Examen Peru 07

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 1.
Cules son los principales rganos o tejidos en los que se realiza la gluconeognesis?: A) B) C) D) E) Rin y msculo. Cerebro e hgado. Msculo y tejido adiposo. Hgado y rin. Cerebro y rinn. mas enzimticos y tienen papel en la agregacin plaquetaria. El resto de funciones de las dems vitaminas se recoge en la tabla adjunta. 3. Cul de los siguientes microorganismos se relaciona con el sndrome urmico hemoltico?: A) B) C) D) E) E. coli entero agregativo. E. coli entero invasivo. E. coli enterotoxignico LT. E. coli enterotoxignico ST. E. coli enterohemorrgico.
Respuesta correcta: D La gluconeognesis es el proceso anablico que permite mantener cifras de glucosa adecuadas durante el ayuno una vez se agotan las reservas hepticas de glucgeno (glucogenolisis), es decir, tras 8-10 horas de ayuno. El hgado, principal rgano metablico del organismo, es el responsable de la mayor parte de esta produccin de glucosa a partir de aminocidos fundamentalmente. El rin por su parte tambin puede contribuir incluso a la mitad de la produccin de glucosa, lo que justifica la frecuente aparicin de hipoglucemia en la insuficiencia renal. En el cerebro, la glucosa se destina a la glucolisis fundamentalmente. En el msculo se almacena primero como glucgeno y luego se consume (glucogenolisis).
Bibliografa: Principios de Medicina Interna. Harrison. Vol I. 14 ed. Pg: 2365
Respuesta correcta: E Las causas del SHU son variables, muchas veces desconocidas, y su patogenia todava no est clara. Dentro de las posibles etiologas conocidas, las infecciosas son las causas ms habituales, y en concreto, las enterobacterias. E. coli enterohemorrgico (O157:H7) es causa habitual de SHU en la infancia, pero otras posibles bacterias implicadas son Shigella sp, Salmonella sp, Yersinia pseudotuberculosis,..y tambin virus como Coxsackievirus y el VIH.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Nefrologa. Pg: 38.
2.
Cul es la funcin principal de la vitamina E?: A) B) C) D) E) Cicatrizacin de las heridas. Sntesis de Colgeno. Antioxidante. Sntesis de algunos factores de la coagulacin. Regulacin de los niveles de Calcio y Fsforo.
4.
Cul de los siguientes minerales ejerce efecto en el cuerpo, sin ser considerado un mineral esencial?: A) B) C) D) E) Slice. Flor. Vanadio. Nquel. Estao.
Respuesta correcta: C La vitamina E es un antioxidante que protege a los cidos grasos poliinsaturados de las membranas y otras estructuras celulares d la accin de los radicales libres, acta en diversos siste-
Respuesta correcta: B El flor (F) es un mineral componente de los dientes y los huesos. En dosis adecuadas previene la caries dental y aumenta la densidad sea en pacientes con osteoporosis. El flor que
Pregunta 2. Funciones y estados patolgicos de las principales vitaminas.

Vitamina Vitamina B1 o Tiamina Niacina Vitamina B6 o Piridoxina cido flico Vitamina B12 Vitamina C Vitamina A Funcin Coenzima en el metabolismo de los carbohidratos, funcionamiento del corazn, nervios y msculos. Componente de las coenzimas de NAD implicadas en la gluclisis. Cofactor en el metabolismo de los aminocidos. Formacin de glbulos rojos. Formacin de glbulos rojos. Interviene en el metabolismo de los aminocidos y formacin de colgeno. Desarrollo de las clulas de la retina, diferenciacin de epitelios, crecimiento seo, formacin de esperma. Absorcin de calcio y fsforo en intestino y su utilizacin en la formacin de hueso. Antioxidante. Formacin de factores de coagulacin. Deficiencia Beri-beri. Encefalopata de Wernicke. Pelagra: diarrea, dermatitis, demencia. Polineuripata, dermatitis, glositis. Anemia macroctica, trombocitopenia, leucopenia, glositis, diarrea. Anemia perniciosa, polineuropata, glositis. Escorbuto (hiperquetatosis folicular, petequias, sangrado gingival). Ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis folicular, retraso del crecimiento, esterilidad masculina. Raquitismo y osteomalacia. Anemia hemoltica, retinopata, polineuropata. Aumento de tiempos de coagulacin, sangrado. Toxicidad Ataxia y neuropata sensitiva. Cefalea (pseudomotor cerebri), astenia, hipercalcemia. Hipercalcemia.
Vitamina D Vitamina E Vitamina K
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 nos es necesario proviene fundamentalmente de la dieta, pero tambin puede obtenerse de fluoruros endgenos, por lo que siendo un oligoelemento, no es considerado como esencial. El dficit de nquel (Ni), estao (Sn) y vanadio (V), producen manifestaciones patolgicas en las plantas y algunos vertebrados, pro o se ha definido su papel en la salud humanA)
Bibliografa: Principios de Medicina Interna. Harrison. Vol I. 14 ed. Pg: 559
Cuando un paciente inmunodeprimido se infecta por Pneumocystis carinii (actualmente denominado P jiroveci) el hongo . se replica activamente en el alveolo, llenndolo por completo. Por lo tanto, cualquier prueba por la que tengamos una muestra de ese material alveolar ser vlida para el diagnstico. No hay que olvidar que el Pneumocystis carece de capacidad invasiva, por lo que los hemocultivos no sern tiles (siendo sta la respuesta errnea).
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y Microbiologa. Pg: 37
5.
Cuando se produce lesin hipotlamo hipofisaria, cul es la hormona hipofisaria que aumenta?: A) B) C) D) E) Prolactina. GnRH. GH. FSH, LH. TSH.
7.
Cul de los siguientes antimicrobianos NO acta inhibiendo la sntesis de protenas?: A) B) C) D) E) Aminoglucsidos. Polimixina. Tetraciclinas. Macrlidos. Clindamicina.
Respuesta correcta: A Las hormonas hipofisarias son liberadas por accin de FACTORES LIBERADORES HIPOTALMICOS (CRH, GHRH, GnRH, TRH,) a excepcin de la Prolactina, cuya sntesis est inhibida por la accin de un factor hipotalmico, el PIF o Dopamina. Cuando existe una patologa que afecta al hipotlamo o cuando se comprime el tallo hipofisario (como se produce, por ejemplo, en los adenomas de hipfisis) estas sustancias no llegan a su destino, por lo que no se producen las hormonas correspondientes, la excepcin, una vez ms, es la Prolactina, que pierde su inhibicin y se sintetiza en exceso.
Respuesta correcta: B Todos los antimicrobianos que se citan en la pregunta (a excepcin de la Polimixina) actan inhibiendo la sntesis proteica. Interfieren en la accin del ribosoma, ya sea en la subunidad 50s (Clindamicina Macrlidos) sobre la subunidad 30s (Aminoglucsidos Tetraciclinas). La polimixina, por el contrario, tiene como mecanismo de accin la alteracin de la permeabilidad de la membrana bacteriana.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Farmacologa. Pg: 14
8.
El incremento de la oxidacin de cidos grasos es una caracterstica de: A) B) C) D) E) Ayuno prolongado. La fase postprandial. Aumento de la gluconeognesis. Aumento de la carnitina palmitoiltransferasa. Hiperglicemia.
Respuesta correcta: A Las clulas precisan de energa para realizar sus procesos vitales. En condiciones normales, sta se obtiene a partir de la glucosa. Existen dos fuentes de adquisicin: la alimentacin y los depsitos de glucgeno del organismo. En situaciones de ayuno prolongado, los depsitos de glucgeno se agotan, por lo que el cuerpo debe recurrir a otra fuente endgena de energa, los Triglicridos (cidos grasos y glicerol). Los cidos son oxidados en las mitocondrias, y como resultado se obtiene AcetilCoA que puede ser utilizado por las distintas clulas para obtener energa. 9. Es un frmaco agonista de dopamina que inhibe la secrecin de prolactina: A. Menotropina. B) Somatostatina. C) Leiscoprolida. D) Gonadorelina. E) Cabergolida. Respuesta correcta: E
Pregunta 5.
Relaciones entre hipotlamo e hipfisis.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Endocrinologa. Pg: 1y 10
6.
Paciente con SIDA y neumona aguda en quien se sospecha infeccin oportunista por Pneumocystis carinii. Cul de las siguientes muestras NO es til para determinar el agente etiolgico?: A) B) C) D) E) Aspiracin bronquial. Muestra de esputo inducido. Biopsia pulmonar. Muestra de sangre para hemocultivo. Lavado broncoalveolar.
Respuesta correcta: D

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007
Pregunta 7. Mecanismos de accin de Antibiticos.
Los agonistas de Dopamina son capaces de disminuir la produccin de Prolactina, puesto que simulan los efectos de la Dopamina, inhibiendo la liberacin de Prolactina. La Cabergolida constituye uno de los agonistas dopaminrgicos ms modernos, con una menor tasa de efectos adversos (naseas, vmitos, fatiga, hipotensin ortosttica,) y una mayor eficacia. Pueden usarse en aquellos macroprolactinomas que no respondan a los agonistas clsicos.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Endocrinologa Pg: 12
10. Los efectos antiplaquetarios del cido acetilsaliclico persisten por: A) B) C) D) E) 4-6 das. 1-2 das. 8-10 das. 12-14 das. 16-18 das.
Pregunta 0. Adhesin y activacin plaquetarias. Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Hematologa. Pgs: 27-29,33. Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Farmacologa. Pgs: 25-26.
Respuesta correcta: C Para contestar esta pregunta, el dato ms importante que debes conocer es la vida media plaquetaria, que oscila de 8 a 10 das. El cido acetilsaliclico es un inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa plaquetaria (el resto de los AINES la inhiben de forma reversible), por ello sus efectos persisten durante toda la vida de la plaqueta. Al inhibir la COX se inhibe la produccin de tromboxano A2 , potente agregante plaquetario, adems de vasoconstrictor, que interviene en la hemostasia primaria. Recuerda que la AAS es un agente analgsico, antipirtico, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario muy utilizado e indicado en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y enfermedades renales (como glomerulonefritis) y sus principales efectos adversos son los gastrointestinales.
11. En el Planeamiento Estratgico en Salud, los problemas epidemiolgicos son componentes del anlisis del: A) B) C) D) E) Intorno. Entorno. Proceso. Contexto administrativo. Contexto estratgico.
Respuesta correcta: B
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 La planificacin es un proceso cuya intencin es definir una serie de metas o fines tiles y luego encontrar los medios para lograrlo, partiendo del anlisis de la situacin actual. De manera que en la planificacin sanitaria, para definir los objetivos de salud en la poblacin, es necesario primero reconocer una serie de necesidades y establecer prioridades, y esto se realiza mediante un anlisis de las caractersticas del entorno (respuesta B) en el cual se va a llevar a cabo el plan de salud. Recuerda que se habla de planificacin operativa si planificamos a corto plazo, por ejemplo para un ao, y estratgica si diseamos un plan de intervencin a medio-largo plazo, 5-10 aos. D) Intestino. E) Hueso. Respuesta correcta: A La laringe, ya que la tuberculosis es una infeccin que se transmite a travs de pequeas partculas de aerosol que se quedan en el ambiente cuando el individuo infectado y bacilfero tose. El individuo susceptible inhala dichas gotitas con el bacilo y se desarrolla la primoinfeccin que puede ser asintomtica, sobre todo en individuos inmunocompetentes. De manera que la infeccin del rbol traqueobronquial es la que tiene mayor probabilidad de contagiar la enfermedad. El resto de las localizaciones se deben a una diseminacin hematgena del germen, y el individuo generalmente es poco contagioso. Recuerda que cuando existe un patrn miliar en la radiografa de trax, el individuo tiene afectacin pulmonar pero es poco contagioso, ya que la tuberculosis miliar se debe a una diseminacin hematgena. Es tpica de ancianos e inmunodeprimidos.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y Microbiologa. Pgs: 14-16.
14. De acuerdo con el anlisis FODA de un Centro Asistencial del MINSA, la caracterstica poblacional Alta tasa de analfabetismo materno corresponde a: A) B) C) D) E)
Pregunta . Secuencia de la planificacin sanitaria. Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Planificacin y Gestin. Pg: 2.
Oportunidad. Fortaleza. Riesgo. Debilidad. Amenaza.
Respuesta correcta: E El anlisis FODA es una herramienta que sirve para analizar la situacin competitiva de una organizacin. Su funcin es detectar las relaciones entre las variables ms importantes para disear estrategias adecuadas. Se analizan variables tanto del ambiente externo como interno de cada organizacin. En el ambiente externo tenemos las amenazas: variables negativas que afectan a la organizacin (por ejemplo el analfabetismo materno como nuestra pregunta, o la crisis econmica y disminucin del presupuesto del hospital) y las oportunidades: variables positivas para la organizacin, por ejemplo los avances mdicos y sus aplicaciones. En el ambiente interno estn las fortalezas: variables positivas, por ejemplo una plantilla mdica de alto nivel, y las debilidades, por ejemplo la falta de comunicacin con unidades perifricas. 15. Es caracterstica de la muerte materna en el Per: A) Tasa alta de mortalidad de 98 por 100.000 nacidos vivos. B) Las mujeres que no reciben control prenatal tienen igual mortalidad que las controladas. C) Las mujeres del rea rural tienen una probabilidad dos veces mayor que la urbana. D) La primera causa son las infecciones. E) La tasa ms alta corresponde al grupo de 30 a 34 aos de edad. Respuesta correcta: C Este es un claro ejemplo de pregunta en la que, aunque no haya estudiado el tema en profundidad, con un poco de lgica y sentido comn acertar fcilmente. As, en una primera
12. La habilitacin de hospitales es un proceso que se caracteriza por ser: A) B) C) D) E) Peridico, voluntario y reservado. Peridico, obligatorio y reservado. nico, voluntario y difundido. nico, obligatorio y reservado. Peridico, voluntario y difundido.
Respuesta correcta: D La habilitacin de los hospitales es la herramienta inicial que regula y garantiza la seguridad sanitaria y la calidad asistencial en las unidades de salud. Es un proceso que es nico, se establecen una serie de estndares de habilitacin antes de la apertura de un establecimiento sanitario (conjunto de expectativas para dicho establecimiento predeterminadas por una autoridad competente) que garanticen un nivel aceptable de rendimiento y de calidad de la organizacin. Por todo lo dicho, es un proceso que es obligatorio para todos los hospitales, adems de reservado, cada establecimiento tiene sus estndares de habilitacin. 13. De las siguientes localizaciones de tuberculosis extrapulmonar, cul tiene mayor probabilidad de contagiar la enfermedad?: A) Laringe. B) Piel. C) Rin.

