MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck Dr. Jaime Paulos Arenas Dr. Carlos Liendo Palma

PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresión didáctica que resume la experiencia de muchos años de trabajo clínico y docente de los autores. Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual es el de servir de guía, aprendizaje y recuerdo de aquéllos conocimientos básicos en los temas desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensando también en aquellos médicos no especialistas que, por obligación profesional, deben dispensar su atención a enfermos con patologías del aparato locomotor. Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos académicos ni enseñanzas de técnicas quirúrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para ello hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer. Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en la expresión de los conceptos. Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patología del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que están orientados hacia el alumno o al médico general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras áreas de la medicina, debe enfrentarse con problemas de nuestra especialidad. Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatología, ortopedia, neoplasias esqueléticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la búsqueda de estas informacio nes, que necesariamente habría que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio de estos distintos capítulos. En resumen, esperamos así poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.

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INDICE

GENERALIDADES.
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Lesiones Traumáticas

Capítulo Primero. Fracturas
Estudio General

Fracturas del Miembro Superior
Fracturas de clavícula Fracturas del húmero Lesiones traumáticas del codo Fracturas del antebrazo Fracturas del extremo distal del radio Fractura del escafoides carpiano Lesiones traumáticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior
Fracturas del extremo proximal del fémur Fracturas trocantereanas del fémur Fracturas de la diáfisis femoral Lesiones traumáticas de la rodilla Fracturas de la rodilla Fracturas de la diáfisis de la tibia Lesiones traumáticas del tobillo

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Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis
Fracturas de columna vertebral Fractura y luxofractura de columna cervical Fracturas de columna toracolumbar Fracturas de la pelvis Fracturas expuestas Politraumatizado

Capítulo Segundo. Luxaciones
Conceptos generales Luxación escápulo-humeral Luxación traumática de la cadera Luxación de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA
Lumbago Lumbociática Cervicoalgias y cervicobraquialgias Artrosis Artrosis de cadera Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis Patología ortopédica del pie Luxación congénita de cadera

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TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
Artritis séptica Osteomielitis Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORALES
Tumores óseos

TUMORES

OSEOS

Y

LESIONES

PSEUDO -

Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA
Cuerpos extraños Vendajes enyesados Lesiones traumáticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA

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GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatología

El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéu ticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.

Figura 1 Arbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología

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Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto h oy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como "cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

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PRIMERA SECCION PATOLOGIA TRAUMATICA

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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que c ae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y luxofracturas.

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Capítulo Primero. FRACTURAS.

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Etiología: 1. deriva del compromiso de la articulación de la cadera. se lesionan en mayor o menor grado articulaciones. etc. de los cuerpos vertebrales. Causas determinantes 11 . aun cuando corresponda a la realidad. no debe ser olvidada. la complicación grave. el hueso. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos. etc.. Estudio General. vasos. resulta interrumpido en su continuidad". de la base del cráneo. con rasgo cotiloídeo. Causas predisponentes 2. por simple que ella parezca. tanto terapéutica como en sus secuelas. no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. como fractura de pelvis propiamente tal.. cualquiera que sea el hueso comprometi do. debe ser objeto de un estudio muy complejo. por su misma simplicidad. Factores de estudio en un fracturado Todo fracturado. músculos. La fractura del calcáneo. donde uno de ellos. La fractura pelviana. a veces invalidantes. que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas. Cuando ello sucede.Capítulo Primero. nervios. Definición y Concepto La definición clásica de fractura: "solución de continuidad. Fracturas. no implica problemas. que comprende los siguientes aspectos: I. son otros tantos ejemplos pertinentes. sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. parcial o total de un hueso". sino del com promiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados. porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura. en su realidad anatómica y fisiopatológica. Tal es así. no nacen directamente del daño óseo en sí mismo.

Edad III. Ubicación del rasgo de fractura IV. Dirección del rasgo de fractura 3. Desviación de los fragmentos 4. Diagnostico VII.II. Tratamiento: 1. Pronostico VIII. Estudio radiográfico VI. Clasificación según: 1. Definitivo IX. Grado de compromiso óseo y partes blandas 2. Síntomas y signos V. De suma urgencia 2. Complicaciones 12 . De simple urgencia 3.

es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. etc. donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis. Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. de tal modo que traumatismos de mínima cuantía. 13 . sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo.. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano. c.). la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. 1. etc. secuelas de polio.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático. generalmente patológicas. Osteoporosis por desuso (parapléjicos. Causas determinantes Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura. de cráneo con daño cerebral. etc.I. b.2 Causas patológicas Corresponden a aquellas que. ETIOLOGIA 1. mieloma. que disminuyen la resistencia física del hueso. displasia fibrosa poliostótica. Es importante considerar este hecho. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. gastrectomizados. o en personas de edad avanzada. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas p elvianas con lesiones vesicales. Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad. Osteoporosis senil. neurológicas periféricas. etc. metástasis. Entre ellas tenemos: 1. mielomas. 2. etc. y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente.1 Causas fisiológicas a. en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur. metástasis.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo. provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea.). la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso. Causas predisponentes Están determinadas por circunstancias. son capaces de producir su fractura. síndromes de mala absorción. en forma directa o indirecta. etc. se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). En todos estos casos. disminuido en su resistencia. son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. lesiones vasculares.

Traumatismo indirecto. fijo al esquí. de alta peligrosidad. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. No son raras de encontrar en epilépticos. por ejemplo) (Figura 2). La fractura de los esquiadores. por ejemplo. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. atletas (Figura 2). Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). 2. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. provoca una fractura de rasgo helicoidal. En general se reconocen: 1. cuerpos vertebrales. se atasca y el cue rpo gira sobre su eje. 14 . con separación de los fragmentos (rótula. si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo). en que el pie. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. electroshock.La variedad de tipos de traumatismo es enorme. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. olécranon). Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d).

la pseudoartrosis. por lo que los plazos de consolidación son cortos. rotación. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. 3. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. son excepcionales. y todo ello hace que. al continuar el crecimiento (por ejemplo. frente a una fractura. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. por ello. EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. etc. en desproporción 15 . y ello debe ser investigado. El hueso posee un enorme potencial osteogenético. Así. pronóstico y tratamiento. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su c orrección. signos. El retardo de consolidación. y hace que defectos en la reducción de los ejes. codo -varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno.. adolescente. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. En el anciano: También aquí la situación cambia. que serían intolerables en el adulto. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad.). son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. 1.. separación de los fragmentos. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. 2. consolidaciones viciosas. con idénticos caracteres. etc. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. En el niño: La fractura posee característi cas que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. en general.II. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. El esqueleto. La fragilidad del hueso. etc. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde). en general. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente un a desviación viciosa del segmento. adulto o anciano. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años.

En ellas. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista. Fracturas de rasgo único. etc. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. son buenos ejemplos de ello. conminuta. 16 . rigidez articular. Multifragmentaria: esquirlosa. Ello explica que. de los cuerpos vertebrales. corticales. pronóstico y terapéutico. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. constituida por los numerosos fragmentos óseos. d. Las fracturas del cuello del fémur. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragme ntos óseos: frecuentes en la tibia. compresión o rotación de pequeña intensidad. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. b. propias de hueso s sometidos a exigencias de flexo-extensión. pero repetidas una y otra vez. atletas. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. Según el grado de compromiso óseo a. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. fracturas "por cansancio o fatiga". acentuación de la osteoporosis por desuso. III. 1. c. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. Según el grado de compromi so óseo 2. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. Según la dirección del rasgo 3. en fracturas de este tipo. Atrofia muscular. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. por estallido (Figura 6).con la magnitud del traumatismo. Se observan en deportistas. cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnóstico. etc. constituidas por fisuras óseas.. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. Según la desviación de los fragmentos 1. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama.

(a) Transversal.Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. producido por proyectil de alta velocidad. (d) En ala de mariposa. (c) Espiroídeo. (e) Conminuta. (b) Oblícuo. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. 2. 17 .

(Figuras 4 y 5). Fracturas de rasgo oblícuo : provocadas por un mecanismo de flexión. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). perpendicular al eje del hueso. de fácil reducción y estable. Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). c y d).a. 18 . helicoidal. b. Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. p resentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. dada la acción de las masas musculares de los aductores. pueden evolucionar con retardo de consolidación. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. de rasgos agresivos: cortantes y punzantes. Son de muy difícil reducción. de extenso rasgo. Suelen ser difíciles de reducir. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. Descenso del fragmento distal. notoriamente inestable s. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). Es una fractura de difícil reducción y mantención. c.

(c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. b. A menudo. Todos estos desplazamientos están determinados. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. Con cabalgamiento de los fragmentos. Según la desviación de los fragmentos a.Figura 5 Mecanismos de fractura. del fémur. Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. clavícula o cuello del fémur). cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. 3. determinado por la contractura muscular. dificulta o impide la reducción y 19 . Con desviaciones: éstas pueden ser laterales.

Generalmente son enclavadas. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. cuando sean necesarias. 20 . En resumen. la fractura de Colles). etc. en una vecindad muy estrecha. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. por ejemplo). Son fracturas de consolidación rápida. Está sujeta a la acción de potentes masas muscu lares. lo que determina que la sintomatología. Es una región ósea muy bien irrigada. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. La consolidación es muy rápida. sea en su epífisis. a. 4. de tal modo que su reducci ón ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. 3. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. deban ser realizadas con precocidad. 3. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. 4. después de sólo algunos días.contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulación vecina. así como en su tratamiento: 1. 2. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epífisis. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. metáfisis o diáfisis. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 1. tendinosas. Por ello. Da paso. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra -articulares). b. lo que determina que las tentativas de reducción. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. 2.

presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. 2. características anatomopatológicas.. A menudo son inestables. Deformación del segmento. En determinados huesos. 3. hueso fracturado. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 1. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. c. ubicación dentro del hueso. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. IV. Equímosis. Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral.2. por ejemplo). Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. 4. Son de difícil reducción. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. 4. 3. Son de difícil reducción e inestables. o de la piel (fractura de la tibia). pronóstico y determinación terapéutica. En resumen. Impotencia funcional. Dolor. 4. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. Pérdida de los ejes del miembro. 21 . tracc ionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. 2. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Con frecuencia los fragmentos óseos experi mentan grandes desplazamientos. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). Se constituyen en una amenaza de lesión dir ecta (compresión. SINTOMAS Y SIGNOS. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. grado de desplazamiento. todas las consideraci ones contempladas: edad. 5. 5. 3. desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). etc.

con dolor e impotencia funcional. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. especialmente dorsales. etc. pelvis. etc. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. En cambio. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). metástasis o mieloma en el adulto o anciano. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). vértebras). quistes óseos en el niño o adolescente. Presentan impotencia funcional rel ativa. o "por cansancio o fatiga". fracturas de huesos esponjosos. 2. en d esproporción a la magnitud del daño óseo. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales . por discretos que ellos sean. Movilidad anormal del segmento. En general son de sintomatología escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides carpiano. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. compatible con una actividad casi normal. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos.). Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. 22 . las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. Sin embargo. presentan im potencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estático -dinámicas (tibia. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. directo o indirecto. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. fémur. fisuras o fracturas incompletas. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. 7. diáfisis del peroné. Por el contrario. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. pueden pasar inadvertidas. son de sintomatología ruidosa. por estas circunstancias. pero es muy p reciso. Frente a un traumatismo óseo. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura.6. 1. indisimulable. el diagnóstico se hace en forma tardía. de huesos esponjosos (escafoides carpiano). maleolo peroneo o tibial). fractura de cuerpos vertebrales. sin embargo. Crépito óseo. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero.

Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan inserción a fuertes masas musculares. Son diferentes los caracteres de las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. Deformación del segmento Producida por el edema post -traumático y hematoma de fractura. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. b. 23 . por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. Suele ser de aparición prec oz y su magnitud está dada por el daño. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. faríngeas o peri -oculares). extremo superior del húmero. 4. o las equímosis peri -oculares.fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. especialmente de las partes blandas. metáfisis inferior del fémur. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. por ejemplo. Equímosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. 5. Son típicas las equímosis de la fractura del cuello del húmero. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. de clavícula. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. de la epífisis inferior del radio. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. deben ser considerados como casos excepcionales. 3. Tiene dos características que la diferencian de las equímosis producidas por un golpe directo: a. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o de base de cráneo (equímosis retro -auriculares.

por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. Hay ciertas desviaciones que p or lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. De ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. transformando así. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). por ejemplo). Crépito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil reducción y contención. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. Hay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica. Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo: a. al lesionar vasos. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves.6. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. con la maniobra misma. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. por lo tanto. 24 . retro-auriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. y está determinado por el desplaz amiento de los fragmentos de fractura. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ográfico. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. No procede intentar investiga rlo. una fractura de tratamiento simple. o simplemente audible. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí. No hay crépito óseo. e specialmente de las extremidades. 7. b. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. por el riesgo implícito de provocar. captada por el enfermo o el médico. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. Ejemplo.

2. 2. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando.. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. 3. El riesgo y gravedad del error son inmensos . por mala preparación del enfermo. Conclusión Es una buena práctica clínica que. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. etc. número y orientación de los rasgos de fractura (oblícuos. deben exigirse radiografías bien centradas. EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. espiroídeos. angulación. Sin embargo. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos.). Deben ser desechadas placas manchadas. mal reveladas. Informa de las característica s anatómicas de la fractura. han sido causa de enjuiciamientos legales. rotación. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia.V. Hay un aspecto médico-legal involucrado. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. 3. la anamnesis y el buen examen físico per miten sospechar fundadamente el diagnóstico.) (Figuras 7 y 8). Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. etc. 25 . El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa. Fracturas maleolares del tobillo. calcáneo. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. an te la más leve sospecha de una fractura. por ejemplo). si se cuenta con una sola proyección. se exijan buenas radiografías. transversales. aplastamientos vertebrales. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. de poca o excesiva penetración. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento se miológico en el diagnóstico de las fracturas. 1. Confirma la existencia de la fractura. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. perpendiculares entre sí. 4. etc. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. acabalgamiento. algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura. de escafoides carpiano. hay exceso de gases intestinales. pelvis. muy desagradables. 1.

Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. buscando otro s planos de incidencia.Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un niño. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. La hiperemia propia del foco de fractura. que resulta evidente en la proyección lateral. de existir. que no muestre el codo. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. Una fractura diafisiaria del cúbito. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Figura 8 Fractura del maleolo peroneo. El procedimiento radica en repetir la radiografía. y ahora el rasgo. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. 26 . Errores de procedimiento de este tipo. no es posible observar el rasgo de fractura. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. En determinados huesos. por ejemplo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. cuya radiografía no muestra todo el peroné. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio -humeral (luxo-fractura de Monteggia). 1. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. aun en radiografías técnicamente correctas. Obsérvese como en proyección lateral. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. el rasgo de fractura no se observa. una fractura de 1/3 distal de tibia. idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulación proximal y la distal. o inmovilizar el segmento. 2. En la radiografía AP.

fiel y permanece como documento de control. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). A ello ha de agregarse que la radioscopía. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. como la computación helicoidal. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Descamación epitelial. en c ambio. uñas agrietadas. 27 .3. o de columna c ervical. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. una radiografía de poca penetración. y su acción. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. en flexión o extensión (sub -luxaciones). se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. Nuevos procedimientos. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el control de reducciones. tanto como borrar. ausencia de vellos en las manos y dedos. o de tobillo. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. como método de diagnó stico es altamente inseguro. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. han logrado una exactitud absoluta en su información. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. Por último. no es men os cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. erosiones pertinaces. callos óseos en evolución. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. las proyecciones posibles con la radiolo gía simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. por su compleja constitución anatómica. ulceraciones y carcinoma cutáneo. 4. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. en defensa propia y de su enfermo. al persistir por varios días. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción noci va de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. y la zona extra -esquelética aparece densamente obscura. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. sobre todo en áreas en las cuales. pero los riesgos son temibles. una radiografía correctamente tomada. muestra muy marcadas las partes blandas. y al usarlo con ese fin. tomográficos computados.

la valoración de los detalles morfológicos. etc. VII. No mueva al enfermo en forma brusca. b. ni al segmento lesionado. Desde el punto de vista legal. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. como regla. acortamiento o rotación del segmento. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. ya que pueden determinar 28 . ni siquiera requiere el mover al enfermo. 4. hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación.. debe ser consid erada como de mal pronóstico basal. los r esultados son malos. No pocas rigideces articulares. PRONOSTICO Toda fractura. neurológicas (medulares en fractura de columna). es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud. deben ser cuidadosamente considerados.VI. El estudio radiográfico. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. atrofia muscular. DIAGNOSTICO En la inmensa mayoría de los casos. en general son más que suficientes para que el diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación. No olvide que puede ser usted el c ulpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. que debe ser realizado lo antes posible. 3. 2. si ello es imprescindible. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. Además de estos hechos que determin an una gravedad basal. con una buena anamnesis y un correcto examen físico. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. lesiones de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones. cualquiera sea el hueso lesionado. la posición de los segmentos: angulación. No mueva el miembro lesionado. La observación cuidadosa . por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: a. etc. suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. proceda con sumo cuidado. en la mayoría de los casos no hace sino que confirmar un diagnóstico clínico evidente o una sospecha razonable.

empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. campos deportivos.conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. cuello del fémur. transfusión. por ejemplo.. etc. Todo ello dependerá del nivel técnico -profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. no necesariamente especializado. Es una buena norma el procedimiento. en el hogar. 4. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. sea en la carretera. Con compromiso de masas musculares importantes. radiografía. frente a fracturas de este tipo. platillos tibiales. hematocrito. 2. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. rápida. 5. del 1/3 inferior de la tibia. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. 1/3 distal del cúbito. pero que permite un correcto examen clínico. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. 6. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. 3. siempre dramáticas. 2. TRATAMIENTO El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes: 1. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial. etc. etc. Fracturas en hueso patológico. inteligente y astuta. Edad avanzada. VIII. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. Por lo tanto. escafoides carpiano. 8. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. Con no poca frecuencia. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. Con compromiso articular (intra -articulares): calcáneo. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. o algún examen ya más especializado: hemograma. Tratamiento de suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. Fracturas expuestas. 7. 29 .

y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada. Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratam ientos no son definitivos. posee una importancia trascendente. cual es el tratamiento definitivo. Evaluar el estado vital. etc. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. según sea la situación del enfermo. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado. viscerales. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. b.. de las tres descritas. por lo menos en las dos primeramente señaladas. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. 3. detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo.En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. traslado urgente. cutáneas. d. c. Control de hemorragias masivas. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. neurológicas. etc. a) b) c) d) e) f) g) Tratamiento de Suma Urgencia Tratamiento de Simple Urgencia Tratamiento Definitivo Tratamiento Ortopédico Tratamiento Quirúrgico Tracción Continua Transesquelética Métodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas a. Vía aérea permeable. y en este contexto es que hay que actuar. Tratamiento de suma urgencia Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. 30 . Cada etapa. Determinación de conducta a seguir: hospitalización . donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo.

No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prácticas importantes: I. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. muñeca. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). 3. correas.Prevenir un estado de shock inminente. etc. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. c.01 gr I. esquí. Resuelto este primer objetivo de significado vital. I. debe ir acompañado por una persona responsable. tallo delgado de un árbol pequeño. 2. etc. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez).M. mano y dedos. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. tablillas de madera. de hacerlo. Inmovilización inmediata: 1.. Traslado urgente. 4. en el caso de no contar con ningún elemento útil. férula de Thomas y. b. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. remo. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo.. Material usado: férula de cartón. o Nefersil: 1 amp. 31 . corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor.M.M. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. Novalgina: 1 amp. I. por último. Procedimientos a seguir a. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana.

acentuando la lordosis lumbar. abdominales.. vasculares. tracción continua. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. etc.II. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. especificación de analgésicos suministrados. con realce a nivel esternal y pelviano. respiración. Si le es posible. encefálicas. etc. e. temperatura. Estudio de los valores vitales: presión. buscando lesiones craneanas. 32 . Se retiran las inmovilizaciones provisorias. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. corregir situaciones de gravedad y. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. pulso. b. número de ellos. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. hora de la atención. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. datos sobre los valores vitales detectados. confirmar los diagnós ticos. d. torácicas. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. generalmente inadecuadas (cartones. o sentarlos para su traslado. Anote el hombre del enfermo. Si la fractura es expuesta. si ello fuese necesario. desplazarse por sí mismos. etc. donde se puede brindar una atención más completa. vendando enseguida para fijarla. neurológicas periféricas. graveda d. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. Examen clínico completo. deben ser trasladados de la siguiente manera. tablillas de madera. En atenciones ya más profesionalizadas. según sea la región comprometida: 1. estado general. etc. estado de conciencia. para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. si se traslada en decúbito ventral. por último. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tem a sobre "fracturas expuestas"). férulas.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. 2. de columna . con personal profesional calificado. Tratamiento de simple urgencia Se realiza ya en un centro asistencial. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. programar la evacuación en mejores condiciones. nivel de conciencia. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina).

c. oxigenoterapia. etc. que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato. Cuidados intensivos. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. vesical. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. según el caso lo requiera.Abrir ficha clínica. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. según sea la gravedad de las lesiones. Yeso almohadillado. transfusiones. si el caso lo requiere (politraumatizado). falta de recursos médicos. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. miembro elevado. Frente a estas consideraciones. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. b. En tales condiciones puede proceder: a. Laboratorio clínico. e. etc. b. el no hacerlo así. Acompañar de una historia completa. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. ya s ea por incapacidad técnica. Yeso cerrado. sonda gástrica. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. 33 . Férula de yeso. d. Instrumental quirúrgico básico completo. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. Muy buen apoyo radiológico. Tratamiento definitivo El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado.. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. c. por inadecuada infraestructura del servicio. c. instalar vías venosas adecuadas. Transfusión. debe prove erse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. Personal paramédico muy bien entrenado.

Determinar cuál técnica se va a seguir. La elección de alguno de estos tres procedimiento s está determinada por una cantidad de circunstancias. c. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 34 . lejos de quedar deteriorada. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). todas ellas trascendentales. Contención de los fragmentos. Con no poca frecuencia. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo.. mayor o menor riqueza de la infra estructura hospitalaria. Evaluación exacta de la condición biológica del pa ciente. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. Tratamiento quirúrgico. sea ortopédico o quirúrgico. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Tracción continua. sólo lleva a desastres. b. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen lo s límites propios y del ambiente. Tratamiento ortopédico. Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado.La dignidad del profesional que así actúe. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. Rehabilitación funcional. muy variadas. capacidad técnica del equipo. Inmovilización ininterrumpida. e. d. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. etc. Determinar el equipo que va a actuar. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. Esta lista formidable de determinaciones. qué conducta se va a seguir: a. buen criterio. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. Experiencia. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos.

La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. la experiencia. con sus anhelos. nuevos controles. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. d. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. ubicación de la fractura. su constitución y oficio. tipo de trabajo o profesión. apoyo radiológico.que la fractura misma. estado del hueso. Del enfermo: edad. experiencia. instrumental adecuado. todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. incluyendo las complicaciones y secuelas. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. tipo de fractura. estado general. de la posición de los fragmentos. De la fractura misma: hueso comprometido. del yeso. sereno.1. temores y exigencias. 2. 3. sexo. que suele durar meses enteros. Del médico y su ambiente: capacid ad técnica. con su edad. contención e inmovilización en forma incruenta. aceptación del enfermo. Pocas veces el conocimiento del tema. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. condiciones económicas y sociales . con su fractura. etc. enfermedades intercurrentes. 2.. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particu lar del médico tratante. transfusor). Reducción. equipo de ayudantes (anestesista. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. que el hecho de practicar una osteosíntesis. el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. la quirúrgica. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. como entidad única. posibilidad de reducción y estabilización. compromiso neurovascular. TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. Contrariamente a lo que se pudiera creer. etc. 4. Anestesia. El objetivo radica en conseguir la reducción. debe darse por bien empleado. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. compromiso articular. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. 35 .

b. Fracturas recientes. pulmonares). 6. sedados (morfina. Preparar el miembro para ser enyesado. 2. Troncular (Kulemkamf). ansiolíticos) y confiados. 4. tranquilos. Nuevo control radiográfico. d. la musculatura no se relaja. entrega y aceptación del enfermo. El sufrimiento del enfermo es intolerable. Anestesia escogida 1. Técnica a. Frente a emergencias.3. 3. 36 . espinal. en que el paciente deberá ser evacuado. el enfermo se defiende. Control radiográfico de la reducción obtenida. 5. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. Aseo minucioso de la zona. Dependerá del tipo de enfermo. sexo. General. e. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. Colocar el yeso. 4. etc. antecedentes patológic os (cardíacos. el médico se exaspera. Anestesia focal Indicaciones: a. Focal. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. con pasado patológi co cardiopulmonar incierto. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas de ben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. grado de confiabilidad. Enfermos adultos. Epidural. Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. No recomendable en niños menores. edad. Pacientes ancianos. con hematoma focal aún en estado líquido. c. Ausencia de anestesista competente.

e. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables.b. insuficiencia cardíaca grave. formas similares al del homónimo sano. b. Fractura de algunas horas de evolución. d. Con patología agregada (infarto del miocardio. Fracturas complicadas de exposición de foco. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. a congajo). Inyección lenta de la solución anestésica. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. Esperar sin apuro. Ubicación del sitio de la fractura. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. Ello es toda -vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. la reducción resulta más fácil. longitud. son buenos ejemplos de estos casos. que la analge sia se produzca (10 a 15 minutos). las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fr acasan. el dolor desaparece y el shock trau mático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. aún no se ha instalado la contractura muscular. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. por aspiración de sangre con jeringa. Enfermos en estado de shock. Yeso abierto. y en los cuales pasados algunos días solamente. f. La situación de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con: Valva de yeso. etc. de los platillos tibiales. Tracción continua. 37 . No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. No siempre resulta fácil. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. c. de quemaduras. Extensas flictenas. con gran edema post -traumático. d. ejes. f. La fractura de Colles. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. neumonía. c. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. extensas heridas vecinas (escalpe. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. e.).

c. Pero. enclavadas. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. sobre todo si son en recurvatum. debiendo aparecer en el fondo. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. principalmente en fracturas de tibia. e. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. 3. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. la piel desnuda. b. Se completa el vendaje con vend a de género o gasa. En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. separaciones (diáfisis humer al y femoral). un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. reducidas e inmovilizadas de inmediato. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. angulaciones moderadas (húmero). sentar normas generales. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. permiten -den-tro de ciertos límites. La fractura de Colles o del cuello del húmero. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. desenclavar fragmentos encajados. ciertas desviaciones. Rotaciones axiales. En el adulto: no deben tolerarse: a. si ello se produce pese al almohadillado. etc. d. Angulaciones antiestéticas (clavícula). en pequeño grado. Medidas para evitar el problema: 1. Yeso abierto y además entre -abierto. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. 38 .En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). huesos como la clavícula o peroné. Basten. Huesos como la tibia y radio -cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. son buenos ejemplos de ello. sean antiestéticas y antifuncionales. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. las normas generales expuestas. 2.. en la materia de este capítulo. como norma general. pueden ser toleradas. en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (ro tación) y las angulaciones. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. Yeso abierto de uno a otro extremo. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. En cambio. excepto en diáfisis humeral o femoral. no resulta fácil. En resumen. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. como guía de procedimientos. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). Angulaciones de los ejes.

lleva a un desastre. Valva de yeso. equipo de colaboradores de alta competencia. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. muy bien modelada y fija con venda de género. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. El edema post-traumático inicial. diáfisis humeral. de asepsia absolutamente garantizada. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. instrumental completo. El control se va distanciando y luego se suspende. 39 . Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. e.4. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito. cu ando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. Debe saber muy bien que toda intervenci ón quirúrgica sobre el foco de fractura. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. por satisfactorio que haya sido. diáfisis de tibia. pero no es menos cierto que existen circunstancias. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilm ente induce a engaño. El cirujano que emplea el método operatorio. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. de la más variada naturaleza. Debe poseer un perfecto domin io de las técnicas quirúrgicas. no constitu ye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopéd ico o incruento. que el enfermo no tenía. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. y que es de elevado riesgo. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso.

son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. ésta última. Si se va a salvar la extremidad. denervación del foco de fractura. sin lugar a dudas. fuentes importantes de vascularización ósea. 4. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente : motivos: a. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. suturas.. Si la fractura consolidará o no. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. puede llevar a su enfermo a un desastre. d. Ignorar estos principios generales. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. perder la extremidad entera o la vida del enfermo. rótula. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. pero nunca cuándo y cómo termina. etc. es la peor. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. se puede perder fácilm ente la función de un miembro. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. restarles importancia o descuidarlos. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectad a. infectar una fract ura en estas condiciones. desinserción de masas musculares. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. olécranon). evacuación del hematoma. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. 2. b. 3. ni siquiera.Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). etc. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. pero que en la cicatrización del daño óseo. desperiostización del hueso. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. 40 . el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. Ante una pseudoartrosis infectada. si el enfermo salvará con vida.). Y a veces. c. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico.

d. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. considerando que el daño óseo. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". actuando. con daño medular. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractu ra cerrada. Interposición de partes blandas: músculos. A partir de ese momento. 3.. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. viscerales o vasculares : la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. Ejem plo: fractura del troquíter. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato.b. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. tendones. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. cabeza del radio. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. resultan tan inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reducción y contención ortopédica. 41 .. maléolo tibial. por lo general. etc. 2. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. 5. de las superficies articulares. o de columna. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. radio o cúbito. Fracturas con grave compromiso articular : requieren corrección quirúrgica. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. fracturas de la diáfisis humeral. 4. húmero. fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). Desplazamientos de pequeños fragmentos. platillos tibiales. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. etc. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". el problema fractura propiamente tal. antiguas o recientes. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares. son ejemplos de este tipo de problemas. c. de tal modo que sea prevenida la infecció n. etc.

artroplastías protésicas.. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. podrá ser sustituida por una placa. Clavos intramedulares. motores. para ellas. que determina una grave alteración funcional. distintos para cada caso. ambiente quirúrgico. por resistentes que ellos sean. situación económica y social. quistes óseos. cinceles. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. destornilladores. clavos.. brocas. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. Prótesis totales y parciales. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante. etc. y que hace poco menos que imposible determ inar. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. osteosíntesis.. martillos. normas fijas de procedimiento. Tornillos de formas. por perfecta que sea. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. b. etc. no modificable. hueso comprometido. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable.6. 42 . carácter del hilo. tamaños. tornillos. Jamás la función propia del hueso. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. etc. Clavo-placas de las más diversas formas. por sólidos que sean los elementos usados. etc. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. que permita un diagnóstico correcto. capacidad técnica. que garanticen la formación de un callo óseo normal. 7. tipo de trabajo. sustitución ósea. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. forme un callo óseo sólido y definitivo. La resolución quirúrgica de toda fractura. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. el tratamiento operatorio de las fr acturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). ángulos y tamaño. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. palancas. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. resección del foco de fractura. aceptación del enfermo. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: a.

De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. la acción contracturante de las masas musculares. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. 2. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. Fractura expuesta. los tornillos se sueltan. Diabetes grave descompensada. 43 . se produce la fractura. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. b. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. sea ella ortopédica o quirúrgica. Inseguridad de la asepsia.El material de osteosíntesis. c. infraestructura adecuada. Que está empleando un procedimiento de riesgo. Infarto del miocardio. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. Extensa pérdida de piel. Insuficiencia cardíaca descompensada. Grandes edemas. flictenas. tecnología y experiencia sólida. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. Si no cuenta con los recursos técnicos. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. los clavos se doblan. f. la realización del tratamiento definitivo: 1. especialmente diafisiar ias de los huesos del miembro inferior. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. Infecciones pulmonares agudas. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. Heridas infectadas. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. Quemaduras. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal".

Situaciones especiales de catástrofes. 44 . que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. se procede a realizar el tratamiento definitivo. Falta de conocimientos de la especialidad. Suspendida en "arco Balkanico". Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9). Figura 9 Tracción continua transolecraneana. etc. anestesista. sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. 3. De parte del médico: Inexperiencia. festividades. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral.Ausencia de especialistas. Tan pronto estas circunstancias. hayan dejado de actuar. Ausencia de colaboración: ayudantes. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. etc.

2. 45 . de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). a cualquier nivel. prótesis. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo -nervioso que corre en forma posterior al fémur. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. b. supra -condílea. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo -aneurisma). o Fístula arteriovenosa. etc. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10): Figura 10 Tracción transesquelética. lo que es peor. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis fem oral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua.

Peligros de la tracción continua Infección ósea. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. ligamentos. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica -mente sobre el fémur. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis). Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). es meramente orientadora. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. Así. hay varios factores que deben ser tomados en c uenta: Hueso a traccionar. Si se llegara a contaminar. el traumatismo violento. en relación a la potencia de las masas musculares. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. que el de una mujer. Riesgo: infección del trayecto de la aguja. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico.Ventajas: Fácil de realizar. c. 46 . Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitu d cápsulo ligamentosa). El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. Que está usando un procedimiento que implica riesg os. respectivamente. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas mu sculares. Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. se usará un peso menor. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. Fortaleza de las masas musculares. Retardo de la consolidación (fractura de tibia). Indicación: fracturas de la tibia. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial. Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. si n pretender corregir un acabalgamiento.

etc. que obligan a un control visual de las lesiones. Su tecnología es difícil. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. g. Indicaciones a. Estado de la herida de transfixión. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. Posición del enfermo. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. y nuevamente reviven. Fracturas expuestas infectadas. porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista.. b. y que se fijan posteriormente. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. Fracturas operadas. con pares de agujas gruesas. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óse os fracturados. su uso data de varios decenios y el entusi asmo por ellos había decaído. Estado de las cuerdas. Orientación de la tracción.b. No son métodos nuevos. c. METODOS EXTRAORDINARIOS FRACTURAS DE TRATAMIENTO DE LAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". 47 . a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). Tolerancia del enfermo. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. por el contrario. tallado de colgajos. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segm entos óseos. conseguida la reducción. con heridas amplias. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta.

sea por la contusión que provocó la fractura o direc tamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. elongan o seccionan el nervio. Todas ellas implican un elevado riesgo. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. El periostio. IX. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. sin contar con los sufrimientos físicos. que puede llegar a 1. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura.Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo -fisiopatológico. según el autor. hasta su recuperación. 48 . contusionan. b. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. membranas interóseas. 2 ó más litros de sangre. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su pos ición. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. en relación con la fractura. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. p síquicos y de tiempo a que obligan. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. son capaces de ge nerar una hemorragia en el foco de fractura. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. En estas condiciones. serían ampliamente fa vorables. Complicaciones inmediatas a. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura.

Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. genera el peligro inminente de necrosis músculo aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. desplazada hacia dorsal. fístula arteriovenosa. Compresión. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. por los extr emos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Complicaciones tardías a. Cualquiera que sea. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. b. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Obesos. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. Con los miembros flectados. sea por espa smo. d. desgarro. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). Con patología vascular previa. contusión.c. de cuello del fémur. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. Lesión de la arteria humeral por fractura supra -condílea del húmero. o por presión de los 49 . Inertes en cama. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. Desnutridos. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima.

Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado es encialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. determinado por dolor. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo.fragmentos óseos sobre la arteria. relativamente hipercalcificados. toda vez que carecen de vascularización. se protege de la carga del peso. es insuficiente para provoc ar una gangrena. Si el diagnóstico es precoz. carpo y falanges. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. menos frecuentemente en los huesos del pie. con muerte celular y necrosis del hueso. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. congestiva. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El tejido óseo pierde su vascularización. extensa. puede sobrevenir la fase de curación. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. o una fractura de pequeña magnitud. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. descalcificado. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del car po. retráctil. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. dolorosa al más mínimo movimiento. éxtasis vascular. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. ésta genera dolor. osteoporosis por hiperemia reaccional. determinando largos períodos de evoluci ón. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. y el hueso necrótico. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. brillante. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. d. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. Deja una mano en garra típica. con revitalización del segmento óseo por neo -vascularización 50 . que siguen manteniendo su circulación normal. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. etc. c. atrofias musculares irreversibles. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. se acentúa la atrofia ósea. el dolor determina la inmovilidad. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. irreversible y definitiva. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. Probablemente hay un trastorno simpático -vascular reflejo. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. ello determ ina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). Además. con hiperemia del segmento lesionado. Durante un largo tiempo.

y el desarrollo de secuelas. pronóstico y tratamiento. como un método semiológico útil. Luxo-fractura del cuello del húmer o. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. etc. Resulta útil por lo tanto. Fractura del escafoides carpiano. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas.. su porvenir es incierto. como rigideces articulares. ausencia de inmovilización. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. la inmovilización también lo es. Fractura del cóndilo externo del húmero. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. Incluimos la luxación traumática de la cadera. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. El tratamiento es variable dependiend o del segmento fracturado. deterioro de los segmentos comprometidos. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. tanto en su fisiopatología. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. evolución. es grave. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos.. que no debe pasar inadvertido. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. El no reconocimiento de la complicación. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Son dos procesos diferentes. deben ser considerados como inevitables. el período de reparación es prolongado. atrofia muscular. Fractura del cuello del astrágalo. etc. la carga del peso. P ero. cuando sea posible realizarla. injertos óseos en el foco de fractura. llegarse a una reestructuración ad -integrum del hueso afectado. Fractura del 1/3 distal de la tibia. grado de progreso de la necrosis ósea. La cintigrafía ósea debe ser considerada. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. 51 . el retardo de consolidación o pseud oartrosis es inminente. debe constituirse en un signo de alarma. Inmovilizaciones prolongadas.y después de meses y aun años. aislados en fracturas multifragmentarias. etc. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días.

el considerarlo así. en estas circunstancias. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. de existir. las dem ás. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). por el contrario. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. 52 . se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario.. pese a todo. Edad avanzada. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. Importante pérdida de sustancia ósea. quizás sea la única que. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. hay abandono de la inmovilización (r etiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. Existen factores que disminuyen la vel ocidad del proceso. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. Pero si. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. etc. a menudo innecesarios. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. De todas estas circunstancias. al gunos de ellos son inherentes al enfermo. del 1/3 inferior del cúbito. como es el callo óseo. de tal modo que si se permite su evolución natural. etc.). el proceso de reparación se detiene.Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. sólo la inmovilización inadecuada. la consolidación se realizará en forma correcta. en forma precipitada. secuestros. etc. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupi nación). Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. yeso suelto. alambres. del escafoides carpiano). es capaz de generar una pseudoartrosis. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. Tracción continua excesiva y prolongada. puede llevar a ado ptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. tornillos. por sí sola. es más lenta que lo normal. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. interrumpida. el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. pero si.

El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. d. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. Corregir el estado nutritivo.Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Pero por sobre todo. c. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". Tratar la infección. fibroblástico en sí mismo. Fractura de hueso patológico. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. por medio de un tejido fibroso no osificado. Interposición de partes blandas (masas musculares). 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. la solidez propia del tejido óseo. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. etc. 53 . incontinente o quebrado. el canal medular (opérculo) no está cerrado. Separación excesiva de los fragmentos óseos. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. 3. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. puede que hayan transcurrido 2. indispensable para cumplir con su función específica. sensación de falta de seguridad en el apoyo. e. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. b. El tejido cicatricial. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. se trata de un proceso francamente pato lógico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. f. si la hay. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). el proceso es irreversible y definitivo. El tiempo de evolución no es un índ ice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. Retirar cuerpos extraños (secuestros).

extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva.En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. sólo agravan las condici ones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. empezando de nuevo todo el proceso. indolora. En resumen. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmoviliz ación. la falta de consolidación no se habría producido. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Cierre del canal medular. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. 54 . Separación entre los extremos óseos. debe insistirse. se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva. Extremos óseos redondeados. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. el resto de las causas. simulando una articulación condílea. sin embargo. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). Concretamente. Movilidad anormal en el foco de frac tura. reavivar los extremos óseos. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. con algunas excepciones de casos extremos. y así. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica).

variedad hipertrófica. 55 . Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo -artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana.

Fracturas del Miembro Superior 56 .

funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. oponiéndose así a las fue rzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. sin que la clavícula lo impida. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo. los músculos señalados. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleido mastoideo. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. que presenta una doble incurvación. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. 57 . y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. Cuando la clavícula se fractura. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. Cuando la clavícula se fractura. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13).FRACTURAS DE CLAVICULA DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo.

adolescente o adulto joven. jinetes. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. vencida su capacidad de flexión. Generalmente es un niño. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. deportiva o recreativa. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. Palpación Es evidente el relieve duro. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. En ambos casos. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfe rmo cae de lado. Son actividades deportivas. quedando con dolor e incapacidad funcional. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). a raíz de maniobras obstétricas. no es infrecuente en niños. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. 58 . Las incurvaciones claviculares se exageran y.El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. en lactantes y aun en recién nacidos. se produce la fractura. motociclistas. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. Inspección Hombro descendido con respecto al sano. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. patinadores. etc.

Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseo s se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; rasgo único o m últiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicación de los fragmentos, gra do de acabalgamiento o separación.

Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi -inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pse udo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) pre senta cinco desviaciones: a. Acabalgamiento de los fragmentos. b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo) c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el mov imiento del hombro. 59

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso
1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus e scápulas. e. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días. 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.

3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.

4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos . a. b. c. d. e. Paciente sentado en un taburete. Malla tubular al tórax, hombro y brazo. Almohadillado blando en hueco axilar. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almoh adilla de arena entre las escápulas. f. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. 5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. La reducción generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento : cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o

Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).

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o o o o

Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Reponer vendaje en ocho.

Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, e l plazo de inmovilización es más breve:
o o

En los niños bastan 3 semanas. En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por est abilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco -claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de

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todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado p ara intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

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FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. 3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

1. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): a) La cabeza humeral b) Del troquíter c) Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter.

(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

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a) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

b) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compro miso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter : Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es ráp ida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento : Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad

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del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento : Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal. Ello requiere una intervenci ón quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se rec upera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fra gmento. Diagnóstico tardío.

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c) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para lo s enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposteri or no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para consegu ir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro -esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto direct o. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

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La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperació n se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. 2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo -diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad que da así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulación de los ejes céfalo -diafisiarios, no determinan una in capacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitie ron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.

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La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. b. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en qu ién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, s e inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abducción (toraco -braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrill o.

2. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada.

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llevan a la pseudoartrosis. en caso de desplazamientos irreductibles. En relación a lo que ocurre en el niño. Sin embargo. si la deformación excede los 25° a 30°. 69 . La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. la extrema separación de los fragmentos. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital d el cuello del fémur. de modo que. b. éstas deben ser co rregidas. El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. de existir deformaciones importantes. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. que llega a chocar contra el acromion. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos.El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. Si los desplazamientos descritos son moderados. así como la reducción quirúrgica. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. Si hay una desviación en los ejes céfalo -diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. o con gran separación de los fragmentos. con acentuado ascenso incorregible del húmero. hay dos situaciones diferentes: a. y la angulación en varo del fragmento distal. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis.

y está determinado. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. deformación del contorno del brazo. displasia fibrosa.). La lesión del radial y. 3. en un movimiento de rotación brusco e intenso. 70 . de la arteria humeral. Golpes directos. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL H UMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simpl emente sobre el codo. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis.. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. crépito. quistes. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. etc. son mecanismos muy frecuentes. alteración de los ejes.En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. El nivel de la fractura. accidentes automovilísticos. sea por la fuerza del impacto mismo. o al lanzar con fuerza una piedra. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. será oblícuo o espiroídeo. ya sea pr oducidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. mieloma. en r elación a los puntos de inserción muscular. movilidad anormal. etc. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un bord e duro sobre el cual se hace palanca. Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. etc. obedecen a algunas de estas causas. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. menos frecuente. impacto de bala contra el hueso. impotencia funcional. directamente aplicadas sobre el brazo.

que le aportan al hueso una abundante irrigación. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. 3. de existir. accidentes automovilísticos. Se debe proceder con rapidez: 1. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. Así inmovilizado. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la a ngustia del paciente. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. en el esquí. 2. Si las condiciones aún son mejores. desde el hombro hasta el codo. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. 6. inyectar anestésico en el foco de f ractura (novocaína. 4. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. caídas del caballo. manteniendo la tracción. 7. de patines. tablillas de madera o yeso. se constituyen en un activo manguito compresivo. Si fuese posible. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. La reducción así conseguida se conserva. etc. para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgami ento si los hubiera. 5. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. Se fija la férula con un yeso circular. dejar consignado el hecho. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. dimecaína). enviar a un serv icio de la especialidad. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. Si ello no fuese posible. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. de la bicicleta. 71 .Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. Si resulta fácil. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el ac romion por la cara externa del brazo. En estas condiciones. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso.

Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. ausencia de dolor. 72 . Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. ausencia de dolor y posibil idad de movilizar las articulaciones. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. mayor libertad para realizar movimientos simples. Sujeto con correas circulares permite a justar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. En circunstancias especiales. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. el callo aún no esta osificado del todo.El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). desde el primer día. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. se comprueba firmeza en el foco de fractura. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. La consolidación es rápida y los re sultados funcionales en general son excelentes. Se consigue la corrección de angulaciones. La inmovilización puede ser retirada. mano y dedos. codo. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más.

complementa da con estimulación eléctrica de la función muscular. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. angulación y acabalgamiento del segmento distal. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. de recuperación espontánea. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). que 73 . También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. de carácter benigno. evitando. El movimiento de supinación está perdido. Exceptuando estas dos circunstancias. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. que confirma y perfecciona el diagnóstico. con férula antebraquio palmar. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. debe pedirse la asesoría del neurólogo. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos.Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). en todas las demás la le sión del nervio corresponde a una neuropraxia. no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. con desplazamient o. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. Así mismo. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. la posición viciosa de la mano. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. si las circunstancias lo permiten. Teniendo presente que en n o menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. lado radial. o rotación de los fragmentos. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. Mientras la recuperación se va produciendo. El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. En otro sentido. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. N o son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. adquieren una especial gravedad. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. A este nivel. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. Resulta acons ejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos.

deben ser objeto de una exploración. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. después de 2 a 3 meses de evolución. alcohólica. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. 74 . con patología psíquica. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado.puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. La indicación quirú rgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. excitados. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. quistes. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. Signos clínicos y radiológicos evidentes. En el politraumatizado. aún no manifieste signos de recuperación. pseudoartrosis. Fracturas del húmero en enfermos agitados. constituyen una lista de complicaciones no poc o frecuentes. seguida de fijación quirúrgica. que aquéllas generadas por el tratamient o ortopédico. etc. infecciones. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. y su indicación debe ser considerada como excepcional. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. compromiso del radial. Fracturas en hueso patológico (metástasis. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. Compromiso del radial que. Retardo de consolidación. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. irreductibles. mieloma.). El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. la fractura suele estar ya consolidada. etc.

CONTUSION SIMPLE DEL CODO 3. FRACTURAS DE CODO 5. creando problemas terapéuticos muy difícil es de resolver. pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis. entre todas las articulaciones. FRACTURAS DE OLECRANON 1. muchas de estas lesiones traumáticas. Con frecuencia. fisuras de la cabeza del radio. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO 6. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. aún no especialista . la más sensible a los efectos de los traumatismos. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO 7. EPICONDILITIS TRAUMATICA 4. si el tratamiento no es correcto. GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. Quizás sea el codo. las fracturas por ejemplo. adquieren una extrema gravedad. como contusiones. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. 75 . leves en apariencia. En no pocas ocasiones. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. sobre todo en el niño. GENERALIDADES 2.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO 1.

76 . se organiza con rapidez. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. Se presenta con dolor. quizás en forma definitiva. la amplitud de los movimientos. El edema peri -articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. Un tratamiento descuidado o imprudente. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. Por el contrario. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. sinoviales y ligamentos. Edad del paciente. aumento de volumen difuso. Rehabilitación inteligentemente planificada. Los factores negativos expresados son aún peores. Movimientos forzados de estiramiento. 2. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. ejecutada y controlada. sobre todo en niños. limitación funcional. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. por el menor tiempo posible. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. espera ndo una recuperación muy lenta. Inmovilización de la articulación en forma perfecta.Si no hay en ellos un claro concepto. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. a mayor edad. factores como: Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. puede llevar a una limitación funcional definitiva. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. El examen radiográfico es normal. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente.

de una epicondilitis traumática aguda. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo.3. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. la lesión no mejora. dolorosa. realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido. Con frecuencia. en realidad. Podría suponerse que hay lesión crónica. lentamente progresiva. Se trata. Ultrasonido o ultratermia. Puede presentarse en forma insidiosa. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. Inyecciones locales de corticoides. rebelde e invalidante. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante . aun con buenos tratamientos. Que obliga para su mejoría. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. No son infrecuentes las recidivas. La etiopatogenia no es bien clara. dada la rebeldía de la lesión. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. etc. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. Que es una patología traumática. es muy rebelde. se llega a la inmoviliza -ción con yeso por 30 a 40 días.) o por práctica intensa de deportes (tenis). Antiinflamatorios. debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. Es una lesión muy frecuente. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. Tratamiento Reposo de la articulación del codo. en la mayoría de los casos. En ocasiones. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. Los movimientos forzados de prono -supinación. muy dolorosa e invalidante. bloqueando el movimiento de prono -supinación. dueñas de casa. a limitar o suspender la actividad de la articulación. frente a dolor muy intenso y rebelde. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: Que no es una lesión grave. obreros. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo -tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. hast a llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi -flexión o extensión. a lo largo de los músculos radiales. EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". la presión de la zona descrita durante el examen médico. exacerba el dolor. 77 .

así como el grado de recuperación funcional de la articulación. Fracturas del cóndilo externo 3. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. etc. suelen traer complicaciones y secuel as inesperadas.El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. tipo de caída. una miositis osificante.. I. posición del codo al caer sobre un plano duro. su indicación es excepcional. FRACTURAS DEL EXTREMO DI STAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. Fracturas del cóndilo interno Magnitud del traumatismo. por ejemplo. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes. Fracturas del extremo proximal del cúbi to. descuidados en su tratamiento. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. en todos estos casos. 4. fisuras. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. Así comprenden: I. Fracturas del extremo proximal del radio. de apófisis coronoides. se suturan en un nivel más bajo. II. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. Todas ellas son muy frecuentes. etc. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. o de los cóndilos externos o medial. no es menos cierto que fracturas pequeñas. Fracturas del extremo distal del húmero. especialmente en niños. Fracturas supra-condíleas 2. FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. se las divide en tres grupos principales: 1. III. Ello obliga. 78 .

aumento de volumen. y (d) Fracturas por flexión. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal. Se impone. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. (a) y (b) Fracturas por extensión. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamie nto. b. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. el examen radiográfico de ambos codos en posición antero posterior. lateral y oblícuas. Fracturas por flexión. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. (c) 79 . Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (i ntra-articulares). Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente. Así se encuentran fracturas supra -condíleas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. a. Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero.1. como primera medida. Fracturas supra-condíleas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Dolor. deformación del codo e impotencia funcional. constituyen el cuadro clínico.

6. Control radiográfico. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. mano y dedos. Control radiográfico. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. durante por lo menos 48 horas. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. el fragmento distal. 4. 11. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. 9. nervios mediano. en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. para un control permanente. 5. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. Tracción longitudinal del miembro. si se comprueba lesión de estos elementos. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. 2.Fracturas por extensión Sin duda. epifisiario. 80 . es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. Desviaciones en angulación anterior. si lo hay. posterior o laterales del fragmento distal. En ellas. cubital o radial. El extremo proximal. manteniendo firmemente la flexión del codo. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. 8. El niño debe quedar hospitalizado. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. 3. o limitación anatómica con deformaciones en va lgo o varo del eje braquio-antebraquial. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. c on compresión manual. La reducción de ambos tipos de f racturas debe ser perfecta. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. Anestesia general. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. Fracturas por flexión Son mucho más raras. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi -sario). Se corrige el desplazamiento lateral. el rasgo de fractura es oblícuo. 10. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. 7.

obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. son complicaciones tardías frecuentes. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. sino que una instrumentación especializada. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. lleva también a la necrosis isquémica. dolorosa). Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. cubital o radial. compresión. 81 . Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico. 2. espasmo irreversible. Lesiones vasculares. una contusión. especialmente de origen vascular. trombosis o ruptura del tronco arterial. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. sea por contusión.Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). o de haber abierto o retirado el yeso. Rigidez de los movimientos de flexo -extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Defecto similar es posible. en caso de grave da ño de la placa epifisiaria del húmero. seguidas de la contractura isquémica de Volk mann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. espasmo. mano fría. pálida. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascu lar que posea no sólo una técnica adecuada. Rigidez cicatricial o miositis osificante. con desviaciones del eje. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. o sección de la arteria. por aplicación de yeso apretado. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. en su desplazamiento anterior. El fragmento proximal. Por último. se debe ir de inmediato a la e xploración quirúrgica. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido. ruptura de la íntima y trombosis.

Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. Los especialistas prefieren. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. En cambio. cuidadosos y controlados. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. si la fractura ha pasado el mes de evolución. Reducción y estabilización quirúrgica. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. cabe la posibilidad de una corrección forzada. 82 . control permanente del médico tratante. generalmente corresponden a traumatismos del codo. Fracturas inestables. Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. Tracción continua desde el olécranon. sólo con ejercicios activos. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Casos especiales Excepcionalmente. Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evol ución. la reducción ortopédica será imposible. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. Fracturas supra-condíleas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. ortopédica. en tal caso. proced er a la osteotomía correctora. Fracturas expuestas. Reparación del daño neurovascular. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias".Pronóstico En general los resultados finales son excelentes.

Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción man ual del miembro. aun conseguida la reducción. inserciones tendinosas). golpea directamente contra la polea humeral. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. Inestabilidad de ellos. La inmovilización funcional del codo es en 90°. firmes. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. b. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. 83 . tornillos. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. los resultados funcionales generalmente son deficientes. Rigidez del codo. Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. con su superficie articular en forma de cuña. fijas a los extremos óseos. sin compromiso del resto de la epífisis. sobre las partes blandas peri -articulares (cápsulas. La reducción puede llegar a ser perfecta. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. La epífisis supe rior del cúbito. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento.En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. ligamentos. según sea e l grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. desde la partida. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. Empleo casi obligado de placas. etc. entre los dos cóndilos. Adherencias extensas.

El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta hum eral. extremadamente complejos. 2.El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. Constituye una operación difícil. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. está todavía constituido por cartílago. terminando en la superficie articu lares de la tróclea. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. separa así todo el cóndilo externo del húmero. muy rara en el adulto. 84 . Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elemento s de osteosíntesis: placas. tornillos. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigide z posterior. El rasgo de fractura. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos co mo flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. agresiva y destructora de partes blandas. oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. La recuperación requiere cuidado. perseverancia. confianza y control permanente del médico tratante. en gran parte. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. cualquiera haya sido el método empleado. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. alambres de Kirschner. etc. Allí se insertan el ligamento lateral externo del co do y los músculos extensores del antebrazo y mano. incluyendo por lo tanto. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. masajes articulares. ya que éste. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. Debe quedar reservada para aquellos casos. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. todo el epicóndilo. etc. se dirige hacia abajo y adentro. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. 2.

Este hecho. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. aun transcurridos varios meses. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores com unes del antebrazo y mano. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. especialmente antes de los 18 años. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. así. el periosteo y el ligamento lateral mantiene. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). reducción y fijación exigen un tratamie nto quirúrgico. explica la gravedad extrema de la fractura. sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. su integridad. vigilada en forma permanente por el médico tratante. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blan das.Si la aponeurosis del músculo adyacente. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. El fragmento es intra-articular y su extracción. El procedimiento quirúrgico es exitoso. unido a los anteriores. 85 . ésta generalmente es estable. el desplazamient o lateral y rotatorio puede ser moderado. aunque sea parcialmente. violentas. Si se logra la reducción. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. del periosteo y del ligamento lateral. además gira en sentido vertical en 180°. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. su reducción manual puede ser fácil y estable. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. ejercida entre las dos manos del operador. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. 3. Con frecuencia.

2. el grado de desplazamiento es pequeño. el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento. y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accident e. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. además. En la mayoría de los casos.Figura 18 Fractura de la paleta humeral. Se debe prescribir movimientos activos. Así. se les puede dividir en cuatro grados: 1. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la 86 . La articulación se inmoviliza con una férula braquio -palmar en ángulo de 90°. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espa cio de 3 semanas. así el p roceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro. prudentes. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. gran separación de un fragmento óseo (epitróclea). hemorragia y dolor. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. que se genere una miositis y periostitis osificante peri -articular. retrasan la recuperación. repetidos en varias sesiones diarias. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. Se genera una sinovitis traumática. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo.

En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. 4. con frecuencia exige una intervención quirúrgica. con movilidad activa. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. 87 . El control del m édico debe ser permanente. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. Se inmoviliza el codo con yeso braquio -palmar por 2 a 3 semanas. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. progresiva. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. 3. carga de pesos colgantes. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. etc. que no debe provocar dolor. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. En un grado máximo de violencia del traumatismo.perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruen ta dejada por la fractura. Quedan formalmente proscritos los movimien tos pasivos. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. masajes. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. La fuerza y magnitu d de las maniobras realizadas con ese objeto.

Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: 1. Fractura conminuta. pronaci ón y supinación. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. Debe abandonarse la idea. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. 88 . Ello es un error. La fisura es a veces tan fina que puede pas ar inadvertida. Unido al antecedente de la caída. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. lateral y oblícuas. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. con facilidad induce a error. apoyando la mano extendida con el codo rígido. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. 2. 3. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. El mecanismo de producción ca si siempre es el mismo: caída al suelo. En los niños. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento.II. Hay que considerar que la lesión ósea. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. el fragmento se mantiene en su sitio. hay dolor. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero -posterior. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. inadvertidas en el examen radiográfico. Si se considera la magnitud del daño óseo. sobre todo en los no especialistas. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. con el codo en posiciones indiferente. Fractura por fisura de la cabeza radial. en gen eral. no sólo afecta a la cabeza del radio. muy frecuente. Clínicamente el diagnóstico es fácil. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. cuando ello ocurre. En estas circunstancias el examen radiográ fico es obligatorio.

El codo queda limitado en sus movimientos. manos y hombro.Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. desobedientes. es mejor inmovilizar con un yeso braquio palmar por 2 a 3 semanas. mientras transcurre este plazo. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. 89 . por 2 a 3 semanas. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. extensión y pronosupinación. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. Así. Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. Pasados 10 días aproximadamente. prudente y cuidadosa. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referente s a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. permitiendo el movimiento de dedos. no procede ningún tratamiento activo. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. que no logran comprender las instrucciones. si el fragmento es pequeño . inquietos. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. así como masajes o carga de pesos. desprendido en más o menos grado. masajes articulares. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe se r estricto y frecuente. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. está enclavado y levemente deprimido. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. en parte. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. El paciente debe ser instruido al respecto. con el codo flectado en 90º. es preferible inmovilizar con yeso braquio -palmar por 15 a 20 días. carga de pesos. Están proscritos los ejercicios pasivo s. etc. extensi ones y flexiones forzadas. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. En ambas técnicas. En enfermos rebeldes. violentos y agresivos. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares.

con mucha frecuencia. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. rotado o descendido. Por una u otra razón.Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. pesos colgantes. Es importante considerar que entr e los objetivos que deben ser conseguidos están: a. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. en forma activa y en contra la gravedad. etc. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. Conservar el movimiento de extensión. 90 . b. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. Son dos los procedimientos terapéuticos. actúan en forma conjunta: 1. FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que ge neran esta fractura y. P or ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. Por tracción violenta del músculo tríceps. las maniobras de reducción ortopéd ica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. 2. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. La función del codo quedará limitada. Conservar el movimiento de flexión del codo. permiten el movimiento de flexión. además el olécranon sufre una fractura múltiple. III. y lo s movimientos de flexión y prono -supinación se recuperan en forma completa. masajes. que complica el pronóstico y el tratamiento. Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. no hay ascenso del radio. movimientos pasivos. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. El ligamento anular no queda comprometido por la resección.

a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. antes de haber conseguido una movilización completa. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. R equiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. especialmen te metálicos (clavos. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. Posteriormente a la osteosíntesis. 91 . tornillos. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. etc. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". causa de rigideces futuras de muy difícil corrección.Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. tornillos. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de ex tensión. alambres. placas. muy prudente. puede proponerse el tratamiento ortopédico. Por estos motivos. el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. estrechamente vigilado por el médico. carga de pesos. por espacio de 20 a 30 días. hacia la diáfisis.). Si concurren estas circunstancias. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. etc. Quedan estrictamente prohibidos masajes. empleándos e material firme reabsorbible. placas. Los métodos descritos son muchos. movimientos pasivos. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. queda una fuerte compresión inter -fragmentaria en el foco de fractura. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. puede ser muy largo. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. etc. capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. progresivo.

el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. por maniobras de defensa personal. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite especí ficamente el movimiento de pronosupinación. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. Debemos considerar que. Figura 19. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (r adio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. el fragmento proximal queda en posición neutra.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. ya sea proximal o distal. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. por caída apoyándose con la palma de la mano. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). siendo éste mecanism o más frecuente en el adulto. 92 . Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. (a) Fractura de antebrazo. (b) Osteosíntesis con placas. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. El desplazamient o consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. y angulación de los segmentos en el foco de fractura.

b. impotencia funcional. ésta se desplace aun dentro del yeso. 93 . Síndrome compartamental. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. lograda una reducción anatómica. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. Por otra part e. El tratamiento quirúrgico consi ste en abordar los focos de fractura. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. movilidad anormal. En las fracturas en tallo verde del ter cio distal del antebrazo. que obligan al paci ente a consultar a la brevedad. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. tracción longitudinal con tracción. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior.CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. equimosis y crépito óseo. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la d iáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. aumento de volumen. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. La fractura expuesta. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de ele cción es ortopédico. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. deformación. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. codo en flexión. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. el radio gira en torno al eje del cúbito. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. Debería considerarse que todo méd ico. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: 94 . establecer un diagnóstico correcto. ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. una variada gama de fracturas. ello es perfectamente posible. FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. cualquiera sea su orientación profesional. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratami ento definitivo de muchas de ellas. en la mayoría de los casos. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. presenta superficies cilíndricas. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero -posterior. cubierto por una delgada cor tical. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria. de tipo trocoide. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respe ctivas. desde la más simple. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio carpiano y radio-cubital. de muy poca resistencia. que permanece inmóvil. y en el plano lateral. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. como una fisura de la apófisis estiloides. Radiológicamente en el plano antero posterior. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. por lo menos. La articulación radio-cubital inferior. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo.

del talón de la mano contra el suelo. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas). hasta el estallido de la epífisis. Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. Dolor intenso. Desviación radial de la epífisis. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. cuando ésta choca contra el suelo. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. Deformación característica (Figura 20): a. En la proyección antero-posterior. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. la desviación en bayoneta. por el contrario. concretamente. desviación radial de región epifisiaria. pero en todas ellas. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. asc enso de la región epifisiaria. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. p ermanece estable el esquema semiológico ya descrito. además de extensas lesiones cápsulo -ligamentosas. A partir de este esquema semiológico. con apoyo violento de la mano extendida. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. En el paciente de edad avanzad a. en el enfermo joven.Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). En la proyección lateral. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. por ejemplo). Desviación dorsal de la epífisis. carpo y mano. al comprometer la articulación radio -cubital. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. El ej e longitudinal y 95 . Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. que le da al eje antero -posterior de antebrazo y mano. b. carpiana y mano. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años.

Equímosis palmar. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. grado de compromi so. e. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. f. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. etc. Figura 20 Radiografía de muñeca. El grado de desviación dorsal de la epífisis. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. Radiografía Tomada en dos planos. desplazamiento de fragmentos óseos libres. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. propias de una fractura de Colles. La epífisis está impactada en la metáfisis. Además muestra: a. fractura de escafoides. 96 .c. Aumento de volumen de la muñeca y mano. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). c. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. antero -posterior y lateral. Impotencia funcional por dolor. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. b. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. d.

y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. Con miedo invencible. shock) y exige el dominio de la técnica. Hipertensos. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesi a: a. Contra-indicaciones: Ancianos. la función articul ar de la muñeca. longitud y ejes de una normalidad absoluta. Enfermos tranquilos y conf iados. o encajamiento. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. desconfiados o aterrorizad os. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. edad y sexo. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor). 97 . mano y dedos es casi normal. Sin embargo. una correcta reducción. Aun cuando ello sea así. Cuales sean las circunstancias. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. es deseable conseguir. Oposición del enfermo. El que se presente en enfermos ancianos. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. con una actividad naturalmente r educida. sin embargo.Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. b. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. junto a una buena función. Enfermos pusilánimes. Enfermos pusilánimes. Con plena aceptación del paciente. Anestesia troncular (De Kulempkamf) : es una excelente anestesia. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. aterrorizados o desconfiados.

Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). Comprobación radiográfica de la reducción. 5. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. Desenclavar los fragmentos. 8. Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. 2. Tracción axial. Precauciones: Enfermo hospitalizado. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. no hay peligro de hiper -reducir el fragmento (desviación palmar). cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. En este momento es fácil comprobar cómo las desvi aciones características han ido desapareciendo una tras otra. 2. 3. pulmonar) desconocid o. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. Máquina de anestesia. Técnica de la reducción 1. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. sostenida. fuerte y sostenida de la epífisis radial. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. Desapare ce el dorso de tenedor. Anestesista idóneo. La reducción es fácil y su técnica es simple. Enfermo en decúbito dorsal.c. Reducir la desviación radial (en bayoneta). Compresión hacia cubital. desde el dedo pulgar. 3. porque las maniobras a realizar para la reducción. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. Reducción en pabellón. 4. Desenclavada la epífisis. 6. más fácil y perfecta será la reducción. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). Enfermo en ayunas. 98 . fijo a un anillo sostenido en el muro. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. de pasado patológico (cardíaco. suave. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. en enfermos de edad avanzada. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. 7. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. Examen cardíaco. o con un vendaje ancho. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general.

es preferible abrir el yeso. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. pero con función perfecta. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. Yeso cerrado o abierto. 7. Una vez retirado el yeso. Prosiga el control cada 5 a 7 días. 6. pero aún mej or. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. muy bien modelado. etc. que suele caer en la depresión o derrotismo. todos los días y varias veces al día. 15. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. 12. Plazo de yeso: 4-6 semanas. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. 2. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. 11. insista en la necesidad de control al día siguiente. ahora con mano en posición funcional. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. colocar un vendaje suave y mano elevada. investigando signos de compresión. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. la recomendac ión de control inmediato. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. 14. que nunca fueron tratadas. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. 3. bordar.) y ello todos los días y varias veces. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. nuevo control clínico y radiológico. Vigile a su enfermo. 10. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito. o por lo menos 1 a 2 veces por s emana. más bien. Si la desvi ación se reproduce. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. al principio ojalá todos los días. 13. 4. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. Enfermos de edad muy avanzada con: 99 . Yeso no almohadillado braquio palmar. De todos modos. si aparecen signos de compresión. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. advierta que el tratamiento no ha terminado. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. 8. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. A los tres días. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima.9. pelar papas. 5. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. 9. repetir todo el procedimiento de nuevo. Exija mayor cooperación aún. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar).

las indicaciones señaladas son muy relativas. Fractura de la estiloides radial. c on exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Fracturas muy inestables o irreductibles. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. Con estallido de la epífisis. con exigencias estéticas razonables. con pocas desviaciones y ya de varios días. Fractura del extremo distal del radio. b. inadecuada técnica de rehabilitación. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). tras conseguirlo. Por el contrario. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. Fracturas muy encajadas. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. 100 . Precoz: rigidez secundaria a edema. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso.a. y aun. Sus indicaciones son excepcionales: a. Fracturas con gran fragmento intraarticular. Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). En personas de edad avanzada. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. conminutas. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. c. dentro del yeso. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. c. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. desplazada e irreductible. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. generalmente acompañada de luxación del carpo. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. en plena actividad funcional. b. d. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo fractura de Galeazzi).

101 . Artrosis radio-cubital inferior.Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo.

es la lesión traumática del carpo más conocida. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi -flexión violenta para provocar la fractura. carpometacarpiana para el pulgar e intrínsecas de l carpo. ANATOMIA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. presenta una irrigación deficiente. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio -carpiana.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIAN O GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. sobre todo del polo proximal. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. constituyéndose en vasos terminales. se articula con el radio. Como casi todos los huesos del carpo. sin necesidad de caída contra el suelo. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano llev a a la fractura de Colles. trapecio y trapezoide. semilunar. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por de ntro del hueso. una dorsal y otra palmar. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. rotación y oposición del pulgar. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. la mayoría muy inval idantes y que obligan a tratamientos muy complejos. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. la pseudoartrosis. de alto riesgo. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. de un extremo al otro. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. aunque tardía. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. como son el retardo en la consolidación. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. y de muy larga evolución. de la artrosis radio -carpiana. En los movimientos de abducción. No es 102 . sin embargo.

Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. manchadas. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. Técnicamente perfectas (Figura 21). el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el ín dice. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. deben estar bien centradas. 103 . la radiografía demuestre lo contrario. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. fehacientemente. que no incluyan la articulación de la muñeca. ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. Figura 21 Radiografía AP del carpo. todo el carpo y el metacarpo. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo -extensión de la muñeca. tanto para el enfermo como para el médico. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. contra el carpo.raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides.

La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. puede pasar fácilmente inadvertido. y de mejor pronóstico en cambio. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. así. El rasgo de fractura compromete al 1/3 dista l. el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a l os demás huesos del carpo. de modo que el rasgo de fractura. b. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. sea por método ortopédico o quirúrgico. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. Fractura asociada con luxaciones de lo s otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. angulación o rotación de los fragmentos. d. 104 . Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol ógicas en la fractura del escafoides. c. c. en dorsi flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. 3. Fractura desplazada: ya sea con separación. generalmente muy fino. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. Considerando sólo este aspecto particular. 1. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. b. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. 2. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. En esta especial proyección. reducido a una fisura. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación.2.

En la palma de la mano. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. Ello es evidente en fracturas desplazadas. Coloque yeso definitivo. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. antebraquio palmar. y prácticamente todas ellas. cúbito y pliegue entre pulgar e índice. etc. TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos En un elevado porcentaje de casos (90 -95%). Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días. cuando el edema haya cedido. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. que comprometen el 1/3 proximal. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 105 . rigidez articular de muñeca y pulgar. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. con pulgar incluido. si son tratadas en forma correcta. y en posición de oposición al índice. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Fracturas con fragmentos desplazados. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. sea amplio y fácil. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. hasta que haya signos clínicos de consolidación. el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. Yeso muy bien modelado. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. a.PRONOSTICO En el mejor de los casos. Si la primera consulta es inmediata al accid ente. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. d. y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas. Coloque una férula o yeso abierto. antebraquio palmar. por escrito. e. En personas de edad avanzada. con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio. c.). las fracturas de escafoides están dentro de este grupo. b. con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña. consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. Es imposible predecir el plazo de consolidación. etc. Compruebe que el movimiento de los dedos.

y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización. 3. Cambiar yesos sueltos. probablemente se está gestando una pseudoar -trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar. oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor. deportivos. sospecha de necrosis del fragmento proximal. considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. rotación. esclerosis de los bordes. etc. Sin embargo. son signos inquietantes.1. por dolor. Transcurrido este tiempo. y deberá seguir el control clínico cada 10 días. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. deteriorados. los movimientos son normales. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema. sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. el yeso puede ser retirado.. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4. sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. control radiográfico a los 15 ó 20 días. Se protege la mu ñeca de los ejercicios violentos. se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas. debe contemp larse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento. Si ello no se consigue. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. 4. la oposición del pulgar es indolora. En general. 106 . sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Si persistieran signos clínicos adversos. limitación de los movimientos d e oposición del pulgar. 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. Dolor persistente en la muñeca. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos.). Los controles clínicos deben ser mantenidos. generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos. nueva radiografía dentro de los próximos 30 días. procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. es factible seguir adoptando una conducta conservadora. quiste en la zona de fractura. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: a. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora. 2. Estado del yeso. Fracturas con fragmentos desplazados Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). b. se deja sin yeso y se continúa el control clínico. etc.

). 107 . la oposición fuerte del pulgar es dolorosa. que ahora no puede pasar inadvertido. c. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. El antecedente traumático es claro y evidente. b. etc. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el q ue una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno de los planos. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico. Sin embargo. tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides. calor local. Dolor persistente en región carpiana. que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. No debe desechar su sospecha clínica. etc. Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión ca rpiana. probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor. hay dolor en la zona radial del carpo. de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides. el proceso reparativo normal con osteoporosis. por espacio de dos semanas. Si hubo fractura. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. como se trata una contusión simple de muñeca. pero el estudio radiográfico es negativo. o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia. Consideración de dos circunstancias especiales 1. c on reposo relativo. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. c. conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. amplia separación de las superficies de fractura. 2. Radiografía que muestra ausencia d e formación de callo óseo. de modo que se justifica la sospecha de fractura. sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. deja en evidencia el fino rasgo.. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional. con evidente dolor persistente y progresivo.El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obliga rá a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea. dolorosa y poco potente. b. f. calor local. Oposición fuerte del pulgar. e. Se reinstala el yeso y se continú a el tratamiento habitual. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: a. Si en ellas no hay signos de fractura. El problema es diferente con el adulto joven. d. d. se continúa el tratamiento. En tales casos. falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos.

Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución. fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello. 5 ó más meses. debiera preferirse la artrodesis de la muñeca. ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. en un enfermo adulto joven. 108 . hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala. este plazo es largo. necrosis avascular de un gran fragmento. cada caso debe ser examinado con mucha detención. Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos. quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas.De todos modos. con sintomatología y limitación funcional evidentes. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos. y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular. y puede extenderse a 3. debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides. 4. que mantenga la reducción y la contensión de ambos fragmentos. traspasando todos los plazos de espera razonab les y con una confirmación radiográfica incuestionable.

al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se flectan (mano empuñada). mano en agua caliente). debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos. 109 . por ejemplo. espiroideo u oblícuo. en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente. la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. fracturas o luxofracturas debido a acciden tes laborales. quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain). domésticos deportivos y otros. Tratamiento Habitualmente el tratamiento es ortopédico. Al reti rar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. con una inmovilización con yeso a ntebraquial más férula digital. El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento. por un período de 3 semanas. para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente. el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de red ucir en maniobras ortopédicas. la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados.LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis. luxaciones. la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y a parecen equímosis tardías en la palma y dorso. por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial. Clínica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces. En lesiones cerradas. FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal.

Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. Figura 22 Luxofractura de Bennett. se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta -carpiano hacia palmar. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). y fijados al metacarpiano latera l sano. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a tra vés de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. seguido de inmovilización. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el p ulgar abducido. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana.Fracturas espiroídeas u oblícuas Se ha recomendado el uso de tornillos. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. 110 . o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tra cción muscular del abductor corto.O. Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. segundo y quinto metacarpiano. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. de pequeño fragmento. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. se hace con el 5°. y la luxofractura de Bennett. especialmente en las fracturas diafisiarias del primero.

por lo cual el estudio radiológico es imperioso. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. en cualquiera de sus formas). La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. aun sin anestesia. y como se trata de articulaciones troc leares que no permiten movimientos laterales. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. con pulgar incluido. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas.ESGUINCES. qu e requiere de tratamiento quirúrgico. por 3 semanas. La falange distal se desplaza hacia dorsal. incapacitantes y 111 . hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. basketbol. sino. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. ya que el riesgo de rigidez es esperable. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. por 3 semanas. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmo vilizadas con férula digital en semiflexión. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. estos esguinces pueden frec uentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas. pelotazo). etc). LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. el dedo se edematiza.

La onicectomía es improcedente. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. 112 . si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner.antiestéticas. El hematoma subungueal post -traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. Cuando existe un arrancamiento óseo. se deja con una curación simple de protección. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. al retirar la inmovilización. D espués de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. 1 ó 2 semanas después del accidente. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. y así se le debe informar al paciente. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas. ya que esto alivia el dolor de inmediato. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. manteniendo la inter falángica proximal en flexión. pero esto basta para producir el alivio del dolor. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. en flexión. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva.

Fracturas del Miembro Inferior 113 .

especialmente donde haya personas de más de 60 años. desde el trocánter mayor al menor. Son de ocurrencia excepcional. se clasifican en: I. depende el futuro y aun la vida del enfermo. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Son de ocurrencia excepcional. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. del proce der del médico en estos primeros días después del accidente. II. III. son trascendentes en el futuro del paciente. 2. b. II. Fracturas trocantereanas: Son de tres tipos: 1. Ocurren en cualquier comunidad social. FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos s us aspectos. FRACTURAS DE LA CABEZA O EPIFISIS SUPERIOR DEL FEMUR Son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente e l macizo troncantereano. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura. Con elevada frecuencia. Fracturas intertrocantereanas. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediata mente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. 114 . Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: a. 3. I. c.

Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. Fractura transcervical (o medio cervical) : el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. (c) Fractura basi-cervical.1. c. Son las más frecuentes. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24). Clasificación anatómica. la epífisis femoral evolu ciona hacia una necrosis aséptica. 115 . (a) Fractura sub-capital. Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica: está determinada por el nive l de la línea de fractura. b. Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. Con frecuencia en este tipo de fractura. Así se las clasifica en: a. (b) Fractura medio-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea (e) Fractura sub-trocantérea. de modo que compromete un pequeño se gmento del cuello del fémur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). generalmente tiene una orientación algo oblícua.

Fracturas reducidas y estables. b. se las ha clasificado en dos grupos: a. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cé rvico trocantereano. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. corresponden a las fract uras basi-cervicales y pertrocantéreas. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. como lo creyó erróneamente Pauwels. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. al presentar el plano de fractura casi horizontal. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. en la fractura por adducción. b. Por el contrario. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. en el segundo caso. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. 3. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. referida a la horizontal. y se mantiene por razones históricas. tiende a ser vertical. Según estado de reducción y grado de estabilidad : reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). a su vez. Así. la acción del músculo psoas -ilíaco. a. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas.Significado anátomo-clínico de esta clasificación : los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. En el primer caso. encajados. Concretamente. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. 4. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). la rotación externa. determina que los fragmentos se encuentren. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. que se inserta en el trocánter menor. Importancia de la clasificación de Pauwels : la fractura por abducción. con frecuencia. no así l as por adducción. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. Las fracturas por abducción son raras. Fracturas desplazadas e inestables. b. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub -capital. 2. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. 116 . en que el plano de fractura es casi vertical. El ascenso.

Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). no encajada. La cabeza femoral está rotada en sentido medial. desplazadas. Así. generalmente medio -cervicales. sin desplazamiento de los fragmentos. Si ocurren en gente joven. Fracturas por stress o por fatiga : son extraordinariamente raras. el enfermo sigue deambulando.5. si ocurre en personas de edad avanzada. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). sin atender al nivel en que se producen: a. inestables. c. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. b. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a l a necrosis aséptica. e. d. aun con desplazamiento de los fragm entos si. y los fragmentos se encuentran encajados. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fr agmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo. El rasgo de fractura es incompleto. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). con los caracteres de un a fisura a veces inadvertida. generalmente de flexo -extensión. En resumen. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). al pasar inadvertidas. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. las divide en 4 grupos. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Fractura completa sin desplazamiento : hay una fractura completa. Fractura Tipo IV de Garden. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: 117 . corresponden a deportistas mal entr enados. Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25).

a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. 4. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. son causas frecuentes de error diagnóstico. Miembro inferior más corto. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. c. quedando la fractura inadvertida. Se manifiesta en la z ona del pliegue inguinocrural. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cua ndo sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. 3. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. pero en fracturas sub -capitales. Impotencia funcional. y de g ran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. en la mayoría de los casos es absoluta. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. casi patognomónicos. traumatismo de escasa magnitud. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. no desplazadas y encajadas.a. Ligera abducción del muslo. magnitud del desplazamiento. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. 8. difíciles de detect ar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. Es un signo siempre presente. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. Nivel del rasgo de fractura. su irradiación al muslo. 7. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. etc. por el ascenso del segmento femoral. 9. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos . dependiendo del grado de la lesión ósea. unido a la escasa magnitud del traumatismo. no hay: Aumento de volumen del muslo. Dolor de intensidad variable. 6. 2. En general. b. Rotación externa. El segundo aspecto. determinado por la contractura muscular de los pelvi -troncantéreos. 5. El tercer aspecto dice relación con la mayor o m enor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. 118 . por acción del músculo psoas -ilíaco. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. Oblicuidad del rasgo. reducidas y encajadas. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. Merece destacarse el hecho que. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. La poca intensidad del dolor.

3. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra -articular. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. extra -articular. en lo posible con rotación interna. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratami ento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. su orientación. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. El diagnóstico debe ser mantenido. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fract ura del cuello del fémur. No levanta el talón del plano de la cama. etc. Impotencia funcional. 5. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. 4. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. 2. Más corto. Rotado al externo. 2. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionad o a las consecuencias clínicas. y con frecuencia no se solicita. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. Diagnóstico Se basa en los hechos clínic os de la anamnesis y del examen físico: a. 6. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral 119 . osteoporosis. Abducido.Ni equímosis en las partes blandas vecinas. 3. b. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Radiografía de la cadera fracturada. Enferma(o) de edad avanzada. Miembro inferior: 1. c. La proyección axial no siempre es po sible por dolor.

i. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral.15° día). Se trata de una intervención de gran envergadura. h. condición del paciente. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). Paro cardíaco. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. II. c. Escaras (6° . III. Ortopédico. b. implica un muy largo período de reposo en cama. muchas de las cuales. e. Infección urinaria (4° .osteolítico. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . Complicaciones intraoperatorias: a. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. a. Artrosis degenerativa de cadera. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro d e complicaciones. c. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad.7° día). I. f. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. Accidente anestésico. con toda la gama de riesgos que ello implica. b. Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. con serio deterioro orgánico. Shock operatorio. Secuelas: Pseudoartrosis.2° día). Resulta aconsejable. d. tienen riesgo de muerte: 1. Demencia arterioesclerótica (10° . g. etc. por sí solas. 2. Neumonía (1° . Acortamiento del miembro. se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolo gías previas. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. Infección de la herida (3° .30° día). Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. 120 . IV.5° día). Shock post-operatorio (horas).

las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Prótesis de sustitución. Deambulación precoz. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). intra y post -operatorio de los enfermos quirúrgicos. previa reducción de la fractura. II.su posible levantada y deambulación precoz&endash. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadí a en cama. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. Indicaciones 1. Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. de rasgo oblícuo o vertical. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. 121 . Abandono de lecho. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). c. Fracturas aún desplazadas. III. encajada y estable. Procedimientos quirúrgicos I. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. 2. el traumatólogo no tenía otro pro cedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. Sin embargo. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. levantada y deambulación precoz.El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. unido al objet ivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash. Hasta hace 30 años atrás. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. casi en forma ideal. plazo largo. b. I. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. Rápida rehabilitación. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución p rotésica que permite. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación.

intervenidas con osteosíntesis. Indicaciones: Fracturas sub-capitales. desplazadas. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. 2. y debe ser perfecta. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. intra y post -operatorio en enfermos de alto riesgo. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degener ativa. Enfermos muy ancianos. aun cuando la osteosíntesis sea estable. 3. de muy difícil o imposible reducción.Aun en las mejores condiciones técnicas. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del comp onente protésico femoral y el cotiloídeo. Fracturas transcervicales o basicervicales. II. Fracturas en hueso patológico. Contraindicaciones de la osteosíntesis 1. en enfermos de edad avanzada. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. en e nfermos muy ancianos. Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. dejando intacto el componente cotiloídeo. De este modo. Enfermos en muy mal estado general. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas de l cuello de fémur. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. II. que comprometen el cuello femoral. 122 . Pseudoartrosis del cuello femoral. mayor expedición quirúrgica. los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. reducciones deficientes. con pocas expectativas de vida. Fracaso quirúrgico en fractu ras del cuello del fémur. desplazadas. La mejoría de la técnica. cada v ez mejor control pre. disminución del tiempo operatorio. Fracturas subcapitales.

parkinsonianos. d esprendimiento de los segmentos protésicos. sobre todo consider ando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida.). Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. osteo -mielitis. A pesar de todo lo expresado. Frente a este hecho. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). arterioes-cleróticos. depresivos. a pesar de haber recibido una clara. etc. La responsabilidad del médico tratante. negativismo. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. y sin posibilidades de colocar una prótesis. etc. posteriormente. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. están logrando recuperaciones insospechadas. En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. alejamiento geográfico. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. La experiencia ha demostrado que con mucha 123 . Contraindicaciones de cualquier procedimiento qu irúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. es inconmesurable. y merece una profunda consideración. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor.A pesar de todo ello. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. que resulta evidente el rie sgo de muerte con el acto operatorio. solicite la intervención. falta de especialista. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. conciente del peligro. quemaduras. ante esta situación. El médico está en su derecho al acceder a ello. intra y pos t-operatorios. etc.). una sustitución protésica. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. parapléjicos. etc. etc. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. completa y honesta explicación de parte del médico tratante.). El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. seniles. III.). de acuerdo con la persona de su enfermo. No es infrecuente que sea la propi a familia que.

Tratamiento del enfermo post -operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. No permita que se le agobie con problemas económicos. No resulta recomendable. Escrupuloso aseo de esponja. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. etc. Pieza aireada. por ineficaz. bien calefaccionada. experta en cuidados de enfermos de este tipo. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. del post operatorio y de la postración. Control médico semanal y ello por razones médicas. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. Diaria evacuación intestinal. 124 . Abundantes líquidos. psico -afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. familiares. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. con dedicación exclusiva. Instruir a un miembro responsable de la familia. Muy buen cuidado de enfermería. Buen grado de humedad ambiental.frecuencia. Prevenir escaras. el procedimiento de usar a un mie mbro de la familia para el cuidado del enfermo. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. pese a lo esperado.

Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. con desprendimiento del trócanter menor. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución. Inestables. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. Tipo 4: Fractura conminuta. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. más frecuente en mujeres que. CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantereanas. con fractura de ambos trocanteres. quedando la cadera en coxa vara. Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. con mayor prevalencia en el sexo femenino. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. o tropiezo). 125 . por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. e incapacidad de marcha. y ocurren igualmente en pe rsonas por sobre los 50-60 años de edad. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. Fracturas pertrocantereanas. Tipo 3: Fractura conminuta. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura.FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. Fracturas subtrocantereanas. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta. con ascenso del f émur y en rotación externa. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasific ación de Tronzo. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario.

quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. produciendo incapacidad de la marcha. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. y si el dolor de la fractura lo permite. etc. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. por ser extracapsulares. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. urinarias. Se solicitan: radiografías de pelvis. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Sin embar go no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. la consolidación ocurre en coxa vara. la forzada posición que esta proyección exige. a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. sepsis. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. Sin embargo. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no d esplazadas. tiene una gran potencialidad osteogené tica. de la cadera comprometida en posición A -P. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. el dolor lo impide. considerando que el tiempo 126 . la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. esca ras. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. qu e se infiltra hacia las partes blandas. el tratamie nto debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. generalmente. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. De acuerdo a lo anteriormente señalado. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. La radiografía permite definir el d iagnóstico. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. deterioro mental. ya que el acortamiento. en espera de una evaluación prequirúrgica. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. siendo raras las pseudoartrosis. TRATAMIENTO La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que. tromboembolismo.). se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. Estas fracturas. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. Se prefiere una tracción de partes blandas. además.aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. con cojera. A pesar de los cuidados. a pesar de la edad del paciente.

Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora. b.40°). con una adecuada osteosíntesis. a través del canal femoral. lo más importante en el post -operatorio será la movilización inmediata del paciente. se corrige el alineamiento de los fragmentos. el kinesiólogo. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá d e las condiciones del paciente. c. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. rodilla. se anclan en la cabeza del fémur. control radiológico con el intensificador de imágenes. en un paciente lúcido. Deberá efectuarse una evaluaci ón médica prequirúrgica. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. poco sangrante. la instalación de los clavos es rápida y expedita. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre -operatorio). Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. tobillo y dedos de los pies. de los hallazgos quirúrgicos. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. separando los planos musculares. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post -operatorio. incluyendo cadera. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos.que se habrá de mantener será necesariamente breve. Clavo -placa AO. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. f. tan pronto se recupere de la anestesia. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. Clavos de Enders. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser 127 . de rasgo único. Posición semisentado (30. e. el clavo. después de haber atravesado el cuello femoral. Si es posible. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Consisten en varillas. Con ello se aliviará el dolor. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. que introducidas desde el cónd ilo femoral interno. Clavo-placa de Mc Laughlin. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. del material de osteosíntesis empleado. insistiendo en: a. En fracturas estables. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. del tipo de fractura. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. ya desde la primera semana post-operatoria. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. cooperador. se fija la fractura con el clavo -placa: un segmento. con el objeto de evitar flebotrombosis. d. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación.

FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. en que son producidas por traumatismos mayores. con todas las implicancias que ello determina por la nec esidad de una reintervención quirúrgica. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. debido a la osteoporosis.inminente frente a la carga. 128 .

por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). transformando así al fracturado en un accidentado grave. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener m ucho más urgencia que la de la fractura misma. columna vertebral). desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. pueden generar un a hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. con los caracteres propios de un politraumatizado. lesiones toraco-pulmonares. 129 . La rica irrigación de la diáfisis femoral. Fracturas complejas: por el contrario. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). traumatismos encéfalo -craneanos. viscerales: ruptura hepática o esplénica . de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. en gran parte. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. hasta la zona esponjosa supra condílea. apreciables desplaza mientos de fragmentos óseos. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. En este tipo de fracturas. Particularmente peligrosas son. nerviosa. sin otra complicación vascular. generando una brusca hipovolemia. son los responsables. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. adultos y niños. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. etc. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. hemodinámica o visceral. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. a este respecto. de columna. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso.

Diagnostico En general no constituye problema. quizás más graves que la fractura misma. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria. pelvis y extremidades. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. color. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes. dolor. Inspección: buscando deformación del muslo. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. ab domen. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante). dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo.. pulsos periféricos. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura. existen cia de heridas (fractura expuesta). Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos. con luxación de cadera. etc. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas -ilíaco. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas. tórax. etc. Examen segmentario: cabeza. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los mús culos. etc. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Procedimiento diagnóstico a. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. férula de Thomas o yeso pelvipédico. Examen físico completo: Valores vitales. b. El antecedente del traumatismo vi olento. las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. magnitud. Examen del miembro lesionado. según sean las circunstancias y posibilidades. con el fin de detectar lesiones anexas. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato. 130 . determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las pot entes masas musculares que en ellos se insertan. son hechos indisimulables. cuello.Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. pérdida de los ejes. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. no son infrecuentes fracturas de doble foco. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático.

acortamiento. con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. Alteración de los pulsos periféricos. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. 6. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco -salino.En las fracturas del tercio inferior.). controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. Ringer-lactato). todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad. b. f. Medicación administrada. Analgesia endovenosa. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. tabla. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. vendando el uno al otro en toda su extensió n. Valores vitales detectados en el momento de la atención. rotación. si fuese posib le. fijándolo a un vástago rígido (esquí. procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. Examen clínico completo.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. también corregir el acabalgamiento. 5. etc. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exig encias médicas son mayores. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. e. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. calma y en forma lentamente progresiva. a. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. Transfusión sanguínea según sea el caso. Estado de la sensibilidad. el procedimiento es poco doloroso. d. etc. el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro -necmios. 3. Se consigue con una tracción suave. d. se fija al miembro sano. desde la tuberosidad anterior de la tibia. c. 7. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. 131 . 2. c. sostenida pero con firmeza. b. idealmente transesquelética. Tracción continua. e. Si así se procede. Fecha y hora del accidente. 4. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). Inmovilizar el miembro inferior. los objetivos son distintos. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión.

h. Reducción inmediata en mesa traumatológica. según sean las circunstancias (polifracturado). aunque no definitivo. i. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción. el especialista que no cuente con una infraestructura de p abellón aséptico. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. tórax. cuando procede realizar el traslado del enfermo. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. Aún más. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. 2. cráneo. no debe ser desechada del todo. 3° fase: Tratamiento definitivo : los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. en estas circunstancias. se extiende a pelvis. con escasa experiencia. El traslado. Sin embargo. La reducción. y deben quedar reservados para el especialista. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. transfusión inmediata. servicio de radiografía intraoperatoria. Corresponde a un procedimiento poco usado. no es urgente. La más elemental prudencia aconseja. set de instrumental completo. columna. la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable. sometidas a violentas tracciones musculares. en estas circunstancias. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una es tabilización correcta y mantenida. sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. anestesistas competentes. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico.g. Examen radiológico de fémur . sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos po rtátiles. bajo control radiológico e inmovilizac ión con yeso pelvipédico. tampoco debe intentar la resolución del problema. inmovilización y contensión de los frag mentos hasta su consolidación definitiva. 132 . El médico general. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas.

no exis tiendo posibilidad razonable de traslado. Infraestructura quirúrgica inadecuada. permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. etc. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. progresos tecnológicos. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. someterse a procedimientos a veces mal toler ados y debido a la inmovilización prolongada. 133 . el tratamiento no se puede realizar. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Especialmente usado en enfermos jóvenes. Cirujano no especializado. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. Sin embargo. Los tres métodos ortopédicos señalados. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. especialmente los dos últimos. del enfermo y sus circunstancias. especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. en que el plazo de consolidación es breve. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimi entos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. el foco d e fractura debe estar bien reducido y estable. Fracturas conminutas.). Hechos propios de la fractura. al lograr una reducción anatómica y estable. 3. De muy difícil reducción. Infección de partes blandas. Implica hospitalización prolongada. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jóvenes.Si no se cuenta con este servicio. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño.

Fracturas expuestas. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub -trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. del ámbit o quirúrgico. del cirujano. Infraestructura hospitalaria excelente. Equipo de ayudantes. Sin embargo. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. Fracturas en hueso patológico (metástasis. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado defini tivamente. Insistimos.). etc. 2. Necesidad de una rápida rehabilita ción muscular y articular. difícil o inestable. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. apoyo anestésico. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea.De contensión imposible. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. etc. Muy buen apoyo radiográfico intra -operatorio. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. servicio de transfusiones. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. El resto de las fracturas de diferentes variedades. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. 3. mieloma. anestesistas. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. 134 . Fracturas del 5° distal (supra -condíleas) igualmente requieren de clavo -placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas) . transfusión y radiológico. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. Dotación completa de instrumental especializado.

realizada en condiciones inadecuadas. atrofias musculares invencibles. re -operaciones. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. rigideces articulares invalidantes. ne crosis diafisiaria. 135 . pseudoartrosis. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado.En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. período de años de recuperación.

fracturas de rótula.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. de platillos tibiales. 136 . de condilos femorales. Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. Confirmado el diagnóstico. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinov ial (sinovitis traumática). ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. calor local. II. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. Síntomas Dolor en todo el contorno articular. el médico emple e el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". CONTUSION DE RODILLA LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA RUPTURAS MENISCALES I. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. frente al cuadro traumático inicial. como por derrame articular. aun cua ndo es frecuente que estas lesiones se combinen. por la anamnesis y el examen físico. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. hemartrosis traumática. vendaje elástico. tanto por edema traumático. puede producirse una bursitis traumática. En contusiones directas en la cara anterior d e la articulación. con aumento de volumen prerotuliano. analgésicos. como consecuencia de la violencia del traumatismo. lesiones cápsulo -ligamentosas. I. Equímosis frecuente en el sitio de la contusión. la existencia de lesiones específicas. CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. etc. rupturas meniscales. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguie ntes lesiones: contusión simple. Aumento de volumen moderado. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. Debe descartarse. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. III. dolor y limitación funcional. Así se explica que.

Son extremadamente dolorosas y son las que. Fractura intraarticular: rótula. Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular. En estos casos. generando la hemartrosis. 137 . Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Discracias sanguíneas (hemofilia). Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. obligan a una punción articular evacuadora de la sang re intra-articular. analgésicos. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. platillos tibiales. que puede ser extenso. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. cóndilos femorales. En fracturas de rótula o platilos tibiales. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra -articular (rótula o platillo tibial). vendaje suavemente compresivo. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que pued e llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. En la hemartrosis post-traumática. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. Ruptura sinovial por traumatismo. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cáps ulo-ligamentoso. generalmente. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. por ejemplo. Ruptura de ligamentos cruzados. la caracterí stica común de su instalación rápida. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. son buenos ejemplos de ello. cuando se detectan flotando en la supe rficie de la sangre extraída. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnos ticada. inunda la cavidad articular. Tumores de la sinovial. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. las causas son todas patológicas. b. pequeñas gotas de grasa.Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. calor local. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. Puede tener además un significado diagnóstico.

Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.A. y secundariamente una lesión del L.C. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.A. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales .P.C.II. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. 3. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".A. entre los cuales se encuentran los ligamentos. ruptura meniscal interna y ruptura del L.I. 2. Mecanismo con rodilla en exte nsión y varo forzado que producirá una lesión de L. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular. Del punto de vista funcional las estruct uras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1.P. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.L. 138 .A.C. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L . a la inversa. Mecanismo con rodilla en semiflexión. y de L.) y el ligamento cruzado posterior (L.C. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento.. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.P. En el plano frontal puro. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.). luego una lesión de L. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontra mos el ligamento lateral interno (L.C.I. puede ser inestable sin ser laxa.C. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.L. 2.L.A.C. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso.E. o del L.C. formado por un fascículo profundo y uno superficial. Mecanismo con rodilla en ligera flexión. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. valgo forzado. 3.L. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones : 1..). De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o.C.L. 5.L. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabili dad ya sea aguda o crónica.). las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación.C. 4.I.P.A.E..E. La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos. y ruptura meniscal interna o externa. y L. y po r otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos.

Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. episodios de hidroartrosis a repetición. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre").A. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas.C... el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. y menisco interno. recordar de iniciar inmediatamente ejercicio s isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. la indicación será 139 .P. sólo ocasionalmente afectado). es el más frecuentemente lesionado. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional.C. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. siendo el L. idealmente con anestesia. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. en posición antiálgica en semiflexión. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini -Stieda. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno.I. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento. La calcificación de la inserción proximal del L. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°.C. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos. ya sea medial o lateral. impotencia funcional relativa a la marcha.P. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o e xterno.C. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo.L. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2.A.Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión. aguda. o del cajón posterior en caso de lesión d el L. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria.A. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. por ejemplo). Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor.C. pero del punto de vista ligamentario. o sin derrame en caso de lesión ai slada de ligamentos laterales. es el signo del jerk test o pivot shift.L.I. El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. En caso de lesión de los ligamentos cruzados. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. en presencia de una lesión de L.C.A. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.

2.C. Rodilla en semiflexión. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1.A. Es el caso en que una persona que. encontrándose "en 140 . especialmente en adultos mayores. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. c. RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. etc.A. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. Las lesiones del L. una ruptura de L. pie fijo en el suelo. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. aguda en un paciente joven y deportista. y el grado de inestabilidad de su rodilla. movimiento de rápida rotación externa o interna. Actúa de tal modo. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción.C. de actividad sedentaria. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. con pierna en varo y rotación interna. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscó pica. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rod illa. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. laboral y deportiva. etc.quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. Generalmente violento. esquí. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. violencia. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. cargando el peso del cuerpo. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. actividad general. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al pa recer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. Brusco. instantaneidad en los cambios de movimiento. la indicación será la reparación inmediata. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. estando el pie fijo en el suelo. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. 4. considerando su edad. III. baby -fútbol. rápido. Rodilla en semiflexión.C. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. casi instantáneo.A. b. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). se provoca una brusca extensión de la articulación. 3. tenis.

se incorp ora bruscamente. Es el caso típico en que una persona. entre superficies articulares. separa una lengüeta en el borde interno. 141 . en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresi ón del cóndilo femoral. el menisco se parte en dos. mayor de edad. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea ar ticular de la rodilla. atrapando o traccionando al menisco. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. ruptura irregular.cuclillas". d. generalmente mujer. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. En el menisco externo. En todas estas circunstancias. a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. se incorpora bruscamente. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. que encontrándose en esas condiciones. ruptura transversal.

por derrame. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. Rodillera de yeso abierto. que le puede permitir el caminar después de algunos días. debe pensar se en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. en la mayoría de los casos. cuerpos extraños intraarticulares (osteo -cartilaginosos). Radiografía Generalmente es normal. si el dolor fuese intenso. En la mayoría de los casos es una excelente medida. Dolor a la presión digital. 142 . Dolor intenso a veces desgarrante. sea en la interlínea interna o externa. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. Analgésicos. sirve para descarta r lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. Aumento de volumen de la rodilla d e mayor o menor intensidad. Puede haber derrame articular. Reposo absoluto de la rodilla. Examen clínico Claudicación por dolor. etc. generalmente con rodilla atascada el flexión. tumores epifisiarios. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. Calor local. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. Limitación funcional.Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. Diagnóstico En este momento. destacando que ser á la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. Si el derrame es rápido en producirse. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Claudicación.

Dolor: impreciso. A veces sensación de cuerpo extraño intra -articular. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. peri -dural. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. En este momento. Inestabilidad. Control a 7 ó 10 días. Punción articular según sea la magnitud del derrame. Síndrome de cuerpo libre intra -articular. generalmente no se logra desatascar la articulación. Todos estos síntomas. Rodilla generalmente flectada. doloroso e incapacitante. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. sea en varo o valgo de la pierna. semanas o meses después. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. Generalmente brusco. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. lo identifica como molestias. con ocasional atascamiento de la articulación. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de r otación de la rodilla.Anti-inflamatorios. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Derrame ocasional. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. abierta. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. Con ciertos movimientos de la articulación. a veces. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. Ocasional chasquidos. una serie de sínto mas o signos de la más variada naturaleza. local y sedación. inseguridad en el uso de la rodilla. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. el atascamiento desaparece de inmediato. Ejercicios isométricos del cuádriceps. Se acompaña a veces de un claro chasquido. subjetivo s. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. vago. poco ubicable en la articulación. "sensación de que tengo algo en la r odilla". es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. 143 . abriendo el espacio articular correspondiente. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. Así el enfermo empieza a presentar.

Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). 3. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión menisc al. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Resonancia Nuclear Magnética : el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes.90%). Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. Si todo ello se cumple. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. Disfunción subluxación patelofemoral. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis.Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. el medio de contraste. aun con todos los elementos semiológicos actuales. etc. Osteocondritis disecante. Así se logra bañar la superficie de los meniscos. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. 144 . tanto del radiológico como del médico t ratante. Algunos signos semiológicos son: 1. y rodilla en flexión de 90°. Exámenes complementarios 1. Sinovitis crónica inespecífica. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. la seguridad diagnóstica es elevada (80 . flex ión de rodilla en 90°. 3. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. 2. Dada la experiencia adquirida con la técnica. identificando la integridad del menisco. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. derrame articular ocasional. rotando la pierna al externo e interno. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. muestra que la continuidad del menisco está alterada. extendiendo gradualmente la rodilla. 2. lesiones cartilaginosas. al filtrarse en el defecto. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. cuya silueta y contornos quedan dibujados.

Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. No requiere inmovilización con yeso. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual. Simulación y neurosis de renta. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. Otros. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia : Constituye una injuria quirúrgica significativa. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. Artrosis degenerativa. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Generadora de artrosis precoz. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Sin embargo. dilata la recuperación funcional. Atrofia muscular del muslo. el tratamiento de elección es la meniscectomía.Lesiones ligamentosas. Post-operatorio muy breve. Tumores óseos epifisiarios. respetando el resto indemne. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. Rápida incorporación a las actividades habituales. implica riesgo de rigidez articular. la meniscectomía no está libre de riesgos. acentúa el dolor post-operatorio. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. etc. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. 145 . la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. Permite una resección meniscal selectiva. Meniscectomía artroscópica : Es la técnica en vías de generalización. Poco doloroso o asintomático.

FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rót ula, las fracturas de los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

I. FRACTURAS DE LA ROTULA II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. FRACTURAS DE LA ROTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádrice ps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracció n del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirs e en el medio de la rótula, o como fracturas marginales. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. 146

Clínica
El cuadro clínico está determinado por el trauma tismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico. Las fracturas con separación de fragmentos s erán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Debe rá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES
La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energ ía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). 147

Figura 27
(a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vásculo nervioso.

(b) Osteosíntesis condílea.

con

placa

El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnit ud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso la rga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en for ma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujan o traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

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III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES
Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).

Figura 28
Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29).

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Figura 29
Fractura por compresión de epifisis proximal de la tibia. cóndilo femoral externo, impactado violentamente sobr e platillo tibial. la El ha el

Clínica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundi miento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo -bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiología
El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, l a indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción -movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos t ibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.

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El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas. Artrosis. Por tratarse de una fractura intra -articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anat ómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE L A TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES
La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Está recubierta por cara antero -interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la pi el como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La acción de los músculos de la pierna es muy po derosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. La membrana interósea, fuerte se ptum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepción anátomo -funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso -metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfisometafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a f racturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

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CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Según su localización: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior. 2. Según su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsión. por cizallamiento. por flexión. por compresión. 3. Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido 4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía. La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, mag nitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne. Edema. Equímosis. 153

Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinol ento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiform e de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyección antero-posterior y lateral. Correcta técnica radiográfica. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc. Compromiso del peroné. Desviación de los fragmentos. Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encon trarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

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Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

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Por último. 2. dependa la evolución futura de la enfermedad. si procede con cal ma y seguridad no debiera provocar dolor. Debe considerarse además que es frecuente que. opiáceos. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. pérdida de conciencia.) indíquelo por escrito. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. de la conducta acertada o equivocada que e n esos momentos se adopte. esquí. sedantes. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. etc.. esta do de ebriedad. Inmovilice el miembro inferior entero. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. por la inquietud angustiosa que trae consigo. Conducta a seguir 1. dolores indebidos. 3. Pierna elevada. úselos sin vacilar. shock. estado de conciencia. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. Ofrézcale avisar a sus familiares. acompáñelo. pero sostenida. Tratamiento definitivo. En estas condiciones. cartón. con cualquier elemento rígido: tabla. el pie y el tobillo y procure. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. respiración. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. Coja suavemente. compromiso vascular o neurológico. Fije todo el miembro inferior a la féru la rígida (férula de Thomas). 156 . Exposición del foco. fije el miembro fracturado. con una tracción axial suave. correas. dramát ico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. etc. 4. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. etc. al miembro sano. traccionado. 5. pero con firmeza.II. Por último. Ayúdelo psicológicamente infundi éndole confianza. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. con vendas. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. Si tiene analgésicos a su disposición. etc. etc. Si le es posible. desde la raíz del muslo hasta el pie. si no tiene elementos rígidos a su disposición. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada.

Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. o dificultades en el manejo de la fractura misma. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparado ra. y con muy buenas razones. Experiencia del equipo de médicos tratantes. con una técnica 157 . explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. sería. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. hay otros. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. apoyo radiográfico. Inestabilidad de los fragmentos. Anatomía de los rasgos. atrofias musculares. etc. en la mayoría de los casos. Por un lado. y sólo el estudio y evaluación inteligente y criteriosa de cada caso. Obligación de conseguir reducciones perfectas. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. hay quienes preconizan. excelencia de instrumental. La lista de posibles complicaciones. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. no quirúrgico. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción.Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. rigidez de rodilla y tobillo. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. etc. también con excelentes razones. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. el más efi caz y el que menos riesgos presenta al enfermo. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales. Frecuente producción de secuelas post -yeso: edemas residuales casi invencibles. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. Métodos no agresivos. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos.). sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). especialmente del cuádriceps. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. Estado de la piel de la pierna. Edad del enfermo.

no hay contractura muscular. A los 7 a 10 días. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción.correcta. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. en varo o valgo. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. o Control clínico permanente. Cuidados posteriores Primera fase 1. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. en general a las pocas horas del accidente. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. 6. Se controla y corrige los ángulos del pie. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. En este momento los fragme ntos pueden ser manipulados con facilidad. 8. o No haya molestias derivadas del yeso. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. entonces. 158 . Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. Si no camina. 2. varo -valgo y ante o recurvatum. 1. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. inspirando y ganándose la c onfianza del paciente. 7. en la inmens a mayoría de los casos. si se actúa con suavidad. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). Fraguado el yeso que inmoviliza el p ie. cuádriceps y cadera. 9. 5. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. se debe reducir a inmovilizar la fractura. debe permanecer en cama. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. 3. En general. logran conseguir. antero posterior y rotación. 2. aún el edema no se ha producido. evitando la posición en equino. 10. 3. 4. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. por lo tanto. con la pierna elevada. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (si n apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el plie gue inguinal (tercer tiempo).

se procede: 1.4. hasta su recuperación completa. 2. 4. 4. Aseo de la pierna. Nueva radiografía de control. Retiro definitivo del yeso. 6. 3. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. una vez fraguado el yeso. Se saca el yeso. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. 5. examen del estado de la piel. 7. 20 y 30 días. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. 6. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. con ayuda de bastones. Rehabilitación controlada de cuádriceps. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. siempre en tres tiempos. caminando con apoyo del yeso. Radiografía: de control sin yeso. complementado por la información radiogr áfica. Radiografía de control. 2. deben ser controlado cada 7 a 10 días. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. 4. Control clínico cada 10. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. 7. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. 15. El estado del paciente y el estado del yeso. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps. Deambulación controlada con apoyo de bastones. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. 6. 3. 5. Aseo y examen del estado trófico de la piel. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. tobillo. cadera y movimiento de los dedos del pie. Si así no ocurriera. 3. 2. 5. Colocación de nuevo yeso. pie y ortejos. Se retira el yeso. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. Venda elástica. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. En estas condiciones. 7. o Taco de marcha. como fue colocado la primera vez. Nuevo control radiográfico. 159 . Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.

Sin embargo. 4. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). reactualizada por Sarmiento. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. Es una condición indiscutible. d. e. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito.Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. Cierre por planos (excepto aponeuro sis). b. 3. escoriaciones. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. Su tratamiento es propio del especialista. infectadas. celular y piel. muy bien ajustada. Fracturas inestables. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrad a (tratamiento incruento). la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. Tracción continua transesquelé tica (desde el calcáneo). con apoyo en el contorno rotuliano. 1. 2. Aseo físico y quirúrgico del foco. f. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. c. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. etc. Fracturas con gran edema de la pierna. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. quemaduras. bien modelada y ambulatoria. con cierta frecuencia. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. reservada a fractur as ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. con ventana frente al foco. que ninguna sutura debe quedar a tensión. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. dejando libre el hueco poplíteo. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del espe cialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. Férula de yeso. Fijación externa. bulas. etc. Músculos afrontados. Bota larga de yeso. Aponer o reducir los extremos óseos. g. 160 . es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga.

bulas. d. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. erosiones o quemaduras . c. b. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. e. se con tinúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. a. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. Fractura irreductible. Sin embargo. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). d. Instalar: Tracción continua transcalcánea. por encima y por debajo del foco de fractura. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. b. por lo menos. la más temible por sus consecuencias es la infección. Fractura inestable. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. Indicaciones Fractura expuesta. Fracturas con gran edema. Control permanente. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. epidural y control radiológico. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. e. que quedan incorporados al yeso. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. Antibioterapia adecuada. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. permitiendo una reducción anatómica y estable. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica).2. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. h. Férula de Braun. se coloca bota larga de yeso. Conseguida y mantenida la reducción. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. . sin duda que de todas ellas. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. i. 3. f. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. a. . Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. c. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. Fijación externa. Pierna elevada. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. Comprobada la mantención de la reducción correcta. Control de la reducción de la fractura. 161 .

La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. Aquí no se admiten improvisaciones. Además. Fractura en hueso patológico. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio.. Si todas estas condiciones son dadas. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas. bloquead o. Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el pr ocedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. El error es evidente. Pseudoartrosis. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. Dehiscencia de la herida. etc. Osteomielitis del foco de fractur a. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o o o o o o o o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. engaña do por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. Placa de osteosíntesis. tornillos. es la lista. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. Fractura conminuta. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. todavía incompleta. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. Retardo de la consolidación. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. 162 . clavos intramedulares. pero si la pseudoartr osis está infectada. Instrumental quirúrgico completo. que es aconsejable sea deri vada a un médico especialista. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. constituyéndose a menudo en una intervención de gran c omplejidad.Fractura con compromiso vascular. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel.

no especialista o con escasa experiencia. Ante esta variedad de procedimientos a usar. inteligente y prudente de parte del médico tratante. que habrá de considerar muchos facto res antes de tomar su decisión. En la mayoría de los casos. Con elevada frecuencia. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. el enfermo le quedará eternamente agradecido. 163 .Clavos de Enders. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. una conducta razonable.

La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. la lesión deba ser atendida por un especialista. así le ofrece a la estrecha mortaja tibo -peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero -posterior. en muchas circunstancias. extremadam ente fuerte. 164 . pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. e n algún momento. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. Rotación externa. La mortaja tibio-peronea. aunque sea mínima (sub-luxación). La articulación es del tipo de las trócleas. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero -posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. tibio astragalino o deltoídeo. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. Cualquier desplazamiento lateral de una sup erficie sobre la otra. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. aunq ue no sea un traumatólogo. el cuerpo del astrágalo. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo -astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. por su parte. por ello todo médico. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. un médico con conocimientos y destreza adecuados. cualquiera sea su lugar de trabajo. abducción y flexión dorsal del pie. Otros movimientos que ejecuta el pie. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. e indirectamente por la membrana inter -ósea. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. rompe la correspondencia entre ellas. Anormalmente. normalmente realizados por la articulación del tobillo: Rotación interna. pero sin lugar a dudas. Es posible que. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. queda sujeta por los ligamentos tibio -peroneos anterior y posterior. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub astragalina. no son. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. girando en torno a un eje vertic al.

Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. Dentro del concepto "esguince". en cambio. Hay ruptura de los ligamentos externos. Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. deje de tener gravedad. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo ligamentosos de la articulación del tobillo. cada cual más compleja. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Lesiones de partes blandas: esguinces.TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumátic a que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. toda vez que la si ntomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. internos y aun de parte de la membrana interósea. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. El cuadro es doloroso. con distensión cápsulo -ligamentosa. ello no significa en modo alguno que la lesión. produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Esguinces. sin ruptura de sus fibras. se incluyen lesi ones de diverso grado de gravedad. Es un término poco usado entre nosotros. por este solo hecho. Sin embargo. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. II. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. Así. 165 . hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. En el esguince. se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves. Lesiones d e tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. Es una medida de buena prudencia clínica. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión.

en general tienen el mismo mecanismo de producción. el ligamento deltoídeo es traccionado. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). en su desplazamiento anterior. puede ocurrir: a. la resistencia del ligamento es sobrepasada. de la articulación del tobillo. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. Mecanismos de acción 1. con los caracteres de una sub -luxación. Si el desplazamiento prosigue. lo cual se detecta en la radiografía. el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. El pie se luxa hacia atrás. 4. Desde este instante debe considerarse que n ecesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. Finalmente. así como la magnitud de los daños: 166 . 5. 6. 3. b. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. y éste se desgarra parcial o totalmente. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. se llega a producir la luxación completa y la exposición. externo y aun de los tibio-peroneos. dentro de ciertos límites. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra -sindesmal). Con seguridad hay desgarro capsular. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. Si la violencia del traumatismo es extrema. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. e. y arranca el maleolo tibial. Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie). con ruptura de la piel. c. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. La diferencia radica. Cualquiera sea la lesión producida. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. Grado III : muy graves. el astrágalo ya sin sujeción alguna. 2. En su movimiento de inversión y rotación. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxac ión de la articulación.Grado II : de gravedad mediana. sea externa o interna. generándose la diástasis tibio -peronea. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. d. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. Tenemos la luxofractura expuesta. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura). en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. f. Si el desplazamiento es en eversión. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo.

basándose sólo en todos estos hechos clínicos. Deducir un diagnóstico cierto. Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. Aumento de volumen: puede ser instantáneo. su intensidad. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. con diástasis articular. progresivo y alarmante para el enfe rmo. sea óseo o ligamentoso. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión.Peso corporal. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto. Se fija la pierna del paciente con una mano. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer.. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. Intensidad del dolor. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. Posibilidad de caminar. 167 . Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo -peronea es importante. tomando el retropie con fuerza. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona trauma tizada. bor de externo del pie. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera a tención de urgencia. Sin embargo. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio peronea inferior. Actividad que se desarrollaba en ese instante: d eambulación normal. hasta los dedos y pierna. si el enfermo descansa con el pie elevado. sea óseo o de partes blandas. etc. su omisión es inexcusable. inducen a identificar el sitio del daño. Su identificación es importante. Dolor: generalmente intenso. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. con la gravedad real de la lesión. y con la otra. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos. Carga de peso en el momento del accidente. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Rapidez del aumento de volumen. sin lugar a dudas. señala. Por ello el estudio radiográfico. Significa la existencia de un daño orgánico. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. es obligatorio. durante una carrera. lesión de la articulación y eventual compromiso de l a mortaja tibio-peronea. etc.

Ello identifica la posible diástasis articular. Una excelente práctica. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. 7. Analgésicos. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. Analgésicos orales. No es infrecuente que fisuras o aun fra cturas graves. 3. con pie al zenit y otra. Se deja la bota de yeso abierta o entre -abierta. 168 . reducida en forma espontánea.Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. muy frecuente. con diástasis de la sindesmosis. De resultar positiva. 2. es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. Ello no es garantía segura en cuan to a prevenir el edema. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. pie elevado. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. El examen debe realizarse con muy buena anestesia lo cal o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). 5. La confirmación radiográfi ca de que no existen lesiones óseas. puede llegar a ser de extrema gravedad. La segunda proyección es lateral. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. no ambulatoria (sin taco). con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación t ibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. de una subluxación astragal ina. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. y la diástasis de la articulación tibio peronea inferior. si el enfermo no es hospitalizado. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. La sola lesión de las partes blandas. 6. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. La posibilidad. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. aun cuando el yeso esté entre-abierto. 4. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. Control cuidadoso y continuado de la evolución.

hasta cu mplir el período de inmovilización. el estudio radiográfico completo es imperativo. junto con derivar al enfermo de be enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. de su mayor o menor gravedad. Si así no fuese. aunque la radi ografía 169 . Se le mantiene por 4 a 6 seman as. mayor o menor del traumatismo. particularmente el edema. dependiendo de la magnitud de los daños. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. la posibilidad de una subluxación externa. por lo menos cada 7 a 10 días. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. que fue provisoria. por simple que parezca. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. Frente a toda lesión traumática del tobillo. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. hasta su total recuperación. con taco de marcha. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados.Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. Quizás más que en ninguna otra. deportiva. por períodos paulatinamente progresivos. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. se deben cumplir los siguientes tiempos: Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesion es más frecuentes en la vida civil. es indispensable realizar un ex amen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Que ahora se inic ia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. etc. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. Por ello. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. en estas lesiones se requiere. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. laboral. Controlar la evolución periódicamente. posiblemente reseca por el yeso. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Autorizar la marcha. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada. una vez retirado el yeso. Instruir sobre el tratamiento de la piel. no es quién continúe con el tratamiento.

b. en que ha y pronación del pie (las más frecuentes). Fractura del tobillo con subluxación interna o postero -interna. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: a. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. Desgarro de los ligamentos del tobillo. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea.no lo demuestre así. grado de desplazamiento. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio -peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. b. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. e. a. orientación de la superficie de la fractura. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio -peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra -sindesmal). con supinación del pie. Desgarro de los ligamentos del tobillo. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. Fracturas por abducción. en general. en relación a la sindesmosis. Fracturas por rotación interna. del compromiso de partes blandas. pero el daño articular existe. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio -peronea inferior. d. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. la insuficiencia de la mortaja tibio -peronea debe ser considerada como un hecho evidente. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel. c. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio -peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. Fractura del tobillo con subluxación extern a o postero-externa. que se ha reducido en forma espontánea. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo -fracturas del tobillo. Cuanto más alta sea la fractura del peroné. la p osibilidad de que hubo una subluxación es inminente. integridad de la articulación tibio perone a inferior. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. c. 170 . Fracturas por aducción. secundarios a una subluxación astra-galina momentánea. asociado a fracturas maleolares. Clasificación de Willeneger y Weber: es. f. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. no han logrado aclarar el problema. de todas. la más simple. d. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. considerada como esencial en la función del tobillo. Por ello.

a nivel de la sindesmosis. a realizar un estudio radiográfico completo. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. Oblícua. con el eje del pie paralelo al plano de la placa. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio -peroneo inferior. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. de la membrana interósea. En esta incidencia. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad . basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). así como del ligamento deltoídeo.Así. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. Impotencia funcional. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. en forma absoluta. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. Sintomatología Dolor espontáneo. 171 . N o hay lesión ligamentosa importante. Debe contemplarse esta posibilidad. arrancamiento del vértice de un maleolo. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. Aumento de volumen. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. sobre todo cuando se a compaña de fractura del maleolo interno. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. Equímosis tardías. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). con el eje del pie en rotación interna. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. aun en lesiones aparentemente s imples. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. Lateral. generalmente intenso. Las lesiones ligamentosas son extensas. pueden presen tar una sintomatología enteramente similar. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. hay inestabilidad de la articulación. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. Hay indemnidad de los ligamentos tibio -peroneos inferiores. Importante es cómo el simple esguince. rápido en aparecer y progresivo.

no necesariamente especialista. c. Hay. Analgesia inyectable. Traslado inmediato a un centro asistencial. Recambio de la inmovilización. de yeso. con una maniobra de inversión forzada del retropie. Analgesia inyectable. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión.Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis. . obliga a que todo médico. b. provisoria. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. abierta y entre -abierta. Retirar calzado.. Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo -ligamentoso de la mortaja. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. Evacuación. si ella resulta inadecuada. a actuar en forma inmediata. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. Comprobación de la mag nitud del problema. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. e. c. sin embargo. puede ser necesario obtener una radiografía anter oposterior y otra oblícua. pierna elevada y trasl ado. d. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . Estudio radiológico del tobillo. e. tomar una determinación correcta. si ello fuese menester. d. según lo pe rmitan las circunstancias. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados.Tratamiento de urgencia. con las radiografías e informe escrito. Retiro de la inmovilización de urgencia. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. sea o no traumatólogo. si ello fuese posible. b. Inmovilización provisoria con férula de cartón. etc.Tratamiento definitivo. Enfermo acostado. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. Medidas de urgencia a. 172 . si ello fuese necesario.

Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. 2. a su sitio normal. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal característica. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra -articular. constituye una evidente exageración. Sin embargo. por eficiente que parezca. en camilla o mesa quirúrgica. generando una fuerte compresión de atrás adelante. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. Reducir la subluxación si persiste. hacen inminente la exposición de la luxofractura. La reducción de la luxofractura. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. con desp lazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. De este modo. Ningún tratamiento quirúrgico. que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. no carente de riesgos y complicaciones. aunque no sea perfecta. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". éste se constituye en el método de elección. La tendencia actual. si con él se han logrado los objetivos señalados. 173 . al presionar a su vez la piel que los cubre. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. El término del proceso será objeto del especialista. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico.Ocurre en la luxofractura cerrada. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. distiende la piel del dorso del pie. que obliga a la reducción quirúrgica. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. Paciente en decúbito dorsal. Conseguir la reducción de la mortaja tibio -peronea. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares s in desplazamiento de fragmentos. que fueron reducidas ortopé -dicamente.

5. repitiendo la maniobra de reducción. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. quedando libres sus dos manos. y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. es decir. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". Luxofracturas expuestas. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. Se instala bota de yeso sin taco. si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo. desplazado e irreductible. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser: Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero posterior en un 100%. será de indicación quirúrgica. se efectúa control radiológico. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. hacia medial o en varo. 8. lo que asegura la manten ción de la reducción. 6. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. Las indicaciones terapéuticas ex presadas corresponden a normas generales. En el plano lateral. Continuación del tratamiento ortopédico 7. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo -extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. con marcha progresiva. 2 a 3 veces al día. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (rel aja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. manteniendo el tobillo en 90°. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 ° y con compresión bimaleolar en varo o valgo.3. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. para reducir los desplazamientos de los maleolos. sin anestesia. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. recordando que el maleolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. según la lesión. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. Si aparece edema. sexo. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. 4. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. 9. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. tipo de enfermo (edad. Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestab les. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. 174 .

deben ob ligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. ambiente médico.actividad). aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas. o que requieren intervención quirúrgica. 175 . por parte de un médico no especialista. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. en la mayoría de los casos. Debe considerarse que. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). etc.

Estas fracturas son producidas habi tualmente por traumatismos indirectos. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero -posterior demostrará la lesión. Fracturas del calcáneo. Fracturas del metatarso y dedos . Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. fuera de la mortaja maleolar.FRACTURAS DEL PIE Abordaremos este capítulo refiriéndonos a: I. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo. que lo fractura. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. ejercido en el pie y tobillo. con los mecanismos ya descritos. que determinará una grave alteración anátomo -funcional del tobillo. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. 176 . III. Con enucleación completa del cuerpo. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. con equímosis difusa. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. Con separación y subluxación del cuerpo. Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. 1. Fracturas del astrágalo. II.

Recibe por lo tanto. en forma directa. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. ya sea por maniobras ortopédicas. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. alrededor de 90 días. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero -externa. el peso del cuerpo durante la marcha. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. El desplome de la arquitectura del hueso. La correcta posición del calc áneo en su apoyo contra el suelo. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. colocado bajo el astrágalo. Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. orienta al eje del pie. que está sostenida por un sustentáculo ós eo denso. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. Cualquiera sea el método empleado. aun en las fracturas sin desplazamiento. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. apoya directamente contra el suelo. firme y extremadamente resistente. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo.Tratamiento Es indispensable una reducción anat ómica. FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa. sin apoyo. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. así como también en el momento de una caíd a sobre el talón. 2. al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento 177 . Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. deberá usarse una inmovilización prolongada. parte imp ortante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso.

y graves secuelas posteriores. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. las fracturas que lo comprometen son impactadas. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. ricamente vascularizado. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. la determinación terapéutica debe ser ado ptada con rapidez. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por u na fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. 178 . Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. además. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral.). se impone un estudio radiográfico completo de la columna. puede ser asintomática. En el proceso de diagnóstico. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. El calcáneo es un hueso esponjoso. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. este hecho debe quedar determinad o con exactitud. campo de batalla. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráne o (articulación atloídea-occipital). Por eso. causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. tibia y platillos tibiales. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. son mecanismos excepcionales. columna vertebral. fémur y su epífisis proximal. esta apófisis ósea asciende. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. la carrera o el salto. éste queda relativamente largo. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas.de toda su cortical interna. aun con aplastamiento importante. etc. Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída.

mide entre 25 y 40°. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. El calcáneo muestra todo su cuerpo. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del male olo interno. por compromiso de la articulación subastragalina. limitado por el dolor. Dolor intenso a la percusión del talón. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. Si el 179 . con leve dificultad a la marcha. sin embargo. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. y la línea articular sub -astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. En el calcáneo normal. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada.Síntomas Dolor intenso en torno al talón. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. región t arsiana y tobillo. o al pisar en la punta de los pies. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. 1. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del ca lcáneo y mide el compromiso de la articulación sub -astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. Se requieren por lo menos tres proyecci ones básicas. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. Edema prominente que llena el hue co plantar. con discreto dolor a la percusión del talón. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. así como las surcos latero-aquilianos. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. equímosis plantar. En la medida que el valor del ángulo sea menor.

están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. muy semejantes en su esencia. En ellas.ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. significa q ue el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen) : resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub -astragalina. se constituye en el procedimiento diagnósti co de más alto rendimiento. al dar una imagen tri -dimensional del cuerpo del calcáneo. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del cal cáneo. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmedia tamente por detrás de ambos maleolos. y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura vertical de la tuberosidad. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial. Fractura horizontal de la tuberosidad. 1. 2. El foco está colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°. Si hay o no compromiso de la articulación sub -astragalina (tálamo calcáneo -astragalina de Lelievre). Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). 180 . Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. Todas ellas. tibial y peroneo. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. Fractura del sustentaculum tali. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. en toda su extensión. 3. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub -astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer). La tomografía axial computada. la variedad. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. en un ángulo de 30° ha cia los dedos y 25° hacia la planta. ubicación. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. Por estas dos circunstancias. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub -astragalina. Proyección axial (longitudinal) : el pie descansa sobre el talón en la pl aca radiográfica.

De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub -astragalinas. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. que provoca una fractura por compresión. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. y otra un gran fragmento póstero-externo. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. de tratamiento simple y que en general. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub -astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). Si la reducción llega a ser necesaria. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. Los rasgos de fractura son cort os y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. que comprende la parte interna de la articulación sub -astragalina y el sustentaculum tali. artrosis futura. o el grado de separación suele ser muy pequeño. suele bascular. asciende la tuberosidad posterior en 181 . el compromiso de la articulación sub astragalina es mínimo. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero -externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera.Fractura de la extremidad anterior del calcáneo. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub astragalina suele ser muy importante. La radiografía muestra el rasgo de fractura. se consigue con medidas de compresión manuales. Este segmento póstero -externo. separa un fragmento póstero -externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub astragalina (tálamo). divide al hueso en dos partes: una ántero interna. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. El rasgo de fractura que es oblícuo. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub -astragalina (fracturas talámicas o yuxta -talámicas de palmer). Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóst ico. la separación de los fragmentos. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. 2. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosida d posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. sin desplazamiento: c orresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). no dejan secuelas funcionales. en una caída de pie sobre el talón. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes.

compromiso extenso de la articulación calcáneo -cuboídea. El desplazamiento hacia afuera del fr agmento póstero-externo. que dificultan la marcha por dolor al pisar. b. y así se logra. que queda as í relativamente más largo. generando el pie plano valgo contracto. una muy buena compensación funcional. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. Sin embargo. dificulta el caminar. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. Con frecuencia. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. y a veces con inversión negativa). se va educando a una nueva manera de pisar. pie plano valgo contracto. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. No es infrecuente en casos con daño extremo. pierde potencia en el impulso de la marcha. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. al fin. 182 . van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. con el tiempo. artrosis degenerativa. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. 4. 2. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteoto mías correctoras del eje del pie. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub -astragalina y calcáneo-cuboídea. recupera su potencia primitiva.grado extremo (ángulo tubero -articular muy cerrado. etc. claudica en cada paso y la carrera es imposible. La magnitud del daño articular. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. no corregido. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. ascenso de la tuberosidad. 3. especialmente la sub -astragalina. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. grado de desplazamiento de los fragmentos. el dolor determinado al pisar. El músculo. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). formación de bursas. va adaptándose a esta situación. callosidades plantares. por otra parte. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). el enfermo. más grave y más incapacitante. Hay especialistas de gran experiencia qu e consideran que después de tres años. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a.

183 . edad del paciente. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. hundimiento del tálamo. d. injertos óseos y larga inmovilización. tipo de actividad. apoyo de bastones. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas c omo término medio. En pacientes de edad avanz ada. grado de desplazamiento de la t uberosidad del calcáneo. reposo en cama. En las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. cualquiera sea la edad del paciente. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. para prevenir el edema. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub astragalina En general es un procedimiento sim ple y no provoca grave problema. b. en actividad física decreciente. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. ascenso de la tuberosidad.Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. El enfermo debe ser advertido de ello. separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad. El período de recuperación suele ser largo. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. En las fracturas con estallido del calcáneo. c. se tratan con artrodesis. si ello es necesario. se consigue con reducción manual. en plena actividad. es muy lenta. Reducción de los fragmentos. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgic os: osteosíntesis o artrodesis. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. a. se aconseja reducción ortopédica si procede. especialmente de la sub -astragalina.

desplazadas.3. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. 184 . Las fracturas del cuello de los metatarsianos. FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). no ambulatoria inicialmente. En general. El examen clínico revela un pie edematoso. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. el resto de las fracturas de los metatarsianos son pr oducidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. puntapié etc. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de ye so corta. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico. pueden requerir de reducci ón ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner.). producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. al pasárselo a llevar contra algún objeto. atrisiones. con equímosis plantar o dorsal. como puede ser una caminata prolongada. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo. se produce por un microtraumatismo repetido. hasta que el edema regrese y. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y l a radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano.

Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. por 15 a 20 días. 185 . es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria.

Fracturas de Columna. Torax y Pelvis 186 .

Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí.FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. por su gravedad y po r las implicancias neurológicas que ellas conllevan. fisiopatológico y tera péutico. instituciones y países es extraordinari amente alto. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. El costo del tratamiento para las personas. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Las lesiones de C1 .C2 y en 80% para C3 C7. 187 . ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. dependiendo del segmento afectado. desde el punto de vista clínico. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. dentro de este último segmento. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morb ilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. por lo que son de extraordinaria gravedad. torácica. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. radiológico. toraco -lumbar y lumbar. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tra tamiento. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. al deducir si la fractura es estable o inestable. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. un 10% lo presenta con posterioridad. Por esta razón.

UU. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica.C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. Ligamento transverso. social y económica. si a esto agregamos que la incidencia en EE. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . Arco anterior del Atlas. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condíleas del occipital (muy rara). Como ya se insinuó.C2. Las fracturas del segmento C1 . raramente se desplaza. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. una de cuatro lesiones de C1 . Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. Apófisis odontoides del Axis.C2 son potencialmente mortales.C7 1. Fractura aislada del arco anterior.C2 LESIONES DEL SEGMENTO C3 . LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . I. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. Si bien las lesiones de este segmento son raras. II. es muy infrecuen te. La lesión medular cervical es tan grave. 188 . muy rara vez afecta las masas del occipital. Masas del Atlas. según diferentes publicaciones.Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. Arco posterior del Atlas.

embriaguez o de un politraumatizado. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. reducción y 4 meses de halo -yeso. Representa más o menos el 50% de todas las frac turas del Atlas. De este modo. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. Si el ligamento transverso se rompe. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial so bre las masas del Atlas. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta ener gía que provoca gran inestabilidad. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. El abordaje puede ser anterior o posterior. contrayendo los músculos esterno -cleidomastoídeo y trapecios. 189 . si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses. Fractura de Jefferson. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. siendo una señal radiológica de inestabilidad. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses.Fractura transglenoídea. Tratamiento ortopédico. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. se produce cuando ha y fractura del arco anterior y posterior del Atlas. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Esta es habitualmente una luxofractura. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. Fractura aislada de arco anterior. la fractura es estable. El tratamiento. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Puede también presentar disfagia. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. Fractura glenoídea. Fractura de Jefferson. Requiere de inmovilización más estricta.

el tr atamiento de las lesiones es ortopédico. Est o nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. En su mayoría. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. Minerva o halo yeso por 3 meses. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. estas lesiones se produce n por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). sin consecuencia clínica. si es inestable. 2. Un 20% va a la pseudoartrosis. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. para elegir el tratamiento ortopédi co o quirúrgico.Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de es tas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. el tratamiento de elección es el quirúrgico. se produce fractura y lesión de partes blandas. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. gracias a su configuración anatómi ca y a las estructuras blandas. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. determinar la estabilidad de la fractura. que debe ser solucionada quirúrgicamente. LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Es importante. a la radiografía. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. Si la fractura es estable. no muestra desplazamiento. su tratamiento es ortopédico. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. tomada después del séptimo día de la lesión. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. 190 . nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de l esión cervical y sospechar el mecanismo productor.

que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. Flexión disrupción. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o lux ofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. habitualmente son combinados o mixtos. lesión del disco intervertebral. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. En las lesiones de la columna cervical baja. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. 3. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. por lo tanto.C7 es inestable. desplazadas y reducidas.5 mm. que como ya dijimos. potencialmente desplazables. 2. 191 . En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mec anismo lesional. Compresión axial. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. 5. 6. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. daño importante del complejo ligamentario. como daño neurológico. 4. no hay lesión neurológica. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. se pueden combinar: 1.Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . Hiperextensión compresiva. sin compromiso del muro posterior. Rotación. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. 1. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. Hiperextensión disruptiva. co n lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. ligamento ver tebral común posterior. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. una angulación de vértebr as adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. Flexión compresión. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". además.

esto es típico del conductor que ch oca con el tronco fijo. el que se abre. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. ligamento amarillo. la lesión se hace más inest able. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. Si el traumatismo es lo suficientemente violent o se produce luxación de ambas articulares. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33).En la lesión por flexión-compresión. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. cápsula. raramente. y la cabeza se va en flexión. lo que produce un mecanismo de tracción. ligamento supraespinoso interespinoso. produciéndose una lesión del complejo osteo -ligamentoso posterior. de caudal a cefálico. apófisis espinosa y. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. 192 . pudiendo producir una grave lesión medular. con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas 2. fractura de láminas. o de una de ellas. ésta es una lesión estable (Figura 32).

Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. se produce. porque el canal se ensancha. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articu lar fracturada. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura. por lo que esta lesión es inestable. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. además de extensión en la parte anterior de la columna.Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. apófisis articulares y pedículos). a lo que se agrega una lesión del disco y del ligame nto logitudinal común anterior y posterior. produciéndose fracturas de el arco p osterior (apófisis espinosa. produciéndose graves lesiones neurológicas. 193 . con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. Puede haber también compromiso del disco. 3. Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. láminas. fracturas marginales anteriores. por fra ctura de la lámina y del pedículo (Figura 34).

no obstante que haya lesión medu lar. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. del nivel dañado. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. Esta fractura. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. más la lesión neurológica medular.Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. en pacientes ancianos. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. En este tipo de lesión. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. 4. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". en fuerzas de menor magnitud. Si el trauma es violento. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. de acuerdo a intensidad del traumatismo. una vez provocada la lesión medular. orienta el mecanismo de la lesión. con columnas artrósicas y canal estrecho. 194 . lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. se puede dar la situación que. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. se rompe el ligamento vertebral común anterior. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular.

Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. cuando la fuerza axial es excéntrica.Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. 195 . Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. también se puede producir compresión de una raíz. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. Cuando se produce. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. 6. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. produciéndose alteración radicular (Figura 35). La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. Se puede comprometer también el pilar medio. en sentido axial de cefálico a caudal. en la zona m edio-parietal. La fuerza axial pura. determinando una mayor gravedad de la lesión. provoca fracturas articulare s o pediculares. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. en las que puede o no haber luxación articular. 5.

este puede protruir hacia el canal raquídeo. la lesión por estallido es inestable. de todas maneras. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. Figura 36 Fractura por compresión axial. en diferentes casuísticas. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. como tomografía axial computada o resonancia magnética. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. no obstante. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. También se puede producir lesión del disco intervertebral. para intentar determinar el mecanismo de la lesión. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). pudiendo provocar lesión medular.El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. El traslado se debe realizar con un collar Fila delfia o en una tabla de traslado especial. 196 . La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. puede haber un sindrome medular anterior o central. en que se pueda fijar la cabeza. el que también puede protruir hacia el canal medular. ya que existe compromiso de columna media. El examen se hace en decúbito dorsal.

que comprende una proyección anteroposterior. la resonancia magnética y más excepcional -mente la mielografía. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. nos dan información sobre desplazamientos d e fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. limitación de la movilidad. pasando por lesión monoradicular. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. El estudio imagenológico s umado al diagnóstico clínico. 197 . estática o progresiva. que puedan comprimir la médula. dolor localizado o referido. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. equímosis en cuero cabelludo. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. La proyección que da más información en la urgencia. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. deformidad de apófisis espinosa. lesión medular parcial o comp leta. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. es la lateral de C1 a C7. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La tomografía axial computada. desviación de la línea media y rigidez cervical. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. y considerar además e l grado de inestabilidad. La anamnesis. de plexo cervical o braquial. aume nto de volumen. q ue muestra C1 y C2 en anteroposterior. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. el examen físico y neurológico. si está o no contracturada.Si no hubiera collar ni tabla de traslado. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo.

que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. más deformidades vertebrales. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. por un tiempo adecuado. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. estabilización interna con asas de alambre. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. 198 . luego de un tiempo prudente de tracción. xifosantes. habiendo hecho tratamiento ortopédico. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. sea cerrado o abierto. lesión predominantemente ligamentosa). para evitar redesplazamientos. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. o sea.Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. Minerva. a lo que se agrega injerto óseo. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. dependiendo del sitio de l a lesión. placas y tornillos. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. se pasa al paciente bajo tracción a un halo -yeso. se debe ir a la reducción quirúrgica. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. También se puede emplear injerto de banco. como la fractura de cualquier hueso. Con el tratamiento. de l a fractura por estallido o compresión axial. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. se intentará r educción cerrada y estabilización externa. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. halo yeso o halo-vest. ésta se desplaza. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. En este caso se debe practicar tracción halo -craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano.

necrosis y hemorrágica central (6 horas). Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. por ejemplo. ATP. penetra a la célula por daño de su membrana.UU. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). hemorragia periependimaria. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. Anatomía patológica: los cam bios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. alteraciones iónicas: potasio -calcio.Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. El Ca++ por el contrario. que dejan graves secuelas neurológicas. se pasa por al teraciones microvasculares de la sustancia gris. 199 . Si se tiene una respuesta verdadera. por lo tanto. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular.año. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular.. deportivos. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. En EE. laborales. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. Entre el trauma medular y la necrosis. etc. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . que llevan a la isquemia. Si esto sucediera en Santiago. tendríamos 160 a 200 casos por año. se producen 40 casos de tra umatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes . provocando lesión celular.monos). y metabólicas: acido láctico. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios.

un efecto significativo. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. las posibilidades de recuperación son mínimas. cualquiera sea el tratamiento que se realice. reduciendo los fragmentos desplazados. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. incluso a largo plazo. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. por vía anterior o posterior. antes de 1 hora del trauma medular. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. evitan el daño celular y de la membrana. sacos de arena etc. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. rara vez es necesario practicar una laminectomía. Si no se logra la reducción con la tracción. Sobre la base de estas teorías. por lo tanto. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. con collar Filadelfia. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. por lo menos en el hombre. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. Vitaminas C y E. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. 200 . incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. Antioxidantes. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el le cho del paciente. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Corticoides no se ha demostrado. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular.. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. Se ha usado para esto Naloxeno. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. Selenio. sin resultado evidente. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. tabla especial. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. Antagonistas del Calcio. Es fundamental para el pronóstico de los TRM.

La cirugía. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. etc. la laminectomía ag rava el problema. En las lesiones medulares incompletas. etc. la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. haloyeso. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. Cuando no hay daño medular. por lo tanto. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo -vest. escaras.Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. cuando hay daño medular. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijaci ón estable y segura. el tratamiento de elección es quirúrgico. se debe estabilizar la columna cervical. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. en las lesiones medulares completas.).). y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. TAC o RM). la compresión y la isquemia medular. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. por vía p osterior. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. es más. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. 201 . En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. para reducir y fijar.vasculares. neumonias. aumentando la inestabilidad. minerva. Reducido y descomprimido el TRM. collares. después de ser reducidas por tracción de cráneo. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. la cirug ía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. es más segura la estabilización quirúrgica. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior.

etc. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. después de las fracturas de fémur y de Colles. la clínica no es determinante. lo habitual es que sea muy evidente. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. magnitud del tránsito. por lo que el estudio r adiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). Con el progreso industrial. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. estos a ccidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). Felizmente. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es al guno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. En politraumatizados. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. 202 ..FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes.

que además. reflejo anal y bulbocavernoso.Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de un a fractura de la columna. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. hip oestesia. alteraciones de la sensibilidad perineal. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. Otros signos importantes de pesquis ar son los que traducen compromiso esfintereano. y Reflejos y sensibilidad esfintereana. Resumiendo. anestesia. Signos neurológicos como paresia. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. Motricidad. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. Reflejos osteotendinosos. hay que investigar: Sensibilidad. Su identificación es imperiosa. sobre todo si son asimétricos o progresivos. alteraciones de los reflejos osteo tendinosos. tienen un significado inquietante. 203 . No hay compromiso neurológico.

porque en ella se ha usado como criterio para su definición. En menor grado está com-prometido el muro anterior. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete principalmente la placa superior. la magnitud del daño óseo 204 .Figura 38 Fractura de columna vertebral. los mecanismos de la fractura. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. Por flexión-compresión. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. 3. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. que. 2.resultante. lo habitual es que sean varios los mecanismos qu e hayan actuado en forma simultánea. cla sificación de los daños óseos.. Es excepcional que actúen aisladamente. puede ser parcial o totalmente destruida. además. Las tres columnas de Denis : para este autor. extensión. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. rotación. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. Además. La configuración anatómica y funcional de cada uno de es tos tres pilares. Basado en esto. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. etc. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo -funcionales muy claros. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). anatomía patológica. cápsulas y ligamentos articulares. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. ligamento interespinoso. patogenia. se han dedicado al estudio de este mismo problema. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. Básicamente. así como la decisión terapéutica. amarillo. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. la existencia de compromiso neurológico. 205 . Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. apófisis transversas articulares y espinosas y. cizallamientos y compresión axial. ha recopilado no só lo sus propios conceptos. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. como él. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. por acción del traumatismo. el complejo ligamen -tario posterior. láminas. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. unidos en una sola unidad funcional. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. en forma aislada o en conjunto.

Fracturas con lesiones mayores. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados.Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. en las fracturas por flexión-compresión. el grado de inestabilidad será mucho mayor. en las fracturas por estallido. La fractura es estable. En general son todas ellas poco frecuentes. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. si son tres pilares los comprometidos. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. A pesar de ello. 1. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. La situación es similar en los casos en que l a lesión sólo compromete el arco posterior. Por su inestabilidad. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. como ocurre. su contensión es sólida. 2. que son las más frecuentes. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. obligan a la corrección d e la desviación de los ejes del tallo vertebral. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. a apófisis espinosas o de la "pars articular". generalmente corresponde al pilar anterior. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. que son las más rar as del grupo. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. en donde existe compromiso de la columna anterior y post erior. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. por ejemplo. Por supuesto. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna. 206 . Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box.

Se producen por un mecanismo de flexión -compresión del pilar anterior de la columna. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. Aplastamiento de la cara vertebral superior. fragmentos óseos y discales. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. Fractura de cortical interna de las láminas. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. la fractura es inestable. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. un 25% de ocupación ya pueden producirla. o caudal. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. la fractura es por aplastamiento y generalmente s e mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Ello explica que. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. en angulaciones extremas. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. puede haber ruptura ligamen tosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. con fractura de la cara ventral de la vértebra. pero a nivel T12. Aplastamiento de una de las caras v ertebrales laterales. la estabilidad sigue sin alteración. En forma muy ocasional. A nivel de L3. produciendo lesiones medulares o radiculares. Aplastamiento de la cara vertebral inferior. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. Distancia interperpendicular disminuida. A todo nivel. La fractura compromete simultáneament e el pilar o columna anterior y medio. Las columnas media y posterior no se alteran. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. o craneal. No se acompañan de compromiso neurológico. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. 2. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Se producen por caída libre de pie. 207 . Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. en fracturas de este tipo.

combinándose mecanismos de compresión. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituy e en el eje de la bisagra. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. Tipo B: por cizallamiento. rotación y cizallamento. La lesión compromete especialmente la c olumna media y posterior. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. Luxofracturas Sin duda. RADIOLOGIA Con frecuencia. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a n ivel de la vértebra lumbar. caídas de elevada altura. por lo tanto. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). choque de vehículos. etc. tensión. Hay compromiso sólo de partes blandas. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. se comprometen las tres columnas vertebrales. 208 . Tipo C: por flexión-distracción. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espeso r (fractura de Chance). En fracturas de este tipo. aplastamientos. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. Son producidas en accidentes de alta energía.3. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. 4. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. Generalmente. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice -versa. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. con ruptura cápsulo ligamentosa.

puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. Fracturas por estallido (Burst) : Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. reposo y deambulación temprana. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitu al es que se trate de fracturas estables. también puede comprometerse el plexo lumbo -sacro. es la posibilidad de lesión neurológica. con columna media y posterior indemne. pueden asocia rse con lesión del cono medular. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. especialmente xifosis. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. En general. hasta paraplejia completa. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. desde déficit parcial. la lesión neuroló -gica es poco frecuente. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de 209 .En ocasiones de grandes desplazamientos. La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuand o la fractura compromete la vértebra L1 o L2. Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). se está en presencia de una columna estable. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión : Son las más frecuentes. unilateral. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. por lo tanto el tratamiento es simple. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad) : Cuando el meca-nismo es de gran energía. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento.

Cuando ésta es completa. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. 3. en las paraplejias definitivas. pero puede aumentar la deformidad de columna. 210 . Lesión de columna. Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. b. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. Relativo: según la intensidad del dolor. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consol idación de las fracturas y su estabilización. Inestabilidad mecánica y neurológica : Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. esfinteriana). especialmente cuando és te es parcial y progresivo. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. En éstas puede producirse progres ión del daño neurológico por desplazamiento óseo. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. Por ejemplo. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y. xifosis torácica o lumbar. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. 1. por ejemplo. 2. pero son potencialmente capaces de producirla. Reposo más inmovilización externa . con déficit neurológico. se indica en las fracturas menores. fracturas por flexión -compresión. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. 2. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fract uras tipo cinturón de seguridad. que se puedan estabilizar externamente. en forma de lesiones radiculares (paresias. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización.disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. paraplejias). estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. medular (paraplejia). Produce las secuelas más graves e invalidantes. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. 2. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. Reposo: a. cola de caballo (secuela vesical. estables o inestables mecánicas. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. Lesión neurológica. Estas lesiones no producen lesión neurológica. 3.

planos. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro -ilíaca (disyunción). la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas. el cinturón pelviano se fractura. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una ame naza inminente. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). Es elástico. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. El anillo pelviano así conformado. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. Por otra parte. b. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. Las articulaciones sacro-ilíacas. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. tanto por su cara interna y externa. Así dispuestas estas tres piezas óseas. como son las ramas pubiana e isquiática. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. conforman un anillo o cinturón. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. of recen una sólida resistencia ante las presiones laterales. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero -posteriores o laterales. c. En esta situación se encuentran: 211 . El sacro y el coxis cierran por atrás el semi -anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana. delgados. provocando desplazamientos a veces de gran magnitu d y de muy difícil o imposible reducción o contensión. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. sólida y resistente.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. Relaciones importantes del anillo pelviano : La estructura ósea. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. 2. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior.

que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. etc. pseudo-abdomen agudo. 212 . (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles.La vejiga urinaria. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi -rectal. anemia a guda. d) Fractura del anillo pelviano anterior. son las consecuencias directas de esta situación. ubicada inmediatamente detrás del pubis. derecha e izquierda. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. Uretra membranosa. de apreciable calibre. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico. que es fuerte y tenso. Fracturas de la pelvis. la relación entre ellos es íntima. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). Figura 40. Ram as ilio e isquiopubiana. El shock hipovolémico. en caso de vejiga llena de orina. con facilidad secciona a la uretra. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas. como si fuese una guillotina. arteria obturatriz. Vasos arteriales y venosos.

por contractura del recto anterior del muslo. que el patólogo. debidas a aplastamiento.I. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. al realizar la biopsia. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biópsica es mezquina. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. Fracturas del sacro y coxis. II. Cuando esto ocurre. 1. puede inducir con suma facilidad al er ror de interpretación. por acción del sartorio. que es traumático y benigno. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. El aspecto radiológico. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. alejan el riesgo de error diagnóstico . De la espina ilíaca antero-superior. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. peor aún. en el impulso del salto alto. El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. y que corresponden a la reacción del periósteo (periostosis osificante). etc. Fracturas por arrancamiento. y la debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano. etc. por acción de los flexores del muslo. con una lesión tumoral (osteosarcoma). provocadas por contractura muscular violenta. El problema adquiere una gravedad extrema si. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar un a carrera de velocidad. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. La correcta interpretación clínica. De parte del isquion. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. 213 . La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. aun experimentado. en los cuales los núcleos d e crecimiento aún no están fusionados al hueso. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para -ostales. III. don de el campo de estudio es pequeño y.

de modo qu e no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. Por ejemplo. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. y el sacro por detrás. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segment os. se considera en un capítulo aparte. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Figura 41. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. Por ejemplo. forman el anillo pelviano. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central de la cadera). (d) Fractura del isquión. (c) Fractura ala ilíaca. fractura de toda un ala ilíaca. de una rama pubiana o del isquión. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. fractura de la rama isquio -pubiana y del ala ilíaca del mismo lado. compromiso óseo. 214 . no puede producirse una alteración en su estructura. fracturas de las ramas isquio -pubianas de ambos lados.2. (e) Fractura del sacro distal. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). puede provocar fracturas que por su sintomatología. sólido y elástico que ya consideramos. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. fractura aislada del ala ilíaca. Fracturas estables de la pelvis. por sus especiales condic iones de pronóstico y tratamiento. Por ejemplo.

impotencia funcional. El ignorar la existencia de esta lesión. El tratamiento implica reposo absoluto en cama. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. mantiene su estabilidad. etc. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. se mantiene el reposo simple por 30 días más. en el ala ilíaca. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. fracturado en un solo sector. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. con radiografías técnicamente perfectas. También puede existir como lesión única. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. la compresión d el ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. El anillo pelviano. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. una discreta subluxación de la articulación sacro -ilíaca. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crépito óseo. 215 .Así se producen fracturas aisladas. movilidad anormal. rama pubiana o isquiática. provocada p or irritación peritoneal por hemorragia subyacente. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. a veces muy difícil de detectar. de baj a energía. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. intenso y preciso. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro -ilíaca. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. La deambulación está permiti da no antes de los 2 a 3 meses. generalmente por traumatismos poco violentos.

es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. la fractura es de muy difícil reducción y contensión. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. Si la violencia del traumatismo es grande. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio -pubianas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo -ilíacos. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. Fractura de las ramas isquio -pubianas de uno o de ambos lados. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. Fractura isquiopubiana de un lado. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo l a acción contracturante de los músculos lumbo -ilíacos hay ascenso del segmento. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulac iones sacro-ilíacas. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o tro cantereana de un lado contra el otro. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro -ilíaca. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. 216 . El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano. constituyéndose en la más grave de las lesiones pelvianas. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. que s e intensifica con la presión bicrestal o pubiana. Dolor pelviano intenso. por ejemplo. la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla.Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquiopubianas de ambo s lados.

b. o cirugía abierta. fijadores externos. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. Anemia aguda. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. según el método de Watson Jones. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. c. Shock.Equímosis inguinal. la magnitud de la contusión. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. Impotencia funcional. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. d. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. Puede lograrse con métodos ortopédicos. se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. siempre bajo 217 . que va seguida de yeso pelvipédico. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura as istencial. Síndrome de abdomen agudo. En el caso de disyunción pubiana. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. dejando con frecuencia secuelas limitantes. Reducción del desplazamiento lateral : sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. El dolor. Conseguida la reducción. de larga duración. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. Lesión vesico-uretral. Se va retirando en forma paulatina. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales.

Mientras ello ocurre. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea. por este hecho. el pronóstico es grave en cuanto a que la función articula r futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. de formidable magnitud. lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo. de modo que. A pesar de todo. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operación: Debe ser realizada en forma precoz. deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata. Tratamiento quirúrgico de la fractura pelviana : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Actualmente se preconiza el uso de fijadore s externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis. alto riesgo quirúrgico. sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo ant ero-posterior). 218 . Pseudo-abdomen agudo. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o pubiano o ambos a la vez. se mantiene la tracción por 45 a 60 días. no antes de 90 días. con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos. 8 ó más kilos de peso. que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. la articulación de la cadera queda despedazada. debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. se instala tracción continua transesquelética. y esperar así que el deterioro articular sea aminorado. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama. Complicaciones de las fracturas graves de pelvis El médico que enfrenta una fractura pelviana. supra -condílea con 5. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. 6. de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía. se establece control radiográfico perió dico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. según la evolución clínica y radiográfica. La intervención es de una técnica difícil. y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis. movilización en cama. con gran separación de los fragmentos y extenso compro miso de la cavidad cotiloídea. Conseguida la reducción. el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular .control radiográfico. o con grave lesión ilíaca. manejo adecuado de enfermería.

el fracturado pelvia no debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos. Por esta circunstancia. además puede escu rrir por la sonda sangre roja. pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). el dolor y la hemorragia pelviana. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico -uretral obliga a tomar una actitud inmediata. sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente. se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie. o La sonda no extrae orina. enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera. ello puede ser debido a dos causas: a. Se pasa una sonda semi-rígida. 4. o Puede haber realmente una lesión vésico -uretral. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. no hay lesión vesical. 219 . No hay lesión vésico -uretral. puede realizarse cistografía. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstic o. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano). Si no se recupera. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno. o La sonda pasa fácilmente y extrae or ina normal. b. debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro vesical. debe interpretarse como que la vejiga está rota. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón. 3. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida. que puede ser apreciable. Es fácil palpar bajo la piel del periné.Shock Es producido por la magnitud del traumatismo. con mucho cuidado y delicadeza. tomografía axial computada. corresponde a un signo indudable de fractura pelviana. como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra. producida por el hematoma peri -uretral. es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. Lesión vésico-uretral Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con dobl e rasgo. 2. Ruptura vesical. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra.

Síndrome de pseudo-abdomen agudo En el enfermo con una grave fractura pelviana.Traslado urgente a un servicio de urología. 4. 2 ó más litros (shock hipovolémico). genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa. Sutura de la perforación. Condición importante es que haya globo vesical. todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de la s horas. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1. implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal. El que la vejiga esté vacía. 3. Presión darterial. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma. Si el traslado no es posible: a. recto. se genera c asi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud. 5. Control visual de la lesión vesical. o bien la hoja parietal que tap iza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen. que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. El traslado es imperativo. Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el perit oneo. Existencia de vómitos. 2. Evolución de los signos de irritación peritoneal. Respiraciones. b. cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. Temperatura. los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Estado del abdomen. bazo). y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga. La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub -peritoneal. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa). sigmoides. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado. llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. 220 . Pulso. Dejar sonda de drenaje. Diagnóstico: Observación permanente. Ruidos hidroaéreos. aspiración continua. suprapúbica. al no encontrar la vejiga por encima del pubis. originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes.

Ecografía abdominal. se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora..Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple. de la articulación de la cadera (Figura 42). la estabilidad del anillo pelviano. Por último. que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. a pesar de tener un rasgo único y no comprometer. con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. en general. etc. Punción en fosa ilíaca izquierda. si las circunstancias imperantes. A pesar de todo. Tomografía axial computada. la evolución incierta. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo Corresponde a una fractura de extrema gravedad. 221 . no logran dilucidar el diagnóstico. La gravedad radica en el hecho de com prometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y. el diagnóstico suele ser tan difícil. por consecuencia. Figura 42 (a) Fractura de cótilo. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino).

Los fragmentos pubiano e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo). o de ambos a la vez. el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o pubiano. desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo. ambos pilares a la vez. con desplazamiento de los fra gmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral. el ala ilíca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura en toda su extensión. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su contensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. Las hemorragias suelen ser masivas. el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la exc avación pelviana con destrucción completa del fondo cotiloídeo y sub luxación de la cabeza femoral. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. muestra íntegram ente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. Es este tipo de fractura pe lviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos.Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. TAC . el pilar posterior o isquiático. hacia el fondo cotiloídeo. En todos estos casos. Se necesitan dos proyecciones especiales. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de un a artrosis degenerativa de la cadera. 222 . Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelvia na (luxofractura central de la articulación de la cadera). El daño articular. puede ser de magnitud variable. así. por lo tanto. El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquiático. el fondo del cótilo.

antes de los 6 primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos pubianos y/o isquiáticos.Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrol able por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. En todo caso. o a veces en forma muy precoz. 3. FRACTURAS DEL SACRO Y EL COXIS. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. de resultados i nciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). de elevadísimo riesgo. 223 . Menos comunes. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura.

contaminación y riesgo de infección de piel. uno de sus tejidos &endash.el hueso&endash. vasos.FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. del proceder del médico. en la mayoría de los casos. Ocurre en cualquier parte. celular. nervios y hueso). Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. músculos. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación m ás temida de la fractura expuesta. 224 . Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. la función y la estética. El éxito del tratamiento depende. el concepto de fractura expuesta se iden tifica con el de herida. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". y por último. se encuentra en contacto con el exterior. en la cual. producidas por proyectil (perdigones). la extremidad. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. casi en todas las circunstancias están en juego la vida. En orden jerárquico. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. incluyendo el hueso. de este modo.

fractura expuesta en la nieve. El traumatismo es de mediana energía. 225 . Fracturas expuestas tardías o infectadas. sucios. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. El traumatismo es de alta energía. o en lugares limpios. con herida pequeña.). producida por agentes contundentes directos. aquélla que tiene menos de 6 horas. celular. celular. 3b y 3c. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro -vasculares. generalmente puntiforme. A medida que transcurren las horas. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. El traumatismo es de baja energía. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. así como es evidente la desvitalización y desvasculariza ción de las partes blandas comprometidas. por ejemplo. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. Según el grado de lesión de partes blandas (cl asificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. músculos. Los signos de contusión son acentuados. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. Puede considerarse como f ractura expuesta reciente o contaminada. altamente infectados. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. etc. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada n o por el agente contundente. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. pero el daño físico de ellas es moderado. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida.CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. desvascul arización de colgajos.

magnitud de la pérdida de sangre. posición del segmento fracturado. La consideración del grado de comprom iso de partes blandas y óseas. tempera tura de tegumentos. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. columna. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano. Segmentario: cabeza. 226 . valoración de niveles de gases en la sangre. abdomen. etc. b. Signos vitales: pulso. son datos de enorme valor médico y médico -legal. etc.. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. velocidad del vehículo que provocó el atropello. hematocrito. alteraciones de la irrigación e inervación. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece.El grado 3c. c.). establos. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. existencia de ruptura de vasos importantes. dónde y cuándo ocurrió el accidente. etc. pelvis. columna y extremidades. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. Para que el diagnóstico sea completo. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. referido a: a. Datos como altura de la caída. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. Sin embargo. coloración de piel y conjuntivas. v iscerales. Si es necesario. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. cuello. encefálicas o vasculares. en dos proyecciones. tórax. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. presión. existencia de colgajos de piel. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en te rrenos altamente contaminados (caballerizas. etc. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. temperatura axilar. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de e stos hechos anamnésticos. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. incluyendo las articulaciones proximal y distal. con absol uta precisión. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. respiración. etc. existencia de estado de ebriedad. estado de conciencia. que abarquen todo el hueso fracturado. grado de desvitalización de piel y c olgajos. buscando la existencia de otras lesiones óseas.. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. consistencia y naturaleza del suelo. tiempo exacto transcurrido. tipificación de grupo sanguíneo.

cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. son resorte del especialista. existencia de otras lesiones de partes blandas. si se le entrega una fractura expuesta infectada. sea especialista o no. 1. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. no derivable. 4. en una complicación. el médico tratante. y el caso terminará. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. Enfermo en pabellón. inestabilidad. etc. rotación. con seguridad. El tratamiento de la fractura propiamente tal. sin tensión. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel. 3. otras ocasionalmente (grado 2). ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. habitualmente con músculo. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. desviaciones axiales. 2. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma comp leta y el estado del enfermo lo permita. supurando. en este momento. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. es de importancia secundaria.TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. en un plazo próximo. con elevadas expectativas de éxito. con lesiones irreversibles de partes blandas. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: 1. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia. sin signos de necrosis ni infección. etc. exposición ósea. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa de l tratamiento. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Si así ocurre. en cambio. 227 . se debe dejar sólo cubierto el hueso. Evitar o prevenir la infección. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. libre de infección. Inmovilizar los fragmentos. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión.. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro.. La cubierta de piel se dejará para más adelante. De este modo. el especialista podrá recurrir. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. que irá irremediablemente a la necrosis.

o Heridas con tejidos muy dañados. campo de ropa estéril. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. 5. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. guantes. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quir úrgico. de este modo no se retra en (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. no sangra. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. músculos desgarrados. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. 4. Se cambian sábanas. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija campos. yodo a la piel. 3. etc. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. lavado suave con suero ti bio. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. bordes de piel. grasa. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. Aunque no puedan darse normas rígidas. se debe examinar la cavidad medular. se sutura piel y celular sin tensión.2. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. 5 a 10 litros. delantal. etc. muy sucias y muy difíciles de limpiar. Corresponde al cirujano.. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. conjuntamente con el anestesista. se elimina todo tejido desvitalizado. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. todo segmento óseo adherido a periosteo o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. la aponeurosis no se cierra. no se suturan. gorro. la elección del procedimiento a seguir. y se ajustan en su sitio. Heridas que no se suturan: idealment e la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. Anestesia: general. Si el tejido muscular presenta color negruzco. 9. dependiendo de la edad del enfermo. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. 6. o Grandes heridas y colgajos. etc. exposición articular. 228 . Aseo físico: rasurado de la piel. etc. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3).. Si es pos ible. según lo determinen las circunstancias. mascarilla. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. Los grandes fragmentos deben ser respeta dos. tijeras. con frecuencia están contaminados con tierra.. nervios. instrumental. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. etc. Es aconsejable durante los primeros lavados. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. antecedentes patológicos. muy anfractuosas. Aseo quirúrgico: con bisturí. limpiados. sin embargo. 7. pelos. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. de plexo (Kulempkamf). Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. povidona yodada. buscando posibles lesiones de vasos. se aconseja no suturar las heridas que presen tan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. p inzas. jabón. 8. peridural. raquídea. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. Cambio de campo operatorio: ter minado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. selladas con apósitos vaselinados. de acuerdo con la variedad de la fractura. capacidad técnica. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. detergentes. jabón. tal cual se usa en una intervención aséptica. probablemente está desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis.

debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. o Riesgo de infección. En este aspecto. lo más rápido posible. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. abdominales. Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. 229 . etc. Según sea la evolución. Yeso abierto o entreabierto. muy profundas. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. o Pérdida de piel (herida abierta). Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. masas de coágulos o focos supurados. Gravedad de la lesión. Será la evolución del proceso. Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo.). con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o pre -establecidas. en heridas extensas. sobre todo si los tejidos están muy dañados. Tutores externos. mejor aún. La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: o o o o Infraestructura hospitalaria. o Necesidad de traslado. Existencia de recursos técnicos. se emplean algunos de los siguientes métodos: o o o o Tracción continua. Si las circunstancias lo permiten. una cubierta cutánea adecuada. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. se hacen aseos a repetición a las 24. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparec ido en forma completa.o o Heridas con más de 8 a 10 horas de evoluci ón. 10. Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. De acuerdo con ello. etc. el que determinará el procedimiento a seguir. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimie nto de aseo físico y quirúrgico. En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. como ya se ha dicho. craneanas. 48 y 72 ó más horas.

Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas.11. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. se ha vuel to al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. óseo. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. por infección y pseudoartrosis. miofaciales y musculares vascularizados. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. la recomendación final es que. Por lo tanto. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. o Aminoglicósidos. real izar transporte. en general. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. Antiguamente se hizo. En el último tiempo. etc. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. resultando en su mayoría en fracasos. Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. como fracturas producidas en la nieve. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. El uso de antibióticos ha id o cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. que obligaba al retiro de las placa s o clavos endomedulares. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. que salvaban estas complicaciones. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. Usados en forma independiente o combinados. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. o Cefalosporinas. comprimir. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. 230 . limpias. y en centros altamente especializados. lo que permite reducir y es tabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. con cortes de la piel netos.

242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. graves lesiones y especialmente riesg o de vida.149 680 Dentro de las causas traumáticas. las más frecuentes son (Champion. no lleva implícito un riesgo de vida. en Chile. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. En EE.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala 49% 16% 10% 231 . Como causa global de muerte en todas las edades. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes.770 6. por otro. Esta definición que implica violencia. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más c aros que se conocen. La mortalidad calculada al año 2000. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad.534 4.550 5. es de un total de 30. en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente -trabajador-joven).057 1. UU. aun con lesiones graves. entre los 15 y los 64 años. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y.

como placas o prótesis dentarias. tronco cerebral. Primera etapa La muerte sobreviene en lo s primeros segundos o minutos del accidente. vómitos que se aspiran. 4. sea interna o externa. médula espinal alta. Hemotórax a tensión.Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. 2. etc. neurogénico. Ruptura tráqueo-brónquica. Fracturas múltiples de las costillas. Shock en cualquiera de sus formas etio -patogénicas: hipovolémico. por insuficiencia cardíaca. En orden de importancia. proyección de la lengua hacia atrás. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o des pués de algunas horas de producido el traumatismo. etc. Contusión pulmonar (pulmón de shock). 5. desviación del mediastino. tráquea o bronquios. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Lesiones del sistema cardio -vascular 1. Contusión cerebral grave. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. 3. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. 2. Hemorragia cerebral masiva. 4. En ésta etapa 232 . etc. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. 2. Lesiones del sistema nervioso central 1. con tórax volante. Hipovolemia por hemorragia fulminante. ruptura de aorta y de grandes vasos. laringe. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. 3. sangre. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. lesiones cardíacas.

resolviendo los problemas en orden prioritario. demuestr a una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. En relación al punto tercero. Conceptualmente. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". especialmente el primer punto. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado. liderado por un cirujano de trauma. de tal forma que és te sea quien inicie las maniobras de resucitación. ruptura de bazo. Factores del huésped (patología asociada). decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. Tiempo transcurrido entre el accide nte y la atención. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. La atención del cirujano de trauma. Resucitar y estabilizar al paciente. 233 . Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. West. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. y ello dependerá de la rapidez. líd er del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. y casi siemp re es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. en 1983. Calidad de la atención.la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo. así como los procedimientos a seguir son diferentes. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. laceración hepática. hemoneumotórax. cuatro politraumatizados: factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes Gravedad de la lesión. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. avión equipado). Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día.

histéricos. Signos de asfixia. inmediato al accidente. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. Quienes presenten estos signos. en no pocas circunstancias. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. Quien dirige el equipo de salud. generalmente no está integrado por un médico. Signos de hemorragia grave externa o interna. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realic e dependerá la vida o muerte del politraumatizado. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. tabla espinal larga. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. idealmente un médico o enfermera capacitada. tabla espinal corta. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. o debajo de los escombros (aplastamiento). Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. en estos enfermos se debe proceder a: 234 . Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. rapidez. Signos de shock. Buscar en ellos: a. explica que. sin riesgo de agravar lesiones. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones g raves. b. "se atienda a un politraumatizado. c. requieren de una atención inmediata e intensiva. heridos no complicados. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. etc. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. Para esto.PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. seguridad y decisión. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia.

Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. colocación de cánula endo -traqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. prótesis dentarias. fijando con tela adhesiva. et c. Debe conseguir: a. b. respiración boca a boca. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. cinturones. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas.. vómitos. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. etc. venda elástica. etc. laringe: sangre. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio -circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. recostado sobre el lado enfermo. Soltar ropa. Por último. Intubación con canúla de Mayo. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. 2.1. Si hay fracturas de varias costi llas. Si se tiene en ese momento. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios d eterminan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. traccionando la mandíbula hacia adelante. Establecer una vía aérea permeable: Posición semisentado. 4. carotídeo o femoral. apósitos. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. ya que el riesgo de muerte es inminente. pañuelo. corpiños. Restitución de la respiración: o o Respiración artificial boca a boca. Con ambos procedimientos. se emple a una cánula de Mayo. fajas. faringe. etc. 235 . 3. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock.

amenazaban la vida del enfermo. Taponamiento con gasa. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politra umatizado: Prioridad de traslado. Decúbito lateral. Inmovilización: con férulas de cartón. si está conciente. pañuelo y vendaje compresivo. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal.Compresión digital. Velpeau. tablillas de madera. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). algodón. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. 6. Medio de traslado. en general se han resuelto los principales problemas que. 236 . Elevación de las extremidades. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Con las medidas indicadas. etc. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. con tórax levemente levantado. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si s e sospecha lesión vertebral. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. férulas de Thomas. en ese momento. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. Alineación de los ejes. Destino. rotaciones y acabalgamiento. corrigiendo angulaciones. con tracción axial suave sostenida. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. 5. Técnica de traslado. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un acci dente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados.

Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. Los enfermos con lesiones extremadamente graves . a un hospital de primera categoría. etc. Técnica de traslado En general. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. heridos no complicados. Fracturas no complicadas. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. distancia a los centros asis tenciales. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. 237 . Otros vehículos aptos por su estructura. Traumatismos encéfalocraneanos abierto s o cerrados. Traumatismos máxilo-faciales. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. condiciones de uso de las vías. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. Se trasladan.Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. asfixia g rave. Enfermos en shock. heridas de cuello. heridas abiertas de tórax. Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. Fracturas expuestas. aunque los recursos de atención sean modestos. Maniobras suaves. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. etc. gravedad de sus lesiones. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de s us condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. Seguras. velocidad o disponibilidad. etc.

Rápidas. la dinámica que se inicia con la llegada del enfe rmo debe estar tan bien organizada. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesione s múltiples. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. el manejo de toda la infraestructura. camas. diagnóstico. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. médicos. in ician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. El Jefe de Servicio quien. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. con sus colaboradores. Detener o controlar el tránsito. Controladas por personal auxiliar competente. pabellones. Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. equipo material y per sonal. auxiliares. periodistas. Apartar a los curiosos. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. enfermeras y auxiliares. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. etc. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. en forma muy clara y precisa. a familiares. los elementos de tratamiento. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. y sobre todo. Señalización adecuada del sitio del accidente. 238 . enfermeras. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. etc. su ubicación y uso. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. En los servicios bien organizados.

Atención médica definitiva. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. exist encia de hemotórax. Estado general. etc. presión arterial. heridas torácicas abiertas. Procedimiento 1. preciso. Función cardio-circulatoria: pulso. signos de anemia. 3. 4. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. aunque complejo por la variedad de acciones.Ello hace que en el funcionamiento del equipo. Respiración y ventilación (Brithing). Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. Resucitación. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. Mantenimiento de la vía aérea permeable con co ntrol de la columna cervical. ordenado. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. Evaluación secundaria. Cama dura. en decúbito dorsal. Lesiones arteriales. eficiente y eficaz. Identificar hemorragias externas o internas. 2. sin almohada. precipitación. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria. especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. alteraciones de la dinámica torácica. no se observa desorden. 239 . iniciándose su tratamiento en forma simultánea. rapidez y precisión del actuar. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. Lesiones raquimedulares: cervicale s. Enfermo desprovisto de toda su ropa. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. presión venosa periférica y central. Valores vitales. acciones sin objeto preciso. Circulación con control de la hemorragia. neumotórax. La atención en los puntos tercero y cuarto.

b. 2. iii. todas ellas son medidas de primerísima prioridad. Dolor. Ringer lactato. vejiga. plasma o sustitutos. 4. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. Lesiones viscerales: hígado. iv. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. 2. 3. Anestesia "en calcetín". Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. Enfriamiento. Sonda vesical (Folley) que permite: i. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral.Palidez.C. Reposición de volemia: sangre. 3. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. etc. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. riñones. Medir diuresis horaria. Asegurar vía aérea permeable: o Aspiración naso -traqueal. gases. Cateterización: a. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub -clavios en estas circunstancias. Medir P. resulta inevitable. safena interna a nivel del cayado femoral. se inicia la fase de tratamiento. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos.V. Tomar muestra de orina. suero. vi. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. etc. Entregar apreciable volumen de sangre. etc. todos los cuales persigue n evitar la muerte que. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. o Cánula de Mayo. bazo. etc. incluso suero glucosalino. v. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. plasma. intestino. Sonda nasogástrica que nos permite: 240 . etc. suero. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. 1. ii. Tomar muestras para estudio hematológico. de otra manera. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos.

Catéter nasal para administrar oxígeno. Si no se consigue administrarlo por esta vía. Muestra de sangre para medir gases. 6. 2. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. o Vaciamiento de hemotórax. pared torácica estabilizada. b. Por aspiración ---> despejar vía aérea. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. o Resolución según sea su carácter. o Laparotomía. vii. Calmar el dolor. a. o Toracocentesis. 241 . traqueotomía. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. 8. 5. Obstrucción: a. 7. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. 1. Terminado el proceso de cateterización. Neumotórax ---> drenaje pleural. conectada a un sistema de aspiración. Resumen. Medir presión arterial. o Toracotomía. Catéter arterial que permite: 0. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. viii. Por fracturas: . Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medio -clavicular. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. o Toracotomía. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. Esquemas terapéuticos de l as causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre.Aspiración del contenido gástrico.

Tratamiento --.> pulmón de shock: investigar gases arteriales.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. 2. 5. 4. Radiografía.> fijación interna.> drenaje pleural. b. Quemaduras Embolías masivas Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas terapéuticas. 6.> drenaje pleural.> cierre pared torácica. Tercera causa: alteración pulmonar a. d. Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1.Rx --. 242 . b. c. Anemia aguda. Por herida parietal --.> exploración quirúrgica. Hemotórax --. Hemo-neumotórax --. Por tórax volante --. Neumotórax ---> Rx --.Segunda causa: alteración de la caj a torácica a. Por herida penetrante --. c. Contusión cardíaca. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. Por fracturas costales dolorosas --. 3.> novocainización.

diuresis horaria. cuello.N. niveles de hemoglobina. Suero glucosalino. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser consi derados como de segunda prioridad. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. o Soluciones salinas de más frecuente uso: Ringer-lactato. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). TEC simple --. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. pH. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. Sin embargo. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. o Cianosis distal. 4. o Soluciones salinas. o Sustitutos del plasma (Dextrán). necesariamente debe haber disminuido en forma importante.Tercer problema: compromiso del S. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. tiene prioridad sobre otras radiografías que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. para decidir su resolución quirúrgica. o Presión venosa central. o Pulso: frecuencia y amplitud. Hematoma intra-craneano --. c. Diagnóstico. abdomen.C. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. o Transfusión de plasma. control y resolución de lesiones cardio -circulatorias: o Presión arterial. 3. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. Cabeza. tomografía axial computada. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones.> observación. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. po2. Contusión cerebral --. Solución salina normal.> observación. Suero glucosado. tratamien . o Control de los niveles bioqu ímicos: Calcemia. luxaciones y de sus posibles complicaciones: 243 . b. 2. auscultación y palpación evaluando sistemá ticamente todo el cuerpo región por región. Se emplean técnicas de inspección visual. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. tórax. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. o Temperatura de las extremidades. craneotomía. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. a.to médico. scanner. etc. 1. Consiste en un examen de cabeza a pies. pCO2.> observación.

Lesiones de piel. Genitales externos. etc. Procedimientos diagnósticos especiales. fémur). Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio -venosas: secciones. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". etc. trombosis. Desgarros de piel de cara. o . etc. Fracturas inestables (pelvis.Lesiones oculares. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recupera ción y análisis de laboratorio). lengua. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. 244 . etc.5. Osteosíntesis. son realizadas en esta oportunidad.. 6.Lesiones genitourinarias. Vía urinaria. o . Inmovilización con yeso: abiertos. o . Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones: Renales. labios. Fracturas expuestas. Disyunción cráneo facial. tutores externos. o Proceder a su resolución: Tracción continua. Lesiones de partes blandas: o . Luxofracturas dentarias. obstétricas. etc. 7. contusiones. cerrados.Heridas no complicadas. férulas. quemaduras. Fracturas con compromisos viscerales.Pérdidas de piel. 8. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. etc. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo -facial: Fracturas de los maxilares. especialmente vésico -uretrales. espasmos.

se debe obtener la historia médica previa. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. laparotomías. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. etc. comidas/bebidas de últimas horas. patología asociada. según sea requerido.Resumen. Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabil ización quirúrgica de las fracturas. toracotomías. 245 . medicamentos administrados. ambiente y hechos relacionados con el trauma. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado.

Fracturas expuestas.. 4. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). Extensas pérdidas de piel (escalpes). El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado.Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. con frecuencia infectad as. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. 2. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. pero la solución definitiva aún no está resuelta. 3. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. nos da una buena información de su estado general básico. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. Se inicia.. Amputaciones. Vía aérea con control de la columna cervical 1. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. L a inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria." hecha al paciente. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). a menudo infectadas. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. a menudo inestables. 246 . en la primera y segunda fase y a descrita. etc. y ello determinado por la calidad de la respuesta. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. Fracturas de columna. Fracturas pelvianas. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. Quemaduras de segundo y tercer grado. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada.

) 1. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. 2. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. Levantamiento mandibular. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos 247 . ronquera o dosfonía o bstrucción laríngea). Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. pueda pasar a la cavidad craneana. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). timpanismo aumentado. En caso de sospecha de lesión de columna cervical . por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. 3. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio.500 cc de sangre en la cavidad pleural. sin vía de escape. Intubación endotraqueal (orotraqueal -nasotraqueal). Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricoti roídea. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y ade lante. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. no debe hiperextenderse el cuello. Respuesta inapropiada: sugi ere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Neumotorax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. asegurándolos con cinta adhesiva. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto.o o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. conectándose a una fuente de oxígeno. desviación de traquea. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabelló n. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). Neumotorax abierto: Secundaria a herida pene trante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". Aspiración. obstruyendo la vía aérea. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. Tracción del mentón hacia arriba. Cánula orofarígea (Mayo)-nasofaringea. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. es fácil que la sonda mal dirigida. Tratamiento: descompresión inmediata. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. Clínica: respiración dificultosa. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. que cubra los bordes.

visceral y muscular. corazón y cerebro. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. Ruptura traqueobronquial. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. 4.o pulmonares. Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada : El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericardíaca para restringir la actividad del coraz ón. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. Ruptura esofágica. Tratamiento: Pericardiocentesis (punción pericardíaca) por vía subxifoídea. disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido). 248 . disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. disminució n de la presión arterial. La taquicardia es el signo m ás precoz. Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% Signos: taquicardia discreta. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. 5. Ruptura aórtica. Hernia diafragmática traumática. sin embargo. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el pacie nte una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared toráci ca pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). menor de 100 por minuto. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompr esión de la cavidad torácica(tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). del volumen sanguíneo). Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico.

000 cc de sangre. o suero Fisiológico. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. Paciente grave. puede señalar necesidad de continuar o ca mbiar el plan terapéutico. Vía aérea y ventilación adecuada. Paciente crítico. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). o Caída de la presión sistólica. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). tan rápido como sea posible. Inmediatamente se toma una muestra para ex ámenes de laboratorio. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. o Alteración evidente del estado mental (ansi edad y confusión). con riesgo inminente de muerte. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). 2. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. Manejo 1. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. Se administra un bolo inicial de 1. o Diuresis mínima. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. o Ansiedad. de preferencia suero Ringer Lactato. Técnicamente es más fácil. Conducta: co ntinuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. 20 ml/kg peso en el niño. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. Transfusión masiva. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.500 cc de sangre. En el adulto corresponde a 2. 249 . o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I).000 cc en el adulto.Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. o Caída grave de presión arterial sistólica.000 a 2. 3. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso.

La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. Consignar la pérdida de piezas dentarias. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. identificando lesiones y agudeza visual. 2. o Pantalón neumático antishock. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. último recurso. o Fijación esquelética con fijador externo.4. EVALUACION SECUNDARIA. 3. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. venos o o mixto. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. Su uso es controvertido. hematomas. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. fractura de la calota. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. 4. ya que determina la gravedad del paciente. Puede ser de origen arterial. compresión axial). Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. poco confiable o imposible de realizar. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo -craneano. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). 5. 5. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. 250 . Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo -facial (fractura de Le Fort I. como heridas en cuero cabelludo. II. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. o trauma en cuero cabelludo. 1. hiperextensión. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en t odo paciente con trauma maxilofacial cerrado. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. que tiene su principal indicación cuando el examen clínico es equívoco. Establece la prioridad de la atención. el lavado peritoneal diagnóstico. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. o Laparotomía. III).

Fracturas: evaluar la presencia de dolor. 251 . 7.000 por cc. o Tono del esfínter anal. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). colon y estómago. El hematoma per ineal. intestino delgado. Recuento de eritrocitos mayor a 100. ruptura arteria renal). Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirenal . hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la v ía urinaria. nos habla de una ruptura uretral. debe investigarse sobre las condici ones del accidente. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. En caso de fracturas expuestas. 6. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneano. para determinar grado de contaminación de la lesión. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. y se reevalú a el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. o Fractura expuesta de pelvis. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner). 9.Consiste en instalar 1. 8. Evaluar estado de la columna toracolumbar. incluida la pelvis. deformidad. asimetría o im potencia funcional en una extremidad. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. obtener una muestra para estudio de laboratorio. y luego de 30 minutos. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. Presencia de líquido intestinal. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. bazo y riñón. Se debe completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.

por la complejidad de las lesiones. Prevención de trombosis. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: Movilización precoz. Prevención de úlceras de decúbito. 252 . A pesar de ello. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido coloniza das por gérmenes hospitalarios multiresistentes. Prevención del distress respiratorio del adulto. Disminución de los requerimientos de analgesia. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidenci a de embolía pulmonar. Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinámicamente. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión.TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO. Mayor riesgo de infección ósea. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Prevención de la embolía grasa. Mejor resultado funcional tardío. o si. Facilitación de los procedimientos de enfermería. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. es inmediatamente posterior a la lesión. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. Mayor pérdida sanguínea. Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado.

permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). Así es como en los servicios de trauma. o Expansión respiratoria. Presión arterial 253 . distribución del personal. 1. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos.INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAU MATIZADOS. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. 2. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud de l riesgo de muerte. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. Confeccionar planes pilotos en la organ ización. o Presión arterial sistólica. Ritmo respiratorio: 10-24 min 24-35 min 36 ó más 1-9 Ninguno Normal Retracción 90 min o más Indice 4 3 2 1 0 1 0 4 2. Evaluar los resultados. "Indice de gravedad de lesiones" : según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. etc. o Llene capilar. recursos. Organizar el plan de trabajo del equipo. Expansión respiratoria 3. se han puesto en práctica dos sist emas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. "Trauma score" 1. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. El que se obtengan conclusiones confiables.

254 .N. se identifica el puntaje correspondiente al examen.C. adecuada. han sufrido lesiones graves pero recuperables. por otro lado. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%. tienen un 90% de posibilidad de morir.15 puntos 11 . experimentado y bien entrenado.4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados. En los servicios de traumatología en los que se h a aplicado el índice "Trauma Score".13 puntos 8 . inteligente con personal idóneo. siempre que para ellos haya una atención rápida. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta sistólica: 3 2 1 0 2 1 0 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S.7 puntos 3 . la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 .10 puntos 5 .. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos. Llene capilar: Normal Retardado No hay 5. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida.70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4.

La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Indice de Gravedad". Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. en cambio. Así. 5. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. desnutridos. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. Lesión grave con amenaza de muerte. 3. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. no presenta patologías agregadas previas al accidente. Lesión grave. 255 . Para el cálculo del Indice de Gravedad. 4. Tórax. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. etc.Indice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. La apreciación se distorsiona. Lesión muy grave. desde un punto de vista anatómico. pero sin amenaza de muerte. 2. renales. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. crónicos. etc. Lesión moderada. Extremidades y pelvis. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. que sea igual o superior a 25. con sobrevida dud osa. con sobrevida probable. el riesgo de muerte es de 5%. Lesión menor. Abdomen. Cabeza y cuello. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1.

herida de tr áquea. heridas > 10 cm de diámetro. TORAX Dolor muscular. fractura den taria. erosiones oculares. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. heridas < 10 cm de diámetro. No amnesia. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. contusiones. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. Todas las quemaduras de 1° grado. limitación menor de movilidad torácica. Fractura costal oesternal. erosiones. Ruptura de diafragma. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. hemorragia de retina. hemomediastino. cefalea. Heridas abiertas de tórax. pérdida de conocimiento >15 min. Hemotórax /pneumotórax. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. Contusiones y erosiones extensas. TEC c/sin fractura de cráneo. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. Fracturas múltiples de costillas. Contusiones y erosiones múltiples extensas. heridas menores. Heridas con hemorragia. contusiones. sin pérdida de conciencia.INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importante s en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. Compromiso respiratorio mayor. fractura nasal conminuta. Herida penetrante con pneumo < 3 cm. fractura cráneo sin desplaza miento. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. luxación dentaria. heridas faciales 256 . Contusión pulmonar. tórax vol ante (> 3 cm). mareos. pneumomediastino. fractura facial sin desplazamiento.

Hallazgos neurológicos moderados. fractura facial con desplazamiento. Fractura columna cervical sin daño espinal. Examen neurológico anormal. Fractura expuesta dedos. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. pérdida de conocimiento > 15 min. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. riñones. fractura de pelvis c on desplazamiento. TEC c/sin fractura de cráneo. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. 257 . latigazo cervical con hallazgos clínicos. trauma renal. r uptura extraperitonea de vejiga. Contusiones y hematoma pared abdominal. fractura y luxación dedo s. Herida tendón de mano. Hemorragia intercraneana. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. aumento presión intercraneana. fractura orbitaria. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. fractura hueso largo sin desplazamiento. herida de uretra. amputación traumática de extremidad. fractura pelvis sin desplazamiento. uretra). obstrucción mayor de vía aérea. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. Contusión órgano abdominal. herida cola de páncreas. hematoma retroperitoneal. fracturas múltiples mano/pie. herida de órgano mayor (excepto bazo. Heridas menores intra-abdominales. Múltiples fracturas expuestas de e xtremidad. amnesia menor a 3 horas. ABDOMEN Dolor pared abdominal. pérdida del ojo. TEC c/sin fractura. ruptura de uretra. múltiples amputaciones de dedos. ruptura intraperitoneal de vejiga. pérdida de conocimiento >24 horas. esguince articulaciones mayores. Fractura de cráneo expuesta. amnesia de 3-12 horas. Herida vascular intraabdominal. herida genital con arrancamiento. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular.desfigurantes. heridas oculares. luxación articulaciones mayores. erosiones por cinturón de seguridad. Fractura columna cervical con daño espinal. ruptura bazo.

Capítulo Segundo LUXACIONES 258 .

los movimientos de torsión de los ejes. generalmente violenta. atrofias musculares. ligamentos. el pronóstico y el tratamiento. por ejemplo. no es completa. las angulaciones de los segmentos. rigidez articular. en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. provocando su desplazamiento. músculos. ETIOPATOGENIA Siempre hay una fuerza física. necesar iamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular. en el movimiento de abrir y cerrar la boca. es un muy buen ejemplo de ello. Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar. sinovial. Circunstancias que favorecen la luxación Hay circunstancias que favorecen una luxación: 259 . en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática n i estable. las superficies articulares se descoaptan. Debe tenerse en cuenta que la violenci a física que actúa sobre una articulación. en estos casos. la definición permite diferenciar la luxación de la sub -luxación. la inestabil idad de luxaciones ya reducidas. aparentemente puede ser muy discreta. También. ligamentos y masas musculares. tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos. en toda luxación. la dificultades en la reducción. éstos ceden a la fuerza distractora. siendo traumática. que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación. Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología. elementos vasculares y nerviosos. La sub -luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo. De todo ello se deduce que. etc. y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. etc. multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación. en que la descoaptación. calcificaciones heterotópicas (miositis osificante). se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación. ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida. Ello es determinante de la génesis de los problemas consecutivos a toda luxación. representados por la cápsula articular. lesiones neurológicas. actúan a modo de largos brazos de palanca..Conceptos Generales DEFINICION Y CONCEPTO Es la lesión traumática de una articulación.

solas o combinadas. SINTOMAS Dolor: se inicia como muy intenso. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. angulación. que ya es evidente al examen clínico. pérdida de los ejes (hombro y cadera). Frente a este he cho. con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. No así la articulación coxo femoral. Impotencia funcional: que en general es absoluta. anestesia. RADIOGRAFIA Salvo circunstancias especiales. ejerciendo una tracción. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad.Precaria contensión entre una y otra superficie articular. con sensación de desgarro profundo. se genera un espasmo muscular intenso e invencible. es fácil. permitiendo un amplio rango de movilidad. obesos. Ejemplos pertinentes son: Fractura del troquíter en luxación del hombro. la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande. Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa. son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación. edema (codo). 260 . secundarias a la luxación. ancianos). rotación. Deformidad: por aumento de volumen. etc. fatigante. en estas condiciones. la descoaptación. descontrol muscular . como puede ocurrir durante el sueño profundo. pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña. Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera. agotamiento físico. no tanto para hacer el diagnóstico. que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares. cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos. y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca. etc.. la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación.. como para identificar lesiones óseas. en el estado de ebriedad. se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres. representados por los segmentos de los miembros traumatizados. Fractura de epitróclea en luxación de codo. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de suje ción. Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación. que hace imposible todo intento de reducción. con tendencia a la lipotimia.

Miositis osificante: especialmente frecuente. o Lesión de cubital en luxación de codo.PRONOSTICO Toda luxación. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral. presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. intensa. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. cualquiera que sea la articulación comprometida. organización de hematomas intra y extraarticulares. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas. la posibilidad de reducción se va aleja ndo. desgarros conjuntamente con la cápsula articular. tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. por su especial estructura ana tómica. que conllevan fibrosis y retracción articular. o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. Factores que agravan aún más el mal pronóstico Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación. Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente. Lesiones neurológicas: sea por contusión. los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles. 261 . en articulación de hombro y rodilla. Violencia del traumatismo. hasta hacerse finalmente irreductible. que de por si ya es grave: Ciertas articulaciones. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos. Dedos: tendencia a la rigidez. codo). la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción. determinan una rigidez definitiva y. debe ser cons iderada como de pronóstico grave. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas. Columna: compresión y sección med ular con tetra o paraplejia irreversible. los procesos de cicatrización. irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación. Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días. Son típicas: o Lesión del circunflejo en luxación de hombro. por último.

Diagnóstico correcto. 6. etc. 5. vasculares.TRATAMIENTO La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia. Anestesia general o local (excepcional: dedos). Rehabilitación funcional. Inmovilización adecuada. Deben plantearse las siguientes etapas: 1. RESUMEN Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. generalmente no derivable. 4. 7. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia. El diagnóstico debe ser inmediato. Inmediato reconocimiento clínico. Estudio radiográfico. identificando c omplicaciones neurológicas. 3. 8. 2. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas. 262 . Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo. as í como el reconocimiento de sus complicaciones. Traslado a un centro médico. óseas.

La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. la cabeza humeral presiona la cápsula. Si. Es tan sólida esta unión que. en esta posición. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación. que permite la gran movilidad articular. la desgarra y sale fuera de la cavidad a rticular. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa. Es una articulación de gran movilidad. quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. por allí escapa la cabeza humeral. impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. hechos importantes que ayu dan a explicar la patogenia. se aplica una fuerza axial contra la articulación. sintomatología. A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos. es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. con mucha frecuencia. Por ello su capacidad de elongación es mínima. MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación. se desprende la inserción del rodete en el hueso. Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno humerales. que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht). Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero.LUXACION ESCAPULO-HUMERAL DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatomía de la articulación del hombro. complicaciones y tratamiento de esta luxación. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa. Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones. en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema. con t al violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. Las masas musculares tóraco -humerales 263 .

Cuadro clínico Enfermo joven. Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). la posición del brazo. por contractura muscular. Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y ro tado al externo. Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado. Los desgarros son extensos. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnóstico es simple. retracción y rigidez. vasos. ligamentos. manguito capsular. músculos y sus inserciones. enfermo con mucho dolor en el hombro. 264 . Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. y la hemorragia profusa. determina lesiones extensas de sinovial. la violencia y magnitud del desplazamiento. Luxación sub-glenoidea: rara. ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral. y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre glenoídea o sub-coracoídea. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto -clavicular. pudiendo ocupar tres posiciones. "hombro en charretera". a l antecedente de la caída. Aplanamiento del contorno del hombro. producido por la prominencia del acromion. fijan y estabilizan la posición anormal. También es una posición muy rara. directament e bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. al irrumpir con violencia contra la pared antero -inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro. Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior. éste cae vertical hacia abajo. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter. nervios. Brazo fijo en abducción ligera. Todo ello va a un proces o de cicatrización. lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial. Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior. rodete glenoídeo. fibrosis.(pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza. revela lo que ha ocurrido. sujetándose el antebrazo con el codo flectado. inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides.

previa a la maniobra de reducción. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiar es del enfermo. Del compromiso motor: el deltoides está paralizado. Objetivos Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. La región sub-acromial está vacía. dejando constancia escrita de su existencia. la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro. Ante el daño del nervio circunflejo. especialmente en la luxación infra -glenoídea. pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro. determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción). Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta. El brazo aparece algo más largo. es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo. sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata. y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. Miembro inferior en ligera rotación interna. indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores. 265 . ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. debe pedirse la interconsulta a un neurólogo. Confirmar el diagnóstico exacto. El diagnóstico de luxación de hombro no basta. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea. nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero -externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado. sin embargo. La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento.Desaparece el hueco delto-pectoral. Si fuese posible. debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular. Diagnóstico del compromiso del nervio circunfl ejo Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción. palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. Examen radiográfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro.

colocando la cabeza humeral en rotación externa suave. Suave y lenta rotación externa. no debiera ser necesaria una anestesia genera l para conseguirla. colocándola a nivel de la glenoides. se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera. en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hac e fácil una fractura del cuello del húmero. firme.TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que. o cuando se carece de la debida experiencia. Una fuerza excesiva. Así. en casos excepcionales: Luxación de menos de dos horas. la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Técnica 1. El talón desnudo. 4. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho -pie derecho. 3. 7. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. con un suave movimiento de rotación interna. entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húme ro. Enfermo tendido de espaldas. que es excepcional que se intente la reducción sin ella. Método hipocrático Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro. 266 . excitados. en un hueso osteoporótico. que desencaja la cabeza humeral. actuando como dinamómetro. 5. son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano. así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción. la cabeza es colocada frente al desgarro capsular. sostenida. mediante una suave rotación interna se reduce la luxación. en general. va indicando el grado de la presión ejercida. resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. pudiera intentarse esta reducción sin anestesia. Enfermo tranquilo y confiado. junto a la axila. Enfermo joven. puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero. Sin embargo. Es el momento más peligroso de la maniobra.. 6. con mucho dolor. Cuidadosa aducción del brazo. hombro izquierdo -pie izquierdo). Cirujano con una buena experiencia traumatológica. usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero. 2. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas. temerosos. presionando contra la del punto de apoyo del talón. etc. sin presionar con el talón en el fondo de la axila. Tracción suave. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo.

4. 3. Es el momento más peligroso de la maniobra. rotación externa. y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. a través de la brecha articular. el mismo camino que siguió al luxarse. y ahora es posible palparla bajo el acromion. 3. sostenidas. 2. De inmediato. si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción. si hay dolor y s i la maniobra es descontrolada y violenta. soportando u n peso entre 5 a 10 kg. Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa. en forma muy suave. firme y sostenida. 6. 267 . hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). Es un procedimiento fácil. llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante. Suaves movimientos de rotación interna y externa. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular. ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas. sobre el hemitórax. Técnica 1. la fractura del cuello del húmero es inminente. Colocar al enfermo en decúbito ventral. se verá que con la tracción. 5. 2. los relieves normales del hombro se recu peran. Consiste en: 1. Brazo colgando. de modo de colocarlo en un punto cerca de la lí nea media. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa. hacer rotación externa del brazo. Manteniendo la tracción. aducción del brazo y por último. desaparece la cabeza en el surco deltopectoral. ni trae consigo ningún riesgo. manteniendo el brazo en ligera abducción. el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. sin violencia alguna. Si la cabeza del húmero no está libre. se ha hecho seguir a la cabeza humeral. en sentido inverso.Maniobra de Kocher Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayector ia inversa a la que describió al luxarse. con la rotación interna. Las maniobras deben ser extremadamente suaves. que no implica desarrollo de una técnica complicada. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. Técnica de Stimson Muy poco usada entre nosotros. con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. Enfermo acostado. si hay fuerte contractura muscular. codo flectado en 90º. a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxa ción sin recurrir a la anestesia general. logrando conseguir la reducción. Los movimientos del hombro son normales. Tracción sostenida.

que es. dependiendo de la magnitud del daño. entre todos. antes de los dos a tres meses. Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. de la complicación. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrecha mente el cuello del húmero. el más sensible a la inactividad. de esf uerzo físico. que dan por cumplir los siguientes procedimientos: Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo. y siendo relativamente corto.por escrito&endash. por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio. Tratamiento Inmovilización en yeso tóraco -braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal). 268 . de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización. La lesión generalmente es transitoria. No se autoriza la práctica de actividades deportivas.Procedimiento post-reducción La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento. que se debe ma ntener por 10 a 15 días. Inmovilización del hombro. para iniciar ejercicios activos del hombro y codo. El diagnóstico debe ser realizado de inmediato. al enfermo o a sus familiares. y en lo posible con confirmación electromiográfica. temperatura y color de los tegumentos de la mano. su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada. atléticas. Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad. ausencia de dolor muscular por isquemia). Informe de inmediato &endash. controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día. y que no haya compromiso vascular (pulso radial. COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones. pero el período de recuperación es lo suficientemente dilat ado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides.

Tratamiento Fracturas del tipo I: reducida la luxación. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. se controla la posición del troquíter. En relación a la posición en que éste queda. Fisioterapia: masaje muscular. La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista. estimulación eléctrica. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. es posible la fractura por arrancamiento del troquíter. se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento. Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter. Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes. Fractura del troquíter Pasados los 40 a 45 años. con el objeto de evitar la atrofia por desuso. La comprobación del médico tratante de la existencia de c ualquiera de las complicaciones descrita. si no hay desplazamiento. Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. se distinguen tres tipos: El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. Control periódico.Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso to racobraquial. de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal. 269 .

"a presión". con una gran energía. teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el 270 . Son dos los mecanismos productores de esta luxación: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro. el desgarro de ella en la luxación de la articulación. Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo. fractura de fémur. instantaneidad. la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propuls a la cabeza femoral axialmente hacia atrás. refuerzan la cápsula por delante. nutricios del cuello y cabeza del fémur. contusión abdominal. sin apoyo acetabular.LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Para comprender correctamente la clínica referente al tema. compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascula ridad. directamente sobre la cápsula. ETIOPATOGENIA Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento. deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos: La cadera constituye una gran articulación. El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación. La cavidad cotiloídea. muy poderosos. Los vasos arteriales. traumatismo craneano. etc. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. Si además el muslo así flectado. de adelante atrás contra la rodilla. recibe un impacto directo y violento. prácticamente toda la cabeza del fémur ap oya sobre la cápsula posterior. Si la cadera está flectada a 90°. se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el otro).. lo cual no debe pasar inadvertido. dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. sumada al rodete de ampliación. allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis. están siempre presentes la velocidad. El contacto es tan hermético. es muy profunda y alo ja en su totalidad a la cabeza femoral. el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes q ue es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. en que el acompañante del chofer. quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea). La cabeza femoral está introducida enter amente en el interior del cótilo. discurren en el espesor de la cápsula articular. Los ligamentos anteriores. de costilla. que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares. la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión. la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular.

lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). 271 . en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo. o por encima del cótilo (pos ición ilíaca). En el otro mecanismo. el enfermo se encuentra agachado. En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación. en esta posición.tablero de los instrumentos. pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática). Figura 44 (a) Luxación posterior de la cadera. Otros mecanismos ya muy raros. etc. En general las dos primeras posiciones son transitorias. producida por un mecanismo de rot ación externa y abducción forzadas y máximas. como ocurre con frecuencia. la más frecuente. techo de una casa. VARIEDADES Hay dos modalidades (Figura 44) : Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo. por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea. murallas que se desploman. cambiando a la posición ilíaca. los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima. o la aducción exagerada con rotación interna. sobre el agujero obturador. Luxación anterior: extraordinariamente rara. sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz). La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo. con sus caderas flectadas. la luxación es aún más fácil si. a nivel de él (posición retrocotiloídea). (b) Luxación anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo. por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos. constituida.

sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada. Hombre adulto joven. 2. Radiografía de la cadera supuestamente luxada. Radiografía de pelvis. 272 . Miembro más corto. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton). con tal precisión. Muslo aducido. El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo. que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo. que casi siempre es evidente al examen clínico. e. Condiciones que debe cumplir e l examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico. idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción. En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente. considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo. lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. Traumatismo violento. c. Pero no son excep cionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo. contra la cadera flectada. 3. Impotencia funcional total. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la región obturatriz. Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo. Dolor en la raíz del muslo. d. en general. no tanto para hacer el diagnóstico. g. f. . b. b. Posición viciosa del muslo. en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo. a. fácil: a. Rotado al interno. c. Miembro inferior abducido y rotado al externo.SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico e s. muy bien centrada. El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto. fractura del reborde cotiloídeo. en posición antero posterior y lateral. Cuadro radiográfico Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación d e cadera. cua lquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada. Miembro inferior más largo. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos. que es muy típica: 1. Luxación anterior: da una sintomatología inversa. como por mala interpretación de hechos evidentes. como para verificar si hay o no.

TRATAMIENTO Como en todas las luxaciones. en forma suave. 7. significa que o no se redujo o es inestable. aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado. Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical. Anestesia general profunda con relajación muscular. empuje el muslo contra la cadera. 5.Sin embargo. la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible. debe emplear una tracción continua. La contractura muscular. Compruebe que la reducción conseguida sea estable. significa que es inestable. por extrema que sea la rotación interna. la tentativa de reduc ción debe ser inmediata. Si en estas circunstancias. 6. sostenidamente y sin violencia. Observe la imagen del troc ánter menor. aplastando la pelvis contra el suelo. Enfermo acostado en el suelo. Si la luxación es estable. Cómo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días. 3. La cabeza femoral. 273 . compruebe que la luxación está reducida. no hay dudas: la cadera está luxada. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña. el trocánter menor ha desaparecido. que va siendo muy poderosa. se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción. tracciona hacia el zenit. Un ayudante se carga con todo su peso. Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna. al estar más próxima a la placa radiográfica. muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar. apoyándose sobre las espinas ilíacas. se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior. el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. transesquelética (6 a 8 kg de peso). asciende. la cabeza puede estar luxada. 4. la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador. sobre una colchoneta o frazadas dobladas. Cadera inmóvil por dos a tres semanas. las dificultades en la reducción se van haciendo mayores. El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: 1. transcurridos algunos días. en la medida que van transcurriendo las horas. si la articulación se luxa. bajo el hueco poplíteo y con fuerza. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien. que está detrás del cótilo. En la cadera de un adulto. tiene dos posibilidades: Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo. luego movilización activa. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico. Repita la maniobra. 2. puede quedar sin yeso ni tracción.

si hay fractura del reborde cotiloídeo. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días. Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior. En su la cabeza femoral se del nervio ciático. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología. Compromiso del nervio ciático Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. lateral y axial (Lauenstein). a un servicio de traumatología. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45). En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días. El enfermo debe ser trasladado. COMPLICACIONES DE LA LUX ACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del cótilo Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. Figura 45 Luxación posterior de desplazamiento posterior precipita sobre el tronco contunde. con yeso pelvipédico. lo desplaza fuertemente 274 .Puede colocar bota corta en rotación interna moderada. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo. tracciona y lo hacia el plano posterior. debe ser reducido quirúrgicamente. Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado. si ello es factible. la cadera.

Aplanamiento. hay desgarro de los vasos nutricios. depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis. ligamentos. aspectos microquísticos. son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable. son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. Radiográficamente Disminución de la amplitud del espacio articular. sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados. es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación. etc. Sin embargo.La recuperación suele ser muy larga y el enfermo d ebe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Está comprobado que mientras más demore la redu cción de la luxación. claudicación. zonas osteolíticas. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. áreas más densas. en estas circunstancias es p rudente dejar expresa constancia en el informe de alta. limitación d e los movimientos. por ejemplo). Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos. si el daño vascular es suficientemente importante.). se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral. Necrosis parcial o total de la cabeza femoral Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas. La magnitud del daño de partes blandas peri -articulares (cápsula. y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación. Síntomas Dolor articular progresivo. desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral. Resulta útil el uso de una férula de yeso. intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea. que llegan a ella a través de la cápsula articular. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral. especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera. la complicación pue de presentarse. Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo. 275 . almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos. la falta de una adecuada inmovilización prolongada post -reducción. osteolisis progresiva del cuadrante superior. de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente.

El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. osteotomí as de centraje. Miositis osificante Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida. corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur. tomografía axial computada. artrodesis o artroplastías. éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. El enfermo debe ser enviado al especialista. conformando en su conjunto una sola masa fibrosa. calcificada. la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).Cintigrafía ósea. Retracción invencible de los potentes músculos pelpi -trocantéreos. Retracción capsular. Causas Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desg arrada. con la reducción precoz. llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes. sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. La situación es progresiva e irreversible. 276 . densa. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica. y a veces menos. que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera. Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso. envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares. Se minimiza el riesgo de esta complicación. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico. Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operac ión formidable. Adherencia de la cabeza. restos de cápsula. la articulación se va haciendo irreductible. Luxación inveterada Después de un plazo de una semana. Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización. adherida a los planos óseos y musculares vecinos.

densi dad ósea. sin rotación interna ni externa. correctamente tomada. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos Detalles semiológicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posición. El trocanter menor en esta proyección. El cuello femoral se ve en toda su extensión. Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir. Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer. La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas. etc. Bien nivelada.Debe exigirse: Radiografía de pelvis. con el pie al zenit. En la radiografía de la cadera tomada en posición normal. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. si el estudio lo acons eja (Proyección de Lauenstein). La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea. es decir. pero orientado en forma oblícua a la placa. en posición normal (pie al zenit). Si se requiere examinarlo en toda su longitud. Bien enfocada en la zona de estudio. Radiografía de la cadera en estudio. más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. En una radiografía de pelvis normal. debe coincidir con la sífisis pubiana. La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal. Se solicitan proyecciones o posiciones especiales. bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. tamaño. 277 . De excelente calidad técnica. los detalles semio -lógicos posibles de obtener son: Línea bicrestal horizontal. Sin gases ni contenido intestinal. El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida. el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar). debe caer en la sínfisis pubiana. apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar). El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual.

Una caída de espaldas. SINTOMATOLOGIA Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas. puede ser lateral interno.LUXACION DE CODO Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro. Impotencia funcional absoluta para mover la arti culación. hacia el plano posterior. es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares. el nervio mediano y la arteria braquial. es el desplazamiento posterior el más frecuente. Ellas no sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico. El desplazamiento del cúbito y radio. pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accid ente. sino que además pueden constituirse en un importante impedime nto en las maniobras de reducción. no sólo por la configuración de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra. puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio. la articulación está cubierta en su cara anterior por el m úsculo braquial anterior. generalmente juntos. así como también de la masa del músculo braquial anterior. de fracturas adicionales. La cicatriz que ello lleva implícito. con el codo extendido. el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al s uelo. son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. apoyando la mano contra el suelo. Todo ello acompañado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular. pueden llevar a resultados ca tastróficos. el hematoma profuso y el desgarro muscular. MECANISMO DE LUXACION Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo. 278 . el enfermo llega con: Dolor intenso en torno al codo. y ello es especialmente cierto en los niños. externo o anterior. Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides. sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales. cuando ellos se producen. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea poco frecuente. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa. la cabeza del radio. por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad. Anatómicamente es una articulación muy estable. muy f recuente. y por detrás y adentro por el nervio cubital. el cóndilo humeral o el olecranón. Cuando los segmentos proximales del cúbito y radio se luxan.

Salvo situaciones excepcionales. Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior. que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación. se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero. en ese momento.Aumento de volumen global del codo. sólo procede en casos excepcionales. infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína. 279 . Se debe investigar. las posibilidades son: o Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio. REDUCCION 1. Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano. Manteniendo la tracción. en luxaciones muy recientes. cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra. la radiografía post -reducción es obligatoria. del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular. si hay signos de compromiso arterial o neurológico. enfermos tranquilos y fuertemente sedados. generalmente se requiere de una contra-tracción. control de buena función arterial. 3. En toda circunstancia. 2. aun con reducción estable. antes de iniciar ninguna maniobra reductiva. Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano. La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación. Se comprueba si la reducción es estable. Deformación del eje anterior del brazo -antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial. También en ocasiones excepcionales. se flecta con suavidad el antebrazo. de la epitróclea o epicóndilo. o Fracturas de la cabeza del radio. y si la hay. etc.. La anestesia local. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable. según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero. procedería el uso de hip nóticos endovenosos (Dormonid). cuando la reducción se ha conseguido. ESTUDIO RADIOLOGICO Es imperioso. el vértice del olecranón se desplaza p or encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea. Dimecaína. Anestesia general.

Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento. 2. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre. COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO Fracturas asociadas Se presentan en un tercio de los casos. especialmente en los niños. La excepción radica en grandes desprendimientos de la 280 . etc. En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica. 4 a 6 veces al día. Se repiten los movimientos de flexión y extensión. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo. lo que significa elevar el riesgo de rigidez.Inmovilización Férula de yeso posterior que incluye brazo. Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización. Se constituye en una lesión grave: Es una lesión traumática extremadamente intensa. se vigila el que realice movilización activa de hombro. El enfermo debe ser controlado estre chamente. mientras se mantiene la inmovilización. Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos. lentamente progresivas en el curso de los días. h asta la muñeca. 3. La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días. En la medida que la lesión ósea sea más importante. se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante. El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. masajes. sesiones de extensión o flexión forzada del codo. el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica. 1. Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello. por 10 minutos cada vez. hasta los 90°. el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días. Se indica movilizaciones activas. el daño articular será peor. ojalá todos los días o 2 veces a la semana. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación. En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. Vendaje de la férula con suave venda elástica. muñeca y dedos. con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares. seguidas de aplicaciones de calor local.

que obliga a la resección de la cúpula radial. y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional. con desplazamiento intra -articular o separados de su sitio. sino que llega a la osificación. que obligan a practicar nuevas reducciones. la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. 281 . Sin embargo. o fracturas con gran desplazamiento de olecranón. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica. de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización. En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos. Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea. e idealmente informarlo por escrito. la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple. maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz. especialmente desgarros musculares. la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico y así. con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo. Miositis osificante Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo. A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias señaladas. Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas. advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares. Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas. En la mayoría de los casos se produce en: Luxaciones con gran destrozo de partes blandas. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término. hay depósito de sales de calcio y. deben hacer sospechar la complicación. Luxaciones inestables. Sobre todo. y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta. como debiera. no hay urgencia en la intervención. por un determinismo celular poco conocido. El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso. por la magnitud de las lesiones de partes blandas. y a la hemorragia consiguiente. Por ello es una buena medida de p rudencia. con gran destrucción de cabeza del radio. Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. Complicada de fracturas concomitantes. El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista. violentas. Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas. ligamento -capsulares.epitróclea. en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocita ria a una forma osteoblástica. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido.

cuando informa al enfermo y a su familia. Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada. se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del enfermo debe ser riguroso. como método de recuperar la función perdida. y éstas interfieren en el movimiento del codo. considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello. miositis osificante. Manejo incruento de las maniobras de reducción. son casi inevitables. Aun cuando el mejor conocimiento de esta patología. 282 . a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación. Pero también hay causales determinadas por el procedimiento ter apéutico mismo: Reducción lo más precozmente posible de la luxación. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento. La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibili dad. puede plantearse la resección quirúrgica. debe ser derivado a un servicio de la especialidad. compromiso vascular o nervioso.La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo. Descubierto el cuadro de la miositis osificante. fracturas de los extremos óseos. Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible. han logrado disminuir en forma apreciable su incide ncia. Evitar movilizaciones activas. ya constituidas. antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución. y progresa en extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración". sobre todo en su cara anterior (braquial anterior). inestabilidad. si existen masas calcificadas u osificadas. Tratamiento Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación. Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento. Está contraindicada en este período la remoción quirúrgica del proceso osificante. por ello el médico tratante actúa con inteligente prudencia. ningún enfermo puede considerarse libre de esta complicación. así como de su tratamiento.

SEGUNDA SECCION PATOLOGIA ORTOPEDICA 283 .

Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide VIII. Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla VII. Espondilolistesis X. Artrosis de cadera VI. Patología ortopédica del pie XI. Cervicoalgias y cervicobraquialg ias IV. Artrosis V. Escoliosis IX. Lumbociática III.TEMAS I. Lumbago II. Luxación congénita de cadera 284 .

etc. Esto hace que se postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago. d ando cada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas. se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. un 80% de la población ha presentado. CLASIFICACION Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras. Lumbago agudo b.LUMBAGO Lumbago significa sólo "dolor lumbar". atendiendo a algún aspecto relevante de su clínica. e Inglaterra. Entre los 18 y 45 años de edad. como EE. no hay compromiso neurológico y se recupera en la g ran mayoría de los casos en menos de 15 días. Lumbago agudo Es un dolor lumbar. afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo. 285 . con diferentes formas y diferentes causas. dejando lapsos sin dolor. anestesia peridu ral. Provoca incapacidad parcial o total. Puede repetirse varias veces con las mismas características. Se calcula en un billón de dólares el costo anual en EE. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud. de aparición brusca e intensa. infiltraciones. "síndrome de dolor lumbar". al menos. muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas. ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce.UU. Lumbago crónico a. analgésicos endovenosos continuos. En general. con o sin tratamiento médico. Según la característica del dolor a. mejor. También se denomina lumbalgia o. que la ha obligado a consultar al médico. Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas. con gran intensidad del dolor. que se inicia bruscamente. Estadísticas chilenas y de otros países. provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos. en relación a un esfuerzo importante. conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante".UU. ya que existen múltipl es causas que lo producen. producto del lumbago. ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. una crisis de dolor lumbar. los países e instituciones de salud.

c. El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural. metabólicas. etc. alteraciones de la columna. laborales. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor. un recorrido aferente. b. por lo tanto. fisiatra.b. a. tumorales. del mesénquima. o condicionando impacto facetario. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que. las discopatías no son causa por si mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amaril lo. provocando sobrecarga en las articulacion es apofisiarias. en la grasa peridural. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensaci ón dolorosa. Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobreca rga). 286 . etc. Por el mismo mecanismo. Se asocia a vicios posturales. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. Lumbago secundario a una enfermedad general. reumatólogos. neurólogos. en el fondo del saco radicular. al estar sobrecargadas. d. posterior. Lumbago con columna enferma. causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular. el estímulo que lo produce debe tener un inicio. Lumbago con columna sana Son la gran mayoría. periostio y articulación apofisiaria (sinovial. una interpretación central cortical y luego una ubicació n periférica. terapeuta ocupacional. familiares. a. La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua. amarillo. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que compr ende médicos traumatólogos. patologías asociadas. Para que el dolor se haga conciente. De aquí es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior. inter y supraespinoso. interespinoso y supraespinoso. muchas veces sin causa conocida. en plexos venosos. kinesiólogo. Lumbago de causa extrarraquídea. que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. etc. en los ligamentos longitudinal anterior. exce so de peso. infecciosas. llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. Según la etiología Existen varios tipos de lumbago. Lumbago crónico Se caracteriza por dolor en la región lumbar. alteraciones psíquicas. psiquiatras asistente social. psicólogo. responden con dolor. periostio). capsula. Es de comienzo insidioso. que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos.

el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral. generando una verdadera peri -artritis y una sinovitis. el primario posterior. sino a dirigir y permitir el movimiento. y por la vía polisináptica internuncial. son menos frecuentes. que son extremadamente dolorosas. lo hace por la parte posterior (arcos posteriores). En ellas. b. Otro ramo nervioso. que sobrecarga las estructuras óseas y blandas. lo que determina la hiperlordosis. En general. se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo. plexos venosos. y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. El dolor se inicia en personas jóvene s. encontrando sólo hiperlordosis. sobrepeso y tensión nerviosa. En seguida. Es poco frecuente. La sobrecarga. aparece distal a l ganglio y. representa la gr an mayoría de casos. se presenta como artosis de las articulaciones. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga. lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago. De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía. comparado con el grupo anterior. El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. inervaría la cápsula articular y los ligamentos. El exceso de peso actúa a nivel lumbar. el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. Este grupo. a través de la hiperlordosis. Espondilolistesis y espondilolisis . produciendo dolor. la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente anterolateral. por lo tanto.El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales. ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales). se da en forma muy generalizada en el v icio postural. como causa de dolor lumbar. el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales. son pacientes jóvenes (20-40 años). que se conecta con las motoneuronas del asta anterior. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida. unido con un ramo simpático. periosteo. lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales. donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior. 287 . duramadre. con dolor lumbar en columna sana. que no está adaptada a soportar carga. Aquí s e elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona. el dolor lumbar en una columna sana. lo que se relaciona con los músculos paravertebrales. dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno. Además. Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida. etc. Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologías pero. La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y. en la segunda década de la vida. amarillo e interespinoso. igual que el vicio postural.

Lumbago de causa extra raquí dea Ginecológica Urológica Hepatobiliar Pancreática Muscular (miositis) d. Hay que pensar en ellos.Espondilolistesis degenerativa : habitualmente a nivel de L4 -L5. Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea. etc. Tumores: los tumores producen dolor. Escoliosis: en pacientes sobre 40 años. Existen muchos tipos de tumores que p roducen dolor lumbar. Artritis Reumatoidea y anquilopoyética . ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor. en personas sobre los 60 años. c. amigdalitis aguda. gota. Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales. 1° Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. 288 . que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo). osteoporosis. Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes Próstata Hipernefroma Mama 2° Metástasis 3° Tumores de Angioma cavernoso partes blandas 4° Enfermedad de Paget Pseudotumorales Osteopatías metabólicas: gota. gripe.

fracturas. El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. osteoporosis. como evitar permanecer largo tiempo de pie. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna.. que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama. como vicio postural.DIAGNOSTICO En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos s ecundarios para su diagnóstico. que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal. inclinación en hiperextensión. exceso de peso. Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica. recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías. o largo rato en flexión lumbar. En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. lo que justifica indicar tratamiento.. Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante. etc. 289 . tumores. sentarse sin respaldo. dependiendo de la intensidad del dolor. Se pueden agregar radiografías dinámicas. Tratamiento del lumbago agudo Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. leva ntar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física. Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas. TRATAMIENTO En los lumbagos mecánicos por sobrecarga. Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra -tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas. el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga. así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. stress. El principal elemento es el reposo. TAC (Tomografía Axial Computada) : los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo. etc. Si no mejora en ese plazo. que son la mayoría. camas muy blandas. la prevención es lo más importante. obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica. Si a los 15 días no mejora. uso de taco alto. como defectos congénitos. posibles estenosis raquídeas o foraminales. evitando el sobrepeso. oblicuas y planigrafías. o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor. Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria. corrigiendo el vicio postural y el stress. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida.

Infiltración local. hemangioma. Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejora n en este tiempo. También son necesarios también en per sonas con stress mantenido. Se debe hacer énfasis en: Examen clínico y estudio de vicios posturales. que permite la inmovilización de la zona lumbar y. Muy frecuente en estos ca sos es la presencia de sobrecarga. o anestésico más corticoides. cojín eléctrico. ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor. Por eso el reposo es la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento. deportivo o del hogar. Calor local. sólo para el momento agudo o de las recidivas. anti -inflamación y relajación muscular. Relajante muscular es fundamental. Rehabilitación muscular y postural. en que el exceso de peso. oral o inyectable. granuloma eosinófilo. esguinces graves (deportes). el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas. infecciones (osteomielitis (estafilococo). Al reposo se agrega analgésicos y anti -inflamatorios. El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. Reeducación laboral. a lo que se agrega la búsqueda de la causa. Tratamiento del lumbago crónico Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla. por lo tanto. ultratermia). con anestésico local solo. como fracturas. Uso de fajas ortopédicas.La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga. Otras causas que deben ser estudiadas. contractura muscular y más dolor. de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. son los tumores primarios y las metástasis. la movilización más precoz del paciente. Cualquier forma de aplicar calor. tumores benignos y lesiones pseudotumorales. pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente. por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor. Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos. la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días si la causa es por sobrecarga. que reporta así un bienestar extraordinario. quiste óseo aneurismático. que puede presentarse en el ambiente laboral. etc. Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante. 290 . Con esta pauta terapéutica. Corsé. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar. es extraordinariamente beneficioso. enfermedades inflamatorias (discitis). infecciones tumorales y pseudo-tumorales. osteoma o steoide. Baja de peso cuando hay obesidad. Mal de Pott). bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido. produce analgesia.

291 . o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo. etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio.Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico. Por eso. y otros de d ifícil diagnóstico. muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar io que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras). asistente laboral y psicólogo. los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista. asistente social. presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar. como en cualquier cuadro clínico. En el lumbago.

Así. en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada. etc. a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias. Tiene la misma connotación que la cruralgia. Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga. ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad. se deshidrata y disminuye de espesor. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor. fenómenos inflamatorios. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas. es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia.LUMBOCIATICA Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". traumatismos. perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos. ETIOLOGiA Es producido por la compresión radicular. con cuadros previos de dolor lumbar puro. como tumores vertebrales. puede producirse protrusión del núcleo pulposo. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente 292 . El anillo fibroso es más débil en la parte posterior. que es lo más habitual. En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trasto rno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo. La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. en el trayecto del foramen o a su salida. Puede iniciarse en forma brusca. pierde la capacidad de retener agua. por la cual hace prominencia el núcleo pulposo. o insidiosa. Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo. cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco. ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce p or ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco. que limita o impide el deslizamiento de la raíz.

Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa. insegura. el dolor puede iniciarse en forma lev e. especialmente si hay compromiso de la raíz L5. distal. 293 . Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás. pero tambien hay dolor radicular. haciendo p rocidencia. si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida. con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). lateral o medial. Aumenta con el esfuerzo. al defecar. En esta posición. sigue por la cara posterior de la na lga y muslo. la raíz comprometida relaja su tensión. Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo. es decir.. sin que éste anillo se rompa. Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla. la tos. con el tronco inclinado hacia adelante. sin una lumbalgia previa. con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra -raquídea (maniobra de Valsalva). Sin embargo. especialmente decúbito lateral. en la mayoría de los casos.hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones. Más bien nota n tendencia a tropezar. Estudio clínico El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. se atenúe o desaparezca. siguiendo el trayecto del ciático. o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. se habla de hernia extruida. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea. que a su vez puede migra r hacia proximal. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio. el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada. No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome. etc. generando el sindrome facetario. En estos casos. que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie. si puede o no flectar el tronco. brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado). por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso. se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso. Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática. Examen físico Debe observarse con cuida do con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa. se habla de hernia protruida. el estornudo. quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión. atrás o hacia un la do).

se observará que el talón cae bruscamente. o si lo hay. Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica). La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. dan más frecuentemente escoliosis antálgica. se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea. con o sin irradiación ciática. por lo tanto. se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla e n flexión y el pie en equino (flexión plantar). Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm). limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra. haciendo que el paciente tosa en forma violenta. intenso. Esto junto a la contractura muscular. Palpación Se encuentra una intensa contractura muscular. y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia. La columna está rígida a nivel lumbar. es menor que lo normal (signo de Schober). La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).Examen del enfermo de pie Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5. La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometid a (signo del "timbre de Delitala"). que puede ser uni o bilateral. se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el 294 . Examen con el paciente sentado Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage). con esto. hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado. Con esta misma inclinación anterior de l tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático. por lo tanto. Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado. es decir una actitud asimétrica del tronco. Al intentar hacerlo en el lado afectado. En esta posición. con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y. Lo mismo sucede al intentar caminar sobre l os talones. o flexión anterior. Percusión A nivel lumbosacra provoca dolor profundo. disminuir el dolor.

El signo tiene mayor valor aun si es contralateral. de modo que. en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda. 295 . lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales. Cuando existe una ciatalgia sin que aparez can estos signos. Una vez que la cadera está flectada a 90°. Es la maniobra de Gowers-Bragard. el que se obtiene levantando el pie del lado sano. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal. iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático. En decúbito prono el examen es molesto para el paciente. más aún si se obtiene cerca de los 90º.y despertando dolor en el lado enfermo. Normalmente. grita. iniciándose éste ent re los 30º y 40º. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. canal isquiotrocantéreo. las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm. con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. los que presionan el saco dural y las raíces. con el paciente de p ie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo. hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea. Naturalmente. se extiende la rodilla. lo que es bastante indicador de una compresión radicular.dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático . Existen otras maniobras para elongar las raíces. Es la maniobra de Valsalva. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. y especialmente con Lasègue negativo. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada. El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor. Examen con el paciente acostado (decúbito supino) Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular. lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático . es poco frecuente de encontrar. debe cumplir esta característica. hueco poplíteo y cuello del peroné. respira profundamente o hace esfuerzo para defecar. El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la mani obra de "Lasègue". lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. Este es el "signo de Tepe positivo". que está casi siempre presente. ocluyendo boca y nariz. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede. pero se puede corroborar lo que se pesquisó.

Este es un síntoma y. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo. Raíz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. por lo tanto. 296 . Signos de déficit neurológico. Examen neurológico Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular: 1. arreflexia o hiperreflexia. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática. edema o compresión de la raíz afectada. provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3 -L4. situación que se puede confundir con patología de la cadera. motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamación. con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4. esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso. Compromiso radicular Raíz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fu erza (paresia) de un grupo muscular determinado. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia. entre el primer y segundo metatarsiano. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. ya que se pueden objetivar bastante bien. mucho mejor que el dolor.En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell. Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia. Motor. Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia. que s on fundamentales en el diagnóstico clínico. levantando el muslo para hiperextender la cadera. que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). disestesia. A su vez. Reflejo alterado: rotuliano. Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo. Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie. subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo. hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz. y 2. Signos irritativos. representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado.

