MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck Dr. Jaime Paulos Arenas Dr. Carlos Liendo Palma

PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresión didáctica que resume la experiencia de muchos años de trabajo clínico y docente de los autores. Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual es el de servir de guía, aprendizaje y recuerdo de aquéllos conocimientos básicos en los temas desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensando también en aquellos médicos no especialistas que, por obligación profesional, deben dispensar su atención a enfermos con patologías del aparato locomotor. Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos académicos ni enseñanzas de técnicas quirúrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para ello hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer. Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en la expresión de los conceptos. Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patología del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que están orientados hacia el alumno o al médico general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras áreas de la medicina, debe enfrentarse con problemas de nuestra especialidad. Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatología, ortopedia, neoplasias esqueléticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la búsqueda de estas informacio nes, que necesariamente habría que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio de estos distintos capítulos. En resumen, esperamos así poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.

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INDICE

GENERALIDADES.
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Lesiones Traumáticas

Capítulo Primero. Fracturas
Estudio General

Fracturas del Miembro Superior
Fracturas de clavícula Fracturas del húmero Lesiones traumáticas del codo Fracturas del antebrazo Fracturas del extremo distal del radio Fractura del escafoides carpiano Lesiones traumáticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior
Fracturas del extremo proximal del fémur Fracturas trocantereanas del fémur Fracturas de la diáfisis femoral Lesiones traumáticas de la rodilla Fracturas de la rodilla Fracturas de la diáfisis de la tibia Lesiones traumáticas del tobillo

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Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis
Fracturas de columna vertebral Fractura y luxofractura de columna cervical Fracturas de columna toracolumbar Fracturas de la pelvis Fracturas expuestas Politraumatizado

Capítulo Segundo. Luxaciones
Conceptos generales Luxación escápulo-humeral Luxación traumática de la cadera Luxación de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA
Lumbago Lumbociática Cervicoalgias y cervicobraquialgias Artrosis Artrosis de cadera Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis Patología ortopédica del pie Luxación congénita de cadera

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TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
Artritis séptica Osteomielitis Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORALES
Tumores óseos

TUMORES

OSEOS

Y

LESIONES

PSEUDO -

Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA
Cuerpos extraños Vendajes enyesados Lesiones traumáticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA

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GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatología

El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéu ticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.

Figura 1 Arbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología

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Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto h oy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como "cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

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PRIMERA SECCION PATOLOGIA TRAUMATICA

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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que c ae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y luxofracturas.

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Capítulo Primero. FRACTURAS.

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donde uno de ellos. vasos. por su misma simplicidad. aun cuando corresponda a la realidad. Fracturas. son otros tantos ejemplos pertinentes. músculos. cualquiera que sea el hueso comprometi do. no implica problemas. se lesionan en mayor o menor grado articulaciones. no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas.. parcial o total de un hueso". Causas predisponentes 2. Definición y Concepto La definición clásica de fractura: "solución de continuidad. resulta interrumpido en su continuidad". etc. Factores de estudio en un fracturado Todo fracturado. en su realidad anatómica y fisiopatológica. la complicación grave. sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos. Estudio General. a veces invalidantes. sino del com promiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. Cuando ello sucede. Tal es así. de la base del cráneo.. etc.Capítulo Primero. La fractura del calcáneo. no debe ser olvidada. que comprende los siguientes aspectos: I. no nacen directamente del daño óseo en sí mismo. La fractura pelviana. Causas determinantes 11 . porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura. por simple que ella parezca. como fractura de pelvis propiamente tal. deriva del compromiso de la articulación de la cadera. debe ser objeto de un estudio muy complejo. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura. tanto terapéutica como en sus secuelas. Etiología: 1. el hueso. nervios. con rasgo cotiloídeo. de los cuerpos vertebrales.

Desviación de los fragmentos 4. Dirección del rasgo de fractura 3. Diagnostico VII.II. Ubicación del rasgo de fractura IV. De simple urgencia 3. Síntomas y signos V. Tratamiento: 1. Pronostico VIII. Definitivo IX. Edad III. Estudio radiográfico VI. De suma urgencia 2. Clasificación según: 1. Grado de compromiso óseo y partes blandas 2. Complicaciones 12 .

Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. etc. donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis. de cráneo con daño cerebral. 2. en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur. En todos estos casos. lesiones vasculares. de tal modo que traumatismos de mínima cuantía. Entre ellas tenemos: 1. neurológicas periféricas. 1. que disminuyen la resistencia física del hueso. provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea. Osteoporosis senil. displasia fibrosa poliostótica. etc. disminuido en su resistencia. Es importante considerar este hecho. secuelas de polio. b. 13 . en forma directa o indirecta. Causas predisponentes Están determinadas por circunstancias. gastrectomizados. síndromes de mala absorción. generalmente patológicas.I.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. mielomas. se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). etc. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. Causas determinantes Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura.1 Causas fisiológicas a.2 Causas patológicas Corresponden a aquellas que. ETIOLOGIA 1. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas p elvianas con lesiones vesicales. etc. etc. metástasis. la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso. Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes. c. y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad. Osteoporosis por desuso (parapléjicos.). mieloma. sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo. etc. metástasis.).. o en personas de edad avanzada. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático. son capaces de producir su fractura.

por ejemplo) (Figura 2). Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. atletas (Figura 2). por ejemplo. si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo). en que el pie. provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. Traumatismo indirecto. de alta peligrosidad. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. se atasca y el cue rpo gira sobre su eje. Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. No son raras de encontrar en epilépticos. electroshock. 2. 14 . por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). fijo al esquí. olécranon). En general se reconocen: 1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). con separación de los fragmentos (rótula. La fractura de los esquiadores.La variedad de tipos de traumatismo es enorme. cuerpos vertebrales. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. provoca una fractura de rasgo helicoidal.

determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. adolescente. y todo ello hace que.. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento.II. adulto o anciano. que serían intolerables en el adulto. En el anciano: También aquí la situación cambia. 2. son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. codo -varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. con idénticos caracteres. al continuar el crecimiento (por ejemplo. 1. la pseudoartrosis. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su c orrección. por lo que los plazos de consolidación son cortos. por ello. en desproporción 15 . por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. Así. que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. separación de los fragmentos. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. En el niño: La fractura posee característi cas que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. frente a una fractura. El hueso posee un enorme potencial osteogenético. EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas.). cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. La fragilidad del hueso. en general. El esqueleto. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. etc. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. rotación. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso. 3. son excepcionales. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente un a desviación viciosa del segmento. etc. etc. y hace que defectos en la reducción de los ejes. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. consolidaciones viciosas. en general. pronóstico y tratamiento. y ello debe ser investigado.. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde). Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. El retardo de consolidación. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. signos.

cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnóstico. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. Según el grado de compromi so óseo 2. III. Según la desviación de los fragmentos 1. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. compresión o rotación de pequeña intensidad. atletas. Las fracturas del cuello del fémur. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista. Se observan en deportistas. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragme ntos óseos: frecuentes en la tibia. acentuación de la osteoporosis por desuso. conminuta. 16 . contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad.. por estallido (Figura 6). Fracturas de rasgo único. Atrofia muscular. corticales. constituidas por fisuras óseas. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. Multifragmentaria: esquirlosa. c. de los cuerpos vertebrales. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. en fracturas de este tipo. pero repetidas una y otra vez. Ello explica que. rigidez articular. etc. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura. fracturas "por cansancio o fatiga". Según el grado de compromiso óseo a. 1. etc. pronóstico y terapéutico. Según la dirección del rasgo 3. b. propias de hueso s sometidos a exigencias de flexo-extensión. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados.con la magnitud del traumatismo. En ellas. constituida por los numerosos fragmentos óseos. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. d. son buenos ejemplos de ello.

(a) Transversal. (c) Espiroídeo. 17 .Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. (d) En ala de mariposa. (e) Conminuta. producido por proyectil de alta velocidad. 2. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. (b) Oblícuo.

helicoidal. Suelen ser difíciles de reducir. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. 18 . b. de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). Son de muy difícil reducción. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos.a. Descenso del fragmento distal. Fracturas de rasgo oblícuo : provocadas por un mecanismo de flexión. de fácil reducción y estable. Es una fractura de difícil reducción y mantención. de extenso rasgo. p resentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. dada la acción de las masas musculares de los aductores. perpendicular al eje del hueso. y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). notoriamente inestable s. c. Fractura transversal: provocada por un golpe directo. de rasgos agresivos: cortantes y punzantes. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). (Figuras 4 y 5). pueden evolucionar con retardo de consolidación. Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). c y d).

Con cabalgamiento de los fragmentos. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). clavícula o cuello del fémur). b. Todos estos desplazamientos están determinados. determinado por la contractura muscular. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. dificulta o impide la reducción y 19 . (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. A menudo.Figura 5 Mecanismos de fractura. Según la desviación de los fragmentos a. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. 3. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. del fémur.

En resumen. tendinosas. después de sólo algunos días. deban ser realizadas con precocidad. b. etc. a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. así como en su tratamiento: 1. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. por ejemplo). 4. Está sujeta a la acción de potentes masas muscu lares. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epífisis. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. Por ello. cuando sean necesarias. 20 . El daño directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulación vecina. Da paso. 3. a. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 1. 2. La consolidación es muy rápida. Son fracturas de consolidación rápida. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. 4. metáfisis o diáfisis. la fractura de Colles). los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. en una vecindad muy estrecha. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra -articulares). Es una región ósea muy bien irrigada. lo que determina que las tentativas de reducción. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. lo que determina que la sintomatología. sea en su epífisis. Generalmente son enclavadas.contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. de tal modo que su reducci ón ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. 2. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. 3.

que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Deformación del segmento. grado de desplazamiento. pronóstico y determinación terapéutica. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. IV. presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. la fractura de la metáfisis superior de la tibia. 3. 4. todas las consideraci ones contempladas: edad. desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares. En determinados huesos. Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. Con frecuencia los fragmentos óseos experi mentan grandes desplazamientos. A menudo son inestables. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). por lo tanto con irrigación periostal deficiente. por ejemplo). 4. Se constituyen en una amenaza de lesión dir ecta (compresión. 21 . hueso fracturado. c. En resumen. Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. 2. Impotencia funcional. Equímosis. o de la piel (fractura de la tibia). el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. etc. Dolor.2. 3. 2. 5. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). Pérdida de los ejes del miembro. ubicación dentro del hueso. Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 1. en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. 4. tracc ionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. 3. Son de difícil reducción. Son de difícil reducción e inestables.. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. 5. características anatomopatológicas. SINTOMAS Y SIGNOS.

Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. Frente a un traumatismo óseo. presentan im potencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estático -dinámicas (tibia. Presentan impotencia funcional rel ativa. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. directo o indirecto. 7. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos. 2. En cambio. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras.6. quistes óseos en el niño o adolescente. son de sintomatología ruidosa. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. fracturas de huesos esponjosos. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales . con dolor e impotencia funcional. Crépito óseo. especialmente dorsales. el diagnóstico se hace en forma tardía. Sin embargo. etc. 1. pelvis. pueden pasar inadvertidas. etc. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. fisuras o fracturas incompletas. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). fémur.). las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). indisimulable. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). por discretos que ellos sean. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. maleolo peroneo o tibial). suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. fractura de cuerpos vertebrales. En general son de sintomatología escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides carpiano. vértebras). compatible con una actividad casi normal. en d esproporción a la magnitud del daño óseo. Por el contrario. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. de huesos esponjosos (escafoides carpiano). Movilidad anormal del segmento. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. 22 . o "por cansancio o fatiga". por estas circunstancias. sin embargo. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. pero es muy p reciso. diáfisis del peroné.

fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. de la epífisis inferior del radio. o las equímosis peri -oculares. 3. 23 . así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Deformación del segmento Producida por el edema post -traumático y hematoma de fractura. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. faríngeas o peri -oculares). Equímosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. b. Tiene dos características que la diferencian de las equímosis producidas por un golpe directo: a. Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan inserción a fuertes masas musculares. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. Son típicas las equímosis de la fractura del cuello del húmero. Suele ser de aparición prec oz y su magnitud está dada por el daño. extremo superior del húmero. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. 5. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. especialmente de las partes blandas. metáfisis inferior del fémur. 4. Son diferentes los caracteres de las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. de clavícula. como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o de base de cráneo (equímosis retro -auriculares. deben ser considerados como casos excepcionales. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. por ejemplo.

que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ográfico. transformando así. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil reducción y contención. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí. No procede intentar investiga rlo. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta). e specialmente de las extremidades. Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo: a. con la maniobra misma. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). 7. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. por ejemplo). por el riesgo implícito de provocar. De ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. Ejemplo. y está determinado por el desplaz amiento de los fragmentos de fractura. retro-auriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. Hay ciertas desviaciones que p or lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. Hay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. una fractura de tratamiento simple. al lesionar vasos. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. captada por el enfermo o el médico. o simplemente audible. 24 .6. No hay crépito óseo. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. Crépito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. por lo tanto. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. b.

calcáneo. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. angulación. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. 1. muy desagradables. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. pelvis. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. Conclusión Es una buena práctica clínica que. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. Sin embargo. considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. 3.V. de poca o excesiva penetración. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento se miológico en el diagnóstico de las fracturas. El riesgo y gravedad del error son inmensos . Deben ser desechadas placas manchadas. la anamnesis y el buen examen físico per miten sospechar fundadamente el diagnóstico. EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura. Informa de las característica s anatómicas de la fractura. El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa. deben exigirse radiografías bien centradas. Confirma la existencia de la fractura. etc.) (Figuras 7 y 8). por ejemplo). Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. 1. transversales. se exijan buenas radiografías. mal reveladas. 2. acabalgamiento. hay exceso de gases intestinales. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. han sido causa de enjuiciamientos legales. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo. rotación. etc. 25 . el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo.). aplastamientos vertebrales. por mala preparación del enfermo. 3. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. Hay un aspecto médico-legal involucrado. 2. espiroídeos. etc. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. 4. an te la más leve sospecha de una fractura. número y orientación de los rasgos de fractura (oblícuos. si se cuenta con una sola proyección. Fracturas maleolares del tobillo. de escafoides carpiano. perpendiculares entre sí. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando.

idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulación proximal y la distal. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. y ahora el rasgo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. buscando otro s planos de incidencia. En la radiografía AP. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. Obsérvese como en proyección lateral. 2. El procedimiento radica en repetir la radiografía. 26 . La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos. o inmovilizar el segmento. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. Una fractura diafisiaria del cúbito. no es posible observar el rasgo de fractura. por ejemplo. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio -humeral (luxo-fractura de Monteggia). una fractura de 1/3 distal de tibia. La hiperemia propia del foco de fractura. que no muestre el codo. de existir. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. que resulta evidente en la proyección lateral. En determinados huesos. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. 1. Figura 8 Fractura del maleolo peroneo. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento.Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un niño. Errores de procedimiento de este tipo. el rasgo de fractura no se observa. cuya radiografía no muestra todo el peroné. aun en radiografías técnicamente correctas.

Nuevos procedimientos. una radiografía de poca penetración. A ello ha de agregarse que la radioscopía. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. tanto como borrar. Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. como método de diagnó stico es altamente inseguro. 4. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. uñas agrietadas. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. no es men os cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. en defensa propia y de su enfermo. en c ambio. 27 . y su acción. las proyecciones posibles con la radiolo gía simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. ulceraciones y carcinoma cutáneo. callos óseos en evolución. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. en flexión o extensión (sub -luxaciones). sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. o de columna c ervical. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. erosiones pertinaces. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. y al usarlo con ese fin. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). han logrado una exactitud absoluta en su información. fiel y permanece como documento de control. o de tobillo. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el control de reducciones. como la computación helicoidal.3. muestra muy marcadas las partes blandas. y la zona extra -esquelética aparece densamente obscura. Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. Descamación epitelial. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. por su compleja constitución anatómica. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción noci va de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. al persistir por varios días. sobre todo en áreas en las cuales. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. tomográficos computados. pero los riesgos son temibles. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). ausencia de vellos en las manos y dedos. Por último. una radiografía correctamente tomada. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso.

4. No mueva el miembro lesionado. 2. El estudio radiográfico. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. atrofia muscular. ni siquiera requiere el mover al enfermo. Además de estos hechos que determin an una gravedad basal. suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. debe ser consid erada como de mal pronóstico basal. si ello es imprescindible. ni al segmento lesionado. etc. En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: a. deben ser cuidadosamente considerados. así tampoco el tiempo en que ella se producirá. cualquiera sea el hueso lesionado. con una buena anamnesis y un correcto examen físico. Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. DIAGNOSTICO En la inmensa mayoría de los casos. hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura. Desde el punto de vista legal. No olvide que puede ser usted el c ulpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares. acortamiento o rotación del segmento.VI. es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud. la posición de los segmentos: angulación. 3. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. No pocas rigideces articulares. la valoración de los detalles morfológicos. como regla. ya que pueden determinar 28 . retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. b. etc. neurológicas (medulares en fractura de columna). en general son más que suficientes para que el diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación.. VII. que debe ser realizado lo antes posible. La observación cuidadosa . lesiones de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones. en la mayoría de los casos no hace sino que confirmar un diagnóstico clínico evidente o una sospecha razonable. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. PRONOSTICO Toda fractura. proceda con sumo cuidado. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. los r esultados son malos. No mueva al enfermo en forma brusca.

o algún examen ya más especializado: hemograma. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. etc. Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial. no necesariamente especializado. 4. sea en la carretera. Fracturas expuestas. Tratamiento de suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. TRATAMIENTO El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes: 1. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. 3. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones. transfusión. 5. frente a fracturas de este tipo. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. cuello del fémur. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa. etc. 8. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. rápida. en el hogar. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. 2. escafoides carpiano. inteligente y astuta. Por lo tanto. 2. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. pero que permite un correcto examen clínico. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. 29 . Con no poca frecuencia. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato.conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. campos deportivos. VIII. del 1/3 inferior de la tibia. radiografía. 6. Todo ello dependerá del nivel técnico -profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. 7. etc. Edad avanzada. Es una buena norma el procedimiento. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves.. platillos tibiales. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. siempre dramáticas. por ejemplo. Con compromiso articular (intra -articulares): calcáneo. hematocrito. Fracturas en hueso patológico. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. Con compromiso de masas musculares importantes. 1/3 distal del cúbito.

etc. b.En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. Evaluar el estado vital. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada. de acuerdo a la valoración del estado del paciente.. cutáneas. Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratam ientos no son definitivos. 3. d. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. viscerales. Determinación de conducta a seguir: hospitalización . de las tres descritas. posee una importancia trascendente. traslado urgente. Control de hemorragias masivas. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. por lo menos en las dos primeramente señaladas. c. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. neurológicas. cual es el tratamiento definitivo. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. Tratamiento de suma urgencia Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado. 30 . detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. y en este contexto es que hay que actuar. etc. según sea la situación del enfermo. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. a) b) c) d) e) f) g) Tratamiento de Suma Urgencia Tratamiento de Simple Urgencia Tratamiento Definitivo Tratamiento Ortopédico Tratamiento Quirúrgico Tracción Continua Transesquelética Métodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas a. Vía aérea permeable. Cada etapa.

fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas.Prevenir un estado de shock inminente. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. 3. Material usado: férula de cartón. b. muñeca. 31 . remo. debe ir acompañado por una persona responsable. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor.M. 2. c. Traslado urgente. Inmovilización inmediata: 1. correas. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. I. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios..01 gr I. etc. Novalgina: 1 amp. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo. 4. I. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez).M. No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prácticas importantes: I. férula de Thomas y. Resuelto este primer objetivo de significado vital.M. tablillas de madera. o Nefersil: 1 amp. tallo delgado de un árbol pequeño. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. Procedimientos a seguir a. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana. etc. esquí.. de hacerlo. mano y dedos. en el caso de no contar con ningún elemento útil. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. por último.

desplazarse por sí mismos. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. especificación de analgésicos suministrados. con personal profesional calificado. si se traslada en decúbito ventral. Si la fractura es expuesta. estado de conciencia. vendando enseguida para fijarla. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. abdominales. neurológicas periféricas. Anote el hombre del enfermo. hora de la atención. vasculares.II. confirmar los diagnós ticos. estado general. torácicas. férulas. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. programar la evacuación en mejores condiciones. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tem a sobre "fracturas expuestas"). de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello. b. de columna . nivel de conciencia. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. tracción continua. respiración. graveda d. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. Tratamiento de simple urgencia Se realiza ya en un centro asistencial. etc. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. 32 . Estudio de los valores vitales: presión. etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. donde se puede brindar una atención más completa. o sentarlos para su traslado. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. por último. con realce a nivel esternal y pelviano. 2.. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. acentuando la lordosis lumbar. encefálicas. número de ellos. buscando lesiones craneanas. Examen clínico completo. temperatura. si ello fuese necesario. generalmente inadecuadas (cartones. En atenciones ya más profesionalizadas. pulso. Se retiran las inmovilizaciones provisorias. etc. etc. Si le es posible. según sea la región comprometida: 1. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. deben ser trasladados de la siguiente manera. datos sobre los valores vitales detectados. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. e. d. tablillas de madera. corregir situaciones de gravedad y.

Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. En tales condiciones puede proceder: a. Yeso cerrado. Laboratorio clínico. Muy buen apoyo radiológico. Frente a estas consideraciones. el no hacerlo así. si el caso lo requiere (politraumatizado). instalar vías venosas adecuadas. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. Tratamiento definitivo El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. por inadecuada infraestructura del servicio.. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. vesical. d. oxigenoterapia. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato. Transfusión. ya s ea por incapacidad técnica. Acompañar de una historia completa. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. miembro elevado. b. según sea la gravedad de las lesiones. debe prove erse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. Instrumental quirúrgico básico completo. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. c. c. 33 . e. sonda gástrica.Abrir ficha clínica. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. etc. c. falta de recursos médicos. Férula de yeso. Cuidados intensivos. b. Yeso almohadillado. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. etc. Personal paramédico muy bien entrenado. según el caso lo requiera. transfusiones.

e. Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen lo s límites propios y del ambiente. Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. todas ellas trascendentales. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. lejos de quedar deteriorada. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. Esta lista formidable de determinaciones. Experiencia. Evaluación exacta de la condición biológica del pa ciente. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio. sea ortopédico o quirúrgico. Determinar el equipo que va a actuar. capacidad técnica del equipo. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 34 . sólo lleva a desastres. Tracción continua. etc. Contención de los fragmentos. d. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. La elección de alguno de estos tres procedimiento s está determinada por una cantidad de circunstancias. Rehabilitación funcional. qué conducta se va a seguir: a. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. Tratamiento ortopédico. muy variadas. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. buen criterio. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud.La dignidad del profesional que así actúe. Determinar cuál técnica se va a seguir. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. mayor o menor riqueza de la infra estructura hospitalaria. Inmovilización ininterrumpida. Tratamiento quirúrgico. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos.. c. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). b. Con no poca frecuencia.

condiciones económicas y sociales . De la fractura misma: hueso comprometido. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. del yeso. la quirúrgica. TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. sereno. de la posición de los fragmentos. temores y exigencias. transfusor). compromiso neurovascular. contención e inmovilización en forma incruenta. todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. como entidad única.1. Del médico y su ambiente: capacid ad técnica. Reducción. tipo de trabajo o profesión. su constitución y oficio. etc. ubicación de la fractura. 3. 35 . El objetivo radica en conseguir la reducción. aceptación del enfermo. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particu lar del médico tratante. 4. etc. con su edad. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. nuevos controles. la experiencia. tipo de fractura. debe darse por bien empleado. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. estado general.que la fractura misma. 2. con su fractura. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo. instrumental adecuado. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. experiencia. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. sexo. enfermedades intercurrentes. con sus anhelos. Del enfermo: edad. Anestesia. posibilidad de reducción y estabilización. equipo de ayudantes (anestesista. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. d. compromiso articular. Pocas veces el conocimiento del tema. estado del hueso. que el hecho de practicar una osteosíntesis. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. Contrariamente a lo que se pudiera creer. 2. apoyo radiológico.. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. incluyendo las complicaciones y secuelas. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. que suele durar meses enteros.

con pasado patológi co cardiopulmonar incierto. el médico se exaspera. Anestesia escogida 1. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. No recomendable en niños menores. 4. Control radiográfico de la reducción obtenida. Ausencia de anestesista competente. Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas de ben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. con hematoma focal aún en estado líquido. 4. d. e. la musculatura no se relaja. sedados (morfina. 6. Focal. 36 . Dependerá del tipo de enfermo. Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. Preparar el miembro para ser enyesado. Epidural. b. pulmonares). Pacientes ancianos. el enfermo se defiende. Aseo minucioso de la zona. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. Colocar el yeso. etc. espinal. Fracturas recientes. ansiolíticos) y confiados. c. edad. Enfermos adultos. sexo. entrega y aceptación del enfermo. General. Técnica a. El sufrimiento del enfermo es intolerable. Anestesia focal Indicaciones: a. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. 3. antecedentes patológic os (cardíacos. tranquilos. en que el paciente deberá ser evacuado.3. 5. Nuevo control radiográfico. grado de confiabilidad. Troncular (Kulemkamf). 2. Frente a emergencias.

que la analge sia se produzca (10 a 15 minutos). No siempre resulta fácil. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. c. e. extensas heridas vecinas (escalpe. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. La fractura de Colles. Yeso abierto. Fracturas complicadas de exposición de foco. el dolor desaparece y el shock trau mático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. a congajo). e. d. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. Ello es toda -vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. Tracción continua. Inyección lenta de la solución anestésica. Extensas flictenas. f. ejes. longitud. d. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. 37 .b. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. de quemaduras. neumonía. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. son buenos ejemplos de estos casos. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. f. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. Ubicación del sitio de la fractura. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fr acasan. la reducción resulta más fácil. aún no se ha instalado la contractura muscular. Fractura de algunas horas de evolución. Con patología agregada (infarto del miocardio. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. y en los cuales pasados algunos días solamente. con gran edema post -traumático. La situación de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con: Valva de yeso. c. Esperar sin apuro. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. Enfermos en estado de shock. insuficiencia cardíaca grave. de los platillos tibiales.). Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. etc. Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. b. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. formas similares al del homónimo sano. por aspiración de sangre con jeringa.

b. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. Yeso abierto y además entre -abierto. Se completa el vendaje con vend a de género o gasa. permiten -den-tro de ciertos límites. en pequeño grado. la piel desnuda. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. debiendo aparecer en el fondo. Basten. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). 38 . enclavadas. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (ro tación) y las angulaciones. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. d. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana.. excepto en diáfisis humeral o femoral. desenclavar fragmentos encajados. angulaciones moderadas (húmero). Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. Yeso abierto de uno a otro extremo. En resumen. son buenos ejemplos de ello. Medidas para evitar el problema: 1. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. En cambio. e. etc. Pero. separaciones (diáfisis humer al y femoral). un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. sentar normas generales. las normas generales expuestas. no resulta fácil. Huesos como la tibia y radio -cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. principalmente en fracturas de tibia. sobre todo si son en recurvatum. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. Angulaciones antiestéticas (clavícula). como norma general. ciertas desviaciones. La fractura de Colles o del cuello del húmero. En el adulto: no deben tolerarse: a.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. 2. reducidas e inmovilizadas de inmediato. huesos como la clavícula o peroné. en la materia de este capítulo. como guía de procedimientos. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. sean antiestéticas y antifuncionales. c. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. Angulaciones de los ejes. si ello se produce pese al almohadillado. 3. Rotaciones axiales. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. pueden ser toleradas.En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años).

TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopéd ico o incruento. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. de la más variada naturaleza. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. 39 . diáfisis humeral. Debe saber muy bien que toda intervenci ón quirúrgica sobre el foco de fractura. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. muy bien modelada y fija con venda de género. Valva de yeso. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. e.4. Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito. que el enfermo no tenía. y que es de elevado riesgo. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilm ente induce a engaño. cu ando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. Debe poseer un perfecto domin io de las técnicas quirúrgicas. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. de asepsia absolutamente garantizada. instrumental completo. equipo de colaboradores de alta competencia. no constitu ye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. El cirujano que emplea el método operatorio. pero no es menos cierto que existen circunstancias. diáfisis de tibia. por satisfactorio que haya sido. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. El control se va distanciando y luego se suspende. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. El edema post-traumático inicial. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. lleva a un desastre.

rótula. Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. denervación del foco de fractura. infectar una fract ura en estas condiciones. si el enfermo salvará con vida. pero nunca cuándo y cómo termina. 2. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. 4. puede llevar a su enfermo a un desastre. desperiostización del hueso. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectad a. Ante una pseudoartrosis infectada. Si se va a salvar la extremidad. es la peor. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente : motivos: a. b. etc. 3. etc.). no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. Y a veces. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. se puede perder fácilm ente la función de un miembro. el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto.. d. olécranon). Si la fractura consolidará o no. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea. Desventajas de la reducción quirúrgica 1.Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). perder la extremidad entera o la vida del enfermo. ésta última. fuentes importantes de vascularización ósea. Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. 40 . ni siquiera. restarles importancia o descuidarlos. desinserción de masas musculares. suturas. Ignorar estos principios generales. c. sin lugar a dudas. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. pero que en la cicatrización del daño óseo. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. evacuación del hematoma. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.

c. d. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. etc. considerando que el daño óseo. 5. el enfermo debe ser derivado a otro servicio. Fracturas con grave compromiso articular : requieren corrección quirúrgica. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada.. radio o cúbito. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. viscerales o vasculares : la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. de tal modo que sea prevenida la infecció n. o de columna. cabeza del radio. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). 2. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. 41 . Ejem plo: fractura del troquíter. con daño medular. son ejemplos de este tipo de problemas. 4. antiguas o recientes. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. tendones. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. platillos tibiales. el problema fractura propiamente tal. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. actuando. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura". de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. etc. resultan tan inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reducción y contención ortopédica. A partir de ese momento. obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. húmero. maléolo tibial. etc. por lo general. fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). fracturas de la diáfisis humeral.. de las superficies articulares. será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractu ra cerrada. 3. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. Interposición de partes blandas: músculos.b.

normas fijas de procedimiento.. por sólidos que sean los elementos usados. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. podrá ser sustituida por una placa. Clavo-placas de las más diversas formas. Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. Jamás la función propia del hueso. artroplastías protésicas. por resistentes que ellos sean. tamaños. forme un callo óseo sólido y definitivo. distintos para cada caso. tornillos. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. palancas. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: a. aceptación del enfermo. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. carácter del hilo. 42 . tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. Tornillos de formas. para ellas. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. el tratamiento operatorio de las fr acturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). que garanticen la formación de un callo óseo normal. etc. ángulos y tamaño. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. etc. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. martillos. etc. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis.6. 7.. clavos. etc. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. b. no modificable. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. resección del foco de fractura. y que hace poco menos que imposible determ inar. Prótesis totales y parciales.. sustitución ósea. destornilladores. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. situación económica y social. por perfecta que sea. hueso comprometido. quistes óseos. capacidad técnica. cinceles. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. que determina una grave alteración funcional. brocas. tipo de trabajo. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. ambiente quirúrgico. motores. Clavos intramedulares. Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. La resolución quirúrgica de toda fractura. osteosíntesis. que permita un diagnóstico correcto.

los clavos se doblan. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. los tornillos se sueltan. flictenas. la realización del tratamiento definitivo: 1. Si no cuenta con los recursos técnicos. Fractura expuesta. tecnología y experiencia sólida. infraestructura adecuada. Grandes edemas. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. Infarto del miocardio.El material de osteosíntesis. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. se produce la fractura. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. especialmente diafisiar ias de los huesos del miembro inferior. Que está empleando un procedimiento de riesgo. f. b. sea ella ortopédica o quirúrgica. Infecciones pulmonares agudas. Quemaduras. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. 2. c. Inseguridad de la asepsia. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función. Diabetes grave descompensada. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. Insuficiencia cardíaca descompensada. Extensa pérdida de piel. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. la acción contracturante de las masas musculares. Heridas infectadas. 43 .

sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. Suspendida en "arco Balkanico". Figura 9 Tracción continua transolecraneana. Falta de conocimientos de la especialidad. Situaciones especiales de catástrofes. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. De parte del médico: Inexperiencia. Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9). que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo. 3.Ausencia de especialistas. Ausencia de colaboración: ayudantes. etc. etc. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. festividades. 44 . hayan dejado de actuar. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. se procede a realizar el tratamiento definitivo. Tan pronto estas circunstancias. anestesista.

supra -condílea. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo -aneurisma). de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). 45 . Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur.2. etc. lo que es peor. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10): Figura 10 Tracción transesquelética. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis fem oral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua. prótesis. o Fístula arteriovenosa. a cualquier nivel. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo -nervioso que corre en forma posterior al fémur. b.

Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitu d cápsulo ligamentosa). si n pretender corregir un acabalgamiento. que el de una mujer. Retardo de la consolidación (fractura de tibia). Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Así. No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. se usará un peso menor. Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. Si se llegara a contaminar. Peligros de la tracción continua Infección ósea. es meramente orientadora. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Riesgo: infección del trayecto de la aguja. en relación a la potencia de las masas musculares. Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis). Que está usando un procedimiento que implica riesg os. c. El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico. respectivamente. Indicación: fracturas de la tibia. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial. Fortaleza de las masas musculares. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica -mente sobre el fémur. hay varios factores que deben ser tomados en c uenta: Hueso a traccionar. lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas mu sculares. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. ligamentos. 46 . Sin riesgo de la lesión de elementos nobles.Ventajas: Fácil de realizar. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. el traumatismo violento.

a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. Tolerancia del enfermo. Estado de las cuerdas. Su tecnología es difícil. 47 . por el contrario. g. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. su uso data de varios decenios y el entusi asmo por ellos había decaído. Fracturas operadas. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta.b. y nuevamente reviven. Posición del enfermo. Orientación de la tracción. METODOS EXTRAORDINARIOS FRACTURAS DE TRATAMIENTO DE LAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". Fracturas expuestas infectadas. conseguida la reducción. con heridas amplias. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. c. b.. Estado de la herida de transfixión. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. tallado de colgajos. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segm entos óseos. que obligan a un control visual de las lesiones. con pares de agujas gruesas. Indicaciones a. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óse os fracturados. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. etc. No son métodos nuevos. y que se fijan posteriormente.

En estas condiciones. 2 ó más litros de sangre. 48 . son capaces de ge nerar una hemorragia en el foco de fractura. hasta su recuperación. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. según el autor. membranas interóseas. IX. El periostio. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. elongan o seccionan el nervio. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen.Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo -fisiopatológico. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. Todas ellas implican un elevado riesgo. p síquicos y de tiempo a que obligan. sea por la contusión que provocó la fractura o direc tamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. sin contar con los sufrimientos físicos. tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. contusionan. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. Complicaciones inmediatas a. serían ampliamente fa vorables. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. b. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su pos ición. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. en relación con la fractura. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. que puede llegar a 1. extensas inserciones musculares y aponeuróticas.

fístula arteriovenosa. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. Lesión de la arteria humeral por fractura supra -condílea del húmero. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Con patología vascular previa. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. por los extr emos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Inertes en cama. desplazada hacia dorsal. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. Cualquiera que sea. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). desgarro. de cuello del fémur. o por presión de los 49 . Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. d.c. contusión. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. sea por espa smo. Compresión. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Desnutridos. Complicaciones tardías a. genera el peligro inminente de necrosis músculo aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. b. Con los miembros flectados. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Obesos. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura.

retráctil. carpo y falanges. ello determ ina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). se acentúa la atrofia ósea. d. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema.fragmentos óseos sobre la arteria. Deja una mano en garra típica. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente. Si el diagnóstico es precoz. toda vez que carecen de vascularización. irreversible y definitiva. dolorosa al más mínimo movimiento. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. descalcificado. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del car po. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. brillante. éxtasis vascular. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. o una fractura de pequeña magnitud. extensa. ésta genera dolor. el dolor determina la inmovilidad. c. atrofias musculares irreversibles. osteoporosis por hiperemia reaccional. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado es encialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. con muerte celular y necrosis del hueso. con hiperemia del segmento lesionado. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. congestiva. menos frecuentemente en los huesos del pie. y el hueso necrótico. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. puede sobrevenir la fase de curación. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos. con revitalización del segmento óseo por neo -vascularización 50 . es insuficiente para provoc ar una gangrena. determinando largos períodos de evoluci ón. El tejido óseo pierde su vascularización. determinado por dolor. relativamente hipercalcificados. se protege de la carga del peso. que siguen manteniendo su circulación normal. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. Además. Probablemente hay un trastorno simpático -vascular reflejo. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. Durante un largo tiempo. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. etc.

pronóstico y tratamiento. es grave. etc. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días. evolución. injertos óseos en el foco de fractura. Incluimos la luxación traumática de la cadera. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos. 51 . en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados. Luxo-fractura del cuello del húmer o. como rigideces articulares. debe constituirse en un signo de alarma. atrofia muscular. llegarse a una reestructuración ad -integrum del hueso afectado. deben ser considerados como inevitables. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. la inmovilización también lo es. que no debe pasar inadvertido. el retardo de consolidación o pseud oartrosis es inminente. ausencia de inmovilización.y después de meses y aun años. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. el período de reparación es prolongado. su porvenir es incierto. aislados en fracturas multifragmentarias. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Resulta útil por lo tanto. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. deterioro de los segmentos comprometidos. grado de progreso de la necrosis ósea. Fractura del cuello del astrágalo. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. como un método semiológico útil. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. la carga del peso. El no reconocimiento de la complicación.. La cintigrafía ósea debe ser considerada.. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. Fractura del escafoides carpiano. etc. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos. Fractura o luxo-fractura del semilunar. etc. P ero. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. Fractura del cóndilo externo del húmero. Son dos procesos diferentes. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. cuando sea posible realizarla. tanto en su fisiopatología. Inmovilizaciones prolongadas. y el desarrollo de secuelas. El tratamiento es variable dependiend o del segmento fracturado.

pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. sólo la inmovilización inadecuada. yeso suelto. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. etc. pese a todo. a menudo innecesarios. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. en forma precipitada. de existir.. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal. Edad avanzada. alambres. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. etc. hay abandono de la inmovilización (r etiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. es capaz de generar una pseudoartrosis. interrumpida. 52 . Pero si. quizás sea la única que. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. es más lenta que lo normal. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupi nación). la consolidación se realizará en forma correcta. Tracción continua excesiva y prolongada. en estas circunstancias. sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). tornillos. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. del escafoides carpiano). secuestros.). de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). Importante pérdida de sustancia ósea.Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. como es el callo óseo. pero si. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). De todas estas circunstancias. el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. por el contrario. de tal modo que si se permite su evolución natural. etc. del 1/3 inferior del cúbito. puede llevar a ado ptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. Existen factores que disminuyen la vel ocidad del proceso. las dem ás. por sí sola. el considerarlo así. el proceso de reparación se detiene. al gunos de ellos son inherentes al enfermo. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal.

se trata de un proceso francamente pato lógico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. etc. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. c. si la hay. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". puede que hayan transcurrido 2. Separación excesiva de los fragmentos óseos. sensación de falta de seguridad en el apoyo. 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). Corregir el estado nutritivo. b. el proceso es irreversible y definitivo. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. 3. Interposición de partes blandas (masas musculares). El tiempo de evolución no es un índ ice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. Fractura de hueso patológico. indispensable para cumplir con su función específica. fibroblástico en sí mismo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. la solidez propia del tejido óseo. incontinente o quebrado. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). 53 . por medio de un tejido fibroso no osificado. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. Pero por sobre todo. d. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. f. El tejido cicatricial. e. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. Tratar la infección. Retirar cuerpos extraños (secuestros). lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. el canal medular (opérculo) no está cerrado.Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo.

debe insistirse. Cierre del canal medular. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. sin embargo. empezando de nuevo todo el proceso. Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista.En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. Movilidad anormal en el foco de frac tura. extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. y así. el resto de las causas. con algunas excepciones de casos extremos. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmoviliz ación. Extremos óseos redondeados. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. sólo agravan las condici ones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida. el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. la falta de consolidación no se habría producido. 54 . que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. Separación entre los extremos óseos. indolora. En resumen. se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. Concretamente. simulando una articulación condílea. reavivar los extremos óseos.

55 . Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo -artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. variedad hipertrófica.

Fracturas del Miembro Superior 56 .

los músculos señalados. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleido mastoideo. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. sin que la clavícula lo impida. En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza. Cuando la clavícula se fractura. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Cuando la clavícula se fractura. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13).FRACTURAS DE CLAVICULA DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. Sin embargo. que presenta una doble incurvación. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias. funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax. 57 . atraen hacia el tórax al muñón del hombro. colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. oponiéndose así a las fue rzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. que actúa sobre la primera costilla (inspirador). debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares.

pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal. En ambos casos.El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). Palpación Es evidente el relieve duro. Son actividades deportivas. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfe rmo cae de lado. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. Inspección Hombro descendido con respecto al sano. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. Generalmente es un niño. vencida su capacidad de flexión. no es infrecuente en niños. 58 . motociclistas. a raíz de maniobras obstétricas. patinadores. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. adolescente o adulto joven. jinetes. se produce la fractura. La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. deportiva o recreativa. etc. Las incurvaciones claviculares se exageran y. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. en lactantes y aun en recién nacidos. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. quedando con dolor e incapacidad funcional.

Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseo s se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; rasgo único o m últiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicación de los fragmentos, gra do de acabalgamiento o separación.

Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi -inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pse udo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) pre senta cinco desviaciones: a. Acabalgamiento de los fragmentos. b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo) c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el mov imiento del hombro. 59

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso
1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus e scápulas. e. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días. 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.

3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.

4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos . a. b. c. d. e. Paciente sentado en un taburete. Malla tubular al tórax, hombro y brazo. Almohadillado blando en hueco axilar. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almoh adilla de arena entre las escápulas. f. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. 5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. La reducción generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento : cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o

Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).

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o o o o

Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Reponer vendaje en ocho.

Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, e l plazo de inmovilización es más breve:
o o

En los niños bastan 3 semanas. En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por est abilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco -claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de

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todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado p ara intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

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FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. 3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

1. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): a) La cabeza humeral b) Del troquíter c) Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter.

(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

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a) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

b) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compro miso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter : Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es ráp ida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento : Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad

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del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento : Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal. Ello requiere una intervenci ón quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se rec upera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fra gmento. Diagnóstico tardío.

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c) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para lo s enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposteri or no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para consegu ir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro -esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto direct o. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

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La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperació n se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. 2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo -diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad que da así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulación de los ejes céfalo -diafisiarios, no determinan una in capacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitie ron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.

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La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. b. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en qu ién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, s e inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abducción (toraco -braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrill o.

2. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada.

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generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. si la deformación excede los 25° a 30°. que llega a chocar contra el acromion. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital d el cuello del fémur. Si hay una desviación en los ejes céfalo -diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. la extrema separación de los fragmentos. llevan a la pseudoartrosis.El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. En relación a lo que ocurre en el niño. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. 69 . ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. así como la reducción quirúrgica. Sin embargo. o con gran separación de los fragmentos. b. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. y la angulación en varo del fragmento distal. de existir deformaciones importantes. en caso de desplazamientos irreductibles. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. hay dos situaciones diferentes: a. éstas deben ser co rregidas. con acentuado ascenso incorregible del húmero. Si los desplazamientos descritos son moderados. de modo que. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso.

caídas de lado en que el brazo se estrella contra un bord e duro sobre el cual se hace palanca. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. en un movimiento de rotación brusco e intenso. ya sea pr oducidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. displasia fibrosa. obedecen a algunas de estas causas. en r elación a los puntos de inserción muscular. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL H UMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. impacto de bala contra el hueso. alteración de los ejes. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. El nivel de la fractura. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. son mecanismos muy frecuentes. movilidad anormal. Golpes directos. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simpl emente sobre el codo.). de la arteria humeral. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. etc. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. quistes. 70 . etc. La lesión del radial y. o al lanzar con fuerza una piedra. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. impotencia funcional. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente.En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. sea por la fuerza del impacto mismo. menos frecuente. directamente aplicadas sobre el brazo.. etc. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. será oblícuo o espiroídeo. accidentes automovilísticos. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. deformación del contorno del brazo. y está determinado. 3. mieloma. crépito.

dejar consignado el hecho. 5. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. La reducción así conseguida se conserva.Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. caídas del caballo. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. En estas condiciones. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. desde el hombro hasta el codo. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor. Se debe proceder con rapidez: 1. manteniendo la tracción. 7. 2. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el ac romion por la cara externa del brazo. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. 3. de la bicicleta. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. accidentes automovilísticos. Se fija la férula con un yeso circular. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. Si fuese posible. dimecaína). la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la a ngustia del paciente. en el esquí. etc. inyectar anestésico en el foco de f ractura (novocaína. que le aportan al hueso una abundante irrigación. Así inmovilizado. para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgami ento si los hubiera. 71 . Si resulta fácil. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. Si las condiciones aún son mejores. de patines. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve. de existir. Si ello no fuese posible. se constituyen en un activo manguito compresivo. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. enviar a un serv icio de la especialidad. 6. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. tablillas de madera o yeso. 4. y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. o con un vendaje elástico suavemente compresivo.

ausencia de dolor.El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). mano y dedos. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. ausencia de dolor y posibil idad de movilizar las articulaciones. el callo aún no esta osificado del todo. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. desde el primer día. Se consigue la corrección de angulaciones. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. La inmovilización puede ser retirada. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. Sujeto con correas circulares permite a justar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). 72 . En circunstancias especiales. mayor libertad para realizar movimientos simples. La consolidación es rápida y los re sultados funcionales en general son excelentes. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. codo. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación. se comprueba firmeza en el foco de fractura. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea.

Teniendo presente que en n o menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. en todas las demás la le sión del nervio corresponde a una neuropraxia. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. Así mismo. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. de recuperación espontánea. no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. que confirma y perfecciona el diagnóstico. con desplazamient o. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). de carácter benigno. debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. adquieren una especial gravedad. angulación y acabalgamiento del segmento distal. que 73 . Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. N o son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. A este nivel. Resulta acons ejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. debe pedirse la asesoría del neurólogo. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. si las circunstancias lo permiten. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. complementa da con estimulación eléctrica de la función muscular. lado radial. En otro sentido.Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). la posición viciosa de la mano. con férula antebraquio palmar. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. evitando. Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. o rotación de los fragmentos. Exceptuando estas dos circunstancias. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. El movimiento de supinación está perdido. Mientras la recuperación se va produciendo.

La indicación quirú rgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. Fracturas del húmero en enfermos agitados. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. compromiso del radial. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. 74 . son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. excitados. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. etc. constituyen una lista de complicaciones no poc o frecuentes. alcohólica. En el politraumatizado. después de 2 a 3 meses de evolución. Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. Signos clínicos y radiológicos evidentes. infecciones. quistes. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. Compromiso del radial que. que aquéllas generadas por el tratamient o ortopédico. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo.). la fractura suele estar ya consolidada. deben ser objeto de una exploración. mieloma. Retardo de consolidación. y su indicación debe ser considerada como excepcional. pseudoartrosis. con patología psíquica. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. irreductibles. Fracturas en hueso patológico (metástasis. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. aún no manifieste signos de recuperación.puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. seguida de fijación quirúrgica. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras.

las fracturas por ejemplo. incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. Con frecuencia. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO 7. GENERALIDADES 2. FRACTURAS DE CODO 5. creando problemas terapéuticos muy difícil es de resolver. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. sobre todo en el niño. Quizás sea el codo. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. CONTUSION SIMPLE DEL CODO 3. fisuras de la cabeza del radio. leves en apariencia.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO 1. como contusiones. entre todas las articulaciones. 75 . FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO 6. GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. aún no especialista . FRACTURAS DE OLECRANON 1. pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis. adquieren una extrema gravedad. la más sensible a los efectos de los traumatismos. muchas de estas lesiones traumáticas. En no pocas ocasiones. EPICONDILITIS TRAUMATICA 4. si el tratamiento no es correcto.

76 . el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. Rehabilitación inteligentemente planificada. Movimientos forzados de estiramiento. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. El edema peri -articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. aumento de volumen difuso. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. a mayor edad. Un tratamiento descuidado o imprudente. quizás en forma definitiva. El examen radiográfico es normal. por el menor tiempo posible. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. sinoviales y ligamentos. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. Los factores negativos expresados son aún peores. puede llevar a una limitación funcional definitiva. se organiza con rapidez. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. ejecutada y controlada.Si no hay en ellos un claro concepto. Por el contrario. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. Edad del paciente. Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. factores como: Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. la amplitud de los movimientos. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. espera ndo una recuperación muy lenta. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. Se presenta con dolor. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. sobre todo en niños. limitación funcional. 2.

en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. Los movimientos forzados de prono -supinación. 77 . lentamente progresiva. Podría suponerse que hay lesión crónica. frente a dolor muy intenso y rebelde. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. obreros. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. En ocasiones. Inyecciones locales de corticoides. bloqueando el movimiento de prono -supinación. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. Puede presentarse en forma insidiosa. de una epicondilitis traumática aguda. No son infrecuentes las recidivas. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: Que no es una lesión grave. dada la rebeldía de la lesión. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. Antiinflamatorios. la lesión no mejora. debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. Ultrasonido o ultratermia. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". Que es una patología traumática. dolorosa. se llega a la inmoviliza -ción con yeso por 30 a 40 días. La etiopatogenia no es bien clara. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. en la mayoría de los casos. Se trata. Con frecuencia. hast a llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido. Es una lesión muy frecuente. rebelde e invalidante.3. etc. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. en realidad.) o por práctica intensa de deportes (tenis). dueñas de casa. es muy rebelde. a limitar o suspender la actividad de la articulación. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante . Sin tratamiento o sin adecuado reposo. muy dolorosa e invalidante. aun con buenos tratamientos. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo -tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi -flexión o extensión. la presión de la zona descrita durante el examen médico. Tratamiento Reposo de la articulación del codo. exacerba el dolor. Que obliga para su mejoría. a lo largo de los músculos radiales.

tipo de caída. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. Así comprenden: I. 4. Fracturas del extremo proximal del radio. en todos estos casos. etc. se suturan en un nivel más bajo. No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. posición del codo al caer sobre un plano duro. se las divide en tres grupos principales: 1. suelen traer complicaciones y secuel as inesperadas. especialmente en niños. Fracturas supra-condíleas 2. FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. I. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Fracturas del cóndilo externo 3. Todas ellas son muy frecuentes. una miositis osificante. su indicación es excepcional. FRACTURAS DEL EXTREMO DI STAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. etc. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. Ello obliga.El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. o de los cóndilos externos o medial. Fracturas del cóndilo interno Magnitud del traumatismo.. por ejemplo. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. Fracturas del extremo proximal del cúbi to. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. de apófisis coronoides. no es menos cierto que fracturas pequeñas. Fracturas del extremo distal del húmero. descuidados en su tratamiento. 78 . Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes. III. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. fisuras. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. II.

deformación del codo e impotencia funcional. (a) y (b) Fracturas por extensión. Fracturas por flexión. Dolor. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (i ntra-articulares). riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. (c) 79 . el examen radiográfico de ambos codos en posición antero posterior. y (d) Fracturas por flexión. a. b.1. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamie nto. constituyen el cuadro clínico. Se impone. Así se encuentran fracturas supra -condíleas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. lateral y oblícuas. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente. aumento de volumen. Fracturas supra-condíleas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal. como primera medida.

es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. 8. manteniendo firmemente la flexión del codo. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. para un control permanente. si lo hay. Tracción longitudinal del miembro. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. 80 . 10. 11. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi -sario). La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. cubital o radial. En ellas. 5. mano y dedos. Control radiográfico. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). Anestesia general. 3. posterior o laterales del fragmento distal. Se corrige el desplazamiento lateral.Fracturas por extensión Sin duda. El niño debe quedar hospitalizado. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. nervios mediano. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. Desviaciones en angulación anterior. 9. El extremo proximal. el fragmento distal. si se comprueba lesión de estos elementos. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. Fracturas por flexión Son mucho más raras. 4. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. c on compresión manual. o limitación anatómica con deformaciones en va lgo o varo del eje braquio-antebraquial. 7. La reducción de ambos tipos de f racturas debe ser perfecta. durante por lo menos 48 horas. en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. el rasgo de fractura es oblícuo. epifisiario. 2. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. Control radiográfico. 6.

La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. 2. pálida. son complicaciones tardías frecuentes. El fragmento proximal. dolorosa). Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. en su desplazamiento anterior. Rigidez de los movimientos de flexo -extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. una contusión. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascu lar que posea no sólo una técnica adecuada. Rigidez cicatricial o miositis osificante. compresión. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. en caso de grave da ño de la placa epifisiaria del húmero. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. se debe ir de inmediato a la e xploración quirúrgica. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. Defecto similar es posible. obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. lleva también a la necrosis isquémica. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido. espasmo irreversible. sino que una instrumentación especializada. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. especialmente de origen vascular. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. espasmo. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). mano fría. trombosis o ruptura del tronco arterial. por aplicación de yeso apretado. o de haber abierto o retirado el yeso. sea por contusión. 81 . Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. o sección de la arteria. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). Lesiones vasculares. Por último.Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. seguidas de la contractura isquémica de Volk mann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. ruptura de la íntima y trombosis. cubital o radial. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. con desviaciones del eje.

Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. Los especialistas prefieren. Casos especiales Excepcionalmente. Tracción continua desde el olécranon. cuidadosos y controlados. si la fractura ha pasado el mes de evolución. Reparación del daño neurovascular.Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. la reducción ortopédica será imposible. generalmente corresponden a traumatismos del codo. En cambio. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. 82 . Fracturas supra-condíleas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. proced er a la osteotomía correctora. ortopédica. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. control permanente del médico tratante. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. sólo con ejercicios activos. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. cabe la posibilidad de una corrección forzada. Reducción y estabilización quirúrgica. Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evol ución. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. Fracturas expuestas. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. en tal caso. Fracturas inestables.

La epífisis supe rior del cúbito. Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo.En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. inserciones tendinosas). según sea e l grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. los resultados funcionales generalmente son deficientes. firmes. La inmovilización funcional del codo es en 90°. etc. Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. sobre las partes blandas peri -articulares (cápsulas. fijas a los extremos óseos. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. Inestabilidad de ellos. sin compromiso del resto de la epífisis. Rigidez del codo. La reducción puede llegar a ser perfecta. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. con su superficie articular en forma de cuña. entre los dos cóndilos. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. desde la partida. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. 83 . ligamentos. Adherencias extensas. tornillos. golpea directamente contra la polea humeral. Empleo casi obligado de placas. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción man ual del miembro. aun conseguida la reducción. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. b. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere.

En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos co mo flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. Allí se insertan el ligamento lateral externo del co do y los músculos extensores del antebrazo y mano. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. se dirige hacia abajo y adentro. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. separa así todo el cóndilo externo del húmero. La recuperación requiere cuidado. Debe quedar reservada para aquellos casos. muy rara en el adulto. 84 . oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral. tornillos. Constituye una operación difícil. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. extremadamente complejos. perseverancia. masajes articulares. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. está todavía constituido por cartílago. confianza y control permanente del médico tratante. El rasgo de fractura. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta hum eral. 2. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. incluyendo por lo tanto.El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. agresiva y destructora de partes blandas. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. en gran parte. 2. cualquiera haya sido el método empleado. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigide z posterior. terminando en la superficie articu lares de la tróclea. todo el epicóndilo. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. etc. etc. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. ya que éste. alambres de Kirschner. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elemento s de osteosíntesis: placas. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado.

El fragmento es intra-articular y su extracción. violentas. 85 . su integridad. ésta generalmente es estable. edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. unido a los anteriores. ejercida entre las dos manos del operador. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. 3. el periosteo y el ligamento lateral mantiene. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. Este hecho. reducción y fijación exigen un tratamie nto quirúrgico. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. del periosteo y del ligamento lateral. el desplazamient o lateral y rotatorio puede ser moderado. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. Si se logra la reducción. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores com unes del antebrazo y mano. explica la gravedad extrema de la fractura. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. Con frecuencia. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blan das. sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. aunque sea parcialmente. El procedimiento quirúrgico es exitoso. además gira en sentido vertical en 180°. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. vigilada en forma permanente por el médico tratante. aun transcurridos varios meses. su reducción manual puede ser fácil y estable. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo.Si la aponeurosis del músculo adyacente. así. especialmente antes de los 18 años. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable.

y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accident e. además. gran separación de un fragmento óseo (epitróclea). prudentes. el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. No es raro.Figura 18 Fractura de la paleta humeral. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero. 2. y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. retrasan la recuperación. el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. Así. el grado de desplazamiento es pequeño. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. hemorragia y dolor. En la mayoría de los casos. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la 86 . ningún movimiento debe llegar a producir dolor. La articulación se inmoviliza con una férula braquio -palmar en ángulo de 90°. así el p roceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado. que se genere una miositis y periostitis osificante peri -articular. Se genera una sinovitis traumática. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento. se les puede dividir en cuatro grados: 1. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. Se debe prescribir movimientos activos. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espa cio de 3 semanas. repetidos en varias sesiones diarias.

acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. progresiva. carga de pesos colgantes. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. Se inmoviliza el codo con yeso braquio -palmar por 2 a 3 semanas. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. etc. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. Quedan formalmente proscritos los movimien tos pasivos. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. En un grado máximo de violencia del traumatismo. 4. El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. que no debe provocar dolor. 87 . Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. con frecuencia exige una intervención quirúrgica. El control del m édico debe ser permanente. con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruen ta dejada por la fractura. con movilidad activa. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. La fuerza y magnitu d de las maniobras realizadas con ese objeto. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor.perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. masajes. 3. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito.

a veces con los caracteres de un verdadero estallido. hay dolor. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. Fractura por fisura de la cabeza radial. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. El mecanismo de producción ca si siempre es el mismo: caída al suelo. 2. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: 1. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero -posterior. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. el fragmento se mantiene en su sitio. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. pronaci ón y supinación. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. La fisura es a veces tan fina que puede pas ar inadvertida. Debe abandonarse la idea. 88 . les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. muy frecuente. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. Ello es un error.II. 3. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. Hay que considerar que la lesión ósea. sobre todo en los no especialistas. con facilidad induce a error. Unido al antecedente de la caída. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. En estas circunstancias el examen radiográ fico es obligatorio. no sólo afecta a la cabeza del radio. Fractura conminuta. Clínicamente el diagnóstico es fácil. lateral y oblícuas. En los niños. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. inadvertidas en el examen radiográfico. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. en gen eral. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. apoyando la mano extendida con el codo rígido. Si se considera la magnitud del daño óseo. cuando ello ocurre. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. con el codo en posiciones indiferente.

