MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck Dr. Jaime Paulos Arenas Dr. Carlos Liendo Palma

PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresión didáctica que resume la experiencia de muchos años de trabajo clínico y docente de los autores. Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual es el de servir de guía, aprendizaje y recuerdo de aquéllos conocimientos básicos en los temas desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensando también en aquellos médicos no especialistas que, por obligación profesional, deben dispensar su atención a enfermos con patologías del aparato locomotor. Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos académicos ni enseñanzas de técnicas quirúrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para ello hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer. Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en la expresión de los conceptos. Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patología del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que están orientados hacia el alumno o al médico general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras áreas de la medicina, debe enfrentarse con problemas de nuestra especialidad. Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatología, ortopedia, neoplasias esqueléticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la búsqueda de estas informacio nes, que necesariamente habría que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio de estos distintos capítulos. En resumen, esperamos así poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.

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INDICE

GENERALIDADES.
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Lesiones Traumáticas

Capítulo Primero. Fracturas
Estudio General

Fracturas del Miembro Superior
Fracturas de clavícula Fracturas del húmero Lesiones traumáticas del codo Fracturas del antebrazo Fracturas del extremo distal del radio Fractura del escafoides carpiano Lesiones traumáticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior
Fracturas del extremo proximal del fémur Fracturas trocantereanas del fémur Fracturas de la diáfisis femoral Lesiones traumáticas de la rodilla Fracturas de la rodilla Fracturas de la diáfisis de la tibia Lesiones traumáticas del tobillo

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Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis
Fracturas de columna vertebral Fractura y luxofractura de columna cervical Fracturas de columna toracolumbar Fracturas de la pelvis Fracturas expuestas Politraumatizado

Capítulo Segundo. Luxaciones
Conceptos generales Luxación escápulo-humeral Luxación traumática de la cadera Luxación de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA
Lumbago Lumbociática Cervicoalgias y cervicobraquialgias Artrosis Artrosis de cadera Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis Patología ortopédica del pie Luxación congénita de cadera

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TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
Artritis séptica Osteomielitis Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORALES
Tumores óseos

TUMORES

OSEOS

Y

LESIONES

PSEUDO -

Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA
Cuerpos extraños Vendajes enyesados Lesiones traumáticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA

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GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatología

El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéu ticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.

Figura 1 Arbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología

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Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto h oy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como "cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

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PRIMERA SECCION PATOLOGIA TRAUMATICA

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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que c ae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y luxofracturas.

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Capítulo Primero. FRACTURAS.

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Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos. Estudio General. La fractura del calcáneo. porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura. con rasgo cotiloídeo. por simple que ella parezca.Capítulo Primero. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura. Factores de estudio en un fracturado Todo fracturado. Cuando ello sucede. músculos. de la base del cráneo. sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. a veces invalidantes. se lesionan en mayor o menor grado articulaciones.. Etiología: 1. Definición y Concepto La definición clásica de fractura: "solución de continuidad. no implica problemas. no nacen directamente del daño óseo en sí mismo. no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Causas determinantes 11 . en su realidad anatómica y fisiopatológica. aun cuando corresponda a la realidad. cualquiera que sea el hueso comprometi do. que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas. parcial o total de un hueso". etc. deriva del compromiso de la articulación de la cadera. todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados. la complicación grave. donde uno de ellos. resulta interrumpido en su continuidad". debe ser objeto de un estudio muy complejo. son otros tantos ejemplos pertinentes. como fractura de pelvis propiamente tal. La fractura pelviana. tanto terapéutica como en sus secuelas. que comprende los siguientes aspectos: I. de los cuerpos vertebrales. Fracturas. nervios.. vasos. etc. no debe ser olvidada. Tal es así. el hueso. por su misma simplicidad. sino del com promiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. Causas predisponentes 2.

Estudio radiográfico VI. Diagnostico VII. De suma urgencia 2. Grado de compromiso óseo y partes blandas 2. Edad III. Síntomas y signos V. Dirección del rasgo de fractura 3. Complicaciones 12 . Clasificación según: 1. Desviación de los fragmentos 4. Tratamiento: 1. Definitivo IX. Pronostico VIII.II. De simple urgencia 3. Ubicación del rasgo de fractura IV.

lesiones vasculares. etc. Es importante considerar este hecho. de cráneo con daño cerebral. etc. Causas predisponentes Están determinadas por circunstancias.). ETIOLOGIA 1.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático. displasia fibrosa poliostótica. mieloma. metástasis. son capaces de producir su fractura. c. mielomas. o en personas de edad avanzada.. secuelas de polio.1 Causas fisiológicas a. etc. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas p elvianas con lesiones vesicales. disminuido en su resistencia. donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis. 2. Entre ellas tenemos: 1. la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea. y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. síndromes de mala absorción. b. etc.). 13 . en forma directa o indirecta. 1. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.2 Causas patológicas Corresponden a aquellas que. Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes. son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. generalmente patológicas. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. metástasis. de tal modo que traumatismos de mínima cuantía. etc. gastrectomizados. En todos estos casos. etc. Causas determinantes Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano. Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad. que disminuyen la resistencia física del hueso. neurológicas periféricas. Osteoporosis por desuso (parapléjicos. sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo. la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso. Osteoporosis senil.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo.I.

La fractura de los esquiadores. Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. en que el pie. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. 2. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. por ejemplo) (Figura 2). Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. 14 . Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo). provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. de alta peligrosidad. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). fijo al esquí. En general se reconocen: 1. Traumatismo indirecto. se atasca y el cue rpo gira sobre su eje. con separación de los fragmentos (rótula. atletas (Figura 2). electroshock. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). provoca una fractura de rasgo helicoidal. por ejemplo. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.La variedad de tipos de traumatismo es enorme. No son raras de encontrar en epilépticos. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. olécranon). cuerpos vertebrales.

3. rotación. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena.. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. adulto o anciano. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente un a desviación viciosa del segmento. adolescente. etc. etc. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. con idénticos caracteres. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. por ello. signos. etc. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. en general. 2. en general. por lo que los plazos de consolidación son cortos.). son excepcionales. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo.II. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. y hace que defectos en la reducción de los ejes. y ello debe ser investigado. que serían intolerables en el adulto. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados.. 1. pronóstico y tratamiento. EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. codo -varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). La fragilidad del hueso. Así. En el niño: La fractura posee característi cas que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. separación de los fragmentos. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su c orrección. El hueso posee un enorme potencial osteogenético. El retardo de consolidación. al continuar el crecimiento (por ejemplo. la pseudoartrosis. En el anciano: También aquí la situación cambia. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde). y todo ello hace que. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. frente a una fractura. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. consolidaciones viciosas. en desproporción 15 . por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. El esqueleto.

etc. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. propias de hueso s sometidos a exigencias de flexo-extensión. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. Se observan en deportistas. Las fracturas del cuello del fémur.con la magnitud del traumatismo. pronóstico y terapéutico. atletas. rigidez articular.. En ellas. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. constituida por los numerosos fragmentos óseos. Multifragmentaria: esquirlosa. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragme ntos óseos: frecuentes en la tibia. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. Ello explica que. Fracturas de rasgo único. en fracturas de este tipo. d. conminuta. de los cuerpos vertebrales. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. Según la dirección del rasgo 3. cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnóstico. III. acentuación de la osteoporosis por desuso. 1. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. c. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista. Según la desviación de los fragmentos 1. por estallido (Figura 6). Atrofia muscular. compresión o rotación de pequeña intensidad. son buenos ejemplos de ello. constituidas por fisuras óseas. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. b. Según el grado de compromiso óseo a. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. etc. corticales. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. 16 . Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Según el grado de compromi so óseo 2. pero repetidas una y otra vez. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. fracturas "por cansancio o fatiga".

(e) Conminuta. producido por proyectil de alta velocidad. 17 . (d) En ala de mariposa. (b) Oblícuo. (a) Transversal. (c) Espiroídeo. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura.Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. 2.

de extenso rasgo. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. c y d). de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). perpendicular al eje del hueso. p resentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. de fácil reducción y estable. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). Suelen ser difíciles de reducir. Descenso del fragmento distal. dada la acción de las masas musculares de los aductores. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). (Figuras 4 y 5). y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). helicoidal. pueden evolucionar con retardo de consolidación. Fracturas de rasgo oblícuo : provocadas por un mecanismo de flexión. Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. b. Son de muy difícil reducción. 18 .a. Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). c. Es una fractura de difícil reducción y mantención. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. de rasgos agresivos: cortantes y punzantes. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. notoriamente inestable s.

Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. A menudo. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. Todos estos desplazamientos están determinados. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. dificulta o impide la reducción y 19 . con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. determinado por la contractura muscular. del fémur. b.Figura 5 Mecanismos de fractura. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. 3. Según la desviación de los fragmentos a. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. Con cabalgamiento de los fragmentos. clavícula o cuello del fémur).

contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. Da paso. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. 3. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. lo que determina que las tentativas de reducción. Es una región ósea muy bien irrigada. En resumen. b. Está sujeta a la acción de potentes masas muscu lares. metáfisis o diáfisis. cuando sean necesarias. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. deban ser realizadas con precocidad. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra -articulares). tendinosas. etc. lo que determina que la sintomatología. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. en una vecindad muy estrecha. 2. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epífisis. 4. así como en su tratamiento: 1. sea en su epífisis. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulación vecina. Generalmente son enclavadas. 4. 2. por ejemplo). hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. después de sólo algunos días. La consolidación es muy rápida. Son fracturas de consolidación rápida. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 1. la fractura de Colles). 3. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. 20 . a. Por ello. de tal modo que su reducci ón ortopédica puede ser imposible (por ejemplo.

3. IV. presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito. tracc ionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. grado de desplazamiento. 5. 3. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. 2. Deformación del segmento. 4. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. características anatomopatológicas. En resumen. ubicación dentro del hueso. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). o de la piel (fractura de la tibia). sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 1. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). 4. SINTOMAS Y SIGNOS. 2. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. Equímosis. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). la fractura de la metáfisis superior de la tibia. Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares.. 3. Son de difícil reducción e inestables. etc. Son de difícil reducción. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. A menudo son inestables. Con frecuencia los fragmentos óseos experi mentan grandes desplazamientos. c. Dolor. Impotencia funcional. 4. hueso fracturado. 5. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. Pérdida de los ejes del miembro. 21 . todas las consideraci ones contempladas: edad. En determinados huesos.2. pronóstico y determinación terapéutica. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. por ejemplo). Se constituyen en una amenaza de lesión dir ecta (compresión.

debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales . etc. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. por estas circunstancias. o "por cansancio o fatiga". o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). vértebras). fracturas de huesos esponjosos. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. por discretos que ellos sean. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). especialmente dorsales. Sin embargo. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. directo o indirecto. 7. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. sin embargo. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. presentan im potencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estático -dinámicas (tibia.).6. En general son de sintomatología escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides carpiano. pero es muy p reciso. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. Crépito óseo. Por el contrario. pueden pasar inadvertidas. Frente a un traumatismo óseo. Presentan impotencia funcional rel ativa. 2. En cambio. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. diáfisis del peroné. etc. las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). maleolo peroneo o tibial). de huesos esponjosos (escafoides carpiano). Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. fractura de cuerpos vertebrales. fémur. en d esproporción a la magnitud del daño óseo. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. son de sintomatología ruidosa. el diagnóstico se hace en forma tardía. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. con dolor e impotencia funcional. compatible con una actividad casi normal. pelvis. 22 . fisuras o fracturas incompletas. Movilidad anormal del segmento. quistes óseos en el niño o adolescente. 1. indisimulable.

Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. 5. 3.fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. especialmente de las partes blandas. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. deben ser considerados como casos excepcionales. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. Equímosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. 23 . Suele ser de aparición prec oz y su magnitud está dada por el daño. Tiene dos características que la diferencian de las equímosis producidas por un golpe directo: a. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. metáfisis inferior del fémur. faríngeas o peri -oculares). b. por ejemplo. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. Son diferentes los caracteres de las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan inserción a fuertes masas musculares. Deformación del segmento Producida por el edema post -traumático y hematoma de fractura. de clavícula. como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o de base de cráneo (equímosis retro -auriculares. 4. de la epífisis inferior del radio. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. extremo superior del húmero. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. o las equímosis peri -oculares. Son típicas las equímosis de la fractura del cuello del húmero. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos.

por el riesgo implícito de provocar. Ejemplo. captada por el enfermo o el médico.6. No procede intentar investiga rlo. 7. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. por lo tanto. al lesionar vasos. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. o simplemente audible. transformando así. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí. Hay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica. b. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ográfico. y está determinado por el desplaz amiento de los fragmentos de fractura. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. con la maniobra misma. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. Crépito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. retro-auriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil reducción y contención. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. una fractura de tratamiento simple. 24 . Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo: a. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. De ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. e specialmente de las extremidades. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. No hay crépito óseo. por ejemplo). Hay ciertas desviaciones que p or lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares.

el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. aplastamientos vertebrales. deben exigirse radiografías bien centradas. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. de poca o excesiva penetración.) (Figuras 7 y 8). angulación. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. etc. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. muy desagradables. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. El riesgo y gravedad del error son inmensos . mal reveladas. etc. 1. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. de escafoides carpiano. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. etc. se exijan buenas radiografías. si se cuenta con una sola proyección.V. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. 25 . acabalgamiento. Hay un aspecto médico-legal involucrado. Informa de las característica s anatómicas de la fractura. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. 4. por mala preparación del enfermo. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. 3. 1. Sin embargo. pelvis. an te la más leve sospecha de una fractura. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. Conclusión Es una buena práctica clínica que. espiroídeos. han sido causa de enjuiciamientos legales. perpendiculares entre sí. 2. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. la anamnesis y el buen examen físico per miten sospechar fundadamente el diagnóstico. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. 3.. algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura. rotación. Confirma la existencia de la fractura. Deben ser desechadas placas manchadas. número y orientación de los rasgos de fractura (oblícuos. hay exceso de gases intestinales. EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. calcáneo. por ejemplo).). El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa. Fracturas maleolares del tobillo. transversales. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento se miológico en el diagnóstico de las fracturas. 2.

no es posible observar el rasgo de fractura. idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulación proximal y la distal. 2. El procedimiento radica en repetir la radiografía. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio -humeral (luxo-fractura de Monteggia). En la radiografía AP. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. que resulta evidente en la proyección lateral. En determinados huesos. Errores de procedimiento de este tipo. por ejemplo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. el rasgo de fractura no se observa.Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un niño. o inmovilizar el segmento. 1. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. que no muestre el codo. de existir. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. La hiperemia propia del foco de fractura. Una fractura diafisiaria del cúbito. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. Figura 8 Fractura del maleolo peroneo. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). y ahora el rasgo. 26 . como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. Obsérvese como en proyección lateral. cuya radiografía no muestra todo el peroné. aun en radiografías técnicamente correctas. una fractura de 1/3 distal de tibia. buscando otro s planos de incidencia.

ulceraciones y carcinoma cutáneo. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el control de reducciones. 27 . y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. 4. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. en c ambio. ausencia de vellos en las manos y dedos. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). y al usarlo con ese fin. han logrado una exactitud absoluta en su información. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. las proyecciones posibles con la radiolo gía simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. en defensa propia y de su enfermo. al persistir por varios días. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. y su acción. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. por su compleja constitución anatómica. una radiografía correctamente tomada. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. y la zona extra -esquelética aparece densamente obscura. como la computación helicoidal. callos óseos en evolución. pero los riesgos son temibles. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. una radiografía de poca penetración. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). A ello ha de agregarse que la radioscopía. como método de diagnó stico es altamente inseguro. erosiones pertinaces. Por último. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. o de tobillo. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. uñas agrietadas. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. sobre todo en áreas en las cuales. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). fiel y permanece como documento de control. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. tanto como borrar. o de columna c ervical. Nuevos procedimientos. no es men os cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar.3. tomográficos computados. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción noci va de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. muestra muy marcadas las partes blandas. Descamación epitelial. en flexión o extensión (sub -luxaciones).

así tampoco el tiempo en que ella se producirá. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. en la mayoría de los casos no hace sino que confirmar un diagnóstico clínico evidente o una sospecha razonable. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1.VI. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. proceda con sumo cuidado. b. En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: a.. Desde el punto de vista legal. No olvide que puede ser usted el c ulpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares. ni siquiera requiere el mover al enfermo. VII. suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. No mueva el miembro lesionado. Además de estos hechos que determin an una gravedad basal. 3. si ello es imprescindible. los r esultados son malos. lesiones de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. en general son más que suficientes para que el diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación. ni al segmento lesionado. No pocas rigideces articulares. PRONOSTICO Toda fractura. cualquiera sea el hueso lesionado. la posición de los segmentos: angulación. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. atrofia muscular. neurológicas (medulares en fractura de columna). DIAGNOSTICO En la inmensa mayoría de los casos. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. que debe ser realizado lo antes posible. ya que pueden determinar 28 . como regla. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. 2. es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud. deben ser cuidadosamente considerados. debe ser consid erada como de mal pronóstico basal. No mueva al enfermo en forma brusca. El estudio radiográfico. 4. con una buena anamnesis y un correcto examen físico. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. etc. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. etc. acortamiento o rotación del segmento. la valoración de los detalles morfológicos. La observación cuidadosa . Toda fractura implica un período de inmovilización determinado.

campos deportivos.. cuello del fémur. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. 1/3 distal del cúbito. VIII. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. 4. etc. inteligente y astuta. etc. Con no poca frecuencia. Por lo tanto. 8. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. Es una buena norma el procedimiento. 2. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. no necesariamente especializado. 6. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. frente a fracturas de este tipo. transfusión. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. 7. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato.conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. sea en la carretera. radiografía. 5. 2. en el hogar. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. del 1/3 inferior de la tibia. escafoides carpiano. Con compromiso articular (intra -articulares): calcáneo. Con compromiso de masas musculares importantes. Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. siempre dramáticas. pero que permite un correcto examen clínico. etc. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. o algún examen ya más especializado: hemograma. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. platillos tibiales. 29 . TRATAMIENTO El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes: 1. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patológico. Edad avanzada. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. hematocrito. Todo ello dependerá del nivel técnico -profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. por ejemplo. rápida. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. Tratamiento de suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente. 3.

30 . Vía aérea permeable. b. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. traslado urgente. Control de hemorragias masivas. por lo menos en las dos primeramente señaladas. d. Cada etapa. posee una importancia trascendente. y en este contexto es que hay que actuar.En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratam ientos no son definitivos. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. viscerales. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. etc. 3. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. cual es el tratamiento definitivo.. Determinación de conducta a seguir: hospitalización . Tratamiento de suma urgencia Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. a) b) c) d) e) f) g) Tratamiento de Suma Urgencia Tratamiento de Simple Urgencia Tratamiento Definitivo Tratamiento Ortopédico Tratamiento Quirúrgico Tracción Continua Transesquelética Métodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas a. neurológicas. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado. según sea la situación del enfermo. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. de las tres descritas. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. c. Evaluar el estado vital. cutáneas. etc.

c. etc. 31 . férula de Thomas y. etc. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. mano y dedos. remo. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.M. No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prácticas importantes: I. de hacerlo. por último.M. Resuelto este primer objetivo de significado vital. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). I.01 gr I. en el caso de no contar con ningún elemento útil. Traslado urgente. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo..Prevenir un estado de shock inminente.M. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor. debe ir acompañado por una persona responsable.. Inmovilización inmediata: 1. b. Procedimientos a seguir a. Material usado: férula de cartón. 2. Novalgina: 1 amp. 3. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. tablillas de madera. o Nefersil: 1 amp. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). tallo delgado de un árbol pequeño. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. esquí. 4. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. correas. muñeca. I.

encefálicas. Examen clínico completo.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. generalmente inadecuadas (cartones. etc. si se traslada en decúbito ventral. según sea la región comprometida: 1. hora de la atención. o sentarlos para su traslado. acentuando la lordosis lumbar. tracción continua. etc. especificación de analgésicos suministrados. 2. tablillas de madera. con realce a nivel esternal y pelviano. Tratamiento de simple urgencia Se realiza ya en un centro asistencial. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. Si la fractura es expuesta. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tem a sobre "fracturas expuestas"). pulso. corregir situaciones de gravedad y. vendando enseguida para fijarla. buscando lesiones craneanas. graveda d. neurológicas periféricas. b. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. desplazarse por sí mismos. Estudio de los valores vitales: presión. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. torácicas. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. d. de columna . Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. En atenciones ya más profesionalizadas. e. con personal profesional calificado. programar la evacuación en mejores condiciones. 32 . por ningún motivo permitirles ponerse de pie. número de ellos. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. respiración. Anote el hombre del enfermo. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. datos sobre los valores vitales detectados. donde se puede brindar una atención más completa. vasculares. nivel de conciencia. temperatura. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. estado de conciencia. Si le es posible. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido.II. férulas. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). por último.. estado general. abdominales. si ello fuese necesario. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. confirmar los diagnós ticos. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. etc. deben ser trasladados de la siguiente manera. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. etc. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello.

Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. oxigenoterapia. vesical. sonda gástrica. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. Acompañar de una historia completa. Transfusión. Personal paramédico muy bien entrenado. instalar vías venosas adecuadas. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. miembro elevado. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. etc. Férula de yeso. En tales condiciones puede proceder: a. debe prove erse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato. c. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. Tratamiento definitivo El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. por inadecuada infraestructura del servicio. Muy buen apoyo radiológico. Frente a estas consideraciones.Abrir ficha clínica. falta de recursos médicos. e. Cuidados intensivos. 33 . Yeso almohadillado. según sea la gravedad de las lesiones. ya s ea por incapacidad técnica. si el caso lo requiere (politraumatizado). El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. etc. b. según el caso lo requiera. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. Yeso cerrado. Instrumental quirúrgico básico completo. b. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. c. transfusiones. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. c. d. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. Laboratorio clínico. el no hacerlo así..

Experiencia. Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado.La dignidad del profesional que así actúe. La elección de alguno de estos tres procedimiento s está determinada por una cantidad de circunstancias. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. capacidad técnica del equipo. e. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. Tratamiento ortopédico. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. lejos de quedar deteriorada. Esta lista formidable de determinaciones. Determinar cuál técnica se va a seguir. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen lo s límites propios y del ambiente. Inmovilización ininterrumpida. c. sea ortopédico o quirúrgico. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. sólo lleva a desastres. Evaluación exacta de la condición biológica del pa ciente. Rehabilitación funcional. mayor o menor riqueza de la infra estructura hospitalaria. Determinar el equipo que va a actuar. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 34 . deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. Contención de los fragmentos. Tracción continua. muy variadas. qué conducta se va a seguir: a. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Tratamiento quirúrgico. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. b. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos.. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). etc. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. d. buen criterio. Con no poca frecuencia. todas ellas trascendentales. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo.

no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. que el hecho de practicar una osteosíntesis. incluyendo las complicaciones y secuelas. El objetivo radica en conseguir la reducción. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. que suele durar meses enteros. transfusor). Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particu lar del médico tratante. compromiso articular. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. ubicación de la fractura. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. Contrariamente a lo que se pudiera creer. compromiso neurovascular. condiciones económicas y sociales . instrumental adecuado. 4. la quirúrgica. enfermedades intercurrentes. con sus anhelos. d.1. Reducción. estado general. Del médico y su ambiente: capacid ad técnica. temores y exigencias. todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. su constitución y oficio. experiencia. apoyo radiológico. como entidad única. del yeso. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. De la fractura misma: hueso comprometido. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. tipo de trabajo o profesión. contención e inmovilización en forma incruenta. Del enfermo: edad. de la posición de los fragmentos. 3. equipo de ayudantes (anestesista.que la fractura misma. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. 35 . nuevos controles. con su edad. con su fractura. posibilidad de reducción y estabilización. 2. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. aceptación del enfermo. etc. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. 2.. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. la experiencia. TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. debe darse por bien empleado. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. etc. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. tipo de fractura. sereno. Anestesia. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. estado del hueso. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. sexo. Pocas veces el conocimiento del tema. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado.

Fracturas recientes. Dependerá del tipo de enfermo.3. Preparar el miembro para ser enyesado. Nuevo control radiográfico. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. El sufrimiento del enfermo es intolerable. No recomendable en niños menores. grado de confiabilidad. tranquilos. sexo. ansiolíticos) y confiados. el enfermo se defiende. Colocar el yeso. la musculatura no se relaja. 5. Epidural. 4. d. sedados (morfina. pulmonares). de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. Técnica a. 6. Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. 36 . edad. con pasado patológi co cardiopulmonar incierto. etc. el médico se exaspera. Control radiográfico de la reducción obtenida. General. Troncular (Kulemkamf). e. en que el paciente deberá ser evacuado. b. Aseo minucioso de la zona. Anestesia focal Indicaciones: a. Frente a emergencias. Focal. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. 2. Anestesia escogida 1. entrega y aceptación del enfermo. espinal. con hematoma focal aún en estado líquido. 4. c. Enfermos adultos. Pacientes ancianos. antecedentes patológic os (cardíacos. Ausencia de anestesista competente. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas de ben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. 3.

Fracturas complicadas de exposición de foco. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. por aspiración de sangre con jeringa. Inyección lenta de la solución anestésica. y en los cuales pasados algunos días solamente. insuficiencia cardíaca grave. a congajo). Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato.b. Yeso abierto.). e. de quemaduras. c. No siempre resulta fácil. la reducción resulta más fácil. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. aún no se ha instalado la contractura muscular. que la analge sia se produzca (10 a 15 minutos). Ello es toda -vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. ejes. La situación de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con: Valva de yeso. el dolor desaparece y el shock trau mático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Esperar sin apuro. f. Fractura de algunas horas de evolución. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. con gran edema post -traumático. etc. longitud. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fr acasan. Enfermos en estado de shock. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. Con patología agregada (infarto del miocardio. 37 . sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. de los platillos tibiales. La fractura de Colles. c. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. Extensas flictenas. extensas heridas vecinas (escalpe. formas similares al del homónimo sano. e. b. d. neumonía. Tracción continua. Ubicación del sitio de la fractura. d. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. f. son buenos ejemplos de estos casos.

en pequeño grado. Se completa el vendaje con vend a de género o gasa. Yeso abierto y además entre -abierto.En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). en la materia de este capítulo. excepto en diáfisis humeral o femoral. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. reducidas e inmovilizadas de inmediato.. 2. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. 38 . sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. la piel desnuda. b. En cambio.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. Pero. Yeso abierto de uno a otro extremo. sean antiestéticas y antifuncionales. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. debiendo aparecer en el fondo. si ello se produce pese al almohadillado. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. La fractura de Colles o del cuello del húmero. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. Medidas para evitar el problema: 1. permiten -den-tro de ciertos límites. Angulaciones de los ejes. En resumen. huesos como la clavícula o peroné. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. En el adulto: no deben tolerarse: a. separaciones (diáfisis humer al y femoral). el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Basten. como guía de procedimientos. sobre todo si son en recurvatum. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. etc. angulaciones moderadas (húmero). e. en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (ro tación) y las angulaciones. sentar normas generales. 3. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. enclavadas. c. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. d. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. ciertas desviaciones. desenclavar fragmentos encajados. Huesos como la tibia y radio -cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. son buenos ejemplos de ello. principalmente en fracturas de tibia. no resulta fácil. pueden ser toleradas. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). Rotaciones axiales. las normas generales expuestas. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. como norma general. Angulaciones antiestéticas (clavícula).

Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito.4. por satisfactorio que haya sido. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. no constitu ye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. equipo de colaboradores de alta competencia. 39 . Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. instrumental completo. Valva de yeso. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. Debe saber muy bien que toda intervenci ón quirúrgica sobre el foco de fractura. Debe poseer un perfecto domin io de las técnicas quirúrgicas. e. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. y que es de elevado riesgo. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopéd ico o incruento. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. lleva a un desastre. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. diáfisis de tibia. que el enfermo no tenía. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. El edema post-traumático inicial. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. muy bien modelada y fija con venda de género. diáfisis humeral. cu ando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. pero no es menos cierto que existen circunstancias. de asepsia absolutamente garantizada. de la más variada naturaleza. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. El cirujano que emplea el método operatorio. El control se va distanciando y luego se suspende. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilm ente induce a engaño. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan.

restarles importancia o descuidarlos. Ante una pseudoartrosis infectada. ni siquiera. rótula. pero nunca cuándo y cómo termina. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. Y a veces. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. Si la fractura consolidará o no. denervación del foco de fractura.. etc. desperiostización del hueso. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectad a. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. Ignorar estos principios generales.). etc. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. Si se va a salvar la extremidad. fuentes importantes de vascularización ósea. puede llevar a su enfermo a un desastre. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente : motivos: a. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. 2. olécranon). Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. ésta última. evacuación del hematoma. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. si el enfermo salvará con vida. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. pero que en la cicatrización del daño óseo. es la peor. 3. 40 . A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. suturas. se puede perder fácilm ente la función de un miembro. perder la extremidad entera o la vida del enfermo. c. 4. b.Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). desinserción de masas musculares. sin lugar a dudas. infectar una fract ura en estas condiciones. d.

Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ejem plo: fractura del troquíter. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. Fracturas con grave compromiso articular : requieren corrección quirúrgica. de tal modo que sea prevenida la infecció n. fracturas de la diáfisis humeral. 4. Interposición de partes blandas: músculos. etc. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". 41 . de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. cabeza del radio. A partir de ese momento. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. por lo general. c. son ejemplos de este tipo de problemas. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractu ra cerrada. 3. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. con daño medular. de las superficies articulares. etc. 2. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. actuando. resultan tan inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reducción y contención ortopédica. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. el problema fractura propiamente tal. húmero... considerando que el daño óseo. radio o cúbito. tendones. etc. platillos tibiales. maléolo tibial. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. d. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). antiguas o recientes. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. viscerales o vasculares : la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. 5. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis).b. o de columna.

ambiente quirúrgico. aceptación del enfermo. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. situación económica y social. distintos para cada caso. capacidad técnica. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante. osteosíntesis. 7. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. sustitución ósea. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal.. normas fijas de procedimiento. cinceles. que permita un diagnóstico correcto. ángulos y tamaño. etc. Clavos intramedulares. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. resección del foco de fractura. no modificable. martillos. tipo de trabajo. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. La resolución quirúrgica de toda fractura. que garanticen la formación de un callo óseo normal. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: a. Tornillos de formas. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias.6. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. palancas. podrá ser sustituida por una placa. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. hueso comprometido. y que hace poco menos que imposible determ inar. artroplastías protésicas. por sólidos que sean los elementos usados. brocas. motores. Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. clavos. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. quistes óseos. b. etc. Prótesis totales y parciales. etc. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. tamaños. por resistentes que ellos sean. por perfecta que sea. para ellas. Clavo-placas de las más diversas formas... 42 . tornillos. destornilladores. carácter del hilo. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. etc. el tratamiento operatorio de las fr acturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). que determina una grave alteración funcional. Jamás la función propia del hueso. forme un callo óseo sólido y definitivo.

Que está empleando un procedimiento de riesgo. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. tecnología y experiencia sólida. flictenas. f. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. Grandes edemas. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. infraestructura adecuada. Fractura expuesta. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. sea ella ortopédica o quirúrgica. Quemaduras. Extensa pérdida de piel. Heridas infectadas. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. especialmente diafisiar ias de los huesos del miembro inferior. la realización del tratamiento definitivo: 1. Inseguridad de la asepsia. Infarto del miocardio. la acción contracturante de las masas musculares. b. c. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. 43 . la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". Si no cuenta con los recursos técnicos. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. se produce la fractura. Diabetes grave descompensada. 2. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. los tornillos se sueltan.El material de osteosíntesis. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. Insuficiencia cardíaca descompensada. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. Infecciones pulmonares agudas. los clavos se doblan.

Ausencia de especialistas. De parte del médico: Inexperiencia. festividades. Falta de conocimientos de la especialidad. sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. Situaciones especiales de catástrofes. Figura 9 Tracción continua transolecraneana. 3. Suspendida en "arco Balkanico". que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. se procede a realizar el tratamiento definitivo. anestesista. 44 . hayan dejado de actuar. etc. etc. Tan pronto estas circunstancias. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. Ausencia de colaboración: ayudantes. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9).

pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo -aneurisma). Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. o Fístula arteriovenosa. supra -condílea.2. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo -nervioso que corre en forma posterior al fémur. a cualquier nivel. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis fem oral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. etc. 45 . de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). b. prótesis. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. lo que es peor. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10): Figura 10 Tracción transesquelética.

se usará un peso menor. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial. Si se llegara a contaminar. c. Fortaleza de las masas musculares. el traumatismo violento. que el de una mujer. lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). ligamentos. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis). Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitu d cápsulo ligamentosa). Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Indicación: fracturas de la tibia. en relación a la potencia de las masas musculares. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Así. respectivamente. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. Peligros de la tracción continua Infección ósea. es meramente orientadora. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal.Ventajas: Fácil de realizar. si n pretender corregir un acabalgamiento. Riesgo: infección del trayecto de la aguja. 46 . hay varios factores que deben ser tomados en c uenta: Hueso a traccionar. Que está usando un procedimiento que implica riesg os. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica -mente sobre el fémur. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas mu sculares. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. Retardo de la consolidación (fractura de tibia).

. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. Estado de la herida de transfixión. con heridas amplias. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. conseguida la reducción. Fracturas operadas. METODOS EXTRAORDINARIOS FRACTURAS DE TRATAMIENTO DE LAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óse os fracturados. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. Indicaciones a. por el contrario. y que se fijan posteriormente. Estado de las cuerdas. Orientación de la tracción. y nuevamente reviven. con pares de agujas gruesas. que obligan a un control visual de las lesiones. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segm entos óseos. c. b. tallado de colgajos. Su tecnología es difícil. g. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. Fracturas expuestas infectadas. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. su uso data de varios decenios y el entusi asmo por ellos había decaído. Posición del enfermo. etc.b. No son métodos nuevos. porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. 47 . Tolerancia del enfermo.

en relación con la fractura. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. Todas ellas implican un elevado riesgo. sea por la contusión que provocó la fractura o direc tamente por los extremos óseos desplazados que comprimen.Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo -fisiopatológico. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. p síquicos y de tiempo a que obligan. tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. elongan o seccionan el nervio. El periostio. que puede llegar a 1. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. son capaces de ge nerar una hemorragia en el foco de fractura. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. sin contar con los sufrimientos físicos. 48 . IX. b. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su pos ición. serían ampliamente fa vorables. Complicaciones inmediatas a. 2 ó más litros de sangre. hasta su recuperación. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. contusionan. En estas condiciones. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. según el autor. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. membranas interóseas. Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.c. sea por espa smo. Lesión de la arteria humeral por fractura supra -condílea del húmero. contusión. de cuello del fémur. por los extr emos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). desplazada hacia dorsal. Cualquiera que sea. d. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Con los miembros flectados. fístula arteriovenosa. Desnutridos. genera el peligro inminente de necrosis músculo aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. b. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Compresión. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Inertes en cama. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). desgarro. Obesos. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Complicaciones tardías a. Con patología vascular previa. o por presión de los 49 . Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima.

El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. dolorosa al más mínimo movimiento. ello determ ina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). toda vez que carecen de vascularización. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo.fragmentos óseos sobre la arteria. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. Deja una mano en garra típica. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. menos frecuentemente en los huesos del pie. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. que siguen manteniendo su circulación normal. retráctil. etc. con hiperemia del segmento lesionado. Si el diagnóstico es precoz. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. irreversible y definitiva. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. se protege de la carga del peso. Durante un largo tiempo. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. relativamente hipercalcificados. atrofias musculares irreversibles. el dolor determina la inmovilidad. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. ésta genera dolor. El tejido óseo pierde su vascularización. con revitalización del segmento óseo por neo -vascularización 50 . d. osteoporosis por hiperemia reaccional. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado es encialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del car po. y el hueso necrótico. o una fractura de pequeña magnitud. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. determinando largos períodos de evoluci ón. brillante. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. descalcificado. c. puede sobrevenir la fase de curación. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. es insuficiente para provoc ar una gangrena. se acentúa la atrofia ósea. determinado por dolor. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Probablemente hay un trastorno simpático -vascular reflejo. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. Además. congestiva. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. extensa. carpo y falanges. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. con muerte celular y necrosis del hueso. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. éxtasis vascular. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. especialmente de los flexores de la mano y los dedos.

resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. injertos óseos en el foco de fractura. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. Son dos procesos diferentes. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días. Fractura o luxo-fractura del semilunar. El no reconocimiento de la complicación. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. es grave. Fractura del 1/3 distal de la tibia. evolución. el período de reparación es prolongado. como rigideces articulares. Fractura del cóndilo externo del húmero. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. ausencia de inmovilización. grado de progreso de la necrosis ósea. cuando sea posible realizarla. Fractura del cuello del astrágalo. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. que no debe pasar inadvertido. Resulta útil por lo tanto. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. y el desarrollo de secuelas.. Fractura del escafoides carpiano. la carga del peso. atrofia muscular.y después de meses y aun años. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. la inmovilización también lo es. aislados en fracturas multifragmentarias.. Incluimos la luxación traumática de la cadera. 51 . su porvenir es incierto. el retardo de consolidación o pseud oartrosis es inminente. como un método semiológico útil. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. El tratamiento es variable dependiend o del segmento fracturado. Inmovilizaciones prolongadas. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. deterioro de los segmentos comprometidos. P ero. deben ser considerados como inevitables. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. La cintigrafía ósea debe ser considerada. tanto en su fisiopatología. etc. pronóstico y tratamiento. etc. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. llegarse a una reestructuración ad -integrum del hueso afectado. debe constituirse en un signo de alarma. Luxo-fractura del cuello del húmer o. etc.

puede llevar a ado ptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. secuestros. en forma precipitada. Edad avanzada. del escafoides carpiano). a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. la consolidación se realizará en forma correcta. es capaz de generar una pseudoartrosis. 52 . en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación.). Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). el considerarlo así. el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis.. el proceso de reparación se detiene. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. sólo la inmovilización inadecuada. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. las dem ás. como es el callo óseo. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. interrumpida. Pero si. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. pero si. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupi nación). por el contrario. es más lenta que lo normal. al gunos de ellos son inherentes al enfermo. etc. quizás sea la única que. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. de existir. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). Importante pérdida de sustancia ósea. del 1/3 inferior del cúbito. en estas circunstancias. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación.Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. pese a todo. tornillos. yeso suelto. alambres. Tracción continua excesiva y prolongada. hay abandono de la inmovilización (r etiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. de tal modo que si se permite su evolución natural. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. De todas estas circunstancias. etc. Existen factores que disminuyen la vel ocidad del proceso. a menudo innecesarios. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. por sí sola. etc.

d. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. El tejido cicatricial. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. el canal medular (opérculo) no está cerrado. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". puede que hayan transcurrido 2. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. el proceso es irreversible y definitivo. b. incontinente o quebrado. si la hay. 3. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. fibroblástico en sí mismo. c. indispensable para cumplir con su función específica. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. El tiempo de evolución no es un índ ice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. Separación excesiva de los fragmentos óseos. etc. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente).Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. e. Retirar cuerpos extraños (secuestros). pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. se trata de un proceso francamente pato lógico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. Interposición de partes blandas (masas musculares). sensación de falta de seguridad en el apoyo. f. Fractura de hueso patológico. Corregir el estado nutritivo. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). Tratar la infección. por medio de un tejido fibroso no osificado. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. la solidez propia del tejido óseo. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. Pero por sobre todo. 53 .

Extremos óseos redondeados.En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. indolora. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). sin embargo. Concretamente. Separación entre los extremos óseos. 54 . con algunas excepciones de casos extremos. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. la falta de consolidación no se habría producido. En resumen. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. debe insistirse. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. reavivar los extremos óseos. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). empezando de nuevo todo el proceso. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo. Movilidad anormal en el foco de frac tura. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. el resto de las causas. y así. sólo agravan las condici ones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. simulando una articulación condílea. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. Cierre del canal medular. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmoviliz ación.

Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. 55 .Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo -artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. variedad hipertrófica.

Fracturas del Miembro Superior 56 .

Cuando la clavícula se fractura. Sin embargo. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. que presenta una doble incurvación. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. los músculos señalados. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). la complicación neurovascular es muy poco frecuente. Cuando la clavícula se fractura. debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. 57 .FRACTURAS DE CLAVICULA DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax. sin que la clavícula lo impida. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleido mastoideo. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. oponiéndose así a las fue rzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares.

Palpación Es evidente el relieve duro.El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. vencida su capacidad de flexión. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. 58 . Las incurvaciones claviculares se exageran y. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. Generalmente es un niño. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). En ambos casos. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. Inspección Hombro descendido con respecto al sano. adolescente o adulto joven. a raíz de maniobras obstétricas. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal. deportiva o recreativa. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. no es infrecuente en niños. La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. Son actividades deportivas. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfe rmo cae de lado. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. se produce la fractura. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. etc. en lactantes y aun en recién nacidos. quedando con dolor e incapacidad funcional. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. jinetes. CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. patinadores. motociclistas. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas.

Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseo s se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; rasgo único o m últiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicación de los fragmentos, gra do de acabalgamiento o separación.

Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi -inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pse udo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) pre senta cinco desviaciones: a. Acabalgamiento de los fragmentos. b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo) c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el mov imiento del hombro. 59

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso
1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus e scápulas. e. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días. 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.

3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.

4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos . a. b. c. d. e. Paciente sentado en un taburete. Malla tubular al tórax, hombro y brazo. Almohadillado blando en hueco axilar. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almoh adilla de arena entre las escápulas. f. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. 5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. La reducción generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento : cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o

Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).

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o o o o

Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Reponer vendaje en ocho.

Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, e l plazo de inmovilización es más breve:
o o

En los niños bastan 3 semanas. En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por est abilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco -claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de

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todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado p ara intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

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FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. 3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

1. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): a) La cabeza humeral b) Del troquíter c) Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter.

(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

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a) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

b) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compro miso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter : Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es ráp ida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento : Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad

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del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento : Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal. Ello requiere una intervenci ón quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se rec upera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fra gmento. Diagnóstico tardío.

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c) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para lo s enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposteri or no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para consegu ir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro -esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto direct o. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

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La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperació n se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. 2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo -diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad que da así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulación de los ejes céfalo -diafisiarios, no determinan una in capacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitie ron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.

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La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. b. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en qu ién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, s e inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abducción (toraco -braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrill o.

2. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada.

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en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. Si los desplazamientos descritos son moderados. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. que llega a chocar contra el acromion. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. en caso de desplazamientos irreductibles. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. éstas deben ser co rregidas. con acentuado ascenso incorregible del húmero. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. o con gran separación de los fragmentos. La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. y la angulación en varo del fragmento distal. Sin embargo. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. llevan a la pseudoartrosis. de modo que.El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital d el cuello del fémur. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. la extrema separación de los fragmentos. hay dos situaciones diferentes: a. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. En relación a lo que ocurre en el niño. b. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. de existir deformaciones importantes. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. Si hay una desviación en los ejes céfalo -diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. 69 . de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. si la deformación excede los 25° a 30°. así como la reducción quirúrgica.

menos frecuente. de la arteria humeral. accidentes automovilísticos. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. 3. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un bord e duro sobre el cual se hace palanca. o al lanzar con fuerza una piedra. 70 .En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. ya sea pr oducidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. quistes. directamente aplicadas sobre el brazo. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. etc.). etc. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. etc. crépito. La lesión del radial y. en un movimiento de rotación brusco e intenso. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simpl emente sobre el codo. en r elación a los puntos de inserción muscular. y está determinado. Golpes directos. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. obedecen a algunas de estas causas.. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL H UMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. sea por la fuerza del impacto mismo. impotencia funcional. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. son mecanismos muy frecuentes. El nivel de la fractura. impacto de bala contra el hueso. displasia fibrosa. alteración de los ejes. movilidad anormal. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. mieloma. deformación del contorno del brazo. será oblícuo o espiroídeo. Síntomas Como en toda fractura diafisiaria.

caídas del caballo. Si fuese posible. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. En estas condiciones. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. 5. de patines. dimecaína). Se debe proceder con rapidez: 1. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. de existir. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la a ngustia del paciente. en el esquí. 7. inyectar anestésico en el foco de f ractura (novocaína. La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el ac romion por la cara externa del brazo. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado.Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. accidentes automovilísticos. tablillas de madera o yeso. Si las condiciones aún son mejores. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. dejar consignado el hecho. 4. 6. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgami ento si los hubiera. Si ello no fuese posible. La reducción así conseguida se conserva. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. Así inmovilizado. 3. Se fija la férula con un yeso circular. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. 71 . manteniendo la tracción. desde el hombro hasta el codo. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. 2. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. que le aportan al hueso una abundante irrigación. etc. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. de la bicicleta. Si resulta fácil. se constituyen en un activo manguito compresivo. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. enviar a un serv icio de la especialidad.

el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. se comprueba firmeza en el foco de fractura. La inmovilización puede ser retirada. En circunstancias especiales. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. Sujeto con correas circulares permite a justar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). ausencia de dolor y posibil idad de movilizar las articulaciones. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. ausencia de dolor. codo. Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. 72 . el callo aún no esta osificado del todo. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica.El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. La consolidación es rápida y los re sultados funcionales en general son excelentes. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. desde el primer día. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. Se consigue la corrección de angulaciones. mayor libertad para realizar movimientos simples. mano y dedos. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura.

Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. Así mismo. A este nivel. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. Resulta acons ejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. que 73 . Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. Teniendo presente que en n o menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. debe pedirse la asesoría del neurólogo. en todas las demás la le sión del nervio corresponde a una neuropraxia. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. complementa da con estimulación eléctrica de la función muscular. Mientras la recuperación se va produciendo. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. N o son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. con desplazamient o. El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. de recuperación espontánea. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. o rotación de los fragmentos. si las circunstancias lo permiten. En otro sentido. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas.Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). El movimiento de supinación está perdido. lado radial. de carácter benigno. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. adquieren una especial gravedad. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. angulación y acabalgamiento del segmento distal. con férula antebraquio palmar. que confirma y perfecciona el diagnóstico. no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. la posición viciosa de la mano. Exceptuando estas dos circunstancias. evitando.

Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. 74 . El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. infecciones. excitados. etc. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. La indicación quirú rgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. constituyen una lista de complicaciones no poc o frecuentes. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico.). con patología psíquica. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. Fracturas en hueso patológico (metástasis. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. etc. alcohólica. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. Signos clínicos y radiológicos evidentes. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. Compromiso del radial que. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. aún no manifieste signos de recuperación. compromiso del radial. deben ser objeto de una exploración. mieloma. quistes. después de 2 a 3 meses de evolución. irreductibles. Fracturas del húmero en enfermos agitados. pseudoartrosis. la fractura suele estar ya consolidada.puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. y su indicación debe ser considerada como excepcional. seguida de fijación quirúrgica. que aquéllas generadas por el tratamient o ortopédico. Retardo de consolidación. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. En el politraumatizado.

como contusiones. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. FRACTURAS DE OLECRANON 1. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO 7. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO 6. GENERALIDADES 2. las fracturas por ejemplo. la más sensible a los efectos de los traumatismos. muchas de estas lesiones traumáticas. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. En no pocas ocasiones. pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. creando problemas terapéuticos muy difícil es de resolver. leves en apariencia. FRACTURAS DE CODO 5. aún no especialista . EPICONDILITIS TRAUMATICA 4. 75 .LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO 1. entre todas las articulaciones. adquieren una extrema gravedad. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. Con frecuencia. si el tratamiento no es correcto. fisuras de la cabeza del radio. CONTUSION SIMPLE DEL CODO 3. sobre todo en el niño. Quizás sea el codo. GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico.

Inmovilización de la articulación en forma perfecta. Un tratamiento descuidado o imprudente. 76 . flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. la amplitud de los movimientos. Edad del paciente. Se presenta con dolor. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. se organiza con rapidez. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. Los factores negativos expresados son aún peores. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. por el menor tiempo posible. sinoviales y ligamentos. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. Movimientos forzados de estiramiento. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. puede llevar a una limitación funcional definitiva. Rehabilitación inteligentemente planificada. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. sobre todo en niños. Por el contrario. El examen radiográfico es normal. factores como: Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. limitación funcional. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. El edema peri -articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. espera ndo una recuperación muy lenta. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados.Si no hay en ellos un claro concepto. ejecutada y controlada. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. aumento de volumen difuso. a mayor edad. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. quizás en forma definitiva. 2.

a limitar o suspender la actividad de la articulación. No son infrecuentes las recidivas. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi -flexión o extensión. frente a dolor muy intenso y rebelde. obreros. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. Puede presentarse en forma insidiosa. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante . bloqueando el movimiento de prono -supinación. En ocasiones. debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. aun con buenos tratamientos. Los movimientos forzados de prono -supinación. Podría suponerse que hay lesión crónica. lentamente progresiva. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. hast a llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. Es una lesión muy frecuente. es muy rebelde. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. en realidad. Con frecuencia. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. a lo largo de los músculos radiales. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: Que no es una lesión grave.) o por práctica intensa de deportes (tenis). Ultrasonido o ultratermia. se llega a la inmoviliza -ción con yeso por 30 a 40 días. muy dolorosa e invalidante. Tratamiento Reposo de la articulación del codo. dueñas de casa.3. en la mayoría de los casos. exacerba el dolor. Se trata. Inyecciones locales de corticoides. La etiopatogenia no es bien clara. EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. de una epicondilitis traumática aguda. la lesión no mejora. la presión de la zona descrita durante el examen médico. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. Que es una patología traumática. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. rebelde e invalidante. 77 . de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo -tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. Antiinflamatorios. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. Que obliga para su mejoría. dada la rebeldía de la lesión. etc. realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido. dolorosa.

Fracturas del extremo proximal del radio. etc. 78 . no es menos cierto que fracturas pequeñas. etc.El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. posición del codo al caer sobre un plano duro. Todas ellas son muy frecuentes. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. especialmente en niños. descuidados en su tratamiento. II. fisuras. Fracturas del cóndilo externo 3. se suturan en un nivel más bajo. No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. Ello obliga. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. su indicación es excepcional. Fracturas del cóndilo interno Magnitud del traumatismo. cualquiera sea la magnitud del daño óseo.. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. I. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. FRACTURAS DEL EXTREMO DI STAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. se las divide en tres grupos principales: 1. 4. Fracturas del extremo proximal del cúbi to. por ejemplo. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. de apófisis coronoides. Así comprenden: I. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Fracturas del extremo distal del húmero. o de los cóndilos externos o medial. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. una miositis osificante. en todos estos casos. FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. suelen traer complicaciones y secuel as inesperadas. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. III. tipo de caída. Fracturas supra-condíleas 2. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes.

Así se encuentran fracturas supra -condíleas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (i ntra-articulares). (c) 79 . la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamie nto. Fracturas supra-condíleas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente. lateral y oblícuas. deformación del codo e impotencia funcional. como primera medida.1. (a) y (b) Fracturas por extensión. Dolor. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. b. Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero. Se impone. a. Fracturas por flexión. aumento de volumen. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. el examen radiográfico de ambos codos en posición antero posterior. constituyen el cuadro clínico. y (d) Fracturas por flexión.

Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. nervios mediano. 2. Tracción longitudinal del miembro. epifisiario. cubital o radial. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. posterior o laterales del fragmento distal. En ellas. Anestesia general. c on compresión manual. 8. 11. el fragmento distal. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi -sario). 9. 7. 3. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. 80 . necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. para un control permanente. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. mano y dedos. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. La reducción de ambos tipos de f racturas debe ser perfecta. Fracturas por flexión Son mucho más raras.Fracturas por extensión Sin duda. 6. aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. Se corrige el desplazamiento lateral. Control radiográfico. si lo hay. si se comprueba lesión de estos elementos. 5. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. 4. Desviaciones en angulación anterior. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. el rasgo de fractura es oblícuo. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. El niño debe quedar hospitalizado. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. El extremo proximal. Control radiográfico. durante por lo menos 48 horas. manteniendo firmemente la flexión del codo. 10. o limitación anatómica con deformaciones en va lgo o varo del eje braquio-antebraquial.

Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. en caso de grave da ño de la placa epifisiaria del húmero. en su desplazamiento anterior. ruptura de la íntima y trombosis. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. sino que una instrumentación especializada. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico. Por último. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. espasmo. dolorosa). o de haber abierto o retirado el yeso. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascu lar que posea no sólo una técnica adecuada. pálida. especialmente de origen vascular. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). Rigidez cicatricial o miositis osificante. son complicaciones tardías frecuentes. 2. con desviaciones del eje. espasmo irreversible. por aplicación de yeso apretado. se debe ir de inmediato a la e xploración quirúrgica. Rigidez de los movimientos de flexo -extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación.Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. compresión. 81 . una contusión. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. El fragmento proximal. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. trombosis o ruptura del tronco arterial. lleva también a la necrosis isquémica. o sección de la arteria. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. Lesiones vasculares. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). Defecto similar es posible. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. seguidas de la contractura isquémica de Volk mann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. sea por contusión. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. cubital o radial. mano fría.

Reparación del daño neurovascular. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. cabe la posibilidad de una corrección forzada. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. proced er a la osteotomía correctora. Fracturas supra-condíleas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evol ución. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Reducción y estabilización quirúrgica. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. Fracturas inestables. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. Fracturas expuestas. Casos especiales Excepcionalmente. ortopédica. 82 . Tracción continua desde el olécranon. cuidadosos y controlados. la reducción ortopédica será imposible. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. Los especialistas prefieren. en tal caso. generalmente corresponden a traumatismos del codo. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. sólo con ejercicios activos. En cambio. si la fractura ha pasado el mes de evolución.Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. control permanente del médico tratante.

ligamentos. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. sin compromiso del resto de la epífisis. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. entre los dos cóndilos. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. etc. fijas a los extremos óseos. desde la partida. golpea directamente contra la polea humeral. tornillos. Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. inserciones tendinosas). sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. firmes. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción man ual del miembro. La inmovilización funcional del codo es en 90°. La epífisis supe rior del cúbito. según sea e l grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Adherencias extensas. Rigidez del codo. b.En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. con su superficie articular en forma de cuña. sobre las partes blandas peri -articulares (cápsulas. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. los resultados funcionales generalmente son deficientes. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. aun conseguida la reducción. Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. La reducción puede llegar a ser perfecta. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. Inestabilidad de ellos. Empleo casi obligado de placas. 83 . El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. Riesgo inminente de generar una miositis osificante.

El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. El rasgo de fractura. separa así todo el cóndilo externo del húmero. En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos co mo flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigide z posterior. muy rara en el adulto. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. incluyendo por lo tanto. todo el epicóndilo. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elemento s de osteosíntesis: placas. 2. Debe quedar reservada para aquellos casos. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. La recuperación requiere cuidado. etc. está todavía constituido por cartílago. se dirige hacia abajo y adentro. Allí se insertan el ligamento lateral externo del co do y los músculos extensores del antebrazo y mano. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta hum eral. alambres de Kirschner. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. agresiva y destructora de partes blandas. Constituye una operación difícil. masajes articulares. oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo.El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. cualquiera haya sido el método empleado. en gran parte. perseverancia. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. terminando en la superficie articu lares de la tróclea. etc. 84 . 2. extremadamente complejos. confianza y control permanente del médico tratante. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. tornillos. ya que éste.

con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. así. además gira en sentido vertical en 180°. aun transcurridos varios meses. El procedimiento quirúrgico es exitoso. unido a los anteriores. 3. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blan das. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. especialmente antes de los 18 años. violentas. ésta generalmente es estable. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. Este hecho. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. El fragmento es intra-articular y su extracción. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. su reducción manual puede ser fácil y estable. Si se logra la reducción. vigilada en forma permanente por el médico tratante. el desplazamient o lateral y rotatorio puede ser moderado.Si la aponeurosis del músculo adyacente. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. el periosteo y el ligamento lateral mantiene. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. del periosteo y del ligamento lateral. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. 85 . Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores com unes del antebrazo y mano. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. su integridad. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. explica la gravedad extrema de la fractura. Con frecuencia. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. aunque sea parcialmente. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. ejercida entre las dos manos del operador. reducción y fijación exigen un tratamie nto quirúrgico. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular.

y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accident e. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la 86 . Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero. además. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espa cio de 3 semanas. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. 2. Así. así el p roceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. prudentes. el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. La articulación se inmoviliza con una férula braquio -palmar en ángulo de 90°. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. se les puede dividir en cuatro grados: 1. Se genera una sinovitis traumática.Figura 18 Fractura de la paleta humeral. que se genere una miositis y periostitis osificante peri -articular. No es raro. gran separación de un fragmento óseo (epitróclea). Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento. hemorragia y dolor. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. retrasan la recuperación. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. Se debe prescribir movimientos activos. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. En la mayoría de los casos. repetidos en varias sesiones diarias. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. el grado de desplazamiento es pequeño. y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran.

Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. que no debe provocar dolor. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruen ta dejada por la fractura. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. carga de pesos colgantes. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. progresiva. Se inmoviliza el codo con yeso braquio -palmar por 2 a 3 semanas. Quedan formalmente proscritos los movimien tos pasivos. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. La fuerza y magnitu d de las maniobras realizadas con ese objeto. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. masajes. etc. El control del m édico debe ser permanente. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. con movilidad activa. 3. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. 87 . 4.perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. En un grado máximo de violencia del traumatismo. el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso. con frecuencia exige una intervención quirúrgica.

cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. 88 . Clínicamente el diagnóstico es fácil. especialmente con los movimientos de pronación y supinación.II. pronaci ón y supinación. con el codo en posiciones indiferente. En los niños. La fisura es a veces tan fina que puede pas ar inadvertida. lateral y oblícuas. hay dolor. Unido al antecedente de la caída. El mecanismo de producción ca si siempre es el mismo: caída al suelo. no sólo afecta a la cabeza del radio. el fragmento se mantiene en su sitio. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. sobre todo en los no especialistas. Si se considera la magnitud del daño óseo. inadvertidas en el examen radiográfico. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. apoyando la mano extendida con el codo rígido. cuando ello ocurre. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. 3. Hay que considerar que la lesión ósea. Debe abandonarse la idea. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: 1. con facilidad induce a error. Fractura conminuta. Fractura por fisura de la cabeza radial. en gen eral. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. En estas circunstancias el examen radiográ fico es obligatorio. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. Ello es un error. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero -posterior. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. 2. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. muy frecuente. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable.

en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referente s a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. En ambas técnicas. permitiendo el movimiento de dedos. no procede ningún tratamiento activo. masajes articulares. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. prudente y cuidadosa. carga de pesos. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. El codo queda limitado en sus movimientos. en parte. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. desobedientes. si el fragmento es pequeño . que no logran comprender las instrucciones. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe se r estricto y frecuente. por 2 a 3 semanas. Están proscritos los ejercicios pasivo s. Así. manos y hombro. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. así como masajes o carga de pesos. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. 89 . El paciente debe ser instruido al respecto. es mejor inmovilizar con un yeso braquio palmar por 2 a 3 semanas. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. violentos y agresivos.Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. etc. En enfermos rebeldes. está enclavado y levemente deprimido. inquietos. mientras transcurre este plazo. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. extensi ones y flexiones forzadas. desprendido en más o menos grado. con el codo flectado en 90º. Pasados 10 días aproximadamente. Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. extensión y pronosupinación. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. es preferible inmovilizar con yeso braquio -palmar por 15 a 20 días. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. No debe extrañarse que transcurridos varios meses.

Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. pesos colgantes. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. 2. en forma activa y en contra la gravedad. actúan en forma conjunta: 1. Conservar el movimiento de extensión. que complica el pronóstico y el tratamiento. Por una u otra razón. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. masajes. Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. con mucha frecuencia. las maniobras de reducción ortopéd ica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. P or ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. además el olécranon sufre una fractura múltiple. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. permiten el movimiento de flexión. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. III. Es importante considerar que entr e los objetivos que deben ser conseguidos están: a. no hay ascenso del radio. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. rotado o descendido. b. y lo s movimientos de flexión y prono -supinación se recuperan en forma completa. Por tracción violenta del músculo tríceps. 90 . etc. movimientos pasivos. Conservar el movimiento de flexión del codo. Son dos los procedimientos terapéuticos. FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que ge neran esta fractura y. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. La función del codo quedará limitada. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo.

Los métodos descritos son muchos. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. Quedan estrictamente prohibidos masajes. estrechamente vigilado por el médico. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. carga de pesos. movimientos pasivos. placas. R equiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". especialmen te metálicos (clavos. etc. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. alambres. muy prudente. etc. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. queda una fuerte compresión inter -fragmentaria en el foco de fractura. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. Si concurren estas circunstancias. tornillos. hacia la diáfisis. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. empleándos e material firme reabsorbible. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). etc. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. por espacio de 20 a 30 días.).Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. tornillos. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. progresivo. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. puede proponerse el tratamiento ortopédico. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. antes de haber conseguido una movilización completa. puede ser muy largo. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. Posteriormente a la osteosíntesis. capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de ex tensión. 91 . placas. Por estos motivos. el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses.

por maniobras de defensa personal. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite especí ficamente el movimiento de pronosupinación. Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). Debemos considerar que. 92 . Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. (a) Fractura de antebrazo. Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. (b) Osteosíntesis con placas. Figura 19. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. siendo éste mecanism o más frecuente en el adulto. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (r adio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. por caída apoyándose con la palma de la mano.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. ya sea proximal o distal. el fragmento proximal queda en posición neutra. El desplazamient o consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal.

equimosis y crépito óseo. movilidad anormal. lograda una reducción anatómica. codo en flexión. En las fracturas en tallo verde del ter cio distal del antebrazo. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. tracción longitudinal con tracción. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la d iáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. que obligan al paci ente a consultar a la brevedad. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. aumento de volumen. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. 93 . realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. El tratamiento quirúrgico consi ste en abordar los focos de fractura. La fractura expuesta. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. ésta se desplace aun dentro del yeso. b. Por otra part e. deformación. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca.CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. Síndrome compartamental. impotencia funcional. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de ele cción es ortopédico.

sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria. desde la más simple. por lo menos. que permanece inmóvil. como una fisura de la apófisis estiloides. de tipo trocoide.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. y en el plano lateral. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. de muy poca resistencia. La articulación radio-cubital inferior. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero -posterior. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. cubierto por una delgada cor tical. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. ello es perfectamente posible. Radiológicamente en el plano antero posterior. en la mayoría de los casos. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. establecer un diagnóstico correcto. cualquiera sea su orientación profesional. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. presenta superficies cilíndricas. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. una variada gama de fracturas. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respe ctivas. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio carpiano y radio-cubital. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: 94 . FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratami ento definitivo de muchas de ellas. Debería considerarse que todo méd ico. el radio gira en torno al eje del cúbito.

deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). concretamente. En el paciente de edad avanzad a. que le da al eje antero -posterior de antebrazo y mano. b. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. la desviación en bayoneta. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. además de extensas lesiones cápsulo -ligamentosas. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas). en el enfermo joven. Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. En la proyección antero-posterior. Desviación dorsal de la epífisis. desviación radial de región epifisiaria. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. cuando ésta choca contra el suelo. A partir de este esquema semiológico. Desviación radial de la epífisis. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. pero en todas ellas. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. El ej e longitudinal y 95 . Dolor intenso. con apoyo violento de la mano extendida. por ejemplo). En la proyección lateral. asc enso de la región epifisiaria. carpo y mano. al comprometer la articulación radio -cubital. p ermanece estable el esquema semiológico ya descrito. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. Deformación característica (Figura 20): a. carpiana y mano. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. por el contrario. del talón de la mano contra el suelo. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. hasta el estallido de la epífisis. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis.

grado de compromi so. f. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. desplazamiento de fragmentos óseos libres. b. Figura 20 Radiografía de muñeca. propias de una fractura de Colles. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. Además muestra: a. antero -posterior y lateral. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. Aumento de volumen de la muñeca y mano. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. etc. La epífisis está impactada en la metáfisis. 96 . Impotencia funcional por dolor. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. d. Equímosis palmar. El grado de desviación dorsal de la epífisis. Radiografía Tomada en dos planos. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio.c. fractura de escafoides. medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. e. c.

Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. edad y sexo. 97 . pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. sin embargo. Cuales sean las circunstancias. Anestesia troncular (De Kulempkamf) : es una excelente anestesia. El que se presente en enfermos ancianos. la función articul ar de la muñeca. Con miedo invencible. desconfiados o aterrorizad os. o encajamiento. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesi a: a. Enfermos tranquilos y conf iados. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. mano y dedos es casi normal. Enfermos pusilánimes. Hipertensos. Enfermos pusilánimes. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. Aun cuando ello sea así. longitud y ejes de una normalidad absoluta. es deseable conseguir. Sin embargo. Oposición del enfermo. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. una correcta reducción. junto a una buena función. Contra-indicaciones: Ancianos. con una actividad naturalmente r educida. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína.Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. aterrorizados o desconfiados. b. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor). Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). Con plena aceptación del paciente. shock) y exige el dominio de la técnica.

8. 3. Enfermo en ayunas. 5. porque las maniobras a realizar para la reducción. Desenclavar los fragmentos. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. 6. Precauciones: Enfermo hospitalizado. Reducción en pabellón. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. 98 . Desapare ce el dorso de tenedor. Compresión hacia cubital. La reducción es fácil y su técnica es simple. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. 3. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). sostenida. Máquina de anestesia. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. no hay peligro de hiper -reducir el fragmento (desviación palmar). 7. Examen cardíaco. más fácil y perfecta será la reducción. desde el dedo pulgar. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor).c. de pasado patológico (cardíaco. suave. pulmonar) desconocid o. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. en enfermos de edad avanzada. Técnica de la reducción 1. Tracción axial. cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. fuerte y sostenida de la epífisis radial. 4. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. o con un vendaje ancho. 2. Anestesista idóneo. Comprobación radiográfica de la reducción. fijo a un anillo sostenido en el muro. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. Reducir la desviación radial (en bayoneta). 2. Desenclavada la epífisis. Enfermo en decúbito dorsal. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. En este momento es fácil comprobar cómo las desvi aciones características han ido desapareciendo una tras otra.

Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. 13. al principio ojalá todos los días. etc. Una vez retirado el yeso. De todos modos. A los tres días. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. Si la desvi ación se reproduce. 10. todos los días y varias veces al día. Enfermos de edad muy avanzada con: 99 . Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. colocar un vendaje suave y mano elevada. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. 12. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. 7. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. investigando signos de compresión. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. 2.) y ello todos los días y varias veces. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. es preferible abrir el yeso. Vigile a su enfermo. nuevo control clínico y radiológico. 3. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. más bien. insista en la necesidad de control al día siguiente. 11. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. pelar papas. repetir todo el procedimiento de nuevo. o por lo menos 1 a 2 veces por s emana. Prosiga el control cada 5 a 7 días. si aparecen signos de compresión. bordar. 4. 6. muy bien modelado. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. Plazo de yeso: 4-6 semanas. Exija mayor cooperación aún. 5. 14. la recomendac ión de control inmediato. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. 8. ahora con mano en posición funcional. Yeso cerrado o abierto.9. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. pero con función perfecta. 9. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. que suele caer en la depresión o derrotismo. Yeso no almohadillado braquio palmar. 15. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito. advierta que el tratamiento no ha terminado. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. que nunca fueron tratadas. pero aún mej or. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora.

Fracturas muy encajadas. Fracturas con gran fragmento intraarticular. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. Fracturas muy inestables o irreductibles.a. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. d. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. inadecuada técnica de rehabilitación. 100 . Fractura de la estiloides radial. con pocas desviaciones y ya de varios días. conminutas. con exigencias estéticas razonables. y aun. b. Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. c. b. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. Con estallido de la epífisis. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). en plena actividad funcional. Por el contrario. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. las indicaciones señaladas son muy relativas. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. En personas de edad avanzada. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo fractura de Galeazzi). Fractura del extremo distal del radio. tras conseguirlo. dentro del yeso. Precoz: rigidez secundaria a edema. c on exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. generalmente acompañada de luxación del carpo. c. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. Sus indicaciones son excepcionales: a. desplazada e irreductible.

Artrosis radio-cubital inferior. 101 .Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo.

ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. sin embargo. de alto riesgo. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. es la lesión traumática del carpo más conocida. la mayoría muy inval idantes y que obligan a tratamientos muy complejos. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. sin necesidad de caída contra el suelo. trapecio y trapezoide. aunque tardía. sobre todo del polo proximal. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi -flexión violenta para provocar la fractura. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. de un extremo al otro. constituyéndose en vasos terminales. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por de ntro del hueso. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. rotación y oposición del pulgar. ANATOMIA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. presenta una irrigación deficiente. la pseudoartrosis. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. apoyando la mano en flexión dorsal forzada.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIAN O GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. En los movimientos de abducción. Como casi todos los huesos del carpo. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano llev a a la fractura de Colles. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio -carpiana. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. No es 102 . de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. y de muy larga evolución. carpometacarpiana para el pulgar e intrínsecas de l carpo. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. una dorsal y otra palmar. como son el retardo en la consolidación. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. de la artrosis radio -carpiana. semilunar. se articula con el radio.

poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el ín dice. que no incluyan la articulación de la muñeca. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. deben estar bien centradas. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. tanto para el enfermo como para el médico. Técnicamente perfectas (Figura 21). la radiografía demuestre lo contrario. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. todo el carpo y el metacarpo. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos.raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. Figura 21 Radiografía AP del carpo. fehacientemente. 103 . Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. manchadas. ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. contra el carpo. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo -extensión de la muñeca. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas.

El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. en dorsi flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. 3. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. generalmente muy fino. 104 . puede pasar fácilmente inadvertido. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol ógicas en la fractura del escafoides. 1. d. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. b. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. Considerando sólo este aspecto particular. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. angulación o rotación de los fragmentos. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. c. el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a l os demás huesos del carpo. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. b. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. c. En esta especial proyección. de modo que el rasgo de fractura. 2. y de mejor pronóstico en cambio. Fractura asociada con luxaciones de lo s otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. sea por método ortopédico o quirúrgico. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa.2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. así. El rasgo de fractura compromete al 1/3 dista l. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. Fractura desplazada: ya sea con separación. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. reducido a una fisura. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa.

Es imposible predecir el plazo de consolidación. etc. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. por escrito. con pulgar incluido. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. etc. cuando el edema haya cedido. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. Compruebe que el movimiento de los dedos. antebraquio palmar. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 105 . la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. si son tratadas en forma correcta. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. sea amplio y fácil. TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos En un elevado porcentaje de casos (90 -95%). estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. rigidez articular de muñeca y pulgar. d. e.). con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña. a. c. En personas de edad avanzada. Yeso muy bien modelado. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. En la palma de la mano. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Ello es evidente en fracturas desplazadas. Coloque una férula o yeso abierto. que comprometen el 1/3 proximal. y prácticamente todas ellas. y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días. Fracturas con fragmentos desplazados. pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. antebraquio palmar. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. y en posición de oposición al índice. las fracturas de escafoides están dentro de este grupo. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. cúbito y pliegue entre pulgar e índice. con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio. Si la primera consulta es inmediata al accid ente. hasta que haya signos clínicos de consolidación. Coloque yeso definitivo.PRONOSTICO En el mejor de los casos. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. b.

sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. control radiográfico a los 15 ó 20 días. los movimientos son normales. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. Cambiar yesos sueltos. la oposición del pulgar es indolora. etc. debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. deteriorados. procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos. por dolor. y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización. 106 . Transcurrido este tiempo.). 4. Si ello no se consigue. sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. 2. es factible seguir adoptando una conducta conservadora. el yeso puede ser retirado. rotación. deportivos. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4. Fracturas con fragmentos desplazados Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica. son signos inquietantes. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento. probablemente se está gestando una pseudoar -trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema. Se protege la mu ñeca de los ejercicios violentos. oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor. quiste en la zona de fractura. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. Si persistieran signos clínicos adversos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. debe contemp larse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides. Sin embargo. y deberá seguir el control clínico cada 10 días. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: a. sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Estado del yeso. se deja sin yeso y se continúa el control clínico. se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar. nueva radiografía dentro de los próximos 30 días.. etc. Los controles clínicos deben ser mantenidos. sospecha de necrosis del fragmento proximal. Dolor persistente en la muñeca. 3. En general. limitación de los movimientos d e oposición del pulgar.1. considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. b. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. esclerosis de los bordes. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas.

Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. b. pero el estudio radiográfico es negativo. sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. Sin embargo. Dolor persistente en región carpiana. Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión ca rpiana. etc. de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides.). Si en ellas no hay signos de fractura. que ahora no puede pasar inadvertido. f. Oposición fuerte del pulgar.. d. En tales casos. No debe desechar su sospecha clínica. se continúa el tratamiento. conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Radiografía que muestra ausencia d e formación de callo óseo. c on reposo relativo. calor local.El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obliga rá a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. amplia separación de las superficies de fractura. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: a. 107 . como se trata una contusión simple de muñeca. tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides. la oposición fuerte del pulgar es dolorosa. probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor. hay dolor en la zona radial del carpo. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. por espacio de dos semanas. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación. Se reinstala el yeso y se continú a el tratamiento habitual. se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico. El antecedente traumático es claro y evidente. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. calor local. etc. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el q ue una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno de los planos. de modo que se justifica la sospecha de fractura. el proceso reparativo normal con osteoporosis. 2. b. debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional. falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. d. deja en evidencia el fino rasgo. e. que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia. c. c. con evidente dolor persistente y progresivo. El problema es diferente con el adulto joven. dolorosa y poco potente. Si hubo fractura. Consideración de dos circunstancias especiales 1.

fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello. y puede extenderse a 3. necrosis avascular de un gran fragmento. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala. con sintomatología y limitación funcional evidentes. en un enfermo adulto joven. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución. 4. 108 . este plazo es largo. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos. quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas. hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación. Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional. y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular. traspasando todos los plazos de espera razonab les y con una confirmación radiográfica incuestionable. debiera preferirse la artrodesis de la muñeca. 5 ó más meses. y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos. debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides.De todos modos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. que mantenga la reducción y la contensión de ambos fragmentos. cada caso debe ser examinado con mucha detención. ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente.

para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente. en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente. espiroideo u oblícuo. la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y a parecen equímosis tardías en la palma y dorso. al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se flectan (mano empuñada). En lesiones cerradas. la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces. luxaciones. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal. mano en agua caliente). 109 . FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento. por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial. con una inmovilización con yeso a ntebraquial más férula digital. Tratamiento Habitualmente el tratamiento es ortopédico. son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis. quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain). Clínica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño. fracturas o luxofracturas debido a acciden tes laborales. domésticos deportivos y otros. debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de red ucir en maniobras ortopédicas. por ejemplo. Al reti rar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos.LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados. por un período de 3 semanas. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos.

después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. se hace con el 5°. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tra cción muscular del abductor corto. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. especialmente en las fracturas diafisiarias del primero. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta -carpiano hacia palmar. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a tra vés de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano. Figura 22 Luxofractura de Bennett. Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. de pequeño fragmento. o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el p ulgar abducido. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. segundo y quinto metacarpiano. 110 . El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable. Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano.Fracturas espiroídeas u oblícuas Se ha recomendado el uso de tornillos. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano.O. se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. y la luxofractura de Bennett. seguido de inmovilización. y fijados al metacarpiano latera l sano. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico.

por 3 semanas. basketbol. qu e requiere de tratamiento quirúrgico. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. estos esguinces pueden frec uentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses. hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión.ESGUINCES. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. pelotazo). Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. incapacitantes y 111 . deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. en cualquiera de sus formas). sino. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmo vilizadas con férula digital en semiflexión. con pulgar incluido. La falange distal se desplaza hacia dorsal. aun sin anestesia. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. etc). el dedo se edematiza. y como se trata de articulaciones troc leares que no permiten movimientos laterales. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. por 3 semanas. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol. ya que el riesgo de rigidez es esperable. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. por lo cual el estudio radiológico es imperioso.

el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. manteniendo la inter falángica proximal en flexión. 112 . El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. D espués de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. Cuando existe un arrancamiento óseo. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. El hematoma subungueal post -traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. se deja con una curación simple de protección. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. 1 ó 2 semanas después del accidente. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. pero esto basta para producir el alivio del dolor. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor.antiestéticas. si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. en flexión. La onicectomía es improcedente. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. al retirar la inmovilización. y así se le debe informar al paciente. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. ya que esto alivia el dolor de inmediato. se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla.

Fracturas del Miembro Inferior 113 .

Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. son trascendentes en el futuro del paciente. b. Fracturas trocantereanas: Son de tres tipos: 1. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. 2. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: a. Con elevada frecuencia. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. especialmente donde haya personas de más de 60 años. del proce der del médico en estos primeros días después del accidente. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. III. Fracturas intertrocantereanas. depende el futuro y aun la vida del enfermo. desde el trocánter mayor al menor. II. II. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Son de ocurrencia excepcional. FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos s us aspectos. De acuerdo con el nivel de la fractura. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente e l macizo troncantereano. 3. se clasifican en: I. Ocurren en cualquier comunidad social. I. 114 . c. FRACTURAS DE LA CABEZA O EPIFISIS SUPERIOR DEL FEMUR Son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediata mente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano.

Fractura transcervical (o medio cervical) : el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Con frecuencia en este tipo de fractura. generalmente tiene una orientación algo oblícua. Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. (c) Fractura basi-cervical. b. la epífisis femoral evolu ciona hacia una necrosis aséptica. (d) Fractura inter-trocantérea (e) Fractura sub-trocantérea. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica. (b) Fractura medio-cervical. 115 . Así se las clasifica en: a. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24). Son las más frecuentes.1. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. Clasificación anatómica: está determinada por el nive l de la línea de fractura. c. de modo que compromete un pequeño se gmento del cuello del fémur. (a) Fractura sub-capital.

4. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. al presentar el plano de fractura casi horizontal. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cé rvico trocantereano. determina que los fragmentos se encuentren. encajados. Así. la acción del músculo psoas -ilíaco. b. Concretamente. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. 2. no así l as por adducción. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. En el primer caso. a. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. Según estado de reducción y grado de estabilidad : reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. a su vez. tiende a ser vertical. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub -capital. referida a la horizontal. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. corresponden a las fract uras basi-cervicales y pertrocantéreas. como lo creyó erróneamente Pauwels. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. Fracturas reducidas y estables. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. se las ha clasificado en dos grupos: a. 3. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. con frecuencia. b. la rotación externa. en el segundo caso. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. en la fractura por adducción. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. que se inserta en el trocánter menor. El ascenso. en que el plano de fractura es casi vertical. Fracturas desplazadas e inestables. b. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. y se mantiene por razones históricas. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a. Las fracturas por abducción son raras. 116 . mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. Importancia de la clasificación de Pauwels : la fractura por abducción. Por el contrario.Significado anátomo-clínico de esta clasificación : los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura.

Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical. sin desplazamiento de los fragmentos. b. En resumen. Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25). inestables. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a l a necrosis aséptica. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. las divide en 4 grupos. Si ocurren en gente joven. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). Fracturas por stress o por fatiga : son extraordinariamente raras. generalmente medio -cervicales. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. sin atender al nivel en que se producen: a. c. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). Fractura completa con desplazamiento parcial de los fr agmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). Así. y los fragmentos se encuentran encajados. con los caracteres de un a fisura a veces inadvertida. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. desplazadas. Fractura completa sin desplazamiento : hay una fractura completa. al pasar inadvertidas. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). aun con desplazamiento de los fragm entos si. Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). corresponden a deportistas mal entr enados. Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. el enfermo sigue deambulando. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: 117 . La cabeza femoral está rotada en sentido medial. El rasgo de fractura es incompleto. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. si ocurre en personas de edad avanzada. Fractura Tipo IV de Garden. generalmente de flexo -extensión. e. d. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. no encajada.5.

son causas frecuentes de error diagnóstico. La poca intensidad del dolor. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. determinado por la contractura muscular de los pelvi -troncantéreos. quedando la fractura inadvertida. Se manifiesta en la z ona del pliegue inguinocrural. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. c. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. 5. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. difíciles de detect ar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. y de g ran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Miembro inferior más corto. pero en fracturas sub -capitales. El tercer aspecto dice relación con la mayor o m enor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. 118 . Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. El segundo aspecto. Oblicuidad del rasgo. Nivel del rasgo de fractura. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cua ndo sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. 4. en la mayoría de los casos es absoluta. b. 9. De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. su irradiación al muslo. traumatismo de escasa magnitud. no desplazadas y encajadas. 8. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. Paciente de edad avanzada: 50 años o más.a. por acción del músculo psoas -ilíaco. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. 2. Es un signo siempre presente. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. magnitud del desplazamiento. reducidas y encajadas. 6. Merece destacarse el hecho que. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. etc. 3. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos . no hay: Aumento de volumen del muslo. unido a la escasa magnitud del traumatismo. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. Impotencia funcional. Ligera abducción del muslo. En general. por el ascenso del segmento femoral. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. Dolor de intensidad variable. Rotación externa. dependiendo del grado de la lesión ósea. 7. casi patognomónicos.

Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fract ura del cuello del fémur. c. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. 6. b. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. Más corto. 5. etc. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. extra -articular. osteoporosis. y con frecuencia no se solicita. 3. Miembro inferior: 1. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionad o a las consecuencias clínicas. La proyección axial no siempre es po sible por dolor. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral 119 . Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra -articular. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. en lo posible con rotación interna. 4. Enferma(o) de edad avanzada. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. 2. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. 3. Impotencia funcional. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. 2. Abducido. Rotado al externo. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. El diagnóstico debe ser mantenido. Diagnóstico Se basa en los hechos clínic os de la anamnesis y del examen físico: a. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratami ento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. su orientación. No levanta el talón del plano de la cama.Ni equímosis en las partes blandas vecinas. Radiografía de la cadera fracturada.

Neumonía (1° . Resulta aconsejable. Paro cardíaco. e. IV. por sí solas. f.15° día). con toda la gama de riesgos que ello implica. II. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. Infección urinaria (4° . g. implica un muy largo período de reposo en cama. Shock post-operatorio (horas). con serio deterioro orgánico. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. Se trata de una intervención de gran envergadura. c. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Escaras (6° . Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. tienen riesgo de muerte: 1. 2. 120 . i. I. Secuelas: Pseudoartrosis. b. c. Shock operatorio. h. d. Accidente anestésico.2° día).7° día). Complicaciones intraoperatorias: a. Acortamiento del miembro. b. Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. Ortopédico. se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolo gías previas. condición del paciente.5° día). Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). muchas de las cuales. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro d e complicaciones. III. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . etc. Artrosis degenerativa de cadera. a. Infección de la herida (3° . el envío de una biopsia ósea del foco de fractura.osteolítico.30° día). Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Demencia arterioesclerótica (10° . cualquiera sean sus características anatomopatológicas.

de rasgo oblícuo o vertical. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. Hasta hace 30 años atrás. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadí a en cama. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. intra y post -operatorio de los enfermos quirúrgicos. Sin embargo. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. b. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. Prótesis de sustitución. el traumatólogo no tenía otro pro cedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. Indicaciones 1. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. c. III. plazo largo. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. levantada y deambulación precoz. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. II. casi en forma ideal. Rápida rehabilitación. Fracturas aún desplazadas. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. Deambulación precoz. 121 . I. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución p rotésica que permite. encajada y estable. unido al objet ivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash.El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. 2. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Abandono de lecho. Procedimientos quirúrgicos I. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más.su posible levantada y deambulación precoz&endash. previa reducción de la fractura.

en e nfermos muy ancianos. II. Enfermos muy ancianos. intra y post -operatorio en enfermos de alto riesgo. Indicaciones: Fracturas sub-capitales. Fracaso quirúrgico en fractu ras del cuello del fémur. disminución del tiempo operatorio. de muy difícil o imposible reducción. De este modo. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. aun cuando la osteosíntesis sea estable. mayor expedición quirúrgica. 2. en enfermos de edad avanzada. Fracturas en hueso patológico. desplazadas. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. intervenidas con osteosíntesis. los riesgos de necrosis avascular son elevados.Aun en las mejores condiciones técnicas. La mejoría de la técnica. que comprometen el cuello femoral. 3. Pseudoartrosis del cuello femoral. con pocas expectativas de vida. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. Fracturas subcapitales. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del comp onente protésico femoral y el cotiloídeo. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. y debe ser perfecta. Fracturas transcervicales o basicervicales. 122 . dejando intacto el componente cotiloídeo. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degener ativa. cada v ez mejor control pre. reducciones deficientes. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas de l cuello de fémur. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. II. desplazadas. Enfermos en muy mal estado general. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Contraindicaciones de la osteosíntesis 1.

Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. depresivos. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. A pesar de todo lo expresado. falta de especialista. d esprendimiento de los segmentos protésicos. Frente a este hecho. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. están logrando recuperaciones insospechadas. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. posteriormente. No es infrecuente que sea la propi a familia que. osteo -mielitis. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. La responsabilidad del médico tratante.). En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. etc. alejamiento geográfico. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. conciente del peligro. de acuerdo con la persona de su enfermo. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. sobre todo consider ando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. El médico está en su derecho al acceder a ello. III. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. etc.). parkinsonianos. parapléjicos.A pesar de todo ello. etc. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. ante esta situación. etc. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. intra y pos t-operatorios. una sustitución protésica. negativismo. seniles. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. que resulta evidente el rie sgo de muerte con el acto operatorio. es inconmesurable.). Contraindicaciones de cualquier procedimiento qu irúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. y sin posibilidades de colocar una prótesis. etc. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. arterioes-cleróticos. solicite la intervención. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. La experiencia ha demostrado que con mucha 123 . a pesar de haber recibido una clara.). quemaduras. y merece una profunda consideración.

bien calefaccionada. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. Abundantes líquidos. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. psico -afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. el procedimiento de usar a un mie mbro de la familia para el cuidado del enfermo. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Tratamiento del enfermo post -operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. Prevenir escaras. Buen grado de humedad ambiental. No resulta recomendable. Diaria evacuación intestinal. Pieza aireada. del post operatorio y de la postración. Muy buen cuidado de enfermería. Instruir a un miembro responsable de la familia. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. con dedicación exclusiva. por ineficaz.frecuencia. familiares. 124 . el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. etc. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. No permita que se le agobie con problemas económicos. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Escrupuloso aseo de esponja. pese a lo esperado. experta en cuidados de enfermos de este tipo. Control médico semanal y ello por razones médicas.

que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. con fractura de ambos trocanteres. Inestables. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasific ación de Tronzo. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas. 125 . CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. o tropiezo). más frecuente en mujeres que. Tipo 3: Fractura conminuta. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. con mayor prevalencia en el sexo femenino. con desprendimiento del trócanter menor. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. Tipo 4: Fractura conminuta. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. con ascenso del f émur y en rotación externa. y ocurren igualmente en pe rsonas por sobre los 50-60 años de edad. Fracturas subtrocantereanas. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. quedando la cadera en coxa vara. e incapacidad de marcha. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantereanas.FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. Fracturas pertrocantereanas.

la consolidación ocurre en coxa vara. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. además. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. generalmente. etc. el dolor lo impide. Sin embargo. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. ya que el acortamiento. qu e se infiltra hacia las partes blandas. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. tromboembolismo. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no d esplazadas. Se solicitan: radiografías de pelvis. de la cadera comprometida en posición A -P. A pesar de los cuidados. siendo raras las pseudoartrosis. con cojera.aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. por ser extracapsulares. tiene una gran potencialidad osteogené tica. en espera de una evaluación prequirúrgica. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. produciendo incapacidad de la marcha. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. La radiografía permite definir el d iagnóstico. el tratamie nto debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein).). Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. esca ras. la forzada posición que esta proyección exige. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. Estas fracturas. De acuerdo a lo anteriormente señalado. a pesar de la edad del paciente. TRATAMIENTO La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que. Se prefiere una tracción de partes blandas. y si el dolor de la fractura lo permite. deterioro mental. sepsis. Sin embar go no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. considerando que el tiempo 126 . a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. urinarias.

Clavos de Enders. separando los planos musculares. Consisten en varillas. tobillo y dedos de los pies. Con ello se aliviará el dolor. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá d e las condiciones del paciente. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. con el objeto de evitar flebotrombosis. control radiológico con el intensificador de imágenes. de los hallazgos quirúrgicos. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser 127 .40°). Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post -operatorio. lo más importante en el post -operatorio será la movilización inmediata del paciente. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. d. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Si es posible. En fracturas estables. se corrige el alineamiento de los fragmentos. en un paciente lúcido. a través del canal femoral. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. insistiendo en: a. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. ya desde la primera semana post-operatoria. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. del material de osteosíntesis empleado. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. se fija la fractura con el clavo -placa: un segmento. se anclan en la cabeza del fémur. rodilla. de rasgo único. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. b. cooperador. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura. incluyendo cadera. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. con una adecuada osteosíntesis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora. Clavo -placa AO. e. f.que se habrá de mantener será necesariamente breve. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. la instalación de los clavos es rápida y expedita. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre -operatorio). el kinesiólogo. tan pronto se recupere de la anestesia. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. poco sangrante. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. Deberá efectuarse una evaluaci ón médica prequirúrgica. del tipo de fractura. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. que introducidas desde el cónd ilo femoral interno. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. c. Clavo-placa de Mc Laughlin. el clavo. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. Posición semisentado (30. después de haber atravesado el cuello femoral.

Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. en que son producidas por traumatismos mayores. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. 128 . con todas las implicancias que ello determina por la nec esidad de una reintervención quirúrgica.inminente frente a la carga. debido a la osteoporosis.

así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. hemodinámica o visceral. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener m ucho más urgencia que la de la fractura misma.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. en gran parte. con los caracteres propios de un politraumatizado. pueden generar un a hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). a este respecto. Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. transformando así al fracturado en un accidentado grave. 129 . apreciables desplaza mientos de fragmentos óseos. de columna. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. traumatismos encéfalo -craneanos. adultos y niños. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). Particularmente peligrosas son. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. hasta la zona esponjosa supra condílea. En este tipo de fracturas. viscerales: ruptura hepática o esplénica . intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. columna vertebral). desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). La rica irrigación de la diáfisis femoral. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. sin otra complicación vascular. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. son los responsables. etc. Fracturas complejas: por el contrario. lesiones toraco-pulmonares. nerviosa. generando una brusca hipovolemia. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos.

etc. magnitud. con el fin de detectar lesiones anexas. etc. Examen físico completo: Valores vitales. tórax. Diagnostico En general no constituye problema. son hechos indisimulables. Procedimiento diagnóstico a. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes. El antecedente del traumatismo vi olento. pelvis y extremidades. 130 . etc. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. b. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas -ilíaco. pérdida de los ejes. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura.Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las pot entes masas musculares que en ellos se insertan. Examen segmentario: cabeza. color. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. con luxación de cadera. Examen del miembro lesionado. según sean las circunstancias y posibilidades. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los mús culos. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente. Inspección: buscando deformación del muslo. cuello. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. no son infrecuentes fracturas de doble foco. férula de Thomas o yeso pelvipédico. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria. pulsos periféricos. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión.. las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. existen cia de heridas (fractura expuesta). dolor. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante). ab domen. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos. de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas. quizás más graves que la fractura misma. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos.

). Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco -salino. b. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. fijándolo a un vástago rígido (esquí. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Se consigue con una tracción suave. f.En las fracturas del tercio inferior. con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. e. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. Valores vitales detectados en el momento de la atención. rotación. Ringer-lactato). etc. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. vendando el uno al otro en toda su extensió n. Si así se procede. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. etc. a. Fecha y hora del accidente. 5. si fuese posib le. calma y en forma lentamente progresiva. Analgesia endovenosa. todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exig encias médicas son mayores. d. c. 3. acortamiento. los objetivos son distintos. tabla. idealmente transesquelética. Estado de la sensibilidad. c. Alteración de los pulsos periféricos. sostenida pero con firmeza. 7. Medicación administrada. 2. 131 . desde la tuberosidad anterior de la tibia. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión. Transfusión sanguínea según sea el caso. también corregir el acabalgamiento. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. b. se fija al miembro sano. el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro -necmios. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. 6. 4.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Examen clínico completo. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. Tracción continua. e. d. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. Inmovilizar el miembro inferior. el procedimiento es poco doloroso.

Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. set de instrumental completo. 132 . tórax. sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos po rtátiles. La más elemental prudencia aconseja. en estas circunstancias. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. h. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. El traslado. se extiende a pelvis. Sin embargo. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una es tabilización correcta y mantenida. cráneo. sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. La reducción. según sean las circunstancias (polifracturado). Aún más. 2. Corresponde a un procedimiento poco usado. no es urgente. con escasa experiencia. servicio de radiografía intraoperatoria. en estas circunstancias. inmovilización y contensión de los frag mentos hasta su consolidación definitiva. aunque no definitivo. cuando procede realizar el traslado del enfermo. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico. sometidas a violentas tracciones musculares. no debe ser desechada del todo. transfusión inmediata. El médico general. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. bajo control radiológico e inmovilizac ión con yeso pelvipédico. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. y deben quedar reservados para el especialista. 3° fase: Tratamiento definitivo : los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. columna. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. Reducción inmediata en mesa traumatológica. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. anestesistas competentes. si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. i.g. Examen radiológico de fémur . sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. tampoco debe intentar la resolución del problema. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. el especialista que no cuente con una infraestructura de p abellón aséptico.

al lograr una reducción anatómica y estable. progresos tecnológicos. Fracturas conminutas. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. Sin embargo. Infección de partes blandas. Los tres métodos ortopédicos señalados. sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. Especialmente usado en enfermos jóvenes. permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. De muy difícil reducción. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. el tratamiento no se puede realizar. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. 133 . no exis tiendo posibilidad razonable de traslado. especialmente los dos últimos. 3. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico.). el foco d e fractura debe estar bien reducido y estable. Hechos propios de la fractura. en que el plazo de consolidación es breve. etc. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Enfermos jóvenes. del enfermo y sus circunstancias. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. especialmente el enclavado intramedular de Küntscher.Si no se cuenta con este servicio. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimi entos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. someterse a procedimientos a veces mal toler ados y debido a la inmovilización prolongada. Implica hospitalización prolongada. Infraestructura quirúrgica inadecuada. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Cirujano no especializado.

pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. Equipo de ayudantes. anestesistas. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. del ámbit o quirúrgico. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. El resto de las fracturas de diferentes variedades. 2. Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. Muy buen apoyo radiográfico intra -operatorio. mieloma. Insistimos.De contensión imposible. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear.). Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub -trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. etc. aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. Fracturas en hueso patológico (metástasis. Sin embargo. Fracturas del 5° distal (supra -condíleas) igualmente requieren de clavo -placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas) . Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. del cirujano. Fracturas expuestas. servicio de transfusiones. 3. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. difícil o inestable. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. etc. 134 . Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. apoyo anestésico. transfusión y radiológico. Dotación completa de instrumental especializado. Necesidad de una rápida rehabilita ción muscular y articular. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado defini tivamente. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. Infraestructura hospitalaria excelente.

ne crosis diafisiaria. 135 . pseudoartrosis. re -operaciones. realizada en condiciones inadecuadas. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. atrofias musculares invencibles. rigideces articulares invalidantes.En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. período de años de recuperación.

Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguie ntes lesiones: contusión simple. frente al cuadro traumático inicial. lesiones cápsulo -ligamentosas. 136 . Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. aun cua ndo es frecuente que estas lesiones se combinen. Así se explica que. de platillos tibiales. II. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. vendaje elástico. I. el médico emple e el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". por la anamnesis y el examen físico. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. calor local. CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. como consecuencia de la violencia del traumatismo. dolor y limitación funcional. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. Equímosis frecuente en el sitio de la contusión. hemartrosis traumática.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. Síntomas Dolor en todo el contorno articular. Debe descartarse. la existencia de lesiones específicas. rupturas meniscales. fracturas de rótula. tanto por edema traumático. puede producirse una bursitis traumática. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinov ial (sinovitis traumática). etc. Confirmado el diagnóstico. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. III. con aumento de volumen prerotuliano. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. Aumento de volumen moderado. En contusiones directas en la cara anterior d e la articulación. CONTUSION DE RODILLA LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA RUPTURAS MENISCALES I. como por derrame articular. analgésicos. de condilos femorales.

la caracterí stica común de su instalación rápida. pequeñas gotas de grasa. generalmente. Son extremadamente dolorosas y son las que. por ejemplo. Ruptura sinovial por traumatismo. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. platillos tibiales. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que pued e llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. En la hemartrosis post-traumática. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. 137 . Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnos ticada. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cáps ulo-ligamentoso. cuando se detectan flotando en la supe rficie de la sangre extraída. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. En estos casos. b. que puede ser extenso. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. obligan a una punción articular evacuadora de la sang re intra-articular. generando la hemartrosis. Puede tener además un significado diagnóstico. Ruptura de ligamentos cruzados. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Fractura intraarticular: rótula. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. son buenos ejemplos de ello.Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. analgésicos. En fracturas de rótula o platilos tibiales. calor local. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. las causas son todas patológicas. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. Tumores de la sinovial. vendaje suavemente compresivo. cóndilos femorales. inunda la cavidad articular. Discracias sanguíneas (hemofilia). La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra -articular (rótula o platillo tibial). Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular.

C.P. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L. a la inversa. 2.L. luego una lesión de L.C.) y el ligamento cruzado posterior (L.P.L. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontra mos el ligamento lateral interno (L.E.C. ruptura meniscal interna y ruptura del L. 3. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales . valgo forzado. entre los cuales se encuentran los ligamentos. 2. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones : 1. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.A. y L..C.C. formado por un fascículo profundo y uno superficial.L. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular.L.I. y ruptura meniscal interna o externa. 4. 5.C. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".L. Del punto de vista funcional las estruct uras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1. Mecanismo con rodilla en exte nsión y varo forzado que producirá una lesión de L. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento..I.).E. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabili dad ya sea aguda o crónica. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L . y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o.P.). y po r otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos.P..L.E. y de L. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación.A.C.C. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L. En el plano frontal puro.A.A. La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos.II. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. puede ser inestable sin ser laxa. Mecanismo con rodilla en ligera flexión.A. 3. Mecanismo con rodilla en semiflexión. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps. o del L.C. 138 .A. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.I. y secundariamente una lesión del L.).C. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.

A.I. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. o sin derrame en caso de lesión ai slada de ligamentos laterales. aguda. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre").Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión.A. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L. por ejemplo). en presencia de una lesión de L.P. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. En caso de lesión de los ligamentos cruzados.L. es el más frecuentemente lesionado. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa.I. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados.L. impotencia funcional relativa a la marcha. La calcificación de la inserción proximal del L. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo.C. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha.. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. la indicación será 139 . serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L. pero del punto de vista ligamentario.C..P.A. idealmente con anestesia.C. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. sólo ocasionalmente afectado). siendo el L. o del cajón posterior en caso de lesión d el L. en posición antiálgica en semiflexión. y menisco interno. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente.C. recordar de iniciar inmediatamente ejercicio s isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. episodios de hidroartrosis a repetición.C. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2.C. ya sea medial o lateral. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. es el signo del jerk test o pivot shift. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria.A. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o e xterno. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini -Stieda. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado.

Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. Actúa de tal modo. 2. con pierna en varo y rotación interna. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al pa recer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada.A. cargando el peso del cuerpo. Las lesiones del L. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. 3. laboral y deportiva.quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. Brusco. especialmente en adultos mayores. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. y el grado de inestabilidad de su rodilla. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. casi instantáneo. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. actividad general. esquí. de actividad sedentaria. etc.C. la indicación será la reparación inmediata. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad.C. Generalmente violento. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. c. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. estando el pie fijo en el suelo. violencia. etc. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. pie fijo en el suelo. instantaneidad en los cambios de movimiento. rápido. III. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. 4. aguda en un paciente joven y deportista.A. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rod illa. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscó pica. una ruptura de L. se provoca una brusca extensión de la articulación.C. Rodilla en semiflexión. baby -fútbol. Rodilla en semiflexión. encontrándose "en 140 . Es el caso en que una persona que.A. RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). b. movimiento de rápida rotación externa o interna. considerando su edad. tenis.

desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. atrapando o traccionando al menisco. d. En el menisco externo. generalmente mujer. el menisco se parte en dos. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. separa una lengüeta en el borde interno. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea ar ticular de la rodilla. En todas estas circunstancias. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. ruptura irregular. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. se incorp ora bruscamente.cuclillas". a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). apoyándose en el pie fijo contra el suelo. Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. que encontrándose en esas condiciones. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresi ón del cóndilo femoral. Es el caso típico en que una persona. entre superficies articulares. 141 . ruptura transversal. se incorpora bruscamente. mayor de edad. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta.

Reposo absoluto de la rodilla. Calor local. sirve para descarta r lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. por derrame. Aumento de volumen de la rodilla d e mayor o menor intensidad. En la mayoría de los casos es una excelente medida. Claudicación. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. generalmente con rodilla atascada el flexión. Limitación funcional. destacando que ser á la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. etc. Si el derrame es rápido en producirse. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Puede haber derrame articular. Diagnóstico En este momento. que le puede permitir el caminar después de algunos días.Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. Examen clínico Claudicación por dolor. debe pensar se en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. sea en la interlínea interna o externa. si el dolor fuese intenso. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. cuerpos extraños intraarticulares (osteo -cartilaginosos). no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). Radiografía Generalmente es normal. 142 . tumores epifisiarios. Dolor intenso a veces desgarrante. Rodillera de yeso abierto. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. en la mayoría de los casos. Dolor a la presión digital. Analgésicos.

Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. semanas o meses después. Ejercicios isométricos del cuádriceps. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. poco ubicable en la articulación.Anti-inflamatorios. lo identifica como molestias. inseguridad en el uso de la rodilla. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. el atascamiento desaparece de inmediato. con ocasional atascamiento de la articulación. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. peri -dural. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de r otación de la rodilla. Ocasional chasquidos. abierta. abriendo el espacio articular correspondiente. local y sedación. Dolor: impreciso. "sensación de que tengo algo en la r odilla". Así el enfermo empieza a presentar. 143 . doloroso e incapacitante. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Con ciertos movimientos de la articulación. Todos estos síntomas. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. Generalmente brusco. sea en varo o valgo de la pierna. Síndrome de cuerpo libre intra -articular. Punción articular según sea la magnitud del derrame. Inestabilidad. Control a 7 ó 10 días. una serie de sínto mas o signos de la más variada naturaleza. vago. subjetivo s. Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable. Rodilla generalmente flectada. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. Derrame ocasional. A veces sensación de cuerpo extraño intra -articular. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. a veces. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. generalmente no se logra desatascar la articulación. En este momento. Se acompaña a veces de un claro chasquido. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso.

Así se logra bañar la superficie de los meniscos. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. Dada la experiencia adquirida con la técnica. etc. 2. cuya silueta y contornos quedan dibujados. extendiendo gradualmente la rodilla. Resonancia Nuclear Magnética : el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. el medio de contraste. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión menisc al. Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. Disfunción subluxación patelofemoral. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica.Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. lesiones cartilaginosas. rotando la pierna al externo e interno. y rodilla en flexión de 90°. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. 144 . identificando la integridad del menisco. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. tanto del radiológico como del médico t ratante. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. la seguridad diagnóstica es elevada (80 . muestra que la continuidad del menisco está alterada. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. Exámenes complementarios 1. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. derrame articular ocasional. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. Sinovitis crónica inespecífica. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. flex ión de rodilla en 90°. aun con todos los elementos semiológicos actuales. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. Algunos signos semiológicos son: 1. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. 3. al filtrarse en el defecto. 2. Osteocondritis disecante. 3.90%). Si todo ello se cumple.

la meniscectomía no está libre de riesgos. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Tumores óseos epifisiarios. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. Otros.Lesiones ligamentosas. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. dilata la recuperación funcional. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. el tratamiento de elección es la meniscectomía. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. 145 . Post-operatorio muy breve. Meniscectomía artroscópica : Es la técnica en vías de generalización. Atrofia muscular del muslo. Poco doloroso o asintomático. No requiere inmovilización con yeso. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia : Constituye una injuria quirúrgica significativa. respetando el resto indemne. acentúa el dolor post-operatorio. Sin embargo. Simulación y neurosis de renta. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. Artrosis degenerativa. Rápida incorporación a las actividades habituales. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. etc. implica riesgo de rigidez articular. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. Permite una resección meniscal selectiva. Generadora de artrosis precoz.

FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rót ula, las fracturas de los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

I. FRACTURAS DE LA ROTULA II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. FRACTURAS DE LA ROTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádrice ps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracció n del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirs e en el medio de la rótula, o como fracturas marginales. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. 146

Clínica
El cuadro clínico está determinado por el trauma tismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico. Las fracturas con separación de fragmentos s erán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Debe rá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES
La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energ ía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). 147

Figura 27
(a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vásculo nervioso.

(b) Osteosíntesis condílea.

con

placa

El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnit ud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso la rga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en for ma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujan o traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

148

III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES
Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).

Figura 28
Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29).

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Figura 29
Fractura por compresión de epifisis proximal de la tibia. cóndilo femoral externo, impactado violentamente sobr e platillo tibial. la El ha el

Clínica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundi miento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo -bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiología
El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, l a indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción -movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos t ibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.

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El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas. Artrosis. Por tratarse de una fractura intra -articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anat ómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE L A TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES
La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Está recubierta por cara antero -interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la pi el como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La acción de los músculos de la pierna es muy po derosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. La membrana interósea, fuerte se ptum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepción anátomo -funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso -metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfisometafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a f racturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

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CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Según su localización: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior. 2. Según su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsión. por cizallamiento. por flexión. por compresión. 3. Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido 4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía. La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, mag nitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne. Edema. Equímosis. 153

Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinol ento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiform e de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyección antero-posterior y lateral. Correcta técnica radiográfica. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc. Compromiso del peroné. Desviación de los fragmentos. Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encon trarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

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Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

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Exposición del foco. acompáñelo. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. dependa la evolución futura de la enfermedad. Ayúdelo psicológicamente infundi éndole confianza. Ofrézcale avisar a sus familiares. fije el miembro fracturado. Por último. 4. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. dolores indebidos. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. Coja suavemente. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. por la inquietud angustiosa que trae consigo. al miembro sano. Si le es posible. Conducta a seguir 1. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. si procede con cal ma y seguridad no debiera provocar dolor. 2. shock. Debe considerarse además que es frecuente que. 3. pero sostenida. etc. pérdida de conciencia. Si tiene analgésicos a su disposición. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. pero con firmeza. compromiso vascular o neurológico. Tratamiento definitivo. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. esquí. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. etc. Fije todo el miembro inferior a la féru la rígida (férula de Thomas). etc. En estas condiciones. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. con vendas. cartón. si no tiene elementos rígidos a su disposición. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. etc. 156 . desde la raíz del muslo hasta el pie. el pie y el tobillo y procure. estado de conciencia. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. traccionado. correas.II.) indíquelo por escrito.. opiáceos. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. etc. Pierna elevada. respiración. sedantes. con una tracción axial suave. 5. con cualquier elemento rígido: tabla. úselos sin vacilar. Por último. dramát ico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. de la conducta acertada o equivocada que e n esos momentos se adopte. esta do de ebriedad. Inmovilice el miembro inferior entero.

Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. en la mayoría de los casos.). Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. Anatomía de los rasgos. La lista de posibles complicaciones. Por un lado. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. Inestabilidad de los fragmentos. hay otros. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. Obligación de conseguir reducciones perfectas. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. Estado de la piel de la pierna. el más efi caz y el que menos riesgos presenta al enfermo. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparado ra. no quirúrgico. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. también con excelentes razones. Frecuente producción de secuelas post -yeso: edemas residuales casi invencibles. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. rigidez de rodilla y tobillo. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico.Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. y sólo el estudio y evaluación inteligente y criteriosa de cada caso. etc. excelencia de instrumental. con una técnica 157 . atrofias musculares. etc. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. sería. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. Métodos no agresivos. o dificultades en el manejo de la fractura misma. y con muy buenas razones. Experiencia del equipo de médicos tratantes. apoyo radiográfico. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). hay quienes preconizan. Edad del enfermo. especialmente del cuádriceps.

o Control clínico permanente. en la inmens a mayoría de los casos. aún el edema no se ha producido. En general. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. Cuidados posteriores Primera fase 1. 5. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. debe permanecer en cama. 2. se debe reducir a inmovilizar la fractura. inspirando y ganándose la c onfianza del paciente. 1. con la pierna elevada. 2. no hay contractura muscular. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). antero posterior y rotación. 3. 158 . en general a las pocas horas del accidente. 6.correcta. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. entonces. A los 7 a 10 días. si se actúa con suavidad. 8. 9. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. por lo tanto. 7. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (si n apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Se controla y corrige los ángulos del pie. cuádriceps y cadera. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. En este momento los fragme ntos pueden ser manipulados con facilidad. 3. 4. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). 10. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. varo -valgo y ante o recurvatum. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. en varo o valgo. o No haya molestias derivadas del yeso. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. Si no camina. evitando la posición en equino. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el plie gue inguinal (tercer tiempo). logran conseguir. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. Fraguado el yeso que inmoviliza el p ie.

se procede: 1. caminando con apoyo del yeso. 4. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. con ayuda de bastones. 4. 7. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. El estado del paciente y el estado del yeso. cadera y movimiento de los dedos del pie. Se saca el yeso. Aseo de la pierna. hasta su recuperación completa. Rehabilitación controlada de cuádriceps. complementado por la información radiogr áfica. Si así no ocurriera. 2. Deambulación controlada con apoyo de bastones. 6. 6. 4. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps. 2. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. 15. Colocación de nuevo yeso. tobillo. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. En estas condiciones. o Taco de marcha. 3. pie y ortejos. 3. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. siempre en tres tiempos. Venda elástica. Se retira el yeso. 5. Nueva radiografía de control. Radiografía de control. 2. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. Aseo y examen del estado trófico de la piel. examen del estado de la piel. Control clínico cada 10. Retiro definitivo del yeso. una vez fraguado el yeso. deben ser controlado cada 7 a 10 días. 3. Radiografía: de control sin yeso. 5. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. 7. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. 5. como fue colocado la primera vez. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento.4. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. 20 y 30 días. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. 159 . 6. Nuevo control radiográfico. 7.

en fracturas bien reducidas y consideradas estables. etc. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. bulas. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. e. 2. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. g. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del espe cialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. Cierre por planos (excepto aponeuro sis). escoriaciones. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. con cierta frecuencia. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrad a (tratamiento incruento). La técnica del yeso con "inmovilización funcional".Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. Férula de yeso. bien modelada y ambulatoria. f. Tracción continua transesquelé tica (desde el calcáneo). muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. Fracturas con gran edema de la pierna. infectadas. Músculos afrontados. quemaduras. muy bien ajustada. reactualizada por Sarmiento. d. c. 3. Sin embargo. Es una condición indiscutible. celular y piel. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. 4. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. 160 . Aponer o reducir los extremos óseos. con ventana frente al foco. Su tratamiento es propio del especialista. Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. Aseo físico y quirúrgico del foco. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. con apoyo en el contorno rotuliano. Fracturas inestables. reservada a fractur as ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. Fijación externa. Bota larga de yeso. que ninguna sutura debe quedar a tensión. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. etc. 1. dejando libre el hueco poplíteo. b.

Fracturas con gran edema. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. por encima y por debajo del foco de fractura. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. Indicaciones Fractura expuesta. se con tinúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. la más temible por sus consecuencias es la infección. se coloca bota larga de yeso. Conseguida y mantenida la reducción. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. bulas. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. Pierna elevada.2. Instalar: Tracción continua transcalcánea. Fractura inestable. . que quedan incorporados al yeso. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. Control permanente. i. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. 3. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. 161 . erosiones o quemaduras . La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica). Fijación externa. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. e. sin duda que de todas ellas. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. f. . permitiendo una reducción anatómica y estable. Comprobada la mantención de la reducción correcta. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. Sin embargo. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. Control de la reducción de la fractura. e. b. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. epidural y control radiológico. Férula de Braun. por lo menos. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). Fractura irreductible. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. c. a. d. b. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. d. c. Antibioterapia adecuada. a. h.

las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el pr ocedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. El error es evidente. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. Retardo de la consolidación. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. Aquí no se admiten improvisaciones. Pseudoartrosis. todavía incompleta. Dehiscencia de la herida. tornillos. Placa de osteosíntesis. Instrumental quirúrgico completo. Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. Si todas estas condiciones son dadas. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas.. bloquead o. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. pero si la pseudoartr osis está infectada. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. 162 . de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.Fractura con compromiso vascular. Además. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. constituyéndose a menudo en una intervención de gran c omplejidad. que es aconsejable sea deri vada a un médico especialista. clavos intramedulares. etc. engaña do por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. Fractura conminuta. Osteomielitis del foco de fractur a. Fractura en hueso patológico. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o o o o o o o o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. es la lista.

la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante.Clavos de Enders. no especialista o con escasa experiencia. inteligente y prudente de parte del médico tratante. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. 163 . En la mayoría de los casos. que habrá de considerar muchos facto res antes de tomar su decisión. Ante esta variedad de procedimientos a usar. una conducta razonable. el enfermo le quedará eternamente agradecido. Con elevada frecuencia.

el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero -posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. abducción y flexión dorsal del pie. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub astragalina. e n algún momento. girando en torno a un eje vertic al. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. extremadam ente fuerte. por su parte. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. el cuerpo del astrágalo. aunque sea mínima (sub-luxación). que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. 164 . Rotación externa. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero -posterior. La articulación es del tipo de las trócleas. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo -astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. en muchas circunstancias. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. pero sin lugar a dudas. tibio astragalino o deltoídeo. cualquiera sea su lugar de trabajo. Es posible que. La mortaja tibio-peronea. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. no son. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. queda sujeta por los ligamentos tibio -peroneos anterior y posterior. Anormalmente. Cualquier desplazamiento lateral de una sup erficie sobre la otra. normalmente realizados por la articulación del tobillo: Rotación interna. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. rompe la correspondencia entre ellas. por ello todo médico. la lesión deba ser atendida por un especialista. un médico con conocimientos y destreza adecuados. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. así le ofrece a la estrecha mortaja tibo -peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. aunq ue no sea un traumatólogo. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. Otros movimientos que ejecuta el pie. e indirectamente por la membrana inter -ósea. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal.

con ruptura parcial del ligamento externo o interno. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. En el esguince. ello no significa en modo alguno que la lesión. II. El cuadro es doloroso. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo ligamentosos de la articulación del tobillo. Hay ruptura de los ligamentos externos. Lesiones d e tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. Es un término poco usado entre nosotros. Lesiones de partes blandas: esguinces. produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión. Dentro del concepto "esguince". que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular.TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumátic a que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. Así. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. Esguinces. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. en cambio. por este solo hecho. 165 . toda vez que la si ntomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. sin ruptura de sus fibras. cada cual más compleja. Es una medida de buena prudencia clínica. internos y aun de parte de la membrana interósea. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves. deje de tener gravedad. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. Sin embargo. con distensión cápsulo -ligamentosa. se incluyen lesi ones de diverso grado de gravedad. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión.

dentro de ciertos límites. se llega a producir la luxación completa y la exposición.Grado II : de gravedad mediana. f. el ligamento deltoídeo es traccionado. la resistencia del ligamento es sobrepasada. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. e. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. de la articulación del tobillo. y éste se desgarra parcial o totalmente. La diferencia radica. Cualquiera sea la lesión producida. puede ocurrir: a. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxac ión de la articulación. Tenemos la luxofractura expuesta. con los caracteres de una sub -luxación. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra -sindesmal). aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. en general tienen el mismo mecanismo de producción. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. Si el desplazamiento es en eversión. y arranca el maleolo tibial. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. generándose la diástasis tibio -peronea. c. el astrágalo ya sin sujeción alguna. Grado III : muy graves. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. 4. 2. con ruptura de la piel. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior. d. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. Con seguridad hay desgarro capsular. Si la violencia del traumatismo es extrema. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. Finalmente. en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. sea externa o interna. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura). En su movimiento de inversión y rotación. b. Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie). Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. Mecanismos de acción 1. lo cual se detecta en la radiografía. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. así como la magnitud de los daños: 166 . el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. Si el desplazamiento prosigue. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. en su desplazamiento anterior. El pie se luxa hacia atrás. mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. 6. Desde este instante debe considerarse que n ecesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. externo y aun de los tibio-peroneos. 5. 3.

Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera a tención de urgencia. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Significa la existencia de un daño orgánico.Peso corporal. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. bor de externo del pie. Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. durante una carrera. su intensidad. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer.. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. es obligatorio. inducen a identificar el sitio del daño. Carga de peso en el momento del accidente. con diástasis articular. si el enfermo descansa con el pie elevado. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo -peronea es importante. señala. Rapidez del aumento de volumen. Posibilidad de caminar. Se fija la pierna del paciente con una mano. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. 167 . puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio peronea inferior. Su identificación es importante. sin lugar a dudas. Por ello el estudio radiográfico. Actividad que se desarrollaba en ese instante: d eambulación normal. etc. Intensidad del dolor. etc. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. y con la otra. lesión de la articulación y eventual compromiso de l a mortaja tibio-peronea. Aumento de volumen: puede ser instantáneo. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. sea óseo o ligamentoso. tomando el retropie con fuerza. Dolor: generalmente intenso. con la gravedad real de la lesión. su omisión es inexcusable. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. sea óseo o de partes blandas. progresivo y alarmante para el enfe rmo. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. Sin embargo. Deducir un diagnóstico cierto. hasta los dedos y pierna. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona trauma tizada.

no ambulatoria (sin taco). No es infrecuente que fisuras o aun fra cturas graves. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos. Una excelente práctica. 5. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. 6. 2. reducida en forma espontánea. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. Analgésicos orales. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. 4. pie elevado. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. Control cuidadoso y continuado de la evolución. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. La sola lesión de las partes blandas. con pie al zenit y otra. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. muy frecuente. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. De resultar positiva. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. Ello identifica la posible diástasis articular. El examen debe realizarse con muy buena anestesia lo cal o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación t ibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. aun cuando el yeso esté entre-abierto. La confirmación radiográfi ca de que no existen lesiones óseas. 3. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. puede llegar a ser de extrema gravedad. Ello no es garantía segura en cuan to a prevenir el edema. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. y la diástasis de la articulación tibio peronea inferior. Analgésicos. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa. 168 . La segunda proyección es lateral. de una subluxación astragal ina. 7. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). La posibilidad.Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. si el enfermo no es hospitalizado. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. con diástasis de la sindesmosis. Se deja la bota de yeso abierta o entre -abierta.

Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada. junto con derivar al enfermo de be enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. laboral. una vez retirado el yeso. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. particularmente el edema. Se le mantiene por 4 a 6 seman as. Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesion es más frecuentes en la vida civil. es indispensable realizar un ex amen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Quizás más que en ninguna otra. mayor o menor del traumatismo. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. aunque la radi ografía 169 . entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. deportiva. se deben cumplir los siguientes tiempos: Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. la posibilidad de una subluxación externa. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. Controlar la evolución periódicamente. con taco de marcha. el estudio radiográfico completo es imperativo. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. Por ello. dependiendo de la magnitud de los daños. Instruir sobre el tratamiento de la piel.Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. etc. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. Autorizar la marcha. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. en estas lesiones se requiere. por períodos paulatinamente progresivos. hasta su total recuperación. no es quién continúe con el tratamiento. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. que fue provisoria. posiblemente reseca por el yeso. hasta cu mplir el período de inmovilización. por simple que parezca. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. Frente a toda lesión traumática del tobillo. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. de su mayor o menor gravedad. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. Si así no fuese. Que ahora se inic ia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. por lo menos cada 7 a 10 días. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer.

Fracturas por rotación interna. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio -peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra -sindesmal).no lo demuestre así. la insuficiencia de la mortaja tibio -peronea debe ser considerada como un hecho evidente. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. secundarios a una subluxación astra-galina momentánea. orientación de la superficie de la fractura. Clasificación de Willeneger y Weber: es. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. Fracturas por abducción. f. de todas. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio -peronea inferior. d. integridad de la articulación tibio perone a inferior. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. d. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. a. Fracturas por aducción. b. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero -interna. c. considerada como esencial en la función del tobillo. c. e. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: a. 170 . en que ha y pronación del pie (las más frecuentes). Fractura del tobillo con subluxación extern a o postero-externa. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. no han logrado aclarar el problema. del compromiso de partes blandas. Desgarro de los ligamentos del tobillo. b. en relación a la sindesmosis. con supinación del pie. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. asociado a fracturas maleolares. que se ha reducido en forma espontánea. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo -fracturas del tobillo. la p osibilidad de que hubo una subluxación es inminente. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. pero el daño articular existe. Cuanto más alta sea la fractura del peroné. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. Por ello. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio -peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. en general. grado de desplazamiento. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio -peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. Desgarro de los ligamentos del tobillo. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. la más simple.

aun en lesiones aparentemente s imples. Debe contemplarse esta posibilidad. Oblícua. pueden presen tar una sintomatología enteramente similar. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. generalmente intenso. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). Aumento de volumen. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio -peroneo inferior. N o hay lesión ligamentosa importante. puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. arrancamiento del vértice de un maleolo. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. Lateral. sobre todo cuando se a compaña de fractura del maleolo interno. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. con el eje del pie en rotación interna. Sintomatología Dolor espontáneo. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. en forma absoluta. Importante es cómo el simple esguince. Las lesiones ligamentosas son extensas. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. de la membrana interósea. rápido en aparecer y progresivo. así como del ligamento deltoídeo. Impotencia funcional. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad . Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). Hay indemnidad de los ligamentos tibio -peroneos inferiores. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. 171 . a realizar un estudio radiográfico completo. En esta incidencia.Así. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Equímosis tardías. con el eje del pie paralelo al plano de la placa. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. a nivel de la sindesmosis. hay inestabilidad de la articulación.

. Hay.. a actuar en forma inmediata. Retirar calzado. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. b. c. Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo -ligamentoso de la mortaja. d.Tratamiento de urgencia. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. b. puede ser necesario obtener una radiografía anter oposterior y otra oblícua. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. c. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. Analgesia inyectable. de yeso. d. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. sea o no traumatólogo. Retiro de la inmovilización de urgencia. Estudio radiológico del tobillo. obliga a que todo médico. e. Evacuación. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . Medidas de urgencia a. si ello fuese necesario. provisoria. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. si ello fuese posible. Recambio de la inmovilización. Enfermo acostado.Tratamiento definitivo. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. según lo pe rmitan las circunstancias. con las radiografías e informe escrito. con una maniobra de inversión forzada del retropie. etc. tomar una determinación correcta. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. Comprobación de la mag nitud del problema. Analgesia inyectable. 172 . Inmovilización provisoria con férula de cartón. pierna elevada y trasl ado. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. e. no necesariamente especialista.Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis. sin embargo. si ello fuese menester. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. abierta y entre -abierta. Traslado inmediato a un centro asistencial. si ella resulta inadecuada.

El desplazamiento de los maleolos adquiere tal característica. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. El término del proceso será objeto del especialista. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. De este modo. La reducción de la luxofractura. con desp lazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. en camilla o mesa quirúrgica. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". Paciente en decúbito dorsal. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. distiende la piel del dorso del pie. aunque no sea perfecta. que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. Sin embargo. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra -articular. que fueron reducidas ortopé -dicamente.Ocurre en la luxofractura cerrada. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. Conseguir la reducción de la mortaja tibio -peronea. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. a su sitio normal. 2. constituye una evidente exageración. 173 . al presionar a su vez la piel que los cubre. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. que obliga a la reducción quirúrgica. generando una fuerte compresión de atrás adelante. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. por eficiente que parezca. Reducir la subluxación si persiste. La tendencia actual. si con él se han logrado los objetivos señalados. éste se constituye en el método de elección. Ningún tratamiento quirúrgico. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. no carente de riesgos y complicaciones. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares s in desplazamiento de fragmentos. hacen inminente la exposición de la luxofractura.

sexo. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser: Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero posterior en un 100%. sin anestesia. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 ° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. Las indicaciones terapéuticas ex presadas corresponden a normas generales. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. 8. repitiendo la maniobra de reducción. 4.3. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo -extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. Continuación del tratamiento ortopédico 7. tipo de enfermo (edad. según la lesión. si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. 9. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (rel aja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. desplazado e irreductible. 174 . Cambio de yeso a los 7 a 10 días. para reducir los desplazamientos de los maleolos. Se instala bota de yeso sin taco. se efectúa control radiológico. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Si aparece edema. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. manteniendo el tobillo en 90°. quedando libres sus dos manos. 6. recordando que el maleolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial. 5. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. hacia medial o en varo. Luxofracturas expuestas. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. 2 a 3 veces al día. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. En el plano lateral. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. será de indicación quirúrgica. con marcha progresiva. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. lo que asegura la manten ción de la reducción. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestab les. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. es decir. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota".

o que requieren intervención quirúrgica. por parte de un médico no especialista. etc.actividad). oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. 175 . en la mayoría de los casos. experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. ambiente médico. aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas. deben ob ligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. Debe considerarse que. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo.

con los mecanismos ya descritos. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. Con separación y subluxación del cuerpo. Fracturas del metatarso y dedos . 176 . III. que lo fractura. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. Fracturas del calcáneo. Con enucleación completa del cuerpo. Estas fracturas son producidas habi tualmente por traumatismos indirectos. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. Fracturas del astrágalo. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero -posterior demostrará la lesión. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. con equímosis difusa.FRACTURAS DEL PIE Abordaremos este capítulo refiriéndonos a: I. II. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. fuera de la mortaja maleolar. que determinará una grave alteración anátomo -funcional del tobillo. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. ejercido en el pie y tobillo. Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. 1.

que está sostenida por un sustentáculo ós eo denso. 2. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. ya sea por maniobras ortopédicas. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. La correcta posición del calc áneo en su apoyo contra el suelo. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. Recibe por lo tanto. apoya directamente contra el suelo. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero -externa. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista.Tratamiento Es indispensable una reducción anat ómica. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. firme y extremadamente resistente. parte imp ortante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. el peso del cuerpo durante la marcha. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. en forma directa. FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. así como también en el momento de una caíd a sobre el talón. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. El desplome de la arquitectura del hueso. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. deberá usarse una inmovilización prolongada. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. orienta al eje del pie. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento 177 . aun en las fracturas sin desplazamiento. colocado bajo el astrágalo. sin apoyo. Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. Cualquiera sea el método empleado. alrededor de 90 días.

En el proceso de diagnóstico. además. etc. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. la carrera o el salto. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura.). se impone un estudio radiográfico completo de la columna. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráne o (articulación atloídea-occipital). Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. 178 . la determinación terapéutica debe ser ado ptada con rapidez. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. éste queda relativamente largo. El calcáneo es un hueso esponjoso. campo de batalla. puede ser asintomática. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. son mecanismos excepcionales. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. fémur y su epífisis proximal. y graves secuelas posteriores. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. este hecho debe quedar determinad o con exactitud. causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie. esta apófisis ósea asciende. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por u na fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. Por eso. ricamente vascularizado. tibia y platillos tibiales. aun con aplastamiento importante. las fracturas que lo comprometen son impactadas. columna vertebral.de toda su cortical interna. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo.

o al pisar en la punta de los pies. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. Edema prominente que llena el hue co plantar. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. equímosis plantar. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. Si el 179 . En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. con discreto dolor a la percusión del talón. así como las surcos latero-aquilianos. región t arsiana y tobillo. El calcáneo muestra todo su cuerpo. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del male olo interno. En el calcáneo normal. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del ca lcáneo y mide el compromiso de la articulación sub -astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. sin embargo. En la medida que el valor del ángulo sea menor. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. limitado por el dolor. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. y la línea articular sub -astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. por compromiso de la articulación subastragalina. Dolor intenso a la percusión del talón. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. mide entre 25 y 40°. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. con leve dificultad a la marcha. la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor.Síntomas Dolor intenso en torno al talón. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. Se requieren por lo menos tres proyecci ones básicas. 1.

y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura vertical de la tuberosidad. Por estas dos circunstancias. la variedad. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen) : resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub -astragalina. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. 3. En ellas. 1. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. Fractura del sustentaculum tali. 180 . posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. ubicación. se constituye en el procedimiento diagnósti co de más alto rendimiento. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. Todas ellas. El foco está colocado a 30 cm. tibial y peroneo. Fractura horizontal de la tuberosidad.ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo. muy semejantes en su esencia. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. en toda su extensión. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. Si hay o no compromiso de la articulación sub -astragalina (tálamo calcáneo -astragalina de Lelievre). La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior. significa q ue el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Proyección axial (longitudinal) : el pie descansa sobre el talón en la pl aca radiográfica. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub -astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer). En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmedia tamente por detrás de ambos maleolos. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del cal cáneo. al dar una imagen tri -dimensional del cuerpo del calcáneo. La tomografía axial computada. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub -astragalina. en un ángulo de 30° ha cia los dedos y 25° hacia la planta. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. 2. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo).

el compromiso de la articulación sub astragalina es mínimo. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero -externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera. asciende la tuberosidad posterior en 181 . suele bascular. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóst ico. de tratamiento simple y que en general. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub -astragalina (fracturas talámicas o yuxta -talámicas de palmer). Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. Los rasgos de fractura son cort os y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. que provoca una fractura por compresión. y otra un gran fragmento póstero-externo. El rasgo de fractura que es oblícuo. separa un fragmento póstero -externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub astragalina (tálamo). la separación de los fragmentos. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos.Fractura de la extremidad anterior del calcáneo. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. se consigue con medidas de compresión manuales. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub -astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). La radiografía muestra el rasgo de fractura. 2. Este segmento póstero -externo. que comprende la parte interna de la articulación sub -astragalina y el sustentaculum tali. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. o el grado de separación suele ser muy pequeño. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosida d posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. artrosis futura. De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub -astragalinas. sin desplazamiento: c orresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. no dejan secuelas funcionales. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub astragalina suele ser muy importante. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. Si la reducción llega a ser necesaria. en una caída de pie sobre el talón. divide al hueso en dos partes: una ántero interna. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno.

Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteoto mías correctoras del eje del pie. con el tiempo. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. el enfermo. El desplazamiento hacia afuera del fr agmento póstero-externo. al fin. y a veces con inversión negativa). La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. una muy buena compensación funcional. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. grado de desplazamiento de los fragmentos. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. que queda as í relativamente más largo. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. formación de bursas. recupera su potencia primitiva. se va educando a una nueva manera de pisar. no corregido. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. y así se logra. 4. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. 182 . generando el pie plano valgo contracto. más grave y más incapacitante. que dificultan la marcha por dolor al pisar. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub -astragalina y calcáneo-cuboídea. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. b. pierde potencia en el impulso de la marcha. claudica en cada paso y la carrera es imposible. artrosis degenerativa. ascenso de la tuberosidad. compromiso extenso de la articulación calcáneo -cuboídea. el dolor determinado al pisar. especialmente la sub -astragalina. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. va adaptándose a esta situación. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. callosidades plantares.grado extremo (ángulo tubero -articular muy cerrado. por otra parte. Hay especialistas de gran experiencia qu e consideran que después de tres años. 3. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. No es infrecuente en casos con daño extremo. etc. Con frecuencia. Sin embargo. La magnitud del daño articular. dificulta el caminar. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). El músculo. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. 2. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. pie plano valgo contracto.

a. en actividad física decreciente. separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad. reposo en cama. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. apoyo de bastones. ascenso de la tuberosidad. Reducción de los fragmentos. cualquiera sea la edad del paciente. c. En pacientes de edad avanz ada. se tratan con artrodesis. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. d. se aconseja reducción ortopédica si procede. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas c omo término medio. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgic os: osteosíntesis o artrodesis. edad del paciente. es muy lenta. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. para prevenir el edema. b. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub astragalina En general es un procedimiento sim ple y no provoca grave problema. El enfermo debe ser advertido de ello. 183 . injertos óseos y larga inmovilización. grado de desplazamiento de la t uberosidad del calcáneo. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. tipo de actividad. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. si ello es necesario. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. especialmente de la sub -astragalina.Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). en plena actividad. se consigue con reducción manual. En las fracturas con estallido del calcáneo. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. hundimiento del tálamo. El período de recuperación suele ser largo. En las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina.

Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y l a radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. con equímosis plantar o dorsal. 184 . En general. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de ye so corta. hasta que el edema regrese y. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico. desplazadas. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. como puede ser una caminata prolongada. el resto de las fracturas de los metatarsianos son pr oducidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie.). Las fracturas del cuello de los metatarsianos. se produce por un microtraumatismo repetido.3. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. no ambulatoria inicialmente. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. pueden requerir de reducci ón ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo. El examen clínico revela un pie edematoso. atrisiones. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. al pasárselo a llevar contra algún objeto. FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). puntapié etc. El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie.

especialmente cuando el dedo afectado es el hallux.Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. por 15 a 20 días. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. 185 .

Fracturas de Columna. Torax y Pelvis 186 .

Las lesiones de C1 . Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tra tamiento. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. desde el punto de vista clínico. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna.C2 y en 80% para C3 C7. un 10% lo presenta con posterioridad. El costo del tratamiento para las personas. torácica. 187 .FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. Por esta razón. FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. dependiendo del segmento afectado. por lo que son de extraordinaria gravedad. radiológico. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. fisiopatológico y tera péutico. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. al deducir si la fractura es estable o inestable. dentro de este último segmento.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. por su gravedad y po r las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morb ilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. toraco -lumbar y lumbar. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. instituciones y países es extraordinari amente alto. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza.

188 . muy rara vez afecta las masas del occipital. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . Apófisis odontoides del Axis. es muy infrecuen te. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condíleas del occipital (muy rara). raramente se desplaza.C7 1. II. Ligamento transverso. Como ya se insinuó. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. La lesión medular cervical es tan grave. Arco posterior del Atlas. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. una de cuatro lesiones de C1 . Masas del Atlas.Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. Si bien las lesiones de este segmento son raras.C2. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 .C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. I. según diferentes publicaciones. si a esto agregamos que la incidencia en EE. social y económica. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. Las fracturas del segmento C1 .UU. Fractura aislada del arco anterior.C2 LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Arco anterior del Atlas.C2 son potencialmente mortales. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas.

Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. Fractura de Jefferson. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. Puede también presentar disfagia. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. El abordaje puede ser anterior o posterior. De este modo. Tratamiento ortopédico. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. reducción y 4 meses de halo -yeso. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses. la fractura es estable. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. Requiere de inmovilización más estricta. Fractura glenoídea. Esta es habitualmente una luxofractura. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta ener gía que provoca gran inestabilidad. se produce cuando ha y fractura del arco anterior y posterior del Atlas. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial so bre las masas del Atlas. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. contrayendo los músculos esterno -cleidomastoídeo y trapecios. Representa más o menos el 50% de todas las frac turas del Atlas. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. El tratamiento. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. el tratamiento de elección es el quirúrgico. 189 .Fractura transglenoídea. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. embriaguez o de un politraumatizado. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. Fractura aislada de arco anterior. Fractura de Jefferson. Si el ligamento transverso se rompe. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. siendo una señal radiológica de inestabilidad. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas.

Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. Est o nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. tomada después del séptimo día de la lesión. se produce fractura y lesión de partes blandas. determinar la estabilidad de la fractura. Es importante. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. su tratamiento es ortopédico. Un 20% va a la pseudoartrosis. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC.Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de es tas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. a la radiografía. para elegir el tratamiento ortopédi co o quirúrgico. sin consecuencia clínica. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. no muestra desplazamiento. si es inestable. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. En su mayoría. que debe ser solucionada quirúrgicamente. gracias a su configuración anatómi ca y a las estructuras blandas. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. 2. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de l esión cervical y sospechar el mecanismo productor. LESIONES DEL SEGMENTO C3 . el tr atamiento de las lesiones es ortopédico. 190 . Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Si la fractura es estable. estas lesiones se produce n por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). Minerva o halo yeso por 3 meses.

que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. ligamento ver tebral común posterior. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. lesión del disco intervertebral. sin compromiso del muro posterior. desplazadas y reducidas. que como ya dijimos. por lo tanto. habitualmente son combinados o mixtos.C7 es inestable. 2. 5. 4. Hiperextensión disruptiva. Flexión compresión. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. 1.5 mm. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. además. daño importante del complejo ligamentario. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mec anismo lesional. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. co n lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). no hay lesión neurológica. Compresión axial. 6.Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". En las lesiones de la columna cervical baja. 3. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o lux ofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. como daño neurológico. Rotación. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. potencialmente desplazables. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. 191 . se pueden combinar: 1. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. Flexión disrupción. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. una angulación de vértebr as adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. Hiperextensión compresiva.

esto es típico del conductor que ch oca con el tronco fijo.En la lesión por flexión-compresión. la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. apófisis espinosa y. fractura de láminas. la lesión se hace más inest able. ligamento supraespinoso interespinoso. con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas 2. raramente. produciéndose una lesión del complejo osteo -ligamentoso posterior. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. o de una de ellas. y la cabeza se va en flexión. el que se abre. Si el traumatismo es lo suficientemente violent o se produce luxación de ambas articulares. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. ligamento amarillo. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. lo que produce un mecanismo de tracción. cápsula. 192 . Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. de caudal a cefálico. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. ésta es una lesión estable (Figura 32). sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). pudiendo producir una grave lesión medular. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales.

se produce. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articu lar fracturada. produciéndose graves lesiones neurológicas. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. apófisis articulares y pedículos).Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura. porque el canal se ensancha. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. Puede haber también compromiso del disco. por fra ctura de la lámina y del pedículo (Figura 34). Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. a lo que se agrega una lesión del disco y del ligame nto logitudinal común anterior y posterior. además de extensión en la parte anterior de la columna. láminas. 3. por lo que esta lesión es inestable. fracturas marginales anteriores. produciéndose fracturas de el arco p osterior (apófisis espinosa. 193 . rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior.

la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. una vez provocada la lesión medular. 4. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. se rompe el ligamento vertebral común anterior. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. 194 . con columnas artrósicas y canal estrecho.Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. de acuerdo a intensidad del traumatismo. Esta fractura. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. orienta el mecanismo de la lesión. lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. más la lesión neurológica medular. En este tipo de lesión. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. se puede dar la situación que. del nivel dañado. en fuerzas de menor magnitud. no obstante que haya lesión medu lar. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. en pacientes ancianos. Si el trauma es violento. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás.

Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. determinando una mayor gravedad de la lesión. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. 195 . Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. produciéndose alteración radicular (Figura 35). provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. La fuerza axial pura. 5. cuando la fuerza axial es excéntrica. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. 6. Cuando se produce. en sentido axial de cefálico a caudal.Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. también se puede producir compresión de una raíz. provoca fracturas articulare s o pediculares. en las que puede o no haber luxación articular. Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. en la zona m edio-parietal. Se puede comprometer también el pilar medio. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5.

El traslado se debe realizar con un collar Fila delfia o en una tabla de traslado especial. pudiendo provocar lesión medular. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. puede haber un sindrome medular anterior o central. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. la lesión por estallido es inestable. en que se pueda fijar la cabeza. como tomografía axial computada o resonancia magnética. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. de todas maneras. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). en diferentes casuísticas. ya que existe compromiso de columna media. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. Figura 36 Fractura por compresión axial. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. 196 . El examen se hace en decúbito dorsal. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad. el que también puede protruir hacia el canal medular. También se puede producir lesión del disco intervertebral. este puede protruir hacia el canal raquídeo.El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. no obstante.

q ue muestra C1 y C2 en anteroposterior. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. si está o no contracturada. de plexo cervical o braquial. El estudio imagenológico s umado al diagnóstico clínico. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. pasando por lesión monoradicular. aume nto de volumen. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. que comprende una proyección anteroposterior. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. nos dan información sobre desplazamientos d e fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). desviación de la línea media y rigidez cervical. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. 197 . lesión medular parcial o comp leta. el examen físico y neurológico. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. La tomografía axial computada. es la lateral de C1 a C7. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. equímosis en cuero cabelludo. estática o progresiva. deformidad de apófisis espinosa. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. dolor localizado o referido. que puedan comprimir la médula. la resonancia magnética y más excepcional -mente la mielografía. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. limitación de la movilidad.Si no hubiera collar ni tabla de traslado. y considerar además e l grado de inestabilidad. La anamnesis. La proyección que da más información en la urgencia.

del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. se pasa al paciente bajo tracción a un halo -yeso. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente.Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. placas y tornillos. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. para evitar redesplazamientos. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. También se puede emplear injerto de banco. como la fractura de cualquier hueso. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. o sea. ésta se desplaza. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. En este caso se debe practicar tracción halo -craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. se debe ir a la reducción quirúrgica. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. xifosantes. Con el tratamiento. 198 . por un tiempo adecuado. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. a lo que se agrega injerto óseo. se intentará r educción cerrada y estabilización externa. estabilización interna con asas de alambre. Minerva. dependiendo del sitio de l a lesión. de l a fractura por estallido o compresión axial. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. más deformidades vertebrales. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. sea cerrado o abierto. luego de un tiempo prudente de tracción. lesión predominantemente ligamentosa). habiendo hecho tratamiento ortopédico. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. halo yeso o halo-vest.

con lo que la célula pierde gran parte de su K+. etc. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. por lo tanto. que llevan a la isquemia.año. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. alteraciones iónicas: potasio -calcio. Si esto sucediera en Santiago. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. ATP. que dejan graves secuelas neurológicas. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . Entre el trauma medular y la necrosis. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. laborales. provocando lesión celular.monos). que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. Si se tiene una respuesta verdadera. deportivos. se producen 40 casos de tra umatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes . 199 . En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. se pasa por al teraciones microvasculares de la sustancia gris. hemorragia periependimaria. En EE.UU.. y metabólicas: acido láctico. por ejemplo. necrosis y hemorrágica central (6 horas). lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular.Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. penetra a la célula por daño de su membrana. tendríamos 160 a 200 casos por año. El Ca++ por el contrario. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. Anatomía patológica: los cam bios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y.

por lo tanto. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. sacos de arena etc. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. Selenio. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Se ha usado para esto Naloxeno. Corticoides no se ha demostrado. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. incluso a largo plazo. rara vez es necesario practicar una laminectomía. un efecto significativo. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. Vitaminas C y E. Antagonistas del Calcio. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. Antioxidantes. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. Sobre la base de estas teorías. 200 . incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. con collar Filadelfia. cualquiera sea el tratamiento que se realice. tabla especial. reduciendo los fragmentos desplazados. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el le cho del paciente. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente.. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. por vía anterior o posterior. Si no se logra la reducción con la tracción. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. evitan el daño celular y de la membrana. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. por lo menos en el hombre. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. antes de 1 hora del trauma medular. sin resultado evidente.Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. las posibilidades de recuperación son mínimas.

se debe estabilizar la columna cervical. haloyeso. la compresión y la isquemia medular. es más segura la estabilización quirúrgica. La cirugía. neumonias. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares .). 201 . TAC o RM). Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. cuando hay daño medular. etc.). la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. minerva. después de ser reducidas por tracción de cráneo. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. Cuando no hay daño medular. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. para reducir y fijar. escaras. etc. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijaci ón estable y segura. Reducido y descomprimido el TRM. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. por vía p osterior.Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. por lo tanto. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. la laminectomía ag rava el problema. aumentando la inestabilidad.vasculares. collares. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo -vest. es más. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. En las lesiones medulares incompletas. la cirug ía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. el tratamiento de elección es quirúrgico. en las lesiones medulares completas.

ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. después de las fracturas de fémur y de Colles. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. etc.. magnitud del tránsito. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. Con el progreso industrial. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. lo habitual es que sea muy evidente. 202 . estos a ccidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. En politraumatizados. por lo que el estudio r adiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. la clínica no es determinante. Felizmente. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es al guno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. Como la signología y la sintomatología son poco específicas.FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos.

que además. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. alteraciones de la sensibilidad perineal. Reflejos osteotendinosos. Resumiendo. alteraciones de los reflejos osteo tendinosos. sobre todo si son asimétricos o progresivos. Su identificación es imperiosa. tienen un significado inquietante. Signos neurológicos como paresia. Otros signos importantes de pesquis ar son los que traducen compromiso esfintereano. hip oestesia. y Reflejos y sensibilidad esfintereana. Motricidad.Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de un a fractura de la columna. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. anestesia. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. hay que investigar: Sensibilidad. 203 . reflejo anal y bulbocavernoso. No hay compromiso neurológico. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable.

Por flexión-compresión. Que compromete principalmente la placa superior. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. la magnitud del daño óseo 204 . los mecanismos de la fractura. En menor grado está com-prometido el muro anterior.Figura 38 Fractura de columna vertebral. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna.

Además. por acción del traumatismo. rotación. anatomía patológica. amarillo. unidos en una sola unidad funcional. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. patogenia. Las tres columnas de Denis : para este autor. 3. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. 2. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. la existencia de compromiso neurológico. lo habitual es que sean varios los mecanismos qu e hayan actuado en forma simultánea. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. puede ser parcial o totalmente destruida. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. como él. 205 . apófisis transversas articulares y espinosas y. La configuración anatómica y funcional de cada uno de es tos tres pilares. cápsulas y ligamentos articulares. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. cizallamientos y compresión axial. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. etc. Basado en esto. así como la decisión terapéutica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. cla sificación de los daños óseos. ha recopilado no só lo sus propios conceptos. ligamento interespinoso. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. además. en forma aislada o en conjunto. se han dedicado al estudio de este mismo problema. láminas.resultante.. Es excepcional que actúen aisladamente. Básicamente. el complejo ligamen -tario posterior. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo -funcionales muy claros. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. que. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. extensión.

en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. en las fracturas por estallido.Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. su contensión es sólida. Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. Por supuesto. Por su inestabilidad. obligan a la corrección d e la desviación de los ejes del tallo vertebral. 206 . si son tres pilares los comprometidos. La fractura es estable. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. como ocurre. Fracturas con lesiones mayores. que son las más rar as del grupo. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. que son las más frecuentes. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. en donde existe compromiso de la columna anterior y post erior. en las fracturas por flexión-compresión. a apófisis espinosas o de la "pars articular". La situación es similar en los casos en que l a lesión sólo compromete el arco posterior. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. generalmente corresponde al pilar anterior. por ejemplo. 1. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. 2. A pesar de ello. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. En general son todas ellas poco frecuentes. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. el grado de inestabilidad será mucho mayor. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales.

un 25% de ocupación ya pueden producirla. Las columnas media y posterior no se alteran. la estabilidad sigue sin alteración. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. en angulaciones extremas. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. A nivel de L3. produciendo lesiones medulares o radiculares.Se producen por un mecanismo de flexión -compresión del pilar anterior de la columna. Aplastamiento de la cara vertebral inferior. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. o craneal. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. en fracturas de este tipo. Ello explica que. 207 . La vértebra es aplastada en su mitad anterior. o caudal. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. 2. con fractura de la cara ventral de la vértebra. A todo nivel. Aplastamiento de la cara vertebral superior. En forma muy ocasional. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. la fractura es por aplastamiento y generalmente s e mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Fractura de cortical interna de las láminas. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. La fractura compromete simultáneament e el pilar o columna anterior y medio. Se producen por caída libre de pie. No se acompañan de compromiso neurológico. la fractura es inestable. fragmentos óseos y discales. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. Aplastamiento de una de las caras v ertebrales laterales. puede haber ruptura ligamen tosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. pero a nivel T12. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. Distancia interperpendicular disminuida.

se comprometen las tres columnas vertebrales.3. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. Tipo B: por cizallamiento. choque de vehículos. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. Luxofracturas Sin duda. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice -versa. caídas de elevada altura. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. con ruptura cápsulo ligamentosa. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. combinándose mecanismos de compresión. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituy e en el eje de la bisagra. Son producidas en accidentes de alta energía. La lesión compromete especialmente la c olumna media y posterior. Generalmente. rotación y cizallamento. RADIOLOGIA Con frecuencia. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. 4. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a n ivel de la vértebra lumbar. Tipo C: por flexión-distracción. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espeso r (fractura de Chance). 208 . etc. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. tensión. Hay compromiso sólo de partes blandas. aplastamientos. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. En fracturas de este tipo. por lo tanto.

Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad) : Cuando el meca-nismo es de gran energía. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. especialmente xifosis. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitu al es que se trate de fracturas estables.En ocasiones de grandes desplazamientos. es la posibilidad de lesión neurológica. se está en presencia de una columna estable. pueden asocia rse con lesión del cono medular. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. desde déficit parcial. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). unilateral. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. reposo y deambulación temprana. también puede comprometerse el plexo lumbo -sacro. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión : Son las más frecuentes. Fracturas por estallido (Burst) : Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuand o la fractura compromete la vértebra L1 o L2. con columna media y posterior indemne. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. por lo tanto el tratamiento es simple. hasta paraplejia completa. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. la lesión neuroló -gica es poco frecuente. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. En general. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de 209 . Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos.

fracturas por flexión -compresión. xifosis torácica o lumbar. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. se indica en las fracturas menores. En éstas puede producirse progres ión del daño neurológico por desplazamiento óseo. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. Estas lesiones no producen lesión neurológica. Produce las secuelas más graves e invalidantes. b. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consol idación de las fracturas y su estabilización. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. por ejemplo. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. 2. Cuando ésta es completa. paraplejias). Relativo: según la intensidad del dolor. especialmente cuando és te es parcial y progresivo. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. pero puede aumentar la deformidad de columna. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. cola de caballo (secuela vesical. 1. esfinteriana). Lesión de columna. Por ejemplo. medular (paraplejia). Lesión neurológica. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. 2. estables o inestables mecánicas. 3. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. Reposo: a. en las paraplejias definitivas. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. con déficit neurológico. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. 3. Inestabilidad mecánica y neurológica : Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. pero son potencialmente capaces de producirla. 2.disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fract uras tipo cinturón de seguridad. Reposo más inmovilización externa . COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. 210 . En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. en forma de lesiones radiculares (paresias. que se puedan estabilizar externamente.

Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero -posteriores o laterales. tanto por su cara interna y externa. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana. Es elástico. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una ame naza inminente. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. En esta situación se encuentran: 211 . la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas. Por otra parte. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. El sacro y el coxis cierran por atrás el semi -anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro -ilíaca (disyunción). of recen una sólida resistencia ante las presiones laterales. planos. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana. provocando desplazamientos a veces de gran magnitu d y de muy difícil o imposible reducción o contensión. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. 2. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. b. conforman un anillo o cinturón. Las articulaciones sacro-ilíacas. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. el cinturón pelviano se fractura. El anillo pelviano así conformado. Así dispuestas estas tres piezas óseas. sólida y resistente. c. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel. Relaciones importantes del anillo pelviano : La estructura ósea. delgados. como son las ramas pubiana e isquiática. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados.

con facilidad secciona a la uretra. d) Fractura del anillo pelviano anterior. Vasos arteriales y venosos. Ram as ilio e isquiopubiana. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. Fracturas de la pelvis. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). etc. de apreciable calibre. derecha e izquierda. Figura 40. anemia a guda. como si fuese una guillotina. pseudo-abdomen agudo. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. ubicada inmediatamente detrás del pubis. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. 212 . La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi -rectal. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.La vejiga urinaria. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. son las consecuencias directas de esta situación. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas. en caso de vejiga llena de orina. arteria obturatriz. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico. que es fuerte y tenso. El shock hipovolémico. Uretra membranosa. la relación entre ellos es íntima.

y la debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. por acción de los flexores del muslo. alejan el riesgo de error diagnóstico . y que corresponden a la reacción del periósteo (periostosis osificante). Fracturas por arrancamiento. provocadas por contractura muscular violenta. que es traumático y benigno. III. etc. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar un a carrera de velocidad. don de el campo de estudio es pequeño y. con una lesión tumoral (osteosarcoma). Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biópsica es mezquina. al realizar la biopsia. El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. El problema adquiere una gravedad extrema si. El aspecto radiológico. debidas a aplastamiento. La correcta interpretación clínica. por contractura del recto anterior del muslo. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para -ostales. Fracturas del sacro y coxis. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. en los cuales los núcleos d e crecimiento aún no están fusionados al hueso. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. 1. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. De parte del isquion. en el impulso del salto alto. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. etc. que el patólogo. por acción del sartorio. De la espina ilíaca antero-superior. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. II. aun experimentado. peor aún. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano. 213 . Cuando esto ocurre. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. puede inducir con suma facilidad al er ror de interpretación.I.

Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. 214 . forman el anillo pelviano.2. Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. Figura 41. Por ejemplo. de modo qu e no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central de la cadera). no puede producirse una alteración en su estructura. de una rama pubiana o del isquión. sólido y elástico que ya consideramos. (c) Fractura ala ilíaca. (d) Fractura del isquión. Fracturas estables de la pelvis. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). Por ejemplo. fractura de toda un ala ilíaca. se considera en un capítulo aparte. por sus especiales condic iones de pronóstico y tratamiento. (e) Fractura del sacro distal. Por ejemplo. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. puede provocar fracturas que por su sintomatología. fractura aislada del ala ilíaca. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. compromiso óseo. y el sacro por detrás. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segment os. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. fracturas de las ramas isquio -pubianas de ambos lados. fractura de la rama isquio -pubiana y del ala ilíaca del mismo lado.

desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. la compresión d el ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro -ilíaca. una discreta subluxación de la articulación sacro -ilíaca. de baj a energía. rama pubiana o isquiática. El ignorar la existencia de esta lesión. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. generalmente por traumatismos poco violentos. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). 215 . determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. movilidad anormal. en el ala ilíaca.Así se producen fracturas aisladas. etc. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. a veces muy difícil de detectar. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crépito óseo. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. provocada p or irritación peritoneal por hemorragia subyacente. intenso y preciso. con radiografías técnicamente perfectas. fracturado en un solo sector. También puede existir como lesión única. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. El tratamiento implica reposo absoluto en cama. La deambulación está permiti da no antes de los 2 a 3 meses. Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. impotencia funcional. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. mantiene su estabilidad. se mantiene el reposo simple por 30 días más. El anillo pelviano. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas.

o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo -ilíacos. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro -ilíaca. Fractura isquiopubiana de un lado. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. que s e intensifica con la presión bicrestal o pubiana. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. 216 . así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquiopubianas de ambo s lados. Dolor pelviano intenso. la fractura es de muy difícil reducción y contensión. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas. la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes. Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulac iones sacro-ilíacas. Si la violencia del traumatismo es grande. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo l a acción contracturante de los músculos lumbo -ilíacos hay ascenso del segmento. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. constituyéndose en la más grave de las lesiones pelvianas. por ejemplo. Fractura de las ramas isquio -pubianas de uno o de ambos lados. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio -pubianas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o tro cantereana de un lado contra el otro.Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás.

Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. c. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. de larga duración. Reducción del desplazamiento lateral : sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. En el caso de disyunción pubiana. la magnitud de la contusión. se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. Síndrome de abdomen agudo. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. o cirugía abierta. Lesión vesico-uretral. Puede lograrse con métodos ortopédicos. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. El dolor. b. Se va retirando en forma paulatina. siempre bajo 217 . perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. fijadores externos. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. Anemia aguda. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal.Equímosis inguinal. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. Shock. Conseguida la reducción. dejando con frecuencia secuelas limitantes. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. d. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. según el método de Watson Jones. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura as istencial. que va seguida de yeso pelvipédico. Impotencia funcional.

La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea. sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo ant ero-posterior). La intervención es de una técnica difícil. movilización en cama. Tratamiento quirúrgico de la fractura pelviana : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. por este hecho. 6. supra -condílea con 5. debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación. con gran separación de los fragmentos y extenso compro miso de la cavidad cotiloídea. A pesar de todo. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o pubiano o ambos a la vez. y esperar así que el deterioro articular sea aminorado. la articulación de la cadera queda despedazada. alto riesgo quirúrgico. de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía. Actualmente se preconiza el uso de fijadore s externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis. se establece control radiográfico perió dico.control radiográfico. 8 ó más kilos de peso. o con grave lesión ilíaca. Mientras ello ocurre. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operación: Debe ser realizada en forma precoz. 218 . Pseudo-abdomen agudo. que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. se mantiene la tracción por 45 a 60 días. se instala tracción continua transesquelética. Complicaciones de las fracturas graves de pelvis El médico que enfrenta una fractura pelviana. deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata. con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos. según la evolución clínica y radiográfica. el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular . no antes de 90 días. lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo. y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. el pronóstico es grave en cuanto a que la función articula r futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. de modo que. de formidable magnitud. Conseguida la reducción. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama. manejo adecuado de enfermería.

El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstic o. puede realizarse cistografía. Si no se recupera. es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. no hay lesión vesical. o La sonda no extrae orina. producida por el hematoma peri -uretral. se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie. pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera. 219 . No hay lesión vésico -uretral. el fracturado pelvia no debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez. debe interpretarse como que la vejiga está rota. como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra. 4. tomografía axial computada. Por esta circunstancia. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida. o Puede haber realmente una lesión vésico -uretral. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten. con mucho cuidado y delicadeza. b. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra. Es fácil palpar bajo la piel del periné. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico -uretral obliga a tomar una actitud inmediata. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno. Ruptura vesical. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón. Lesión vésico-uretral Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con dobl e rasgo. el dolor y la hemorragia pelviana. 3. corresponde a un signo indudable de fractura pelviana. sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente. que puede ser apreciable. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. 2. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. además puede escu rrir por la sonda sangre roja. o La sonda pasa fácilmente y extrae or ina normal. debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro vesical. ello puede ser debido a dos causas: a. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor.Shock Es producido por la magnitud del traumatismo. con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano). Se pasa una sonda semi-rígida.

220 . originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. Existencia de vómitos. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma. bazo). Diagnóstico: Observación permanente. que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1. Respiraciones. suprapúbica. se genera c asi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. Ruidos hidroaéreos. Dejar sonda de drenaje. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado. sigmoides. implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino. los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub -peritoneal. o bien la hoja parietal que tap iza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. b. aspiración continua. Estado del abdomen. El que la vejiga esté vacía. Si el traslado no es posible: a. Evolución de los signos de irritación peritoneal. Control visual de la lesión vesical. llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Sutura de la perforación. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. Pulso. El traslado es imperativo. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal. genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el perit oneo. 2 ó más litros (shock hipovolémico). recto. Condición importante es que haya globo vesical.Traslado urgente a un servicio de urología. 4. 3. Síndrome de pseudo-abdomen agudo En el enfermo con una grave fractura pelviana. Presión darterial. al no encontrar la vejiga por encima del pubis. todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de la s horas. y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa). 5. Temperatura. 2. cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el médico: Estado general.

Figura 42 (a) Fractura de cótilo. con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. por consecuencia. si las circunstancias imperantes. que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. el diagnóstico suele ser tan difícil. a pesar de tener un rasgo único y no comprometer. en general. Punción en fosa ilíaca izquierda. Tomografía axial computada. A pesar de todo. La gravedad radica en el hecho de com prometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y. 221 . la evolución incierta. la estabilidad del anillo pelviano. no logran dilucidar el diagnóstico. etc. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). de la articulación de la cadera (Figura 42). Ecografía abdominal. Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo Corresponde a una fractura de extrema gravedad.Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple. Por último. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo.. se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.

el pilar posterior o isquiático. Se necesitan dos proyecciones especiales.Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de un a artrosis degenerativa de la cadera. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelvia na (luxofractura central de la articulación de la cadera). Los fragmentos pubiano e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. puede ser de magnitud variable. o de ambos a la vez.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. hacia el fondo cotiloídeo. TAC . La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su contensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea. Es este tipo de fractura pe lviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. muestra íntegram ente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. por lo tanto. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. el ala ilíca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura en toda su extensión. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquiático. 222 . En todos estos casos. El daño articular. el fondo del cótilo. con desplazamiento de los fra gmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral. el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo). el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la exc avación pelviana con destrucción completa del fondo cotiloídeo y sub luxación de la cabeza femoral. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o pubiano. así. ambos pilares a la vez. desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo. Las hemorragias suelen ser masivas. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente.

de elevadísimo riesgo. FRACTURAS DEL SACRO Y EL COXIS. 223 . de resultados i nciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos pubianos y/o isquiáticos. antes de los 6 primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. Menos comunes. o a veces en forma muy precoz. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. 3.Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrol able por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. En todo caso.

casi en todas las circunstancias están en juego la vida. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. Ocurre en cualquier parte. la extremidad. en la mayoría de los casos.FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. el concepto de fractura expuesta se iden tifica con el de herida. Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. 224 . vasos. nervios y hueso). GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. se encuentra en contacto con el exterior. y por último. El éxito del tratamiento depende.el hueso&endash. contaminación y riesgo de infección de piel. uno de sus tejidos &endash. en la cual. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". producidas por proyectil (perdigones). incluyendo el hueso. músculos. de este modo. celular. En orden jerárquico. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación m ás temida de la fractura expuesta. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. la función y la estética. del proceder del médico.

con herida pequeña. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. Puede considerarse como f ractura expuesta reciente o contaminada. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. músculos. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. Los signos de contusión son acentuados. 3b y 3c. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. 225 . Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. etc. por ejemplo. desvascul arización de colgajos. celular.CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. fractura expuesta en la nieve. celular. El traumatismo es de mediana energía. El traumatismo es de alta energía. producida por agentes contundentes directos. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada n o por el agente contundente. Fracturas expuestas tardías o infectadas. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro -vasculares. así como es evidente la desvitalización y desvasculariza ción de las partes blandas comprometidas. El traumatismo es de baja energía. Según el grado de lesión de partes blandas (cl asificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. aquélla que tiene menos de 6 horas. altamente infectados. A medida que transcurren las horas. sucios. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite.). generalmente puntiforme. o en lugares limpios. pero el daño físico de ellas es moderado.

La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de e stos hechos anamnésticos. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano. b. encefálicas o vasculares. temperatura axilar. v iscerales. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. etc.). columna. tempera tura de tegumentos. etc. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. existencia de estado de ebriedad. estado de conciencia. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en te rrenos altamente contaminados (caballerizas. incluyendo las articulaciones proximal y distal. c. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. pelvis. etc. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. en dos proyecciones. grado de desvitalización de piel y c olgajos. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. alteraciones de la irrigación e inervación. Segmentario: cabeza..El grado 3c. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. existencia de ruptura de vasos importantes. respiración. Signos vitales: pulso. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. Si es necesario. coloración de piel y conjuntivas. posición del segmento fracturado. dónde y cuándo ocurrió el accidente. magnitud de la pérdida de sangre. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. son datos de enorme valor médico y médico -legal. etc. velocidad del vehículo que provocó el atropello. tipificación de grupo sanguíneo. Sin embargo. referido a: a. La consideración del grado de comprom iso de partes blandas y óseas. etc. presión. columna y extremidades. valoración de niveles de gases en la sangre. tórax. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. buscando la existencia de otras lesiones óseas. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. consistencia y naturaleza del suelo.. abdomen. que abarquen todo el hueso fracturado. con absol uta precisión. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. Datos como altura de la caída. 226 . existencia de colgajos de piel. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. cuello. hematocrito. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. establos. tiempo exacto transcurrido. Para que el diagnóstico sea completo. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado.

. habitualmente con músculo. Inmovilizar los fragmentos. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. en este momento. De este modo. si se le entrega una fractura expuesta infectada. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada.. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma comp leta y el estado del enfermo lo permita. que irá irremediablemente a la necrosis. es de importancia secundaria. sin tensión. existencia de otras lesiones de partes blandas. 3. con elevadas expectativas de éxito. 1. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. rotación. desviaciones axiales. Si así ocurre. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. Cubrir el hueso con tejidos blandos. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel. La cubierta de piel se dejará para más adelante. supurando. libre de infección. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). El tratamiento de la fractura propiamente tal. Enfermo en pabellón. el especialista podrá recurrir. con lesiones irreversibles de partes blandas. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: 1. 4. en un plazo próximo. etc.TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. y el caso terminará. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. otras ocasionalmente (grado 2). no derivable. en cambio. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. sea especialista o no. se debe dejar sólo cubierto el hueso. sin signos de necrosis ni infección. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. 227 . inestabilidad. exposición ósea. 2. el médico tratante. en una complicación. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa de l tratamiento. son resorte del especialista. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. con seguridad. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). etc. Evitar o prevenir la infección.

dependiendo de la edad del enfermo. limpiados. Aseo físico: rasurado de la piel. 9. guantes. según lo determinen las circunstancias. se elimina todo tejido desvitalizado. mascarilla. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. jabón. etc. peridural.. Cambio de campo operatorio: ter minado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. o Grandes heridas y colgajos. Aseo quirúrgico: con bisturí. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. con frecuencia están contaminados con tierra. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. capacidad técnica. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija campos. 228 . Los grandes fragmentos deben ser respeta dos. Si el tejido muscular presenta color negruzco. Se cambian sábanas. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino.. jabón. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. tal cual se usa en una intervención aséptica. p inzas. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. yodo a la piel. selladas con apósitos vaselinados. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. 4. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quir úrgico. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. exposición articular. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. todo segmento óseo adherido a periosteo o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. probablemente está desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. Es aconsejable durante los primeros lavados. de acuerdo con la variedad de la fractura. de plexo (Kulempkamf). muy anfractuosas. no sangra. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización.. etc. 5. campo de ropa estéril. la elección del procedimiento a seguir. antecedentes patológicos. 7. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. 5 a 10 litros. gorro. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. o Heridas con tejidos muy dañados. bordes de piel. raquídea. etc. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. Si es pos ible. Aunque no puedan darse normas rígidas. muy sucias y muy difíciles de limpiar. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. buscando posibles lesiones de vasos. 6. músculos desgarrados. sin embargo. tijeras. se debe examinar la cavidad medular. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. se sutura piel y celular sin tensión. y se ajustan en su sitio. etc. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. Heridas que no se suturan: idealment e la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. nervios. conjuntamente con el anestesista. 8. grasa. de este modo no se retra en (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). no se suturan. Anestesia: general. povidona yodada. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. Corresponde al cirujano. 3. delantal. se aconseja no suturar las heridas que presen tan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. pelos. lavado suave con suero ti bio. la aponeurosis no se cierra. instrumental. detergentes.2. etc. muy sucios y sin conexión con las partes blandas.

Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. Yeso abierto o entreabierto. La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: o o o o Infraestructura hospitalaria. se hacen aseos a repetición a las 24. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. Gravedad de la lesión.o o Heridas con más de 8 a 10 horas de evoluci ón. abdominales. etc. muy profundas. Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. craneanas. Será la evolución del proceso. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o pre -establecidas. en heridas extensas. lo más rápido posible. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. o Necesidad de traslado. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. 48 y 72 ó más horas. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. mejor aún. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparec ido en forma completa. o Pérdida de piel (herida abierta). Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo.). Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. En este aspecto. Tutores externos. masas de coágulos o focos supurados. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. como ya se ha dicho. En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. una cubierta cutánea adecuada. De acuerdo con ello. o Riesgo de infección. se emplean algunos de los siguientes métodos: o o o o Tracción continua. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimie nto de aseo físico y quirúrgico. Si las circunstancias lo permiten. Según sea la evolución. Existencia de recursos técnicos. etc. debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. el que determinará el procedimiento a seguir. 10. sobre todo si los tejidos están muy dañados. 229 .

lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. Usados en forma independiente o combinados. o Cefalosporinas. limpias. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. En el último tiempo. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. óseo. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. comprimir. o Aminoglicósidos. Antiguamente se hizo. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. Por lo tanto. 230 . debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. por infección y pseudoartrosis. que obligaba al retiro de las placa s o clavos endomedulares. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. la recomendación final es que. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. como fracturas producidas en la nieve. que salvaban estas complicaciones. lo que permite reducir y es tabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. y en centros altamente especializados. El uso de antibióticos ha id o cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. miofaciales y musculares vascularizados. se ha vuel to al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. resultando en su mayoría en fracasos.11. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. en general. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. con cortes de la piel netos. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. etc. real izar transporte.

534 4.057 1. en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente -trabajador-joven). UU.149 680 Dentro de las causas traumáticas. es de un total de 30. Esta definición que implica violencia. las más frecuentes son (Champion. En EE. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala 49% 16% 10% 231 . ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. La mortalidad calculada al año 2000. Como causa global de muerte en todas las edades. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. no lleva implícito un riesgo de vida. de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. entre los 15 y los 64 años. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más c aros que se conocen. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. en Chile.550 5. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. por otro. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y. aun con lesiones graves. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. graves lesiones y especialmente riesg o de vida.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7.770 6.

Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. Ruptura tráqueo-brónquica. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. Contusión pulmonar (pulmón de shock). vómitos que se aspiran. 3. 2. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o des pués de algunas horas de producido el traumatismo. neurogénico. sangre. como placas o prótesis dentarias. En ésta etapa 232 .Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. etc. sea interna o externa. 3. 2. lesiones cardíacas. Contusión cerebral grave. 4. tronco cerebral. con tórax volante. Lesiones del sistema nervioso central 1. etc. 4. Hemorragia cerebral masiva. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. Hipovolemia por hemorragia fulminante. por insuficiencia cardíaca. tráquea o bronquios. 2. Hemotórax a tensión. Primera etapa La muerte sobreviene en lo s primeros segundos o minutos del accidente. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Shock en cualquiera de sus formas etio -patogénicas: hipovolémico. médula espinal alta. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. Fracturas múltiples de las costillas. etc. laringe. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. 5. En orden de importancia. proyección de la lengua hacia atrás. desviación del mediastino. ruptura de aorta y de grandes vasos. Lesiones del sistema cardio -vascular 1. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales.

se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado. especialmente el primer punto. En relación al punto tercero. cuatro politraumatizados: factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes Gravedad de la lesión. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo. West. hemoneumotórax. liderado por un cirujano de trauma. Factores del huésped (patología asociada). La atención del cirujano de trauma. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. ruptura de bazo. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. 233 . La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. líd er del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. y casi siemp re es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. así como los procedimientos a seguir son diferentes. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. Tiempo transcurrido entre el accide nte y la atención. avión equipado). Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. Calidad de la atención. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. Conceptualmente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. Resucitar y estabilizar al paciente. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. laceración hepática. de tal forma que és te sea quien inicie las maniobras de resucitación. demuestr a una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. resolviendo los problemas en orden prioritario. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. y ello dependerá de la rapidez. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado.la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. en 1983.

la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. histéricos. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. c. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realic e dependerá la vida o muerte del politraumatizado. o debajo de los escombros (aplastamiento). suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. inmediato al accidente. Quienes presenten estos signos. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. heridos no complicados. Quien dirige el equipo de salud. rapidez. Para esto. idealmente un médico o enfermera capacitada. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. generalmente no está integrado por un médico. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). en estos enfermos se debe proceder a: 234 . seguridad y decisión. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones g raves. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. "se atienda a un politraumatizado. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. etc. Signos de hemorragia grave externa o interna. en no pocas circunstancias. Signos de shock. sin riesgo de agravar lesiones. Buscar en ellos: a. Signos de asfixia. o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. b. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. tabla espinal larga. requieren de una atención inmediata e intensiva. tabla espinal corta. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período.PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. explica que.

2. etc. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. prótesis dentarias. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios d eterminan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. apósitos. pañuelo. Si se tiene en ese momento. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio -circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. corpiños. Restitución de la respiración: o o Respiración artificial boca a boca. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea.. Por último. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. et c. Con ambos procedimientos. Si hay fracturas de varias costi llas. etc. 4. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. colocación de cánula endo -traqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. fijando con tela adhesiva. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. Establecer una vía aérea permeable: Posición semisentado. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado.1. carotídeo o femoral. 235 . Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. se emple a una cánula de Mayo. traccionando la mandíbula hacia adelante. b. Intubación con canúla de Mayo. Soltar ropa. fajas. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. faringe. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. cinturones. vómitos. ya que el riesgo de muerte es inminente. venda elástica. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. Debe conseguir: a. 3. laringe: sangre. etc. respiración boca a boca. recostado sobre el lado enfermo.

Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si s e sospecha lesión vertebral. Con las medidas indicadas. con tórax levemente levantado. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. rotaciones y acabalgamiento. en ese momento. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un acci dente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. algodón. férulas de Thomas. 5. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal.Compresión digital. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politra umatizado: Prioridad de traslado. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). con tracción axial suave sostenida. Decúbito lateral. amenazaban la vida del enfermo. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. Velpeau. 236 . Técnica de traslado. Medio de traslado. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. Alineación de los ejes. si está conciente. en general se han resuelto los principales problemas que. Elevación de las extremidades. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. Inmovilización: con férulas de cartón. corrigiendo angulaciones. Destino. etc. pañuelo y vendaje compresivo. 6. tablillas de madera. Taponamiento con gasa.