Fuerza del glúteo medio. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. L5. Fuerza de músculo glúteo mayor.S1 representan el 48% de las hernias. Fuerza del cuádriceps. se puede adelantar un diagnóstico presuntivo. pued e producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico -esfinteriana. Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura. La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática. Reflejo alterado: aquiliano. 297 . que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad. dos para cada raíz. basado en los signos clínicos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Actitud antálgica Contractura muscular Alteración de la movilidad Signos irritativos: Signos de déficit: Signos semiológicos: Estudio radiológico Es secundario para el diagnóstico. anestesia o hiperalgesia. L4. L5. S1. Además de la sensibilidad táctil. que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia. Cuando la hernia es masiva. L5: hacer caminar al paciente en los talones. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguj a o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior. Fuerza de músculos de pantorrilla. Fuerza de los músculos peroneos. sea en el 4º ó 5º espacio. El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico. Con estos signos. hasta el 5º dedo. Extensión dorsal de los dedos del pie. se debe examinar la dolorosa y la térmica. Zona sensitiva: parte externa del pie. pero ineludible para plante ar el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática.Raíz S1 Las HNP L5.

y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces. la dirección de migración. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica. etc. enfermedad de la placa motora. como es no poder demostrar la anatomía intratecal. etc. como se hacía antiguamente cuando el medio de cont raste usado era no soluble. produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma. pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal. algunos tumores óseos.C. habitualmente previo a la cirugía. espondilolistesis. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico. por lo tanto ya no se requiere retirarlo. Electromiografía Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. 298 . etc. su tamaño. Tomografía axial computada Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez..R. Cuando existe alguna masa extradural. contrastándolas. miopatías. por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. espondilitis. Tiene algunas limitaciones. Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble. aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas. produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. el lado.. Radiculografía Mal llamada mielografía.Radiografía simple La HNP no se ve con este estudio. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blanda s que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural. También ayuda en el diagnóstic o diferencial con polineuropatía. como para afirmar su existencia. S irve para descartar otras patologías como espondilolisis. La metrizamida se combina muy bien con el L. Resonancia magnética Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. acodamiento de las raíces. En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. sugiere el tipo de hernia en e l sentido de si es protruida o extruida. pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de é l.

Tumores intra y extradurales. pero hay que considerar que existen ot ras causas. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto -ilíaca). Neuropatía diabética. Lumbociáticas de tipo psicógeno. Espondilolistesis congénita y adquirida. Espondilolisis. 299 . etc. En los pacientes que consultan por ciatalgia. tumores del si stema nervioso. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. Examen físico. Se utilizan cuando: 1. 4. Para descartar otras patología. pese a un buen tratamiento.DIAGNOSTICO El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. Esclerosis múltiple. 2. Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. alteraciones congénitas. con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial. Fracturas vertebrales. Tuberculosis. 3. Artritis reumatoídea. Tabes. variantes anatómicas. Espondiloartrosis. un 10% de los casos tiene otros i nicios. Bursitis del trocánter mayor. cuya sospecha es razonable. Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos. Polineuritis múltiple. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma. bruselosis. Estenosis lumbar. Examen neurológico. Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. espondilitis. Siringomielia. Diagnóstico diferencial de la HNP Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP. luxofractura. La evolución no ha sido satisfactoria. tumores óseos y metástasis pelviana s. Clínicamente el diagnóstico se basa en: Anamnesis.

Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis.M. sedantes e infiltraciones. en el sitio que se había diagnosticado clínicament e. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario. ya que no hay que olvidar que un 30% de T. que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo. Cuando el diagnóstico es preciso. Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal. TRATAMIENTO La gran mayoría de las HNP son de trata miento médico. Si por el contrario. Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores q ue el tratamiento conservador. que no responde al tratamiento médico. cirugía percutánea o microcirugía). disectomía abierta. en forma perfecta.A.Todos estos cuadros. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz. anti -inflamatorios. Lo más importante es el reposo en cama. miorrelajantes. en algún momento de su evoluc ión. cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta. El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio. A aquellos q ue no mejoran en tres semanas. se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía. psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental. o la R. Los signos físicos son de tensión ciática.C. pero a largo plazo se igualan. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal. son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable. examen físico. y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. lo que concuerda con la T. por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP. Habitualmente se trata de hernias extruidas. comprobándose en la cirugía una HNP. las posibilidades de éxito son menores. Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa. habitualmente en posición fetal. 300 . pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos. es decir.C. Este desprestigio es inj ustificado. no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. Al reposo se agrega analgésicos. se operan alrededor de la tercera semana. y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular.A. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular. es casi 100% seguro el éxito del tratamiento. calor.

Pseudomeningocele. Diagnóstico errado: examen poco confiable. Subvaloración del aspecto psíquico. 5. 4. Ruptura de la duramadre. fragmentos herniados alejados y no resecados. 301 . 2. Complicaciones de la cirugía Complicación séptica: infección.Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo: 1. que van teniendo una menor posibilidad de éxito. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente. Dolor persistente. Todas estas complicaciones lle van en alguna medida a reintervenciones. Inestabilidad de la columna por daño facetario. Fibrosis perimedular. Aracnoiditis. Errores en la interpretación de los exámenes imagena lógicos. 3.

pero que proyectan toda su sintomatología sobre ella. diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población. Por ello. Además. Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre exitoso. subluxaciones.CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se constituyen en frecuente motivo de consulta. filetes nerviosos. Inflamatorias Infecciosas: tuberculosa. etc. Así. tífica. muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada. por último. debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma. No corresponde. esguinces capsulares. a una patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. etc). ligamentosos. en la mayoría de los casos. 302 . creándose un verdadero círculo vicioso que hace. que agrava toda la sintomatología. No infecciosa: artritis reumatoídea. etc. Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados. etc. tendones. articulares. ligamentos. el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que e xige del médico un estudio muy acucioso y completo. CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO -BRAQUIALGIA Las causas pueden agruparse en dos: De origen cervical Traumáticas Agudas: fracturas. desgarros mu sculares. falta de descanso durante el sueño. sea por patología. El diagnóstico sintomático es fácil. etc. La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional. su conocimiento. músculos. posiciones antifisiológicas en el trabajo. enfermedad reumática generalizada. La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas. artrosis. no así el diagnóstico etiológico. como por c ausas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos. Todos ellos posibles generadores de dolor.

Neoplásicas: metástasis. neurológico y radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. 303 . por trabajo excesivo mantenido sin descanso. Adenopatías cervicales: tumorales. Estados tensionales intensos y mantenidos. etc. costureras. Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados. deben ser investigados: Posiciones viciosas del cuello en el trabajo. debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas. infecciosas (tuberculosa). como es el caso de secretarias. secundariam ente. posición de trabajo y otras actividades de la vida diaria. aisladas o combinadas. mieloma. De origen en el plexo braquial Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos. riñón. laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio. etc. osteoma osteoide. etc. Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña. pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que. en el descanso o durante el sueño. Lesiones de partes blandas : esguinces capsulo-ligamentosos. tensionante. Este. disconfort en la vida familiar o laboral. tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula. hemangiona . tracciones o desgarros musculares. de gran exigencia psíquica y física. etc. pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifoídea. conyugales o laborales. Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo. cambios en el carácter. Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama. ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION CERVICAL Historia clínica Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico. etc. por ello. que son las que realmente están provocando la patología. próstata. De enfermedades infecciosas que. telefonistas. Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo. procesadores de computadores. condiciones ambientales. obreros de intenso trabajo manual. lectura. etc. Fatiga. queda sin diagnóstico y sin tratamiento. conflictos familiares. si lo hay. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas. Todas las causas indicadas. stafilocócicas. escritura.

). pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo. etc. Alteraciones de los ejes: xifosis. Tomografía axial computada y resonancia magnética. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital. Angiografía. lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico. Con el estudio clínico. rigidez. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia. Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico. Cintigrafía esquelética. irritabilidad inmotivada. lordosis. con el cansancio físico o psíquico. 304 . Exámenes complementarios Radiografía simple: anteroposterior. duración. el esqu ema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas. anestesia. Examen neurológico: trofismo muscular del cuello. relación con el trabajo. por lo tanto. irradiaciones. Cuando hay sospecha de patolog ia neoplásica. Palpación: zonas de dolor. etc. etc. la respuesta ante el descanso. Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a: Mielografía. Estado angustioso depresivo: cambios de carácter. contractur a. antebrazo y manos. atrofias. el médico está en condiciones. tricipit al y braquio-radial. Dolor: se investiga la localización. de establecer un diagnóstico certero y. Fuerzas musculares de brazo. contracturas musculares. Percusión: de apófisis espinosas. intensidad. etc. tumores. hipoestesia o anestesia. contractura de grupos muscula res cervicales. escoliosis. hiperestesia. en la mayoría de los casos. de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto. sensación de quemadura en zonas cutáneas. complementado con los exámenes de laboratorio. antebrazo y manos. Exámenes de laboratorio clínico. Signos de compromiso radicular: irradiaciones. Examen físico Inspección: de columna estática y en movimiento. espasmos. sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada. agotamiento precoz. masas de tejidos blandos (ganglios. Zonas de parestesia. aversión por el trabajo que se desempeña. dorsales y lumbares. Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello.Historia actual Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados. pérdida o exageración de la tonicidad muscular.

que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza. Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus alteraciones funcionales Disco C4-5 C5-6 C6-7 Nivel Déficit motor neurológico C5 C6 C7 Deltoides. antebrazos hasta los dedos. De todos los signos neurológicos. corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia. bíceps Déficit sensitivo Cara externa del brazo Bíceps. dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores. 3. etc. larga estadía e n una posición forzada o con la cabeza inclinada. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical. carga de pesos. mala posición funcional al escribir. o los flexores de los dedos. 4. en forma de sensaciones de quemadura. Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan. extensores Mitad externa del de la mano antebrazo y muñeca Flexores de la Dedo medio y carpo 305 . que se manifiesta con el trabajo. Progresivamente en el transcurso del tiempo. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6). referidas generalmente a un área neurológica determinada. hacia los hombros. radial).. Parestesias. etc. siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital. extensores del antebrazo (triceps: C7). 5. se va agregando dolor ocasional. con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. mediano. Cuadro clínico Motivo de consulta 1. después del dolor cervical. además. hormigueo. es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la m ayor parte de las consultas. leer o dormir. clavadas. esfuerzo físico. se irradia a la región occipital. brazos. con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida. o raíces (L5 a T1).ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL Sin duda. 2. trapecio y músculos interescápulo -vertebrales. motivo de la consulta del enfermo. Irradiación del dolor a los hombros. que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intens ifica y se extiende a toda la región posterior del cuello. Molestia sensación de disconfort referido al cuello.

Compromiso vascular. fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas. frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas. que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide). producida por procesos artrósicos. escoliosis ). estrechez del agujero vertebral. Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas. en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas). con sensación de inestabilidad postural. 306 . su magnitud y ubicación. por una causa inflamatoria determinada por movilidad ex agerada del cuello en una columna deteriorada. diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión. Disminución de la altura de los discos intervertebrales. Estado de los agujeros de conjunción.C7-D1 C8 muñeca Flexores dedos de los Borde cubital de la mano 6. que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico. Perfeccionando la informac ión radiográfica simple. etc. debe ser estudiado el componente vértebro -cervical. Existencia de osteofitos. etc. hemangiomas). Aunque no es una causa frecuente de consulta. troncos nerviosos. su extensión y su naturaleza etiopatogénica. Radiografía simple Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior. lesiones de partes blandas. lateral y oblicuas. Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión. tumores (metástasis. Resonancia magnética. Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados). probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales. Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares: Alteraciones de los ejes (xifosis. Alteraciones congénitas de los cuerpos verte brales. se puede solicitar: Tomografía axial computada. compromiso de órganos vecinos: médula. su extensión. vasos. Cintigrafía ósea. permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome. meninges. lordosis exageradas. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso. de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumor es. espondilitis tuberculosa. irritación de filetes del simpático. sus límites. etc. etc. El estudio clínico así realizado.

atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. en el descanso. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia. le cabe al médico: La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección. desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico. al prescribir licencias prolongadas o repetidas. todo lo cual. de un completo examen físico y neurológico. tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. el enfermo requiere debida atención a la expresión de los signos y síntomas de su afección. sin vacilar. le permite una orientación diagnóstica correcta. De parte del médico. Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias. en el reposo en cama. no mantenga la confianza en que el diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso es compleja pero reversible. Con no poca 307 . Lo que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no cumpla fiel mente las indicaciones del médico. comprensión a su situación que puede ser angustiosa. En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de a ltas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse. es posterior al estudio clínico del paciente. acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. perfeccionado con los exámenes complementarios. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo. Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito. el médico se encuentra en posesión de una información que. borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la co nfianza en su médico. Reposo físico y psíquico. en la mayoría de los casos. la causa principal de errores en el diagnóstico. La omisión de una buena anamnesis. la posibilidad de licencia médica prolongada. por muy bien estructurado que haya sido indicado. Tratamiento En principio y teóricamente. en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema.Diagnóstico Ya realizado el estudio clínico y neurológ ico completos. el tratamiento de la patología en estudio es simple. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sinto matológico no ha sido valorado ni comprendido. Completado el estudio e identificado el diagnóstico. usando un lenguaje comprensible y muchas vec es recurriendo a una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatología. en conjunto. sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo. sino un mal manejo del proceso de estudio. es imprescindible una excelente relación médicopaciente. determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección. un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de exámenes complementarios. a lo cual tiene derecho. crea en el paciente insatisfacción. La prescripción será exigida con mayor o menor severidad. sin almohadas o de altura inadecuada). El estudio de imágenes en la patología cervical. No es el desconocimiento de la patología. Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente.

y el grado de tensión disminuye. o La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico. especificando taxativamente las acciones requeridas: o Ultratermia. Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales. que ve desmejorado el concepto que de él se tiene en la institución en que trabaja. artrosis exageradas. dolor con espasmo muscular. metástasis. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad. en un plan de a utomedicación. que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso. sub -luxaciones vertebrales. tumores osteolíticos (mieloma. todo lo cual contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar. sea en comprimidos o inyectables. duerme en forma más apacible. o Ultrasonido. analgésicos y sed antes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la patología. osteoma osteoide). Uso de collares cervicales : en caso de dolor intenso. o de la impresión que determine en el c riterio del médico. o Se prohibe en este período de reciente recuperación. Se prescribe en forma concreta. tranquilizantes y relajantes musculares. El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su enfermo. repetidos con el fin de bloquear el dolor. calentadores eléctricos man tenidos por períodos durante el día. ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo. de excelente acción. movimientos gimnásticos. o Masoterapia suave. Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular. Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras. hemangiomas) u osteoblásticos (osteoco ndromas. puede ser útil agregar al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos. Sedantes. muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico. Cuadros intensamente dolorosos. 308 . suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legítimamente acreedores. Tracción cervical: de indicación excepcional. debe ser controlado con frecuencia. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo. rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Con frecuencia. Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos. por este motivo. Calor: bolsa caliente. osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción. etc. toda clase de ejercicios. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro. para corregir alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas. exhiban una batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos. además de ser prescrito personalmente por el médico. junto a la queja que los dolores continúan. en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo. Deberán ser siempre manuales. graves contracturas musculares. Con ello se desvirtúa la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti -inflamatorios. cuando el cuadro agudo vaya en franca regresión o haya d esaparecido el dolor.frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo. Es frecuente que. así como analgésicos también en comprimidos o inyectables. Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. recidivantes y rebeldes.

genu valgo. El cartílago puede sufrir u na alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. herencia. sobrepasando la resistencia física. pero también pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las m anos (nódulos de Heberden). factores laborales. lo desgasten o destruyan. obesidad. La artrosis puede aparecer como una forma generalizada. no infecciosa. alteraciones hormonales y metabólicas. comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas. Esta artropatía de carácter crónico. etc. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular. Esta última. y evolutiva. habitualmente secundaria a una causa determinante. caderas. CLASIFICACION Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. columna. Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y. osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). Factores generales y locales pueden favorecer la aparición d e la artrosis o acelerar su proceso evolutivo: Factores generales: edad. Sinónimos: osteoartritis crónica. compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. osteoartritis hipertrófica. las que obedecen a una causa local determinante.ARTROSIS DEFINICION Es una enfermedad articular crónica. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que. apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). ETIOPATOGENIA La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. factores tensionales. Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil. comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma localizada. la articulación trapeciometacarpiana y otras. artritis senil.). factores climáticos. artrosis deformante. secundarias. subluxación de cadera. Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de l a fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo. Afecciones locales de la articulación como traumatismos 309 .

etc. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. aumento de volumen p or la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden. Sin embargo. En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. que posteriormente se extienden a t oda la superficie articular. infecciones o procesos inflamatorios articulares. Alteraciones de la superficie del cartílago. la disminución de la movilidad articular. llamados también geodas. Anatomía patológica La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas: Reblandecimiento del cartílago. por lo tanto. necrosis avasculares epifisiarias. CUADRO CLINICO Es una enfermedad propia del adult o mayor y. evidencias físicas de factores condicionantes. genu varo deformante etc. Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del hueso subcondral. El dolor tiene el carácter de un dolor articular mecánico. y localmente la localización del dolor. con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos d e loro. el cual aumenta con la actividad y la marcha. subluxación de cadera). haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera consulta. y la aparición de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo). observándose una de sfibrilación del cartílago. pero a veces su progresión se acelera. A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos óseos. su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo. disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. 310 .). Osteofitos marginales. encontrándose: Estrechamiento del espacio articular. En los estados avanzados la formación de grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante. en el curso de meses o años. RADIOLOGIA Es bastante característica. Es de instalación lenta. El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y la aparición progresiva de rigidez articular.(fracturas articulares).

los ejercicios terapéuticos para aumentar la potencia muscular son también de gran utilidad (por ej. peor es e l pronóstico. acompañados de relajantes musculares o sedantes. osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotomía pelviana de Chiari). El tratamiento médico está dirigido a manejar factores generales. Es de gran utilidad el uso de analgésicos y anti -inflamatorios. Existencia de patologías determinantes no corregibles. de la aceptación a la cirugía. bolsa de agua caliente protegida por un paño. fisioterápico. modificar factores ambientales. Obesidad. y quirúrgico. Se dividen en: 1.Osteoesclerosis con eburnizació n del hueso subcondral. Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis. Evolución. corregir exceso de peso. Tratamiento quirúrgico Puede plantearse como tratamiento preven tivo. reposo físico y psíquico. Los corticoides pueden usarse por vía oral por períodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por vía intra articular (rodilla). como modificar modalidades de trabajo. irreversible y progresiva. osteotomías valguiz antes o varizantes. de la edad del paciente. paliativo o resolutivo. ultrasonido). baños termales) y el calor profundo (ultratermia. En los períodos menos sintomáticos. Puede haber factores que agraven el pronóstico. Actividad laboral que favorezca su progresión . TRATAMIENTO El tratamiento se basa en tres aspectos: médico. de su estado evolutivo. según la velocidad de progresión. PRONOSTICO La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales o moderadas. Quistes o geodas subcondrales. que conservan los elementos anatómicos de la articulación. osteotomías de centraje (de cadera). son de gran eficacia. como por ejemplo: Edad: mientras más joven. 311 . Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las siguientes: a. diabe tes y arterioesclerosis). es decir. de los factores determinantes corregibles. Ubicación y extensión de las lesiones. Enfermedades agregadas (cirrosis. Las osteotomías correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla). El uso de calor local superficial (compresas calientes. Cirugías conservadoras. ejercicios de cuadriceps isométricos en rodillas artrósicas).

por la existencia de las artroplastías con prótesis.2. luxaciones etc. b. Su indicación mayoritaria ha sido en cadera y en menor propo rción en rodilla. mediante la técnica artroscópica. enfermedad tromboembólica. Otras técnicas como las tenotomías.Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones. de utilidad en la rodilla. 4. 3. Cada día se usan menos.). y la evolución a largo plazo (aflojamientos protésicos). Los aseos articulares. neurotomías y curetajes óseos. 312 . Las artrodesis: consiste en fijar la articul ación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. La artroplastía o reemplazo articular con endoprotesis: están especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 años de edad y en artrosis avanzadas.

osteoartrosis y artrosis deformante. artropatía degenerativa. En las superficies de carga se hace menos liso. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple. la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino. Pero no es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis. la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. transparente.ARTROSIS DE CADERA SINONIMIA Osteoartritis. también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales. este cartílago va disminuyendo de espesor. CLASIFICACION Desde el punto de vista etiopatogénico. Es aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. sin que medie ninguna alteración patológica conocida. que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura. sólo debido al uso (envejecimiento articular). La cadera joven presenta un cartílago liso. menos brillante y amarillento. entre otros. Con el uso. Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa. La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. 313 . Se encuentra a este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal). si se compara con la z ona vertical en que el desgaste es menos frecuente. se va produciendo una esclerosis subcondral. de menor elasticidad. grueso y de color acerado. y la más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico. ETIOPATOGENIA A medida que la persona envejece. Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar. Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis. se hace opaco. que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartílago hialino. incluso con pequeños desprendimientos de la superficie.

de igual edad. por lo que la carga por unidad de superficie está aumentada. Factores infecciosos. Incluso. Si la luxación no es apoyada. en que la cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de cadera. g enu valgo o varo. es probable que la artrosis aparezca más p recozmente y con mayor gravedad. Factores traumáticos. un número importante de situaciones en que hay daño vascular (luxaciones. es la secuela de luxación congénita de cadera. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la cabeza femoral. La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. porque no se trató.Primaria Llamada también esencial. Cuando la lesión ha sido leve. pero hay que hacer notar que un número importante de personas. porque fue mal o insuficientemente tratada. Secundarias La artrosis. comparada con una cadera normal. dependiendo de la magnitud y del tratamiento. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves. sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. sino también por las secuelas que puedan dejar a futuro. En Chile es la más frecuente. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia. puede dar dolor. Esta enfermedad. deja una luxación o una subluxación de cade ra que facilita la génesis de la artrosis. ya que condiciona una distribución anormal de la carga. hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial. La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. se debe a factores locales de la cadera misma o generales. Cuando una cadera se usa en exceso. Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica. Factores vasculares. de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. en este caso. 314 . Esto es variable según los individuos. La situación más frecuente es la subluxación. para evitar el daño articular. llevan en forma muy acelerada a artrosis. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 años. tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis. como coxa valga o vara. son también causa de artrosis. Hay otros países en qu e las causas secundarias aventajan a las primarias. no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella. Factores locales Luxación congénita de cadera . Esto lleva a que precozmente se te nga dolor y rápidamente haya una disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga.ya sea porque no se diagnosticó. Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla. pero no artrosis.

Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden. embolía. que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria. en términos generales. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente. habitualmente estafilocócica o específica. envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Factores metabólicos: se ob serva en la gota. El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal. Son causas mucho más raras. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopá tica familar. 315 . con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Se describirá cuando se revise la radiografía de la cadera artrósica. e s de actividad y desaparece o disminuye con el reposo. pero también se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. Otros factores locales son la irradiación. está rígido. con la diferencia que en esta enfermedad. Insuficiencia renal o transplantados renales. Sin embargo. que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y características propias que hay que saber evaluar. Enfermedad de Paget. habitualmente tuberculosa. que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo. Estos factores se confunden con e l consumo exagerado de esteroides. diabetes. epifisiolisis. Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen predisposición a la artrosis. Otra clasificación muy usada actualmente es la que se basa en la localización de los fenómenos de artrósicos en la cadera. Se observa muy frecuentemente en enfermedades del mesénquima. Raquitismo. SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA Dolor El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor". ocronosis. estos factores no son causa directa de artrosis. sino más bien predisponente. vuelve a aparecer dolor.La infección puede ser inespecífica. Factores generales La causa general más frecuente es la artritis reumatoide. pero tiene una variante que es muy característica. que producen daño articular en un alto porcentaje. hemofilia y afecciones del tracto intestinal. Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Se hace observando la placa radiográfica. osteocondritis traumática o disecante. existe compromiso también de otras articulaciones. en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y tercera década de la vida). El dolor. El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha.

luego la abducción. entrar a la tina o ducha. La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera. ponerse medias o calcetines. ya que en estos caso s. Cuando la rigidez es mayor. El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies. en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la cadera. tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas. Otros síntomas y signos son crujido articular. como si la cadera "entrara en calor". Hay que tenerlo presente. primero se afecta la rotación externa e interna. sobre todo si éste es inicial. se produce una secuencia en la limitación de la movilidad. se produce un alargamiento aparente de la extremidad. el paciente no se da cuenta de la limitación de movi miento. Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa. Pero mucha veces. el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado. Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida. etc. si no hay dolor. lo que da el acortamiento relativo. superando las dificultades físicas con el uso de bastón . las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha. Claudicación Esta empieza siendo leve y casi inaparente. hasta hacerse muy os tensible al aumentar el dolor. dolor y marcha claudicante. especialmente si se presenta en edades más 316 . Casi nunca desaparece. hacerse aseo genital.Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. falta de fuerza. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos". venciendo la contractura muscular. como la necrosis aséptica de cadera. especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna. ya que para mantener la posibilidad de marcha. la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola. pero esta situación es muy poco frecuente. Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera. subirse al autobus. que cede con el movimiento. que ceden con anti -inflamatorios. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica. poner una pierna sobre la otra. Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa. por la atrofia de la musculatura abductora. adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad. hay otras causas que los pueden presentar. el frío y la humedad. La flexión es lo último que se afecta. que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura). Movilidad articular El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha. lo s pacientes consultan tardíamente.

Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago. lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. En la artrosis. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral. se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo. Secundaria a artritis reumatoídea. cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía axial computada. una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas. Figura 1. Artrosis bilateral de cadera. quinta y sexta década de la vida). Ocasionalmente. a nivel de la cabeza y del cuello. que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea). se produce esclerosis subcondral. que se traduce en estrechamiento del espacio articular. también del espacio articular. Radiografía simple El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular. Esta alteración estructural produce. o resonancia magnética. Alteraciones de la estructura Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos degenerativos. o se puede profundizar en él. por lo tanto. se alarga. Protrusión acetabular. que podemos dividir en tres grupos. Alteración de la forma La cabeza se deforma levemente. van apareciendo signos más evidentes de la artrosis. tanto en el cótilo como en la cabeza femoral. para ubicar el sitio más afectado de la cadera. A medida que se avanza en el proceso degenerativo. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento.tempranas (cuarta. Por esto es que la radiología es fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento. en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamada s geodas. 317 .

la artrosis de cadera se divide en: Artrosis superoexterna. Se observa d esaparición del cartílago a ese nivel. En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación cefalocotiloídea. Es poco frecuente. Inferointerna. por lo tanto.Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad por protrusión acetabular. Con frecuencia. conocida y utilizada en la actualidad. gr an deformidad de la cabeza femoral. Hay pérdida de cartílago y. Esto se pro duce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. osteofitos superiores e inferiores. es la que considera la ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del cartílago articular. Es el grupo más frecuente. Concéntrica. Se observa una disminución de todo el espacio articular. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. o por lateralización y ascenso de la cabeza. De acuerdo a estos parámetros. en personas de la cuarta década de la vida. a lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya mencionados. Interna. que es la zona de mayor carga. secundaria a subluxación de cadera. con indemnidad del trocanter mayor. manteniéndose la parte superior del cartílago o. se observa esta situación en la artrosis. La cabeza sigue siendo esférica. disminución del espa cio articular en su parte interna. que se observa ascendido. Hay efurnización en la parte superior. Una clasificación muy importante. incluso. aumentando el espacio articular a este nivel. Figura 2. 318 . Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y os teofitos. Artrosis secundaria a necrosis de cabeza femoral. Se observa pinzamiento del espacio articular.

en términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible. calor local. baja de peso. la causa y la gravedad de la artrosis. evitando las posiciones viciosas. queda el recurso quirúrgico. TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA Médico En las etapas iniciales de la artrosis. que puede ser muy corto o muy prolongado. en que predomina el dolor. se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos. Artrosis bilateral de cadera. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar. en ello influye la edad. No hay que realizar ejercicios violent os que aumenten el dolor. Dependiendo de cada paciente. Secundaria a enfermedad luxante. puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales. Fisiokinésico Al tratamiento médico se puede a gregar tratamiento fisiátrico y kinésico. 319 . A la izquierda: luxación apoyada en un neo cotilo. Tratamiento quirúrgico Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento. La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al estado de la cadera artrósica. entre otras. el tipo de artrosis. ejercicios adicionados y uso de bastón.Figura 3. A la derecha: subluxación.

Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular. quedando interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. e incluso en forma preventiva. como es en la cad era normal. practicando luego una osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos. También se realiza en personas jóvenes. o progreso de la subluxación. Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino. transformar la zona de carga oblicua en horizontal. Tectoplastías Se realiza en pacientes jóvenes. 320 . en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. y al igual que el Chiari. aumentando la superficie de carga horizontal. atornillado. y la parte inferior se desplaza medialmente. de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxación de cadera). con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado. Es en realidad una verdadera artroplastía. con lo que se obte ndrá una mayor superficie de carga y. pero no aumenta la superficie total del cotilo. todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral. El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. aún más precozmente.RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS Osteotomías pelvianas Las hay de diferentes tipos. no debiera haber pinzamiento del espacio articular. idealmente. Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo. en la rama pubiana y en la rama isquiática. Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo señalado. Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes. Todavía no hay daño importante del cartílago e. La cápsula posteriormente se transforma en un fibrocartílago. en los cuales la prótesis total no está todavía indicada. Con esto se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza. para evitar artrosis a futuro. una menor carga por centímetro cuadrado. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. especialmente en la subluxación. por lo tanto. que aumenta la superficie total del cotilo. son dos: Osteotomía de Chiari Se practica una osteotomía sobre el cotilo. cuando recién se inician los síntomas dolorosos. Triple osteotomía Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral. con un sentido de prevención de la artrosis.

que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Este cemento tiene dos componentes. Existen otras osteotomías. La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diám etro y su objetivo era conseguir una prótesis de baja fricción. ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente. que vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis. al endurecerse. sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos. previo a la era de las prótesis modernas. La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia. que al juntarse hacen una masa que. donde existe daño del cartílago articular. Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material. Con ello se aumenta la superficie de carga. que entre otros. para la artrosis. Las osteotomías que se realizan más frecuentemen te son las intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior. con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo -extensora". produciendo o agravando la claudicación. Artroplastías de cadera Prótesis total cementada Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década del 50. sino también extender el cuello femoral. es decir. Esta osteotomía. y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray. Diseñó una prótesis cementada. Esto se logra resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior. son nombres ilustres. que en nuestro medio prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral). uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero). en 1958. cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. Petersen. además. En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar. a nivel del cuello femoral. Este cemento es metilmetacrilato. provoca crecimiento de los osteofitos superiores. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. Fue Charnley quién. que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. El mismo Charnley puso como límite mínimo 321 . no es adhesivo. inició la era actual del reemplazo total de cadera. como se creyó al comienzo de su aplicació n. Smith. Judet. lo que se logró realmente. susceptible de mejorar. Mc Kee -Farrar.Osteotomías intertrocantéreas Se realizan desde hace mucho tiempo. pero no es la solución total ni definitiva. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea. por tracción capsular. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado.

por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con artrosis de cadera. quedando un porcentaje menor con dolor permanente. demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. así. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya experimentadas. no puede asegurarse su éxito a largo plazo. se ha continuado buscando una solución protésica para ellos. Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación. llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida. El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes. ya que su técnica es más exacta. es usada por ellas en forma indiscriminada y. La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano. la realización quirúrgica. ya que se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes. sea autorroscante o atornillada. especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera. es mucho más efi ciente cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 años.de edad para la indicación de su prótesis los 65 años. La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo. necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo. es perfecta. Por esta razón. por el riesgo de aflojamiento. Su concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis totales. que cede parcialmente en un plazo de dos años. En este momento es más importante considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis usar. no se debía colocar en personas menores. Según él. especialmente. al igual que en la prótesis no cementada. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo. de Inglaterra. tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis cementada. presenta dolor persistente en el muslo. Este concepto fue corroborado por la experiencia. Prótesis híbrida Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley. porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptación. cuando la indicación y. Prótesis no cementada Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de cadera. para eliminar el cemento. En la actualidad. dolorosas y que tengan más de 65 años. habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. unido a la experiencia que el cótil o no cementado tenía excelente resultado. Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que. alrededor del 30%. En este sentido. su indicación es mucho más exigente. 322 . Se han confeccionado prótesis no cementadas. Este hecho. en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. ya q ue la prótesis. el aflojamiento se produce antes.

sino en sus secuelas. deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica. Si bien deja una cadera fija. por ejemplo. que dicen relación directa con el enfermo. se deja la cadera sin el componente femoral. Esto revela que no existe un procedimiento ideal. 323 . Resección de cabeza y cuello femora l: operación de Girldestone Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas). Sin embargo. de acuerdo a lo antes dicho. el tratamiento adecuado. La artrosis de cadera. para cada persona. que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad. entre otras. no se usa en artrosis. que no permiten otro recurso terapéutico. Prácticamente. razón por la cual se debe buscar. tiene múltiples tratamientos. ésta es útil especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador. lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada ( al retirar la prótesis. temporal o definitivamente). gravedad de la artrosis.Artrodesis de cadera Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumático s (luxofractura de cótilo) o infecciosos. Todas estas circunstancias. actividad física y expectativ as del paciente.

será útil el estud io del eje anatómico en placas grandes AP y L. Las causas secundarias más importantes de gonartrosis son: Desviaciones de ejes. El ideal es realizar la osteotomía cuando existe una artrosis inicial. acompañado de una osteotomía del peroné. hay conservación del espacio articular. El estudio radiológico debe realizarse idealmente con una teleradiografía para poder estudiar el eje mecánico de la extremidad en apoyo unipodal. se concluye que la cirugía preventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado. es decir. siendo el tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipo médico. la indicación precisa es la osteotomía valguizante de la tibia. Patología meniscal. aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5° de valgo. de lo contrario. debiera estar indicada para corregir lo s ejes a valores fisiológicos. Traumatismos y procesos inflamatorios. De lo anteriormente expuesto. pero la experiencia clínica demuestra que. y que el eje de carga (eje mecánico) debe pasar por el centro de la articulación. Cuando ya existen fenómenos de artrosis acompañados de genu varo. lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. episodios de hidroartrosis. con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatología y evitaremos la progresión de la artrosis. def ormación en varo. el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado. los pacientes log ran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. la cirugía juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas. en la fase de carga en apoyo unilateral. Esto debe estar en concordancia con la aceptación del enfermo a la cirugía. Mal alineamiento rotuliano. Durante la marcha. aumenta la carga del compartimiento interno. Sin embargo. Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor. lo que se explica por el estudio biomecánico de la rodilla. GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES Es el genu varo la condición estática de la rodilla que con más frecuencia lleva a la artrosis o la agrava. lo 324 . en una línea que pasa por la cabeza del fémur al punto medio del tobillo. lo que hace aumentar la sintomatología propia de la artrosis.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones más frecuentes de la artrosis. y dolor a la presión digital del compartimiento interno. Cuerpos libres intraarticulares. E n general los genu valgo mayores de 10° son los que evolucionan a la artrosis. ya que en la biomecánica normal de la marcha. La técnica quirúrgica más habitual consiste en resecar una cuña de base externa en la metáfisis superior de la tibia. El genu valgo es mucho mejor tolerado.

por lo cual está indicada su correcc ión quirúrgica ya sea en forma preventiva o curativa. realizar una abrasión que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrización en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formación de fibrocartílago. El aseo articular. Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo -femoral. realizando una transposición de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante. Clínicamente. Puede acompañarse de crujido articular. En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirúrgicas: aseo articular. Figura 4 Genu varo de ambas rodillas. con el advenimiento de la artroscopía (aseo a rticular artroscópico). El tratamiento probablemente será quirúrgico: osteotomía correctora del extremo proximal de ambas tibias. interponiendo un injerto óseo (efecto Maquet). puede ser. La técnica quirúrgica consiste en realinear la rótula y separarla del fémur. La consecuencia está a la vista: artrosis degenerativa. regularizar los meniscos y superficies articulares y . que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posición sentado. artrodesis o artroplastía de rodilla. sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una cirugía mayor. 60°y 90°) además de las clásicas proyecciones AP y L. o pidiéndole al paciente que contraiga su cuádriceps o que flecte su rodilla. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres. nótese la compresión anormal soportada por las superficies articulares femorotibiales mediales. se manifiesta con dolor en la rodilla. 325 . el dolor aparece al presionar la rótula sobre el fémur. Al examen físico.que permite desviar la tibia hac ia el valgo. en algunos casos. una buena alternativa. La osteotomía se fija con dos grapas (técnica de Coventry).en ocasiones. El estudio radiológico específico debe hacerse con proyecciones axiales de rótula en distintos grados de flexión ( 20° -30°.

No debe indicarse en ambas rodillas. 326 . La infección obliga al retiro de la prótesis. La artroplastía total de rodilla está indicada en los casos avanzados de artro sis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. dificultades técnicas y aflojamientos protésicos. Debe considerarse los riesgos de esta cirugía: infecciones. con resultados comparables a los de las prótesis totales de cadera.La artrodesis es una alternativa que deja la articulación fija sin movimiento. Sus resultados están siendo buenos en el mediano plazo. enfermedad tromboembólica. pero indolora. ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie. de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis.

deformante e invalidante. el terapeuta ocupacional. siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes. A pesar del compromiso poliarticular. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muñecas y manos. tiene en su evolución predilección por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. Estos pacientes son. como el cirujano ortopédico. los compromisos locales de la enfermedad general. a través de la cirugía y las indicaciones ortésicas.R. Por lo tanto. el neurocirujano.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA A RTRITIS REUMATOIDE Nos referiremos en este capítulo a dar una visión general sólo de las indicaciones de cirugía ortopédica en las lesiones producidas en la A. especialmente por la posibilidad de una cirugía con anestesia general con intubación. por la existencia de una subluxación atlanto -axoídea. a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limita ciones funcionales y. El diagnóstico y tratamiento médico deben ser estudiados en los textos de reumatología. El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución. psíquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicos tratantes. es una enfermedad inflamatoria. en el sentido que puede comprometer.R. el psiquiatra y el psicólogo. cuando la situación lo requiera. que destruye pequeñas y grandes articulaciones. debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y. Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos. poliarticular. el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. que lo va comprometiendo en diversos asp ectos. rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución de la enfermedad. de carácter crónico. en general. El manejo del paciente reumatoídeo es multidisciplinario y en él colaboran con el reumatólo go muchos especialistas. aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoídeo. la A.R. Es anárquica en su compromiso a rticular. 327 . la acción del cirujano ortopédico que solucionará. de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatólogo" que se ocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivas enfermedades locales y. del otro lado. de la columna cervical debe recordarse. el fisiatra. además. una cadera y la otra no. cuya acción coordinada dará los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. los kinesiólogos. de etiología aún en estudio. se va invalidando a medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando. La A. por ejemplo. especialmente. con un esqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad. comprometer gravemente ambas rodillas. erosiva. El compromiso de la columna y. por otro. dando múltiples posibilidades de compromiso articular. con tendencia a ser simétrica. dolorosa. más lábiles a la infecciones. El compromiso de las caderas.

e n la mano son muy frecuentes. notando el paciente que un día no puede extender su dedo meñique y en un curso variable de tiempo transcurrido. A estas deformaciones puede agregarse un síndrome de túnel carpiano. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deberá realizarse una cirugía reparativa de ellos. que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora. tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan características de la mano reumatoídea: mano en ráfaga cubital con subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas producida por la sinovitis destructiva. no logra luego extender su ded o anular. La proliferación sinovial. el pulgar en Z (similar al boutonnière. el extensor del de do medio. desde el punto de vista clínico. más tardíamente. junto con el roce mecánico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cúbito subluxado hacia dorsal.R. Es habitual tener que transponer el extensor propio del índice para poder lograr una adecuada extensión del meñique o del anular.. o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores. Cabe nota r. que puede ser la sintomatología debutante de una A. 328 . las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnière" (con la articulación interfalángica proximal en flexión y la interfalángica distal en extensión). produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en f lexión. En estos casos la cirugía obtiene excelentes resultados. De esta secuencia nace el concepto de realizar una cirugía preventiva en la muñeca cuando se presenta esta sinovitis de muñeca con subluxación del cúbito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. seccionando primero los extensores del meñique. junto con la sinovectomía y tenosinovectomía dorsal y resección del extremo distal del cúbito. luego del anular y. que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos. con flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica). además de la sinovectomía. la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la muñeca y mejora la capacidad funcional de la mano o eventualmente la artroplastía con prótesis. La mano reumatoídea Las deformaciones producidas por la A.R. habitualmente. dedos en "cuello de cisne" (co n la articulación interfalángica en extensión y la interfalángica distal en flexión). complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares. provoca la ruptura de ellos y.La muñeca reumatoídea La muñeca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatoídea que la hace dolorosa. hecho que habitualmente lo hace consultar a su médico por la incertidumbre que esta situación continúe con los otros dedos de su mano. En muñecas muy deformadas e incapac itantes está indicado. destruyendo la articulación radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cúbito se subluxe. aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos médicos locales.

Cuando esta última está instalada o hay daño articular. el avanzado compromiso anatómico de la mano reumatoídea no siempre va acompañado de un grave compromiso funcional y es así como podemos encontrar pacient es que. Sin embargo. la deformación del pulgar es altamente invalidante.Figura 5 Imagen radiográfica típica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. habitualmente no inferior a tres meses. está indicada la artrodesis interfalángica del pulgar con buen resultado funcional. a pesar del tratamiento médico por un período adecuado. pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la cirugía. De este hecho deriva que la indicación de una cirugía reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad de una mejoría funcional. es decir. La sinovectomía previene la destrucción articular y la deformación en ráfaga cubital. Las distintas deformaciones de los dedos también pueden tener la posibilidad de correcciones quirúrgicas. y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. persiste la inflamación por sinovitis y no hay evidencias de daño articular avanzado. La deformación "en ráfaga" de los dedos. son hechos característicos. derivará la indicación quirúrgica. ya que el pulgar en Z con hiperextensión de la interfalángica les impide realizar una adecuada pinza y. en estos casos. Del compromiso de cada uno de los elementos alterados. evaluando el daño anatómico. está indicada la sinovectomía cuando. a pesar de sus serias deformaciones anatómicas. deberá realizarse una artroplastía de las metacarpofalángicas que corrija la deformación con desviación cubital con o sin prótesis metacarpofalángicas. A nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. mantienen capacidades funcionales aceptables. el daño evidenciado de la radiología. Las prótesis metacarpofalángicas más usadas han sido las prótesis de silicona diseñadas por Swanson que son flexibles y actúan como un espaciador de la articulación metacarpofalángica. 329 . hay c onservación del espacio articular metacarpofalángico. y las subluxaciones metacarpofalángicas. Afortunadamente.

pueden tener indicación de sinovectomía.) con conservación del espacio articular. El estudio del líquido articular es de gran valor diagnóstico. y los signos de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat). En las etapas iniciales el cuadro clínico. cuando hay limitación de la pronosupinación con dolor y alteración de la cabeza del radio y articulación radiocubital superior. Debemos considerar la edad fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones. En el codo reumatoide. debute con las caderas. pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera. con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. y después del fracaso del tratamiento médico reumatológico por tres meses. además del dolor. la invalidez está aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo. puede manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y. artrodesis o artroplastía con prótesis. 330 . En los casos de genu valgo de más de 10° y en los genu varo (estos últimos menos frecuentes en A.R. siendo muy excepcional que la A. estará indicada la resección de la cabeza del radio. pero habitualmente se presenta después de un curso pr olongado de la enfermedad. el compromiso es bilateral. la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital. Rodilla El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral. la indicación quirúrgica es la sinovectomía (abierta o p or vía artroscópica). junto con el estudio biópsico de la sinovial. La indicación quirúrgica habitual es la artroplastía total de cadera. en algunos casos. especialmente de la abducción y rotaciones. puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. y previo al compromiso articular cartilaginoso con conservación del espacio articular y movilidad de al menos 90°.Otras articulaciones De la extremidad superior. en los casos avanzados. El compromiso de las caderas es frecuente. En la etapa de sinovitis crónica. que frenaría el progreso destructivo local de dicha articulación temporalmente. Frecuentemente. El cuadro ra diológico es característico. en cambio la contralateral está bastante respetada. están indicad as las osteotomías correctoras de ejes. en rotación externa y en semiflexión. encontrándose un esqueleto con grados variables de osteoporosis. con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión.R. Son frecuentes la protrusión acetabular. espacio articular disminuido o ausente. Cadera La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular. como el hombro y el codo. lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y.

signos neurológicos. más la resección de las cabezas de los metatarsianos 2° a 4° y. con rigidez de la inversión por el compromiso de la articulación subastragalina. alteraciones miccionales (condicionadas por la miel opatía cervical). hallux valgus muy marcado. y resección de las bursitis metatarsofalángicas respectivas. y por último. la indicación quirúrgica es perentoria. mayor incidencia de flebotrombosis y embolía pulmonar. eventualmente el 5°. en la planta del pie. con una bursitis dolorosa de la metatarsofalángica del primer dedo. El uso de plantillas correctoras será de gran utilidad en el manejo de estos pacientes. Pies El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente. al obtenerse excelentes resultados funcionales. lográndose excelentes resultados en relación al alivio del dolor y mejoría funcional de la marcha con la técnica del "alineamiento transmetatarsiano". debilidad muscular. ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalángicas proximales y. que tiene la ventaja de ser una cirugía mínimamente invasiva. tetraparesia o plejia. en casos avanzados. la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje. Consideraciones finales Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada en el contexto de la enfermedad. callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2°. siendo precoz en su aparición. Columna vertebral El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la característica subluxación atlantoaxoídea. 4° y 5°). para ir agravándose en el curso de la enfermedad. infección que obliga al retiro de la prótesis). pero de mayor riesgo quirúrgico (complicaciones de la piel. Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento médico de base. que consiste en la corrección del hallux valgus. 331 . La indicación quirúrgica de una artrodesis C1 -C2 se hace presente cuando aparecen signos neurológicos junto con la confirmación de una subluxación atlantoaxoidea. En casos avanzados. En los casos avanzados. En estos casos. desde parestesias hacia las extremidades superiores. sin embargo. que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. Más del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan.En los casos medianamente avanzados. las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas. El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo. 3°. muchas de ellas son poco sintomáticas. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y. la indicación es la artroplastía total de rodilla cada vez más en uso. Lo más característico es el compromiso del antepie. por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicación quirúrgica de otros segmentos. por la posibilidad de anestesia gen eral con intubación endotraqueal. tanto para corregir el antepie co mo el valgo del retropie. cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscópico.

R. agregaremos que otras mesenquimopatías como el lupus. de lo anteriormente señala do. del éxito de dicho programa. que por las distintas cirugías a las cuales un paciente reumatoídeo puede ser sometido. infantil o juvenil. y dentro del cual debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples articulaciones.Se desprende. donde la enfermedad puede ser muy agresiva. en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares a las enumeradas. 332 . Finalmente. Especialmente válido es este concepto en el paciente con A. el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe ser "un programa quirúrgico" evaluado conjuntamente con el reumatólogo. El programa de rehabilitación en estos pacientes reumatoídeos q uirúrgicos es de suma importancia y el éxito global de la cirugía dependerá. la esclerodermia y otras. dejand o graves secuelas con importantes rigideces articulares. en cierta medida.

sin una causa conocida: 70%. mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó 7 es a 1 con respecto a los hombres. etc. El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico. Etiológico Escoliosis idiopática: es la escoliosis propiamente tal.ESCOLIOSIS La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral. barras vertebrales. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviasión lateral. lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente. profesores. obligando al tratamiento quirúrgico. deben conocer esta afección par a poder pesquisarla precoz y oportunamente.). Escoliosis de la neurofibromatosis. lo que se considera normal. que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio. hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva. El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los año s 201 a 131 A de C. La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. Neuromusculares: la causa más conocida es la poliomielitis. médicos generales. Congénita: existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra. con un esfuerzo muscular de inclinación lateral. Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada. antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas. El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso. por lo que padres. CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Según grado de rigidez y estructuración de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes. asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. conservando la anatomía y la función normal. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años. pediatras y. corrigiendo la causa que la 333 .

produce (asimetría de extremidades inferiores. ya que hay muchos casos que no se diagnostican. de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido. posición antiálgica.). desconociéndose la causa que la produce. las que requieren más control preventivo y. por lo tanto. ya que cursa sola. la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en: Infantil: se inicia entre 0 y 3 años de edad. a su vez. esta afección es mayor en las mujeres en razón de 6 ó 7 es a 1 con los hombres. retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva. Son las escoliosis verdaderas. ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal. traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas. o en su conjunto. lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. 334 . Juvenil: entre 3 y 10 años de edad.5% a 4% de escoliosis en la población infantil general. En relación al sexo. En EE. De este porcentaje sólo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. Tardía: Del adolescente: se inicia después de los 10 años de edad. Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales. se han encontrado cifras de 2. hernia del núcleo pulposo. con mayor frecuencia. etc. histeria. tratamiento. a la inclinación latera l se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales.UU. pero sin dejar de progresar. Así. Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes. para disminuir. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período d e crecimiento. Las mujeres son. La escoliosis idiopática. La escoliosis idiopática constituye el 70% de tod as las escoliosis. de acuerdo al grado de rotación de las vértebras. una vez alcanzada la maduración ósea.

pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. Diagnóstico El diagnóstico se basa en hechos clínicos y radiológicos. Escápulas colocadas a diferente altura. sentado y acostado. A veces hay historia famili ar de escoliosis. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. el perfil de la región glútea y la extremidad superior. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. Si se encuentra la columna curvada. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter -glútea. Triángulo del talle: está formado por el perfil del tronco. El examen se hace con el paciente de pie. quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter -glútea. con el o bjeto que la observación sea completa. la diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente. la que se mide en centímetros. Signos clínicos Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. pero sí existe un fuerte componente familiar. Con el tronco inclinado hacia adelante. inclinado hacia adelante. con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). tías o abuelas con escoliosis. se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie. Posición de pie Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas. casi nunca existe el síntoma dolor. El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle. 335 . con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. hermanas. Altura de los hombros: en la escoliosis. Examen físico Este se hace con el paciente desnudo. se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna.Características clínicas de la escoliosis idiopática En la anamnesis. en que existe antecedente de madre. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco. No está comprobado que esta afección sea hereditaria. habitualmente se observa un ho mbro más bajo. que se traduce en giba costal. Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar.

Sentado AP. Inclinación lateral derecha. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento. entre otros. bastan las proyecciones frontal y lateral. Con estas proyeccione s se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales. Signos radiológicos El examen radiológico es fundamental. Altura de los hombros. uno más alto que otro. Para confirmar el diagnóstico. Asimetría del tronco. Este estudio radiológico permite: Establecer patrón de curva Medir las curvas en grados por el método de Cobb. Lateral de pie. Altura crestas ilíacas asimétricas. con el paciente inclinándose en el sentido contrario a la curva. ellas son: Acostado AP y lateral. Resumiendo. Triángulo del talle asimétrico. la gravedad y tipo de curvas. Asimetría del tronco. Altura crestas ilíacas asimétrica. sin ayuda externa.Asimetría del cuello. que nos dan información sobre la flexibilidad de las curvas. la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva. para ver el porcentaje de corrección voluntario que logra el paciente por sí mismo. desde el punto de vista etiológico. Inclinación lateral izquierda. Descompensación del tronco. 336 . Sentado AP. que se toman de pie y sin calzado. se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es. Basándose en él. Acostado AP. que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. las proyecciones radiológicas son: Anteroposterior de pie. Altura escápulas asimétrica. Estas últimas radiografías se toman en proyección anteroposterior. Inclinación lateral derecha e izquierda. Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. comprendiendo la columna desde C3 a sacro. que elimina la influencia de la dismetrí a de extremidades inferiores en las curvas vertebrales.

Risser 3 si es del tercer cuarto. Risser 2 si es del segundo cuarto. 337 . Este signo de maduración ósea llamado de Risser consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. es decir. Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales. se debe dormir con él. que se inicia de adelante hacia atrás. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior. lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. y a mejorar la función respiratoria. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura. a flexibilizar y desrotar la columna. están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento. de espina ilíaca antero superior a la espina ilíaca posterosuperior. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel. para hacer ejercicios sin corsé y ducharse. el control es clínico y radiográfico (cada 4 a 6 meses). Se puede lograr también corregir algo las curvas laterales y la giba costal . siempre que haya comprensión por parte del paciente y apoyo familiar.Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. Tratamiento de la escoliosis idiopática El tratamiento de la escoliosis idiopá tica es ortopédico o quirúrgico. Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y Risser cero cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. por lo tanto. rígidas. El objetivo del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva. Tratamiento ortopédico Se inicia con la observación. abdominal y paravertebral. menores de 15 años. a estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular. Los porcentajes de corrección son variables. En general. Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15º de inclinación. pero este no es el objetivo principal. Risser 4 si es del cuarto posterior. con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como m áximo. El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee). Risser 4. Curvas mayores de 60°. Saber maduración ósea a través del Signo de Risser. La tolerancia del corsé por los niños es muy amplia. Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento.

especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. aquí se usa el instrumental de Dwyer. de ahí la necesidad de tratamiento. ocasionalmente. El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas. Tienen menor expectativa de vida. El retiro del corsé es lento y progresivo. También requieren tratamiento quirúrgico para su corrección. Luque. en su gran mayoría. Cotrel Dubousset. El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que. lo que produce alteraciones estéticas graves y dejan a los órganos intratorácicos. lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias.). etc. A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella. Lea Plaza. ya que ésta es una cirugía mayor. provocando alteraciones pulmonares restrictivas. Risser 4. para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente. unido al fortalecimiento muscular. etc. se produce distorsión de los órganos torácicos. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º asociadas a xifosis en la región toráci ca. aquellos pacientes que alcanzaron su maduración ósea y presentan curvas sobre 45º. mayores de 14 años. para evitar la artrodesis lumbo sacra. Es decir pacientes con curvas sobre 45º. hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiográficos sucesivos.El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. Tratamiento quirúrgico Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventiladora y tienen también menos ca pacidad laboral. en posición anormal. o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé. o hay un compon ente xifótico importante. cuadros infecciosos bronquiales. como el pulmón y el corazón. pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un riesgo importante. En esta situación se produce deformidad del tronco. La estabilidad de la columna se logra por la maduración ós ea alcanzada en el corsé. se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida. Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática. La artrodesis. También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares. se realiza por vía posterior y. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente. rígidas. de l o contrario. las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. con injertos o btenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior. luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y derrotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington. 338 .

Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida. si es posterior se producirá xifosis. anterolateral o posterolateral. Las hemivértebras únicas se observan en forma muy cuidadosa. por lo tanto el tratamiento quirúrgico debe ser precoz. Hasta los 12 años más o menos. la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la edad de maduración ósea. la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee). En ocas iones. Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cu erpo). si es lateral se producirá una escoliosis. Sólo puede hacerse en la región lumbar. muy excepcionalmente. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. Si está colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producirá una lordosis. se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. además se debe hacer la fusión de la zona afectada. que puede ser simétri ca o asimétrica. anterolaterales (producen xifoescoliosis. Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica. A la cirugía le debe seguir la inmovilización enyesada (corsé) por 6 meses. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiop ática (15%). que usualmente es muy corta. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas) Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular. y posterior. cuando se reseca una hemivértebra. Básicamente las causas son las siguientes: Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior. Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio. Las escoliosis congénitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. lo que inclina la columna hacia el lado contrario. Escoliosis por falla en la formación: el problema esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a un lado de la columna. que evita la progresión de las curvas. en épocas muy tempranas de la vida. por lo tanto. que es la forma más frecuente y rápidamente progresiva. especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas. porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre.ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congénitas de la columna vertebral. Es eminentemente quirúrgico. es rara) posterolaterales. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy te mpranas de la vida. Mixtas: falla de la formación y de la segmentación. cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente. por lo que debe ser estabilizada precozmente. 339 . ya que la hemivértebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado.

pero también en el sistema nervioso central. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto. hace que se deba tratar precozmente. la corrección y fusión se realiza habitualmente co n instrumental de Harrington. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente. Junto a la escoliosis se observa también xifosis y lordosis torácica. Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan. que a futuro crearía serios problemas dolorosos lumbares. En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededor de un año. rígidas o progresivas. tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios periféricos. ocasionalmente. lo que obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más auto injerto óseo. El tratamiento ortopédico es insuficiente. en lo posible. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes. ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. piel más oscura. que presentan forma de lápiz. hereditario y de carácter dominante. colocando barras distractorias por vía posterior y. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color café con leche en la piel y mucosas. que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen. El tiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses. 340 .En las curvas torácicas o tóraco -lumbares. Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis. fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves. creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos. Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar. ya que la artrodesis se demora mucho más en las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa pérdida de corrección y dolor. que es de tipo congénito. la fusión lumbosacra. Se ubican en la región torácica alta y media. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar. fusión por vía anterior cuando existe xifosis o lordosis torácica. La caja torácica está deformada por alteración de las costillas. sus curvas son de radio corto. por lo que la cirugía es la única solución. ya que de lo contrario se desarrollarán grandes deformidades que comprometen la función res piratoria. Existe otro tipo de escoliosis. Una complicación relativame nte frecuente en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales gra ves en las vértebras. que crea una proliferación tumoral. La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rígidas. La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en las escoliosis idiopáticas.