Pregunta . Patogenia y formas clnicas de la tuberculosis.
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 lectura, ya podemos descartar la opcin B, dado que las mujeres que siguen un control estrecho del embarazo tienen menos complicaciones (se detectan a tiempo muchos de los posibles futuros problemas del parto). De las otras 4, la C claramente es verdadera, por el mismo motivo, en el rea urbana tienen mayor acceso a la atencin sanitaria y hospitalaria .As , an sin saber las otras, ya la marcaramos. En cualquier caso, la A es incorrecta (la tasa de mortalidad materna en Per en 2002 segn el minsa fue de 164 por 100.000 RNV), la primera causa de muerte es la hemorragia (D incorrecta) y la mortalidad aumenta con la edad materna (E incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Ginecologa y Obstetricia. Pg: 55.
16. Se desea realizar un estudio epidemiolgico para identificar los factores de riesgo del recin nacido de bajo peso. De los siguientes diseos, el ms adecuado es: A) B) C) D) E) Estudio de caractersticas operativas. Serie de casos. Casos y controles. Estudio de un caso. Estudio de correlacin.
la enfermedad (ser recin nacido de bajo peso), que es la definicin de un estudio analtico, no observacional (A, B y D incorrectas). Dentro de stos nos centramos en los observacionales, en los que el investigador se limita a observar qu es lo que sucede en un grupo de individuos sin manipular el estudio: son los estudios de cohortes y los de casos y controles (opcin C). En efecto, elegiramos el estudio de casos y controles en los que, partiendo de los casos (recin nacidos de bajo peso) y los controles (recin nacidos comparables pero sin bajo peso), se estudia la exposicin en ambos a distintos factores de riesgo. Es el mejor diseo para el estudio de la multicausalidad de la enfermedad y para formular nuevas hiptesis etiolgicas. Aproveche para repasar las caractersticas de los estudios epidemiolgicos.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Epidemiologa y Estadstica. Pg: 5-6.
17. Se llama mortalidad infantil a la mortalidad de los nios menores de: A) B) C) D) E) 2 aos. 1 ao. 3 aos. 4 aos. 5 aos.
Respuesta correcta: C Nos estn pidiendo un estudio en el que intentemos identificar una relacin de causalidad entre los factores de riesgo y
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS (describen una situacin)
ESTUDIOS ANALTICOS (analizan hiptesis)
- Series de casos clnicos. - Estudios ecolgicos. - Estudios descriptivos de mortalidad. - Estudios descriptivos de morbilidad. - Estudios de prevalencia (estudios transversales).
Existe asignacin controlada del factor de estudio? SI
NO
Existe asignacin aleatoria de los sujetos?
ESTUDIO OBSERVACIONAL
SI
NO
Eleccin de los sujetos en funcin de?
ESTUDIO EXPERIMENTAL
ESTUDIO CUASI-EXPERIMENTAL Enfermedad (efecto) Exposicin al factor
- Ensayo clnico. - Ensayo de campo. - Ensayo clnico cruzado.
- Ensayo comunitario de intervencin. - Estudio antes-despus. - Estudios controlados no aleatorizados.
Existe hitoria previa de exposicin? SI Estudio de casos-controles NO Estudio de prevalencia (transversal) Estudio de cohortes
Pregunta 16. Tipos de estudios epidemiolgicos.
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 En esta pregunta s que hay que tener claros los conceptos y recordar que la tasa de mortalidad infantil es el cociente entre el nmero de recin nacidos vivos (RNV) fallecidos durante el PRIMER ao de vida y el total de RNV durante un ao por 1000 (opcin B correcta). Otras tasas que pueden ser susceptibles de ser preguntadas y es importante recordar son la tasa de mortalidad neonatal, que se refiere a los RNV fallecidos con menos de 28 das, y la tasa de mortalidad postneonatal, fallecidos entre 1-12meses de edad.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Planificacin y Gestin. Pg: 9.
A) B) C) D) E)
60,2 aos. 72,5 aos. 65,0 aos. 63,4 aos. 68,8 aos.
Respuesta correcta: E La esperanza de vida al nacer es una estimacin del promedio de aos que vivira un grupo de personas nacidas el mismo ao si los movimientos en la tasa de mortalidad de la regin evaluada se mantuvieran constantes. Es uno de los indicadores de la calidad de vida ms comunes. Un reciente estudio realizado por el Ministerio de Salud (Minsa) revela que en el Per la expectativa de vida aument de 63 a 72 aos desde 1990 hasta el 2005. Concretamente en el periodo 2000-2005, segn fuentes de la UNFPA se situ en 69,82 aos. La respuesta ms correcta es por tanto la E.
18. La siguiente afirmacin: de todos los casos de fiebre tifoidea fallece el 5%, expresa una tasa de: A) B) C) D) E) Letalidad. Mortalidad especfica. Mortalidad general. Mortalidad por enfermedades transmisibles. Mortalidad tarda.
REA DE MEDICINA
21. Gestante en la dcimo cuarta semana,desde hace semanas presenta nuseas y vmitos persistentes sin respuesta al dimenhidrinato, ha recibido en los ltimos 15 dias sueros glucosados por via EV. Actualmente presenta edema de miembros inferiores, taquicardia, diplopa, dificultad para la marcha, nistagmo y alteraciones mentales. P.A.: 100/70; pulso 115 por minuto. Anlisis: Hb 9 g%, Na: 130 mEq/L, bilirrubina directa: 1,4 mg%. Cul es la posibilidad diagnstica?: A) B) C) D) E) Encefalopata heptica. Pre-eclampsia severa. Sndrome HELLP. Hipertiroidismo de la gestante. Encefalopata de Wernicke.
Respuesta correcta: A En esta pregunta la duda que se plantea seguramente sea entre las opciones A y B, ya que las dems son ms generales. La diferencia entre una y otra nos la da el denominador de la tasa, que en la pregunta es todos los casos de fiebre tifoidea, es decir, el total de casos de esa enfermedad ese ao, que corresponde al denominador de la tasa de letalidad (TL). En la tasa de mortalidad especfica por causa (TMEC), el denominador est constituido por la poblacin total media de ese ao.
TL = N muertos por una enfermedad determinada Total de casos de esa enfermedad ese ao Fallecidos por una determinada causa Poblacin total media de ese ao x 1.000
TMEC =
x 1.000
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Planificacin y Gestin. Pg: 10.
Respuesta correcta: E Tanto la clnica, presenta la triada clsica de la Encefalopata de Wernicke: Alteraciones oculares, ataxia y cuadro confusional, como el antecedente de la infusin de suero glucosado (la encefalopata de Wernicke se produce por la carencia de tiamina, necesaria para el metabolismo neuronal, la infusin de glucosa puede contribuir a agotar los depsitos de tiamina) indican como correcta la respuesta E.El tratamiento consistira en la infusin de tiamina, recuperndose en primer lugar la afectacin ocular, en segundo lugar la marcha y finalmente el cuadro mental, pudiendo persistir inestabilidad en la marcha y confusin, dependiendo el pronstico fundamentalmente de la precocidad del inicio del tratamiento. Debes pensar en ella ante un paciente con desnutricin, generalmente alcohlico al que se comienza a rehidratar con suero glucosado y comienza con alteraciones oculares.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Neurologa. Pgs: 45-46
19. Cul de las siguientes medidas de control del Dengue es apropiada?: A) B) C) D) E) Uso de larvicidas. Uso de repelentes. Fumigacin. Cuarentena. Eliminacin de criaderos.
Respuesta correcta: D Seguramente se trate de un error tipogrfico porque la respuesta que nos dan como correcta, la cuarentena es la nica de las que vienen que NO es apropiada para el control del Dengue. El Dengue es una infeccin por un virus ARN de la familia flaviviridae que es transmitida por la picadura del mosquito Aedes, y no de persona a persona. La medida ms importante para su control es evitar la picadura del mosquito mediante el uso de larvicidas, repelente de mosquitos que contenga de 20% a 30% DEET, fumigacin y eliminar los lugares donde el mosquito pone sus huevos (criaderos), principalmente los envases artificiales que acumulan agua.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y Microbiologa. Pg: 34, 15.3.
22. Seleccione el esquema teraputico indicado en el tratamiento de la brucelosis humana: A) B) C) D) E) Doxiciclina ms cotrimoxazol por 21 das. Doxiciclina ms rifampicina por 21 das. Doxiciclina ms estreptomicina por 15 das. Doxiciclina ms rifampicina por 41 d5 das. Doxiciclina ms gentamicina por 15 das.
20. La expectativa de vida al nacer en el Per para el periodo 2000-2005 es de:
7
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 Para el tratamiento de la brucelosis es necesaria la combinacin de antibiticos, durante un periodo prolongado, ya que la brucelosis tiende a alcanzar zonas donde los antibiticos llegan con mayor dificultad.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y Microbiologa. Pg: 28
D) INH + RFP + PZA + Etambutol. C) Cotrimoxazol + ciprofloxacino. Respuesta correcta: B Nos presentan a un varn con comorbilidad asociada: alcoholismo, y afectacin del estado general de 10 das de evolucin con una radiografa caracterstica: consolidacin con nivel hidroareo. La evolucin clnica es tpica de absceso pulmonar por anaerobios de mecanismo aspirativo (factor de riesgo: alcoholismo). Aparecen sntomas constitucionales, sudoracin nocturna, tos, escalofros, fiebre, dolor torcico pleurtico, expectoracin muy maloliente y a veces hemoptoica. En caso de sospecha de aspiracin hay que cubrir aerobios (principalmente gram negativos y siempre neumococo) y anaerobios orales. De los propuestos el tratamiento emprico ms adecuado es clindamicina (anaerobios gram positivos y negativos y aerobios gram positivos) asociada a cefalosporinas de 3 generacin para cubrir aerobios gram negativos. Recordar: anaerobios: esputo ptrido, necrosis tisular y cavitacin pulmonar.
Pregunta 24. Tratamiento de la neumona.
Comunitaria 1. Clnica tpica (sin morbilidad asociada): Neumococo. Amoxicilina clavulnico, telitromicina, levofloxacino, moxifloxacino. Tratamiento oral ambulante 7-10 das. 2. Clnica atpica: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella. Macrlido, telitromicina, doxicilina, levofloxacino, moxifloxacino. 3. Pacientes con comorbilidad asociada: Neumococo y gramnegativos. Cefalosporina de 3 generacin, amoxicilina-clavulnico, levofloxacino. Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 das. 4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143): Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199). Cefalosporina de 3 o amoxicilina-clavulnico, con macrlido. Quinolona de 3 (Levofloxacino). Tratamiento hospitalario, UVI. Nosocomial Neumococo, gramnegativos. Cefalosporinas de 3, quinolona de 3 (Levofloxacino). Tratamiento antibitico previo / ventilacin mecnica: - Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam, quinolona de 3 (MIR 97-98F, 109). Sospecha de S. aureus: aadir vancomicina, teicoplanina o linezolid.
23. En un paciente adulto con VIH, Cul es la terapia antimicrobiana de eleccin para el tratamiento de toxoplasmosis aguda?: A) B) C) D) E) Sulfadiacina + Dapsona. Pirimetamina + Sulfadoxina. Pirimetamina + Sulfadiacina. Trimetoprim + Sulfadoxina. Sulfadiazina + Dapsona.
Respuesta correcta: C La toxoplasmosis es la causa mas frecuente de masa cerebral (capta contraste en anillo) en el VIH, y la segunda causa de afectacin cerebral tras el propio VIH, por lo que es importante conocer el tratamiento: Pirimetamina + Sulfadiazina (respuesta C correcta). La profilaxis se realiza con la misma combinacin, siendo efectivo tambin el cotrimoxazol.
Pregunta . Toxoplasmosis cerebral. Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y Microbiologa. Pg: 37
Aspirativa Aerobios y anaerobios orales. Amoxicilina-clavulnico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina / tazobactam, imipenem, meropenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14).
24. Varn de 47 aos, alcohlico, consulta por la presentacin brusca desde hace 72 horas de dolor intenso en el hemitrax derecho; refiere adems fiebre, escalofros y sudoracin desde hace 10 das, as como tos persistente con abundante expectoracin maloliente. Radiografa de pulmones: consolidacin redondeada con nivel hidroareo en el 1/3 medio del hemitrax derecho. SE enva muestras de esputo para examen directo, cultivo y BK. Cul de las siguientes sera la terapia inicial indicada?: A) Claritromicina + amikacina. B) Ceftriaxona +clindamicina. C) Doxiciclina + amoxicilina con cido clavulnico.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y microbiologa. Pgs: 12-14.
25. Relacione la patologa infecciosa con su etiologa ms frecuente:

A) Neumona atpica. B) Meningitis bacteriana del adulto. C) Osteomielitis hematgena. D) Fascitis necrotizante. E) Colitis pseudomembranosa. 1) Estreptococo grupo A. 2) Estafilococo Aureus. 3) Mycoplasma pneumoniae. 4) Clostridium difficile. 5) Neumococo.
A) A-3, B-5, C-2, D-1, E-4. B) A-3, B-2, C-1, D-2, E-2.
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 C) A-1, B-5, C-5, D-5, E-4. D) A-3, B-5, C-5, D-5, E-4. Respuesta correcta: A La neumona atpica es la forma de presentacin ms habitual de Micoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, Cpsittacci, C. burnetti y diversos virus. La clnica es subaguda con fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca, con patrn intersticial. La causa ms frecuente de meningitis bacteriana del adulto es el neumococo. El origen hematgeno es el ms habitual en la osteomielitis y el microorganismo ms habitual, aislado en el 50% de los casos, Estafilococo Aureus. La fascitis necrotizante, infeccin localizada en el plano facial superficial, esta producida por Estreptococo grupo A y adems se ha demostrado que suele tener una etiologa mixta (bacterias aerobias y anaerobias). La colitis pseudomembranosa es un cuadro que se da en sujetos que han realizado tratamiento con antibiticos que destruyen la flora saprofita intestinal, persistiendo Clostridium difficile.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y microbiologa. Pgs: 12, 21, 20, 19. Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Reumatologia. Pg: 50.
dao orgnico establecido como en este caso se debe aadir algn frmaco hipotensor. En este caso, de entre los frmacos de primera lnea que se utilizan en la HTA: IECAs, betabloqueantes, calcioantagonistas o diurticos tiacdicos, son de eleccin los IECAs porque el paciente presenta hipertrofia ventricular izquierda que puede originar disfuncin ventricular, y los IECAs disminuyen la produccin de Angiotensina II ( potente vasoconstrictor implicado en la proliferacin y fibrosis del msculo ventricular) previniendo el remodelado adverso del ventrculo.
Pregunta 27. Utilizacin de frmacos antihipertensivos en diferentes situaciones clnicas.
Frmaco Situacin clnica Favorable a su uso Contraindicaciones
Hipertensin sistlica. Cardiopata isqumica. Betabloqueantes Taquiarritmias. Insuficiencia cardaca. Tirotoxicosis. Insuficiencia cardaca. Diabticos. Cardiopata isqumica. Insuficiencia cardaca. Ancianos. Angina. Ancianos. HTA sistlica. Intolerancia IECA. Insuficiencia cardaca. Hipertrofia ventricular. Hipertrofia prosttica.
Asma. Claudicacin severa. Bradiarritmias. Embarazo. Estenosis bilateral arteria renal. Hiperpotasemia. Gota.
IECA
26. Una capacidad de transferencia de monxido de carbono (DLCO) elevada es sugestiva de: A) B) C) D) E) Hemorragia pulmonar. Anemia. Hemoglobinopata. Enfisema pulmonar. Neuropata intersticial.
Diurticos Antagonistas calcio
ARA-II -bloqueantes
Igual IECA. Hipotensin ortosttica
Respuesta correcta: A La DLCO es la medida de difusin del CO. El CO difunde a travs de la membrana alveolocapilar y se une a la Hb de los hemates que pasan por los capilares alveolares. Si hay ms cantidad de Hb a la que pueda unirse la DLCO aumenta como en la hemorragia alveolar, pues la Hb de los htes vertidos en el alveolo tambin capta CO y por tanto disminuye en el aier espirado y la DLCO se eleva. Por el contrario si se destruye la membrana alveolocapilar o se produce fibrosis (enfisema, Enfermedades intersticiales) disminuye la DLCO, si disminuye la concentracin de Hb (anemia) y disminuye la fijacin de CO, aparecer un valor de DLCO falsamente bajo.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Neumologa y ciruga torcica. Pg: 12.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Pg: 79.
28. Cul es la conducta teraputica de eleccin en un paciente varn de 45 aos de edad, con diagnstico de endocarditis brucelsica, que persiste febril pese al uso de dosis teraputicas de doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol por tres semanas, notndose adems que se agrega insuficiencia cardaca?: A) B) C) D) E) Cambio en la terapia antimicrobiana. Aadir a la teraputica corticoides sistmicos. Intervencin quirrgica valvular. Tratamiento de la insuficiencia cardaca y observacin. Mantener la terapia prescrita por tres semanas ms.
27. Varn de 45 aos, con HTA sostenida de 139/85, sin antecedentes de tabaquismo ni obesidad. Lpidos normales. Ecocardiograma: hipertrofia ventricular izquierda. Cul es la terapia ms indicada?: A) B) C) D) E) Amlodipino. Enalapril. Hidroclorotiazida. Terapia no farmacolgica. Diltiazem.
Respuesta correcta: C Est indicado el recambio valvular quirrgico por presentar una endocarditis bacteriana complicada con insuficiencia cardiaca. Adems, la endocarditis brucelsica es una de las etiologas en las que con mayor frecuencia hay que considerar un tratamiento quirrgico. No obstante, se comienza con tratamiento mdico con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol tres meses, aadiendo estreptomicina el primer mes. Otra indicacin que rene este paciente para la ciruga, es persistir febril a pesar de tratamiento antibitico adecuado. Es importante recordar las situaciones en las que se debe considerar el recambio valvular en una endocarditis:
Respuesta correcta: B El tratamiento de la HTA se ha de realizar en todos los pacientes con PAS mayor a 140 y/o PAD mayor de 90. Cuando con las medidas generales no es suficiente para su control o si hay

