es una lesión traumática extremadamente intensa. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo. Se indica movilizaciones activas. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos.

como debiera. Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas. que obligan a practicar nuevas reducciones. A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias señaladas. Por ello es una buena medida de p rudencia. Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional. la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. por la magnitud de las lesiones de partes blandas. la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico y así. Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas. e idealmente informarlo por escrito. de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización. que obliga a la resección de la cúpula radial. 281 . con desplazamiento intra -articular o separados de su sitio. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término. sino que llega a la osificación. y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta. no hay urgencia en la intervención.epitróclea. deben hacer sospechar la complicación. Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas. y a la hemorragia consiguiente. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica. con gran destrucción de cabeza del radio. Miositis osificante Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo. con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo. la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple. por un determinismo celular poco conocido. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido. Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea. advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares. hay depósito de sales de calcio y. especialmente desgarros musculares. Luxaciones inestables. o fracturas con gran desplazamiento de olecranón. ligamento -capsulares. El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista. Sobre todo. Sin embargo. en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocita ria a una forma osteoblástica. maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz. En la mayoría de los casos se produce en: Luxaciones con gran destrozo de partes blandas. violentas. Complicada de fracturas concomitantes. El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso. En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos.

y progresa en extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración". Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible. son casi inevitables. puede plantearse la resección quirúrgica. Evitar movilizaciones activas. Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento. han logrado disminuir en forma apreciable su incide ncia. ningún enfermo puede considerarse libre de esta complicación. Está contraindicada en este período la remoción quirúrgica del proceso osificante. compromiso vascular o nervioso. Tratamiento Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación. si existen masas calcificadas u osificadas. La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibili dad. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento. por ello el médico tratante actúa con inteligente prudencia. inestabilidad. se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del enfermo debe ser riguroso. 282 . Pero también hay causales determinadas por el procedimiento ter apéutico mismo: Reducción lo más precozmente posible de la luxación. y éstas interfieren en el movimiento del codo. antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución. cuando informa al enfermo y a su familia. debe ser derivado a un servicio de la especialidad. fracturas de los extremos óseos. Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada. ya constituidas. así como de su tratamiento. miositis osificante. como método de recuperar la función perdida. Aun cuando el mejor conocimiento de esta patología. considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello. a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación.La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo. Manejo incruento de las maniobras de reducción. sobre todo en su cara anterior (braquial anterior). Descubierto el cuadro de la miositis osificante.

SEGUNDA SECCION PATOLOGIA ORTOPEDICA 283 .

TEMAS I. Cervicoalgias y cervicobraquialg ias IV. Patología ortopédica del pie XI. Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla VII. Espondilolistesis X. Escoliosis IX. Lumbago II. Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide VIII. Lumbociática III. Luxación congénita de cadera 284 . Artrosis de cadera VI. Artrosis V.

al menos. Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo. En general. También se denomina lumbalgia o.LUMBAGO Lumbago significa sólo "dolor lumbar". Esto hace que se postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago. en relación a un esfuerzo importante. una crisis de dolor lumbar. Estadísticas chilenas y de otros países. los países e instituciones de salud. provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos. CLASIFICACION Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras. "síndrome de dolor lumbar". dejando lapsos sin dolor. Provoca incapacidad parcial o total. ya que existen múltipl es causas que lo producen. Se calcula en un billón de dólares el costo anual en EE. afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. etc. d ando cada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas. ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Puede repetirse varias veces con las mismas características. anestesia peridu ral. 285 . con o sin tratamiento médico. mejor. Según la característica del dolor a. que se inicia bruscamente. como EE. un 80% de la población ha presentado. muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas.UU. con diferentes formas y diferentes causas. analgésicos endovenosos continuos. Entre los 18 y 45 años de edad. atendiendo a algún aspecto relevante de su clínica.UU. conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". que la ha obligado a consultar al médico. no hay compromiso neurológico y se recupera en la g ran mayoría de los casos en menos de 15 días. infiltraciones. se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. de aparición brusca e intensa. Lumbago agudo b. Lumbago agudo Es un dolor lumbar. ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud. producto del lumbago. Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas. con gran intensidad del dolor. Lumbago crónico a. e Inglaterra.

periostio). kinesiólogo. etc. familiares.b. las discopatías no son causa por si mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). b. De aquí es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior. en la grasa peridural. Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobreca rga). Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor. 286 . llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. Lumbago crónico Se caracteriza por dolor en la región lumbar. al estar sobrecargadas. inter y supraespinoso. exce so de peso. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. etc. que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. psicólogo. en plexos venosos. Por el mismo mecanismo. Lumbago secundario a una enfermedad general. neurólogos. Es de comienzo insidioso. fisiatra. una interpretación central cortical y luego una ubicació n periférica. un recorrido aferente. la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amaril lo. a. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que. a. del mesénquima. causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular. periostio y articulación apofisiaria (sinovial. Lumbago de causa extrarraquídea. responden con dolor. que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. posterior. Lumbago con columna enferma. El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural. amarillo. c. etc. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensaci ón dolorosa. infecciosas. d. tumorales. muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales. Según la etiología Existen varios tipos de lumbago. el estímulo que lo produce debe tener un inicio. capsula. en el fondo del saco radicular. alteraciones psíquicas. patologías asociadas. interespinoso y supraespinoso. psiquiatras asistente social. metabólicas. Lumbago con columna sana Son la gran mayoría. alteraciones de la columna. o condicionando impacto facetario. terapeuta ocupacional. provocando sobrecarga en las articulacion es apofisiarias. en los ligamentos longitudinal anterior. por lo tanto. La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua. laborales. Para que el dolor se haga conciente. reumatólogos. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que compr ende médicos traumatólogos.

Aquí s e elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona. Otro ramo nervioso. La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales. son pacientes jóvenes (20-40 años). y por la vía polisináptica internuncial. se presenta como artosis de las articulaciones. Este grupo. lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago. lo que se relaciona con los músculos paravertebrales. se da en forma muy generalizada en el v icio postural. donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior. Además. duramadre. El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida.El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales. la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente anterolateral. ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales). Espondilolistesis y espondilolisis . encontrando sólo hiperlordosis. el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales. inervaría la cápsula articular y los ligamentos. el dolor lumbar en una columna sana. dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga. aparece distal a l ganglio y. el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral. La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y. como causa de dolor lumbar. que no está adaptada a soportar carga. Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida. periosteo. que se conecta con las motoneuronas del asta anterior. en la segunda década de la vida. y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. son menos frecuentes. Es poco frecuente. con dolor lumbar en columna sana. La sobrecarga. El exceso de peso actúa a nivel lumbar. En seguida. En general. que sobrecarga las estructuras óseas y blandas. que son extremadamente dolorosas. 287 . De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía. se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo. el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. amarillo e interespinoso. Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologías pero. unido con un ramo simpático. b. por lo tanto. igual que el vicio postural. lo que determina la hiperlordosis. sobrepeso y tensión nerviosa. el primario posterior. comparado con el grupo anterior. etc. representa la gr an mayoría de casos. produciendo dolor. El dolor se inicia en personas jóvene s. En ellas. lo hace por la parte posterior (arcos posteriores). a través de la hiperlordosis. generando una verdadera peri -artritis y una sinovitis. sino a dirigir y permitir el movimiento. plexos venosos.

etc. Existen muchos tipos de tumores que p roducen dolor lumbar. c. especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. gripe. Lumbago de causa extra raquí dea Ginecológica Urológica Hepatobiliar Pancreática Muscular (miositis) d. 288 . osteoporosis. 1° Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. amigdalitis aguda. que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo). Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes Próstata Hipernefroma Mama 2° Metástasis 3° Tumores de Angioma cavernoso partes blandas 4° Enfermedad de Paget Pseudotumorales Osteopatías metabólicas: gota. en personas sobre los 60 años. Artritis Reumatoidea y anquilopoyética . gota. Tumores: los tumores producen dolor.Espondilolistesis degenerativa : habitualmente a nivel de L4 -L5. Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales. Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea. Escoliosis: en pacientes sobre 40 años. Hay que pensar en ellos. ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor.

lo que justifica indicar tratamiento. Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante. Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria. o largo rato en flexión lumbar. Si no mejora en ese plazo. como evitar permanecer largo tiempo de pie. el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga. stress. al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático. exceso de peso. El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral.. fracturas. así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. oblicuas y planigrafías. sentarse sin respaldo. etc. recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías. la prevención es lo más importante. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna. dependiendo de la intensidad del dolor. corrigiendo el vicio postural y el stress. uso de taco alto. tumores. Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra -tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas. TRATAMIENTO En los lumbagos mecánicos por sobrecarga.. Se pueden agregar radiografías dinámicas. Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica. Si a los 15 días no mejora. que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal. inclinación en hiperextensión. etc. TAC (Tomografía Axial Computada) : los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo. Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida. El principal elemento es el reposo. posibles estenosis raquídeas o foraminales. leva ntar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física. En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. que son la mayoría. evitando el sobrepeso. camas muy blandas. o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor. que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama.DIAGNOSTICO En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos s ecundarios para su diagnóstico. Tratamiento del lumbago agudo Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. osteoporosis. obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica. 289 . como defectos congénitos. como vicio postural.

quiste óseo aneurismático. la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días si la causa es por sobrecarga. por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor. con anestésico local solo. de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. infecciones (osteomielitis (estafilococo). El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo. infecciones tumorales y pseudo-tumorales. deportivo o del hogar. el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas. que reporta así un bienestar extraordinario. Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante. Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos. granuloma eosinófilo. ultratermia). Cualquier forma de aplicar calor. hemangioma. Relajante muscular es fundamental. como fracturas. en que el exceso de peso. anti -inflamación y relajación muscular. Reeducación laboral. Por eso el reposo es la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. son los tumores primarios y las metástasis. Al reposo se agrega analgésicos y anti -inflamatorios. a lo que se agrega la búsqueda de la causa. la movilización más precoz del paciente. por lo tanto. etc. cojín eléctrico. contractura muscular y más dolor. oral o inyectable. sólo para el momento agudo o de las recidivas. Otras causas que deben ser estudiadas. Se debe hacer énfasis en: Examen clínico y estudio de vicios posturales. Corsé. enfermedades inflamatorias (discitis). Infiltración local. 290 . pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente. osteoma o steoide. Tratamiento del lumbago crónico Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla. es extraordinariamente beneficioso. bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido. Uso de fajas ortopédicas. tumores benignos y lesiones pseudotumorales. esguinces graves (deportes). que permite la inmovilización de la zona lumbar y. Baja de peso cuando hay obesidad. Calor local. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar. ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor.La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga. Muy frecuente en estos ca sos es la presencia de sobrecarga. Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejora n en este tiempo. Mal de Pott). Rehabilitación muscular y postural. Con esta pauta terapéutica. También son necesarios también en per sonas con stress mantenido. produce analgesia. o anestésico más corticoides. que puede presentarse en el ambiente laboral.

Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico. o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista. asistente social. y otros de d ifícil diagnóstico. asistente laboral y psicólogo. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo. 291 . Por eso. presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar. etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio. muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar io que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras). como en cualquier cuadro clínico. En el lumbago.

La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada. se deshidrata y disminuye de espesor. En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trasto rno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo. por la cual hace prominencia el núcleo pulposo. Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga. Así. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco. perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos. ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas. El anillo fibroso es más débil en la parte posterior. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces. fenómenos inflamatorios. Puede iniciarse en forma brusca. a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias. cuyo deslizamiento está impedido por la compresión.LUMBOCIATICA Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor. que limita o impide el deslizamiento de la raíz. con cuadros previos de dolor lumbar puro. traumatismos. o insidiosa. etc. pierde la capacidad de retener agua. ETIOLOGiA Es producido por la compresión radicular. Tiene la misma connotación que la cruralgia. en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente 292 . como tumores vertebrales. que es lo más habitual. es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad. ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce p or ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas. puede producirse protrusión del núcleo pulposo. en el trayecto del foramen o a su salida.

el dolor puede iniciarse en forma lev e. Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla. se atenúe o desaparezca. al defecar. el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. En estos casos. generando el sindrome facetario. con el tronco inclinado hacia adelante. se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso. insegura. etc. o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. se habla de hernia extruida. se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome. sin una lumbalgia previa. distal. si puede o no flectar el tronco. la tos. si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada. Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo. Más bien nota n tendencia a tropezar. por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. Aumenta con el esfuerzo. Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática. en la mayoría de los casos. brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado).hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones. que a su vez puede migra r hacia proximal. Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa. se habla de hernia protruida. atrás o hacia un la do). pero tambien hay dolor radicular. Examen físico Debe observarse con cuida do con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa. sigue por la cara posterior de la na lga y muslo. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio. si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida. En esta posición. la raíz comprometida relaja su tensión. lateral o medial. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea. 293 . el estornudo. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás. siguiendo el trayecto del ciático. Sin embargo. como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso. especialmente decúbito lateral. con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra -raquídea (maniobra de Valsalva). haciendo p rocidencia. especialmente si hay compromiso de la raíz L5. quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión. es decir. Estudio clínico El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome.. sin que éste anillo se rompa. que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie. No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular.

con esto. o si lo hay. es menor que lo normal (signo de Schober). Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica). Con esta misma inclinación anterior de l tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático. Palpación Se encuentra una intensa contractura muscular. se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el 294 . Examen con el paciente sentado Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. dan más frecuentemente escoliosis antálgica. con o sin irradiación ciática. se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea. se observará que el talón cae bruscamente. El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla e n flexión y el pie en equino (flexión plantar). Lo mismo sucede al intentar caminar sobre l os talones. se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y. Al intentar hacerlo en el lado afectado. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. es decir una actitud asimétrica del tronco. Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado. Esto junto a la contractura muscular. La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. por lo tanto. cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage). Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5. La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometid a (signo del "timbre de Delitala"). hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado. por lo tanto. limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra. que puede ser uni o bilateral.Examen del enfermo de pie Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. o flexión anterior. disminuir el dolor. con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y. Percusión A nivel lumbosacra provoca dolor profundo. La columna está rígida a nivel lumbar. En esta posición. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm). intenso. y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia. haciendo que el paciente tosa en forma violenta. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).

lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático . lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales. iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. En decúbito prono el examen es molesto para el paciente. grita. hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea. las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm. pero se puede corroborar lo que se pesquisó. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. que está casi siempre presente. en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada. hueco poplíteo y cuello del peroné. Examen con el paciente acostado (decúbito supino) Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. Cuando existe una ciatalgia sin que aparez can estos signos. Normalmente. los que presionan el saco dural y las raíces. Naturalmente. Existen otras maniobras para elongar las raíces. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo. para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular. Es la maniobra de Gowers-Bragard. y especialmente con Lasègue negativo. más aún si se obtiene cerca de los 90º. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor. respira profundamente o hace esfuerzo para defecar. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal. canal isquiotrocantéreo. ocluyendo boca y nariz. de modo que. el que se obtiene levantando el pie del lado sano. El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la mani obra de "Lasègue". Este es el "signo de Tepe positivo".dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático . lo que es bastante indicador de una compresión radicular. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. se extiende la rodilla. Es la maniobra de Valsalva. es poco frecuente de encontrar. 295 . debe cumplir esta característica. con el paciente de p ie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo. iniciándose éste ent re los 30º y 40º. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático. Una vez que la cadera está flectada a 90°. El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor.y despertando dolor en el lado enfermo.

Compromiso radicular Raíz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. A su vez. Raíz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. Signos irritativos. con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4. entre el primer y segundo metatarsiano. Estos signos responden simplemente a inflamación. y 2. ya que se pueden objetivar bastante bien. subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia. Este es un síntoma y. Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo. Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie. arreflexia o hiperreflexia.En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell. que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º. situación que se puede confundir con patología de la cadera. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo. mucho mejor que el dolor. motor y de reflejos. provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3 -L4. representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado. hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz. 296 . Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). Signos de déficit neurológico. Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia. Motor. disestesia. por lo tanto. que s on fundamentales en el diagnóstico clínico. Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática. Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fu erza (paresia) de un grupo muscular determinado. Reflejo alterado: rotuliano. esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. Examen neurológico Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular: 1. levantando el muslo para hiperextender la cadera. edema o compresión de la raíz afectada.

basado en los signos clínicos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Actitud antálgica Contractura muscular Alteración de la movilidad Signos irritativos: Signos de déficit: Signos semiológicos: Estudio radiológico Es secundario para el diagnóstico. 297 . dos para cada raíz. El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico. L5: hacer caminar al paciente en los talones.S1 representan el 48% de las hernias. que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. Fuerza de músculos de pantorrilla. Fuerza del glúteo medio. que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad. sea en el 4º ó 5º espacio. Fuerza de músculo glúteo mayor. hasta el 5º dedo. Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura.Raíz S1 Las HNP L5. Fuerza del cuádriceps. pero ineludible para plante ar el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática. L4. Cuando la hernia es masiva. anestesia o hiperalgesia. Extensión dorsal de los dedos del pie. se puede adelantar un diagnóstico presuntivo. La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática. Además de la sensibilidad táctil. Fuerza de los músculos peroneos. S1. Con estos signos. pued e producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico -esfinteriana. se debe examinar la dolorosa y la térmica. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguj a o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior. L5. L5. Zona sensitiva: parte externa del pie. Reflejo alterado: aquiliano.

sugiere el tipo de hernia en e l sentido de si es protruida o extruida.R. espondilolistesis. aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas. el lado.. etc. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blanda s que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural. etc.C.. como es no poder demostrar la anatomía intratecal. S irve para descartar otras patologías como espondilolisis. por lo tanto ya no se requiere retirarlo. Radiculografía Mal llamada mielografía. su tamaño. Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble. etc. la dirección de migración. Electromiografía Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. Tiene algunas limitaciones. produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma. pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de é l. Tomografía axial computada Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. También ayuda en el diagnóstic o diferencial con polineuropatía. pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal. Resonancia magnética Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez. enfermedad de la placa motora. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica. por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel. 298 . y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces. como para afirmar su existencia.Radiografía simple La HNP no se ve con este estudio. produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. Cuando existe alguna masa extradural. miopatías. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico. habitualmente previo a la cirugía. espondilitis. como se hacía antiguamente cuando el medio de cont raste usado era no soluble. En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto. contrastándolas. acodamiento de las raíces. La metrizamida se combina muy bien con el L. algunos tumores óseos.

Clínicamente el diagnóstico se basa en: Anamnesis. Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. Diagnóstico diferencial de la HNP Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP. Espondiloartrosis. Se utilizan cuando: 1. etc. un 10% de los casos tiene otros i nicios. Para descartar otras patología. Espondilolistesis congénita y adquirida. alteraciones congénitas. pero hay que considerar que existen ot ras causas. Polineuritis múltiple. Fracturas vertebrales. Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos. 3. Estenosis lumbar. Lumbociáticas de tipo psicógeno. tumores óseos y metástasis pelviana s. La evolución no ha sido satisfactoria. Examen físico. 4.DIAGNOSTICO El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. variantes anatómicas. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma. Espondilolisis. pese a un buen tratamiento. espondilitis. Esclerosis múltiple. Tuberculosis. Bursitis del trocánter mayor. Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Tabes. tumores del si stema nervioso. Artritis reumatoídea. luxofractura. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. Examen neurológico. 2. con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial. Tumores intra y extradurales. En los pacientes que consultan por ciatalgia. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. Neuropatía diabética. bruselosis. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto -ilíaca). Siringomielia. 299 . cuya sospecha es razonable.

Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. sedantes e infiltraciones. pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que. son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable.A. El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio. psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental.C. y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. en el sitio que se había diagnosticado clínicament e. y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. Este desprestigio es inj ustificado. es casi 100% seguro el éxito del tratamiento. habitualmente en posición fetal.C. examen físico. anti -inflamatorios. comprobándose en la cirugía una HNP. Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores q ue el tratamiento conservador. o la R. A aquellos q ue no mejoran en tres semanas.A. Al reposo se agrega analgésicos. por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos. Si por el contrario. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz. pero a largo plazo se igualan. Cuando el diagnóstico es preciso. Lo más importante es el reposo en cama. no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. Los signos físicos son de tensión ciática. lo que concuerda con la T. que no responde al tratamiento médico. Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo.Todos estos cuadros. Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa. TRATAMIENTO La gran mayoría de las HNP son de trata miento médico. las posibilidades de éxito son menores. miorrelajantes. 300 . se operan alrededor de la tercera semana. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario. Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis. cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta. se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía. Habitualmente se trata de hernias extruidas. es decir. que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. cirugía percutánea o microcirugía). Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal. disectomía abierta. en algún momento de su evoluc ión. ya que no hay que olvidar que un 30% de T. no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal.M. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico. calor. en forma perfecta. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular.

Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente. 2. Dolor persistente. que van teniendo una menor posibilidad de éxito. Diagnóstico errado: examen poco confiable. 3. Aracnoiditis. Complicaciones de la cirugía Complicación séptica: infección. Pseudomeningocele. 4. 301 . Ruptura de la duramadre. Fibrosis perimedular. Inestabilidad de la columna por daño facetario. Subvaloración del aspecto psíquico. fragmentos herniados alejados y no resecados.Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo: 1. 5. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía. Errores en la interpretación de los exámenes imagena lógicos. Todas estas complicaciones lle van en alguna medida a reintervenciones.

CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO -BRAQUIALGIA Las causas pueden agruparse en dos: De origen cervical Traumáticas Agudas: fracturas. filetes nerviosos. artrosis. Además. No corresponde. muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada. etc. subluxaciones. su conocimiento. Todos ellos posibles generadores de dolor. enfermedad reumática generalizada. articulares. en la mayoría de los casos. el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que e xige del médico un estudio muy acucioso y completo. posiciones antifisiológicas en el trabajo. Así. no así el diagnóstico etiológico. debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma. Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre exitoso. falta de descanso durante el sueño. etc. La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional. Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados. ligamentosos. que agrava toda la sintomatología.CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se constituyen en frecuente motivo de consulta. etc). No infecciosa: artritis reumatoídea. tendones. a una patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. etc. creándose un verdadero círculo vicioso que hace. tífica. músculos. Inflamatorias Infecciosas: tuberculosa. esguinces capsulares. etc. Por ello. pero que proyectan toda su sintomatología sobre ella. sea por patología. por último. como por c ausas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos. La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas. El diagnóstico sintomático es fácil. diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población. 302 . desgarros mu sculares. ligamentos.

De origen en el plexo braquial Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos. posición de trabajo y otras actividades de la vida diaria. etc. ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION CERVICAL Historia clínica Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico. riñón. como es el caso de secretarias. condiciones ambientales. queda sin diagnóstico y sin tratamiento. etc. procesadores de computadores. en el descanso o durante el sueño. conflictos familiares. conyugales o laborales. Fatiga. Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña. laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio. tracciones o desgarros musculares. Lesiones de partes blandas : esguinces capsulo-ligamentosos. Estados tensionales intensos y mantenidos. costureras. telefonistas. etc. hemangiona . por ello. Todas las causas indicadas. Adenopatías cervicales: tumorales. deben ser investigados: Posiciones viciosas del cuello en el trabajo. disconfort en la vida familiar o laboral. pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que. próstata. Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama. stafilocócicas. debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas. etc. De enfermedades infecciosas que. que son las que realmente están provocando la patología. Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo. pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifoídea. obreros de intenso trabajo manual. secundariam ente. tensionante. neurológico y radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. etc.Neoplásicas: metástasis. tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula. aisladas o combinadas. Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados. infecciosas (tuberculosa). por trabajo excesivo mantenido sin descanso. osteoma osteoide. mieloma. de gran exigencia psíquica y física. escritura. cambios en el carácter. lectura. Este. 303 . Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo. etc. si lo hay.

etc. hipoestesia o anestesia. duración. masas de tejidos blandos (ganglios.). etc. etc. tumores. agotamiento precoz. Estado angustioso depresivo: cambios de carácter. en la mayoría de los casos. rigidez. la respuesta ante el descanso. Palpación: zonas de dolor. intensidad. con el cansancio físico o psíquico. Tomografía axial computada y resonancia magnética. pérdida o exageración de la tonicidad muscular. sensación de quemadura en zonas cutáneas. antebrazo y manos. Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico. sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada.Historia actual Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados. Exámenes complementarios Radiografía simple: anteroposterior. espasmos. lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico. lordosis. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia. relación con el trabajo. contractur a. etc. Fuerzas musculares de brazo. pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo. de establecer un diagnóstico certero y. Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a: Mielografía. contracturas musculares. Zonas de parestesia. Alteraciones de los ejes: xifosis. dorsales y lumbares. contractura de grupos muscula res cervicales. Exámenes de laboratorio clínico. antebrazo y manos. irradiaciones. atrofias. Dolor: se investiga la localización. Percusión: de apófisis espinosas. Signos de compromiso radicular: irradiaciones. Cuando hay sospecha de patolog ia neoplásica. Con el estudio clínico. Examen físico Inspección: de columna estática y en movimiento. el médico está en condiciones. el esqu ema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas. por lo tanto. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital. Examen neurológico: trofismo muscular del cuello. Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello. tricipit al y braquio-radial. escoliosis. Cintigrafía esquelética. aversión por el trabajo que se desempeña. de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto. complementado con los exámenes de laboratorio. 304 . hiperestesia. irritabilidad inmotivada. Angiografía. anestesia.

dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores. que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza. extensores Mitad externa del de la mano antebrazo y muñeca Flexores de la Dedo medio y carpo 305 . Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6). antebrazos hasta los dedos. mala posición funcional al escribir. clavadas.. leer o dormir. carga de pesos. bíceps Déficit sensitivo Cara externa del brazo Bíceps. etc. con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. o los flexores de los dedos. hacia los hombros. brazos. se irradia a la región occipital. larga estadía e n una posición forzada o con la cabeza inclinada. extensores del antebrazo (triceps: C7). Irradiación del dolor a los hombros. radial). que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intens ifica y se extiende a toda la región posterior del cuello. De todos los signos neurológicos. hormigueo. esfuerzo físico. motivo de la consulta del enfermo. mediano. Progresivamente en el transcurso del tiempo. 5.ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL Sin duda. se va agregando dolor ocasional. es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la m ayor parte de las consultas. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical. Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan. con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida. corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia. además. que se manifiesta con el trabajo. en forma de sensaciones de quemadura. 3. trapecio y músculos interescápulo -vertebrales. o raíces (L5 a T1). Molestia sensación de disconfort referido al cuello. referidas generalmente a un área neurológica determinada. Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus alteraciones funcionales Disco C4-5 C5-6 C6-7 Nivel Déficit motor neurológico C5 C6 C7 Deltoides. después del dolor cervical. 4. 2. siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital. etc. Cuadro clínico Motivo de consulta 1. Parestesias.

escoliosis ). de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumor es. Disminución de la altura de los discos intervertebrales. que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello. debe ser estudiado el componente vértebro -cervical. lesiones de partes blandas. que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide). su magnitud y ubicación. estrechez del agujero vertebral. con sensación de inestabilidad postural. en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas). meninges. Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión. tumores (metástasis. Perfeccionando la informac ión radiográfica simple. su extensión y su naturaleza etiopatogénica. sus límites. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso. se puede solicitar: Tomografía axial computada. frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas. El estudio clínico así realizado. etc. compromiso de órganos vecinos: médula. Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas. espondilitis tuberculosa. Aunque no es una causa frecuente de consulta. Radiografía simple Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior.C7-D1 C8 muñeca Flexores dedos de los Borde cubital de la mano 6. Estado de los agujeros de conjunción. fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas. irritación de filetes del simpático. diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión. 306 . lordosis exageradas. etc. Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados). Resonancia magnética. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico. Compromiso vascular. etc. lateral y oblicuas. por una causa inflamatoria determinada por movilidad ex agerada del cuello en una columna deteriorada. Alteraciones congénitas de los cuerpos verte brales. probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales. producida por procesos artrósicos. permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome. su extensión. Existencia de osteofitos. hemangiomas). vasos. troncos nerviosos. Cintigrafía ósea. etc. Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares: Alteraciones de los ejes (xifosis.

en conjunto. de un completo examen físico y neurológico. sin almohadas o de altura inadecuada). el tratamiento de la patología en estudio es simple. a lo cual tiene derecho. borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la co nfianza en su médico. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sinto matológico no ha sido valorado ni comprendido. determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad. por muy bien estructurado que haya sido indicado. desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico. al prescribir licencias prolongadas o repetidas. le cabe al médico: La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección. No es el desconocimiento de la patología.Diagnóstico Ya realizado el estudio clínico y neurológ ico completos. todo lo cual. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo. acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. La prescripción será exigida con mayor o menor severidad. la causa principal de errores en el diagnóstico. en el reposo en cama. es posterior al estudio clínico del paciente. Tratamiento En principio y teóricamente. comprensión a su situación que puede ser angustiosa. Con no poca 307 . un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de exámenes complementarios. Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente. no mantenga la confianza en que el diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso es compleja pero reversible. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia. atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. en la mayoría de los casos. el médico se encuentra en posesión de una información que. sin vacilar. Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito. en el descanso. La omisión de una buena anamnesis. En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de a ltas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse. el enfermo requiere debida atención a la expresión de los signos y síntomas de su afección. le permite una orientación diagnóstica correcta. Lo que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no cumpla fiel mente las indicaciones del médico. es imprescindible una excelente relación médicopaciente. crea en el paciente insatisfacción. tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. De parte del médico. en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. usando un lenguaje comprensible y muchas vec es recurriendo a una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatología. El estudio de imágenes en la patología cervical. perfeccionado con los exámenes complementarios. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección. sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo. sino un mal manejo del proceso de estudio. Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias. Completado el estudio e identificado el diagnóstico. la posibilidad de licencia médica prolongada. Reposo físico y psíquico. coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico.

de excelente acción. Con ello se desvirtúa la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti -inflamatorios. además de ser prescrito personalmente por el médico.frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo. recidivantes y rebeldes. osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción. especificando taxativamente las acciones requeridas: o Ultratermia. Calor: bolsa caliente. sea en comprimidos o inyectables. así como analgésicos también en comprimidos o inyectables. osteoma osteoide). repetidos con el fin de bloquear el dolor. muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico. Se prescribe en forma concreta. metástasis. hemangiomas) u osteoblásticos (osteoco ndromas. Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales. y el grado de tensión disminuye. que ve desmejorado el concepto que de él se tiene en la institución en que trabaja. Uso de collares cervicales : en caso de dolor intenso. Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. toda clase de ejercicios. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad. junto a la queja que los dolores continúan. Tracción cervical: de indicación excepcional. duerme en forma más apacible. o Masoterapia suave. que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo. etc. calentadores eléctricos man tenidos por períodos durante el día. Sedantes. debe ser controlado con frecuencia. en un plan de a utomedicación. tumores osteolíticos (mieloma. Es frecuente que. e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso. sub -luxaciones vertebrales. Con frecuencia. ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo. para corregir alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas. analgésicos y sed antes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la patología. Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras. dolor con espasmo muscular. puede ser útil agregar al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos. 308 . tranquilizantes y relajantes musculares. exhiban una batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos. Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos. artrosis exageradas. o La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico. movimientos gimnásticos. todo lo cual contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar. Cuadros intensamente dolorosos. o Ultrasonido. o Se prohibe en este período de reciente recuperación. Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo. graves contracturas musculares. o de la impresión que determine en el c riterio del médico. rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. cuando el cuadro agudo vaya en franca regresión o haya d esaparecido el dolor. Deberán ser siempre manuales. El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su enfermo. por este motivo. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro. suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legítimamente acreedores.

apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis).). herencia. factores tensionales. y evolutiva. osteoartritis hipertrófica. subluxación de cadera. osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. CLASIFICACION Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas. no infecciosa. Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que. ETIOPATOGENIA La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. alteraciones hormonales y metabólicas. comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma localizada. Esta última. pero también pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las m anos (nódulos de Heberden). caderas. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular.ARTROSIS DEFINICION Es una enfermedad articular crónica. columna. lo desgasten o destruyan. Sinónimos: osteoartritis crónica. genu valgo. secundarias. habitualmente secundaria a una causa determinante. Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil. Factores generales y locales pueden favorecer la aparición d e la artrosis o acelerar su proceso evolutivo: Factores generales: edad. etc. las que obedecen a una causa local determinante. artrosis deformante. Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de l a fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo. Afecciones locales de la articulación como traumatismos 309 . Esta artropatía de carácter crónico. factores climáticos. artritis senil. La artrosis puede aparecer como una forma generalizada. factores laborales. sobrepasando la resistencia física. la articulación trapeciometacarpiana y otras. El cartílago puede sufrir u na alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. obesidad.