La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. extensi ones y flexiones forzadas. Así. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. El codo queda limitado en sus movimientos. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referente s a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. no procede ningún tratamiento activo. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. violentos y agresivos. extensión y pronosupinación. Están proscritos los ejercicios pasivo s. desprendido en más o menos grado. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. así como masajes o carga de pesos. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. es mejor inmovilizar con un yeso braquio palmar por 2 a 3 semanas. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe se r estricto y frecuente. está enclavado y levemente deprimido. que no logran comprender las instrucciones. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. desobedientes. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. Pasados 10 días aproximadamente. manos y hombro. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. En ambas técnicas. mientras transcurre este plazo. etc. por 2 a 3 semanas. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana.Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. En enfermos rebeldes. 89 . el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. en parte. permitiendo el movimiento de dedos. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. prudente y cuidadosa. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. El paciente debe ser instruido al respecto. inquietos. si el fragmento es pequeño . con el codo flectado en 90º. es preferible inmovilizar con yeso braquio -palmar por 15 a 20 días. carga de pesos. masajes articulares.

pesos colgantes. y lo s movimientos de flexión y prono -supinación se recuperan en forma completa. que complica el pronóstico y el tratamiento. Quedan proscritos los procedimientos kinésicos.Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. masajes. Conservar el movimiento de extensión. con mucha frecuencia. etc. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. 90 . FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que ge neran esta fractura y. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. Por una u otra razón. b. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. Conservar el movimiento de flexión del codo. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. las maniobras de reducción ortopéd ica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. no hay ascenso del radio. actúan en forma conjunta: 1. Son dos los procedimientos terapéuticos. además el olécranon sufre una fractura múltiple. La función del codo quedará limitada. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. Por tracción violenta del músculo tríceps. en forma activa y en contra la gravedad. permiten el movimiento de flexión. 2. movimientos pasivos. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. Es importante considerar que entr e los objetivos que deben ser conseguidos están: a. rotado o descendido. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. III. P or ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta.

Los métodos descritos son muchos. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. Si concurren estas circunstancias. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. muy prudente. antes de haber conseguido una movilización completa. especialmen te metálicos (clavos. empleándos e material firme reabsorbible. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". progresivo. queda una fuerte compresión inter -fragmentaria en el foco de fractura. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. tornillos. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. carga de pesos. movimientos pasivos. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. tornillos. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. estrechamente vigilado por el médico. etc. 91 . el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. etc. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). placas. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico.Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. Posteriormente a la osteosíntesis. placas. Por estos motivos. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. Quedan estrictamente prohibidos masajes. etc. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de ex tensión. por espacio de 20 a 30 días. hacia la diáfisis. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano. el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. alambres. puede proponerse el tratamiento ortopédico.). R equiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. puede ser muy largo. capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°.

Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. por caída apoyándose con la palma de la mano. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. el fragmento proximal queda en posición neutra. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. siendo éste mecanism o más frecuente en el adulto. (a) Fractura de antebrazo. El desplazamient o consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. por maniobras de defensa personal. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. 92 . (b) Osteosíntesis con placas. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (r adio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite especí ficamente el movimiento de pronosupinación. Figura 19. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. Debemos considerar que. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes. ya sea proximal o distal.

tracción longitudinal con tracción. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. que obligan al paci ente a consultar a la brevedad. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. b. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. movilidad anormal. Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. aumento de volumen. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. Por otra part e. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. equimosis y crépito óseo. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la d iáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. deformación. El tratamiento quirúrgico consi ste en abordar los focos de fractura. impotencia funcional. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. lograda una reducción anatómica. 93 . El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. ésta se desplace aun dentro del yeso. Síndrome compartamental. seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. La fractura expuesta. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de ele cción es ortopédico.CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. codo en flexión. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. En las fracturas en tallo verde del ter cio distal del antebrazo.

por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. desde la más simple. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. como una fisura de la apófisis estiloides. cualquiera sea su orientación profesional. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. cubierto por una delgada cor tical. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio carpiano y radio-cubital. que permanece inmóvil. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. de muy poca resistencia. por lo menos. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria. de tipo trocoide. FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero -posterior. Radiológicamente en el plano antero posterior. La articulación radio-cubital inferior. y en el plano lateral. establecer un diagnóstico correcto. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. Debería considerarse que todo méd ico. en la mayoría de los casos. presenta superficies cilíndricas. una variada gama de fracturas. precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respe ctivas. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratami ento definitivo de muchas de ellas. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: 94 . ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. el radio gira en torno al eje del cúbito. ello es perfectamente posible.

Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. que le da al eje antero -posterior de antebrazo y mano. hasta el estallido de la epífisis. carpiana y mano. pero en todas ellas. b. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. además de extensas lesiones cápsulo -ligamentosas. con apoyo violento de la mano extendida. desviación radial de región epifisiaria. Desviación dorsal de la epífisis. En la proyección antero-posterior. Dolor intenso. En la proyección lateral. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. Desviación radial de la epífisis. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana. en el enfermo joven. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. asc enso de la región epifisiaria. Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". Deformación característica (Figura 20): a. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. p ermanece estable el esquema semiológico ya descrito. En el paciente de edad avanzad a. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. El ej e longitudinal y 95 . concretamente. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. cuando ésta choca contra el suelo. en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas). por el contrario. A partir de este esquema semiológico. del talón de la mano contra el suelo. la desviación en bayoneta. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. al comprometer la articulación radio -cubital. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. por ejemplo). Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. carpo y mano.

grado de compromi so. f. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. Figura 20 Radiografía de muñeca. desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). Radiografía Tomada en dos planos. desplazamiento de fragmentos óseos libres. propias de una fractura de Colles. etc. La epífisis está impactada en la metáfisis. c. e. medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. El grado de desviación dorsal de la epífisis. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. b. 96 . Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio.c. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. Además muestra: a. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. d. Impotencia funcional por dolor. fractura de escafoides. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. Equímosis palmar. antero -posterior y lateral. por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. Aumento de volumen de la muñeca y mano. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito.

y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor). Enfermos pusilánimes. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. o encajamiento. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. Oposición del enfermo. Anestesia troncular (De Kulempkamf) : es una excelente anestesia. Sin embargo. sin embargo. una correcta reducción. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. edad y sexo. Cuales sean las circunstancias. Enfermos pusilánimes.Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. Con plena aceptación del paciente. mano y dedos es casi normal. desconfiados o aterrorizad os. aterrorizados o desconfiados. Contra-indicaciones: Ancianos. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. shock) y exige el dominio de la técnica. junto a una buena función. directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. la función articul ar de la muñeca. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. Hipertensos. 97 . Con miedo invencible. Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesi a: a. Aun cuando ello sea así. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. b. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. es deseable conseguir. con una actividad naturalmente r educida. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. El que se presente en enfermos ancianos. longitud y ejes de una normalidad absoluta. Enfermos tranquilos y conf iados.

4. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. 7. 5. 3. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. sostenida. Desenclavada la epífisis.c. Precauciones: Enfermo hospitalizado. o con un vendaje ancho. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. Desapare ce el dorso de tenedor. Técnica de la reducción 1. En este momento es fácil comprobar cómo las desvi aciones características han ido desapareciendo una tras otra. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. pulmonar) desconocid o. Desenclavar los fragmentos. desde el dedo pulgar. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. 3. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. no hay peligro de hiper -reducir el fragmento (desviación palmar). más fácil y perfecta será la reducción. Reducir la desviación radial (en bayoneta). Comprobación radiográfica de la reducción. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. Reducción en pabellón. Tracción axial. Compresión hacia cubital. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora. Examen cardíaco. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. Enfermo en ayunas. fijo a un anillo sostenido en el muro. 98 . en enfermos de edad avanzada. suave. La reducción es fácil y su técnica es simple. Máquina de anestesia. 2. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. Anestesista idóneo. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). 8. de pasado patológico (cardíaco. 2. Enfermo en decúbito dorsal. fuerte y sostenida de la epífisis radial. que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. porque las maniobras a realizar para la reducción. 6. Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm).

14. 3. 4. 11. recién empieza la rehabilitación propiamente tal. Una vez retirado el yeso. insista en la necesidad de control al día siguiente. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. pero con función perfecta. Si la desvi ación se reproduce. colocar un vendaje suave y mano elevada. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. Prosiga el control cada 5 a 7 días. pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. 13. investigando signos de compresión. 2. nuevo control clínico y radiológico. todos los días y varias veces al día. 5. que nunca fueron tratadas. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. más bien. 8. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. muy bien modelado. etc. 7. es preferible abrir el yeso. 15. De todos modos. ahora con mano en posición funcional. al principio ojalá todos los días. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. 10. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. Vigile a su enfermo. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. 6. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. pelar papas.) y ello todos los días y varias veces. o por lo menos 1 a 2 veces por s emana. si aparecen signos de compresión. repetir todo el procedimiento de nuevo. que suele caer en la depresión o derrotismo. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. Yeso cerrado o abierto. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. bordar. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. 12. la recomendac ión de control inmediato. Yeso no almohadillado braquio palmar. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. A los tres días. advierta que el tratamiento no ha terminado. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. Enfermos de edad muy avanzada con: 99 . 9. Exija mayor cooperación aún. pero aún mej or. Plazo de yeso: 4-6 semanas.9.

inadecuada técnica de rehabilitación. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. b. Fractura del extremo distal del radio. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. y aun. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. tras conseguirlo. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. Fracturas muy inestables o irreductibles. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. en plena actividad funcional. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). conminutas. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. Con estallido de la epífisis. c. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. con exigencias estéticas razonables. Fracturas muy encajadas. Sus indicaciones son excepcionales: a. desplazada e irreductible. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. c. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo fractura de Galeazzi). con elevadas exigencias funcionales y estéticas. no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. con pocas desviaciones y ya de varios días. c on exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. En personas de edad avanzada. generalmente acompañada de luxación del carpo. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. 100 . Fractura de la estiloides radial. las indicaciones señaladas son muy relativas. dentro del yeso. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. Precoz: rigidez secundaria a edema. Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. Fracturas con gran fragmento intraarticular. d.a. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. Por el contrario. b.

Artrosis radio-cubital inferior.Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo. 101 .

Como casi todos los huesos del carpo. ANATOMIA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano llev a a la fractura de Colles. CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. carpometacarpiana para el pulgar e intrínsecas de l carpo. de la artrosis radio -carpiana. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIAN O GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. trapecio y trapezoide. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. y de muy larga evolución. en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por de ntro del hueso. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. sin embargo. sobre todo del polo proximal. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. En los movimientos de abducción. presenta una irrigación deficiente. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio -carpiana. sin necesidad de caída contra el suelo. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi -flexión violenta para provocar la fractura. se articula con el radio. aunque tardía. de alto riesgo. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. la pseudoartrosis. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. de un extremo al otro. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. rotación y oposición del pulgar. una dorsal y otra palmar. semilunar. es la lesión traumática del carpo más conocida. la mayoría muy inval idantes y que obligan a tratamientos muy complejos. constituyéndose en vasos terminales. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. como son el retardo en la consolidación. No es 102 .

Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo -extensión de la muñeca. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. tanto para el enfermo como para el médico. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. Técnicamente perfectas (Figura 21). 103 . manchadas. contra el carpo. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. Figura 21 Radiografía AP del carpo. la radiografía demuestre lo contrario. deben estar bien centradas. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el ín dice.raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. que no incluyan la articulación de la muñeca. fehacientemente. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. todo el carpo y el metacarpo. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1.

El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta. 3. Fractura desplazada: ya sea con separación. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol ógicas en la fractura del escafoides. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. puede pasar fácilmente inadvertido. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. En esta especial proyección. 104 . b. d. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. 1. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. c. reducido a una fisura. c. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a l os demás huesos del carpo. 2. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. generalmente muy fino. así. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. sea por método ortopédico o quirúrgico. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. Fractura asociada con luxaciones de lo s otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. de modo que el rasgo de fractura. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. angulación o rotación de los fragmentos. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. El rasgo de fractura compromete al 1/3 dista l. en dorsi flexión con el pulgar en oposición respecto al índice.2. b. y de mejor pronóstico en cambio. Considerando sólo este aspecto particular.

consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Compruebe que el movimiento de los dedos. Fracturas con fragmentos desplazados. d. con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña. b. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización. hasta que haya signos clínicos de consolidación. Fracturas diagnosticadas en forma tardía. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días. Es imposible predecir el plazo de consolidación. e. antebraquio palmar. Coloque yeso definitivo. c. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 105 . las fracturas de escafoides están dentro de este grupo. rigidez articular de muñeca y pulgar. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. Si la primera consulta es inmediata al accid ente. cuando el edema haya cedido. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. etc.). cúbito y pliegue entre pulgar e índice. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. con pulgar incluido. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. por escrito. TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos En un elevado porcentaje de casos (90 -95%). antebraquio palmar. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. Coloque una férula o yeso abierto. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. sea amplio y fácil. Yeso muy bien modelado. Ello es evidente en fracturas desplazadas. En la palma de la mano. a.PRONOSTICO En el mejor de los casos. y prácticamente todas ellas. que comprometen el 1/3 proximal. el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. En personas de edad avanzada. con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas. si son tratadas en forma correcta. y en posición de oposición al índice. etc. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico.

control radiográfico a los 15 ó 20 días. nueva radiografía dentro de los próximos 30 días.. se deja sin yeso y se continúa el control clínico. Si ello no se consigue. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos. 3. Cambiar yesos sueltos. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora. el yeso puede ser retirado. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica. Fracturas con fragmentos desplazados Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. b. Si persistieran signos clínicos adversos. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: a. Los controles clínicos deben ser mantenidos. probablemente se está gestando una pseudoar -trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. por dolor. sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. quiste en la zona de fractura. Sin embargo.). debe contemp larse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides. sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. sospecha de necrosis del fragmento proximal. considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar. y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización. se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas. 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4. Dolor persistente en la muñeca. Estado del yeso. 106 . debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. deteriorados. Transcurrido este tiempo. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema. la oposición del pulgar es indolora. los movimientos son normales. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. y deberá seguir el control clínico cada 10 días. es factible seguir adoptando una conducta conservadora. rotación. 2. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento.1. 4. oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor. esclerosis de los bordes. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días. son signos inquietantes. deportivos. limitación de los movimientos d e oposición del pulgar. En general. etc. Se protege la mu ñeca de los ejercicios violentos. procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. etc.

No debe desechar su sospecha clínica. b. e. tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides. debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional. c. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. Si hubo fractura. f. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: a. etc. de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides. dolorosa y poco potente. amplia separación de las superficies de fractura. calor local. conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. 2. Radiografía que muestra ausencia d e formación de callo óseo. d. b. deja en evidencia el fino rasgo. Consideración de dos circunstancias especiales 1. Si en ellas no hay signos de fractura. En tales casos. calor local. por espacio de dos semanas. de modo que se justifica la sospecha de fractura. Dolor persistente en región carpiana. sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. se continúa el tratamiento. El antecedente traumático es claro y evidente. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. como se trata una contusión simple de muñeca. Sin embargo. el proceso reparativo normal con osteoporosis. etc. probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor. 107 .El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obliga rá a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea. c. se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el q ue una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno de los planos. falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación. la oposición fuerte del pulgar es dolorosa. c on reposo relativo. d. Se reinstala el yeso y se continú a el tratamiento habitual. con evidente dolor persistente y progresivo. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. que ahora no puede pasar inadvertido. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión ca rpiana.). que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia. El problema es diferente con el adulto joven.. Oposición fuerte del pulgar. pero el estudio radiográfico es negativo. hay dolor en la zona radial del carpo. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica.

que mantenga la reducción y la contensión de ambos fragmentos. y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular. traspasando todos los plazos de espera razonab les y con una confirmación radiográfica incuestionable. quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas. este plazo es largo. cada caso debe ser examinado con mucha detención. hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala. con sintomatología y limitación funcional evidentes. debiera preferirse la artrodesis de la muñeca. 5 ó más meses. 108 . y puede extenderse a 3. y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos.De todos modos. en un enfermo adulto joven. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución. 4. fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello. Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional. necrosis avascular de un gran fragmento. debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos.

luxaciones. En lesiones cerradas. para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente. domésticos deportivos y otros. Tratamiento Habitualmente el tratamiento es ortopédico. debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. 109 . por ejemplo. en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente. mano en agua caliente). El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal. Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos. con una inmovilización con yeso a ntebraquial más férula digital. por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial. quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain). son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento. FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal. por un período de 3 semanas. fracturas o luxofracturas debido a acciden tes laborales. espiroideo u oblícuo. Al reti rar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura. Clínica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño. al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se flectan (mano empuñada).LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de red ucir en maniobras ortopédicas. la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y a parecen equímosis tardías en la palma y dorso. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces. la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados.

lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. Figura 22 Luxofractura de Bennett. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22). y la luxofractura de Bennett. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano.Fracturas espiroídeas u oblícuas Se ha recomendado el uso de tornillos. después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. especialmente en las fracturas diafisiarias del primero. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano. seguido de inmovilización. segundo y quinto metacarpiano. 110 . de pequeño fragmento. o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tra cción muscular del abductor corto. Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el p ulgar abducido. se hace con el 5°. y fijados al metacarpiano latera l sano. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico.O. se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta -carpiano hacia palmar. Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a tra vés de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano.

en cualquiera de sus formas). La falange distal se desplaza hacia dorsal. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa. pelotazo). sino. Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. aun sin anestesia. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses. estos esguinces pueden frec uentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía. Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. ya que el riesgo de rigidez es esperable. El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas.ESGUINCES. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. etc). incapacitantes y 111 . provocan rigidez y desviaciones en los dedos. y como se trata de articulaciones troc leares que no permiten movimientos laterales. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. con pulgar incluido. por 3 semanas. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. el dedo se edematiza. qu e requiere de tratamiento quirúrgico. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. basketbol. por 3 semanas. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmo vilizadas con férula digital en semiflexión. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas.

antiestéticas. Cuando existe un arrancamiento óseo. D espués de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. ya que esto alivia el dolor de inmediato. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. El hematoma subungueal post -traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. y así se le debe informar al paciente. pero esto basta para producir el alivio del dolor. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. al retirar la inmovilización. se deja con una curación simple de protección. manteniendo la inter falángica proximal en flexión. en flexión. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. La onicectomía es improcedente. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. 1 ó 2 semanas después del accidente. es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. 112 .

Fracturas del Miembro Inferior 113 .

son trascendentes en el futuro del paciente. FRACTURAS DE LA CABEZA O EPIFISIS SUPERIOR DEL FEMUR Son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. desde el trocánter mayor al menor. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. Con elevada frecuencia. Fracturas trocantereanas: Son de tres tipos: 1. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. del proce der del médico en estos primeros días después del accidente. Ocurren en cualquier comunidad social. II. especialmente donde haya personas de más de 60 años. De acuerdo con el nivel de la fractura. III. Son de ocurrencia excepcional. se clasifican en: I. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente e l macizo troncantereano. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: a. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. 2. 3. II. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediata mente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. b. c. I.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Fracturas intertrocantereanas. FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos s us aspectos. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. 114 . depende el futuro y aun la vida del enfermo.

Fractura transcervical (o medio cervical) : el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). la epífisis femoral evolu ciona hacia una necrosis aséptica. de modo que compromete un pequeño se gmento del cuello del fémur. 115 . Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. Clasificación anatómica. Con frecuencia en este tipo de fractura.1. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. (d) Fractura inter-trocantérea (e) Fractura sub-trocantérea. generalmente tiene una orientación algo oblícua. (b) Fractura medio-cervical. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24). Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. (c) Fractura basi-cervical. b. Así se las clasifica en: a. (a) Fractura sub-capital. Clasificación anatómica: está determinada por el nive l de la línea de fractura. Son las más frecuentes. c.

puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. con frecuencia. como lo creyó erróneamente Pauwels. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. 4. En el primer caso. no así l as por adducción. El ascenso. tiende a ser vertical.Significado anátomo-clínico de esta clasificación : los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. se las ha clasificado en dos grupos: a. b. Según estado de reducción y grado de estabilidad : reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cé rvico trocantereano. en que el plano de fractura es casi vertical. Por el contrario. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. Fracturas reducidas y estables. que se inserta en el trocánter menor. b. 2. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. Importancia de la clasificación de Pauwels : la fractura por abducción. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. Las fracturas por abducción son raras. determina que los fragmentos se encuentren. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. y se mantiene por razones históricas. encajados. a su vez. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub -capital. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. en la fractura por adducción. referida a la horizontal. 116 . la acción del músculo psoas -ilíaco. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. la rotación externa. b. corresponden a las fract uras basi-cervicales y pertrocantéreas. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a. Concretamente. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Fracturas desplazadas e inestables. al presentar el plano de fractura casi horizontal. 3. a. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. en el segundo caso. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. Así.

c. En resumen. Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25). Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). e. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fr agmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo. con los caracteres de un a fisura a veces inadvertida. Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical. d. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). Fractura Tipo IV de Garden. al pasar inadvertidas. generalmente de flexo -extensión. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a l a necrosis aséptica. Fracturas por stress o por fatiga : son extraordinariamente raras. Así. aun con desplazamiento de los fragm entos si. si ocurre en personas de edad avanzada. sin atender al nivel en que se producen: a. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. no encajada. corresponden a deportistas mal entr enados. La cabeza femoral está rotada en sentido medial. inestables. sin desplazamiento de los fragmentos. El rasgo de fractura es incompleto. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Fractura completa sin desplazamiento : hay una fractura completa. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. b. y los fragmentos se encuentran encajados. Si ocurren en gente joven. las divide en 4 grupos. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur.5. desplazadas. el enfermo sigue deambulando. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: 117 . Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). generalmente medio -cervicales.

7. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. Merece destacarse el hecho que. difíciles de detect ar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. y de g ran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. b. Se manifiesta en la z ona del pliegue inguinocrural. 8. en la mayoría de los casos es absoluta. son causas frecuentes de error diagnóstico. 3. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. magnitud del desplazamiento. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. Nivel del rasgo de fractura. por acción del músculo psoas -ilíaco. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. Oblicuidad del rasgo. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. Rotación externa. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. quedando la fractura inadvertida. El segundo aspecto. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. Ligera abducción del muslo. El tercer aspecto dice relación con la mayor o m enor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. 5. no desplazadas y encajadas. dependiendo del grado de la lesión ósea. 118 . Dolor de intensidad variable. Miembro inferior más corto. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cua ndo sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. reducidas y encajadas. traumatismo de escasa magnitud. etc. no hay: Aumento de volumen del muslo. c.a. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. 6. La poca intensidad del dolor. En general. pero en fracturas sub -capitales. por el ascenso del segmento femoral. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. Impotencia funcional. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. 2. determinado por la contractura muscular de los pelvi -troncantéreos. su irradiación al muslo. 9. unido a la escasa magnitud del traumatismo. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos . 4. Es un signo siempre presente. casi patognomónicos. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída).

6. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. y con frecuencia no se solicita. Más corto. La proyección axial no siempre es po sible por dolor. etc. Radiografía de la cadera fracturada. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. 2. c. Diagnóstico Se basa en los hechos clínic os de la anamnesis y del examen físico: a. 4. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra -articular. Impotencia funcional. en lo posible con rotación interna. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. Rotado al externo. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). extra -articular. 3. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratami ento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. 5. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionad o a las consecuencias clínicas. 3. No levanta el talón del plano de la cama. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. El diagnóstico debe ser mantenido. osteoporosis. 2. b. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fract ura del cuello del fémur.Ni equímosis en las partes blandas vecinas. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral 119 . La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. Abducido. su orientación. Enferma(o) de edad avanzada. Miembro inferior: 1.

IV. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . Todo lo anterior se agrava en un paciente senil.5° día). Resulta aconsejable. con serio deterioro orgánico. g. c. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Artrosis degenerativa de cadera. I.15° día). etc.2° día). h. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. d.7° día). Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. f. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Accidente anestésico. II. Demencia arterioesclerótica (10° . Secuelas: Pseudoartrosis. Paro cardíaco. implica un muy largo período de reposo en cama. Neumonía (1° . Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. b. Acortamiento del miembro. condición del paciente. i. tienen riesgo de muerte: 1. se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolo gías previas. b.30° día). con toda la gama de riesgos que ello implica. Infección de la herida (3° . Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. por sí solas. a. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. 2. Shock operatorio. Infección urinaria (4° . c. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro d e complicaciones. Shock post-operatorio (horas). Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Complicaciones intraoperatorias: a. III. e. 120 .osteolítico. muchas de las cuales. Ortopédico. Escaras (6° . Se trata de una intervención de gran envergadura.

hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Sin embargo. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. 121 . b. c. levantada y deambulación precoz. Procedimientos quirúrgicos I. intra y post -operatorio de los enfermos quirúrgicos. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. encajada y estable. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. Abandono de lecho. Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). unido al objet ivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. I. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. Fracturas aún desplazadas. III. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación.su posible levantada y deambulación precoz&endash. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. Prótesis de sustitución. II. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución p rotésica que permite. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. Deambulación precoz. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. plazo largo. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadí a en cama. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. casi en forma ideal. Hasta hace 30 años atrás.El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. de rasgo oblícuo o vertical. previa reducción de la fractura. Indicaciones 1. 2. Rápida rehabilitación. el traumatólogo no tenía otro pro cedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura.

Contraindicaciones de la osteosíntesis 1. Fracaso quirúrgico en fractu ras del cuello del fémur. y debe ser perfecta.Aun en las mejores condiciones técnicas. desplazadas. aun cuando la osteosíntesis sea estable. que comprometen el cuello femoral. Fracturas en hueso patológico. disminución del tiempo operatorio. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. con pocas expectativas de vida. en e nfermos muy ancianos. desplazadas. La mejoría de la técnica. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. Enfermos en muy mal estado general. Indicaciones: Fracturas sub-capitales. De este modo. 122 . Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del comp onente protésico femoral y el cotiloídeo. dejando intacto el componente cotiloídeo. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas de l cuello de fémur. II. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Fracturas subcapitales. en enfermos de edad avanzada. Enfermos muy ancianos. intra y post -operatorio en enfermos de alto riesgo. Fracturas transcervicales o basicervicales. Pseudoartrosis del cuello femoral. intervenidas con osteosíntesis. los riesgos de necrosis avascular son elevados. cada v ez mejor control pre. 2. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. de muy difícil o imposible reducción. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degener ativa. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. 3. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). mayor expedición quirúrgica. II. reducciones deficientes.

Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). y sin posibilidades de colocar una prótesis. Frente a este hecho. alejamiento geográfico. En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. d esprendimiento de los segmentos protésicos. quemaduras. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. etc. es inconmesurable. etc. de acuerdo con la persona de su enfermo. ante esta situación. etc. etc. El médico está en su derecho al acceder a ello. y merece una profunda consideración. sobre todo consider ando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida.A pesar de todo ello.). conciente del peligro. solicite la intervención. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. están logrando recuperaciones insospechadas. depresivos. III.). aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. etc. osteo -mielitis. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos.). No es infrecuente que sea la propi a familia que. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. Contraindicaciones de cualquier procedimiento qu irúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. intra y pos t-operatorios. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. posteriormente. existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. falta de especialista. La experiencia ha demostrado que con mucha 123 . seniles. arterioes-cleróticos. parkinsonianos. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. La responsabilidad del médico tratante.). antes de negarle la posibilidad quirúrgica. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. una sustitución protésica. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. que resulta evidente el rie sgo de muerte con el acto operatorio. parapléjicos. negativismo. A pesar de todo lo expresado. a pesar de haber recibido una clara.

pese a lo esperado. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. Instruir a un miembro responsable de la familia. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. 124 . sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. No resulta recomendable. Prevenir escaras. bien calefaccionada. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Pieza aireada. Diaria evacuación intestinal. etc. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. No permita que se le agobie con problemas económicos. Abundantes líquidos. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. por ineficaz. el procedimiento de usar a un mie mbro de la familia para el cuidado del enfermo. familiares. con dedicación exclusiva. psico -afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. experta en cuidados de enfermos de este tipo.frecuencia. Muy buen cuidado de enfermería. Escrupuloso aseo de esponja. Control médico semanal y ello por razones médicas. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. del post operatorio y de la postración. Buen grado de humedad ambiental. Tratamiento del enfermo post -operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación.

CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. Tipo 3: Fractura conminuta. con desprendimiento del trócanter menor. con ascenso del f émur y en rotación externa. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta. Fracturas pertrocantereanas. e incapacidad de marcha. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasific ación de Tronzo. y ocurren igualmente en pe rsonas por sobre los 50-60 años de edad. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantereanas. por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. Fracturas subtrocantereanas. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. con mayor prevalencia en el sexo femenino. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. 125 . Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura. con fractura de ambos trocanteres. o tropiezo). Tipo 4: Fractura conminuta. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad.FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas. Inestables. más frecuente en mujeres que. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. quedando la cadera en coxa vara.

el tratamie nto debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. deterioro mental. La radiografía permite definir el d iagnóstico. TRATAMIENTO La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que. Sin embar go no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico. con cojera. A pesar de los cuidados. ya que el acortamiento. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. produciendo incapacidad de la marcha. la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. en espera de una evaluación prequirúrgica. además. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. urinarias. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. por ser extracapsulares. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. Se solicitan: radiografías de pelvis. esca ras. Estas fracturas. etc. a pesar de la edad del paciente. de la cadera comprometida en posición A -P. la forzada posición que esta proyección exige. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no d esplazadas. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. siendo raras las pseudoartrosis. De acuerdo a lo anteriormente señalado. tiene una gran potencialidad osteogené tica. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Se prefiere una tracción de partes blandas.aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. la consolidación ocurre en coxa vara. por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. y si el dolor de la fractura lo permite. considerando que el tiempo 126 . qu e se infiltra hacia las partes blandas. generalmente. Sin embargo. el dolor lo impide. tromboembolismo.). y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. sepsis. a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad.

a través del canal femoral. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. insistiendo en: a. el clavo. separando los planos musculares. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. Si es posible. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. se fija la fractura con el clavo -placa: un segmento. Deberá efectuarse una evaluaci ón médica prequirúrgica.40°). en un paciente lúcido. tobillo y dedos de los pies. con el objeto de evitar flebotrombosis. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. Clavos de Enders. f. incluyendo cadera. se corrige el alineamiento de los fragmentos. para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. la instalación de los clavos es rápida y expedita. idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. Posición semisentado (30. el kinesiólogo. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. tan pronto se recupere de la anestesia. rodilla. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser 127 . Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora. que introducidas desde el cónd ilo femoral interno. c. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. Consisten en varillas. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. control radiológico con el intensificador de imágenes. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. ya desde la primera semana post-operatoria. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. de los hallazgos quirúrgicos. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre -operatorio). poco sangrante. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. se anclan en la cabeza del fémur. En fracturas estables. lo más importante en el post -operatorio será la movilización inmediata del paciente. d. b. e. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. Clavo-placa de Mc Laughlin. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. del tipo de fractura. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Clavo -placa AO. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá d e las condiciones del paciente.que se habrá de mantener será necesariamente breve. Con ello se aliviará el dolor. de rasgo único. con una adecuada osteosíntesis. del material de osteosíntesis empleado. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. después de haber atravesado el cuello femoral. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post -operatorio. cooperador. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios.

FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas. debido a la osteoporosis. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. 128 . La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. en que son producidas por traumatismos mayores. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis.inminente frente a la carga. con todas las implicancias que ello determina por la nec esidad de una reintervención quirúrgica.

generando una brusca hipovolemia. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas).FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. etc. apreciables desplaza mientos de fragmentos óseos. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. Fracturas complejas: por el contrario. hasta la zona esponjosa supra condílea. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. adultos y niños. viscerales: ruptura hepática o esplénica . intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. lesiones toraco-pulmonares. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. transformando así al fracturado en un accidentado grave. a este respecto. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. 129 . en gran parte. pueden generar un a hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. columna vertebral). de columna. la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener m ucho más urgencia que la de la fractura misma. son los responsables. En este tipo de fracturas. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). traumatismos encéfalo -craneanos. nerviosa. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. Particularmente peligrosas son. con los caracteres propios de un politraumatizado. sin otra complicación vascular. La rica irrigación de la diáfisis femoral. hemodinámica o visceral.

las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. tórax. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los mús culos. férula de Thomas o yeso pelvipédico. quizás más graves que la fractura misma. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. pulsos periféricos. Examen físico completo: Valores vitales. son hechos indisimulables. pelvis y extremidades. magnitud. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. etc. cuello. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante). Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos. dolor. no son infrecuentes fracturas de doble foco. según sean las circunstancias y posibilidades. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. etc. 130 .. etc. pérdida de los ejes. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas -ilíaco. con el fin de detectar lesiones anexas. Diagnostico En general no constituye problema. existen cia de heridas (fractura expuesta). ab domen. Inspección: buscando deformación del muslo. con luxación de cadera. determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las pot entes masas musculares que en ellos se insertan. b. Examen segmentario: cabeza. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. El antecedente del traumatismo vi olento. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria. dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo.Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. Procedimiento diagnóstico a. Examen del miembro lesionado. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes. color. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente.

Inmovilizar el miembro inferior. Medicación administrada.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exig encias médicas son mayores. el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro -necmios. Transfusión sanguínea según sea el caso. b.).En las fracturas del tercio inferior. 5. f. calma y en forma lentamente progresiva. si fuese posib le. procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. e. Estado de la sensibilidad. c. Se consigue con una tracción suave. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. d. todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad. etc. d. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. desde la tuberosidad anterior de la tibia. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). a. c. Alteración de los pulsos periféricos. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión. fijándolo a un vástago rígido (esquí. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. 6. b. Tracción continua. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco -salino. etc. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. acortamiento. con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. 4. los objetivos son distintos. sostenida pero con firmeza. Valores vitales detectados en el momento de la atención. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. Si así se procede. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. 3. Ringer-lactato). Fecha y hora del accidente. 7. 2. controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. 131 . Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. e. idealmente transesquelética. rotación. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. se fija al miembro sano. también corregir el acabalgamiento. el procedimiento es poco doloroso. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. tabla. vendando el uno al otro en toda su extensió n. Analgesia endovenosa. Examen clínico completo. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea.

Aún más. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reducción. El médico general. tampoco debe intentar la resolución del problema. en estas circunstancias. set de instrumental completo. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción. Reducción inmediata en mesa traumatológica. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una es tabilización correcta y mantenida. La más elemental prudencia aconseja. cuando procede realizar el traslado del enfermo. no es urgente. sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos po rtátiles. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. bajo control radiológico e inmovilizac ión con yeso pelvipédico. con escasa experiencia. y deben quedar reservados para el especialista. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. 132 . Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. según sean las circunstancias (polifracturado). i. Sin embargo. 3° fase: Tratamiento definitivo : los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. se extiende a pelvis.g. la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable. 2. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. cráneo. tórax. h. transfusión inmediata. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. en estas circunstancias. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. no debe ser desechada del todo. servicio de radiografía intraoperatoria. columna. Corresponde a un procedimiento poco usado. aunque no definitivo. El traslado. el especialista que no cuente con una infraestructura de p abellón aséptico. sometidas a violentas tracciones musculares. Examen radiológico de fémur . anestesistas competentes. inmovilización y contensión de los frag mentos hasta su consolidación definitiva.

Infraestructura quirúrgica inadecuada. 133 . También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. especialmente el enclavado intramedular de Küntscher. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. especialmente los dos últimos. 3. etc. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Hechos propios de la fractura. del enfermo y sus circunstancias. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. someterse a procedimientos a veces mal toler ados y debido a la inmovilización prolongada. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. Implica hospitalización prolongada. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. Los tres métodos ortopédicos señalados.). en que el plazo de consolidación es breve. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. progresos tecnológicos. Enfermos jóvenes. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimi entos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. Fracturas conminutas. Especialmente usado en enfermos jóvenes. Cirujano no especializado. el tratamiento no se puede realizar. el foco d e fractura debe estar bien reducido y estable. no exis tiendo posibilidad razonable de traslado. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Infección de partes blandas. en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. Sin embargo. al lograr una reducción anatómica y estable.Si no se cuenta con este servicio. sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. De muy difícil reducción.

Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. del cirujano. Fracturas expuestas. 2. Equipo de ayudantes. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. Muy buen apoyo radiográfico intra -operatorio. mieloma. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado defini tivamente. Fracturas del 5° distal (supra -condíleas) igualmente requieren de clavo -placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas) . Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. etc. Infraestructura hospitalaria excelente. del ámbit o quirúrgico. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. apoyo anestésico. Sin embargo. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. Dotación completa de instrumental especializado. etc. servicio de transfusiones. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub -trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo.De contensión imposible. aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. Fracturas en hueso patológico (metástasis. El resto de las fracturas de diferentes variedades. anestesistas. Necesidad de una rápida rehabilita ción muscular y articular. difícil o inestable. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. 134 . Fracturas con compromiso vascular o neurológico.). cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. Insistimos. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. 3. transfusión y radiológico.

En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral. pseudoartrosis. ne crosis diafisiaria. re -operaciones. 135 . período de años de recuperación. atrofias musculares invencibles. realizada en condiciones inadecuadas. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. rigideces articulares invalidantes.

calor local. Síntomas Dolor en todo el contorno articular. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. 136 . Equímosis frecuente en el sitio de la contusión. la existencia de lesiones específicas. En contusiones directas en la cara anterior d e la articulación. aun cua ndo es frecuente que estas lesiones se combinen. Aumento de volumen moderado. fracturas de rótula. Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. Debe descartarse. analgésicos. tanto por edema traumático. de condilos femorales. I. hemartrosis traumática. rupturas meniscales. como por derrame articular. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. como consecuencia de la violencia del traumatismo. Confirmado el diagnóstico. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguie ntes lesiones: contusión simple. el médico emple e el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. puede producirse una bursitis traumática. II. Así se explica que. de platillos tibiales. lesiones cápsulo -ligamentosas. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. CONTUSION DE RODILLA LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA RUPTURAS MENISCALES I. frente al cuadro traumático inicial.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. III. vendaje elástico. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. dolor y limitación funcional. con aumento de volumen prerotuliano. etc. por la anamnesis y el examen físico. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinov ial (sinovitis traumática).

Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. Tumores de la sinovial. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. que puede ser extenso. generalmente. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cáps ulo-ligamentoso. 137 . la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. En la hemartrosis post-traumática. las causas son todas patológicas. pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. vendaje suavemente compresivo. inunda la cavidad articular. En fracturas de rótula o platilos tibiales. la caracterí stica común de su instalación rápida. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnos ticada. Ruptura sinovial por traumatismo. por ejemplo. cuando se detectan flotando en la supe rficie de la sangre extraída. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. cóndilos femorales. En estos casos. Como complicación en tratamientos anticoagulantes. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático. Fractura intraarticular: rótula. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que pued e llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. calor local. obligan a una punción articular evacuadora de la sang re intra-articular. Puede tener además un significado diagnóstico. analgésicos. pequeñas gotas de grasa. generando la hemartrosis. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. b. Son extremadamente dolorosas y son las que. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. son buenos ejemplos de ello. Ruptura de ligamentos cruzados. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra -articular (rótula o platillo tibial). sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. Discracias sanguíneas (hemofilia). platillos tibiales. Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular.

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales .A. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. y de L. puede ser inestable sin ser laxa.. ruptura meniscal interna y ruptura del L.E.E. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L. 3.). La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos. 2. Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L.C. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L. 138 . Mecanismo con rodilla en semiflexión.C.I. y ruptura meniscal interna o externa. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular.C.A. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L. 4. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".C.II.C. valgo forzado. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.L.C. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación.A.) y el ligamento cruzado posterior (L. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabili dad ya sea aguda o crónica. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones : 1.L. luego una lesión de L.E. entre los cuales se encuentran los ligamentos. 5..C.A.L.).P.P.C. Mecanismo con rodilla en ligera flexión.P. o del L.L.L. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontra mos el ligamento lateral interno (L. y L. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o.I.I. y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso.C.L. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. Del punto de vista funcional las estruct uras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1.C. 3. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea. 2. a la inversa. En el plano frontal puro. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. formado por un fascículo profundo y uno superficial.P. Mecanismo con rodilla en exte nsión y varo forzado que producirá una lesión de L. y po r otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos..). o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L . y secundariamente una lesión del L.A.A.

sólo ocasionalmente afectado).L. El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o e xterno. es el signo del jerk test o pivot shift. recordar de iniciar inmediatamente ejercicio s isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L.A.. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"). en presencia de una lesión de L. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno. la indicación será 139 . el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado.. pero del punto de vista ligamentario. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. idealmente con anestesia. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor.I.C. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados.I.C.P. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.L. La calcificación de la inserción proximal del L. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla.C. ya sea medial o lateral.C.Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión. impotencia funcional relativa a la marcha. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento. o sin derrame en caso de lesión ai slada de ligamentos laterales. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L.C. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa. episodios de hidroartrosis a repetición. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional. es el más frecuentemente lesionado.A.A. o del cajón posterior en caso de lesión d el L. por ejemplo).C. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos. En caso de lesión de los ligamentos cruzados. siendo el L. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. y menisco interno. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo.A.P. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini -Stieda. en posición antiálgica en semiflexión. aguda.

y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscó pica. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. considerando su edad. Rodilla en semiflexión. etc. Brusco. una ruptura de L.C. etc. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. c. laboral y deportiva. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rod illa.C. Rodilla en semiflexión. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. Generalmente violento. estando el pie fijo en el suelo.A. casi instantáneo. III. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. tenis. aguda en un paciente joven y deportista. encontrándose "en 140 . esquí. 4. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. de actividad sedentaria. especialmente en adultos mayores. violencia.A. b. 2. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. pie fijo en el suelo. la indicación será la reparación inmediata. actividad general. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol.quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado.C. Es el caso en que una persona que. RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. se provoca una brusca extensión de la articulación. con pierna en varo y rotación interna. instantaneidad en los cambios de movimiento. y el grado de inestabilidad de su rodilla. movimiento de rápida rotación externa o interna.A. En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. rápido. 3. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al pa recer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad. Las lesiones del L. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. baby -fútbol. cargando el peso del cuerpo. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. Actúa de tal modo.

Es el caso típico en que una persona. Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. el menisco se parte en dos. 141 .cuclillas". entre superficies articulares. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. d. ruptura irregular. el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). separa una lengüeta en el borde interno. mayor de edad. que encontrándose en esas condiciones. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea ar ticular de la rodilla. atrapando o traccionando al menisco. En el menisco externo. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. se incorp ora bruscamente. generalmente mujer. En todas estas circunstancias. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresi ón del cóndilo femoral. se incorpora bruscamente. ruptura transversal. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita.

Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. En la mayoría de los casos es una excelente medida. Aumento de volumen de la rodilla d e mayor o menor intensidad. 142 . Puede haber derrame articular. Reposo absoluto de la rodilla.Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. etc. destacando que ser á la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. Diagnóstico En este momento. que le puede permitir el caminar después de algunos días. Radiografía Generalmente es normal. sea en la interlínea interna o externa. cuerpos extraños intraarticulares (osteo -cartilaginosos). sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. Rodillera de yeso abierto. Analgésicos. Limitación funcional. sirve para descarta r lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. tumores epifisiarios. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. en la mayoría de los casos. por derrame. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). Calor local. Si el derrame es rápido en producirse. Claudicación. si el dolor fuese intenso. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos. Dolor intenso a veces desgarrante. debe pensar se en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. generalmente con rodilla atascada el flexión. Dolor a la presión digital. Examen clínico Claudicación por dolor. lo único que varía es la intensidad de los síntomas.

Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable. Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. 143 . es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. poco ubicable en la articulación. con ocasional atascamiento de la articulación. A veces sensación de cuerpo extraño intra -articular. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. Así el enfermo empieza a presentar. Se acompaña a veces de un claro chasquido. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. vago. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. Inestabilidad. que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. Todos estos síntomas. Generalmente brusco. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. "sensación de que tengo algo en la r odilla". Punción articular según sea la magnitud del derrame. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. una serie de sínto mas o signos de la más variada naturaleza. Rodilla generalmente flectada. Con ciertos movimientos de la articulación. generalmente no se logra desatascar la articulación. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas.Anti-inflamatorios. lo identifica como molestias. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso. a veces. Síndrome de cuerpo libre intra -articular. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. subjetivo s. Ocasional chasquidos. doloroso e incapacitante. sea en varo o valgo de la pierna. local y sedación. Ejercicios isométricos del cuádriceps. semanas o meses después. En este momento. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Derrame ocasional. peri -dural. Dolor: impreciso. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. abierta. Control a 7 ó 10 días. inseguridad en el uso de la rodilla. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de r otación de la rodilla. abriendo el espacio articular correspondiente. el atascamiento desaparece de inmediato.

pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. Dada la experiencia adquirida con la técnica. y rodilla en flexión de 90°. 2. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. Resonancia Nuclear Magnética : el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). aun con todos los elementos semiológicos actuales. 2. extendiendo gradualmente la rodilla. el medio de contraste. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. derrame articular ocasional. tanto del radiológico como del médico t ratante. lesiones cartilaginosas. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. al filtrarse en el defecto. Así se logra bañar la superficie de los meniscos. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. cuya silueta y contornos quedan dibujados. Disfunción subluxación patelofemoral. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. 3. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. Exámenes complementarios 1. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. Osteocondritis disecante. rotando la pierna al externo e interno. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. etc. y hacia adelante cuando la articulación se extiende.90%). Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión menisc al. muestra que la continuidad del menisco está alterada. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa.Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. Algunos signos semiológicos son: 1. flex ión de rodilla en 90°. Sinovitis crónica inespecífica. Si todo ello se cumple. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. identificando la integridad del menisco. la seguridad diagnóstica es elevada (80 . 3. 144 . habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto.

Generadora de artrosis precoz. dilata la recuperación funcional. acentúa el dolor post-operatorio. la meniscectomía no está libre de riesgos. No requiere inmovilización con yeso. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia : Constituye una injuria quirúrgica significativa. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. el tratamiento de elección es la meniscectomía. Permite una resección meniscal selectiva. implica riesgo de rigidez articular. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. Poco doloroso o asintomático. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. Post-operatorio muy breve. Meniscectomía artroscópica : Es la técnica en vías de generalización. Sin embargo. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Rápida incorporación a las actividades habituales. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.Lesiones ligamentosas. Artrosis degenerativa. respetando el resto indemne. etc. Otros. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. Tumores óseos epifisiarios. 145 . Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Atrofia muscular del muslo. limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. Simulación y neurosis de renta.

FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rót ula, las fracturas de los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

I. FRACTURAS DE LA ROTULA II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. FRACTURAS DE LA ROTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádrice ps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracció n del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirs e en el medio de la rótula, o como fracturas marginales. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. 146

Clínica
El cuadro clínico está determinado por el trauma tismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico. Las fracturas con separación de fragmentos s erán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Debe rá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES
La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energ ía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). 147

Figura 27
(a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vásculo nervioso.

(b) Osteosíntesis condílea.

con

placa

El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnit ud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso la rga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en for ma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujan o traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

148

III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES
Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).

Figura 28
Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29).

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Figura 29
Fractura por compresión de epifisis proximal de la tibia. cóndilo femoral externo, impactado violentamente sobr e platillo tibial. la El ha el

Clínica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundi miento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo -bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiología
El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, l a indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción -movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos t ibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.

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El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas. Artrosis. Por tratarse de una fractura intra -articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anat ómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE L A TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES
La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Está recubierta por cara antero -interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la pi el como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La acción de los músculos de la pierna es muy po derosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. La membrana interósea, fuerte se ptum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepción anátomo -funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso -metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfisometafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a f racturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

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CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Según su localización: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior. 2. Según su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsión. por cizallamiento. por flexión. por compresión. 3. Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido 4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía. La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, mag nitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne. Edema. Equímosis. 153

Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinol ento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiform e de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyección antero-posterior y lateral. Correcta técnica radiográfica. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc. Compromiso del peroné. Desviación de los fragmentos. Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encon trarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

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Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

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2. pérdida de conciencia. opiáceos. con vendas. Si le es posible. Por último. shock. Inmovilice el miembro inferior entero. si no tiene elementos rígidos a su disposición. estado de conciencia. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. 156 . Si ha administrado medicamentos (analgésicos. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. En estas condiciones. Determine su traslado urgente a un servicio especializado.) indíquelo por escrito. etc. Ayúdelo psicológicamente infundi éndole confianza. correas. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. Debe considerarse además que es frecuente que. esquí. desde la raíz del muslo hasta el pie. Ofrézcale avisar a sus familiares. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. Tratamiento definitivo. con cualquier elemento rígido: tabla. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. respiración. el pie y el tobillo y procure. etc. suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. etc. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. Por último. Coja suavemente. 5. con una tracción axial suave. de la conducta acertada o equivocada que e n esos momentos se adopte. Exposición del foco. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. por la inquietud angustiosa que trae consigo. Fije todo el miembro inferior a la féru la rígida (férula de Thomas). úselos sin vacilar. Conducta a seguir 1. dramát ico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. dolores indebidos. Si tiene analgésicos a su disposición. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. acompáñelo. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. etc. sedantes. pero con firmeza. 4. traccionado.. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. 3. si procede con cal ma y seguridad no debiera provocar dolor. fije el miembro fracturado. compromiso vascular o neurológico. Pierna elevada. dependa la evolución futura de la enfermedad. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. esta do de ebriedad. pero sostenida. etc.II. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. al miembro sano. cartón.

especialmente del cuádriceps. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización. o dificultades en el manejo de la fractura misma. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. Experiencia del equipo de médicos tratantes. el más efi caz y el que menos riesgos presenta al enfermo. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento. Inestabilidad de los fragmentos. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. en la mayoría de los casos. excelencia de instrumental. etc. La lista de posibles complicaciones. con una técnica 157 . permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. Obligación de conseguir reducciones perfectas.Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. rigidez de rodilla y tobillo. no quirúrgico. hay quienes preconizan. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. atrofias musculares. y sólo el estudio y evaluación inteligente y criteriosa de cada caso. Edad del enfermo. Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. etc. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. hay otros. apoyo radiográfico.). también con excelentes razones. Métodos no agresivos. sería. Por un lado. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparado ra. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales. Anatomía de los rasgos. Estado de la piel de la pierna. Frecuente producción de secuelas post -yeso: edemas residuales casi invencibles. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. y con muy buenas razones.

3. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). en la inmens a mayoría de los casos. se debe reducir a inmovilizar la fractura. 5. 2. en general a las pocas horas del accidente. 7. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. 9. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. Cuidados posteriores Primera fase 1. Si no camina. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. 6. o Control clínico permanente. Fraguado el yeso que inmoviliza el p ie. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). o No haya molestias derivadas del yeso. inspirando y ganándose la c onfianza del paciente. Se controla y corrige los ángulos del pie. debe permanecer en cama. con la pierna elevada. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el plie gue inguinal (tercer tiempo). no hay contractura muscular.correcta. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). 158 . antero posterior y rotación. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. 3. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. aún el edema no se ha producido. 10. evitando la posición en equino. por lo tanto. 8. En general. A los 7 a 10 días. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. si se actúa con suavidad. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. 2. En este momento los fragme ntos pueden ser manipulados con facilidad. varo -valgo y ante o recurvatum. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. en varo o valgo. entonces. 1. 4. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (si n apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. cuádriceps y cadera. logran conseguir.

2. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. 3. Deambulación controlada con apoyo de bastones. 5. con ayuda de bastones. Aseo y examen del estado trófico de la piel. pie y ortejos. El estado del paciente y el estado del yeso. o Taco de marcha. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. 7. Control clínico cada 10. Si así no ocurriera. 4. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. 4. 2. Rehabilitación controlada de cuádriceps. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps. se procede: 1. caminando con apoyo del yeso. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. 15. 3. 5. 159 . Aseo de la pierna. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. Nuevo control radiográfico. complementado por la información radiogr áfica. siempre en tres tiempos. 4. Retiro definitivo del yeso. 6. cadera y movimiento de los dedos del pie. tobillo. 7. 6. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. deben ser controlado cada 7 a 10 días. Se saca el yeso. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. hasta su recuperación completa. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. En estas condiciones. 6. Venda elástica. 20 y 30 días. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. Se retira el yeso. examen del estado de la piel. Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. 5. 3. Colocación de nuevo yeso. Radiografía: de control sin yeso. una vez fraguado el yeso. Radiografía de control. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. Nueva radiografía de control. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación.4. 7. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. 2. como fue colocado la primera vez.

con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. e. muy bien ajustada. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del espe cialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. b.Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. c. que ninguna sutura debe quedar a tensión. Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. 1. Músculos afrontados. Aponer o reducir los extremos óseos. con cierta frecuencia. Fracturas inestables. 160 . lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. Férula de yeso. Es una condición indiscutible. con ventana frente al foco. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrad a (tratamiento incruento). podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. reactualizada por Sarmiento. Aseo físico y quirúrgico del foco. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. Bota larga de yeso. quemaduras. con apoyo en el contorno rotuliano. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. reservada a fractur as ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. bien modelada y ambulatoria. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. 2. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. Cierre por planos (excepto aponeuro sis). dejando libre el hueco poplíteo. 3. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. etc. d. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. Fijación externa. Sin embargo. bulas. 4. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. f. es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. infectadas. celular y piel. Tracción continua transesquelé tica (desde el calcáneo). Su tratamiento es propio del especialista. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. etc. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". Fracturas con gran edema de la pierna. g. escoriaciones.

que quedan incorporados al yeso. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. Férula de Braun. b. sin duda que de todas ellas. 161 . Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. . Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. por encima y por debajo del foco de fractura. . Fractura irreductible. a. por lo menos. Indicaciones Fractura expuesta. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. Pierna elevada. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. Conseguida y mantenida la reducción. a. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses).2. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica). una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. c. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. 3. c. Instalar: Tracción continua transcalcánea. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. e. se con tinúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. d. h. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. d. Fracturas con gran edema. f. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Control permanente. Antibioterapia adecuada. b. Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. la más temible por sus consecuencias es la infección. se coloca bota larga de yeso. Fractura inestable. Control de la reducción de la fractura. bulas. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. Comprobada la mantención de la reducción correcta. epidural y control radiológico. Sin embargo. Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos. Fijación externa. i. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. e. permitiendo una reducción anatómica y estable. erosiones o quemaduras .

Aquí no se admiten improvisaciones. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas.. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. Además. tornillos. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad. todavía incompleta. etc. Pseudoartrosis. Placa de osteosíntesis. Si todas estas condiciones son dadas. pero si la pseudoartr osis está infectada. Dehiscencia de la herida. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el pr ocedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas. bloquead o. constituyéndose a menudo en una intervención de gran c omplejidad. El error es evidente. Retardo de la consolidación. que es aconsejable sea deri vada a un médico especialista. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. engaña do por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Fractura en hueso patológico. Instrumental quirúrgico completo. 162 . el desastre puede tener consecuencias catastróficas. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Osteomielitis del foco de fractur a. Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. es la lista. Fractura conminuta. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante.Fractura con compromiso vascular. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o o o o o o o o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. clavos intramedulares.

el enfermo le quedará eternamente agradecido. En la mayoría de los casos. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. una conducta razonable.Clavos de Enders. no especialista o con escasa experiencia. Con elevada frecuencia. 163 . inteligente y prudente de parte del médico tratante. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. que habrá de considerar muchos facto res antes de tomar su decisión. Ante esta variedad de procedimientos a usar.

La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo -astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. e n algún momento. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. rompe la correspondencia entre ellas. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. La articulación es del tipo de las trócleas. pero sin lugar a dudas. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. tibio astragalino o deltoídeo. por ello todo médico. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. así le ofrece a la estrecha mortaja tibo -peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. 164 . abducción y flexión dorsal del pie. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero -posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. por su parte. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. e indirectamente por la membrana inter -ósea. la lesión deba ser atendida por un especialista. aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. girando en torno a un eje vertic al. queda sujeta por los ligamentos tibio -peroneos anterior y posterior. aunq ue no sea un traumatólogo. Anormalmente. La mortaja tibio-peronea. normalmente realizados por la articulación del tobillo: Rotación interna. Cualquier desplazamiento lateral de una sup erficie sobre la otra. no son. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. un médico con conocimientos y destreza adecuados. extremadam ente fuerte. cualquiera sea su lugar de trabajo. el cuerpo del astrágalo. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. Es posible que. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero -posterior. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub astragalina. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. en muchas circunstancias. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. Otros movimientos que ejecuta el pie. aunque sea mínima (sub-luxación). Rotación externa.

Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. ello no significa en modo alguno que la lesión. 165 . hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo ligamentosos de la articulación del tobillo. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. toda vez que la si ntomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión. se incluyen lesi ones de diverso grado de gravedad. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. sin ruptura de sus fibras. Sin embargo. Es una medida de buena prudencia clínica. II. Hay ruptura de los ligamentos externos. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. en cambio. deje de tener gravedad. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. Dentro del concepto "esguince". de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Así. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. En el esguince.TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumátic a que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. El cuadro es doloroso. cada cual más compleja. Es un término poco usado entre nosotros. con distensión cápsulo -ligamentosa. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. internos y aun de parte de la membrana interósea. Esguinces. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. por este solo hecho. Lesiones d e tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves. Lesiones de partes blandas: esguinces. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular.

choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. con ruptura de la piel. La diferencia radica. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. en su desplazamiento anterior. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. Tenemos la luxofractura expuesta. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. y éste se desgarra parcial o totalmente. mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. d. f. En su movimiento de inversión y rotación. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. Mecanismos de acción 1. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura). externo y aun de los tibio-peroneos. puede ocurrir: a. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. el astrágalo ya sin sujeción alguna. Con seguridad hay desgarro capsular. 5. y arranca el maleolo tibial. en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. lo cual se detecta en la radiografía. 2. 4. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. con los caracteres de una sub -luxación. generándose la diástasis tibio -peronea. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxac ión de la articulación. sea externa o interna. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. de la articulación del tobillo. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. Grado III : muy graves. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra -sindesmal). Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie). Si la violencia del traumatismo es extrema. el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. El pie se luxa hacia atrás. se llega a producir la luxación completa y la exposición. c. así como la magnitud de los daños: 166 . en general tienen el mismo mecanismo de producción. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. Cualquiera sea la lesión producida. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior. el ligamento deltoídeo es traccionado. Si el desplazamiento es en eversión. 6.Grado II : de gravedad mediana. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. Finalmente. b. dentro de ciertos límites. la resistencia del ligamento es sobrepasada. 3. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. Si el desplazamiento prosigue. e. Desde este instante debe considerarse que n ecesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo.

Significa la existencia de un daño orgánico. Posibilidad de caminar. Aumento de volumen: puede ser instantáneo. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. Por ello el estudio radiográfico. Actividad que se desarrollaba en ese instante: d eambulación normal. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. señala. etc. lesión de la articulación y eventual compromiso de l a mortaja tibio-peronea. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio peronea inferior. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera a tención de urgencia. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. Rapidez del aumento de volumen. con la gravedad real de la lesión. es obligatorio. Carga de peso en el momento del accidente. sea óseo o ligamentoso. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona trauma tizada. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos. Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo. Se fija la pierna del paciente con una mano. tomando el retropie con fuerza. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. con diástasis articular. Su identificación es importante. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido.. si el enfermo descansa con el pie elevado. durante una carrera. bor de externo del pie. 167 . Dolor: generalmente intenso. a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. sin lugar a dudas. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. inducen a identificar el sitio del daño. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.Peso corporal. su omisión es inexcusable. sea óseo o de partes blandas. etc. Intensidad del dolor. y con la otra. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo -peronea es importante. Deducir un diagnóstico cierto. hasta los dedos y pierna. Sin embargo. progresivo y alarmante para el enfe rmo. su intensidad. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura.

de una subluxación astragal ina. 4. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. El examen debe realizarse con muy buena anestesia lo cal o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. La segunda proyección es lateral. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. pie elevado. muy frecuente. 6. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. La posibilidad. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa. Control cuidadoso y continuado de la evolución. 2. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. 5. Ello identifica la posible diástasis articular. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación t ibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. La sola lesión de las partes blandas. 168 . es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. no ambulatoria (sin taco). La confirmación radiográfi ca de que no existen lesiones óseas. Se deja la bota de yeso abierta o entre -abierta. Ello no es garantía segura en cuan to a prevenir el edema. con diástasis de la sindesmosis. aun cuando el yeso esté entre-abierto.Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. reducida en forma espontánea. puede llegar a ser de extrema gravedad. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. si el enfermo no es hospitalizado. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. No es infrecuente que fisuras o aun fra cturas graves. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos. De resultar positiva. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. Analgésicos. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. Una excelente práctica. 3. y la diástasis de la articulación tibio peronea inferior. 7. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. Analgésicos orales. con pie al zenit y otra.

no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. laboral. anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada. en estas lesiones se requiere. Por ello. es indispensable realizar un ex amen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. mayor o menor del traumatismo. una vez retirado el yeso. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer.Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. Que ahora se inic ia un período de rehabilitación cuya duración es incierta. el estudio radiográfico completo es imperativo. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. aunque la radi ografía 169 . Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. Autorizar la marcha. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesion es más frecuentes en la vida civil. junto con derivar al enfermo de be enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. Instruir sobre el tratamiento de la piel. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. por simple que parezca. que fue provisoria. por períodos paulatinamente progresivos. con taco de marcha. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. no es quién continúe con el tratamiento. Frente a toda lesión traumática del tobillo. se deben cumplir los siguientes tiempos: Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. particularmente el edema. Si así no fuese. Quizás más que en ninguna otra. de su mayor o menor gravedad. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. etc. por lo menos cada 7 a 10 días. deportiva. hasta cu mplir el período de inmovilización. hasta su total recuperación. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. la posibilidad de una subluxación externa. Se le mantiene por 4 a 6 seman as. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. dependiendo de la magnitud de los daños. posiblemente reseca por el yeso. Controlar la evolución periódicamente. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria.

d. del compromiso de partes blandas. Cuanto más alta sea la fractura del peroné. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. f. secundarios a una subluxación astra-galina momentánea. Fracturas por aducción. con supinación del pie. la p osibilidad de que hubo una subluxación es inminente. en que ha y pronación del pie (las más frecuentes). El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero -interna. 170 . e. que se ha reducido en forma espontánea. orientación de la superficie de la fractura. grado de desplazamiento. no han logrado aclarar el problema. Por ello. Fractura del tobillo con subluxación extern a o postero-externa.no lo demuestre así. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio -peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra -sindesmal). Fracturas por rotación interna. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel. de todas. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. en relación a la sindesmosis. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. Desgarro de los ligamentos del tobillo. Desgarro de los ligamentos del tobillo. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio -peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. en general. a. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. b. c. pero el daño articular existe. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio -peronea inferior. integridad de la articulación tibio perone a inferior. la más simple. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. asociado a fracturas maleolares. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo -fracturas del tobillo. d. Fracturas por abducción. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares. Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: a. considerada como esencial en la función del tobillo. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. c. la insuficiencia de la mortaja tibio -peronea debe ser considerada como un hecho evidente. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. b. Clasificación de Willeneger y Weber: es. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio -peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta.

con el eje del pie paralelo al plano de la placa. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Impotencia funcional. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. N o hay lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio -peroneos inferiores. Oblícua. puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. hay inestabilidad de la articulación. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. rápido en aparecer y progresivo. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. generalmente intenso. con el eje del pie en rotación interna. en forma absoluta. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad . con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación.Así. 171 . En esta incidencia. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. a nivel de la sindesmosis. así como del ligamento deltoídeo. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. Sintomatología Dolor espontáneo. Importante es cómo el simple esguince. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio -peroneo inferior. Equímosis tardías. Lateral. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). de la membrana interósea. arrancamiento del vértice de un maleolo. submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. aun en lesiones aparentemente s imples. Aumento de volumen. Las lesiones ligamentosas son extensas. Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. a realizar un estudio radiográfico completo. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. pueden presen tar una sintomatología enteramente similar. Debe contemplarse esta posibilidad. Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. sobre todo cuando se a compaña de fractura del maleolo interno.

Analgesia inyectable. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. puede ser necesario obtener una radiografía anter oposterior y otra oblícua. si ello fuese necesario.Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico.Tratamiento definitivo. Retirar calzado. d. etc. de yeso. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. Analgesia inyectable. Medidas de urgencia a.Tratamiento de urgencia. b. c. a actuar en forma inmediata. no necesariamente especialista. Recambio de la inmovilización. c. Traslado inmediato a un centro asistencial. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados. d. b. sin embargo. e. si ello fuese posible. Retiro de la inmovilización de urgencia. tomar una determinación correcta. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local.. Evacuación. según lo pe rmitan las circunstancias. Hay. si ella resulta inadecuada. obliga a que todo médico. sea o no traumatólogo. Enfermo acostado. 172 . Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . pierna elevada y trasl ado. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. con las radiografías e informe escrito. con una maniobra de inversión forzada del retropie. e. Estudio radiológico del tobillo. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. Inmovilización provisoria con férula de cartón. . Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo -ligamentoso de la mortaja. si ello fuese menester. posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así. abierta y entre -abierta. provisoria. Comprobación de la mag nitud del problema. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia.

Reducir la subluxación si persiste. aunque no sea perfecta.Ocurre en la luxofractura cerrada. La tendencia actual. no carente de riesgos y complicaciones. Conseguir la reducción de la mortaja tibio -peronea. Sin embargo. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. que fueron reducidas ortopé -dicamente. si con él se han logrado los objetivos señalados. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra -articular. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. Ningún tratamiento quirúrgico. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. La reducción de la luxofractura. a su sitio normal. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. 2. éste se constituye en el método de elección. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. constituye una evidente exageración. que obliga a la reducción quirúrgica. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. distiende la piel del dorso del pie. generando una fuerte compresión de atrás adelante. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. hacen inminente la exposición de la luxofractura. Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. El término del proceso será objeto del especialista. que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. al presionar a su vez la piel que los cubre. 173 . en camilla o mesa quirúrgica. con desp lazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal característica. los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares s in desplazamiento de fragmentos. De este modo. Paciente en decúbito dorsal. por eficiente que parezca.

Luxofracturas expuestas. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas.3. 4. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. 8. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestab les. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 ° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. repitiendo la maniobra de reducción. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. En el plano lateral. tipo de enfermo (edad. sexo. Las indicaciones terapéuticas ex presadas corresponden a normas generales. si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. Se instala bota de yeso sin taco. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo -extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. se efectúa control radiológico. lo que asegura la manten ción de la reducción. manteniendo el tobillo en 90°. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser: Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero posterior en un 100%. 2 a 3 veces al día. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. desplazado e irreductible. 5. para reducir los desplazamientos de los maleolos. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. con marcha progresiva. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (rel aja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. es decir. 174 . y controlando la tolerancia a la carga y el edema. hacia medial o en varo. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. quedando libres sus dos manos. Si aparece edema. según la lesión. 9. 6. será de indicación quirúrgica. Continuación del tratamiento ortopédico 7. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. recordando que el maleolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial. sin anestesia.

aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas.actividad). experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo. Debe considerarse que. en la mayoría de los casos. 175 . ambiente médico. por parte de un médico no especialista. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. deben ob ligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. o que requieren intervención quirúrgica. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. etc. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo.

llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. Fracturas del metatarso y dedos . El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. Con separación y subluxación del cuerpo. II. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias.FRACTURAS DEL PIE Abordaremos este capítulo refiriéndonos a: I. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. Con enucleación completa del cuerpo. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. 176 . la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo. que determinará una grave alteración anátomo -funcional del tobillo. Fracturas del calcáneo. fuera de la mortaja maleolar. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. Fracturas del astrágalo. con equímosis difusa. Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. con los mecanismos ya descritos. ejercido en el pie y tobillo. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. Estas fracturas son producidas habi tualmente por traumatismos indirectos. que lo fractura. III. Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero -posterior demostrará la lesión. 1. FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes.

debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. parte imp ortante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. aun en las fracturas sin desplazamiento. colocado bajo el astrágalo. sin apoyo. firme y extremadamente resistente. apoya directamente contra el suelo. al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento 177 . el peso del cuerpo durante la marcha. 2. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. alrededor de 90 días. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. deberá usarse una inmovilización prolongada. orienta al eje del pie.Tratamiento Es indispensable una reducción anat ómica. que está sostenida por un sustentáculo ós eo denso. FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo. Cualquiera sea el método empleado. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. Recibe por lo tanto. El desplome de la arquitectura del hueso. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero -externa. La correcta posición del calc áneo en su apoyo contra el suelo. ya sea por maniobras ortopédicas. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. así como también en el momento de una caíd a sobre el talón. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. en forma directa. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo.

La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. las fracturas que lo comprometen son impactadas. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. este hecho debe quedar determinad o con exactitud. Por eso. campo de batalla.de toda su cortical interna. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. puede ser asintomática. etc. tibia y platillos tibiales. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. aun con aplastamiento importante. El calcáneo es un hueso esponjoso. fémur y su epífisis proximal. y graves secuelas posteriores. éste queda relativamente largo. Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. ricamente vascularizado. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales. pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. la carrera o el salto. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por u na fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. 178 . columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráne o (articulación atloídea-occipital). la determinación terapéutica debe ser ado ptada con rapidez. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. En el proceso de diagnóstico.). son mecanismos excepcionales. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. además. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. esta apófisis ósea asciende. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. columna vertebral. causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie.

En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del male olo interno. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. equímosis plantar. con leve dificultad a la marcha. por compromiso de la articulación subastragalina. El calcáneo muestra todo su cuerpo. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. y la línea articular sub -astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas.Síntomas Dolor intenso en torno al talón. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. sin embargo. o al pisar en la punta de los pies. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. limitado por el dolor. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. Dolor intenso a la percusión del talón. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. con discreto dolor a la percusión del talón. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. En el calcáneo normal. En la medida que el valor del ángulo sea menor. Edema prominente que llena el hue co plantar. así como las surcos latero-aquilianos. región t arsiana y tobillo. mide entre 25 y 40°. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del ca lcáneo y mide el compromiso de la articulación sub -astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. 1. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. Si el 179 . Se requieren por lo menos tres proyecci ones básicas.

y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura vertical de la tuberosidad. El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. 1. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). La tomografía axial computada. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub -astragalina. El foco está colocado a 30 cm. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. 2. Todas ellas. tibial y peroneo. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. Por estas dos circunstancias. 3. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del cal cáneo. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. en un ángulo de 30° ha cia los dedos y 25° hacia la planta.ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo. la variedad. En ellas. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. Si hay o no compromiso de la articulación sub -astragalina (tálamo calcáneo -astragalina de Lelievre). en toda su extensión. Proyección axial (longitudinal) : el pie descansa sobre el talón en la pl aca radiográfica. La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior. significa q ue el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Fractura del sustentaculum tali. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub -astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer). muy semejantes en su esencia. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmedia tamente por detrás de ambos maleolos. se constituye en el procedimiento diagnósti co de más alto rendimiento. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. ubicación. al dar una imagen tri -dimensional del cuerpo del calcáneo. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen) : resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub -astragalina. Fractura horizontal de la tuberosidad. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial. 180 .

asciende la tuberosidad posterior en 181 . el compromiso de la articulación sub astragalina es mínimo. de tratamiento simple y que en general. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero -externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera. En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. en una caída de pie sobre el talón. suele bascular. que comprende la parte interna de la articulación sub -astragalina y el sustentaculum tali. separa un fragmento póstero -externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub astragalina (tálamo). Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóst ico. Si la reducción llega a ser necesaria. divide al hueso en dos partes: una ántero interna. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub astragalina suele ser muy importante. y otra un gran fragmento póstero-externo. Los rasgos de fractura son cort os y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosida d posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub -astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. La radiografía muestra el rasgo de fractura. muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. la separación de los fragmentos. 2. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. artrosis futura. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. o el grado de separación suele ser muy pequeño. sin desplazamiento: c orresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. Este segmento póstero -externo. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido.Fractura de la extremidad anterior del calcáneo. no dejan secuelas funcionales. De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub -astragalinas. Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub -astragalina (fracturas talámicas o yuxta -talámicas de palmer). El rasgo de fractura que es oblícuo. que provoca una fractura por compresión. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. se consigue con medidas de compresión manuales.

cuando se trata de determinar el plan terapéutico. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. El desplazamiento hacia afuera del fr agmento póstero-externo. pie plano valgo contracto. pierde potencia en el impulso de la marcha. va adaptándose a esta situación. callosidades plantares. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub -astragalina y calcáneo-cuboídea. por otra parte. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). etc. ascenso de la tuberosidad. una muy buena compensación funcional. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. que dificultan la marcha por dolor al pisar. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. Hay especialistas de gran experiencia qu e consideran que después de tres años. grado de desplazamiento de los fragmentos. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. no corregido. La magnitud del daño articular. el dolor determinado al pisar. 182 . y a veces con inversión negativa). se va educando a una nueva manera de pisar. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). El músculo. más grave y más incapacitante. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. con el tiempo. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. b. y así se logra. dificulta el caminar. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. que queda as í relativamente más largo. Con frecuencia. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. claudica en cada paso y la carrera es imposible. No es infrecuente en casos con daño extremo. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. el enfermo. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. Sin embargo. especialmente la sub -astragalina. 3. generando el pie plano valgo contracto. recupera su potencia primitiva.grado extremo (ángulo tubero -articular muy cerrado. 4. artrosis degenerativa. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteoto mías correctoras del eje del pie. compromiso extenso de la articulación calcáneo -cuboídea. ausencia o imposibilidad de reducción correcta. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. formación de bursas. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. 2. Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. al fin.

reposo en cama. Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. para prevenir el edema. Reducción de los fragmentos. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. c. injertos óseos y larga inmovilización. tipo de actividad. edad del paciente. si ello es necesario. separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad. es muy lenta. grado de desplazamiento de la t uberosidad del calcáneo. se tratan con artrodesis. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgic os: osteosíntesis o artrodesis. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. b. se aconseja reducción ortopédica si procede. d. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. ascenso de la tuberosidad.Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. El enfermo debe ser advertido de ello. a. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub astragalina En general es un procedimiento sim ple y no provoca grave problema. apoyo de bastones. en plena actividad. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler). En las fracturas con estallido del calcáneo. En pacientes de edad avanz ada. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas c omo término medio. 183 . generalmente no inferior de 3 a 4 meses. en actividad física decreciente. El período de recuperación suele ser largo. cualquiera sea la edad del paciente. En las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina. hundimiento del tálamo. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. especialmente de la sub -astragalina. se consigue con reducción manual.

afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo. atrisiones. con equímosis plantar o dorsal. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.3.). se produce por un microtraumatismo repetido. el resto de las fracturas de los metatarsianos son pr oducidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. como puede ser una caminata prolongada. FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento). no ambulatoria inicialmente. puntapié etc. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. al pasárselo a llevar contra algún objeto. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de ye so corta. desplazadas. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y l a radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. El examen clínico revela un pie edematoso. 184 . En general. hasta que el edema regrese y. Las fracturas del cuello de los metatarsianos. El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. pueden requerir de reducci ón ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso.

Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. por 15 a 20 días. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. 185 .

Torax y Pelvis 186 .Fracturas de Columna.

estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. al deducir si la fractura es estable o inestable. 187 . Esto es muy importante porque de ello dependerá el tra tamiento. toraco -lumbar y lumbar. FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. por lo que son de extraordinaria gravedad. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. instituciones y países es extraordinari amente alto. fisiopatológico y tera péutico. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. desde el punto de vista clínico. dentro de este último segmento. torácica.FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. Las lesiones de C1 . Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. por su gravedad y po r las implicancias neurológicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. un 10% lo presenta con posterioridad. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morb ilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico.C2 y en 80% para C3 C7. El costo del tratamiento para las personas. dependiendo del segmento afectado. Por esta razón.C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. radiológico.

nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. Fractura aislada del arco anterior. Como ya se insinuó. es muy infrecuen te.C2. Apófisis odontoides del Axis. los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. Arco posterior del Atlas. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. muy rara vez afecta las masas del occipital. social y económica.Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condíleas del occipital (muy rara).C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 .C7 1. Si bien las lesiones de este segmento son raras. Las fracturas del segmento C1 .UU. una de cuatro lesiones de C1 . si a esto agregamos que la incidencia en EE. II. I. Masas del Atlas. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. La lesión medular cervical es tan grave. Arco anterior del Atlas.C2 LESIONES DEL SEGMENTO C3 . LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . Ligamento transverso. raramente se desplaza. es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. según diferentes publicaciones. 188 .C2 son potencialmente mortales.

Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. De este modo. Fractura de Jefferson. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. siendo una señal radiológica de inestabilidad. 189 . Tratamiento ortopédico. Requiere de inmovilización más estricta. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. el tratamiento de elección es el quirúrgico. El abordaje puede ser anterior o posterior. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. Fractura glenoídea.Fractura transglenoídea. reducción y 4 meses de halo -yeso. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta ener gía que provoca gran inestabilidad. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses. contrayendo los músculos esterno -cleidomastoídeo y trapecios. Si el ligamento transverso se rompe. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. El tratamiento. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial so bre las masas del Atlas. Puede también presentar disfagia. Fractura aislada de arco anterior. embriaguez o de un politraumatizado. Fractura de Jefferson. se produce cuando ha y fractura del arco anterior y posterior del Atlas. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. la fractura es estable. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. Representa más o menos el 50% de todas las frac turas del Atlas. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC. Esta es habitualmente una luxofractura.

Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. a la radiografía. Est o nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. Es importante. gracias a su configuración anatómi ca y a las estructuras blandas. si es inestable. Si la fractura es estable. su tratamiento es ortopédico. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. que debe ser solucionada quirúrgicamente.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). se produce fractura y lesión de partes blandas. sin consecuencia clínica. no muestra desplazamiento. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. Minerva o halo yeso por 3 meses. determinar la estabilidad de la fractura. estas lesiones se produce n por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. el tratamiento de elección es el quirúrgico. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente.Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de es tas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. el tr atamiento de las lesiones es ortopédico. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. tomada después del séptimo día de la lesión. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. para elegir el tratamiento ortopédi co o quirúrgico. En su mayoría. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de l esión cervical y sospechar el mecanismo productor. 190 . Un 20% va a la pseudoartrosis. 2. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente.

4. que como ya dijimos. se pueden combinar: 1. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. En las lesiones de la columna cervical baja. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente.Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 . que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. no hay lesión neurológica. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o lux ofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. Rotación. lesión del disco intervertebral. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. 5. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. Compresión axial. potencialmente desplazables. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. una angulación de vértebr as adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. sin compromiso del muro posterior. Flexión compresión. co n lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). como daño neurológico.5 mm. 2. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. ligamento ver tebral común posterior. Hiperextensión compresiva. 1. 191 . 6. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. Hiperextensión disruptiva. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". Flexión disrupción. habitualmente son combinados o mixtos. además.C7 es inestable. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. por lo tanto. desplazadas y reducidas. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3. daño importante del complejo ligamentario. Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. 3. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mec anismo lesional.

esto es típico del conductor que ch oca con el tronco fijo. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo.En la lesión por flexión-compresión. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. o de una de ellas. raramente. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. 192 . apófisis espinosa y. pudiendo producir una grave lesión medular. lo que produce un mecanismo de tracción. ligamento amarillo. de caudal a cefálico. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. fractura de láminas. ésta es una lesión estable (Figura 32). la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. cápsula. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas 2. el que se abre. produciéndose una lesión del complejo osteo -ligamentoso posterior. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. y la cabeza se va en flexión. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. la lesión se hace más inest able. Si el traumatismo es lo suficientemente violent o se produce luxación de ambas articulares. ligamento supraespinoso interespinoso.

con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. por lo que esta lesión es inestable. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado. por fra ctura de la lámina y del pedículo (Figura 34).Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. se produce. fracturas marginales anteriores. 3. ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura. láminas. 193 . Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articu lar fracturada. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. Puede haber también compromiso del disco. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. produciéndose graves lesiones neurológicas. apófisis articulares y pedículos). a lo que se agrega una lesión del disco y del ligame nto logitudinal común anterior y posterior. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. produciéndose fracturas de el arco p osterior (apófisis espinosa. porque el canal se ensancha. además de extensión en la parte anterior de la columna.

194 . En este tipo de lesión. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas. se puede dar la situación que. la fuerza se aplica de caudal a cefálica. Si el trauma es violento. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. no obstante que haya lesión medu lar. de acuerdo a intensidad del traumatismo. se rompe el ligamento vertebral común anterior. más la lesión neurológica medular. una vez provocada la lesión medular. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo.Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. del nivel dañado. Esta fractura. en fuerzas de menor magnitud. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. 4. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. con columnas artrósicas y canal estrecho. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. orienta el mecanismo de la lesión. en pacientes ancianos. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás.

provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. 6. 195 . produciéndose alteración radicular (Figura 35).Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. cuando la fuerza axial es excéntrica. 5. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. también se puede producir compresión de una raíz. provoca fracturas articulare s o pediculares. Cuando se produce. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. en las que puede o no haber luxación articular. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. en la zona m edio-parietal. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. en sentido axial de cefálico a caudal. determinando una mayor gravedad de la lesión. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. Se puede comprometer también el pilar medio. La fuerza axial pura.

en que se pueda fijar la cabeza. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. También se puede producir lesión del disco intervertebral. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. en diferentes casuísticas. El examen se hace en decúbito dorsal. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. El traslado se debe realizar con un collar Fila delfia o en una tabla de traslado especial. no obstante. de todas maneras. como tomografía axial computada o resonancia magnética. para intentar determinar el mecanismo de la lesión.El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. el que también puede protruir hacia el canal medular. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. 196 . Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. puede haber un sindrome medular anterior o central. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. ya que existe compromiso de columna media. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. la lesión por estallido es inestable. Figura 36 Fractura por compresión axial. este puede protruir hacia el canal raquídeo. pudiendo provocar lesión medular. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad.

esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). de plexo cervical o braquial. que puedan comprimir la médula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. El estudio imagenológico s umado al diagnóstico clínico. la resonancia magnética y más excepcional -mente la mielografía. Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. nos dan información sobre desplazamientos d e fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. q ue muestra C1 y C2 en anteroposterior. si está o no contracturada. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. pasando por lesión monoradicular. aume nto de volumen. La proyección que da más información en la urgencia. 197 . Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. es la lateral de C1 a C7. lesión medular parcial o comp leta. La tomografía axial computada.Si no hubiera collar ni tabla de traslado. limitación de la movilidad. dolor localizado o referido. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. equímosis en cuero cabelludo. estática o progresiva. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. el examen físico y neurológico. Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. y considerar además e l grado de inestabilidad. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. deformidad de apófisis espinosa. La anamnesis. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. que comprende una proyección anteroposterior. desviación de la línea media y rigidez cervical.

no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. placas y tornillos. Con el tratamiento. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. También se puede emplear injerto de banco. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. En este caso se debe practicar tracción halo -craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. para evitar redesplazamientos. o sea.Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. sea cerrado o abierto. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. halo yeso o halo-vest. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. más deformidades vertebrales. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. como la fractura de cualquier hueso. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. luego de un tiempo prudente de tracción. ésta se desplaza. se intentará r educción cerrada y estabilización externa. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. a lo que se agrega injerto óseo. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. de l a fractura por estallido o compresión axial. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. se pasa al paciente bajo tracción a un halo -yeso. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. se debe ir a la reducción quirúrgica. xifosantes. 198 . Minerva. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. estabilización interna con asas de alambre. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie. por un tiempo adecuado. lesión predominantemente ligamentosa). que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. dependiendo del sitio de l a lesión. habiendo hecho tratamiento ortopédico.

Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen. En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía. Si esto sucediera en Santiago. penetra a la célula por daño de su membrana. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. Si se tiene una respuesta verdadera. alteraciones iónicas: potasio -calcio. El Ca++ por el contrario. por lo tanto. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. provocando lesión celular. etc. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios.Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. por el gran aumento de los accidentes de tránsito. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más).UU. En EE. que dejan graves secuelas neurológicas. Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. por ejemplo. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial.año. tendríamos 160 a 200 casos por año. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. necrosis y hemorrágica central (6 horas). y metabólicas: acido láctico. ATP. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Anatomía patológica: los cam bios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. que llevan a la isquemia. hemorragia periependimaria.. deportivos. 199 . se producen 40 casos de tra umatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes . con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. se pasa por al teraciones microvasculares de la sustancia gris. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. laborales. Entre el trauma medular y la necrosis.monos).

El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula. incluso a largo plazo. antes de 1 hora del trauma medular. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. evitan el daño celular y de la membrana. un efecto significativo. por lo menos en el hombre. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. por vía anterior o posterior. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. cualquiera sea el tratamiento que se realice. Antagonistas del Calcio. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. Se ha usado para esto Naloxeno. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Si no se logra la reducción con la tracción. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada.Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el le cho del paciente. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Vitaminas C y E. sin resultado evidente. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular.. tabla especial. Selenio. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. por lo tanto. las posibilidades de recuperación son mínimas. sacos de arena etc. ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. rara vez es necesario practicar una laminectomía. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. Antioxidantes. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución. con collar Filadelfia. 200 . Sobre la base de estas teorías. reduciendo los fragmentos desplazados. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. Corticoides no se ha demostrado.

en casos de compresión axial o fracturas por compresión. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo. es más. neumonias. etc. Reducido y descomprimido el TRM. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. etc. La cirugía. para reducir y fijar.). En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . Cuando no hay daño medular. 201 .). la laminectomía ag rava el problema. En las lesiones medulares incompletas. después de ser reducidas por tracción de cráneo. el tratamiento de elección es quirúrgico. en las lesiones medulares completas. collares. haloyeso. aumentando la inestabilidad. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. por vía p osterior. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. la compresión y la isquemia medular. ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple.Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo -vest. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo. la cirug ía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. TAC o RM). En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. por lo tanto. escaras. la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. se debe estabilizar la columna cervical.vasculares. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. es más segura la estabilización quirúrgica. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. cuando hay daño medular. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijaci ón estable y segura. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. minerva.

En politraumatizados.. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. por lo que el estudio r adiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. después de las fracturas de fémur y de Colles.FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. estos a ccidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. 202 . la clínica no es determinante. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. Felizmente. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es al guno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. lo habitual es que sea muy evidente. magnitud del tránsito. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). Dolor Aunque puede pasar inadvertido. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. etc. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. Con el progreso industrial.

Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de un a fractura de la columna. alteraciones de la sensibilidad perineal. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. Su identificación es imperiosa. Motricidad. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. hip oestesia. Reflejos osteotendinosos. reflejo anal y bulbocavernoso. Otros signos importantes de pesquis ar son los que traducen compromiso esfintereano. Resumiendo. sobre todo si son asimétricos o progresivos. anestesia. alteraciones de los reflejos osteo tendinosos. y Reflejos y sensibilidad esfintereana. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. que además. No hay compromiso neurológico. tienen un significado inquietante. hay que investigar: Sensibilidad. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. Signos neurológicos como paresia. 203 . determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia.

Figura 38 Fractura de columna vertebral. En menor grado está com-prometido el muro anterior. porque en ella se ha usado como criterio para su definición. la magnitud del daño óseo 204 . CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. Por flexión-compresión. los mecanismos de la fractura. Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete principalmente la placa superior.

la existencia de compromiso neurológico. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. Es excepcional que actúen aisladamente. en forma aislada o en conjunto. Básicamente. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). además. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica.resultante. lo habitual es que sean varios los mecanismos qu e hayan actuado en forma simultánea. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. 205 . etc. se han dedicado al estudio de este mismo problema. amarillo. así como la decisión terapéutica. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. Basado en esto. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes.. cla sificación de los daños óseos. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. 3. Además. cápsulas y ligamentos articulares. rotación. ha recopilado no só lo sus propios conceptos. por acción del traumatismo. como él. que. extensión. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. anatomía patológica. La configuración anatómica y funcional de cada uno de es tos tres pilares. cizallamientos y compresión axial. puede ser parcial o totalmente destruida. apófisis transversas articulares y espinosas y. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. unidos en una sola unidad funcional. ligamento interespinoso. el complejo ligamen -tario posterior. Las tres columnas de Denis : para este autor. 2. láminas. patogenia. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo -funcionales muy claros.

en las fracturas por flexión-compresión. a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. 2. A pesar de ello. Por supuesto. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. el grado de inestabilidad será mucho mayor. 206 . a apófisis espinosas o de la "pars articular". La situación es similar en los casos en que l a lesión sólo compromete el arco posterior. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. su contensión es sólida.Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. 1. La fractura es estable. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. Por su inestabilidad. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. como ocurre. si son tres pilares los comprometidos. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. que son las más rar as del grupo. Fracturas con lesiones mayores. en las fracturas por estallido. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. en donde existe compromiso de la columna anterior y post erior. En general son todas ellas poco frecuentes. obligan a la corrección d e la desviación de los ejes del tallo vertebral. que son las más frecuentes. por ejemplo. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. generalmente corresponde al pilar anterior. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna.

la fractura es inestable. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. un 25% de ocupación ya pueden producirla. fragmentos óseos y discales. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. produciendo lesiones medulares o radiculares. en fracturas de este tipo. con fractura de la cara ventral de la vértebra. 207 . Aplastamiento de la cara vertebral inferior. la estabilidad sigue sin alteración. 2. puede haber ruptura ligamen tosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Se producen por caída libre de pie. o craneal. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. La fractura compromete simultáneament e el pilar o columna anterior y medio. la fractura es por aplastamiento y generalmente s e mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. A nivel de L3. Aplastamiento de la cara vertebral superior. Fractura de cortical interna de las láminas. Distancia interperpendicular disminuida. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. Aplastamiento de una de las caras v ertebrales laterales. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños.Se producen por un mecanismo de flexión -compresión del pilar anterior de la columna. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. en angulaciones extremas. No se acompañan de compromiso neurológico. o caudal. pero a nivel T12. En forma muy ocasional. Ello explica que. confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. A todo nivel.

Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). En fracturas de este tipo. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. se comprometen las tres columnas vertebrales. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. 208 . caídas de elevada altura. choque de vehículos. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. Son producidas en accidentes de alta energía. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espeso r (fractura de Chance). etc. Tipo B: por cizallamiento. tensión. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. La lesión compromete especialmente la c olumna media y posterior. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. rotación y cizallamento. Tipo C: por flexión-distracción. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice -versa. Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. 4. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a n ivel de la vértebra lumbar.3. por lo tanto. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. Generalmente. Luxofracturas Sin duda. con ruptura cápsulo ligamentosa. aplastamientos. Hay compromiso sólo de partes blandas. RADIOLOGIA Con frecuencia. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituy e en el eje de la bisagra. combinándose mecanismos de compresión.

Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión : Son las más frecuentes. La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuand o la fractura compromete la vértebra L1 o L2. pueden asocia rse con lesión del cono medular. especialmente xifosis. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de 209 . Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. con columna media y posterior indemne. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. hasta paraplejia completa. es la posibilidad de lesión neurológica. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad) : Cuando el meca-nismo es de gran energía. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. la lesión neuroló -gica es poco frecuente. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. reposo y deambulación temprana. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitu al es que se trate de fracturas estables. se está en presencia de una columna estable. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine).En ocasiones de grandes desplazamientos. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. En general. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. por lo tanto el tratamiento es simple. desde déficit parcial. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. también puede comprometerse el plexo lumbo -sacro. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. unilateral. Fracturas por estallido (Burst) : Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica.

paraplejias). Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. en las paraplejias definitivas. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. estables o inestables mecánicas. 3. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. especialmente cuando és te es parcial y progresivo. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. pero puede aumentar la deformidad de columna. Por ejemplo. Lesión de columna. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. Lesión neurológica. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1. Estas lesiones no producen lesión neurológica. se indica en las fracturas menores. Cuando ésta es completa. fracturas por flexión -compresión. 2. 2. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura.disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. en forma de lesiones radiculares (paresias. que se puedan estabilizar externamente. cola de caballo (secuela vesical. medular (paraplejia). favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. esfinteriana). fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fract uras tipo cinturón de seguridad. 1. b. 3. Produce las secuelas más graves e invalidantes. 2. Inestabilidad mecánica y neurológica : Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. con déficit neurológico. pero son potencialmente capaces de producirla. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. por ejemplo. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. Reposo: a. Relativo: según la intensidad del dolor. En éstas puede producirse progres ión del daño neurológico por desplazamiento óseo. por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consol idación de las fracturas y su estabilización. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. 210 . En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. Reposo más inmovilización externa . con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. xifosis torácica o lumbar. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y.

que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. provocando desplazamientos a veces de gran magnitu d y de muy difícil o imposible reducción o contensión. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. of recen una sólida resistencia ante las presiones laterales. conforman un anillo o cinturón. En esta situación se encuentran: 211 . El anillo pelviano así conformado. El sacro y el coxis cierran por atrás el semi -anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. Relaciones importantes del anillo pelviano : La estructura ósea. c. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. como son las ramas pubiana e isquiática. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. 2. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. tanto por su cara interna y externa. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro -ilíaca (disyunción). pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una ame naza inminente. planos. sólida y resistente. Así dispuestas estas tres piezas óseas. Por otra parte. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. el cinturón pelviano se fractura. Las articulaciones sacro-ilíacas.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas. se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana. b. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). Es elástico. delgados. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero -posteriores o laterales.

que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. como si fuese una guillotina. arteria obturatriz. d) Fractura del anillo pelviano anterior. pseudo-abdomen agudo. derecha e izquierda. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. El shock hipovolémico. Uretra membranosa. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda. la relación entre ellos es íntima. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. Ram as ilio e isquiopubiana. ubicada inmediatamente detrás del pubis. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. 212 . de apreciable calibre. Fracturas de la pelvis. en caso de vejiga llena de orina. etc. con facilidad secciona a la uretra.La vejiga urinaria. que es fuerte y tenso. son las consecuencias directas de esta situación. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi -rectal. Vasos arteriales y venosos. anemia a guda. Figura 40. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40).

La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. por contractura del recto anterior del muslo. etc. puede inducir con suma facilidad al er ror de interpretación. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar un a carrera de velocidad. provocadas por contractura muscular violenta. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. que el patólogo. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. II. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. por acción de los flexores del muslo. y la debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. Cuando esto ocurre. aun experimentado. 1. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para -ostales. alejan el riesgo de error diagnóstico . FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. Fracturas por arrancamiento. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja.I. etc. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. que es traumático y benigno. peor aún. debidas a aplastamiento. y que corresponden a la reacción del periósteo (periostosis osificante). 213 . en el impulso del salto alto. por acción del sartorio. en los cuales los núcleos d e crecimiento aún no están fusionados al hueso. El problema adquiere una gravedad extrema si. III. Fracturas del sacro y coxis. El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. don de el campo de estudio es pequeño y. al realizar la biopsia. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. De la espina ilíaca antero-superior. El aspecto radiológico. La correcta interpretación clínica. con una lesión tumoral (osteosarcoma). pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. De parte del isquion. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biópsica es mezquina.

Por ejemplo. de una rama pubiana o del isquión.2. Fracturas estables de la pelvis. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. Por ejemplo. fractura de la rama isquio -pubiana y del ala ilíaca del mismo lado. de modo qu e no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). fracturas de las ramas isquio -pubianas de ambos lados. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. 214 . puede provocar fracturas que por su sintomatología. compromiso óseo. fractura de toda un ala ilíaca. fractura aislada del ala ilíaca. Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. Figura 41. y el sacro por detrás. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segment os. por sus especiales condic iones de pronóstico y tratamiento. (c) Fractura ala ilíaca. pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central de la cadera). fractura del isquion y pubis (del agujero obturador). (e) Fractura del sacro distal. se considera en un capítulo aparte. Por ejemplo. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. sólido y elástico que ya consideramos. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. forman el anillo pelviano. no puede producirse una alteración en su estructura. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. (d) Fractura del isquión.

con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. se mantiene el reposo simple por 30 días más. mantiene su estabilidad. etc. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crépito óseo. El tratamiento implica reposo absoluto en cama. intenso y preciso. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. en el ala ilíaca. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. fracturado en un solo sector. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. La deambulación está permiti da no antes de los 2 a 3 meses. impotencia funcional. con radiografías técnicamente perfectas. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro -ilíaca. El ignorar la existencia de esta lesión. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. También puede existir como lesión única. Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. generalmente por traumatismos poco violentos. El anillo pelviano. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador).Así se producen fracturas aisladas. rama pubiana o isquiática. provocada p or irritación peritoneal por hemorragia subyacente. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. 215 . de baj a energía. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. una discreta subluxación de la articulación sacro -ilíaca. a veces muy difícil de detectar. la compresión d el ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación. movilidad anormal. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo.

constituyéndose en la más grave de las lesiones pelvianas. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o tro cantereana de un lado contra el otro. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano. por ejemplo. la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio -pubianas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. Fractura de las ramas isquio -pubianas de uno o de ambos lados. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquiopubianas de ambo s lados. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis.Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. 216 . Si la violencia del traumatismo es grande. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. que s e intensifica con la presión bicrestal o pubiana. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento. Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo -ilíacos. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla. la fractura es de muy difícil reducción y contensión. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulac iones sacro-ilíacas. Fractura isquiopubiana de un lado. Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro -ilíaca. Dolor pelviano intenso. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo l a acción contracturante de los músculos lumbo -ilíacos hay ascenso del segmento. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión.

la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. Se va retirando en forma paulatina. siempre bajo 217 . c. fijadores externos. d. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado.Equímosis inguinal. b. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. Shock. la magnitud de la contusión. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. o cirugía abierta. Lesión vesico-uretral. Puede lograrse con métodos ortopédicos. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. El dolor. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. de larga duración. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. que va seguida de yeso pelvipédico. Reducción del desplazamiento lateral : sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. Conseguida la reducción. dejando con frecuencia secuelas limitantes. Anemia aguda. en un servicio dotado de una muy buena infraestructura as istencial. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. según el método de Watson Jones. Impotencia funcional. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. En el caso de disyunción pubiana. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. Síndrome de abdomen agudo. se mantiene por lapso de 1 a 2 meses.

deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento. el pronóstico es grave en cuanto a que la función articula r futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o pubiano o ambos a la vez. La intervención es de una técnica difícil. con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos. o con grave lesión ilíaca. 218 . alto riesgo quirúrgico. se establece control radiográfico perió dico. Pseudo-abdomen agudo. supra -condílea con 5. y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo ant ero-posterior). Conseguida la reducción. con gran separación de los fragmentos y extenso compro miso de la cavidad cotiloídea. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. y esperar así que el deterioro articular sea aminorado. 6. la articulación de la cadera queda despedazada. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama. por este hecho. no antes de 90 días. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operación: Debe ser realizada en forma precoz. se instala tracción continua transesquelética.control radiográfico. 8 ó más kilos de peso. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis. se mantiene la tracción por 45 a 60 días. Complicaciones de las fracturas graves de pelvis El médico que enfrenta una fractura pelviana. manejo adecuado de enfermería. el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular . de modo que. movilización en cama. de formidable magnitud. A pesar de todo. lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo. según la evolución clínica y radiográfica. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación. de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea. Mientras ello ocurre. Tratamiento quirúrgico de la fractura pelviana : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. Actualmente se preconiza el uso de fijadore s externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis. que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años.

o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. no hay lesión vesical. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstic o. Ruptura vesical. el fracturado pelvia no debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato.Shock Es producido por la magnitud del traumatismo. que puede ser apreciable. o Puede haber realmente una lesión vésico -uretral. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida. ello puede ser debido a dos causas: a. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten. pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). 2. Lesión vésico-uretral Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con dobl e rasgo. Si no se recupera. o La sonda no extrae orina. 3. sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente. b. Por esta circunstancia. enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno. como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Es fácil palpar bajo la piel del periné. además puede escu rrir por la sonda sangre roja. debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro vesical. debe interpretarse como que la vejiga está rota. 4. tomografía axial computada. con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano). es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. el dolor y la hemorragia pelviana. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra. puede realizarse cistografía. con mucho cuidado y delicadeza. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico -uretral obliga a tomar una actitud inmediata. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón. corresponde a un signo indudable de fractura pelviana. 219 . se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie. producida por el hematoma peri -uretral. No hay lesión vésico -uretral. o La sonda pasa fácilmente y extrae or ina normal. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. Se pasa una sonda semi-rígida.

Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. Diagnóstico: Observación permanente. o bien la hoja parietal que tap iza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen. Si el traslado no es posible: a. 4. originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. Presión darterial. que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. aspiración continua. Dejar sonda de drenaje.Traslado urgente a un servicio de urología. Sutura de la perforación. 2 ó más litros (shock hipovolémico). El que la vejiga esté vacía. 2. La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub -peritoneal. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa). Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma. Control visual de la lesión vesical. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado. suprapúbica. b. los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Evolución de los signos de irritación peritoneal. 220 . 5. llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga. implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino. Respiraciones. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. sigmoides. Condición importante es que haya globo vesical. al no encontrar la vejiga por encima del pubis. recto. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el perit oneo. Ruidos hidroaéreos. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. Síndrome de pseudo-abdomen agudo En el enfermo con una grave fractura pelviana. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal. genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa. Existencia de vómitos. todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de la s horas. 3. se genera c asi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud. Estado del abdomen. El traslado es imperativo. que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1. Temperatura. bazo). Pulso.

el diagnóstico suele ser tan difícil.Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple. si las circunstancias imperantes. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). etc. se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora.. Ecografía abdominal. 221 . (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo Corresponde a una fractura de extrema gravedad. Tomografía axial computada. a pesar de tener un rasgo único y no comprometer. de la articulación de la cadera (Figura 42). la estabilidad del anillo pelviano. no logran dilucidar el diagnóstico. por consecuencia. en general. con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Figura 42 (a) Fractura de cótilo. la evolución incierta. que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. Por último. Punción en fosa ilíaca izquierda. La gravedad radica en el hecho de com prometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y. A pesar de todo.

el pilar posterior o isquiático. el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea. TAC . puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelvia na (luxofractura central de la articulación de la cadera). La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su contensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. por lo tanto. Se necesitan dos proyecciones especiales. el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo). con desplazamiento de los fra gmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral.Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor. Es este tipo de fractura pe lviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. ambos pilares a la vez. El daño articular. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de un a artrosis degenerativa de la cadera. 222 . El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquiático. el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la exc avación pelviana con destrucción completa del fondo cotiloídeo y sub luxación de la cabeza femoral. o de ambos a la vez. Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. así. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. muestra íntegram ente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o pubiano. Los fragmentos pubiano e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica. En todos estos casos. desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo. hacia el fondo cotiloídeo. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. Las hemorragias suelen ser masivas. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. el fondo del cótilo. el ala ilíca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura en toda su extensión. puede ser de magnitud variable.

Menos comunes. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. o a veces en forma muy precoz. antes de los 6 primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados. 223 . de elevadísimo riesgo. de resultados i nciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). 3. En todo caso. FRACTURAS DEL SACRO Y EL COXIS. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos pubianos y/o isquiáticos.Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrol able por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz.

Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". la extremidad. 224 . y por último. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. el concepto de fractura expuesta se iden tifica con el de herida. Ocurre en cualquier parte.el hueso&endash. nervios y hueso). La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. producidas por proyectil (perdigones). en la cual. celular. vasos. la función y la estética. incluyendo el hueso. El éxito del tratamiento depende. en la mayoría de los casos. contaminación y riesgo de infección de piel.FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. se encuentra en contacto con el exterior. uno de sus tejidos &endash. casi en todas las circunstancias están en juego la vida. En orden jerárquico. del proceder del médico. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación m ás temida de la fractura expuesta. músculos. Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente. de este modo.

Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. con herida pequeña. celular. Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada n o por el agente contundente. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico.CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas. altamente infectados. pero el daño físico de ellas es moderado. desvascul arización de colgajos. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. celular. debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel.). aquélla que tiene menos de 6 horas. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. o en lugares limpios. etc. A medida que transcurren las horas. Según el grado de lesión de partes blandas (cl asificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. Fracturas expuestas tardías o infectadas. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro -vasculares. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. El traumatismo es de baja energía. así como es evidente la desvitalización y desvasculariza ción de las partes blandas comprometidas. El traumatismo es de mediana energía. por ejemplo. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. fractura expuesta en la nieve. generalmente puntiforme. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. El traumatismo es de alta energía. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. producida por agentes contundentes directos. 225 . 3b y 3c. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. Los signos de contusión son acentuados. Puede considerarse como f ractura expuesta reciente o contaminada. músculos. sucios.

Para que el diagnóstico sea completo. columna y extremidades. valoración de niveles de gases en la sangre. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. existencia de ruptura de vasos importantes. c. la imposibilidad de obtener datos de este tipo. dónde y cuándo ocurrió el accidente. existencia de estado de ebriedad. 226 . Signos vitales: pulso. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. etc. Segmentario: cabeza. respiración. buscando la existencia de otras lesiones óseas. etc.. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en te rrenos altamente contaminados (caballerizas. v iscerales. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. alteraciones de la irrigación e inervación. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano. tempera tura de tegumentos. existencia de colgajos de piel. que abarquen todo el hueso fracturado. velocidad del vehículo que provocó el atropello. abdomen. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. Examen físico: debe ser completo y meticuloso. etc. tórax. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de e stos hechos anamnésticos. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas. pelvis.. b. cuello. hematocrito. es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. incluyendo las articulaciones proximal y distal. La consideración del grado de comprom iso de partes blandas y óseas. tiempo exacto transcurrido. temperatura axilar. Si es necesario. coloración de piel y conjuntivas. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. etc. columna. con absol uta precisión.). encefálicas o vasculares. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. Sin embargo. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. consistencia y naturaleza del suelo. magnitud de la pérdida de sangre. etc.El grado 3c. Datos como altura de la caída. referido a: a. establos. en dos proyecciones. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. grado de desvitalización de piel y c olgajos. posición del segmento fracturado. tipificación de grupo sanguíneo. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. estado de conciencia. presión. son datos de enorme valor médico y médico -legal.

Evitar o prevenir la infección. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa de l tratamiento. en una complicación. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. no derivable. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). con lesiones irreversibles de partes blandas. 1. con seguridad. sin tensión. La cubierta de piel se dejará para más adelante. en un plazo próximo. 2. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: 1. El tratamiento de la fractura propiamente tal. Inmovilizar los fragmentos. el especialista podrá recurrir. en este momento. etc. rotación. el médico tratante. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma comp leta y el estado del enfermo lo permita. es de importancia secundaria. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel. sin signos de necrosis ni infección. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia.. De este modo. en cambio. que irá irremediablemente a la necrosis. sea especialista o no. si se le entrega una fractura expuesta infectada. Si así ocurre. se debe dejar sólo cubierto el hueso. En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. etc. con elevadas expectativas de éxito. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). 4. 3. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. desviaciones axiales. Enfermo en pabellón. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable.. existencia de otras lesiones de partes blandas.TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. libre de infección. son resorte del especialista. exposición ósea. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. habitualmente con músculo. otras ocasionalmente (grado 2). 227 . supurando. inestabilidad. y el caso terminará. ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno.

la elección del procedimiento a seguir. 228 . tijeras. selladas con apósitos vaselinados. músculos desgarrados. buscando posibles lesiones de vasos. se debe resecar hasta encontrar músculo viable. peridural. se elimina todo tejido desvitalizado. grasa. con frecuencia están contaminados con tierra. muy sucias y muy difíciles de limpiar. 7. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3).. bordes de piel. jabón. 6. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. p inzas. no sangra. Si el tejido muscular presenta color negruzco. Anestesia: general. la aponeurosis no se cierra. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. instrumental. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. povidona yodada.. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. mascarilla. jabón. Aseo físico: rasurado de la piel. 5 a 10 litros. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. o Heridas con tejidos muy dañados. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. se aconseja no suturar las heridas que presen tan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. dependiendo de la edad del enfermo. yodo a la piel. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. Se cambian sábanas. se debe examinar la cavidad medular. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. de acuerdo con la variedad de la fractura. no se suturan. exposición articular. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia. de plexo (Kulempkamf). pelos. Es aconsejable durante los primeros lavados. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. según lo determinen las circunstancias. etc. 8. Si es pos ible.2. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. 5. Aunque no puedan darse normas rígidas. gorro. todo segmento óseo adherido a periosteo o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. muy anfractuosas. campo de ropa estéril. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. nervios.. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. lavado suave con suero ti bio. conjuntamente con el anestesista. probablemente está desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. Cambio de campo operatorio: ter minado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. limpiados. etc. se sutura piel y celular sin tensión. delantal. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. Los grandes fragmentos deben ser respeta dos. etc. Heridas que no se suturan: idealment e la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. tal cual se usa en una intervención aséptica. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. y se ajustan en su sitio. guantes. o Grandes heridas y colgajos. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija campos. antecedentes patológicos. sin embargo. de este modo no se retra en (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva. Corresponde al cirujano. capacidad técnica. 9. raquídea. detergentes. etc. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. 3. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. 4. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quir úrgico. etc. Aseo quirúrgico: con bisturí.

en heridas extensas. Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. Será la evolución del proceso. debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. muy profundas. Existencia de recursos técnicos. Yeso abierto o entreabierto. o Necesidad de traslado. De acuerdo con ello. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparec ido en forma completa. etc. una cubierta cutánea adecuada. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o pre -establecidas. Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. o Pérdida de piel (herida abierta). se puede esperar una cicatrización por segunda intención.o o Heridas con más de 8 a 10 horas de evoluci ón. Según sea la evolución. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. 48 y 72 ó más horas. craneanas. se emplean algunos de los siguientes métodos: o o o o Tracción continua.). el que determinará el procedimiento a seguir. Si las circunstancias lo permiten. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. como ya se ha dicho. 10. Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. En este aspecto. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. lo más rápido posible. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. Tutores externos. masas de coágulos o focos supurados. se hacen aseos a repetición a las 24. La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: o o o o Infraestructura hospitalaria. mejor aún. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimie nto de aseo físico y quirúrgico. En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. sobre todo si los tejidos están muy dañados. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. o Riesgo de infección. Gravedad de la lesión. 229 . abdominales. etc.

más aún con el advenimiento de los fijadores externos. que salvaban estas complicaciones. por infección y pseudoartrosis. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado.11. resultando en su mayoría en fracasos. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. Por lo tanto. Usados en forma independiente o combinados. se ha vuel to al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. 230 . Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. la recomendación final es que. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. miofaciales y musculares vascularizados. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas. lo que permite reducir y es tabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. real izar transporte. que obligaba al retiro de las placa s o clavos endomedulares. etc. en general. y en centros altamente especializados. óseo. comprimir. limpias. El uso de antibióticos ha id o cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. o Cefalosporinas. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. o Aminoglicósidos. como fracturas producidas en la nieve. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. Antiguamente se hizo. con cortes de la piel netos. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. En el último tiempo.

de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. por otro. en Chile. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad.149 680 Dentro de las causas traumáticas.770 6. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más c aros que se conocen.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7. es de un total de 30.534 4.057 1. Esta definición que implica violencia.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento. En EE. entre los 15 y los 64 años. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.550 5. La mortalidad calculada al año 2000. en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente -trabajador-joven). con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. UU. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala 49% 16% 10% 231 . ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes. graves lesiones y especialmente riesg o de vida. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. no lleva implícito un riesgo de vida. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. las más frecuentes son (Champion. aun con lesiones graves. Como causa global de muerte en todas las edades.

Shock en cualquiera de sus formas etio -patogénicas: hipovolémico. sangre. etc. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. tronco cerebral. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. etc. Ruptura tráqueo-brónquica. En orden de importancia. sea interna o externa. como placas o prótesis dentarias. Primera etapa La muerte sobreviene en lo s primeros segundos o minutos del accidente. Hipovolemia por hemorragia fulminante. Fracturas múltiples de las costillas. 2. 5. 3. En ésta etapa 232 . Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o des pués de algunas horas de producido el traumatismo. laringe. etc. 4.Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. proyección de la lengua hacia atrás. con tórax volante. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. ruptura de aorta y de grandes vasos. Contusión pulmonar (pulmón de shock). Lesiones del sistema cardio -vascular 1. Lesiones del sistema nervioso central 1. médula espinal alta. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. Hemotórax a tensión. vómitos que se aspiran. neurogénico. Contusión cerebral grave. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. 2. Hemorragia cerebral masiva. 4. tráquea o bronquios. por insuficiencia cardíaca. 3. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. desviación del mediastino. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. lesiones cardíacas. 2.

y casi siemp re es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. liderado por un cirujano de trauma. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. West. líd er del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". Tiempo transcurrido entre el accide nte y la atención. Resucitar y estabilizar al paciente. resolviendo los problemas en orden prioritario. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. en 1983. Calidad de la atención. demuestr a una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Conceptualmente. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo. y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. especialmente el primer punto. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. avión equipado). Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. La atención del cirujano de trauma. Factores del huésped (patología asociada). al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado. cuatro politraumatizados: factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes Gravedad de la lesión. de tal forma que és te sea quien inicie las maniobras de resucitación. y ello dependerá de la rapidez. laceración hepática. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. ruptura de bazo. hemoneumotórax. decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. En relación al punto tercero. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. así como los procedimientos a seguir son diferentes. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. 233 .

Signos de asfixia. heridos no complicados. seguridad y decisión. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. Quienes presenten estos signos. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). De acuerdo a la jerarquía de las lesiones. Signos de shock. inmediato al accidente. en no pocas circunstancias. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones g raves. en estos enfermos se debe proceder a: 234 . tabla espinal corta. explica que. "se atienda a un politraumatizado. tabla espinal larga. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. o debajo de los escombros (aplastamiento). c. Buscar en ellos: a. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. b. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. rapidez. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realic e dependerá la vida o muerte del politraumatizado. histéricos. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. etc. Signos de hemorragia grave externa o interna. generalmente no está integrado por un médico. Quien dirige el equipo de salud. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. requieren de una atención inmediata e intensiva. Para esto. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. sin riesgo de agravar lesiones. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical.PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. idealmente un médico o enfermera capacitada.

fajas. 235 . Establecer una vía aérea permeable: Posición semisentado. faringe. etc. ya que el riesgo de muerte es inminente. respiración boca a boca. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. 4. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios d eterminan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. carotídeo o femoral. 2. laringe: sangre. fijando con tela adhesiva. et c. traccionando la mandíbula hacia adelante. prótesis dentarias. se emple a una cánula de Mayo. Debe conseguir: a. Soltar ropa. Restitución de la respiración: o o Respiración artificial boca a boca.1. colocación de cánula endo -traqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu.. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. b. Con ambos procedimientos. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. 3. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. cinturones. Si hay fracturas de varias costi llas. Por último. vómitos. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. etc. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. venda elástica. Si se tiene en ese momento. Intubación con canúla de Mayo. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. apósitos. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio -circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. etc. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. pañuelo. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. recostado sobre el lado enfermo. corpiños. la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil.

Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politra umatizado: Prioridad de traslado.Compresión digital. Elevación de las extremidades. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Destino. con tórax levemente levantado. rotaciones y acabalgamiento. férulas de Thomas. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si s e sospecha lesión vertebral. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). Velpeau. etc. Alineación de los ejes. 5. con tracción axial suave sostenida. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un acci dente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. Técnica de traslado. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. Taponamiento con gasa. en ese momento. 236 . 6. corrigiendo angulaciones. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. amenazaban la vida del enfermo. Decúbito lateral. si está conciente. Medio de traslado. algodón. Inmovilización: con férulas de cartón. pañuelo y vendaje compresivo. tablillas de madera. Con las medidas indicadas. en general se han resuelto los principales problemas que. vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos.

Enfermos en shock. asfixia g rave. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. Fracturas expuestas. debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. Traumatismos máxilo-faciales. etc. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Seguras. aunque los recursos de atención sean modestos. etc. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. Otros vehículos aptos por su estructura. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. Traumatismos encéfalocraneanos abierto s o cerrados. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. heridos no complicados. heridas abiertas de tórax. 237 . condiciones de uso de las vías. Maniobras suaves. Fracturas no complicadas. Se trasladan. etc. distancia a los centros asis tenciales. Los enfermos con lesiones extremadamente graves . Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. a un hospital de primera categoría. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de s us condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. velocidad o disponibilidad.Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. gravedad de sus lesiones. Técnica de traslado En general. heridas de cuello.

in ician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. en forma muy clara y precisa. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesione s múltiples. médicos. Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. Señalización adecuada del sitio del accidente. diagnóstico. equipo material y per sonal. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. con sus colaboradores. y sobre todo. el manejo de toda la infraestructura. El Jefe de Servicio quien. camas. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados. periodistas. Apartar a los curiosos. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. la dinámica que se inicia con la llegada del enfe rmo debe estar tan bien organizada. enfermeras. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. a familiares.Rápidas. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Detener o controlar el tránsito. En los servicios bien organizados. 238 . para que preparen con tiempo el equipo de médicos. pabellones. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. su ubicación y uso. enfermeras y auxiliares. etc. Controladas por personal auxiliar competente. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. etc. auxiliares. los elementos de tratamiento. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento.

Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. Respiración y ventilación (Brithing). heridas torácicas abiertas. 239 . y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. exist encia de hemotórax. 4. Cama dura. Estado general. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria. signos de anemia. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. La atención en los puntos tercero y cuarto. Procedimiento 1. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. Enfermo desprovisto de toda su ropa. en decúbito dorsal. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. precipitación. Circulación con control de la hemorragia. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. sin almohada. alteraciones de la dinámica torácica. preciso. presión venosa periférica y central. Atención médica definitiva. presión arterial. rapidez y precisión del actuar. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. aunque complejo por la variedad de acciones. Valores vitales. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. 3. 2. especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. Lesiones raquimedulares: cervicale s. Lesiones arteriales. Identificar hemorragias externas o internas. ordenado. eficiente y eficaz. Evaluación secundaria. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. etc. acciones sin objeto preciso. no se observa desorden. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. neumotórax. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. Mantenimiento de la vía aérea permeable con co ntrol de la columna cervical. Función cardio-circulatoria: pulso. Resucitación.Ello hace que en el funcionamiento del equipo.

3. Dolor. se inicia la fase de tratamiento.V. suero. Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. 2. plasma. Tomar muestra de orina. todos los cuales persigue n evitar la muerte que. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. 3. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. 4. Cateterización: a. etc. Sonda vesical (Folley) que permite: i. de otra manera. Ringer lactato. Reposición de volemia: sangre. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub -clavios en estas circunstancias. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. v. intestino. Tomar muestras para estudio hematológico. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. iii. vejiga. Asegurar vía aérea permeable: o Aspiración naso -traqueal. todas ellas son medidas de primerísima prioridad. Medir diuresis horaria. Entregar apreciable volumen de sangre. incluso suero glucosalino. Lesiones viscerales: hígado. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. iv. etc. 2. plasma o sustitutos. etc. ii. Sonda nasogástrica que nos permite: 240 . Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. riñones. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. bazo. suero. safena interna a nivel del cayado femoral. gases. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. Enfriamiento. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. vi. etc.C. 1. b. Anestesia "en calcetín". o Cánula de Mayo. resulta inevitable.Palidez. Medir P. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos. etc.

Por aspiración ---> despejar vía aérea. b. Calmar el dolor.Aspiración del contenido gástrico. o Toracotomía. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. Medir presión arterial. Por fracturas: . 241 . Muestra de sangre para medir gases. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medio -clavicular. o Resolución según sea su carácter. 6. o Vaciamiento de hemotórax. o Toracocentesis. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. o Laparotomía. vii. traqueotomía. 7. Resumen. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. a. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. pared torácica estabilizada. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. o Toracotomía. Catéter arterial que permite: 0. 5. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. viii. Obstrucción: a. 2. Neumotórax ---> drenaje pleural. conectada a un sistema de aspiración. Catéter nasal para administrar oxígeno. Terminado el proceso de cateterización. Esquemas terapéuticos de l as causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. Si no se consigue administrarlo por esta vía. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. 8. 1.

c. Por herida parietal --. Hemotórax --.Rx --. Tercera causa: alteración pulmonar a. Por fracturas costales dolorosas --. Por herida penetrante --.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. Contusión cardíaca.> cierre pared torácica.> fijación interna.> drenaje pleural. Por tórax volante --.> novocainización.> exploración quirúrgica.> pulmón de shock: investigar gases arteriales. b. Tratamiento --. Anemia aguda. 2. 4. Radiografía. 6. Quemaduras Embolías masivas Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas terapéuticas. b. c. Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1. 3. d.> drenaje pleural. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. 5. Hemo-neumotórax --.Segunda causa: alteración de la caj a torácica a. Neumotórax ---> Rx --. 242 .

o Control de los niveles bioqu ímicos: Calcemia. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. 1. scanner.Tercer problema: compromiso del S. craneotomía. pH. para decidir su resolución quirúrgica. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. Suero glucosado. cuello. Hematoma intra-craneano --. o Soluciones salinas. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser consi derados como de segunda prioridad. a. o Cianosis distal. tratamien .> observación. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. niveles de hemoglobina. luxaciones y de sus posibles complicaciones: 243 . extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente.> observación. o Soluciones salinas de más frecuente uso: Ringer-lactato. 2.to médico. tiene prioridad sobre otras radiografías que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. etc. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. b.> observación. o Temperatura de las extremidades. abdomen. Consiste en un examen de cabeza a pies. tomografía axial computada. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). Se emplean técnicas de inspección visual.C. Sin embargo. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. Diagnóstico. 4. auscultación y palpación evaluando sistemá ticamente todo el cuerpo región por región. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. Suero glucosalino. TEC simple --. tórax. o Presión venosa central. o Pulso: frecuencia y amplitud. po2.N. o Transfusión de plasma. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. Cabeza. c. el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. pCO2. 3. control y resolución de lesiones cardio -circulatorias: o Presión arterial. Contusión cerebral --. Solución salina normal. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. diuresis horaria. o Sustitutos del plasma (Dextrán).

o . tutores externos.5. trombosis. 7. Disyunción cráneo facial.Lesiones genitourinarias. etc. férulas. quemaduras. 6. Genitales externos. espasmos. Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". 8. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio -venosas: secciones. Fracturas expuestas. Procedimientos diagnósticos especiales. Desgarros de piel de cara. Fracturas inestables (pelvis. lengua. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. contusiones. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. cerrados. etc.. fémur). o Proceder a su resolución: Tracción continua. Fracturas con compromisos viscerales. Lesiones de partes blandas: o . Luxofracturas dentarias. obstétricas. o . Lesiones de piel.Heridas no complicadas. o . deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. etc. especialmente vésico -uretrales.Pérdidas de piel. etc. labios.Lesiones oculares. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recupera ción y análisis de laboratorio). 244 . Osteosíntesis. Inmovilización con yeso: abiertos. son realizadas en esta oportunidad. etc. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones: Renales. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo -facial: Fracturas de los maxilares. etc. Vía urinaria.

laparotomías. se debe obtener la historia médica previa. medicamentos administrados. etc. según sea requerido.Resumen. patología asociada. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. 245 . Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabil ización quirúrgica de las fracturas. ambiente y hechos relacionados con el trauma. comidas/bebidas de últimas horas. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. toracotomías.

Quemaduras de segundo y tercer grado.. 2. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación. Fracturas pelvianas. etc. a menudo infectadas. pero la solución definitiva aún no está resuelta. Se inicia. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo)." hecha al paciente. Amputaciones. Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. 3. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. y ello determinado por la calidad de la respuesta. Fracturas de columna. El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. con frecuencia infectad as. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. en la primera y segunda fase y a descrita. 4. 246 .Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad.. nos da una buena información de su estado general básico. de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). Extensas pérdidas de piel (escalpes). Fracturas expuestas. L a inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. Vía aérea con control de la columna cervical 1. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución. a menudo inestables. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo.

Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricoti roídea. Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. Aspiración. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. ronquera o dosfonía o bstrucción laríngea). Intubación endotraqueal (orotraqueal -nasotraqueal). sin vía de escape.500 cc de sangre en la cavidad pleural. Neumotorax abierto: Secundaria a herida pene trante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. pueda pasar a la cavidad craneana. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical).o o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. no debe hiperextenderse el cuello. Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos 247 . Levantamiento mandibular. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). conectándose a una fuente de oxígeno. obstruyendo la vía aérea. desviación de traquea. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. Tracción del mentón hacia arriba. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). es fácil que la sonda mal dirigida. asegurándolos con cinta adhesiva. por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. En caso de sospecha de lesión de columna cervical . timpanismo aumentado. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabelló n. 2. Neumotorax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural.) 1. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón. Tratamiento: descompresión inmediata. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular. Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. Respuesta inapropiada: sugi ere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y ade lante. 3. que cubra los bordes. Clínica: respiración dificultosa. Cánula orofarígea (Mayo)-nasofaringea.

Ruptura esofágica. del volumen sanguíneo). disminució n de la presión arterial. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. Tratamiento: Pericardiocentesis (punción pericardíaca) por vía subxifoídea. Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared toráci ca pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante). 248 . ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% Signos: taquicardia discreta. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el pacie nte una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). 5. Hernia diafragmática traumática.o pulmonares. visceral y muscular. Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada : El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompr esión de la cavidad torácica(tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericardíaca para restringir la actividad del coraz ón. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. menor de 100 por minuto. disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente. corazón y cerebro. Ruptura aórtica. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). 4. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). Ruptura traqueobronquial. sin embargo. La taquicardia es el signo m ás precoz. disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido). puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. La mayoría corresponde al tipo hipovolémico.

o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. o Caída grave de presión arterial sistólica. Inmediatamente se toma una muestra para ex ámenes de laboratorio. tan rápido como sea posible. 3. Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. Paciente grave. Técnicamente es más fácil. con riesgo inminente de muerte. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. o suero Fisiológico. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. puede señalar necesidad de continuar o ca mbiar el plan terapéutico. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. En el adulto corresponde a 2. de preferencia suero Ringer Lactato. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. Vía aérea y ventilación adecuada.000 a 2. tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. 249 . o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados.Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. Paciente crítico. o Diuresis mínima. 2. o Alteración evidente del estado mental (ansi edad y confusión). o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. o Ansiedad. Se administra un bolo inicial de 1. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. 20 ml/kg peso en el niño. Conducta: co ntinuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre. Manejo 1. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I).000 cc en el adulto.500 cc de sangre. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo).000 cc de sangre. o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). o Caída de la presión sistólica. Transfusión masiva. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.

que tiene su principal indicación cuando el examen clínico es equívoco. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo -craneano. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Su uso es controvertido. fractura de la calota. Puede ser de origen arterial. II. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. ya que determina la gravedad del paciente. EVALUACION SECUNDARIA. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. 1. el lavado peritoneal diagnóstico. Consignar la pérdida de piezas dentarias. o trauma en cuero cabelludo. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. poco confiable o imposible de realizar. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). 2. hiperextensión. Establece la prioridad de la atención. o Pantalón neumático antishock. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo -facial (fractura de Le Fort I. compresión axial). hematomas. venos o o mixto. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. 5. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. III). 250 . último recurso. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. 3. Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. 4. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en t odo paciente con trauma maxilofacial cerrado. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. 5. o Laparotomía. como heridas en cuero cabelludo.4. al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. identificando lesiones y agudeza visual. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. o Fijación esquelética con fijador externo.

Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. obtener una muestra para estudio de laboratorio. y luego de 30 minutos.000 por cc. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. Presencia de líquido intestinal. y se reevalú a el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. 8. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. asimetría o im potencia funcional en una extremidad. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. incluida la pelvis. intestino delgado. o Fractura expuesta de pelvis. 7. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. Recuento de eritrocitos mayor a 100. deformidad. 251 . Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. colon y estómago. El hematoma per ineal. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la v ía urinaria. En caso de fracturas expuestas. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. para determinar grado de contaminación de la lesión. o Tono del esfínter anal. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner). Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirenal . Evaluar estado de la columna toracolumbar. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneano. Se debe completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc. 9. 6. ruptura arteria renal). o Próstata en posición alta (ruptura uretral). debe investigarse sobre las condici ones del accidente.Consiste en instalar 1. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. nos habla de una ruptura uretral. bazo y riñón. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad.

o si. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidenci a de embolía pulmonar. A pesar de ello. Mayor riesgo de infección ósea. por la complejidad de las lesiones. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinámicamente. Mejor resultado funcional tardío. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido coloniza das por gérmenes hospitalarios multiresistentes. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. es inmediatamente posterior a la lesión. Prevención del distress respiratorio del adulto. Disminución de los requerimientos de analgesia. 252 . Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: Movilización precoz. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. Prevención de la embolía grasa. Prevención de úlceras de decúbito.TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO. Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. Prevención de trombosis. Mayor pérdida sanguínea. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. Facilitación de los procedimientos de enfermería.

o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). Así es como en los servicios de trauma. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas.INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAU MATIZADOS. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados. se han puesto en práctica dos sist emas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. 1. distribución del personal. Ritmo respiratorio: 10-24 min 24-35 min 36 ó más 1-9 Ninguno Normal Retracción 90 min o más Indice 4 3 2 1 0 1 0 4 2. o Llene capilar. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. Presión arterial 253 . "Trauma score" 1. o Expansión respiratoria. El que se obtengan conclusiones confiables. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). Confeccionar planes pilotos en la organ ización. Expansión respiratoria 3. o Presión arterial sistólica. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. "Indice de gravedad de lesiones" : según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente. Evaluar los resultados. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud de l riesgo de muerte. En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. Organizar el plan de trabajo del equipo. 2. recursos. jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. etc.

nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida. adecuada.15 puntos 11 . En los servicios de traumatología en los que se h a aplicado el índice "Trauma Score". tienen un 90% de posibilidad de morir. por otro lado. los pacientes con un índice de 6 puntos o menos.. siempre que para ellos haya una atención rápida. Llene capilar: Normal Retardado No hay 5.N. 254 .10 puntos 5 . han sufrido lesiones graves pero recuperables. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta sistólica: 3 2 1 0 2 1 0 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%.70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. se identifica el puntaje correspondiente al examen. inteligente con personal idóneo.7 puntos 3 .C. experimentado y bien entrenado.4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados. la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 .13 puntos 8 .

cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Indice de Gravedad". se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. 255 . A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1. 5. que sea igual o superior a 25. desde un punto de vista anatómico. Lesión muy grave. pero sin amenaza de muerte. La apreciación se distorsiona. Lesión moderada. con sobrevida probable. si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. Extremidades y pelvis. Para el cálculo del Indice de Gravedad. etc. Lesión grave con amenaza de muerte. 4. Lesión grave. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. Tórax. con sobrevida dud osa. crónicos. 2. Lesión menor. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. etc. renales. Cabeza y cuello. Abdomen. desnutridos. 3. en cambio. no presenta patologías agregadas previas al accidente. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. el riesgo de muerte es de 5%. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. Así.Indice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones.

limitación menor de movilidad torácica. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. Heridas abiertas de tórax. pneumomediastino. fractura nasal conminuta. mareos. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico. Todas las quemaduras de 1° grado. cefalea. luxación dentaria. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. No amnesia. Compromiso respiratorio mayor. fractura den taria. sin pérdida de conciencia. hemomediastino. erosiones oculares. fractura cráneo sin desplaza miento. Heridas con hemorragia. pérdida de conocimiento >15 min. heridas menores. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. hemorragia de retina. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. TORAX Dolor muscular. contusiones.INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importante s en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. Hemotórax /pneumotórax. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. TEC c/sin fractura de cráneo. Herida penetrante con pneumo < 3 cm. heridas < 10 cm de diámetro. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. contusiones. herida de tr áquea. fractura facial sin desplazamiento. tórax vol ante (> 3 cm). erosiones. Fractura costal oesternal. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. heridas > 10 cm de diámetro. Fracturas múltiples de costillas. Contusiones y erosiones extensas. Contusión pulmonar. heridas faciales 256 . Ruptura de diafragma. Contusiones y erosiones múltiples extensas.

pérdida de conocimiento >24 horas. Hemorragia intercraneana.desfigurantes. trauma renal. Fractura expuesta dedos. fractura y luxación dedo s. TEC c/sin fractura. ruptura bazo. TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. fracturas múltiples mano/pie. erosiones por cinturón de seguridad. ruptura intraperitoneal de vejiga. herida genital con arrancamiento. Herida vascular intraabdominal. riñones. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. Fractura columna cervical sin daño espinal. ABDOMEN Dolor pared abdominal. múltiples amputaciones de dedos. Heridas menores intra-abdominales. hematoma retroperitoneal. luxación articulaciones mayores. esguince articulaciones mayores. TEC c/sin fractura de cráneo. pérdida de conocimiento > 15 min. herida cola de páncreas. herida de uretra. aumento presión intercraneana. pérdida del ojo. Contusiones y hematoma pared abdominal. 257 . Examen neurológico anormal. Herida tendón de mano. heridas oculares. Múltiples fracturas expuestas de e xtremidad. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. r uptura extraperitonea de vejiga. fractura orbitaria. amnesia de 3-12 horas. amnesia menor a 3 horas. Fractura de cráneo expuesta. Fractura columna cervical con daño espinal. fractura pelvis sin desplazamiento. ruptura de uretra. fractura facial con desplazamiento. obstrucción mayor de vía aérea. herida de órgano mayor (excepto bazo. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. Hallazgos neurológicos moderados. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. fractura hueso largo sin desplazamiento. Contusión órgano abdominal. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. amputación traumática de extremidad. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. fractura de pelvis c on desplazamiento. uretra). latigazo cervical con hallazgos clínicos.

Capítulo Segundo LUXACIONES 258 .

se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro. no es completa. Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar. y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. en toda luxación. provocando su desplazamiento. rigidez articular. la inestabil idad de luxaciones ya reducidas. ligamentos. es un muy buen ejemplo de ello. generalmente violenta. La sub -luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo.Conceptos Generales DEFINICION Y CONCEPTO Es la lesión traumática de una articulación. la dificultades en la reducción.. los movimientos de torsión de los ejes. que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación. Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología. representados por la cápsula articular. multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación. actúan a modo de largos brazos de palanca. Debe tenerse en cuenta que la violenci a física que actúa sobre una articulación. la definición permite diferenciar la luxación de la sub -luxación. en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos. éstos ceden a la fuerza distractora. en que la descoaptación. ligamentos y masas musculares. necesar iamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular. sinovial. lesiones neurológicas. atrofias musculares. en estos casos. ETIOPATOGENIA Siempre hay una fuerza física. elementos vasculares y nerviosos. las angulaciones de los segmentos. Circunstancias que favorecen la luxación Hay circunstancias que favorecen una luxación: 259 . las superficies articulares se descoaptan. También. siendo traumática. en el movimiento de abrir y cerrar la boca. De todo ello se deduce que. aparentemente puede ser muy discreta. el pronóstico y el tratamiento. etc. ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida. Ello es determinante de la génesis de los problemas consecutivos a toda luxación. calcificaciones heterotópicas (miositis osificante). por ejemplo. músculos. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación. en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática n i estable. etc.

que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares. en el estado de ebriedad. con tendencia a la lipotimia. anestesia. obesos. se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres. Fractura de epitróclea en luxación de codo. como puede ocurrir durante el sueño profundo. y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca. Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación. en estas condiciones. que ya es evidente al examen clínico. se genera un espasmo muscular intenso e invencible. como para identificar lesiones óseas. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de suje ción. ejerciendo una tracción.Precaria contensión entre una y otra superficie articular. representados por los segmentos de los miembros traumatizados. secundarias a la luxación. no tanto para hacer el diagnóstico. angulación. etc. Impotencia funcional: que en general es absoluta. Ejemplos pertinentes son: Fractura del troquíter en luxación del hombro. con sensación de desgarro profundo. etc. SINTOMAS Dolor: se inicia como muy intenso. con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. edema (codo). que hace imposible todo intento de reducción. la descoaptación. Deformidad: por aumento de volumen. Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa. pérdida de los ejes (hombro y cadera). solas o combinadas. agotamiento físico. Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera. es fácil. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad. cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos. permitiendo un amplio rango de movilidad. son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación. rotación.. La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña. descontrol muscular . 260 . Frente a este he cho. la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación. pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. No así la articulación coxo femoral. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande.. fatigante. ancianos). RADIOGRAFIA Salvo circunstancias especiales.

debe ser cons iderada como de pronóstico grave. en articulación de hombro y rodilla. los procesos de cicatrización. la posibilidad de reducción se va aleja ndo. los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles. determinan una rigidez definitiva y. por último. Violencia del traumatismo. la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción. Miositis osificante: especialmente frecuente. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral. Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente. que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación. por su especial estructura ana tómica. 261 . Columna: compresión y sección med ular con tetra o paraplejia irreversible. o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos. tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Son típicas: o Lesión del circunflejo en luxación de hombro. cualquiera que sea la articulación comprometida. organización de hematomas intra y extraarticulares. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas. Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días. que de por si ya es grave: Ciertas articulaciones. intensa. Lesiones neurológicas: sea por contusión. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. hasta hacerse finalmente irreductible. o Lesión de cubital en luxación de codo. codo). presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. Dedos: tendencia a la rigidez.PRONOSTICO Toda luxación. desgarros conjuntamente con la cápsula articular. irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. que conllevan fibrosis y retracción articular. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas. Factores que agravan aún más el mal pronóstico Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral.

Inmediato reconocimiento clínico. 262 . identificando c omplicaciones neurológicas. 3. RESUMEN Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. Inmovilización adecuada. Deben plantearse las siguientes etapas: 1. El diagnóstico debe ser inmediato. 8. 6. Rehabilitación funcional.TRATAMIENTO La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia. Anestesia general o local (excepcional: dedos). Estudio radiográfico. 5. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas. generalmente no derivable. 4. óseas. 2. Diagnóstico correcto. Traslado a un centro médico. as í como el reconocimiento de sus complicaciones. etc. 7. vasculares. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.

La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación. se desprende la inserción del rodete en el hueso. en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. por allí escapa la cabeza humeral. Si. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa. complicaciones y tratamiento de esta luxación. que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht). con t al violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. la cabeza humeral presiona la cápsula. pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. Por ello su capacidad de elongación es mínima. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. en esta posición. sintomatología. Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones. A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos.LUXACION ESCAPULO-HUMERAL DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatomía de la articulación del hombro. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación. se aplica una fuerza axial contra la articulación. El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero. hechos importantes que ayu dan a explicar la patogenia. la desgarra y sale fuera de la cavidad a rticular. con mucha frecuencia. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno humerales. Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular. Es una articulación de gran movilidad. que permite la gran movilidad articular. quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. Es tan sólida esta unión que. Las masas musculares tóraco -humerales 263 . en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa. es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación.

retracción y rigidez. inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. al irrumpir con violencia contra la pared antero -inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro. 264 . pudiendo ocupar tres posiciones. Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter. revela lo que ha ocurrido. la posición del brazo. ligamentos. éste cae vertical hacia abajo. especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto -clavicular. Luxación sub-glenoidea: rara. vasos. Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. enfermo con mucho dolor en el hombro. a l antecedente de la caída.(pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza. manguito capsular. Los desgarros son extensos. Aplanamiento del contorno del hombro. Todo ello va a un proces o de cicatrización. sujetándose el antebrazo con el codo flectado. en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnóstico es simple. lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial. producido por la prominencia del acromion. rodete glenoídeo. "hombro en charretera". determina lesiones extensas de sinovial. y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre glenoídea o sub-coracoídea. por contractura muscular. directament e bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. fibrosis. Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y ro tado al externo. Cuadro clínico Enfermo joven. y la hemorragia profusa. Brazo fijo en abducción ligera. nervios. músculos y sus inserciones. También es una posición muy rara. fijan y estabilizan la posición anormal. ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral. Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado. la violencia y magnitud del desplazamiento.

Ante el daño del nervio circunflejo. El brazo aparece algo más largo. Examen radiográfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro. debe pedirse la interconsulta a un neurólogo. Diagnóstico del compromiso del nervio circunfl ejo Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción. indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro. Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta. previa a la maniobra de reducción. La región sub-acromial está vacía. Confirmar el diagnóstico exacto. palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea. sin embargo. especialmente en la luxación infra -glenoídea. dejando constancia escrita de su existencia.Desaparece el hueco delto-pectoral. sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. El diagnóstico de luxación de hombro no basta. La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo. y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. Miembro inferior en ligera rotación interna. nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero -externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. Objetivos Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. Del compromiso motor: el deltoides está paralizado. la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado. pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro. la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores. ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata. Si fuese posible. 265 . ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiar es del enfermo. es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar. determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción).

2. Enfermo tranquilo y confiado. Una fuerza excesiva. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero. que desencaja la cabeza humeral. Cuidadosa aducción del brazo. sin presionar con el talón en el fondo de la axila. Sin embargo. son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano. 266 . resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. etc. en general. mediante una suave rotación interna se reduce la luxación. 5.TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas. la cabeza es colocada frente al desgarro capsular. Tracción suave. no debiera ser necesaria una anestesia genera l para conseguirla. en un hueso osteoporótico. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho -pie derecho.. va indicando el grado de la presión ejercida. con mucho dolor. colocándola a nivel de la glenoides. junto a la axila. en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hac e fácil una fractura del cuello del húmero. El talón desnudo. así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. con un suave movimiento de rotación interna. hombro izquierdo -pie izquierdo). colocando la cabeza humeral en rotación externa suave. Así. en casos excepcionales: Luxación de menos de dos horas. excitados. presionando contra la del punto de apoyo del talón. 4. 7. Enfermo joven. entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húme ro. la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Técnica 1. Cirujano con una buena experiencia traumatológica. temerosos. Suave y lenta rotación externa. o cuando se carece de la debida experiencia. que es excepcional que se intente la reducción sin ella. se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera. puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero. pudiera intentarse esta reducción sin anestesia. Método hipocrático Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro. sostenida. firme. 6. Es el momento más peligroso de la maniobra. Enfermo tendido de espaldas. Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción. 3. actuando como dinamómetro.

la fractura del cuello del húmero es inminente. De inmediato. sobre el hemitórax. desaparece la cabeza en el surco deltopectoral. 2. hacer rotación externa del brazo. 4. y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. si hay fuerte contractura muscular. Tracción sostenida. sostenidas. Si la cabeza del húmero no está libre. Suaves movimientos de rotación interna y externa. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular. se ha hecho seguir a la cabeza humeral. de modo de colocarlo en un punto cerca de la lí nea media. codo flectado en 90º. manteniendo el brazo en ligera abducción. ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas. si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción. los relieves normales del hombro se recu peran. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa. Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa. Las maniobras deben ser extremadamente suaves. con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad. que no implica desarrollo de una técnica complicada. a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxa ción sin recurrir a la anestesia general. Es el momento más peligroso de la maniobra. Los movimientos del hombro son normales. 267 . Colocar al enfermo en decúbito ventral. el mismo camino que siguió al luxarse. en forma muy suave. Técnica 1. rotación externa. en sentido inverso. Brazo colgando. ni trae consigo ningún riesgo. 2. logrando conseguir la reducción. 3. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. a través de la brecha articular. Técnica de Stimson Muy poco usada entre nosotros. sin violencia alguna. Es un procedimiento fácil. llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante. 3. aducción del brazo y por último. Manteniendo la tracción.Maniobra de Kocher Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayector ia inversa a la que describió al luxarse. Consiste en: 1. se verá que con la tracción. soportando u n peso entre 5 a 10 kg. 6. Enfermo acostado. si hay dolor y s i la maniobra es descontrolada y violenta. 5. hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). con la rotación interna. y ahora es posible palparla bajo el acromion. firme y sostenida.

La lesión generalmente es transitoria. que dan por cumplir los siguientes procedimientos: Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo. que es. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización. de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa. y que no haya compromiso vascular (pulso radial. al enfermo o a sus familiares. dependiendo de la magnitud del daño. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrecha mente el cuello del húmero. y siendo relativamente corto. COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones. El diagnóstico debe ser realizado de inmediato. controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día. antes de los dos a tres meses. Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. Inmovilización del hombro. ausencia de dolor muscular por isquemia). Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.por escrito&endash. pero el período de recuperación es lo suficientemente dilat ado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides. de la complicación. Informe de inmediato &endash. entre todos.Procedimiento post-reducción La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento. atléticas. el más sensible a la inactividad. para iniciar ejercicios activos del hombro y codo. No se autoriza la práctica de actividades deportivas. de esf uerzo físico. y en lo posible con confirmación electromiográfica. Tratamiento Inmovilización en yeso tóraco -braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal). temperatura y color de los tegumentos de la mano. su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada. que se debe ma ntener por 10 a 15 días. 268 . por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio.

Fisioterapia: masaje muscular. Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides. de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal. En relación a la posición en que éste queda. se distinguen tres tipos: El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes. Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter.Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. se controla la posición del troquíter. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. estimulación eléctrica. hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista. con el objeto de evitar la atrofia por desuso. La comprobación del médico tratante de la existencia de c ualquiera de las complicaciones descrita. Fractura del troquíter Pasados los 40 a 45 años. se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso to racobraquial. El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento. es posible la fractura por arrancamiento del troquíter. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. Control periódico. Tratamiento Fracturas del tipo I: reducida la luxación. si no hay desplazamiento. 269 . se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad.

fractura de fémur. instantaneidad. El contacto es tan hermético. sin apoyo acetabular.LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Para comprender correctamente la clínica referente al tema. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis. Son dos los mecanismos productores de esta luxación: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro. es muy profunda y alo ja en su totalidad a la cabeza femoral. Los ligamentos anteriores. Los vasos arteriales. prácticamente toda la cabeza del fémur ap oya sobre la cápsula posterior. el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes q ue es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. refuerzan la cápsula por delante. la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión. que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares. directamente sobre la cápsula. La cabeza femoral está introducida enter amente en el interior del cótilo. deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos: La cadera constituye una gran articulación. La cavidad cotiloídea. allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el 270 . quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea). el desgarro de ella en la luxación de la articulación. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación. compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascula ridad. ETIOPATOGENIA Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento. dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. "a presión". en que el acompañante del chofer. Si además el muslo así flectado. de adelante atrás contra la rodilla. contusión abdominal. sumada al rodete de ampliación. recibe un impacto directo y violento. lo cual no debe pasar inadvertido. muy poderosos. Si la cadera está flectada a 90°. la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular. etc. se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el otro).. están siempre presentes la velocidad. con una gran energía. El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación. discurren en el espesor de la cápsula articular. la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propuls a la cabeza femoral axialmente hacia atrás. Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo. nutricios del cuello y cabeza del fémur. traumatismo craneano. de costilla.

en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina. (b) Luxación anterior de la cadera. techo de una casa. En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación. murallas que se desploman. Otros mecanismos ya muy raros. En el otro mecanismo. sobre el agujero obturador.tablero de los instrumentos. o la aducción exagerada con rotación interna. La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo. la luxación es aún más fácil si. constituida. VARIEDADES Hay dos modalidades (Figura 44) : Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo. por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea. los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima. en esta posición. sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz). lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo. como ocurre con frecuencia. La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo. o por encima del cótilo (pos ición ilíaca). etc. Figura 44 (a) Luxación posterior de la cadera. Luxación anterior: extraordinariamente rara. por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos. el enfermo se encuentra agachado. a nivel de él (posición retrocotiloídea). En general las dos primeras posiciones son transitorias. producida por un mecanismo de rot ación externa y abducción forzadas y máximas. con sus caderas flectadas. la más frecuente. pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática). cambiando a la posición ilíaca. 271 .

Miembro inferior abducido y rotado al externo. Dolor en la raíz del muslo. fácil: a. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. 272 . con tal precisión. que casi siempre es evidente al examen clínico. Rotado al interno. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos. El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo. en posición antero posterior y lateral. lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias. Radiografía de la cadera supuestamente luxada. c. Miembro inferior más largo. idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción. Cuadro radiográfico Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación d e cadera. El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto. no tanto para hacer el diagnóstico. a. Pero no son excep cionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo. sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada. que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo. como para verificar si hay o no. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton). En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente. que es muy típica: 1. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo. c. Traumatismo violento. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la región obturatriz. Miembro más corto. b. Radiografía de pelvis. Muslo aducido. Luxación anterior: da una sintomatología inversa. f. Impotencia funcional total. contra la cadera flectada. considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo. como por mala interpretación de hechos evidentes. Hombre adulto joven. 2. b. e. . fractura del reborde cotiloídeo. en general.SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico e s. g. Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo. muy bien centrada. Condiciones que debe cumplir e l examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico. d. 3. en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur. Posición viciosa del muslo. cua lquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada.

TRATAMIENTO Como en todas las luxaciones. Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica. en la medida que van transcurriendo las horas. la tentativa de reduc ción debe ser inmediata. muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. En la cadera de un adulto. el trocánter menor ha desaparecido. significa que es inestable. compruebe que la luxación está reducida. transcurridos algunos días. 2. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical. la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador. Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. luego movilización activa. sobre una colchoneta o frazadas dobladas. debe emplear una tracción continua. la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible. si la articulación se luxa. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien. 7. asciende. que está detrás del cótilo. tiene dos posibilidades: Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo. tracciona hacia el zenit. Observe la imagen del troc ánter menor. aplastando la pelvis contra el suelo. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña. Si la luxación es estable. se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior. no hay dudas: la cadera está luxada. significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra. si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar. transesquelética (6 a 8 kg de peso). 4. 273 . El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: 1. La contractura muscular. Cadera inmóvil por dos a tres semanas. Enfermo acostado en el suelo.Sin embargo. en forma suave. aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna. Un ayudante se carga con todo su peso. al estar más próxima a la placa radiográfica. 6. Anestesia general profunda con relajación muscular. la cabeza puede estar luxada. por extrema que sea la rotación interna. sostenidamente y sin violencia. el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción. empuje el muslo contra la cadera. apoyándose sobre las espinas ilíacas. 3. La cabeza femoral. 5. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico. que va siendo muy poderosa. Cómo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días. bajo el hueco poplíteo y con fuerza. puede quedar sin yeso ni tracción. Compruebe que la reducción conseguida sea estable. Si en estas circunstancias. las dificultades en la reducción se van haciendo mayores.

si hay fractura del reborde cotiloídeo. tracciona y lo hacia el plano posterior. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología. a un servicio de traumatología. En su la cabeza femoral se del nervio ciático. Compromiso del nervio ciático Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura. lo desplaza fuertemente 274 . Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45). Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado. con yeso pelvipédico. COMPLICACIONES DE LA LUX ACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del cótilo Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable. En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días.Puede colocar bota corta en rotación interna moderada. debe ser reducido quirúrgicamente. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días. si ello es factible. lateral y axial (Lauenstein). Figura 45 Luxación posterior de desplazamiento posterior precipita sobre el tronco contunde. El enfermo debe ser trasladado. la cadera.

275 . Radiográficamente Disminución de la amplitud del espacio articular.). hay desgarro de los vasos nutricios. Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo. Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos. Necrosis parcial o total de la cabeza femoral Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos. desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral. áreas más densas. osteolisis progresiva del cuadrante superior. se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral. por ejemplo). especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral. Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas. Está comprobado que mientras más demore la redu cción de la luxación. ligamentos. la complicación pue de presentarse. si el daño vascular es suficientemente importante. intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea. aspectos microquísticos. limitación d e los movimientos. de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente. en estas circunstancias es p rudente dejar expresa constancia en el informe de alta. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. Sin embargo. claudicación. Síntomas Dolor articular progresivo. y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación. es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación. son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable. depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis. son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. zonas osteolíticas.La recuperación suele ser muy larga y el enfermo d ebe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). que llegan a ella a través de la cápsula articular. Aplanamiento. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación. Resulta útil el uso de una férula de yeso. La magnitud del daño de partes blandas peri -articulares (cápsula. etc. la falta de una adecuada inmovilización prolongada post -reducción. sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico. corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur. El enfermo debe ser enviado al especialista. Luxación inveterada Después de un plazo de una semana. Causas Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desg arrada. conformando en su conjunto una sola masa fibrosa. Adherencia de la cabeza. tomografía axial computada. la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses). La situación es progresiva e irreversible. Retracción invencible de los potentes músculos pelpi -trocantéreos. Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso. envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares. adherida a los planos óseos y musculares vecinos. Miositis osificante Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida. osteotomí as de centraje. artrodesis o artroplastías. Retracción capsular. sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. 276 . éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. la articulación se va haciendo irreductible. y a veces menos. Se minimiza el riesgo de esta complicación. Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización. con la reducción precoz. calcificada. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica. que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera. densa. restos de cápsula.Cintigrafía ósea. Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operac ión formidable.

Radiografía de la cadera en estudio. en posición normal (pie al zenit). El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida. bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar. Se solicitan proyecciones o posiciones especiales. densi dad ósea. En una radiografía de pelvis normal. correctamente tomada. el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar). etc. El trocanter menor en esta proyección. Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer. Bien enfocada en la zona de estudio. En la radiografía de la cadera tomada en posición normal. debe coincidir con la sífisis pubiana.Debe exigirse: Radiografía de pelvis. La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea. La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal. Si se requiere examinarlo en toda su longitud. pero orientado en forma oblícua a la placa. los detalles semio -lógicos posibles de obtener son: Línea bicrestal horizontal. es decir. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. con el pie al zenit. tamaño. De excelente calidad técnica. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas. apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar). Bien nivelada. se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. sin rotación interna ni externa. Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir. El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos Detalles semiológicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posición. 277 . si el estudio lo acons eja (Proyección de Lauenstein). más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. Sin gases ni contenido intestinal. El cuello femoral se ve en toda su extensión. debe caer en la sínfisis pubiana.

el nervio mediano y la arteria braquial. Cuando los segmentos proximales del cúbito y radio se luxan. pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accid ente. externo o anterior. Impotencia funcional absoluta para mover la arti culación. apoyando la mano contra el suelo. muy f recuente. sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea poco frecuente.LUXACION DE CODO Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro. cuando ellos se producen. hacia el plano posterior. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa. el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al s uelo. por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad. el enfermo llega con: Dolor intenso en torno al codo. La cicatriz que ello lleva implícito. así como también de la masa del músculo braquial anterior. El desplazamiento del cúbito y radio. y ello es especialmente cierto en los niños. y por detrás y adentro por el nervio cubital. de fracturas adicionales. 278 . la articulación está cubierta en su cara anterior por el m úsculo braquial anterior. MECANISMO DE LUXACION Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo. generalmente juntos. el hematoma profuso y el desgarro muscular. Una caída de espaldas. SINTOMATOLOGIA Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas. sino que además pueden constituirse en un importante impedime nto en las maniobras de reducción. pueden llevar a resultados ca tastróficos. es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares. Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides. son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. el cóndilo humeral o el olecranón. la cabeza del radio. puede ser lateral interno. Anatómicamente es una articulación muy estable. puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio. Todo ello acompañado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular. es el desplazamiento posterior el más frecuente. con el codo extendido. no sólo por la configuración de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra. Ellas no sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico.

o Fracturas de la cabeza del radio. que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación. la radiografía post -reducción es obligatoria. En toda circunstancia. Salvo situaciones excepcionales. También en ocasiones excepcionales. control de buena función arterial. en luxaciones muy recientes. aun con reducción estable. ESTUDIO RADIOLOGICO Es imperioso. Deformación del eje anterior del brazo -antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial. si hay signos de compromiso arterial o neurológico. sólo procede en casos excepcionales. de la epitróclea o epicóndilo. se flecta con suavidad el antebrazo. en ese momento. antes de iniciar ninguna maniobra reductiva. y si la hay. La anestesia local. no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio. Se debe investigar. Se comprueba si la reducción es estable. enfermos tranquilos y fuertemente sedados. del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular. Manteniendo la tracción. generalmente se requiere de una contra-tracción.Aumento de volumen global del codo. 3. según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero. se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable. Anestesia general. procedería el uso de hip nóticos endovenosos (Dormonid). Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior. las posibilidades son: o Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. Dimecaína. Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano. La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación. REDUCCION 1. el vértice del olecranón se desplaza p or encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea. infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína. 279 . 2. cuando la reducción se ha conseguido. Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano.. etc. cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra.

Se constituye en una lesión grave: Es una lesión traumática extremadamente intensa. COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO Fracturas asociadas Se presentan en un tercio de los casos. el daño articular será peor. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo. Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento. Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo. seguidas de aplicaciones de calor local. el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días. masajes. Se indica movilizaciones activas. etc. El enfermo debe ser controlado estre chamente. La excepción radica en grandes desprendimientos de la 280 . Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre. con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares. lo que significa elevar el riesgo de rigidez. El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello. 3. 1. sesiones de extensión o flexión forzada del codo. En la medida que la lesión ósea sea más importante. Vendaje de la férula con suave venda elástica. se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante. especialmente en los niños. 4 a 6 veces al día. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación. por 10 minutos cada vez.Inmovilización Férula de yeso posterior que incluye brazo. Se repiten los movimientos de flexión y extensión. mientras se mantiene la inmovilización. h asta la muñeca. Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización. ojalá todos los días o 2 veces a la semana. En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. 2. En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica. se vigila el que realice movilización activa de hombro. lentamente progresivas en el curso de los días. La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos. muñeca y dedos. hasta los 90°. el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica.

y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta. e idealmente informarlo por escrito. con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo. con desplazamiento intra -articular o separados de su sitio. la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple. Sobre todo. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica. Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas. por la magnitud de las lesiones de partes blandas. de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido. Miositis osificante Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo. en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocita ria a una forma osteoblástica. que obligan a practicar nuevas reducciones. Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas. El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista. El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso. y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional. como debiera. Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias señaladas. la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas. advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares. sino que llega a la osificación. ligamento -capsulares. En la mayoría de los casos se produce en: Luxaciones con gran destrozo de partes blandas. hay depósito de sales de calcio y. o fracturas con gran desplazamiento de olecranón. En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos. Luxaciones inestables. Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea. violentas. por un determinismo celular poco conocido. 281 . con gran destrucción de cabeza del radio. la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico y así. Sin embargo. maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz. Complicada de fracturas concomitantes. Por ello es una buena medida de p rudencia. deben hacer sospechar la complicación. que obliga a la resección de la cúpula radial. no hay urgencia en la intervención. y a la hemorragia consiguiente. especialmente desgarros musculares.epitróclea. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término.

han logrado disminuir en forma apreciable su incide ncia. puede plantearse la resección quirúrgica. Está contraindicada en este período la remoción quirúrgica del proceso osificante. La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibili dad. por ello el médico tratante actúa con inteligente prudencia. así como de su tratamiento. 282 . compromiso vascular o nervioso.La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo. Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento. Manejo incruento de las maniobras de reducción. Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento. inestabilidad. como método de recuperar la función perdida. miositis osificante. antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución. ya constituidas. y éstas interfieren en el movimiento del codo. Tratamiento Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación. considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello. se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del enfermo debe ser riguroso. sobre todo en su cara anterior (braquial anterior). si existen masas calcificadas u osificadas. cuando informa al enfermo y a su familia. Aun cuando el mejor conocimiento de esta patología. a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación. Descubierto el cuadro de la miositis osificante. Pero también hay causales determinadas por el procedimiento ter apéutico mismo: Reducción lo más precozmente posible de la luxación. fracturas de los extremos óseos. debe ser derivado a un servicio de la especialidad. ningún enfermo puede considerarse libre de esta complicación. y progresa en extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración". Evitar movilizaciones activas. son casi inevitables. Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible.

SEGUNDA SECCION PATOLOGIA ORTOPEDICA 283 .

Patología ortopédica del pie XI. Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide VIII. Artrosis de cadera VI. Lumbociática III. Lumbago II. Artrosis V. Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla VII.TEMAS I. Luxación congénita de cadera 284 . Cervicoalgias y cervicobraquialg ias IV. Escoliosis IX. Espondilolistesis X.

UU. analgésicos endovenosos continuos.UU.LUMBAGO Lumbago significa sólo "dolor lumbar". dejando lapsos sin dolor. muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas. conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". como EE. etc. Esto hace que se postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago. producto del lumbago. Lumbago agudo b. que se inicia bruscamente. anestesia peridu ral. Según la característica del dolor a. en relación a un esfuerzo importante. atendiendo a algún aspecto relevante de su clínica. Entre los 18 y 45 años de edad. Provoca incapacidad parcial o total. ya que existen múltipl es causas que lo producen. d ando cada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas. También se denomina lumbalgia o. no hay compromiso neurológico y se recupera en la g ran mayoría de los casos en menos de 15 días. que la ha obligado a consultar al médico. de aparición brusca e intensa. "síndrome de dolor lumbar". e Inglaterra. En general. con gran intensidad del dolor. 285 . Estadísticas chilenas y de otros países. mejor. ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce. los países e instituciones de salud. Se calcula en un billón de dólares el costo anual en EE. Lumbago crónico a. al menos. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud. CLASIFICACION Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras. provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos. Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo. Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas. afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. Lumbago agudo Es un dolor lumbar. un 80% de la población ha presentado. con o sin tratamiento médico. una crisis de dolor lumbar. con diferentes formas y diferentes causas. Puede repetirse varias veces con las mismas características. infiltraciones. ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral.

El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural. reumatólogos. periostio y articulación apofisiaria (sinovial. en plexos venosos. que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. amarillo. terapeuta ocupacional.b. responden con dolor. etc. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. o condicionando impacto facetario. Lumbago con columna sana Son la gran mayoría. la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amaril lo. en el fondo del saco radicular. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que compr ende médicos traumatólogos. una interpretación central cortical y luego una ubicació n periférica. Lumbago secundario a una enfermedad general. Se asocia a vicios posturales. a. exce so de peso. Es de comienzo insidioso. en los ligamentos longitudinal anterior. por lo tanto. psiquiatras asistente social. infecciosas. neurólogos. Lumbago con columna enferma. patologías asociadas. provocando sobrecarga en las articulacion es apofisiarias. tumorales. muchas veces sin causa conocida. causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular. las discopatías no son causa por si mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). metabólicas. al estar sobrecargadas. d. del mesénquima. que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobreca rga). a. De aquí es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior. alteraciones psíquicas. posterior. Por el mismo mecanismo. un recorrido aferente. Lumbago crónico Se caracteriza por dolor en la región lumbar. c. etc. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que. en la grasa peridural. laborales. etc. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensaci ón dolorosa. el estímulo que lo produce debe tener un inicio. Para que el dolor se haga conciente. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor. llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. interespinoso y supraespinoso. fisiatra. alteraciones de la columna. 286 . periostio). psicólogo. Lumbago de causa extrarraquídea. kinesiólogo. capsula. La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua. Según la etiología Existen varios tipos de lumbago. familiares. b. inter y supraespinoso.

encontrando sólo hiperlordosis. b. son menos frecuentes. El dolor se inicia en personas jóvene s. Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida. inervaría la cápsula articular y los ligamentos. son pacientes jóvenes (20-40 años). 287 . unido con un ramo simpático. Es poco frecuente. igual que el vicio postural. el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral. que sobrecarga las estructuras óseas y blandas. que no está adaptada a soportar carga. a través de la hiperlordosis. y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. en la segunda década de la vida. el dolor lumbar en una columna sana. sino a dirigir y permitir el movimiento. y por la vía polisináptica internuncial. Espondilolistesis y espondilolisis . el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida. Además. como causa de dolor lumbar. la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente anterolateral. La sobrecarga. amarillo e interespinoso. etc. lo que determina la hiperlordosis. se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo. duramadre. En seguida. el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía. lo hace por la parte posterior (arcos posteriores). Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologías pero. lo que se relaciona con los músculos paravertebrales. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga. La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y. el primario posterior. lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago. periosteo. donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior. por lo tanto. produciendo dolor. aparece distal a l ganglio y.El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales. sobrepeso y tensión nerviosa. En ellas. Otro ramo nervioso. plexos venosos. Este grupo. se da en forma muy generalizada en el v icio postural. lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. con dolor lumbar en columna sana. que son extremadamente dolorosas. Aquí s e elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona. ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales). La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales. El exceso de peso actúa a nivel lumbar. comparado con el grupo anterior. El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. representa la gr an mayoría de casos. generando una verdadera peri -artritis y una sinovitis. En general. que se conecta con las motoneuronas del asta anterior. dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno. se presenta como artosis de las articulaciones.

especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Existen muchos tipos de tumores que p roducen dolor lumbar. 1° Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. gota. Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes Próstata Hipernefroma Mama 2° Metástasis 3° Tumores de Angioma cavernoso partes blandas 4° Enfermedad de Paget Pseudotumorales Osteopatías metabólicas: gota. etc.Espondilolistesis degenerativa : habitualmente a nivel de L4 -L5. osteoporosis. 288 . amigdalitis aguda. c. Tumores: los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos. gripe. Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea. ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor. que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo). Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales. Escoliosis: en pacientes sobre 40 años. en personas sobre los 60 años. Artritis Reumatoidea y anquilopoyética . Lumbago de causa extra raquí dea Ginecológica Urológica Hepatobiliar Pancreática Muscular (miositis) d.

inclinación en hiperextensión. uso de taco alto. así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. Tratamiento del lumbago agudo Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. como vicio postural. osteoporosis. lo que justifica indicar tratamiento. sentarse sin respaldo. evitando el sobrepeso. como evitar permanecer largo tiempo de pie. TAC (Tomografía Axial Computada) : los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo. El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. exceso de peso. la prevención es lo más importante. Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica. recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías. obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica. que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal.. TRATAMIENTO En los lumbagos mecánicos por sobrecarga. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna. posibles estenosis raquídeas o foraminales. stress. que son la mayoría. al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor. dependiendo de la intensidad del dolor.. Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra -tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas. Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria. leva ntar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física. Si a los 15 días no mejora. etc. que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama. Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante. camas muy blandas. Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas. tumores. como defectos congénitos. En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida. El principal elemento es el reposo. etc. el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga. 289 . corrigiendo el vicio postural y el stress. fracturas. Si no mejora en ese plazo. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático. o largo rato en flexión lumbar. Se pueden agregar radiografías dinámicas. oblicuas y planigrafías.DIAGNOSTICO En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos s ecundarios para su diagnóstico.

contractura muscular y más dolor. o anestésico más corticoides. como fracturas. sólo para el momento agudo o de las recidivas. oral o inyectable.La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga. granuloma eosinófilo. bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido. que reporta así un bienestar extraordinario. Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar. enfermedades inflamatorias (discitis). cojín eléctrico. Relajante muscular es fundamental. es extraordinariamente beneficioso. ultratermia). a lo que se agrega la búsqueda de la causa. Al reposo se agrega analgésicos y anti -inflamatorios. Cualquier forma de aplicar calor. quiste óseo aneurismático. Infiltración local. ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor. También son necesarios también en per sonas con stress mantenido. que puede presentarse en el ambiente laboral. Tratamiento del lumbago crónico Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla. Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejora n en este tiempo. el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas. hemangioma. infecciones (osteomielitis (estafilococo). que permite la inmovilización de la zona lumbar y. Con esta pauta terapéutica. anti -inflamación y relajación muscular. la movilización más precoz del paciente. Se debe hacer énfasis en: Examen clínico y estudio de vicios posturales. Calor local. Otras causas que deben ser estudiadas. infecciones tumorales y pseudo-tumorales. Corsé. por lo tanto. Muy frecuente en estos ca sos es la presencia de sobrecarga. Rehabilitación muscular y postural. deportivo o del hogar. pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente. Reeducación laboral. en que el exceso de peso. por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor. etc. Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante. El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo. Baja de peso cuando hay obesidad. con anestésico local solo. osteoma o steoide. produce analgesia. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. Uso de fajas ortopédicas. la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días si la causa es por sobrecarga. de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. tumores benignos y lesiones pseudotumorales. 290 . Por eso el reposo es la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento. son los tumores primarios y las metástasis. Mal de Pott). esguinces graves (deportes).

y otros de d ifícil diagnóstico. etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio. 291 . En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo. los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista. asistente laboral y psicólogo. asistente social. muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar io que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras). Por eso.Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico. presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar. como en cualquier cuadro clínico. En el lumbago. o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo.

Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco. se deshidrata y disminuye de espesor. puede producirse protrusión del núcleo pulposo. Puede iniciarse en forma brusca.LUMBOCIATICA Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada. que limita o impide el deslizamiento de la raíz. perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos. Tiene la misma connotación que la cruralgia. Así. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces. ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas. es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia. a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias. etc. en el trayecto del foramen o a su salida. como tumores vertebrales. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad. Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo. cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas. La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. fenómenos inflamatorios. o insidiosa. ETIOLOGiA Es producido por la compresión radicular. Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente 292 . También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor. ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce p or ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco. que es lo más habitual. por la cual hace prominencia el núcleo pulposo. En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trasto rno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo. traumatismos. El anillo fibroso es más débil en la parte posterior. pierde la capacidad de retener agua. con cuadros previos de dolor lumbar puro.

Más bien nota n tendencia a tropezar. especialmente decúbito lateral. la tos. sin que éste anillo se rompa. En esta posición. Examen físico Debe observarse con cuida do con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa. etc. por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. el estornudo. el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. con el tronco inclinado hacia adelante. generando el sindrome facetario. insegura. que a su vez puede migra r hacia proximal. con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). sin una lumbalgia previa. se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome. Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea. Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática. pero tambien hay dolor radicular. siguiendo el trayecto del ciático. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. se habla de hernia extruida. quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión. Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo. En estos casos. sigue por la cara posterior de la na lga y muslo. se habla de hernia protruida. haciendo p rocidencia. 293 . atrás o hacia un la do). como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso. al defecar. No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular. si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada. lateral o medial. si puede o no flectar el tronco. o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. el dolor puede iniciarse en forma lev e. que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie. la raíz comprometida relaja su tensión. Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla. Estudio clínico El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso. con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra -raquídea (maniobra de Valsalva). especialmente si hay compromiso de la raíz L5. brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado). es decir. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio. se atenúe o desaparezca. Sin embargo. Aumenta con el esfuerzo. Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás.. distal. Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa. en la mayoría de los casos. si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida.hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones.

La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Percusión A nivel lumbosacra provoca dolor profundo. La columna está rígida a nivel lumbar. con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y. limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra. se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea. En esta posición. Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica). dan más frecuentemente escoliosis antálgica. Con esta misma inclinación anterior de l tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri). Al intentar hacerlo en el lado afectado. Esto junto a la contractura muscular. y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia. con esto. o si lo hay. que puede ser uni o bilateral. haciendo que el paciente tosa en forma violenta. se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y. Examen con el paciente sentado Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. se observará que el talón cae bruscamente.Examen del enfermo de pie Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. es menor que lo normal (signo de Schober). Lo mismo sucede al intentar caminar sobre l os talones. por lo tanto. disminuir el dolor. Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado. por lo tanto. hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado. El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla e n flexión y el pie en equino (flexión plantar). La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometid a (signo del "timbre de Delitala"). es decir una actitud asimétrica del tronco. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm). o flexión anterior. con o sin irradiación ciática. se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el 294 . Palpación Se encuentra una intensa contractura muscular. intenso. cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage).

y especialmente con Lasègue negativo. para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular. hueco poplíteo y cuello del peroné. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial. lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático . se extiende la rodilla. de modo que. Es la maniobra de Valsalva. El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la mani obra de "Lasègue". Naturalmente.y despertando dolor en el lado enfermo. ocluyendo boca y nariz. pero se puede corroborar lo que se pesquisó. Es la maniobra de Gowers-Bragard. iniciándose éste ent re los 30º y 40º. respira profundamente o hace esfuerzo para defecar. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático. grita. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal. lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo. Una vez que la cadera está flectada a 90°. es poco frecuente de encontrar. las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm. iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. con el paciente de p ie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo. con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. que está casi siempre presente. Normalmente. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. Examen con el paciente acostado (decúbito supino) Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. debe cumplir esta característica. hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5. en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. los que presionan el saco dural y las raíces. canal isquiotrocantéreo. 295 . El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor. En decúbito prono el examen es molesto para el paciente. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda. el que se obtiene levantando el pie del lado sano. más aún si se obtiene cerca de los 90º. lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales. Cuando existe una ciatalgia sin que aparez can estos signos.dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático . Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor. Existen otras maniobras para elongar las raíces. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede. lo que es bastante indicador de una compresión radicular. Este es el "signo de Tepe positivo".

con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4. Examen neurológico Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular: 1. edema o compresión de la raíz afectada. Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia. levantando el muslo para hiperextender la cadera. representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado. esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso. entre el primer y segundo metatarsiano. Estos signos responden simplemente a inflamación. hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz. Signos de déficit neurológico. Compromiso radicular Raíz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Raíz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. que s on fundamentales en el diagnóstico clínico. Reflejo alterado: rotuliano. ya que se pueden objetivar bastante bien. situación que se puede confundir con patología de la cadera. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. Signos irritativos. motor y de reflejos. Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie. por lo tanto. arreflexia o hiperreflexia. y 2. Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia. mucho mejor que el dolor. provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3 -L4.En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell. Motor. que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º. A su vez. 296 . disestesia. Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo. subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo. Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fu erza (paresia) de un grupo muscular determinado. Este es un síntoma y. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática.

