MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck Dr. Jaime Paulos Arenas Dr. Carlos Liendo Palma

PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresión didáctica que resume la experiencia de muchos años de trabajo clínico y docente de los autores. Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual es el de servir de guía, aprendizaje y recuerdo de aquéllos conocimientos básicos en los temas desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensando también en aquellos médicos no especialistas que, por obligación profesional, deben dispensar su atención a enfermos con patologías del aparato locomotor. Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos académicos ni enseñanzas de técnicas quirúrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para ello hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer. Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en la expresión de los conceptos. Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patología del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que están orientados hacia el alumno o al médico general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras áreas de la medicina, debe enfrentarse con problemas de nuestra especialidad. Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatología, ortopedia, neoplasias esqueléticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la búsqueda de estas informacio nes, que necesariamente habría que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio de estos distintos capítulos. En resumen, esperamos así poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.

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INDICE

GENERALIDADES.
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Lesiones Traumáticas

Capítulo Primero. Fracturas
Estudio General

Fracturas del Miembro Superior
Fracturas de clavícula Fracturas del húmero Lesiones traumáticas del codo Fracturas del antebrazo Fracturas del extremo distal del radio Fractura del escafoides carpiano Lesiones traumáticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior
Fracturas del extremo proximal del fémur Fracturas trocantereanas del fémur Fracturas de la diáfisis femoral Lesiones traumáticas de la rodilla Fracturas de la rodilla Fracturas de la diáfisis de la tibia Lesiones traumáticas del tobillo

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Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis
Fracturas de columna vertebral Fractura y luxofractura de columna cervical Fracturas de columna toracolumbar Fracturas de la pelvis Fracturas expuestas Politraumatizado

Capítulo Segundo. Luxaciones
Conceptos generales Luxación escápulo-humeral Luxación traumática de la cadera Luxación de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA
Lumbago Lumbociática Cervicoalgias y cervicobraquialgias Artrosis Artrosis de cadera Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis Patología ortopédica del pie Luxación congénita de cadera

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TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
Artritis séptica Osteomielitis Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORALES
Tumores óseos

TUMORES

OSEOS

Y

LESIONES

PSEUDO -

Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA
Cuerpos extraños Vendajes enyesados Lesiones traumáticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA

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GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatología

El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéu ticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.

Figura 1 Arbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología

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Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto h oy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como "cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

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PRIMERA SECCION PATOLOGIA TRAUMATICA

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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que c ae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y luxofracturas.

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Capítulo Primero. FRACTURAS.

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no debe ser olvidada. deriva del compromiso de la articulación de la cadera. con rasgo cotiloídeo. Etiología: 1. músculos. aun cuando corresponda a la realidad. Causas predisponentes 2. porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura. etc. Estudio General. tanto terapéutica como en sus secuelas. resulta interrumpido en su continuidad".. como fractura de pelvis propiamente tal. que comprende los siguientes aspectos: I. etc. por simple que ella parezca. parcial o total de un hueso".Capítulo Primero. se lesionan en mayor o menor grado articulaciones. vasos. Cuando ello sucede. Tal es así. de los cuerpos vertebrales. donde uno de ellos. cualquiera que sea el hueso comprometi do. debe ser objeto de un estudio muy complejo. la complicación grave. La fractura pelviana. sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura. todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados. no implica problemas. no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. no nacen directamente del daño óseo en sí mismo. por su misma simplicidad. La fractura del calcáneo.. Fracturas. que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas. nervios. sino del com promiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. son otros tantos ejemplos pertinentes. a veces invalidantes. Definición y Concepto La definición clásica de fractura: "solución de continuidad. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos. de la base del cráneo. el hueso. Factores de estudio en un fracturado Todo fracturado. Causas determinantes 11 . en su realidad anatómica y fisiopatológica.

Dirección del rasgo de fractura 3. Edad III. Síntomas y signos V. Diagnostico VII. Complicaciones 12 .II. De suma urgencia 2. De simple urgencia 3. Clasificación según: 1. Pronostico VIII. Ubicación del rasgo de fractura IV. Estudio radiográfico VI. Desviación de los fragmentos 4. Definitivo IX. Tratamiento: 1. Grado de compromiso óseo y partes blandas 2.

y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas p elvianas con lesiones vesicales. En todos estos casos. Es importante considerar este hecho. displasia fibrosa poliostótica. neurológicas periféricas. metástasis. se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). secuelas de polio. Osteoporosis por desuso (parapléjicos. etc. en forma directa o indirecta. etc. 13 . 1. de cráneo con daño cerebral. sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo. generalmente patológicas. donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis. etc. metástasis. la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura.). Causas predisponentes Están determinadas por circunstancias. de tal modo que traumatismos de mínima cuantía. lesiones vasculares. 2. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano.2 Causas patológicas Corresponden a aquellas que. que disminuyen la resistencia física del hueso. etc. etc. o en personas de edad avanzada. c.. son capaces de producir su fractura. Entre ellas tenemos: 1. b. Causas determinantes Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura.). etc.I. Osteoporosis senil.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático. gastrectomizados. provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea. mieloma. síndromes de mala absorción. Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes. ETIOLOGIA 1. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso.1 Causas fisiológicas a. disminuido en su resistencia. y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo. Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. mielomas. en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.

ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. 14 . olécranon). por ejemplo) (Figura 2). En general se reconocen: 1. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo.La variedad de tipos de traumatismo es enorme. La fractura de los esquiadores. 2. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. en que el pie. con separación de los fragmentos (rótula. Traumatismo indirecto. electroshock. se atasca y el cue rpo gira sobre su eje. fijo al esquí. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). de alta peligrosidad. por ejemplo. atletas (Figura 2). Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo). cuerpos vertebrales. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. No son raras de encontrar en epilépticos. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. provoca una fractura de rasgo helicoidal. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie.

y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. en general.II.. rotación. la pseudoartrosis. 2. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. son excepcionales. 3. La fragilidad del hueso. pronóstico y tratamiento. por lo que los plazos de consolidación son cortos. En el anciano: También aquí la situación cambia. separación de los fragmentos. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. signos. y todo ello hace que. adolescente. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. etc. El hueso posee un enorme potencial osteogenético. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. frente a una fractura. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. En el niño: La fractura posee característi cas que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. al continuar el crecimiento (por ejemplo. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su c orrección. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde). cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. con idénticos caracteres.. y hace que defectos en la reducción de los ejes. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. Así. por ello. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. en desproporción 15 . Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. El retardo de consolidación. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. etc. consolidaciones viciosas. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. codo -varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). etc. en general.). provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente un a desviación viciosa del segmento. El esqueleto. y ello debe ser investigado. que serían intolerables en el adulto. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. 1. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. adulto o anciano.

Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragme ntos óseos: frecuentes en la tibia. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. Según la dirección del rasgo 3. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. son buenos ejemplos de ello. constituida por los numerosos fragmentos óseos. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. Según el grado de compromiso óseo a. Ello explica que. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. atletas. corticales. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. Se observan en deportistas. en fracturas de este tipo. Según la desviación de los fragmentos 1. conminuta. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. Multifragmentaria: esquirlosa. pero repetidas una y otra vez. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. 1. En ellas. pronóstico y terapéutico. etc. Fracturas de rasgo único. 16 . acentuación de la osteoporosis por desuso. III. por estallido (Figura 6).con la magnitud del traumatismo. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. compresión o rotación de pequeña intensidad. fracturas "por cansancio o fatiga". etc. Según el grado de compromi so óseo 2. rigidez articular. b. Atrofia muscular. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. c. d. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. de los cuerpos vertebrales. propias de hueso s sometidos a exigencias de flexo-extensión. constituidas por fisuras óseas. Las fracturas del cuello del fémur. cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnóstico..

(a) Transversal. (b) Oblícuo. (d) En ala de mariposa. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. producido por proyectil de alta velocidad. 2. (e) Conminuta. (c) Espiroídeo.Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. 17 .

de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial).a. Suelen ser difíciles de reducir. 18 . Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. pueden evolucionar con retardo de consolidación. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. Son de muy difícil reducción. Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). de fácil reducción y estable. c. b. Fracturas de rasgo oblícuo : provocadas por un mecanismo de flexión. (Figuras 4 y 5). de rasgos agresivos: cortantes y punzantes. dada la acción de las masas musculares de los aductores. Es una fractura de difícil reducción y mantención. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). de extenso rasgo. notoriamente inestable s. Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. Descenso del fragmento distal. helicoidal. p resentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. c y d). perpendicular al eje del hueso. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a).

clavícula o cuello del fémur). Todos estos desplazamientos están determinados. Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. b. 3. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. del fémur. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. Según la desviación de los fragmentos a. dificulta o impide la reducción y 19 . (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). determinado por la contractura muscular. Con cabalgamiento de los fragmentos. A menudo. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados.Figura 5 Mecanismos de fractura. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales.

después de sólo algunos días. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. Da paso. de tal modo que su reducci ón ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. En resumen. 4. 3. Por ello. Es una región ósea muy bien irrigada. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. lo que determina que la sintomatología. b. Generalmente son enclavadas. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulación vecina. 2. Son fracturas de consolidación rápida. por ejemplo). Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. así como en su tratamiento: 1. La consolidación es muy rápida. cuando sean necesarias. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra -articulares). que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. lo que determina que las tentativas de reducción. a. en una vecindad muy estrecha. tendinosas. 2. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. deban ser realizadas con precocidad. la fractura de Colles). 3. sea en su epífisis. 20 .contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. metáfisis o diáfisis. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 1. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. 4. etc. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. Está sujeta a la acción de potentes masas muscu lares. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epífisis.

en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. Deformación del segmento. 21 . femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). 3. etc. desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares. Equímosis. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. Con frecuencia los fragmentos óseos experi mentan grandes desplazamientos. ubicación dentro del hueso. grado de desplazamiento. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. En determinados huesos. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. hueso fracturado. 3. SINTOMAS Y SIGNOS. 2. 4. características anatomopatológicas. o de la piel (fractura de la tibia). presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito. tracc ionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. 5. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. c. 3. Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. A menudo son inestables.. todas las consideraci ones contempladas: edad. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 1. Son de difícil reducción e inestables. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. 4. 5. Dolor. por ejemplo). 4. Pérdida de los ejes del miembro. Impotencia funcional. pronóstico y determinación terapéutica. Son de difícil reducción. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. IV. Con frecuencia son de indicación quirúrgica.2. En resumen. Se constituyen en una amenaza de lesión dir ecta (compresión. 2. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior).

deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. Presentan impotencia funcional rel ativa. son de sintomatología ruidosa. Por el contrario. diáfisis del peroné. Crépito óseo. Sin embargo. pueden pasar inadvertidas. sin embargo. 22 . fracturas de huesos esponjosos. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. Movilidad anormal del segmento. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. de huesos esponjosos (escafoides carpiano). las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). por discretos que ellos sean. 2. compatible con una actividad casi normal. pero es muy p reciso. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). vértebras). fractura de cuerpos vertebrales. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales . con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). En general son de sintomatología escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides carpiano. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. el diagnóstico se hace en forma tardía. 1. directo o indirecto. por estas circunstancias. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. con dolor e impotencia funcional. maleolo peroneo o tibial). presentan im potencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estático -dinámicas (tibia. etc.6. especialmente dorsales. pelvis.). etc. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. fisuras o fracturas incompletas. Frente a un traumatismo óseo. en d esproporción a la magnitud del daño óseo. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. quistes óseos en el niño o adolescente. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. indisimulable. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. En cambio. o "por cansancio o fatiga". metástasis o mieloma en el adulto o anciano. fémur. 7. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura.

radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. 4. 3. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. 5. Tiene dos características que la diferencian de las equímosis producidas por un golpe directo: a. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. de clavícula. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. extremo superior del húmero. por ejemplo. Deformación del segmento Producida por el edema post -traumático y hematoma de fractura. Equímosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o de base de cráneo (equímosis retro -auriculares. 23 . metáfisis inferior del fémur. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. de la epífisis inferior del radio. Son típicas las equímosis de la fractura del cuello del húmero. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. o las equímosis peri -oculares. deben ser considerados como casos excepcionales. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. faríngeas o peri -oculares). Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. especialmente de las partes blandas. Son diferentes los caracteres de las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. b.fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. Suele ser de aparición prec oz y su magnitud está dada por el daño. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan inserción a fuertes masas musculares.

b. por lo tanto. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ográfico. Hay ciertas desviaciones que p or lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. retro-auriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo: a. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. Crépito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. De ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. captada por el enfermo o el médico. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. al lesionar vasos. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. Ejemplo. e specialmente de las extremidades. y está determinado por el desplaz amiento de los fragmentos de fractura. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil reducción y contención. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. por el riesgo implícito de provocar.6. 7. con la maniobra misma. por ejemplo). 24 . una fractura de tratamiento simple. Hay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. o simplemente audible. No hay crépito óseo. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). transformando así. No procede intentar investiga rlo. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico.

hay exceso de gases intestinales. muy desagradables. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. número y orientación de los rasgos de fractura (oblícuos. rotación. Informa de las característica s anatómicas de la fractura. Fracturas maleolares del tobillo. 1. calcáneo. an te la más leve sospecha de una fractura. 4. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. transversales. mal reveladas.). acabalgamiento. 3.. etc. 25 . de escafoides carpiano. espiroídeos. Confirma la existencia de la fractura. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. han sido causa de enjuiciamientos legales. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. pelvis. perpendiculares entre sí. Deben ser desechadas placas manchadas. etc. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. 1.) (Figuras 7 y 8). Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. Conclusión Es una buena práctica clínica que. 2. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa. aplastamientos vertebrales. algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento se miológico en el diagnóstico de las fracturas. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. angulación. deben exigirse radiografías bien centradas. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. la anamnesis y el buen examen físico per miten sospechar fundadamente el diagnóstico. se exijan buenas radiografías. si se cuenta con una sola proyección. Hay un aspecto médico-legal involucrado.V. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. etc. Sin embargo. EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. El riesgo y gravedad del error son inmensos . de poca o excesiva penetración. por ejemplo). si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. 2. 3. por mala preparación del enfermo.

idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulación proximal y la distal. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura.Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un niño. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. Figura 8 Fractura del maleolo peroneo. La hiperemia propia del foco de fractura. que no muestre el codo. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. Una fractura diafisiaria del cúbito. cuya radiografía no muestra todo el peroné. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. 2. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio -humeral (luxo-fractura de Monteggia). El procedimiento radica en repetir la radiografía. buscando otro s planos de incidencia. 26 . y ahora el rasgo. aun en radiografías técnicamente correctas. el rasgo de fractura no se observa. 1. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. de existir. En la radiografía AP. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. no es posible observar el rasgo de fractura. Obsérvese como en proyección lateral. Errores de procedimiento de este tipo. una fractura de 1/3 distal de tibia. En determinados huesos. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. o inmovilizar el segmento. que resulta evidente en la proyección lateral. por ejemplo. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento.

pero los riesgos son temibles. como método de diagnó stico es altamente inseguro. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. A ello ha de agregarse que la radioscopía. Descamación epitelial. y su acción. 27 . o de tobillo. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). hace desaparecer la sombra de las partes blandas. en defensa propia y de su enfermo. una radiografía correctamente tomada. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. en flexión o extensión (sub -luxaciones). Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción noci va de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. 4. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. no es men os cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. como la computación helicoidal. Nuevos procedimientos. fiel y permanece como documento de control. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. tanto como borrar. erosiones pertinaces. y al usarlo con ese fin. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). han logrado una exactitud absoluta en su información. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. una radiografía de poca penetración. las proyecciones posibles con la radiolo gía simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. ausencia de vellos en las manos y dedos. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. en c ambio. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el control de reducciones. ulceraciones y carcinoma cutáneo. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. y la zona extra -esquelética aparece densamente obscura.3. Por último. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. por su compleja constitución anatómica. al persistir por varios días. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. callos óseos en evolución. uñas agrietadas. o de columna c ervical. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. sobre todo en áreas en las cuales. tomográficos computados. muestra muy marcadas las partes blandas. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones.

VII. acortamiento o rotación del segmento. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. No olvide que puede ser usted el c ulpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares. La observación cuidadosa . El estudio radiográfico. ya que pueden determinar 28 . atrofia muscular. lesiones de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones. es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud. con una buena anamnesis y un correcto examen físico. ni al segmento lesionado. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. neurológicas (medulares en fractura de columna). suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. proceda con sumo cuidado. la valoración de los detalles morfológicos. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. Además de estos hechos que determin an una gravedad basal. Desde el punto de vista legal. 2. hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. que debe ser realizado lo antes posible. No mueva al enfermo en forma brusca. etc. si ello es imprescindible. DIAGNOSTICO En la inmensa mayoría de los casos. los r esultados son malos. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. debe ser consid erada como de mal pronóstico basal. cualquiera sea el hueso lesionado. b. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y.VI. En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: a. la posición de los segmentos: angulación. No mueva el miembro lesionado. 3. PRONOSTICO Toda fractura. en general son más que suficientes para que el diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación. etc. en la mayoría de los casos no hace sino que confirmar un diagnóstico clínico evidente o una sospecha razonable. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. como regla. deben ser cuidadosamente considerados. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica.. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. 4. ni siquiera requiere el mover al enfermo. No pocas rigideces articulares. así tampoco el tiempo en que ella se producirá.

Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial. etc. Tratamiento de suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. en el hogar. etc. 29 . Fracturas en hueso patológico. pero que permite un correcto examen clínico. Todo ello dependerá del nivel técnico -profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. 7. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. VIII. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. del 1/3 inferior de la tibia. Fracturas expuestas. 6. 2. 3. Con compromiso de masas musculares importantes. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. platillos tibiales. rápida. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. radiografía. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. etc. Edad avanzada. por ejemplo. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. o algún examen ya más especializado: hemograma. hematocrito.. 4. 1/3 distal del cúbito. cuello del fémur. Con compromiso articular (intra -articulares): calcáneo. transfusión. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. TRATAMIENTO El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes: 1. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. Por lo tanto. 2. sea en la carretera.conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. campos deportivos. siempre dramáticas. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. Con no poca frecuencia. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. Es una buena norma el procedimiento. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. inteligente y astuta. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. frente a fracturas de este tipo. escafoides carpiano. 8. no necesariamente especializado. 5.

y en este contexto es que hay que actuar. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado. 3. d. 30 . en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. viscerales. Determinación de conducta a seguir: hospitalización . y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada. etc. Tratamiento de suma urgencia Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. Vía aérea permeable. por lo menos en las dos primeramente señaladas. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. etc. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. Control de hemorragias masivas. Evaluar el estado vital. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. Cada etapa.En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. cual es el tratamiento definitivo. de las tres descritas. posee una importancia trascendente. b. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. neurológicas. Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratam ientos no son definitivos. traslado urgente. según sea la situación del enfermo. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares.. cutáneas. a) b) c) d) e) f) g) Tratamiento de Suma Urgencia Tratamiento de Simple Urgencia Tratamiento Definitivo Tratamiento Ortopédico Tratamiento Quirúrgico Tracción Continua Transesquelética Métodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas a. c. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a.

M. No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prácticas importantes: I. 2. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. Procedimientos a seguir a. I. tallo delgado de un árbol pequeño. c. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. muñeca.Prevenir un estado de shock inminente.M. etc. mano y dedos. o Nefersil: 1 amp.01 gr I. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna).. b. 31 . 3. remo. férula de Thomas y. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. en el caso de no contar con ningún elemento útil. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. Material usado: férula de cartón. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. debe ir acompañado por una persona responsable. esquí. Traslado urgente. por último. de hacerlo.. I. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva.M. 4. correas. Inmovilización inmediata: 1. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. tablillas de madera. Novalgina: 1 amp. etc. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. Resuelto este primer objetivo de significado vital.

si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. desplazarse por sí mismos. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. tablillas de madera. con realce a nivel esternal y pelviano. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. Examen clínico completo. por último. Si la fractura es expuesta. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. vasculares. etc. de columna . programar la evacuación en mejores condiciones. graveda d. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. o sentarlos para su traslado. etc. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. Si le es posible. pulso. etc.. donde se puede brindar una atención más completa. d. acentuando la lordosis lumbar. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. En atenciones ya más profesionalizadas. especificación de analgésicos suministrados. Estudio de los valores vitales: presión. número de ellos. con personal profesional calificado. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical. etc. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. hora de la atención. abdominales. estado de conciencia. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. tracción continua. temperatura. deben ser trasladados de la siguiente manera. Tratamiento de simple urgencia Se realiza ya en un centro asistencial. férulas. buscando lesiones craneanas. vendando enseguida para fijarla. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. datos sobre los valores vitales detectados. nivel de conciencia. si ello fuese necesario. encefálicas. torácicas. corregir situaciones de gravedad y. Anote el hombre del enfermo. e. b. 2.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. neurológicas periféricas. estado general.II. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tem a sobre "fracturas expuestas"). según sea la región comprometida: 1. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. si se traslada en decúbito ventral. generalmente inadecuadas (cartones. 32 . confirmar los diagnós ticos. respiración.

si el caso lo requiere (politraumatizado). Personal paramédico muy bien entrenado. instalar vías venosas adecuadas. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. c. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. Instrumental quirúrgico básico completo. d. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. sonda gástrica. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. Yeso cerrado. b. vesical. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente.Abrir ficha clínica. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado.. Férula de yeso. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. Tratamiento definitivo El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. c. miembro elevado. Transfusión. Frente a estas consideraciones. el no hacerlo así. Laboratorio clínico. c. debe prove erse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. b. Cuidados intensivos. e. transfusiones. En tales condiciones puede proceder: a. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. Muy buen apoyo radiológico. falta de recursos médicos. según el caso lo requiera. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. Yeso almohadillado. Acompañar de una historia completa. etc. etc. 33 . ya s ea por incapacidad técnica. que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato. según sea la gravedad de las lesiones. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. por inadecuada infraestructura del servicio. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. oxigenoterapia.

Con no poca frecuencia. Tratamiento quirúrgico. capacidad técnica del equipo. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen lo s límites propios y del ambiente. c. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. lejos de quedar deteriorada. Inmovilización ininterrumpida. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. sólo lleva a desastres. Tracción continua. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. buen criterio.. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Determinar cuál técnica se va a seguir. Esta lista formidable de determinaciones. e. Experiencia. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. mayor o menor riqueza de la infra estructura hospitalaria. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. Rehabilitación funcional. La elección de alguno de estos tres procedimiento s está determinada por una cantidad de circunstancias. sea ortopédico o quirúrgico. Tratamiento ortopédico. Evaluación exacta de la condición biológica del pa ciente. d. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. muy variadas. Contención de los fragmentos. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). b. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. todas ellas trascendentales. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 34 . etc. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio.La dignidad del profesional que así actúe. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. qué conducta se va a seguir: a. Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. Determinar el equipo que va a actuar. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos.

enfermedades intercurrentes. TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. su constitución y oficio. la quirúrgica. que el hecho de practicar una osteosíntesis. posibilidad de reducción y estabilización. del yeso. etc. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. contención e inmovilización en forma incruenta. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. compromiso neurovascular. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. condiciones económicas y sociales . obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. con su fractura. estado general. con su edad. que suele durar meses enteros. equipo de ayudantes (anestesista. la experiencia.. incluyendo las complicaciones y secuelas.que la fractura misma. debe darse por bien empleado. sereno. Del médico y su ambiente: capacid ad técnica. etc. ubicación de la fractura. temores y exigencias. Reducción. instrumental adecuado. apoyo radiológico. El objetivo radica en conseguir la reducción. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. transfusor). d. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. sexo. aceptación del enfermo. Del enfermo: edad. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particu lar del médico tratante. 2. Anestesia. 4. tipo de trabajo o profesión. tipo de fractura. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. con sus anhelos. experiencia. Pocas veces el conocimiento del tema. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. De la fractura misma: hueso comprometido. nuevos controles.1. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. estado del hueso. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. como entidad única. 35 . que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. Contrariamente a lo que se pudiera creer. 3. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. 2. compromiso articular. todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. de la posición de los fragmentos.

de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. etc. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas de ben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. Focal. 2. Epidural. Frente a emergencias. Aseo minucioso de la zona. la musculatura no se relaja. Anestesia escogida 1. Anestesia focal Indicaciones: a. 4. 36 . El sufrimiento del enfermo es intolerable. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. Preparar el miembro para ser enyesado. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. 4. tranquilos. grado de confiabilidad. ansiolíticos) y confiados. Técnica a. el enfermo se defiende. 6. 5. Pacientes ancianos. edad. pulmonares). Enfermos adultos. con pasado patológi co cardiopulmonar incierto. b. el médico se exaspera. General. con hematoma focal aún en estado líquido. e. antecedentes patológic os (cardíacos. Troncular (Kulemkamf). Nuevo control radiográfico. en que el paciente deberá ser evacuado. 3. Colocar el yeso. d.3. Control radiográfico de la reducción obtenida. sedados (morfina. sexo. espinal. c. entrega y aceptación del enfermo. Dependerá del tipo de enfermo. Fracturas recientes. Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. Ausencia de anestesista competente. No recomendable en niños menores.

37 . c. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. y en los cuales pasados algunos días solamente.). ejes. formas similares al del homónimo sano. Esperar sin apuro. f. e. que la analge sia se produzca (10 a 15 minutos). con gran edema post -traumático. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. el dolor desaparece y el shock trau mático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. e. aún no se ha instalado la contractura muscular. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. de quemaduras. Yeso abierto. Fractura de algunas horas de evolución. d. Fracturas complicadas de exposición de foco. Inyección lenta de la solución anestésica. Con patología agregada (infarto del miocardio. Extensas flictenas. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. c. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. d. longitud. son buenos ejemplos de estos casos. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. neumonía. extensas heridas vecinas (escalpe. la reducción resulta más fácil. etc. Ello es toda -vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. Tracción continua.b. a congajo). Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fr acasan. insuficiencia cardíaca grave. Enfermos en estado de shock. por aspiración de sangre con jeringa. f. La fractura de Colles. La situación de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con: Valva de yeso. de los platillos tibiales. No siempre resulta fácil. b. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. Ubicación del sitio de la fractura.

ciertas desviaciones. excepto en diáfisis humeral o femoral. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. La fractura de Colles o del cuello del húmero. principalmente en fracturas de tibia. Yeso abierto de uno a otro extremo. 3. En cambio. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. huesos como la clavícula o peroné. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. pueden ser toleradas. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. enclavadas. como guía de procedimientos. Huesos como la tibia y radio -cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. 38 . 2. debiendo aparecer en el fondo. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. reducidas e inmovilizadas de inmediato. Yeso abierto y además entre -abierto. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. sean antiestéticas y antifuncionales. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje.En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). si ello se produce pese al almohadillado. separaciones (diáfisis humer al y femoral). en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (ro tación) y las angulaciones. e. Angulaciones de los ejes. Rotaciones axiales. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular.. en pequeño grado. Pero. En el adulto: no deben tolerarse: a. c. d. En resumen. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. son buenos ejemplos de ello. sentar normas generales. como norma general. Se completa el vendaje con vend a de género o gasa. angulaciones moderadas (húmero). sobre todo si son en recurvatum. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. Medidas para evitar el problema: 1. no resulta fácil. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. permiten -den-tro de ciertos límites. las normas generales expuestas. Basten. etc. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. la piel desnuda. b. Angulaciones antiestéticas (clavícula). desenclavar fragmentos encajados. en la materia de este capítulo.

y que es de elevado riesgo. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. Debe saber muy bien que toda intervenci ón quirúrgica sobre el foco de fractura. El control se va distanciando y luego se suspende. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. de la más variada naturaleza. lleva a un desastre. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. equipo de colaboradores de alta competencia. que el enfermo no tenía. diáfisis de tibia. Debe poseer un perfecto domin io de las técnicas quirúrgicas. por satisfactorio que haya sido. e. Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. pero no es menos cierto que existen circunstancias. muy bien modelada y fija con venda de género. diáfisis humeral. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopéd ico o incruento. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. El cirujano que emplea el método operatorio. no constitu ye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. 39 . de asepsia absolutamente garantizada. cu ando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.4. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilm ente induce a engaño. Valva de yeso. instrumental completo. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. El edema post-traumático inicial.

no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. pero nunca cuándo y cómo termina. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. fuentes importantes de vascularización ósea. olécranon). La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea.). ésta última. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. etc. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectad a.. ni siquiera. infectar una fract ura en estas condiciones. Si se va a salvar la extremidad. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. puede llevar a su enfermo a un desastre. evacuación del hematoma. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. sin lugar a dudas. 40 . perder la extremidad entera o la vida del enfermo. restarles importancia o descuidarlos.Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). si el enfermo salvará con vida. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. desinserción de masas musculares. Y a veces. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente : motivos: a. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. etc. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. pero que en la cicatrización del daño óseo. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. d. 4. Ante una pseudoartrosis infectada. se puede perder fácilm ente la función de un miembro. 2. 3. Ignorar estos principios generales. denervación del foco de fractura. Si la fractura consolidará o no. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. desperiostización del hueso. rótula. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. c. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. suturas. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. b. es la peor. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta.

c. Interposición de partes blandas: músculos. 2. etc. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. resultan tan inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reducción y contención ortopédica. viscerales o vasculares : la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares. A partir de ese momento.. cabeza del radio. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. d. radio o cúbito. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. por lo general. con daño medular. de tal modo que sea prevenida la infecció n. maléolo tibial. fracturas de la diáfisis humeral. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis).. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". 3. 5. o de columna. 4. platillos tibiales. Desplazamientos de pequeños fragmentos. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. de las superficies articulares. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. 41 . el problema fractura propiamente tal. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. Fracturas con grave compromiso articular : requieren corrección quirúrgica. considerando que el daño óseo. etc. antiguas o recientes. tendones. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. húmero. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractu ra cerrada. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. actuando.b. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Ejem plo: fractura del troquíter. son ejemplos de este tipo de problemas. etc. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior.

que garanticen la formación de un callo óseo normal. forme un callo óseo sólido y definitivo... por sólidos que sean los elementos usados. clavos. La resolución quirúrgica de toda fractura. etc.. artroplastías protésicas. ambiente quirúrgico. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. aceptación del enfermo. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. 7. Prótesis totales y parciales. motores. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. que permita un diagnóstico correcto. etc. tipo de trabajo.6. osteosíntesis. Jamás la función propia del hueso. ángulos y tamaño. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante. distintos para cada caso. y que hace poco menos que imposible determ inar. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: a. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. situación económica y social. martillos. para ellas. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. por resistentes que ellos sean. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. destornilladores. podrá ser sustituida por una placa. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. sustitución ósea. el tratamiento operatorio de las fr acturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). Clavo-placas de las más diversas formas. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. palancas. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. tornillos. 42 . carácter del hilo. tamaños. Clavos intramedulares. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. cinceles. brocas. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. no modificable. capacidad técnica. resección del foco de fractura. que determina una grave alteración funcional. etc. Tornillos de formas. normas fijas de procedimiento. hueso comprometido. b. etc. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. por perfecta que sea. quistes óseos.

De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. Infarto del miocardio. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. b. Que está empleando un procedimiento de riesgo. tecnología y experiencia sólida. sea ella ortopédica o quirúrgica. 2. c. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. Infecciones pulmonares agudas. Grandes edemas. Heridas infectadas. 43 . Fractura expuesta. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. los tornillos se sueltan. Diabetes grave descompensada. la acción contracturante de las masas musculares. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. Si no cuenta con los recursos técnicos. Quemaduras. Inseguridad de la asepsia. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. especialmente diafisiar ias de los huesos del miembro inferior. se produce la fractura. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. los clavos se doblan. Extensa pérdida de piel. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. f.El material de osteosíntesis. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. infraestructura adecuada. flictenas. la realización del tratamiento definitivo: 1. Insuficiencia cardíaca descompensada.

Ausencia de especialistas. Ausencia de colaboración: ayudantes. Falta de conocimientos de la especialidad. sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. Figura 9 Tracción continua transolecraneana. anestesista. De parte del médico: Inexperiencia. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. Tan pronto estas circunstancias. 44 . Situaciones especiales de catástrofes. 3. festividades. se procede a realizar el tratamiento definitivo. etc. etc. hayan dejado de actuar. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9). Suspendida en "arco Balkanico".

prótesis. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10): Figura 10 Tracción transesquelética. o Fístula arteriovenosa. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. supra -condílea. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o.2. lo que es peor. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. a cualquier nivel. de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). 45 . La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo -nervioso que corre en forma posterior al fémur. etc. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis fem oral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua. b. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo -aneurisma).

que el de una mujer. Indicación: fracturas de la tibia. el traumatismo violento. Retardo de la consolidación (fractura de tibia). Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitu d cápsulo ligamentosa). la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. Si se llegara a contaminar. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas mu sculares. hay varios factores que deben ser tomados en c uenta: Hueso a traccionar. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis). con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. ligamentos. respectivamente. Fortaleza de las masas musculares. El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. se usará un peso menor. si n pretender corregir un acabalgamiento. Peligros de la tracción continua Infección ósea. Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). Riesgo: infección del trayecto de la aguja. es meramente orientadora. c. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Que está usando un procedimiento que implica riesg os. Así. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica -mente sobre el fémur.Ventajas: Fácil de realizar. Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. en relación a la potencia de las masas musculares. 46 .

Fracturas expuestas infectadas. c. Indicaciones a. con heridas amplias. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. Orientación de la tracción.. Su tecnología es difícil. Estado de la herida de transfixión. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). g. y nuevamente reviven. Posición del enfermo. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óse os fracturados. Estado de las cuerdas. su uso data de varios decenios y el entusi asmo por ellos había decaído.b. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. tallado de colgajos. que obligan a un control visual de las lesiones. b. 47 . porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. por el contrario. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segm entos óseos. Tolerancia del enfermo. con pares de agujas gruesas. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. conseguida la reducción. Fracturas operadas. y que se fijan posteriormente. METODOS EXTRAORDINARIOS FRACTURAS DE TRATAMIENTO DE LAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". etc. No son métodos nuevos.

p síquicos y de tiempo a que obligan.Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo -fisiopatológico. El periostio. b. hasta su recuperación. Complicaciones inmediatas a. sea por la contusión que provocó la fractura o direc tamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. 2 ó más litros de sangre. 48 . según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. contusionan. serían ampliamente fa vorables. elongan o seccionan el nervio. IX. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. sin contar con los sufrimientos físicos. que puede llegar a 1. según el autor. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su pos ición. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. son capaces de ge nerar una hemorragia en el foco de fractura. en relación con la fractura. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. Todas ellas implican un elevado riesgo. En estas condiciones. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. membranas interóseas. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo.

Desnutridos. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). Compresión. d.c. por los extr emos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. Inertes en cama. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. o por presión de los 49 . desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Cualquiera que sea. desgarro. Complicaciones tardías a. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Con los miembros flectados. Con patología vascular previa. contusión. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Obesos. fístula arteriovenosa. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. sea por espa smo. b. Lesión de la arteria humeral por fractura supra -condílea del húmero. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. desplazada hacia dorsal. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. de cuello del fémur. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. genera el peligro inminente de necrosis músculo aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial.

puede sobrevenir la fase de curación. Deja una mano en garra típica. y el hueso necrótico. descalcificado. es insuficiente para provoc ar una gangrena. etc. extensa. Probablemente hay un trastorno simpático -vascular reflejo. irreversible y definitiva. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. relativamente hipercalcificados. con muerte celular y necrosis del hueso. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. determinando largos períodos de evoluci ón. se acentúa la atrofia ósea. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. éxtasis vascular.fragmentos óseos sobre la arteria. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del car po. el dolor determina la inmovilidad. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. retráctil. d. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. Además. o una fractura de pequeña magnitud. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. carpo y falanges. brillante. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. osteoporosis por hiperemia reaccional. c. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. atrofias musculares irreversibles. ello determ ina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. Durante un largo tiempo. menos frecuentemente en los huesos del pie. dolorosa al más mínimo movimiento. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado es encialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. toda vez que carecen de vascularización. determinado por dolor. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. congestiva. se protege de la carga del peso. que siguen manteniendo su circulación normal. con hiperemia del segmento lesionado. ésta genera dolor. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. con revitalización del segmento óseo por neo -vascularización 50 . pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. El tejido óseo pierde su vascularización. Si el diagnóstico es precoz. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema.

debe constituirse en un signo de alarma. Fractura del cóndilo externo del húmero. pronóstico y tratamiento. injertos óseos en el foco de fractura. P ero. que no debe pasar inadvertido. tanto en su fisiopatología. ausencia de inmovilización. su porvenir es incierto. deben ser considerados como inevitables. aislados en fracturas multifragmentarias. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. Fractura del cuello del astrágalo. es grave. cuando sea posible realizarla. llegarse a una reestructuración ad -integrum del hueso afectado. Luxo-fractura del cuello del húmer o. La cintigrafía ósea debe ser considerada.. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. etc. El no reconocimiento de la complicación. Incluimos la luxación traumática de la cadera. Fractura o luxo-fractura del semilunar. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. etc. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días. El tratamiento es variable dependiend o del segmento fracturado. el retardo de consolidación o pseud oartrosis es inminente. la inmovilización también lo es. Son dos procesos diferentes. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. etc. Inmovilizaciones prolongadas. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. atrofia muscular. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. la carga del peso. 51 . como rigideces articulares. deterioro de los segmentos comprometidos. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. Resulta útil por lo tanto. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. Fractura del 1/3 distal de la tibia. el período de reparación es prolongado.y después de meses y aun años. grado de progreso de la necrosis ósea.. evolución. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. y el desarrollo de secuelas. Fractura del escafoides carpiano. como un método semiológico útil. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos.

puede llevar a ado ptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. el considerarlo así. 52 . del 1/3 inferior del cúbito. de tal modo que si se permite su evolución natural. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. Edad avanzada. Existen factores que disminuyen la vel ocidad del proceso. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. del escafoides carpiano). Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. De todas estas circunstancias. pero si. por el contrario. Tracción continua excesiva y prolongada. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). etc. quizás sea la única que. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. a menudo innecesarios. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupi nación). Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. las dem ás. la consolidación se realizará en forma correcta. en forma precipitada. es más lenta que lo normal. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. hay abandono de la inmovilización (r etiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo.). en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. pese a todo. es capaz de generar una pseudoartrosis. de existir. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. interrumpida. sólo la inmovilización inadecuada.. en estas circunstancias. al gunos de ellos son inherentes al enfermo. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. etc. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario.Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. secuestros. el proceso de reparación se detiene. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Pero si. tornillos. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). como es el callo óseo. alambres. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). por sí sola. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. yeso suelto. Importante pérdida de sustancia ósea. etc.

Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. puede que hayan transcurrido 2. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. e. incontinente o quebrado. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). Interposición de partes blandas (masas musculares). lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. c. el proceso es irreversible y definitivo. fibroblástico en sí mismo. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). el canal medular (opérculo) no está cerrado. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. d. El tejido cicatricial. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. se trata de un proceso francamente pato lógico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). por medio de un tejido fibroso no osificado. Corregir el estado nutritivo. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. 53 . la solidez propia del tejido óseo. Retirar cuerpos extraños (secuestros). indispensable para cumplir con su función específica. etc. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. 3. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. Separación excesiva de los fragmentos óseos. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. Fractura de hueso patológico. Pero por sobre todo. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. sensación de falta de seguridad en el apoyo. si la hay. f. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. Tratar la infección. b. El tiempo de evolución no es un índ ice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación.Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo.

Cierre del canal medular. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. reavivar los extremos óseos. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. y así. la falta de consolidación no se habría producido. En resumen. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. Movilidad anormal en el foco de frac tura. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. sólo agravan las condici ones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. con algunas excepciones de casos extremos. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. empezando de nuevo todo el proceso. Concretamente. 54 . A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo. se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva. Separación entre los extremos óseos. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). debe insistirse. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmoviliz ación. el resto de las causas. simulando una articulación condílea. indolora. sin embargo. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Extremos óseos redondeados. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis.En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección.

variedad hipertrófica. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. 55 . Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo -artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana.

Fracturas del Miembro Superior 56 .

la complicación neurovascular es muy poco frecuente. Sin embargo. debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares.FRACTURAS DE CLAVICULA DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleido mastoideo. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. 57 . Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. sin que la clavícula lo impida. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. Cuando la clavícula se fractura. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. Cuando la clavícula se fractura. oponiéndose así a las fue rzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax. que presenta una doble incurvación. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). que actúa sobre la primera costilla (inspirador). fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. los músculos señalados.

deportiva o recreativa. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. patinadores. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. adolescente o adulto joven. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. Palpación Es evidente el relieve duro. vencida su capacidad de flexión. quedando con dolor e incapacidad funcional.El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. a raíz de maniobras obstétricas. La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. 58 . motociclistas. Inspección Hombro descendido con respecto al sano. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. etc. no es infrecuente en niños. En ambos casos. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. se produce la fractura. CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Las incurvaciones claviculares se exageran y. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. Generalmente es un niño. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. jinetes. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal. Son actividades deportivas. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfe rmo cae de lado. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. en lactantes y aun en recién nacidos.

Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseo s se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; rasgo único o m últiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicación de los fragmentos, gra do de acabalgamiento o separación.

Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi -inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pse udo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) pre senta cinco desviaciones: a. Acabalgamiento de los fragmentos. b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo) c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el mov imiento del hombro. 59

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso
1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus e scápulas. e. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días. 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.

3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.

4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos . a. b. c. d. e. Paciente sentado en un taburete. Malla tubular al tórax, hombro y brazo. Almohadillado blando en hueco axilar. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almoh adilla de arena entre las escápulas. f. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. 5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. La reducción generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento : cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o

Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).

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o o o o

Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Reponer vendaje en ocho.

Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, e l plazo de inmovilización es más breve:
o o

En los niños bastan 3 semanas. En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por est abilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco -claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de

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todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado p ara intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

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FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. 3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

1. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): a) La cabeza humeral b) Del troquíter c) Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter.

(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

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a) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

b) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compro miso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter : Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es ráp ida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento : Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad

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del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento : Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal. Ello requiere una intervenci ón quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se rec upera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fra gmento. Diagnóstico tardío.

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c) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para lo s enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposteri or no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para consegu ir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro -esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto direct o. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

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La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperació n se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. 2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo -diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad que da así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulación de los ejes céfalo -diafisiarios, no determinan una in capacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitie ron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.

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La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. b. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en qu ién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, s e inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abducción (toraco -braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrill o.

2. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada.

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Sin embargo. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. llevan a la pseudoartrosis. Si los desplazamientos descritos son moderados. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. éstas deben ser co rregidas. en caso de desplazamientos irreductibles. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. que llega a chocar contra el acromion. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. hay dos situaciones diferentes: a. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. En relación a lo que ocurre en el niño. El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. 69 . La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. o con gran separación de los fragmentos. la extrema separación de los fragmentos. con acentuado ascenso incorregible del húmero. así como la reducción quirúrgica. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. b. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. de existir deformaciones importantes. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital d el cuello del fémur. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. y la angulación en varo del fragmento distal. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. de modo que. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso.El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Si hay una desviación en los ejes céfalo -diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. si la deformación excede los 25° a 30°. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis.

En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. o al lanzar con fuerza una piedra. El nivel de la fractura. será oblícuo o espiroídeo. menos frecuente. movilidad anormal. impacto de bala contra el hueso. crépito. sea por la fuerza del impacto mismo. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. ya sea pr oducidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. etc. deformación del contorno del brazo. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un bord e duro sobre el cual se hace palanca. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. etc. de la arteria humeral. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. 3. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. displasia fibrosa. mieloma. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simpl emente sobre el codo. Golpes directos. quistes. alteración de los ejes. La lesión del radial y. directamente aplicadas sobre el brazo. y está determinado. obedecen a algunas de estas causas. Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. en r elación a los puntos de inserción muscular. etc. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. 70 .). son mecanismos muy frecuentes. en un movimiento de rotación brusco e intenso. accidentes automovilísticos. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL H UMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos.. impotencia funcional. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas.

para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgami ento si los hubiera. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la a ngustia del paciente. Se debe proceder con rapidez: 1. etc. Así inmovilizado. 71 .Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. desde el hombro hasta el codo. tablillas de madera o yeso. de patines. que le aportan al hueso una abundante irrigación. Si fuese posible. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. 4. caídas del caballo. 5. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. se constituyen en un activo manguito compresivo. La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el ac romion por la cara externa del brazo. Si ello no fuese posible. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. 6. accidentes automovilísticos. Si las condiciones aún son mejores. En estas condiciones. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. Se fija la férula con un yeso circular. Si resulta fácil. de la bicicleta. 3. de existir. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. inyectar anestésico en el foco de f ractura (novocaína. dimecaína). 7. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. enviar a un serv icio de la especialidad. en el esquí. manteniendo la tracción. Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. dejar consignado el hecho. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. 2. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. La reducción así conseguida se conserva. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero.

La consolidación es rápida y los re sultados funcionales en general son excelentes. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. ausencia de dolor. codo. mano y dedos. 72 . rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. Sujeto con correas circulares permite a justar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. ausencia de dolor y posibil idad de movilizar las articulaciones. se comprueba firmeza en el foco de fractura. mayor libertad para realizar movimientos simples. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica.El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). La inmovilización puede ser retirada. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. el callo aún no esta osificado del todo. Se consigue la corrección de angulaciones. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. En circunstancias especiales. desde el primer día.

la posición viciosa de la mano. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. Teniendo presente que en n o menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. En otro sentido. Así mismo. que 73 .Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). debe pedirse la asesoría del neurólogo. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). angulación y acabalgamiento del segmento distal. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. A este nivel. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. que confirma y perfecciona el diagnóstico. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. con férula antebraquio palmar. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. evitando. si las circunstancias lo permiten. complementa da con estimulación eléctrica de la función muscular. Mientras la recuperación se va produciendo. Resulta acons ejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. Exceptuando estas dos circunstancias. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. de carácter benigno. lado radial. no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. en todas las demás la le sión del nervio corresponde a una neuropraxia. de recuperación espontánea. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. con desplazamient o. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. o rotación de los fragmentos. N o son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. El movimiento de supinación está perdido. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. adquieren una especial gravedad.

Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. Retardo de consolidación. 74 . infecciones. En el politraumatizado. mieloma.puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. pseudoartrosis. y su indicación debe ser considerada como excepcional. etc. después de 2 a 3 meses de evolución. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. Fracturas del húmero en enfermos agitados. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. la fractura suele estar ya consolidada. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. constituyen una lista de complicaciones no poc o frecuentes. Compromiso del radial que. compromiso del radial. deben ser objeto de una exploración. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. La indicación quirú rgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. con patología psíquica. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. alcohólica. excitados. quistes. irreductibles. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. Signos clínicos y radiológicos evidentes. aún no manifieste signos de recuperación. que aquéllas generadas por el tratamient o ortopédico. etc. seguida de fijación quirúrgica. Fracturas en hueso patológico (metástasis.).

aún no especialista . Quizás sea el codo. fisuras de la cabeza del radio. la más sensible a los efectos de los traumatismos. las fracturas por ejemplo. entre todas las articulaciones. En no pocas ocasiones. leves en apariencia. adquieren una extrema gravedad. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. FRACTURAS DE CODO 5. como contusiones. GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO 7. Con frecuencia. FRACTURAS DE OLECRANON 1. muchas de estas lesiones traumáticas. pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO 6. EPICONDILITIS TRAUMATICA 4. 75 . aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. CONTUSION SIMPLE DEL CODO 3. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. sobre todo en el niño. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. creando problemas terapéuticos muy difícil es de resolver. si el tratamiento no es correcto. GENERALIDADES 2.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO 1.

Se presenta con dolor. sinoviales y ligamentos. puede llevar a una limitación funcional definitiva. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. se organiza con rapidez. Rehabilitación inteligentemente planificada. Movimientos forzados de estiramiento. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. aumento de volumen difuso. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. 76 . factores como: Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. El edema peri -articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. espera ndo una recuperación muy lenta. CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. El examen radiográfico es normal. sobre todo en niños.Si no hay en ellos un claro concepto. Por el contrario. por el menor tiempo posible. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. 2. Edad del paciente. Un tratamiento descuidado o imprudente. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. la amplitud de los movimientos. limitación funcional. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. ejecutada y controlada. quizás en forma definitiva. a mayor edad. Los factores negativos expresados son aún peores.

en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. de una epicondilitis traumática aguda. Inyecciones locales de corticoides. lentamente progresiva. EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi -flexión o extensión. La etiopatogenia no es bien clara. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. exacerba el dolor. bloqueando el movimiento de prono -supinación. En ocasiones. Es una lesión muy frecuente. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo -tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. No son infrecuentes las recidivas. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. la presión de la zona descrita durante el examen médico. Podría suponerse que hay lesión crónica. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante . realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido. obreros. Tratamiento Reposo de la articulación del codo. a lo largo de los músculos radiales. en la mayoría de los casos. Se trata.3. es muy rebelde. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. Antiinflamatorios. la lesión no mejora. Ultrasonido o ultratermia. Que es una patología traumática. en realidad. hast a llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. dada la rebeldía de la lesión. a limitar o suspender la actividad de la articulación. 77 . y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. rebelde e invalidante. Los movimientos forzados de prono -supinación.) o por práctica intensa de deportes (tenis). Puede presentarse en forma insidiosa. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: Que no es una lesión grave. se llega a la inmoviliza -ción con yeso por 30 a 40 días. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. dolorosa. aun con buenos tratamientos. frente a dolor muy intenso y rebelde. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. Con frecuencia. dueñas de casa. Que obliga para su mejoría. muy dolorosa e invalidante. etc. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.

II. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos.. su indicación es excepcional. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. o de los cóndilos externos o medial. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. FRACTURAS DEL EXTREMO DI STAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. Fracturas del extremo proximal del radio. descuidados en su tratamiento. no es menos cierto que fracturas pequeñas. fisuras. Fracturas del extremo distal del húmero. se suturan en un nivel más bajo. Fracturas del cóndilo interno Magnitud del traumatismo. etc. FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. I. 78 . No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. Así comprenden: I. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. por ejemplo. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. 4. Fracturas supra-condíleas 2. en todos estos casos. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. tipo de caída. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes.El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. se las divide en tres grupos principales: 1. Ello obliga. Fracturas del cóndilo externo 3. de apófisis coronoides. Todas ellas son muy frecuentes. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. suelen traer complicaciones y secuel as inesperadas. III. etc. Fracturas del extremo proximal del cúbi to. especialmente en niños. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. una miositis osificante. posición del codo al caer sobre un plano duro. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución.

a.1. deformación del codo e impotencia funcional. Fracturas supra-condíleas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. (a) y (b) Fracturas por extensión. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. Se impone. y (d) Fracturas por flexión. como primera medida. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamie nto. b. Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero. constituyen el cuadro clínico. Fracturas por flexión. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (i ntra-articulares). aumento de volumen. (c) 79 . lateral y oblícuas. el examen radiográfico de ambos codos en posición antero posterior. Dolor. Así se encuentran fracturas supra -condíleas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura.

El niño debe quedar hospitalizado. o limitación anatómica con deformaciones en va lgo o varo del eje braquio-antebraquial. mano y dedos. 6. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. 8.Fracturas por extensión Sin duda. 4. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. 11. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi -sario). Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. 5. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. 10. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. La reducción de ambos tipos de f racturas debe ser perfecta. el fragmento distal. c on compresión manual. 7. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. En ellas. para un control permanente. el rasgo de fractura es oblícuo. Tracción longitudinal del miembro. manteniendo firmemente la flexión del codo. Se corrige el desplazamiento lateral. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. epifisiario. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. Control radiográfico. Control radiográfico. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. si se comprueba lesión de estos elementos. cubital o radial. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. nervios mediano. 2. Fracturas por flexión Son mucho más raras. Anestesia general. en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. posterior o laterales del fragmento distal. 9. Desviaciones en angulación anterior. durante por lo menos 48 horas. 3. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. El extremo proximal. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. 80 . las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). si lo hay.

son complicaciones tardías frecuentes. especialmente de origen vascular. se debe ir de inmediato a la e xploración quirúrgica. lleva también a la necrosis isquémica. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido. en caso de grave da ño de la placa epifisiaria del húmero. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. Por último. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). puede dañar de inmediato el tronco del mediano. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. Rigidez cicatricial o miositis osificante. espasmo. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. pálida. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. cubital o radial. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. El fragmento proximal. seguidas de la contractura isquémica de Volk mann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. espasmo irreversible. compresión. por aplicación de yeso apretado. obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. trombosis o ruptura del tronco arterial. Rigidez de los movimientos de flexo -extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. 2. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. una contusión. Lesiones vasculares. o sección de la arteria. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). ruptura de la íntima y trombosis. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico. en su desplazamiento anterior. sino que una instrumentación especializada. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascu lar que posea no sólo una técnica adecuada.Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. o de haber abierto o retirado el yeso. sea por contusión. con desviaciones del eje. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. 81 . explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. dolorosa). mano fría. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. Defecto similar es posible.

Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. Fracturas supra-condíleas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. control permanente del médico tratante. ortopédica. Fracturas expuestas. Reducción y estabilización quirúrgica. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Los especialistas prefieren. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. 82 . Casos especiales Excepcionalmente. sólo con ejercicios activos. en tal caso. Reparación del daño neurovascular. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado.Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. Fracturas inestables. Tracción continua desde el olécranon. proced er a la osteotomía correctora. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. En cambio. cuidadosos y controlados. la reducción ortopédica será imposible. cabe la posibilidad de una corrección forzada. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evol ución. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. si la fractura ha pasado el mes de evolución. generalmente corresponden a traumatismos del codo.

Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. 83 . Rigidez del codo. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. inserciones tendinosas). Empleo casi obligado de placas. desde la partida. golpea directamente contra la polea humeral. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. La epífisis supe rior del cúbito. sin compromiso del resto de la epífisis. La inmovilización funcional del codo es en 90°. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. sobre las partes blandas peri -articulares (cápsulas. con su superficie articular en forma de cuña. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. Adherencias extensas. entre los dos cóndilos. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. etc. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. ligamentos. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. los resultados funcionales generalmente son deficientes. según sea e l grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria.En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. Inestabilidad de ellos. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. b. aun conseguida la reducción. firmes. fijas a los extremos óseos. tornillos. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción man ual del miembro. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. La reducción puede llegar a ser perfecta.

agresiva y destructora de partes blandas. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. separa así todo el cóndilo externo del húmero. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. Debe quedar reservada para aquellos casos. etc. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. ya que éste. 2. masajes articulares. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. 2. Constituye una operación difícil. todo el epicóndilo. tornillos. cualquiera haya sido el método empleado. La recuperación requiere cuidado. confianza y control permanente del médico tratante. terminando en la superficie articu lares de la tróclea. extremadamente complejos. muy rara en el adulto. El rasgo de fractura. oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elemento s de osteosíntesis: placas. perseverancia. en gran parte. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta hum eral. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigide z posterior. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido.El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. se dirige hacia abajo y adentro. En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos co mo flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. etc. está todavía constituido por cartílago. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. incluyendo por lo tanto. alambres de Kirschner. 84 . Allí se insertan el ligamento lateral externo del co do y los músculos extensores del antebrazo y mano.

vigilada en forma permanente por el médico tratante. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. Si se logra la reducción. Este hecho. aun transcurridos varios meses. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. ejercida entre las dos manos del operador. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores com unes del antebrazo y mano. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. Con frecuencia. El fragmento es intra-articular y su extracción. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. especialmente antes de los 18 años. el periosteo y el ligamento lateral mantiene. reducción y fijación exigen un tratamie nto quirúrgico. su reducción manual puede ser fácil y estable. además gira en sentido vertical en 180°. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. explica la gravedad extrema de la fractura. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas.Si la aponeurosis del músculo adyacente. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blan das. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. ésta generalmente es estable. así. 85 . su integridad. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. El procedimiento quirúrgico es exitoso. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. violentas. 3. el desplazamient o lateral y rotatorio puede ser moderado. unido a los anteriores. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). aunque sea parcialmente. del periosteo y del ligamento lateral. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable.

El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. hemorragia y dolor. gran separación de un fragmento óseo (epitróclea). de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. La articulación se inmoviliza con una férula braquio -palmar en ángulo de 90°. así el p roceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. que se genere una miositis y periostitis osificante peri -articular. prudentes. y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accident e. Así. se les puede dividir en cuatro grados: 1. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. retrasan la recuperación. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. 2. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la 86 . No es raro. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espa cio de 3 semanas. el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis.Figura 18 Fractura de la paleta humeral. En la mayoría de los casos. Se genera una sinovitis traumática. además. y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. el grado de desplazamiento es pequeño. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero. Se debe prescribir movimientos activos. repetidos en varias sesiones diarias. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen.

acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. En un grado máximo de violencia del traumatismo. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. 4. con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruen ta dejada por la fractura. con frecuencia exige una intervención quirúrgica. que no debe provocar dolor. carga de pesos colgantes. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. progresiva. el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso. La fuerza y magnitu d de las maniobras realizadas con ese objeto. con movilidad activa. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. Se inmoviliza el codo con yeso braquio -palmar por 2 a 3 semanas. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. El control del m édico debe ser permanente. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. Quedan formalmente proscritos los movimien tos pasivos. 87 . etc.perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. 3. masajes. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación.

