LAVADO DE MANOS

INTRODUCCIÓN
El concepto de higiene de las manos surge en el siglo XIX; cuando en 1822 un
farmacéutico francés demostró que las soluciones cloradas erradicaban la totalidad
de los olores asociados con los cuerpos de los cadáveres humanos y que tales
soluciones se podían utilizar como desinfectantes y antisépticos.

En 1843, un médico americano, Oliver Wendell Holmes, llegó a la conclusión de que

la fiebre puerperal se transmitía de una paciente a otra por medio de los médicos y
enfermeras que los atendían; más adelante, Ignaz PhilIip Semmelweis demostró
como una práctica sanitaria básica como el lavado de manos antes y después de la
atención de las pacientes reducía la morbimortalidad por fiebre puerperal, generando
un gran impacto al demostrar la importancia del lavado de manos en la prevención
de la transmisión de la enfermedad, convirtiéndose en el pionero en evidenciar que
la limpieza de las manos visiblemente contaminadas, con un agente antiséptico entre
los contactos con diferentes pacientes, puede reducir la transmisión de
enfermedades contagiosas asociadas al cuidado de la salud.

En 1985 el CDC, publicó pautas escritas sobre la práctica del lavado de manos en
hospitales, en las cuales se incluye la utilización de jabón antimicrobiano antes y
después de realizar procedimientos invasivos o en el cuidado de pacientes de alto
riesgo. El uso de agentes antisépticos sin agua (por ejemplo soluciones en base
alcohólica) fue recomendado solamente cuando el lavamanos no estuviera
disponible.

A pesar de conocerse que el lavado de manos es la medida básica más importante

y simple para prevenir la morbilidad y la mortalidad por las infecciones
intrahospitalarias (IIH) y que los objetivos están orientados a eliminar la flora
microbiana transitoria y disminuir la flora normal de la piel; prevenir la diseminación
de microorganismos por vía mano portador; se evidencia la poca adherencia del
personal de salud a este procedimiento.
Los esfuerzos destinados a lograr cambios actitudinales en el personal de salud con
relación al lavado de sus manos constituye un verdadero desafío para prevenir la
propagación de infecciones, especialmente en un hospital donde muchas personas
están en lugares cerrados y donde se administran tratamientos contra el cáncer que
pueden disminuir la capacidad del cuerpo para combatir infecciones. La manera más
importante para prevenir la propagación de una infección es lavarse bien las manos.

CONSIDERACIONES GENERALES

o Flora Transitoria: Se define a aquellos gérmenes que están presentes en

la superficie de la piel, de forma temporal o transitoria, que se adquiere a
través del contacto con los pacientes o personal infectado o colonizado o
con superficies contaminadas, de fácil remoción mediante la higiene de
manos.
o Flora permanente: Se define a aquellos gérmenes que están en las capas
profundas de la piel y se aíslan en la mayoría de las personas, se consideran
permanentes residentes y son de difícil remoción por fricción mecánica. Está
flora puede sobrevivir y multiplicarse en las capas superficiales de la piel.
Entre los organismos considerados como flora residente se pueden
mencionar a Staphylococus Coagulasa negativo, Corynobacterium,
Acinetobacter, Enterobacterias y levaduras.
o Antiséptico: Sustancias antimicrobianas que se aplican en la piel para
reducir en número la flora microbiana presente.
o Lavado de manos social: Se define como un frote breve de todas las
superficies de las manos con jabón, seguido de enjuague al chorro de agua.
Su objetivo es remover la suciedad. Es parte de la higiene personal,
independiente del contacto con pacientes.
o Lavado de manos clínico: Se define como un frote breve pero enérgico de
todas las superficies de las manos con una solución anti-microbiana,
seguido de enjuague con chorro de agua. Busca remover la suciedad, el
material orgánico y disminuir la concentración de la flora transitoria,
adquirida por contacto reciente con pacientes o fómites. Se realiza antes y
después de la atención de cada paciente.
 o Lavado de manos quirúrgico: Se define como un frote enérgico de todas
las superficies de las manos hasta los codos con una solución
antimicrobiana, seguido de enjuague al chorro de agua. Busca eliminar, la
flora transitoria y disminuir la concentración de bacterias de la flora residente.
Se realiza antes de un procedimiento que involucra manipular material estéril
que penetre en los tejidos, sistema vascular y cavidades normalmente
estériles
o Sanitización: La higienización se define como un frote breve con una
solución antiséptica a partir de alcohol y emolientes, buscando destruir los
microorganismos de la flora bacteriana transitoria, adquiridos recientemente
por contacto directo con pacientes, familiares o fómites y disminuir la flora
residente. Siempre y cuando las manos se encuentren limpias y sin
contaminación con material orgánico.

REQUERIMIENTOS BÁSICOS

 Lavamanos.
 Jabón líquido o desinfectante: Según áreas:
 Centro quirúrgico: Clorhexidina al 4%.
 Servicios asistenciales: Hospitalización, Sala de quimioterapia,
Clorhexidina al 2%.
 Áreas críticas: Unidad de cuidados intensivos, Sala de
Inmunodeprimidos, Tópico y Urgencias): Clorhexidina al 2%. Para
procedimientos invasivos: Clorhexidina al 4%.
 Áreas no críticas: Farmacia, baños para público en general y de áreas
administrativas, etc., Jabón con triclosan al 2%.
 Papel Toalla

RECOMENDACIONES:

 El personal debe tener las uñas cortas, limpias y sin esmalte.

 Antes del lavado, retirar todas las joyas y reloj de las manos y muñecas.
 El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
  Las áreas de las manos donde se encuentra un mayor número de
microorganismos son entre los dedos y bajo las uñas.
 En caso de lesiones cutáneas y dermatitis, el lavado de manos no
cumplirá su objetivo, por lo tanto el personal debe abstenerse de la atención
directa de los pacientes hasta su restablecimiento.
 Está prohibido el uso de uñas artificiales en los trabajadores de salud.
 No usar cepillo para el lavado de las manos y antebrazos, se restringe
únicamente para la limpieza de las uñas, debe ser descartable y no
impregnado de antisépticos. Para la limpieza de uñas se recomienda el uso de
espátulas para remover la suciedad.

LOS 5 MOMENTOS DE LAVADOS DE MANOS:

 Antes del contacto con el paciente. Para proteger al paciente de los

gérmenes dañinos que usted tiene en las manos. Ejemplo: al
estrecharle la mano, al ayudarle a moverse, al realizar un examen
clínico.
 Antes de realizar una tarea limpia/aséptica. Para proteger al
paciente de los gérmenes dañinos que puedan ingresar a su cuerpo,
incluido sus propios gérmenes. Ejemplo: cuidado oral, dental, aspiración
de secreciones, curaciones, inserción de catéteres, preparación de
alimentos, administración de medicamentos.
 Después de una exposición a fluidos corporales y después de quitarse
los guantes: Para protegerse y proteger el entorno de atención de
salud de gérmenes dañinos del paciente. Ejemplo: cuidado oral, dental,
aspiración de secreciones, extracción y manipulación de sangre, orina,
heces y desechos de los pacientes.
 Después del contacto con el paciente: Realizar la higiene de las manos
después de tocar al paciente o su entorno inmediato, cuando nos
alejamos del paciente. Para protegerse y proteger el entorno de
atención de salud de gérmenes dañinos del paciente. Ejemplo: al
estrecharle la mano, al ayudarle a moverse, al realizar un examen
clínico.
  Después del contacto con el entorno del paciente: Para protegerse y
proteger el entorno de atención de salud de gérmenes dañinos del
paciente. Ejemplo: cambiar la ropa de cama, ajustar la velocidad de
perfusión.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

LAVADO DE MANOS CLÍNICO

1. DEFINICIÓN

El lavado de manos es la medida más importante para reducir el riesgo

de transmisión de microorganismos. Está demostrado que las
manos del personal sanitario son la vía de transmisión de la mayoría
de las infecciones cruzadas y de algunos brotes epidémicos. Este
proceso durara como mínimo 1 minuto.

2. OBJETIVOS

Eliminar suciedad y microorganismos transeúntes de la piel.

3. INDICACIONES

 Al iniciar y finalizar la jornada laboral.

 Antes y después de realizar cualquier procedimiento al paciente.
 Antes y después de la preparación de alimentos o medicación.
 Antes y después de la realización de procedimientos invasivos.
 Después de contactar con cualquier fuente de microorganismos:
fluidos biológicos, membranas mucosas, piel no intacta, objetos
que puedan estar contaminados (cuñas, bolsas de diuresis).
 En el manejo de pacientes con criterios de aislamiento,
colonizados o infectados por gérmenes multirresistentes de
interés epidemiológico, ante brotes o alertas epidemiológicos.
4. PRECAUCIONES
- Verificar que las manos y antebrazos estén libres de anillos,
pulseras y reloj:

 La piel debajo de los anillos está más altamente colonizada que la

piel de los dedos sin anillos. En un estudio realizado por Hoffman
(1985) encontró que el 40% de las enfermeras abrigaron bacilos
gram-negativos como E. Cloacae, Klebsiella y Acinetobacter, en
la piel bajo los anillos, identificándose como factor de riesgo
substancial para llevar bacilos gram negativos y S.Aureus.

- Tener uñas cortas al borde de las yemas de los dedos y sin esmalte.

 Las áreas subungueales de las manos abrigan altas

concentraciones de bacterias, las más frecuentes son estafilococos
coagulasa-negativos, cepas gram negativas (incluyendo
Pseudomonas spp.), corinobacterias y levadura. El esmalte aumenta
el número de bacterias y su proliferación sobre las uñas.

5. PROCEDIMIENTO

1º. Aperture la llave del caño hasta obtener agua a chorro moderado
que permita el arrastre mecánico.

2º. Humedezca sus manos.

3º. Aplicar en la palma de la mano Clorhexidina al 2%.

4º. Realice el frotado hasta obtener espuma en toda la superficie de

las manos.
5º. Realice el frotado de las palmas de mano entre sí.

6º. Realice el frotado de la palma derecha contra el dorso de la

mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa.

7º. Realice el frotado de las palmas de mano entre sí, con los dedos
entrelazados.

8º. Realice el frotado del dorso de los dedos de una mano con la
palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos.

9º. Realice el frotado del pulgar izquierdo con movimiento de

rotación atrapándolo con la palma de mano derecha y viceversa.
10º. Realice el frotado de la punta de los dedos de la mano
derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotación y viceversa.

11º. Enjuáguese las manos, de la parte distal a la proximal con agua

a chorro moderado y no sacudirlas.

12º. Cierre la espita del caño con la misma toalla que utilizó.
LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO

1. DEFINICIÓN

Es la remoción química de microorganismos que destruyen o matan la

flora transitoria y remueve las residentes presentes en la piel. Este
proceso durará como mínimo 5 minutos.

2. OBJETIVOS

-Eliminar los microorganismos transeúntes y reducir la

flora residente.

3. INDICACIONES

 Antes de cualquier intervención quirúrgica.

 Antes de realizar técnicas que requieran una extremada
asepsia como colocación de catéter venoso central.

4. PRECAUCIONES

 Verificar que las manos y antebrazos estén libres de

anillos, pulseras y reloj.
 Tener uñas cortas al borde de las yemas de los dedos y sin esmalte
 Usa ropa quirúrgica, gorro, botas y mascarilla antes de iniciar el
lavado.
 No usar debajo de la ropa quirúrgica ropa de calle.
 No debe presentar infecciones respiratorias, enfermedades
infectocontagiosas o heridas en las manos.

5.- PROCEDIMIENTO

1. Aperture la llave del caño de codo o pedal hasta obtener agua a

chorro.
2. Humedezca sus manos y antebrazos.
3. Deposite una cantidad suficiente de clorhexidina al 4% en la
superficie de sus manos.
4. Frote sus manos y antebrazos hasta obtener espuma en toda la
superficie.

5. Frote las palmas de sus manos entre sí.

6. Frote la palma de su mano derecha contra el dorso de su mano

izquierda entrelazando los dedos y viceversa.
7. Frote las palmas de sus manos entre sí con los dedos
entrelazados.

8. Frote su pulgar izquierdo con un movimiento de rotación

atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa.

9. Frote la punta de los dedos de su mano derecha contra la palma

de su mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y
viceversa.
10. Con movimientos rotatorios descienda su mano izquierda
por el antebrazo derecho hasta debajo del codo y viceversa.

11. Enjuague sus manos manteniéndolas levantadas sobre los

codos.

12. Cierre la espita de codo o pedal de acuerdo al tipo de lavamanos.

13. Mantenga las manos en alto dirigiéndose hacia SOP y proceda a

la apertura de la puerta de espalda para no contaminar sus
manos y antebrazos.
HIGENE EN SECO DE MANOS CON PREPARADO DE BASE
ALCOHÓLICA:

1. DEFINICIÓN.

Es la asepsia de las manos con aplicación de un antiséptico sobre

la piel seca y limpia, libre de materia orgánica. Para esto se usa un
preparado de base alcohólica (líquido, gel o espuma). Tiene las
siguientes ventajas:

 Elimina la mayoría de los gérmenes incluyendo virus.

 Requiere de poco tiempo (20 a 30 segundos).
 Puede estar fácilmente disponible en los puntos de atención.
 Es bien tolerado por la piel
 No requiere de Infraestructura (lavado dispensador de
jabón, dispensador de papel).

2. OBJETIVOS.

En manos limpias, eliminar la mayoría de gérmenes incluyendo virus que

pudieran estar contenidos en las manos.

3. INDICACIONES.

 Cuando las manos se encuentran limpias

 En procedimientos invasivos menores.
 En procedimientos no invasivos.

4. PRECAUCIONES.

o Es importante tener las manos limpias.

o No combinar de rutina el lavado de manos con antisépticos y
las fricciones con producto de base alcohólica. El jabón y el
preparado de base alcohólica no deben utilizarse
conjuntamente.

5. PROCEDIMIENTO.

1º. Deposite en la palma de la mano una dosis de producto en base

alcohólica en suficiente cantidad para cubrir toda la superficie
a tratar.
2º. Frótese las palmas de las manos entre sí.

3º. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano

izquierda entrelazando los dedos y viceversa.

4º. Frótese las palmas de las manos entre sí con los dedos
entrelazados.

5º. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la

mano opuesta, agarrándose los dedos.
6º. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo
atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa.

7º. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma

de la mano izquierda haciendo un movimiento de rotación y
viceversa.

8º. Dejar secar al aire libre. Una vez secas, sus manos son seguras.
 AGENTES PARA HIGIENE ANTISEPTICA DE MANOS: CARACTERISTICAS Y ESPECTRO

ANTIMICROBIANO

Bacterias gram- Bacterias Velocidad de

Grupo Mycobacterias Hongos Virus Comentarios
positivas gramnegativas acción

Concentración óptima:60-
Alcoholes ₊₊₊ ₊₊₊ ₊₊₊ ₊₊₊ ₊₊₊ Rápida
90%; no actividad persistente

Actividad
Clorhexidina
₊₊₊ ₊₊ ₊ ₊ ₊₊₊ Intermedia persistente;raramente
(2%y 4% acuosa)
produce reacciones alergicas

Causa quemaduras en la piel;

Compuestos normalmente
₊₊₊ ₊₊₊ ₊₊₊ ₊₊ ₊₊₊ Intermedia demasiado irritante para la
yodados
higiene de manos

Menos irritantes que los

Yodóforos ₊₊₊ ₊₊₊ ₊ ₊₊ ₊₊ Intermedia yodados; la tolerancia en la

piel de las manos varia

Derivados Su actividad es neutraliada

₊₊₊ ₊ ₊ ₊ ₊ Intermedia
fenólicos por surfactantes no iónicos

Tolerancia en la piel de las

Triclosan ₊₊₊ ₊₊ ₊ ₋ ₊₊₊ Intermedia
manos varía

Compuestos de
Usado únicamente en
amonio ₊ ₊₊ ₋ ₋ ₊ Lenta
combinación con alcoholes
cuaternario

Leyenda:
+++ = Excelente;
++ = Bueno, pero no incluyen un espectro bacteriano completo;
+ = Regular;
- = No activo o insuficiente.
 CLORHEXIDINA

La clorhexidina pertenece a la familia de las biguanidas (Clorofenilbiguanida)

Propiedades físico-químicas.

Se utiliza en forma de sales (poco soluble en el agua). La solución acuosa de

gluconato (digluconato), es más soluble en agua y alcoholes.

Estabilidad.

Necesita ser protegida de la luz. No se desactiva en presencia de materia

orgánica.

Compatibilidad.

Es compatible con derivados catiónicos, pero es incompatible con tensoactivos

aniónicos, algunos compuestos no iónicos y numerosos colorantes.

Mecanismo de acción.

Provoca la ruptura de la membrana plasmática por alteración osmótica de la

misma e inhibición de sus enzimas. A altas concentraciones, origina la
precipitación de proteínas y ácidos nucleicos. El Inicio de su acción es rápida:
15-30 segundos y tiene una duración de 6 horas.

Espectro de actividad.

• Tiene acción bactericida de potencia intermedia y fungicida.

• Actúa sobre bacterias Gram. positivas y Gram. negativas (son menos
sensibles, algunas cepas de proteus spp y pseudomona spp).
• No actúa sobre los virus sin cubierta (rotavirus y poliovirus) pero si
inactiva los virus con cubierta lipídica (VIH y herpesvirus).
• Es bacteriostático frente a Mycobacteria.

Aplicaciones.

• Lavado de manos en general (Solución acuosa al 2 %).