L4. dos para cada raíz. Cuando la hernia es masiva. L5. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. sea en el 4º ó 5º espacio. Reflejo alterado: aquiliano. 297 . Zona sensitiva: parte externa del pie. pero ineludible para plante ar el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática. L5: hacer caminar al paciente en los talones. Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura. anestesia o hiperalgesia. basado en los signos clínicos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Actitud antálgica Contractura muscular Alteración de la movilidad Signos irritativos: Signos de déficit: Signos semiológicos: Estudio radiológico Es secundario para el diagnóstico.S1 representan el 48% de las hernias.Raíz S1 Las HNP L5. Fuerza de músculo glúteo mayor. se puede adelantar un diagnóstico presuntivo. que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguj a o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior. L5. se debe examinar la dolorosa y la térmica. pued e producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico -esfinteriana. Extensión dorsal de los dedos del pie. Fuerza de músculos de pantorrilla. El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico. hasta el 5º dedo. Con estos signos. Fuerza de los músculos peroneos. La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática. Fuerza del glúteo medio. S1. Fuerza del cuádriceps. Además de la sensibilidad táctil. que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad.

En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. 298 . No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez. La metrizamida se combina muy bien con el L. Radiculografía Mal llamada mielografía. Cuando existe alguna masa extradural. También ayuda en el diagnóstic o diferencial con polineuropatía. produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. etc. por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto. Tomografía axial computada Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. por lo tanto ya no se requiere retirarlo. Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble. sugiere el tipo de hernia en e l sentido de si es protruida o extruida. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico. la dirección de migración. pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica. acodamiento de las raíces. algunos tumores óseos. produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma. el lado. habitualmente previo a la cirugía. S irve para descartar otras patologías como espondilolisis. Tiene algunas limitaciones.C. como es no poder demostrar la anatomía intratecal. pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de é l. espondilolistesis. contrastándolas. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blanda s que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.. Electromiografía Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces. su tamaño. como para afirmar su existencia.Radiografía simple La HNP no se ve con este estudio. etc. Resonancia magnética Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. espondilitis.. miopatías. como se hacía antiguamente cuando el medio de cont raste usado era no soluble.R. enfermedad de la placa motora. etc. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica.

Siringomielia. 299 . 3. etc. Clínicamente el diagnóstico se basa en: Anamnesis. Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. Se utilizan cuando: 1. Examen neurológico. Fracturas vertebrales. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. Examen físico. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma. En los pacientes que consultan por ciatalgia.DIAGNOSTICO El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. Lumbociáticas de tipo psicógeno. Tuberculosis. Polineuritis múltiple. Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. espondilitis. Espondilolisis. Esclerosis múltiple. 2. con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial. un 10% de los casos tiene otros i nicios. tumores óseos y metástasis pelviana s. Artritis reumatoídea. alteraciones congénitas. Tumores intra y extradurales. pero hay que considerar que existen ot ras causas. Diagnóstico diferencial de la HNP Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP. bruselosis. 4. pese a un buen tratamiento. La evolución no ha sido satisfactoria. Estenosis lumbar. Espondilolistesis congénita y adquirida. variantes anatómicas. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. luxofractura. Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos. Bursitis del trocánter mayor. tumores del si stema nervioso. cuya sospecha es razonable. Neuropatía diabética. Tabes. Para descartar otras patología. Espondiloartrosis. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto -ilíaca).

son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable. calor. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario.A. Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores q ue el tratamiento conservador. o la R.M. y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Si por el contrario.A. ya que no hay que olvidar que un 30% de T. sedantes e infiltraciones. anti -inflamatorios. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz. examen físico. Los signos físicos son de tensión ciática. A aquellos q ue no mejoran en tres semanas. miorrelajantes. cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta. El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio. Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo. disectomía abierta. lo que concuerda con la T. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular.C. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico.Todos estos cuadros. y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. es casi 100% seguro el éxito del tratamiento. pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que. Habitualmente se trata de hernias extruidas. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos. en algún momento de su evoluc ión. habitualmente en posición fetal. psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental. las posibilidades de éxito son menores. comprobándose en la cirugía una HNP. cirugía percutánea o microcirugía). Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis. que no responde al tratamiento médico. TRATAMIENTO La gran mayoría de las HNP son de trata miento médico. pero a largo plazo se igualan. se operan alrededor de la tercera semana. que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía. por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP. Lo más importante es el reposo en cama. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal. Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. 300 . no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal. no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. en el sitio que se había diagnosticado clínicament e.C. Al reposo se agrega analgésicos. en forma perfecta. Cuando el diagnóstico es preciso. Este desprestigio es inj ustificado. es decir. Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa.

fragmentos herniados alejados y no resecados. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía. 3. Aracnoiditis. Errores en la interpretación de los exámenes imagena lógicos. 5. Diagnóstico errado: examen poco confiable. Ruptura de la duramadre. 4. Complicaciones de la cirugía Complicación séptica: infección. que van teniendo una menor posibilidad de éxito. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente. 301 . Pseudomeningocele. 2.Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo: 1. Fibrosis perimedular. Inestabilidad de la columna por daño facetario. Subvaloración del aspecto psíquico. Dolor persistente. Todas estas complicaciones lle van en alguna medida a reintervenciones.

etc). No infecciosa: artritis reumatoídea. tendones. por último. La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas. artrosis. en la mayoría de los casos. etc. a una patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. falta de descanso durante el sueño. tífica. Por ello. ligamentos. Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados. Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre exitoso. muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada. La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional. esguinces capsulares. ligamentosos. subluxaciones. etc. el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que e xige del médico un estudio muy acucioso y completo. El diagnóstico sintomático es fácil. CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO -BRAQUIALGIA Las causas pueden agruparse en dos: De origen cervical Traumáticas Agudas: fracturas. No corresponde. 302 . desgarros mu sculares. su conocimiento. filetes nerviosos.CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se constituyen en frecuente motivo de consulta. músculos. como por c ausas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos. que agrava toda la sintomatología. Inflamatorias Infecciosas: tuberculosa. creándose un verdadero círculo vicioso que hace. Así. enfermedad reumática generalizada. etc. Además. sea por patología. no así el diagnóstico etiológico. etc. Todos ellos posibles generadores de dolor. articulares. diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población. pero que proyectan toda su sintomatología sobre ella. debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma. posiciones antifisiológicas en el trabajo.

queda sin diagnóstico y sin tratamiento. Lesiones de partes blandas : esguinces capsulo-ligamentosos. pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que. lectura. hemangiona . Fatiga. conflictos familiares. pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifoídea. Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo. mieloma. riñón. etc. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas. De origen en el plexo braquial Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos. Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo. Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados. neurológico y radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. disconfort en la vida familiar o laboral. tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula. 303 . Estados tensionales intensos y mantenidos. en el descanso o durante el sueño. como es el caso de secretarias. costureras. stafilocócicas.Neoplásicas: metástasis. secundariam ente. tracciones o desgarros musculares. Adenopatías cervicales: tumorales. de gran exigencia psíquica y física. etc. Este. Todas las causas indicadas. etc. posición de trabajo y otras actividades de la vida diaria. laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio. procesadores de computadores. ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION CERVICAL Historia clínica Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico. debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas. osteoma osteoide. Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama. tensionante. cambios en el carácter. infecciosas (tuberculosa). escritura. próstata. por trabajo excesivo mantenido sin descanso. deben ser investigados: Posiciones viciosas del cuello en el trabajo. que son las que realmente están provocando la patología. aisladas o combinadas. Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña. condiciones ambientales. si lo hay. etc. De enfermedades infecciosas que. conyugales o laborales. etc. etc. obreros de intenso trabajo manual. telefonistas. por ello.

anestesia. etc. Alteraciones de los ejes: xifosis. Cintigrafía esquelética. etc. por lo tanto. Estado angustioso depresivo: cambios de carácter. hiperestesia. el médico está en condiciones. de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto. aversión por el trabajo que se desempeña. Exámenes complementarios Radiografía simple: anteroposterior. Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico. Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello. antebrazo y manos. hipoestesia o anestesia. contracturas musculares. Dolor: se investiga la localización. el esqu ema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas.). contractur a. 304 . en la mayoría de los casos. antebrazo y manos. rigidez. agotamiento precoz. pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo. Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a: Mielografía. Examen físico Inspección: de columna estática y en movimiento. atrofias. tumores. etc. Palpación: zonas de dolor. Con el estudio clínico. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital. lordosis. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia. Signos de compromiso radicular: irradiaciones. irritabilidad inmotivada. Exámenes de laboratorio clínico. sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada. contractura de grupos muscula res cervicales.Historia actual Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados. complementado con los exámenes de laboratorio. lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico. duración. la respuesta ante el descanso. dorsales y lumbares. pérdida o exageración de la tonicidad muscular. sensación de quemadura en zonas cutáneas. Cuando hay sospecha de patolog ia neoplásica. intensidad. irradiaciones. relación con el trabajo. Angiografía. Fuerzas musculares de brazo. masas de tejidos blandos (ganglios. etc. espasmos. Examen neurológico: trofismo muscular del cuello. con el cansancio físico o psíquico. Percusión: de apófisis espinosas. escoliosis. Tomografía axial computada y resonancia magnética. de establecer un diagnóstico certero y. Zonas de parestesia. tricipit al y braquio-radial.

2. se irradia a la región occipital. mediano. esfuerzo físico. en forma de sensaciones de quemadura. extensores del antebrazo (triceps: C7). después del dolor cervical. bíceps Déficit sensitivo Cara externa del brazo Bíceps. extensores Mitad externa del de la mano antebrazo y muñeca Flexores de la Dedo medio y carpo 305 . Molestia sensación de disconfort referido al cuello. 5. etc. motivo de la consulta del enfermo. Cuadro clínico Motivo de consulta 1. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6). que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza. además. carga de pesos.ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL Sin duda. que se manifiesta con el trabajo. 3. con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida. 4. es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la m ayor parte de las consultas. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical. Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus alteraciones funcionales Disco C4-5 C5-6 C6-7 Nivel Déficit motor neurológico C5 C6 C7 Deltoides. hormigueo. antebrazos hasta los dedos. o raíces (L5 a T1). radial). Parestesias. larga estadía e n una posición forzada o con la cabeza inclinada. dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores. Progresivamente en el transcurso del tiempo. brazos. mala posición funcional al escribir. se va agregando dolor ocasional. trapecio y músculos interescápulo -vertebrales. Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan. De todos los signos neurológicos. hacia los hombros. con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. clavadas. referidas generalmente a un área neurológica determinada. siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital. o los flexores de los dedos. Irradiación del dolor a los hombros. corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia. que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intens ifica y se extiende a toda la región posterior del cuello. etc.. leer o dormir.

compromiso de órganos vecinos: médula. Compromiso vascular. producida por procesos artrósicos. fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas. Disminución de la altura de los discos intervertebrales. su extensión. etc. probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales. sus límites. estrechez del agujero vertebral. hemangiomas). se puede solicitar: Tomografía axial computada. Alteraciones congénitas de los cuerpos verte brales. frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas. su magnitud y ubicación. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso. 306 . en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas). Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares: Alteraciones de los ejes (xifosis. vasos. permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome. Perfeccionando la informac ión radiográfica simple. irritación de filetes del simpático. Resonancia magnética. tumores (metástasis. debe ser estudiado el componente vértebro -cervical. que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide). escoliosis ). Radiografía simple Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior. por una causa inflamatoria determinada por movilidad ex agerada del cuello en una columna deteriorada. etc. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico. Cintigrafía ósea. Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas. El estudio clínico así realizado. su extensión y su naturaleza etiopatogénica. meninges. Existencia de osteofitos.C7-D1 C8 muñeca Flexores dedos de los Borde cubital de la mano 6. con sensación de inestabilidad postural. Aunque no es una causa frecuente de consulta. lordosis exageradas. diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión. lateral y oblicuas. que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello. de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumor es. etc. Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados). lesiones de partes blandas. troncos nerviosos. Estado de los agujeros de conjunción. Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión. espondilitis tuberculosa. etc.

la causa principal de errores en el diagnóstico. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección. Con no poca 307 . el enfermo requiere debida atención a la expresión de los signos y síntomas de su afección. el médico se encuentra en posesión de una información que. Reposo físico y psíquico. la posibilidad de licencia médica prolongada. en el descanso. No es el desconocimiento de la patología. usando un lenguaje comprensible y muchas vec es recurriendo a una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatología. no mantenga la confianza en que el diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso es compleja pero reversible. en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. es imprescindible una excelente relación médicopaciente. es posterior al estudio clínico del paciente. En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de a ltas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse. sin vacilar. todo lo cual. determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad. Completado el estudio e identificado el diagnóstico.Diagnóstico Ya realizado el estudio clínico y neurológ ico completos. sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo. un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de exámenes complementarios. sino un mal manejo del proceso de estudio. De parte del médico. de un completo examen físico y neurológico. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sinto matológico no ha sido valorado ni comprendido. en la mayoría de los casos. desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia. Lo que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no cumpla fiel mente las indicaciones del médico. Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias. el tratamiento de la patología en estudio es simple. atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. al prescribir licencias prolongadas o repetidas. le cabe al médico: La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección. coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. perfeccionado con los exámenes complementarios. La prescripción será exigida con mayor o menor severidad. La omisión de una buena anamnesis. sin almohadas o de altura inadecuada). a lo cual tiene derecho. Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente. El estudio de imágenes en la patología cervical. acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo. comprensión a su situación que puede ser angustiosa. Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito. en el reposo en cama. le permite una orientación diagnóstica correcta. en conjunto. crea en el paciente insatisfacción. por muy bien estructurado que haya sido indicado. Tratamiento En principio y teóricamente. tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la co nfianza en su médico.

Uso de collares cervicales : en caso de dolor intenso. de excelente acción. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro. muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico. e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso. así como analgésicos también en comprimidos o inyectables. Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales. para corregir alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas. rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras. o Ultrasonido. 308 . que ve desmejorado el concepto que de él se tiene en la institución en que trabaja. o Se prohibe en este período de reciente recuperación. ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo. sub -luxaciones vertebrales. duerme en forma más apacible. etc. puede ser útil agregar al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos. Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción. junto a la queja que los dolores continúan. Con frecuencia. analgésicos y sed antes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la patología. calentadores eléctricos man tenidos por períodos durante el día. y el grado de tensión disminuye. Sedantes. Tracción cervical: de indicación excepcional. movimientos gimnásticos. o Masoterapia suave. tranquilizantes y relajantes musculares. Cuadros intensamente dolorosos.frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo. especificando taxativamente las acciones requeridas: o Ultratermia. metástasis. que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. exhiban una batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos. suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legítimamente acreedores. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo. o de la impresión que determine en el c riterio del médico. en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo. tumores osteolíticos (mieloma. toda clase de ejercicios. en un plan de a utomedicación. Es frecuente que. por este motivo. recidivantes y rebeldes. graves contracturas musculares. debe ser controlado con frecuencia. sea en comprimidos o inyectables. repetidos con el fin de bloquear el dolor. Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular. Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos. Deberán ser siempre manuales. cuando el cuadro agudo vaya en franca regresión o haya d esaparecido el dolor. Calor: bolsa caliente. El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su enfermo. hemangiomas) u osteoblásticos (osteoco ndromas. osteoma osteoide). dolor con espasmo muscular. Se prescribe en forma concreta. Con ello se desvirtúa la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti -inflamatorios. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad. todo lo cual contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar. además de ser prescrito personalmente por el médico. artrosis exageradas. o La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico.

comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas. factores laborales. apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). las que obedecen a una causa local determinante. no infecciosa. osteoartritis hipertrófica. factores climáticos.). herencia. Esta última. Esta artropatía de carácter crónico.ARTROSIS DEFINICION Es una enfermedad articular crónica. secundarias. columna. subluxación de cadera. compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de l a fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo. alteraciones hormonales y metabólicas. lo desgasten o destruyan. factores tensionales. y evolutiva. Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y. pero también pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las m anos (nódulos de Heberden). La artrosis puede aparecer como una forma generalizada. CLASIFICACION Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. etc. sobrepasando la resistencia física. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que. Factores generales y locales pueden favorecer la aparición d e la artrosis o acelerar su proceso evolutivo: Factores generales: edad. artrosis deformante. artritis senil. comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma localizada. caderas. Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil. obesidad. El cartílago puede sufrir u na alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. genu valgo. ETIOPATOGENIA La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. la articulación trapeciometacarpiana y otras. Afecciones locales de la articulación como traumatismos 309 . habitualmente secundaria a una causa determinante. Sinónimos: osteoartritis crónica.

En los estados avanzados la formación de grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante. haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera consulta. 310 . Sin embargo. disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y la aparición progresiva de rigidez articular. infecciones o procesos inflamatorios articulares. etc. Alteraciones de la superficie del cartílago. el cual aumenta con la actividad y la marcha. En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. El dolor tiene el carácter de un dolor articular mecánico. Osteofitos marginales. Es de instalación lenta. Anatomía patológica La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas: Reblandecimiento del cartílago. subluxación de cadera). pero a veces su progresión se acelera. encontrándose: Estrechamiento del espacio articular. y la aparición de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. necrosis avasculares epifisiarias. por lo tanto. la disminución de la movilidad articular. y localmente la localización del dolor. que posteriormente se extienden a t oda la superficie articular. RADIOLOGIA Es bastante característica. El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo). evidencias físicas de factores condicionantes.(fracturas articulares). A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. aumento de volumen p or la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden. A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos óseos. su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. CUADRO CLINICO Es una enfermedad propia del adult o mayor y. Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del hueso subcondral. observándose una de sfibrilación del cartílago. en el curso de meses o años.). genu varo deformante etc. llamados también geodas. recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo. con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos d e loro.

fisioterápico. El tratamiento médico está dirigido a manejar factores generales. Cirugías conservadoras. son de gran eficacia.Osteoesclerosis con eburnizació n del hueso subcondral. Quistes o geodas subcondrales. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en tres aspectos: médico. ultrasonido). de la edad del paciente. Obesidad. es decir. osteotomías valguiz antes o varizantes. Los corticoides pueden usarse por vía oral por períodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por vía intra articular (rodilla). de la aceptación a la cirugía. Evolución. Enfermedades agregadas (cirrosis. acompañados de relajantes musculares o sedantes. diabe tes y arterioesclerosis). Actividad laboral que favorezca su progresión . paliativo o resolutivo. peor es e l pronóstico. modificar factores ambientales. 311 . Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis. osteotomías de centraje (de cadera). como por ejemplo: Edad: mientras más joven. según la velocidad de progresión. de los factores determinantes corregibles. ejercicios de cuadriceps isométricos en rodillas artrósicas). corregir exceso de peso. Ubicación y extensión de las lesiones. Existencia de patologías determinantes no corregibles. reposo físico y psíquico. PRONOSTICO La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica. Puede haber factores que agraven el pronóstico. osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotomía pelviana de Chiari). Se dividen en: 1. Las osteotomías correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla). Es de gran utilidad el uso de analgésicos y anti -inflamatorios. El uso de calor local superficial (compresas calientes. como modificar modalidades de trabajo. baños termales) y el calor profundo (ultratermia. y quirúrgico. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales o moderadas. que conservan los elementos anatómicos de la articulación. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las siguientes: a. En los períodos menos sintomáticos. bolsa de agua caliente protegida por un paño. de su estado evolutivo. Tratamiento quirúrgico Puede plantearse como tratamiento preven tivo. irreversible y progresiva. los ejercicios terapéuticos para aumentar la potencia muscular son también de gran utilidad (por ej.

y la evolución a largo plazo (aflojamientos protésicos). neurotomías y curetajes óseos. Las artrodesis: consiste en fijar la articul ación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. mediante la técnica artroscópica. Cada día se usan menos. Su indicación mayoritaria ha sido en cadera y en menor propo rción en rodilla. Otras técnicas como las tenotomías. 3. Los aseos articulares.Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones. luxaciones etc.). de utilidad en la rodilla. por la existencia de las artroplastías con prótesis. 312 . 4. b. La artroplastía o reemplazo articular con endoprotesis: están especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 años de edad y en artrosis avanzadas.2. enfermedad tromboembólica.

sólo debido al uso (envejecimiento articular). la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar. Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura. este cartílago va disminuyendo de espesor. que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. incluso con pequeños desprendimientos de la superficie. La cadera joven presenta un cartílago liso.ARTROSIS DE CADERA SINONIMIA Osteoartritis. entre otros. también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales. ETIOPATOGENIA A medida que la persona envejece. Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis. Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa. Es aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. artropatía degenerativa. En las superficies de carga se hace menos liso. sin que medie ninguna alteración patológica conocida. si se compara con la z ona vertical en que el desgaste es menos frecuente. La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino. que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartílago hialino. osteoartrosis y artrosis deformante. Con el uso. y la más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico. la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. CLASIFICACION Desde el punto de vista etiopatogénico. se va produciendo una esclerosis subcondral. grueso y de color acerado. menos brillante y amarillento. 313 . transparente. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal). de menor elasticidad. Pero no es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis. se hace opaco. La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple.

Factores locales Luxación congénita de cadera . deja una luxación o una subluxación de cade ra que facilita la génesis de la artrosis. porque fue mal o insuficientemente tratada. cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de cadera. Incluso. para evitar el daño articular. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. sino también por las secuelas que puedan dejar a futuro. Factores vasculares. g enu valgo o varo. Esto es variable según los individuos. llevan en forma muy acelerada a artrosis. dependiendo de la magnitud y del tratamiento. ya que condiciona una distribución anormal de la carga. puede dar dolor. hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial. Factores infecciosos. La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz. En Chile es la más frecuente. tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. Hay otros países en qu e las causas secundarias aventajan a las primarias. porque no se trató. de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas. Factores traumáticos. comparada con una cadera normal. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 años. La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. Si la luxación no es apoyada. Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla. es probable que la artrosis aparezca más p recozmente y con mayor gravedad. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia. Esto lleva a que precozmente se te nga dolor y rápidamente haya una disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga. son también causa de artrosis. en este caso. pero no artrosis. por lo que la carga por unidad de superficie está aumentada.Primaria Llamada también esencial. en que la cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo. Cuando una cadera se usa en exceso. se debe a factores locales de la cadera misma o generales. sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. un número importante de situaciones en que hay daño vascular (luxaciones. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves. como coxa valga o vara. Secundarias La artrosis. 314 . de igual edad.ya sea porque no se diagnosticó. Cuando la lesión ha sido leve. no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella. pero hay que hacer notar que un número importante de personas. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la cabeza femoral. La situación más frecuente es la subluxación. Esta enfermedad. Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica. es la secuela de luxación congénita de cadera.

que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y características propias que hay que saber evaluar. estos factores no son causa directa de artrosis.La infección puede ser inespecífica. Estos factores se confunden con e l consumo exagerado de esteroides. Son causas mucho más raras. El dolor. envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. epifisiolisis. habitualmente estafilocócica o específica. en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y tercera década de la vida). existe compromiso también de otras articulaciones. Se describirá cuando se revise la radiografía de la cadera artrósica. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopá tica familar. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente. embolía. pero también se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. está rígido. que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo. 315 . que producen daño articular en un alto porcentaje. Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen predisposición a la artrosis. en términos generales. Se observa muy frecuentemente en enfermedades del mesénquima. habitualmente tuberculosa. que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria. con la diferencia que en esta enfermedad. SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA Dolor El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor". osteocondritis traumática o disecante. Se hace observando la placa radiográfica. con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. ocronosis. Raquitismo. e s de actividad y desaparece o disminuye con el reposo. Sin embargo. diabetes. pero tiene una variante que es muy característica. Insuficiencia renal o transplantados renales. El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal. El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha. hemofilia y afecciones del tracto intestinal. vuelve a aparecer dolor. sino más bien predisponente. Otros factores locales son la irradiación. Enfermedad de Paget. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden. Factores generales La causa general más frecuente es la artritis reumatoide. Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Factores metabólicos: se ob serva en la gota. Otra clasificación muy usada actualmente es la que se basa en la localización de los fenómenos de artrósicos en la cadera.

Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la cadera. hacerse aseo genital. La flexión es lo último que se afecta. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos". lo s pacientes consultan tardíamente. adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad. Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera. por la atrofia de la musculatura abductora. luego la abducción. como si la cadera "entrara en calor". Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica. se produce una secuencia en la limitación de la movilidad. Cuando la rigidez es mayor. dolor y marcha claudicante. la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola. ponerse medias o calcetines. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna. Hay que tenerlo presente. Casi nunca desaparece. Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida. El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies. Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa. La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera. como la necrosis aséptica de cadera. venciendo la contractura muscular. que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico. ya que en estos caso s. si no hay dolor. las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado. Otros síntomas y signos son crujido articular. el paciente no se da cuenta de la limitación de movi miento. que ceden con anti -inflamatorios. especialmente si se presenta en edades más 316 . superando las dificultades físicas con el uso de bastón . pero esta situación es muy poco frecuente. entrar a la tina o ducha. primero se afecta la rotación externa e interna. Movilidad articular El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha. hay otras causas que los pueden presentar. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura). Pero mucha veces. que cede con el movimiento. ya que para mantener la posibilidad de marcha. sobre todo si éste es inicial. se produce un alargamiento aparente de la extremidad. hasta hacerse muy os tensible al aumentar el dolor. Claudicación Esta empieza siendo leve y casi inaparente. tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas. etc. poner una pierna sobre la otra. especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera. lo que da el acortamiento relativo. el frío y la humedad. subirse al autobus. inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha. falta de fuerza.

tempranas (cuarta. Artrosis bilateral de cadera. se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo. la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago. lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. o resonancia magnética. Figura 1. Alteración de la forma La cabeza se deforma levemente. o se puede profundizar en él. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral. que podemos dividir en tres grupos. que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea). Esta alteración estructural produce. también del espacio articular. por lo tanto. cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía axial computada. 317 . quinta y sexta década de la vida). a nivel de la cabeza y del cuello. Radiografía simple El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular. A medida que se avanza en el proceso degenerativo. tanto en el cótilo como en la cabeza femoral. Alteraciones de la estructura Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos degenerativos. van apareciendo signos más evidentes de la artrosis. una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas. se produce esclerosis subcondral. Protrusión acetabular. Secundaria a artritis reumatoídea. para ubicar el sitio más afectado de la cadera. en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamada s geodas. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento. que se traduce en estrechamiento del espacio articular. se alarga. En la artrosis. Por esto es que la radiología es fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento. Ocasionalmente.

Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y os teofitos. incluso. manteniéndose la parte superior del cartílago o. 318 . Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. Artrosis secundaria a necrosis de cabeza femoral. La cabeza sigue siendo esférica. por lo tanto. gr an deformidad de la cabeza femoral. En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación cefalocotiloídea. o por lateralización y ascenso de la cabeza. a lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya mencionados. Concéntrica. Hay efurnización en la parte superior. Se observa pinzamiento del espacio articular. Con frecuencia. secundaria a subluxación de cadera. con indemnidad del trocanter mayor. aumentando el espacio articular a este nivel. Es poco frecuente. Figura 2. Se observa d esaparición del cartílago a ese nivel. De acuerdo a estos parámetros. Inferointerna. Es el grupo más frecuente. Hay pérdida de cartílago y. que es la zona de mayor carga. Esto se pro duce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. osteofitos superiores e inferiores. se observa esta situación en la artrosis. en personas de la cuarta década de la vida. es la que considera la ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del cartílago articular. Interna.Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad por protrusión acetabular. conocida y utilizada en la actualidad. disminución del espa cio articular en su parte interna. Se observa una disminución de todo el espacio articular. la artrosis de cadera se divide en: Artrosis superoexterna. que se observa ascendido. Una clasificación muy importante.

La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al estado de la cadera artrósica. ejercicios adicionados y uso de bastón. puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales. 319 . en ello influye la edad. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar. Dependiendo de cada paciente. A la izquierda: luxación apoyada en un neo cotilo. A la derecha: subluxación. Fisiokinésico Al tratamiento médico se puede a gregar tratamiento fisiátrico y kinésico.Figura 3. Secundaria a enfermedad luxante. entre otras. Tratamiento quirúrgico Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento. calor local. baja de peso. la causa y la gravedad de la artrosis. queda el recurso quirúrgico. se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos. TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA Médico En las etapas iniciales de la artrosis. que puede ser muy corto o muy prolongado. No hay que realizar ejercicios violent os que aumenten el dolor. el tipo de artrosis. en términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible. evitando las posiciones viciosas. Artrosis bilateral de cadera. en que predomina el dolor.

por lo tanto. no debiera haber pinzamiento del espacio articular. 320 . También se realiza en personas jóvenes. e incluso en forma preventiva. atornillado. en la rama pubiana y en la rama isquiática. Es en realidad una verdadera artroplastía. son dos: Osteotomía de Chiari Se practica una osteotomía sobre el cotilo. una menor carga por centímetro cuadrado. pero no aumenta la superficie total del cotilo. Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes. para evitar artrosis a futuro. con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado. Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular. Todavía no hay daño importante del cartílago e. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. especialmente en la subluxación. cuando recién se inician los síntomas dolorosos. Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo. y la parte inferior se desplaza medialmente. aumentando la superficie de carga horizontal. en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. Tectoplastías Se realiza en pacientes jóvenes. Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino.RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS Osteotomías pelvianas Las hay de diferentes tipos. practicando luego una osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos. con lo que se obte ndrá una mayor superficie de carga y. y al igual que el Chiari. La cápsula posteriormente se transforma en un fibrocartílago. El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. como es en la cad era normal. aún más precozmente. o progreso de la subluxación. de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxación de cadera). Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo señalado. transformar la zona de carga oblicua en horizontal. Triple osteotomía Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral. idealmente. con un sentido de prevención de la artrosis. todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral. Con esto se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza. que aumenta la superficie total del cotilo. quedando interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. en los cuales la prótesis total no está todavía indicada.

Las osteotomías que se realizan más frecuentemen te son las intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar. lo que se logró realmente. son nombres ilustres. que entre otros. además. La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior. Artroplastías de cadera Prótesis total cementada Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década del 50. previo a la era de las prótesis modernas. Este cemento tiene dos componentes. en 1958. Esta osteotomía. Diseñó una prótesis cementada. sino también extender el cuello femoral. al endurecerse. es decir. por tracción capsular. sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos. produciendo o agravando la claudicación. Esto se logra resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior. y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. a nivel del cuello femoral. Con ello se aumenta la superficie de carga. cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. Smith. uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero). pero no es la solución total ni definitiva. Este cemento es metilmetacrilato. Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material. El mismo Charnley puso como límite mínimo 321 . como se creyó al comienzo de su aplicació n. iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray. provoca crecimiento de los osteofitos superiores. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea. Mc Kee -Farrar. que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente. La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia. donde existe daño del cartílago articular. que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diám etro y su objetivo era conseguir una prótesis de baja fricción. inició la era actual del reemplazo total de cadera. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado. Existen otras osteotomías. para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. que al juntarse hacen una masa que. susceptible de mejorar. Judet. que vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis.Osteotomías intertrocantéreas Se realizan desde hace mucho tiempo. Fue Charnley quién. que en nuestro medio prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral). con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo -extensora". no es adhesivo. Petersen.

porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptación. 322 . El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes. En la actualidad. el aflojamiento se produce antes. quedando un porcentaje menor con dolor permanente. cuando la indicación y. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo. Este hecho. es usada por ellas en forma indiscriminada y. presenta dolor persistente en el muslo. Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que. ya que se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes. Se han confeccionado prótesis no cementadas. en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. de Inglaterra. la realización quirúrgica. no se debía colocar en personas menores. es perfecta. especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera. ya que su técnica es más exacta. En este sentido. sea autorroscante o atornillada. parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con artrosis de cadera. dolorosas y que tengan más de 65 años. Su concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis totales. para eliminar el cemento. unido a la experiencia que el cótil o no cementado tenía excelente resultado. ya q ue la prótesis. considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis cementada. Según él. Por esta razón. su indicación es mucho más exigente. por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. Este concepto fue corroborado por la experiencia. se ha continuado buscando una solución protésica para ellos.de edad para la indicación de su prótesis los 65 años. así. Prótesis no cementada Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de cadera. alrededor del 30%. por el riesgo de aflojamiento. necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya experimentadas. Prótesis híbrida Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley. que cede parcialmente en un plazo de dos años. no puede asegurarse su éxito a largo plazo. En este momento es más importante considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis usar. especialmente. La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano. al igual que en la prótesis no cementada. llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida. es mucho más efi ciente cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 años. La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo. Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación.

tiene múltiples tratamientos. deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica. por ejemplo. Sin embargo. entre otras. que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad. ésta es útil especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador. el tratamiento adecuado. que no permiten otro recurso terapéutico. actividad física y expectativ as del paciente. sino en sus secuelas. Si bien deja una cadera fija. lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada ( al retirar la prótesis. Todas estas circunstancias. La artrosis de cadera. se deja la cadera sin el componente femoral. Esto revela que no existe un procedimiento ideal. como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas).Artrodesis de cadera Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumático s (luxofractura de cótilo) o infecciosos. Resección de cabeza y cuello femora l: operación de Girldestone Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. temporal o definitivamente). gravedad de la artrosis. no se usa en artrosis. 323 . que dicen relación directa con el enfermo. Prácticamente. para cada persona. de acuerdo a lo antes dicho. razón por la cual se debe buscar.

siendo el tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipo médico.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones más frecuentes de la artrosis. Esto debe estar en concordancia con la aceptación del enfermo a la cirugía. será útil el estud io del eje anatómico en placas grandes AP y L. Cuerpos libres intraarticulares. E n general los genu valgo mayores de 10° son los que evolucionan a la artrosis. en una línea que pasa por la cabeza del fémur al punto medio del tobillo. en la fase de carga en apoyo unilateral. De lo anteriormente expuesto. y que el eje de carga (eje mecánico) debe pasar por el centro de la articulación. def ormación en varo. episodios de hidroartrosis. hay conservación del espacio articular. la indicación precisa es la osteotomía valguizante de la tibia. el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado. lo que hace aumentar la sintomatología propia de la artrosis. Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor. de lo contrario. Mal alineamiento rotuliano. aumenta la carga del compartimiento interno. aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo. Sin embargo. El ideal es realizar la osteotomía cuando existe una artrosis inicial. Durante la marcha. Traumatismos y procesos inflamatorios. lo que se explica por el estudio biomecánico de la rodilla. es decir. los pacientes log ran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. El genu valgo es mucho mejor tolerado. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5° de valgo. El estudio radiológico debe realizarse idealmente con una teleradiografía para poder estudiar el eje mecánico de la extremidad en apoyo unipodal. ya que en la biomecánica normal de la marcha. pero la experiencia clínica demuestra que. se concluye que la cirugía preventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado. con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatología y evitaremos la progresión de la artrosis. Cuando ya existen fenómenos de artrosis acompañados de genu varo. La técnica quirúrgica más habitual consiste en resecar una cuña de base externa en la metáfisis superior de la tibia. lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. la cirugía juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas. GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES Es el genu varo la condición estática de la rodilla que con más frecuencia lleva a la artrosis o la agrava. lo 324 . y dolor a la presión digital del compartimiento interno. acompañado de una osteotomía del peroné. Las causas secundarias más importantes de gonartrosis son: Desviaciones de ejes. debiera estar indicada para corregir lo s ejes a valores fisiológicos. Patología meniscal.

La consecuencia está a la vista: artrosis degenerativa. Puede acompañarse de crujido articular. que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posición sentado. realizar una abrasión que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrización en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formación de fibrocartílago. regularizar los meniscos y superficies articulares y . en algunos casos.en ocasiones. Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo -femoral. nótese la compresión anormal soportada por las superficies articulares femorotibiales mediales. Al examen físico. con el advenimiento de la artroscopía (aseo a rticular artroscópico). el dolor aparece al presionar la rótula sobre el fémur. El tratamiento probablemente será quirúrgico: osteotomía correctora del extremo proximal de ambas tibias. La técnica quirúrgica consiste en realinear la rótula y separarla del fémur. La osteotomía se fija con dos grapas (técnica de Coventry). 325 . sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una cirugía mayor. se manifiesta con dolor en la rodilla. realizando una transposición de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres. En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirúrgicas: aseo articular. puede ser. El estudio radiológico específico debe hacerse con proyecciones axiales de rótula en distintos grados de flexión ( 20° -30°. interponiendo un injerto óseo (efecto Maquet).que permite desviar la tibia hac ia el valgo. o pidiéndole al paciente que contraiga su cuádriceps o que flecte su rodilla. 60°y 90°) además de las clásicas proyecciones AP y L. por lo cual está indicada su correcc ión quirúrgica ya sea en forma preventiva o curativa. Figura 4 Genu varo de ambas rodillas. El aseo articular. Clínicamente. artrodesis o artroplastía de rodilla. una buena alternativa.

No debe indicarse en ambas rodillas. La infección obliga al retiro de la prótesis. ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie. Sus resultados están siendo buenos en el mediano plazo. Debe considerarse los riesgos de esta cirugía: infecciones. 326 . La artroplastía total de rodilla está indicada en los casos avanzados de artro sis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. dificultades técnicas y aflojamientos protésicos. de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis. con resultados comparables a los de las prótesis totales de cadera. enfermedad tromboembólica.La artrodesis es una alternativa que deja la articulación fija sin movimiento. pero indolora.

el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. además. por ejemplo. a través de la cirugía y las indicaciones ortésicas. por la existencia de una subluxación atlanto -axoídea. dolorosa. el fisiatra. El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución. cuando la situación lo requiera. el psiquiatra y el psicólogo. especialmente.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA A RTRITIS REUMATOIDE Nos referiremos en este capítulo a dar una visión general sólo de las indicaciones de cirugía ortopédica en las lesiones producidas en la A. de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatólogo" que se ocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivas enfermedades locales y. comprometer gravemente ambas rodillas. a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limita ciones funcionales y. con tendencia a ser simétrica. con un esqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad. deformante e invalidante. el terapeuta ocupacional.R. El diagnóstico y tratamiento médico deben ser estudiados en los textos de reumatología. Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos. por otro. especialmente por la posibilidad de una cirugía con anestesia general con intubación. debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y. tiene en su evolución predilección por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. los compromisos locales de la enfermedad general. aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoídeo. 327 . rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución de la enfermedad.R. El compromiso de las caderas. más lábiles a la infecciones. Es anárquica en su compromiso a rticular. siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes.R. se va invalidando a medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando. el neurocirujano. una cadera y la otra no. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muñecas y manos. la acción del cirujano ortopédico que solucionará. Por lo tanto. La A. los kinesiólogos. que destruye pequeñas y grandes articulaciones. A pesar del compromiso poliarticular. que lo va comprometiendo en diversos asp ectos. Estos pacientes son. de etiología aún en estudio. erosiva. es una enfermedad inflamatoria. en general. de la columna cervical debe recordarse. en el sentido que puede comprometer. psíquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicos tratantes. de carácter crónico. El compromiso de la columna y. la A. aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. como el cirujano ortopédico. El manejo del paciente reumatoídeo es multidisciplinario y en él colaboran con el reumatólo go muchos especialistas. del otro lado. poliarticular. dando múltiples posibilidades de compromiso articular. cuya acción coordinada dará los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad.

más tardíamente. seccionando primero los extensores del meñique. notando el paciente que un día no puede extender su dedo meñique y en un curso variable de tiempo transcurrido. o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores. desde el punto de vista clínico. produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en f lexión. las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnière" (con la articulación interfalángica proximal en flexión y la interfalángica distal en extensión). que puede ser la sintomatología debutante de una A. La mano reumatoídea Las deformaciones producidas por la A. En muñecas muy deformadas e incapac itantes está indicado. provoca la ruptura de ellos y. hecho que habitualmente lo hace consultar a su médico por la incertidumbre que esta situación continúe con los otros dedos de su mano. dedos en "cuello de cisne" (co n la articulación interfalángica en extensión y la interfalángica distal en flexión). destruyendo la articulación radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cúbito se subluxe. 328 . que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos.La muñeca reumatoídea La muñeca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatoídea que la hace dolorosa. La proliferación sinovial. con flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica).. Cabe nota r. la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la muñeca y mejora la capacidad funcional de la mano o eventualmente la artroplastía con prótesis. junto con el roce mecánico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cúbito subluxado hacia dorsal. luego del anular y. junto con la sinovectomía y tenosinovectomía dorsal y resección del extremo distal del cúbito. En estos casos la cirugía obtiene excelentes resultados. además de la sinovectomía. no logra luego extender su ded o anular. Es habitual tener que transponer el extensor propio del índice para poder lograr una adecuada extensión del meñique o del anular.R. e n la mano son muy frecuentes. A estas deformaciones puede agregarse un síndrome de túnel carpiano. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deberá realizarse una cirugía reparativa de ellos. habitualmente. el pulgar en Z (similar al boutonnière.R. el extensor del de do medio. complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares. De esta secuencia nace el concepto de realizar una cirugía preventiva en la muñeca cuando se presenta esta sinovitis de muñeca con subluxación del cúbito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos médicos locales. que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora. tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan características de la mano reumatoídea: mano en ráfaga cubital con subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas producida por la sinovitis destructiva.

Afortunadamente. Sin embargo. está indicada la artrodesis interfalángica del pulgar con buen resultado funcional. La deformación "en ráfaga" de los dedos. Las distintas deformaciones de los dedos también pueden tener la posibilidad de correcciones quirúrgicas. habitualmente no inferior a tres meses. Las prótesis metacarpofalángicas más usadas han sido las prótesis de silicona diseñadas por Swanson que son flexibles y actúan como un espaciador de la articulación metacarpofalángica. Del compromiso de cada uno de los elementos alterados. son hechos característicos. evaluando el daño anatómico. y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. 329 . está indicada la sinovectomía cuando. persiste la inflamación por sinovitis y no hay evidencias de daño articular avanzado. la deformación del pulgar es altamente invalidante. a pesar de sus serias deformaciones anatómicas. ya que el pulgar en Z con hiperextensión de la interfalángica les impide realizar una adecuada pinza y. La sinovectomía previene la destrucción articular y la deformación en ráfaga cubital.Figura 5 Imagen radiográfica típica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. el daño evidenciado de la radiología. A nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. y las subluxaciones metacarpofalángicas. hay c onservación del espacio articular metacarpofalángico. mantienen capacidades funcionales aceptables. el avanzado compromiso anatómico de la mano reumatoídea no siempre va acompañado de un grave compromiso funcional y es así como podemos encontrar pacient es que. es decir. De este hecho deriva que la indicación de una cirugía reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad de una mejoría funcional. a pesar del tratamiento médico por un período adecuado. derivará la indicación quirúrgica. en estos casos. Cuando esta última está instalada o hay daño articular. pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la cirugía. deberá realizarse una artroplastía de las metacarpofalángicas que corrija la deformación con desviación cubital con o sin prótesis metacarpofalángicas.

Rodilla El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral. la invalidez está aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo. En los casos de genu valgo de más de 10° y en los genu varo (estos últimos menos frecuentes en A. pero habitualmente se presenta después de un curso pr olongado de la enfermedad. La indicación quirúrgica habitual es la artroplastía total de cadera. en rotación externa y en semiflexión. 330 . el compromiso es bilateral. con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. El estudio del líquido articular es de gran valor diagnóstico. en los casos avanzados. y después del fracaso del tratamiento médico reumatológico por tres meses. Son frecuentes la protrusión acetabular. pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera. en algunos casos. artrodesis o artroplastía con prótesis. que frenaría el progreso destructivo local de dicha articulación temporalmente. en cambio la contralateral está bastante respetada. siendo muy excepcional que la A. además del dolor. junto con el estudio biópsico de la sinovial. Frecuentemente. especialmente de la abducción y rotaciones. puede manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y. estará indicada la resección de la cabeza del radio. la indicación quirúrgica es la sinovectomía (abierta o p or vía artroscópica). espacio articular disminuido o ausente.R. En la etapa de sinovitis crónica. y previo al compromiso articular cartilaginoso con conservación del espacio articular y movilidad de al menos 90°. Debemos considerar la edad fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones. El cuadro ra diológico es característico. y los signos de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat). En las etapas iniciales el cuadro clínico. lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y. debute con las caderas. con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión. encontrándose un esqueleto con grados variables de osteoporosis. cuando hay limitación de la pronosupinación con dolor y alteración de la cabeza del radio y articulación radiocubital superior.R. El compromiso de las caderas es frecuente. están indicad as las osteotomías correctoras de ejes. En el codo reumatoide.Otras articulaciones De la extremidad superior. como el hombro y el codo.) con conservación del espacio articular. pueden tener indicación de sinovectomía. puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. Cadera La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular. la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital.

Pies El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente. en la planta del pie. hallux valgus muy marcado. alteraciones miccionales (condicionadas por la miel opatía cervical). infección que obliga al retiro de la prótesis). por la posibilidad de anestesia gen eral con intubación endotraqueal. callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2°. para ir agravándose en el curso de la enfermedad. con una bursitis dolorosa de la metatarsofalángica del primer dedo. desde parestesias hacia las extremidades superiores. Más del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan. por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicación quirúrgica de otros segmentos. pero de mayor riesgo quirúrgico (complicaciones de la piel. más la resección de las cabezas de los metatarsianos 2° a 4° y. que consiste en la corrección del hallux valgus. 331 . con rigidez de la inversión por el compromiso de la articulación subastragalina. Consideraciones finales Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada en el contexto de la enfermedad. que tiene la ventaja de ser una cirugía mínimamente invasiva. la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje. tetraparesia o plejia. al obtenerse excelentes resultados funcionales. la indicación quirúrgica es perentoria. 4° y 5°). tanto para corregir el antepie co mo el valgo del retropie. lográndose excelentes resultados en relación al alivio del dolor y mejoría funcional de la marcha con la técnica del "alineamiento transmetatarsiano". mayor incidencia de flebotrombosis y embolía pulmonar. signos neurológicos. Lo más característico es el compromiso del antepie. sin embargo. en casos avanzados. muchas de ellas son poco sintomáticas. Columna vertebral El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la característica subluxación atlantoaxoídea. siendo precoz en su aparición. El uso de plantillas correctoras será de gran utilidad en el manejo de estos pacientes. La indicación quirúrgica de una artrodesis C1 -C2 se hace presente cuando aparecen signos neurológicos junto con la confirmación de una subluxación atlantoaxoidea. las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas. En estos casos. la indicación es la artroplastía total de rodilla cada vez más en uso. eventualmente el 5°. En casos avanzados. y por último. que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo. debilidad muscular. y resección de las bursitis metatarsofalángicas respectivas. ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalángicas proximales y. En los casos avanzados. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y.En los casos medianamente avanzados. Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento médico de base. cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscópico. 3°.

donde la enfermedad puede ser muy agresiva. la esclerodermia y otras. dejand o graves secuelas con importantes rigideces articulares. que por las distintas cirugías a las cuales un paciente reumatoídeo puede ser sometido. y dentro del cual debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples articulaciones. de lo anteriormente señala do. Especialmente válido es este concepto en el paciente con A. 332 . agregaremos que otras mesenquimopatías como el lupus. infantil o juvenil. El programa de rehabilitación en estos pacientes reumatoídeos q uirúrgicos es de suma importancia y el éxito global de la cirugía dependerá. el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe ser "un programa quirúrgico" evaluado conjuntamente con el reumatólogo. en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares a las enumeradas. del éxito de dicho programa.Se desprende. Finalmente. en cierta medida.R.

hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva.ESCOLIOSIS La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral. mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó 7 es a 1 con respecto a los hombres. El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso. conservando la anatomía y la función normal. El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico. médicos generales. sin una causa conocida: 70%. asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. deben conocer esta afección par a poder pesquisarla precoz y oportunamente. Según grado de rigidez y estructuración de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes. con un esfuerzo muscular de inclinación lateral. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviasión lateral.). Congénita: existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra. barras vertebrales. por lo que padres. CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. etc. lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente. El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los año s 201 a 131 A de C. pediatras y. La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. Etiológico Escoliosis idiopática: es la escoliosis propiamente tal. La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio. antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas. obligando al tratamiento quirúrgico. profesores. lo que se considera normal. Escoliosis de la neurofibromatosis. corrigiendo la causa que la 333 . La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años. Neuromusculares: la causa más conocida es la poliomielitis. Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada.

de acuerdo al grado de rotación de las vértebras. ya que cursa sola. retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva. traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas. por lo tanto. a su vez. Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales. ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal. Así. o en su conjunto. posición antiálgica. La escoliosis idiopática constituye el 70% de tod as las escoliosis.produce (asimetría de extremidades inferiores.). La escoliosis idiopática. desconociéndose la causa que la produce. En relación al sexo. ya que hay muchos casos que no se diagnostican. se han encontrado cifras de 2. con mayor frecuencia. de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. tratamiento. lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. a la inclinación latera l se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales.UU. Juvenil: entre 3 y 10 años de edad. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período d e crecimiento. 334 . histeria. una vez alcanzada la maduración ósea. esta afección es mayor en las mujeres en razón de 6 ó 7 es a 1 con los hombres.5% a 4% de escoliosis en la población infantil general. pero sin dejar de progresar. Tardía: Del adolescente: se inicia después de los 10 años de edad. las que requieren más control preventivo y. Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. para disminuir. Son las escoliosis verdaderas. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido. Las mujeres son. la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en: Infantil: se inicia entre 0 y 3 años de edad. Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes. De este porcentaje sólo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. En EE. etc. hernia del núcleo pulposo.

con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. el perfil de la región glútea y la extremidad superior. se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter -glútea. Altura de los hombros: en la escoliosis. Posición de pie Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas. A veces hay historia famili ar de escoliosis. 335 . Escápulas colocadas a diferente altura. casi nunca existe el síntoma dolor. quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter -glútea. El examen se hace con el paciente de pie. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie. El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. tías o abuelas con escoliosis. Con el tronco inclinado hacia adelante. pero sí existe un fuerte componente familiar. Triángulo del talle: está formado por el perfil del tronco. la diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente. sentado y acostado. inclinado hacia adelante. Examen físico Este se hace con el paciente desnudo. Diagnóstico El diagnóstico se basa en hechos clínicos y radiológicos. la que se mide en centímetros. se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. que se traduce en giba costal. Signos clínicos Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. Si se encuentra la columna curvada. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas. No está comprobado que esta afección sea hereditaria. hermanas. habitualmente se observa un ho mbro más bajo. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco. en que existe antecedente de madre.Características clínicas de la escoliosis idiopática En la anamnesis. con el o bjeto que la observación sea completa.

se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es. Asimetría del tronco. con el paciente inclinándose en el sentido contrario a la curva. Asimetría del tronco. Con estas proyeccione s se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar. Altura escápulas asimétrica. la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva. que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. ellas son: Acostado AP y lateral. Triángulo del talle asimétrico. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento. Para confirmar el diagnóstico. Descompensación del tronco. que elimina la influencia de la dismetrí a de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. sin ayuda externa. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales. Signos radiológicos El examen radiológico es fundamental. Sentado AP. Altura crestas ilíacas asimétrica. que nos dan información sobre la flexibilidad de las curvas. Inclinación lateral derecha. Altura de los hombros. Sentado AP. Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. entre otros. comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Inclinación lateral izquierda. Inclinación lateral derecha e izquierda. las proyecciones radiológicas son: Anteroposterior de pie. Acostado AP. Basándose en él.Asimetría del cuello. bastan las proyecciones frontal y lateral. que se toman de pie y sin calzado. Estas últimas radiografías se toman en proyección anteroposterior. la gravedad y tipo de curvas. Lateral de pie. Altura crestas ilíacas asimétricas. uno más alto que otro. para ver el porcentaje de corrección voluntario que logra el paciente por sí mismo. 336 . Este estudio radiológico permite: Establecer patrón de curva Medir las curvas en grados por el método de Cobb. desde el punto de vista etiológico. Resumiendo.

Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15º de inclinación. rígidas. están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento. por lo tanto. y a mejorar la función respiratoria. a estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular. Saber maduración ósea a través del Signo de Risser. En general. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior. El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee). Tratamiento ortopédico Se inicia con la observación. que se inicia de adelante hacia atrás. El objetivo del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva. Tratamiento de la escoliosis idiopática El tratamiento de la escoliosis idiopá tica es ortopédico o quirúrgico. La tolerancia del corsé por los niños es muy amplia. Risser 2 si es del segundo cuarto. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura. Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento. Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y Risser cero cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. a flexibilizar y desrotar la columna. es decir. Risser 4 si es del cuarto posterior. pero este no es el objetivo principal. menores de 15 años. se debe dormir con él. lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. abdominal y paravertebral. Se puede lograr también corregir algo las curvas laterales y la giba costal . Los porcentajes de corrección son variables. Risser 4. siempre que haya comprensión por parte del paciente y apoyo familiar. para hacer ejercicios sin corsé y ducharse. con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como m áximo. la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel. Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales. Curvas mayores de 60°. ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. Este signo de maduración ósea llamado de Risser consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. de espina ilíaca antero superior a la espina ilíaca posterosuperior. el control es clínico y radiográfico (cada 4 a 6 meses). 337 . Risser 3 si es del tercer cuarto.Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje.

La artrodesis. unido al fortalecimiento muscular. Es decir pacientes con curvas sobre 45º. El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas. o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé. provocando alteraciones pulmonares restrictivas. o hay un compon ente xifótico importante. Luque. También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares. en su gran mayoría. A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella. para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente. etc. ocasionalmente. pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un riesgo importante. aquí se usa el instrumental de Dwyer. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º asociadas a xifosis en la región toráci ca. lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias.). aquellos pacientes que alcanzaron su maduración ósea y presentan curvas sobre 45º. hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiográficos sucesivos. Tratamiento quirúrgico Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico. con injertos o btenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior. como el pulmón y el corazón. El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que. ya que ésta es una cirugía mayor. etc. Lea Plaza. las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas. La estabilidad de la columna se logra por la maduración ós ea alcanzada en el corsé. de ahí la necesidad de tratamiento. lo que produce alteraciones estéticas graves y dejan a los órganos intratorácicos. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventiladora y tienen también menos ca pacidad laboral. 338 . para evitar la artrodesis lumbo sacra. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente. Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática. También requieren tratamiento quirúrgico para su corrección. En esta situación se produce deformidad del tronco. Risser 4. rígidas. Tienen menor expectativa de vida. Cotrel Dubousset. El retiro del corsé es lento y progresivo. se realiza por vía posterior y. en posición anormal. luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y derrotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida. especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. mayores de 14 años. se produce distorsión de los órganos torácicos. cuadros infecciosos bronquiales. de l o contrario. se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas.El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento.

A la cirugía le debe seguir la inmovilización enyesada (corsé) por 6 meses. en épocas muy tempranas de la vida. Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio. si es lateral se producirá una escoliosis. y posterior. por lo tanto. si es posterior se producirá xifosis. En ocas iones. que es la forma más frecuente y rápidamente progresiva. Las escoliosis congénitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante.ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congénitas de la columna vertebral. que evita la progresión de las curvas. cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente. especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas. lo que inclina la columna hacia el lado contrario. 339 . Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cu erpo). Básicamente las causas son las siguientes: Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior. ya que la hemivértebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado. porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiop ática (15%). muy excepcionalmente. Mixtas: falla de la formación y de la segmentación. Si está colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producirá una lordosis. por lo que debe ser estabilizada precozmente. Sólo puede hacerse en la región lumbar. la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la edad de maduración ósea. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida. que usualmente es muy corta. por lo tanto el tratamiento quirúrgico debe ser precoz. la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee). Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. anterolaterales (producen xifoescoliosis. anterolateral o posterolateral. además se debe hacer la fusión de la zona afectada. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas) Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular. Las hemivértebras únicas se observan en forma muy cuidadosa. se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. es rara) posterolaterales. que puede ser simétri ca o asimétrica. cuando se reseca una hemivértebra. Hasta los 12 años más o menos. Escoliosis por falla en la formación: el problema esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a un lado de la columna. Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy te mpranas de la vida. Es eminentemente quirúrgico.

tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios periféricos. por lo que la cirugía es la única solución. 340 . Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis. Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar. pero también en el sistema nervioso central. colocando barras distractorias por vía posterior y. Una complicación relativame nte frecuente en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales gra ves en las vértebras. piel más oscura. la corrección y fusión se realiza habitualmente co n instrumental de Harrington. Se ubican en la región torácica alta y media. por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto. está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar. que es de tipo congénito. que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen. creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos. la fusión lumbosacra. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color café con leche en la piel y mucosas. que crea una proliferación tumoral. ocasionalmente. La caja torácica está deformada por alteración de las costillas. La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en las escoliosis idiopáticas. hereditario y de carácter dominante. en lo posible. rígidas o progresivas. ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rígidas. Junto a la escoliosis se observa también xifosis y lordosis torácica. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes. sus curvas son de radio corto. El tratamiento ortopédico es insuficiente.En las curvas torácicas o tóraco -lumbares. fusión por vía anterior cuando existe xifosis o lordosis torácica. que presentan forma de lápiz. que a futuro crearía serios problemas dolorosos lumbares. lo que obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más auto injerto óseo. Existe otro tipo de escoliosis. ya que la artrodesis se demora mucho más en las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan. ya que de lo contrario se desarrollarán grandes deformidades que comprometen la función res piratoria. En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededor de un año. El tiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa pérdida de corrección y dolor. hace que se deba tratar precozmente.

