MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck Dr. Jaime Paulos Arenas Dr. Carlos Liendo Palma

PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresión didáctica que resume la experiencia de muchos años de trabajo clínico y docente de los autores. Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual es el de servir de guía, aprendizaje y recuerdo de aquéllos conocimientos básicos en los temas desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensando también en aquellos médicos no especialistas que, por obligación profesional, deben dispensar su atención a enfermos con patologías del aparato locomotor. Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos académicos ni enseñanzas de técnicas quirúrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para ello hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer. Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en la expresión de los conceptos. Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patología del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que están orientados hacia el alumno o al médico general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras áreas de la medicina, debe enfrentarse con problemas de nuestra especialidad. Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatología, ortopedia, neoplasias esqueléticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la búsqueda de estas informacio nes, que necesariamente habría que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio de estos distintos capítulos. En resumen, esperamos así poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.

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INDICE

GENERALIDADES.
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Lesiones Traumáticas

Capítulo Primero. Fracturas
Estudio General

Fracturas del Miembro Superior
Fracturas de clavícula Fracturas del húmero Lesiones traumáticas del codo Fracturas del antebrazo Fracturas del extremo distal del radio Fractura del escafoides carpiano Lesiones traumáticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior
Fracturas del extremo proximal del fémur Fracturas trocantereanas del fémur Fracturas de la diáfisis femoral Lesiones traumáticas de la rodilla Fracturas de la rodilla Fracturas de la diáfisis de la tibia Lesiones traumáticas del tobillo

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Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis
Fracturas de columna vertebral Fractura y luxofractura de columna cervical Fracturas de columna toracolumbar Fracturas de la pelvis Fracturas expuestas Politraumatizado

Capítulo Segundo. Luxaciones
Conceptos generales Luxación escápulo-humeral Luxación traumática de la cadera Luxación de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA
Lumbago Lumbociática Cervicoalgias y cervicobraquialgias Artrosis Artrosis de cadera Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis Patología ortopédica del pie Luxación congénita de cadera

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TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
Artritis séptica Osteomielitis Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORALES
Tumores óseos

TUMORES

OSEOS

Y

LESIONES

PSEUDO -

Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA
Cuerpos extraños Vendajes enyesados Lesiones traumáticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA

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GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatología

El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéu ticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.

Figura 1 Arbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología

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Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto h oy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como "cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

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PRIMERA SECCION PATOLOGIA TRAUMATICA

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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que c ae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y luxofracturas.

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Capítulo Primero. FRACTURAS.

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la complicación grave. todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados. no debe ser olvidada. Cuando ello sucede. La fractura del calcáneo. Causas determinantes 11 . a veces invalidantes. cualquiera que sea el hueso comprometi do. músculos. por simple que ella parezca. como fractura de pelvis propiamente tal. porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura. Factores de estudio en un fracturado Todo fracturado. Definición y Concepto La definición clásica de fractura: "solución de continuidad. se lesionan en mayor o menor grado articulaciones. etc.Capítulo Primero. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos. La fractura pelviana. son otros tantos ejemplos pertinentes. Tal es así. no implica problemas. con rasgo cotiloídeo. nervios. aun cuando corresponda a la realidad. sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Causas predisponentes 2.. en su realidad anatómica y fisiopatológica. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura. Etiología: 1. que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas. tanto terapéutica como en sus secuelas. por su misma simplicidad. parcial o total de un hueso". el hueso. de la base del cráneo. debe ser objeto de un estudio muy complejo. resulta interrumpido en su continuidad". que comprende los siguientes aspectos: I. donde uno de ellos. no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. de los cuerpos vertebrales.. vasos. etc. no nacen directamente del daño óseo en sí mismo. deriva del compromiso de la articulación de la cadera. Estudio General. Fracturas. sino del com promiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo.

II. Edad III. Desviación de los fragmentos 4. Grado de compromiso óseo y partes blandas 2. Clasificación según: 1. De simple urgencia 3. Estudio radiográfico VI. De suma urgencia 2. Tratamiento: 1. Diagnostico VII. Pronostico VIII. Dirección del rasgo de fractura 3. Síntomas y signos V. Complicaciones 12 . Ubicación del rasgo de fractura IV. Definitivo IX.

). generalmente patológicas. donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis. 2. la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso. En todos estos casos. Osteoporosis senil. mielomas. etc. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano. sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo. son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. ETIOLOGIA 1. metástasis. neurológicas periféricas. Causas determinantes Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura. secuelas de polio. displasia fibrosa poliostótica. son capaces de producir su fractura. síndromes de mala absorción. la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. etc. etc. en forma directa o indirecta. Entre ellas tenemos: 1. b. Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad.2 Causas patológicas Corresponden a aquellas que. Es importante considerar este hecho. c. o en personas de edad avanzada. etc. 1. disminuido en su resistencia. etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático. metástasis. mieloma. se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). que disminuyen la resistencia física del hueso.I.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo. etc. de cráneo con daño cerebral. Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes. 13 . de tal modo que traumatismos de mínima cuantía.1 Causas fisiológicas a. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas p elvianas con lesiones vesicales. en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente.. Causas predisponentes Están determinadas por circunstancias.). fracturas vertebrales con daño de médula espinal. Osteoporosis por desuso (parapléjicos. lesiones vasculares. gastrectomizados. provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea.

El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. No son raras de encontrar en epilépticos. 2. olécranon). se atasca y el cue rpo gira sobre su eje. electroshock. 14 . provoca una fractura de rasgo helicoidal. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. fijo al esquí. por ejemplo) (Figura 2). con separación de los fragmentos (rótula. de alta peligrosidad. en que el pie. por ejemplo. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. Traumatismo indirecto. Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. atletas (Figura 2). provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. La fractura de los esquiadores. si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo). Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). En general se reconocen: 1. cuerpos vertebrales. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo.La variedad de tipos de traumatismo es enorme. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie.

el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. El retardo de consolidación. y ello debe ser investigado.II. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. El hueso posee un enorme potencial osteogenético. etc. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. en general. al continuar el crecimiento (por ejemplo. por lo que los plazos de consolidación son cortos. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. 1. 3. En el anciano: También aquí la situación cambia. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su c orrección. la pseudoartrosis. separación de los fragmentos. La fragilidad del hueso. codo -varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. por ello. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde). y todo ello hace que. En el niño: La fractura posee característi cas que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. en general. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente un a desviación viciosa del segmento. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. rotación. que serían intolerables en el adulto. consolidaciones viciosas... se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. signos. 2. EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. con idénticos caracteres. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. son excepcionales. etc. Así. etc. adulto o anciano. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. El esqueleto. pronóstico y tratamiento. en desproporción 15 . a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar.). y hace que defectos en la reducción de los ejes. adolescente. frente a una fractura.

c. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. rigidez articular. Ello explica que. fracturas "por cansancio o fatiga". atletas. 1. En ellas.con la magnitud del traumatismo. etc. son buenos ejemplos de ello. Según el grado de compromi so óseo 2. conminuta. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. Según la desviación de los fragmentos 1. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. etc. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Fracturas de rasgo único. pronóstico y terapéutico. Atrofia muscular. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. 16 .. Las fracturas del cuello del fémur. compresión o rotación de pequeña intensidad. acentuación de la osteoporosis por desuso. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. Se observan en deportistas. pero repetidas una y otra vez. III. constituida por los numerosos fragmentos óseos. en fracturas de este tipo. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragme ntos óseos: frecuentes en la tibia. Multifragmentaria: esquirlosa. d. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. propias de hueso s sometidos a exigencias de flexo-extensión. de los cuerpos vertebrales. Según la dirección del rasgo 3. constituidas por fisuras óseas. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. corticales. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. por estallido (Figura 6). no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. Según el grado de compromiso óseo a. b. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnóstico. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida.

(a) Transversal. (e) Conminuta. 17 .Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. (b) Oblícuo. (d) En ala de mariposa. (c) Espiroídeo. producido por proyectil de alta velocidad. 2.

18 . dada la acción de las masas musculares de los aductores. Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). Son de muy difícil reducción. pueden evolucionar con retardo de consolidación. Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral.a. Es una fractura de difícil reducción y mantención. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). perpendicular al eje del hueso. de rasgos agresivos: cortantes y punzantes. notoriamente inestable s. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). (Figuras 4 y 5). Fracturas de rasgo oblícuo : provocadas por un mecanismo de flexión. b. y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). c. c y d). de fácil reducción y estable. Suelen ser difíciles de reducir. p resentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. helicoidal. de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). de extenso rasgo. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. Descenso del fragmento distal.

ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. dificulta o impide la reducción y 19 . Según la desviación de los fragmentos a. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. 3. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. A menudo. clavícula o cuello del fémur). con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. Con cabalgamiento de los fragmentos. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. del fémur. Todos estos desplazamientos están determinados. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. b. Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. determinado por la contractura muscular.Figura 5 Mecanismos de fractura. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales.

20 . hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. metáfisis o diáfisis. Da paso. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 1. Está sujeta a la acción de potentes masas muscu lares. después de sólo algunos días. así como en su tratamiento: 1. La consolidación es muy rápida. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. deban ser realizadas con precocidad. 3. 3. la fractura de Colles). b. cuando sean necesarias. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. tendinosas. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. sea en su epífisis. 4. de tal modo que su reducci ón ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. En resumen. a. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. en una vecindad muy estrecha. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulación vecina. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra -articulares). 4. etc. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epífisis. Generalmente son enclavadas. lo que determina que las tentativas de reducción. 2. Por ello. 2. Es una región ósea muy bien irrigada. por ejemplo).contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. lo que determina que la sintomatología. Son fracturas de consolidación rápida. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación.

desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares. En determinados huesos. IV. tracc ionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. SINTOMAS Y SIGNOS. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 1. etc. Dolor. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Deformación del segmento. 3. Se constituyen en una amenaza de lesión dir ecta (compresión. Con frecuencia los fragmentos óseos experi mentan grandes desplazamientos. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. ubicación dentro del hueso. c. A menudo son inestables. pronóstico y determinación terapéutica. 3. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). Pérdida de los ejes del miembro. 4. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. hueso fracturado. Equímosis. 2. Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. 3. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología.2. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. grado de desplazamiento. o de la piel (fractura de la tibia). 4. por ejemplo). Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. Impotencia funcional. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. Son de difícil reducción e inestables. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. 2. presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). todas las consideraci ones contempladas: edad. características anatomopatológicas. 5. En resumen. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. 21 .. 4. Son de difícil reducción. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. 5.

o "por cansancio o fatiga".6. el diagnóstico se hace en forma tardía. 2. diáfisis del peroné. sin embargo. quistes óseos en el niño o adolescente. son de sintomatología ruidosa. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. Movilidad anormal del segmento. 1. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. presentan im potencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estático -dinámicas (tibia. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. vértebras). o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales . fémur. En cambio. fisuras o fracturas incompletas. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). pueden pasar inadvertidas. por estas circunstancias. Presentan impotencia funcional rel ativa. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. En general son de sintomatología escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides carpiano. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. fractura de cuerpos vertebrales. Frente a un traumatismo óseo. Sin embargo. 22 . con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). etc. en d esproporción a la magnitud del daño óseo. directo o indirecto. con dolor e impotencia funcional. especialmente dorsales. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. maleolo peroneo o tibial). el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. de huesos esponjosos (escafoides carpiano). compatible con una actividad casi normal. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. indisimulable. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. etc. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. 7. por discretos que ellos sean. pero es muy p reciso. Crépito óseo. Por el contrario. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos.). pelvis. fracturas de huesos esponjosos. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima.

Son típicas las equímosis de la fractura del cuello del húmero. de la epífisis inferior del radio. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. o las equímosis peri -oculares. Tiene dos características que la diferencian de las equímosis producidas por un golpe directo: a. 4. 5. 23 . así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. metáfisis inferior del fémur. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura.fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. especialmente de las partes blandas. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. Deformación del segmento Producida por el edema post -traumático y hematoma de fractura. 3. b. extremo superior del húmero. de clavícula. faríngeas o peri -oculares). Equímosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. deben ser considerados como casos excepcionales. Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan inserción a fuertes masas musculares. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o de base de cráneo (equímosis retro -auriculares. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. Suele ser de aparición prec oz y su magnitud está dada por el daño. Son diferentes los caracteres de las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. por ejemplo. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura.

Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. o simplemente audible. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ográfico. Ejemplo. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. y está determinado por el desplaz amiento de los fragmentos de fractura. por el riesgo implícito de provocar. por lo tanto. por ejemplo).6. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. una fractura de tratamiento simple. e specialmente de las extremidades. 24 . Hay ciertas desviaciones que p or lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. Crépito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). captada por el enfermo o el médico. No procede intentar investiga rlo. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. transformando así. con la maniobra misma. 7. Hay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo: a. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí. b. De ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. retro-auriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. al lesionar vasos. No hay crépito óseo. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil reducción y contención. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados.

Confirma la existencia de la fractura. angulación. El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa. 1. Deben ser desechadas placas manchadas. acabalgamiento. por ejemplo). muy desagradables. rotación. pelvis.). tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos.. 4. la anamnesis y el buen examen físico per miten sospechar fundadamente el diagnóstico. an te la más leve sospecha de una fractura. se exijan buenas radiografías. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. deben exigirse radiografías bien centradas. mal reveladas. etc. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. de escafoides carpiano. han sido causa de enjuiciamientos legales. etc. 2.) (Figuras 7 y 8). Conclusión Es una buena práctica clínica que. algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura. etc. por mala preparación del enfermo. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. Hay un aspecto médico-legal involucrado. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. de poca o excesiva penetración. 25 . aplastamientos vertebrales. 3. Informa de las característica s anatómicas de la fractura. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. transversales. espiroídeos. hay exceso de gases intestinales. Sin embargo. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. El riesgo y gravedad del error son inmensos . Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. 1. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. 2. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. número y orientación de los rasgos de fractura (oblícuos.V. calcáneo. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. 3. perpendiculares entre sí. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento se miológico en el diagnóstico de las fracturas. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. Fracturas maleolares del tobillo. si se cuenta con una sola proyección.

determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. de existir. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. y ahora el rasgo. o inmovilizar el segmento. Obsérvese como en proyección lateral. El procedimiento radica en repetir la radiografía.Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un niño. Una fractura diafisiaria del cúbito. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. La hiperemia propia del foco de fractura. una fractura de 1/3 distal de tibia. 1. cuya radiografía no muestra todo el peroné. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. buscando otro s planos de incidencia. Errores de procedimiento de este tipo. que no muestre el codo. En determinados huesos. idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulación proximal y la distal. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. el rasgo de fractura no se observa. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. por ejemplo. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio -humeral (luxo-fractura de Monteggia). Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. Figura 8 Fractura del maleolo peroneo. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. no es posible observar el rasgo de fractura. En la radiografía AP. aun en radiografías técnicamente correctas. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. 2. 26 . será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). que resulta evidente en la proyección lateral.

una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). callos óseos en evolución. 4. como método de diagnó stico es altamente inseguro. fiel y permanece como documento de control. en c ambio. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el control de reducciones. Descamación epitelial. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. Por último. o de columna c ervical. una radiografía de poca penetración. no es men os cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. como la computación helicoidal. una radiografía correctamente tomada. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción noci va de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. muestra muy marcadas las partes blandas. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. sobre todo en áreas en las cuales. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. y al usarlo con ese fin. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. en flexión o extensión (sub -luxaciones). Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. y la zona extra -esquelética aparece densamente obscura. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. han logrado una exactitud absoluta en su información. A ello ha de agregarse que la radioscopía. tanto como borrar. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. y su acción. erosiones pertinaces. Nuevos procedimientos. tomográficos computados. pero los riesgos son temibles. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. uñas agrietadas. por su compleja constitución anatómica. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. al persistir por varios días. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. las proyecciones posibles con la radiolo gía simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. o de tobillo.3. ulceraciones y carcinoma cutáneo. en defensa propia y de su enfermo. 27 . ausencia de vellos en las manos y dedos.

la posición de los segmentos: angulación. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. La observación cuidadosa . es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud. ya que pueden determinar 28 . No mueva el miembro lesionado. debe ser consid erada como de mal pronóstico basal. 2. El estudio radiográfico. lesiones de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones. DIAGNOSTICO En la inmensa mayoría de los casos. la valoración de los detalles morfológicos. ni siquiera requiere el mover al enfermo. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. neurológicas (medulares en fractura de columna). PRONOSTICO Toda fractura. deben ser cuidadosamente considerados. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. como regla. si ello es imprescindible. No mueva al enfermo en forma brusca. No pocas rigideces articulares. con una buena anamnesis y un correcto examen físico. Además de estos hechos que determin an una gravedad basal. Desde el punto de vista legal. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. etc. suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. etc. atrofia muscular. ni al segmento lesionado. cualquiera sea el hueso lesionado.VI. que debe ser realizado lo antes posible. hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: a.. VII. acortamiento o rotación del segmento. 3. proceda con sumo cuidado. los r esultados son malos. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. No olvide que puede ser usted el c ulpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. b. 4. en la mayoría de los casos no hace sino que confirmar un diagnóstico clínico evidente o una sospecha razonable. en general son más que suficientes para que el diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación.

frente a fracturas de este tipo. transfusión. etc. 3. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. 8. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. rápida. 2. 29 . TRATAMIENTO El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes: 1. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. Tratamiento de suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente. Con no poca frecuencia. inteligente y astuta. del 1/3 inferior de la tibia. etc.conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. siempre dramáticas. escafoides carpiano. Edad avanzada. campos deportivos. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. 1/3 distal del cúbito. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. 6. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. Con compromiso articular (intra -articulares): calcáneo. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. 2. Todo ello dependerá del nivel técnico -profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. Es una buena norma el procedimiento. cuello del fémur. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. hematocrito. Con compromiso de masas musculares importantes. por ejemplo. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. 5. 7. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. 4. platillos tibiales. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. Fracturas en hueso patológico. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. Fracturas expuestas. etc. no necesariamente especializado. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. radiografía. VIII.. sea en la carretera. o algún examen ya más especializado: hemograma. pero que permite un correcto examen clínico. Por lo tanto. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. en el hogar.

por lo menos en las dos primeramente señaladas. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. de las tres descritas. Vía aérea permeable. neurológicas. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada. según sea la situación del enfermo. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. 3. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. etc. cual es el tratamiento definitivo. etc. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. a) b) c) d) e) f) g) Tratamiento de Suma Urgencia Tratamiento de Simple Urgencia Tratamiento Definitivo Tratamiento Ortopédico Tratamiento Quirúrgico Tracción Continua Transesquelética Métodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas a. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado. viscerales. Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratam ientos no son definitivos. Control de hemorragias masivas. Evaluar el estado vital. Determinación de conducta a seguir: hospitalización . posee una importancia trascendente. Cada etapa. traslado urgente. y en este contexto es que hay que actuar. b. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo.En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. d. c. cutáneas. 30 . Tratamiento de suma urgencia Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo.

esquí. en el caso de no contar con ningún elemento útil. Inmovilización inmediata: 1.01 gr I. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. 31 . I. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. 3. Resuelto este primer objetivo de significado vital. Novalgina: 1 amp. muñeca. por último.M. correas. I. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prácticas importantes: I. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. Material usado: férula de cartón. 4. férula de Thomas y. tallo delgado de un árbol pequeño.. debe ir acompañado por una persona responsable. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. Traslado urgente. etc. mano y dedos. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. remo. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. etc. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. tablillas de madera.M.. b. Procedimientos a seguir a. 2. o Nefersil: 1 amp. c. de hacerlo. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna).Prevenir un estado de shock inminente.M. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.

datos sobre los valores vitales detectados. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tem a sobre "fracturas expuestas"). si ello fuese necesario. estado general. Anote el hombre del enfermo. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. especificación de analgésicos suministrados. vasculares. con personal profesional calificado. b.II. e. número de ellos. Examen clínico completo. respiración. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. pulso.. férulas. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. tracción continua. temperatura. generalmente inadecuadas (cartones. En atenciones ya más profesionalizadas. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. nivel de conciencia. hora de la atención. tablillas de madera. buscando lesiones craneanas. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. 2. Si la fractura es expuesta. etc. Si le es posible. con realce a nivel esternal y pelviano. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). confirmar los diagnós ticos. por último. programar la evacuación en mejores condiciones. neurológicas periféricas. 32 . etc. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. desplazarse por sí mismos. etc. graveda d. estado de conciencia. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. según sea la región comprometida: 1. deben ser trasladados de la siguiente manera. corregir situaciones de gravedad y. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. torácicas. encefálicas. Tratamiento de simple urgencia Se realiza ya en un centro asistencial. acentuando la lordosis lumbar. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. etc. abdominales. donde se puede brindar una atención más completa. vendando enseguida para fijarla. Se retiran las inmovilizaciones provisorias.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. de columna . si se traslada en decúbito ventral. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. Estudio de los valores vitales: presión. o sentarlos para su traslado. d. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.

Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. oxigenoterapia. vesical. Frente a estas consideraciones. Laboratorio clínico. etc. En tales condiciones puede proceder: a. Muy buen apoyo radiológico. Yeso cerrado. Personal paramédico muy bien entrenado. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional.Abrir ficha clínica. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. Transfusión. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. c. d. ya s ea por incapacidad técnica. c. Tratamiento definitivo El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. b. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. según el caso lo requiera. que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato. 33 . por inadecuada infraestructura del servicio. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. Yeso almohadillado. c. transfusiones. miembro elevado. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. si el caso lo requiere (politraumatizado). etc. el no hacerlo así. instalar vías venosas adecuadas. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. Instrumental quirúrgico básico completo.. Férula de yeso. debe prove erse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. sonda gástrica. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. Acompañar de una historia completa. e. Cuidados intensivos. según sea la gravedad de las lesiones. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. falta de recursos médicos. b.

mayor o menor riqueza de la infra estructura hospitalaria. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. La elección de alguno de estos tres procedimiento s está determinada por una cantidad de circunstancias. muy variadas. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). capacidad técnica del equipo.. Contención de los fragmentos. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. Con no poca frecuencia. todas ellas trascendentales. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. sólo lleva a desastres. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. Determinar el equipo que va a actuar. Tratamiento quirúrgico. d. sea ortopédico o quirúrgico. etc. c. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. e. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen lo s límites propios y del ambiente. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. Inmovilización ininterrumpida. Determinar cuál técnica se va a seguir. Experiencia. buen criterio. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 34 . Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. lejos de quedar deteriorada. b. qué conducta se va a seguir: a. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. Tratamiento ortopédico.La dignidad del profesional que así actúe. Esta lista formidable de determinaciones. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. Tracción continua. Evaluación exacta de la condición biológica del pa ciente. Rehabilitación funcional. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo.

con sus anhelos. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. aceptación del enfermo. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. 35 . su constitución y oficio. que el hecho de practicar una osteosíntesis. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. equipo de ayudantes (anestesista. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. etc. tipo de fractura. incluyendo las complicaciones y secuelas. 2. con su edad. Reducción. De la fractura misma: hueso comprometido. Anestesia. el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. como entidad única. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particu lar del médico tratante. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. 2. compromiso neurovascular. Contrariamente a lo que se pudiera creer. contención e inmovilización en forma incruenta. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. Del enfermo: edad. apoyo radiológico. TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. estado del hueso. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. sexo. tipo de trabajo o profesión. 4. ubicación de la fractura. experiencia. 3. d.que la fractura misma. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. estado general. enfermedades intercurrentes. transfusor). guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. debe darse por bien empleado.1. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. instrumental adecuado. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. con su fractura. sereno.. nuevos controles. la experiencia. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. etc. temores y exigencias. El objetivo radica en conseguir la reducción. del yeso. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. que suele durar meses enteros. de la posición de los fragmentos. Del médico y su ambiente: capacid ad técnica. compromiso articular. la quirúrgica. posibilidad de reducción y estabilización. Pocas veces el conocimiento del tema. condiciones económicas y sociales . si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados.

Ausencia de anestesista competente. 3. pulmonares). No recomendable en niños menores. Enfermos adultos. 6. Frente a emergencias. 36 . sexo. en que el paciente deberá ser evacuado.3. tranquilos. el médico se exaspera. Anestesia escogida 1. etc. 4. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. b. entrega y aceptación del enfermo. Focal. Anestesia focal Indicaciones: a. sedados (morfina. General. Aseo minucioso de la zona. Nuevo control radiográfico. espinal. 5. El sufrimiento del enfermo es intolerable. Fracturas recientes. 4. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas de ben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. 2. c. ansiolíticos) y confiados. el enfermo se defiende. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. grado de confiabilidad. edad. Dependerá del tipo de enfermo. Técnica a. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. Pacientes ancianos. la musculatura no se relaja. con pasado patológi co cardiopulmonar incierto. con hematoma focal aún en estado líquido. e. antecedentes patológic os (cardíacos. Colocar el yeso. Troncular (Kulemkamf). Epidural. d. Preparar el miembro para ser enyesado. Control radiográfico de la reducción obtenida.

por aspiración de sangre con jeringa. de los platillos tibiales. Ubicación del sitio de la fractura. etc. La situación de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con: Valva de yeso. La fractura de Colles. neumonía. longitud. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. Yeso abierto. de quemaduras. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fr acasan. aún no se ha instalado la contractura muscular. Esperar sin apuro. Enfermos en estado de shock. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. que la analge sia se produzca (10 a 15 minutos). insuficiencia cardíaca grave. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. 37 . Inyección lenta de la solución anestésica. b. f. Ello es toda -vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. f. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. Fractura de algunas horas de evolución. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. con gran edema post -traumático. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. Tracción continua. Con patología agregada (infarto del miocardio. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. y en los cuales pasados algunos días solamente. d. ejes. son buenos ejemplos de estos casos. la reducción resulta más fácil. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. a congajo). Extensas flictenas. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. c. e. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal.b. Fracturas complicadas de exposición de foco. No siempre resulta fácil. extensas heridas vecinas (escalpe. el dolor desaparece y el shock trau mático y emocional discurren y desaparecen con rapidez.). d. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. c. formas similares al del homónimo sano. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. e.

Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. La fractura de Colles o del cuello del húmero. Basten. huesos como la clavícula o peroné. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. b. enclavadas. no resulta fácil. sean antiestéticas y antifuncionales. en pequeño grado. Angulaciones antiestéticas (clavícula). En cambio. En el adulto: no deben tolerarse: a. 2. 3. ciertas desviaciones. c. si ello se produce pese al almohadillado. permiten -den-tro de ciertos límites. Yeso abierto de uno a otro extremo. Se completa el vendaje con vend a de género o gasa. principalmente en fracturas de tibia. la piel desnuda. desenclavar fragmentos encajados. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. son buenos ejemplos de ello. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. como guía de procedimientos. d. debiendo aparecer en el fondo. Medidas para evitar el problema: 1. En resumen. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. angulaciones moderadas (húmero). nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. sentar normas generales. Huesos como la tibia y radio -cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. pueden ser toleradas.En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. excepto en diáfisis humeral o femoral. 38 . Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. reducidas e inmovilizadas de inmediato. Angulaciones de los ejes.. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. sobre todo si son en recurvatum. En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. en la materia de este capítulo. Pero. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. separaciones (diáfisis humer al y femoral). en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (ro tación) y las angulaciones. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Rotaciones axiales. como norma general. las normas generales expuestas. Yeso abierto y además entre -abierto. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). e. etc.

pero no es menos cierto que existen circunstancias. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. y que es de elevado riesgo. cu ando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.4. de asepsia absolutamente garantizada. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. no constitu ye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. equipo de colaboradores de alta competencia. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. 39 . rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. que el enfermo no tenía. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. lleva a un desastre. Debe saber muy bien que toda intervenci ón quirúrgica sobre el foco de fractura. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. e. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilm ente induce a engaño. Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. diáfisis de tibia. El control se va distanciando y luego se suspende. diáfisis humeral. por satisfactorio que haya sido. El edema post-traumático inicial. El cirujano que emplea el método operatorio. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. instrumental completo. TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopéd ico o incruento. de la más variada naturaleza. Valva de yeso. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. muy bien modelada y fija con venda de género. Debe poseer un perfecto domin io de las técnicas quirúrgicas.

4. evacuación del hematoma. 2. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectad a. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. pero que en la cicatrización del daño óseo. ni siquiera.). d. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. etc. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. 3. desinserción de masas musculares. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. 40 . pero nunca cuándo y cómo termina.Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). desperiostización del hueso. rótula. etc. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. c. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. fuentes importantes de vascularización ósea. ésta última. es la peor. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza.. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. se puede perder fácilm ente la función de un miembro. Ignorar estos principios generales. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. perder la extremidad entera o la vida del enfermo. Ante una pseudoartrosis infectada. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. infectar una fract ura en estas condiciones. olécranon). sin lugar a dudas. suturas. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. restarles importancia o descuidarlos. si el enfermo salvará con vida. puede llevar a su enfermo a un desastre. Si se va a salvar la extremidad. Y a veces. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. denervación del foco de fractura. Si la fractura consolidará o no. b. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente : motivos: a.

Desplazamientos de pequeños fragmentos. el enfermo debe ser derivado a otro servicio.b.. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. 41 . etc. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractu ra cerrada. resultan tan inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reducción y contención ortopédica. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. platillos tibiales. tendones. cabeza del radio. Ejem plo: fractura del troquíter. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". A partir de ese momento. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares. con daño medular. etc. d. viscerales o vasculares : la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. el problema fractura propiamente tal. de las superficies articulares. son ejemplos de este tipo de problemas. Fracturas con grave compromiso articular : requieren corrección quirúrgica. Interposición de partes blandas: músculos. radio o cúbito. húmero. 3. de tal modo que sea prevenida la infecció n. 2. o de columna. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). c. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. antiguas o recientes. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. 5. fracturas de la diáfisis humeral. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. considerando que el daño óseo. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. por lo general. 4. actuando. etc. maléolo tibial..

tornillos. etc. Clavos intramedulares. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. aceptación del enfermo. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. que determina una grave alteración funcional. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. por resistentes que ellos sean. normas fijas de procedimiento. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. capacidad técnica. tamaños. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. distintos para cada caso. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. etc. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. ambiente quirúrgico. 42 . cinceles. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular.. ángulos y tamaño. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. osteosíntesis. palancas. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante. sustitución ósea. clavos. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. podrá ser sustituida por una placa. Jamás la función propia del hueso. brocas. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. forme un callo óseo sólido y definitivo. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. por perfecta que sea. que garanticen la formación de un callo óseo normal. etc. carácter del hilo. y que hace poco menos que imposible determ inar. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: a. Clavo-placas de las más diversas formas. martillos. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. tipo de trabajo. para ellas. por sólidos que sean los elementos usados. situación económica y social. destornilladores. etc. b. resección del foco de fractura. La resolución quirúrgica de toda fractura. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal.. que permita un diagnóstico correcto.. artroplastías protésicas. no modificable. 7. Prótesis totales y parciales. hueso comprometido. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. quistes óseos.6. el tratamiento operatorio de las fr acturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). motores. Tornillos de formas.

la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. los tornillos se sueltan. Grandes edemas. se produce la fractura. infraestructura adecuada. Diabetes grave descompensada. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. f. 2. Extensa pérdida de piel.El material de osteosíntesis. la acción contracturante de las masas musculares. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. 43 . Infarto del miocardio. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. tecnología y experiencia sólida. Que está empleando un procedimiento de riesgo. los clavos se doblan. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. sea ella ortopédica o quirúrgica. c. la realización del tratamiento definitivo: 1. Infecciones pulmonares agudas. especialmente diafisiar ias de los huesos del miembro inferior. b. Insuficiencia cardíaca descompensada. Heridas infectadas. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. Inseguridad de la asepsia. flictenas. Fractura expuesta. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. Si no cuenta con los recursos técnicos. Quemaduras. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado.

Tan pronto estas circunstancias. anestesista. Situaciones especiales de catástrofes.Ausencia de especialistas. 44 . Figura 9 Tracción continua transolecraneana. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. De parte del médico: Inexperiencia. se procede a realizar el tratamiento definitivo. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. etc. Suspendida en "arco Balkanico". Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9). festividades. Falta de conocimientos de la especialidad. sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. etc. hayan dejado de actuar. 3. Ausencia de colaboración: ayudantes.

o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena).2. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo -nervioso que corre en forma posterior al fémur. b. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo -aneurisma). a cualquier nivel. 45 . lo que es peor. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. supra -condílea. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10): Figura 10 Tracción transesquelética. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis fem oral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. o Fístula arteriovenosa. prótesis. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. etc.

en relación a la potencia de las masas musculares. hay varios factores que deben ser tomados en c uenta: Hueso a traccionar. lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). Así. El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitu d cápsulo ligamentosa). Riesgo: infección del trayecto de la aguja. c. 46 . Retardo de la consolidación (fractura de tibia). Peligros de la tracción continua Infección ósea. ligamentos. Que está usando un procedimiento que implica riesg os. es meramente orientadora. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica -mente sobre el fémur. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas mu sculares.Ventajas: Fácil de realizar. respectivamente. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial. Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. Si se llegara a contaminar. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. el traumatismo violento. Fortaleza de las masas musculares. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis). Indicación: fracturas de la tibia. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. se usará un peso menor. Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. que el de una mujer. si n pretender corregir un acabalgamiento.

y nuevamente reviven. tallado de colgajos. Posición del enfermo. b. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. y que se fijan posteriormente. Fracturas operadas. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. con pares de agujas gruesas. Tolerancia del enfermo. porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. por el contrario. su uso data de varios decenios y el entusi asmo por ellos había decaído. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. que obligan a un control visual de las lesiones. Orientación de la tracción. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). conseguida la reducción. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óse os fracturados. 47 . Su tecnología es difícil. No son métodos nuevos. Estado de la herida de transfixión. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segm entos óseos. g. etc. c. METODOS EXTRAORDINARIOS FRACTURAS DE TRATAMIENTO DE LAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios".. Fracturas expuestas infectadas. Indicaciones a. con heridas amplias.b. Estado de las cuerdas. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción.

Complicaciones inmediatas a. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. elongan o seccionan el nervio. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. Todas ellas implican un elevado riesgo. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. según el autor. membranas interóseas. En estas condiciones. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. serían ampliamente fa vorables. extensas inserciones musculares y aponeuróticas.Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo -fisiopatológico. tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. sea por la contusión que provocó la fractura o direc tamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. 48 . en relación con la fractura. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su pos ición. son capaces de ge nerar una hemorragia en el foco de fractura. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. p síquicos y de tiempo a que obligan. b. que puede llegar a 1. hasta su recuperación. 2 ó más litros de sangre. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. El periostio. contusionan. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. IX. sin contar con los sufrimientos físicos.

En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Complicaciones tardías a. genera el peligro inminente de necrosis músculo aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. por los extr emos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Lesión de la arteria humeral por fractura supra -condílea del húmero. Con patología vascular previa. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Compresión. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. de cuello del fémur. o por presión de los 49 . sea por espa smo. Desnutridos. Obesos. desgarro. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. Con los miembros flectados. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. Cualquiera que sea.c. fístula arteriovenosa. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. contusión. Inertes en cama. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. desplazada hacia dorsal. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. d. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. b. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad.

relativamente hipercalcificados. c. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. se protege de la carga del peso. con hiperemia del segmento lesionado. ésta genera dolor. o una fractura de pequeña magnitud. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. y el hueso necrótico. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. osteoporosis por hiperemia reaccional. puede sobrevenir la fase de curación. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. Además.fragmentos óseos sobre la arteria. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del car po. el dolor determina la inmovilidad. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. d. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado es encialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. Deja una mano en garra típica. congestiva. ello determ ina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. determinado por dolor. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. brillante. menos frecuentemente en los huesos del pie. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. extensa. éxtasis vascular. dolorosa al más mínimo movimiento. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. con muerte celular y necrosis del hueso. atrofias musculares irreversibles. Probablemente hay un trastorno simpático -vascular reflejo. irreversible y definitiva. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. se acentúa la atrofia ósea. carpo y falanges. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. que siguen manteniendo su circulación normal. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. con revitalización del segmento óseo por neo -vascularización 50 . ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. es insuficiente para provoc ar una gangrena. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. toda vez que carecen de vascularización. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. descalcificado. etc. retráctil. El tejido óseo pierde su vascularización. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. determinando largos períodos de evoluci ón. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. Si el diagnóstico es precoz. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. Durante un largo tiempo. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo.

etc. Luxo-fractura del cuello del húmer o. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. evolución. Fractura del cuello del astrágalo. Inmovilizaciones prolongadas. llegarse a una reestructuración ad -integrum del hueso afectado. P ero.y después de meses y aun años. etc. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. que no debe pasar inadvertido. Fractura del cóndilo externo del húmero. El tratamiento es variable dependiend o del segmento fracturado. Fractura del 1/3 distal de la tibia. su porvenir es incierto. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días. deterioro de los segmentos comprometidos. la inmovilización también lo es. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. como un método semiológico útil. la carga del peso. Son dos procesos diferentes. pronóstico y tratamiento. el período de reparación es prolongado. Fractura o luxo-fractura del semilunar. El no reconocimiento de la complicación. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. aislados en fracturas multifragmentarias. el retardo de consolidación o pseud oartrosis es inminente. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. tanto en su fisiopatología. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. 51 . en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. La cintigrafía ósea debe ser considerada. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. etc. Fractura del escafoides carpiano. cuando sea posible realizarla. atrofia muscular. y el desarrollo de secuelas. es grave. debe constituirse en un signo de alarma... ausencia de inmovilización. como rigideces articulares. injertos óseos en el foco de fractura. Incluimos la luxación traumática de la cadera. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. grado de progreso de la necrosis ósea. deben ser considerados como inevitables. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. Resulta útil por lo tanto. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular.

). Existen factores que disminuyen la vel ocidad del proceso.Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. pero si. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos.. del escafoides carpiano). en forma precipitada. pese a todo. hay abandono de la inmovilización (r etiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. interrumpida. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. de tal modo que si se permite su evolución natural. sólo la inmovilización inadecuada. es capaz de generar una pseudoartrosis. del 1/3 inferior del cúbito. puede llevar a ado ptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. la consolidación se realizará en forma correcta. en estas circunstancias. a menudo innecesarios. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. 52 . a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. tornillos. por sí sola. al gunos de ellos son inherentes al enfermo. Importante pérdida de sustancia ósea. alambres. Edad avanzada. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). etc. Tracción continua excesiva y prolongada. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. como es el callo óseo. Pero si. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupi nación). el considerarlo así. de existir. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. es más lenta que lo normal. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. las dem ás. quizás sea la única que. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. el proceso de reparación se detiene. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. etc. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. por el contrario. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). secuestros. De todas estas circunstancias. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. etc. yeso suelto.

c. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). f. 53 . sensación de falta de seguridad en el apoyo. incontinente o quebrado. Pero por sobre todo. Interposición de partes blandas (masas musculares). pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. Corregir el estado nutritivo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). 3. por medio de un tejido fibroso no osificado. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos.Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. se trata de un proceso francamente pato lógico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. fibroblástico en sí mismo. e. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. etc. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. Retirar cuerpos extraños (secuestros). la solidez propia del tejido óseo. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. Tratar la infección. b. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. El tiempo de evolución no es un índ ice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. indispensable para cumplir con su función específica. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. El tejido cicatricial. puede que hayan transcurrido 2. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. el proceso es irreversible y definitivo. si la hay. d. Fractura de hueso patológico. Separación excesiva de los fragmentos óseos. el canal medular (opérculo) no está cerrado.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. debe insistirse. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. con algunas excepciones de casos extremos. se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva. extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. En resumen. y así. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. Cierre del canal medular. empezando de nuevo todo el proceso. sin embargo. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). 54 . sólo agravan las condici ones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. reavivar los extremos óseos. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. Extremos óseos redondeados. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. Movilidad anormal en el foco de frac tura. la falta de consolidación no se habría producido. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. indolora. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. el resto de las causas. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). simulando una articulación condílea. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmoviliz ación. Concretamente. Separación entre los extremos óseos.

Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo -artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero. 55 . Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. variedad hipertrófica.

Fracturas del Miembro Superior 56 .

que presenta una doble incurvación. Cuando la clavícula se fractura.FRACTURAS DE CLAVICULA DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax. 57 . colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. los músculos señalados. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. sin que la clavícula lo impida. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleido mastoideo. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. oponiéndose así a las fue rzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. Cuando la clavícula se fractura. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). Sin embargo.

a raíz de maniobras obstétricas. 58 . Son actividades deportivas. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. deportiva o recreativa. motociclistas. jinetes. CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. Las incurvaciones claviculares se exageran y. Inspección Hombro descendido con respecto al sano. La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. quedando con dolor e incapacidad funcional. se produce la fractura. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. en lactantes y aun en recién nacidos. adolescente o adulto joven. En ambos casos. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. Palpación Es evidente el relieve duro. patinadores. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. etc.El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. no es infrecuente en niños. Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. vencida su capacidad de flexión. Generalmente es un niño. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfe rmo cae de lado.

Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseo s se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; rasgo único o m últiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicación de los fragmentos, gra do de acabalgamiento o separación.

Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi -inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pse udo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) pre senta cinco desviaciones: a. Acabalgamiento de los fragmentos. b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo) c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el mov imiento del hombro. 59

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso
1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus e scápulas. e. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días. 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.

3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.

4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos . a. b. c. d. e. Paciente sentado en un taburete. Malla tubular al tórax, hombro y brazo. Almohadillado blando en hueco axilar. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almoh adilla de arena entre las escápulas. f. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. 5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. La reducción generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento : cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o

Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).

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o o o o

Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Reponer vendaje en ocho.

Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, e l plazo de inmovilización es más breve:
o o

En los niños bastan 3 semanas. En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por est abilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco -claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de

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todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado p ara intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

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FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. 3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

1. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): a) La cabeza humeral b) Del troquíter c) Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter.

(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

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a) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

b) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compro miso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter : Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es ráp ida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento : Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad

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del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento : Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal. Ello requiere una intervenci ón quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se rec upera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fra gmento. Diagnóstico tardío.

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c) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para lo s enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposteri or no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para consegu ir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro -esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto direct o. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

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La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperació n se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. 2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo -diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad que da así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulación de los ejes céfalo -diafisiarios, no determinan una in capacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitie ron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.

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La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. b. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en qu ién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, s e inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abducción (toraco -braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrill o.

2. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada.

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La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. de modo que. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. éstas deben ser co rregidas. Si hay una desviación en los ejes céfalo -diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. hay dos situaciones diferentes: a. Sin embargo. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. así como la reducción quirúrgica. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital d el cuello del fémur. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. de existir deformaciones importantes. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas.El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. llevan a la pseudoartrosis. que llega a chocar contra el acromion. 69 . El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. b. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. si la deformación excede los 25° a 30°. El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. En relación a lo que ocurre en el niño. con acentuado ascenso incorregible del húmero. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. en caso de desplazamientos irreductibles. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. Si los desplazamientos descritos son moderados. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. y la angulación en varo del fragmento distal. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. o con gran separación de los fragmentos. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. la extrema separación de los fragmentos.

El nivel de la fractura.En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. sea por la fuerza del impacto mismo. Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. obedecen a algunas de estas causas. mieloma. crépito. de la arteria humeral. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil.. o al lanzar con fuerza una piedra. será oblícuo o espiroídeo. etc. son mecanismos muy frecuentes.). impacto de bala contra el hueso. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simpl emente sobre el codo. etc. displasia fibrosa. La lesión del radial y. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. menos frecuente. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. deformación del contorno del brazo. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL H UMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. directamente aplicadas sobre el brazo. ya sea pr oducidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. etc. alteración de los ejes. 3. quistes. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. y está determinado. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. movilidad anormal. en r elación a los puntos de inserción muscular. accidentes automovilísticos. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un bord e duro sobre el cual se hace palanca. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. Golpes directos. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. impotencia funcional. en un movimiento de rotación brusco e intenso. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. 70 .

Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. Si fuese posible. 71 . se constituyen en un activo manguito compresivo. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. de la bicicleta. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. caídas del caballo. 7. En estas condiciones. Se debe proceder con rapidez: 1. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. dejar consignado el hecho. Si resulta fácil. inyectar anestésico en el foco de f ractura (novocaína. 6. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. 4. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. Si ello no fuese posible. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. desde el hombro hasta el codo. de existir. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. de patines. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. que le aportan al hueso una abundante irrigación. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. tablillas de madera o yeso. accidentes automovilísticos. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la a ngustia del paciente. 5. para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgami ento si los hubiera. 3. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. Así inmovilizado. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso.Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el ac romion por la cara externa del brazo. Si las condiciones aún son mejores. enviar a un serv icio de la especialidad. etc. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. Se fija la férula con un yeso circular. dimecaína). en el esquí. 2. La reducción así conseguida se conserva. manteniendo la tracción.

Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. ausencia de dolor. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. Sujeto con correas circulares permite a justar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). Se consigue la corrección de angulaciones. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos.El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). desde el primer día. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. En circunstancias especiales. La consolidación es rápida y los re sultados funcionales en general son excelentes. mayor libertad para realizar movimientos simples. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. el callo aún no esta osificado del todo. mano y dedos. se comprueba firmeza en el foco de fractura. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. ausencia de dolor y posibil idad de movilizar las articulaciones. La inmovilización puede ser retirada. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. 72 . Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. codo. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas.

Resulta acons ejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. complementa da con estimulación eléctrica de la función muscular. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. evitando. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. Exceptuando estas dos circunstancias. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. Mientras la recuperación se va produciendo. con férula antebraquio palmar. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. debe pedirse la asesoría del neurólogo. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. El movimiento de supinación está perdido. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. Teniendo presente que en n o menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. si las circunstancias lo permiten. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. En otro sentido. con desplazamient o. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. de recuperación espontánea. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación.Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). angulación y acabalgamiento del segmento distal. N o son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. adquieren una especial gravedad. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. Así mismo. lado radial. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). de carácter benigno. que confirma y perfecciona el diagnóstico. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. la posición viciosa de la mano. o rotación de los fragmentos. que 73 . en todas las demás la le sión del nervio corresponde a una neuropraxia. A este nivel.

deben ser objeto de una exploración. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. con patología psíquica. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. Compromiso del radial que. la fractura suele estar ya consolidada. mieloma. Fracturas en hueso patológico (metástasis. compromiso del radial. después de 2 a 3 meses de evolución. Retardo de consolidación. En el politraumatizado. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. La indicación quirú rgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. aún no manifieste signos de recuperación. constituyen una lista de complicaciones no poc o frecuentes. Fracturas del húmero en enfermos agitados. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos.puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. seguida de fijación quirúrgica. infecciones. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. etc. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. irreductibles. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. que aquéllas generadas por el tratamient o ortopédico. y su indicación debe ser considerada como excepcional. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. etc. quistes. alcohólica. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. pseudoartrosis. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. Signos clínicos y radiológicos evidentes. 74 . excitados.).

muchas de estas lesiones traumáticas. CONTUSION SIMPLE DEL CODO 3. GENERALIDADES 2. GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. FRACTURAS DE OLECRANON 1. aún no especialista . En no pocas ocasiones. 75 . Quizás sea el codo. leves en apariencia. fisuras de la cabeza del radio. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO 7. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO 6. como contusiones. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. FRACTURAS DE CODO 5. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. Con frecuencia. las fracturas por ejemplo. la más sensible a los efectos de los traumatismos. creando problemas terapéuticos muy difícil es de resolver. EPICONDILITIS TRAUMATICA 4. si el tratamiento no es correcto. entre todas las articulaciones. sobre todo en el niño. adquieren una extrema gravedad.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO 1.

Por el contrario.Si no hay en ellos un claro concepto. Movimientos forzados de estiramiento. limitación funcional. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. espera ndo una recuperación muy lenta. El examen radiográfico es normal. CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. a mayor edad. ejecutada y controlada. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. se organiza con rapidez. Se presenta con dolor. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. Edad del paciente. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento descuidado o imprudente. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. factores como: Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. 2. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. puede llevar a una limitación funcional definitiva. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. quizás en forma definitiva. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. Los factores negativos expresados son aún peores. la amplitud de los movimientos. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. sinoviales y ligamentos. por el menor tiempo posible. 76 . El edema peri -articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. Rehabilitación inteligentemente planificada. sobre todo en niños. aumento de volumen difuso.

En ocasiones. Tratamiento Reposo de la articulación del codo. hast a llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi -flexión o extensión. es muy rebelde. Inyecciones locales de corticoides. muy dolorosa e invalidante. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo -tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. lentamente progresiva. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. la lesión no mejora. a limitar o suspender la actividad de la articulación. frente a dolor muy intenso y rebelde. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. exacerba el dolor. No son infrecuentes las recidivas. EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". Antiinflamatorios. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: Que no es una lesión grave. realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.3. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. dada la rebeldía de la lesión. 77 . y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. en la mayoría de los casos. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. Se trata. Que es una patología traumática. debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. dolorosa. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante . rebelde e invalidante.) o por práctica intensa de deportes (tenis). El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. Es una lesión muy frecuente. la presión de la zona descrita durante el examen médico. Podría suponerse que hay lesión crónica. etc. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. dueñas de casa. Que obliga para su mejoría. en realidad. La etiopatogenia no es bien clara. Con frecuencia. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. a lo largo de los músculos radiales. bloqueando el movimiento de prono -supinación. se llega a la inmoviliza -ción con yeso por 30 a 40 días. aun con buenos tratamientos. Ultrasonido o ultratermia. obreros. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. Puede presentarse en forma insidiosa. de una epicondilitis traumática aguda. Los movimientos forzados de prono -supinación.

de apófisis coronoides. 4. Fracturas del extremo distal del húmero. tipo de caída. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. Fracturas del cóndilo externo 3. en todos estos casos. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. Todas ellas son muy frecuentes. Fracturas del extremo proximal del cúbi to. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. se las divide en tres grupos principales: 1. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. fisuras. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. especialmente en niños. FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. II. su indicación es excepcional. no es menos cierto que fracturas pequeñas. una miositis osificante. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. Fracturas supra-condíleas 2. por ejemplo. Fracturas del extremo proximal del radio.. Así comprenden: I. etc. No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. III. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. posición del codo al caer sobre un plano duro. Ello obliga. I. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. etc. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. FRACTURAS DEL EXTREMO DI STAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. Fracturas del cóndilo interno Magnitud del traumatismo. se suturan en un nivel más bajo. suelen traer complicaciones y secuel as inesperadas. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes.El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. o de los cóndilos externos o medial. 78 . descuidados en su tratamiento.

deformación del codo e impotencia funcional. lateral y oblícuas.1. Fracturas por flexión. aumento de volumen. el examen radiográfico de ambos codos en posición antero posterior. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. (c) 79 . Dolor. a. y (d) Fracturas por flexión. Fracturas supra-condíleas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamie nto. como primera medida. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. b. Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero. constituyen el cuadro clínico. (a) y (b) Fracturas por extensión. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (i ntra-articulares). Se impone. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. Así se encuentran fracturas supra -condíleas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión.

y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. nervios mediano. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. La reducción de ambos tipos de f racturas debe ser perfecta. durante por lo menos 48 horas. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. 2. o limitación anatómica con deformaciones en va lgo o varo del eje braquio-antebraquial. el rasgo de fractura es oblícuo. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. 80 . 6. mano y dedos. para un control permanente. 11. en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. Desviaciones en angulación anterior. si lo hay. 9. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. 8. si se comprueba lesión de estos elementos. El extremo proximal. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi -sario).Fracturas por extensión Sin duda. 4. Tracción longitudinal del miembro. cubital o radial. epifisiario. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. 5. 10. c on compresión manual. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. el fragmento distal. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. Control radiográfico. 3. 7. posterior o laterales del fragmento distal. Control radiográfico. Anestesia general. En ellas. Fracturas por flexión Son mucho más raras. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). El niño debe quedar hospitalizado. manteniendo firmemente la flexión del codo. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. Se corrige el desplazamiento lateral.

pálida. obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. en su desplazamiento anterior. compresión. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. dolorosa). la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido. sea por contusión. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. se debe ir de inmediato a la e xploración quirúrgica. Lesiones vasculares. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico. en caso de grave da ño de la placa epifisiaria del húmero. mano fría. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. Defecto similar es posible.Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). Es aconsejable el concurso de un cirujano vascu lar que posea no sólo una técnica adecuada. espasmo irreversible. una contusión. especialmente de origen vascular. espasmo. seguidas de la contractura isquémica de Volk mann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. El fragmento proximal. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. o sección de la arteria. Rigidez cicatricial o miositis osificante. son complicaciones tardías frecuentes. trombosis o ruptura del tronco arterial. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. con desviaciones del eje. sino que una instrumentación especializada. por aplicación de yeso apretado. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. 81 . o de haber abierto o retirado el yeso. lleva también a la necrosis isquémica. ruptura de la íntima y trombosis. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. cubital o radial. 2. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). Por último. Rigidez de los movimientos de flexo -extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación.

ortopédica. Reducción y estabilización quirúrgica. Fracturas inestables. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. 82 . Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. Casos especiales Excepcionalmente. proced er a la osteotomía correctora. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. control permanente del médico tratante. Tracción continua desde el olécranon.Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". cuidadosos y controlados. la reducción ortopédica será imposible. En cambio. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. Reparación del daño neurovascular. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. si la fractura ha pasado el mes de evolución. cabe la posibilidad de una corrección forzada. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evol ución. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. Fracturas expuestas. sólo con ejercicios activos. en tal caso. Fracturas supra-condíleas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Los especialistas prefieren. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. generalmente corresponden a traumatismos del codo. Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis.

En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. Inestabilidad de ellos. aun conseguida la reducción. etc. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. entre los dos cóndilos. inserciones tendinosas). Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. sin compromiso del resto de la epífisis. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. ligamentos. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. con su superficie articular en forma de cuña. desde la partida. sobre las partes blandas peri -articulares (cápsulas. fijas a los extremos óseos. firmes. según sea e l grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Rigidez del codo. 83 . La epífisis supe rior del cúbito. La reducción puede llegar a ser perfecta. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. golpea directamente contra la polea humeral. Adherencias extensas. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. Empleo casi obligado de placas. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción man ual del miembro. b. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. los resultados funcionales generalmente son deficientes. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. La inmovilización funcional del codo es en 90°. tornillos.

tornillos. etc. agresiva y destructora de partes blandas. todo el epicóndilo. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. muy rara en el adulto. El rasgo de fractura. 2. 84 . Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. Debe quedar reservada para aquellos casos. está todavía constituido por cartílago. oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral. en gran parte. se dirige hacia abajo y adentro. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. alambres de Kirschner. confianza y control permanente del médico tratante. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. masajes articulares. separa así todo el cóndilo externo del húmero. La recuperación requiere cuidado. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigide z posterior. Constituye una operación difícil. terminando en la superficie articu lares de la tróclea. En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos co mo flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. etc. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. ya que éste. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. incluyendo por lo tanto. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. perseverancia. cualquiera haya sido el método empleado. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta hum eral.El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elemento s de osteosíntesis: placas. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. extremadamente complejos. Allí se insertan el ligamento lateral externo del co do y los músculos extensores del antebrazo y mano. 2.

su reducción manual puede ser fácil y estable. Con frecuencia. El procedimiento quirúrgico es exitoso. vigilada en forma permanente por el médico tratante. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. el periosteo y el ligamento lateral mantiene. sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. Si se logra la reducción. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores com unes del antebrazo y mano. 3. especialmente antes de los 18 años. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. Este hecho. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. aunque sea parcialmente. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. del periosteo y del ligamento lateral. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. reducción y fijación exigen un tratamie nto quirúrgico. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blan das. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. explica la gravedad extrema de la fractura. además gira en sentido vertical en 180°. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. el desplazamient o lateral y rotatorio puede ser moderado. así. 85 . unido a los anteriores.Si la aponeurosis del músculo adyacente. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. El fragmento es intra-articular y su extracción. ésta generalmente es estable. su integridad. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. violentas. ejercida entre las dos manos del operador. aun transcurridos varios meses.

Se debe prescribir movimientos activos. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. La articulación se inmoviliza con una férula braquio -palmar en ángulo de 90°. prudentes. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. así el p roceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. se les puede dividir en cuatro grados: 1. Así. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la 86 . Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero. y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accident e. el grado de desplazamiento es pequeño. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espa cio de 3 semanas. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. repetidos en varias sesiones diarias. Se genera una sinovitis traumática. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. que se genere una miositis y periostitis osificante peri -articular. 2. el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. retrasan la recuperación. hemorragia y dolor. No es raro. y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. En la mayoría de los casos. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. además. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar.Figura 18 Fractura de la paleta humeral. gran separación de un fragmento óseo (epitróclea).

Se inmoviliza el codo con yeso braquio -palmar por 2 a 3 semanas.perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. 4. El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. con movilidad activa. que no debe provocar dolor. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. El control del m édico debe ser permanente. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. progresiva. el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. En un grado máximo de violencia del traumatismo. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. etc. 3. con frecuencia exige una intervención quirúrgica. masajes. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. La fuerza y magnitu d de las maniobras realizadas con ese objeto. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. Quedan formalmente proscritos los movimien tos pasivos. con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruen ta dejada por la fractura. 87 . Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. carga de pesos colgantes. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.

sobre todo en los no especialistas. hay dolor. En los niños. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: 1. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño.II. muy frecuente. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero -posterior. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. inadvertidas en el examen radiográfico. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. Unido al antecedente de la caída. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. apoyando la mano extendida con el codo rígido. Debe abandonarse la idea. lateral y oblícuas. no sólo afecta a la cabeza del radio. El mecanismo de producción ca si siempre es el mismo: caída al suelo. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. En estas circunstancias el examen radiográ fico es obligatorio. Ello es un error. con facilidad induce a error. Si se considera la magnitud del daño óseo. La fisura es a veces tan fina que puede pas ar inadvertida. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. el fragmento se mantiene en su sitio. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. 2. Clínicamente el diagnóstico es fácil. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. Fractura conminuta. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. cuando ello ocurre. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. en gen eral. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. con el codo en posiciones indiferente. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. 3. Hay que considerar que la lesión ósea. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. 88 . toda la cabeza radial se encuentra comprometida. Fractura por fisura de la cabeza radial. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. pronaci ón y supinación. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral.