Fracturas no complicadas. Seguras. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. 237 . Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Se trasladan. Enfermos en shock. etc. heridas de cuello. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. distancia a los centros asis tenciales. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. etc. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. asfixia g rave. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. a un hospital de primera categoría. Otros vehículos aptos por su estructura.Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. Técnica de traslado En general. aunque los recursos de atención sean modestos. Los enfermos con lesiones extremadamente graves . Fracturas expuestas. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. condiciones de uso de las vías. Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. heridos no complicados. heridas abiertas de tórax. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de s us condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. Traumatismos máxilo-faciales. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Maniobras suaves. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. gravedad de sus lesiones. etc. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. Traumatismos encéfalocraneanos abierto s o cerrados. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. velocidad o disponibilidad.

médicos. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. enfermeras y auxiliares. la dinámica que se inicia con la llegada del enfe rmo debe estar tan bien organizada. pabellones. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. su ubicación y uso. En los servicios bien organizados. Detener o controlar el tránsito. con sus colaboradores. in ician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. equipo material y per sonal. Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesione s múltiples. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. el manejo de toda la infraestructura. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. y sobre todo. a familiares. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. etc. camas. en forma muy clara y precisa. enfermeras. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. auxiliares. 238 . y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. Señalización adecuada del sitio del accidente.Rápidas. El Jefe de Servicio quien. Controladas por personal auxiliar competente. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. los elementos de tratamiento. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. etc. Apartar a los curiosos. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. diagnóstico. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. periodistas. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos.

Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. Función cardio-circulatoria: pulso. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. Atención médica definitiva. Estado general. 239 . ordenado. Valores vitales. en decúbito dorsal. especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. Resucitación. Lesiones arteriales. neumotórax. Lesiones raquimedulares: cervicale s. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria. Cama dura. no se observa desorden. 3. etc. rapidez y precisión del actuar. preciso. aunque complejo por la variedad de acciones. Mantenimiento de la vía aérea permeable con co ntrol de la columna cervical.Ello hace que en el funcionamiento del equipo. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. acciones sin objeto preciso. alteraciones de la dinámica torácica. Evaluación secundaria. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. Enfermo desprovisto de toda su ropa. sin almohada. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. heridas torácicas abiertas. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. Circulación con control de la hemorragia. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. Respiración y ventilación (Brithing). Identificar hemorragias externas o internas. exist encia de hemotórax. presión arterial. La atención en los puntos tercero y cuarto. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. eficiente y eficaz. 4. 2. signos de anemia. precipitación. Procedimiento 1. presión venosa periférica y central. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso.

safena interna a nivel del cayado femoral. plasma o sustitutos. Lesiones viscerales: hígado. Anestesia "en calcetín". Elevar las piernas en un ángulo de 45°. resulta inevitable. incluso suero glucosalino. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. Entregar apreciable volumen de sangre.C. 3. bazo. etc. se inicia la fase de tratamiento. Medir P. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. etc. plasma. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub -clavios en estas circunstancias. Asegurar vía aérea permeable: o Aspiración naso -traqueal. 4. todas ellas son medidas de primerísima prioridad. vejiga. suero.V. riñones. b. iii. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos. Enfriamiento. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. intestino. v. Reposición de volemia: sangre. 3. Sonda vesical (Folley) que permite: i. vi. Tomar muestras para estudio hematológico.Palidez. ii. Dolor. o Cánula de Mayo. de otra manera. Ringer lactato. suero. 2. 2. Tomar muestra de orina. Sonda nasogástrica que nos permite: 240 . Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. Cateterización: a. 1. etc. gases. etc. iv. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. etc. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. Medir diuresis horaria. todos los cuales persigue n evitar la muerte que.

Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. Calmar el dolor. o Resolución según sea su carácter.Aspiración del contenido gástrico. Neumotórax ---> drenaje pleural. Obstrucción: a. Por fracturas: . Catéter nasal para administrar oxígeno. o Toracotomía. 8. viii. Resumen. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. o Toracocentesis. o Vaciamiento de hemotórax. a. 6. pared torácica estabilizada. 7. Medir presión arterial. 1. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. Por aspiración ---> despejar vía aérea. Esquemas terapéuticos de l as causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. vii. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. o Laparotomía. Catéter arterial que permite: 0. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medio -clavicular. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. Terminado el proceso de cateterización. 2. Muestra de sangre para medir gases. Si no se consigue administrarlo por esta vía. 241 . o Toracotomía. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. b. 5. conectada a un sistema de aspiración. traqueotomía.

Neumotórax ---> Rx --. b. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. c. Por fracturas costales dolorosas --. Radiografía.> cierre pared torácica. Hemo-neumotórax --. Quemaduras Embolías masivas Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas terapéuticas.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Tercera causa: alteración pulmonar a. Anemia aguda.> drenaje pleural.> novocainización.> pulmón de shock: investigar gases arteriales. 3. 6. Tratamiento --. Por herida parietal --.> exploración quirúrgica.Segunda causa: alteración de la caj a torácica a. 4.> drenaje pleural. 242 . c. d. 2. Hemotórax --. Contusión cardíaca. Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1.> fijación interna. Por tórax volante --. b. 5. Por herida penetrante --.Rx --.

auscultación y palpación evaluando sistemá ticamente todo el cuerpo región por región. Sin embargo. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). diuresis horaria. o Sustitutos del plasma (Dextrán). se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. Hematoma intra-craneano --. a.> observación. tomografía axial computada. Cabeza. po2. Consiste en un examen de cabeza a pies. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. o Soluciones salinas de más frecuente uso: Ringer-lactato. Contusión cerebral --. tórax. 1. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. etc.Tercer problema: compromiso del S. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. scanner.> observación. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. Suero glucosalino. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. luxaciones y de sus posibles complicaciones: 243 . 2. Diagnóstico. craneotomía.C. cuello. o Transfusión de plasma. control y resolución de lesiones cardio -circulatorias: o Presión arterial. Se emplean técnicas de inspección visual.to médico. pH. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. tiene prioridad sobre otras radiografías que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. b. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. o Control de los niveles bioqu ímicos: Calcemia. Solución salina normal. o Presión venosa central. niveles de hemoglobina. o Pulso: frecuencia y amplitud. TEC simple --.N. o Temperatura de las extremidades. 4. 3. Suero glucosado. c. tratamien . para decidir su resolución quirúrgica. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser consi derados como de segunda prioridad. abdomen. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. o Cianosis distal.> observación. pCO2. o Soluciones salinas.

especialmente vésico -uretrales. cerrados. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". tutores externos. Disyunción cráneo facial. etc..Lesiones genitourinarias. o . deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. Fracturas inestables (pelvis. Lesiones de partes blandas: o . Lesiones de piel. Desgarros de piel de cara. etc. lengua. etc. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones: Renales. Fracturas expuestas. 6. fémur). etc. o . labios. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas con compromisos viscerales. Genitales externos. son realizadas en esta oportunidad. etc. o . quemaduras. obstétricas. 8.Heridas no complicadas. 244 .Pérdidas de piel.5. Luxofracturas dentarias. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recupera ción y análisis de laboratorio). Inmovilización con yeso: abiertos. etc. espasmos. férulas. o Proceder a su resolución: Tracción continua.Lesiones oculares. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio -venosas: secciones. Procedimientos diagnósticos especiales. 7. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. Osteosíntesis. Vía urinaria. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. trombosis. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo -facial: Fracturas de los maxilares. contusiones.

laparotomías. etc. se debe obtener la historia médica previa. patología asociada. ambiente y hechos relacionados con el trauma. medicamentos administrados. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabil ización quirúrgica de las fracturas. 245 . En forma simultánea a las primeras medidas de atención. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. según sea requerido.Resumen. comidas/bebidas de últimas horas. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. toracotomías.

L a inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. 2. Fracturas pelvianas. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. Se inicia. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). Vía aérea con control de la columna cervical 1.. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. pero la solución definitiva aún no está resuelta. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. nos da una buena información de su estado general básico. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. a menudo inestables. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. 246 ." hecha al paciente. 4. a menudo infectadas. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual.Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria. Fracturas expuestas. etc. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). Fracturas de columna. Quemaduras de segundo y tercer grado. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. Amputaciones. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. 3.. y ello determinado por la calidad de la respuesta. con frecuencia infectad as. en la primera y segunda fase y a descrita. Extensas pérdidas de piel (escalpes).

inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular. Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. Tratamiento: descompresión inmediata. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos 247 . en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto.) 1. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricoti roídea. que cubra los bordes. Clínica: respiración dificultosa. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). es fácil que la sonda mal dirigida. Neumotorax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. Aspiración. pueda pasar a la cavidad craneana. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Neumotorax abierto: Secundaria a herida pene trante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". Así funciona como una válvula de escape unidireccional. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. sin vía de escape. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón.500 cc de sangre en la cavidad pleural. conectándose a una fuente de oxígeno. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabelló n. desviación de traquea. asegurándolos con cinta adhesiva. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y ade lante. Levantamiento mandibular. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). 2. En caso de sospecha de lesión de columna cervical . 3. Intubación endotraqueal (orotraqueal -nasotraqueal). Respuesta inapropiada: sugi ere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años).o o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. Cánula orofarígea (Mayo)-nasofaringea. Tracción del mentón hacia arriba. obstruyendo la vía aérea. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. timpanismo aumentado. no debe hiperextenderse el cuello. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. ronquera o dosfonía o bstrucción laríngea).

Hernia diafragmática traumática. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el pacie nte una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% Signos: taquicardia discreta. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared toráci ca pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). 4. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada : El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. disminució n de la presión arterial. ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico.o pulmonares. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompr esión de la cavidad torácica(tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). corazón y cerebro. del volumen sanguíneo). pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Ruptura aórtica. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericardíaca para restringir la actividad del coraz ón. Ruptura traqueobronquial. visceral y muscular. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Ruptura esofágica. La taquicardia es el signo m ás precoz. La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. menor de 100 por minuto. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. sin embargo. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido). Tratamiento: Pericardiocentesis (punción pericardíaca) por vía subxifoídea. 5. 248 . disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico.

o Diuresis mínima. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. de preferencia suero Ringer Lactato. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. Inmediatamente se toma una muestra para ex ámenes de laboratorio. Transfusión masiva. tan rápido como sea posible. Técnicamente es más fácil. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia.Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo).000 a 2. Paciente crítico. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. Vía aérea y ventilación adecuada. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. 2. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. 3. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. o Alteración evidente del estado mental (ansi edad y confusión). Se administra un bolo inicial de 1. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). Manejo 1. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. Paciente grave. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. o Caída grave de presión arterial sistólica. 20 ml/kg peso en el niño. Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas.000 cc en el adulto. En el adulto corresponde a 2. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. 249 . puede señalar necesidad de continuar o ca mbiar el plan terapéutico. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). o suero Fisiológico. o Caída de la presión sistólica. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. En el adulto representa una pérdida de 800 a 1.500 cc de sangre. o Ansiedad. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). con riesgo inminente de muerte.000 cc de sangre. Conducta: co ntinuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre.

Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. o Laparotomía.4. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo -facial (fractura de Le Fort I. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. venos o o mixto. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. o trauma en cuero cabelludo. hematomas. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en t odo paciente con trauma maxilofacial cerrado. III). Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. 5. hiperextensión. 2. fractura de la calota. 1. que tiene su principal indicación cuando el examen clínico es equívoco. 4. Establece la prioridad de la atención. o Pantalón neumático antishock. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. compresión axial). EVALUACION SECUNDARIA. Consignar la pérdida de piezas dentarias. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. el lavado peritoneal diagnóstico. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo -craneano. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. 3. Puede ser de origen arterial. poco confiable o imposible de realizar. identificando lesiones y agudeza visual. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. o Fijación esquelética con fijador externo. ya que determina la gravedad del paciente. II. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. 250 . 5. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Su uso es controvertido. como heridas en cuero cabelludo. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. último recurso. lo que hace diagnóstico de TEC abierto).

El hematoma per ineal. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner). esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. 8. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. y luego de 30 minutos. 9. 251 . intestino delgado. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. y se reevalú a el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. Se debe completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la v ía urinaria. debe investigarse sobre las condici ones del accidente. deformidad.000 por cc. incluida la pelvis. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). Evaluar estado de la columna toracolumbar. nos habla de una ruptura uretral. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. Presencia de líquido intestinal. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. Recuento de eritrocitos mayor a 100. ruptura arteria renal). Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneano. 7. En caso de fracturas expuestas. o Tono del esfínter anal. colon y estómago. asimetría o im potencia funcional en una extremidad. 6.Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. o Fractura expuesta de pelvis. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. bazo y riñón. para determinar grado de contaminación de la lesión. obtener una muestra para estudio de laboratorio. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirenal .

Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. 252 . Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: Movilización precoz. Disminución de los requerimientos de analgesia. o si. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido coloniza das por gérmenes hospitalarios multiresistentes. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. Mayor riesgo de infección ósea.TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinámicamente. por la complejidad de las lesiones. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. Prevención de úlceras de decúbito. Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. es inmediatamente posterior a la lesión. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. Mayor pérdida sanguínea. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Prevención de trombosis. Prevención de la embolía grasa. Facilitación de los procedimientos de enfermería. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidenci a de embolía pulmonar. Prevención del distress respiratorio del adulto. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO. A pesar de ello. Mejor resultado funcional tardío.

Expansión respiratoria 3. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos.INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAU MATIZADOS. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. Ritmo respiratorio: 10-24 min 24-35 min 36 ó más 1-9 Ninguno Normal Retracción 90 min o más Indice 4 3 2 1 0 1 0 4 2. o Llene capilar. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. Confeccionar planes pilotos en la organ ización. "Indice de gravedad de lesiones" : según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). se han puesto en práctica dos sist emas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. El que se obtengan conclusiones confiables. Así es como en los servicios de trauma. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). Evaluar los resultados. o Expansión respiratoria. 2. recursos. Presión arterial 253 . o Presión arterial sistólica. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. Organizar el plan de trabajo del equipo. "Trauma score" 1. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud de l riesgo de muerte. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. 1. distribución del personal. etc.

la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 . En los servicios de traumatología en los que se h a aplicado el índice "Trauma Score".C. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta sistólica: 3 2 1 0 2 1 0 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S. inteligente con personal idóneo. por otro lado. han sufrido lesiones graves pero recuperables. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos.15 puntos 11 . 254 .4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados. experimentado y bien entrenado. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos.70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4.13 puntos 8 . se identifica el puntaje correspondiente al examen. nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida. siempre que para ellos haya una atención rápida. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. tienen un 90% de posibilidad de morir.7 puntos 3 ..10 puntos 5 . adecuada. Llene capilar: Normal Retardado No hay 5.N.

marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. Abdomen. Lesión grave. Lesión muy grave. renales. 255 . Lesión grave con amenaza de muerte. con sobrevida dud osa. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. etc. 5. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. desde un punto de vista anatómico. etc.Indice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. desnutridos. Tórax. Así. no presenta patologías agregadas previas al accidente. en cambio. Lesión menor. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. 4. Extremidades y pelvis. que sea igual o superior a 25. 3. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Indice de Gravedad". pero sin amenaza de muerte. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1. Lesión moderada. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. crónicos. Para el cálculo del Indice de Gravedad. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. Cabeza y cuello. con sobrevida probable. 2. el riesgo de muerte es de 5%. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. La apreciación se distorsiona.

TORAX Dolor muscular. fractura facial sin desplazamiento. sin pérdida de conciencia. fractura den taria. Heridas abiertas de tórax. Ruptura de diafragma. contusiones. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. heridas > 10 cm de diámetro. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. heridas faciales 256 . pneumomediastino. Contusión pulmonar. erosiones. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. Contusiones y erosiones extensas. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. herida de tr áquea. No amnesia. heridas < 10 cm de diámetro. tórax vol ante (> 3 cm). quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. pérdida de conocimiento >15 min. heridas menores. Contusiones y erosiones múltiples extensas.INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importante s en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. hemomediastino. Fractura costal oesternal. luxación dentaria. cefalea. Heridas con hemorragia. Todas las quemaduras de 1° grado. erosiones oculares. TEC c/sin fractura de cráneo. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. mareos. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. hemorragia de retina. Herida penetrante con pneumo < 3 cm. Compromiso respiratorio mayor. fractura cráneo sin desplaza miento. Hemotórax /pneumotórax. limitación menor de movilidad torácica. fractura nasal conminuta. Fracturas múltiples de costillas. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. contusiones. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal.

Fractura expuesta dedos. riñones. herida genital con arrancamiento. Fractura columna cervical sin daño espinal. ABDOMEN Dolor pared abdominal. pérdida de conocimiento > 15 min. r uptura extraperitonea de vejiga. ruptura de uretra. TEC c/sin fractura. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. Hemorragia intercraneana. Heridas menores intra-abdominales. herida de órgano mayor (excepto bazo. Hallazgos neurológicos moderados. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. 257 . fractura orbitaria. Herida vascular intraabdominal. pérdida del ojo. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. heridas oculares. esguince articulaciones mayores. múltiples amputaciones de dedos. Examen neurológico anormal. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. Múltiples fracturas expuestas de e xtremidad. herida de uretra. amnesia menor a 3 horas. amputación traumática de extremidad. erosiones por cinturón de seguridad. obstrucción mayor de vía aérea. fractura de pelvis c on desplazamiento. uretra). luxación articulaciones mayores. Herida tendón de mano. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. fractura y luxación dedo s. pérdida de conocimiento >24 horas.desfigurantes. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. Contusiones y hematoma pared abdominal. Fractura columna cervical con daño espinal. trauma renal. TEC c/sin fractura de cráneo. Fractura de cráneo expuesta. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. fractura pelvis sin desplazamiento. ruptura intraperitoneal de vejiga. fracturas múltiples mano/pie. latigazo cervical con hallazgos clínicos. herida cola de páncreas. aumento presión intercraneana. fractura hueso largo sin desplazamiento. hematoma retroperitoneal. Contusión órgano abdominal. fractura facial con desplazamiento. ruptura bazo. amnesia de 3-12 horas.

Capítulo Segundo LUXACIONES 258 .

lesiones neurológicas. en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. ETIOPATOGENIA Siempre hay una fuerza física. aparentemente puede ser muy discreta. se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro. en estos casos. necesar iamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular. La sub -luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo. atrofias musculares. rigidez articular. por ejemplo. De todo ello se deduce que. y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. las superficies articulares se descoaptan. tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos. multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación. Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología. representados por la cápsula articular. los movimientos de torsión de los ejes.Conceptos Generales DEFINICION Y CONCEPTO Es la lesión traumática de una articulación. siendo traumática. la definición permite diferenciar la luxación de la sub -luxación. la inestabil idad de luxaciones ya reducidas. También. en el movimiento de abrir y cerrar la boca. en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática n i estable. las angulaciones de los segmentos. no es completa. Ello es determinante de la génesis de los problemas consecutivos a toda luxación. en que la descoaptación. la dificultades en la reducción. Debe tenerse en cuenta que la violenci a física que actúa sobre una articulación. éstos ceden a la fuerza distractora. etc. el pronóstico y el tratamiento. generalmente violenta. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación. sinovial. elementos vasculares y nerviosos. Circunstancias que favorecen la luxación Hay circunstancias que favorecen una luxación: 259 . ligamentos y masas musculares. Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar. actúan a modo de largos brazos de palanca. en toda luxación. es un muy buen ejemplo de ello. ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida. etc. ligamentos. provocando su desplazamiento. músculos. que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación. calcificaciones heterotópicas (miositis osificante)..

no tanto para hacer el diagnóstico. anestesia. fatigante. Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de suje ción. Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación. son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación. Fractura de epitróclea en luxación de codo. solas o combinadas. la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos. secundarias a la luxación. en estas condiciones. 260 . es fácil. la descoaptación. se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres.. ancianos).Precaria contensión entre una y otra superficie articular. Ejemplos pertinentes son: Fractura del troquíter en luxación del hombro. No así la articulación coxo femoral. con sensación de desgarro profundo. descontrol muscular . Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera. Impotencia funcional: que en general es absoluta. permitiendo un amplio rango de movilidad. que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares. y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca. angulación. ejerciendo una tracción. pérdida de los ejes (hombro y cadera). obesos. Deformidad: por aumento de volumen. con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad. como puede ocurrir durante el sueño profundo. que ya es evidente al examen clínico. se genera un espasmo muscular intenso e invencible. con tendencia a la lipotimia. como para identificar lesiones óseas. pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña. etc. edema (codo). etc. agotamiento físico. en el estado de ebriedad. rotación. que hace imposible todo intento de reducción. representados por los segmentos de los miembros traumatizados. SINTOMAS Dolor: se inicia como muy intenso.. Frente a este he cho. la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación. RADIOGRAFIA Salvo circunstancias especiales.

Son típicas: o Lesión del circunflejo en luxación de hombro. presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. cualquiera que sea la articulación comprometida. Dedos: tendencia a la rigidez. Factores que agravan aún más el mal pronóstico Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación. determinan una rigidez definitiva y. codo). por último. la posibilidad de reducción se va aleja ndo. Lesiones neurológicas: sea por contusión. Miositis osificante: especialmente frecuente. hasta hacerse finalmente irreductible. tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días. Violencia del traumatismo. Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente. por su especial estructura ana tómica. o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera.PRONOSTICO Toda luxación. desgarros conjuntamente con la cápsula articular. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. debe ser cons iderada como de pronóstico grave. que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas. que conllevan fibrosis y retracción articular. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral. que de por si ya es grave: Ciertas articulaciones. la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción. Columna: compresión y sección med ular con tetra o paraplejia irreversible. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas. los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles. los procesos de cicatrización. o Lesión de cubital en luxación de codo. en articulación de hombro y rodilla. 261 . irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. intensa. organización de hematomas intra y extraarticulares. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos.

RESUMEN Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. 8. Anestesia general o local (excepcional: dedos). Inmovilización adecuada.TRATAMIENTO La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia. etc. Traslado a un centro médico. 2. 4. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. 7. El diagnóstico debe ser inmediato. óseas. identificando c omplicaciones neurológicas. Estudio radiográfico. 3. 262 . generalmente no derivable. 5. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas. 6. Rehabilitación funcional. Deben plantearse las siguientes etapas: 1. Diagnóstico correcto. Inmediato reconocimiento clínico. vasculares. as í como el reconocimiento de sus complicaciones. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo.

es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht). la cabeza humeral presiona la cápsula. en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. complicaciones y tratamiento de esta luxación. Es una articulación de gran movilidad. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. sintomatología. se desprende la inserción del rodete en el hueso. El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno humerales. Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones. la desgarra y sale fuera de la cavidad a rticular. Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. hechos importantes que ayu dan a explicar la patogenia. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa.LUXACION ESCAPULO-HUMERAL DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatomía de la articulación del hombro. por allí escapa la cabeza humeral. A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos. en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. Las masas musculares tóraco -humerales 263 . Ello determina la fácil desestabilización de la articulación. pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema. Si. impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular. La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación. que permite la gran movilidad articular. con mucha frecuencia. quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. con t al violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. se aplica una fuerza axial contra la articulación. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. en esta posición. MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación. Es tan sólida esta unión que.

Cuadro clínico Enfermo joven. Brazo fijo en abducción ligera. músculos y sus inserciones. producido por la prominencia del acromion. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter. por contractura muscular. Luxación sub-glenoidea: rara. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto -clavicular. inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides. y la hemorragia profusa. la violencia y magnitud del desplazamiento. sujetándose el antebrazo con el codo flectado. al irrumpir con violencia contra la pared antero -inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro. la posición del brazo. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnóstico es simple. Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y ro tado al externo. ligamentos. revela lo que ha ocurrido. Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior. manguito capsular. fijan y estabilizan la posición anormal. a l antecedente de la caída. Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado.(pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza. rodete glenoídeo. enfermo con mucho dolor en el hombro. Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. directament e bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior. lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial. "hombro en charretera". Los desgarros son extensos. También es una posición muy rara. especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). nervios. vasos. Todo ello va a un proces o de cicatrización. Aplanamiento del contorno del hombro. pudiendo ocupar tres posiciones. ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral. retracción y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre glenoídea o sub-coracoídea. determina lesiones extensas de sinovial. éste cae vertical hacia abajo. fibrosis. 264 .

Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo. Ante el daño del nervio circunflejo. la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado. Del compromiso motor: el deltoides está paralizado. es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar. palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. sin embargo. El diagnóstico de luxación de hombro no basta. sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. Objetivos Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. Diagnóstico del compromiso del nervio circunfl ejo Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción. Si fuese posible. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores. Confirmar el diagnóstico exacto. y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea. dejando constancia escrita de su existencia. ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata. ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. especialmente en la luxación infra -glenoídea. 265 . previa a la maniobra de reducción. pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro. Examen radiográfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro. El brazo aparece algo más largo. La región sub-acromial está vacía. debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular. determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción). Miembro inferior en ligera rotación interna. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiar es del enfermo. indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro. debe pedirse la interconsulta a un neurólogo. nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero -externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo.Desaparece el hueco delto-pectoral. Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta. La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento.

7. Suave y lenta rotación externa. en un hueso osteoporótico. Enfermo joven. hombro izquierdo -pie izquierdo). El talón desnudo. en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hac e fácil una fractura del cuello del húmero. con mucho dolor. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho -pie derecho. 5. Enfermo tendido de espaldas. sostenida.. entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húme ro. no debiera ser necesaria una anestesia genera l para conseguirla. 3. Cirujano con una buena experiencia traumatológica. Enfermo tranquilo y confiado. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. Así. firme. Cuidadosa aducción del brazo. así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Sin embargo. presionando contra la del punto de apoyo del talón. pudiera intentarse esta reducción sin anestesia.TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas. 6. usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero. Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción. junto a la axila. 4. 266 . colocando la cabeza humeral en rotación externa suave. resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. Una fuerza excesiva. va indicando el grado de la presión ejercida. con un suave movimiento de rotación interna. o cuando se carece de la debida experiencia. sin presionar con el talón en el fondo de la axila. Es el momento más peligroso de la maniobra. que es excepcional que se intente la reducción sin ella. la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Técnica 1. la cabeza es colocada frente al desgarro capsular. Método hipocrático Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro. que desencaja la cabeza humeral. etc. colocándola a nivel de la glenoides. se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera. en general. mediante una suave rotación interna se reduce la luxación. puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero. temerosos. Tracción suave. actuando como dinamómetro. en casos excepcionales: Luxación de menos de dos horas. excitados. son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano. 2. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo.

con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. y ahora es posible palparla bajo el acromion. se verá que con la tracción. Si la cabeza del húmero no está libre. codo flectado en 90º. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. firme y sostenida. sostenidas. hacer rotación externa del brazo. y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa. ni trae consigo ningún riesgo. con la rotación interna. 2. el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad. Suaves movimientos de rotación interna y externa. 6. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. si hay dolor y s i la maniobra es descontrolada y violenta. se ha hecho seguir a la cabeza humeral. en forma muy suave. Colocar al enfermo en decúbito ventral. rotación externa. Consiste en: 1. Los movimientos del hombro son normales. sobre el hemitórax. a través de la brecha articular. Técnica 1. soportando u n peso entre 5 a 10 kg. logrando conseguir la reducción. 2. que no implica desarrollo de una técnica complicada.Maniobra de Kocher Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayector ia inversa a la que describió al luxarse. llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante. Enfermo acostado. Las maniobras deben ser extremadamente suaves. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular. de modo de colocarlo en un punto cerca de la lí nea media. Manteniendo la tracción. Es el momento más peligroso de la maniobra. en sentido inverso. el mismo camino que siguió al luxarse. a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxa ción sin recurrir a la anestesia general. 267 . ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas. Brazo colgando. Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa. De inmediato. manteniendo el brazo en ligera abducción. la fractura del cuello del húmero es inminente. desaparece la cabeza en el surco deltopectoral. si hay fuerte contractura muscular. Técnica de Stimson Muy poco usada entre nosotros. sin violencia alguna. 4. 3. los relieves normales del hombro se recu peran. si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción. Es un procedimiento fácil. 3. hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). Tracción sostenida. aducción del brazo y por último. 5.

Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada. El diagnóstico debe ser realizado de inmediato. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrecha mente el cuello del húmero. Informe de inmediato &endash. de la complicación.por escrito&endash. ausencia de dolor muscular por isquemia). temperatura y color de los tegumentos de la mano. por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio. controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día. No se autoriza la práctica de actividades deportivas. atléticas. Inmovilización del hombro. para iniciar ejercicios activos del hombro y codo. entre todos. Tratamiento Inmovilización en yeso tóraco -braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal). que se debe ma ntener por 10 a 15 días. pero el período de recuperación es lo suficientemente dilat ado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización. y en lo posible con confirmación electromiográfica. y que no haya compromiso vascular (pulso radial. de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa. 268 . La lesión generalmente es transitoria. el más sensible a la inactividad. que es.Procedimiento post-reducción La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento. y siendo relativamente corto. al enfermo o a sus familiares. que dan por cumplir los siguientes procedimientos: Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo. dependiendo de la magnitud del daño. de esf uerzo físico. COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones. Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad. antes de los dos a tres meses.

Fractura del troquíter Pasados los 40 a 45 años. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes. Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides. con el objeto de evitar la atrofia por desuso. 269 . se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter. se controla la posición del troquíter. Control periódico. El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento. aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. se distinguen tres tipos: El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal. si no hay desplazamiento. Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. La comprobación del médico tratante de la existencia de c ualquiera de las complicaciones descrita. es posible la fractura por arrancamiento del troquíter. Fisioterapia: masaje muscular. Tratamiento Fracturas del tipo I: reducida la luxación. hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. estimulación eléctrica. En relación a la posición en que éste queda. se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso to racobraquial.

deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos: La cadera constituye una gran articulación. recibe un impacto directo y violento. Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo. están siempre presentes la velocidad. traumatismo craneano. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. instantaneidad. refuerzan la cápsula por delante. dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. directamente sobre la cápsula. que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares.LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Para comprender correctamente la clínica referente al tema. discurren en el espesor de la cápsula articular. "a presión". la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis. allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. sumada al rodete de ampliación. etc. ETIOPATOGENIA Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento. sin apoyo acetabular. La cavidad cotiloídea. muy poderosos. La cabeza femoral está introducida enter amente en el interior del cótilo. quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea). de costilla. la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propuls a la cabeza femoral axialmente hacia atrás. lo cual no debe pasar inadvertido. contusión abdominal. el desgarro de ella en la luxación de la articulación. Los ligamentos anteriores. Son dos los mecanismos productores de esta luxación: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro. el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes q ue es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. nutricios del cuello y cabeza del fémur. Si la cadera está flectada a 90°. El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación. se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el otro). El contacto es tan hermético. con una gran energía. Si además el muslo así flectado. Los vasos arteriales. la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular. es muy profunda y alo ja en su totalidad a la cabeza femoral. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación. prácticamente toda la cabeza del fémur ap oya sobre la cápsula posterior. compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascula ridad.. teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el 270 . de adelante atrás contra la rodilla. en que el acompañante del chofer. fractura de fémur.

por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea. Luxación anterior: extraordinariamente rara. 271 .tablero de los instrumentos. techo de una casa. la más frecuente. (b) Luxación anterior de la cadera. o por encima del cótilo (pos ición ilíaca). En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación. o la aducción exagerada con rotación interna. La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo. lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). la luxación es aún más fácil si. en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina. en esta posición. pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática). En el otro mecanismo. murallas que se desploman. los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima. etc. con sus caderas flectadas. La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo. el enfermo se encuentra agachado. En general las dos primeras posiciones son transitorias. sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz). VARIEDADES Hay dos modalidades (Figura 44) : Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo. Figura 44 (a) Luxación posterior de la cadera. a nivel de él (posición retrocotiloídea). cambiando a la posición ilíaca. como ocurre con frecuencia. constituida. sobre el agujero obturador. producida por un mecanismo de rot ación externa y abducción forzadas y máximas. por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos. Otros mecanismos ya muy raros.

contra la cadera flectada. Miembro inferior más largo. idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción. fractura del reborde cotiloídeo. Luxación anterior: da una sintomatología inversa. sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada. con tal precisión. en posición antero posterior y lateral. b. Pero no son excep cionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo. Dolor en la raíz del muslo. Traumatismo violento. El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo. muy bien centrada. cua lquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada. Cuadro radiográfico Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación d e cadera. Condiciones que debe cumplir e l examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico. Hombre adulto joven. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton). Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la región obturatriz. f. que es muy típica: 1. Impotencia funcional total. Radiografía de la cadera supuestamente luxada. no tanto para hacer el diagnóstico. d. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. . La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos. a. fácil: a. c. Rotado al interno. que casi siempre es evidente al examen clínico. Miembro inferior abducido y rotado al externo. que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo. Miembro más corto. 3. como por mala interpretación de hechos evidentes. e. c. b. en general. en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur. Muslo aducido. Radiografía de pelvis. Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo. 2. g. como para verificar si hay o no. Posición viciosa del muslo. 272 . considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo. lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias. El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto. En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente.SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico e s.

en forma suave. transesquelética (6 a 8 kg de peso). sobre una colchoneta o frazadas dobladas. significa que es inestable. 3. Si la luxación es estable. se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior. al estar más próxima a la placa radiográfica. puede quedar sin yeso ni tracción. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical. 7. aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado. las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. 6. en la medida que van transcurriendo las horas. bajo el hueco poplíteo y con fuerza. significa que o no se redujo o es inestable. tiene dos posibilidades: Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo. Cómo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días. tracciona hacia el zenit. si la articulación se luxa. 4. Enfermo acostado en el suelo. En la cadera de un adulto. debe emplear una tracción continua. el trocánter menor ha desaparecido. Anestesia general profunda con relajación muscular. compruebe que la luxación está reducida. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien. Cadera inmóvil por dos a tres semanas. Si en estas circunstancias. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico. el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica. Compruebe que la reducción conseguida sea estable. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña. muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. 2. Observe la imagen del troc ánter menor. se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción. la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible. Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. 273 . la cabeza puede estar luxada. Un ayudante se carga con todo su peso. La cabeza femoral. La contractura muscular. El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: 1. por extrema que sea la rotación interna. empuje el muslo contra la cadera. apoyándose sobre las espinas ilíacas. 5. que va siendo muy poderosa. aplastando la pelvis contra el suelo. sostenidamente y sin violencia. la tentativa de reduc ción debe ser inmediata. la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador. que está detrás del cótilo. luego movilización activa. no hay dudas: la cadera está luxada. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna. asciende. Repita la maniobra. si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar.Sin embargo. TRATAMIENTO Como en todas las luxaciones. transcurridos algunos días.

El enfermo debe ser trasladado. si ello es factible. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura. Compromiso del nervio ciático Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días. COMPLICACIONES DE LA LUX ACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del cótilo Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo. Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado. Figura 45 Luxación posterior de desplazamiento posterior precipita sobre el tronco contunde. En su la cabeza femoral se del nervio ciático. debe ser reducido quirúrgicamente. Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. a un servicio de traumatología.Puede colocar bota corta en rotación interna moderada. la cadera. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días. tracciona y lo hacia el plano posterior. si hay fractura del reborde cotiloídeo. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45). lo desplaza fuertemente 274 . En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología. lateral y axial (Lauenstein). Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior. con yeso pelvipédico.

si el daño vascular es suficientemente importante. La magnitud del daño de partes blandas peri -articulares (cápsula. osteolisis progresiva del cuadrante superior. Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación. depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis. intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea. Aplanamiento. áreas más densas. claudicación. por ejemplo).La recuperación suele ser muy larga y el enfermo d ebe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). la complicación pue de presentarse. Necrosis parcial o total de la cabeza femoral Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. aspectos microquísticos. limitación d e los movimientos. Resulta útil el uso de una férula de yeso. especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera. sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados. 275 . Radiográficamente Disminución de la amplitud del espacio articular. se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral. Síntomas Dolor articular progresivo. ligamentos. la falta de una adecuada inmovilización prolongada post -reducción. Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo. Está comprobado que mientras más demore la redu cción de la luxación. en estas circunstancias es p rudente dejar expresa constancia en el informe de alta. desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral. que llegan a ella a través de la cápsula articular. zonas osteolíticas. almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. Sin embargo. de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente. es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación. hay desgarro de los vasos nutricios. y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación. Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos. son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.). son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable. etc.

Causas Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desg arrada. éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización. Miositis osificante Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida. y a veces menos.Cintigrafía ósea. La situación es progresiva e irreversible. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica. osteotomí as de centraje. que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada. sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. Retracción invencible de los potentes músculos pelpi -trocantéreos. Adherencia de la cabeza. con la reducción precoz. calcificada. conformando en su conjunto una sola masa fibrosa. densa. Se minimiza el riesgo de esta complicación. la articulación se va haciendo irreductible. tomografía axial computada. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera. restos de cápsula. adherida a los planos óseos y musculares vecinos. corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur. El enfermo debe ser enviado al especialista. Retracción capsular. 276 . SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico. Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso. la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses). envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares. artrodesis o artroplastías. Luxación inveterada Después de un plazo de una semana. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operac ión formidable. llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes.

es decir. La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea. Bien nivelada. con el pie al zenit. Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer. más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. Se solicitan proyecciones o posiciones especiales. en posición normal (pie al zenit). La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal. El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida.Debe exigirse: Radiografía de pelvis. pero orientado en forma oblícua a la placa. si el estudio lo acons eja (Proyección de Lauenstein). Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos Detalles semiológicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posición. correctamente tomada. se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual. En una radiografía de pelvis normal. El cuello femoral se ve en toda su extensión. En la radiografía de la cadera tomada en posición normal. Bien enfocada en la zona de estudio. densi dad ósea. Sin gases ni contenido intestinal. El trocanter menor en esta proyección. bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar. De excelente calidad técnica. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. 277 . sin rotación interna ni externa. Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir. La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. debe caer en la sínfisis pubiana. Si se requiere examinarlo en toda su longitud. Radiografía de la cadera en estudio. tamaño. el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar). los detalles semio -lógicos posibles de obtener son: Línea bicrestal horizontal. apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar). etc. debe coincidir con la sífisis pubiana.

el hematoma profuso y el desgarro muscular. hacia el plano posterior. pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accid ente. Todo ello acompañado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular. Cuando los segmentos proximales del cúbito y radio se luxan. MECANISMO DE LUXACION Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo. son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides.LUXACION DE CODO Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro. el enfermo llega con: Dolor intenso en torno al codo. pueden llevar a resultados ca tastróficos. puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio. la articulación está cubierta en su cara anterior por el m úsculo braquial anterior. de fracturas adicionales. y ello es especialmente cierto en los niños. el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al s uelo. 278 . El desplazamiento del cúbito y radio. Una caída de espaldas. puede ser lateral interno. Impotencia funcional absoluta para mover la arti culación. la cabeza del radio. el nervio mediano y la arteria braquial. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea poco frecuente. es el desplazamiento posterior el más frecuente. y por detrás y adentro por el nervio cubital. así como también de la masa del músculo braquial anterior. SINTOMATOLOGIA Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas. cuando ellos se producen. externo o anterior. el cóndilo humeral o el olecranón. La cicatriz que ello lleva implícito. generalmente juntos. es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares. Anatómicamente es una articulación muy estable. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa. no sólo por la configuración de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra. muy f recuente. por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad. sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales. apoyando la mano contra el suelo. con el codo extendido. sino que además pueden constituirse en un importante impedime nto en las maniobras de reducción. Ellas no sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico.

en luxaciones muy recientes. etc. la radiografía post -reducción es obligatoria. cuando la reducción se ha conseguido. Dimecaína. antes de iniciar ninguna maniobra reductiva. enfermos tranquilos y fuertemente sedados. procedería el uso de hip nóticos endovenosos (Dormonid).Aumento de volumen global del codo. Se debe investigar. Deformación del eje anterior del brazo -antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial. que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación. 279 . La anestesia local. de la epitróclea o epicóndilo. También en ocasiones excepcionales. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable. si hay signos de compromiso arterial o neurológico. ESTUDIO RADIOLOGICO Es imperioso. el vértice del olecranón se desplaza p or encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea. sólo procede en casos excepcionales. La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación. cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra. REDUCCION 1. según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero. o Fracturas de la cabeza del radio. y si la hay. del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular. las posibilidades son: o Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. aun con reducción estable. Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano. Salvo situaciones excepcionales. 2. generalmente se requiere de una contra-tracción. 3. en ese momento. se flecta con suavidad el antebrazo. Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior. control de buena función arterial. Manteniendo la tracción.. infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína. Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano. no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio. En toda circunstancia. se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero. Se comprueba si la reducción es estable. Anestesia general.

Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello. el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días. Se constituye en una lesión grave: Es una lesión traumática extremadamente intensa. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre. masajes. lo que significa elevar el riesgo de rigidez. con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares. lentamente progresivas en el curso de los días. mientras se mantiene la inmovilización. El enfermo debe ser controlado estre chamente. En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. hasta los 90°. 1. el daño articular será peor. Se indica movilizaciones activas. muñeca y dedos. COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO Fracturas asociadas Se presentan en un tercio de los casos. se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante. La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días. especialmente en los niños. Se repiten los movimientos de flexión y extensión. ojalá todos los días o 2 veces a la semana. La excepción radica en grandes desprendimientos de la 280 . se vigila el que realice movilización activa de hombro. 3. el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica. 4 a 6 veces al día. seguidas de aplicaciones de calor local. En la medida que la lesión ósea sea más importante. El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización. etc. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación.Inmovilización Férula de yeso posterior que incluye brazo. 2. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo. En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos. por 10 minutos cada vez. h asta la muñeca. Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo. Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento. Vendaje de la férula con suave venda elástica. sesiones de extensión o flexión forzada del codo.

y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta. y a la hemorragia consiguiente. como debiera. que obligan a practicar nuevas reducciones. e idealmente informarlo por escrito. advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares. Sobre todo. la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico y así. deben hacer sospechar la complicación. y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido. con gran destrucción de cabeza del radio. la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. o fracturas con gran desplazamiento de olecranón. En la mayoría de los casos se produce en: Luxaciones con gran destrozo de partes blandas. A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias señaladas. Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas. que obliga a la resección de la cúpula radial. no hay urgencia en la intervención. Complicada de fracturas concomitantes. ligamento -capsulares. sino que llega a la osificación. Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. Miositis osificante Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término. por un determinismo celular poco conocido. maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz. Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas. con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo. Sin embargo. hay depósito de sales de calcio y. de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización. violentas.epitróclea. Luxaciones inestables. especialmente desgarros musculares. El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso. 281 . Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas. Por ello es una buena medida de p rudencia. En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos. por la magnitud de las lesiones de partes blandas. la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple. en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocita ria a una forma osteoblástica. Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea. con desplazamiento intra -articular o separados de su sitio. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica. El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista.

y éstas interfieren en el movimiento del codo. y progresa en extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración". Descubierto el cuadro de la miositis osificante. inestabilidad. Está contraindicada en este período la remoción quirúrgica del proceso osificante. Pero también hay causales determinadas por el procedimiento ter apéutico mismo: Reducción lo más precozmente posible de la luxación. Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada. ya constituidas. Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible. cuando informa al enfermo y a su familia. Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento. compromiso vascular o nervioso. 282 . se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del enfermo debe ser riguroso. Tratamiento Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación. a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación. Aun cuando el mejor conocimiento de esta patología. así como de su tratamiento. Evitar movilizaciones activas. antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento. sobre todo en su cara anterior (braquial anterior). La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibili dad. miositis osificante. puede plantearse la resección quirúrgica. ningún enfermo puede considerarse libre de esta complicación. debe ser derivado a un servicio de la especialidad. han logrado disminuir en forma apreciable su incide ncia.La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo. por ello el médico tratante actúa con inteligente prudencia. como método de recuperar la función perdida. si existen masas calcificadas u osificadas. fracturas de los extremos óseos. considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello. son casi inevitables. Manejo incruento de las maniobras de reducción.

SEGUNDA SECCION PATOLOGIA ORTOPEDICA 283 .

Lumbago II. Artrosis V. Escoliosis IX. Lumbociática III. Artrosis de cadera VI. Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla VII. Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide VIII. Luxación congénita de cadera 284 . Cervicoalgias y cervicobraquialg ias IV.TEMAS I. Espondilolistesis X. Patología ortopédica del pie XI.

Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas. Puede repetirse varias veces con las mismas características. una crisis de dolor lumbar. Según la característica del dolor a. como EE. Lumbago crónico a. Entre los 18 y 45 años de edad. producto del lumbago. no hay compromiso neurológico y se recupera en la g ran mayoría de los casos en menos de 15 días. muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas. También se denomina lumbalgia o. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud.LUMBAGO Lumbago significa sólo "dolor lumbar". al menos. con o sin tratamiento médico. provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos. Se calcula en un billón de dólares el costo anual en EE. e Inglaterra. analgésicos endovenosos continuos. infiltraciones. se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Lumbago agudo Es un dolor lumbar. de aparición brusca e intensa. etc. En general. Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo. en relación a un esfuerzo importante. que la ha obligado a consultar al médico. con diferentes formas y diferentes causas. que se inicia bruscamente. "síndrome de dolor lumbar". mejor. afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. Esto hace que se postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago. Provoca incapacidad parcial o total. un 80% de la población ha presentado.UU. ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. ya que existen múltipl es causas que lo producen. CLASIFICACION Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras. ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce. Lumbago agudo b. los países e instituciones de salud. 285 .UU. conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". Estadísticas chilenas y de otros países. dejando lapsos sin dolor. d ando cada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas. anestesia peridu ral. atendiendo a algún aspecto relevante de su clínica. con gran intensidad del dolor.

Para que el dolor se haga conciente. De aquí es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior. en plexos venosos. 286 . d. etc. metabólicas. inter y supraespinoso. al estar sobrecargadas. periostio). o condicionando impacto facetario. neurólogos. Lumbago de causa extrarraquídea. un recorrido aferente. amarillo. fisiatra. Por el mismo mecanismo. provocando sobrecarga en las articulacion es apofisiarias. patologías asociadas. etc. kinesiólogo. Lumbago crónico Se caracteriza por dolor en la región lumbar. psiquiatras asistente social. a. tumorales. Según la etiología Existen varios tipos de lumbago. que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. c. Lumbago secundario a una enfermedad general. responden con dolor. terapeuta ocupacional. en la grasa peridural. periostio y articulación apofisiaria (sinovial. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. Lumbago con columna enferma. causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular. capsula. laborales. una interpretación central cortical y luego una ubicació n periférica. posterior. etc. llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. del mesénquima. Se asocia a vicios posturales. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que. a. psicólogo. b. alteraciones de la columna. en los ligamentos longitudinal anterior. interespinoso y supraespinoso. Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobreca rga). En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que compr ende médicos traumatólogos. alteraciones psíquicas. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensaci ón dolorosa. exce so de peso. que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. por lo tanto. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor. Lumbago con columna sana Son la gran mayoría. Es de comienzo insidioso. El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural. familiares. en el fondo del saco radicular. las discopatías no son causa por si mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). reumatólogos. La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua.b. infecciosas. la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amaril lo. el estímulo que lo produce debe tener un inicio. muchas veces sin causa conocida.

el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. son pacientes jóvenes (20-40 años). plexos venosos. Otro ramo nervioso. por lo tanto. etc. que son extremadamente dolorosas. lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago. con dolor lumbar en columna sana. se presenta como artosis de las articulaciones. lo que determina la hiperlordosis. sino a dirigir y permitir el movimiento. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida. el dolor lumbar en una columna sana. El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. el primario posterior. y por la vía polisináptica internuncial. ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales). Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida. Es poco frecuente. comparado con el grupo anterior. Espondilolistesis y espondilolisis . lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. sobrepeso y tensión nerviosa. que sobrecarga las estructuras óseas y blandas. igual que el vicio postural. La sobrecarga. En general. inervaría la cápsula articular y los ligamentos. La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales. dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno.El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales. De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía. duramadre. periosteo. el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales. aparece distal a l ganglio y. que se conecta con las motoneuronas del asta anterior. son menos frecuentes. lo que se relaciona con los músculos paravertebrales. en la segunda década de la vida. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga. Este grupo. En ellas. b. como causa de dolor lumbar. se da en forma muy generalizada en el v icio postural. Aquí s e elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona. En seguida. la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente anterolateral. El dolor se inicia en personas jóvene s. La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y. generando una verdadera peri -artritis y una sinovitis. Además. El exceso de peso actúa a nivel lumbar. unido con un ramo simpático. que no está adaptada a soportar carga. 287 . lo hace por la parte posterior (arcos posteriores). Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologías pero. a través de la hiperlordosis. encontrando sólo hiperlordosis. representa la gr an mayoría de casos. el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral. donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior. amarillo e interespinoso. produciendo dolor. se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo.

Existen muchos tipos de tumores que p roducen dolor lumbar. gota. Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes Próstata Hipernefroma Mama 2° Metástasis 3° Tumores de Angioma cavernoso partes blandas 4° Enfermedad de Paget Pseudotumorales Osteopatías metabólicas: gota. Escoliosis: en pacientes sobre 40 años. Artritis Reumatoidea y anquilopoyética . Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea. Hay que pensar en ellos. amigdalitis aguda. en personas sobre los 60 años. 1° Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales. gripe. Tumores: los tumores producen dolor. que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo). osteoporosis.Espondilolistesis degenerativa : habitualmente a nivel de L4 -L5. ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor. Lumbago de causa extra raquí dea Ginecológica Urológica Hepatobiliar Pancreática Muscular (miositis) d. c. etc. 288 .

exceso de peso. Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica. Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante. como vicio postural. tumores. la prevención es lo más importante. inclinación en hiperextensión. Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra -tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas. que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama. al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. posibles estenosis raquídeas o foraminales. Tratamiento del lumbago agudo Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal. 289 . En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida. o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor. osteoporosis. Se pueden agregar radiografías dinámicas. El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica. Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas.. TRATAMIENTO En los lumbagos mecánicos por sobrecarga. camas muy blandas. uso de taco alto. oblicuas y planigrafías. recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías. etc. dependiendo de la intensidad del dolor. etc. lo que justifica indicar tratamiento. sentarse sin respaldo. Si no mejora en ese plazo. Si a los 15 días no mejora. stress. como evitar permanecer largo tiempo de pie. o largo rato en flexión lumbar. fracturas.. evitando el sobrepeso. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna. leva ntar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física. En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. como defectos congénitos. TAC (Tomografía Axial Computada) : los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo. que son la mayoría. el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga. corrigiendo el vicio postural y el stress.DIAGNOSTICO En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos s ecundarios para su diagnóstico. El principal elemento es el reposo. Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático.

sólo para el momento agudo o de las recidivas. oral o inyectable. infecciones (osteomielitis (estafilococo). hemangioma. Corsé. Baja de peso cuando hay obesidad. Infiltración local. es extraordinariamente beneficioso. bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido. enfermedades inflamatorias (discitis). osteoma o steoide. Relajante muscular es fundamental. deportivo o del hogar. son los tumores primarios y las metástasis. Muy frecuente en estos ca sos es la presencia de sobrecarga. como fracturas. Reeducación laboral. anti -inflamación y relajación muscular. infecciones tumorales y pseudo-tumorales. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. Se debe hacer énfasis en: Examen clínico y estudio de vicios posturales. Mal de Pott). También son necesarios también en per sonas con stress mantenido. tumores benignos y lesiones pseudotumorales. Uso de fajas ortopédicas. Rehabilitación muscular y postural. por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor. a lo que se agrega la búsqueda de la causa. esguinces graves (deportes). en que el exceso de peso. pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente. que reporta así un bienestar extraordinario. Al reposo se agrega analgésicos y anti -inflamatorios. Con esta pauta terapéutica. Por eso el reposo es la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento. ultratermia). Otras causas que deben ser estudiadas. ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor. Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante. produce analgesia. quiste óseo aneurismático. por lo tanto. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar. contractura muscular y más dolor. el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas. que puede presentarse en el ambiente laboral.La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga. o anestésico más corticoides. Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejora n en este tiempo. cojín eléctrico. la movilización más precoz del paciente. granuloma eosinófilo. Cualquier forma de aplicar calor. Calor local. El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo. con anestésico local solo. 290 . de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. Tratamiento del lumbago crónico Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla. etc. que permite la inmovilización de la zona lumbar y. Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos. la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días si la causa es por sobrecarga.

En el lumbago. los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista.Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico. asistente laboral y psicólogo. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo. etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio. presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar. asistente social. y otros de d ifícil diagnóstico. Por eso. muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar io que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras). 291 . o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. como en cualquier cuadro clínico.

a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias. que es lo más habitual. en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada. es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia.LUMBOCIATICA Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce p or ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco. perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos. Puede iniciarse en forma brusca. El anillo fibroso es más débil en la parte posterior. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces. fenómenos inflamatorios. con cuadros previos de dolor lumbar puro. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad. en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga. cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente 292 . Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo. Así. pierde la capacidad de retener agua. Tiene la misma connotación que la cruralgia. en el trayecto del foramen o a su salida. como tumores vertebrales. o insidiosa. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco. En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trasto rno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo. se deshidrata y disminuye de espesor. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor. que limita o impide el deslizamiento de la raíz. ETIOLOGiA Es producido por la compresión radicular. por la cual hace prominencia el núcleo pulposo. puede producirse protrusión del núcleo pulposo. etc. traumatismos. La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas.

con el tronco inclinado hacia adelante. brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado). el estornudo. Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa. sin una lumbalgia previa. es decir. quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión. por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. generando el sindrome facetario. pero tambien hay dolor radicular. atrás o hacia un la do). se atenúe o desaparezca. se habla de hernia protruida. o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada. si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida. el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. Estudio clínico El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie.hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones. Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás. haciendo p rocidencia. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio. al defecar. la tos. Sin embargo. No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular. con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra -raquídea (maniobra de Valsalva). 293 . Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla. si puede o no flectar el tronco. etc.. sin que éste anillo se rompa. Aumenta con el esfuerzo. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea. Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo. insegura. en la mayoría de los casos. lateral o medial. como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso. especialmente decúbito lateral. se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso. siguiendo el trayecto del ciático. distal. con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática. Más bien nota n tendencia a tropezar. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. el dolor puede iniciarse en forma lev e. sigue por la cara posterior de la na lga y muslo. la raíz comprometida relaja su tensión. que a su vez puede migra r hacia proximal. especialmente si hay compromiso de la raíz L5. Examen físico Debe observarse con cuida do con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa. se habla de hernia extruida. En esta posición. En estos casos. se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome.

es decir una actitud asimétrica del tronco. con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y. Lo mismo sucede al intentar caminar sobre l os talones. En esta posición. es menor que lo normal (signo de Schober). o flexión anterior. limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri). La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometid a (signo del "timbre de Delitala"). Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica). hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado. Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5. se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y. y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia. con esto. El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla e n flexión y el pie en equino (flexión plantar). La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el 294 . Palpación Se encuentra una intensa contractura muscular. por lo tanto. Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado. Percusión A nivel lumbosacra provoca dolor profundo. haciendo que el paciente tosa en forma violenta. intenso. por lo tanto. que puede ser uni o bilateral. con o sin irradiación ciática. Esto junto a la contractura muscular. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm). o si lo hay. cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage). se observará que el talón cae bruscamente. Al intentar hacerlo en el lado afectado. se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Examen con el paciente sentado Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. dan más frecuentemente escoliosis antálgica. disminuir el dolor.Examen del enfermo de pie Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. La columna está rígida a nivel lumbar. Con esta misma inclinación anterior de l tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático.

lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático . se extiende la rodilla. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal. En decúbito prono el examen es molesto para el paciente. canal isquiotrocantéreo. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede. Examen con el paciente acostado (decúbito supino) Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. Normalmente. Es la maniobra de Valsalva. es poco frecuente de encontrar.dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático . El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor. ocluyendo boca y nariz. las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral. que está casi siempre presente. lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales. para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular. Cuando existe una ciatalgia sin que aparez can estos signos. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5. más aún si se obtiene cerca de los 90º. iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo. lo que es bastante indicador de una compresión radicular. pero se puede corroborar lo que se pesquisó. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda. y especialmente con Lasègue negativo. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor. hueco poplíteo y cuello del peroné. grita. en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada. 295 . Existen otras maniobras para elongar las raíces. debe cumplir esta característica. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. respira profundamente o hace esfuerzo para defecar. Este es el "signo de Tepe positivo". Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial. iniciándose éste ent re los 30º y 40º. el que se obtiene levantando el pie del lado sano. El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la mani obra de "Lasègue". Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada. Una vez que la cadera está flectada a 90°. Naturalmente. los que presionan el saco dural y las raíces. hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea. de modo que. con el paciente de p ie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo. Es la maniobra de Gowers-Bragard.y despertando dolor en el lado enfermo. con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático.

En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell. con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4. Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fu erza (paresia) de un grupo muscular determinado. Este es un síntoma y. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo. Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia. hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz. esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso. Estos signos responden simplemente a inflamación. Reflejo alterado: rotuliano. que s on fundamentales en el diagnóstico clínico. motor y de reflejos. Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado. Signos de déficit neurológico. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia. Motor. levantando el muslo para hiperextender la cadera. subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo. Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia. que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º. edema o compresión de la raíz afectada. y 2. Examen neurológico Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular: 1. por lo tanto. arreflexia o hiperreflexia. situación que se puede confundir con patología de la cadera. 296 . Compromiso radicular Raíz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo. entre el primer y segundo metatarsiano. mucho mejor que el dolor. Raíz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3 -L4. Signos irritativos. disestesia. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática. A su vez. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. ya que se pueden objetivar bastante bien.