341 .ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue. el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior. El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra. habitualmente de la primera sacra. se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6). La línea que baja por el muro posterior de L5 cae sobre la base de S1 mitad anterior. Frecuen temente. debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás. Figura 6 Muestra del desplazamiento de L5 sobre S1. Cuando no hay lisis. Pero también puede haber alteraciones en las apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar. pero actualmente la causa íntima de la espondilolistesis aún se desconoce. En el primer caso. A estos hechos anatomopatológicos (lisis del istmo y displasia del a rco posterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad.

que correspondía a espondilolistesis L5 S1. Predomina en el sexo femenin o y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%. Figura 7 Muestra la lisis de la pars articularis. la cual las divide en cinco tipos. 342 . sino adelgazamiento y alargamiento de él. Istmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis.HISTORIA Herbíniaux. CLASIFICACION Displásicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. Se observa una zona radio lúcida que va desde una pequeña línea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). displasia de las apófisis articulares y no se observa lisis del istmo. Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificación para las espondilolistesis. describió en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro. que permite el deslizamiento de L5 sobre S1. Kilian. Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro. Pero también existen listesis en que hay una elongación del istmo sin lisis ni otra alteración de tipo displásico. ocasionalment e. En la radiografía se observa además espina bífida de S1 y. obstetra belga. en 1854. que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral. que es aceptada hoy día. Wiltse. acuñó el término "espondilolistesis". de L5. Son las más frecuentes en los niños y adolescentes.

Fractura aguda de la Pars articularis. Por ello. Los esquimales presentan frecuencia de 50%.La causa íntima de la espondilol istesis ístmica es desconocida. no obstante esto. Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. El tipo ístmico es el más común entre los 5 y 50 años. artrogriposis. Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos. sin haber presentado dolor y. que descarte o co nfirme la presencia de espondilolistesis. Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. cuando existe este tipo de dolor. En el niño y adolescente. el dolor lumbar. 343 . Alteraciones sensitivas y motoras. etc. Claudicación intermitente de origen neurológico. Alteraciones del reflejo aquiliano. Marcha sui-generis. por ejemplo). Afecta principalmente el arco neural de L4-L5. pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1. Se observa de preferencia a nivel L4 -L5. En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%. La incidenc ia en la raza blanca fluctúa alrededor del 5%. ello. Es más frecuente en mujeres. enfe rmedad de Paget. el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática. Mal de Pott. por mucho tiempo. la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. metástasis ósea. De ella. creando inestabilidad articular. Contractura de músculos isquiotibiales. CLINICA Los síntomas y signos más importantes en la espondilolistesis son: Dolor. es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pie. habitualmente sobre 50 años. podemos distinguir tres tipos: Fractura por fatiga de la Pars -articularis. y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos. Traumáticas: se debe a traumatismos graves (caída de altura. Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto. y se ve más frecuentemente en adultos jóvenes (accidentes deportivos y del trabajo). Xifosis sacra. sífilis. El dolor es el síntoma más frecuente y relevante como motivo de consulta. Elongación de la Pars sin lisis. de larga evolución.

Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral. hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo. el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye. apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente. inmediatamente sobre el ombligo. En estos casos. incluso. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros. el abdomen se hace prominente. En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis. El espasmo muscular se hace más evidente a nivel lumbar. Claudicación intermitente : se ve más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo. Ciatalgia: se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1. la lumbalgia es un síntoma muy frecuente.En el adulto. Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular. con un 25% de deslizamiento. Se puede. provocando el tan frecuente dolor lumbar. en que el arco de la vértebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. pudiendo estar disminuido o ausente. Marcha sui generis: la contractura de los múscul os isquiotibiales. produce alteración de la postura. En relación a las alteraciones sensitivas y motoras. como las articulaciones inter apofisiarias. Puede estar comprometido uni o bilateralmente. pero también se observan correspondiendo a las raíces L5 y S1. se observa mucho más en el adulto que en el niño y adolescente. La contractura de los músculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral. La estabilización y descompresión soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis. se puede producir compresión radicular. 344 . pero también en las ístmicas o displásicas. que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. La pelvis g ira hacia atrás y el sacro se hace xifótico. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa. palpar un escalón a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica. La alteración del reflejo aquiliano es frecuente de observar. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes. especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico. en la zona de la lisis de la pars articularis.

La ptosis del cuerpo de L5 se le llama también grado 5. En las ístmicas. En la proyección lateral. 3 y 4 de dorsal hacia ventral. En la espondilolistesis de tipo displásico se observa una elongación de la Pars con adelgazamiento de ella. se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento. sino una deformidad de la unidad L4 -L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo verteb ral. con interrupción a nivel del cuerpo del "Perrito de la Chapelle". para determinar el tipo de listesis. el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars.DIAGNOSTICO Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. No obstante estos elementos. Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al método de Meyerding. En las degenerativas no hay lisis. derecha o iz quierda. En el adulto estos mismos signos asoci ados a la alteración postural ya descrita. 2. la inestabili dad existe por el sólo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia. se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiográfico. ya que aunque no haya variación en el deslizamiento. a las que se les da la valoración de Grado 1. pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas. con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. 345 . En la proyección frontal. con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. anteroposterior y lateral. se hace con radiografía simple de pie. es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella. No parece tener mucha importancia. Ocasionalmente se piden radiografías lumbosacras en flexión y extensión máxima. ESTUDIO RADIOLOGICO La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce e n la proyección anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partes iguales.

d. se baja una línea siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5. 346 . b. que ha experimentado la vértebra L5 sobre S1. así de: 0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4 Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico. por regla de 3 simple. que mide en porcentaje el grado de desplazamiento. especialmente en jóvenes. ó 4. por lo que actualmente se usa más el método de Marique-Taillard y Bradford. c. 3. tomada con el paciente de pie. Todo esto medido con una radiografía lumbo sacra lateral. en el ejemplo) y luego. dependiendo en qué cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta línea. especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o q uirúrgica. Ellos. Deformación trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro Es importante también el ángulo de deslizamiento a. (Figura 8). a. 2.. en su parte inferior que en el ejemplo es de 36 mm. Porcentaje de deslizamiento . e. constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento. luego se dibuja una línea paralela al borde posterior del sacro que alcanza el límite infero-posterior de L5. Porcentaje de deslizamiento. El método de Meyerding no discrimina sino de a cuartos. además.Para determinar el grado de listesis. Se debe medir el diámetro de L5. se habla de espondilolistesis de grado 1. Figura 8 Muestra elporcentaje de deslizamiento. Se mide la distancia entre las paralelas (20 mm. se calcula qué porcentaje de esta última cabe en el diámetro antero-posterior de L5.

la relación entre ambos da el índice lumbar. Disminuye la parte posterior con relación a la anterior. en relación al muro anterior. significa mayor riesgo. Figura 10 Muestra la deformidad de la cara superior del sacro. A mayor deformidad trapezoidal. El borde inferior del cuerpo de L5 en la proyección lateral. 347 . A menor índice. Cara superior del sacro. Es el contorno del sacro. c. que adopta la forma de cúpula de iglesia. Figura 9 Muestra la deformidad que sufre el cuerpo de L5. que se obtiene por una regla de 3 simple: 22 / 37 * 100 = 59. Deformación trapezoidal de L5 . (Figura 10). concordando con la cara inferior del cuerpo de L5. (Figura 9). está deformada y adopta forma en cúpula de iglesia. la diferencia entre la altura anterior y posterior es mayor. adoptando forma trapezoidal. no es recto sino que describe una suave forma de S itálica.b. en que se observa una manifiesta disminución de altura del muro posterior del cuerpo vertebral.

A medida que este ángulo es mayor. 348 . Figura 11 Muestra la inclinación del sacro. Se obtiene este ángulo trazando una línea tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro. también es mayor. A medida que el ángulo es mayor. Es importante también el ángulo de deslizamiento . Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro . e. ya que nos da un índice de mayor o menor posibilidad de progresión del deslizamiento. Figura 12 Muestra el ángulo de deslizamiento de L5 sobre S1. el riesgo de deslizamiento es también mayor. el riesgo de deslizamiento. Este ángulo está formado por la línea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de S1 y otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiográfica. que mide la vasculación de L5 sobr e S1. el riesgo de deslizamiento de L5 sobre S1 también es mayor. (Figura 11).d. En la figura el valor angular es 24°. especialmente en niños y adolescentes. La figura muestra un valor angular de 24°. Si este ángulo es mayor. (Fig ura 12).

especialmente en adultos con compromiso radicular. que se corrige espontáneamente con el tratamiento de éste. del arco neural o hipoplasia de las facetas. que deben ser tratadas separadamente. que en adultos. 349 . se indica vida normal y radiografías periódicas de control cada 6 u 8 meses. son dos entidades independientes. TRATAMIENTO Es diferente en niños y adolescentes. En estos casos es más importa nte la desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica). Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis. que condiciona el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). Etiología displásica. son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congénito. se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. Sexo: femenino Asociación con espina bífida. Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars. siendo trece veces más frecuente que en la población general. También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor. va de 18% a 100% de los casos estudiados. Es útil poner el límite coincidiendo con el fin del crecimiento. más que desviación lateral (escoliosis olistésic a). Se observa con mayor frecuencia que la anterior. La presencia tan alta de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis. En el estudio clínico y radiográfico e specialmente en pacientes jóvenes. La espina bífida es más frecuente en la espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia.También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. según diversos autores. Deformidad trapezoidal de L5. Asintomáticos y menor de 25% de deslizamiento. Niños y adolescentes El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis. Estos factores son: Edad: menores de 15 años.

Sintomático: o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor. o Fisioterapia: calor superficial y profundo. cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. El síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más fr ecuente. eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby. Si el dolor cede. suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses. En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa. Control radiográfico cada 6 u 8 meses. se indica tratamiento kinésico. más un elemento de artrodesis: vástagos de Harrington. especialmente abdominales. placas. se indica eliminar ejercicio violento. y gimnasia. transpedicular. La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. se cambia de tratamiento conse rvador a quirúrgico y. Sobre 50% de deslizamiento se indi ca tratamiento quirúrgico. se indica kinesiterapia. hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. faja o corsé. fijadores. Cuando el dolor no cede. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años. Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección es conservador. Ejercicios diarios de musculatura abdominal. o Control radiográfico y clínico de acuerdo a evolución del dolor. Las formas clínicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son: Asintomático: mantener una postura norm al. antiinflamatorios. que va de la línea mamilar hasta el muslo. o Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor lumbar puro.Sintomático y menor de 25% de deslizamiento. etc. relajantes musculares. Radiografías cada 6 u 8 meses. uni o bilateral por 6 meses. Artrodesis posterolateral más inmovilización con yeso. Sintomático y 25% a 50% de deslizamiento. karate. Ejercicios diarios deseables. o Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ. 350 . se debe mantener la postura y peso adecuado.). etc. Radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento. más artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses. Acá es más frecuente agregar un medio de inmovilización. o Corregir la hiperlordosis. Asintomático y 25% a 50% de deslizamiento. o Tratamientos medicamentosos: analgésicos. vástagos de Luque. Mantener peso normal. o Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular. en este caso. fútbol. No obstante.

A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los métodos de síntesis modernos.En el lumbago puro no es necesario practicar descompresión. Ciatalgia pura: descompresión (Gill más foraminotomía). Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses. es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador. Este tiempo es fundamental. el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses. La estabilidad de la columna se ha logrado espontáneamente. Esta cirugía es suficiente para los mayores de 40 años. ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular. resección de arco posterior o laminectomía. dependiendo de la edad. En estos casos se puede estar seguro que no habrá más deslizamiento. lo que se traduce clínicamente por ausencia de lumbalgia. se agrega un elemento de fijación intentando además corregir el deslizamiento. En la ciatalgia pura. del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona. siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico a proponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo. Ciatalgia y lumbociatalgia Se practica cirugía descompresiva de la raíz o raíces afectadas. con foraminotomia uni o bilateral. en que hay fibrosis y calcificación de ligamentos. especialmente en jóvenes. que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro. Tratamiento quirúrgico en enfermos mayores de 40 años: Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de síntesis. 351 . del paciente. sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo. cuando el deslizamiento es menor de 50% . si es mayor. Acá se puede o no agregar elementos de fijación. si el paciente es menor de 40 años. el reposo y el tiempo de inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo. resección del arco posterior (operación de Gill). Finalmente. Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresión de raíces (ciatalgia). Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2 muslos): cuando se inició este tipo de cirugía. con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. se agrega artrodesis posterolateral. ya que el dolor se produce por un mec anismo de inestabilidad de columna.

Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos. y dos pun tos anteriores: por dentro. el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y. Una organización completa de elementos fibrosos. de presiones. Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del p ie. la transmite a los centros m otores corticales y medulares. pelvis. el arco plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y. pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus. o metatarsiano. están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno). el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extens ión del arco anterior. el talón (hueso calcáneo). desde allí. que le permiten realizar los más amplios y complicados movimientos. sensaciones táctiles. ayudan a mantener el equilibrio. la cabeza del primer metatarsiano y. el arco anterior. ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la arquitectura ósea.PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos. En relación al sistema de sustentación y presión. generando reflejos neuromusculares instantáneos que. por toda la vida del hombre. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. a su vez. a su vez. 352 . carrera. de desniveles. impulsión de la marcha. son algunas de las funciones del pie. generan una rica y frecuente patología en el pie. El trípode plantar se configura con un punto posterior. el peso del cuerpo. proyectado sobre el pie. por fuera. cápsulas articulares. todo el peso del cuerpo. principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano. corre cción de los desniveles del piso. En este momento. actuando sobre las acciones musculares periféricas (columna. auxiliado por la contracción de los 5 ortejos. pie plano longitudinal. En la marcha. agrega do a la sobrecarga que significa la energía cinética de la marcha. Carga del peso. une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º metatarsianos (arco anterior). sino que además recibe en forma instantánea la información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar. todo s ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica muy complicadas. y todo ello en las más variadas circunstancias y. que soporta en el momento final del paso. se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). extremidades). Estos tres puntos de apoyo. adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo. no sólo sensibilidad. es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trípode plantar. la cabeza del quinto. y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso. saltos y carga de pesos extra.

La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso. En un hombre de 80 kg de peso. que es progresivo e irreversible. el impulso repre senta un peso de 2. El pie plano longitudinal. todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie.. en el momento de una marcha normal. lar gas estadías de pie. etc. en el instante que salta una valla. de los metatarsianos y dedos. Cuarto momento: por último. todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona. sobreviene una ruptura de la mecánica arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso. el resto del pie. Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato del varón). el hallux valgus. por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg.000 kg. en un atleta. el talón soporta 300 kg en cada paso. Como resultados de la pérd ida de la correcta armonía entre peso corporal y la posición y mal apoyo del pie. facias y aponeurosis plantares. tensión de sus cápsulas articulares. o si su resistencia física está disminuida. carga del peso. los puntos de apoyo posterior y anteriores (met atarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno. por ejemplo). Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna (posición plantigrada.La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es trascendental para entender una parte importante su patología. estático y descalzo. que aún no apoya. como ocurre con el zapato de taco alto de las damas. En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos: Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de la marcha). todo lo cual se traduce en dolor. que se multiplica por 2 ó 3 con el i mpulso de la marcha. recibe todo el peso del cuerpo ( 80 kg. cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. callosidades plantares y de los ortejos.. etc. cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano). el peso del cuerpo (80 kg. etc. que lo soporta el pie en una fracción de segundo. no son sino que consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. El pie apoyado. posición de sus articulaciones. recibe la carga del peso del cuerpo. no recibe peso alguno. el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad. desgaste articular prematuro (artrosis). ortejos en garra. mal apoyo plantar. se inicia el proceso de su aplanamiento. 353 . ortejos en martillo y subluxados. sin calzado). generándose el pie plano anterior. ligamentos. el pie plano anterior (metatarso caído).. Se calcula que se multiplica por 4 ó 5 en el momento del salto. como es lógico. contracturas musculares dolorosas y callosi dades. como ocurre en la mujer o con la edad avanzada. deformación de los ejes del pie. de este modo. fatiga muscular.

pie de la parálisis cerebral. Ejemplos: pie plano-valgo congénito. dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. Revisaremos los cuadros más frecuentes y. Como expresión de un defecto congé nito es extremadamente raro. Tumores óseos y de partes blandas. pie de l diabético. propulsarlo en la marcha o eq uilibrarlo sobre el piso. artritis reumatoídeas. desgastado el borde interno del taco. Deformaciones adquiridas: Del pie: pie plano longitudinal. Pie plano en el niño El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. lesiones del 5º dedo. pie plano valgo. Metatarsalgias. cansancio precoz (quie re que lo lleven en brazos). queratosis (callosidades). motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular -ligamentosa del pie. Clasificación Malformaciones congénitas . 354 . Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada. artrosis. Talodineas o talalgias. De los dedos: hallux-valgus. sobre todo. Artropatías reumáticas: gota úrica. aquellos cuya causa es perfectamente evitable. primer metatarsiano atávico. Lesiones de partes blandas. Lesiones neurológicas. pie bot. Lesiones vasculares. pie cavo congénito. incompetente para sostener el peso del cuerpo. Ejemplos: pie del poliomielítico. hallux-rigidus. dedos en garra (o en martillo). deformación del calzado. Los niños se quejan de: marcha tardía. se va conformando después de los 4 años.PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso. pie plano anterior (o transverso).

Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie. que progresivamente van apareciendo. Contrafuerte firme. Entre los factores de descompensación. llegan a hacerse asintomáticos. Ocasionalmente dolores musculares del muslo. Pie plano del adulto Corresponde a la progresión del defecto postural. tibial anterior e intrínsecos del pie. cuando hay buen desarrollo muscular. De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bóveda plantar. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático. Largas estadías de pie. acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la es tadía de pie. Baja de peso en los niños obesos. Exceso de peso. de las facias y aponeurosis. abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea . bien c ompensado. la concurrencia de causas desencadenantes. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila.En la adolescencia. En el adulto: 355 . flexor del ortejo mayor y de la pierna. que ya estaba presente en el adolescente. por relajación ligamentosa capsular. se encuentra: Fatiga muscular precoz de pantorrillas. Deficiente potencia muscular. con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias. Tratamiento En el niño en crecimiento: Calzado con realce interno de suela y taco. se encuentra: Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso. las molestias se mantienen. por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo. provocan la descompensación y el dolor. Entre los signos. región lumbar. pero en la generalidad de los cas os. se encuen tra: Edad. Calzado con caña. Entre los factores que determinan la progresión del defecto. etc. y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar.

hiperqueratosis (callo) 356 . determinando primero un pie plano anterior. que va venciendo su natural resistencia. Pie equino patológico (poliomielitis). Distención progresiva de todo el ap arato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie. está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. Los ortejos. masoterapia. luego el arco se invierte. adoptando una forma convexa. Consecuencias Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos. por separación de sus puntos de apoyo. y en casi la total idad de los casos. exagerada y sostenida. anti -inflamatorios. Por causas congénitas. de concavidad inferior. PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del p ie. Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. ultratermia. baño caliente de pie. Progresivamente se va aplanando. el arco anterior. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo. Sin duda. El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). es la causa principal en esta patología. principalmente el 2º y 3º. Etiopatogenia Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo. Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras.Baja de peso. En estas condiciones. Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior. Causas Obesidad. se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera. Definición Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior). uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos. Larga y mantenida estadía de pie. soporta un peso desproporcionado.

Dolor progresivo e invalidante. HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquit ectónico del arco metatarsiano. Así. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º. La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. Esta piel distendida. sufre el traumatismo del r oce del calzado (estrecho y compresivo). infección de la bursa (bursitis aguda). Ortejos en garra. con rigidez de la articulación del primer ortejo (hallux -rigidus). la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana. Bursitis crónica. Artrosis crónica. Evolución del hallux valgus Deformación prominente de la cabeza del pr imer metatarsiano. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior. se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano. Desviación del hallux en valgo. el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo. Ortejos en garra de evolución progresiva. Signos clínicos Aplanamiento del arco anterior. Callosidad interna de la articulación metatarso -falángica. 357 . que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y aún por debajo del tercer ortejo. estrecho y aguzado en su porción anterior. Osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer ortejo. se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete). La tracción del tendón extensor del primer ortejo. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalán gicas proximales. que actúa como la cuerda de un arco. metatarsiana.en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña. valgus: desviación externa = hallux valgus). progresiva. Erosiones. es d ecir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo. también progresiva. El calzado femenino. progresiva. 3º. 4º metatarsianos). se genera una reacción de hiperqueratosis (callo). Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero. llevando el primer ortejo en dirección inversa. las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. Pero hay dos circunstancias que lo impiden.

varo. es quirúrgica: ortejos gravemente deformados. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux. PIE BOT Definición y concepto Corresponde a una compleja deformación congénita del pie. tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado. siempre bien seco. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higiénico: aseo. en la inmensa mayoría de los casos. Contrafuerte firme. Ancho. etc. Baja de peso. que lleve el relieve del realce anterior. El tratamiento debe ser. No debe considerarse siquiera la amputación del ortejo. en principio. No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirúrgico por razones estéticas. ya indicado. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado como de extrema excepción. de las uñas deformadas. antimicóticos. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas. La indicación. y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas: Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. 358 . de modo que le de estabilidad al pie. Generado ya el pie plano anterior: Plantillas ortopédicas. tratamiento adecuado de callosidades. Calzado ancho en su parte anterior. callosidades dorsales muy grandes. de alto. exageradas. de modo que el pie quede holgado. dolorosas e infectadas a repetición. d olorosas o infectadas. caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino. aduc to y cavo. ortopédico. Cerrado en el empeine. con el uso de un calzado adecuado: Tacón de no más de 4 cm. Uso imperativo del calzado adecuado. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicación extremadamente dolorosa.Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux -valgus y del pie plano anterior es el preventivo. Plantillas ortopédicas con realce metatarsiano anterior. Calzado adecuado o hecho de medida.

Estudio clínico El aspecto. En cambio. Pie zambo equino varo congénito. y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo -sóleo. si no hay antecedentes familiares. Generalidades Es una deformación relativament e frecuente. En nuestro medio se presenta un caso entre 1. feto grande. En el 50% de los casos es unilateral. es muy típico y permite un diagnóst ico precoz y seguro. el pie cavo o equino. talipes equino -varus. Un determinante genético. que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie. Se define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la estructura arquitectónica de su esqueleto. junto a la luxación congénita de la cadera y la escoliosis.Está considerado dentro del grupo genérico del llamado "pie zambo". en general. la posibilidad es de 1:1000 y se inter preta como consecuencia de la mutación de causa desconocida. etc. Etiopatogenia y clasificación No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero. Se incluyen en este grupo el pie plano -valgo. al parecer. una variedad de pie zambo. el grupo de las más destacadas deformaciones esqueléticas del niño. responsable del equinismo. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot. compresiones anormales por b ridas amnióticas. de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. oligoamnios. Ello obliga a un examen completo del niño con pie bot y a descartar la existencia de otra deformación concomitante. Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. etc. tumores. embarazo gemelar. y conforman. por lo tanto. congenital club-foot. como consecuencia de mala posición del feto. 359 . Con frecuencia co-existe con lesiones congénitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. El pie bot es.000 nacidos vivos. Apoyan a esta teoría circunstancias como: Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. dejaría de actuar en un período del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del si stema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Teoría neuromuscular: es la más aceptada.

cada hueso va adoptando posiciones anatómicamente aberrantes. acompañándola en este movimiento de torsión interna. hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo). de termina la mayor o menor gravedad de la afección. hay disminución del tonus muscular. o bien la deformación es leve o exagerada en sólo algunos de sus ejes. Alteraciones en las partes blanda s: en general. hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo). se deforman. las alteraciones tróficas son extensas. se descoaptan entre sí. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva. pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto. 360 . El escafoides: se desplaza hacia adentro. Producto de ello es la monstruosidad anatómica y funcional que significa el pie bot: El astrágalo: se desprende de la mortaja. Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot. de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna. En resumen. su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. unidos. son consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios esqueléticos y. se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. graves trastornos tróficos de piel y celular. muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. Así. la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. son de naturaleza retráctil. el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. gira haci a medial y se coloca en flexión plantar. Varo: la planta del pie mira hacia adentro. etc. la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal. Además. Así. De este modo ambos huesos. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformación y. casi todas ellas. el borde interno se eleva y el externo desciende. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial. el ligamento calcáneo cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro. constituyendo un conjunto de piezas óseas dispuestas en absoluta anarquía. al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboídeos. a su vez.El pie entero está deformado en una posición característica. llevando al ante-pie en aducción (aducto). Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides. lleva como mecanismo de adaptación obligada a alteraciones de las partes blandas y esqueléticas. se desplazan hacia adentro y abajo. la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están retraídos y son inextensibles. equino -cavo-varo y aducto: Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. se descoapta de la cabeza del astrágalo. La magnitud de las deformaciones descritas es variable. Anatomía patológica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot. arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sitúa por delante del maleolo interno.

Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. Y. Estudio radiográfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y después de las maniobras del tratamiento. pudiendo llegar a valor de 0º (paralelos). Son concluyentes las siguientes premisas: El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible. sobre su eje vertical. En forma resumida se encuentra: Radiografía dorso plantar Primero. el eje mayor del astrágalo y el del calcáneo forman un ángulo abierto hacia atrás de 45º (35º a 55º). Segundo. En el Pie bot. Radiografía lateral En el pie normal del recién nacido. Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. los metatarsianos se desvían h acia medial (varo) y el eje del astrágalo con el primer metatarsiano forman un ángulo abierto hacia adelante y adentro. el eje vertical de la tibia desciende por detrás del núcleo de crecimiento del astrágalo. En el pie bot el eje tibial pasa por detrás del núcleo astragalino. 361 . el pie sufre una triple deformación: gir a hacia adentro (supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción). como control del grado de la reducción obtenida. En la flexió n dorsal. en el pie normal el eje axial del astrágalo y el del calcáneo (ángulo talo calcáneo) divergen formando un ángulo abierto hacia adel ante.Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes. En el pie normal. el calcáneo gira hacia adentro bajo el astrágalo y así sus ejes coinciden (paralelos). Como resultado de todos estos desplazamientos. gira hacia adentro y en su eje ántero posterior. En el pie bot. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. sobre su eje transversal se verticaliza (equino). En el pie bot. este ángulo está disminuido. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se acon seja al estudioso consultarlas en los textos especializados. el núcleo se coloca frente al eje tibial. se recuesta sobre su cara externa (varo). colocado en ángulo recto. Pronóstico Depende fundamentalmente de tres circunstancias: Del mayor o menor grado de las deformaciones. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos y se miden sus ángulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. de la precocid ad con que se inicia el tratamiento. en el pie normal el eje prolongado del astrágalo coincide con el eje del primer metatarsiano. principalmente.

la lesión es irreductible. Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta el fin del cre cimiento (18 a 20 años). Así. Pie bot recidivado. se parte desde el punto de corrección ya conseguido y así. pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción. inveterado. la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad. Esta segunda manipulación se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves. puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy elevada. o una a dos veces a la semana. Las bases del tratamiento están en: Conseguir una reducción perfecta. 362 . Métodos quirúrgicos Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible.La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nac ido. en cada ocasión de cambio de yeso. Pasados los 4 años. Si estos obstáculos son removidos. Corregido el ante pie. Cada sesión de maniobras va seg uida de control radiográfico y yeso. la reducción es imposible. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses. el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién nacido. el varo y la supinación. Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación normal en forma de finitiva. La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular. Métodos ortopédicos Manipulaciones forzadas. la reducción conseguida debe ser comprobada con radiografías de control. se actúa sobre el retro pie. de los ligamentos y de la piel. confirmada radiográficamente. seguidas de yeso. El pie bot abandona do sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. sin interrupción. en forma sucesiva. se va logrando la corrección y estabilización de cada una de las deformaciones del pie. En la próxima sesión. corrigiendo la desviación del calcáneo. por la existencia de deformaciones del esqueleto. consiguiendo la corrección del cavo . Esta etapa de las correcciones sucesivas. ya absolutamente rechazadas. precoz y correctiva. Pasado este plazo. Posteriormente los controles clínicos y radi ográficos son periódicos y deben ser repetidos por años. hasta el fin del período del crecimiento. que fija la posición conseguida. Manipulación suave.

por ejemplo elongación del tendón de Aquiles. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trófico de la piel. En caso de deformación residual. buena motilidad del pie. Es de difícil diagnóstico y de muy difícil tratamiento. Los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por: Grado de perfección de la reducción de las deformidades. carrera.Pie bot del adolescente y adulto. Es necesario un control periódico. va seguida con enorme frecuencia de recidivas. hasta el fin del período del crecimiento. Su etiopatogenia no está completamente conocida. muy difícil de conseguir. etc. La tendencia a la recidiva es muy elevada. Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad. El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rápidamente después de los 15 días de nacido el niño. la corrección ortopédica es imposible. Pasados los 3 a 4 años. aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. Las indicaciones quirúrgicas del tratamiento son excepcionales y están reservadas para las recidivas y para los casos ya invetera dos. capacidad de adaptación en los momentos de la marcha. la reducción ortopédica. el tratamiento ortopédico. para descender el calcáneo. y que lleva al pie a una posición forzada de equino -varo-cavo-aducto. Las deformaciones son prácticamente irreversibles después de los 12 meses. Entre el segundo y el decimosegundo mes. Resumen El pie bot es una lesión congénita relativamente frecuente (1 x 1000). 363 . bilateral. buen desarrollo muscular.

de la columna vertebral. etc. tiene una incidencia de 7 por 10. de los pies. En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L. INCIDENCIA Varía en las diferentes zonas del mundo. En una muestra de familias numerosas es más frecuente en el primer hijo. si no es adecuadamente tratada. anatómica y radiológicamente normales.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera. y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad.LUXACION CONGENITA DE CADERA La luxación congénita de cadera (L. progresa a subluxación y luxación. en los primeros meses de vida extra -uterina y como una consecuencia de la displasia. (el otro 5% son las lu xaciones teratológicas ya mencionadas). 364 . Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauter ina antes del tercer mes de vida fetal. es progresiva. ya que tratada en este momento se logran caderas clínica. Por ejemplo. de mal pronós tico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera. C.C. En Alemania.C. Por esta razón.C.C. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen. 21.000 nacidos por año.000 presentan displasia y sólo 420 tienen luxación de cadera. No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de l a cadera y que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras alteraciones congénitas cardíacas.C.C. el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia. De éstos sólo el 2% presenta luxación. La distribución por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre. renales. Se nace con displasia y. de 700. En negros y chinos no hay luxación. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja.000 nacidos vivos.C. La sub -luxación o la luxación se produce después del nacimiento. es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del ser humano. representando el 95% de las L. La L. y se cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a horcajadas) . Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento. la displasia aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos.

se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior).C. perdiendo su esfericidad. pero aún está libre. cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante. dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio. Anatomía patológica Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera: Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular. sin adherencia a la pelvis.C. Habría un aumento de estrógenos. Cadera luxada: se ha perdido la relación n ormal entre el cótilo y la cabeza femoral (Figura 13).C. Endógenos Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxac ión. Exógenos Se postula que la malposición intrauterina (posición de nalgas). poco profundo. pero éste es insuficiente para contenerla y.C. El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente ev ertido en su parte superior. que aún es desconocida. igual que el ligamento re dondo. es desconocida. Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo. 365 .ETIOLOGIA La causa de la L. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular. cubre parcialmente la cabeza femoral.C. Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. la cabeza femoral está dentro del acetábulo..C. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre). Hay varias teorías que postulan factores "endógenos y exógenos" como causa de la enfermedad. el valgo y ante versión del cuello femoral. los procesos que ocupan espacio en el útero. La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya q ue entre el 20 y 40% de los casos de L. la cápsula se alarga. serían factores que causan L. El acetábulo tiene forma elipsoide. la tracción muscular exagerada (aductores). hace pensar que puede haber una influencia del sexo. que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos. que facilitaría la luxación. tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad. por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo. El acetábulo es insuficiente.

se adhiere a la parte superior del cótilo y éste adquiere la forma de oreja de perro.C. La cabeza está por sobre y detrás del acetábulo. La cápsula articular toma la forma de reloj de arena. El limbo está comprimido y evertido. La cabeza es más pequeña que en lado contralateral. pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha d iagnóstica.C. que puede ser uni o bilateral.Figura 13 Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada. CLINICA En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clínicos de familiares con L. 366 . es mucho más irregular que en los estados anteriores. que está poco desarrollado. (Figura 14) . formando un falso cótilo sobre el verdadero acetábulo. Limitación de la abducción de cadera. hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera. Son estos hechos de la anatomía patológica los que explican por qué es casi imposible la reducción cerrada de la luxación congénita de cadera en este estadio. EXAMEN FISICO Cuando se trata de displasia. Cuando hay subluxación o luxación. los signos clínicos son muy pobres. no es esférica.C.C. los signos son más evidentes. Signos clínicos Sospecha de L. Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser más fuerte.

Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L. Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma. En la subluxación y luxación este signo es más evidente. a menos de 45°. Si la abducción es aún menor de 45°. con disminución de la abducción y rotación interna. En el segundo a tercer mes de vida. existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación. Figura 14. puede ser anterior o posterior. Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atrás con el pulgar. En subluxación o luxación unilateral de cadera. se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior.La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida. por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur.C. no obstan te existen otras patologías que también pueden dar este hecho. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique. Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recién nacido. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°. es otro signo de sospecha.C. pero pierde importancia ya que es inespecífico. la abducción es de 60 a 65%. Cambio de forma entre ambas regiones glúteas. El movimiento continuo hacia atrás o adelante da el chasquido de salida y entrada (lu xación y reducción de la cabeza 367 . Se puede producir. Muestra la limitación de la abducción de la cadera izquierda (abducción asimétrica) y la forma de investigar este signo. Asimetría de los pliegues cutáneos. Este signo es un chasquido. es sospechoso de displasia. glúteos y muslos: hay que considerarlo. Aumento del movimiento d e rotación externa y aducción de la cadera. audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo. aún en la displasia.

Figura 15 Muestra cómo se pesquisa el "resalte" que se pr oduce al salir la cabeza de la cavidad cotiloídea. que puede estar encubierto. (Figura 15). 368 .C.femoral). por migración de ella fuera del acetábulo. que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. En el niño que camina existen otros signos: Marcha claudicante.C. Signo de Trendelenburg. Acortamiento de la extremidad luxada. Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como Signo de Ortolani y Barlow. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral. cuando el niño es muy gordo. Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal. Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral. que no es contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación. Lateralización y ascenso del trocánter mayor. Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje. Signos de certeza de L. para volver a su lugar al dejar de traccionar.

que nos da información sobre la dinámica de la cadera. para que tenga valor. con los muslos flectados y abducidos. Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado. especialmente del recién nacido y lactante. En la cadera normal esta línea debe cortar el extremo proximal del fémur. En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad. y la Lauenstein. Figura 16 Radiografía de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. Línea de Perkins: línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo. La radiografía. es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido. form ada sólo de cartílago. con los miembros en posición neutra. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía. (Figura 16). debe ser técnicamente perfecta. que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur. Trazado de líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados . La placa radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral. se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera. Se puede comparar esta radiografía con el esquema de la displasia de cadera. Este examen evita la irradiación del paciente. dejando a lo menos 2/3 369 . La radiografía. cuando aún no se ha iniciado la osificació n de la cabeza femoral. La radiología simple es la más usada y generalizada. Las proyecciones más usadas son la anteropo sterior. si está dentro o fuera de la cavidad cotiloíd ea. ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago.DIAGNOSTICO El diagnóstico de certeza es radiológico. Obsérvese la inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparente a rayos.

En el recién nacido no debe ser mayor de 16 mm. (Figura 17). Su máximo valor diagnóstico se da cuando hay una asimetría evidente. Sobre 36º se trata claramente de un cótilo displásico. Si está aumentado. 370 . que se suma a otros signos radiológicos. Angulo acetabular: es el formado por las líneas de Hilgenreiner y la tangente del cótilo. Figura 17 Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnóstico de displasia de cadera antes de los 6 meses de edad. traduce una displasia.de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. Si queda más de 1 /3 de la metáfisis fuera de la línea de Perkins. hay evidencia de subluxación. Distancia H: es lo que se mide entre el punt o más proximal de la metáfisis del fémur y la línea de Hilgenreiner. En el recién nacido no debe ser menor de 6 mm. El ángulo acetabular promedio normal en el recién nacido es de alrededor de 30º. Muestra la osificación del techo cotiloídeo. Distancia D: es la que se mide entre la metáfisis del fémur y el fondo del cótilo.

Al año de edad es de alrededor de 20º. con una línea de mayor densidad ósea. Si el arco está roto.5 meses. Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una línea siguiendo la parte inferior del cuello del fémur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. traduce un ascenso de la cabeza femoral.C. El ángulo se hace horizontal (0º) a los 4 años de edad. haciéndose cada vez más horizontal. Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo. Signo de la Foseta (de Doberti) : es la concavidad que se observa en el acetábulo. En la cadera normal el 371 . traduce desplazamiento de la cabeza femoral. el promedio normal es de 25º y patológico sobre 30º. Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza sobre el acetábulo.C. Osificación de la cabeza femoral : cuando se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses). que se forman por la intersección de las líneas de Hilgenreiner y Perkins. éste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane. Se puede observar desde el nacimiento.Va disminuyendo a razón de un grado por mes. A los 4. antes que la osificación de la cabeza femoral sea completa. (Figura 18). que está ubicada en la zona media del cótilo. Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico de L. Figura 18 Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnóstico de displasia de cadera.

a los 6 u 8 años. el núcleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral.C. Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L. Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral está bien osificada. Este ángulo se forma por una línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del cótilo.núcleo se ubica en el cuadrante inferomedial. (Figura 19). Angulo acetabular aumentado.C. con una razonable seguridad. El valor promedio normal es mayor de 20º. Luxación por coxitis tuberculosa. en el rec ién nacido y lactante. el diagnóstico de L. Luxación de la artrogriposis. Desplazamiento superoexterno de la cabeza f emoral.: o o o Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. Luxación por artritis piógena.C. Con estos signos se puede hacer. Diagnóstico diferencial Se debe hacer con otros cuadros parecidos: Luxación teratológica. Valores por debajo de 15º son patológicos. Si la cadera está luxada o subluxada. 372 . Figura 19 Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnóstico en niños menores de 1 año.C. Sirve para evaluar el centraje cefalocotiloídeo.

Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable.C. La OMS define el diagnóstico precoz de la L. Se usa un método funcional dinámico. TRATAMIENTO Para lograr caderas normales. (Figura 20).C. En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. Básicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C. igual que la L. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic p or horas en el día. al que se realiza antes del primer mes de vida.C. De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz ( antes del primer mes de vida). cuarto día 16 h y quinto día 24 h.C. Distrofia progresiva. tercer día 8 h. que básicamente es la correa de Pavlic. por ejemplo primer día 2 h. segunda semana 60º. o primera semana 30º. que obtiene la flexión y abducción progresiva de la cadera. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral. Estos dos últimos cuadros dan insuficiencia glútea. aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva. segundo día 4 h. tercera semana 90º de flexión. Coxa vara congénita.C. El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción. Figura 20 Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik. 373 .Luxación de la parálisis flácida espástica. qu e es lo que se busca con este método. el tratamiento debe ser precoz.

el tratamiento es quirúrgico. Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales. la cabeza queda fuera cótilo. practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea. En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). seguido de inmovilización con yeso. lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial. que se usa también en pacientes mayores. por lo que se debe hacer su tenotomía. es decir. que es un método más rígido que los anteriores.C. lograda con el calzón de Frejkza. es un riesgo inminente.C. lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral.C. es el uso del ca lzón de abducción o de Frejka. Si hay subluxación se hace lo mismo. pero ya con cadera relajada. De 12 a 18 meses. La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción.C. Figura 21 Muestra la abducción de la cadera. siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. cuando hay displasia. Si hay luxación. que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L. ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación. como las botas de yeso con yugo de abducción. 374 . Si esto ocurre. Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento. Otra forma de tratamiento de la L. (Figura 21).Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal. se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular.

la necrosis aséptica es la complicación más frecuente.C.C.C. irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años). los pacientes quedan con subluxación o luxación. Si no se trata. 375 . Cuando una L. Son tratamientos de rescate de caderas (artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total). presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera. deformada. es p rogresiva.C. Chiari. Salter. mal tratada. no tratada.C. cuando hay dolor. el tratamiento es quirúrgico: Reducción cruenta. es insuficientemente tratada o no tratada. buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas. En los primeros años. insuficientemente tratada. de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores). si hay displasia.C.C.C.C. Los diferentes métodos de tratamiento dan difere ntes porcentajes de necrosis. COMPLICACIONES Estas se originan frecuentemente en tres situaciones: L.C.Sobre los 18 meses. que deja una cabeza más pequeña. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontáneamente sin dejar secuela. L. Tectoplastías: se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral. para derrotar el extremo proximal del f émur (disminuir antetorsión o para acortar el fémur). aumentando la superficie de carga. Reducción cruenta más osteotomía acetabular.C. de acuerdo a su autor. y en forma muy precoz. lo que llevará posteriormente a que el paciente claudique. Si hay subluxación. necrosis o artrosis de cadera.C. rigidez. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L. Con ello se obtienen caderas anatómica. La evolución de la L. se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral. radiológica y funcionalmente normales. L.: El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz). Estas osteotomías son variadas y. etc. se les denomina de Pemberton. la agravación es inevitable. Artroplastías: se usa en período de secuela de la luxación de cader a. para mejorar el techo cotiloídeo. Reducción cruenta más osteotomía.

Tercera sección INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES 376 .

Osteomielitis III. Mal de Pott V. Tuberculosis de columna vertebral. Infecciones de la mano 377 .TEMAS I. Tuberculosis osteoarticular IV. Artritis séptica II.

que es la más frecuente. Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli. Vía directa. PATOGENIA Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías: Vía hematógena. deficiencias nutricionales. Haemophilus influenza. puede invadir rápidamente la articulación. donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas. por una inyección articular infectada o infección quirúrgica. para que ocurra este mecanismo. a través de una herida penetrante a la articulación. configurand o el cuadro clínico de una artritis aguda. desaseo. ETIOLOGIA El germen causal más frecuente es el estáfilococo. en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo. 70% a 80% de los casos en Chile. estados de inmuno-depresión. Por contigüidad. especialmente cuando cursan co n sepsis a gram negativos. traumáticas o por cristales. entre otras. Proteus. En el resto de las articulaciones. inmunológicas. lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada. drogadicción y alcoholismo entre otros. que es intracapsular. donde el foco osteomielítico del cuello femoral. deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general.ARTRITIS SEPTICA GENERALIDADES Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas. que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos». uso de medicamentos como los corticoides. Además. debido a la extensión de un foco osteomielítico. pseudomona. en los recién nacidos y lactantes. Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos. lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución. diabetes. 378 . la infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático). hacia la cavidad articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño.

En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. impotencia funcional y posición antiálgica. ANATOMIA PATOLOGICA En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico. seropurulento y que. derrame intraarticular seroso. calofríos. Si se interpone tejido fibroso reparativo. Finalmente. hay una mayor incidencia de artritis por gonococo. constituyéndose posteriormente una anquilosi s ósea. con síndrome febril: temperatura alta. se instala en horas o pocos días. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis». con hiperemia. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán. neumonía estafilocócica u otra. CLINICA Generalmente se trata de un niño o adolescente. hay compromiso óseo. En el paciente varón. sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia. especialmente intenso al movilizar la articulación. se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva. siendo mucho menos frecuente en el adulto. con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación.EDAD Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas. 379 . impétigo. El cuadro es de comienzo agudo. pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes). aumento de calor local. enrojecimiento cutáneo. la cadera (especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. ántrax. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo. posteriormente. UBICACION Cualquier articulación puede ser comprometida. cuyo daño es irreparable. en países como Estados Unidos. amigdalitis aguda. como una infección cutánea (forúnculo. aumento de volumen. adulto joven. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular. se hará francamente purul ento. postración e inapetencia. Puede haber una clara puerta de entrada. tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial. etc.). alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo. en el paciente de edad avanzada hay un pe queño aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general.

El examen celular del líquido es de gran utilidad. Debe estudiarse sus características físico -químicas y la presencia de gérmenes mediante tinción directa de Gram. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnóstico se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio o purulento. el niño deja de mover su brazo. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior. es cremoso o grisáceo. en una artritis séptica. El líquido normal es incoloro. cuando existe. no deja que se lo toquen y. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción. El líquido articular normal y de la artrosis. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro -fosfato de calcio). por lo tanto. está disminuido. habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida. los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano. puede presentar variaciones. nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología. en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas. Así. debido al aumen to de células. se separan los dedos por más de uno a varios centímet ros y el líquido se mantiene unido. Si la rodilla es la comprometida. En la artrosis es amarillento y. la viscosidad está probablemente normal. El coágulo de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. La inflamación produce turbidez del líquido. gotosa o séptica. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del hialuronato. entre otras causas. las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y. será friable o pobre en artritis reumatoídeas. tiene una actitud similar si es lactante. por lo tanto. en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. La formación de este coágulo de mucina será normal en casos de artrosis. la artritis reumatoídea o la gota. El estudio del líquido sinovi al es. si al colocar una gota entre pulgar e índice. con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para 380 . pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar un movi miento de rotación interna y externa o de abducción. no se observa tumefacción ya que es una articulación profunda. al intentar movilizárselo. en los lactantes. gota y artritis sépticas. en cambio en los casos de artritis reumatoídea. el cual se encuentra limitado. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico. llora por dolor. si es niño may or deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. que es el más frecuente. Por otra parte. mediante una punción articular. ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero.Sin embargo. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior. Este cuadro clínico clásico. tiene una viscosidad normal o alta. Cuando es la cadera la comprometida. obligatorio y su obtención. cultivo y antibiograma. la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión. frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse.

Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada.000 por milímetro cúbico con predominio polimorfonucleares. El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología. individualizando el germen causal. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1. aislamiento del campo con paños estériles. se infiltra con anestesia local el celular y la cápsula. pesquisar la posibilidad de otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad. gonorrhea. pero para el estudio de neisseria. El estudio directo mediante una tinción de Gram nos permitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibióticos previos. etc. ha sta caer dentro de la articulación. inflamatorio o séptico.5 cm.). La radiografía nos permite conocer la condición previ a de la articulación. El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno. alcohol iodado. por sobre y por fuera o dentro de la rótula. El medio de cultivo habitual es agar-sangre. 1 cm. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial. pincelación con antiséptico (por ejemplo: povidona iodada.el estudio celular. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido. merthiolate. apareciendo después de los 10 a 15 días. ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos ayudan frente al cuadro agudo. lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico. Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: 381 . siendo aún más baja en los procesos sépticos. ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. en los procesos inflamatorios sobre 10.000 a 2. Si se desea usar anestesia local se hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel. D e tal modo que el recuento y tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. también está el contenido de proteínas. lavado con agua y jabón. En la cadera. La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadam ente un 30% menor a la concentración proteica del suero.000 células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100. el sitio de punción será 1. RADIOLOGIA El estudio radiológico como método diag nóstico precoz en las artritis sépticas es secundario. TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias pa ra puncionar una articulación: preparación de la piel.000 células por milímetro cúbico. haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias. La glucosa del líquido sinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo. orientándonos a un líquido sinovial no inflamatorio. deben ser usados medios de cultivos específicos.

Articulación normal. Artritis traumática. empieza a disminuir de altura. Rehabilitación. Drenaje del exudado purulento. en los cuales la radiografía simple no logra todavía detectar signos relevantes. progresiva destrucción de las superficies articulares. por lo cual una vez hecho el diagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas se indicará un 382 . La concentración anormal del radiofármaco en la articulación sos pechosa. si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y. Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario. Artritis reumatoídea mono-articular. Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas son producidas por stafilococo dorado. TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartíla go articular que. El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al germen caus al. observándose el límite de la cápsula ligeramente abombado. Inmovilización de la articulación afectada. Reposo del paciente. Artritis por cristales (gota o seudogota). Osteomielitis aguda. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. cultivo y antibiograma nos enseñarán el germen y el antibiótico adecuado. Por último. Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibiótico. el cuadro clínico y el estudio bacteriológico con Gram. unido al cuadro clínico. por condrolisis. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la ca dera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral. Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica. Muy ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular. Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso. y significan un avanzado deterioro de la articulación. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumática activa (artritis migratorias). se constituye en un elemento diagnóstico de extraordinario valor. posteriormente. irregularidad del contorno articular. lo que no se observa al lado sano. sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso.

pero el Gram puede mostrar el diplococo 383 . El reposo absoluto del paciente será obligatorio.tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. El método de elección es el drenaje quirúrgico. pero también en el adulto. la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera. En las artritis sépticas no es necesario el uso de antibóticos dentro de la articulación. sin considerar que además se constituye en un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis). El cultivo del gonococo es difícil. y deberá iniciarse una rehabilitación desde un comienzo para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal. El tratamiento de la artritis piógenas debe ser urgente y precoz. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E. dejando un sistema de lavado articular con suero fisiológico por un período de 5 a 10 días. sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial. Sinovitis transitoria de la cadera En el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre.V. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. especialmente. ya que la secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional. En las artritis sépticas de cadera. En el lactante. Frente a la duda es preferible realizar una artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena con las consecuencias ya relatadas. administrados por vía endovenosa. Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días. la artrotomía es obligatoria y urgente. por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopía. dolor e impotencia funcional de la articulación. En caso de gonococo o streptococo el antibiótico de elección será Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. las punciones articulares pueden ser insuficientes y no están indicadas en infecciones por estáfilococo o artritis muy agresivas. de pésimo pronóstico funcional. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las características de una artritis piógena aguda. Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso. Consideraciones sobre algunas artritis sép ticas: Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada. donde la destrucción de la articulación es inminente por el daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular. en el adulto. son más que suficientes. Plantea el diagnóstico diferencial con una artritis piógena. El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirúrgico con artrotomía.

la vertebral es las más frecuente (espondilitis tífica). Artritis brucelósica: es poco frecuente. 384 . Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una tifoídea. El segmento más comprometido es la columna (espondilitis brucelósica). Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto.Gram negativo. que se trata en forma conservadora. Ocasionalmente. por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con otras espondilitis. La inmovilización en posición fu ncional es imperiosa. El antibiótico de elección es la penicilina. De todas las ubicaciones articulares. La tetraciclina es el tratamiento de elección. Artritis sifilítica: son excepcionales. sin drenaje quirúrgico. la hemos visto en recién nacidos de madre sifilítica.

ETIOLOGIA La experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el estáfilococo dorado. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas. Es así como en respuesta a un trau matismo. los tumores. Está reacción perióstica también puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estímulo de una infección su byacente. como la salmonela tífica. En orden de frecuencia podemos encontrar: 385 . proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. los traumatismos. Son estos hechos. compromiso del periostio (periostitis). entre ellas la infección. Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patología. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis aún incipiente. cualquier germen puede ser causal de infección del hueso. co nsiderado como un órgano. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. pronóstica y terapéutica. pero en momentos diferentes. osteomielitis por Gram (-). al tejido óse o propiamente tal. La traducción clínica. En los últimos años. está determinada por la alteración e intensidad del daño en los tejidos comprometidos. el ba cilo de Koch. Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumática. Así. ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis). teóricamente. compacto que conforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos. por ejemplo: el hueso denso. anatomopatológica. de vasos y nervios. los conductos de Havers (Haversitis). radiológica. la infección compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular. Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar: Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo propiamente tal.OSTEOMIELITIS DEFINICION Y CONCEPTO Corresponde a la infección del hueso. Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todavía un importante compromiso óseo propiamente tal. sin embargo. se está observando un progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una escasísima presentación. estreptococos de distintas cepas. variables de un caso a otro.

Hongos. por proyectil. es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infección ósea. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección. donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios. A pesar de que el estáfilococo dorado continúa siendo el germen causal que con mayor frecuencia se aísla. Hemophilus Influenzae. punzante. 386 . el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. siendo a menudo pacientes sometidos a múltiples cirugías. cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. contusa. de edad avanzada. pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la irrigación de tejido óseo. La extensión de la necrosis ósea a lcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños. En la osteomielitis por vía directa. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena. el germen lleg a al hueso a través de una herida que se infecta (cortante. fractura expuesta. etc. faringoamigdalitis. El cuadro clínico se presenta en los niños en forma aguda. pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. hace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. antrax. en la osteomielitis hematógena. Salmonela Tiphis. neumonitis). Bacilo de Koch. furúnculo. Gram negativos. El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis. Neumococo. Por lo tanto. lo que aumenta las posibilidades de reinfección. La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud. quirúrgica. o en osteomielitis crónicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan gérmenes por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectr o. Especialmente lo vemos en paciente s con alteraciones inmunológicas.). Se ubica de elección en la metáfisis. Estreptococo. haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección ósea. PATOGENIA El germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa. Parásitos. El proceso histopatológico es esencialmente idéntico.Estáfilococo aureus. la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo). donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante. por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis aguda hematógena del niño» . como una arteria nutricia o alguna de sus ramas.

Anatomía patológica Cuando la vía es hematógena. Patogenia La infección parte de un foco séptico preexistente de la piel (piodermitis. el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clínico tres hechos: Enfermo paciente adolescen te Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales. Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada.).FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS La infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas: 1. especialmente en la adolescencia. Osteomielitis aguda 2. Osteomielitis aguda Por sus caracteres clínicos etiopatogénicos y evolución. en la concepción clínica del cuadro. antrax. se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematógena del niño adolescente y. Así. casi un 90%. Tibia (metáfisis superior). ello. es la metáfisis de los huesos largos. etc. el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos. en consideración a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan característico ocurre en la niñez y. de las vías respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis. Más aún. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC). Los huesos principalmente comprometidos son Fémur (metáfisis inferior). Húmero (metáfisis superior). se las asocia con la etiología estafilocócica considerando que. furúnculo. tiene esa etiología. 387 . Osteomielitis crónica 1.

constituyéndose un abceso superióstico con dolor intenso y signos focales de infección aguda. aislado en el interior del hueso o en su superficie. Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (ósea). Debe considerarse el compromiso. que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. se abre camino a través de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fístula). invade el celular y. adherida al hueso subyacente. Se acerca progresivamente a la cortical ósea. 388 . Secuestro: segmento óseo. con contenido purulento. el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). por él. Rompe la barrera del cartílago de crecimiento (raro) o por vía linfática compromete la articulación próxima (osteoartritis séptica). Corresponde a piel y celular con características anátomo biológicas deficientes:piel delgada y frágil. colapso vascular. Foramina: perforaciones de segmentos óseos. desprovist o de circulación (necrótico). Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. Se constituye en un fuerte impedimento. cuando se planifica una acción quirúrgica a través de ella. pudiendo comprometer otras áreas: Irrumpe en el canal medular y. a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. Luego rompe la barrera perióstica. Esta última es la forma más frecuente de evolución. si no es tratada en forma correcta. mal vascularizada. celular inexistente. Irrumpe en el torrente circulatorio. pigmentada. Compresión de vasos sanguíneos. compromete la totalidad del hueso. generalmente séptico. que cubren al hueso osteomielítico. irrigado por los vasos colapsados. la perfora.Esto corresponde a las metáfis is más activas del esqueleto en crecimiento. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crónica. Necrosis ósea (secuestro). a veces muy intenso. isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeño. por último. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. Evolución del proceso Desde este foco primario la infección progresa. Otros hechos anátomo-clínicos Abceso intra óseo: cavidad labrada dentro del hueso. de los tegumentos de celular y piel. Destrucción ósea progresiva. con un bajo potencial de cicatrización. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clínica: En la metáfisis.