Pregunta 28. Indicaciones de ciruga en la endocarditis infecciosa.
Vlvula nativa Insuficiencia cardaca por insuficiencia artica aguda. Insuficiencia cardaca por insuficiencia mitral aguda. Fiebre persistente y confirmacin de bacteriemia durante ms de 8 das a pesar de tratamiento antibitico adecuado. Hallazgos que indiquen propagacin local: - Abscesos. - Pseudoaneurismas. - Fstulas. - Rotura de velos. - Trastornos de conduccin AV. Embolia recurrente. Infeccin por grmenes resistentes a frmacos (hongos, Brucella, Coxiella) o con elevado potencial destructor. Vegetaciones > 10 mm en vlvula mitral o que aumenten de tamao pese a tratamiento. Vlvula protsica Presentacin temprana (< 12 meses tras el implante). Presentacin tarda en caso de: - Disfuncin protsica (fugas perivalvulares u obstruccin). - Hemocultivos positivos persistentes. - Abscesos. - Trastornos de conduccin. - Embolias de repeticin. - Vegetaciones grandes (especialemente en caso de estafilococos).
Las manifestaciones cardiovasculares de la sarcoidosis, sin embargo, incluyen arritmias, bloqueos, angina, fallo congestivo y muerte sbita, pero no insuficiencia artica.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Reumatologa.
30. Paciente de 18 aos de edad, acude a la consulta porque en los ltimos seis meses present tres episodios de crisis parciales motoras con generalizacin secundaria y parlisis de Todd postictal. Antecedente familiar: madre y to sufrieron epilepsia durante la niez. El examen neurolgico es normal y trae un TAC cerebral informada como normal. La indicacin teraputica ms adecuada ser: A) B) C) D) E) Observacin hasta la presentacin de otra crisis. Esperar el resultado de un EEG. Iniciar tratamiento con fenobarbital. Iniciar tratamiento con carbamazepina. Iniciar tratamiento con fenitona.
Respuesta correcta: D Nos presentan un paciente con crisis bien definidas, en el que hemos descartado razonablemente causas secundarias con los datos que nos aportan (examen neurolgico y TAC normal, as como los antecedentes familiares). Las respuestas A y B pretenderan completar el estudio. Todos los pacientes con un trastorno convulsivo deben someterse a un EEG. Sin embargo, en este paciente que ha presentado tres crisis previas bien definidas, no es conveniente esperar al resultado sin iniciar tratamiento, ya que el EEG probablemente no modificar nuestra actitud posterior, y estaramos corriendo el riesgo de nuevas crisis durante ese tiempo. Por la misma razn descartamos la respuesta A. Parece ms adecuado, por tanto, iniciar tratamiento. El tratamiento de eleccin de las crisis parciales (simples, complejas y secundariamente generalizadas) es la carbamacepina.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Neurologa y Neurociruga.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y Microbiologa 6 Edicin. Pg: 9.
29. Cul de las siguientes enfermedades NO se asocia con insuficiencia artica?: A) B) C) D) E) Espondilitis anquilopoytica. Aneurisma disecante de la aorta. Sfilis. Arteritis de clulas gigantes. Sarcoidosis.
Respuesta correcta: E Una insuficiencia artica puede deberse a una destruccin de la vlvula o a una patologa de la raz de la aorta, en la cual se produzca una dilatacin del anillo artico. Esta ltima situacin la podemos encontrar en: El aneurisma disecante de la aorta, bien por tener inicio en un aneurisma de la raz artica, o por la progresin proximal de la diseccin. La sfilis, ya que en su periodo terciario presenta manifestaciones cardiovasculares entre las que se incluye un aneurisma de la aorta torcica ascendente. La arteritis de clulas gigantes, ya que produce una inflamacin vascular (vasculitis) de vasos de mediano y gran calibre, por lo que puede afectar a la aorta. La espondilitis anquilopoytica. En pacientes con enfermedad evolucionada puede encontrarse inflamacin de la raz artica.
Pregunta 29. Causas ms frecuentes de insuficiencia artica.
Aguda Valvular Por dilatacin del anillo Endocarditis infecciosa Diseccin de aorta Crnica Fiebre reumtica Enfermedad de Marfan
31. Paciente de 54 aos que dos meses despus de haber sufrido una enfermedad cerebrovascular hemorrgica, no puede hablar ni hacer movimientos voluntarios corporales (miembros, cara, faringe) que puedan indicar que est despierto; sin embargo, mantiene los movimientos oculares verticales y la elevacin de los prpados, lo que permite la comunicacin con el examinador. Cul es el trmino ms adecuado para calificar el estado del paciente?: A) B) C) D) E) Estupor. Mutismo acintico. Catatonia. Enclaustramiento. Coma.
Respuesta correcta: D Nos presentan un cuadro clnico tpico de sndrome de locked in o cautiverio o enclaustramiento. Hay que reconocerlo por cursar con tetraplejia y caractersticamente slo conservan la motilidad ocular en el plano vertical y el parpadeo.
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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 Puede ser secundario a mielinolisis central pontina (hiponatremia rpidamente recuperada), infarto (trombosis de la basilar), tumor, hemorragia (como en este caso), o traumatismo.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Neurologa y Neurociruga.
D) La erradicacin del Helicobacter pylori. E) Tratar la esofagitis por reflujo. Respuesta correcta: A El misoprostol es un frmaco cuyas indicaciones en la actualidad se ha visto restringidas por los mltiples efectos secundarios que provoca: diarrea, dolor abdominal y aborto (razn por la cual est especialmente desaconsejado en mujeres en edad frtil) Existen frmacos menos nocivos y ms eficaces para la mayora de las patologas en las que antes se empleaba. Por ello, hoy su principal indicacin es la prevencin de lceras (sobre todo gstricas) asociadas a la ingesta de AINEs
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Digestivo y Ciruga General. Pg: 19. Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Farmacologa. Pg: 26.
32. Mujer de 22 aos, presenta fatiga, coluria y fiebre moderada desde hace 3 meses. Al examen fsico: telangiectasias en trax anterior, hgado palpable a 4 cm del reborde costal, doloroso, bazo palpable a 2 cm del reborde costal. Anlisis: TGO: 780 U; bilirrubina total: 10 mg%; bilirrubina directa: 6 mg%; fosfatasa alcalina: 150 U/L, albmina: 2,5 g%, globulinas: 6,5 g%, tiempo de protrombina: 14 segundos. Aglutinaciones negativas. Serologa negativa para hepatitis D y C. Anticuerpos antimsculo liso: positivos. Cul es su presuncin diagnstica?: A) B) C) D) E) Cirrosis biliar primaria. Hepatitis crnica autoinmune. Colangitis esclerosante. Cirrosis biliar secundaria. Cirrosis micronodular nutricional.
34. Varn de 17 aos, consulta por hematuria total a repeticin desde hace un ao, a veces se desencadena por ocurrencia de faringoamigdalitis. PA: 100/70. Examen de orina: abundantes hemates, algunos dismrficos. Creatinemia: 0,8 mg%. Antiestreptolisinas: 200UT.Hb: 12%. Urograma excretorio: normal. Complemento C3: 95 mg/dl. Cul es su posibilidad diagnstica?: A) B) C) D) E) Glomerulonefritis por vasculitis. Glomerulonefritis postinfecciosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 2. Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Nefropata por IgA.
Respuesta correcta: B En este caso clnico se plantea el diagnstico diferencial de una colestasis crnica en una mujer joven. El dato clave est en la presencia de anticuerpos antimsculo liso que nos orientaran desde un principio a una enfermedad autoinmune, por lo que descartaramos las opciones D y E, as como la opcin C en su forma secundaria. La colangitis esclerosante primaria se descarta razonablemente por no tratarse de un caso clnico de una enfermedad inflamatoria intestinal (75% de los casos) ni presentar p-ANCA positivos (65% de los casos). Aunque el dato clnico de la fatiga es sugestivo tanto de cirrosis biliar primaria (opcin A) como de hepatitis autoinmune, la ausencia de anticuerpos antimitocondriales (90% de las CBP) junto a la hipergammaglobulinemia y los AML positivos nos haran pensar que con mayor probabilidad se trata de una hepatitis autoinmune (opcin B).
Pregunta 32. Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI.
HAI tipo 1 HAI tipo 2 HAI tipo 3 Anti-Ag soluble heptico (SLA). Antiprotenas de hgado y pncreas (LP). Otros autoanticuerpos
Respuesta correcta: A Caso clnico tpico de la Glomerulonefritis mesangial IgA, la ms frecuente en rea mediterrnea. El sexo masculino, la edad (segunda dcada de la vida) y las caractersticas de la hematuria (recidivante y coincidente con episodios de infeccin en las primeras 24 horas) deben hacerte sospechar inmediatamente en una Nefropata IgA. El dato de que los hemates sean dismrficos corrobora el origen glomerular de la hematuria. La nica de las opciones que podra hacerte dudar (por el dato del ASLO elevado) es la B pero recuerda que la GN postinfecciosa es una enfermedad aguda (no recidivante con cada infeccin) y que el complemento tendra que estar bajo y no normal como en este caso.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Nefrologa. Pgs: 27-28.
Antinucleares (ANA). Anti-msculo liso (AML).
Anti-LKM 1. Anticitosol heptico 1. p-ANCA.
Antireceptor de la asialoglicoprotena especfica heptica.
35. De las siguientes opciones, cules son causas de hiperprolactinemia?: 1) 2) 3) 4) 5) 6) A) B) C) D) E) hipotiroidismo secundario. insuficiencia renal crnica. hipotiroidismo primario. embarazo. cirrosis. frmacos agonistas de la dopamina. 1, 3, 4, 5. 1, 2, 3, 4. 2, 3, 4, 5. 1, 2, 4, 6. 2, 3, 4, 6.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Digestivo y Ciruga General. Pgs: 63 y 70-71.
33. El misoprostol, derivado de la prostaglandina E1, est mejor indicado para: A) Prevenir el dao mucoso gastroduodenal provocado por AINE. B) Cicatrizar la lcera pptica duodenal. C) Tratar el sndrome de Zollinger-Ellison.
Respuesta correcta: C

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 El embarazo es una causa importante de aumento fisiolgico de la prolactina (al igual q la lactancia) dependientes del estimulo de los estrgenos. En la insufiencia renal crnica se elevan las concentraciones de PRL por la disminucin de su eliminacin perifrica y en la cirrosis debido al acumulo de estrgenos por su incorrecta aclaracin. Conociendo estas tres causas ya hubiramos contestado la pregunta. En cuanto al hipotiroidismo, lo importante es recordar que el aumento de PRL en estos casos se debe al aumento de TRH, estimulador de la produccin de TSH y ligeramente de la PRL, por lo que tan solo se produce en el primario. La Dopamina es un inhibidor de la produccin de PRL, por lo que son los frmacos con accin anti dopaminergicos los que causan hiperprolactinemia.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 5 Ed. Endocrinologa. Pg: 13.
vasculitis leucocitoclastica es el sustrato de la vasculitis por hipersensibilidad y de la prpura de Schnlein Henoch. Las petequias y la equimosis tambin son extravasaciones de hemates, pero en el primero en un numero mucho menor y en lo segundo, mucho mayor (seria el cardenal).
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Reumatologa. Pg: 10.
38. Un paciente con diagnstico de miastenia gravis llega por sus propios medios al servicio de Emergencia, presenta marcada debilidad muscular orofacial y respiracin disneica con frecuencia respiratoria de 40 por minuto. La primera medida teraputica ser: A) B) C) D) E) Administrar colinesterasicos por va parenteral. Iniciar tratamiento con corticoides. Brindar asistencia ventilatoria. Administrar antibiticos. Realizar plasmaferesis.
36. Mujer de 72 aos, con debilidad marcada que le impide caminar, diarreas de 3meses de duracin, prdida de 15kg de peso en un ao. Antecedentes no contributorios. Al examen: palidez severa de piel y mucosas, glositis, edema de miembros inferiores. Hb:4g%, VCM 130, UCM: 37; leucocitos 2500 plaquetas:25000; creatinemia: 1mg%, glucosa:160mg%; lamina perifrica: macrocitosis y polisegmentacion de neutrofilos. cul es su posibilidad diagnstica?: A) B) C) D) E) Leucemia aguda aleucemica. Anemia megaloblastica por dficit de folatos. Aplasia medular. Anemia megaloblastica. Prpura trombotica trombocitopenica.
Respuesta correcta C Es importante que tengamos en cuenta en todo momento cuales son las prioridades mdicas ante un paciente, siguiendo la regla del ABC (Airway, Breathing, Circulation). En la pregunta, estamos ante una crisis miastenica donde la debilidad muscular provoca una insuficiencia respiratoria, y el paciente est en claro distress (FR 40resp/min.),lo primero ser brindarle asistencia ventilatoria y luego ya le ofreceremos el tratamiento especifico.
Respuesta correcta: D La mujer de la pregunta tiene una pancitopenia con una anemia macrocitica (vcm>100). A la hora de buscar la causa, la pregunta nos da un dato que en el MIR es muy caracterstico de las anemias megaloblasticas, y q nos debera orientar inmediatamente, la polisegmentacin de neutrofilos. Recordar q las anemias megaloblasticas son causa de pancitopenia, debido a la hematopoyesis ineficaz y que se dan por dficit de folatos y por dficit de cobalamina, sin embargo solamente el dficit de esta ultima provoca sintomatologa neurolgica como la que presenta esta paciente, por lo que entre la opcin B es incorrecta.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Hematologia. Pg: 6.
37. El marcador clnico de la vasculitis leucocitoclastica es: A) B) C) D) E) Excoriacin neurtica. Petequias. Equimosis. Eritema nodoso. Prpura palpable.
Pregunta . Tratamiento de las distintas formas de miastenia gravis. Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Neurologa y Neurociruga. Pg: 54.
Respuesta correcta: E La vasculitis leucocitoclastica es una vasculitis de pequeo vaso y por lo tanto vamos a ver predominantemente su efecto en la piel. La inflamacin del vaso, provoca la extravasacin de pequeas cantidades de hemates al tejido subcutneo, que es lo que llamamos prpura. Destacar que la prpura es aqu palpable, justamente por el componente inflamatorio de la vasculitis; y habra que diferenciarlo de la prpura no palpable que se dara por causa del fallo del otro componente de la hemostasia primaria, las plaquetas, tal seria el caso de la PTT. Recordar q la