88 . La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. en gen eral. Fractura por fisura de la cabeza radial. no sólo afecta a la cabeza del radio. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. La fisura es a veces tan fina que puede pas ar inadvertida. Hay que considerar que la lesión ósea. inadvertidas en el examen radiográfico. Si se considera la magnitud del daño óseo. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. 2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. El mecanismo de producción ca si siempre es el mismo: caída al suelo. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. lateral y oblícuas. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. En estas circunstancias el examen radiográ fico es obligatorio. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. muy frecuente. Unido al antecedente de la caída. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel.II. con facilidad induce a error. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. 3. Fractura conminuta. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. hay dolor. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero -posterior. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: 1. sobre todo en los no especialistas. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. cuando ello ocurre. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. En los niños. Debe abandonarse la idea. apoyando la mano extendida con el codo rígido. Clínicamente el diagnóstico es fácil. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. con el codo en posiciones indiferente. Ello es un error. pronaci ón y supinación. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. el fragmento se mantiene en su sitio.

Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. masajes articulares. extensi ones y flexiones forzadas. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. En ambas técnicas.Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. desprendido en más o menos grado. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. por 2 a 3 semanas. con el codo flectado en 90º. extensión y pronosupinación. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. violentos y agresivos. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. prudente y cuidadosa. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. manos y hombro. carga de pesos. está enclavado y levemente deprimido. El codo queda limitado en sus movimientos. Están proscritos los ejercicios pasivo s. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. mientras transcurre este plazo. Así. desobedientes. es mejor inmovilizar con un yeso braquio palmar por 2 a 3 semanas. inquietos. es preferible inmovilizar con yeso braquio -palmar por 15 a 20 días. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. no procede ningún tratamiento activo. así como masajes o carga de pesos. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. etc. si el fragmento es pequeño . Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. que no logran comprender las instrucciones. En enfermos rebeldes. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. en parte. Pasados 10 días aproximadamente. permitiendo el movimiento de dedos. El paciente debe ser instruido al respecto. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe se r estricto y frecuente. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referente s a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. 89 .

Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. etc. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. rotado o descendido. Por una u otra razón. que complica el pronóstico y el tratamiento. actúan en forma conjunta: 1. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. Es importante considerar que entr e los objetivos que deben ser conseguidos están: a. 90 . FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que ge neran esta fractura y. movimientos pasivos. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. con mucha frecuencia. no hay ascenso del radio. III. La función del codo quedará limitada. además el olécranon sufre una fractura múltiple. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. y lo s movimientos de flexión y prono -supinación se recuperan en forma completa. masajes. Son dos los procedimientos terapéuticos. b. en forma activa y en contra la gravedad. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. 2. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. Conservar el movimiento de flexión del codo. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. las maniobras de reducción ortopéd ica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. pesos colgantes.Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. Conservar el movimiento de extensión. Por tracción violenta del músculo tríceps. P or ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. permiten el movimiento de flexión. Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso.

Que no haya sido separado de su lecho de fractura.Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. tornillos. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. etc. Los métodos descritos son muchos. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. etc. Por estos motivos. Posteriormente a la osteosíntesis. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. hacia la diáfisis. puede proponerse el tratamiento ortopédico. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. empleándos e material firme reabsorbible. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. tornillos. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional.). el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. carga de pesos. 91 . muy prudente. placas. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. progresivo. capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. Quedan estrictamente prohibidos masajes. R equiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. etc. especialmen te metálicos (clavos. movimientos pasivos. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. antes de haber conseguido una movilización completa. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de ex tensión. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. estrechamente vigilado por el médico. placas. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. por espacio de 20 a 30 días. queda una fuerte compresión inter -fragmentaria en el foco de fractura. Si concurren estas circunstancias. puede ser muy largo. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. alambres. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). para llegar a obtener una movilidad satisfactoria.

por caída apoyándose con la palma de la mano. (a) Fractura de antebrazo. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. Debemos considerar que. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (r adio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. 92 . Figura 19. siendo éste mecanism o más frecuente en el adulto. por maniobras de defensa personal. El desplazamient o consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. (b) Osteosíntesis con placas. el fragmento proximal queda en posición neutra. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. ya sea proximal o distal. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite especí ficamente el movimiento de pronosupinación. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo.

Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica.CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. En las fracturas en tallo verde del ter cio distal del antebrazo. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la d iáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. movilidad anormal. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. ésta se desplace aun dentro del yeso. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. Por otra part e. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. que obligan al paci ente a consultar a la brevedad. tracción longitudinal con tracción. codo en flexión. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. Síndrome compartamental. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. lograda una reducción anatómica. La fractura expuesta. equimosis y crépito óseo. b. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de ele cción es ortopédico. impotencia funcional. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. aumento de volumen. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. 93 . deformación. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. El tratamiento quirúrgico consi ste en abordar los focos de fractura.

tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. el radio gira en torno al eje del cúbito. La articulación radio-cubital inferior. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. y en el plano lateral. por lo menos. como una fisura de la apófisis estiloides. Debería considerarse que todo méd ico. Radiológicamente en el plano antero posterior. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respe ctivas. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio carpiano y radio-cubital. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratami ento definitivo de muchas de ellas. ello es perfectamente posible. FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. cubierto por una delgada cor tical. de tipo trocoide. sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria. una variada gama de fracturas. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: 94 . cualquiera sea su orientación profesional. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero -posterior. establecer un diagnóstico correcto. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. que permanece inmóvil. ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. de muy poca resistencia. en la mayoría de los casos. presenta superficies cilíndricas.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. desde la más simple.

el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. desviación radial de región epifisiaria. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas). Deformación característica (Figura 20): a. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. A partir de este esquema semiológico. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. cuando ésta choca contra el suelo. además de extensas lesiones cápsulo -ligamentosas. por ejemplo). hasta el estallido de la epífisis. con apoyo violento de la mano extendida. Dolor intenso. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. b. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. p ermanece estable el esquema semiológico ya descrito. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. del talón de la mano contra el suelo. En la proyección antero-posterior. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). por el contrario. carpo y mano. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. en el enfermo joven. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. Desviación dorsal de la epífisis. Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. carpiana y mano. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". que le da al eje antero -posterior de antebrazo y mano. El ej e longitudinal y 95 . asc enso de la región epifisiaria. pero en todas ellas. la desviación en bayoneta. Desviación radial de la epífisis. al comprometer la articulación radio -cubital. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. concretamente. así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. En la proyección lateral. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. En el paciente de edad avanzad a.

Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). Aumento de volumen de la muñeca y mano. f. La epífisis está impactada en la metáfisis. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. Figura 20 Radiografía de muñeca. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. propias de una fractura de Colles. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. fractura de escafoides. medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. c. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. b. 96 .c. Radiografía Tomada en dos planos. e. Equímosis palmar. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. d. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. grado de compromi so. Impotencia funcional por dolor. antero -posterior y lateral. Además muestra: a. El grado de desviación dorsal de la epífisis. desplazamiento de fragmentos óseos libres. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. etc. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular.

longitud y ejes de una normalidad absoluta. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. Oposición del enfermo. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. Enfermos pusilánimes. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. aterrorizados o desconfiados. Enfermos tranquilos y conf iados. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. con una actividad naturalmente r educida. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor). Contra-indicaciones: Ancianos. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. 97 . Cuales sean las circunstancias. o encajamiento. shock) y exige el dominio de la técnica. Enfermos pusilánimes. junto a una buena función. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). Aun cuando ello sea así. la función articul ar de la muñeca. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. mano y dedos es casi normal. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. Con plena aceptación del paciente. El que se presente en enfermos ancianos. Hipertensos. Sin embargo. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. edad y sexo. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesi a: a. b. una correcta reducción. es deseable conseguir. desconfiados o aterrorizad os. Anestesia troncular (De Kulempkamf) : es una excelente anestesia.Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. sin embargo. Con miedo invencible.

pulmonar) desconocid o. fijo a un anillo sostenido en el muro. En este momento es fácil comprobar cómo las desvi aciones características han ido desapareciendo una tras otra. Precauciones: Enfermo hospitalizado. sostenida. 5. de pasado patológico (cardíaco. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. Máquina de anestesia.c. no hay peligro de hiper -reducir el fragmento (desviación palmar). 4. 6. suave. Desenclavada la epífisis. 8. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. 2. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. porque las maniobras a realizar para la reducción. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Reducción en pabellón. Comprobación radiográfica de la reducción. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. Tracción axial. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. Enfermo en ayunas. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. o con un vendaje ancho. en enfermos de edad avanzada. Anestesista idóneo. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. 7. Examen cardíaco. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. fuerte y sostenida de la epífisis radial. Reducir la desviación radial (en bayoneta). Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. Desapare ce el dorso de tenedor. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. Técnica de la reducción 1. más fácil y perfecta será la reducción. 98 . Desenclavar los fragmentos. Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. Compresión hacia cubital. Enfermo en decúbito dorsal. 3. desde el dedo pulgar. 2. La reducción es fácil y su técnica es simple. 3.

con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. muy bien modelado. si aparecen signos de compresión. 14. Vigile a su enfermo. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. ahora con mano en posición funcional. que suele caer en la depresión o derrotismo. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. 9. la recomendac ión de control inmediato. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. bordar. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. advierta que el tratamiento no ha terminado. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. De todos modos. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. es preferible abrir el yeso. Enfermos de edad muy avanzada con: 99 . Si la desvi ación se reproduce. 7. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. Prosiga el control cada 5 a 7 días. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. nuevo control clínico y radiológico. 8. 10. todos los días y varias veces al día.9. A los tres días. que nunca fueron tratadas. 11. repetir todo el procedimiento de nuevo.) y ello todos los días y varias veces. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito. Yeso no almohadillado braquio palmar. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. más bien. 3. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. Yeso cerrado o abierto. pero aún mej or. pero con función perfecta. al principio ojalá todos los días. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). insista en la necesidad de control al día siguiente. etc. 13. 15. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. 12. Plazo de yeso: 4-6 semanas. colocar un vendaje suave y mano elevada. pelar papas. 4. 5. o por lo menos 1 a 2 veces por s emana. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. 6. investigando signos de compresión. Exija mayor cooperación aún. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. Una vez retirado el yeso. 2.

y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. Fracturas muy inestables o irreductibles. En personas de edad avanzada. Por el contrario. Con estallido de la epífisis. b. tras conseguirlo. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. 100 . Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. Fracturas muy encajadas. Precoz: rigidez secundaria a edema. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. c. Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo fractura de Galeazzi). las indicaciones señaladas son muy relativas. desplazada e irreductible. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. y aun. Fractura de la estiloides radial. en plena actividad funcional. Sus indicaciones son excepcionales: a. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. dentro del yeso. inadecuada técnica de rehabilitación. Fractura del extremo distal del radio. c on exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. con pocas desviaciones y ya de varios días. conminutas. c. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. b. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. con exigencias estéticas razonables. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. d. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. generalmente acompañada de luxación del carpo.a. Fracturas con gran fragmento intraarticular. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras.

Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. 101 . Artrosis radio-cubital inferior.

de alto riesgo. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano llev a a la fractura de Colles. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. En los movimientos de abducción. trapecio y trapezoide. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. se articula con el radio. la pseudoartrosis. Como casi todos los huesos del carpo. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio -carpiana. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. sobre todo del polo proximal. como son el retardo en la consolidación. aunque tardía. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. constituyéndose en vasos terminales. de un extremo al otro. presenta una irrigación deficiente. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. ANATOMIA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. y de muy larga evolución. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi -flexión violenta para provocar la fractura. una dorsal y otra palmar. rotación y oposición del pulgar. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. sin necesidad de caída contra el suelo. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por de ntro del hueso.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIAN O GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. sin embargo. No es 102 . semilunar. es la lesión traumática del carpo más conocida. de la artrosis radio -carpiana. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. carpometacarpiana para el pulgar e intrínsecas de l carpo. la mayoría muy inval idantes y que obligan a tratamientos muy complejos.

la radiografía demuestre lo contrario. todo el carpo y el metacarpo. fehacientemente. tanto para el enfermo como para el médico. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el ín dice. 103 . Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. contra el carpo. Técnicamente perfectas (Figura 21). Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1.raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. Figura 21 Radiografía AP del carpo. que no incluyan la articulación de la muñeca. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo -extensión de la muñeca. deben estar bien centradas. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. manchadas. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente.

es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. d. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. de modo que el rasgo de fractura. 104 . se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. generalmente muy fino. así. puede pasar fácilmente inadvertido. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. c. 3. 1. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol ógicas en la fractura del escafoides. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. Considerando sólo este aspecto particular. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. angulación o rotación de los fragmentos. Fractura desplazada: ya sea con separación. Fractura asociada con luxaciones de lo s otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. en dorsi flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a l os demás huesos del carpo. c.2. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. 2. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. El rasgo de fractura compromete al 1/3 dista l. y de mejor pronóstico en cambio. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. reducido a una fisura. sea por método ortopédico o quirúrgico. En esta especial proyección. b. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. b. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a.

Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días.PRONOSTICO En el mejor de los casos. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. Coloque una férula o yeso abierto. con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio. con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña. En personas de edad avanzada. cuando el edema haya cedido. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. rigidez articular de muñeca y pulgar. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. Compruebe que el movimiento de los dedos. Coloque yeso definitivo. b. por escrito. En la palma de la mano. que comprometen el 1/3 proximal. y prácticamente todas ellas. cúbito y pliegue entre pulgar e índice. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos En un elevado porcentaje de casos (90 -95%). La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. etc. etc. Yeso muy bien modelado. Si la primera consulta es inmediata al accid ente. Ello es evidente en fracturas desplazadas. e. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. c. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. a. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. si son tratadas en forma correcta. antebraquio palmar. d. el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. con pulgar incluido. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas. y en posición de oposición al índice.). aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. Fracturas con fragmentos desplazados. hasta que haya signos clínicos de consolidación. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 105 . antebraquio palmar. las fracturas de escafoides están dentro de este grupo. sea amplio y fácil. Es imposible predecir el plazo de consolidación.

la oposición del pulgar es indolora. Cambiar yesos sueltos. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. En general. Los controles clínicos deben ser mantenidos. debe contemp larse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides. Fracturas con fragmentos desplazados Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). Si persistieran signos clínicos adversos. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas. Dolor persistente en la muñeca. 2. el yeso puede ser retirado. se deja sin yeso y se continúa el control clínico. Transcurrido este tiempo. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora. limitación de los movimientos d e oposición del pulgar. oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor.. sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. es factible seguir adoptando una conducta conservadora.1. probablemente se está gestando una pseudoar -trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. y deberá seguir el control clínico cada 10 días. sospecha de necrosis del fragmento proximal. son signos inquietantes. etc. deteriorados. 106 .). considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. etc. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento. b. 4. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar. Estado del yeso. control radiográfico a los 15 ó 20 días. por dolor. y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema. esclerosis de los bordes. procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Sin embargo. sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica. debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. nueva radiografía dentro de los próximos 30 días. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Se protege la mu ñeca de los ejercicios violentos. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: a. se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas. rotación. los movimientos son normales. 3. 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos. y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización. deportivos. quiste en la zona de fractura. Si ello no se consigue. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días.

Consideración de dos circunstancias especiales 1.. El antecedente traumático es claro y evidente. etc.). se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico. Se reinstala el yeso y se continú a el tratamiento habitual. conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. d. 2. c. c. que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. calor local. Oposición fuerte del pulgar. sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: a. como se trata una contusión simple de muñeca. dolorosa y poco potente. 107 . etc. El problema es diferente con el adulto joven. e. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. En tales casos.El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obliga rá a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea. Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión ca rpiana. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el q ue una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno de los planos. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. Si hubo fractura. o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia. f. que ahora no puede pasar inadvertido. de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides. se continúa el tratamiento. tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides. por espacio de dos semanas. deja en evidencia el fino rasgo. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación. Radiografía que muestra ausencia d e formación de callo óseo. d. Si en ellas no hay signos de fractura. Sin embargo. amplia separación de las superficies de fractura. b. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. c on reposo relativo. probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. pero el estudio radiográfico es negativo. con evidente dolor persistente y progresivo. falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. No debe desechar su sospecha clínica. hay dolor en la zona radial del carpo. calor local. el proceso reparativo normal con osteoporosis. debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional. la oposición fuerte del pulgar es dolorosa. Dolor persistente en región carpiana. de modo que se justifica la sospecha de fractura. b.

quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas. hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación. necrosis avascular de un gran fragmento. debiera preferirse la artrodesis de la muñeca. 5 ó más meses. ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. que mantenga la reducción y la contensión de ambos fragmentos. este plazo es largo. traspasando todos los plazos de espera razonab les y con una confirmación radiográfica incuestionable. 108 . y puede extenderse a 3.De todos modos. en un enfermo adulto joven. Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución. 4. y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos. y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala. cada caso debe ser examinado con mucha detención. fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides. con sintomatología y limitación funcional evidentes.

luxaciones. la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados. por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial. Clínica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño. Al reti rar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces. quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain). fracturas o luxofracturas debido a acciden tes laborales. con una inmovilización con yeso a ntebraquial más férula digital. Tratamiento Habitualmente el tratamiento es ortopédico. para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente.LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. espiroideo u oblícuo. al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se flectan (mano empuñada). en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente. En lesiones cerradas. el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de red ucir en maniobras ortopédicas. 109 . la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. por un período de 3 semanas. domésticos deportivos y otros. la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y a parecen equímosis tardías en la palma y dorso. FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal. debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos. por ejemplo. mano en agua caliente). son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal.

seguido de inmovilización. especialmente en las fracturas diafisiarias del primero. segundo y quinto metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable.Fracturas espiroídeas u oblícuas Se ha recomendado el uso de tornillos. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. Figura 22 Luxofractura de Bennett. Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida.O. de pequeño fragmento. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta -carpiano hacia palmar. y fijados al metacarpiano latera l sano. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. 110 . se hace con el 5°. se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. y la luxofractura de Bennett. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tra cción muscular del abductor corto. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el p ulgar abducido. Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a tra vés de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico.

Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. y como se trata de articulaciones troc leares que no permiten movimientos laterales. aun sin anestesia. por 3 semanas. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. pelotazo). con pulgar incluido. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. el dedo se edematiza. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. qu e requiere de tratamiento quirúrgico. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. sino.ESGUINCES. por 3 semanas. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol. ya que el riesgo de rigidez es esperable. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmo vilizadas con férula digital en semiflexión. en cualquiera de sus formas). Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. estos esguinces pueden frec uentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. incapacitantes y 111 . hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. basketbol. etc). por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica.

El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. pero esto basta para producir el alivio del dolor. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas. si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. Cuando existe un arrancamiento óseo. 1 ó 2 semanas después del accidente. La onicectomía es improcedente. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. se deja con una curación simple de protección. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. en flexión. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. El hematoma subungueal post -traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado.antiestéticas. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. manteniendo la inter falángica proximal en flexión. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. 112 . El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. ya que esto alivia el dolor de inmediato. al retirar la inmovilización. y así se le debe informar al paciente. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. D espués de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva.

Fracturas del Miembro Inferior 113 .

II. II. 114 . 2. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. I. Fracturas intertrocantereanas. Fracturas trocantereanas: Son de tres tipos: 1. FRACTURAS DE LA CABEZA O EPIFISIS SUPERIOR DEL FEMUR Son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. son trascendentes en el futuro del paciente. depende el futuro y aun la vida del enfermo. 3. c. se clasifican en: I. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: a. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediata mente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente e l macizo troncantereano. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. Son de ocurrencia excepcional. b. Ocurren en cualquier comunidad social. FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos s us aspectos. desde el trocánter mayor al menor. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. De acuerdo con el nivel de la fractura. especialmente donde haya personas de más de 60 años. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. Con elevada frecuencia. III. del proce der del médico en estos primeros días después del accidente.

la epífisis femoral evolu ciona hacia una necrosis aséptica. Fractura transcervical (o medio cervical) : el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Son las más frecuentes. c. Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. b. generalmente tiene una orientación algo oblícua.1. Clasificación anatómica: está determinada por el nive l de la línea de fractura. (d) Fractura inter-trocantérea (e) Fractura sub-trocantérea. Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. (c) Fractura basi-cervical. Con frecuencia en este tipo de fractura. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24). (b) Fractura medio-cervical. 115 . de modo que compromete un pequeño se gmento del cuello del fémur. Así se las clasifica en: a. (a) Fractura sub-capital. Clasificación anatómica.

mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. 116 . Las fracturas por abducción son raras. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. referida a la horizontal. en que el plano de fractura es casi vertical. Fracturas reducidas y estables. la rotación externa. encajados. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. b. no así l as por adducción. como lo creyó erróneamente Pauwels. en el segundo caso. tiende a ser vertical. al presentar el plano de fractura casi horizontal. corresponden a las fract uras basi-cervicales y pertrocantéreas. Por el contrario. Según estado de reducción y grado de estabilidad : reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). Así. 4. la acción del músculo psoas -ilíaco. Concretamente. En el primer caso. 2. b. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. determina que los fragmentos se encuentren. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). b. 3. Importancia de la clasificación de Pauwels : la fractura por abducción. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. en la fractura por adducción. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. con frecuencia. que se inserta en el trocánter menor. El ascenso. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. Fracturas desplazadas e inestables. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub -capital. se las ha clasificado en dos grupos: a. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. y se mantiene por razones históricas. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. a. a su vez. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cé rvico trocantereano. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral.Significado anátomo-clínico de esta clasificación : los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura.

sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). En resumen. aun con desplazamiento de los fragm entos si. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical. Así. Si ocurren en gente joven. d. c. corresponden a deportistas mal entr enados. el enfermo sigue deambulando. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a l a necrosis aséptica. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). El rasgo de fractura es incompleto. La cabeza femoral está rotada en sentido medial. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. b. las divide en 4 grupos. Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25). no encajada. Fracturas por stress o por fatiga : son extraordinariamente raras. y los fragmentos se encuentran encajados. al pasar inadvertidas. Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. desplazadas. e. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fr agmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: 117 . con los caracteres de un a fisura a veces inadvertida.5. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). generalmente medio -cervicales. Fractura completa sin desplazamiento : hay una fractura completa. sin desplazamiento de los fragmentos. generalmente de flexo -extensión. sin atender al nivel en que se producen: a. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. si ocurre en personas de edad avanzada. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. Fractura Tipo IV de Garden. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. inestables.

Dolor de intensidad variable. determinado por la contractura muscular de los pelvi -troncantéreos. Impotencia funcional. 9. Nivel del rasgo de fractura. El tercer aspecto dice relación con la mayor o m enor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. En general. y de g ran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Ligera abducción del muslo. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos . casi patognomónicos. quedando la fractura inadvertida. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. traumatismo de escasa magnitud. 5. magnitud del desplazamiento. 118 . Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. pero en fracturas sub -capitales. De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. dependiendo del grado de la lesión ósea. 8. difíciles de detect ar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). Merece destacarse el hecho que. Se manifiesta en la z ona del pliegue inguinocrural. unido a la escasa magnitud del traumatismo. b. Es un signo siempre presente. La poca intensidad del dolor. Rotación externa. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. son causas frecuentes de error diagnóstico. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. 3. El segundo aspecto. por el ascenso del segmento femoral. 7. etc. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. reducidas y encajadas. c. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. su irradiación al muslo. no desplazadas y encajadas. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. por acción del músculo psoas -ilíaco. 6. no hay: Aumento de volumen del muslo. 2. Oblicuidad del rasgo. en la mayoría de los casos es absoluta. Miembro inferior más corto.a. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cua ndo sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. 4.

y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. Enferma(o) de edad avanzada. etc. 5. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. La proyección axial no siempre es po sible por dolor. 3. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral 119 . y con frecuencia no se solicita. 6. extra -articular. Radiografía de la cadera fracturada. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. 2. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fract ura del cuello del fémur. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. c.Ni equímosis en las partes blandas vecinas. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. No levanta el talón del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. en lo posible con rotación interna. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionad o a las consecuencias clínicas. su orientación. Impotencia funcional. osteoporosis. Rotado al externo. Miembro inferior: 1. 2. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. 3. Abducido. b. El diagnóstico debe ser mantenido. Diagnóstico Se basa en los hechos clínic os de la anamnesis y del examen físico: a. 4. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra -articular. Más corto. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratami ento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral.

Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. Resulta aconsejable. muchas de las cuales. Escaras (6° .5° día).10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . b. cualquiera sean sus características anatomopatológicas.30° día).osteolítico. d. Shock post-operatorio (horas). Acortamiento del miembro. Artrosis degenerativa de cadera. Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. Complicaciones intraoperatorias: a. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). II. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. 2. por sí solas. Secuelas: Pseudoartrosis. a. tienen riesgo de muerte: 1. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. c. i. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolo gías previas. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. con serio deterioro orgánico. implica un muy largo período de reposo en cama. I. con toda la gama de riesgos que ello implica. g. b. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Shock operatorio. Neumonía (1° .2° día). Necrosis aséptica de la cabeza femoral. 120 . c. Infección de la herida (3° . El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. Paro cardíaco. IV.7° día). h. f.15° día). e. condición del paciente. Se trata de una intervención de gran envergadura. Ortopédico. Infección urinaria (4° . Accidente anestésico. etc. Demencia arterioesclerótica (10° . III. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro d e complicaciones.

casi en forma ideal. I. Rápida rehabilitación. 121 . b. intra y post -operatorio de los enfermos quirúrgicos. Abandono de lecho. 2. Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. Procedimientos quirúrgicos I. plazo largo. c. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadí a en cama. unido al objet ivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. de rasgo oblícuo o vertical. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. levantada y deambulación precoz.su posible levantada y deambulación precoz&endash. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). previa reducción de la fractura. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. Sin embargo. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Hasta hace 30 años atrás. encajada y estable. Indicaciones 1. Fracturas aún desplazadas. II. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. III. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. Prótesis de sustitución.El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución p rotésica que permite. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Deambulación precoz. el traumatólogo no tenía otro pro cedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral.

Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). Fracturas subcapitales. Pseudoartrosis del cuello femoral. Indicaciones: Fracturas sub-capitales. mayor expedición quirúrgica. Fracturas transcervicales o basicervicales. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degener ativa. en e nfermos muy ancianos. desplazadas. de muy difícil o imposible reducción. con pocas expectativas de vida. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. intra y post -operatorio en enfermos de alto riesgo. Contraindicaciones de la osteosíntesis 1. reducciones deficientes. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. aun cuando la osteosíntesis sea estable. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. 3. La mejoría de la técnica. intervenidas con osteosíntesis. II. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. en enfermos de edad avanzada. Fracturas en hueso patológico. 122 . y debe ser perfecta. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. II. dejando intacto el componente cotiloídeo. que comprometen el cuello femoral. cada v ez mejor control pre. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo. los riesgos de necrosis avascular son elevados. disminución del tiempo operatorio. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. 2. desplazadas. Enfermos muy ancianos. Fracaso quirúrgico en fractu ras del cuello del fémur. Enfermos en muy mal estado general. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general.Aun en las mejores condiciones técnicas. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del comp onente protésico femoral y el cotiloídeo. Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas de l cuello de fémur. por fractura o migración de los elementos metálicos usados.

El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. solicite la intervención. No es infrecuente que sea la propi a familia que. falta de especialista. En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. A pesar de todo lo expresado. de acuerdo con la persona de su enfermo. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. osteo -mielitis. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. Frente a este hecho. La experiencia ha demostrado que con mucha 123 . existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. y sin posibilidades de colocar una prótesis. alejamiento geográfico. etc. que resulta evidente el rie sgo de muerte con el acto operatorio. etc. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. parapléjicos. una sustitución protésica. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. La responsabilidad del médico tratante. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. d esprendimiento de los segmentos protésicos. seniles. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. arterioes-cleróticos. depresivos. parkinsonianos. III. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. es inconmesurable. están logrando recuperaciones insospechadas. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre.). estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI).).).A pesar de todo ello. sobre todo consider ando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. El médico está en su derecho al acceder a ello. a pesar de haber recibido una clara. el médico debe plantear la indicación quirúrgica.). etc. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. quemaduras. negativismo. etc. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. conciente del peligro. y merece una profunda consideración. intra y pos t-operatorios. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. posteriormente. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. Contraindicaciones de cualquier procedimiento qu irúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. etc. ante esta situación. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo.

Buen grado de humedad ambiental. Abundantes líquidos. Muy buen cuidado de enfermería. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. con dedicación exclusiva. No resulta recomendable. por ineficaz. del post operatorio y de la postración. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. 124 . No permita que se le agobie con problemas económicos. Pieza aireada. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. psico -afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. Prevenir escaras. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. experta en cuidados de enfermos de este tipo. pese a lo esperado. bien calefaccionada. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Instruir a un miembro responsable de la familia. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Escrupuloso aseo de esponja. Diaria evacuación intestinal. Tratamiento del enfermo post -operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. etc. Control médico semanal y ello por razones médicas. el procedimiento de usar a un mie mbro de la familia para el cuidado del enfermo.frecuencia. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. familiares.

la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. Tipo 3: Fractura conminuta. y ocurren igualmente en pe rsonas por sobre los 50-60 años de edad. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. 125 . con fractura de ambos trocanteres. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas. Fracturas pertrocantereanas. con ascenso del f émur y en rotación externa. con desprendimiento del trócanter menor. quedando la cadera en coxa vara. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. Fracturas subtrocantereanas. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. Tipo 4: Fractura conminuta. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. más frecuente en mujeres que. o tropiezo).FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta. e incapacidad de marcha. CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. con mayor prevalencia en el sexo femenino. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasific ación de Tronzo. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantereanas. Inestables. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad.

el tratamie nto debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. a pesar de la edad del paciente. urinarias. Estas fracturas. A pesar de los cuidados. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). con cojera. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. La radiografía permite definir el d iagnóstico. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. ya que el acortamiento. de la cadera comprometida en posición A -P. en espera de una evaluación prequirúrgica. esca ras. qu e se infiltra hacia las partes blandas. la consolidación ocurre en coxa vara. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. sepsis. por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no d esplazadas.). Se prefiere una tracción de partes blandas. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. generalmente. produciendo incapacidad de la marcha. Sin embar go no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. además. Se solicitan: radiografías de pelvis. deterioro mental. etc. la forzada posición que esta proyección exige. tiene una gran potencialidad osteogené tica. a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. el dolor lo impide. por ser extracapsulares. De acuerdo a lo anteriormente señalado. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. tromboembolismo. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico.aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. Sin embargo. y si el dolor de la fractura lo permite. la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. TRATAMIENTO La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. considerando que el tiempo 126 . siendo raras las pseudoartrosis. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo.

Clavo-placa de Mc Laughlin. con una adecuada osteosíntesis. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral.que se habrá de mantener será necesariamente breve. el kinesiólogo. se corrige el alineamiento de los fragmentos. Clavos de Enders. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. que introducidas desde el cónd ilo femoral interno. del tipo de fractura. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. con el objeto de evitar flebotrombosis. cooperador. poco sangrante. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post -operatorio. del material de osteosíntesis empleado. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. separando los planos musculares. de los hallazgos quirúrgicos. el clavo. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. a través del canal femoral. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. de rasgo único. insistiendo en: a.40°). siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. lo más importante en el post -operatorio será la movilización inmediata del paciente. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. se fija la fractura con el clavo -placa: un segmento. Posición semisentado (30. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. Consisten en varillas. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá d e las condiciones del paciente. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora. tan pronto se recupere de la anestesia. rodilla. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. f. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. c. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser 127 . En fracturas estables. Clavo -placa AO. b. Deberá efectuarse una evaluaci ón médica prequirúrgica. la instalación de los clavos es rápida y expedita. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. en un paciente lúcido. Si es posible. ya desde la primera semana post-operatoria. Con ello se aliviará el dolor. después de haber atravesado el cuello femoral. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. incluyendo cadera. control radiológico con el intensificador de imágenes. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. e. tobillo y dedos de los pies. idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre -operatorio). se anclan en la cabeza del fémur. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. d.

con todas las implicancias que ello determina por la nec esidad de una reintervención quirúrgica. debido a la osteoporosis. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas. en que son producidas por traumatismos mayores.inminente frente a la carga. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. 128 . a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular.

Fracturas complejas: por el contrario. hemodinámica o visceral. traumatismos encéfalo -craneanos. columna vertebral). En este tipo de fracturas. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. pueden generar un a hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). a este respecto. viscerales: ruptura hepática o esplénica . Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. sin otra complicación vascular. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. etc. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. adultos y niños. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. generando una brusca hipovolemia. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. transformando así al fracturado en un accidentado grave. apreciables desplaza mientos de fragmentos óseos. nerviosa. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. son los responsables. La rica irrigación de la diáfisis femoral. hasta la zona esponjosa supra condílea. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener m ucho más urgencia que la de la fractura misma. con los caracteres propios de un politraumatizado. Particularmente peligrosas son. Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. lesiones toraco-pulmonares.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. 129 . Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. de columna. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. en gran parte. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso.

quizás más graves que la fractura misma. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria. determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las pot entes masas musculares que en ellos se insertan. Examen segmentario: cabeza. las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. con luxación de cadera. pulsos periféricos. color. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. según sean las circunstancias y posibilidades. dolor. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. son hechos indisimulables.. b. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. etc. con el fin de detectar lesiones anexas. pelvis y extremidades. etc. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente. cuello. Inspección: buscando deformación del muslo. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes. férula de Thomas o yeso pelvipédico. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas. dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los mús culos. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas -ilíaco. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. magnitud. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos. existen cia de heridas (fractura expuesta). ab domen. Examen físico completo: Valores vitales. etc. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante). 130 . Procedimiento diagnóstico a. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. pérdida de los ejes. tórax. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. no son infrecuentes fracturas de doble foco. Examen del miembro lesionado. El antecedente del traumatismo vi olento. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral.Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. Diagnostico En general no constituye problema. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato.

b. rotación. 3. Alteración de los pulsos periféricos. d. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión. sostenida pero con firmeza. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). etc. procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. los objetivos son distintos. con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. e. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. idealmente transesquelética. 5. d. a. Tracción continua. 6. 2. vendando el uno al otro en toda su extensió n.). también corregir el acabalgamiento. fijándolo a un vástago rígido (esquí. tabla. calma y en forma lentamente progresiva. Transfusión sanguínea según sea el caso. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. desde la tuberosidad anterior de la tibia. Estado de la sensibilidad. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco -salino. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. Medicación administrada. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. acortamiento. 4. c. Examen clínico completo. e. se fija al miembro sano. c. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. 7. Se consigue con una tracción suave. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exig encias médicas son mayores. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. f.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores.En las fracturas del tercio inferior. etc. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. Analgesia endovenosa. Valores vitales detectados en el momento de la atención. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. b. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad. Ringer-lactato). el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro -necmios. 131 . Inmovilizar el miembro inferior. si fuese posib le. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. Fecha y hora del accidente. Si así se procede. el procedimiento es poco doloroso.

servicio de radiografía intraoperatoria. transfusión inmediata. anestesistas competentes. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una es tabilización correcta y mantenida. cráneo. y deben quedar reservados para el especialista. no es urgente. 132 . i. Reducción inmediata en mesa traumatológica.g. h. en estas circunstancias. bajo control radiológico e inmovilizac ión con yeso pelvipédico. se extiende a pelvis. tórax. El traslado. aunque no definitivo. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico. columna. en estas circunstancias. Sin embargo. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. sometidas a violentas tracciones musculares. cuando procede realizar el traslado del enfermo. Examen radiológico de fémur . sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. La más elemental prudencia aconseja. La reducción. 2. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. con escasa experiencia. no debe ser desechada del todo. Aún más. inmovilización y contensión de los frag mentos hasta su consolidación definitiva. sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos po rtátiles. El médico general. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. según sean las circunstancias (polifracturado). Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. tampoco debe intentar la resolución del problema. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable. 3° fase: Tratamiento definitivo : los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. el especialista que no cuente con una infraestructura de p abellón aséptico. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. set de instrumental completo. Corresponde a un procedimiento poco usado. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente.

en que el plazo de consolidación es breve. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. el tratamiento no se puede realizar. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Infección de partes blandas. en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. 133 . Implica hospitalización prolongada.). Fracturas conminutas. Hechos propios de la fractura. progresos tecnológicos. especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Infraestructura quirúrgica inadecuada. Especialmente usado en enfermos jóvenes. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. el foco d e fractura debe estar bien reducido y estable. someterse a procedimientos a veces mal toler ados y debido a la inmovilización prolongada. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. 3. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. especialmente los dos últimos. De muy difícil reducción. del enfermo y sus circunstancias. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. Cirujano no especializado. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimi entos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. Enfermos jóvenes. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. no exis tiendo posibilidad razonable de traslado. etc. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. Los tres métodos ortopédicos señalados. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado.Si no se cuenta con este servicio. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. Sin embargo. al lograr una reducción anatómica y estable. permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve.

Fracturas en hueso patológico (metástasis. Dotación completa de instrumental especializado. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. apoyo anestésico. 3. Necesidad de una rápida rehabilita ción muscular y articular. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Equipo de ayudantes. Muy buen apoyo radiográfico intra -operatorio. Insistimos. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado defini tivamente. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. anestesistas. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. Sin embargo. 134 . 2. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. del ámbit o quirúrgico.De contensión imposible. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. del cirujano.). mieloma. servicio de transfusiones. difícil o inestable. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. etc. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. etc. Infraestructura hospitalaria excelente. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub -trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. Fracturas del 5° distal (supra -condíleas) igualmente requieren de clavo -placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas) . El resto de las fracturas de diferentes variedades. transfusión y radiológico. Fracturas expuestas.

son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. re -operaciones. período de años de recuperación. ne crosis diafisiaria.En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. realizada en condiciones inadecuadas. 135 . es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. pseudoartrosis. atrofias musculares invencibles. rigideces articulares invalidantes. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado.

Equímosis frecuente en el sitio de la contusión. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. Aumento de volumen moderado. hemartrosis traumática. CONTUSION DE RODILLA LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA RUPTURAS MENISCALES I. etc. 136 . Debe descartarse. lesiones cápsulo -ligamentosas. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinov ial (sinovitis traumática). rupturas meniscales. fracturas de rótula. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. Síntomas Dolor en todo el contorno articular. vendaje elástico. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. puede producirse una bursitis traumática. como por derrame articular. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. I. analgésicos. Confirmado el diagnóstico. calor local. de condilos femorales. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. el médico emple e el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". En contusiones directas en la cara anterior d e la articulación. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguie ntes lesiones: contusión simple. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. la existencia de lesiones específicas. de platillos tibiales. con aumento de volumen prerotuliano. III. Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. frente al cuadro traumático inicial. por la anamnesis y el examen físico. como consecuencia de la violencia del traumatismo. tanto por edema traumático. aun cua ndo es frecuente que estas lesiones se combinen. Así se explica que. II. dolor y limitación funcional. CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas.

Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. 137 . En la hemartrosis post-traumática. Discracias sanguíneas (hemofilia). Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. la caracterí stica común de su instalación rápida. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra -articular (rótula o platillo tibial). Son extremadamente dolorosas y son las que. pequeñas gotas de grasa. En fracturas de rótula o platilos tibiales. Fractura intraarticular: rótula. vendaje suavemente compresivo. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. Ruptura de ligamentos cruzados. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnos ticada. generalmente. En estos casos. Tumores de la sinovial. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que pued e llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cáps ulo-ligamentoso. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. b.Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. Puede tener además un significado diagnóstico. que puede ser extenso. las causas son todas patológicas. inunda la cavidad articular. calor local. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. Ruptura sinovial por traumatismo. generando la hemartrosis. platillos tibiales. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. analgésicos. por ejemplo. cóndilos femorales. obligan a una punción articular evacuadora de la sang re intra-articular. cuando se detectan flotando en la supe rficie de la sangre extraída. son buenos ejemplos de ello. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado.

L. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". 3.L. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular..C.C.P. a la inversa.C..E.P. y po r otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos.C.).). puede ser inestable sin ser laxa.E. Del punto de vista funcional las estruct uras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1.L. valgo forzado. y L.L.C. 3. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.P.I. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontra mos el ligamento lateral interno (L. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o. La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos.I.E.A. y de L. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps. y ruptura meniscal interna o externa. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación.C. entre los cuales se encuentran los ligamentos.L.II.L. 2. 138 .A. Mecanismo con rodilla en exte nsión y varo forzado que producirá una lesión de L. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L . Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L. y secundariamente una lesión del L.A. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones : 1.C. ruptura meniscal interna y ruptura del L. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabili dad ya sea aguda o crónica. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L. 4. luego una lesión de L. 5.A.) y el ligamento cruzado posterior (L. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales . 2. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.).I.P.C.A..A. Mecanismo con rodilla en semiflexión. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L.C. o del L. formado por un fascículo profundo y uno superficial. En el plano frontal puro. Mecanismo con rodilla en ligera flexión. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C. y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso.

El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. es el signo del jerk test o pivot shift. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. en presencia de una lesión de L.I. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. la indicación será 139 . que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno.P. aguda.A. ya sea medial o lateral.L.A. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla.C. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"). episodios de hidroartrosis a repetición. recordar de iniciar inmediatamente ejercicio s isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o e xterno. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado.I. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. pero del punto de vista ligamentario.C. sólo ocasionalmente afectado).C. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión..C. o sin derrame en caso de lesión ai slada de ligamentos laterales. siendo el L. o del cajón posterior en caso de lesión d el L. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. En caso de lesión de los ligamentos cruzados. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente.A. por ejemplo). idealmente con anestesia. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. y menisco interno. La calcificación de la inserción proximal del L. en posición antiálgica en semiflexión. es el más frecuentemente lesionado.A.L.C.C. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L..P. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini -Stieda. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L. impotencia funcional relativa a la marcha. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor.

actividad general. estando el pie fijo en el suelo. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. 4. cargando el peso del cuerpo. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. Las lesiones del L. la indicación será la reparación inmediata. instantaneidad en los cambios de movimiento. esquí. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. de actividad sedentaria.A. c. casi instantáneo.C. laboral y deportiva. etc. Generalmente violento. se provoca una brusca extensión de la articulación. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. con pierna en varo y rotación interna. Rodilla en semiflexión. Actúa de tal modo. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rod illa. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. b. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. movimiento de rápida rotación externa o interna. rápido.A. 2. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo.C. Es el caso en que una persona que.A. Brusco. tenis.C. una ruptura de L. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al pa recer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). 3. encontrándose "en 140 . tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. y el grado de inestabilidad de su rodilla. considerando su edad. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. especialmente en adultos mayores. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscó pica. pie fijo en el suelo. III. Rodilla en semiflexión. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. aguda en un paciente joven y deportista. violencia. etc. baby -fútbol.

cuclillas". entre superficies articulares. separa una lengüeta en el borde interno. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. Es el caso típico en que una persona. el menisco se parte en dos. ruptura transversal. d. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. se incorpora bruscamente. que encontrándose en esas condiciones. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. ruptura irregular. mayor de edad. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresi ón del cóndilo femoral. generalmente mujer. atrapando o traccionando al menisco. En todas estas circunstancias. se incorp ora bruscamente. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea ar ticular de la rodilla. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. En el menisco externo. 141 .

no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). generalmente con rodilla atascada el flexión. sirve para descarta r lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. 142 . que le puede permitir el caminar después de algunos días. etc. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. Dolor a la presión digital. Si el derrame es rápido en producirse. tumores epifisiarios. Puede haber derrame articular. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. sea en la interlínea interna o externa. en la mayoría de los casos. destacando que ser á la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. Claudicación. debe pensar se en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Limitación funcional. Rodillera de yeso abierto. Aumento de volumen de la rodilla d e mayor o menor intensidad. Examen clínico Claudicación por dolor. Dolor intenso a veces desgarrante. Radiografía Generalmente es normal. En la mayoría de los casos es una excelente medida. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. si el dolor fuese intenso. por derrame. cuerpos extraños intraarticulares (osteo -cartilaginosos). Analgésicos. Reposo absoluto de la rodilla. Diagnóstico En este momento. lo único que varía es la intensidad de los síntomas.Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. Calor local.

inseguridad en el uso de la rodilla. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. generalmente no se logra desatascar la articulación. Así el enfermo empieza a presentar. Ejercicios isométricos del cuádriceps. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. doloroso e incapacitante. Se acompaña a veces de un claro chasquido. peri -dural. a veces. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de r otación de la rodilla. una serie de sínto mas o signos de la más variada naturaleza. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. Rodilla generalmente flectada. abriendo el espacio articular correspondiente. poco ubicable en la articulación. Síndrome de cuerpo libre intra -articular. Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable. sea en varo o valgo de la pierna. 143 . lo identifica como molestias. Todos estos síntomas. Dolor: impreciso. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. "sensación de que tengo algo en la r odilla". subjetivo s. abierta. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. local y sedación. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. Ocasional chasquidos. Control a 7 ó 10 días. Derrame ocasional. Inestabilidad. En este momento. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. A veces sensación de cuerpo extraño intra -articular. Punción articular según sea la magnitud del derrame.Anti-inflamatorios. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. el atascamiento desaparece de inmediato. vago. semanas o meses después. con ocasional atascamiento de la articulación. Generalmente brusco. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. Con ciertos movimientos de la articulación.

Si existiera en ellos un desgarro o fractura. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. Disfunción subluxación patelofemoral. Osteocondritis disecante. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. Sinovitis crónica inespecífica. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. al filtrarse en el defecto. flex ión de rodilla en 90°.Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. y rodilla en flexión de 90°. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. Resonancia Nuclear Magnética : el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. lesiones cartilaginosas. muestra que la continuidad del menisco está alterada. rotando la pierna al externo e interno. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. extendiendo gradualmente la rodilla. Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. cuya silueta y contornos quedan dibujados. 3. Algunos signos semiológicos son: 1. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. etc. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. 144 . identificando la integridad del menisco. tanto del radiológico como del médico t ratante. Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión menisc al. aun con todos los elementos semiológicos actuales. Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). Así se logra bañar la superficie de los meniscos. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. derrame articular ocasional. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. 2. Dada la experiencia adquirida con la técnica. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. Exámenes complementarios 1. la seguridad diagnóstica es elevada (80 . Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí.90%). el medio de contraste. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. Si todo ello se cumple. 2. 3. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis.

Permite una resección meniscal selectiva. No requiere inmovilización con yeso. Generadora de artrosis precoz. Rápida incorporación a las actividades habituales. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual. 145 . Simulación y neurosis de renta. Otros. respetando el resto indemne. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Post-operatorio muy breve. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia : Constituye una injuria quirúrgica significativa. el tratamiento de elección es la meniscectomía. la meniscectomía no está libre de riesgos. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. dilata la recuperación funcional. Tumores óseos epifisiarios. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. acentúa el dolor post-operatorio. etc. implica riesgo de rigidez articular. Artrosis degenerativa. Poco doloroso o asintomático. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz.Lesiones ligamentosas. Atrofia muscular del muslo. Meniscectomía artroscópica : Es la técnica en vías de generalización. Sin embargo.

FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rót ula, las fracturas de los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

I. FRACTURAS DE LA ROTULA II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. FRACTURAS DE LA ROTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádrice ps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracció n del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirs e en el medio de la rótula, o como fracturas marginales. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. 146

Clínica
El cuadro clínico está determinado por el trauma tismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico. Las fracturas con separación de fragmentos s erán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Debe rá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES
La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energ ía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). 147

Figura 27
(a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vásculo nervioso.

(b) Osteosíntesis condílea.

con

placa

El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnit ud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso la rga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en for ma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujan o traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

148

III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES
Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).

Figura 28
Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29).

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Figura 29
Fractura por compresión de epifisis proximal de la tibia. cóndilo femoral externo, impactado violentamente sobr e platillo tibial. la El ha el

Clínica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundi miento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo -bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiología
El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, l a indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción -movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos t ibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.

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El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas. Artrosis. Por tratarse de una fractura intra -articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anat ómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE L A TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES
La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Está recubierta por cara antero -interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la pi el como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La acción de los músculos de la pierna es muy po derosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. La membrana interósea, fuerte se ptum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepción anátomo -funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso -metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfisometafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a f racturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

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CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Según su localización: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior. 2. Según su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsión. por cizallamiento. por flexión. por compresión. 3. Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido 4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía. La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, mag nitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne. Edema. Equímosis. 153

Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinol ento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiform e de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyección antero-posterior y lateral. Correcta técnica radiográfica. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc. Compromiso del peroné. Desviación de los fragmentos. Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encon trarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

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Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

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estado de conciencia. etc. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.II. 5. pero sostenida. cartón. Ayúdelo psicológicamente infundi éndole confianza. Debe considerarse además que es frecuente que. Coja suavemente. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. sedantes. esta do de ebriedad. al miembro sano. si no tiene elementos rígidos a su disposición. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. respiración. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. esquí. Ofrézcale avisar a sus familiares. Conducta a seguir 1. Por último. 4. acompáñelo. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. el pie y el tobillo y procure. etc. con una tracción axial suave. traccionado. Inmovilice el miembro inferior entero. Por último. dependa la evolución futura de la enfermedad. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. En estas condiciones. con vendas. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. opiáceos. de la conducta acertada o equivocada que e n esos momentos se adopte. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. dolores indebidos. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. etc. dramát ico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. Exposición del foco. 156 . correas. etc. por la inquietud angustiosa que trae consigo. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo.. con cualquier elemento rígido: tabla. pero con firmeza. shock. úselos sin vacilar.) indíquelo por escrito. Pierna elevada. etc. fije el miembro fracturado. Fije todo el miembro inferior a la féru la rígida (férula de Thomas). 3. Si le es posible. si procede con cal ma y seguridad no debiera provocar dolor. pérdida de conciencia. Si tiene analgésicos a su disposición. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. 2. Tratamiento definitivo. compromiso vascular o neurológico. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. desde la raíz del muslo hasta el pie.

permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. Obligación de conseguir reducciones perfectas. excelencia de instrumental. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. Inestabilidad de los fragmentos. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. en la mayoría de los casos.Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. atrofias musculares. o dificultades en el manejo de la fractura misma. La lista de posibles complicaciones. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. Métodos no agresivos. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. y con muy buenas razones. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. etc. especialmente del cuádriceps. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparado ra. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. también con excelentes razones. etc. Experiencia del equipo de médicos tratantes. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). con una técnica 157 . apoyo radiográfico. hay quienes preconizan. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. Anatomía de los rasgos. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. Frecuente producción de secuelas post -yeso: edemas residuales casi invencibles. no quirúrgico. Por un lado. Edad del enfermo. rigidez de rodilla y tobillo. empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización. y sólo el estudio y evaluación inteligente y criteriosa de cada caso. Estado de la piel de la pierna. sería. hay otros. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico.). el más efi caz y el que menos riesgos presenta al enfermo. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento.

Cuidados posteriores Primera fase 1. con la pierna elevada. 3. En este momento los fragme ntos pueden ser manipulados con facilidad. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. no hay contractura muscular. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. varo -valgo y ante o recurvatum. 1. debe permanecer en cama. en varo o valgo. aún el edema no se ha producido. 9. Fraguado el yeso que inmoviliza el p ie. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). 158 . o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el plie gue inguinal (tercer tiempo). 7. 8. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. logran conseguir. Si no camina. se debe reducir a inmovilizar la fractura. 6. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. o Control clínico permanente. Se controla y corrige los ángulos del pie. 5. inspirando y ganándose la c onfianza del paciente. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. 10. 2. 4. 3. en general a las pocas horas del accidente. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. en la inmens a mayoría de los casos. En general. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. evitando la posición en equino. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. entonces. o No haya molestias derivadas del yeso. cuádriceps y cadera. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). antero posterior y rotación. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. A los 7 a 10 días. si se actúa con suavidad. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (si n apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. por lo tanto. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie.correcta. 2.

Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. 4. Nueva radiografía de control. 3. Nuevo control radiográfico. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. 2. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. como fue colocado la primera vez. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. El estado del paciente y el estado del yeso. 4. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. 3. con ayuda de bastones. 7. Radiografía: de control sin yeso. En estas condiciones. 5. Deambulación controlada con apoyo de bastones.4. Aseo y examen del estado trófico de la piel. Si así no ocurriera. complementado por la información radiogr áfica. 2. examen del estado de la piel. tobillo. 2. se procede: 1. Colocación de nuevo yeso. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. 20 y 30 días. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. Rehabilitación controlada de cuádriceps. Retiro definitivo del yeso. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. 6. deben ser controlado cada 7 a 10 días. 159 . 6. 4. hasta su recuperación completa. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. siempre en tres tiempos. cadera y movimiento de los dedos del pie. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. 3. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. Control clínico cada 10. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. 7. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. 5. 5. Radiografía de control. Se saca el yeso. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps. 7. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. 6. o Taco de marcha. 15. Venda elástica. Se retira el yeso. Aseo de la pierna. caminando con apoyo del yeso. una vez fraguado el yeso. pie y ortejos. no se autoriza la marcha hasta el próximo control.

con ventana frente al foco. bulas. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. dejando libre el hueco poplíteo. con apoyo en el contorno rotuliano. escoriaciones. infectadas. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. Tracción continua transesquelé tica (desde el calcáneo).Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). quemaduras. g. reactualizada por Sarmiento. Aseo físico y quirúrgico del foco. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del espe cialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. e. 160 . Es una condición indiscutible. Su tratamiento es propio del especialista. Fijación externa. bien modelada y ambulatoria. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. Fracturas con gran edema de la pierna. c. Férula de yeso. f. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Sin embargo. d. etc. que ninguna sutura debe quedar a tensión. Bota larga de yeso. b. 3. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". Cierre por planos (excepto aponeuro sis). Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. Aponer o reducir los extremos óseos. Fracturas inestables. con cierta frecuencia. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. 1. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. muy bien ajustada. 2. celular y piel. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. Músculos afrontados. reservada a fractur as ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. 4. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrad a (tratamiento incruento). etc.

. bulas. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. d. a. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. Control de la reducción de la fractura. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. Pierna elevada. i. c. Fractura inestable. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. h. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. Conseguida y mantenida la reducción. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. Indicaciones Fractura expuesta. Férula de Braun. Sin embargo. . epidural y control radiológico. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. e. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica). e. por encima y por debajo del foco de fractura. b. la más temible por sus consecuencias es la infección. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. f. Fijación externa. c. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz.2. Instalar: Tracción continua transcalcánea. erosiones o quemaduras . 161 . Fractura irreductible. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. b. Comprobada la mantención de la reducción correcta. Control permanente. Antibioterapia adecuada. Fracturas con gran edema. por lo menos. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. que quedan incorporados al yeso. 3. permitiendo una reducción anatómica y estable. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. se con tinúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. se coloca bota larga de yeso. sin duda que de todas ellas. a. d. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses).

Pseudoartrosis. Dehiscencia de la herida. Retardo de la consolidación. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Aquí no se admiten improvisaciones. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o o o o o o o o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. engaña do por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. Osteomielitis del foco de fractur a. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. tornillos. 162 . siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas. Si todas estas condiciones son dadas. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. Fractura en hueso patológico. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el pr ocedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables.Fractura con compromiso vascular. El error es evidente. Instrumental quirúrgico completo. Placa de osteosíntesis. es la lista. etc. clavos intramedulares. Fractura conminuta. constituyéndose a menudo en una intervención de gran c omplejidad. pero si la pseudoartr osis está infectada.. bloquead o. Además. que es aconsejable sea deri vada a un médico especialista. todavía incompleta.

163 . Con elevada frecuencia. que habrá de considerar muchos facto res antes de tomar su decisión. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. En la mayoría de los casos. inteligente y prudente de parte del médico tratante. el enfermo le quedará eternamente agradecido. no especialista o con escasa experiencia. Ante esta variedad de procedimientos a usar. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad.Clavos de Enders. una conducta razonable.

normalmente realizados por la articulación del tobillo: Rotación interna. tibio astragalino o deltoídeo. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. Anormalmente. Rotación externa. e indirectamente por la membrana inter -ósea. así le ofrece a la estrecha mortaja tibo -peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. Es posible que. por ello todo médico. aunq ue no sea un traumatólogo. La articulación es del tipo de las trócleas. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. cualquiera sea su lugar de trabajo. Cualquier desplazamiento lateral de una sup erficie sobre la otra. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo -astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. rompe la correspondencia entre ellas. abducción y flexión dorsal del pie.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. el cuerpo del astrágalo. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. e n algún momento. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. Otros movimientos que ejecuta el pie. la lesión deba ser atendida por un especialista. pero sin lugar a dudas. 164 . abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero -posterior. en muchas circunstancias. girando en torno a un eje vertic al. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. por su parte. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero -posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. aunque sea mínima (sub-luxación). un médico con conocimientos y destreza adecuados. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub astragalina. extremadam ente fuerte. no son. queda sujeta por los ligamentos tibio -peroneos anterior y posterior. La mortaja tibio-peronea. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento.

En el esguince. por este solo hecho. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Lesiones d e tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. Sin embargo. Es un término poco usado entre nosotros. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo ligamentosos de la articulación del tobillo. 165 . produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión. II. internos y aun de parte de la membrana interósea. sin ruptura de sus fibras. cada cual más compleja. El cuadro es doloroso. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. Lesiones de partes blandas: esguinces. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. Es una medida de buena prudencia clínica. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. Hay ruptura de los ligamentos externos. con distensión cápsulo -ligamentosa. Esguinces.TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumátic a que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. Así. en cambio. toda vez que la si ntomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. ello no significa en modo alguno que la lesión. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. deje de tener gravedad. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves. se incluyen lesi ones de diverso grado de gravedad. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. Dentro del concepto "esguince". desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento.

