DIAGNOSTICO PRENATAL

Revista Chilena de Ultrasonografa. Volumen 10 N 3 2007

Placenta previa: Clasificacin ultrasonogrfica

Dr. Rubn Gonzlez G. Unidad de Ultrasonografa Comunal, Pedro Aguirre Cerda, Servicio Salud Metropolitano Sur. Integramdica. Santiago, Chile.

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Abstract Antepartum haemorrhage due to abnormal placental insertion is one of the leading causes of maternal and perinatal morbimortality. Due to its relevance and lack of uniform criteria in the definition of their different subtypes, we propose a novel ultrasound classification of placental insertion. This classification is based on the relation between the placenta and the cervix and takes into account numerous publications on the matter considering clinical implications. We also review the ultrasound diagnostic criteria of placental accretism due to its strong relationship with placenta previa and cesarean section scars. Finally we propose clinical management of the different subtypes of placental insertion. Key Words: Placenta previa, Placenta accreta, Transvaginal ultrasonography. Resumen Una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal la constituye la hemorragia obsttrica, originada en anomalas de la insercin placentaria. Dada su relevancia, y por no haber una definicin clara de sus subtipos, se presenta una propuesta de clasificacin ultrasonogrfica de la insercin placentaria, basada en la relacin de la placenta con el cuello uterino, la que tendra utilidad clnica al considerar la experiencia documentada en numerosas publicaciones acerca del tema. Como condicin fundamental en la evaluacin ultrasonogrfica de placenta previa, y debido al incremento en la frecuencia de cesreas, se revisa el diagnstico de acretismo placentario. Se establece el manejo de estas anomalas segn dicha clasificacin. Palabras clave: Acretismo, Placenta previa, Placentario, Ultrasonografa transvaginal. Introduccin Las hemorragias del embarazo son causales de

importante morbimortalidad. Se las divide en aquellas que afectan la primera mitad y segunda mitad de ste. Entre las ltimas destacan la placenta previa (PP), el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y rotura uterina. En el puerperio se agregan el acretismo, y la inercia uterina. La hemorragia obsttrica es la causa ms importante de mortalidad materna en los pases desarrollados(1,2). En Chile, la muerte materna por hemorragia del post parto ha experimentado un notable retroceso. Ocupaba el 5 lugar de causalidad en 1990, llega al 3er lugar a fines de los 90; el 2000 cae al 4 lugar, y el 2003 al 7(3-5). La hemorragia del post parto por anomalas de la insercin placentaria es la principal indicacin de histerectoma (HT) obsttrica(6-8). El enfoque clnico tradicional ha sido el manejo de la metrorragia de la segunda mitad del embarazo enfrentndola obligadamente como una urgencia obsttrica, pero con el advenimiento del estudio ultrasonogrfico y la posibilidad de diagnstico prenatal, se hace evidente la posibilidad de anticiparse a la urgencia y estar preparado frente a las anomalas de insercin placentaria y de sus temidas complicaciones, generando estrategias preventivas. Es norma en todo estudio ultrasonogrfico (ULS) informar la localizacin de la placenta y su relacin con el orificio cervical interno (OCI)(9-13). Sin embargo, slo en los ltimos aos se ha interpretado el cmo aplicar esta informacin en el manejo clnico de las pacientes. Placenta previa En muchos textos se define clsicamente PP como aqulla implantada en el segmento inferior del tero(13). Pero una definicin actual establece que es la implantacin de la placenta en el cuello uterino(2), la que tendra un mejor sustento fisiopatolgico, evolutivo y prctico. Su incidencia es de 3,8/1.000 embarazos (rango: 1,4 a 7/1.000)(14).