La recuperación completa dura 1 a 2 meses. desobedientes. 89 . extensi ones y flexiones forzadas. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. extensión y pronosupinación. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. así como masajes o carga de pesos. masajes articulares. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. es mejor inmovilizar con un yeso braquio palmar por 2 a 3 semanas. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. En enfermos rebeldes. si el fragmento es pequeño . Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. El paciente debe ser instruido al respecto. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. no procede ningún tratamiento activo. El codo queda limitado en sus movimientos. permitiendo el movimiento de dedos. manos y hombro. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referente s a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. prudente y cuidadosa. con el codo flectado en 90º. carga de pesos. Están proscritos los ejercicios pasivo s. inquietos. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. Así. desprendido en más o menos grado. mientras transcurre este plazo. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. en parte. Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe se r estricto y frecuente. Pasados 10 días aproximadamente. etc. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. violentos y agresivos. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. En ambas técnicas. está enclavado y levemente deprimido. que no logran comprender las instrucciones. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. por 2 a 3 semanas. es preferible inmovilizar con yeso braquio -palmar por 15 a 20 días.Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre.

Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. b. además el olécranon sufre una fractura múltiple. III. y lo s movimientos de flexión y prono -supinación se recuperan en forma completa. las maniobras de reducción ortopéd ica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. no hay ascenso del radio. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. movimientos pasivos. masajes. Es importante considerar que entr e los objetivos que deben ser conseguidos están: a. 2. Por una u otra razón. actúan en forma conjunta: 1. Por tracción violenta del músculo tríceps. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. en forma activa y en contra la gravedad. Conservar el movimiento de flexión del codo. con mucha frecuencia. P or ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. permiten el movimiento de flexión. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. pesos colgantes. etc. La función del codo quedará limitada. rotado o descendido. Son dos los procedimientos terapéuticos. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital.Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. que complica el pronóstico y el tratamiento. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. 90 . FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que ge neran esta fractura y. Conservar el movimiento de extensión. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado.

el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. hacia la diáfisis.Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción.). por espacio de 20 a 30 días. placas. Si concurren estas circunstancias. puede proponerse el tratamiento ortopédico. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". Que no haya sido separado de su lecho de fractura. etc. R equiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. antes de haber conseguido una movilización completa. puede ser muy largo. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. 91 . movimientos pasivos. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. tornillos. Los métodos descritos son muchos. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). etc. empleándos e material firme reabsorbible. carga de pesos. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. progresivo. especialmen te metálicos (clavos. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. tornillos. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. muy prudente. etc. Quedan estrictamente prohibidos masajes. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. estrechamente vigilado por el médico. alambres. queda una fuerte compresión inter -fragmentaria en el foco de fractura. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. Por estos motivos. Posteriormente a la osteosíntesis. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de ex tensión. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. placas.

que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). El desplazamient o consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. (a) Fractura de antebrazo. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. (b) Osteosíntesis con placas. por caída apoyándose con la palma de la mano. 92 . mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. siendo éste mecanism o más frecuente en el adulto. Debemos considerar que. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. el fragmento proximal queda en posición neutra. por maniobras de defensa personal. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. ya sea proximal o distal. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. Figura 19. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite especí ficamente el movimiento de pronosupinación. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (r adio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal.

realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. equimosis y crépito óseo. 93 . codo en flexión. lograda una reducción anatómica. deformación. La fractura expuesta. impotencia funcional. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. que obligan al paci ente a consultar a la brevedad. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. Síndrome compartamental. tracción longitudinal con tracción. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica.CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. En las fracturas en tallo verde del ter cio distal del antebrazo. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la d iáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. movilidad anormal. Por otra part e. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de ele cción es ortopédico. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. aumento de volumen. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. ésta se desplace aun dentro del yeso. b. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento quirúrgico consi ste en abordar los focos de fractura.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratami ento definitivo de muchas de ellas. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. como una fisura de la apófisis estiloides. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. una variada gama de fracturas. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. cubierto por una delgada cor tical. ello es perfectamente posible. Radiológicamente en el plano antero posterior. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero -posterior. que permanece inmóvil. desde la más simple. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: 94 . FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. de muy poca resistencia. y en el plano lateral. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. presenta superficies cilíndricas. el radio gira en torno al eje del cúbito. en la mayoría de los casos. cualquiera sea su orientación profesional. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respe ctivas. Debería considerarse que todo méd ico. por lo menos. La articulación radio-cubital inferior. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio carpiano y radio-cubital. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. de tipo trocoide. establecer un diagnóstico correcto.

Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. por ejemplo). con apoyo violento de la mano extendida. En la proyección antero-posterior. Desviación dorsal de la epífisis. en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas).Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). Desviación radial de la epífisis. Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. además de extensas lesiones cápsulo -ligamentosas. En la proyección lateral. cuando ésta choca contra el suelo. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". Deformación característica (Figura 20): a. la desviación en bayoneta. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. b. carpiana y mano. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. A partir de este esquema semiológico. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. asc enso de la región epifisiaria. por el contrario. que le da al eje antero -posterior de antebrazo y mano. hasta el estallido de la epífisis. p ermanece estable el esquema semiológico ya descrito. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. Dolor intenso. así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. pero en todas ellas. en el enfermo joven. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. El ej e longitudinal y 95 . de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. carpo y mano. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. En el paciente de edad avanzad a. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. del talón de la mano contra el suelo. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". al comprometer la articulación radio -cubital. concretamente. desviación radial de región epifisiaria.

c. Figura 20 Radiografía de muñeca.c. antero -posterior y lateral. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. El grado de desviación dorsal de la epífisis. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. d. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. Aumento de volumen de la muñeca y mano. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. e. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. f. Impotencia funcional por dolor. Equímosis palmar. La epífisis está impactada en la metáfisis. b. Radiografía Tomada en dos planos. etc. propias de una fractura de Colles. desplazamiento de fragmentos óseos libres. fractura de escafoides. Además muestra: a. grado de compromi so. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. 96 .

Hipertensos. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). sin embargo. aterrorizados o desconfiados. longitud y ejes de una normalidad absoluta. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. Enfermos tranquilos y conf iados. mano y dedos es casi normal. con una actividad naturalmente r educida. desconfiados o aterrorizad os. Con miedo invencible. junto a una buena función. Contra-indicaciones: Ancianos.Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. es deseable conseguir. edad y sexo. b. Enfermos pusilánimes. la función articul ar de la muñeca. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. Anestesia troncular (De Kulempkamf) : es una excelente anestesia. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. o encajamiento. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. Cuales sean las circunstancias. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor). Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. una correcta reducción. shock) y exige el dominio de la técnica. 97 . Oposición del enfermo. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. Con plena aceptación del paciente. Enfermos pusilánimes. Aun cuando ello sea así. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesi a: a. Sin embargo. El que se presente en enfermos ancianos. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína.

c. más fácil y perfecta será la reducción. Desenclavada la epífisis. cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. pulmonar) desconocid o. Técnica de la reducción 1. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. porque las maniobras a realizar para la reducción. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. Tracción axial. 2. o con un vendaje ancho. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. fuerte y sostenida de la epífisis radial. La reducción es fácil y su técnica es simple. 6. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). Reducción en pabellón. no hay peligro de hiper -reducir el fragmento (desviación palmar). Desapare ce el dorso de tenedor. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. 5. Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. En este momento es fácil comprobar cómo las desvi aciones características han ido desapareciendo una tras otra. Máquina de anestesia. desde el dedo pulgar. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. Compresión hacia cubital. sostenida. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. 3. de pasado patológico (cardíaco. Anestesista idóneo. 8. 2. en enfermos de edad avanzada. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). suave. Examen cardíaco. Enfermo en ayunas. Reducir la desviación radial (en bayoneta). fijo a un anillo sostenido en el muro. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. 7. Desenclavar los fragmentos. Precauciones: Enfermo hospitalizado. 98 . 4. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. Comprobación radiográfica de la reducción. 3. Enfermo en decúbito dorsal. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra.

bordar. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. 4. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. muy bien modelado. pelar papas. 6. al principio ojalá todos los días. ahora con mano en posición funcional. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. pero con función perfecta. Vigile a su enfermo. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. Yeso cerrado o abierto. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). pero aún mej or. que nunca fueron tratadas. etc. 10. Enfermos de edad muy avanzada con: 99 . todos los días y varias veces al día. 13.9. 8. 7. Una vez retirado el yeso. A los tres días. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Si la desvi ación se reproduce. insista en la necesidad de control al día siguiente. que suele caer en la depresión o derrotismo. 5. nuevo control clínico y radiológico. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito. es preferible abrir el yeso. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. la recomendac ión de control inmediato. o por lo menos 1 a 2 veces por s emana. 3. 15. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. si aparecen signos de compresión. Exija mayor cooperación aún. investigando signos de compresión. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. Plazo de yeso: 4-6 semanas. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. Prosiga el control cada 5 a 7 días. colocar un vendaje suave y mano elevada. repetir todo el procedimiento de nuevo. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. Yeso no almohadillado braquio palmar. 9.) y ello todos los días y varias veces. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. De todos modos. 11. 12. más bien. 14. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. advierta que el tratamiento no ha terminado. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. 2.

Con estallido de la epífisis. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. generalmente acompañada de luxación del carpo. Sus indicaciones son excepcionales: a. con pocas desviaciones y ya de varios días. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. dentro del yeso. En personas de edad avanzada. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. b. desplazada e irreductible. las indicaciones señaladas son muy relativas. 100 . Precoz: rigidez secundaria a edema. Por el contrario. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. c on exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). d. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. Fracturas muy encajadas. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. Fractura de la estiloides radial. c. c. y aun. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. inadecuada técnica de rehabilitación. Fractura del extremo distal del radio. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. en plena actividad funcional. conminutas. Fracturas muy inestables o irreductibles. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. tras conseguirlo. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. b.a. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo fractura de Galeazzi). con exigencias estéticas razonables. Fracturas con gran fragmento intraarticular.

Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. Artrosis radio-cubital inferior. 101 .

sobre todo del polo proximal. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por de ntro del hueso. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. de un extremo al otro. constituyéndose en vasos terminales. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. semilunar. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIAN O GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio -carpiana. ANATOMIA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. aunque tardía. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. una dorsal y otra palmar. sin embargo. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. como son el retardo en la consolidación. se articula con el radio. Como casi todos los huesos del carpo. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi -flexión violenta para provocar la fractura. No es 102 . prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano llev a a la fractura de Colles. trapecio y trapezoide. la pseudoartrosis. y de muy larga evolución. presenta una irrigación deficiente. de alto riesgo. la mayoría muy inval idantes y que obligan a tratamientos muy complejos. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. sin necesidad de caída contra el suelo. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. de la artrosis radio -carpiana. rotación y oposición del pulgar. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. En los movimientos de abducción. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. carpometacarpiana para el pulgar e intrínsecas de l carpo. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. es la lesión traumática del carpo más conocida.

tanto para el enfermo como para el médico. que no incluyan la articulación de la muñeca. Figura 21 Radiografía AP del carpo. fehacientemente. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. manchadas. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el ín dice. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. Técnicamente perfectas (Figura 21). suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo -extensión de la muñeca. la radiografía demuestre lo contrario. todo el carpo y el metacarpo. 103 . contra el carpo. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas.raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. deben estar bien centradas. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica.

generalmente muy fino. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. Fractura asociada con luxaciones de lo s otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol ógicas en la fractura del escafoides. así.2. 2. reducido a una fisura. y de mejor pronóstico en cambio. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. c. En esta especial proyección. el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a l os demás huesos del carpo. b. 104 . Fractura desplazada: ya sea con separación. angulación o rotación de los fragmentos. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. El rasgo de fractura compromete al 1/3 dista l. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. b. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. d. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. Considerando sólo este aspecto particular. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. c. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. sea por método ortopédico o quirúrgico. en dorsi flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. 1. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. puede pasar fácilmente inadvertido. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. de modo que el rasgo de fractura. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. 3. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica.

con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. cuando el edema haya cedido. antebraquio palmar. con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. sea amplio y fácil. antebraquio palmar. cúbito y pliegue entre pulgar e índice. En personas de edad avanzada. el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos. Ello es evidente en fracturas desplazadas. y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. por escrito.). Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 105 . pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. e. con pulgar incluido. Si la primera consulta es inmediata al accid ente. c. En la palma de la mano. y en posición de oposición al índice. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. etc. rigidez articular de muñeca y pulgar. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. a. Fracturas diagnosticadas en forma tardía.PRONOSTICO En el mejor de los casos. las fracturas de escafoides están dentro de este grupo. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. b. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. hasta que haya signos clínicos de consolidación. Es imposible predecir el plazo de consolidación. Coloque una férula o yeso abierto. Yeso muy bien modelado. que comprometen el 1/3 proximal. etc. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos En un elevado porcentaje de casos (90 -95%). consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. y prácticamente todas ellas. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. d. si son tratadas en forma correcta. con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña. Fracturas con fragmentos desplazados. Coloque yeso definitivo.

deteriorados. control radiográfico a los 15 ó 20 días. 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor. sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. los movimientos son normales. sospecha de necrosis del fragmento proximal. En general. 2. por dolor. Fracturas con fragmentos desplazados Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos. Transcurrido este tiempo. 106 . y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización. son signos inquietantes. esclerosis de los bordes. es factible seguir adoptando una conducta conservadora. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica. Los controles clínicos deben ser mantenidos. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4. Se protege la mu ñeca de los ejercicios violentos. y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema. Si ello no se consigue. etc.. Estado del yeso. y deberá seguir el control clínico cada 10 días. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. limitación de los movimientos d e oposición del pulgar. Sin embargo. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas. nueva radiografía dentro de los próximos 30 días. probablemente se está gestando una pseudoar -trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. rotación. se deja sin yeso y se continúa el control clínico. se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas. sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. deportivos. procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento. el yeso puede ser retirado.1. Cambiar yesos sueltos. la oposición del pulgar es indolora. b. 3. 4. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. etc. quiste en la zona de fractura. Dolor persistente en la muñeca. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: a. Si persistieran signos clínicos adversos.). Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. debe contemp larse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides.

. sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: a. que ahora no puede pasar inadvertido. 107 . La actitud del médico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clínica. Dolor persistente en región carpiana. e. como se trata una contusión simple de muñeca. con evidente dolor persistente y progresivo. etc. El problema es diferente con el adulto joven. calor local. pero el estudio radiográfico es negativo. c. El antecedente traumático es claro y evidente. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. calor local. c. Oposición fuerte del pulgar. Si en ellas no hay signos de fractura. d.). que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. de modo que se justifica la sospecha de fractura. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación. b. de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides. probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor. falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Se reinstala el yeso y se continú a el tratamiento habitual. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. b. f. se continúa el tratamiento. debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional. c on reposo relativo. En tales casos. el proceso reparativo normal con osteoporosis. Consideración de dos circunstancias especiales 1. tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides. amplia separación de las superficies de fractura.El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obliga rá a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea. 2. deja en evidencia el fino rasgo. la oposición fuerte del pulgar es dolorosa. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el q ue una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno de los planos. dolorosa y poco potente. d. o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia. hay dolor en la zona radial del carpo. conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. etc. Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión ca rpiana. Radiografía que muestra ausencia d e formación de callo óseo. por espacio de dos semanas. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. Sin embargo. Si hubo fractura. se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico.

De todos modos. ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. en un enfermo adulto joven. cada caso debe ser examinado con mucha detención. y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos. Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional. con sintomatología y limitación funcional evidentes. debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides. traspasando todos los plazos de espera razonab les y con una confirmación radiográfica incuestionable. y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. 4. y puede extenderse a 3. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala. quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución. 5 ó más meses. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos. 108 . debiera preferirse la artrodesis de la muñeca. fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello. que mantenga la reducción y la contensión de ambos fragmentos. hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación. este plazo es largo. necrosis avascular de un gran fragmento.

109 . Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento. por ejemplo. domésticos deportivos y otros. debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. por un período de 3 semanas. son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis. mano en agua caliente). el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de red ucir en maniobras ortopédicas. por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial. fracturas o luxofracturas debido a acciden tes laborales. quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain). con una inmovilización con yeso a ntebraquial más férula digital. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces. Tratamiento Habitualmente el tratamiento es ortopédico. la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados. En lesiones cerradas. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos. en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente. Al reti rar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. luxaciones. la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura.LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se flectan (mano empuñada). la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y a parecen equímosis tardías en la palma y dorso. espiroideo u oblícuo. Clínica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño. FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal. para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal.

Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano. Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. Figura 22 Luxofractura de Bennett. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. especialmente en las fracturas diafisiarias del primero. seguido de inmovilización. segundo y quinto metacarpiano. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a tra vés de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. y fijados al metacarpiano latera l sano. se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tra cción muscular del abductor corto.O. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta -carpiano hacia palmar.Fracturas espiroídeas u oblícuas Se ha recomendado el uso de tornillos. 110 . el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. y la luxofractura de Bennett. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el p ulgar abducido. se hace con el 5°. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). de pequeño fragmento. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable.

estos esguinces pueden frec uentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. pelotazo). qu e requiere de tratamiento quirúrgico. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. con pulgar incluido. Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmo vilizadas con férula digital en semiflexión. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. basketbol. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. el dedo se edematiza. aun sin anestesia. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. sino. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. por 3 semanas. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía.ESGUINCES. etc). y como se trata de articulaciones troc leares que no permiten movimientos laterales. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses. ya que el riesgo de rigidez es esperable. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. en cualquiera de sus formas). provocan rigidez y desviaciones en los dedos. incapacitantes y 111 . por 3 semanas. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. La falange distal se desplaza hacia dorsal.

El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas. se deja con una curación simple de protección. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. manteniendo la inter falángica proximal en flexión. 1 ó 2 semanas después del accidente. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. y así se le debe informar al paciente. si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. El hematoma subungueal post -traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. en flexión. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal.antiestéticas. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. La onicectomía es improcedente. se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. 112 . D espués de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. Cuando existe un arrancamiento óseo. pero esto basta para producir el alivio del dolor. ya que esto alivia el dolor de inmediato. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. al retirar la inmovilización. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón.

Fracturas del Miembro Inferior 113 .

son trascendentes en el futuro del paciente. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente e l macizo troncantereano. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. III. b. se clasifican en: I. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediata mente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. desde el trocánter mayor al menor. 3. FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos s us aspectos. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. del proce der del médico en estos primeros días después del accidente. depende el futuro y aun la vida del enfermo. II. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: a. II. Son de ocurrencia excepcional. Ocurren en cualquier comunidad social. 114 . De acuerdo con el nivel de la fractura. 2. FRACTURAS DE LA CABEZA O EPIFISIS SUPERIOR DEL FEMUR Son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. especialmente donde haya personas de más de 60 años. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. c. Fracturas trocantereanas: Son de tres tipos: 1. Con elevada frecuencia. Fracturas intertrocantereanas. I.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor.

(a) Fractura sub-capital. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24). (d) Fractura inter-trocantérea (e) Fractura sub-trocantérea. de modo que compromete un pequeño se gmento del cuello del fémur. (b) Fractura medio-cervical. generalmente tiene una orientación algo oblícua. Fractura transcervical (o medio cervical) : el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. (c) Fractura basi-cervical. Con frecuencia en este tipo de fractura. Figura 23 Fracturas del cuello del fémur.1. 115 . Clasificación anatómica. Así se las clasifica en: a. Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. Son las más frecuentes. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). c. la epífisis femoral evolu ciona hacia una necrosis aséptica. b. Clasificación anatómica: está determinada por el nive l de la línea de fractura.

Significado anátomo-clínico de esta clasificación : los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. en que el plano de fractura es casi vertical. 116 . 2. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. b. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. Concretamente. a su vez. referida a la horizontal. y se mantiene por razones históricas. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub -capital. la rotación externa. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. b. En el primer caso. no así l as por adducción. al presentar el plano de fractura casi horizontal. Fracturas reducidas y estables. 4. 3. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. El ascenso. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a. en la fractura por adducción. con frecuencia. en el segundo caso. encajados. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. Según estado de reducción y grado de estabilidad : reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. Las fracturas por abducción son raras. a. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. Importancia de la clasificación de Pauwels : la fractura por abducción. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. tiende a ser vertical. determina que los fragmentos se encuentren. Por el contrario. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cé rvico trocantereano. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. como lo creyó erróneamente Pauwels. Así. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. b. corresponden a las fract uras basi-cervicales y pertrocantéreas. se las ha clasificado en dos grupos: a. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. que se inserta en el trocánter menor. Fracturas desplazadas e inestables. la acción del músculo psoas -ilíaco.

si ocurre en personas de edad avanzada. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). inestables. desplazadas. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. e. Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. sin atender al nivel en que se producen: a. Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). corresponden a deportistas mal entr enados. sin desplazamiento de los fragmentos. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: 117 . En resumen. generalmente medio -cervicales. Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. al pasar inadvertidas. c. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. Fractura Tipo IV de Garden. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. con los caracteres de un a fisura a veces inadvertida. Si ocurren en gente joven. las divide en 4 grupos. y los fragmentos se encuentran encajados. el enfermo sigue deambulando. d. Así. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. generalmente de flexo -extensión. El rasgo de fractura es incompleto. b. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a l a necrosis aséptica. Fracturas por stress o por fatiga : son extraordinariamente raras. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). Fractura completa sin desplazamiento : hay una fractura completa. no encajada. aun con desplazamiento de los fragm entos si. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello.5. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25). La cabeza femoral está rotada en sentido medial. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fr agmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo.

también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. Dolor de intensidad variable. su irradiación al muslo. 7. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos . casi patognomónicos. son causas frecuentes de error diagnóstico. b. En general. magnitud del desplazamiento. Es un signo siempre presente. en la mayoría de los casos es absoluta. por acción del músculo psoas -ilíaco. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. 9. c. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). quedando la fractura inadvertida. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. difíciles de detect ar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. por el ascenso del segmento femoral. 5. no hay: Aumento de volumen del muslo. Nivel del rasgo de fractura. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. Se manifiesta en la z ona del pliegue inguinocrural. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. reducidas y encajadas. 8. unido a la escasa magnitud del traumatismo. Merece destacarse el hecho que. Miembro inferior más corto. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. Ligera abducción del muslo. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. Rotación externa. El segundo aspecto. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor.a. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cua ndo sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. no desplazadas y encajadas. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Impotencia funcional. y de g ran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. 3. 2. Oblicuidad del rasgo. pero en fracturas sub -capitales. etc. determinado por la contractura muscular de los pelvi -troncantéreos. 4. traumatismo de escasa magnitud. 118 . El tercer aspecto dice relación con la mayor o m enor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. dependiendo del grado de la lesión ósea. 6. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. es posible la estadía de pie y aun la deambulación.

Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). 4. 6. y con frecuencia no se solicita. Abducido. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. 3. extra -articular. 2. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionad o a las consecuencias clínicas. 3. Radiografía de la cadera fracturada. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. su orientación. etc. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral 119 . 5. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. en lo posible con rotación interna.Ni equímosis en las partes blandas vecinas. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fract ura del cuello del fémur. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. Más corto. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. Impotencia funcional. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. c. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. b. Diagnóstico Se basa en los hechos clínic os de la anamnesis y del examen físico: a. La proyección axial no siempre es po sible por dolor. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratami ento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. Enferma(o) de edad avanzada. osteoporosis. Rotado al externo. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. No levanta el talón del plano de la cama. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. 2. Miembro inferior: 1. El diagnóstico debe ser mantenido. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra -articular.

f. Acortamiento del miembro. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura.5° día). condición del paciente. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos).7° día). 2. i. Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. III.30° día). La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral.15° día). Se trata de una intervención de gran envergadura. por sí solas. b. d. Escaras (6° . Demencia arterioesclerótica (10° . se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolo gías previas. Shock post-operatorio (horas). Resulta aconsejable.2° día). I. b. Secuelas: Pseudoartrosis. e. c. Paro cardíaco. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Neumonía (1° .osteolítico. IV. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. g. con toda la gama de riesgos que ello implica. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. tienen riesgo de muerte: 1. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. Artrosis degenerativa de cadera. h. etc. II. Accidente anestésico. muchas de las cuales. Infección urinaria (4° . con serio deterioro orgánico. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro d e complicaciones. Complicaciones intraoperatorias: a. Infección de la herida (3° . Shock operatorio. c. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. Ortopédico. a.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . 120 . Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. implica un muy largo período de reposo en cama.

pero el objetivo ideal no estaba cumplido. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadí a en cama. Rápida rehabilitación. Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. el traumatólogo no tenía otro pro cedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. 121 . Prótesis de sustitución. Fracturas aún desplazadas. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. b.El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. I. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. encajada y estable. Indicaciones 1. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. III. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Abandono de lecho. Procedimientos quirúrgicos I.su posible levantada y deambulación precoz&endash. II. levantada y deambulación precoz. unido al objet ivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash. casi en forma ideal. 2. plazo largo. Sin embargo. intra y post -operatorio de los enfermos quirúrgicos. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución p rotésica que permite. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. c. Deambulación precoz. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Hasta hace 30 años atrás. previa reducción de la fractura. de rasgo oblícuo o vertical.

II. en e nfermos muy ancianos. de muy difícil o imposible reducción. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Fracturas subcapitales. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Fracaso quirúrgico en fractu ras del cuello del fémur. y debe ser perfecta. La mejoría de la técnica. cada v ez mejor control pre. Fracturas transcervicales o basicervicales. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). con pocas expectativas de vida. Indicaciones: Fracturas sub-capitales. aun cuando la osteosíntesis sea estable. Enfermos muy ancianos. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. intra y post -operatorio en enfermos de alto riesgo. 2. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. Fracturas en hueso patológico. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. II. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del comp onente protésico femoral y el cotiloídeo. mayor expedición quirúrgica. Contraindicaciones de la osteosíntesis 1. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo.Aun en las mejores condiciones técnicas. 122 . la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas de l cuello de fémur. Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. dejando intacto el componente cotiloídeo. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degener ativa. disminución del tiempo operatorio. Enfermos en muy mal estado general. en enfermos de edad avanzada. desplazadas. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. que comprometen el cuello femoral. intervenidas con osteosíntesis. desplazadas. Pseudoartrosis del cuello femoral. los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. 3. reducciones deficientes.

Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. arterioes-cleróticos. de acuerdo con la persona de su enfermo.A pesar de todo ello. ante esta situación. posteriormente. El médico está en su derecho al acceder a ello. A pesar de todo lo expresado. seniles.). parkinsonianos. negativismo. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). a pesar de haber recibido una clara. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. depresivos.). que resulta evidente el rie sgo de muerte con el acto operatorio. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. conciente del peligro. solicite la intervención. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. alejamiento geográfico. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. III. están logrando recuperaciones insospechadas.). parapléjicos. falta de especialista. es inconmesurable. etc. d esprendimiento de los segmentos protésicos. intra y pos t-operatorios. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. La experiencia ha demostrado que con mucha 123 . aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. etc. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. sobre todo consider ando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. etc. La responsabilidad del médico tratante. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. y sin posibilidades de colocar una prótesis. etc. Frente a este hecho. y merece una profunda consideración. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. una sustitución protésica. quemaduras. No es infrecuente que sea la propi a familia que. etc. Contraindicaciones de cualquier procedimiento qu irúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. osteo -mielitis. completa y honesta explicación de parte del médico tratante.).

Escrupuloso aseo de esponja. 124 . el procedimiento de usar a un mie mbro de la familia para el cuidado del enfermo. experta en cuidados de enfermos de este tipo. No permita que se le agobie con problemas económicos. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. Control médico semanal y ello por razones médicas. No resulta recomendable. Muy buen cuidado de enfermería. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Abundantes líquidos. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. Buen grado de humedad ambiental.frecuencia. por ineficaz. psico -afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. Instruir a un miembro responsable de la familia. Tratamiento del enfermo post -operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Pieza aireada. Diaria evacuación intestinal. familiares. Prevenir escaras. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. bien calefaccionada. con dedicación exclusiva. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. etc. del post operatorio y de la postración. pese a lo esperado.

conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasific ación de Tronzo. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. Inestables. 125 . quedando la cadera en coxa vara. Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. e incapacidad de marcha. Tipo 4: Fractura conminuta. con desprendimiento del trócanter menor. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas. y ocurren igualmente en pe rsonas por sobre los 50-60 años de edad. Fracturas pertrocantereanas. CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. Tipo 3: Fractura conminuta. o tropiezo). con ascenso del f émur y en rotación externa. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. Fracturas subtrocantereanas. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantereanas. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. más frecuente en mujeres que. con mayor prevalencia en el sexo femenino. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. con fractura de ambos trocanteres. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario.

En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. TRATAMIENTO La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que. la forzada posición que esta proyección exige. deterioro mental. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Sin embargo. sepsis. por ser extracapsulares. además. el dolor lo impide. ya que el acortamiento. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. de la cadera comprometida en posición A -P. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. y si el dolor de la fractura lo permite.aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. A pesar de los cuidados. tiene una gran potencialidad osteogené tica. La radiografía permite definir el d iagnóstico. en espera de una evaluación prequirúrgica. a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. Se solicitan: radiografías de pelvis. produciendo incapacidad de la marcha. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. De acuerdo a lo anteriormente señalado. tromboembolismo. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. Se prefiere una tracción de partes blandas. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. a pesar de la edad del paciente. la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. la consolidación ocurre en coxa vara. etc. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. esca ras. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Sin embar go no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no d esplazadas. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. urinarias. siendo raras las pseudoartrosis. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. el tratamie nto debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad.). considerando que el tiempo 126 . En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. generalmente. qu e se infiltra hacia las partes blandas. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). con cojera. Estas fracturas.

tan pronto se recupere de la anestesia. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. Deberá efectuarse una evaluaci ón médica prequirúrgica. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre -operatorio). de rasgo único. c. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. Consisten en varillas. rodilla. lo más importante en el post -operatorio será la movilización inmediata del paciente. del material de osteosíntesis empleado. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. d. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. de los hallazgos quirúrgicos. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. se anclan en la cabeza del fémur. f. del tipo de fractura. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. separando los planos musculares. insistiendo en: a. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá d e las condiciones del paciente. Posición semisentado (30. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. el clavo. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. Clavo-placa de Mc Laughlin. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser 127 . va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora. b. Si es posible. poco sangrante. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. después de haber atravesado el cuello femoral.que se habrá de mantener será necesariamente breve. Con ello se aliviará el dolor. incluyendo cadera. la instalación de los clavos es rápida y expedita. Clavos de Enders. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. se fija la fractura con el clavo -placa: un segmento. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. En fracturas estables. en un paciente lúcido. con una adecuada osteosíntesis. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. ya desde la primera semana post-operatoria. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. control radiológico con el intensificador de imágenes. se corrige el alineamiento de los fragmentos. a través del canal femoral. el kinesiólogo. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. con el objeto de evitar flebotrombosis. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. cooperador. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post -operatorio. Clavo -placa AO. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. e. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. que introducidas desde el cónd ilo femoral interno. idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura. tobillo y dedos de los pies.40°).

Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas. en que son producidas por traumatismos mayores. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. 128 . con todas las implicancias que ello determina por la nec esidad de una reintervención quirúrgica. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. debido a la osteoporosis.inminente frente a la carga.

de columna. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. con los caracteres propios de un politraumatizado. nerviosa. La rica irrigación de la diáfisis femoral. son los responsables. sin otra complicación vascular.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. generando una brusca hipovolemia. traumatismos encéfalo -craneanos. En este tipo de fracturas. columna vertebral). la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. en gran parte. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. viscerales: ruptura hepática o esplénica . Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener m ucho más urgencia que la de la fractura misma. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. a este respecto. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. Fracturas complejas: por el contrario. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). Particularmente peligrosas son. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. 129 . de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. transformando así al fracturado en un accidentado grave. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. adultos y niños. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. apreciables desplaza mientos de fragmentos óseos. hasta la zona esponjosa supra condílea. etc. lesiones toraco-pulmonares. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. pueden generar un a hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). hemodinámica o visceral.

b. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas -ilíaco. etc. según sean las circunstancias y posibilidades. 130 . La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante).Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. Examen físico completo: Valores vitales. pérdida de los ejes.. etc. existen cia de heridas (fractura expuesta). Examen del miembro lesionado. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura. tórax. Diagnostico En general no constituye problema. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria. Inspección: buscando deformación del muslo. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente. ab domen. determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las pot entes masas musculares que en ellos se insertan. las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. Examen segmentario: cabeza. dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo. férula de Thomas o yeso pelvipédico. El antecedente del traumatismo vi olento. de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. magnitud. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. con el fin de detectar lesiones anexas. quizás más graves que la fractura misma. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. pulsos periféricos. Procedimiento diagnóstico a. etc. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los mús culos. color. cuello. son hechos indisimulables. dolor. no son infrecuentes fracturas de doble foco. con luxación de cadera. pelvis y extremidades. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos.

Transfusión sanguínea según sea el caso. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exig encias médicas son mayores. se fija al miembro sano. etc. Tracción continua. etc. Se consigue con una tracción suave. c. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. b. tabla. procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. d. todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad. 5. los objetivos son distintos. sostenida pero con firmeza. si fuese posib le. 7. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. Medicación administrada. Alteración de los pulsos periféricos. Analgesia endovenosa. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco -salino. e. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). 3. idealmente transesquelética. el procedimiento es poco doloroso. 4. c. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. Si así se procede. vendando el uno al otro en toda su extensió n. 2.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. Inmovilizar el miembro inferior.). con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. Fecha y hora del accidente. Examen clínico completo. controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. 131 .En las fracturas del tercio inferior. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. calma y en forma lentamente progresiva. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. fijándolo a un vástago rígido (esquí. rotación. desde la tuberosidad anterior de la tibia. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. b. f. 6. Ringer-lactato). Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. Valores vitales detectados en el momento de la atención. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. también corregir el acabalgamiento. a. d. el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro -necmios. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. Estado de la sensibilidad. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. acortamiento.

Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. Aún más. según sean las circunstancias (polifracturado).g. aunque no definitivo. tórax. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción. Corresponde a un procedimiento poco usado. transfusión inmediata. 132 . y deben quedar reservados para el especialista. el especialista que no cuente con una infraestructura de p abellón aséptico. no debe ser desechada del todo. en estas circunstancias. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. en estas circunstancias. anestesistas competentes. 2. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. bajo control radiológico e inmovilizac ión con yeso pelvipédico. sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos po rtátiles. La más elemental prudencia aconseja. El médico general. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. cuando procede realizar el traslado del enfermo. set de instrumental completo. sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. El traslado. i. h. servicio de radiografía intraoperatoria. columna. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. cráneo. tampoco debe intentar la resolución del problema. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. se extiende a pelvis. no es urgente. con escasa experiencia. 3° fase: Tratamiento definitivo : los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. Sin embargo. inmovilización y contensión de los frag mentos hasta su consolidación definitiva. Examen radiológico de fémur . Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico. si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. La reducción. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una es tabilización correcta y mantenida. sometidas a violentas tracciones musculares. Reducción inmediata en mesa traumatológica.

permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. etc. Infraestructura quirúrgica inadecuada.Si no se cuenta con este servicio. del enfermo y sus circunstancias. en que el plazo de consolidación es breve. Hechos propios de la fractura. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimi entos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. al lograr una reducción anatómica y estable. Fracturas conminutas. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.). especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. el foco d e fractura debe estar bien reducido y estable. Enfermos jóvenes. someterse a procedimientos a veces mal toler ados y debido a la inmovilización prolongada. no exis tiendo posibilidad razonable de traslado. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Cirujano no especializado. 133 . en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. Implica hospitalización prolongada. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. especialmente los dos últimos. Los tres métodos ortopédicos señalados. 3. Especialmente usado en enfermos jóvenes. el tratamiento no se puede realizar. Infección de partes blandas. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. De muy difícil reducción. progresos tecnológicos. Sin embargo. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular.

Necesidad de una rápida rehabilita ción muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. Equipo de ayudantes. Fracturas expuestas. Insistimos. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub -trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. Dotación completa de instrumental especializado. apoyo anestésico. 134 . mieloma. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. 3. etc. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. 2. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. anestesistas. aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. Fracturas en hueso patológico (metástasis. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. Fracturas del 5° distal (supra -condíleas) igualmente requieren de clavo -placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas) . El resto de las fracturas de diferentes variedades. servicio de transfusiones. Muy buen apoyo radiográfico intra -operatorio. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. Sin embargo. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado defini tivamente.De contensión imposible. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. Infraestructura hospitalaria excelente. Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. transfusión y radiológico. etc. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. difícil o inestable. del ámbit o quirúrgico. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. del cirujano. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos.).

re -operaciones. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. rigideces articulares invalidantes. realizada en condiciones inadecuadas. atrofias musculares invencibles. ne crosis diafisiaria. pseudoartrosis.En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. período de años de recuperación. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. 135 .

tanto por edema traumático. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinov ial (sinovitis traumática).LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. Debe descartarse. puede producirse una bursitis traumática. I. calor local. En contusiones directas en la cara anterior d e la articulación. con aumento de volumen prerotuliano. Así se explica que. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. frente al cuadro traumático inicial. analgésicos. como consecuencia de la violencia del traumatismo. aun cua ndo es frecuente que estas lesiones se combinen. dolor y limitación funcional. 136 . de platillos tibiales. el médico emple e el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguie ntes lesiones: contusión simple. lesiones cápsulo -ligamentosas. Síntomas Dolor en todo el contorno articular. vendaje elástico. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. rupturas meniscales. de condilos femorales. Aumento de volumen moderado. por la anamnesis y el examen físico. Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. Equímosis frecuente en el sitio de la contusión. Confirmado el diagnóstico. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. fracturas de rótula. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. II. hemartrosis traumática. CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. como por derrame articular. III. la existencia de lesiones específicas. etc. CONTUSION DE RODILLA LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA RUPTURAS MENISCALES I.

Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular. Discracias sanguíneas (hemofilia). Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. Tumores de la sinovial. En la hemartrosis post-traumática.Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. Ruptura de ligamentos cruzados. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. calor local. vendaje suavemente compresivo. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnos ticada. que puede ser extenso. b. En fracturas de rótula o platilos tibiales. obligan a una punción articular evacuadora de la sang re intra-articular. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. 137 . cuando se detectan flotando en la supe rficie de la sangre extraída. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. Fractura intraarticular: rótula. En estos casos. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. inunda la cavidad articular. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. Ruptura sinovial por traumatismo. por ejemplo. las causas son todas patológicas. platillos tibiales. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. Puede tener además un significado diagnóstico. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que pued e llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. generando la hemartrosis. la caracterí stica común de su instalación rápida. analgésicos. cóndilos femorales. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra -articular (rótula o platillo tibial). generalmente. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cáps ulo-ligamentoso. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. pequeñas gotas de grasa. Son extremadamente dolorosas y son las que. son buenos ejemplos de ello. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales.

2. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.C. 5.C. formado por un fascículo profundo y uno superficial. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.I. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. 4. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps. ruptura meniscal interna y ruptura del L. En el plano frontal puro.A.). Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L. o del L.L.A.C.P. luego una lesión de L. puede ser inestable sin ser laxa. La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos.I. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular. Mecanismo con rodilla en ligera flexión. Del punto de vista funcional las estruct uras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. y po r otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos.C.L. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.P. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabili dad ya sea aguda o crónica.. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L . las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. y ruptura meniscal interna o externa. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontra mos el ligamento lateral interno (L. y secundariamente una lesión del L. 3. a la inversa.II.E. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones : 1. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L.C.C. y L.E. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.L.).A. valgo forzado.).A.L. entre los cuales se encuentran los ligamentos.A. y de L.L. 2.I. 3. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o.C.C.L.A. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. Mecanismo con rodilla en exte nsión y varo forzado que producirá una lesión de L.E. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales .C...C.P.P.) y el ligamento cruzado posterior (L. 138 . Mecanismo con rodilla en semiflexión.

Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. aguda. es el signo del jerk test o pivot shift.P. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. o del cajón posterior en caso de lesión d el L. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento.L. pero del punto de vista ligamentario. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. por ejemplo).A.P.I.C. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas.A.C. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o e xterno. en presencia de una lesión de L. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor. La calcificación de la inserción proximal del L. sólo ocasionalmente afectado).C. ya sea medial o lateral.. la indicación será 139 . Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha.A.C. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. en posición antiálgica en semiflexión. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. y menisco interno. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos.L. impotencia funcional relativa a la marcha. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla. El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. episodios de hidroartrosis a repetición. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini -Stieda. siendo el L. En caso de lesión de los ligamentos cruzados. o sin derrame en caso de lesión ai slada de ligamentos laterales. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. recordar de iniciar inmediatamente ejercicio s isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"). idealmente con anestesia. es el más frecuentemente lesionado. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman.C. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L.Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión.C.I..A.

RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. una ruptura de L. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rod illa. se provoca una brusca extensión de la articulación. Brusco. actividad general.C. c. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). Rodilla en semiflexión. Es el caso en que una persona que. estando el pie fijo en el suelo. Rodilla en semiflexión. pie fijo en el suelo. de actividad sedentaria. tenis. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. violencia.A. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. 2. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al pa recer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. y el grado de inestabilidad de su rodilla. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. Las lesiones del L. la indicación será la reparación inmediata. etc. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. rápido. 4. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.A. con pierna en varo y rotación interna. baby -fútbol. III.quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. Actúa de tal modo. laboral y deportiva. encontrándose "en 140 . instantaneidad en los cambios de movimiento. 3. especialmente en adultos mayores. b. aguda en un paciente joven y deportista. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscó pica. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. considerando su edad. Generalmente violento. etc. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. casi instantáneo. esquí.A. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. cargando el peso del cuerpo.C. movimiento de rápida rotación externa o interna.C. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad.

desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular.cuclillas". el menisco se parte en dos. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). d. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. se incorpora bruscamente. generalmente mujer. se incorp ora bruscamente. atrapando o traccionando al menisco. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresi ón del cóndilo femoral. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. En todas estas circunstancias. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea ar ticular de la rodilla. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. En el menisco externo. ruptura transversal. entre superficies articulares. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. que encontrándose en esas condiciones. Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. Es el caso típico en que una persona. 141 . separa una lengüeta en el borde interno. ruptura irregular. mayor de edad. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta.

Puede haber derrame articular. etc. tumores epifisiarios. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. Dolor a la presión digital. Diagnóstico En este momento. Si el derrame es rápido en producirse. Reposo absoluto de la rodilla. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. en la mayoría de los casos. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. Rodillera de yeso abierto. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). Analgésicos. generalmente con rodilla atascada el flexión. que le puede permitir el caminar después de algunos días. cuerpos extraños intraarticulares (osteo -cartilaginosos). Radiografía Generalmente es normal. sea en la interlínea interna o externa. Aumento de volumen de la rodilla d e mayor o menor intensidad. Claudicación. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. Limitación funcional. si el dolor fuese intenso. destacando que ser á la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. sirve para descarta r lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. Examen clínico Claudicación por dolor.Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. Dolor intenso a veces desgarrante. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. En la mayoría de los casos es una excelente medida. debe pensar se en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. 142 . Calor local. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. por derrame.

rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. Todos estos síntomas. Inestabilidad. A veces sensación de cuerpo extraño intra -articular. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable.Anti-inflamatorios. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. doloroso e incapacitante. Dolor: impreciso. peri -dural. Con ciertos movimientos de la articulación. Así el enfermo empieza a presentar. lo identifica como molestias. Generalmente brusco. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. Rodilla generalmente flectada. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. el atascamiento desaparece de inmediato. a veces. Ocasional chasquidos. vago. inseguridad en el uso de la rodilla. 143 . se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. con ocasional atascamiento de la articulación. Derrame ocasional. generalmente no se logra desatascar la articulación. subjetivo s. abierta. Control a 7 ó 10 días. una serie de sínto mas o signos de la más variada naturaleza. sea en varo o valgo de la pierna. Ejercicios isométricos del cuádriceps. poco ubicable en la articulación. local y sedación. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. En este momento. "sensación de que tengo algo en la r odilla". Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de r otación de la rodilla. semanas o meses después. Se acompaña a veces de un claro chasquido. abriendo el espacio articular correspondiente. Punción articular según sea la magnitud del derrame. Síndrome de cuerpo libre intra -articular.

habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. la seguridad diagnóstica es elevada (80 . En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. Osteocondritis disecante. y rodilla en flexión de 90°. derrame articular ocasional. Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica.90%). extendiendo gradualmente la rodilla. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Así se logra bañar la superficie de los meniscos. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. tanto del radiológico como del médico t ratante. flex ión de rodilla en 90°. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. Sinovitis crónica inespecífica. Exámenes complementarios 1. Dada la experiencia adquirida con la técnica. Resonancia Nuclear Magnética : el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. rotando la pierna al externo e interno. 3. 3. identificando la integridad del menisco. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. 144 . cuya silueta y contornos quedan dibujados. aun con todos los elementos semiológicos actuales. Si todo ello se cumple. muestra que la continuidad del menisco está alterada. al filtrarse en el defecto. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. el medio de contraste. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. Algunos signos semiológicos son: 1. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. lesiones cartilaginosas. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. 2. Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión menisc al. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo.Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. 2. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. Disfunción subluxación patelofemoral. etc. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa.

Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Atrofia muscular del muslo. Tumores óseos epifisiarios. Artrosis degenerativa. el tratamiento de elección es la meniscectomía. Poco doloroso o asintomático. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia : Constituye una injuria quirúrgica significativa. la meniscectomía no está libre de riesgos. respetando el resto indemne. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. Otros. Post-operatorio muy breve. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual. etc. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular.Lesiones ligamentosas. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. Sin embargo. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. dilata la recuperación funcional. Generadora de artrosis precoz. implica riesgo de rigidez articular. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. Rápida incorporación a las actividades habituales. Meniscectomía artroscópica : Es la técnica en vías de generalización. No requiere inmovilización con yeso. 145 . Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. Simulación y neurosis de renta. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. acentúa el dolor post-operatorio. Permite una resección meniscal selectiva.

FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rót ula, las fracturas de los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

I. FRACTURAS DE LA ROTULA II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. FRACTURAS DE LA ROTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádrice ps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracció n del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirs e en el medio de la rótula, o como fracturas marginales. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. 146

Clínica
El cuadro clínico está determinado por el trauma tismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico. Las fracturas con separación de fragmentos s erán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Debe rá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES
La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energ ía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). 147

Figura 27
(a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vásculo nervioso.

(b) Osteosíntesis condílea.

con

placa

El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnit ud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso la rga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en for ma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujan o traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

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III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES
Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).

Figura 28
Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29).

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Figura 29
Fractura por compresión de epifisis proximal de la tibia. cóndilo femoral externo, impactado violentamente sobr e platillo tibial. la El ha el

Clínica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundi miento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo -bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiología
El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, l a indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción -movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos t ibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.

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El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas. Artrosis. Por tratarse de una fractura intra -articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anat ómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE L A TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES
La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Está recubierta por cara antero -interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la pi el como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La acción de los músculos de la pierna es muy po derosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. La membrana interósea, fuerte se ptum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepción anátomo -funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso -metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfisometafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a f racturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

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CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Según su localización: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior. 2. Según su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsión. por cizallamiento. por flexión. por compresión. 3. Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido 4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía. La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, mag nitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne. Edema. Equímosis. 153

Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinol ento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiform e de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyección antero-posterior y lateral. Correcta técnica radiográfica. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc. Compromiso del peroné. Desviación de los fragmentos. Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encon trarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

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Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

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de la conducta acertada o equivocada que e n esos momentos se adopte.) indíquelo por escrito. respiración. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. úselos sin vacilar. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. Fije todo el miembro inferior a la féru la rígida (férula de Thomas). Coja suavemente. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. En estas condiciones. esta do de ebriedad. con cualquier elemento rígido: tabla. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. Conducta a seguir 1. al miembro sano. Pierna elevada. por la inquietud angustiosa que trae consigo.II. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. si no tiene elementos rígidos a su disposición. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. 156 . Ayúdelo psicológicamente infundi éndole confianza. cartón. esquí. si procede con cal ma y seguridad no debiera provocar dolor. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. etc. con una tracción axial suave. etc. etc. Si le es posible. traccionado. correas. acompáñelo. Exposición del foco. Por último. Ofrézcale avisar a sus familiares. 5.. fije el miembro fracturado. pero con firmeza. 2. estado de conciencia. dramát ico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. pero sostenida. desde la raíz del muslo hasta el pie. Inmovilice el miembro inferior entero. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. 4. shock. opiáceos. dolores indebidos. Si tiene analgésicos a su disposición. compromiso vascular o neurológico. Por último. Debe considerarse además que es frecuente que. sedantes. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. etc. el pie y el tobillo y procure. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. con vendas. 3. Tratamiento definitivo. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. etc. pérdida de conciencia. dependa la evolución futura de la enfermedad.

está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. Obligación de conseguir reducciones perfectas. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. La lista de posibles complicaciones. o dificultades en el manejo de la fractura misma. Anatomía de los rasgos. empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. no quirúrgico. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. también con excelentes razones. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. Experiencia del equipo de médicos tratantes. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. apoyo radiográfico. con una técnica 157 . que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal.). es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. excelencia de instrumental. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. atrofias musculares. rigidez de rodilla y tobillo. en la mayoría de los casos. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. Estado de la piel de la pierna. el más efi caz y el que menos riesgos presenta al enfermo. etc. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. hay quienes preconizan. especialmente del cuádriceps. y con muy buenas razones. Por un lado. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparado ra. sería.Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. etc. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. Frecuente producción de secuelas post -yeso: edemas residuales casi invencibles. y sólo el estudio y evaluación inteligente y criteriosa de cada caso. Edad del enfermo. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. Métodos no agresivos. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. hay otros. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. Inestabilidad de los fragmentos.

Se controla y corrige los ángulos del pie. 2. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. 1. por lo tanto. cuádriceps y cadera. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). debe permanecer en cama. aún el edema no se ha producido. 3. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. Si no camina. Fraguado el yeso que inmoviliza el p ie. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. en la inmens a mayoría de los casos. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. en general a las pocas horas del accidente.correcta. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. evitando la posición en equino. En este momento los fragme ntos pueden ser manipulados con facilidad. 10. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. 6. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. 5. 9. En general. varo -valgo y ante o recurvatum. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. inspirando y ganándose la c onfianza del paciente. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (si n apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. A los 7 a 10 días. logran conseguir. antero posterior y rotación. o Control clínico permanente. 7. 2. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. 158 . 8. 4. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el plie gue inguinal (tercer tiempo). Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. en varo o valgo. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. si se actúa con suavidad. entonces. Cuidados posteriores Primera fase 1. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. con la pierna elevada. o No haya molestias derivadas del yeso. se debe reducir a inmovilizar la fractura. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). no hay contractura muscular. 3.

7. siempre en tres tiempos. Se retira el yeso. 2. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. 5. 2. 5. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. Deambulación controlada con apoyo de bastones. como fue colocado la primera vez. 3. Colocación de nuevo yeso. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. o Taco de marcha. 159 . Control clínico cada 10. 4. se procede: 1. Radiografía de control. examen del estado de la piel. deben ser controlado cada 7 a 10 días. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. 5. cadera y movimiento de los dedos del pie. 4. 6. 7. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. 6. 3. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. En estas condiciones. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. 2. Retiro definitivo del yeso. 4. El estado del paciente y el estado del yeso. Si así no ocurriera. 7. Aseo y examen del estado trófico de la piel. 20 y 30 días. Nueva radiografía de control. hasta su recuperación completa. caminando con apoyo del yeso. tobillo. Se saca el yeso. Nuevo control radiográfico.4. 3. Aseo de la pierna. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. una vez fraguado el yeso. con ayuda de bastones. 6. complementado por la información radiogr áfica. Rehabilitación controlada de cuádriceps. pie y ortejos. 15. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps. Venda elástica. Radiografía: de control sin yeso.

Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrad a (tratamiento incruento). no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. Aseo físico y quirúrgico del foco. Fracturas con gran edema de la pierna. etc. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I.Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. Cierre por planos (excepto aponeuro sis). Fracturas inestables. reactualizada por Sarmiento. 4. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". Tracción continua transesquelé tica (desde el calcáneo). 160 . lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. con ventana frente al foco. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. dejando libre el hueco poplíteo. escoriaciones. 1. e. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. Férula de yeso. Bota larga de yeso. 3. Aponer o reducir los extremos óseos. 2. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. Su tratamiento es propio del especialista. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. bulas. f. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. Músculos afrontados. con cierta frecuencia. quemaduras. b. Fijación externa. infectadas. Sin embargo. bien modelada y ambulatoria. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. celular y piel. Es una condición indiscutible. con apoyo en el contorno rotuliano. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. etc. que ninguna sutura debe quedar a tensión. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. muy bien ajustada. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del espe cialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. reservada a fractur as ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. c. g. d. en fracturas bien reducidas y consideradas estables.

sin duda que de todas ellas. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. Instalar: Tracción continua transcalcánea. por lo menos. b. Sin embargo. . Control de la reducción de la fractura. epidural y control radiológico. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. e. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. Indicaciones Fractura expuesta. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. f. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. Antibioterapia adecuada. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. h. Control permanente. 161 . La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. 3. bulas. i. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. Conseguida y mantenida la reducción. permitiendo una reducción anatómica y estable. d. que quedan incorporados al yeso. se coloca bota larga de yeso. Fractura inestable. Férula de Braun. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. c. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. b. e. Pierna elevada. Fijación externa. Fractura irreductible. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. a. c. se con tinúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. por encima y por debajo del foco de fractura. la más temible por sus consecuencias es la infección. a. . d. Comprobada la mantención de la reducción correcta. erosiones o quemaduras .2. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica). Generalmente debe ser realizada con anestesia general. Fracturas con gran edema. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas.

Además. que es aconsejable sea deri vada a un médico especialista. Pseudoartrosis. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Retardo de la consolidación. Fractura conminuta. constituyéndose a menudo en una intervención de gran c omplejidad. Si todas estas condiciones son dadas. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. Dehiscencia de la herida. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas. es la lista. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. Placa de osteosíntesis. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. engaña do por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. etc. Instrumental quirúrgico completo. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. 162 . el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. Osteomielitis del foco de fractur a. bloquead o. tornillos. todavía incompleta. Aquí no se admiten improvisaciones. Fractura en hueso patológico. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. pero si la pseudoartr osis está infectada. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o o o o o o o o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida.Fractura con compromiso vascular.. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el pr ocedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. El error es evidente. clavos intramedulares. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico.

En la mayoría de los casos. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. no especialista o con escasa experiencia. inteligente y prudente de parte del médico tratante. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. que habrá de considerar muchos facto res antes de tomar su decisión. una conducta razonable. el enfermo le quedará eternamente agradecido.Clavos de Enders. Ante esta variedad de procedimientos a usar. Con elevada frecuencia. 163 .

la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. normalmente realizados por la articulación del tobillo: Rotación interna. un médico con conocimientos y destreza adecuados. pero sin lugar a dudas. extremadam ente fuerte. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. Rotación externa. La articulación es del tipo de las trócleas. cualquiera sea su lugar de trabajo. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. Cualquier desplazamiento lateral de una sup erficie sobre la otra. así le ofrece a la estrecha mortaja tibo -peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. aunq ue no sea un traumatólogo. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. e n algún momento. por ello todo médico. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. abducción y flexión dorsal del pie. Anormalmente. girando en torno a un eje vertic al. Otros movimientos que ejecuta el pie. queda sujeta por los ligamentos tibio -peroneos anterior y posterior. La mortaja tibio-peronea. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo -astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. rompe la correspondencia entre ellas. por su parte. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero -posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. e indirectamente por la membrana inter -ósea. 164 . la lesión deba ser atendida por un especialista. no son. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero -posterior. en muchas circunstancias. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. tibio astragalino o deltoídeo.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. aunque sea mínima (sub-luxación). el cuerpo del astrágalo. Es posible que. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub astragalina.

en cambio. Así. 165 . Dentro del concepto "esguince". Hay ruptura de los ligamentos externos. Lesiones de partes blandas: esguinces. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. cada cual más compleja. sin ruptura de sus fibras. deje de tener gravedad. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. Esguinces. En el esguince. produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión. con distensión cápsulo -ligamentosa. se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. Sin embargo. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. toda vez que la si ntomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. ello no significa en modo alguno que la lesión. se incluyen lesi ones de diverso grado de gravedad. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. Es un término poco usado entre nosotros. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo ligamentosos de la articulación del tobillo.TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumátic a que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. internos y aun de parte de la membrana interósea. por este solo hecho. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. Lesiones d e tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. El cuadro es doloroso. II. Es una medida de buena prudencia clínica.

externo y aun de los tibio-peroneos. la resistencia del ligamento es sobrepasada. y arranca el maleolo tibial. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. 4. Si la violencia del traumatismo es extrema. 5. e. mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. b. Si el desplazamiento prosigue. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. sea externa o interna. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Grado III : muy graves. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. Tenemos la luxofractura expuesta. Desde este instante debe considerarse que n ecesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. 6. en su desplazamiento anterior. se llega a producir la luxación completa y la exposición. en general tienen el mismo mecanismo de producción. en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra -sindesmal). Finalmente. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. La diferencia radica. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. 2. Si el desplazamiento es en eversión. con ruptura de la piel. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. generándose la diástasis tibio -peronea. dentro de ciertos límites. el astrágalo ya sin sujeción alguna. f. El pie se luxa hacia atrás. y éste se desgarra parcial o totalmente. c. d. así como la magnitud de los daños: 166 . lo cual se detecta en la radiografía. con los caracteres de una sub -luxación. Mecanismos de acción 1. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo.Grado II : de gravedad mediana. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura). el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie). Cualquiera sea la lesión producida. En su movimiento de inversión y rotación. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxac ión de la articulación. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. puede ocurrir: a. el ligamento deltoídeo es traccionado. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. 3. de la articulación del tobillo. Con seguridad hay desgarro capsular.

