TRO DER N

ATOLOG M

O PASC IC

Dra. Rossana Janina Llergo Valdez Dra. Mariana Vsquez Ramrez Dra. Gisela Navarrete Franco Dr. Daniel Alcal Prez

UA

CE

Incidencia aumenta con la edad CBC, CEC y Melanoma 1.2 millones de cncer de piel en 2000. Segundo tipo ms frecuente (20%)

Clin Geriatr Med. 2001;17:715-38. NEJM 2001;344:975-983 Plast. Reconstr. Surg 2004;114:82-94

Tumor maligno que deriva de las clulas epidrmicas o de los anexos. La causa es multifactorial; dependiendo de factores ambientales y del husped. Dao actnico acumulado lo largo de la vida .

NEJM 2001;344:975-983 Plast. Reconstr. Surg 2004;114:82-94 BJD 2002; 146: 18-25

Riesgo de desarrollar CEC, en cualquier adulto, es de 4 al 14%. Duplica incidencia cada 8 a 10 que declina la latitud.

Australia y Nueva Zelanda tasa ms alta del mundo.

Potencial metastsico 2 al 6%

Br J Dermatol 2004 Br J Dermatol 2007 Plast. Reconstr. Surg 2004;114:82-94

El CEC primario predomina en sujetos con fototipos tipo I y II Exposicin prolongada a la luz solar. Ampliamente relacionado con la ocupacin

Inmunosupresin poseen mayor riesgo de desarrollar CEC. Pacientes con transplante de rgano slido

Cancer. 1999;85:1758-1764.

FACTORES DE RIESGO
Exposicin crnica a luz solar Edades Fototipo I y II Profesin Fototerapia con PUVA (Psoralenos orales + UVA) Exposicin crnica a R UVB Infeccin por el VPH VPH 16,18,31,33 Asociado a CEC genitales y lecho ungueal Inmunosupresin: Transplantados (rganos slidos); Frmacos; VIH Enfermedades inflamatorias crnicas de la piel Infecciones crnicas Quemaduras (Ulcera de Marjolin) Tabaquismo Radiacin Exposicin a carcinogenos: arsnico, hidrocarburos aromticos.

LUZ UV
Fraccin del haz penetrando en la piel

Energa luminosa al nivel del sol

UVB
E = (hc)/
Capa crnea
Epidermis Dermis Hipodermis

UVA

UVA
largos

Visible

IR

largos cortos

Peligro

RESPUESTA AGUDA: Eritema, edema Pigmentacin bronceado retardado, engrosamiento epidrmico y drmico. Sntesis de vitamina D

RESPUESTA CRNICA: Fotoenvejecimiento Inmunosupresin Fotocarcinognesis

DAO EN EL DNA

Dmeros de timidina
Mutaciones en el DNA: p53, 90 % CE y 50 % CBC. Ras 20 %.

Br J Dermatol 2004. Br J Dermatol 2007. Plast Reconstr Surg 114::82, 2004.

Carcingenos
Arsnico, RR 2-4. Hidrocarburos aromticos:
Fenoles. Antralinas. steres.

Pesticidas. Psoralenos RR 19. Tabaquismo.

Perxido de benzoilo.
Mostaza nitrogenada.

Alquitrn de carbn. Ciclosporina A y azatriopina.

Plast Reconstr Surg 114::82, 2004.

 Albinismo.

Genodermatosis.
Xeroderma pigmentoso RR 2,000. Sx Gorlin Goltz.

NEJM 2004. 353;21. I Int J Dermatol 2004, 43, 865-869 Dermatol Clin 1995; 13(1):113-125. Plast Reconstr Surg 114:82, 2004.

 SIDA. Linfoma. Trasplante en 44%

Leucemia linfoctica.
Renal RR 18-36 (CE).

Eu J Can 2006; 42:735-744. Plast Reconstr Surg 114:82, 2004. Br J Dermatol 2004, 150:829-836. J Am Acad Dermatol. 1992;26:467-484..