389 . Casi con seguridad. Proceso diagnóstico Las etapas del procedimiento diagnóstico so n: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen físico completo. rápidamente progresiva. suciedad ambiental o personal. no descarta la existencia del cuadro sospechado. sedimentación. cefalea. En una etapa inmediatamente posterior ocurrirá la fistulización hacia el exterior. generalmente metafisiario. mal estado general. taquicardia. absceso sub -perióstico o aún más. El no encontrarlo. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. En esta etapa del proceso. falta de cultura médica. es señal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolución. traumatism os frecuentes. debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas. Un nuevo control en algunas horas después. generalmente inquietante. dolor y aumento de temperatura local. progresivo mal estado general. Fiebre. deshidratación. sobre un determinado segmento esquelético (metáfisis ósea). absceso sub-cutáneo. El enfermo puede. frío y humedad. va asociada con factores socio -económicos-culturales negativos: pobreza. en un principio. Cuando ello es detectado. o Exámenes de laboratorio: hemograma. no revelar dolor en relación a un segmento esquélitico determinado. cefalea. difícil acceso a atención médica oportuna y eficaz. o Cintigrafía ósea. En un período inicial puede no ser revelador la signología focal. si se trata de una osteomielitis aguda que recién se inicia. o Estudio radiográfico. adinamia. lo detectará con seguridad. Con alta frecuencia. desnutrición crónica. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea.Hechos epidemiológicos importantes Edad: entre 10 a 20 años Sexo: preferentemente varones. A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda: o Hospitalización inmediata. enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas. Sintomatología La iniciación del cuadro tiene características muy típicas: Iniciación aguda o sub-aguda. incluyendo todos los segmentos esqueléticos. se descubrirá dolor en el foco óseo. Con caracteres de un estado infeccioso.

se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. casi obliga a aceptar el diagnóstico de una osteomielitis aguda y determina la indicación terapéutica. permiten diferenciar un cuadro del otro. como reacción inflamatoria de vecindad. si el proceso inflamatorio perte nece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. tejido óse o comprometido (arenilla ósea). Se constituye así en un examen de gran utilidad diagnóstica. Sonda de drenaje con osteoclisis. guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. reacciona con signos propios. Abordaje del segmento óseo comprometido. dolor. Inmovilización con férula de yeso. con un cintigrafía ósea positiva. Curetaje del foco osteomielítico. Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud. En virtud de ello. Un cuadro clínico. con reacción inflamatoria referida a un segmento esquelético. aunque inespecífico. signos inflamatorios. Anestesia general. sedimentación elevada. No son raros los casos en los cuales. gota a gota de solución de antibiótico de amplio espectro. se hace obligatorio el estudio hostológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. con extracción del material purulento. son elementos semiológicos que. Tratamiento Es quirúrgico y tiene carácter de urgente. La experiencia personal es muy ilustr ativa al respecto. en una etapa inicial. ubicación del proceso. Abertura de ventana en la cortical. el diagnóstico es seguro. en la mayoría de los casos. impotencia funcional precoz. Quizás si el cuadro lleva varios días de evolución. 390 . La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados. Si hay sig nos radiográficos evidentes de destrucción ósea. hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión diagnóstica. Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad. La cintigrafía ósea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. El dolor articular. pero tardío. Diagnóstico diferencial Puntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso. que hacen difícil el diagnóstico diferencial. signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular. la articulación vecina a un foco osteomielítico.Los signos radiográficos son tardíos en aparecer. agregado al cuadro radiológico. como el señalado.

indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. cloxacilina. ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. que estaría justificada la intervención quirúrgica ante una sosp echa clínica razonablemente sustentada. debe estimarse como un proceder correcto. Se estima que es de tal gravedad esta evolución a la cronicidad. logre ser detenida antes que la lesión ósea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad. frío y humedad persistentes. 391 . cirugía ósea infectada). transformándose en una osteomielitis crónica. fiebre. cirugía ósea local. mal estado nutritivo. generalmente. Hidratación perenteral. fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente. El tratamiento antibiótico se mantiene por 1 a 2 meses. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente. 2. La posibilidad de que la ostemielitis aguda. contusiones. el diagnóstico es tardío y ningún tratamiento logrará la mejo ría «ad integrum» del proceso osteomielítico. depende de dos factores: diagnóstico muy precoz y tratamiento quirúrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta. Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas. fracturas. El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar.Antibiótico de amplio espectro: gentamicin . Es. Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la radiografía muestra lesiones osteolíticas. y la cronicidad será inevitable. Osteomielitis crónica Corresponde a la infección crónica del hueso. así como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo. pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática. El esperar que los signos clínicos y radiográficos sean ya evidentes para decidir la operación. así tratada. pueden derivar en osteomielitis crónica. secuela de una osteomi elitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas. El futuro es el paso de la infección a la etapa crónica (osteomielitis crónica). Aunque no se encuentre lesión ósea evidente ni material purulento. Hay factores que pueden reagudizar la o steomielitis crónica: traumatismos directos. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse. enfermedades anergizantes. significa que se llegó antes de que el proceso se haya desencadenado. alcoholismo. sedimentación. Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clínico. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas. Se cambia según sea la sensibilidad del germen identificado. diabetes. en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espon táneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado. con seguridad determinará que la actuación fue tardía. con aparición de nuevos abscesos. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 días.

segmentos óseos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2). Aumento de la temperatura local. etc. Tratamiento inmuno-depresores. con un segmento de piel at rófica pigmentada. Alcoholismo. malestar general. Examen radiológico Hay evidentes alteraciones del hueso. Rubicundez de la piel de la zona. 392 . es asintomático. zonas osteolíticas de extensión variable. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica s on: Traumatismos directos. Mal estado nutritivo crónico. reacción perióstica o hiperplástica. frágil. estado inmunitario. con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando. como tejido y como órgano. Síntomas Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. Absceso subcutáneo. mal vascularizada. Se agrega fiebre. cavidades intra -óseas (abscesos).Cuadro clínico Habitualmente. Frío y humedad persistente. la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno de los factores gatillantes señalados. la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años. adherida al hueso. Sin embargo. virulencia y agresividad del germen.diabetes. Edema. La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución. leucocitosis. de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. adinamia. engrosamiento de las corticales. que se ulcera con facilidad. engrosamiento del diámetro del hueso. hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica. La reactividad se manifiesta por: Dolor focal. espontáneo y provocado. que se manifiestan por zonas necróticas densas. o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones. sedimentación elevada.

393 . La osteomielitis esclerosante de Garré: el hueso es hipertrófico. Desde el punto de vista radiológico. Sombras de secuestros intra y extra óseos. denso. que rompen la cortical. Figura 2. Osteomielitis crónica Extensa alteración de estructura ósea. sin sintomatología inflamatoria.Figura 1. pero sí puede ser doloroso (Figuras 3 y 4). infiltrante. se detiene a nivel del cartílago de crecimiento. hay dos formas características de osteomielitis crónica. Nótese que el proceso. Con frecuencia clínicamente inactivo. que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados: a. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas. sin cavidad medular. Osteomielitis crónica de la tibia Toda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico. infiltrante. muy agresivo. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas. la cortical está destruida. muy osteoesclerótico.

394 . redondeada. Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo). clínicamente inactiva.Figura 3. en general. Antigua osteomielitis crónica El extenso compromiso de articulación tibio -astragalina. metafisiaria. b. Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica. Osteomielitis crónica Intensa reacción osteoblástica que compromete todo el espesor de la diáfisis del fémur. como una enfermedad sin curación definitiva. central. puede ser dolorosa (motivo de consulta). Figura 4. El periósteo presenta igualmente un intenso proceso osteoesclerosante. ha determinado una anquilosis ósea. Pronóstico La osteomielitis crónica debe ser considerada.

estado general y proceso inflamatorio. son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. Se procede a la cirugía en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas. conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones. con gran fenómeno osteolítico. apareciendo necrosis y ulceración de la piel. Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy vari ados. óseo y de partes blandas. Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico. La herida puede no cicatrizar. hiperagudas. Tratamiento La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio.A la crisis aguda. con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. Al compromiso local. sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas. predispuestos a infecciones. ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. drenar abscesos intra óseos. para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos. eliminar secuestros. No debemos precipitarnos a operar est os enfermos. etc. exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx). Osteomielitis reagudizadas fistulizadas. debido a los circunstancias antes señaladas. limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso. con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica). sin que sea posible pronosticar su frecuencia. estados depresivos. mal estado general. se agrega un compromiso lento. todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. así como su intensidad. amiloidosis generalizadas. con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia. Si la reagudización es leve. cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora. Tratar esta cavidad labrada. debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico. con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica. ya que el pronóstico no va a mejorar. El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución. paulatino y progresivo del estado general. Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. Hemograma. Se ha rellenado con: 395 . que es lo más frecuente. ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes. se indican medidas generales como reposo absoluto. sedimentación. Se trata generalmente de enfermos frágiles. flegmón o absceso de partes blandas. suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo.

lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado. lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau). lo que hace en casos extremos. No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar. Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas. ya sea por el prob lema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo.o o o o o Hueso esponjoso. suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones. placenta. Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y. 396 . a pesar de todos los esfuerzos. Otra técnica bastante usada es no rellenarla. epiplón (poco usada en la actualidad). fistulización y supuración crónica. la necesidad de una amputación. Con gasa yodoformada. para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis). llegar a plantear. Con piel. Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina). cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente). dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. que parece ser un buen procedimiento. Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura. tiene altas posib ilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidación.

por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio. Compromet e las articulaciones. el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa.) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces una localización esquelética. Con frecuencia. este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad. bacilo alcohol resistente. A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar. El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas. la tuberculosis era la tercera causa de muerte despué s de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. correspondiendo a la tubercul osis osteoarticular aproximadamente un 7%. Sin embargo. asintomáticas. En la década del 40. pero también puede tratarse de le siones clínicamente inactivas. por lo tanto. pero hasta hace no mucho tiempo existía cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por vía digestiva. etc. La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoar ticular en un 20 a 45% de los casos. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado). VIA DE INFECCION El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena. El 80% es pulmonar. 397 . todo médico general y especialista se verá enfrentado a ella y deberá tenerla presente como diagnóstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crónicos y en aquellos cuadros clínicos de diagnóstico incierto. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal.TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. La tuberculosis es una enfermedad en vías de desaparecer en los países desarrollados. genital. pero bacteriológicamente activas. siendo esta condición poco frecuente. En Chile la tuberculosis es una enfermedad endémica y.

con sintomatología habitualmente insidiosa. Forma granulosa: se caracteriza por la formación de tubérculos subsinoviales y exudación fibrinosa.De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular. En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. poco florida. Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulación. Una variedad de esta forma granulosa la consti tuyen las «caries óseas». si así lo justifica el resto del cuadro clínico. en la que predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum (caseificación). Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tu berculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal. especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatológico y bacteriológico. lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. el tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista inflamatorio -infeccioso y anátomo-funcional. disecan el cartílago infiltrando el hueso esponjoso subcondral. por lo tanto. uso de la articulación. elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolución de la enfermedad. constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de la enfermedad tuberculosa. forma muy lenta en su evolución. En cambio. Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula. poco agresiva. con formación de caries en sacabocado en las márgenes de la articulación. en el tejido subsinovial linfoídeo. formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy característicos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). llegando el paciente a 398 . ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes q ue los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y. Esta forma de carie seca es muy típica en la articulación escápulo humeral. etc. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional. lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter crónico. en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC. Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infección tuberculosa. corticoide). Es frecuente encontrarla en adultos. Este hecho es de gran importancia clínica. ANATOMIA PATOLOGICA El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación. generando las cari es óseas. factores agravantes de la infección (mal estado nutritivo. destruyéndose la articulación en forma completa. Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis. con gran reacción fibroblástica. l as malas condiciones generales del paciente. Probablemente el estado inmunitario deficiente. en el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartílago. la actividad articular persistente. que evoluciona en meses. CLINICA La TBC está constituida por un proceso inflamat orio crónico. La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch. el estado inmunitario del paciente.

Codo. Hombro. Las ubicaciones en columna vertebral. La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo. Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse. cadera y rodilla. Tobillo. 399 . Compromiso TBC de otros sistemas conco mitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa. La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. ARTICULACIONES COMPROMETIDAS Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis. conforman aproximadamente el 80% del total. compromiso de una articulación. Cadera (coxitis TBC. Esta forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo. las localizaciones más frecuentes son las siguientes: Columna (espondilitis TBC. más raramente son do s o más las comprometidas. Ostemielitis TBC del calcáneo (rara). EDAD Se puede presentar a cualquier edad. Esta forma es frecuente en el adulto. Rodilla. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario. Sacro ilíaca. La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos.). debemos recordar 3 ubicaciones que son características: Trocanteritis TBC: cada ve z que nos enfrentamos a una trocanteritis. es decir. pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años). es posible encontrar TBC de otros sistemas. Tarso y carpo. o Mal de Pott). la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa. Sin embargo. especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada caso.la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado.

deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma. hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardíamente. cuando la articulación comprometida es la cadera.SINTOMATOLOGIA El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas. En un niño. aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno. esta sintomatología general no siempre está presente. la buena orientación clínica obliga a pensar en una etiología tuber culosa. biopsia ósea y sinovial. de la cápsula y el derrame articular. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla. en el M al de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera. Característicamente es un aumento de volumen lentamente progresivo. Sin embargo. tobillo . 400 . Frente a una fístula espontánea. PPD. velocidad de sedimentación. El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis). el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla. en el Mal de Pott lumba r. discreto enflaquecimiento. Por ejemplo. Al examen físico. Fístulas cutáneas: los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. rodilla y pie. que se drena por gravedad. si es un niño llama la atención la falta de deseos de jugar o correr. Aumento de volumen: es significativo en articulación de rodilla. El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas. Dolor: puede aparecer precozmente. puede ser espontáneo. LABORATORIO Frente a un cuadro clínico sospechoso de TBC. inapetencia. pero puede ser el primer motivo de consulta. La columna está rígida. baciloscopía. El muslo comprometido está notablemente más delga do por la atrofia del cuadriceps cuando hay compromiso de la rodilla. codo. Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes. éste presentará decaimiento. cultivo del bacilo de Koch. Rx tórax. especialmen te de la abducción y de las rotaciones. Rx del segmento comprometido. Es un signo tardío. apareciendo como un aumento de volumen de la región inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral. por corresponder a articulaciones superficiales. Co mo el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio. pero habitualmente es un dolor poco importante. que va aumentando lentamente a través de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual. Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la representación de un absceso frío. Debe examinarse cuidadosamente además columna. Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo. Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la atención. displasia de cadera o epifisiolisis. especialmente vespertina. así por ejemplo. sin otros sig nos inflamatorios notorios. el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación. estudio de líquido sinovial. ya sean aisladas o combinadas: Sintomatología general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos. Puede aparecer fiebre. prefiere permanecer sentado. desciende a lo largo de la vaina del psoas. especialmente cuando hay compromiso de cadera.

son bastante inespecíficos y el diagnóstico. especialmente en niños. Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC. llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis. característico. que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial. metástasis. este destruye la epífisis en diferentes grados. y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. etc. artrotomía de cadera. La información del cultivo del bacilo demora 60 días. son muy sugerentes de una osteoartritis TBC. por lo cual en la mayoría de las veces se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica. rodilla. Disminución del espacio articular: puede ser un signo precoz y. La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo. Estos tres signos radiológicos presentes en las etapas inicia les de la osteoartritis TBC. este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral.). Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas. está siempre presente. muy difícil. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días. antes de obtener la confirmación bacteriológica. Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las super ficies articulares. pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso a rticular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo -tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas. en las etap as más avanzadas. Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado. 401 . histiocitosis X. ya que la biopsia quirúrgica implica un gran abordaje en la columna. La evolución radiológica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas etapas. sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch. La biopsia por punción es especialme nte utilizada en lesiones vertebrales. hemangiomas. dando imágenes que son bastante características. Representa una lesión del cartílago articular (por artritis). El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper -érgicos. y en la práctica clínica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clínica de una TBC osteoarticular. El estudio radiográfico de la articulación es trascendental. o por punción articular. periarticular o derrame articular. En la columna. etc.El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h). La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido ós eo. por lo tanto. las cuales son: Imagen radiológica osteoarticular norma l: en etapas tempranas de la enfermedad la radiografía puede ser normal. Mayor destrucción de las e pífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa. Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular.

402 . Sombra de partes blandas en torno a la articulación. Osteoartritis tuberculosa. Osteoartritis tuberculosa del tobillo. El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está roto). los contornos óseos de las superficies articulares se encuentran borrados. en sacabocados. La epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis. El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular). 6. Intensa alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las superficies articulares (caries óseas). Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez. El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local.Figura 5. son borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas.

Por esto. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía osteoarticular. en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado general. de larga duración. alcoholismo. Rigidez importante. concomitante con diabetes. renal. fístulas. que compromete al paciente en su estado general. PRONOSTICO Es una enfermedad grave. Las causas de muerte en la osteoartrit is TBC se deben. diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral. caquexia. pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo. Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del húmero. curan con rigidez y anquilosis de la articulación .). etc. a diseminación miliar. infecciones secundarias. por muy bien realizado que esté.Figura 7. El pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias. Las articulaciones afectadas. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos. compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón. Hay una carie ósea que compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos. compromiso pulmonar. malos hábitos de vida. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas. Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. El proceso era muy antiguo y casi asintomático. como un mal estado biológico nutricional. generalmente destruidas por el proceso infeccioso crónico. Osteoartritis tuberculosa del hombro. infecciones secundarias. el tratamiento local aislado. será siempre incompleto y el riesgo de fracaso será inminente. generalmente.La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o pr oductiva. 403 . con fino borde osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas destruidas. Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles. TRATAMIENTO Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. meningitis TBC y amiloidosis.

Los esquemas son los siguientes: Plan terapéutico doce a catorce meses: Primera fase. rodillera o bota de yeso. Todos estos procedimientos terapéuticos deben ser manejados por el especialista en TBC.Los pilares fundamentales del tratamiento se bas an en: reposo. inmovilidad de la articulación comprometida. El período de inmovilización es variable pero. En articulaciones como columna y articulación sacroilíaca. por dos meses: Streptomicina 0. diaria. 78. braquio palmar o antebraquial). Absoluto en casos graves o en ubicaciones como columna.A. 83. respectivamente). HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg). IM.75 mg. Rifampicina 600 mg. se puede permitir que el paciente se lev ante con su movilización con yeso (tóraco braquial. disminuir la recaídas. El reposo comprende el reposo general.A. rodilla o pie. abandonos de tratamiento y disminuir los costos. Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo. durante 12 meses. sacroilíaca y extremidades inferiores. bien equilibrada y hiper proteica. el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulación inmovilizada con yeso (pelvipedio. T. (30 mg/kg de peso). HIN 300 mg. La inmovilización de la articulación afectada es obligatoria como parte del tratamiento. diaria. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores. y quimioterapia y antibioterapia específica de larga duración con varias drogas. en general. Relativo cuando el cuadro clínico es leve. pero siempre realizando su reposo relativo. (10 mg/kg de peso). Segunda fase. en etapas de recuperación de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores.000 mg. En osteoartritis de cadera. Se ha conseguido acortar su duración.75 -1 gr. HIN 300 mg.75-1 gr. usar drogas más eficaces. T. que puede ser absoluto o relativo. el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama. Pirazinamida 2. 2 comprimidos diarios. bisemanal. alimentación. (15 mg/kg de peso). Cinco meses d e duración: 404 . dos veces por semana: Streptomicina 0. al día. Esquema de tratamiento abreviado: Primera fase.A. Segunda fase. por dos meses de duración: Streptomicina 0. La alimentación debe ser completa. Tiviene. nunca menor de dos a tres meses. Hasta el año 1978 se emplearon esquemas de doce a catorce meses de du ración: posteriormente se han usado diferentes esquemas abreviados como el T. 81. TB1 150 mg.

405 . por uno a dos años más. con el objeto de liberar la médula espinal y dar las posibilidades que el pa ciente pueda recuperarse de su compromiso neurológico. fístulas. eliminando todo el tejido necrótico. considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfección. dejando una articulación rígida pero indolora. especialmente en cadera. En el proceso de diagnóstico. osteoarticular.500 gr.). radiológicos y de laboratorio. En pacientes con espondilitis TBC con compresión medular. secuelas de una TBC. Aun cuando el proceso se considere curado. (0. se puede practicar la cirugía en los siguientes casos: En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos. donde es necesario practicar un «aseo quirúrgico». puede plantearse la posibilidad de una artroplastía total con endoprótesis. que dejan una articulación poco funcional y dolorosa. En pacientes con anquilosis de larga evolución (años). abscesos fríos. HIN 800 mg. Pirazinamida 3. atrofia muscular crónica. Se indica efectuar una artrodesis. En el proceso terapéutico. En lesiones destructivas crónicas. No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis sólida con huesos de estructura normal. etc.75 mayores de 50 años). Debemos considerar que las lesiones o steoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enérgicos y mantenidos. caseoso y abscedado. Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parámetros clínicos. TRATAMIENTO QUIRURGICO La eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo c ada vez menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares.Streptomicina 1 gr. La participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico y terapéutico. debe seguirse el control del pacientes y la articulación comprometida. la necesidad de una biopsia sinovial u o steoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica. dejando en lo posible extremos y superficies óseas limpias y regulares.

Posteriormente. Se observa más frecuentemente en hombres adultos. el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton. Compromiso local Dolor: puede ser cervical. En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico. rápidamente. debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos. casi siempre pulmonar. Cansancio precoz. unido a la irritación y cambio de carácter. Esto. hay pérdida de apetito y peso. lo que se conoce como Mal de Pott. de acuerdo a la localización. con fiebre v espertina. ya que estos están más expuestos al contagio por su situación laboral. representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. El paciente se siente con falta de fuerzas. SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS Hay compromiso del estado general. falta de ganas de caminar. Dificultad para la deambulación por dolor. Actualmente. El dolor es espontáneo o con los movimientos. dorsal o lumbar. ocasionalmente genitourinario. decaído. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral. muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecánica. aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. y es llamativo que. el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológic o. en 1779.TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar. La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen. Dolor a la palpación del área afectada. Raramente el foco vertebral es primario. estas tres situaciones se consideran más bien como complicaciones de la TBC de columna. Sir Percival Pott. 406 . El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular. reconoció la giba dorsal. especialmente en los niños.

tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. En la región cervical. especialmente. La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo. Los niños. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad. a nivel lumbar y de muslos. se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente. dejando muchas veces secuelas. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación. o hacia distal al mediastino posterior. Alteraciones neurológicas Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores. En la columna lumbar. que es de ángulo agudo. La clásica paraplejia puede instalars e a continuación en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso. Aparecen tardíamente. los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. pero t ambién pueden hacerlo en forma precoz. Giba dorsal Aparece en la región torácica. a diferencia de la giba del dorso redondo. La forma lenta. y de la escolios is. 407 . dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona. que es unilateral. Alteraciones neurológicas. de ahí también su denominación de absceso frío. En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente. Absceso osifluente. También pueden emerger en la región glútea. Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo. se producen abscesos retrofaríngeos. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales.Complicaciones Giba dorsal. se deslizan hasta el diafragma. sin signos locales de inflamación bacter iana. en la vaina de los escalenos. puede dar origen a complicaciones neurológicas. Absceso osifluente Se produce por destrucción vertebral y necrosis.

lugar y tipo de vivienda. porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa. La descompresión rápida. hace algunos años. para luego comprometer la placa y el disco vecino. palidez. la tuberculosis es muy rara. Examen radiológico El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. sólo tiene dolor. por compresión medular a nivel torácico. o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral. En los países desarrollados. falta de fuerzas. inapetencia. examen radiográfico y examen de laboratorio.La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular. drogadictos. El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar. contacto directo con ellos. Examen físico Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general. etc. y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar. habitualmente la presentan personas que han migrado de países pobres: diabéticos. contractura paravertebral. pero la mayoría. La giba dorsal se observaba. rigidez de columna. Muchos de los pacientes consultan en este estado. sea superior o inferior. De acuerdo a los antecedentes sociales. el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía. desnutridos o inmunodeprimidos. examen físico. A esta. 408 . al igual que en los países subdesarrollados. situación que es de relativa frecuencia. por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna. La giba es de ángulo agudo. en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural. cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral. des trucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores. se deben observar los antecedentes familiares. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la anamnesis. baja de peso. alcohólicos.. de trabajo y calidad d e alimentación. existencia de parientes con tuberculosis. De acuerdo a la anamnesis. frente a dolor dorsal persistente. lumbar) o espástica. la tuberculosis es más frecuente. Se observa aún en las poblaciones marginales. más frecuentemente que ahora. En los estratos más pobres de la población. otros ya con el absceso frío. produce una mejoría segura. se agrega posteriormente la osteolisis. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado. etc . Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país.

dos o más cuerpos vertebrales. El absceso osifluente. para el cultivo. sin embargo hay que hacer el diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita (hemivértebra posterior. Estas muestras analizadas histológicamente nos dan casi siempre el diagnóstico preciso y sirven. los contornos vertebral es son más evidentes y no existen los antecedentes clínicos de dolor. Examen de laboratorio El examen más frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentación. La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico. en tanto que en los tumores éste es respetado. Actualmente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis). Puede haber un foco (lo má s frecuente) o dos focos (lumbar y torácico) o puede ser generalizado. lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. 409 . Este examen es muy inespecífico. e incluso si fuera necesario se podría inocular en conejos. baciloscopía o estud io bacteriológico. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno. son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. frío o paravertebral. o como guía del tratamiento para observar la normalización de este índice a medida que transcurren las diferentes etapas terapéuticas. lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral. además. En la mayoría de los centros ortopédicos la punción se hace con la ayuda de intensificador de imagen. la punción vertebral se hace bajo visión de la tomografía axial computada. ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral. especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna. muy rara). Los otros exámenes usados como hemograma.El diagnóstico es fácil. raramente. En la radiografía. por lo cual nos ayuda sólo a acentuar nuestras sospechas. También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral. ni la imagen radiológica del absceso frío. por abordaje directo. con densidad de partes blandas. La biopsia se hace generalmente por punción y. la imagen es diferente. se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior). en forma de huso. compromiso infeccioso. La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral. lo que da mayor seguridad de evitar complicación y llegar al sitio preciso de la lesión para tomar las mue stras deseadas en diferentes sitios de la lesión. aquí no hay destrucción vertebral. que puede explicar el eventual compromiso neurológico.

Segunda etapa (dos veces por semanas. oral. oral (300 mg.). Fármacos antituberculosos. 50 dosis en un período de 6 meses): HIN 800 mg. Régimen alimenticio normal.). dolor persistente. cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral. para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente. El fracaso del tratamiento. que no cede hasta que se estabiliza la columna. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50 kg.50 g. e n secuelas como xifosis. Esta está destinada a tratar las complicaciones y. a lo menos. oral. Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas. oral. con la primera etapa del tratamiento médico. La cirugía se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso. Pirazinamida 2000 mg. es lo más importante y a veces es lo único que se usa. Primera etapa (diaria por 26 dosis): Streptomicina 075 g. Rifampicina 600 mg. posteriormente. en aquéllos que pesen menos de 50 kg. inestabilidad vertebral. HIN 400 mg.TRATAMIENTO El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos. etc. de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento médico hacen complicaciones neurológicas como paraplejias espásticas. Excepcionalmente se hace cirugía. Los objetivos del tratamiento quirúrgico se pueden resumir e n: 410 . para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresión del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vértebras comprometidas. Rifampicina 600 mg. IM (0. Inmovilización: corsé. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se usa el tratamiento quirúrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurológico. oral. Tratamiento médico Clásicamente se indica: Reposo en cama el primer tiempo.

esta se puede instalar en forma temprana. en complicación neurológica. El abordaje se realiza por vía anterior y/o posterior. Descompresión anterior y artrodesis. el material necrótico (absceso). En relación a la paraplejia. Drenaje a través de costotransversectomía. La curación es más rápida. Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado. Invasión de tejido de granulación. Isquemia. Cuando se hace abordaje anterior. Meningitis tuberculosa. esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral. Drenaje y descompresión posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral. La paraplejia precoz obedece a varias causas: Compresión por el absceso. Descompresión medular o radicular. Las técnicas quirúrgicas empleadas son: Artrodesis posterior e inmovilización. Complicaciones tardías Derivada especialmente del largo período en cama: 411 . especialmente paraplejia (espástica o flácida). Evita paraplejia tardía por deformidad vertebral (cifosis angular). El manejo post operatorio se hace de acu erdo a la causa que obliga a realizar la cirugía.Diagnóstico: obtención del material para cultivo y examen histológico (biopsia). Ventajas importantes de la cirugía cuando está indicada: Estabiliza la columna. Estabilización de la columna inestable o potencialmente inest able. el disco. Compresión de tejido óseo discal. se realiza trans torácica o por lumbotomía. Habitualmente se deja al paciente con corsé de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulación precoz. durante el tratamiento médico o tardíamente. lográndose una fusión vertebral precoz. Drenaje de abscesos paravertebrales. Fibrosis de la duramadre. lográndose inactividad clínica y radiológica. Remoción de tejido necrótico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Evita abscesos residuales. dejando el saco dural ampliamente libre de compresión y se coloca injerto cortical (peroné) y esponjosa (cresta ilíaca posterosuperior). incluso años después que la enfermedad se ha hecho inactiva. ya que elimina el foco necrótico infectado.

412 . apoyan el tratamiento quirúrgico. Estas complicaciones. Neumonia. cuando éste está indicado. Hemo y neumotórax. Ileo. Paraplejia no recuperada.Escaras. además de las neurológicas más precoces.

INFECCIONES DE LA MANO Constituye un capítulo de trascendente importancia en la patología quirúrgica. Ausencia de consulta médica y tratamiento inadecuado. influyen en los procesos de isquemia. el plano palmar de los dedos y de la mano. poseen una buena capacidad de defensa cont ra las infecciones. por compresión compartamental. Los edemas. así debe ser considerado hasta que el examen bacteriológico demuestre lo contrario. Los tejidos que conforman. por lo cual sus tejidos. donde los procesos infecci osos suelen adquirir extrema gravedad. bacilo Coli. el germen causal es el estáfilococo aureus hemolítico. AGENTES CAUSALES DE INFECCI ONES DE LOS DEDOS Y MANO Quizás en el 90% de los casos. es porque ha habido una causal que debió ser evitada. Con ello. Si la herida es reciente y se infecta. rompe los tabiques palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano y. el plano ventral del antebrazo (flegmón palmar y antebraquial). Los antibióticos. Mano y dedos están muy bien irrigados. El compromiso infeccioso de tendo nes y sus vainas. son causales de necrosis tendinosa. Las razones son evidentes. El exceso de presión compartamental por edema o secreción purulenta. una vez infectada. Pérdida de la función. El compromiso óseo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz. son agente s infectantes de excepción. aun cuando sea pequeña. son las causas principales. sinovitis cicatriciales adherentes al tendón y planos adyacentes. se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeuróticos. aun. no son de ninguna manera una garantía de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos. Características anátomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos. la función del dedo queda perdida. pérdida del órgano y aun pérdida de la vida (septicemia) son consecuencias conocidas y experimentadas. exceptuando tendones. por lo que su conocimiento. Cualquier herida de la mano o de los dedos. óseos y fibrosos que se constituyen en espacios cerrados. Factores que favorecen y agravan la infección 413 . Pseudomomas. especialmente. bacilo de Koch. tiene un destino impredecible. diagnóstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier médico. Son de extraordinaria frecuencia. virulencia y toxicidad de los gérmenes y explican las evoluciones rápidas y extensas de la infección. cualquiera que ellos sean. micosis.

Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales. Todas ellas tienen un pronóstico y un tratamiento diferentes. PANADIZOS Definición El concepto más adecuado es el que define al panadizo «como una infección aguda de c ualquier porción del dedo». Heridas no tratadas o mal tratadas. tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). Mantención de cuerpos extraños en el interior de los tejidos heridos (astillas de madera. 414 . Dentro del capítulo «Panadizos». tales como epidermis. etc. al no ser evaluado (epidermis gruesa. por horas o días. porque frente a ellos las posibilidades de una infección grave son inminentes. con falta de reposo de la mano. ropa. sea por su ubicación. clavos. óseos o articulares. Por lo tanto puede corresponder a la infección de las partes blandas en torno a la uña. a veces agravadas por asociaciones microbianas (mordeduras de animales). Debe ser tratado de inmediato. Su evolución es rápida por ruptura espontánea o quirúrgica de la epidermis. Manos con alto grado de suciedad séptica. o Panadizo eritematoso: corresponde a una infección difusa. compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis). palmar o de todo el perímetro de una falange o del dedo entero. celular. alambres. diabéticos. comprometiendo planos profundos (celulitis. incapacidad funcional. astillas de madera. vidrios. vayan o no complicadas de infección de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovit is) con o sin compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges). instrumentos sucios. llega a profundizarse. Alta virulencia del germen infectante (estáfilococo). tendosinovitis). Entre los panadizos superficiales tenemos: o Panadizo sub-epidérmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis. ya que su progresión puede provocar una infección subcutánea con compromiso de la sinovial del tendón (tendosinovitis). existe una variedad enorme de lesiones. etc. el pulpejo. por presión de su conte nido purulento. Dolor progresivo. a pesar de la herida no tratada.). tejidos peri o subungeales.Heridas intensamente contaminadas (tierra. hiperqueratósica). sin compromiso de planos profundos tendinosos. signos inflamatorios muy evidentes. y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide). celular de las falanges. Puede llegar a implicar un problema más serio si. aumento de volumen. o Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal. tierra. Baja resistencia del huésped: ancianos. Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo. sin límites precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal. arterioescleróticos. profundidad.). etc. Mantención de la actividad física. después de doce a veinticua tro horas de evolución.

puede comprometer el espacio comisural interdigital y de allí al espacio palmar medio (flegmón de la palma de la mano). El proceso infeccioso del celul ar. Ambos llevan implícitos el riesgo de compromiso de la vaina y del tendón de los flexores de los dedos (tendosinovitis). La necrosis del pulpejo. El dolor se hace intenso. El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo. El contenido purulento se vacia a espacio 415 . por estas vías. hiperpresión dentro del espacio sinovial. Peor es aún el proceso si compromete el celular de la primera falange. por manicuras o por el propio paciente. comprima la delicada vascularización del pulpejo y de la falange ósea. la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendón flexor al cual envuelve. el material purulento se trasluce a través de la uña y puede llegar a escurrir espontáneamente en el surco peri-ungueal. es casi segura si se no actúa con rapidez. muy doloroso y edema. generalmente. Es una de las formas más frecuentes de estos panadizos. o Panadizo sub-ungueal: aquí el proceso infeccioso compromete el tejido sub ungueal. aumento del volumen de la tercera falange. Son más frecuentes los que comprometen la falange distal. El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso. como complicación de un panadizo peri o sub-ungueal. Si el proceso progresa. finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. En la vaina. hacia proximal y el proceso compromete la raíz de la uña. exudación serosa y purulenta. y su causa está en la manipulación con instrumentos sépticos de los llamados «padast ros». Panadizos profundos o celulitis de las falanges : en ellos la infección se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges.Se manifiesta en un principio como una pequeña zona en el surco peri -ungueal. que aparece desprendida de su lecho. de ostemielitis de la falange ósea y. ya que la tensión de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe. Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis) : Corresponde a la infección supurada del plano más profundo del dedo. compresión de la precaria vascularización del tendón. por allí discurren los tendones de los músculos lumbricales. La infección del celular subcutáneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a través de los espacios comisulares. del pulpejo. Hay que proceder con rapidez. El panadizo de la segunda y primera falange son más ra ros. aun de su necrosis. aparece una pequeña zona purulenta en el fondo del surco que rápidamente se extiende. los vasos nutricios de los dedos y sus nervios. marca su extrema gravedad. Los signos son evidentes: dolor. con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos. genera las complicaciones y la causa de las secuelas. el proceso se caracteriza por hiperemia intensa. sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la uña o como extensión de un panadizo que se inició como un pequeño foco peri -ungueal. toda la f alange distal está aumentada de volumen y hay secreción purulenta bajo la uña.

dedo aumentado de grosor. su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmón del espacio palmar del antebrazo. sin que el proceso progrese y profundice más allá de la aponeurosis palmar superficial. Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida. fibrosa. El dolor suele ser más intenso aún. generándose así la tendinitis aguda. constituidos por procesos infecciosos. Estos flegmones de la palma. que penetra profundame nte en el celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendón. necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. Con mucha 416 . El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles. ello es indicio del grado extremo de tensión intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontánea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraq uiales (vainas digito carpianas). supurados de la mano y deben ser consi derados siempre de extrema gravedad.palmar medio. supurado del celular (celulitis) de l pulpejo del dedo o de la segunda o tercera falange. Directamente por una herida cortante o punzante. Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meñique (vainas digito carpianas). Así tenemos el proceso tendo-sinovial instalado. que son independientes. y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges. por un proceso infectado. supurada. por las adherencias que funden en una sola masa cicatricial. cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios. semiflectado. Signos Aumento de volumen y dolor intensos. su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano. Flegmones de la mano Corresponde a procesos infectados. generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular. densa y retráctil al tendón. Las consecuencias derivan hacia la pérdida de la función flexo -extensora de los dedos. Por contigüidad infecta la vaina. tumefacto. a nivel del fondo de saco proximal de la vaina. Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y meñique suelen estar unidas conformando una vaina digito -carpiana común. La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales: Indirectamente. La presión ejercida sobre el trayecto del tendón flexor es extremadamente dol orosa. por insignificante que parezca. medio o anular (vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmón del espacio palmar medio. Las situaciones fisiopatológicas derivadas de la tendos inovitis supurada llevan a una edematización intensa. pueden dividirse en dos grupos: Flegmones superficiales: es una lesión simple en si misma. se explica que la infección de cualquiera de las dos genere un a tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultáneamente. cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos índice.

en: Del espacio tenar. hacen que la lesión sea rápidamente advertida y la consulta suele ser precoz. tanto en la zona dorsal como palmar. pueda generar. La progresión del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que l a infección compromete el espacio palmar medio. aumento de volumen e hiperpresión por edema o pus. Es una afección poco frecuente que se genera por una herida infectada. limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los músculos de la región hipotenar. que hacen de ellos espacios herméticos y de límites departamental es muy resistentes. se infecta y bajo ella se produce la infección aguda.frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales (carpinteros. pretendinoso. Se los ha dividido. limitados por fuertes tabiques aponeuróticos y óseos. puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular interno y genera un flegmón del espacio palmar medio. mecánicos. desarrollado en su interior. según su ubicación. dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar. etc. Flegmones profundo s. Flegmones profundos de la mano : aquí el proceso infectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios osteoaponeuróticos que anatómicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar. no tratada del meñique o como complicación de una tendosinovitis del flexor del meñique. dolor progresivo y signos inflamatorios agudos. El dolor. La incisión o resección de la callosidad bajo l a cual se encuentra la infección determina una rápida mejoría. Cada uno de ellos. Del espacio hipotenar o sub -aponeuróticos. por ausencia de tratamiento. Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un proceso supurado. hacen que el diagnóstico sea precoz. Flegmón del espacio tenar La infección se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa. 417 . Del espacio medio retrotendinoso comisural. medio e hipotenar. son espacios osteoaponeuróticos independientes. El aumento de volumen de la región tenar.). La callosidad se agrieta. Generalmente la infección proviene de una herida del pulgar o de una tendo -sinovitis del flexor. limitación de los movimientos del pulgar. albañiles. Su progresión. Flegmón de la región hipotenar Es la infección del espacio hipotenar.

entre la eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro. y no es erróneo ni desproporcionado decir que. Si el diagnóstico no se hace. Los signos son característicos: dolor intenso. madera o 418 . interdigitales que dan paso a los vasos. dura y extremadamente sensible. con una espina de pescado. Flegmón del espacio palmar medio El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano. la supuración invade la totalidad del espacio palmar (pre y retrotendinoso). punzantes con una tachuela. piel de la palma tensa. movilidad de muñeca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos están «en garra» y la muñeca semiflectada. infectadas y supuradas. Estas vías de intercomunicación entre e l espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la génesis de los flegmones de la palma de la mano. debe ser considerada con la máxima atención por parte del médico. El que sea pequeña. aumento de volumen de la región hipotenar e incapacidad del meñique para la flexión. lleva implícita la posibilidad cierta de la infección. el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmón del antebrazo). es la continuación del celular de las falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano. provienen precisamente de heridas que por lo pequeñas (escoriaciones. las arterias y venas que irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales. toda herida por pequeña o superficial que sea y que comprometa cualquier segmento de un dedo o de la mano. celular y aponeurosis palmar. con frecuencia los peores desastres vistos. que irrumpen a través de los espacios c omisurales en el seno del espacio palmar medio.El dolor progresivo. superficial o profunda. hacia la cara palmar está limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrás por el plano óseo y muscu lar de los metacarpianos. Así se conforma como un espacio estrictamente bie n delimitado y cerrado. nervios. Está delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos. El proceso puede ser producido por varios mecanismos: Forma directa por una herida. Forma indirecta por callosidades palmares. con una astilla metálica. punzante. se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmón de las vainas). Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos mediales de la mano. fuertes y resistentes que los aíslan de los espacios tenar e hipotenar. generalmente punzante que perfora pie l. tumefacción de la piel del dorso de la mano (mano «en empanada»). Por él discurren los tendones flexores de los tres dedos medios. Las únicas vías que abren este espacio palmar están constituidas por los espacios comisurales. el proceso progresa. permiten una diagnóstico precoz. tendones desde la palma de la mano a los dedos. Pronóstico De partida. los nervios intermetatarsianos.

Constituye un error grave pretender abordar quirúrgicamente. Se compromete la vaina del flexor. Panadizo peri-ungueal y subungueal Si el foco infectado es pequeño. La anestesia debe ser absoluta. cuando el proceso afecta la falange distal. la anestesia debe ser general o de plexo. éste. Una pequeña herida punzante del pulgar (con un pequeño clavo) genera un absceso y un flegmón del celular de la falang. Recién entonces. absolutamente insospechados en un principio. los procesos quirúrgicos son necesariamente más agresivos y las secuelas más invalidantes. El empleo de los antibióticos no resuelve el proble ma. prácticamente inservible. el proceso irá irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada. el flegmón de esta vaina. Incisiones: en los dedos. y lo que es peor. cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre. regionales. la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez en flexión de los dedos de la mano. deben ser laterales.vidrio) no son objeto de consulta médica. llega ya infectada o supurada. con frecuen cia la infección se extiende más allá de los límites aparentes. Inmovilización: cualquiera sea el procedimiento quirúrgico y cualq uiera sea la terapia antibiótica empleadas. todavía es posible dominarlo resecando sólo el segmento de uña que lo cubre. Las consecuencia pueden atenuarse. con isquemia. Los drenajes que son usados y deben ser laminares. la magnitud y extensión del proceso va en aumento. con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio. no ocasionan cicatrices retráctiles y deben respetar la integri dad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. si la herida. o compromete la vaina digito -carpiana del meñique y el desastre está constituido. Su destino es incierto. y no antes. que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado. la enfermera o el practicante sub-valoran la trascendencia de la lesión. locales. Más énfasis hay que poner aún. Sin embargo. La cirugía requerida. Se drenan los procesos supurados centrales. pero en un órgano cuya constitución anátomo -funcional va dirigida al movimiento. cualquiera que ella sea. En la medida que la infección progrese en el curso de los días. Nuevas áreas anatómicas se ven comprometidas. aun en los procesos más pequeños con anestesias parciales. y de ellas pueden esperarse los peores desastres. el médico. hasta que el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. y ésta se transforma en una garra. 419 . En lesiones de todo el dedo o de la mano. La anestesia debe ser troncular en la raíz de los dedos. Tratamiento: normas generales El tratamiento debe ser precoz . delgados y retirados tan pronto la secreción haya dejado de producirse. debe intentarse el inicio de la recuperación funcional de los dedos y mano.

inmediatamente por debajo de la piel. Se vacia el material supurado. hasta dejar limpio todo el foco supurado. vale la pena practicar la onicectomía completa. Flegmones de las vainas tendinosas Anestesia general y campo exangüe. se p ractican incisiones transfixiantes en los espacios intermetacarpianos. Flegmón de la comisura digito carpiana Con anestesia general se realiza incisión lateral transfixiante del celular de la primera falange. el proceso no logra ser dominado. Drenaje transfixiante con láminas de goma. Antibioterapia intensiva hasta que la infección esté dominada. Drenaje de lámina de goma en todos los casos. por encima del tendón flexor. en p leno tejido subcutáneo. Flegmones de la palma de la mano Con anestesia general y manguito hemostático. transfixiantes. Ante la más pequeña duda. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos necróticos. se aborda el foco con incisiones laterales. Inmovilización con férula de yeso antebraquio palmar. insensible y dolorosa. Incisión lateral transfixiante de los segmentos falángicos y abertura y disección de las vainas tendinosas. lavado con gran cantidad de suero. Aquí no se recomienda la incisión «en pico de pato» que incinde todo el pulpejo entero. Igual proceder con el absceso del pulpejo. Así se aborda la primera y segunda falange comprometida. agua oxigenada. agua oxigenada y povidona yo dada. Nuevo aseo con suero. venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. Se genera una retracción cicatricial del pulpejo. 420 . con el fin de evitar el daño de los troncos arteriales. Antibioterapia intensiva. Antibioterapia intensiva. férula de yeso. Hacer lavado a presión intensivo de todo el foco infeccioso. Lavado profuso de todo el foco supurado con suero. que adhiere al hueso de la falange que se transforma en una masa dura. se hace drenaje de lámina de goma. Panadizos profundos o subcutáneos La infección ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges. Siempre. Con anestesia troncular de plexo o general. lavado exhaustivo del foco supurado.Si así ocurre.Se completa la incisión con prolongación transfixi ante hacia el espacio intermetacarpiano. La disección del espacio palmar propiamente tal. se realiza con instrumento romo. Rara vez las hemi -onicectomías dan buen resultado. Vaciando el pus de la comisura. tanto por plano dorsal como palmar.

La rehabilitación funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso haya desaparecido en forma completa. Drenajes laminares de goma. mano elevada. se pr actican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. Todos los procedimientos señalados van complementados con dosis elevadas de antibióticos selectivos. povidona yodada. en garra. inmovilizada con férula de yeso. Dedos rígidos. 421 . Si el flegmón compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meñique). Inmovilización con férula de yeso. De ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares. edema y correcto tratamiento antibiótico. drenaje de láminas de goma. son secuelas muy frecuentes. Una buena recomendación es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el dolor. agua oxigenada.Luego. Lavado a presión con suero. mal irrigadas o mal vascularizadas. se la abre y se evacúa el contenido supurado. induradas. con alteraciones tróficas de piel y celular que muestran zonas densas. Luego.

Cuarta sección TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES 422 .

TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO VII. ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO 423 . INTRODUCCION II. ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS VI. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS VIII.TUMORES OSEOS. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO III. TRATAMIENTO X. ESTUDIO ESTADISTICO IV. CONCLUSIONES XI. CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMO RES OSEOS V. RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. ESTUDIO CLINICO. PRONOSTICO IX. PRONOSTICO Y TERAPEUTICA I.

De allí la importancia que el médico no especialista tenga un adecuado conocimiento del tema. no hay sino un paso más. Al diagnóstico clínico precoz sigue. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos. del conocimiento q ue ese médico. etc. sobre él recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema. justifica y obliga a todo médico. el estudio radiográfico y la biopsia y el diagnóstico queda necesariamente confirmado. a poseer un conocimiento básico del problema. sea o no un especialista traumatólogo y ortopedista. por lo menos. tenga del problema. De allí a seguir con la labor diagnóstica o colocarlo en manos de un especialista.). la enfermedad ya estará fuera de todo control. dependerá que el proceso diagnóstico siga por sus etapas lógicas. Cuando su tumor sea finalmente reconoci do. estómago. De su buen criterio para juzgar e interpretar sus hallazgos clínicos. que terminan con el diagnóstico y el tratamiento. que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema.354 268 424 . Más enérgica es esta recomendación si consideramos que. aunque sea con estos conocimientos básicos de la patología tumoral ósea. Así han transcurrido 30 años. El tratamiento es el paso i nmediato y al enfermo se le ha ofrecido todo cuanto la medicina le puede ofrecer en el día de hoy. de sospechar la existencia del tumor. Tumores oseos benignos Tumores oseos malignos Lesiones pseudotumorales Metástasis 1. el médico tendrá la posibilidad cierta de hacer un diagnóstico precoz o. Pero todo el proceso empezó en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en contacto con su médico. recibiendo casos en es tudio de prácticamente todos los servicios de Ortopedia y Traumatología del país. sobre to do los sarcomas óseos. Sin embargo. aunque sea de sus bases elementales.916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales.494 800 1.INTRODUCCION Los tumores del esqueleto constituyen un capítulo pequeño entre las otras grandes familias tumorales que comprometen otros sistemas orgánicos (mama. pulmón. inevitablemente. Ese es el momento crucial. próstata. Si no existen ni se cumplen estos «momentos clínicos» previos. de la acuciosidad de su anamnesis y del examen físico. el enfermo está irremisiblemente perdido. durante los cuales se ha logrado reunir en su archivo 3. confirma que es una patología relativamente escasa. El Registro inició su quehacer en el año 1962. la malignidad que adoptan. generalmente no especialista en patología esquelética. intestino. es de tal magnitud.

tenemos (Reg. T. De ellos.897 casos de tumores óseos malignos. T.735 2.774 2.TOTAL 3. sólo 4. oseos osteoblásticos T. en 11 años.070 538 237 67 425 . Nac.600 casos de patología del aparato locomotor en el plazo de 37 años. DAHLIN SCHAJOWICZ GRUNDMAN Reg. Oseos 1. oseos condroblásticos T.494 T.070 394 264 Tumores oseos condroblásticos: Osteocondromas Condroma Condroblastoma 1. oseos fibroblásticos 2. No son muchos los países que pueden mostrar cifras e stadísticas confiables.876 1. Inglaterra. En el Instituto de Patología Osea de Buenos Aires. se han estudiado 19.916 Tenemos la convicción que el Registro ha captado sólo 1/3 de los casos diagnosticados en los hospitales del país.221 4. etc. se han registrado 4. de los cuales el Registro nuestro detecta sólo una parte.904 1. En Alemania Oriental. 4.B. Nac.O.190 1. Oseos): Tumores oseos primitivos: T. Si consideramos como válidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que no son muchos). con 17 millones de habitantes.447 1. esto es 445 casos cada año (26 casos por cada millón de habitantes). Porcentajes similares han sido informados en Suecia.M.286 860 800 TOTAL 6.294 1.294 En relación a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre sí.O. de 26 tumores óseos primitivos por cada 1 millón de habitantes por año. ESTUDIO ESTADISTICO T.193 (21%) corresponden a tumores óseos primitivos. resulta como muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores primitivos an ualmente.

explican que las cifras estadísticas varíen entre ellas. ocupa un prime r lugar el mieloma.Osteocondromatosis Condromatosis Fibroma condromixoides Condrosarcoma 49 35 24 120 Tumores ostoblásticos: Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteoma Osteosarcomas 394 33 31 26 304 Tumores fibroblásticos: Defecto fibroso metafisiario Fibroma Fibroma desmoplástico Fibroxantoma Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma 246 170 28 5 1 37 23 Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblásticos: 48%). En el campo general de los tumores del esqueleto. lo hacen con metástasis esqueléticas. tanto benignos como malignos. si consideramos que. Se estima que aproximadamente un 80% de los enfermos fallecidos de cáncer. varían sustancialmente. Diferentes conceptos de clasificación y carac terísticas diversas de los centros de estudio. En medio de esta activísima v ida celular. las informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al estudio del tema. 426 . de crecimiento y transformación histológica. de todos los tejidos que conforman el hueso. de las cuales son reconocidas sólo una mínima parte . cualquiera que ellos sean. tienen una amplia oportunidad de acción sobre los procesos biológicos de multiplicación celular. Considerando sólo el grupo de los tumores óseos primitivos. seguido muy de cerca por las metástasis. es el que presenta en forma más importante y por tiempo más prolongado una intensa actividad de multiplicación celular. considerando todas sus formas. la interacción de agentes inductores de una neoplasia.

mama.). como por ejemplo: piel o m ucosas. Corresponden a los tumores primitivos del hueso. pero su origen está radicado en un tumor maligno extra-esquelético (pulmón. etc. Tumores que comprometen el hueso por extensión de un cáncer ubicado en un órgano vecino. próstata.CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES OSEOS Formas frecuentes Tumores oseos benignos Osteocondromas Condromas Tumor de células gigantes Condroblastoma Osteocondromatosis Hemangioma Condromatosis Osteoma osteoide Fibroma Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Mieloma Histiocitoma fibroso maligno Linfoma primitivo del hueso Fibrosarcoma Sarcoma osteogénico yuxtacortical «Adamantinoma» Metástasis 538 237 187 67 49 49 35 34 28 304 120 114 99 37 34 23 19 11 269 Tumores oseos malignos ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplásicas por tres mecanismos diferentes: Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso. Constituyen los tumores óseos secundarios o metástasis . considerado como un órgano. 427 . estómago. riñón. Tumores que comprometen al hueso.

Igual proceso. es un ejemplo reciente que ilustra este hecho. Sin embargo. osteoblástico. y que siempre había parecido ser tan clara y concluyente. atendiendo a estos dos aspectos. diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de acuerdo a las características histopatológicas de la célula tumoral y del tejido intercelular que constituye la neoplasia. de los cuales fueron separados. a una clasificación histogenética. es que Lichtenstein creó la clasificación que lleva su nombre. están permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales. entre varios. como en toda clasificación de entidades patológicas. Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematización está actualmente en pleno reconocimiento. Otro problema se le crea al patólogo cuando se encuentra con una estructura histológica o sustancia neoformada de identificación incierta. que le impide señalar su origen. en plena revisión. 428 . Esta clasificación está basada en dos aspectos patológicos: En el reconocimiento del origen histológico del tejido tumoral. fibroblástico. considerado como un órgano. está ocurriendo en la familia de los tumores de la serie «linfomas». Posteriormente. Sobre esta base. mielorreticular. se encuentran en esta situación. Las células que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblástico. Tampoco resulta muy definida la separación entre tumores benignos y malignos. Así. po r lo tanto. Los mejores conocimientos de la histopatología. se crean dificultades de interpretación. con estructuras celulares no bien definidas.). fibroblástica. Así. que hasta ahora se encontraban incluidas en grupos similares. se les clasifica en tumores de la serie condroblástica. El caso del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso. la radiología y la histología no siempre se corresponden como para poder establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biológica de un determinado tumor. En la identificación de la sustancia intercelular neoformada por la célula neoplásic a. al no haberlos identificado todavía en ninguno de los grupos ya reconocidos. de las técnicas histoquímicas. mielorreticular. Tumores como el sarcoma pleomórfico. etc. osteoblástica. vascular. se reconocen diferentes estirpes celulares. in maduros. etc.TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso. de la microscopía electrónica. Así. constituyen buenos ejemplos a este respecto. Con frecuencia en un mismo tumor. No siempre le resulta fácil al patólogo reconocer. el fibroma condromixoide. nervioso. Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides bajo el rótulo de «otros tumores condroídeos benignos». Corresponde. es necesario reconocer que. Los datos aportados por la clínica. cuál es el verdadero tejido tumoral que debe identificar a la neoplasia. tienen la potencialidad de generar tumores de las series respectivas. sarcomas muy indiferenciados. del origen histológico de los distintos tumores óseos.

aumento de volumen. entre otros. el médico no haya logrado obtener una buena orientación diagnóstica. Figura 1 Por lo menos el 75% de los tumores óseos primitivos del Registro Nacional de Tumores Oseos (1.En la familia de los tumores condroblásticos. cintigráficos y de laboratorio. hay que dejar establecido que. encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho. tiempo de evolución. radiográficos. en lo referente a circunscribir una posibilidad diagnóstica y es la edad. además de agregar algunos datos complementarios. se ha demostrado que ello es absolutamente válido. Edad Siendo valiosa la información recibida del paciente: dolor. En primer lugar. Por ello. Los exámenes posteriores. osteoblásticos y cé lulas gigantes.937 casos) fueron diagnosticados antes de los 30 años de edad. después de una muy buena anamnesis y de un completo examen físico. En el campo preciso de los tu mores óseos. por lo menos el 80% de los tumores óseos primitivos. no tienen generalmente otro valor que confirmar la sospecha clínica inducida por la anamnesis y el examen físico. hay un antecedente que presenta un valor superior a los demás. La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que. Estudio clínico El médico recibe del enfermo una valiosa información obtenida de una anamnesis que debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen físico completo e inteligent emente interpretado. ubicación y tamaño del tumor. existencia de uno o más signos inflamatorios. son diagnosticados antes de los 30 años (Figura 1). una buena lógica clínica obliga a suponer que todo tumor óseo que aparece antes de esa edad tiene una elevada posibilidad de corresponder a un tumor óseo primitivo. 429 . fibroblásticos.

sin embargo. por lo menos. 430 . muy especialmente por la presencia del mieloma. Muchos de aquéllos diagnosticados después de los 30 años. Es muy probable que esta incidencia sea más alt a todavía. tuvieron su origen antes de esa edad. la proporción de tumores diagnosticados antes de los 30 años. En los tumores óseos malignos la tendencia es similar ( Figura 3).Si este estudio lo proyectamos sólo a los tumores óseos benignos. habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatología (Figura 2). aumenta a un 80%. si consideramos que muchos de aquellos tumores diagnosticados después de los 30 años. la tendencia señalada es aún mayor. Figura 3 Una frecuencia por edad que marca el mismo hecho. muy probablemente tuvieron su origen real antes de esa edad. una discreta tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5ª y 6ª décadas debido a que hay dos familias de tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a aparecer en décadas posteriores. Hay un leve ascenso después de la 5ª década por la presencia del condrosarcoma y. Existe. Figura 2 Si se trata de tumores óseos benignos. se presenta en el caso de los tumores óseos malignos.

Esta reconocida «obediencia» a aparecer entre límites de edades que son muy propios para cada familia tumoral. Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es todavía más importante de considerar. en forma muy «obediente». Si examinamos cada familia tumoral o pseudotumoral en forma independiente. exceptuando los raros casos de las metástasis del neuroblastoma. también las metástasis exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 años. Por lo menos en el 75% de los casos registrados (86 casos). si la lesión ósea en estudio se pres enta en un enfermo de más de 50 años. veremos que cada una de ellas. obliga al clínico a pensar en la existencia de un tumor primitivo ». se constituye en un elemento de extraordinari o valor en el proceso de diagnóstico. tratándose del mieloma.Solamente con fines didácticos. Las estadísticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma (Figuras 4 y 5). y no en un tumor óseo primitivo. la curva de edad cambia notoriamente. podemos enunciar una «ley de oro» al respecto: «La existencia de una lesión ósea de aspecto tumoral en un e nfermo de menos de 30 años de edad. La correcta lógica clínica casi obliga a descartar el diagnóstico de mieloma o de una metástasis. Figura 5 Un hecho similar ofrece la curva de edad de las metástasis. el diagnóstico fue hecho después de los 50 años de edad. en la práctica clínica no aparecen antes de los 35 a 40 años. y sólo en escasas excepciones aparecen fuera de sus límites por edad. el diagnóstico fue hecho también después de los 50 años de edad. 431 . por el contrario. Casi en el 95% de ellos (270 casos). Considerando este aspecto de la biología de los tumores esqueléticos. debemos decir que junto a los mielomas. apar ecen en determinadas décadas. Figura 4 En cambio. esa misma correcta lógica clínica obliga a pensar en una metástasis o en un mieloma.

o del tumor de células gigantes. la buena lógica clínica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemplo: metástasis de un neuroblastoma (frecuente antes de los 5 años) o en un sarcoma de células reticulares. Nótese la preferencia por el sexo masculino en este tumor: 64% El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos. muy raro antes de los 20 o después de los 35 años (Figura 6). La misma actitud diagnóstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85% aparece entre los 15 y 25 años. Nótese la preferencia por el sexo masculino: 68% 432 . Así. El 66% de los casos fue diagnosticado en la 2ª década. prácticamente no diagnosticado antes de los 10 años. La estadística revela que en el casi 90% de los casos (273 casos). 8 y 9). Figura 7 Un ejemplo característico lo encontramos en el sarcoma de Ewing. muestra esta misma selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el proceso de diagnóstico (Figuras 7.Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18 años de edad. pero que aparece fuera de los límites etáreos propios de este tumor. El 95% de los casos (109 casos) fueron diagnosticados antes de los 20 años de edad. el diagnóstico fue hecho antes de los 30 años de edad. frente a una lesión con los caracteres clínicos y radiológicos propios del sarcoma de Ewing. frecuentes después de los 20 a 25 años. Figura 6 La curva de edad para el osteosarcoma revela categóricamente cómo cada familia tumoral posee una edad propia para desarrollarse.