• Lavado de manos quirúrgico. (Solución acuosa al 4 %).

• Antisepsia de la piel previa a procedimientos quirúrgicos (Solución

acuosa al 5 %).

• Desinfección de heridas y quemaduras, pudiéndose combinar con

antibióticos de acción sinérgica. (Crema de clorhexidina 0,5 %).
 • Lubricación de catéteres vesicales.

Toxicidad y otros efectos adversos.

• Presenta escasas reacciones alérgicas y poca irritación de piel y

mucosas.

• No debe aplicarse sobre SNC, meninges o en oído medio por su neuro

y ototoxicidad, que puede llegar a producir sordera.

Presentaciones.

• Solución alcohólica al 0,5%

• Solución acuosa 0,05-2%
• Solución acuosa 4% más detergente
• Crema al 1%,
• Preparado comercial al 1%(Cristalmina).

Ventajas de la Clorhexidina sobre la yodopovidona:

• La clorhexidina posee un efecto inmediato (de 15 a 30 segundos) y un

efecto residual de 6 horas, en comparación con la yodopovidona que
posee un inicio de acción de 3 minutos y una duración de 3 horas.

• La clorhedixina presenta una acción bactericida (frente a Gram positivos

y Gramnegativos) y fungicida, reduciendo la colonización bacteriana en
el uso de catéteres, lavado de manos y cirugía. La iodopovidona también
presenta un efecto bactericida, pero éste es más limitado. Las
aplicaciones más habituales de la clorhexidina son el lavado de manos
tanto general como quirúrgico, lubricación de catéteres, desinfección de
heridas y quemaduras (en este caso se podría combinar con antibióticos
de acción sinérgica) y en ginecología.

• La clorhexidina tiene mayor efecto de antisepsia sobre la piel cuando se

trata de intervenciones en el campo quirúrgico pero no puede ser
aplicada sobre el SNC, meninges o sobre el oído medio por su neuro y
ototoxicidad, que puede llegar a producir sordera. Por el contrario, la
iodopovidona no puede ser utilizada en neonatos o embarazadas,
tampoco en caso de quemaduras ni sobre mucosas.
 • La clorhexidina, se presenta en concentraciones de 0.05 al 4%, aunque
no se no llega a un consenso sobre cuál sería la mejor concentración,
sus presentaciones más habituales son tanto en soluciones alcohólicas
(isopropanol o etanol) como acuosas.

• La absorción sistémica de la clorhexidina es prácticamente nula, se han

descrito escasas reacciones alérgicas o de irritación de piel y mucosas.
En cambio, la iodopovidona puede presentar dermatitis de contacto y
acidosis metabólica con el uso prolongado.

• En cuanto a la relación costo-efectividad, la clorhexidina también sería

el antiséptico de elección.

BIBLIOGRAFÍA

• HOGSTON Richard, MARJORAN Bárbara A; Fundamentos de la

Práctica de Enfermería. Tercera. Edición. México 2008. HOGSTON
Richard, MARJORAN Bárbara A; Fundamentos de la Práctica de
Enfermería. Tercera. Edición. México 2008.

• ORTEGA Suarez María Carolina. SUAREZ Vásquez María Guadalupe.

Manual de evaluación del servicio de calidad en Enfermería. Estrategias
para su aplicación. Primera edición.

• FULLER Joanna Ruth. Instrumentación quirúrgica. Principios y Práctica.

Tercera edición. Editorial Panamericana. México. 2001.

• Alianza mundial para la seguridad del paciente; Directrices de la OMS

sobre higiene de las manos en la atención Sanitaria (OMS
2005).Consultado Junio de 2011

• http://www.med.unlp.edu.ar/archivos/noticias/guia_lavado_de_manos.p
df
 EL PARTO

INTRODUCCIÓN

El parto, como proceso natural y fisiológico propio de los mamíferos,

mediante el cual se expulsa el feto desde el interior de la cavidad uterina al
exterior del organismo materno, ha tenido en diferentes épocas y momentos
de la historia diversas formas en los que ha ocurrido, las que trataremos de
resumir a continuación.

Como se sabe fundamentalmente en las últimas décadas, la asistencia al

parto se ha estado realizando en un medio hospitalario y con personal
especializado. En la actualidad, la mayoría de las mujeres occidentales tienen
sus partos en la llamada posición dorsal, la que supone permite al médico
controlar mejor el estado del feto, asegurando así un parto seguro,
fundamentalmente para garantizar el bienestar del mismo. De esta manera,
se ha dicho que se ha cambiado la tradicional forma de parir, dominada por
la movilidad y verticalidad, a la pasividad y horizontalidad.

En la literatura hay reflejadas numerosas posiciones para el trabajo de parto

y el parto. Referiremos algunas:

La posición supina o en semidecúbito para el nacimiento se usa ampliamente

en la práctica obstétrica contemporánea. La principal ventaja señalada es el
fácil acceso del obstetra al abdomen de la mujer para monitorizar la
frecuencia cardiaca fetal, como ya se señaló. Quienes cuidan de las mujeres
en trabajo de parto se sienten cómodos con la posición dorsal porque es la
posición en la que habitualmente reciben capacitación para atender los
partos, incluyendo los partos vaginales asistidos y es la posición de referencia
convencional para las descripciones de los libros de texto con respecto a los
mecanismos del parto vaginal.

La posición de litotomía con las piernas de la mujer fijas en estribos se usa

en muchas instituciones para los partos vaginales espontáneos y
especialmente para los partos vaginales asistidos.
El uso de estribos puede combinarse con una inclinación pélvica lateral y una
posición semisupina, con la madre sentada en aproximadamente 45 grados,
para reducir la compresión aortocava.

La posición en decúbito lateral también se usa para los partos espontáneos

y asistidos, con la ventaja de que evita la compresión de la aorta o la vena
cava inferior por parte del útero.

Las mujeres también pueden asumir las posiciones de rodillas en el período

expulsivo del trabajo de parto. Estas pueden variar desde la posición
arrodillada vertical a la posición de "cuatro puntos", con la pelvis y los
hombros al mismo nivel.

Odent en Pithiviers, Francia, promovió en los años ochenta del pasado siglo
una posición erguida apoyada, pero esta no se ha evaluado hasta el momento
de manera sistemática.

La posición de McRoberts, con los muslos hiperflexionados, se introdujo para

resolver la distocia de hombros.5 Se ha demostrado un aumento en la fuerza
expulsiva en el período expulsivo del trabajo de parto.

Se ha ensayado el parto en una silla de parto, pero la mayoría de estos

estudios han incluido pequeños tamaños de muestra. Hay datos
contradictorios con respecto a las posibles ventajas y desventajas de usar
una silla de parto para este evento.6

Además de los estudios de Engelmann7 -quien observó que las mujeres

primitivas alcanzaban diferentes posiciones erectas, mediante el uso de
palos, hamacas con cabestrillo, muebles, suspensión con cuerdas o con
prendas de vestir anudadas, en posición de rodillas, de cuclillas, sentadas,
semisentadas, usando ladrillos, piedras, pilas de arena o bancos de partos-,
y que hace una descripción pormenorizada con más de 30 posiciones para
parir, la clasificación de las principales posturas básicas8 pueden resumirse
de la siguiente forma (cuadro 1).
 A estas posiciones se le han resaltado sus ventajas 8 que pueden verse a
continuación (cuadro 2):

Cuadro 2. Principales ventajas de las distintas posturas

Posición Ventajas

Decúbito Menor riesgo de pérdida de sangre intraparto y

supino hemorragias posparto. Más cómoda para el obstetra.

De pie Mayor eficacia de las contracciones uterinas. Mejor

oxigenación fetal. Menor necesidad de analgesia y
oxitocina. Menor tasa de episiotomías.

Decúbito Disminuye las laceraciones del periné, por un mejor

lateral control de la cabeza fetal durante el nacimiento y la mayor
relajación de la musculatura perineal.

Sedestación Mejora la eficacia y dirección de las contracciones

uterinas. Alivia el dolor de la parte baja de la espalda.

Cuadrupedia Menos trauma perineal ya que la gravedad aleja la presión

del periné y al mismo tiempo favorece el descenso fetal.
La elasticidad perineal es mayor en esta postura.

Cuclillas Diámetros pélvicos aumentados. Necesaria menor

estimulación por oxitocina y menos partos instrumentales.
Disminuyen las laceraciones perineales (si hay un buen
apoyo del suelo pélvico).

También se ha hecho énfasis en las ventajas de algunas posiciones para el

período expulsivo (cuadro 3):

Cuadro 3. Posición ginecológica. Posturas facilitantes

Fase: período Postura La pelvis El feto

expulsivo
1ra. parte: Flexión Retroversión Finalizada la
encajamiento máxima pélvica. dilatación
caderas. comienza el
Aplanamiento
descenso por
Separación y lumbo-pélvico.
la excavación
rotación
pélvica.
Contranutación
externa de
sacro.
caderas (se
juntan los
Se abre
isquiones, se
estrecho
abren los
superior.
iliacos).

Flexión tronco
y cuello 20-
30º.

2da. parte: Flexión Pelvis libre. El feto inicia la

descenso caderas unos rotación
Inicio nutación
90º. cefálica
sacro.
guiado por la
Separación y
musculatura
Separación
rotación
del suelo
isquiones.
interna de
pélvico.
caderas (se
Contacto con el
separan los
suelo pélvico
isquiones).
(rotará cabeza).

Más
incorporada.

3ra. parte: Flexión Pelvis libre. Feto orientado

desprendimiento caderas unos hacia el hiato
Isquiones
90º. urogenital
separados.
(periné
anterior).
 Separación y Nutación sacro.
rotación
Retropulsión
interna de
coxis.
caderas.

Se abre
Más
estrecho
incorporada.
inferior.

Además de las posiciones en las diferentes etapas del trabajo de parto y el

parto, las experiencias de Caldeyro-Barcia en el pasado siglo, no pueden
obviarse, pues mostraron que el caminar durante el período de dilatación
mejoraba la calidad de las contracciones, acortaba la duración del trabajo de
parto y podía hacer más tolerable el dolor.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA POSICIÓN DEL PARTO

Los factores que influyen en la posición que adoptan las mujeres durante el
parto son numerosos y complejos. Es difícil identificar la conducta "instintiva"
propia de la mujer, porque está fuertemente influida por las normas
establecidas de cada lugar, de cada país. Para las sociedades en las que la
mayoría de los nacimientos ocurren en un medio hospitalario en la actualidad,
las normas han estado moldeadas con el correr de los años por las
expectativas y las exigencias de los avances y criterios médicos, así como
también por las características dadas por diversos procedimientos como la
monitorización fetal, el tratamiento intravenoso en caso de ser necesario, la
analgesia (incluida la analgesia regional), los exámenes y los procedimientos
periódicos que se realizan, entre otros aspectos. También hay que considerar
que durante el período expulsivo del trabajo de parto, prácticas como el apoyo
perineal y la asistencia al nacimiento durante el parto "espontáneo" han
influido en las opciones para las posiciones asumidas por las mujeres. Las
opciones para el parto instrumentado también han tenido su influencia.

Las escasas referencias que a través de la antropología u otras fuentes se

han podido recoger, colocan a la mujer en posición vertical a la hora de parir.
En Egipto parece ser que el parto ocurría de rodillas o con las mujeres
sentadas en sillas especiales. En la época de Hipócrates de Grecia existían
sillas de parto con asiento abierto y respaldo inclinado. En el Imperio Romano
la mujer paría sentada en un sillón obstétrico. Cuando Cristóbal Colón llegó
a América tuvo ocasión de entrar en contacto con las culturas precolombinas,
donde la posición vertical para parir seguía siendo la dominante, bien fuera
en cuclillas, arrodillada o sentada.

En los siglos XIII, XIV y XV en Europa no hay grandes cambios, y las

referencias bibliográficas se refieren a sillas de partos. En el siglo XVII se
produjo la muerte de María de Médicis durante el parto y como consecuencia
la partera real francesa fue sustituida por Julien Clement, primer cirujano
partero de la historia, quien introdujo la posición horizontal para beneficio del
obstetra. En el siglo XVIII el parto en posición vertical es aquel en el cual el
torso de la mujer y su canal pelviano oscilan dentro de un ángulo de 45º a 90º
con relación al plano horizontal y está definida sobre el apoyo en los glúteos,
pies o rodillas.

Las diferentes posiciones verticales (que involucran la gravedad), pueden

ser:

- Sentada (pueden utilizar silla o banqueta obstétrica).

- Semidecúbito (tronco inclinado hacia atrás 45º con respecto a la
vertical).
- De rodillas.
- En cuclillas (sin ayuda o usando barras de cuclillas).
- Acuclillada (con la ayuda de preferencia de un cojín de parto).
- Parada (sostenida de otra persona o de un implemento: barra, rama,
hamaca, cuerda, etcétera).
- Se han señalado numerosas ventajas fisiológicas para la posición
vertical durante el trabajo de parto y el parto, las que resumiremos a
continuación:
- Efectos respiratorios: el peso del útero, bebé, placenta, líquido
amniótico y sangre, ayudan a que el útero descienda y no ejerza
 presión sobre los pulmones, lo que aumenta la relajación, la capacidad
respiratoria y la oxigenación de la madre y el bebé.
- Efectos mecánicos: la fuerza de gravedad favorece el acomodo,
encajamiento y descenso del feto a través de los diferentes espacios
y cavidades del canal del parto, con menor uso de oxitocina y menor
riesgo de alteraciones de los latidos cardíacos fetales y así se
disminuye la duración del trabajo de parto. Por otra parte, el útero de
la gestante, al no comprimir los grandes vasos, no ocasiona
alteraciones en la circulación materna y placentaria sin afectar la
oxigenación del feto (Efecto Poseiro).
- Existe un mejor equilibrio ácido-base fetal.
- La terminación espontánea es más frecuente y se reduce la necesidad
de episiotomías y desgarros.
- Proporciona beneficios psicoafectivos importantes para la madre,
como la reducción del dolor, sensación de libertad, de control, de
participación y mayor rol protagónico, de mayor satisfacción durante y
después del parto.

HISTORIA DEL PARTO

No obstante, fue a lo largo de la historia de la humanidad que la mujer eligió

parir en diferentes variantes de la posición de pie, como lo demuestran los
grabados, cerámicas y esculturas de prácticamente todas las culturas en el
mundo (Fig. 1).
Asimismo, existen ilustraciones de diferentes épocas que muestran el diseño
de sillas para el parto en posición sentada y, específicamente, en la edad
media se vio florecer la fabricación de sillas para el parto en posición vertical.
Del mismo modo, en el Perú antiguo, esta intención se evidencia en la
cerámica de la cultura Moche.

Pero aún hay más testimonios al respecto. Los egipcios de épocas remotas
tenían curiosas maneras de tratar los asuntos relacionados con el embarazo
y el parto. No solamente se tenía en cuenta la posición durante el parto, sino
también otros aspectos más disímiles, tales como el cabello. En efecto, las
mujeres que parían en Egipto tenían por costumbre no anudar ni recoger los
cabellos de ninguna forma, pues se pensaba que esas ataduras podrían
dificultar el parto y su satisfactoria evolución. Christian Jacq, en su libro "Las
egipcias" comenta que la parturienta debía de estar desnuda con el pelo
suelto, pues debía de estar libre de cualquier nudo que complicara el parto.
En las representaciones antiguas de partos se ve en el momento del
nacimiento a la madre con el pelo suelto. 12 En cualquier caso, resulta curiosa
esta costumbre de las antiguas egipcias de no recogerse el pelo durante el
parto para evitar complicaciones. Seguro que algunas prácticas populares
infundadas de este tipo se siguen manteniendo en algunos lugares del
mundo… y no siempre tan lejanos.

La diosa Tauret o Tueris cuyo nombre significa "Gran Hembra de la Tierra" o

"Una Gran Mujer", era la diosa egipcia de la fertilidad. "La Grande" también
era protectora de las embarazadas y diosa celeste, la "Misteriosa del
horizonte", era la patrona y protectora de las mujeres embarazadas, el parto
y el nacimiento, y su imagen era uno de los amuletos más usados para tener
hijos al igual que los que representaban al dios enano Bes, la diosa Neith o
Hathor. A esta diosa se le representa como una mujer con cabeza de
hipopótamo, con grandes pechos (tradicional símbolo de fertilidad) y un
vientre de embarazada. Tenía las extremidades de un león y la cola de un
cocodrilo. Su apariencia grotesca es probablemente debida a que se
pretendía desviar o "asustar" así a los espíritus maliciosos y para otorgarle
los poderes de animales tan peligrosos como el hipopótamo, el león, y el
cocodrilo, para que ellos actuaran como la protección para las mujeres y sus
descendientes. A menudo aparece junto a símbolos como un tocado con
plumas o los cuernos y el disco solar. La diosa egipcia embarazada Tueris es
una muestra más de la importancia que se le otorgaba en las antiguas
civilizaciones a lo sobrenatural, en cualquier ámbito de la vida. El embarazo
y el parto, que hoy día nos siguen pareciendo mágicos, no podían ser menos.

La representación en piedra, del Templo de Hathor (Dendera) muestra una

mujer pariendo en cuclillas, con la asistencia de dos diosas. Ellas son Hathor
y Taweret, que es una diosa egipcia que se representa embarazada,
precisamente a la que se solían encomendar las embarazadas para que todo
fuera bien, y le hacían ofrendas o la llevaban en amuletos.

La diosa Hathor, por su parte, era guardián de las mujeres y la felicidad

doméstica, se cree que también estaba presente de alguna manera en todos
los partos.