LESIONES PRECURSORAS
Lesiones que al dejarlas a su libre evolucin llegan a malignizarse

Lesiones premalignas Algunos autores la consideran un Carcinoma epidermoide in situ Areas expuestas al sol En el labio inferior queilitis actnica. Placas eritematopigmentadas, escamosas, mas palpables que visibles.

QA

Se ha estimado que menos del 10% de estas lesiones evolucionan a un CEC invasivo. 25% tienen regresin

J Invest Dermatol 2006; 126(6):1251-1255. BJD 2007; 157(1):111-117. BJD 2007; 157(1):87-91. BJ D2007; 156 (Supplement 3):57-61

MUCOSAS
QUEILITIS ACTNICA

NEJM 2004. 353;21. I Plast Reconstr Surg 114:82, 2004.

.

QUEILITIS ACTINICA

Queratosis arsenicales en palmas y plantas Neoformaciones papulares mltiples, puntiformes, duras, amarillentas, 2-10 mm pueden confluir y formar placas verrugosas Simular verrugas, callosidades, dolorosas, sangrado, ulceran.
Clinical and Experimental Dermatology, 33, 190210

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

PAPULOSIS BOWENOIDE

Genitales de mujeres y hombres sexualmente activos 31 aos VPH 16 y 18 Carcinoma epidermoide in situ de bajo grado de malignidad Mltiples lesiones de aspecto papuloide, rojizas, marrn o violceas; placas verrugosas.

PAPULOSIS BOWENOIDE

Curso variable Regresin espontnea Persistir durante aos, con posible tendencia a desencadenar carcinoma epidermoide invasor en pacientes mayores y en inmunocomprometidos.

PAPULOSIS BOWENOIDE

Paraqueratosis focal
Hipergranulosis

Mitosis atpicas
Coilocitos

CLASIFICACIN
CARCINOMA EPIDERMOIDE

VERRUGOSO

NO VERRUGOSO

CLASIFICACIN
SUPERFICIAL

NODULAR QUERATSICO

NO VERRUGOSO

ULCERADO

VEGETANTE

CARCINOMA EPIDERMOIDE NO VERRUGOSO

SUPERFICIAL: Intraepidrmico. Son los carcinomas in situ.

SUPERFICIAL

ENFERMEDAD DE BOWEN

ERITROPLASIA DE QUEYRAT

CARCINOMA EPIDERMOIDE IN SITU

BOWEN
Predomina en Caucsicos Incidencia de 1.42 por 1000 El 80% se presenta en mayores de 60 aos Clnicamente se presenta como una placa nica, de color rosado, con escama y bordes irregulares. de larga evolucin.

ERITROPLASIA DE QUEYRAT
Cuando la enfermedad de Bowen ocurre en glande del pene.

ENFERMEDAD DE BOWEN

1912, John T. Bowen Placa eritematoescamosa, no elevada, bien delimitada Extremidades inferiores, + frecuente Tronco, < 15% Zonas fotoexpuestas es ms frecuente y menos agresiva que en zonas no expuestas al sol Formas pigmentadas, inusuales, 1.7%
Plast Reconstr Surg 2004 114:82. Int J Dermatol 2004,43, 243-251.

ENFERMEDAD DE BOWEN

Dx diferencial: Psoriasis, dermatitis numular, lquen simple, queratosis actnica hipertrfica 5% desarrolla un carcinoma invasor 30% desarrollarn metstasis

ENFERMEDAD DE BOWEN

ENFERMEDAD DE BOWEN

TERCIO DISTAL DE PIERNA

ENFERMEDAD DE BOWEN

ENFERMEDAD DE BOWEN

ENFERMEDAD DE BOWEN

REGIN INTERGLTEA

Enfermedad de Bowen

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

HISTOPATOLOGA

Enfermedad de Bowen

Hiperqueratosis c-p Atpias Mitosis atpicas Disqueratosis Pleomorfismo

Prdida en el orden de la maduracin epidrmica

No rebasa la membrana basal

Enfermedad de Bowen
Pleomorfismo nuclear

Enfermedad de Bowen

Mitosis anormales

Enfermedad de Bowen

Mitosis anormales

Variedades Histopatolgicas

Psoriasiforme Atrfica Verrugosa-hiperqueratsica Irregular Clulas claras Pagetoide Acantoltica Pigmentada