Osteofitos marginales.). Anatomía patológica La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas: Reblandecimiento del cartílago. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. Sin embargo. El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo). evidencias físicas de factores condicionantes. disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. etc. y la aparición de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo. el cual aumenta con la actividad y la marcha. pero a veces su progresión se acelera. aumento de volumen p or la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden. en el curso de meses o años. llamados también geodas. la disminución de la movilidad articular. Alteraciones de la superficie del cartílago. su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. encontrándose: Estrechamiento del espacio articular. observándose una de sfibrilación del cartílago. infecciones o procesos inflamatorios articulares. En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. y localmente la localización del dolor. 310 . El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y la aparición progresiva de rigidez articular. necrosis avasculares epifisiarias. Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del hueso subcondral. A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos óseos. con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos d e loro. que posteriormente se extienden a t oda la superficie articular. Es de instalación lenta. genu varo deformante etc. RADIOLOGIA Es bastante característica.(fracturas articulares). subluxación de cadera). haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera consulta. por lo tanto. El dolor tiene el carácter de un dolor articular mecánico. En los estados avanzados la formación de grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante. CUADRO CLINICO Es una enfermedad propia del adult o mayor y.

como por ejemplo: Edad: mientras más joven. baños termales) y el calor profundo (ultratermia. osteotomías de centraje (de cadera). bolsa de agua caliente protegida por un paño. El uso de calor local superficial (compresas calientes. Es de gran utilidad el uso de analgésicos y anti -inflamatorios. los ejercicios terapéuticos para aumentar la potencia muscular son también de gran utilidad (por ej. Quistes o geodas subcondrales. de los factores determinantes corregibles. PRONOSTICO La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica. osteotomías valguiz antes o varizantes. modificar factores ambientales. acompañados de relajantes musculares o sedantes. Evolución. Se dividen en: 1. ultrasonido). peor es e l pronóstico. Los corticoides pueden usarse por vía oral por períodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por vía intra articular (rodilla). de su estado evolutivo. fisioterápico. Obesidad. y quirúrgico. que conservan los elementos anatómicos de la articulación. es decir. corregir exceso de peso. paliativo o resolutivo. Puede haber factores que agraven el pronóstico. Existencia de patologías determinantes no corregibles. Actividad laboral que favorezca su progresión . El tratamiento médico está dirigido a manejar factores generales. ejercicios de cuadriceps isométricos en rodillas artrósicas). En los períodos menos sintomáticos. reposo físico y psíquico. Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis. diabe tes y arterioesclerosis). Las osteotomías correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla). Cirugías conservadoras. irreversible y progresiva. de la edad del paciente. según la velocidad de progresión. de la aceptación a la cirugía. 311 . Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las siguientes: a. son de gran eficacia. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales o moderadas. Enfermedades agregadas (cirrosis. como modificar modalidades de trabajo. Tratamiento quirúrgico Puede plantearse como tratamiento preven tivo. Ubicación y extensión de las lesiones. osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotomía pelviana de Chiari). TRATAMIENTO El tratamiento se basa en tres aspectos: médico.Osteoesclerosis con eburnizació n del hueso subcondral.

b. La artroplastía o reemplazo articular con endoprotesis: están especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 años de edad y en artrosis avanzadas. Su indicación mayoritaria ha sido en cadera y en menor propo rción en rodilla. Los aseos articulares. neurotomías y curetajes óseos. Cada día se usan menos. 312 . de utilidad en la rodilla.Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones. enfermedad tromboembólica. Las artrodesis: consiste en fijar la articul ación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. y la evolución a largo plazo (aflojamientos protésicos). 4. luxaciones etc. 3.2.). mediante la técnica artroscópica. Otras técnicas como las tenotomías. por la existencia de las artroplastías con prótesis.

Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple. Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis.ARTROSIS DE CADERA SINONIMIA Osteoartritis. Con el uso. se hace opaco. En las superficies de carga se hace menos liso. que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartílago hialino. artropatía degenerativa. que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. se va produciendo una esclerosis subcondral. grueso y de color acerado. la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales. la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar. entre otros. Es aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino. sin que medie ninguna alteración patológica conocida. Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa. este cartílago va disminuyendo de espesor. incluso con pequeños desprendimientos de la superficie. Pero no es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis. transparente. 313 . y la más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico. sólo debido al uso (envejecimiento articular). La cadera joven presenta un cartílago liso. La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. ETIOPATOGENIA A medida que la persona envejece. de menor elasticidad. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal). si se compara con la z ona vertical en que el desgaste es menos frecuente. menos brillante y amarillento. osteoartrosis y artrosis deformante. CLASIFICACION Desde el punto de vista etiopatogénico.

Secundarias La artrosis. Cuando la lesión ha sido leve. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 años. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la cabeza femoral. Esto lleva a que precozmente se te nga dolor y rápidamente haya una disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga. en que la cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo. hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves. pero hay que hacer notar que un número importante de personas. llevan en forma muy acelerada a artrosis. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz. dependiendo de la magnitud y del tratamiento. porque no se trató. tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis. En Chile es la más frecuente. es probable que la artrosis aparezca más p recozmente y con mayor gravedad. La situación más frecuente es la subluxación. cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de cadera. Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica. de igual edad. Si la luxación no es apoyada. La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella. Hay otros países en qu e las causas secundarias aventajan a las primarias. Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla. se debe a factores locales de la cadera misma o generales. pero no artrosis. es la secuela de luxación congénita de cadera. Esta enfermedad. en este caso. por lo que la carga por unidad de superficie está aumentada. como coxa valga o vara. sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general.ya sea porque no se diagnosticó. Factores locales Luxación congénita de cadera . La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. comparada con una cadera normal. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia. de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas. Cuando una cadera se usa en exceso. deja una luxación o una subluxación de cade ra que facilita la génesis de la artrosis. g enu valgo o varo. Factores infecciosos. un número importante de situaciones en que hay daño vascular (luxaciones. para evitar el daño articular. ya que condiciona una distribución anormal de la carga. Factores traumáticos. Incluso. 314 . Esto es variable según los individuos. sino también por las secuelas que puedan dejar a futuro. son también causa de artrosis.Primaria Llamada también esencial. Factores vasculares. porque fue mal o insuficientemente tratada. puede dar dolor.

Otros factores locales son la irradiación. envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. habitualmente tuberculosa. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden. Factores metabólicos: se ob serva en la gota. Raquitismo.La infección puede ser inespecífica. pero tiene una variante que es muy característica. SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA Dolor El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor". Otra clasificación muy usada actualmente es la que se basa en la localización de los fenómenos de artrósicos en la cadera. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente. ocronosis. Estos factores se confunden con e l consumo exagerado de esteroides. Factores generales La causa general más frecuente es la artritis reumatoide. Enfermedad de Paget. Insuficiencia renal o transplantados renales. El dolor. Se describirá cuando se revise la radiografía de la cadera artrósica. que producen daño articular en un alto porcentaje. con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. pero también se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. con la diferencia que en esta enfermedad. Sin embargo. habitualmente estafilocócica o específica. está rígido. El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopá tica familar. que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y características propias que hay que saber evaluar. osteocondritis traumática o disecante. diabetes. Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo. Se hace observando la placa radiográfica. 315 . estos factores no son causa directa de artrosis. e s de actividad y desaparece o disminuye con el reposo. Se observa muy frecuentemente en enfermedades del mesénquima. existe compromiso también de otras articulaciones. en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y tercera década de la vida). Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen predisposición a la artrosis. en términos generales. embolía. hemofilia y afecciones del tracto intestinal. sino más bien predisponente. que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria. El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha. vuelve a aparecer dolor. Son causas mucho más raras. epifisiolisis.

las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. Hay que tenerlo presente. Pero mucha veces.Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos". en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la cadera. luego la abducción. sobre todo si éste es inicial. tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas. el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado. ponerse medias o calcetines. falta de fuerza. pero esta situación es muy poco frecuente. Otros síntomas y signos son crujido articular. que cede con el movimiento. hacerse aseo genital. La flexión es lo último que se afecta. que ceden con anti -inflamatorios. especialmente si se presenta en edades más 316 . como la necrosis aséptica de cadera. inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha. especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera. El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies. que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico. Claudicación Esta empieza siendo leve y casi inaparente. subirse al autobus. hasta hacerse muy os tensible al aumentar el dolor. Movilidad articular El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha. si no hay dolor. etc. ya que para mantener la posibilidad de marcha. entrar a la tina o ducha. Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa. lo que da el acortamiento relativo. dolor y marcha claudicante. por la atrofia de la musculatura abductora. Cuando la rigidez es mayor. el paciente no se da cuenta de la limitación de movi miento. Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna. se produce un alargamiento aparente de la extremidad. el frío y la humedad. como si la cadera "entrara en calor". poner una pierna sobre la otra. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica. adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad. se produce una secuencia en la limitación de la movilidad. lo s pacientes consultan tardíamente. Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura). primero se afecta la rotación externa e interna. Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera. la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola. superando las dificultades físicas con el uso de bastón . Casi nunca desaparece. venciendo la contractura muscular. La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera. ya que en estos caso s. hay otras causas que los pueden presentar.

quinta y sexta década de la vida). cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía axial computada. lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. 317 . A medida que se avanza en el proceso degenerativo. se produce esclerosis subcondral. que podemos dividir en tres grupos. Figura 1. Esta alteración estructural produce. también del espacio articular. se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo. Alteraciones de la estructura Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos degenerativos. En la artrosis. o se puede profundizar en él.tempranas (cuarta. Artrosis bilateral de cadera. Ocasionalmente. la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. que se traduce en estrechamiento del espacio articular. Protrusión acetabular. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago. para ubicar el sitio más afectado de la cadera. una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas. tanto en el cótilo como en la cabeza femoral. van apareciendo signos más evidentes de la artrosis. se alarga. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral. por lo tanto. a nivel de la cabeza y del cuello. en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamada s geodas. Por esto es que la radiología es fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento. Secundaria a artritis reumatoídea. o resonancia magnética. que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea). Radiografía simple El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento. Alteración de la forma La cabeza se deforma levemente.

De acuerdo a estos parámetros. gr an deformidad de la cabeza femoral. Figura 2. Se observa pinzamiento del espacio articular. manteniéndose la parte superior del cartílago o. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. La cabeza sigue siendo esférica. se observa esta situación en la artrosis. incluso. Concéntrica. aumentando el espacio articular a este nivel. Esto se pro duce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. osteofitos superiores e inferiores. a lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya mencionados. o por lateralización y ascenso de la cabeza.Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad por protrusión acetabular. con indemnidad del trocanter mayor. disminución del espa cio articular en su parte interna. Se observa d esaparición del cartílago a ese nivel. 318 . Artrosis secundaria a necrosis de cabeza femoral. conocida y utilizada en la actualidad. En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación cefalocotiloídea. Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y os teofitos. en personas de la cuarta década de la vida. Interna. la artrosis de cadera se divide en: Artrosis superoexterna. secundaria a subluxación de cadera. es la que considera la ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del cartílago articular. Es poco frecuente. Se observa una disminución de todo el espacio articular. que se observa ascendido. que es la zona de mayor carga. por lo tanto. Hay efurnización en la parte superior. Es el grupo más frecuente. Una clasificación muy importante. Inferointerna. Con frecuencia. Hay pérdida de cartílago y.

la causa y la gravedad de la artrosis. ejercicios adicionados y uso de bastón.Figura 3. Dependiendo de cada paciente. entre otras. queda el recurso quirúrgico. La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al estado de la cadera artrósica. A la derecha: subluxación. en términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible. baja de peso. se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos. Fisiokinésico Al tratamiento médico se puede a gregar tratamiento fisiátrico y kinésico. Tratamiento quirúrgico Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento. puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales. Secundaria a enfermedad luxante. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar. 319 . Artrosis bilateral de cadera. calor local. TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA Médico En las etapas iniciales de la artrosis. No hay que realizar ejercicios violent os que aumenten el dolor. evitando las posiciones viciosas. que puede ser muy corto o muy prolongado. en que predomina el dolor. A la izquierda: luxación apoyada en un neo cotilo. el tipo de artrosis. en ello influye la edad.

practicando luego una osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos. y la parte inferior se desplaza medialmente. 320 . El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. con un sentido de prevención de la artrosis. Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino. en los cuales la prótesis total no está todavía indicada. que aumenta la superficie total del cotilo. e incluso en forma preventiva. de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxación de cadera). pero no aumenta la superficie total del cotilo. una menor carga por centímetro cuadrado. aún más precozmente. Triple osteotomía Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral. por lo tanto. Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes. y al igual que el Chiari. aumentando la superficie de carga horizontal. con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado. quedando interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. especialmente en la subluxación. atornillado. cuando recién se inician los síntomas dolorosos. La cápsula posteriormente se transforma en un fibrocartílago. idealmente. Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular. Todavía no hay daño importante del cartílago e. También se realiza en personas jóvenes.RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS Osteotomías pelvianas Las hay de diferentes tipos. con lo que se obte ndrá una mayor superficie de carga y. Tectoplastías Se realiza en pacientes jóvenes. Es en realidad una verdadera artroplastía. como es en la cad era normal. Con esto se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza. en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral. para evitar artrosis a futuro. no debiera haber pinzamiento del espacio articular. en la rama pubiana y en la rama isquiática. Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo. son dos: Osteotomía de Chiari Se practica una osteotomía sobre el cotilo. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. o progreso de la subluxación. transformar la zona de carga oblicua en horizontal. Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo señalado.

Con ello se aumenta la superficie de carga. que entre otros. Mc Kee -Farrar. La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diám etro y su objetivo era conseguir una prótesis de baja fricción. Este cemento es metilmetacrilato. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior. inició la era actual del reemplazo total de cadera. sino también extender el cuello femoral. uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero). es decir. en 1958. que vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis.Osteotomías intertrocantéreas Se realizan desde hace mucho tiempo. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado. que al juntarse hacen una masa que. ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente. además. sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos. que en nuestro medio prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral). iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray. donde existe daño del cartílago articular. Petersen. Artroplastías de cadera Prótesis total cementada Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década del 50. susceptible de mejorar. que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. pero no es la solución total ni definitiva. Diseñó una prótesis cementada. Las osteotomías que se realizan más frecuentemen te son las intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. Smith. por tracción capsular. La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia. para la artrosis. El mismo Charnley puso como límite mínimo 321 . lo que se logró realmente. son nombres ilustres. no es adhesivo. Esta osteotomía. a nivel del cuello femoral. al endurecerse. Judet. provoca crecimiento de los osteofitos superiores. Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material. produciendo o agravando la claudicación. Esto se logra resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior. como se creyó al comienzo de su aplicació n. y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar. previo a la era de las prótesis modernas. Fue Charnley quién. con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo -extensora". Este cemento tiene dos componentes. Existen otras osteotomías. cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?.

Prótesis no cementada Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de cadera. La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo. para eliminar el cemento. especialmente. Según él. alrededor del 30%. 322 . habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. su indicación es mucho más exigente. Prótesis híbrida Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley. el aflojamiento se produce antes. presenta dolor persistente en el muslo. en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. sea autorroscante o atornillada. demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes. tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis cementada. considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. se ha continuado buscando una solución protésica para ellos. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo. En la actualidad. la realización quirúrgica. Se han confeccionado prótesis no cementadas. es usada por ellas en forma indiscriminada y. necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo. Por esta razón. ya q ue la prótesis. especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera. En este momento es más importante considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis usar. de Inglaterra. quedando un porcentaje menor con dolor permanente. En este sentido. dolorosas y que tengan más de 65 años. Este hecho. unido a la experiencia que el cótil o no cementado tenía excelente resultado. llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida. Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que. parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con artrosis de cadera. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya experimentadas. ya que se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes. por el riesgo de aflojamiento. Su concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis totales. es mucho más efi ciente cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 años.de edad para la indicación de su prótesis los 65 años. Este concepto fue corroborado por la experiencia. no se debía colocar en personas menores. que cede parcialmente en un plazo de dos años. así. La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano. al igual que en la prótesis no cementada. porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptación. cuando la indicación y. no puede asegurarse su éxito a largo plazo. por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación. ya que su técnica es más exacta. es perfecta.

por ejemplo. ésta es útil especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador. razón por la cual se debe buscar. Esto revela que no existe un procedimiento ideal. el tratamiento adecuado. que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad. sino en sus secuelas. se deja la cadera sin el componente femoral. como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas). 323 . Prácticamente. deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica. Si bien deja una cadera fija. entre otras. temporal o definitivamente).Artrodesis de cadera Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumático s (luxofractura de cótilo) o infecciosos. gravedad de la artrosis. que no permiten otro recurso terapéutico. para cada persona. tiene múltiples tratamientos. Todas estas circunstancias. actividad física y expectativ as del paciente. La artrosis de cadera. Sin embargo. no se usa en artrosis. lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada ( al retirar la prótesis. Resección de cabeza y cuello femora l: operación de Girldestone Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. de acuerdo a lo antes dicho. que dicen relación directa con el enfermo.

acompañado de una osteotomía del peroné. los pacientes log ran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. hay conservación del espacio articular. Traumatismos y procesos inflamatorios. De lo anteriormente expuesto. ya que en la biomecánica normal de la marcha.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones más frecuentes de la artrosis. es decir. Mal alineamiento rotuliano. El estudio radiológico debe realizarse idealmente con una teleradiografía para poder estudiar el eje mecánico de la extremidad en apoyo unipodal. Sin embargo. La técnica quirúrgica más habitual consiste en resecar una cuña de base externa en la metáfisis superior de la tibia. lo 324 . en la fase de carga en apoyo unilateral. lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. Durante la marcha. con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatología y evitaremos la progresión de la artrosis. la indicación precisa es la osteotomía valguizante de la tibia. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5° de valgo. de lo contrario. lo que se explica por el estudio biomecánico de la rodilla. El genu valgo es mucho mejor tolerado. Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor. GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES Es el genu varo la condición estática de la rodilla que con más frecuencia lleva a la artrosis o la agrava. Cuando ya existen fenómenos de artrosis acompañados de genu varo. aumenta la carga del compartimiento interno. debiera estar indicada para corregir lo s ejes a valores fisiológicos. y que el eje de carga (eje mecánico) debe pasar por el centro de la articulación. será útil el estud io del eje anatómico en placas grandes AP y L. en una línea que pasa por la cabeza del fémur al punto medio del tobillo. aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo. el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado. Cuerpos libres intraarticulares. se concluye que la cirugía preventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado. lo que hace aumentar la sintomatología propia de la artrosis. la cirugía juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas. def ormación en varo. pero la experiencia clínica demuestra que. El ideal es realizar la osteotomía cuando existe una artrosis inicial. Esto debe estar en concordancia con la aceptación del enfermo a la cirugía. episodios de hidroartrosis. siendo el tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipo médico. Las causas secundarias más importantes de gonartrosis son: Desviaciones de ejes. y dolor a la presión digital del compartimiento interno. Patología meniscal. E n general los genu valgo mayores de 10° son los que evolucionan a la artrosis.

puede ser. el dolor aparece al presionar la rótula sobre el fémur. se manifiesta con dolor en la rodilla. con el advenimiento de la artroscopía (aseo a rticular artroscópico). una buena alternativa. La técnica quirúrgica consiste en realinear la rótula y separarla del fémur. o pidiéndole al paciente que contraiga su cuádriceps o que flecte su rodilla. 325 . En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirúrgicas: aseo articular. El tratamiento probablemente será quirúrgico: osteotomía correctora del extremo proximal de ambas tibias. realizando una transposición de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante. La consecuencia está a la vista: artrosis degenerativa. Al examen físico. interponiendo un injerto óseo (efecto Maquet). Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo -femoral. Clínicamente. en algunos casos. artrodesis o artroplastía de rodilla. realizar una abrasión que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrización en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formación de fibrocartílago. Puede acompañarse de crujido articular. regularizar los meniscos y superficies articulares y .que permite desviar la tibia hac ia el valgo. sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una cirugía mayor. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres. 60°y 90°) además de las clásicas proyecciones AP y L. que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posición sentado. La osteotomía se fija con dos grapas (técnica de Coventry). El estudio radiológico específico debe hacerse con proyecciones axiales de rótula en distintos grados de flexión ( 20° -30°. nótese la compresión anormal soportada por las superficies articulares femorotibiales mediales. Figura 4 Genu varo de ambas rodillas. El aseo articular. por lo cual está indicada su correcc ión quirúrgica ya sea en forma preventiva o curativa.en ocasiones.

326 . La artroplastía total de rodilla está indicada en los casos avanzados de artro sis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. con resultados comparables a los de las prótesis totales de cadera. Debe considerarse los riesgos de esta cirugía: infecciones. ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie.La artrodesis es una alternativa que deja la articulación fija sin movimiento. Sus resultados están siendo buenos en el mediano plazo. No debe indicarse en ambas rodillas. dificultades técnicas y aflojamientos protésicos. pero indolora. La infección obliga al retiro de la prótesis. de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis. enfermedad tromboembólica.

rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución de la enfermedad. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muñecas y manos. por otro. El compromiso de la columna y. en el sentido que puede comprometer. especialmente por la posibilidad de una cirugía con anestesia general con intubación. comprometer gravemente ambas rodillas.R. con tendencia a ser simétrica. del otro lado.R. especialmente. que destruye pequeñas y grandes articulaciones. los compromisos locales de la enfermedad general. el neurocirujano. a través de la cirugía y las indicaciones ortésicas. Estos pacientes son. una cadera y la otra no. Por lo tanto. la acción del cirujano ortopédico que solucionará.R. el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. La A. El compromiso de las caderas. poliarticular. de carácter crónico. el terapeuta ocupacional.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA A RTRITIS REUMATOIDE Nos referiremos en este capítulo a dar una visión general sólo de las indicaciones de cirugía ortopédica en las lesiones producidas en la A. 327 . cuando la situación lo requiera. erosiva. aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. de etiología aún en estudio. por la existencia de una subluxación atlanto -axoídea. dolorosa. El manejo del paciente reumatoídeo es multidisciplinario y en él colaboran con el reumatólo go muchos especialistas. psíquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicos tratantes. la A. deformante e invalidante. cuya acción coordinada dará los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatólogo" que se ocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivas enfermedades locales y. el fisiatra. que lo va comprometiendo en diversos asp ectos. debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y. más lábiles a la infecciones. tiene en su evolución predilección por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. Es anárquica en su compromiso a rticular. además. el psiquiatra y el psicólogo. El diagnóstico y tratamiento médico deben ser estudiados en los textos de reumatología. como el cirujano ortopédico. los kinesiólogos. en general. con un esqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad. Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos. A pesar del compromiso poliarticular. se va invalidando a medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando. El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución. aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoídeo. de la columna cervical debe recordarse. dando múltiples posibilidades de compromiso articular. a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limita ciones funcionales y. siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes. por ejemplo. es una enfermedad inflamatoria.

la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la muñeca y mejora la capacidad funcional de la mano o eventualmente la artroplastía con prótesis. A estas deformaciones puede agregarse un síndrome de túnel carpiano. notando el paciente que un día no puede extender su dedo meñique y en un curso variable de tiempo transcurrido. En muñecas muy deformadas e incapac itantes está indicado. destruyendo la articulación radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cúbito se subluxe. complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares. tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan características de la mano reumatoídea: mano en ráfaga cubital con subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas producida por la sinovitis destructiva. provoca la ruptura de ellos y. junto con la sinovectomía y tenosinovectomía dorsal y resección del extremo distal del cúbito. desde el punto de vista clínico. 328 . no logra luego extender su ded o anular. además de la sinovectomía. con flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica). junto con el roce mecánico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cúbito subluxado hacia dorsal. que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deberá realizarse una cirugía reparativa de ellos. más tardíamente. En estos casos la cirugía obtiene excelentes resultados. el pulgar en Z (similar al boutonnière. produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en f lexión. Es habitual tener que transponer el extensor propio del índice para poder lograr una adecuada extensión del meñique o del anular. habitualmente. que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora.La muñeca reumatoídea La muñeca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatoídea que la hace dolorosa.. La mano reumatoídea Las deformaciones producidas por la A. La proliferación sinovial. que puede ser la sintomatología debutante de una A. aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos médicos locales. e n la mano son muy frecuentes. Cabe nota r. las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnière" (con la articulación interfalángica proximal en flexión y la interfalángica distal en extensión). el extensor del de do medio.R. De esta secuencia nace el concepto de realizar una cirugía preventiva en la muñeca cuando se presenta esta sinovitis de muñeca con subluxación del cúbito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. seccionando primero los extensores del meñique. hecho que habitualmente lo hace consultar a su médico por la incertidumbre que esta situación continúe con los otros dedos de su mano. o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores.R. dedos en "cuello de cisne" (co n la articulación interfalángica en extensión y la interfalángica distal en flexión). luego del anular y.

el daño evidenciado de la radiología. Sin embargo. Las prótesis metacarpofalángicas más usadas han sido las prótesis de silicona diseñadas por Swanson que son flexibles y actúan como un espaciador de la articulación metacarpofalángica. Las distintas deformaciones de los dedos también pueden tener la posibilidad de correcciones quirúrgicas. La deformación "en ráfaga" de los dedos. y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. el avanzado compromiso anatómico de la mano reumatoídea no siempre va acompañado de un grave compromiso funcional y es así como podemos encontrar pacient es que. mantienen capacidades funcionales aceptables. y las subluxaciones metacarpofalángicas. A nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. deberá realizarse una artroplastía de las metacarpofalángicas que corrija la deformación con desviación cubital con o sin prótesis metacarpofalángicas. Del compromiso de cada uno de los elementos alterados. habitualmente no inferior a tres meses. De este hecho deriva que la indicación de una cirugía reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad de una mejoría funcional. a pesar del tratamiento médico por un período adecuado. está indicada la artrodesis interfalángica del pulgar con buen resultado funcional. ya que el pulgar en Z con hiperextensión de la interfalángica les impide realizar una adecuada pinza y. evaluando el daño anatómico. La sinovectomía previene la destrucción articular y la deformación en ráfaga cubital. derivará la indicación quirúrgica. en estos casos. la deformación del pulgar es altamente invalidante. pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la cirugía. está indicada la sinovectomía cuando. persiste la inflamación por sinovitis y no hay evidencias de daño articular avanzado.Figura 5 Imagen radiográfica típica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. son hechos característicos. Afortunadamente. hay c onservación del espacio articular metacarpofalángico. Cuando esta última está instalada o hay daño articular. a pesar de sus serias deformaciones anatómicas. 329 . es decir.

En las etapas iniciales el cuadro clínico. En el codo reumatoide. El estudio del líquido articular es de gran valor diagnóstico. en cambio la contralateral está bastante respetada. debute con las caderas. en rotación externa y en semiflexión. en algunos casos. El cuadro ra diológico es característico. la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital. especialmente de la abducción y rotaciones. En los casos de genu valgo de más de 10° y en los genu varo (estos últimos menos frecuentes en A. estará indicada la resección de la cabeza del radio. que frenaría el progreso destructivo local de dicha articulación temporalmente. con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión. Son frecuentes la protrusión acetabular. puede manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y. la invalidez está aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo. el compromiso es bilateral. Cadera La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular. Debemos considerar la edad fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones. pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera. la indicación quirúrgica es la sinovectomía (abierta o p or vía artroscópica). como el hombro y el codo. además del dolor. El compromiso de las caderas es frecuente. junto con el estudio biópsico de la sinovial. en los casos avanzados. con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. siendo muy excepcional que la A. artrodesis o artroplastía con prótesis. y los signos de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat).R. Rodilla El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral. encontrándose un esqueleto con grados variables de osteoporosis. y previo al compromiso articular cartilaginoso con conservación del espacio articular y movilidad de al menos 90°. La indicación quirúrgica habitual es la artroplastía total de cadera. lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y. En la etapa de sinovitis crónica. pero habitualmente se presenta después de un curso pr olongado de la enfermedad.) con conservación del espacio articular. pueden tener indicación de sinovectomía.R. 330 .Otras articulaciones De la extremidad superior. están indicad as las osteotomías correctoras de ejes. cuando hay limitación de la pronosupinación con dolor y alteración de la cabeza del radio y articulación radiocubital superior. Frecuentemente. y después del fracaso del tratamiento médico reumatológico por tres meses. espacio articular disminuido o ausente.

Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento médico de base. sin embargo. callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2°. La indicación quirúrgica de una artrodesis C1 -C2 se hace presente cuando aparecen signos neurológicos junto con la confirmación de una subluxación atlantoaxoidea. Pies El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y. debilidad muscular. que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. signos neurológicos. mayor incidencia de flebotrombosis y embolía pulmonar. muchas de ellas son poco sintomáticas. que consiste en la corrección del hallux valgus. 331 .En los casos medianamente avanzados. En los casos avanzados. Más del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan. al obtenerse excelentes resultados funcionales. lográndose excelentes resultados en relación al alivio del dolor y mejoría funcional de la marcha con la técnica del "alineamiento transmetatarsiano". tanto para corregir el antepie co mo el valgo del retropie. la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje. por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicación quirúrgica de otros segmentos. por la posibilidad de anestesia gen eral con intubación endotraqueal. ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalángicas proximales y. desde parestesias hacia las extremidades superiores. En estos casos. siendo precoz en su aparición. y por último. cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscópico. la indicación es la artroplastía total de rodilla cada vez más en uso. pero de mayor riesgo quirúrgico (complicaciones de la piel. 3°. y resección de las bursitis metatarsofalángicas respectivas. más la resección de las cabezas de los metatarsianos 2° a 4° y. Lo más característico es el compromiso del antepie. en casos avanzados. El uso de plantillas correctoras será de gran utilidad en el manejo de estos pacientes. tetraparesia o plejia. con una bursitis dolorosa de la metatarsofalángica del primer dedo. En casos avanzados. las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas. con rigidez de la inversión por el compromiso de la articulación subastragalina. 4° y 5°). en la planta del pie. alteraciones miccionales (condicionadas por la miel opatía cervical). la indicación quirúrgica es perentoria. hallux valgus muy marcado. infección que obliga al retiro de la prótesis). El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo. para ir agravándose en el curso de la enfermedad. que tiene la ventaja de ser una cirugía mínimamente invasiva. Consideraciones finales Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada en el contexto de la enfermedad. eventualmente el 5°. Columna vertebral El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la característica subluxación atlantoaxoídea.

R. de lo anteriormente señala do.Se desprende. la esclerodermia y otras. dejand o graves secuelas con importantes rigideces articulares. 332 . agregaremos que otras mesenquimopatías como el lupus. Especialmente válido es este concepto en el paciente con A. Finalmente. en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares a las enumeradas. del éxito de dicho programa. el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe ser "un programa quirúrgico" evaluado conjuntamente con el reumatólogo. en cierta medida. El programa de rehabilitación en estos pacientes reumatoídeos q uirúrgicos es de suma importancia y el éxito global de la cirugía dependerá. donde la enfermedad puede ser muy agresiva. y dentro del cual debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples articulaciones. infantil o juvenil. que por las distintas cirugías a las cuales un paciente reumatoídeo puede ser sometido.

asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. médicos generales. obligando al tratamiento quirúrgico.ESCOLIOSIS La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral.). Etiológico Escoliosis idiopática: es la escoliosis propiamente tal. Escoliosis de la neurofibromatosis. lo que se considera normal. etc. corrigiendo la causa que la 333 . CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada. antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviasión lateral. sin una causa conocida: 70%. barras vertebrales. Según grado de rigidez y estructuración de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes. que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años. pediatras y. El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico. hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva. Congénita: existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra. deben conocer esta afección par a poder pesquisarla precoz y oportunamente. El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los año s 201 a 131 A de C. profesores. La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. con un esfuerzo muscular de inclinación lateral. El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso. Neuromusculares: la causa más conocida es la poliomielitis. mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó 7 es a 1 con respecto a los hombres. conservando la anatomía y la función normal. lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente. por lo que padres. La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°.

Son las escoliosis verdaderas. pero sin dejar de progresar. Las mujeres son. ya que cursa sola. para disminuir. Juvenil: entre 3 y 10 años de edad. En relación al sexo. esta afección es mayor en las mujeres en razón de 6 ó 7 es a 1 con los hombres. o en su conjunto.). Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales. etc. tratamiento. Así. retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva. 334 . hernia del núcleo pulposo. ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal. lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido.5% a 4% de escoliosis en la población infantil general. posición antiálgica. con mayor frecuencia. desconociéndose la causa que la produce. de acuerdo al grado de rotación de las vértebras. En EE. de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. se han encontrado cifras de 2. Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes. Tardía: Del adolescente: se inicia después de los 10 años de edad. La escoliosis idiopática. Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. De este porcentaje sólo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. histeria. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período d e crecimiento. a su vez. por lo tanto.produce (asimetría de extremidades inferiores. La escoliosis idiopática constituye el 70% de tod as las escoliosis. a la inclinación latera l se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales. ya que hay muchos casos que no se diagnostican. una vez alcanzada la maduración ósea. traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas.UU. las que requieren más control preventivo y. la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en: Infantil: se inicia entre 0 y 3 años de edad.

En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. la diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente. sentado y acostado. con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie. con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). No está comprobado que esta afección sea hereditaria. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter -glútea. con el o bjeto que la observación sea completa. El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle. Altura de los hombros: en la escoliosis. Escápulas colocadas a diferente altura. A veces hay historia famili ar de escoliosis. quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter -glútea. se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco. pero sí existe un fuerte componente familiar. la que se mide en centímetros. casi nunca existe el síntoma dolor. que se traduce en giba costal. El examen se hace con el paciente de pie. Posición de pie Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas. Examen físico Este se hace con el paciente desnudo. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco. en que existe antecedente de madre. se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. el perfil de la región glútea y la extremidad superior.Características clínicas de la escoliosis idiopática En la anamnesis. habitualmente se observa un ho mbro más bajo. Diagnóstico El diagnóstico se basa en hechos clínicos y radiológicos. Signos clínicos Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. Triángulo del talle: está formado por el perfil del tronco. Si se encuentra la columna curvada. tías o abuelas con escoliosis. inclinado hacia adelante. hermanas. Con el tronco inclinado hacia adelante. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. 335 . Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar.

Asimetría del tronco. uno más alto que otro.Asimetría del cuello. Altura escápulas asimétrica. Resumiendo. Triángulo del talle asimétrico. Signos radiológicos El examen radiológico es fundamental. Altura crestas ilíacas asimétrica. ellas son: Acostado AP y lateral. que elimina la influencia de la dismetrí a de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento. Lateral de pie. 336 . la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva. sin ayuda externa. con el paciente inclinándose en el sentido contrario a la curva. que nos dan información sobre la flexibilidad de las curvas. Descompensación del tronco. comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Inclinación lateral derecha e izquierda. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales. se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es. Con estas proyeccione s se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar. la gravedad y tipo de curvas. Este estudio radiológico permite: Establecer patrón de curva Medir las curvas en grados por el método de Cobb. Acostado AP. Inclinación lateral izquierda. Sentado AP. para ver el porcentaje de corrección voluntario que logra el paciente por sí mismo. Altura crestas ilíacas asimétricas. Altura de los hombros. Sentado AP. entre otros. las proyecciones radiológicas son: Anteroposterior de pie. bastan las proyecciones frontal y lateral. Estas últimas radiografías se toman en proyección anteroposterior. que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. Basándose en él. desde el punto de vista etiológico. Para confirmar el diagnóstico. Asimetría del tronco. que se toman de pie y sin calzado. Inclinación lateral derecha.

En general. con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como m áximo. 337 . es decir. por lo tanto. Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y Risser cero cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. a estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular. menores de 15 años. Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento. para hacer ejercicios sin corsé y ducharse. a flexibilizar y desrotar la columna. lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. Este signo de maduración ósea llamado de Risser consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. Curvas mayores de 60°. están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura. y a mejorar la función respiratoria. pero este no es el objetivo principal. El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee). Risser 4 si es del cuarto posterior. El objetivo del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva.Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. siempre que haya comprensión por parte del paciente y apoyo familiar. se debe dormir con él. Risser 3 si es del tercer cuarto. de espina ilíaca antero superior a la espina ilíaca posterosuperior. Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. rígidas. Se puede lograr también corregir algo las curvas laterales y la giba costal . que se inicia de adelante hacia atrás. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior. Tratamiento ortopédico Se inicia con la observación. la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel. Tratamiento de la escoliosis idiopática El tratamiento de la escoliosis idiopá tica es ortopédico o quirúrgico. Saber maduración ósea a través del Signo de Risser. abdominal y paravertebral. Risser 2 si es del segundo cuarto. Los porcentajes de corrección son variables. el control es clínico y radiográfico (cada 4 a 6 meses). Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15º de inclinación. La tolerancia del corsé por los niños es muy amplia. Risser 4.

especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. etc. hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiográficos sucesivos. pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un riesgo importante. ya que ésta es una cirugía mayor. También requieren tratamiento quirúrgico para su corrección. También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares. Tienen menor expectativa de vida. 338 . unido al fortalecimiento muscular. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventiladora y tienen también menos ca pacidad laboral. La artrodesis. aquellos pacientes que alcanzaron su maduración ósea y presentan curvas sobre 45º. Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática. en su gran mayoría. ocasionalmente. para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente. aquí se usa el instrumental de Dwyer. se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas. etc. en posición anormal. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida. Cotrel Dubousset. de ahí la necesidad de tratamiento. como el pulmón y el corazón. Luque. las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. se realiza por vía posterior y. Lea Plaza. El retiro del corsé es lento y progresivo. luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y derrotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington.). El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º asociadas a xifosis en la región toráci ca. o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé. lo que produce alteraciones estéticas graves y dejan a los órganos intratorácicos. de l o contrario. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente.El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. se produce distorsión de los órganos torácicos. A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella. La estabilidad de la columna se logra por la maduración ós ea alcanzada en el corsé. o hay un compon ente xifótico importante. Risser 4. El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas. Es decir pacientes con curvas sobre 45º. con injertos o btenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior. cuadros infecciosos bronquiales. Tratamiento quirúrgico Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico. lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias. mayores de 14 años. rígidas. En esta situación se produce deformidad del tronco. provocando alteraciones pulmonares restrictivas. para evitar la artrodesis lumbo sacra.

Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cu erpo). que evita la progresión de las curvas. que usualmente es muy corta. Sólo puede hacerse en la región lumbar. Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio. la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la edad de maduración ósea. en épocas muy tempranas de la vida. Básicamente las causas son las siguientes: Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior.ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congénitas de la columna vertebral. Mixtas: falla de la formación y de la segmentación. Las hemivértebras únicas se observan en forma muy cuidadosa. si es posterior se producirá xifosis. si es lateral se producirá una escoliosis. por lo tanto. y posterior. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy te mpranas de la vida. además se debe hacer la fusión de la zona afectada. que es la forma más frecuente y rápidamente progresiva. que puede ser simétri ca o asimétrica. por lo que debe ser estabilizada precozmente. muy excepcionalmente. porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas) Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular. especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas. Las escoliosis congénitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. Escoliosis por falla en la formación: el problema esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a un lado de la columna. Si está colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producirá una lordosis. la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee). se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida. En ocas iones. es rara) posterolaterales. Hasta los 12 años más o menos. anterolaterales (producen xifoescoliosis. 339 . Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica. lo que inclina la columna hacia el lado contrario. anterolateral o posterolateral. cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiop ática (15%). cuando se reseca una hemivértebra. A la cirugía le debe seguir la inmovilización enyesada (corsé) por 6 meses. ya que la hemivértebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado. Es eminentemente quirúrgico. por lo tanto el tratamiento quirúrgico debe ser precoz.

piel más oscura. la corrección y fusión se realiza habitualmente co n instrumental de Harrington. creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos. por lo que la cirugía es la única solución. que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen. fusión por vía anterior cuando existe xifosis o lordosis torácica. El tiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses. El tratamiento ortopédico es insuficiente. Se ubican en la región torácica alta y media. que crea una proliferación tumoral. hereditario y de carácter dominante. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales gra ves en las vértebras. que es de tipo congénito. La caja torácica está deformada por alteración de las costillas. Existe otro tipo de escoliosis. La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en las escoliosis idiopáticas. ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededor de un año. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa pérdida de corrección y dolor.En las curvas torácicas o tóraco -lumbares. Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis. que presentan forma de lápiz. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente. 340 . hace que se deba tratar precozmente. sus curvas son de radio corto. en lo posible. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes. ya que de lo contrario se desarrollarán grandes deformidades que comprometen la función res piratoria. rígidas o progresivas. ocasionalmente. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color café con leche en la piel y mucosas. La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rígidas. que a futuro crearía serios problemas dolorosos lumbares. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. lo que obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más auto injerto óseo. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar. Junto a la escoliosis se observa también xifosis y lordosis torácica. la fusión lumbosacra. fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves. Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar. ya que la artrodesis se demora mucho más en las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. Una complicación relativame nte frecuente en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis. Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan. colocando barras distractorias por vía posterior y. por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto. pero también en el sistema nervioso central. tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios periféricos.

Cuando no hay lisis. Figura 6 Muestra del desplazamiento de L5 sobre S1. La línea que baja por el muro posterior de L5 cae sobre la base de S1 mitad anterior. pero actualmente la causa íntima de la espondilolistesis aún se desconoce. Pero también puede haber alteraciones en las apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar. A estos hechos anatomopatológicos (lisis del istmo y displasia del a rco posterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad. El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra.ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue. se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6). En el primer caso. habitualmente de la primera sacra. 341 . Frecuen temente. el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior. debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás.

acuñó el término "espondilolistesis". Kilian. Predomina en el sexo femenin o y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%. displasia de las apófisis articulares y no se observa lisis del istmo. 342 . describió en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro. que es aceptada hoy día. la cual las divide en cinco tipos. Istmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis. Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificación para las espondilolistesis. que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral. Son las más frecuentes en los niños y adolescentes. en 1854. que correspondía a espondilolistesis L5 S1. de L5. Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro. Wiltse. CLASIFICACION Displásicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. ocasionalment e. Figura 7 Muestra la lisis de la pars articularis.HISTORIA Herbíniaux. obstetra belga. Se observa una zona radio lúcida que va desde una pequeña línea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). que permite el deslizamiento de L5 sobre S1. Pero también existen listesis en que hay una elongación del istmo sin lisis ni otra alteración de tipo displásico. En la radiografía se observa además espina bífida de S1 y. sino adelgazamiento y alargamiento de él.

Mal de Pott. CLINICA Los síntomas y signos más importantes en la espondilolistesis son: Dolor. la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Marcha sui-generis. mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. Alteraciones del reflejo aquiliano. 343 . Es más frecuente en mujeres. sífilis. Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto. artrogriposis. por mucho tiempo. Claudicación intermitente de origen neurológico. Fractura aguda de la Pars articularis. no obstante esto. cuando existe este tipo de dolor. metástasis ósea. el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática. que descarte o co nfirme la presencia de espondilolistesis. sin haber presentado dolor y. Contractura de músculos isquiotibiales. pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1. Elongación de la Pars sin lisis. Los esquimales presentan frecuencia de 50%. En el niño y adolescente. Por ello.La causa íntima de la espondilol istesis ístmica es desconocida. de larga evolución. De ella. creando inestabilidad articular. Xifosis sacra. El tipo ístmico es el más común entre los 5 y 50 años. por ejemplo). es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pie. Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. habitualmente sobre 50 años. Traumáticas: se debe a traumatismos graves (caída de altura. podemos distinguir tres tipos: Fractura por fatiga de la Pars -articularis. El dolor es el síntoma más frecuente y relevante como motivo de consulta. La incidenc ia en la raza blanca fluctúa alrededor del 5%. Alteraciones sensitivas y motoras. Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. Se observa de preferencia a nivel L4 -L5. ello. el dolor lumbar. Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos. enfe rmedad de Paget. y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos. y se ve más frecuentemente en adultos jóvenes (accidentes deportivos y del trabajo). En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%. etc. Afecta principalmente el arco neural de L4-L5.

Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo. En relación a las alteraciones sensitivas y motoras. inmediatamente sobre el ombligo. pero también en las ístmicas o displásicas. produce alteración de la postura. provocando el tan frecuente dolor lumbar. en la zona de la lisis de la pars articularis. Ciatalgia: se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1. Claudicación intermitente : se ve más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo. se puede producir compresión radicular. incluso. hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. como las articulaciones inter apofisiarias. La pelvis g ira hacia atrás y el sacro se hace xifótico. La alteración del reflejo aquiliano es frecuente de observar. el abdomen se hace prominente. se observa mucho más en el adulto que en el niño y adolescente. La contractura de los músculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral. apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente. 344 . En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis. la lumbalgia es un síntoma muy frecuente. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes. especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico. Se puede.En el adulto. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa. en que el arco de la vértebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. Puede estar comprometido uni o bilateralmente. La estabilización y descompresión soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis. El espasmo muscular se hace más evidente a nivel lumbar. Marcha sui generis: la contractura de los múscul os isquiotibiales. pero también se observan correspondiendo a las raíces L5 y S1. palpar un escalón a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica. pudiendo estar disminuido o ausente. Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular. En estos casos. con un 25% de deslizamiento. que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral. el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye.

345 . se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento. Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce e n la proyección anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". En la espondilolistesis de tipo displásico se observa una elongación de la Pars con adelgazamiento de ella. con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. En la proyección lateral. En las ístmicas. es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella. a las que se les da la valoración de Grado 1. sino una deformidad de la unidad L4 -L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo verteb ral. la inestabili dad existe por el sólo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia. se hace con radiografía simple de pie. No obstante estos elementos. Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al método de Meyerding. Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partes iguales.DIAGNOSTICO Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. anteroposterior y lateral. En el adulto estos mismos signos asoci ados a la alteración postural ya descrita. 2. derecha o iz quierda. pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. 3 y 4 de dorsal hacia ventral. En la proyección frontal. el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars. Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiográfico. Ocasionalmente se piden radiografías lumbosacras en flexión y extensión máxima. para determinar el tipo de listesis. con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. No parece tener mucha importancia. se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. ya que aunque no haya variación en el deslizamiento. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama también grado 5. En las degenerativas no hay lisis. ESTUDIO RADIOLOGICO La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis. con interrupción a nivel del cuerpo del "Perrito de la Chapelle".

que mide en porcentaje el grado de desplazamiento. se habla de espondilolistesis de grado 1. 2. Figura 8 Muestra elporcentaje de deslizamiento.Para determinar el grado de listesis. especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o q uirúrgica. Se debe medir el diámetro de L5. dependiendo en qué cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta línea. a. Todo esto medido con una radiografía lumbo sacra lateral. tomada con el paciente de pie. (Figura 8). por regla de 3 simple. especialmente en jóvenes. así de: 0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4 Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico. luego se dibuja una línea paralela al borde posterior del sacro que alcanza el límite infero-posterior de L5. c. Ellos. Deformación trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro Es importante también el ángulo de deslizamiento a. Se mide la distancia entre las paralelas (20 mm. en el ejemplo) y luego. constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento. e. 3. b. d. Porcentaje de deslizamiento . ó 4.. que ha experimentado la vértebra L5 sobre S1. se calcula qué porcentaje de esta última cabe en el diámetro antero-posterior de L5. por lo que actualmente se usa más el método de Marique-Taillard y Bradford. El método de Meyerding no discrimina sino de a cuartos. en su parte inferior que en el ejemplo es de 36 mm. además. Porcentaje de deslizamiento. se baja una línea siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5. 346 .

que se obtiene por una regla de 3 simple: 22 / 37 * 100 = 59. está deformada y adopta forma en cúpula de iglesia. Figura 10 Muestra la deformidad de la cara superior del sacro. concordando con la cara inferior del cuerpo de L5. Cara superior del sacro. El borde inferior del cuerpo de L5 en la proyección lateral. A menor índice. (Figura 9). Deformación trapezoidal de L5 . la relación entre ambos da el índice lumbar. la diferencia entre la altura anterior y posterior es mayor. 347 . (Figura 10). no es recto sino que describe una suave forma de S itálica. Disminuye la parte posterior con relación a la anterior. que adopta la forma de cúpula de iglesia.b. adoptando forma trapezoidal. en relación al muro anterior. en que se observa una manifiesta disminución de altura del muro posterior del cuerpo vertebral. A mayor deformidad trapezoidal. c. Es el contorno del sacro. Figura 9 Muestra la deformidad que sufre el cuerpo de L5. significa mayor riesgo.

Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro . La figura muestra un valor angular de 24°. el riesgo de deslizamiento de L5 sobre S1 también es mayor.d. el riesgo de deslizamiento es también mayor. (Figura 11). Figura 11 Muestra la inclinación del sacro. Figura 12 Muestra el ángulo de deslizamiento de L5 sobre S1. A medida que este ángulo es mayor. ya que nos da un índice de mayor o menor posibilidad de progresión del deslizamiento. que mide la vasculación de L5 sobr e S1. Se obtiene este ángulo trazando una línea tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro. A medida que el ángulo es mayor. especialmente en niños y adolescentes. Si este ángulo es mayor. el riesgo de deslizamiento. Es importante también el ángulo de deslizamiento . Este ángulo está formado por la línea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de S1 y otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiográfica. e. En la figura el valor angular es 24°. también es mayor. (Fig ura 12). 348 .

349 . Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis. especialmente en adultos con compromiso radicular. También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor.También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. más que desviación lateral (escoliosis olistésic a). son dos entidades independientes. Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis. Deformidad trapezoidal de L5. va de 18% a 100% de los casos estudiados. son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congénito. Estos factores son: Edad: menores de 15 años. En estos casos es más importa nte la desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica). En el estudio clínico y radiográfico e specialmente en pacientes jóvenes. Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars. que en adultos. que deben ser tratadas separadamente. Asintomáticos y menor de 25% de deslizamiento. que se corrige espontáneamente con el tratamiento de éste. TRATAMIENTO Es diferente en niños y adolescentes. Niños y adolescentes El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. Se observa con mayor frecuencia que la anterior. Es útil poner el límite coincidiendo con el fin del crecimiento. La espina bífida es más frecuente en la espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia. que condiciona el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral. Etiología displásica. siendo trece veces más frecuente que en la población general. del arco neural o hipoplasia de las facetas. La presencia tan alta de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis. se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. Sexo: femenino Asociación con espina bífida. se indica vida normal y radiografías periódicas de control cada 6 u 8 meses. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). según diversos autores.

Sintomático y menor de 25% de deslizamiento. Acá es más frecuente agregar un medio de inmovilización. Si el dolor cede. relajantes musculares. más un elemento de artrodesis: vástagos de Harrington. o Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular. placas. La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. más artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses. especialmente abdominales. En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa. hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años. cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. transpedicular. se debe mantener la postura y peso adecuado. suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses. uni o bilateral por 6 meses. Sobre 50% de deslizamiento se indi ca tratamiento quirúrgico. se indica tratamiento kinésico. Control radiográfico cada 6 u 8 meses.). o Control radiográfico y clínico de acuerdo a evolución del dolor. eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby. Mantener peso normal. Sintomático y 25% a 50% de deslizamiento. Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección es conservador. o Tratamientos medicamentosos: analgésicos. etc. y gimnasia. o Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor lumbar puro. se cambia de tratamiento conse rvador a quirúrgico y. en este caso. o Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ. Sintomático: o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor. Asintomático y 25% a 50% de deslizamiento. se indica kinesiterapia. fútbol. etc. fijadores. Radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento. o Fisioterapia: calor superficial y profundo. Artrodesis posterolateral más inmovilización con yeso. Las formas clínicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son: Asintomático: mantener una postura norm al. Radiografías cada 6 u 8 meses. se indica eliminar ejercicio violento. faja o corsé. antiinflamatorios. 350 . Ejercicios diarios de musculatura abdominal. No obstante. El síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más fr ecuente. karate. Ejercicios diarios deseables. que va de la línea mamilar hasta el muslo. Cuando el dolor no cede. vástagos de Luque. o Corregir la hiperlordosis.

sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo. En la ciatalgia pura. del paciente. Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresión de raíces (ciatalgia). Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses.En el lumbago puro no es necesario practicar descompresión. Ciatalgia y lumbociatalgia Se practica cirugía descompresiva de la raíz o raíces afectadas. en que hay fibrosis y calcificación de ligamentos. Esta cirugía es suficiente para los mayores de 40 años. el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses. es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador. Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2 muslos): cuando se inició este tipo de cirugía. cuando el deslizamiento es menor de 50% . ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular. Ciatalgia pura: descompresión (Gill más foraminotomía). Finalmente. siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico a proponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo. Tratamiento quirúrgico en enfermos mayores de 40 años: Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de síntesis. del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona. si es mayor. con foraminotomia uni o bilateral. La estabilidad de la columna se ha logrado espontáneamente. dependiendo de la edad. se agrega un elemento de fijación intentando además corregir el deslizamiento. se agrega artrodesis posterolateral. que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro. si el paciente es menor de 40 años. con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los métodos de síntesis modernos. resección de arco posterior o laminectomía. lo que se traduce clínicamente por ausencia de lumbalgia. el reposo y el tiempo de inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo. especialmente en jóvenes. 351 . En estos casos se puede estar seguro que no habrá más deslizamiento. resección del arco posterior (operación de Gill). ya que el dolor se produce por un mec anismo de inestabilidad de columna. Este tiempo es fundamental. Acá se puede o no agregar elementos de fijación.

el arco anterior. principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano. pie plano longitudinal. que le permiten realizar los más amplios y complicados movimientos. y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. proyectado sobre el pie. agrega do a la sobrecarga que significa la energía cinética de la marcha. son algunas de las funciones del pie. están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno). corre cción de los desniveles del piso. sino que además recibe en forma instantánea la información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar. Una organización completa de elementos fibrosos. generando reflejos neuromusculares instantáneos que. extremidades). a su vez. adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo. se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). En relación al sistema de sustentación y presión. impulsión de la marcha. 352 . el talón (hueso calcáneo). todo el peso del cuerpo. y dos pun tos anteriores: por dentro. y todo ello en las más variadas circunstancias y. a su vez. que soporta en el momento final del paso. saltos y carga de pesos extra. por toda la vida del hombre. Estos tres puntos de apoyo. la cabeza del primer metatarsiano y. pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus. Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del p ie. de presiones. une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º metatarsianos (arco anterior). En la marcha. la transmite a los centros m otores corticales y medulares. carrera. desde allí.PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos. el peso del cuerpo. de desniveles. el arco plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y. todo s ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica muy complicadas. generan una rica y frecuente patología en el pie. Carga del peso. Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos. actuando sobre las acciones musculares periféricas (columna. el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y. o metatarsiano. es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trípode plantar. pelvis. por fuera. sensaciones táctiles. ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la arquitectura ósea. cápsulas articulares. no sólo sensibilidad. el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extens ión del arco anterior. En este momento. auxiliado por la contracción de los 5 ortejos. la cabeza del quinto. El trípode plantar se configura con un punto posterior. ayudan a mantener el equilibrio.

. ortejos en garra.000 kg. carga del peso. deformación de los ejes del pie. sobreviene una ruptura de la mecánica arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso.. facias y aponeurosis plantares. el pie plano anterior (metatarso caído). cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. recibe la carga del peso del cuerpo. etc. Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna (posición plantigrada. El pie plano longitudinal. etc. de los metatarsianos y dedos. el impulso repre senta un peso de 2. no recibe peso alguno. desgaste articular prematuro (artrosis). se inicia el proceso de su aplanamiento. el talón soporta 300 kg en cada paso. que es progresivo e irreversible. etc. en un atleta. el peso del cuerpo (80 kg. como ocurre con el zapato de taco alto de las damas. lar gas estadías de pie. el hallux valgus. los puntos de apoyo posterior y anteriores (met atarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno. generándose el pie plano anterior. 353 . todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie. posición de sus articulaciones. En un hombre de 80 kg de peso. el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad. que se multiplica por 2 ó 3 con el i mpulso de la marcha. tensión de sus cápsulas articulares. el resto del pie. como es lógico. Como resultados de la pérd ida de la correcta armonía entre peso corporal y la posición y mal apoyo del pie. en el instante que salta una valla. todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona. En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos: Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de la marcha). La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso. en el momento de una marcha normal. por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg. o si su resistencia física está disminuida. de este modo. por ejemplo). ortejos en martillo y subluxados. Cuarto momento: por último. ligamentos. no son sino que consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. fatiga muscular. mal apoyo plantar. sin calzado). contracturas musculares dolorosas y callosi dades. Se calcula que se multiplica por 4 ó 5 en el momento del salto. cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano). todo lo cual se traduce en dolor. El pie apoyado.. Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato del varón).La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es trascendental para entender una parte importante su patología. que aún no apoya. que lo soporta el pie en una fracción de segundo. como ocurre en la mujer o con la edad avanzada. recibe todo el peso del cuerpo ( 80 kg. estático y descalzo. callosidades plantares y de los ortejos.