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Se asocia a riesgo significativo de hemorragia (RR: 9,81), hospitalizacin, transfusin (RR: 10,05), parto prematuro, alta frecuencia de cesrea, y de HT post cesrea: 5,3% (RR de 33,26 comparado con cesrea sin PP)(15,16). La mortalidad perinatal (MPN) est aumentada 3 a 4 veces, dada principalmente por parto prematuro. Diagnstico y clasificacin El mtodo clsico de clasificacin del tipo de PP mediante palpacin de la placenta al examen vaginal en el momento del parto se encuentra obsoleto en la era ecogrfica. Adems su tipo cambiaba segn la dilatacin cervical, lo que la haca ms imprecisa y confusa(13,17,18). Es ms, la palpacin del borde placentario no debe hacerse, ya que aun hecha con precaucin por un explorador experimentado, puede aumentar la hemorragia y generar un shock(2,19). Actualmente el diagnstico de la mayora de las PP es realizado mediante ultrasonografa rutinaria del segundo trimestre, por va transvaginal(20). El ULS TV en cualquier edad gestacional debe considerarse el Gold Standard para diagnosticar PP, ya que la va transabdominal (TA) presenta inconvenientes en la correcta localizacin placentaria, describindose hasta 60% de relocalizacin por va TV(13,18,21). Adems, la va TA tiene pobre visualizacin de placenta posterior, la cabeza fetal interfiere con su visin, as como la obesidad materna, y el llene vesical, generando falsos (+) para PP entre un 25%(22) y un 72%, en ULS de segundo trimestre. Otros factores, como la contraccin miometrial tambin pueden confundir(23). En cambio, la va TV tiene una sensibilidad de 87,5%, especificidad de 98,8%, y un valor predictivo positivo de 93,3%, y valor predictivo negativo de 97,6%. Adems, la va TV ha demostrado ser segura en presencia de metrorragia estable, al no agravar el sangrado vaginal(24). Clasificacin ultrasonogrfica No existe consenso en una clasificacin ultrasonogrfica de PP, ni en su definicin, que permita diferenciar claramente sus subtipos(2,12,25,26). Es por ello que se presenta una propuesta de clasificacin ultrasonogrfica, que establece subtipos bien definidos (Tabla I) (Figuras 1 a 5) y con valor pronstico, para ser aplicada en el segundo y tercer trimestre, basada en la distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde placentario (DOP), medido en milmetros, por va TV. Adems se establece la necesidad de medir la sobreposicin, en relacin al OCI(18,26,27), sea anterior, posterior o lateral. La obtencin de la imagen correcta de medicin debe cumplir los mismos requisitos tcnicos establecidos para la medicin de la longitud cervical(28,29), al visualizar en el mismo plano el OCE, OCI y el canal cervical, pero en caso de DOP >2 cm, la ampliacin de la

Tabla I. Clasificacin ultrasonogrfica TV de la insercin placentaria (para 2 y 3er trimestre). Insercin Placentaria PNI PIB PPM PPO PPO Sobrepuesta PPOT DOP >5 cm >2 a 5 cm >0 a 2 cm 0 cm OL > 0 cm OL > 2 cm

DOP= distancia OCI al borde placentario; PNI= placenta normo inserta; PIB= placenta de insercin baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta previa oclusiva; PPOT= placenta previa oclusiva total; OL (overlap)= sobreposicin. En la prctica, todas las PPO son sobrepuestas.

imagen ser lo suficiente para medir y documentar esta longitud. Si en el plano sagital no se ve el borde placentario, el transductor es angulado en su eje mayor y/o rotando en 90 en cada direccin, evaluando los 4 cuadrantes en bsqueda de tejido placentario(30), manteniendo una buena visin de las paredes uterinas. En caso de metrorragia, el transductor se introduce gradualmente en el canal vaginal, bajo observacin continua en tiempo real, y no es necesario llegar a contactar el crvix para una adecuada exploracin(20,24), reduciendo con ello la posibilidad de generar una hemorragia. En aquellas PIB de 2 trimestre debe descartarse la presencia de vasa previa. Su deteccin permite sobrevida del 97%, v/s mortalidad del 56% cuando no hay diagnstico prenatal(20).

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Figura 1. Placenta normo inserta.

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Figura 2. Placenta de insercin baja.

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Figura 3. Placenta previa marginal.

Prediccin de PP y EG Un estudio longitudinal de Mustaf et al., establece el diagnstico ULS va TV de PP, encontrndola presente a las 11 a 14 semanas en el 42,0%; a las 20 a 24 semanas en el 3,9%; y al trmino en el 1,9%(31). Mientras que Taipale et al., encuentran PP en el 4% a las 12 a 16 semanas, 2% a las 18 a 20, y 1% a las 21 a 23 semanas(32). Esto muestra que hay diferentes criterios diagnsticos, entre estudios. Pero tambin ocurre en un mismo estudio al evaluar distintos perodos, como en nuestra experiencia publicada respecto de ultrasonografa rutinaria precoz y deteccin de anomalas, en la que el diagnstico de anomala de insercin placentaria afectaba en promedio al 3% entre las 12 a 19 semanas, pero era 6,3% en 1996, mientras que al 2001 cae al 0,74%(33). Todo esto tiene que ver ms con cambios en el criterio diagnstico que con otros factores. Lo anterior indica que la prediccin de PP al trmino establecida por ULS del primer trimestre es baja. Entre el ao 2003 y mediados del 2007 se evaluaron mediante ULS, del perodo 22 a 26 semanas, ms de 2.700 embarazadas en la Unidad de Ultrasonografa Comunal de Pedro Aguirre Cerda (poblacin de bajo riesgo de anomalas congnitas), encontrando una incidencia de PP (adheridas al cuello) de 5/1.000 1/198. Varios estudios establecen una mejor prediccin de PP al trmino cuando se ha encontrado presente en la exploracin ULS del perodo 18 a 23 semanas, con una incidencia de 1 a 2%, y persistencia <20% a las 26 a 30 semanas (Tabla II)(14,32,34).
Tabla II. Prediccin de PP al trmino, por ULS de trimestre medio(14,32,34). DOP Persistencia de PP al trmino 9 a 67 % 19 % 40 a 100 %