2. puede ocurrir: a. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea.Grado II : de gravedad mediana. mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. Finalmente. generándose la diástasis tibio -peronea. b. el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie). La diferencia radica. en su desplazamiento anterior. 6. la resistencia del ligamento es sobrepasada. lo cual se detecta en la radiografía. en general tienen el mismo mecanismo de producción. Desde este instante debe considerarse que n ecesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. sea externa o interna. se llega a producir la luxación completa y la exposición. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. de la articulación del tobillo. Si el desplazamiento prosigue. Si la violencia del traumatismo es extrema. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura). En su movimiento de inversión y rotación. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. y arranca el maleolo tibial. f. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxac ión de la articulación. e. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra -sindesmal). con los caracteres de una sub -luxación. 5. dentro de ciertos límites. d. Cualquiera sea la lesión producida. Con seguridad hay desgarro capsular. Grado III : muy graves. c. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. el astrágalo ya sin sujeción alguna. Tenemos la luxofractura expuesta. y éste se desgarra parcial o totalmente. así como la magnitud de los daños: 166 . 3. Mecanismos de acción 1. el ligamento deltoídeo es traccionado. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). externo y aun de los tibio-peroneos. en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. con ruptura de la piel. el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior. Si el desplazamiento es en eversión. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. 4.

sin lugar a dudas. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. sea óseo o ligamentoso. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera a tención de urgencia. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio peronea inferior. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Sin embargo. Deducir un diagnóstico cierto. lesión de la articulación y eventual compromiso de l a mortaja tibio-peronea. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. es obligatorio. Carga de peso en el momento del accidente. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo -peronea es importante. con la gravedad real de la lesión. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. 167 . Intensidad del dolor. Rapidez del aumento de volumen. tomando el retropie con fuerza. inducen a identificar el sitio del daño. Significa la existencia de un daño orgánico. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. progresivo y alarmante para el enfe rmo. sea óseo o de partes blandas. con diástasis articular. Por ello el estudio radiográfico. Aumento de volumen: puede ser instantáneo.. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. hasta los dedos y pierna. y con la otra. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. si el enfermo descansa con el pie elevado. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos. Se fija la pierna del paciente con una mano. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). basándose sólo en todos estos hechos clínicos. Posibilidad de caminar. Su identificación es importante. su omisión es inexcusable. durante una carrera. Actividad que se desarrollaba en ese instante: d eambulación normal. bor de externo del pie. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona trauma tizada. Dolor: generalmente intenso. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. etc. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia.Peso corporal. su intensidad. etc. señala.

no ambulatoria (sin taco). riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. y la diástasis de la articulación tibio peronea inferior. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación t ibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. con pie al zenit y otra. 168 . no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. reducida en forma espontánea. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. De resultar positiva. con diástasis de la sindesmosis. Control cuidadoso y continuado de la evolución. pie elevado. La segunda proyección es lateral. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. 4. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. si el enfermo no es hospitalizado. No es infrecuente que fisuras o aun fra cturas graves. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Una excelente práctica. La posibilidad. El examen debe realizarse con muy buena anestesia lo cal o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. 5. La confirmación radiográfi ca de que no existen lesiones óseas. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. Ello no es garantía segura en cuan to a prevenir el edema. puede llegar a ser de extrema gravedad. Ello identifica la posible diástasis articular. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa. muy frecuente. 3. 7. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos.Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. 2. Se deja la bota de yeso abierta o entre -abierta. aun cuando el yeso esté entre-abierto. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. La sola lesión de las partes blandas. de una subluxación astragal ina. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. Analgésicos orales. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. 6. Analgésicos. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica.

es indispensable realizar un ex amen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. hasta su total recuperación. Autorizar la marcha. que fue provisoria. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. dependiendo de la magnitud de los daños. Quizás más que en ninguna otra. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. por lo menos cada 7 a 10 días. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. posiblemente reseca por el yeso. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. Frente a toda lesión traumática del tobillo. por períodos paulatinamente progresivos. anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. por simple que parezca. mayor o menor del traumatismo. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. laboral. el estudio radiográfico completo es imperativo. se deben cumplir los siguientes tiempos: Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Se le mantiene por 4 a 6 seman as. particularmente el edema. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. deportiva. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesion es más frecuentes en la vida civil. la posibilidad de una subluxación externa. Que ahora se inic ia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. Si así no fuese. en estas lesiones se requiere. con taco de marcha. Instruir sobre el tratamiento de la piel. aunque la radi ografía 169 . junto con derivar al enfermo de be enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. de su mayor o menor gravedad. etc. una vez retirado el yeso. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. Controlar la evolución periódicamente. hasta cu mplir el período de inmovilización.Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. no es quién continúe con el tratamiento. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. Por ello.

c. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. orientación de la superficie de la fractura. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. e. la más simple. d. secundarios a una subluxación astra-galina momentánea. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. con supinación del pie. que se ha reducido en forma espontánea. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: a. b. pero el daño articular existe. d. no han logrado aclarar el problema. Clasificación de Willeneger y Weber: es. la insuficiencia de la mortaja tibio -peronea debe ser considerada como un hecho evidente. f. Fracturas por abducción. en relación a la sindesmosis. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. asociado a fracturas maleolares. de todas. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio -peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea.no lo demuestre así. a. Fracturas por aducción. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio -peronea inferior. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio -peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. la p osibilidad de que hubo una subluxación es inminente. del compromiso de partes blandas. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio -peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra -sindesmal). Fracturas por rotación interna. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero -interna. Fractura del tobillo con subluxación extern a o postero-externa. en que ha y pronación del pie (las más frecuentes). Por ello. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. b. grado de desplazamiento. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. Desgarro de los ligamentos del tobillo. en general. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo -fracturas del tobillo. integridad de la articulación tibio perone a inferior. c. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. considerada como esencial en la función del tobillo. 170 . Cuanto más alta sea la fractura del peroné. Desgarro de los ligamentos del tobillo. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo.

Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. generalmente intenso. en forma absoluta. Aumento de volumen. rápido en aparecer y progresivo. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. así como del ligamento deltoídeo. Sintomatología Dolor espontáneo. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. arrancamiento del vértice de un maleolo. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. sobre todo cuando se a compaña de fractura del maleolo interno. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Las lesiones ligamentosas son extensas. pueden presen tar una sintomatología enteramente similar. con el eje del pie en rotación interna. N o hay lesión ligamentosa importante. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio -peroneo inferior. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad . se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Equímosis tardías. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. hay inestabilidad de la articulación. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. de la membrana interósea. Oblícua. Importante es cómo el simple esguince. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. aun en lesiones aparentemente s imples. Lateral. Impotencia funcional. Hay indemnidad de los ligamentos tibio -peroneos inferiores. 171 . con el eje del pie paralelo al plano de la placa. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). a nivel de la sindesmosis. a realizar un estudio radiográfico completo. En esta incidencia. Debe contemplarse esta posibilidad.Así. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. puede ir acompañada de fractura del maleolo interno.

Evacuación. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. con una maniobra de inversión forzada del retropie. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente.Tratamiento de urgencia. Retirar calzado. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. Medidas de urgencia a. obliga a que todo médico. Recambio de la inmovilización.. etc. sin embargo. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . si ello fuese posible. Traslado inmediato a un centro asistencial. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. si ello fuese necesario. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. según lo pe rmitan las circunstancias.Tratamiento definitivo. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. Enfermo acostado. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. con las radiografías e informe escrito. si ello fuese menester. Analgesia inyectable. e. d. Analgesia inyectable.Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis. no necesariamente especialista. Hay. provisoria. si ella resulta inadecuada. abierta y entre -abierta. pierna elevada y trasl ado. Inmovilización provisoria con férula de cartón. Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo -ligamentoso de la mortaja. tomar una determinación correcta. Estudio radiológico del tobillo. de yeso. Retiro de la inmovilización de urgencia. 172 . Comprobación de la mag nitud del problema. c. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. puede ser necesario obtener una radiografía anter oposterior y otra oblícua. c. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. b. a actuar en forma inmediata. b. d. e. . sea o no traumatólogo.

Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. La reducción de la luxofractura. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. El término del proceso será objeto del especialista. hacen inminente la exposición de la luxofractura. que fueron reducidas ortopé -dicamente. debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. Reducir la subluxación si persiste. por eficiente que parezca. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. éste se constituye en el método de elección. generando una fuerte compresión de atrás adelante. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. no carente de riesgos y complicaciones. Conseguir la reducción de la mortaja tibio -peronea. al presionar a su vez la piel que los cubre. Sin embargo. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico.Ocurre en la luxofractura cerrada. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. en camilla o mesa quirúrgica. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares s in desplazamiento de fragmentos. La tendencia actual. De este modo. 2. constituye una evidente exageración. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. distiende la piel del dorso del pie. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. a su sitio normal. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. Paciente en decúbito dorsal. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". El desplazamiento de los maleolos adquiere tal característica. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. con desp lazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. Ningún tratamiento quirúrgico. aunque no sea perfecta. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra -articular. que obliga a la reducción quirúrgica. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. si con él se han logrado los objetivos señalados. 173 .

que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo -extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. desplazado e irreductible. 174 . Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. 2 a 3 veces al día. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. con marcha progresiva. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. será de indicación quirúrgica. tipo de enfermo (edad. para reducir los desplazamientos de los maleolos. Si aparece edema. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestab les. 9. Luxofracturas expuestas.3. 6. Continuación del tratamiento ortopédico 7. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 ° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. Se instala bota de yeso sin taco. 8. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. En el plano lateral. se efectúa control radiológico. Las indicaciones terapéuticas ex presadas corresponden a normas generales. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. sin anestesia. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (rel aja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. sexo. quedando libres sus dos manos. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. 4. 5. hacia medial o en varo. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. lo que asegura la manten ción de la reducción. recordando que el maleolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser: Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero posterior en un 100%. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. repitiendo la maniobra de reducción. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. es decir. según la lesión. manteniendo el tobillo en 90°. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción.

Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. ambiente médico. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. etc. deben ob ligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. 175 . aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas. en la mayoría de los casos. Debe considerarse que.actividad). o que requieren intervención quirúrgica. por parte de un médico no especialista. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos.

ejercido en el pie y tobillo. que lo fractura. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. Con separación y subluxación del cuerpo. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. II. III. Con enucleación completa del cuerpo. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. Fracturas del astrágalo. 176 . 1. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero -posterior demostrará la lesión. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. fuera de la mortaja maleolar. con los mecanismos ya descritos. Fracturas del calcáneo. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo. Estas fracturas son producidas habi tualmente por traumatismos indirectos.FRACTURAS DEL PIE Abordaremos este capítulo refiriéndonos a: I. Fracturas del metatarso y dedos . El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. con equímosis difusa. que determinará una grave alteración anátomo -funcional del tobillo. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias.

Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. deberá usarse una inmovilización prolongada. al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento 177 . Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. 2. el peso del cuerpo durante la marcha. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. apoya directamente contra el suelo.Tratamiento Es indispensable una reducción anat ómica. firme y extremadamente resistente. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. El desplome de la arquitectura del hueso. sin apoyo. colocado bajo el astrágalo. La correcta posición del calc áneo en su apoyo contra el suelo. aun en las fracturas sin desplazamiento. así como también en el momento de una caíd a sobre el talón. Recibe por lo tanto. alrededor de 90 días. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa. FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. orienta al eje del pie. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. parte imp ortante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. ya sea por maniobras ortopédicas. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. que está sostenida por un sustentáculo ós eo denso. es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero -externa. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. Cualquiera sea el método empleado. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. en forma directa. Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo.

determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. son mecanismos excepcionales. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. columna vertebral. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo.). especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. puede ser asintomática. fémur y su epífisis proximal. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos.de toda su cortical interna. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. éste queda relativamente largo. la carrera o el salto. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. El calcáneo es un hueso esponjoso. y graves secuelas posteriores. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. campo de batalla. esta apófisis ósea asciende. etc. las fracturas que lo comprometen son impactadas. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. tibia y platillos tibiales. Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. la determinación terapéutica debe ser ado ptada con rapidez. Por eso. causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por u na fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. En el proceso de diagnóstico. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. 178 . aun con aplastamiento importante. ricamente vascularizado. además. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráne o (articulación atloídea-occipital). La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. este hecho debe quedar determinad o con exactitud. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama.

La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. Edema prominente que llena el hue co plantar. o al pisar en la punta de los pies. En la medida que el valor del ángulo sea menor. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. 1. El calcáneo muestra todo su cuerpo. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. por compromiso de la articulación subastragalina. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. mide entre 25 y 40°. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. y la línea articular sub -astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. con discreto dolor a la percusión del talón. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. Si el 179 . Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. En el calcáneo normal. región t arsiana y tobillo. la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. equímosis plantar.Síntomas Dolor intenso en torno al talón. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del male olo interno. Dolor intenso a la percusión del talón. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. limitado por el dolor. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. sin embargo. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del ca lcáneo y mide el compromiso de la articulación sub -astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. con leve dificultad a la marcha. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. así como las surcos latero-aquilianos. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. Se requieren por lo menos tres proyecci ones básicas.

ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo. significa q ue el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura vertical de la tuberosidad. Si hay o no compromiso de la articulación sub -astragalina (tálamo calcáneo -astragalina de Lelievre). tibial y peroneo. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmedia tamente por detrás de ambos maleolos. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub -astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer). el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. Por estas dos circunstancias. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. Fractura del sustentaculum tali. La tomografía axial computada. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. 180 . Fractura horizontal de la tuberosidad. En ellas. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. El foco está colocado a 30 cm. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. 3. al dar una imagen tri -dimensional del cuerpo del calcáneo. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub -astragalina. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. ubicación. Proyección axial (longitudinal) : el pie descansa sobre el talón en la pl aca radiográfica. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. se constituye en el procedimiento diagnósti co de más alto rendimiento. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. en un ángulo de 30° ha cia los dedos y 25° hacia la planta. en toda su extensión. 2. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. 1. Todas ellas. muy semejantes en su esencia. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del cal cáneo. la variedad. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen) : resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub -astragalina.

Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. sin desplazamiento: c orresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. El rasgo de fractura que es oblícuo. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub astragalina suele ser muy importante. La radiografía muestra el rasgo de fractura. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóst ico. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero -externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera. Los rasgos de fractura son cort os y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. el compromiso de la articulación sub astragalina es mínimo. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. no dejan secuelas funcionales. y otra un gran fragmento póstero-externo. divide al hueso en dos partes: una ántero interna. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. que provoca una fractura por compresión. Si la reducción llega a ser necesaria. que comprende la parte interna de la articulación sub -astragalina y el sustentaculum tali. se consigue con medidas de compresión manuales. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. en una caída de pie sobre el talón. De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub -astragalinas. muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. de tratamiento simple y que en general. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. 2. separa un fragmento póstero -externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub astragalina (tálamo).Fractura de la extremidad anterior del calcáneo. artrosis futura. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). Este segmento póstero -externo. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosida d posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. suele bascular. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. o el grado de separación suele ser muy pequeño. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. asciende la tuberosidad posterior en 181 . Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub -astragalina (fracturas talámicas o yuxta -talámicas de palmer). que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub -astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. la separación de los fragmentos.

una muy buena compensación funcional. 3. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. que dificultan la marcha por dolor al pisar. que queda as í relativamente más largo. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. pie plano valgo contracto. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. No es infrecuente en casos con daño extremo. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. más grave y más incapacitante. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. especialmente la sub -astragalina. etc. y a veces con inversión negativa). es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. se va educando a una nueva manera de pisar. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteoto mías correctoras del eje del pie.grado extremo (ángulo tubero -articular muy cerrado. recupera su potencia primitiva. artrosis degenerativa. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). pierde potencia en el impulso de la marcha. por otra parte. dificulta el caminar. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. callosidades plantares. Sin embargo. La magnitud del daño articular. 182 . 4. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. el dolor determinado al pisar. formación de bursas. ascenso de la tuberosidad. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. va adaptándose a esta situación. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. Hay especialistas de gran experiencia qu e consideran que después de tres años. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. con el tiempo. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. generando el pie plano valgo contracto. El músculo. el enfermo. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. Con frecuencia. compromiso extenso de la articulación calcáneo -cuboídea. claudica en cada paso y la carrera es imposible. no corregido. y así se logra. al fin. El desplazamiento hacia afuera del fr agmento póstero-externo. b. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub -astragalina y calcáneo-cuboídea. grado de desplazamiento de los fragmentos. 2.

injertos óseos y larga inmovilización. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. se aconseja reducción ortopédica si procede. apoyo de bastones. a. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad. En las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina. Reducción de los fragmentos. El período de recuperación suele ser largo. si ello es necesario. En las fracturas con estallido del calcáneo. en plena actividad. 183 . d. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas c omo término medio. es muy lenta. En pacientes de edad avanz ada. c. reposo en cama. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. ascenso de la tuberosidad. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. b. hundimiento del tálamo.Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. se consigue con reducción manual. se tratan con artrodesis. especialmente de la sub -astragalina. edad del paciente. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub astragalina En general es un procedimiento sim ple y no provoca grave problema. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. tipo de actividad. cualquiera sea la edad del paciente. en actividad física decreciente. grado de desplazamiento de la t uberosidad del calcáneo. El enfermo debe ser advertido de ello. para prevenir el edema. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgic os: osteosíntesis o artrodesis.

producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. al pasárselo a llevar contra algún objeto. 184 . puntapié etc. desplazadas. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. Las fracturas del cuello de los metatarsianos. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de ye so corta. el resto de las fracturas de los metatarsianos son pr oducidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. El examen clínico revela un pie edematoso. FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). no ambulatoria inicialmente. se produce por un microtraumatismo repetido. El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. hasta que el edema regrese y.3. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. pueden requerir de reducci ón ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. atrisiones. como puede ser una caminata prolongada. con equímosis plantar o dorsal. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y l a radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. En general. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo.). dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha.

es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. 185 .Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. por 15 a 20 días.

Torax y Pelvis 186 .Fracturas de Columna.

toraco -lumbar y lumbar. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. desde el punto de vista clínico. El costo del tratamiento para las personas.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morb ilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.C2 y en 80% para C3 C7. un 10% lo presenta con posterioridad. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. dependiendo del segmento afectado. fisiopatológico y tera péutico. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. dentro de este último segmento. por lo que son de extraordinaria gravedad. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . por su gravedad y po r las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. torácica. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. instituciones y países es extraordinari amente alto. Por esta razón. al deducir si la fractura es estable o inestable. 187 .FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. radiológico. Las lesiones de C1 . Esto es muy importante porque de ello dependerá el tra tamiento. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar.

ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. Arco posterior del Atlas. 188 . muy rara vez afecta las masas del occipital. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. social y económica. Apófisis odontoides del Axis. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. raramente se desplaza. Ligamento transverso.C2 son potencialmente mortales. La lesión medular cervical es tan grave. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . es muy infrecuen te. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. Fractura aislada del arco anterior. Como ya se insinuó. I. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica.C7 1. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condíleas del occipital (muy rara). si a esto agregamos que la incidencia en EE. II. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. según diferentes publicaciones.C2 LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Las fracturas del segmento C1 . Masas del Atlas.UU.C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. una de cuatro lesiones de C1 . Arco anterior del Atlas.C2. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. Si bien las lesiones de este segmento son raras.Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares.

siendo una señal radiológica de inestabilidad. Fractura aislada de arco anterior. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. Representa más o menos el 50% de todas las frac turas del Atlas. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. Puede también presentar disfagia. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis.Fractura transglenoídea. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Fractura glenoídea. Requiere de inmovilización más estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. De este modo. la fractura es estable. Fractura de Jefferson. Tratamiento ortopédico. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. El abordaje puede ser anterior o posterior. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial so bre las masas del Atlas. Fractura de Jefferson. el tratamiento de elección es el quirúrgico. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. contrayendo los músculos esterno -cleidomastoídeo y trapecios. reducción y 4 meses de halo -yeso. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta ener gía que provoca gran inestabilidad. El tratamiento. 189 . se produce cuando ha y fractura del arco anterior y posterior del Atlas. Si el ligamento transverso se rompe. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Esta es habitualmente una luxofractura. embriaguez o de un politraumatizado.

El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). a la radiografía. En su mayoría. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Es importante. Est o nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. tomada después del séptimo día de la lesión. 190 . lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. gracias a su configuración anatómi ca y a las estructuras blandas. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. Minerva o halo yeso por 3 meses. LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. se produce fractura y lesión de partes blandas. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. 2. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. determinar la estabilidad de la fractura. para elegir el tratamiento ortopédi co o quirúrgico. sin consecuencia clínica. el tr atamiento de las lesiones es ortopédico. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de l esión cervical y sospechar el mecanismo productor. no muestra desplazamiento. Si la fractura es estable. Un 20% va a la pseudoartrosis. estas lesiones se produce n por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). su tratamiento es ortopédico.Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de es tas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. que debe ser solucionada quirúrgicamente. si es inestable. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica.

pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. Compresión axial. que como ya dijimos. Flexión compresión. además. sin compromiso del muro posterior. como daño neurológico. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. potencialmente desplazables. una angulación de vértebr as adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. no hay lesión neurológica. ligamento ver tebral común posterior. lesión del disco intervertebral. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". 191 . Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. daño importante del complejo ligamentario. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3.Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 .5 mm. 2. 1. Flexión disrupción. desplazadas y reducidas. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o lux ofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. por lo tanto. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. habitualmente son combinados o mixtos. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mec anismo lesional. co n lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. 5. Rotación. se pueden combinar: 1. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. En las lesiones de la columna cervical baja. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. Hiperextensión disruptiva. 6. 3. 4.C7 es inestable. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. Hiperextensión compresiva. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical.

raramente. la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. pudiendo producir una grave lesión medular. Si el traumatismo es lo suficientemente violent o se produce luxación de ambas articulares. 192 . si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. lo que produce un mecanismo de tracción. o de una de ellas. ésta es una lesión estable (Figura 32). la lesión se hace más inest able. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. y la cabeza se va en flexión. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. esto es típico del conductor que ch oca con el tronco fijo.En la lesión por flexión-compresión. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. el que se abre. cápsula. de caudal a cefálico. ligamento supraespinoso interespinoso. fractura de láminas. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. produciéndose una lesión del complejo osteo -ligamentoso posterior. apófisis espinosa y. ligamento amarillo. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas 2. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal.

Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. Puede haber también compromiso del disco. porque el canal se ensancha.Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. apófisis articulares y pedículos). a lo que se agrega una lesión del disco y del ligame nto logitudinal común anterior y posterior. 193 . En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. produciéndose fracturas de el arco p osterior (apófisis espinosa. láminas. con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. además de extensión en la parte anterior de la columna. se produce. por lo que esta lesión es inestable. Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. produciéndose graves lesiones neurológicas. por fra ctura de la lámina y del pedículo (Figura 34). 3. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articu lar fracturada. fracturas marginales anteriores. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna.

más la lesión neurológica medular. orienta el mecanismo de la lesión. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. una vez provocada la lesión medular. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. se rompe el ligamento vertebral común anterior. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. En este tipo de lesión. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. del nivel dañado. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. no obstante que haya lesión medu lar. 4. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. de acuerdo a intensidad del traumatismo. lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. Si el trauma es violento. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. Esta fractura. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. 194 . se puede dar la situación que. en fuerzas de menor magnitud. con columnas artrósicas y canal estrecho.Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. en pacientes ancianos.

determinando una mayor gravedad de la lesión. produciéndose alteración radicular (Figura 35). en sentido axial de cefálico a caudal. 195 . también se puede producir compresión de una raíz. en las que puede o no haber luxación articular. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. Se puede comprometer también el pilar medio. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. provoca fracturas articulare s o pediculares. cuando la fuerza axial es excéntrica.Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. en la zona m edio-parietal. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. 6. La fuerza axial pura. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. 5. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. Cuando se produce.

Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior.El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. no obstante. en que se pueda fijar la cabeza. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. El examen se hace en decúbito dorsal. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. la lesión por estallido es inestable. El traslado se debe realizar con un collar Fila delfia o en una tabla de traslado especial. este puede protruir hacia el canal raquídeo. en diferentes casuísticas. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad. de todas maneras. Figura 36 Fractura por compresión axial. También se puede producir lesión del disco intervertebral. 196 . sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. ya que existe compromiso de columna media. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. pudiendo provocar lesión medular. como tomografía axial computada o resonancia magnética. puede haber un sindrome medular anterior o central. el que también puede protruir hacia el canal medular. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente.

lesión medular parcial o comp leta. equímosis en cuero cabelludo. que comprende una proyección anteroposterior. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. pasando por lesión monoradicular. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. de plexo cervical o braquial. q ue muestra C1 y C2 en anteroposterior.Si no hubiera collar ni tabla de traslado. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. El estudio imagenológico s umado al diagnóstico clínico. dolor localizado o referido. aume nto de volumen. el examen físico y neurológico. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. La tomografía axial computada. si está o no contracturada. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). permiten avanzar en un diagnóstico clínico. y considerar además e l grado de inestabilidad. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. que puedan comprimir la médula. desviación de la línea media y rigidez cervical. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. la resonancia magnética y más excepcional -mente la mielografía. deformidad de apófisis espinosa. estática o progresiva. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. La anamnesis. nos dan información sobre desplazamientos d e fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. es la lateral de C1 a C7. La proyección que da más información en la urgencia. limitación de la movilidad. 197 . En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral.

estabilización interna con asas de alambre. Con el tratamiento. habiendo hecho tratamiento ortopédico. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. o sea. de l a fractura por estallido o compresión axial. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. a lo que se agrega injerto óseo. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. se intentará r educción cerrada y estabilización externa. halo yeso o halo-vest. como la fractura de cualquier hueso. lesión predominantemente ligamentosa). dependiendo del sitio de l a lesión. xifosantes. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano.Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. ésta se desplaza. En este caso se debe practicar tracción halo -craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. sea cerrado o abierto. placas y tornillos. se pasa al paciente bajo tracción a un halo -yeso. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. Minerva. se debe ir a la reducción quirúrgica. por un tiempo adecuado. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. 198 . También se puede emplear injerto de banco. para evitar redesplazamientos. más deformidades vertebrales. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. luego de un tiempo prudente de tracción. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna.

produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. hemorragia periependimaria. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. se pasa por al teraciones microvasculares de la sustancia gris. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. El Ca++ por el contrario. penetra a la célula por daño de su membrana. necrosis y hemorrágica central (6 horas). por ejemplo. laborales.. deportivos. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria.UU. por lo tanto. Si se tiene una respuesta verdadera. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . Anatomía patológica: los cam bios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. tendríamos 160 a 200 casos por año. 199 . Entre el trauma medular y la necrosis.Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular.año. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. provocando lesión celular. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. etc. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. alteraciones iónicas: potasio -calcio. ATP. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. que dejan graves secuelas neurológicas. y metabólicas: acido láctico. Si esto sucediera en Santiago. se producen 40 casos de tra umatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes .monos). En EE. que llevan a la isquemia.

se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. por lo tanto. Selenio. evitan el daño celular y de la membrana. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular.. las posibilidades de recuperación son mínimas.Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. rara vez es necesario practicar una laminectomía. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Sobre la base de estas teorías. por vía anterior o posterior. incluso a largo plazo. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. sacos de arena etc. Se ha usado para esto Naloxeno. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. con collar Filadelfia. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el le cho del paciente. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. sin resultado evidente. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. Si no se logra la reducción con la tracción. Antagonistas del Calcio. Antioxidantes. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. un efecto significativo. reduciendo los fragmentos desplazados. Vitaminas C y E. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. cualquiera sea el tratamiento que se realice. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. tabla especial. por lo menos en el hombre. antes de 1 hora del trauma medular. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. 200 . Corticoides no se ha demostrado. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y.

permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. Cuando no hay daño medular. por lo tanto. por vía p osterior. el tratamiento de elección es quirúrgico. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijaci ón estable y segura. aumentando la inestabilidad. TAC o RM). etc. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula.vasculares. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión.). collares. la laminectomía ag rava el problema. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. en las lesiones medulares completas. La cirugía. Reducido y descomprimido el TRM.Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. para reducir y fijar. después de ser reducidas por tracción de cráneo. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares .). dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. se debe estabilizar la columna cervical. la cirug ía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. minerva. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. 201 . La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. escaras. En las lesiones medulares incompletas. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. cuando hay daño medular. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. neumonias. es más. la compresión y la isquemia medular. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo -vest. etc. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. es más segura la estabilización quirúrgica. haloyeso. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente.

Felizmente. después de las fracturas de fémur y de Colles. magnitud del tránsito. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles.FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. lo habitual es que sea muy evidente. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. por lo que el estudio r adiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas.. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. 202 . Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. En politraumatizados. estos a ccidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es al guno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. etc. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. Con el progreso industrial. la clínica no es determinante. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos.

Su identificación es imperiosa. hay que investigar: Sensibilidad. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. y Reflejos y sensibilidad esfintereana. Reflejos osteotendinosos. alteraciones de los reflejos osteo tendinosos. Signos neurológicos como paresia. anestesia. 203 . reflejo anal y bulbocavernoso. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. tienen un significado inquietante. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. No hay compromiso neurológico. que además. alteraciones de la sensibilidad perineal. Motricidad. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. hip oestesia. sobre todo si son asimétricos o progresivos.Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de un a fractura de la columna. Resumiendo. Otros signos importantes de pesquis ar son los que traducen compromiso esfintereano. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica.

la magnitud del daño óseo 204 . los mecanismos de la fractura. Por flexión-compresión. Que compromete principalmente la placa superior. En menor grado está com-prometido el muro anterior. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. porque en ella se ha usado como criterio para su definición.Figura 38 Fractura de columna vertebral. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

ligamento interespinoso. Las tres columnas de Denis : para este autor. por acción del traumatismo. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1.resultante. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. 205 . ha recopilado no só lo sus propios conceptos. patogenia. La configuración anatómica y funcional de cada uno de es tos tres pilares. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. además. Basado en esto. se han dedicado al estudio de este mismo problema. extensión. Básicamente. amarillo. apófisis transversas articulares y espinosas y. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. el complejo ligamen -tario posterior. anatomía patológica. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo -funcionales muy claros. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. lo habitual es que sean varios los mecanismos qu e hayan actuado en forma simultánea. la existencia de compromiso neurológico. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. 3. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. puede ser parcial o totalmente destruida. Es excepcional que actúen aisladamente. cizallamientos y compresión axial. cápsulas y ligamentos articulares. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). etc. como él. rotación. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. así como la decisión terapéutica. láminas. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. unidos en una sola unidad funcional. cla sificación de los daños óseos. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior.. Además. que. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. en forma aislada o en conjunto. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. 2.

Por su inestabilidad. A pesar de ello. obligan a la corrección d e la desviación de los ejes del tallo vertebral. 1. 2. Fracturas con lesiones mayores. La fractura es estable. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. el grado de inestabilidad será mucho mayor. su contensión es sólida. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. En general son todas ellas poco frecuentes. en donde existe compromiso de la columna anterior y post erior. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. en las fracturas por flexión-compresión. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. por ejemplo. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. si son tres pilares los comprometidos. 206 . no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. generalmente corresponde al pilar anterior. o por contractura violenta de la musculatura lumbar.Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. en las fracturas por estallido. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. como ocurre. La situación es similar en los casos en que l a lesión sólo compromete el arco posterior. que son las más rar as del grupo. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. a apófisis espinosas o de la "pars articular". debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. Por supuesto. que son las más frecuentes.

Fractura de cortical interna de las láminas. pero a nivel T12. produciendo lesiones medulares o radiculares.Se producen por un mecanismo de flexión -compresión del pilar anterior de la columna. la fractura es por aplastamiento y generalmente s e mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. la estabilidad sigue sin alteración. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. en fracturas de este tipo. Distancia interperpendicular disminuida. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. un 25% de ocupación ya pueden producirla. 2. Se producen por caída libre de pie. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. La fractura compromete simultáneament e el pilar o columna anterior y medio. No se acompañan de compromiso neurológico. 207 . A nivel de L3. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. Las columnas media y posterior no se alteran. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. en angulaciones extremas. fragmentos óseos y discales. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. Aplastamiento de la cara vertebral superior. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. o caudal. Aplastamiento de una de las caras v ertebrales laterales. En forma muy ocasional. Ello explica que. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. Aplastamiento de la cara vertebral inferior. puede haber ruptura ligamen tosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. la fractura es inestable. o craneal. con fractura de la cara ventral de la vértebra. A todo nivel. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo.

aplastamientos. Hay compromiso sólo de partes blandas. Son producidas en accidentes de alta energía. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. con ruptura cápsulo ligamentosa. 208 . Tipo C: por flexión-distracción. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. En fracturas de este tipo. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. tensión. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice -versa. se comprometen las tres columnas vertebrales. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. choque de vehículos. por lo tanto. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a n ivel de la vértebra lumbar. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituy e en el eje de la bisagra. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. 4. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. La lesión compromete especialmente la c olumna media y posterior. Luxofracturas Sin duda. Tipo B: por cizallamiento. combinándose mecanismos de compresión. rotación y cizallamento. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. etc. caídas de elevada altura.3. RADIOLOGIA Con frecuencia. Generalmente. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espeso r (fractura de Chance).

si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. se está en presencia de una columna estable. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. desde déficit parcial. reposo y deambulación temprana. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de 209 . Fracturas por estallido (Burst) : Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. pueden asocia rse con lesión del cono medular. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. es la posibilidad de lesión neurológica. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. En general. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitu al es que se trate de fracturas estables. especialmente xifosis. Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. también puede comprometerse el plexo lumbo -sacro. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión : Son las más frecuentes. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. hasta paraplejia completa. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad) : Cuando el meca-nismo es de gran energía. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento.En ocasiones de grandes desplazamientos. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. la lesión neuroló -gica es poco frecuente. con columna media y posterior indemne. unilateral. por lo tanto el tratamiento es simple. La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuand o la fractura compromete la vértebra L1 o L2.

el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. Cuando ésta es completa. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. estables o inestables mecánicas. paraplejias). El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura.disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. con déficit neurológico. xifosis torácica o lumbar. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consol idación de las fracturas y su estabilización. b. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. en forma de lesiones radiculares (paresias. Por ejemplo. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. 2. esfinteriana). favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. 2. que se puedan estabilizar externamente. Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. 1. en las paraplejias definitivas. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. 3. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. 3. se indica en las fracturas menores. Lesión de columna. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. especialmente cuando és te es parcial y progresivo. pero puede aumentar la deformidad de columna. Reposo: a. Lesión neurológica. fracturas por flexión -compresión. Inestabilidad mecánica y neurológica : Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. 2. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. cola de caballo (secuela vesical. Estas lesiones no producen lesión neurológica. por ejemplo. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. pero son potencialmente capaces de producirla. medular (paraplejia). Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. Reposo más inmovilización externa . Relativo: según la intensidad del dolor. En éstas puede producirse progres ión del daño neurológico por desplazamiento óseo. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fract uras tipo cinturón de seguridad. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. Produce las secuelas más graves e invalidantes. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. 210 .

proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. conforman un anillo o cinturón. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. el cinturón pelviano se fractura. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. Por otra parte. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). Así dispuestas estas tres piezas óseas. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. provocando desplazamientos a veces de gran magnitu d y de muy difícil o imposible reducción o contensión. Es elástico. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas. b. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro -ilíaca (disyunción). que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. 2. En esta situación se encuentran: 211 . El anillo pelviano así conformado. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. El sacro y el coxis cierran por atrás el semi -anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero -posteriores o laterales. Relaciones importantes del anillo pelviano : La estructura ósea. Las articulaciones sacro-ilíacas. sólida y resistente. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una ame naza inminente. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. tanto por su cara interna y externa. of recen una sólida resistencia ante las presiones laterales. planos. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. delgados. c. como son las ramas pubiana e isquiática. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan.

(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda. Uretra membranosa. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico. Vasos arteriales y venosos. Figura 40. El shock hipovolémico. derecha e izquierda. como si fuese una guillotina. la relación entre ellos es íntima. anemia a guda. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi -rectal. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. pseudo-abdomen agudo. son las consecuencias directas de esta situación. Ram as ilio e isquiopubiana. Fracturas de la pelvis.La vejiga urinaria. con facilidad secciona a la uretra. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. de apreciable calibre. ubicada inmediatamente detrás del pubis. 212 . constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. etc. arteria obturatriz. que es fuerte y tenso. en caso de vejiga llena de orina. d) Fractura del anillo pelviano anterior. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.

Fracturas del sacro y coxis. debidas a aplastamiento. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. al realizar la biopsia. Fracturas por arrancamiento.I. provocadas por contractura muscular violenta. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para -ostales. De la espina ilíaca antero-superior. por acción de los flexores del muslo. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biópsica es mezquina. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. 1. por contractura del recto anterior del muslo. alejan el riesgo de error diagnóstico . La correcta interpretación clínica. por acción del sartorio. que es traumático y benigno. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar un a carrera de velocidad. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. De parte del isquion. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. y que corresponden a la reacción del periósteo (periostosis osificante). aun experimentado. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. El problema adquiere una gravedad extrema si. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. El aspecto radiológico. y la debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. III. con una lesión tumoral (osteosarcoma). puede inducir con suma facilidad al er ror de interpretación. II. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. etc. en el impulso del salto alto. etc. que el patólogo. don de el campo de estudio es pequeño y. peor aún. Cuando esto ocurre. 213 . en los cuales los núcleos d e crecimiento aún no están fusionados al hueso. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta.

(e) Fractura del sacro distal. (c) Fractura ala ilíaca. y el sacro por detrás. (d) Fractura del isquión. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central de la cadera). La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segment os. compromiso óseo. fracturas de las ramas isquio -pubianas de ambos lados. Por ejemplo. no puede producirse una alteración en su estructura. por sus especiales condic iones de pronóstico y tratamiento. puede provocar fracturas que por su sintomatología. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. 214 . Fracturas estables de la pelvis. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). Figura 41. fractura de toda un ala ilíaca. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. de una rama pubiana o del isquión. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento.2. se considera en un capítulo aparte. forman el anillo pelviano. Por ejemplo. Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. fractura aislada del ala ilíaca. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. sólido y elástico que ya consideramos. Por ejemplo. de modo qu e no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). fractura de la rama isquio -pubiana y del ala ilíaca del mismo lado.

en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crépito óseo. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. fracturado en un solo sector. Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. También puede existir como lesión única. a veces muy difícil de detectar. una discreta subluxación de la articulación sacro -ilíaca. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. la compresión d el ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. en el ala ilíaca. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro -ilíaca. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. mantiene su estabilidad. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. El tratamiento implica reposo absoluto en cama. impotencia funcional. generalmente por traumatismos poco violentos. se mantiene el reposo simple por 30 días más.Así se producen fracturas aisladas. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. El ignorar la existencia de esta lesión. 215 . La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. intenso y preciso. movilidad anormal. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. etc. El anillo pelviano. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. provocada p or irritación peritoneal por hemorragia subyacente. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). con radiografías técnicamente perfectas. de baj a energía. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. La deambulación está permiti da no antes de los 2 a 3 meses. rama pubiana o isquiática.

Si la violencia del traumatismo es grande. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulac iones sacro-ilíacas. 216 . El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo l a acción contracturante de los músculos lumbo -ilíacos hay ascenso del segmento. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. Fractura isquiopubiana de un lado. Dolor pelviano intenso. por ejemplo. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. que s e intensifica con la presión bicrestal o pubiana. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio -pubianas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. la fractura es de muy difícil reducción y contensión. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. constituyéndose en la más grave de las lesiones pelvianas. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro -ilíaca.Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o tro cantereana de un lado contra el otro. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo -ilíacos. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquiopubianas de ambo s lados. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. Fractura de las ramas isquio -pubianas de uno o de ambos lados.

Lesión vesico-uretral. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. según el método de Watson Jones. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. Se va retirando en forma paulatina. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. la magnitud de la contusión. c. b. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. de larga duración. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura as istencial. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado.Equímosis inguinal. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. siempre bajo 217 . rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. Shock. que va seguida de yeso pelvipédico. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. Conseguida la reducción. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. Anemia aguda. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. d. se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. En el caso de disyunción pubiana. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. fijadores externos. Reducción del desplazamiento lateral : sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. Puede lograrse con métodos ortopédicos. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. dejando con frecuencia secuelas limitantes. El dolor. Impotencia funcional. o cirugía abierta. Síndrome de abdomen agudo.

alto riesgo quirúrgico. manejo adecuado de enfermería. se instala tracción continua transesquelética. Mientras ello ocurre. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación. o con grave lesión ilíaca. de formidable magnitud. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operación: Debe ser realizada en forma precoz. por este hecho. de modo que. Pseudo-abdomen agudo. la articulación de la cadera queda despedazada.control radiográfico. de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía. con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos. debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea. 218 . movilización en cama. 8 ó más kilos de peso. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis. Conseguida la reducción. el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular . A pesar de todo. supra -condílea con 5. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. no antes de 90 días. se establece control radiográfico perió dico. y esperar así que el deterioro articular sea aminorado. el pronóstico es grave en cuanto a que la función articula r futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. se mantiene la tracción por 45 a 60 días. 6. con gran separación de los fragmentos y extenso compro miso de la cavidad cotiloídea. y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. Tratamiento quirúrgico de la fractura pelviana : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. según la evolución clínica y radiográfica. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o pubiano o ambos a la vez. lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama. Actualmente se preconiza el uso de fijadore s externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis. sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo ant ero-posterior). Complicaciones de las fracturas graves de pelvis El médico que enfrenta una fractura pelviana. La intervención es de una técnica difícil. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento.

Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten. Lesión vésico-uretral Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con dobl e rasgo.Shock Es producido por la magnitud del traumatismo. Ruptura vesical. con mucho cuidado y delicadeza. 219 . corresponde a un signo indudable de fractura pelviana. enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera. ello puede ser debido a dos causas: a. Se pasa una sonda semi-rígida. b. no hay lesión vesical. debe interpretarse como que la vejiga está rota. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida. además puede escu rrir por la sonda sangre roja. Es fácil palpar bajo la piel del periné. o La sonda pasa fácilmente y extrae or ina normal. que puede ser apreciable. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. o Puede haber realmente una lesión vésico -uretral. 4. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico -uretral obliga a tomar una actitud inmediata. tomografía axial computada. puede realizarse cistografía. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. o La sonda no extrae orina. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. 3. con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano). pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). el dolor y la hemorragia pelviana. es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. 2. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez. debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro vesical. el fracturado pelvia no debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos. sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno. se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra. No hay lesión vésico -uretral. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstic o. Si no se recupera. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón. como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra. producida por el hematoma peri -uretral. Por esta circunstancia.

Sutura de la perforación. que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. bazo). recto. Estado del abdomen. La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub -peritoneal. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa. Ruidos hidroaéreos. Condición importante es que haya globo vesical. al no encontrar la vejiga por encima del pubis. cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. b. Si el traslado no es posible: a. los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. Respiraciones. Existencia de vómitos. todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de la s horas. 2. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal. y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga. El traslado es imperativo. Control visual de la lesión vesical. implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino. o bien la hoja parietal que tap iza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen. Síndrome de pseudo-abdomen agudo En el enfermo con una grave fractura pelviana. Dejar sonda de drenaje. Pulso.Traslado urgente a un servicio de urología. suprapúbica. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Presión darterial. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. 4. Evolución de los signos de irritación peritoneal. 5. 2 ó más litros (shock hipovolémico). El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el perit oneo. sigmoides. se genera c asi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud. Temperatura. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa). que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1. 3. aspiración continua. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado. El que la vejiga esté vacía. 220 . Diagnóstico: Observación permanente. llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical.

Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple.. Punción en fosa ilíaca izquierda. se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora. la estabilidad del anillo pelviano. por consecuencia. Figura 42 (a) Fractura de cótilo. Por último. de la articulación de la cadera (Figura 42). el diagnóstico suele ser tan difícil. la evolución incierta. A pesar de todo. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. si las circunstancias imperantes. a pesar de tener un rasgo único y no comprometer. Ecografía abdominal. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografía axial computada. no logran dilucidar el diagnóstico. con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. etc. Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo Corresponde a una fractura de extrema gravedad. 221 . en general. La gravedad radica en el hecho de com prometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y.

en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de un a artrosis degenerativa de la cadera. el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la exc avación pelviana con destrucción completa del fondo cotiloídeo y sub luxación de la cabeza femoral. por lo tanto. En todos estos casos. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o pubiano. ambos pilares a la vez. puede ser de magnitud variable. El daño articular. el pilar posterior o isquiático. Los fragmentos pubiano e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. Se necesitan dos proyecciones especiales. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su contensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. hacia el fondo cotiloídeo. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. Las hemorragias suelen ser masivas. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelvia na (luxofractura central de la articulación de la cadera). desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo. TAC . el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo). el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea. Es este tipo de fractura pe lviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. muestra íntegram ente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. el ala ilíca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura en toda su extensión.Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. así. el fondo del cótilo.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquiático. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. con desplazamiento de los fra gmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral. 222 . Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. o de ambos a la vez.

la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos pubianos y/o isquiáticos. de elevadísimo riesgo. antes de los 6 primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. FRACTURAS DEL SACRO Y EL COXIS.Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrol able por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. de resultados i nciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). En todo caso. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. Menos comunes. 3. 223 . o a veces en forma muy precoz.

músculos.FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. en la cual. incluyendo el hueso. Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. casi en todas las circunstancias están en juego la vida. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. Ocurre en cualquier parte. la función y la estética. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación m ás temida de la fractura expuesta. de este modo. se encuentra en contacto con el exterior. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. El éxito del tratamiento depende. la extremidad. En orden jerárquico. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. 224 . vasos. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". uno de sus tejidos &endash. y por último. contaminación y riesgo de infección de piel. nervios y hueso).el hueso&endash. el concepto de fractura expuesta se iden tifica con el de herida. del proceder del médico. en la mayoría de los casos. producidas por proyectil (perdigones). celular.

pero el daño físico de ellas es moderado. Puede considerarse como f ractura expuesta reciente o contaminada. Fracturas expuestas tardías o infectadas. A medida que transcurren las horas. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico.). Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. celular. celular. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. con herida pequeña. músculos. El traumatismo es de mediana energía. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. generalmente puntiforme. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro -vasculares. etc. aquélla que tiene menos de 6 horas. Los signos de contusión son acentuados. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida.CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. 225 . La lesión ósea suele ser de gran magnitud. así como es evidente la desvitalización y desvasculariza ción de las partes blandas comprometidas. El traumatismo es de alta energía. sucios. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. Según el grado de lesión de partes blandas (cl asificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. producida por agentes contundentes directos. o en lugares limpios. altamente infectados. fractura expuesta en la nieve. 3b y 3c. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. El traumatismo es de baja energía. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. por ejemplo. desvascul arización de colgajos. sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada n o por el agente contundente.

La consideración del grado de comprom iso de partes blandas y óseas. temperatura axilar. etc. velocidad del vehículo que provocó el atropello. Signos vitales: pulso. existencia de colgajos de piel. encefálicas o vasculares. referido a: a. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. con absol uta precisión. buscando la existencia de otras lesiones óseas.. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. posición del segmento fracturado. alteraciones de la irrigación e inervación. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. etc. dónde y cuándo ocurrió el accidente. pelvis.. grado de desvitalización de piel y c olgajos.El grado 3c. existencia de estado de ebriedad. etc. Para que el diagnóstico sea completo. Segmentario: cabeza. columna. columna y extremidades. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. tórax. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. cuello. en dos proyecciones. son datos de enorme valor médico y médico -legal.). c. valoración de niveles de gases en la sangre. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en te rrenos altamente contaminados (caballerizas. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. respiración. existencia de ruptura de vasos importantes. etc. b. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. Datos como altura de la caída. Sin embargo. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de e stos hechos anamnésticos. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. establos. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. consistencia y naturaleza del suelo. presión. tiempo exacto transcurrido. hematocrito. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. etc. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano. incluyendo las articulaciones proximal y distal. Si es necesario. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. tempera tura de tegumentos. abdomen. 226 . que abarquen todo el hueso fracturado. estado de conciencia. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. magnitud de la pérdida de sangre. coloración de piel y conjuntivas. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. v iscerales. tipificación de grupo sanguíneo.

Cubrir el hueso con tejidos blandos. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma comp leta y el estado del enfermo lo permita. 227 . a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. el especialista podrá recurrir. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). 2. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. con seguridad. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: 1. Enfermo en pabellón. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). si se le entrega una fractura expuesta infectada. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. Evitar o prevenir la infección. habitualmente con músculo. en cambio. libre de infección. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. 1. se debe dejar sólo cubierto el hueso. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. rotación. con elevadas expectativas de éxito. etc. desviaciones axiales. sin tensión. sin signos de necrosis ni infección. 4. La cubierta de piel se dejará para más adelante. 3. supurando. con lesiones irreversibles de partes blandas. el médico tratante. De este modo. etc. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa de l tratamiento. sea especialista o no. y el caso terminará. inestabilidad. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel.TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. no derivable. son resorte del especialista. que irá irremediablemente a la necrosis.. en una complicación.. en un plazo próximo. existencia de otras lesiones de partes blandas. en este momento. Si así ocurre. Inmovilizar los fragmentos. El tratamiento de la fractura propiamente tal. exposición ósea. otras ocasionalmente (grado 2). es de importancia secundaria.

3. se sutura piel y celular sin tensión. con frecuencia están contaminados con tierra. jabón. Aseo quirúrgico: con bisturí. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. 5. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. etc. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. Si es pos ible. de plexo (Kulempkamf). lavado suave con suero ti bio. Es aconsejable durante los primeros lavados. delantal. jabón. Cambio de campo operatorio: ter minado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. grasa. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. gorro. pelos. se elimina todo tejido desvitalizado. etc. tijeras. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). Aseo físico: rasurado de la piel. antecedentes patológicos. bordes de piel. muy sucias y muy difíciles de limpiar. y se ajustan en su sitio.. o Heridas con tejidos muy dañados. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. músculos desgarrados. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. probablemente está desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. Los grandes fragmentos deben ser respeta dos. p inzas. Anestesia: general. la aponeurosis no se cierra. etc. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quir úrgico. no se suturan. detergentes. Heridas que no se suturan: idealment e la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. se aconseja no suturar las heridas que presen tan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. Se cambian sábanas. povidona yodada. o Grandes heridas y colgajos. buscando posibles lesiones de vasos. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija campos. etc. Si el tejido muscular presenta color negruzco. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. 6. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. según lo determinen las circunstancias. capacidad técnica. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. limpiados. muy anfractuosas. se debe examinar la cavidad medular. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. de acuerdo con la variedad de la fractura. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. raquídea.. 7. sin embargo. etc.. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio.2. 5 a 10 litros. nervios. instrumental. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. tal cual se usa en una intervención aséptica. 4. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. campo de ropa estéril. la elección del procedimiento a seguir. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. guantes. todo segmento óseo adherido a periosteo o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. 9. dependiendo de la edad del enfermo. 228 . yodo a la piel. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. de este modo no se retra en (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. conjuntamente con el anestesista. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. Corresponde al cirujano. selladas con apósitos vaselinados. exposición articular. mascarilla. peridural. 8. no sangra. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. Aunque no puedan darse normas rígidas.

se puede esperar una cicatrización por segunda intención. 48 y 72 ó más horas. se emplean algunos de los siguientes métodos: o o o o Tracción continua. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. sobre todo si los tejidos están muy dañados. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. Si las circunstancias lo permiten.o o Heridas con más de 8 a 10 horas de evoluci ón. Tutores externos. En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. masas de coágulos o focos supurados. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. abdominales. etc. Será la evolución del proceso. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. En este aspecto. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o pre -establecidas. Según sea la evolución. 229 . se hacen aseos a repetición a las 24. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimie nto de aseo físico y quirúrgico. como ya se ha dicho. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparec ido en forma completa. muy profundas. Yeso abierto o entreabierto. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. Existencia de recursos técnicos. etc. una cubierta cutánea adecuada.). lograr el cierre de la herida con injertos de piel. Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. De acuerdo con ello. 10. o Pérdida de piel (herida abierta). debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. Gravedad de la lesión. en heridas extensas. craneanas. o Riesgo de infección. el que determinará el procedimiento a seguir. o Necesidad de traslado. La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: o o o o Infraestructura hospitalaria. lo más rápido posible. mejor aún. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes.

en el momento de hacer el aseo quirúrgico. real izar transporte. como fracturas producidas en la nieve. o Cefalosporinas. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. Antiguamente se hizo. óseo. la recomendación final es que. Usados en forma independiente o combinados. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo.11. Por lo tanto. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. resultando en su mayoría en fracasos. 230 . con cortes de la piel netos. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. miofaciales y musculares vascularizados. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. que obligaba al retiro de las placa s o clavos endomedulares. En el último tiempo. o Aminoglicósidos. por infección y pseudoartrosis. se ha vuel to al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. comprimir. en general. lo que permite reducir y es tabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. que salvaban estas complicaciones. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. limpias. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. El uso de antibióticos ha id o cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. y en centros altamente especializados. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. etc. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón.

no lleva implícito un riesgo de vida.534 4. por otro. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. En EE. Como causa global de muerte en todas las edades. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. La mortalidad calculada al año 2000. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y. las más frecuentes son (Champion.057 1. es de un total de 30.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente -trabajador-joven). UU. Esta definición que implica violencia. graves lesiones y especialmente riesg o de vida. en Chile. entre los 15 y los 64 años. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala 49% 16% 10% 231 .149 680 Dentro de las causas traumáticas.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7.770 6.550 5. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más c aros que se conocen. aun con lesiones graves. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes.

Hipovolemia por hemorragia fulminante. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. con tórax volante. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Lesiones del sistema nervioso central 1. Ruptura tráqueo-brónquica. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o des pués de algunas horas de producido el traumatismo.Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. Hemotórax a tensión. 3. Hemorragia cerebral masiva. lesiones cardíacas. Contusión cerebral grave. médula espinal alta. etc. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. etc. En ésta etapa 232 . tráquea o bronquios. 2. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. tronco cerebral. vómitos que se aspiran. Contusión pulmonar (pulmón de shock). neurogénico. 2. desviación del mediastino. 5. 3. etc. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. 2. sangre. 4. 4. Primera etapa La muerte sobreviene en lo s primeros segundos o minutos del accidente. como placas o prótesis dentarias. proyección de la lengua hacia atrás. ruptura de aorta y de grandes vasos. Shock en cualquiera de sus formas etio -patogénicas: hipovolémico. En orden de importancia. Lesiones del sistema cardio -vascular 1. laringe. sea interna o externa. Fracturas múltiples de las costillas. por insuficiencia cardíaca.

Factores del huésped (patología asociada). cuatro politraumatizados: factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes Gravedad de la lesión. de tal forma que és te sea quien inicie las maniobras de resucitación. demuestr a una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. especialmente el primer punto. liderado por un cirujano de trauma. West. laceración hepática. La atención del cirujano de trauma. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente.la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. resolviendo los problemas en orden prioritario. y ello dependerá de la rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente. líd er del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. así como los procedimientos a seguir son diferentes. Conceptualmente. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo. Tiempo transcurrido entre el accide nte y la atención. ruptura de bazo. hemoneumotórax. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. Calidad de la atención. decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". en 1983. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. En relación al punto tercero. y casi siemp re es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. 233 . fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado. avión equipado). se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado.

De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. Buscar en ellos: a. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas.PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. en no pocas circunstancias. Signos de hemorragia grave externa o interna. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. sin riesgo de agravar lesiones. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. Signos de asfixia. Signos de shock. b. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. c. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realic e dependerá la vida o muerte del politraumatizado. idealmente un médico o enfermera capacitada. Quienes presenten estos signos. generalmente no está integrado por un médico. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). requieren de una atención inmediata e intensiva. Para esto. Quien dirige el equipo de salud. explica que. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. etc. heridos no complicados. histéricos. tabla espinal corta. tabla espinal larga. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. rapidez. seguridad y decisión. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones g raves. inmediato al accidente. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. "se atienda a un politraumatizado. o debajo de los escombros (aplastamiento). o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. en estos enfermos se debe proceder a: 234 .

Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. cinturones.. venda elástica. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios d eterminan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. etc. et c. recostado sobre el lado enfermo. Debe conseguir: a. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. 3. apósitos. Con ambos procedimientos. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. carotídeo o femoral. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. colocación de cánula endo -traqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. 4. vómitos. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. 2. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. corpiños. fajas. Establecer una vía aérea permeable: Posición semisentado. respiración boca a boca.1. b. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. Intubación con canúla de Mayo. Si hay fracturas de varias costi llas. 235 . Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. Restitución de la respiración: o o Respiración artificial boca a boca. etc. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. pañuelo. Por último. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. Soltar ropa. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio -circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. traccionando la mandíbula hacia adelante. fijando con tela adhesiva. se emple a una cánula de Mayo. ya que el riesgo de muerte es inminente. laringe: sangre. faringe. Si se tiene en ese momento. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. prótesis dentarias. etc.

sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). Destino. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. rotaciones y acabalgamiento. en general se han resuelto los principales problemas que. Alineación de los ejes. Elevación de las extremidades. 6. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Inmovilización: con férulas de cartón. Medio de traslado. tablillas de madera. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. con tracción axial suave sostenida. 236 . pañuelo y vendaje compresivo. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si s e sospecha lesión vertebral. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un acci dente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. Taponamiento con gasa. etc. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politra umatizado: Prioridad de traslado. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. si está conciente. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. Velpeau. amenazaban la vida del enfermo. en ese momento. férulas de Thomas. Con las medidas indicadas. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. corrigiendo angulaciones. con tórax levemente levantado. 5. algodón. Técnica de traslado.Compresión digital. Decúbito lateral.

heridas abiertas de tórax. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de s us condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. Traumatismos máxilo-faciales. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Los enfermos con lesiones extremadamente graves . distancia a los centros asis tenciales.Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. Se trasladan. 237 . asfixia g rave. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. etc. velocidad o disponibilidad. Técnica de traslado En general. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. condiciones de uso de las vías. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. a un hospital de primera categoría. Seguras. Fracturas expuestas. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. Traumatismos encéfalocraneanos abierto s o cerrados. heridos no complicados. heridas de cuello. Otros vehículos aptos por su estructura. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Fracturas no complicadas. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. etc. etc. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. Maniobras suaves. Enfermos en shock. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. aunque los recursos de atención sean modestos. gravedad de sus lesiones.

auxiliares. la dinámica que se inicia con la llegada del enfe rmo debe estar tan bien organizada. periodistas. Controladas por personal auxiliar competente. etc. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. los elementos de tratamiento. En los servicios bien organizados. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL. enfermeras y auxiliares. 238 . cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. pabellones. equipo material y per sonal. Apartar a los curiosos. con sus colaboradores. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. etc. su ubicación y uso. Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. a familiares. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. camas. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. El Jefe de Servicio quien. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. diagnóstico. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesione s múltiples. Señalización adecuada del sitio del accidente. el manejo de toda la infraestructura. enfermeras. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. médicos. y sobre todo. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. en forma muy clara y precisa. Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. Detener o controlar el tránsito.Rápidas. in ician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.