354 . pie de la parálisis cerebral. Revisaremos los cuadros más frecuentes y. Tumores óseos y de partes blandas. pie plano valgo. Clasificación Malformaciones congénitas . Como expresión de un defecto congé nito es extremadamente raro. primer metatarsiano atávico.PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso. propulsarlo en la marcha o eq uilibrarlo sobre el piso. pie de l diabético. artrosis. hallux-rigidus. De los dedos: hallux-valgus. Lesiones neurológicas. Metatarsalgias. aquellos cuya causa es perfectamente evitable. dedos en garra (o en martillo). Deformaciones adquiridas: Del pie: pie plano longitudinal. cansancio precoz (quie re que lo lleven en brazos). desgastado el borde interno del taco. pie plano anterior (o transverso). pie bot. deformación del calzado. Ejemplos: pie del poliomielítico. pie cavo congénito. sobre todo. Los niños se quejan de: marcha tardía. se va conformando después de los 4 años. dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. incompetente para sostener el peso del cuerpo. queratosis (callosidades). lesiones del 5º dedo. motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular -ligamentosa del pie. Lesiones vasculares. Pie plano en el niño El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. artritis reumatoídeas. Ejemplos: pie plano-valgo congénito. Lesiones de partes blandas. Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada. Artropatías reumáticas: gota úrica. Talodineas o talalgias.

pero en la generalidad de los cas os. flexor del ortejo mayor y de la pierna. Entre los factores de descompensación.En la adolescencia. región lumbar. Pie plano del adulto Corresponde a la progresión del defecto postural. bien c ompensado. Largas estadías de pie. Entre los signos. y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo. llegan a hacerse asintomáticos. provocan la descompensación y el dolor. Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie. Ocasionalmente dolores musculares del muslo. que ya estaba presente en el adolescente. Deficiente potencia muscular. De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bóveda plantar. se encuen tra: Edad. Exceso de peso. que progresivamente van apareciendo. las molestias se mantienen. Contrafuerte firme. la concurrencia de causas desencadenantes. En el adulto: 355 . Calzado con caña. Baja de peso en los niños obesos. tibial anterior e intrínsecos del pie. se encuentra: Fatiga muscular precoz de pantorrillas. Tratamiento En el niño en crecimiento: Calzado con realce interno de suela y taco. acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la es tadía de pie. Entre los factores que determinan la progresión del defecto. de las facias y aponeurosis. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila. se encuentra: Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar. abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea . con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático. cuando hay buen desarrollo muscular. etc. por relajación ligamentosa capsular. por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo.

determinando primero un pie plano anterior. está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. exagerada y sostenida. Larga y mantenida estadía de pie. Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos. Por causas congénitas. El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). hiperqueratosis (callo) 356 . baño caliente de pie. Definición Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior). Progresivamente se va aplanando. Sin duda. y en casi la total idad de los casos. Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Causas Obesidad. por separación de sus puntos de apoyo. luego el arco se invierte. Etiopatogenia Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo. se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera. que va venciendo su natural resistencia. Los ortejos. En estas condiciones. PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del p ie. anti -inflamatorios. masoterapia. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo. soporta un peso desproporcionado. Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. Distención progresiva de todo el ap arato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). Pie equino patológico (poliomielitis). ultratermia. principalmente el 2º y 3º. el arco anterior. sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie. es la causa principal en esta patología. de concavidad inferior.Baja de peso. adoptando una forma convexa. Consecuencias Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos. Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior.

que actúa como la cuerda de un arco. Así. Evolución del hallux valgus Deformación prominente de la cabeza del pr imer metatarsiano. valgus: desviación externa = hallux valgus).en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña. 357 . se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano. Desviación del hallux en valgo. 4º metatarsianos). llevando el primer ortejo en dirección inversa. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º. se genera una reacción de hiperqueratosis (callo). se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete). Pero hay dos circunstancias que lo impiden. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior. HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquit ectónico del arco metatarsiano. Ortejos en garra de evolución progresiva. Callosidad interna de la articulación metatarso -falángica. el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalán gicas proximales. Artrosis crónica. efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana. que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y aún por debajo del tercer ortejo. metatarsiana. Ortejos en garra. la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Esta piel distendida. progresiva. es d ecir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo. estrecho y aguzado en su porción anterior. Osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer ortejo. 3º. La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. La tracción del tendón extensor del primer ortejo. las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. Erosiones. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero. Dolor progresivo e invalidante. también progresiva. sufre el traumatismo del r oce del calzado (estrecho y compresivo). progresiva. Bursitis crónica. Signos clínicos Aplanamiento del arco anterior. infección de la bursa (bursitis aguda). El calzado femenino. con rigidez de la articulación del primer ortejo (hallux -rigidus).

Calzado ancho en su parte anterior. y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas: Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. Uso imperativo del calzado adecuado. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux. Ancho. Contrafuerte firme. PIE BOT Definición y concepto Corresponde a una compleja deformación congénita del pie. de alto. d olorosas o infectadas. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. siempre bien seco. etc. en principio. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas. Baja de peso. No debe considerarse siquiera la amputación del ortejo. Plantillas ortopédicas con realce metatarsiano anterior. El tratamiento debe ser. antimicóticos. Cerrado en el empeine. ortopédico. dolorosas e infectadas a repetición. de modo que el pie quede holgado. ya indicado.Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux -valgus y del pie plano anterior es el preventivo. que lleve el relieve del realce anterior. exageradas. tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicación extremadamente dolorosa. de las uñas deformadas. La indicación. Generado ya el pie plano anterior: Plantillas ortopédicas. con el uso de un calzado adecuado: Tacón de no más de 4 cm. No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirúrgico por razones estéticas. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higiénico: aseo. tratamiento adecuado de callosidades. en la inmensa mayoría de los casos. de modo que le de estabilidad al pie. es quirúrgica: ortejos gravemente deformados. aduc to y cavo. caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado como de extrema excepción. callosidades dorsales muy grandes. varo. 358 . Calzado adecuado o hecho de medida.

y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo -sóleo. etc. junto a la luxación congénita de la cadera y la escoliosis. la posibilidad es de 1:1000 y se inter preta como consecuencia de la mutación de causa desconocida. Teoría neuromuscular: es la más aceptada.000 nacidos vivos.Está considerado dentro del grupo genérico del llamado "pie zambo". Apoyan a esta teoría circunstancias como: Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. Ello obliga a un examen completo del niño con pie bot y a descartar la existencia de otra deformación concomitante. talipes equino -varus. compresiones anormales por b ridas amnióticas. Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie. Se incluyen en este grupo el pie plano -valgo. Pie zambo equino varo congénito. En nuestro medio se presenta un caso entre 1. etc. 359 . una variedad de pie zambo. Estudio clínico El aspecto. tumores. El pie bot es. por lo tanto. como consecuencia de mala posición del feto. es muy típico y permite un diagnóst ico precoz y seguro. congenital club-foot. En el 50% de los casos es unilateral. la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). oligoamnios. responsable del equinismo. que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. Con frecuencia co-existe con lesiones congénitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. y conforman. Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. en general. feto grande. si no hay antecedentes familiares. Generalidades Es una deformación relativament e frecuente. el grupo de las más destacadas deformaciones esqueléticas del niño. Etiopatogenia y clasificación No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero. En cambio. al parecer. Se define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la estructura arquitectónica de su esqueleto. dejaría de actuar en un período del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del si stema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. embarazo gemelar. de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. Un determinante genético. el pie cavo o equino. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot.

equino -cavo-varo y aducto: Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto. el borde interno se eleva y el externo desciende. de termina la mayor o menor gravedad de la afección. el ligamento calcáneo cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro. se descoapta de la cabeza del astrágalo. se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. En resumen. hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo). arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. graves trastornos tróficos de piel y celular. Alteraciones en las partes blanda s: en general. lleva como mecanismo de adaptación obligada a alteraciones de las partes blandas y esqueléticas. llevando al ante-pie en aducción (aducto). de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna. Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. o bien la deformación es leve o exagerada en sólo algunos de sus ejes. Además. etc. constituyendo un conjunto de piezas óseas dispuestas en absoluta anarquía. gira haci a medial y se coloca en flexión plantar. Así. El escafoides: se desplaza hacia adentro. se descoaptan entre sí. Varo: la planta del pie mira hacia adentro. casi todas ellas. Así. se deforman. son consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios esqueléticos y. unidos. hay disminución del tonus muscular. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformación y. Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sitúa por delante del maleolo interno. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial. al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboídeos. 360 . De este modo ambos huesos. acompañándola en este movimiento de torsión interna. Producto de ello es la monstruosidad anatómica y funcional que significa el pie bot: El astrágalo: se desprende de la mortaja.El pie entero está deformado en una posición característica. son de naturaleza retráctil. a su vez. Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot. la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal. La magnitud de las deformaciones descritas es variable. cada hueso va adoptando posiciones anatómicamente aberrantes. hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo). se desplazan hacia adentro y abajo. Anatomía patológica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot. la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están retraídos y son inextensibles. las alteraciones tróficas son extensas. Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva.

en el pie normal el eje prolongado del astrágalo coincide con el eje del primer metatarsiano. gira hacia adentro y en su eje ántero posterior. Radiografía lateral En el pie normal del recién nacido. el eje vertical de la tibia desciende por detrás del núcleo de crecimiento del astrágalo. pudiendo llegar a valor de 0º (paralelos). De la magnitud de retracciones de las partes blandas. el eje mayor del astrágalo y el del calcáneo forman un ángulo abierto hacia atrás de 45º (35º a 55º). Son concluyentes las siguientes premisas: El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible. En el pie bot el eje tibial pasa por detrás del núcleo astragalino. como control del grado de la reducción obtenida. el pie sufre una triple deformación: gir a hacia adentro (supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción). colocado en ángulo recto. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se acon seja al estudioso consultarlas en los textos especializados. sobre su eje vertical. En forma resumida se encuentra: Radiografía dorso plantar Primero. este ángulo está disminuido. en el pie normal el eje axial del astrágalo y el del calcáneo (ángulo talo calcáneo) divergen formando un ángulo abierto hacia adel ante. principalmente. se recuesta sobre su cara externa (varo). En el pie bot. Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. Como resultado de todos estos desplazamientos. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos y se miden sus ángulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. 361 . Y. de la precocid ad con que se inicia el tratamiento. los metatarsianos se desvían h acia medial (varo) y el eje del astrágalo con el primer metatarsiano forman un ángulo abierto hacia adelante y adentro. el núcleo se coloca frente al eje tibial. Segundo. En el pie bot. sobre su eje transversal se verticaliza (equino). En el pie normal.Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes. Estudio radiográfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y después de las maniobras del tratamiento. el calcáneo gira hacia adentro bajo el astrágalo y así sus ejes coinciden (paralelos). En la flexió n dorsal. Pronóstico Depende fundamentalmente de tres circunstancias: Del mayor o menor grado de las deformaciones. Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. En el Pie bot.

En la próxima sesión. La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular. Así. Cada sesión de maniobras va seg uida de control radiográfico y yeso. Esta segunda manipulación se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves. la lesión es irreductible. El pie bot abandona do sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad. puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y. Pasado este plazo. sin interrupción.La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nac ido. pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción. Si estos obstáculos son removidos. confirmada radiográficamente. Métodos ortopédicos Manipulaciones forzadas. Corregido el ante pie. Pie bot recidivado. precoz y correctiva. Manipulación suave. Métodos quirúrgicos Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible. la reducción es imposible. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy elevada. la reducción conseguida debe ser comprobada con radiografías de control. consiguiendo la corrección del cavo . se parte desde el punto de corrección ya conseguido y así. en forma sucesiva. que fija la posición conseguida. Posteriormente los controles clínicos y radi ográficos son periódicos y deben ser repetidos por años. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses. inveterado. el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién nacido. se va logrando la corrección y estabilización de cada una de las deformaciones del pie. ya absolutamente rechazadas. seguidas de yeso. se actúa sobre el retro pie. Pasados los 4 años. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días. hasta el fin del período del crecimiento. el varo y la supinación. o una a dos veces a la semana. por la existencia de deformaciones del esqueleto. Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación normal en forma de finitiva. Las bases del tratamiento están en: Conseguir una reducción perfecta. 362 . de los ligamentos y de la piel. en cada ocasión de cambio de yeso. Esta etapa de las correcciones sucesivas. corrigiendo la desviación del calcáneo. Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta el fin del cre cimiento (18 a 20 años).

Los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por: Grado de perfección de la reducción de las deformidades. Las indicaciones quirúrgicas del tratamiento son excepcionales y están reservadas para las recidivas y para los casos ya invetera dos. Es de difícil diagnóstico y de muy difícil tratamiento. bilateral. hasta el fin del período del crecimiento. la corrección ortopédica es imposible. capacidad de adaptación en los momentos de la marcha.Pie bot del adolescente y adulto. El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. Entre el segundo y el decimosegundo mes. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rápidamente después de los 15 días de nacido el niño. carrera. el tratamiento ortopédico. buena motilidad del pie. va seguida con enorme frecuencia de recidivas. En caso de deformación residual. Resumen El pie bot es una lesión congénita relativamente frecuente (1 x 1000). muy difícil de conseguir. Es necesario un control periódico. para descender el calcáneo. buen desarrollo muscular. por ejemplo elongación del tendón de Aquiles. aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. la reducción ortopédica. Pasados los 3 a 4 años. La tendencia a la recidiva es muy elevada. y que lleva al pie a una posición forzada de equino -varo-cavo-aducto. Las deformaciones son prácticamente irreversibles después de los 12 meses. etc. Su etiopatogenia no está completamente conocida. Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trófico de la piel. 363 .

si no es adecuadamente tratada. La L. anatómica y radiológicamente normales. Por esta razón. En negros y chinos no hay luxación. de los pies. en los primeros meses de vida extra -uterina y como una consecuencia de la displasia.000 nacidos por año. ya que tratada en este momento se logran caderas clínica. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja.LUXACION CONGENITA DE CADERA La luxación congénita de cadera (L. C. de mal pronós tico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera. Se nace con displasia y. es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del ser humano. de la columna vertebral. etc. 21. En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L. la displasia aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos. En una muestra de familias numerosas es más frecuente en el primer hijo.C. Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento. En Alemania. de 700.C.C. y se cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a horcajadas) . INCIDENCIA Varía en las diferentes zonas del mundo.C. es progresiva. Por ejemplo. representando el 95% de las L. progresa a subluxación y luxación.C. 364 . Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen. renales.000 presentan displasia y sólo 420 tienen luxación de cadera. (el otro 5% son las lu xaciones teratológicas ya mencionadas). Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauter ina antes del tercer mes de vida fetal.C. No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de l a cadera y que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras alteraciones congénitas cardíacas.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera. La sub -luxación o la luxación se produce después del nacimiento. tiene una incidencia de 7 por 10. el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia.000 nacidos vivos. y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad.C. De éstos sólo el 2% presenta luxación. La distribución por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre.

cubre parcialmente la cabeza femoral. tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad. que aún es desconocida. La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya q ue entre el 20 y 40% de los casos de L. Exógenos Se postula que la malposición intrauterina (posición de nalgas). los procesos que ocupan espacio en el útero. El acetábulo es insuficiente. sin adherencia a la pelvis. pero éste es insuficiente para contenerla y. 365 . cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante. hace pensar que puede haber una influencia del sexo. la cabeza femoral está dentro del acetábulo.C. por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo. se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior). El acetábulo tiene forma elipsoide. la cápsula se alarga.C. la tracción muscular exagerada (aductores).C. Cadera luxada: se ha perdido la relación n ormal entre el cótilo y la cabeza femoral (Figura 13). que facilitaría la luxación. Endógenos Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxac ión. igual que el ligamento re dondo.C. perdiendo su esfericidad.ETIOLOGIA La causa de la L.. el valgo y ante versión del cuello femoral. Habría un aumento de estrógenos. pero aún está libre. Anatomía patológica Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera: Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular.C. El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente ev ertido en su parte superior. Hay varias teorías que postulan factores "endógenos y exógenos" como causa de la enfermedad. dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio. es desconocida. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular. poco profundo. Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo. Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre).C. serían factores que causan L. que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos.

los signos son más evidentes. EXAMEN FISICO Cuando se trata de displasia. Cuando hay subluxación o luxación. hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera. que puede ser uni o bilateral. (Figura 14) .C. es mucho más irregular que en los estados anteriores.C.Figura 13 Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada. CLINICA En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clínicos de familiares con L. La cápsula articular toma la forma de reloj de arena. Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser más fuerte. no es esférica. pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha d iagnóstica. 366 . Limitación de la abducción de cadera. formando un falso cótilo sobre el verdadero acetábulo.C. Son estos hechos de la anatomía patológica los que explican por qué es casi imposible la reducción cerrada de la luxación congénita de cadera en este estadio. que está poco desarrollado. Signos clínicos Sospecha de L. se adhiere a la parte superior del cótilo y éste adquiere la forma de oreja de perro.C. La cabeza es más pequeña que en lado contralateral. los signos clínicos son muy pobres. La cabeza está por sobre y detrás del acetábulo. El limbo está comprimido y evertido.

por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. pero pierde importancia ya que es inespecífico. audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo. El movimiento continuo hacia atrás o adelante da el chasquido de salida y entrada (lu xación y reducción de la cabeza 367 .C. es otro signo de sospecha. puede ser anterior o posterior. Este signo es un chasquido. es sospechoso de displasia. Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recién nacido. lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atrás con el pulgar.C. Se puede producir. En subluxación o luxación unilateral de cadera. no obstan te existen otras patologías que también pueden dar este hecho. Asimetría de los pliegues cutáneos.La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida. Si la abducción es aún menor de 45°. En la subluxación y luxación este signo es más evidente. glúteos y muslos: hay que considerarlo. Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. a menos de 45°. En el segundo a tercer mes de vida. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique. existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación. Aumento del movimiento d e rotación externa y aducción de la cadera. se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior. Cambio de forma entre ambas regiones glúteas. Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. Muestra la limitación de la abducción de la cadera izquierda (abducción asimétrica) y la forma de investigar este signo. aún en la displasia. se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L. Figura 14. la abducción es de 60 a 65%. con disminución de la abducción y rotación interna.

Desplazamiento lateral de la cabeza femoral. que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. por migración de ella fuera del acetábulo. que no es contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación. Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal. Figura 15 Muestra cómo se pesquisa el "resalte" que se pr oduce al salir la cabeza de la cavidad cotiloídea. Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje.C. para volver a su lugar al dejar de traccionar. Signos de certeza de L. Lateralización y ascenso del trocánter mayor. Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral. En el niño que camina existen otros signos: Marcha claudicante. 368 . (Figura 15).femoral). Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como Signo de Ortolani y Barlow.C. Acortamiento de la extremidad luxada. cuando el niño es muy gordo. que puede estar encubierto. Signo de Trendelenburg.

es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido. En la cadera normal esta línea debe cortar el extremo proximal del fémur. form ada sólo de cartílago. ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago. Las proyecciones más usadas son la anteropo sterior. Obsérvese la inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparente a rayos. La radiografía.DIAGNOSTICO El diagnóstico de certeza es radiológico. La radiología simple es la más usada y generalizada. especialmente del recién nacido y lactante. con los muslos flectados y abducidos. Trazado de líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados . con los miembros en posición neutra. si está dentro o fuera de la cavidad cotiloíd ea. debe ser técnicamente perfecta. Figura 16 Radiografía de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. La radiografía. La placa radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). Este examen evita la irradiación del paciente. y la Lauenstein. para que tenga valor. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía. cuando aún no se ha iniciado la osificació n de la cabeza femoral. se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera. (Figura 16). Se puede comparar esta radiografía con el esquema de la displasia de cadera. que nos da información sobre la dinámica de la cadera. ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral. Línea de Perkins: línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo. dejando a lo menos 2/3 369 . En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad. Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado. que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur.

hay evidencia de subluxación.de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. En el recién nacido no debe ser mayor de 16 mm. que se suma a otros signos radiológicos. Si queda más de 1 /3 de la metáfisis fuera de la línea de Perkins. El ángulo acetabular promedio normal en el recién nacido es de alrededor de 30º. 370 . Sobre 36º se trata claramente de un cótilo displásico. Distancia H: es lo que se mide entre el punt o más proximal de la metáfisis del fémur y la línea de Hilgenreiner. Muestra la osificación del techo cotiloídeo. Su máximo valor diagnóstico se da cuando hay una asimetría evidente. Figura 17 Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnóstico de displasia de cadera antes de los 6 meses de edad. Angulo acetabular: es el formado por las líneas de Hilgenreiner y la tangente del cótilo. Si está aumentado. (Figura 17). traduce una displasia. En el recién nacido no debe ser menor de 6 mm. Distancia D: es la que se mide entre la metáfisis del fémur y el fondo del cótilo.

traduce desplazamiento de la cabeza femoral. Al año de edad es de alrededor de 20º. que se forman por la intersección de las líneas de Hilgenreiner y Perkins.Va disminuyendo a razón de un grado por mes. antes que la osificación de la cabeza femoral sea completa. En la cadera normal el 371 . (Figura 18). Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza sobre el acetábulo.C. Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una línea siguiendo la parte inferior del cuello del fémur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. éste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane. con una línea de mayor densidad ósea. A los 4. Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo. que está ubicada en la zona media del cótilo. Figura 18 Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnóstico de displasia de cadera.5 meses. haciéndose cada vez más horizontal. el promedio normal es de 25º y patológico sobre 30º.C. El ángulo se hace horizontal (0º) a los 4 años de edad. Signo de la Foseta (de Doberti) : es la concavidad que se observa en el acetábulo. Si el arco está roto. Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico de L. traduce un ascenso de la cabeza femoral. Se puede observar desde el nacimiento. Osificación de la cabeza femoral : cuando se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses).

C. El valor promedio normal es mayor de 20º. Luxación por artritis piógena. a los 6 u 8 años. (Figura 19). Figura 19 Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnóstico en niños menores de 1 año.C.C. con una razonable seguridad. Si la cadera está luxada o subluxada. Valores por debajo de 15º son patológicos. en el rec ién nacido y lactante. Diagnóstico diferencial Se debe hacer con otros cuadros parecidos: Luxación teratológica. Desplazamiento superoexterno de la cabeza f emoral. Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L. Luxación de la artrogriposis. Sirve para evaluar el centraje cefalocotiloídeo. Luxación por coxitis tuberculosa.núcleo se ubica en el cuadrante inferomedial. 372 . Con estos signos se puede hacer.C. Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral está bien osificada.: o o o Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. el diagnóstico de L. Este ángulo se forma por una línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del cótilo. Angulo acetabular aumentado. el núcleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral.

El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción. Coxa vara congénita. cuarto día 16 h y quinto día 24 h. igual que la L.C. segundo día 4 h.C. aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva. tercer día 8 h.C. por ejemplo primer día 2 h. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable. tercera semana 90º de flexión. La OMS define el diagnóstico precoz de la L. (Figura 20). 373 . que básicamente es la correa de Pavlic. que obtiene la flexión y abducción progresiva de la cadera. el tratamiento debe ser precoz. segunda semana 60º. o primera semana 30º.C. qu e es lo que se busca con este método. Básicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L. Se usa un método funcional dinámico.C. Distrofia progresiva.Luxación de la parálisis flácida espástica. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic p or horas en el día. Estos dos últimos cuadros dan insuficiencia glútea. Figura 20 Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik. TRATAMIENTO Para lograr caderas normales.C. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral. De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz ( antes del primer mes de vida). En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. al que se realiza antes del primer mes de vida.

374 . siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C. cuando hay displasia. es decir. (Figura 21). pero ya con cadera relajada. Si esto ocurre.Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal. La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral. Si hay luxación. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción. la cabeza queda fuera cótilo. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial. seguido de inmovilización con yeso. como las botas de yeso con yugo de abducción. lograda con el calzón de Frejkza. lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto. es un riesgo inminente. que se usa también en pacientes mayores. Otra forma de tratamiento de la L. lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral.C. que es un método más rígido que los anteriores. ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación. Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales.C. es el uso del ca lzón de abducción o de Frejka. En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea.C. Si hay subluxación se hace lo mismo. De 12 a 18 meses. Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento. el tratamiento es quirúrgico. se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. por lo que se debe hacer su tenotomía. Figura 21 Muestra la abducción de la cadera.

es p rogresiva. Los diferentes métodos de tratamiento dan difere ntes porcentajes de necrosis. la agravación es inevitable.C. necrosis o artrosis de cadera. se les denomina de Pemberton.C. deformada. Si hay subluxación.C. insuficientemente tratada. Tectoplastías: se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral.C. Salter. los pacientes quedan con subluxación o luxación. Artroplastías: se usa en período de secuela de la luxación de cader a. lo que llevará posteriormente a que el paciente claudique. para derrotar el extremo proximal del f émur (disminuir antetorsión o para acortar el fémur). Estas osteotomías son variadas y. hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz). etc. Chiari. L. para mejorar el techo cotiloídeo.C. si hay displasia.C. presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera. radiológica y funcionalmente normales. Cuando una L. Reducción cruenta más osteotomía. 375 . rigidez. la necrosis aséptica es la complicación más frecuente. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontáneamente sin dejar secuela.Sobre los 18 meses. no tratada. La evolución de la L. COMPLICACIONES Estas se originan frecuentemente en tres situaciones: L. buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas. es insuficientemente tratada o no tratada. irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años). Con ello se obtienen caderas anatómica.C. se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral.C. de acuerdo a su autor.: El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. el tratamiento es quirúrgico: Reducción cruenta. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L. aumentando la superficie de carga. que deja una cabeza más pequeña.C. mal tratada. de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores). Si no se trata. L. y en forma muy precoz. Son tratamientos de rescate de caderas (artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total). Reducción cruenta más osteotomía acetabular.C. En los primeros años. cuando hay dolor.C.C.

Tercera sección INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES 376 .

TEMAS I. Osteomielitis III. Infecciones de la mano 377 . Artritis séptica II. Tuberculosis osteoarticular IV. Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott V.

Haemophilus influenza. lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada. donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas. 70% a 80% de los casos en Chile. drogadicción y alcoholismo entre otros. la infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático). Además. en los recién nacidos y lactantes. Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli. debido a la extensión de un foco osteomielítico. Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos. inmunológicas. en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo. Por contigüidad. ETIOLOGIA El germen causal más frecuente es el estáfilococo. desaseo. uso de medicamentos como los corticoides. donde el foco osteomielítico del cuello femoral. especialmente cuando cursan co n sepsis a gram negativos. deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general. PATOGENIA Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías: Vía hematógena. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño. para que ocurra este mecanismo. configurand o el cuadro clínico de una artritis aguda. a través de una herida penetrante a la articulación. que es intracapsular. traumáticas o por cristales. estados de inmuno-depresión. puede invadir rápidamente la articulación. lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución. que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos». deficiencias nutricionales. pseudomona. por una inyección articular infectada o infección quirúrgica. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas. diabetes. Proteus.ARTRITIS SEPTICA GENERALIDADES Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas. En el resto de las articulaciones. entre otras. hacia la cavidad articular. Vía directa. 378 . que es la más frecuente.

en el paciente de edad avanzada hay un pe queño aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general. postración e inapetencia. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular.EDAD Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas. impotencia funcional y posición antiálgica. seropurulento y que. calofríos. alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo. adulto joven. CLINICA Generalmente se trata de un niño o adolescente. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. como una infección cutánea (forúnculo. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes.). con síndrome febril: temperatura alta. Puede haber una clara puerta de entrada. posteriormente. El cuadro es de comienzo agudo. neumonía estafilocócica u otra. con hiperemia. pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes). UBICACION Cualquier articulación puede ser comprometida. aumento de volumen. impétigo. amigdalitis aguda. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán. hay compromiso óseo. cuyo daño es irreparable. ANATOMIA PATOLOGICA En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis». hay una mayor incidencia de artritis por gonococo. etc. ántrax. se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva. tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial. en países como Estados Unidos. con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación. se hará francamente purul ento. aumento de calor local. En el paciente varón. se instala en horas o pocos días. sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia. derrame intraarticular seroso. constituyéndose posteriormente una anquilosi s ósea. la cadera (especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. 379 . enrojecimiento cutáneo. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo. Finalmente. especialmente intenso al movilizar la articulación. siendo mucho menos frecuente en el adulto. Si se interpone tejido fibroso reparativo.

está disminuido. que es el más frecuente. Cuando es la cadera la comprometida. gotosa o séptica.Sin embargo. por lo tanto. será friable o pobre en artritis reumatoídeas. al intentar movilizárselo. el niño deja de mover su brazo. cultivo y antibiograma. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnóstico se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio o purulento. no deja que se lo toquen y. gota y artritis sépticas. Por otra parte. La formación de este coágulo de mucina será normal en casos de artrosis. debido al aumen to de células. se separan los dedos por más de uno a varios centímet ros y el líquido se mantiene unido. El coágulo de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior. cuando existe. en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior. El líquido normal es incoloro. obligatorio y su obtención. en cambio en los casos de artritis reumatoídea. las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro -fosfato de calcio). si es niño may or deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. puede presentar variaciones. si al colocar una gota entre pulgar e índice. ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero. en una artritis séptica. La inflamación produce turbidez del líquido. El examen celular del líquido es de gran utilidad. la viscosidad está probablemente normal. El líquido articular normal y de la artrosis. en los lactantes. es cremoso o grisáceo. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del hialuronato. En la artrosis es amarillento y. tiene una actitud similar si es lactante. El estudio del líquido sinovi al es. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para 380 . Este cuadro clínico clásico. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción. Si la rodilla es la comprometida. llora por dolor. por lo tanto. frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse. nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología. la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión. los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano. habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida. Debe estudiarse sus características físico -químicas y la presencia de gérmenes mediante tinción directa de Gram. el cual se encuentra limitado. con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente. pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar un movi miento de rotación interna y externa o de abducción. no se observa tumefacción ya que es una articulación profunda. en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas. la artritis reumatoídea o la gota. tiene una viscosidad normal o alta. Así. mediante una punción articular. entre otras causas.

aislamiento del campo con paños estériles. deben ser usados medios de cultivos específicos.000 células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100. pincelación con antiséptico (por ejemplo: povidona iodada. El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología. lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico. se infiltra con anestesia local el celular y la cápsula. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. alcohol iodado. lavado con agua y jabón. por sobre y por fuera o dentro de la rótula. merthiolate. pero para el estudio de neisseria. en los procesos inflamatorios sobre 10. orientándonos a un líquido sinovial no inflamatorio. pesquisar la posibilidad de otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 por milímetro cúbico con predominio polimorfonucleares. ha sta caer dentro de la articulación.). TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias pa ra puncionar una articulación: preparación de la piel. El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno. RADIOLOGIA El estudio radiológico como método diag nóstico precoz en las artritis sépticas es secundario. ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. Si se desea usar anestesia local se hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel. apareciendo después de los 10 a 15 días. El estudio directo mediante una tinción de Gram nos permitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibióticos previos. también está el contenido de proteínas. siendo aún más baja en los procesos sépticos. etc. D e tal modo que el recuento y tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido.000 células por milímetro cúbico. gonorrhea. individualizando el germen causal. ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos ayudan frente al cuadro agudo. 1 cm. Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: 381 .el estudio celular. El medio de cultivo habitual es agar-sangre. haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias. el sitio de punción será 1. La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadam ente un 30% menor a la concentración proteica del suero. La radiografía nos permite conocer la condición previ a de la articulación. Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada. inflamatorio o séptico.000 a 2. La glucosa del líquido sinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo. En la cadera. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial.5 cm.

Muy ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular. Inmovilización de la articulación afectada. Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas son producidas por stafilococo dorado. en los cuales la radiografía simple no logra todavía detectar signos relevantes. El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al germen caus al. La concentración anormal del radiofármaco en la articulación sos pechosa. Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario. sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso. se constituye en un elemento diagnóstico de extraordinario valor. Rehabilitación. el cuadro clínico y el estudio bacteriológico con Gram. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumática activa (artritis migratorias). Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica. por condrolisis. Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso. Osteomielitis aguda. Drenaje del exudado purulento. Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibiótico. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. irregularidad del contorno articular. Artritis traumática. y significan un avanzado deterioro de la articulación. empieza a disminuir de altura. Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartíla go articular que. Reposo del paciente. si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y. por lo cual una vez hecho el diagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas se indicará un 382 . TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. cultivo y antibiograma nos enseñarán el germen y el antibiótico adecuado. posteriormente. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la ca dera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral. Por último. observándose el límite de la cápsula ligeramente abombado.Articulación normal. Artritis por cristales (gota o seudogota). unido al cuadro clínico. lo que no se observa al lado sano. progresiva destrucción de las superficies articulares. Artritis reumatoídea mono-articular.