Sobrepasa > 0 cm. (PPO) Sobrepasa >15 mm. (PPO) Figura 4. Placenta previa oclusiva. Sobrepasa >25 mm. (PPOT)

DOP= distancia OCI al borde placentario; PP= placenta previa.

Figura 5. Placenta previa oclusiva total.

Si se encuentra PP sobrepuesta (OL) en este perodo, 2/3 requerirn cesrea por PP al trmino. Si OL > 25 mm, todas terminan en cesrea(14). Esto entrega otro argumento a favor de la realizacin de ULS rutinaria en el perodo 22 a 26 semanas(35). Debe evaluarse la localizacin de la placenta mediante ULS en toda paciente, en el trimestre medio. Si hay sospecha, debe combinarse con va TV, e informar el DOP en caso de PP. Si sta es asintomtica, se reevala a las 34 a 35 semanas para definir conducta,

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dado que el desarrollo continuo y progresivo del segmento inferior del tero(14) se hace ms evidente desde las 30 semanas y puede hacer migrar la localizacin placentaria(11,12,14,23,26), lo que hace que la mayora (93%) de las PPM encontradas en el trimestre medio no se encuentren al trmino(22). Existe otro predictor, entre las 28 a 32 semanas, que es el grosor de la cua, en el borde placentario cercano al OCI. Si la cua es delgada ( 10 mm. y/o ngulo < 45) se asocia a parto vaginal. Si la cua es gruesa (> 10mm o ngulo 45) tiene mayor frecuencia de hemorragia e intervencin(30) (Figuras 6 y 7).

Tabla III. Prediccin de Cesrea mediante ULS (2 a 3 sem.) previo al trmino. DOP > 2 cm. PIB > 0 a 2 cm. PPM OL PPO Cesrea % Cesrea % Promedio (27) (26) Cesrea 0 46 100 37 90 100 25 a 30% >50% todas

DOP= distancia OCI al borde placentario; PIB= placenta de insercin baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta previa oclusiva; OL (overlap)= sobreposicin.

Acretismo Es la adherencia anormal de la placenta a la pared uterina (miometrio) subyacente, sin decidua basal interpuesta(13). Incidencia: 1/2.500 embarazos (r: 1/500 a 1/70.000). Se presenta en 1/10 PP, y en 1/22.000 cuando no hay PP (RR 2065)(38). Riesgo de HT: 5 % Es la causa del 23% a ms del 50% de las HT obsttricas(2,39). Mortalidad materna: 7 a 20% Mortalidad perinatal: 9% (40).
Figura 6. Cua del borde placentario delgada.

Tipos de acretismo y frecuencia(12,13,38,41). Acreta vera (78%): Las vellosidades se adhieren al miometrio sin invadirlo Increta (17%): invaden el miometrio Percreta (5%): traspasan el miometrio Percreta con invasin de rganos adyacentes. Factores de Riesgo(38,42). En la tabla IV se detallan los factores de riesgo de acretismo placentario, destacando la PP, las cicatrices uterinas y la edad materna. En el 89% de las pacientes con acretismo coexiste la PP.
Ta b l a I V. Fa c t o r e s d e r i e s g o d e a c r et i s m o placentario(16,38,42). Factores de riesgo 73-77 % 89 % Placenta previa

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Figura 7. Cua del borde placentario gruesa.

La evaluacin ULS TV previa al trmino (35 semanas) predice la va del parto, al medir el DOP, estableciendo que si esta distancia es >2 cm. (PIB), hay un 63 a 90% de parto normal. Si es >0 a 2 cm. (PPM), hay un 40 a 90% de cesrea. Y si es 0 (PPO) o la placenta est sobrepuesta, se obtiene un 100% de cesrea(26,27). Toda sobreposicin >2 cm. (PPOT) despus de las 26 semanas termina en cesrea(36,37) Tabla III.