Figura 6 Muestra del desplazamiento de L5 sobre S1. el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior. El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra. Cuando no hay lisis. En el primer caso. Frecuen temente. pero actualmente la causa íntima de la espondilolistesis aún se desconoce. se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6).ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue. habitualmente de la primera sacra. 341 . debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás. Pero también puede haber alteraciones en las apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar. A estos hechos anatomopatológicos (lisis del istmo y displasia del a rco posterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad. La línea que baja por el muro posterior de L5 cae sobre la base de S1 mitad anterior.

acuñó el término "espondilolistesis". que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral. Wiltse. Kilian. CLASIFICACION Displásicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. que es aceptada hoy día. Pero también existen listesis en que hay una elongación del istmo sin lisis ni otra alteración de tipo displásico. de L5. Figura 7 Muestra la lisis de la pars articularis. la cual las divide en cinco tipos. Predomina en el sexo femenin o y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%. Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro. Istmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis. en 1854. que permite el deslizamiento de L5 sobre S1. describió en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro. displasia de las apófisis articulares y no se observa lisis del istmo. que correspondía a espondilolistesis L5 S1. obstetra belga. En la radiografía se observa además espina bífida de S1 y. ocasionalment e. 342 .HISTORIA Herbíniaux. Son las más frecuentes en los niños y adolescentes. Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificación para las espondilolistesis. sino adelgazamiento y alargamiento de él. Se observa una zona radio lúcida que va desde una pequeña línea hasta un gran espacio no osificado (figura 7).

Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos. etc. Alteraciones sensitivas y motoras. enfe rmedad de Paget. creando inestabilidad articular. Xifosis sacra. metástasis ósea. El dolor es el síntoma más frecuente y relevante como motivo de consulta. pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1. la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Se observa de preferencia a nivel L4 -L5. Claudicación intermitente de origen neurológico. Afecta principalmente el arco neural de L4-L5.La causa íntima de la espondilol istesis ístmica es desconocida. Los esquimales presentan frecuencia de 50%. que descarte o co nfirme la presencia de espondilolistesis. 343 . La incidenc ia en la raza blanca fluctúa alrededor del 5%. de larga evolución. Fractura aguda de la Pars articularis. Alteraciones del reflejo aquiliano. el dolor lumbar. mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. Traumáticas: se debe a traumatismos graves (caída de altura. por ejemplo). ello. En el niño y adolescente. cuando existe este tipo de dolor. Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. Es más frecuente en mujeres. sin haber presentado dolor y. por mucho tiempo. sífilis. Elongación de la Pars sin lisis. Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto. artrogriposis. Por ello. Contractura de músculos isquiotibiales. y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos. el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática. y se ve más frecuentemente en adultos jóvenes (accidentes deportivos y del trabajo). no obstante esto. podemos distinguir tres tipos: Fractura por fatiga de la Pars -articularis. CLINICA Los síntomas y signos más importantes en la espondilolistesis son: Dolor. Marcha sui-generis. En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%. El tipo ístmico es el más común entre los 5 y 50 años. Mal de Pott. De ella. habitualmente sobre 50 años. es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pie. Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan.

Se puede.En el adulto. En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis. especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico. en la zona de la lisis de la pars articularis. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. En estos casos. pero también en las ístmicas o displásicas. La pelvis g ira hacia atrás y el sacro se hace xifótico. la lumbalgia es un síntoma muy frecuente. hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. incluso. Puede estar comprometido uni o bilateralmente. La alteración del reflejo aquiliano es frecuente de observar. como las articulaciones inter apofisiarias. produce alteración de la postura. 344 . Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral. con un 25% de deslizamiento. Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes. pudiendo estar disminuido o ausente. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros. La contractura de los músculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral. en que el arco de la vértebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. el abdomen se hace prominente. cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo. pero también se observan correspondiendo a las raíces L5 y S1. El espasmo muscular se hace más evidente a nivel lumbar. En relación a las alteraciones sensitivas y motoras. se observa mucho más en el adulto que en el niño y adolescente. se puede producir compresión radicular. Claudicación intermitente : se ve más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo. inmediatamente sobre el ombligo. provocando el tan frecuente dolor lumbar. Ciatalgia: se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1. el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye. apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente. que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. palpar un escalón a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica. Marcha sui generis: la contractura de los múscul os isquiotibiales. La estabilización y descompresión soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis.

para determinar el tipo de listesis. ya que aunque no haya variación en el deslizamiento. 2. 3 y 4 de dorsal hacia ventral. En las ístmicas. se hace con radiografía simple de pie. Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partes iguales. anteroposterior y lateral. con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella. ESTUDIO RADIOLOGICO La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis. sino una deformidad de la unidad L4 -L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo verteb ral. En la proyección frontal. se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. Ocasionalmente se piden radiografías lumbosacras en flexión y extensión máxima. 345 . En las degenerativas no hay lisis. En la proyección lateral. Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas. la inestabili dad existe por el sólo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia. el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars. En la espondilolistesis de tipo displásico se observa una elongación de la Pars con adelgazamiento de ella. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce e n la proyección anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. No obstante estos elementos. En el adulto estos mismos signos asoci ados a la alteración postural ya descrita. No parece tener mucha importancia. pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al método de Meyerding. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama también grado 5. derecha o iz quierda. a las que se les da la valoración de Grado 1. con interrupción a nivel del cuerpo del "Perrito de la Chapelle". se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento.DIAGNOSTICO Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiográfico.

Se debe medir el diámetro de L5. Ellos. b. tomada con el paciente de pie. en su parte inferior que en el ejemplo es de 36 mm. que ha experimentado la vértebra L5 sobre S1. se habla de espondilolistesis de grado 1. 346 . por lo que actualmente se usa más el método de Marique-Taillard y Bradford. además. (Figura 8). especialmente en jóvenes. c. 2. que mide en porcentaje el grado de desplazamiento. se calcula qué porcentaje de esta última cabe en el diámetro antero-posterior de L5. en el ejemplo) y luego. 3. así de: 0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4 Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico. Se mide la distancia entre las paralelas (20 mm. e. Porcentaje de deslizamiento . d. Deformación trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro Es importante también el ángulo de deslizamiento a. El método de Meyerding no discrimina sino de a cuartos. se baja una línea siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5. por regla de 3 simple. ó 4.. Todo esto medido con una radiografía lumbo sacra lateral. Figura 8 Muestra elporcentaje de deslizamiento.Para determinar el grado de listesis. Porcentaje de deslizamiento. especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o q uirúrgica. dependiendo en qué cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta línea. luego se dibuja una línea paralela al borde posterior del sacro que alcanza el límite infero-posterior de L5. a. constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento.

está deformada y adopta forma en cúpula de iglesia. Figura 10 Muestra la deformidad de la cara superior del sacro. en relación al muro anterior. c. significa mayor riesgo. Figura 9 Muestra la deformidad que sufre el cuerpo de L5. que se obtiene por una regla de 3 simple: 22 / 37 * 100 = 59. A menor índice. adoptando forma trapezoidal. Cara superior del sacro. la relación entre ambos da el índice lumbar. que adopta la forma de cúpula de iglesia. (Figura 10). en que se observa una manifiesta disminución de altura del muro posterior del cuerpo vertebral.b. 347 . no es recto sino que describe una suave forma de S itálica. Es el contorno del sacro. (Figura 9). Deformación trapezoidal de L5 . El borde inferior del cuerpo de L5 en la proyección lateral. A mayor deformidad trapezoidal. Disminuye la parte posterior con relación a la anterior. la diferencia entre la altura anterior y posterior es mayor. concordando con la cara inferior del cuerpo de L5.

que mide la vasculación de L5 sobr e S1. Figura 12 Muestra el ángulo de deslizamiento de L5 sobre S1. especialmente en niños y adolescentes. e. Es importante también el ángulo de deslizamiento . Se obtiene este ángulo trazando una línea tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro. Este ángulo está formado por la línea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de S1 y otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiográfica. el riesgo de deslizamiento de L5 sobre S1 también es mayor. Figura 11 Muestra la inclinación del sacro. En la figura el valor angular es 24°. Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro . el riesgo de deslizamiento es también mayor. La figura muestra un valor angular de 24°. ya que nos da un índice de mayor o menor posibilidad de progresión del deslizamiento. 348 . también es mayor. (Figura 11). el riesgo de deslizamiento.d. (Fig ura 12). Si este ángulo es mayor. A medida que este ángulo es mayor. A medida que el ángulo es mayor.

Asintomáticos y menor de 25% de deslizamiento. La espina bífida es más frecuente en la espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia. Etiología displásica. que en adultos. 349 . son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congénito. Es útil poner el límite coincidiendo con el fin del crecimiento. del arco neural o hipoplasia de las facetas. según diversos autores. En estos casos es más importa nte la desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica). También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis. más que desviación lateral (escoliosis olistésic a). Estos factores son: Edad: menores de 15 años.También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. que condiciona el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral. va de 18% a 100% de los casos estudiados. que se corrige espontáneamente con el tratamiento de éste. Se observa con mayor frecuencia que la anterior. Deformidad trapezoidal de L5. Niños y adolescentes El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. especialmente en adultos con compromiso radicular. La presencia tan alta de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis. son dos entidades independientes. En el estudio clínico y radiográfico e specialmente en pacientes jóvenes. Sexo: femenino Asociación con espina bífida. se indica vida normal y radiografías periódicas de control cada 6 u 8 meses. Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars. que deben ser tratadas separadamente. TRATAMIENTO Es diferente en niños y adolescentes. siendo trece veces más frecuente que en la población general. se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis.

en este caso. Ejercicios diarios deseables. y gimnasia. fijadores. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años. eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby.). o Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor lumbar puro. Asintomático y 25% a 50% de deslizamiento. hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. o Control radiográfico y clínico de acuerdo a evolución del dolor. se indica kinesiterapia. suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses. Sobre 50% de deslizamiento se indi ca tratamiento quirúrgico. o Fisioterapia: calor superficial y profundo. Sintomático: o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor. uni o bilateral por 6 meses. faja o corsé. que va de la línea mamilar hasta el muslo. Cuando el dolor no cede. más artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses. No obstante. placas. Artrodesis posterolateral más inmovilización con yeso. transpedicular. La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. etc. más un elemento de artrodesis: vástagos de Harrington. Si el dolor cede. karate. se debe mantener la postura y peso adecuado. se indica tratamiento kinésico. cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. vástagos de Luque.Sintomático y menor de 25% de deslizamiento. Sintomático y 25% a 50% de deslizamiento. relajantes musculares. fútbol. antiinflamatorios. se indica eliminar ejercicio violento. etc. o Tratamientos medicamentosos: analgésicos. Ejercicios diarios de musculatura abdominal. o Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ. se cambia de tratamiento conse rvador a quirúrgico y. En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa. Acá es más frecuente agregar un medio de inmovilización. El síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más fr ecuente. Las formas clínicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son: Asintomático: mantener una postura norm al. Mantener peso normal. Control radiográfico cada 6 u 8 meses. especialmente abdominales. o Corregir la hiperlordosis. o Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular. Radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento. 350 . Radiografías cada 6 u 8 meses. Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección es conservador.

resección del arco posterior (operación de Gill). Esta cirugía es suficiente para los mayores de 40 años. En estos casos se puede estar seguro que no habrá más deslizamiento. Acá se puede o no agregar elementos de fijación. cuando el deslizamiento es menor de 50% . Este tiempo es fundamental. dependiendo de la edad. del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona. especialmente en jóvenes. lo que se traduce clínicamente por ausencia de lumbalgia. se agrega un elemento de fijación intentando además corregir el deslizamiento. Ciatalgia y lumbociatalgia Se practica cirugía descompresiva de la raíz o raíces afectadas. es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador. se agrega artrodesis posterolateral. Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresión de raíces (ciatalgia). En la ciatalgia pura. La estabilidad de la columna se ha logrado espontáneamente. el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses. del paciente. el reposo y el tiempo de inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo. que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro. Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2 muslos): cuando se inició este tipo de cirugía. sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo. resección de arco posterior o laminectomía. Ciatalgia pura: descompresión (Gill más foraminotomía). ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular. 351 . A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los métodos de síntesis modernos. Finalmente. Tratamiento quirúrgico en enfermos mayores de 40 años: Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de síntesis. en que hay fibrosis y calcificación de ligamentos.En el lumbago puro no es necesario practicar descompresión. con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. si el paciente es menor de 40 años. siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico a proponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo. con foraminotomia uni o bilateral. ya que el dolor se produce por un mec anismo de inestabilidad de columna. si es mayor.

pie plano longitudinal. y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso. Carga del peso. a su vez. proyectado sobre el pie. el peso del cuerpo. y todo ello en las más variadas circunstancias y. la cabeza del quinto. ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la arquitectura ósea. actuando sobre las acciones musculares periféricas (columna. de desniveles. por toda la vida del hombre. el arco anterior. y dos pun tos anteriores: por dentro. sino que además recibe en forma instantánea la información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar. extremidades). son algunas de las funciones del pie. se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). auxiliado por la contracción de los 5 ortejos. Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos. agrega do a la sobrecarga que significa la energía cinética de la marcha. todo el peso del cuerpo. pelvis. de presiones. están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno). En la marcha. que soporta en el momento final del paso. carrera. corre cción de los desniveles del piso. Una organización completa de elementos fibrosos. generan una rica y frecuente patología en el pie. no sólo sensibilidad. o metatarsiano. el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y. impulsión de la marcha. Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del p ie. que le permiten realizar los más amplios y complicados movimientos. desde allí. cápsulas articulares. la transmite a los centros m otores corticales y medulares. sensaciones táctiles. El trípode plantar se configura con un punto posterior. a su vez. la cabeza del primer metatarsiano y. adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo.PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos. principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano. saltos y carga de pesos extra. generando reflejos neuromusculares instantáneos que. todo s ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica muy complicadas. el talón (hueso calcáneo). por fuera. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. En este momento. el arco plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y. Estos tres puntos de apoyo. 352 . el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extens ión del arco anterior. es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trípode plantar. une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º metatarsianos (arco anterior). ayudan a mantener el equilibrio. En relación al sistema de sustentación y presión. pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus.

todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona. El pie plano longitudinal. que se multiplica por 2 ó 3 con el i mpulso de la marcha. Cuarto momento: por último.000 kg. Como resultados de la pérd ida de la correcta armonía entre peso corporal y la posición y mal apoyo del pie. ortejos en garra. generándose el pie plano anterior. el resto del pie. En un hombre de 80 kg de peso. etc. el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad. se inicia el proceso de su aplanamiento. por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg. En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos: Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de la marcha). deformación de los ejes del pie. estático y descalzo. etc. que lo soporta el pie en una fracción de segundo. recibe la carga del peso del cuerpo. ligamentos. recibe todo el peso del cuerpo ( 80 kg.. el impulso repre senta un peso de 2. todo lo cual se traduce en dolor. posición de sus articulaciones. Se calcula que se multiplica por 4 ó 5 en el momento del salto. en un atleta. carga del peso. 353 . no son sino que consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. fatiga muscular. callosidades plantares y de los ortejos. Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna (posición plantigrada. desgaste articular prematuro (artrosis). facias y aponeurosis plantares. los puntos de apoyo posterior y anteriores (met atarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno.. el pie plano anterior (metatarso caído). etc. de los metatarsianos y dedos. o si su resistencia física está disminuida. El pie apoyado. cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano). en el momento de una marcha normal. lar gas estadías de pie.La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es trascendental para entender una parte importante su patología. La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso. sin calzado). contracturas musculares dolorosas y callosi dades. que es progresivo e irreversible. que aún no apoya. mal apoyo plantar. el hallux valgus. cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. como ocurre con el zapato de taco alto de las damas. Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato del varón). el talón soporta 300 kg en cada paso. en el instante que salta una valla. tensión de sus cápsulas articulares. sobreviene una ruptura de la mecánica arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso. como ocurre en la mujer o con la edad avanzada. no recibe peso alguno. por ejemplo). como es lógico. ortejos en martillo y subluxados. el peso del cuerpo (80 kg. todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie.. de este modo.

pie plano anterior (o transverso). hallux-rigidus. Talodineas o talalgias. pie de la parálisis cerebral. Lesiones vasculares. lesiones del 5º dedo. primer metatarsiano atávico. incompetente para sostener el peso del cuerpo.PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso. Tumores óseos y de partes blandas. Ejemplos: pie plano-valgo congénito. Deformaciones adquiridas: Del pie: pie plano longitudinal. dedos en garra (o en martillo). sobre todo. Como expresión de un defecto congé nito es extremadamente raro. Lesiones neurológicas. De los dedos: hallux-valgus. pie de l diabético. pie bot. desgastado el borde interno del taco. Los niños se quejan de: marcha tardía. propulsarlo en la marcha o eq uilibrarlo sobre el piso. pie plano valgo. Clasificación Malformaciones congénitas . Metatarsalgias. cansancio precoz (quie re que lo lleven en brazos). deformación del calzado. Pie plano en el niño El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Lesiones de partes blandas. motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular -ligamentosa del pie. aquellos cuya causa es perfectamente evitable. Ejemplos: pie del poliomielítico. Revisaremos los cuadros más frecuentes y. 354 . pie cavo congénito. artritis reumatoídeas. Artropatías reumáticas: gota úrica. queratosis (callosidades). se va conformando después de los 4 años. dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. artrosis. Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada.

Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático. Pie plano del adulto Corresponde a la progresión del defecto postural. bien c ompensado. Deficiente potencia muscular. y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo. con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias. acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la es tadía de pie. En el adulto: 355 . pero en la generalidad de los cas os. provocan la descompensación y el dolor. Exceso de peso. por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo. de las facias y aponeurosis. flexor del ortejo mayor y de la pierna. Entre los signos. las molestias se mantienen. Baja de peso en los niños obesos. Calzado con caña. que progresivamente van apareciendo. llegan a hacerse asintomáticos. Largas estadías de pie. De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bóveda plantar. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila. se encuen tra: Edad. cuando hay buen desarrollo muscular. Entre los factores de descompensación.En la adolescencia. región lumbar. tibial anterior e intrínsecos del pie. por relajación ligamentosa capsular. Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie. la concurrencia de causas desencadenantes. abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea . que ya estaba presente en el adolescente. Entre los factores que determinan la progresión del defecto. se encuentra: Fatiga muscular precoz de pantorrillas. Ocasionalmente dolores musculares del muslo. etc. Contrafuerte firme. se encuentra: Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso. Tratamiento En el niño en crecimiento: Calzado con realce interno de suela y taco. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar.

El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). Definición Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior). Larga y mantenida estadía de pie. masoterapia.Baja de peso. Etiopatogenia Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo. hiperqueratosis (callo) 356 . Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior. Sin duda. Consecuencias Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos. anti -inflamatorios. soporta un peso desproporcionado. ultratermia. Distención progresiva de todo el ap arato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos. adoptando una forma convexa. se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera. determinando primero un pie plano anterior. Por causas congénitas. Los ortejos. principalmente el 2º y 3º. está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. exagerada y sostenida. Causas Obesidad. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo. por separación de sus puntos de apoyo. Progresivamente se va aplanando. PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del p ie. baño caliente de pie. Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. el arco anterior. Pie equino patológico (poliomielitis). es la causa principal en esta patología. sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie. y en casi la total idad de los casos. de concavidad inferior. luego el arco se invierte. En estas condiciones. Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. que va venciendo su natural resistencia.

el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo. Así. Pero hay dos circunstancias que lo impiden. La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. Ortejos en garra. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior. Signos clínicos Aplanamiento del arco anterior. infección de la bursa (bursitis aguda). Bursitis crónica. es d ecir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo. Erosiones. se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano. Esta piel distendida. 3º. se genera una reacción de hiperqueratosis (callo). Desviación del hallux en valgo. metatarsiana. Ortejos en garra de evolución progresiva. con rigidez de la articulación del primer ortejo (hallux -rigidus). Callosidad interna de la articulación metatarso -falángica. efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana. valgus: desviación externa = hallux valgus). progresiva. 357 . Osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer ortejo. la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalán gicas proximales. El calzado femenino. HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquit ectónico del arco metatarsiano. que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y aún por debajo del tercer ortejo. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º. las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. también progresiva. se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete). estrecho y aguzado en su porción anterior. Evolución del hallux valgus Deformación prominente de la cabeza del pr imer metatarsiano. progresiva. que actúa como la cuerda de un arco. sufre el traumatismo del r oce del calzado (estrecho y compresivo). La tracción del tendón extensor del primer ortejo. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero. llevando el primer ortejo en dirección inversa. Artrosis crónica.en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña. 4º metatarsianos). Dolor progresivo e invalidante.

de modo que el pie quede holgado. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas. siempre bien seco. El tratamiento debe ser. d olorosas o infectadas. Ancho. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado como de extrema excepción. exageradas. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicación extremadamente dolorosa. que lleve el relieve del realce anterior. 358 . La indicación. Generado ya el pie plano anterior: Plantillas ortopédicas. tratamiento adecuado de callosidades. No debe considerarse siquiera la amputación del ortejo. ya indicado. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higiénico: aseo. Baja de peso. varo. y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas: Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. es quirúrgica: ortejos gravemente deformados. en principio. callosidades dorsales muy grandes. aduc to y cavo. No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirúrgico por razones estéticas. de las uñas deformadas. con el uso de un calzado adecuado: Tacón de no más de 4 cm. Calzado adecuado o hecho de medida. Cerrado en el empeine. caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino. en la inmensa mayoría de los casos. etc.Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux -valgus y del pie plano anterior es el preventivo. tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. Uso imperativo del calzado adecuado. dolorosas e infectadas a repetición. Plantillas ortopédicas con realce metatarsiano anterior. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux. ortopédico. PIE BOT Definición y concepto Corresponde a una compleja deformación congénita del pie. de modo que le de estabilidad al pie. Calzado ancho en su parte anterior. antimicóticos. Contrafuerte firme. de alto.

congenital club-foot. Ello obliga a un examen completo del niño con pie bot y a descartar la existencia de otra deformación concomitante. dejaría de actuar en un período del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del si stema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. responsable del equinismo. etc. Estudio clínico El aspecto. Generalidades Es una deformación relativament e frecuente. siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Con frecuencia co-existe con lesiones congénitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. si no hay antecedentes familiares. etc. Teoría neuromuscular: es la más aceptada.000 nacidos vivos. En cambio. y conforman. y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo -sóleo. En el 50% de los casos es unilateral. El pie bot es. de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. Un determinante genético. Se define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la estructura arquitectónica de su esqueleto. la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). Pie zambo equino varo congénito. como consecuencia de mala posición del feto. feto grande.Está considerado dentro del grupo genérico del llamado "pie zambo". junto a la luxación congénita de la cadera y la escoliosis. oligoamnios. por lo tanto. en general. la posibilidad es de 1:1000 y se inter preta como consecuencia de la mutación de causa desconocida. talipes equino -varus. el grupo de las más destacadas deformaciones esqueléticas del niño. una variedad de pie zambo. compresiones anormales por b ridas amnióticas. tumores. 359 . Etiopatogenia y clasificación No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot. que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. el pie cavo o equino. embarazo gemelar. Se incluyen en este grupo el pie plano -valgo. al parecer. En nuestro medio se presenta un caso entre 1. Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie. Apoyan a esta teoría circunstancias como: Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. es muy típico y permite un diagnóst ico precoz y seguro.

las alteraciones tróficas son extensas. de termina la mayor o menor gravedad de la afección. El escafoides: se desplaza hacia adentro. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva. En resumen. graves trastornos tróficos de piel y celular. a su vez. su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sitúa por delante del maleolo interno. arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna. pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto. Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides. acompañándola en este movimiento de torsión interna. De este modo ambos huesos. el ligamento calcáneo cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformación y. la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están retraídos y son inextensibles. son consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios esqueléticos y. la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo). se desplazan hacia adentro y abajo. el borde interno se eleva y el externo desciende. Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot. se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. Así. casi todas ellas. hay disminución del tonus muscular. Alteraciones en las partes blanda s: en general. se deforman. hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo). lleva como mecanismo de adaptación obligada a alteraciones de las partes blandas y esqueléticas.El pie entero está deformado en una posición característica. unidos. etc. Así. Anatomía patológica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot. La magnitud de las deformaciones descritas es variable. se descoaptan entre sí. Producto de ello es la monstruosidad anatómica y funcional que significa el pie bot: El astrágalo: se desprende de la mortaja. gira haci a medial y se coloca en flexión plantar. se descoapta de la cabeza del astrágalo. llevando al ante-pie en aducción (aducto). el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial. o bien la deformación es leve o exagerada en sólo algunos de sus ejes. muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboídeos. Varo: la planta del pie mira hacia adentro. la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal. 360 . cada hueso va adoptando posiciones anatómicamente aberrantes. son de naturaleza retráctil. Además. equino -cavo-varo y aducto: Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. constituyendo un conjunto de piezas óseas dispuestas en absoluta anarquía.

En forma resumida se encuentra: Radiografía dorso plantar Primero. este ángulo está disminuido. principalmente. Y. en el pie normal el eje axial del astrágalo y el del calcáneo (ángulo talo calcáneo) divergen formando un ángulo abierto hacia adel ante. gira hacia adentro y en su eje ántero posterior. En el pie bot el eje tibial pasa por detrás del núcleo astragalino. se recuesta sobre su cara externa (varo). en el pie normal el eje prolongado del astrágalo coincide con el eje del primer metatarsiano. En el Pie bot. el pie sufre una triple deformación: gir a hacia adentro (supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción). el calcáneo gira hacia adentro bajo el astrágalo y así sus ejes coinciden (paralelos). Segundo. Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. sobre su eje transversal se verticaliza (equino). el eje vertical de la tibia desciende por detrás del núcleo de crecimiento del astrágalo. En el pie bot. Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se acon seja al estudioso consultarlas en los textos especializados. Radiografía lateral En el pie normal del recién nacido. el núcleo se coloca frente al eje tibial. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. En el pie bot. Como resultado de todos estos desplazamientos. los metatarsianos se desvían h acia medial (varo) y el eje del astrágalo con el primer metatarsiano forman un ángulo abierto hacia adelante y adentro. el eje mayor del astrágalo y el del calcáneo forman un ángulo abierto hacia atrás de 45º (35º a 55º). pudiendo llegar a valor de 0º (paralelos). Pronóstico Depende fundamentalmente de tres circunstancias: Del mayor o menor grado de las deformaciones.Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes. En la flexió n dorsal. Son concluyentes las siguientes premisas: El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos y se miden sus ángulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. colocado en ángulo recto. como control del grado de la reducción obtenida. sobre su eje vertical. 361 . de la precocid ad con que se inicia el tratamiento. Estudio radiográfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y después de las maniobras del tratamiento. En el pie normal.

Corregido el ante pie. precoz y correctiva. Cada sesión de maniobras va seg uida de control radiográfico y yeso. el varo y la supinación. que fija la posición conseguida. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy elevada. 362 . En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses. Pie bot recidivado. confirmada radiográficamente. Posteriormente los controles clínicos y radi ográficos son periódicos y deben ser repetidos por años. la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad.La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nac ido. Las bases del tratamiento están en: Conseguir una reducción perfecta. pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción. se actúa sobre el retro pie. inveterado. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días. Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta el fin del cre cimiento (18 a 20 años). la reducción conseguida debe ser comprobada con radiografías de control. consiguiendo la corrección del cavo . corrigiendo la desviación del calcáneo. o una a dos veces a la semana. el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién nacido. La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular. seguidas de yeso. de los ligamentos y de la piel. Manipulación suave. en cada ocasión de cambio de yeso. Pasado este plazo. en forma sucesiva. se parte desde el punto de corrección ya conseguido y así. Si estos obstáculos son removidos. Pasados los 4 años. por la existencia de deformaciones del esqueleto. la reducción es imposible. se va logrando la corrección y estabilización de cada una de las deformaciones del pie. Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación normal en forma de finitiva. la lesión es irreductible. Métodos ortopédicos Manipulaciones forzadas. puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y. Esta segunda manipulación se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves. ya absolutamente rechazadas. Así. Métodos quirúrgicos Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible. sin interrupción. hasta el fin del período del crecimiento. En la próxima sesión. El pie bot abandona do sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. Esta etapa de las correcciones sucesivas.

363 . Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad. El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. Los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por: Grado de perfección de la reducción de las deformidades. Las indicaciones quirúrgicas del tratamiento son excepcionales y están reservadas para las recidivas y para los casos ya invetera dos. carrera. Resumen El pie bot es una lesión congénita relativamente frecuente (1 x 1000). capacidad de adaptación en los momentos de la marcha. y que lleva al pie a una posición forzada de equino -varo-cavo-aducto. el tratamiento ortopédico. hasta el fin del período del crecimiento. Pasados los 3 a 4 años. buen desarrollo muscular. Entre el segundo y el decimosegundo mes. buena motilidad del pie. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trófico de la piel. va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Es de difícil diagnóstico y de muy difícil tratamiento. bilateral. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rápidamente después de los 15 días de nacido el niño. La tendencia a la recidiva es muy elevada. muy difícil de conseguir. En caso de deformación residual. Su etiopatogenia no está completamente conocida. Las deformaciones son prácticamente irreversibles después de los 12 meses.Pie bot del adolescente y adulto. Es necesario un control periódico. la corrección ortopédica es imposible. para descender el calcáneo. aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. por ejemplo elongación del tendón de Aquiles. la reducción ortopédica. etc.

La L. y se cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a horcajadas) . de 700.000 nacidos por año. INCIDENCIA Varía en las diferentes zonas del mundo.C. 364 . Hay zonas en que la frecuencia es muy baja. de la columna vertebral.LUXACION CONGENITA DE CADERA La luxación congénita de cadera (L. la displasia aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos. Por ejemplo. La distribución por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre. No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de l a cadera y que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras alteraciones congénitas cardíacas. De éstos sólo el 2% presenta luxación. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen. renales.C. anatómica y radiológicamente normales. En negros y chinos no hay luxación. Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauter ina antes del tercer mes de vida fetal. de mal pronós tico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera. En Alemania.C. el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia. en los primeros meses de vida extra -uterina y como una consecuencia de la displasia.C. C. En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L. y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad.C. representando el 95% de las L. es progresiva. Por esta razón. progresa a subluxación y luxación. tiene una incidencia de 7 por 10. es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del ser humano. si no es adecuadamente tratada.C.000 nacidos vivos. La sub -luxación o la luxación se produce después del nacimiento.C. En una muestra de familias numerosas es más frecuente en el primer hijo.000 presentan displasia y sólo 420 tienen luxación de cadera.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera. etc. de los pies. (el otro 5% son las lu xaciones teratológicas ya mencionadas). 21. ya que tratada en este momento se logran caderas clínica. Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento. Se nace con displasia y.

se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior). dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio. Hay varias teorías que postulan factores "endógenos y exógenos" como causa de la enfermedad. la cabeza femoral está dentro del acetábulo.C. pero éste es insuficiente para contenerla y. El acetábulo tiene forma elipsoide. Endógenos Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxac ión.ETIOLOGIA La causa de la L. Cadera luxada: se ha perdido la relación n ormal entre el cótilo y la cabeza femoral (Figura 13). cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante. la cápsula se alarga. La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya q ue entre el 20 y 40% de los casos de L. por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo. que aún es desconocida.C. El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente ev ertido en su parte superior. pero aún está libre. poco profundo. perdiendo su esfericidad.C. Exógenos Se postula que la malposición intrauterina (posición de nalgas). El acetábulo es insuficiente. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular. Anatomía patológica Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera: Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular. igual que el ligamento re dondo. la tracción muscular exagerada (aductores). que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos.. tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad. sin adherencia a la pelvis. Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo. el valgo y ante versión del cuello femoral. es desconocida.C. Habría un aumento de estrógenos. serían factores que causan L. Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. hace pensar que puede haber una influencia del sexo.C.C. que facilitaría la luxación. cubre parcialmente la cabeza femoral. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre). 365 . los procesos que ocupan espacio en el útero.

EXAMEN FISICO Cuando se trata de displasia. que puede ser uni o bilateral. La cápsula articular toma la forma de reloj de arena. que está poco desarrollado.C. CLINICA En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clínicos de familiares con L. El limbo está comprimido y evertido. pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha d iagnóstica. formando un falso cótilo sobre el verdadero acetábulo. no es esférica.C. los signos clínicos son muy pobres. Signos clínicos Sospecha de L.Figura 13 Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada. hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera.C. es mucho más irregular que en los estados anteriores. se adhiere a la parte superior del cótilo y éste adquiere la forma de oreja de perro. La cabeza está por sobre y detrás del acetábulo.C. los signos son más evidentes. Limitación de la abducción de cadera. Cuando hay subluxación o luxación. 366 . La cabeza es más pequeña que en lado contralateral. (Figura 14) . Son estos hechos de la anatomía patológica los que explican por qué es casi imposible la reducción cerrada de la luxación congénita de cadera en este estadio. Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser más fuerte.

Muestra la limitación de la abducción de la cadera izquierda (abducción asimétrica) y la forma de investigar este signo. Cambio de forma entre ambas regiones glúteas. Asimetría de los pliegues cutáneos. no obstan te existen otras patologías que también pueden dar este hecho. En subluxación o luxación unilateral de cadera. aún en la displasia. Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. En el segundo a tercer mes de vida. Si la abducción es aún menor de 45°. Figura 14. Aumento del movimiento d e rotación externa y aducción de la cadera. El movimiento continuo hacia atrás o adelante da el chasquido de salida y entrada (lu xación y reducción de la cabeza 367 . Se puede producir. la abducción es de 60 a 65%. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L. Este signo es un chasquido. es otro signo de sospecha. lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atrás con el pulgar. existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación. a menos de 45°. con disminución de la abducción y rotación interna. pero pierde importancia ya que es inespecífico. Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recién nacido.La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida. se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma. se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior. glúteos y muslos: hay que considerarlo.C. Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique. por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo. En la subluxación y luxación este signo es más evidente. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°.C. puede ser anterior o posterior. es sospechoso de displasia.

por migración de ella fuera del acetábulo. En el niño que camina existen otros signos: Marcha claudicante. cuando el niño es muy gordo. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral. que puede estar encubierto. que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje.C. Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral. (Figura 15). Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como Signo de Ortolani y Barlow.femoral). Signos de certeza de L.C. Signo de Trendelenburg. que no es contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación. Figura 15 Muestra cómo se pesquisa el "resalte" que se pr oduce al salir la cabeza de la cavidad cotiloídea. Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal. Acortamiento de la extremidad luxada. Lateralización y ascenso del trocánter mayor. para volver a su lugar al dejar de traccionar. 368 .

con los miembros en posición neutra. Obsérvese la inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparente a rayos. ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral. En la cadera normal esta línea debe cortar el extremo proximal del fémur. dejando a lo menos 2/3 369 . Este examen evita la irradiación del paciente. se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera. (Figura 16). que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur. La radiología simple es la más usada y generalizada. y la Lauenstein. form ada sólo de cartílago. si está dentro o fuera de la cavidad cotiloíd ea. cuando aún no se ha iniciado la osificació n de la cabeza femoral. ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago. En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad. La radiografía.DIAGNOSTICO El diagnóstico de certeza es radiológico. que nos da información sobre la dinámica de la cadera. es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido. Línea de Perkins: línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo. Figura 16 Radiografía de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. para que tenga valor. Las proyecciones más usadas son la anteropo sterior. Trazado de líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados . especialmente del recién nacido y lactante. La placa radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). Se puede comparar esta radiografía con el esquema de la displasia de cadera. con los muslos flectados y abducidos. Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía. La radiografía. debe ser técnicamente perfecta.

Angulo acetabular: es el formado por las líneas de Hilgenreiner y la tangente del cótilo. Si queda más de 1 /3 de la metáfisis fuera de la línea de Perkins. Distancia D: es la que se mide entre la metáfisis del fémur y el fondo del cótilo. Su máximo valor diagnóstico se da cuando hay una asimetría evidente. En el recién nacido no debe ser mayor de 16 mm.de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. Distancia H: es lo que se mide entre el punt o más proximal de la metáfisis del fémur y la línea de Hilgenreiner. que se suma a otros signos radiológicos. hay evidencia de subluxación. Figura 17 Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnóstico de displasia de cadera antes de los 6 meses de edad. Muestra la osificación del techo cotiloídeo. El ángulo acetabular promedio normal en el recién nacido es de alrededor de 30º. (Figura 17). Sobre 36º se trata claramente de un cótilo displásico. traduce una displasia. Si está aumentado. En el recién nacido no debe ser menor de 6 mm. 370 .

que está ubicada en la zona media del cótilo. Al año de edad es de alrededor de 20º. Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza sobre el acetábulo. que se forman por la intersección de las líneas de Hilgenreiner y Perkins. El ángulo se hace horizontal (0º) a los 4 años de edad. haciéndose cada vez más horizontal. éste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane. Figura 18 Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnóstico de displasia de cadera. Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico de L. antes que la osificación de la cabeza femoral sea completa. Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo.C. traduce un ascenso de la cabeza femoral. traduce desplazamiento de la cabeza femoral. (Figura 18).C. Osificación de la cabeza femoral : cuando se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses). Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una línea siguiendo la parte inferior del cuello del fémur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. A los 4. Signo de la Foseta (de Doberti) : es la concavidad que se observa en el acetábulo.5 meses. el promedio normal es de 25º y patológico sobre 30º. Se puede observar desde el nacimiento. En la cadera normal el 371 . Si el arco está roto. con una línea de mayor densidad ósea.Va disminuyendo a razón de un grado por mes.

: o o o Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral.C.C. el diagnóstico de L.núcleo se ubica en el cuadrante inferomedial. (Figura 19). Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral está bien osificada. Con estos signos se puede hacer. Diagnóstico diferencial Se debe hacer con otros cuadros parecidos: Luxación teratológica. Este ángulo se forma por una línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del cótilo. Si la cadera está luxada o subluxada. Valores por debajo de 15º son patológicos. Luxación de la artrogriposis. con una razonable seguridad. en el rec ién nacido y lactante. Luxación por coxitis tuberculosa. Sirve para evaluar el centraje cefalocotiloídeo.C. el núcleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral. Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L. 372 . Figura 19 Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnóstico en niños menores de 1 año. Angulo acetabular aumentado. Desplazamiento superoexterno de la cabeza f emoral. Luxación por artritis piógena.C. a los 6 u 8 años. El valor promedio normal es mayor de 20º.

el tratamiento debe ser precoz. aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva. (Figura 20). qu e es lo que se busca con este método. por ejemplo primer día 2 h. tercera semana 90º de flexión. segundo día 4 h. Distrofia progresiva.C. que básicamente es la correa de Pavlic. que obtiene la flexión y abducción progresiva de la cadera. al que se realiza antes del primer mes de vida. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable.C. De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz ( antes del primer mes de vida). igual que la L.C.Luxación de la parálisis flácida espástica.C. La OMS define el diagnóstico precoz de la L. segunda semana 60º. tercer día 8 h. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral. Coxa vara congénita. TRATAMIENTO Para lograr caderas normales. 373 . Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic p or horas en el día. Estos dos últimos cuadros dan insuficiencia glútea. o primera semana 30º.C. Figura 20 Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik. En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. cuarto día 16 h y quinto día 24 h.C. Básicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L. El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción. Se usa un método funcional dinámico.

la cabeza queda fuera cótilo. Si esto ocurre. Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales. Si hay subluxación se hace lo mismo. lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto. 374 . como las botas de yeso con yugo de abducción. Figura 21 Muestra la abducción de la cadera. que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C. pero ya con cadera relajada. De 12 a 18 meses. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial. cuando hay displasia. Si hay luxación. es el uso del ca lzón de abducción o de Frejka. lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral.C. (Figura 21). siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. es un riesgo inminente. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción. Otra forma de tratamiento de la L. seguido de inmovilización con yeso. que es un método más rígido que los anteriores. que se usa también en pacientes mayores. lograda con el calzón de Frejkza. En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz).C. practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea. el tratamiento es quirúrgico.Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal. es decir. Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento. ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación. se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular.C. por lo que se debe hacer su tenotomía. La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral.

Con ello se obtienen caderas anatómica. lo que llevará posteriormente a que el paciente claudique.C. radiológica y funcionalmente normales. hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz). La evolución de la L. necrosis o artrosis de cadera.C. deformada. el tratamiento es quirúrgico: Reducción cruenta.C. se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral. presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera.C.: El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado.C. L. L. insuficientemente tratada. de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores). para derrotar el extremo proximal del f émur (disminuir antetorsión o para acortar el fémur). para mejorar el techo cotiloídeo. la agravación es inevitable. Si no se trata. 375 .Sobre los 18 meses. mal tratada. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontáneamente sin dejar secuela. Si hay subluxación. rigidez.C. Cuando una L. buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas. etc. cuando hay dolor. los pacientes quedan con subluxación o luxación.C. se les denomina de Pemberton. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L. Tectoplastías: se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral.C. que deja una cabeza más pequeña.C. En los primeros años. Salter. si hay displasia. Artroplastías: se usa en período de secuela de la luxación de cader a.C. de acuerdo a su autor. no tratada. COMPLICACIONES Estas se originan frecuentemente en tres situaciones: L. irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años).C. Los diferentes métodos de tratamiento dan difere ntes porcentajes de necrosis.C. Chiari. aumentando la superficie de carga. Reducción cruenta más osteotomía acetabular. es insuficientemente tratada o no tratada. la necrosis aséptica es la complicación más frecuente. Reducción cruenta más osteotomía. Estas osteotomías son variadas y. es p rogresiva. Son tratamientos de rescate de caderas (artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total). y en forma muy precoz.

Tercera sección INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES 376 .

Infecciones de la mano 377 .TEMAS I. Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott V. Tuberculosis osteoarticular IV. Osteomielitis III. Artritis séptica II.

estados de inmuno-depresión. a través de una herida penetrante a la articulación. PATOGENIA Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías: Vía hematógena. Proteus. que es intracapsular. entre otras. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño. Por contigüidad. 70% a 80% de los casos en Chile. En el resto de las articulaciones. por una inyección articular infectada o infección quirúrgica. deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general. que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos». Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli. pseudomona. Vía directa. la infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático). para que ocurra este mecanismo. ETIOLOGIA El germen causal más frecuente es el estáfilococo. en los recién nacidos y lactantes. uso de medicamentos como los corticoides. diabetes. Además. lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada. configurand o el cuadro clínico de una artritis aguda. donde el foco osteomielítico del cuello femoral. deficiencias nutricionales. donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas. en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo. hacia la cavidad articular. que es la más frecuente. debido a la extensión de un foco osteomielítico. traumáticas o por cristales. especialmente cuando cursan co n sepsis a gram negativos. drogadicción y alcoholismo entre otros. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas. puede invadir rápidamente la articulación.ARTRITIS SEPTICA GENERALIDADES Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas. desaseo. lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución. inmunológicas. Haemophilus influenza. Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos. 378 .

pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes). Puede haber una clara puerta de entrada. 379 . impotencia funcional y posición antiálgica. cuyo daño es irreparable. calofríos. se hará francamente purul ento. adulto joven. ántrax. El cuadro es de comienzo agudo. amigdalitis aguda. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis». Si se interpone tejido fibroso reparativo. con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación.EDAD Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular. constituyéndose posteriormente una anquilosi s ósea. aumento de calor local. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. con síndrome febril: temperatura alta. como una infección cutánea (forúnculo. derrame intraarticular seroso. CLINICA Generalmente se trata de un niño o adolescente. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo. aumento de volumen. Finalmente. siendo mucho menos frecuente en el adulto. ANATOMIA PATOLOGICA En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico. neumonía estafilocócica u otra. hay compromiso óseo. se instala en horas o pocos días. enrojecimiento cutáneo. hay una mayor incidencia de artritis por gonococo. impétigo.). En el paciente varón. UBICACION Cualquier articulación puede ser comprometida. tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial. en países como Estados Unidos. con hiperemia. sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia. se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva. postración e inapetencia. la cadera (especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. seropurulento y que. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán. etc. posteriormente. especialmente intenso al movilizar la articulación. en el paciente de edad avanzada hay un pe queño aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo.

El líquido normal es incoloro. obligatorio y su obtención. el cual se encuentra limitado. el niño deja de mover su brazo. se separan los dedos por más de uno a varios centímet ros y el líquido se mantiene unido. Debe estudiarse sus características físico -químicas y la presencia de gérmenes mediante tinción directa de Gram. gotosa o séptica. cultivo y antibiograma. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnóstico se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio o purulento. Por otra parte. debido al aumen to de células. la viscosidad está probablemente normal. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico. la artritis reumatoídea o la gota. es cremoso o grisáceo. tiene una actitud similar si es lactante. la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión. en cambio en los casos de artritis reumatoídea. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del hialuronato. frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse. tiene una viscosidad normal o alta. en los lactantes. no se observa tumefacción ya que es una articulación profunda. nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología. ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero. El líquido articular normal y de la artrosis. cuando existe. no deja que se lo toquen y. si al colocar una gota entre pulgar e índice. en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior. El examen celular del líquido es de gran utilidad. será friable o pobre en artritis reumatoídeas. Cuando es la cadera la comprometida. por lo tanto. Así. con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente. Si la rodilla es la comprometida. en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. El coágulo de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y. en una artritis séptica. pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar un movi miento de rotación interna y externa o de abducción. El estudio del líquido sinovi al es. mediante una punción articular. está disminuido. gota y artritis sépticas.Sin embargo. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción. al intentar movilizárselo. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para 380 . La inflamación produce turbidez del líquido. los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano. La formación de este coágulo de mucina será normal en casos de artrosis. llora por dolor. habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida. que es el más frecuente. Este cuadro clínico clásico. entre otras causas. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro -fosfato de calcio). por lo tanto. En la artrosis es amarillento y. si es niño may or deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. puede presentar variaciones.

1 cm. Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada. La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadam ente un 30% menor a la concentración proteica del suero. gonorrhea. D e tal modo que el recuento y tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial. haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias. lavado con agua y jabón. el sitio de punción será 1.). alcohol iodado. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 células por milímetro cúbico. ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. orientándonos a un líquido sinovial no inflamatorio. aislamiento del campo con paños estériles. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial.000 células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100. RADIOLOGIA El estudio radiológico como método diag nóstico precoz en las artritis sépticas es secundario. apareciendo después de los 10 a 15 días. merthiolate. pincelación con antiséptico (por ejemplo: povidona iodada.5 cm.000 por milímetro cúbico con predominio polimorfonucleares. se infiltra con anestesia local el celular y la cápsula. TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias pa ra puncionar una articulación: preparación de la piel. El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno. ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos ayudan frente al cuadro agudo. El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología. pero para el estudio de neisseria. por sobre y por fuera o dentro de la rótula. siendo aún más baja en los procesos sépticos. deben ser usados medios de cultivos específicos. lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico. inflamatorio o séptico. En la cadera. Si se desea usar anestesia local se hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel. Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: 381 . ha sta caer dentro de la articulación. El estudio directo mediante una tinción de Gram nos permitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibióticos previos. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido. etc. La glucosa del líquido sinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo. La radiografía nos permite conocer la condición previ a de la articulación. en los procesos inflamatorios sobre 10.el estudio celular. también está el contenido de proteínas.000 a 2. El medio de cultivo habitual es agar-sangre. pesquisar la posibilidad de otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad. individualizando el germen causal.

Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. y significan un avanzado deterioro de la articulación. Artritis traumática. La concentración anormal del radiofármaco en la articulación sos pechosa. empieza a disminuir de altura. Artritis por cristales (gota o seudogota). Reposo del paciente. Muy ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular. se constituye en un elemento diagnóstico de extraordinario valor. observándose el límite de la cápsula ligeramente abombado. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al germen caus al. por lo cual una vez hecho el diagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas se indicará un 382 . Por último. Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la ca dera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral. progresiva destrucción de las superficies articulares. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumática activa (artritis migratorias). Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibiótico. lo que no se observa al lado sano. sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso. cultivo y antibiograma nos enseñarán el germen y el antibiótico adecuado. Osteomielitis aguda. TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. Rehabilitación. Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartíla go articular que.Articulación normal. posteriormente. Inmovilización de la articulación afectada. Drenaje del exudado purulento. si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y. unido al cuadro clínico. Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario. Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso. Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas son producidas por stafilococo dorado. por condrolisis. irregularidad del contorno articular. en los cuales la radiografía simple no logra todavía detectar signos relevantes. el cuadro clínico y el estudio bacteriológico con Gram. Artritis reumatoídea mono-articular.

sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. En el lactante. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E. El método de elección es el drenaje quirúrgico. y deberá iniciarse una rehabilitación desde un comienzo para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal. la artrotomía es obligatoria y urgente. dejando un sistema de lavado articular con suero fisiológico por un período de 5 a 10 días. de pésimo pronóstico funcional. ya que la secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional. en el adulto. El tratamiento de la artritis piógenas debe ser urgente y precoz. El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirúrgico con artrotomía. En las artritis sépticas de cadera. Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso. En caso de gonococo o streptococo el antibiótico de elección será Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. Consideraciones sobre algunas artritis sép ticas: Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada. son más que suficientes. las punciones articulares pueden ser insuficientes y no están indicadas en infecciones por estáfilococo o artritis muy agresivas. la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera. Plantea el diagnóstico diferencial con una artritis piógena. Frente a la duda es preferible realizar una artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena con las consecuencias ya relatadas. sin considerar que además se constituye en un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis). Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las características de una artritis piógena aguda. donde la destrucción de la articulación es inminente por el daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular. por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopía. dolor e impotencia funcional de la articulación. especialmente. El cultivo del gonococo es difícil. Sinovitis transitoria de la cadera En el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre. En las artritis sépticas no es necesario el uso de antibóticos dentro de la articulación. pero también en el adulto. Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. administrados por vía endovenosa. pero el Gram puede mostrar el diplococo 383 . ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial.V.tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. El reposo absoluto del paciente será obligatorio.

De todas las ubicaciones articulares.Gram negativo. La inmovilización en posición fu ncional es imperiosa. Ocasionalmente. que se trata en forma conservadora. la hemos visto en recién nacidos de madre sifilítica. La tetraciclina es el tratamiento de elección. sin drenaje quirúrgico. la vertebral es las más frecuente (espondilitis tífica). Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto. El segmento más comprometido es la columna (espondilitis brucelósica). Artritis sifilítica: son excepcionales. Artritis brucelósica: es poco frecuente. El antibiótico de elección es la penicilina. por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con otras espondilitis. 384 . Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una tifoídea.

En orden de frecuencia podemos encontrar: 385 . al tejido óse o propiamente tal. ETIOLOGIA La experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el estáfilococo dorado. el ba cilo de Koch. está determinada por la alteración e intensidad del daño en los tejidos comprometidos. de vasos y nervios. Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patología. como la salmonela tífica. Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo mieloreticular. ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis). El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo.OSTEOMIELITIS DEFINICION Y CONCEPTO Corresponde a la infección del hueso. la infección compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular. variables de un caso a otro. osteomielitis por Gram (-). En los últimos años. los traumatismos. se está observando un progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una escasísima presentación. Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. cualquier germen puede ser causal de infección del hueso. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis aún incipiente. co nsiderado como un órgano. radiológica. los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. por ejemplo: el hueso denso. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas. teóricamente. pero en momentos diferentes. el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumática. los conductos de Havers (Haversitis). Es así como en respuesta a un trau matismo. La traducción clínica. No hay todavía un importante compromiso óseo propiamente tal. Está reacción perióstica también puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estímulo de una infección su byacente. pronóstica y terapéutica. compacto que conforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos. entre ellas la infección. los tumores. estreptococos de distintas cepas. Son estos hechos. sin embargo. Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar: Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo propiamente tal. proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. Así. compromiso del periostio (periostitis). anatomopatológica.