En caso de gonococo o streptococo el antibiótico de elección será Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. Plantea el diagnóstico diferencial con una artritis piógena. sin considerar que además se constituye en un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis). En el lactante. Sinovitis transitoria de la cadera En el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre. El cultivo del gonococo es difícil. son más que suficientes. En las artritis sépticas no es necesario el uso de antibóticos dentro de la articulación. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. Consideraciones sobre algunas artritis sép ticas: Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada. pero el Gram puede mostrar el diplococo 383 . El tratamiento de la artritis piógenas debe ser urgente y precoz. la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera. en el adulto. administrados por vía endovenosa. dejando un sistema de lavado articular con suero fisiológico por un período de 5 a 10 días. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. las punciones articulares pueden ser insuficientes y no están indicadas en infecciones por estáfilococo o artritis muy agresivas.tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. En las artritis sépticas de cadera. y deberá iniciarse una rehabilitación desde un comienzo para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal. por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopía. Frente a la duda es preferible realizar una artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena con las consecuencias ya relatadas. de pésimo pronóstico funcional. Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días. dolor e impotencia funcional de la articulación. El método de elección es el drenaje quirúrgico. la artrotomía es obligatoria y urgente. ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial. pero también en el adulto. ya que la secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional. Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso. sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las características de una artritis piógena aguda. El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirúrgico con artrotomía. donde la destrucción de la articulación es inminente por el daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular. especialmente. El reposo absoluto del paciente será obligatorio.

la vertebral es las más frecuente (espondilitis tífica). Artritis sifilítica: son excepcionales. La inmovilización en posición fu ncional es imperiosa. Ocasionalmente. la hemos visto en recién nacidos de madre sifilítica. por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con otras espondilitis. que se trata en forma conservadora. El antibiótico de elección es la penicilina.Gram negativo. El segmento más comprometido es la columna (espondilitis brucelósica). Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto. La tetraciclina es el tratamiento de elección. Artritis brucelósica: es poco frecuente. Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una tifoídea. 384 . De todas las ubicaciones articulares. sin drenaje quirúrgico.

los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. Es así como en respuesta a un trau matismo. compromiso del periostio (periostitis). Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patología. osteomielitis por Gram (-). En los últimos años. Está reacción perióstica también puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estímulo de una infección su byacente. Son estos hechos. estreptococos de distintas cepas. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis aún incipiente. los conductos de Havers (Haversitis). pero en momentos diferentes. radiológica. ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis). La traducción clínica. por ejemplo: el hueso denso. co nsiderado como un órgano. Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo mieloreticular. proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. el ba cilo de Koch. pronóstica y terapéutica. al tejido óse o propiamente tal. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas. teóricamente.OSTEOMIELITIS DEFINICION Y CONCEPTO Corresponde a la infección del hueso. el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumática. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. como la salmonela tífica. compacto que conforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos. Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar: Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo propiamente tal. Así. Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. cualquier germen puede ser causal de infección del hueso. variables de un caso a otro. sin embargo. entre ellas la infección. se está observando un progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una escasísima presentación. los tumores. ETIOLOGIA La experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el estáfilococo dorado. anatomopatológica. los traumatismos. la infección compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular. En orden de frecuencia podemos encontrar: 385 . está determinada por la alteración e intensidad del daño en los tejidos comprometidos. de vasos y nervios. No hay todavía un importante compromiso óseo propiamente tal.

quirúrgica. pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. A pesar de que el estáfilococo dorado continúa siendo el germen causal que con mayor frecuencia se aísla. cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). Neumococo. Por lo tanto. lo que aumenta las posibilidades de reinfección. En la osteomielitis por vía directa. punzante.). Parásitos. etc. faringoamigdalitis. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud. en la osteomielitis hematógena. Hongos. neumonitis). por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis aguda hematógena del niño» . Hemophilus Influenzae. 386 . Estreptococo. por proyectil. es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infección ósea. Salmonela Tiphis. hace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. PATOGENIA El germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa. El proceso histopatológico es esencialmente idéntico. donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios. como una arteria nutricia o alguna de sus ramas. siendo a menudo pacientes sometidos a múltiples cirugías. furúnculo. contusa. pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la irrigación de tejido óseo. pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. El cuadro clínico se presenta en los niños en forma aguda. antrax. El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis. de edad avanzada. haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección ósea. Se ubica de elección en la metáfisis. La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). o en osteomielitis crónicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan gérmenes por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectr o. Especialmente lo vemos en paciente s con alteraciones inmunológicas. Bacilo de Koch. la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo). el germen lleg a al hueso a través de una herida que se infecta (cortante. fractura expuesta. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena.Estáfilococo aureus. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección. La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños. Gram negativos. donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen. La extensión de la necrosis ósea a lcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido.

). etc. es la metáfisis de los huesos largos. Húmero (metáfisis superior). el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clínico tres hechos: Enfermo paciente adolescen te Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales. Los huesos principalmente comprometidos son Fémur (metáfisis inferior). neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC). en la concepción clínica del cuadro. Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada. se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematógena del niño adolescente y. Más aún. el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos. ello. furúnculo. casi un 90%. 387 . Osteomielitis aguda Por sus caracteres clínicos etiopatogénicos y evolución.FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS La infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas: 1. se las asocia con la etiología estafilocócica considerando que. en consideración a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan característico ocurre en la niñez y. Así. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. especialmente en la adolescencia. tiene esa etiología. Osteomielitis aguda 2. Osteomielitis crónica 1. antrax. Anatomía patológica Cuando la vía es hematógena. de las vías respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis. Tibia (metáfisis superior). Patogenia La infección parte de un foco séptico preexistente de la piel (piodermitis.

desprovist o de circulación (necrótico). Irrumpe en el torrente circulatorio. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clínica: En la metáfisis. Esta última es la forma más frecuente de evolución. se abre camino a través de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fístula). que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. que cubren al hueso osteomielítico. Necrosis ósea (secuestro). el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). invade el celular y. Evolución del proceso Desde este foco primario la infección progresa. cuando se planifica una acción quirúrgica a través de ella. pudiendo comprometer otras áreas: Irrumpe en el canal medular y. Foramina: perforaciones de segmentos óseos. 388 . Corresponde a piel y celular con características anátomo biológicas deficientes:piel delgada y frágil. Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. Rompe la barrera del cartílago de crecimiento (raro) o por vía linfática compromete la articulación próxima (osteoartritis séptica). isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeño. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. mal vascularizada. a veces muy intenso. Se constituye en un fuerte impedimento. Debe considerarse el compromiso. pigmentada. Otros hechos anátomo-clínicos Abceso intra óseo: cavidad labrada dentro del hueso. Luego rompe la barrera perióstica. celular inexistente. por él. irrigado por los vasos colapsados.Esto corresponde a las metáfis is más activas del esqueleto en crecimiento. con un bajo potencial de cicatrización. adherida al hueso subyacente. Secuestro: segmento óseo. constituyéndose un abceso superióstico con dolor intenso y signos focales de infección aguda. colapso vascular. Compresión de vasos sanguíneos. Destrucción ósea progresiva. aislado en el interior del hueso o en su superficie. de los tegumentos de celular y piel. Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (ósea). compromete la totalidad del hueso. por último. con contenido purulento. generalmente séptico. Se acerca progresivamente a la cortical ósea. la perfora. si no es tratada en forma correcta. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crónica.

generalmente inquietante. El enfermo puede. falta de cultura médica. cefalea. es señal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolución. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas. o Cintigrafía ósea. no descarta la existencia del cuadro sospechado. o Estudio radiográfico. progresivo mal estado general. Con alta frecuencia. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea. deshidratación. A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda: o Hospitalización inmediata. frío y humedad. absceso sub -perióstico o aún más. dolor y aumento de temperatura local. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. cefalea. Un nuevo control en algunas horas después. no revelar dolor en relación a un segmento esquélitico determinado. traumatism os frecuentes. se descubrirá dolor en el foco óseo. sobre un determinado segmento esquelético (metáfisis ósea). suciedad ambiental o personal. taquicardia. Con caracteres de un estado infeccioso. mal estado general. En un período inicial puede no ser revelador la signología focal. lo detectará con seguridad. En esta etapa del proceso. Casi con seguridad. o Exámenes de laboratorio: hemograma. El no encontrarlo. va asociada con factores socio -económicos-culturales negativos: pobreza. rápidamente progresiva. en un principio. adinamia. Fiebre.Hechos epidemiológicos importantes Edad: entre 10 a 20 años Sexo: preferentemente varones. Sintomatología La iniciación del cuadro tiene características muy típicas: Iniciación aguda o sub-aguda. si se trata de una osteomielitis aguda que recién se inicia. difícil acceso a atención médica oportuna y eficaz. incluyendo todos los segmentos esqueléticos. sedimentación. Cuando ello es detectado. debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada. 389 . generalmente metafisiario. enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas. desnutrición crónica. Proceso diagnóstico Las etapas del procedimiento diagnóstico so n: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen físico completo. absceso sub-cutáneo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrirá la fistulización hacia el exterior.

aunque inespecífico. 390 . existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión diagnóstica. permiten diferenciar un cuadro del otro. casi obliga a aceptar el diagnóstico de una osteomielitis aguda y determina la indicación terapéutica.Los signos radiográficos son tardíos en aparecer. en la mayoría de los casos. tejido óse o comprometido (arenilla ósea). Se constituye así en un examen de gran utilidad diagnóstica. como el señalado. Quizás si el cuadro lleva varios días de evolución. No son raros los casos en los cuales. se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. que hacen difícil el diagnóstico diferencial. Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud. el diagnóstico es seguro. si el proceso inflamatorio perte nece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. Tratamiento Es quirúrgico y tiene carácter de urgente. como reacción inflamatoria de vecindad. reacciona con signos propios. Inmovilización con férula de yeso. Abertura de ventana en la cortical. En virtud de ello. son elementos semiológicos que. con un cintigrafía ósea positiva. hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. con extracción del material purulento. signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular. la articulación vecina a un foco osteomielítico. La cintigrafía ósea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. se hace obligatorio el estudio hostológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. ubicación del proceso. Curetaje del foco osteomielítico. en una etapa inicial. Anestesia general. Abordaje del segmento óseo comprometido. Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad. Diagnóstico diferencial Puntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso. dolor. con reacción inflamatoria referida a un segmento esquelético. El dolor articular. Si hay sig nos radiográficos evidentes de destrucción ósea. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados. impotencia funcional precoz. La experiencia personal es muy ilustr ativa al respecto. sedimentación elevada. Un cuadro clínico. agregado al cuadro radiológico. Sonda de drenaje con osteoclisis. guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. gota a gota de solución de antibiótico de amplio espectro. signos inflamatorios. pero tardío.

Es. y la cronicidad será inevitable. significa que se llegó antes de que el proceso se haya desencadenado. 2. logre ser detenida antes que la lesión ósea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad. Hidratación perenteral. el diagnóstico es tardío y ningún tratamiento logrará la mejo ría «ad integrum» del proceso osteomielítico. cirugía ósea infectada). El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar. enfermedades anergizantes.Antibiótico de amplio espectro: gentamicin . La posibilidad de que la ostemielitis aguda. fiebre. generalmente. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas. que estaría justificada la intervención quirúrgica ante una sosp echa clínica razonablemente sustentada. Hay factores que pueden reagudizar la o steomielitis crónica: traumatismos directos. manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta. en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espon táneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado. así tratada. transformándose en una osteomielitis crónica. Osteomielitis crónica Corresponde a la infección crónica del hueso. alcoholismo. pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática. 391 . depende de dos factores: diagnóstico muy precoz y tratamiento quirúrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. debe estimarse como un proceder correcto. así como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo. Aunque no se encuentre lesión ósea evidente ni material purulento. fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente. Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas. fracturas. Se cambia según sea la sensibilidad del germen identificado. ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. El esperar que los signos clínicos y radiográficos sean ya evidentes para decidir la operación. con seguridad determinará que la actuación fue tardía. contusiones. diabetes. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente. Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la radiografía muestra lesiones osteolíticas. pueden derivar en osteomielitis crónica. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 días. frío y humedad persistentes. El futuro es el paso de la infección a la etapa crónica (osteomielitis crónica). Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clínico. cloxacilina. sedimentación. con aparición de nuevos abscesos. mal estado nutritivo. indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. secuela de una osteomi elitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas. Se estima que es de tal gravedad esta evolución a la cronicidad. El tratamiento antibiótico se mantiene por 1 a 2 meses. cirugía ósea local.

392 . Sin embargo. etc. La reactividad se manifiesta por: Dolor focal. con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando. Rubicundez de la piel de la zona. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. que se ulcera con facilidad. adinamia. Aumento de la temperatura local. como tejido y como órgano. que se manifiestan por zonas necróticas densas. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica s on: Traumatismos directos.diabetes. Examen radiológico Hay evidentes alteraciones del hueso. la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años. frágil. adherida al hueso. es asintomático. malestar general. de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo. Alcoholismo. cavidades intra -óseas (abscesos). Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. Tratamiento inmuno-depresores. con un segmento de piel at rófica pigmentada. reacción perióstica o hiperplástica. la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno de los factores gatillantes señalados. mal vascularizada. o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones. virulencia y agresividad del germen. segmentos óseos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2). engrosamiento del diámetro del hueso. Mal estado nutritivo crónico.Cuadro clínico Habitualmente. estado inmunitario. engrosamiento de las corticales. Edema. espontáneo y provocado. sedimentación elevada. leucocitosis. La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución. Absceso subcutáneo. hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica. Se agrega fiebre. Síntomas Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo. zonas osteolíticas de extensión variable. Frío y humedad persistente.

pero sí puede ser doloroso (Figuras 3 y 4). la cortical está destruida. Sombras de secuestros intra y extra óseos. Desde el punto de vista radiológico. que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados: a. hay dos formas características de osteomielitis crónica. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas. Con frecuencia clínicamente inactivo. La osteomielitis esclerosante de Garré: el hueso es hipertrófico. denso. muy agresivo. Nótese que el proceso. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas. Figura 2. infiltrante. muy osteoesclerótico.Figura 1. se detiene a nivel del cartílago de crecimiento. que rompen la cortical. Osteomielitis crónica de la tibia Toda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico. sin sintomatología inflamatoria. 393 . Osteomielitis crónica Extensa alteración de estructura ósea. infiltrante. sin cavidad medular.

central. 394 .Figura 3. Antigua osteomielitis crónica El extenso compromiso de articulación tibio -astragalina. b. clínicamente inactiva. ha determinado una anquilosis ósea. Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica. en general. Pronóstico La osteomielitis crónica debe ser considerada. Osteomielitis crónica Intensa reacción osteoblástica que compromete todo el espesor de la diáfisis del fémur. metafisiaria. como una enfermedad sin curación definitiva. Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo). redondeada. puede ser dolorosa (motivo de consulta). Figura 4. El periósteo presenta igualmente un intenso proceso osteoesclerosante.

estados depresivos. El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución. todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. Se ha rellenado con: 395 . Tratar esta cavidad labrada. así como su intensidad. paulatino y progresivo del estado general. suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo. flegmón o absceso de partes blandas. sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas. para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos. Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico. Hemograma. Tratamiento La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas. exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx). Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. mal estado general. Si la reagudización es leve. ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. apareciendo necrosis y ulceración de la piel. con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica. Al compromiso local. con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones. debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico. óseo y de partes blandas. sin que sea posible pronosticar su frecuencia. limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso. se indican medidas generales como reposo absoluto. conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones. que es lo más frecuente. Se procede a la cirugía en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas. Se trata generalmente de enfermos frágiles. predispuestos a infecciones. se agrega un compromiso lento. son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. con gran fenómeno osteolítico. con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia. estado general y proceso inflamatorio. Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy vari ados. etc. eliminar secuestros. debido a los circunstancias antes señaladas. drenar abscesos intra óseos.A la crisis aguda. sedimentación. ya que el pronóstico no va a mejorar. No debemos precipitarnos a operar est os enfermos. cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica). Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes. hiperagudas. amiloidosis generalizadas. La herida puede no cicatrizar.

Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y. Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura. llegar a plantear. lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau). Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas. a pesar de todos los esfuerzos. lo que hace en casos extremos. fistulización y supuración crónica.o o o o o Hueso esponjoso. Con gasa yodoformada. cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente). No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar. para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis). que parece ser un buen procedimiento. dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado. Otra técnica bastante usada es no rellenarla. ya sea por el prob lema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo. placenta. lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. Con piel. la necesidad de una amputación. suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones. 396 . epiplón (poco usada en la actualidad). Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina). tiene altas posib ilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidación.

En Chile la tuberculosis es una enfermedad endémica y. La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso. este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. genital. siendo esta condición poco frecuente. El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa. por lo tanto. La tuberculosis es una enfermedad en vías de desaparecer en los países desarrollados.TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio. por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal. El 80% es pulmonar. pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular. pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad. Sin embargo. Con frecuencia. Compromet e las articulaciones. 397 . bacilo alcohol resistente. pero también puede tratarse de le siones clínicamente inactivas. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. VIA DE INFECCION El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado). correspondiendo a la tubercul osis osteoarticular aproximadamente un 7%. A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar. etc.) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces una localización esquelética. pero bacteriológicamente activas. asintomáticas. la tuberculosis era la tercera causa de muerte despué s de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. todo médico general y especialista se verá enfrentado a ella y deberá tenerla presente como diagnóstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crónicos y en aquellos cuadros clínicos de diagnóstico incierto. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoar ticular en un 20 a 45% de los casos. pero hasta hace no mucho tiempo existía cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por vía digestiva. En la década del 40.

en el tejido subsinovial linfoídeo. Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tu berculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal. Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula. ANATOMIA PATOLOGICA El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación. lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infección tuberculosa. en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC.De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular. en la que predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum (caseificación). ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes q ue los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional. por lo tanto. lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter crónico. especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatológico y bacteriológico. forma muy lenta en su evolución. con gran reacción fibroblástica. poco agresiva. corticoide). Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulación. el tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista inflamatorio -infeccioso y anátomo-funcional. si así lo justifica el resto del cuadro clínico. En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. uso de la articulación. disecan el cartílago infiltrando el hueso esponjoso subcondral. Este hecho es de gran importancia clínica. en el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartílago. la actividad articular persistente. Forma granulosa: se caracteriza por la formación de tubérculos subsinoviales y exudación fibrinosa. generando las cari es óseas. l as malas condiciones generales del paciente. con formación de caries en sacabocado en las márgenes de la articulación. poco florida. factores agravantes de la infección (mal estado nutritivo. CLINICA La TBC está constituida por un proceso inflamat orio crónico. Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis. destruyéndose la articulación en forma completa. formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy característicos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). En cambio. constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de la enfermedad tuberculosa. etc. Esta forma de carie seca es muy típica en la articulación escápulo humeral. que evoluciona en meses. llegando el paciente a 398 . Una variedad de esta forma granulosa la consti tuyen las «caries óseas». con sintomatología habitualmente insidiosa. La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch. Probablemente el estado inmunitario deficiente. el estado inmunitario del paciente. elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolución de la enfermedad. Es frecuente encontrarla en adultos.

especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada caso. Sin embargo. es posible encontrar TBC de otros sistemas. Hombro. Tobillo. EDAD Se puede presentar a cualquier edad. conforman aproximadamente el 80% del total. Las ubicaciones en columna vertebral.). cadera y rodilla. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario. Codo. La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. Sacro ilíaca. Tarso y carpo. Compromiso TBC de otros sistemas conco mitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa. las localizaciones más frecuentes son las siguientes: Columna (espondilitis TBC. debemos recordar 3 ubicaciones que son características: Trocanteritis TBC: cada ve z que nos enfrentamos a una trocanteritis. Esta forma es frecuente en el adulto. Ostemielitis TBC del calcáneo (rara). pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años). 399 . Rodilla. es decir. ARTICULACIONES COMPROMETIDAS Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis. La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo. Cadera (coxitis TBC.la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. o Mal de Pott). la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa. Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse. Esta forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. compromiso de una articulación. más raramente son do s o más las comprometidas. La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos.

ya sean aisladas o combinadas: Sintomatología general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso. Puede aparecer fiebre. Característicamente es un aumento de volumen lentamente progresivo. Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la representación de un absceso frío. PPD. Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo. especialmen te de la abducción y de las rotaciones. el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla. el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación. Rx del segmento comprometido. velocidad de sedimentación. Por ejemplo. Debe examinarse cuidadosamente además columna. Al examen físico. cultivo del bacilo de Koch. Aumento de volumen: es significativo en articulación de rodilla. El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis). que va aumentando lentamente a través de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual. en el M al de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera. en el Mal de Pott lumba r. Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. rodilla y pie. estudio de líquido sinovial. tobillo . aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno. puede ser espontáneo. La columna está rígida. así por ejemplo. desciende a lo largo de la vaina del psoas. de la cápsula y el derrame articular. el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes. biopsia ósea y sinovial. 400 . Frente a una fístula espontánea. Dolor: puede aparecer precozmente. Co mo el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio. El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas. si es un niño llama la atención la falta de deseos de jugar o correr. Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la atención. deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos. apareciendo como un aumento de volumen de la región inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral. prefiere permanecer sentado. displasia de cadera o epifisiolisis. pero puede ser el primer motivo de consulta. especialmente vespertina. LABORATORIO Frente a un cuadro clínico sospechoso de TBC. pero habitualmente es un dolor poco importante. éste presentará decaimiento. que se drena por gravedad. por corresponder a articulaciones superficiales. Fístulas cutáneas: los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. esta sintomatología general no siempre está presente. Rx tórax. El muslo comprometido está notablemente más delga do por la atrofia del cuadriceps cuando hay compromiso de la rodilla. En un niño. inapetencia. baciloscopía. Es un signo tardío. cuando la articulación comprometida es la cadera. codo. discreto enflaquecimiento. sin otros sig nos inflamatorios notorios. Sin embargo. la buena orientación clínica obliga a pensar en una etiología tuber culosa. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla.SINTOMATOLOGIA El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas. hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardíamente. especialmente cuando hay compromiso de cadera.

hemangiomas. La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido ós eo. y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. está siempre presente. La biopsia por punción es especialme nte utilizada en lesiones vertebrales. El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper -érgicos. artrotomía de cadera. 401 . son muy sugerentes de una osteoartritis TBC. Estos tres signos radiológicos presentes en las etapas inicia les de la osteoartritis TBC. periarticular o derrame articular. etc. por lo tanto. ya que la biopsia quirúrgica implica un gran abordaje en la columna. Disminución del espacio articular: puede ser un signo precoz y. Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las super ficies articulares. La evolución radiológica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas etapas. y en la práctica clínica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clínica de una TBC osteoarticular. especialmente en niños. El estudio radiográfico de la articulación es trascendental. o por punción articular. son bastante inespecíficos y el diagnóstico. pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso a rticular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo -tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas. en las etap as más avanzadas.). las cuales son: Imagen radiológica osteoarticular norma l: en etapas tempranas de la enfermedad la radiografía puede ser normal. etc. La información del cultivo del bacilo demora 60 días. Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas. rodilla. Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC.El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h). este destruye la epífisis en diferentes grados. llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis. Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular. En la columna. histiocitosis X. metástasis. sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días. Representa una lesión del cartílago articular (por artritis). La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo. dando imágenes que son bastante características. que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial. por lo cual en la mayoría de las veces se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica. antes de obtener la confirmación bacteriológica. Mayor destrucción de las e pífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa. Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado. este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral. muy difícil. característico.

Osteoartritis tuberculosa del tobillo. La epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis. Intensa alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las superficies articulares (caries óseas). 6. los contornos óseos de las superficies articulares se encuentran borrados. 402 . en sacabocados. Osteoartritis tuberculosa. son borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas.Figura 5. El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está roto). Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez. Sombra de partes blandas en torno a la articulación. El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local. El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular).

Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía osteoarticular. infecciones secundarias. como un mal estado biológico nutricional. concomitante con diabetes. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas. malos hábitos de vida. Rigidez importante.). pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo. el tratamiento local aislado. Las articulaciones afectadas. a diseminación miliar. etc. El proceso era muy antiguo y casi asintomático. 403 . PRONOSTICO Es una enfermedad grave. fístulas.La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o pr oductiva. TRATAMIENTO Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. será siempre incompleto y el riesgo de fracaso será inminente. en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado general. compromiso pulmonar. que compromete al paciente en su estado general. curan con rigidez y anquilosis de la articulación . meningitis TBC y amiloidosis. por muy bien realizado que esté. Por esto. generalmente destruidas por el proceso infeccioso crónico. compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón. renal. diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral. Osteoartritis tuberculosa del hombro. generalmente. infecciones secundarias. caquexia. Hay una carie ósea que compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos. El pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias.Figura 7. Las causas de muerte en la osteoartrit is TBC se deben. de larga duración. Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos. Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del húmero. alcoholismo. con fino borde osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas destruidas. Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles.

diaria. rodillera o bota de yeso.A.000 mg. Segunda fase. T. T. se puede permitir que el paciente se lev ante con su movilización con yeso (tóraco braquial. Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo. en general.A. Hasta el año 1978 se emplearon esquemas de doce a catorce meses de du ración: posteriormente se han usado diferentes esquemas abreviados como el T. pero siempre realizando su reposo relativo. 78. (30 mg/kg de peso). dos veces por semana: Streptomicina 0. abandonos de tratamiento y disminuir los costos. (10 mg/kg de peso). alimentación. rodilla o pie. Se ha conseguido acortar su duración. respectivamente). braquio palmar o antebraquial). La inmovilización de la articulación afectada es obligatoria como parte del tratamiento.A. al día. por dos meses: Streptomicina 0. bisemanal. bien equilibrada y hiper proteica. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores. En articulaciones como columna y articulación sacroilíaca. El período de inmovilización es variable pero. Los esquemas son los siguientes: Plan terapéutico doce a catorce meses: Primera fase. el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama.Los pilares fundamentales del tratamiento se bas an en: reposo. HIN 300 mg. La alimentación debe ser completa. usar drogas más eficaces.75 -1 gr.75 mg. 2 comprimidos diarios. que puede ser absoluto o relativo. El reposo comprende el reposo general. HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg). disminuir la recaídas. 81. TB1 150 mg. Pirazinamida 2. Absoluto en casos graves o en ubicaciones como columna. En osteoartritis de cadera. Rifampicina 600 mg. Cinco meses d e duración: 404 .75-1 gr. Todos estos procedimientos terapéuticos deben ser manejados por el especialista en TBC. Relativo cuando el cuadro clínico es leve. IM. (15 mg/kg de peso). por dos meses de duración: Streptomicina 0. Tiviene. inmovilidad de la articulación comprometida. sacroilíaca y extremidades inferiores. HIN 300 mg. y quimioterapia y antibioterapia específica de larga duración con varias drogas. diaria. durante 12 meses. en etapas de recuperación de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores. el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulación inmovilizada con yeso (pelvipedio. nunca menor de dos a tres meses. 83. Segunda fase. Esquema de tratamiento abreviado: Primera fase.

por uno a dos años más. atrofia muscular crónica. En pacientes con anquilosis de larga evolución (años). dejando en lo posible extremos y superficies óseas limpias y regulares. especialmente en cadera. eliminando todo el tejido necrótico.Streptomicina 1 gr. la necesidad de una biopsia sinovial u o steoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica. secuelas de una TBC. TRATAMIENTO QUIRURGICO La eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo c ada vez menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares. 405 . abscesos fríos. En pacientes con espondilitis TBC con compresión medular. considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfección. caseoso y abscedado. puede plantearse la posibilidad de una artroplastía total con endoprótesis. radiológicos y de laboratorio.).75 mayores de 50 años). HIN 800 mg. con el objeto de liberar la médula espinal y dar las posibilidades que el pa ciente pueda recuperarse de su compromiso neurológico. No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis sólida con huesos de estructura normal. La participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico y terapéutico. etc. donde es necesario practicar un «aseo quirúrgico». (0. Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parámetros clínicos. se puede practicar la cirugía en los siguientes casos: En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos. En el proceso de diagnóstico. que dejan una articulación poco funcional y dolorosa.500 gr. En el proceso terapéutico. dejando una articulación rígida pero indolora. Pirazinamida 3. debe seguirse el control del pacientes y la articulación comprometida. En lesiones destructivas crónicas. osteoarticular. Se indica efectuar una artrodesis. Aun cuando el proceso se considere curado. fístulas. Debemos considerar que las lesiones o steoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enérgicos y mantenidos.

lo que se conoce como Mal de Pott. La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen. hay pérdida de apetito y peso. y es llamativo que. Actualmente. estas tres situaciones se consideran más bien como complicaciones de la TBC de columna. de acuerdo a la localización. En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada. Cansancio precoz. Esto. decaído. hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. unido a la irritación y cambio de carácter. Compromiso local Dolor: puede ser cervical. Se observa más frecuentemente en hombres adultos. dorsal o lumbar. El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular. El paciente se siente con falta de fuerzas. especialmente en los niños. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico. reconoció la giba dorsal. ya que estos están más expuestos al contagio por su situación laboral. SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS Hay compromiso del estado general.TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar. Dificultad para la deambulación por dolor. en 1779. falta de ganas de caminar. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral. muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecánica. El dolor es espontáneo o con los movimientos. rápidamente. el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton. 406 . el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológic o. representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos. ocasionalmente genitourinario. Dolor a la palpación del área afectada. casi siempre pulmonar. Raramente el foco vertebral es primario. con fiebre v espertina. Posteriormente. Sir Percival Pott.

en la vaina de los escalenos. de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso. Los niños. o hacia distal al mediastino posterior. se deslizan hasta el diafragma. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad. tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente. dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona. de ahí también su denominación de absceso frío. Alteraciones neurológicas Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. La clásica paraplejia puede instalars e a continuación en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. Aparecen tardíamente. sin signos locales de inflamación bacter iana. 407 . y de la escolios is. Giba dorsal Aparece en la región torácica. En la columna lumbar. También pueden emerger en la región glútea. La forma lenta. En la región cervical. Absceso osifluente Se produce por destrucción vertebral y necrosis. que es unilateral.Complicaciones Giba dorsal. que es de ángulo agudo. puede dar origen a complicaciones neurológicas. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente. se producen abscesos retrofaríngeos. pero t ambién pueden hacerlo en forma precoz. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación. a nivel lumbar y de muslos. especialmente. se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico. dejando muchas veces secuelas. Alteraciones neurológicas. La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo. Absceso osifluente. a diferencia de la giba del dorso redondo. Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo. los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit.

la tuberculosis es más frecuente. otros ya con el absceso frío. y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar. contractura paravertebral. En los países desarrollados. 408 . porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa. desnutridos o inmunodeprimidos. falta de fuerzas. por compresión medular a nivel torácico. etc. para luego comprometer la placa y el disco vecino. habitualmente la presentan personas que han migrado de países pobres: diabéticos. contacto directo con ellos. La giba es de ángulo agudo. frente a dolor dorsal persistente. pero la mayoría. etc . De acuerdo a los antecedentes sociales. alcohólicos. Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país. por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna. produce una mejoría segura. existencia de parientes con tuberculosis. de trabajo y calidad d e alimentación. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la anamnesis. La giba dorsal se observaba. El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar. llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía. baja de peso. Muchos de los pacientes consultan en este estado. el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. des trucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores. más frecuentemente que ahora. Examen físico Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general. A esta. o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral. se deben observar los antecedentes familiares. De acuerdo a la anamnesis. examen físico. inapetencia.. cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral. lugar y tipo de vivienda. situación que es de relativa frecuencia. al igual que en los países subdesarrollados. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado. Se observa aún en las poblaciones marginales. se agrega posteriormente la osteolisis. sólo tiene dolor. En los estratos más pobres de la población. sea superior o inferior. antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. examen radiográfico y examen de laboratorio. La descompresión rápida. palidez. Examen radiológico El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. rigidez de columna. la tuberculosis es muy rara.La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular. en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural. drogadictos. lumbar) o espástica. hace algunos años.