39. Cules de los siguientes grmenes son los ms frecuentes causantes de neumona intrahospitalaria, en la unidad de cuidados intensivos?: A) Mycoplasma pneumoniae, Estafilococo aureus. B) Estafilococo aureus, Pseudomonas aeruginosa. C) Neumococo, Pseudomonas aeruginosa.
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 D) Neumococo, Estafilococo aureus. E) Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). Respuesta correcta: B
Pregunta 39. Tratamiento de la neumona.
Comunitaria 1. Clnica tpica (sin morbilidad asociada): Neumococo. Amoxicilina clavulnico, telitromicina, levofloxacino, moxifloxacino. Tratamiento oral ambulante 7-10 das. 2. Clnica atpica: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella. Macrlido, telitromicina, doxicilina, levofloxacino, moxifloxacino. 3. Pacientes con comorbilidad asociada: Neumococo y gramnegativos. Cefalosporina de 3 generacin, amoxicilina-clavulnico, levofloxacino. Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 das. 4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143): Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199). Cefalosporina de 3 o amoxicilina-clavulnico, con macrlido. Quinolona de 3 (Levofloxacino). Tratamiento hospitalario, UVI. Nosocomial Neumococo, gramnegativos. Cefalosporinas de 3, quinolona de 3 (Levofloxacino). Tratamiento antibitico previo / ventilacin mecnica: - Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam, quinolona de 3 (MIR 97-98F, 109). Sospecha de S. aureus: aadir vancomicina, teicoplanina o linezolid. Aspirativa Aerobios y anaerobios orales. Amoxicilina-clavulnico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina / tazobactam, imipenem, meropenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14).
ginosa, y los cocos Gram positivos como Estafilococo aureus (respuesta B correcta). Es importante saber que P .aeruginosa requiere una cobertura antibitica especfica y que el Estafilococo aureus en este tipo de neumonas suele ser resistente a meticilina. A propsito de esta pregunta conviene recordar los agentes etiolgicos de neumonas extra e intrahospitalarias segn factores epidemiolgicos y comorbilidades, as como el tratamiento antibitico de cada una de ellas.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y Microbiologa. Pgs: 11-14.
40. Cul es la articulacin que se afecta con mayor frecuencia en la condrocalcinosis?: A) B) C) D) E) Rodilla. Sacroilaca. Escapulohumeral. Interfalngica distal. Interfalngica proximal.
Respuesta correcta: A La artropata por depsito de pirofosfato clcico dihidratado se denomina tambin condrocalcinosis por el hallazgo radiolgico de una fina lnea de calcificacin en cartlagos articulares, en fibrocartlagos intraarticulares y ligamentos (es tpica la calcificacin del ligamento triangular del carpo). Es una artritis microcristalina que afecta principalmente a grandes articulaciones de carga, sobre todo a la rodilla (respuesta A correcta). Predomina en ancianas y suele cursar asintomtica. Otras formas de presentacin: monoartritis aguda o pseudogota (similar a la gota. Diferencias con sta: mujeres; rodillas, carpos, tobillos; cristales con birrefringencia dbil positiva y condrocalcinosis radiolgica), artropata crnica (semejante a la artrosis, pero ms simtrica, inflamatoria y diferencias radiolgicas), poliartritis (similar a la A.R), espondilitis (similar a la E.A), destructiva (similar a artropata de Charcot). En jvenes deben descartarse alteraciones metablicas (sobre todo las 4 H: hiperparatiroidismo 1, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia). A propsito de esta pregunta recordar las caractersticas diferenciales de las distintas artritis microcristalinas.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Reumatologa. Pg: 17.
Pregunta 39. Etiologa segn factores epidemiolgicos y comorbilidad.

Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus. EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis, C. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Alcoholismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, Legionella. Hepatopata crnica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae. Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae. Exposicin a ganado: Coxiella burnetii. Exposicin a aves: Chlamydophila psittaci. Aparatos de refrigeracin: Legionella pneumophila. Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila. Ahogamiento en agua salada: Francisella philomoragia. Campamentos militares: adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma pneumoniae. Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Brote epidmico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar de excavaciones): L. pneumophila. Neutropenia: P aeruginosa, enterobacterias, S. aureus. . Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus. Hospitalizacin: BGN, S. aureus. Tto. crnico con glucocorticoides: Aspergillus, S. aureus, M. tuberculosis, Nocardia.
REA DE CIRUGA
41. Cul de estos materiales quirrgicos no es absorbible?: A) Polipropileno. B) Poligliclico. C) Poliglactina. D) Poligluconato. E) Polidioxanon. Respuesta correcta A. Los materiales quirrgicos anteriores hacen referencia a tipos de hilos de sutura. Entre ellos, el nico que no es absorbible es el polipropileno (respuesta A correcta) debido a que es un polmero inorgnico de caractersticas similares al nylon. Los dems, estn compuestos por polipptidos o polisacridos, que al ser susceptibles a hidrlisis enzimtica son absorbibles. Los usos de estos hilos de sutura son diferentes porque mientras que los absorbibles se utilizan para suturas profundas, drmicas y subcutneas, los no absorbibles se emplean para suturas superficiales y deben retirarse despus.

Los grmenes que causan con mayor frecuencia neumona nosocomial o intrahospitalaria son los bacilos Gram negativos, sobre todo de la familia Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeru-

Pregunta 40. Artritis por Microcristales.
42. La herida de piel que se acompaa de desgarro de los tejidos con prdida de sustancia y exposicin del tejido celular subcutneo, se denomina: A) B) C) D) E) Penetrante. Avulsiva. Transfixiante. Empalamiento. Contusa.
A) B) C) D) E)
Sucia contaminada. Contaminada. Limpia. Sucia. Limpia contaminada.
Respuesta correcta: E
Pregunta 43. Clasificacin de las cirugas en funcin del grado de contaminacin.
No contacto con tubo resp., digestivo ni genitourinario No traumtico Se abre tubo digestivo, respiratorio o genitourinario de forma controlada, sin salida de material Salida de contenido del tubo digestivo, ciruga biliar con bilis infectada; ciruga genitourinaria con orina infectada Salida de pus o heces
Respuesta Correcta: B Para responder a esta pregunta es necesario conocer algunas nociones de terminologa mdica. De acuerdo con ello, las heridas que producen desgarros y arrancamientos de tejidos con prdida de sustancia se denominan heridas avulsivas (respuesta B correcta). Una herida se considera penetrante (respuesta A) cuando es estrecha y profunda y afecta a rganos viscerales. Una herida transfixiante (respuesta C) es aquella que traspasa tejidos blandos de dentro a fuera. Por ltimo, una herida contusa (respuesta E) es la que se produce por un traumatismo con un objeto romo. 43. Durante la intervencin quirrgica en un paciente de 13 aos de edad por apendicitis aguda congestiva, accidentalmente se produce una perforacin mnima del colon. Cmo se clasifica la herida quirrgica?:

LIMPIA
No profilaxis
LIMPIACONTAMINADA
S profilaxis
CONTAMINADA
S profilaxis
SUCIA
Tratamiento antibitico
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 La ciruga de la apendicitis aguda se considera una ciruga limpia contaminada, por tratarse de una apertura controlada del tubo digestivo pero sin salida de material (respuesta E correcta). En el caso de una ciruga contaminada deberan precisar la existencia de una salida de contenido del tubo digestivo (respuesta B incorrecta) Recuerda que en estos dos tipos de ciruga, est indicada la profilaxis antibitica preoperatoria. Recuerda tambin que si existe salida de pus o heces estaramos ante una ciruga sucia, en cuyo caso se dan antibiticos pero no como profilaxis sino como tratamiento.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Digestivo. Pg: 86.
D) Operaciones plvicas. E) Colostomas. Respuesta correcta: D Las adherencias postoperatorias aparecen con mucha frecuencia tras operaciones del aparato genital femenino, como por ejemplo tras una histerectoma o tras el tratamiento quirrgico de cnceres gincologicos. Son una causa importante de esterilidad de causa femenina y la causa ms frecuente de dolor crnico de origen plvico en la mujer. Recuerda que las adherencias postoperatorias son la primera causa de obstruccin de intestino delgado.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Digestivo y Ciruga general. Pg: 41. Usandizaga Vol. II. Captulo 3.
44. Paciente en el sexto da postoperatorio por peritonitis debida a perforacin traumtica de colon. La herida operatoria presenta vesculas hemorrgicas en la superficie de la piel. Al explorar la herida se encuentra aponeurosis edematosa de color gris pizarra y tejido celular subcutaneo esfacelado. El probable diagnstico es: A) B) C) D) E) Gangrena gaseosa. Absceso de herida por gramnegativos. Fascetis necrotizante. Celulitis por estreptococo. Flemn.
46. Paciente de 35 aos de edad se encuentra en el tercer da postoperatorio de colecistectoma sin colangiografa intraoperatoria, cursa con ictericia progresiva. El estudio ecogrfico muestra dilatacin de la va biliar principal con clculo de 1,5 cm de dimetro. El procedimiento ms recomendable es: A) Exploracin quirrgica del coldoco y extraccin del clculo. B) Esfinteroplastia. C) Slo drenaje con sonda de Kher. D) Pancreatocolangiografa retrgrada endoscpica. E) Derivacin biliodigestiva. Respuesta correcta: D Nos presentan un cuadro de coledocolitiasis demostrads por ecografa y que est cursando con ictericia obstructiva. La pancreatocolangiografa retrgrada endoscpica (CPRE) es la mejor opcin diagnstica a falta de colangio RM previa y adems permite realizar esfinterotoma y extraccin del clculo. (opcin D correcta) El tratamiento quirrgico definitivo est indicado si no se hizo CPRE, en casos de colangitis, o antecedentes de pancreatitis biliar (respuesta A incorrecta) El tubo de Kher se deja como drenaje tras la ciruga, pero no como tratamiento aislado (respuesta C incorrecta) Para recurrir a la derivacin biliodigestiva nos deberan insistir en la existencia de una va biliar muy dilatada de manera crnica. (opcin E incorrecta). Por ltimo, la esfinteroplastia endoscpica se realiza como alternativa a la ciruga en pacientes ancianos o de alto riesgo quirrgico (opcin B incorrecta).
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Digestivo y Ciruga General. Pg: 78.
Respuesta correcta: C Se trata de una fascitis necrotizante producida por Steptococo grupo A (Streptococcus pyogenes). Aunque es cierto que este tipo de infeccin ocurre con mayor frecuencia de forma precoz tras la ciruga (24-48h), hay dos datos que apoyan claramente el diagnstico: las vesculas cutaneas sobre base eritematosa, y la caracterstica extensin por el espacio interfascial (respuesta C correcta). Por su parte, la gangrena gaseosa, producida por Clostridium perfringens s respeta los planos fasciales (respuesta A incorrecta). La respuesta D es incorrecta, ya que en el caso de una celulitis no existira invasin fascial y hablaran de piel caliente y edematosa como piel de naranja en miembros inferiores.
47. La causa ms frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio es: A) B) C) D) E) Clculos biliares. Ingesta alcohlica. Causa idioptica. Sndrome tumoral. Origen metablico.
Pregunta . Fascitis necrotizante tras safenectoma. Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas. Pg: 20.
45. Las adherencias postoperatorias son complicaciones que se observan con mayor frecuencia luego de: A) Yeyunostomas. B) Colecistectomas. C) Gastrectomas.
Respuesta correcta: A Se trata de una pregunta directa sobre la etiologa de la pancreatitis aguda (PA) que hay que saberse. La causa ms frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio sin tener en cuenta la edad, sexo ni otros factores de
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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 riesgo es la litiasis biliar seguida de la alcohlica responsables en conjunto de alrededor del 80% de los casos. Hasta en un 20% de PA no se encuentra una causa responsable de la misma (idioptica), aunque cada vez ms se seala una etiologa biliar en estas (el 80% se deben a microlitiasis). El sndrome de lisis tumoral es una complicacin de distintos tumores que se produce por la degradacin celular espontnea o lo que es ms frecuente a consecuencia de tratamiento quimioterpico, se liberan distintos metabolitos que causan dao tisular, cursa con hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y en ocasiones con fracaso renal, pero no suele producir una PA. Pueden los tumores ser causa de PA? S, los mecanismos por los que suelen causarla seran: Obstructivo (tumores pancreticos o periampulares. Hipercalcemia. Entre las causas metablicas de PA destacar la hipertrigliceridemia (que slo se considera causa si TG >1000 mg/dl) y la hipercalcemia OJO, si en PA te encuentras con hipercalcemia piensa que esta es la causa, ya que habitualmente la PA cursa con calcio bajo!
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Digestivo y Ciruga General. Pg: 79-80.
48. En la pancreatitis aguda, el tratamiento quirrgico est indicado en: Infeccin pancretica secundaria. Coleccin de fluido pancretico moderado. Correccin de enfermedad de vas biliares. Deterioro clnico progresivo a pesar de tratamiento intensivo. 5) Pancreatitis hemorrgica. A) B) C) D) E) 1,3,4 2,4,5 1,3,5 1,2,3 3,4,5 1) 2) 3) 4)
ms tardamente posible, intentando minimizar la prdida de tejido pancretico tratando de evitar futuras insuficiencias pancreticas. De las opciones que te dan es muy importante saber que la infeccin pancretica 2 es una indicacin CLARA de ciruga, de hecho ante un paciente con PA grave se le vigila estrechamente para ver si desarrolla datos de infeccin (fiebre, gas en el pncreas) y si tiene necrosis se le realiza Paaf y cultivo, en caso de que los resultados de las pruebas sugieran infeccin se lleva a cabo la necrosectoma. Las opciones 2 y 5 por si mismas no son indicacin de ciruga, slo lo seran si hubiera infeccin, en el caso de la pancreatitis hemorrgica si estara indicada la ciruga en caso de que fuera masiva y cursara como un abdomen agudo. La correccin de enfermedad de patologa biliar tambin es indicacin de ciruga: Tratamiento precoz de obstruccin biliar por clculos mediante CPRE + esfinterotoma. El tratamiento quirrgico de litiasis biliar se realiza dada la alta recurrencia de pancreatitis biliar si no se lleva a cabo una colecistectoma, se recomienda operar despus del primer episodio de PA. El empeoramiento del paciente a pesar de tratamiento intensivo o la PA persistente (> 7 semanas con los sntomas) tambin se consideran indicaciones de ciruga.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Digestivo y Ciruga General. Pg: 80-81.
49. Relacione los signos y sntomas con la entidad correspondiente:

Signos y sntomas A) Masa renitente con dolor B) Trayecto infectado desde cripta. C) Sangra, protruye, no duele. D) Absceso con pelos en su contenido. E) Dolor, ulceracin y espasmos del esfnter. Entidad 1) Hemorroides internas. 2) Enfermedad pilonidal. 3) Fstula ano-rectal. 4) Fisura anal. 5) Absceso perianal.
Respuesta correcta: A Sealar que de entrada el tratamiento de PA tanto leve como grave es mdico y que slo se plantea la ciruga ante determinadas situaciones muy concretas, adems la ciruga debe realizarse lo
Pregunta 49.
Absceso perianal Concepto Coleccin de pus /infeccin Infeccin de cripta anal o infeccin de fstula preexistente Dolor +/-intenso asociado a fiebre, escalofros Tumoracin rojo, caliente Drenaje cx siempre +/-atb Fistula anorectal Trayecto con orificio externo (piel) e interno (canal anal) La mayora en absceso preexistente Paciente refiere quemancha la ropa Drenaje de material seropurulento Fistulotoma y drenaje. A veces fistulectoma
A) A-4, B-5, C-1, D-2, E-3. B) A-5, B-3, C-1, D-2, E-4.
Fisura anal Desgarro piel del canal anal Con frecuencia historia de estreimiento Intenso dolor lacerante durante y tras defecacin +/-rectorragia Hipertona esfnter anal interno Conservador. Ciruga en casos crnicos.
Hemorroides internas Dilatacin de plexo hemorroidal interno Venas rectal superior y media Hemorragia y/o protrusin Con frecuencia indoloras Depende del grado Depende grado desde conservador hasta hemorroidectomia
Enf. Pilonidal nfeccin folculos pilosos regin interglutea Acumulo de secrecin e infeccin Masa tamao variable+/-secrecin Ciruga
Origen
Clnica
Exploracin Tratamiento

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 C) A-3, B-3, C-5, D-1, E-2. D) A-1, B-2, C-3, D-4, E-5. E) A-2, B-1, C-2, D-3, E-4. Respuesta correcta: B
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Digestivo y Ciruga General. Pgs: 51-52.
52. El dolor periumbilical o epigstrico en el inicio de una apendicitis aguda se debe a: A) B) C) D) E) Deshidratacin moderada. Irritacin del peritoneo parietal. Estmulo del sistema simptico. leo secundario. Estmulo del nervio vago.
50. Cul es la va de infeccin ms comn de los abscesos hepticos?: A) B) C) D) E) A travs de la vena porta. Por los conductos biliares. Por extensin directa. Mediante la arteria heptica. La linftica.
Respuesta correcta: C El sistema nervioso simptico es el encargado de inervar tanto al apndice como al intestino delgado. Cuando el apndice se inflama, lo primero que aparece es un dolor visceral, difuso, mal localizado en epi-mesogastrio. Los vmitos y las nuseas, si aparecen, lo hacen despus del dolor (dudar del diagnstico si aparecen antes). 4-6 horas ms tarde, cuando el peritoneo parietal participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha (dato de mayor valor diagnstico), siendo de carcter somtico, continuo, de mayor intensidad, agravndose con la tos, los movimientos La localizacin del dolor depender de la situacin del ciego y de la disposicin del apndice.
Respuesta correcta B Los abscesos hepticos ms frecuentes en el mundo desarrollado son los pigenos (alrededor del 80-90%) seguido de los amebianos (alrededor del 10%), se trata de colecciones de pus localizadas principalmente en lbulo derecho. Los solitarios se asocian a diabetes mellitus. Las vas de adquisicin por orden de frecuencia seran: 1. Va biliar: la ms frecuente, a partir de una colangitis ascendente. 2. Va arterial: secundaria a sepsis. 3. Va portal: por pileflebitis causada por apendicitis o diverticultis. 4. Extensin directa desde una infeccin intraperitoneal. 5. Traumatismo heptico. 6. Criptogentica.
53. Para confirmar el diagnstico de tumor carcinoide se debe solicitar dosaje en orina de: A) B) C) D) E) Anticuerpo monoclonal Ca 19.9. Antgeno carcinoembrionario. Alfa-fetoprotena. cido vanililmandlico. 5- hidroxiindolactico.
Respuesta correcta: E Los tumores carcinoides derivan de clulas enterocromafines pudiendo producir sntomas por exceso de produccin hormonal. La sustancia que secretan con ms frecuencia es la serotonina, de ah que en su diagnstico se busque su metabolito: cido 5-hidroxiindolactico (5-HIA), El hallazgo en una excrecin urinaria de ms de 30 mg/24 h de 5-HIA es muy sugestivo de este diagnstico con una especificidad de casi el 100%. Los valores urinarios habituales en pacientes con sndrome carcinoide florido oscilan entre 60-1000 mg/24 h. Algunos tumores cursan con cifras urinarias normales de 5-HIA (ejm: carcinoides gstricos), y pueden obtenerse resultados falsos positivos si el paciente ingiere determinados frmacos o alimentos ricos en serotonina (pltanos, aguacates, pia). No confundirlo con la produccin de cido vanililmandlico, que es uno de los metabolitos de las catecolaminas. Eso es ms propio del feocromocitoma o del neuroblastoma.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Endocrinologa. Pg: 66.
51. En apendicitis aguda perforada, los grmenes ms frecuentemente aislados en el cultivo bacteriolgico de lquido peritoneal son: A) B) C) D) E) Pseudomonas y Bacteroides fragilis. Peptostreptococcus y Bacteroides esplanchnicus. Bacteroides fragilis y Escherichia coli. Lactobacillus y Escherichia coli. Pseudomonas y Escherichia coli.
Respuesta correcta: C En el tubo digestivo, los grmenes predominantes son los bacilos gram negativos aerobios y anaerobios. Cuando un apndice se perfora, se va a producir una infeccin polimicrobiana en la que encontraremos: Entre los BGN aerobios el ms frecuente es E coli, (igual que suceda en el aparato urinario). De los anaerobios, el que tiene ms importancia es el Bacteroides fragilis, siendo importante recordar que este microorganismo es el responsable de muchas resistencias a antibiticos (generalmente a penicilina, y moderadamente resistentes a clindamicina y cefoxitina) mientras que son homogneamente sensibles al metronidazol a los carbapemens y a los betalactmicos asociados a inhibidores de betalactamasas.
54. En el examen fsico de una paciente con varices de miembros inferiores, la prueba clnica que indica la existencia de obstruccin del sistema venoso profundo como causa de las varices secundarias, se llama prueba de: A) B) C) D) E) Pratt. Schwartz. Brodie- Trendelemburg. Mahoner-Oschner. Perthes.
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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 La prueba de Perthes es til para explorar el sistema venoso Profundo. Consiste en colocar un torniquete a nivel del tercio medio del muslo para que comprima la circulacin venosa superficial, invitar al paciente a caminar y observar el comportamiento de las venas existentes por debajo del torniquete. Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas, ello indicar que hay una dificultad del retorno venoso profundo, mientras que si no se hacen prominentes, indica una buena permeabilidad de este sistema. No hay que confundirlo con la maniobra de la percusin o de Schwartz utilizada para la valoracin del estado valvular del sistema venoso Superficial (venas Safenas interna y externa), ni con la prueba de Trendelenburg, que valora la competencia valvular de las perforantes y de la unin safeno-femoral.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 5 Ed. Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Pg: 90.
55. En un paciente con cncer gstrico, cul de los siguientes estadios es de peor pronstico?: A) B) C) D) E) T2N2M0. T2N1M0. T3N1M0. T1N1M1. T3N2M0.
Pregunta 5. Hernia inguinal directa e indirecta.
La hernioplastia de tipo Liechtenstein es una tcnica de reparacin del suelo inguinal con una malla de prolipropileno sin tensin. Al decir hernioplastia se entiende una reparacin con material protsico, que es la tcnica que se realiza con mayor frecuencia debido a sus excelentes resultados. Por el contrario, la herniorrafa sera la reparacin anatmica, utilizando los propios tejidos del paciente.
Respuesta correcta: D El grado de invasin tumoral es el determinante ms importante del pronstico. Por eso, independientemente del T y del N la existencia de metstasis es la que indica un estado ms avanzado.
57. Histolgicamente, los plipos adenomatosos colorrectales pueden ser: A) B) C) D) E) Tubulares, tbulo-vellosos y juveniles. Tubulares, tbulo-vellosos y vellosos. Tbulo-vellosos, juveniles y vellosos. Hiperplsicos, tubulares y tbulo-vellosos. Hiperplsicos, tbulo-vellosos y juveniles.
56. La hernioplastia de tipo Liechtenstein se caracteriza por el uso de: A) B) C) D) E) Malla de polipropileno. Incisiones relajantes. Tapn de polipropileno en anillo inguinal. Doble sutura a surget en la fascia transversalis. Tcnica laparoscpica.
Respuesta correcta: B Histolgicamente los plipos del colon pueden ser: Hiperplsicos: pequeos ( menor de 5 mm ), la mayora en recto y sigma. Inflamatorios: tpicos de la colitis ulcerosa. Adenomatosos: que se dividen en: tubulares, vellosos y tbulo-vellosos. Es importante recordar que slo los adenomatosos son los verdaderos neoplsicos.
Respuesta correcta: A
58. En el 85% de los pacientes con enteritis tuberculosa, el sitio de afectacin es: A) B) C) D) E) Duodeno. Yeyuno. Regin ileocecal. Yeyuno-ileon. Ciego.
Respuesta correcta: C La enteritis tuberculosa es una de las posibles manifestaciones de la tuberculosis extrapulmonar. Se suele adquirir por va hematgena y puede asociar peritonitis tuberculosa. Su clnica es muy similar a la enfermedad inflamatoria plvica, siendo el ileon distal y el ciego las localizaciones ms frecuentes. Para su diagnstico normalmente requiere una colonoscopia y biopsias.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 Su tratamiento es igual que el de la tuberculosis pulmonar: isoniacida rifampicina, piracinamida 2 meses y 4 meses de isoniacida y rifampicina.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y Microbiologa. Pg: 17.
tal que intraoperatoriamente se clasifica como MEDIA. El trayecto fstuloso posiblemente: A) B) C) D) E) Va por la cara interna del esfnter interno. Incluye el anill anorrectal. Va por la cara externa del esfnter externo. No incluye el anillo anorrectal. Incluye los esfnteres.
59. En el cncer gstrico, la extensin regional de la lesin guarda relacin con: A) B) C) D) E) La edad del paciente. El tamao del tumor. La variedad histolgica. Su tiempo de evolucin. Su penetracin en la capa muscular y serosa.
Respuesta correcta: E La pregunta hace referencia al estadiaje local del tumor que estar determinado por su invasin a capas ms profundas, es decir, su penetracin en la capa muscular y serosa. Y es precisamente, esta extensin local, el factor pronstico ms importante y el que determinar el tipo de tratamiento: curativo o paliativo. El resto de las opciones son tambin factores pronsticos pero no indican extensin regional.
60. Paciente adulto de 45 aos de edad, a quien se est realizando una intervencin quirrgica por fstula anorrec-
Pregunta 0. Espacios perirrectales: localizaciones de los abscesos.
Pregunta 62. Diagnstico diferencial de las hemorragias del primer trimestre.

ABORTO Amenaza Hemorragia Dolor Inminente EMBARAZO ECTPICO ENF TROFOBLSTICA . En curso Escasa, intermitente, oscura Leve Complicado Continua EN PUALADA - FIEBRE - AFECTACIN DEL ESTADO GENERAL. - ANEMIA - HIPOTENSIN - SHOCK - Tacto vagino abdominal muy doloroso, signos de irritacin peritoneal. - Variable - A veces con VESCULAS (esto es diagnstico) Leve - Anemia - HIPEREMESIS - PREECLAMPSIA - (Hipertiroidismo)
- Escasa - Roja, con cogulos - Roja, con cogulos - Continua Leve Con las contracciones
Otros sntomas
CONTRACCIONES UTERINAS
Signos subjetivos de gestacin
Exploracin
- tero gestacional normal - OCI cerrado.
- Dilatacin cervical - OCI abierto
- tero menor que amenorrea, tacto vaginoabdominal doloroso, a veces se palpa masa anexial
tero mayor que amenorrea
Beta-HCG
Normal
Disminucin progresiva
- Cifras bajas para amenorrea. - Crece menos del 66% a las 48 h.
MUY ELEVADA - Latido ausente - No saco gestacional. - Imagen "en copos de nieve"
Ecografa
- Latido ausente Latido fetal presente - En incompleto o diferido se ven restos
Saco gestacional extrauterino, tero vaco
Tratamiento
- Legrado - Reposo relativo - Tratamiento de las - Abstinencia sexual complicaciones
- Ciruga laparoscpica - En casos seleccionados, actitud expectante - Laparotoma o metrotexate (si urgente cifras de betaHCG son bajas, dimetro menor de 4 cm y no rotura)
Legrado por aspiracin