Sintomatología Son tres los signos y síntomas que acompañan al tumor óseo y que constituyen la principal causa de la consulta: Dolor.Figura 8 La preferencia por aparecer en décadas muy precisas no son propias de los tumores óseos. Todos ellos son absolutamente inespecíficos. 280 fueron diagnosticados antes de los 30 años. La misma propiedad la tienen casi todas las lesiones «pseudotumorales» del esqueleto. Así. De 296 casos del Registro Nacional de Tumores Oseos. El 60% lo son antes de los 10 años. Aumento de volumen. Figura 9 El mismo fenómeno se observa en el caso de los quistes óseos simples o unicamerales. y bien pueden corresponder a mu chas otras lesiones óseas o articulares que también se manifiestan por dolor. el 80% de las histiocitosis X son diagnosticadas antes de los 30 años de edad. de ellos. 140 casos lo fueron antes de los 10 años. aumento de volumen o impotencia 433 . Impotencia funcional.

por el contrario. que ha destruido la cortical del hueso y compromete el periósteo. hay que sospechar que el tumor es agresivo (T. de mal pronóstico. para el enfermo. así manifestado es. son propios de un tumor agresivo (tumor de células gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma. pensando en un tumor óseo. Ignorar esto ha hecho que el dolor. que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo. realmente presente. condromas). rá pidamente progresivos. se intensifican b rusca y violentamente. De esta experiencia se desprende una «segunda ley de oro» «En todo enf ermo que presente dolor. los dolores discretos. tienen un valor muy relativo como para deducir de él la naturaleza de la lesión que lo provoca. Tumores benignos (osteocondromas. El Registro puede contar por decenas los casos de tumores óseos benignos o malignos en los que los signos y síntomas que les eran propios. en las localizaciones vecinas a una articulación. sarcoma de Ewing). sin relación con la actividad. duración. referidos al sistema esquelético y que perdure sin una causa legítima. hemangiomas). especialmente el dolor. Cuando los síntomas y signos. tolerables y que no alteran la capacidad funcional. debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo». condromas). invalidantes. En general el dolor está referido al sitio de la lesión tumoral. junto con considerar varias posibilidades diagnósticas. metástasis. siquiera. Dolor Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el d olor. de células gigantes. extensión. por ejemplo) o es maligno. aumento de volumen o impotencia funcional. motivo de inquietud que lo haga consultar. persistentes. Son propios de tumores benignos (osteocondromas. el clínico debe contem plar como posible también la existencia de un tumor óseo. 434 . intensidad. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya. ha sido la causa de la mayoría de los errores de diagnóstico en la casuística del Registro de Tumores Oseos. fueron atribuidos a causas diversas. El clínico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiog ráfico del segmento óseo comprometido. el aumento de volumen o la impotencia funcional. como ocurre en el sarcoma osteogénico. dolores intensos. gen eran dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurológicas. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretación y. Ubicaciones en columna vertebral (mielomas.funcional. en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de células gigantes por ejemplo) o yuxta -articulares. El hecho clínico. metafisiarios. en principio. hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber. El desconocimiento de esta ley clínica. Aumento de volumen Caracteriza en forma muy evidente el tipo biológico de la lesión. evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante años enteros.

son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de células gigantes) o de un sarcoma óseo (sarcoma de Ewing). el enfermo ya conocía de los síntomas y signos que eran evidentes. fibromas metafisiari os son buenos ejemplos de estos casos. meses e. El hallazgo así. generalmente. Cuando. en cambio. es el retardo en la consulta. lo hicieron después de 1 años de iniciada la sintomatología. por fin. olvido. Sin embargo. el diagnóstico suele ser injustificadamente tardío. la enfermedad se encontraba fuera de todo control terapéutico.No ocurre lo mismo con tumores de rápido crecimiento. la consulta fue realizada. más de 300 casos (casi el 50%). En ello hay que sospechar una lesión agresiva (no necesariamente maligna co mo es el caso del tumor de células gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteogénico. Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnóst ico: Enfermedad asintomática La lesión.. histiocitoma fibroso maligno. limitación funcional y zona afectada con signos inflamatorios positivos. sarcoma de Ewing. la consulta se fue retrasando por semanas. De 724 casos de tumores óseos benignos. es asintomática y es diagnosticada con motivo de un examen radiográfico realizado por una causa cualquiera. Consulta tardía Aquí. Esto que ya significa un factor de gravedad en el pronóstico de los tumores óseos benignos. 12 y 13). en general. También puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos. por múltiples razones: negligencia. cuando el diagnóstico fue hecho con meses de retraso. inexplicablemente asintomáticos. 11. de condromas. De este modo. La fractura en hueso patológico. fácilmente detectable a la inspección y palpación. 435 . sólo 110 casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomat ología. a veces en avanzado desarrollo. Figura 10 Una causa importante en el diagnóstico tardío en los tumores óseos. lo es mucho más cuando se trata de los sarcomas óseos en los que el retardo del diagnóstico implica también un retardo en l a iniciación del tratamiento. etc. Diagnóstico tardío A pesar de tener los tumores óseos una sintomatología muy evidente. la existencia de si gnos inflamatorios. incluso años. Claudicación. síntomas muy discretos. La incapacidad física por dolor. que evolucionan rápidamente en cuanto a dolor y crecimiento. La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. permiten una interpretación parecida. pequeños osteocondromas. la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10. está dentro de este mismo grupo. con frecuencia ocurre que.

Figura 12 El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello.Figura 11 Una situación similar ocurre en el caso de los tumores óseos malignos. cuando el diagnóstico fue hecho después de esta tardanza en consultar. lo hicieron entre los 2 y 3 meses. generalmente. La transcurrencia pronóstica y terapéutica de este hecho resulta obvia. la enfermedad. De este modo. De 109 casos. 35 lo hicieron entre los 2 a 3 meses. sólo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatología. ya se encontraba fuera de todo control. cuando el diagnóstico fue hecho. 110 casos. Ello ayuda a explicar que. prácticamente todos los casos presentaban ya metástasis pulmonares. 436 . De 363 casos. sólo 17 consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatología. 65 casos después de 12 meses de iniciados los síntomas. En cambio. En el 55% de los casos la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatología. Figura 13 El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma.

O. exámenes físicos incompletos. se constituye en el más ominoso e inexcusable (Figura 14). poco inquisitivas. fueron las causas determinantes detectadas en la mayoría de los casos. El enfermo consultó temprano o tarde. este error se elevó al 33% de los casos consultados. en el 11% de los tumores óseos benignos. el error de causa médica. superficiales o mal realizados. casos 800 1494 273 109 Errores de diagnóstico De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnóstico. y se fue con un diagnóstico y un tratamiento incorrectos. falta de conocimiento en el tema.Demora de consulta desde la iniciación de la sintomatología Tiempo (meses): T. hubo error diagnóstico. Nuestra estadística así lo demuestra. cuando la persistencia o progresión de los síntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables. ausencia de sospecha de la posible lesión tumo ral y aun. Anamnesis descuidadas. hubo un evidente err or diagnóstico. En el estudio de los sarcomas óseos. Figura 14 La causa más ominosa en el retardo del diagnóstico lo representa el error de diagnóstico por parte del médico. malignos T. El enfermo abandonó la consulta del médico con un diagnóstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado. benignos Osteosarcoma S. En nuestra estadística. Nótese que en el 35% de los casos de sarcomas óseos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos). Ewing 0-1 13% 15 23 15 2-4 30% 12 35 30 4-6 20% 11 21 22 6-12 6% 8 7 20 +12 17% 41 4 4 Imprecisos 14% 13 10 9 T. 437 .O. la enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad terapéutica. éste.

señalando que se requiere del conocimiento y la experiencia del médico clínico. la radiología y la histopatología. y además. (32%) 1. Osteomielitis 2. 11 c. Ruptura meniscal 14 c. desgarro 20 c. Errores de diagnóstico: 96 c. Otros diagnósticos (ruptura meniscal. Infección p. 2. Hemos agregado que se parte del supuesto que estos tres especialistas debían poseer un verdadero interés y una adecuada versación en el tema. Hace ya más de 25 años. blandas 7 c. 6 c. unidos en un trabajo diagnóstico común. Dahlin dejó establecido este hecho. muscular. podríamos exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnóstico. Osteosarcoma: 304 c. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS El diagnóstico de un tumor óseo y de las lesiones qu e los simulan (lesiones pseudotumorales del hueso). «Reumatismo» 4. Dolores de «crecimiento» 5. del radiólogo y del patólogo. 4. 1 c. Contusión 3. «Neurosis de angustia» 7. 1 c. 1 c. Tuberculosis 6.) Si extendiéramos este estudio crítico a otras familias tumorales (condrosarcomas. Traumatismo 30 c. 3. etc. tumores de células gigantes y.Ejemplos Sarcoma de Ewing: 112 casos Errores de diagnóstico: 47 casos (42%) 1. descansa sobre tres bases: la clínica. simultáneo y solidario. dolores del crecimiento. 5. entre otros. un permanente afán de estudio y capacidad investigadora. 13 c. Osteomielitis 20 c. 438 . «Reumatismo» 19 c. tumores de la columna vertebral.

tamaño. sin que nada le permita aseverarla. Así. 439 . necesariamente el clínico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresión diagnóstica. Muchas veces no tiene otro alcance que señalar la so specha de una lesión ósea. de su «astucia clínica» podríamos decirlo. no es menos cierto que es en el patólogo en quién recae la máxima responsabilidad del diagnóstico final. Hay que señalar que. que debe ser confirmada. existencia de dolor. Papel del clínico y rendimiento del método El rendimiento del clínico. Pero su actuación adquiere toda su importancia si consideramos que es él. Limitación funcional. así como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de ellos. rapidez de crecimiento. Ahora bien. objetivamente. del clínico depende. De allí nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas radiografías. dependerá que el paciente sea encaminado hacia un diagnóstico correcto. es pobre. signos inflamatorios y antecedentes. o se pierda definitivamente con uno equivocado. los conocimientos específicos que cada especialista aporta al diagnóstico. del grado de conocimiento del tema. de este modo. que la lesión sea o no diagnosticad a. en cuanto a definir el diagnóstico. que se puede dividir en tres etapas sucesivas: Primera etapa Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esquelético uno o varios de los siguientes signos: Dolor persistente referido a un segmento esquelético. le corresponde una labor diagnóstica y terapéutica. multidisciplinaria y. en definitiva. el consultado por el enfermo. Se agrega a ello el examen físico: presencia de masa de aspecto tumoral. consistencia. perfeccionan su impresión. Se configura así una acción mancomunada. son influidos o modificados por el concurso de los otros miembros del equipo. tiempo de evolución del proceso. precisamente. el diagnóstico final viene a ser como la resultante de un estudio solidario en el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular referido al tema en estudio. De este modo. Tumefacción o tumoración. si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta su propia cuota de responsabilidad. una anamnesis completa y un examen físico correcto. entre otros. De este modo. de su experiencia. en general. Edad. ubicación. son para él un aporte valioso.No es fácil expresar con exactitud los límites de acción de cada uno de los tres especialistas. Ya en posesión de los datos referidos. de este modo. simultánea que permite y estimula una enriquecedora influencia recíproca. de su sentido clínico. cuál es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del equipo. De él se espera y ello es exigible.

El médico clínico tiene la obligación de exigir buenas radiografías del segmento óseo comprometido. el radiólogo debe hacer dos cosas: Una descripción objetiva. adecuar el tratamiento correcto. sus caracteres macroscópicos como: ubicación.L. Pero el patólogo no puede privarse de conocer las informaciones macroscópicas qu e dan las imágenes. la impresión que al radiólogo le merece el aspecto de la lesión. radiografías computadas. Papel del radiólogo y valor general del método Dentro de este capítulo consideraremos como labor diagnóstica del radiólogo. en muchos casos. son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radiólogo y que complementan el proced imiento principal: la radiografía. de la reacción de la cortical del hueso comprometido. Dar una opinión fundamentada de la naturaleza probable de la lesión. accesoriamente por angiografías. tamaño. además. por estudio de su histopatología. todos aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patológico: la tomografía axial computada. de su tamaño. carácter osteolítico y osteoblástico y compromiso de la cortical. tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente diagnósticos. de la densidad de la estructura lesional. Posee. ecotomografía y la resonancia nuclear magnética. ningún radiólogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnósticos radiológicos seguros en todos los casos en discusión. además. El fundamento de esta afirmación consiste en que. Si ellas demuestran una lesión ósea de aspecto tumoral. pueden hacer que el patólogo cambie el diagnóstico. y la experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959). Es obligación del clínico. las cuales. empleando un lenguaje exacto. con el fin de proporcionar al patólogo material adecuado para el diagnóstico definitivo. que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente. de su naturaleza biológica. actualmente. Ahora. etc. scan ner radionucleares. la cintigrafía. saber seleccionar al patólogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores óseos. Tercer etapa: tratamiento Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor. entre otros. resonancia nuclear magnética y. salvo contadas excepciones. Jaffe en su obra fundamental (1958). 440 . etc. le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnóstico. Así lo demuestra H.. con el objeto de expresar e n la mejor forma posible el aspecto de la lesión. al clínico le corresponde por último. no sólo detectar la lesión y obtener la biopsia. sino también enviar la biopsia en condiciones correctas y. El método radiológico proporciona imágenes macroscópicas de la lesión con valiosos detalles de su situación en el hueso. el diagnóstico certero de un tumor óseo es microscópico. Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad El clínico posee una información concreta respecto a la existencia de la lesión. Pero esta capacidad está limitada y. de los caracteres de sus bordes que representan la interacción del tumor sobre el hueso y vice-versa. Esta imagen obtenida por radiografía simple.

no está en modo alguno autorizado a emitir un diagnóstico categórico de una determinad a lesión ósea por característica que ella sea. sin informe del clínico. interes ada. por vasta que sea su experiencia y versación en el tema. Si bien es cierto que ni aun el más afinado trabajo «triangular» podrá evitar todos los errores. el diagnóstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatológico. sino en una baja proporción. excepción hecha de la imagen radiológica de un embarazo en evolución. Es un estudio tridimensional. No debe verse en ello ignorancia. falta de experiencia o de versación en el tema. que circunscribe el campo diagnóstico con datos referidos a edad del paciente. dispuestos a que haya una comprensión personal y recíproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio. buscando la definición diagnóstica exacta. La mayor responsabilidad en el diagnóstico correcto de los tumores e squeléticos recae en el patólogo. más la información completa del cuadro radiológico y clínico. En resumen. hueso comprometido. La información del radiólogo debe ser juzgada en función del verdadero valor y rendimiento del método. los siguientes datos semiológicos (Figuras 15 y 16): 441 . no es menos cierto que el patólogo solitario. debe dejarse establecido que en radiología no existen signos patognomónicos. De modo que el radiólogo. En primer lugar. que éste no puede ni debe dar. deben hacerse algunas precisiones. ágil e inteligente de los tres especialistas. carente de la información propia del clínico y del radiólogo caerá en ellos con más frecuencia. Esto no se consigue por el sólo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunión personalizada. en el sentido que el radiólogo con la mejor descripción de las imágenes y el clínico con la más completa acumulación de datos. no puede hacer diagnósticos certeros. duración de las molestias. son capaces de intercambiar opiniones con el patólogo. que debe ser objetiva y completa y que cumple. Estudio radiológico Sobre la conducta del radiólogo y el valor del método. La radiología adquiere su máximo valor cuando cumple con dos objetivos. viva. que sí son legítimamente exigibles al radiólogo. En cuanto al radiólogo. etc. Esta afirmación es aún más categórica cuando se trata de la patología tumoral o pseudotumoral del esqueleto. su método de examen aislado. Primer objetivo: descriptivo Al radiólogo le corresponde hacer una correcta descripción de la lesión ósea.Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnóstico la información del clínico. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clínico exija del radiólogo un pronunciamiento diagnóstico definitivo. su carácter. debidamente informado por el cirujano y el radiólogo. esencialmente.

Ubicación metafisiaria. no infiltrante. no siempre es así. Sin reacción de partes blandas. 3. Se observa una fina reacción ó sea que delimita precisamente el defecto óseo. puede legítimamente hacer pensar que se trata de una lesión propia del 442 . Límites precisos. Hueso comprometido Pareciera ser que fuese una información obvia. Insufla el hueso. 6. que le confieren un aspecto multicameral. Un aumento del volu men fijo a los planos profundos. Diagnóstico histopatológico: FIBROMA. 4.No es infrecuente que el clínico. En su interior se observan múltiples trabeculaciones que le confieren un aspecto multicameral. pero intacta. aun de consistencia aumentada. Adelgaza la cortical. que se encuentra intacta. sin embargo. que se en cuentra adelgazada. Se observa una delicada línea de mayor densidad ósea que delimita la lesión. después de haber realizado el estudio que le compete. 5. Límites muy precisos. Figura 16 Extensa lesión osteolítica de la región diafiso -metafisiaria de la tibia izquierda. 7. Los caracteres radiológicos descritos sugieren fuertemente que la lesión es de carácter benigno. Respeta la cortical. Se observan trabeculaciones óseas en el interior de la lesión. ello indica que la actividad biológica de la lesión es escasa. La forma del segmento óseo se encuentra conservado. 2. Los caracteres descrito sugieren que la lesión es de carácter benigno. Informe histopatológico: FIBROMA.Figura 15 La imagen corresponde a una lesión con los siguientes caracteres radiológicos: 1. no hay infiltración ósea. pueda no estar seguro que la lesión sea propiamente del hueso. Carácter: osteolítico. Sin reacción perióstica. No hay reacción perióstica. lo que indica que la lesión es activa.

Quiste óseo simple. de ubicación excéntrica (tumor de 443 . junto con la edad. Fibrosarcoma. Mieloma. Quiste óseo aneurismático. Defecto fibroso metafisiario. hecho no sospechado por el clínico. El examen radiográfico indica que ello no es así y que la lesión es de partes blandas. Fibroma condromixoides.hueso. Sarcoma osteogénico yuxtacortical. Condroblastoma epifisiario. La miositis osificante. en lesiones que sugieren una lesión de partes blandas. Esta «o bediencia» topográfica se cumple sin excepción. Este hecho es tan específico que marca. Condroma. el examen radiográfico las indentifica como propias del hueso. Lesiones óseas de ubicación metafisiaria:Osteosarcoma. los dos antecedentes más importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnóstico de una lesión ósea en estudio. en la mayoría de los casos. También se constituye en un dato semiológico importante. para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. condroma. Por el contrario. es posible reconocer. Linfoma primitivo del hueso. cortical. subcortical. el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello. excéntrica.supracortical. Osteocondroma. Región del hueso afectado Corresponde a una información de fundamental importancia. Histiocitoma fibroso maligno. Situación de la lesión dentro del hueso Central. Lesiones óseas de ubicación epifisiaria: Tumor de células gigantes. Así. condroblastoma epifisiario). Lesiones óseas de ubicación diafisiaria: Metástasis. mieloma. Lesiones óseas de ubicación diáfiso -metafisiarias: Sarcoma de Ewing. Por ejemplo: de ubicación central (metástasis.

con áreas de tejido osteoblástico. En cambio. deben precisarse ciertos he chos. Reacción perióstica intensa. Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA. fibromas). esté ella en etapa de calcificación u osificación o no haya llegado todavía a ella. va señalada la existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su evolución osteoblástica. 444 . osteoblástico o mixto). necesariamente se encuentran complicados de diseminación metastásica. de ubicación cortical (osteoma osteoide). En caso de los sarcomas óseos permite inferir con bastante acierto una relación entre tamaño y posibilidad cierta de la existencia de metástasis. Límites imprecisos. de ubicación supracortical (osteocondroma. infiltrante.células gigantes. La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma. Tamaño de la lesión Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis de la lesión. por ejemplo) de más de 3 a 4 cm. que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso. de diámetro. Al respecto. No corresponden a conceptos sinónimos los términos de «osteolítico» u «osteoblástico» usados por el radiólogo o el patólogo (Figura 17). Figura 17 Hombre de 22 años. Se extiende y compromete la epífisis. en la información del patólogo. El radiólogo usa el término «osteolítico» para señalar un segmento óseo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado. Lesión de predominio osteoblástico de la región metafisiaria distal del fémur izquierdo. Las características radiológicas sugieren una lesión maligna. sarcoma osteogénico periostal). Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. Corresponde a una información descriptiva macroscópica de la imagen radiográfica. sarcoma osteogénico paraosal o yuxtacortical. defecto fibroso metafisiario. Caracter (osteolítico.

En un niño: sarcoma de Ewing. adelgazada o destruida. Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una lesión maligna. que permita delimitar claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo normal. hay que señalar que ni uno ni otro de ambos sign os tienen un valor absoluto. Extensa lesión de pequeños focos osteolíticos (hueso «apolillado») que compromete toda la diáfis is del húmero. en general. el patólogo encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa aún no calcificada (osteoide) y así en su informe la identifica como una lesión osteoblástica. otras. Aspecto de la cortical (puede estar intacta. Informe histopatológico: HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO 445 . son malignas. en que la delimitación es aún mucho más precisa. que son infiltrantes (tumor de células gigantes. Es propio de una lesión benigna. preciso. La indefinición del límite entre ambas áreas se interpreta como que la lesión es infiltrante y. infiltrante. cuando la lesión está circunscrita por un margen osteoesclerótico. Osteomielitis aguda. se observan pequeños focos osteoblásticos. Sin embargo. Reacción perióstica. Invasión de partes blandas. Límites (constituye un dato semiológico del más alto valor). Límites indefinidos. el que el límite que separa la lesión ósea del tejido que lo circunda sea neto. Cortical extensamente destruida. bien delimitadas. Hay lesiones biológicamente benignas.Así por ejemplo. Diagnóstico diferencial: Linfoma primitivo del hueso. fibrosarcomas o condrosarcomas. Ello explica la aparente contradicción en la apreciación descriptiva de ambos especialistas. en una lesión que radiográficamente es señalada como osteolítica por el radiólogo. Histiocitoma fibroso maligno. por ejemplo) y al revés. Figura 18 Hombre de 26 años. es propia de una patología maligna. son buenos e jemplos de lo expresado. como se aprecia en la figura 18). Más relevante es aún este signo. Algunos sarcomas osteogénicos. Triángulo de Codman.

casi siempre. hay que distinguir si el proceso se debe a una acción osteolítica propia de la lesión (tumor de células gigantes. significa que hay acción osteolítica subcortical. corresponde a lesiones benignas. Figura 19 Hombre de 24 años.Es importante comprobar que está adelgazada. Ubicación diáfiso metafisiaria. Reacción periostal Puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas: Espículas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. con algunas áreas osteolíticas. que es compensada progresivamente por una acción osteoblástica periostal. Los caracteres radiológicos descritos son sugerentes de una lesión maligna. 446 . quistes óseos. Signo o Triángulo de Codman: se observa en los límites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del periósteo. Reacción perióstica intensa. Si llega a comprometer todo el perímetro del hueso. Si gnifica que en ella se está desarrollando un proceso biológicamente activo. condromas) poco agresiva. Tal como el caso de condromas. infiltrante. o bien es el resultado de una fractura por disminución de la resistencia ósea (condroma de la falange). da la imagen de «sol radia nte». Si la cortical está rota. Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como «insuflado». Ello no significa que la lesión tenga la propiedad de insuflar el hueso. Diagnóstico histopatológico: OSTEOSARCOMA. Delgadas láminas calcificadas paralelas a la superficie perióstica en la zona tumoral. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19).). por el tumor subyacente. Ello. fibromas. Rompe la cortical. Es muy propio en el osteosarcoma. se trata de una actividad tumoral (fibromas. calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites extremos del tumor. Es el signo de las «telas de cebolla» y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno. De límites imprecisos. En general. etc. Lesión preferentemente osteoblástica. Invade extensamente las partes blan das. espículas osteoblásticas (signo del «cepillo»). sarcomas.

buscando posibles imágenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cáncer del pulmón) o secundarios (metástasis). condroblastoma epifisiario). sobre todo si hay posibilidad de radiografía previa. le corresponde al radiólogo cumplir con un segundo objetivo: Segundo objetivo Expresar definitivamente su impres ión sobre los siguientes puntos: Caracteres radiológicos sugerentes de benignidad o malignidad. pues revela una lesión agresiva. forman parte del examen radiológico inicial dos iniciativas propias del radiólogo: Examen radiográfico de tórax. pro pio del sarcoma respectivo. Es propio de quistes óseos simples o aneurismáticos. no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente biológicamente muy activo. etc. Grado de agresividad local. que le dan a la imagen un aspecto que los radiólogos describen como en «pompas de jabón» multicarneral. Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo. limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones óseas con conservación del miembro. Fino trabéculo calcificado. Contenido de tejidos blandos (tumor de células gigante s). y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas. o en «panal de abejas ». Por último. Compromiso de partes blandas Significa la ruptura de la cortical y la progresión e infiltración de la masa tumoral fuera del hueso. También se observan en las osteomielitis. generalmente maligna. Corresponde a un signo funesto. lo cual tiene un significado pronóstico malo. Corpúsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas.Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomónico. defecto fibroso metafisiario. Contenido Puede ocurrir que dentro de la lesión haya tejidos que radiológicamente presentan diferentes aspectos: Vacío de contenido de partes blandas (quiste óseo simple). Pero de todos modos. 447 . constituyen signos inquietantes. La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblástico o condroblástico. Aparente velocidad de crecimiento de la lesión.

por su pequeño tamaño. es capaz de precisar con extraordinaria exactitud. por ejemplo. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. Además. Todos ellos son inespecíficos. si presenta caracteres propios de una lesión benigna o maligna. etc. Informaciones como las expresadas no sólo perfeccionan el diagnóstico dado por la radiografía. además de informar sobre ubicación. por otro lado. Rompe cortical. Deforma el segmento óseo. Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de cor responde a una lesión benigna o maligna.) y extensión dentro del mismo hueso comprometido. No es infiltrante.Examen radiográfico de otros segmentos e squeléticos. propio de patología poliostóticas: mieloma. respeta la forma del hueso. músculos. osteocondromatosis o condromatosis. La cintigrafía ósea o pulmonar. Respeta la cortical. pero enriquecen el conocimiento dado por la radiología con nuevos datos que la radiografía simple no es capaz de dar. metástasis óseas). Crecimiento lento. Crecimiento rápido. Otros procedimientos radiográficos especiales Nuevos exámenes por imagen complementan la información entregada por la radiografía. Reacción periostal. si la lesión es ósea. La resonancia nuclear magnética. pero con un razonable margen de s eguridad. Se estima que un radiólogo con una razonable experiencia en el tema. informa de la existencia de lesiones que. displasia fibrosa del hueso. según sea el caso. acierta con su impresión diagnóstica en un 80% de los casos en estudio. no logran dar imagen radiográfica. el radiólogo se encuentra en condiciones de informar. a modo de sugerencia. en el caso de patología poliostótica (mieloma. displasia fibrosa. adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear técnicas terapéuticas que se 448 . Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. la tomograf ía axial computada. la posición y la extensión al dar una imagen tridimensional de la lesión. En general. señala el posible compromiso de partes blandas (periósteo. pseudotumoral y. No hay reacción perióstica o ella es muy discreta. Así. si es tumoral. Con estos antecedentes. sobre todo. generalmente intensa. nos da una información exacta de la extensión del compromiso esquelético. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor benigno Lesión bien delimitada. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor maligno Lesión mal delimitada. Infiltrante.

Así. la sugere ncia que se trate de la existencia de metástasis o de mieloma es muy fuerte. son intensos captadores. En opinión de algunos. la extensión del tumor hacia las partes blandas. Con una notoria afinidad por el tejido óseo. Como su capacidad de detección es muy fina e inquisitiva. osteomielitis y tumores benignos o malignos. Tomografía axial computada Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que está brindando informaciones útiles. sean benignos o malignos. será marcado como positivo por el radiofármaco. precisamente es este mismo hecho. sea ella normal o patológ ica con hipervascularización. En tumores de partes blandas. cuyos valores de atenuación de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. cualquiera sea el proceso óseo en que haya hiperactividad biológica. Después de una amplia búsqueda. con menor seguridad. pero si se la relaciona con el cuadro clínico en estudio. focos de fractura. el que marca su inespecificidad. tienen importancia en la investigación de dos hechos: Detectar focos esqueléticos o viscerales (pulmonares) biológicamente hiperactivos. sagaz y bien informado de los antecedentes clínicos del caso en estudio. Proporciona una completa información sobre la extensión intra ósea y extra -ósea de la lesión. lo gra revelar focos hiperactivos más pequeños que los que la radiografía es capaz de detectar. 449 . entre otros. la cintigrafía ofrece una gran utilidad. para defin ir la relación de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente. la cintigrafía es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografía axial computada. marcado con difosfonato. Pero. Dentro del hueso. en que existe una adecuada vascularización. Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una les ión ósea por los exámenes antes citados. Pero el examen de más elevado rend imiento sigue siendo la radiografía técnicamente perfecta e interpretada por un radiólogo de experiencia en el tema. en el estudio de los tumores óseos. son buenos ejemplos para ilustrar este h echo. marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m. ellos sólo poseen un valor muy útil. el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la médula ósea. Puntos de crecimiento metafisiarios en niños y adolescentes. de su verdadera magnitud y extensión en las partes blandas y dentro del hueso comprometido.sustentan en la identificación exacta de la lesión. La información positiva de otros focos esqueléticos o pulmonares radioactivos es inespecífica. se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m. Concretamente. se crea una nueva capacidad diagnóstica de valor extraordinario. marca con un exceso de captación todos aq uellos procesos biológicamente activos. También la tomografía axial computada informa con seguridad la erosión o destrucción completa de la cortical y. pero siempre complementarios a la radiografía. Casi todos los tumores. Cintigrafía ósea Con la adquisición de radiofármacos captados por el tejido óseo.

adiposo. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. con sustitución ósea (injerto o prótesis). técnicamente correcta. Estos dos nuevos procedimien tos semiológicos. Ahora. nervios. como suele ocurrir en quistes óseos aneurismáticos o tumores muy vascularizados. tejido linfático. con la información clínica y radiográfica completa. La angiografía puede ser útil para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas. así. siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el r adiólogo sobre la utilidad real de ellos. Angiografía Ha fallado a la esperanza inicial de que podría reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. Pero aún no ha logrado poseer la información segura referente al diagnóstico que lo autoriza para plantear un pronóstico y un tratamiento. interpretada por un radiólogo conocedor del tema. una delimitación sobresaliente tanto del tumor intra y extra. Las calcificaciones. resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de resección de masa tumoral. Sin intentar negarle al clínico su autoridad para solicitar estos nuevos exámenes. que ofrece información extraordinariamente completa. sea por su precisión y confiabilidad. Es muy probable que puedan ser muchos los exámenes. en posesión de la información adecuada del clínico. as í como de las partes blandas. cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares. pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografía simple. con frecuencia sólo agregan datos útiles. Muy útil es el aporte al diagnóstico ofrecido por los procedimientos señalados. de sofisticada técnica. nuevamente. así como la existencia de niveles líquidos. por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido. Resonancia nuclear magnética Es un procedimiento altamente complejo. etc. la mineralización. el enriquecimiento del contraste. sobre todo si hay proyectos de cirugía ortopédica o conservadora de la extremidad. la tomografía axial computada la complementa con éxito. La resonancia magnética tiene. pero la tomografía axial computada la sustituye con éxito. Los otros procedimientos por imágenes descritos. 450 . con conservación del miembro. no son registrados por la resonancia magnética. conjuntivo. como de la masa inflamatoria perilesional. en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente útiles o importantes. todos ellos costoso s y complejos. el tejido fibroso y el hueso compacto. con el cual siempre deberá iniciarse el estudio de la lesión esquelética. vasos. Tampoco las imágenes pulmonares en busca de metástasis pequeñas tienen la adecuada alta resolución con la resonancia nuclear magnética y.Otras informaciones útiles para el diag nóstico de tumores óseos son la densidad de la imagen. que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfección diagnóstica del caso en estudio. que indica el grado de vascularización. el clínico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesión en es tudio. continúa siendo el método del más alto rendimiento diagnóstico. pero siempre complementarios al examen radiológico simple.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnóstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposición de un patólogo experimentado en el tema.

Características mas frecuentes de los tumores óseos y lesiones pseudotumorales habituales Tumores óseos Lesión
Condroma Osteocondroma Condroblastoma

Edad
10-30 -25 -20

Huesos preferidos
Manos y pies Rodilla, húmero Húmero, fémur, tibia Tibia, fémur, tarso Hueso axiales

Topografía Obs.
Diáfisis Metáfisis Epífisis Metáfisis Múltiple Múltiple

Fibroma -20 condromixoide CONDROSARCOMA 30+ Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma OSTEOSARCOMAS Genuino Paraostal SARCOMA DE EWING LINFOMAS MIELOMA T. células gigantes Fibroma HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Hemangioma CORDOMA Jóvenes Adultos 25+ -30 -30 -25 30+ 3-20 25-45 40+ 20+ 20-40 20+

Diáfisis Senos paraFaciales, calota nasales Largos, vértebra Intracortical Vértebra, largos Metáfisis Rodilla, húmero Fémur, húmero Fémur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Rodilla, radio, inf. Largos, pelvis Largos Metáfisis Metáfisis Diáfisis Diáfisis Múltiples Epífisis Metáfisis Metáfisis Recidiva

Variable Calota, vértebra -20 50+ Cervical Sacrococcígeo Intervertebral Intervertebral

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Lesiones pseudotumorales Lesión
Defecto fibroso Q. óseo solitario Q. aneurismático Gran eosinófilo Displ. fibrosa

Edad
-15 -20 -25 -25 -20

Huesos preferidos
Fémur, húmero, tibia Húmero, fémur Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Topografía Obs.
Metáfisis Metáfisis Cualquiera Cualquiera Diáfisis, metáfisis Involuciona Recidiva Múltiple Múltiple

Papel del patólogo y valor general del método
Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patólogo en el proceso de diagnóstico. Es importante que el patólogo esté verdaderament e interesado en los problemas de patología ósea que, aunque puedan resultar de interpretación difícil, estudiados con interés, dedicación y reflexión, no ofrecen mayores dificultades que otros exámenes de la especialidad. En casi todas partes el estudio de l esqueleto ha sido postergado, desdeñado o temido. Cuadros de patología ósea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formación normal del callo de consolidación, la identificación de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40 años. En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es un especialista versado en patolo gía ósea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnósticos. Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patología ósea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la cooperación de otros especialistas con mayor experiencia. Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnóstico de una lesión ósea. Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado la impresión clínica del caso, así como tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los hallazgos de los exámenes. También es frecuente que desconozca las imágenes radiográficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripción del aspecto macroscópico de la lesión encontrada en el acto quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretación histopatológica. Negarle al patólogo estos antecedentes, así como la información radiológica, es exponerlo a co meter graves errores de interpretación. 452

Consideramos como legítima la actitud del patólogo al negarse a dar una información definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan los datos correspondientes. El patólogo posee, para el estudio del caso, solament e el material que el cirujano le envía. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica
Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesión. Debe ser de un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesión y una muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabéculas óseas en algunos osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histológico, pues este elemento celular también se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el examen de una zona amplia de la lesión logra a veces determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema. La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor, en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su mejor expresión. Deben ser evitadas zo nas hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o francamente necróticas, así como focos de aspecto quístico, etc. El cirujano poco experto está inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscópico tan anormales, como zonas características; de e llas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesión. La experiencia nos ha demostrado como muy útil la práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el área que se extiende entre ellos. El patólogo posee así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transición y tejido tumoral. Con frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de l a técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste óseo simple o aneurismático, tumor de células gigantes, etc., pues los pequeños fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones. Un frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La experiencia del Re gistro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodón o papel. ignorándose el hecho que la desecación altera definitivamente toda la estructura histológica, haciendo inútil el estudio del tejido. De la misma manera, resulta improcedente el envío de muestras en envases desproporcionadamente pequeños (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presión el materi al biópsico y no queda así espacio para el líquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el envío de muestras en envases de papel plástico, celofán o papeles encerados.

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También se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta. En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cir ujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee convicción de lo trascendente de estos detalles. En resumen, la biopsia que se envía al patólogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta función. El patólogo está en su derecho al recha zar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificación o de diagnóstico. Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias: Debe ser obtenida de la lesión en estudio. Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patológico y el tejido que los intermedia. Debe ser tomada de una zona «viva», claramente tumoral. Debe ser de tamaño adecuado. Deben rechazarse zonas necróticas, quísticas o hemorrágicas. En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro. Evítese obtener muestras desintegradas. Debe ser fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados. Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamaño de la biopsia. Debe ser enviada a un patólogo con reconocida versación en el tema. Debe ser enviada acompañada con una adecuada historia clínica y el material radiográfico correspondiente.

Biopsia contemporánea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo e n cuanto a errores de interpretación que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinación terapéutica basada en su información. Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe considerar que la obligación de proveer al patólogo de toda la información clínica y radiológica es aún más estricta. Negarle esta información, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico equivocado. El procedimiento a que e s sometido el material en estudio, aún con el perfeccionamiento de las técnicas más modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terap éutica irreversible como puede ser una amputación. En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreverían a tomar una determinación terapéutica drástica y agresiva,

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irreversible, sobre la base de información que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción
Es un procedimiento de diagnóstico que recién está saliendo de la etapa de discusión entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento. Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del húmero y fémur caen dentro de sus indicaciones más empleadas. Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar problemas de cicatrización o impedimento para la realiz ación de procedimientos radioterapéuticos ulteriores. La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la técnica de la obtención de las muestras. Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista técnico: Buena experiencia del médico. Instrumental especial para la obtención de la muestra. Control radioscópico bajo pantalla (tomografía axial computada). Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas. Tenemos la convicción que el perfeccionamiento técnico, buenos controles radioscópicos y radiográficos y la mayor experiencia del médico determinarán la ampliación de su uso. Así, el procedimiento se llegará a constituir en una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:
Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos. Tecnología sencilla. Procedimiento en general ambulatorio. Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:
No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o profund os. Muestra escasa. Tejido disgregado. No permite control visual de los caracteres macroscópicos del tumor en estudio. Requiere de un instrumental específico y buen apoyo radiográfico. 455

Exige un patólogo con elevada experiencia en el tema y en la técni ca. Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica, ya que es la única manera de perfeccionar la técnica, aminorar los riesgos y permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio histopatológico
Algunos centros de anatomía patológica están actualmente en condiciones de ofrecer al médico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnóstico. Tienen capacidad para investigar determinados y más específicos detalles morfológicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento básico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es la microscopía de luz.

Histoquímicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las células que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos, grupos aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos químicos.

Inmunohistoquímicos
(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de es tructuras celulares más finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometría de flujo
Se basa en la mayor cantidad de ácido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las células neoplásicas por ser éstas frecuentemente poliploides. Un sistema óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la información en un histograma que muestra el númer o de células medidas y la distribución según la cantidad de ADN. Con esta información se podría medir el grado de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta biológica.

Microscopía electrónica
Esta metodología requiere de una infraestructura relati vamente compleja y no está todavía al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y lograr aumentos útiles muy notables. Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico final. Ya que sobre el patólogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea él quién decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe una cierta técnica, sin saber previamente si será o no útil; con frecuencia la técn ica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

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En general estas metodologías especiales tienen poca aplicación en el diagnóstico de tumores óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los «tumores de células redondas» del hueso es fre cuente usar varias de ellas. Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legítimo consi derar que el clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realización del examen solicitado. Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin d esconocer la autoridad del médico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico, consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto específico que se dese a estudiar. Empleando con buen criterio el procedimiento señalado, es posible que sean muchos los exámenes que se puedan evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnóstica. Con todos los procedimient o descritos, el patólogo ha establecido la naturaleza de la lesión, su tipo histológico, la benignidad o malignidad. En determinados casos, su información requiere extenderse a informar sobre la extensión de la lesión, grado de infiltración de las partes b landas vecinas o si en los límites de la resección de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisión terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos óseos o prótesis. Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de ef ectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnóstico
La labor diagnóstica (que empezó con el clínico en su primer contacto con el enfermo, siguió con el radiólogo y terminó con el patólogo), ha dado como resultado un diagnóstico con un razonable índice de seguridad. Así, el diagnóstico debiera resultar a los médicos como mucho más sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree. Dominando algunos conocimientos básicos de patología general de este tipo de lesiones, conociendo algunos principios elementales de semiología, con una observación más inquisitiva, provista de un cierto grado de «astucia» clínica, el médico aún no especialista debiera estar en condiciones de plantear un diagnóstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor. El resto del proceso, probablemente la obtención de la biopsia y, desde luego la interpretación histológica, quedan en manos del especialista.

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Hasta este momento la responsabilidad del médico general e s indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como propios y obligatorios para todo médico, aún cuando no sea un especialista en este tipo de patología. La labor del clínico, en la mayoría de los casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnóstico, pero su trascendencia se realza si consideramos que es él, justamente, quién recibe la primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situación de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investigación acuciosa, dependerá que el enfermo sea puesto en la senda correcta que determinará con un diagnóstico exacto. Si el clínico no logra captar la realidad de su enfermo, éste perderá definitivamente la única oportunidad de poder llegar al diagnóstico y, por consiguiente, al tratamiento. El radiólogo, por su parte, le permite al clínico un avance trascendente ya que le confirma la existencia de la lesión y le ofrece una descripción completa y lo orienta respecto a los caracteres biológicos (benignidad o malignidad de la lesión). Con esta base objetiva, el clínico puede sentirse, recién ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia. Finalmente, el patólogo, asumiendo la máxima responsabilid ad en este trabajo conjunto, informa al clínico sobre la naturaleza de la lesión, su carácter biológico y su exacta identificación. Al clínico, ahora, le corresponde dar el último paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el procedimiento terapéutico adecuado. Si se analiza el procedimiento diagnóstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clínico ha consignado su opinión después de haber valorado sus propios hallazgos, en funci ón de la radiología y posteriormente de la biopsia. A su vez, el radiólogo ha hecho lo propio en relación a la valorización del clínico y del patólogo, y por último éste, se ha formado un criterio en conexión con las opiniones del clínico y el radiólogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y simultáneo, ha surgido el diagnóstico final. La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo diagnóstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretación, confusión y la posibilidad de error se hace manifiesta.

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Figura 20
Esquema del proceso diagnóstico de los tumores óseos. El esquema señala las tres etapas o fases por las cuales pasa el procedimiento de diagnóstico de los tumores óseos. Primera etapa clínica: deja establecida la sospecha de una lesión ósea. Segunda etapa radiológica: confirma la existencia de una lesión esquelética y señala sus caracteres. Sugiere su naturaleza biológica. Tercer etapa anatomopatológica: identifica la lesi ón, sus caracteres biológicos y determina su identidad. Es por este hecho que recae sobre el patólogo la máxima responsabilidad en el proceso de diagnóstico.

PRONOSTICO
Como principio básico, debe estimarse que el pronóstico de cualquier neoplasia ósea es malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes: El tumor no desaparece en forma espontánea. La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable. En relación a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicación, van en progresivo aumento. Resulta incierta la identificación del carácter biológico del tumor. No existe ningún parámetro clínico ni radiológico que autorice su identificación. En aquellos casos en los cuales todo podría asegu rar que se trata de una lesión benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada. Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: cirugía, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados. A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma extraordinaria este pronóstico basal, que ya de por sí es malo.

Circunstancias que agravan el pronóstico de los tumores óseos
Carácter biológico: de agresividad (tumor de cél ulas gigantes, condroblastoma benigno) o de malignidad. Tamaño: que haga difícil, riesgoso o impracticable su exéresis. Ubicación: tumores ubicados en regiones de difícil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean, se constituyen en casos clínicos de difícil resolución. Osteocondromas intrapelvianos o de las vértebras, tumores de células gigantes de los huesos ilíacos, son buenos ejemplos. Compromiso de órganos vecinos : como troncos nerviosos, vasos sanguíneos, pleura, etc. Ruptura de los límites del hueso: con infiltración e invasión de partes blandas vecinas (músculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exéresis. Existencia de metástasis.

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Así, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clínico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronóstico, de proponer y practicar un tratamiento. W.F. Enneking ha propuesto una clasificación de los tum ores óseos tomando como punto de vista los factores determinantes del pronóstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya hemos considerado. Divide a los tumores óseos en dos estados: Estado 1-2-3: que corresponden a aquéllos histológicamente c onsiderados como benignos y les asigna la identificación de: Go. Estado I-II-III: corresponden a aquéllos considerados histológicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificación
Estado 1-2-3: Go Estado 1: Estado 2: Benignos: Go. Caracteres Inactivo, bien encapsulado, asintomático, latente. Activo, evolución progresiva, sintomático, bien delimitado. Puede llevar a deformar el hueso. Localmente invasivo, rompe su delimitación cortical. Puede llevar un alto índice de recidiva (ejemplo: tumor de células gigantes). Agresivo.

Estado 3:

Estados I-II-III: Malignos: G1-G2-G3. Estado I:
Bajo grado de malignidad (G1). Sin metástasis. Células tumorales bien diferenciadas. Mitosis escasas. Atipia células moderadas. Tendencia a la recidiva local. Sub-tipos IA IB Ubicación intraósea o intracompartamental (TI). Compromiso de partes blandas o extracompartamental (T2).

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Estado II:

Elevado grado de malignidad (G2). Sin metátasis. Células tumorales mal diferenciadas. Mitosis frecuentes. Atipias celulares. Necrosis celular. Neo-vascularización intensa. Rompe sus propios límites: infiltrante. Osteolítico.

Sub-tipos IIA IIB Ubicación intraósea o intracompartamental: T1. Ubicación extraósea o extracompartamental con destrucci ón de la cortical ósea: T2. Con desarrollo de metástasis: M1, regionales o a distancia: pulmón, hígado, cerebro, etc.), linfáticas, óseas, etc. Intracompartamental o intraósea. Extracompartamental o extraósea. De este modo, integrando el concepto del estado del tumor, van involucrados tres factores: Go-Tumores benignos o agresivos. G1-G2-G3: tumores malignos. T1: ubicación intraósea intracompartamental. T2: ubicación extraósea extracompartamental.

Estado III:
IIIA IIIB

Grado:

o o

Sitio T:

Metástasis:

MO: ausencia de metástasis detectables. M1: presencia de metástasis.

Resumen de la clasificación Estados
Benignos (1, 2, 3)

Grados Sitio

Metástasis

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1. Inactivo. 2. Activo. 3. Agresivo. Malignos (I, II y III) Bajo grado de malignidad. IA: Intracompartamental Bajo grado de malignidad. IB: Extracompartamental. Alto grado de malignidad. IIA: Intracompartamental. Alto grado de malignidad. IIB: Extracompartamental. Alto o bajo grado de malignidad. IIIA: Intracompartamental con metástasis. Alto o bajo grado de malignidad. IIIB: Extracompartamental con metástasis.

Go Go Go

TO TO T1-T2

MO MO MO

G1 GI G2 G2

T1 T2 T1 T2

MO MO MO MO

G1-G2

T1

MI

G1-G2

T2

MI

Como cualquier clínico lo deberá comprender, la Clasificación de Enneking no tiene otro valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carácter biológico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metástasis. Deja fuera un sinnúmero de otros factores, igualmente importantes, que tamb ién deben ser adicionados y considerados ante la decisión pronóstica y terapéutica. Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implícitas en el caso particular que plantea cualquier tumor óseo, que es vano intentar encasillar la problemática en una clasificación que intenta contemplarlos todos. El problema sólo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un médico que actúe con inteligencia, realismo y buen criterio clínico.

TRATAMIENTO
Ya en posesión de un diagnóstico seguro, al clín ico, le cabe la última acción como médico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto. En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores óseos. Biopsia y control. Curetaje seguido o no de relleno con injerto ós eo. Extirpación del tumor. Resección simple. 462

Resección total del segmento comprometido (epifisectomía o diafisectomía). Amputación o desarticulación. Radiación ionizante. Quimioterapia. Radioterapia. Neurocirugía. Cirugía paliativa.

Factores determinantes en la elección del procedimiento terapéutico
No siempre resulta fácil para el médico tratante determinar la modalidad terapéutica, si consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la determinación: Naturaleza del tumor. Extensión. Compromiso de partes blandas. Tamaño. Ubicación. Riesgo quirúrgico. Expectativas de vida. Estado general. Edad. Disposición anímica del paciente o sus familiares para aceptar terapéuticas agresivas o mutilantes. Situación económica. Perspectivas laborales. Estas son sólo algunas de las consideraciones que el médico deberá, obligadamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores óseo s Sólo biopsia y control
Corresponde a una situación excepcional, reservada para lesiones pequeñas y probablemente benignas, como por ejemplo, pequeños osteomas, fibromas que generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudier a ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpación sea imposible por su ubicación (tumores intrapélvicos, vertebrales, cráneofaciales) o por su gran tamaño, que los hace inextirpables.

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Curetaje
Tumores benignos, pequeños, que no han destruido la estructura arquitectónica ni mecánica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeños tumores de células gigantes intraóseos.

Extirpación del tumor
Tumores exostósicos (oste ocondromas), bien delimitados. Basta con la sección a nivel del pedículo o base de inserción que lo une al cuerpo del hueso.

Resección simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido óseo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeños fibromas.

Diafisectomía o epifisectomía
Corresponde a la extirpación amplia de todo el segmento óseo que contiene el tumor. La enorme masa ósea sustraída, se sustituye con auto -injerto (Op. de Juvara), con injerto óseo de banco o con prótesis. Las indicaciones son las siguientes: Tumores óseos benignos, de gran magnitud, con amplia destrucción del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de células gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios. Sarcomas de baja malignidad, intraóseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales , «adamantinoma» de los huesos largos. Debe considerarse que los casos de sarcomas que reúnan estas condiciones y que garanticen el éxito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de éxito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia. El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer terapéuticas de este tipo en forma muy cuidadosa, con espíritu realista y después de un estudio del caso extraord inariamente exhaustivo. Por salvar la articulación propone el curetaje del tumor seguido de un relleno óseo; por salvar el miembro realiza una epifisectomía, seguida de injerto óseo o de una prótesis articulada. El espíritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto. No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, aún en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminación metastásica. Así, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la artic ulación, termina con una desarticulación; lo que pudo haberse resuelto con una amputación, termina con recidivas y metástasis.

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Quizás nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la amputación del miembro. Por estas consideraciones, la epifisectomía o diafisectomía debieran ser pleanteadas como la única y última tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento, la resección ósea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son elevados: infección, rechazo de los injertos o prótesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la amputación o d esarticulación. Debe considerarse que en la diseminación metastásica que sigue a veces a estos procedimientos, la acción quirúrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia. El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades. Los éxitos alcanzados con las técnicas quirúrgicas conservadoras, en casos como los señalados y que cumplían con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos oncólogos a extender ahora el campo de la cirugía conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas. Así es como procedimientos terapéuticos que buscan eliminar el sarcoma óseo con conservación de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografía moderna de todos los centros oncológicos del mundo. Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirúrgico conservador del osteosarcoma. Epifisectomía o diafisectomías se guidas de sustituciones protésicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas quimioterapéuticas, deben ser juzgados con suma cautela. Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificación exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los r esultados son inciertos, el tiempo de observación de la sobrevida es todavía corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos después del tratamiento merece serios reparos. La comprobación fehaciente de aparición de metástasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisión de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, más prefiera perder un miembro que arriesgar la vida. La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en modo alguno alentadores.

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Es posible que en el futuro, con mejores técnicas, m ejor elección de los casos, identificación mucho más estricta de aquellos tumores señalados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados más promisorios. Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nos otros, en la oncología ósea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recién sus primeros pasos y tardarán muchos años antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputación o desarticulación
Corresponde, sin lugar a dudas, al pr ocedimiento más dramático a que puede recurrir el médico. Sus indicaciones son: Sarcomas óseos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del húmero o fémur hacia distal. Como indicación relativa están aquellos sarcomas óseos de las extremidades, considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necróticos, hemorrágicos o recidivados. La indicación se mantiene, aun en enfermos con metástasis diseminadas y tiene el carácter de una amputación o desarticulación de «aseo q uirúrgico». La exéresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infección, etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las metástasis, impide la instalación de otras nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados. Las contraindicaciones son las siguientes: Enfermos terminales por caquexia avanzada. Sarcomas de los huesos que se ubican en el muñón del hombro (escápula y tercio superior del húmero) o en la cadera (hueso ilíaco y tercio superior del fémur). Por amplia que sea la exéresis (desarticulación inter -escápulo torácica o hemipelvectomía), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comp rometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el muñón de la desarticulación; de allí que, en casos como éstos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situación en que se encuentran la mayoría de los sarcomas óseos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc. Se podría discutir la indicación en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeños, intraóseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas óseos con radiaciones, tiene un objetivo muy claro: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigación, bloqueando los procesos carioquinéticos de las células tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones serán capaces de esterilizar el tejido neoplásico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces 466

los sarcomas óseos deben ser considerados como resistentes a las radiaciones. entre otros. De las alteraciones. pero técnicas cuidadosas. las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas óseos no tienen un objetivo curativo. Su expresión más útil está en aquellos casos que se encuentran fuera de control quirúrgico y en ellos. tanto como órgano y como tejido. sin duda que la mayoría de los graves inconvenientes observados llegarían a desaparecer. Sus indicaciones son: Sarcomas inextirpables quirúrgicamente (pelvis. columna. La experiencia clínica pareciera demostrar que. y ello.). que pueden ser graves. etc. su crecimiento volverá a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metástasis se mantiene. por lo menos tan efectiva en la erradicación del tumor como lo tendría la cirugía (am putación). Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes. son premisas indispensables en la planificación terapéutica. las radiaciones usadas a dosis terapéuticas. esternón. tendrían una acción. planificación inteligente del programa de irradiación y severos controles de calidad en cada una de las etapas del proceso. Debe advertirse que hay dos sarcomas óseos en los cuales las radiaciones tienen un efecto probablemente útil. Si todo ello fuese rigurosamente cumplido. en estos dos tipos de sarcomas. más perfecto control de calidad en el manejo. Sarcomas ulcerados. Por las condiciones señaladas. son el sarcoma de Ewing y el linf oma primitivo del hueso. el dolor puede llegar a desaparecer. De la posibilidad de un nue vo sarcoma (ósteo y fibrosarcoma) inducido por la irradiación. permitirán en el futuro comprobar cuán efectivo resulta el tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas óseos. Sus contraindicaciones son: Enfermos terminales por caquexia avanzada. usadas dentro de las dosis terapéuticas correctas. Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo. mejoría de las técnicas radiantes. en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado. En resumen. De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado.disminuye su tamaño. su objetivo es paliativo. debieran ser clarament e informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto. pero el sarc oma persiste. por controles más dilatados en el tiempo. Muchas de las objeciones expresadas son inevitables. tratándose de niños. 467 . extremo superior del húmero o fémur. conservación y tecnología usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados más precozmente. escápula. infectados o sangrantes. El estudio crítico dado por una mayor experiencia. Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas. De las posibles alteraciones tróficas de las partes blandas por el efecto de la radiación y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible.

Su real alcance. Los Objetivos de la quimioterapia son: Impedir o inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro metástasis. Tampoco son raros los casos en que ello ocurra en pleno tratamiento. el tejido tumoral seguirá persistiendo y reanudará su crecimiento. puede esperarse que la lesión detenga su crecimie nto. éstas dejan de crecer. los plazos de observación de estos enfermos deben ser considerados como insuficientes. Las drogas en uso pueden clasificarse en cuatro grupos diferentes: Agentes alguilantes: Mostaza nitrogenada. en cuanto a esterilizar el tejido neoplásico. discutida aún. Los enfermos permanecen sin metástasis o si las presentan. está recién dejando el campo de experimentación. es decir. En todos los otros casos. deje de progresar y. 468 . La quimioterapia actual.Debe. indicaciones. aún deben ser considerados con suma reserva y su empleo debe ser objeto de un profundo estudio crítico. especialmente en aquellos sensibles a las drogas e mpleadas. Thiotepa. Con su uso. dejan abierta una formidable inquietud referente a la eficacia definitiva de su acción. dentro de ciertos límites reduzca su tamaño y sea envuelto por una cápsula fibrosa limitante. ser considerada la situación. tan pronto la quimioterapia sea discontinuada o suspendida. Sin embargo. Probablemente. correspondiente al sa rcoma de Ewing y del linfoma primitivo del hueso. Sin embargo. que en los sarcomas óseos se instalan en forma muy pre