Examen de laboratorio El examen más frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentación. sin embargo hay que hacer el diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita (hemivértebra posterior.El diagnóstico es fácil. e incluso si fuera necesario se podría inocular en conejos. El absceso osifluente. Puede haber un foco (lo má s frecuente) o dos focos (lumbar y torácico) o puede ser generalizado. lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral. con densidad de partes blandas. Estas muestras analizadas histológicamente nos dan casi siempre el diagnóstico preciso y sirven. lo que da mayor seguridad de evitar complicación y llegar al sitio preciso de la lesión para tomar las mue stras deseadas en diferentes sitios de la lesión. se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior). aquí no hay destrucción vertebral. son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. muy rara). Actualmente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica. o como guía del tratamiento para observar la normalización de este índice a medida que transcurren las diferentes etapas terapéuticas. en tanto que en los tumores éste es respetado. baciloscopía o estud io bacteriológico. Los otros exámenes usados como hemograma. además. los contornos vertebral es son más evidentes y no existen los antecedentes clínicos de dolor. En la mayoría de los centros ortopédicos la punción se hace con la ayuda de intensificador de imagen. La biopsia se hace generalmente por punción y. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis). frío o paravertebral. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno. por abordaje directo. En la radiografía. Este examen es muy inespecífico. la imagen es diferente. raramente. especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna. ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral. También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral. 409 . ni la imagen radiológica del absceso frío. La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral. en forma de huso. compromiso infeccioso. dos o más cuerpos vertebrales. que puede explicar el eventual compromiso neurológico. para el cultivo. La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico. por lo cual nos ayuda sólo a acentuar nuestras sospechas. la punción vertebral se hace bajo visión de la tomografía axial computada. lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico.

). Régimen alimenticio normal.50 g. Pirazinamida 2000 mg. a lo menos. e n secuelas como xifosis. IM (0. Rifampicina 600 mg. Inmovilización: corsé. Primera etapa (diaria por 26 dosis): Streptomicina 075 g. oral. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50 kg. Los objetivos del tratamiento quirúrgico se pueden resumir e n: 410 . oral (300 mg. posteriormente. oral.). TRATAMIENTO QUIRURGICO Se usa el tratamiento quirúrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurológico. oral. que no cede hasta que se estabiliza la columna. oral. inestabilidad vertebral. Rifampicina 600 mg. La cirugía se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso. Tratamiento médico Clásicamente se indica: Reposo en cama el primer tiempo. es lo más importante y a veces es lo único que se usa. con la primera etapa del tratamiento médico. en aquéllos que pesen menos de 50 kg. dolor persistente.TRATAMIENTO El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos. para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente. Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas. 50 dosis en un período de 6 meses): HIN 800 mg. HIN 400 mg. Fármacos antituberculosos. Excepcionalmente se hace cirugía. cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral. Segunda etapa (dos veces por semanas. El fracaso del tratamiento. de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento médico hacen complicaciones neurológicas como paraplejias espásticas. etc. Esta está destinada a tratar las complicaciones y. para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresión del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vértebras comprometidas.

Invasión de tejido de granulación. en complicación neurológica. dejando el saco dural ampliamente libre de compresión y se coloca injerto cortical (peroné) y esponjosa (cresta ilíaca posterosuperior). Estabilización de la columna inestable o potencialmente inest able. El manejo post operatorio se hace de acu erdo a la causa que obliga a realizar la cirugía. especialmente paraplejia (espástica o flácida). Descompresión anterior y artrodesis. durante el tratamiento médico o tardíamente. Drenaje de abscesos paravertebrales. Evita abscesos residuales. el disco.Diagnóstico: obtención del material para cultivo y examen histológico (biopsia). Ventajas importantes de la cirugía cuando está indicada: Estabiliza la columna. Drenaje a través de costotransversectomía. Fibrosis de la duramadre. Habitualmente se deja al paciente con corsé de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulación precoz. Descompresión medular o radicular. Isquemia. En relación a la paraplejia. esta se puede instalar en forma temprana. El abordaje se realiza por vía anterior y/o posterior. Cuando se hace abordaje anterior. La paraplejia precoz obedece a varias causas: Compresión por el absceso. se realiza trans torácica o por lumbotomía. Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado. La curación es más rápida. Las técnicas quirúrgicas empleadas son: Artrodesis posterior e inmovilización. ya que elimina el foco necrótico infectado. lográndose inactividad clínica y radiológica. Drenaje y descompresión posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral. Compresión de tejido óseo discal. Meningitis tuberculosa. el material necrótico (absceso). Evita paraplejia tardía por deformidad vertebral (cifosis angular). lográndose una fusión vertebral precoz. incluso años después que la enfermedad se ha hecho inactiva. Remoción de tejido necrótico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Complicaciones tardías Derivada especialmente del largo período en cama: 411 . esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral.

Neumonia. además de las neurológicas más precoces. 412 . Estas complicaciones. Ileo.Escaras. cuando éste está indicado. Paraplejia no recuperada. apoyan el tratamiento quirúrgico. Hemo y neumotórax.

Los tejidos que conforman. Mano y dedos están muy bien irrigados. no son de ninguna manera una garantía de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos. rompe los tabiques palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano y. Ausencia de consulta médica y tratamiento inadecuado. tiene un destino impredecible. AGENTES CAUSALES DE INFECCI ONES DE LOS DEDOS Y MANO Quizás en el 90% de los casos. Si la herida es reciente y se infecta. especialmente. se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeuróticos. son causales de necrosis tendinosa. Pérdida de la función. una vez infectada. Los edemas. donde los procesos infecci osos suelen adquirir extrema gravedad. sinovitis cicatriciales adherentes al tendón y planos adyacentes. Con ello. exceptuando tendones. es porque ha habido una causal que debió ser evitada. el germen causal es el estáfilococo aureus hemolítico. así debe ser considerado hasta que el examen bacteriológico demuestre lo contrario. son agente s infectantes de excepción. El exceso de presión compartamental por edema o secreción purulenta. aun cuando sea pequeña. el plano ventral del antebrazo (flegmón palmar y antebraquial). el plano palmar de los dedos y de la mano. Las razones son evidentes. Los antibióticos. son las causas principales. Son de extraordinaria frecuencia. virulencia y toxicidad de los gérmenes y explican las evoluciones rápidas y extensas de la infección. poseen una buena capacidad de defensa cont ra las infecciones. Factores que favorecen y agravan la infección 413 . El compromiso infeccioso de tendo nes y sus vainas. diagnóstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier médico. pérdida del órgano y aun pérdida de la vida (septicemia) son consecuencias conocidas y experimentadas. influyen en los procesos de isquemia. bacilo de Koch. bacilo Coli. cualquiera que ellos sean. por lo cual sus tejidos. la función del dedo queda perdida. por compresión compartamental. El compromiso óseo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz. por lo que su conocimiento. óseos y fibrosos que se constituyen en espacios cerrados.INFECCIONES DE LA MANO Constituye un capítulo de trascendente importancia en la patología quirúrgica. micosis. Características anátomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos. Pseudomomas. aun. Cualquier herida de la mano o de los dedos.

alambres. con falta de reposo de la mano. o Panadizo eritematoso: corresponde a una infección difusa. etc. PANADIZOS Definición El concepto más adecuado es el que define al panadizo «como una infección aguda de c ualquier porción del dedo». Mantención de cuerpos extraños en el interior de los tejidos heridos (astillas de madera. celular de las falanges. a pesar de la herida no tratada. astillas de madera. vayan o no complicadas de infección de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovit is) con o sin compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges). palmar o de todo el perímetro de una falange o del dedo entero. Dentro del capítulo «Panadizos». tales como epidermis. diabéticos. Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo. etc.). Baja resistencia del huésped: ancianos. porque frente a ellos las posibilidades de una infección grave son inminentes. compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis). llega a profundizarse.).Heridas intensamente contaminadas (tierra. etc. Alta virulencia del germen infectante (estáfilococo). Heridas no tratadas o mal tratadas. signos inflamatorios muy evidentes. arterioescleróticos. 414 . ropa. al no ser evaluado (epidermis gruesa. sin límites precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal. tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). Mantención de la actividad física. tierra. Debe ser tratado de inmediato. a veces agravadas por asociaciones microbianas (mordeduras de animales). Manos con alto grado de suciedad séptica. instrumentos sucios. celular. Puede llegar a implicar un problema más serio si. por presión de su conte nido purulento. aumento de volumen. incapacidad funcional. tejidos peri o subungeales. sea por su ubicación. sin compromiso de planos profundos tendinosos. después de doce a veinticua tro horas de evolución. Todas ellas tienen un pronóstico y un tratamiento diferentes. Entre los panadizos superficiales tenemos: o Panadizo sub-epidérmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis. por horas o días. el pulpejo. existe una variedad enorme de lesiones. Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales. clavos. o Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal. ya que su progresión puede provocar una infección subcutánea con compromiso de la sinovial del tendón (tendosinovitis). óseos o articulares. y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide). vidrios. tendosinovitis). Dolor progresivo. comprometiendo planos profundos (celulitis. profundidad. Por lo tanto puede corresponder a la infección de las partes blandas en torno a la uña. Su evolución es rápida por ruptura espontánea o quirúrgica de la epidermis. hiperqueratósica).

Peor es aún el proceso si compromete el celular de la primera falange. Ambos llevan implícitos el riesgo de compromiso de la vaina y del tendón de los flexores de los dedos (tendosinovitis). del pulpejo. el material purulento se trasluce a través de la uña y puede llegar a escurrir espontáneamente en el surco peri-ungueal. Son más frecuentes los que comprometen la falange distal. por manicuras o por el propio paciente. La necrosis del pulpejo. El dolor se hace intenso. el proceso se caracteriza por hiperemia intensa. por estas vías. El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso. generalmente. por allí discurren los tendones de los músculos lumbricales. El panadizo de la segunda y primera falange son más ra ros. compresión de la precaria vascularización del tendón. aumento del volumen de la tercera falange. El contenido purulento se vacia a espacio 415 . los vasos nutricios de los dedos y sus nervios. hacia proximal y el proceso compromete la raíz de la uña.Se manifiesta en un principio como una pequeña zona en el surco peri -ungueal. aun de su necrosis. comprima la delicada vascularización del pulpejo y de la falange ósea. La infección del celular subcutáneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a través de los espacios comisulares. muy doloroso y edema. finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. exudación serosa y purulenta. toda la f alange distal está aumentada de volumen y hay secreción purulenta bajo la uña. es casi segura si se no actúa con rapidez. con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos. aparece una pequeña zona purulenta en el fondo del surco que rápidamente se extiende. En la vaina. marca su extrema gravedad. sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la uña o como extensión de un panadizo que se inició como un pequeño foco peri -ungueal. Panadizos profundos o celulitis de las falanges : en ellos la infección se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges. Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis) : Corresponde a la infección supurada del plano más profundo del dedo. que aparece desprendida de su lecho.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendón flexor al cual envuelve. genera las complicaciones y la causa de las secuelas. y su causa está en la manipulación con instrumentos sépticos de los llamados «padast ros». como complicación de un panadizo peri o sub-ungueal. hiperpresión dentro del espacio sinovial. puede comprometer el espacio comisural interdigital y de allí al espacio palmar medio (flegmón de la palma de la mano). El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo. de ostemielitis de la falange ósea y. Los signos son evidentes: dolor. o Panadizo sub-ungueal: aquí el proceso infeccioso compromete el tejido sub ungueal. Hay que proceder con rapidez. ya que la tensión de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe. El proceso infeccioso del celul ar. la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes. Es una de las formas más frecuentes de estos panadizos. Si el proceso progresa.

por las adherencias que funden en una sola masa cicatricial. por insignificante que parezca. por un proceso infectado. Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meñique (vainas digito carpianas). que son independientes. Las consecuencias derivan hacia la pérdida de la función flexo -extensora de los dedos. generándose así la tendinitis aguda. supurada. constituidos por procesos infecciosos. pueden dividirse en dos grupos: Flegmones superficiales: es una lesión simple en si misma. fibrosa. necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. Así tenemos el proceso tendo-sinovial instalado. generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular. y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges. Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida.palmar medio. su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano. Directamente por una herida cortante o punzante. La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales: Indirectamente. Flegmones de la mano Corresponde a procesos infectados. sin que el proceso progrese y profundice más allá de la aponeurosis palmar superficial. su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmón del espacio palmar del antebrazo. Con mucha 416 . El dolor suele ser más intenso aún. El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles. supurados de la mano y deben ser consi derados siempre de extrema gravedad. Por contigüidad infecta la vaina. Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y meñique suelen estar unidas conformando una vaina digito -carpiana común. densa y retráctil al tendón. tumefacto. a nivel del fondo de saco proximal de la vaina. Las situaciones fisiopatológicas derivadas de la tendos inovitis supurada llevan a una edematización intensa. se explica que la infección de cualquiera de las dos genere un a tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultáneamente. dedo aumentado de grosor. medio o anular (vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmón del espacio palmar medio. cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos índice. La presión ejercida sobre el trayecto del tendón flexor es extremadamente dol orosa. semiflectado. supurado del celular (celulitis) de l pulpejo del dedo o de la segunda o tercera falange. ello es indicio del grado extremo de tensión intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontánea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraq uiales (vainas digito carpianas). Signos Aumento de volumen y dolor intensos. que penetra profundame nte en el celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendón. Estos flegmones de la palma. cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios.

Del espacio hipotenar o sub -aponeuróticos. Flegmón del espacio tenar La infección se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa. El dolor. Generalmente la infección proviene de una herida del pulgar o de una tendo -sinovitis del flexor. Flegmones profundo s. Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un proceso supurado. dolor progresivo y signos inflamatorios agudos. son espacios osteoaponeuróticos independientes. 417 . Su progresión. hacen que el diagnóstico sea precoz. que hacen de ellos espacios herméticos y de límites departamental es muy resistentes. La incisión o resección de la callosidad bajo l a cual se encuentra la infección determina una rápida mejoría. mecánicos. aumento de volumen e hiperpresión por edema o pus. limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los músculos de la región hipotenar. no tratada del meñique o como complicación de una tendosinovitis del flexor del meñique.).frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales (carpinteros. en: Del espacio tenar. pueda generar. Del espacio medio retrotendinoso comisural. se infecta y bajo ella se produce la infección aguda. dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar. según su ubicación. limitación de los movimientos del pulgar. hacen que la lesión sea rápidamente advertida y la consulta suele ser precoz. por ausencia de tratamiento. tanto en la zona dorsal como palmar. El aumento de volumen de la región tenar. limitados por fuertes tabiques aponeuróticos y óseos. desarrollado en su interior. Flegmones profundos de la mano : aquí el proceso infectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios osteoaponeuróticos que anatómicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar. pretendinoso. albañiles. puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular interno y genera un flegmón del espacio palmar medio. La callosidad se agrieta. La progresión del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que l a infección compromete el espacio palmar medio. Se los ha dividido. Es una afección poco frecuente que se genera por una herida infectada. Cada uno de ellos. medio e hipotenar. Flegmón de la región hipotenar Es la infección del espacio hipotenar. etc.

punzante. Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos mediales de la mano. las arterias y venas que irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales. madera o 418 . entre la eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro. punzantes con una tachuela. los nervios intermetatarsianos. fuertes y resistentes que los aíslan de los espacios tenar e hipotenar. debe ser considerada con la máxima atención por parte del médico. Está delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos. Los signos son característicos: dolor intenso. Estas vías de intercomunicación entre e l espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la génesis de los flegmones de la palma de la mano. se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmón de las vainas). celular y aponeurosis palmar. dura y extremadamente sensible. el proceso progresa. provienen precisamente de heridas que por lo pequeñas (escoriaciones. interdigitales que dan paso a los vasos. Así se conforma como un espacio estrictamente bie n delimitado y cerrado. Forma indirecta por callosidades palmares. es la continuación del celular de las falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano. y no es erróneo ni desproporcionado decir que.El dolor progresivo. movilidad de muñeca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos están «en garra» y la muñeca semiflectada. superficial o profunda. con una astilla metálica. tumefacción de la piel del dorso de la mano (mano «en empanada»). con frecuencia los peores desastres vistos. piel de la palma tensa. aumento de volumen de la región hipotenar e incapacidad del meñique para la flexión. hacia la cara palmar está limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrás por el plano óseo y muscu lar de los metacarpianos. Por él discurren los tendones flexores de los tres dedos medios. Flegmón del espacio palmar medio El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano. con una espina de pescado. Si el diagnóstico no se hace. infectadas y supuradas. generalmente punzante que perfora pie l. nervios. Las únicas vías que abren este espacio palmar están constituidas por los espacios comisurales. lleva implícita la posibilidad cierta de la infección. El proceso puede ser producido por varios mecanismos: Forma directa por una herida. el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmón del antebrazo). Pronóstico De partida. El que sea pequeña. permiten una diagnóstico precoz. tendones desde la palma de la mano a los dedos. que irrumpen a través de los espacios c omisurales en el seno del espacio palmar medio. la supuración invade la totalidad del espacio palmar (pre y retrotendinoso). toda herida por pequeña o superficial que sea y que comprometa cualquier segmento de un dedo o de la mano.

Nuevas áreas anatómicas se ven comprometidas. En la medida que la infección progrese en el curso de los días. prácticamente inservible. debe intentarse el inicio de la recuperación funcional de los dedos y mano. llega ya infectada o supurada. Tratamiento: normas generales El tratamiento debe ser precoz . La cirugía requerida. la enfermera o el practicante sub-valoran la trascendencia de la lesión. el proceso irá irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada. Sin embargo. y no antes. Se compromete la vaina del flexor. Las consecuencia pueden atenuarse. cualquiera que ella sea. En lesiones de todo el dedo o de la mano. la magnitud y extensión del proceso va en aumento. y de ellas pueden esperarse los peores desastres. delgados y retirados tan pronto la secreción haya dejado de producirse. con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio. el flegmón de esta vaina. el médico. todavía es posible dominarlo resecando sólo el segmento de uña que lo cubre. éste. Recién entonces. La anestesia debe ser absoluta. regionales. la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez en flexión de los dedos de la mano. aun en los procesos más pequeños con anestesias parciales. y ésta se transforma en una garra. no ocasionan cicatrices retráctiles y deben respetar la integri dad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. con frecuen cia la infección se extiende más allá de los límites aparentes.vidrio) no son objeto de consulta médica. Se drenan los procesos supurados centrales. Su destino es incierto. y lo que es peor. hasta que el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. si la herida. Los drenajes que son usados y deben ser laminares. la anestesia debe ser general o de plexo. con isquemia. cuando el proceso afecta la falange distal. pero en un órgano cuya constitución anátomo -funcional va dirigida al movimiento. absolutamente insospechados en un principio. los procesos quirúrgicos son necesariamente más agresivos y las secuelas más invalidantes. Incisiones: en los dedos. cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre. La anestesia debe ser troncular en la raíz de los dedos. 419 . El empleo de los antibióticos no resuelve el proble ma. Panadizo peri-ungueal y subungueal Si el foco infectado es pequeño. locales. que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado. deben ser laterales. Más énfasis hay que poner aún. Una pequeña herida punzante del pulgar (con un pequeño clavo) genera un absceso y un flegmón del celular de la falang. o compromete la vaina digito -carpiana del meñique y el desastre está constituido. Inmovilización: cualquiera sea el procedimiento quirúrgico y cualq uiera sea la terapia antibiótica empleadas. Constituye un error grave pretender abordar quirúrgicamente.

lavado con gran cantidad de suero. Drenaje de lámina de goma en todos los casos. Flegmones de las vainas tendinosas Anestesia general y campo exangüe. La disección del espacio palmar propiamente tal. Se genera una retracción cicatricial del pulpejo. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos necróticos. 420 . inmediatamente por debajo de la piel. por encima del tendón flexor. Incisión lateral transfixiante de los segmentos falángicos y abertura y disección de las vainas tendinosas. se p ractican incisiones transfixiantes en los espacios intermetacarpianos. hasta dejar limpio todo el foco supurado. Antibioterapia intensiva.Si así ocurre. Lavado profuso de todo el foco supurado con suero. Inmovilización con férula de yeso antebraquio palmar. Aquí no se recomienda la incisión «en pico de pato» que incinde todo el pulpejo entero. se realiza con instrumento romo. Así se aborda la primera y segunda falange comprometida. Se vacia el material supurado. transfixiantes. Igual proceder con el absceso del pulpejo. agua oxigenada y povidona yo dada. Siempre. vale la pena practicar la onicectomía completa. Antibioterapia intensiva hasta que la infección esté dominada. Con anestesia troncular de plexo o general. Nuevo aseo con suero. se aborda el foco con incisiones laterales. Ante la más pequeña duda. agua oxigenada. el proceso no logra ser dominado. lavado exhaustivo del foco supurado. insensible y dolorosa. Vaciando el pus de la comisura. Drenaje transfixiante con láminas de goma. férula de yeso.Se completa la incisión con prolongación transfixi ante hacia el espacio intermetacarpiano. se hace drenaje de lámina de goma. Antibioterapia intensiva. Flegmones de la palma de la mano Con anestesia general y manguito hemostático. Flegmón de la comisura digito carpiana Con anestesia general se realiza incisión lateral transfixiante del celular de la primera falange. que adhiere al hueso de la falange que se transforma en una masa dura. Panadizos profundos o subcutáneos La infección ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges. Hacer lavado a presión intensivo de todo el foco infeccioso. venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. tanto por plano dorsal como palmar. Rara vez las hemi -onicectomías dan buen resultado. en p leno tejido subcutáneo. con el fin de evitar el daño de los troncos arteriales.

con alteraciones tróficas de piel y celular que muestran zonas densas. 421 . povidona yodada. Inmovilización con férula de yeso. edema y correcto tratamiento antibiótico. mal irrigadas o mal vascularizadas. induradas. en garra. Dedos rígidos. Todos los procedimientos señalados van complementados con dosis elevadas de antibióticos selectivos. son secuelas muy frecuentes. La rehabilitación funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso haya desaparecido en forma completa. agua oxigenada. Drenajes laminares de goma. Lavado a presión con suero. se pr actican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. drenaje de láminas de goma.Luego. De ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares. inmovilizada con férula de yeso. Luego. Si el flegmón compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meñique). Una buena recomendación es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el dolor. se la abre y se evacúa el contenido supurado. mano elevada.

Cuarta sección TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES 422 .

TRATAMIENTO X. ESTUDIO CLINICO. INTRODUCCION II. ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO 423 . ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS VI. PRONOSTICO IX. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS VIII. CONCLUSIONES XI. TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO VII. RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. ESTUDIO ESTADISTICO IV.TUMORES OSEOS. CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMO RES OSEOS V. PRONOSTICO Y TERAPEUTICA I. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO III.

Pero todo el proceso empezó en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en contacto con su médico.494 800 1. estómago. El tratamiento es el paso i nmediato y al enfermo se le ha ofrecido todo cuanto la medicina le puede ofrecer en el día de hoy. Cuando su tumor sea finalmente reconoci do. de sospechar la existencia del tumor. la malignidad que adoptan. Si no existen ni se cumplen estos «momentos clínicos» previos. no hay sino un paso más. tenga del problema. intestino. Al diagnóstico clínico precoz sigue. De su buen criterio para juzgar e interpretar sus hallazgos clínicos. aunque sea con estos conocimientos básicos de la patología tumoral ósea. sea o no un especialista traumatólogo y ortopedista. es de tal magnitud. pulmón. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos. de la acuciosidad de su anamnesis y del examen físico. a poseer un conocimiento básico del problema. De allí a seguir con la labor diagnóstica o colocarlo en manos de un especialista.916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales.). Sin embargo. el estudio radiográfico y la biopsia y el diagnóstico queda necesariamente confirmado. generalmente no especialista en patología esquelética. Así han transcurrido 30 años. durante los cuales se ha logrado reunir en su archivo 3. recibiendo casos en es tudio de prácticamente todos los servicios de Ortopedia y Traumatología del país. que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema.INTRODUCCION Los tumores del esqueleto constituyen un capítulo pequeño entre las otras grandes familias tumorales que comprometen otros sistemas orgánicos (mama. Ese es el momento crucial. sobre to do los sarcomas óseos. que terminan con el diagnóstico y el tratamiento. confirma que es una patología relativamente escasa. El Registro inició su quehacer en el año 1962. aunque sea de sus bases elementales. el médico tendrá la posibilidad cierta de hacer un diagnóstico precoz o. De allí la importancia que el médico no especialista tenga un adecuado conocimiento del tema. el enfermo está irremisiblemente perdido. inevitablemente. próstata. sobre él recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema. etc. por lo menos. Más enérgica es esta recomendación si consideramos que.354 268 424 . Tumores oseos benignos Tumores oseos malignos Lesiones pseudotumorales Metástasis 1. dependerá que el proceso diagnóstico siga por sus etapas lógicas. justifica y obliga a todo médico. del conocimiento q ue ese médico. la enfermedad ya estará fuera de todo control.

Oseos 1. se han estudiado 19.447 1.735 2.070 538 237 67 425 . No son muchos los países que pueden mostrar cifras e stadísticas confiables. 4. de los cuales el Registro nuestro detecta sólo una parte. De ellos. Nac. Inglaterra. tenemos (Reg.294 En relación a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre sí.221 4. oseos osteoblásticos T.876 1.O. oseos fibroblásticos 2.897 casos de tumores óseos malignos. de 26 tumores óseos primitivos por cada 1 millón de habitantes por año.494 T. se han registrado 4.916 Tenemos la convicción que el Registro ha captado sólo 1/3 de los casos diagnosticados en los hospitales del país. ESTUDIO ESTADISTICO T. Nac.070 394 264 Tumores oseos condroblásticos: Osteocondromas Condroma Condroblastoma 1.B.774 2.600 casos de patología del aparato locomotor en el plazo de 37 años. Oseos): Tumores oseos primitivos: T. etc. Si consideramos como válidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que no son muchos).904 1. T.193 (21%) corresponden a tumores óseos primitivos.286 860 800 TOTAL 6.M. con 17 millones de habitantes. resulta como muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores primitivos an ualmente. En el Instituto de Patología Osea de Buenos Aires.TOTAL 3. T.O.294 1.190 1. en 11 años. oseos condroblásticos T. DAHLIN SCHAJOWICZ GRUNDMAN Reg. sólo 4. esto es 445 casos cada año (26 casos por cada millón de habitantes). En Alemania Oriental. Porcentajes similares han sido informados en Suecia.

cualquiera que ellos sean. tanto benignos como malignos. de las cuales son reconocidas sólo una mínima parte . ocupa un prime r lugar el mieloma. Se estima que aproximadamente un 80% de los enfermos fallecidos de cáncer. Diferentes conceptos de clasificación y carac terísticas diversas de los centros de estudio. tienen una amplia oportunidad de acción sobre los procesos biológicos de multiplicación celular.Osteocondromatosis Condromatosis Fibroma condromixoides Condrosarcoma 49 35 24 120 Tumores ostoblásticos: Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteoma Osteosarcomas 394 33 31 26 304 Tumores fibroblásticos: Defecto fibroso metafisiario Fibroma Fibroma desmoplástico Fibroxantoma Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma 246 170 28 5 1 37 23 Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblásticos: 48%). de todos los tejidos que conforman el hueso. es el que presenta en forma más importante y por tiempo más prolongado una intensa actividad de multiplicación celular. 426 . si consideramos que. la interacción de agentes inductores de una neoplasia. considerando todas sus formas. explican que las cifras estadísticas varíen entre ellas. En medio de esta activísima v ida celular. lo hacen con metástasis esqueléticas. las informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al estudio del tema. seguido muy de cerca por las metástasis. Considerando sólo el grupo de los tumores óseos primitivos. varían sustancialmente. de crecimiento y transformación histológica. En el campo general de los tumores del esqueleto.

mama. Corresponden a los tumores primitivos del hueso. riñón. estómago. próstata. Tumores que comprometen al hueso. etc.). como por ejemplo: piel o m ucosas. Constituyen los tumores óseos secundarios o metástasis . considerado como un órgano. 427 .CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES OSEOS Formas frecuentes Tumores oseos benignos Osteocondromas Condromas Tumor de células gigantes Condroblastoma Osteocondromatosis Hemangioma Condromatosis Osteoma osteoide Fibroma Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Mieloma Histiocitoma fibroso maligno Linfoma primitivo del hueso Fibrosarcoma Sarcoma osteogénico yuxtacortical «Adamantinoma» Metástasis 538 237 187 67 49 49 35 34 28 304 120 114 99 37 34 23 19 11 269 Tumores oseos malignos ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplásicas por tres mecanismos diferentes: Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso. pero su origen está radicado en un tumor maligno extra-esquelético (pulmón. Tumores que comprometen el hueso por extensión de un cáncer ubicado en un órgano vecino.