Evaluación secundaria. presión arterial. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. signos de anemia. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. ordenado. Mantenimiento de la vía aérea permeable con co ntrol de la columna cervical. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. Resucitación. etc. Procedimiento 1. Lesiones raquimedulares: cervicale s. especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. precipitación. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. Estado general. exist encia de hemotórax. en decúbito dorsal. acciones sin objeto preciso. Lesiones arteriales. 2. Cama dura. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria. Circulación con control de la hemorragia. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. La atención en los puntos tercero y cuarto. eficiente y eficaz.Ello hace que en el funcionamiento del equipo. preciso. heridas torácicas abiertas. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. Atención médica definitiva. Identificar hemorragias externas o internas. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. Respiración y ventilación (Brithing). neumotórax. aunque complejo por la variedad de acciones. Función cardio-circulatoria: pulso. 4. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. rapidez y precisión del actuar. Enfermo desprovisto de toda su ropa. 3. sin almohada. 239 . Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. Valores vitales. alteraciones de la dinámica torácica. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. presión venosa periférica y central. no se observa desorden.

Medir diuresis horaria. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub -clavios en estas circunstancias. vejiga. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. gases. plasma o sustitutos. vi. suero. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. etc. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. iv. Anestesia "en calcetín". b. se inicia la fase de tratamiento. Medir P. 1. Lesiones viscerales: hígado. 3. Sonda vesical (Folley) que permite: i. etc. Sonda nasogástrica que nos permite: 240 . RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. 2.V.Palidez. de otra manera. resulta inevitable. Entregar apreciable volumen de sangre.C. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. todas ellas son medidas de primerísima prioridad. 2. plasma. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. v. Tomar muestras para estudio hematológico. ii. 4. etc. Tomar muestra de orina. suero. 3. Asegurar vía aérea permeable: o Aspiración naso -traqueal. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. incluso suero glucosalino. Dolor. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. riñones. iii. safena interna a nivel del cayado femoral. etc. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. Reposición de volemia: sangre. etc. bazo. Enfriamiento. o Cánula de Mayo. Ringer lactato. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. intestino. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. todos los cuales persigue n evitar la muerte que. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos. Cateterización: a.

8. Si no se consigue administrarlo por esta vía. 2. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. Catéter arterial que permite: 0. o Laparotomía. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. 1. Esquemas terapéuticos de l as causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. Por fracturas: . Por aspiración ---> despejar vía aérea. 241 . Resumen. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. o Toracotomía. vii. o Toracotomía. 5. a. 7. o Toracocentesis. Muestra de sangre para medir gases. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. Calmar el dolor. o Resolución según sea su carácter. traqueotomía. Neumotórax ---> drenaje pleural. Terminado el proceso de cateterización. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medio -clavicular. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. o Vaciamiento de hemotórax. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. conectada a un sistema de aspiración. Medir presión arterial. pared torácica estabilizada. 6. b. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. viii. Obstrucción: a.Aspiración del contenido gástrico. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. Catéter nasal para administrar oxígeno.

c. b.Rx --.> drenaje pleural. Por tórax volante --. 4. 2. 242 . Hemo-neumotórax --. 6. Quemaduras Embolías masivas Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas terapéuticas.> drenaje pleural. Por herida penetrante --.> fijación interna. c.> cierre pared torácica. Por fracturas costales dolorosas --. Anemia aguda. 5. Neumotórax ---> Rx --. Tratamiento --.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Tercera causa: alteración pulmonar a. 3. b. Radiografía.> pulmón de shock: investigar gases arteriales. Contusión cardíaca. Por herida parietal --. Hemotórax --. Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1.> novocainización.Segunda causa: alteración de la caj a torácica a. d.> exploración quirúrgica. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular.

o Soluciones salinas de más frecuente uso: Ringer-lactato. o Presión venosa central. Diagnóstico. o Control de los niveles bioqu ímicos: Calcemia. pH. po2. o Temperatura de las extremidades. control y resolución de lesiones cardio -circulatorias: o Presión arterial. Solución salina normal. 4. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones.Tercer problema: compromiso del S. tratamien .to médico. tórax.C. o Sustitutos del plasma (Dextrán). Contusión cerebral --. b. o Soluciones salinas. etc. 3. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. abdomen. cuello. para decidir su resolución quirúrgica. Hematoma intra-craneano --. o Transfusión de plasma. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. o Pulso: frecuencia y amplitud. Sin embargo. Suero glucosado. TEC simple --. c. luxaciones y de sus posibles complicaciones: 243 . a. auscultación y palpación evaluando sistemá ticamente todo el cuerpo región por región. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. scanner. o Cianosis distal. diuresis horaria. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser consi derados como de segunda prioridad. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). 1. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado.> observación. pCO2. Suero glucosalino.> observación. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas.N. craneotomía. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. Se emplean técnicas de inspección visual. tiene prioridad sobre otras radiografías que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. 2. Consiste en un examen de cabeza a pies. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas.> observación. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. tomografía axial computada. niveles de hemoglobina. Cabeza. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte.

etc. Disyunción cráneo facial. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio -venosas: secciones. Vía urinaria. trombosis. obstétricas. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio".5. cerrados.Heridas no complicadas. Osteosíntesis. labios. etc. etc. Fracturas inestables (pelvis. Genitales externos. Fracturas expuestas. Desgarros de piel de cara. quemaduras. 6. son realizadas en esta oportunidad. o . Procedimientos diagnósticos especiales. 7. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones: Renales. etc. Inmovilización con yeso: abiertos. Fracturas con compromisos viscerales. 8. fémur). espasmos. o Proceder a su resolución: Tracción continua. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo -facial: Fracturas de los maxilares. tutores externos. férulas. especialmente vésico -uretrales. etc. Lesiones de piel..Lesiones oculares. etc. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recupera ción y análisis de laboratorio). Lesiones de partes blandas: o . deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico.Lesiones genitourinarias. 244 . La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. Luxofracturas dentarias. o . contusiones. lengua. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. o .Pérdidas de piel.

etc. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. toracotomías. comidas/bebidas de últimas horas. medicamentos administrados. ambiente y hechos relacionados con el trauma. 245 . patología asociada. se debe obtener la historia médica previa. laparotomías.Resumen. según sea requerido. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabil ización quirúrgica de las fracturas.

Fracturas de columna. en la primera y segunda fase y a descrita. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. Fracturas pelvianas. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. 246 . El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado." hecha al paciente. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. 4. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. nos da una buena información de su estado general básico. Vía aérea con control de la columna cervical 1. 2. Se inicia. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. L a inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. Extensas pérdidas de piel (escalpes).. 3.Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. etc. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. y ello determinado por la calidad de la respuesta. con frecuencia infectad as. a menudo inestables. pero la solución definitiva aún no está resuelta. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. a menudo infectadas. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. Quemaduras de segundo y tercer grado. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está.. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. Fracturas expuestas. Amputaciones. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada.

Neumotorax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. Levantamiento mandibular. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. En caso de sospecha de lesión de columna cervical . Intubación endotraqueal (orotraqueal -nasotraqueal). ronquera o dosfonía o bstrucción laríngea). ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía.) 1. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. asegurándolos con cinta adhesiva. 2. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabelló n. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. 3. Aspiración.500 cc de sangre en la cavidad pleural. desviación de traquea. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. Respuesta inapropiada: sugi ere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). Tratamiento: descompresión inmediata. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. Cánula orofarígea (Mayo)-nasofaringea. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos 247 . Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Tracción del mentón hacia arriba. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. es fácil que la sonda mal dirigida. pueda pasar a la cavidad craneana. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. conectándose a una fuente de oxígeno. timpanismo aumentado. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. obstruyendo la vía aérea. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). que cubra los bordes. no debe hiperextenderse el cuello. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). Clínica: respiración dificultosa. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricoti roídea. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto.o o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y ade lante. sin vía de escape. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. Neumotorax abierto: Secundaria a herida pene trante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante".

puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. Ruptura traqueobronquial. corazón y cerebro. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar.o pulmonares. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido). Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. disminució n de la presión arterial. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared toráci ca pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Ruptura aórtica. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompr esión de la cavidad torácica(tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). visceral y muscular. disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericardíaca para restringir la actividad del coraz ón. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el pacie nte una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. 5. disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. Ruptura esofágica. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. 4. sin embargo. Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada : El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. La taquicardia es el signo m ás precoz. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). 248 . pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. menor de 100 por minuto. Hernia diafragmática traumática. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. del volumen sanguíneo). Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% Signos: taquicardia discreta. Tratamiento: Pericardiocentesis (punción pericardíaca) por vía subxifoídea.

de preferencia suero Ringer Lactato. o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). o Caída de la presión sistólica. Vía aérea y ventilación adecuada. Inmediatamente se toma una muestra para ex ámenes de laboratorio. Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. 249 .000 cc de sangre.000 cc en el adulto. o Alteración evidente del estado mental (ansi edad y confusión). Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. 20 ml/kg peso en el niño. En el adulto corresponde a 2. 2. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. 3. o Ansiedad. puede señalar necesidad de continuar o ca mbiar el plan terapéutico.500 cc de sangre. o Diuresis 20 a 30 ml/hora.000 a 2. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Transfusión masiva. Paciente grave. o Caída grave de presión arterial sistólica. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Conducta: co ntinuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. o suero Fisiológico. con riesgo inminente de muerte. tan rápido como sea posible. Manejo 1. Técnicamente es más fácil. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. o Diuresis mínima. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. Se administra un bolo inicial de 1. Paciente crítico. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas.

Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo -craneano. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. fractura de la calota. identificando lesiones y agudeza visual. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. hiperextensión.4. poco confiable o imposible de realizar. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. o Pantalón neumático antishock. Consignar la pérdida de piezas dentarias. Establece la prioridad de la atención. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. venos o o mixto. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. o trauma en cuero cabelludo. o Laparotomía. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). EVALUACION SECUNDARIA. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. último recurso. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). o Fijación esquelética con fijador externo. 5. hematomas. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. el lavado peritoneal diagnóstico. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. compresión axial). Puede ser de origen arterial. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo -facial (fractura de Le Fort I. Su uso es controvertido. 250 . Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en t odo paciente con trauma maxilofacial cerrado. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. que tiene su principal indicación cuando el examen clínico es equívoco. III). 4. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. 2. 5. II. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. como heridas en cuero cabelludo. 3. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. ya que determina la gravedad del paciente. 1.

El hematoma per ineal. ruptura arteria renal). y luego de 30 minutos. colon y estómago. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. y se reevalú a el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. bazo y riñón. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la v ía urinaria. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. debe investigarse sobre las condici ones del accidente. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. o Tono del esfínter anal. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner). Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado.000 por cc. Evaluar estado de la columna toracolumbar. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. Presencia de líquido intestinal. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. Se debe completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. 7. incluida la pelvis.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. En caso de fracturas expuestas. intestino delgado. 6. para determinar grado de contaminación de la lesión. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. 8.Consiste en instalar 1. 9. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. Recuento de eritrocitos mayor a 100. deformidad. 251 . Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. obtener una muestra para estudio de laboratorio. o Fractura expuesta de pelvis. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneano. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. nos habla de una ruptura uretral. asimetría o im potencia funcional en una extremidad. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirenal . Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave.

por la complejidad de las lesiones. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. es inmediatamente posterior a la lesión. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. Mayor pérdida sanguínea. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidenci a de embolía pulmonar. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. o si. Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido coloniza das por gérmenes hospitalarios multiresistentes. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO. Prevención del distress respiratorio del adulto. Prevención de úlceras de decúbito. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinámicamente. Prevención de la embolía grasa. Prevención de trombosis. Mejor resultado funcional tardío. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: Movilización precoz. A pesar de ello. 252 . demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. Mayor riesgo de infección ósea. Disminución de los requerimientos de analgesia. Facilitación de los procedimientos de enfermería.TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO.

recursos. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. Ritmo respiratorio: 10-24 min 24-35 min 36 ó más 1-9 Ninguno Normal Retracción 90 min o más Indice 4 3 2 1 0 1 0 4 2. Expansión respiratoria 3. Presión arterial 253 . Evaluar los resultados. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. etc. "Trauma score" 1. Así es como en los servicios de trauma. o Expansión respiratoria. se han puesto en práctica dos sist emas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. "Indice de gravedad de lesiones" : según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados.INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAU MATIZADOS. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. o Presión arterial sistólica. o Llene capilar. 1. Organizar el plan de trabajo del equipo. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud de l riesgo de muerte. distribución del personal. El que se obtengan conclusiones confiables. 2. Confeccionar planes pilotos en la organ ización. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente).

70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. han sufrido lesiones graves pero recuperables. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos.7 puntos 3 . Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos. adecuada. En los servicios de traumatología en los que se h a aplicado el índice "Trauma Score".10 puntos 5 . nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.13 puntos 8 .. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. inteligente con personal idóneo.15 puntos 11 . Llene capilar: Normal Retardado No hay 5. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta sistólica: 3 2 1 0 2 1 0 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S. siempre que para ellos haya una atención rápida. la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 . por otro lado.4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados. se identifica el puntaje correspondiente al examen. 254 . tienen un 90% de posibilidad de morir.N. experimentado y bien entrenado.C.

Indice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. en cambio. con sobrevida probable. Abdomen. 5. 255 . el riesgo de muerte es de 5%. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. Lesión muy grave. que sea igual o superior a 25. La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. Tórax. desnutridos. Así. 2. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. Para el cálculo del Indice de Gravedad. pero sin amenaza de muerte. Lesión grave. etc. Cabeza y cuello. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. no presenta patologías agregadas previas al accidente. Lesión moderada. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. Extremidades y pelvis. renales. Lesión menor. desde un punto de vista anatómico. La apreciación se distorsiona. Lesión grave con amenaza de muerte. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. con sobrevida dud osa. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. etc. 3. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1. 4. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Indice de Gravedad". si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. crónicos.

Todas las quemaduras de 1° grado. Fractura costal oesternal. fractura nasal conminuta. mareos. erosiones oculares. contusiones. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. heridas menores. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. limitación menor de movilidad torácica. Fracturas múltiples de costillas. pérdida de conocimiento >15 min. herida de tr áquea. Heridas con hemorragia. Heridas abiertas de tórax. Hemotórax /pneumotórax. Contusión pulmonar. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. fractura facial sin desplazamiento. luxación dentaria. fractura den taria. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. hemorragia de retina. Contusiones y erosiones extensas. TORAX Dolor muscular. hemomediastino. heridas > 10 cm de diámetro. contusiones. heridas < 10 cm de diámetro. Ruptura de diafragma. Herida penetrante con pneumo < 3 cm.INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importante s en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. erosiones. TEC c/sin fractura de cráneo. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. No amnesia. fractura cráneo sin desplaza miento. Contusiones y erosiones múltiples extensas. sin pérdida de conciencia. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. pneumomediastino. cefalea. heridas faciales 256 . tórax vol ante (> 3 cm). Compromiso respiratorio mayor. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico.

Herida tendón de mano. Hallazgos neurológicos moderados. amnesia de 3-12 horas. herida cola de páncreas. múltiples amputaciones de dedos. trauma renal. latigazo cervical con hallazgos clínicos. Hemorragia intercraneana. fractura orbitaria. pérdida del ojo. fractura pelvis sin desplazamiento. aumento presión intercraneana. herida genital con arrancamiento. hematoma retroperitoneal. pérdida de conocimiento >24 horas. fracturas múltiples mano/pie.desfigurantes. TEC c/sin fractura de cráneo. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. Fractura expuesta dedos. Examen neurológico anormal. erosiones por cinturón de seguridad. obstrucción mayor de vía aérea. TEC c/sin fractura. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. Herida vascular intraabdominal. herida de uretra. ruptura de uretra. heridas oculares. fractura y luxación dedo s. fractura de pelvis c on desplazamiento. 257 . fractura hueso largo sin desplazamiento. ruptura intraperitoneal de vejiga. riñones. Múltiples fracturas expuestas de e xtremidad. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. fractura facial con desplazamiento. amputación traumática de extremidad. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. ABDOMEN Dolor pared abdominal. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. pérdida de conocimiento > 15 min. herida de órgano mayor (excepto bazo. Fractura columna cervical con daño espinal. Fractura columna cervical sin daño espinal. luxación articulaciones mayores. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. r uptura extraperitonea de vejiga. esguince articulaciones mayores. uretra). Fractura de cráneo expuesta. ruptura bazo. Contusiones y hematoma pared abdominal. Heridas menores intra-abdominales. Contusión órgano abdominal. amnesia menor a 3 horas.

Capítulo Segundo LUXACIONES 258 .

actúan a modo de largos brazos de palanca. no es completa. También. representados por la cápsula articular. necesar iamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular. sinovial. Circunstancias que favorecen la luxación Hay circunstancias que favorecen una luxación: 259 . provocando su desplazamiento. elementos vasculares y nerviosos. músculos. en el movimiento de abrir y cerrar la boca. calcificaciones heterotópicas (miositis osificante). siendo traumática. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación. los movimientos de torsión de los ejes. La sub -luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo. se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro. ligamentos. es un muy buen ejemplo de ello. ETIOPATOGENIA Siempre hay una fuerza física. y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. la inestabil idad de luxaciones ya reducidas. en estos casos. ligamentos y masas musculares. Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar. generalmente violenta. por ejemplo. etc. Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología. Debe tenerse en cuenta que la violenci a física que actúa sobre una articulación. en que la descoaptación. en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática n i estable. atrofias musculares. tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos. en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. el pronóstico y el tratamiento. aparentemente puede ser muy discreta.. Ello es determinante de la génesis de los problemas consecutivos a toda luxación. De todo ello se deduce que. multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación. ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida.Conceptos Generales DEFINICION Y CONCEPTO Es la lesión traumática de una articulación. que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación. etc. las angulaciones de los segmentos. éstos ceden a la fuerza distractora. lesiones neurológicas. la definición permite diferenciar la luxación de la sub -luxación. rigidez articular. la dificultades en la reducción. las superficies articulares se descoaptan. en toda luxación.

Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad. ejerciendo una tracción. RADIOGRAFIA Salvo circunstancias especiales. que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares. edema (codo). fatigante. en el estado de ebriedad. cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos. solas o combinadas. obesos.Precaria contensión entre una y otra superficie articular. Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera. la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación. 260 . etc. La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña. con sensación de desgarro profundo.. No así la articulación coxo femoral. representados por los segmentos de los miembros traumatizados. etc. Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación. en estas condiciones. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de suje ción. se genera un espasmo muscular intenso e invencible. la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande. descontrol muscular . que ya es evidente al examen clínico. rotación. con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. Frente a este he cho. Fractura de epitróclea en luxación de codo. ancianos). no tanto para hacer el diagnóstico. son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación. pérdida de los ejes (hombro y cadera). la descoaptación.. que hace imposible todo intento de reducción. Ejemplos pertinentes son: Fractura del troquíter en luxación del hombro. como puede ocurrir durante el sueño profundo. se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres. Deformidad: por aumento de volumen. es fácil. pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. agotamiento físico. SINTOMAS Dolor: se inicia como muy intenso. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. como para identificar lesiones óseas. Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa. secundarias a la luxación. con tendencia a la lipotimia. y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca. angulación. anestesia. Impotencia funcional: que en general es absoluta. permitiendo un amplio rango de movilidad.

que conllevan fibrosis y retracción articular. que de por si ya es grave: Ciertas articulaciones. intensa. Violencia del traumatismo. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación. cualquiera que sea la articulación comprometida. o Lesión de cubital en luxación de codo. los procesos de cicatrización. Lesiones neurológicas: sea por contusión. Factores que agravan aún más el mal pronóstico Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación. Columna: compresión y sección med ular con tetra o paraplejia irreversible. Dedos: tendencia a la rigidez. la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción. por su especial estructura ana tómica. presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. debe ser cons iderada como de pronóstico grave. desgarros conjuntamente con la cápsula articular. irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. la posibilidad de reducción se va aleja ndo. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral. codo). hasta hacerse finalmente irreductible. los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. Son típicas: o Lesión del circunflejo en luxación de hombro. Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días. o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. 261 . Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente.PRONOSTICO Toda luxación. determinan una rigidez definitiva y. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas. en articulación de hombro y rodilla. por último. organización de hematomas intra y extraarticulares. Miositis osificante: especialmente frecuente. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas.

Deben plantearse las siguientes etapas: 1. 7. Anestesia general o local (excepcional: dedos). Estudio radiográfico.TRATAMIENTO La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia. 4. Rehabilitación funcional. RESUMEN Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. Inmediato reconocimiento clínico. Traslado a un centro médico. 5. 262 . generalmente no derivable. etc. El diagnóstico debe ser inmediato. vasculares. 2. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas. Diagnóstico correcto. 6. Inmovilización adecuada. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo. 3. óseas. 8. identificando c omplicaciones neurológicas. as í como el reconocimiento de sus complicaciones.

Por ello su capacidad de elongación es mínima. Es una articulación de gran movilidad. Es tan sólida esta unión que. Si. sintomatología. A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos. la desgarra y sale fuera de la cavidad a rticular. El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero. MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación. en esta posición. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular. se aplica una fuerza axial contra la articulación. hechos importantes que ayu dan a explicar la patogenia. con mucha frecuencia. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. por allí escapa la cabeza humeral. en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular.LUXACION ESCAPULO-HUMERAL DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatomía de la articulación del hombro. Las masas musculares tóraco -humerales 263 . La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno humerales. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. la cabeza humeral presiona la cápsula. complicaciones y tratamiento de esta luxación. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa. que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht). La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación. es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema. que permite la gran movilidad articular. en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa. se desprende la inserción del rodete en el hueso. con t al violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones. quedando intacta la unión entre cápsula y rodete.

Los desgarros son extensos. 264 . Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter. por contractura muscular. directament e bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial. al irrumpir con violencia contra la pared antero -inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro. éste cae vertical hacia abajo. Luxación sub-glenoidea: rara. "hombro en charretera". fibrosis.(pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza. ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral. especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior. la posición del brazo. manguito capsular. en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides. Cuadro clínico Enfermo joven. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnóstico es simple. inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. También es una posición muy rara. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto -clavicular. músculos y sus inserciones. Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior. Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado. revela lo que ha ocurrido. vasos. pudiendo ocupar tres posiciones. sujetándose el antebrazo con el codo flectado. rodete glenoídeo. la violencia y magnitud del desplazamiento. Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y ro tado al externo. enfermo con mucho dolor en el hombro. determina lesiones extensas de sinovial. Aplanamiento del contorno del hombro. y la hemorragia profusa. y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre glenoídea o sub-coracoídea. ligamentos. Todo ello va a un proces o de cicatrización. a l antecedente de la caída. retracción y rigidez. nervios. Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. Brazo fijo en abducción ligera. producido por la prominencia del acromion. fijan y estabilizan la posición anormal. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias.

Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo. Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta. Objetivos Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro. palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. sin embargo. dejando constancia escrita de su existencia.Desaparece el hueco delto-pectoral. Ante el daño del nervio circunflejo. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiar es del enfermo. debe pedirse la interconsulta a un neurólogo. la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado. La región sub-acromial está vacía. sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar. La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores. El brazo aparece algo más largo. pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro. ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata. ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. Miembro inferior en ligera rotación interna. la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro. previa a la maniobra de reducción. El diagnóstico de luxación de hombro no basta. Del compromiso motor: el deltoides está paralizado. determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción). especialmente en la luxación infra -glenoídea. Si fuese posible. debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular. Examen radiográfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro. nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero -externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. 265 . La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea. y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. Diagnóstico del compromiso del nervio circunfl ejo Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción. Confirmar el diagnóstico exacto.

junto a la axila. temerosos. son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano. en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hac e fácil una fractura del cuello del húmero. puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas. con mucho dolor. El talón desnudo. Enfermo joven. Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción. usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero. excitados. no debiera ser necesaria una anestesia genera l para conseguirla. 3. así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. en general. que desencaja la cabeza humeral. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho -pie derecho. Es el momento más peligroso de la maniobra. Cuidadosa aducción del brazo. Tracción suave. etc. la cabeza es colocada frente al desgarro capsular. se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera. entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húme ro. 7. pudiera intentarse esta reducción sin anestesia. 266 . mediante una suave rotación interna se reduce la luxación. colocando la cabeza humeral en rotación externa suave. con un suave movimiento de rotación interna.TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que. Enfermo tendido de espaldas. Enfermo tranquilo y confiado. actuando como dinamómetro. firme. sostenida. presionando contra la del punto de apoyo del talón. colocándola a nivel de la glenoides. Sin embargo. Método hipocrático Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro. en casos excepcionales: Luxación de menos de dos horas. Así. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. sin presionar con el talón en el fondo de la axila. resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. Cirujano con una buena experiencia traumatológica. 4. la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Técnica 1. que es excepcional que se intente la reducción sin ella.. 6. 5. va indicando el grado de la presión ejercida. hombro izquierdo -pie izquierdo). Manteniendo la tracción y la aducción del brazo. 2. en un hueso osteoporótico. Suave y lenta rotación externa. o cuando se carece de la debida experiencia. Una fuerza excesiva.

llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante. sostenidas. Es un procedimiento fácil. aducción del brazo y por último. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. y ahora es posible palparla bajo el acromion. ni trae consigo ningún riesgo. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. el mismo camino que siguió al luxarse. con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. 4. a través de la brecha articular. Brazo colgando. Colocar al enfermo en decúbito ventral. que no implica desarrollo de una técnica complicada. rotación externa. Es el momento más peligroso de la maniobra. con la rotación interna. 5. firme y sostenida. sobre el hemitórax. De inmediato. Consiste en: 1. a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxa ción sin recurrir a la anestesia general. se ha hecho seguir a la cabeza humeral. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular. manteniendo el brazo en ligera abducción. Si la cabeza del húmero no está libre. de modo de colocarlo en un punto cerca de la lí nea media. el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad. Manteniendo la tracción. sin violencia alguna. ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas. y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. Tracción sostenida. Suaves movimientos de rotación interna y externa. la fractura del cuello del húmero es inminente. en forma muy suave. desaparece la cabeza en el surco deltopectoral. logrando conseguir la reducción. Enfermo acostado. se verá que con la tracción. codo flectado en 90º. 267 . 3.Maniobra de Kocher Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayector ia inversa a la que describió al luxarse. 2. 2. 3. Los movimientos del hombro son normales. 6. hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). en sentido inverso. si hay fuerte contractura muscular. Técnica de Stimson Muy poco usada entre nosotros. los relieves normales del hombro se recu peran. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa. Técnica 1. hacer rotación externa del brazo. Las maniobras deben ser extremadamente suaves. Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa. soportando u n peso entre 5 a 10 kg. si hay dolor y s i la maniobra es descontrolada y violenta. si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción.

El diagnóstico debe ser realizado de inmediato. Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrecha mente el cuello del húmero. de esf uerzo físico. atléticas. No se autoriza la práctica de actividades deportivas. que dan por cumplir los siguientes procedimientos: Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo. dependiendo de la magnitud del daño. 268 . que se debe ma ntener por 10 a 15 días. entre todos. controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día. ausencia de dolor muscular por isquemia). antes de los dos a tres meses. Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad. para iniciar ejercicios activos del hombro y codo. su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada. temperatura y color de los tegumentos de la mano. pero el período de recuperación es lo suficientemente dilat ado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides. y que no haya compromiso vascular (pulso radial. Inmovilización del hombro. de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa. Tratamiento Inmovilización en yeso tóraco -braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal). COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización. y siendo relativamente corto. que es. y en lo posible con confirmación electromiográfica.Procedimiento post-reducción La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento. La lesión generalmente es transitoria. Informe de inmediato &endash. de la complicación.por escrito&endash. al enfermo o a sus familiares. por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio. el más sensible a la inactividad.

hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Fractura del troquíter Pasados los 40 a 45 años. El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento. si no hay desplazamiento. Control periódico. de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal. Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso to racobraquial. es posible la fractura por arrancamiento del troquíter. aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. En relación a la posición en que éste queda. Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter. se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. Tratamiento Fracturas del tipo I: reducida la luxación. con el objeto de evitar la atrofia por desuso. se distinguen tres tipos: El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses.Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. 269 . Fisioterapia: masaje muscular. La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista. La comprobación del médico tratante de la existencia de c ualquiera de las complicaciones descrita. El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes. se controla la posición del troquíter. estimulación eléctrica.

. lo cual no debe pasar inadvertido. prácticamente toda la cabeza del fémur ap oya sobre la cápsula posterior. refuerzan la cápsula por delante. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. ETIOPATOGENIA Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento. directamente sobre la cápsula. con una gran energía. la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propuls a la cabeza femoral axialmente hacia atrás. La cabeza femoral está introducida enter amente en el interior del cótilo. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis. Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo. Si la cadera está flectada a 90°. en que el acompañante del chofer. de adelante atrás contra la rodilla. allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. "a presión". el desgarro de ella en la luxación de la articulación. la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación. contusión abdominal. es muy profunda y alo ja en su totalidad a la cabeza femoral. Si además el muslo así flectado. sumada al rodete de ampliación. que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares. están siempre presentes la velocidad. traumatismo craneano. etc. el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes q ue es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascula ridad. El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación.LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Para comprender correctamente la clínica referente al tema. instantaneidad. de costilla. sin apoyo acetabular. Los vasos arteriales. nutricios del cuello y cabeza del fémur. recibe un impacto directo y violento. fractura de fémur. Son dos los mecanismos productores de esta luxación: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro. teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el 270 . Los ligamentos anteriores. dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el otro). El contacto es tan hermético. muy poderosos. discurren en el espesor de la cápsula articular. quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea). la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular. deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos: La cadera constituye una gran articulación. La cavidad cotiloídea.

271 . como ocurre con frecuencia. la luxación es aún más fácil si.tablero de los instrumentos. En el otro mecanismo. La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo. con sus caderas flectadas. etc. o la aducción exagerada con rotación interna. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo. cambiando a la posición ilíaca. En general las dos primeras posiciones son transitorias. el enfermo se encuentra agachado. Otros mecanismos ya muy raros. Luxación anterior: extraordinariamente rara. constituida. lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). la más frecuente. o por encima del cótilo (pos ición ilíaca). techo de una casa. los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima. en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina. (b) Luxación anterior de la cadera. pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática). por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea. sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz). En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación. por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos. VARIEDADES Hay dos modalidades (Figura 44) : Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo. Figura 44 (a) Luxación posterior de la cadera. a nivel de él (posición retrocotiloídea). en esta posición. sobre el agujero obturador. murallas que se desploman. producida por un mecanismo de rot ación externa y abducción forzadas y máximas. La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo.

Hombre adulto joven. con tal precisión. que casi siempre es evidente al examen clínico. como por mala interpretación de hechos evidentes. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton). fractura del reborde cotiloídeo. Radiografía de pelvis. en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur. b. fácil: a. c. Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo. idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción. Pero no son excep cionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo. Radiografía de la cadera supuestamente luxada. Muslo aducido. El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo. como para verificar si hay o no. Posición viciosa del muslo. muy bien centrada. Dolor en la raíz del muslo. Cuadro radiográfico Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación d e cadera. Luxación anterior: da una sintomatología inversa. que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo. sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada. f. cua lquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada. en general. b. lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias. contra la cadera flectada. considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo. . debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. 2. a. d. en posición antero posterior y lateral. El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto.SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico e s. Miembro inferior más largo. 272 . Rotado al interno. En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente. que es muy típica: 1. 3. Traumatismo violento. Impotencia funcional total. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la región obturatriz. g. Miembro más corto. Miembro inferior abducido y rotado al externo. no tanto para hacer el diagnóstico. c. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo. e. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos. Condiciones que debe cumplir e l examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico.

2. se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción. que va siendo muy poderosa. Compruebe que la reducción conseguida sea estable. compruebe que la luxación está reducida. 273 . La contractura muscular. transesquelética (6 a 8 kg de peso). Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien. aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado. Anestesia general profunda con relajación muscular.Sin embargo. Enfermo acostado en el suelo. empuje el muslo contra la cadera. Repita la maniobra. en la medida que van transcurriendo las horas. debe emplear una tracción continua. 7. que está detrás del cótilo. asciende. apoyándose sobre las espinas ilíacas. la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible. Observe la imagen del troc ánter menor. en forma suave. la tentativa de reduc ción debe ser inmediata. 6. significa que es inestable. Si la luxación es estable. Cómo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días. Cadera inmóvil por dos a tres semanas. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña. la cabeza puede estar luxada. Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. no hay dudas: la cadera está luxada. La cabeza femoral. transcurridos algunos días. puede quedar sin yeso ni tracción. 5. sostenidamente y sin violencia. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna. bajo el hueco poplíteo y con fuerza. tiene dos posibilidades: Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo. se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior. muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. el trocánter menor ha desaparecido. sobre una colchoneta o frazadas dobladas. 3. tracciona hacia el zenit. al estar más próxima a la placa radiográfica. Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica. significa que o no se redujo o es inestable. el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. En la cadera de un adulto. 4. por extrema que sea la rotación interna. la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador. si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar. El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: 1. Un ayudante se carga con todo su peso. luego movilización activa. Si en estas circunstancias. TRATAMIENTO Como en todas las luxaciones. las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical. si la articulación se luxa. aplastando la pelvis contra el suelo.

Compromiso del nervio ciático Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. si hay fractura del reborde cotiloídeo. COMPLICACIONES DE LA LUX ACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del cótilo Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días. Figura 45 Luxación posterior de desplazamiento posterior precipita sobre el tronco contunde. a un servicio de traumatología. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura. lo desplaza fuertemente 274 . Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo. Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. la cadera. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología. El enfermo debe ser trasladado. lateral y axial (Lauenstein).Puede colocar bota corta en rotación interna moderada. tracciona y lo hacia el plano posterior. con yeso pelvipédico. debe ser reducido quirúrgicamente. Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días. si ello es factible. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45). En su la cabeza femoral se del nervio ciático.

Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación.). etc. si el daño vascular es suficientemente importante. es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación. Está comprobado que mientras más demore la redu cción de la luxación. Necrosis parcial o total de la cabeza femoral Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. hay desgarro de los vasos nutricios. claudicación. Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos. Sin embargo. Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo. zonas osteolíticas. que llegan a ella a través de la cápsula articular. ligamentos. osteolisis progresiva del cuadrante superior. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral. la complicación pue de presentarse. la falta de una adecuada inmovilización prolongada post -reducción. aspectos microquísticos. de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente. son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. áreas más densas. se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera. 275 . almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos. Síntomas Dolor articular progresivo. intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea. Resulta útil el uso de una férula de yeso. y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación. desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral. en estas circunstancias es p rudente dejar expresa constancia en el informe de alta. La magnitud del daño de partes blandas peri -articulares (cápsula.La recuperación suele ser muy larga y el enfermo d ebe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). limitación d e los movimientos. Aplanamiento. sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados. Radiográficamente Disminución de la amplitud del espacio articular. por ejemplo). depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis. Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas. son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable.

Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operac ión formidable. restos de cápsula. tomografía axial computada. conformando en su conjunto una sola masa fibrosa. calcificada. Se minimiza el riesgo de esta complicación. Causas Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desg arrada. Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso. y a veces menos. Luxación inveterada Después de un plazo de una semana. con la reducción precoz. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera. Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización. adherida a los planos óseos y musculares vecinos. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico. que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada. éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. La situación es progresiva e irreversible. Adherencia de la cabeza. densa. llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes. envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares. artrodesis o artroplastías. 276 . Miositis osificante Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida. corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur.Cintigrafía ósea. Retracción invencible de los potentes músculos pelpi -trocantéreos. la articulación se va haciendo irreductible. sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses). Retracción capsular. El enfermo debe ser enviado al especialista. osteotomí as de centraje. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica.

más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar). debe coincidir con la sífisis pubiana. La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea. De excelente calidad técnica. es decir. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. Sin gases ni contenido intestinal. en posición normal (pie al zenit). Si se requiere examinarlo en toda su longitud. La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal. La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas. Bien enfocada en la zona de estudio. Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer. El trocanter menor en esta proyección. pero orientado en forma oblícua a la placa. En la radiografía de la cadera tomada en posición normal. tamaño. Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir. Bien nivelada. El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida. etc. Radiografía de la cadera en estudio. sin rotación interna ni externa. correctamente tomada. se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. densi dad ósea. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos Detalles semiológicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posición. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. si el estudio lo acons eja (Proyección de Lauenstein). En una radiografía de pelvis normal. bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar. El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual. el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar). los detalles semio -lógicos posibles de obtener son: Línea bicrestal horizontal. 277 . Se solicitan proyecciones o posiciones especiales. El cuello femoral se ve en toda su extensión. con el pie al zenit.Debe exigirse: Radiografía de pelvis. debe caer en la sínfisis pubiana.

externo o anterior. Ellas no sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico. la articulación está cubierta en su cara anterior por el m úsculo braquial anterior. la cabeza del radio. no sólo por la configuración de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra. por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad. Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides. cuando ellos se producen. Una caída de espaldas. Anatómicamente es una articulación muy estable. son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. El desplazamiento del cúbito y radio. el cóndilo humeral o el olecranón. 278 . hacia el plano posterior. SINTOMATOLOGIA Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas. pueden llevar a resultados ca tastróficos. pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accid ente. de fracturas adicionales. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa. y ello es especialmente cierto en los niños. es el desplazamiento posterior el más frecuente. Cuando los segmentos proximales del cúbito y radio se luxan. sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales.LUXACION DE CODO Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro. es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares. el enfermo llega con: Dolor intenso en torno al codo. y por detrás y adentro por el nervio cubital. generalmente juntos. puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio. el hematoma profuso y el desgarro muscular. el nervio mediano y la arteria braquial. apoyando la mano contra el suelo. puede ser lateral interno. La cicatriz que ello lleva implícito. el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al s uelo. sino que además pueden constituirse en un importante impedime nto en las maniobras de reducción. muy f recuente. con el codo extendido. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea poco frecuente. así como también de la masa del músculo braquial anterior. Impotencia funcional absoluta para mover la arti culación. Todo ello acompañado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular. MECANISMO DE LUXACION Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo.

ESTUDIO RADIOLOGICO Es imperioso. que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación. Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano. las posibilidades son: o Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. 2. Anestesia general. Dimecaína. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable. Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior. el vértice del olecranón se desplaza p or encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea. REDUCCION 1. según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero. procedería el uso de hip nóticos endovenosos (Dormonid). Deformación del eje anterior del brazo -antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial. Se comprueba si la reducción es estable. sólo procede en casos excepcionales.Aumento de volumen global del codo. En toda circunstancia. generalmente se requiere de una contra-tracción. de la epitróclea o epicóndilo. no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio. También en ocasiones excepcionales. la radiografía post -reducción es obligatoria. antes de iniciar ninguna maniobra reductiva. 279 . si hay signos de compromiso arterial o neurológico. Salvo situaciones excepcionales. 3. infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína. en ese momento. aun con reducción estable. Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano. etc. del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular. en luxaciones muy recientes. o Fracturas de la cabeza del radio. enfermos tranquilos y fuertemente sedados. cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra. y si la hay. control de buena función arterial. La anestesia local. se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero. cuando la reducción se ha conseguido. Manteniendo la tracción.. se flecta con suavidad el antebrazo. Se debe investigar. La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación.

3. masajes. sesiones de extensión o flexión forzada del codo. Vendaje de la férula con suave venda elástica. el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días. especialmente en los niños. Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento. con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares. h asta la muñeca. Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello.Inmovilización Férula de yeso posterior que incluye brazo. El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. La excepción radica en grandes desprendimientos de la 280 . el daño articular será peor. Se repiten los movimientos de flexión y extensión. En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. hasta los 90°. COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO Fracturas asociadas Se presentan en un tercio de los casos. Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo. se vigila el que realice movilización activa de hombro. 2. Se constituye en una lesión grave: Es una lesión traumática extremadamente intensa. etc. lo que significa elevar el riesgo de rigidez. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos. En la medida que la lesión ósea sea más importante. muñeca y dedos. seguidas de aplicaciones de calor local. se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre. 4 a 6 veces al día. Se indica movilizaciones activas. ojalá todos los días o 2 veces a la semana. mientras se mantiene la inmovilización. el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo. lentamente progresivas en el curso de los días. En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación. La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días. 1. por 10 minutos cada vez. Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización. El enfermo debe ser controlado estre chamente.

epitróclea. de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización. advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares. Luxaciones inestables. deben hacer sospechar la complicación. por la magnitud de las lesiones de partes blandas. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término. Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas. como debiera. Miositis osificante Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo. Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas. e idealmente informarlo por escrito. y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional. la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple. El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso. y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta. con desplazamiento intra -articular o separados de su sitio. En la mayoría de los casos se produce en: Luxaciones con gran destrozo de partes blandas. maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz. Complicada de fracturas concomitantes. o fracturas con gran desplazamiento de olecranón. que obliga a la resección de la cúpula radial. 281 . la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico y así. por un determinismo celular poco conocido. que obligan a practicar nuevas reducciones. A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias señaladas. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica. la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea. El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista. En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos. con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo. sino que llega a la osificación. Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas. Por ello es una buena medida de p rudencia. y a la hemorragia consiguiente. violentas. ligamento -capsulares. Sin embargo. hay depósito de sales de calcio y. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido. en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocita ria a una forma osteoblástica. Sobre todo. no hay urgencia en la intervención. especialmente desgarros musculares. Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. con gran destrucción de cabeza del radio.

si existen masas calcificadas u osificadas. debe ser derivado a un servicio de la especialidad. inestabilidad. considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello. Descubierto el cuadro de la miositis osificante. Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento. Está contraindicada en este período la remoción quirúrgica del proceso osificante. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento. y progresa en extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración". 282 . miositis osificante. Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada. antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución. Manejo incruento de las maniobras de reducción. han logrado disminuir en forma apreciable su incide ncia. sobre todo en su cara anterior (braquial anterior). compromiso vascular o nervioso. ningún enfermo puede considerarse libre de esta complicación. a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación. puede plantearse la resección quirúrgica. Aun cuando el mejor conocimiento de esta patología. cuando informa al enfermo y a su familia. y éstas interfieren en el movimiento del codo. se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del enfermo debe ser riguroso. son casi inevitables. así como de su tratamiento. Pero también hay causales determinadas por el procedimiento ter apéutico mismo: Reducción lo más precozmente posible de la luxación. como método de recuperar la función perdida. por ello el médico tratante actúa con inteligente prudencia. La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibili dad. Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible. fracturas de los extremos óseos. Evitar movilizaciones activas.La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo. Tratamiento Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación. ya constituidas.

SEGUNDA SECCION PATOLOGIA ORTOPEDICA 283 .

Artrosis de cadera VI. Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla VII.TEMAS I. Luxación congénita de cadera 284 . Cervicoalgias y cervicobraquialg ias IV. Lumbociática III. Patología ortopédica del pie XI. Lumbago II. Artrosis V. Espondilolistesis X. Escoliosis IX. Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide VIII.

Lumbago crónico a. También se denomina lumbalgia o. al menos. con diferentes formas y diferentes causas. los países e instituciones de salud. infiltraciones. provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos. en relación a un esfuerzo importante. atendiendo a algún aspecto relevante de su clínica. de aparición brusca e intensa. Estadísticas chilenas y de otros países. CLASIFICACION Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras. Entre los 18 y 45 años de edad. ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce. conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". un 80% de la población ha presentado. 285 . se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. con gran intensidad del dolor.UU. ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Lumbago agudo b. ya que existen múltipl es causas que lo producen. afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. Provoca incapacidad parcial o total. Lumbago agudo Es un dolor lumbar.LUMBAGO Lumbago significa sólo "dolor lumbar". En general. Puede repetirse varias veces con las mismas características. que se inicia bruscamente. "síndrome de dolor lumbar". etc. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud. Esto hace que se postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago. una crisis de dolor lumbar. Según la característica del dolor a. como EE. no hay compromiso neurológico y se recupera en la g ran mayoría de los casos en menos de 15 días. dejando lapsos sin dolor. analgésicos endovenosos continuos. d ando cada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas. producto del lumbago. mejor. anestesia peridu ral.UU. Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo. con o sin tratamiento médico. muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas. Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas. e Inglaterra. que la ha obligado a consultar al médico. Se calcula en un billón de dólares el costo anual en EE.

etc. al estar sobrecargadas. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que compr ende médicos traumatólogos. un recorrido aferente. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensaci ón dolorosa. exce so de peso. llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. infecciosas. laborales. Lumbago de causa extrarraquídea. a. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. etc. El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural. provocando sobrecarga en las articulacion es apofisiarias. metabólicas. 286 . reumatólogos. Se asocia a vicios posturales. Por el mismo mecanismo. muchas veces sin causa conocida. en los ligamentos longitudinal anterior. etc. familiares. Según la etiología Existen varios tipos de lumbago. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor. la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amaril lo. en la grasa peridural. fisiatra. responden con dolor. periostio y articulación apofisiaria (sinovial. que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. kinesiólogo. alteraciones de la columna. el estímulo que lo produce debe tener un inicio. c. Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobreca rga). una interpretación central cortical y luego una ubicació n periférica. posterior. Lumbago con columna sana Son la gran mayoría. b. capsula. Lumbago con columna enferma. a. del mesénquima. d. alteraciones psíquicas. La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua. periostio). o condicionando impacto facetario. inter y supraespinoso. por lo tanto. Es de comienzo insidioso. tumorales. terapeuta ocupacional. interespinoso y supraespinoso. las discopatías no son causa por si mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). neurólogos. en el fondo del saco radicular. en plexos venosos. Lumbago crónico Se caracteriza por dolor en la región lumbar. psicólogo. psiquiatras asistente social. causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular.b. patologías asociadas. Para que el dolor se haga conciente. que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Lumbago secundario a una enfermedad general. amarillo. De aquí es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior.

lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. duramadre. igual que el vicio postural. lo hace por la parte posterior (arcos posteriores). como causa de dolor lumbar. que no está adaptada a soportar carga. Es poco frecuente. aparece distal a l ganglio y. y por la vía polisináptica internuncial. el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales. con dolor lumbar en columna sana. Este grupo. se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo. en la segunda década de la vida. el dolor lumbar en una columna sana.El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales. se presenta como artosis de las articulaciones. inervaría la cápsula articular y los ligamentos. lo que determina la hiperlordosis. dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno. que son extremadamente dolorosas. b. que sobrecarga las estructuras óseas y blandas. y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. produciendo dolor. La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y. lo que se relaciona con los músculos paravertebrales. La sobrecarga. se da en forma muy generalizada en el v icio postural. etc. generando una verdadera peri -artritis y una sinovitis. a través de la hiperlordosis. por lo tanto. Espondilolistesis y espondilolisis . Aquí s e elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona. el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral. el primario posterior. el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. sobrepeso y tensión nerviosa. 287 . que se conecta con las motoneuronas del asta anterior. donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior. El exceso de peso actúa a nivel lumbar. Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida. El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. unido con un ramo simpático. plexos venosos. En ellas. Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologías pero. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga. la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente anterolateral. periosteo. son menos frecuentes. amarillo e interespinoso. lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago. sino a dirigir y permitir el movimiento. son pacientes jóvenes (20-40 años). El dolor se inicia en personas jóvene s. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida. Otro ramo nervioso. representa la gr an mayoría de casos. La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales. En general. encontrando sólo hiperlordosis. ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales). De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía. Además. En seguida. comparado con el grupo anterior.

gota. etc. osteoporosis. amigdalitis aguda. Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales. ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor. Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes Próstata Hipernefroma Mama 2° Metástasis 3° Tumores de Angioma cavernoso partes blandas 4° Enfermedad de Paget Pseudotumorales Osteopatías metabólicas: gota. Tumores: los tumores producen dolor. c. Lumbago de causa extra raquí dea Ginecológica Urológica Hepatobiliar Pancreática Muscular (miositis) d. Existen muchos tipos de tumores que p roducen dolor lumbar. que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo). especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. en personas sobre los 60 años. gripe.Espondilolistesis degenerativa : habitualmente a nivel de L4 -L5. Artritis Reumatoidea y anquilopoyética . Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea. Hay que pensar en ellos. 1° Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. Escoliosis: en pacientes sobre 40 años. 288 .

obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica. que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal. que son la mayoría. uso de taco alto. camas muy blandas. exceso de peso. oblicuas y planigrafías. TRATAMIENTO En los lumbagos mecánicos por sobrecarga. Se pueden agregar radiografías dinámicas. como evitar permanecer largo tiempo de pie. evitando el sobrepeso. Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra -tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas. inclinación en hiperextensión. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna. TAC (Tomografía Axial Computada) : los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo. Si no mejora en ese plazo. El principal elemento es el reposo. fracturas. así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. como defectos congénitos. recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías. Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante.. Si a los 15 días no mejora. Tratamiento del lumbago agudo Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida. El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. etc. 289 . posibles estenosis raquídeas o foraminales. stress. tumores. la prevención es lo más importante. leva ntar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física. dependiendo de la intensidad del dolor. o largo rato en flexión lumbar. el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga. Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria. En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. sentarse sin respaldo. etc. corrigiendo el vicio postural y el stress. Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica. lo que justifica indicar tratamiento.. al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. como vicio postural. o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático. Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas. osteoporosis.DIAGNOSTICO En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos s ecundarios para su diagnóstico. que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama.

de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. Relajante muscular es fundamental. ultratermia). la movilización más precoz del paciente. con anestésico local solo. quiste óseo aneurismático. a lo que se agrega la búsqueda de la causa. como fracturas. Uso de fajas ortopédicas. granuloma eosinófilo. Otras causas que deben ser estudiadas. sólo para el momento agudo o de las recidivas.La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga. etc. Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos. oral o inyectable. ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor. Con esta pauta terapéutica. Cualquier forma de aplicar calor. 290 . enfermedades inflamatorias (discitis). Por eso el reposo es la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento. Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante. tumores benignos y lesiones pseudotumorales. en que el exceso de peso. que permite la inmovilización de la zona lumbar y. Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejora n en este tiempo. por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor. Calor local. que reporta así un bienestar extraordinario. bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido. deportivo o del hogar. anti -inflamación y relajación muscular. Reeducación laboral. hemangioma. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo. Mal de Pott). o anestésico más corticoides. Muy frecuente en estos ca sos es la presencia de sobrecarga. contractura muscular y más dolor. produce analgesia. pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente. Corsé. la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días si la causa es por sobrecarga. osteoma o steoide. Rehabilitación muscular y postural. son los tumores primarios y las metástasis. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar. Se debe hacer énfasis en: Examen clínico y estudio de vicios posturales. Baja de peso cuando hay obesidad. Tratamiento del lumbago crónico Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla. infecciones (osteomielitis (estafilococo). es extraordinariamente beneficioso. También son necesarios también en per sonas con stress mantenido. infecciones tumorales y pseudo-tumorales. Infiltración local. esguinces graves (deportes). que puede presentarse en el ambiente laboral. el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas. cojín eléctrico. Al reposo se agrega analgésicos y anti -inflamatorios. por lo tanto.

muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar io que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras). como en cualquier cuadro clínico. presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar. asistente social. etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio. 291 . asistente laboral y psicólogo. En el lumbago. los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo. o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo.Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico. y otros de d ifícil diagnóstico. Por eso.

cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad. en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. El anillo fibroso es más débil en la parte posterior. Puede iniciarse en forma brusca. con cuadros previos de dolor lumbar puro. es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia. Tiene la misma connotación que la cruralgia. perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos. Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga. Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo. Así. a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias. La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente 292 . como tumores vertebrales. En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trasto rno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo. que es lo más habitual. que limita o impide el deslizamiento de la raíz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas. en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco. ETIOLOGiA Es producido por la compresión radicular.LUMBOCIATICA Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". en el trayecto del foramen o a su salida. o insidiosa. por la cual hace prominencia el núcleo pulposo. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces. se deshidrata y disminuye de espesor. traumatismos. ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas. pierde la capacidad de retener agua. puede producirse protrusión del núcleo pulposo. fenómenos inflamatorios. ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce p or ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco. etc.

que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie. si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida. sin que éste anillo se rompa. haciendo p rocidencia. sigue por la cara posterior de la na lga y muslo. es decir. se atenúe o desaparezca. se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome. con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra -raquídea (maniobra de Valsalva). lateral o medial. especialmente si hay compromiso de la raíz L5. Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo. sin una lumbalgia previa. por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada. Estudio clínico El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. En estos casos. la tos. Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio. Sin embargo. se habla de hernia protruida. la raíz comprometida relaja su tensión. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea. el estornudo. Examen físico Debe observarse con cuida do con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa. especialmente decúbito lateral. En esta posición. o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos.hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones. Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás. en la mayoría de los casos. atrás o hacia un la do). generando el sindrome facetario. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. al defecar. que a su vez puede migra r hacia proximal. distal. etc. se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso. el dolor puede iniciarse en forma lev e. se habla de hernia extruida. brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado). quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión. siguiendo el trayecto del ciático. como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso. insegura. No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular. con el tronco inclinado hacia adelante. 293 .. Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla. Aumenta con el esfuerzo. si puede o no flectar el tronco. pero tambien hay dolor radicular. con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa. Más bien nota n tendencia a tropezar.

que puede ser uni o bilateral. se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el 294 . Examen con el paciente sentado Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. es decir una actitud asimétrica del tronco. Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica). con o sin irradiación ciática. Con esta misma inclinación anterior de l tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático. Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado. haciendo que el paciente tosa en forma violenta. se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y. Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5. El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla e n flexión y el pie en equino (flexión plantar). intenso. Esto junto a la contractura muscular. con esto. se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea. es menor que lo normal (signo de Schober).Examen del enfermo de pie Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometid a (signo del "timbre de Delitala"). o flexión anterior. dan más frecuentemente escoliosis antálgica. Lo mismo sucede al intentar caminar sobre l os talones. Palpación Se encuentra una intensa contractura muscular. se observará que el talón cae bruscamente. con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y. Percusión A nivel lumbosacra provoca dolor profundo. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm). cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage). limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra. La columna está rígida a nivel lumbar. La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado. Al intentar hacerlo en el lado afectado. por lo tanto. En esta posición. o si lo hay. disminuir el dolor. y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia. por lo tanto. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).

Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. el que se obtiene levantando el pie del lado sano. lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales. ocluyendo boca y nariz. que está casi siempre presente. Es la maniobra de Valsalva. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal. 295 . El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. de modo que. en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede. se extiende la rodilla. Naturalmente. lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático . con el paciente de p ie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo. debe cumplir esta característica. Este es el "signo de Tepe positivo". Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda. canal isquiotrocantéreo. Una vez que la cadera está flectada a 90°. más aún si se obtiene cerca de los 90º. lo que es bastante indicador de una compresión radicular. En decúbito prono el examen es molesto para el paciente. pero se puede corroborar lo que se pesquisó. iniciándose éste ent re los 30º y 40º.y despertando dolor en el lado enfermo. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5. Normalmente. Existen otras maniobras para elongar las raíces. Es la maniobra de Gowers-Bragard. hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea. Cuando existe una ciatalgia sin que aparez can estos signos. las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm. es poco frecuente de encontrar. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático. respira profundamente o hace esfuerzo para defecar. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo. los que presionan el saco dural y las raíces. y especialmente con Lasègue negativo. con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la mani obra de "Lasègue". lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular. grita.dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático . iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor. Examen con el paciente acostado (decúbito supino) Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral. hueco poplíteo y cuello del peroné.

situación que se puede confundir con patología de la cadera. esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso. provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3 -L4. edema o compresión de la raíz afectada. arreflexia o hiperreflexia. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia. Raíz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. 296 . Compromiso radicular Raíz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Reflejo alterado: rotuliano. con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4. Estos signos responden simplemente a inflamación. Examen neurológico Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular: 1. que s on fundamentales en el diagnóstico clínico. disestesia. A su vez. motor y de reflejos. mucho mejor que el dolor. que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo. Signos irritativos. ya que se pueden objetivar bastante bien.En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell. Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia. hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz. Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia. Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo. Signos de déficit neurológico. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado. subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo. por lo tanto. entre el primer y segundo metatarsiano. Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática. Este es un síntoma y. Motor. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fu erza (paresia) de un grupo muscular determinado. levantando el muslo para hiperextender la cadera. y 2.

se puede adelantar un diagnóstico presuntivo. se debe examinar la dolorosa y la térmica. La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática. S1. hasta el 5º dedo. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. Cuando la hernia es masiva. Fuerza de músculos de pantorrilla. Fuerza de los músculos peroneos. Con estos signos. L4. Zona sensitiva: parte externa del pie. L5.S1 representan el 48% de las hernias. Reflejo alterado: aquiliano. Fuerza del glúteo medio. 297 . pero ineludible para plante ar el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática.Raíz S1 Las HNP L5. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguj a o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior. Extensión dorsal de los dedos del pie. L5: hacer caminar al paciente en los talones. sea en el 4º ó 5º espacio. Fuerza de músculo glúteo mayor. que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia. Además de la sensibilidad táctil. Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura. Fuerza del cuádriceps. pued e producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico -esfinteriana. basado en los signos clínicos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Actitud antálgica Contractura muscular Alteración de la movilidad Signos irritativos: Signos de déficit: Signos semiológicos: Estudio radiológico Es secundario para el diagnóstico. que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad. El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico. L5. dos para cada raíz. anestesia o hiperalgesia.

Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico. su tamaño. espondilolistesis. enfermedad de la placa motora.. miopatías. También ayuda en el diagnóstic o diferencial con polineuropatía. etc. como es no poder demostrar la anatomía intratecal.. Radiculografía Mal llamada mielografía. contrastándolas. pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de é l. habitualmente previo a la cirugía. el lado. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blanda s que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural. 298 . como para afirmar su existencia. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto. La metrizamida se combina muy bien con el L.R. por lo tanto ya no se requiere retirarlo. En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. etc. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces. por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores. Tomografía axial computada Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. espondilitis. la dirección de migración. acodamiento de las raíces. algunos tumores óseos. Electromiografía Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. Cuando existe alguna masa extradural. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez. Tiene algunas limitaciones. pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal. sugiere el tipo de hernia en e l sentido de si es protruida o extruida. S irve para descartar otras patologías como espondilolisis. produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel.Radiografía simple La HNP no se ve con este estudio. etc.C. Resonancia magnética Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma. Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble. aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. como se hacía antiguamente cuando el medio de cont raste usado era no soluble. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica.

espondilitis. Diagnóstico diferencial de la HNP Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP. cuya sospecha es razonable. Examen físico. 2. Tumores intra y extradurales. pero hay que considerar que existen ot ras causas. con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto -ilíaca). La evolución no ha sido satisfactoria. un 10% de los casos tiene otros i nicios. Espondiloartrosis. Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos. Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. Fracturas vertebrales. Neuropatía diabética. variantes anatómicas. Estenosis lumbar. tumores óseos y metástasis pelviana s. 4. Bursitis del trocánter mayor. Espondilolistesis congénita y adquirida. alteraciones congénitas. Lumbociáticas de tipo psicógeno. Para descartar otras patología. luxofractura. 3. 299 . Siringomielia. Espondilolisis. Tuberculosis. Artritis reumatoídea. Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Polineuritis múltiple. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. Esclerosis múltiple. Clínicamente el diagnóstico se basa en: Anamnesis. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. Tabes. pese a un buen tratamiento.DIAGNOSTICO El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. En los pacientes que consultan por ciatalgia. etc. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma. Se utilizan cuando: 1. Examen neurológico. bruselosis. tumores del si stema nervioso.

se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal. es decir. o la R. sedantes e infiltraciones. cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta. lo que concuerda con la T. anti -inflamatorios. A aquellos q ue no mejoran en tres semanas. en forma perfecta. comprobándose en la cirugía una HNP. pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que. Lo más importante es el reposo en cama. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario. Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. en el sitio que se había diagnosticado clínicament e. habitualmente en posición fetal. no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. miorrelajantes. Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo. Los signos físicos son de tensión ciática. psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental.C. Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores q ue el tratamiento conservador. es casi 100% seguro el éxito del tratamiento. y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos. examen físico. que no responde al tratamiento médico. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz. no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal.A. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico. en algún momento de su evoluc ión. pero a largo plazo se igualan. Este desprestigio es inj ustificado. Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis. Habitualmente se trata de hernias extruidas. se operan alrededor de la tercera semana. y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Cuando el diagnóstico es preciso. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular. que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. Si por el contrario.Todos estos cuadros.C. El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio. por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP.M. disectomía abierta. TRATAMIENTO La gran mayoría de las HNP son de trata miento médico. ya que no hay que olvidar que un 30% de T. cirugía percutánea o microcirugía). calor. Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa. las posibilidades de éxito son menores. Al reposo se agrega analgésicos. son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable. 300 .A.

Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente. fragmentos herniados alejados y no resecados. 3. Aracnoiditis. Subvaloración del aspecto psíquico. Fibrosis perimedular. Complicaciones de la cirugía Complicación séptica: infección. 2. Pseudomeningocele. Todas estas complicaciones lle van en alguna medida a reintervenciones. Errores en la interpretación de los exámenes imagena lógicos. 4. Dolor persistente. que van teniendo una menor posibilidad de éxito. Diagnóstico errado: examen poco confiable. 301 . Ruptura de la duramadre. 5. Inestabilidad de la columna por daño facetario. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía.Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo: 1.

tífica. artrosis. posiciones antifisiológicas en el trabajo. enfermedad reumática generalizada. no así el diagnóstico etiológico. falta de descanso durante el sueño. No corresponde. 302 . ligamentosos. filetes nerviosos. músculos. el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que e xige del médico un estudio muy acucioso y completo. esguinces capsulares. diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población. que agrava toda la sintomatología. etc. en la mayoría de los casos. etc. muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada. por último. articulares. etc. Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre exitoso. como por c ausas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos. debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma. etc. ligamentos. Por ello. Inflamatorias Infecciosas: tuberculosa. tendones. Así. subluxaciones.CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se constituyen en frecuente motivo de consulta. CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO -BRAQUIALGIA Las causas pueden agruparse en dos: De origen cervical Traumáticas Agudas: fracturas. No infecciosa: artritis reumatoídea. La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas. a una patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional. pero que proyectan toda su sintomatología sobre ella. creándose un verdadero círculo vicioso que hace. Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados. El diagnóstico sintomático es fácil. Todos ellos posibles generadores de dolor. Además. desgarros mu sculares. etc). sea por patología. su conocimiento.

Este. por ello. etc. 303 . etc. Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña. ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION CERVICAL Historia clínica Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico. neurológico y radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. conyugales o laborales. secundariam ente. disconfort en la vida familiar o laboral. laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio. De origen en el plexo braquial Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos. infecciosas (tuberculosa). etc. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas. condiciones ambientales. como es el caso de secretarias. cambios en el carácter. etc.Neoplásicas: metástasis. si lo hay. Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo. por trabajo excesivo mantenido sin descanso. De enfermedades infecciosas que. costureras. deben ser investigados: Posiciones viciosas del cuello en el trabajo. Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama. etc. stafilocócicas. Lesiones de partes blandas : esguinces capsulo-ligamentosos. hemangiona . lectura. pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifoídea. debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas. telefonistas. procesadores de computadores. Estados tensionales intensos y mantenidos. Fatiga. que son las que realmente están provocando la patología. próstata. pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que. de gran exigencia psíquica y física. obreros de intenso trabajo manual. tensionante. Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo. riñón. queda sin diagnóstico y sin tratamiento. Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados. posición de trabajo y otras actividades de la vida diaria. tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula. aisladas o combinadas. osteoma osteoide. etc. mieloma. conflictos familiares. Adenopatías cervicales: tumorales. en el descanso o durante el sueño. escritura. Todas las causas indicadas. tracciones o desgarros musculares.

antebrazo y manos. Palpación: zonas de dolor. rigidez. Alteraciones de los ejes: xifosis. irritabilidad inmotivada. Fuerzas musculares de brazo. Con el estudio clínico. etc. etc. Signos de compromiso radicular: irradiaciones. agotamiento precoz. Estado angustioso depresivo: cambios de carácter. escoliosis. dorsales y lumbares. irradiaciones. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital. contractur a. pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo. la respuesta ante el descanso. complementado con los exámenes de laboratorio. atrofias. duración. antebrazo y manos. el esqu ema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas.Historia actual Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados. aversión por el trabajo que se desempeña. Cuando hay sospecha de patolog ia neoplásica. etc. Exámenes de laboratorio clínico. el médico está en condiciones. Cintigrafía esquelética. lordosis. Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico. hiperestesia. contracturas musculares. tricipit al y braquio-radial. contractura de grupos muscula res cervicales. Dolor: se investiga la localización. Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a: Mielografía. Exámenes complementarios Radiografía simple: anteroposterior. Examen físico Inspección: de columna estática y en movimiento. por lo tanto. relación con el trabajo. Examen neurológico: trofismo muscular del cuello. masas de tejidos blandos (ganglios. sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada. 304 . en la mayoría de los casos. Angiografía. espasmos. Percusión: de apófisis espinosas. pérdida o exageración de la tonicidad muscular. con el cansancio físico o psíquico. sensación de quemadura en zonas cutáneas. de establecer un diagnóstico certero y. Tomografía axial computada y resonancia magnética.). hipoestesia o anestesia. etc. intensidad. Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello. Zonas de parestesia. de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto. lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico. anestesia. tumores. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia.

que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza. que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intens ifica y se extiende a toda la región posterior del cuello. etc. antebrazos hasta los dedos. Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan. carga de pesos. 2. dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores. además. larga estadía e n una posición forzada o con la cabeza inclinada.. siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital. con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida.ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL Sin duda. después del dolor cervical. Cuadro clínico Motivo de consulta 1. leer o dormir. Parestesias. hormigueo. mala posición funcional al escribir. De todos los signos neurológicos. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical. extensores del antebrazo (triceps: C7). clavadas. con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. 4. trapecio y músculos interescápulo -vertebrales. o los flexores de los dedos. radial). Irradiación del dolor a los hombros. Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus alteraciones funcionales Disco C4-5 C5-6 C6-7 Nivel Déficit motor neurológico C5 C6 C7 Deltoides. referidas generalmente a un área neurológica determinada. 3. extensores Mitad externa del de la mano antebrazo y muñeca Flexores de la Dedo medio y carpo 305 . esfuerzo físico. corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia. o raíces (L5 a T1). es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la m ayor parte de las consultas. se irradia a la región occipital. bíceps Déficit sensitivo Cara externa del brazo Bíceps. brazos. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6). que se manifiesta con el trabajo. se va agregando dolor ocasional. hacia los hombros. etc. Progresivamente en el transcurso del tiempo. mediano. Molestia sensación de disconfort referido al cuello. 5. en forma de sensaciones de quemadura. motivo de la consulta del enfermo.

Compromiso vascular. etc. lateral y oblicuas. Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares: Alteraciones de los ejes (xifosis. producida por procesos artrósicos. con sensación de inestabilidad postural. irritación de filetes del simpático. se puede solicitar: Tomografía axial computada. Alteraciones congénitas de los cuerpos verte brales. por una causa inflamatoria determinada por movilidad ex agerada del cuello en una columna deteriorada. permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome. su extensión. Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión. que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello. Cintigrafía ósea. Existencia de osteofitos. estrechez del agujero vertebral. compromiso de órganos vecinos: médula. probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales. lesiones de partes blandas. fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas. tumores (metástasis. frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico. escoliosis ). El estudio clínico así realizado. en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas). debe ser estudiado el componente vértebro -cervical. Radiografía simple Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior. Resonancia magnética. lordosis exageradas. 306 . Perfeccionando la informac ión radiográfica simple. etc. etc. vasos. Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados). troncos nerviosos. Estado de los agujeros de conjunción. Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas. Aunque no es una causa frecuente de consulta. de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumor es. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso. etc. hemangiomas). que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide). diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión. meninges. su magnitud y ubicación. sus límites.C7-D1 C8 muñeca Flexores dedos de los Borde cubital de la mano 6. Disminución de la altura de los discos intervertebrales. espondilitis tuberculosa. su extensión y su naturaleza etiopatogénica.

desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico. usando un lenguaje comprensible y muchas vec es recurriendo a una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatología. acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. La prescripción será exigida con mayor o menor severidad. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección. es imprescindible una excelente relación médicopaciente. no mantenga la confianza en que el diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso es compleja pero reversible. le cabe al médico: La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección. sin almohadas o de altura inadecuada). atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. es posterior al estudio clínico del paciente. a lo cual tiene derecho. tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. comprensión a su situación que puede ser angustiosa. Con no poca 307 . De parte del médico. Lo que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no cumpla fiel mente las indicaciones del médico. Tratamiento En principio y teóricamente. en conjunto. al prescribir licencias prolongadas o repetidas. En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de a ltas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse.Diagnóstico Ya realizado el estudio clínico y neurológ ico completos. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo. por muy bien estructurado que haya sido indicado. la posibilidad de licencia médica prolongada. Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito. en la mayoría de los casos. sin vacilar. el enfermo requiere debida atención a la expresión de los signos y síntomas de su afección. sino un mal manejo del proceso de estudio. borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la co nfianza en su médico. en el descanso. Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sinto matológico no ha sido valorado ni comprendido. sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo. le permite una orientación diagnóstica correcta. el médico se encuentra en posesión de una información que. todo lo cual. el tratamiento de la patología en estudio es simple. No es el desconocimiento de la patología. de un completo examen físico y neurológico. crea en el paciente insatisfacción. La omisión de una buena anamnesis. la causa principal de errores en el diagnóstico. El estudio de imágenes en la patología cervical. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia. perfeccionado con los exámenes complementarios. Completado el estudio e identificado el diagnóstico. Reposo físico y psíquico. determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad. Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente. en el reposo en cama. un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de exámenes complementarios.

todo lo cual contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar. así como analgésicos también en comprimidos o inyectables. Tracción cervical: de indicación excepcional. e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso. Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos. Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales. Cuadros intensamente dolorosos. Deberán ser siempre manuales. artrosis exageradas. Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. graves contracturas musculares. osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción. etc. dolor con espasmo muscular. calentadores eléctricos man tenidos por períodos durante el día. movimientos gimnásticos. tumores osteolíticos (mieloma. o La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico. metástasis. recidivantes y rebeldes. que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. o Masoterapia suave. de excelente acción. toda clase de ejercicios. Se prescribe en forma concreta. sub -luxaciones vertebrales. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro. exhiban una batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos. por este motivo. analgésicos y sed antes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la patología. repetidos con el fin de bloquear el dolor. o de la impresión que determine en el c riterio del médico. o Se prohibe en este período de reciente recuperación. osteoma osteoide). 308 . El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su enfermo. Calor: bolsa caliente. sea en comprimidos o inyectables. hemangiomas) u osteoblásticos (osteoco ndromas. tranquilizantes y relajantes musculares. cuando el cuadro agudo vaya en franca regresión o haya d esaparecido el dolor. Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras. duerme en forma más apacible. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad. además de ser prescrito personalmente por el médico. que ve desmejorado el concepto que de él se tiene en la institución en que trabaja. suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legítimamente acreedores. muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo. Es frecuente que. puede ser útil agregar al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos. o Ultrasonido. Con frecuencia. junto a la queja que los dolores continúan. ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo. Con ello se desvirtúa la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti -inflamatorios. en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo. y el grado de tensión disminuye. para corregir alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas. Sedantes. rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. especificando taxativamente las acciones requeridas: o Ultratermia. en un plan de a utomedicación.frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo. Uso de collares cervicales : en caso de dolor intenso. Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular. debe ser controlado con frecuencia.

etc. y evolutiva. ETIOPATOGENIA La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. artritis senil. herencia. Afecciones locales de la articulación como traumatismos 309 . apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma localizada. habitualmente secundaria a una causa determinante. Esta artropatía de carácter crónico. sobrepasando la resistencia física. Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil. subluxación de cadera. comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que. La artrosis puede aparecer como una forma generalizada. genu valgo. obesidad. Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de l a fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular. columna. Esta última. alteraciones hormonales y metabólicas.ARTROSIS DEFINICION Es una enfermedad articular crónica. Sinónimos: osteoartritis crónica. caderas. artrosis deformante. Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y. factores tensionales. secundarias. factores climáticos. la articulación trapeciometacarpiana y otras.). El cartílago puede sufrir u na alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). osteoartritis hipertrófica. factores laborales. compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. no infecciosa. CLASIFICACION Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Factores generales y locales pueden favorecer la aparición d e la artrosis o acelerar su proceso evolutivo: Factores generales: edad. las que obedecen a una causa local determinante. pero también pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las m anos (nódulos de Heberden). lo desgasten o destruyan.

). en el curso de meses o años. A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos óseos. haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera consulta. por lo tanto. llamados también geodas. Anatomía patológica La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas: Reblandecimiento del cartílago. pero a veces su progresión se acelera. recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo. Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del hueso subcondral. subluxación de cadera). En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. genu varo deformante etc. que posteriormente se extienden a t oda la superficie articular. Osteofitos marginales. y la aparición de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. encontrándose: Estrechamiento del espacio articular. Es de instalación lenta. Sin embargo. necrosis avasculares epifisiarias. etc. con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos d e loro. aumento de volumen p or la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden. Alteraciones de la superficie del cartílago. disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. y localmente la localización del dolor. evidencias físicas de factores condicionantes. infecciones o procesos inflamatorios articulares. la disminución de la movilidad articular. El dolor tiene el carácter de un dolor articular mecánico. su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. el cual aumenta con la actividad y la marcha. En los estados avanzados la formación de grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante. CUADRO CLINICO Es una enfermedad propia del adult o mayor y. RADIOLOGIA Es bastante característica. observándose una de sfibrilación del cartílago.(fracturas articulares). A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. 310 . El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo). El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y la aparición progresiva de rigidez articular.

de la aceptación a la cirugía. El tratamiento médico está dirigido a manejar factores generales. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales o moderadas. peor es e l pronóstico. Los corticoides pueden usarse por vía oral por períodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por vía intra articular (rodilla). modificar factores ambientales. baños termales) y el calor profundo (ultratermia. que conservan los elementos anatómicos de la articulación. PRONOSTICO La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica. como modificar modalidades de trabajo. los ejercicios terapéuticos para aumentar la potencia muscular son también de gran utilidad (por ej. Ubicación y extensión de las lesiones. Tratamiento quirúrgico Puede plantearse como tratamiento preven tivo. ejercicios de cuadriceps isométricos en rodillas artrósicas). En los períodos menos sintomáticos. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las siguientes: a. son de gran eficacia. Enfermedades agregadas (cirrosis. es decir. de su estado evolutivo. osteotomías de centraje (de cadera). Existencia de patologías determinantes no corregibles. 311 . de la edad del paciente. acompañados de relajantes musculares o sedantes. Es de gran utilidad el uso de analgésicos y anti -inflamatorios.Osteoesclerosis con eburnizació n del hueso subcondral. irreversible y progresiva. Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis. Puede haber factores que agraven el pronóstico. El uso de calor local superficial (compresas calientes. Actividad laboral que favorezca su progresión . TRATAMIENTO El tratamiento se basa en tres aspectos: médico. paliativo o resolutivo. reposo físico y psíquico. según la velocidad de progresión. y quirúrgico. bolsa de agua caliente protegida por un paño. osteotomías valguiz antes o varizantes. Evolución. Se dividen en: 1. osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotomía pelviana de Chiari). corregir exceso de peso. diabe tes y arterioesclerosis). Quistes o geodas subcondrales. ultrasonido). Obesidad. de los factores determinantes corregibles. como por ejemplo: Edad: mientras más joven. Cirugías conservadoras. Las osteotomías correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla). fisioterápico.

2.). Cada día se usan menos.Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones. Los aseos articulares. b. neurotomías y curetajes óseos. 4. por la existencia de las artroplastías con prótesis. 312 . de utilidad en la rodilla. Su indicación mayoritaria ha sido en cadera y en menor propo rción en rodilla. enfermedad tromboembólica. 3. Otras técnicas como las tenotomías. luxaciones etc. Las artrodesis: consiste en fijar la articul ación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. La artroplastía o reemplazo articular con endoprotesis: están especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 años de edad y en artrosis avanzadas. mediante la técnica artroscópica. y la evolución a largo plazo (aflojamientos protésicos).

que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartílago hialino. osteoartrosis y artrosis deformante. Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis. también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales. incluso con pequeños desprendimientos de la superficie. 313 . Es aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple. sin que medie ninguna alteración patológica conocida. grueso y de color acerado. se va produciendo una esclerosis subcondral. y la más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico. la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. Con el uso. se hace opaco. artropatía degenerativa. entre otros. Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa. de menor elasticidad. La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar. Pero no es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis. menos brillante y amarillento. transparente. si se compara con la z ona vertical en que el desgaste es menos frecuente. En las superficies de carga se hace menos liso. La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino. CLASIFICACION Desde el punto de vista etiopatogénico. la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. La cadera joven presenta un cartílago liso. este cartílago va disminuyendo de espesor. Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal). sólo debido al uso (envejecimiento articular). ETIOPATOGENIA A medida que la persona envejece.ARTROSIS DE CADERA SINONIMIA Osteoartritis.

314 . de igual edad. sino también por las secuelas que puedan dejar a futuro. porque no se trató. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la cabeza femoral. sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. en que la cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo. deja una luxación o una subluxación de cade ra que facilita la génesis de la artrosis. pero no artrosis. Cuando una cadera se usa en exceso. Esto es variable según los individuos. tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis. comparada con una cadera normal. es probable que la artrosis aparezca más p recozmente y con mayor gravedad. Cuando la lesión ha sido leve. se debe a factores locales de la cadera misma o generales.Primaria Llamada también esencial. La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. para evitar el daño articular. llevan en forma muy acelerada a artrosis. Esto lleva a que precozmente se te nga dolor y rápidamente haya una disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga. por lo que la carga por unidad de superficie está aumentada. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves. Hay otros países en qu e las causas secundarias aventajan a las primarias. Factores traumáticos. son también causa de artrosis. como coxa valga o vara. Factores vasculares. no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella. cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de cadera. dependiendo de la magnitud y del tratamiento. Factores infecciosos. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz. Si la luxación no es apoyada. porque fue mal o insuficientemente tratada. un número importante de situaciones en que hay daño vascular (luxaciones. de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas. en este caso. La situación más frecuente es la subluxación. pero hay que hacer notar que un número importante de personas. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial.ya sea porque no se diagnosticó. es la secuela de luxación congénita de cadera. Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla. puede dar dolor. Esta enfermedad. Secundarias La artrosis. g enu valgo o varo. Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica. Incluso. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. En Chile es la más frecuente. La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Factores locales Luxación congénita de cadera . ya que condiciona una distribución anormal de la carga. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 años.

habitualmente tuberculosa. está rígido. Se hace observando la placa radiográfica. Otros factores locales son la irradiación. osteocondritis traumática o disecante. Raquitismo. Enfermedad de Paget.La infección puede ser inespecífica. Se describirá cuando se revise la radiografía de la cadera artrósica. en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y tercera década de la vida). El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha. estos factores no son causa directa de artrosis. El dolor. Factores metabólicos: se ob serva en la gota. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopá tica familar. que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo. embolía. SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA Dolor El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor". Insuficiencia renal o transplantados renales. Son causas mucho más raras. Se observa muy frecuentemente en enfermedades del mesénquima. sino más bien predisponente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente. Factores generales La causa general más frecuente es la artritis reumatoide. e s de actividad y desaparece o disminuye con el reposo. existe compromiso también de otras articulaciones. Otra clasificación muy usada actualmente es la que se basa en la localización de los fenómenos de artrósicos en la cadera. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden. Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen predisposición a la artrosis. que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y características propias que hay que saber evaluar. 315 . El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal. habitualmente estafilocócica o específica. Sin embargo. pero también se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. que producen daño articular en un alto porcentaje. Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. ocronosis. en términos generales. envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. hemofilia y afecciones del tracto intestinal. pero tiene una variante que es muy característica. diabetes. que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria. epifisiolisis. con la diferencia que en esta enfermedad. Estos factores se confunden con e l consumo exagerado de esteroides. vuelve a aparecer dolor.

subirse al autobus. dolor y marcha claudicante. inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha. primero se afecta la rotación externa e interna. Otros síntomas y signos son crujido articular. que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico. el paciente no se da cuenta de la limitación de movi miento. hacerse aseo genital. por la atrofia de la musculatura abductora. como la necrosis aséptica de cadera. las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. pero esta situación es muy poco frecuente. el frío y la humedad. sobre todo si éste es inicial. hay otras causas que los pueden presentar. que ceden con anti -inflamatorios.Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. luego la abducción. La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera. venciendo la contractura muscular. Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa. Pero mucha veces. Movilidad articular El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha. Hay que tenerlo presente. en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la cadera. El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies. tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas. poner una pierna sobre la otra. Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida. Casi nunca desaparece. como si la cadera "entrara en calor". lo s pacientes consultan tardíamente. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna. se produce una secuencia en la limitación de la movilidad. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos". Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura). adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad. La flexión es lo último que se afecta. falta de fuerza. lo que da el acortamiento relativo. Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa. si no hay dolor. especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera. especialmente si se presenta en edades más 316 . que cede con el movimiento. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica. Cuando la rigidez es mayor. Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera. etc. entrar a la tina o ducha. el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado. la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola. superando las dificultades físicas con el uso de bastón . ya que en estos caso s. se produce un alargamiento aparente de la extremidad. Claudicación Esta empieza siendo leve y casi inaparente. hasta hacerse muy os tensible al aumentar el dolor. ponerse medias o calcetines. ya que para mantener la posibilidad de marcha.

cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía axial computada. una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas. 317 . Alteraciones de la estructura Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos degenerativos. que podemos dividir en tres grupos. A medida que se avanza en el proceso degenerativo. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral. por lo tanto. lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. tanto en el cótilo como en la cabeza femoral.tempranas (cuarta. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago. Figura 1. Radiografía simple El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular. Artrosis bilateral de cadera. se produce esclerosis subcondral. Esta alteración estructural produce. o resonancia magnética. se alarga. van apareciendo signos más evidentes de la artrosis. a nivel de la cabeza y del cuello. para ubicar el sitio más afectado de la cadera. Alteración de la forma La cabeza se deforma levemente. Protrusión acetabular. Secundaria a artritis reumatoídea. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento. que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea). o se puede profundizar en él. Por esto es que la radiología es fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento. en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamada s geodas. también del espacio articular. Ocasionalmente. se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo. En la artrosis. que se traduce en estrechamiento del espacio articular. quinta y sexta década de la vida).

Artrosis secundaria a necrosis de cabeza femoral. Hay pérdida de cartílago y. que se observa ascendido. gr an deformidad de la cabeza femoral. secundaria a subluxación de cadera. Se observa d esaparición del cartílago a ese nivel. Es poco frecuente. aumentando el espacio articular a este nivel. es la que considera la ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del cartílago articular. la artrosis de cadera se divide en: Artrosis superoexterna. En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación cefalocotiloídea. Hay efurnización en la parte superior. Es el grupo más frecuente. osteofitos superiores e inferiores. Figura 2. conocida y utilizada en la actualidad. 318 . Se observa una disminución de todo el espacio articular. Se observa pinzamiento del espacio articular. Interna. Una clasificación muy importante. por lo tanto. De acuerdo a estos parámetros. se observa esta situación en la artrosis. con indemnidad del trocanter mayor. Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y os teofitos. Con frecuencia. que es la zona de mayor carga. Esto se pro duce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. Inferointerna. La cabeza sigue siendo esférica. en personas de la cuarta década de la vida. a lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya mencionados. incluso. Concéntrica.Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad por protrusión acetabular. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. o por lateralización y ascenso de la cabeza. manteniéndose la parte superior del cartílago o. disminución del espa cio articular en su parte interna.

puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales. queda el recurso quirúrgico. baja de peso. TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA Médico En las etapas iniciales de la artrosis. 319 . entre otras. No hay que realizar ejercicios violent os que aumenten el dolor. en términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible. Dependiendo de cada paciente. en ello influye la edad. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar. la causa y la gravedad de la artrosis.Figura 3. calor local. Tratamiento quirúrgico Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento. en que predomina el dolor. que puede ser muy corto o muy prolongado. Artrosis bilateral de cadera. La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al estado de la cadera artrósica. evitando las posiciones viciosas. A la derecha: subluxación. Secundaria a enfermedad luxante. A la izquierda: luxación apoyada en un neo cotilo. Fisiokinésico Al tratamiento médico se puede a gregar tratamiento fisiátrico y kinésico. el tipo de artrosis. se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos. ejercicios adicionados y uso de bastón.

por lo tanto. transformar la zona de carga oblicua en horizontal. para evitar artrosis a futuro. Tectoplastías Se realiza en pacientes jóvenes. especialmente en la subluxación. pero no aumenta la superficie total del cotilo. El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. Con esto se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza. con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado. Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo señalado. como es en la cad era normal. atornillado. de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxación de cadera). Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino. idealmente. aún más precozmente. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes. cuando recién se inician los síntomas dolorosos. todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral. con lo que se obte ndrá una mayor superficie de carga y. una menor carga por centímetro cuadrado. quedando interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular. en los cuales la prótesis total no está todavía indicada. Triple osteotomía Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral. son dos: Osteotomía de Chiari Se practica una osteotomía sobre el cotilo. También se realiza en personas jóvenes. en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo. practicando luego una osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos. no debiera haber pinzamiento del espacio articular. aumentando la superficie de carga horizontal. La cápsula posteriormente se transforma en un fibrocartílago. 320 . con un sentido de prevención de la artrosis. en la rama pubiana y en la rama isquiática. que aumenta la superficie total del cotilo. e incluso en forma preventiva. o progreso de la subluxación. y al igual que el Chiari. Todavía no hay daño importante del cartílago e.RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS Osteotomías pelvianas Las hay de diferentes tipos. Es en realidad una verdadera artroplastía. y la parte inferior se desplaza medialmente.

Osteotomías intertrocantéreas Se realizan desde hace mucho tiempo. En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar. produciendo o agravando la claudicación. además. La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia. ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente. sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos. es decir. y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. Existen otras osteotomías. Esta osteotomía. por tracción capsular. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. que en nuestro medio prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral). inició la era actual del reemplazo total de cadera. lo que se logró realmente. Fue Charnley quién. Petersen. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado. Con ello se aumenta la superficie de carga. Diseñó una prótesis cementada. susceptible de mejorar. La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior. que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. Las osteotomías que se realizan más frecuentemen te son las intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. Judet. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea. sino también extender el cuello femoral. Mc Kee -Farrar. con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo -extensora". son nombres ilustres. La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diám etro y su objetivo era conseguir una prótesis de baja fricción. a nivel del cuello femoral. que entre otros. como se creyó al comienzo de su aplicació n. Esto se logra resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior. para la artrosis. cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero). en 1958. que vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis. Este cemento tiene dos componentes. no es adhesivo. al endurecerse. iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray. Este cemento es metilmetacrilato. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. pero no es la solución total ni definitiva. provoca crecimiento de los osteofitos superiores. Smith. previo a la era de las prótesis modernas. que al juntarse hacen una masa que. donde existe daño del cartílago articular. El mismo Charnley puso como límite mínimo 321 . Artroplastías de cadera Prótesis total cementada Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década del 50. Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material. que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza.

por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. ya que se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes. parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con artrosis de cadera. el aflojamiento se produce antes. El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes. En este sentido. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya experimentadas. 322 .de edad para la indicación de su prótesis los 65 años. especialmente. Prótesis no cementada Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de cadera. sea autorroscante o atornillada. ya q ue la prótesis. en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera. que cede parcialmente en un plazo de dos años. es usada por ellas en forma indiscriminada y. tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis cementada. no puede asegurarse su éxito a largo plazo. así. ya que su técnica es más exacta. al igual que en la prótesis no cementada. La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano. Según él. porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptación. Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación. En este momento es más importante considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis usar. su indicación es mucho más exigente. Por esta razón. es mucho más efi ciente cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 años. alrededor del 30%. Se han confeccionado prótesis no cementadas. dolorosas y que tengan más de 65 años. llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida. para eliminar el cemento. de Inglaterra. necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo. Su concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis totales. En la actualidad. demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. Este hecho. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo. quedando un porcentaje menor con dolor permanente. La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo. cuando la indicación y. se ha continuado buscando una solución protésica para ellos. presenta dolor persistente en el muslo. considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. la realización quirúrgica. es perfecta. no se debía colocar en personas menores. unido a la experiencia que el cótil o no cementado tenía excelente resultado. Este concepto fue corroborado por la experiencia. Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que. por el riesgo de aflojamiento. Prótesis híbrida Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley.

razón por la cual se debe buscar. 323 . lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada ( al retirar la prótesis. que dicen relación directa con el enfermo. Si bien deja una cadera fija. como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas). Resección de cabeza y cuello femora l: operación de Girldestone Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. el tratamiento adecuado. Prácticamente. Esto revela que no existe un procedimiento ideal. que no permiten otro recurso terapéutico. que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad. entre otras. deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica. de acuerdo a lo antes dicho. Sin embargo. sino en sus secuelas. gravedad de la artrosis. para cada persona. actividad física y expectativ as del paciente. Todas estas circunstancias.Artrodesis de cadera Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumático s (luxofractura de cótilo) o infecciosos. temporal o definitivamente). se deja la cadera sin el componente femoral. no se usa en artrosis. por ejemplo. tiene múltiples tratamientos. La artrosis de cadera. ésta es útil especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador.

El estudio radiológico debe realizarse idealmente con una teleradiografía para poder estudiar el eje mecánico de la extremidad en apoyo unipodal. será útil el estud io del eje anatómico en placas grandes AP y L. lo que hace aumentar la sintomatología propia de la artrosis. lo 324 . Mal alineamiento rotuliano. siendo el tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipo médico. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5° de valgo. De lo anteriormente expuesto. y que el eje de carga (eje mecánico) debe pasar por el centro de la articulación. Las causas secundarias más importantes de gonartrosis son: Desviaciones de ejes. Cuando ya existen fenómenos de artrosis acompañados de genu varo. ya que en la biomecánica normal de la marcha. el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado. Cuerpos libres intraarticulares. la cirugía juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas. en la fase de carga en apoyo unilateral. La técnica quirúrgica más habitual consiste en resecar una cuña de base externa en la metáfisis superior de la tibia. Durante la marcha. de lo contrario. E n general los genu valgo mayores de 10° son los que evolucionan a la artrosis. pero la experiencia clínica demuestra que. GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES Es el genu varo la condición estática de la rodilla que con más frecuencia lleva a la artrosis o la agrava. Sin embargo. Traumatismos y procesos inflamatorios. debiera estar indicada para corregir lo s ejes a valores fisiológicos. es decir. hay conservación del espacio articular. se concluye que la cirugía preventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado. los pacientes log ran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. Patología meniscal. def ormación en varo. acompañado de una osteotomía del peroné. El genu valgo es mucho mejor tolerado. y dolor a la presión digital del compartimiento interno. El ideal es realizar la osteotomía cuando existe una artrosis inicial. Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor. aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo. en una línea que pasa por la cabeza del fémur al punto medio del tobillo. lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. Esto debe estar en concordancia con la aceptación del enfermo a la cirugía. con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatología y evitaremos la progresión de la artrosis. la indicación precisa es la osteotomía valguizante de la tibia. episodios de hidroartrosis. aumenta la carga del compartimiento interno. lo que se explica por el estudio biomecánico de la rodilla.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones más frecuentes de la artrosis.

El aseo articular.que permite desviar la tibia hac ia el valgo. Figura 4 Genu varo de ambas rodillas. La osteotomía se fija con dos grapas (técnica de Coventry). La técnica quirúrgica consiste en realinear la rótula y separarla del fémur.en ocasiones. Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo -femoral. Clínicamente. nótese la compresión anormal soportada por las superficies articulares femorotibiales mediales. o pidiéndole al paciente que contraiga su cuádriceps o que flecte su rodilla. Al examen físico. 325 . En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirúrgicas: aseo articular. por lo cual está indicada su correcc ión quirúrgica ya sea en forma preventiva o curativa. realizando una transposición de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante. La consecuencia está a la vista: artrosis degenerativa. realizar una abrasión que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrización en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formación de fibrocartílago. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres. 60°y 90°) además de las clásicas proyecciones AP y L. que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posición sentado. en algunos casos. interponiendo un injerto óseo (efecto Maquet). regularizar los meniscos y superficies articulares y . El tratamiento probablemente será quirúrgico: osteotomía correctora del extremo proximal de ambas tibias. sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una cirugía mayor. se manifiesta con dolor en la rodilla. Puede acompañarse de crujido articular. con el advenimiento de la artroscopía (aseo a rticular artroscópico). una buena alternativa. El estudio radiológico específico debe hacerse con proyecciones axiales de rótula en distintos grados de flexión ( 20° -30°. artrodesis o artroplastía de rodilla. el dolor aparece al presionar la rótula sobre el fémur. puede ser.

Debe considerarse los riesgos de esta cirugía: infecciones.La artrodesis es una alternativa que deja la articulación fija sin movimiento. con resultados comparables a los de las prótesis totales de cadera. ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie. No debe indicarse en ambas rodillas. 326 . enfermedad tromboembólica. La artroplastía total de rodilla está indicada en los casos avanzados de artro sis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis. La infección obliga al retiro de la prótesis. Sus resultados están siendo buenos en el mediano plazo. pero indolora. dificultades técnicas y aflojamientos protésicos.

El diagnóstico y tratamiento médico deben ser estudiados en los textos de reumatología. que lo va comprometiendo en diversos asp ectos.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA A RTRITIS REUMATOIDE Nos referiremos en este capítulo a dar una visión general sólo de las indicaciones de cirugía ortopédica en las lesiones producidas en la A. cuya acción coordinada dará los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. poliarticular. además. dando múltiples posibilidades de compromiso articular. aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. dolorosa. la A.R. El compromiso de las caderas. el fisiatra. 327 . Por lo tanto. debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y. una cadera y la otra no. el terapeuta ocupacional. El manejo del paciente reumatoídeo es multidisciplinario y en él colaboran con el reumatólo go muchos especialistas. por ejemplo. en general. Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos. siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes. comprometer gravemente ambas rodillas. el neurocirujano. Estos pacientes son. los kinesiólogos. con tendencia a ser simétrica. el psiquiatra y el psicólogo. Es anárquica en su compromiso a rticular. especialmente por la posibilidad de una cirugía con anestesia general con intubación. como el cirujano ortopédico. por la existencia de una subluxación atlanto -axoídea. la acción del cirujano ortopédico que solucionará. El compromiso de la columna y. rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución de la enfermedad.R. erosiva. el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. psíquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicos tratantes. A pesar del compromiso poliarticular. más lábiles a la infecciones.R. de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatólogo" que se ocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivas enfermedades locales y. se va invalidando a medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando. aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoídeo. del otro lado. es una enfermedad inflamatoria. a través de la cirugía y las indicaciones ortésicas. en el sentido que puede comprometer. de carácter crónico. de la columna cervical debe recordarse. con un esqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad. a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limita ciones funcionales y. cuando la situación lo requiera. de etiología aún en estudio. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muñecas y manos. los compromisos locales de la enfermedad general. especialmente. El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución. tiene en su evolución predilección por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. La A. que destruye pequeñas y grandes articulaciones. deformante e invalidante. por otro.

la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la muñeca y mejora la capacidad funcional de la mano o eventualmente la artroplastía con prótesis. notando el paciente que un día no puede extender su dedo meñique y en un curso variable de tiempo transcurrido.R. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deberá realizarse una cirugía reparativa de ellos.La muñeca reumatoídea La muñeca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatoídea que la hace dolorosa.. complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares. provoca la ruptura de ellos y. 328 . con flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica). produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en f lexión. aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos médicos locales. dedos en "cuello de cisne" (co n la articulación interfalángica en extensión y la interfalángica distal en flexión). e n la mano son muy frecuentes. hecho que habitualmente lo hace consultar a su médico por la incertidumbre que esta situación continúe con los otros dedos de su mano. o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores. no logra luego extender su ded o anular. que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora. las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnière" (con la articulación interfalángica proximal en flexión y la interfalángica distal en extensión). junto con el roce mecánico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cúbito subluxado hacia dorsal. el pulgar en Z (similar al boutonnière. tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan características de la mano reumatoídea: mano en ráfaga cubital con subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas producida por la sinovitis destructiva. Cabe nota r. A estas deformaciones puede agregarse un síndrome de túnel carpiano. habitualmente. desde el punto de vista clínico. junto con la sinovectomía y tenosinovectomía dorsal y resección del extremo distal del cúbito. que puede ser la sintomatología debutante de una A. La proliferación sinovial. el extensor del de do medio.R. más tardíamente. que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos. además de la sinovectomía. luego del anular y. destruyendo la articulación radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cúbito se subluxe. En muñecas muy deformadas e incapac itantes está indicado. Es habitual tener que transponer el extensor propio del índice para poder lograr una adecuada extensión del meñique o del anular. En estos casos la cirugía obtiene excelentes resultados. De esta secuencia nace el concepto de realizar una cirugía preventiva en la muñeca cuando se presenta esta sinovitis de muñeca con subluxación del cúbito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. La mano reumatoídea Las deformaciones producidas por la A. seccionando primero los extensores del meñique.

Cuando esta última está instalada o hay daño articular. derivará la indicación quirúrgica. La sinovectomía previene la destrucción articular y la deformación en ráfaga cubital. A nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. a pesar del tratamiento médico por un período adecuado. y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. mantienen capacidades funcionales aceptables. pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la cirugía. habitualmente no inferior a tres meses. y las subluxaciones metacarpofalángicas. ya que el pulgar en Z con hiperextensión de la interfalángica les impide realizar una adecuada pinza y. el daño evidenciado de la radiología. en estos casos. la deformación del pulgar es altamente invalidante. De este hecho deriva que la indicación de una cirugía reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad de una mejoría funcional. Del compromiso de cada uno de los elementos alterados. La deformación "en ráfaga" de los dedos. Afortunadamente.Figura 5 Imagen radiográfica típica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. a pesar de sus serias deformaciones anatómicas. el avanzado compromiso anatómico de la mano reumatoídea no siempre va acompañado de un grave compromiso funcional y es así como podemos encontrar pacient es que. es decir. está indicada la sinovectomía cuando. 329 . Las prótesis metacarpofalángicas más usadas han sido las prótesis de silicona diseñadas por Swanson que son flexibles y actúan como un espaciador de la articulación metacarpofalángica. hay c onservación del espacio articular metacarpofalángico. Sin embargo. persiste la inflamación por sinovitis y no hay evidencias de daño articular avanzado. está indicada la artrodesis interfalángica del pulgar con buen resultado funcional. deberá realizarse una artroplastía de las metacarpofalángicas que corrija la deformación con desviación cubital con o sin prótesis metacarpofalángicas. Las distintas deformaciones de los dedos también pueden tener la posibilidad de correcciones quirúrgicas. son hechos característicos. evaluando el daño anatómico.

además del dolor. en rotación externa y en semiflexión. junto con el estudio biópsico de la sinovial. Son frecuentes la protrusión acetabular. la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital. con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión. puede manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y. El estudio del líquido articular es de gran valor diagnóstico. en cambio la contralateral está bastante respetada. En el codo reumatoide. cuando hay limitación de la pronosupinación con dolor y alteración de la cabeza del radio y articulación radiocubital superior.R. La indicación quirúrgica habitual es la artroplastía total de cadera. Frecuentemente. puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. En las etapas iniciales el cuadro clínico. y previo al compromiso articular cartilaginoso con conservación del espacio articular y movilidad de al menos 90°. el compromiso es bilateral. encontrándose un esqueleto con grados variables de osteoporosis. artrodesis o artroplastía con prótesis. en los casos avanzados. que frenaría el progreso destructivo local de dicha articulación temporalmente.Otras articulaciones De la extremidad superior. en algunos casos. En la etapa de sinovitis crónica. El compromiso de las caderas es frecuente. pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera. 330 . espacio articular disminuido o ausente.) con conservación del espacio articular. Rodilla El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral. la indicación quirúrgica es la sinovectomía (abierta o p or vía artroscópica). con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. Cadera La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular. El cuadro ra diológico es característico. están indicad as las osteotomías correctoras de ejes. pueden tener indicación de sinovectomía. En los casos de genu valgo de más de 10° y en los genu varo (estos últimos menos frecuentes en A.R. y después del fracaso del tratamiento médico reumatológico por tres meses. como el hombro y el codo. Debemos considerar la edad fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones. pero habitualmente se presenta después de un curso pr olongado de la enfermedad. debute con las caderas. y los signos de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat). la invalidez está aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo. siendo muy excepcional que la A. estará indicada la resección de la cabeza del radio. especialmente de la abducción y rotaciones. lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y.

la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje. la indicación quirúrgica es perentoria. El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo. debilidad muscular. En casos avanzados. que tiene la ventaja de ser una cirugía mínimamente invasiva. sin embargo. la indicación es la artroplastía total de rodilla cada vez más en uso. Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento médico de base. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y. En los casos avanzados. y resección de las bursitis metatarsofalángicas respectivas. Pies El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente. infección que obliga al retiro de la prótesis). El uso de plantillas correctoras será de gran utilidad en el manejo de estos pacientes. con rigidez de la inversión por el compromiso de la articulación subastragalina. al obtenerse excelentes resultados funcionales. y por último. muchas de ellas son poco sintomáticas. Más del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan. que consiste en la corrección del hallux valgus. más la resección de las cabezas de los metatarsianos 2° a 4° y. signos neurológicos. por la posibilidad de anestesia gen eral con intubación endotraqueal. en la planta del pie. desde parestesias hacia las extremidades superiores. por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicación quirúrgica de otros segmentos. Lo más característico es el compromiso del antepie. pero de mayor riesgo quirúrgico (complicaciones de la piel. tetraparesia o plejia. alteraciones miccionales (condicionadas por la miel opatía cervical). 4° y 5°). eventualmente el 5°. Consideraciones finales Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada en el contexto de la enfermedad. Columna vertebral El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la característica subluxación atlantoaxoídea.En los casos medianamente avanzados. En estos casos. hallux valgus muy marcado. para ir agravándose en el curso de la enfermedad. siendo precoz en su aparición. callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2°. cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscópico. con una bursitis dolorosa de la metatarsofalángica del primer dedo. lográndose excelentes resultados en relación al alivio del dolor y mejoría funcional de la marcha con la técnica del "alineamiento transmetatarsiano". tanto para corregir el antepie co mo el valgo del retropie. 3°. en casos avanzados. La indicación quirúrgica de una artrodesis C1 -C2 se hace presente cuando aparecen signos neurológicos junto con la confirmación de una subluxación atlantoaxoidea. las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas. 331 . ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalángicas proximales y. mayor incidencia de flebotrombosis y embolía pulmonar. que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes.

Especialmente válido es este concepto en el paciente con A. donde la enfermedad puede ser muy agresiva. en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares a las enumeradas. la esclerodermia y otras. 332 . de lo anteriormente señala do. Finalmente. que por las distintas cirugías a las cuales un paciente reumatoídeo puede ser sometido. dejand o graves secuelas con importantes rigideces articulares. el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe ser "un programa quirúrgico" evaluado conjuntamente con el reumatólogo. y dentro del cual debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples articulaciones. El programa de rehabilitación en estos pacientes reumatoídeos q uirúrgicos es de suma importancia y el éxito global de la cirugía dependerá.R. en cierta medida.Se desprende. infantil o juvenil. agregaremos que otras mesenquimopatías como el lupus. del éxito de dicho programa.

conservando la anatomía y la función normal. corrigiendo la causa que la 333 . obligando al tratamiento quirúrgico. El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los año s 201 a 131 A de C. deben conocer esta afección par a poder pesquisarla precoz y oportunamente. etc. barras vertebrales. profesores. Neuromusculares: la causa más conocida es la poliomielitis. La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. Etiológico Escoliosis idiopática: es la escoliosis propiamente tal. que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio. con un esfuerzo muscular de inclinación lateral. lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente. antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas. médicos generales. Escoliosis de la neurofibromatosis. El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico. pediatras y. La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. Según grado de rigidez y estructuración de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años. hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva. CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Congénita: existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra.ESCOLIOSIS La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral. sin una causa conocida: 70%.). Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada. El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso. lo que se considera normal. asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó 7 es a 1 con respecto a los hombres. por lo que padres. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviasión lateral.

Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. Las mujeres son. Así. ya que cursa sola. pero sin dejar de progresar. ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal. la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en: Infantil: se inicia entre 0 y 3 años de edad. En relación al sexo. La escoliosis idiopática constituye el 70% de tod as las escoliosis. Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes. para disminuir. Son las escoliosis verdaderas. por lo tanto. o en su conjunto. lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. una vez alcanzada la maduración ósea. de acuerdo al grado de rotación de las vértebras. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período d e crecimiento.UU. traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas. Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales.5% a 4% de escoliosis en la población infantil general. esta afección es mayor en las mujeres en razón de 6 ó 7 es a 1 con los hombres. Juvenil: entre 3 y 10 años de edad. se han encontrado cifras de 2. Tardía: Del adolescente: se inicia después de los 10 años de edad. La escoliosis idiopática. tratamiento. con mayor frecuencia. de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. a la inclinación latera l se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales.). De este porcentaje sólo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. hernia del núcleo pulposo. a su vez. 334 . ya que hay muchos casos que no se diagnostican. desconociéndose la causa que la produce. etc. las que requieren más control preventivo y.produce (asimetría de extremidades inferiores. retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva. posición antiálgica. histeria. En EE.

Características clínicas de la escoliosis idiopática En la anamnesis. Altura de los hombros: en la escoliosis. pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco. casi nunca existe el síntoma dolor. Posición de pie Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. No está comprobado que esta afección sea hereditaria. inclinado hacia adelante. tías o abuelas con escoliosis. habitualmente se observa un ho mbro más bajo. Triángulo del talle: está formado por el perfil del tronco. Diagnóstico El diagnóstico se basa en hechos clínicos y radiológicos. Con el tronco inclinado hacia adelante. pero sí existe un fuerte componente familiar. sentado y acostado. la diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. la que se mide en centímetros. que se traduce en giba costal. se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco. Signos clínicos Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. en que existe antecedente de madre. quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter -glútea. Examen físico Este se hace con el paciente desnudo. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie. con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle. Si se encuentra la columna curvada. el perfil de la región glútea y la extremidad superior. con el o bjeto que la observación sea completa. 335 . Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas. con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). A veces hay historia famili ar de escoliosis. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter -glútea. Escápulas colocadas a diferente altura. se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. hermanas. El examen se hace con el paciente de pie.

Acostado AP. comprendiendo la columna desde C3 a sacro. ellas son: Acostado AP y lateral. sin ayuda externa.Asimetría del cuello. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales. la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva. Inclinación lateral derecha e izquierda. que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. que elimina la influencia de la dismetrí a de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. Este estudio radiológico permite: Establecer patrón de curva Medir las curvas en grados por el método de Cobb. que se toman de pie y sin calzado. Altura de los hombros. Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. Asimetría del tronco. Estas últimas radiografías se toman en proyección anteroposterior. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento. la gravedad y tipo de curvas. las proyecciones radiológicas son: Anteroposterior de pie. Descompensación del tronco. bastan las proyecciones frontal y lateral. Altura escápulas asimétrica. que nos dan información sobre la flexibilidad de las curvas. Sentado AP. Resumiendo. Para confirmar el diagnóstico. Basándose en él. para ver el porcentaje de corrección voluntario que logra el paciente por sí mismo. 336 . Inclinación lateral derecha. Triángulo del talle asimétrico. se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es. uno más alto que otro. entre otros. Sentado AP. desde el punto de vista etiológico. Inclinación lateral izquierda. Lateral de pie. Altura crestas ilíacas asimétricas. Signos radiológicos El examen radiológico es fundamental. con el paciente inclinándose en el sentido contrario a la curva. Asimetría del tronco. Con estas proyeccione s se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar. Altura crestas ilíacas asimétrica.

Risser 4. abdominal y paravertebral. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día. para hacer ejercicios sin corsé y ducharse. a estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular. Risser 4 si es del cuarto posterior. Tratamiento de la escoliosis idiopática El tratamiento de la escoliosis idiopá tica es ortopédico o quirúrgico. Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura. El objetivo del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva. siempre que haya comprensión por parte del paciente y apoyo familiar. Se puede lograr también corregir algo las curvas laterales y la giba costal . Tratamiento ortopédico Se inicia con la observación. el control es clínico y radiográfico (cada 4 a 6 meses). Los porcentajes de corrección son variables. El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee). Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. Este signo de maduración ósea llamado de Risser consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento. por lo tanto. que se inicia de adelante hacia atrás. es decir. a flexibilizar y desrotar la columna. 337 . Risser 3 si es del tercer cuarto. la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel. rígidas. Risser 2 si es del segundo cuarto.Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. La tolerancia del corsé por los niños es muy amplia. y a mejorar la función respiratoria. se debe dormir con él. de espina ilíaca antero superior a la espina ilíaca posterosuperior. ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento. Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15º de inclinación. con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como m áximo. pero este no es el objetivo principal. En general. Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y Risser cero cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. Saber maduración ósea a través del Signo de Risser. Curvas mayores de 60°. menores de 15 años.

Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventiladora y tienen también menos ca pacidad laboral. se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas. luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y derrotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington. para evitar la artrodesis lumbo sacra. El retiro del corsé es lento y progresivo. lo que produce alteraciones estéticas graves y dejan a los órganos intratorácicos. Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática. de l o contrario. rígidas. mayores de 14 años. El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que. A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella. provocando alteraciones pulmonares restrictivas. para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente. las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. se realiza por vía posterior y. cuadros infecciosos bronquiales. ya que ésta es una cirugía mayor. Es decir pacientes con curvas sobre 45º. La artrodesis. Luque. en su gran mayoría. unido al fortalecimiento muscular. pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un riesgo importante. etc. especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiográficos sucesivos. de ahí la necesidad de tratamiento. ocasionalmente. Tratamiento quirúrgico Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico. 338 . en posición anormal. En esta situación se produce deformidad del tronco. aquí se usa el instrumental de Dwyer. aquellos pacientes que alcanzaron su maduración ósea y presentan curvas sobre 45º. La estabilidad de la columna se logra por la maduración ós ea alcanzada en el corsé. Cotrel Dubousset. o hay un compon ente xifótico importante. lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias. como el pulmón y el corazón. o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé.). Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º asociadas a xifosis en la región toráci ca.El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. Risser 4. También requieren tratamiento quirúrgico para su corrección. Tienen menor expectativa de vida. etc. se produce distorsión de los órganos torácicos. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente. El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas. con injertos o btenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior. Lea Plaza. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida. También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares.

que usualmente es muy corta. muy excepcionalmente. y posterior. que evita la progresión de las curvas. Las hemivértebras únicas se observan en forma muy cuidadosa. se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre. Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica. si es posterior se producirá xifosis. Mixtas: falla de la formación y de la segmentación. 339 . cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente. En ocas iones. Escoliosis por falla en la formación: el problema esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a un lado de la columna. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiop ática (15%). anterolaterales (producen xifoescoliosis. Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio. Sólo puede hacerse en la región lumbar. Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cu erpo). lo que inclina la columna hacia el lado contrario. la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la edad de maduración ósea. que es la forma más frecuente y rápidamente progresiva. cuando se reseca una hemivértebra. Hasta los 12 años más o menos. anterolateral o posterolateral. por lo tanto. Básicamente las causas son las siguientes: Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior. por lo tanto el tratamiento quirúrgico debe ser precoz. por lo que debe ser estabilizada precozmente. ya que la hemivértebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado. que puede ser simétri ca o asimétrica. además se debe hacer la fusión de la zona afectada. especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas.ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congénitas de la columna vertebral. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy te mpranas de la vida. Las escoliosis congénitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. Es eminentemente quirúrgico. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. en épocas muy tempranas de la vida. es rara) posterolaterales. A la cirugía le debe seguir la inmovilización enyesada (corsé) por 6 meses. Si está colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producirá una lordosis. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas) Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular. si es lateral se producirá una escoliosis. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida. la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee).

En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededor de un año. Existe otro tipo de escoliosis. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente. La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en las escoliosis idiopáticas. la corrección y fusión se realiza habitualmente co n instrumental de Harrington. pero también en el sistema nervioso central. por lo que la cirugía es la única solución. ya que de lo contrario se desarrollarán grandes deformidades que comprometen la función res piratoria. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color café con leche en la piel y mucosas. 340 . lo que obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más auto injerto óseo. en lo posible. Una complicación relativame nte frecuente en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis. La caja torácica está deformada por alteración de las costillas. la fusión lumbosacra. fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves. hace que se deba tratar precozmente. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales gra ves en las vértebras. Se ubican en la región torácica alta y media. El tiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses. sus curvas son de radio corto. Junto a la escoliosis se observa también xifosis y lordosis torácica. piel más oscura. tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios periféricos. Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan. que presentan forma de lápiz. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa pérdida de corrección y dolor. hereditario y de carácter dominante. La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rígidas. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar. por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto. que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen.En las curvas torácicas o tóraco -lumbares. que es de tipo congénito. ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. ocasionalmente. rígidas o progresivas. colocando barras distractorias por vía posterior y. que crea una proliferación tumoral. Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar. ya que la artrodesis se demora mucho más en las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. fusión por vía anterior cuando existe xifosis o lordosis torácica. El tratamiento ortopédico es insuficiente. que a futuro crearía serios problemas dolorosos lumbares. creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos. Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes.