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 Las fstulas se clasifican en: Interesfinterianas: el trayecto discurre entre ambos esfnteres. Transesfinterianas: atraviesan el esfnter externo y pasan a la fosa isquiorrectal. Se pueden dividir en altas (afectan a ms del 50% del complejo esfinteriano) y bajas ( a menos del 50% ). Supraesfinterianas: el trayecto pasa por encima del msculo puborectal y descienden a la fosa isquiorrectal. Extraesfinterianas: desde la piel al perineo y comunican con el recto. Se consideran fstulas complejas las transesfinterianas altas, las supraesfinterianas y las extraesfinterianas y son las que pueden daar el anillo anorrectal. En esta pregunta al decir media, se entiende que no lo daa; siendo el anillo anorrectal, la parte superior del canal anal que conecta el recto con el exterior. 61. La episiotoma restrictiva se asocia con: A) B) C) D) E) Mayor incontinencia fecal y flatulencia. Mayor incidencia de traumatismo perineal anterior. Mayor incidencia de desgarro de tercer y cuarto grado. Menor incidencia de traumatismo perineal posterior. Mayor dolor perineal. D) Amniotoma y rotacin manual de la cabeza. E) Realizar versin podlica y gran extraccin. Respuesta correcta: B
Respuesta correcta: D La episiotoma es la ampliacin del introito vaginal mediante un corte del perin durante la ltima parte del perodo expulsivo. Su uso se relaciona con una menor incidencia de traumatismo perineal posterior (respuesta D correcta). El resto de las respuestas son falsas. NOTA: Varios estudios han asociado la prctica de la episiotoma restrictiva con un aumento en la incidencia de traumatismo perineal anterior. Esta pregunta podra ser impugnable. 62. De los siguientes sntomas y signos que caracterizan a la mola hidatiforme, cul es el menos frecuente?: A) B) C) D) E) Expulsin de vesculas. Hemorragia de la primera mitad del embarazo. Hiperemesis gravdica severa. Altura uterina mayor. Toxemia.
Podemos observar en la imagen una presentacin fetal de cara, mentoposterior. En general, pueden nacer por va vaginal todos los fetos con presentacin ceflica excepto las variedades de frente, y los fetos con presentacin de cara variedad mentoposterior que sern indicacin de cesrea.
Pregunta 63. Indicaciones de la cesrea.
INDICACIONES DE CESREA ELECTIVA Placenta previa oclusiva total Gemelos monoamniticos (siempre) Gemelos biamniticos, con el primer feto en presentacin no ceflica Alteraciones de la esttica fetal: presentacin de frente, de cara mentoposterior, situacin transversa Presentacin en pelviana ms algn factor de riesgo Factores de riesgo materno que puedan perjudicar al feto (ej: VIH) Historia obsttrica desfavorables (dos cesreas previas, miomectoma con apertura de cavidad) Desproporcin pelviceflica INDICACIONES DE CESREA URGENTE Abruptio placentae (DPPNI) Rotura de vasos previos
Rotura uterina
Prolapso de cordn
Sufrimiento fetal (pH < 7.2, variabilidad silente o sinusoidal) Distocia o falta de progresin del parto
Respuesta correcta: E La mola hidatiforme es una de las causas de hemorragia en el primer trimestre de la gestacin. Tanto la expulsin de vesculas semejantes a uvas, la hiperemesis gravdica severa, la altura uterina discordante (mayor que amenorrea) y la aparicin de toxemia o hipertensin inducida por el embarazo son signos y sntomas que pueden aparecer en su evolucin. No obstante, para responder correctamente la pregunta debemos recordar que el menos frecuente de ellos es la toxemia o preeclampsia, que ocurre slo en el 15% de las pacientes con mola. Ver tabla adjunta.
63. Primigesta a trmino en trabajo de parto, feto en presentacin ceflica, ponderado fetal 3.800 gramos, y 148 latidos por minuto. Tacto vaginal: 4 cm de dilatacin, membranas ntegras con presentacin que se ilustra en el grfico. Cul es la conducta ms apropiada?: A) Conversin manual a presentacin de vrtex. B) Cesrea segmentaria. C) Esperar dilatacin completa y usar frceps.
64. Secundigesta nulpara de 41 aos de edad y 39 semanas de gestacin por ltima regla, con control prenatal. Acude a Emergencia refiriendo prdida de lquido y contracciones espaciadas. Al examen: feto en LCD, LF 134 por minuto. Ponderado fetal 3.400 gramos. Se observa flujo vaginal claro con olor a leja. La conducta ms adecuada es: A) Hospitalizacin, confirmar la RPM, descartar infeccin, pruebas de bienestar fetal, antibiticos y favorecer el parto por la va ms adecuada.
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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 B) Hospitalizar, iniciar antibiticos, madurar cuello con misoprostol, luego induccin por oxitocina por 6 horas. C) Observar a la paciente en emergencia por dos horas y de no evidenciar lquido amnitico dar de alta. Dar algn tratamiento para inducir el parto. D) Hospitalizar a la paciente y programarla para cesrea electiva, iniciar antibiticos de amplio espectro. E) Hospitalizar a la paciente en piso, indicar estimulacin de pezones y favorecer parto espontneo. Hacer pruebas de bienestar fetal. Respuesta correcta: A La paciente presenta una rotura de membranas (RPM), antes del inicio del trabajo de parto. Las respuestas C y E son claramente deficientes, no tienen en cuenta una posible infeccin, una grave complicacin en la RPM. La realizacin de una cesrea electiva respuesta D- no se realiza sistemticamente en la RPM, se reserva para las indicaciones obsttricas habituales y los datos que nos facilitan en la pregunta no nos orientan a ello. La respuesta B es incompleta, no valora un posible sufrimiento fetal. Por ello, la respuesta que nos presenta una conducta ms adecuada y completa es la A. 65. Primigesta de 16 aos de edad, sin control prenatal, ingresa en trabajo de parto, refiere cefalea, visin borrosa y contracciones uterinas. Al examen se encuentra: PA: 160/90 mm Hg, edema, albuminuria (+++). El diagnstico es: A) B) C) D) E) Preeclampsia leve. Eclampsia. Preeclampsia severa. Hipertensin arterial crnica. Gestacin ms insuficiencia renal crnica. Se define eclampsia como la aparicin de convulsiones en una paciente con preeclampsia, cuando no pueden ser atribuidas a otra causa. La paciente ingresa con trabajo de parto, por lo que presumimos que la gestacin est a trmino. Presenta hipertensin y proteinuria, pero no convulsiones, por lo que es una preeclmpsia, y presenta varios criterios de gravedad. No dan ningn antecedente previo que haga pensar en una patologa crnica de inicio previo a la gestacin, as que se descartan las dos ltimas opciones.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Ginecologa y Obstetricia. Pgs: 55-56.
66. De las siguientes condiciones clnicas, cules corresponden a hiperprolactinemia primaria?: 1) 2) 3) 4) 5) 6) A) B) C) D) E) Hipotiroidismo primario. Insuficiencia suprarrenal. Ingesta de psicofrmacos. Seccin funcional del tallo hipofisario. Ingesta de anticonceptivos orales. Prolactinoma secretor de PRL TSH. 1, 4. 1, 5. 2, 6. 4, 6. 2, 3.
Respuesta correcta: D La hiperprolactinemia primaria est causada por un aumento en la secrecin hipofisaria de PRL. Los prolactinomas son adenomas hipofisarios que producen PRL de forma autnoma (opcin (6). En condiciones normales, la secrecin de PRL es frenada por el hipotlamo (que produce el factor inhibidor de la PRL (dopamina); por eso, la concentracin de PRL aumenta cuando se destruye el hipotlamo o se secciona el tallo hipofisario (opcin (4). La secrecin de PRL puede estar incrementada de forma secundaria en otras situaciones: en el hipotiroidismo primario evolucionado, se eleva la TRH hipotalmica que estimula a las clulas lactotrofas (opcin (1); la hiperprolactinemia ms frecuente es la secundaria a frmacos (opciones (3) y (5).
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Endocrinologa. Pgs: 3, 10-12.
Respuesta correcta: C Se define preeclampsia como el hallazgo de hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas) despus de la semana 20 de gestacin. Los criterios de gravedad de la preeclampsia son: PAS 160 mm Hg, PAD 110 mm Hg, proteinuria 2 g/24h, creatinina 1,2 mg/dl, oliguria 500 ml/24h, plaquetas 100.000, anemia hemoltica microangioptica, elevacin de enzimas hepticas, dolor epigstrico, vmitos, cefalea, alteraciones visuales, alteraciones del fondo de ojo, edema pulmonar, sndrome HELLP .
67. Respecto a la terapia de reemplazo hormonal (TRH), seale las afirmaciones CORRECTAS: 1) La dosis de estrgenos conjugados que se usa para el tratamiento de sustitucin tiene un gran efecto negativo en la presin arterial. 2) Los riesgos del tratamiento con estrgenos parecen estar relacionados con la dosis. 3) La valoracin del endometrio es necesaria para el tratamiento, pues se ha establecido con claridad que ocasiona hiperplasia endometrial. 4) Se incrementa el riesgo de tromboflebitis cuando se administra TRH. 5) El tratamiento con estrgenos ayuda a conservar el hueso y la integridad esqueltica.
Pregunta 5. Fisiopatologa de la preeclampsia.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 A) B) C) D) E) 2, 3, 4. 2, 3, 5. 1, 3, 4. 1, 4, 5. 1, 2, 4. 5) Todas las modalidades de tratamiento tienen una tasa de recurrencia de 10%, hay que hacer vigilancia citolgica cada 3 meses durante un ao. A) B) C) D) E) 2, 4, 5. 2, 3, 5. 3, 4, 5. 1, 2, 3. 1, 3, 5.
Respuesta correcta: B Esta pregunta plantea ciertas dudas por lo siguiente: Opcin (3): La TRH ms empleada es la que combina estrgenos y progestgenos, y con ella no se objetiva ningn incremento en el riesgo de cncer endometrial. Se ha evidenciado un incremento claro en el caso de emplear slo estrgenos en mujeres con el tero intacto. Los controles que se deben realizar previos a iniciar la terapia son: estudio ginecolgico y mamario, valoracin de la sintomatologa climatrica, medicin del peso y la PA, realizacin de citologa cervicovaginal y mamografa. Opcin (4): Existe evidencia de que el riesgo de tromboembolismo venoso est incrementado, sobre todo en el primer ao de uso. Las dems opciones son correctas.
Respuesta correcta: A Una condicin previa al tratamiento imprescindible es un correcto diagnstico basado en una biopsia adecuada. Cuando tras una citologa positiva la colposcopia tambin es positiva y la biopsia muestra un SIL de bajo grado, est indicado el empleo de crioterapia, lser de CO2 o termocoagulacin. Con el lser de CO2 puede destruirse el tejido deseado respetando los que rodean la lesin; si la tcnica se realiza de forma adecuada, el dao de los tejidos subyacentes es mnimo y no deja ninguna secuela ni interfiere en la fertilidad. La crioterapia es inadecuada para las criptas glandulares, pero tiene la ventaja de que es rpida de aplicar, indolora y no deja secuelas.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Ginecologa y Obstetricia. Pgs: 16-17. Usandizaga Beguiristain; de la Fuente Prez. Tratado de Obstetricia y Ginecologa Vol. II Pgs: 361-362.
68. Con relacin al tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial, marcar lo CORRECTO: 1) La reseccin con asa de alambre debe efectuarse inclusive antes de identificar una lesin intraepitelial que requiera tratamiento. 2) El tratamiento con lser de CO2 permite controlar de manera precisa la profundidad y amplitud de la destruccin. 3) Uno de los criterios para utilizar crioterapia es que el legrado endocervical sea sospechoso, con afeccin de glndulas endocervicales. 4) Se ha demostrado que la crioterapia es un mtodo eficaz de tratamiento con tasas de fracaso aceptables.
Citologa Positiva
69. En qu mecanismo del trabajo de parto el dimetro occipitofrontal es reemplazado por el dimetro suboccpito-bregmtico?: A) B) C) D) E) Expulsin. Rotacin interna. Descenso. Extensin. Flexin.
Colposcopia
Negativa
Insatisfactoria (no se visualiza zona de transicin)
Positiva Neoplasia intraepitelial cervical Biopsia y estadificar SIL Bajo grado SIL Alto grado Crioterapia, lser o termocoagulacin Conizacin Curacin No curacin
Repetir citologa Positiva Conizacin Diagnstica
Legrado endocervical Negativo
Pregunta . Diagnstico y tratamiento de displasias cervicales.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 Esta pregunta da poco que razonar ya que para contestarla es imprescindible conocer los distintos dimetros de la cabeza fetal para entender las posibilidades de su adaptacin a los diferentes dimetros de la pelvis materna durante el parto. Los mecanismos del parto en presentacin de vrtice son: entrada en el conducto del parto, descenso y encajamiento, desprendimiento. Los movimientos de la cabeza fetal en el mismo son: ligera flexin, descenso, flexin mxima, rotacin, deflexin y rotacin externa. Al final del embarazo, la cabeza est apoyada en el estrecho superior de la pelvis. La actitud de la cabeza es indiferente o ligeramente flexionada, con la sutura sagital habitualmente orientada al dimetro transverso. Al comenzar las contracciones, la cabeza desciende un poco y tropieza con las estructuras pelvianas encontrando resistencias que le obligan a flexionarse. Con ello el dimetro anteroposterior de la cabeza ya no es el occipitofrontal de 12 cm sino el suboccipitobregmtico de 9,5cm. Esto hace que el centro de la pelvis sea ocupado por el vrtice de la cabeza (situado por delante de la fontanela menor). De ah el nombre de parto en presentacin de vrtice que se da a esta variedad, la fisiolgica, del mecanismo del parto. Por tanto, la respuesta correcta a la pregunta es la E. encima del himen como valor negativo (es normal el punto Ba -3 cm), o bien por debajo del himen en los casos de descensos ms o menos marcados, valores positivos de hasta + 3cm. Por tanto, el caso descrito en la pregunta hace referencia a una distopa en la cual el punto ms distal del crvix se encuentra con un descenso de 3 cm.
Bibliografa: Usandizaga, Vol. II, Pgs: 259-270.
71. Paciente mujer de 30 aos, soltera, sexualmente activa, cuya ltima relacin sexual fue hace siete das. Consulta porque desde hace dos das nota <<herida>> en genitales externos. Al examen se observa una lesin ulcerativa, nica, no dolorosa, de bordes indurados, no adenopata inguinal. Cul es el diagnstico ms probable?: A) B) C) D) E) Sfilis. Herpes genital. Chancroide. Enfermedad de Behcet. Linfogranuloma venreo.
Respuesta correcta: A Esta es una pregunta sencilla a cerca de las enfermedades de transmisin sexual. Contiene una palabra que es clave para el diagnstico diferencial de las distintas opciones que se nos plantean. Analicemos las lesiones que producen cada una de ellas: B. Herpes genital: lesiones vesiculosas, dolorosas y pueden ulcerarse. Pueden acompaarse de adenopatas inguinales bilaterales dolorosas. C. Chancroide: lesin de consistencia blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaa de adenopatas, uni o bilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar hacia la piel. D. Enfermedad de Behcet: lesin caracterstica e imprescindible para su diagnstico son las lceras orales, dolorosas en mucosa oral, profundas y de base necrtica amarillenta y que curan en 1 2 semanas sin dejar cicatriz. Las lceras genitales tienen un aspecto similares a las orales, slo que en este caso s que dejan cicatriz. E. Linfogranuloma venreo: se caracteriza por producir adenopata inguinales con tendencia a la fistulizacin y posterior cicatrizacin espontnea a lo largo de varios meses. Por tanto, teniendo en cuenta la palabra clave dolorosa podemos descartar las opciones B, C y D. En el lingogranuloma venreo lo caracterstico es la presencia de adenopatas. Por tanto nos queda como correcta la opcin A.Sfilis, ya que en efecto, la lesin caracterstica de la sfilis primaria, el chancro duro, se caracteriza por la presencia de una lesin sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y normalmente nica, que se puede acompaar de adenopatas regionales, normalmente inguinales, bilaterales, que al igual que le chancro son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas. Pgs: 26-27
Pregunta . Dimetros de la cabeza fetal. Bibliografa: Usandizaga, Vol I. Pgs: 113-114, 206-207.
70. Paciente con perfil vaginal: 0-0-3-0-0-0. A qu rgano corresponde la distopa?: A) Intestino. B) Vagina. C) tero. D) Uretra. E) Recto. Existe un sistema de estandarizacin de la terminologa del prolapso genital y de la disfuncin del suelo plvico. Se aplican una serie de puntos de referencia fijos, anatmicos, que se utilizan en la descripcin cuantitativa del prolapso. Estos son: Punto de referencia fijo: el plano del himen. Puntos definidos (fig.2): - Punto Aa: situado a 3 cm por encima del meato uretral. - Punto Ba: es el punto ms distal del tabique vaginal anterior. - Punto C: es el punto ms distal del cerviz y el extremo superior del manguito vaginal. - Punto D: representa el fondo se saco de Douglas. En la pared vaginal posterior hay dos puntos de referencia: - Punto Bp: representa el punto ms alto del tabique vaginal posterior. - Punto Ap: situado en la lnea media a 3 cm del himen. Deben registrarse y medirse todos los puntos definidos refirindose al himen como punto fijo. Los puntos se describen por
72. Adolescente de 15 aos, refiere dolor abdominal bajo, de tipo clico y peridico desde hace un ao. Al examen, caracteres sexuales secundarios normales, se palpa un tumor en hipogastrio y por encima del pubis. Cul es el diagnstico ms probable?:

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 A) B) C) D) E) Pubertad interrumpida. Himen imperforado. Desarrollo puberal asncrono. Amenorrea primaria. Sndrome de feminizacin testicular. A) B) C) D) E) 1,3,4,5,6. 1,3,4,5,7. 2,4,5,6,7. 1,3,4,6,7. 2,3,4,5,6.
Respuesta correcta: B. La clave la tenemos en el motivo de consulta de una paciente adolescente: dolor abdominal bajo, tipo clico y peridico. En el himen imperforado la paciente presenta un desarrollo puberal normal pero no se presenta la menarquia. En su lugar, aparecen crisis de dolores de tipo clico abdominal, peridicos y de considerable intensidad, que obligan a consultar al gineclogo. En la exploracin de los genitales externos se aprecia una membrana himineal de color azulado que se abomba hacia el exterior debido a la sangre acumulada en la vagina, que puede simular una tumoracin a la palpacin en regin hipogstrica.
Bibliografa: Usandizaga, Vol. II. Pg: 81.
Respuesta correcta: ANULADA Los anticonceptivos orales producen los siguientes efectos: disminuyen la incidencia de patologa ovrica y mamaria benigna, el cncer epitelial de ovario y el adenocarcinoma de endometrio, la tasa de abortos espontneos si la mujer concibe despus de los 30 aos y la incidencia de enfermedad inflamatoria plvica (ya que proporcionan mayor viscosidad el moco cervical y dificultan as la entrada de grmenes). Por otro lado, aumentan la incidencia precoz de cncer de mama y el cncer de crvix en pacientes con factores de riesgo( mltiples parejas sexuales, enfermedades de transmisin sexual, historia previa de enfermedad precancerosa de crvix). No disminuyen la incidencia de cncer de crvix(respuestas A, B, D falsas, pues contienen esta opcin). Tampoco disminuye la incidencia de cncer de mama (respuesta E falsa). En cuanto al cncer de colon no hay datos que apoyen que los anticonceptivos orales influyan sobre esta entidad, por lo tanto no hay ninguna respuesta cuyas opciones sean vlidas.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Ginecologa y Obstetricia. Pgs: 8 y 14.
73. Mujer menopusica con factores de riesgo positivos para cncer de endometrio. Acude con sangrado uterino importante de inicio sbito; la primera medida a practicarse en consulta externa es: A) B) C) D) E) Ecografa transvaginal. Citologa de Papanicolau. Histeroscopia. Dilatacin y legrado. Biopsia endometrial.
75. Seale cules son los signos de probabilidad de embarazo: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) A) B) C) D) E) Chadwick. Aumento del tamao del abdomen. Hegar. Contracciones de Braxton- Hicks. Peloteo. Estras abdominales. Gonadotrofinas corinicas. Auscultacin de latidos con Doppler. 3,4,5,6,7. 1,3,5,6,7. 1,2,3,5,8. 2,3,4,5,7. 2,4,6,7,8.
Respuesta correcta: E Ante toda metrorragia en una paciente peri o postmenopusica se debe sospechar cncer de endometrio (tambin en mujeres postmenopusicas con piometra o con clulas endometriales en la citologa). En el diagnstico del cncer de endometrio es imprescindible la biopsia, es por tanto un diagnstico histolgico. El mtodo ideal para obtener la biopsia endometrial es realizar una histeroscopia ms biopsia dirigida (repuesta E correcta) y se prefiere al legrado fraccionado que ha pasado a ser de segunda eleccin (respuesta D falsa). La ecografa transvaginal slo es orientativa y nunca puede sustituir a la biopsia (respuesta A falsa). La citologa Papanicolau se utiliza para el cribado del cncer de crvix, que es menos frecuente que el de endometrio y cuye prevalencia mxima se encuentra entre los 40 y los 55 aos, por lo tanto no es la primera sospecha en esta paciente ( el cncer de endometrio es ms frecuente por encima de los 50 aos, con un pico mximo a los 70).
Respuesta correcta: D Durante el embarazo se produce un aumento del peso ideal de 1kg/mes, la mayor parte atribuible al aumento del tamao uterino y su contenido, con el consiguiente aumento del tamao abdominal(opcin 2 vlida). Las contracciones de BraxtonHicks son fisiolgicas, suelen ser espordicas, a menos de 3/h e irregulares.(opcin 4 vlida). La gonadotropina corinica humana es producida por la placenta y se encarga de mantener el cuerpo lteo en las primeras semanas del embarazo, se detecta en orina a partir de la 5 semana (test de embarazo tradicional)y en sangre tras la implantacin: deteccin precoz del embarazo. (opcin 7 vlida) El signo de peloteo fetal se observa alrededor de la mitad del embarazo, ocurre cuando el feto es pequeo an en comparacin con el volumen del lquido amnitico y ante cualquier presin brusca en el abdomen, se hunde y vuelve a su posicin original, por tanto la opcin 5 es vlida. Y por ltimo,
74. En cules de las siguientes entidades nosolgicas se ha demostrado que el uso de anticonceptivos orales disminuye su riesgo?: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Cncer de crvix. Cncer de colon. Cncer de mama. Enfermedad mamaria benigna. Enfermedad inflamatoria plvica. Cncer ectpico. Cncer de ovario.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 el signo de Hegar consiste en el reblandecimiento del segmento inferior del tero, y se observa en el embarazo (opcin 3 vlida). La respuesta que contiene las opciones vlidas es la D. Las estras abdominales pueden aparecer en mltiples entidades: sndrome de Cushing, Marfan, variaciones de peso, pero no son especficas del embarazo. El signo de Chadwick se caracteriza por una coloracin vaginal y del cuello uterino azul o violceo, y puede aparecer en el embarazo pero tambin cuando se acerca la fecha de la menstruacin. 77. La causa ms frecuente de hemorragia uterina postmenopusica es: A) B) C) D) E) Plipos endometriales. Terapia de reemplazo hormonal. Atrofia endometrial. Hiperplasia endometrial. Carcinoma endometrial.
Respuesta correcta: B La etiologa de la metrorragia ms importante a tener en cuenta en esta etapa de la vida es el carcinoma de endometrio , por ello debe realizarse de forma precoz una ecografa vaginal y una histeroscopia ms biopsia. Sin embargo, la causa ms frecuente es la yatrognica por terapia de reemplazo hormonal, estas mujeres frecuentemente presentan sangrado anormal, pero algunas de ella pueden tener tambin patologa uterina, por lo que habr que descartarla. Cuando la TRH es secuencial puede aparecer sangrado en la mitad del ciclo, como consecuencia de la omisin de ingesta de comprimidos, de interacciones medicamentosas o de malabsorcin. Cuando la TRH es continua, el 40% de las mujeres pueden tener hemorragia irregular en los primeros 4-6 meses de tratamiento. Si se descarta TRH, la causa ms frecuente es la atrofia endometrial por dficit de estrgenos.
78. Del siguiente listado, cules se deben realizar en el primer control prenatal?: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) A) B) C) D) E) Evaluacin del riesgo obsttrico. Fecha estimada de parto. Solicitar alfa fetoprotena. Examen fsico general. Solicitud de serologa RPR/VIH. Solicitud tolerancia a la glucosa. Solicitar test de Coombs. Educacin de la paciente. 3,4,5,6,8. 1,2,4,5,8. 1,2,3,4,5. 2,4,5,6,7. 1,2,5,6,8.
Pregunta 75. Concentraciones hormonales plasmticas durante la gestacin. Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Ginecologa y Obstetricia. Pgs: 34, 36 y 49.
76. En el diagnstico del dolor plvico agudo, la enfermedad o disfuncin ginecolgica menos probable de considerar es: A) B) C) D) E) Endometriosis. Embarazo ectpico roto. Enfermedad plvica inflamatoria aguda. Quiste ovrico funcional hemorrgico. Degeneracin de leiomioma.
Respuesta correcta: C En esta pregunta, la mejor forma de contestar es descartando opciones. Las opciones 1,2,4,5 deban realizarse en el primer control y no generan dudas. El screening de la diabetes gestacional, se realiza mediante el test de O`Sullivan a toda embarazada entre la 24 - 28 semana. El test de Coombs se solicita solo ante la sospecha de Isoinmunizacin Rh, es decir, a toda gestante Rh negativo. La educacin de la paciente o maternal consiste en un conjunto de ejercicios, aprendizajes y conocimientos cuyo objetivo es conseguir un parto ms corto y menos doloroso, por lo que es ms adecuado comenzarlo en posteriores visitas .El screening de las cromosomopatias se realiza en todas las gestantes , para seleccionar aquellas que tienen mayor riesgo de alteraciones cromosmicas, mediante marcadores ecogrficos y bioqumicos, dentro de estos ltimos los tiles en el primer
Respuesta correcta: A Cualquiera de las cinco enfermedades que se presentan en la pregunta, cursan con dolor plvico, lo que ocurre es que las cuatro ultimas cursan de forma aguda, mientras que la endometriosis se suele presentar en forma de dismenorrea progresiva que no cede a la toma de anticonceptivos orales y/o dolor con las relaciones ( dispauremias ). El embarazo ectpico roto, quiste ovrico hemorrgico y la degeneracin del leiomioma suelen cursar como un abdomen agudo. La enfermedad inflamatoria plvica aparece como un dolor abdominal bajo, agudo, bilateral y asociado a leucorrea tras una relacin sexual de riesgo.
5
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 trimestre son la B-HCG libre y la PAPP-A, y en el segundo la alfafetoproteina, estriol y SP-1
79. Cul de los siguientes eventos es poco probable que ocurra en el trabajo de parto prolongado?: A) B) C) D) E) Anillo de retraccin patolgico. Infeccin durante el parto. Ruptura uterina. Embolia de lquido amnitico. Caput succedaneum del recin nacido.
Respuesta correcta: D Durante el trabajo de parto prolongado, es ms frecuente que se produzca un anillo de retraccin patolgico que supone un signo de aviso de rotura uterina inminente facilitada por una cicatriz uterina previa, una infeccin intraparto , cuyo riesgo aumenta exponencialmente a partir de las 12 horas de membranas rotas y el caput succedaneum, que no es ms que un chichn auque si es muy grande puede originar una hipovolemia en el recin nacido. La embolia de lquido amnitico es poco frecuente pero muy grave y suele ocurrir en el contexto de un parto complicado con rotura de membrana, sobre todo en el borde uterino con o sin dinmica uterina intensa, pudiendo ocurrir durante el parto, cesrea, 48h postparto, aborto o 2/3 trimestre de gestacin an sin manipulacin del tero. Ver tabla adjunta.
Es importante recordar que, como se seala en el Manual CTO de Ginecologa y Obstetricia, sexta edicin, el sangrado vaginal es el sntoma ms frecuente del desprendimiento prematuro de placenta, pudiendo ser a veces el nico hallazgo. Sus caractersticas ms importantes son su cantidad (escasa y por ello desproporcionada respecto a la gran prdida de sangre, pues queda mayoritariamente retenida en el hematoma retroplacentario) y su color oscuro, a diferencia de la rotura de vasos previos, en la que el sangrado es de color rojo. Por otra parte, el dolor abdominal es muy frecuente, y slo se produce en esta patologa y en la rotura uterina, pero no en la placenta previa o en la rotura de vasos previos. El resto de opciones tambin pueden producirse (sufrimiento fetal e hipertona uterina) pero son ms frecuentes cuando el desprendimiento es grave y avanzado, mientras que el dolor y el sangrado aparecen en todos los grados de desprendimiento, ya sea leve o grave.
80. Hallazgos ms frecuentes en el desprendimiento prematuro de placenta: A) B) C) D) E) Dolor abdominal y sufrimiento fetal. Ausencia de latido fetal y sangrado vaginal. Hipertona uterina y sangrado vaginal. Sufrimiento fetal e hipertona. Sangrado vaginal y dolor abdominal.
Pregunta 0. Abruptio placentae.
81. Un nio de dos aos de edad presenta temperatura de 39C de cuatro das de evolucin, sialorrea, halitosis,
Pregunta 79. Diagnstico diferencial entre las metrorragias del tercer trimestre.
DPPNI Comienzo Brusco Placenta previa Lento Rojo, abundante, discontinuo, recidivante, tendencia a coagular Bueno Poco afectado, riesgo de prematuridad No Normal Embarazo mltiple Cicatriz uterina Multiparidad Tabaco Edad avanzada Vasos previos Bruso, coincide con ammiorexis Lquido amnitico teido de sangre Rotura uterina Brusco, antes o durante el parto Hemorragia vaginal variable, shock hipovolmico, hemoperitoneo Muy malo (shock) Muy afectado, alta mortalidad S Atona Desgarro del canal Tras salida del feto
Sangrado
Escaso, oscuro
Rojo, cuanta variable
Estado general Malo materno Estado fetal Dolor Tono uterino Afectado, riesgo de anoxia, muerte S Hipertona, tetania Preeclampsia HTA: Polihidramnios Cortedad de cordn Dficit de cido flico Alcohol, tabaco, multiparidad
Bueno Sufrimiento fetal, elevada mortalidad No Normal Insercin velamentosa del cordn
Bueno Bueno Variable Normal Parto instrumental, insercin baja de placenta, misma hipertensin uterina
Asociaciones
Cicatriz uterina