Existe otra imagen que representa el parto de Cleopatra, también en cuclillas,

y es una réplica de este evento acaecido en el Antiguo Egipto alrededor de
46 antes de Cristo y se refleja el carácter ceremonial y sagrado del
nacimiento, rodeado de asistentes (una de ellas da pecho a un niño) y
símbolos de la deidad. Como puede verse, en el Antiguo Egipto era habitual
el parto en vertical o en cuclillas, como lo demuestran muchas imágenes, que
no hacen sino recoger el modo "natural" en que parían la mayoría de las
mujeres hace siglos en todo el mundo.

En la esfera sexual de la mujer existía un claro y determinante submundo de

magia, en la que confiaban para que les ayudara a superar las dificultades
que la naturaleza ponía al parto. Junto a la costumbre del peinado, el uso de
amuletos y diferentes rituales era algo común y muy extendido. Existían toda
una gama de talismanes, exorcismos, ruegos y regalos a los templos, que
forman parte de las relaciones entre la magia y la medicina, entre ciencia y
superstición. Un amuleto muy empleado era el de la madre y el recién nacido
durmiendo en la misma cama, lo que favorecería que la madre y el hijo
pudieran dormir juntos.
De todas formas, a pesar de encomendarse al "más allá", los problemas a la
hora del parto y la mortalidad en el mismo era bastante alta legado que desde
entonces nos persigue y solo en ocasiones las acciones beneficiosas de
diosas relacionadas con la fecundidad (Hathor, la diosa Neith o la diosa rana
Heket) protegían a las mujeres que, desde el mismo momento del embarazo
ya estaban, en muchos casos, condenadas a morir en el parto.

Las egipcias tenían sus partos en cobertizos hechos de ramas situados en el

jardín o en el tejado de la vivienda, donde permanecían las dos semanas
siguientes al parto. Se utilizaba un taburete de nacimiento, un asiento con un
agujero donde las mujeres se sentaban para dar a luz, o bien parían
agachadas asistidas por una comadrona que invocaban a los dioses y
colocaba en la tripa de las embarazadas compresas hechas con cañas para
acelerar el parto.

Para mitigar los dolores de parto bebían cerveza y después, la placenta era
enterrada en la casa o arrojada al Nilo. Incluso, hoy nos parece muy extraña
la placentofagia (comerse la placenta), pero aunque no la tragaban, morder
la misma otorgaba un gran simbolismo desde antaño.

Como puede verse, los partos en posición vertical o en cuclillas no son nada
nuevo, existen muchos ejemplos y están, por ejemplo, las de partos verticales
en el arte precolombino que demuestra cómo esa era la manera natural de
parir hace varios siglos atrás (Fig. 2).
A menudo la posición en cuclillas se denomina la posición más natural y con
frecuencia las mujeres la utilizan si se les deja solas para elegir su propia
posición para el parto. Sin embargo, la desventaja principal de la posición en
cuclillas es que es posible que las mujeres occidentales no tengan el
entrenamiento y la resistencia muscular para permanecer en esa posición
durante un considerable período de tiempo y que puede aumentar el
traumatismo perineal.

Todo, antes de que se inventaran complejas camillas, aunque también es

cierto que la cuestión de "acomodar" a la mujer mediante objetos variados
dejó muestras en la zona europea y en otras partes del mundo de camas y
mesas de partos en varias épocas.

Las culturas andinas, mayas, aztecas, muestran que los gestos y actitudes
de las diosas que paren en vertical son un reflejo de las prácticas y tradiciones
de las mujeres respecto al parto, al tiempo que representan un arquetipo
femenino creador de la vida y de la cultura. En Mesoamérica, los aztecas
esculpieron una hermosa escultura de Tlazoltéotl (la diosa luna de la fértil
tierra, patrona del erotismo, del parto y del destino) pariendo desnuda en
cuclillas, las manos sobre sus nalgas y la boca abierta mostrando los dientes
y gritando mientras emergía un bebé hacia abajo y mirando hacia adelante
de entre sus piernas. Tlazoltéotl apoya sus pies sobre unos tacos de pocos
centímetros elevando los talones para así estabilizar la postura ( Fig. 2). Hay
otra imagen, junto a la anterior, que corresponde a una Pachamama o "Mamá
Pacha", "Madre Tierra", diosa de pueblos autóctonos andinos. La diosa
aparece también pariendo en cuclillas, con la luna, el sol y las estrellas
pintados sobre el rostro.

El primer ingenio auxiliar para el parto fue un asiento bajo que funcionó como
apoyo para las nalgas. Después del banco, pedazo de madera o piedra,
surgieron los más cómodos sillones obstétricos empleados, entre otros, por
la nobleza del Antiguo Egipto, mientras que el pueblo continuó pariendo en la
posición de rodillas, adoptada también por los esclavos hebreos.

La necesidad de la silla entre la nobleza egipcia fue consecuencia de su modo

de vida; mientras que las mujeres del pueblo estuvieron destinadas a largas
caminatas, trabajando y transportando pesadas cargas, las gordas y bien
alimentadas llevaron una vida sedentaria, confinadas a ambientes limitados
dentro de sus palacios y harenes. El exceso de peso y la falta de ejercicio les
impidió mantenerse de rodillas, por lo que se les ofreció la opción más
cómoda del sillón obstétrico. La máxima exageración tuvo lugar entre la
nobleza francesa, a quien se le debe el establecimiento de la obstetricia
moderna: la mujer acostada en cama elevada.

Guillemeau en 1612 comenzó a sugerir el parto en decúbito dorsal y

fue Francois Mariceau en 1668, obstetra y cirujano francés, el médico de la
elegante nobleza parisina que, invitado a atenderlas, no vio mejor solución
que permitirles seguir acostadas, aparentemente con la intención de aplicar
el instrumento de moda en aquel entonces: el fórceps. Fue así como el parto
en decúbito dorsal se puso de moda proporcionando status. De Francia,
amparado por los argumentos de Mariceau, conquistó las cortes europeas y
luego se expandió por el mundo civilizado.

Del mismo modo, las mujeres de la nobleza, generalmente muy subidas de

peso por su sedentarismo y vestimenta atiborrada como ya se señaló,
encontraron dicha posición cómoda para parir, debido a que no podían
soportar estar en posición de cuclillas. Así, los médicos encontraron una
forma más fácil de asistir el parto, creándose mesas ginecológicas para el
parto en posición horizontal y se instaló la costumbre de parir en posición
echada en la cama `como la Reina.

Pero, a la espera de nuevas investigaciones en este sentido, la Organización

Mundial de la Salud, subraya la necesidad de que la mujer elija cómo quiere
dar a luz, su posición más cómoda, y señala que el verdadero desafío de los
profesionales de la salud es brindarles a las mujeres información imparcial en
la cual basar las opciones de las posiciones para el parto y consejos sobre
cómo prepararse para tener el parto en la posición elegida.

CONSIDERACIONES FINALES

Como pudo verse en este breve recuento, mucho se ha cuestionado acerca

de las ventajas y desventajas acerca de las diferentes posiciones en el
momento del parto. En los últimos tiempos la posición imperante ha sido la
de decúbito supino o litotomía, como ya se señaló. Sin embargo, desde que
en 1882, Engelmann estudió a mujeres que parían y observó que la mayoría
evitaba la posición de decúbito supino y que no adoptaban una postura
concreta, sino que iban cambiando tantas veces como necesitaban hasta
adoptar la que les parecía más cómoda, se han realizado numerosos estudios
de las ventajas y desventajas del parto en diferentes posiciones.

Las dudas acerca de la postura a la hora de parir empezaron a aparecer al

observarse que en posturas en las que se aprovecha la fuerza de la gravedad
los partos parecían ir más rápido y, sobre todo, que cuando la mujer podía
decidir cómo ponerse su confianza como mujer y madre era mayor, se sentía
más protagonista, más competente y el riesgo de depresión posparto era
menor. En otras palabras, la mujer se sentía más partícipe del proceso
cuando podía elegir cómo parir y menos cuando debía adoptar posiciones
con tan poca libertad como la mencionada de litotomía.

La evidencia que se tiene con respecto a las posiciones para parir no es

definitiva porque unas posiciones favorecen algunos aspectos a la vez que
parecen empeorar otros.

Las posiciones en las que la mujer está en vertical o pariendo de lado, en

comparación con la posición de litotomía, están asociadas a una menor
duración del parto, menor necesidad de asistencia, una tasa menor de
episiotomías, menor dolor durante la segunda parte del parto y menos
alteraciones en la frecuencia cardíaca del feto. Sin embargo, estas posiciones
se asocian a un mayor número de desgarros de segundo grado y a un mayor
número de hemorragias posparto.
 Las posiciones en las que la mujer se apoya en sus manos y rodillas hacen
que haya menos dolor lumbar y consiguen que las mujeres expliquen que es
la posición más cómoda para parir, que es la que provoca menor dolor
perineal tras el parto y que gracias a ella el parto ha sido más corto (aunque
no hay diferencias reales en cuanto a duración).

Cuando la mujer recibe analgesia epidural se ha observado que los partos

duran menos cuando adoptan posiciones verticales (incluidas las posiciones
de pie, de rodillas, en cuclillas o sentada).

La posición sentada, que es la que se suele adoptar con una banqueta de

parto (es una banqueta abierta para que las manos de quien asiste el parto
puedan llegar al bebé) protege el perineo de desgarros y proporciona un
mayor confort y una mayor autonomía de la madre.

Todas las posturas comentadas son buenas y válidas porque tienen sus
beneficios, sin ser ninguna superior a otra de manera concluyente. Lo ideal
es no quedarse con ninguna, sino aceptarlas todas como posibles candidatas
y hacer uso de la que la mujer quiera en cada momento.

FASES DEL PARTO

El parto es un proceso dinámico compuesto por varias fases. Cada fase tiene
unas características diferentes y el ritmo y la duración de cada una varia de una
mujer a otra, de un parto a otro. Conocer dichas fases nos ayudará a transitarlas
con tranquilidad.

1.- PERIODO DE PRÓDROMOS O PREPARTO

Antes de que comience el parto propiamente dicho, hay una etapa en la que la
mujer puede tener contracciones leves e irregulares que desaparecen al
descansar o cambiar de posición. Son las denominadas Contracciones de
Braxton Hicks. Estas contracciones no son de parto, pero van preparando al
cuerpo de la mujer para el mismo. Algunas mujeres ni siquiera llegan a
percibirlas.
Uno de los motivos principales para tardar muchas horas en dilatar es: NO
ESTAR DE PARTO, ya que se confunde el periodo de pródromos, que puede
durar horas o días, con el parto.

La fase de pródromos es muy diferente de una mujer a otra, y en la misma mujer

puede diferir mucho de un parto a otro. Es una fase que puede ser larga, en la
que las contracciones son irregulares en el tiempo y en la intensidad, quiere decir
que puede darse la situación en que viene una más fuerte, dos flojitas, una fuerte,
una flojita..., una puede tardar solo 3 minutos en llegar, la otra 15, y la mujer no
es capaz de determinar si está o no está de parto.

2.- COMIENZO DEL PARTO

El parto tendrá lugar normalmente entre la semana 37 y la 42 de gestación.

Una mujer está de parto cuando:

 Tiene el cuello del útero borrado al menos en un 50%.
 Se encuentra dilatada por lo menos de 3 - 4 cm.
 Y experimenta una dinámica uterina regular, esto es contracciones:
regulares, intensas y frecuentes (2-3 cada 10 minutos)
Sólo cuando se den estas circunstancias se puede decir que el parto ha
comenzado y tiene sentido la admisión en la maternidad. Si no es así, estaríamos
siendo ingresadas antes de tiempo y el paso del mismo jugaría en nuestra contra,
dando la impresión de que el parto no progresa a buen ritmo, cuando la realidad
sería que ni siquiera había comenzado cuando entramos en el hospital.

No es necesario que se rompa la bolsa amniótica para que comience el parto.

La bolsa puede romperse, pero si no va acompañada de contracciones no puede
decirse que el parto haya comenzado.
De la misma manera, no es necesario romper la bolsa para que el parto tenga
lugar. La bolsa se romperá a lo largo del proceso durante alguna contracción o
en el expulsivo. Incluso puede darse el caso de que el bebé nazca con la bolsa
integra.
3.- PERIODO DE DILATACIÓN

La dilatación es el proceso de aumento del diámetro del cuello uterino necesario

para que salga el cuerpo del bebé a través de él. La dilatación se mide en cm.
Este periodo concluye cuando esta llega a los 10 cm.

¿Cuál es una dinámica "adecuada" de contracciones?

Los estudios que existen al respecto determinan que se puede considerar

adecuado alcanzar un patrón regular de contracciones de 200-220 UM en el caso
de monitorización interna, o de una contracción cada 2-3 min, de 80-90 segundos
de duración y que se palpen y sientan como fuertes por una matrona
experimentada en el caso de monitorización externa, aunque un reciente
protocolo recomienda un patrón más prudente considerando adecuado un ritmo
de 3-4 contracciones fuertes y palpables externamente cada diez minutos o un
valor de 60 mm. Hg. para la monitorización interna. Sin embargo estas son cifras
exclusivas del parto hospitalario, se basan en la experiencia del parto
medicalizado que venimos arrastrando en las últimas décadas, por lo que es
probable que pudiesen extraerse otro tipo de conclusiones bien distintas, si se
hiciera un estudio sobre este tema incluyendo partos en casa u hospitalarios sin
intervención.

La dinámica de contracciones adecuada sería aquella con la que se dé un

aumento de la dilatación, que sea “soportable” para la mujer y que no ponga en
peligro el bienestar fetal. De nada sirven unas contracciones fuertes o muy
seguidas si no van acompañadas de dilatación. En cuánto al ritmo de las mismas,
su frecuencia y duración, no se puede establecer una pauta rígida para todos los
casos, porque cada parto es diferente, pues ante la misma dinámica algunas
mujeres dilatan rápidamente, mientras que en otras la dilatación va más
despacio.

¿Las dilataciones más largas en el tiempo hasta cuánto pueden durar?

Nunca hay que medir un parto por el reloj. Si el bebe está bien y su mamá
también no importa si son muchas horas. Lo contrario se aplica también. El
bienestar de ambos es lo vital. Todo lo demás es arbitrario. A pesar de que es
habitual desear a las futuras madres una "horita corta”, no es deseable un parto
rápido si es a costa del sufrimiento de la madre y/o el bebé.

¿Cuáles pueden ser los motivos por los que a una mujer le cuesta más dilatar?

▪ Cirugía previa
▪ Bebe asinclítico: el bebé está cabeza abajo y probablemente anterior,
pero la cabeza está ligeramente inclinada hacia un lado o fuera de sitio de
algún modo; la cabeza no se desplaza descendiendo en la pelvis. El
hueso parietal o el lado de la cabeza se presenta primero en lugar de la
coronilla, aumentando así el diámetro. Al no recaer el peso directamente
sobre el periné este no se ve estimulado y no se produce la dilatación.
Hay ejercicios y posturas que la madre puede adoptar que pueden
solucionar esta posición.
▪ Bebé sabio (que no es el momento propicio ni con la gente adecuada)
▪ Que todavía es un parto temprano o “prodromal” y no requiere “remedios”
para conducirse hasta un trabajo de parto bien establecido. A veces una
mujer podría vivir 4 o 5 días seguidos de un trabajo de parto así, sin hacer
nada. Lo importante es descansar cuando las contracciones van
menguando y notar que el bebé sigue bien con sus movimientos y si se
quiere monitorizar de vez en cuando su ritmo cardiaco.

4.- PERIODO DE EXPULSIVO

Cuando la mujer ha llegado a los 7-8 cm de dilatación ya no hay marcha atrás.

La actitud física y psicológica de la mujer de parto cambia, se desconecta del
mundo exterior y surge su lado más primitivo. Es en ese momento cuando
empieza la fase de expulsivo.

INICIO DEL EXPULSIVO - SIGNOS

El expulsivo o también llamado periodo de pujar, termina con el nacimiento del
bebé, que sale por el canal de parto gracias a
contracciones involuntarias uterinas.
El inicio del expulsivo se define como el momento en que se constata que la
mujer está en dilatación completa o cuando la cabeza del bebé es visible. Se
habla de diez centímetros porque eso es, aproximadamente lo que mide el
diámetro de la cabeza del bebé de una oreja a otra, la cifra aproximada que
obtienen los obstetras cuando hacen una ecografía y miden el diámetro biparietal
(DBP). Sólo hay una manera para saber con certeza que una mujer ha alcanzado
dicha dilatación completa y la fase del expulsivo ha comenzado, esto es a través
de un tacto vaginal que nos confirme que la cabeza del bebé ha pasado el cuello
del útero e inicia su descenso por la pelvis.

En los partos fisiológicos hay otros signos de que se está llegando a ese
momento:

1. La sensación subjetiva de ganas de ganas de empujar: debido a que el

saco amniótico o la cabeza protuye a través del cervix dilatado. La mujer emite
unos sonidos guturales, profundos y animales, muy primitivos, similares a los
que emiten algunas mujeres durante las relaciones sexuales. Sin embargo, este
signo no es definitivo, pues la mujer puede sentir la necesidad de empujar antes
de la dilatación completa o por el contrario puede estar completa sin sentir
necesidad de empujar.
2. A menudo las membranas se rompen espontáneamente, si permanecían
intactas hasta este momento.
3. Un cambio de actitud en la mujer: que de encontrarse tranquila y
somnolienta entre contracciones empieza a sentirse inquieta, con la sensación
de que algo va a ocurrir.
4. La aparición del reflejo de eyección materno-fetal: en los partos
fisiológicos, no medicalizados, pueden sentirse unos pujos involuntarios y muy
eficaces, una sensación muy intensa como un vómito o una explosión que
arrastra y empuja con fuerza al bebé hacia el exterior.