Legrados uterinos Abortos

Cesrea anterior o cirugas uterinas

48 %

Edad materna >35 aos Multiparidad Aumento de -feto protena y -HCG Antecedentes de endometritis Ablacin endometrial Radiacin uterina Tabaquismo

45-50 % 66 %

41 %

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En un tero sin cicatrices, el riesgo de PP es de 0,26%, y el de acretismo en presencia de PP es de 5% (Tabla V), lo que se incrementa sustancialmente al aumentar el nmero de cicatrices(38,43-45). De tal manera que en presencia de PP, el riesgo basal de acretismo se triplica con una cesrea, y con cada nueva cicatriz, se incrementa en un 15%. En presencia de PP, con una o ms cesreas, el riesgo de acretismo es de 22 a 35%(38,44), lo que genera la necesidad de HT obsttrica en el 82%. En ausencia de cesrea, el acretismo origina un 58% de HT obsttrica(44). Estos riesgos aparecen cuando la implantacin es en pared anterior, sobre la cicatriz(19), lo que ocurre en el 80% de los casos. La implantacin en pared anterior, sin cicatriz ocurre en el 46%(43). Slo en la mitad de los casos hay sospecha antenatal(38,46). Su incidencia va en aumento, en relacin al incremento de los partos por cesrea. Esto es preocupante en nuestro medio, porque nuestro pas presenta uno de los ndices ms altos de cesrea del mundo(47). Todos estos factores acentan la necesidad de un diagnstico prenatal precoz, lo que puede mejorar el pronstico perinatal al estar preparado para prevenir y enfrentar sus complicaciones(48).

6. Grosor de cua placentaria > 10 mm en PP Lateral. (PPM*). Al Doppler color: 1. Flujo Turbulento o pulstil al Doppler color de estos lagos, difuso o focal. 2. Canales vasculares dilatados subplacentarios, con flujo venoso pulstil sobre el cuello. 3. Interfase tero - vesical hipervascular (alto componente arterial diastlico y/o venoso pulstil o turbulento) o hipervascularizacin difusa o focal subplacentaria sobre el crvix. Cuando los signos ecogrficos de acretismo estn presentes, el 80% requiere histerectoma(49,50). Finberg et al. establecen los criterios para graduar el patrn de lagunas placentarias(49). Los tipos invasores de acretismo se asocian a lagunas grados 2 y 3, lo que se relaciona significativamente con una alta tasa de complicaciones clnicas. Con lagunas de grado 2, se obtiene una sensibilidad de 100%, especificidad de 97,2%, valor predictivo positivo de 93,8%, y un valor predictivo negativo de 100%, para el diagnstico de placenta increta o percreta(48). A pesar de ser un diagnstico muy relevante, aunque no tan frecuente, se ha publicado poco en Chile, respecto de placenta previa y acretismo. En 1997 aparece el primer caso publicado de diagnstico prenatal de PP percreta, con invasin a vejiga, realizado en la Maternidad del HBLT(51). Se han reportado seis estudios nacionales relacionados con acretismo(51-56), en 12 pacientes (aunque otros lo mencionan, en casos de HT obsttrica y/o ligadura de arterias hipogstricas)(6-8). En 8 hubo diagnstico ULS prenatal. Con 2 acretas, 4 incretas, y 6 percretas. De stas, 11 requieren HT (8 subtotal y 3 total), y se reporta slo 1 manejo conservador en una PP acreta(55). Segn los datos de Perucca et al. 2002(54), en el HBLT la incidencia PP percreta es de 1/6.400 partos 0,16/1.000. Si la frecuencia de acreta es 78%, debiramos tener 2,5/1.000 de ellas. Increta (17%) un 0,54/1.000, y percreta (5%) un 0,16/1.000. Esto dara un total de acretismo estimado de 3,2/1.000, 1/313 partos, lo que sera ms frecuente que lo publicado en estudios extranjeros. Para una maternidad con 5.000 partos al ao, de 16 casos estimados de PP, debiera haber 12 acretas, 3 incretas y 1 percreta, lo que se ajusta bien con lo publicado por este autor. Si esto se cumple, una unidad de ULS con examen universal, rutinario de trimestre medio, debiera encontrar al menos un caso de acretismo por mes. Del anlisis de los estudios nacionales se determina que existe un cambio sustancial en la gravedad del cuadro, y su evolucin, dependiendo del grado de

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Tabla V. Riesgo de PP y Acretismo en PP(38,44,45). Factor de riesgo Utero sin cicatrices Con 1 cesrea Con 2 cesreas Con 3 cesreas 4 ms
PP= placenta previa.