Neumococo. Parásitos. o en osteomielitis crónicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan gérmenes por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectr o. punzante. 386 . Salmonela Tiphis. por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis aguda hematógena del niño» . Por lo tanto. PATOGENIA El germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa. cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). faringoamigdalitis. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena. lo que aumenta las posibilidades de reinfección. haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección ósea. Especialmente lo vemos en paciente s con alteraciones inmunológicas. donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios. Estreptococo. El proceso histopatológico es esencialmente idéntico. fractura expuesta. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud. La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen. quirúrgica. A pesar de que el estáfilococo dorado continúa siendo el germen causal que con mayor frecuencia se aísla. Gram negativos. El cuadro clínico se presenta en los niños en forma aguda.Estáfilococo aureus. El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis. antrax. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante. furúnculo. neumonitis). el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. por proyectil. contusa.). de edad avanzada. pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo). el germen lleg a al hueso a través de una herida que se infecta (cortante. pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la irrigación de tejido óseo. como una arteria nutricia o alguna de sus ramas. Hemophilus Influenzae. Bacilo de Koch. hace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. En la osteomielitis por vía directa. Se ubica de elección en la metáfisis. La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección. Hongos. etc. siendo a menudo pacientes sometidos a múltiples cirugías. es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infección ósea. en la osteomielitis hematógena. La extensión de la necrosis ósea a lcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido.

antrax. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. furúnculo.). Osteomielitis crónica 1.FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS La infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas: 1. Patogenia La infección parte de un foco séptico preexistente de la piel (piodermitis. se las asocia con la etiología estafilocócica considerando que. Más aún. Osteomielitis aguda 2. en la concepción clínica del cuadro. Los huesos principalmente comprometidos son Fémur (metáfisis inferior). de las vías respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis. el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos. es la metáfisis de los huesos largos. Húmero (metáfisis superior). ello. se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematógena del niño adolescente y. 387 . en consideración a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan característico ocurre en la niñez y. etc. Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada. Tibia (metáfisis superior). casi un 90%. el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clínico tres hechos: Enfermo paciente adolescen te Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales. Osteomielitis aguda Por sus caracteres clínicos etiopatogénicos y evolución. tiene esa etiología. Anatomía patológica Cuando la vía es hematógena. Así. neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC). especialmente en la adolescencia.

pudiendo comprometer otras áreas: Irrumpe en el canal medular y. si no es tratada en forma correcta. colapso vascular. irrigado por los vasos colapsados. desprovist o de circulación (necrótico). Esta última es la forma más frecuente de evolución. que cubren al hueso osteomielítico. Se constituye en un fuerte impedimento. Debe considerarse el compromiso. cuando se planifica una acción quirúrgica a través de ella. celular inexistente. con un bajo potencial de cicatrización. Compresión de vasos sanguíneos. Se acerca progresivamente a la cortical ósea. compromete la totalidad del hueso. Rompe la barrera del cartílago de crecimiento (raro) o por vía linfática compromete la articulación próxima (osteoartritis séptica). Necrosis ósea (secuestro). a veces muy intenso. el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. Destrucción ósea progresiva. mal vascularizada. Luego rompe la barrera perióstica. Foramina: perforaciones de segmentos óseos. por él. generalmente séptico. Secuestro: segmento óseo. adherida al hueso subyacente. la perfora. Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. pigmentada. por último. aislado en el interior del hueso o en su superficie. invade el celular y. Corresponde a piel y celular con características anátomo biológicas deficientes:piel delgada y frágil. Irrumpe en el torrente circulatorio. Evolución del proceso Desde este foco primario la infección progresa.Esto corresponde a las metáfis is más activas del esqueleto en crecimiento. con contenido purulento. constituyéndose un abceso superióstico con dolor intenso y signos focales de infección aguda. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clínica: En la metáfisis. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. se abre camino a través de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fístula). El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crónica. de los tegumentos de celular y piel. Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (ósea). isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeño. a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. Otros hechos anátomo-clínicos Abceso intra óseo: cavidad labrada dentro del hueso. 388 .

sedimentación. sobre un determinado segmento esquelético (metáfisis ósea). A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda: o Hospitalización inmediata.Hechos epidemiológicos importantes Edad: entre 10 a 20 años Sexo: preferentemente varones. Casi con seguridad. enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas. El enfermo puede. adinamia. taquicardia. En esta etapa del proceso. no revelar dolor en relación a un segmento esquélitico determinado. si se trata de una osteomielitis aguda que recién se inicia. en un principio. o Exámenes de laboratorio: hemograma. suciedad ambiental o personal. o Estudio radiográfico. Sintomatología La iniciación del cuadro tiene características muy típicas: Iniciación aguda o sub-aguda. se descubrirá dolor en el foco óseo. desnutrición crónica. o Cintigrafía ósea. falta de cultura médica. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. rápidamente progresiva. traumatism os frecuentes. deshidratación. cefalea. Con caracteres de un estado infeccioso. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea. Fiebre. debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada. lo detectará con seguridad. Con alta frecuencia. va asociada con factores socio -económicos-culturales negativos: pobreza. no descarta la existencia del cuadro sospechado. dolor y aumento de temperatura local. generalmente inquietante. Un nuevo control en algunas horas después. difícil acceso a atención médica oportuna y eficaz. absceso sub-cutáneo. cefalea. generalmente metafisiario. es señal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolución. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas. progresivo mal estado general. 389 . incluyendo todos los segmentos esqueléticos. frío y humedad. absceso sub -perióstico o aún más. Proceso diagnóstico Las etapas del procedimiento diagnóstico so n: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen físico completo. En un período inicial puede no ser revelador la signología focal. Cuando ello es detectado. mal estado general. El no encontrarlo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrirá la fistulización hacia el exterior.

si el proceso inflamatorio perte nece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. pero tardío. Abordaje del segmento óseo comprometido. se hace obligatorio el estudio hostológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. como el señalado. En virtud de ello. La cintigrafía ósea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. el diagnóstico es seguro. Sonda de drenaje con osteoclisis. signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular. gota a gota de solución de antibiótico de amplio espectro. 390 . con un cintigrafía ósea positiva. Tratamiento Es quirúrgico y tiene carácter de urgente. Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad. ubicación del proceso. son elementos semiológicos que. No son raros los casos en los cuales. casi obliga a aceptar el diagnóstico de una osteomielitis aguda y determina la indicación terapéutica. La experiencia personal es muy ilustr ativa al respecto. existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión diagnóstica. como reacción inflamatoria de vecindad. Un cuadro clínico. que hacen difícil el diagnóstico diferencial. Anestesia general. en una etapa inicial. guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. la articulación vecina a un foco osteomielítico. con reacción inflamatoria referida a un segmento esquelético. aunque inespecífico. El dolor articular. reacciona con signos propios. Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud.Los signos radiográficos son tardíos en aparecer. Quizás si el cuadro lleva varios días de evolución. dolor. signos inflamatorios. sedimentación elevada. Abertura de ventana en la cortical. Si hay sig nos radiográficos evidentes de destrucción ósea. Diagnóstico diferencial Puntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso. impotencia funcional precoz. permiten diferenciar un cuadro del otro. Se constituye así en un examen de gran utilidad diagnóstica. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados. hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. Inmovilización con férula de yeso. con extracción del material purulento. Curetaje del foco osteomielítico. agregado al cuadro radiológico. en la mayoría de los casos. tejido óse o comprometido (arenilla ósea).

secuela de una osteomi elitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas. mal estado nutritivo. generalmente. con seguridad determinará que la actuación fue tardía. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente. pueden derivar en osteomielitis crónica. diabetes. sedimentación. Se estima que es de tal gravedad esta evolución a la cronicidad. La posibilidad de que la ostemielitis aguda. 2. El tratamiento antibiótico se mantiene por 1 a 2 meses.Antibiótico de amplio espectro: gentamicin . logre ser detenida antes que la lesión ósea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad. enfermedades anergizantes. fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente. y la cronicidad será inevitable. que estaría justificada la intervención quirúrgica ante una sosp echa clínica razonablemente sustentada. El esperar que los signos clínicos y radiográficos sean ya evidentes para decidir la operación. El futuro es el paso de la infección a la etapa crónica (osteomielitis crónica). Se cambia según sea la sensibilidad del germen identificado. Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la radiografía muestra lesiones osteolíticas. El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar. Aunque no se encuentre lesión ósea evidente ni material purulento. pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática. debe estimarse como un proceder correcto. alcoholismo. fracturas. así tratada. manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta. Es. frío y humedad persistentes. con aparición de nuevos abscesos. 391 . así como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo. indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 días. transformándose en una osteomielitis crónica. depende de dos factores: diagnóstico muy precoz y tratamiento quirúrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. contusiones. cloxacilina. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse. el diagnóstico es tardío y ningún tratamiento logrará la mejo ría «ad integrum» del proceso osteomielítico. Osteomielitis crónica Corresponde a la infección crónica del hueso. Hidratación perenteral. cirugía ósea local. Hay factores que pueden reagudizar la o steomielitis crónica: traumatismos directos. en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espon táneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado. cirugía ósea infectada). ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas. fiebre. significa que se llegó antes de que el proceso se haya desencadenado. Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clínico.

frágil.Cuadro clínico Habitualmente. segmentos óseos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2). La reactividad se manifiesta por: Dolor focal. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica s on: Traumatismos directos. Síntomas Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo. Absceso subcutáneo. Aumento de la temperatura local. leucocitosis. como tejido y como órgano. hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica. la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno de los factores gatillantes señalados. que se ulcera con facilidad. malestar general. zonas osteolíticas de extensión variable. adherida al hueso. con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando.diabetes. cavidades intra -óseas (abscesos). Examen radiológico Hay evidentes alteraciones del hueso. espontáneo y provocado. Edema. estado inmunitario. engrosamiento de las corticales. que se manifiestan por zonas necróticas densas. Sin embargo. Se agrega fiebre. Alcoholismo. Mal estado nutritivo crónico. virulencia y agresividad del germen. de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo. 392 . etc. Rubicundez de la piel de la zona. Tratamiento inmuno-depresores. mal vascularizada. La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. reacción perióstica o hiperplástica. o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones. Frío y humedad persistente. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. con un segmento de piel at rófica pigmentada. engrosamiento del diámetro del hueso. la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años. sedimentación elevada. adinamia. es asintomático.

denso. Con frecuencia clínicamente inactivo. Osteomielitis crónica Extensa alteración de estructura ósea. Nótese que el proceso. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas.Figura 1. Figura 2. muy agresivo. infiltrante. La osteomielitis esclerosante de Garré: el hueso es hipertrófico. sin cavidad medular. muy osteoesclerótico. Sombras de secuestros intra y extra óseos. hay dos formas características de osteomielitis crónica. Osteomielitis crónica de la tibia Toda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico. se detiene a nivel del cartílago de crecimiento. la cortical está destruida. pero sí puede ser doloroso (Figuras 3 y 4). que rompen la cortical. Desde el punto de vista radiológico. que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados: a. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas. infiltrante. sin sintomatología inflamatoria. 393 .

central. en general. Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo). Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica.Figura 3. clínicamente inactiva. puede ser dolorosa (motivo de consulta). b. Antigua osteomielitis crónica El extenso compromiso de articulación tibio -astragalina. Osteomielitis crónica Intensa reacción osteoblástica que compromete todo el espesor de la diáfisis del fémur. ha determinado una anquilosis ósea. Pronóstico La osteomielitis crónica debe ser considerada. metafisiaria. redondeada. El periósteo presenta igualmente un intenso proceso osteoesclerosante. como una enfermedad sin curación definitiva. 394 . Figura 4.

eliminar secuestros. Hemograma. debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico. así como su intensidad. Se trata generalmente de enfermos frágiles. debido a los circunstancias antes señaladas. sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas. son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico. con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones. suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo. conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones. Si la reagudización es leve. Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. predispuestos a infecciones. estado general y proceso inflamatorio. No debemos precipitarnos a operar est os enfermos. estados depresivos. sin que sea posible pronosticar su frecuencia. para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos. Al compromiso local. Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora. cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). mal estado general. limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso. paulatino y progresivo del estado general.A la crisis aguda. con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica). La herida puede no cicatrizar. todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. drenar abscesos intra óseos. hiperagudas. sedimentación. etc. óseo y de partes blandas. Se procede a la cirugía en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas. El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución. amiloidosis generalizadas. Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy vari ados. apareciendo necrosis y ulceración de la piel. con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia. que es lo más frecuente. se agrega un compromiso lento. Tratar esta cavidad labrada. ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. se indican medidas generales como reposo absoluto. Tratamiento La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. flegmón o absceso de partes blandas. ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes. exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx). con gran fenómeno osteolítico. Se ha rellenado con: 395 . Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas. ya que el pronóstico no va a mejorar. con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica.

396 . epiplón (poco usada en la actualidad). que parece ser un buen procedimiento. llegar a plantear. la necesidad de una amputación. la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado. No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar. para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis). Otra técnica bastante usada es no rellenarla. lo que hace en casos extremos. a pesar de todos los esfuerzos. cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente). tiene altas posib ilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidación. placenta. lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau).o o o o o Hueso esponjoso. lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura. Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas. Con gasa yodoformada. Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina). ya sea por el prob lema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo. suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones. fistulización y supuración crónica. Con piel. Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y. dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario.

siendo esta condición poco frecuente. todo médico general y especialista se verá enfrentado a ella y deberá tenerla presente como diagnóstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crónicos y en aquellos cuadros clínicos de diagnóstico incierto. Compromet e las articulaciones. bacilo alcohol resistente. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. pero bacteriológicamente activas. asintomáticas.) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces una localización esquelética. El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas. por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo. que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio. A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar. En la década del 40. En Chile la tuberculosis es una enfermedad endémica y. por lo tanto. 397 . El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa. genital. VIA DE INFECCION El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado). Con frecuencia. La tuberculosis es una enfermedad en vías de desaparecer en los países desarrollados. La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso. pero también puede tratarse de le siones clínicamente inactivas. este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado.TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. El 80% es pulmonar. el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. correspondiendo a la tubercul osis osteoarticular aproximadamente un 7%. pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoar ticular en un 20 a 45% de los casos. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal. pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad. pero hasta hace no mucho tiempo existía cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por vía digestiva. etc. la tuberculosis era la tercera causa de muerte despué s de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte.

uso de la articulación. constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de la enfermedad tuberculosa. La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch. ANATOMIA PATOLOGICA El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación. l as malas condiciones generales del paciente. Forma granulosa: se caracteriza por la formación de tubérculos subsinoviales y exudación fibrinosa. el tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista inflamatorio -infeccioso y anátomo-funcional.De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular. CLINICA La TBC está constituida por un proceso inflamat orio crónico. por lo tanto. Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulación. el estado inmunitario del paciente. Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula. disecan el cartílago infiltrando el hueso esponjoso subcondral. lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter crónico. en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC. Esta forma de carie seca es muy típica en la articulación escápulo humeral. en la que predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum (caseificación). corticoide). llegando el paciente a 398 . que evoluciona en meses. en el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartílago. ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes q ue los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y. formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy característicos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). con formación de caries en sacabocado en las márgenes de la articulación. Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tu berculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal. elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolución de la enfermedad. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional. si así lo justifica el resto del cuadro clínico. lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. Una variedad de esta forma granulosa la consti tuyen las «caries óseas». en el tejido subsinovial linfoídeo. poco florida. Probablemente el estado inmunitario deficiente. generando las cari es óseas. la actividad articular persistente. En cambio. etc. poco agresiva. destruyéndose la articulación en forma completa. Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infección tuberculosa. Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis. En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. forma muy lenta en su evolución. Este hecho es de gran importancia clínica. Es frecuente encontrarla en adultos. factores agravantes de la infección (mal estado nutritivo. con gran reacción fibroblástica. especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatológico y bacteriológico. con sintomatología habitualmente insidiosa.

la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. compromiso de una articulación. cadera y rodilla. es decir. es posible encontrar TBC de otros sistemas. debemos recordar 3 ubicaciones que son características: Trocanteritis TBC: cada ve z que nos enfrentamos a una trocanteritis. o Mal de Pott). Esta forma es frecuente en el adulto. Sin embargo. 399 . ARTICULACIONES COMPROMETIDAS Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis. La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos. Cadera (coxitis TBC. las localizaciones más frecuentes son las siguientes: Columna (espondilitis TBC. Rodilla. más raramente son do s o más las comprometidas. EDAD Se puede presentar a cualquier edad. Las ubicaciones en columna vertebral. especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada caso. Compromiso TBC de otros sistemas conco mitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa. conforman aproximadamente el 80% del total. Ostemielitis TBC del calcáneo (rara).). Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse. pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años). Tarso y carpo. la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa. Tobillo. Codo. Sacro ilíaca. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario. Hombro. La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo.

rodilla y pie. Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. éste presentará decaimiento. hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardíamente. Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo. Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la atención. el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla. Sin embargo. en el Mal de Pott lumba r. tobillo . Por ejemplo. la buena orientación clínica obliga a pensar en una etiología tuber culosa. El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis). puede ser espontáneo. displasia de cadera o epifisiolisis. cultivo del bacilo de Koch. Puede aparecer fiebre. en el M al de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera. ya sean aisladas o combinadas: Sintomatología general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso. Es un signo tardío. El muslo comprometido está notablemente más delga do por la atrofia del cuadriceps cuando hay compromiso de la rodilla. por corresponder a articulaciones superficiales. especialmente vespertina. que va aumentando lentamente a través de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual. cuando la articulación comprometida es la cadera. velocidad de sedimentación. si es un niño llama la atención la falta de deseos de jugar o correr. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla. Al examen físico. especialmen te de la abducción y de las rotaciones. baciloscopía. apareciendo como un aumento de volumen de la región inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos. LABORATORIO Frente a un cuadro clínico sospechoso de TBC. Aumento de volumen: es significativo en articulación de rodilla. La columna está rígida. El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas. Dolor: puede aparecer precozmente. Fístulas cutáneas: los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. estudio de líquido sinovial. pero puede ser el primer motivo de consulta. pero habitualmente es un dolor poco importante. Co mo el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio. Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la representación de un absceso frío. Frente a una fístula espontánea. Rx del segmento comprometido. PPD. Característicamente es un aumento de volumen lentamente progresivo. biopsia ósea y sinovial. 400 .SINTOMATOLOGIA El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas. Debe examinarse cuidadosamente además columna. En un niño. aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno. discreto enflaquecimiento. codo. prefiere permanecer sentado. Rx tórax. así por ejemplo. el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes. inapetencia. esta sintomatología general no siempre está presente. sin otros sig nos inflamatorios notorios. de la cápsula y el derrame articular. el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación. que se drena por gravedad. especialmente cuando hay compromiso de cadera. desciende a lo largo de la vaina del psoas. deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma.

este destruye la epífisis en diferentes grados. La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo. El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper -érgicos. etc. El estudio radiográfico de la articulación es trascendental. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días. periarticular o derrame articular. La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido ós eo. en las etap as más avanzadas. hemangiomas.El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h). histiocitosis X. son bastante inespecíficos y el diagnóstico. las cuales son: Imagen radiológica osteoarticular norma l: en etapas tempranas de la enfermedad la radiografía puede ser normal. llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis. son muy sugerentes de una osteoartritis TBC. está siempre presente. dando imágenes que son bastante características. especialmente en niños. La información del cultivo del bacilo demora 60 días. etc. este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral.). antes de obtener la confirmación bacteriológica. que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial. Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado. metástasis. Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular. pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso a rticular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo -tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas. La evolución radiológica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas etapas. Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las super ficies articulares. característico. y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. por lo cual en la mayoría de las veces se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica. Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas. La biopsia por punción es especialme nte utilizada en lesiones vertebrales. sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch. por lo tanto. artrotomía de cadera. ya que la biopsia quirúrgica implica un gran abordaje en la columna. Disminución del espacio articular: puede ser un signo precoz y. Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC. Representa una lesión del cartílago articular (por artritis). muy difícil. En la columna. o por punción articular. rodilla. 401 . Estos tres signos radiológicos presentes en las etapas inicia les de la osteoartritis TBC. y en la práctica clínica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clínica de una TBC osteoarticular. Mayor destrucción de las e pífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa.

los contornos óseos de las superficies articulares se encuentran borrados. en sacabocados. El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está roto). son borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas. 6. Osteoartritis tuberculosa. Osteoartritis tuberculosa del tobillo. El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local. Sombra de partes blandas en torno a la articulación.Figura 5. El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular). 402 . Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez. La epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis. Intensa alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las superficies articulares (caries óseas).

403 . Las causas de muerte en la osteoartrit is TBC se deben. TRATAMIENTO Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. caquexia. PRONOSTICO Es una enfermedad grave. Por esto. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas. con fino borde osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas destruidas. meningitis TBC y amiloidosis. diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral.). en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado general. renal. será siempre incompleto y el riesgo de fracaso será inminente. compromiso pulmonar. El proceso era muy antiguo y casi asintomático. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos. de larga duración. generalmente destruidas por el proceso infeccioso crónico. a diseminación miliar.La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o pr oductiva. que compromete al paciente en su estado general. como un mal estado biológico nutricional. curan con rigidez y anquilosis de la articulación .Figura 7. Las articulaciones afectadas. compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón. el tratamiento local aislado. infecciones secundarias. Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles. El pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias. por muy bien realizado que esté. infecciones secundarias. malos hábitos de vida. etc. Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía osteoarticular. pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo. Rigidez importante. fístulas. concomitante con diabetes. Osteoartritis tuberculosa del hombro. Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del húmero. Hay una carie ósea que compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos. alcoholismo. generalmente.

alimentación. (30 mg/kg de peso). 2 comprimidos diarios. T. que puede ser absoluto o relativo. Todos estos procedimientos terapéuticos deben ser manejados por el especialista en TBC. Esquema de tratamiento abreviado: Primera fase. por dos meses de duración: Streptomicina 0. sacroilíaca y extremidades inferiores. El reposo comprende el reposo general. Absoluto en casos graves o en ubicaciones como columna. disminuir la recaídas. usar drogas más eficaces. el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama. nunca menor de dos a tres meses.75-1 gr. Los esquemas son los siguientes: Plan terapéutico doce a catorce meses: Primera fase. HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg). Cinco meses d e duración: 404 . bien equilibrada y hiper proteica. TB1 150 mg. HIN 300 mg. Se ha conseguido acortar su duración.A. pero siempre realizando su reposo relativo. durante 12 meses. al día. Relativo cuando el cuadro clínico es leve. y quimioterapia y antibioterapia específica de larga duración con varias drogas. abandonos de tratamiento y disminuir los costos. el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulación inmovilizada con yeso (pelvipedio. Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo.A. Pirazinamida 2. rodilla o pie. diaria.A. se puede permitir que el paciente se lev ante con su movilización con yeso (tóraco braquial. En articulaciones como columna y articulación sacroilíaca.Los pilares fundamentales del tratamiento se bas an en: reposo. (10 mg/kg de peso). 83. Segunda fase.75 mg. Rifampicina 600 mg. diaria. La alimentación debe ser completa. 78. 81. La inmovilización de la articulación afectada es obligatoria como parte del tratamiento. Tiviene. bisemanal. T. IM. (15 mg/kg de peso). El período de inmovilización es variable pero.000 mg. por dos meses: Streptomicina 0. Segunda fase. dos veces por semana: Streptomicina 0.75 -1 gr. inmovilidad de la articulación comprometida. HIN 300 mg. Hasta el año 1978 se emplearon esquemas de doce a catorce meses de du ración: posteriormente se han usado diferentes esquemas abreviados como el T. En osteoartritis de cadera. braquio palmar o antebraquial). rodillera o bota de yeso. respectivamente). en general. en etapas de recuperación de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores.

debe seguirse el control del pacientes y la articulación comprometida.Streptomicina 1 gr. HIN 800 mg. secuelas de una TBC. No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis sólida con huesos de estructura normal. En el proceso de diagnóstico. La participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico y terapéutico. Debemos considerar que las lesiones o steoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enérgicos y mantenidos. atrofia muscular crónica. radiológicos y de laboratorio. Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parámetros clínicos.75 mayores de 50 años). En pacientes con anquilosis de larga evolución (años). abscesos fríos. Aun cuando el proceso se considere curado. (0. TRATAMIENTO QUIRURGICO La eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo c ada vez menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares. especialmente en cadera. osteoarticular. se puede practicar la cirugía en los siguientes casos: En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos.). considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfección. fístulas. etc. En lesiones destructivas crónicas. 405 . por uno a dos años más. caseoso y abscedado. la necesidad de una biopsia sinovial u o steoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica. Se indica efectuar una artrodesis. con el objeto de liberar la médula espinal y dar las posibilidades que el pa ciente pueda recuperarse de su compromiso neurológico.500 gr. que dejan una articulación poco funcional y dolorosa. dejando en lo posible extremos y superficies óseas limpias y regulares. dejando una articulación rígida pero indolora. Pirazinamida 3. eliminando todo el tejido necrótico. En el proceso terapéutico. donde es necesario practicar un «aseo quirúrgico». En pacientes con espondilitis TBC con compresión medular. puede plantearse la posibilidad de una artroplastía total con endoprótesis.

con fiebre v espertina. casi siempre pulmonar. Dolor a la palpación del área afectada. Raramente el foco vertebral es primario. ocasionalmente genitourinario. el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton. Posteriormente. Esto. Compromiso local Dolor: puede ser cervical.TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar. ya que estos están más expuestos al contagio por su situación laboral. en 1779. El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular. aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. Cansancio precoz. Se observa más frecuentemente en hombres adultos. Actualmente. muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecánica. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico. debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos. El dolor es espontáneo o con los movimientos. rápidamente. El paciente se siente con falta de fuerzas. hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS Hay compromiso del estado general. representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. especialmente en los niños. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral. decaído. Dificultad para la deambulación por dolor. 406 . Sir Percival Pott. hay pérdida de apetito y peso. lo que se conoce como Mal de Pott. estas tres situaciones se consideran más bien como complicaciones de la TBC de columna. En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada. de acuerdo a la localización. unido a la irritación y cambio de carácter. reconoció la giba dorsal. dorsal o lumbar. y es llamativo que. falta de ganas de caminar. La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen. el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológic o.

puede dar origen a complicaciones neurológicas. En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente. de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso. La clásica paraplejia puede instalars e a continuación en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. que es de ángulo agudo. o hacia distal al mediastino posterior. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación. Giba dorsal Aparece en la región torácica. tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. a diferencia de la giba del dorso redondo. se producen abscesos retrofaríngeos. especialmente. en la vaina de los escalenos. de ahí también su denominación de absceso frío. Absceso osifluente Se produce por destrucción vertebral y necrosis. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. y de la escolios is. dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona. que es unilateral. pero t ambién pueden hacerlo en forma precoz. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente. se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico. dejando muchas veces secuelas. Aparecen tardíamente. En la columna lumbar. Los niños. Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo.Complicaciones Giba dorsal. La forma lenta. los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad. Alteraciones neurológicas. a nivel lumbar y de muslos. Absceso osifluente. Alteraciones neurológicas Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores. se deslizan hasta el diafragma. sin signos locales de inflamación bacter iana. La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo. En la región cervical. También pueden emerger en la región glútea. 407 .

inapetencia. drogadictos. Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país. y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar. hace algunos años. En los estratos más pobres de la población. existencia de parientes con tuberculosis. más frecuentemente que ahora. situación que es de relativa frecuencia. examen físico. Examen físico Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la anamnesis. rigidez de columna. contacto directo con ellos. por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna. la tuberculosis es muy rara. A esta. produce una mejoría segura. otros ya con el absceso frío. al igual que en los países subdesarrollados. desnutridos o inmunodeprimidos. sea superior o inferior. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado. 408 . o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral. falta de fuerzas. porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa. La descompresión rápida. des trucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores. etc . lugar y tipo de vivienda. Muchos de los pacientes consultan en este estado. cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral. sólo tiene dolor..La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular. para luego comprometer la placa y el disco vecino. en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural. baja de peso. antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. En los países desarrollados. frente a dolor dorsal persistente. el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar. examen radiográfico y examen de laboratorio. De acuerdo a los antecedentes sociales. por compresión medular a nivel torácico. De acuerdo a la anamnesis. habitualmente la presentan personas que han migrado de países pobres: diabéticos. contractura paravertebral. la tuberculosis es más frecuente. La giba es de ángulo agudo. etc. lumbar) o espástica. pero la mayoría. palidez. alcohólicos. de trabajo y calidad d e alimentación. llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía. Examen radiológico El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. Se observa aún en las poblaciones marginales. se agrega posteriormente la osteolisis. La giba dorsal se observaba. se deben observar los antecedentes familiares.

dos o más cuerpos vertebrales. También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral. los contornos vertebral es son más evidentes y no existen los antecedentes clínicos de dolor. especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna.El diagnóstico es fácil. La biopsia se hace generalmente por punción y. Los otros exámenes usados como hemograma. Actualmente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica. lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. ni la imagen radiológica del absceso frío. son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. o como guía del tratamiento para observar la normalización de este índice a medida que transcurren las diferentes etapas terapéuticas. Estas muestras analizadas histológicamente nos dan casi siempre el diagnóstico preciso y sirven. que puede explicar el eventual compromiso neurológico. Este examen es muy inespecífico. raramente. sin embargo hay que hacer el diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita (hemivértebra posterior. con densidad de partes blandas. La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral. por abordaje directo. lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral. lo que da mayor seguridad de evitar complicación y llegar al sitio preciso de la lesión para tomar las mue stras deseadas en diferentes sitios de la lesión. En la radiografía. se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior). e incluso si fuera necesario se podría inocular en conejos. Puede haber un foco (lo má s frecuente) o dos focos (lumbar y torácico) o puede ser generalizado. por lo cual nos ayuda sólo a acentuar nuestras sospechas. además. 409 . la imagen es diferente. El absceso osifluente. compromiso infeccioso. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno. en forma de huso. aquí no hay destrucción vertebral. Examen de laboratorio El examen más frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentación. la punción vertebral se hace bajo visión de la tomografía axial computada. frío o paravertebral. En la mayoría de los centros ortopédicos la punción se hace con la ayuda de intensificador de imagen. baciloscopía o estud io bacteriológico. para el cultivo. muy rara). La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico. en tanto que en los tumores éste es respetado. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis). ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral.

El fracaso del tratamiento.TRATAMIENTO El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos. es lo más importante y a veces es lo único que se usa. inestabilidad vertebral. Inmovilización: corsé. Rifampicina 600 mg. para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresión del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vértebras comprometidas. cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral. HIN 400 mg. oral. a lo menos. etc. que no cede hasta que se estabiliza la columna. Régimen alimenticio normal. e n secuelas como xifosis. Excepcionalmente se hace cirugía. Rifampicina 600 mg. oral (300 mg. en aquéllos que pesen menos de 50 kg. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50 kg. Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas. Tratamiento médico Clásicamente se indica: Reposo en cama el primer tiempo. oral. con la primera etapa del tratamiento médico. Fármacos antituberculosos. 50 dosis en un período de 6 meses): HIN 800 mg. Segunda etapa (dos veces por semanas. Pirazinamida 2000 mg. Los objetivos del tratamiento quirúrgico se pueden resumir e n: 410 . TRATAMIENTO QUIRURGICO Se usa el tratamiento quirúrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurológico. dolor persistente. Primera etapa (diaria por 26 dosis): Streptomicina 075 g. posteriormente. oral. La cirugía se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso. oral.).50 g. IM (0. de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento médico hacen complicaciones neurológicas como paraplejias espásticas. para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente.). Esta está destinada a tratar las complicaciones y.

incluso años después que la enfermedad se ha hecho inactiva. Descompresión medular o radicular. Isquemia. Invasión de tejido de granulación. El manejo post operatorio se hace de acu erdo a la causa que obliga a realizar la cirugía. Compresión de tejido óseo discal. se realiza trans torácica o por lumbotomía. El abordaje se realiza por vía anterior y/o posterior. Drenaje a través de costotransversectomía. Cuando se hace abordaje anterior. Drenaje y descompresión posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral. Ventajas importantes de la cirugía cuando está indicada: Estabiliza la columna. Remoción de tejido necrótico proveniente del cuerpo y disco vertebral. durante el tratamiento médico o tardíamente. Drenaje de abscesos paravertebrales. Meningitis tuberculosa. dejando el saco dural ampliamente libre de compresión y se coloca injerto cortical (peroné) y esponjosa (cresta ilíaca posterosuperior). Descompresión anterior y artrodesis. el material necrótico (absceso). lográndose una fusión vertebral precoz. La paraplejia precoz obedece a varias causas: Compresión por el absceso. especialmente paraplejia (espástica o flácida). lográndose inactividad clínica y radiológica. Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado. Las técnicas quirúrgicas empleadas son: Artrodesis posterior e inmovilización. esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral. Estabilización de la columna inestable o potencialmente inest able.Diagnóstico: obtención del material para cultivo y examen histológico (biopsia). Fibrosis de la duramadre. ya que elimina el foco necrótico infectado. Complicaciones tardías Derivada especialmente del largo período en cama: 411 . el disco. Habitualmente se deja al paciente con corsé de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulación precoz. Evita paraplejia tardía por deformidad vertebral (cifosis angular). La curación es más rápida. Evita abscesos residuales. En relación a la paraplejia. en complicación neurológica. esta se puede instalar en forma temprana.

Escaras. Paraplejia no recuperada. Hemo y neumotórax. apoyan el tratamiento quirúrgico. Neumonia. además de las neurológicas más precoces. cuando éste está indicado. Ileo. 412 . Estas complicaciones.

son las causas principales. son causales de necrosis tendinosa. tiene un destino impredecible. Pérdida de la función. Ausencia de consulta médica y tratamiento inadecuado. bacilo Coli. una vez infectada. aun. Los tejidos que conforman. son agente s infectantes de excepción. El exceso de presión compartamental por edema o secreción purulenta. Cualquier herida de la mano o de los dedos. así debe ser considerado hasta que el examen bacteriológico demuestre lo contrario. bacilo de Koch. sinovitis cicatriciales adherentes al tendón y planos adyacentes. AGENTES CAUSALES DE INFECCI ONES DE LOS DEDOS Y MANO Quizás en el 90% de los casos. el plano ventral del antebrazo (flegmón palmar y antebraquial). no son de ninguna manera una garantía de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos. aun cuando sea pequeña. poseen una buena capacidad de defensa cont ra las infecciones. diagnóstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier médico. influyen en los procesos de isquemia. Son de extraordinaria frecuencia. óseos y fibrosos que se constituyen en espacios cerrados. Características anátomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos. El compromiso infeccioso de tendo nes y sus vainas. la función del dedo queda perdida. Los antibióticos. Las razones son evidentes. cualquiera que ellos sean. Los edemas. pérdida del órgano y aun pérdida de la vida (septicemia) son consecuencias conocidas y experimentadas. donde los procesos infecci osos suelen adquirir extrema gravedad. virulencia y toxicidad de los gérmenes y explican las evoluciones rápidas y extensas de la infección. Con ello. se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeuróticos. El compromiso óseo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz. micosis. Factores que favorecen y agravan la infección 413 . el plano palmar de los dedos y de la mano. es porque ha habido una causal que debió ser evitada. Si la herida es reciente y se infecta. por compresión compartamental. exceptuando tendones. el germen causal es el estáfilococo aureus hemolítico. por lo que su conocimiento. por lo cual sus tejidos. Pseudomomas. Mano y dedos están muy bien irrigados. especialmente. rompe los tabiques palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano y.INFECCIONES DE LA MANO Constituye un capítulo de trascendente importancia en la patología quirúrgica.

). clavos. Manos con alto grado de suciedad séptica. existe una variedad enorme de lesiones. el pulpejo. sea por su ubicación. incapacidad funcional. etc. Puede llegar a implicar un problema más serio si. Por lo tanto puede corresponder a la infección de las partes blandas en torno a la uña. sin compromiso de planos profundos tendinosos. tierra. después de doce a veinticua tro horas de evolución. signos inflamatorios muy evidentes. y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide). profundidad. celular de las falanges. con falta de reposo de la mano. a pesar de la herida no tratada. arterioescleróticos. óseos o articulares. aumento de volumen. Mantención de la actividad física. o Panadizo eritematoso: corresponde a una infección difusa. Su evolución es rápida por ruptura espontánea o quirúrgica de la epidermis. Dentro del capítulo «Panadizos». Debe ser tratado de inmediato. llega a profundizarse. celular. ya que su progresión puede provocar una infección subcutánea con compromiso de la sinovial del tendón (tendosinovitis). Dolor progresivo. tales como epidermis. vayan o no complicadas de infección de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovit is) con o sin compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges). al no ser evaluado (epidermis gruesa. alambres. Baja resistencia del huésped: ancianos. vidrios. etc. Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo. Mantención de cuerpos extraños en el interior de los tejidos heridos (astillas de madera. Alta virulencia del germen infectante (estáfilococo).).Heridas intensamente contaminadas (tierra. compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis). por horas o días. tejidos peri o subungeales. 414 . etc. a veces agravadas por asociaciones microbianas (mordeduras de animales). comprometiendo planos profundos (celulitis. Heridas no tratadas o mal tratadas. Entre los panadizos superficiales tenemos: o Panadizo sub-epidérmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis. astillas de madera. Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales. ropa. instrumentos sucios. porque frente a ellos las posibilidades de una infección grave son inminentes. por presión de su conte nido purulento. palmar o de todo el perímetro de una falange o del dedo entero. Todas ellas tienen un pronóstico y un tratamiento diferentes. hiperqueratósica). PANADIZOS Definición El concepto más adecuado es el que define al panadizo «como una infección aguda de c ualquier porción del dedo». o Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal. diabéticos. sin límites precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal. tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). tendosinovitis).

marca su extrema gravedad. El proceso infeccioso del celul ar. exudación serosa y purulenta. Los signos son evidentes: dolor. por manicuras o por el propio paciente.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendón flexor al cual envuelve. Ambos llevan implícitos el riesgo de compromiso de la vaina y del tendón de los flexores de los dedos (tendosinovitis). La infección del celular subcutáneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a través de los espacios comisulares. puede comprometer el espacio comisural interdigital y de allí al espacio palmar medio (flegmón de la palma de la mano). el proceso se caracteriza por hiperemia intensa. generalmente. por estas vías. del pulpejo. ya que la tensión de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe. aparece una pequeña zona purulenta en el fondo del surco que rápidamente se extiende. aumento del volumen de la tercera falange. muy doloroso y edema. la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes. es casi segura si se no actúa con rapidez. aun de su necrosis. El panadizo de la segunda y primera falange son más ra ros. y su causa está en la manipulación con instrumentos sépticos de los llamados «padast ros». o Panadizo sub-ungueal: aquí el proceso infeccioso compromete el tejido sub ungueal. genera las complicaciones y la causa de las secuelas. sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la uña o como extensión de un panadizo que se inició como un pequeño foco peri -ungueal. Panadizos profundos o celulitis de las falanges : en ellos la infección se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges. En la vaina. por allí discurren los tendones de los músculos lumbricales. Son más frecuentes los que comprometen la falange distal. de ostemielitis de la falange ósea y. Peor es aún el proceso si compromete el celular de la primera falange. Si el proceso progresa. con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos. Es una de las formas más frecuentes de estos panadizos. como complicación de un panadizo peri o sub-ungueal. hacia proximal y el proceso compromete la raíz de la uña. hiperpresión dentro del espacio sinovial. compresión de la precaria vascularización del tendón. El contenido purulento se vacia a espacio 415 . La necrosis del pulpejo. Hay que proceder con rapidez. el material purulento se trasluce a través de la uña y puede llegar a escurrir espontáneamente en el surco peri-ungueal.Se manifiesta en un principio como una pequeña zona en el surco peri -ungueal. finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. que aparece desprendida de su lecho. toda la f alange distal está aumentada de volumen y hay secreción purulenta bajo la uña. El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo. El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso. El dolor se hace intenso. Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis) : Corresponde a la infección supurada del plano más profundo del dedo. los vasos nutricios de los dedos y sus nervios. comprima la delicada vascularización del pulpejo y de la falange ósea.

que penetra profundame nte en el celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendón.palmar medio. ello es indicio del grado extremo de tensión intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontánea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraq uiales (vainas digito carpianas). cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos índice. que son independientes. constituidos por procesos infecciosos. semiflectado. supurados de la mano y deben ser consi derados siempre de extrema gravedad. Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y meñique suelen estar unidas conformando una vaina digito -carpiana común. Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida. Las consecuencias derivan hacia la pérdida de la función flexo -extensora de los dedos. su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano. supurado del celular (celulitis) de l pulpejo del dedo o de la segunda o tercera falange. cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios. La presión ejercida sobre el trayecto del tendón flexor es extremadamente dol orosa. Flegmones de la mano Corresponde a procesos infectados. densa y retráctil al tendón. Estos flegmones de la palma. sin que el proceso progrese y profundice más allá de la aponeurosis palmar superficial. generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular. Signos Aumento de volumen y dolor intensos. dedo aumentado de grosor. pueden dividirse en dos grupos: Flegmones superficiales: es una lesión simple en si misma. por un proceso infectado. generándose así la tendinitis aguda. y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges. El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles. fibrosa. medio o anular (vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmón del espacio palmar medio. su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmón del espacio palmar del antebrazo. Así tenemos el proceso tendo-sinovial instalado. Las situaciones fisiopatológicas derivadas de la tendos inovitis supurada llevan a una edematización intensa. Por contigüidad infecta la vaina. por insignificante que parezca. necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. se explica que la infección de cualquiera de las dos genere un a tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultáneamente. tumefacto. a nivel del fondo de saco proximal de la vaina. Directamente por una herida cortante o punzante. El dolor suele ser más intenso aún. La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales: Indirectamente. Con mucha 416 . Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meñique (vainas digito carpianas). supurada. por las adherencias que funden en una sola masa cicatricial.

desarrollado en su interior. etc. La incisión o resección de la callosidad bajo l a cual se encuentra la infección determina una rápida mejoría. limitados por fuertes tabiques aponeuróticos y óseos. aumento de volumen e hiperpresión por edema o pus. mecánicos. pretendinoso. tanto en la zona dorsal como palmar. La callosidad se agrieta. por ausencia de tratamiento. puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular interno y genera un flegmón del espacio palmar medio. Flegmones profundos de la mano : aquí el proceso infectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios osteoaponeuróticos que anatómicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar. Flegmón de la región hipotenar Es la infección del espacio hipotenar. Generalmente la infección proviene de una herida del pulgar o de una tendo -sinovitis del flexor. Flegmón del espacio tenar La infección se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa. Del espacio hipotenar o sub -aponeuróticos. El aumento de volumen de la región tenar. Del espacio medio retrotendinoso comisural. limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los músculos de la región hipotenar. hacen que la lesión sea rápidamente advertida y la consulta suele ser precoz. Se los ha dividido. limitación de los movimientos del pulgar. La progresión del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que l a infección compromete el espacio palmar medio. hacen que el diagnóstico sea precoz. pueda generar. son espacios osteoaponeuróticos independientes. en: Del espacio tenar.). El dolor. Flegmones profundo s. medio e hipotenar. que hacen de ellos espacios herméticos y de límites departamental es muy resistentes. según su ubicación.frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales (carpinteros. Su progresión. Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un proceso supurado. no tratada del meñique o como complicación de una tendosinovitis del flexor del meñique. dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar. se infecta y bajo ella se produce la infección aguda. dolor progresivo y signos inflamatorios agudos. Es una afección poco frecuente que se genera por una herida infectada. Cada uno de ellos. albañiles. 417 .

Estas vías de intercomunicación entre e l espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la génesis de los flegmones de la palma de la mano. que irrumpen a través de los espacios c omisurales en el seno del espacio palmar medio. tendones desde la palma de la mano a los dedos. y no es erróneo ni desproporcionado decir que. Por él discurren los tendones flexores de los tres dedos medios. el proceso progresa. provienen precisamente de heridas que por lo pequeñas (escoriaciones. con una astilla metálica. dura y extremadamente sensible. Las únicas vías que abren este espacio palmar están constituidas por los espacios comisurales. entre la eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro. tumefacción de la piel del dorso de la mano (mano «en empanada»). Pronóstico De partida. Flegmón del espacio palmar medio El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano. fuertes y resistentes que los aíslan de los espacios tenar e hipotenar. con una espina de pescado. toda herida por pequeña o superficial que sea y que comprometa cualquier segmento de un dedo o de la mano. aumento de volumen de la región hipotenar e incapacidad del meñique para la flexión. lleva implícita la posibilidad cierta de la infección. generalmente punzante que perfora pie l. El proceso puede ser producido por varios mecanismos: Forma directa por una herida. superficial o profunda. Forma indirecta por callosidades palmares. se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmón de las vainas). las arterias y venas que irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales. Si el diagnóstico no se hace. es la continuación del celular de las falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano. infectadas y supuradas. Está delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos. los nervios intermetatarsianos. el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmón del antebrazo). madera o 418 . movilidad de muñeca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos están «en garra» y la muñeca semiflectada.El dolor progresivo. punzante. interdigitales que dan paso a los vasos. punzantes con una tachuela. permiten una diagnóstico precoz. Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos mediales de la mano. con frecuencia los peores desastres vistos. Los signos son característicos: dolor intenso. la supuración invade la totalidad del espacio palmar (pre y retrotendinoso). Así se conforma como un espacio estrictamente bie n delimitado y cerrado. hacia la cara palmar está limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrás por el plano óseo y muscu lar de los metacarpianos. nervios. piel de la palma tensa. El que sea pequeña. debe ser considerada con la máxima atención por parte del médico. celular y aponeurosis palmar.

Más énfasis hay que poner aún. con isquemia. que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado. el médico. pero en un órgano cuya constitución anátomo -funcional va dirigida al movimiento. todavía es posible dominarlo resecando sólo el segmento de uña que lo cubre. los procesos quirúrgicos son necesariamente más agresivos y las secuelas más invalidantes. Una pequeña herida punzante del pulgar (con un pequeño clavo) genera un absceso y un flegmón del celular de la falang. y lo que es peor. Las consecuencia pueden atenuarse. Panadizo peri-ungueal y subungueal Si el foco infectado es pequeño. la anestesia debe ser general o de plexo. Su destino es incierto. la enfermera o el practicante sub-valoran la trascendencia de la lesión. absolutamente insospechados en un principio. delgados y retirados tan pronto la secreción haya dejado de producirse. La anestesia debe ser absoluta. con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio. y de ellas pueden esperarse los peores desastres. el flegmón de esta vaina. la magnitud y extensión del proceso va en aumento. Constituye un error grave pretender abordar quirúrgicamente. prácticamente inservible. En la medida que la infección progrese en el curso de los días. Se compromete la vaina del flexor. Tratamiento: normas generales El tratamiento debe ser precoz . regionales. locales. El empleo de los antibióticos no resuelve el proble ma. Se drenan los procesos supurados centrales. hasta que el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. cualquiera que ella sea. Sin embargo. cuando el proceso afecta la falange distal. 419 . el proceso irá irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada. cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre. llega ya infectada o supurada. si la herida. Nuevas áreas anatómicas se ven comprometidas. y no antes. debe intentarse el inicio de la recuperación funcional de los dedos y mano. Los drenajes que son usados y deben ser laminares. deben ser laterales.vidrio) no son objeto de consulta médica. y ésta se transforma en una garra. la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez en flexión de los dedos de la mano. no ocasionan cicatrices retráctiles y deben respetar la integri dad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. aun en los procesos más pequeños con anestesias parciales. Recién entonces. La anestesia debe ser troncular en la raíz de los dedos. Incisiones: en los dedos. éste. o compromete la vaina digito -carpiana del meñique y el desastre está constituido. Inmovilización: cualquiera sea el procedimiento quirúrgico y cualq uiera sea la terapia antibiótica empleadas. con frecuen cia la infección se extiende más allá de los límites aparentes. En lesiones de todo el dedo o de la mano. La cirugía requerida.

se hace drenaje de lámina de goma. vale la pena practicar la onicectomía completa. Lavado profuso de todo el foco supurado con suero. tanto por plano dorsal como palmar. lavado exhaustivo del foco supurado. Flegmones de las vainas tendinosas Anestesia general y campo exangüe. Incisión lateral transfixiante de los segmentos falángicos y abertura y disección de las vainas tendinosas. 420 . Flegmón de la comisura digito carpiana Con anestesia general se realiza incisión lateral transfixiante del celular de la primera falange. se realiza con instrumento romo. agua oxigenada. Hacer lavado a presión intensivo de todo el foco infeccioso. férula de yeso. hasta dejar limpio todo el foco supurado. inmediatamente por debajo de la piel. en p leno tejido subcutáneo. el proceso no logra ser dominado. lavado con gran cantidad de suero. por encima del tendón flexor. La disección del espacio palmar propiamente tal. insensible y dolorosa. Vaciando el pus de la comisura. Así se aborda la primera y segunda falange comprometida. se aborda el foco con incisiones laterales. Aquí no se recomienda la incisión «en pico de pato» que incinde todo el pulpejo entero. Igual proceder con el absceso del pulpejo. Nuevo aseo con suero. Con anestesia troncular de plexo o general. venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. con el fin de evitar el daño de los troncos arteriales. Antibioterapia intensiva.Si así ocurre. que adhiere al hueso de la falange que se transforma en una masa dura. Drenaje transfixiante con láminas de goma. Ante la más pequeña duda. Se genera una retracción cicatricial del pulpejo. Se vacia el material supurado.Se completa la incisión con prolongación transfixi ante hacia el espacio intermetacarpiano. Inmovilización con férula de yeso antebraquio palmar. Rara vez las hemi -onicectomías dan buen resultado. Panadizos profundos o subcutáneos La infección ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges. agua oxigenada y povidona yo dada. transfixiantes. Antibioterapia intensiva. Antibioterapia intensiva hasta que la infección esté dominada. Flegmones de la palma de la mano Con anestesia general y manguito hemostático. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos necróticos. se p ractican incisiones transfixiantes en los espacios intermetacarpianos. Drenaje de lámina de goma en todos los casos. Siempre.

De ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares. inmovilizada con férula de yeso. mal irrigadas o mal vascularizadas. Si el flegmón compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meñique). Luego. povidona yodada. en garra. edema y correcto tratamiento antibiótico.Luego. se la abre y se evacúa el contenido supurado. con alteraciones tróficas de piel y celular que muestran zonas densas. Lavado a presión con suero. La rehabilitación funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso haya desaparecido en forma completa. se pr actican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. Inmovilización con férula de yeso. mano elevada. induradas. drenaje de láminas de goma. Una buena recomendación es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el dolor. agua oxigenada. son secuelas muy frecuentes. Todos los procedimientos señalados van complementados con dosis elevadas de antibióticos selectivos. Dedos rígidos. 421 . Drenajes laminares de goma.

Cuarta sección TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES 422 .

CONCLUSIONES XI. ESTUDIO CLINICO. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS VIII. ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO 423 . ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS VI.TUMORES OSEOS. ESTUDIO ESTADISTICO IV. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO III. RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO VII. PRONOSTICO IX. TRATAMIENTO X. CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMO RES OSEOS V. PRONOSTICO Y TERAPEUTICA I. INTRODUCCION II.

estómago. El Registro inició su quehacer en el año 1962.494 800 1. inevitablemente. pulmón. el médico tendrá la posibilidad cierta de hacer un diagnóstico precoz o. El tratamiento es el paso i nmediato y al enfermo se le ha ofrecido todo cuanto la medicina le puede ofrecer en el día de hoy. Al diagnóstico clínico precoz sigue. generalmente no especialista en patología esquelética. tenga del problema.INTRODUCCION Los tumores del esqueleto constituyen un capítulo pequeño entre las otras grandes familias tumorales que comprometen otros sistemas orgánicos (mama. el enfermo está irremisiblemente perdido. De allí la importancia que el médico no especialista tenga un adecuado conocimiento del tema. sobre to do los sarcomas óseos. sea o no un especialista traumatólogo y ortopedista. intestino. próstata. es de tal magnitud. etc. dependerá que el proceso diagnóstico siga por sus etapas lógicas.354 268 424 . durante los cuales se ha logrado reunir en su archivo 3. la enfermedad ya estará fuera de todo control. Si no existen ni se cumplen estos «momentos clínicos» previos. por lo menos. recibiendo casos en es tudio de prácticamente todos los servicios de Ortopedia y Traumatología del país. Tumores oseos benignos Tumores oseos malignos Lesiones pseudotumorales Metástasis 1. sobre él recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema. a poseer un conocimiento básico del problema. aunque sea de sus bases elementales. aunque sea con estos conocimientos básicos de la patología tumoral ósea. Así han transcurrido 30 años. Sin embargo. de la acuciosidad de su anamnesis y del examen físico. que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema. la malignidad que adoptan. de sospechar la existencia del tumor. el estudio radiográfico y la biopsia y el diagnóstico queda necesariamente confirmado. Pero todo el proceso empezó en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en contacto con su médico. Más enérgica es esta recomendación si consideramos que. justifica y obliga a todo médico. que terminan con el diagnóstico y el tratamiento.916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos. no hay sino un paso más. confirma que es una patología relativamente escasa.). De allí a seguir con la labor diagnóstica o colocarlo en manos de un especialista. De su buen criterio para juzgar e interpretar sus hallazgos clínicos. Cuando su tumor sea finalmente reconoci do. Ese es el momento crucial. del conocimiento q ue ese médico.

B.070 394 264 Tumores oseos condroblásticos: Osteocondromas Condroma Condroblastoma 1. DAHLIN SCHAJOWICZ GRUNDMAN Reg. En Alemania Oriental.294 En relación a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre sí.190 1. T. Si consideramos como válidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que no son muchos). de los cuales el Registro nuestro detecta sólo una parte. De ellos.O.494 T. Oseos 1. se han estudiado 19.070 538 237 67 425 . Inglaterra.876 1. oseos osteoblásticos T. 4. tenemos (Reg.447 1.O.897 casos de tumores óseos malignos.904 1. oseos fibroblásticos 2. No son muchos los países que pueden mostrar cifras e stadísticas confiables. Nac. esto es 445 casos cada año (26 casos por cada millón de habitantes). etc. se han registrado 4. Oseos): Tumores oseos primitivos: T. con 17 millones de habitantes.600 casos de patología del aparato locomotor en el plazo de 37 años. sólo 4. ESTUDIO ESTADISTICO T. T.193 (21%) corresponden a tumores óseos primitivos. Nac. oseos condroblásticos T. en 11 años.735 2.286 860 800 TOTAL 6. En el Instituto de Patología Osea de Buenos Aires.TOTAL 3. resulta como muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores primitivos an ualmente.774 2.294 1.221 4.916 Tenemos la convicción que el Registro ha captado sólo 1/3 de los casos diagnosticados en los hospitales del país. Porcentajes similares han sido informados en Suecia.M. de 26 tumores óseos primitivos por cada 1 millón de habitantes por año.

tanto benignos como malignos. de todos los tejidos que conforman el hueso. cualquiera que ellos sean. las informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al estudio del tema. lo hacen con metástasis esqueléticas. En medio de esta activísima v ida celular. Diferentes conceptos de clasificación y carac terísticas diversas de los centros de estudio. 426 . es el que presenta en forma más importante y por tiempo más prolongado una intensa actividad de multiplicación celular. de crecimiento y transformación histológica. explican que las cifras estadísticas varíen entre ellas. Se estima que aproximadamente un 80% de los enfermos fallecidos de cáncer. de las cuales son reconocidas sólo una mínima parte . si consideramos que. tienen una amplia oportunidad de acción sobre los procesos biológicos de multiplicación celular. ocupa un prime r lugar el mieloma.Osteocondromatosis Condromatosis Fibroma condromixoides Condrosarcoma 49 35 24 120 Tumores ostoblásticos: Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteoma Osteosarcomas 394 33 31 26 304 Tumores fibroblásticos: Defecto fibroso metafisiario Fibroma Fibroma desmoplástico Fibroxantoma Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma 246 170 28 5 1 37 23 Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblásticos: 48%). varían sustancialmente. la interacción de agentes inductores de una neoplasia. considerando todas sus formas. En el campo general de los tumores del esqueleto. Considerando sólo el grupo de los tumores óseos primitivos. seguido muy de cerca por las metástasis.

riñón. Corresponden a los tumores primitivos del hueso. pero su origen está radicado en un tumor maligno extra-esquelético (pulmón. estómago. 427 . Tumores que comprometen el hueso por extensión de un cáncer ubicado en un órgano vecino. considerado como un órgano. próstata. Constituyen los tumores óseos secundarios o metástasis .). como por ejemplo: piel o m ucosas.CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES OSEOS Formas frecuentes Tumores oseos benignos Osteocondromas Condromas Tumor de células gigantes Condroblastoma Osteocondromatosis Hemangioma Condromatosis Osteoma osteoide Fibroma Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Mieloma Histiocitoma fibroso maligno Linfoma primitivo del hueso Fibrosarcoma Sarcoma osteogénico yuxtacortical «Adamantinoma» Metástasis 538 237 187 67 49 49 35 34 28 304 120 114 99 37 34 23 19 11 269 Tumores oseos malignos ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplásicas por tres mecanismos diferentes: Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso. mama. etc. Tumores que comprometen al hueso.

etc. Los mejores conocimientos de la histopatología. la radiología y la histología no siempre se corresponden como para poder establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biológica de un determinado tumor. 428 . etc. se les clasifica en tumores de la serie condroblástica. Así. tienen la potencialidad de generar tumores de las series respectivas. osteoblástico. de la microscopía electrónica. po r lo tanto. Igual proceso. el fibroma condromixoide. Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematización está actualmente en pleno reconocimiento. Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides bajo el rótulo de «otros tumores condroídeos benignos». cuál es el verdadero tejido tumoral que debe identificar a la neoplasia. están permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales. considerado como un órgano. es un ejemplo reciente que ilustra este hecho.). con estructuras celulares no bien definidas. y que siempre había parecido ser tan clara y concluyente. mielorreticular. Con frecuencia en un mismo tumor. Posteriormente. de las técnicas histoquímicas. mielorreticular. se reconocen diferentes estirpes celulares. nervioso. sarcomas muy indiferenciados. Sobre esta base. diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de acuerdo a las características histopatológicas de la célula tumoral y del tejido intercelular que constituye la neoplasia. que hasta ahora se encontraban incluidas en grupos similares. es que Lichtenstein creó la clasificación que lleva su nombre. Otro problema se le crea al patólogo cuando se encuentra con una estructura histológica o sustancia neoformada de identificación incierta. Tumores como el sarcoma pleomórfico. Las células que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblástico. No siempre le resulta fácil al patólogo reconocer. El caso del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso. Corresponde. constituyen buenos ejemplos a este respecto. fibroblástico. atendiendo a estos dos aspectos.TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso. osteoblástica. Los datos aportados por la clínica. de los cuales fueron separados. del origen histológico de los distintos tumores óseos. se encuentran en esta situación. in maduros. está ocurriendo en la familia de los tumores de la serie «linfomas». fibroblástica. Así. Así. vascular. en plena revisión. es necesario reconocer que. Esta clasificación está basada en dos aspectos patológicos: En el reconocimiento del origen histológico del tejido tumoral. al no haberlos identificado todavía en ninguno de los grupos ya reconocidos. a una clasificación histogenética. Sin embargo. En la identificación de la sustancia intercelular neoformada por la célula neoplásic a. como en toda clasificación de entidades patológicas. Tampoco resulta muy definida la separación entre tumores benignos y malignos. se crean dificultades de interpretación. que le impide señalar su origen. entre varios.

existencia de uno o más signos inflamatorios. hay que dejar establecido que. 429 .En la familia de los tumores condroblásticos. encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho. no tienen generalmente otro valor que confirmar la sospecha clínica inducida por la anamnesis y el examen físico. aumento de volumen. Los exámenes posteriores. Por ello. se ha demostrado que ello es absolutamente válido. hay un antecedente que presenta un valor superior a los demás. cintigráficos y de laboratorio. en lo referente a circunscribir una posibilidad diagnóstica y es la edad. osteoblásticos y cé lulas gigantes. además de agregar algunos datos complementarios. La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que. Edad Siendo valiosa la información recibida del paciente: dolor. ubicación y tamaño del tumor. radiográficos. después de una muy buena anamnesis y de un completo examen físico. En primer lugar. una buena lógica clínica obliga a suponer que todo tumor óseo que aparece antes de esa edad tiene una elevada posibilidad de corresponder a un tumor óseo primitivo. Estudio clínico El médico recibe del enfermo una valiosa información obtenida de una anamnesis que debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen físico completo e inteligent emente interpretado.937 casos) fueron diagnosticados antes de los 30 años de edad. En el campo preciso de los tu mores óseos. tiempo de evolución. el médico no haya logrado obtener una buena orientación diagnóstica. Figura 1 Por lo menos el 75% de los tumores óseos primitivos del Registro Nacional de Tumores Oseos (1. fibroblásticos. por lo menos el 80% de los tumores óseos primitivos. entre otros. son diagnosticados antes de los 30 años (Figura 1).

Muchos de aquéllos diagnosticados después de los 30 años. muy especialmente por la presencia del mieloma. En los tumores óseos malignos la tendencia es similar ( Figura 3). aumenta a un 80%. tuvieron su origen antes de esa edad. 430 . se presenta en el caso de los tumores óseos malignos. Existe. una discreta tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5ª y 6ª décadas debido a que hay dos familias de tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a aparecer en décadas posteriores. Es muy probable que esta incidencia sea más alt a todavía. por lo menos. Figura 2 Si se trata de tumores óseos benignos. la proporción de tumores diagnosticados antes de los 30 años. muy probablemente tuvieron su origen real antes de esa edad.Si este estudio lo proyectamos sólo a los tumores óseos benignos. sin embargo. habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatología (Figura 2). la tendencia señalada es aún mayor. si consideramos que muchos de aquellos tumores diagnosticados después de los 30 años. Hay un leve ascenso después de la 5ª década por la presencia del condrosarcoma y. Figura 3 Una frecuencia por edad que marca el mismo hecho.

431 . en forma muy «obediente». apar ecen en determinadas décadas. en la práctica clínica no aparecen antes de los 35 a 40 años. la curva de edad cambia notoriamente. Las estadísticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma (Figuras 4 y 5). Figura 5 Un hecho similar ofrece la curva de edad de las metástasis. el diagnóstico fue hecho después de los 50 años de edad.Solamente con fines didácticos. tratándose del mieloma. si la lesión ósea en estudio se pres enta en un enfermo de más de 50 años. también las metástasis exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 años. se constituye en un elemento de extraordinari o valor en el proceso de diagnóstico. Casi en el 95% de ellos (270 casos). Esta reconocida «obediencia» a aparecer entre límites de edades que son muy propios para cada familia tumoral. Por lo menos en el 75% de los casos registrados (86 casos). y sólo en escasas excepciones aparecen fuera de sus límites por edad. Si examinamos cada familia tumoral o pseudotumoral en forma independiente. esa misma correcta lógica clínica obliga a pensar en una metástasis o en un mieloma. Figura 4 En cambio. Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es todavía más importante de considerar. veremos que cada una de ellas. el diagnóstico fue hecho también después de los 50 años de edad. debemos decir que junto a los mielomas. exceptuando los raros casos de las metástasis del neuroblastoma. y no en un tumor óseo primitivo. Considerando este aspecto de la biología de los tumores esqueléticos. obliga al clínico a pensar en la existencia de un tumor primitivo ». por el contrario. La correcta lógica clínica casi obliga a descartar el diagnóstico de mieloma o de una metástasis. podemos enunciar una «ley de oro» al respecto: «La existencia de una lesión ósea de aspecto tumoral en un e nfermo de menos de 30 años de edad.