FASES DEL EXPULSIVO

Hay dos fases bien diferenciadas del expulsivo.

Primera fase no activa o preexpulsiva. A pesar de haber alcanzado dilatación

completa, la mujer no siente la necesidad de empujar porque el bebé no ha
descendido lo suficiente en el canal del parto, es decir que “la cabeza está alta”.
En esta fase se recomienda esperar a que la cabeza vaya descendiendo por el
efecto de las contracciones sin que la madre realice ningún esfuerzo, lo que se
denomina “descenso pasivo fetal”. Para facilitar que la cabeza descienda por el
canal de parto y haga las rotaciones precisas para ir acomodándose a los
espacios de la pelvis, basta con que la mujer pueda moverse libremente y
adoptar las posturas que le vaya pidiendo su cuerpo, guiada por las sensaciones
de presión o dolor que vaya sintiendo en cada momento.
No es necesario forzarla a que empuje antes de tiempo si no tiene ganas de
hacerlo.
La segunda fase es la del expulsivo activo, en la que la mujer siente la
necesidad de empujar al bebé con cada contracción. La mujer sentirá una fuerte
presión en la zona del recto, y una especie de retortijones fuertes con sensación
de querer ir al baño. Los esfuerzos de pujo suelen ser cortos y eficaces, aunque
incontrolables.
A menudo las matronas deciden iniciar la fase activa del expulsivo animando a
la mujer a empujar una vez se ha diagnosticado la dilatación completa o a veces
incluso antes. Pero el manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer
sienta ganas de empujar. Hay veces que incluso estando completa la mujer no
siente la necesidad de empujar y basta con esperar de 10 a 20 minutos para que
esta sensación comience.

El retraso en el pujo no muestra ningún efecto adverso en el desenlace fetal o

neonatal. Por el contrario, los estudios han demostrado una incidencia más
elevada de partos instrumentales en aquellos partos en los que se forzó el
comienzo de la fase activa. Aunque estos resultados fueron obtenidos de
pacientes con epidural, los resultados concuerdan con la experiencia clínica de
algunas matronas que retrasan el comienzo de la fase activa hasta que la mujer
siente ganas e empujar. Esta práctica resulta más sencilla para la mujer y tiende
a reducir la duración de la fase activa.

¿Cómo empujar en el expulsivo?

Las mujeres acudimos a las clases de preparación al parto esperando que nos
“enseñen” a empujar. Sin embargo llegado el momento, las mujeres sabemos
instintivamente como hacerlo, siempre y cuando no estén anuladas nuestras
sensaciones debido a la epidural.

Se ha demostrado que los pujos espontáneos (los que realiza la mujer cuando
siente la necesidad) son más efectivos que los dirigidos (cuando los “ordena” el
personal sanitario). Al igual que sucede con otros procesos fisiológicos, como
por ejemplo la defecación, en el parto no se debería pujar sin sentir la necesidad
imperiosa de hacerlo.
Los pujos espontáneos suelen ser más cortos y enérgicos, en exhalación-
soltando el aire- y a veces acompañados de gemidos o gruñidos que acompañan
cada impulso y permiten que el aire salga. Empujar espontáneamente consiste
en, de 3 a 5 empujes cortos (4 a 6 segundos) con cada contracción, comparados
con los dirigidos que son empujes de 10 a 30 segundos de duración al mismo
tiempo que se contiene la respiración. La evidencia disponible es limitada, pero
se puede afirmar que aunque el pujo continuo y sostenido parece acortar
ligeramente el periodo expulsivo, no es recomendable su uso debido a los
efectos secundarios que produce en la madre y el bebé.

También se sabe que son más efectivos los pujos a glotis abierta, (soltando el
aire al empujar) que a glotis cerrada (conteniendo la respiración mientras se
empuja). A pesar de ello todavía en algunas clases y centros se instruye a las
mujeres en la realización de la Maniobra de Valsalva, que consiste en coger
mucho aire cuando venga la contracción, y sin soltarlo, empujar fuerte hacia el
ano como si se fuera a defecar.
Esta manera de empujar es peligrosa por dos motivos:

1. Para el bebé porque disminuye el aporte de oxígeno, encontrándose cifras

más bajas en el pH (indicador de la oxigenación fetal durante el parto).
Empujar aguantando la respiración aumenta mucho la presión
intratorácica e intracraneal y disminuye el retorno venoso. Hace que
disminuya la frecuencia cardiaca de la madre y dificulta su oxigenación, y,
por lo tanto también la de su bebé. Si pruebas a intentarlo, notarás una
fuerte sensación de presión en la cabeza, que los ojos parece que se
salen de sus órbitas, quizá mareo y presión también en los oídos. Por todo
 ello puede ser también especialmente perjudicial para algunas mujeres
(casos de cardiopatía, desprendimiento de retina, hipertensión…).

2. Para la madre, porque causan más daño al suelo pélvico. El pujo a glotis
abierta, empuja más el contenido (bebé), que el continente (vísceras), por
lo tanto no lesiona tanto el periné como los que se realizan conteniendo
la respiración.

La recta final
Con estos esfuerzos de pujo, la cabeza del bebé va descendiendo por la pelvis
de su madre, rotando y acomodándose a sus diámetros. Hasta que llega un
momento en el que alcanza el suelo del periné, la zona más baja de la pelvis,
donde la cabeza empieza a “flexionarse” hacia el orificio de salida del periné,
nuestra vulva.

A esta fase se la llama coronar: el pelo del bebé empieza a ser visible en la vulva
de su madre, aunque con cada contracción, puede que se retraiga para luego
volver a aparecer. Este vaivén permite que la musculatura del periné se vaya
adaptando al paso de la cabecita del bebé, y se vaya abriendo para dejarle paso.
Esto es más habitual en el parto del primer hijo, en los demás el paso suele ser
más rápido.
Llega un punto en que no hay marcha atrás, la cabeza se queda fija y en las
siguientes contracciones sale. Es en ese momento cuando las mujeres pueden
sentir una sensación muy intensa de quemazón en la zona de la vulva, lo que se
ha dado en llamar el “anillo de fuego”; la piel del periné se estira al máximo para
dejar paso al bebé con la menor lesión posible.
Hay algunos bebés, especialmente en segundos partos y siguientes, que
terminan por salir por completo en esa contracción, casi como un pez que se
escurre entre las manos. Pero este no es un caso muy habitual. Después de
sacar la cabeza suelen empezar a rotar los hombros, acomodándolos al canal
del parto y a la siguiente contracción es cuando termina de salir. Eso sí, una vez
aparecen sus hombros, el resto del cuerpo se desliza rápidamente detrás, sin
apenas presión ni esfuerzo.

¿Qué se siente?
Tu ano, los labios de la vagina y el clítoris te arden, crees que todo se te va a
romper… te sientes así porque tu cuerpo está elástico y caliente para que tu
bebé salga. Emitir un sonido en “A” te puede ayudar. Tu bebé se apoya y abre el
ano antes de asomarse por tu vagina. Puedes tener la sensación de que va a
salir por ahí, pero solo está pasando cerca.

Se puede usar la respiración para aliviar la presión que ejerce la cabeza del
bebé. Al soltar el aire imagina, que lo haces por la zona del dolor, así consigues
relajar esos músculos.

Sólo tú sabes cómo te sientes y donde te duele. Prueba a tocar o presionar esa
zona y a moverte de forma que sientas que se reduce ese dolor. A algunas
mujeres el expulsivo no les resulta doloroso sino todo lo contrario: al empujar
activamente notan un gran alivio.

La epidural en el expulsivo
Es frecuente que las mujeres con analgesia epidural no perciban las
contracciones, y por tanto no sientan ninguna sensación de pujo, incluso cuando
la cabeza del bebé ya ha descendido por el canal del parto y esté visible. El
bloqueo sensitivo provocado por la analgesia epidural puede ser tan potente, que
elimine toda sensación, no solo de dolor, sino también de otras sensaciones
útiles, como la de presión y fuerza. Por ello es importantes que en los hospitales
se vaya extendiendo el uso de epidurales de baja dosis (walking epidural) que
permiten a las mujeres un grado bastante aceptable de alivio del dolor- aunque
no lo eliminen totalmente- sin un excesivo bloqueo motor ni sensorial. Aunque
la mujer no sienta fuertes deseos de empujar, el hecho de notar la sensación de
presión de la cabeza del bebé en el canal de parto es un buen indicativo de
cuando es el momento idóneo para empujar. De otra forma, la mujer depende
enteramente de que los profesionales que la atienden le indiquen cuando tiene
que hacerlo.
Duración del expulsivo
Según la “Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal”, del
Ministerio de Sanidad, la duración del expulsivo puede variar en función de la
mujer (si es su primer parto o no), y del uso o no de analgesia epidural, tal y
como se refleja en la siguiente tabla:
Fase pasiva Fase activa Total expulsivo
Primíparas
Con epidural 2h 2h 4h
Sin epidural 2h 1h 3h
Multíparas
Con epidural 2h 1h 3h
Sin epidural 1h 1h 2h
Se observa que el expulsivo suele ser más corto en los segundos partos y
posteriores, y que el uso de epidural alarga el mismo.

No obstante estas referencias son orientativas. Si tanto la madre como el bebé

se encuentran bien, puede esperarse un tiempo antes de recurrir a métodos más
drásticos, siempre que se considere oportuno y la madre lo deseé.

Reflejo de eyección fetal

En partos fisiológicos, cuando el trato es discreto y respetuoso, y el entorno
cálido y acogedor, las mujeres pueden tener un pico de adrenalina en el
expulsivo que desencadena lo que Michel Odent ha denominado “Reflejo de
eyección fetal”. En estos casos las mujeres pasan directamente de las
contracciones de dilatación a una sensación de pujo muy fuerte, intensa e
incontrolable, que termina casi de inmediato con la salida del bebé. Estas
mujeres no realizan ningún esfuerzo, el bebé sale prácticamente solo, casi como
un estornudo, sin apenas dolor, ni ningún daño. Parece que el cuello y las
estructuras del suelo pélvico se relajan de golpe para dejar paso a la salida del
bebé, en lo que podría ser un mecanismo natural de protección del mismo. En
este caso, las distintas fases del expulsivo se solapan y los tiempos se acortan
notablemente, haciendo que sea más fácil y seguro para ambos.

5.- EL ALUMBRAMIENTO DE LA PLACENTA.

El parto no acaba cuando nace el bebé. Tras la salida de éste, falta aún que
salga la placenta, o lo que es lo mismo, falta alumbrar la placenta. De hecho,
aunque se suele utilizar la expresión “dar a luz” como sinónimo de parir, en
realidad el término dar a luz o lo que es lo mismo “alumbrar”, se refiere
exclusivamente a esta fase del parto.

¿Cuándo y cómo sale la placenta?

La salida de la placenta humana no es inmediata a la salida de la cría, como

ocurre en otras especies. La placenta suele salir después de que el cordón
umbilical deja de latir y esto puede producirse poco después del nacimiento del
bebé, normalmente entre 10 y 30 minutos más tarde, aunque también puede
demorarse en salir una hora o más. La duración de cada etapa depende de cada
mujer y de cada parto.
Según la "Estrategia de Atención al Parto Normal", la duración de esta etapa del
parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores
al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento
espontáneo. Una duración superior a los 30 minutos tras un manejo activo del
alumbramiento, se asocia con un incremento en la incidencia de hemorragias
posparto.
La salida de la placenta depende de varios factores, entre ellos que surja un pico
de oxitocina muy fuerte que reanude las contracciones. Las condiciones para
que el alumbramiento tenga lugar con facilidad son las mismas que se necesitan
durante el resto del parto, esto es, tranquilidad, comodidad y un ambiente cálido.
A veces el simple hecho de colocar una manta sobre la mujer o encender un
calentador puede facilitar un alumbramiento que parecía atascado.

La verticalidad también ayuda a la salida de la placenta pues una vez

desprendida del útero resbala hasta la vagina y la sensación de peso activa de
nuevo las ganas de empujar. Como se trata de un órgano blando de unos 500 gr
de peso, su salida no suele ser molesta aunque sí pueden serlo las contracciones
que la facilitan.

¿Alumbramiento espontáneo o dirigido?

La “Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto” del Ministerio de Sanidad,

recomienda el manejo activo del alumbramiento, esto es poner 5-10 unidades de
oxitocina endovenosa directa (sin diluir) justo cuando sale el hombro anterior del
bebé, pues esto disminuye en un 60% los casos de hemorragia posparto por
atonía uterina y acorta la duración de esta etapa del parto. Debe ser realizado
personal capacitado y diestro en las maniobras y en ambiente hospitalario. Se
necesita más investigación para su aplicación en partos domiciliarios.
Aunque hay buena evidencia de que el manejo activo del parto aumenta algunas
complicaciones maternas, como presión diastólica superior a 100 mm de Hg,
nauseas, vómitos y cefalea, no se observaron otras complicaciones como
incremento del dolor durante la tercera etapa, HPP secundaria, readmisiones por
sangrado, necesidad de antibióticos o fatiga materna a las seis semanas. No se
encontraron diferencias en los resultados neonatales.

Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que

el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el
riesgo de hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica.

Sin embargo, aunque en la Estrategia se recomiende esta opción también se

hace hincapié en que debe informarse a la mujer de las dos posibilidades y
respetar su decisión si ésta prefiere optar a esperar a que la placenta se
desprenda por sí sola, pues el alumbramiento espontáneo o fisiológico es una
opción si la mujer lo solicita.

¿Por qué las autoridades sanitarias recomiendan el manejo activo?

Los estudios en los que se basan las autoridades para recomendar el manejo
activo, no especifican todas las características de los casos estudiados. No se
sabe si fueron partos en los que se utilizó o no oxitocina artificial, epidural o si el
bebé estaba o no junto a su madre durante el alumbramiento, cuando todos estos
factores influyen enormemente, de una manera u otra en el alumbramiento.

Existen datos que sugieren que el uso rutinario de oxitócicos incrementa el

riesgo de retención placentaria y por tanto la posibilidad de sufrir hemorragia
posparto. El riesgo de HPP grave es casi el doble (x 1,8) cuando se administra
oxitocina y es, además proporcional a la cantidad administrada. Además la
oxitocina sintética inhibe la producción de la endógena, si es administrada en
exceso puede provocar una desensibilización de sus receptores pudiendo
causar atonía uterina (falta de tono y de vigor, o debilidad de los tejidos
orgánicos, particularmente de los contráctiles), que impide que el útero se
contraiga eficazmente.
Por otro lado la epidural puede hacer que al bebé le cueste más agarrarse al
pecho y esto influiría en el alumbramiento retrasándolo, pues al no haber succión
del pezón, no se daría el pico de oxitocina necesario para el desprendimiento de
la placenta.
Por último, la presencia del bebé y su interactuación con su madre, el contacto
físico y visual entre ambos, y la succión del pecho, son el estímulo que el cuerpo
de la mujer necesita, para producir la oxitocina suficiente para que se produzca
la expulsión de la placenta. En ausencia del bebé, es normal y habitual, que dicha
expulsión tarde en producirse con el consiguiente riesgo de hemorragia.
No es difícil imaginar que los partos a los que se refieren dichos estudios, hayan
sido altamente medicalizados y que en ellos se hayan producido separaciones
de los bebés, por lo que la recomendación de hacer uso del manejo activo en el
alumbramiento, tiene su razón de ser en que, en el ámbito hospitalario las
condiciones no han sido, ni son siempre, las más adecuadas para el
alumbramiento espontáneo. El exceso de manipulación del proceso, la falta de
intimidad y el ambiente frío y luminoso que suele reinar en los paritorios, y las
rutinas que separan a madres y bebés en este momento tan crítico, dificultan
enormemente la producción de oxitocina y por tanto la expulsión de la placenta.

Inconvenientes del manejo activo

 El uso de oxitócicos afecta al flujo de la oxitocina materna, la hormona del

apego, en un momento crítico en la creación del vínculo madre-hijo.
 Si 30 minutos después de haber administrado la oxitocina, la placenta
sigue sin salir, es habitual proceder a realizar una tracción controlada de
cordón para extraerla, lo que obliga a cortar el cordón umbilical si aún no
hubiese sido cortado. Esta práctica, muy extendida, de tirar del cordón
para forzar la salida de la placenta, está totalmente desaconsejada por los
riesgos que conlleva, entre los cuales está precisamente un mayor riesgo
de hemorragia, que es precisamente lo que se trataba de evitar a través
del manejo activo.
  El manejo activo implica que la mujer tiene que tener una vía a través de
la cual poder introducirle la oxitocina. La mujer decidirá junto con el equipo
médico en qué momento del parto quiere que se le tome esa vía. Si se la
pone al principio, tendrá el inconveniente de llevarla puesta durante todo
el proceso. Si lo hace al final tras el expulsivo, se estará interviniendo en
un momento delicado, pero se permitiría a la mujer librarse de la vía
durante el resto del parto y que se la pusieran sólo en el momento en que
fuese necesaria para administrarle la medicación. Si se decide esto
último, el personal tendría que ponérsela de manera respetuosa, tratando
de no interferir en el encuentro entre madre y bebé.

¿Como prevenir la hemorragia posparto?