El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra.ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue. En el primer caso. Cuando no hay lisis. habitualmente de la primera sacra. Pero también puede haber alteraciones en las apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar. 341 . A estos hechos anatomopatológicos (lisis del istmo y displasia del a rco posterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad. Frecuen temente. debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás. el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior. pero actualmente la causa íntima de la espondilolistesis aún se desconoce. La línea que baja por el muro posterior de L5 cae sobre la base de S1 mitad anterior. Figura 6 Muestra del desplazamiento de L5 sobre S1. se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6).

Wiltse. describió en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro. Figura 7 Muestra la lisis de la pars articularis. Son las más frecuentes en los niños y adolescentes. que es aceptada hoy día. En la radiografía se observa además espina bífida de S1 y. Predomina en el sexo femenin o y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%. de L5. ocasionalment e. sino adelgazamiento y alargamiento de él. Pero también existen listesis en que hay una elongación del istmo sin lisis ni otra alteración de tipo displásico. que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral. en 1854. acuñó el término "espondilolistesis". 342 . Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro. CLASIFICACION Displásicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. que correspondía a espondilolistesis L5 S1. Istmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis. Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificación para las espondilolistesis. displasia de las apófisis articulares y no se observa lisis del istmo. que permite el deslizamiento de L5 sobre S1. la cual las divide en cinco tipos. obstetra belga.HISTORIA Herbíniaux. Se observa una zona radio lúcida que va desde una pequeña línea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). Kilian.

sífilis. El tipo ístmico es el más común entre los 5 y 50 años. por ejemplo). En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%. el dolor lumbar. la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. habitualmente sobre 50 años. de larga evolución. Es más frecuente en mujeres. Mal de Pott. por mucho tiempo. pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1. y se ve más frecuentemente en adultos jóvenes (accidentes deportivos y del trabajo). Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto. Elongación de la Pars sin lisis. 343 . metástasis ósea. es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pie. enfe rmedad de Paget. Los esquimales presentan frecuencia de 50%. cuando existe este tipo de dolor. La incidenc ia en la raza blanca fluctúa alrededor del 5%. Contractura de músculos isquiotibiales. Traumáticas: se debe a traumatismos graves (caída de altura. mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. Por ello. El dolor es el síntoma más frecuente y relevante como motivo de consulta. Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. que descarte o co nfirme la presencia de espondilolistesis. Afecta principalmente el arco neural de L4-L5. Marcha sui-generis.La causa íntima de la espondilol istesis ístmica es desconocida. Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos. Fractura aguda de la Pars articularis. De ella. CLINICA Los síntomas y signos más importantes en la espondilolistesis son: Dolor. sin haber presentado dolor y. Claudicación intermitente de origen neurológico. En el niño y adolescente. no obstante esto. creando inestabilidad articular. Alteraciones sensitivas y motoras. artrogriposis. Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. podemos distinguir tres tipos: Fractura por fatiga de la Pars -articularis. y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos. Alteraciones del reflejo aquiliano. Se observa de preferencia a nivel L4 -L5. el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática. Xifosis sacra. etc. ello.

especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico. Marcha sui generis: la contractura de los múscul os isquiotibiales. Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral. Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular. Ciatalgia: se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa. La contractura de los músculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral. produce alteración de la postura. la lumbalgia es un síntoma muy frecuente. el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye. En estos casos. La estabilización y descompresión soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. En relación a las alteraciones sensitivas y motoras. El espasmo muscular se hace más evidente a nivel lumbar. con un 25% de deslizamiento. se observa mucho más en el adulto que en el niño y adolescente. que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. se puede producir compresión radicular. 344 . La pelvis g ira hacia atrás y el sacro se hace xifótico. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros. apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente. pero también se observan correspondiendo a las raíces L5 y S1. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes. En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis. incluso. palpar un escalón a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica. como las articulaciones inter apofisiarias.En el adulto. pero también en las ístmicas o displásicas. Se puede. en que el arco de la vértebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. Claudicación intermitente : se ve más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo. provocando el tan frecuente dolor lumbar. en la zona de la lisis de la pars articularis. Puede estar comprometido uni o bilateralmente. hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. inmediatamente sobre el ombligo. La alteración del reflejo aquiliano es frecuente de observar. cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo. el abdomen se hace prominente. pudiendo estar disminuido o ausente.

ya que aunque no haya variación en el deslizamiento. 3 y 4 de dorsal hacia ventral. No parece tener mucha importancia. con interrupción a nivel del cuerpo del "Perrito de la Chapelle". se hace con radiografía simple de pie. el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars. En la espondilolistesis de tipo displásico se observa una elongación de la Pars con adelgazamiento de ella. ESTUDIO RADIOLOGICO La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis. con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce e n la proyección anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". a las que se les da la valoración de Grado 1. la inestabili dad existe por el sólo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia. se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento. No obstante estos elementos. Ocasionalmente se piden radiografías lumbosacras en flexión y extensión máxima. Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiográfico.DIAGNOSTICO Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. anteroposterior y lateral. con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. 345 . sino una deformidad de la unidad L4 -L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo verteb ral. Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama también grado 5. En las ístmicas. En las degenerativas no hay lisis. En la proyección frontal. En la proyección lateral. pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella. para determinar el tipo de listesis. derecha o iz quierda. se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al método de Meyerding. Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partes iguales. 2. En el adulto estos mismos signos asoci ados a la alteración postural ya descrita.

en el ejemplo) y luego. Se debe medir el diámetro de L5. en su parte inferior que en el ejemplo es de 36 mm. por lo que actualmente se usa más el método de Marique-Taillard y Bradford. ó 4. que mide en porcentaje el grado de desplazamiento. que ha experimentado la vértebra L5 sobre S1. Porcentaje de deslizamiento . 346 . se calcula qué porcentaje de esta última cabe en el diámetro antero-posterior de L5. Todo esto medido con una radiografía lumbo sacra lateral. Porcentaje de deslizamiento. a. se baja una línea siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5. especialmente en jóvenes.Para determinar el grado de listesis. Figura 8 Muestra elporcentaje de deslizamiento. Ellos. por regla de 3 simple. se habla de espondilolistesis de grado 1. El método de Meyerding no discrimina sino de a cuartos. (Figura 8).. dependiendo en qué cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta línea. d. 2. c. especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o q uirúrgica. luego se dibuja una línea paralela al borde posterior del sacro que alcanza el límite infero-posterior de L5. tomada con el paciente de pie. Deformación trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro Es importante también el ángulo de deslizamiento a. e. además. Se mide la distancia entre las paralelas (20 mm. 3. así de: 0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4 Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico. b. constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento.

c. adoptando forma trapezoidal. A mayor deformidad trapezoidal. en que se observa una manifiesta disminución de altura del muro posterior del cuerpo vertebral. El borde inferior del cuerpo de L5 en la proyección lateral. 347 . (Figura 9). significa mayor riesgo.b. no es recto sino que describe una suave forma de S itálica. está deformada y adopta forma en cúpula de iglesia. que se obtiene por una regla de 3 simple: 22 / 37 * 100 = 59. la relación entre ambos da el índice lumbar. Cara superior del sacro. concordando con la cara inferior del cuerpo de L5. (Figura 10). Figura 9 Muestra la deformidad que sufre el cuerpo de L5. Es el contorno del sacro. A menor índice. Deformación trapezoidal de L5 . en relación al muro anterior. que adopta la forma de cúpula de iglesia. Disminuye la parte posterior con relación a la anterior. Figura 10 Muestra la deformidad de la cara superior del sacro. la diferencia entre la altura anterior y posterior es mayor.

Figura 12 Muestra el ángulo de deslizamiento de L5 sobre S1. (Figura 11). En la figura el valor angular es 24°. el riesgo de deslizamiento es también mayor. (Fig ura 12). Figura 11 Muestra la inclinación del sacro. Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro . Se obtiene este ángulo trazando una línea tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro. ya que nos da un índice de mayor o menor posibilidad de progresión del deslizamiento. A medida que este ángulo es mayor. también es mayor. La figura muestra un valor angular de 24°. 348 . Si este ángulo es mayor. Es importante también el ángulo de deslizamiento . A medida que el ángulo es mayor. que mide la vasculación de L5 sobr e S1. Este ángulo está formado por la línea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de S1 y otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiográfica. el riesgo de deslizamiento.d. el riesgo de deslizamiento de L5 sobre S1 también es mayor. especialmente en niños y adolescentes. e.

son dos entidades independientes. que se corrige espontáneamente con el tratamiento de éste. Sexo: femenino Asociación con espina bífida. según diversos autores. Etiología displásica.También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. La presencia tan alta de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis. Asintomáticos y menor de 25% de deslizamiento. del arco neural o hipoplasia de las facetas. se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congénito. Deformidad trapezoidal de L5. se indica vida normal y radiografías periódicas de control cada 6 u 8 meses. En el estudio clínico y radiográfico e specialmente en pacientes jóvenes. Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars. que en adultos. Es útil poner el límite coincidiendo con el fin del crecimiento. siendo trece veces más frecuente que en la población general. Se observa con mayor frecuencia que la anterior. La espina bífida es más frecuente en la espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia. que condiciona el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral. especialmente en adultos con compromiso radicular. que deben ser tratadas separadamente. Niños y adolescentes El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. En estos casos es más importa nte la desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica). Estos factores son: Edad: menores de 15 años. Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor. TRATAMIENTO Es diferente en niños y adolescentes. va de 18% a 100% de los casos estudiados. 349 . más que desviación lateral (escoliosis olistésic a). Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis.

que va de la línea mamilar hasta el muslo. antiinflamatorios. Acá es más frecuente agregar un medio de inmovilización. Ejercicios diarios deseables. más artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses. uni o bilateral por 6 meses. Mantener peso normal. se debe mantener la postura y peso adecuado. o Control radiográfico y clínico de acuerdo a evolución del dolor. Artrodesis posterolateral más inmovilización con yeso. En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa. más un elemento de artrodesis: vástagos de Harrington. Las formas clínicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son: Asintomático: mantener una postura norm al. relajantes musculares. fijadores. Si el dolor cede. cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. Cuando el dolor no cede. Asintomático y 25% a 50% de deslizamiento. etc. No obstante. Radiografías cada 6 u 8 meses. placas. Sobre 50% de deslizamiento se indi ca tratamiento quirúrgico. Control radiográfico cada 6 u 8 meses. hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. o Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ. o Tratamientos medicamentosos: analgésicos. etc. Radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento. Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección es conservador. o Corregir la hiperlordosis. se indica kinesiterapia. La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. karate. transpedicular. y gimnasia. se cambia de tratamiento conse rvador a quirúrgico y. 350 . o Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor lumbar puro. o Fisioterapia: calor superficial y profundo. en este caso. Sintomático: o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor.). Ejercicios diarios de musculatura abdominal. faja o corsé. fútbol. Sintomático y 25% a 50% de deslizamiento. vástagos de Luque. suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses. se indica tratamiento kinésico. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años. El síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más fr ecuente.Sintomático y menor de 25% de deslizamiento. eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby. se indica eliminar ejercicio violento. especialmente abdominales. o Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular.

que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro. si el paciente es menor de 40 años. en que hay fibrosis y calcificación de ligamentos. Este tiempo es fundamental. En la ciatalgia pura. lo que se traduce clínicamente por ausencia de lumbalgia. Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresión de raíces (ciatalgia). con foraminotomia uni o bilateral. Esta cirugía es suficiente para los mayores de 40 años. es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador. ya que el dolor se produce por un mec anismo de inestabilidad de columna. En estos casos se puede estar seguro que no habrá más deslizamiento. con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses. dependiendo de la edad. 351 . La estabilidad de la columna se ha logrado espontáneamente. Acá se puede o no agregar elementos de fijación. Finalmente. siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico a proponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo. cuando el deslizamiento es menor de 50% . A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los métodos de síntesis modernos. Tratamiento quirúrgico en enfermos mayores de 40 años: Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de síntesis. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses. el reposo y el tiempo de inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo. ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular. Ciatalgia pura: descompresión (Gill más foraminotomía). se agrega artrodesis posterolateral. resección del arco posterior (operación de Gill). Ciatalgia y lumbociatalgia Se practica cirugía descompresiva de la raíz o raíces afectadas. del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona. especialmente en jóvenes. resección de arco posterior o laminectomía. se agrega un elemento de fijación intentando además corregir el deslizamiento. del paciente. si es mayor. Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2 muslos): cuando se inició este tipo de cirugía. sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo.En el lumbago puro no es necesario practicar descompresión.

ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la arquitectura ósea. En la marcha. de desniveles. une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º metatarsianos (arco anterior). sino que además recibe en forma instantánea la información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar. a su vez. desde allí. la cabeza del quinto. Una organización completa de elementos fibrosos. y todo ello en las más variadas circunstancias y. no sólo sensibilidad. carrera. que soporta en el momento final del paso. están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno). proyectado sobre el pie. sensaciones táctiles. auxiliado por la contracción de los 5 ortejos. principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano. por fuera. el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extens ión del arco anterior. el talón (hueso calcáneo). saltos y carga de pesos extra. que le permiten realizar los más amplios y complicados movimientos. son algunas de las funciones del pie. es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trípode plantar. la cabeza del primer metatarsiano y. adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo. En relación al sistema de sustentación y presión. el arco anterior. el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y. En este momento. pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus. y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso. impulsión de la marcha. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. cápsulas articulares. el arco plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y. se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). el peso del cuerpo. extremidades). o metatarsiano. todo s ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica muy complicadas. Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos. Carga del peso. agrega do a la sobrecarga que significa la energía cinética de la marcha. todo el peso del cuerpo. pelvis. Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del p ie. a su vez. pie plano longitudinal. y dos pun tos anteriores: por dentro. la transmite a los centros m otores corticales y medulares. corre cción de los desniveles del piso. El trípode plantar se configura con un punto posterior. ayudan a mantener el equilibrio. actuando sobre las acciones musculares periféricas (columna.PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos. generando reflejos neuromusculares instantáneos que. 352 . por toda la vida del hombre. Estos tres puntos de apoyo. generan una rica y frecuente patología en el pie. de presiones.

no son sino que consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. En un hombre de 80 kg de peso. de los metatarsianos y dedos. o si su resistencia física está disminuida. sin calzado). En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos: Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de la marcha). como es lógico. el hallux valgus. que aún no apoya. se inicia el proceso de su aplanamiento. ligamentos. el talón soporta 300 kg en cada paso.000 kg. carga del peso. el pie plano anterior (metatarso caído). Se calcula que se multiplica por 4 ó 5 en el momento del salto. cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano). callosidades plantares y de los ortejos. facias y aponeurosis plantares. fatiga muscular.. que es progresivo e irreversible. el resto del pie. El pie apoyado. mal apoyo plantar. cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. contracturas musculares dolorosas y callosi dades. de este modo. Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato del varón). La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso. etc. etc. el peso del cuerpo (80 kg. todo lo cual se traduce en dolor.La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es trascendental para entender una parte importante su patología. deformación de los ejes del pie. Cuarto momento: por último. el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad. todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona. por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg. Como resultados de la pérd ida de la correcta armonía entre peso corporal y la posición y mal apoyo del pie. en el instante que salta una valla. que lo soporta el pie en una fracción de segundo. tensión de sus cápsulas articulares. como ocurre con el zapato de taco alto de las damas. ortejos en martillo y subluxados.. como ocurre en la mujer o con la edad avanzada. ortejos en garra. generándose el pie plano anterior. sobreviene una ruptura de la mecánica arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso. por ejemplo). etc. no recibe peso alguno. recibe la carga del peso del cuerpo. Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna (posición plantigrada. 353 . los puntos de apoyo posterior y anteriores (met atarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno. recibe todo el peso del cuerpo ( 80 kg. posición de sus articulaciones. el impulso repre senta un peso de 2. en el momento de una marcha normal. estático y descalzo. en un atleta. lar gas estadías de pie. todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie.. desgaste articular prematuro (artrosis). El pie plano longitudinal. que se multiplica por 2 ó 3 con el i mpulso de la marcha.

354 . pie cavo congénito. primer metatarsiano atávico. Lesiones neurológicas. lesiones del 5º dedo. cansancio precoz (quie re que lo lleven en brazos). De los dedos: hallux-valgus. Los niños se quejan de: marcha tardía. dedos en garra (o en martillo). Como expresión de un defecto congé nito es extremadamente raro. Revisaremos los cuadros más frecuentes y. hallux-rigidus. Metatarsalgias. deformación del calzado. se va conformando después de los 4 años.PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso. Deformaciones adquiridas: Del pie: pie plano longitudinal. Artropatías reumáticas: gota úrica. desgastado el borde interno del taco. aquellos cuya causa es perfectamente evitable. Tumores óseos y de partes blandas. Clasificación Malformaciones congénitas . incompetente para sostener el peso del cuerpo. Lesiones de partes blandas. Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada. Ejemplos: pie del poliomielítico. dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. Lesiones vasculares. pie de l diabético. motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular -ligamentosa del pie. queratosis (callosidades). pie plano valgo. Pie plano en el niño El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. pie de la parálisis cerebral. Talodineas o talalgias. Ejemplos: pie plano-valgo congénito. artritis reumatoídeas. artrosis. pie plano anterior (o transverso). propulsarlo en la marcha o eq uilibrarlo sobre el piso. pie bot. sobre todo.

De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bóveda plantar. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático. Entre los factores de descompensación. se encuentra: Fatiga muscular precoz de pantorrillas. Calzado con caña. abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea . En el adulto: 355 . Entre los signos. acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la es tadía de pie. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar. Ocasionalmente dolores musculares del muslo. Largas estadías de pie. con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias. Pie plano del adulto Corresponde a la progresión del defecto postural.En la adolescencia. región lumbar. cuando hay buen desarrollo muscular. pero en la generalidad de los cas os. Tratamiento En el niño en crecimiento: Calzado con realce interno de suela y taco. llegan a hacerse asintomáticos. Baja de peso en los niños obesos. se encuen tra: Edad. y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo. que ya estaba presente en el adolescente. provocan la descompensación y el dolor. las molestias se mantienen. flexor del ortejo mayor y de la pierna. la concurrencia de causas desencadenantes. por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo. etc. bien c ompensado. que progresivamente van apareciendo. Exceso de peso. Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie. Deficiente potencia muscular. se encuentra: Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso. de las facias y aponeurosis. tibial anterior e intrínsecos del pie. por relajación ligamentosa capsular. Entre los factores que determinan la progresión del defecto. Contrafuerte firme.

Pie equino patológico (poliomielitis). por separación de sus puntos de apoyo. Larga y mantenida estadía de pie. y en casi la total idad de los casos. ultratermia. En estas condiciones. Distención progresiva de todo el ap arato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). Los ortejos. Por causas congénitas. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo. adoptando una forma convexa. exagerada y sostenida. el arco anterior. anti -inflamatorios. luego el arco se invierte. El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). que va venciendo su natural resistencia. Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera. Progresivamente se va aplanando. Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. baño caliente de pie. es la causa principal en esta patología. Sin duda. determinando primero un pie plano anterior. Causas Obesidad. está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. Etiopatogenia Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo. soporta un peso desproporcionado. Definición Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior). uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos. Consecuencias Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos.Baja de peso. sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie. PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del p ie. hiperqueratosis (callo) 356 . principalmente el 2º y 3º. de concavidad inferior. masoterapia. Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior.

El calzado femenino. las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. Callosidad interna de la articulación metatarso -falángica. La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. Pero hay dos circunstancias que lo impiden. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalán gicas proximales. Ortejos en garra de evolución progresiva. efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana. se genera una reacción de hiperqueratosis (callo). metatarsiana. Esta piel distendida. el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo. se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete). estrecho y aguzado en su porción anterior. también progresiva. con rigidez de la articulación del primer ortejo (hallux -rigidus). que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y aún por debajo del tercer ortejo. progresiva. se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano. infección de la bursa (bursitis aguda). 3º. la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. es d ecir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo. Ortejos en garra. 357 . sufre el traumatismo del r oce del calzado (estrecho y compresivo).en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero. La tracción del tendón extensor del primer ortejo. Evolución del hallux valgus Deformación prominente de la cabeza del pr imer metatarsiano. Bursitis crónica. valgus: desviación externa = hallux valgus). Así. progresiva. Signos clínicos Aplanamiento del arco anterior. Dolor progresivo e invalidante. llevando el primer ortejo en dirección inversa. Desviación del hallux en valgo. Osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer ortejo. 4º metatarsianos). Artrosis crónica. que actúa como la cuerda de un arco. Erosiones. HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquit ectónico del arco metatarsiano. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º.

de las uñas deformadas.Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux -valgus y del pie plano anterior es el preventivo. Uso imperativo del calzado adecuado. de modo que le de estabilidad al pie. en la inmensa mayoría de los casos. 358 . Baja de peso. que lleve el relieve del realce anterior. ya indicado. Ancho. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicación extremadamente dolorosa. caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino. siempre bien seco. en principio. antimicóticos. El tratamiento debe ser. PIE BOT Definición y concepto Corresponde a una compleja deformación congénita del pie. de modo que el pie quede holgado. d olorosas o infectadas. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higiénico: aseo. etc. Calzado adecuado o hecho de medida. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado como de extrema excepción. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas. dolorosas e infectadas a repetición. tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado. callosidades dorsales muy grandes. La indicación. Calzado ancho en su parte anterior. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. Contrafuerte firme. Cerrado en el empeine. varo. con el uso de un calzado adecuado: Tacón de no más de 4 cm. es quirúrgica: ortejos gravemente deformados. y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas: Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. No debe considerarse siquiera la amputación del ortejo. de alto. aduc to y cavo. No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirúrgico por razones estéticas. exageradas. tratamiento adecuado de callosidades. Plantillas ortopédicas con realce metatarsiano anterior. ortopédico. Generado ya el pie plano anterior: Plantillas ortopédicas. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux.

Se incluyen en este grupo el pie plano -valgo. etc. junto a la luxación congénita de la cadera y la escoliosis. 359 . Ello obliga a un examen completo del niño con pie bot y a descartar la existencia de otra deformación concomitante. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot. y conforman. es muy típico y permite un diagnóst ico precoz y seguro. la posibilidad es de 1:1000 y se inter preta como consecuencia de la mutación de causa desconocida. Pie zambo equino varo congénito. Generalidades Es una deformación relativament e frecuente. embarazo gemelar. Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. En el 50% de los casos es unilateral. feto grande. El pie bot es. la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). compresiones anormales por b ridas amnióticas. y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo -sóleo. Apoyan a esta teoría circunstancias como: Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. Etiopatogenia y clasificación No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero. Teoría neuromuscular: es la más aceptada. como consecuencia de mala posición del feto. Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie. Estudio clínico El aspecto. En nuestro medio se presenta un caso entre 1. Un determinante genético. el pie cavo o equino. el grupo de las más destacadas deformaciones esqueléticas del niño.Está considerado dentro del grupo genérico del llamado "pie zambo". por lo tanto. de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. oligoamnios. Se define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la estructura arquitectónica de su esqueleto. siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. congenital club-foot. una variedad de pie zambo. responsable del equinismo. al parecer. talipes equino -varus. tumores. En cambio. en general. Con frecuencia co-existe con lesiones congénitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas.000 nacidos vivos. que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. si no hay antecedentes familiares. dejaría de actuar en un período del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del si stema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. etc.

el ligamento calcáneo cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro. Además. Producto de ello es la monstruosidad anatómica y funcional que significa el pie bot: El astrágalo: se desprende de la mortaja. el borde interno se eleva y el externo desciende. hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo). la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides. equino -cavo-varo y aducto: Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. etc. se desplazan hacia adentro y abajo. graves trastornos tróficos de piel y celular. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva. son de naturaleza retráctil. llevando al ante-pie en aducción (aducto). La magnitud de las deformaciones descritas es variable. al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboídeos. Así. el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. las alteraciones tróficas son extensas. arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial. pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto. la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están retraídos y son inextensibles. de termina la mayor o menor gravedad de la afección. El escafoides: se desplaza hacia adentro. Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. a su vez. hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo). acompañándola en este movimiento de torsión interna. Anatomía patológica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot. unidos. De este modo ambos huesos. En resumen. son consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios esqueléticos y. su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. casi todas ellas. Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sitúa por delante del maleolo interno. la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal. se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. lleva como mecanismo de adaptación obligada a alteraciones de las partes blandas y esqueléticas. de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna. o bien la deformación es leve o exagerada en sólo algunos de sus ejes. se descoapta de la cabeza del astrágalo. Varo: la planta del pie mira hacia adentro. hay disminución del tonus muscular. cada hueso va adoptando posiciones anatómicamente aberrantes. Así. Alteraciones en las partes blanda s: en general.El pie entero está deformado en una posición característica. constituyendo un conjunto de piezas óseas dispuestas en absoluta anarquía. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformación y. se deforman. se descoaptan entre sí. gira haci a medial y se coloca en flexión plantar. 360 . Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot.

colocado en ángulo recto. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se acon seja al estudioso consultarlas en los textos especializados. se recuesta sobre su cara externa (varo). el núcleo se coloca frente al eje tibial. los metatarsianos se desvían h acia medial (varo) y el eje del astrágalo con el primer metatarsiano forman un ángulo abierto hacia adelante y adentro. el pie sufre una triple deformación: gir a hacia adentro (supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción). Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. sobre su eje transversal se verticaliza (equino). Radiografía lateral En el pie normal del recién nacido. el calcáneo gira hacia adentro bajo el astrágalo y así sus ejes coinciden (paralelos).Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes. gira hacia adentro y en su eje ántero posterior. pudiendo llegar a valor de 0º (paralelos). Son concluyentes las siguientes premisas: El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible. En el pie normal. Como resultado de todos estos desplazamientos. En el pie bot. Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. En la flexió n dorsal. En el Pie bot. Segundo. principalmente. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. Estudio radiográfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y después de las maniobras del tratamiento. el eje mayor del astrágalo y el del calcáneo forman un ángulo abierto hacia atrás de 45º (35º a 55º). Pronóstico Depende fundamentalmente de tres circunstancias: Del mayor o menor grado de las deformaciones. el eje vertical de la tibia desciende por detrás del núcleo de crecimiento del astrágalo. sobre su eje vertical. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos y se miden sus ángulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. En el pie bot el eje tibial pasa por detrás del núcleo astragalino. de la precocid ad con que se inicia el tratamiento. este ángulo está disminuido. Y. 361 . en el pie normal el eje axial del astrágalo y el del calcáneo (ángulo talo calcáneo) divergen formando un ángulo abierto hacia adel ante. En forma resumida se encuentra: Radiografía dorso plantar Primero. En el pie bot. como control del grado de la reducción obtenida. en el pie normal el eje prolongado del astrágalo coincide con el eje del primer metatarsiano.

se va logrando la corrección y estabilización de cada una de las deformaciones del pie. Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación normal en forma de finitiva. Pasados los 4 años. 362 . que fija la posición conseguida. El pie bot abandona do sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. Corregido el ante pie. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días. Así. la reducción conseguida debe ser comprobada con radiografías de control. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses. la reducción es imposible. inveterado. pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción. el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién nacido. por la existencia de deformaciones del esqueleto. Las bases del tratamiento están en: Conseguir una reducción perfecta. la lesión es irreductible. confirmada radiográficamente. Manipulación suave. ya absolutamente rechazadas. Esta etapa de las correcciones sucesivas. Métodos quirúrgicos Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible. Si estos obstáculos son removidos. puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y. sin interrupción. la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad. en cada ocasión de cambio de yeso. En la próxima sesión. hasta el fin del período del crecimiento.La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nac ido. Posteriormente los controles clínicos y radi ográficos son periódicos y deben ser repetidos por años. corrigiendo la desviación del calcáneo. Esta segunda manipulación se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves. Métodos ortopédicos Manipulaciones forzadas. de los ligamentos y de la piel. consiguiendo la corrección del cavo . La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular. se actúa sobre el retro pie. seguidas de yeso. Pasado este plazo. o una a dos veces a la semana. el varo y la supinación. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy elevada. en forma sucesiva. Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta el fin del cre cimiento (18 a 20 años). precoz y correctiva. se parte desde el punto de corrección ya conseguido y así. Pie bot recidivado. Cada sesión de maniobras va seg uida de control radiográfico y yeso.

363 . Resumen El pie bot es una lesión congénita relativamente frecuente (1 x 1000). buena motilidad del pie. En caso de deformación residual.Pie bot del adolescente y adulto. Pasados los 3 a 4 años. y que lleva al pie a una posición forzada de equino -varo-cavo-aducto. buen desarrollo muscular. para descender el calcáneo. hasta el fin del período del crecimiento. el tratamiento ortopédico. Entre el segundo y el decimosegundo mes. La tendencia a la recidiva es muy elevada. Las deformaciones son prácticamente irreversibles después de los 12 meses. muy difícil de conseguir. carrera. Su etiopatogenia no está completamente conocida. capacidad de adaptación en los momentos de la marcha. la corrección ortopédica es imposible. Los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por: Grado de perfección de la reducción de las deformidades. por ejemplo elongación del tendón de Aquiles. El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. etc. aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. bilateral. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trófico de la piel. la reducción ortopédica. Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rápidamente después de los 15 días de nacido el niño. Es de difícil diagnóstico y de muy difícil tratamiento. va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Es necesario un control periódico. Las indicaciones quirúrgicas del tratamiento son excepcionales y están reservadas para las recidivas y para los casos ya invetera dos.

En negros y chinos no hay luxación. de los pies. de la columna vertebral.000 nacidos vivos. la displasia aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos. De éstos sólo el 2% presenta luxación. La L. es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del ser humano. Se nace con displasia y. ya que tratada en este momento se logran caderas clínica. INCIDENCIA Varía en las diferentes zonas del mundo. Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauter ina antes del tercer mes de vida fetal. y se cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a horcajadas) .C. Por esta razón. Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento. de 700.LUXACION CONGENITA DE CADERA La luxación congénita de cadera (L.C.000 presentan displasia y sólo 420 tienen luxación de cadera. La sub -luxación o la luxación se produce después del nacimiento.C.C. representando el 95% de las L. anatómica y radiológicamente normales. etc. En Alemania. Por ejemplo. y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad. 364 . No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de l a cadera y que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras alteraciones congénitas cardíacas.C. es progresiva. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja.C.C.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera. de mal pronós tico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera. en los primeros meses de vida extra -uterina y como una consecuencia de la displasia. el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen.000 nacidos por año. tiene una incidencia de 7 por 10. En una muestra de familias numerosas es más frecuente en el primer hijo. si no es adecuadamente tratada. 21. (el otro 5% son las lu xaciones teratológicas ya mencionadas). C. En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L. renales. progresa a subluxación y luxación. La distribución por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre.

dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio. Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo. Habría un aumento de estrógenos. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre). Endógenos Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxac ión. los procesos que ocupan espacio en el útero. que aún es desconocida. pero aún está libre.C.C. cubre parcialmente la cabeza femoral.C. que facilitaría la luxación. cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante.C. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular. Hay varias teorías que postulan factores "endógenos y exógenos" como causa de la enfermedad. Cadera luxada: se ha perdido la relación n ormal entre el cótilo y la cabeza femoral (Figura 13). La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya q ue entre el 20 y 40% de los casos de L. perdiendo su esfericidad. la cápsula se alarga. hace pensar que puede haber una influencia del sexo. tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad. la cabeza femoral está dentro del acetábulo. Anatomía patológica Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera: Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular.C. por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo. igual que el ligamento re dondo. sin adherencia a la pelvis. es desconocida. Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. 365 .C. el valgo y ante versión del cuello femoral. se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior).. serían factores que causan L. El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente ev ertido en su parte superior. El acetábulo tiene forma elipsoide. pero éste es insuficiente para contenerla y. Exógenos Se postula que la malposición intrauterina (posición de nalgas). poco profundo. que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos. la tracción muscular exagerada (aductores).ETIOLOGIA La causa de la L. El acetábulo es insuficiente.

los signos clínicos son muy pobres.C. los signos son más evidentes. 366 . La cápsula articular toma la forma de reloj de arena.C. es mucho más irregular que en los estados anteriores. EXAMEN FISICO Cuando se trata de displasia. Limitación de la abducción de cadera. que está poco desarrollado. CLINICA En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clínicos de familiares con L. Signos clínicos Sospecha de L. Son estos hechos de la anatomía patológica los que explican por qué es casi imposible la reducción cerrada de la luxación congénita de cadera en este estadio. se adhiere a la parte superior del cótilo y éste adquiere la forma de oreja de perro. (Figura 14) . hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera. La cabeza está por sobre y detrás del acetábulo.C.Figura 13 Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada. formando un falso cótilo sobre el verdadero acetábulo. pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha d iagnóstica. que puede ser uni o bilateral. Cuando hay subluxación o luxación. no es esférica. El limbo está comprimido y evertido. La cabeza es más pequeña que en lado contralateral.C. Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser más fuerte.

lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atrás con el pulgar. Figura 14. pero pierde importancia ya que es inespecífico. Cambio de forma entre ambas regiones glúteas. El movimiento continuo hacia atrás o adelante da el chasquido de salida y entrada (lu xación y reducción de la cabeza 367 . la abducción es de 60 a 65%. Se puede producir.C. glúteos y muslos: hay que considerarlo. Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. En subluxación o luxación unilateral de cadera. es sospechoso de displasia.La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L. Si la abducción es aún menor de 45°. existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación. puede ser anterior o posterior. Asimetría de los pliegues cutáneos. En el segundo a tercer mes de vida. En la subluxación y luxación este signo es más evidente. por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. Aumento del movimiento d e rotación externa y aducción de la cadera. con disminución de la abducción y rotación interna. es otro signo de sospecha. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°. aún en la displasia. Este signo es un chasquido. Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recién nacido. a menos de 45°. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique. Muestra la limitación de la abducción de la cadera izquierda (abducción asimétrica) y la forma de investigar este signo. Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior. se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma. no obstan te existen otras patologías que también pueden dar este hecho. audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo.C.

por migración de ella fuera del acetábulo. que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio.C. Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal. Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como Signo de Ortolani y Barlow.C. Signos de certeza de L. para volver a su lugar al dejar de traccionar. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral. Figura 15 Muestra cómo se pesquisa el "resalte" que se pr oduce al salir la cabeza de la cavidad cotiloídea. 368 . (Figura 15). En el niño que camina existen otros signos: Marcha claudicante. Acortamiento de la extremidad luxada. Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral. que no es contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación. Signo de Trendelenburg. Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje. que puede estar encubierto. cuando el niño es muy gordo.femoral). Lateralización y ascenso del trocánter mayor.

debe ser técnicamente perfecta. Figura 16 Radiografía de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. La radiografía. Obsérvese la inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparente a rayos. form ada sólo de cartílago. que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur. para que tenga valor. Trazado de líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados . si está dentro o fuera de la cavidad cotiloíd ea. especialmente del recién nacido y lactante. En la cadera normal esta línea debe cortar el extremo proximal del fémur. cuando aún no se ha iniciado la osificació n de la cabeza femoral. Se puede comparar esta radiografía con el esquema de la displasia de cadera. Este examen evita la irradiación del paciente. Las proyecciones más usadas son la anteropo sterior. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía. con los miembros en posición neutra. dejando a lo menos 2/3 369 . Línea de Perkins: línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo.DIAGNOSTICO El diagnóstico de certeza es radiológico. es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido. ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago. Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado. La radiología simple es la más usada y generalizada. (Figura 16). La radiografía. se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera. y la Lauenstein. ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral. con los muslos flectados y abducidos. La placa radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). que nos da información sobre la dinámica de la cadera. En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad.

En el recién nacido no debe ser menor de 6 mm. Muestra la osificación del techo cotiloídeo. Figura 17 Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnóstico de displasia de cadera antes de los 6 meses de edad. Distancia D: es la que se mide entre la metáfisis del fémur y el fondo del cótilo. 370 . (Figura 17). Sobre 36º se trata claramente de un cótilo displásico. Si queda más de 1 /3 de la metáfisis fuera de la línea de Perkins.de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. traduce una displasia. Si está aumentado. que se suma a otros signos radiológicos. En el recién nacido no debe ser mayor de 16 mm. hay evidencia de subluxación. Distancia H: es lo que se mide entre el punt o más proximal de la metáfisis del fémur y la línea de Hilgenreiner. Angulo acetabular: es el formado por las líneas de Hilgenreiner y la tangente del cótilo. El ángulo acetabular promedio normal en el recién nacido es de alrededor de 30º. Su máximo valor diagnóstico se da cuando hay una asimetría evidente.

Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo. el promedio normal es de 25º y patológico sobre 30º. antes que la osificación de la cabeza femoral sea completa. haciéndose cada vez más horizontal. Si el arco está roto.C. que se forman por la intersección de las líneas de Hilgenreiner y Perkins. que está ubicada en la zona media del cótilo. A los 4.5 meses. éste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane. Signo de la Foseta (de Doberti) : es la concavidad que se observa en el acetábulo. Osificación de la cabeza femoral : cuando se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses). El ángulo se hace horizontal (0º) a los 4 años de edad. Al año de edad es de alrededor de 20º. con una línea de mayor densidad ósea. traduce desplazamiento de la cabeza femoral.C.Va disminuyendo a razón de un grado por mes. traduce un ascenso de la cabeza femoral. Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza sobre el acetábulo. Se puede observar desde el nacimiento. En la cadera normal el 371 . Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico de L. Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una línea siguiendo la parte inferior del cuello del fémur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. Figura 18 Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnóstico de displasia de cadera. (Figura 18).

: o o o Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. Luxación por artritis piógena. Si la cadera está luxada o subluxada. Angulo acetabular aumentado. (Figura 19). Luxación de la artrogriposis. a los 6 u 8 años.C. Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral está bien osificada.C.C. Este ángulo se forma por una línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del cótilo. Figura 19 Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnóstico en niños menores de 1 año. Luxación por coxitis tuberculosa. Valores por debajo de 15º son patológicos. Diagnóstico diferencial Se debe hacer con otros cuadros parecidos: Luxación teratológica. Desplazamiento superoexterno de la cabeza f emoral. con una razonable seguridad. Sirve para evaluar el centraje cefalocotiloídeo. el diagnóstico de L. en el rec ién nacido y lactante. El valor promedio normal es mayor de 20º. Con estos signos se puede hacer. el núcleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral. Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L.C. 372 .núcleo se ubica en el cuadrante inferomedial.

Luxación de la parálisis flácida espástica. que obtiene la flexión y abducción progresiva de la cadera. tercer día 8 h.C. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral. En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. Básicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L. al que se realiza antes del primer mes de vida.C.C. Coxa vara congénita. segunda semana 60º. igual que la L.C. La OMS define el diagnóstico precoz de la L. aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable. Figura 20 Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik. tercera semana 90º de flexión. cuarto día 16 h y quinto día 24 h. TRATAMIENTO Para lograr caderas normales.C. o primera semana 30º. por ejemplo primer día 2 h. Se usa un método funcional dinámico. segundo día 4 h. que básicamente es la correa de Pavlic. el tratamiento debe ser precoz. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic p or horas en el día.C. qu e es lo que se busca con este método. El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción. De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz ( antes del primer mes de vida). Distrofia progresiva. 373 . (Figura 20). Estos dos últimos cuadros dan insuficiencia glútea.

C. que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción. siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación. Si hay subluxación se hace lo mismo. es un riesgo inminente. practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea. pero ya con cadera relajada. seguido de inmovilización con yeso.C. Si esto ocurre. (Figura 21). En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral. que es un método más rígido que los anteriores. lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral. que se usa también en pacientes mayores. Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales. Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento. es decir. Otra forma de tratamiento de la L.C. por lo que se debe hacer su tenotomía. lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto. 374 . como las botas de yeso con yugo de abducción. es el uso del ca lzón de abducción o de Frejka. cuando hay displasia. el tratamiento es quirúrgico. se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular.C. De 12 a 18 meses. Si hay luxación. lograda con el calzón de Frejkza. la cabeza queda fuera cótilo. Figura 21 Muestra la abducción de la cadera.Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal.

no tratada. hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz). etc. para mejorar el techo cotiloídeo. Los diferentes métodos de tratamiento dan difere ntes porcentajes de necrosis. mal tratada. la agravación es inevitable.C. los pacientes quedan con subluxación o luxación. Son tratamientos de rescate de caderas (artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total). necrosis o artrosis de cadera.C. radiológica y funcionalmente normales. deformada. insuficientemente tratada.C. Si no se trata. la necrosis aséptica es la complicación más frecuente.C. es p rogresiva. aumentando la superficie de carga. Si hay subluxación.C. de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores). cuando hay dolor. y en forma muy precoz.C.C. se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral.C. si hay displasia. L. se les denomina de Pemberton. Artroplastías: se usa en período de secuela de la luxación de cader a. Reducción cruenta más osteotomía. Reducción cruenta más osteotomía acetabular. de acuerdo a su autor. Salter. lo que llevará posteriormente a que el paciente claudique. L. para derrotar el extremo proximal del f émur (disminuir antetorsión o para acortar el fémur).C. Cuando una L. que deja una cabeza más pequeña. Estas osteotomías son variadas y. 375 . presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera.C.Sobre los 18 meses. Con ello se obtienen caderas anatómica. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontáneamente sin dejar secuela.C. rigidez. En los primeros años. irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años). La evolución de la L. COMPLICACIONES Estas se originan frecuentemente en tres situaciones: L. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C. Tectoplastías: se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral. es insuficientemente tratada o no tratada. buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas. Chiari.: El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. el tratamiento es quirúrgico: Reducción cruenta.

Tercera sección INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES 376 .

Osteomielitis III. Infecciones de la mano 377 . Tuberculosis osteoarticular IV. Tuberculosis de columna vertebral. Artritis séptica II.TEMAS I. Mal de Pott V.

configurand o el cuadro clínico de una artritis aguda. Además. en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo. para que ocurra este mecanismo. lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada. estados de inmuno-depresión. debido a la extensión de un foco osteomielítico. por una inyección articular infectada o infección quirúrgica. Vía directa. uso de medicamentos como los corticoides. hacia la cavidad articular. inmunológicas. Haemophilus influenza. 378 . 70% a 80% de los casos en Chile. Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos. en los recién nacidos y lactantes. donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas. la infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático). puede invadir rápidamente la articulación. diabetes. En el resto de las articulaciones. a través de una herida penetrante a la articulación. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas. Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli. entre otras. que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos». ETIOLOGIA El germen causal más frecuente es el estáfilococo. pseudomona. drogadicción y alcoholismo entre otros. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño. deficiencias nutricionales. traumáticas o por cristales. deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general. desaseo. Por contigüidad. especialmente cuando cursan co n sepsis a gram negativos.ARTRITIS SEPTICA GENERALIDADES Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas. lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución. que es intracapsular. PATOGENIA Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías: Vía hematógena. donde el foco osteomielítico del cuello femoral. Proteus. que es la más frecuente.

enrojecimiento cutáneo. aumento de calor local. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial. sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia. El cuadro es de comienzo agudo. constituyéndose posteriormente una anquilosi s ósea. neumonía estafilocócica u otra. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán. CLINICA Generalmente se trata de un niño o adolescente. Si se interpone tejido fibroso reparativo. hay una mayor incidencia de artritis por gonococo. impétigo. aumento de volumen. con síndrome febril: temperatura alta. posteriormente. con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación.). En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular. la cadera (especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. postración e inapetencia. Finalmente. ántrax.EDAD Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas. Puede haber una clara puerta de entrada. en el paciente de edad avanzada hay un pe queño aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general. se instala en horas o pocos días. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo. cuyo daño es irreparable. como una infección cutánea (forúnculo. alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo. calofríos. seropurulento y que. se hará francamente purul ento. adulto joven. con hiperemia. siendo mucho menos frecuente en el adulto. derrame intraarticular seroso. UBICACION Cualquier articulación puede ser comprometida. 379 . ANATOMIA PATOLOGICA En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico. se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva. en países como Estados Unidos. amigdalitis aguda. impotencia funcional y posición antiálgica. pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes). hay compromiso óseo. etc. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis». En el paciente varón. especialmente intenso al movilizar la articulación.

pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar un movi miento de rotación interna y externa o de abducción. puede presentar variaciones. se separan los dedos por más de uno a varios centímet ros y el líquido se mantiene unido. frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse. por lo tanto. está disminuido. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior. Por otra parte. nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología. es cremoso o grisáceo. que es el más frecuente. El examen celular del líquido es de gran utilidad. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnóstico se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio o purulento. En la artrosis es amarillento y. gotosa o séptica. debido al aumen to de células. con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente. al intentar movilizárselo. si es niño may or deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico. La formación de este coágulo de mucina será normal en casos de artrosis. llora por dolor. tiene una viscosidad normal o alta. obligatorio y su obtención. en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. El coágulo de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. Si la rodilla es la comprometida. el niño deja de mover su brazo. si al colocar una gota entre pulgar e índice. por lo tanto. Así. Cuando es la cadera la comprometida. será friable o pobre en artritis reumatoídeas.Sin embargo. la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión. las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y. El líquido articular normal y de la artrosis. tiene una actitud similar si es lactante. el cual se encuentra limitado. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior. en los lactantes. los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano. en una artritis séptica. El estudio del líquido sinovi al es. cuando existe. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para 380 . la viscosidad está probablemente normal. en cambio en los casos de artritis reumatoídea. la artritis reumatoídea o la gota. ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero. gota y artritis sépticas. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro -fosfato de calcio). La inflamación produce turbidez del líquido. no se observa tumefacción ya que es una articulación profunda. habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del hialuronato. en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas. mediante una punción articular. cultivo y antibiograma. no deja que se lo toquen y. Debe estudiarse sus características físico -químicas y la presencia de gérmenes mediante tinción directa de Gram. El líquido normal es incoloro. Este cuadro clínico clásico. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción. entre otras causas.

pincelación con antiséptico (por ejemplo: povidona iodada. también está el contenido de proteínas. el sitio de punción será 1. orientándonos a un líquido sinovial no inflamatorio. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. etc. haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias.000 células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100. 1 cm. aislamiento del campo con paños estériles. deben ser usados medios de cultivos específicos.000 a 2. Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: 381 . gonorrhea. RADIOLOGIA El estudio radiológico como método diag nóstico precoz en las artritis sépticas es secundario. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido. El medio de cultivo habitual es agar-sangre. individualizando el germen causal. El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología. La radiografía nos permite conocer la condición previ a de la articulación. siendo aún más baja en los procesos sépticos. por sobre y por fuera o dentro de la rótula.5 cm. alcohol iodado. D e tal modo que el recuento y tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial. pero para el estudio de neisseria. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 por milímetro cúbico con predominio polimorfonucleares. La glucosa del líquido sinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo. La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadam ente un 30% menor a la concentración proteica del suero.el estudio celular. ha sta caer dentro de la articulación. se infiltra con anestesia local el celular y la cápsula.000 células por milímetro cúbico.). lavado con agua y jabón. El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno. El estudio directo mediante una tinción de Gram nos permitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibióticos previos. Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada. ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos ayudan frente al cuadro agudo. En la cadera. apareciendo después de los 10 a 15 días. inflamatorio o séptico. en los procesos inflamatorios sobre 10. lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico. Si se desea usar anestesia local se hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel. merthiolate. ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias pa ra puncionar una articulación: preparación de la piel. pesquisar la posibilidad de otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad.

empieza a disminuir de altura. por lo cual una vez hecho el diagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas se indicará un 382 . posteriormente. Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica. cultivo y antibiograma nos enseñarán el germen y el antibiótico adecuado. si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y. Osteomielitis aguda. Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas son producidas por stafilococo dorado. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumática activa (artritis migratorias). Muy ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular. unido al cuadro clínico. Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario. Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartíla go articular que. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. en los cuales la radiografía simple no logra todavía detectar signos relevantes. Inmovilización de la articulación afectada. irregularidad del contorno articular. La concentración anormal del radiofármaco en la articulación sos pechosa. progresiva destrucción de las superficies articulares. observándose el límite de la cápsula ligeramente abombado. Artritis por cristales (gota o seudogota). Drenaje del exudado purulento. por condrolisis. El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al germen caus al. Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibiótico. Rehabilitación. Reposo del paciente. sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso. Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso. Artritis traumática. TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. el cuadro clínico y el estudio bacteriológico con Gram. y significan un avanzado deterioro de la articulación. Por último.Articulación normal. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la ca dera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral. Artritis reumatoídea mono-articular. lo que no se observa al lado sano. se constituye en un elemento diagnóstico de extraordinario valor. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio.

administrados por vía endovenosa. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las características de una artritis piógena aguda. por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopía.V. El tratamiento de la artritis piógenas debe ser urgente y precoz. en el adulto. El reposo absoluto del paciente será obligatorio. son más que suficientes. sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. El cultivo del gonococo es difícil. las punciones articulares pueden ser insuficientes y no están indicadas en infecciones por estáfilococo o artritis muy agresivas. Frente a la duda es preferible realizar una artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena con las consecuencias ya relatadas. dolor e impotencia funcional de la articulación. dejando un sistema de lavado articular con suero fisiológico por un período de 5 a 10 días. Plantea el diagnóstico diferencial con una artritis piógena. sin considerar que además se constituye en un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis). El método de elección es el drenaje quirúrgico. de pésimo pronóstico funcional. donde la destrucción de la articulación es inminente por el daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular. ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial. En las artritis sépticas no es necesario el uso de antibóticos dentro de la articulación. la artrotomía es obligatoria y urgente. la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera. Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso. En caso de gonococo o streptococo el antibiótico de elección será Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. pero el Gram puede mostrar el diplococo 383 . Consideraciones sobre algunas artritis sép ticas: Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada.tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. Sinovitis transitoria de la cadera En el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre. En el lactante. ya que la secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional. especialmente. En las artritis sépticas de cadera. y deberá iniciarse una rehabilitación desde un comienzo para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal. pero también en el adulto. El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirúrgico con artrotomía. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.

La inmovilización en posición fu ncional es imperiosa. El segmento más comprometido es la columna (espondilitis brucelósica). por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con otras espondilitis. Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una tifoídea. sin drenaje quirúrgico. que se trata en forma conservadora. la hemos visto en recién nacidos de madre sifilítica. La tetraciclina es el tratamiento de elección. Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto. Artritis sifilítica: son excepcionales. El antibiótico de elección es la penicilina. Artritis brucelósica: es poco frecuente. Ocasionalmente. la vertebral es las más frecuente (espondilitis tífica).Gram negativo. De todas las ubicaciones articulares. 384 .

sin embargo. ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis). está determinada por la alteración e intensidad del daño en los tejidos comprometidos. radiológica. al tejido óse o propiamente tal. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas. teóricamente. los tumores. La traducción clínica. los traumatismos. Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo mieloreticular. por ejemplo: el hueso denso. Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patología. Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. En los últimos años. pero en momentos diferentes. anatomopatológica. ETIOLOGIA La experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el estáfilococo dorado. se está observando un progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una escasísima presentación. los conductos de Havers (Haversitis). como la salmonela tífica. entre ellas la infección. Son estos hechos. co nsiderado como un órgano. Es así como en respuesta a un trau matismo. No hay todavía un importante compromiso óseo propiamente tal. compacto que conforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos. pronóstica y terapéutica. osteomielitis por Gram (-). el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumática. Así. cualquier germen puede ser causal de infección del hueso. estreptococos de distintas cepas. los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. En orden de frecuencia podemos encontrar: 385 . Está reacción perióstica también puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estímulo de una infección su byacente. la infección compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular.OSTEOMIELITIS DEFINICION Y CONCEPTO Corresponde a la infección del hueso. Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar: Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis aún incipiente. variables de un caso a otro. el ba cilo de Koch. de vasos y nervios. compromiso del periostio (periostitis).

punzante. La extensión de la necrosis ósea a lcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. antrax. haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección ósea. el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. Gram negativos. pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. Hemophilus Influenzae. etc. Especialmente lo vemos en paciente s con alteraciones inmunológicas. por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis aguda hematógena del niño» . fractura expuesta. neumonitis). contusa. Salmonela Tiphis.Estáfilococo aureus. lo que aumenta las posibilidades de reinfección. o en osteomielitis crónicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan gérmenes por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectr o. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección. PATOGENIA El germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa. la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo). La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). en la osteomielitis hematógena. El proceso histopatológico es esencialmente idéntico. el germen lleg a al hueso a través de una herida que se infecta (cortante. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena. El cuadro clínico se presenta en los niños en forma aguda. El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis. Bacilo de Koch. de edad avanzada. faringoamigdalitis. A pesar de que el estáfilococo dorado continúa siendo el germen causal que con mayor frecuencia se aísla. furúnculo. pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud. Por lo tanto. donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen. 386 . siendo a menudo pacientes sometidos a múltiples cirugías. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante. La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños. Se ubica de elección en la metáfisis. Parásitos. por proyectil. como una arteria nutricia o alguna de sus ramas. quirúrgica. Estreptococo. donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios. hace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. Neumococo. pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la irrigación de tejido óseo.). cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). En la osteomielitis por vía directa. Hongos. es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infección ósea.

especialmente en la adolescencia. el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos.FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS La infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas: 1. el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clínico tres hechos: Enfermo paciente adolescen te Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales. Anatomía patológica Cuando la vía es hematógena. se las asocia con la etiología estafilocócica considerando que. casi un 90%. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. furúnculo.). se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematógena del niño adolescente y. Húmero (metáfisis superior). Osteomielitis crónica 1. ello. 387 . Los huesos principalmente comprometidos son Fémur (metáfisis inferior). Tibia (metáfisis superior). etc. en la concepción clínica del cuadro. Así. Osteomielitis aguda Por sus caracteres clínicos etiopatogénicos y evolución. Patogenia La infección parte de un foco séptico preexistente de la piel (piodermitis. Osteomielitis aguda 2. de las vías respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis. Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada. tiene esa etiología. es la metáfisis de los huesos largos. Más aún. en consideración a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan característico ocurre en la niñez y. neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC). antrax.

irrigado por los vasos colapsados. Corresponde a piel y celular con características anátomo biológicas deficientes:piel delgada y frágil. isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeño. Se acerca progresivamente a la cortical ósea. Debe considerarse el compromiso. de los tegumentos de celular y piel. Compresión de vasos sanguíneos. cuando se planifica una acción quirúrgica a través de ella. desprovist o de circulación (necrótico). compromete la totalidad del hueso. Destrucción ósea progresiva. Secuestro: segmento óseo. la perfora. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). Esta última es la forma más frecuente de evolución. mal vascularizada. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clínica: En la metáfisis. adherida al hueso subyacente. por último. con un bajo potencial de cicatrización. que cubren al hueso osteomielítico. a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. si no es tratada en forma correcta.Esto corresponde a las metáfis is más activas del esqueleto en crecimiento. colapso vascular. celular inexistente. generalmente séptico. que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (ósea). constituyéndose un abceso superióstico con dolor intenso y signos focales de infección aguda. con contenido purulento. Evolución del proceso Desde este foco primario la infección progresa. 388 . pudiendo comprometer otras áreas: Irrumpe en el canal medular y. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crónica. Luego rompe la barrera perióstica. Rompe la barrera del cartílago de crecimiento (raro) o por vía linfática compromete la articulación próxima (osteoartritis séptica). Foramina: perforaciones de segmentos óseos. Otros hechos anátomo-clínicos Abceso intra óseo: cavidad labrada dentro del hueso. aislado en el interior del hueso o en su superficie. Necrosis ósea (secuestro). por él. pigmentada. Irrumpe en el torrente circulatorio. invade el celular y. a veces muy intenso. se abre camino a través de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fístula). Se constituye en un fuerte impedimento. Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.

o Estudio radiográfico. En una etapa inmediatamente posterior ocurrirá la fistulización hacia el exterior. taquicardia. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea. lo detectará con seguridad.Hechos epidemiológicos importantes Edad: entre 10 a 20 años Sexo: preferentemente varones. generalmente metafisiario. En un período inicial puede no ser revelador la signología focal. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas. cefalea. cefalea. Un nuevo control en algunas horas después. sobre un determinado segmento esquelético (metáfisis ósea). adinamia. enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas. rápidamente progresiva. A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda: o Hospitalización inmediata. no revelar dolor en relación a un segmento esquélitico determinado. difícil acceso a atención médica oportuna y eficaz. en un principio. va asociada con factores socio -económicos-culturales negativos: pobreza. En esta etapa del proceso. mal estado general. Fiebre. El no encontrarlo. dolor y aumento de temperatura local. frío y humedad. El enfermo puede. deshidratación. falta de cultura médica. Proceso diagnóstico Las etapas del procedimiento diagnóstico so n: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen físico completo. se descubrirá dolor en el foco óseo. Cuando ello es detectado. 389 . desnutrición crónica. Casi con seguridad. traumatism os frecuentes. progresivo mal estado general. es señal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolución. debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada. sedimentación. si se trata de una osteomielitis aguda que recién se inicia. absceso sub-cutáneo. no descarta la existencia del cuadro sospechado. Con caracteres de un estado infeccioso. o Cintigrafía ósea. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. Con alta frecuencia. absceso sub -perióstico o aún más. generalmente inquietante. incluyendo todos los segmentos esqueléticos. o Exámenes de laboratorio: hemograma. Sintomatología La iniciación del cuadro tiene características muy típicas: Iniciación aguda o sub-aguda. suciedad ambiental o personal.