Nótese la preferencia por el sexo masculino: 68% 432 . El 95% de los casos (109 casos) fueron diagnosticados antes de los 20 años de edad. La misma actitud diagnóstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85% aparece entre los 15 y 25 años. frecuentes después de los 20 a 25 años. el diagnóstico fue hecho antes de los 30 años de edad. La estadística revela que en el casi 90% de los casos (273 casos). muestra esta misma selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el proceso de diagnóstico (Figuras 7. Así. Figura 6 La curva de edad para el osteosarcoma revela categóricamente cómo cada familia tumoral posee una edad propia para desarrollarse. pero que aparece fuera de los límites etáreos propios de este tumor. frente a una lesión con los caracteres clínicos y radiológicos propios del sarcoma de Ewing. 8 y 9). la buena lógica clínica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemplo: metástasis de un neuroblastoma (frecuente antes de los 5 años) o en un sarcoma de células reticulares. Nótese la preferencia por el sexo masculino en este tumor: 64% El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos. prácticamente no diagnosticado antes de los 10 años.Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18 años de edad. Figura 7 Un ejemplo característico lo encontramos en el sarcoma de Ewing. o del tumor de células gigantes. muy raro antes de los 20 o después de los 35 años (Figura 6). El 66% de los casos fue diagnosticado en la 2ª década.

Impotencia funcional. Figura 9 El mismo fenómeno se observa en el caso de los quistes óseos simples o unicamerales. el 80% de las histiocitosis X son diagnosticadas antes de los 30 años de edad. Aumento de volumen. y bien pueden corresponder a mu chas otras lesiones óseas o articulares que también se manifiestan por dolor. aumento de volumen o impotencia 433 . Sintomatología Son tres los signos y síntomas que acompañan al tumor óseo y que constituyen la principal causa de la consulta: Dolor.Figura 8 La preferencia por aparecer en décadas muy precisas no son propias de los tumores óseos. La misma propiedad la tienen casi todas las lesiones «pseudotumorales» del esqueleto. 280 fueron diagnosticados antes de los 30 años. De 296 casos del Registro Nacional de Tumores Oseos. Todos ellos son absolutamente inespecíficos. 140 casos lo fueron antes de los 10 años. Así. El 60% lo son antes de los 10 años. de ellos.

persistentes. Dolor Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el d olor. en las localizaciones vecinas a una articulación. para el enfermo. junto con considerar varias posibilidades diagnósticas. debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo». condromas). Tumores benignos (osteocondromas. tolerables y que no alteran la capacidad funcional. se intensifican b rusca y violentamente. fueron atribuidos a causas diversas. invalidantes. De esta experiencia se desprende una «segunda ley de oro» «En todo enf ermo que presente dolor. en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de células gigantes por ejemplo) o yuxta -articulares. sarcoma de Ewing). metástasis. metafisiarios. el aumento de volumen o la impotencia funcional. Ubicaciones en columna vertebral (mielomas. pensando en un tumor óseo. que ha destruido la cortical del hueso y compromete el periósteo. Cuando los síntomas y signos. rá pidamente progresivos. El clínico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiog ráfico del segmento óseo comprometido.funcional. condromas). los dolores discretos. 434 . hay que sospechar que el tumor es agresivo (T. que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo. En general el dolor está referido al sitio de la lesión tumoral. Son propios de tumores benignos (osteocondromas. especialmente el dolor. El Registro puede contar por decenas los casos de tumores óseos benignos o malignos en los que los signos y síntomas que les eran propios. por ejemplo) o es maligno. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya. hemangiomas). en principio. por el contrario. El hecho clínico. de células gigantes. ha sido la causa de la mayoría de los errores de diagnóstico en la casuística del Registro de Tumores Oseos. dolores intensos. referidos al sistema esquelético y que perdure sin una causa legítima. gen eran dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurológicas. Aumento de volumen Caracteriza en forma muy evidente el tipo biológico de la lesión. hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber. sin relación con la actividad. aumento de volumen o impotencia funcional. duración. así manifestado es. Ignorar esto ha hecho que el dolor. El desconocimiento de esta ley clínica. evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante años enteros. realmente presente. motivo de inquietud que lo haga consultar. siquiera. intensidad. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretación y. tienen un valor muy relativo como para deducir de él la naturaleza de la lesión que lo provoca. extensión. son propios de un tumor agresivo (tumor de células gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma. como ocurre en el sarcoma osteogénico. el clínico debe contem plar como posible también la existencia de un tumor óseo. de mal pronóstico.

por múltiples razones: negligencia. Figura 10 Una causa importante en el diagnóstico tardío en los tumores óseos.. la consulta fue realizada. está dentro de este mismo grupo. Sin embargo. con frecuencia ocurre que. Consulta tardía Aquí. a veces en avanzado desarrollo. más de 300 casos (casi el 50%). 11. la existencia de si gnos inflamatorios. la enfermedad se encontraba fuera de todo control terapéutico. De 724 casos de tumores óseos benignos. es asintomática y es diagnosticada con motivo de un examen radiográfico realizado por una causa cualquiera. etc. 12 y 13). la consulta se fue retrasando por semanas. 435 . fácilmente detectable a la inspección y palpación. También puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos. En ello hay que sospechar una lesión agresiva (no necesariamente maligna co mo es el caso del tumor de células gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteogénico. Diagnóstico tardío A pesar de tener los tumores óseos una sintomatología muy evidente. pequeños osteocondromas. Cuando. Esto que ya significa un factor de gravedad en el pronóstico de los tumores óseos benignos. sólo 110 casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomat ología. inexplicablemente asintomáticos. que evolucionan rápidamente en cuanto a dolor y crecimiento. de condromas. lo hicieron después de 1 años de iniciada la sintomatología. La incapacidad física por dolor. síntomas muy discretos. histiocitoma fibroso maligno. la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10. sarcoma de Ewing. permiten una interpretación parecida. Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnóst ico: Enfermedad asintomática La lesión. cuando el diagnóstico fue hecho con meses de retraso. generalmente. La fractura en hueso patológico. en general.No ocurre lo mismo con tumores de rápido crecimiento. El hallazgo así. son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de células gigantes) o de un sarcoma óseo (sarcoma de Ewing). lo es mucho más cuando se trata de los sarcomas óseos en los que el retardo del diagnóstico implica también un retardo en l a iniciación del tratamiento. el enfermo ya conocía de los síntomas y signos que eran evidentes. limitación funcional y zona afectada con signos inflamatorios positivos. fibromas metafisiari os son buenos ejemplos de estos casos. meses e. es el retardo en la consulta. incluso años. el diagnóstico suele ser injustificadamente tardío. olvido. en cambio. por fin. De este modo. La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. Claudicación.

cuando el diagnóstico fue hecho después de esta tardanza en consultar. Figura 12 El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello.Figura 11 Una situación similar ocurre en el caso de los tumores óseos malignos. 35 lo hicieron entre los 2 a 3 meses. En cambio. generalmente. sólo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatología. 110 casos. En el 55% de los casos la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatología. Ello ayuda a explicar que. 436 . La transcurrencia pronóstica y terapéutica de este hecho resulta obvia. Figura 13 El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. 65 casos después de 12 meses de iniciados los síntomas. De 363 casos. cuando el diagnóstico fue hecho. sólo 17 consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatología. prácticamente todos los casos presentaban ya metástasis pulmonares. la enfermedad. ya se encontraba fuera de todo control. lo hicieron entre los 2 y 3 meses. De 109 casos. De este modo.

437 .O. cuando la persistencia o progresión de los síntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables. fueron las causas determinantes detectadas en la mayoría de los casos. poco inquisitivas. malignos T. Nótese que en el 35% de los casos de sarcomas óseos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos).Demora de consulta desde la iniciación de la sintomatología Tiempo (meses): T. Figura 14 La causa más ominosa en el retardo del diagnóstico lo representa el error de diagnóstico por parte del médico. la enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad terapéutica. y se fue con un diagnóstico y un tratamiento incorrectos. El enfermo consultó temprano o tarde. ausencia de sospecha de la posible lesión tumo ral y aun. en el 11% de los tumores óseos benignos. benignos Osteosarcoma S.O. Nuestra estadística así lo demuestra. hubo un evidente err or diagnóstico. El enfermo abandonó la consulta del médico con un diagnóstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado. Anamnesis descuidadas. hubo error diagnóstico. el error de causa médica. falta de conocimiento en el tema. exámenes físicos incompletos. Ewing 0-1 13% 15 23 15 2-4 30% 12 35 30 4-6 20% 11 21 22 6-12 6% 8 7 20 +12 17% 41 4 4 Imprecisos 14% 13 10 9 T. superficiales o mal realizados. En nuestra estadística. este error se elevó al 33% de los casos consultados. En el estudio de los sarcomas óseos. se constituye en el más ominoso e inexcusable (Figura 14). casos 800 1494 273 109 Errores de diagnóstico De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnóstico. éste.

Osteosarcoma: 304 c. 11 c. 438 . señalando que se requiere del conocimiento y la experiencia del médico clínico. y además. Tuberculosis 6.Ejemplos Sarcoma de Ewing: 112 casos Errores de diagnóstico: 47 casos (42%) 1. dolores del crecimiento. Dahlin dejó establecido este hecho. (32%) 1. 13 c. etc. la radiología y la histopatología. 4. 1 c. blandas 7 c. Osteomielitis 20 c. 6 c. podríamos exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnóstico. un permanente afán de estudio y capacidad investigadora. 1 c. «Neurosis de angustia» 7. «Reumatismo» 19 c. 3. Osteomielitis 2. entre otros. 5. Dolores de «crecimiento» 5. 1 c. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS El diagnóstico de un tumor óseo y de las lesiones qu e los simulan (lesiones pseudotumorales del hueso). del radiólogo y del patólogo. Traumatismo 30 c. Infección p. descansa sobre tres bases: la clínica. muscular. Errores de diagnóstico: 96 c. Hemos agregado que se parte del supuesto que estos tres especialistas debían poseer un verdadero interés y una adecuada versación en el tema. simultáneo y solidario. tumores de células gigantes y. unidos en un trabajo diagnóstico común. Contusión 3.) Si extendiéramos este estudio crítico a otras familias tumorales (condrosarcomas. tumores de la columna vertebral. Otros diagnósticos (ruptura meniscal. 2. Hace ya más de 25 años. Ruptura meniscal 14 c. desgarro 20 c. «Reumatismo» 4.

en cuanto a definir el diagnóstico. objetivamente. De este modo. son para él un aporte valioso. de su «astucia clínica» podríamos decirlo. del clínico depende. los conocimientos específicos que cada especialista aporta al diagnóstico. una anamnesis completa y un examen físico correcto. Así. Muchas veces no tiene otro alcance que señalar la so specha de una lesión ósea. que se puede dividir en tres etapas sucesivas: Primera etapa Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esquelético uno o varios de los siguientes signos: Dolor persistente referido a un segmento esquelético. simultánea que permite y estimula una enriquecedora influencia recíproca. es pobre. cuál es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del equipo. que debe ser confirmada. Ahora bien. en general. dependerá que el paciente sea encaminado hacia un diagnóstico correcto.No es fácil expresar con exactitud los límites de acción de cada uno de los tres especialistas. el diagnóstico final viene a ser como la resultante de un estudio solidario en el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular referido al tema en estudio. no es menos cierto que es en el patólogo en quién recae la máxima responsabilidad del diagnóstico final. Papel del clínico y rendimiento del método El rendimiento del clínico. que la lesión sea o no diagnosticad a. de su sentido clínico. necesariamente el clínico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresión diagnóstica. tiempo de evolución del proceso. De este modo. De allí nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas radiografías. le corresponde una labor diagnóstica y terapéutica. el consultado por el enfermo. en definitiva. Hay que señalar que. sin que nada le permita aseverarla. son influidos o modificados por el concurso de los otros miembros del equipo. De él se espera y ello es exigible. de su experiencia. entre otros. Se configura así una acción mancomunada. de este modo. Pero su actuación adquiere toda su importancia si consideramos que es él. 439 . Edad. Ya en posesión de los datos referidos. Se agrega a ello el examen físico: presencia de masa de aspecto tumoral. existencia de dolor. consistencia. signos inflamatorios y antecedentes. o se pierda definitivamente con uno equivocado. de este modo. multidisciplinaria y. tamaño. del grado de conocimiento del tema. si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta su propia cuota de responsabilidad. rapidez de crecimiento. ubicación. así como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de ellos. perfeccionan su impresión. precisamente. Limitación funcional. Tumefacción o tumoración.

el radiólogo debe hacer dos cosas: Una descripción objetiva. Dar una opinión fundamentada de la naturaleza probable de la lesión. Ahora. sino también enviar la biopsia en condiciones correctas y. 440 . tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente diagnósticos. Pero el patólogo no puede privarse de conocer las informaciones macroscópicas qu e dan las imágenes. al clínico le corresponde por último. Así lo demuestra H. no sólo detectar la lesión y obtener la biopsia. la impresión que al radiólogo le merece el aspecto de la lesión. además. de la densidad de la estructura lesional..El médico clínico tiene la obligación de exigir buenas radiografías del segmento óseo comprometido. entre otros. Papel del radiólogo y valor general del método Dentro de este capítulo consideraremos como labor diagnóstica del radiólogo. radiografías computadas. ecotomografía y la resonancia nuclear magnética. carácter osteolítico y osteoblástico y compromiso de la cortical. la cintigrafía. Posee. de su naturaleza biológica. todos aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patológico: la tomografía axial computada. son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radiólogo y que complementan el proced imiento principal: la radiografía. etc. de los caracteres de sus bordes que representan la interacción del tumor sobre el hueso y vice-versa. el diagnóstico certero de un tumor óseo es microscópico. le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnóstico. en muchos casos. con el objeto de expresar e n la mejor forma posible el aspecto de la lesión. resonancia nuclear magnética y. Esta imagen obtenida por radiografía simple. Es obligación del clínico. Pero esta capacidad está limitada y. actualmente. Si ellas demuestran una lesión ósea de aspecto tumoral. de la reacción de la cortical del hueso comprometido. saber seleccionar al patólogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores óseos. de su tamaño. Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad El clínico posee una información concreta respecto a la existencia de la lesión. Tercer etapa: tratamiento Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor. ningún radiólogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnósticos radiológicos seguros en todos los casos en discusión. scan ner radionucleares. por estudio de su histopatología. El fundamento de esta afirmación consiste en que. Jaffe en su obra fundamental (1958). con el fin de proporcionar al patólogo material adecuado para el diagnóstico definitivo. El método radiológico proporciona imágenes macroscópicas de la lesión con valiosos detalles de su situación en el hueso. etc. adecuar el tratamiento correcto. y la experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959). pueden hacer que el patólogo cambie el diagnóstico. sus caracteres macroscópicos como: ubicación. además. empleando un lenguaje exacto.L. que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente. salvo contadas excepciones. tamaño. las cuales. accesoriamente por angiografías.

sin informe del clínico.Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnóstico la información del clínico. excepción hecha de la imagen radiológica de un embarazo en evolución. La mayor responsabilidad en el diagnóstico correcto de los tumores e squeléticos recae en el patólogo. ágil e inteligente de los tres especialistas. De modo que el radiólogo. dispuestos a que haya una comprensión personal y recíproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio. La radiología adquiere su máximo valor cuando cumple con dos objetivos. viva. que sí son legítimamente exigibles al radiólogo. Esta afirmación es aún más categórica cuando se trata de la patología tumoral o pseudotumoral del esqueleto. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clínico exija del radiólogo un pronunciamiento diagnóstico definitivo. su carácter. hueso comprometido. más la información completa del cuadro radiológico y clínico. carente de la información propia del clínico y del radiólogo caerá en ellos con más frecuencia. No debe verse en ello ignorancia. etc. debidamente informado por el cirujano y el radiólogo. su método de examen aislado. sino en una baja proporción. En resumen. En primer lugar. en el sentido que el radiólogo con la mejor descripción de las imágenes y el clínico con la más completa acumulación de datos. Es un estudio tridimensional. En cuanto al radiólogo. el diagnóstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatológico. esencialmente. debe dejarse establecido que en radiología no existen signos patognomónicos. Esto no se consigue por el sólo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunión personalizada. Si bien es cierto que ni aun el más afinado trabajo «triangular» podrá evitar todos los errores. Estudio radiológico Sobre la conducta del radiólogo y el valor del método. no está en modo alguno autorizado a emitir un diagnóstico categórico de una determinad a lesión ósea por característica que ella sea. Primer objetivo: descriptivo Al radiólogo le corresponde hacer una correcta descripción de la lesión ósea. buscando la definición diagnóstica exacta. interes ada. no puede hacer diagnósticos certeros. son capaces de intercambiar opiniones con el patólogo. los siguientes datos semiológicos (Figuras 15 y 16): 441 . falta de experiencia o de versación en el tema. no es menos cierto que el patólogo solitario. duración de las molestias. que circunscribe el campo diagnóstico con datos referidos a edad del paciente. deben hacerse algunas precisiones. que éste no puede ni debe dar. por vasta que sea su experiencia y versación en el tema. La información del radiólogo debe ser juzgada en función del verdadero valor y rendimiento del método. que debe ser objetiva y completa y que cumple.

después de haber realizado el estudio que le compete. aun de consistencia aumentada. En su interior se observan múltiples trabeculaciones que le confieren un aspecto multicameral. no hay infiltración ósea. que le confieren un aspecto multicameral. Los caracteres descrito sugieren que la lesión es de carácter benigno. La forma del segmento óseo se encuentra conservado. Un aumento del volu men fijo a los planos profundos. pueda no estar seguro que la lesión sea propiamente del hueso. Insufla el hueso. Informe histopatológico: FIBROMA. Límites precisos. sin embargo. que se encuentra intacta. Los caracteres radiológicos descritos sugieren fuertemente que la lesión es de carácter benigno. Hueso comprometido Pareciera ser que fuese una información obvia. Se observa una delicada línea de mayor densidad ósea que delimita la lesión. ello indica que la actividad biológica de la lesión es escasa. pero intacta. 6. Adelgaza la cortical. puede legítimamente hacer pensar que se trata de una lesión propia del 442 . 3. Se observa una fina reacción ó sea que delimita precisamente el defecto óseo. 5. Límites muy precisos. 4.Figura 15 La imagen corresponde a una lesión con los siguientes caracteres radiológicos: 1. Se observan trabeculaciones óseas en el interior de la lesión. 2. Sin reacción de partes blandas. Figura 16 Extensa lesión osteolítica de la región diafiso -metafisiaria de la tibia izquierda. Diagnóstico histopatológico: FIBROMA. que se en cuentra adelgazada. 7. no infiltrante. Respeta la cortical. No hay reacción perióstica. Carácter: osteolítico. lo que indica que la lesión es activa. Sin reacción perióstica. Ubicación metafisiaria.No es infrecuente que el clínico. no siempre es así.

Sarcoma osteogénico yuxtacortical. es posible reconocer. También se constituye en un dato semiológico importante. Esta «o bediencia» topográfica se cumple sin excepción. mieloma. excéntrica. Linfoma primitivo del hueso. Condroma. Lesiones óseas de ubicación metafisiaria:Osteosarcoma. el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello. Este hecho es tan específico que marca. Fibrosarcoma. junto con la edad. Región del hueso afectado Corresponde a una información de fundamental importancia. cortical. condroblastoma epifisiario). en la mayoría de los casos. Lesiones óseas de ubicación diáfiso -metafisiarias: Sarcoma de Ewing. Por el contrario. Quiste óseo simple. Lesiones óseas de ubicación epifisiaria: Tumor de células gigantes. hecho no sospechado por el clínico. Fibroma condromixoides. Lesiones óseas de ubicación diafisiaria: Metástasis. condroma.supracortical. Quiste óseo aneurismático. La miositis osificante. los dos antecedentes más importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnóstico de una lesión ósea en estudio. Osteocondroma. Así. Mieloma. Histiocitoma fibroso maligno. de ubicación excéntrica (tumor de 443 .hueso. en lesiones que sugieren una lesión de partes blandas. Defecto fibroso metafisiario. el examen radiográfico las indentifica como propias del hueso. Por ejemplo: de ubicación central (metástasis. Condroblastoma epifisiario. Situación de la lesión dentro del hueso Central. para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. subcortical. El examen radiográfico indica que ello no es así y que la lesión es de partes blandas.

Se extiende y compromete la epífisis. Al respecto. Reacción perióstica intensa. sarcoma osteogénico paraosal o yuxtacortical. necesariamente se encuentran complicados de diseminación metastásica. Figura 17 Hombre de 22 años. Tamaño de la lesión Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis de la lesión. que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso. va señalada la existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su evolución osteoblástica. de diámetro. Caracter (osteolítico. con áreas de tejido osteoblástico. de ubicación supracortical (osteocondroma. El radiólogo usa el término «osteolítico» para señalar un segmento óseo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. de ubicación cortical (osteoma osteoide). fibromas). en la información del patólogo. No corresponden a conceptos sinónimos los términos de «osteolítico» u «osteoblástico» usados por el radiólogo o el patólogo (Figura 17). En caso de los sarcomas óseos permite inferir con bastante acierto una relación entre tamaño y posibilidad cierta de la existencia de metástasis. La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma. En cambio. osteoblástico o mixto). infiltrante. Límites imprecisos. esté ella en etapa de calcificación u osificación o no haya llegado todavía a ella. 444 . defecto fibroso metafisiario. sarcoma osteogénico periostal). deben precisarse ciertos he chos. Lesión de predominio osteoblástico de la región metafisiaria distal del fémur izquierdo. Las características radiológicas sugieren una lesión maligna.células gigantes. Corresponde a una información descriptiva macroscópica de la imagen radiográfica. Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA. por ejemplo) de más de 3 a 4 cm.

como se aprecia en la figura 18). Aspecto de la cortical (puede estar intacta. se observan pequeños focos osteoblásticos. por ejemplo) y al revés. cuando la lesión está circunscrita por un margen osteoesclerótico. En un niño: sarcoma de Ewing. el patólogo encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa aún no calcificada (osteoide) y así en su informe la identifica como una lesión osteoblástica. el que el límite que separa la lesión ósea del tejido que lo circunda sea neto. Diagnóstico diferencial: Linfoma primitivo del hueso. Histiocitoma fibroso maligno. Algunos sarcomas osteogénicos.Así por ejemplo. fibrosarcomas o condrosarcomas. Límites (constituye un dato semiológico del más alto valor). preciso. que permita delimitar claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo normal. bien delimitadas. hay que señalar que ni uno ni otro de ambos sign os tienen un valor absoluto. adelgazada o destruida. otras. Límites indefinidos. Osteomielitis aguda. Informe histopatológico: HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO 445 . La indefinición del límite entre ambas áreas se interpreta como que la lesión es infiltrante y. Es propio de una lesión benigna. son buenos e jemplos de lo expresado. es propia de una patología maligna. son malignas. Invasión de partes blandas. en una lesión que radiográficamente es señalada como osteolítica por el radiólogo. Triángulo de Codman. Figura 18 Hombre de 26 años. en que la delimitación es aún mucho más precisa. infiltrante. Más relevante es aún este signo. que son infiltrantes (tumor de células gigantes. Extensa lesión de pequeños focos osteolíticos (hueso «apolillado») que compromete toda la diáfis is del húmero. en general. Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una lesión maligna. Sin embargo. Reacción perióstica. Cortical extensamente destruida. Hay lesiones biológicamente benignas. Ello explica la aparente contradicción en la apreciación descriptiva de ambos especialistas.

Es el signo de las «telas de cebolla» y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno. etc. quistes óseos. 446 . Diagnóstico histopatológico: OSTEOSARCOMA. Reacción periostal Puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas: Espículas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Si gnifica que en ella se está desarrollando un proceso biológicamente activo. En general. Delgadas láminas calcificadas paralelas a la superficie perióstica en la zona tumoral. Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como «insuflado». Los caracteres radiológicos descritos son sugerentes de una lesión maligna. da la imagen de «sol radia nte». se trata de una actividad tumoral (fibromas. infiltrante. Signo o Triángulo de Codman: se observa en los límites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del periósteo. calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites extremos del tumor. espículas osteoblásticas (signo del «cepillo»). Rompe la cortical. De límites imprecisos. condromas) poco agresiva. fibromas.Es importante comprobar que está adelgazada. casi siempre.). Si llega a comprometer todo el perímetro del hueso. con algunas áreas osteolíticas. sarcomas. o bien es el resultado de una fractura por disminución de la resistencia ósea (condroma de la falange). Es muy propio en el osteosarcoma. Figura 19 Hombre de 24 años. Ello. corresponde a lesiones benignas. que es compensada progresivamente por una acción osteoblástica periostal. Si la cortical está rota. Ubicación diáfiso metafisiaria. Invade extensamente las partes blan das. por el tumor subyacente. hay que distinguir si el proceso se debe a una acción osteolítica propia de la lesión (tumor de células gigantes. significa que hay acción osteolítica subcortical. Reacción perióstica intensa. Lesión preferentemente osteoblástica. Tal como el caso de condromas. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19). Ello no significa que la lesión tenga la propiedad de insuflar el hueso.

o en «panal de abejas ». buscando posibles imágenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cáncer del pulmón) o secundarios (metástasis). También se observan en las osteomielitis. Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo. Contenido de tejidos blandos (tumor de células gigante s). constituyen signos inquietantes. forman parte del examen radiológico inicial dos iniciativas propias del radiólogo: Examen radiográfico de tórax. generalmente maligna. Contenido Puede ocurrir que dentro de la lesión haya tejidos que radiológicamente presentan diferentes aspectos: Vacío de contenido de partes blandas (quiste óseo simple). no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente biológicamente muy activo. defecto fibroso metafisiario. Compromiso de partes blandas Significa la ruptura de la cortical y la progresión e infiltración de la masa tumoral fuera del hueso. Corresponde a un signo funesto. Aparente velocidad de crecimiento de la lesión. condroblastoma epifisiario). que le dan a la imagen un aspecto que los radiólogos describen como en «pompas de jabón» multicarneral. pues revela una lesión agresiva. Es propio de quistes óseos simples o aneurismáticos. 447 . Pero de todos modos. y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas.Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomónico. Corpúsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas. etc. Fino trabéculo calcificado. pro pio del sarcoma respectivo. La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblástico o condroblástico. Por último. Grado de agresividad local. le corresponde al radiólogo cumplir con un segundo objetivo: Segundo objetivo Expresar definitivamente su impres ión sobre los siguientes puntos: Caracteres radiológicos sugerentes de benignidad o malignidad. lo cual tiene un significado pronóstico malo. limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones óseas con conservación del miembro. sobre todo si hay posibilidad de radiografía previa.

adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear técnicas terapéuticas que se 448 . por otro lado. la posición y la extensión al dar una imagen tridimensional de la lesión. No es infiltrante. no logran dar imagen radiográfica. señala el posible compromiso de partes blandas (periósteo. generalmente intensa. nos da una información exacta de la extensión del compromiso esquelético. displasia fibrosa del hueso. Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de cor responde a una lesión benigna o maligna.Examen radiográfico de otros segmentos e squeléticos. sobre todo. Crecimiento lento. No hay reacción perióstica o ella es muy discreta. además de informar sobre ubicación. La resonancia nuclear magnética. Todos ellos son inespecíficos. músculos. pero con un razonable margen de s eguridad. Infiltrante. el radiólogo se encuentra en condiciones de informar. etc. pero enriquecen el conocimiento dado por la radiología con nuevos datos que la radiografía simple no es capaz de dar. Además. Deforma el segmento óseo. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor benigno Lesión bien delimitada. si presenta caracteres propios de una lesión benigna o maligna.) y extensión dentro del mismo hueso comprometido. pseudotumoral y. La cintigrafía ósea o pulmonar. Crecimiento rápido. propio de patología poliostóticas: mieloma. por su pequeño tamaño. osteocondromatosis o condromatosis. respeta la forma del hueso. displasia fibrosa. Otros procedimientos radiográficos especiales Nuevos exámenes por imagen complementan la información entregada por la radiografía. Reacción periostal. si es tumoral. En general. Respeta la cortical. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. metástasis óseas). acierta con su impresión diagnóstica en un 80% de los casos en estudio. es capaz de precisar con extraordinaria exactitud. informa de la existencia de lesiones que. Así. Rompe cortical. la tomograf ía axial computada. por ejemplo. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor maligno Lesión mal delimitada. Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. si la lesión es ósea. en el caso de patología poliostótica (mieloma. Informaciones como las expresadas no sólo perfeccionan el diagnóstico dado por la radiografía. Se estima que un radiólogo con una razonable experiencia en el tema. según sea el caso. Con estos antecedentes. a modo de sugerencia.

sagaz y bien informado de los antecedentes clínicos del caso en estudio. tienen importancia en la investigación de dos hechos: Detectar focos esqueléticos o viscerales (pulmonares) biológicamente hiperactivos. Como su capacidad de detección es muy fina e inquisitiva. osteomielitis y tumores benignos o malignos. Con una notoria afinidad por el tejido óseo. Dentro del hueso. 449 . Puntos de crecimiento metafisiarios en niños y adolescentes. Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una les ión ósea por los exámenes antes citados. la cintigrafía es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografía axial computada. será marcado como positivo por el radiofármaco.sustentan en la identificación exacta de la lesión. pero si se la relaciona con el cuadro clínico en estudio. También la tomografía axial computada informa con seguridad la erosión o destrucción completa de la cortical y. En opinión de algunos. Casi todos los tumores. Proporciona una completa información sobre la extensión intra ósea y extra -ósea de la lesión. sean benignos o malignos. ellos sólo poseen un valor muy útil. focos de fractura. marcado con difosfonato. precisamente es este mismo hecho. son buenos ejemplos para ilustrar este h echo. Pero. Concretamente. cuyos valores de atenuación de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. entre otros. se crea una nueva capacidad diagnóstica de valor extraordinario. En tumores de partes blandas. lo gra revelar focos hiperactivos más pequeños que los que la radiografía es capaz de detectar. la cintigrafía ofrece una gran utilidad. de su verdadera magnitud y extensión en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. Después de una amplia búsqueda. la extensión del tumor hacia las partes blandas. Pero el examen de más elevado rend imiento sigue siendo la radiografía técnicamente perfecta e interpretada por un radiólogo de experiencia en el tema. sea ella normal o patológ ica con hipervascularización. en que existe una adecuada vascularización. el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la médula ósea. pero siempre complementarios a la radiografía. para defin ir la relación de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente. marca con un exceso de captación todos aq uellos procesos biológicamente activos. en el estudio de los tumores óseos. Así. Cintigrafía ósea Con la adquisición de radiofármacos captados por el tejido óseo. la sugere ncia que se trate de la existencia de metástasis o de mieloma es muy fuerte. La información positiva de otros focos esqueléticos o pulmonares radioactivos es inespecífica. cualquiera sea el proceso óseo en que haya hiperactividad biológica. Tomografía axial computada Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que está brindando informaciones útiles. son intensos captadores. con menor seguridad. marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m. se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m. el que marca su inespecificidad.

que indica el grado de vascularización. como suele ocurrir en quistes óseos aneurismáticos o tumores muy vascularizados. por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido. pero la tomografía axial computada la sustituye con éxito. técnicamente correcta. que ofrece información extraordinariamente completa. Es muy probable que puedan ser muchos los exámenes. en posesión de la información adecuada del clínico. una delimitación sobresaliente tanto del tumor intra y extra. La angiografía puede ser útil para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas. vasos. interpretada por un radiólogo conocedor del tema. resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de resección de masa tumoral. no son registrados por la resonancia magnética. Pero aún no ha logrado poseer la información segura referente al diagnóstico que lo autoriza para plantear un pronóstico y un tratamiento. como de la masa inflamatoria perilesional. con el cual siempre deberá iniciarse el estudio de la lesión esquelética. Angiografía Ha fallado a la esperanza inicial de que podría reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. con frecuencia sólo agregan datos útiles. así como la existencia de niveles líquidos. de sofisticada técnica. pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografía simple. etc. cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares. el enriquecimiento del contraste. Las calcificaciones. 450 . con sustitución ósea (injerto o prótesis). la mineralización. Muy útil es el aporte al diagnóstico ofrecido por los procedimientos señalados. Sin intentar negarle al clínico su autoridad para solicitar estos nuevos exámenes. la tomografía axial computada la complementa con éxito. Los otros procedimientos por imágenes descritos. continúa siendo el método del más alto rendimiento diagnóstico. sobre todo si hay proyectos de cirugía ortopédica o conservadora de la extremidad. nervios. Tampoco las imágenes pulmonares en busca de metástasis pequeñas tienen la adecuada alta resolución con la resonancia nuclear magnética y. el tejido fibroso y el hueso compacto. que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfección diagnóstica del caso en estudio. Resonancia nuclear magnética Es un procedimiento altamente complejo.Otras informaciones útiles para el diag nóstico de tumores óseos son la densidad de la imagen. así. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. Estos dos nuevos procedimien tos semiológicos. tejido linfático. as í como de las partes blandas. en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente útiles o importantes. Ahora. siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el r adiólogo sobre la utilidad real de ellos. conjuntivo. adiposo. el clínico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesión en es tudio. nuevamente. con conservación del miembro. pero siempre complementarios al examen radiológico simple. todos ellos costoso s y complejos. La resonancia magnética tiene. sea por su precisión y confiabilidad. con la información clínica y radiográfica completa.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnóstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposición de un patólogo experimentado en el tema.

Características mas frecuentes de los tumores óseos y lesiones pseudotumorales habituales Tumores óseos Lesión
Condroma Osteocondroma Condroblastoma

Edad
10-30 -25 -20

Huesos preferidos
Manos y pies Rodilla, húmero Húmero, fémur, tibia Tibia, fémur, tarso Hueso axiales

Topografía Obs.
Diáfisis Metáfisis Epífisis Metáfisis Múltiple Múltiple

Fibroma -20 condromixoide CONDROSARCOMA 30+ Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma OSTEOSARCOMAS Genuino Paraostal SARCOMA DE EWING LINFOMAS MIELOMA T. células gigantes Fibroma HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Hemangioma CORDOMA Jóvenes Adultos 25+ -30 -30 -25 30+ 3-20 25-45 40+ 20+ 20-40 20+

Diáfisis Senos paraFaciales, calota nasales Largos, vértebra Intracortical Vértebra, largos Metáfisis Rodilla, húmero Fémur, húmero Fémur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Rodilla, radio, inf. Largos, pelvis Largos Metáfisis Metáfisis Diáfisis Diáfisis Múltiples Epífisis Metáfisis Metáfisis Recidiva

Variable Calota, vértebra -20 50+ Cervical Sacrococcígeo Intervertebral Intervertebral

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Lesiones pseudotumorales Lesión
Defecto fibroso Q. óseo solitario Q. aneurismático Gran eosinófilo Displ. fibrosa

Edad
-15 -20 -25 -25 -20

Huesos preferidos
Fémur, húmero, tibia Húmero, fémur Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Topografía Obs.
Metáfisis Metáfisis Cualquiera Cualquiera Diáfisis, metáfisis Involuciona Recidiva Múltiple Múltiple

Papel del patólogo y valor general del método
Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patólogo en el proceso de diagnóstico. Es importante que el patólogo esté verdaderament e interesado en los problemas de patología ósea que, aunque puedan resultar de interpretación difícil, estudiados con interés, dedicación y reflexión, no ofrecen mayores dificultades que otros exámenes de la especialidad. En casi todas partes el estudio de l esqueleto ha sido postergado, desdeñado o temido. Cuadros de patología ósea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formación normal del callo de consolidación, la identificación de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40 años. En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es un especialista versado en patolo gía ósea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnósticos. Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patología ósea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la cooperación de otros especialistas con mayor experiencia. Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnóstico de una lesión ósea. Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado la impresión clínica del caso, así como tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los hallazgos de los exámenes. También es frecuente que desconozca las imágenes radiográficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripción del aspecto macroscópico de la lesión encontrada en el acto quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretación histopatológica. Negarle al patólogo estos antecedentes, así como la información radiológica, es exponerlo a co meter graves errores de interpretación. 452

Consideramos como legítima la actitud del patólogo al negarse a dar una información definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan los datos correspondientes. El patólogo posee, para el estudio del caso, solament e el material que el cirujano le envía. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica
Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesión. Debe ser de un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesión y una muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabéculas óseas en algunos osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histológico, pues este elemento celular también se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el examen de una zona amplia de la lesión logra a veces determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema. La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor, en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su mejor expresión. Deben ser evitadas zo nas hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o francamente necróticas, así como focos de aspecto quístico, etc. El cirujano poco experto está inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscópico tan anormales, como zonas características; de e llas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesión. La experiencia nos ha demostrado como muy útil la práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el área que se extiende entre ellos. El patólogo posee así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transición y tejido tumoral. Con frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de l a técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste óseo simple o aneurismático, tumor de células gigantes, etc., pues los pequeños fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones. Un frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La experiencia del Re gistro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodón o papel. ignorándose el hecho que la desecación altera definitivamente toda la estructura histológica, haciendo inútil el estudio del tejido. De la misma manera, resulta improcedente el envío de muestras en envases desproporcionadamente pequeños (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presión el materi al biópsico y no queda así espacio para el líquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el envío de muestras en envases de papel plástico, celofán o papeles encerados.

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También se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta. En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cir ujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee convicción de lo trascendente de estos detalles. En resumen, la biopsia que se envía al patólogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta función. El patólogo está en su derecho al recha zar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificación o de diagnóstico. Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias: Debe ser obtenida de la lesión en estudio. Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patológico y el tejido que los intermedia. Debe ser tomada de una zona «viva», claramente tumoral. Debe ser de tamaño adecuado. Deben rechazarse zonas necróticas, quísticas o hemorrágicas. En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro. Evítese obtener muestras desintegradas. Debe ser fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados. Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamaño de la biopsia. Debe ser enviada a un patólogo con reconocida versación en el tema. Debe ser enviada acompañada con una adecuada historia clínica y el material radiográfico correspondiente.

Biopsia contemporánea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo e n cuanto a errores de interpretación que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinación terapéutica basada en su información. Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe considerar que la obligación de proveer al patólogo de toda la información clínica y radiológica es aún más estricta. Negarle esta información, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico equivocado. El procedimiento a que e s sometido el material en estudio, aún con el perfeccionamiento de las técnicas más modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terap éutica irreversible como puede ser una amputación. En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreverían a tomar una determinación terapéutica drástica y agresiva,

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irreversible, sobre la base de información que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción
Es un procedimiento de diagnóstico que recién está saliendo de la etapa de discusión entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento. Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del húmero y fémur caen dentro de sus indicaciones más empleadas. Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar problemas de cicatrización o impedimento para la realiz ación de procedimientos radioterapéuticos ulteriores. La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la técnica de la obtención de las muestras. Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista técnico: Buena experiencia del médico. Instrumental especial para la obtención de la muestra. Control radioscópico bajo pantalla (tomografía axial computada). Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas. Tenemos la convicción que el perfeccionamiento técnico, buenos controles radioscópicos y radiográficos y la mayor experiencia del médico determinarán la ampliación de su uso. Así, el procedimiento se llegará a constituir en una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:
Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos. Tecnología sencilla. Procedimiento en general ambulatorio. Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:
No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o profund os. Muestra escasa. Tejido disgregado. No permite control visual de los caracteres macroscópicos del tumor en estudio. Requiere de un instrumental específico y buen apoyo radiográfico. 455

Exige un patólogo con elevada experiencia en el tema y en la técni ca. Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica, ya que es la única manera de perfeccionar la técnica, aminorar los riesgos y permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio histopatológico
Algunos centros de anatomía patológica están actualmente en condiciones de ofrecer al médico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnóstico. Tienen capacidad para investigar determinados y más específicos detalles morfológicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento básico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es la microscopía de luz.

Histoquímicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las células que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos, grupos aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos químicos.

Inmunohistoquímicos
(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de es tructuras celulares más finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometría de flujo
Se basa en la mayor cantidad de ácido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las células neoplásicas por ser éstas frecuentemente poliploides. Un sistema óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la información en un histograma que muestra el númer o de células medidas y la distribución según la cantidad de ADN. Con esta información se podría medir el grado de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta biológica.

Microscopía electrónica
Esta metodología requiere de una infraestructura relati vamente compleja y no está todavía al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y lograr aumentos útiles muy notables. Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico final. Ya que sobre el patólogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea él quién decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe una cierta técnica, sin saber previamente si será o no útil; con frecuencia la técn ica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

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En general estas metodologías especiales tienen poca aplicación en el diagnóstico de tumores óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los «tumores de células redondas» del hueso es fre cuente usar varias de ellas. Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legítimo consi derar que el clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realización del examen solicitado. Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin d esconocer la autoridad del médico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico, consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto específico que se dese a estudiar. Empleando con buen criterio el procedimiento señalado, es posible que sean muchos los exámenes que se puedan evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnóstica. Con todos los procedimient o descritos, el patólogo ha establecido la naturaleza de la lesión, su tipo histológico, la benignidad o malignidad. En determinados casos, su información requiere extenderse a informar sobre la extensión de la lesión, grado de infiltración de las partes b landas vecinas o si en los límites de la resección de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisión terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos óseos o prótesis. Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de ef ectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnóstico
La labor diagnóstica (que empezó con el clínico en su primer contacto con el enfermo, siguió con el radiólogo y terminó con el patólogo), ha dado como resultado un diagnóstico con un razonable índice de seguridad. Así, el diagnóstico debiera resultar a los médicos como mucho más sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree. Dominando algunos conocimientos básicos de patología general de este tipo de lesiones, conociendo algunos principios elementales de semiología, con una observación más inquisitiva, provista de un cierto grado de «astucia» clínica, el médico aún no especialista debiera estar en condiciones de plantear un diagnóstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor. El resto del proceso, probablemente la obtención de la biopsia y, desde luego la interpretación histológica, quedan en manos del especialista.

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Hasta este momento la responsabilidad del médico general e s indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como propios y obligatorios para todo médico, aún cuando no sea un especialista en este tipo de patología. La labor del clínico, en la mayoría de los casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnóstico, pero su trascendencia se realza si consideramos que es él, justamente, quién recibe la primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situación de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investigación acuciosa, dependerá que el enfermo sea puesto en la senda correcta que determinará con un diagnóstico exacto. Si el clínico no logra captar la realidad de su enfermo, éste perderá definitivamente la única oportunidad de poder llegar al diagnóstico y, por consiguiente, al tratamiento. El radiólogo, por su parte, le permite al clínico un avance trascendente ya que le confirma la existencia de la lesión y le ofrece una descripción completa y lo orienta respecto a los caracteres biológicos (benignidad o malignidad de la lesión). Con esta base objetiva, el clínico puede sentirse, recién ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia. Finalmente, el patólogo, asumiendo la máxima responsabilid ad en este trabajo conjunto, informa al clínico sobre la naturaleza de la lesión, su carácter biológico y su exacta identificación. Al clínico, ahora, le corresponde dar el último paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el procedimiento terapéutico adecuado. Si se analiza el procedimiento diagnóstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clínico ha consignado su opinión después de haber valorado sus propios hallazgos, en funci ón de la radiología y posteriormente de la biopsia. A su vez, el radiólogo ha hecho lo propio en relación a la valorización del clínico y del patólogo, y por último éste, se ha formado un criterio en conexión con las opiniones del clínico y el radiólogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y simultáneo, ha surgido el diagnóstico final. La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo diagnóstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretación, confusión y la posibilidad de error se hace manifiesta.

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Figura 20
Esquema del proceso diagnóstico de los tumores óseos. El esquema señala las tres etapas o fases por las cuales pasa el procedimiento de diagnóstico de los tumores óseos. Primera etapa clínica: deja establecida la sospecha de una lesión ósea. Segunda etapa radiológica: confirma la existencia de una lesión esquelética y señala sus caracteres. Sugiere su naturaleza biológica. Tercer etapa anatomopatológica: identifica la lesi ón, sus caracteres biológicos y determina su identidad. Es por este hecho que recae sobre el patólogo la máxima responsabilidad en el proceso de diagnóstico.

PRONOSTICO
Como principio básico, debe estimarse que el pronóstico de cualquier neoplasia ósea es malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes: El tumor no desaparece en forma espontánea. La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable. En relación a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicación, van en progresivo aumento. Resulta incierta la identificación del carácter biológico del tumor. No existe ningún parámetro clínico ni radiológico que autorice su identificación. En aquellos casos en los cuales todo podría asegu rar que se trata de una lesión benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada. Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: cirugía, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados. A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma extraordinaria este pronóstico basal, que ya de por sí es malo.

Circunstancias que agravan el pronóstico de los tumores óseos
Carácter biológico: de agresividad (tumor de cél ulas gigantes, condroblastoma benigno) o de malignidad. Tamaño: que haga difícil, riesgoso o impracticable su exéresis. Ubicación: tumores ubicados en regiones de difícil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean, se constituyen en casos clínicos de difícil resolución. Osteocondromas intrapelvianos o de las vértebras, tumores de células gigantes de los huesos ilíacos, son buenos ejemplos. Compromiso de órganos vecinos : como troncos nerviosos, vasos sanguíneos, pleura, etc. Ruptura de los límites del hueso: con infiltración e invasión de partes blandas vecinas (músculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exéresis. Existencia de metástasis.

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Así, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clínico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronóstico, de proponer y practicar un tratamiento. W.F. Enneking ha propuesto una clasificación de los tum ores óseos tomando como punto de vista los factores determinantes del pronóstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya hemos considerado. Divide a los tumores óseos en dos estados: Estado 1-2-3: que corresponden a aquéllos histológicamente c onsiderados como benignos y les asigna la identificación de: Go. Estado I-II-III: corresponden a aquéllos considerados histológicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificación
Estado 1-2-3: Go Estado 1: Estado 2: Benignos: Go. Caracteres Inactivo, bien encapsulado, asintomático, latente. Activo, evolución progresiva, sintomático, bien delimitado. Puede llevar a deformar el hueso. Localmente invasivo, rompe su delimitación cortical. Puede llevar un alto índice de recidiva (ejemplo: tumor de células gigantes). Agresivo.

Estado 3:

Estados I-II-III: Malignos: G1-G2-G3. Estado I:
Bajo grado de malignidad (G1). Sin metástasis. Células tumorales bien diferenciadas. Mitosis escasas. Atipia células moderadas. Tendencia a la recidiva local. Sub-tipos IA IB Ubicación intraósea o intracompartamental (TI). Compromiso de partes blandas o extracompartamental (T2).

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Estado II:

Elevado grado de malignidad (G2). Sin metátasis. Células tumorales mal diferenciadas. Mitosis frecuentes. Atipias celulares. Necrosis celular. Neo-vascularización intensa. Rompe sus propios límites: infiltrante. Osteolítico.

Sub-tipos IIA IIB Ubicación intraósea o intracompartamental: T1. Ubicación extraósea o extracompartamental con destrucci ón de la cortical ósea: T2. Con desarrollo de metástasis: M1, regionales o a distancia: pulmón, hígado, cerebro, etc.), linfáticas, óseas, etc. Intracompartamental o intraósea. Extracompartamental o extraósea. De este modo, integrando el concepto del estado del tumor, van involucrados tres factores: Go-Tumores benignos o agresivos. G1-G2-G3: tumores malignos. T1: ubicación intraósea intracompartamental. T2: ubicación extraósea extracompartamental.

Estado III:
IIIA IIIB

Grado:

o o

Sitio T:

Metástasis:

MO: ausencia de metástasis detectables. M1: presencia de metástasis.

Resumen de la clasificación Estados
Benignos (1, 2, 3)

Grados Sitio

Metástasis

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1. Inactivo. 2. Activo. 3. Agresivo. Malignos (I, II y III) Bajo grado de malignidad. IA: Intracompartamental Bajo grado de malignidad. IB: Extracompartamental. Alto grado de malignidad. IIA: Intracompartamental. Alto grado de malignidad. IIB: Extracompartamental. Alto o bajo grado de malignidad. IIIA: Intracompartamental con metástasis. Alto o bajo grado de malignidad. IIIB: Extracompartamental con metástasis.

Go Go Go

TO TO T1-T2

MO MO MO

G1 GI G2 G2

T1 T2 T1 T2

MO MO MO MO

G1-G2

T1

MI

G1-G2

T2

MI

Como cualquier clínico lo deberá comprender, la Clasificación de Enneking no tiene otro valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carácter biológico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metástasis. Deja fuera un sinnúmero de otros factores, igualmente importantes, que tamb ién deben ser adicionados y considerados ante la decisión pronóstica y terapéutica. Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implícitas en el caso particular que plantea cualquier tumor óseo, que es vano intentar encasillar la problemática en una clasificación que intenta contemplarlos todos. El problema sólo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un médico que actúe con inteligencia, realismo y buen criterio clínico.

TRATAMIENTO
Ya en posesión de un diagnóstico seguro, al clín ico, le cabe la última acción como médico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto. En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores óseos. Biopsia y control. Curetaje seguido o no de relleno con injerto ós eo. Extirpación del tumor. Resección simple. 462

Resección total del segmento comprometido (epifisectomía o diafisectomía). Amputación o desarticulación. Radiación ionizante. Quimioterapia. Radioterapia. Neurocirugía. Cirugía paliativa.

Factores determinantes en la elección del procedimiento terapéutico
No siempre resulta fácil para el médico tratante determinar la modalidad terapéutica, si consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la determinación: Naturaleza del tumor. Extensión. Compromiso de partes blandas. Tamaño. Ubicación. Riesgo quirúrgico. Expectativas de vida. Estado general. Edad. Disposición anímica del paciente o sus familiares para aceptar terapéuticas agresivas o mutilantes. Situación económica. Perspectivas laborales. Estas son sólo algunas de las consideraciones que el médico deberá, obligadamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores óseo s Sólo biopsia y control
Corresponde a una situación excepcional, reservada para lesiones pequeñas y probablemente benignas, como por ejemplo, pequeños osteomas, fibromas que generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudier a ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpación sea imposible por su ubicación (tumores intrapélvicos, vertebrales, cráneofaciales) o por su gran tamaño, que los hace inextirpables.

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Curetaje
Tumores benignos, pequeños, que no han destruido la estructura arquitectónica ni mecánica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeños tumores de células gigantes intraóseos.

Extirpación del tumor
Tumores exostósicos (oste ocondromas), bien delimitados. Basta con la sección a nivel del pedículo o base de inserción que lo une al cuerpo del hueso.

Resección simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido óseo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeños fibromas.

Diafisectomía o epifisectomía
Corresponde a la extirpación amplia de todo el segmento óseo que contiene el tumor. La enorme masa ósea sustraída, se sustituye con auto -injerto (Op. de Juvara), con injerto óseo de banco o con prótesis. Las indicaciones son las siguientes: Tumores óseos benignos, de gran magnitud, con amplia destrucción del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de células gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios. Sarcomas de baja malignidad, intraóseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales , «adamantinoma» de los huesos largos. Debe considerarse que los casos de sarcomas que reúnan estas condiciones y que garanticen el éxito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de éxito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia. El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer terapéuticas de este tipo en forma muy cuidadosa, con espíritu realista y después de un estudio del caso extraord inariamente exhaustivo. Por salvar la articulación propone el curetaje del tumor seguido de un relleno óseo; por salvar el miembro realiza una epifisectomía, seguida de injerto óseo o de una prótesis articulada. El espíritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto. No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, aún en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminación metastásica. Así, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la artic ulación, termina con una desarticulación; lo que pudo haberse resuelto con una amputación, termina con recidivas y metástasis.

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Quizás nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la amputación del miembro. Por estas consideraciones, la epifisectomía o diafisectomía debieran ser pleanteadas como la única y última tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento, la resección ósea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son elevados: infección, rechazo de los injertos o prótesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la amputación o d esarticulación. Debe considerarse que en la diseminación metastásica que sigue a veces a estos procedimientos, la acción quirúrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia. El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades. Los éxitos alcanzados con las técnicas quirúrgicas conservadoras, en casos como los señalados y que cumplían con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos oncólogos a extender ahora el campo de la cirugía conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas. Así es como procedimientos terapéuticos que buscan eliminar el sarcoma óseo con conservación de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografía moderna de todos los centros oncológicos del mundo. Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirúrgico conservador del osteosarcoma. Epifisectomía o diafisectomías se guidas de sustituciones protésicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas quimioterapéuticas, deben ser juzgados con suma cautela. Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificación exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los r esultados son inciertos, el tiempo de observación de la sobrevida es todavía corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos después del tratamiento merece serios reparos. La comprobación fehaciente de aparición de metástasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisión de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, más prefiera perder un miembro que arriesgar la vida. La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en modo alguno alentadores.

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Es posible que en el futuro, con mejores técnicas, m ejor elección de los casos, identificación mucho más estricta de aquellos tumores señalados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados más promisorios. Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nos otros, en la oncología ósea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recién sus primeros pasos y tardarán muchos años antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputación o desarticulación
Corresponde, sin lugar a dudas, al pr ocedimiento más dramático a que puede recurrir el médico. Sus indicaciones son: Sarcomas óseos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del húmero o fémur hacia distal. Como indicación relativa están aquellos sarcomas óseos de las extremidades, considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necróticos, hemorrágicos o recidivados. La indicación se mantiene, aun en enfermos con metástasis diseminadas y tiene el carácter de una amputación o desarticulación de «aseo q uirúrgico». La exéresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infección, etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las metástasis, impide la instalación de otras nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados. Las contraindicaciones son las siguientes: Enfermos terminales por caquexia avanzada. Sarcomas de los huesos que se ubican en el muñón del hombro (escápula y tercio superior del húmero) o en la cadera (hueso ilíaco y tercio superior del fémur). Por amplia que sea la exéresis (desarticulación inter -escápulo torácica o hemipelvectomía), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comp rometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el muñón de la desarticulación; de allí que, en casos como éstos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situación en que se encuentran la mayoría de los sarcomas óseos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc. Se podría discutir la indicación en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeños, intraóseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas óseos con radiaciones, tiene un objetivo muy claro: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigación, bloqueando los procesos carioquinéticos de las células tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones serán capaces de esterilizar el tejido neoplásico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces 466

Su expresión más útil está en aquellos casos que se encuentran fuera de control quirúrgico y en ellos. el dolor puede llegar a desaparecer. por controles más dilatados en el tiempo. Debe advertirse que hay dos sarcomas óseos en los cuales las radiaciones tienen un efecto probablemente útil. las radiaciones usadas a dosis terapéuticas. su objetivo es paliativo. usadas dentro de las dosis terapéuticas correctas. Sus contraindicaciones son: Enfermos terminales por caquexia avanzada. De las posibles alteraciones tróficas de las partes blandas por el efecto de la radiación y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible. Por las condiciones señaladas. Muchas de las objeciones expresadas son inevitables. son el sarcoma de Ewing y el linf oma primitivo del hueso. más perfecto control de calidad en el manejo.disminuye su tamaño. escápula. columna. los sarcomas óseos deben ser considerados como resistentes a las radiaciones. La experiencia clínica pareciera demostrar que. En resumen. en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado. las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas óseos no tienen un objetivo curativo. su crecimiento volverá a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metástasis se mantiene. esternón. tratándose de niños. entre otros. permitirán en el futuro comprobar cuán efectivo resulta el tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas óseos. Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo. debieran ser clarament e informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto. El estudio crítico dado por una mayor experiencia. pero el sarc oma persiste. etc. Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas. por lo menos tan efectiva en la erradicación del tumor como lo tendría la cirugía (am putación). Sarcomas ulcerados. planificación inteligente del programa de irradiación y severos controles de calidad en cada una de las etapas del proceso. De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado. en estos dos tipos de sarcomas. son premisas indispensables en la planificación terapéutica. que pueden ser graves. sin duda que la mayoría de los graves inconvenientes observados llegarían a desaparecer. mejoría de las técnicas radiantes. y ello. Sus indicaciones son: Sarcomas inextirpables quirúrgicamente (pelvis. extremo superior del húmero o fémur. 467 . conservación y tecnología usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados más precozmente. infectados o sangrantes. Si todo ello fuese rigurosamente cumplido. Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes. De las alteraciones. pero técnicas cuidadosas. De la posibilidad de un nue vo sarcoma (ósteo y fibrosarcoma) inducido por la irradiación.). tanto como órgano y como tejido. tendrían una acción.

cualquiera que la droga usada o el programa que se emplee. los plazos de observación de estos enfermos deben ser considerados como insuficientes. indicaciones. discutida aún. en la cintigrafía o en la tomografía axial computada. las sobrevidas conseguidas sobrepasan los meses y aun los años. En todos los otros casos. 468 . el uso de las radiaciones debe ser planteado en sarcomas inoperables y con objetivos precisos: inhibir el crecimiento del tumor. inhiben el