Enfermedad de Bowen Psoriasiforme

Disqueratosis
Paraqueratosis

Mitosis atpicas

Linfocitos

Enfermedad de Bowen Atrfica

Enfermedad de Bowen
Verrugosa-Hiperqueratsica

Enfermedad de Bowen Irregular

Alto pleomorfismo

Enfermedad de Bowen Clulas claras

Enfermedad de Bowen Pagetoide

INMUNOHISTOQUIMICA
Marcadores
Enf. Bowen
Enf. Paget Melanoma Maligno
CK 66 CK 54 ACE CA15.3 S 100 HMB45

+
__ __

__
+ __

__
+ __

__
+ __

__
__ +

Enfermedad de Bowen Acantoltica

Enfermedad de Bowen

Amiloide

Enfermedad de Bowen

ERITROPLASIA DE QUEYRAT

Glande No circuncidados Infeccin por VPH Carcinoma epidermoide en mucosas tiene ms probabilidades de progresar a carcinoma infiltrante

ERITROPLASIA DE QUEYRAT

HISTOPATOLOGA

ERITROPLASIA DE QUEYRAT

< Clulas nucleadas < Disqueratosis Infiltrado rico en clulas plasmticas

ERITROPLASIA DE QUEYRAT

ERITROPLASIA DE QUEYRAT

CARCINOMA EPIDERMOIDE NO VERRUGOSO

Nodular-queratsico

Variedad ms frecuente Inicialmente similar a verruga vulgar o queratosis Base infiltrada, diferentes grados de queratinizacin Los ms queratinizados suelen ser histolgicamente mejor diferenciados

Nodular-queratsico

Nodular-queratsico

Nodular-queratsico

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

CARCINOMA EPIDERMOIDE NO VERRUGOSO

Ulcerado

Ulcera de superficie irregular que asienta sobre una base saliente, indurada. Infiltra tejidos vecinos Pueden crecer rpido y ser muy destructivos Variedad que da ms metstasis

Ulcerado

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

CARCINOMA EPIDERMOIDE NO VERRUGOSO

Vegetante

Masa vegetante Mal olor Base infiltrada Tamao variable

Vegetante

Vegetante

Vegetante

Carcinoma Espinocelular Frecuencia en el CDP

AO CAE
2004 2005 2006 2007 2008 Total 46 41 38 33 17 175
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2004 2005 2006 2007 2008
Fuente: Departamento Dermatopatologa CDP

No.de casos CAE

Frecuencia por Sexo

Ao 2004 2005 2006 2007 2008 Total Mujer 23 28 22 17 11 101 Hombre 23 13 16 16 6 74 Total 46 41 38 33 17 175
Fuente: Departamento Dermatopatologa CDP

Frecuencia por grupos de edad

Ao 2004 2005 2006 2007 2008 Total 21 a 30 0 0 1 0 0 1 31 a 40 0 3 1 1 0 5 41 a 50 3 2 1 2 0 8 51 a 60 4 6 1 2 5 18 61 a 70 16 8 9 2 2 37 71 a 80 13 9 12 12 6 52 > 80 10 13 13 14 4 54 Total 46 41 38 33 17 175

Fuente: Departamento Dermatopatologa CDP

HISTOPATOLOGA

Carcinoma Espinocelular

Cordones de clulas espinosas. Pleomorfismo

Mitosis atpicas
Disqueratosis Perlas crneas (globos crneos)