Por ello el estudio radiográfico.Peso corporal. progresivo y alarmante para el enfe rmo. su omisión es inexcusable. con diástasis articular. durante una carrera. si el enfermo descansa con el pie elevado. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. inducen a identificar el sitio del daño. etc. Rapidez del aumento de volumen.. señala. Carga de peso en el momento del accidente. es obligatorio. Se fija la pierna del paciente con una mano. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo -peronea es importante. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. Intensidad del dolor. Deducir un diagnóstico cierto. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. sin lugar a dudas. lesión de la articulación y eventual compromiso de l a mortaja tibio-peronea. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). Su identificación es importante. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera a tención de urgencia. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona trauma tizada. Actividad que se desarrollaba en ese instante: d eambulación normal. bor de externo del pie. Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. Dolor: generalmente intenso. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. etc. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. con la gravedad real de la lesión. Posibilidad de caminar. 167 . Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. sea óseo o de partes blandas. tomando el retropie con fuerza. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Significa la existencia de un daño orgánico. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. Sin embargo. su intensidad. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. Aumento de volumen: puede ser instantáneo. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio peronea inferior. sea óseo o ligamentoso. hasta los dedos y pierna. y con la otra.

2. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. si el enfermo no es hospitalizado. La segunda proyección es lateral. 3.Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. 5. con diástasis de la sindesmosis. Se deja la bota de yeso abierta o entre -abierta. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. no ambulatoria (sin taco). 4. Ello no es garantía segura en cuan to a prevenir el edema. 6. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. Control cuidadoso y continuado de la evolución. De resultar positiva. 7. Analgésicos. 168 . y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación t ibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. La posibilidad. reducida en forma espontánea. aun cuando el yeso esté entre-abierto. de una subluxación astragal ina. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. con pie al zenit y otra. La confirmación radiográfi ca de que no existen lesiones óseas. El examen debe realizarse con muy buena anestesia lo cal o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. Analgésicos orales. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. No es infrecuente que fisuras o aun fra cturas graves. y la diástasis de la articulación tibio peronea inferior. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. La sola lesión de las partes blandas. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. Ello identifica la posible diástasis articular. pie elevado. puede llegar a ser de extrema gravedad. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. muy frecuente. Una excelente práctica. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito.

Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Por ello. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. de su mayor o menor gravedad. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. no es quién continúe con el tratamiento. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. hasta su total recuperación. Instruir sobre el tratamiento de la piel. posiblemente reseca por el yeso. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. por simple que parezca. por períodos paulatinamente progresivos. junto con derivar al enfermo de be enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. etc. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. se deben cumplir los siguientes tiempos: Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Autorizar la marcha. por lo menos cada 7 a 10 días. Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesion es más frecuentes en la vida civil. que fue provisoria. Frente a toda lesión traumática del tobillo. hasta cu mplir el período de inmovilización. con taco de marcha. anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada. Se le mantiene por 4 a 6 seman as. Si así no fuese. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. la posibilidad de una subluxación externa. particularmente el edema. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. el estudio radiográfico completo es imperativo. Que ahora se inic ia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. dependiendo de la magnitud de los daños. Quizás más que en ninguna otra. mayor o menor del traumatismo. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. una vez retirado el yeso. Controlar la evolución periódicamente. en estas lesiones se requiere. deportiva. laboral. aunque la radi ografía 169 . y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. es indispensable realizar un ex amen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado.

El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio -peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra -sindesmal). de todas. considerada como esencial en la función del tobillo. Cuanto más alta sea la fractura del peroné. b. b. Clasificación de Willeneger y Weber: es. Por ello. no han logrado aclarar el problema. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. la p osibilidad de que hubo una subluxación es inminente. pero el daño articular existe. con supinación del pie. c. Desgarro de los ligamentos del tobillo. c. integridad de la articulación tibio perone a inferior. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo -fracturas del tobillo. la insuficiencia de la mortaja tibio -peronea debe ser considerada como un hecho evidente. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. d. del compromiso de partes blandas. que se ha reducido en forma espontánea. Fractura del tobillo con subluxación extern a o postero-externa. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. Fracturas por aducción. en relación a la sindesmosis. Fracturas por abducción. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio -peronea inferior. secundarios a una subluxación astra-galina momentánea. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. 170 . deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. Desgarro de los ligamentos del tobillo. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. asociado a fracturas maleolares. en que ha y pronación del pie (las más frecuentes). Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. d. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. la más simple. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio -peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. a. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio -peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. grado de desplazamiento. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero -interna. Fracturas por rotación interna. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad.no lo demuestre así. orientación de la superficie de la fractura. en general. f. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: a. e.

el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. Sintomatología Dolor espontáneo. N o hay lesión ligamentosa importante. Oblícua. a realizar un estudio radiográfico completo. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. Lateral. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. generalmente intenso. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior.Así. con el eje del pie en rotación interna. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. 171 . el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. pueden presen tar una sintomatología enteramente similar. sobre todo cuando se a compaña de fractura del maleolo interno. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio -peroneo inferior. En esta incidencia. aun en lesiones aparentemente s imples. con el eje del pie paralelo al plano de la placa. Equímosis tardías. en forma absoluta. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). a nivel de la sindesmosis. de la membrana interósea. así como del ligamento deltoídeo. arrancamiento del vértice de un maleolo. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. Hay indemnidad de los ligamentos tibio -peroneos inferiores. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad . Debe contemplarse esta posibilidad. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. rápido en aparecer y progresivo. Las lesiones ligamentosas son extensas. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. hay inestabilidad de la articulación. Impotencia funcional. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Importante es cómo el simple esguince. Aumento de volumen. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión.

Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. Hay. Recambio de la inmovilización. c. Traslado inmediato a un centro asistencial. Analgesia inyectable. con una maniobra de inversión forzada del retropie. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. según lo pe rmitan las circunstancias. etc. a actuar en forma inmediata. d. puede ser necesario obtener una radiografía anter oposterior y otra oblícua. si ello fuese menester. b. sea o no traumatólogo. Analgesia inyectable. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. b. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. Retirar calzado. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. si ello fuese posible. . Evacuación. provisoria. Enfermo acostado. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. e. d. de yeso. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia.Tratamiento de urgencia. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. tomar una determinación correcta. pierna elevada y trasl ado.Tratamiento definitivo. no necesariamente especialista. Estudio radiológico del tobillo. Inmovilización provisoria con férula de cartón. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. si ella resulta inadecuada. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. si ello fuese necesario. abierta y entre -abierta.. e. 172 . Comprobación de la mag nitud del problema. Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo -ligamentoso de la mortaja. con las radiografías e informe escrito. obliga a que todo médico. Medidas de urgencia a. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. sin embargo. Retiro de la inmovilización de urgencia. c.

La reducción de la luxofractura. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. generando una fuerte compresión de atrás adelante. si con él se han logrado los objetivos señalados. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. que obliga a la reducción quirúrgica. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. constituye una evidente exageración. por eficiente que parezca. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". distiende la piel del dorso del pie. Ningún tratamiento quirúrgico. debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. Sin embargo. éste se constituye en el método de elección. De este modo. Reducir la subluxación si persiste. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. 2. no carente de riesgos y complicaciones. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares s in desplazamiento de fragmentos. Paciente en decúbito dorsal. al presionar a su vez la piel que los cubre. aunque no sea perfecta. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. La tendencia actual. en camilla o mesa quirúrgica. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas.Ocurre en la luxofractura cerrada. con desp lazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. El término del proceso será objeto del especialista. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. 173 . Conseguir la reducción de la mortaja tibio -peronea. que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. hacen inminente la exposición de la luxofractura. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal característica. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra -articular. que fueron reducidas ortopé -dicamente. a su sitio normal.

Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". recordando que el maleolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. Continuación del tratamiento ortopédico 7. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (rel aja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. 8. lo que asegura la manten ción de la reducción. hacia medial o en varo. Las indicaciones terapéuticas ex presadas corresponden a normas generales. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. se efectúa control radiológico. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. es decir. será de indicación quirúrgica. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. con marcha progresiva. 9. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. En el plano lateral. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. Luxofracturas expuestas. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. 174 . Se instala bota de yeso sin taco. tipo de enfermo (edad. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. desplazado e irreductible. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 ° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestab les. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto.3. Si aparece edema. para reducir los desplazamientos de los maleolos. si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo -extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. sexo. quedando libres sus dos manos. sin anestesia. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser: Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero posterior en un 100%. 2 a 3 veces al día. repitiendo la maniobra de reducción. 6. 5. manteniendo el tobillo en 90°. 4. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. según la lesión.

por parte de un médico no especialista. 175 . Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. en la mayoría de los casos. etc. o que requieren intervención quirúrgica. ambiente médico. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. Debe considerarse que. deben ob ligadamente ser referidas en forma urgente al especialista.actividad). con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas.

Fracturas del calcáneo. fuera de la mortaja maleolar. que lo fractura. II. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. Con enucleación completa del cuerpo. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. Estas fracturas son producidas habi tualmente por traumatismos indirectos. FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. III. con equímosis difusa. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero -posterior demostrará la lesión. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. Con separación y subluxación del cuerpo. con los mecanismos ya descritos. Fracturas del metatarso y dedos . El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. ejercido en el pie y tobillo. que determinará una grave alteración anátomo -funcional del tobillo. 176 . en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. Fracturas del astrágalo. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. 1. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie.FRACTURAS DEL PIE Abordaremos este capítulo refiriéndonos a: I.

alrededor de 90 días. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. Cualquiera sea el método empleado. aun en las fracturas sin desplazamiento. en forma directa. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento 177 . La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. 2. parte imp ortante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero -externa. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. que está sostenida por un sustentáculo ós eo denso. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. así como también en el momento de una caíd a sobre el talón. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. el peso del cuerpo durante la marcha. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. colocado bajo el astrágalo. El desplome de la arquitectura del hueso. ya sea por maniobras ortopédicas. La correcta posición del calc áneo en su apoyo contra el suelo. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses.Tratamiento Es indispensable una reducción anat ómica. Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. firme y extremadamente resistente. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. sin apoyo. apoya directamente contra el suelo. orienta al eje del pie. deberá usarse una inmovilización prolongada. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. Recibe por lo tanto.

Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por u na fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. En el proceso de diagnóstico. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. la determinación terapéutica debe ser ado ptada con rapidez. causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie.de toda su cortical interna.). se impone un estudio radiográfico completo de la columna. ricamente vascularizado. esta apófisis ósea asciende. aun con aplastamiento importante. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. etc. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. fémur y su epífisis proximal. además. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. y graves secuelas posteriores. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. puede ser asintomática. 178 . este hecho debe quedar determinad o con exactitud. columna vertebral. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. El calcáneo es un hueso esponjoso. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráne o (articulación atloídea-occipital). las fracturas que lo comprometen son impactadas. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. la carrera o el salto. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. son mecanismos excepcionales. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. tibia y platillos tibiales. campo de batalla. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. éste queda relativamente largo. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. Por eso.

o al pisar en la punta de los pies. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. región t arsiana y tobillo. mide entre 25 y 40°. con leve dificultad a la marcha. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. En el calcáneo normal. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del ca lcáneo y mide el compromiso de la articulación sub -astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del male olo interno. 1. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. Edema prominente que llena el hue co plantar. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. equímosis plantar. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. limitado por el dolor. El calcáneo muestra todo su cuerpo. así como las surcos latero-aquilianos. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada.Síntomas Dolor intenso en torno al talón. Si el 179 . Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. En la medida que el valor del ángulo sea menor. por compromiso de la articulación subastragalina. Dolor intenso a la percusión del talón. y la línea articular sub -astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. sin embargo. con discreto dolor a la percusión del talón. Se requieren por lo menos tres proyecci ones básicas. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias.

Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del cal cáneo. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub -astragalina. En ellas. Todas ellas. tibial y peroneo. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. muy semejantes en su esencia. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmedia tamente por detrás de ambos maleolos. la variedad. 180 . Por estas dos circunstancias. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. Proyección axial (longitudinal) : el pie descansa sobre el talón en la pl aca radiográfica. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub -astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer). 1. al dar una imagen tri -dimensional del cuerpo del calcáneo. Fractura del sustentaculum tali. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior. La tomografía axial computada. 2. se constituye en el procedimiento diagnósti co de más alto rendimiento. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales.ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo. significa q ue el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial. y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura vertical de la tuberosidad. El foco está colocado a 30 cm. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. en toda su extensión. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. ubicación. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen) : resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub -astragalina. 3. Si hay o no compromiso de la articulación sub -astragalina (tálamo calcáneo -astragalina de Lelievre). Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. en un ángulo de 30° ha cia los dedos y 25° hacia la planta. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. Fractura horizontal de la tuberosidad.

de tratamiento simple y que en general. o el grado de separación suele ser muy pequeño. De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub -astragalinas. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. Este segmento póstero -externo. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero -externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera. Los rasgos de fractura son cort os y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosida d posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. la separación de los fragmentos. El rasgo de fractura que es oblícuo. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. que comprende la parte interna de la articulación sub -astragalina y el sustentaculum tali. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. 2. no dejan secuelas funcionales. divide al hueso en dos partes: una ántero interna. asciende la tuberosidad posterior en 181 . artrosis futura. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. se consigue con medidas de compresión manuales. sin desplazamiento: c orresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. que provoca una fractura por compresión. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóst ico. en una caída de pie sobre el talón. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub -astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre).Fractura de la extremidad anterior del calcáneo. separa un fragmento póstero -externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub astragalina (tálamo). Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub -astragalina (fracturas talámicas o yuxta -talámicas de palmer). muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. y otra un gran fragmento póstero-externo. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. Si la reducción llega a ser necesaria. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub astragalina suele ser muy importante. suele bascular. La radiografía muestra el rasgo de fractura. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. el compromiso de la articulación sub astragalina es mínimo.

formación de bursas. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. y a veces con inversión negativa). dificulta el caminar. 3. Hay especialistas de gran experiencia qu e consideran que después de tres años. recupera su potencia primitiva. pierde potencia en el impulso de la marcha. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub -astragalina y calcáneo-cuboídea. más grave y más incapacitante. y así se logra. no corregido. al fin. callosidades plantares. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. compromiso extenso de la articulación calcáneo -cuboídea. por otra parte. El desplazamiento hacia afuera del fr agmento póstero-externo. b. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. No es infrecuente en casos con daño extremo. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). etc. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. artrosis degenerativa. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. el enfermo. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. 4. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. claudica en cada paso y la carrera es imposible. 2. 182 . especialmente la sub -astragalina. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. con el tiempo. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. Con frecuencia. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. ascenso de la tuberosidad. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. una muy buena compensación funcional. se va educando a una nueva manera de pisar. generando el pie plano valgo contracto. el dolor determinado al pisar. Sin embargo. La magnitud del daño articular. que dificultan la marcha por dolor al pisar. va adaptándose a esta situación. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. que queda as í relativamente más largo. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. El músculo. pie plano valgo contracto. grado de desplazamiento de los fragmentos. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteoto mías correctoras del eje del pie.grado extremo (ángulo tubero -articular muy cerrado.

generalmente no inferior de 3 a 4 meses. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas c omo término medio. c. El enfermo debe ser advertido de ello. en plena actividad. d. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgic os: osteosíntesis o artrodesis. se aconseja reducción ortopédica si procede. En las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina. apoyo de bastones. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub astragalina En general es un procedimiento sim ple y no provoca grave problema. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. b. se tratan con artrodesis. ascenso de la tuberosidad. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. injertos óseos y larga inmovilización. El período de recuperación suele ser largo. 183 . no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad. Reducción de los fragmentos. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. si ello es necesario. hundimiento del tálamo. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados.Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. es muy lenta. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. grado de desplazamiento de la t uberosidad del calcáneo. a. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. cualquiera sea la edad del paciente. tipo de actividad. edad del paciente. reposo en cama. se consigue con reducción manual. especialmente de la sub -astragalina. En pacientes de edad avanz ada. en actividad física decreciente. En las fracturas con estallido del calcáneo. para prevenir el edema.

3. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.). pueden requerir de reducci ón ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. atrisiones. FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). hasta que el edema regrese y. el resto de las fracturas de los metatarsianos son pr oducidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo. En general. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. 184 . desplazadas. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. puntapié etc. con equímosis plantar o dorsal. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y l a radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. al pasárselo a llevar contra algún objeto. no ambulatoria inicialmente. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. se produce por un microtraumatismo repetido. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. Las fracturas del cuello de los metatarsianos. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de ye so corta. como puede ser una caminata prolongada. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. El examen clínico revela un pie edematoso. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo.

A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. 185 .Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. por 15 a 20 días. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses.

Torax y Pelvis 186 .Fracturas de Columna.

Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morb ilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. El costo del tratamiento para las personas.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. dependiendo del segmento afectado. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. desde el punto de vista clínico. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . instituciones y países es extraordinari amente alto. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tra tamiento.FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. torácica. radiológico. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. Por esta razón. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. fisiopatológico y tera péutico. por lo que son de extraordinaria gravedad. FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. toraco -lumbar y lumbar. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. al deducir si la fractura es estable o inestable. dentro de este último segmento. Las lesiones de C1 . por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. por su gravedad y po r las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí.C2 y en 80% para C3 C7. un 10% lo presenta con posterioridad. 187 .

Arco anterior del Atlas. I. Apófisis odontoides del Axis. Ligamento transverso. muy rara vez afecta las masas del occipital.C2 son potencialmente mortales.C2. Fractura aislada del arco anterior. una de cuatro lesiones de C1 . Masas del Atlas. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. Las fracturas del segmento C1 . Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. Como ya se insinuó. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. raramente se desplaza. si a esto agregamos que la incidencia en EE. social y económica. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condíleas del occipital (muy rara).Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares.C7 1. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes.C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. II. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2.C2 LESIONES DEL SEGMENTO C3 . que puede comprometer uno o ambos lados del arco. según diferentes publicaciones. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. Arco posterior del Atlas. La lesión medular cervical es tan grave. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . 188 . es muy infrecuen te. Si bien las lesiones de este segmento son raras.UU. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral.

De este modo. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta ener gía que provoca gran inestabilidad. Fractura de Jefferson. Fractura de Jefferson. Si el ligamento transverso se rompe. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. El abordaje puede ser anterior o posterior. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. la fractura es estable. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. embriaguez o de un politraumatizado.Fractura transglenoídea. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. 189 . Puede también presentar disfagia. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. se produce cuando ha y fractura del arco anterior y posterior del Atlas. reducción y 4 meses de halo -yeso. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Fractura aislada de arco anterior. contrayendo los músculos esterno -cleidomastoídeo y trapecios. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. Esta es habitualmente una luxofractura. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. El tratamiento. siendo una señal radiológica de inestabilidad. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Requiere de inmovilización más estricta. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. Representa más o menos el 50% de todas las frac turas del Atlas. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. Fractura glenoídea. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses. Tratamiento ortopédico. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial so bre las masas del Atlas.

LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. que debe ser solucionada quirúrgicamente. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. Minerva o halo yeso por 3 meses. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. se produce fractura y lesión de partes blandas. Un 20% va a la pseudoartrosis. su tratamiento es ortopédico. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de l esión cervical y sospechar el mecanismo productor. sin consecuencia clínica. a la radiografía. el tr atamiento de las lesiones es ortopédico. Si la fractura es estable. no muestra desplazamiento. el tratamiento de elección es el quirúrgico. gracias a su configuración anatómi ca y a las estructuras blandas. 2. determinar la estabilidad de la fractura. si es inestable. tomada después del séptimo día de la lesión. para elegir el tratamiento ortopédi co o quirúrgico. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. estas lesiones se produce n por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). Es importante. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. En su mayoría.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). 190 . El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente.Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de es tas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. Est o nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica.

Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 .5 mm. 1. Flexión disrupción. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. como daño neurológico. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. daño importante del complejo ligamentario. sin compromiso del muro posterior. Hiperextensión compresiva. se pueden combinar: 1. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. Rotación. además. Flexión compresión. habitualmente son combinados o mixtos. por lo tanto. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. 3. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. 4. potencialmente desplazables. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". lesión del disco intervertebral. 5. 191 . que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. co n lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). que como ya dijimos. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o lux ofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. 6. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. Compresión axial. Hiperextensión disruptiva.C7 es inestable. desplazadas y reducidas. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mec anismo lesional. una angulación de vértebr as adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. no hay lesión neurológica. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. ligamento ver tebral común posterior. En las lesiones de la columna cervical baja. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. 2.

fractura de láminas. el que se abre. y la cabeza se va en flexión. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo.En la lesión por flexión-compresión. cápsula. lo que produce un mecanismo de tracción. o de una de ellas. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. pudiendo producir una grave lesión medular. de caudal a cefálico. apófisis espinosa y. 192 . sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). ésta es una lesión estable (Figura 32). la lesión se hace más inest able. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. raramente. la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. ligamento amarillo. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas 2. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. produciéndose una lesión del complejo osteo -ligamentoso posterior. Si el traumatismo es lo suficientemente violent o se produce luxación de ambas articulares. esto es típico del conductor que ch oca con el tronco fijo. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. ligamento supraespinoso interespinoso. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal.

por lo que esta lesión es inestable. Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. se produce. porque el canal se ensancha. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. produciéndose fracturas de el arco p osterior (apófisis espinosa. produciéndose graves lesiones neurológicas. láminas. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articu lar fracturada. apófisis articulares y pedículos). además de extensión en la parte anterior de la columna. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre.Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. por fra ctura de la lámina y del pedículo (Figura 34). a lo que se agrega una lesión del disco y del ligame nto logitudinal común anterior y posterior. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. Puede haber también compromiso del disco. fracturas marginales anteriores. 3. con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. 193 . una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura.

se puede dar la situación que. de acuerdo a intensidad del traumatismo. En este tipo de lesión. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. en fuerzas de menor magnitud. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. no obstante que haya lesión medu lar. se rompe el ligamento vertebral común anterior. orienta el mecanismo de la lesión. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. Si el trauma es violento. una vez provocada la lesión medular. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". del nivel dañado. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. Esta fractura. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. en pacientes ancianos. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante.Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. 194 . en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. 4. con columnas artrósicas y canal estrecho. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. más la lesión neurológica medular.

Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. 6. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. 5. provoca fracturas articulare s o pediculares. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. en la zona m edio-parietal. también se puede producir compresión de una raíz. cuando la fuerza axial es excéntrica. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. en las que puede o no haber luxación articular. La fuerza axial pura. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación.Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. Se puede comprometer también el pilar medio. 195 . determinando una mayor gravedad de la lesión. Cuando se produce. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. en sentido axial de cefálico a caudal. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. produciéndose alteración radicular (Figura 35).

este puede protruir hacia el canal raquídeo. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. Figura 36 Fractura por compresión axial. como tomografía axial computada o resonancia magnética. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. El traslado se debe realizar con un collar Fila delfia o en una tabla de traslado especial. en que se pueda fijar la cabeza. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). la lesión por estallido es inestable. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. También se puede producir lesión del disco intervertebral. ya que existe compromiso de columna media. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. puede haber un sindrome medular anterior o central. en diferentes casuísticas. El examen se hace en decúbito dorsal. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad.El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. no obstante. de todas maneras. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. pudiendo provocar lesión medular. 196 . Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. el que también puede protruir hacia el canal medular. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general.

si está o no contracturada. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). lesión medular parcial o comp leta. deformidad de apófisis espinosa. La tomografía axial computada. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. aume nto de volumen. q ue muestra C1 y C2 en anteroposterior. el examen físico y neurológico. nos dan información sobre desplazamientos d e fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. que comprende una proyección anteroposterior. La anamnesis. limitación de la movilidad. equímosis en cuero cabelludo. la resonancia magnética y más excepcional -mente la mielografía. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. dolor localizado o referido. que puedan comprimir la médula.Si no hubiera collar ni tabla de traslado. estática o progresiva. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. desviación de la línea media y rigidez cervical. y considerar además e l grado de inestabilidad. 197 . esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. pasando por lesión monoradicular. La proyección que da más información en la urgencia. El estudio imagenológico s umado al diagnóstico clínico. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. es la lateral de C1 a C7. de plexo cervical o braquial.

como la fractura de cualquier hueso. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. se intentará r educción cerrada y estabilización externa. En este caso se debe practicar tracción halo -craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. se pasa al paciente bajo tracción a un halo -yeso. 198 . a lo que se agrega injerto óseo. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. placas y tornillos. luego de un tiempo prudente de tracción. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. más deformidades vertebrales. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. estabilización interna con asas de alambre. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. ésta se desplaza. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. dependiendo del sitio de l a lesión. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. Con el tratamiento.Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. sea cerrado o abierto. para evitar redesplazamientos. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. habiendo hecho tratamiento ortopédico. También se puede emplear injerto de banco. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. se debe ir a la reducción quirúrgica. o sea. halo yeso o halo-vest. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. xifosantes. Minerva. lesión predominantemente ligamentosa). Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. por un tiempo adecuado. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. de l a fractura por estallido o compresión axial.

Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). alteraciones iónicas: potasio -calcio. 199 . Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. Anatomía patológica: los cam bios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. laborales. Entre el trauma medular y la necrosis. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. por ejemplo. por lo tanto. que llevan a la isquemia. penetra a la célula por daño de su membrana. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. deportivos. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. Si se tiene una respuesta verdadera.UU. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. El Ca++ por el contrario. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. se pasa por al teraciones microvasculares de la sustancia gris. necrosis y hemorrágica central (6 horas). En EE.. hemorragia periependimaria. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular.Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. tendríamos 160 a 200 casos por año. provocando lesión celular. etc. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . y metabólicas: acido láctico. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal.año. Si esto sucediera en Santiago. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). ATP. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. se producen 40 casos de tra umatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes . Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen.monos). que dejan graves secuelas neurológicas.

Sobre la base de estas teorías. incluso a largo plazo. sacos de arena etc. sin resultado evidente. Vitaminas C y E. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. con collar Filadelfia. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. un efecto significativo. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente.. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Antagonistas del Calcio. por lo tanto. Si no se logra la reducción con la tracción. antes de 1 hora del trauma medular. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. por lo menos en el hombre. reduciendo los fragmentos desplazados. cualquiera sea el tratamiento que se realice. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. las posibilidades de recuperación son mínimas. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. por vía anterior o posterior. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el le cho del paciente. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. evitan el daño celular y de la membrana.Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. Se ha usado para esto Naloxeno. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. tabla especial. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. 200 . pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. Corticoides no se ha demostrado. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. Antioxidantes. Selenio. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. rara vez es necesario practicar una laminectomía. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo.

minerva. es más. la laminectomía ag rava el problema. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . se abordará quirúrgicamente por vía posterior. en las lesiones medulares completas.). En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. collares. se debe estabilizar la columna cervical. neumonias. Reducido y descomprimido el TRM. etc. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. La cirugía. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. la compresión y la isquemia medular. la cirug ía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. por lo tanto. cuando hay daño medular.). TAC o RM). para reducir y fijar. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijaci ón estable y segura.Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. escaras. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. es más segura la estabilización quirúrgica. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo -vest. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior.vasculares. la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. etc. En las lesiones medulares incompletas. aumentando la inestabilidad. por vía p osterior. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. 201 . haloyeso. el tratamiento de elección es quirúrgico. Cuando no hay daño medular. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. después de ser reducidas por tracción de cráneo. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente.

Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. En politraumatizados. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. estos a ccidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. 202 .FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. Felizmente. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. la clínica no es determinante. etc. después de las fracturas de fémur y de Colles. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. lo habitual es que sea muy evidente. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es al guno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones.. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). Con el progreso industrial. magnitud del tránsito. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. por lo que el estudio r adiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral.

hay que investigar: Sensibilidad. anestesia. reflejo anal y bulbocavernoso. sobre todo si son asimétricos o progresivos. y Reflejos y sensibilidad esfintereana. hip oestesia. Otros signos importantes de pesquis ar son los que traducen compromiso esfintereano. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. 203 . Reflejos osteotendinosos. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. No hay compromiso neurológico. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. Su identificación es imperiosa. tienen un significado inquietante. alteraciones de los reflejos osteo tendinosos. alteraciones de la sensibilidad perineal. que además.Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de un a fractura de la columna. Motricidad. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. Signos neurológicos como paresia. Resumiendo. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular.

CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. En menor grado está com-prometido el muro anterior. porque en ella se ha usado como criterio para su definición.Figura 38 Fractura de columna vertebral. los mecanismos de la fractura. la magnitud del daño óseo 204 . Que compromete principalmente la placa superior. Por flexión-compresión. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. se han dedicado al estudio de este mismo problema. el complejo ligamen -tario posterior. 205 . amarillo. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. la existencia de compromiso neurológico. láminas. además. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. cápsulas y ligamentos articulares. La configuración anatómica y funcional de cada uno de es tos tres pilares. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo -funcionales muy claros. Es excepcional que actúen aisladamente. Las tres columnas de Denis : para este autor. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. ha recopilado no só lo sus propios conceptos. por acción del traumatismo.. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. 2. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. cizallamientos y compresión axial. Además. cla sificación de los daños óseos. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. apófisis transversas articulares y espinosas y. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. en forma aislada o en conjunto. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. 3. etc. patogenia. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. lo habitual es que sean varios los mecanismos qu e hayan actuado en forma simultánea. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. puede ser parcial o totalmente destruida. que. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. unidos en una sola unidad funcional. como él. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth).resultante. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. rotación. Basado en esto. ligamento interespinoso. anatomía patológica. Básicamente. extensión. así como la decisión terapéutica.

Por supuesto. a apófisis espinosas o de la "pars articular". obligan a la corrección d e la desviación de los ejes del tallo vertebral. Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. que son las más rar as del grupo. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. si son tres pilares los comprometidos. por ejemplo. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. como ocurre. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. el grado de inestabilidad será mucho mayor. su contensión es sólida. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. La situación es similar en los casos en que l a lesión sólo compromete el arco posterior. En general son todas ellas poco frecuentes. en las fracturas por flexión-compresión. 206 . que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. en las fracturas por estallido. generalmente corresponde al pilar anterior. La fractura es estable. A pesar de ello. Fracturas con lesiones mayores.Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. Por su inestabilidad. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. en donde existe compromiso de la columna anterior y post erior. 1. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. 2. que son las más frecuentes. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos.

ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. No se acompañan de compromiso neurológico. A todo nivel. puede haber ruptura ligamen tosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. Aplastamiento de la cara vertebral superior. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. un 25% de ocupación ya pueden producirla. en angulaciones extremas. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. 207 . fragmentos óseos y discales. Aplastamiento de la cara vertebral inferior. En forma muy ocasional.Se producen por un mecanismo de flexión -compresión del pilar anterior de la columna. La fractura compromete simultáneament e el pilar o columna anterior y medio. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. produciendo lesiones medulares o radiculares. Fractura de cortical interna de las láminas. o caudal. Ello explica que. Las columnas media y posterior no se alteran. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. Distancia interperpendicular disminuida. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. en fracturas de este tipo. con fractura de la cara ventral de la vértebra. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Se producen por caída libre de pie. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. la fractura es inestable. 2. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. Aplastamiento de una de las caras v ertebrales laterales. o craneal. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. pero a nivel T12. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. la fractura es por aplastamiento y generalmente s e mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. A nivel de L3. la estabilidad sigue sin alteración.

Hay compromiso sólo de partes blandas. con ruptura cápsulo ligamentosa. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. Luxofracturas Sin duda. RADIOLOGIA Con frecuencia. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. caídas de elevada altura. rotación y cizallamento. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). por lo tanto. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Generalmente. combinándose mecanismos de compresión. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. etc. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. Tipo C: por flexión-distracción. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. La lesión compromete especialmente la c olumna media y posterior. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituy e en el eje de la bisagra. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. se comprometen las tres columnas vertebrales. 208 . Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice -versa. tensión. aplastamientos. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. En fracturas de este tipo.3. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a n ivel de la vértebra lumbar. Tipo B: por cizallamiento. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. 4. choque de vehículos. Son producidas en accidentes de alta energía. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espeso r (fractura de Chance).

reposo y deambulación temprana.En ocasiones de grandes desplazamientos. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad) : Cuando el meca-nismo es de gran energía. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). se está en presencia de una columna estable. En general. Fracturas por estallido (Burst) : Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. desde déficit parcial. la lesión neuroló -gica es poco frecuente. hasta paraplejia completa. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión : Son las más frecuentes. unilateral. La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuand o la fractura compromete la vértebra L1 o L2. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. pueden asocia rse con lesión del cono medular. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. por lo tanto el tratamiento es simple. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. especialmente xifosis. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de 209 . es la posibilidad de lesión neurológica. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitu al es que se trate de fracturas estables. también puede comprometerse el plexo lumbo -sacro. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. con columna media y posterior indemne. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.

fracturas por flexión -compresión. paraplejias). 2. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. con déficit neurológico. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. 2. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. pero son potencialmente capaces de producirla. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. se indica en las fracturas menores. Lesión neurológica. Lesión de columna. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. que se puedan estabilizar externamente. en las paraplejias definitivas. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. esfinteriana). por lo que se consideran como neurológicamente inestables. medular (paraplejia). Produce las secuelas más graves e invalidantes. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. 210 . Reposo más inmovilización externa . xifosis torácica o lumbar. Por ejemplo. 3.disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. En éstas puede producirse progres ión del daño neurológico por desplazamiento óseo. pero puede aumentar la deformidad de columna. estables o inestables mecánicas. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. cola de caballo (secuela vesical. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consol idación de las fracturas y su estabilización. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. especialmente cuando és te es parcial y progresivo. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. Inestabilidad mecánica y neurológica : Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. 2. Estas lesiones no producen lesión neurológica. Reposo: a. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fract uras tipo cinturón de seguridad. b. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. Relativo: según la intensidad del dolor. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. por ejemplo. 1. 3. en forma de lesiones radiculares (paresias. Cuando ésta es completa.

El sacro y el coxis cierran por atrás el semi -anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. Relaciones importantes del anillo pelviano : La estructura ósea. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. 2. Por otra parte. Las articulaciones sacro-ilíacas. como son las ramas pubiana e isquiática. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. b. El anillo pelviano así conformado. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. provocando desplazamientos a veces de gran magnitu d y de muy difícil o imposible reducción o contensión. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. Así dispuestas estas tres piezas óseas. el cinturón pelviano se fractura. c. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero -posteriores o laterales. tanto por su cara interna y externa. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro -ilíaca (disyunción). of recen una sólida resistencia ante las presiones laterales. En esta situación se encuentran: 211 . Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. conforman un anillo o cinturón. planos. Es elástico. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una ame naza inminente. delgados. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. sólida y resistente. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas).

La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi -rectal. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. etc. d) Fractura del anillo pelviano anterior. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda. en caso de vejiga llena de orina. que es fuerte y tenso.La vejiga urinaria. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico. pseudo-abdomen agudo. con facilidad secciona a la uretra. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. la relación entre ellos es íntima. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. Fracturas de la pelvis. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. arteria obturatriz. Uretra membranosa. El shock hipovolémico. Ram as ilio e isquiopubiana. anemia a guda. 212 . son las consecuencias directas de esta situación. como si fuese una guillotina. Vasos arteriales y venosos. derecha e izquierda. ubicada inmediatamente detrás del pubis. Figura 40. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. de apreciable calibre.

La correcta interpretación clínica. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar un a carrera de velocidad. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. y que corresponden a la reacción del periósteo (periostosis osificante). por acción de los flexores del muslo. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. 1. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. De la espina ilíaca antero-superior. Cuando esto ocurre. con una lesión tumoral (osteosarcoma). III. etc. aun experimentado. por acción del sartorio. El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. Fracturas del sacro y coxis. peor aún. El aspecto radiológico. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. etc. 213 . por contractura del recto anterior del muslo. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. El problema adquiere una gravedad extrema si. debidas a aplastamiento. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. II. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para -ostales. al realizar la biopsia. en los cuales los núcleos d e crecimiento aún no están fusionados al hueso. don de el campo de estudio es pequeño y. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. provocadas por contractura muscular violenta. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. Fracturas por arrancamiento. que el patólogo. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biópsica es mezquina. y la debidas informaciones al radiólogo y al patólogo.I. De parte del isquion. alejan el riesgo de error diagnóstico . puede inducir con suma facilidad al er ror de interpretación. que es traumático y benigno. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. en el impulso del salto alto.

(d) Fractura del isquión. fractura aislada del ala ilíaca. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. (c) Fractura ala ilíaca. fractura de toda un ala ilíaca. Fracturas estables de la pelvis. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. Figura 41. Por ejemplo. no puede producirse una alteración en su estructura. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segment os. Por ejemplo. forman el anillo pelviano. (e) Fractura del sacro distal. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. de una rama pubiana o del isquión. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central de la cadera). por sus especiales condic iones de pronóstico y tratamiento. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior.2. de modo qu e no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. compromiso óseo. sólido y elástico que ya consideramos. y el sacro por detrás. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. fractura de la rama isquio -pubiana y del ala ilíaca del mismo lado. fracturas de las ramas isquio -pubianas de ambos lados. se considera en un capítulo aparte. puede provocar fracturas que por su sintomatología. Por ejemplo. 214 .

La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. etc. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. movilidad anormal. la compresión d el ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. de baj a energía. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crépito óseo. El ignorar la existencia de esta lesión. a veces muy difícil de detectar. El anillo pelviano. La deambulación está permiti da no antes de los 2 a 3 meses. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro -ilíaca. una discreta subluxación de la articulación sacro -ilíaca. impotencia funcional. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. generalmente por traumatismos poco violentos. El tratamiento implica reposo absoluto en cama. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. se mantiene el reposo simple por 30 días más. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). rama pubiana o isquiática. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. con radiografías técnicamente perfectas. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. provocada p or irritación peritoneal por hemorragia subyacente.Así se producen fracturas aisladas. fracturado en un solo sector. en el ala ilíaca. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. intenso y preciso. También puede existir como lesión única. 215 . mantiene su estabilidad.

Las dos hemipelvis quedan desprendidas. 216 . Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. Fractura de las ramas isquio -pubianas de uno o de ambos lados. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano.Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. por ejemplo. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. constituyéndose en la más grave de las lesiones pelvianas. Dolor pelviano intenso. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo -ilíacos. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. Si la violencia del traumatismo es grande. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio -pubianas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro -ilíaca. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o tro cantereana de un lado contra el otro. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo l a acción contracturante de los músculos lumbo -ilíacos hay ascenso del segmento. que s e intensifica con la presión bicrestal o pubiana. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo. la fractura es de muy difícil reducción y contensión. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulac iones sacro-ilíacas. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquiopubianas de ambo s lados. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. Fractura isquiopubiana de un lado. la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes.

Puede lograrse con métodos ortopédicos. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Lesión vesico-uretral. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. El dolor. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. c. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. Se va retirando en forma paulatina. En el caso de disyunción pubiana. fijadores externos. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. siempre bajo 217 . Anemia aguda. según el método de Watson Jones. que va seguida de yeso pelvipédico. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. Shock. la magnitud de la contusión. Conseguida la reducción. Impotencia funcional. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. b. Reducción del desplazamiento lateral : sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. o cirugía abierta.Equímosis inguinal. de larga duración. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. d. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. dejando con frecuencia secuelas limitantes. Síndrome de abdomen agudo. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura as istencial.

Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis. se instala tracción continua transesquelética. La intervención es de una técnica difícil. Complicaciones de las fracturas graves de pelvis El médico que enfrenta una fractura pelviana. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea. por este hecho. Pseudo-abdomen agudo. no antes de 90 días. se establece control radiográfico perió dico. y esperar así que el deterioro articular sea aminorado. el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular . Tratamiento quirúrgico de la fractura pelviana : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. manejo adecuado de enfermería. o con grave lesión ilíaca. de formidable magnitud. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o pubiano o ambos a la vez. se mantiene la tracción por 45 a 60 días. Mientras ello ocurre. A pesar de todo. sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo ant ero-posterior). Actualmente se preconiza el uso de fijadore s externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis. y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. con gran separación de los fragmentos y extenso compro miso de la cavidad cotiloídea. deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata. lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo. supra -condílea con 5. Conseguida la reducción. movilización en cama. que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. alto riesgo quirúrgico. 218 . 6. según la evolución clínica y radiográfica. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía. de modo que. debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. 8 ó más kilos de peso. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama. el pronóstico es grave en cuanto a que la función articula r futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular.control radiográfico. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operación: Debe ser realizada en forma precoz. la articulación de la cadera queda despedazada. con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación.

tomografía axial computada. con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano). No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstic o. corresponde a un signo indudable de fractura pelviana. se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie. es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. Es fácil palpar bajo la piel del periné. enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera. con mucho cuidado y delicadeza. como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra. Lesión vésico-uretral Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con dobl e rasgo.Shock Es producido por la magnitud del traumatismo. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida. 3. debe interpretarse como que la vejiga está rota. el fracturado pelvia no debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno. Se pasa una sonda semi-rígida. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. No hay lesión vésico -uretral. además puede escu rrir por la sonda sangre roja. debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro vesical. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Ruptura vesical. Si no se recupera. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. puede realizarse cistografía. o La sonda pasa fácilmente y extrae or ina normal. b. no hay lesión vesical. 2. 4. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico -uretral obliga a tomar una actitud inmediata. o La sonda no extrae orina. 219 . sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten. pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). el dolor y la hemorragia pelviana. ello puede ser debido a dos causas: a. Por esta circunstancia. producida por el hematoma peri -uretral. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez. o Puede haber realmente una lesión vésico -uretral. que puede ser apreciable. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón.

2. que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub -peritoneal. Control visual de la lesión vesical. El que la vejiga esté vacía. o bien la hoja parietal que tap iza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado. Diagnóstico: Observación permanente. llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de la s horas. Respiraciones. Estado del abdomen. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma. que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1. implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino. aspiración continua. 2 ó más litros (shock hipovolémico). 5. Sutura de la perforación. Dejar sonda de drenaje. Condición importante es que haya globo vesical. b. Ruidos hidroaéreos. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el perit oneo. recto.Traslado urgente a un servicio de urología. bazo). Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa). Si el traslado no es posible: a. sigmoides. cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. Síndrome de pseudo-abdomen agudo En el enfermo con una grave fractura pelviana. suprapúbica. al no encontrar la vejiga por encima del pubis. genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa. Pulso. y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga. 4. se genera c asi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud. los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Presión darterial. El traslado es imperativo. 3. Evolución de los signos de irritación peritoneal. 220 . originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. Existencia de vómitos. Temperatura. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal.

Figura 42 (a) Fractura de cótilo. La gravedad radica en el hecho de com prometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y. la evolución incierta. por consecuencia. el diagnóstico suele ser tan difícil. etc. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Tomografía axial computada.Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple. en general. Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo Corresponde a una fractura de extrema gravedad.. A pesar de todo. la estabilidad del anillo pelviano. se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora. Punción en fosa ilíaca izquierda. Ecografía abdominal. que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. Por último. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. si las circunstancias imperantes. a pesar de tener un rasgo único y no comprometer. no logran dilucidar el diagnóstico. 221 . de la articulación de la cadera (Figura 42).

Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo). Las hemorragias suelen ser masivas. ambos pilares a la vez. Se necesitan dos proyecciones especiales. 222 . el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la exc avación pelviana con destrucción completa del fondo cotiloídeo y sub luxación de la cabeza femoral. El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquiático. Los fragmentos pubiano e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. hacia el fondo cotiloídeo. Es este tipo de fractura pe lviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. el pilar posterior o isquiático. En todos estos casos. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o pubiano.Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo. muestra íntegram ente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. por lo tanto. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. El daño articular. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelvia na (luxofractura central de la articulación de la cadera). con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de un a artrosis degenerativa de la cadera. así. o de ambos a la vez. puede ser de magnitud variable. con desplazamiento de los fra gmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su contensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea. Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. TAC . el fondo del cótilo. el ala ilíca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura en toda su extensión.

antes de los 6 primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. o a veces en forma muy precoz. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. En todo caso. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos pubianos y/o isquiáticos. 3. FRACTURAS DEL SACRO Y EL COXIS. Menos comunes.Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrol able por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. de elevadísimo riesgo. 223 . de resultados i nciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable).

nervios y hueso). En orden jerárquico. 224 . incluyendo el hueso. Ocurre en cualquier parte. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. contaminación y riesgo de infección de piel. Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. la función y la estética. la extremidad. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. producidas por proyectil (perdigones). El éxito del tratamiento depende. de este modo. en la mayoría de los casos. del proceder del médico. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". casi en todas las circunstancias están en juego la vida.el hueso&endash. y por último. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. vasos. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación m ás temida de la fractura expuesta. en la cual. se encuentra en contacto con el exterior. el concepto de fractura expuesta se iden tifica con el de herida. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. celular. músculos. uno de sus tejidos &endash.

La lesión ósea suele ser de gran magnitud. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. aquélla que tiene menos de 6 horas. A medida que transcurren las horas. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro -vasculares. Puede considerarse como f ractura expuesta reciente o contaminada. altamente infectados. Según el grado de lesión de partes blandas (cl asificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. desvascul arización de colgajos. con herida pequeña. 3b y 3c. generalmente puntiforme. Los signos de contusión son acentuados.). las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. celular. producida por agentes contundentes directos. sucios.CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. pero el daño físico de ellas es moderado. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. El traumatismo es de alta energía. fractura expuesta en la nieve. 225 . Fracturas expuestas tardías o infectadas. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. El traumatismo es de baja energía. etc. El traumatismo es de mediana energía. así como es evidente la desvitalización y desvasculariza ción de las partes blandas comprometidas. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada n o por el agente contundente. músculos. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. celular. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. por ejemplo. o en lugares limpios. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel.

tipificación de grupo sanguíneo. etc. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. b. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. velocidad del vehículo que provocó el atropello. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de e stos hechos anamnésticos. etc. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. dónde y cuándo ocurrió el accidente. temperatura axilar. Signos vitales: pulso.. buscando la existencia de otras lesiones óseas. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. grado de desvitalización de piel y c olgajos. 226 .El grado 3c. valoración de niveles de gases en la sangre. etc. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano. Datos como altura de la caída. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. tiempo exacto transcurrido. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. c. etc. existencia de colgajos de piel. columna y extremidades. existencia de ruptura de vasos importantes.).. en dos proyecciones. tempera tura de tegumentos. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. presión. referido a: a. Para que el diagnóstico sea completo. Segmentario: cabeza. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. pelvis. etc. incluyendo las articulaciones proximal y distal. con absol uta precisión. tórax. coloración de piel y conjuntivas. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. respiración. alteraciones de la irrigación e inervación. encefálicas o vasculares. posición del segmento fracturado. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. La consideración del grado de comprom iso de partes blandas y óseas. consistencia y naturaleza del suelo. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. estado de conciencia. Sin embargo. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. Si es necesario. establos. que abarquen todo el hueso fracturado. abdomen. hematocrito. cuello. magnitud de la pérdida de sangre. columna. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en te rrenos altamente contaminados (caballerizas. v iscerales. son datos de enorme valor médico y médico -legal. existencia de estado de ebriedad.

en una complicación. se debe dejar sólo cubierto el hueso. sea especialista o no. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. el médico tratante. exposición ósea. supurando.. son resorte del especialista. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. con lesiones irreversibles de partes blandas. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma comp leta y el estado del enfermo lo permita. desviaciones axiales.. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. 1. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. Si así ocurre. etc. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa de l tratamiento. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. en este momento. Enfermo en pabellón. es de importancia secundaria. Evitar o prevenir la infección. Cubrir el hueso con tejidos blandos. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. sin tensión. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. con seguridad. no derivable. rotación. inestabilidad. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada.TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. 227 . sin signos de necrosis ni infección. El tratamiento de la fractura propiamente tal. que irá irremediablemente a la necrosis. 4. el especialista podrá recurrir. Inmovilizar los fragmentos. en cambio. etc. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. en un plazo próximo. si se le entrega una fractura expuesta infectada. libre de infección. 2. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). habitualmente con músculo. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. La cubierta de piel se dejará para más adelante. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: 1. y el caso terminará. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel. existencia de otras lesiones de partes blandas. con elevadas expectativas de éxito. De este modo. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). otras ocasionalmente (grado 2). 3.

etc. Los grandes fragmentos deben ser respeta dos. povidona yodada. etc. Si es pos ible. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. Heridas que no se suturan: idealment e la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. p inzas. muy anfractuosas. gorro. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. pelos. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. músculos desgarrados. o Grandes heridas y colgajos. lavado suave con suero ti bio. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. guantes. todo segmento óseo adherido a periosteo o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. Cambio de campo operatorio: ter minado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. Corresponde al cirujano. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. de este modo no se retra en (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. Aseo quirúrgico: con bisturí. Se cambian sábanas. sin embargo. tal cual se usa en una intervención aséptica. detergentes. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. la aponeurosis no se cierra. 5 a 10 litros. se debe examinar la cavidad medular. según lo determinen las circunstancias. con frecuencia están contaminados con tierra. muy sucias y muy difíciles de limpiar. limpiados. de plexo (Kulempkamf). no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. bordes de piel. 9. se aconseja no suturar las heridas que presen tan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. o Heridas con tejidos muy dañados. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). 5. etc. conjuntamente con el anestesista. capacidad técnica. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. jabón. Anestesia: general. Es aconsejable durante los primeros lavados. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija campos. 8. grasa. etc. nervios. instrumental. Aunque no puedan darse normas rígidas. la elección del procedimiento a seguir. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. de acuerdo con la variedad de la fractura. campo de ropa estéril. selladas con apósitos vaselinados.2. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. no sangra. probablemente está desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. exposición articular.. delantal. etc. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quir úrgico. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. 228 . Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar.. y se ajustan en su sitio. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. antecedentes patológicos. mascarilla. 7. peridural. 4. dependiendo de la edad del enfermo. Aseo físico: rasurado de la piel. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. buscando posibles lesiones de vasos. raquídea. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. no se suturan. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. se elimina todo tejido desvitalizado. yodo a la piel. jabón. tijeras. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. 3. Si el tejido muscular presenta color negruzco. se sutura piel y celular sin tensión.. 6.

Existencia de recursos técnicos. lo más rápido posible. De acuerdo con ello. Según sea la evolución. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. etc. una cubierta cutánea adecuada. Gravedad de la lesión. abdominales. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. en heridas extensas. 229 . o Pérdida de piel (herida abierta). Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. lograr el cierre de la herida con injertos de piel.).o o Heridas con más de 8 a 10 horas de evoluci ón. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o pre -establecidas. sobre todo si los tejidos están muy dañados. 48 y 72 ó más horas. se emplean algunos de los siguientes métodos: o o o o Tracción continua. o Necesidad de traslado. el que determinará el procedimiento a seguir. Yeso abierto o entreabierto. En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: o o o o Infraestructura hospitalaria. Si las circunstancias lo permiten. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. como ya se ha dicho. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparec ido en forma completa. En este aspecto. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. etc. 10. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimie nto de aseo físico y quirúrgico. o Riesgo de infección. mejor aún. Será la evolución del proceso. Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. se hacen aseos a repetición a las 24. Tutores externos. muy profundas. masas de coágulos o focos supurados. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. craneanas.

debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. y en centros altamente especializados. se ha vuel to al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. real izar transporte. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. Usados en forma independiente o combinados. 230 . Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. con cortes de la piel netos. resultando en su mayoría en fracasos. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. en general. o Aminoglicósidos. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. la recomendación final es que. etc. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. que salvaban estas complicaciones. El uso de antibióticos ha id o cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. limpias. como fracturas producidas en la nieve. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. por infección y pseudoartrosis. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. lo que permite reducir y es tabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. que obligaba al retiro de las placa s o clavos endomedulares. óseo. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. miofaciales y musculares vascularizados. o Cefalosporinas. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja.11. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. Antiguamente se hizo. Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. Por lo tanto. comprimir. En el último tiempo. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares.

las más frecuentes son (Champion. de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente -trabajador-joven). aun con lesiones graves.534 4. por otro.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala 49% 16% 10% 231 . no lleva implícito un riesgo de vida. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y.550 5. graves lesiones y especialmente riesg o de vida. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. entre los 15 y los 64 años.149 680 Dentro de las causas traumáticas. La mortalidad calculada al año 2000. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. es de un total de 30. Esta definición que implica violencia. en Chile. UU.057 1. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más c aros que se conocen. Como causa global de muerte en todas las edades.770 6. En EE. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes.

Primera etapa La muerte sobreviene en lo s primeros segundos o minutos del accidente. Hemorragia cerebral masiva. Hipovolemia por hemorragia fulminante. Fracturas múltiples de las costillas. En ésta etapa 232 . Contusión pulmonar (pulmón de shock). Shock en cualquiera de sus formas etio -patogénicas: hipovolémico. 4. proyección de la lengua hacia atrás. etc. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. 4. tráquea o bronquios. con tórax volante. sangre. ruptura de aorta y de grandes vasos. Lesiones del sistema nervioso central 1. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. etc. Ruptura tráqueo-brónquica. 5. por insuficiencia cardíaca.Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. laringe. neurogénico. como placas o prótesis dentarias. Contusión cerebral grave. lesiones cardíacas. sea interna o externa. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o des pués de algunas horas de producido el traumatismo. etc. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. tronco cerebral. 3. 2. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. 2. 2. En orden de importancia. Lesiones del sistema cardio -vascular 1. 3. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. Hemotórax a tensión. vómitos que se aspiran. desviación del mediastino. médula espinal alta.

Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. en 1983. Factores del huésped (patología asociada). West. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado. resolviendo los problemas en orden prioritario. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. ruptura de bazo. así como los procedimientos a seguir son diferentes. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". La atención del cirujano de trauma. especialmente el primer punto. Tiempo transcurrido entre el accide nte y la atención. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. demuestr a una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. y ello dependerá de la rapidez. liderado por un cirujano de trauma. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. avión equipado). En relación al punto tercero. líd er del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. Calidad de la atención. cuatro politraumatizados: factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes Gravedad de la lesión. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. 233 . Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. laceración hepática. Resucitar y estabilizar al paciente. y casi siemp re es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. Conceptualmente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. de tal forma que és te sea quien inicie las maniobras de resucitación. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. hemoneumotórax.la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural.

tabla espinal larga. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. requieren de una atención inmediata e intensiva. en estos enfermos se debe proceder a: 234 . Signos de asfixia. etc. Para esto. inmediato al accidente. en no pocas circunstancias. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones g raves. o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). Signos de hemorragia grave externa o interna. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. idealmente un médico o enfermera capacitada. Buscar en ellos: a. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. tabla espinal corta. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. o debajo de los escombros (aplastamiento). se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". Quienes presenten estos signos. sin riesgo de agravar lesiones. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. heridos no complicados. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. b. Quien dirige el equipo de salud. rapidez. explica que. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. Signos de shock. seguridad y decisión. histéricos. c.PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. generalmente no está integrado por un médico. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realic e dependerá la vida o muerte del politraumatizado. "se atienda a un politraumatizado.

pañuelo. se emple a una cánula de Mayo. traccionando la mandíbula hacia adelante. Con ambos procedimientos. recostado sobre el lado enfermo. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. 3. Soltar ropa. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. ya que el riesgo de muerte es inminente. cinturones. Restitución de la respiración: o o Respiración artificial boca a boca. etc. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud.1. Si hay fracturas de varias costi llas. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. 4. Intubación con canúla de Mayo. Si se tiene en ese momento. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. corpiños. 2. venda elástica. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios d eterminan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio -circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. faringe. apósitos. b. carotídeo o femoral. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. Establecer una vía aérea permeable: Posición semisentado. prótesis dentarias. et c. vómitos. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. etc. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre.. fijando con tela adhesiva. Por último. etc. colocación de cánula endo -traqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. 235 . laringe: sangre. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. Debe conseguir: a. fajas. respiración boca a boca. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil.

en ese momento. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politra umatizado: Prioridad de traslado. Medio de traslado. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. 6. férulas de Thomas. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Decúbito lateral. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Taponamiento con gasa. en general se han resuelto los principales problemas que. pañuelo y vendaje compresivo. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. Destino. Inmovilización: con férulas de cartón. 5. con tórax levemente levantado. corrigiendo angulaciones.Compresión digital. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Técnica de traslado. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. amenazaban la vida del enfermo. si está conciente. Velpeau. Alineación de los ejes. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). algodón. rotaciones y acabalgamiento. Elevación de las extremidades. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un acci dente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. tablillas de madera. 236 . etc. Con las medidas indicadas. con tracción axial suave sostenida. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si s e sospecha lesión vertebral.