El caso del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso. 428 . Tumores como el sarcoma pleomórfico. Así. la radiología y la histología no siempre se corresponden como para poder establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biológica de un determinado tumor. Con frecuencia en un mismo tumor. está ocurriendo en la familia de los tumores de la serie «linfomas».TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso. se les clasifica en tumores de la serie condroblástica. se reconocen diferentes estirpes celulares. se encuentran en esta situación. como en toda clasificación de entidades patológicas. es que Lichtenstein creó la clasificación que lleva su nombre. Igual proceso. que hasta ahora se encontraban incluidas en grupos similares. que le impide señalar su origen. mielorreticular. etc. en plena revisión. Así. entre varios. de las técnicas histoquímicas. a una clasificación histogenética. Otro problema se le crea al patólogo cuando se encuentra con una estructura histológica o sustancia neoformada de identificación incierta. con estructuras celulares no bien definidas. Posteriormente. Los mejores conocimientos de la histopatología. Sobre esta base. Corresponde. es necesario reconocer que.). diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de acuerdo a las características histopatológicas de la célula tumoral y del tejido intercelular que constituye la neoplasia. Sin embargo. Los datos aportados por la clínica. po r lo tanto. Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides bajo el rótulo de «otros tumores condroídeos benignos». del origen histológico de los distintos tumores óseos. constituyen buenos ejemplos a este respecto. Así. Las células que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblástico. el fibroma condromixoide. de la microscopía electrónica. vascular. Esta clasificación está basada en dos aspectos patológicos: En el reconocimiento del origen histológico del tejido tumoral. tienen la potencialidad de generar tumores de las series respectivas. etc. y que siempre había parecido ser tan clara y concluyente. mielorreticular. al no haberlos identificado todavía en ninguno de los grupos ya reconocidos. están permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales. se crean dificultades de interpretación. sarcomas muy indiferenciados. fibroblástica. cuál es el verdadero tejido tumoral que debe identificar a la neoplasia. Tampoco resulta muy definida la separación entre tumores benignos y malignos. atendiendo a estos dos aspectos. En la identificación de la sustancia intercelular neoformada por la célula neoplásic a. osteoblástico. es un ejemplo reciente que ilustra este hecho. nervioso. considerado como un órgano. de los cuales fueron separados. in maduros. fibroblástico. osteoblástica. No siempre le resulta fácil al patólogo reconocer. Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematización está actualmente en pleno reconocimiento.

937 casos) fueron diagnosticados antes de los 30 años de edad. 429 . el médico no haya logrado obtener una buena orientación diagnóstica. se ha demostrado que ello es absolutamente válido. en lo referente a circunscribir una posibilidad diagnóstica y es la edad. entre otros. después de una muy buena anamnesis y de un completo examen físico. Edad Siendo valiosa la información recibida del paciente: dolor. una buena lógica clínica obliga a suponer que todo tumor óseo que aparece antes de esa edad tiene una elevada posibilidad de corresponder a un tumor óseo primitivo. por lo menos el 80% de los tumores óseos primitivos. hay un antecedente que presenta un valor superior a los demás. osteoblásticos y cé lulas gigantes. La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que. encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho. además de agregar algunos datos complementarios. ubicación y tamaño del tumor. aumento de volumen. existencia de uno o más signos inflamatorios. En el campo preciso de los tu mores óseos. tiempo de evolución. Estudio clínico El médico recibe del enfermo una valiosa información obtenida de una anamnesis que debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen físico completo e inteligent emente interpretado. En primer lugar.En la familia de los tumores condroblásticos. no tienen generalmente otro valor que confirmar la sospecha clínica inducida por la anamnesis y el examen físico. fibroblásticos. Los exámenes posteriores. radiográficos. son diagnosticados antes de los 30 años (Figura 1). Por ello. Figura 1 Por lo menos el 75% de los tumores óseos primitivos del Registro Nacional de Tumores Oseos (1. hay que dejar establecido que. cintigráficos y de laboratorio.

Es muy probable que esta incidencia sea más alt a todavía. sin embargo. por lo menos. habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatología (Figura 2). muy especialmente por la presencia del mieloma. muy probablemente tuvieron su origen real antes de esa edad. 430 . la proporción de tumores diagnosticados antes de los 30 años. Figura 3 Una frecuencia por edad que marca el mismo hecho. Hay un leve ascenso después de la 5ª década por la presencia del condrosarcoma y. si consideramos que muchos de aquellos tumores diagnosticados después de los 30 años. se presenta en el caso de los tumores óseos malignos. una discreta tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5ª y 6ª décadas debido a que hay dos familias de tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a aparecer en décadas posteriores. tuvieron su origen antes de esa edad. Figura 2 Si se trata de tumores óseos benignos. En los tumores óseos malignos la tendencia es similar ( Figura 3).Si este estudio lo proyectamos sólo a los tumores óseos benignos. Existe. aumenta a un 80%. Muchos de aquéllos diagnosticados después de los 30 años. la tendencia señalada es aún mayor.

si la lesión ósea en estudio se pres enta en un enfermo de más de 50 años. Por lo menos en el 75% de los casos registrados (86 casos). la curva de edad cambia notoriamente. exceptuando los raros casos de las metástasis del neuroblastoma. el diagnóstico fue hecho después de los 50 años de edad. Figura 4 En cambio. veremos que cada una de ellas. Si examinamos cada familia tumoral o pseudotumoral en forma independiente. debemos decir que junto a los mielomas. Figura 5 Un hecho similar ofrece la curva de edad de las metástasis. La correcta lógica clínica casi obliga a descartar el diagnóstico de mieloma o de una metástasis. esa misma correcta lógica clínica obliga a pensar en una metástasis o en un mieloma. 431 . obliga al clínico a pensar en la existencia de un tumor primitivo ». el diagnóstico fue hecho también después de los 50 años de edad. y sólo en escasas excepciones aparecen fuera de sus límites por edad. Esta reconocida «obediencia» a aparecer entre límites de edades que son muy propios para cada familia tumoral.Solamente con fines didácticos. Casi en el 95% de ellos (270 casos). podemos enunciar una «ley de oro» al respecto: «La existencia de una lesión ósea de aspecto tumoral en un e nfermo de menos de 30 años de edad. Considerando este aspecto de la biología de los tumores esqueléticos. Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es todavía más importante de considerar. Las estadísticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma (Figuras 4 y 5). también las metástasis exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 años. en la práctica clínica no aparecen antes de los 35 a 40 años. por el contrario. en forma muy «obediente». se constituye en un elemento de extraordinari o valor en el proceso de diagnóstico. y no en un tumor óseo primitivo. apar ecen en determinadas décadas. tratándose del mieloma.

Nótese la preferencia por el sexo masculino: 68% 432 . La misma actitud diagnóstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85% aparece entre los 15 y 25 años. muestra esta misma selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el proceso de diagnóstico (Figuras 7. Así. prácticamente no diagnosticado antes de los 10 años.Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18 años de edad. muy raro antes de los 20 o después de los 35 años (Figura 6). 8 y 9). frente a una lesión con los caracteres clínicos y radiológicos propios del sarcoma de Ewing. o del tumor de células gigantes. el diagnóstico fue hecho antes de los 30 años de edad. Nótese la preferencia por el sexo masculino en este tumor: 64% El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos. frecuentes después de los 20 a 25 años. El 95% de los casos (109 casos) fueron diagnosticados antes de los 20 años de edad. pero que aparece fuera de los límites etáreos propios de este tumor. La estadística revela que en el casi 90% de los casos (273 casos). la buena lógica clínica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemplo: metástasis de un neuroblastoma (frecuente antes de los 5 años) o en un sarcoma de células reticulares. Figura 7 Un ejemplo característico lo encontramos en el sarcoma de Ewing. Figura 6 La curva de edad para el osteosarcoma revela categóricamente cómo cada familia tumoral posee una edad propia para desarrollarse. El 66% de los casos fue diagnosticado en la 2ª década.

140 casos lo fueron antes de los 10 años. y bien pueden corresponder a mu chas otras lesiones óseas o articulares que también se manifiestan por dolor. De 296 casos del Registro Nacional de Tumores Oseos. aumento de volumen o impotencia 433 . Así. Impotencia funcional. de ellos. El 60% lo son antes de los 10 años. Todos ellos son absolutamente inespecíficos.Figura 8 La preferencia por aparecer en décadas muy precisas no son propias de los tumores óseos. el 80% de las histiocitosis X son diagnosticadas antes de los 30 años de edad. Figura 9 El mismo fenómeno se observa en el caso de los quistes óseos simples o unicamerales. 280 fueron diagnosticados antes de los 30 años. Sintomatología Son tres los signos y síntomas que acompañan al tumor óseo y que constituyen la principal causa de la consulta: Dolor. La misma propiedad la tienen casi todas las lesiones «pseudotumorales» del esqueleto. Aumento de volumen.

dolores intensos. intensidad. que ha destruido la cortical del hueso y compromete el periósteo. referidos al sistema esquelético y que perdure sin una causa legítima. por el contrario. persistentes. así manifestado es. especialmente el dolor. en principio. extensión. siquiera. tolerables y que no alteran la capacidad funcional. metástasis. En general el dolor está referido al sitio de la lesión tumoral. en las localizaciones vecinas a una articulación. debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo». metafisiarios. realmente presente. De esta experiencia se desprende una «segunda ley de oro» «En todo enf ermo que presente dolor. fueron atribuidos a causas diversas. tienen un valor muy relativo como para deducir de él la naturaleza de la lesión que lo provoca. aumento de volumen o impotencia funcional. de células gigantes. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretación y. hemangiomas). el aumento de volumen o la impotencia funcional. rá pidamente progresivos. Son propios de tumores benignos (osteocondromas. Tumores benignos (osteocondromas. invalidantes. se intensifican b rusca y violentamente. que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo. pensando en un tumor óseo. ha sido la causa de la mayoría de los errores de diagnóstico en la casuística del Registro de Tumores Oseos. gen eran dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurológicas. sin relación con la actividad. duración. 434 . El desconocimiento de esta ley clínica. condromas). Ubicaciones en columna vertebral (mielomas. son propios de un tumor agresivo (tumor de células gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma. el clínico debe contem plar como posible también la existencia de un tumor óseo. condromas). sarcoma de Ewing). motivo de inquietud que lo haga consultar. para el enfermo. Ignorar esto ha hecho que el dolor. junto con considerar varias posibilidades diagnósticas. como ocurre en el sarcoma osteogénico. El clínico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiog ráfico del segmento óseo comprometido. Aumento de volumen Caracteriza en forma muy evidente el tipo biológico de la lesión. evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante años enteros. por ejemplo) o es maligno. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya. hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber. Cuando los síntomas y signos. El Registro puede contar por decenas los casos de tumores óseos benignos o malignos en los que los signos y síntomas que les eran propios. Dolor Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el d olor. hay que sospechar que el tumor es agresivo (T.funcional. los dolores discretos. El hecho clínico. de mal pronóstico. en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de células gigantes por ejemplo) o yuxta -articulares.

En ello hay que sospechar una lesión agresiva (no necesariamente maligna co mo es el caso del tumor de células gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteogénico. de condromas.. fácilmente detectable a la inspección y palpación. 12 y 13). síntomas muy discretos. Consulta tardía Aquí. Figura 10 Una causa importante en el diagnóstico tardío en los tumores óseos. que evolucionan rápidamente en cuanto a dolor y crecimiento. la existencia de si gnos inflamatorios.No ocurre lo mismo con tumores de rápido crecimiento. pequeños osteocondromas. La fractura en hueso patológico. etc. generalmente. Diagnóstico tardío A pesar de tener los tumores óseos una sintomatología muy evidente. está dentro de este mismo grupo. la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10. el enfermo ya conocía de los síntomas y signos que eran evidentes. olvido. a veces en avanzado desarrollo. La incapacidad física por dolor. sólo 110 casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomat ología. cuando el diagnóstico fue hecho con meses de retraso. por múltiples razones: negligencia. También puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos. la enfermedad se encontraba fuera de todo control terapéutico. Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnóst ico: Enfermedad asintomática La lesión. con frecuencia ocurre que. lo es mucho más cuando se trata de los sarcomas óseos en los que el retardo del diagnóstico implica también un retardo en l a iniciación del tratamiento. el diagnóstico suele ser injustificadamente tardío. en cambio. 435 . Esto que ya significa un factor de gravedad en el pronóstico de los tumores óseos benignos. es asintomática y es diagnosticada con motivo de un examen radiográfico realizado por una causa cualquiera. la consulta fue realizada. lo hicieron después de 1 años de iniciada la sintomatología. son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de células gigantes) o de un sarcoma óseo (sarcoma de Ewing). De este modo. 11. meses e. Claudicación. la consulta se fue retrasando por semanas. sarcoma de Ewing. La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. inexplicablemente asintomáticos. El hallazgo así. limitación funcional y zona afectada con signos inflamatorios positivos. incluso años. por fin. es el retardo en la consulta. permiten una interpretación parecida. Cuando. De 724 casos de tumores óseos benignos. más de 300 casos (casi el 50%). Sin embargo. fibromas metafisiari os son buenos ejemplos de estos casos. histiocitoma fibroso maligno. en general.

En cambio. sólo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatología. cuando el diagnóstico fue hecho después de esta tardanza en consultar. prácticamente todos los casos presentaban ya metástasis pulmonares. la enfermedad. 436 . lo hicieron entre los 2 y 3 meses. En el 55% de los casos la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatología. cuando el diagnóstico fue hecho. generalmente.Figura 11 Una situación similar ocurre en el caso de los tumores óseos malignos. De 109 casos. Figura 13 El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. 65 casos después de 12 meses de iniciados los síntomas. 35 lo hicieron entre los 2 a 3 meses. La transcurrencia pronóstica y terapéutica de este hecho resulta obvia. Figura 12 El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello. De 363 casos. De este modo. 110 casos. Ello ayuda a explicar que. ya se encontraba fuera de todo control. sólo 17 consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatología.

benignos Osteosarcoma S. Anamnesis descuidadas. se constituye en el más ominoso e inexcusable (Figura 14). éste.Demora de consulta desde la iniciación de la sintomatología Tiempo (meses): T. superficiales o mal realizados. 437 . Nótese que en el 35% de los casos de sarcomas óseos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos). cuando la persistencia o progresión de los síntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables. fueron las causas determinantes detectadas en la mayoría de los casos. el error de causa médica. Ewing 0-1 13% 15 23 15 2-4 30% 12 35 30 4-6 20% 11 21 22 6-12 6% 8 7 20 +12 17% 41 4 4 Imprecisos 14% 13 10 9 T. casos 800 1494 273 109 Errores de diagnóstico De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnóstico. Nuestra estadística así lo demuestra. la enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad terapéutica. poco inquisitivas. El enfermo abandonó la consulta del médico con un diagnóstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado. En nuestra estadística. exámenes físicos incompletos. y se fue con un diagnóstico y un tratamiento incorrectos. hubo error diagnóstico. malignos T. hubo un evidente err or diagnóstico. ausencia de sospecha de la posible lesión tumo ral y aun. falta de conocimiento en el tema. En el estudio de los sarcomas óseos.O. El enfermo consultó temprano o tarde. en el 11% de los tumores óseos benignos. Figura 14 La causa más ominosa en el retardo del diagnóstico lo representa el error de diagnóstico por parte del médico.O. este error se elevó al 33% de los casos consultados.

del radiólogo y del patólogo. y además. tumores de la columna vertebral. unidos en un trabajo diagnóstico común. 1 c. tumores de células gigantes y. «Neurosis de angustia» 7. muscular. Osteomielitis 20 c. Hemos agregado que se parte del supuesto que estos tres especialistas debían poseer un verdadero interés y una adecuada versación en el tema. Dolores de «crecimiento» 5. simultáneo y solidario. señalando que se requiere del conocimiento y la experiencia del médico clínico. descansa sobre tres bases: la clínica. 13 c. Errores de diagnóstico: 96 c. un permanente afán de estudio y capacidad investigadora. etc. la radiología y la histopatología. Osteomielitis 2. blandas 7 c.) Si extendiéramos este estudio crítico a otras familias tumorales (condrosarcomas. 5. 438 . Tuberculosis 6. «Reumatismo» 19 c. Infección p. entre otros. «Reumatismo» 4. Dahlin dejó establecido este hecho. (32%) 1.Ejemplos Sarcoma de Ewing: 112 casos Errores de diagnóstico: 47 casos (42%) 1. podríamos exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnóstico. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS El diagnóstico de un tumor óseo y de las lesiones qu e los simulan (lesiones pseudotumorales del hueso). 6 c. Hace ya más de 25 años. 4. 1 c. Traumatismo 30 c. Osteosarcoma: 304 c. 3. Otros diagnósticos (ruptura meniscal. Ruptura meniscal 14 c. 1 c. dolores del crecimiento. 11 c. 2. desgarro 20 c. Contusión 3.

simultánea que permite y estimula una enriquecedora influencia recíproca. de este modo. en general.No es fácil expresar con exactitud los límites de acción de cada uno de los tres especialistas. entre otros. consistencia. Papel del clínico y rendimiento del método El rendimiento del clínico. Se agrega a ello el examen físico: presencia de masa de aspecto tumoral. Hay que señalar que. del grado de conocimiento del tema. le corresponde una labor diagnóstica y terapéutica. Ahora bien. De allí nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas radiografías. no es menos cierto que es en el patólogo en quién recae la máxima responsabilidad del diagnóstico final. de su sentido clínico. el diagnóstico final viene a ser como la resultante de un estudio solidario en el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular referido al tema en estudio. precisamente. Ya en posesión de los datos referidos. tiempo de evolución del proceso. los conocimientos específicos que cada especialista aporta al diagnóstico. De él se espera y ello es exigible. Limitación funcional. de su «astucia clínica» podríamos decirlo. perfeccionan su impresión. una anamnesis completa y un examen físico correcto. en cuanto a definir el diagnóstico. existencia de dolor. si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta su propia cuota de responsabilidad. es pobre. objetivamente. 439 . De este modo. son para él un aporte valioso. o se pierda definitivamente con uno equivocado. tamaño. así como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de ellos. sin que nada le permita aseverarla. ubicación. Pero su actuación adquiere toda su importancia si consideramos que es él. de su experiencia. signos inflamatorios y antecedentes. Tumefacción o tumoración. que la lesión sea o no diagnosticad a. de este modo. que se puede dividir en tres etapas sucesivas: Primera etapa Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esquelético uno o varios de los siguientes signos: Dolor persistente referido a un segmento esquelético. el consultado por el enfermo. multidisciplinaria y. De este modo. Muchas veces no tiene otro alcance que señalar la so specha de una lesión ósea. dependerá que el paciente sea encaminado hacia un diagnóstico correcto. rapidez de crecimiento. son influidos o modificados por el concurso de los otros miembros del equipo. que debe ser confirmada. Así. cuál es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del equipo. Edad. en definitiva. del clínico depende. Se configura así una acción mancomunada. necesariamente el clínico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresión diagnóstica.

Papel del radiólogo y valor general del método Dentro de este capítulo consideraremos como labor diagnóstica del radiólogo. El fundamento de esta afirmación consiste en que. al clínico le corresponde por último. resonancia nuclear magnética y. son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radiólogo y que complementan el proced imiento principal: la radiografía.. Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad El clínico posee una información concreta respecto a la existencia de la lesión. saber seleccionar al patólogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores óseos. en muchos casos. no sólo detectar la lesión y obtener la biopsia.L. Pero el patólogo no puede privarse de conocer las informaciones macroscópicas qu e dan las imágenes. sino también enviar la biopsia en condiciones correctas y. Dar una opinión fundamentada de la naturaleza probable de la lesión. carácter osteolítico y osteoblástico y compromiso de la cortical. el radiólogo debe hacer dos cosas: Una descripción objetiva. tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente diagnósticos. 440 . el diagnóstico certero de un tumor óseo es microscópico. de la densidad de la estructura lesional. El método radiológico proporciona imágenes macroscópicas de la lesión con valiosos detalles de su situación en el hueso. con el objeto de expresar e n la mejor forma posible el aspecto de la lesión. la impresión que al radiólogo le merece el aspecto de la lesión. todos aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patológico: la tomografía axial computada. y la experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959). de la reacción de la cortical del hueso comprometido. de su tamaño. las cuales. de su naturaleza biológica. que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente. por estudio de su histopatología. además. actualmente. tamaño. adecuar el tratamiento correcto. ningún radiólogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnósticos radiológicos seguros en todos los casos en discusión. le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnóstico. de los caracteres de sus bordes que representan la interacción del tumor sobre el hueso y vice-versa. scan ner radionucleares. Es obligación del clínico. Esta imagen obtenida por radiografía simple.El médico clínico tiene la obligación de exigir buenas radiografías del segmento óseo comprometido. Así lo demuestra H. pueden hacer que el patólogo cambie el diagnóstico. radiografías computadas. además. accesoriamente por angiografías. etc. entre otros. Posee. etc. sus caracteres macroscópicos como: ubicación. ecotomografía y la resonancia nuclear magnética. Ahora. Tercer etapa: tratamiento Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor. la cintigrafía. Jaffe en su obra fundamental (1958). salvo contadas excepciones. Si ellas demuestran una lesión ósea de aspecto tumoral. empleando un lenguaje exacto. con el fin de proporcionar al patólogo material adecuado para el diagnóstico definitivo. Pero esta capacidad está limitada y.

deben hacerse algunas precisiones. excepción hecha de la imagen radiológica de un embarazo en evolución. su método de examen aislado. En resumen. más la información completa del cuadro radiológico y clínico. duración de las molestias. interes ada. sino en una baja proporción. que circunscribe el campo diagnóstico con datos referidos a edad del paciente. De modo que el radiólogo. La información del radiólogo debe ser juzgada en función del verdadero valor y rendimiento del método. debidamente informado por el cirujano y el radiólogo. buscando la definición diagnóstica exacta. hueso comprometido. carente de la información propia del clínico y del radiólogo caerá en ellos con más frecuencia. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clínico exija del radiólogo un pronunciamiento diagnóstico definitivo.Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnóstico la información del clínico. que éste no puede ni debe dar. no es menos cierto que el patólogo solitario. dispuestos a que haya una comprensión personal y recíproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio. Si bien es cierto que ni aun el más afinado trabajo «triangular» podrá evitar todos los errores. Es un estudio tridimensional. no puede hacer diagnósticos certeros. ágil e inteligente de los tres especialistas. debe dejarse establecido que en radiología no existen signos patognomónicos. Primer objetivo: descriptivo Al radiólogo le corresponde hacer una correcta descripción de la lesión ósea. falta de experiencia o de versación en el tema. Esta afirmación es aún más categórica cuando se trata de la patología tumoral o pseudotumoral del esqueleto. sin informe del clínico. Esto no se consigue por el sólo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunión personalizada. La mayor responsabilidad en el diagnóstico correcto de los tumores e squeléticos recae en el patólogo. que sí son legítimamente exigibles al radiólogo. Estudio radiológico Sobre la conducta del radiólogo y el valor del método. esencialmente. No debe verse en ello ignorancia. en el sentido que el radiólogo con la mejor descripción de las imágenes y el clínico con la más completa acumulación de datos. su carácter. por vasta que sea su experiencia y versación en el tema. La radiología adquiere su máximo valor cuando cumple con dos objetivos. que debe ser objetiva y completa y que cumple. En cuanto al radiólogo. etc. son capaces de intercambiar opiniones con el patólogo. En primer lugar. los siguientes datos semiológicos (Figuras 15 y 16): 441 . no está en modo alguno autorizado a emitir un diagnóstico categórico de una determinad a lesión ósea por característica que ella sea. viva. el diagnóstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatológico.

Informe histopatológico: FIBROMA. Los caracteres descrito sugieren que la lesión es de carácter benigno. 7. después de haber realizado el estudio que le compete. no infiltrante. lo que indica que la lesión es activa. pueda no estar seguro que la lesión sea propiamente del hueso. Sin reacción de partes blandas. Carácter: osteolítico. Un aumento del volu men fijo a los planos profundos. 4. Se observa una fina reacción ó sea que delimita precisamente el defecto óseo. Figura 16 Extensa lesión osteolítica de la región diafiso -metafisiaria de la tibia izquierda. 3. ello indica que la actividad biológica de la lesión es escasa.No es infrecuente que el clínico. Límites muy precisos. En su interior se observan múltiples trabeculaciones que le confieren un aspecto multicameral. no hay infiltración ósea. Hueso comprometido Pareciera ser que fuese una información obvia.Figura 15 La imagen corresponde a una lesión con los siguientes caracteres radiológicos: 1. 2. Insufla el hueso. Ubicación metafisiaria. Los caracteres radiológicos descritos sugieren fuertemente que la lesión es de carácter benigno. que le confieren un aspecto multicameral. Adelgaza la cortical. 6. no siempre es así. sin embargo. Se observa una delicada línea de mayor densidad ósea que delimita la lesión. aun de consistencia aumentada. que se encuentra intacta. Diagnóstico histopatológico: FIBROMA. pero intacta. Sin reacción perióstica. Límites precisos. que se en cuentra adelgazada. 5. No hay reacción perióstica. puede legítimamente hacer pensar que se trata de una lesión propia del 442 . La forma del segmento óseo se encuentra conservado. Respeta la cortical. Se observan trabeculaciones óseas en el interior de la lesión.

hueso. Por ejemplo: de ubicación central (metástasis. Esta «o bediencia» topográfica se cumple sin excepción. Este hecho es tan específico que marca. Quiste óseo simple. Quiste óseo aneurismático. Condroma. Situación de la lesión dentro del hueso Central. es posible reconocer. subcortical. Lesiones óseas de ubicación metafisiaria:Osteosarcoma. hecho no sospechado por el clínico. Sarcoma osteogénico yuxtacortical. en lesiones que sugieren una lesión de partes blandas. en la mayoría de los casos. Lesiones óseas de ubicación diafisiaria: Metástasis. Región del hueso afectado Corresponde a una información de fundamental importancia. La miositis osificante. excéntrica. Así. Osteocondroma. Fibrosarcoma. Fibroma condromixoides. Histiocitoma fibroso maligno. condroma. Defecto fibroso metafisiario. Por el contrario. Lesiones óseas de ubicación diáfiso -metafisiarias: Sarcoma de Ewing. los dos antecedentes más importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnóstico de una lesión ósea en estudio. El examen radiográfico indica que ello no es así y que la lesión es de partes blandas. el examen radiográfico las indentifica como propias del hueso. cortical. mieloma. Lesiones óseas de ubicación epifisiaria: Tumor de células gigantes. condroblastoma epifisiario). Linfoma primitivo del hueso.supracortical. junto con la edad. el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello. Condroblastoma epifisiario. de ubicación excéntrica (tumor de 443 . para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. Mieloma. También se constituye en un dato semiológico importante.

Corresponde a una información descriptiva macroscópica de la imagen radiográfica. fibromas). La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma. En cambio. de ubicación cortical (osteoma osteoide). necesariamente se encuentran complicados de diseminación metastásica. va señalada la existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su evolución osteoblástica. Caracter (osteolítico. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. de ubicación supracortical (osteocondroma. Límites imprecisos. sarcoma osteogénico periostal). en la información del patólogo. Las características radiológicas sugieren una lesión maligna. defecto fibroso metafisiario. sarcoma osteogénico paraosal o yuxtacortical.células gigantes. osteoblástico o mixto). que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso. 444 . por ejemplo) de más de 3 a 4 cm. En caso de los sarcomas óseos permite inferir con bastante acierto una relación entre tamaño y posibilidad cierta de la existencia de metástasis. Tamaño de la lesión Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis de la lesión. infiltrante. esté ella en etapa de calcificación u osificación o no haya llegado todavía a ella. El radiólogo usa el término «osteolítico» para señalar un segmento óseo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado. Al respecto. Figura 17 Hombre de 22 años. Lesión de predominio osteoblástico de la región metafisiaria distal del fémur izquierdo. No corresponden a conceptos sinónimos los términos de «osteolítico» u «osteoblástico» usados por el radiólogo o el patólogo (Figura 17). de diámetro. deben precisarse ciertos he chos. Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA. Se extiende y compromete la epífisis. con áreas de tejido osteoblástico. Reacción perióstica intensa.

Límites indefinidos. Triángulo de Codman. Hay lesiones biológicamente benignas. Más relevante es aún este signo. en general. hay que señalar que ni uno ni otro de ambos sign os tienen un valor absoluto. Es propio de una lesión benigna. Figura 18 Hombre de 26 años. Reacción perióstica. Invasión de partes blandas. Histiocitoma fibroso maligno. que son infiltrantes (tumor de células gigantes. son buenos e jemplos de lo expresado. Informe histopatológico: HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO 445 . Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una lesión maligna. Algunos sarcomas osteogénicos. que permita delimitar claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo normal. Sin embargo. infiltrante. como se aprecia en la figura 18). el que el límite que separa la lesión ósea del tejido que lo circunda sea neto. Osteomielitis aguda. otras. cuando la lesión está circunscrita por un margen osteoesclerótico. el patólogo encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa aún no calcificada (osteoide) y así en su informe la identifica como una lesión osteoblástica. en una lesión que radiográficamente es señalada como osteolítica por el radiólogo. fibrosarcomas o condrosarcomas. bien delimitadas. La indefinición del límite entre ambas áreas se interpreta como que la lesión es infiltrante y. Aspecto de la cortical (puede estar intacta. Extensa lesión de pequeños focos osteolíticos (hueso «apolillado») que compromete toda la diáfis is del húmero. Cortical extensamente destruida. en que la delimitación es aún mucho más precisa.Así por ejemplo. es propia de una patología maligna. adelgazada o destruida. Diagnóstico diferencial: Linfoma primitivo del hueso. por ejemplo) y al revés. En un niño: sarcoma de Ewing. son malignas. Límites (constituye un dato semiológico del más alto valor). preciso. Ello explica la aparente contradicción en la apreciación descriptiva de ambos especialistas. se observan pequeños focos osteoblásticos.

Ubicación diáfiso metafisiaria. Diagnóstico histopatológico: OSTEOSARCOMA. casi siempre. En general. calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites extremos del tumor. Es muy propio en el osteosarcoma. Si gnifica que en ella se está desarrollando un proceso biológicamente activo. Signo o Triángulo de Codman: se observa en los límites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del periósteo. espículas osteoblásticas (signo del «cepillo»). Tal como el caso de condromas. por el tumor subyacente. da la imagen de «sol radia nte». Rompe la cortical. Delgadas láminas calcificadas paralelas a la superficie perióstica en la zona tumoral. Si la cortical está rota. Reacción perióstica intensa. infiltrante. etc. con algunas áreas osteolíticas. Reacción periostal Puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas: Espículas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. 446 . se trata de una actividad tumoral (fibromas. Los caracteres radiológicos descritos son sugerentes de una lesión maligna.Es importante comprobar que está adelgazada. fibromas. Es el signo de las «telas de cebolla» y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno. significa que hay acción osteolítica subcortical. Si llega a comprometer todo el perímetro del hueso. Lesión preferentemente osteoblástica. que es compensada progresivamente por una acción osteoblástica periostal. o bien es el resultado de una fractura por disminución de la resistencia ósea (condroma de la falange). hay que distinguir si el proceso se debe a una acción osteolítica propia de la lesión (tumor de células gigantes. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19). De límites imprecisos. quistes óseos. Invade extensamente las partes blan das.). sarcomas. Ello. condromas) poco agresiva. Ello no significa que la lesión tenga la propiedad de insuflar el hueso. Figura 19 Hombre de 24 años. corresponde a lesiones benignas. Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como «insuflado».