Carcinoma Espinocelular

Carcinoma Espinocelular
Queratinocitos atpicos

Disqueratosis

Carcinoma Espinocelular

CARCINOMA ESPINOCELULAR

Mitosis anormales

CARCINOMA ESPINOCELULAR

Perlas crneas

Carcinoma Espinocelular

Clasificacin de Broders
Grado I - 75% o ms es bien diferenciado

Grado 2 - 50% o ms es bien diferenciado

Grado 3 - 25 a 50% es bien diferenciado Grado 4 - < 25% es bien diferenciado

Carcinoma Espinocelular

Bien diferenciado
Hiperqueratosis Perlas crneas Puentes intercelulares Mnimo pleomorfismo y mitosis Infiltrado inflamatorio en epidermis y dermis (microabscesos de neutrofilos)

Carcinoma Espinocelular Bien Diferenciado

Perlas Crneas

Disqueratosis

Carcinoma Espinocelular

Moderamente diferenciado
Queratinizacin incompleta Mayor Pleomorfismo Mitosis frecuentes

Carcinoma Espinocelular Moderamente Diferenciado

Mayor pleomorfismo

Carcinoma Espinocelular

Poco diferenciado
No existe queratinizacin indivudual Ausencia perlas crneas

Escasos puentes intercelulares

Pleomorfismo importante

Numerosas mitosis

Carcinoma Espinocelular Poco Direfenciado

Linfocitos

Fibrosis
Queratinocitos atpicos

Carcinoma Espinocelular Poco Diferenciado

Mitosis atpicas

Pleomorfismo

Carcinoma Espinocelular
Variedades Histolgicas

Acantoltico Clulas claras Clulas fusiformes Desmoplsico Pseudovascular Adenoescamoso Verrugoso

CARCINOMA ESPINOCELULAR ACANTOLITICO

Estructuras pseudoglandular Perlas crneas

Acantosis

Carcinoma Espinocelular Acantoltico

Carcinoma Espinocelular Acantoltico

Carcinoma Espinocelular Clulas Claras

Carcinoma Espinocelular Clulas Claras

Carcinoma Espinocelular Clulas Claras

PAS

Carcinoma Espinocelular De Clulas Fusiformes

Carcinoma Espinocelular De Clulas Fusiformes

Patrn estoriforme

Carcinoma Espinocelular De Clulas Fusiformes

Patrn estoriforme

Mitosis

Carcinoma Espinocelular De Clulas Fusiformes

Carcinoma Espinocelular De Clulas Fusiformes

Carcinoma Espinocelular Desmoplsico

Paucicelular
Estroma hialinizado

Carcinoma Espinocelular Pseudovascular

Carcinoma Espinocelular Pseudovascular

Carcinoma Espinocelular Pseudovascular

Espacios

Clulas fusiformes

Mitosis

Carcinoma Adenoescamoso
Componente clulas escamosas Componente glandular

Carcinoma Espinocelular

Leucemia

Carcinoma Espinocelular Metaplsico

Diferenciacin condroide Diferenciacin neural

Carcinoma Espinocelular

Pigmento

Carcinoma Espinocelular

Neurotropismo

Carcinoma Espinocelular

Invasin Linfovascular

Carcinoma Espinocelular

Invasin vascular

CLASIFICACIN
PAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA

EPITELIOMA VERRUGOSO CUTANEO

VERRUGOSO

EPITELIOMA CUNICULATUM

CONDILOMA GIGANTE DE BUSCHKE-LOWENSTEIN

CARCINOMA EPIDERMOIDE VERRUGOSO

CONDILOMA GIGANTE DE BUSCHKE-LOWENSTEIN

Variedad poco comn

Genitales Lesin exoendoftica de bajo grado de malignidad Se presenta como una neoformacin papilar de lento crecimiento
Dermatol surg 2004

CONDILOMA GIGANTE DE BUSCHKE-LOWENSTEIN

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

CONDILOMA GIGANTE DE BUSCHKE-LOWENSTEIN

CARCINOMA EPIDERMOIDE VERRUGOSO

PAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA Cavidad oral

Los carcinomas verrugosos son de lento crecimiento, de bajo grado de malignidad. No suelen metastatizar. Se infiltran en profundidad en el tejido subyacente.
NEJM 2004. 353;21. I Int J Dermatol 2004, 43, 865-869 Dermatol Clin 1995; 13(1):113-125. Plast Reconstr Surg 114:82, 2004.

PAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

CARCINOMA EPIDERMOIDE VERRUGOSO

EPITELIOMA CUNICULATUM

Pie (planta)
Forma ms comn de carcinoma verrugoso Superficie con mltiples orificios a modo de tneles (parecido a madriguera de conejo), por eso el nombre de cuniculado.
NEJM 2004. 353;21. I Int J Dermatol 2004, 43, 865-869 Dermatol Clin 1995; 13(1):113-125. Plast Reconstr Surg 114:82, 2004.

EPITELIOMA CUNICULATUM

EPITELIOMA CUNICULATUM

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

CARCINOMA EPIDERMOIDE VERRUGOSO

En cualquier topografa. Poca metstasis Alto grado de infiltracin local

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

Carcinoma Verrugoso

Exoftico, endoftico Hiperqueratosis c-p Papilomatosis Mnima atpia

Mitosis (capa basal)

Epitelio bien organizado

Carcinoma Verrugoso

Escasas Atpias

Epitelio bien organizado

Escasas atpias

Carcinoma Verrugoso

Carcinoma Verrugoso

Epitelio bien Diferenciado Mitosis aisladas, Capa basal

Carcinoma Verrugoso
Verruga vulgar

ETIOLOGIA
TERMICO

RADIACIONES IONIZANTES

CARCINOMA EPIDERMOIDE

RADIODERMITIS

CICATRICES

ULCERA DE MARJOLIN Carcinoma epidermoide que aparece en piel con cicatrices o inflamacin crnica. Agresivas, incluso e estadios iniciales. Perodo de latencia de 20-30 aos antes de que aparezca un carcinoma epidermoide.

Plast Reconstr Surg 114::82, 2004.

ULCERA DE MARJOLIN

ULCERA DE MARJOLIN

RADIODERMITIS Y CARCINOMA EPIDERMOIDE

En la piel daada por la radiacin, el perodo de latencia para desarrollar neoplasias es ms corto.

TOPOGRAFIA
LABIO

PENE CARCINOMA EPIDERMOIDE

ESCROTO

CAVIDAD ORAL

VULVA

CARCINOMA EPIDERMOIDE LABIO

Labio inferior

Hombres
Inicia como una neoformacin papuloide rugosa que evoluciona hacia una masa vegetante

CARCINOMA EPIDERMOIDE LABIO

Una pequea lcera sobre una queilitis actnica crnica puede contener un carcinoma epidermoide Crecimiento rpido y mayor tasa de metstasis Ms agresivo que otras localizaciones faciales

CARCINOMAS EPIDERMOIDES INTRAORALES

Localizaciones ms comunes son la zona anterior del suelo de la boca, la zona anterior de la lengua (lateral e inferior) y vestbulo bucal. Leucoplaquia, equivalente de la queilitis actnica en la regin intraoral.

Cortesa: Dr. Daniel Alcal Prez

CARCINOMAS EPIDERMOIDES INTRAORALES

Eritroplaquia (placa blanca con reticulado eritematoso), presenta el mayor riesgo de degeneracin maligna. Ms agresivos los intraorales que los del labio Metstasis, 20-70%

LABIO

CAVIDAD ORAL ALTO RIESGO: Piso de la boca, vientre y bordes de lengua, paladar blando.