297 . pero ineludible para plante ar el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguj a o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior. basado en los signos clínicos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Actitud antálgica Contractura muscular Alteración de la movilidad Signos irritativos: Signos de déficit: Signos semiológicos: Estudio radiológico Es secundario para el diagnóstico. El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico.S1 representan el 48% de las hernias. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. dos para cada raíz. Además de la sensibilidad táctil. La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática. L5: hacer caminar al paciente en los talones. Fuerza del glúteo medio. que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia. Extensión dorsal de los dedos del pie. Zona sensitiva: parte externa del pie. L4. L5. hasta el 5º dedo. Fuerza de los músculos peroneos. pued e producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico -esfinteriana. Fuerza de músculos de pantorrilla. se puede adelantar un diagnóstico presuntivo. L5.Raíz S1 Las HNP L5. Con estos signos. que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad. Cuando la hernia es masiva. se debe examinar la dolorosa y la térmica. Reflejo alterado: aquiliano. sea en el 4º ó 5º espacio. Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura. anestesia o hiperalgesia. S1. Fuerza de músculo glúteo mayor. Fuerza del cuádriceps.

produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. Resonancia magnética Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas. como se hacía antiguamente cuando el medio de cont raste usado era no soluble. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces. Electromiografía Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica. la dirección de migración. pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de é l. espondilitis. como es no poder demostrar la anatomía intratecal. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico. por lo tanto ya no se requiere retirarlo. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez.. su tamaño. etc. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel. contrastándolas. Cuando existe alguna masa extradural. por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores. enfermedad de la placa motora. como para afirmar su existencia. habitualmente previo a la cirugía. Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble. etc. pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal. S irve para descartar otras patologías como espondilolisis. acodamiento de las raíces. La metrizamida se combina muy bien con el L. Tomografía axial computada Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. 298 . En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia.. miopatías. Tiene algunas limitaciones. espondilolistesis. etc.R. produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma.C. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. sugiere el tipo de hernia en e l sentido de si es protruida o extruida. algunos tumores óseos. Radiculografía Mal llamada mielografía.Radiografía simple La HNP no se ve con este estudio. el lado. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blanda s que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto. También ayuda en el diagnóstic o diferencial con polineuropatía.

3. 4. con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial. 299 . Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos. Tabes. bruselosis. Polineuritis múltiple. cuya sospecha es razonable. Espondilolistesis congénita y adquirida. Tumores intra y extradurales. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. Espondilolisis. espondilitis. luxofractura. Se utilizan cuando: 1. etc. Espondiloartrosis. Diagnóstico diferencial de la HNP Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP. Lumbociáticas de tipo psicógeno. 2. tumores óseos y metástasis pelviana s. un 10% de los casos tiene otros i nicios. Examen neurológico. Tuberculosis. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto -ilíaca). pese a un buen tratamiento. variantes anatómicas. tumores del si stema nervioso. Artritis reumatoídea. Examen físico. En los pacientes que consultan por ciatalgia. Neuropatía diabética. Bursitis del trocánter mayor. Siringomielia. Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Estenosis lumbar.DIAGNOSTICO El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. Clínicamente el diagnóstico se basa en: Anamnesis. La evolución no ha sido satisfactoria. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. Fracturas vertebrales. alteraciones congénitas. Para descartar otras patología. pero hay que considerar que existen ot ras causas. Esclerosis múltiple. Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma.

Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular. Este desprestigio es inj ustificado. psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental. en el sitio que se había diagnosticado clínicament e. que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico. 300 . miorrelajantes. pero a largo plazo se igualan. las posibilidades de éxito son menores. en forma perfecta. calor. no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. es decir. en algún momento de su evoluc ión. Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo.C. disectomía abierta.A. no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal. Si por el contrario. Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores q ue el tratamiento conservador. lo que concuerda con la T. y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta. comprobándose en la cirugía una HNP. son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable. o la R. ya que no hay que olvidar que un 30% de T. TRATAMIENTO La gran mayoría de las HNP son de trata miento médico. sedantes e infiltraciones. por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP. pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que. Habitualmente se trata de hernias extruidas.C. Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. Cuando el diagnóstico es preciso. examen físico.M. es casi 100% seguro el éxito del tratamiento. Los signos físicos son de tensión ciática. se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía. A aquellos q ue no mejoran en tres semanas. Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa.Todos estos cuadros. cirugía percutánea o microcirugía). se operan alrededor de la tercera semana. anti -inflamatorios. habitualmente en posición fetal. Al reposo se agrega analgésicos. y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal. El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos.A. que no responde al tratamiento médico. Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario. Lo más importante es el reposo en cama.

3. Aracnoiditis. 4. Dolor persistente. 301 .Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo: 1. Inestabilidad de la columna por daño facetario. Complicaciones de la cirugía Complicación séptica: infección. Subvaloración del aspecto psíquico. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía. Errores en la interpretación de los exámenes imagena lógicos. Diagnóstico errado: examen poco confiable. que van teniendo una menor posibilidad de éxito. Todas estas complicaciones lle van en alguna medida a reintervenciones. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente. 5. 2. Fibrosis perimedular. Pseudomeningocele. fragmentos herniados alejados y no resecados. Ruptura de la duramadre.

Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados. CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO -BRAQUIALGIA Las causas pueden agruparse en dos: De origen cervical Traumáticas Agudas: fracturas. el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que e xige del médico un estudio muy acucioso y completo. debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma. creándose un verdadero círculo vicioso que hace. no así el diagnóstico etiológico.CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se constituyen en frecuente motivo de consulta. La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas. artrosis. muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada. etc. tendones. La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional. etc. posiciones antifisiológicas en el trabajo. Por ello. esguinces capsulares. articulares. músculos. que agrava toda la sintomatología. como por c ausas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos. por último. etc. tífica. El diagnóstico sintomático es fácil. Así. sea por patología. Inflamatorias Infecciosas: tuberculosa. Todos ellos posibles generadores de dolor. diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población. en la mayoría de los casos. filetes nerviosos. pero que proyectan toda su sintomatología sobre ella. No infecciosa: artritis reumatoídea. 302 . etc. etc). a una patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. desgarros mu sculares. falta de descanso durante el sueño. Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre exitoso. Además. ligamentos. ligamentosos. enfermedad reumática generalizada. subluxaciones. su conocimiento. No corresponde.

neurológico y radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula. posición de trabajo y otras actividades de la vida diaria. conflictos familiares. Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados. costureras. lectura. etc. queda sin diagnóstico y sin tratamiento. debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas. Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo. si lo hay. Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña. etc. laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio. riñón. stafilocócicas. aisladas o combinadas. De origen en el plexo braquial Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos.Neoplásicas: metástasis. pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que. Adenopatías cervicales: tumorales. osteoma osteoide. mieloma. etc. hemangiona . próstata. escritura. Este. etc. Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo. pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifoídea. por trabajo excesivo mantenido sin descanso. Fatiga. que son las que realmente están provocando la patología. obreros de intenso trabajo manual. cambios en el carácter. telefonistas. 303 . secundariam ente. infecciosas (tuberculosa). Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama. en el descanso o durante el sueño. Estados tensionales intensos y mantenidos. de gran exigencia psíquica y física. Todas las causas indicadas. etc. como es el caso de secretarias. ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION CERVICAL Historia clínica Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico. condiciones ambientales. De enfermedades infecciosas que. Lesiones de partes blandas : esguinces capsulo-ligamentosos. por ello. tensionante. disconfort en la vida familiar o laboral. tracciones o desgarros musculares. deben ser investigados: Posiciones viciosas del cuello en el trabajo. etc. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas. procesadores de computadores. conyugales o laborales.

masas de tejidos blandos (ganglios. duración. agotamiento precoz. 304 . Palpación: zonas de dolor. contractur a. antebrazo y manos. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital. etc. rigidez. antebrazo y manos. anestesia.Historia actual Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados. etc. Cintigrafía esquelética. pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo. Cuando hay sospecha de patolog ia neoplásica. aversión por el trabajo que se desempeña. Alteraciones de los ejes: xifosis. con el cansancio físico o psíquico. Zonas de parestesia. Angiografía. tricipit al y braquio-radial. Con el estudio clínico. hipoestesia o anestesia. dorsales y lumbares. el esqu ema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas. irradiaciones. lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico. relación con el trabajo. escoliosis. la respuesta ante el descanso. Signos de compromiso radicular: irradiaciones. Estado angustioso depresivo: cambios de carácter. tumores.). de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto. Examen físico Inspección: de columna estática y en movimiento. Fuerzas musculares de brazo. complementado con los exámenes de laboratorio. etc. contractura de grupos muscula res cervicales. etc. el médico está en condiciones. atrofias. Examen neurológico: trofismo muscular del cuello. Exámenes complementarios Radiografía simple: anteroposterior. de establecer un diagnóstico certero y. por lo tanto. sensación de quemadura en zonas cutáneas. en la mayoría de los casos. Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello. lordosis. hiperestesia. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia. espasmos. Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico. Dolor: se investiga la localización. irritabilidad inmotivada. pérdida o exageración de la tonicidad muscular. Tomografía axial computada y resonancia magnética. Exámenes de laboratorio clínico. intensidad. Percusión: de apófisis espinosas. contracturas musculares. Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a: Mielografía. sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada.

De todos los signos neurológicos. esfuerzo físico. en forma de sensaciones de quemadura. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical. radial). antebrazos hasta los dedos. motivo de la consulta del enfermo. Irradiación del dolor a los hombros. brazos. Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus alteraciones funcionales Disco C4-5 C5-6 C6-7 Nivel Déficit motor neurológico C5 C6 C7 Deltoides. que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6). después del dolor cervical. 5. Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan. larga estadía e n una posición forzada o con la cabeza inclinada. se va agregando dolor ocasional.. clavadas. hormigueo. o los flexores de los dedos. hacia los hombros. con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida. etc. corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia. carga de pesos. trapecio y músculos interescápulo -vertebrales.ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL Sin duda. leer o dormir. que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intens ifica y se extiende a toda la región posterior del cuello. Molestia sensación de disconfort referido al cuello. mala posición funcional al escribir. que se manifiesta con el trabajo. con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la m ayor parte de las consultas. Cuadro clínico Motivo de consulta 1. siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital. 2. Parestesias. además. referidas generalmente a un área neurológica determinada. mediano. o raíces (L5 a T1). 3. Progresivamente en el transcurso del tiempo. etc. extensores del antebrazo (triceps: C7). bíceps Déficit sensitivo Cara externa del brazo Bíceps. 4. extensores Mitad externa del de la mano antebrazo y muñeca Flexores de la Dedo medio y carpo 305 . se irradia a la región occipital. dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores.

frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas. etc. tumores (metástasis. que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide). se puede solicitar: Tomografía axial computada. permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome. Disminución de la altura de los discos intervertebrales. meninges. en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas). lesiones de partes blandas. Radiografía simple Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior. Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados). que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello. Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares: Alteraciones de los ejes (xifosis. probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales. Compromiso vascular. Resonancia magnética. Existencia de osteofitos. debe ser estudiado el componente vértebro -cervical. irritación de filetes del simpático. 306 . por una causa inflamatoria determinada por movilidad ex agerada del cuello en una columna deteriorada. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico. El estudio clínico así realizado. su extensión. su extensión y su naturaleza etiopatogénica. compromiso de órganos vecinos: médula. sus límites. Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas. escoliosis ). de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumor es. lateral y oblicuas. Alteraciones congénitas de los cuerpos verte brales. troncos nerviosos. con sensación de inestabilidad postural. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso. diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión. Estado de los agujeros de conjunción. Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión. etc. producida por procesos artrósicos. vasos. lordosis exageradas. etc. Perfeccionando la informac ión radiográfica simple. estrechez del agujero vertebral. Aunque no es una causa frecuente de consulta. hemangiomas). fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas. espondilitis tuberculosa. su magnitud y ubicación.C7-D1 C8 muñeca Flexores dedos de los Borde cubital de la mano 6. Cintigrafía ósea. etc.

tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. No es el desconocimiento de la patología. en el descanso. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección. sin almohadas o de altura inadecuada). atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la co nfianza en su médico. Con no poca 307 . le cabe al médico: La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo. Lo que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no cumpla fiel mente las indicaciones del médico. en conjunto. un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de exámenes complementarios. en la mayoría de los casos. el enfermo requiere debida atención a la expresión de los signos y síntomas de su afección. es imprescindible una excelente relación médicopaciente. todo lo cual. Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias. al prescribir licencias prolongadas o repetidas. Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente. acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. la posibilidad de licencia médica prolongada. a lo cual tiene derecho.Diagnóstico Ya realizado el estudio clínico y neurológ ico completos. Tratamiento En principio y teóricamente. perfeccionado con los exámenes complementarios. de un completo examen físico y neurológico. en el reposo en cama. coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. no mantenga la confianza en que el diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso es compleja pero reversible. De parte del médico. el médico se encuentra en posesión de una información que. Completado el estudio e identificado el diagnóstico. En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de a ltas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse. sino un mal manejo del proceso de estudio. El estudio de imágenes en la patología cervical. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sinto matológico no ha sido valorado ni comprendido. sin vacilar. le permite una orientación diagnóstica correcta. comprensión a su situación que puede ser angustiosa. determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad. el tratamiento de la patología en estudio es simple. crea en el paciente insatisfacción. la causa principal de errores en el diagnóstico. La omisión de una buena anamnesis. por muy bien estructurado que haya sido indicado. Reposo físico y psíquico. desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico. La prescripción será exigida con mayor o menor severidad. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia. sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo. Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito. es posterior al estudio clínico del paciente. en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. usando un lenguaje comprensible y muchas vec es recurriendo a una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatología.

metástasis. y el grado de tensión disminuye. debe ser controlado con frecuencia. Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras. e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso. calentadores eléctricos man tenidos por períodos durante el día. Tracción cervical: de indicación excepcional. por este motivo. Sedantes. osteoma osteoide). Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales. muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico. así como analgésicos también en comprimidos o inyectables. junto a la queja que los dolores continúan.frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo. analgésicos y sed antes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la patología. repetidos con el fin de bloquear el dolor. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro. Con ello se desvirtúa la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti -inflamatorios. osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción. sea en comprimidos o inyectables. graves contracturas musculares. hemangiomas) u osteoblásticos (osteoco ndromas. Uso de collares cervicales : en caso de dolor intenso. recidivantes y rebeldes. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad. rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. duerme en forma más apacible. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo. todo lo cual contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar. Se prescribe en forma concreta. artrosis exageradas. tranquilizantes y relajantes musculares. además de ser prescrito personalmente por el médico. movimientos gimnásticos. para corregir alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas. o de la impresión que determine en el c riterio del médico. o Ultrasonido. exhiban una batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos. puede ser útil agregar al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos. Deberán ser siempre manuales. Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular. sub -luxaciones vertebrales. Es frecuente que. tumores osteolíticos (mieloma. Con frecuencia. especificando taxativamente las acciones requeridas: o Ultratermia. o La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico. Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos. que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. que ve desmejorado el concepto que de él se tiene en la institución en que trabaja. dolor con espasmo muscular. Calor: bolsa caliente. toda clase de ejercicios. 308 . cuando el cuadro agudo vaya en franca regresión o haya d esaparecido el dolor. suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legítimamente acreedores. ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo. Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. en un plan de a utomedicación. o Se prohibe en este período de reciente recuperación. de excelente acción. Cuadros intensamente dolorosos. o Masoterapia suave. etc. El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su enfermo. en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo.

no infecciosa. artrosis deformante. obesidad. factores climáticos. lo desgasten o destruyan. la articulación trapeciometacarpiana y otras. y evolutiva. CLASIFICACION Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y.). Esta última. sobrepasando la resistencia física. habitualmente secundaria a una causa determinante. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que. ETIOPATOGENIA La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular. alteraciones hormonales y metabólicas. secundarias. Esta artropatía de carácter crónico. La artrosis puede aparecer como una forma generalizada. comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma localizada. Sinónimos: osteoartritis crónica. subluxación de cadera. artritis senil. osteoartritis hipertrófica. caderas. columna. Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de l a fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo. las que obedecen a una causa local determinante. factores laborales. apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). El cartílago puede sufrir u na alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas. compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. etc. Factores generales y locales pueden favorecer la aparición d e la artrosis o acelerar su proceso evolutivo: Factores generales: edad.ARTROSIS DEFINICION Es una enfermedad articular crónica. pero también pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las m anos (nódulos de Heberden). herencia. factores tensionales. genu valgo. Afecciones locales de la articulación como traumatismos 309 . Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil.

El dolor tiene el carácter de un dolor articular mecánico. encontrándose: Estrechamiento del espacio articular. aumento de volumen p or la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden. CUADRO CLINICO Es una enfermedad propia del adult o mayor y. llamados también geodas. El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y la aparición progresiva de rigidez articular. y la aparición de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. Anatomía patológica La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas: Reblandecimiento del cartílago. En los estados avanzados la formación de grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante. necrosis avasculares epifisiarias. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. Osteofitos marginales. su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. y localmente la localización del dolor. recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo. pero a veces su progresión se acelera. Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del hueso subcondral. observándose una de sfibrilación del cartílago. RADIOLOGIA Es bastante característica. genu varo deformante etc. 310 . Alteraciones de la superficie del cartílago.).(fracturas articulares). la disminución de la movilidad articular. Es de instalación lenta. el cual aumenta con la actividad y la marcha. subluxación de cadera). Sin embargo. que posteriormente se extienden a t oda la superficie articular. A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos óseos. El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo). haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera consulta. etc. infecciones o procesos inflamatorios articulares. en el curso de meses o años. con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos d e loro. disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. por lo tanto. evidencias físicas de factores condicionantes.

como modificar modalidades de trabajo. Se dividen en: 1. 311 . Existencia de patologías determinantes no corregibles. Obesidad. ultrasonido). como por ejemplo: Edad: mientras más joven. que conservan los elementos anatómicos de la articulación. son de gran eficacia. fisioterápico.Osteoesclerosis con eburnizació n del hueso subcondral. y quirúrgico. es decir. Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis. Los corticoides pueden usarse por vía oral por períodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por vía intra articular (rodilla). El tratamiento médico está dirigido a manejar factores generales. Cirugías conservadoras. Enfermedades agregadas (cirrosis. corregir exceso de peso. Es de gran utilidad el uso de analgésicos y anti -inflamatorios. bolsa de agua caliente protegida por un paño. diabe tes y arterioesclerosis). reposo físico y psíquico. Actividad laboral que favorezca su progresión . osteotomías de centraje (de cadera). Tratamiento quirúrgico Puede plantearse como tratamiento preven tivo. de la aceptación a la cirugía. osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotomía pelviana de Chiari). irreversible y progresiva. Las osteotomías correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla). de su estado evolutivo. osteotomías valguiz antes o varizantes. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales o moderadas. Ubicación y extensión de las lesiones. Puede haber factores que agraven el pronóstico. ejercicios de cuadriceps isométricos en rodillas artrósicas). de la edad del paciente. Quistes o geodas subcondrales. según la velocidad de progresión. baños termales) y el calor profundo (ultratermia. modificar factores ambientales. Evolución. peor es e l pronóstico. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en tres aspectos: médico. PRONOSTICO La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica. El uso de calor local superficial (compresas calientes. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las siguientes: a. los ejercicios terapéuticos para aumentar la potencia muscular son también de gran utilidad (por ej. En los períodos menos sintomáticos. acompañados de relajantes musculares o sedantes. paliativo o resolutivo. de los factores determinantes corregibles.

luxaciones etc. 3. Cada día se usan menos. neurotomías y curetajes óseos. Su indicación mayoritaria ha sido en cadera y en menor propo rción en rodilla. por la existencia de las artroplastías con prótesis. Los aseos articulares. 4. Otras técnicas como las tenotomías. mediante la técnica artroscópica. 312 . b. La artroplastía o reemplazo articular con endoprotesis: están especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 años de edad y en artrosis avanzadas. enfermedad tromboembólica.). Las artrodesis: consiste en fijar la articul ación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. de utilidad en la rodilla.2. y la evolución a largo plazo (aflojamientos protésicos).Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones.

también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales. incluso con pequeños desprendimientos de la superficie. Pero no es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis. de menor elasticidad. CLASIFICACION Desde el punto de vista etiopatogénico. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple. si se compara con la z ona vertical en que el desgaste es menos frecuente. grueso y de color acerado. En las superficies de carga se hace menos liso. Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar. sin que medie ninguna alteración patológica conocida. artropatía degenerativa. se va produciendo una esclerosis subcondral. y la más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico. Con el uso. La cadera joven presenta un cartílago liso. 313 . transparente. este cartílago va disminuyendo de espesor. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal). que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartílago hialino. La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. entre otros. ETIOPATOGENIA A medida que la persona envejece. Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis. se hace opaco. que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando.ARTROSIS DE CADERA SINONIMIA Osteoartritis. sólo debido al uso (envejecimiento articular). menos brillante y amarillento. la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. Es aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura. Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa. La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino. osteoartrosis y artrosis deformante.

Factores vasculares. La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. sino también por las secuelas que puedan dejar a futuro.ya sea porque no se diagnosticó. un número importante de situaciones en que hay daño vascular (luxaciones. porque fue mal o insuficientemente tratada. Incluso. porque no se trató. Factores infecciosos. puede dar dolor. Hay otros países en qu e las causas secundarias aventajan a las primarias. para evitar el daño articular. deja una luxación o una subluxación de cade ra que facilita la génesis de la artrosis. son también causa de artrosis. En Chile es la más frecuente. La situación más frecuente es la subluxación. Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla. Factores locales Luxación congénita de cadera . pero hay que hacer notar que un número importante de personas. sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. Factores traumáticos. pero no artrosis. Si la luxación no es apoyada. Cuando la lesión ha sido leve. dependiendo de la magnitud y del tratamiento. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves. Secundarias La artrosis. ya que condiciona una distribución anormal de la carga. comparada con una cadera normal. llevan en forma muy acelerada a artrosis. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 años. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella. es la secuela de luxación congénita de cadera. por lo que la carga por unidad de superficie está aumentada. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz. de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas. Esto es variable según los individuos. Cuando una cadera se usa en exceso. cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de cadera. g enu valgo o varo. Esto lleva a que precozmente se te nga dolor y rápidamente haya una disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga. en que la cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo. hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial. es probable que la artrosis aparezca más p recozmente y con mayor gravedad. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la cabeza femoral. tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis. Esta enfermedad. de igual edad. en este caso. como coxa valga o vara. se debe a factores locales de la cadera misma o generales. Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica.Primaria Llamada también esencial. 314 . La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la superficie del ala iliaca.

Sin embargo.La infección puede ser inespecífica. que producen daño articular en un alto porcentaje. con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. hemofilia y afecciones del tracto intestinal. estos factores no son causa directa de artrosis. vuelve a aparecer dolor. embolía. diabetes. habitualmente tuberculosa. existe compromiso también de otras articulaciones. sino más bien predisponente. Se observa muy frecuentemente en enfermedades del mesénquima. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopá tica familar. Raquitismo. envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha. habitualmente estafilocócica o específica. que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria. en términos generales. Insuficiencia renal o transplantados renales. que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo. Se hace observando la placa radiográfica. 315 . SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA Dolor El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor". con la diferencia que en esta enfermedad. El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal. Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen predisposición a la artrosis. epifisiolisis. Otros factores locales son la irradiación. Son causas mucho más raras. en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y tercera década de la vida). pero tiene una variante que es muy característica. Factores generales La causa general más frecuente es la artritis reumatoide. Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Enfermedad de Paget. ocronosis. pero también se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente. osteocondritis traumática o disecante. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden. El dolor. Factores metabólicos: se ob serva en la gota. e s de actividad y desaparece o disminuye con el reposo. Estos factores se confunden con e l consumo exagerado de esteroides. Otra clasificación muy usada actualmente es la que se basa en la localización de los fenómenos de artrósicos en la cadera. que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y características propias que hay que saber evaluar. está rígido. Se describirá cuando se revise la radiografía de la cadera artrósica.

Casi nunca desaparece. si no hay dolor. por la atrofia de la musculatura abductora. El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies. etc. dolor y marcha claudicante. hay otras causas que los pueden presentar. venciendo la contractura muscular. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura). hasta hacerse muy os tensible al aumentar el dolor. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos". La flexión es lo último que se afecta.Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. se produce un alargamiento aparente de la extremidad. Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida. Movilidad articular El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha. Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera. como si la cadera "entrara en calor". El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica. tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas. Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa. ya que para mantener la posibilidad de marcha. falta de fuerza. Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna. que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico. primero se afecta la rotación externa e interna. pero esta situación es muy poco frecuente. la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola. hacerse aseo genital. Cuando la rigidez es mayor. ya que en estos caso s. Pero mucha veces. sobre todo si éste es inicial. luego la abducción. se produce una secuencia en la limitación de la movilidad. las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. subirse al autobus. el paciente no se da cuenta de la limitación de movi miento. especialmente si se presenta en edades más 316 . que cede con el movimiento. el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado. La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera. en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la cadera. Hay que tenerlo presente. Claudicación Esta empieza siendo leve y casi inaparente. lo que da el acortamiento relativo. entrar a la tina o ducha. adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad. especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera. poner una pierna sobre la otra. lo s pacientes consultan tardíamente. que ceden con anti -inflamatorios. como la necrosis aséptica de cadera. el frío y la humedad. ponerse medias o calcetines. inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha. superando las dificultades físicas con el uso de bastón . Otros síntomas y signos son crujido articular.

lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. se alarga. que se traduce en estrechamiento del espacio articular. Esta alteración estructural produce. a nivel de la cabeza y del cuello. que podemos dividir en tres grupos. se produce esclerosis subcondral. van apareciendo signos más evidentes de la artrosis. 317 . la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. Secundaria a artritis reumatoídea. una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas. se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago. Alteraciones de la estructura Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos degenerativos. también del espacio articular. para ubicar el sitio más afectado de la cadera. Protrusión acetabular. En la artrosis. Radiografía simple El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular. Figura 1. cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía axial computada. o se puede profundizar en él. A medida que se avanza en el proceso degenerativo. quinta y sexta década de la vida). Ocasionalmente. Artrosis bilateral de cadera. por lo tanto. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento. que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea). o resonancia magnética. tanto en el cótilo como en la cabeza femoral. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral. Alteración de la forma La cabeza se deforma levemente. Por esto es que la radiología es fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento. en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamada s geodas.tempranas (cuarta.

Interna. Figura 2. Con frecuencia. que es la zona de mayor carga. Esto se pro duce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. Inferointerna. se observa esta situación en la artrosis.Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad por protrusión acetabular. Hay pérdida de cartílago y. Una clasificación muy importante. es la que considera la ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del cartílago articular. la artrosis de cadera se divide en: Artrosis superoexterna. a lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya mencionados. Hay efurnización en la parte superior. osteofitos superiores e inferiores. Artrosis secundaria a necrosis de cabeza femoral. Concéntrica. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. La cabeza sigue siendo esférica. Se observa pinzamiento del espacio articular. Es el grupo más frecuente. disminución del espa cio articular en su parte interna. con indemnidad del trocanter mayor. 318 . gr an deformidad de la cabeza femoral. o por lateralización y ascenso de la cabeza. manteniéndose la parte superior del cartílago o. Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y os teofitos. En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación cefalocotiloídea. conocida y utilizada en la actualidad. De acuerdo a estos parámetros. por lo tanto. incluso. Se observa d esaparición del cartílago a ese nivel. Se observa una disminución de todo el espacio articular. en personas de la cuarta década de la vida. aumentando el espacio articular a este nivel. secundaria a subluxación de cadera. Es poco frecuente. que se observa ascendido.

baja de peso. la causa y la gravedad de la artrosis. en términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible. queda el recurso quirúrgico. 319 . Dependiendo de cada paciente. puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales. calor local. Fisiokinésico Al tratamiento médico se puede a gregar tratamiento fisiátrico y kinésico. TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA Médico En las etapas iniciales de la artrosis. entre otras. La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al estado de la cadera artrósica. No hay que realizar ejercicios violent os que aumenten el dolor. en ello influye la edad. Artrosis bilateral de cadera. A la derecha: subluxación. ejercicios adicionados y uso de bastón. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar. Secundaria a enfermedad luxante. el tipo de artrosis. en que predomina el dolor. evitando las posiciones viciosas.Figura 3. Tratamiento quirúrgico Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento. se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos. que puede ser muy corto o muy prolongado. A la izquierda: luxación apoyada en un neo cotilo.

Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo. y al igual que el Chiari. transformar la zona de carga oblicua en horizontal. Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino. Triple osteotomía Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral. Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo señalado. También se realiza en personas jóvenes. El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. cuando recién se inician los síntomas dolorosos. especialmente en la subluxación. pero no aumenta la superficie total del cotilo.RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS Osteotomías pelvianas Las hay de diferentes tipos. idealmente. que aumenta la superficie total del cotilo. La cápsula posteriormente se transforma en un fibrocartílago. para evitar artrosis a futuro. y la parte inferior se desplaza medialmente. con lo que se obte ndrá una mayor superficie de carga y. Todavía no hay daño importante del cartílago e. o progreso de la subluxación. e incluso en forma preventiva. como es en la cad era normal. aumentando la superficie de carga horizontal. por lo tanto. atornillado. con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado. aún más precozmente. Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes. son dos: Osteotomía de Chiari Se practica una osteotomía sobre el cotilo. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. Con esto se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza. de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxación de cadera). en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral. Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular. Es en realidad una verdadera artroplastía. practicando luego una osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos. quedando interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. no debiera haber pinzamiento del espacio articular. Tectoplastías Se realiza en pacientes jóvenes. en los cuales la prótesis total no está todavía indicada. una menor carga por centímetro cuadrado. en la rama pubiana y en la rama isquiática. con un sentido de prevención de la artrosis. 320 .

Judet. ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente. en 1958. a nivel del cuello femoral. produciendo o agravando la claudicación. Esto se logra resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior. susceptible de mejorar. con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo -extensora". En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar. previo a la era de las prótesis modernas. Artroplastías de cadera Prótesis total cementada Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década del 50. sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado. La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diám etro y su objetivo era conseguir una prótesis de baja fricción. para la artrosis. como se creyó al comienzo de su aplicació n. lo que se logró realmente. La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia. Esta osteotomía.Osteotomías intertrocantéreas Se realizan desde hace mucho tiempo. es decir. sino también extender el cuello femoral. inició la era actual del reemplazo total de cadera. que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material. además. por tracción capsular. Este cemento es metilmetacrilato. Este cemento tiene dos componentes. que vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis. iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray. al endurecerse. no es adhesivo. Las osteotomías que se realizan más frecuentemen te son las intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. El mismo Charnley puso como límite mínimo 321 . Con ello se aumenta la superficie de carga. Existen otras osteotomías. donde existe daño del cartílago articular. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. Diseñó una prótesis cementada. Fue Charnley quién. provoca crecimiento de los osteofitos superiores. Mc Kee -Farrar. que en nuestro medio prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral). Petersen. Smith. y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero). son nombres ilustres. La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior. cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. que entre otros. que al juntarse hacen una masa que. pero no es la solución total ni definitiva. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea.

cuando la indicación y. La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo. el aflojamiento se produce antes. En la actualidad. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya experimentadas. ya que su técnica es más exacta. no puede asegurarse su éxito a largo plazo. ya q ue la prótesis. así. es usada por ellas en forma indiscriminada y. la realización quirúrgica. por el riesgo de aflojamiento. para eliminar el cemento. necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo. Por esta razón. es mucho más efi ciente cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 años. Se han confeccionado prótesis no cementadas. En este sentido. Este hecho. presenta dolor persistente en el muslo. habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. unido a la experiencia que el cótil o no cementado tenía excelente resultado. tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis cementada. El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes. al igual que en la prótesis no cementada. Su concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis totales. 322 . Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo. se ha continuado buscando una solución protésica para ellos. parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con artrosis de cadera. La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano. Este concepto fue corroborado por la experiencia. especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera. demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. quedando un porcentaje menor con dolor permanente. llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida. su indicación es mucho más exigente. Prótesis no cementada Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de cadera. Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que. Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación. en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. ya que se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes.de edad para la indicación de su prótesis los 65 años. por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. de Inglaterra. sea autorroscante o atornillada. que cede parcialmente en un plazo de dos años. especialmente. En este momento es más importante considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis usar. dolorosas y que tengan más de 65 años. no se debía colocar en personas menores. alrededor del 30%. es perfecta. Prótesis híbrida Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley. porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptación. Según él.

Prácticamente. temporal o definitivamente). para cada persona. Esto revela que no existe un procedimiento ideal. como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas). Sin embargo. entre otras. razón por la cual se debe buscar. deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica. que no permiten otro recurso terapéutico. actividad física y expectativ as del paciente. Resección de cabeza y cuello femora l: operación de Girldestone Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. Si bien deja una cadera fija. que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad. tiene múltiples tratamientos. ésta es útil especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador. el tratamiento adecuado. no se usa en artrosis. 323 . sino en sus secuelas. La artrosis de cadera.Artrodesis de cadera Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumático s (luxofractura de cótilo) o infecciosos. por ejemplo. de acuerdo a lo antes dicho. Todas estas circunstancias. se deja la cadera sin el componente femoral. que dicen relación directa con el enfermo. gravedad de la artrosis. lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada ( al retirar la prótesis.

los pacientes log ran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. lo que hace aumentar la sintomatología propia de la artrosis. acompañado de una osteotomía del peroné. se concluye que la cirugía preventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado. GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES Es el genu varo la condición estática de la rodilla que con más frecuencia lleva a la artrosis o la agrava. debiera estar indicada para corregir lo s ejes a valores fisiológicos. Cuerpos libres intraarticulares. La técnica quirúrgica más habitual consiste en resecar una cuña de base externa en la metáfisis superior de la tibia. Patología meniscal. Sin embargo. ya que en la biomecánica normal de la marcha. Cuando ya existen fenómenos de artrosis acompañados de genu varo. Traumatismos y procesos inflamatorios. El ideal es realizar la osteotomía cuando existe una artrosis inicial. aumenta la carga del compartimiento interno. Las causas secundarias más importantes de gonartrosis son: Desviaciones de ejes.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones más frecuentes de la artrosis. la indicación precisa es la osteotomía valguizante de la tibia. en una línea que pasa por la cabeza del fémur al punto medio del tobillo. De lo anteriormente expuesto. El estudio radiológico debe realizarse idealmente con una teleradiografía para poder estudiar el eje mecánico de la extremidad en apoyo unipodal. lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. la cirugía juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas. Durante la marcha. en la fase de carga en apoyo unilateral. y dolor a la presión digital del compartimiento interno. Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor. el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado. El genu valgo es mucho mejor tolerado. aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo. def ormación en varo. será útil el estud io del eje anatómico en placas grandes AP y L. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5° de valgo. lo que se explica por el estudio biomecánico de la rodilla. siendo el tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipo médico. E n general los genu valgo mayores de 10° son los que evolucionan a la artrosis. de lo contrario. Esto debe estar en concordancia con la aceptación del enfermo a la cirugía. pero la experiencia clínica demuestra que. es decir. con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatología y evitaremos la progresión de la artrosis. Mal alineamiento rotuliano. lo 324 . y que el eje de carga (eje mecánico) debe pasar por el centro de la articulación. hay conservación del espacio articular. episodios de hidroartrosis.

Clínicamente. en algunos casos.en ocasiones. artrodesis o artroplastía de rodilla.que permite desviar la tibia hac ia el valgo. El aseo articular. 60°y 90°) además de las clásicas proyecciones AP y L. por lo cual está indicada su correcc ión quirúrgica ya sea en forma preventiva o curativa. puede ser. La técnica quirúrgica consiste en realinear la rótula y separarla del fémur. El tratamiento probablemente será quirúrgico: osteotomía correctora del extremo proximal de ambas tibias. sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una cirugía mayor. realizar una abrasión que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrización en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formación de fibrocartílago. Figura 4 Genu varo de ambas rodillas. En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirúrgicas: aseo articular. que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posición sentado. con el advenimiento de la artroscopía (aseo a rticular artroscópico). Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo -femoral. interponiendo un injerto óseo (efecto Maquet). Consiste en retirar eventuales cuerpos libres. o pidiéndole al paciente que contraiga su cuádriceps o que flecte su rodilla. La osteotomía se fija con dos grapas (técnica de Coventry). una buena alternativa. Puede acompañarse de crujido articular. Al examen físico. el dolor aparece al presionar la rótula sobre el fémur. 325 . realizando una transposición de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante. nótese la compresión anormal soportada por las superficies articulares femorotibiales mediales. La consecuencia está a la vista: artrosis degenerativa. se manifiesta con dolor en la rodilla. regularizar los meniscos y superficies articulares y . El estudio radiológico específico debe hacerse con proyecciones axiales de rótula en distintos grados de flexión ( 20° -30°.

pero indolora. Debe considerarse los riesgos de esta cirugía: infecciones. 326 . La artroplastía total de rodilla está indicada en los casos avanzados de artro sis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. enfermedad tromboembólica. ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie. No debe indicarse en ambas rodillas.La artrodesis es una alternativa que deja la articulación fija sin movimiento. Sus resultados están siendo buenos en el mediano plazo. de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis. con resultados comparables a los de las prótesis totales de cadera. La infección obliga al retiro de la prótesis. dificultades técnicas y aflojamientos protésicos.

Es anárquica en su compromiso a rticular. los compromisos locales de la enfermedad general. tiene en su evolución predilección por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. a través de la cirugía y las indicaciones ortésicas. el terapeuta ocupacional. de etiología aún en estudio. cuando la situación lo requiera. en el sentido que puede comprometer. aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. cuya acción coordinada dará los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. es una enfermedad inflamatoria. comprometer gravemente ambas rodillas. la acción del cirujano ortopédico que solucionará. una cadera y la otra no. El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muñecas y manos. debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y. siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes. por ejemplo. además. dolorosa. por otro. 327 . se va invalidando a medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando. a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limita ciones funcionales y. por la existencia de una subluxación atlanto -axoídea. con un esqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad. Por lo tanto. con tendencia a ser simétrica. como el cirujano ortopédico. el neurocirujano. rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución de la enfermedad. psíquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicos tratantes. más lábiles a la infecciones. el fisiatra. dando múltiples posibilidades de compromiso articular. A pesar del compromiso poliarticular. que destruye pequeñas y grandes articulaciones. que lo va comprometiendo en diversos asp ectos. el psiquiatra y el psicólogo. especialmente por la posibilidad de una cirugía con anestesia general con intubación. de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatólogo" que se ocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivas enfermedades locales y. de la columna cervical debe recordarse. Estos pacientes son. los kinesiólogos. la A.R. erosiva. Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos. deformante e invalidante. La A. El diagnóstico y tratamiento médico deben ser estudiados en los textos de reumatología. poliarticular.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA A RTRITIS REUMATOIDE Nos referiremos en este capítulo a dar una visión general sólo de las indicaciones de cirugía ortopédica en las lesiones producidas en la A. en general. El compromiso de la columna y. aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoídeo. de carácter crónico. especialmente. El compromiso de las caderas. el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. del otro lado. El manejo del paciente reumatoídeo es multidisciplinario y en él colaboran con el reumatólo go muchos especialistas.R.R.

tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan características de la mano reumatoídea: mano en ráfaga cubital con subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas producida por la sinovitis destructiva. seccionando primero los extensores del meñique. Cabe nota r. que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos. junto con el roce mecánico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cúbito subluxado hacia dorsal. e n la mano son muy frecuentes. con flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica). Es habitual tener que transponer el extensor propio del índice para poder lograr una adecuada extensión del meñique o del anular. las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnière" (con la articulación interfalángica proximal en flexión y la interfalángica distal en extensión). La proliferación sinovial. provoca la ruptura de ellos y. aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos médicos locales. habitualmente. De esta secuencia nace el concepto de realizar una cirugía preventiva en la muñeca cuando se presenta esta sinovitis de muñeca con subluxación del cúbito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. 328 . luego del anular y. que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora. junto con la sinovectomía y tenosinovectomía dorsal y resección del extremo distal del cúbito. La mano reumatoídea Las deformaciones producidas por la A. el pulgar en Z (similar al boutonnière.R.. además de la sinovectomía. notando el paciente que un día no puede extender su dedo meñique y en un curso variable de tiempo transcurrido.R. complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares. que puede ser la sintomatología debutante de una A. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deberá realizarse una cirugía reparativa de ellos. hecho que habitualmente lo hace consultar a su médico por la incertidumbre que esta situación continúe con los otros dedos de su mano. dedos en "cuello de cisne" (co n la articulación interfalángica en extensión y la interfalángica distal en flexión). no logra luego extender su ded o anular. la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la muñeca y mejora la capacidad funcional de la mano o eventualmente la artroplastía con prótesis. el extensor del de do medio. produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en f lexión.La muñeca reumatoídea La muñeca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatoídea que la hace dolorosa. desde el punto de vista clínico. En muñecas muy deformadas e incapac itantes está indicado. destruyendo la articulación radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cúbito se subluxe. o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores. En estos casos la cirugía obtiene excelentes resultados. más tardíamente. A estas deformaciones puede agregarse un síndrome de túnel carpiano.

mantienen capacidades funcionales aceptables. es decir. A nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. está indicada la artrodesis interfalángica del pulgar con buen resultado funcional. a pesar de sus serias deformaciones anatómicas. Afortunadamente. evaluando el daño anatómico. Cuando esta última está instalada o hay daño articular.Figura 5 Imagen radiográfica típica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. el daño evidenciado de la radiología. la deformación del pulgar es altamente invalidante. está indicada la sinovectomía cuando. La deformación "en ráfaga" de los dedos. Las distintas deformaciones de los dedos también pueden tener la posibilidad de correcciones quirúrgicas. y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. y las subluxaciones metacarpofalángicas. Las prótesis metacarpofalángicas más usadas han sido las prótesis de silicona diseñadas por Swanson que son flexibles y actúan como un espaciador de la articulación metacarpofalángica. derivará la indicación quirúrgica. a pesar del tratamiento médico por un período adecuado. persiste la inflamación por sinovitis y no hay evidencias de daño articular avanzado. en estos casos. son hechos característicos. De este hecho deriva que la indicación de una cirugía reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad de una mejoría funcional. pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la cirugía. 329 . hay c onservación del espacio articular metacarpofalángico. Sin embargo. La sinovectomía previene la destrucción articular y la deformación en ráfaga cubital. deberá realizarse una artroplastía de las metacarpofalángicas que corrija la deformación con desviación cubital con o sin prótesis metacarpofalángicas. el avanzado compromiso anatómico de la mano reumatoídea no siempre va acompañado de un grave compromiso funcional y es así como podemos encontrar pacient es que. habitualmente no inferior a tres meses. Del compromiso de cada uno de los elementos alterados. ya que el pulgar en Z con hiperextensión de la interfalángica les impide realizar una adecuada pinza y.

pero habitualmente se presenta después de un curso pr olongado de la enfermedad. debute con las caderas. pueden tener indicación de sinovectomía.) con conservación del espacio articular. espacio articular disminuido o ausente. especialmente de la abducción y rotaciones. junto con el estudio biópsico de la sinovial. y los signos de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat). el compromiso es bilateral. con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión. siendo muy excepcional que la A. en los casos avanzados. artrodesis o artroplastía con prótesis. como el hombro y el codo. que frenaría el progreso destructivo local de dicha articulación temporalmente. En los casos de genu valgo de más de 10° y en los genu varo (estos últimos menos frecuentes en A. Debemos considerar la edad fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones.Otras articulaciones De la extremidad superior. están indicad as las osteotomías correctoras de ejes. Frecuentemente. además del dolor. Son frecuentes la protrusión acetabular. en algunos casos. Rodilla El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral. la indicación quirúrgica es la sinovectomía (abierta o p or vía artroscópica). El compromiso de las caderas es frecuente. y después del fracaso del tratamiento médico reumatológico por tres meses. Cadera La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular. puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. En la etapa de sinovitis crónica. cuando hay limitación de la pronosupinación con dolor y alteración de la cabeza del radio y articulación radiocubital superior. en cambio la contralateral está bastante respetada. El cuadro ra diológico es característico. En las etapas iniciales el cuadro clínico. El estudio del líquido articular es de gran valor diagnóstico. lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y. 330 . con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. puede manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y. encontrándose un esqueleto con grados variables de osteoporosis. La indicación quirúrgica habitual es la artroplastía total de cadera. y previo al compromiso articular cartilaginoso con conservación del espacio articular y movilidad de al menos 90°.R. pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera. En el codo reumatoide. la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital.R. la invalidez está aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo. en rotación externa y en semiflexión. estará indicada la resección de la cabeza del radio.

por la posibilidad de anestesia gen eral con intubación endotraqueal. callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2°. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y. tanto para corregir el antepie co mo el valgo del retropie. sin embargo. mayor incidencia de flebotrombosis y embolía pulmonar. En casos avanzados. alteraciones miccionales (condicionadas por la miel opatía cervical). La indicación quirúrgica de una artrodesis C1 -C2 se hace presente cuando aparecen signos neurológicos junto con la confirmación de una subluxación atlantoaxoidea. En los casos avanzados. en casos avanzados. la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje. Consideraciones finales Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada en el contexto de la enfermedad. hallux valgus muy marcado. El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo. eventualmente el 5°. en la planta del pie. tetraparesia o plejia. lográndose excelentes resultados en relación al alivio del dolor y mejoría funcional de la marcha con la técnica del "alineamiento transmetatarsiano". al obtenerse excelentes resultados funcionales. 4° y 5°). que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicación quirúrgica de otros segmentos. pero de mayor riesgo quirúrgico (complicaciones de la piel. la indicación es la artroplastía total de rodilla cada vez más en uso. las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas.En los casos medianamente avanzados. infección que obliga al retiro de la prótesis). la indicación quirúrgica es perentoria. El uso de plantillas correctoras será de gran utilidad en el manejo de estos pacientes. para ir agravándose en el curso de la enfermedad. Más del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan. desde parestesias hacia las extremidades superiores. con una bursitis dolorosa de la metatarsofalángica del primer dedo. que tiene la ventaja de ser una cirugía mínimamente invasiva. 3°. ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalángicas proximales y. siendo precoz en su aparición. Lo más característico es el compromiso del antepie. cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscópico. y resección de las bursitis metatarsofalángicas respectivas. con rigidez de la inversión por el compromiso de la articulación subastragalina. Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento médico de base. En estos casos. que consiste en la corrección del hallux valgus. 331 . muchas de ellas son poco sintomáticas. signos neurológicos. Columna vertebral El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la característica subluxación atlantoaxoídea. debilidad muscular. y por último. más la resección de las cabezas de los metatarsianos 2° a 4° y. Pies El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente.

infantil o juvenil. el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe ser "un programa quirúrgico" evaluado conjuntamente con el reumatólogo. de lo anteriormente señala do. que por las distintas cirugías a las cuales un paciente reumatoídeo puede ser sometido.R. El programa de rehabilitación en estos pacientes reumatoídeos q uirúrgicos es de suma importancia y el éxito global de la cirugía dependerá. agregaremos que otras mesenquimopatías como el lupus. en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares a las enumeradas. del éxito de dicho programa. y dentro del cual debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples articulaciones. la esclerodermia y otras. Finalmente. en cierta medida. donde la enfermedad puede ser muy agresiva. 332 . Especialmente válido es este concepto en el paciente con A. dejand o graves secuelas con importantes rigideces articulares.Se desprende.

obligando al tratamiento quirúrgico. antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas. Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada. CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los año s 201 a 131 A de C. mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó 7 es a 1 con respecto a los hombres.ESCOLIOSIS La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral. Escoliosis de la neurofibromatosis. sin una causa conocida: 70%. conservando la anatomía y la función normal. corrigiendo la causa que la 333 . La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. deben conocer esta afección par a poder pesquisarla precoz y oportunamente. pediatras y. Neuromusculares: la causa más conocida es la poliomielitis. por lo que padres. que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio. lo que se considera normal. médicos generales. etc. Etiológico Escoliosis idiopática: es la escoliosis propiamente tal. hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva. Congénita: existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra. lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente. barras vertebrales. El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico.). profesores. con un esfuerzo muscular de inclinación lateral. Según grado de rigidez y estructuración de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviasión lateral. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años. El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso.

hernia del núcleo pulposo. Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. con mayor frecuencia. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido. a su vez.). En EE. se han encontrado cifras de 2. Las mujeres son. para disminuir. la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en: Infantil: se inicia entre 0 y 3 años de edad. lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. por lo tanto. de acuerdo al grado de rotación de las vértebras. Así. pero sin dejar de progresar. Son las escoliosis verdaderas. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período d e crecimiento. Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes.produce (asimetría de extremidades inferiores. En relación al sexo. a la inclinación latera l se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales. La escoliosis idiopática constituye el 70% de tod as las escoliosis. tratamiento. retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva. Juvenil: entre 3 y 10 años de edad. etc. ya que hay muchos casos que no se diagnostican. posición antiálgica. esta afección es mayor en las mujeres en razón de 6 ó 7 es a 1 con los hombres. histeria. las que requieren más control preventivo y. o en su conjunto. ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal.5% a 4% de escoliosis en la población infantil general. Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales. La escoliosis idiopática. de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. una vez alcanzada la maduración ósea.UU. De este porcentaje sólo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. Tardía: Del adolescente: se inicia después de los 10 años de edad. 334 . ya que cursa sola. desconociéndose la causa que la produce. traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas.

con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. 335 . Signos clínicos Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. Diagnóstico El diagnóstico se basa en hechos clínicos y radiológicos. Escápulas colocadas a diferente altura. No está comprobado que esta afección sea hereditaria. la que se mide en centímetros. sentado y acostado. con el o bjeto que la observación sea completa. Altura de los hombros: en la escoliosis. la diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente. Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas. se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco.Características clínicas de la escoliosis idiopática En la anamnesis. Examen físico Este se hace con el paciente desnudo. habitualmente se observa un ho mbro más bajo. se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. que se traduce en giba costal. tías o abuelas con escoliosis. quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter -glútea. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter -glútea. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. casi nunca existe el síntoma dolor. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. pero sí existe un fuerte componente familiar. Triángulo del talle: está formado por el perfil del tronco. Si se encuentra la columna curvada. hermanas. Con el tronco inclinado hacia adelante. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco. en que existe antecedente de madre. El examen se hace con el paciente de pie. A veces hay historia famili ar de escoliosis. con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). el perfil de la región glútea y la extremidad superior. Posición de pie Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas. inclinado hacia adelante.

Lateral de pie. Altura crestas ilíacas asimétricas. Este estudio radiológico permite: Establecer patrón de curva Medir las curvas en grados por el método de Cobb. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales. Sentado AP. que elimina la influencia de la dismetrí a de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. Signos radiológicos El examen radiológico es fundamental. Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. que se toman de pie y sin calzado. Altura crestas ilíacas asimétrica. desde el punto de vista etiológico. Inclinación lateral derecha e izquierda. Asimetría del tronco. entre otros. Altura escápulas asimétrica. bastan las proyecciones frontal y lateral. Sentado AP. Estas últimas radiografías se toman en proyección anteroposterior. Altura de los hombros. uno más alto que otro. la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva. Inclinación lateral derecha. Inclinación lateral izquierda. sin ayuda externa. Resumiendo. la gravedad y tipo de curvas. Descompensación del tronco. que nos dan información sobre la flexibilidad de las curvas. Con estas proyeccione s se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar. ellas son: Acostado AP y lateral.Asimetría del cuello. Triángulo del talle asimétrico. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento. Para confirmar el diagnóstico. comprendiendo la columna desde C3 a sacro. 336 . Asimetría del tronco. Basándose en él. con el paciente inclinándose en el sentido contrario a la curva. las proyecciones radiológicas son: Anteroposterior de pie. que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. Acostado AP. se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es. para ver el porcentaje de corrección voluntario que logra el paciente por sí mismo.

Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales. En general. 337 . Tratamiento de la escoliosis idiopática El tratamiento de la escoliosis idiopá tica es ortopédico o quirúrgico. Risser 4 si es del cuarto posterior. Risser 3 si es del tercer cuarto. Saber maduración ósea a través del Signo de Risser. pero este no es el objetivo principal. por lo tanto. Risser 4. rígidas. Este signo de maduración ósea llamado de Risser consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. a flexibilizar y desrotar la columna. Curvas mayores de 60°. la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel. Los porcentajes de corrección son variables. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura. Risser 2 si es del segundo cuarto. para hacer ejercicios sin corsé y ducharse. El objetivo del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior. El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee). se debe dormir con él. siempre que haya comprensión por parte del paciente y apoyo familiar.Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. es decir. con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como m áximo. Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15º de inclinación. el control es clínico y radiográfico (cada 4 a 6 meses). Tratamiento ortopédico Se inicia con la observación. lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. y a mejorar la función respiratoria. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y Risser cero cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. que se inicia de adelante hacia atrás. a estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular. Se puede lograr también corregir algo las curvas laterales y la giba costal . están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento. menores de 15 años. La tolerancia del corsé por los niños es muy amplia. abdominal y paravertebral. Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento. de espina ilíaca antero superior a la espina ilíaca posterosuperior. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día.

para evitar la artrodesis lumbo sacra. de ahí la necesidad de tratamiento. Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente. se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas. cuadros infecciosos bronquiales. o hay un compon ente xifótico importante. especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. con injertos o btenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior. Cotrel Dubousset. etc. ya que ésta es una cirugía mayor. Risser 4. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º asociadas a xifosis en la región toráci ca. provocando alteraciones pulmonares restrictivas. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida. La estabilidad de la columna se logra por la maduración ós ea alcanzada en el corsé. para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente. La artrodesis. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventiladora y tienen también menos ca pacidad laboral. se produce distorsión de los órganos torácicos. El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas. El retiro del corsé es lento y progresivo. hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiográficos sucesivos. o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé. Lea Plaza. Es decir pacientes con curvas sobre 45º. luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y derrotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington. las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. Tratamiento quirúrgico Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico. También requieren tratamiento quirúrgico para su corrección. lo que produce alteraciones estéticas graves y dejan a los órganos intratorácicos. se realiza por vía posterior y. etc. El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que. lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias. aquí se usa el instrumental de Dwyer.). Luque. unido al fortalecimiento muscular. de l o contrario. En esta situación se produce deformidad del tronco. Tienen menor expectativa de vida.El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. en posición anormal. A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella. aquellos pacientes que alcanzaron su maduración ósea y presentan curvas sobre 45º. También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares. rígidas. como el pulmón y el corazón. mayores de 14 años. ocasionalmente. en su gran mayoría. pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un riesgo importante. 338 .

Las escoliosis congénitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. Las hemivértebras únicas se observan en forma muy cuidadosa. Básicamente las causas son las siguientes: Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior. se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. que evita la progresión de las curvas. Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cu erpo). que es la forma más frecuente y rápidamente progresiva. lo que inclina la columna hacia el lado contrario. Hasta los 12 años más o menos. si es posterior se producirá xifosis. por lo que debe ser estabilizada precozmente. 339 . porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre. si es lateral se producirá una escoliosis. ya que la hemivértebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas) Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy te mpranas de la vida. cuando se reseca una hemivértebra. por lo tanto el tratamiento quirúrgico debe ser precoz. cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente.ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congénitas de la columna vertebral. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiop ática (15%). Si está colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producirá una lordosis. Mixtas: falla de la formación y de la segmentación. especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas. además se debe hacer la fusión de la zona afectada. que puede ser simétri ca o asimétrica. anterolateral o posterolateral. por lo tanto. muy excepcionalmente. A la cirugía le debe seguir la inmovilización enyesada (corsé) por 6 meses. En ocas iones. que usualmente es muy corta. anterolaterales (producen xifoescoliosis. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la edad de maduración ósea. Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida. Escoliosis por falla en la formación: el problema esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a un lado de la columna. Sólo puede hacerse en la región lumbar. es rara) posterolaterales. Es eminentemente quirúrgico. Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica. en épocas muy tempranas de la vida. la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee). y posterior.

por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto. creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos. hereditario y de carácter dominante. ocasionalmente. El tratamiento ortopédico es insuficiente. La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en las escoliosis idiopáticas. ya que la artrodesis se demora mucho más en las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. ya que de lo contrario se desarrollarán grandes deformidades que comprometen la función res piratoria. que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen. Se ubican en la región torácica alta y media. En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededor de un año. colocando barras distractorias por vía posterior y. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales gra ves en las vértebras. fusión por vía anterior cuando existe xifosis o lordosis torácica. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa pérdida de corrección y dolor. por lo que la cirugía es la única solución. Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis. pero también en el sistema nervioso central. lo que obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más auto injerto óseo. El tiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses. rígidas o progresivas. sus curvas son de radio corto. La caja torácica está deformada por alteración de las costillas. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color café con leche en la piel y mucosas. fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves. Una complicación relativame nte frecuente en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis. Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar. que es de tipo congénito. Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan. la corrección y fusión se realiza habitualmente co n instrumental de Harrington. Existe otro tipo de escoliosis. ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. 340 . la fusión lumbosacra. tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios periféricos. hace que se deba tratar precozmente. piel más oscura. La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rígidas. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. que a futuro crearía serios problemas dolorosos lumbares. que presentan forma de lápiz.En las curvas torácicas o tóraco -lumbares. Junto a la escoliosis se observa también xifosis y lordosis torácica. que crea una proliferación tumoral. está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar. en lo posible.