La HPP se presenta en el 3-10% de los partos, según distintos estudios. Los

motivos son:

▪ Atonía uterina en el 50-80% de los casos.

▪ Retención placentaria.
▪ Desgarros en cerviz y vagina.
▪ Una de las principales causas de muerte materna tras el parto son
precisamente las hemorragias no controladas. Las costumbres culturales
y las prácticas médicas inadecuadas que separan a los bebés de sus
madres, ponen en peligro la vida de las mujeres que necesitan
del contacto con su hijo para que su útero se contraiga eficazmente y no
se produzca una pérdida excesiva de sangre.
▪ La placenta penetra en el útero materno, por lo que en el momento de su
salida se produce una pérdida de sangre desde los vasos sanguíneos
maternos que quedan abiertos en la zona donde la placenta estaba
anclada. Para cerrar esas salidas de sangre, el útero debe contraerse y
reducir su tamaño. Para ello es fundamental el contacto piel con piel con
el bebé y su succión del pecho, pues esto estimula la producción de
oxitocina y por tanto la generación de las necesarias contracciones
 (entuertos) que hacen que el útero disminuya de tamaño y que se detenga
la hemorragia.
▪ Para evitar la hemorragia posparto (motivo principal que se aduce para
justificar el manejo activo) es fundamental:

▪ Reducir la utilización de oxitocina sintética durante el parto.

▪ Evitar en la medida de lo posible el uso de opiáceos que puedan interferir
en la lactancia.
▪ Tras el expulsivo crear un ambiente tranquilo e íntimo que favorezca que
se mantengan bajos los niveles de adrenalina de la madre.
▪ Sólo respetando la privacidad de la diada madre-hijo se producirá el pico
de oxitocina necesario para la expulsión fácil y rápida de la placenta con
una pérdida moderada de sangre.

6.- EL CORDÓN UMBILICAL.

¿Cuándo hay que cortar el cordón umbilical?

No hay un tiempo exacto. La OMS hace hincapié en el pinzamiento tardío o no

pinzamiento como procedimientos fisiológico del cordón. Esperar sólo dos
minutos como a veces dicen los profesionales no es adecuado porque quizás no
haya dejado de latir. No sólo hay que esperar a que deje de latir, sino que
también es conveniente que se haya alumbrado ya la placenta. Y una vez que la
placenta está fuera tampoco hay prisa por cortar. Se puede también evitar
clampar tempranamente el cordón incluso cuando el bebe nace por cesárea.

¿Cuándo deja de latir el cordón?

Sabremos que el cordón ha dejado de latir porque se queda blanco. Es posible

que lo haga a los tres minutos, a los 7, 11, 15… Suele tardar entre 10 a 30
minutos. Y es posible que si no la cortamos, después de minutos o incluso una
hora vuelva a latir. El mecanismo que hace que esto sea posible no se conoce
debido a la tendencia a cortar el cordón que hace que no sea posible estudiar
dicho fenómeno. Normalmente hasta que no deja de latir no se desprende la
placenta, aunque hay veces que tarda un poco más. Hay que tener en cuenta
que el cordón es parte del bebé, es un órgano que si late es porque está vivo y
funcionando y por tanto desarrollando alguna actividad necesaria para el niño.

¿Cuáles son los beneficios del pinzamiento tardío?

El cordón umbilical no debería ser pinzado antes de que deje de latir porque
mientras el cordón lata, la placenta seguirá insuflando sangre en el cuerpo del
bebé. Esta sangre es rica en nutrientes y proporciona una reserva de hierro al
niño. Si no la recibiese el niño tendrá un déficit de reservas de hierro y puede
padecer anemia, motivo por el cual se insta a las madres a comenzar con la
alimentación complementaria muy pronto. Además, es una excusa perfecta para
dejar al bebe sobre su madre, en lugar de cortar-provocar llanto-separar, y
fomentar así el contacto piel con piel desde el primer minuto.

Además retrasando el corte, la placenta sigue con su función oxigenadora del

cuerpo del bebé mientras continúe transmitiendo sangre. Y esto, en el momento
inmediatamente posterior al nacimiento, es un seguro de vida contra la anoxia
(falta de oxígeno) postnatal. Si no se pinza y no se corta podrá seguir
proporcionando al recién nacido una segunda fuente de oxígeno. Sus pulmones
pueden tomarse su tiempo para comenzar a funcionar perfectamente. No será
necesario forzarlos, ni hacer llorar al bebé, ni darle un golpe en la espalda para
que respire. Lo hará poco a poco, estando durante esos minutos protegido por
el oxígeno que le sigue llegando. La Naturaleza ha previsto que el nacimiento no
suponga una carrera contra la muerte. Solo hay que dejarla actuar.

Si se tiene paciencia el cordón umbilical se colapsará por si solo (dejará de latir)

y una vez suceda eso si puede pinzarse y cortarse. Si se hace antes puede
provocar anoxia y hasta daños irreversibles por falta de oxígeno cerebral en
algunos bebés, sobre todo los que nacen con sufrimiento fetal agudo y necesitan
más que ninguno que la placenta le siga pasando durante unos minutos sangre
con oxígeno. Esto es igual de importante o más en el caso de los bebés
prematuros, que necesitan el aporte extra de oxígeno y toda la sangre llena de
nutrientes y hierro que puedan recibir.

¿Qué puede ocurrir si no pinzamos o tardamos demasiado en hacerlo?

A veces los bebes pueden presentar una coloración rojiza-púrpura profunda. Es
provocada por la policitemia, un trastorno en el cual hay demasiados glóbulos
rojos en la circulación sanguínea. Es el opuesto de la anemia, que ocurre cuando
hay escasez de glóbulos rojos en la circulación. La policitemia también se
denomina plétora (aumento excesivo de sangre). La policitemia se define como
un hematocrito venoso mayor de 65% a 70% y se ha relacionado con secuelas
neurológicas. La policitemia leve puede no causar problemas. Sin embargo,
demasiados glóbulos rojos pueden aumentar el volumen o espesar la sangre,
dificultando su circulación por el sistema sanguíneo y los órganos. Los bebés
pueden tener dificultad para respirar y sus corazones y vasos sanguíneos no
pueden compensar la cantidad adicional de sangre. A medida que las grandes
cantidades de glóbulos comienzan a destruirse, se produce una sustancia
llamada bilirrubina. El nivel alto de bilirrubina, llamado hiperbilirrubinemia, puede
provocar ictericia, la coloración amarillenta de la piel, los ojos y las membranas
mucosas. En estos casos es conveniente observar la evolución del bebé, y la
aparición de otros síntomas como problemas con la alimentación, letargo o
respiración rápida o dificultad respiratoria. Para eliminar la bilirrubina es
conveniente que el bebé mame a menudo para que haga más deposiciones.
La asociación entre pinzamiento tardío del cordón y la policitemia se originó en
un estudio descriptivo realizado en 1977 por Saigal y Usher, quienes describieron
un subgrupo de recién nacidos que desarrollaron “plétora neonatal sintomática”
con varios tiempos de pinzamiento del cordón umbilical. En 1992 se realizó un
estudio clínico aleatorizado y no se encontraron diferencias en los resultados
neurológicos a los 30 meses de seguimiento entre los niños con antecedente de
policitemia neonatal comparados con aquellos sin policitemia. En la parte más
extrema del protocolo, los recién nacidos a término y prematuros fueron
mantenidos a 30 cm. por debajo del introito vaginal y el pinzamiento del cordón
se retardó durante cinco minutos. Ninguno de los prematuros desarrolló
policitemia, pero dos de los recién nacidos a término tuvieron niveles de
hematocrito mayores al 70% a las cuatro horas de vida, uno de ellos se tornó
sintomático. Este estudio es el único que sugiere una asociación entre el
pinzamiento tardío del cordón umbilical y la policitemia, y sus resultados no han
sido replicados. Otras causas de policitemia mejor documentadas que el
pinzamiento tardío del cordón son condiciones maternas pre-existentes, tales
como diabetes, pre-eclampsia e hipertensión arterial, que aumentan el riesgo de
hipoxia crónica intrauterina; la eritropoyesis resultante puede producir policitemia
al nacer.

Sin embargo en una revisión sistemática de la literatura de los estudios clínicos

aleatorizados y estudios clínicos controlados de las dos últimas décadas, se
concluyó que no hay evidencia científica suficiente para afirmar que el
pinzamiento tardío del cordón causa policitemia sintomática.

Sólo se ha descrito un caso en el que podría haber riesgo de que el bebé reciba
más sangre de la que debiera: en los partos en el agua, si el agua está a más de
37´5 grados y el trinomio placenta-cordón-bebé están bajo el agua se puede dar
lugar a vasodilatación. Sólo hay un artículo pero no hay investigación al respecto.
Se recomienda pinzar a los 5 minutos o vaciar la piscina por si acaso. Una vez
el agua ya no cubre el cordón o está a menos de 37'5 ya no hay riesgo.

7.- POSPARTO INMEDIATO.

Es fundamental que inmediatamente tras el parto, el bebé sea colocado sobre el

pecho de su madre y permanezcan juntos piel con piel el máximo tiempo posible
para que se favorezcan la impronta y el establecimiento de la lactancia.
El recién nacido busca con sus ojos los de su madre, de esta manera ambos
se observan, reconocen y “enamoran” y guiado por la vista y el olfato puede
reptar para llegar el sólo hasta el pecho de su madre y engancharse a él.

Los primeros momentos tras el parto influyen en el establecimiento del vínculo

entre madre e hijo por lo que debe cuidarse que el ambiente sea tranquilo e
íntimo. Los profesionales que compartan estos momentos con la familia deben
ser respetuosos e interferir lo menos posible.
El pecho de la madre contiene todo lo que el bebé necesita: alimento, calor y
protección, por lo que en ningún sitio estará tan seguro y confortable como sobre
su madre. Además el contacto con el bebé y la estimulación de los pezones,
provocará en la madre una nueva descarga de oxitocina, necesaria para que se
produzcan las contracciones que den lugar al alumbramiento de la placenta y se
minimizan así los riesgos de un sangrado posparto excesivo, que ponga en
peligro la salud de la mujer recién parida.
PRESENTACIONES DE PARTO
Durante el trabajo de parto y el parto mismo, su bebé debe pasar a través de sus
huesos pélvicos para llegar a la abertura vaginal. El objetivo es encontrar el
camino más fácil para salir. Ciertas posiciones del cuerpo hacen que el bebé
tenga una forma más pequeña, lo que facilita el paso de su bebé por este pasaje
estrecho.

La mejor posición para que el bebé pase por la pelvis es con la cabeza hacia
abajo y el cuerpo encarando la espalda de la madre. Esta posición se conoce
como posición occipital anterior.

INFORMACIÓN
Se utilizan ciertos términos para describir la posición y movimiento de su bebé a
través del canal del parto.

POSICIÓN FETAL
La posición fetal hace referencia a la parte de su pelvis donde se encuentra la
parte que se presenta.
La parte que se presenta. La parte que se presenta es la parte del bebé que
encabeza el camino a través del canal del parto. En la mayoría de los casos esta
parte es la cabeza del bebé, pero puede ser un hombro, las nalgas o los pies.
Espinas ciáticas o isquiáticas. Estos son puntos de hueso en la pelvis de la
madre. Normalmente las espinas ciáticas representan la parte más angosta de
la pelvis.
Posición 0. Esto representa el punto en el que la cabeza del bebé se encuentra
a la altura de las espinas ciáticas. Se dice que el bebé está "encajado" cuando
la parte más grande de la cabeza ha entrado a la pelvis.
Si la parte que se presenta está por encima de las espinas ciáticas, la posición
se indica como un número negativo que va de -1 a -5.

En las madres primerizas la cabeza del bebé se puede encajar a las 36 semanas
del embarazo. Sin embargo, el encajamiento puede suceder más adelante en el
embarazo o incluso durante el parto.
SITUACIÓN FETAL

Esto se refiere a la manera en la que se alinea la columna vertebral del bebé con
la de la madre. La columna vertebral de su bebé se encuentra entre la cabeza y
la rabadilla.

En la mayoría de los casos, su bebé se asentará en una posición en la pelvis

antes de que comience el parto.

Si la columna de su bebé está orientada en la misma dirección (es paralela) a la

de usted, se dice que el bebé está en situación longitudinal. Casi todos los bebés
están en posición longitudinal.

Si el bebé se encuentra de lado (es decir, formando un ángulo de 90 grados

respecto a su columna vertebral), se dice que el bebé está en situación
transversal.

ACTITUD FETAL

La actitud fetal describe la posición de las partes del cuerpo de su bebé.

La actitud fetal normal comúnmente se conoce como posición fetal.
La cabeza está inclinada sobre el pecho.
Los brazos y las piernas están recogidos hacia el centro del pecho.
Las actitudes fetales anormales incluyen tener la cabeza extendida hacia atrás
de manera que la frente o la cabeza se presentan primero. Otras partes del
cuerpo pueden estar colocadas detrás de la espalda. Cuando esto sucede, la
parte que se presenta será más grande al pasar por la pelvis. Esto puede
dificultar el parto.

PRESENTACIÓN FETAL

La presentación fetal describe la manera en la que está colocado el bebé para

salir por el canal del parto para el alumbramiento.

La posición más deseable para su bebé dentro de su útero al momento del parto
es con la cabeza hacia abajo. Esto se conoce como presentación cefálica.
Esta posición hace que el paso de su bebé a través del canal del parto sea más
fácil y seguro. La presentación cefálica ocurre en alrededor del 97% de los
partos.Existen distintos tipos de presentación cefálica que dependen de la
posición de las extremidades y la cabeza del bebé (actitud fetal).

Si su bebé se encuentra en cualquier posición que no sea con la cabeza hacia

abajo, su médico podría recomendarle un parto por cesárea.

La presentación de nalgas es cuando la parte posterior de un bebé está hacia

abajo. La presentación de nalgas sucede alrededor del 3% de los casos. Existen
varios tipos de presentación de nalgas:
Un nacimiento total de nalgas sucede cuando los glúteos se presentan primero
y tanto las caderas como las rodillas están flexionadas.

Un nacimiento de nalgas natural es cuando las caderas están flexionadas de

manera que las piernas están derechas y completamente levantadas hacia el
pecho.

Otras posiciones de nalgas ocurren cuando los pies o las rodillas se presentan
primero.

Si el feto se encuentra en posición transversal, un hombro, un brazo o el tronco

pueden presentarse primero. Este tipo de presentación ocurre menos del 1% de
las veces. La situación transversal es más común cuando da a luz antes de la
fecha de parto, o si tiene gemelos o trillizos.

MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO

Conforme su bebé atraviesa el canal del parto, la cabeza del bebé cambia de
posición. Estos cambios son necesarios para que su bebé quepa y avance a
través de la pelvis. Dichos movimientos de la cabeza de su bebé se llaman
movimientos cardinales del parto.

Encaje
Esto es cuando la parte más ancha de la cabeza de su bebé ha entrado a su
pelvis. El encaje le indica a su proveedor de atención médica que su pelvis se ha
expandido lo suficiente como para permitir que la cabeza del bebé baje
(descienda).

Descenso
Esto es cuando la cabeza de su bebé baja más (desciende) a través de su pelvis.
En la mayoría de los casos, el descenso ocurre durante el parto, ya sea conforme
se dilata el cuello uterino o después de que comience a pujar.

Flexión
Durante el descenso, la cabeza del bebé se flexiona hacia abajo de manera que
la barbilla toca el pecho. Con la barbilla inclinada es más fácil que la cabeza del
bebé pase a través de la pelvis.

Rotación interna
Conforme la cabeza de su bebé desciende más y más, está casi siempre rotará
de manera que la nuca quede justo detrás del hueso del pubis. Esto ayuda a que
la cabeza se adapte a la forma de su pelvis.

Normalmente el bebé se encontrará boca abajo de frente a la columna de la

madre. En ocasiones el bebé rotará de manera que su cara quede de frente al
hueso púbico.

Conforme la cabeza de su bebé rota, se extiende o se flexiona durante el parto,

el cuerpo permanecerá en posición con un hombro abajo, orientado a su
columna, y el otro orientado hacia arriba, a su vientre.

Extensión
Conforme el bebé alcanza la abertura de la vagina, normalmente la nuca está en
contacto con su hueso púbico.

En este punto, el canal del parto se curva hacia arriba y la cabeza del bebé tiene
que extenderse hacia atrás. Así, la cabeza rota debajo y alrededor del hueso
púbico.

Rotación externa
Conforme la cabeza del bebé se extrae, rotará un cuarto de giro para quedar
alineada con el cuerpo.
Expulsión
Luego de que se extrae la cabeza, el hombro superior se extrae debajo del hueso
púbico. Después del hombro, el resto del cuerpo suele extraerse sin ningún
problema.

TIPOS DE PARTO

La culminación del embarazo es ese instante en que se da a luz a la criatura que

has albergado en tu vientre durante un largo periodo, de manera que el parto es
la salida del bebé del útero materno pero los padres deben prepararse para que
esto sucede de cualquier manera, es decir, saber que no solamente puede
tratarse de una forma de recibir al bebé.

1. EL PARTO EUTÓCICO

Cuando se habla de parto eutócico se hace referencia a un parto conocido

como normal, donde se produce al término de la gestación, justo en la
semana 37 a la 40. Es así como se inicia de manera espontánea y natural
sin tener que intervenir hasta que finaliza sin complicación alguna,
trayendo la criatura al mundo con la mayor facilidad posible. Debes saber
que sucede cuando el feto se encuentra en la posición cefálica adecuada,
pero además hay una expulsión por vía vaginal, es aquí donde se omite
la intervención quirúrgica y ambos se encontrarán en perfectas
condiciones al finalizar el proceso.