Seguras. Fracturas no complicadas. Fracturas expuestas. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. Enfermos en shock. Se trasladan. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. velocidad o disponibilidad. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. gravedad de sus lesiones. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. aunque los recursos de atención sean modestos. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. a un hospital de primera categoría. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de s us condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. Traumatismos encéfalocraneanos abierto s o cerrados. 237 . etc. etc. condiciones de uso de las vías. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. Técnica de traslado En general. heridas abiertas de tórax. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. asfixia g rave. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. etc. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Traumatismos máxilo-faciales. Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica.Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. distancia a los centros asis tenciales. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. heridas de cuello. Maniobras suaves. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Los enfermos con lesiones extremadamente graves . heridos no complicados. Otros vehículos aptos por su estructura.

basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. los elementos de tratamiento. pabellones. el manejo de toda la infraestructura. médicos. en forma muy clara y precisa. diagnóstico. etc. El Jefe de Servicio quien. etc. 238 . se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. periodistas. in ician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. En los servicios bien organizados. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. camas. la dinámica que se inicia con la llegada del enfe rmo debe estar tan bien organizada. Señalización adecuada del sitio del accidente. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. auxiliares. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. Controladas por personal auxiliar competente. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. Apartar a los curiosos. equipo material y per sonal. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesione s múltiples. enfermeras y auxiliares. a familiares. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida.Rápidas. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. enfermeras. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Detener o controlar el tránsito. Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. y sobre todo. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. su ubicación y uso. con sus colaboradores.

Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. Estado general. precipitación. Resucitación. signos de anemia. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. 4. Procedimiento 1. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. 2. eficiente y eficaz. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. preciso. Evaluación secundaria. Atención médica definitiva.Ello hace que en el funcionamiento del equipo. Identificar hemorragias externas o internas. acciones sin objeto preciso. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. Circulación con control de la hemorragia. presión venosa periférica y central. aunque complejo por la variedad de acciones. Valores vitales. 3. heridas torácicas abiertas. La atención en los puntos tercero y cuarto. exist encia de hemotórax. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. rapidez y precisión del actuar. Mantenimiento de la vía aérea permeable con co ntrol de la columna cervical. alteraciones de la dinámica torácica. especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. neumotórax. Respiración y ventilación (Brithing). Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. Función cardio-circulatoria: pulso. en decúbito dorsal. ordenado. presión arterial. Lesiones raquimedulares: cervicale s. 239 . iniciándose su tratamiento en forma simultánea. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. Lesiones arteriales. Cama dura. Enfermo desprovisto de toda su ropa. sin almohada. no se observa desorden. etc. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas.

gases. incluso suero glucosalino. riñones. resulta inevitable. etc. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. intestino. 2.Palidez. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. Sonda vesical (Folley) que permite: i. Enfriamiento. de otra manera.V. todas ellas son medidas de primerísima prioridad. Sonda nasogástrica que nos permite: 240 . La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub -clavios en estas circunstancias. Ringer lactato. 3. se inicia la fase de tratamiento. todos los cuales persigue n evitar la muerte que. etc. 1. Entregar apreciable volumen de sangre. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. vejiga. iii. Dolor. Anestesia "en calcetín". Tomar muestras para estudio hematológico. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. Lesiones viscerales: hígado. ii. plasma.C. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. Cateterización: a. b. Reposición de volemia: sangre. vi. plasma o sustitutos. bazo. v. 4. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. etc. Tomar muestra de orina. o Cánula de Mayo. suero. Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. etc. Medir diuresis horaria. Medir P. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. safena interna a nivel del cayado femoral. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. Asegurar vía aérea permeable: o Aspiración naso -traqueal. etc. suero. iv. 2. 3.

o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. Por aspiración ---> despejar vía aérea. Terminado el proceso de cateterización. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. o Toracocentesis. 5. 7. o Laparotomía. Catéter arterial que permite: 0. conectada a un sistema de aspiración. Catéter nasal para administrar oxígeno. 8. 6. o Toracotomía. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. b. 1. Neumotórax ---> drenaje pleural. viii. traqueotomía. a. Medir presión arterial. Obstrucción: a. Por fracturas: . Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medio -clavicular. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. Muestra de sangre para medir gases. Calmar el dolor. vii. o Toracotomía. o Vaciamiento de hemotórax. 241 . Esquemas terapéuticos de l as causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. 2. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación.Aspiración del contenido gástrico. Si no se consigue administrarlo por esta vía. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. pared torácica estabilizada. o Resolución según sea su carácter. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. Resumen.

2.Rx --.Segunda causa: alteración de la caj a torácica a. Neumotórax ---> Rx --.> novocainización. Por herida parietal --.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Hemotórax --. d. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. 3. Contusión cardíaca. Tratamiento --. c.> drenaje pleural. Anemia aguda. Tercera causa: alteración pulmonar a. Por herida penetrante --. 4. Radiografía.> cierre pared torácica. 6. Hemo-neumotórax --. Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1.> exploración quirúrgica. b. c. 5.> pulmón de shock: investigar gases arteriales.> drenaje pleural. b. Por fracturas costales dolorosas --.> fijación interna. 242 . Quemaduras Embolías masivas Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas terapéuticas. Por tórax volante --.

el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. o Control de los niveles bioqu ímicos: Calcemia. tiene prioridad sobre otras radiografías que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. Suero glucosalino. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. Suero glucosado. o Cianosis distal.> observación. cuello. o Presión venosa central. po2. control y resolución de lesiones cardio -circulatorias: o Presión arterial. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. b. tórax. scanner. Sin embargo. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. tratamien . o Soluciones salinas. 3.C. pH. etc. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser consi derados como de segunda prioridad.to médico. c. Solución salina normal. abdomen. craneotomía. 2. para decidir su resolución quirúrgica. o Temperatura de las extremidades. pCO2.> observación. 1. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. a. TEC simple --. o Pulso: frecuencia y amplitud. Consiste en un examen de cabeza a pies. diuresis horaria. o Soluciones salinas de más frecuente uso: Ringer-lactato. Se emplean técnicas de inspección visual. Hematoma intra-craneano --. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato.N. o Sustitutos del plasma (Dextrán). No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. niveles de hemoglobina. luxaciones y de sus posibles complicaciones: 243 . Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas.Tercer problema: compromiso del S. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. Cabeza.> observación. o Transfusión de plasma. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. tomografía axial computada. 4. Contusión cerebral --. auscultación y palpación evaluando sistemá ticamente todo el cuerpo región por región. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. Diagnóstico. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea.

etc. o . etc. 8.Heridas no complicadas. Fracturas expuestas. Osteosíntesis. contusiones. espasmos. Luxofracturas dentarias.Pérdidas de piel.. quemaduras. trombosis. Inmovilización con yeso: abiertos. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recupera ción y análisis de laboratorio). 6.5. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". obstétricas. o . o Proceder a su resolución: Tracción continua. o . etc. cerrados. fémur). etc. lengua. Genitales externos. 244 . Lesiones de piel. etc. Procedimientos diagnósticos especiales. Desgarros de piel de cara. Disyunción cráneo facial.Lesiones genitourinarias. labios. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. especialmente vésico -uretrales. Fracturas con compromisos viscerales. etc.Lesiones oculares. Lesiones de partes blandas: o . son realizadas en esta oportunidad. tutores externos. férulas. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio -venosas: secciones. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones: Renales. Vía urinaria. Fracturas inestables (pelvis. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo -facial: Fracturas de los maxilares. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. 7.

etc. toracotomías. se debe obtener la historia médica previa. laparotomías. comidas/bebidas de últimas horas. medicamentos administrados. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabil ización quirúrgica de las fracturas. 245 . También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. En forma simultánea a las primeras medidas de atención.Resumen. patología asociada. ambiente y hechos relacionados con el trauma. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. según sea requerido.

en la primera y segunda fase y a descrita. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. Quemaduras de segundo y tercer grado. con frecuencia infectad as. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. etc. Amputaciones. 4.. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. 246 . El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria.. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. nos da una buena información de su estado general básico. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). a menudo infectadas. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia." hecha al paciente. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. Fracturas expuestas. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. Fracturas de columna. Extensas pérdidas de piel (escalpes).Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. Vía aérea con control de la columna cervical 1. a menudo inestables. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). Se inicia. Fracturas pelvianas. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). pero la solución definitiva aún no está resuelta. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. y ello determinado por la calidad de la respuesta. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. 2. 3. L a inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo.

Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. Cánula orofarígea (Mayo)-nasofaringea. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricoti roídea. 3. Respuesta inapropiada: sugi ere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. que cubra los bordes. conectándose a una fuente de oxígeno. pueda pasar a la cavidad craneana. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. Intubación endotraqueal (orotraqueal -nasotraqueal). Tracción del mentón hacia arriba. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos 247 . no debe hiperextenderse el cuello. obstruyendo la vía aérea. En caso de sospecha de lesión de columna cervical . ronquera o dosfonía o bstrucción laríngea). en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. Neumotorax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto.o o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. Neumotorax abierto: Secundaria a herida pene trante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). es fácil que la sonda mal dirigida. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabelló n. 2. desviación de traquea. Levantamiento mandibular. Tratamiento: descompresión inmediata. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). timpanismo aumentado. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. sin vía de escape.) 1. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular.500 cc de sangre en la cavidad pleural. Clínica: respiración dificultosa. Aspiración. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). asegurándolos con cinta adhesiva. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y ade lante.

con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. 248 . Ruptura traqueobronquial. pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared toráci ca pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericardíaca para restringir la actividad del coraz ón. La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. Hernia diafragmática traumática. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). 5. menor de 100 por minuto. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido). del volumen sanguíneo). El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). disminució n de la presión arterial. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% Signos: taquicardia discreta. corazón y cerebro. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el pacie nte una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Ruptura aórtica. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompr esión de la cavidad torácica(tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. sin embargo. La taquicardia es el signo m ás precoz. visceral y muscular. 4. Tratamiento: Pericardiocentesis (punción pericardíaca) por vía subxifoídea. Ruptura esofágica. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada : El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio.o pulmonares.

La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. tan rápido como sea posible. 20 ml/kg peso en el niño. o suero Fisiológico. Conducta: co ntinuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). Se administra un bolo inicial de 1. Manejo 1.Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo).000 cc de sangre. Técnicamente es más fácil. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central.000 cc en el adulto. 2. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). 3. o Alteración evidente del estado mental (ansi edad y confusión). En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. Paciente crítico. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. En el adulto corresponde a 2.000 a 2. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. o Caída de la presión sistólica. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). o Taquipnea mayor de 35 por minuto. 249 . o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. Paciente grave. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. Transfusión masiva. Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). con riesgo inminente de muerte. Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas. o Caída grave de presión arterial sistólica.500 cc de sangre. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. de preferencia suero Ringer Lactato. Vía aérea y ventilación adecuada. Inmediatamente se toma una muestra para ex ámenes de laboratorio. o Ansiedad. o Diuresis mínima. puede señalar necesidad de continuar o ca mbiar el plan terapéutico. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos.

poco confiable o imposible de realizar. 5. último recurso. el lavado peritoneal diagnóstico. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. Consignar la pérdida de piezas dentarias. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en t odo paciente con trauma maxilofacial cerrado. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. o Pantalón neumático antishock. 1. fractura de la calota. como heridas en cuero cabelludo. compresión axial). II.4. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. 4. hiperextensión. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo -facial (fractura de Le Fort I. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. o trauma en cuero cabelludo. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. Establece la prioridad de la atención. o Laparotomía. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). que tiene su principal indicación cuando el examen clínico es equívoco. 2. o Fijación esquelética con fijador externo. hematomas. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo -craneano. EVALUACION SECUNDARIA. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). 5. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Puede ser de origen arterial. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. identificando lesiones y agudeza visual. venos o o mixto. 3. ya que determina la gravedad del paciente. III). Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. Su uso es controvertido. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. 250 .

Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner). 9. colon y estómago. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirenal . Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. bazo y riñón. obtener una muestra para estudio de laboratorio. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneano. incluida la pelvis.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la v ía urinaria. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. Recuento de eritrocitos mayor a 100. o Fractura expuesta de pelvis. 6. 7. asimetría o im potencia funcional en una extremidad. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. debe investigarse sobre las condici ones del accidente.Consiste en instalar 1. y se reevalú a el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. intestino delgado. El hematoma per ineal. y luego de 30 minutos. nos habla de una ruptura uretral. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. deformidad. Evaluar estado de la columna toracolumbar. 251 . Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. ruptura arteria renal). 8. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. En caso de fracturas expuestas. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. o Tono del esfínter anal.000 por cc. Presencia de líquido intestinal. Se debe completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. para determinar grado de contaminación de la lesión. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante.

no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidenci a de embolía pulmonar. Disminución de los requerimientos de analgesia. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. Mayor riesgo de infección ósea. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO. o si. es inmediatamente posterior a la lesión. Facilitación de los procedimientos de enfermería. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido coloniza das por gérmenes hospitalarios multiresistentes. Mejor resultado funcional tardío. Prevención de trombosis.TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO. Prevención de la embolía grasa. Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. Mayor pérdida sanguínea. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: Movilización precoz. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinámicamente. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. Prevención del distress respiratorio del adulto. por la complejidad de las lesiones. A pesar de ello. Prevención de úlceras de decúbito. 252 . Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado.

Evaluar los resultados. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. o Presión arterial sistólica. Presión arterial 253 . Así es como en los servicios de trauma. "Trauma score" 1. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. "Indice de gravedad de lesiones" : según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud de l riesgo de muerte. En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. o Expansión respiratoria.INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAU MATIZADOS. Organizar el plan de trabajo del equipo. Expansión respiratoria 3. Confeccionar planes pilotos en la organ ización. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). distribución del personal. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. se han puesto en práctica dos sist emas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. etc. 2. recursos. 1. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. Ritmo respiratorio: 10-24 min 24-35 min 36 ó más 1-9 Ninguno Normal Retracción 90 min o más Indice 4 3 2 1 0 1 0 4 2. o Llene capilar. El que se obtengan conclusiones confiables.

inteligente con personal idóneo.10 puntos 5 . la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 . han sufrido lesiones graves pero recuperables.13 puntos 8 . se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida. por otro lado. experimentado y bien entrenado.N.15 puntos 11 .7 puntos 3 . 254 . los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. se identifica el puntaje correspondiente al examen.4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta sistólica: 3 2 1 0 2 1 0 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S. siempre que para ellos haya una atención rápida. Llene capilar: Normal Retardado No hay 5. tienen un 90% de posibilidad de morir.70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4.C. adecuada. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos.. En los servicios de traumatología en los que se h a aplicado el índice "Trauma Score".

255 . Lesión grave. desde un punto de vista anatómico. crónicos. 2. etc. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Indice de Gravedad". A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. que sea igual o superior a 25. Lesión menor. en cambio. 4. Lesión muy grave. 5. 3. La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. Lesión grave con amenaza de muerte. La apreciación se distorsiona. Extremidades y pelvis. con sobrevida dud osa. pero sin amenaza de muerte. Lesión moderada. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. Así. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes.Indice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. no presenta patologías agregadas previas al accidente. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. el riesgo de muerte es de 5%. Tórax. renales. desnutridos. Abdomen. etc. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. Para el cálculo del Indice de Gravedad. Cabeza y cuello. con sobrevida probable.

fractura nasal conminuta. hemorragia de retina. Contusiones y erosiones extensas. fractura cráneo sin desplaza miento. hemomediastino. heridas menores. Compromiso respiratorio mayor. erosiones oculares. fractura facial sin desplazamiento. Heridas abiertas de tórax. Todas las quemaduras de 1° grado. limitación menor de movilidad torácica. cefalea. Contusión pulmonar. Ruptura de diafragma.INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importante s en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. pneumomediastino. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. heridas faciales 256 . fractura den taria. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. contusiones. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. contusiones. luxación dentaria. erosiones. TORAX Dolor muscular. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. No amnesia. mareos. Herida penetrante con pneumo < 3 cm. sin pérdida de conciencia. Fracturas múltiples de costillas. Heridas con hemorragia. Hemotórax /pneumotórax. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. tórax vol ante (> 3 cm). herida de tr áquea. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. heridas < 10 cm de diámetro. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. heridas > 10 cm de diámetro. Fractura costal oesternal. TEC c/sin fractura de cráneo. pérdida de conocimiento >15 min. Contusiones y erosiones múltiples extensas.

fractura facial con desplazamiento. Heridas menores intra-abdominales. Hemorragia intercraneana. amputación traumática de extremidad. pérdida del ojo. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. Herida vascular intraabdominal. esguince articulaciones mayores. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. uretra). herida cola de páncreas. ABDOMEN Dolor pared abdominal. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. Fractura de cráneo expuesta. herida de órgano mayor (excepto bazo. pérdida de conocimiento > 15 min. Hallazgos neurológicos moderados. Fractura columna cervical con daño espinal. herida genital con arrancamiento. riñones. fracturas múltiples mano/pie. Fractura columna cervical sin daño espinal. heridas oculares. fractura de pelvis c on desplazamiento. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. herida de uretra. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. latigazo cervical con hallazgos clínicos. amnesia de 3-12 horas.desfigurantes. Contusión órgano abdominal. TEC c/sin fractura. fractura pelvis sin desplazamiento. ruptura de uretra. aumento presión intercraneana. ruptura bazo. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. Herida tendón de mano. erosiones por cinturón de seguridad. pérdida de conocimiento >24 horas. luxación articulaciones mayores. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. fractura hueso largo sin desplazamiento. Examen neurológico anormal. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. Fractura expuesta dedos. ruptura intraperitoneal de vejiga. trauma renal. amnesia menor a 3 horas. 257 . TEC c/sin fractura de cráneo. múltiples amputaciones de dedos. fractura orbitaria. r uptura extraperitonea de vejiga. Contusiones y hematoma pared abdominal. obstrucción mayor de vía aérea. hematoma retroperitoneal. Múltiples fracturas expuestas de e xtremidad. fractura y luxación dedo s.

Capítulo Segundo LUXACIONES 258 .

calcificaciones heterotópicas (miositis osificante). sinovial. no es completa. La sub -luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo. las angulaciones de los segmentos. generalmente violenta. Ello es determinante de la génesis de los problemas consecutivos a toda luxación. ETIOPATOGENIA Siempre hay una fuerza física. actúan a modo de largos brazos de palanca. multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación. siendo traumática. el pronóstico y el tratamiento. tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos. las superficies articulares se descoaptan. se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro. Debe tenerse en cuenta que la violenci a física que actúa sobre una articulación. Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar. en toda luxación. en el movimiento de abrir y cerrar la boca. elementos vasculares y nerviosos. etc. Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología. rigidez articular. la definición permite diferenciar la luxación de la sub -luxación. éstos ceden a la fuerza distractora. es un muy buen ejemplo de ello. representados por la cápsula articular. los movimientos de torsión de los ejes. en estos casos. aparentemente puede ser muy discreta. etc. atrofias musculares. provocando su desplazamiento. De todo ello se deduce que. la inestabil idad de luxaciones ya reducidas.. por ejemplo. que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación. en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática n i estable. ligamentos y masas musculares. También. y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. lesiones neurológicas. ligamentos. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación. en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. la dificultades en la reducción. necesar iamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular. músculos.Conceptos Generales DEFINICION Y CONCEPTO Es la lesión traumática de una articulación. ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida. Circunstancias que favorecen la luxación Hay circunstancias que favorecen una luxación: 259 . en que la descoaptación.

en estas condiciones. la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación. como para identificar lesiones óseas. obesos. que hace imposible todo intento de reducción. secundarias a la luxación. etc. solas o combinadas. descontrol muscular . Frente a este he cho. permitiendo un amplio rango de movilidad. son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación. pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. con tendencia a la lipotimia.. fatigante. pérdida de los ejes (hombro y cadera). ancianos). con sensación de desgarro profundo. No así la articulación coxo femoral. la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande. y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca. angulación. RADIOGRAFIA Salvo circunstancias especiales. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de suje ción. Fractura de epitróclea en luxación de codo. 260 . Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa. SINTOMAS Dolor: se inicia como muy intenso. edema (codo). Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera. que ya es evidente al examen clínico. con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. en el estado de ebriedad. la descoaptación. se genera un espasmo muscular intenso e invencible. Impotencia funcional: que en general es absoluta. Deformidad: por aumento de volumen. Ejemplos pertinentes son: Fractura del troquíter en luxación del hombro. no tanto para hacer el diagnóstico. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. como puede ocurrir durante el sueño profundo.Precaria contensión entre una y otra superficie articular. cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos. que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad. representados por los segmentos de los miembros traumatizados. es fácil. rotación. agotamiento físico. ejerciendo una tracción. Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación. anestesia. La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña.. etc. se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres.

Son típicas: o Lesión del circunflejo en luxación de hombro. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. Violencia del traumatismo. que de por si ya es grave: Ciertas articulaciones. los procesos de cicatrización. los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles. desgarros conjuntamente con la cápsula articular. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. la posibilidad de reducción se va aleja ndo. Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días. que conllevan fibrosis y retracción articular. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral. o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas. debe ser cons iderada como de pronóstico grave. Lesiones neurológicas: sea por contusión. Columna: compresión y sección med ular con tetra o paraplejia irreversible. que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación. Factores que agravan aún más el mal pronóstico Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación. en articulación de hombro y rodilla. determinan una rigidez definitiva y. organización de hematomas intra y extraarticulares. 261 . la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción. codo). intensa. Miositis osificante: especialmente frecuente. presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. Dedos: tendencia a la rigidez. Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente.PRONOSTICO Toda luxación. tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. hasta hacerse finalmente irreductible. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas. cualquiera que sea la articulación comprometida. por último. o Lesión de cubital en luxación de codo. por su especial estructura ana tómica.

3. etc. identificando c omplicaciones neurológicas. 6. Diagnóstico correcto. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo. Inmediato reconocimiento clínico. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. Rehabilitación funcional. as í como el reconocimiento de sus complicaciones. Deben plantearse las siguientes etapas: 1. Inmovilización adecuada.TRATAMIENTO La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia. 5. generalmente no derivable. 4. Anestesia general o local (excepcional: dedos). Traslado a un centro médico. 262 . RESUMEN Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. Estudio radiográfico. vasculares. El diagnóstico debe ser inmediato. óseas. 2. 7. 8. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas.

Si.LUXACION ESCAPULO-HUMERAL DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatomía de la articulación del hombro. se desprende la inserción del rodete en el hueso. la cabeza humeral presiona la cápsula. con mucha frecuencia. sintomatología. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa. Es una articulación de gran movilidad. MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación. por allí escapa la cabeza humeral. A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos. Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones. es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación. impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular. El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero. en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que. pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema. que permite la gran movilidad articular. Las masas musculares tóraco -humerales 263 . Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. hechos importantes que ayu dan a explicar la patogenia. con t al violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. en esta posición. complicaciones y tratamiento de esta luxación. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno humerales. que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht). se aplica una fuerza axial contra la articulación. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. la desgarra y sale fuera de la cavidad a rticular.

músculos y sus inserciones. ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral. inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. Cuadro clínico Enfermo joven. ligamentos. fijan y estabilizan la posición anormal. Brazo fijo en abducción ligera. producido por la prominencia del acromion.(pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza. a l antecedente de la caída. fibrosis. 264 . rodete glenoídeo. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnóstico es simple. enfermo con mucho dolor en el hombro. directament e bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. éste cae vertical hacia abajo. Luxación sub-glenoidea: rara. retracción y rigidez. al irrumpir con violencia contra la pared antero -inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro. Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado. Los desgarros son extensos. lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial. Todo ello va a un proces o de cicatrización. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter. por contractura muscular. revela lo que ha ocurrido. y la hemorragia profusa. sujetándose el antebrazo con el codo flectado. en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides. vasos. la posición del brazo. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto -clavicular. pudiendo ocupar tres posiciones. la violencia y magnitud del desplazamiento. manguito capsular. "hombro en charretera". También es una posición muy rara. nervios. Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y ro tado al externo. Aplanamiento del contorno del hombro. Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior. Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. determina lesiones extensas de sinovial. y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre glenoídea o sub-coracoídea. Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior. especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).

Ante el daño del nervio circunflejo. El diagnóstico de luxación de hombro no basta. ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. previa a la maniobra de reducción. indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro. 265 . debe pedirse la interconsulta a un neurólogo. La región sub-acromial está vacía. Del compromiso motor: el deltoides está paralizado. La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. Diagnóstico del compromiso del nervio circunfl ejo Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores. sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro. Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta. es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiar es del enfermo. Si fuese posible. palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. dejando constancia escrita de su existencia. Miembro inferior en ligera rotación interna. ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata. pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro. sin embargo. especialmente en la luxación infra -glenoídea. Objetivos Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. El brazo aparece algo más largo. la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado. Confirmar el diagnóstico exacto. determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción).Desaparece el hueco delto-pectoral. Examen radiográfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro. nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero -externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular. y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.

Cirujano con una buena experiencia traumatológica. la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Técnica 1.. o cuando se carece de la debida experiencia. resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano. en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hac e fácil una fractura del cuello del húmero. Tracción suave. Enfermo tranquilo y confiado. El talón desnudo. con mucho dolor. sostenida. que desencaja la cabeza humeral. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. etc. entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húme ro.TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que. 266 . Es el momento más peligroso de la maniobra. presionando contra la del punto de apoyo del talón. Sin embargo. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo. va indicando el grado de la presión ejercida. colocando la cabeza humeral en rotación externa suave. así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. 4. 5. en casos excepcionales: Luxación de menos de dos horas. la cabeza es colocada frente al desgarro capsular. firme. Cuidadosa aducción del brazo. colocándola a nivel de la glenoides. temerosos. se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera. usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero. en general. Suave y lenta rotación externa. 6. 2. puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero. hombro izquierdo -pie izquierdo). junto a la axila. Enfermo joven. 7. Enfermo tendido de espaldas. pudiera intentarse esta reducción sin anestesia. sin presionar con el talón en el fondo de la axila. Una fuerza excesiva. Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas. excitados. con un suave movimiento de rotación interna. que es excepcional que se intente la reducción sin ella. en un hueso osteoporótico. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho -pie derecho. 3. actuando como dinamómetro. mediante una suave rotación interna se reduce la luxación. Así. Método hipocrático Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro. no debiera ser necesaria una anestesia genera l para conseguirla.

y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. sostenidas. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa. con la rotación interna. 5. sin violencia alguna. 267 . ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas. sobre el hemitórax. a través de la brecha articular. Manteniendo la tracción. Los movimientos del hombro son normales. se verá que con la tracción. Es un procedimiento fácil. los relieves normales del hombro se recu peran. Técnica 1. 2. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular. hacer rotación externa del brazo. Las maniobras deben ser extremadamente suaves. si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. Consiste en: 1. ni trae consigo ningún riesgo. con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. 3. se ha hecho seguir a la cabeza humeral. en forma muy suave. 3. logrando conseguir la reducción. soportando u n peso entre 5 a 10 kg. Brazo colgando. 6. en sentido inverso. 2. llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante. Es el momento más peligroso de la maniobra. de modo de colocarlo en un punto cerca de la lí nea media. firme y sostenida. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. Tracción sostenida. hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla).Maniobra de Kocher Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayector ia inversa a la que describió al luxarse. 4. si hay dolor y s i la maniobra es descontrolada y violenta. rotación externa. De inmediato. y ahora es posible palparla bajo el acromion. Si la cabeza del húmero no está libre. manteniendo el brazo en ligera abducción. Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa. a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxa ción sin recurrir a la anestesia general. que no implica desarrollo de una técnica complicada. desaparece la cabeza en el surco deltopectoral. Enfermo acostado. Suaves movimientos de rotación interna y externa. Colocar al enfermo en decúbito ventral. codo flectado en 90º. el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad. el mismo camino que siguió al luxarse. la fractura del cuello del húmero es inminente. si hay fuerte contractura muscular. aducción del brazo y por último. Técnica de Stimson Muy poco usada entre nosotros.

y siendo relativamente corto. para iniciar ejercicios activos del hombro y codo. el más sensible a la inactividad. Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. atléticas. temperatura y color de los tegumentos de la mano. Inmovilización del hombro. de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa. antes de los dos a tres meses. y que no haya compromiso vascular (pulso radial. de la complicación. al enfermo o a sus familiares. dependiendo de la magnitud del daño.por escrito&endash. Tratamiento Inmovilización en yeso tóraco -braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal).Procedimiento post-reducción La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento. No se autoriza la práctica de actividades deportivas. por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización. Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad. El diagnóstico debe ser realizado de inmediato. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrecha mente el cuello del húmero. y en lo posible con confirmación electromiográfica. ausencia de dolor muscular por isquemia). pero el período de recuperación es lo suficientemente dilat ado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides. que dan por cumplir los siguientes procedimientos: Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo. 268 . que es. su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada. de esf uerzo físico. La lesión generalmente es transitoria. COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones. controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día. Informe de inmediato &endash. que se debe ma ntener por 10 a 15 días. entre todos.

de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal. El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento. hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. Fractura del troquíter Pasados los 40 a 45 años. Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. Tratamiento Fracturas del tipo I: reducida la luxación. 269 . estimulación eléctrica. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides.Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista. si no hay desplazamiento. es posible la fractura por arrancamiento del troquíter. Control periódico. Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides. Fisioterapia: masaje muscular. aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. con el objeto de evitar la atrofia por desuso. se distinguen tres tipos: El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. se controla la posición del troquíter. El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes. se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso to racobraquial. La comprobación del médico tratante de la existencia de c ualquiera de las complicaciones descrita. En relación a la posición en que éste queda. Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter.

que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares. allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación. contusión abdominal. lo cual no debe pasar inadvertido. deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos: La cadera constituye una gran articulación. el desgarro de ella en la luxación de la articulación. la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular. es muy profunda y alo ja en su totalidad a la cabeza femoral. están siempre presentes la velocidad. muy poderosos. Son dos los mecanismos productores de esta luxación: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro. recibe un impacto directo y violento. sin apoyo acetabular. discurren en el espesor de la cápsula articular. fractura de fémur. la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión. se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el otro). etc. Los vasos arteriales. de costilla. instantaneidad. Los ligamentos anteriores. Si además el muslo así flectado. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. Si la cadera está flectada a 90°. quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea). refuerzan la cápsula por delante. La cabeza femoral está introducida enter amente en el interior del cótilo. teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el 270 . en que el acompañante del chofer. con una gran energía. El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación. Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo. traumatismo craneano. La cavidad cotiloídea. directamente sobre la cápsula.. la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propuls a la cabeza femoral axialmente hacia atrás. prácticamente toda la cabeza del fémur ap oya sobre la cápsula posterior. ETIOPATOGENIA Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento. El contacto es tan hermético.LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Para comprender correctamente la clínica referente al tema. sumada al rodete de ampliación. el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes q ue es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis. de adelante atrás contra la rodilla. nutricios del cuello y cabeza del fémur. "a presión". compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascula ridad.

o por encima del cótilo (pos ición ilíaca). La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo. el enfermo se encuentra agachado. la más frecuente. cambiando a la posición ilíaca. lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). En el otro mecanismo. como ocurre con frecuencia. producida por un mecanismo de rot ación externa y abducción forzadas y máximas. murallas que se desploman. En general las dos primeras posiciones son transitorias.tablero de los instrumentos. o la aducción exagerada con rotación interna. constituida. etc. (b) Luxación anterior de la cadera. pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática). techo de una casa. En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación. La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo. la luxación es aún más fácil si. sobre el agujero obturador. en esta posición. por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea. Luxación anterior: extraordinariamente rara. VARIEDADES Hay dos modalidades (Figura 44) : Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo. La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo. los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima. por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos. Otros mecanismos ya muy raros. sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz). en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina. Figura 44 (a) Luxación posterior de la cadera. 271 . a nivel de él (posición retrocotiloídea). con sus caderas flectadas.

con tal precisión. contra la cadera flectada. Traumatismo violento. Miembro inferior más largo. idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción.SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico e s. Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo. Luxación anterior: da una sintomatología inversa. Pero no son excep cionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo. que casi siempre es evidente al examen clínico. Hombre adulto joven. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton). Rotado al interno. d. que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo. c. Miembro más corto. Cuadro radiográfico Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación d e cadera. a. fácil: a. f. Miembro inferior abducido y rotado al externo. c. muy bien centrada. Impotencia funcional total. Muslo aducido. cua lquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada. Condiciones que debe cumplir e l examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico. e. como para verificar si hay o no. Radiografía de la cadera supuestamente luxada. no tanto para hacer el diagnóstico. en posición antero posterior y lateral. 3. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo. Radiografía de pelvis. como por mala interpretación de hechos evidentes. Posición viciosa del muslo. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos. lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias. que es muy típica: 1. en general. g. en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur. En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente. Dolor en la raíz del muslo. b. sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada. 2. . fractura del reborde cotiloídeo. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la región obturatriz. considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo. 272 . El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo. b.

si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical. compruebe que la luxación está reducida. el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. significa que o no se redujo o es inestable. Si la luxación es estable. en forma suave. 5. tiene dos posibilidades: Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo. las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. por extrema que sea la rotación interna. Enfermo acostado en el suelo. La contractura muscular. apoyándose sobre las espinas ilíacas. que está detrás del cótilo. la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador. transcurridos algunos días. 3. Cadera inmóvil por dos a tres semanas. en la medida que van transcurriendo las horas. La cabeza femoral. se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien. 6.Sin embargo. si la articulación se luxa. 7. tracciona hacia el zenit. Anestesia general profunda con relajación muscular. Un ayudante se carga con todo su peso. El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: 1. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña. aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado. Repita la maniobra. TRATAMIENTO Como en todas las luxaciones. muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. al estar más próxima a la placa radiográfica. Cómo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días. Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. puede quedar sin yeso ni tracción. asciende. la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible. sostenidamente y sin violencia. sobre una colchoneta o frazadas dobladas. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico. significa que es inestable. bajo el hueco poplíteo y con fuerza. la tentativa de reduc ción debe ser inmediata. debe emplear una tracción continua. Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica. 4. luego movilización activa. En la cadera de un adulto. el trocánter menor ha desaparecido. aplastando la pelvis contra el suelo. 2. empuje el muslo contra la cadera. la cabeza puede estar luxada. transesquelética (6 a 8 kg de peso). se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción. Si en estas circunstancias. 273 . Compruebe que la reducción conseguida sea estable. no hay dudas: la cadera está luxada. que va siendo muy poderosa. Observe la imagen del troc ánter menor.

Figura 45 Luxación posterior de desplazamiento posterior precipita sobre el tronco contunde.Puede colocar bota corta en rotación interna moderada. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura. En su la cabeza femoral se del nervio ciático. COMPLICACIONES DE LA LUX ACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del cótilo Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. lateral y axial (Lauenstein). tracciona y lo hacia el plano posterior. si ello es factible. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45). Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. con yeso pelvipédico. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología. Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior. Compromiso del nervio ciático Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. debe ser reducido quirúrgicamente. lo desplaza fuertemente 274 . si hay fractura del reborde cotiloídeo. la cadera. a un servicio de traumatología. Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado. En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días. El enfermo debe ser trasladado. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo.

intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación. aspectos microquísticos. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral. áreas más densas. son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis. zonas osteolíticas. sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados. en estas circunstancias es p rudente dejar expresa constancia en el informe de alta. limitación d e los movimientos. si el daño vascular es suficientemente importante. Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo. se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral. la complicación pue de presentarse. que llegan a ella a través de la cápsula articular. es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación.La recuperación suele ser muy larga y el enfermo d ebe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Necrosis parcial o total de la cabeza femoral Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos. osteolisis progresiva del cuadrante superior. 275 . de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente. Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas. Aplanamiento. Está comprobado que mientras más demore la redu cción de la luxación. especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera. ligamentos. Resulta útil el uso de una férula de yeso. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. hay desgarro de los vasos nutricios. desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral. la falta de una adecuada inmovilización prolongada post -reducción. Radiográficamente Disminución de la amplitud del espacio articular. etc. son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable. claudicación. La magnitud del daño de partes blandas peri -articulares (cápsula. y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación. por ejemplo). Síntomas Dolor articular progresivo. almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos.). Sin embargo.

Adherencia de la cabeza. conformando en su conjunto una sola masa fibrosa. que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada. adherida a los planos óseos y musculares vecinos. Miositis osificante Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso. 276 . El enfermo debe ser enviado al especialista. tomografía axial computada. densa. sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operac ión formidable. La situación es progresiva e irreversible. Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización. Retracción capsular. la articulación se va haciendo irreductible. osteotomí as de centraje. artrodesis o artroplastías. restos de cápsula. la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses). Causas Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desg arrada. llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica. con la reducción precoz. envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares. corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur. Se minimiza el riesgo de esta complicación. éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. Retracción invencible de los potentes músculos pelpi -trocantéreos. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico. y a veces menos. calcificada.Cintigrafía ósea. Luxación inveterada Después de un plazo de una semana.

se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. si el estudio lo acons eja (Proyección de Lauenstein). Radiografía de la cadera en estudio. debe coincidir con la sífisis pubiana. El cuello femoral se ve en toda su extensión. los detalles semio -lógicos posibles de obtener son: Línea bicrestal horizontal. densi dad ósea. pero orientado en forma oblícua a la placa. En la radiografía de la cadera tomada en posición normal. Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer. El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual.Debe exigirse: Radiografía de pelvis. La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal. Sin gases ni contenido intestinal. en posición normal (pie al zenit). bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar. Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir. La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas. sin rotación interna ni externa. Bien enfocada en la zona de estudio. tamaño. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. El trocanter menor en esta proyección. el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar). Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. De excelente calidad técnica. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos Detalles semiológicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posición. El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida. Bien nivelada. debe caer en la sínfisis pubiana. con el pie al zenit. La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea. etc. apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar). En una radiografía de pelvis normal. es decir. correctamente tomada. Se solicitan proyecciones o posiciones especiales. 277 . Si se requiere examinarlo en toda su longitud.

el cóndilo humeral o el olecranón. puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio. externo o anterior. la articulación está cubierta en su cara anterior por el m úsculo braquial anterior. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea poco frecuente. El desplazamiento del cúbito y radio. Ellas no sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico. sino que además pueden constituirse en un importante impedime nto en las maniobras de reducción. apoyando la mano contra el suelo. puede ser lateral interno. así como también de la masa del músculo braquial anterior. el hematoma profuso y el desgarro muscular. hacia el plano posterior. por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad. Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides. con el codo extendido. Impotencia funcional absoluta para mover la arti culación. el enfermo llega con: Dolor intenso en torno al codo. muy f recuente. son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. 278 . de fracturas adicionales. pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accid ente. Una caída de espaldas. Cuando los segmentos proximales del cúbito y radio se luxan. la cabeza del radio. generalmente juntos. el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al s uelo. sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales. Anatómicamente es una articulación muy estable. y ello es especialmente cierto en los niños. MECANISMO DE LUXACION Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa. el nervio mediano y la arteria braquial. Todo ello acompañado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular. es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares. La cicatriz que ello lleva implícito. no sólo por la configuración de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra. es el desplazamiento posterior el más frecuente. SINTOMATOLOGIA Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas. pueden llevar a resultados ca tastróficos. cuando ellos se producen.LUXACION DE CODO Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro. y por detrás y adentro por el nervio cubital.

y si la hay. REDUCCION 1. Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano. procedería el uso de hip nóticos endovenosos (Dormonid). infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable. si hay signos de compromiso arterial o neurológico. las posibilidades son: o Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. 2. cuando la reducción se ha conseguido. Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano. que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación. ESTUDIO RADIOLOGICO Es imperioso. se flecta con suavidad el antebrazo. Se comprueba si la reducción es estable. La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación. Deformación del eje anterior del brazo -antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial. aun con reducción estable.Aumento de volumen global del codo. sólo procede en casos excepcionales. etc. 279 . según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero. se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero. 3. cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra. Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior. en luxaciones muy recientes. control de buena función arterial. Salvo situaciones excepcionales. La anestesia local. de la epitróclea o epicóndilo. Dimecaína. generalmente se requiere de una contra-tracción. En toda circunstancia. del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular. en ese momento. el vértice del olecranón se desplaza p or encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea. o Fracturas de la cabeza del radio. También en ocasiones excepcionales. la radiografía post -reducción es obligatoria.. Manteniendo la tracción. Se debe investigar. antes de iniciar ninguna maniobra reductiva. Anestesia general. enfermos tranquilos y fuertemente sedados. no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio.

por 10 minutos cada vez. COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO Fracturas asociadas Se presentan en un tercio de los casos. el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica. En la medida que la lesión ósea sea más importante. Se indica movilizaciones activas. el daño articular será peor. especialmente en los niños. masajes. Se repiten los movimientos de flexión y extensión. Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación. etc. La excepción radica en grandes desprendimientos de la 280 . ojalá todos los días o 2 veces a la semana. 1. sesiones de extensión o flexión forzada del codo. El enfermo debe ser controlado estre chamente. El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. lentamente progresivas en el curso de los días. h asta la muñeca. Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo. seguidas de aplicaciones de calor local. lo que significa elevar el riesgo de rigidez. 4 a 6 veces al día. En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica. 3. Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento. En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. se vigila el que realice movilización activa de hombro. Vendaje de la férula con suave venda elástica. mientras se mantiene la inmovilización. muñeca y dedos. hasta los 90°. Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo. se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos.Inmovilización Férula de yeso posterior que incluye brazo. Se constituye en una lesión grave: Es una lesión traumática extremadamente intensa. el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre. La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días. con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares. 2.

281 . Luxaciones inestables. con desplazamiento intra -articular o separados de su sitio. El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista. Sin embargo. y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica. deben hacer sospechar la complicación. En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos. e idealmente informarlo por escrito. como debiera. de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización.epitróclea. maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz. no hay urgencia en la intervención. A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias señaladas. Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas. la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico y así. advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término. Sobre todo. Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. violentas. Complicada de fracturas concomitantes. la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple. por la magnitud de las lesiones de partes blandas. Por ello es una buena medida de p rudencia. ligamento -capsulares. El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso. Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas. Miositis osificante Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo. especialmente desgarros musculares. con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo. sino que llega a la osificación. y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta. en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocita ria a una forma osteoblástica. Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea. o fracturas con gran desplazamiento de olecranón. con gran destrucción de cabeza del radio. la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. que obliga a la resección de la cúpula radial. que obligan a practicar nuevas reducciones. hay depósito de sales de calcio y. por un determinismo celular poco conocido. y a la hemorragia consiguiente. Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido. En la mayoría de los casos se produce en: Luxaciones con gran destrozo de partes blandas.

Evitar movilizaciones activas. Está contraindicada en este período la remoción quirúrgica del proceso osificante. a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación. por ello el médico tratante actúa con inteligente prudencia. Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada.La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo. y éstas interfieren en el movimiento del codo. si existen masas calcificadas u osificadas. considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello. La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibili dad. Tratamiento Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación. puede plantearse la resección quirúrgica. Descubierto el cuadro de la miositis osificante. así como de su tratamiento. antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución. ya constituidas. 282 . como método de recuperar la función perdida. inestabilidad. Aun cuando el mejor conocimiento de esta patología. Pero también hay causales determinadas por el procedimiento ter apéutico mismo: Reducción lo más precozmente posible de la luxación. Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible. compromiso vascular o nervioso. han logrado disminuir en forma apreciable su incide ncia. miositis osificante. se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del enfermo debe ser riguroso. Manejo incruento de las maniobras de reducción. debe ser derivado a un servicio de la especialidad. Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento. sobre todo en su cara anterior (braquial anterior). son casi inevitables. y progresa en extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración". fracturas de los extremos óseos. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento. ningún enfermo puede considerarse libre de esta complicación. cuando informa al enfermo y a su familia.

SEGUNDA SECCION PATOLOGIA ORTOPEDICA 283 .

Lumbociática III.TEMAS I. Patología ortopédica del pie XI. Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla VII. Escoliosis IX. Cervicoalgias y cervicobraquialg ias IV. Artrosis de cadera VI. Artrosis V. Lumbago II. Luxación congénita de cadera 284 . Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide VIII. Espondilolistesis X.

ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce. Lumbago agudo Es un dolor lumbar. afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. 285 . Esto hace que se postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago. Lumbago agudo b. que la ha obligado a consultar al médico. infiltraciones. al menos. con diferentes formas y diferentes causas. no hay compromiso neurológico y se recupera en la g ran mayoría de los casos en menos de 15 días. ya que existen múltipl es causas que lo producen. Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud. atendiendo a algún aspecto relevante de su clínica.LUMBAGO Lumbago significa sólo "dolor lumbar". etc. También se denomina lumbalgia o. Entre los 18 y 45 años de edad. que se inicia bruscamente. ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. los países e instituciones de salud. Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo. conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". Estadísticas chilenas y de otros países. Lumbago crónico a. e Inglaterra. con o sin tratamiento médico. Provoca incapacidad parcial o total. CLASIFICACION Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras. anestesia peridu ral. Según la característica del dolor a. de aparición brusca e intensa. dejando lapsos sin dolor. una crisis de dolor lumbar. Puede repetirse varias veces con las mismas características. mejor. d ando cada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas. un 80% de la población ha presentado. provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos. como EE. "síndrome de dolor lumbar".UU. En general. con gran intensidad del dolor. en relación a un esfuerzo importante. Se calcula en un billón de dólares el costo anual en EE. producto del lumbago.UU. se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas. analgésicos endovenosos continuos.

a. psiquiatras asistente social. amarillo. posterior. muchas veces sin causa conocida. Lumbago secundario a una enfermedad general. b. alteraciones de la columna. etc. que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. periostio). alteraciones psíquicas. en la grasa peridural. exce so de peso. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. fisiatra. Para que el dolor se haga conciente. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que compr ende médicos traumatólogos. c. metabólicas. en los ligamentos longitudinal anterior. periostio y articulación apofisiaria (sinovial. a. que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. en el fondo del saco radicular. capsula. Es de comienzo insidioso. provocando sobrecarga en las articulacion es apofisiarias. inter y supraespinoso. Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobreca rga). El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural. familiares. laborales. del mesénquima. psicólogo.b. etc. Según la etiología Existen varios tipos de lumbago. causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular. Lumbago con columna enferma. o condicionando impacto facetario. llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. d. por lo tanto. Lumbago con columna sana Son la gran mayoría. etc. patologías asociadas. Por el mismo mecanismo. 286 . al estar sobrecargadas. responden con dolor. terapeuta ocupacional. reumatólogos. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensaci ón dolorosa. Lumbago crónico Se caracteriza por dolor en la región lumbar. interespinoso y supraespinoso. neurólogos. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor. Se asocia a vicios posturales. el estímulo que lo produce debe tener un inicio. infecciosas. De aquí es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior. las discopatías no son causa por si mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). un recorrido aferente. tumorales. la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amaril lo. una interpretación central cortical y luego una ubicació n periférica. Lumbago de causa extrarraquídea. La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua. kinesiólogo. en plexos venosos.

donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior. generando una verdadera peri -artritis y una sinovitis.El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales. se da en forma muy generalizada en el v icio postural. el primario posterior. Otro ramo nervioso. lo que determina la hiperlordosis. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga. duramadre. se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo. que son extremadamente dolorosas. El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. con dolor lumbar en columna sana. son menos frecuentes. representa la gr an mayoría de casos. produciendo dolor. a través de la hiperlordosis. la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente anterolateral. amarillo e interespinoso. y por la vía polisináptica internuncial. en la segunda década de la vida. sino a dirigir y permitir el movimiento. dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno. como causa de dolor lumbar. b. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida. En ellas. De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía. son pacientes jóvenes (20-40 años). Espondilolistesis y espondilolisis . Este grupo. comparado con el grupo anterior. lo que se relaciona con los músculos paravertebrales. se presenta como artosis de las articulaciones. inervaría la cápsula articular y los ligamentos. el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologías pero. lo hace por la parte posterior (arcos posteriores). Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida. El exceso de peso actúa a nivel lumbar. por lo tanto. sobrepeso y tensión nerviosa. Además. que no está adaptada a soportar carga. unido con un ramo simpático. el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales. El dolor se inicia en personas jóvene s. etc. La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y. igual que el vicio postural. periosteo. Es poco frecuente. lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. el dolor lumbar en una columna sana. La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales. ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales). plexos venosos. Aquí s e elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona. aparece distal a l ganglio y. el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral. que sobrecarga las estructuras óseas y blandas. 287 . En seguida. La sobrecarga. encontrando sólo hiperlordosis. En general. y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago. que se conecta con las motoneuronas del asta anterior.

1° Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes Próstata Hipernefroma Mama 2° Metástasis 3° Tumores de Angioma cavernoso partes blandas 4° Enfermedad de Paget Pseudotumorales Osteopatías metabólicas: gota. Tumores: los tumores producen dolor. Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea. Hay que pensar en ellos. etc.Espondilolistesis degenerativa : habitualmente a nivel de L4 -L5. en personas sobre los 60 años. Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales. c. 288 . Existen muchos tipos de tumores que p roducen dolor lumbar. Escoliosis: en pacientes sobre 40 años. osteoporosis. Lumbago de causa extra raquí dea Ginecológica Urológica Hepatobiliar Pancreática Muscular (miositis) d. amigdalitis aguda. que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo). ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor. gripe. Artritis Reumatoidea y anquilopoyética . gota.

Se pueden agregar radiografías dinámicas. obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica. inclinación en hiperextensión. Si a los 15 días no mejora. exceso de peso. al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas. etc.DIAGNOSTICO En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos s ecundarios para su diagnóstico. que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama. fracturas.. El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. oblicuas y planigrafías. tumores. leva ntar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física. o largo rato en flexión lumbar. stress. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna. Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático. evitando el sobrepeso.. camas muy blandas. lo que justifica indicar tratamiento. TAC (Tomografía Axial Computada) : los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo. así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. uso de taco alto. corrigiendo el vicio postural y el stress. etc. que son la mayoría. recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías. El principal elemento es el reposo. Tratamiento del lumbago agudo Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. Si no mejora en ese plazo. la prevención es lo más importante. TRATAMIENTO En los lumbagos mecánicos por sobrecarga. Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante. como evitar permanecer largo tiempo de pie. Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica. osteoporosis. En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. como vicio postural. o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor. el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga. 289 . como defectos congénitos. dependiendo de la intensidad del dolor. que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal. sentarse sin respaldo. posibles estenosis raquídeas o foraminales. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida. Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra -tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas.

etc. es extraordinariamente beneficioso. Mal de Pott). anti -inflamación y relajación muscular. sólo para el momento agudo o de las recidivas. 290 . infecciones tumorales y pseudo-tumorales. Otras causas que deben ser estudiadas. Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejora n en este tiempo. como fracturas. Infiltración local. contractura muscular y más dolor. tumores benignos y lesiones pseudotumorales. por lo tanto. enfermedades inflamatorias (discitis). Rehabilitación muscular y postural. Muy frecuente en estos ca sos es la presencia de sobrecarga. osteoma o steoide. Tratamiento del lumbago crónico Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla. granuloma eosinófilo. produce analgesia. o anestésico más corticoides. Al reposo se agrega analgésicos y anti -inflamatorios. También son necesarios también en per sonas con stress mantenido. Cualquier forma de aplicar calor. Baja de peso cuando hay obesidad.La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga. el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas. pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente. oral o inyectable. Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante. Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos. la movilización más precoz del paciente. hemangioma. bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido. Reeducación laboral. quiste óseo aneurismático. deportivo o del hogar. cojín eléctrico. esguinces graves (deportes). Se debe hacer énfasis en: Examen clínico y estudio de vicios posturales. que reporta así un bienestar extraordinario. ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor. Por eso el reposo es la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento. Relajante muscular es fundamental. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar. Con esta pauta terapéutica. ultratermia). Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. Uso de fajas ortopédicas. que puede presentarse en el ambiente laboral. Corsé. de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo. en que el exceso de peso. la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días si la causa es por sobrecarga. Calor local. que permite la inmovilización de la zona lumbar y. infecciones (osteomielitis (estafilococo). son los tumores primarios y las metástasis. por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor. a lo que se agrega la búsqueda de la causa. con anestésico local solo.

En el lumbago. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo. 291 . los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista. asistente social. como en cualquier cuadro clínico. asistente laboral y psicólogo. muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar io que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras). etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio.Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico. presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar. Por eso. y otros de d ifícil diagnóstico. o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo.

Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces. como tumores vertebrales. El anillo fibroso es más débil en la parte posterior. ETIOLOGiA Es producido por la compresión radicular. ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce p or ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco. se deshidrata y disminuye de espesor. Así. en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada. en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. traumatismos. puede producirse protrusión del núcleo pulposo. fenómenos inflamatorios. Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo. ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente 292 . La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. Tiene la misma connotación que la cruralgia. que es lo más habitual. Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga. etc. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad.LUMBOCIATICA Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia. con cuadros previos de dolor lumbar puro. Puede iniciarse en forma brusca. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas. pierde la capacidad de retener agua. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor. por la cual hace prominencia el núcleo pulposo. En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trasto rno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo. cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. en el trayecto del foramen o a su salida. que limita o impide el deslizamiento de la raíz. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco. perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos. o insidiosa. a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.

si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida. es decir. distal. No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular. siguiendo el trayecto del ciático. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. si puede o no flectar el tronco. o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión. sin que éste anillo se rompa. generando el sindrome facetario. que a su vez puede migra r hacia proximal. con el tronco inclinado hacia adelante. al defecar. especialmente si hay compromiso de la raíz L5. con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra -raquídea (maniobra de Valsalva). Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo. sin una lumbalgia previa. Estudio clínico El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome. Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla. el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea. atrás o hacia un la do). 293 . Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio. En esta posición. En estos casos. la raíz comprometida relaja su tensión. Aumenta con el esfuerzo. el estornudo. sigue por la cara posterior de la na lga y muslo. como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso. el dolor puede iniciarse en forma lev e. se atenúe o desaparezca. Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática. pero tambien hay dolor radicular. que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie. Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa. en la mayoría de los casos. especialmente decúbito lateral. Más bien nota n tendencia a tropezar. por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. se habla de hernia protruida. lateral o medial. brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado). con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). haciendo p rocidencia..hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones. Examen físico Debe observarse con cuida do con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa. si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada. la tos. Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás. se habla de hernia extruida. insegura. Sin embargo. etc. se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso.

por lo tanto. La columna está rígida a nivel lumbar. Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado. o si lo hay.Examen del enfermo de pie Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. con o sin irradiación ciática. con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y. Lo mismo sucede al intentar caminar sobre l os talones. Con esta misma inclinación anterior de l tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático. haciendo que el paciente tosa en forma violenta. es menor que lo normal (signo de Schober). Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica). Al intentar hacerlo en el lado afectado. limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra. hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado. En esta posición. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri). Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5. La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometid a (signo del "timbre de Delitala"). es decir una actitud asimétrica del tronco. o flexión anterior. Examen con el paciente sentado Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. intenso. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y. disminuir el dolor. cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage). por lo tanto. Palpación Se encuentra una intensa contractura muscular. se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el 294 . que puede ser uni o bilateral. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm). Percusión A nivel lumbosacra provoca dolor profundo. y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia. Esto junto a la contractura muscular. se observará que el talón cae bruscamente. se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea. El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla e n flexión y el pie en equino (flexión plantar). dan más frecuentemente escoliosis antálgica. con esto.

con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. de modo que. 295 . Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal. iniciándose éste ent re los 30º y 40º. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda. que está casi siempre presente. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada. los que presionan el saco dural y las raíces. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5. lo que es bastante indicador de una compresión radicular. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor. debe cumplir esta característica. Naturalmente. grita. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo. hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea. se extiende la rodilla. Cuando existe una ciatalgia sin que aparez can estos signos. Este es el "signo de Tepe positivo". lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático .dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático . Una vez que la cadera está flectada a 90°. En decúbito prono el examen es molesto para el paciente. canal isquiotrocantéreo. Es la maniobra de Gowers-Bragard. es poco frecuente de encontrar. respira profundamente o hace esfuerzo para defecar. pero se puede corroborar lo que se pesquisó. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral. hueco poplíteo y cuello del peroné. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede. lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo.y despertando dolor en el lado enfermo. ocluyendo boca y nariz. para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular. Existen otras maniobras para elongar las raíces. El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la mani obra de "Lasègue". Examen con el paciente acostado (decúbito supino) Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. y especialmente con Lasègue negativo. en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. más aún si se obtiene cerca de los 90º. iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales. El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor. Es la maniobra de Valsalva. Normalmente. el que se obtiene levantando el pie del lado sano. las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm. con el paciente de p ie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo.

que s on fundamentales en el diagnóstico clínico. Signos de déficit neurológico. 296 . Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). entre el primer y segundo metatarsiano. Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fu erza (paresia) de un grupo muscular determinado. edema o compresión de la raíz afectada. que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º. esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso. disestesia. provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3 -L4. Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo. subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo. mucho mejor que el dolor. y 2. situación que se puede confundir con patología de la cadera. Este es un síntoma y. Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia. hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz. ya que se pueden objetivar bastante bien.En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia. A su vez. Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie. con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4. Compromiso radicular Raíz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo. Raíz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. Signos irritativos. Estos signos responden simplemente a inflamación. Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia. motor y de reflejos. levantando el muslo para hiperextender la cadera. Examen neurológico Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular: 1. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática. Motor. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. Reflejo alterado: rotuliano. arreflexia o hiperreflexia. representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado. por lo tanto.