Si hay sig nos radiográficos evidentes de destrucción ósea. con un cintigrafía ósea positiva. La experiencia personal es muy ilustr ativa al respecto. sedimentación elevada. con extracción del material purulento. No son raros los casos en los cuales. signos inflamatorios. Abordaje del segmento óseo comprometido. El dolor articular. en una etapa inicial. signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular. son elementos semiológicos que. existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión diagnóstica. Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud. como el señalado. guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad. Curetaje del foco osteomielítico. que hacen difícil el diagnóstico diferencial. gota a gota de solución de antibiótico de amplio espectro. 390 . La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados. Un cuadro clínico. casi obliga a aceptar el diagnóstico de una osteomielitis aguda y determina la indicación terapéutica. el diagnóstico es seguro. Tratamiento Es quirúrgico y tiene carácter de urgente. La cintigrafía ósea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. se hace obligatorio el estudio hostológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. Inmovilización con férula de yeso. con reacción inflamatoria referida a un segmento esquelético. Diagnóstico diferencial Puntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso. dolor. si el proceso inflamatorio perte nece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. En virtud de ello. permiten diferenciar un cuadro del otro. ubicación del proceso. reacciona con signos propios. agregado al cuadro radiológico. pero tardío. Abertura de ventana en la cortical.Los signos radiográficos son tardíos en aparecer. hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. en la mayoría de los casos. la articulación vecina a un foco osteomielítico. aunque inespecífico. Anestesia general. Quizás si el cuadro lleva varios días de evolución. se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. como reacción inflamatoria de vecindad. Sonda de drenaje con osteoclisis. Se constituye así en un examen de gran utilidad diagnóstica. tejido óse o comprometido (arenilla ósea). impotencia funcional precoz.

depende de dos factores: diagnóstico muy precoz y tratamiento quirúrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. frío y humedad persistentes. significa que se llegó antes de que el proceso se haya desencadenado. secuela de una osteomi elitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas. fracturas. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas. El tratamiento antibiótico se mantiene por 1 a 2 meses. fiebre. La posibilidad de que la ostemielitis aguda. y la cronicidad será inevitable. Es. así tratada. cloxacilina. contusiones. alcoholismo. cirugía ósea local. Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas. 2. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 días. el diagnóstico es tardío y ningún tratamiento logrará la mejo ría «ad integrum» del proceso osteomielítico. con aparición de nuevos abscesos. diabetes. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente. ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. sedimentación. con seguridad determinará que la actuación fue tardía. 391 . transformándose en una osteomielitis crónica. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse. indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. Hidratación perenteral. El futuro es el paso de la infección a la etapa crónica (osteomielitis crónica). cirugía ósea infectada). Se cambia según sea la sensibilidad del germen identificado. El esperar que los signos clínicos y radiográficos sean ya evidentes para decidir la operación. Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clínico. logre ser detenida antes que la lesión ósea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad. generalmente. manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta. Se estima que es de tal gravedad esta evolución a la cronicidad. debe estimarse como un proceder correcto.Antibiótico de amplio espectro: gentamicin . El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar. Osteomielitis crónica Corresponde a la infección crónica del hueso. Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la radiografía muestra lesiones osteolíticas. en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espon táneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado. pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática. fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente. enfermedades anergizantes. Aunque no se encuentre lesión ósea evidente ni material purulento. mal estado nutritivo. que estaría justificada la intervención quirúrgica ante una sosp echa clínica razonablemente sustentada. pueden derivar en osteomielitis crónica. así como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo. Hay factores que pueden reagudizar la o steomielitis crónica: traumatismos directos.

392 . Rubicundez de la piel de la zona. engrosamiento del diámetro del hueso. la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años. es asintomático. Absceso subcutáneo. Síntomas Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo.diabetes. Edema. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica s on: Traumatismos directos. Se agrega fiebre. etc. cavidades intra -óseas (abscesos). Mal estado nutritivo crónico. segmentos óseos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2). La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución.Cuadro clínico Habitualmente. estado inmunitario. Aumento de la temperatura local. virulencia y agresividad del germen. adinamia. engrosamiento de las corticales. que se ulcera con facilidad. Alcoholismo. la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno de los factores gatillantes señalados. zonas osteolíticas de extensión variable. leucocitosis. de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo. Frío y humedad persistente. o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones. mal vascularizada. Sin embargo. con un segmento de piel at rófica pigmentada. sedimentación elevada. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. espontáneo y provocado. reacción perióstica o hiperplástica. como tejido y como órgano. que se manifiestan por zonas necróticas densas. frágil. Examen radiológico Hay evidentes alteraciones del hueso. La reactividad se manifiesta por: Dolor focal. adherida al hueso. malestar general. con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando. Tratamiento inmuno-depresores.

Figura 1. Sombras de secuestros intra y extra óseos. denso. hay dos formas características de osteomielitis crónica. Desde el punto de vista radiológico. Con frecuencia clínicamente inactivo. pero sí puede ser doloroso (Figuras 3 y 4). la cortical está destruida. Osteomielitis crónica de la tibia Toda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico. La osteomielitis esclerosante de Garré: el hueso es hipertrófico. Figura 2. muy agresivo. infiltrante. se detiene a nivel del cartílago de crecimiento. Osteomielitis crónica Extensa alteración de estructura ósea. sin sintomatología inflamatoria. infiltrante. 393 . sin cavidad medular. que rompen la cortical. muy osteoesclerótico. que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados: a. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas. Nótese que el proceso.

Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica. puede ser dolorosa (motivo de consulta). como una enfermedad sin curación definitiva. metafisiaria. 394 . Antigua osteomielitis crónica El extenso compromiso de articulación tibio -astragalina.Figura 3. Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo). redondeada. central. Pronóstico La osteomielitis crónica debe ser considerada. ha determinado una anquilosis ósea. clínicamente inactiva. Figura 4. Osteomielitis crónica Intensa reacción osteoblástica que compromete todo el espesor de la diáfisis del fémur. en general. b. El periósteo presenta igualmente un intenso proceso osteoesclerosante.

cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Tratar esta cavidad labrada. con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica). ya que el pronóstico no va a mejorar. Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy vari ados. así como su intensidad. El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución. sedimentación.A la crisis aguda. sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas. debido a los circunstancias antes señaladas. drenar abscesos intra óseos. para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos. que es lo más frecuente. con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica. No debemos precipitarnos a operar est os enfermos. con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia. Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico. amiloidosis generalizadas. conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones. estados depresivos. apareciendo necrosis y ulceración de la piel. se agrega un compromiso lento. sin que sea posible pronosticar su frecuencia. Hemograma. Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora. paulatino y progresivo del estado general. todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. Al compromiso local. estado general y proceso inflamatorio. Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. Se trata generalmente de enfermos frágiles. La herida puede no cicatrizar. hiperagudas. limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso. Tratamiento La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico. eliminar secuestros. Si la reagudización es leve. Se procede a la cirugía en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas. con gran fenómeno osteolítico. se indican medidas generales como reposo absoluto. son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. predispuestos a infecciones. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas. suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo. etc. Se ha rellenado con: 395 . Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx). flegmón o absceso de partes blandas. óseo y de partes blandas. con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones. ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes. ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. mal estado general.

cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente). llegar a plantear. Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura. 396 . Con piel. Otra técnica bastante usada es no rellenarla. la necesidad de una amputación. lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau). ya sea por el prob lema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo. tiene altas posib ilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidación. Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y. Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina). Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas. lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis). Con gasa yodoformada. a pesar de todos los esfuerzos. lo que hace en casos extremos. No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar. que parece ser un buen procedimiento. epiplón (poco usada en la actualidad). la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado. dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones.o o o o o Hueso esponjoso. fistulización y supuración crónica. placenta.

asintomáticas.TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. Sin embargo. pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular. A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar. que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio. etc. por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular.) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces una localización esquelética. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. todo médico general y especialista se verá enfrentado a ella y deberá tenerla presente como diagnóstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crónicos y en aquellos cuadros clínicos de diagnóstico incierto. Compromet e las articulaciones. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado). VIA DE INFECCION El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal. La tuberculosis es una enfermedad en vías de desaparecer en los países desarrollados. pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad. pero también puede tratarse de le siones clínicamente inactivas. El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa. 397 . siendo esta condición poco frecuente. correspondiendo a la tubercul osis osteoarticular aproximadamente un 7%. bacilo alcohol resistente. En la década del 40. la tuberculosis era la tercera causa de muerte despué s de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. En Chile la tuberculosis es una enfermedad endémica y. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoar ticular en un 20 a 45% de los casos. este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. genital. pero hasta hace no mucho tiempo existía cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por vía digestiva. el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso. por lo tanto. pero bacteriológicamente activas. Con frecuencia. El 80% es pulmonar.

Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infección tuberculosa. con gran reacción fibroblástica. l as malas condiciones generales del paciente. en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC. Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tu berculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal. Es frecuente encontrarla en adultos. si así lo justifica el resto del cuadro clínico. en el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartílago. La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch. que evoluciona en meses. poco florida. disecan el cartílago infiltrando el hueso esponjoso subcondral. la actividad articular persistente. destruyéndose la articulación en forma completa. en el tejido subsinovial linfoídeo. lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. factores agravantes de la infección (mal estado nutritivo. llegando el paciente a 398 . En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. generando las cari es óseas. con sintomatología habitualmente insidiosa. Una variedad de esta forma granulosa la consti tuyen las «caries óseas». ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes q ue los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y. lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter crónico. forma muy lenta en su evolución. ANATOMIA PATOLOGICA El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación. con formación de caries en sacabocado en las márgenes de la articulación. Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula. Este hecho es de gran importancia clínica. especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatológico y bacteriológico. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional. elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolución de la enfermedad. el tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista inflamatorio -infeccioso y anátomo-funcional. en la que predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum (caseificación). constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de la enfermedad tuberculosa. CLINICA La TBC está constituida por un proceso inflamat orio crónico. formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy característicos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme).De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular. Esta forma de carie seca es muy típica en la articulación escápulo humeral. etc. corticoide). Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulación. uso de la articulación. Probablemente el estado inmunitario deficiente. por lo tanto. Forma granulosa: se caracteriza por la formación de tubérculos subsinoviales y exudación fibrinosa. el estado inmunitario del paciente. poco agresiva. En cambio. Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis.

Ostemielitis TBC del calcáneo (rara). es decir. las localizaciones más frecuentes son las siguientes: Columna (espondilitis TBC. debemos recordar 3 ubicaciones que son características: Trocanteritis TBC: cada ve z que nos enfrentamos a una trocanteritis.la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Codo. La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. Compromiso TBC de otros sistemas conco mitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa.). La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos. Hombro. Cadera (coxitis TBC. Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse. 399 . Sin embargo. Rodilla. es posible encontrar TBC de otros sistemas. la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa. Tarso y carpo. más raramente son do s o más las comprometidas. La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo. compromiso de una articulación. o Mal de Pott). cadera y rodilla. Esta forma es frecuente en el adulto. Las ubicaciones en columna vertebral. EDAD Se puede presentar a cualquier edad. conforman aproximadamente el 80% del total. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario. Tobillo. ARTICULACIONES COMPROMETIDAS Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis. Esta forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años). Sacro ilíaca. especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada caso.

pero habitualmente es un dolor poco importante. displasia de cadera o epifisiolisis. pero puede ser el primer motivo de consulta. desciende a lo largo de la vaina del psoas. biopsia ósea y sinovial. codo. El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas. especialmen te de la abducción y de las rotaciones. cultivo del bacilo de Koch. Co mo el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio. Por ejemplo. si es un niño llama la atención la falta de deseos de jugar o correr. la buena orientación clínica obliga a pensar en una etiología tuber culosa. Es un signo tardío. inapetencia. apareciendo como un aumento de volumen de la región inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral. por corresponder a articulaciones superficiales. éste presentará decaimiento. aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno. La columna está rígida. Frente a una fístula espontánea. rodilla y pie. ya sean aisladas o combinadas: Sintomatología general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso. Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la representación de un absceso frío. sin otros sig nos inflamatorios notorios. Dolor: puede aparecer precozmente. Fístulas cutáneas: los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes. LABORATORIO Frente a un cuadro clínico sospechoso de TBC. prefiere permanecer sentado. Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo. Sin embargo. Característicamente es un aumento de volumen lentamente progresivo. hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardíamente.SINTOMATOLOGIA El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla. El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis). que se drena por gravedad. de la cápsula y el derrame articular. así por ejemplo. estudio de líquido sinovial. tobillo . Al examen físico. Debe examinarse cuidadosamente además columna. especialmente cuando hay compromiso de cadera. deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma. en el M al de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera. 400 . especialmente vespertina. baciloscopía. Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la atención. En un niño. esta sintomatología general no siempre está presente. el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación. cuando la articulación comprometida es la cadera. que va aumentando lentamente a través de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual. el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla. Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. Rx tórax. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos. discreto enflaquecimiento. Puede aparecer fiebre. Rx del segmento comprometido. Aumento de volumen: es significativo en articulación de rodilla. El muslo comprometido está notablemente más delga do por la atrofia del cuadriceps cuando hay compromiso de la rodilla. puede ser espontáneo. PPD. en el Mal de Pott lumba r. velocidad de sedimentación.

El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h). antes de obtener la confirmación bacteriológica. La biopsia por punción es especialme nte utilizada en lesiones vertebrales. son bastante inespecíficos y el diagnóstico. o por punción articular. etc. El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper -érgicos. Mayor destrucción de las e pífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa. metástasis. dando imágenes que son bastante características. Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC. El estudio radiográfico de la articulación es trascendental. en las etap as más avanzadas. este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral. está siempre presente. son muy sugerentes de una osteoartritis TBC. etc. las cuales son: Imagen radiológica osteoarticular norma l: en etapas tempranas de la enfermedad la radiografía puede ser normal. artrotomía de cadera. pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso a rticular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo -tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas. Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas. rodilla. que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días. este destruye la epífisis en diferentes grados. La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo. y en la práctica clínica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clínica de una TBC osteoarticular. periarticular o derrame articular. y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. 401 . Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado. hemangiomas. por lo tanto. por lo cual en la mayoría de las veces se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica. En la columna. especialmente en niños. Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las super ficies articulares.). Representa una lesión del cartílago articular (por artritis). muy difícil. característico. La información del cultivo del bacilo demora 60 días. Disminución del espacio articular: puede ser un signo precoz y. sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch. La evolución radiológica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas etapas. Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular. llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis. Estos tres signos radiológicos presentes en las etapas inicia les de la osteoartritis TBC. La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido ós eo. histiocitosis X. ya que la biopsia quirúrgica implica un gran abordaje en la columna.

Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez. La epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis. 402 . Osteoartritis tuberculosa. Intensa alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las superficies articulares (caries óseas). El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está roto).Figura 5. El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular). en sacabocados. 6. El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local. Sombra de partes blandas en torno a la articulación. son borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas. Osteoartritis tuberculosa del tobillo. los contornos óseos de las superficies articulares se encuentran borrados.

será siempre incompleto y el riesgo de fracaso será inminente. TRATAMIENTO Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. generalmente. concomitante con diabetes. con fino borde osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas destruidas. compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón. como un mal estado biológico nutricional. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos. alcoholismo. Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. generalmente destruidas por el proceso infeccioso crónico. malos hábitos de vida. caquexia. el tratamiento local aislado. Las causas de muerte en la osteoartrit is TBC se deben. compromiso pulmonar.Figura 7. fístulas. que compromete al paciente en su estado general. Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del húmero. por muy bien realizado que esté. etc. Rigidez importante. Las articulaciones afectadas. El proceso era muy antiguo y casi asintomático. Por esto. Hay una carie ósea que compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos. a diseminación miliar. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas. en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado general. Osteoartritis tuberculosa del hombro. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía osteoarticular.). 403 . infecciones secundarias.La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o pr oductiva. pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo. renal. infecciones secundarias. PRONOSTICO Es una enfermedad grave. El pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias. de larga duración. curan con rigidez y anquilosis de la articulación . diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral. Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles. meningitis TBC y amiloidosis.

Pirazinamida 2. (10 mg/kg de peso). En articulaciones como columna y articulación sacroilíaca. rodilla o pie. El reposo comprende el reposo general. El período de inmovilización es variable pero. 81. La alimentación debe ser completa. (30 mg/kg de peso). En osteoartritis de cadera. disminuir la recaídas. T. sacroilíaca y extremidades inferiores. abandonos de tratamiento y disminuir los costos. 83. inmovilidad de la articulación comprometida. Los esquemas son los siguientes: Plan terapéutico doce a catorce meses: Primera fase. alimentación. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores. HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg). respectivamente). bien equilibrada y hiper proteica. 2 comprimidos diarios. HIN 300 mg. el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulación inmovilizada con yeso (pelvipedio. Rifampicina 600 mg. 78.75 -1 gr. Absoluto en casos graves o en ubicaciones como columna. TB1 150 mg. diaria. rodillera o bota de yeso.000 mg. Cinco meses d e duración: 404 .A. (15 mg/kg de peso). por dos meses de duración: Streptomicina 0.75-1 gr. bisemanal. Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo.75 mg.A. Esquema de tratamiento abreviado: Primera fase. Segunda fase. se puede permitir que el paciente se lev ante con su movilización con yeso (tóraco braquial. al día. Segunda fase. pero siempre realizando su reposo relativo. y quimioterapia y antibioterapia específica de larga duración con varias drogas. en general. T. Hasta el año 1978 se emplearon esquemas de doce a catorce meses de du ración: posteriormente se han usado diferentes esquemas abreviados como el T. diaria. nunca menor de dos a tres meses. La inmovilización de la articulación afectada es obligatoria como parte del tratamiento.A. que puede ser absoluto o relativo. HIN 300 mg. el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama. Relativo cuando el cuadro clínico es leve. durante 12 meses. Se ha conseguido acortar su duración. usar drogas más eficaces. IM. braquio palmar o antebraquial). en etapas de recuperación de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores. por dos meses: Streptomicina 0. dos veces por semana: Streptomicina 0. Todos estos procedimientos terapéuticos deben ser manejados por el especialista en TBC. Tiviene.Los pilares fundamentales del tratamiento se bas an en: reposo.

En pacientes con espondilitis TBC con compresión medular. la necesidad de una biopsia sinovial u o steoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica. (0. puede plantearse la posibilidad de una artroplastía total con endoprótesis. TRATAMIENTO QUIRURGICO La eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo c ada vez menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares. secuelas de una TBC.75 mayores de 50 años). Debemos considerar que las lesiones o steoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enérgicos y mantenidos. Pirazinamida 3. donde es necesario practicar un «aseo quirúrgico». abscesos fríos. osteoarticular.Streptomicina 1 gr. dejando en lo posible extremos y superficies óseas limpias y regulares. 405 . eliminando todo el tejido necrótico. se puede practicar la cirugía en los siguientes casos: En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos. que dejan una articulación poco funcional y dolorosa.). radiológicos y de laboratorio. fístulas. En lesiones destructivas crónicas. especialmente en cadera. con el objeto de liberar la médula espinal y dar las posibilidades que el pa ciente pueda recuperarse de su compromiso neurológico. Aun cuando el proceso se considere curado. caseoso y abscedado. etc. debe seguirse el control del pacientes y la articulación comprometida. En el proceso de diagnóstico. por uno a dos años más.500 gr. atrofia muscular crónica. En el proceso terapéutico. HIN 800 mg. dejando una articulación rígida pero indolora. considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfección. Se indica efectuar una artrodesis. En pacientes con anquilosis de larga evolución (años). La participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico y terapéutico. Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parámetros clínicos. No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis sólida con huesos de estructura normal.

el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton. Raramente el foco vertebral es primario. El paciente se siente con falta de fuerzas. Posteriormente. Actualmente. y es llamativo que. Compromiso local Dolor: puede ser cervical. hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. Cansancio precoz. hay pérdida de apetito y peso. lo que se conoce como Mal de Pott. en 1779. Dificultad para la deambulación por dolor. unido a la irritación y cambio de carácter. especialmente en los niños. ya que estos están más expuestos al contagio por su situación laboral. dorsal o lumbar. SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS Hay compromiso del estado general. ocasionalmente genitourinario. con fiebre v espertina. de acuerdo a la localización. decaído. Se observa más frecuentemente en hombres adultos. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral. 406 . En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada. La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen. representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. reconoció la giba dorsal. el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológic o. Dolor a la palpación del área afectada. casi siempre pulmonar. rápidamente. falta de ganas de caminar. Esto. estas tres situaciones se consideran más bien como complicaciones de la TBC de columna. El dolor es espontáneo o con los movimientos. Sir Percival Pott. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico. aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular.TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar. muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecánica. debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos.

que es de ángulo agudo. a nivel lumbar y de muslos. se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico. de ahí también su denominación de absceso frío. o hacia distal al mediastino posterior. que es unilateral. sin signos locales de inflamación bacter iana. La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo. en la vaina de los escalenos. y de la escolios is. También pueden emerger en la región glútea. se producen abscesos retrofaríngeos. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente. Absceso osifluente Se produce por destrucción vertebral y necrosis. los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. a diferencia de la giba del dorso redondo. 407 . especialmente. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad. En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente. puede dar origen a complicaciones neurológicas. de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.Complicaciones Giba dorsal. Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo. La clásica paraplejia puede instalars e a continuación en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. En la columna lumbar. Aparecen tardíamente. se deslizan hasta el diafragma. Absceso osifluente. Giba dorsal Aparece en la región torácica. Los niños. dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona. La forma lenta. tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. Alteraciones neurológicas Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores. pero t ambién pueden hacerlo en forma precoz. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. En la región cervical. dejando muchas veces secuelas. Alteraciones neurológicas.

cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral. llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía. produce una mejoría segura. Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país. se agrega posteriormente la osteolisis. de trabajo y calidad d e alimentación. Muchos de los pacientes consultan en este estado. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado. habitualmente la presentan personas que han migrado de países pobres: diabéticos. contractura paravertebral. situación que es de relativa frecuencia. sea superior o inferior. lugar y tipo de vivienda. drogadictos. inapetencia. se deben observar los antecedentes familiares. más frecuentemente que ahora. La giba dorsal se observaba. La descompresión rápida. en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural. desnutridos o inmunodeprimidos. rigidez de columna. A esta. Se observa aún en las poblaciones marginales. frente a dolor dorsal persistente. por compresión medular a nivel torácico. Examen físico Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general. para luego comprometer la placa y el disco vecino. etc. palidez. hace algunos años. al igual que en los países subdesarrollados. lumbar) o espástica. De acuerdo a la anamnesis. De acuerdo a los antecedentes sociales. y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar. pero la mayoría. En los estratos más pobres de la población. Examen radiológico El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. La giba es de ángulo agudo. el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. baja de peso.La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular. etc . sólo tiene dolor. porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la anamnesis. El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar. la tuberculosis es muy rara. la tuberculosis es más frecuente. o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral. examen radiográfico y examen de laboratorio. des trucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores. existencia de parientes con tuberculosis. otros ya con el absceso frío. 408 . por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna. examen físico. antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. En los países desarrollados. contacto directo con ellos. alcohólicos.. falta de fuerzas.

especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna. ni la imagen radiológica del absceso frío. para el cultivo. Los otros exámenes usados como hemograma. La biopsia se hace generalmente por punción y. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis). o como guía del tratamiento para observar la normalización de este índice a medida que transcurren las diferentes etapas terapéuticas. son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico. lo que da mayor seguridad de evitar complicación y llegar al sitio preciso de la lesión para tomar las mue stras deseadas en diferentes sitios de la lesión. 409 . Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno. además. frío o paravertebral. ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral.El diagnóstico es fácil. El absceso osifluente. dos o más cuerpos vertebrales. en tanto que en los tumores éste es respetado. baciloscopía o estud io bacteriológico. Estas muestras analizadas histológicamente nos dan casi siempre el diagnóstico preciso y sirven. lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral. los contornos vertebral es son más evidentes y no existen los antecedentes clínicos de dolor. raramente. Este examen es muy inespecífico. muy rara). La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral. compromiso infeccioso. Examen de laboratorio El examen más frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentación. la imagen es diferente. en forma de huso. por lo cual nos ayuda sólo a acentuar nuestras sospechas. se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior). con densidad de partes blandas. Puede haber un foco (lo má s frecuente) o dos focos (lumbar y torácico) o puede ser generalizado. En la mayoría de los centros ortopédicos la punción se hace con la ayuda de intensificador de imagen. Actualmente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica. También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral. aquí no hay destrucción vertebral. la punción vertebral se hace bajo visión de la tomografía axial computada. lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. que puede explicar el eventual compromiso neurológico. En la radiografía. por abordaje directo. sin embargo hay que hacer el diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita (hemivértebra posterior. e incluso si fuera necesario se podría inocular en conejos.

es lo más importante y a veces es lo único que se usa.50 g. que no cede hasta que se estabiliza la columna. en aquéllos que pesen menos de 50 kg. La cirugía se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso. HIN 400 mg. Tratamiento médico Clásicamente se indica: Reposo en cama el primer tiempo. 50 dosis en un período de 6 meses): HIN 800 mg. dolor persistente. oral. con la primera etapa del tratamiento médico. Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas.TRATAMIENTO El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50 kg. para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresión del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vértebras comprometidas. inestabilidad vertebral. Esta está destinada a tratar las complicaciones y. Primera etapa (diaria por 26 dosis): Streptomicina 075 g. Rifampicina 600 mg. para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente. Régimen alimenticio normal. posteriormente. Pirazinamida 2000 mg.). etc. oral (300 mg. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se usa el tratamiento quirúrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurológico. cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral. Rifampicina 600 mg.). El fracaso del tratamiento. oral. IM (0. Segunda etapa (dos veces por semanas. Fármacos antituberculosos. Excepcionalmente se hace cirugía. a lo menos. oral. Inmovilización: corsé. Los objetivos del tratamiento quirúrgico se pueden resumir e n: 410 . e n secuelas como xifosis. de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento médico hacen complicaciones neurológicas como paraplejias espásticas. oral.

Invasión de tejido de granulación. esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral. Descompresión anterior y artrodesis. lográndose inactividad clínica y radiológica. Descompresión medular o radicular. dejando el saco dural ampliamente libre de compresión y se coloca injerto cortical (peroné) y esponjosa (cresta ilíaca posterosuperior). Drenaje y descompresión posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral. Habitualmente se deja al paciente con corsé de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulación precoz. Ventajas importantes de la cirugía cuando está indicada: Estabiliza la columna. durante el tratamiento médico o tardíamente. Fibrosis de la duramadre. Meningitis tuberculosa. Remoción de tejido necrótico proveniente del cuerpo y disco vertebral. La paraplejia precoz obedece a varias causas: Compresión por el absceso. El manejo post operatorio se hace de acu erdo a la causa que obliga a realizar la cirugía. Compresión de tejido óseo discal. Estabilización de la columna inestable o potencialmente inest able.Diagnóstico: obtención del material para cultivo y examen histológico (biopsia). ya que elimina el foco necrótico infectado. esta se puede instalar en forma temprana. Cuando se hace abordaje anterior. especialmente paraplejia (espástica o flácida). El abordaje se realiza por vía anterior y/o posterior. en complicación neurológica. Complicaciones tardías Derivada especialmente del largo período en cama: 411 . Evita abscesos residuales. el disco. Drenaje a través de costotransversectomía. Evita paraplejia tardía por deformidad vertebral (cifosis angular). Las técnicas quirúrgicas empleadas son: Artrodesis posterior e inmovilización. Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado. se realiza trans torácica o por lumbotomía. La curación es más rápida. incluso años después que la enfermedad se ha hecho inactiva. Isquemia. el material necrótico (absceso). Drenaje de abscesos paravertebrales. En relación a la paraplejia. lográndose una fusión vertebral precoz.

Paraplejia no recuperada. 412 .Escaras. Ileo. además de las neurológicas más precoces. cuando éste está indicado. Neumonia. Estas complicaciones. apoyan el tratamiento quirúrgico. Hemo y neumotórax.

son agente s infectantes de excepción. virulencia y toxicidad de los gérmenes y explican las evoluciones rápidas y extensas de la infección. no son de ninguna manera una garantía de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos. Ausencia de consulta médica y tratamiento inadecuado. el plano ventral del antebrazo (flegmón palmar y antebraquial). óseos y fibrosos que se constituyen en espacios cerrados. pérdida del órgano y aun pérdida de la vida (septicemia) son consecuencias conocidas y experimentadas. la función del dedo queda perdida. Son de extraordinaria frecuencia. por lo cual sus tejidos. Mano y dedos están muy bien irrigados. Cualquier herida de la mano o de los dedos. tiene un destino impredecible. El exceso de presión compartamental por edema o secreción purulenta. aun cuando sea pequeña. Los tejidos que conforman. así debe ser considerado hasta que el examen bacteriológico demuestre lo contrario. El compromiso infeccioso de tendo nes y sus vainas. rompe los tabiques palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano y. Pérdida de la función. especialmente. bacilo Coli. bacilo de Koch. son causales de necrosis tendinosa. por compresión compartamental. poseen una buena capacidad de defensa cont ra las infecciones. El compromiso óseo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz. se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeuróticos. Los edemas. Pseudomomas. el germen causal es el estáfilococo aureus hemolítico. una vez infectada. Los antibióticos. donde los procesos infecci osos suelen adquirir extrema gravedad. AGENTES CAUSALES DE INFECCI ONES DE LOS DEDOS Y MANO Quizás en el 90% de los casos. Las razones son evidentes. son las causas principales. sinovitis cicatriciales adherentes al tendón y planos adyacentes. es porque ha habido una causal que debió ser evitada. Características anátomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos. Factores que favorecen y agravan la infección 413 . diagnóstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier médico. por lo que su conocimiento.INFECCIONES DE LA MANO Constituye un capítulo de trascendente importancia en la patología quirúrgica. Si la herida es reciente y se infecta. micosis. cualquiera que ellos sean. Con ello. aun. exceptuando tendones. influyen en los procesos de isquemia. el plano palmar de los dedos y de la mano.

). profundidad.). instrumentos sucios. sin límites precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal. Alta virulencia del germen infectante (estáfilococo). vidrios. tierra. etc. con falta de reposo de la mano. tales como epidermis. o Panadizo eritematoso: corresponde a una infección difusa. Mantención de la actividad física. y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide). clavos. palmar o de todo el perímetro de una falange o del dedo entero. celular. sea por su ubicación. 414 . Su evolución es rápida por ruptura espontánea o quirúrgica de la epidermis. sin compromiso de planos profundos tendinosos. Dolor progresivo. Heridas no tratadas o mal tratadas. vayan o no complicadas de infección de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovit is) con o sin compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges). o Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal. signos inflamatorios muy evidentes. óseos o articulares. por horas o días. tejidos peri o subungeales. ropa. hiperqueratósica). por presión de su conte nido purulento. Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo. el pulpejo. al no ser evaluado (epidermis gruesa. a pesar de la herida no tratada. astillas de madera. tendosinovitis). etc. Entre los panadizos superficiales tenemos: o Panadizo sub-epidérmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis. Dentro del capítulo «Panadizos». etc. aumento de volumen. comprometiendo planos profundos (celulitis. tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). Mantención de cuerpos extraños en el interior de los tejidos heridos (astillas de madera. incapacidad funcional. arterioescleróticos. Todas ellas tienen un pronóstico y un tratamiento diferentes. después de doce a veinticua tro horas de evolución. Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales. Puede llegar a implicar un problema más serio si. PANADIZOS Definición El concepto más adecuado es el que define al panadizo «como una infección aguda de c ualquier porción del dedo».Heridas intensamente contaminadas (tierra. existe una variedad enorme de lesiones. ya que su progresión puede provocar una infección subcutánea con compromiso de la sinovial del tendón (tendosinovitis). llega a profundizarse. a veces agravadas por asociaciones microbianas (mordeduras de animales). Baja resistencia del huésped: ancianos. Por lo tanto puede corresponder a la infección de las partes blandas en torno a la uña. alambres. Manos con alto grado de suciedad séptica. porque frente a ellos las posibilidades de una infección grave son inminentes. celular de las falanges. compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis). Debe ser tratado de inmediato. diabéticos.

el material purulento se trasluce a través de la uña y puede llegar a escurrir espontáneamente en el surco peri-ungueal. Hay que proceder con rapidez. El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo. La infección del celular subcutáneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a través de los espacios comisulares. el proceso se caracteriza por hiperemia intensa. El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso. comprima la delicada vascularización del pulpejo y de la falange ósea. Si el proceso progresa. Los signos son evidentes: dolor. por allí discurren los tendones de los músculos lumbricales. toda la f alange distal está aumentada de volumen y hay secreción purulenta bajo la uña. puede comprometer el espacio comisural interdigital y de allí al espacio palmar medio (flegmón de la palma de la mano). aumento del volumen de la tercera falange. aparece una pequeña zona purulenta en el fondo del surco que rápidamente se extiende. El dolor se hace intenso. marca su extrema gravedad. aun de su necrosis. hiperpresión dentro del espacio sinovial. sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la uña o como extensión de un panadizo que se inició como un pequeño foco peri -ungueal. por manicuras o por el propio paciente. compresión de la precaria vascularización del tendón. exudación serosa y purulenta. hacia proximal y el proceso compromete la raíz de la uña. El panadizo de la segunda y primera falange son más ra ros. los vasos nutricios de los dedos y sus nervios. y su causa está en la manipulación con instrumentos sépticos de los llamados «padast ros». El contenido purulento se vacia a espacio 415 . del pulpejo. En la vaina. muy doloroso y edema.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendón flexor al cual envuelve. es casi segura si se no actúa con rapidez. de ostemielitis de la falange ósea y. con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos. que aparece desprendida de su lecho. Ambos llevan implícitos el riesgo de compromiso de la vaina y del tendón de los flexores de los dedos (tendosinovitis). por estas vías. La necrosis del pulpejo. ya que la tensión de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe. Es una de las formas más frecuentes de estos panadizos. Peor es aún el proceso si compromete el celular de la primera falange. Son más frecuentes los que comprometen la falange distal. El proceso infeccioso del celul ar. genera las complicaciones y la causa de las secuelas. finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis) : Corresponde a la infección supurada del plano más profundo del dedo.Se manifiesta en un principio como una pequeña zona en el surco peri -ungueal. o Panadizo sub-ungueal: aquí el proceso infeccioso compromete el tejido sub ungueal. generalmente. la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes. como complicación de un panadizo peri o sub-ungueal. Panadizos profundos o celulitis de las falanges : en ellos la infección se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges.

Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meñique (vainas digito carpianas). fibrosa. necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. Signos Aumento de volumen y dolor intensos. generándose así la tendinitis aguda. cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios. generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular. Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida. La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales: Indirectamente. y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges. ello es indicio del grado extremo de tensión intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontánea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraq uiales (vainas digito carpianas). cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos índice. tumefacto. por las adherencias que funden en una sola masa cicatricial. por insignificante que parezca. Estos flegmones de la palma. semiflectado. supurado del celular (celulitis) de l pulpejo del dedo o de la segunda o tercera falange. El dolor suele ser más intenso aún. constituidos por procesos infecciosos. Las situaciones fisiopatológicas derivadas de la tendos inovitis supurada llevan a una edematización intensa. El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles. Flegmones de la mano Corresponde a procesos infectados. Por contigüidad infecta la vaina. Así tenemos el proceso tendo-sinovial instalado. su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano. sin que el proceso progrese y profundice más allá de la aponeurosis palmar superficial. supurados de la mano y deben ser consi derados siempre de extrema gravedad. supurada.palmar medio. que penetra profundame nte en el celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendón. su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmón del espacio palmar del antebrazo. Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y meñique suelen estar unidas conformando una vaina digito -carpiana común. dedo aumentado de grosor. densa y retráctil al tendón. pueden dividirse en dos grupos: Flegmones superficiales: es una lesión simple en si misma. por un proceso infectado. se explica que la infección de cualquiera de las dos genere un a tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultáneamente. Con mucha 416 . que son independientes. a nivel del fondo de saco proximal de la vaina. medio o anular (vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmón del espacio palmar medio. Directamente por una herida cortante o punzante. Las consecuencias derivan hacia la pérdida de la función flexo -extensora de los dedos. La presión ejercida sobre el trayecto del tendón flexor es extremadamente dol orosa.

Del espacio hipotenar o sub -aponeuróticos. hacen que la lesión sea rápidamente advertida y la consulta suele ser precoz. La incisión o resección de la callosidad bajo l a cual se encuentra la infección determina una rápida mejoría. Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un proceso supurado. limitados por fuertes tabiques aponeuróticos y óseos. pretendinoso. El dolor. que hacen de ellos espacios herméticos y de límites departamental es muy resistentes. tanto en la zona dorsal como palmar.). etc. albañiles. Generalmente la infección proviene de una herida del pulgar o de una tendo -sinovitis del flexor. medio e hipotenar. aumento de volumen e hiperpresión por edema o pus.frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales (carpinteros. no tratada del meñique o como complicación de una tendosinovitis del flexor del meñique. Flegmón del espacio tenar La infección se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa. por ausencia de tratamiento. Flegmón de la región hipotenar Es la infección del espacio hipotenar. La callosidad se agrieta. mecánicos. La progresión del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que l a infección compromete el espacio palmar medio. dolor progresivo y signos inflamatorios agudos. Flegmones profundo s. según su ubicación. limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los músculos de la región hipotenar. puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular interno y genera un flegmón del espacio palmar medio. Se los ha dividido. limitación de los movimientos del pulgar. pueda generar. se infecta y bajo ella se produce la infección aguda. son espacios osteoaponeuróticos independientes. Es una afección poco frecuente que se genera por una herida infectada. Su progresión. en: Del espacio tenar. Cada uno de ellos. desarrollado en su interior. dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar. Del espacio medio retrotendinoso comisural. hacen que el diagnóstico sea precoz. Flegmones profundos de la mano : aquí el proceso infectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios osteoaponeuróticos que anatómicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar. El aumento de volumen de la región tenar. 417 .

interdigitales que dan paso a los vasos. tendones desde la palma de la mano a los dedos.El dolor progresivo. provienen precisamente de heridas que por lo pequeñas (escoriaciones. Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos mediales de la mano. Así se conforma como un espacio estrictamente bie n delimitado y cerrado. que irrumpen a través de los espacios c omisurales en el seno del espacio palmar medio. madera o 418 . entre la eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro. con una astilla metálica. el proceso progresa. Las únicas vías que abren este espacio palmar están constituidas por los espacios comisurales. hacia la cara palmar está limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrás por el plano óseo y muscu lar de los metacarpianos. Está delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos. el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmón del antebrazo). debe ser considerada con la máxima atención por parte del médico. lleva implícita la posibilidad cierta de la infección. los nervios intermetatarsianos. toda herida por pequeña o superficial que sea y que comprometa cualquier segmento de un dedo o de la mano. movilidad de muñeca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos están «en garra» y la muñeca semiflectada. permiten una diagnóstico precoz. aumento de volumen de la región hipotenar e incapacidad del meñique para la flexión. tumefacción de la piel del dorso de la mano (mano «en empanada»). la supuración invade la totalidad del espacio palmar (pre y retrotendinoso). El que sea pequeña. y no es erróneo ni desproporcionado decir que. superficial o profunda. es la continuación del celular de las falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano. piel de la palma tensa. El proceso puede ser producido por varios mecanismos: Forma directa por una herida. Flegmón del espacio palmar medio El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano. celular y aponeurosis palmar. con una espina de pescado. dura y extremadamente sensible. con frecuencia los peores desastres vistos. Forma indirecta por callosidades palmares. punzantes con una tachuela. Estas vías de intercomunicación entre e l espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la génesis de los flegmones de la palma de la mano. infectadas y supuradas. Los signos son característicos: dolor intenso. Pronóstico De partida. fuertes y resistentes que los aíslan de los espacios tenar e hipotenar. Por él discurren los tendones flexores de los tres dedos medios. punzante. las arterias y venas que irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales. nervios. se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmón de las vainas). Si el diagnóstico no se hace. generalmente punzante que perfora pie l.

no ocasionan cicatrices retráctiles y deben respetar la integri dad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. llega ya infectada o supurada. Panadizo peri-ungueal y subungueal Si el foco infectado es pequeño. Más énfasis hay que poner aún. cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre. locales. la anestesia debe ser general o de plexo. La anestesia debe ser troncular en la raíz de los dedos. Inmovilización: cualquiera sea el procedimiento quirúrgico y cualq uiera sea la terapia antibiótica empleadas. Nuevas áreas anatómicas se ven comprometidas. prácticamente inservible. Tratamiento: normas generales El tratamiento debe ser precoz . Sin embargo. 419 . regionales. La cirugía requerida. los procesos quirúrgicos son necesariamente más agresivos y las secuelas más invalidantes. Los drenajes que son usados y deben ser laminares. Se drenan los procesos supurados centrales. deben ser laterales. Constituye un error grave pretender abordar quirúrgicamente. con isquemia. el proceso irá irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada. debe intentarse el inicio de la recuperación funcional de los dedos y mano. absolutamente insospechados en un principio. el médico. cuando el proceso afecta la falange distal. con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio. todavía es posible dominarlo resecando sólo el segmento de uña que lo cubre. la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez en flexión de los dedos de la mano. delgados y retirados tan pronto la secreción haya dejado de producirse. y ésta se transforma en una garra. Una pequeña herida punzante del pulgar (con un pequeño clavo) genera un absceso y un flegmón del celular de la falang. aun en los procesos más pequeños con anestesias parciales.vidrio) no son objeto de consulta médica. el flegmón de esta vaina. En lesiones de todo el dedo o de la mano. la magnitud y extensión del proceso va en aumento. éste. que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado. Se compromete la vaina del flexor. o compromete la vaina digito -carpiana del meñique y el desastre está constituido. la enfermera o el practicante sub-valoran la trascendencia de la lesión. El empleo de los antibióticos no resuelve el proble ma. En la medida que la infección progrese en el curso de los días. Las consecuencia pueden atenuarse. Recién entonces. y lo que es peor. cualquiera que ella sea. pero en un órgano cuya constitución anátomo -funcional va dirigida al movimiento. Incisiones: en los dedos. hasta que el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. La anestesia debe ser absoluta. si la herida. Su destino es incierto. con frecuen cia la infección se extiende más allá de los límites aparentes. y de ellas pueden esperarse los peores desastres. y no antes.

Nuevo aseo con suero. se realiza con instrumento romo. Hacer lavado a presión intensivo de todo el foco infeccioso.Se completa la incisión con prolongación transfixi ante hacia el espacio intermetacarpiano. agua oxigenada. Panadizos profundos o subcutáneos La infección ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges. inmediatamente por debajo de la piel. vale la pena practicar la onicectomía completa. por encima del tendón flexor. en p leno tejido subcutáneo. lavado con gran cantidad de suero. Siempre. Ante la más pequeña duda. Antibioterapia intensiva hasta que la infección esté dominada. se p ractican incisiones transfixiantes en los espacios intermetacarpianos. Se genera una retracción cicatricial del pulpejo. Flegmones de la palma de la mano Con anestesia general y manguito hemostático. que adhiere al hueso de la falange que se transforma en una masa dura. Inmovilización con férula de yeso antebraquio palmar. Se vacia el material supurado. 420 . Aquí no se recomienda la incisión «en pico de pato» que incinde todo el pulpejo entero. Drenaje transfixiante con láminas de goma. Drenaje de lámina de goma en todos los casos. el proceso no logra ser dominado. Incisión lateral transfixiante de los segmentos falángicos y abertura y disección de las vainas tendinosas. Así se aborda la primera y segunda falange comprometida. hasta dejar limpio todo el foco supurado. Antibioterapia intensiva. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos necróticos. Rara vez las hemi -onicectomías dan buen resultado. tanto por plano dorsal como palmar. Antibioterapia intensiva.Si así ocurre. Igual proceder con el absceso del pulpejo. se hace drenaje de lámina de goma. Con anestesia troncular de plexo o general. La disección del espacio palmar propiamente tal. transfixiantes. con el fin de evitar el daño de los troncos arteriales. venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. agua oxigenada y povidona yo dada. insensible y dolorosa. lavado exhaustivo del foco supurado. se aborda el foco con incisiones laterales. Vaciando el pus de la comisura. Lavado profuso de todo el foco supurado con suero. Flegmones de las vainas tendinosas Anestesia general y campo exangüe. Flegmón de la comisura digito carpiana Con anestesia general se realiza incisión lateral transfixiante del celular de la primera falange. férula de yeso.

Dedos rígidos. povidona yodada. 421 . Inmovilización con férula de yeso. Lavado a presión con suero. De ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares. se pr actican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. agua oxigenada. induradas. Luego. mal irrigadas o mal vascularizadas. con alteraciones tróficas de piel y celular que muestran zonas densas. se la abre y se evacúa el contenido supurado. edema y correcto tratamiento antibiótico. inmovilizada con férula de yeso. Todos los procedimientos señalados van complementados con dosis elevadas de antibióticos selectivos. en garra. Una buena recomendación es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el dolor. son secuelas muy frecuentes.Luego. drenaje de láminas de goma. mano elevada. La rehabilitación funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso haya desaparecido en forma completa. Drenajes laminares de goma. Si el flegmón compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meñique).

Cuarta sección TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES 422 .

ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO 423 . PRONOSTICO Y TERAPEUTICA I. INTRODUCCION II. TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO VII. CONCLUSIONES XI.TUMORES OSEOS. ESTUDIO CLINICO. CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMO RES OSEOS V. ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS VI. ESTUDIO ESTADISTICO IV. PRONOSTICO IX. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO III. RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. TRATAMIENTO X. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS VIII.

la malignidad que adoptan. El tratamiento es el paso i nmediato y al enfermo se le ha ofrecido todo cuanto la medicina le puede ofrecer en el día de hoy. generalmente no especialista en patología esquelética. De allí a seguir con la labor diagnóstica o colocarlo en manos de un especialista. del conocimiento q ue ese médico.354 268 424 . de la acuciosidad de su anamnesis y del examen físico. intestino. De su buen criterio para juzgar e interpretar sus hallazgos clínicos. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos. el estudio radiográfico y la biopsia y el diagnóstico queda necesariamente confirmado. estómago.). que terminan con el diagnóstico y el tratamiento. durante los cuales se ha logrado reunir en su archivo 3. etc. Cuando su tumor sea finalmente reconoci do. aunque sea de sus bases elementales. Pero todo el proceso empezó en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en contacto con su médico. recibiendo casos en es tudio de prácticamente todos los servicios de Ortopedia y Traumatología del país. próstata. Más enérgica es esta recomendación si consideramos que. Así han transcurrido 30 años. el enfermo está irremisiblemente perdido. sea o no un especialista traumatólogo y ortopedista. aunque sea con estos conocimientos básicos de la patología tumoral ósea.INTRODUCCION Los tumores del esqueleto constituyen un capítulo pequeño entre las otras grandes familias tumorales que comprometen otros sistemas orgánicos (mama. Si no existen ni se cumplen estos «momentos clínicos» previos. Tumores oseos benignos Tumores oseos malignos Lesiones pseudotumorales Metástasis 1. De allí la importancia que el médico no especialista tenga un adecuado conocimiento del tema. Al diagnóstico clínico precoz sigue. Sin embargo. El Registro inició su quehacer en el año 1962. confirma que es una patología relativamente escasa. pulmón. tenga del problema. el médico tendrá la posibilidad cierta de hacer un diagnóstico precoz o. es de tal magnitud. la enfermedad ya estará fuera de todo control. por lo menos. inevitablemente. que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema.494 800 1. a poseer un conocimiento básico del problema. dependerá que el proceso diagnóstico siga por sus etapas lógicas. no hay sino un paso más. de sospechar la existencia del tumor. Ese es el momento crucial.916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales. justifica y obliga a todo médico. sobre to do los sarcomas óseos. sobre él recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema.

916 Tenemos la convicción que el Registro ha captado sólo 1/3 de los casos diagnosticados en los hospitales del país. se han registrado 4. T.193 (21%) corresponden a tumores óseos primitivos.190 1.O. DAHLIN SCHAJOWICZ GRUNDMAN Reg. sólo 4.774 2. Nac. Oseos): Tumores oseos primitivos: T.O.070 394 264 Tumores oseos condroblásticos: Osteocondromas Condroma Condroblastoma 1. de 26 tumores óseos primitivos por cada 1 millón de habitantes por año.B.600 casos de patología del aparato locomotor en el plazo de 37 años. Porcentajes similares han sido informados en Suecia. De ellos.735 2. resulta como muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores primitivos an ualmente.221 4.M. ESTUDIO ESTADISTICO T. Oseos 1. En Alemania Oriental. de los cuales el Registro nuestro detecta sólo una parte. con 17 millones de habitantes. oseos osteoblásticos T. en 11 años. En el Instituto de Patología Osea de Buenos Aires.TOTAL 3. 4.294 En relación a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre sí.286 860 800 TOTAL 6.070 538 237 67 425 .897 casos de tumores óseos malignos.294 1. oseos condroblásticos T. oseos fibroblásticos 2. Nac. Inglaterra. esto es 445 casos cada año (26 casos por cada millón de habitantes). etc. Si consideramos como válidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que no son muchos).494 T.447 1. No son muchos los países que pueden mostrar cifras e stadísticas confiables.904 1.876 1. se han estudiado 19. tenemos (Reg. T.

de todos los tejidos que conforman el hueso.Osteocondromatosis Condromatosis Fibroma condromixoides Condrosarcoma 49 35 24 120 Tumores ostoblásticos: Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteoma Osteosarcomas 394 33 31 26 304 Tumores fibroblásticos: Defecto fibroso metafisiario Fibroma Fibroma desmoplástico Fibroxantoma Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma 246 170 28 5 1 37 23 Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblásticos: 48%). las informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al estudio del tema. varían sustancialmente. lo hacen con metástasis esqueléticas. tanto benignos como malignos. cualquiera que ellos sean. de las cuales son reconocidas sólo una mínima parte . explican que las cifras estadísticas varíen entre ellas. En medio de esta activísima v ida celular. Considerando sólo el grupo de los tumores óseos primitivos. considerando todas sus formas. si consideramos que. de crecimiento y transformación histológica. En el campo general de los tumores del esqueleto. Diferentes conceptos de clasificación y carac terísticas diversas de los centros de estudio. es el que presenta en forma más importante y por tiempo más prolongado una intensa actividad de multiplicación celular. seguido muy de cerca por las metástasis. 426 . Se estima que aproximadamente un 80% de los enfermos fallecidos de cáncer. ocupa un prime r lugar el mieloma. tienen una amplia oportunidad de acción sobre los procesos biológicos de multiplicación celular. la interacción de agentes inductores de una neoplasia.

mama. Constituyen los tumores óseos secundarios o metástasis . Corresponden a los tumores primitivos del hueso.).CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES OSEOS Formas frecuentes Tumores oseos benignos Osteocondromas Condromas Tumor de células gigantes Condroblastoma Osteocondromatosis Hemangioma Condromatosis Osteoma osteoide Fibroma Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Mieloma Histiocitoma fibroso maligno Linfoma primitivo del hueso Fibrosarcoma Sarcoma osteogénico yuxtacortical «Adamantinoma» Metástasis 538 237 187 67 49 49 35 34 28 304 120 114 99 37 34 23 19 11 269 Tumores oseos malignos ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplásicas por tres mecanismos diferentes: Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso. Tumores que comprometen al hueso. pero su origen está radicado en un tumor maligno extra-esquelético (pulmón. estómago. 427 . próstata. Tumores que comprometen el hueso por extensión de un cáncer ubicado en un órgano vecino. etc. riñón. considerado como un órgano. como por ejemplo: piel o m ucosas.

po r lo tanto. con estructuras celulares no bien definidas. Tampoco resulta muy definida la separación entre tumores benignos y malignos. El caso del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso. considerado como un órgano. del origen histológico de los distintos tumores óseos. nervioso. mielorreticular. Así. Esta clasificación está basada en dos aspectos patológicos: En el reconocimiento del origen histológico del tejido tumoral. es un ejemplo reciente que ilustra este hecho. Con frecuencia en un mismo tumor. Así. 428 . Igual proceso. atendiendo a estos dos aspectos. fibroblástica. etc. Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides bajo el rótulo de «otros tumores condroídeos benignos». vascular. y que siempre había parecido ser tan clara y concluyente. se les clasifica en tumores de la serie condroblástica. en plena revisión. Sobre esta base. el fibroma condromixoide. En la identificación de la sustancia intercelular neoformada por la célula neoplásic a. Así. osteoblástica. constituyen buenos ejemplos a este respecto. como en toda clasificación de entidades patológicas.TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso. Otro problema se le crea al patólogo cuando se encuentra con una estructura histológica o sustancia neoformada de identificación incierta. sarcomas muy indiferenciados. etc.). No siempre le resulta fácil al patólogo reconocer. se crean dificultades de interpretación. mielorreticular. está ocurriendo en la familia de los tumores de la serie «linfomas». Los mejores conocimientos de la histopatología. Los datos aportados por la clínica. que hasta ahora se encontraban incluidas en grupos similares. de las técnicas histoquímicas. fibroblástico. tienen la potencialidad de generar tumores de las series respectivas. se encuentran en esta situación. Las células que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblástico. es necesario reconocer que. Tumores como el sarcoma pleomórfico. Corresponde. que le impide señalar su origen. al no haberlos identificado todavía en ninguno de los grupos ya reconocidos. Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematización está actualmente en pleno reconocimiento. osteoblástico. se reconocen diferentes estirpes celulares. cuál es el verdadero tejido tumoral que debe identificar a la neoplasia. Posteriormente. la radiología y la histología no siempre se corresponden como para poder establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biológica de un determinado tumor. es que Lichtenstein creó la clasificación que lleva su nombre. están permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales. diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de acuerdo a las características histopatológicas de la célula tumoral y del tejido intercelular que constituye la neoplasia. de la microscopía electrónica. a una clasificación histogenética. in maduros. entre varios. Sin embargo. de los cuales fueron separados.

después de una muy buena anamnesis y de un completo examen físico. existencia de uno o más signos inflamatorios. Edad Siendo valiosa la información recibida del paciente: dolor. 429 . encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho. ubicación y tamaño del tumor. Los exámenes posteriores.En la familia de los tumores condroblásticos. no tienen generalmente otro valor que confirmar la sospecha clínica inducida por la anamnesis y el examen físico. tiempo de evolución. son diagnosticados antes de los 30 años (Figura 1). cintigráficos y de laboratorio. La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que. en lo referente a circunscribir una posibilidad diagnóstica y es la edad.937 casos) fueron diagnosticados antes de los 30 años de edad. osteoblásticos y cé lulas gigantes. aumento de volumen. además de agregar algunos datos complementarios. hay que dejar establecido que. por lo menos el 80% de los tumores óseos primitivos. se ha demostrado que ello es absolutamente válido. radiográficos. hay un antecedente que presenta un valor superior a los demás. fibroblásticos. entre otros. En el campo preciso de los tu mores óseos. Estudio clínico El médico recibe del enfermo una valiosa información obtenida de una anamnesis que debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen físico completo e inteligent emente interpretado. el médico no haya logrado obtener una buena orientación diagnóstica. Figura 1 Por lo menos el 75% de los tumores óseos primitivos del Registro Nacional de Tumores Oseos (1. En primer lugar. Por ello. una buena lógica clínica obliga a suponer que todo tumor óseo que aparece antes de esa edad tiene una elevada posibilidad de corresponder a un tumor óseo primitivo.

aumenta a un 80%. Figura 3 Una frecuencia por edad que marca el mismo hecho. sin embargo. la proporción de tumores diagnosticados antes de los 30 años. Hay un leve ascenso después de la 5ª década por la presencia del condrosarcoma y. la tendencia señalada es aún mayor. muy probablemente tuvieron su origen real antes de esa edad. En los tumores óseos malignos la tendencia es similar ( Figura 3). habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatología (Figura 2). se presenta en el caso de los tumores óseos malignos. una discreta tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5ª y 6ª décadas debido a que hay dos familias de tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a aparecer en décadas posteriores. Existe.Si este estudio lo proyectamos sólo a los tumores óseos benignos. muy especialmente por la presencia del mieloma. 430 . Es muy probable que esta incidencia sea más alt a todavía. Figura 2 Si se trata de tumores óseos benignos. Muchos de aquéllos diagnosticados después de los 30 años. por lo menos. si consideramos que muchos de aquellos tumores diagnosticados después de los 30 años. tuvieron su origen antes de esa edad.

431 . y no en un tumor óseo primitivo. Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es todavía más importante de considerar.Solamente con fines didácticos. en forma muy «obediente». Figura 4 En cambio. Figura 5 Un hecho similar ofrece la curva de edad de las metástasis. podemos enunciar una «ley de oro» al respecto: «La existencia de una lesión ósea de aspecto tumoral en un e nfermo de menos de 30 años de edad. obliga al clínico a pensar en la existencia de un tumor primitivo ». Por lo menos en el 75% de los casos registrados (86 casos). tratándose del mieloma. debemos decir que junto a los mielomas. exceptuando los raros casos de las metástasis del neuroblastoma. Si examinamos cada familia tumoral o pseudotumoral en forma independiente. La correcta lógica clínica casi obliga a descartar el diagnóstico de mieloma o de una metástasis. y sólo en escasas excepciones aparecen fuera de sus límites por edad. apar ecen en determinadas décadas. en la práctica clínica no aparecen antes de los 35 a 40 años. Esta reconocida «obediencia» a aparecer entre límites de edades que son muy propios para cada familia tumoral. Las estadísticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma (Figuras 4 y 5). Considerando este aspecto de la biología de los tumores esqueléticos. la curva de edad cambia notoriamente. el diagnóstico fue hecho también después de los 50 años de edad. el diagnóstico fue hecho después de los 50 años de edad. se constituye en un elemento de extraordinari o valor en el proceso de diagnóstico. Casi en el 95% de ellos (270 casos). veremos que cada una de ellas. esa misma correcta lógica clínica obliga a pensar en una metástasis o en un mieloma. si la lesión ósea en estudio se pres enta en un enfermo de más de 50 años. también las metástasis exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 años. por el contrario.