Es propio de quistes óseos simples o aneurismáticos. pues revela una lesión agresiva. no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente biológicamente muy activo. La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblástico o condroblástico. Corpúsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas. y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas. Contenido Puede ocurrir que dentro de la lesión haya tejidos que radiológicamente presentan diferentes aspectos: Vacío de contenido de partes blandas (quiste óseo simple). 447 . También se observan en las osteomielitis. Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo. Pero de todos modos. lo cual tiene un significado pronóstico malo. Fino trabéculo calcificado. Grado de agresividad local. limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones óseas con conservación del miembro. Corresponde a un signo funesto. etc. constituyen signos inquietantes. forman parte del examen radiológico inicial dos iniciativas propias del radiólogo: Examen radiográfico de tórax. Aparente velocidad de crecimiento de la lesión. Compromiso de partes blandas Significa la ruptura de la cortical y la progresión e infiltración de la masa tumoral fuera del hueso. que le dan a la imagen un aspecto que los radiólogos describen como en «pompas de jabón» multicarneral. condroblastoma epifisiario). defecto fibroso metafisiario. generalmente maligna. o en «panal de abejas ». Contenido de tejidos blandos (tumor de células gigante s). sobre todo si hay posibilidad de radiografía previa.Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomónico. pro pio del sarcoma respectivo. Por último. buscando posibles imágenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cáncer del pulmón) o secundarios (metástasis). le corresponde al radiólogo cumplir con un segundo objetivo: Segundo objetivo Expresar definitivamente su impres ión sobre los siguientes puntos: Caracteres radiológicos sugerentes de benignidad o malignidad.

por otro lado. pero con un razonable margen de s eguridad. Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de cor responde a una lesión benigna o maligna. displasia fibrosa. por su pequeño tamaño. Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. si la lesión es ósea. propio de patología poliostóticas: mieloma. La cintigrafía ósea o pulmonar. Informaciones como las expresadas no sólo perfeccionan el diagnóstico dado por la radiografía. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. Crecimiento rápido. Crecimiento lento. Rompe cortical. adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear técnicas terapéuticas que se 448 . por ejemplo. en el caso de patología poliostótica (mieloma. etc. la tomograf ía axial computada.) y extensión dentro del mismo hueso comprometido. No es infiltrante. es capaz de precisar con extraordinaria exactitud. señala el posible compromiso de partes blandas (periósteo. No hay reacción perióstica o ella es muy discreta. si presenta caracteres propios de una lesión benigna o maligna. Deforma el segmento óseo. Se estima que un radiólogo con una razonable experiencia en el tema. metástasis óseas). osteocondromatosis o condromatosis. si es tumoral. además de informar sobre ubicación. músculos. En general. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor benigno Lesión bien delimitada. según sea el caso.Examen radiográfico de otros segmentos e squeléticos. Todos ellos son inespecíficos. nos da una información exacta de la extensión del compromiso esquelético. Reacción periostal. Con estos antecedentes. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor maligno Lesión mal delimitada. respeta la forma del hueso. La resonancia nuclear magnética. Infiltrante. Respeta la cortical. informa de la existencia de lesiones que. sobre todo. acierta con su impresión diagnóstica en un 80% de los casos en estudio. Además. pero enriquecen el conocimiento dado por la radiología con nuevos datos que la radiografía simple no es capaz de dar. la posición y la extensión al dar una imagen tridimensional de la lesión. pseudotumoral y. Así. Otros procedimientos radiográficos especiales Nuevos exámenes por imagen complementan la información entregada por la radiografía. no logran dar imagen radiográfica. generalmente intensa. el radiólogo se encuentra en condiciones de informar. a modo de sugerencia. displasia fibrosa del hueso.

Así. tienen importancia en la investigación de dos hechos: Detectar focos esqueléticos o viscerales (pulmonares) biológicamente hiperactivos. sagaz y bien informado de los antecedentes clínicos del caso en estudio. Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una les ión ósea por los exámenes antes citados. será marcado como positivo por el radiofármaco. el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la médula ósea. 449 . marca con un exceso de captación todos aq uellos procesos biológicamente activos. marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m. Dentro del hueso. de su verdadera magnitud y extensión en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. En tumores de partes blandas. Concretamente. se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m. marcado con difosfonato. La información positiva de otros focos esqueléticos o pulmonares radioactivos es inespecífica. Con una notoria afinidad por el tejido óseo. Puntos de crecimiento metafisiarios en niños y adolescentes. la extensión del tumor hacia las partes blandas. Proporciona una completa información sobre la extensión intra ósea y extra -ósea de la lesión. entre otros. Casi todos los tumores. pero siempre complementarios a la radiografía. Tomografía axial computada Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que está brindando informaciones útiles. la sugere ncia que se trate de la existencia de metástasis o de mieloma es muy fuerte. lo gra revelar focos hiperactivos más pequeños que los que la radiografía es capaz de detectar. la cintigrafía es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografía axial computada. en que existe una adecuada vascularización. Como su capacidad de detección es muy fina e inquisitiva. Pero el examen de más elevado rend imiento sigue siendo la radiografía técnicamente perfecta e interpretada por un radiólogo de experiencia en el tema. cualquiera sea el proceso óseo en que haya hiperactividad biológica. se crea una nueva capacidad diagnóstica de valor extraordinario. con menor seguridad. son intensos captadores. en el estudio de los tumores óseos. sea ella normal o patológ ica con hipervascularización. sean benignos o malignos. Después de una amplia búsqueda. ellos sólo poseen un valor muy útil. la cintigrafía ofrece una gran utilidad.sustentan en la identificación exacta de la lesión. Pero. cuyos valores de atenuación de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. el que marca su inespecificidad. para defin ir la relación de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente. focos de fractura. precisamente es este mismo hecho. son buenos ejemplos para ilustrar este h echo. osteomielitis y tumores benignos o malignos. Cintigrafía ósea Con la adquisición de radiofármacos captados por el tejido óseo. pero si se la relaciona con el cuadro clínico en estudio. En opinión de algunos. También la tomografía axial computada informa con seguridad la erosión o destrucción completa de la cortical y.

como de la masa inflamatoria perilesional. la tomografía axial computada la complementa con éxito. conjuntivo. una delimitación sobresaliente tanto del tumor intra y extra. Ahora. nervios. Sin intentar negarle al clínico su autoridad para solicitar estos nuevos exámenes. con frecuencia sólo agregan datos útiles. que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfección diagnóstica del caso en estudio.Otras informaciones útiles para el diag nóstico de tumores óseos son la densidad de la imagen. adiposo. continúa siendo el método del más alto rendimiento diagnóstico. el enriquecimiento del contraste. Los otros procedimientos por imágenes descritos. Estos dos nuevos procedimien tos semiológicos. todos ellos costoso s y complejos. con conservación del miembro. en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente útiles o importantes. Tampoco las imágenes pulmonares en busca de metástasis pequeñas tienen la adecuada alta resolución con la resonancia nuclear magnética y. la mineralización. 450 . con sustitución ósea (injerto o prótesis). cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares. Es muy probable que puedan ser muchos los exámenes. resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de resección de masa tumoral. La angiografía puede ser útil para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas. por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido. así como la existencia de niveles líquidos. Resonancia nuclear magnética Es un procedimiento altamente complejo. el tejido fibroso y el hueso compacto. no son registrados por la resonancia magnética. en posesión de la información adecuada del clínico. interpretada por un radiólogo conocedor del tema. con la información clínica y radiográfica completa. etc. pero siempre complementarios al examen radiológico simple. vasos. que indica el grado de vascularización. así. siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el r adiólogo sobre la utilidad real de ellos. Muy útil es el aporte al diagnóstico ofrecido por los procedimientos señalados. técnicamente correcta. que ofrece información extraordinariamente completa. Angiografía Ha fallado a la esperanza inicial de que podría reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. nuevamente. el clínico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesión en es tudio. con el cual siempre deberá iniciarse el estudio de la lesión esquelética. como suele ocurrir en quistes óseos aneurismáticos o tumores muy vascularizados. Pero aún no ha logrado poseer la información segura referente al diagnóstico que lo autoriza para plantear un pronóstico y un tratamiento. pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografía simple. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. tejido linfático. pero la tomografía axial computada la sustituye con éxito. sobre todo si hay proyectos de cirugía ortopédica o conservadora de la extremidad. sea por su precisión y confiabilidad. La resonancia magnética tiene. as í como de las partes blandas. Las calcificaciones. de sofisticada técnica.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnóstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposición de un patólogo experimentado en el tema.

Características mas frecuentes de los tumores óseos y lesiones pseudotumorales habituales Tumores óseos Lesión
Condroma Osteocondroma Condroblastoma

Edad
10-30 -25 -20

Huesos preferidos
Manos y pies Rodilla, húmero Húmero, fémur, tibia Tibia, fémur, tarso Hueso axiales

Topografía Obs.
Diáfisis Metáfisis Epífisis Metáfisis Múltiple Múltiple

Fibroma -20 condromixoide CONDROSARCOMA 30+ Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma OSTEOSARCOMAS Genuino Paraostal SARCOMA DE EWING LINFOMAS MIELOMA T. células gigantes Fibroma HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Hemangioma CORDOMA Jóvenes Adultos 25+ -30 -30 -25 30+ 3-20 25-45 40+ 20+ 20-40 20+

Diáfisis Senos paraFaciales, calota nasales Largos, vértebra Intracortical Vértebra, largos Metáfisis Rodilla, húmero Fémur, húmero Fémur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Rodilla, radio, inf. Largos, pelvis Largos Metáfisis Metáfisis Diáfisis Diáfisis Múltiples Epífisis Metáfisis Metáfisis Recidiva

Variable Calota, vértebra -20 50+ Cervical Sacrococcígeo Intervertebral Intervertebral

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Lesiones pseudotumorales Lesión
Defecto fibroso Q. óseo solitario Q. aneurismático Gran eosinófilo Displ. fibrosa

Edad
-15 -20 -25 -25 -20

Huesos preferidos
Fémur, húmero, tibia Húmero, fémur Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Topografía Obs.
Metáfisis Metáfisis Cualquiera Cualquiera Diáfisis, metáfisis Involuciona Recidiva Múltiple Múltiple

Papel del patólogo y valor general del método
Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patólogo en el proceso de diagnóstico. Es importante que el patólogo esté verdaderament e interesado en los problemas de patología ósea que, aunque puedan resultar de interpretación difícil, estudiados con interés, dedicación y reflexión, no ofrecen mayores dificultades que otros exámenes de la especialidad. En casi todas partes el estudio de l esqueleto ha sido postergado, desdeñado o temido. Cuadros de patología ósea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formación normal del callo de consolidación, la identificación de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40 años. En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es un especialista versado en patolo gía ósea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnósticos. Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patología ósea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la cooperación de otros especialistas con mayor experiencia. Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnóstico de una lesión ósea. Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado la impresión clínica del caso, así como tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los hallazgos de los exámenes. También es frecuente que desconozca las imágenes radiográficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripción del aspecto macroscópico de la lesión encontrada en el acto quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretación histopatológica. Negarle al patólogo estos antecedentes, así como la información radiológica, es exponerlo a co meter graves errores de interpretación. 452

Consideramos como legítima la actitud del patólogo al negarse a dar una información definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan los datos correspondientes. El patólogo posee, para el estudio del caso, solament e el material que el cirujano le envía. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica
Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesión. Debe ser de un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesión y una muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabéculas óseas en algunos osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histológico, pues este elemento celular también se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el examen de una zona amplia de la lesión logra a veces determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema. La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor, en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su mejor expresión. Deben ser evitadas zo nas hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o francamente necróticas, así como focos de aspecto quístico, etc. El cirujano poco experto está inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscópico tan anormales, como zonas características; de e llas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesión. La experiencia nos ha demostrado como muy útil la práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el área que se extiende entre ellos. El patólogo posee así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transición y tejido tumoral. Con frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de l a técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste óseo simple o aneurismático, tumor de células gigantes, etc., pues los pequeños fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones. Un frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La experiencia del Re gistro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodón o papel. ignorándose el hecho que la desecación altera definitivamente toda la estructura histológica, haciendo inútil el estudio del tejido. De la misma manera, resulta improcedente el envío de muestras en envases desproporcionadamente pequeños (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presión el materi al biópsico y no queda así espacio para el líquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el envío de muestras en envases de papel plástico, celofán o papeles encerados.

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También se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta. En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cir ujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee convicción de lo trascendente de estos detalles. En resumen, la biopsia que se envía al patólogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta función. El patólogo está en su derecho al recha zar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificación o de diagnóstico. Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias: Debe ser obtenida de la lesión en estudio. Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patológico y el tejido que los intermedia. Debe ser tomada de una zona «viva», claramente tumoral. Debe ser de tamaño adecuado. Deben rechazarse zonas necróticas, quísticas o hemorrágicas. En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro. Evítese obtener muestras desintegradas. Debe ser fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados. Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamaño de la biopsia. Debe ser enviada a un patólogo con reconocida versación en el tema. Debe ser enviada acompañada con una adecuada historia clínica y el material radiográfico correspondiente.

Biopsia contemporánea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo e n cuanto a errores de interpretación que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinación terapéutica basada en su información. Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe considerar que la obligación de proveer al patólogo de toda la información clínica y radiológica es aún más estricta. Negarle esta información, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico equivocado. El procedimiento a que e s sometido el material en estudio, aún con el perfeccionamiento de las técnicas más modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terap éutica irreversible como puede ser una amputación. En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreverían a tomar una determinación terapéutica drástica y agresiva,

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irreversible, sobre la base de información que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción
Es un procedimiento de diagnóstico que recién está saliendo de la etapa de discusión entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento. Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del húmero y fémur caen dentro de sus indicaciones más empleadas. Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar problemas de cicatrización o impedimento para la realiz ación de procedimientos radioterapéuticos ulteriores. La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la técnica de la obtención de las muestras. Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista técnico: Buena experiencia del médico. Instrumental especial para la obtención de la muestra. Control radioscópico bajo pantalla (tomografía axial computada). Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas. Tenemos la convicción que el perfeccionamiento técnico, buenos controles radioscópicos y radiográficos y la mayor experiencia del médico determinarán la ampliación de su uso. Así, el procedimiento se llegará a constituir en una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:
Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos. Tecnología sencilla. Procedimiento en general ambulatorio. Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:
No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o profund os. Muestra escasa. Tejido disgregado. No permite control visual de los caracteres macroscópicos del tumor en estudio. Requiere de un instrumental específico y buen apoyo radiográfico. 455

Exige un patólogo con elevada experiencia en el tema y en la técni ca. Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica, ya que es la única manera de perfeccionar la técnica, aminorar los riesgos y permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio histopatológico
Algunos centros de anatomía patológica están actualmente en condiciones de ofrecer al médico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnóstico. Tienen capacidad para investigar determinados y más específicos detalles morfológicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento básico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es la microscopía de luz.

Histoquímicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las células que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos, grupos aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos químicos.

Inmunohistoquímicos
(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de es tructuras celulares más finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometría de flujo
Se basa en la mayor cantidad de ácido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las células neoplásicas por ser éstas frecuentemente poliploides. Un sistema óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la información en un histograma que muestra el númer o de células medidas y la distribución según la cantidad de ADN. Con esta información se podría medir el grado de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta biológica.

Microscopía electrónica
Esta metodología requiere de una infraestructura relati vamente compleja y no está todavía al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y lograr aumentos útiles muy notables. Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico final. Ya que sobre el patólogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea él quién decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe una cierta técnica, sin saber previamente si será o no útil; con frecuencia la técn ica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

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En general estas metodologías especiales tienen poca aplicación en el diagnóstico de tumores óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los «tumores de células redondas» del hueso es fre cuente usar varias de ellas. Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legítimo consi derar que el clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realización del examen solicitado. Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin d esconocer la autoridad del médico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico, consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto específico que se dese a estudiar. Empleando con buen criterio el procedimiento señalado, es posible que sean muchos los exámenes que se puedan evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnóstica. Con todos los procedimient o descritos, el patólogo ha establecido la naturaleza de la lesión, su tipo histológico, la benignidad o malignidad. En determinados casos, su información requiere extenderse a informar sobre la extensión de la lesión, grado de infiltración de las partes b landas vecinas o si en los límites de la resección de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisión terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos óseos o prótesis. Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de ef ectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnóstico
La labor diagnóstica (que empezó con el clínico en su primer contacto con el enfermo, siguió con el radiólogo y terminó con el patólogo), ha dado como resultado un diagnóstico con un razonable índice de seguridad. Así, el diagnóstico debiera resultar a los médicos como mucho más sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree. Dominando algunos conocimientos básicos de patología general de este tipo de lesiones, conociendo algunos principios elementales de semiología, con una observación más inquisitiva, provista de un cierto grado de «astucia» clínica, el médico aún no especialista debiera estar en condiciones de plantear un diagnóstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor. El resto del proceso, probablemente la obtención de la biopsia y, desde luego la interpretación histológica, quedan en manos del especialista.

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Hasta este momento la responsabilidad del médico general e s indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como propios y obligatorios para todo médico, aún cuando no sea un especialista en este tipo de patología. La labor del clínico, en la mayoría de los casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnóstico, pero su trascendencia se realza si consideramos que es él, justamente, quién recibe la primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situación de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investigación acuciosa, dependerá que el enfermo sea puesto en la senda correcta que determinará con un diagnóstico exacto. Si el clínico no logra captar la realidad de su enfermo, éste perderá definitivamente la única oportunidad de poder llegar al diagnóstico y, por consiguiente, al tratamiento. El radiólogo, por su parte, le permite al clínico un avance trascendente ya que le confirma la existencia de la lesión y le ofrece una descripción completa y lo orienta respecto a los caracteres biológicos (benignidad o malignidad de la lesión). Con esta base objetiva, el clínico puede sentirse, recién ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia. Finalmente, el patólogo, asumiendo la máxima responsabilid ad en este trabajo conjunto, informa al clínico sobre la naturaleza de la lesión, su carácter biológico y su exacta identificación. Al clínico, ahora, le corresponde dar el último paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el procedimiento terapéutico adecuado. Si se analiza el procedimiento diagnóstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clínico ha consignado su opinión después de haber valorado sus propios hallazgos, en funci ón de la radiología y posteriormente de la biopsia. A su vez, el radiólogo ha hecho lo propio en relación a la valorización del clínico y del patólogo, y por último éste, se ha formado un criterio en conexión con las opiniones del clínico y el radiólogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y simultáneo, ha surgido el diagnóstico final. La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo diagnóstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretación, confusión y la posibilidad de error se hace manifiesta.

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Figura 20
Esquema del proceso diagnóstico de los tumores óseos. El esquema señala las tres etapas o fases por las cuales pasa el procedimiento de diagnóstico de los tumores óseos. Primera etapa clínica: deja establecida la sospecha de una lesión ósea. Segunda etapa radiológica: confirma la existencia de una lesión esquelética y señala sus caracteres. Sugiere su naturaleza biológica. Tercer etapa anatomopatológica: identifica la lesi ón, sus caracteres biológicos y determina su identidad. Es por este hecho que recae sobre el patólogo la máxima responsabilidad en el proceso de diagnóstico.

PRONOSTICO
Como principio básico, debe estimarse que el pronóstico de cualquier neoplasia ósea es malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes: El tumor no desaparece en forma espontánea. La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable. En relación a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicación, van en progresivo aumento. Resulta incierta la identificación del carácter biológico del tumor. No existe ningún parámetro clínico ni radiológico que autorice su identificación. En aquellos casos en los cuales todo podría asegu rar que se trata de una lesión benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada. Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: cirugía, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados. A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma extraordinaria este pronóstico basal, que ya de por sí es malo.

Circunstancias que agravan el pronóstico de los tumores óseos
Carácter biológico: de agresividad (tumor de cél ulas gigantes, condroblastoma benigno) o de malignidad. Tamaño: que haga difícil, riesgoso o impracticable su exéresis. Ubicación: tumores ubicados en regiones de difícil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean, se constituyen en casos clínicos de difícil resolución. Osteocondromas intrapelvianos o de las vértebras, tumores de células gigantes de los huesos ilíacos, son buenos ejemplos. Compromiso de órganos vecinos : como troncos nerviosos, vasos sanguíneos, pleura, etc. Ruptura de los límites del hueso: con infiltración e invasión de partes blandas vecinas (músculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exéresis. Existencia de metástasis.

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Así, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clínico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronóstico, de proponer y practicar un tratamiento. W.F. Enneking ha propuesto una clasificación de los tum ores óseos tomando como punto de vista los factores determinantes del pronóstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya hemos considerado. Divide a los tumores óseos en dos estados: Estado 1-2-3: que corresponden a aquéllos histológicamente c onsiderados como benignos y les asigna la identificación de: Go. Estado I-II-III: corresponden a aquéllos considerados histológicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificación
Estado 1-2-3: Go Estado 1: Estado 2: Benignos: Go. Caracteres Inactivo, bien encapsulado, asintomático, latente. Activo, evolución progresiva, sintomático, bien delimitado. Puede llevar a deformar el hueso. Localmente invasivo, rompe su delimitación cortical. Puede llevar un alto índice de recidiva (ejemplo: tumor de células gigantes). Agresivo.

Estado 3:

Estados I-II-III: Malignos: G1-G2-G3. Estado I:
Bajo grado de malignidad (G1). Sin metástasis. Células tumorales bien diferenciadas. Mitosis escasas. Atipia células moderadas. Tendencia a la recidiva local. Sub-tipos IA IB Ubicación intraósea o intracompartamental (TI). Compromiso de partes blandas o extracompartamental (T2).

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Estado II:

Elevado grado de malignidad (G2). Sin metátasis. Células tumorales mal diferenciadas. Mitosis frecuentes. Atipias celulares. Necrosis celular. Neo-vascularización intensa. Rompe sus propios límites: infiltrante. Osteolítico.

Sub-tipos IIA IIB Ubicación intraósea o intracompartamental: T1. Ubicación extraósea o extracompartamental con destrucci ón de la cortical ósea: T2. Con desarrollo de metástasis: M1, regionales o a distancia: pulmón, hígado, cerebro, etc.), linfáticas, óseas, etc. Intracompartamental o intraósea. Extracompartamental o extraósea. De este modo, integrando el concepto del estado del tumor, van involucrados tres factores: Go-Tumores benignos o agresivos. G1-G2-G3: tumores malignos. T1: ubicación intraósea intracompartamental. T2: ubicación extraósea extracompartamental.

Estado III:
IIIA IIIB

Grado:

o o

Sitio T:

Metástasis:

MO: ausencia de metástasis detectables. M1: presencia de metástasis.

Resumen de la clasificación Estados
Benignos (1, 2, 3)

Grados Sitio

Metástasis

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1. Inactivo. 2. Activo. 3. Agresivo. Malignos (I, II y III) Bajo grado de malignidad. IA: Intracompartamental Bajo grado de malignidad. IB: Extracompartamental. Alto grado de malignidad. IIA: Intracompartamental. Alto grado de malignidad. IIB: Extracompartamental. Alto o bajo grado de malignidad. IIIA: Intracompartamental con metástasis. Alto o bajo grado de malignidad. IIIB: Extracompartamental con metástasis.

Go Go Go

TO TO T1-T2

MO MO MO

G1 GI G2 G2

T1 T2 T1 T2

MO MO MO MO

G1-G2

T1

MI

G1-G2

T2

MI

Como cualquier clínico lo deberá comprender, la Clasificación de Enneking no tiene otro valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carácter biológico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metástasis. Deja fuera un sinnúmero de otros factores, igualmente importantes, que tamb ién deben ser adicionados y considerados ante la decisión pronóstica y terapéutica. Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implícitas en el caso particular que plantea cualquier tumor óseo, que es vano intentar encasillar la problemática en una clasificación que intenta contemplarlos todos. El problema sólo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un médico que actúe con inteligencia, realismo y buen criterio clínico.

TRATAMIENTO
Ya en posesión de un diagnóstico seguro, al clín ico, le cabe la última acción como médico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto. En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores óseos. Biopsia y control. Curetaje seguido o no de relleno con injerto ós eo. Extirpación del tumor. Resección simple. 462

Resección total del segmento comprometido (epifisectomía o diafisectomía). Amputación o desarticulación. Radiación ionizante. Quimioterapia. Radioterapia. Neurocirugía. Cirugía paliativa.

Factores determinantes en la elección del procedimiento terapéutico
No siempre resulta fácil para el médico tratante determinar la modalidad terapéutica, si consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la determinación: Naturaleza del tumor. Extensión. Compromiso de partes blandas. Tamaño. Ubicación. Riesgo quirúrgico. Expectativas de vida. Estado general. Edad. Disposición anímica del paciente o sus familiares para aceptar terapéuticas agresivas o mutilantes. Situación económica. Perspectivas laborales. Estas son sólo algunas de las consideraciones que el médico deberá, obligadamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores óseo s Sólo biopsia y control
Corresponde a una situación excepcional, reservada para lesiones pequeñas y probablemente benignas, como por ejemplo, pequeños osteomas, fibromas que generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudier a ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpación sea imposible por su ubicación (tumores intrapélvicos, vertebrales, cráneofaciales) o por su gran tamaño, que los hace inextirpables.

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Curetaje
Tumores benignos, pequeños, que no han destruido la estructura arquitectónica ni mecánica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeños tumores de células gigantes intraóseos.

Extirpación del tumor
Tumores exostósicos (oste ocondromas), bien delimitados. Basta con la sección a nivel del pedículo o base de inserción que lo une al cuerpo del hueso.

Resección simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido óseo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeños fibromas.

Diafisectomía o epifisectomía
Corresponde a la extirpación amplia de todo el segmento óseo que contiene el tumor. La enorme masa ósea sustraída, se sustituye con auto -injerto (Op. de Juvara), con injerto óseo de banco o con prótesis. Las indicaciones son las siguientes: Tumores óseos benignos, de gran magnitud, con amplia destrucción del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de células gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios. Sarcomas de baja malignidad, intraóseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales , «adamantinoma» de los huesos largos. Debe considerarse que los casos de sarcomas que reúnan estas condiciones y que garanticen el éxito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de éxito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia. El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer terapéuticas de este tipo en forma muy cuidadosa, con espíritu realista y después de un estudio del caso extraord inariamente exhaustivo. Por salvar la articulación propone el curetaje del tumor seguido de un relleno óseo; por salvar el miembro realiza una epifisectomía, seguida de injerto óseo o de una prótesis articulada. El espíritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto. No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, aún en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminación metastásica. Así, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la artic ulación, termina con una desarticulación; lo que pudo haberse resuelto con una amputación, termina con recidivas y metástasis.

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Quizás nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la amputación del miembro. Por estas consideraciones, la epifisectomía o diafisectomía debieran ser pleanteadas como la única y última tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento, la resección ósea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son elevados: infección, rechazo de los injertos o prótesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la amputación o d esarticulación. Debe considerarse que en la diseminación metastásica que sigue a veces a estos procedimientos, la acción quirúrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia. El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades. Los éxitos alcanzados con las técnicas quirúrgicas conservadoras, en casos como los señalados y que cumplían con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos oncólogos a extender ahora el campo de la cirugía conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas. Así es como procedimientos terapéuticos que buscan eliminar el sarcoma óseo con conservación de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografía moderna de todos los centros oncológicos del mundo. Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirúrgico conservador del osteosarcoma. Epifisectomía o diafisectomías se guidas de sustituciones protésicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas quimioterapéuticas, deben ser juzgados con suma cautela. Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificación exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los r esultados son inciertos, el tiempo de observación de la sobrevida es todavía corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos después del tratamiento merece serios reparos. La comprobación fehaciente de aparición de metástasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisión de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, más prefiera perder un miembro que arriesgar la vida. La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en modo alguno alentadores.

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Es posible que en el futuro, con mejores técnicas, m ejor elección de los casos, identificación mucho más estricta de aquellos tumores señalados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados más promisorios. Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nos otros, en la oncología ósea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recién sus primeros pasos y tardarán muchos años antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputación o desarticulación
Corresponde, sin lugar a dudas, al pr ocedimiento más dramático a que puede recurrir el médico. Sus indicaciones son: Sarcomas óseos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del húmero o fémur hacia distal. Como indicación relativa están aquellos sarcomas óseos de las extremidades, considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necróticos, hemorrágicos o recidivados. La indicación se mantiene, aun en enfermos con metástasis diseminadas y tiene el carácter de una amputación o desarticulación de «aseo q uirúrgico». La exéresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infección, etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las metástasis, impide la instalación de otras nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados. Las contraindicaciones son las siguientes: Enfermos terminales por caquexia avanzada. Sarcomas de los huesos que se ubican en el muñón del hombro (escápula y tercio superior del húmero) o en la cadera (hueso ilíaco y tercio superior del fémur). Por amplia que sea la exéresis (desarticulación inter -escápulo torácica o hemipelvectomía), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comp rometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el muñón de la desarticulación; de allí que, en casos como éstos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situación en que se encuentran la mayoría de los sarcomas óseos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc. Se podría discutir la indicación en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeños, intraóseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas óseos con radiaciones, tiene un objetivo muy claro: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigación, bloqueando los procesos carioquinéticos de las células tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones serán capaces de esterilizar el tejido neoplásico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces 466

De la posibilidad de un nue vo sarcoma (ósteo y fibrosarcoma) inducido por la irradiación. tratándose de niños. columna.disminuye su tamaño.). su crecimiento volverá a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metástasis se mantiene. pero el sarc oma persiste. De las posibles alteraciones tróficas de las partes blandas por el efecto de la radiación y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible. escápula. Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo. entre otros. Sus indicaciones son: Sarcomas inextirpables quirúrgicamente (pelvis. La experiencia clínica pareciera demostrar que. las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas óseos no tienen un objetivo curativo. Por las condiciones señaladas. en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado. tendrían una acción. mejoría de las