Figura 6 Muestra del desplazamiento de L5 sobre S1. 341 . El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra. Pero también puede haber alteraciones en las apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar. Frecuen temente. La línea que baja por el muro posterior de L5 cae sobre la base de S1 mitad anterior. habitualmente de la primera sacra. A estos hechos anatomopatológicos (lisis del istmo y displasia del a rco posterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad. se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6). En el primer caso.ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue. Cuando no hay lisis. el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior. pero actualmente la causa íntima de la espondilolistesis aún se desconoce. debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás.

Se observa una zona radio lúcida que va desde una pequeña línea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). en 1854. que es aceptada hoy día.HISTORIA Herbíniaux. que permite el deslizamiento de L5 sobre S1. Istmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis. Pero también existen listesis en que hay una elongación del istmo sin lisis ni otra alteración de tipo displásico. Kilian. En la radiografía se observa además espina bífida de S1 y. 342 . que correspondía a espondilolistesis L5 S1. CLASIFICACION Displásicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. acuñó el término "espondilolistesis". Son las más frecuentes en los niños y adolescentes. sino adelgazamiento y alargamiento de él. de L5. Wiltse. describió en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro. displasia de las apófisis articulares y no se observa lisis del istmo. Figura 7 Muestra la lisis de la pars articularis. la cual las divide en cinco tipos. Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro. obstetra belga. que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral. Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificación para las espondilolistesis. ocasionalment e. Predomina en el sexo femenin o y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%.

el dolor lumbar. En el niño y adolescente. Se observa de preferencia a nivel L4 -L5. Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto. Es más frecuente en mujeres. sífilis. Alteraciones sensitivas y motoras. cuando existe este tipo de dolor. El tipo ístmico es el más común entre los 5 y 50 años. En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%. es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pie. mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. 343 . Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. Por ello. Traumáticas: se debe a traumatismos graves (caída de altura. etc. por mucho tiempo. habitualmente sobre 50 años. y se ve más frecuentemente en adultos jóvenes (accidentes deportivos y del trabajo). Afecta principalmente el arco neural de L4-L5. que descarte o co nfirme la presencia de espondilolistesis. Elongación de la Pars sin lisis. artrogriposis. de larga evolución. sin haber presentado dolor y. Mal de Pott. por ejemplo). enfe rmedad de Paget. La incidenc ia en la raza blanca fluctúa alrededor del 5%. Alteraciones del reflejo aquiliano. y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos. metástasis ósea.La causa íntima de la espondilol istesis ístmica es desconocida. la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática. Fractura aguda de la Pars articularis. Claudicación intermitente de origen neurológico. Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos. Xifosis sacra. podemos distinguir tres tipos: Fractura por fatiga de la Pars -articularis. Los esquimales presentan frecuencia de 50%. CLINICA Los síntomas y signos más importantes en la espondilolistesis son: Dolor. ello. pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1. Contractura de músculos isquiotibiales. creando inestabilidad articular. De ella. Marcha sui-generis. no obstante esto. El dolor es el síntoma más frecuente y relevante como motivo de consulta.

Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular. como las articulaciones inter apofisiarias. en que el arco de la vértebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico. se puede producir compresión radicular. inmediatamente sobre el ombligo. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes. provocando el tan frecuente dolor lumbar. cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo. Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral. pudiendo estar disminuido o ausente. palpar un escalón a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. con un 25% de deslizamiento. pero también se observan correspondiendo a las raíces L5 y S1.En el adulto. En estos casos. 344 . Ciatalgia: se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1. La pelvis g ira hacia atrás y el sacro se hace xifótico. En relación a las alteraciones sensitivas y motoras. El espasmo muscular se hace más evidente a nivel lumbar. La estabilización y descompresión soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis. La contractura de los músculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral. produce alteración de la postura. el abdomen se hace prominente. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa. incluso. el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye. hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. en la zona de la lisis de la pars articularis. Marcha sui generis: la contractura de los múscul os isquiotibiales. Claudicación intermitente : se ve más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo. En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis. se observa mucho más en el adulto que en el niño y adolescente. Puede estar comprometido uni o bilateralmente. la lumbalgia es un síntoma muy frecuente. que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros. Se puede. La alteración del reflejo aquiliano es frecuente de observar. apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente. pero también en las ístmicas o displásicas.

Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas. En el adulto estos mismos signos asoci ados a la alteración postural ya descrita. ya que aunque no haya variación en el deslizamiento. la inestabili dad existe por el sólo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia. con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. para determinar el tipo de listesis. En la proyección frontal. se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. En las ístmicas. sino una deformidad de la unidad L4 -L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo verteb ral. pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. a las que se les da la valoración de Grado 1. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama también grado 5. 345 . se hace con radiografía simple de pie. 2. derecha o iz quierda. Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partes iguales. 3 y 4 de dorsal hacia ventral. con interrupción a nivel del cuerpo del "Perrito de la Chapelle". anteroposterior y lateral. ESTUDIO RADIOLOGICO La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis. es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella. se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento. Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al método de Meyerding. con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce e n la proyección anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". En la proyección lateral. En la espondilolistesis de tipo displásico se observa una elongación de la Pars con adelgazamiento de ella. En las degenerativas no hay lisis. Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiográfico.DIAGNOSTICO Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars. No parece tener mucha importancia. Ocasionalmente se piden radiografías lumbosacras en flexión y extensión máxima. No obstante estos elementos.

luego se dibuja una línea paralela al borde posterior del sacro que alcanza el límite infero-posterior de L5. en su parte inferior que en el ejemplo es de 36 mm. Se mide la distancia entre las paralelas (20 mm. Figura 8 Muestra elporcentaje de deslizamiento. b.Para determinar el grado de listesis. a. 346 . Se debe medir el diámetro de L5. especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o q uirúrgica. Porcentaje de deslizamiento. dependiendo en qué cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta línea. d. se calcula qué porcentaje de esta última cabe en el diámetro antero-posterior de L5. c. ó 4. 3. por lo que actualmente se usa más el método de Marique-Taillard y Bradford. 2. (Figura 8). se baja una línea siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5. Porcentaje de deslizamiento . El método de Meyerding no discrimina sino de a cuartos. Ellos. especialmente en jóvenes. que mide en porcentaje el grado de desplazamiento. se habla de espondilolistesis de grado 1. que ha experimentado la vértebra L5 sobre S1. Deformación trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro Es importante también el ángulo de deslizamiento a. Todo esto medido con una radiografía lumbo sacra lateral. por regla de 3 simple. e. constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento. tomada con el paciente de pie. en el ejemplo) y luego. así de: 0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4 Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico.. además.

que se obtiene por una regla de 3 simple: 22 / 37 * 100 = 59. Es el contorno del sacro. Disminuye la parte posterior con relación a la anterior. la diferencia entre la altura anterior y posterior es mayor. Cara superior del sacro. adoptando forma trapezoidal. no es recto sino que describe una suave forma de S itálica. Figura 10 Muestra la deformidad de la cara superior del sacro. en que se observa una manifiesta disminución de altura del muro posterior del cuerpo vertebral.b. la relación entre ambos da el índice lumbar. concordando con la cara inferior del cuerpo de L5. A menor índice. en relación al muro anterior. 347 . Deformación trapezoidal de L5 . (Figura 9). c. significa mayor riesgo. que adopta la forma de cúpula de iglesia. está deformada y adopta forma en cúpula de iglesia. Figura 9 Muestra la deformidad que sufre el cuerpo de L5. El borde inferior del cuerpo de L5 en la proyección lateral. A mayor deformidad trapezoidal. (Figura 10).

Este ángulo está formado por la línea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de S1 y otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiográfica. A medida que este ángulo es mayor.d. Se obtiene este ángulo trazando una línea tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro. 348 . Es importante también el ángulo de deslizamiento . Si este ángulo es mayor. Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro . Figura 12 Muestra el ángulo de deslizamiento de L5 sobre S1. el riesgo de deslizamiento. especialmente en niños y adolescentes. que mide la vasculación de L5 sobr e S1. también es mayor. A medida que el ángulo es mayor. el riesgo de deslizamiento es también mayor. (Fig ura 12). ya que nos da un índice de mayor o menor posibilidad de progresión del deslizamiento. En la figura el valor angular es 24°. (Figura 11). el riesgo de deslizamiento de L5 sobre S1 también es mayor. Figura 11 Muestra la inclinación del sacro. e. La figura muestra un valor angular de 24°.

se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. Deformidad trapezoidal de L5.También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars. son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congénito. Estos factores son: Edad: menores de 15 años. son dos entidades independientes. especialmente en adultos con compromiso radicular. Es útil poner el límite coincidiendo con el fin del crecimiento. Asintomáticos y menor de 25% de deslizamiento. Niños y adolescentes El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. se indica vida normal y radiografías periódicas de control cada 6 u 8 meses. que se corrige espontáneamente con el tratamiento de éste. Etiología displásica. del arco neural o hipoplasia de las facetas. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). En el estudio clínico y radiográfico e specialmente en pacientes jóvenes. que deben ser tratadas separadamente. 349 . más que desviación lateral (escoliosis olistésic a). Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis. También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor. La presencia tan alta de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis. Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis. según diversos autores. Sexo: femenino Asociación con espina bífida. que en adultos. siendo trece veces más frecuente que en la población general. La espina bífida es más frecuente en la espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia. que condiciona el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral. Se observa con mayor frecuencia que la anterior. En estos casos es más importa nte la desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica). TRATAMIENTO Es diferente en niños y adolescentes. va de 18% a 100% de los casos estudiados.

o Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor lumbar puro. y gimnasia. suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses. más artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses. Mantener peso normal. cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. o Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular. No obstante.Sintomático y menor de 25% de deslizamiento. o Fisioterapia: calor superficial y profundo. Ejercicios diarios deseables. hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. relajantes musculares. Las formas clínicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son: Asintomático: mantener una postura norm al. Asintomático y 25% a 50% de deslizamiento. en este caso. La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. Radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento. karate. más un elemento de artrodesis: vástagos de Harrington. Si el dolor cede. se indica tratamiento kinésico. etc. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años. antiinflamatorios. placas. o Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ. El síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más fr ecuente. Control radiográfico cada 6 u 8 meses. se debe mantener la postura y peso adecuado. eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby. Sobre 50% de deslizamiento se indi ca tratamiento quirúrgico. Cuando el dolor no cede. vástagos de Luque. Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección es conservador. transpedicular. especialmente abdominales. Sintomático: o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor. En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa. o Tratamientos medicamentosos: analgésicos. se cambia de tratamiento conse rvador a quirúrgico y. faja o corsé. Sintomático y 25% a 50% de deslizamiento. Artrodesis posterolateral más inmovilización con yeso. o Corregir la hiperlordosis.). que va de la línea mamilar hasta el muslo. o Control radiográfico y clínico de acuerdo a evolución del dolor. fútbol. Radiografías cada 6 u 8 meses. 350 . uni o bilateral por 6 meses. se indica eliminar ejercicio violento. Ejercicios diarios de musculatura abdominal. etc. fijadores. Acá es más frecuente agregar un medio de inmovilización. se indica kinesiterapia.

el reposo y el tiempo de inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo. En estos casos se puede estar seguro que no habrá más deslizamiento.En el lumbago puro no es necesario practicar descompresión. del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona. si el paciente es menor de 40 años. Este tiempo es fundamental. Esta cirugía es suficiente para los mayores de 40 años. siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico a proponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo. sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo. ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular. se agrega un elemento de fijación intentando además corregir el deslizamiento. Ciatalgia y lumbociatalgia Se practica cirugía descompresiva de la raíz o raíces afectadas. ya que el dolor se produce por un mec anismo de inestabilidad de columna. especialmente en jóvenes. resección de arco posterior o laminectomía. lo que se traduce clínicamente por ausencia de lumbalgia. cuando el deslizamiento es menor de 50% . dependiendo de la edad. con foraminotomia uni o bilateral. A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los métodos de síntesis modernos. que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro. En la ciatalgia pura. se agrega artrodesis posterolateral. es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador. 351 . Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresión de raíces (ciatalgia). Finalmente. resección del arco posterior (operación de Gill). con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. del paciente. Acá se puede o no agregar elementos de fijación. Tratamiento quirúrgico en enfermos mayores de 40 años: Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de síntesis. el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses. en que hay fibrosis y calcificación de ligamentos. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses. Ciatalgia pura: descompresión (Gill más foraminotomía). La estabilidad de la columna se ha logrado espontáneamente. si es mayor. Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2 muslos): cuando se inició este tipo de cirugía.

se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). El trípode plantar se configura con un punto posterior. a su vez. ayudan a mantener el equilibrio. auxiliado por la contracción de los 5 ortejos. En relación al sistema de sustentación y presión. y dos pun tos anteriores: por dentro. saltos y carga de pesos extra. adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo.PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos. extremidades). el talón (hueso calcáneo). pie plano longitudinal. En este momento. de presiones. y todo ello en las más variadas circunstancias y. todo s ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica muy complicadas. el arco plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y. agrega do a la sobrecarga que significa la energía cinética de la marcha. el arco anterior. Una organización completa de elementos fibrosos. carrera. y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso. generando reflejos neuromusculares instantáneos que. por toda la vida del hombre. no sólo sensibilidad. impulsión de la marcha. que soporta en el momento final del paso. es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trípode plantar. une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º metatarsianos (arco anterior). Estos tres puntos de apoyo. Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos. pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus. Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del p ie. ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la arquitectura ósea. la cabeza del primer metatarsiano y. En la marcha. de desniveles. el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y. 352 . sino que además recibe en forma instantánea la información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. desde allí. todo el peso del cuerpo. que le permiten realizar los más amplios y complicados movimientos. Carga del peso. cápsulas articulares. o metatarsiano. proyectado sobre el pie. están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno). corre cción de los desniveles del piso. sensaciones táctiles. el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extens ión del arco anterior. la cabeza del quinto. por fuera. pelvis. principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano. a su vez. son algunas de las funciones del pie. el peso del cuerpo. generan una rica y frecuente patología en el pie. actuando sobre las acciones musculares periféricas (columna. la transmite a los centros m otores corticales y medulares.

353 . etc. sin calzado). El pie apoyado. En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos: Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de la marcha). todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie. que aún no apoya. de los metatarsianos y dedos. Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna (posición plantigrada.La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es trascendental para entender una parte importante su patología. en el instante que salta una valla. El pie plano longitudinal. en el momento de una marcha normal.000 kg. generándose el pie plano anterior.. etc. Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato del varón). como ocurre con el zapato de taco alto de las damas. el impulso repre senta un peso de 2. recibe la carga del peso del cuerpo. lar gas estadías de pie. ligamentos. el peso del cuerpo (80 kg. no son sino que consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. el hallux valgus. o si su resistencia física está disminuida. Cuarto momento: por último. La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso. que es progresivo e irreversible. callosidades plantares y de los ortejos. todo lo cual se traduce en dolor. En un hombre de 80 kg de peso. en un atleta. sobreviene una ruptura de la mecánica arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso. el resto del pie. contracturas musculares dolorosas y callosi dades. fatiga muscular. tensión de sus cápsulas articulares. el pie plano anterior (metatarso caído). mal apoyo plantar. Como resultados de la pérd ida de la correcta armonía entre peso corporal y la posición y mal apoyo del pie. estático y descalzo. que se multiplica por 2 ó 3 con el i mpulso de la marcha. por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg. se inicia el proceso de su aplanamiento.. que lo soporta el pie en una fracción de segundo. de este modo. los puntos de apoyo posterior y anteriores (met atarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno. ortejos en garra. posición de sus articulaciones. como es lógico. el talón soporta 300 kg en cada paso. facias y aponeurosis plantares. por ejemplo). recibe todo el peso del cuerpo ( 80 kg. Se calcula que se multiplica por 4 ó 5 en el momento del salto.. como ocurre en la mujer o con la edad avanzada. carga del peso. desgaste articular prematuro (artrosis). etc. cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano). todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona. ortejos en martillo y subluxados. cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. no recibe peso alguno. deformación de los ejes del pie. el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad.

pie de l diabético. pie cavo congénito. Pie plano en el niño El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. propulsarlo en la marcha o eq uilibrarlo sobre el piso. Como expresión de un defecto congé nito es extremadamente raro. primer metatarsiano atávico. lesiones del 5º dedo. Tumores óseos y de partes blandas. pie plano anterior (o transverso). Artropatías reumáticas: gota úrica. incompetente para sostener el peso del cuerpo. Ejemplos: pie del poliomielítico. Talodineas o talalgias. sobre todo. Lesiones de partes blandas. pie bot. pie de la parálisis cerebral. Lesiones neurológicas. Clasificación Malformaciones congénitas . desgastado el borde interno del taco. pie plano valgo. hallux-rigidus.PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso. Lesiones vasculares. Deformaciones adquiridas: Del pie: pie plano longitudinal. artrosis. se va conformando después de los 4 años. motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular -ligamentosa del pie. cansancio precoz (quie re que lo lleven en brazos). dedos en garra (o en martillo). Revisaremos los cuadros más frecuentes y. aquellos cuya causa es perfectamente evitable. deformación del calzado. De los dedos: hallux-valgus. artritis reumatoídeas. queratosis (callosidades). Los niños se quejan de: marcha tardía. 354 . Ejemplos: pie plano-valgo congénito. dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. Metatarsalgias. Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada.

Ocasionalmente dolores musculares del muslo. con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias. acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la es tadía de pie. Deficiente potencia muscular. Entre los factores de descompensación. flexor del ortejo mayor y de la pierna. región lumbar. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila. Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie. llegan a hacerse asintomáticos. Calzado con caña. se encuen tra: Edad. que ya estaba presente en el adolescente. Baja de peso en los niños obesos. Tratamiento En el niño en crecimiento: Calzado con realce interno de suela y taco. por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo. Largas estadías de pie. que progresivamente van apareciendo. En el adulto: 355 . las molestias se mantienen. provocan la descompensación y el dolor. Entre los factores que determinan la progresión del defecto.En la adolescencia. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar. y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo. Pie plano del adulto Corresponde a la progresión del defecto postural. pero en la generalidad de los cas os. de las facias y aponeurosis. cuando hay buen desarrollo muscular. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático. De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bóveda plantar. bien c ompensado. abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea . Entre los signos. por relajación ligamentosa capsular. etc. se encuentra: Fatiga muscular precoz de pantorrillas. tibial anterior e intrínsecos del pie. se encuentra: Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso. Exceso de peso. la concurrencia de causas desencadenantes. Contrafuerte firme.

Distención progresiva de todo el ap arato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). exagerada y sostenida. de concavidad inferior. Consecuencias Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos. Definición Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior). masoterapia. PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del p ie. y en casi la total idad de los casos. hiperqueratosis (callo) 356 . Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie.Baja de peso. se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera. Etiopatogenia Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo. Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. que va venciendo su natural resistencia. Sin duda. Causas Obesidad. principalmente el 2º y 3º. Larga y mantenida estadía de pie. Pie equino patológico (poliomielitis). luego el arco se invierte. ultratermia. soporta un peso desproporcionado. es la causa principal en esta patología. Progresivamente se va aplanando. En estas condiciones. está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. adoptando una forma convexa. Por causas congénitas. determinando primero un pie plano anterior. baño caliente de pie. el arco anterior. Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. Los ortejos. por separación de sus puntos de apoyo. El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos. Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior. anti -inflamatorios.

HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquit ectónico del arco metatarsiano. Esta piel distendida. Bursitis crónica. el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo. progresiva. Evolución del hallux valgus Deformación prominente de la cabeza del pr imer metatarsiano. las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. metatarsiana.en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña. Osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer ortejo. Desviación del hallux en valgo. también progresiva. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º. La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano. valgus: desviación externa = hallux valgus). se genera una reacción de hiperqueratosis (callo). progresiva. La tracción del tendón extensor del primer ortejo. la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete). Signos clínicos Aplanamiento del arco anterior. llevando el primer ortejo en dirección inversa. Pero hay dos circunstancias que lo impiden. 3º. Así. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero. efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana. Artrosis crónica. estrecho y aguzado en su porción anterior. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalán gicas proximales. que actúa como la cuerda de un arco. 357 . con rigidez de la articulación del primer ortejo (hallux -rigidus). Ortejos en garra de evolución progresiva. infección de la bursa (bursitis aguda). es d ecir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo. Callosidad interna de la articulación metatarso -falángica. que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y aún por debajo del tercer ortejo. Erosiones. sufre el traumatismo del r oce del calzado (estrecho y compresivo). El calzado femenino. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior. Ortejos en garra. 4º metatarsianos). Dolor progresivo e invalidante.

y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas: Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. de las uñas deformadas. con el uso de un calzado adecuado: Tacón de no más de 4 cm. tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado. de modo que el pie quede holgado. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higiénico: aseo. siempre bien seco. en la inmensa mayoría de los casos. No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirúrgico por razones estéticas.Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux -valgus y del pie plano anterior es el preventivo. Uso imperativo del calzado adecuado. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicación extremadamente dolorosa. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. antimicóticos. Calzado ancho en su parte anterior. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado como de extrema excepción. Cerrado en el empeine. varo. ortopédico. d olorosas o infectadas. de modo que le de estabilidad al pie. PIE BOT Definición y concepto Corresponde a una compleja deformación congénita del pie. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas. ya indicado. callosidades dorsales muy grandes. Generado ya el pie plano anterior: Plantillas ortopédicas. de alto. Contrafuerte firme. aduc to y cavo. etc. 358 . La indicación. exageradas. caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino. El tratamiento debe ser. Calzado adecuado o hecho de medida. Baja de peso. dolorosas e infectadas a repetición. es quirúrgica: ortejos gravemente deformados. en principio. tratamiento adecuado de callosidades. Plantillas ortopédicas con realce metatarsiano anterior. que lleve el relieve del realce anterior. No debe considerarse siquiera la amputación del ortejo. Ancho.

tumores. el pie cavo o equino. por lo tanto. al parecer. Se define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la estructura arquitectónica de su esqueleto. Etiopatogenia y clasificación No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero. dejaría de actuar en un período del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del si stema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot. etc. El pie bot es. como consecuencia de mala posición del feto. y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo -sóleo.Está considerado dentro del grupo genérico del llamado "pie zambo". la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). Estudio clínico El aspecto. Un determinante genético. Pie zambo equino varo congénito. en general. siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. feto grande. y conforman. embarazo gemelar. oligoamnios. talipes equino -varus. Se incluyen en este grupo el pie plano -valgo. Ello obliga a un examen completo del niño con pie bot y a descartar la existencia de otra deformación concomitante. el grupo de las más destacadas deformaciones esqueléticas del niño. junto a la luxación congénita de la cadera y la escoliosis. Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. En cambio. En el 50% de los casos es unilateral. compresiones anormales por b ridas amnióticas. si no hay antecedentes familiares. Generalidades Es una deformación relativament e frecuente. una variedad de pie zambo. Teoría neuromuscular: es la más aceptada. que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. Con frecuencia co-existe con lesiones congénitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. la posibilidad es de 1:1000 y se inter preta como consecuencia de la mutación de causa desconocida. Apoyan a esta teoría circunstancias como: Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. 359 .000 nacidos vivos. Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie. congenital club-foot. etc. En nuestro medio se presenta un caso entre 1. de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. responsable del equinismo. es muy típico y permite un diagnóst ico precoz y seguro.

constituyendo un conjunto de piezas óseas dispuestas en absoluta anarquía. Producto de ello es la monstruosidad anatómica y funcional que significa el pie bot: El astrágalo: se desprende de la mortaja. Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot. Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides. el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. graves trastornos tróficos de piel y celular. son consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios esqueléticos y. pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto. Además. se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna. o bien la deformación es leve o exagerada en sólo algunos de sus ejes. son de naturaleza retráctil. a su vez. la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están retraídos y son inextensibles. hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo). se deforman. casi todas ellas. la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. Alteraciones en las partes blanda s: en general. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva. el borde interno se eleva y el externo desciende. De este modo ambos huesos. de termina la mayor o menor gravedad de la afección. Así. las alteraciones tróficas son extensas. el ligamento calcáneo cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro. equino -cavo-varo y aducto: Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna.El pie entero está deformado en una posición característica. Así. gira haci a medial y se coloca en flexión plantar. lleva como mecanismo de adaptación obligada a alteraciones de las partes blandas y esqueléticas. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial. arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. se descoapta de la cabeza del astrágalo. El escafoides: se desplaza hacia adentro. acompañándola en este movimiento de torsión interna. se descoaptan entre sí. Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sitúa por delante del maleolo interno. En resumen. se desplazan hacia adentro y abajo. al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboídeos. hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo). etc. su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. unidos. La magnitud de las deformaciones descritas es variable. la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal. Varo: la planta del pie mira hacia adentro. cada hueso va adoptando posiciones anatómicamente aberrantes. Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformación y. llevando al ante-pie en aducción (aducto). 360 . Anatomía patológica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot. hay disminución del tonus muscular.

En el Pie bot. En el pie normal. En forma resumida se encuentra: Radiografía dorso plantar Primero. En el pie bot. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. Como resultado de todos estos desplazamientos. el eje vertical de la tibia desciende por detrás del núcleo de crecimiento del astrágalo. sobre su eje transversal se verticaliza (equino). 361 . el pie sufre una triple deformación: gir a hacia adentro (supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción).Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes. Y. el núcleo se coloca frente al eje tibial. el eje mayor del astrágalo y el del calcáneo forman un ángulo abierto hacia atrás de 45º (35º a 55º). el calcáneo gira hacia adentro bajo el astrágalo y así sus ejes coinciden (paralelos). se recuesta sobre su cara externa (varo). principalmente. Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. colocado en ángulo recto. gira hacia adentro y en su eje ántero posterior. de la precocid ad con que se inicia el tratamiento. en el pie normal el eje axial del astrágalo y el del calcáneo (ángulo talo calcáneo) divergen formando un ángulo abierto hacia adel ante. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se acon seja al estudioso consultarlas en los textos especializados. pudiendo llegar a valor de 0º (paralelos). Se dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos y se miden sus ángulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. sobre su eje vertical. como control del grado de la reducción obtenida. Radiografía lateral En el pie normal del recién nacido. En el pie bot el eje tibial pasa por detrás del núcleo astragalino. este ángulo está disminuido. Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. En el pie bot. Pronóstico Depende fundamentalmente de tres circunstancias: Del mayor o menor grado de las deformaciones. Segundo. en el pie normal el eje prolongado del astrágalo coincide con el eje del primer metatarsiano. En la flexió n dorsal. Son concluyentes las siguientes premisas: El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible. los metatarsianos se desvían h acia medial (varo) y el eje del astrágalo con el primer metatarsiano forman un ángulo abierto hacia adelante y adentro. Estudio radiográfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y después de las maniobras del tratamiento.

por la existencia de deformaciones del esqueleto. Corregido el ante pie. Manipulación suave. Pie bot recidivado. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy elevada. confirmada radiográficamente. el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién nacido. El pie bot abandona do sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. la reducción es imposible. seguidas de yeso. 362 . Cada sesión de maniobras va seg uida de control radiográfico y yeso. ya absolutamente rechazadas. pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción. la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad. Métodos ortopédicos Manipulaciones forzadas.La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nac ido. Posteriormente los controles clínicos y radi ográficos son periódicos y deben ser repetidos por años. Pasados los 4 años. Si estos obstáculos son removidos. Esta etapa de las correcciones sucesivas. que fija la posición conseguida. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses. puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y. Pasado este plazo. inveterado. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días. Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación normal en forma de finitiva. La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular. se va logrando la corrección y estabilización de cada una de las deformaciones del pie. Las bases del tratamiento están en: Conseguir una reducción perfecta. se parte desde el punto de corrección ya conseguido y así. en forma sucesiva. Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta el fin del cre cimiento (18 a 20 años). Esta segunda manipulación se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves. En la próxima sesión. de los ligamentos y de la piel. hasta el fin del período del crecimiento. consiguiendo la corrección del cavo . se actúa sobre el retro pie. la lesión es irreductible. el varo y la supinación. Métodos quirúrgicos Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible. o una a dos veces a la semana. la reducción conseguida debe ser comprobada con radiografías de control. sin interrupción. precoz y correctiva. Así. corrigiendo la desviación del calcáneo. en cada ocasión de cambio de yeso.

aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. Las indicaciones quirúrgicas del tratamiento son excepcionales y están reservadas para las recidivas y para los casos ya invetera dos. va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Resumen El pie bot es una lesión congénita relativamente frecuente (1 x 1000). bilateral. y que lleva al pie a una posición forzada de equino -varo-cavo-aducto.Pie bot del adolescente y adulto. 363 . Los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por: Grado de perfección de la reducción de las deformidades. el tratamiento ortopédico. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trófico de la piel. La tendencia a la recidiva es muy elevada. Su etiopatogenia no está completamente conocida. Es de difícil diagnóstico y de muy difícil tratamiento. Las deformaciones son prácticamente irreversibles después de los 12 meses. El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rápidamente después de los 15 días de nacido el niño. carrera. Pasados los 3 a 4 años. buen desarrollo muscular. para descender el calcáneo. etc. Es necesario un control periódico. la corrección ortopédica es imposible. la reducción ortopédica. por ejemplo elongación del tendón de Aquiles. buena motilidad del pie. capacidad de adaptación en los momentos de la marcha. hasta el fin del período del crecimiento. Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad. Entre el segundo y el decimosegundo mes. En caso de deformación residual. muy difícil de conseguir.

y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad. La distribución por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre. renales.C. En una muestra de familias numerosas es más frecuente en el primer hijo.000 presentan displasia y sólo 420 tienen luxación de cadera. En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja. 21. anatómica y radiológicamente normales.C. el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia. la displasia aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera. La L. si no es adecuadamente tratada. ya que tratada en este momento se logran caderas clínica. etc. (el otro 5% son las lu xaciones teratológicas ya mencionadas). Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento. Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauter ina antes del tercer mes de vida fetal. representando el 95% de las L.C. En Alemania. De éstos sólo el 2% presenta luxación. de 700.LUXACION CONGENITA DE CADERA La luxación congénita de cadera (L. Por esta razón.C. de mal pronós tico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera. en los primeros meses de vida extra -uterina y como una consecuencia de la displasia. de los pies.C.000 nacidos vivos. Se nace con displasia y. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen. es progresiva. C. es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del ser humano. progresa a subluxación y luxación.000 nacidos por año. En negros y chinos no hay luxación.C. 364 . Por ejemplo. No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de l a cadera y que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras alteraciones congénitas cardíacas.C. INCIDENCIA Varía en las diferentes zonas del mundo. La sub -luxación o la luxación se produce después del nacimiento. tiene una incidencia de 7 por 10. de la columna vertebral. y se cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a horcajadas) .

la tracción muscular exagerada (aductores). que facilitaría la luxación. Endógenos Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxac ión. pero aún está libre. perdiendo su esfericidad. cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante. igual que el ligamento re dondo. los procesos que ocupan espacio en el útero. Exógenos Se postula que la malposición intrauterina (posición de nalgas). serían factores que causan L. dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio. La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya q ue entre el 20 y 40% de los casos de L. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre). Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales.. tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad.C. El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente ev ertido en su parte superior. Anatomía patológica Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera: Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular.C.ETIOLOGIA La causa de la L. la cabeza femoral está dentro del acetábulo. hace pensar que puede haber una influencia del sexo.C. El acetábulo tiene forma elipsoide. sin adherencia a la pelvis. pero éste es insuficiente para contenerla y. se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior). la cápsula se alarga. El acetábulo es insuficiente. que aún es desconocida. que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos. el valgo y ante versión del cuello femoral.C. es desconocida. por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo. Cadera luxada: se ha perdido la relación n ormal entre el cótilo y la cabeza femoral (Figura 13). Habría un aumento de estrógenos. poco profundo. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular. Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo. 365 . cubre parcialmente la cabeza femoral.C.C. Hay varias teorías que postulan factores "endógenos y exógenos" como causa de la enfermedad.

se adhiere a la parte superior del cótilo y éste adquiere la forma de oreja de perro. que está poco desarrollado. no es esférica. La cabeza es más pequeña que en lado contralateral. los signos clínicos son muy pobres. La cabeza está por sobre y detrás del acetábulo.C. Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser más fuerte. pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha d iagnóstica.Figura 13 Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada.C. EXAMEN FISICO Cuando se trata de displasia. CLINICA En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clínicos de familiares con L. (Figura 14) .C. Cuando hay subluxación o luxación. La cápsula articular toma la forma de reloj de arena. es mucho más irregular que en los estados anteriores. Son estos hechos de la anatomía patológica los que explican por qué es casi imposible la reducción cerrada de la luxación congénita de cadera en este estadio. hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera. los signos son más evidentes.C. Limitación de la abducción de cadera. formando un falso cótilo sobre el verdadero acetábulo. El limbo está comprimido y evertido. 366 . Signos clínicos Sospecha de L. que puede ser uni o bilateral.

En la subluxación y luxación este signo es más evidente. es sospechoso de displasia. Se puede producir. En subluxación o luxación unilateral de cadera. por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recién nacido. Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. Cambio de forma entre ambas regiones glúteas. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°. Muestra la limitación de la abducción de la cadera izquierda (abducción asimétrica) y la forma de investigar este signo. existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación. se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior. es otro signo de sospecha. En el segundo a tercer mes de vida. Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º.La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida. El movimiento continuo hacia atrás o adelante da el chasquido de salida y entrada (lu xación y reducción de la cabeza 367 . se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma. aún en la displasia. lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atrás con el pulgar.C. la abducción es de 60 a 65%. Aumento del movimiento d e rotación externa y aducción de la cadera. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L. Figura 14. pero pierde importancia ya que es inespecífico. no obstan te existen otras patologías que también pueden dar este hecho. glúteos y muslos: hay que considerarlo. a menos de 45°. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique. Este signo es un chasquido. audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo. Asimetría de los pliegues cutáneos. con disminución de la abducción y rotación interna. puede ser anterior o posterior. Si la abducción es aún menor de 45°.C.

(Figura 15). Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como Signo de Ortolani y Barlow. que puede estar encubierto. Figura 15 Muestra cómo se pesquisa el "resalte" que se pr oduce al salir la cabeza de la cavidad cotiloídea. En el niño que camina existen otros signos: Marcha claudicante. cuando el niño es muy gordo. Acortamiento de la extremidad luxada. para volver a su lugar al dejar de traccionar. Signos de certeza de L. Signo de Trendelenburg.C. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral. que no es contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación. Lateralización y ascenso del trocánter mayor. Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral. Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal. por migración de ella fuera del acetábulo.femoral). Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje. que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. 368 .C.

para que tenga valor. con los miembros en posición neutra. La radiografía. ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral. Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado.DIAGNOSTICO El diagnóstico de certeza es radiológico. Se puede comparar esta radiografía con el esquema de la displasia de cadera. que nos da información sobre la dinámica de la cadera. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía. se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera. La placa radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). cuando aún no se ha iniciado la osificació n de la cabeza femoral. Trazado de líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados . Línea de Perkins: línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo. Las proyecciones más usadas son la anteropo sterior. (Figura 16). dejando a lo menos 2/3 369 . si está dentro o fuera de la cavidad cotiloíd ea. En la cadera normal esta línea debe cortar el extremo proximal del fémur. Figura 16 Radiografía de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago. debe ser técnicamente perfecta. Este examen evita la irradiación del paciente. con los muslos flectados y abducidos. Obsérvese la inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparente a rayos. La radiología simple es la más usada y generalizada. es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido. especialmente del recién nacido y lactante. que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur. En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad. y la Lauenstein. form ada sólo de cartílago. La radiografía.

El ángulo acetabular promedio normal en el recién nacido es de alrededor de 30º. hay evidencia de subluxación. Su máximo valor diagnóstico se da cuando hay una asimetría evidente. (Figura 17). Angulo acetabular: es el formado por las líneas de Hilgenreiner y la tangente del cótilo. Si queda más de 1 /3 de la metáfisis fuera de la línea de Perkins.de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. Si está aumentado. En el recién nacido no debe ser menor de 6 mm. Muestra la osificación del techo cotiloídeo. Distancia H: es lo que se mide entre el punt o más proximal de la metáfisis del fémur y la línea de Hilgenreiner. En el recién nacido no debe ser mayor de 16 mm. traduce una displasia. Sobre 36º se trata claramente de un cótilo displásico. Distancia D: es la que se mide entre la metáfisis del fémur y el fondo del cótilo. que se suma a otros signos radiológicos. 370 . Figura 17 Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnóstico de displasia de cadera antes de los 6 meses de edad.

Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza sobre el acetábulo. Figura 18 Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnóstico de displasia de cadera. Si el arco está roto. (Figura 18). Osificación de la cabeza femoral : cuando se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses). Al año de edad es de alrededor de 20º. éste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane. Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una línea siguiendo la parte inferior del cuello del fémur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana.5 meses. el promedio normal es de 25º y patológico sobre 30º. A los 4. haciéndose cada vez más horizontal. que se forman por la intersección de las líneas de Hilgenreiner y Perkins.C. Signo de la Foseta (de Doberti) : es la concavidad que se observa en el acetábulo. Se puede observar desde el nacimiento.Va disminuyendo a razón de un grado por mes.C. El ángulo se hace horizontal (0º) a los 4 años de edad. que está ubicada en la zona media del cótilo. En la cadera normal el 371 . traduce desplazamiento de la cabeza femoral. traduce un ascenso de la cabeza femoral. Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo. Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico de L. antes que la osificación de la cabeza femoral sea completa. con una línea de mayor densidad ósea.

Este ángulo se forma por una línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del cótilo. El valor promedio normal es mayor de 20º. Luxación de la artrogriposis. Sirve para evaluar el centraje cefalocotiloídeo. Figura 19 Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnóstico en niños menores de 1 año. 372 . el diagnóstico de L. el núcleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral.núcleo se ubica en el cuadrante inferomedial.C.C. Con estos signos se puede hacer.C. Diagnóstico diferencial Se debe hacer con otros cuadros parecidos: Luxación teratológica. en el rec ién nacido y lactante. (Figura 19). Angulo acetabular aumentado. Luxación por artritis piógena. Luxación por coxitis tuberculosa. Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L. Valores por debajo de 15º son patológicos.C.: o o o Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. a los 6 u 8 años. Desplazamiento superoexterno de la cabeza f emoral. con una razonable seguridad. Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral está bien osificada. Si la cadera está luxada o subluxada.

tercera semana 90º de flexión. cuarto día 16 h y quinto día 24 h. al que se realiza antes del primer mes de vida.C.Luxación de la parálisis flácida espástica. que básicamente es la correa de Pavlic. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable.C. o primera semana 30º. por ejemplo primer día 2 h. Figura 20 Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik. segunda semana 60º. El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción. que obtiene la flexión y abducción progresiva de la cadera. 373 . igual que la L. el tratamiento debe ser precoz. En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz ( antes del primer mes de vida). Estos dos últimos cuadros dan insuficiencia glútea. Básicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L. La OMS define el diagnóstico precoz de la L. segundo día 4 h.C.C. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic p or horas en el día. TRATAMIENTO Para lograr caderas normales. tercer día 8 h. qu e es lo que se busca con este método. aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva. (Figura 20). Distrofia progresiva. Coxa vara congénita.C. Se usa un método funcional dinámico.C. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral.

C.C. la cabeza queda fuera cótilo. seguido de inmovilización con yeso. siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral. 374 . es decir.C. que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C. el tratamiento es quirúrgico. como las botas de yeso con yugo de abducción. Si esto ocurre. pero ya con cadera relajada. es un riesgo inminente. Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento. En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto. lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral. Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales. Figura 21 Muestra la abducción de la cadera. que es un método más rígido que los anteriores. Otra forma de tratamiento de la L. De 12 a 18 meses.Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal. ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación. se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. es el uso del ca lzón de abducción o de Frejka. practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea. por lo que se debe hacer su tenotomía. Si hay luxación. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial. Si hay subluxación se hace lo mismo. que se usa también en pacientes mayores. cuando hay displasia. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción. (Figura 21). lograda con el calzón de Frejkza.

hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz).: El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Chiari. es insuficientemente tratada o no tratada. irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años). Los diferentes métodos de tratamiento dan difere ntes porcentajes de necrosis. COMPLICACIONES Estas se originan frecuentemente en tres situaciones: L. mal tratada.C.C. rigidez. insuficientemente tratada. L. aumentando la superficie de carga. que deja una cabeza más pequeña.C. de acuerdo a su autor. no tratada.C. presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera. para mejorar el techo cotiloídeo. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontáneamente sin dejar secuela. Reducción cruenta más osteotomía.C. Con ello se obtienen caderas anatómica. L. necrosis o artrosis de cadera. si hay displasia. el tratamiento es quirúrgico: Reducción cruenta. Estas osteotomías son variadas y. Salter.C. Cuando una L.Sobre los 18 meses. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L. 375 . se les denomina de Pemberton.C. para derrotar el extremo proximal del f émur (disminuir antetorsión o para acortar el fémur). Son tratamientos de rescate de caderas (artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total). En los primeros años. la necrosis aséptica es la complicación más frecuente. La evolución de la L. y en forma muy precoz. Si hay subluxación. se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral.C.C. buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas. lo que llevará posteriormente a que el paciente claudique.C. Reducción cruenta más osteotomía acetabular. etc. de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores). los pacientes quedan con subluxación o luxación. Artroplastías: se usa en período de secuela de la luxación de cader a. Tectoplastías: se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral. la agravación es inevitable.C.C. radiológica y funcionalmente normales. es p rogresiva. Si no se trata. deformada. cuando hay dolor.

Tercera sección INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES 376 .

Tuberculosis osteoarticular IV. Osteomielitis III. Tuberculosis de columna vertebral.TEMAS I. Infecciones de la mano 377 . Artritis séptica II. Mal de Pott V.

deficiencias nutricionales. lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada. 378 . lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución. ETIOLOGIA El germen causal más frecuente es el estáfilococo. PATOGENIA Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías: Vía hematógena. especialmente cuando cursan co n sepsis a gram negativos. diabetes. 70% a 80% de los casos en Chile. Vía directa. que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos». traumáticas o por cristales. hacia la cavidad articular. en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo. configurand o el cuadro clínico de una artritis aguda. Por contigüidad. puede invadir rápidamente la articulación. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño. Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos. desaseo. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas. Haemophilus influenza. estados de inmuno-depresión. la infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático). uso de medicamentos como los corticoides. por una inyección articular infectada o infección quirúrgica. inmunológicas. a través de una herida penetrante a la articulación. entre otras. que es la más frecuente. En el resto de las articulaciones. en los recién nacidos y lactantes. donde el foco osteomielítico del cuello femoral. donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas.ARTRITIS SEPTICA GENERALIDADES Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas. que es intracapsular. pseudomona. deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general. debido a la extensión de un foco osteomielítico. drogadicción y alcoholismo entre otros. Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli. Proteus. Además. para que ocurra este mecanismo.

se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis». en el paciente de edad avanzada hay un pe queño aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general. cuyo daño es irreparable. amigdalitis aguda. con síndrome febril: temperatura alta. ántrax.). sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia. UBICACION Cualquier articulación puede ser comprometida. derrame intraarticular seroso. seropurulento y que. etc. En el paciente varón. 379 . se instala en horas o pocos días. aumento de volumen. CLINICA Generalmente se trata de un niño o adolescente. como una infección cutánea (forúnculo. El cuadro es de comienzo agudo. siendo mucho menos frecuente en el adulto. impétigo. impotencia funcional y posición antiálgica. aumento de calor local. pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes). ANATOMIA PATOLOGICA En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico. se hará francamente purul ento. Puede haber una clara puerta de entrada. hay compromiso óseo. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación. alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo. calofríos. postración e inapetencia.EDAD Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas. neumonía estafilocócica u otra. Si se interpone tejido fibroso reparativo. especialmente intenso al movilizar la articulación. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán. hay una mayor incidencia de artritis por gonococo. la cadera (especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. posteriormente. tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial. adulto joven. constituyéndose posteriormente una anquilosi s ósea. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. con hiperemia. en países como Estados Unidos. enrojecimiento cutáneo. Finalmente.

tiene una actitud similar si es lactante. ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero. gotosa o séptica. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior. Debe estudiarse sus características físico -químicas y la presencia de gérmenes mediante tinción directa de Gram. Este cuadro clínico clásico.Sin embargo. La formación de este coágulo de mucina será normal en casos de artrosis. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico. la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para 380 . Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción. las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y. Así. tiene una viscosidad normal o alta. cuando existe. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del hialuronato. en una artritis séptica. El coágulo de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. Si la rodilla es la comprometida. obligatorio y su obtención. Cuando es la cadera la comprometida. El líquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y. por lo tanto. El líquido articular normal y de la artrosis. si es niño may or deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. si al colocar una gota entre pulgar e índice. con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente. entre otras causas. por lo tanto. no deja que se lo toquen y. puede presentar variaciones. debido al aumen to de células. El examen celular del líquido es de gran utilidad. gota y artritis sépticas. El estudio del líquido sinovi al es. la viscosidad está probablemente normal. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior. en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. La inflamación produce turbidez del líquido. el cual se encuentra limitado. al intentar movilizárselo. nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología. los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano. mediante una punción articular. frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse. Por otra parte. que es el más frecuente. llora por dolor. en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas. en los lactantes. no se observa tumefacción ya que es una articulación profunda. el niño deja de mover su brazo. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro -fosfato de calcio). será friable o pobre en artritis reumatoídeas. es cremoso o grisáceo. habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida. se separan los dedos por más de uno a varios centímet ros y el líquido se mantiene unido. cultivo y antibiograma. está disminuido. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnóstico se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio o purulento. en cambio en los casos de artritis reumatoídea. la artritis reumatoídea o la gota. pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar un movi miento de rotación interna y externa o de abducción.

Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada. lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico. La radiografía nos permite conocer la condición previ a de la articulación. TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias pa ra puncionar una articulación: preparación de la piel. apareciendo después de los 10 a 15 días.000 células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100. el sitio de punción será 1. lavado con agua y jabón. orientándonos a un líquido sinovial no inflamatorio. inflamatorio o séptico. deben ser usados medios de cultivos específicos. El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología.000 por milímetro cúbico con predominio polimorfonucleares. también está el contenido de proteínas. aislamiento del campo con paños estériles.000 células por milímetro cúbico. gonorrhea. El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno. siendo aún más baja en los procesos sépticos. individualizando el germen causal. En la cadera.000 a 2. Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: 381 . etc. ha sta caer dentro de la articulación. por sobre y por fuera o dentro de la rótula. El estudio directo mediante una tinción de Gram nos permitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibióticos previos. La glucosa del líquido sinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo.el estudio celular.5 cm. se infiltra con anestesia local el celular y la cápsula. alcohol iodado. 1 cm. pincelación con antiséptico (por ejemplo: povidona iodada. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido. La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadam ente un 30% menor a la concentración proteica del suero. pero para el estudio de neisseria. merthiolate. ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos ayudan frente al cuadro agudo. El medio de cultivo habitual es agar-sangre. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1. haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. RADIOLOGIA El estudio radiológico como método diag nóstico precoz en las artritis sépticas es secundario. D e tal modo que el recuento y tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial. ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. Si se desea usar anestesia local se hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel. en los procesos inflamatorios sobre 10.). pesquisar la posibilidad de otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad.

Muy ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular. Rehabilitación. Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibiótico. Artritis reumatoídea mono-articular. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumática activa (artritis migratorias). Por último. y significan un avanzado deterioro de la articulación. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. lo que no se observa al lado sano. Inmovilización de la articulación afectada. el cuadro clínico y el estudio bacteriológico con Gram. por lo cual una vez hecho el diagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas se indicará un 382 . Reposo del paciente. Osteomielitis aguda. Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas son producidas por stafilococo dorado. TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. por condrolisis. si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la ca dera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral. irregularidad del contorno articular. sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso. posteriormente. observándose el límite de la cápsula ligeramente abombado. unido al cuadro clínico. progresiva destrucción de las superficies articulares. Drenaje del exudado purulento. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso. empieza a disminuir de altura. se constituye en un elemento diagnóstico de extraordinario valor. Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartíla go articular que. Artritis por cristales (gota o seudogota).Articulación normal. Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica. Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario. en los cuales la radiografía simple no logra todavía detectar signos relevantes. El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al germen caus al. La concentración anormal del radiofármaco en la articulación sos pechosa. Artritis traumática. cultivo y antibiograma nos enseñarán el germen y el antibiótico adecuado.

son más que suficientes.tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. El reposo absoluto del paciente será obligatorio. El cultivo del gonococo es difícil. y deberá iniciarse una rehabilitación desde un comienzo para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal. sin considerar que además se constituye en un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis). El tratamiento de la artritis piógenas debe ser urgente y precoz. En el lactante. dolor e impotencia funcional de la articulación. sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. ya que la secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional. en el adulto. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E. pero también en el adulto. En las artritis sépticas de cadera. Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días. de pésimo pronóstico funcional. donde la destrucción de la articulación es inminente por el daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular. la artrotomía es obligatoria y urgente. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las características de una artritis piógena aguda. ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial. En caso de gonococo o streptococo el antibiótico de elección será Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. Consideraciones sobre algunas artritis sép ticas: Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada. Sinovitis transitoria de la cadera En el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre. especialmente. Plantea el diagnóstico diferencial con una artritis piógena. Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso. dejando un sistema de lavado articular con suero fisiológico por un período de 5 a 10 días. Frente a la duda es preferible realizar una artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena con las consecuencias ya relatadas. El método de elección es el drenaje quirúrgico.V. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirúrgico con artrotomía. En las artritis sépticas no es necesario el uso de antibóticos dentro de la articulación. administrados por vía endovenosa. por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopía. pero el Gram puede mostrar el diplococo 383 . las punciones articulares pueden ser insuficientes y no están indicadas en infecciones por estáfilococo o artritis muy agresivas. la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera.

que se trata en forma conservadora. Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una tifoídea. Artritis sifilítica: son excepcionales. El antibiótico de elección es la penicilina. Artritis brucelósica: es poco frecuente. Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto. 384 . La tetraciclina es el tratamiento de elección.Gram negativo. la vertebral es las más frecuente (espondilitis tífica). De todas las ubicaciones articulares. Ocasionalmente. por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con otras espondilitis. El segmento más comprometido es la columna (espondilitis brucelósica). sin drenaje quirúrgico. La inmovilización en posición fu ncional es imperiosa. la hemos visto en recién nacidos de madre sifilítica.

la infección compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular. compromiso del periostio (periostitis). Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patología.OSTEOMIELITIS DEFINICION Y CONCEPTO Corresponde a la infección del hueso. No hay todavía un importante compromiso óseo propiamente tal. compacto que conforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos. como la salmonela tífica. En orden de frecuencia podemos encontrar: 385 . estreptococos de distintas cepas. los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. por ejemplo: el hueso denso. entre ellas la infección. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis aún incipiente. pronóstica y terapéutica. radiológica. se está observando un progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una escasísima presentación. está determinada por la alteración e intensidad del daño en los tejidos comprometidos. Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo mieloreticular. variables de un caso a otro. sin embargo. ETIOLOGIA La experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el estáfilococo dorado. co nsiderado como un órgano. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas. Son estos hechos. los traumatismos. al tejido óse o propiamente tal. cualquier germen puede ser causal de infección del hueso. pero en momentos diferentes. los conductos de Havers (Haversitis). Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar: Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo propiamente tal. teóricamente. anatomopatológica. Es así como en respuesta a un trau matismo. En los últimos años. el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumática. los tumores. ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis). Está reacción perióstica también puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estímulo de una infección su byacente. Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. osteomielitis por Gram (-). el ba cilo de Koch. proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. La traducción clínica. Así. de vasos y nervios.

donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios. en la osteomielitis hematógena. Hongos. o en osteomielitis crónicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan gérmenes por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectr o. quirúrgica. Especialmente lo vemos en paciente s con alteraciones inmunológicas. siendo a menudo pacientes sometidos a múltiples cirugías.). Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante. A pesar de que el estáfilococo dorado continúa siendo el germen causal que con mayor frecuencia se aísla. Hemophilus Influenzae. pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la irrigación de tejido óseo. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección. cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). por proyectil. de edad avanzada. hace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena. Por lo tanto. furúnculo. es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infección ósea. fractura expuesta. Parásitos. haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección ósea. Bacilo de Koch. la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo). pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. etc. neumonitis). faringoamigdalitis. El proceso histopatológico es esencialmente idéntico. punzante. En la osteomielitis por vía directa. Salmonela Tiphis. antrax. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud. 386 . La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños.Estáfilococo aureus. Gram negativos. como una arteria nutricia o alguna de sus ramas. Neumococo. el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. PATOGENIA El germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa. Se ubica de elección en la metáfisis. contusa. La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis. La extensión de la necrosis ósea a lcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen. por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis aguda hematógena del niño» . el germen lleg a al hueso a través de una herida que se infecta (cortante. Estreptococo. lo que aumenta las posibilidades de reinfección. El cuadro clínico se presenta en los niños en forma aguda.

neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC). se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematógena del niño adolescente y. Así. 387 . Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada. Los huesos principalmente comprometidos son Fémur (metáfisis inferior). furúnculo. casi un 90%. Osteomielitis crónica 1. tiene esa etiología. ello. Osteomielitis aguda Por sus caracteres clínicos etiopatogénicos y evolución. Osteomielitis aguda 2. Patogenia La infección parte de un foco séptico preexistente de la piel (piodermitis. el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clínico tres hechos: Enfermo paciente adolescen te Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales. es la metáfisis de los huesos largos. en la concepción clínica del cuadro. etc. antrax. especialmente en la adolescencia.). Tibia (metáfisis superior). el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos.FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS La infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas: 1. en consideración a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan característico ocurre en la niñez y. Más aún. de las vías respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis. se las asocia con la etiología estafilocócica considerando que. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. Anatomía patológica Cuando la vía es hematógena. Húmero (metáfisis superior).

Irrumpe en el torrente circulatorio. se abre camino a través de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fístula). con un bajo potencial de cicatrización. Rompe la barrera del cartílago de crecimiento (raro) o por vía linfática compromete la articulación próxima (osteoartritis séptica). por último. con contenido purulento. aislado en el interior del hueso o en su superficie. Se constituye en un fuerte impedimento. Evolución del proceso Desde este foco primario la infección progresa. Luego rompe la barrera perióstica. que cubren al hueso osteomielítico. colapso vascular. a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. si no es tratada en forma correcta. generalmente séptico. cuando se planifica una acción quirúrgica a través de ella. invade el celular y. a veces muy intenso. Necrosis ósea (secuestro). pigmentada. Corresponde a piel y celular con características anátomo biológicas deficientes:piel delgada y frágil. el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). Otros hechos anátomo-clínicos Abceso intra óseo: cavidad labrada dentro del hueso. Debe considerarse el compromiso. compromete la totalidad del hueso. Compresión de vasos sanguíneos. mal vascularizada. constituyéndose un abceso superióstico con dolor intenso y signos focales de infección aguda. por él. de los tegumentos de celular y piel. Secuestro: segmento óseo. Se acerca progresivamente a la cortical ósea. isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeño. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clínica: En la metáfisis. Destrucción ósea progresiva. Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular.Esto corresponde a las metáfis is más activas del esqueleto en crecimiento. Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (ósea). Foramina: perforaciones de segmentos óseos. desprovist o de circulación (necrótico). irrigado por los vasos colapsados. la perfora. pudiendo comprometer otras áreas: Irrumpe en el canal medular y. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crónica. 388 . celular inexistente. Esta última es la forma más frecuente de evolución. adherida al hueso subyacente. que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro.

si se trata de una osteomielitis aguda que recién se inicia. debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada. cefalea. va asociada con factores socio -económicos-culturales negativos: pobreza. mal estado general. progresivo mal estado general. sedimentación. no revelar dolor en relación a un segmento esquélitico determinado. en un principio. Sintomatología La iniciación del cuadro tiene características muy típicas: Iniciación aguda o sub-aguda. A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda: o Hospitalización inmediata. incluyendo todos los segmentos esqueléticos. deshidratación. lo detectará con seguridad. sobre un determinado segmento esquelético (metáfisis ósea). En una etapa inmediatamente posterior ocurrirá la fistulización hacia el exterior. traumatism os frecuentes. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas. dolor y aumento de temperatura local. absceso sub-cutáneo. Cuando ello es detectado. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. o Estudio radiográfico. se descubrirá dolor en el foco óseo. adinamia. Fiebre. enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas. Con caracteres de un estado infeccioso. es señal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolución. taquicardia. 389 . absceso sub -perióstico o aún más. cefalea. generalmente inquietante. rápidamente progresiva. no descarta la existencia del cuadro sospechado. El no encontrarlo. o Cintigrafía ósea. frío y humedad. desnutrición crónica. En un período inicial puede no ser revelador la signología focal. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea. Proceso diagnóstico Las etapas del procedimiento diagnóstico so n: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen físico completo. Casi con seguridad. El enfermo puede. Un nuevo control en algunas horas después. generalmente metafisiario. o Exámenes de laboratorio: hemograma. Con alta frecuencia. En esta etapa del proceso.Hechos epidemiológicos importantes Edad: entre 10 a 20 años Sexo: preferentemente varones. difícil acceso a atención médica oportuna y eficaz. falta de cultura médica. suciedad ambiental o personal.

la articulación vecina a un foco osteomielítico. Diagnóstico diferencial Puntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso. La cintigrafía ósea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión diagnóstica. con reacción inflamatoria referida a un segmento esquelético. se hace obligatorio el estudio hostológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. que hacen difícil el diagnóstico diferencial. el diagnóstico es seguro. aunque inespecífico. con extracción del material purulento. reacciona con signos propios. agregado al cuadro radiológico. Se constituye así en un examen de gran utilidad diagnóstica. Abordaje del segmento óseo comprometido. 390 . permiten diferenciar un cuadro del otro. hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. en la mayoría de los casos. en una etapa inicial. Sonda de drenaje con osteoclisis. con un cintigrafía ósea positiva. Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud. guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. como reacción inflamatoria de vecindad. El dolor articular. Si hay sig nos radiográficos evidentes de destrucción ósea. casi obliga a aceptar el diagnóstico de una osteomielitis aguda y determina la indicación terapéutica. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados. signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular. como el señalado. La experiencia personal es muy ilustr ativa al respecto. ubicación del proceso. sedimentación elevada. impotencia funcional precoz. Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad. Curetaje del foco osteomielítico. Anestesia general. Un cuadro clínico. tejido óse o comprometido (arenilla ósea). Quizás si el cuadro lleva varios días de evolución. son elementos semiológicos que. dolor. No son raros los casos en los cuales. Inmovilización con férula de yeso. si el proceso inflamatorio perte nece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. En virtud de ello. signos inflamatorios. pero tardío. Abertura de ventana en la cortical. Tratamiento Es quirúrgico y tiene carácter de urgente. gota a gota de solución de antibiótico de amplio espectro. se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada.Los signos radiográficos son tardíos en aparecer.

ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. La posibilidad de que la ostemielitis aguda. generalmente. cirugía ósea local. fiebre. pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática. Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas. con seguridad determinará que la actuación fue tardía. y la cronicidad será inevitable. pueden derivar en osteomielitis crónica. cloxacilina. en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espon táneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado. mal estado nutritivo. manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta. significa que se llegó antes de que el proceso se haya desencadenado. diabetes. Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clínico. Hay factores que pueden reagudizar la o steomielitis crónica: traumatismos directos. 2. Hidratación perenteral. Es. fracturas. fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 días. sedimentación. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente. debe estimarse como un proceder correcto. el diagnóstico es tardío y ningún tratamiento logrará la mejo ría «ad integrum» del proceso osteomielítico. logre ser detenida antes que la lesión ósea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad. depende de dos factores: diagnóstico muy precoz y tratamiento quirúrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. enfermedades anergizantes. así tratada. Osteomielitis crónica Corresponde a la infección crónica del hueso. El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar. así como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo. con aparición de nuevos abscesos. cirugía ósea infectada). Aunque no se encuentre lesión ósea evidente ni material purulento. El futuro es el paso de la infección a la etapa crónica (osteomielitis crónica). alcoholismo.Antibiótico de amplio espectro: gentamicin . secuela de una osteomi elitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas. Se estima que es de tal gravedad esta evolución a la cronicidad. indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. 391 . Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la radiografía muestra lesiones osteolíticas. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas. El tratamiento antibiótico se mantiene por 1 a 2 meses. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse. transformándose en una osteomielitis crónica. contusiones. Se cambia según sea la sensibilidad del germen identificado. frío y humedad persistentes. que estaría justificada la intervención quirúrgica ante una sosp echa clínica razonablemente sustentada. El esperar que los signos clínicos y radiográficos sean ya evidentes para decidir la operación.

Tratamiento inmuno-depresores. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. Edema. malestar general. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica s on: Traumatismos directos. engrosamiento del diámetro del hueso. Alcoholismo. leucocitosis. estado inmunitario. Frío y humedad persistente. con un segmento de piel at rófica pigmentada. Se agrega fiebre. que se ulcera con facilidad. hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica. Síntomas Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo. la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno de los factores gatillantes señalados. Sin embargo.Cuadro clínico Habitualmente. etc.diabetes. espontáneo y provocado. engrosamiento de las corticales. la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años. zonas osteolíticas de extensión variable. La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución. segmentos óseos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2). es asintomático. adherida al hueso. Rubicundez de la piel de la zona. mal vascularizada. que se manifiestan por zonas necróticas densas. como tejido y como órgano. La reactividad se manifiesta por: Dolor focal. con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando. virulencia y agresividad del germen. Absceso subcutáneo. cavidades intra -óseas (abscesos). sedimentación elevada. adinamia. Mal estado nutritivo crónico. Examen radiológico Hay evidentes alteraciones del hueso. Aumento de la temperatura local. 392 . Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. reacción perióstica o hiperplástica. o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones. de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo. frágil.

sin cavidad medular. Figura 2. sin sintomatología inflamatoria.Figura 1. se detiene a nivel del cartílago de crecimiento. La osteomielitis esclerosante de Garré: el hueso es hipertrófico. la cortical está destruida. Sombras de secuestros intra y extra óseos. que rompen la cortical. denso. Osteomielitis crónica Extensa alteración de estructura ósea. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas. Desde el punto de vista radiológico. muy osteoesclerótico. Nótese que el proceso. infiltrante. 393 . muy agresivo. Osteomielitis crónica de la tibia Toda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico. pero sí puede ser doloroso (Figuras 3 y 4). Con frecuencia clínicamente inactivo. que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados: a. infiltrante. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas. hay dos formas características de osteomielitis crónica.

Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo). redondeada. 394 . Antigua osteomielitis crónica El extenso compromiso de articulación tibio -astragalina. Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica.Figura 3. metafisiaria. ha determinado una anquilosis ósea. como una enfermedad sin curación definitiva. Figura 4. Pronóstico La osteomielitis crónica debe ser considerada. El periósteo presenta igualmente un intenso proceso osteoesclerosante. Osteomielitis crónica Intensa reacción osteoblástica que compromete todo el espesor de la diáfisis del fémur. puede ser dolorosa (motivo de consulta). clínicamente inactiva. central. b. en general.

conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas. limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso. suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo. con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica. drenar abscesos intra óseos. se agrega un compromiso lento. ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas. paulatino y progresivo del estado general. ya que el pronóstico no va a mejorar. exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx). con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones. La herida puede no cicatrizar. No debemos precipitarnos a operar est os enfermos. sedimentación. mal estado general. estados depresivos. Se trata generalmente de enfermos frágiles. Tratamiento La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Hemograma. debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico. así como su intensidad. cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy vari ados. todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. Al compromiso local. sin que sea posible pronosticar su frecuencia. eliminar secuestros. debido a los circunstancias antes señaladas. flegmón o absceso de partes blandas. se indican medidas generales como reposo absoluto. que es lo más frecuente. Tratar esta cavidad labrada. etc. Si la reagudización es leve. óseo y de partes blandas. apareciendo necrosis y ulceración de la piel.A la crisis aguda. estado general y proceso inflamatorio. Se procede a la cirugía en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas. predispuestos a infecciones. El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución. amiloidosis generalizadas. son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia. hiperagudas. con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica). con gran fenómeno osteolítico. Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora. Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico. ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes. Se ha rellenado con: 395 . Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos.

Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas. llegar a plantear. placenta. epiplón (poco usada en la actualidad). Otra técnica bastante usada es no rellenarla. la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado. Con gasa yodoformada. para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis). lo que hace en casos extremos. Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina). tiene altas posib ilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidación. 396 . la necesidad de una amputación. a pesar de todos los esfuerzos. Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura. que parece ser un buen procedimiento. No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar. fistulización y supuración crónica. dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario.o o o o o Hueso esponjoso. lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. ya sea por el prob lema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo. Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y. suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones. Con piel. cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente). lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau).

etc. pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular. La tuberculosis es una enfermedad en vías de desaparecer en los países desarrollados. por lo tanto. genital. Sin embargo. asintomáticas. este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. Con frecuencia. el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal. pero hasta hace no mucho tiempo existía cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por vía digestiva. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. VIA DE INFECCION El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. siendo esta condición poco frecuente. todo médico general y especialista se verá enfrentado a ella y deberá tenerla presente como diagnóstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crónicos y en aquellos cuadros clínicos de diagnóstico incierto. por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. bacilo alcohol resistente. pero también puede tratarse de le siones clínicamente inactivas. En Chile la tuberculosis es una enfermedad endémica y. En la década del 40. 397 .) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces una localización esquelética. pero bacteriológicamente activas. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado). La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso. correspondiendo a la tubercul osis osteoarticular aproximadamente un 7%. El 80% es pulmonar. que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio. Compromet e las articulaciones. El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas. pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad. A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar. El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa.TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. la tuberculosis era la tercera causa de muerte despué s de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoar ticular en un 20 a 45% de los casos.

Una variedad de esta forma granulosa la consti tuyen las «caries óseas». la actividad articular persistente. uso de la articulación. que evoluciona en meses. factores agravantes de la infección (mal estado nutritivo. generando las cari es óseas. Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis. Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula. especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatológico y bacteriológico. Este hecho es de gran importancia clínica. si así lo justifica el resto del cuadro clínico. con gran reacción fibroblástica. en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC. poco florida. el tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista inflamatorio -infeccioso y anátomo-funcional. lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter crónico. disecan el cartílago infiltrando el hueso esponjoso subcondral. En cambio. ANATOMIA PATOLOGICA El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación. Esta forma de carie seca es muy típica en la articulación escápulo humeral. elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolución de la enfermedad. Probablemente el estado inmunitario deficiente.De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular. con formación de caries en sacabocado en las márgenes de la articulación. llegando el paciente a 398 . Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulación. en el tejido subsinovial linfoídeo. constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de la enfermedad tuberculosa. En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. destruyéndose la articulación en forma completa. etc. por lo tanto. con sintomatología habitualmente insidiosa. formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy característicos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). corticoide). en la que predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum (caseificación). La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch. poco agresiva. Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infección tuberculosa. Forma granulosa: se caracteriza por la formación de tubérculos subsinoviales y exudación fibrinosa. CLINICA La TBC está constituida por un proceso inflamat orio crónico. forma muy lenta en su evolución. el estado inmunitario del paciente. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional. Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tu berculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal. en el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartílago. l as malas condiciones generales del paciente. Es frecuente encontrarla en adultos. ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes q ue los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y. lentamente progresiva y no pocas veces asintomática.

). La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo. cadera y rodilla. Hombro. pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años). Esta forma es frecuente en el adulto. La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos. debemos recordar 3 ubicaciones que son características: Trocanteritis TBC: cada ve z que nos enfrentamos a una trocanteritis. es posible encontrar TBC de otros sistemas. más raramente son do s o más las comprometidas.la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. Compromiso TBC de otros sistemas conco mitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa. o Mal de Pott). Las ubicaciones en columna vertebral. Tarso y carpo. La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. conforman aproximadamente el 80% del total. Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse. Ostemielitis TBC del calcáneo (rara). Rodilla. compromiso de una articulación. 399 . ARTICULACIONES COMPROMETIDAS Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis. EDAD Se puede presentar a cualquier edad. Codo. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario. Sin embargo. es decir. la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa. Sacro ilíaca. Tobillo. las localizaciones más frecuentes son las siguientes: Columna (espondilitis TBC. especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada caso. Cadera (coxitis TBC.

Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la atención. 400 . Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla. velocidad de sedimentación. por corresponder a articulaciones superficiales. Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la representación de un absceso frío. especialmente vespertina. Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo. La columna está rígida. En un niño. Fístulas cutáneas: los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. desciende a lo largo de la vaina del psoas. Rx del segmento comprometido. puede ser espontáneo. Debe examinarse cuidadosamente además columna. cuando la articulación comprometida es la cadera. que va aumentando lentamente a través de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual. displasia de cadera o epifisiolisis. Co mo el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio. deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma. especialmente cuando hay compromiso de cadera. el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación. PPD. Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. Es un signo tardío. el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla. Sin embargo. si es un niño llama la atención la falta de deseos de jugar o correr. LABORATORIO Frente a un cuadro clínico sospechoso de TBC. en el Mal de Pott lumba r. de la cápsula y el derrame articular. éste presentará decaimiento. Frente a una fístula espontánea. Rx tórax. prefiere permanecer sentado. Por ejemplo. Al examen físico. hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardíamente. tobillo . codo. aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno. la buena orientación clínica obliga a pensar en una etiología tuber culosa. Aumento de volumen: es significativo en articulación de rodilla. cultivo del bacilo de Koch. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos. sin otros sig nos inflamatorios notorios. baciloscopía. especialmen te de la abducción y de las rotaciones. inapetencia. así por ejemplo. pero puede ser el primer motivo de consulta. El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas. esta sintomatología general no siempre está presente. Característicamente es un aumento de volumen lentamente progresivo. Dolor: puede aparecer precozmente. estudio de líquido sinovial.SINTOMATOLOGIA El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas. que se drena por gravedad. Puede aparecer fiebre. apareciendo como un aumento de volumen de la región inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral. biopsia ósea y sinovial. rodilla y pie. El muslo comprometido está notablemente más delga do por la atrofia del cuadriceps cuando hay compromiso de la rodilla. el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes. El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis). en el M al de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera. discreto enflaquecimiento. ya sean aisladas o combinadas: Sintomatología general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso. pero habitualmente es un dolor poco importante.

histiocitosis X. hemangiomas. sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch. Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado. Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas. 401 . El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper -érgicos. etc. son bastante inespecíficos y el diagnóstico. artrotomía de cadera. La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido ós eo. por lo cual en la mayoría de las veces se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica. este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral. periarticular o derrame articular. dando imágenes que son bastante características.). las cuales son: Imagen radiológica osteoarticular norma l: en etapas tempranas de la enfermedad la radiografía puede ser normal. ya que la biopsia quirúrgica implica un gran abordaje en la columna. y en la práctica clínica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clínica de una TBC osteoarticular. Mayor destrucción de las e pífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa. llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis.El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h). está siempre presente. este destruye la epífisis en diferentes grados. metástasis. Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular. Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días. La información del cultivo del bacilo demora 60 días. En la columna. Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las super ficies articulares. pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso a rticular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo -tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas. característico. La evolución radiológica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas etapas. La biopsia por punción es especialme nte utilizada en lesiones vertebrales. etc. especialmente en niños. Estos tres signos radiológicos presentes en las etapas inicia les de la osteoartritis TBC. La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo. El estudio radiográfico de la articulación es trascendental. rodilla. y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. antes de obtener la confirmación bacteriológica. son muy sugerentes de una osteoartritis TBC. por lo tanto. muy difícil. Representa una lesión del cartílago articular (por artritis). en las etap as más avanzadas. o por punción articular. Disminución del espacio articular: puede ser un signo precoz y. que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial.

son borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas. Osteoartritis tuberculosa. El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular). Intensa alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las superficies articulares (caries óseas). El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está roto). 402 . 6.Figura 5. Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez. los contornos óseos de las superficies articulares se encuentran borrados. Osteoartritis tuberculosa del tobillo. en sacabocados. El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local. La epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis. Sombra de partes blandas en torno a la articulación.

compromiso pulmonar. etc. Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles. pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo. meningitis TBC y amiloidosis. que compromete al paciente en su estado general. infecciones secundarias. con fino borde osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas destruidas. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos. alcoholismo. será siempre incompleto y el riesgo de fracaso será inminente. TRATAMIENTO Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. caquexia. El pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias. Hay una carie ósea que compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos. PRONOSTICO Es una enfermedad grave. fístulas.). como un mal estado biológico nutricional. a diseminación miliar. generalmente. el tratamiento local aislado. renal. Las causas de muerte en la osteoartrit is TBC se deben. infecciones secundarias. por muy bien realizado que esté. Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. de larga duración.Figura 7.La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o pr oductiva. El proceso era muy antiguo y casi asintomático. curan con rigidez y anquilosis de la articulación . Por esto. diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral. generalmente destruidas por el proceso infeccioso crónico. concomitante con diabetes. en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado general. Rigidez importante. compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía osteoarticular. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas. 403 . Osteoartritis tuberculosa del hombro. malos hábitos de vida. Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del húmero. Las articulaciones afectadas.

Se ha conseguido acortar su duración. Rifampicina 600 mg.A. diaria.75 -1 gr. Tiviene. El reposo comprende el reposo general. Los esquemas son los siguientes: Plan terapéutico doce a catorce meses: Primera fase. en general. que puede ser absoluto o relativo. usar drogas más eficaces. y quimioterapia y antibioterapia específica de larga duración con varias drogas. Esquema de tratamiento abreviado: Primera fase.000 mg. braquio palmar o antebraquial). T. 81.75 mg. TB1 150 mg. rodillera o bota de yeso. se puede permitir que el paciente se lev ante con su movilización con yeso (tóraco braquial. abandonos de tratamiento y disminuir los costos. bisemanal. en etapas de recuperación de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores. pero siempre realizando su reposo relativo. La alimentación debe ser completa. durante 12 meses. sacroilíaca y extremidades inferiores. por dos meses: Streptomicina 0. La inmovilización de la articulación afectada es obligatoria como parte del tratamiento. IM. HIN 300 mg. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores.A. Absoluto en casos graves o en ubicaciones como columna. El período de inmovilización es variable pero. 83. Cinco meses d e duración: 404 . por dos meses de duración: Streptomicina 0. HIN 300 mg. Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo. Hasta el año 1978 se emplearon esquemas de doce a catorce meses de du ración: posteriormente se han usado diferentes esquemas abreviados como el T. En osteoartritis de cadera. diaria. Pirazinamida 2. (30 mg/kg de peso). HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg). Segunda fase. nunca menor de dos a tres meses. respectivamente). 78. el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulación inmovilizada con yeso (pelvipedio.75-1 gr. En articulaciones como columna y articulación sacroilíaca. Relativo cuando el cuadro clínico es leve.Los pilares fundamentales del tratamiento se bas an en: reposo. dos veces por semana: Streptomicina 0. al día. bien equilibrada y hiper proteica. el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama.A. disminuir la recaídas. alimentación. Todos estos procedimientos terapéuticos deben ser manejados por el especialista en TBC. T. 2 comprimidos diarios. (10 mg/kg de peso). rodilla o pie. (15 mg/kg de peso). Segunda fase. inmovilidad de la articulación comprometida.

En pacientes con anquilosis de larga evolución (años). abscesos fríos. donde es necesario practicar un «aseo quirúrgico».500 gr. debe seguirse el control del pacientes y la articulación comprometida. (0. En pacientes con espondilitis TBC con compresión medular. Pirazinamida 3. La participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico y terapéutico. 405 . Debemos considerar que las lesiones o steoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enérgicos y mantenidos. dejando una articulación rígida pero indolora. En lesiones destructivas crónicas. la necesidad de una biopsia sinovial u o steoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica. con el objeto de liberar la médula espinal y dar las posibilidades que el pa ciente pueda recuperarse de su compromiso neurológico. atrofia muscular crónica. etc. Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parámetros clínicos. TRATAMIENTO QUIRURGICO La eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo c ada vez menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares. puede plantearse la posibilidad de una artroplastía total con endoprótesis. eliminando todo el tejido necrótico. caseoso y abscedado. dejando en lo posible extremos y superficies óseas limpias y regulares. por uno a dos años más. que dejan una articulación poco funcional y dolorosa. No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis sólida con huesos de estructura normal. osteoarticular. se puede practicar la cirugía en los siguientes casos: En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos. HIN 800 mg. especialmente en cadera. Se indica efectuar una artrodesis. considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfección.). radiológicos y de laboratorio. secuelas de una TBC. En el proceso terapéutico.75 mayores de 50 años).Streptomicina 1 gr. En el proceso de diagnóstico. Aun cuando el proceso se considere curado. fístulas.

Cansancio precoz. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico. Se observa más frecuentemente en hombres adultos. hay pérdida de apetito y peso. casi siempre pulmonar. Dolor a la palpación del área afectada. Actualmente. El dolor es espontáneo o con los movimientos. reconoció la giba dorsal. Posteriormente. el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton. en 1779. de acuerdo a la localización. En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada. muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecánica. representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. estas tres situaciones se consideran más bien como complicaciones de la TBC de columna. y es llamativo que. Compromiso local Dolor: puede ser cervical. ocasionalmente genitourinario. aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral. ya que estos están más expuestos al contagio por su situación laboral. 406 . especialmente en los niños. con fiebre v espertina. lo que se conoce como Mal de Pott. debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos. decaído. La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen. dorsal o lumbar. rápidamente. el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológic o. hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. falta de ganas de caminar. El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular. Sir Percival Pott. Dificultad para la deambulación por dolor. unido a la irritación y cambio de carácter. Raramente el foco vertebral es primario.TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar. SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS Hay compromiso del estado general. Esto. El paciente se siente con falta de fuerzas.

La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo. 407 . La clásica paraplejia puede instalars e a continuación en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. en la vaina de los escalenos. que es unilateral. En la región cervical. También pueden emerger en la región glútea. Los niños. Aparecen tardíamente. tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación. se producen abscesos retrofaríngeos. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. a diferencia de la giba del dorso redondo. Alteraciones neurológicas Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores. sin signos locales de inflamación bacter iana. Absceso osifluente Se produce por destrucción vertebral y necrosis. Absceso osifluente. de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso. puede dar origen a complicaciones neurológicas. especialmente. En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente. de ahí también su denominación de absceso frío. los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. En la columna lumbar. y de la escolios is. Giba dorsal Aparece en la región torácica. Alteraciones neurológicas. dejando muchas veces secuelas. pero t ambién pueden hacerlo en forma precoz. a nivel lumbar y de muslos.Complicaciones Giba dorsal. La forma lenta. se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico. que es de ángulo agudo. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad. se deslizan hasta el diafragma. o hacia distal al mediastino posterior. dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona. Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo.

La giba es de ángulo agudo. rigidez de columna. La descompresión rápida. sólo tiene dolor. cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral. frente a dolor dorsal persistente. sea superior o inferior. existencia de parientes con tuberculosis. de trabajo y calidad d e alimentación. 408 . etc. Examen radiológico El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. examen radiográfico y examen de laboratorio. Se observa aún en las poblaciones marginales. más frecuentemente que ahora. otros ya con el absceso frío. se agrega posteriormente la osteolisis. contacto directo con ellos. etc . falta de fuerzas. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la anamnesis. En los estratos más pobres de la población. para luego comprometer la placa y el disco vecino. contractura paravertebral. en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural. antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. lugar y tipo de vivienda. drogadictos. De acuerdo a la anamnesis. alcohólicos. baja de peso. des trucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores. y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar. De acuerdo a los antecedentes sociales. Muchos de los pacientes consultan en este estado. la tuberculosis es muy rara. porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa. palidez. produce una mejoría segura. el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. En los países desarrollados. examen físico. la tuberculosis es más frecuente. Examen físico Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general. situación que es de relativa frecuencia. desnutridos o inmunodeprimidos.La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular. A esta. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado. Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país. pero la mayoría. se deben observar los antecedentes familiares. lumbar) o espástica. inapetencia. llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía. por compresión medular a nivel torácico.. o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral. habitualmente la presentan personas que han migrado de países pobres: diabéticos. La giba dorsal se observaba. al igual que en los países subdesarrollados. por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna. hace algunos años. El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar.

o como guía del tratamiento para observar la normalización de este índice a medida que transcurren las diferentes etapas terapéuticas. la punción vertebral se hace bajo visión de la tomografía axial computada. Examen de laboratorio El examen más frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentación. En la mayoría de los centros ortopédicos la punción se hace con la ayuda de intensificador de imagen. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis). para el cultivo. con densidad de partes blandas. Estas muestras analizadas histológicamente nos dan casi siempre el diagnóstico preciso y sirven. por abordaje directo.El diagnóstico es fácil. la imagen es diferente. dos o más cuerpos vertebrales. Puede haber un foco (lo má s frecuente) o dos focos (lumbar y torácico) o puede ser generalizado. especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna. baciloscopía o estud io bacteriológico. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno. muy rara). aquí no hay destrucción vertebral. La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral. en tanto que en los tumores éste es respetado. lo que da mayor seguridad de evitar complicación y llegar al sitio preciso de la lesión para tomar las mue stras deseadas en diferentes sitios de la lesión. raramente. frío o paravertebral. los contornos vertebral es son más evidentes y no existen los antecedentes clínicos de dolor. La biopsia se hace generalmente por punción y. El absceso osifluente. sin embargo hay que hacer el diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita (hemivértebra posterior. En la radiografía. ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral. ni la imagen radiológica del absceso frío. lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico. se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior). compromiso infeccioso. además. Este examen es muy inespecífico. 409 . en forma de huso. Actualmente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica. Los otros exámenes usados como hemograma. son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. que puede explicar el eventual compromiso neurológico. por lo cual nos ayuda sólo a acentuar nuestras sospechas. e incluso si fuera necesario se podría inocular en conejos. lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral. También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral.

oral. Régimen alimenticio normal. HIN 400 mg. e n secuelas como xifosis. Rifampicina 600 mg. Los objetivos del tratamiento quirúrgico se pueden resumir e n: 410 . TRATAMIENTO QUIRURGICO Se usa el tratamiento quirúrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurológico. Fármacos antituberculosos. con la primera etapa del tratamiento médico. para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente. oral. que no cede hasta que se estabiliza la columna. El fracaso del tratamiento. posteriormente. Pirazinamida 2000 mg. cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral.50 g. 50 dosis en un período de 6 meses): HIN 800 mg. oral. Primera etapa (diaria por 26 dosis): Streptomicina 075 g.).TRATAMIENTO El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos. Tratamiento médico Clásicamente se indica: Reposo en cama el primer tiempo. de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento médico hacen complicaciones neurológicas como paraplejias espásticas. oral. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50 kg. dolor persistente. La cirugía se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso. en aquéllos que pesen menos de 50 kg. inestabilidad vertebral. Excepcionalmente se hace cirugía.). Esta está destinada a tratar las complicaciones y. Inmovilización: corsé. es lo más importante y a veces es lo único que se usa. Segunda etapa (dos veces por semanas. etc. Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas. IM (0. oral (300 mg. para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresión del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vértebras comprometidas. a lo menos. Rifampicina 600 mg.

Meningitis tuberculosa. esta se puede instalar en forma temprana. el material necrótico (absceso). el disco. Descompresión medular o radicular. Habitualmente se deja al paciente con corsé de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulación precoz. La paraplejia precoz obedece a varias causas: Compresión por el absceso. Fibrosis de la duramadre. Drenaje de abscesos paravertebrales. durante el tratamiento médico o tardíamente. Ventajas importantes de la cirugía cuando está indicada: Estabiliza la columna. Descompresión anterior y artrodesis. Cuando se hace abordaje anterior. lográndose inactividad clínica y radiológica. especialmente paraplejia (espástica o flácida). Invasión de tejido de granulación. lográndose una fusión vertebral precoz. se realiza trans torácica o por lumbotomía. en complicación neurológica. Isquemia. Estabilización de la columna inestable o potencialmente inest able. ya que elimina el foco necrótico infectado. incluso años después que la enfermedad se ha hecho inactiva. Compresión de tejido óseo discal. dejando el saco dural ampliamente libre de compresión y se coloca injerto cortical (peroné) y esponjosa (cresta ilíaca posterosuperior). esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral. La curación es más rápida. En relación a la paraplejia. El abordaje se realiza por vía anterior y/o posterior. El manejo post operatorio se hace de acu erdo a la causa que obliga a realizar la cirugía. Remoción de tejido necrótico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Evita abscesos residuales.Diagnóstico: obtención del material para cultivo y examen histológico (biopsia). Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado. Complicaciones tardías Derivada especialmente del largo período en cama: 411 . Evita paraplejia tardía por deformidad vertebral (cifosis angular). Drenaje y descompresión posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral. Drenaje a través de costotransversectomía. Las técnicas quirúrgicas empleadas son: Artrodesis posterior e inmovilización.

Escaras. además de las neurológicas más precoces. cuando éste está indicado. Estas complicaciones. Ileo. Hemo y neumotórax. Paraplejia no recuperada. Neumonia. 412 . apoyan el tratamiento quirúrgico.

el plano palmar de los dedos y de la mano. óseos y fibrosos que se constituyen en espacios cerrados. cualquiera que ellos sean. Los edemas. por compresión compartamental. Las razones son evidentes. especialmente. aun. se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeuróticos. bacilo de Koch. bacilo Coli. El exceso de presión compartamental por edema o secreción purulenta. Factores que favorecen y agravan la infección 413 . Pseudomomas. Mano y dedos están muy bien irrigados. sinovitis cicatriciales adherentes al tendón y planos adyacentes. la función del dedo queda perdida. Si la herida es reciente y se infecta. poseen una buena capacidad de defensa cont ra las infecciones. Cualquier herida de la mano o de los dedos. exceptuando tendones. rompe los tabiques palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano y. así debe ser considerado hasta que el examen bacteriológico demuestre lo contrario. aun cuando sea pequeña. son las causas principales. Los antibióticos. el plano ventral del antebrazo (flegmón palmar y antebraquial). no son de ninguna manera una garantía de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos. por lo que su conocimiento.INFECCIONES DE LA MANO Constituye un capítulo de trascendente importancia en la patología quirúrgica. virulencia y toxicidad de los gérmenes y explican las evoluciones rápidas y extensas de la infección. una vez infectada. El compromiso óseo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz. AGENTES CAUSALES DE INFECCI ONES DE LOS DEDOS Y MANO Quizás en el 90% de los casos. Ausencia de consulta médica y tratamiento inadecuado. Con ello. influyen en los procesos de isquemia. son agente s infectantes de excepción. son causales de necrosis tendinosa. el germen causal es el estáfilococo aureus hemolítico. El compromiso infeccioso de tendo nes y sus vainas. micosis. donde los procesos infecci osos suelen adquirir extrema gravedad. diagnóstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier médico. Los tejidos que conforman. tiene un destino impredecible. es porque ha habido una causal que debió ser evitada. Características anátomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos. pérdida del órgano y aun pérdida de la vida (septicemia) son consecuencias conocidas y experimentadas. Pérdida de la función. Son de extraordinaria frecuencia. por lo cual sus tejidos.

sin límites precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal. aumento de volumen. Mantención de la actividad física. vidrios. alambres. 414 . sea por su ubicación. ya que su progresión puede provocar una infección subcutánea con compromiso de la sinovial del tendón (tendosinovitis).Heridas intensamente contaminadas (tierra. Todas ellas tienen un pronóstico y un tratamiento diferentes. Dentro del capítulo «Panadizos». por presión de su conte nido purulento. después de doce a veinticua tro horas de evolución. tejidos peri o subungeales. palmar o de todo el perímetro de una falange o del dedo entero.). Puede llegar a implicar un problema más serio si. comprometiendo planos profundos (celulitis. porque frente a ellos las posibilidades de una infección grave son inminentes. óseos o articulares. Manos con alto grado de suciedad séptica. incapacidad funcional. celular de las falanges. Su evolución es rápida por ruptura espontánea o quirúrgica de la epidermis. Dolor progresivo. ropa. diabéticos. tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). Entre los panadizos superficiales tenemos: o Panadizo sub-epidérmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis.). Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo. celular. instrumentos sucios. al no ser evaluado (epidermis gruesa. clavos. a veces agravadas por asociaciones microbianas (mordeduras de animales). sin compromiso de planos profundos tendinosos. tales como epidermis. Mantención de cuerpos extraños en el interior de los tejidos heridos (astillas de madera. con falta de reposo de la mano. hiperqueratósica). compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis). o Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal. tendosinovitis). el pulpejo. etc. etc. o Panadizo eritematoso: corresponde a una infección difusa. etc. existe una variedad enorme de lesiones. arterioescleróticos. y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide). Por lo tanto puede corresponder a la infección de las partes blandas en torno a la uña. astillas de madera. por horas o días. a pesar de la herida no tratada. Heridas no tratadas o mal tratadas. Debe ser tratado de inmediato. signos inflamatorios muy evidentes. Alta virulencia del germen infectante (estáfilococo). llega a profundizarse. profundidad. vayan o no complicadas de infección de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovit is) con o sin compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges). PANADIZOS Definición El concepto más adecuado es el que define al panadizo «como una infección aguda de c ualquier porción del dedo». Baja resistencia del huésped: ancianos. tierra. Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales.

comprima la delicada vascularización del pulpejo y de la falange ósea. por manicuras o por el propio paciente. La infección del celular subcutáneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a través de los espacios comisulares. exudación serosa y purulenta. compresión de la precaria vascularización del tendón. La necrosis del pulpejo. finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. El contenido purulento se vacia a espacio 415 .Se manifiesta en un principio como una pequeña zona en el surco peri -ungueal. los vasos nutricios de los dedos y sus nervios. El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo. genera las complicaciones y la causa de las secuelas. como complicación de un panadizo peri o sub-ungueal.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendón flexor al cual envuelve. aparece una pequeña zona purulenta en el fondo del surco que rápidamente se extiende. ya que la tensión de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe. Es una de las formas más frecuentes de estos panadizos. hacia proximal y el proceso compromete la raíz de la uña. Panadizos profundos o celulitis de las falanges : en ellos la infección se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges. Si el proceso progresa. por allí discurren los tendones de los músculos lumbricales. y su causa está en la manipulación con instrumentos sépticos de los llamados «padast ros». El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso. la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes. Peor es aún el proceso si compromete el celular de la primera falange. toda la f alange distal está aumentada de volumen y hay secreción purulenta bajo la uña. muy doloroso y edema. aun de su necrosis. El dolor se hace intenso. el proceso se caracteriza por hiperemia intensa. hiperpresión dentro del espacio sinovial. el material purulento se trasluce a través de la uña y puede llegar a escurrir espontáneamente en el surco peri-ungueal. con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos. Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis) : Corresponde a la infección supurada del plano más profundo del dedo. de ostemielitis de la falange ósea y. que aparece desprendida de su lecho. por estas vías. sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la uña o como extensión de un panadizo que se inició como un pequeño foco peri -ungueal. marca su extrema gravedad. Ambos llevan implícitos el riesgo de compromiso de la vaina y del tendón de los flexores de los dedos (tendosinovitis). aumento del volumen de la tercera falange. Hay que proceder con rapidez. generalmente. En la vaina. Son más frecuentes los que comprometen la falange distal. Los signos son evidentes: dolor. del pulpejo. o Panadizo sub-ungueal: aquí el proceso infeccioso compromete el tejido sub ungueal. El panadizo de la segunda y primera falange son más ra ros. El proceso infeccioso del celul ar. es casi segura si se no actúa con rapidez. puede comprometer el espacio comisural interdigital y de allí al espacio palmar medio (flegmón de la palma de la mano).

Por contigüidad infecta la vaina. ello es indicio del grado extremo de tensión intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontánea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraq uiales (vainas digito carpianas). pueden dividirse en dos grupos: Flegmones superficiales: es una lesión simple en si misma. supurada. supurado del celular (celulitis) de l pulpejo del dedo o de la segunda o tercera falange.palmar medio. Así tenemos el proceso tendo-sinovial instalado. cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios. Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y meñique suelen estar unidas conformando una vaina digito -carpiana común. La presión ejercida sobre el trayecto del tendón flexor es extremadamente dol orosa. su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmón del espacio palmar del antebrazo. su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano. que son independientes. tumefacto. densa y retráctil al tendón. por un proceso infectado. Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida. La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales: Indirectamente. generándose así la tendinitis aguda. fibrosa. constituidos por procesos infecciosos. a nivel del fondo de saco proximal de la vaina. Con mucha 416 . El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles. dedo aumentado de grosor. Flegmones de la mano Corresponde a procesos infectados. generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular. medio o anular (vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmón del espacio palmar medio. y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges. semiflectado. El dolor suele ser más intenso aún. cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos índice. Las situaciones fisiopatológicas derivadas de la tendos inovitis supurada llevan a una edematización intensa. que penetra profundame nte en el celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendón. se explica que la infección de cualquiera de las dos genere un a tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultáneamente. por insignificante que parezca. Estos flegmones de la palma. necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. sin que el proceso progrese y profundice más allá de la aponeurosis palmar superficial. supurados de la mano y deben ser consi derados siempre de extrema gravedad. Signos Aumento de volumen y dolor intensos. Directamente por una herida cortante o punzante. Las consecuencias derivan hacia la pérdida de la función flexo -extensora de los dedos. Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meñique (vainas digito carpianas). por las adherencias que funden en una sola masa cicatricial.

tanto en la zona dorsal como palmar. pueda generar. Se los ha dividido.frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales (carpinteros. dolor progresivo y signos inflamatorios agudos. Flegmón del espacio tenar La infección se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa. por ausencia de tratamiento. hacen que el diagnóstico sea precoz. limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los músculos de la región hipotenar. se infecta y bajo ella se produce la infección aguda. que hacen de ellos espacios herméticos y de límites departamental es muy resistentes. Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un proceso supurado. Flegmones profundos de la mano : aquí el proceso infectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios osteoaponeuróticos que anatómicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar. en: Del espacio tenar. Su progresión. 417 . pretendinoso.). Cada uno de ellos. Generalmente la infección proviene de una herida del pulgar o de una tendo -sinovitis del flexor. Es una afección poco frecuente que se genera por una herida infectada. según su ubicación. medio e hipotenar. desarrollado en su interior. El dolor. Del espacio medio retrotendinoso comisural. La callosidad se agrieta. aumento de volumen e hiperpresión por edema o pus. limitados por fuertes tabiques aponeuróticos y óseos. Flegmón de la región hipotenar Es la infección del espacio hipotenar. puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular interno y genera un flegmón del espacio palmar medio. mecánicos. limitación de los movimientos del pulgar. La progresión del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que l a infección compromete el espacio palmar medio. La incisión o resección de la callosidad bajo l a cual se encuentra la infección determina una rápida mejoría. albañiles. hacen que la lesión sea rápidamente advertida y la consulta suele ser precoz. son espacios osteoaponeuróticos independientes. etc. no tratada del meñique o como complicación de una tendosinovitis del flexor del meñique. Flegmones profundo s. dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar. El aumento de volumen de la región tenar. Del espacio hipotenar o sub -aponeuróticos.

piel de la palma tensa. permiten una diagnóstico precoz. Si el diagnóstico no se hace. Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos mediales de la mano. Así se conforma como un espacio estrictamente bie n delimitado y cerrado. dura y extremadamente sensible. celular y aponeurosis palmar. los nervios intermetatarsianos. Flegmón del espacio palmar medio El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano. movilidad de muñeca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos están «en garra» y la muñeca semiflectada. y no es erróneo ni desproporcionado decir que. lleva implícita la posibilidad cierta de la infección. fuertes y resistentes que los aíslan de los espacios tenar e hipotenar. Las únicas vías que abren este espacio palmar están constituidas por los espacios comisurales. es la continuación del celular de las falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano. con frecuencia los peores desastres vistos. que irrumpen a través de los espacios c omisurales en el seno del espacio palmar medio. entre la eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro. madera o 418 . punzante. la supuración invade la totalidad del espacio palmar (pre y retrotendinoso). con una espina de pescado. Forma indirecta por callosidades palmares. generalmente punzante que perfora pie l. Está delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos. Estas vías de intercomunicación entre e l espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la génesis de los flegmones de la palma de la mano. Pronóstico De partida. El proceso puede ser producido por varios mecanismos: Forma directa por una herida. El que sea pequeña. Los signos son característicos: dolor intenso. superficial o profunda. las arterias y venas que irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales. nervios. interdigitales que dan paso a los vasos. hacia la cara palmar está limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrás por el plano óseo y muscu lar de los metacarpianos. se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmón de las vainas). aumento de volumen de la región hipotenar e incapacidad del meñique para la flexión. Por él discurren los tendones flexores de los tres dedos medios. toda herida por pequeña o superficial que sea y que comprometa cualquier segmento de un dedo o de la mano. debe ser considerada con la máxima atención por parte del médico. el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmón del antebrazo). punzantes con una tachuela. el proceso progresa. tendones desde la palma de la mano a los dedos. tumefacción de la piel del dorso de la mano (mano «en empanada»). provienen precisamente de heridas que por lo pequeñas (escoriaciones. infectadas y supuradas. con una astilla metálica.El dolor progresivo.

cualquiera que ella sea. hasta que el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio. Constituye un error grave pretender abordar quirúrgicamente. Se drenan los procesos supurados centrales. o compromete la vaina digito -carpiana del meñique y el desastre está constituido. Los drenajes que son usados y deben ser laminares. los procesos quirúrgicos son necesariamente más agresivos y las secuelas más invalidantes. Su destino es incierto. si la herida. El empleo de los antibióticos no resuelve el proble ma. con frecuen cia la infección se extiende más allá de los límites aparentes. con isquemia. 419 . debe intentarse el inicio de la recuperación funcional de los dedos y mano. prácticamente inservible. que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado. la enfermera o el practicante sub-valoran la trascendencia de la lesión. éste. locales. Nuevas áreas anatómicas se ven comprometidas. la anestesia debe ser general o de plexo. Más énfasis hay que poner aún. llega ya infectada o supurada. todavía es posible dominarlo resecando sólo el segmento de uña que lo cubre. cuando el proceso afecta la falange distal. absolutamente insospechados en un principio. y lo que es peor. y ésta se transforma en una garra. no ocasionan cicatrices retráctiles y deben respetar la integri dad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. pero en un órgano cuya constitución anátomo -funcional va dirigida al movimiento. La anestesia debe ser absoluta. Una pequeña herida punzante del pulgar (con un pequeño clavo) genera un absceso y un flegmón del celular de la falang. La cirugía requerida. La anestesia debe ser troncular en la raíz de los dedos. Sin embargo. delgados y retirados tan pronto la secreción haya dejado de producirse. En la medida que la infección progrese en el curso de los días. el flegmón de esta vaina. cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre. Panadizo peri-ungueal y subungueal Si el foco infectado es pequeño. Las consecuencia pueden atenuarse. la magnitud y extensión del proceso va en aumento. y no antes. regionales. la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez en flexión de los dedos de la mano. En lesiones de todo el dedo o de la mano. Incisiones: en los dedos. el médico. Se compromete la vaina del flexor. y de ellas pueden esperarse los peores desastres.vidrio) no son objeto de consulta médica. Recién entonces. Inmovilización: cualquiera sea el procedimiento quirúrgico y cualq uiera sea la terapia antibiótica empleadas. deben ser laterales. Tratamiento: normas generales El tratamiento debe ser precoz . aun en los procesos más pequeños con anestesias parciales. el proceso irá irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada.

Flegmones de la palma de la mano Con anestesia general y manguito hemostático. en p leno tejido subcutáneo. 420 .Se completa la incisión con prolongación transfixi ante hacia el espacio intermetacarpiano. Flegmones de las vainas tendinosas Anestesia general y campo exangüe. se realiza con instrumento romo. Rara vez las hemi -onicectomías dan buen resultado. agua oxigenada y povidona yo dada. venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. tanto por plano dorsal como palmar. Drenaje de lámina de goma en todos los casos. Igual proceder con el absceso del pulpejo. Hacer lavado a presión intensivo de todo el foco infeccioso. hasta dejar limpio todo el foco supurado.Si así ocurre. se p ractican incisiones transfixiantes en los espacios intermetacarpianos. Antibioterapia intensiva hasta que la infección esté dominada. se aborda el foco con incisiones laterales. insensible y dolorosa. Siempre. vale la pena practicar la onicectomía completa. Con anestesia troncular de plexo o general. Se genera una retracción cicatricial del pulpejo. lavado exhaustivo del foco supurado. Se vacia el material supurado. La disección del espacio palmar propiamente tal. Flegmón de la comisura digito carpiana Con anestesia general se realiza incisión lateral transfixiante del celular de la primera falange. Antibioterapia intensiva. inmediatamente por debajo de la piel. que adhiere al hueso de la falange que se transforma en una masa dura. Aquí no se recomienda la incisión «en pico de pato» que incinde todo el pulpejo entero. Nuevo aseo con suero. Panadizos profundos o subcutáneos La infección ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges. Lavado profuso de todo el foco supurado con suero. Inmovilización con férula de yeso antebraquio palmar. Incisión lateral transfixiante de los segmentos falángicos y abertura y disección de las vainas tendinosas. el proceso no logra ser dominado. férula de yeso. Antibioterapia intensiva. Ante la más pequeña duda. lavado con gran cantidad de suero. con el fin de evitar el daño de los troncos arteriales. Así se aborda la primera y segunda falange comprometida. se hace drenaje de lámina de goma. agua oxigenada. Vaciando el pus de la comisura. Drenaje transfixiante con láminas de goma. transfixiantes. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos necróticos. por encima del tendón flexor.

Dedos rígidos. se la abre y se evacúa el contenido supurado. Todos los procedimientos señalados van complementados con dosis elevadas de antibióticos selectivos. povidona yodada.Luego. La rehabilitación funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso haya desaparecido en forma completa. inmovilizada con férula de yeso. induradas. Inmovilización con férula de yeso. edema y correcto tratamiento antibiótico. en garra. mal irrigadas o mal vascularizadas. Lavado a presión con suero. con alteraciones tróficas de piel y celular que muestran zonas densas. Drenajes laminares de goma. 421 . De ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares. Una buena recomendación es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el dolor. se pr actican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. son secuelas muy frecuentes. mano elevada. drenaje de láminas de goma. Si el flegmón compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meñique). agua oxigenada. Luego.

Cuarta sección TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES 422 .

CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMO RES OSEOS V. PRONOSTICO Y TERAPEUTICA I. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS VIII. INTRODUCCION II. TRATAMIENTO X. ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO 423 . FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO III. PRONOSTICO IX. ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS VI. ESTUDIO CLINICO.TUMORES OSEOS. CONCLUSIONES XI. ESTUDIO ESTADISTICO IV. TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO VII. RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO.

recibiendo casos en es tudio de prácticamente todos los servicios de Ortopedia y Traumatología del país. por lo menos. aunque sea de sus bases elementales. pulmón. no hay sino un paso más. Así han transcurrido 30 años. a poseer un conocimiento básico del problema. El tratamiento es el paso i nmediato y al enfermo se le ha ofrecido todo cuanto la medicina le puede ofrecer en el día de hoy.916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales. tenga del problema. sobre to do los sarcomas óseos. De allí a seguir con la labor diagnóstica o colocarlo en manos de un especialista. de sospechar la existencia del tumor. que terminan con el diagnóstico y el tratamiento. dependerá que el proceso diagnóstico siga por sus etapas lógicas. sobre él recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema. es de tal magnitud. De su buen criterio para juzgar e interpretar sus hallazgos clínicos. que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema. la malignidad que adoptan. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos.354 268 424 . Más enérgica es esta recomendación si consideramos que. El Registro inició su quehacer en el año 1962. inevitablemente. sea o no un especialista traumatólogo y ortopedista.INTRODUCCION Los tumores del esqueleto constituyen un capítulo pequeño entre las otras grandes familias tumorales que comprometen otros sistemas orgánicos (mama. confirma que es una patología relativamente escasa. intestino. generalmente no especialista en patología esquelética. estómago. justifica y obliga a todo médico. durante los cuales se ha logrado reunir en su archivo 3. De allí la importancia que el médico no especialista tenga un adecuado conocimiento del tema. la enfermedad ya estará fuera de todo control. próstata. de la acuciosidad de su anamnesis y del examen físico. etc. el enfermo está irremisiblemente perdido. aunque sea con estos conocimientos básicos de la patología tumoral ósea. Al diagnóstico clínico precoz sigue. Si no existen ni se cumplen estos «momentos clínicos» previos. el médico tendrá la posibilidad cierta de hacer un diagnóstico precoz o. del conocimiento q ue ese médico. Cuando su tumor sea finalmente reconoci do. Tumores oseos benignos Tumores oseos malignos Lesiones pseudotumorales Metástasis 1. Ese es el momento crucial. Pero todo el proceso empezó en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en contacto con su médico.494 800 1. el estudio radiográfico y la biopsia y el diagnóstico queda necesariamente confirmado.). Sin embargo.

TOTAL 3.735 2. T. En Alemania Oriental. Nac.M.294 En relación a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre sí. 4. oseos condroblásticos T.897 casos de tumores óseos malignos. Oseos 1.O. resulta como muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores primitivos an ualmente.904 1.O.190 1. con 17 millones de habitantes.494 T. oseos fibroblásticos 2. de los cuales el Registro nuestro detecta sólo una parte.070 394 264 Tumores oseos condroblásticos: Osteocondromas Condroma Condroblastoma 1. oseos osteoblásticos T.193 (21%) corresponden a tumores óseos primitivos. esto es 445 casos cada año (26 casos por cada millón de habitantes).916 Tenemos la convicción que el Registro ha captado sólo 1/3 de los casos diagnosticados en los hospitales del país. sólo 4. De ellos.600 casos de patología del aparato locomotor en el plazo de 37 años. T. de 26 tumores óseos primitivos por cada 1 millón de habitantes por año. etc.447 1. ESTUDIO ESTADISTICO T. en 11 años.876 1.221 4. se han registrado 4.B.070 538 237 67 425 . Porcentajes similares han sido informados en Suecia. En el Instituto de Patología Osea de Buenos Aires. Si consideramos como válidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que no son muchos). se han estudiado 19.294 1. Inglaterra. tenemos (Reg. DAHLIN SCHAJOWICZ GRUNDMAN Reg. Oseos): Tumores oseos primitivos: T.774 2.286 860 800 TOTAL 6. Nac. No son muchos los países que pueden mostrar cifras e stadísticas confiables.

explican que las cifras estadísticas varíen entre ellas. si consideramos que.Osteocondromatosis Condromatosis Fibroma condromixoides Condrosarcoma 49 35 24 120 Tumores ostoblásticos: Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteoma Osteosarcomas 394 33 31 26 304 Tumores fibroblásticos: Defecto fibroso metafisiario Fibroma Fibroma desmoplástico Fibroxantoma Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma 246 170 28 5 1 37 23 Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblásticos: 48%). es el que presenta en forma más importante y por tiempo más prolongado una intensa actividad de multiplicación celular. considerando todas sus formas. ocupa un prime r lugar el mieloma. de crecimiento y transformación histológica. En el campo general de los tumores del esqueleto. Considerando sólo el grupo de los tumores óseos primitivos. cualquiera que ellos sean. las informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al estudio del tema. varían sustancialmente. de todos los tejidos que conforman el hueso. Diferentes conceptos de clasificación y carac terísticas diversas de los centros de estudio. seguido muy de cerca por las metástasis. En medio de esta activísima v ida celular. de las cuales son reconocidas sólo una mínima parte . la interacción de agentes inductores de una neoplasia. tienen una amplia oportunidad de acción sobre los procesos biológicos de multiplicación celular. tanto benignos como malignos. Se estima que aproximadamente un 80% de los enfermos fallecidos de cáncer. lo hacen con metástasis esqueléticas. 426 .

Tumores que comprometen al hueso.). 427 . mama.CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES OSEOS Formas frecuentes Tumores oseos benignos Osteocondromas Condromas Tumor de células gigantes Condroblastoma Osteocondromatosis Hemangioma Condromatosis Osteoma osteoide Fibroma Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Mieloma Histiocitoma fibroso maligno Linfoma primitivo del hueso Fibrosarcoma Sarcoma osteogénico yuxtacortical «Adamantinoma» Metástasis 538 237 187 67 49 49 35 34 28 304 120 114 99 37 34 23 19 11 269 Tumores oseos malignos ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplásicas por tres mecanismos diferentes: Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso. Constituyen los tumores óseos secundarios o metástasis . pero su origen está radicado en un tumor maligno extra-esquelético (pulmón. riñón. estómago. como por ejemplo: piel o m ucosas. Corresponden a los tumores primitivos del hueso. etc. Tumores que comprometen el hueso por extensión de un cáncer ubicado en un órgano vecino. considerado como un órgano. próstata.

al no haberlos identificado todavía en ninguno de los grupos ya reconocidos. de las técnicas histoquímicas. se crean dificultades de interpretación. etc. in maduros. Sobre esta base. como en toda clasificación de entidades patológicas. Tumores como el sarcoma pleomórfico. No siempre le resulta fácil al patólogo reconocer. se reconocen diferentes estirpes celulares. de los cuales fueron separados. Sin embargo. tienen la potencialidad de generar tumores de las series respectivas. con estructuras celulares no bien definidas. atendiendo a estos dos aspectos. nervioso. Corresponde. fibroblástica. mielorreticular. fibroblástico. Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides bajo el rótulo de «otros tumores condroídeos benignos». que hasta ahora se encontraban incluidas en grupos similares. es necesario reconocer que. Los datos aportados por la clínica. Tampoco resulta muy definida la separación entre tumores benignos y malignos. Posteriormente. y que siempre había parecido ser tan clara y concluyente. el fibroma condromixoide. Las células que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblástico. está ocurriendo en la familia de los tumores de la serie «linfomas». se les clasifica en tumores de la serie condroblástica. Así. de la microscopía electrónica. considerado como un órgano. osteoblástico. sarcomas muy indiferenciados. es que Lichtenstein creó la clasificación que lleva su nombre. Con frecuencia en un mismo tumor.TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso. etc. cuál es el verdadero tejido tumoral que debe identificar a la neoplasia. 428 .). Los mejores conocimientos de la histopatología. constituyen buenos ejemplos a este respecto. Esta clasificación está basada en dos aspectos patológicos: En el reconocimiento del origen histológico del tejido tumoral. en plena revisión. mielorreticular. la radiología y la histología no siempre se corresponden como para poder establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biológica de un determinado tumor. del origen histológico de los distintos tumores óseos. se encuentran en esta situación. es un ejemplo reciente que ilustra este hecho. En la identificación de la sustancia intercelular neoformada por la célula neoplásic a. Igual proceso. que le impide señalar su origen. po r lo tanto. Así. diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de acuerdo a las características histopatológicas de la célula tumoral y del tejido intercelular que constituye la neoplasia. Así. Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematización está actualmente en pleno reconocimiento. entre varios. están permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales. osteoblástica. vascular. Otro problema se le crea al patólogo cuando se encuentra con una estructura histológica o sustancia neoformada de identificación incierta. El caso del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso. a una clasificación histogenética.

osteoblásticos y cé lulas gigantes. una buena lógica clínica obliga a suponer que todo tumor óseo que aparece antes de esa edad tiene una elevada posibilidad de corresponder a un tumor óseo primitivo.937 casos) fueron diagnosticados antes de los 30 años de edad. en lo referente a circunscribir una posibilidad diagnóstica y es la edad. Por ello. son diagnosticados antes de los 30 años (Figura 1). entre otros. aumento de volumen. Edad Siendo valiosa la información recibida del paciente: dolor. no tienen generalmente otro valor que confirmar la sospecha clínica inducida por la anamnesis y el examen físico. existencia de uno o más signos inflamatorios. hay que dejar establecido que. Estudio clínico El médico recibe del enfermo una valiosa información obtenida de una anamnesis que debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen físico completo e inteligent emente interpretado. ubicación y tamaño del tumor. encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho. tiempo de evolución.En la familia de los tumores condroblásticos. La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que. radiográficos. En primer lugar. fibroblásticos. hay un antecedente que presenta un valor superior a los demás. En el campo preciso de los tu mores óseos. por lo menos el 80% de los tumores óseos primitivos. se ha demostrado que ello es absolutamente válido. cintigráficos y de laboratorio. después de una muy buena anamnesis y de un completo examen físico. 429 . además de agregar algunos datos complementarios. el médico no haya logrado obtener una buena orientación diagnóstica. Los exámenes posteriores. Figura 1 Por lo menos el 75% de los tumores óseos primitivos del Registro Nacional de Tumores Oseos (1.

por lo menos. tuvieron su origen antes de esa edad. se presenta en el caso de los tumores óseos malignos. si consideramos que muchos de aquellos tumores diagnosticados después de los 30 años. Figura 3 Una frecuencia por edad que marca el mismo hecho. aumenta a un 80%. habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatología (Figura 2). Existe. Es muy probable que esta incidencia sea más alt a todavía. muy especialmente por la presencia del mieloma. una discreta tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5ª y 6ª décadas debido a que hay dos familias de tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a aparecer en décadas posteriores. la tendencia señalada es aún mayor. En los tumores óseos malignos la tendencia es similar ( Figura 3). 430 . sin embargo. muy probablemente tuvieron su origen real antes de esa edad. Hay un leve ascenso después de la 5ª década por la presencia del condrosarcoma y. Muchos de aquéllos diagnosticados después de los 30 años. la proporción de tumores diagnosticados antes de los 30 años.Si este estudio lo proyectamos sólo a los tumores óseos benignos. Figura 2 Si se trata de tumores óseos benignos.

en forma muy «obediente». Figura 4 En cambio. también las metástasis exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 años. el diagnóstico fue hecho después de los 50 años de edad.Solamente con fines didácticos. Las estadísticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma (Figuras 4 y 5). el diagnóstico fue hecho también después de los 50 años de edad. si la lesión ósea en estudio se pres enta en un enfermo de más de 50 años. debemos decir que junto a los mielomas. Por lo menos en el 75% de los casos registrados (86 casos). y no en un tumor óseo primitivo. Esta reconocida «obediencia» a aparecer entre límites de edades que son muy propios para cada familia tumoral. La correcta lógica clínica casi obliga a descartar el diagnóstico de mieloma o de una metástasis. 431 . apar ecen en determinadas décadas. obliga al clínico a pensar en la existencia de un tumor primitivo ». esa misma correcta lógica clínica obliga a pensar en una metástasis o en un mieloma. en la práctica clínica no aparecen antes de los 35 a 40 años. Casi en el 95% de ellos (270 casos). se constituye en un elemento de extraordinari o valor en el proceso de diagnóstico. por el contrario. podemos enunciar una «ley de oro» al respecto: «La existencia de una lesión ósea de aspecto tumoral en un e nfermo de menos de 30 años de edad. Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es todavía más importante de considerar. veremos que cada una de ellas. exceptuando los raros casos de las metástasis del neuroblastoma. y sólo en escasas excepciones aparecen fuera de sus límites por edad. tratándose del mieloma. Considerando este aspecto de la biología de los tumores esqueléticos. Figura 5 Un hecho similar ofrece la curva de edad de las metástasis. la curva de edad cambia notoriamente. Si examinamos cada familia tumoral o pseudotumoral en forma independiente.