L5. Fuerza del glúteo medio. Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura. L5. Zona sensitiva: parte externa del pie. que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguj a o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior. 297 . Reflejo alterado: aquiliano. Fuerza de los músculos peroneos. pero ineludible para plante ar el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática. Fuerza de músculos de pantorrilla. dos para cada raíz.Raíz S1 Las HNP L5. que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad. se debe examinar la dolorosa y la térmica. Fuerza de músculo glúteo mayor. L5: hacer caminar al paciente en los talones. El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico. La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática.S1 representan el 48% de las hernias. anestesia o hiperalgesia. Con estos signos. Además de la sensibilidad táctil. Extensión dorsal de los dedos del pie. basado en los signos clínicos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Actitud antálgica Contractura muscular Alteración de la movilidad Signos irritativos: Signos de déficit: Signos semiológicos: Estudio radiológico Es secundario para el diagnóstico. L4. Fuerza del cuádriceps. hasta el 5º dedo. sea en el 4º ó 5º espacio. pued e producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico -esfinteriana. se puede adelantar un diagnóstico presuntivo. Cuando la hernia es masiva. S1.

Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble. etc. Tiene algunas limitaciones. como para afirmar su existencia. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel. 298 .C.R. por lo tanto ya no se requiere retirarlo. espondilitis. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores. produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma. la dirección de migración. Tomografía axial computada Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. acodamiento de las raíces. Electromiografía Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. etc. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto. sugiere el tipo de hernia en e l sentido de si es protruida o extruida. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico. En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blanda s que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural. el lado. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica. S irve para descartar otras patologías como espondilolisis. También ayuda en el diagnóstic o diferencial con polineuropatía. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces. pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de é l. contrastándolas. espondilolistesis. pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal.. como se hacía antiguamente cuando el medio de cont raste usado era no soluble. su tamaño. aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas. miopatías. algunos tumores óseos. etc. habitualmente previo a la cirugía. La metrizamida se combina muy bien con el L. como es no poder demostrar la anatomía intratecal. Cuando existe alguna masa extradural. enfermedad de la placa motora..Radiografía simple La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez. Resonancia magnética Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. Radiculografía Mal llamada mielografía. produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas.

Espondilolistesis congénita y adquirida. Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. etc. tumores del si stema nervioso. Tumores intra y extradurales. La evolución no ha sido satisfactoria. pese a un buen tratamiento. Esclerosis múltiple. Para descartar otras patología. alteraciones congénitas. Clínicamente el diagnóstico se basa en: Anamnesis. Polineuritis múltiple. Fracturas vertebrales. Examen físico. Espondiloartrosis.DIAGNOSTICO El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. pero hay que considerar que existen ot ras causas. Neuropatía diabética. con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial. Estenosis lumbar. Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos. 2. tumores óseos y metástasis pelviana s. 4. luxofractura. espondilitis. Se utilizan cuando: 1. Espondilolisis. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto -ilíaca). Siringomielia. Tabes. variantes anatómicas. cuya sospecha es razonable. Tuberculosis. bruselosis. Artritis reumatoídea. Lumbociáticas de tipo psicógeno. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. Bursitis del trocánter mayor. En los pacientes que consultan por ciatalgia. 3. un 10% de los casos tiene otros i nicios. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. 299 . Examen neurológico. Diagnóstico diferencial de la HNP Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma.

Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores q ue el tratamiento conservador.M. por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP. en algún momento de su evoluc ión. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz. habitualmente en posición fetal. disectomía abierta. Habitualmente se trata de hernias extruidas.A.A. miorrelajantes. calor. Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular. Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo. no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. Los signos físicos son de tensión ciática. Al reposo se agrega analgésicos. 300 . que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina.Todos estos cuadros.C. no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal. TRATAMIENTO La gran mayoría de las HNP son de trata miento médico. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario. El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal. comprobándose en la cirugía una HNP. Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis. cirugía percutánea o microcirugía). presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos. y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. Si por el contrario.C. Este desprestigio es inj ustificado. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico. examen físico. es decir. se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía. las posibilidades de éxito son menores. en forma perfecta. pero a largo plazo se igualan. anti -inflamatorios. se operan alrededor de la tercera semana. ya que no hay que olvidar que un 30% de T. son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable. o la R. A aquellos q ue no mejoran en tres semanas. sedantes e infiltraciones. lo que concuerda con la T. cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta. que no responde al tratamiento médico. en el sitio que se había diagnosticado clínicament e. psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental. es casi 100% seguro el éxito del tratamiento. pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que. Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Cuando el diagnóstico es preciso. Lo más importante es el reposo en cama.

Subvaloración del aspecto psíquico. 301 . 3. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía. 2. 5. Aracnoiditis. Fibrosis perimedular. Dolor persistente. Pseudomeningocele. 4. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente. Inestabilidad de la columna por daño facetario. que van teniendo una menor posibilidad de éxito. Errores en la interpretación de los exámenes imagena lógicos.Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo: 1. fragmentos herniados alejados y no resecados. Complicaciones de la cirugía Complicación séptica: infección. Diagnóstico errado: examen poco confiable. Todas estas complicaciones lle van en alguna medida a reintervenciones. Ruptura de la duramadre.

ligamentosos. posiciones antifisiológicas en el trabajo. no así el diagnóstico etiológico. desgarros mu sculares. No infecciosa: artritis reumatoídea. falta de descanso durante el sueño. en la mayoría de los casos.CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se constituyen en frecuente motivo de consulta. como por c ausas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos. articulares. etc). su conocimiento. 302 . tendones. debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma. artrosis. Todos ellos posibles generadores de dolor. sea por patología. Además. el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que e xige del médico un estudio muy acucioso y completo. La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas. diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población. a una patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre exitoso. Inflamatorias Infecciosas: tuberculosa. que agrava toda la sintomatología. creándose un verdadero círculo vicioso que hace. músculos. etc. por último. etc. No corresponde. esguinces capsulares. muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada. CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO -BRAQUIALGIA Las causas pueden agruparse en dos: De origen cervical Traumáticas Agudas: fracturas. subluxaciones. ligamentos. La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional. etc. El diagnóstico sintomático es fácil. etc. tífica. Así. pero que proyectan toda su sintomatología sobre ella. filetes nerviosos. Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados. Por ello. enfermedad reumática generalizada.

neurológico y radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. conflictos familiares. Este. etc. riñón. Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo. laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio. lectura. pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que. etc. Estados tensionales intensos y mantenidos. escritura. Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña. en el descanso o durante el sueño. tracciones o desgarros musculares. Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo. como es el caso de secretarias. Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados. obreros de intenso trabajo manual. si lo hay. deben ser investigados: Posiciones viciosas del cuello en el trabajo. Adenopatías cervicales: tumorales. infecciosas (tuberculosa). posición de trabajo y otras actividades de la vida diaria. Fatiga. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas. etc. De origen en el plexo braquial Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos. etc. ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION CERVICAL Historia clínica Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico. De enfermedades infecciosas que. próstata. Todas las causas indicadas. por trabajo excesivo mantenido sin descanso. Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama. stafilocócicas. etc. telefonistas. osteoma osteoide. hemangiona . por ello. etc. pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifoídea.Neoplásicas: metástasis. costureras. queda sin diagnóstico y sin tratamiento. aisladas o combinadas. condiciones ambientales. debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas. de gran exigencia psíquica y física. tensionante. tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula. disconfort en la vida familiar o laboral. mieloma. conyugales o laborales. cambios en el carácter. procesadores de computadores. 303 . secundariam ente. Lesiones de partes blandas : esguinces capsulo-ligamentosos. que son las que realmente están provocando la patología.

atrofias. tricipit al y braquio-radial. de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto. espasmos.). escoliosis. Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a: Mielografía. sensación de quemadura en zonas cutáneas. irradiaciones. hipoestesia o anestesia. por lo tanto. Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello. lordosis. Signos de compromiso radicular: irradiaciones. anestesia. sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada. masas de tejidos blandos (ganglios.Historia actual Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados. Cuando hay sospecha de patolog ia neoplásica. pérdida o exageración de la tonicidad muscular. agotamiento precoz. contractur a. contractura de grupos muscula res cervicales. duración. complementado con los exámenes de laboratorio. contracturas musculares. Con el estudio clínico. Examen físico Inspección: de columna estática y en movimiento. lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico. Zonas de parestesia. Dolor: se investiga la localización. el médico está en condiciones. rigidez. etc. antebrazo y manos. Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico. Estado angustioso depresivo: cambios de carácter. en la mayoría de los casos. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia. antebrazo y manos. de establecer un diagnóstico certero y. intensidad. la respuesta ante el descanso. Angiografía. tumores. 304 . etc. aversión por el trabajo que se desempeña. Exámenes de laboratorio clínico. Examen neurológico: trofismo muscular del cuello. Tomografía axial computada y resonancia magnética. Percusión: de apófisis espinosas. relación con el trabajo. etc. el esqu ema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas. dorsales y lumbares. Fuerzas musculares de brazo. etc. Alteraciones de los ejes: xifosis. pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo. Exámenes complementarios Radiografía simple: anteroposterior. hiperestesia. Cintigrafía esquelética. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital. Palpación: zonas de dolor. con el cansancio físico o psíquico. irritabilidad inmotivada.

4. trapecio y músculos interescápulo -vertebrales. que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intens ifica y se extiende a toda la región posterior del cuello. Molestia sensación de disconfort referido al cuello. con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida. se irradia a la región occipital. con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. que se manifiesta con el trabajo. mala posición funcional al escribir. brazos. Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus alteraciones funcionales Disco C4-5 C5-6 C6-7 Nivel Déficit motor neurológico C5 C6 C7 Deltoides. extensores del antebrazo (triceps: C7). carga de pesos. es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la m ayor parte de las consultas. 5. extensores Mitad externa del de la mano antebrazo y muñeca Flexores de la Dedo medio y carpo 305 . en forma de sensaciones de quemadura. esfuerzo físico. que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza. referidas generalmente a un área neurológica determinada. De todos los signos neurológicos. se va agregando dolor ocasional. hacia los hombros. mediano. bíceps Déficit sensitivo Cara externa del brazo Bíceps. o raíces (L5 a T1). o los flexores de los dedos. 2. Irradiación del dolor a los hombros. siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital. corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia. etc. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6). motivo de la consulta del enfermo. leer o dormir. después del dolor cervical. Progresivamente en el transcurso del tiempo. hormigueo. clavadas. radial). 3. dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores. Cuadro clínico Motivo de consulta 1.. además. Parestesias. antebrazos hasta los dedos.ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL Sin duda. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical. Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan. etc. larga estadía e n una posición forzada o con la cabeza inclinada.

se puede solicitar: Tomografía axial computada. espondilitis tuberculosa. que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide). Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas. frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas. Compromiso vascular. permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome. Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares: Alteraciones de los ejes (xifosis. su magnitud y ubicación.C7-D1 C8 muñeca Flexores dedos de los Borde cubital de la mano 6. Aunque no es una causa frecuente de consulta. sus límites. etc. fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas. Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión. compromiso de órganos vecinos: médula. etc. 306 . su extensión. Perfeccionando la informac ión radiográfica simple. Estado de los agujeros de conjunción. etc. El estudio clínico así realizado. con sensación de inestabilidad postural. troncos nerviosos. Cintigrafía ósea. lesiones de partes blandas. escoliosis ). Resonancia magnética. Alteraciones congénitas de los cuerpos verte brales. diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión. que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello. tumores (metástasis. probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales. estrechez del agujero vertebral. por una causa inflamatoria determinada por movilidad ex agerada del cuello en una columna deteriorada. lateral y oblicuas. irritación de filetes del simpático. vasos. meninges. producida por procesos artrósicos. hemangiomas). Disminución de la altura de los discos intervertebrales. de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumor es. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso. Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados). etc. Radiografía simple Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior. Existencia de osteofitos. lordosis exageradas. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico. debe ser estudiado el componente vértebro -cervical. su extensión y su naturaleza etiopatogénica. en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas).

coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. crea en el paciente insatisfacción. De parte del médico. al prescribir licencias prolongadas o repetidas. perfeccionado con los exámenes complementarios. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sinto matológico no ha sido valorado ni comprendido. le cabe al médico: La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia. es imprescindible una excelente relación médicopaciente. el enfermo requiere debida atención a la expresión de los signos y síntomas de su afección. el médico se encuentra en posesión de una información que. en la mayoría de los casos. Completado el estudio e identificado el diagnóstico. tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. por muy bien estructurado que haya sido indicado. determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad. Reposo físico y psíquico. sin almohadas o de altura inadecuada). le permite una orientación diagnóstica correcta. a lo cual tiene derecho. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección. Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito. acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente. usando un lenguaje comprensible y muchas vec es recurriendo a una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatología.Diagnóstico Ya realizado el estudio clínico y neurológ ico completos. Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias. en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. el tratamiento de la patología en estudio es simple. la posibilidad de licencia médica prolongada. en el reposo en cama. Lo que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no cumpla fiel mente las indicaciones del médico. de un completo examen físico y neurológico. Con no poca 307 . La omisión de una buena anamnesis. sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo. No es el desconocimiento de la patología. la causa principal de errores en el diagnóstico. en conjunto. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo. El estudio de imágenes en la patología cervical. desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico. sino un mal manejo del proceso de estudio. La prescripción será exigida con mayor o menor severidad. Tratamiento En principio y teóricamente. borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la co nfianza en su médico. en el descanso. comprensión a su situación que puede ser angustiosa. es posterior al estudio clínico del paciente. todo lo cual. atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. no mantenga la confianza en que el diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso es compleja pero reversible. En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de a ltas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse. sin vacilar. un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de exámenes complementarios.

o de la impresión que determine en el c riterio del médico. ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo. que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. analgésicos y sed antes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la patología. metástasis. tumores osteolíticos (mieloma. movimientos gimnásticos. por este motivo. osteoma osteoide). hemangiomas) u osteoblásticos (osteoco ndromas. Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos. sub -luxaciones vertebrales. puede ser útil agregar al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos. calentadores eléctricos man tenidos por períodos durante el día. toda clase de ejercicios. Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras. duerme en forma más apacible. junto a la queja que los dolores continúan. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad. repetidos con el fin de bloquear el dolor. sea en comprimidos o inyectables. o Ultrasonido. dolor con espasmo muscular. Con ello se desvirtúa la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti -inflamatorios. recidivantes y rebeldes. especificando taxativamente las acciones requeridas: o Ultratermia. Calor: bolsa caliente. Cuadros intensamente dolorosos. en un plan de a utomedicación. que ve desmejorado el concepto que de él se tiene en la institución en que trabaja. cuando el cuadro agudo vaya en franca regresión o haya d esaparecido el dolor. Con frecuencia. tranquilizantes y relajantes musculares. exhiban una batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos. El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su enfermo. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro.frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo. debe ser controlado con frecuencia. o Masoterapia suave. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo. Es frecuente que. Tracción cervical: de indicación excepcional. suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legítimamente acreedores. y el grado de tensión disminuye. Uso de collares cervicales : en caso de dolor intenso. artrosis exageradas. Deberán ser siempre manuales. para corregir alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas. etc. Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico. Se prescribe en forma concreta. osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción. rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. o La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico. 308 . Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular. además de ser prescrito personalmente por el médico. o Se prohibe en este período de reciente recuperación. Sedantes. graves contracturas musculares. e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso. todo lo cual contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar. en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo. de excelente acción. Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales. así como analgésicos también en comprimidos o inyectables.

genu valgo. CLASIFICACION Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma localizada. compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. subluxación de cadera. la articulación trapeciometacarpiana y otras. La artrosis puede aparecer como una forma generalizada. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular. osteoartritis hipertrófica.ARTROSIS DEFINICION Es una enfermedad articular crónica. etc. Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de l a fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo. secundarias. obesidad. comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas. osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). caderas. habitualmente secundaria a una causa determinante. Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil. y evolutiva. factores tensionales. Factores generales y locales pueden favorecer la aparición d e la artrosis o acelerar su proceso evolutivo: Factores generales: edad. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que. artrosis deformante. Esta última. factores climáticos. Afecciones locales de la articulación como traumatismos 309 . Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y. artritis senil. columna.). Esta artropatía de carácter crónico. herencia. ETIOPATOGENIA La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. alteraciones hormonales y metabólicas. sobrepasando la resistencia física. las que obedecen a una causa local determinante. lo desgasten o destruyan. factores laborales. no infecciosa. El cartílago puede sufrir u na alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. pero también pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las m anos (nódulos de Heberden). Sinónimos: osteoartritis crónica.

y localmente la localización del dolor. en el curso de meses o años. El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y la aparición progresiva de rigidez articular. recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo. El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo). la disminución de la movilidad articular. etc. encontrándose: Estrechamiento del espacio articular. RADIOLOGIA Es bastante característica. evidencias físicas de factores condicionantes. genu varo deformante etc. Anatomía patológica La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas: Reblandecimiento del cartílago. El dolor tiene el carácter de un dolor articular mecánico. y la aparición de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. necrosis avasculares epifisiarias. En los estados avanzados la formación de grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante. pero a veces su progresión se acelera. aumento de volumen p or la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden. Es de instalación lenta. su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. subluxación de cadera). disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos óseos. haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera consulta. CUADRO CLINICO Es una enfermedad propia del adult o mayor y. Alteraciones de la superficie del cartílago. En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. Sin embargo.). 310 . llamados también geodas. Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del hueso subcondral. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. que posteriormente se extienden a t oda la superficie articular.(fracturas articulares). infecciones o procesos inflamatorios articulares. Osteofitos marginales. observándose una de sfibrilación del cartílago. por lo tanto. el cual aumenta con la actividad y la marcha. con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos d e loro.

El uso de calor local superficial (compresas calientes. según la velocidad de progresión. Es de gran utilidad el uso de analgésicos y anti -inflamatorios. 311 . Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las siguientes: a. baños termales) y el calor profundo (ultratermia. En los períodos menos sintomáticos. bolsa de agua caliente protegida por un paño. diabe tes y arterioesclerosis). corregir exceso de peso. Quistes o geodas subcondrales. fisioterápico. son de gran eficacia. Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis. y quirúrgico. es decir. como modificar modalidades de trabajo. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales o moderadas. osteotomías de centraje (de cadera). PRONOSTICO La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica. los ejercicios terapéuticos para aumentar la potencia muscular son también de gran utilidad (por ej. Enfermedades agregadas (cirrosis. Los corticoides pueden usarse por vía oral por períodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por vía intra articular (rodilla). Se dividen en: 1. Las osteotomías correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla). que conservan los elementos anatómicos de la articulación. reposo físico y psíquico. osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotomía pelviana de Chiari). Obesidad. de su estado evolutivo.Osteoesclerosis con eburnizació n del hueso subcondral. irreversible y progresiva. paliativo o resolutivo. osteotomías valguiz antes o varizantes. peor es e l pronóstico. Existencia de patologías determinantes no corregibles. modificar factores ambientales. Puede haber factores que agraven el pronóstico. acompañados de relajantes musculares o sedantes. ejercicios de cuadriceps isométricos en rodillas artrósicas). Actividad laboral que favorezca su progresión . Ubicación y extensión de las lesiones. de la aceptación a la cirugía. como por ejemplo: Edad: mientras más joven. Evolución. Tratamiento quirúrgico Puede plantearse como tratamiento preven tivo. El tratamiento médico está dirigido a manejar factores generales. de la edad del paciente. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en tres aspectos: médico. Cirugías conservadoras. ultrasonido). de los factores determinantes corregibles.

neurotomías y curetajes óseos. Otras técnicas como las tenotomías.).Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones.2. 312 . La artroplastía o reemplazo articular con endoprotesis: están especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 años de edad y en artrosis avanzadas. Las artrodesis: consiste en fijar la articul ación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. mediante la técnica artroscópica. 3. de utilidad en la rodilla. por la existencia de las artroplastías con prótesis. Cada día se usan menos. b. Su indicación mayoritaria ha sido en cadera y en menor propo rción en rodilla. 4. enfermedad tromboembólica. y la evolución a largo plazo (aflojamientos protésicos). luxaciones etc. Los aseos articulares.

y la más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico. se hace opaco. que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartílago hialino. si se compara con la z ona vertical en que el desgaste es menos frecuente. Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa. CLASIFICACION Desde el punto de vista etiopatogénico. Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar. de menor elasticidad. osteoartrosis y artrosis deformante. La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple. grueso y de color acerado. ETIOPATOGENIA A medida que la persona envejece. que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. La cadera joven presenta un cartílago liso. este cartílago va disminuyendo de espesor. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal). la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura. Pero no es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis.ARTROSIS DE CADERA SINONIMIA Osteoartritis. Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis. Es aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. incluso con pequeños desprendimientos de la superficie. En las superficies de carga se hace menos liso. se va produciendo una esclerosis subcondral. transparente. menos brillante y amarillento. Con el uso. 313 . sin que medie ninguna alteración patológica conocida. también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales. entre otros. la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. artropatía degenerativa. sólo debido al uso (envejecimiento articular).

en que la cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo. Secundarias La artrosis. Factores infecciosos. Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves.ya sea porque no se diagnosticó. de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas. Factores locales Luxación congénita de cadera . tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis. comparada con una cadera normal. puede dar dolor. sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz. un número importante de situaciones en que hay daño vascular (luxaciones. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la cabeza femoral. La situación más frecuente es la subluxación. Factores traumáticos. hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial. ya que condiciona una distribución anormal de la carga. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia. son también causa de artrosis. en este caso. 314 . La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Hay otros países en qu e las causas secundarias aventajan a las primarias. es probable que la artrosis aparezca más p recozmente y con mayor gravedad. Cuando una cadera se usa en exceso. porque fue mal o insuficientemente tratada. llevan en forma muy acelerada a artrosis. por lo que la carga por unidad de superficie está aumentada. Factores vasculares. En Chile es la más frecuente. Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica. g enu valgo o varo. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. Cuando la lesión ha sido leve. Esta enfermedad. pero no artrosis. Esto es variable según los individuos. pero hay que hacer notar que un número importante de personas. Esto lleva a que precozmente se te nga dolor y rápidamente haya una disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga. porque no se trató. es la secuela de luxación congénita de cadera. Si la luxación no es apoyada. para evitar el daño articular. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 años. sino también por las secuelas que puedan dejar a futuro. no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella. dependiendo de la magnitud y del tratamiento. La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. se debe a factores locales de la cadera misma o generales. de igual edad. Incluso. como coxa valga o vara.Primaria Llamada también esencial. cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de cadera. deja una luxación o una subluxación de cade ra que facilita la génesis de la artrosis.

que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y características propias que hay que saber evaluar. Factores generales La causa general más frecuente es la artritis reumatoide. e s de actividad y desaparece o disminuye con el reposo. Enfermedad de Paget. con la diferencia que en esta enfermedad. Insuficiencia renal o transplantados renales. que producen daño articular en un alto porcentaje. ocronosis. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopá tica familar. estos factores no son causa directa de artrosis. en términos generales. con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y tercera década de la vida). envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. sino más bien predisponente. que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente. Factores metabólicos: se ob serva en la gota. Son causas mucho más raras. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden. Se observa muy frecuentemente en enfermedades del mesénquima. que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria. El dolor. El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha. epifisiolisis. hemofilia y afecciones del tracto intestinal. está rígido. Otra clasificación muy usada actualmente es la que se basa en la localización de los fenómenos de artrósicos en la cadera. Sin embargo. Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen predisposición a la artrosis. vuelve a aparecer dolor. Se hace observando la placa radiográfica. existe compromiso también de otras articulaciones.La infección puede ser inespecífica. Otros factores locales son la irradiación. diabetes. embolía. SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA Dolor El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor". Estos factores se confunden con e l consumo exagerado de esteroides. Raquitismo. Se describirá cuando se revise la radiografía de la cadera artrósica. habitualmente estafilocócica o específica. Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. osteocondritis traumática o disecante. 315 . El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal. pero también se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. habitualmente tuberculosa. pero tiene una variante que es muy característica.

tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas. sobre todo si éste es inicial. Claudicación Esta empieza siendo leve y casi inaparente. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna. superando las dificultades físicas con el uso de bastón . La flexión es lo último que se afecta. que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico. como si la cadera "entrara en calor". hay otras causas que los pueden presentar. inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha. en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la cadera. el frío y la humedad. venciendo la contractura muscular. falta de fuerza. El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies. Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida. Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera. poner una pierna sobre la otra. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica. lo s pacientes consultan tardíamente. Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa. ya que para mantener la posibilidad de marcha. el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado. dolor y marcha claudicante. luego la abducción. pero esta situación es muy poco frecuente. que cede con el movimiento. especialmente si se presenta en edades más 316 . hacerse aseo genital. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura). primero se afecta la rotación externa e interna. las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. por la atrofia de la musculatura abductora. etc. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos". si no hay dolor. subirse al autobus. que ceden con anti -inflamatorios. lo que da el acortamiento relativo. La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera. especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera. el paciente no se da cuenta de la limitación de movi miento. Movilidad articular El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha.Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa. Otros síntomas y signos son crujido articular. se produce un alargamiento aparente de la extremidad. ya que en estos caso s. se produce una secuencia en la limitación de la movilidad. como la necrosis aséptica de cadera. Hay que tenerlo presente. hasta hacerse muy os tensible al aumentar el dolor. adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad. ponerse medias o calcetines. Casi nunca desaparece. la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola. Cuando la rigidez es mayor. entrar a la tina o ducha. Pero mucha veces.

lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. tanto en el cótilo como en la cabeza femoral. se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo. Por esto es que la radiología es fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento. en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamada s geodas. van apareciendo signos más evidentes de la artrosis. que podemos dividir en tres grupos. En la artrosis. Protrusión acetabular. Secundaria a artritis reumatoídea. a nivel de la cabeza y del cuello. quinta y sexta década de la vida). se produce esclerosis subcondral. también del espacio articular. Alteraciones de la estructura Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos degenerativos. Alteración de la forma La cabeza se deforma levemente. que se traduce en estrechamiento del espacio articular.tempranas (cuarta. por lo tanto. que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea). 317 . Ocasionalmente. Figura 1. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral. Artrosis bilateral de cadera. la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. Esta alteración estructural produce. una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago. se alarga. para ubicar el sitio más afectado de la cadera. cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía axial computada. o resonancia magnética. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento. o se puede profundizar en él. Radiografía simple El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular. A medida que se avanza en el proceso degenerativo.

aumentando el espacio articular a este nivel. Concéntrica. Artrosis secundaria a necrosis de cabeza femoral. La cabeza sigue siendo esférica. De acuerdo a estos parámetros. disminución del espa cio articular en su parte interna. la artrosis de cadera se divide en: Artrosis superoexterna.Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad por protrusión acetabular. secundaria a subluxación de cadera. Se observa d esaparición del cartílago a ese nivel. Inferointerna. 318 . por lo tanto. Una clasificación muy importante. se observa esta situación en la artrosis. Se observa una disminución de todo el espacio articular. Hay efurnización en la parte superior. que es la zona de mayor carga. incluso. que se observa ascendido. es la que considera la ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del cartílago articular. Se observa pinzamiento del espacio articular. o por lateralización y ascenso de la cabeza. Hay pérdida de cartílago y. En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación cefalocotiloídea. Esto se pro duce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. Figura 2. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. Es poco frecuente. a lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya mencionados. en personas de la cuarta década de la vida. conocida y utilizada en la actualidad. Interna. osteofitos superiores e inferiores. manteniéndose la parte superior del cartílago o. con indemnidad del trocanter mayor. gr an deformidad de la cabeza femoral. Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y os teofitos. Es el grupo más frecuente. Con frecuencia.

se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos. ejercicios adicionados y uso de bastón. Secundaria a enfermedad luxante. TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA Médico En las etapas iniciales de la artrosis. queda el recurso quirúrgico. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar. A la derecha: subluxación.Figura 3. Artrosis bilateral de cadera. No hay que realizar ejercicios violent os que aumenten el dolor. el tipo de artrosis. que puede ser muy corto o muy prolongado. en que predomina el dolor. calor local. baja de peso. Fisiokinésico Al tratamiento médico se puede a gregar tratamiento fisiátrico y kinésico. en términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible. A la izquierda: luxación apoyada en un neo cotilo. la causa y la gravedad de la artrosis. 319 . evitando las posiciones viciosas. La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al estado de la cadera artrósica. entre otras. puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales. en ello influye la edad. Dependiendo de cada paciente. Tratamiento quirúrgico Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento.

especialmente en la subluxación. con un sentido de prevención de la artrosis. en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxación de cadera). pero no aumenta la superficie total del cotilo. Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes. en los cuales la prótesis total no está todavía indicada. 320 . y la parte inferior se desplaza medialmente. practicando luego una osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos. Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular. transformar la zona de carga oblicua en horizontal. no debiera haber pinzamiento del espacio articular. son dos: Osteotomía de Chiari Se practica una osteotomía sobre el cotilo. cuando recién se inician los síntomas dolorosos. con lo que se obte ndrá una mayor superficie de carga y. por lo tanto. El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral. aumentando la superficie de carga horizontal. en la rama pubiana y en la rama isquiática. Tectoplastías Se realiza en pacientes jóvenes. La cápsula posteriormente se transforma en un fibrocartílago. Con esto se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza. atornillado.RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS Osteotomías pelvianas Las hay de diferentes tipos. que aumenta la superficie total del cotilo. Es en realidad una verdadera artroplastía. una menor carga por centímetro cuadrado. y al igual que el Chiari. como es en la cad era normal. También se realiza en personas jóvenes. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. Triple osteotomía Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral. e incluso en forma preventiva. Todavía no hay daño importante del cartílago e. Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo. para evitar artrosis a futuro. idealmente. aún más precozmente. con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado. o progreso de la subluxación. Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino. Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo señalado. quedando interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral.

sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos. que entre otros. que al juntarse hacen una masa que. Artroplastías de cadera Prótesis total cementada Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década del 50. para la artrosis. lo que se logró realmente. al endurecerse. uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero). por tracción capsular. en 1958. Diseñó una prótesis cementada. son nombres ilustres. Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material. Esto se logra resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior. Judet. y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. Smith. Este cemento es metilmetacrilato. Con ello se aumenta la superficie de carga. con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo -extensora". Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado. a nivel del cuello femoral. produciendo o agravando la claudicación. que en nuestro medio prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral). Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea. que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. inició la era actual del reemplazo total de cadera. La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. provoca crecimiento de los osteofitos superiores. previo a la era de las prótesis modernas. como se creyó al comienzo de su aplicació n. La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diám etro y su objetivo era conseguir una prótesis de baja fricción. Fue Charnley quién. Esta osteotomía. Este cemento tiene dos componentes. Existen otras osteotomías. Petersen. no es adhesivo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. donde existe daño del cartílago articular. El mismo Charnley puso como límite mínimo 321 . susceptible de mejorar. es decir. cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. que vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis.Osteotomías intertrocantéreas Se realizan desde hace mucho tiempo. además. ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente. sino también extender el cuello femoral. iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray. Mc Kee -Farrar. pero no es la solución total ni definitiva. La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia. En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar. Las osteotomías que se realizan más frecuentemen te son las intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza.

necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo. alrededor del 30%. al igual que en la prótesis no cementada. El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo. porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptación. Según él. La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano. no se debía colocar en personas menores. que cede parcialmente en un plazo de dos años. En este momento es más importante considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis usar. en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. de Inglaterra. es usada por ellas en forma indiscriminada y. es mucho más efi ciente cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 años. Se han confeccionado prótesis no cementadas. demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. cuando la indicación y. es perfecta. por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. En la actualidad. habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. Prótesis no cementada Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de cadera. sea autorroscante o atornillada. para eliminar el cemento. la realización quirúrgica. Su concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis totales. se ha continuado buscando una solución protésica para ellos. unido a la experiencia que el cótil o no cementado tenía excelente resultado.de edad para la indicación de su prótesis los 65 años. Este concepto fue corroborado por la experiencia. Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación. considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. ya que su técnica es más exacta. ya que se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes. especialmente. su indicación es mucho más exigente. especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera. dolorosas y que tengan más de 65 años. En este sentido. tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis cementada. Prótesis híbrida Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley. no puede asegurarse su éxito a largo plazo. Por esta razón. 322 . por el riesgo de aflojamiento. parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con artrosis de cadera. ya q ue la prótesis. quedando un porcentaje menor con dolor permanente. Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que. así. llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida. Este hecho. presenta dolor persistente en el muslo. el aflojamiento se produce antes. La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya experimentadas.

sino en sus secuelas. Si bien deja una cadera fija. lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada ( al retirar la prótesis. 323 .Artrodesis de cadera Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumático s (luxofractura de cótilo) o infecciosos. Resección de cabeza y cuello femora l: operación de Girldestone Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. no se usa en artrosis. Sin embargo. que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad. como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas). por ejemplo. La artrosis de cadera. razón por la cual se debe buscar. deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica. ésta es útil especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador. el tratamiento adecuado. Esto revela que no existe un procedimiento ideal. tiene múltiples tratamientos. que no permiten otro recurso terapéutico. entre otras. gravedad de la artrosis. Prácticamente. se deja la cadera sin el componente femoral. para cada persona. de acuerdo a lo antes dicho. actividad física y expectativ as del paciente. Todas estas circunstancias. temporal o definitivamente). que dicen relación directa con el enfermo.

Cuerpos libres intraarticulares. Cuando ya existen fenómenos de artrosis acompañados de genu varo. debiera estar indicada para corregir lo s ejes a valores fisiológicos. lo que hace aumentar la sintomatología propia de la artrosis. El estudio radiológico debe realizarse idealmente con una teleradiografía para poder estudiar el eje mecánico de la extremidad en apoyo unipodal. el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado. E n general los genu valgo mayores de 10° son los que evolucionan a la artrosis. será útil el estud io del eje anatómico en placas grandes AP y L. se concluye que la cirugía preventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones más frecuentes de la artrosis. hay conservación del espacio articular. def ormación en varo. Durante la marcha. acompañado de una osteotomía del peroné. la cirugía juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas. la indicación precisa es la osteotomía valguizante de la tibia. pero la experiencia clínica demuestra que. Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor. Patología meniscal. Esto debe estar en concordancia con la aceptación del enfermo a la cirugía. El ideal es realizar la osteotomía cuando existe una artrosis inicial. lo que se explica por el estudio biomecánico de la rodilla. en una línea que pasa por la cabeza del fémur al punto medio del tobillo. episodios de hidroartrosis. De lo anteriormente expuesto. lo 324 . aumenta la carga del compartimiento interno. y dolor a la presión digital del compartimiento interno. y que el eje de carga (eje mecánico) debe pasar por el centro de la articulación. es decir. El genu valgo es mucho mejor tolerado. siendo el tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipo médico. La técnica quirúrgica más habitual consiste en resecar una cuña de base externa en la metáfisis superior de la tibia. ya que en la biomecánica normal de la marcha. GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES Es el genu varo la condición estática de la rodilla que con más frecuencia lleva a la artrosis o la agrava. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5° de valgo. Las causas secundarias más importantes de gonartrosis son: Desviaciones de ejes. aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo. de lo contrario. con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatología y evitaremos la progresión de la artrosis. Traumatismos y procesos inflamatorios. en la fase de carga en apoyo unilateral. Mal alineamiento rotuliano. lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. Sin embargo. los pacientes log ran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente.

en ocasiones. artrodesis o artroplastía de rodilla. sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una cirugía mayor. 325 . Puede acompañarse de crujido articular. se manifiesta con dolor en la rodilla. que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posición sentado. Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo -femoral. 60°y 90°) además de las clásicas proyecciones AP y L. En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirúrgicas: aseo articular.que permite desviar la tibia hac ia el valgo. nótese la compresión anormal soportada por las superficies articulares femorotibiales mediales. El tratamiento probablemente será quirúrgico: osteotomía correctora del extremo proximal de ambas tibias. El aseo articular. realizar una abrasión que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrización en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formación de fibrocartílago. por lo cual está indicada su correcc ión quirúrgica ya sea en forma preventiva o curativa. puede ser. una buena alternativa. Clínicamente. realizando una transposición de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante. Al examen físico. interponiendo un injerto óseo (efecto Maquet). El estudio radiológico específico debe hacerse con proyecciones axiales de rótula en distintos grados de flexión ( 20° -30°. La consecuencia está a la vista: artrosis degenerativa. en algunos casos. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres. el dolor aparece al presionar la rótula sobre el fémur. La técnica quirúrgica consiste en realinear la rótula y separarla del fémur. o pidiéndole al paciente que contraiga su cuádriceps o que flecte su rodilla. Figura 4 Genu varo de ambas rodillas. con el advenimiento de la artroscopía (aseo a rticular artroscópico). regularizar los meniscos y superficies articulares y . La osteotomía se fija con dos grapas (técnica de Coventry).

con resultados comparables a los de las prótesis totales de cadera. 326 . No debe indicarse en ambas rodillas.La artrodesis es una alternativa que deja la articulación fija sin movimiento. ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie. pero indolora. enfermedad tromboembólica. Sus resultados están siendo buenos en el mediano plazo. de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis. dificultades técnicas y aflojamientos protésicos. La infección obliga al retiro de la prótesis. La artroplastía total de rodilla está indicada en los casos avanzados de artro sis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. Debe considerarse los riesgos de esta cirugía: infecciones.

es una enfermedad inflamatoria.R. debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y. siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes. 327 .R. Estos pacientes son. cuya acción coordinada dará los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limita ciones funcionales y. que lo va comprometiendo en diversos asp ectos. en el sentido que puede comprometer. dolorosa. de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatólogo" que se ocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivas enfermedades locales y. comprometer gravemente ambas rodillas. con tendencia a ser simétrica. El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución. El diagnóstico y tratamiento médico deben ser estudiados en los textos de reumatología. poliarticular. A pesar del compromiso poliarticular. Por lo tanto. especialmente. a través de la cirugía y las indicaciones ortésicas. rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución de la enfermedad. el terapeuta ocupacional. por ejemplo. con un esqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad. una cadera y la otra no. cuando la situación lo requiera. el neurocirujano. el fisiatra. especialmente por la posibilidad de una cirugía con anestesia general con intubación. psíquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicos tratantes. aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. que destruye pequeñas y grandes articulaciones. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muñecas y manos. en general. de la columna cervical debe recordarse. el psiquiatra y el psicólogo. por la existencia de una subluxación atlanto -axoídea. La A. erosiva. aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoídeo. Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos. El manejo del paciente reumatoídeo es multidisciplinario y en él colaboran con el reumatólo go muchos especialistas. deformante e invalidante.R.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA A RTRITIS REUMATOIDE Nos referiremos en este capítulo a dar una visión general sólo de las indicaciones de cirugía ortopédica en las lesiones producidas en la A. Es anárquica en su compromiso a rticular. El compromiso de las caderas. se va invalidando a medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando. los compromisos locales de la enfermedad general. de etiología aún en estudio. el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. además. del otro lado. de carácter crónico. El compromiso de la columna y. los kinesiólogos. la acción del cirujano ortopédico que solucionará. tiene en su evolución predilección por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. como el cirujano ortopédico. por otro. más lábiles a la infecciones. dando múltiples posibilidades de compromiso articular. la A.

con flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica). e n la mano son muy frecuentes. junto con la sinovectomía y tenosinovectomía dorsal y resección del extremo distal del cúbito. aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos médicos locales. dedos en "cuello de cisne" (co n la articulación interfalángica en extensión y la interfalángica distal en flexión). no logra luego extender su ded o anular. además de la sinovectomía.La muñeca reumatoídea La muñeca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatoídea que la hace dolorosa. seccionando primero los extensores del meñique. notando el paciente que un día no puede extender su dedo meñique y en un curso variable de tiempo transcurrido. destruyendo la articulación radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cúbito se subluxe. desde el punto de vista clínico. provoca la ruptura de ellos y. Cabe nota r.R. La mano reumatoídea Las deformaciones producidas por la A. tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan características de la mano reumatoídea: mano en ráfaga cubital con subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas producida por la sinovitis destructiva. complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares. el pulgar en Z (similar al boutonnière. junto con el roce mecánico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cúbito subluxado hacia dorsal.. produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en f lexión. hecho que habitualmente lo hace consultar a su médico por la incertidumbre que esta situación continúe con los otros dedos de su mano. que puede ser la sintomatología debutante de una A. La proliferación sinovial. las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnière" (con la articulación interfalángica proximal en flexión y la interfalángica distal en extensión). 328 . De esta secuencia nace el concepto de realizar una cirugía preventiva en la muñeca cuando se presenta esta sinovitis de muñeca con subluxación del cúbito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. A estas deformaciones puede agregarse un síndrome de túnel carpiano. En muñecas muy deformadas e incapac itantes está indicado. la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la muñeca y mejora la capacidad funcional de la mano o eventualmente la artroplastía con prótesis. más tardíamente. Es habitual tener que transponer el extensor propio del índice para poder lograr una adecuada extensión del meñique o del anular. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deberá realizarse una cirugía reparativa de ellos. o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores. el extensor del de do medio. En estos casos la cirugía obtiene excelentes resultados.R. luego del anular y. habitualmente. que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora. que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos.

y las subluxaciones metacarpofalángicas. Afortunadamente. son hechos característicos. evaluando el daño anatómico. De este hecho deriva que la indicación de una cirugía reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad de una mejoría funcional. y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. en estos casos.Figura 5 Imagen radiográfica típica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. Las distintas deformaciones de los dedos también pueden tener la posibilidad de correcciones quirúrgicas. derivará la indicación quirúrgica. Sin embargo. habitualmente no inferior a tres meses. La deformación "en ráfaga" de los dedos. a pesar de sus serias deformaciones anatómicas. el daño evidenciado de la radiología. La sinovectomía previene la destrucción articular y la deformación en ráfaga cubital. es decir. persiste la inflamación por sinovitis y no hay evidencias de daño articular avanzado. está indicada la sinovectomía cuando. pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la cirugía. el avanzado compromiso anatómico de la mano reumatoídea no siempre va acompañado de un grave compromiso funcional y es así como podemos encontrar pacient es que. está indicada la artrodesis interfalángica del pulgar con buen resultado funcional. Las prótesis metacarpofalángicas más usadas han sido las prótesis de silicona diseñadas por Swanson que son flexibles y actúan como un espaciador de la articulación metacarpofalángica. ya que el pulgar en Z con hiperextensión de la interfalángica les impide realizar una adecuada pinza y. a pesar del tratamiento médico por un período adecuado. deberá realizarse una artroplastía de las metacarpofalángicas que corrija la deformación con desviación cubital con o sin prótesis metacarpofalángicas. Del compromiso de cada uno de los elementos alterados. hay c onservación del espacio articular metacarpofalángico. 329 . A nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. la deformación del pulgar es altamente invalidante. Cuando esta última está instalada o hay daño articular. mantienen capacidades funcionales aceptables.

en los casos avanzados.Otras articulaciones De la extremidad superior. En los casos de genu valgo de más de 10° y en los genu varo (estos últimos menos frecuentes en A. estará indicada la resección de la cabeza del radio. pero habitualmente se presenta después de un curso pr olongado de la enfermedad. además del dolor. artrodesis o artroplastía con prótesis.) con conservación del espacio articular. y previo al compromiso articular cartilaginoso con conservación del espacio articular y movilidad de al menos 90°. puede manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y. siendo muy excepcional que la A. cuando hay limitación de la pronosupinación con dolor y alteración de la cabeza del radio y articulación radiocubital superior. en rotación externa y en semiflexión. Son frecuentes la protrusión acetabular. debute con las caderas.R. espacio articular disminuido o ausente. la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital. en algunos casos. con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. que frenaría el progreso destructivo local de dicha articulación temporalmente. y los signos de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat). encontrándose un esqueleto con grados variables de osteoporosis. En la etapa de sinovitis crónica. El cuadro ra diológico es característico. como el hombro y el codo. con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión. En las etapas iniciales el cuadro clínico. en cambio la contralateral está bastante respetada. lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y. el compromiso es bilateral. pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera. En el codo reumatoide. están indicad as las osteotomías correctoras de ejes. 330 . puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. especialmente de la abducción y rotaciones. pueden tener indicación de sinovectomía. Debemos considerar la edad fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones. La indicación quirúrgica habitual es la artroplastía total de cadera.R. Rodilla El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral. la invalidez está aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo. la indicación quirúrgica es la sinovectomía (abierta o p or vía artroscópica). El estudio del líquido articular es de gran valor diagnóstico. y después del fracaso del tratamiento médico reumatológico por tres meses. junto con el estudio biópsico de la sinovial. El compromiso de las caderas es frecuente. Cadera La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular. Frecuentemente.

lográndose excelentes resultados en relación al alivio del dolor y mejoría funcional de la marcha con la técnica del "alineamiento transmetatarsiano". la indicación es la artroplastía total de rodilla cada vez más en uso. Pies El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente. Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento médico de base. Consideraciones finales Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada en el contexto de la enfermedad. 331 . En estos casos. En los casos avanzados. siendo precoz en su aparición. muchas de ellas son poco sintomáticas. callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2°. que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. y por último. Más del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan. debilidad muscular. Lo más característico es el compromiso del antepie. cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscópico. por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicación quirúrgica de otros segmentos. signos neurológicos. infección que obliga al retiro de la prótesis). la indicación quirúrgica es perentoria. ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalángicas proximales y. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y. El uso de plantillas correctoras será de gran utilidad en el manejo de estos pacientes. sin embargo. 4° y 5°).En los casos medianamente avanzados. hallux valgus muy marcado. mayor incidencia de flebotrombosis y embolía pulmonar. y resección de las bursitis metatarsofalángicas respectivas. para ir agravándose en el curso de la enfermedad. por la posibilidad de anestesia gen eral con intubación endotraqueal. La indicación quirúrgica de una artrodesis C1 -C2 se hace presente cuando aparecen signos neurológicos junto con la confirmación de una subluxación atlantoaxoidea. alteraciones miccionales (condicionadas por la miel opatía cervical). en casos avanzados. 3°. desde parestesias hacia las extremidades superiores. las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas. con una bursitis dolorosa de la metatarsofalángica del primer dedo. que consiste en la corrección del hallux valgus. eventualmente el 5°. tetraparesia o plejia. En casos avanzados. El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo. más la resección de las cabezas de los metatarsianos 2° a 4° y. tanto para corregir el antepie co mo el valgo del retropie. pero de mayor riesgo quirúrgico (complicaciones de la piel. Columna vertebral El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la característica subluxación atlantoaxoídea. que tiene la ventaja de ser una cirugía mínimamente invasiva. en la planta del pie. con rigidez de la inversión por el compromiso de la articulación subastragalina. al obtenerse excelentes resultados funcionales. la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje.

Especialmente válido es este concepto en el paciente con A. infantil o juvenil. en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares a las enumeradas. la esclerodermia y otras. 332 . dejand o graves secuelas con importantes rigideces articulares. que por las distintas cirugías a las cuales un paciente reumatoídeo puede ser sometido. El programa de rehabilitación en estos pacientes reumatoídeos q uirúrgicos es de suma importancia y el éxito global de la cirugía dependerá.R.Se desprende. y dentro del cual debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples articulaciones. del éxito de dicho programa. en cierta medida. el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe ser "un programa quirúrgico" evaluado conjuntamente con el reumatólogo. agregaremos que otras mesenquimopatías como el lupus. donde la enfermedad puede ser muy agresiva. de lo anteriormente señala do. Finalmente.

que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio.). Según grado de rigidez y estructuración de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes. Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada. etc. CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. lo que se considera normal.ESCOLIOSIS La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral. hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva. médicos generales. La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años. barras vertebrales. mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó 7 es a 1 con respecto a los hombres. Congénita: existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra. profesores. obligando al tratamiento quirúrgico. por lo que padres. sin una causa conocida: 70%. Escoliosis de la neurofibromatosis. El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los año s 201 a 131 A de C. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviasión lateral. Neuromusculares: la causa más conocida es la poliomielitis. deben conocer esta afección par a poder pesquisarla precoz y oportunamente. Etiológico Escoliosis idiopática: es la escoliosis propiamente tal. El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico. conservando la anatomía y la función normal. El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso. antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas. corrigiendo la causa que la 333 . asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. pediatras y. con un esfuerzo muscular de inclinación lateral.

Tardía: Del adolescente: se inicia después de los 10 años de edad. En EE. se han encontrado cifras de 2. traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas. ya que cursa sola. o en su conjunto. tratamiento. Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales. la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en: Infantil: se inicia entre 0 y 3 años de edad. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período d e crecimiento.produce (asimetría de extremidades inferiores. lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Juvenil: entre 3 y 10 años de edad. retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva. Son las escoliosis verdaderas. pero sin dejar de progresar. Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes. Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. Las mujeres son. hernia del núcleo pulposo. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido. ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal.UU. a su vez. de acuerdo al grado de rotación de las vértebras. De este porcentaje sólo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. En relación al sexo. de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. etc. La escoliosis idiopática. a la inclinación latera l se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales. para disminuir. desconociéndose la causa que la produce. esta afección es mayor en las mujeres en razón de 6 ó 7 es a 1 con los hombres. por lo tanto. posición antiálgica. una vez alcanzada la maduración ósea.). con mayor frecuencia. las que requieren más control preventivo y. ya que hay muchos casos que no se diagnostican.5% a 4% de escoliosis en la población infantil general. 334 . Así. histeria. La escoliosis idiopática constituye el 70% de tod as las escoliosis.

No está comprobado que esta afección sea hereditaria. A veces hay historia famili ar de escoliosis. Diagnóstico El diagnóstico se basa en hechos clínicos y radiológicos. el perfil de la región glútea y la extremidad superior. con el o bjeto que la observación sea completa. Triángulo del talle: está formado por el perfil del tronco. que se traduce en giba costal. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter -glútea. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco.Características clínicas de la escoliosis idiopática En la anamnesis. Con el tronco inclinado hacia adelante. la que se mide en centímetros. Si se encuentra la columna curvada. con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. Posición de pie Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas. hermanas. la diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente. Escápulas colocadas a diferente altura. sentado y acostado. El examen se hace con el paciente de pie. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie. Signos clínicos Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. 335 . Altura de los hombros: en la escoliosis. Examen físico Este se hace con el paciente desnudo. pero sí existe un fuerte componente familiar. quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter -glútea. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. inclinado hacia adelante. El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle. se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco. habitualmente se observa un ho mbro más bajo. tías o abuelas con escoliosis. pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. casi nunca existe el síntoma dolor. en que existe antecedente de madre.

Asimetría del tronco. Basándose en él. con el paciente inclinándose en el sentido contrario a la curva. Este estudio radiológico permite: Establecer patrón de curva Medir las curvas en grados por el método de Cobb. entre otros. ellas son: Acostado AP y lateral. la gravedad y tipo de curvas. las proyecciones radiológicas son: Anteroposterior de pie. que se toman de pie y sin calzado. comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Inclinación lateral derecha e izquierda. Descompensación del tronco. Inclinación lateral izquierda. Estas últimas radiografías se toman en proyección anteroposterior. Asimetría del tronco. que elimina la influencia de la dismetrí a de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. uno más alto que otro. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento. Altura de los hombros. para ver el porcentaje de corrección voluntario que logra el paciente por sí mismo.Asimetría del cuello. se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es. Lateral de pie. la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva. Altura crestas ilíacas asimétrica. desde el punto de vista etiológico. sin ayuda externa. 336 . bastan las proyecciones frontal y lateral. Con estas proyeccione s se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar. Acostado AP. Altura crestas ilíacas asimétricas. Para confirmar el diagnóstico. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales. Inclinación lateral derecha. Triángulo del talle asimétrico. que nos dan información sobre la flexibilidad de las curvas. Altura escápulas asimétrica. Signos radiológicos El examen radiológico es fundamental. Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. Sentado AP. que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. Sentado AP. Resumiendo.

Tratamiento ortopédico Se inicia con la observación. por lo tanto. de espina ilíaca antero superior a la espina ilíaca posterosuperior. siempre que haya comprensión por parte del paciente y apoyo familiar. 337 . para hacer ejercicios sin corsé y ducharse. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. a flexibilizar y desrotar la columna. la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel. Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales. Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento. que se inicia de adelante hacia atrás.Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. Risser 3 si es del tercer cuarto. están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento. En general. abdominal y paravertebral. Risser 4 si es del cuarto posterior. Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15º de inclinación. ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. a estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día. La tolerancia del corsé por los niños es muy amplia. lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. menores de 15 años. Curvas mayores de 60°. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior. es decir. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura. rígidas. se debe dormir con él. Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y Risser cero cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. El objetivo del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva. Saber maduración ósea a través del Signo de Risser. Tratamiento de la escoliosis idiopática El tratamiento de la escoliosis idiopá tica es ortopédico o quirúrgico. Risser 2 si es del segundo cuarto. con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como m áximo. Se puede lograr también corregir algo las curvas laterales y la giba costal . Los porcentajes de corrección son variables. El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee). Este signo de maduración ósea llamado de Risser consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. y a mejorar la función respiratoria. Risser 4. el control es clínico y radiográfico (cada 4 a 6 meses). pero este no es el objetivo principal.

Tienen menor expectativa de vida. de l o contrario. También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares. provocando alteraciones pulmonares restrictivas. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º asociadas a xifosis en la región toráci ca. luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y derrotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington. 338 . o hay un compon ente xifótico importante. en posición anormal. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente. pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un riesgo importante. También requieren tratamiento quirúrgico para su corrección. de ahí la necesidad de tratamiento. las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. con injertos o btenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior. cuadros infecciosos bronquiales. se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas. La estabilidad de la columna se logra por la maduración ós ea alcanzada en el corsé. ya que ésta es una cirugía mayor. Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática.El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiográficos sucesivos. El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que. en su gran mayoría. rígidas. El retiro del corsé es lento y progresivo. Luque. se realiza por vía posterior y. Cotrel Dubousset. etc. lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias. En esta situación se produce deformidad del tronco. como el pulmón y el corazón. para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente. La artrodesis. lo que produce alteraciones estéticas graves y dejan a los órganos intratorácicos. mayores de 14 años. ocasionalmente. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida. Risser 4. o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé.). para evitar la artrodesis lumbo sacra. aquí se usa el instrumental de Dwyer. etc. Lea Plaza. se produce distorsión de los órganos torácicos. aquellos pacientes que alcanzaron su maduración ósea y presentan curvas sobre 45º. Es decir pacientes con curvas sobre 45º. A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventiladora y tienen también menos ca pacidad laboral. unido al fortalecimiento muscular. Tratamiento quirúrgico Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico. El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas.

Es eminentemente quirúrgico. que es la forma más frecuente y rápidamente progresiva. porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy te mpranas de la vida. y posterior. Si está colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producirá una lordosis. lo que inclina la columna hacia el lado contrario. Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica. Mixtas: falla de la formación y de la segmentación. En ocas iones. Las hemivértebras únicas se observan en forma muy cuidadosa. además se debe hacer la fusión de la zona afectada. Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cu erpo). Las escoliosis congénitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. es rara) posterolaterales. por lo tanto el tratamiento quirúrgico debe ser precoz. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiop ática (15%). la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee). que usualmente es muy corta. Hasta los 12 años más o menos. Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio. si es posterior se producirá xifosis. en épocas muy tempranas de la vida. Básicamente las causas son las siguientes: Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior. si es lateral se producirá una escoliosis. cuando se reseca una hemivértebra. Escoliosis por falla en la formación: el problema esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a un lado de la columna. se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. que evita la progresión de las curvas. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. Sólo puede hacerse en la región lumbar. anterolateral o posterolateral. especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas. la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la edad de maduración ósea. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas) Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular. por lo que debe ser estabilizada precozmente. anterolaterales (producen xifoescoliosis. que puede ser simétri ca o asimétrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida. 339 . por lo tanto.ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congénitas de la columna vertebral. A la cirugía le debe seguir la inmovilización enyesada (corsé) por 6 meses. cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente. muy excepcionalmente. ya que la hemivértebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado.