Así. prácticamente no diagnosticado antes de los 10 años. Nótese la preferencia por el sexo masculino: 68% 432 . pero que aparece fuera de los límites etáreos propios de este tumor. El 95% de los casos (109 casos) fueron diagnosticados antes de los 20 años de edad. La misma actitud diagnóstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85% aparece entre los 15 y 25 años. Figura 7 Un ejemplo característico lo encontramos en el sarcoma de Ewing. La estadística revela que en el casi 90% de los casos (273 casos). muestra esta misma selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el proceso de diagnóstico (Figuras 7. frecuentes después de los 20 a 25 años. frente a una lesión con los caracteres clínicos y radiológicos propios del sarcoma de Ewing. 8 y 9). la buena lógica clínica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemplo: metástasis de un neuroblastoma (frecuente antes de los 5 años) o en un sarcoma de células reticulares. Figura 6 La curva de edad para el osteosarcoma revela categóricamente cómo cada familia tumoral posee una edad propia para desarrollarse. el diagnóstico fue hecho antes de los 30 años de edad. muy raro antes de los 20 o después de los 35 años (Figura 6). Nótese la preferencia por el sexo masculino en este tumor: 64% El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos.Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18 años de edad. o del tumor de células gigantes. El 66% de los casos fue diagnosticado en la 2ª década.

de ellos.Figura 8 La preferencia por aparecer en décadas muy precisas no son propias de los tumores óseos. De 296 casos del Registro Nacional de Tumores Oseos. Así. 140 casos lo fueron antes de los 10 años. Aumento de volumen. Impotencia funcional. El 60% lo son antes de los 10 años. aumento de volumen o impotencia 433 . Todos ellos son absolutamente inespecíficos. Sintomatología Son tres los signos y síntomas que acompañan al tumor óseo y que constituyen la principal causa de la consulta: Dolor. Figura 9 El mismo fenómeno se observa en el caso de los quistes óseos simples o unicamerales. 280 fueron diagnosticados antes de los 30 años. el 80% de las histiocitosis X son diagnosticadas antes de los 30 años de edad. y bien pueden corresponder a mu chas otras lesiones óseas o articulares que también se manifiestan por dolor. La misma propiedad la tienen casi todas las lesiones «pseudotumorales» del esqueleto.

funcional. los dolores discretos. de mal pronóstico. el clínico debe contem plar como posible también la existencia de un tumor óseo. gen eran dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurológicas. sarcoma de Ewing). El Registro puede contar por decenas los casos de tumores óseos benignos o malignos en los que los signos y síntomas que les eran propios. para el enfermo. debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo». en principio. tienen un valor muy relativo como para deducir de él la naturaleza de la lesión que lo provoca. en las localizaciones vecinas a una articulación. rá pidamente progresivos. Ubicaciones en columna vertebral (mielomas. fueron atribuidos a causas diversas. en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de células gigantes por ejemplo) o yuxta -articulares. metafisiarios. de células gigantes. aumento de volumen o impotencia funcional. el aumento de volumen o la impotencia funcional. motivo de inquietud que lo haga consultar. Cuando los síntomas y signos. hay que sospechar que el tumor es agresivo (T. realmente presente. referidos al sistema esquelético y que perdure sin una causa legítima. siquiera. por el contrario. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretación y. metástasis. duración. son propios de un tumor agresivo (tumor de células gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma. hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber. especialmente el dolor. hemangiomas). Ello explica que pasen inadvertidos o no haya. En general el dolor está referido al sitio de la lesión tumoral. Dolor Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el d olor. persistentes. dolores intensos. intensidad. sin relación con la actividad. por ejemplo) o es maligno. De esta experiencia se desprende una «segunda ley de oro» «En todo enf ermo que presente dolor. que ha destruido la cortical del hueso y compromete el periósteo. condromas). Aumento de volumen Caracteriza en forma muy evidente el tipo biológico de la lesión. que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo. se intensifican b rusca y violentamente. Son propios de tumores benignos (osteocondromas. como ocurre en el sarcoma osteogénico. Ignorar esto ha hecho que el dolor. El hecho clínico. evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante años enteros. tolerables y que no alteran la capacidad funcional. condromas). ha sido la causa de la mayoría de los errores de diagnóstico en la casuística del Registro de Tumores Oseos. invalidantes. junto con considerar varias posibilidades diagnósticas. 434 . Tumores benignos (osteocondromas. pensando en un tumor óseo. El desconocimiento de esta ley clínica. así manifestado es. extensión. El clínico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiog ráfico del segmento óseo comprometido.

meses e. de condromas. De 724 casos de tumores óseos benignos. La incapacidad física por dolor. por múltiples razones: negligencia. la enfermedad se encontraba fuera de todo control terapéutico. De este modo. incluso años. es el retardo en la consulta. síntomas muy discretos. histiocitoma fibroso maligno. También puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos. más de 300 casos (casi el 50%). la existencia de si gnos inflamatorios. Cuando. En ello hay que sospechar una lesión agresiva (no necesariamente maligna co mo es el caso del tumor de células gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteogénico.No ocurre lo mismo con tumores de rápido crecimiento. es asintomática y es diagnosticada con motivo de un examen radiográfico realizado por una causa cualquiera. El hallazgo así. permiten una interpretación parecida. 11. Figura 10 Una causa importante en el diagnóstico tardío en los tumores óseos. el diagnóstico suele ser injustificadamente tardío. con frecuencia ocurre que. fibromas metafisiari os son buenos ejemplos de estos casos. sarcoma de Ewing. está dentro de este mismo grupo.. la consulta fue realizada. cuando el diagnóstico fue hecho con meses de retraso. a veces en avanzado desarrollo. Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnóst ico: Enfermedad asintomática La lesión. Diagnóstico tardío A pesar de tener los tumores óseos una sintomatología muy evidente. Consulta tardía Aquí. etc. Claudicación. olvido. limitación funcional y zona afectada con signos inflamatorios positivos. La fractura en hueso patológico. son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de células gigantes) o de un sarcoma óseo (sarcoma de Ewing). la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10. fácilmente detectable a la inspección y palpación. en general. en cambio. pequeños osteocondromas. el enfermo ya conocía de los síntomas y signos que eran evidentes. lo hicieron después de 1 años de iniciada la sintomatología. Esto que ya significa un factor de gravedad en el pronóstico de los tumores óseos benignos. que evolucionan rápidamente en cuanto a dolor y crecimiento. inexplicablemente asintomáticos. la consulta se fue retrasando por semanas. generalmente. 12 y 13). Sin embargo. lo es mucho más cuando se trata de los sarcomas óseos en los que el retardo del diagnóstico implica también un retardo en l a iniciación del tratamiento. La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. por fin. 435 . sólo 110 casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomat ología.

Figura 12 El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello. 110 casos. 65 casos después de 12 meses de iniciados los síntomas. De este modo. La transcurrencia pronóstica y terapéutica de este hecho resulta obvia. 436 . lo hicieron entre los 2 y 3 meses. sólo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatología. Ello ayuda a explicar que.Figura 11 Una situación similar ocurre en el caso de los tumores óseos malignos. Figura 13 El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. De 109 casos. ya se encontraba fuera de todo control. generalmente. la enfermedad. En cambio. sólo 17 consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatología. prácticamente todos los casos presentaban ya metástasis pulmonares. cuando el diagnóstico fue hecho. De 363 casos. 35 lo hicieron entre los 2 a 3 meses. En el 55% de los casos la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatología. cuando el diagnóstico fue hecho después de esta tardanza en consultar.

el error de causa médica. este error se elevó al 33% de los casos consultados. superficiales o mal realizados. se constituye en el más ominoso e inexcusable (Figura 14). poco inquisitivas. Figura 14 La causa más ominosa en el retardo del diagnóstico lo representa el error de diagnóstico por parte del médico. El enfermo abandonó la consulta del médico con un diagnóstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado. hubo error diagnóstico. la enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad terapéutica. en el 11% de los tumores óseos benignos. malignos T. En nuestra estadística.Demora de consulta desde la iniciación de la sintomatología Tiempo (meses): T. exámenes físicos incompletos. Ewing 0-1 13% 15 23 15 2-4 30% 12 35 30 4-6 20% 11 21 22 6-12 6% 8 7 20 +12 17% 41 4 4 Imprecisos 14% 13 10 9 T.O. En el estudio de los sarcomas óseos. hubo un evidente err or diagnóstico. El enfermo consultó temprano o tarde. éste. 437 .O. cuando la persistencia o progresión de los síntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables. Nótese que en el 35% de los casos de sarcomas óseos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos). Nuestra estadística así lo demuestra. casos 800 1494 273 109 Errores de diagnóstico De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnóstico. fueron las causas determinantes detectadas en la mayoría de los casos. ausencia de sospecha de la posible lesión tumo ral y aun. falta de conocimiento en el tema. benignos Osteosarcoma S. y se fue con un diagnóstico y un tratamiento incorrectos. Anamnesis descuidadas.

3. 1 c. 1 c.) Si extendiéramos este estudio crítico a otras familias tumorales (condrosarcomas. «Reumatismo» 4. 2. «Neurosis de angustia» 7. un permanente afán de estudio y capacidad investigadora. podríamos exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnóstico. Dahlin dejó establecido este hecho. simultáneo y solidario. Osteomielitis 20 c. señalando que se requiere del conocimiento y la experiencia del médico clínico. muscular. 6 c. Otros diagnósticos (ruptura meniscal. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS El diagnóstico de un tumor óseo y de las lesiones qu e los simulan (lesiones pseudotumorales del hueso). tumores de células gigantes y. del radiólogo y del patólogo. y además. Hemos agregado que se parte del supuesto que estos tres especialistas debían poseer un verdadero interés y una adecuada versación en el tema. 1 c. entre otros. Ruptura meniscal 14 c. blandas 7 c. desgarro 20 c. Traumatismo 30 c. Hace ya más de 25 años. dolores del crecimiento. Osteomielitis 2. 13 c. unidos en un trabajo diagnóstico común. Dolores de «crecimiento» 5. Infección p.Ejemplos Sarcoma de Ewing: 112 casos Errores de diagnóstico: 47 casos (42%) 1. 438 . Contusión 3. (32%) 1. 11 c. descansa sobre tres bases: la clínica. tumores de la columna vertebral. 5. 4. etc. Tuberculosis 6. Errores de diagnóstico: 96 c. Osteosarcoma: 304 c. la radiología y la histopatología. «Reumatismo» 19 c.

tamaño. que debe ser confirmada. tiempo de evolución del proceso. De allí nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas radiografías. De este modo. de su «astucia clínica» podríamos decirlo. Se configura así una acción mancomunada. del clínico depende. existencia de dolor. consistencia. en cuanto a definir el diagnóstico. necesariamente el clínico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresión diagnóstica. Ya en posesión de los datos referidos. que la lesión sea o no diagnosticad a. que se puede dividir en tres etapas sucesivas: Primera etapa Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esquelético uno o varios de los siguientes signos: Dolor persistente referido a un segmento esquelético. Papel del clínico y rendimiento del método El rendimiento del clínico. simultánea que permite y estimula una enriquecedora influencia recíproca. de este modo. el consultado por el enfermo. 439 . Así. le corresponde una labor diagnóstica y terapéutica.No es fácil expresar con exactitud los límites de acción de cada uno de los tres especialistas. ubicación. Ahora bien. Se agrega a ello el examen físico: presencia de masa de aspecto tumoral. una anamnesis completa y un examen físico correcto. perfeccionan su impresión. de su sentido clínico. son influidos o modificados por el concurso de los otros miembros del equipo. los conocimientos específicos que cada especialista aporta al diagnóstico. si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta su propia cuota de responsabilidad. no es menos cierto que es en el patólogo en quién recae la máxima responsabilidad del diagnóstico final. Pero su actuación adquiere toda su importancia si consideramos que es él. Hay que señalar que. signos inflamatorios y antecedentes. sin que nada le permita aseverarla. es pobre. en general. entre otros. objetivamente. del grado de conocimiento del tema. De este modo. multidisciplinaria y. Edad. o se pierda definitivamente con uno equivocado. en definitiva. de este modo. Muchas veces no tiene otro alcance que señalar la so specha de una lesión ósea. el diagnóstico final viene a ser como la resultante de un estudio solidario en el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular referido al tema en estudio. cuál es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del equipo. rapidez de crecimiento. así como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de ellos. dependerá que el paciente sea encaminado hacia un diagnóstico correcto. Limitación funcional. precisamente. son para él un aporte valioso. Tumefacción o tumoración. de su experiencia. De él se espera y ello es exigible.

ecotomografía y la resonancia nuclear magnética. son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radiólogo y que complementan el proced imiento principal: la radiografía. y la experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959). Dar una opinión fundamentada de la naturaleza probable de la lesión. resonancia nuclear magnética y. Esta imagen obtenida por radiografía simple. la cintigrafía. todos aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patológico: la tomografía axial computada. Papel del radiólogo y valor general del método Dentro de este capítulo consideraremos como labor diagnóstica del radiólogo. Posee. etc.. Tercer etapa: tratamiento Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor. carácter osteolítico y osteoblástico y compromiso de la cortical. Pero esta capacidad está limitada y. las cuales. de la reacción de la cortical del hueso comprometido. sus caracteres macroscópicos como: ubicación. El fundamento de esta afirmación consiste en que. sino también enviar la biopsia en condiciones correctas y. no sólo detectar la lesión y obtener la biopsia. le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnóstico. al clínico le corresponde por último. la impresión que al radiólogo le merece el aspecto de la lesión. por estudio de su histopatología. saber seleccionar al patólogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores óseos. de su naturaleza biológica. Jaffe en su obra fundamental (1958). salvo contadas excepciones. con el fin de proporcionar al patólogo material adecuado para el diagnóstico definitivo. que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente. Pero el patólogo no puede privarse de conocer las informaciones macroscópicas qu e dan las imágenes. actualmente. ningún radiólogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnósticos radiológicos seguros en todos los casos en discusión. con el objeto de expresar e n la mejor forma posible el aspecto de la lesión.L. El método radiológico proporciona imágenes macroscópicas de la lesión con valiosos detalles de su situación en el hueso. Así lo demuestra H. radiografías computadas. Ahora. además. tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente diagnósticos. Es obligación del clínico. empleando un lenguaje exacto. en muchos casos. adecuar el tratamiento correcto. tamaño. accesoriamente por angiografías. el radiólogo debe hacer dos cosas: Una descripción objetiva. 440 . etc. además. Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad El clínico posee una información concreta respecto a la existencia de la lesión. de su tamaño. de la densidad de la estructura lesional. pueden hacer que el patólogo cambie el diagnóstico.El médico clínico tiene la obligación de exigir buenas radiografías del segmento óseo comprometido. el diagnóstico certero de un tumor óseo es microscópico. entre otros. scan ner radionucleares. de los caracteres de sus bordes que representan la interacción del tumor sobre el hueso y vice-versa. Si ellas demuestran una lesión ósea de aspecto tumoral.

La mayor responsabilidad en el diagnóstico correcto de los tumores e squeléticos recae en el patólogo.Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnóstico la información del clínico. En primer lugar. ágil e inteligente de los tres especialistas. debidamente informado por el cirujano y el radiólogo. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clínico exija del radiólogo un pronunciamiento diagnóstico definitivo. que debe ser objetiva y completa y que cumple. viva. su método de examen aislado. debe dejarse establecido que en radiología no existen signos patognomónicos. buscando la definición diagnóstica exacta. su carácter. La información del radiólogo debe ser juzgada en función del verdadero valor y rendimiento del método. dispuestos a que haya una comprensión personal y recíproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio. que circunscribe el campo diagnóstico con datos referidos a edad del paciente. más la información completa del cuadro radiológico y clínico. La radiología adquiere su máximo valor cuando cumple con dos objetivos. no es menos cierto que el patólogo solitario. en el sentido que el radiólogo con la mejor descripción de las imágenes y el clínico con la más completa acumulación de datos. sin informe del clínico. el diagnóstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatológico. Primer objetivo: descriptivo Al radiólogo le corresponde hacer una correcta descripción de la lesión ósea. excepción hecha de la imagen radiológica de un embarazo en evolución. que sí son legítimamente exigibles al radiólogo. En cuanto al radiólogo. por vasta que sea su experiencia y versación en el tema. Esto no se consigue por el sólo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunión personalizada. Si bien es cierto que ni aun el más afinado trabajo «triangular» podrá evitar todos los errores. deben hacerse algunas precisiones. son capaces de intercambiar opiniones con el patólogo. etc. no está en modo alguno autorizado a emitir un diagnóstico categórico de una determinad a lesión ósea por característica que ella sea. Estudio radiológico Sobre la conducta del radiólogo y el valor del método. que éste no puede ni debe dar. interes ada. no puede hacer diagnósticos certeros. Es un estudio tridimensional. No debe verse en ello ignorancia. En resumen. Esta afirmación es aún más categórica cuando se trata de la patología tumoral o pseudotumoral del esqueleto. De modo que el radiólogo. duración de las molestias. carente de la información propia del clínico y del radiólogo caerá en ellos con más frecuencia. esencialmente. hueso comprometido. falta de experiencia o de versación en el tema. los siguientes datos semiológicos (Figuras 15 y 16): 441 . sino en una baja proporción.

Se observa una fina reacción ó sea que delimita precisamente el defecto óseo. sin embargo. Figura 16 Extensa lesión osteolítica de la región diafiso -metafisiaria de la tibia izquierda. Insufla el hueso. después de haber realizado el estudio que le compete. puede legítimamente hacer pensar que se trata de una lesión propia del 442 . no infiltrante. Hueso comprometido Pareciera ser que fuese una información obvia. pueda no estar seguro que la lesión sea propiamente del hueso. Sin reacción perióstica. Se observa una delicada línea de mayor densidad ósea que delimita la lesión. Límites muy precisos. En su interior se observan múltiples trabeculaciones que le confieren un aspecto multicameral. 5. aun de consistencia aumentada. Informe histopatológico: FIBROMA.No es infrecuente que el clínico. Carácter: osteolítico. 7.Figura 15 La imagen corresponde a una lesión con los siguientes caracteres radiológicos: 1. 4. Ubicación metafisiaria. 2. Diagnóstico histopatológico: FIBROMA. 3. que le confieren un aspecto multicameral. ello indica que la actividad biológica de la lesión es escasa. Límites precisos. que se en cuentra adelgazada. Adelgaza la cortical. no hay infiltración ósea. La forma del segmento óseo se encuentra conservado. Los caracteres descrito sugieren que la lesión es de carácter benigno. Respeta la cortical. Se observan trabeculaciones óseas en el interior de la lesión. lo que indica que la lesión es activa. Un aumento del volu men fijo a los planos profundos. 6. Sin reacción de partes blandas. no siempre es así. pero intacta. que se encuentra intacta. No hay reacción perióstica. Los caracteres radiológicos descritos sugieren fuertemente que la lesión es de carácter benigno.

Histiocitoma fibroso maligno. Este hecho es tan específico que marca. condroma. El examen radiográfico indica que ello no es así y que la lesión es de partes blandas. mieloma. Fibroma condromixoides. Mieloma. Quiste óseo aneurismático. junto con la edad. Condroma. Lesiones óseas de ubicación diáfiso -metafisiarias: Sarcoma de Ewing. hecho no sospechado por el clínico. Linfoma primitivo del hueso. en la mayoría de los casos. cortical. También se constituye en un dato semiológico importante. Región del hueso afectado Corresponde a una información de fundamental importancia. los dos antecedentes más importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnóstico de una lesión ósea en estudio. Esta «o bediencia» topográfica se cumple sin excepción. Quiste óseo simple. el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello. para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. Situación de la lesión dentro del hueso Central.hueso. Fibrosarcoma.supracortical. Lesiones óseas de ubicación metafisiaria:Osteosarcoma. La miositis osificante. Sarcoma osteogénico yuxtacortical. es posible reconocer. condroblastoma epifisiario). excéntrica. Defecto fibroso metafisiario. Osteocondroma. Condroblastoma epifisiario. de ubicación excéntrica (tumor de 443 . Así. Por ejemplo: de ubicación central (metástasis. subcortical. Lesiones óseas de ubicación epifisiaria: Tumor de células gigantes. Lesiones óseas de ubicación diafisiaria: Metástasis. Por el contrario. en lesiones que sugieren una lesión de partes blandas. el examen radiográfico las indentifica como propias del hueso.

de ubicación supracortical (osteocondroma. esté ella en etapa de calcificación u osificación o no haya llegado todavía a ella. va señalada la existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su evolución osteoblástica. osteoblástico o mixto). defecto fibroso metafisiario. Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA. sarcoma osteogénico periostal). Las características radiológicas sugieren una lesión maligna. Al respecto. con áreas de tejido osteoblástico. de ubicación cortical (osteoma osteoide). sarcoma osteogénico paraosal o yuxtacortical. por ejemplo) de más de 3 a 4 cm. en la información del patólogo. Tamaño de la lesión Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis de la lesión. El radiólogo usa el término «osteolítico» para señalar un segmento óseo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado. infiltrante. fibromas). Corresponde a una información descriptiva macroscópica de la imagen radiográfica. Se extiende y compromete la epífisis. Límites imprecisos. Reacción perióstica intensa. No corresponden a conceptos sinónimos los términos de «osteolítico» u «osteoblástico» usados por el radiólogo o el patólogo (Figura 17).células gigantes. deben precisarse ciertos he chos. de diámetro. La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma. Caracter (osteolítico. Figura 17 Hombre de 22 años. 444 . necesariamente se encuentran complicados de diseminación metastásica. En cambio. Lesión de predominio osteoblástico de la región metafisiaria distal del fémur izquierdo. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. En caso de los sarcomas óseos permite inferir con bastante acierto una relación entre tamaño y posibilidad cierta de la existencia de metástasis. que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso.

fibrosarcomas o condrosarcomas. adelgazada o destruida. Triángulo de Codman. Aspecto de la cortical (puede estar intacta. Límites (constituye un dato semiológico del más alto valor). Cortical extensamente destruida. infiltrante. En un niño: sarcoma de Ewing. que son infiltrantes (tumor de células gigantes. en una lesión que radiográficamente es señalada como osteolítica por el radiólogo. Invasión de partes blandas. Figura 18 Hombre de 26 años. es propia de una patología maligna. por ejemplo) y al revés. Hay lesiones biológicamente benignas. Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una lesión maligna. se observan pequeños focos osteoblásticos. en que la delimitación es aún mucho más precisa. Sin embargo. el patólogo encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa aún no calcificada (osteoide) y así en su informe la identifica como una lesión osteoblástica. bien delimitadas. La indefinición del límite entre ambas áreas se interpreta como que la lesión es infiltrante y. el que el límite que separa la lesión ósea del tejido que lo circunda sea neto. Ello explica la aparente contradicción en la apreciación descriptiva de ambos especialistas. Más relevante es aún este signo. en general. otras. son malignas. que permita delimitar claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo normal. son buenos e jemplos de lo expresado. Es propio de una lesión benigna. hay que señalar que ni uno ni otro de ambos sign os tienen un valor absoluto. Extensa lesión de pequeños focos osteolíticos (hueso «apolillado») que compromete toda la diáfis is del húmero. cuando la lesión está circunscrita por un margen osteoesclerótico. como se aprecia en la figura 18). Diagnóstico diferencial: Linfoma primitivo del hueso. preciso. Osteomielitis aguda. Límites indefinidos. Algunos sarcomas osteogénicos. Histiocitoma fibroso maligno. Informe histopatológico: HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO 445 .Así por ejemplo. Reacción perióstica.

446 . Es muy propio en el osteosarcoma. significa que hay acción osteolítica subcortical. hay que distinguir si el proceso se debe a una acción osteolítica propia de la lesión (tumor de células gigantes. Si llega a comprometer todo el perímetro del hueso. De límites imprecisos. da la imagen de «sol radia nte». Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como «insuflado».). Tal como el caso de condromas. infiltrante. Figura 19 Hombre de 24 años. Rompe la cortical. por el tumor subyacente. sarcomas. Es el signo de las «telas de cebolla» y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno. calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites extremos del tumor. Signo o Triángulo de Codman: se observa en los límites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del periósteo. Los caracteres radiológicos descritos son sugerentes de una lesión maligna. Reacción periostal Puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas: Espículas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. corresponde a lesiones benignas. o bien es el resultado de una fractura por disminución de la resistencia ósea (condroma de la falange). casi siempre. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19). etc. Si la cortical está rota. Reacción perióstica intensa. Diagnóstico histopatológico: OSTEOSARCOMA. Lesión preferentemente osteoblástica. fibromas. que es compensada progresivamente por una acción osteoblástica periostal. Ubicación diáfiso metafisiaria. Ello. Delgadas láminas calcificadas paralelas a la superficie perióstica en la zona tumoral. con algunas áreas osteolíticas. espículas osteoblásticas (signo del «cepillo»). Invade extensamente las partes blan das. Si gnifica que en ella se está desarrollando un proceso biológicamente activo. Ello no significa que la lesión tenga la propiedad de insuflar el hueso. condromas) poco agresiva.Es importante comprobar que está adelgazada. quistes óseos. En general. se trata de una actividad tumoral (fibromas.

Grado de agresividad local. Aparente velocidad de crecimiento de la lesión. Contenido Puede ocurrir que dentro de la lesión haya tejidos que radiológicamente presentan diferentes aspectos: Vacío de contenido de partes blandas (quiste óseo simple). 447 . forman parte del examen radiológico inicial dos iniciativas propias del radiólogo: Examen radiográfico de tórax. le corresponde al radiólogo cumplir con un segundo objetivo: Segundo objetivo Expresar definitivamente su impres ión sobre los siguientes puntos: Caracteres radiológicos sugerentes de benignidad o malignidad. constituyen signos inquietantes. sobre todo si hay posibilidad de radiografía previa. Fino trabéculo calcificado. Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo. Por último. buscando posibles imágenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cáncer del pulmón) o secundarios (metástasis). La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblástico o condroblástico. y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas. pro pio del sarcoma respectivo. Es propio de quistes óseos simples o aneurismáticos. generalmente maligna. no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente biológicamente muy activo. Corresponde a un signo funesto. que le dan a la imagen un aspecto que los radiólogos describen como en «pompas de jabón» multicarneral. defecto fibroso metafisiario. Contenido de tejidos blandos (tumor de células gigante s). condroblastoma epifisiario). Corpúsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas. etc. lo cual tiene un significado pronóstico malo. o en «panal de abejas ».Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomónico. limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones óseas con conservación del miembro. pues revela una lesión agresiva. También se observan en las osteomielitis. Pero de todos modos. Compromiso de partes blandas Significa la ruptura de la cortical y la progresión e infiltración de la masa tumoral fuera del hueso.

acierta con su impresión diagnóstica en un 80% de los casos en estudio. displasia fibrosa del hueso. Otros procedimientos radiográficos especiales Nuevos exámenes por imagen complementan la información entregada por la radiografía. pseudotumoral y. Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear técnicas terapéuticas que se 448 . metástasis óseas).) y extensión dentro del mismo hueso comprometido. No es infiltrante. Rompe cortical. La resonancia nuclear magnética. sobre todo. La cintigrafía ósea o pulmonar. a modo de sugerencia. según sea el caso. en el caso de patología poliostótica (mieloma. displasia fibrosa. si la lesión es ósea. Informaciones como las expresadas no sólo perfeccionan el diagnóstico dado por la radiografía. si presenta caracteres propios de una lesión benigna o maligna. Deforma el segmento óseo. por ejemplo. propio de patología poliostóticas: mieloma. Reacción periostal. osteocondromatosis o condromatosis. pero con un razonable margen de s eguridad. etc. además de informar sobre ubicación. informa de la existencia de lesiones que.Examen radiográfico de otros segmentos e squeléticos. si es tumoral. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor maligno Lesión mal delimitada. Además. Crecimiento rápido. Se estima que un radiólogo con una razonable experiencia en el tema. señala el posible compromiso de partes blandas (periósteo. por otro lado. no logran dar imagen radiográfica. es capaz de precisar con extraordinaria exactitud. músculos. la posición y la extensión al dar una imagen tridimensional de la lesión. Infiltrante. Todos ellos son inespecíficos. Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de cor responde a una lesión benigna o maligna. nos da una información exacta de la extensión del compromiso esquelético. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor benigno Lesión bien delimitada. Respeta la cortical. generalmente intensa. la tomograf ía axial computada. En general. el radiólogo se encuentra en condiciones de informar. pero enriquecen el conocimiento dado por la radiología con nuevos datos que la radiografía simple no es capaz de dar. Crecimiento lento. Así. por su pequeño tamaño. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. Con estos antecedentes. No hay reacción perióstica o ella es muy discreta. respeta la forma del hueso.

marcado con difosfonato. la extensión del tumor hacia las partes blandas. sagaz y bien informado de los antecedentes clínicos del caso en estudio. en que existe una adecuada vascularización. lo gra revelar focos hiperactivos más pequeños que los que la radiografía es capaz de detectar. cualquiera sea el proceso óseo en que haya hiperactividad biológica. se crea una nueva capacidad diagnóstica de valor extraordinario. Con una notoria afinidad por el tejido óseo. Puntos de crecimiento metafisiarios en niños y adolescentes. la sugere ncia que se trate de la existencia de metástasis o de mieloma es muy fuerte. para defin ir la relación de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente. Dentro del hueso. Cintigrafía ósea Con la adquisición de radiofármacos captados por el tejido óseo. marca con un exceso de captación todos aq uellos procesos biológicamente activos. Tomografía axial computada Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que está brindando informaciones útiles. se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m. precisamente es este mismo hecho. Pero el examen de más elevado rend imiento sigue siendo la radiografía técnicamente perfecta e interpretada por un radiólogo de experiencia en el tema. sean benignos o malignos. osteomielitis y tumores benignos o malignos. será marcado como positivo por el radiofármaco. la cintigrafía ofrece una gran utilidad. tienen importancia en la investigación de dos hechos: Detectar focos esqueléticos o viscerales (pulmonares) biológicamente hiperactivos. el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la médula ósea. el que marca su inespecificidad. Casi todos los tumores. La información positiva de otros focos esqueléticos o pulmonares radioactivos es inespecífica. focos de fractura. ellos sólo poseen un valor muy útil. pero si se la relaciona con el cuadro clínico en estudio. en el estudio de los tumores óseos. Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una les ión ósea por los exámenes antes citados. Después de una amplia búsqueda. entre otros. la cintigrafía es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografía axial computada.sustentan en la identificación exacta de la lesión. También la tomografía axial computada informa con seguridad la erosión o destrucción completa de la cortical y. En opinión de algunos. son intensos captadores. 449 . cuyos valores de atenuación de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. Así. marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m. En tumores de partes blandas. con menor seguridad. Como su capacidad de detección es muy fina e inquisitiva. pero siempre complementarios a la radiografía. Pero. Concretamente. sea ella normal o patológ ica con hipervascularización. de su verdadera magnitud y extensión en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. Proporciona una completa información sobre la extensión intra ósea y extra -ósea de la lesión. son buenos ejemplos para ilustrar este h echo.

así. Estos dos nuevos procedimien tos semiológicos. siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el r adiólogo sobre la utilidad real de ellos. Pero aún no ha logrado poseer la información segura referente al diagnóstico que lo autoriza para plantear un pronóstico y un tratamiento. nervios. pero la tomografía axial computada la sustituye con éxito. Tampoco las imágenes pulmonares en busca de metástasis pequeñas tienen la adecuada alta resolución con la resonancia nuclear magnética y. por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido. que indica el grado de vascularización. Ahora. Resonancia nuclear magnética Es un procedimiento altamente complejo. pero siempre complementarios al examen radiológico simple. con conservación del miembro. en posesión de la información adecuada del clínico. la tomografía axial computada la complementa con éxito. Muy útil es el aporte al diagnóstico ofrecido por los procedimientos señalados. resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de resección de masa tumoral. Sin intentar negarle al clínico su autoridad para solicitar estos nuevos exámenes. el tejido fibroso y el hueso compacto. adiposo. as í como de las partes blandas. en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente útiles o importantes. con la información clínica y radiográfica completa. etc. la mineralización.Otras informaciones útiles para el diag nóstico de tumores óseos son la densidad de la imagen. Angiografía Ha fallado a la esperanza inicial de que podría reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. técnicamente correcta. todos ellos costoso s y complejos. interpretada por un radiólogo conocedor del tema. el clínico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesión en es tudio. cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares. con sustitución ósea (injerto o prótesis). el enriquecimiento del contraste. así como la existencia de niveles líquidos. pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografía simple. que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfección diagnóstica del caso en estudio. sea por su precisión y confiabilidad. La resonancia magnética tiene. con el cual siempre deberá iniciarse el estudio de la lesión esquelética. una delimitación sobresaliente tanto del tumor intra y extra. Las calcificaciones. vasos. como de la masa inflamatoria perilesional. 450 . Es muy probable que puedan ser muchos los exámenes. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. continúa siendo el método del más alto rendimiento diagnóstico. que ofrece información extraordinariamente completa. La angiografía puede ser útil para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas. como suele ocurrir en quistes óseos aneurismáticos o tumores muy vascularizados. conjuntivo. nuevamente. Los otros procedimientos por imágenes descritos. tejido linfático. no son registrados por la resonancia magnética. sobre todo si hay proyectos de cirugía ortopédica o conservadora de la extremidad. de sofisticada técnica. con frecuencia sólo agregan datos útiles.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnóstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposición de un patólogo experimentado en el tema.

Características mas frecuentes de los tumores óseos y lesiones pseudotumorales habituales Tumores óseos Lesión
Condroma Osteocondroma Condroblastoma

Edad
10-30 -25 -20

Huesos preferidos
Manos y pies Rodilla, húmero Húmero, fémur, tibia Tibia, fémur, tarso Hueso axiales

Topografía Obs.
Diáfisis Metáfisis Epífisis Metáfisis Múltiple Múltiple

Fibroma -20 condromixoide CONDROSARCOMA 30+ Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma OSTEOSARCOMAS Genuino Paraostal SARCOMA DE EWING LINFOMAS MIELOMA T. células gigantes Fibroma HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Hemangioma CORDOMA Jóvenes Adultos 25+ -30 -30 -25 30+ 3-20 25-45 40+ 20+ 20-40 20+

Diáfisis Senos paraFaciales, calota nasales Largos, vértebra Intracortical Vértebra, largos Metáfisis Rodilla, húmero Fémur, húmero Fémur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Rodilla, radio, inf. Largos, pelvis Largos Metáfisis Metáfisis Diáfisis Diáfisis Múltiples Epífisis Metáfisis Metáfisis Recidiva

Variable Calota, vértebra -20 50+ Cervical Sacrococcígeo Intervertebral Intervertebral

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Lesiones pseudotumorales Lesión
Defecto fibroso Q. óseo solitario Q. aneurismático Gran eosinófilo Displ. fibrosa

Edad
-15 -20 -25 -25 -20

Huesos preferidos
Fémur, húmero, tibia Húmero, fémur Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Topografía Obs.
Metáfisis Metáfisis Cualquiera Cualquiera Diáfisis, metáfisis Involuciona Recidiva Múltiple Múltiple

Papel del patólogo y valor general del método
Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patólogo en el proceso de diagnóstico. Es importante que el patólogo esté verdaderament e interesado en los problemas de patología ósea que, aunque puedan resultar de interpretación difícil, estudiados con interés, dedicación y reflexión, no ofrecen mayores dificultades que otros exámenes de la especialidad. En casi todas partes el estudio de l esqueleto ha sido postergado, desdeñado o temido. Cuadros de patología ósea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formación normal del callo de consolidación, la identificación de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40 años. En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es un especialista versado en patolo gía ósea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnósticos. Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patología ósea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la cooperación de otros especialistas con mayor experiencia. Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnóstico de una lesión ósea. Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado la impresión clínica del caso, así como tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los hallazgos de los exámenes. También es frecuente que desconozca las imágenes radiográficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripción del aspecto macroscópico de la lesión encontrada en el acto quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretación histopatológica. Negarle al patólogo estos antecedentes, así como la información radiológica, es exponerlo a co meter graves errores de interpretación. 452

Consideramos como legítima la actitud del patólogo al negarse a dar una información definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan los datos correspondientes. El patólogo posee, para el estudio del caso, solament e el material que el cirujano le envía. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica
Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesión. Debe ser de un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesión y una muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabéculas óseas en algunos osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histológico, pues este elemento celular también se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el examen de una zona amplia de la lesión logra a veces determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema. La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor, en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su mejor expresión. Deben ser evitadas zo nas hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o francamente necróticas, así como focos de aspecto quístico, etc. El cirujano poco experto está inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscópico tan anormales, como zonas características; de e llas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesión. La experiencia nos ha demostrado como muy útil la práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el área que se extiende entre ellos. El patólogo posee así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transición y tejido tumoral. Con frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de l a técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste óseo simple o aneurismático, tumor de células gigantes, etc., pues los pequeños fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones. Un frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La experiencia del Re gistro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodón o papel. ignorándose el hecho que la desecación altera definitivamente toda la estructura histológica, haciendo inútil el estudio del tejido. De la misma manera, resulta improcedente el envío de muestras en envases desproporcionadamente pequeños (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presión el materi al biópsico y no queda así espacio para el líquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el envío de muestras en envases de papel plástico, celofán o papeles encerados.

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También se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta. En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cir ujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee convicción de lo trascendente de estos detalles. En resumen, la biopsia que se envía al patólogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta función. El patólogo está en su derecho al recha zar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificación o de diagnóstico. Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias: Debe ser obtenida de la lesión en estudio. Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patológico y el tejido que los intermedia. Debe ser tomada de una zona «viva», claramente tumoral. Debe ser de tamaño adecuado. Deben rechazarse zonas necróticas, quísticas o hemorrágicas. En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro. Evítese obtener muestras desintegradas. Debe ser fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados. Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamaño de la biopsia. Debe ser enviada a un patólogo con reconocida versación en el tema. Debe ser enviada acompañada con una adecuada historia clínica y el material radiográfico correspondiente.

Biopsia contemporánea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo e n cuanto a errores de interpretación que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinación terapéutica basada en su información. Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe considerar que la obligación de proveer al patólogo de toda la información clínica y radiológica es aún más estricta. Negarle esta información, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico equivocado. El procedimiento a que e s sometido el material en estudio, aún con el perfeccionamiento de las técnicas más modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terap éutica irreversible como puede ser una amputación. En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreverían a tomar una determinación terapéutica drástica y agresiva,

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irreversible, sobre la base de información que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción
Es un procedimiento de diagnóstico que recién está saliendo de la etapa de discusión entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento. Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del húmero y fémur caen dentro de sus indicaciones más empleadas. Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar problemas de cicatrización o impedimento para la realiz ación de procedimientos radioterapéuticos ulteriores. La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la técnica de la obtención de las muestras. Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista técnico: Buena experiencia del médico. Instrumental especial para la obtención de la muestra. Control radioscópico bajo pantalla (tomografía axial computada). Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas. Tenemos la convicción que el perfeccionamiento técnico, buenos controles radioscópicos y radiográficos y la mayor experiencia del médico determinarán la ampliación de su uso. Así, el procedimiento se llegará a constituir en una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:
Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos. Tecnología sencilla. Procedimiento en general ambulatorio. Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:
No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o profund os. Muestra escasa. Tejido disgregado. No permite control visual de los caracteres macroscópicos del tumor en estudio. Requiere de un instrumental específico y buen apoyo radiográfico. 455

Exige un patólogo con elevada experiencia en el tema y en la técni ca. Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica, ya que es la única manera de perfeccionar la técnica, aminorar los riesgos y permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio histopatológico
Algunos centros de anatomía patológica están actualmente en condiciones de ofrecer al médico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnóstico. Tienen capacidad para investigar determinados y más específicos detalles morfológicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento básico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es la microscopía de luz.

Histoquímicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las células que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos, grupos aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos químicos.

Inmunohistoquímicos
(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de es tructuras celulares más finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometría de flujo
Se basa en la mayor cantidad de ácido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las células neoplásicas por ser éstas frecuentemente poliploides. Un sistema óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la información en un histograma que muestra el númer o de células medidas y la distribución según la cantidad de ADN. Con esta información se podría medir el grado de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta biológica.

Microscopía electrónica
Esta metodología requiere de una infraestructura relati vamente compleja y no está todavía al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y lograr aumentos útiles muy notables. Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico final. Ya que sobre el patólogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea él quién decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe una cierta técnica, sin saber previamente si será o no útil; con frecuencia la técn ica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

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En general estas metodologías especiales tienen poca aplicación en el diagnóstico de tumores óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los «tumores de células redondas» del hueso es fre cuente usar varias de ellas. Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legítimo consi derar que el clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realización del examen solicitado. Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin d esconocer la autoridad del médico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico, consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto específico que se dese a estudiar. Empleando con buen criterio el procedimiento señalado, es posible que sean muchos los exámenes que se puedan evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnóstica. Con todos los procedimient o descritos, el patólogo ha establecido la naturaleza de la lesión, su tipo histológico, la benignidad o malignidad. En determinados casos, su información requiere extenderse a informar sobre la extensión de la lesión, grado de infiltración de las partes b landas vecinas o si en los límites de la resección de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisión terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos óseos o prótesis. Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de ef ectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnóstico
La labor diagnóstica (que empezó con el clínico en su primer contacto con el enfermo, siguió con el radiólogo y terminó con el patólogo), ha dado como resultado un diagnóstico con un razonable índice de seguridad. Así, el diagnóstico debiera resultar a los médicos como mucho más sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree. Dominando algunos conocimientos básicos de patología general de este tipo de lesiones, conociendo algunos principios elementales de semiología, con una observación más inquisitiva, provista de un cierto grado de «astucia» clínica, el médico aún no especialista debiera estar en condiciones de plantear un diagnóstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor. El resto del proceso, probablemente la obtención de la biopsia y, desde luego la interpretación histológica, quedan en manos del especialista.

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Hasta este momento la responsabilidad del médico general e s indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como propios y obligatorios para todo médico, aún cuando no sea un especialista en este tipo de patología. La labor del clínico, en la mayoría de los casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnóstico, pero su trascendencia se realza si consideramos que es él, justamente, quién recibe la primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situación de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investigación acuciosa, dependerá que el enfermo sea puesto en la senda correcta que determinará con un diagnóstico exacto. Si el clínico no logra captar la realidad de su enfermo, éste perderá definitivamente la única oportunidad de poder llegar al diagnóstico y, por consiguiente, al tratamiento. El radiólogo, por su parte, le permite al clínico un avance trascendente ya que le confirma la existencia de la lesión y le ofrece una descripción completa y lo orienta respecto a los caracteres biológicos (benignidad o malignidad de la lesión). Con esta base objetiva, el clínico puede sentirse, recién ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia. Finalmente, el patólogo, asumiendo la máxima responsabilid ad en este trabajo conjunto, informa al clínico sobre la naturaleza de la lesión, su carácter biológico y su exacta identificación. Al clínico, ahora, le corresponde dar el último paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el procedimiento terapéutico adecuado. Si se analiza el procedimiento diagnóstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clínico ha consignado su opinión después de haber valorado sus propios hallazgos, en funci ón de la radiología y posteriormente de la biopsia. A su vez, el radiólogo ha hecho lo propio en relación a la valorización del clínico y del patólogo, y por último éste, se ha formado un criterio en conexión con las opiniones del clínico y el radiólogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y simultáneo, ha surgido el diagnóstico final. La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo diagnóstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretación, confusión y la posibilidad de error se hace manifiesta.

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Figura 20
Esquema del proceso diagnóstico de los tumores óseos. El esquema señala las tres etapas o fases por las cuales pasa el procedimiento de diagnóstico de los tumores óseos. Primera etapa clínica: deja establecida la sospecha de una lesión ósea. Segunda etapa radiológica: confirma la existencia de una lesión esquelética y señala sus caracteres. Sugiere su naturaleza biológica. Tercer etapa anatomopatológica: identifica la lesi ón, sus caracteres biológicos y determina su identidad. Es por este hecho que recae sobre el patólogo la máxima responsabilidad en el proceso de diagnóstico.

PRONOSTICO
Como principio básico, debe estimarse que el pronóstico de cualquier neoplasia ósea es malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes: El tumor no desaparece en forma espontánea. La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable. En relación a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicación, van en progresivo aumento. Resulta incierta la identificación del carácter biológico del tumor. No existe ningún parámetro clínico ni radiológico que autorice su identificación. En aquellos casos en los cuales todo podría asegu rar que se trata de una lesión benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada. Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: cirugía, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados. A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma extraordinaria este pronóstico basal, que ya de por sí es malo.

Circunstancias que agravan el pronóstico de los tumores óseos
Carácter biológico: de agresividad (tumor de cél ulas gigantes, condroblastoma benigno) o de malignidad. Tamaño: que haga difícil, riesgoso o impracticable su exéresis. Ubicación: tumores ubicados en regiones de difícil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean, se constituyen en casos clínicos de difícil resolución. Osteocondromas intrapelvianos o de las vértebras, tumores de células gigantes de los huesos ilíacos, son buenos ejemplos. Compromiso de órganos vecinos : como troncos nerviosos, vasos sanguíneos, pleura, etc. Ruptura de los límites del hueso: con infiltración e invasión de partes blandas vecinas (músculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exéresis. Existencia de metástasis.

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Así, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clínico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronóstico, de proponer y practicar un tratamiento. W.F. Enneking ha propuesto una clasificación de los tum ores óseos tomando como punto de vista los factores determinantes del pronóstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya hemos considerado. Divide a los tumores óseos en dos estados: Estado 1-2-3: que corresponden a aquéllos histológicamente c onsiderados como benignos y les asigna la identificación de: Go. Estado I-II-III: corresponden a aquéllos considerados histológicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificación
Estado 1-2-3: Go Estado 1: Estado 2: Benignos: Go. Caracteres Inactivo, bien encapsulado, asintomático, latente. Activo, evolución progresiva, sintomático, bien delimitado. Puede llevar a deformar el hueso. Localmente invasivo, rompe su delimitación cortical. Puede llevar un alto índice de recidiva (ejemplo: tumor de células gigantes). Agresivo.

Estado 3:

Estados I-II-III: Malignos: G1-G2-G3. Estado I:
Bajo grado de malignidad (G1). Sin metástasis. Células tumorales bien diferenciadas. Mitosis escasas. Atipia células moderadas. Tendencia a la recidiva local. Sub-tipos IA IB Ubicación intraósea o intracompartamental (TI). Compromiso de partes blandas o extracompartamental (T2).

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Estado II:

Elevado grado de malignidad (G2). Sin metátasis. Células tumorales mal diferenciadas. Mitosis frecuentes. Atipias celulares. Necrosis celular. Neo-vascularización intensa. Rompe sus propios límites: infiltrante. Osteolítico.

Sub-tipos IIA IIB Ubicación intraósea o intracompartamental: T1. Ubicación extraósea o extracompartamental con destrucci ón de la cortical ósea: T2. Con desarrollo de metástasis: M1, regionales o a distancia: pulmón, hígado, cerebro, etc.), linfáticas, óseas, etc. Intracompartamental o intraósea. Extracompartamental o extraósea. De este modo, integrando el concepto del estado del tumor, van involucrados tres factores: Go-Tumores benignos o agresivos. G1-G2-G3: tumores malignos. T1: ubicación intraósea intracompartamental. T2: ubicación extraósea extracompartamental.

Estado III:
IIIA IIIB

Grado:

o o

Sitio T:

Metástasis:

MO: ausencia de metástasis detectables. M1: presencia de metástasis.

Resumen de la clasificación Estados
Benignos (1, 2, 3)

Grados Sitio

Metástasis

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1. Inactivo. 2. Activo. 3. Agresivo. Malignos (I, II y III) Bajo grado de malignidad. IA: Intracompartamental Bajo grado de malignidad. IB: Extracompartamental. Alto grado de malignidad. IIA: Intracompartamental. Alto grado de malignidad. IIB: Extracompartamental. Alto o bajo grado de malignidad. IIIA: Intracompartamental con metástasis. Alto o bajo grado de malignidad. IIIB: Extracompartamental con metástasis.

Go Go Go

TO TO T1-T2

MO MO MO

G1 GI G2 G2

T1 T2 T1 T2

MO MO MO MO

G1-G2

T1

MI

G1-G2

T2

MI

Como cualquier clínico lo deberá comprender, la Clasificación de Enneking no tiene otro valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carácter biológico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metástasis. Deja fuera un sinnúmero de otros factores, igualmente importantes, que tamb ién deben ser adicionados y considerados ante la decisión pronóstica y terapéutica. Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implícitas en el caso particular que plantea cualquier tumor óseo, que es vano intentar encasillar la problemática en una clasificación que intenta contemplarlos todos. El problema sólo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un médico que actúe con inteligencia, realismo y buen criterio clínico.

TRATAMIENTO
Ya en posesión de un diagnóstico seguro, al clín ico, le cabe la última acción como médico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto. En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores óseos. Biopsia y control. Curetaje seguido o no de relleno con injerto ós eo. Extirpación del tumor. Resección simple. 462

Resección total del segmento comprometido (epifisectomía o diafisectomía). Amputación o desarticulación. Radiación ionizante. Quimioterapia. Radioterapia. Neurocirugía. Cirugía paliativa.

Factores determinantes en la elección del procedimiento terapéutico
No siempre resulta fácil para el médico tratante determinar la modalidad terapéutica, si consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la determinación: Naturaleza del tumor. Extensión. Compromiso de partes blandas. Tamaño. Ubicación. Riesgo quirúrgico. Expectativas de vida. Estado general. Edad. Disposición anímica del paciente o sus familiares para aceptar terapéuticas agresivas o mutilantes. Situación económica. Perspectivas laborales. Estas son sólo algunas de las consideraciones que el médico deberá, obligadamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores óseo s Sólo biopsia y control
Corresponde a una situación excepcional, reservada para lesiones pequeñas y probablemente benignas, como por ejemplo, pequeños osteomas, fibromas que generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudier a ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpación sea imposible por su ubicación (tumores intrapélvicos, vertebrales, cráneofaciales) o por su gran tamaño, que los hace inextirpables.

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Curetaje
Tumores benignos, pequeños, que no han destruido la estructura arquitectónica ni mecánica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeños tumores de células gigantes intraóseos.

Extirpación del tumor
Tumores exostósicos (oste ocondromas), bien delimitados. Basta con la sección a nivel del pedículo o base de inserción que lo une al cuerpo del hueso.

Resección simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido óseo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeños fibromas.

Diafisectomía o epifisectomía
Corresponde a la extirpación amplia de todo el segmento óseo que contiene el tumor. La enorme masa ósea sustraída, se sustituye con auto -injerto (Op. de Juvara), con injerto óseo de banco o con prótesis. Las indicaciones son las siguientes: Tumores óseos benignos, de gran magnitud, con amplia destrucción del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de células gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios. Sarcomas de baja malignidad, intraóseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales , «adamantinoma» de los huesos largos. Debe considerarse que los casos de sarcomas que reúnan estas condiciones y que garanticen el éxito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de éxito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia. El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer terapéuticas de este tipo en forma muy cuidadosa, con espíritu realista y después de un estudio del caso extraord inariamente exhaustivo. Por salvar la articulación propone el curetaje del tumor seguido de un relleno óseo; por salvar el miembro realiza una epifisectomía, seguida de injerto óseo o de una prótesis articulada. El espíritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto. No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, aún en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminación metastásica. Así, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la artic ulación, termina con una desarticulación; lo que pudo haberse resuelto con una amputación, termina con recidivas y metástasis.

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Quizás nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la amputación del miembro. Por estas consideraciones, la epifisectomía o diafisectomía debieran ser pleanteadas como la única y última tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento, la resección ósea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son elevados: infección, rechazo de los injertos o prótesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la amputación o d esarticulación. Debe considerarse que en la diseminación metastásica que sigue a veces a estos procedimientos, la acción quirúrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia. El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades. Los éxitos alcanzados con las técnicas quirúrgicas conservadoras, en casos como los señalados y que cumplían con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos oncólogos a extender ahora el campo de la cirugía conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas. Así es como procedimientos terapéuticos que buscan eliminar el sarcoma óseo con conservación de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografía moderna de todos los centros oncológicos del mundo. Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirúrgico conservador del osteosarcoma. Epifisectomía o diafisectomías se guidas de sustituciones protésicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas quimioterapéuticas, deben ser juzgados con suma cautela. Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificación exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los r esultados son inciertos, el tiempo de observación de la sobrevida es todavía corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos después del tratamiento merece serios reparos. La comprobación fehaciente de aparición de metástasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisión de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, más prefiera perder un miembro que arriesgar la vida. La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en modo alguno alentadores.

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Es posible que en el futuro, con mejores técnicas, m ejor elección de los casos, identificación mucho más estricta de aquellos tumores señalados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados más promisorios. Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nos otros, en la oncología ósea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recién sus primeros pasos y tardarán muchos años antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputación o desarticulación
Corresponde, sin lugar a dudas, al pr ocedimiento más dramático a que puede recurrir el médico. Sus indicaciones son: Sarcomas óseos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del húmero o fémur hacia distal. Como indicación relativa están aquellos sarcomas óseos de las extremidades, considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necróticos, hemorrágicos o recidivados. La indicación se mantiene, aun en enfermos con metástasis diseminadas y tiene el carácter de una amputación o desarticulación de «aseo q uirúrgico». La exéresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infección, etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las metástasis, impide la instalación de otras nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados. Las contraindicaciones son las siguientes: Enfermos terminales por caquexia avanzada. Sarcomas de los huesos que se ubican en el muñón del hombro (escápula y tercio superior del húmero) o en la cadera (hueso ilíaco y tercio superior del fémur). Por amplia que sea la exéresis (desarticulación inter -escápulo torácica o hemipelvectomía), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comp rometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el muñón de la desarticulación; de allí que, en casos como éstos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situación en que se encuentran la mayoría de los sarcomas óseos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc. Se podría discutir la indicación en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeños, intraóseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas óseos con radiaciones, tiene un objetivo muy claro: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigación, bloqueando los procesos carioquinéticos de las células tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones serán capaces de esterilizar el tejido neoplásico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces 466

infectados o sangrantes. escápula. tanto como órgano y como tejido. El estudio crítico dado por una mayor experiencia. son premisas indispensables en la planificación terapéutica. Su expresión más útil está en aquellos casos que se encuentran fuera de control quirúrgico y en ellos. por controles más dilatados en el tiempo. En resumen. conservación y tecnología usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados más precozmente. Sus contraindicaciones son: Enfermos terminales por caquexia avanzada. De la posibilidad de un nue vo sarcoma (ósteo y fibrosarcoma) inducido por la irradiación. en estos dos tipos de sarcomas. La experiencia clínica pareciera demostrar que. su crecimiento volverá a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metástasis se mantiene. etc. De las alteraciones. pero el sarc oma persiste. De las posibles alteraciones tróficas de las partes blandas por el efecto de la radiación y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible.disminuye su tamaño. las radiaciones usadas a dosis terapéuticas. por lo menos tan efectiva en la erradicación del tumor como lo tendría la cirugía (am putación). los sarcomas óseos deben ser considerados como resistentes a las radiaciones. 467 . debieran ser clarament e informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto. Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo. planificación inteligente del programa de irradiación y severos controles de calidad en cada una de las etapas del proceso. sin duda que la mayoría de los graves inconvenientes observados llegarían a desaparecer. Si todo ello fuese rigurosamente cumplido. que pueden ser graves. columna. en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado. tendrían una acción.). y ello. mejoría de las técnicas radiantes. pero técnicas cuidadosas. extremo superior del húmero o fémur. permitirán en el futuro comprobar cuán efectivo resulta el tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas óseos. entre otros. Debe advertirse que hay dos sarcomas óseos en los cuales las radiaciones tienen un efecto probablemente útil. son el sarcoma de Ewing y el linf oma primitivo del hueso. Muchas de las objeciones expresadas son inevitables. Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes. Sarcomas ulcerados. su objetivo es paliativo. más perfecto control de calidad en el manejo. Por las condiciones señaladas. el dolor puede llegar a desaparecer. De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado. las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas óseos no tienen un objetivo curativo. esternón. usadas dentro de las dosis terapéuticas correctas. Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas. tratándose de niños. Sus indicaciones son: Sarcomas inextirpables quirúrgicamente (pelvis.

especialmente en aquellos sensibles a las drogas e mpleadas. aún deben ser considerados con suma reserva y su empleo debe ser objeto de un profundo estudio crítico. el tejido tumoral seguirá persistiendo y reanudará su crecimiento. quizás. indicaciones. está recién dejando el campo de experimentación. riesgos. A pesar de ello. disminuir su tamaño y hacer desaparecer el dolor. correspondiente al sa rcoma de Ewing y del linfoma primitivo del hueso. tan pronto la quimioterapia sea discontinuada o suspendida. ser considerada la situación. inhiben el asentamiento de los émbolos metastásicos (micrometástasis) y detienen el desarrollo de las metástasis ya constituidas (macrometástasis). Los Objetivos de la quimioterapia son: Impedir o inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro metás