Es algo que puede tardar pocas horas e incluso minutos, ya que ha habido
madres que al término de una hora ya tienen a sus bebés en brazos, todo
depende de la rapidez con la que surja la dilación como tal. Cuando se
trata de este tipo de partos, es necesario mencionar que conlleva la menor
probabilidad de riesgos, tanto para la madre como para el bebé ya que no
requieren de intervención y solamente se basa en los latidos del corazón
y la frecuencia de las contracciones a la hora de asistir a la fémina.

El parto eutócico puede ser con anestesia o sin ella; sin embargo, debes
saber que en caso de ser sin calmantes permite que la madre pueda estar
consciente de cada una de las etapas y así poder disfrutar ese proceso
 en que trae a su hijo al mundo. Cabe mencionar que hay mujeres que
piden que se les administre anestesia para aliviar el dolor pero impide que
puedan sentir cada uno de los detalles que se hacen presentes en el parto
como tal. Es una manera de disfrutar el proceso en que cual se convierten
en madres.

2. EL PARTO DISTÓCICO

Mientras que el parto distócico hace referencia a una proceso donde se

presentan complicaciones y se requiere de intervención médica, siendo
de origen fetal o materno la mayor cantidad de problemas que surgen por
lo que se vuelve un tanto más problemático. Puede que se ejecute debido
a un enrollamiento del cordón umbilical además de problemas con la
placenta o con el líquido amniótico, algo que es vital de chequearlo
previamente.

Cualquiera de los dos tipos de parto pueden presentarse en las mujeres,

pero la gran mayoría opta por el eutócico debido a que se disfruta en gran
medida e incurre en menos riesgos, siendo de gran beneficio para la
madre y el bebé.

PUERPERIO

Puede definirse como el periodo de tiempo que va desde el momento en que el

útero expulsa la placenta hasta un límite variable, generalmente 6 semanas, en
que vuelve a la normalidad el organismo femenino. Se caracteriza por una serie
de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen
regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas (involución
puerperal). Tras un parto, siempre quedan señales indelebles que indican que lo
hubo, aún después de muchos años, sobre todo si el parto fue intervenido.

La involución, especialmente del aparato genital, y el establecimiento de la

lactancia, son los hechos más característicos del puerperio, condicionando en
general esta última que no se recupere el ciclo menstrual hasta al cabo de unos
meses, incluso años, si la lactancia es a demanda y prolongada.
Este periodo de tiempo se divide clásicamente en:

1. Puerperio inmediato: las primeras 24 horas.

2. Puerperio precoz o propiamente dicho: desde el 2 al 7-10 días (primera
semana).
3. Puerperio tardío: hasta los 40-45 días (retorno de la menstruación)

Cada vez se tiene más en consideración lo que algunos especialistas han

denominado puerperio alejado, que se extenderá desde los 45 días hasta un
límite impreciso. Algunos consideran a la mujer puérpera hasta que tiene la
primera menstruación tras el parto, otros hablan de un “puerperio psicológico”,
que tiene que ver con cambios emocionales y a nivel cerebral, que podría durar
entre uno y dos años. Este puerperio alejado es un concepto todavía abstracto,
que muchos profesionales de la salud no admiten, sobre todo por su imprecisión
y subjetividad, pero que evidentemente existe, y las mujeres son testigos de ello.
En Canadá ya se considera el puerperio como los primeros doce meses tras el
parto (más información en el web Bebés y Más: "El puerperio no dura cuarenta
días sino un año").

El puerperio precoz se extiende durante la primera semana postparto, y es

cuando ocurre la máxima involución genital, coincidiendo clínicamente con la
mayor expulsión de loquios y la instauración de la lactancia.

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

El puerperio normal abarca todos aquellos cambios fisiológicos que ocurren en

el organismo materno desde la expulsión del feto hasta el retorno del tracto
genital a su estado preegravido, luego de una gestación de por lo menos 20
semanas, la duración promedio es de 6 semanas. El puerperio se divide
en: puerperio inmediato, que está dado en las primeras 24 horas, puerperio
mediato, que transcurre desde 2 hasta los 7 días y el puerperio tardío, desde el
8 hasta los 42 días posteriores al parto.

Hay que señalar que la involución total que ocurre en el organismo es sobre la
base de fenómenos locales y generales.
En los cambios locales encontramos que después del alumbramiento el fondo
uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con
consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que
forman un globo de seguridad e impide, en condiciones normales, la pérdida
de sangre. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al
segundo día desciende 3 traveses de dedo, y de ahí en adelante un través de
dedo diario. Aproximadamente a los 10 ó 12 días después del parto, se
encuentra por debajo de la sínfisis del pubis. El segmento inferior del útero, que
mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer día, lo que
explica la rápida involución del tamaño del útero los primeros días. Después del
alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, con
excepción de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria). En
la decidua se producen cambios, y a partir del décimo día del puerperio se inicia
la proliferación del endometrio y el día 25 ya está revestida toda la cavidad
uterina. Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera
leucocitaria que tiene como papel fundamental impedir el paso de los gérmenes,
que ya desde el cuarto día posparto han invadido el útero por la herida
placentaria. Si la puérpera tiene una buena nutrición y una hemoglobina dentro
de límites normales, es mejor la reparación del lecho placentario.

Después del parto, el cuello uterino se retrae con relativa rapidez, y así cambia
de su distensión máxima de 10 a 12 centímetros, "cuando los bordes de su
orificio uterino se ponen en contacto con las paredes de la excavación, hasta
reducirse a 2 ó 3 centímetros en unos cuantos segundos. Al operarse el cambio,
el cuello toma una forma cilindroidea, como cuello de botellón, tamaño
variable, color rojo vinoso con tintes azulados, bordes blandos, flácidos, con
orificio dilatable hasta seis o más centímetros. Paulatinamente se va
estrechando su orificio en sentido concéntrico de "embudo", de arriba a abajo y
de fuera a adentro, se limita su dilatabilidad, los bordes se van redondeando,
aumenta la consistencia crece su altura a expensas de la parte baja del
segmento inferior, hasta quedar formado el conducto con sus dos orificios
externo e interno, "el orificio queda entre abierto 2 a 3 centímetros a los 5 días,
1 centímetro a los 10 días, y a las 6 semanas vuelve a su estado anterior".
En los cambios generales después que se produce la salida del feto se origina
un enlentecimiento cardíaco, por lo que en condiciones normales el pulso se
hace bradicárdico (60 a 70 latidos/min). Este fenómeno que se considera normal
es debido a una reacción del organismo. Por tanto, ante una paciente que
presente taquicardia, se considerará como un elemento patológico y nos obligará
a pensar en aquellas entidades que lo puedan provocar como son:
infección, anemia y enfermedad cardíaca.

Después del parto y hasta pasadas 96 horas (cuarto día) debe producirse un
incremento de la temperatura de carácter fisiológico hasta 1oC. Este fenómeno
está dado por 2 razones:

1. El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades (mínimas)

de vernix caseosa, fragmentos microscópicos de membranas o mínima
cantidad de líquido amniótico, que se traslada a través del lecho
placentario hasta el torrente sanguíneo.

2. Debido a la presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se

encuentran en el útero y que durante su involución pasan a la sangre.

Este fenómeno fisiológico del aumento de la temperatura 1oC no influye ni

modifica el estado general de la paciente ni el pulso. Sólo cuando es intenso deja
de ser fisiológico, y constituye un fenómeno grave (patológico) que se
denomina sapremia puerperal.

En el puerperio también se produce una disminución de la citemia, originada por

la pérdida de hasta 500 ml de sangre, lo cual se considera fisiológico. Se une a
esto el paso de líquido del espacio extravascular al torrente sanguíneo, lo que
origina una anemia real como consecuencia de ambos fenómenos. Puede existir
una leucocitosis fisiológica de 12 000 a 13 000 leucocitos.

En este período el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual es

debido a:

1. Salida del feto, placenta, líquido amniótico y membranas ovulares,

2. Reabsorción de líquido,

3. Involución de los segmentos de órganos: útero, hígado y corazón.

Propio de los cambios regresivos de todos los órganos en el puerperio, se añade
un aumento del metabolismo, lo que puede originar un incremento de la glicemia
(hiperglucemia > 6,2 mmol/mL).

Durante la lactancia se produce amenorrea, al principio secundaria a la inhibición

de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la
prolactina, y luego por el estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la
hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona tiroestimulante (TSH).

Se presentan cambios en el equilibrio ácido-básico, con tendencia a la acidosis

y cetosis en ayuno. La diuresis puede estar aumentada hasta unos 2 000 mL en
las primeras 24 horas y menos en días posteriores.

Durante el embarazo, los estrógenos, la progesterona y la prolactina, actúan

sobre el tejido mamario (acinis y conductos galactóforos) estimulando su
maduración morfológica y bioquímica necesaria para la futura lactancia. Por otra
parte, la progesterona participa en la prevención de la lactogénesis, y su
disminución después del parto favorece su inicio.

Las hormonas mencionadas actúan sobre el hipotálamo (factores liberadores e

inhibidores) y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF ó FIP).

La succión del pezón induce la secreción de oxitocina por la hipófisis.

La deprivación hormonal de estrógenos y progesterona así como la desaparición

de la inhibición del FIP, aumenta la prolactina para comenzar la lactancia.

Se pueden describir 3 fases de la lactancia.

1. Lactogénesis: es la etapa de producción e inicio de la secreción láctea.

Son conocidos los cambios preparatorios durante el embarazo, el
estímulo de la prolactina producida por la hipófisis junto con la
somatotropina estimulan la secreción láctea en su inicio.

2. Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secreción láctea, participa la

glándula suprarrenal a través de los glucocorticoides en la síntesis de
lactosa y caseína con la participación de la tirosina, la insulina y factores
nerviosos, entre ellos el vaciamiento de la glándula por la lactación del
recién nacido.
 3. Eyección láctea: la succión del pezón con la consiguiente liberación de
oxitocina por la neurohipófisis actúa sobre el tejido mioepitelial de los
conductos galactóforos, lo cual produce su contracción y participa en la
eyaculación y expulsión de la leche.

Se denomina puerperio patológico a toda condición mórbida que interfiera la

regresión fisiológica al estado pre gravídico de la puérpera que puede aparecer
desde el puerperio inmediato hasta el tardío lastrando el remoto y más, la
condición puede estar presente desde antes del parto, durante el parto o debutar
en el puerperio.

Dentro del puerperio patológico se encuentra complicaciones tales como

hemorrágicas (hemorragia postparto), infecciosas (infección puerperal),
complicaciones emocionales (depresión postparto), endocrinas (síndrome de
sheehan) y glándula mamaria (mastitis puerperal) por mencionar las más
importantes.

hemorragia obstétrica posparto es la pérdida sanguínea que excede los 500 mL

durante las primeras 24 horas después de un parto vaginal, o más de 1,000 mL
después de alguna cesárea o, bien, que produzca alteraciones hemodinámicas.

También se considera a la disminución en la concentración de hemoglobina de

3 g o más y al hematocrito en más de 10% de los valores previos.

Según el sitio de origen, se puede clasificar en Uterinas: hipotonía o atonía

uterina, retención placentaria y/o restos placentación anormal
(Acretismo) inversión uterina, traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro
cervical).No uterina: Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotomía y coagulopatías.

En todo el mundo ocurren alrededor de 140,000 muertes por año (una cada
cuatro minutos), que dejan secuelas en más de 20 millones de mujeres cada
año. Esta complicación sucede frecuentemente en los países subdesarrollados;
se calcula una muerte materna por cada mil nacimientos en los lugares donde
no se tiene acceso a la hemotransfusión, principalmente por la dificultad de
pronosticar la hemorragia obstétrica, las distancias largas e inaccesibles entre el
lugar de atención primaria y los centros médicos especializados, y a los malos
servicios de transporte que existen en esos lugares.
También, los medicamentos aplicados rutinariamente para el control de la
hemorragia posparto, como la oxitocina y la metilergometrina, pierden hasta 80%
de su efectividad al exponerse a la luz y el calor.

Más de la mitad de las muertes maternas que ocurren en las 24 horas posparto
se deben a sangrado excesivo.

Este tipo de hemorragia ocurre en casi 18% de los nacimientos sin tratamiento
uterotónico, cuya causa principal es atonía uterina en más de 80% de los casos,
pero disminuye a 6% con el tratamiento convencional de oxitocina y ergometrina,
esta última puede provocar efectos colaterales graves y está contraindicada en
pacientes con preeclampsia.

El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E-1 (PGE-1), que

pertenece a un grupo de sustancias denominadas autacoides u hormonas de
efecto local, ejercido en el mismo sitio donde se producen.

Desde hace más de 20 años, el misoprostol se prescribió para el tratamiento de

la úlcera péptica; posteriormente se descubrió su actividad uterotónica, que se
aplica para la inducción del aborto, trabajo de parto y hemorragia obstétrica por
atonía.

La exéresis del útero en una mujer gestante ya sea después de un parto, aborto
o en el puerperio, se considera como histerectomía
obstétrica, procedimiento quirúrgico mayor, diseñado con el fin de preservar la
vida de las mujeres en situaciones de urgencia. Esto involucra necesariamente
la condición de un útero que está o ha sido ocupado por una gestación y que ha
evolucionado hacia una condición que requiera la extracción parcial o total del
órgano.

Este procedimiento no planeado se ha mantenido en la práctica quirúrgica por

más de 130 años, como única alternativa terapéutica en el manejo de la
hemorragia y la sepsis, después de grandes esfuerzos conservadores e inútiles.
Modificada su frecuencia por las medidas de prevención en el seguimiento de
los casos de riesgo, seguirá siendo utilizada en futuras generaciones, en el
manejo sobre todo de la hemorragia postparto.
Entre los factores de riesgo que con mayor frecuencia han sido identificados
están los antecedentes de cesárea (aumenta 10 a 12 veces su probabilidad),
edad mayor de 35 años, haber tenido más de tres hijos, instrumentación uterina
previa y antecedentes de hemorragia en el parto anterior con un riesgo relativo.

Las principales causas de histerectomías obstétricas reportadas son: ruptura

uterina por dehiscencia de la cicatriz de una cesárea previa con una incidencia
calculada de 12 %, placenta acreta con 4,1 %, placenta previa 0,5 %, abrupto
placentario 23,5 %, atonía uterina 23,5 %.El embarazo ectópico cornual o
intersticial que constituye el 3 % de todas las gestaciones ectópicas es otra de
las causas, aunque menos frecuente, al igual que el ectópico cervical, una forma
rara con una incidencia de 1 en 180000 embarazos, pero que parece ir en
aumento. Para las pacientes sin paridad completa el uso no tan reciente de las
prostaglandinas y el masaje uterino propuesto por la OMS, han demostrado su
efectividad, reduciendo drásticamente la histerectomía por hemorragia, sin tener
que llegar a las conductas quirúrgicas mutilantes. Ligaduras vasculares
(hipogástricas, uterinas), sutura de B-Lynch y embolización arterial selectiva, son
utilizadas, como medidas alternativas para preservar la integridad uterina. En
nuestro medio la histerectomía de urgencia por causas obstétricas ha sido objeto
de atención priorizada, por su repercusión sobre la morbimortalidad materna, la
salud reproductiva de la mujer y su calidad de vida.

Actualmente, algunos estudios apoyan la realización de un manejo activo del

tercer periodo del trabajo de parto, consistente en el uso de oxitocina, el
pinzamiento del cordón luego de 30 segundos del nacimiento del bebé y la
tracción de la placenta, protegiendo con la otra mano para evitar una inversión
uterina. Cuando el alumbramiento no se produce en la hora siguiente, se practica
una remoción manual de la placenta. La revisión uterina postparto es la
exploración manual de la cavidad uterina que se realiza con el fin de detectar la
presencia de restos placentarios, membranas ovulares y soluciones de
continuidad en las paredes uterinas, además de conocer la temperatura, el tono
y la presencia de malformaciones uterinas.

Este es un procedimiento que se practica en la mayoría de los casos en el

postalumbramiento inmediato.
Desde tiempo atrás se han establecido indicaciones para la revisión uterina que
van desde su uso rutinario, hasta realizarla sólo cuando después de una revisión
cuidadosa de la placenta se observa un alumbramiento incompleto.

Sin embargo, en la literatura médica no se encuentra un consenso acerca de

cuáles serían sus indicaciones precisas.

La revisión uterina, después de haber salido la placenta, puede efectuarse bajo

el imperativo de una indicación específica (retención de fragmentos placentarios
o membranas, alumbramiento artificial, parto quirúrgico vaginal, sospecha de
lesiones corporales uterinas, etcétera) o como maniobra usual de asistencia al
parto.

En la literatura hay acuerdo en que ante la presencia de hemorragia uterina

postparto se debe revisar el canal del parto en busca de lesiones y explorar la
cavidad uterina para investigar si existen fragmentos de placenta retenidos.
Tampoco hay duda de que cuando se presenta la retención de la placenta se
debe realizar la extracción manual de la misma y la revisión de la cavidad uterina.

Con respecto a que la cesárea anterior es una indicación para la revisión uterina,
hay controversia. Algunos opinan que la rotura silenciosa del útero debe ser
sospechada en todo parto con cicatriz uterina, aunque éste haya transcurrido
con normalidad, lo cual obliga a realizar una revisión manual de la cavidad
uterina, una vez concluido el alumbramiento.