Riesgo de PP 0,26 a 0,3 % 0,65 a 0,8 % 1,8 a 2,0 % 3,0 a 4,2 % 10 %

Acretismo en PP 4 a 5 % 3 a 24 % 11 a 47 % 35 a 40 % 50 a 67 %

Diagnstico ULS de acretismo(20,41,49,50) Este es un diagnstico difcil(13), pero se sospecha en presencia de: En escala de grises: 1. Ausencia o adelgazamiento severo del miometrio hipoecoico retroplacentario. 2. Adelgazamiento o desaparicin de la lnea hiperecognica (interfase) de serosas uterina y vesical. 3. Extensin de ecogenicidad placentaria, ms all de la serosa uterina. 4. Irregularidad en la superficie vesical. 5. Placenta con incremento en sus espacios intervellosos (lagos).

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invasin, lo que resalta la necesidad de hacer el mayor esfuerzo en determinar prenatalmente el tipo de acretismo. Aquellas pacientes que dan sntomas por hemorragia en forma ms precoz (trimestre medio), tienen una evolucin de mayor gravedad, lo que concuerda con la literatura(12,19). Manejo No es el objetivo del presente estudio, pero brevemente debemos decir que: Nunca se planifica de ms, ante la sospecha de acretismo Esta decisin expresa la instancia del cruce de riesgos entre el aumento de riesgo hemodinmico materno por mayor hemorragia v/s el momento de menor riesgo fetal por inmadurez(2). Lecturas recomendadas para el manejo: referencias 2, 19, 20, 25, 55. Conclusin La evaluacin ultrasonogrfica rutinaria del trimestre medio es fundamental para la deteccin de las anomalas de insercin placentaria y definir un plan de seguimiento y manejo. El diagnstico ultrasonogrfico presenta 2 pasos crticos. 1. Clasificar el tipo de placenta previa. (Propuesta actual) 2. Descartar acretismo (Examen dirigido). Cuando hay PP el ultrasonografista debe preguntar dirigidamente por el antecedente de cesrea. La aplicacin de la presente Clasificacin ULS de PP permite diferenciar (2 trimestre) y reclasificar (3er trimestre) con claridad, los tipos de insercin placentaria. Basados en ella, es posible proponer una gua de manejo clnico. En el perodo 22 a 26 semanas Si hay PP asintomtica, la paciente y su tratante deben ser informados, indicando por escrito la necesidad de control con ULS combinado (TA TV) a las 34 a 35 semanas. La paciente que presente metrorragia, consultar de urgencia, y segn evolucin y magnitud del sangrado, se har seguimiento ULS seriado hospitalizada o ambulatoria, preparando al binomio para una eventual interrupcin anticipada. Se informar que la mayora (80%) no tendr esta condicin al trmino. En caso de PPO, se sugerir reposo, suspender el coito y consultar de urgencia ante contracciones uterinas y/o genitorragia. Con la ULS de 34 a 35 semanas Si el DOP > 20mm. (PIB, PNI), se opta por parto vaginal, segn otras condiciones obsttricas. Si el DOP = 0 hay sobreposicin (PPO), la

indicacin es cesrea a las 37 a 38 semanas. Si el DOP > 0 a 20 mm (PPM), el manejo no es tan claro (controversial). Se evaluar caso a caso con ULS seriada cada 1 a 2 semanas, con alguna opcin de parto vaginal si al trmino del embarazo el DOP es > 10 a 20 mm y la cua del borde placentario es delgada. Ante la sospecha de acretismo, el embarazo se interrumpir programado, en un Centro Terciario, por equipo quirrgico experimentado, eventualmente multidisciplinario, con evaluacin preanestsica, disponibilidad de UCI adulto, neonatal, y banco de sangre. En la medida de lo posible, y segn la urgencia, debe informarse al paciente y familiares, de los riesgos propios de la condicin y su manejo, dejando adecuado registro de esto. La conducta conservadora termina en presencia de hemorragia severa, ante la cual la cesrea de urgencia no debe posponerse, como tampoco el correcto control vascular de la hemorragia ante la sospecha de acretismo, sea conservador o ablativo. Referencias
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