La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rígidas. hace que se deba tratar precozmente. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente. Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan. fusión por vía anterior cuando existe xifosis o lordosis torácica. Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa pérdida de corrección y dolor. que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen. Una complicación relativame nte frecuente en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis. Se ubican en la región torácica alta y media. ya que la artrodesis se demora mucho más en las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. sus curvas son de radio corto. ya que de lo contrario se desarrollarán grandes deformidades que comprometen la función res piratoria. La caja torácica está deformada por alteración de las costillas. está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar. tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios periféricos. 340 . la corrección y fusión se realiza habitualmente co n instrumental de Harrington. rígidas o progresivas. Existe otro tipo de escoliosis. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. lo que obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más auto injerto óseo. que presentan forma de lápiz. que a futuro crearía serios problemas dolorosos lumbares. La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en las escoliosis idiopáticas. pero también en el sistema nervioso central. hereditario y de carácter dominante. por lo que la cirugía es la única solución. creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos. colocando barras distractorias por vía posterior y. piel más oscura. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales gra ves en las vértebras. En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededor de un año. que es de tipo congénito. que crea una proliferación tumoral. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color café con leche en la piel y mucosas. Junto a la escoliosis se observa también xifosis y lordosis torácica. ocasionalmente. ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. El tratamiento ortopédico es insuficiente. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes. en lo posible. la fusión lumbosacra. fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves. Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar.En las curvas torácicas o tóraco -lumbares. El tiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses. por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto.

pero actualmente la causa íntima de la espondilolistesis aún se desconoce. se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6). Cuando no hay lisis. La línea que baja por el muro posterior de L5 cae sobre la base de S1 mitad anterior.ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue. A estos hechos anatomopatológicos (lisis del istmo y displasia del a rco posterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad. el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior. Frecuen temente. Pero también puede haber alteraciones en las apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar. El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra. habitualmente de la primera sacra. Figura 6 Muestra del desplazamiento de L5 sobre S1. En el primer caso. 341 . debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás.

obstetra belga. en 1854. que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral. Predomina en el sexo femenin o y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%. que correspondía a espondilolistesis L5 S1. Figura 7 Muestra la lisis de la pars articularis. describió en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro. que es aceptada hoy día. la cual las divide en cinco tipos. que permite el deslizamiento de L5 sobre S1. Wiltse. Pero también existen listesis en que hay una elongación del istmo sin lisis ni otra alteración de tipo displásico. Kilian. displasia de las apófisis articulares y no se observa lisis del istmo. sino adelgazamiento y alargamiento de él. En la radiografía se observa además espina bífida de S1 y. de L5. Istmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis. Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro. 342 . Se observa una zona radio lúcida que va desde una pequeña línea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). Son las más frecuentes en los niños y adolescentes. ocasionalment e.HISTORIA Herbíniaux. acuñó el término "espondilolistesis". CLASIFICACION Displásicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificación para las espondilolistesis.

metástasis ósea. Fractura aguda de la Pars articularis. no obstante esto. De ella. Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto. sífilis. Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos. Afecta principalmente el arco neural de L4-L5. 343 . la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática. enfe rmedad de Paget. el dolor lumbar. habitualmente sobre 50 años. Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. por ejemplo). y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos. Por ello. mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. podemos distinguir tres tipos: Fractura por fatiga de la Pars -articularis. En el niño y adolescente. cuando existe este tipo de dolor. Es más frecuente en mujeres. En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%. y se ve más frecuentemente en adultos jóvenes (accidentes deportivos y del trabajo). ello. sin haber presentado dolor y. Mal de Pott. de larga evolución. Contractura de músculos isquiotibiales. pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1. Marcha sui-generis. es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pie. Alteraciones del reflejo aquiliano. por mucho tiempo. etc. CLINICA Los síntomas y signos más importantes en la espondilolistesis son: Dolor. Traumáticas: se debe a traumatismos graves (caída de altura. Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. La incidenc ia en la raza blanca fluctúa alrededor del 5%. que descarte o co nfirme la presencia de espondilolistesis. Claudicación intermitente de origen neurológico. Los esquimales presentan frecuencia de 50%. artrogriposis. Xifosis sacra. Elongación de la Pars sin lisis. creando inestabilidad articular. El tipo ístmico es el más común entre los 5 y 50 años. Se observa de preferencia a nivel L4 -L5. El dolor es el síntoma más frecuente y relevante como motivo de consulta.La causa íntima de la espondilol istesis ístmica es desconocida. Alteraciones sensitivas y motoras.

con un 25% de deslizamiento. La pelvis g ira hacia atrás y el sacro se hace xifótico. El espasmo muscular se hace más evidente a nivel lumbar. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa. palpar un escalón a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica. La estabilización y descompresión soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis. inmediatamente sobre el ombligo. 344 . Ciatalgia: se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1. especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico. en la zona de la lisis de la pars articularis. Puede estar comprometido uni o bilateralmente. pero también en las ístmicas o displásicas. que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. Se puede. Claudicación intermitente : se ve más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo. La contractura de los músculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral. el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye. produce alteración de la postura. provocando el tan frecuente dolor lumbar. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo. pero también se observan correspondiendo a las raíces L5 y S1. Marcha sui generis: la contractura de los múscul os isquiotibiales. en que el arco de la vértebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral. En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis. como las articulaciones inter apofisiarias. apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente. incluso. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes. En relación a las alteraciones sensitivas y motoras. se observa mucho más en el adulto que en el niño y adolescente. se puede producir compresión radicular. pudiendo estar disminuido o ausente. La alteración del reflejo aquiliano es frecuente de observar. el abdomen se hace prominente. hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular. En estos casos. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros. la lumbalgia es un síntoma muy frecuente.En el adulto.

con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. No parece tener mucha importancia. con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. con interrupción a nivel del cuerpo del "Perrito de la Chapelle". No obstante estos elementos. a las que se les da la valoración de Grado 1. sino una deformidad de la unidad L4 -L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo verteb ral. se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento. En las ístmicas. para determinar el tipo de listesis. Ocasionalmente se piden radiografías lumbosacras en flexión y extensión máxima. Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas. 3 y 4 de dorsal hacia ventral. se hace con radiografía simple de pie. Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partes iguales. En la espondilolistesis de tipo displásico se observa una elongación de la Pars con adelgazamiento de ella. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama también grado 5.DIAGNOSTICO Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars. Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al método de Meyerding. Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiográfico. En el adulto estos mismos signos asoci ados a la alteración postural ya descrita. se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella. ESTUDIO RADIOLOGICO La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis. derecha o iz quierda. la inestabili dad existe por el sólo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia. 345 . pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. En la proyección frontal. anteroposterior y lateral. 2. En la proyección lateral. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce e n la proyección anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". En las degenerativas no hay lisis. ya que aunque no haya variación en el deslizamiento.

ó 4. se baja una línea siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5. luego se dibuja una línea paralela al borde posterior del sacro que alcanza el límite infero-posterior de L5. especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o q uirúrgica. b. por regla de 3 simple. especialmente en jóvenes. tomada con el paciente de pie. c. en su parte inferior que en el ejemplo es de 36 mm. Se debe medir el diámetro de L5. además. Todo esto medido con una radiografía lumbo sacra lateral. Figura 8 Muestra elporcentaje de deslizamiento. 3. 346 . que mide en porcentaje el grado de desplazamiento. 2.Para determinar el grado de listesis. El método de Meyerding no discrimina sino de a cuartos. así de: 0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4 Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico. Porcentaje de deslizamiento. constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento. (Figura 8). Ellos. a. se calcula qué porcentaje de esta última cabe en el diámetro antero-posterior de L5.. Deformación trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro Es importante también el ángulo de deslizamiento a. Se mide la distancia entre las paralelas (20 mm. dependiendo en qué cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta línea. Porcentaje de deslizamiento . en el ejemplo) y luego. d. que ha experimentado la vértebra L5 sobre S1. e. por lo que actualmente se usa más el método de Marique-Taillard y Bradford. se habla de espondilolistesis de grado 1.

c. (Figura 9). que se obtiene por una regla de 3 simple: 22 / 37 * 100 = 59. adoptando forma trapezoidal. significa mayor riesgo. en que se observa una manifiesta disminución de altura del muro posterior del cuerpo vertebral. Es el contorno del sacro.b. (Figura 10). Deformación trapezoidal de L5 . A menor índice. la diferencia entre la altura anterior y posterior es mayor. Figura 9 Muestra la deformidad que sufre el cuerpo de L5. A mayor deformidad trapezoidal. no es recto sino que describe una suave forma de S itálica. El borde inferior del cuerpo de L5 en la proyección lateral. en relación al muro anterior. Cara superior del sacro. la relación entre ambos da el índice lumbar. concordando con la cara inferior del cuerpo de L5. 347 . Figura 10 Muestra la deformidad de la cara superior del sacro. Disminuye la parte posterior con relación a la anterior. que adopta la forma de cúpula de iglesia. está deformada y adopta forma en cúpula de iglesia.

el riesgo de deslizamiento es también mayor. En la figura el valor angular es 24°. que mide la vasculación de L5 sobr e S1.d. (Figura 11). Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro . Se obtiene este ángulo trazando una línea tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro. A medida que este ángulo es mayor. Es importante también el ángulo de deslizamiento . especialmente en niños y adolescentes. A medida que el ángulo es mayor. ya que nos da un índice de mayor o menor posibilidad de progresión del deslizamiento. Figura 11 Muestra la inclinación del sacro. La figura muestra un valor angular de 24°. Si este ángulo es mayor. también es mayor. e. Figura 12 Muestra el ángulo de deslizamiento de L5 sobre S1. Este ángulo está formado por la línea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de S1 y otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiográfica. el riesgo de deslizamiento. el riesgo de deslizamiento de L5 sobre S1 también es mayor. 348 . (Fig ura 12).

que en adultos. Deformidad trapezoidal de L5. Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis. son dos entidades independientes. que se corrige espontáneamente con el tratamiento de éste. son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congénito. Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars. Es útil poner el límite coincidiendo con el fin del crecimiento. Se observa con mayor frecuencia que la anterior. se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. En el estudio clínico y radiográfico e specialmente en pacientes jóvenes. En estos casos es más importa nte la desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica). 349 . del arco neural o hipoplasia de las facetas. Sexo: femenino Asociación con espina bífida. que deben ser tratadas separadamente. Asintomáticos y menor de 25% de deslizamiento. según diversos autores. También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor. que condiciona el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral.También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. siendo trece veces más frecuente que en la población general. La espina bífida es más frecuente en la espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia. se indica vida normal y radiografías periódicas de control cada 6 u 8 meses. más que desviación lateral (escoliosis olistésic a). Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis. especialmente en adultos con compromiso radicular. va de 18% a 100% de los casos estudiados. TRATAMIENTO Es diferente en niños y adolescentes. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). Etiología displásica. Estos factores son: Edad: menores de 15 años. La presencia tan alta de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis. Niños y adolescentes El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir.

). o Fisioterapia: calor superficial y profundo. se debe mantener la postura y peso adecuado. o Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ. o Control radiográfico y clínico de acuerdo a evolución del dolor. se cambia de tratamiento conse rvador a quirúrgico y. transpedicular. Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección es conservador. que va de la línea mamilar hasta el muslo. especialmente abdominales. fijadores. La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. No obstante.Sintomático y menor de 25% de deslizamiento. fútbol. Sintomático: o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor. más artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses. vástagos de Luque. Artrodesis posterolateral más inmovilización con yeso. Acá es más frecuente agregar un medio de inmovilización. suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses. uni o bilateral por 6 meses. o Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular. 350 . hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby. Mantener peso normal. faja o corsé. karate. Sintomático y 25% a 50% de deslizamiento. o Corregir la hiperlordosis. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años. se indica eliminar ejercicio violento. Sobre 50% de deslizamiento se indi ca tratamiento quirúrgico. Radiografías cada 6 u 8 meses. Cuando el dolor no cede. antiinflamatorios. placas. se indica tratamiento kinésico. En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa. Control radiográfico cada 6 u 8 meses. Ejercicios diarios de musculatura abdominal. Si el dolor cede. relajantes musculares. se indica kinesiterapia. en este caso. más un elemento de artrodesis: vástagos de Harrington. Radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento. y gimnasia. o Tratamientos medicamentosos: analgésicos. etc. Las formas clínicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son: Asintomático: mantener una postura norm al. cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. etc. Asintomático y 25% a 50% de deslizamiento. Ejercicios diarios deseables. El síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más fr ecuente. o Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor lumbar puro.

si el paciente es menor de 40 años. resección de arco posterior o laminectomía. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses. A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los métodos de síntesis modernos. 351 . En estos casos se puede estar seguro que no habrá más deslizamiento. siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico a proponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo. Esta cirugía es suficiente para los mayores de 40 años. La estabilidad de la columna se ha logrado espontáneamente. en que hay fibrosis y calcificación de ligamentos. Este tiempo es fundamental. Ciatalgia y lumbociatalgia Se practica cirugía descompresiva de la raíz o raíces afectadas. se agrega artrodesis posterolateral. ya que el dolor se produce por un mec anismo de inestabilidad de columna.En el lumbago puro no es necesario practicar descompresión. es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador. Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2 muslos): cuando se inició este tipo de cirugía. el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses. con foraminotomia uni o bilateral. Ciatalgia pura: descompresión (Gill más foraminotomía). cuando el deslizamiento es menor de 50% . Tratamiento quirúrgico en enfermos mayores de 40 años: Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de síntesis. lo que se traduce clínicamente por ausencia de lumbalgia. Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresión de raíces (ciatalgia). dependiendo de la edad. Finalmente. del paciente. En la ciatalgia pura. se agrega un elemento de fijación intentando además corregir el deslizamiento. especialmente en jóvenes. si es mayor. resección del arco posterior (operación de Gill). sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo. con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro. Acá se puede o no agregar elementos de fijación. ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular. del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona. el reposo y el tiempo de inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo.

cápsulas articulares. El trípode plantar se configura con un punto posterior. a su vez. En relación al sistema de sustentación y presión. saltos y carga de pesos extra. por toda la vida del hombre. adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo. el arco anterior. agrega do a la sobrecarga que significa la energía cinética de la marcha. proyectado sobre el pie. Carga del peso. se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). pelvis. corre cción de los desniveles del piso. es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trípode plantar. desde allí. ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la arquitectura ósea. por fuera. la transmite a los centros m otores corticales y medulares. el arco plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y. En la marcha. actuando sobre las acciones musculares periféricas (columna. todo el peso del cuerpo. o metatarsiano. ayudan a mantener el equilibrio. generando reflejos neuromusculares instantáneos que. la cabeza del primer metatarsiano y. el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extens ión del arco anterior. el peso del cuerpo. están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno). Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del p ie. son algunas de las funciones del pie. Estos tres puntos de apoyo. pie plano longitudinal. extremidades). une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º metatarsianos (arco anterior).PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos. todo s ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica muy complicadas. el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y. sino que además recibe en forma instantánea la información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. sensaciones táctiles. de desniveles. carrera. y todo ello en las más variadas circunstancias y. impulsión de la marcha. no sólo sensibilidad. que le permiten realizar los más amplios y complicados movimientos. la cabeza del quinto. y dos pun tos anteriores: por dentro. 352 . Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos. pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus. generan una rica y frecuente patología en el pie. Una organización completa de elementos fibrosos. que soporta en el momento final del paso. principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano. el talón (hueso calcáneo). En este momento. auxiliado por la contracción de los 5 ortejos. de presiones. a su vez. y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso.

se inicia el proceso de su aplanamiento. posición de sus articulaciones. recibe la carga del peso del cuerpo. El pie plano longitudinal. lar gas estadías de pie.000 kg. contracturas musculares dolorosas y callosi dades. Como resultados de la pérd ida de la correcta armonía entre peso corporal y la posición y mal apoyo del pie. La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso. por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg.. el resto del pie. el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad. sobreviene una ruptura de la mecánica arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso. tensión de sus cápsulas articulares. como ocurre con el zapato de taco alto de las damas. como es lógico. En un hombre de 80 kg de peso. etc. 353 . deformación de los ejes del pie. en el instante que salta una valla. que se multiplica por 2 ó 3 con el i mpulso de la marcha. etc. recibe todo el peso del cuerpo ( 80 kg. El pie apoyado. no son sino que consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. el pie plano anterior (metatarso caído). estático y descalzo. todo lo cual se traduce en dolor. Cuarto momento: por último. generándose el pie plano anterior. Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna (posición plantigrada. ortejos en martillo y subluxados. mal apoyo plantar.. todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie. Se calcula que se multiplica por 4 ó 5 en el momento del salto. el impulso repre senta un peso de 2. etc. el peso del cuerpo (80 kg. no recibe peso alguno. En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos: Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de la marcha).. o si su resistencia física está disminuida. por ejemplo). el hallux valgus. que es progresivo e irreversible. carga del peso. en el momento de una marcha normal. sin calzado). los puntos de apoyo posterior y anteriores (met atarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno. Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato del varón). de este modo.La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es trascendental para entender una parte importante su patología. ortejos en garra. fatiga muscular. el talón soporta 300 kg en cada paso. que lo soporta el pie en una fracción de segundo. cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano). ligamentos. callosidades plantares y de los ortejos. facias y aponeurosis plantares. todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona. que aún no apoya. cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. de los metatarsianos y dedos. en un atleta. como ocurre en la mujer o con la edad avanzada. desgaste articular prematuro (artrosis).

aquellos cuya causa es perfectamente evitable. Los niños se quejan de: marcha tardía. Metatarsalgias. se va conformando después de los 4 años. Ejemplos: pie plano-valgo congénito. pie plano valgo. primer metatarsiano atávico. pie de l diabético. Lesiones de partes blandas. Lesiones vasculares. Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada. Revisaremos los cuadros más frecuentes y. Deformaciones adquiridas: Del pie: pie plano longitudinal. pie plano anterior (o transverso). lesiones del 5º dedo. propulsarlo en la marcha o eq uilibrarlo sobre el piso. Ejemplos: pie del poliomielítico. dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. desgastado el borde interno del taco. Como expresión de un defecto congé nito es extremadamente raro. hallux-rigidus. artrosis. Artropatías reumáticas: gota úrica. 354 . dedos en garra (o en martillo). pie de la parálisis cerebral. pie cavo congénito. pie bot.PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso. sobre todo. De los dedos: hallux-valgus. deformación del calzado. Clasificación Malformaciones congénitas . Talodineas o talalgias. motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular -ligamentosa del pie. cansancio precoz (quie re que lo lleven en brazos). queratosis (callosidades). Pie plano en el niño El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. incompetente para sostener el peso del cuerpo. Tumores óseos y de partes blandas. artritis reumatoídeas. Lesiones neurológicas.

se encuentra: Fatiga muscular precoz de pantorrillas. bien c ompensado. acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la es tadía de pie. provocan la descompensación y el dolor. Pie plano del adulto Corresponde a la progresión del defecto postural. que progresivamente van apareciendo. etc. de las facias y aponeurosis. Exceso de peso. la concurrencia de causas desencadenantes. Entre los factores de descompensación. flexor del ortejo mayor y de la pierna. por relajación ligamentosa capsular. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila. Entre los factores que determinan la progresión del defecto. y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo. cuando hay buen desarrollo muscular. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar. por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo. Contrafuerte firme. Ocasionalmente dolores musculares del muslo. tibial anterior e intrínsecos del pie. De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bóveda plantar. con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias. Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie. llegan a hacerse asintomáticos. Entre los signos. se encuen tra: Edad. pero en la generalidad de los cas os. Tratamiento En el niño en crecimiento: Calzado con realce interno de suela y taco. Deficiente potencia muscular. abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea .En la adolescencia. Baja de peso en los niños obesos. Calzado con caña. región lumbar. Largas estadías de pie. se encuentra: Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso. En el adulto: 355 . las molestias se mantienen. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático. que ya estaba presente en el adolescente.

exagerada y sostenida. está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. es la causa principal en esta patología. de concavidad inferior. sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie. Etiopatogenia Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo. soporta un peso desproporcionado. que va venciendo su natural resistencia. Causas Obesidad. Sin duda. baño caliente de pie. Por causas congénitas. Larga y mantenida estadía de pie. se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera. anti -inflamatorios. luego el arco se invierte. Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior. Los ortejos. Pie equino patológico (poliomielitis). determinando primero un pie plano anterior.Baja de peso. por separación de sus puntos de apoyo. el arco anterior. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo. adoptando una forma convexa. uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos. Distención progresiva de todo el ap arato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). Definición Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior). principalmente el 2º y 3º. y en casi la total idad de los casos. hiperqueratosis (callo) 356 . El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del p ie. masoterapia. Consecuencias Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos. Progresivamente se va aplanando. En estas condiciones. Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. ultratermia. Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos.

Artrosis crónica. con rigidez de la articulación del primer ortejo (hallux -rigidus). metatarsiana. que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y aún por debajo del tercer ortejo. Signos clínicos Aplanamiento del arco anterior. efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana. progresiva. llevando el primer ortejo en dirección inversa. Callosidad interna de la articulación metatarso -falángica. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero.en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña. HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquit ectónico del arco metatarsiano. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior. Pero hay dos circunstancias que lo impiden. Esta piel distendida. La tracción del tendón extensor del primer ortejo. El calzado femenino. estrecho y aguzado en su porción anterior. se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete). Osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer ortejo. se genera una reacción de hiperqueratosis (callo). Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalán gicas proximales. Bursitis crónica. sufre el traumatismo del r oce del calzado (estrecho y compresivo). valgus: desviación externa = hallux valgus). Desviación del hallux en valgo. Ortejos en garra. La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. Evolución del hallux valgus Deformación prominente de la cabeza del pr imer metatarsiano. también progresiva. que actúa como la cuerda de un arco. progresiva. 4º metatarsianos). 357 . 3º. la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Erosiones. las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. es d ecir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo. el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo. Dolor progresivo e invalidante. infección de la bursa (bursitis aguda). Así. Ortejos en garra de evolución progresiva. se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º.

No debe considerarse siquiera la amputación del ortejo. que lleve el relieve del realce anterior. siempre bien seco. d olorosas o infectadas. No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirúrgico por razones estéticas. La indicación. etc.Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux -valgus y del pie plano anterior es el preventivo. tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado. aduc to y cavo. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux. Generado ya el pie plano anterior: Plantillas ortopédicas. de las uñas deformadas. de modo que el pie quede holgado. Uso imperativo del calzado adecuado. exageradas. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas. caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino. tratamiento adecuado de callosidades. antimicóticos. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. es quirúrgica: ortejos gravemente deformados. Baja de peso. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado como de extrema excepción. de modo que le de estabilidad al pie. ya indicado. 358 . Cerrado en el empeine. en la inmensa mayoría de los casos. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higiénico: aseo. con el uso de un calzado adecuado: Tacón de no más de 4 cm. en principio. PIE BOT Definición y concepto Corresponde a una compleja deformación congénita del pie. dolorosas e infectadas a repetición. Calzado ancho en su parte anterior. varo. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicación extremadamente dolorosa. Ancho. callosidades dorsales muy grandes. Contrafuerte firme. ortopédico. y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas: Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. Calzado adecuado o hecho de medida. El tratamiento debe ser. de alto. Plantillas ortopédicas con realce metatarsiano anterior.

siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie. El pie bot es. Ello obliga a un examen completo del niño con pie bot y a descartar la existencia de otra deformación concomitante.000 nacidos vivos. el pie cavo o equino. compresiones anormales por b ridas amnióticas. al parecer. Un determinante genético. si no hay antecedentes familiares. Generalidades Es una deformación relativament e frecuente. la posibilidad es de 1:1000 y se inter preta como consecuencia de la mutación de causa desconocida. es muy típico y permite un diagnóst ico precoz y seguro. que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. oligoamnios. de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. feto grande. como consecuencia de mala posición del feto. el grupo de las más destacadas deformaciones esqueléticas del niño. tumores. Con frecuencia co-existe con lesiones congénitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. Se incluyen en este grupo el pie plano -valgo.Está considerado dentro del grupo genérico del llamado "pie zambo". embarazo gemelar. por lo tanto. y conforman. Pie zambo equino varo congénito. Se define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la estructura arquitectónica de su esqueleto. congenital club-foot. Apoyan a esta teoría circunstancias como: Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo -sóleo. Teoría neuromuscular: es la más aceptada. la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). En el 50% de los casos es unilateral. etc. 359 . dejaría de actuar en un período del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del si stema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. una variedad de pie zambo. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot. En cambio. responsable del equinismo. etc. en general. Estudio clínico El aspecto. junto a la luxación congénita de la cadera y la escoliosis. talipes equino -varus. Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. En nuestro medio se presenta un caso entre 1. Etiopatogenia y clasificación No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero.

Producto de ello es la monstruosidad anatómica y funcional que significa el pie bot: El astrágalo: se desprende de la mortaja. de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna. Anatomía patológica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot. se descoaptan entre sí. cada hueso va adoptando posiciones anatómicamente aberrantes. hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo). Además. la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal. Varo: la planta del pie mira hacia adentro. se deforman. Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot. se desplazan hacia adentro y abajo. se descoapta de la cabeza del astrágalo. son consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios esqueléticos y. constituyendo un conjunto de piezas óseas dispuestas en absoluta anarquía. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial. a su vez. el ligamento calcáneo cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro. arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. Así. pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto. la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. En resumen.El pie entero está deformado en una posición característica. el borde interno se eleva y el externo desciende. muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. etc. Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides. de termina la mayor o menor gravedad de la afección. acompañándola en este movimiento de torsión interna. llevando al ante-pie en aducción (aducto). Así. su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformación y. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva. el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. son de naturaleza retráctil. Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sitúa por delante del maleolo interno. hay disminución del tonus muscular. la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están retraídos y son inextensibles. se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. las alteraciones tróficas son extensas. 360 . al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboídeos. gira haci a medial y se coloca en flexión plantar. o bien la deformación es leve o exagerada en sólo algunos de sus ejes. graves trastornos tróficos de piel y celular. hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo). De este modo ambos huesos. casi todas ellas. La magnitud de las deformaciones descritas es variable. El escafoides: se desplaza hacia adentro. Alteraciones en las partes blanda s: en general. Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. unidos. equino -cavo-varo y aducto: Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. lleva como mecanismo de adaptación obligada a alteraciones de las partes blandas y esqueléticas.

Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se acon seja al estudioso consultarlas en los textos especializados. el núcleo se coloca frente al eje tibial. los metatarsianos se desvían h acia medial (varo) y el eje del astrágalo con el primer metatarsiano forman un ángulo abierto hacia adelante y adentro. En la flexió n dorsal. como control del grado de la reducción obtenida. pudiendo llegar a valor de 0º (paralelos). el eje vertical de la tibia desciende por detrás del núcleo de crecimiento del astrágalo. gira hacia adentro y en su eje ántero posterior. En forma resumida se encuentra: Radiografía dorso plantar Primero. 361 . En el pie bot el eje tibial pasa por detrás del núcleo astragalino. En el pie bot. principalmente. se recuesta sobre su cara externa (varo). colocado en ángulo recto. Estudio radiográfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y después de las maniobras del tratamiento. Pronóstico Depende fundamentalmente de tres circunstancias: Del mayor o menor grado de las deformaciones. Radiografía lateral En el pie normal del recién nacido. Segundo. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. en el pie normal el eje prolongado del astrágalo coincide con el eje del primer metatarsiano. el eje mayor del astrágalo y el del calcáneo forman un ángulo abierto hacia atrás de 45º (35º a 55º). En el pie normal. En el pie bot.Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes. sobre su eje vertical. Como resultado de todos estos desplazamientos. Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. de la precocid ad con que se inicia el tratamiento. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos y se miden sus ángulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. en el pie normal el eje axial del astrágalo y el del calcáneo (ángulo talo calcáneo) divergen formando un ángulo abierto hacia adel ante. el pie sufre una triple deformación: gir a hacia adentro (supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción). En el Pie bot. el calcáneo gira hacia adentro bajo el astrágalo y así sus ejes coinciden (paralelos). este ángulo está disminuido. Son concluyentes las siguientes premisas: El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible. Y. sobre su eje transversal se verticaliza (equino).

la lesión es irreductible. Métodos ortopédicos Manipulaciones forzadas. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses. Las bases del tratamiento están en: Conseguir una reducción perfecta. hasta el fin del período del crecimiento. La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular. Pie bot recidivado. la reducción conseguida debe ser comprobada con radiografías de control. se va logrando la corrección y estabilización de cada una de las deformaciones del pie. el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién nacido. Cada sesión de maniobras va seg uida de control radiográfico y yeso. consiguiendo la corrección del cavo .La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nac ido. se actúa sobre el retro pie. Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta el fin del cre cimiento (18 a 20 años). Esta segunda manipulación se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves. Corregido el ante pie. Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación normal en forma de finitiva. Manipulación suave. Métodos quirúrgicos Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible. precoz y correctiva. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días. Así. Pasado este plazo. la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad. en forma sucesiva. de los ligamentos y de la piel. Pasados los 4 años. sin interrupción. Si estos obstáculos son removidos. se parte desde el punto de corrección ya conseguido y así. inveterado. Esta etapa de las correcciones sucesivas. que fija la posición conseguida. El pie bot abandona do sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. o una a dos veces a la semana. la reducción es imposible. el varo y la supinación. pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción. seguidas de yeso. En la próxima sesión. ya absolutamente rechazadas. puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy elevada. 362 . corrigiendo la desviación del calcáneo. Posteriormente los controles clínicos y radi ográficos son periódicos y deben ser repetidos por años. por la existencia de deformaciones del esqueleto. en cada ocasión de cambio de yeso. confirmada radiográficamente.

El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. buena motilidad del pie. la reducción ortopédica. el tratamiento ortopédico. Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad. En caso de deformación residual. capacidad de adaptación en los momentos de la marcha. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trófico de la piel. Resumen El pie bot es una lesión congénita relativamente frecuente (1 x 1000). para descender el calcáneo. Es necesario un control periódico. Entre el segundo y el decimosegundo mes. Las indicaciones quirúrgicas del tratamiento son excepcionales y están reservadas para las recidivas y para los casos ya invetera dos. 363 . Las deformaciones son prácticamente irreversibles después de los 12 meses. hasta el fin del período del crecimiento. muy difícil de conseguir. va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Pasados los 3 a 4 años. Su etiopatogenia no está completamente conocida. Es de difícil diagnóstico y de muy difícil tratamiento.Pie bot del adolescente y adulto. etc. por ejemplo elongación del tendón de Aquiles. Los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por: Grado de perfección de la reducción de las deformidades. buen desarrollo muscular. aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. la corrección ortopédica es imposible. carrera. bilateral. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rápidamente después de los 15 días de nacido el niño. La tendencia a la recidiva es muy elevada. y que lleva al pie a una posición forzada de equino -varo-cavo-aducto.

C. 364 . Hay zonas en que la frecuencia es muy baja. anatómica y radiológicamente normales. de los pies.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera. 21. de mal pronós tico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera. (el otro 5% son las lu xaciones teratológicas ya mencionadas). ya que tratada en este momento se logran caderas clínica. de 700. representando el 95% de las L. Se nace con displasia y.LUXACION CONGENITA DE CADERA La luxación congénita de cadera (L. etc. La L. en los primeros meses de vida extra -uterina y como una consecuencia de la displasia. De éstos sólo el 2% presenta luxación.C. progresa a subluxación y luxación.000 nacidos vivos. Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento. En una muestra de familias numerosas es más frecuente en el primer hijo. Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauter ina antes del tercer mes de vida fetal. y se cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a horcajadas) .C. En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L.000 presentan displasia y sólo 420 tienen luxación de cadera. La distribución por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre.C. es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del ser humano. de la columna vertebral. No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de l a cadera y que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras alteraciones congénitas cardíacas. La sub -luxación o la luxación se produce después del nacimiento.C. Por esta razón. el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia.000 nacidos por año. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen.C. INCIDENCIA Varía en las diferentes zonas del mundo. tiene una incidencia de 7 por 10.C. En negros y chinos no hay luxación. C. es progresiva. Por ejemplo. renales. si no es adecuadamente tratada. y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad. la displasia aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos. En Alemania.

por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo. pero aún está libre. que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre). Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo. cubre parcialmente la cabeza femoral. hace pensar que puede haber una influencia del sexo. pero éste es insuficiente para contenerla y.C. Hay varias teorías que postulan factores "endógenos y exógenos" como causa de la enfermedad. los procesos que ocupan espacio en el útero. el valgo y ante versión del cuello femoral. poco profundo. Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales.ETIOLOGIA La causa de la L. que aún es desconocida.C. tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad. la cápsula se alarga. la tracción muscular exagerada (aductores).C. se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior).. 365 . igual que el ligamento re dondo. Habría un aumento de estrógenos. sin adherencia a la pelvis.C. la cabeza femoral está dentro del acetábulo. El acetábulo es insuficiente. Endógenos Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxac ión. serían factores que causan L. que facilitaría la luxación. perdiendo su esfericidad. Anatomía patológica Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera: Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular. dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio.C. El acetábulo tiene forma elipsoide. cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante. Exógenos Se postula que la malposición intrauterina (posición de nalgas). es desconocida.C. El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente ev ertido en su parte superior. La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya q ue entre el 20 y 40% de los casos de L. Cadera luxada: se ha perdido la relación n ormal entre el cótilo y la cabeza femoral (Figura 13).

Figura 13 Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada. La cápsula articular toma la forma de reloj de arena. es mucho más irregular que en los estados anteriores. EXAMEN FISICO Cuando se trata de displasia. que puede ser uni o bilateral. los signos son más evidentes. no es esférica.C. Cuando hay subluxación o luxación. hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera. 366 . (Figura 14) . formando un falso cótilo sobre el verdadero acetábulo. Signos clínicos Sospecha de L.C. La cabeza está por sobre y detrás del acetábulo. Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser más fuerte. los signos clínicos son muy pobres.C. Son estos hechos de la anatomía patológica los que explican por qué es casi imposible la reducción cerrada de la luxación congénita de cadera en este estadio. El limbo está comprimido y evertido. La cabeza es más pequeña que en lado contralateral. pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha d iagnóstica. Limitación de la abducción de cadera. CLINICA En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clínicos de familiares con L.C. que está poco desarrollado. se adhiere a la parte superior del cótilo y éste adquiere la forma de oreja de perro.

Figura 14. En subluxación o luxación unilateral de cadera. la abducción es de 60 a 65%.La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique. a menos de 45°. es sospechoso de displasia. En el segundo a tercer mes de vida. lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atrás con el pulgar. Si la abducción es aún menor de 45°. aún en la displasia. Cambio de forma entre ambas regiones glúteas. es otro signo de sospecha.C. Se puede producir. se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma. El movimiento continuo hacia atrás o adelante da el chasquido de salida y entrada (lu xación y reducción de la cabeza 367 . Aumento del movimiento d e rotación externa y aducción de la cadera. con disminución de la abducción y rotación interna. puede ser anterior o posterior. Muestra la limitación de la abducción de la cadera izquierda (abducción asimétrica) y la forma de investigar este signo. no obstan te existen otras patologías que también pueden dar este hecho. Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior. audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo. Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación.C. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°. En la subluxación y luxación este signo es más evidente. pero pierde importancia ya que es inespecífico. por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. Este signo es un chasquido. Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recién nacido. Asimetría de los pliegues cutáneos. glúteos y muslos: hay que considerarlo. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L.

que puede estar encubierto. (Figura 15). Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje. Signos de certeza de L.C. Figura 15 Muestra cómo se pesquisa el "resalte" que se pr oduce al salir la cabeza de la cavidad cotiloídea. Signo de Trendelenburg.femoral). 368 . para volver a su lugar al dejar de traccionar.C. Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral. Acortamiento de la extremidad luxada. que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. Lateralización y ascenso del trocánter mayor. que no es contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación. En el niño que camina existen otros signos: Marcha claudicante. cuando el niño es muy gordo. Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como Signo de Ortolani y Barlow. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral. Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal. por migración de ella fuera del acetábulo.

Este examen evita la irradiación del paciente. La radiografía. con los miembros en posición neutra. con los muslos flectados y abducidos. ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral. que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur. Trazado de líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados . si está dentro o fuera de la cavidad cotiloíd ea. En la cadera normal esta línea debe cortar el extremo proximal del fémur. que nos da información sobre la dinámica de la cadera. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía.DIAGNOSTICO El diagnóstico de certeza es radiológico. cuando aún no se ha iniciado la osificació n de la cabeza femoral. Las proyecciones más usadas son la anteropo sterior. En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad. Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado. debe ser técnicamente perfecta. Obsérvese la inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparente a rayos. La radiología simple es la más usada y generalizada. Línea de Perkins: línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo. (Figura 16). dejando a lo menos 2/3 369 . y la Lauenstein. especialmente del recién nacido y lactante. La radiografía. es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido. Figura 16 Radiografía de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago. form ada sólo de cartílago. La placa radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). Se puede comparar esta radiografía con el esquema de la displasia de cadera. se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera. para que tenga valor.

370 . que se suma a otros signos radiológicos. Sobre 36º se trata claramente de un cótilo displásico. (Figura 17). Distancia H: es lo que se mide entre el punt o más proximal de la metáfisis del fémur y la línea de Hilgenreiner. Su máximo valor diagnóstico se da cuando hay una asimetría evidente. En el recién nacido no debe ser menor de 6 mm. Distancia D: es la que se mide entre la metáfisis del fémur y el fondo del cótilo. Muestra la osificación del techo cotiloídeo. traduce una displasia.de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. Figura 17 Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnóstico de displasia de cadera antes de los 6 meses de edad. Si está aumentado. hay evidencia de subluxación. El ángulo acetabular promedio normal en el recién nacido es de alrededor de 30º. Angulo acetabular: es el formado por las líneas de Hilgenreiner y la tangente del cótilo. En el recién nacido no debe ser mayor de 16 mm. Si queda más de 1 /3 de la metáfisis fuera de la línea de Perkins.

Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza sobre el acetábulo. haciéndose cada vez más horizontal. antes que la osificación de la cabeza femoral sea completa. Al año de edad es de alrededor de 20º. (Figura 18).5 meses. Signo de la Foseta (de Doberti) : es la concavidad que se observa en el acetábulo. con una línea de mayor densidad ósea. traduce un ascenso de la cabeza femoral. En la cadera normal el 371 . Se puede observar desde el nacimiento.C. que está ubicada en la zona media del cótilo. A los 4. éste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane. Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico de L. traduce desplazamiento de la cabeza femoral. que se forman por la intersección de las líneas de Hilgenreiner y Perkins. Si el arco está roto. Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo. Osificación de la cabeza femoral : cuando se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses).Va disminuyendo a razón de un grado por mes. Figura 18 Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnóstico de displasia de cadera. El ángulo se hace horizontal (0º) a los 4 años de edad. Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una línea siguiendo la parte inferior del cuello del fémur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. el promedio normal es de 25º y patológico sobre 30º.C.

C. Este ángulo se forma por una línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del cótilo. el núcleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral. a los 6 u 8 años. (Figura 19). Figura 19 Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnóstico en niños menores de 1 año. Luxación por artritis piógena. Desplazamiento superoexterno de la cabeza f emoral. con una razonable seguridad.C. Con estos signos se puede hacer. Valores por debajo de 15º son patológicos. Si la cadera está luxada o subluxada. Luxación de la artrogriposis. Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral está bien osificada.C. el diagnóstico de L. Diagnóstico diferencial Se debe hacer con otros cuadros parecidos: Luxación teratológica. El valor promedio normal es mayor de 20º. Luxación por coxitis tuberculosa. Angulo acetabular aumentado. 372 . Sirve para evaluar el centraje cefalocotiloídeo. en el rec ién nacido y lactante.: o o o Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral.núcleo se ubica en el cuadrante inferomedial. Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L.C.

aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva.C.C. Básicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L. Distrofia progresiva. que obtiene la flexión y abducción progresiva de la cadera. De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz ( antes del primer mes de vida). o primera semana 30º. segunda semana 60º. (Figura 20). Se usa un método funcional dinámico. qu e es lo que se busca con este método.C. al que se realiza antes del primer mes de vida. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral. el tratamiento debe ser precoz. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable.C. Estos dos últimos cuadros dan insuficiencia glútea.C.C. El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción. tercera semana 90º de flexión. TRATAMIENTO Para lograr caderas normales. 373 . segundo día 4 h. Coxa vara congénita. que básicamente es la correa de Pavlic. por ejemplo primer día 2 h. La OMS define el diagnóstico precoz de la L. cuarto día 16 h y quinto día 24 h.Luxación de la parálisis flácida espástica. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic p or horas en el día. En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. igual que la L. tercer día 8 h. Figura 20 Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik.

Figura 21 Muestra la abducción de la cadera. que es un método más rígido que los anteriores. lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial.C. Si esto ocurre. como las botas de yeso con yugo de abducción. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción. lograda con el calzón de Frejkza. es decir. En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales. 374 . Otra forma de tratamiento de la L. lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral. es el uso del ca lzón de abducción o de Frejka. cuando hay displasia. que se usa también en pacientes mayores. practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea. Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento.C.Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal. (Figura 21).C. se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. la cabeza queda fuera cótilo. seguido de inmovilización con yeso.C. ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación. De 12 a 18 meses. Si hay luxación. siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. Si hay subluxación se hace lo mismo. que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L. por lo que se debe hacer su tenotomía. es un riesgo inminente. el tratamiento es quirúrgico. La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral. pero ya con cadera relajada.

C. el tratamiento es quirúrgico: Reducción cruenta. Tectoplastías: se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral.C. que deja una cabeza más pequeña. se les denomina de Pemberton. insuficientemente tratada.C. hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz). rigidez. para mejorar el techo cotiloídeo.C. Con ello se obtienen caderas anatómica. buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas.C. Reducción cruenta más osteotomía. Reducción cruenta más osteotomía acetabular. para derrotar el extremo proximal del f émur (disminuir antetorsión o para acortar el fémur). aumentando la superficie de carga. irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años). es insuficientemente tratada o no tratada. Estas osteotomías son variadas y. L. la necrosis aséptica es la complicación más frecuente. los pacientes quedan con subluxación o luxación. radiológica y funcionalmente normales. de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores).C. Salter.Sobre los 18 meses. lo que llevará posteriormente a que el paciente claudique. la agravación es inevitable.C.C. Chiari.: El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontáneamente sin dejar secuela.C. cuando hay dolor. Si no se trata. Si hay subluxación. En los primeros años. si hay displasia. no tratada. COMPLICACIONES Estas se originan frecuentemente en tres situaciones: L.C. es p rogresiva. 375 . L.C. etc. Artroplastías: se usa en período de secuela de la luxación de cader a. mal tratada. Son tratamientos de rescate de caderas (artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total). Los diferentes métodos de tratamiento dan difere ntes porcentajes de necrosis. Cuando una L. de acuerdo a su autor.C. La evolución de la L. y en forma muy precoz. se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral. deformada. necrosis o artrosis de cadera. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L. presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera.

Tercera sección INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES 376 .

Tuberculosis de columna vertebral.TEMAS I. Artritis séptica II. Tuberculosis osteoarticular IV. Infecciones de la mano 377 . Osteomielitis III. Mal de Pott V.

hacia la cavidad articular. Vía directa. Haemophilus influenza. inmunológicas. que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos». puede invadir rápidamente la articulación. donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas. uso de medicamentos como los corticoides. en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo. ETIOLOGIA El germen causal más frecuente es el estáfilococo. pseudomona. entre otras. Por contigüidad. para que ocurra este mecanismo. traumáticas o por cristales. configurand o el cuadro clínico de una artritis aguda. Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos. desaseo. Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli.ARTRITIS SEPTICA GENERALIDADES Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas. en los recién nacidos y lactantes. En el resto de las articulaciones. debido a la extensión de un foco osteomielítico. drogadicción y alcoholismo entre otros. PATOGENIA Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías: Vía hematógena. por una inyección articular infectada o infección quirúrgica. 378 . Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas. especialmente cuando cursan co n sepsis a gram negativos. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño. la infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático). donde el foco osteomielítico del cuello femoral. diabetes. Proteus. Además. estados de inmuno-depresión. lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución. a través de una herida penetrante a la articulación. deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general. 70% a 80% de los casos en Chile. lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada. deficiencias nutricionales. que es intracapsular. que es la más frecuente.

siendo mucho menos frecuente en el adulto. posteriormente. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo. como una infección cutánea (forúnculo. UBICACION Cualquier articulación puede ser comprometida. pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes). hay compromiso óseo. En el paciente varón. derrame intraarticular seroso. ANATOMIA PATOLOGICA En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico. la cadera (especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. impotencia funcional y posición antiálgica. aumento de volumen. Finalmente. neumonía estafilocócica u otra. aumento de calor local. se hará francamente purul ento. con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación.EDAD Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas. constituyéndose posteriormente una anquilosi s ósea. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis». especialmente intenso al movilizar la articulación. tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial. ántrax. hay una mayor incidencia de artritis por gonococo. se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán. CLINICA Generalmente se trata de un niño o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo. cuyo daño es irreparable. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. Puede haber una clara puerta de entrada. con síndrome febril: temperatura alta. Si se interpone tejido fibroso reparativo. 379 . amigdalitis aguda. en países como Estados Unidos. enrojecimiento cutáneo.). seropurulento y que. calofríos. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular. en el paciente de edad avanzada hay un pe queño aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general. etc. sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia. adulto joven. con hiperemia. impétigo. se instala en horas o pocos días. postración e inapetencia. alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo.

Por otra parte. tiene una actitud similar si es lactante. frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse. La inflamación produce turbidez del líquido. no deja que se lo toquen y. El coágulo de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. entre otras causas. en los lactantes. gotosa o séptica. Cuando es la cadera la comprometida. La formación de este coágulo de mucina será normal en casos de artrosis. que es el más frecuente. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción. por lo tanto. pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar un movi miento de rotación interna y externa o de abducción. en cambio en los casos de artritis reumatoídea. será friable o pobre en artritis reumatoídeas. la artritis reumatoídea o la gota. se separan los dedos por más de uno a varios centímet ros y el líquido se mantiene unido. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior. El líquido articular normal y de la artrosis. tiene una viscosidad normal o alta. el niño deja de mover su brazo. por lo tanto. gota y artritis sépticas. Así. obligatorio y su obtención. El estudio del líquido sinovi al es. la viscosidad está probablemente normal. está disminuido. Si la rodilla es la comprometida. en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas. cultivo y antibiograma. El examen celular del líquido es de gran utilidad. los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano. ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero. nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología. Debe estudiarse sus características físico -químicas y la presencia de gérmenes mediante tinción directa de Gram. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro -fosfato de calcio). EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnóstico se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio o purulento. llora por dolor. En la artrosis es amarillento y. si es niño may or deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. mediante una punción articular. en una artritis séptica. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior. con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente. las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del hialuronato. el cual se encuentra limitado.Sin embargo. habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para 380 . Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico. es cremoso o grisáceo. no se observa tumefacción ya que es una articulación profunda. Este cuadro clínico clásico. si al colocar una gota entre pulgar e índice. en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. al intentar movilizárselo. El líquido normal es incoloro. puede presentar variaciones. la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión. cuando existe. debido al aumen to de células.

1 cm. inflamatorio o séptico. El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno.5 cm. pincelación con antiséptico (por ejemplo: povidona iodada. individualizando el germen causal.000 células por milímetro cúbico. por sobre y por fuera o dentro de la rótula. RADIOLOGIA El estudio radiológico como método diag nóstico precoz en las artritis sépticas es secundario. etc. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido. merthiolate. siendo aún más baja en los procesos sépticos. aislamiento del campo con paños estériles. En la cadera. también está el contenido de proteínas.). Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada. el sitio de punción será 1. ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos ayudan frente al cuadro agudo. gonorrhea.el estudio celular. TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias pa ra puncionar una articulación: preparación de la piel. La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadam ente un 30% menor a la concentración proteica del suero. orientándonos a un líquido sinovial no inflamatorio. La radiografía nos permite conocer la condición previ a de la articulación. pero para el estudio de neisseria. El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología. pesquisar la posibilidad de otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad. lavado con agua y jabón. en los procesos inflamatorios sobre 10. ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias. El estudio directo mediante una tinción de Gram nos permitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibióticos previos. se infiltra con anestesia local el celular y la cápsula. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico.000 a 2. ha sta caer dentro de la articulación.000 células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100. alcohol iodado. apareciendo después de los 10 a 15 días.000 por milímetro cúbico con predominio polimorfonucleares. El medio de cultivo habitual es agar-sangre. Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: 381 . deben ser usados medios de cultivos específicos. La glucosa del líquido sinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo. Si se desea usar anestesia local se hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel. D e tal modo que el recuento y tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.

Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. y significan un avanzado deterioro de la articulación. progresiva destrucción de las superficies articulares. unido al cuadro clínico. Rehabilitación. si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y. Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso. cultivo y antibiograma nos enseñarán el germen y el antibiótico adecuado. sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso. Artritis reumatoídea mono-articular. empieza a disminuir de altura. Por último. lo que no se observa al lado sano. Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartíla go articular que. en los cuales la radiografía simple no logra todavía detectar signos relevantes. Artritis traumática. TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. observándose el límite de la cápsula ligeramente abombado.Articulación normal. Reposo del paciente. Artritis por cristales (gota o seudogota). posteriormente. se constituye en un elemento diagnóstico de extraordinario valor. por lo cual una vez hecho el diagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas se indicará un 382 . Muy ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular. irregularidad del contorno articular. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la ca dera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumática activa (artritis migratorias). Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibiótico. Inmovilización de la articulación afectada. el cuadro clínico y el estudio bacteriológico con Gram. La concentración anormal del radiofármaco en la articulación sos pechosa. Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas son producidas por stafilococo dorado. El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al germen caus al. Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica. por condrolisis. Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario. Osteomielitis aguda. Drenaje del exudado purulento. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio.

la artrotomía es obligatoria y urgente. Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso. la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. sin considerar que además se constituye en un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis). Plantea el diagnóstico diferencial con una artritis piógena. especialmente. En las artritis sépticas no es necesario el uso de antibóticos dentro de la articulación. ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial. administrados por vía endovenosa.V. En caso de gonococo o streptococo el antibiótico de elección será Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopía. dolor e impotencia funcional de la articulación. El cultivo del gonococo es difícil. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E. En el lactante. son más que suficientes. Frente a la duda es preferible realizar una artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena con las consecuencias ya relatadas. donde la destrucción de la articulación es inminente por el daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular. Sinovitis transitoria de la cadera En el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre. en el adulto.tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. y deberá iniciarse una rehabilitación desde un comienzo para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal. El tratamiento de la artritis piógenas debe ser urgente y precoz. dejando un sistema de lavado articular con suero fisiológico por un período de 5 a 10 días. El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirúrgico con artrotomía. pero también en el adulto. las punciones articulares pueden ser insuficientes y no están indicadas en infecciones por estáfilococo o artritis muy agresivas. pero el Gram puede mostrar el diplococo 383 . de pésimo pronóstico funcional. El método de elección es el drenaje quirúrgico. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las características de una artritis piógena aguda. El reposo absoluto del paciente será obligatorio. Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días. En las artritis sépticas de cadera. ya que la secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional. Consideraciones sobre algunas artritis sép ticas: Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada. sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente.

La inmovilización en posición fu ncional es imperiosa. Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto. la vertebral es las más frecuente (espondilitis tífica). por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con otras espondilitis. sin drenaje quirúrgico. El segmento más comprometido es la columna (espondilitis brucelósica).Gram negativo. la hemos visto en recién nacidos de madre sifilítica. Artritis brucelósica: es poco frecuente. Ocasionalmente. Artritis sifilítica: son excepcionales. 384 . De todas las ubicaciones articulares. que se trata en forma conservadora. Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una tifoídea. La tetraciclina es el tratamiento de elección. El antibiótico de elección es la penicilina.

radiológica. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas. Son estos hechos. pero en momentos diferentes. compacto que conforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos. ETIOLOGIA La experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el estáfilococo dorado. variables de un caso a otro. cualquier germen puede ser causal de infección del hueso. los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. la infección compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular. proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. por ejemplo: el hueso denso. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. de vasos y nervios. osteomielitis por Gram (-). entre ellas la infección. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis aún incipiente. el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumática. pronóstica y terapéutica. Está reacción perióstica también puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estímulo de una infección su byacente. los traumatismos. teóricamente.OSTEOMIELITIS DEFINICION Y CONCEPTO Corresponde a la infección del hueso. los conductos de Havers (Haversitis). ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis). La traducción clínica. Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. No hay todavía un importante compromiso óseo propiamente tal. el ba cilo de Koch. anatomopatológica. se está observando un progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una escasísima presentación. los tumores. En los últimos años. como la salmonela tífica. co nsiderado como un órgano. En orden de frecuencia podemos encontrar: 385 . estreptococos de distintas cepas. Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patología. Es así como en respuesta a un trau matismo. compromiso del periostio (periostitis). al tejido óse o propiamente tal. Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar: Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo propiamente tal. Así. está determinada por la alteración e intensidad del daño en los tejidos comprometidos. sin embargo. Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo mieloreticular.

en la osteomielitis hematógena. Por lo tanto. La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). Parásitos. contusa. cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis. En la osteomielitis por vía directa. Especialmente lo vemos en paciente s con alteraciones inmunológicas. faringoamigdalitis. de edad avanzada. El proceso histopatológico es esencialmente idéntico.Estáfilococo aureus. por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis aguda hematógena del niño» . Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante. Salmonela Tiphis. PATOGENIA El germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa. La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños. Hemophilus Influenzae. Hongos. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena. Gram negativos. Estreptococo. furúnculo. donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios. es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infección ósea. lo que aumenta las posibilidades de reinfección. Bacilo de Koch. hace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. 386 . antrax. Neumococo. o en osteomielitis crónicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan gérmenes por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectr o. como una arteria nutricia o alguna de sus ramas.). El cuadro clínico se presenta en los niños en forma aguda. donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen. Se ubica de elección en la metáfisis. el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo). La extensión de la necrosis ósea a lcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección ósea. pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la irrigación de tejido óseo. quirúrgica. pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. fractura expuesta. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección. etc. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud. A pesar de que el estáfilococo dorado continúa siendo el germen causal que con mayor frecuencia se aísla. siendo a menudo pacientes sometidos a múltiples cirugías. neumonitis). el germen lleg a al hueso a través de una herida que se infecta (cortante. pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. por proyectil. punzante.

tiene esa etiología. Osteomielitis aguda Por sus caracteres clínicos etiopatogénicos y evolución. Más aún. el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clínico tres hechos: Enfermo paciente adolescen te Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales. casi un 90%. Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada. se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematógena del niño adolescente y. Patogenia La infección parte de un foco séptico preexistente de la piel (piodermitis. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. en la concepción clínica del cuadro. especialmente en la adolescencia. Osteomielitis aguda 2. en consideración a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan característico ocurre en la niñez y. se las asocia con la etiología estafilocócica considerando que. furúnculo.). Los huesos principalmente comprometidos son Fémur (metáfisis inferior). el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos. es la metáfisis de los huesos largos. etc. Así. Anatomía patológica Cuando la vía es hematógena. Húmero (metáfisis superior). Osteomielitis crónica 1. antrax.FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS La infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas: 1. de las vías respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis. neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC). Tibia (metáfisis superior). 387 . ello.

que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. celular inexistente. Esta última es la forma más frecuente de evolución. que cubren al hueso osteomielítico. colapso vascular. Se acerca progresivamente a la cortical ósea. pigmentada. por último. invade el celular y. aislado en el interior del hueso o en su superficie. con contenido purulento. irrigado por los vasos colapsados. 388 . Evolución del proceso Desde este foco primario la infección progresa. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crónica. el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). Se constituye en un fuerte impedimento. con un bajo potencial de cicatrización. Foramina: perforaciones de segmentos óseos. adherida al hueso subyacente. pudiendo comprometer otras áreas: Irrumpe en el canal medular y. Compresión de vasos sanguíneos. si no es tratada en forma correcta. se abre camino a través de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fístula). desprovist o de circulación (necrótico). por él. Rompe la barrera del cartílago de crecimiento (raro) o por vía linfática compromete la articulación próxima (osteoartritis séptica). Destrucción ósea progresiva. Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. compromete la totalidad del hueso. Corresponde a piel y celular con características anátomo biológicas deficientes:piel delgada y frágil. Secuestro: segmento óseo. Irrumpe en el torrente circulatorio. Luego rompe la barrera perióstica. generalmente séptico. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clínica: En la metáfisis. constituyéndose un abceso superióstico con dolor intenso y signos focales de infección aguda. la perfora. de los tegumentos de celular y piel. Debe considerarse el compromiso. cuando se planifica una acción quirúrgica a través de ella. mal vascularizada. a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. Otros hechos anátomo-clínicos Abceso intra óseo: cavidad labrada dentro del hueso. a veces muy intenso. Necrosis ósea (secuestro). isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeño.Esto corresponde a las metáfis is más activas del esqueleto en crecimiento. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (ósea).

generalmente inquietante. Proceso diagnóstico Las etapas del procedimiento diagnóstico so n: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen físico completo. sedimentación. o Estudio radiográfico. Casi con seguridad.Hechos epidemiológicos importantes Edad: entre 10 a 20 años Sexo: preferentemente varones. enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas. no descarta la existencia del cuadro sospechado. En esta etapa del proceso. absceso sub-cutáneo. Cuando ello es detectado. difícil acceso a atención médica oportuna y eficaz. si se trata de una osteomielitis aguda que recién se inicia. suciedad ambiental o personal. no revelar dolor en relación a un segmento esquélitico determinado. progresivo mal estado general. o Exámenes de laboratorio: hemograma. Con alta frecuencia. Sintomatología La iniciación del cuadro tiene características muy típicas: Iniciación aguda o sub-aguda. sobre un determinado segmento esquelético (metáfisis ósea). Un nuevo control en algunas horas después. El enfermo puede. va asociada con factores socio -económicos-culturales negativos: pobreza. debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada. en un principio. lo detectará con seguridad. mal estado general. cefalea. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. Con caracteres de un estado infeccioso. incluyendo todos los segmentos esqueléticos. desnutrición crónica. traumatism os frecuentes. o Cintigrafía ósea. frío y humedad. cefalea. dolor y aumento de temperatura local. se descubrirá dolor en el foco óseo. 389 . falta de cultura médica. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas. El no encontrarlo. es señal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolución. rápidamente progresiva. Fiebre. deshidratación. absceso sub -perióstico o aún más. En una etapa inmediatamente posterior ocurrirá la fistulización hacia el exterior. En un período inicial puede no ser revelador la signología focal. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea. adinamia. generalmente metafisiario. taquicardia. A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda: o Hospitalización inmediata.

reacciona con signos propios. hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. son elementos semiológicos que. pero tardío. con un cintigrafía ósea positiva. signos inflamatorios. el diagnóstico es seguro. Se constituye así en un examen de gran utilidad diagnóstica. si el proceso inflamatorio perte nece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. 390 . signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular. permiten diferenciar un cuadro del otro. se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. en una etapa inicial. La experiencia personal es muy ilustr ativa al respecto. Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad. El dolor articular.Los signos radiográficos son tardíos en aparecer. Curetaje del foco osteomielítico. Quizás si el cuadro lleva varios días de evolución. Diagnóstico diferencial Puntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso. Abertura de ventana en la cortical. tejido óse o comprometido (arenilla ósea). guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. ubicación del proceso. gota a gota de solución de antibiótico de amplio espectro. agregado al cuadro radiológico. Tratamiento Es quirúrgico y tiene carácter de urgente. Abordaje del segmento óseo comprometido. con reacción inflamatoria referida a un segmento esquelético. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados. Si hay sig nos radiográficos evidentes de destrucción ósea. en la mayoría de los casos. casi obliga a aceptar el diagnóstico de una osteomielitis aguda y determina la indicación terapéutica. La cintigrafía ósea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. dolor. aunque inespecífico. Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud. la articulación vecina a un foco osteomielítico. Un cuadro clínico. Inmovilización con férula de yeso. se hace obligatorio el estudio hostológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión diagnóstica. impotencia funcional precoz. con extracción del material purulento. que hacen difícil el diagnóstico diferencial. como reacción inflamatoria de vecindad. sedimentación elevada. No son raros los casos en los cuales. como el señalado. En virtud de ello. Anestesia general. Sonda de drenaje con osteoclisis.

significa que se llegó antes de que el proceso se haya desencadenado. transformándose en una osteomielitis crónica. El futuro es el paso de la infección a la etapa crónica (osteomielitis crónica). cirugía ósea infectada). que estaría justificada la intervención quirúrgica ante una sosp echa clínica razonablemente sustentada. pueden derivar en osteomielitis crónica. secuela de una osteomi elitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas. El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar. enfermedades anergizantes. indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. 391 . Es. diabetes. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse. fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente. Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la radiografía muestra lesiones osteolíticas. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas. Aunque no se encuentre lesión ósea evidente ni material purulento. Osteomielitis crónica Corresponde a la infección crónica del hueso. frío y humedad persistentes. logre ser detenida antes que la lesión ósea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad. el diagnóstico es tardío y ningún tratamiento logrará la mejo ría «ad integrum» del proceso osteomielítico. Hay factores que pueden reagudizar la o steomielitis crónica: traumatismos directos. fiebre. Se estima que es de tal gravedad esta evolución a la cronicidad. con aparición de nuevos abscesos. La posibilidad de que la ostemielitis aguda. así tratada. Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clínico. fracturas. alcoholismo.Antibiótico de amplio espectro: gentamicin . y la cronicidad será inevitable. en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espon táneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado. manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta. El esperar que los signos clínicos y radiográficos sean ya evidentes para decidir la operación. Se cambia según sea la sensibilidad del germen identificado. debe estimarse como un proceder correcto. Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas. 2. pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática. depende de dos factores: diagnóstico muy precoz y tratamiento quirúrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. así como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo. Hidratación perenteral. cirugía ósea local. cloxacilina. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 días. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente. El tratamiento antibiótico se mantiene por 1 a 2 meses. mal estado nutritivo. ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. con seguridad determinará que la actuación fue tardía. generalmente. sedimentación. contusiones.

estado inmunitario. Rubicundez de la piel de la zona. Absceso subcutáneo. adherida al hueso. etc. de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo. La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución. adinamia. con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando. Edema. Examen radiológico Hay evidentes alteraciones del hueso. o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones. Se agrega fiebre. virulencia y agresividad del germen. Sin embargo. Síntomas Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo. La reactividad se manifiesta por: Dolor focal. sedimentación elevada. engrosamiento de las corticales. con un segmento de piel at rófica pigmentada.diabetes. engrosamiento del diámetro del hueso. reacción perióstica o hiperplástica. Aumento de la temperatura local. espontáneo y provocado. que se ulcera con facilidad. la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años. como tejido y como órgano. zonas osteolíticas de extensión variable. mal vascularizada. Frío y humedad persistente. es asintomático. Alcoholismo. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. que se manifiestan por zonas necróticas densas. cavidades intra -óseas (abscesos). leucocitosis. frágil. hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. Mal estado nutritivo crónico. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica s on: Traumatismos directos. segmentos óseos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2). 392 . malestar general.Cuadro clínico Habitualmente. la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno de los factores gatillantes señalados. Tratamiento inmuno-depresores.

Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas. Desde el punto de vista radiológico. que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados: a. Sombras de secuestros intra y extra óseos. muy agresivo. La osteomielitis esclerosante de Garré: el hueso es hipertrófico. que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas. la cortical está destruida. Figura 2.Figura 1. muy osteoesclerótico. infiltrante. 393 . se detiene a nivel del cartílago de crecimiento. pero sí puede ser doloroso (Figuras 3 y 4). denso. Nótese que el proceso. sin sintomatología inflamatoria. Osteomielitis crónica de la tibia Toda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico. infiltrante. Con frecuencia clínicamente inactivo. sin cavidad medular. Osteomielitis crónica Extensa alteración de estructura ósea. hay dos formas características de osteomielitis crónica.

central. clínicamente inactiva. Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica. Antigua osteomielitis crónica El extenso compromiso de articulación tibio -astragalina. puede ser dolorosa (motivo de consulta). ha determinado una anquilosis ósea. 394 . b. Figura 4. Pronóstico La osteomielitis crónica debe ser considerada. en general.Figura 3. metafisiaria. Osteomielitis crónica Intensa reacción osteoblástica que compromete todo el espesor de la diáfisis del fémur. como una enfermedad sin curación definitiva. El periósteo presenta igualmente un intenso proceso osteoesclerosante. Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo). redondeada.

para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos. se indican medidas generales como reposo absoluto. con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia. todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. Hemograma. Tratamiento La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. ya que el pronóstico no va a mejorar. ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. apareciendo necrosis y ulceración de la piel. Tratar esta cavidad labrada. que es lo más frecuente. No debemos precipitarnos a operar est os enfermos. Se ha rellenado con: 395 . con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones. suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo. con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas. Si la reagudización es leve. flegmón o absceso de partes blandas. Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora. se agrega un compromiso lento. con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica). sedimentación. sin que sea posible pronosticar su frecuencia. hiperagudas. ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes. La herida puede no cicatrizar. predispuestos a infecciones. Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy vari ados. son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. amiloidosis generalizadas.A la crisis aguda. con gran fenómeno osteolítico. conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones. Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico. Se trata generalmente de enfermos frágiles. debido a los circunstancias antes señaladas. paulatino y progresivo del estado general. Al compromiso local. óseo y de partes blandas. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. eliminar secuestros. drenar abscesos intra óseos. estado general y proceso inflamatorio. El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución. cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Se procede a la cirugía en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas. etc. sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas. debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico. limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso. mal estado general. estados depresivos. así como su intensidad. exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx).

a pesar de todos los esfuerzos. 396 . fistulización y supuración crónica. lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. tiene altas posib ilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidación. la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado. Con gasa yodoformada. Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina). para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis). la necesidad de una amputación. llegar a plantear. epiplón (poco usada en la actualidad). placenta. Con piel. suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones. No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar. Otra técnica bastante usada es no rellenarla. dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau). lo que hace en casos extremos. Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y. Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas. ya sea por el prob lema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo. cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente). que parece ser un buen procedimiento.o o o o o Hueso esponjoso. Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura.

pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular. pero hasta hace no mucho tiempo existía cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por vía digestiva. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal. etc. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoar ticular en un 20 a 45% de los casos. En Chile la tuberculosis es una enfermedad endémica y. El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa. Con frecuencia. La tuberculosis es una enfermedad en vías de desaparecer en los países desarrollados. En la década del 40. la tuberculosis era la tercera causa de muerte despué s de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte.TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar. por lo tanto. VIA DE INFECCION El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. bacilo alcohol resistente. pero también puede tratarse de le siones clínicamente inactivas. pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado). El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas. La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso. El 80% es pulmonar. Sin embargo.) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces una localización esquelética. genital. que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio. asintomáticas. por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. pero bacteriológicamente activas. este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. 397 . todo médico general y especialista se verá enfrentado a ella y deberá tenerla presente como diagnóstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crónicos y en aquellos cuadros clínicos de diagnóstico incierto. correspondiendo a la tubercul osis osteoarticular aproximadamente un 7%. siendo esta condición poco frecuente. Compromet e las articulaciones.

uso de la articulación. En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. en el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartílago. poco florida. CLINICA La TBC está constituida por un proceso inflamat orio crónico. lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch. Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula.De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular. corticoide). Una variedad de esta forma granulosa la consti tuyen las «caries óseas». En cambio. disecan el cartílago infiltrando el hueso esponjoso subcondral. con sintomatología habitualmente insidiosa. que evoluciona en meses. con gran reacción fibroblástica. ANATOMIA PATOLOGICA El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación. poco agresiva. con formación de caries en sacabocado en las márgenes de la articulación. si así lo justifica el resto del cuadro clínico. el estado inmunitario del paciente. constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de la enfermedad tuberculosa. generando las cari es óseas. factores agravantes de la infección (mal estado nutritivo. Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulación. en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC. el tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista inflamatorio -infeccioso y anátomo-funcional. Esta forma de carie seca es muy típica en la articulación escápulo humeral. en el tejido subsinovial linfoídeo. por lo tanto. Forma granulosa: se caracteriza por la formación de tubérculos subsinoviales y exudación fibrinosa. elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolución de la enfermedad. Este hecho es de gran importancia clínica. ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes q ue los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y. en la que predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum (caseificación). etc. Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tu berculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal. destruyéndose la articulación en forma completa. la actividad articular persistente. Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infección tuberculosa. lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter crónico. Probablemente el estado inmunitario deficiente. llegando el paciente a 398 . Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis. l as malas condiciones generales del paciente. forma muy lenta en su evolución. especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatológico y bacteriológico. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional. formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy característicos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). Es frecuente encontrarla en adultos.

La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo. compromiso de una articulación. 399 . o Mal de Pott). es posible encontrar TBC de otros sistemas. Tarso y carpo. ARTICULACIONES COMPROMETIDAS Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis. Las ubicaciones en columna vertebral. La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos. Tobillo. la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa. especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada caso.la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. Cadera (coxitis TBC. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario. debemos recordar 3 ubicaciones que son características: Trocanteritis TBC: cada ve z que nos enfrentamos a una trocanteritis. Esta forma es frecuente en el adulto. las localizaciones más frecuentes son las siguientes: Columna (espondilitis TBC. Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse. Esta forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. Hombro. conforman aproximadamente el 80% del total. Sacro ilíaca. Compromiso TBC de otros sistemas conco mitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa.). Codo. Ostemielitis TBC del calcáneo (rara). cadera y rodilla. pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años). más raramente son do s o más las comprometidas. Sin embargo. es decir. Rodilla. EDAD Se puede presentar a cualquier edad.

inapetencia. El muslo comprometido está notablemente más delga do por la atrofia del cuadriceps cuando hay compromiso de la rodilla. el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes. en el M al de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera. Puede aparecer fiebre. discreto enflaquecimiento. el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla. En un niño. Aumento de volumen: es significativo en articulación de rodilla. sin otros sig nos inflamatorios notorios. esta sintomatología general no siempre está presente. deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla. Rx del segmento comprometido. aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno. que se drena por gravedad. rodilla y pie. Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la atención. biopsia ósea y sinovial.SINTOMATOLOGIA El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas. puede ser espontáneo. especialmente cuando hay compromiso de cadera. así por ejemplo. Dolor: puede aparecer precozmente. Sin embargo. tobillo . ya sean aisladas o combinadas: Sintomatología general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso. Rx tórax. Fístulas cutáneas: los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. LABORATORIO Frente a un cuadro clínico sospechoso de TBC. codo. Co mo el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio. estudio de líquido sinovial. si es un niño llama la atención la falta de deseos de jugar o correr. Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la representación de un absceso frío. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos. de la cápsula y el derrame articular. cuando la articulación comprometida es la cadera. Es un signo tardío. PPD. desciende a lo largo de la vaina del psoas. especialmente vespertina. cultivo del bacilo de Koch. pero puede ser el primer motivo de consulta. éste presentará decaimiento. El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis). apareciendo como un aumento de volumen de la región inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral. la buena orientación clínica obliga a pensar en una etiología tuber culosa. especialmen te de la abducción y de las rotaciones. Por ejemplo. que va aumentando lentamente a través de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual. pero habitualmente es un dolor poco importante. La columna está rígida. Al examen físico. Debe examinarse cuidadosamente además columna. 400 . velocidad de sedimentación. displasia de cadera o epifisiolisis. El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas. Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardíamente. el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación. Característicamente es un aumento de volumen lentamente progresivo. prefiere permanecer sentado. Frente a una fístula espontánea. en el Mal de Pott lumba r. baciloscopía. por corresponder a articulaciones superficiales. Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo.

etc.El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h). La biopsia por punción es especialme nte utilizada en lesiones vertebrales. especialmente en niños. son muy sugerentes de una osteoartritis TBC. El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper -érgicos. muy difícil. llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis. pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso a rticular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo -tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas. está siempre presente. hemangiomas. En la columna. por lo cual en la mayoría de las veces se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica. ya que la biopsia quirúrgica implica un gran abordaje en la columna. Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas. y en la práctica clínica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clínica de una TBC osteoarticular. etc. El estudio radiográfico de la articulación es trascendental. son bastante inespecíficos y el diagnóstico. Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las super ficies articulares. este destruye la epífisis en diferentes grados. Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular. Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado. periarticular o derrame articular. Estos tres signos radiológicos presentes en las etapas inicia les de la osteoartritis TBC. metástasis. antes de obtener la confirmación bacteriológica. sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch. las cuales son: Imagen radiológica osteoarticular norma l: en etapas tempranas de la enfermedad la radiografía puede ser normal. Mayor destrucción de las e pífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa. Disminución del espacio articular: puede ser un signo precoz y. artrotomía de cadera. La evolución radiológica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas etapas. Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC. o por punción articular. La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo. rodilla. histiocitosis X. en las etap as más avanzadas. 401 . característico. Representa una lesión del cartílago articular (por artritis). que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial. por lo tanto. dando imágenes que son bastante características. La información del cultivo del bacilo demora 60 días. La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido ós eo. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días. y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral.).

Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez. Sombra de partes blandas en torno a la articulación. Osteoartritis tuberculosa del tobillo. en sacabocados. El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular).Figura 5. Osteoartritis tuberculosa. son borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas. El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local. 6. Intensa alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las superficies articulares (caries óseas). El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está roto). los contornos óseos de las superficies articulares se encuentran borrados. 402 . La epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis.

Las articulaciones afectadas. generalmente destruidas por el proceso infeccioso crónico. El pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias. Osteoartritis tuberculosa del hombro. fístulas. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos. curan con rigidez y anquilosis de la articulación . en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado general. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía osteoarticular. Hay una carie ósea que compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos. malos hábitos de vida. que compromete al paciente en su estado general. El proceso era muy antiguo y casi asintomático. el tratamiento local aislado.Figura 7. caquexia. pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo. de larga duración. concomitante con diabetes. renal. meningitis TBC y amiloidosis. compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón. Las causas de muerte en la osteoartrit is TBC se deben. infecciones secundarias.).La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o pr oductiva. etc. infecciones secundarias. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas. como un mal estado biológico nutricional. TRATAMIENTO Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. 403 . Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. Rigidez importante. a diseminación miliar. generalmente. diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral. PRONOSTICO Es una enfermedad grave. Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del húmero. con fino borde osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas destruidas. será siempre incompleto y el riesgo de fracaso será inminente. alcoholismo. compromiso pulmonar. Por esto. por muy bien realizado que esté. Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles.

(30 mg/kg de peso). (10 mg/kg de peso).75-1 gr. en etapas de recuperación de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores. Se ha conseguido acortar su duración. al día. T. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores.A. pero siempre realizando su reposo relativo. alimentación. HIN 300 mg. En osteoartritis de cadera.75 -1 gr. Relativo cuando el cuadro clínico es leve. disminuir la recaídas. y quimioterapia y antibioterapia específica de larga duración con varias drogas. Cinco meses d e duración: 404 . por dos meses de duración: Streptomicina 0. nunca menor de dos a tres meses.Los pilares fundamentales del tratamiento se bas an en: reposo. abandonos de tratamiento y disminuir los costos. braquio palmar o antebraquial). rodilla o pie. dos veces por semana: Streptomicina 0. que puede ser absoluto o relativo. TB1 150 mg. inmovilidad de la articulación comprometida. sacroilíaca y extremidades inferiores. usar drogas más eficaces. IM. Todos estos procedimientos terapéuticos deben ser manejados por el especialista en TBC.A. Segunda fase. diaria. Segunda fase. se puede permitir que el paciente se lev ante con su movilización con yeso (tóraco braquial. El reposo comprende el reposo general. 81. respectivamente).A. (15 mg/kg de peso). Tiviene. diaria. HIN 300 mg. bisemanal. Hasta el año 1978 se emplearon esquemas de doce a catorce meses de du ración: posteriormente se han usado diferentes esquemas abreviados como el T. Rifampicina 600 mg. En articulaciones como columna y articulación sacroilíaca. el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulación inmovilizada con yeso (pelvipedio. Pirazinamida 2. HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg). Absoluto en casos graves o en ubicaciones como columna. Los esquemas son los siguientes: Plan terapéutico doce a catorce meses: Primera fase. El período de inmovilización es variable pero. T. rodillera o bota de yeso. en general. 78. por dos meses: Streptomicina 0.000 mg. 2 comprimidos diarios. La alimentación debe ser completa. Esquema de tratamiento abreviado: Primera fase. durante 12 meses. La inmovilización de la articulación afectada es obligatoria como parte del tratamiento. Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo. 83. el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama. bien equilibrada y hiper proteica.75 mg.

No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis sólida con huesos de estructura normal.Streptomicina 1 gr. En lesiones destructivas crónicas. eliminando todo el tejido necrótico. (0. considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfección. dejando una articulación rígida pero indolora. que dejan una articulación poco funcional y dolorosa. fístulas.).500 gr. puede plantearse la posibilidad de una artroplastía total con endoprótesis. Aun cuando el proceso se considere curado. Se indica efectuar una artrodesis. osteoarticular. Debemos considerar que las lesiones o steoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enérgicos y mantenidos. dejando en lo posible extremos y superficies óseas limpias y regulares. etc. Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parámetros clínicos. la necesidad de una biopsia sinovial u o steoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica. debe seguirse el control del pacientes y la articulación comprometida. atrofia muscular crónica. donde es necesario practicar un «aseo quirúrgico». con el objeto de liberar la médula espinal y dar las posibilidades que el pa ciente pueda recuperarse de su compromiso neurológico.75 mayores de 50 años). En pacientes con anquilosis de larga evolución (años). por uno a dos años más. secuelas de una TBC. se puede practicar la cirugía en los siguientes casos: En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos. caseoso y abscedado. La participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico y terapéutico. especialmente en cadera. abscesos fríos. 405 . HIN 800 mg. En el proceso de diagnóstico. TRATAMIENTO QUIRURGICO La eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo c ada vez menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares. radiológicos y de laboratorio. En el proceso terapéutico. En pacientes con espondilitis TBC con compresión medular. Pirazinamida 3.

casi siempre pulmonar. Sir Percival Pott. muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecánica. Dolor a la palpación del área afectada. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico. especialmente en los niños. el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton. Cansancio precoz. con fiebre v espertina. 406 . El dolor es espontáneo o con los movimientos. Actualmente. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral.TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar. hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. Dificultad para la deambulación por dolor. de acuerdo a la localización. en 1779. Compromiso local Dolor: puede ser cervical. lo que se conoce como Mal de Pott. unido a la irritación y cambio de carácter. representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológic o. ya que estos están más expuestos al contagio por su situación laboral. El paciente se siente con falta de fuerzas. El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular. y es llamativo que. aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. ocasionalmente genitourinario. Se observa más frecuentemente en hombres adultos. reconoció la giba dorsal. Raramente el foco vertebral es primario. En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada. decaído. Posteriormente. dorsal o lumbar. SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS Hay compromiso del estado general. falta de ganas de caminar. estas tres situaciones se consideran más bien como complicaciones de la TBC de columna. La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen. Esto. hay pérdida de apetito y peso. rápidamente. debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos.

en la vaina de los escalenos. Absceso osifluente Se produce por destrucción vertebral y necrosis. También pueden emerger en la región glútea. especialmente. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. Absceso osifluente. En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente. En la región cervical. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad. o hacia distal al mediastino posterior. que es unilateral. La clásica paraplejia puede instalars e a continuación en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. se producen abscesos retrofaríngeos. dejando muchas veces secuelas. Alteraciones neurológicas. los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. sin signos locales de inflamación bacter iana. pero t ambién pueden hacerlo en forma precoz. de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso. puede dar origen a complicaciones neurológicas. de ahí también su denominación de absceso frío. se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico.Complicaciones Giba dorsal. La forma lenta. se deslizan hasta el diafragma. que es de ángulo agudo. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente. 407 . y de la escolios is. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación. Alteraciones neurológicas Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores. dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona. tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo. a nivel lumbar y de muslos. En la columna lumbar. Aparecen tardíamente. Los niños. a diferencia de la giba del dorso redondo. Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo. Giba dorsal Aparece en la región torácica.

De acuerdo a la anamnesis. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado. La descompresión rápida. sea superior o inferior. En los estratos más pobres de la población. El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar. inapetencia. existencia de parientes con tuberculosis. o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral. de trabajo y calidad d e alimentación. lugar y tipo de vivienda. La giba dorsal se observaba. desnutridos o inmunodeprimidos. hace algunos años. otros ya con el absceso frío. frente a dolor dorsal persistente. De acuerdo a los antecedentes sociales. más frecuentemente que ahora. Examen radiológico El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna. situación que es de relativa frecuencia. etc . 408 . lumbar) o espástica. pero la mayoría. etc.. por compresión medular a nivel torácico. examen radiográfico y examen de laboratorio. al igual que en los países subdesarrollados. para luego comprometer la placa y el disco vecino. produce una mejoría segura. alcohólicos. Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país. palidez. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la anamnesis.La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular. rigidez de columna. drogadictos. Muchos de los pacientes consultan en este estado. des trucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores. falta de fuerzas. baja de peso. la tuberculosis es más frecuente. en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural. contractura paravertebral. llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía. porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa. sólo tiene dolor. cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral. examen físico. antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. la tuberculosis es muy rara. y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar. A esta. se agrega posteriormente la osteolisis. Se observa aún en las poblaciones marginales. el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Examen físico Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general. La giba es de ángulo agudo. habitualmente la presentan personas que han migrado de países pobres: diabéticos. contacto directo con ellos. se deben observar los antecedentes familiares. En los países desarrollados.

sin embargo hay que hacer el diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita (hemivértebra posterior. en tanto que en los tumores éste es respetado. Los otros exámenes usados como hemograma. La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral. lo que da mayor seguridad de evitar complicación y llegar al sitio preciso de la lesión para tomar las mue stras deseadas en diferentes sitios de la lesión.El diagnóstico es fácil. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis). en forma de huso. baciloscopía o estud io bacteriológico. El absceso osifluente. dos o más cuerpos vertebrales. los contornos vertebral es son más evidentes y no existen los antecedentes clínicos de dolor. la imagen es diferente. También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral. se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior). Actualmente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica. Estas muestras analizadas histológicamente nos dan casi siempre el diagnóstico preciso y sirven. son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. para el cultivo. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno. por lo cual nos ayuda sólo a acentuar nuestras sospechas. o como guía del tratamiento para observar la normalización de este índice a medida que transcurren las diferentes etapas terapéuticas. lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral. ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral. ni la imagen radiológica del absceso frío. La biopsia se hace generalmente por punción y. por abordaje directo. la punción vertebral se hace bajo visión de la tomografía axial computada. lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. aquí no hay destrucción vertebral. e incluso si fuera necesario se podría inocular en conejos. En la radiografía. Este examen es muy inespecífico. que puede explicar el eventual compromiso neurológico. raramente. La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico. En la mayoría de los centros ortopédicos la punción se hace con la ayuda de intensificador de imagen. Puede haber un foco (lo má s frecuente) o dos focos (lumbar y torácico) o puede ser generalizado. muy rara). compromiso infeccioso. además. frío o paravertebral. con densidad de partes blandas. 409 . especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna. Examen de laboratorio El examen más frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentación.

50 dosis en un período de 6 meses): HIN 800 mg. El fracaso del tratamiento. HIN 400 mg. para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresión del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vértebras comprometidas. Pirazinamida 2000 mg. Rifampicina 600 mg.). Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas. Rifampicina 600 mg. IM (0. Fármacos antituberculosos. Esta está destinada a tratar las complicaciones y. Tratamiento médico Clásicamente se indica: Reposo en cama el primer tiempo. La cirugía se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50 kg. dolor persistente. Segunda etapa (dos veces por semanas. oral. oral. de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento médico hacen complicaciones neurológicas como paraplejias espásticas. con la primera etapa del tratamiento médico. Primera etapa (diaria por 26 dosis): Streptomicina 075 g. inestabilidad vertebral. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se usa el tratamiento quirúrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurológico. Excepcionalmente se hace cirugía. es lo más importante y a veces es lo único que se usa. oral.). Régimen alimenticio normal. oral. posteriormente. cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral. que no cede hasta que se estabiliza la columna. para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente. Inmovilización: corsé.50 g. oral (300 mg. e n secuelas como xifosis. Los objetivos del tratamiento quirúrgico se pueden resumir e n: 410 . en aquéllos que pesen menos de 50 kg. a lo menos.TRATAMIENTO El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos. etc.

Ventajas importantes de la cirugía cuando está indicada: Estabiliza la columna.Diagnóstico: obtención del material para cultivo y examen histológico (biopsia). Drenaje y descompresión posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral. se realiza trans torácica o por lumbotomía. Estabilización de la columna inestable o potencialmente inest able. Invasión de tejido de granulación. en complicación neurológica. El manejo post operatorio se hace de acu erdo a la causa que obliga a realizar la cirugía. el material necrótico (absceso). esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral. Habitualmente se deja al paciente con corsé de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulación precoz. La paraplejia precoz obedece a varias causas: Compresión por el absceso. especialmente paraplejia (espástica o flácida). Las técnicas quirúrgicas empleadas son: Artrodesis posterior e inmovilización. durante el tratamiento médico o tardíamente. ya que elimina el foco necrótico infectado. el disco. incluso años después que la enfermedad se ha hecho inactiva. Descompresión anterior y artrodesis. Evita abscesos residuales. Remoción de tejido necrótico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Evita paraplejia tardía por deformidad vertebral (cifosis angular). Cuando se hace abordaje anterior. Descompresión medular o radicular. Isquemia. Drenaje a través de costotransversectomía. lográndose una fusión vertebral precoz. Compresión de tejido óseo discal. Complicaciones tardías Derivada especialmente del largo período en cama: 411 . Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado. La curación es más rápida. esta se puede instalar en forma temprana. Fibrosis de la duramadre. dejando el saco dural ampliamente libre de compresión y se coloca injerto cortical (peroné) y esponjosa (cresta ilíaca posterosuperior). En relación a la paraplejia. El abordaje se realiza por vía anterior y/o posterior. Meningitis tuberculosa. lográndose inactividad clínica y radiológica. Drenaje de abscesos paravertebrales.

412 .Escaras. Hemo y neumotórax. Ileo. cuando éste está indicado. Paraplejia no recuperada. además de las neurológicas más precoces. Neumonia. apoyan el tratamiento quirúrgico. Estas complicaciones.

virulencia y toxicidad de los gérmenes y explican las evoluciones rápidas y extensas de la infección. aun. Mano y dedos están muy bien irrigados. donde los procesos infecci osos suelen adquirir extrema gravedad. una vez infectada. Los antibióticos. Cualquier herida de la mano o de los dedos. son las causas principales. se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeuróticos. El compromiso óseo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz. tiene un destino impredecible. el plano palmar de los dedos y de la mano. rompe los tabiques palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano y. Pérdida de la función. Factores que favorecen y agravan la infección 413 . no son de ninguna manera una garantía de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos. Las razones son evidentes. Son de extraordinaria frecuencia. AGENTES CAUSALES DE INFECCI ONES DE LOS DEDOS Y MANO Quizás en el 90% de los casos. es porque ha habido una causal que debió ser evitada. Los tejidos que conforman.INFECCIONES DE LA MANO Constituye un capítulo de trascendente importancia en la patología quirúrgica. Características anátomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos. cualquiera que ellos sean. Ausencia de consulta médica y tratamiento inadecuado. exceptuando tendones. así debe ser considerado hasta que el examen bacteriológico demuestre lo contrario. Los edemas. Si la herida es reciente y se infecta. el germen causal es el estáfilococo aureus hemolítico. aun cuando sea pequeña. sinovitis cicatriciales adherentes al tendón y planos adyacentes. por lo cual sus tejidos. son causales de necrosis tendinosa. Pseudomomas. el plano ventral del antebrazo (flegmón palmar y antebraquial). Con ello. por compresión compartamental. micosis. la función del dedo queda perdida. bacilo de Koch. poseen una buena capacidad de defensa cont ra las infecciones. por lo que su conocimiento. diagnóstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier médico. especialmente. El compromiso infeccioso de tendo nes y sus vainas. óseos y fibrosos que se constituyen en espacios cerrados. El exceso de presión compartamental por edema o secreción purulenta. pérdida del órgano y aun pérdida de la vida (septicemia) son consecuencias conocidas y experimentadas. son agente s infectantes de excepción. influyen en los procesos de isquemia. bacilo Coli.

Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales. alambres. Puede llegar a implicar un problema más serio si. profundidad. óseos o articulares. PANADIZOS Definición El concepto más adecuado es el que define al panadizo «como una infección aguda de c ualquier porción del dedo». sea por su ubicación. signos inflamatorios muy evidentes. tejidos peri o subungeales. porque frente a ellos las posibilidades de una infección grave son inminentes. Mantención de cuerpos extraños en el interior de los tejidos heridos (astillas de madera. incapacidad funcional. etc. astillas de madera. ya que su progresión puede provocar una infección subcutánea con compromiso de la sinovial del tendón (tendosinovitis).). sin límites precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal. aumento de volumen. llega a profundizarse. o Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal. Debe ser tratado de inmediato. Todas ellas tienen un pronóstico y un tratamiento diferentes. celular de las falanges. vayan o no complicadas de infección de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovit is) con o sin compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges). palmar o de todo el perímetro de una falange o del dedo entero. por presión de su conte nido purulento. Dolor progresivo. ropa. Alta virulencia del germen infectante (estáfilococo). Dentro del capítulo «Panadizos». por horas o días. a pesar de la herida no tratada. etc. Su evolución es rápida por ruptura espontánea o quirúrgica de la epidermis. comprometiendo planos profundos (celulitis. arterioescleróticos. tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo. a veces agravadas por asociaciones microbianas (mordeduras de animales). vidrios. instrumentos sucios. sin compromiso de planos profundos tendinosos. Heridas no tratadas o mal tratadas. etc. tales como epidermis. 414 . diabéticos. Mantención de la actividad física. Manos con alto grado de suciedad séptica. o Panadizo eritematoso: corresponde a una infección difusa. tierra. después de doce a veinticua tro horas de evolución. tendosinovitis). Por lo tanto puede corresponder a la infección de las partes blandas en torno a la uña. hiperqueratósica). el pulpejo. existe una variedad enorme de lesiones. Baja resistencia del huésped: ancianos. y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide). Entre los panadizos superficiales tenemos: o Panadizo sub-epidérmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis.Heridas intensamente contaminadas (tierra. al no ser evaluado (epidermis gruesa. celular. clavos. con falta de reposo de la mano. compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis).).

marca su extrema gravedad. Ambos llevan implícitos el riesgo de compromiso de la vaina y del tendón de los flexores de los dedos (tendosinovitis). Son más frecuentes los que comprometen la falange distal. los vasos nutricios de los dedos y sus nervios. Hay que proceder con rapidez. El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo. ya que la tensión de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendón flexor al cual envuelve. hiperpresión dentro del espacio sinovial. es casi segura si se no actúa con rapidez. En la vaina. hacia proximal y el proceso compromete la raíz de la uña. exudación serosa y purulenta. que aparece desprendida de su lecho.Se manifiesta en un principio como una pequeña zona en el surco peri -ungueal. aparece una pequeña zona purulenta en el fondo del surco que rápidamente se extiende. Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis) : Corresponde a la infección supurada del plano más profundo del dedo. aumento del volumen de la tercera falange. y su causa está en la manipulación con instrumentos sépticos de los llamados «padast ros». muy doloroso y edema. El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso. El contenido purulento se vacia a espacio 415 . genera las complicaciones y la causa de las secuelas. como complicación de un panadizo peri o sub-ungueal. El proceso infeccioso del celul ar. el material purulento se trasluce a través de la uña y puede llegar a escurrir espontáneamente en el surco peri-ungueal. Es una de las formas más frecuentes de estos panadizos. La necrosis del pulpejo. puede comprometer el espacio comisural interdigital y de allí al espacio palmar medio (flegmón de la palma de la mano). Panadizos profundos o celulitis de las falanges : en ellos la infección se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges. o Panadizo sub-ungueal: aquí el proceso infeccioso compromete el tejido sub ungueal. El dolor se hace intenso. finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes. toda la f alange distal está aumentada de volumen y hay secreción purulenta bajo la uña. por estas vías. Peor es aún el proceso si compromete el celular de la primera falange. con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos. compresión de la precaria vascularización del tendón. sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la uña o como extensión de un panadizo que se inició como un pequeño foco peri -ungueal. el proceso se caracteriza por hiperemia intensa. generalmente. por allí discurren los tendones de los músculos lumbricales. del pulpejo. Los signos son evidentes: dolor. comprima la delicada vascularización del pulpejo y de la falange ósea. por manicuras o por el propio paciente. Si el proceso progresa. La infección del celular subcutáneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a través de los espacios comisulares. aun de su necrosis. El panadizo de la segunda y primera falange son más ra ros. de ostemielitis de la falange ósea y.

y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges. El dolor suele ser más intenso aún. sin que el proceso progrese y profundice más allá de la aponeurosis palmar superficial. generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular. se explica que la infección de cualquiera de las dos genere un a tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultáneamente. constituidos por procesos infecciosos. que son independientes. ello es indicio del grado extremo de tensión intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontánea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraq uiales (vainas digito carpianas). densa y retráctil al tendón. El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles. tumefacto. Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida. cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos índice. su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmón del espacio palmar del antebrazo. fibrosa. Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meñique (vainas digito carpianas). Directamente por una herida cortante o punzante. Con mucha 416 . La presión ejercida sobre el trayecto del tendón flexor es extremadamente dol orosa. Estos flegmones de la palma. Por contigüidad infecta la vaina. Flegmones de la mano Corresponde a procesos infectados. que penetra profundame nte en el celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendón. pueden dividirse en dos grupos: Flegmones superficiales: es una lesión simple en si misma. dedo aumentado de grosor. Signos Aumento de volumen y dolor intensos. cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios. por un proceso infectado.palmar medio. La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales: Indirectamente. Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y meñique suelen estar unidas conformando una vaina digito -carpiana común. por las adherencias que funden en una sola masa cicatricial. supurados de la mano y deben ser consi derados siempre de extrema gravedad. Las consecuencias derivan hacia la pérdida de la función flexo -extensora de los dedos. supurado del celular (celulitis) de l pulpejo del dedo o de la segunda o tercera falange. su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano. semiflectado. por insignificante que parezca. generándose así la tendinitis aguda. Así tenemos el proceso tendo-sinovial instalado. supurada. Las situaciones fisiopatológicas derivadas de la tendos inovitis supurada llevan a una edematización intensa. a nivel del fondo de saco proximal de la vaina. medio o anular (vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmón del espacio palmar medio. necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado.

se infecta y bajo ella se produce la infección aguda. tanto en la zona dorsal como palmar. pueda generar. medio e hipotenar. que hacen de ellos espacios herméticos y de límites departamental es muy resistentes. Se los ha dividido. en: Del espacio tenar. etc. Cada uno de ellos. Su progresión. aumento de volumen e hiperpresión por edema o pus. Flegmones profundo s. limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los músculos de la región hipotenar. La progresión del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que l a infección compromete el espacio palmar medio. Del espacio medio retrotendinoso comisural. según su ubicación. La incisión o resección de la callosidad bajo l a cual se encuentra la infección determina una rápida mejoría. limitación de los movimientos del pulgar.). La callosidad se agrieta. 417 . Es una afección poco frecuente que se genera por una herida infectada. El dolor. Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un proceso supurado. albañiles. Generalmente la infección proviene de una herida del pulgar o de una tendo -sinovitis del flexor. Flegmón del espacio tenar La infección se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa. Flegmones profundos de la mano : aquí el proceso infectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios osteoaponeuróticos que anatómicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar. desarrollado en su interior. limitados por fuertes tabiques aponeuróticos y óseos. dolor progresivo y signos inflamatorios agudos. mecánicos. pretendinoso. Flegmón de la región hipotenar Es la infección del espacio hipotenar. son espacios osteoaponeuróticos independientes. puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular interno y genera un flegmón del espacio palmar medio. no tratada del meñique o como complicación de una tendosinovitis del flexor del meñique. El aumento de volumen de la región tenar. Del espacio hipotenar o sub -aponeuróticos. por ausencia de tratamiento. hacen que el diagnóstico sea precoz. hacen que la lesión sea rápidamente advertida y la consulta suele ser precoz.frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales (carpinteros. dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar.

Si el diagnóstico no se hace. El que sea pequeña. que irrumpen a través de los espacios c omisurales en el seno del espacio palmar medio. se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmón de las vainas). interdigitales que dan paso a los vasos. y no es erróneo ni desproporcionado decir que. dura y extremadamente sensible. superficial o profunda. es la continuación del celular de las falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano. fuertes y resistentes que los aíslan de los espacios tenar e hipotenar. nervios. generalmente punzante que perfora pie l. piel de la palma tensa. Por él discurren los tendones flexores de los tres dedos medios. tendones desde la palma de la mano a los dedos. el proceso progresa. toda herida por pequeña o superficial que sea y que comprometa cualquier segmento de un dedo o de la mano. con frecuencia los peores desastres vistos. debe ser considerada con la máxima atención por parte del médico. Flegmón del espacio palmar medio El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano. la supuración invade la totalidad del espacio palmar (pre y retrotendinoso). madera o 418 . el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmón del antebrazo). celular y aponeurosis palmar. con una astilla metálica. Las únicas vías que abren este espacio palmar están constituidas por los espacios comisurales. El proceso puede ser producido por varios mecanismos: Forma directa por una herida. infectadas y supuradas. punzantes con una tachuela. aumento de volumen de la región hipotenar e incapacidad del meñique para la flexión. Pronóstico De partida. Los signos son característicos: dolor intenso. Así se conforma como un espacio estrictamente bie n delimitado y cerrado. provienen precisamente de heridas que por lo pequeñas (escoriaciones. Está delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos. con una espina de pescado. Estas vías de intercomunicación entre e l espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la génesis de los flegmones de la palma de la mano. lleva implícita la posibilidad cierta de la infección. punzante. tumefacción de la piel del dorso de la mano (mano «en empanada»). hacia la cara palmar está limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrás por el plano óseo y muscu lar de los metacarpianos. permiten una diagnóstico precoz. las arterias y venas que irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales. Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos mediales de la mano. movilidad de muñeca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos están «en garra» y la muñeca semiflectada. los nervios intermetatarsianos. entre la eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro.El dolor progresivo. Forma indirecta por callosidades palmares.

y no antes. con isquemia. regionales. cualquiera que ella sea. no ocasionan cicatrices retráctiles y deben respetar la integri dad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. La anestesia debe ser troncular en la raíz de los dedos. debe intentarse el inicio de la recuperación funcional de los dedos y mano. En lesiones de todo el dedo o de la mano. Incisiones: en los dedos. hasta que el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. Se compromete la vaina del flexor. Tratamiento: normas generales El tratamiento debe ser precoz . con frecuen cia la infección se extiende más allá de los límites aparentes. Las consecuencia pueden atenuarse. prácticamente inservible. la magnitud y extensión del proceso va en aumento. Nuevas áreas anatómicas se ven comprometidas. El empleo de los antibióticos no resuelve el proble ma. Panadizo peri-ungueal y subungueal Si el foco infectado es pequeño. el médico. 419 . La cirugía requerida. Los drenajes que son usados y deben ser laminares. y de ellas pueden esperarse los peores desastres. En la medida que la infección progrese en el curso de los días. con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio. locales. todavía es posible dominarlo resecando sólo el segmento de uña que lo cubre. el flegmón de esta vaina. Su destino es incierto. o compromete la vaina digito -carpiana del meñique y el desastre está constituido. si la herida. cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre. Más énfasis hay que poner aún. delgados y retirados tan pronto la secreción haya dejado de producirse. pero en un órgano cuya constitución anátomo -funcional va dirigida al movimiento. la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez en flexión de los dedos de la mano. el proceso irá irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada. Se drenan los procesos supurados centrales. Una pequeña herida punzante del pulgar (con un pequeño clavo) genera un absceso y un flegmón del celular de la falang. cuando el proceso afecta la falange distal. aun en los procesos más pequeños con anestesias parciales. Recién entonces. y lo que es peor. Sin embargo. Constituye un error grave pretender abordar quirúrgicamente. deben ser laterales.vidrio) no son objeto de consulta médica. La anestesia debe ser absoluta. llega ya infectada o supurada. que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado. Inmovilización: cualquiera sea el procedimiento quirúrgico y cualq uiera sea la terapia antibiótica empleadas. la enfermera o el practicante sub-valoran la trascendencia de la lesión. absolutamente insospechados en un principio. los procesos quirúrgicos son necesariamente más agresivos y las secuelas más invalidantes. y ésta se transforma en una garra. la anestesia debe ser general o de plexo. éste.

inmediatamente por debajo de la piel. Hacer lavado a presión intensivo de todo el foco infeccioso. Drenaje transfixiante con láminas de goma. Con anestesia troncular de plexo o general. lavado exhaustivo del foco supurado. Siempre. La disección del espacio palmar propiamente tal. Se genera una retracción cicatricial del pulpejo. Ante la más pequeña duda.Se completa la incisión con prolongación transfixi ante hacia el espacio intermetacarpiano. por encima del tendón flexor. Antibioterapia intensiva. férula de yeso. agua oxigenada.Si así ocurre. que adhiere al hueso de la falange que se transforma en una masa dura. Flegmón de la comisura digito carpiana Con anestesia general se realiza incisión lateral transfixiante del celular de la primera falange. 420 . Lavado profuso de todo el foco supurado con suero. se p ractican incisiones transfixiantes en los espacios intermetacarpianos. transfixiantes. con el fin de evitar el daño de los troncos arteriales. Igual proceder con el absceso del pulpejo. Nuevo aseo con suero. se realiza con instrumento romo. Antibioterapia intensiva hasta que la infección esté dominada. se aborda el foco con incisiones laterales. Drenaje de lámina de goma en todos los casos. Vaciando el pus de la comisura. en p leno tejido subcutáneo. el proceso no logra ser dominado. insensible y dolorosa. tanto por plano dorsal como palmar. Flegmones de las vainas tendinosas Anestesia general y campo exangüe. se hace drenaje de lámina de goma. Se vacia el material supurado. vale la pena practicar la onicectomía completa. venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. Incisión lateral transfixiante de los segmentos falángicos y abertura y disección de las vainas tendinosas. Rara vez las hemi -onicectomías dan buen resultado. lavado con gran cantidad de suero. Antibioterapia intensiva. Flegmones de la palma de la mano Con anestesia general y manguito hemostático. Inmovilización con férula de yeso antebraquio palmar. hasta dejar limpio todo el foco supurado. Así se aborda la primera y segunda falange comprometida. agua oxigenada y povidona yo dada. Aquí no se recomienda la incisión «en pico de pato» que incinde todo el pulpejo entero. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos necróticos. Panadizos profundos o subcutáneos La infección ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges.

son secuelas muy frecuentes. edema y correcto tratamiento antibiótico. La rehabilitación funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso haya desaparecido en forma completa. mano elevada. en garra. Luego. con alteraciones tróficas de piel y celular que muestran zonas densas. se pr actican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. povidona yodada. Drenajes laminares de goma. De ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares. 421 . se la abre y se evacúa el contenido supurado. Lavado a presión con suero. agua oxigenada. induradas. mal irrigadas o mal vascularizadas. Todos los procedimientos señalados van complementados con dosis elevadas de antibióticos selectivos. inmovilizada con férula de yeso. Si el flegmón compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meñique). Dedos rígidos. drenaje de láminas de goma.Luego. Inmovilización con férula de yeso. Una buena recomendación es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el dolor.

Cuarta sección TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES 422 .

PRONOSTICO IX. PRONOSTICO Y TERAPEUTICA I. INTRODUCCION II. CONCLUSIONES XI. RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMO RES OSEOS V. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS VIII. TRATAMIENTO X.TUMORES OSEOS. ESTUDIO ESTADISTICO IV. ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS VI. ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO 423 . TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO VII. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO III. ESTUDIO CLINICO.

Ese es el momento crucial. que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema. la malignidad que adoptan. el estudio radiográfico y la biopsia y el diagnóstico queda necesariamente confirmado.494 800 1. De allí la importancia que el médico no especialista tenga un adecuado conocimiento del tema.INTRODUCCION Los tumores del esqueleto constituyen un capítulo pequeño entre las otras grandes familias tumorales que comprometen otros sistemas orgánicos (mama. etc. sea o no un especialista traumatólogo y ortopedista. aunque sea de sus bases elementales. tenga del problema. la enfermedad ya estará fuera de todo control. Tumores oseos benignos Tumores oseos malignos Lesiones pseudotumorales Metástasis 1. De su buen criterio para juzgar e interpretar sus hallazgos clínicos.).916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales. durante los cuales se ha logrado reunir en su archivo 3. Si no existen ni se cumplen estos «momentos clínicos» previos. aunque sea con estos conocimientos básicos de la patología tumoral ósea. Así han transcurrido 30 años. a poseer un conocimiento básico del problema. de sospechar la existencia del tumor. sobre to do los sarcomas óseos. recibiendo casos en es tudio de prácticamente todos los servicios de Ortopedia y Traumatología del país. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos. De allí a seguir con la labor diagnóstica o colocarlo en manos de un especialista. Sin embargo. estómago. generalmente no especialista en patología esquelética. el médico tendrá la posibilidad cierta de hacer un diagnóstico precoz o. de la acuciosidad de su anamnesis y del examen físico. confirma que es una patología relativamente escasa. es de tal magnitud. que terminan con el diagnóstico y el tratamiento. dependerá que el proceso diagnóstico siga por sus etapas lógicas. no hay sino un paso más. pulmón. sobre él recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema. próstata. Más enérgica es esta recomendación si consideramos que. por lo menos. del conocimiento q ue ese médico. inevitablemente. Pero todo el proceso empezó en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en contacto con su médico. El tratamiento es el paso i nmediato y al enfermo se le ha ofrecido todo cuanto la medicina le puede ofrecer en el día de hoy. El Registro inició su quehacer en el año 1962. el enfermo está irremisiblemente perdido. justifica y obliga a todo médico. Cuando su tumor sea finalmente reconoci do.354 268 424 . Al diagnóstico clínico precoz sigue. intestino.

En Alemania Oriental.070 538 237 67 425 . resulta como muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores primitivos an ualmente. T. Oseos 1. Nac.897 casos de tumores óseos malignos. Porcentajes similares han sido informados en Suecia. etc. En el Instituto de Patología Osea de Buenos Aires.286 860 800 TOTAL 6. 4. de los cuales el Registro nuestro detecta sólo una parte.B.494 T. de 26 tumores óseos primitivos por cada 1 millón de habitantes por año. oseos condroblásticos T.221 4. De ellos. No son muchos los países que pueden mostrar cifras e stadísticas confiables. Si consideramos como válidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que no son muchos).O.070 394 264 Tumores oseos condroblásticos: Osteocondromas Condroma Condroblastoma 1. DAHLIN SCHAJOWICZ GRUNDMAN Reg. oseos osteoblásticos T. esto es 445 casos cada año (26 casos por cada millón de habitantes).735 2. T. ESTUDIO ESTADISTICO T. Oseos): Tumores oseos primitivos: T. sólo 4. se han estudiado 19.193 (21%) corresponden a tumores óseos primitivos. con 17 millones de habitantes.190 1.447 1. Inglaterra. Nac. en 11 años.904 1.294 1. oseos fibroblásticos 2.294 En relación a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre sí.876 1.O.TOTAL 3.774 2.916 Tenemos la convicción que el Registro ha captado sólo 1/3 de los casos diagnosticados en los hospitales del país.M.600 casos de patología del aparato locomotor en el plazo de 37 años. se han registrado 4. tenemos (Reg.

las informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al estudio del tema. seguido muy de cerca por las metástasis. cualquiera que ellos sean. tanto benignos como malignos. de crecimiento y transformación histológica. de las cuales son reconocidas sólo una mínima parte . ocupa un prime r lugar el mieloma. de todos los tejidos que conforman el hueso. si consideramos que.Osteocondromatosis Condromatosis Fibroma condromixoides Condrosarcoma 49 35 24 120 Tumores ostoblásticos: Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteoma Osteosarcomas 394 33 31 26 304 Tumores fibroblásticos: Defecto fibroso metafisiario Fibroma Fibroma desmoplástico Fibroxantoma Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma 246 170 28 5 1 37 23 Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblásticos: 48%). 426 . En el campo general de los tumores del esqueleto. En medio de esta activísima v ida celular. la interacción de agentes inductores de una neoplasia. lo hacen con metástasis esqueléticas. Diferentes conceptos de clasificación y carac terísticas diversas de los centros de estudio. Considerando sólo el grupo de los tumores óseos primitivos. Se estima que aproximadamente un 80% de los enfermos fallecidos de cáncer. tienen una amplia oportunidad de acción sobre los procesos biológicos de multiplicación celular. considerando todas sus formas. explican que las cifras estadísticas varíen entre ellas. varían sustancialmente. es el que presenta en forma más importante y por tiempo más prolongado una intensa actividad de multiplicación celular.

riñón. Constituyen los tumores óseos secundarios o metástasis . Tumores que comprometen al hueso. etc. como por ejemplo: piel o m ucosas.).CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES OSEOS Formas frecuentes Tumores oseos benignos Osteocondromas Condromas Tumor de células gigantes Condroblastoma Osteocondromatosis Hemangioma Condromatosis Osteoma osteoide Fibroma Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Mieloma Histiocitoma fibroso maligno Linfoma primitivo del hueso Fibrosarcoma Sarcoma osteogénico yuxtacortical «Adamantinoma» Metástasis 538 237 187 67 49 49 35 34 28 304 120 114 99 37 34 23 19 11 269 Tumores oseos malignos ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplásicas por tres mecanismos diferentes: Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso. próstata. Tumores que comprometen el hueso por extensión de un cáncer ubicado en un órgano vecino. mama. 427 . Corresponden a los tumores primitivos del hueso. pero su origen está radicado en un tumor maligno extra-esquelético (pulmón. considerado como un órgano. estómago.

mielorreticular. etc. Sobre esta base. No siempre le resulta fácil al patólogo reconocer. considerado como un órgano. in maduros. sarcomas muy indiferenciados. se crean dificultades de interpretación. Así. cuál es el verdadero tejido tumoral que debe identificar a la neoplasia. Otro problema se le crea al patólogo cuando se encuentra con una estructura histológica o sustancia neoformada de identificación incierta. en plena revisión. etc. a una clasificación histogenética. el fibroma condromixoide. Así. están permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales. es un ejemplo reciente que ilustra este hecho. El caso del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso. Sin embargo. de las técnicas histoquímicas. se les clasifica en tumores de la serie condroblástica. del origen histológico de los distintos tumores óseos. osteoblástica. se reconocen diferentes estirpes celulares. 428 . con estructuras celulares no bien definidas. En la identificación de la sustancia intercelular neoformada por la célula neoplásic a. Tumores como el sarcoma pleomórfico. de los cuales fueron separados. osteoblástico. entre varios. Los mejores conocimientos de la histopatología.TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso. que le impide señalar su origen. mielorreticular. fibroblástico. Tampoco resulta muy definida la separación entre tumores benignos y malignos. diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de acuerdo a las características histopatológicas de la célula tumoral y del tejido intercelular que constituye la neoplasia. Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides bajo el rótulo de «otros tumores condroídeos benignos». Igual proceso. Corresponde. Las células que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblástico. está ocurriendo en la familia de los tumores de la serie «linfomas». po r lo tanto. Posteriormente. Esta clasificación está basada en dos aspectos patológicos: En el reconocimiento del origen histológico del tejido tumoral. Así.). Los datos aportados por la clínica. Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematización está actualmente en pleno reconocimiento. es que Lichtenstein creó la clasificación que lleva su nombre. de la microscopía electrónica. es necesario reconocer que. como en toda clasificación de entidades patológicas. que hasta ahora se encontraban incluidas en grupos similares. atendiendo a estos dos aspectos. tienen la potencialidad de generar tumores de las series respectivas. se encuentran en esta situación. fibroblástica. al no haberlos identificado todavía en ninguno de los grupos ya reconocidos. y que siempre había parecido ser tan clara y concluyente. Con frecuencia en un mismo tumor. constituyen buenos ejemplos a este respecto. nervioso. la radiología y la histología no siempre se corresponden como para poder establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biológica de un determinado tumor. vascular.

osteoblásticos y cé lulas gigantes. aumento de volumen. fibroblásticos. cintigráficos y de laboratorio. hay que dejar establecido que. después de una muy buena anamnesis y de un completo examen físico. radiográficos. en lo referente a circunscribir una posibilidad diagnóstica y es la edad. no tienen generalmente otro valor que confirmar la sospecha clínica inducida por la anamnesis y el examen físico. tiempo de evolución. son diagnosticados antes de los 30 años (Figura 1).937 casos) fueron diagnosticados antes de los 30 años de edad. La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que. por lo menos el 80% de los tumores óseos primitivos. existencia de uno o más signos inflamatorios. además de agregar algunos datos complementarios. Los exámenes posteriores.En la familia de los tumores condroblásticos. ubicación y tamaño del tumor. entre otros. Figura 1 Por lo menos el 75% de los tumores óseos primitivos del Registro Nacional de Tumores Oseos (1. hay un antecedente que presenta un valor superior a los demás. el médico no haya logrado obtener una buena orientación diagnóstica. se ha demostrado que ello es absolutamente válido. En primer lugar. Estudio clínico El médico recibe del enfermo una valiosa información obtenida de una anamnesis que debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen físico completo e inteligent emente interpretado. Edad Siendo valiosa la información recibida del paciente: dolor. una buena lógica clínica obliga a suponer que todo tumor óseo que aparece antes de esa edad tiene una elevada posibilidad de corresponder a un tumor óseo primitivo. En el campo preciso de los tu mores óseos. 429 . Por ello. encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho.

Es muy probable que esta incidencia sea más alt a todavía. se presenta en el caso de los tumores óseos malignos. muy especialmente por la presencia del mieloma. Existe. muy probablemente tuvieron su origen real antes de esa edad. Figura 2 Si se trata de tumores óseos benignos. 430 . por lo menos. Hay un leve ascenso después de la 5ª década por la presencia del condrosarcoma y. Figura 3 Una frecuencia por edad que marca el mismo hecho. En los tumores óseos malignos la tendencia es similar ( Figura 3).Si este estudio lo proyectamos sólo a los tumores óseos benignos. habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatología (Figura 2). aumenta a un 80%. tuvieron su origen antes de esa edad. sin embargo. Muchos de aquéllos diagnosticados después de los 30 años. la tendencia señalada es aún mayor. si consideramos que muchos de aquellos tumores diagnosticados después de los 30 años. la proporción de tumores diagnosticados antes de los 30 años. una discreta tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5ª y 6ª décadas debido a que hay dos familias de tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a aparecer en décadas posteriores.

exceptuando los raros casos de las metástasis del neuroblastoma. en forma muy «obediente». apar ecen en determinadas décadas. La correcta lógica clínica casi obliga a descartar el diagnóstico de mieloma o de una metástasis. obliga al clínico a pensar en la existencia de un tumor primitivo ».Solamente con fines didácticos. Figura 4 En cambio. en la práctica clínica no aparecen antes de los 35 a 40 años. la curva de edad cambia notoriamente. esa misma correcta lógica clínica obliga a pensar en una metástasis o en un mieloma. Por lo menos en el 75% de los casos registrados (86 casos). si la lesión ósea en estudio se pres enta en un enfermo de más de 50 años. y no en un tumor óseo primitivo. Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es todavía más importante de considerar. Las estadísticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma (Figuras 4 y 5). Figura 5 Un hecho similar ofrece la curva de edad de las metástasis. también las metástasis exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 años. podemos enunciar una «ley de oro» al respecto: «La existencia de una lesión ósea de aspecto tumoral en un e nfermo de menos de 30 años de edad. se constituye en un elemento de extraordinari o valor en el proceso de diagnóstico. el diagnóstico fue hecho después de los 50 años de edad. tratándose del mieloma. Esta reconocida «obediencia» a aparecer entre límites de edades que son muy propios para cada familia tumoral. debemos decir que junto a los mielomas. veremos que cada una de ellas. Considerando este aspecto de la biología de los tumores esqueléticos. 431 . y sólo en escasas excepciones aparecen fuera de sus límites por edad. Si examinamos cada familia tumoral o pseudotumoral en forma independiente. Casi en el 95% de ellos (270 casos). por el contrario. el diagnóstico fue hecho también después de los 50 años de edad.