La incidencia de ruptura uterina durante el parto vaginal en pacientes con

cesárea anterior ha variado de 0 a 4.8%, en diferentes estudios a nivel nacional
e internacional, pero sólo unas pocas pacientes han requerido laparotomía
inmediata para su corrección. Es necesario hacer un estudio de costo efectividad
para determinar la verdadera utilidad de la revisión uterina en estos casos.

El parto pretérmino como justificación para una revisión uterina no tiene un

soporte en la literatura médica, se argumenta que, siendo la infección una de sus
causas, la corioamnionitis podría diagnosticarse mediante la revisión uterina.
También se ha visto una mayor retención placentaria en los embarazos
pretérmino. Dombrowski y colaboradores encontraron una incidencia mayor de
retención de placenta en los embarazos de 20 a 26 semanas y en los embarazos
menores de 37 semanas, comparados con los embarazos a término.
También se ha visto que la remoción manual de la placenta, en la cesárea,
aumenta la tasa de la endometritis puerperal.

Así como el alumbramiento manual no ha sido admitido como técnica sistemática

en todos los partos, la revisión uterina ya forma parte de la normativa habitual de
muchos centros obstétricos.

La infección puerperal es una de las principales complicaciones de la paciente

obstétrica; ocurre durante o posterior a la resolución del embarazo en el 1 a 3%
de los partos y en el 10 a 30% de las operaciones cesáreas.

La infección puerperal es la enfermedad causada por invasión directa de

microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes,
durante o después del aborto, parto o cesárea, y que se ve favorecida por los
cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación. La
infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre de 38C o más, en dos
o más registros sucesivos de temperatura, después de las primeras 24 horas y
durante los 10 primeros días del postaborto, postparto y postcesárea.

Existen factores de riesgo para infección puerperal tanto generales como

específicos.

Entre los factores generales encontramos anemia, desnutrición, obesidad,

enfermedades crónicas debilitantes y pobreza, condiciones sanitarias e
higiénicas deficientes.

Los factores de riesgo específicos durante el embarazo son: control prenatal

deficiente, aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud, infecciones de
vías urinarias, infecciones cervicovaginales, procedimientos invasivos de la
cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos, ruptura prematura de
membranas de más de seis horas y óbito fetal. Los factores de riesgo específicos
durante el parto son: trabajo de parto prolongado, exploraciones vaginales
múltiples (más de cinco), corioamnioitis, parto instrumentado (utilización de
fórceps), desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados, revisión
manual de la cavidad uterina y pérdida hemática mayor de 500 ml.
Los factores de riesgo específicos durante la cesárea son: técnica quirúrgica
inadecuada, tiempo quirúrgico prolongado, cesárea de urgencia, pérdida
hemática mayor de 1,000 y ruptura de membranas de más de seis horas.

La etiología de la infección puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la

mayoría de los gérmenes causales habitan en el tracto genital de las mujeres. El
efecto sinérgico de la combinación microbiana y de factores predisponentes, así
como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales
deresistencia disminuida en el huésped, incrementan exponencialmente la
virulencia y patogenicidad de estos gérmenes, dando lugar a la infección
puerperal.

Los gérmenes patógenos que causan infección puerperal pueden variar de una
región a otra, incluso de una unidad hospitalaria a otra; los más frecuentes son:

a) Gérmenes aerobios: Estreptococos alfa y betahemolíticos, Proteus

mirabilis, E. coli, Klebsiella y Enterococos

b) Gérmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos,

Clostridium perfringens, Bacteroides y Fusobacterias,

c) Otros: Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.

Las formas clínicas de presentación pueden ser infección puerperal localizada o

infección puerperal propagada.

La infección localizada se puede presentar en lesiones, laceraciones o pérdida

de la continuidad del periné, vulva, vagina y cuello, en el sitio de la episiorrafia,
de la herida quirúrgica de la operación cesárea o en el endometrio (endometritis).

En la infección propagada se comprometen varios órganos genitales internos y

el peritoneo, y pueden llegar a choque séptico.

La endometritis puerperal constituye la causa más frecuente de infección

puerperal.

El tratamiento de infecciones superficiales:

Curaciones locales con soluciones antisépticas. Antibioticoterapia: ampicilina

500 mg por vía oral cada 6 horas de 7 a 15 días. o cefalexina 500 mg por vía oral
cada 8 horas de 7 a 16 días o gentamicina 80 mg intramuscular cada 8 horas de
7 a 15 días.

En los casos de abscesos o dehiscencia de la herida se deberá: Abrir la herida

completamente, mediante el retiro de las suturas quirúrgicas, descartar posible
fascitis, desbridamiento, limpieza de la herida al menos 2 veces al día, lavado
después de la defecación, antibioticoterapia y reparación secundaria cuando la
herida ya esté libre de infección, celulitis y exudado y cubierta por tejido de
granulación.

Endometritis puerperal se manifiesta entre el segundo y quinto días del puerperio

y constituye la causa más frecuente de infección puerperal, acompañada de
fiebre en este período. La rápida administración de antibióticos suele detener la
evolución del cuadro clínico en este estadio y permite evitar la extensión de la
infección. Los síntomas y signos más frecuentes son: Fiebre elevada de 38-40
c, acompañada generalmente de escalofríos, taquisfigmia que guarda relación
con el aumento de la temperatura, útero subinvolucionado, blando y doloroso,
loquios abundantes, oscuros (achocolatados o seropurulentos).

La infección por anaerobios es causa de intensa fetidez. Salpingitis y

salpingooforitis puerperal esta condición se produce cuando la infección
puerperal se propaga a las trompas de Falopio y/o ovarios. En algunas
condiciones poco frecuentes se desarrollan abscesos tuboováricos como
complicación de la infección puerperal. Los síntomas y signos son de aparición
tardía, entre el octavo y el décimo día del puerperio y entre los más frecuentes
tenemos: fiebre elevada, taquisfigmia, dolor en hemiabdomen inferior, Irritación
peritoneal, subinvolución uterina, presencia o no de masas anexiales.

Diagnostico se realiza mediante exámenes de laboratorio: biometría hemática,

cultivo de secreción de cavidad uterina, hemocultivo,EGO y urocultivo. Estudios
de gabinete; ultrasonido pélvico y endovaginal y rayos x.

Tratamiento:

1º. Penicilina sódica cristalina 3-5 millones de unidades por vía intravenosa
cada 4 horas más Gentamicina 80 mg por vía intravenosa cada 8 horas.
Esta combinación debe administrarse durante 7 a 15 días, según
respuesta. En los casos en que se sospeche infección por gérmenes
 anaerobios se recomienda añadir al esquema anterior Metronidazol 500
mg por vía intravenosa cada 8 horas.

2º. Clindamicina 600 mg por vía intravenosa cada 6 horas más Gentamicina
80 mg por vía intravenosa cada 8 horas, durante un período de 7 a 15
días, según respuesta de la paciente.. Las cefalosporinas u otros
antibióticos se utilizarán acorde al resultado del antibiograma o cuando
el proceso no haya remitido con los esquemas de tratamientos previos.

Dentro de las complicaciones de las glándulas mamarias se encuentra la mastitis

puerperal que se define como un proceso inflamatorio-infeccioso de la glándula
mamaria durante la etapa puerperal; pueden dividirse en dos variantes que son
la de tipo epidémica y la no epidémica.

Mastitis puerperal epidémica es aquélla adquirida intrahospitalariamente en el

puerperio, y corresponde al 5% de las mastitis puerperales.

Etiología: cepa virulenta de estafilococo aureus, resistente a penicilina

transmitida por el neonato al momento de succionar.

Esta variante de mastitis se asocia a infecciones en el neonato y resulta en alta

morbilidad; la mortalidad es infrecuente en casos tratados.

Cuadro clínico presencia de proceso inflamatorio agudo con pus a la compresión

del pezón, en algunos casos que se presenta en los 3 a 7 días de iniciada la
lactancia.

Está indicada la suspensión de la lactancia, ya que de continuarla existe riesgo

de persistencia o recurrencia de la infección, con la formación de abscesos y
riesgo de sepsis.

Tratamiento local:

Calor local con compresas húmedo-calientes, limpieza de piel y drenaje de

abscesos.

Antibioticoterapia inicial con dicloxacilina o cefalosporinas (1 a 2 gramos al día

en 4 tomas por 10 días).

Siempre deberá realizarse cultivo, antibiograma y cambio de antibiótico según

resultados. En casos graves se utilizará la vía intravenosa.
La vigilancia estrecha en todos los casos de mastitis y en especial en las
puerperales epidémicas es indispensable.

Son datos de proceso infeccioso grave y por tanto de manejo como paciente
internada y con antibióticos intravenosos:

a. Fiebre mayor a 39°C, persistente o intermitente por más de 48 horas.

b. Involucración de un área igual o mayor al 50% de la mama.

c. Leucocitosis superior a 15,000.

d. Abscesos retromamarios.

e. No respuesta a tratamiento antibiótico inicial.

f. Datos clínicos de sepsis: existencia de 2 sitios diferentes de infección; por

ejemplo: Vías urinarias y la mama, o herida quirúrgica de cesárea y la
mama.

Mastitis puerperal no epidémica la más común de las mastitis puerperales. Por

lo común ocurre en los primeros cuatro meses de la lactancia. El 1 y 2% de las
pacientes presentarán un cuadro de mastitis; parece ser más común en
primíparas.

Esta entidad es frecuentemente precedida de pezones agrietados y ectasia

láctea.

Cuadro clínico se encuentra una zona de induración progresiva, dolor,

hiperestesia; la piel que cubre la zona afectada muestra hiperemia, hipertermia
y se encuentra tensa. Puede existir, asociado, cuadro febril, ataque al estado
general y leucocitosis.

La fiebre puede llegar a 41°C. En algunos casos aparece una zona fluctuante a
los 3 a 7 días de inicio del cuadro, se incrementa el cuadro inflamatorio y se abre
al exterior un absceso con drenaje purulento. Los ganglios axilares pueden estar
aumentados de tamaño.

Una clasificación de los procesos inflamatorios de la mama en la mujer lactante

que toma en consideración el número de leucocitos y bacterias en leche es la
siguiente: La mastitis infecciosa sin tratamiento se asocia a progresión y
formación de abscesos en un 25% de casos.
La asociación de vaciamiento ductal y antibioticoterapia logra un índice de
curaciones sin formación de abscesos del 95%, y se disminuye el periodo
sintomático a sólo 2 a 4 días.

La etiología de este tipo de mastitis es bacteriana, generalmente estafilococo

aureus y estreptococo; raras veces se cultivan enterococos y difteroides.

El diagnóstico se hace clínicamente, la suspensión de la lactancia puede no ser

necesaria en todos los casos. En las mastitis leves puede lactarse del lado con
"tiraleche" del lado afectado por la infección.

Una vez controlado el proceso podrá reiniciarse la lactancia bilateral.

En casos asociados a secreción purulenta, abscesos o cuadro séptico en la

madre deberá suspenderse la lactancia.

Aunque frecuentemente al suspender la lactancia se autoinhibe la secreción de

leche, pueden utilizarse medicamentos como el estilbestrol, el ennantato de
testosterona/valerato de estradiol o la bromocriptina, para inhibir completamente
la formación láctea.

Tratamiento dicloxacilina a dosis de 500 mg VO cada 6 horas por 10 días.

En cuadros severos puede utilizarse nafcilina a dosis de 4 a 12 gramos por día

dependiendo de lo severo del cuadro.

Para casos resistentes se han usado con éxito antibióticos como vancomicina
intravenosa, el trimetoprim-sulfametoxazol y cefalospirinas de 3ª generación.

El manejo con incisión y drenaje se realizará en cuanto exista evidencia de

absceso, se intentará una incisión incisión cosméticamente aceptable y se
extraerá el pus y detritus, respetando el tejido sano. Los cuadros de mastitis
puerperal, tratados adecuadamente, no interfieren con la posibilidad de lactar a
un producto de embarazo posterior.

Otras lesiones durante el embarazo y lactancia puede diagnosticarse toda una

serie de lesiones preexistentes, como lipomas, adenolipomas y papilomas, y
pueden desarrollarse cambios inducidos por proliferación hormonales
estrogénicas.
Se considera depresión posparto a cualquier enfermedad depresiva no psicótica
que ocurre en la madre durante el primer año después del nacimiento. Consiste
en una fuerte vulnerabilidad a la depresión que empieza de manera importante
entre las cuatro y las seis semanas posparto.

Es importante diferenciar la reacción depresiva puerperal de la depresión

posparto. La reacción depresiva puerperal, conocida también como baby
blueses común y afecta del 30 al 75% de las mujeres que acaban de tener un
hijo. Esta forma de cambios de humor en el posparto se debe, principalmente, a
la súbita caída hormonal, es de alivio espontáneo y no requiere tratamiento
específico, más allá de la educación y el apoyo familiar.

La tristeza materna, también conocida como maternity blues o baby blues, se

había considerado una complicación temporal y de evolución benigna. Sin
embargo, la tristeza materna grave se identifica como un factor de riesgo
asociado con la depresión postparto. En un estudio prospectivo longitudinal
realizado en Japón se concluyó que la tristeza materna es un fuerte predictor de
depresión postparto, y se evidenció una correlación directa entre la gravedad de
la tristeza materna y el riesgo de sufrir este tipo de depresión. La prevalencia de
la tristeza materna varía dependiendo de la población estudiada, por ejemplo, en
Japón, Murata y col. refieren una prevalencia de 15.3%, en tanto que
en Alemania, Reck y col. Reportaron recientemente una prevalencia de 55.2%.

Los principales factores asociados con la tristeza materna son: internamientos

previos, cambios en la autoestima y eventos estresantes durante el embarazo;
tener un hijo del género femenino; terminación del embarazo por cesárea;
sentimientos de depresión durante el mes previo al parto; ansiedad el día del
nacimiento del niño; hipocondriasis; vivir en unión libre y el tabaquismo.

Aunque la tristeza materna se considera un estado de depresión leve y pasajero,

algunos estudios refieren que puede ser la primera etapa de un estado depresivo
grave e incluso de psicosis puerperal. Debido a esta asociación clínica es
necesario conocer la prevalencia de la tristeza materna en nuestro medio e
identificar los factores relacionados.

En nuestro país no existen estudios que refieran la frecuencia de la tristeza

materna ni sus factores asociados por lo que se diseñó esta investigación.
El síndrome de Sheehan, descrito por primera vez en 1937 por HL Sheehan, es
el nombre que se le dio a la necrosis de la glándula hipófisis como consecuencia
de una hemorragia obstétrica acompañada de un colapso circulatorio intenso
que con lleva a la aparición de hipopituitarismo en el posparto. Las áreas
necróticas de la adenohipófisis posteriormente se organizan y forman una
cicatriz fibrosa. La destrucción extensa de estas células resulta en un grado
variable de hipopituitarismo en un tiempo muy variable que oscila de días a
años.se manifiesta por hipoglucemia severa, hipotensión, irritación meníngea ,
cambios visuales, perdida de la consciencia, cefalea, hipopituitarismo, ya que se
encuentran bajos la hormona estimulante del tiroides, estimulante
adrenocortitropica y estimulante de hormonas sexuales.

Por consiguiente, es importante reconocer este síndrome, ya que la pérdida

aguda del funcionamiento de la adenohipófisis en un período de tiempo variable
después del parto, puede ser fatal si no se realiza un reemplazo hormonal y se
continúa posteriormente, y por el resto de la vida, con tratamiento hormonal
indicado según la deficiencia que se haya generado.

INTRODUCCIÓN

A través de la historia, el aborto ha sido frecuente materia de controversia por

sus implicaciones éticas, morales y sociales. Ha sido prohibido o limitado
en sociedades diversas, aunque los abortos continúan siendo comunes incluso
donde la presión social o la ley se oponen a ellos

Cuando se piensa en la posibilidad del aborto, generalmente se lo toma muy a

la ligera sin medir las graves consecuencias que pueden afectar a otras personas
aparte de la madre y del niño, de quienes se piensan que son los únicos
involucrados en este gran problema ,pero si miramos más a fondo nos damos
cuenta que en realidad afecta de forma integral (biopsicosocial) a la persona que
pasa por este trauma como a quienes lo rodean ya que consciente o
inconscientemente participan, de esta terrible decisión,

El aborto, legal o ilegal también daña física y psicológicamente a la mujer y hasta

puede acarrearle la muerte. La propaganda proabortista continuamente
proclama la mentira de que el aborto legal es médicamente "seguro", y de que
es necesario legalizarlo o despenalizarlo debido a la gran cantidad de muertes
maternas causadas por el aborto ilegal. Esta estrategia para legalizar el aborto
se llama engañosamente "Maternidad sin riesgos"

Estadísticamente hablando, se estima que el riesgo inmediato de dichas

complicaciones es de un 10%, pero el de las complicaciones a largo plazo es
entre el 20 y el 50%.

Además de las complicaciones físicas, las mujeres sufren emocional y

espiritualmente de lo que ya se ha identificado como el "Síndrome post-aborto."