Inicia como una ppula spera de queilitis actnica leucoplasia

Clnica

Prdida de la arquitectura del labio, borde rojo del labio con aspecto seco, atrfico, reas de leucoplasia, fisuras con costras

Leucoplasia: 2-4% son CEC Eritroplasia: 80%

CARCINOMA EPIDERMOIDE PENE

Verrugoso o no verrugoso Glande No circuncidados, mala higiene

CARCINOMA EPIDERMOIDE PENE

Dermatosis crnica previa: Lquen escleroso y atrfico, eritroplasia, leucoplasia. Alto grado de malignidad

CARCINOMA EPIDERMOIDE VULVA

Neoformacin aspecto nodular, verrugosa Erosin sobre un fondo de eritroplasia Puede haber leucoplasia Frecuente: prurito, sangrado. Mayora en labios mayores

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

QUERATOACANTOMA

Neoplasias epiteliales muchas veces indistinguibles de un carcinoma epidermoide a nivel clnico e histolgico. Aspecto nodular con centro crateriforme, con un tapn de queratina

QUERATOACANTOMA

Ancianos Piel fotoexpuesta y con pelo El queratoacantoma es una variante del carcinoma epidermoide, debido a su capacidad de destruccin local y metstasis

QUERATOACANTOMA
Otros, los queratoacantomas son neoplasias distintas de naturaleza benigna por su capacidad de regresin espontnea.

El 50% se resuelven espontneamente (6 a 9 m) 25% de los queratoacantomas solitarios tienen una transformacin maligna

Am J Dermatopathol 2008: 30; 127-134 Adv Anat Pathol. 1998;5:269-280.

METSTASIS

Variable, 0-50% (20%, en promedio) Sobre queratosis actnicas da poca metstasis CEP in situ (Bowen y Queyrat): 2% de mets, si son invasivos aumenta 20-37% CEP desarrollados sobre radiodermitis, cicatrices por hidrocarburos: 20-26% CEP sobre cicatrices de osteomielitis: 12-37% En cicatrices de LED: 30% En CEP de novo: 8% En mucosas. 16-40%

METSTASIS

En pene, con ganglios regionales afectados en 60-85% en examen inicial. En vulva: 29-40% E escroto: > 70% En CEP verrugoso: raras veces, en ocasiones cuando se rada.

METSTASIS

Tamao: < 2 cm, 6-15% > 2 cm, 23% Mayor profundidad, mayor riesgo de mets Mayor tiempo de evolucin mayores mets Recurrencia postratamiento: aumenta el riesgo Grado de diferenciacin histolgica: menor diferenciacin, mayor % de mets.

PRONOSTICO
Su agresividad depende: Morfologa Topografa

Carcinomas epidermoides de mayor agresividad

Formas clnicas ulceradas y vegetantes Topografa en mucosas Tipo histolgico

DIAGNOSTICO

1. 2. 3.

CLINICO HISTOPATOLGICO Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Indiferenciado

PRONOSTICO

ESTIRPE HISTOLGICA (Grado de diferenciacin, escala de Broders)

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Ms del 75% de clulaas bien diferenciadas Entre 50-75% de clulas bien diferenciadas Entre 25-50% de clulas bien diferenciadas Menos de 25% de clulas bien diferenciadas

Local

DISEMINACIN

Linftica (80%)

(2.4 14%).

Invasin perineural

Hematgena
Abeloff. Clinical Oncology. 3ed. 2004.

Pulmn. Cerebro. Hgado. Hueso. Piel.

BAJO RIESGO
ZONA M

ZONA H
Bolognia, Jorizzo, Rapini et al. Dermatology. Vol two. pp:1677-1695. NCCN. Practical Guidelines in Onclogy

ALTO RIESGO
ZONA M

ZONA H
Bolognia, Jorizzo, Rapini et al. Dermatology. Vol two. pp:1677-1695.

NCCN. Practical Guidelines in Onclogy

Factores de ALTO riesgo

Factores de BAJO riesgo

CEC recurrente
Sitio de alto riesgo > 2cm de dimetro Moderado o pobremente diferenciado

CEC PRIMARIO
Sitio de bajo riesgo < 2cm de dimetro Bien diferenciado

Invasin vascular o perineural

NO invasin vascular o perineural

Crecimiento rpido Bordes mal definidos Px inmununosuprimido

Crecimiento lento Bordes bien definidos No Inmunusupresin

PRONOSTICO

Estirpe histolgica Estadio Tipo de tratamiento Evaluacin clnica (ganglios) Eliminacin de factores predisponentes