Nótese la preferencia por el sexo masculino: 68% 432 . Figura 7 Un ejemplo característico lo encontramos en el sarcoma de Ewing. muestra esta misma selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el proceso de diagnóstico (Figuras 7. frecuentes después de los 20 a 25 años. o del tumor de células gigantes. El 66% de los casos fue diagnosticado en la 2ª década. La estadística revela que en el casi 90% de los casos (273 casos). el diagnóstico fue hecho antes de los 30 años de edad. La misma actitud diagnóstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85% aparece entre los 15 y 25 años. El 95% de los casos (109 casos) fueron diagnosticados antes de los 20 años de edad. prácticamente no diagnosticado antes de los 10 años. frente a una lesión con los caracteres clínicos y radiológicos propios del sarcoma de Ewing. muy raro antes de los 20 o después de los 35 años (Figura 6). Nótese la preferencia por el sexo masculino en este tumor: 64% El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos. la buena lógica clínica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemplo: metástasis de un neuroblastoma (frecuente antes de los 5 años) o en un sarcoma de células reticulares. Así. 8 y 9). pero que aparece fuera de los límites etáreos propios de este tumor.Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18 años de edad. Figura 6 La curva de edad para el osteosarcoma revela categóricamente cómo cada familia tumoral posee una edad propia para desarrollarse.

Figura 9 El mismo fenómeno se observa en el caso de los quistes óseos simples o unicamerales. y bien pueden corresponder a mu chas otras lesiones óseas o articulares que también se manifiestan por dolor. Impotencia funcional.Figura 8 La preferencia por aparecer en décadas muy precisas no son propias de los tumores óseos. De 296 casos del Registro Nacional de Tumores Oseos. Todos ellos son absolutamente inespecíficos. El 60% lo son antes de los 10 años. Aumento de volumen. Así. 280 fueron diagnosticados antes de los 30 años. el 80% de las histiocitosis X son diagnosticadas antes de los 30 años de edad. La misma propiedad la tienen casi todas las lesiones «pseudotumorales» del esqueleto. de ellos. 140 casos lo fueron antes de los 10 años. Sintomatología Son tres los signos y síntomas que acompañan al tumor óseo y que constituyen la principal causa de la consulta: Dolor. aumento de volumen o impotencia 433 .

fueron atribuidos a causas diversas. se intensifican b rusca y violentamente. condromas). De esta experiencia se desprende una «segunda ley de oro» «En todo enf ermo que presente dolor. El hecho clínico. evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante años enteros. son propios de un tumor agresivo (tumor de células gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma. debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo». junto con considerar varias posibilidades diagnósticas. motivo de inquietud que lo haga consultar. persistentes. por ejemplo) o es maligno. que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo. hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber. de mal pronóstico. aumento de volumen o impotencia funcional. rá pidamente progresivos. Aumento de volumen Caracteriza en forma muy evidente el tipo biológico de la lesión. para el enfermo. el aumento de volumen o la impotencia funcional. tolerables y que no alteran la capacidad funcional. siquiera. metafisiarios. hemangiomas). Cuando los síntomas y signos. los dolores discretos. El desconocimiento de esta ley clínica. 434 .funcional. así manifestado es. duración. metástasis. El Registro puede contar por decenas los casos de tumores óseos benignos o malignos en los que los signos y síntomas que les eran propios. de células gigantes. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretación y. realmente presente. invalidantes. En general el dolor está referido al sitio de la lesión tumoral. el clínico debe contem plar como posible también la existencia de un tumor óseo. gen eran dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurológicas. Dolor Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el d olor. por el contrario. hay que sospechar que el tumor es agresivo (T. Ubicaciones en columna vertebral (mielomas. pensando en un tumor óseo. dolores intensos. ha sido la causa de la mayoría de los errores de diagnóstico en la casuística del Registro de Tumores Oseos. en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de células gigantes por ejemplo) o yuxta -articulares. El clínico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiog ráfico del segmento óseo comprometido. extensión. intensidad. Tumores benignos (osteocondromas. condromas). tienen un valor muy relativo como para deducir de él la naturaleza de la lesión que lo provoca. en las localizaciones vecinas a una articulación. Son propios de tumores benignos (osteocondromas. referidos al sistema esquelético y que perdure sin una causa legítima. sin relación con la actividad. en principio. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya. especialmente el dolor. que ha destruido la cortical del hueso y compromete el periósteo. sarcoma de Ewing). Ignorar esto ha hecho que el dolor. como ocurre en el sarcoma osteogénico.

435 . pequeños osteocondromas. por fin. el enfermo ya conocía de los síntomas y signos que eran evidentes. en cambio. meses e. generalmente. que evolucionan rápidamente en cuanto a dolor y crecimiento. Cuando. la consulta se fue retrasando por semanas. la enfermedad se encontraba fuera de todo control terapéutico. La incapacidad física por dolor. De este modo. Esto que ya significa un factor de gravedad en el pronóstico de los tumores óseos benignos. lo hicieron después de 1 años de iniciada la sintomatología. por múltiples razones: negligencia. 11. fácilmente detectable a la inspección y palpación. son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de células gigantes) o de un sarcoma óseo (sarcoma de Ewing). etc. la existencia de si gnos inflamatorios. En ello hay que sospechar una lesión agresiva (no necesariamente maligna co mo es el caso del tumor de células gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteogénico. a veces en avanzado desarrollo. Sin embargo. Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnóst ico: Enfermedad asintomática La lesión. histiocitoma fibroso maligno. la consulta fue realizada. 12 y 13). inexplicablemente asintomáticos. La fractura en hueso patológico. con frecuencia ocurre que. permiten una interpretación parecida. de condromas. más de 300 casos (casi el 50%). está dentro de este mismo grupo. síntomas muy discretos. Consulta tardía Aquí. El hallazgo así. olvido. sarcoma de Ewing. sólo 110 casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomat ología. es asintomática y es diagnosticada con motivo de un examen radiográfico realizado por una causa cualquiera.. Claudicación. También puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos. la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10. cuando el diagnóstico fue hecho con meses de retraso.No ocurre lo mismo con tumores de rápido crecimiento. fibromas metafisiari os son buenos ejemplos de estos casos. Figura 10 Una causa importante en el diagnóstico tardío en los tumores óseos. Diagnóstico tardío A pesar de tener los tumores óseos una sintomatología muy evidente. limitación funcional y zona afectada con signos inflamatorios positivos. en general. es el retardo en la consulta. La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. incluso años. el diagnóstico suele ser injustificadamente tardío. De 724 casos de tumores óseos benignos. lo es mucho más cuando se trata de los sarcomas óseos en los que el retardo del diagnóstico implica también un retardo en l a iniciación del tratamiento.

La transcurrencia pronóstica y terapéutica de este hecho resulta obvia. De este modo. sólo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatología. 65 casos después de 12 meses de iniciados los síntomas. generalmente. De 363 casos. sólo 17 consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatología. prácticamente todos los casos presentaban ya metástasis pulmonares. Figura 12 El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello. cuando el diagnóstico fue hecho. ya se encontraba fuera de todo control. cuando el diagnóstico fue hecho después de esta tardanza en consultar. En el 55% de los casos la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatología.Figura 11 Una situación similar ocurre en el caso de los tumores óseos malignos. De 109 casos. 110 casos. Ello ayuda a explicar que. 436 . En cambio. 35 lo hicieron entre los 2 a 3 meses. Figura 13 El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. lo hicieron entre los 2 y 3 meses. la enfermedad.

fueron las causas determinantes detectadas en la mayoría de los casos. Anamnesis descuidadas. benignos Osteosarcoma S. Ewing 0-1 13% 15 23 15 2-4 30% 12 35 30 4-6 20% 11 21 22 6-12 6% 8 7 20 +12 17% 41 4 4 Imprecisos 14% 13 10 9 T. se constituye en el más ominoso e inexcusable (Figura 14). poco inquisitivas. En nuestra estadística. malignos T. El enfermo consultó temprano o tarde. este error se elevó al 33% de los casos consultados.Demora de consulta desde la iniciación de la sintomatología Tiempo (meses): T. Nótese que en el 35% de los casos de sarcomas óseos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos). exámenes físicos incompletos. 437 . casos 800 1494 273 109 Errores de diagnóstico De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnóstico. El enfermo abandonó la consulta del médico con un diagnóstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado. superficiales o mal realizados. falta de conocimiento en el tema. éste. hubo un evidente err or diagnóstico. hubo error diagnóstico. cuando la persistencia o progresión de los síntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables. la enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad terapéutica.O. ausencia de sospecha de la posible lesión tumo ral y aun. y se fue con un diagnóstico y un tratamiento incorrectos. en el 11% de los tumores óseos benignos. En el estudio de los sarcomas óseos. Figura 14 La causa más ominosa en el retardo del diagnóstico lo representa el error de diagnóstico por parte del médico.O. Nuestra estadística así lo demuestra. el error de causa médica.

(32%) 1. dolores del crecimiento. muscular. desgarro 20 c. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS El diagnóstico de un tumor óseo y de las lesiones qu e los simulan (lesiones pseudotumorales del hueso). simultáneo y solidario. Tuberculosis 6. Osteomielitis 20 c. blandas 7 c. del radiólogo y del patólogo. 5. unidos en un trabajo diagnóstico común. Otros diagnósticos (ruptura meniscal. Infección p. descansa sobre tres bases: la clínica. Errores de diagnóstico: 96 c. 11 c. Dolores de «crecimiento» 5. tumores de la columna vertebral. «Reumatismo» 4. «Reumatismo» 19 c. «Neurosis de angustia» 7. 1 c. podríamos exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnóstico. señalando que se requiere del conocimiento y la experiencia del médico clínico.) Si extendiéramos este estudio crítico a otras familias tumorales (condrosarcomas. 4. tumores de células gigantes y. Ruptura meniscal 14 c. Osteomielitis 2. Traumatismo 30 c. un permanente afán de estudio y capacidad investigadora. y además. la radiología y la histopatología. 6 c. 1 c. 13 c. etc. 2. 438 . Contusión 3.Ejemplos Sarcoma de Ewing: 112 casos Errores de diagnóstico: 47 casos (42%) 1. Hace ya más de 25 años. Dahlin dejó establecido este hecho. Hemos agregado que se parte del supuesto que estos tres especialistas debían poseer un verdadero interés y una adecuada versación en el tema. 1 c. entre otros. Osteosarcoma: 304 c. 3.

de este modo. no es menos cierto que es en el patólogo en quién recae la máxima responsabilidad del diagnóstico final. del clínico depende. Se configura así una acción mancomunada. signos inflamatorios y antecedentes. es pobre. el diagnóstico final viene a ser como la resultante de un estudio solidario en el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular referido al tema en estudio. en general. Tumefacción o tumoración. cuál es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del equipo. Limitación funcional. precisamente. Pero su actuación adquiere toda su importancia si consideramos que es él. Así. ubicación. rapidez de crecimiento. Edad. son influidos o modificados por el concurso de los otros miembros del equipo. necesariamente el clínico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresión diagnóstica. Ya en posesión de los datos referidos. Se agrega a ello el examen físico: presencia de masa de aspecto tumoral. en cuanto a definir el diagnóstico. en definitiva. o se pierda definitivamente con uno equivocado. Hay que señalar que. De este modo. que la lesión sea o no diagnosticad a. si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta su propia cuota de responsabilidad. entre otros. De allí nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas radiografías. del grado de conocimiento del tema. así como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de ellos. existencia de dolor. De este modo. perfeccionan su impresión. consistencia. de su experiencia. De él se espera y ello es exigible. 439 . que se puede dividir en tres etapas sucesivas: Primera etapa Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esquelético uno o varios de los siguientes signos: Dolor persistente referido a un segmento esquelético. Ahora bien. tiempo de evolución del proceso. Papel del clínico y rendimiento del método El rendimiento del clínico. que debe ser confirmada. de este modo. objetivamente. sin que nada le permita aseverarla. dependerá que el paciente sea encaminado hacia un diagnóstico correcto. el consultado por el enfermo. de su sentido clínico. de su «astucia clínica» podríamos decirlo.No es fácil expresar con exactitud los límites de acción de cada uno de los tres especialistas. Muchas veces no tiene otro alcance que señalar la so specha de una lesión ósea. le corresponde una labor diagnóstica y terapéutica. son para él un aporte valioso. los conocimientos específicos que cada especialista aporta al diagnóstico. tamaño. multidisciplinaria y. simultánea que permite y estimula una enriquecedora influencia recíproca. una anamnesis completa y un examen físico correcto.

L. accesoriamente por angiografías. Pero el patólogo no puede privarse de conocer las informaciones macroscópicas qu e dan las imágenes. Papel del radiólogo y valor general del método Dentro de este capítulo consideraremos como labor diagnóstica del radiólogo. Jaffe en su obra fundamental (1958). etc.El médico clínico tiene la obligación de exigir buenas radiografías del segmento óseo comprometido. entre otros. El fundamento de esta afirmación consiste en que. actualmente. que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente. además. de su naturaleza biológica. Tercer etapa: tratamiento Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor. por estudio de su histopatología. ningún radiólogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnósticos radiológicos seguros en todos los casos en discusión. no sólo detectar la lesión y obtener la biopsia. Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad El clínico posee una información concreta respecto a la existencia de la lesión. saber seleccionar al patólogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores óseos. con el objeto de expresar e n la mejor forma posible el aspecto de la lesión. la impresión que al radiólogo le merece el aspecto de la lesión. son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radiólogo y que complementan el proced imiento principal: la radiografía. y la experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959). carácter osteolítico y osteoblástico y compromiso de la cortical. el diagnóstico certero de un tumor óseo es microscópico. con el fin de proporcionar al patólogo material adecuado para el diagnóstico definitivo. Pero esta capacidad está limitada y. Ahora. la cintigrafía. radiografías computadas. Posee.. el radiólogo debe hacer dos cosas: Una descripción objetiva. de su tamaño. de la densidad de la estructura lesional. en muchos casos. sino también enviar la biopsia en condiciones correctas y. adecuar el tratamiento correcto. además. El método radiológico proporciona imágenes macroscópicas de la lesión con valiosos detalles de su situación en el hueso. Así lo demuestra H. 440 . Es obligación del clínico. tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente diagnósticos. pueden hacer que el patólogo cambie el diagnóstico. etc. sus caracteres macroscópicos como: ubicación. ecotomografía y la resonancia nuclear magnética. le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnóstico. tamaño. al clínico le corresponde por último. empleando un lenguaje exacto. salvo contadas excepciones. de los caracteres de sus bordes que representan la interacción del tumor sobre el hueso y vice-versa. Dar una opinión fundamentada de la naturaleza probable de la lesión. Si ellas demuestran una lesión ósea de aspecto tumoral. de la reacción de la cortical del hueso comprometido. scan ner radionucleares. todos aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patológico: la tomografía axial computada. las cuales. Esta imagen obtenida por radiografía simple. resonancia nuclear magnética y.

sin informe del clínico. debidamente informado por el cirujano y el radiólogo. más la información completa del cuadro radiológico y clínico. De modo que el radiólogo. que debe ser objetiva y completa y que cumple. ágil e inteligente de los tres especialistas. viva. carente de la información propia del clínico y del radiólogo caerá en ellos con más frecuencia. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clínico exija del radiólogo un pronunciamiento diagnóstico definitivo. que sí son legítimamente exigibles al radiólogo. que éste no puede ni debe dar. etc. por vasta que sea su experiencia y versación en el tema. Esta afirmación es aún más categórica cuando se trata de la patología tumoral o pseudotumoral del esqueleto. en el sentido que el radiólogo con la mejor descripción de las imágenes y el clínico con la más completa acumulación de datos. sino en una baja proporción. En resumen. En primer lugar. excepción hecha de la imagen radiológica de un embarazo en evolución. interes ada. No debe verse en ello ignorancia. el diagnóstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatológico. Esto no se consigue por el sólo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunión personalizada. que circunscribe el campo diagnóstico con datos referidos a edad del paciente. los siguientes datos semiológicos (Figuras 15 y 16): 441 . dispuestos a que haya una comprensión personal y recíproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio. no está en modo alguno autorizado a emitir un diagnóstico categórico de una determinad a lesión ósea por característica que ella sea. deben hacerse algunas precisiones. no es menos cierto que el patólogo solitario. no puede hacer diagnósticos certeros. Primer objetivo: descriptivo Al radiólogo le corresponde hacer una correcta descripción de la lesión ósea. esencialmente. hueso comprometido. La radiología adquiere su máximo valor cuando cumple con dos objetivos.Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnóstico la información del clínico. duración de las molestias. buscando la definición diagnóstica exacta. La información del radiólogo debe ser juzgada en función del verdadero valor y rendimiento del método. La mayor responsabilidad en el diagnóstico correcto de los tumores e squeléticos recae en el patólogo. En cuanto al radiólogo. Es un estudio tridimensional. su carácter. Estudio radiológico Sobre la conducta del radiólogo y el valor del método. Si bien es cierto que ni aun el más afinado trabajo «triangular» podrá evitar todos los errores. debe dejarse establecido que en radiología no existen signos patognomónicos. son capaces de intercambiar opiniones con el patólogo. falta de experiencia o de versación en el tema. su método de examen aislado.

En su interior se observan múltiples trabeculaciones que le confieren un aspecto multicameral. No hay reacción perióstica. no siempre es así. 6. Límites muy precisos. Se observa una delicada línea de mayor densidad ósea que delimita la lesión. que le confieren un aspecto multicameral. Sin reacción perióstica.Figura 15 La imagen corresponde a una lesión con los siguientes caracteres radiológicos: 1. Los caracteres descrito sugieren que la lesión es de carácter benigno. 4. Informe histopatológico: FIBROMA. lo que indica que la lesión es activa. Los caracteres radiológicos descritos sugieren fuertemente que la lesión es de carácter benigno. Respeta la cortical. Un aumento del volu men fijo a los planos profundos. pero intacta. puede legítimamente hacer pensar que se trata de una lesión propia del 442 . pueda no estar seguro que la lesión sea propiamente del hueso. 2. Se observa una fina reacción ó sea que delimita precisamente el defecto óseo. después de haber realizado el estudio que le compete. La forma del segmento óseo se encuentra conservado. Adelgaza la cortical. Límites precisos. Ubicación metafisiaria. no infiltrante. 3. Se observan trabeculaciones óseas en el interior de la lesión. 5. aun de consistencia aumentada. Carácter: osteolítico. Hueso comprometido Pareciera ser que fuese una información obvia. 7. que se encuentra intacta.No es infrecuente que el clínico. Figura 16 Extensa lesión osteolítica de la región diafiso -metafisiaria de la tibia izquierda. que se en cuentra adelgazada. no hay infiltración ósea. ello indica que la actividad biológica de la lesión es escasa. Sin reacción de partes blandas. Insufla el hueso. Diagnóstico histopatológico: FIBROMA. sin embargo.

Este hecho es tan específico que marca. hecho no sospechado por el clínico. Así.supracortical. Por ejemplo: de ubicación central (metástasis. es posible reconocer. Lesiones óseas de ubicación epifisiaria: Tumor de células gigantes. condroma. El examen radiográfico indica que ello no es así y que la lesión es de partes blandas. Fibrosarcoma. en la mayoría de los casos. Lesiones óseas de ubicación metafisiaria:Osteosarcoma. mieloma. Mieloma. Condroma. Fibroma condromixoides. Lesiones óseas de ubicación diáfiso -metafisiarias: Sarcoma de Ewing. Situación de la lesión dentro del hueso Central. Por el contrario. Linfoma primitivo del hueso. Osteocondroma. subcortical.hueso. Defecto fibroso metafisiario. el examen radiográfico las indentifica como propias del hueso. Región del hueso afectado Corresponde a una información de fundamental importancia. Quiste óseo simple. Quiste óseo aneurismático. Condroblastoma epifisiario. los dos antecedentes más importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnóstico de una lesión ósea en estudio. para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. de ubicación excéntrica (tumor de 443 . Sarcoma osteogénico yuxtacortical. También se constituye en un dato semiológico importante. condroblastoma epifisiario). Histiocitoma fibroso maligno. junto con la edad. La miositis osificante. Esta «o bediencia» topográfica se cumple sin excepción. excéntrica. cortical. en lesiones que sugieren una lesión de partes blandas. Lesiones óseas de ubicación diafisiaria: Metástasis. el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello.

con áreas de tejido osteoblástico. Caracter (osteolítico. de diámetro. Al respecto. que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso. Figura 17 Hombre de 22 años. sarcoma osteogénico periostal). 444 . defecto fibroso metafisiario. fibromas). Se extiende y compromete la epífisis. de ubicación supracortical (osteocondroma. El radiólogo usa el término «osteolítico» para señalar un segmento óseo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado. Corresponde a una información descriptiva macroscópica de la imagen radiográfica. va señalada la existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su evolución osteoblástica. Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA.células gigantes. de ubicación cortical (osteoma osteoide). Límites imprecisos. En cambio. Reacción perióstica intensa. en la información del patólogo. por ejemplo) de más de 3 a 4 cm. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. No corresponden a conceptos sinónimos los términos de «osteolítico» u «osteoblástico» usados por el radiólogo o el patólogo (Figura 17). En caso de los sarcomas óseos permite inferir con bastante acierto una relación entre tamaño y posibilidad cierta de la existencia de metástasis. deben precisarse ciertos he chos. Las características radiológicas sugieren una lesión maligna. Tamaño de la lesión Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis de la lesión. La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma. infiltrante. esté ella en etapa de calcificación u osificación o no haya llegado todavía a ella. osteoblástico o mixto). Lesión de predominio osteoblástico de la región metafisiaria distal del fémur izquierdo. necesariamente se encuentran complicados de diseminación metastásica. sarcoma osteogénico paraosal o yuxtacortical.

Algunos sarcomas osteogénicos. que son infiltrantes (tumor de células gigantes. Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una lesión maligna. en que la delimitación es aún mucho más precisa. Figura 18 Hombre de 26 años. Triángulo de Codman. Diagnóstico diferencial: Linfoma primitivo del hueso. el patólogo encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa aún no calcificada (osteoide) y así en su informe la identifica como una lesión osteoblástica. es propia de una patología maligna. Límites (constituye un dato semiológico del más alto valor). La indefinición del límite entre ambas áreas se interpreta como que la lesión es infiltrante y. hay que señalar que ni uno ni otro de ambos sign os tienen un valor absoluto. Más relevante es aún este signo. Informe histopatológico: HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO 445 . Aspecto de la cortical (puede estar intacta. Osteomielitis aguda. Es propio de una lesión benigna. Reacción perióstica. preciso. Hay lesiones biológicamente benignas. el que el límite que separa la lesión ósea del tejido que lo circunda sea neto. otras. por ejemplo) y al revés. Invasión de partes blandas. Ello explica la aparente contradicción en la apreciación descriptiva de ambos especialistas. Sin embargo. en general.Así por ejemplo. fibrosarcomas o condrosarcomas. cuando la lesión está circunscrita por un margen osteoesclerótico. son buenos e jemplos de lo expresado. se observan pequeños focos osteoblásticos. son malignas. Extensa lesión de pequeños focos osteolíticos (hueso «apolillado») que compromete toda la diáfis is del húmero. en una lesión que radiográficamente es señalada como osteolítica por el radiólogo. infiltrante. Cortical extensamente destruida. como se aprecia en la figura 18). Histiocitoma fibroso maligno. que permita delimitar claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo normal. En un niño: sarcoma de Ewing. bien delimitadas. adelgazada o destruida. Límites indefinidos.

). o bien es el resultado de una fractura por disminución de la resistencia ósea (condroma de la falange). Si gnifica que en ella se está desarrollando un proceso biológicamente activo.Es importante comprobar que está adelgazada. da la imagen de «sol radia nte». condromas) poco agresiva. hay que distinguir si el proceso se debe a una acción osteolítica propia de la lesión (tumor de células gigantes. casi siempre. espículas osteoblásticas (signo del «cepillo»). por el tumor subyacente. Invade extensamente las partes blan das. Es muy propio en el osteosarcoma. Ello no significa que la lesión tenga la propiedad de insuflar el hueso. sarcomas. Si llega a comprometer todo el perímetro del hueso. con algunas áreas osteolíticas. Diagnóstico histopatológico: OSTEOSARCOMA. Si la cortical está rota. De límites imprecisos. Ubicación diáfiso metafisiaria. Rompe la cortical. fibromas. Tal como el caso de condromas. 446 . corresponde a lesiones benignas. Los caracteres radiológicos descritos son sugerentes de una lesión maligna. se trata de una actividad tumoral (fibromas. Signo o Triángulo de Codman: se observa en los límites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del periósteo. Reacción periostal Puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas: Espículas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como «insuflado». Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19). En general. infiltrante. Ello. calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites extremos del tumor. que es compensada progresivamente por una acción osteoblástica periostal. Es el signo de las «telas de cebolla» y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno. Reacción perióstica intensa. quistes óseos. Figura 19 Hombre de 24 años. etc. Delgadas láminas calcificadas paralelas a la superficie perióstica en la zona tumoral. Lesión preferentemente osteoblástica. significa que hay acción osteolítica subcortical.

La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblástico o condroblástico. defecto fibroso metafisiario. condroblastoma epifisiario). sobre todo si hay posibilidad de radiografía previa. limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones óseas con conservación del miembro. Contenido Puede ocurrir que dentro de la lesión haya tejidos que radiológicamente presentan diferentes aspectos: Vacío de contenido de partes blandas (quiste óseo simple). constituyen signos inquietantes. que le dan a la imagen un aspecto que los radiólogos describen como en «pompas de jabón» multicarneral. Es propio de quistes óseos simples o aneurismáticos. Compromiso de partes blandas Significa la ruptura de la cortical y la progresión e infiltración de la masa tumoral fuera del hueso. forman parte del examen radiológico inicial dos iniciativas propias del radiólogo: Examen radiográfico de tórax. lo cual tiene un significado pronóstico malo. generalmente maligna. Corresponde a un signo funesto. Grado de agresividad local. Aparente velocidad de crecimiento de la lesión. Contenido de tejidos blandos (tumor de células gigante s). 447 . pro pio del sarcoma respectivo. o en «panal de abejas ». Por último. También se observan en las osteomielitis. pues revela una lesión agresiva. Pero de todos modos. buscando posibles imágenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cáncer del pulmón) o secundarios (metástasis). le corresponde al radiólogo cumplir con un segundo objetivo: Segundo objetivo Expresar definitivamente su impres ión sobre los siguientes puntos: Caracteres radiológicos sugerentes de benignidad o malignidad. no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente biológicamente muy activo. Corpúsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas. Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo. y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas. etc.Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomónico. Fino trabéculo calcificado.

por ejemplo. Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. Todos ellos son inespecíficos. Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de cor responde a una lesión benigna o maligna. la posición y la extensión al dar una imagen tridimensional de la lesión. informa de la existencia de lesiones que. según sea el caso. displasia fibrosa del hueso. pero con un razonable margen de s eguridad. Informaciones como las expresadas no sólo perfeccionan el diagnóstico dado por la radiografía. por su pequeño tamaño. Además. osteocondromatosis o condromatosis. pseudotumoral y. etc. si presenta caracteres propios de una lesión benigna o maligna. no logran dar imagen radiográfica. a modo de sugerencia. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor maligno Lesión mal delimitada.) y extensión dentro del mismo hueso comprometido. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. además de informar sobre ubicación. músculos.Examen radiográfico de otros segmentos e squeléticos. respeta la forma del hueso. nos da una información exacta de la extensión del compromiso esquelético. adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear técnicas terapéuticas que se 448 . Con estos antecedentes. si es tumoral. Rompe cortical. La cintigrafía ósea o pulmonar. en el caso de patología poliostótica (mieloma. Se estima que un radiólogo con una razonable experiencia en el tema. sobre todo. acierta con su impresión diagnóstica en un 80% de los casos en estudio. Otros procedimientos radiográficos especiales Nuevos exámenes por imagen complementan la información entregada por la radiografía. es capaz de precisar con extraordinaria exactitud. Reacción periostal. La resonancia nuclear magnética. el radiólogo se encuentra en condiciones de informar. si la lesión es ósea. Respeta la cortical. En general. Así. Crecimiento lento. pero enriquecen el conocimiento dado por la radiología con nuevos datos que la radiografía simple no es capaz de dar. Crecimiento rápido. metástasis óseas). displasia fibrosa. Infiltrante. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor benigno Lesión bien delimitada. No hay reacción perióstica o ella es muy discreta. propio de patología poliostóticas: mieloma. generalmente intensa. No es infiltrante. por otro lado. señala el posible compromiso de partes blandas (periósteo. Deforma el segmento óseo. la tomograf ía axial computada.

en que existe una adecuada vascularización. En opinión de algunos. osteomielitis y tumores benignos o malignos. Con una notoria afinidad por el tejido óseo. con menor seguridad. También la tomografía axial computada informa con seguridad la erosión o destrucción completa de la cortical y. Como su capacidad de detección es muy fina e inquisitiva. precisamente es este mismo hecho. de su verdadera magnitud y extensión en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. Pero el examen de más elevado rend imiento sigue siendo la radiografía técnicamente perfecta e interpretada por un radiólogo de experiencia en el tema. Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una les ión ósea por los exámenes antes citados. la cintigrafía es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografía axial computada. el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la médula ósea. sean benignos o malignos. la sugere ncia que se trate de la existencia de metástasis o de mieloma es muy fuerte. entre otros. será marcado como positivo por el radiofármaco. Así. 449 . sea ella normal o patológ ica con hipervascularización. Concretamente. en el estudio de los tumores óseos. la cintigrafía ofrece una gran utilidad. Pero. marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m.sustentan en la identificación exacta de la lesión. marcado con difosfonato. son buenos ejemplos para ilustrar este h echo. la extensión del tumor hacia las partes blandas. sagaz y bien informado de los antecedentes clínicos del caso en estudio. focos de fractura. pero siempre complementarios a la radiografía. Casi todos los tumores. marca con un exceso de captación todos aq uellos procesos biológicamente activos. el que marca su inespecificidad. se crea una nueva capacidad diagnóstica de valor extraordinario. son intensos captadores. Cintigrafía ósea Con la adquisición de radiofármacos captados por el tejido óseo. Después de una amplia búsqueda. para defin ir la relación de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente. cualquiera sea el proceso óseo en que haya hiperactividad biológica. ellos sólo poseen un valor muy útil. Puntos de crecimiento metafisiarios en niños y adolescentes. En tumores de partes blandas. Tomografía axial computada Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que está brindando informaciones útiles. pero si se la relaciona con el cuadro clínico en estudio. Dentro del hueso. cuyos valores de atenuación de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. tienen importancia en la investigación de dos hechos: Detectar focos esqueléticos o viscerales (pulmonares) biológicamente hiperactivos. Proporciona una completa información sobre la extensión intra ósea y extra -ósea de la lesión. se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m. lo gra revelar focos hiperactivos más pequeños que los que la radiografía es capaz de detectar. La información positiva de otros focos esqueléticos o pulmonares radioactivos es inespecífica.

todos ellos costoso s y complejos. sea por su precisión y confiabilidad. 450 . que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfección diagnóstica del caso en estudio. una delimitación sobresaliente tanto del tumor intra y extra. como suele ocurrir en quistes óseos aneurismáticos o tumores muy vascularizados. con sustitución ósea (injerto o prótesis). la tomografía axial computada la complementa con éxito. vasos. interpretada por un radiólogo conocedor del tema. adiposo. Pero aún no ha logrado poseer la información segura referente al diagnóstico que lo autoriza para plantear un pronóstico y un tratamiento. Angiografía Ha fallado a la esperanza inicial de que podría reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. Muy útil es el aporte al diagnóstico ofrecido por los procedimientos señalados. por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido. etc. tejido linfático. de sofisticada técnica. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. Los otros procedimientos por imágenes descritos. en posesión de la información adecuada del clínico. La resonancia magnética tiene. conjuntivo. técnicamente correcta. con conservación del miembro. sobre todo si hay proyectos de cirugía ortopédica o conservadora de la extremidad. La angiografía puede ser útil para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas. con el cual siempre deberá iniciarse el estudio de la lesión esquelética. nervios. pero siempre complementarios al examen radiológico simple. siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el r adiólogo sobre la utilidad real de ellos. así como la existencia de niveles líquidos. Resonancia nuclear magnética Es un procedimiento altamente complejo. así. pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografía simple. que indica el grado de vascularización. cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares. el clínico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesión en es tudio. que ofrece información extraordinariamente completa. pero la tomografía axial computada la sustituye con éxito. la mineralización. Estos dos nuevos procedimien tos semiológicos. no son registrados por la resonancia magnética. resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de resección de masa tumoral. Sin intentar negarle al clínico su autoridad para solicitar estos nuevos exámenes.Otras informaciones útiles para el diag nóstico de tumores óseos son la densidad de la imagen. el tejido fibroso y el hueso compacto. con frecuencia sólo agregan datos útiles. Ahora. Es muy probable que puedan ser muchos los exámenes. nuevamente. continúa siendo el método del más alto rendimiento diagnóstico. Tampoco las imágenes pulmonares en busca de metástasis pequeñas tienen la adecuada alta resolución con la resonancia nuclear magnética y. as í como de las partes blandas. con la información clínica y radiográfica completa. en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente útiles o importantes. el enriquecimiento del contraste. Las calcificaciones. como de la masa inflamatoria perilesional.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnóstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposición de un patólogo experimentado en el tema.

Características mas frecuentes de los tumores óseos y lesiones pseudotumorales habituales Tumores óseos Lesión
Condroma Osteocondroma Condroblastoma

Edad
10-30 -25 -20

Huesos preferidos
Manos y pies Rodilla, húmero Húmero, fémur, tibia Tibia, fémur, tarso Hueso axiales

Topografía Obs.
Diáfisis Metáfisis Epífisis Metáfisis Múltiple Múltiple

Fibroma -20 condromixoide CONDROSARCOMA 30+ Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma OSTEOSARCOMAS Genuino Paraostal SARCOMA DE EWING LINFOMAS MIELOMA T. células gigantes Fibroma HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Hemangioma CORDOMA Jóvenes Adultos 25+ -30 -30 -25 30+ 3-20 25-45 40+ 20+ 20-40 20+

Diáfisis Senos paraFaciales, calota nasales Largos, vértebra Intracortical Vértebra, largos Metáfisis Rodilla, húmero Fémur, húmero Fémur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Rodilla, radio, inf. Largos, pelvis Largos Metáfisis Metáfisis Diáfisis Diáfisis Múltiples Epífisis Metáfisis Metáfisis Recidiva

Variable Calota, vértebra -20 50+ Cervical Sacrococcígeo Intervertebral Intervertebral

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Lesiones pseudotumorales Lesión
Defecto fibroso Q. óseo solitario Q. aneurismático Gran eosinófilo Displ. fibrosa

Edad
-15 -20 -25 -25 -20

Huesos preferidos
Fémur, húmero, tibia Húmero, fémur Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Topografía Obs.
Metáfisis Metáfisis Cualquiera Cualquiera Diáfisis, metáfisis Involuciona Recidiva Múltiple Múltiple

Papel del patólogo y valor general del método
Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patólogo en el proceso de diagnóstico. Es importante que el patólogo esté verdaderament e interesado en los problemas de patología ósea que, aunque puedan resultar de interpretación difícil, estudiados con interés, dedicación y reflexión, no ofrecen mayores dificultades que otros exámenes de la especialidad. En casi todas partes el estudio de l esqueleto ha sido postergado, desdeñado o temido. Cuadros de patología ósea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formación normal del callo de consolidación, la identificación de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40 años. En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es un especialista versado en patolo gía ósea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnósticos. Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patología ósea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la cooperación de otros especialistas con mayor experiencia. Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnóstico de una lesión ósea. Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado la impresión clínica del caso, así como tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los hallazgos de los exámenes. También es frecuente que desconozca las imágenes radiográficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripción del aspecto macroscópico de la lesión encontrada en el acto quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretación histopatológica. Negarle al patólogo estos antecedentes, así como la información radiológica, es exponerlo a co meter graves errores de interpretación. 452

Consideramos como legítima la actitud del patólogo al negarse a dar una información definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan los datos correspondientes. El patólogo posee, para el estudio del caso, solament e el material que el cirujano le envía. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica
Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesión. Debe ser de un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesión y una muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabéculas óseas en algunos osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histológico, pues este elemento celular también se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el examen de una zona amplia de la lesión logra a veces determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema. La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor, en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su mejor expresión. Deben ser evitadas zo nas hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o francamente necróticas, así como focos de aspecto quístico, etc. El cirujano poco experto está inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscópico tan anormales, como zonas características; de e llas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesión. La experiencia nos ha demostrado como muy útil la práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el área que se extiende entre ellos. El patólogo posee así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transición y tejido tumoral. Con frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de l a técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste óseo simple o aneurismático, tumor de células gigantes, etc., pues los pequeños fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones. Un frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La experiencia del Re gistro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodón o papel. ignorándose el hecho que la desecación altera definitivamente toda la estructura histológica, haciendo inútil el estudio del tejido. De la misma manera, resulta improcedente el envío de muestras en envases desproporcionadamente pequeños (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presión el materi al biópsico y no queda así espacio para el líquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el envío de muestras en envases de papel plástico, celofán o papeles encerados.

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También se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta. En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cir ujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee convicción de lo trascendente de estos detalles. En resumen, la biopsia que se envía al patólogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta función. El patólogo está en su derecho al recha zar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificación o de diagnóstico. Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias: Debe ser obtenida de la lesión en estudio. Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patológico y el tejido que los intermedia. Debe ser tomada de una zona «viva», claramente tumoral. Debe ser de tamaño adecuado. Deben rechazarse zonas necróticas, quísticas o hemorrágicas. En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro. Evítese obtener muestras desintegradas. Debe ser fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados. Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamaño de la biopsia. Debe ser enviada a un patólogo con reconocida versación en el tema. Debe ser enviada acompañada con una adecuada historia clínica y el material radiográfico correspondiente.

Biopsia contemporánea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo e n cuanto a errores de interpretación que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinación terapéutica basada en su información. Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe considerar que la obligación de proveer al patólogo de toda la información clínica y radiológica es aún más estricta. Negarle esta información, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico equivocado. El procedimiento a que e s sometido el material en estudio, aún con el perfeccionamiento de las técnicas más modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terap éutica irreversible como puede ser una amputación. En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreverían a tomar una determinación terapéutica drástica y agresiva,

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irreversible, sobre la base de información que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción
Es un procedimiento de diagnóstico que recién está saliendo de la etapa de discusión entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento. Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del húmero y fémur caen dentro de sus indicaciones más empleadas. Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar problemas de cicatrización o impedimento para la realiz ación de procedimientos radioterapéuticos ulteriores. La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la técnica de la obtención de las muestras. Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista técnico: Buena experiencia del médico. Instrumental especial para la obtención de la muestra. Control radioscópico bajo pantalla (tomografía axial computada). Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas. Tenemos la convicción que el perfeccionamiento técnico, buenos controles radioscópicos y radiográficos y la mayor experiencia del médico determinarán la ampliación de su uso. Así, el procedimiento se llegará a constituir en una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:
Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos. Tecnología sencilla. Procedimiento en general ambulatorio. Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:
No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o profund os. Muestra escasa. Tejido disgregado. No permite control visual de los caracteres macroscópicos del tumor en estudio. Requiere de un instrumental específico y buen apoyo radiográfico. 455

Exige un patólogo con elevada experiencia en el tema y en la técni ca. Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica, ya que es la única manera de perfeccionar la técnica, aminorar los riesgos y permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio histopatológico
Algunos centros de anatomía patológica están actualmente en condiciones de ofrecer al médico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnóstico. Tienen capacidad para investigar determinados y más específicos detalles morfológicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento básico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es la microscopía de luz.

Histoquímicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las células que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos, grupos aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos químicos.

Inmunohistoquímicos
(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de es tructuras celulares más finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometría de flujo
Se basa en la mayor cantidad de ácido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las células neoplásicas por ser éstas frecuentemente poliploides. Un sistema óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la información en un histograma que muestra el númer o de células medidas y la distribución según la cantidad de ADN. Con esta información se podría medir el grado de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta biológica.

Microscopía electrónica
Esta metodología requiere de una infraestructura relati vamente compleja y no está todavía al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y lograr aumentos útiles muy notables. Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico final. Ya que sobre el patólogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea él quién decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe una cierta técnica, sin saber previamente si será o no útil; con frecuencia la técn ica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

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En general estas metodologías especiales tienen poca aplicación en el diagnóstico de tumores óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los «tumores de células redondas» del hueso es fre cuente usar varias de ellas. Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legítimo consi derar que el clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realización del examen solicitado. Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin d esconocer la autoridad del médico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico, consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto específico que se dese a estudiar. Empleando con buen criterio el procedimiento señalado, es posible que sean muchos los exámenes que se puedan evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnóstica. Con todos los procedimient o descritos, el patólogo ha establecido la naturaleza de la lesión, su tipo histológico, la benignidad o malignidad. En determinados casos, su información requiere extenderse a informar sobre la extensión de la lesión, grado de infiltración de las partes b landas vecinas o si en los límites de la resección de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisión terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos óseos o prótesis. Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de ef ectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnóstico
La labor diagnóstica (que empezó con el clínico en su primer contacto con el enfermo, siguió con el radiólogo y terminó con el patólogo), ha dado como resultado un diagnóstico con un razonable índice de seguridad. Así, el diagnóstico debiera resultar a los médicos como mucho más sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree. Dominando algunos conocimientos básicos de patología general de este tipo de lesiones, conociendo algunos principios elementales de semiología, con una observación más inquisitiva, provista de un cierto grado de «astucia» clínica, el médico aún no especialista debiera estar en condiciones de plantear un diagnóstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor. El resto del proceso, probablemente la obtención de la biopsia y, desde luego la interpretación histológica, quedan en manos del especialista.

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Hasta este momento la responsabilidad del médico general e s indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como propios y obligatorios para todo médico, aún cuando no sea un especialista en este tipo de patología. La labor del clínico, en la mayoría de los casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnóstico, pero su trascendencia se realza si consideramos que es él, justamente, quién recibe la primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situación de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investigación acuciosa, dependerá que el enfermo sea puesto en la senda correcta que determinará con un diagnóstico exacto. Si el clínico no logra captar la realidad de su enfermo, éste perderá definitivamente la única oportunidad de poder llegar al diagnóstico y, por consiguiente, al tratamiento. El radiólogo, por su parte, le permite al clínico un avance trascendente ya que le confirma la existencia de la lesión y le ofrece una descripción completa y lo orienta respecto a los caracteres biológicos (benignidad o malignidad de la lesión). Con esta base objetiva, el clínico puede sentirse, recién ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia. Finalmente, el patólogo, asumiendo la máxima responsabilid ad en este trabajo conjunto, informa al clínico sobre la naturaleza de la lesión, su carácter biológico y su exacta identificación. Al clínico, ahora, le corresponde dar el último paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el procedimiento terapéutico adecuado. Si se analiza el procedimiento diagnóstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clínico ha consignado su opinión después de haber valorado sus propios hallazgos, en funci ón de la radiología y posteriormente de la biopsia. A su vez, el radiólogo ha hecho lo propio en relación a la valorización del clínico y del patólogo, y por último éste, se ha formado un criterio en conexión con las opiniones del clínico y el radiólogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y simultáneo, ha surgido el diagnóstico final. La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo diagnóstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretación, confusión y la posibilidad de error se hace manifiesta.

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Figura 20
Esquema del proceso diagnóstico de los tumores óseos. El esquema señala las tres etapas o fases por las cuales pasa el procedimiento de diagnóstico de los tumores óseos. Primera etapa clínica: deja establecida la sospecha de una lesión ósea. Segunda etapa radiológica: confirma la existencia de una lesión esquelética y señala sus caracteres. Sugiere su naturaleza biológica. Tercer etapa anatomopatológica: identifica la lesi ón, sus caracteres biológicos y determina su identidad. Es por este hecho que recae sobre el patólogo la máxima responsabilidad en el proceso de diagnóstico.

PRONOSTICO
Como principio básico, debe estimarse que el pronóstico de cualquier neoplasia ósea es malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes: El tumor no desaparece en forma espontánea. La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable. En relación a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicación, van en progresivo aumento. Resulta incierta la identificación del carácter biológico del tumor. No existe ningún parámetro clínico ni radiológico que autorice su identificación. En aquellos casos en los cuales todo podría asegu rar que se trata de una lesión benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada. Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: cirugía, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados. A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma extraordinaria este pronóstico basal, que ya de por sí es malo.

Circunstancias que agravan el pronóstico de los tumores óseos
Carácter biológico: de agresividad (tumor de cél ulas gigantes, condroblastoma benigno) o de malignidad. Tamaño: que haga difícil, riesgoso o impracticable su exéresis. Ubicación: tumores ubicados en regiones de difícil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean, se constituyen en casos clínicos de difícil resolución. Osteocondromas intrapelvianos o de las vértebras, tumores de células gigantes de los huesos ilíacos, son buenos ejemplos. Compromiso de órganos vecinos : como troncos nerviosos, vasos sanguíneos, pleura, etc. Ruptura de los límites del hueso: con infiltración e invasión de partes blandas vecinas (músculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exéresis. Existencia de metástasis.

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Así, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clínico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronóstico, de proponer y practicar un tratamiento. W.F. Enneking ha propuesto una clasificación de los tum ores óseos tomando como punto de vista los factores determinantes del pronóstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya hemos considerado. Divide a los tumores óseos en dos estados: Estado 1-2-3: que corresponden a aquéllos histológicamente c onsiderados como benignos y les asigna la identificación de: Go. Estado I-II-III: corresponden a aquéllos considerados histológicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificación
Estado 1-2-3: Go Estado 1: Estado 2: Benignos: Go. Caracteres Inactivo, bien encapsulado, asintomático, latente. Activo, evolución progresiva, sintomático, bien delimitado. Puede llevar a deformar el hueso. Localmente invasivo, rompe su delimitación cortical. Puede llevar un alto índice de recidiva (ejemplo: tumor de células gigantes). Agresivo.

Estado 3:

Estados I-II-III: Malignos: G1-G2-G3. Estado I:
Bajo grado de malignidad (G1). Sin metástasis. Células tumorales bien diferenciadas. Mitosis escasas. Atipia células moderadas. Tendencia a la recidiva local. Sub-tipos IA IB Ubicación intraósea o intracompartamental (TI). Compromiso de partes blandas o extracompartamental (T2).

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Estado II:

Elevado grado de malignidad (G2). Sin metátasis. Células tumorales mal diferenciadas. Mitosis frecuentes. Atipias celulares. Necrosis celular. Neo-vascularización intensa. Rompe sus propios límites: infiltrante. Osteolítico.

Sub-tipos IIA IIB Ubicación intraósea o intracompartamental: T1. Ubicación extraósea o extracompartamental con destrucci ón de la cortical ósea: T2. Con desarrollo de metástasis: M1, regionales o a distancia: pulmón, hígado, cerebro, etc.), linfáticas, óseas, etc. Intracompartamental o intraósea. Extracompartamental o extraósea. De este modo, integrando el concepto del estado del tumor, van involucrados tres factores: Go-Tumores benignos o agresivos. G1-G2-G3: tumores malignos. T1: ubicación intraósea intracompartamental. T2: ubicación extraósea extracompartamental.

Estado III:
IIIA IIIB

Grado:

o o

Sitio T:

Metástasis:

MO: ausencia de metástasis detectables. M1: presencia de metástasis.

Resumen de la clasificación Estados
Benignos (1, 2, 3)

Grados Sitio

Metástasis

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1. Inactivo. 2. Activo. 3. Agresivo. Malignos (I, II y III) Bajo grado de malignidad. IA: Intracompartamental Bajo grado de malignidad. IB: Extracompartamental. Alto grado de malignidad. IIA: Intracompartamental. Alto grado de malignidad. IIB: Extracompartamental. Alto o bajo grado de malignidad. IIIA: Intracompartamental con metástasis. Alto o bajo grado de malignidad. IIIB: Extracompartamental con metástasis.

Go Go Go

TO TO T1-T2

MO MO MO

G1 GI G2 G2

T1 T2 T1 T2

MO MO MO MO

G1-G2

T1

MI

G1-G2

T2

MI

Como cualquier clínico lo deberá comprender, la Clasificación de Enneking no tiene otro valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carácter biológico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metástasis. Deja fuera un sinnúmero de otros factores, igualmente importantes, que tamb ién deben ser adicionados y considerados ante la decisión pronóstica y terapéutica. Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implícitas en el caso particular que plantea cualquier tumor óseo, que es vano intentar encasillar la problemática en una clasificación que intenta contemplarlos todos. El problema sólo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un médico que actúe con inteligencia, realismo y buen criterio clínico.

TRATAMIENTO
Ya en posesión de un diagnóstico seguro, al clín ico, le cabe la última acción como médico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto. En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores óseos. Biopsia y control. Curetaje seguido o no de relleno con injerto ós eo. Extirpación del tumor. Resección simple. 462

Resección total del segmento comprometido (epifisectomía o diafisectomía). Amputación o desarticulación. Radiación ionizante. Quimioterapia. Radioterapia. Neurocirugía. Cirugía paliativa.

Factores determinantes en la elección del procedimiento terapéutico
No siempre resulta fácil para el médico tratante determinar la modalidad terapéutica, si consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la determinación: Naturaleza del tumor. Extensión. Compromiso de partes blandas. Tamaño. Ubicación. Riesgo quirúrgico. Expectativas de vida. Estado general. Edad. Disposición anímica del paciente o sus familiares para aceptar terapéuticas agresivas o mutilantes. Situación económica. Perspectivas laborales. Estas son sólo algunas de las consideraciones que el médico deberá, obligadamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores óseo s Sólo biopsia y control
Corresponde a una situación excepcional, reservada para lesiones pequeñas y probablemente benignas, como por ejemplo, pequeños osteomas, fibromas que generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudier a ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpación sea imposible por su ubicación (tumores intrapélvicos, vertebrales, cráneofaciales) o por su gran tamaño, que los hace inextirpables.

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Curetaje
Tumores benignos, pequeños, que no han destruido la estructura arquitectónica ni mecánica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeños tumores de células gigantes intraóseos.

Extirpación del tumor
Tumores exostósicos (oste ocondromas), bien delimitados. Basta con la sección a nivel del pedículo o base de inserción que lo une al cuerpo del hueso.

Resección simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido óseo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeños fibromas.

Diafisectomía o epifisectomía
Corresponde a la extirpación amplia de todo el segmento óseo que contiene el tumor. La enorme masa ósea sustraída, se sustituye con auto -injerto (Op. de Juvara), con injerto óseo de banco o con prótesis. Las indicaciones son las siguientes: Tumores óseos benignos, de gran magnitud, con amplia destrucción del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de células gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios. Sarcomas de baja malignidad, intraóseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales , «adamantinoma» de los huesos largos. Debe considerarse que los casos de sarcomas que reúnan estas condiciones y que garanticen el éxito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de éxito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia. El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer terapéuticas de este tipo en forma muy cuidadosa, con espíritu realista y después de un estudio del caso extraord inariamente exhaustivo. Por salvar la articulación propone el curetaje del tumor seguido de un relleno óseo; por salvar el miembro realiza una epifisectomía, seguida de injerto óseo o de una prótesis articulada. El espíritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto. No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, aún en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminación metastásica. Así, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la artic ulación, termina con una desarticulación; lo que pudo haberse resuelto con una amputación, termina con recidivas y metástasis.

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Quizás nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la amputación del miembro. Por estas consideraciones, la epifisectomía o diafisectomía debieran ser pleanteadas como la única y última tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento, la resección ósea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son elevados: infección, rechazo de los injertos o prótesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la amputación o d esarticulación. Debe considerarse que en la diseminación metastásica que sigue a veces a estos procedimientos, la acción quirúrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia. El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades. Los éxitos alcanzados con las técnicas quirúrgicas conservadoras, en casos como los señalados y que cumplían con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos oncólogos a extender ahora el campo de la cirugía conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas. Así es como procedimientos terapéuticos que buscan eliminar el sarcoma óseo con conservación de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografía moderna de todos los centros oncológicos del mundo. Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirúrgico conservador del osteosarcoma. Epifisectomía o diafisectomías se guidas de sustituciones protésicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas quimioterapéuticas, deben ser juzgados con suma cautela. Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificación exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los r esultados son inciertos, el tiempo de observación de la sobrevida es todavía corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos después del tratamiento merece serios reparos. La comprobación fehaciente de aparición de metástasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisión de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, más prefiera perder un miembro que arriesgar la vida. La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en modo alguno alentadores.

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Es posible que en el futuro, con mejores técnicas, m ejor elección de los casos, identificación mucho más estricta de aquellos tumores señalados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados más promisorios. Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nos otros, en la oncología ósea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recién sus primeros pasos y tardarán muchos años antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputación o desarticulación
Corresponde, sin lugar a dudas, al pr ocedimiento más dramático a que puede recurrir el médico. Sus indicaciones son: Sarcomas óseos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del húmero o fémur hacia distal. Como indicación relativa están aquellos sarcomas óseos de las extremidades, considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necróticos, hemorrágicos o recidivados. La indicación se mantiene, aun en enfermos con metástasis diseminadas y tiene el carácter de una amputación o desarticulación de «aseo q uirúrgico». La exéresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infección, etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las metástasis, impide la instalación de otras nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados. Las contraindicaciones son las siguientes: Enfermos terminales por caquexia avanzada. Sarcomas de los huesos que se ubican en el muñón del hombro (escápula y tercio superior del húmero) o en la cadera (hueso ilíaco y tercio superior del fémur). Por amplia que sea la exéresis (desarticulación inter -escápulo torácica o hemipelvectomía), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comp rometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el muñón de la desarticulación; de allí que, en casos como éstos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situación en que se encuentran la mayoría de los sarcomas óseos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc. Se podría discutir la indicación en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeños, intraóseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas óseos con radiaciones, tiene un objetivo muy claro: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigación, bloqueando los procesos carioquinéticos de las células tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones serán capaces de esterilizar el tejido neoplásico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces 466

tratándose de niños. el dolor puede llegar a desaparecer. tendrían una acción. El estudio crítico dado por una mayor experiencia. Si todo ello fuese rigurosamente cumplido. infectados o sangrantes. Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas. más perfecto control de calidad en el manejo. 467 . permitirán en el futuro comprobar cuán efectivo resulta el tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas óseos. De la posibilidad de un nue vo sarcoma (ósteo y fibrosarcoma) inducido por la irradiación. pero el sarc oma persiste. son el sarcoma de Ewing y el linf oma primitivo del hueso. pero técnicas cuidadosas. Por las condiciones señaladas. por controles más dilatados en el tiempo. Su expresión más útil está en aquellos casos que se encuentran fuera de control quirúrgico y en ellos. Sus indicaciones son: Sarcomas inextirpables quirúrgicamente (pelvis. sin duda que la mayoría de los graves inconvenientes observados llegarían a desaparecer. su objetivo es paliativo. planificación inteligente del programa de irradiación y severos controles de calidad en cada una de las etapas del proceso.disminuye su tamaño. La experiencia clínica pareciera demostrar que. su crecimiento volverá a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metástasis se mantiene. y ello. escápula. en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado.). esternón. etc. De las posibles alteraciones tróficas de las partes blandas por el efecto de la radiación y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible. En resumen. Debe advertirse que hay dos sarcomas óseos en los cuales las radiaciones tienen un efecto probablemente útil. Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes. debieran ser clarament e informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto. usadas dentro de las dosis terapéuticas correctas. las radiaciones usadas a dosis terapéuticas. columna. en estos dos tipos de sarcomas. Sus contraindicaciones son: Enfermos terminales por caquexia avanzada. Muchas de las objeciones expresadas son inevitables. por lo menos tan efectiva en la erradicación del tumor como lo tendría la cirugía (am putación). tanto como órgano y como tejido. conservación y tecnología usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados más precozmente. De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado. son premisas indispensables en la planificación terapéutica. los sarcomas óseos deben ser considerados como resistentes a las radiaciones. entre otros. mejoría de las técnicas radiantes. Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo. Sarcomas ulcerados. las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas óseos no tienen un objetivo curativo. De las alteraciones. que pueden ser graves. extremo superior del húmero o fémur.

Probablemente. es decir.Debe. En todos los otros casos. Los Objetivos de la quimioterapia son: Impedir o inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro metástasis. correspondiente al sa rcoma de Ewing y del linfoma primitivo del hueso. tan pronto la quimioterapia sea discontinuada o suspendida. riesgos. 468 . que en los sarcomas óseos se instalan en forma muy precoz en el parénquima pulmonar. inhiben el asentamiento de los émbolos metastásicos (micrometástasis) y detienen el desarrollo de las metástasis ya constituidas (macrometástasis). aún deben ser considerados con suma reserva y su empleo debe ser objeto de un profundo estudio crítico. no tiene acción terapéutica sobre la macrometástasis ni sobre la masa tumoral en si misma. el tejido tumoral seguirá persistiendo y reanudará su crecimiento. discutida aún. Clorambucil (Leukeran). disminuir su tamaño y hacer desaparecer el dolor. la quimioterapia se ha constituido en un aporte valioso y obligado en el tratamiento de los sarcomas óseo