DEFINICIÓN

La OMS considera como aborto a la terminación espontánea o provocada de una

gestación antes de la vigésima semana contando desde el primer día de la última
menstruación normal, cuando el feto no es capaz de sobrevivir fuera del vientre
materno. Para esta época el feto pesa 500 gramos y con una medida total de 20
centímetros, o con una medida de la coronilla al cóccix de 16.5 centímetros,
aproximadamente. Desde el punto de vista médico, se considera que la palabra
aborto conlleva a la terminación de la gestación después que el blastocito se ha
implantado en el endometrio, pero antes de que el feto alcance la viabilidad. En
la actualidad sobreviven fetos que pesan 500 grs. Y que corresponden con
embarazos de unas 24 semanas. El concepto de viabilidad se considera
entonces de acuerdo con la duración del embarazo, el peso fetal y la
disponibilidad de los recursos tecnológicos en el área neonatal

El aborto es la muerte de un niño o niña en el vientre de su madre producida

durante cualquier momento de la etapa que va desde la fecundación(unión del
óvulo con el espermatozoide) hasta el momento previo al nacimiento.

En nuestro país es importante reconocer que las complicaciones del aborto que
ocasionan muertes maternas están relacionadas a procedimientos clandestinos
e inseguros y su prevención no depende de un mejor control gestacional, sino
en gran medida de la prevención de la causa principal, que es el embarazo no
deseado.
En el Perú, se calcula que más de 30 mil gestaciones terminarían en aborto, y
de ellos el 10% se practicaría a adolescentes, constituyendo una importante
causa de mortalidad materna.

El embarazo no deseado en adolescentes se asocia con deficiente o

nula educación sexual, sobrevaloración de la maternidad y el ejercicio de
la sexualidad con poca claridad sobre el riesgo reproductivo.

TIPOS

Consideramos que el aborto puede ser clasificado en Espontáneo o Inducido y

de tipo Legal o Ilegal

1. Aborto Espontáneo

Se considera aborto espontáneo a la pérdida de la gestación antes de las

26 semanas, cuando el feto no está aún en condiciones de sobrevivir con
garantías fuera del útero materno. Un aborto espontáneo ocurre cuando
un embarazo termina de manera abrupta. Un 8 y 15 por ciento de los
embarazos, según las fuentes, que se detectan terminan de esta manera,
aunque un número importante y difícilmente valorable pasan
desapercibidos. Existen muchas doctas opiniones que dicen que incluso
el 50 por ciento de los embarazos pueden considerarse fracasados y
terminar de forma espontánea.

La mayoría de los abortos espontáneos, tanto conocidos como

desconocidos, tiene lugar durante las primeras 12 semanas de embarazo
y en muchos casos no requieren de ningún tipo de intervención médica ni
quirúrgica. De igual forma también la inmensa mayoría de los abortos
inducidos se dan antes de las 12 semanas.

Causas del Aborto Espontáneo:

Las alteraciones cromosómicas constituyen la causa más común de esta

alteración. El aborto espontáneo recurrente (AER) ha sido definido como
la verificación de 3 o más AE reconocidos
clínicamente. Datos epidemiológicos indican que el riesgo de un nuevo
aborto después de un AE (aborto espontáneo) es del 24%, pero asciende
a un 40% después de 4 AE (abortos espontáneos) consecutivos. También
 se han propuesto como causa de AER (aborto espontáneo recurrente) las
alteraciones de la arteria uterina.

Entre los factores anatómicos adquiridos están las adherencias

intrauterinas, los miomas, la adenomiosis, las cirugías tubarias y la
endometriosis que es una enfermedad que ocurre cuando el tejido
endometrial, es decir, el tejido que reviste internamente el útero y que se
expulsa durante la menstruación, crece fuera de él. En el caso de
los miomas, se dice que su asociación con los AER (aborto espontáneo
recurrente) puede obedecer a factores mecánicos, tales como reducción
de la cantidad de sangre que se irriga, alteraciones de la placenta y
contracciones uterinas que determinan la expulsión fetal. Se cree que el
AER (aborto espontáneo recurrente) en mujeres con endometriosis puede
deberse a la secreción de toxinas o a una mayor producción de
prostaglandinas, que generan contracciones uterinas y alteraciones
hormonales. Sin embargo, no se sabe si el aborto es ocasionado por la
endometriosis o por mecanismos inmunológicos indirectos.
Los problemas de salud de la madre pueden ser las causas de un aborto.

Fumar, consumir alcohol, los traumas y el abuso en

el consumo de drogas, aumentan las posibilidades de un aborto.

2. Aborto Terapéutico

Es el que tiene por objeto evacuar científicamente, por medio de

maniobras regladas, la cavidad uterina, vaciándola de todo sus
contenidos Este aborto lo verifica un médico especializado y se toman las
medidas precisas para salvaguardar la vida de la paciente, seriamente
amenazada. Se realiza cuando la vida del feto se considera perdida
(producto muerto) o representa un gravísimo peligro para la madre.

3. Aborto Frustro

La retención del embrión en la cavidad uterina por lo menos durante 4

semanas después de su muerte, se conoce como aborto frustro. Definir
el tiempoentre la muerte y el diagnóstico no es fácil y carece
de utilidad práctica porque en la actualidad el diagnóstico se realiza con
prontitud. De acuerdo con la edad gestacional, la paciente observará
 primero que los movimientos fetales han desaparecido, que el crecimiento
uterino se detiene y que posteriormente disminuye, los cambios mamarios
propios del embarazo regresan y el sangrado es escaso,
de color café negruzco, el cual persiste por varios días. No es posible
determinar la FCF .

No se sabe porque después que muere el feto se retiene en el útero y no

se expulsa espontáneamente, al parecer el uso de progestágenos para el
tratamiento de la amenaza de aborto tiene una influencia directa

4. Aborto Séptico

Es el aborto completo o incompleto acompañada de infección, la cual se

puede manifestar por fiebre, flujo sanguinolento o purulento y dolor
hipogástrico. La mayoría de las pacientes ingresan a los hospitales con el
antecedente de una maniobra abortiva. El aborto séptico representa un
grave problema por su elevada incidencia y por las complicaciones que
produce.

5. Aborto Inducido o Provocado

El aborto inducido, según la definición de la Organización Mundial de la

Salud (O.M.S.) es el resultante de maniobras practicadas
deliberadamente con ánimo de interrumpir el embarazo. Las maniobras
pueden ser realizadas por la propia embarazada o por otra persona por
encargo de esta.

Desde las primeras leyes a principios del siglo pasado, el aborto

provocado ha ido siendo despenalizado en muchos países, tanto del
primer, segundo o tercer mundo y su despenalización ha supuesto en
estos países una disminución drástica de la morbilidad y mortalidad
materna. A continuación veremos los siguientes métodos usados para
realizar el aborto provocado.

5.1. Succión o aspiración

El aborto por succión se hace entre la 6ta y la 12va semana.

Este método se lleva a cabo introduciendo un tubo a través de la
cerviz (la entrada del útero), el cual está conectado a un potente
 aspirador que destroza el cuerpo del bebé mientras lo extrae.
Después, con este tubo o con una cureta (cuchillo curvo de acero) el
abortista corta en pedazos la placenta separándola de las paredes del
útero y la extrae.

5.2. Dilatación y curetaje (D y C)

Este método abortivo se utiliza a finales del primer trimestre o

principios del segundo, cuando el bebé ya es demasiado grande para
ser extraído por succión. Es similar a este último método, pero en vez
de despedazar al bebé por aspiración, se utiliza una cureta o cuchillo,
provisto de una cucharilla, con una punta afilada con la cual se va
cortando al bebé en pedazos, con el fin de facilitar su extracción por
el cuello de la matriz. Luego se sacan éstos pedazos con la ayuda de
fórceps.

5.3. Operación cesárea

 Este procedimiento se realiza durante los últimos tres meses del
embarazo. Consiste en realizar una cesárea, no con el objeto de
salvar al bebé por nacer, sino para dejarlo morir o para matarlo
directamente. Como se trata de una intervención quirúrgica mayor
tiene frecuentes complicaciones.

5.4. Aborto por las Prostaglandinas

Este potente fármaco se administra para provocar violentas

contracciones en el útero con objeto de expulsar al bebé
prematuramente y causarle la muerte. Sin embargo, a veces el bebé
nace vivo, lo que el abortista considera como una "complicación".

5.5. Inyección salina

Se utiliza solamente después de las 16 semanas. El líquido
amniótico que protege al bebé se extrae, inyectándose en su lugar
una solución salina concentrada. El bebé ingiere esta solución que
le producirá la muerte 12 horas más tarde por envenenamiento,
deshidratación, hemorragia del cerebro y de otros órganos y
convulsiones. Esta solución salina produce dolorosas quemaduras
 graves en la piel del bebé. Unas horas más tarde, la madre comienza
"el parto" y da a luz un bebé muerto o casi muerto.

6. Aborto Legal

Se considera aborto inducido legal cuando es realizado bajo las leyes

despenalizadoras del país donde se practica, cuando es realizado con
consentimiento de la mujer, en un Centro Acreditado; y hay peligro para la
salud o la vida de la embarazada, por causa de violación o por
malformaciones fetales.

7. Aborto Ilegal

Se considera aborto ilegal o clandestino cuando es realizado en contra de

alguna de las leyes del país donde se practica.

Cuando el aborto está prohibido por la ley, las circunstancias hacen que
muchas mujeres busquen a comadronas o a médicos que se prestan a
colaborar. Pero el aborto practicado en estas circunstancias es peligroso y
mantiene unas estadísticas de mortalidad y morbilidad materna
infinitamente superiores a las del aborto legal.

El aborto ilegal se practica generalmente en las peores condiciones

higiénicas y con las posibilidades escasas de recurrir con urgencia a un
hospital. Es importante que antes de continuar con la decisión que
tomes valores las circunstancias a las que te puedes enfrentar.

CAUSAS

 Bajas condiciones socioeconómicas.

 Presión de la familia y de la pareja.

  Miedo a la expectativa social (marginación, truncamiento de sus
expectativas en ese momento).

 Problemas de salud.

 Violación o incesto.

 Falta de educación sexual afectiva.

 Mal uso de métodos anticonceptivos (uso de prácticas tradicionales).

 Cuando la relación con su pareja no es estable.

EFECTOS

1. EFECTOS FÍSICOS

a. CÁNCER DE MAMA:

El riesgo de cáncer de mama aumenta después de un aborto e

incluso se incrementa aún más con dos o más abortos.

b. CÁNCER DE OVARIOS, HÍGADO Y CERVICAL (cuello uterino):

Las mujeres con un aborto se enfrentan a un riesgo relativo de 2.3

de cáncer cervical, en comparación con las mujeres que no han
abortado, y las mujeres con dos o más abortos encaran un riesgo
relativo de 4.92. Riesgos igualmente elevados de cáncer de ovario
e hígado se ligan con el aborto único o múltiple. Estos porcentajes
incrementados de cáncer para el caso de mujeres que han
abortado se vinculan aparentemente a la interrupción no natural de
los cambios hormonales que acompañan al embarazo, así como a
la lesión cervical no tratada.

c. PERFORACIÓN DE ÚTERO:

Entre un 2 y un 3 % de las pacientes de aborto pueden sufrir

perforación del útero; es más, la mayoría de estas lesiones
quedarán sin ser diagnosticadas ni tratadas a no ser que realice
una visualización mediante laparoscopia. Esta clase de examen
puede resultar útil cuando se inicia un proceso judicial por
negligencia en la práctica del aborto. El riesgo de perforación
 uterina se incrementa para las mujeres que ya han tenido hijos y
para las que reciben anestesia general durante la realización del
aborto. El daño en el útero puede complicarse en ulteriores
embarazos y eventualmente puede acarrear problemas que
requieran una histerectomía, lo que de por sí puede conllevar
diversas complicaciones adicionales y lesiones que incluyen la
osteoporosis.

d. DESGARROS CERVICALES (cuello del útero):

En al menos un uno por ciento de abortos realizados en el primer

trimestre se producen importantes desgarros cervicales que
requieren sutura. Las laceraciones de menor envergadura o las
micro-fracturas, que normalmente no son tratadas, pueden también
a la larga perjudicar la función reproductiva. La lesión latente post-
aborto puede abocar a una posterior incompetencia cervical, parto
prematuro y complicaciones durante el parto. El riesgo de lesión
cervical es mayor en adolescentes.

e. PLACENTA PREVIA :

El aborto incrementa el riesgo de placenta previa en ulteriores

embarazos (una circunstancia que pone en peligro tanto la vida de
la madre como su embarazo deseado), en una escala de entre
siete y quince. El desarrollo anormal de la placenta debido a lesión
uterina aumenta el riesgo de malformación fetal, muerte peri natal
y efusión excesiva de sangre durante el parto.

f. EMBARAZO ECTÓPICO:

El aborto está relacionado de forma importante con un riesgo

añadido de embarazos ectópicos posteriores. Los embarazos
ectópicos, a su vez, amenazan la vida y pueden llevar a un
descenso en la fertilidad.

g. AFECCIÓN INFLAMATORIA PÉLVICA:

Se trata de una enfermedad que puede poner en peligro la vida y

conllevar un riesgo añadido de embarazo ectópico y reducción de
 fertilidad. Es por tanto razonable suponer que cuantos practican
abortos previenen y tratan tales infecciones antes del aborto.

h. ENDOMETRITIS:

La endometritis representa un riesgo post-aborto para todas las

mujeres, pero en especial para las adolescentes, las cuales tienen
una probabilidad 2.5 veces mayor de contraer endometritis
después de un aborto que las mujeres con edades entre 20 y 29
años.

i. COMPLICACIONES INMEDIATAS:

Alrededor de un 10 % de mujeres que se someten a un aborto

provocado sufrirán complicaciones inmediatas, de las cuales
aproximadamente un quinto (2 %) tienen la consideración de riesgo
mortal. Las nueve grandes complicaciones más comunes que
pueden darse durante la práctica del aborto son: infección, efusión
excesiva de sangre, embolia, desgarro o perforación del útero,
complicaciones de la anestesia, convulsiones, hemorragia, lesión
cervical y "shock" endotóxico.

Además de otros efectos como:

- Esterilidad.

- Abortos espontáneos. .

- Nacimientos de niños muertos.

- Trastornos menstruales.

- Hemorragia.

- Shock.

- Coma.

- Peritonitis.

- Coágulos de sangre pasajeros.

- Fiebre /Sudores fríos.

 - Intenso dolor.

- Pérdida de peso

- Agotamiento

2. EFECTOS PSICOLÓGICOS

o Llanto/ Suspiros.

o Insomnio.

o Pérdida de apetito.

o Comer constantemente.

o Nerviosismo.

o Frigidez.

o Culpabilidad.

o Impulsos suicidas.

o Sensación de pérdida.

o Insatisfacción.

o Sentimiento de luto.

o Pesar y remordimiento. .

o Pérdida de confianza en la capacidad de toma de decisiones.

o Inferior autoestima.

o Preocupación por la muerte.

o Hostilidad.

o Conducta autodestructiva.

o Ira/ Rabia.

o Desesperación.

o Desvalimiento.

o Deseo de recordar la fecha de la muerte.

 o Preocupación con la fecha en que "debería" nacer o el mes del
nacimiento.

o Instintos maternales frustrados.

o Odio a todos los relacionados con el aborto. .

o Incapacidad de perdonarse a sí misma. .

o Pesadillas.

o Ataques / Temblores.

o Frustración.

3. EFECTOS SOCIALES

 Disminución de la capacidad de trabajo

 Pérdida de interés en el sexo

 Abuso de los niños

 Sentimientos de ser explotada

 Sentimiento de deshumanización

 Deseo de acabar la relación con su pareja

 Aislamiento

 Intenso interés en los bebés

 Sentimientos de ser explotada

BIBLIOGRAFÍA:

 Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología

FECOLSOG, Texto de obstetricia y ginecología segunda edición 2010,
capítulo 15, pág. 92- 98.

 Belghiti J, et al. Oxitocina durante el trabajo y el riesgo de hemorragia

posparto severa. Abra BMJ 2011; 1:000514.

 JAIME BOTERO U., ALFONSO JÚBIZ H., GUILLERMO ENAO,:

Obstetricia y Ginecología, Texto Integrado; 7ma edición - Págs.- 186-192

 RALPH C. BENSON: Manual de Ginecología y Obstetricia, Edit. El

Manual Moderno S.A. de C.V., sétima edición, Págs. 258 - 259, 405 -
421.
 JAMES DRIFE Y BRIAN MAGOWAN: Ginecología y Obstetricia Clínicas.
Edit. Elsevier España S.A., 2005, Págs. 165 - 178.

 CUNNINGHAM, MACDONALD, GANT: Williams Obstetricia. Edit.

Masson S.A., cuarta edición, 1996, Págs. 649- 673.

 JOSE PACHECO ROMERO: Ginecología, Obstetricia y Reproducción,

tomo II. Edit. Repsac, segunda edición 2007, Págs. 1035 - 1043.

 RICARDO L. SCHWARCZ, CARLOS A., DUVERGES, A. GONZALO

DIAZ: Obstetricia, Edit El Ateneo, cuarta edición 1986, Págs. 153 - 157.

 L. CABERO, D. SALDIVAR, E. CABRILLA: Obstetricia

y Medicina Materno Fetal, Edit. Médica Panamericana, 2007, Págs. 511
- 530.

 MARCELO A. HAMMERLY: Enciclopedia Medica Moderna Tomo I, Edit.

Safeliz Aravaca, 8- Madrid 3, España Págs. 305 - 308.

 Phaneuf, S., Rodriguez-Liñares,B., TambyRaja, RL., MacKenzie, IZ. and

López Bernal, A. (2000) Loss of myometrial oxytocin receptors during
oxytocin-induced and oxytocin-augmented labour. Journal of
Reproduction and Fertility, 120 (1), p.91-9.

 Kilpatrick S, Garrison E. Normal labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl
JR, Simpson JL, et al, eds. Obstetrics: Normal and Problem
Pregnancies. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 12.