Nótese la preferencia por el sexo masculino en este tumor: 64% El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos. muestra esta misma selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el proceso de diagnóstico (Figuras 7. frecuentes después de los 20 a 25 años. o del tumor de células gigantes. Así. el diagnóstico fue hecho antes de los 30 años de edad. Figura 6 La curva de edad para el osteosarcoma revela categóricamente cómo cada familia tumoral posee una edad propia para desarrollarse. Nótese la preferencia por el sexo masculino: 68% 432 . muy raro antes de los 20 o después de los 35 años (Figura 6). prácticamente no diagnosticado antes de los 10 años. frente a una lesión con los caracteres clínicos y radiológicos propios del sarcoma de Ewing. 8 y 9). La misma actitud diagnóstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85% aparece entre los 15 y 25 años. Figura 7 Un ejemplo característico lo encontramos en el sarcoma de Ewing. La estadística revela que en el casi 90% de los casos (273 casos).Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18 años de edad. la buena lógica clínica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemplo: metástasis de un neuroblastoma (frecuente antes de los 5 años) o en un sarcoma de células reticulares. El 95% de los casos (109 casos) fueron diagnosticados antes de los 20 años de edad. pero que aparece fuera de los límites etáreos propios de este tumor. El 66% de los casos fue diagnosticado en la 2ª década.

Aumento de volumen. Sintomatología Son tres los signos y síntomas que acompañan al tumor óseo y que constituyen la principal causa de la consulta: Dolor. Así. Figura 9 El mismo fenómeno se observa en el caso de los quistes óseos simples o unicamerales. Impotencia funcional. De 296 casos del Registro Nacional de Tumores Oseos. Todos ellos son absolutamente inespecíficos. aumento de volumen o impotencia 433 . 140 casos lo fueron antes de los 10 años. La misma propiedad la tienen casi todas las lesiones «pseudotumorales» del esqueleto. 280 fueron diagnosticados antes de los 30 años. de ellos. y bien pueden corresponder a mu chas otras lesiones óseas o articulares que también se manifiestan por dolor. el 80% de las histiocitosis X son diagnosticadas antes de los 30 años de edad. El 60% lo son antes de los 10 años.Figura 8 La preferencia por aparecer en décadas muy precisas no son propias de los tumores óseos.

debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo». referidos al sistema esquelético y que perdure sin una causa legítima. de células gigantes. para el enfermo. de mal pronóstico. Aumento de volumen Caracteriza en forma muy evidente el tipo biológico de la lesión. metafisiarios. gen eran dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurológicas. metástasis. así manifestado es. realmente presente. hay que sospechar que el tumor es agresivo (T. el aumento de volumen o la impotencia funcional. se intensifican b rusca y violentamente. en las localizaciones vecinas a una articulación. en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de células gigantes por ejemplo) o yuxta -articulares. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretación y. condromas). Ignorar esto ha hecho que el dolor. rá pidamente progresivos. 434 . duración. Son propios de tumores benignos (osteocondromas. motivo de inquietud que lo haga consultar. Ubicaciones en columna vertebral (mielomas. siquiera. fueron atribuidos a causas diversas. especialmente el dolor. hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber. Cuando los síntomas y signos. por ejemplo) o es maligno. invalidantes. extensión. aumento de volumen o impotencia funcional. tolerables y que no alteran la capacidad funcional. El clínico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiog ráfico del segmento óseo comprometido. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya. junto con considerar varias posibilidades diagnósticas.funcional. pensando en un tumor óseo. en principio. De esta experiencia se desprende una «segunda ley de oro» «En todo enf ermo que presente dolor. dolores intensos. que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo. como ocurre en el sarcoma osteogénico. persistentes. son propios de un tumor agresivo (tumor de células gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma. condromas). sarcoma de Ewing). intensidad. el clínico debe contem plar como posible también la existencia de un tumor óseo. los dolores discretos. por el contrario. hemangiomas). Dolor Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el d olor. que ha destruido la cortical del hueso y compromete el periósteo. ha sido la causa de la mayoría de los errores de diagnóstico en la casuística del Registro de Tumores Oseos. sin relación con la actividad. Tumores benignos (osteocondromas. El Registro puede contar por decenas los casos de tumores óseos benignos o malignos en los que los signos y síntomas que les eran propios. En general el dolor está referido al sitio de la lesión tumoral. El desconocimiento de esta ley clínica. tienen un valor muy relativo como para deducir de él la naturaleza de la lesión que lo provoca. El hecho clínico. evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante años enteros.

que evolucionan rápidamente en cuanto a dolor y crecimiento. son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de células gigantes) o de un sarcoma óseo (sarcoma de Ewing). la enfermedad se encontraba fuera de todo control terapéutico. el diagnóstico suele ser injustificadamente tardío. en general. También puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos. permiten una interpretación parecida. Sin embargo. La incapacidad física por dolor. generalmente. por múltiples razones: negligencia. la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10. está dentro de este mismo grupo. el enfermo ya conocía de los síntomas y signos que eran evidentes. De este modo. olvido. Esto que ya significa un factor de gravedad en el pronóstico de los tumores óseos benignos. Figura 10 Una causa importante en el diagnóstico tardío en los tumores óseos. Diagnóstico tardío A pesar de tener los tumores óseos una sintomatología muy evidente. limitación funcional y zona afectada con signos inflamatorios positivos. fibromas metafisiari os son buenos ejemplos de estos casos. Consulta tardía Aquí. La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. El hallazgo así. de condromas. De 724 casos de tumores óseos benignos. 435 . la existencia de si gnos inflamatorios. por fin. sarcoma de Ewing.No ocurre lo mismo con tumores de rápido crecimiento. cuando el diagnóstico fue hecho con meses de retraso. histiocitoma fibroso maligno. La fractura en hueso patológico. en cambio. incluso años. a veces en avanzado desarrollo. Cuando. es asintomática y es diagnosticada con motivo de un examen radiográfico realizado por una causa cualquiera. fácilmente detectable a la inspección y palpación. 12 y 13). Claudicación. 11. más de 300 casos (casi el 50%). etc.. es el retardo en la consulta. la consulta se fue retrasando por semanas. la consulta fue realizada. sólo 110 casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomat ología. En ello hay que sospechar una lesión agresiva (no necesariamente maligna co mo es el caso del tumor de células gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteogénico. meses e. Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnóst ico: Enfermedad asintomática La lesión. con frecuencia ocurre que. inexplicablemente asintomáticos. lo hicieron después de 1 años de iniciada la sintomatología. síntomas muy discretos. lo es mucho más cuando se trata de los sarcomas óseos en los que el retardo del diagnóstico implica también un retardo en l a iniciación del tratamiento. pequeños osteocondromas.

Figura 13 El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. 436 . cuando el diagnóstico fue hecho después de esta tardanza en consultar. De 109 casos. Figura 12 El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello. lo hicieron entre los 2 y 3 meses. La transcurrencia pronóstica y terapéutica de este hecho resulta obvia.Figura 11 Una situación similar ocurre en el caso de los tumores óseos malignos. la enfermedad. Ello ayuda a explicar que. En el 55% de los casos la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatología. 110 casos. sólo 17 consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatología. De este modo. 35 lo hicieron entre los 2 a 3 meses. 65 casos después de 12 meses de iniciados los síntomas. cuando el diagnóstico fue hecho. generalmente. ya se encontraba fuera de todo control. sólo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatología. De 363 casos. prácticamente todos los casos presentaban ya metástasis pulmonares. En cambio.

hubo error diagnóstico. Figura 14 La causa más ominosa en el retardo del diagnóstico lo representa el error de diagnóstico por parte del médico. En el estudio de los sarcomas óseos. en el 11% de los tumores óseos benignos. la enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad terapéutica. 437 . cuando la persistencia o progresión de los síntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables. y se fue con un diagnóstico y un tratamiento incorrectos. Nótese que en el 35% de los casos de sarcomas óseos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos). poco inquisitivas. falta de conocimiento en el tema. El enfermo abandonó la consulta del médico con un diagnóstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado.Demora de consulta desde la iniciación de la sintomatología Tiempo (meses): T. casos 800 1494 273 109 Errores de diagnóstico De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnóstico. este error se elevó al 33% de los casos consultados. superficiales o mal realizados. malignos T. En nuestra estadística. fueron las causas determinantes detectadas en la mayoría de los casos. el error de causa médica. hubo un evidente err or diagnóstico. exámenes físicos incompletos. se constituye en el más ominoso e inexcusable (Figura 14). éste.O.O. Ewing 0-1 13% 15 23 15 2-4 30% 12 35 30 4-6 20% 11 21 22 6-12 6% 8 7 20 +12 17% 41 4 4 Imprecisos 14% 13 10 9 T. benignos Osteosarcoma S. Nuestra estadística así lo demuestra. El enfermo consultó temprano o tarde. ausencia de sospecha de la posible lesión tumo ral y aun. Anamnesis descuidadas.

y además. 1 c. Infección p. Dolores de «crecimiento» 5.) Si extendiéramos este estudio crítico a otras familias tumorales (condrosarcomas. «Reumatismo» 4. (32%) 1. del radiólogo y del patólogo. Osteomielitis 2. tumores de la columna vertebral. 3. 438 . muscular. 13 c. Osteomielitis 20 c. 1 c. Ruptura meniscal 14 c. Hace ya más de 25 años. Errores de diagnóstico: 96 c. dolores del crecimiento. Dahlin dejó establecido este hecho. «Reumatismo» 19 c. unidos en un trabajo diagnóstico común. Contusión 3. 5. simultáneo y solidario. Otros diagnósticos (ruptura meniscal. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS El diagnóstico de un tumor óseo y de las lesiones qu e los simulan (lesiones pseudotumorales del hueso). Traumatismo 30 c. señalando que se requiere del conocimiento y la experiencia del médico clínico. entre otros. desgarro 20 c. un permanente afán de estudio y capacidad investigadora. Tuberculosis 6. etc. 11 c. podríamos exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnóstico.Ejemplos Sarcoma de Ewing: 112 casos Errores de diagnóstico: 47 casos (42%) 1. «Neurosis de angustia» 7. Osteosarcoma: 304 c. Hemos agregado que se parte del supuesto que estos tres especialistas debían poseer un verdadero interés y una adecuada versación en el tema. descansa sobre tres bases: la clínica. 4. 1 c. la radiología y la histopatología. tumores de células gigantes y. 2. 6 c. blandas 7 c.

Papel del clínico y rendimiento del método El rendimiento del clínico. son para él un aporte valioso. De allí nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas radiografías. Tumefacción o tumoración. si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta su propia cuota de responsabilidad. en general. del clínico depende. Se agrega a ello el examen físico: presencia de masa de aspecto tumoral. 439 . tamaño. los conocimientos específicos que cada especialista aporta al diagnóstico. no es menos cierto que es en el patólogo en quién recae la máxima responsabilidad del diagnóstico final. que se puede dividir en tres etapas sucesivas: Primera etapa Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esquelético uno o varios de los siguientes signos: Dolor persistente referido a un segmento esquelético. en definitiva. perfeccionan su impresión. tiempo de evolución del proceso. de este modo. simultánea que permite y estimula una enriquecedora influencia recíproca. Así. Ya en posesión de los datos referidos. multidisciplinaria y. del grado de conocimiento del tema. una anamnesis completa y un examen físico correcto. dependerá que el paciente sea encaminado hacia un diagnóstico correcto. entre otros.No es fácil expresar con exactitud los límites de acción de cada uno de los tres especialistas. de su «astucia clínica» podríamos decirlo. Hay que señalar que. de este modo. signos inflamatorios y antecedentes. son influidos o modificados por el concurso de los otros miembros del equipo. de su experiencia. De él se espera y ello es exigible. Ahora bien. necesariamente el clínico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresión diagnóstica. o se pierda definitivamente con uno equivocado. sin que nada le permita aseverarla. precisamente. el consultado por el enfermo. rapidez de crecimiento. cuál es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del equipo. ubicación. consistencia. que debe ser confirmada. existencia de dolor. así como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de ellos. que la lesión sea o no diagnosticad a. De este modo. Pero su actuación adquiere toda su importancia si consideramos que es él. el diagnóstico final viene a ser como la resultante de un estudio solidario en el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular referido al tema en estudio. Se configura así una acción mancomunada. Edad. le corresponde una labor diagnóstica y terapéutica. De este modo. es pobre. Limitación funcional. en cuanto a definir el diagnóstico. objetivamente. Muchas veces no tiene otro alcance que señalar la so specha de una lesión ósea. de su sentido clínico.

tamaño. Ahora. Esta imagen obtenida por radiografía simple. le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnóstico. el radiólogo debe hacer dos cosas: Una descripción objetiva. El método radiológico proporciona imágenes macroscópicas de la lesión con valiosos detalles de su situación en el hueso. además. etc. la cintigrafía. sus caracteres macroscópicos como: ubicación. ningún radiólogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnósticos radiológicos seguros en todos los casos en discusión. con el objeto de expresar e n la mejor forma posible el aspecto de la lesión. son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radiólogo y que complementan el proced imiento principal: la radiografía. en muchos casos. saber seleccionar al patólogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores óseos. 440 . scan ner radionucleares. de los caracteres de sus bordes que representan la interacción del tumor sobre el hueso y vice-versa. sino también enviar la biopsia en condiciones correctas y. Tercer etapa: tratamiento Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor. ecotomografía y la resonancia nuclear magnética. Si ellas demuestran una lesión ósea de aspecto tumoral. las cuales. Pero el patólogo no puede privarse de conocer las informaciones macroscópicas qu e dan las imágenes. entre otros. actualmente. de su tamaño.El médico clínico tiene la obligación de exigir buenas radiografías del segmento óseo comprometido. Jaffe en su obra fundamental (1958). por estudio de su histopatología. de la densidad de la estructura lesional. todos aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patológico: la tomografía axial computada. que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente. Así lo demuestra H. no sólo detectar la lesión y obtener la biopsia. además. El fundamento de esta afirmación consiste en que. Es obligación del clínico. al clínico le corresponde por último.L. etc. Dar una opinión fundamentada de la naturaleza probable de la lesión. adecuar el tratamiento correcto. pueden hacer que el patólogo cambie el diagnóstico. empleando un lenguaje exacto. Pero esta capacidad está limitada y. accesoriamente por angiografías. Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad El clínico posee una información concreta respecto a la existencia de la lesión. con el fin de proporcionar al patólogo material adecuado para el diagnóstico definitivo. Papel del radiólogo y valor general del método Dentro de este capítulo consideraremos como labor diagnóstica del radiólogo. radiografías computadas. de su naturaleza biológica. y la experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959). carácter osteolítico y osteoblástico y compromiso de la cortical. el diagnóstico certero de un tumor óseo es microscópico. tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente diagnósticos. de la reacción de la cortical del hueso comprometido. salvo contadas excepciones. resonancia nuclear magnética y. la impresión que al radiólogo le merece el aspecto de la lesión.. Posee.

más la información completa del cuadro radiológico y clínico. en el sentido que el radiólogo con la mejor descripción de las imágenes y el clínico con la más completa acumulación de datos. La información del radiólogo debe ser juzgada en función del verdadero valor y rendimiento del método.Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnóstico la información del clínico. debe dejarse establecido que en radiología no existen signos patognomónicos. no es menos cierto que el patólogo solitario. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clínico exija del radiólogo un pronunciamiento diagnóstico definitivo. Si bien es cierto que ni aun el más afinado trabajo «triangular» podrá evitar todos los errores. viva. ágil e inteligente de los tres especialistas. Primer objetivo: descriptivo Al radiólogo le corresponde hacer una correcta descripción de la lesión ósea. De modo que el radiólogo. que sí son legítimamente exigibles al radiólogo. En primer lugar. No debe verse en ello ignorancia. La radiología adquiere su máximo valor cuando cumple con dos objetivos. no está en modo alguno autorizado a emitir un diagnóstico categórico de una determinad a lesión ósea por característica que ella sea. etc. falta de experiencia o de versación en el tema. Estudio radiológico Sobre la conducta del radiólogo y el valor del método. que debe ser objetiva y completa y que cumple. que éste no puede ni debe dar. Esta afirmación es aún más categórica cuando se trata de la patología tumoral o pseudotumoral del esqueleto. En cuanto al radiólogo. En resumen. hueso comprometido. su carácter. que circunscribe el campo diagnóstico con datos referidos a edad del paciente. esencialmente. La mayor responsabilidad en el diagnóstico correcto de los tumores e squeléticos recae en el patólogo. debidamente informado por el cirujano y el radiólogo. sin informe del clínico. Es un estudio tridimensional. excepción hecha de la imagen radiológica de un embarazo en evolución. interes ada. dispuestos a que haya una comprensión personal y recíproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio. los siguientes datos semiológicos (Figuras 15 y 16): 441 . el diagnóstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatológico. duración de las molestias. buscando la definición diagnóstica exacta. sino en una baja proporción. por vasta que sea su experiencia y versación en el tema. carente de la información propia del clínico y del radiólogo caerá en ellos con más frecuencia. su método de examen aislado. son capaces de intercambiar opiniones con el patólogo. deben hacerse algunas precisiones. no puede hacer diagnósticos certeros. Esto no se consigue por el sólo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunión personalizada.

pueda no estar seguro que la lesión sea propiamente del hueso. Adelgaza la cortical. después de haber realizado el estudio que le compete. Sin reacción perióstica. Un aumento del volu men fijo a los planos profundos. Se observa una delicada línea de mayor densidad ósea que delimita la lesión. no hay infiltración ósea. La forma del segmento óseo se encuentra conservado. Informe histopatológico: FIBROMA. Insufla el hueso.No es infrecuente que el clínico. Límites precisos. 3. Carácter: osteolítico. Los caracteres radiológicos descritos sugieren fuertemente que la lesión es de carácter benigno.Figura 15 La imagen corresponde a una lesión con los siguientes caracteres radiológicos: 1. que le confieren un aspecto multicameral. Ubicación metafisiaria. 6. No hay reacción perióstica. Respeta la cortical. Diagnóstico histopatológico: FIBROMA. ello indica que la actividad biológica de la lesión es escasa. En su interior se observan múltiples trabeculaciones que le confieren un aspecto multicameral. que se encuentra intacta. puede legítimamente hacer pensar que se trata de una lesión propia del 442 . Los caracteres descrito sugieren que la lesión es de carácter benigno. 2. Se observa una fina reacción ó sea que delimita precisamente el defecto óseo. pero intacta. que se en cuentra adelgazada. Hueso comprometido Pareciera ser que fuese una información obvia. 7. Sin reacción de partes blandas. lo que indica que la lesión es activa. no infiltrante. sin embargo. Figura 16 Extensa lesión osteolítica de la región diafiso -metafisiaria de la tibia izquierda. aun de consistencia aumentada. Límites muy precisos. 4. 5. no siempre es así. Se observan trabeculaciones óseas en el interior de la lesión.

condroma. Fibrosarcoma. Condroblastoma epifisiario. los dos antecedentes más importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnóstico de una lesión ósea en estudio. Defecto fibroso metafisiario. Fibroma condromixoides. Este hecho es tan específico que marca. para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. Histiocitoma fibroso maligno. Lesiones óseas de ubicación epifisiaria: Tumor de células gigantes. Condroma. Lesiones óseas de ubicación diafisiaria: Metástasis. Quiste óseo simple.hueso. cortical. en la mayoría de los casos.supracortical. Región del hueso afectado Corresponde a una información de fundamental importancia. Linfoma primitivo del hueso. Mieloma. Así. subcortical. Situación de la lesión dentro del hueso Central. mieloma. Lesiones óseas de ubicación metafisiaria:Osteosarcoma. Esta «o bediencia» topográfica se cumple sin excepción. Sarcoma osteogénico yuxtacortical. Por ejemplo: de ubicación central (metástasis. hecho no sospechado por el clínico. el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello. El examen radiográfico indica que ello no es así y que la lesión es de partes blandas. junto con la edad. Lesiones óseas de ubicación diáfiso -metafisiarias: Sarcoma de Ewing. el examen radiográfico las indentifica como propias del hueso. excéntrica. Osteocondroma. condroblastoma epifisiario). es posible reconocer. También se constituye en un dato semiológico importante. en lesiones que sugieren una lesión de partes blandas. Quiste óseo aneurismático. de ubicación excéntrica (tumor de 443 . Por el contrario. La miositis osificante.

El radiólogo usa el término «osteolítico» para señalar un segmento óseo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado. defecto fibroso metafisiario. Límites imprecisos. en la información del patólogo. esté ella en etapa de calcificación u osificación o no haya llegado todavía a ella. osteoblástico o mixto). Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA. 444 . sarcoma osteogénico periostal). de ubicación supracortical (osteocondroma. con áreas de tejido osteoblástico. En cambio. Al respecto. Figura 17 Hombre de 22 años. necesariamente se encuentran complicados de diseminación metastásica. va señalada la existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su evolución osteoblástica. No corresponden a conceptos sinónimos los términos de «osteolítico» u «osteoblástico» usados por el radiólogo o el patólogo (Figura 17). Corresponde a una información descriptiva macroscópica de la imagen radiográfica.células gigantes. por ejemplo) de más de 3 a 4 cm. Las características radiológicas sugieren una lesión maligna. de ubicación cortical (osteoma osteoide). Caracter (osteolítico. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. En caso de los sarcomas óseos permite inferir con bastante acierto una relación entre tamaño y posibilidad cierta de la existencia de metástasis. sarcoma osteogénico paraosal o yuxtacortical. Tamaño de la lesión Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis de la lesión. fibromas). de diámetro. Se extiende y compromete la epífisis. Reacción perióstica intensa. Lesión de predominio osteoblástico de la región metafisiaria distal del fémur izquierdo. que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso. deben precisarse ciertos he chos. La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma. infiltrante.

La indefinición del límite entre ambas áreas se interpreta como que la lesión es infiltrante y. otras. Es propio de una lesión benigna. el que el límite que separa la lesión ósea del tejido que lo circunda sea neto. En un niño: sarcoma de Ewing. Ello explica la aparente contradicción en la apreciación descriptiva de ambos especialistas. Histiocitoma fibroso maligno. Diagnóstico diferencial: Linfoma primitivo del hueso. Osteomielitis aguda. Extensa lesión de pequeños focos osteolíticos (hueso «apolillado») que compromete toda la diáfis is del húmero. Sin embargo. en que la delimitación es aún mucho más precisa. Figura 18 Hombre de 26 años. Límites (constituye un dato semiológico del más alto valor). que son infiltrantes (tumor de células gigantes. Más relevante es aún este signo. Invasión de partes blandas. Hay lesiones biológicamente benignas. fibrosarcomas o condrosarcomas. Aspecto de la cortical (puede estar intacta. preciso. el patólogo encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa aún no calcificada (osteoide) y así en su informe la identifica como una lesión osteoblástica. Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una lesión maligna. cuando la lesión está circunscrita por un margen osteoesclerótico. hay que señalar que ni uno ni otro de ambos sign os tienen un valor absoluto. adelgazada o destruida. Triángulo de Codman. bien delimitadas.Así por ejemplo. son malignas. Límites indefinidos. Informe histopatológico: HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO 445 . que permita delimitar claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo normal. infiltrante. es propia de una patología maligna. Algunos sarcomas osteogénicos. en general. Reacción perióstica. como se aprecia en la figura 18). por ejemplo) y al revés. en una lesión que radiográficamente es señalada como osteolítica por el radiólogo. Cortical extensamente destruida. son buenos e jemplos de lo expresado. se observan pequeños focos osteoblásticos.

En general. Ello. etc. sarcomas. Ubicación diáfiso metafisiaria. Es el signo de las «telas de cebolla» y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno. Si la cortical está rota. por el tumor subyacente. Delgadas láminas calcificadas paralelas a la superficie perióstica en la zona tumoral. fibromas. corresponde a lesiones benignas. 446 . que es compensada progresivamente por una acción osteoblástica periostal. condromas) poco agresiva. significa que hay acción osteolítica subcortical. infiltrante. Tal como el caso de condromas. Rompe la cortical. quistes óseos. espículas osteoblásticas (signo del «cepillo»).Es importante comprobar que está adelgazada. De límites imprecisos. da la imagen de «sol radia nte». casi siempre. hay que distinguir si el proceso se debe a una acción osteolítica propia de la lesión (tumor de células gigantes. Si gnifica que en ella se está desarrollando un proceso biológicamente activo. con algunas áreas osteolíticas. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19). Reacción periostal Puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas: Espículas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Figura 19 Hombre de 24 años. calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites extremos del tumor. Invade extensamente las partes blan das. Es muy propio en el osteosarcoma. se trata de una actividad tumoral (fibromas. Los caracteres radiológicos descritos son sugerentes de una lesión maligna. Signo o Triángulo de Codman: se observa en los límites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del periósteo. Ello no significa que la lesión tenga la propiedad de insuflar el hueso. Lesión preferentemente osteoblástica. Si llega a comprometer todo el perímetro del hueso. Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como «insuflado». Diagnóstico histopatológico: OSTEOSARCOMA. o bien es el resultado de una fractura por disminución de la resistencia ósea (condroma de la falange). Reacción perióstica intensa.).

pues revela una lesión agresiva. forman parte del examen radiológico inicial dos iniciativas propias del radiólogo: Examen radiográfico de tórax. Pero de todos modos. constituyen signos inquietantes. Contenido de tejidos blandos (tumor de células gigante s). Por último. 447 . pro pio del sarcoma respectivo. defecto fibroso metafisiario. condroblastoma epifisiario). Fino trabéculo calcificado. Corresponde a un signo funesto. Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo. etc. Contenido Puede ocurrir que dentro de la lesión haya tejidos que radiológicamente presentan diferentes aspectos: Vacío de contenido de partes blandas (quiste óseo simple). generalmente maligna. Corpúsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas. o en «panal de abejas ». buscando posibles imágenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cáncer del pulmón) o secundarios (metástasis). Compromiso de partes blandas Significa la ruptura de la cortical y la progresión e infiltración de la masa tumoral fuera del hueso. La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblástico o condroblástico.Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomónico. que le dan a la imagen un aspecto que los radiólogos describen como en «pompas de jabón» multicarneral. le corresponde al radiólogo cumplir con un segundo objetivo: Segundo objetivo Expresar definitivamente su impres ión sobre los siguientes puntos: Caracteres radiológicos sugerentes de benignidad o malignidad. Es propio de quistes óseos simples o aneurismáticos. y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas. También se observan en las osteomielitis. no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente biológicamente muy activo. Aparente velocidad de crecimiento de la lesión. limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones óseas con conservación del miembro. sobre todo si hay posibilidad de radiografía previa. lo cual tiene un significado pronóstico malo. Grado de agresividad local.

Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. Crecimiento lento. Deforma el segmento óseo. displasia fibrosa del hueso. metástasis óseas). no logran dar imagen radiográfica. Además. acierta con su impresión diagnóstica en un 80% de los casos en estudio. Así. Rompe cortical. La resonancia nuclear magnética. pseudotumoral y. displasia fibrosa. la posición y la extensión al dar una imagen tridimensional de la lesión. por ejemplo. Todos ellos son inespecíficos. No es infiltrante. si es tumoral. Se estima que un radiólogo con una razonable experiencia en el tema. No hay reacción perióstica o ella es muy discreta. si presenta caracteres propios de una lesión benigna o maligna. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor maligno Lesión mal delimitada. informa de la existencia de lesiones que. pero enriquecen el conocimiento dado por la radiología con nuevos datos que la radiografía simple no es capaz de dar. la tomograf ía axial computada. músculos. Infiltrante. Respeta la cortical.) y extensión dentro del mismo hueso comprometido. sobre todo. el radiólogo se encuentra en condiciones de informar. generalmente intensa. si la lesión es ósea. en el caso de patología poliostótica (mieloma. por su pequeño tamaño. adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear técnicas terapéuticas que se 448 . por otro lado. nos da una información exacta de la extensión del compromiso esquelético. propio de patología poliostóticas: mieloma. Reacción periostal. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor benigno Lesión bien delimitada.Examen radiográfico de otros segmentos e squeléticos. La cintigrafía ósea o pulmonar. Con estos antecedentes. según sea el caso. Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. señala el posible compromiso de partes blandas (periósteo. además de informar sobre ubicación. respeta la forma del hueso. es capaz de precisar con extraordinaria exactitud. pero con un razonable margen de s eguridad. Otros procedimientos radiográficos especiales Nuevos exámenes por imagen complementan la información entregada por la radiografía. Informaciones como las expresadas no sólo perfeccionan el diagnóstico dado por la radiografía. Crecimiento rápido. osteocondromatosis o condromatosis. En general. a modo de sugerencia. Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de cor responde a una lesión benigna o maligna. etc.

La información positiva de otros focos esqueléticos o pulmonares radioactivos es inespecífica. el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la médula ósea. Pero. Casi todos los tumores.sustentan en la identificación exacta de la lesión. la cintigrafía es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografía axial computada. Después de una amplia búsqueda. Proporciona una completa información sobre la extensión intra ósea y extra -ósea de la lesión. osteomielitis y tumores benignos o malignos. la cintigrafía ofrece una gran utilidad. Con una notoria afinidad por el tejido óseo. Dentro del hueso. se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m. En opinión de algunos. Como su capacidad de detección es muy fina e inquisitiva. marca con un exceso de captación todos aq uellos procesos biológicamente activos. En tumores de partes blandas. para defin ir la relación de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente. pero si se la relaciona con el cuadro clínico en estudio. Cintigrafía ósea Con la adquisición de radiofármacos captados por el tejido óseo. Así. sean benignos o malignos. sagaz y bien informado de los antecedentes clínicos del caso en estudio. el que marca su inespecificidad. la sugere ncia que se trate de la existencia de metástasis o de mieloma es muy fuerte. marcado con difosfonato. cuyos valores de atenuación de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. se crea una nueva capacidad diagnóstica de valor extraordinario. Puntos de crecimiento metafisiarios en niños y adolescentes. 449 . con menor seguridad. precisamente es este mismo hecho. cualquiera sea el proceso óseo en que haya hiperactividad biológica. sea ella normal o patológ ica con hipervascularización. pero siempre complementarios a la radiografía. focos de fractura. son buenos ejemplos para ilustrar este h echo. marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m. Tomografía axial computada Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que está brindando informaciones útiles. entre otros. Pero el examen de más elevado rend imiento sigue siendo la radiografía técnicamente perfecta e interpretada por un radiólogo de experiencia en el tema. la extensión del tumor hacia las partes blandas. en que existe una adecuada vascularización. en el estudio de los tumores óseos. Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una les ión ósea por los exámenes antes citados. Concretamente. lo gra revelar focos hiperactivos más pequeños que los que la radiografía es capaz de detectar. ellos sólo poseen un valor muy útil. También la tomografía axial computada informa con seguridad la erosión o destrucción completa de la cortical y. será marcado como positivo por el radiofármaco. de su verdadera magnitud y extensión en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. son intensos captadores. tienen importancia en la investigación de dos hechos: Detectar focos esqueléticos o viscerales (pulmonares) biológicamente hiperactivos.

resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de resección de masa tumoral. con sustitución ósea (injerto o prótesis). Tampoco las imágenes pulmonares en busca de metástasis pequeñas tienen la adecuada alta resolución con la resonancia nuclear magnética y. pero la tomografía axial computada la sustituye con éxito. Muy útil es el aporte al diagnóstico ofrecido por los procedimientos señalados. así. etc. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. una delimitación sobresaliente tanto del tumor intra y extra. vasos. que indica el grado de vascularización. todos ellos costoso s y complejos. la mineralización. con la información clínica y radiográfica completa. interpretada por un radiólogo conocedor del tema.Otras informaciones útiles para el diag nóstico de tumores óseos son la densidad de la imagen. La resonancia magnética tiene. Estos dos nuevos procedimien tos semiológicos. el tejido fibroso y el hueso compacto. en posesión de la información adecuada del clínico. técnicamente correcta. Pero aún no ha logrado poseer la información segura referente al diagnóstico que lo autoriza para plantear un pronóstico y un tratamiento. nuevamente. en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente útiles o importantes. 450 . continúa siendo el método del más alto rendimiento diagnóstico. Resonancia nuclear magnética Es un procedimiento altamente complejo. adiposo. La angiografía puede ser útil para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas. por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido. Sin intentar negarle al clínico su autoridad para solicitar estos nuevos exámenes. así como la existencia de niveles líquidos. con el cual siempre deberá iniciarse el estudio de la lesión esquelética. conjuntivo. nervios. el clínico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesión en es tudio. cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares. Ahora. que ofrece información extraordinariamente completa. con conservación del miembro. tejido linfático. el enriquecimiento del contraste. pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografía simple. Los otros procedimientos por imágenes descritos. con frecuencia sólo agregan datos útiles. sobre todo si hay proyectos de cirugía ortopédica o conservadora de la extremidad. Es muy probable que puedan ser muchos los exámenes. como suele ocurrir en quistes óseos aneurismáticos o tumores muy vascularizados. que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfección diagnóstica del caso en estudio. sea por su precisión y confiabilidad. no son registrados por la resonancia magnética. de sofisticada técnica. la tomografía axial computada la complementa con éxito. como de la masa inflamatoria perilesional. pero siempre complementarios al examen radiológico simple. Las calcificaciones. as í como de las partes blandas. Angiografía Ha fallado a la esperanza inicial de que podría reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el r adiólogo sobre la utilidad real de ellos.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnóstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposición de un patólogo experimentado en el tema.

Características mas frecuentes de los tumores óseos y lesiones pseudotumorales habituales Tumores óseos Lesión
Condroma Osteocondroma Condroblastoma

Edad
10-30 -25 -20

Huesos preferidos
Manos y pies Rodilla, húmero Húmero, fémur, tibia Tibia, fémur, tarso Hueso axiales

Topografía Obs.
Diáfisis Metáfisis Epífisis Metáfisis Múltiple Múltiple

Fibroma -20 condromixoide CONDROSARCOMA 30+ Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma OSTEOSARCOMAS Genuino Paraostal SARCOMA DE EWING LINFOMAS MIELOMA T. células gigantes Fibroma HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Hemangioma CORDOMA Jóvenes Adultos 25+ -30 -30 -25 30+ 3-20 25-45 40+ 20+ 20-40 20+

Diáfisis Senos paraFaciales, calota nasales Largos, vértebra Intracortical Vértebra, largos Metáfisis Rodilla, húmero Fémur, húmero Fémur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Rodilla, radio, inf. Largos, pelvis Largos Metáfisis Metáfisis Diáfisis Diáfisis Múltiples Epífisis Metáfisis Metáfisis Recidiva

Variable Calota, vértebra -20 50+ Cervical Sacrococcígeo Intervertebral Intervertebral

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Lesiones pseudotumorales Lesión
Defecto fibroso Q. óseo solitario Q. aneurismático Gran eosinófilo Displ. fibrosa

Edad
-15 -20 -25 -25 -20

Huesos preferidos
Fémur, húmero, tibia Húmero, fémur Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Topografía Obs.
Metáfisis Metáfisis Cualquiera Cualquiera Diáfisis, metáfisis Involuciona Recidiva Múltiple Múltiple

Papel del patólogo y valor general del método
Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patólogo en el proceso de diagnóstico. Es importante que el patólogo esté verdaderament e interesado en los problemas de patología ósea que, aunque puedan resultar de interpretación difícil, estudiados con interés, dedicación y reflexión, no ofrecen mayores dificultades que otros exámenes de la especialidad. En casi todas partes el estudio de l esqueleto ha sido postergado, desdeñado o temido. Cuadros de patología ósea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formación normal del callo de consolidación, la identificación de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40 años. En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es un especialista versado en patolo gía ósea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnósticos. Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patología ósea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la cooperación de otros especialistas con mayor experiencia. Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnóstico de una lesión ósea. Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado la impresión clínica del caso, así como tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los hallazgos de los exámenes. También es frecuente que desconozca las imágenes radiográficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripción del aspecto macroscópico de la lesión encontrada en el acto quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretación histopatológica. Negarle al patólogo estos antecedentes, así como la información radiológica, es exponerlo a co meter graves errores de interpretación. 452

Consideramos como legítima la actitud del patólogo al negarse a dar una información definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan los datos correspondientes. El patólogo posee, para el estudio del caso, solament e el material que el cirujano le envía. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica
Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesión. Debe ser de un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesión y una muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabéculas óseas en algunos osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histológico, pues este elemento celular también se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el examen de una zona amplia de la lesión logra a veces determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema. La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor, en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su mejor expresión. Deben ser evitadas zo nas hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o francamente necróticas, así como focos de aspecto quístico, etc. El cirujano poco experto está inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscópico tan anormales, como zonas características; de e llas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesión. La experiencia nos ha demostrado como muy útil la práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el área que se extiende entre ellos. El patólogo posee así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transición y tejido tumoral. Con frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de l a técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste óseo simple o aneurismático, tumor de células gigantes, etc., pues los pequeños fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones. Un frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La experiencia del Re gistro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodón o papel. ignorándose el hecho que la desecación altera definitivamente toda la estructura histológica, haciendo inútil el estudio del tejido. De la misma manera, resulta improcedente el envío de muestras en envases desproporcionadamente pequeños (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presión el materi al biópsico y no queda así espacio para el líquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el envío de muestras en envases de papel plástico, celofán o papeles encerados.

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También se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta. En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cir ujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee convicción de lo trascendente de estos detalles. En resumen, la biopsia que se envía al patólogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta función. El patólogo está en su derecho al recha zar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificación o de diagnóstico. Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias: Debe ser obtenida de la lesión en estudio. Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patológico y el tejido que los intermedia. Debe ser tomada de una zona «viva», claramente tumoral. Debe ser de tamaño adecuado. Deben rechazarse zonas necróticas, quísticas o hemorrágicas. En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro. Evítese obtener muestras desintegradas. Debe ser fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados. Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamaño de la biopsia. Debe ser enviada a un patólogo con reconocida versación en el tema. Debe ser enviada acompañada con una adecuada historia clínica y el material radiográfico correspondiente.

Biopsia contemporánea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo e n cuanto a errores de interpretación que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinación terapéutica basada en su información. Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe considerar que la obligación de proveer al patólogo de toda la información clínica y radiológica es aún más estricta. Negarle esta información, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico equivocado. El procedimiento a que e s sometido el material en estudio, aún con el perfeccionamiento de las técnicas más modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terap éutica irreversible como puede ser una amputación. En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreverían a tomar una determinación terapéutica drástica y agresiva,

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irreversible, sobre la base de información que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción
Es un procedimiento de diagnóstico que recién está saliendo de la etapa de discusión entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento. Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del húmero y fémur caen dentro de sus indicaciones más empleadas. Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar problemas de cicatrización o impedimento para la realiz ación de procedimientos radioterapéuticos ulteriores. La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la técnica de la obtención de las muestras. Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista técnico: Buena experiencia del médico. Instrumental especial para la obtención de la muestra. Control radioscópico bajo pantalla (tomografía axial computada). Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas. Tenemos la convicción que el perfeccionamiento técnico, buenos controles radioscópicos y radiográficos y la mayor experiencia del médico determinarán la ampliación de su uso. Así, el procedimiento se llegará a constituir en una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:
Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos. Tecnología sencilla. Procedimiento en general ambulatorio. Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:
No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o profund os. Muestra escasa. Tejido disgregado. No permite control visual de los caracteres macroscópicos del tumor en estudio. Requiere de un instrumental específico y buen apoyo radiográfico. 455

Exige un patólogo con elevada experiencia en el tema y en la técni ca. Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica, ya que es la única manera de perfeccionar la técnica, aminorar los riesgos y permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio histopatológico
Algunos centros de anatomía patológica están actualmente en condiciones de ofrecer al médico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnóstico. Tienen capacidad para investigar determinados y más específicos detalles morfológicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento básico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es la microscopía de luz.

Histoquímicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las células que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos, grupos aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos químicos.

Inmunohistoquímicos
(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de es tructuras celulares más finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometría de flujo
Se basa en la mayor cantidad de ácido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las células neoplásicas por ser éstas frecuentemente poliploides. Un sistema óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la información en un histograma que muestra el númer o de células medidas y la distribución según la cantidad de ADN. Con esta información se podría medir el grado de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta biológica.

Microscopía electrónica
Esta metodología requiere de una infraestructura relati vamente compleja y no está todavía al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y lograr aumentos útiles muy notables. Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico final. Ya que sobre el patólogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea él quién decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe una cierta técnica, sin saber previamente si será o no útil; con frecuencia la técn ica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

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En general estas metodologías especiales tienen poca aplicación en el diagnóstico de tumores óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los «tumores de células redondas» del hueso es fre cuente usar varias de ellas. Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legítimo consi derar que el clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realización del examen solicitado. Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin d esconocer la autoridad del médico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico, consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto específico que se dese a estudiar. Empleando con buen criterio el procedimiento señalado, es posible que sean muchos los exámenes que se puedan evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnóstica. Con todos los procedimient o descritos, el patólogo ha establecido la naturaleza de la lesión, su tipo histológico, la benignidad o malignidad. En determinados casos, su información requiere extenderse a informar sobre la extensión de la lesión, grado de infiltración de las partes b landas vecinas o si en los límites de la resección de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisión terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos óseos o prótesis. Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de ef ectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnóstico
La labor diagnóstica (que empezó con el clínico en su primer contacto con el enfermo, siguió con el radiólogo y terminó con el patólogo), ha dado como resultado un diagnóstico con un razonable índice de seguridad. Así, el diagnóstico debiera resultar a los médicos como mucho más sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree. Dominando algunos conocimientos básicos de patología general de este tipo de lesiones, conociendo algunos principios elementales de semiología, con una observación más inquisitiva, provista de un cierto grado de «astucia» clínica, el médico aún no especialista debiera estar en condiciones de plantear un diagnóstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor. El resto del proceso, probablemente la obtención de la biopsia y, desde luego la interpretación histológica, quedan en manos del especialista.

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Hasta este momento la responsabilidad del médico general e s indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como propios y obligatorios para todo médico, aún cuando no sea un especialista en este tipo de patología. La labor del clínico, en la mayoría de los casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnóstico, pero su trascendencia se realza si consideramos que es él, justamente, quién recibe la primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situación de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investigación acuciosa, dependerá que el enfermo sea puesto en la senda correcta que determinará con un diagnóstico exacto. Si el clínico no logra captar la realidad de su enfermo, éste perderá definitivamente la única oportunidad de poder llegar al diagnóstico y, por consiguiente, al tratamiento. El radiólogo, por su parte, le permite al clínico un avance trascendente ya que le confirma la existencia de la lesión y le ofrece una descripción completa y lo orienta respecto a los caracteres biológicos (benignidad o malignidad de la lesión). Con esta base objetiva, el clínico puede sentirse, recién ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia. Finalmente, el patólogo, asumiendo la máxima responsabilid ad en este trabajo conjunto, informa al clínico sobre la naturaleza de la lesión, su carácter biológico y su exacta identificación. Al clínico, ahora, le corresponde dar el último paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el procedimiento terapéutico adecuado. Si se analiza el procedimiento diagnóstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clínico ha consignado su opinión después de haber valorado sus propios hallazgos, en funci ón de la radiología y posteriormente de la biopsia. A su vez, el radiólogo ha hecho lo propio en relación a la valorización del clínico y del patólogo, y por último éste, se ha formado un criterio en conexión con las opiniones del clínico y el radiólogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y simultáneo, ha surgido el diagnóstico final. La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo diagnóstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretación, confusión y la posibilidad de error se hace manifiesta.

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Figura 20
Esquema del proceso diagnóstico de los tumores óseos. El esquema señala las tres etapas o fases por las cuales pasa el procedimiento de diagnóstico de los tumores óseos. Primera etapa clínica: deja establecida la sospecha de una lesión ósea. Segunda etapa radiológica: confirma la existencia de una lesión esquelética y señala sus caracteres. Sugiere su naturaleza biológica. Tercer etapa anatomopatológica: identifica la lesi ón, sus caracteres biológicos y determina su identidad. Es por este hecho que recae sobre el patólogo la máxima responsabilidad en el proceso de diagnóstico.

PRONOSTICO
Como principio básico, debe estimarse que el pronóstico de cualquier neoplasia ósea es malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes: El tumor no desaparece en forma espontánea. La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable. En relación a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicación, van en progresivo aumento. Resulta incierta la identificación del carácter biológico del tumor. No existe ningún parámetro clínico ni radiológico que autorice su identificación. En aquellos casos en los cuales todo podría asegu rar que se trata de una lesión benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada. Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: cirugía, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados. A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma extraordinaria este pronóstico basal, que ya de por sí es malo.

Circunstancias que agravan el pronóstico de los tumores óseos
Carácter biológico: de agresividad (tumor de cél ulas gigantes, condroblastoma benigno) o de malignidad. Tamaño: que haga difícil, riesgoso o impracticable su exéresis. Ubicación: tumores ubicados en regiones de difícil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean, se constituyen en casos clínicos de difícil resolución. Osteocondromas intrapelvianos o de las vértebras, tumores de células gigantes de los huesos ilíacos, son buenos ejemplos. Compromiso de órganos vecinos : como troncos nerviosos, vasos sanguíneos, pleura, etc. Ruptura de los límites del hueso: con infiltración e invasión de partes blandas vecinas (músculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exéresis. Existencia de metástasis.

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Así, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clínico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronóstico, de proponer y practicar un tratamiento. W.F. Enneking ha propuesto una clasificación de los tum ores óseos tomando como punto de vista los factores determinantes del pronóstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya hemos considerado. Divide a los tumores óseos en dos estados: Estado 1-2-3: que corresponden a aquéllos histológicamente c onsiderados como benignos y les asigna la identificación de: Go. Estado I-II-III: corresponden a aquéllos considerados histológicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificación
Estado 1-2-3: Go Estado 1: Estado 2: Benignos: Go. Caracteres Inactivo, bien encapsulado, asintomático, latente. Activo, evolución progresiva, sintomático, bien delimitado. Puede llevar a deformar el hueso. Localmente invasivo, rompe su delimitación cortical. Puede llevar un alto índice de recidiva (ejemplo: tumor de células gigantes). Agresivo.

Estado 3:

Estados I-II-III: Malignos: G1-G2-G3. Estado I:
Bajo grado de malignidad (G1). Sin metástasis. Células tumorales bien diferenciadas. Mitosis escasas. Atipia células moderadas. Tendencia a la recidiva local. Sub-tipos IA IB Ubicación intraósea o intracompartamental (TI). Compromiso de partes blandas o extracompartamental (T2).

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Estado II:

Elevado grado de malignidad (G2). Sin metátasis. Células tumorales mal diferenciadas. Mitosis frecuentes. Atipias celulares. Necrosis celular. Neo-vascularización intensa. Rompe sus propios límites: infiltrante. Osteolítico.

Sub-tipos IIA IIB Ubicación intraósea o intracompartamental: T1. Ubicación extraósea o extracompartamental con destrucci ón de la cortical ósea: T2. Con desarrollo de metástasis: M1, regionales o a distancia: pulmón, hígado, cerebro, etc.), linfáticas, óseas, etc. Intracompartamental o intraósea. Extracompartamental o extraósea. De este modo, integrando el concepto del estado del tumor, van involucrados tres factores: Go-Tumores benignos o agresivos. G1-G2-G3: tumores malignos. T1: ubicación intraósea intracompartamental. T2: ubicación extraósea extracompartamental.

Estado III:
IIIA IIIB

Grado:

o o

Sitio T:

Metástasis:

MO: ausencia de metástasis detectables. M1: presencia de metástasis.

Resumen de la clasificación Estados
Benignos (1, 2, 3)

Grados Sitio

Metástasis

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1. Inactivo. 2. Activo. 3. Agresivo. Malignos (I, II y III) Bajo grado de malignidad. IA: Intracompartamental Bajo grado de malignidad. IB: Extracompartamental. Alto grado de malignidad. IIA: Intracompartamental. Alto grado de malignidad. IIB: Extracompartamental. Alto o bajo grado de malignidad. IIIA: Intracompartamental con metástasis. Alto o bajo grado de malignidad. IIIB: Extracompartamental con metástasis.

Go Go Go

TO TO T1-T2

MO MO MO

G1 GI G2 G2

T1 T2 T1 T2

MO MO MO MO

G1-G2

T1

MI

G1-G2

T2

MI

Como cualquier clínico lo deberá comprender, la Clasificación de Enneking no tiene otro valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carácter biológico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metástasis. Deja fuera un sinnúmero de otros factores, igualmente importantes, que tamb ién deben ser adicionados y considerados ante la decisión pronóstica y terapéutica. Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implícitas en el caso particular que plantea cualquier tumor óseo, que es vano intentar encasillar la problemática en una clasificación que intenta contemplarlos todos. El problema sólo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un médico que actúe con inteligencia, realismo y buen criterio clínico.

TRATAMIENTO
Ya en posesión de un diagnóstico seguro, al clín ico, le cabe la última acción como médico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto. En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores óseos. Biopsia y control. Curetaje seguido o no de relleno con injerto ós eo. Extirpación del tumor. Resección simple. 462

Resección total del segmento comprometido (epifisectomía o diafisectomía). Amputación o desarticulación. Radiación ionizante. Quimioterapia. Radioterapia. Neurocirugía. Cirugía paliativa.

Factores determinantes en la elección del procedimiento terapéutico
No siempre resulta fácil para el médico tratante determinar la modalidad terapéutica, si consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la determinación: Naturaleza del tumor. Extensión. Compromiso de partes blandas. Tamaño. Ubicación. Riesgo quirúrgico. Expectativas de vida. Estado general. Edad. Disposición anímica del paciente o sus familiares para aceptar terapéuticas agresivas o mutilantes. Situación económica. Perspectivas laborales. Estas son sólo algunas de las consideraciones que el médico deberá, obligadamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores óseo s Sólo biopsia y control
Corresponde a una situación excepcional, reservada para lesiones pequeñas y probablemente benignas, como por ejemplo, pequeños osteomas, fibromas que generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudier a ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpación sea imposible por su ubicación (tumores intrapélvicos, vertebrales, cráneofaciales) o por su gran tamaño, que los hace inextirpables.

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Curetaje
Tumores benignos, pequeños, que no han destruido la estructura arquitectónica ni mecánica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeños tumores de células gigantes intraóseos.

Extirpación del tumor
Tumores exostósicos (oste ocondromas), bien delimitados. Basta con la sección a nivel del pedículo o base de inserción que lo une al cuerpo del hueso.

Resección simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido óseo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeños fibromas.

Diafisectomía o epifisectomía
Corresponde a la extirpación amplia de todo el segmento óseo que contiene el tumor. La enorme masa ósea sustraída, se sustituye con auto -injerto (Op. de Juvara), con injerto óseo de banco o con prótesis. Las indicaciones son las siguientes: Tumores óseos benignos, de gran magnitud, con amplia destrucción del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de células gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios. Sarcomas de baja malignidad, intraóseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales , «adamantinoma» de los huesos largos. Debe considerarse que los casos de sarcomas que reúnan estas condiciones y que garanticen el éxito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de éxito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia. El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer terapéuticas de este tipo en forma muy cuidadosa, con espíritu realista y después de un estudio del caso extraord inariamente exhaustivo. Por salvar la articulación propone el curetaje del tumor seguido de un relleno óseo; por salvar el miembro realiza una epifisectomía, seguida de injerto óseo o de una prótesis articulada. El espíritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto. No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, aún en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminación metastásica. Así, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la artic ulación, termina con una desarticulación; lo que pudo haberse resuelto con una amputación, termina con recidivas y metástasis.

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Quizás nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la amputación del miembro. Por estas consideraciones, la epifisectomía o diafisectomía debieran ser pleanteadas como la única y última tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento, la resección ósea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son elevados: infección, rechazo de los injertos o prótesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la amputación o d esarticulación. Debe considerarse que en la diseminación metastásica que sigue a veces a estos procedimientos, la acción quirúrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia. El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades. Los éxitos alcanzados con las técnicas quirúrgicas conservadoras, en casos como los señalados y que cumplían con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos oncólogos a extender ahora el campo de la cirugía conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas. Así es como procedimientos terapéuticos que buscan eliminar el sarcoma óseo con conservación de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografía moderna de todos los centros oncológicos del mundo. Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirúrgico conservador del osteosarcoma. Epifisectomía o diafisectomías se guidas de sustituciones protésicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas quimioterapéuticas, deben ser juzgados con suma cautela. Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificación exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los r esultados son inciertos, el tiempo de observación de la sobrevida es todavía corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos después del tratamiento merece serios reparos. La comprobación fehaciente de aparición de metástasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisión de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, más prefiera perder un miembro que arriesgar la vida. La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en modo alguno alentadores.

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Es posible que en el futuro, con mejores técnicas, m ejor elección de los casos, identificación mucho más estricta de aquellos tumores señalados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados más promisorios. Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nos otros, en la oncología ósea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recién sus primeros pasos y tardarán muchos años antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputación o desarticulación
Corresponde, sin lugar a dudas, al pr ocedimiento más dramático a que puede recurrir el médico. Sus indicaciones son: Sarcomas óseos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del húmero o fémur hacia distal. Como indicación relativa están aquellos sarcomas óseos de las extremidades, considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necróticos, hemorrágicos o recidivados. La indicación se mantiene, aun en enfermos con metástasis diseminadas y tiene el carácter de una amputación o desarticulación de «aseo q uirúrgico». La exéresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infección, etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las metástasis, impide la instalación de otras nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados. Las contraindicaciones son las siguientes: Enfermos terminales por caquexia avanzada. Sarcomas de los huesos que se ubican en el muñón del hombro (escápula y tercio superior del húmero) o en la cadera (hueso ilíaco y tercio superior del fémur). Por amplia que sea la exéresis (desarticulación inter -escápulo torácica o hemipelvectomía), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comp rometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el muñón de la desarticulación; de allí que, en casos como éstos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situación en que se encuentran la mayoría de los sarcomas óseos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc. Se podría discutir la indicación en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeños, intraóseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas óseos con radiaciones, tiene un objetivo muy claro: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigación, bloqueando los procesos carioquinéticos de las células tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones serán capaces de esterilizar el tejido neoplásico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces 466

en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado. De las posibles alteraciones tróficas de las partes blandas por el efecto de la radiación y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible. tratándose de niños. usadas dentro de las dosis terapéuticas correctas. De las alteraciones. más perfecto control de calidad en el manejo. en estos dos tipos de sarcomas. son el sarcoma de Ewing y el linf oma primitivo del hueso. 467 . su objetivo es paliativo. debieran ser clarament e informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto. Debe advertirse que hay dos sarcomas óseos en los cuales las radiaciones tienen un efecto probablemente útil. permitirán en el futuro comprobar cuán efectivo resulta el tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas óseos. conservación y tecnología usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados más precozmente. El estudio crítico dado por una mayor experiencia. Sarcomas ulcerados. Si todo ello fuese rigurosamente cumplido. que pueden ser graves. tendrían una acción. planificación inteligente del programa de irradiación y severos controles de calidad en cada una de las etapas del proceso.disminuye su tamaño. De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado. Por las condiciones señaladas. De la posibilidad de un nue vo sarcoma (ósteo y fibrosarcoma) inducido por la irradiación. esternón. En resumen. los sarcomas óseos deben ser considerados como resistentes a las radiaciones. son premisas indispensables en la planificación terapéutica. Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes. etc. La experiencia clínica pareciera demostrar que. las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas óseos no tienen un objetivo curativo. Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas. Sus contraindicaciones son: Enfermos terminales por caquexia avanzada. por lo menos tan efectiva en la erradicación del tumor como lo tendría la cirugía (am putación). pero el sarc oma persiste. mejoría de las técnicas radiantes. sin duda que la mayoría de los graves inconvenientes observados llegarían a desaparecer. Sus indicaciones son: Sarcomas inextirpables quirúrgicamente (pelvis.). Muchas de las objeciones expresadas son inevitables. infectados o sangrantes. columna. Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo. entre otros. pero técnicas cuidadosas. tanto como órgano y como tejido. extremo superior del húmero o fémur. escápula. Su expresión más útil está en aquellos casos que se encuentran fuera de control quirúrgico y en ellos. y ello. su crecimiento volverá a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metástasis se mantiene. el dolor puede llegar a desaparecer. las radiaciones usadas a dosis terapéuticas. por controles más dilatados en el tiempo.

Sin embargo. A pesar de ello. está recién dejando el campo de experimentación. Como en la radioterapia. Clorambucil (Leukeran). especialmente en aquellos sensibles a las drogas e mpleadas. En todos los otros casos. Con su uso. indicaciones. Los Objetivos de la quimioterapia son: Impedir o inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro metástasis. Probablemente. deje de progresar y. en la cintigrafía o en la tomografía axial computada. tan pronto la quimioterapia sea discontinuada o suspendida. riesgos. Ciclofosfamida (Endoxan). no tiene acción terapéutica sobre la macrometástasis ni sobre la masa tumoral en si misma. disminuir su tamaño y hacer desaparecer el dolor. Las drogas en uso pueden clasificarse en cuatro grupos diferentes: Agentes alguilantes: Mostaza nitrogenada. Su real alcance. puede esperarse que la lesión detenga su crecimie nto. La progresión o aparición comprobada de metástasis pulmonares después de haber dado por terminados tratamientos muy bien realizados por tiempos suficientemente largos. las sobrevidas conseguidas sobrepasan los meses y aun los años. quizás. en cuanto a esterilizar el tejido neoplásico. aquéllas y