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 anorexia, adenopata submaxilar y lesiones ampollares en carrillos, encas y lengua. El agente viral ms probable es: A) B) C) D) E) Echo. Varicela. Herpes simple 2. Herpes simple 1. Coxackie. Aeromonas hydrophila es un bacilo que reside en agua dulce estancada que slo raramente produce neumona en ahogados, infecciones de tejidos blandos por contacto con el agua infectada o diarrea, que generalmente es acuosa y autolimitada, lo que no corresponde con el cuadro descrito. Sin embargo, Campylobacter jejuni es una bacteria productora de citotoxinas que causa cuadros disentricos, dado que daa la mucosa intestinal, por lo cual es la opcin correcta.
Respuesta correcta: D. El cuadro clnico corresponde a una primoinfeccin por VHS 1, denominndose este cuadro gingivoestomatitis herptica. Los datos caractersticos de este cuadro clnico, recogidos en el Manual CTO de Dermatologa, sexta edicin, son; la corta edad del paciente, dado que los nios tienen mayor tendencia a tener la primoinfeccin de forma sintomtica (en adultos suele ser asintomtica), el ftor oral, la afectacin del estado general y la localizacin de las lesiones ampollosas por toda la boca. A diferencia de este cuadro, el virus Echo produce de forma muy caracterstica meningitis viral en pacientes con inmunodepresin humoral, y el virus de la varicela produce, adems de la afectacin de mucosas y del estado general, una erupcin pruriginosa y polimorfa (es decir, en varios estadios) por todo el cuerpo. El herpes simple 2 producira un cuadro similar, pero es mucho ms frecuente en la zona genital, siendo el tipo 1 mucho ms frecuente que ste en la zona orolabial. Por ltimo el virus Coxackie produce un cuadro parecido denominado herpangina, que comparte con el VHS 1 la fiebre pero difiere de ste en la localizacin de las lesiones, dado que se limitan al paladar blando y pilares amigdalinos.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Dermatologa. Pgs: 4-6.
83. Una nia de 4 aos presenta febrcula, cefalea y coriza. Tres das despus le aparece un exantema facial homogneo como una bofetada que se extiende al tronco y extremidades en forma de mculas eritematosas difusas, las que se aclaran en sus partes centrales. El diagnstico es: A) B) C) D) E) Eritema infeccioso. Escarlatina. Exantema sbito. Sarampin. Rubola.
Respuesta correcta: A. El cuadro clnico descrito corresponde a una infeccin por parvovirus B19, vindose reflejadas claramente las tres fases de la enfermedad, explicadas en el Manual CTO de Pediatra; primero aparece un eritema en ambas mejillas (fase del bofetn, que es muy caracterstica de esta enfermedad, de ah la regla mnemotcnica de eritema in-face-ioso), despus se extiende por el tronco y extremidades, y por ltimo se produce un aclaramiento central de las lesiones, todo ello sin presentar fiebre franca. A diferencia de este cuadro, el exantema de la escarlatina es rasposo (se palpa mejor que se ve), respeta el tringulo nasogeniano y se acompaa de fiebre alta. El exantema sbito cursa con una fase febril de tres das, pasados los cuales baja la fiebre y aparece un exantema en trax, abdomen y raz de miembros. El exantema del sarampin se inicia en las partes laterales del cuello y posteriormente se extiende de forma descendente y centrfuga. En la rubola es caracterstico que mencionen en el caso clnico la presencia de adenopatas retroauriculares, adems del exantema morbiliforme.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra. Pgs: 30-34.
82. Un nio de 3 aos presenta diarreas amarillo-verdosas, con moco y algunas con rasgos de sangre, en nmero de 5 a 6 por da, en mediana cantidad; tambin refiere fiebre y dolor abdominal leve. Ha recibido furazolidona por 6 das sin ninguna mejora. El agente causal ms probable es: A) B) C) D) E) Escherichia coli enterotoxignica. Campylobacter jejuni. Aeromonas hydrophila. Giardia lamblia. Vibrio cholerae.
84. El complejo primario tuberculoso est formado por: A) B) C) D) E) Neumona, pleuritis, linfangitis pulmonar. Pleuritis, adenitis hiliar, broncoalveolitis. Ganglio calcificado, bronquitis, neumonitis. Infiltrado intersticial, pleuritis, bronquitis. Ndulo parenquimal, adenitis hiliar, linfangitis pulmonar.
Respuesta correcta: B. La diarrea descrita corresponde, por la presencia de moco, pus y sangre, a un cuadro de disentera; por este motivo se podran descartar las opciones A y E, dado que, como aparece reflejado en el Manual CTO de Infecciosas y Microbiologa, sexta edicin, el mecanismo por el que E.coli enterotoxignico y V. Cholerae producen diarrea es por la produccin de enterotoxinas que alteran el intercambio inico, sin daar el enterocito y por ello, sin cursar con productos patolgicos. Giardia lamblia produce un cuadro diarreico ms crnico que en ocasiones alterna con estreimiento y que recuerda al colon irritable; su tratamiento es el metronidazol, pero tambin se puede usar el antiparasitario indicado en el enunciado (furazolidona), por lo que al no ceder el cuadro con ste, quedara descartada esta etiologa.
Respuesta correcta: E El Mycobacterium tuberculosis llega por medio de la respiracin al espacio alveolar, donde se replica para posteriormente diseminarse por los vasos linfticos hacia los ganglios linfticos regionales. Todo ello da lugar al denominado complejo primario de Ghon: neumonitis, linfangitis y adenitis.
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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 85. Un escolar de 11 aos tiene escaso vello pubiano, el pene y testculos muestran ligero aumento de tamao y volumen, su escroto est an rosado. La madurez sexual, segn los criterios de Tanner, corresponde al estadio: A) B) C) D) E) 1. 5. 2. 4. 3. El tratamiento del individuo enfermo se realiza con eritromicina durante 2 semanas. La profilaxis postexposicin se realiza en todas aquellas personas susceptibles que ya han contactado con la enfermedad, mediante el uso de eritromicina durante 14 das. Adems de ello, en el caso de que el paciente tenga menos de 7 aos y si han transcurrido ms de 6 meses desde la ltima dosis de vacuna DTP se administrar una nueva dosis de recuerdo. ,
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra.
Respuesta correcta: C La maduracin sexual comprende dos procesos distintos: la aparicin de caracteres sexuales secundarios y el crecimiento de gnadas y genitales. Los estadios de Tanner para el desarrollo puberal masculino son: Estadio 1: infantil. Estadio 2: agrandamiento de escroto y testculos. Vello escaso y claro. Estadio 3: alargamiento del pene. Contina el desarrollo testicular. Vello escaso, oscuro y rizado. Estadio 4: aumento del grosor del pene y desarrollo del glande, aumento de la pigmentacin. Vello adulto, no en muslos ni pliegues inguinales. Estadio 5: genitales y vello adulto que se extiende a muslos y pliegues. 86. El agente etiolgico de la parotiditis epidmica es: A) B) C) D) E) Enterovirus. Adenovirus. Herpes simple 1. Paramixovirus. Rotavirus.
88. Paciente de 2 aos de edad, inicia su enfermedad con diarreas sanguinolentas, fiebre; posteriormente palidez, irritabilidad, oliguria, petequias, edemas y hepatoesplenomegalia. El diagnstico ms probable es: A) B) C) D) E) Sndrome urmico hemoltico. Trombosis de la vena renal. Necrosis tubular aguda. Sepsis. Sndrome de Goodpasture.
Respuesta correcta: A El caso clnico que se nos presenta es un Sndrome urmico hemoltico. Etiologicamente, en la infancia se relaciona con mucha frecuencia con infecciones gastrointestinales previas (E. Coli enterohemorrgico O157:H7) que es lo que nos orienta la respuesta. Clnicamente se caracteriza por: Insuficiencia renal aguda (oliguria). Anemia hemoltica microangioptica (esquistocitos en sangre perifrica) y Trombocitopenia (equimosis, petequias, prpura cutnea). Adems puede haber fiebre o clnica neurolgica (ms frecuente en la PTT). Recuerda las diferencias y similitudes entre este cuadro y la PTT.
Pregunta 88. Diferencias entre SHU y PTT.
SHU Edad I.R.A. Clnica neurolgica Trombopenia Fiebre Tratamiento Nios Ms grave Rara 80/100.000 No Plasmafresis. PTT Adultos Menos grave Frecuente <40.000 S Plasmafresis. Antiagregantes. Esplenectoma.
Respuesta correcta: D El agente etiolgico de la parotiditis epidmica es un virus RNA que pertenece al grupo de los paramixovirus (igual que el del sarampin) Respecto al resto de opciones: Los enterovirus son el agente etiolgico ms frecuente de las meningitis virales, seguido del virus herpes simple. Los adenovirus causan infecciones respiratorias en nios, fiebre adenoconjuntival (tipos 3 y 7), diarrea aguda infantil(tipos 40 y 41), queratoconjuntivitis epidmica e infecciones diseminadas en inmunodeprimidos. La primoinfeccin por el virus herpes simple 1 se manifiesta por una gingivoestomatitis herptica y faringitis, y la manifestacin ms frecuente de la reactivacin es el herpes orolabial recidivante. Recuerda que los rotavirus son la causa ms frecuente de diarrea de origen viral en los nios.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y microbiologa. Pgs: 31-33. Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra. Pg: 30.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra. Subtema 5.4. Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Nefrologa. Tema 12.
87. Despus de diagnosticar tos ferina a un nio pequeo, debera administrarse eritromicina: A) B) C) D) E) Solamente a los padres. Al paciente y a todos los miembros de su familia. A todos los menores de 7 aos. Slo a aquellos con depresin inmunitaria. Slo a aquellos con vacunacin incompleta.
89. Un lactante de 10 meses que presenta vmitos y diarreas, taquicardia, PA normal, mucosas secas, llenado capilar menor de 2 segundos e irritabilidad. Qu porcentaje de peso ha perdido este paciente?: A) B) C) D) E) 13- 15%. 3- 5%. 1- 2%. 10- 12%. 6- 9%.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 El grado de deshidratacin es el porcentaje de peso corporal que se ha perdido, pues se asume que una prdida aguda de peso corresponde a agua y a electrolitos, y no a masa corporal. En ocasiones no se dispone del dato de peso previo, por lo que es necesario recurrir a signos clnicos que de forma indirecta nos permiten estimar el grado de deshidratacin. En la evaluacin del grado de deshidratacin de un lactante deberemos tener en cuenta los siguientes niveles de severidad: A) Leve o inaparente: por lo general el beb se encontrar bien, alerta, con ojos normales, mucosas orales hmedas, lgrimas presentes, beber con normalidad y el pliegue cutneo volver a la normalidad rpidamente. Se corresponde con una prdida de agua corporal de menos de 50 ml/kg peso o menos del 5 % del peso. B) Moderada o clnica: el beb se presentar irritable, con los ojos algo hundidos, lgrimas ausentes y mucosa oral seca, beber con avidez, se mostrar sediento y el pliegue cutneo se retraer lentamente, en menos de 2 segundos. Corresponde a una prdida de agua corporal entre 50 y 100 ml/kg o 6-9 % del peso corporal. C) Grave: el beb se mostrar letrgico o inconsciente, con los ojos muy hundidos y secos, ausencia de lgrimas, mucosas orales muy secas, beber mal o no ser capaz de hacerlo, el pliegue cutneo se retrae muy lentamente, en ms de dos segundos. Se corresponde con una prdida de agua corporal de 100 ml/kg o ms o un 10% o ms del peso
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 5 Ed. Pediatra CTO. Pg: 16.
El calostro corresponde a la secrecin mamaria durante la ltima parte del embarazo y los 2-4 primeros das despus del parto. Se caracteriza por un color amarillo limn fuerte, pH alcalino y una densidad mayor que la de la leche madura. Contiene ms protenas y ms minerales que la leche madura, pero menos grasas e hidratos de carbono. El calostro contiene adems una serie de factores inmunitarios importantes en la defensa del recin nacido. Sera interesante que aprovechases para repasar las diferencias entre la leche humana y la de vaca; puedes valerte de la siguiente tabla:
Pregunta 91. Comparacin entre leche humana y leche de vaca.
LECHE HUMANA Caloras Protenas Hidratos de Carbono 670 kcal/l 1-1,5 g% Casena 30% Seroprotenas 70% 7 g% lactosa y otras 3,5 g% c. grasos esenciales c. grasos cadena larga insaturados Colesterol + + ++ + 2 ++ + + + ++ escasa +++ LECHE DE VACA 670 kcal/l 3-4,5 g% Casena 80% Seroprotenas 20% 4,5 g% lactosa 3,5 g% Escasos c. grasos esenciales c. grasos saturados +++ (5 veces) + + 1 + ++ escasa escasa + + +
Grasas
Minerales Hierro Cobre Flor Relacin Clcio/Fsforo Vitamina A Vitamina B Vitamina C Vitamina D Vitamina E Vitamina K Nitrgeno no protico
90. Recin nacido de 42 semanas de edad gestacional y antecedente de lquido amnitico meconial espeso, presenta depresin severa. La primera medida a tomar es: A) B) C) D) E) Ventilacin con mascarilla. Estimulacin fsica. Intubacin endotraqueal con aspiracin. Administracin de adrenalina. Aspiracin con pera de goma.
Respuesta correcta: C El sndrome de aspiracin meconial es una patologa tpica del recin nacido postrmino que ha padecido un sufrimiento fetal agudo. El meconio mezclado con el lquido amnitico pasa hacia los pulmones y obstruye la va area de menor calibre formando tapones que ejercen un mecanismo valvular que favorece el atropamiento de aire. La primera medida a tomar en estos pacientes es la aspiracin de DeLee, es decir, aspiracin de la orofaringe tras la salida de la cabeza, y aspiracin de orofaringe y trquea antes de que el recin nacido rompa a llorar (ya que con mayor frecuencia el paso de meconio a la va respiratoria se produce durante la primera inspiracin del nio ya nacido). Por tanto, la respuesta correcta es la C.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra. Pgs: 10.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra. Pg: 26.
92. Una mujer con VDRL positivo a 32 diluciones, recibi tratamiento completo para les 15 das antes del parto, tiene un recin nacido con VADRL positivo a 16 diluciones en sangre, VDRL positivo en lquido cefalorraqudeo. Est asintomtico, con hemograma y radiografa de huesos largos normales. Cul es el manejo del recin nacido?: A) No tratar al recin nacido porque el VDRL positivo es por transmisin de IgG materna. B) Tratar al recin nacido con penicilina G sdica a 50.000 U/kg/da por 14 das. C) Tratar al recin nacido con penicilina benzatnica 100.000 U/kg en una dosis. D) No tratar al recin nacido porque la madre recibi el tratamiento correcto. E) Tratar al recin nacido con penicilina G sdica a 100.000 U/kg/da por 14 das. Respuesta correcta: E

91. El calostro difiere de la leche madura por tener: A) B) C) D) E) Menos calcio. Ms protenas. Ms grasas totales. Ms lactosa. Menos vitamina A.
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 Un lactante debe ser tratado si la madre es seropositiva y ha sido tratada con penicilina en el tercer trimestre, como es el caso. El significado de la serologa en LCR es controvertido, pero la mayora de los expertos coinciden en que VDRL positivo en LCR de un recin nacido justifica el tratamiento de una presunta neurosfilis. El tratamiento consiste en 10-14 das penicilina G sdica(bencilpenicilina) 100.000-150.000 U/kg/da (respuesta E correcta) o penicilina procana 50.000 U/kg/da IM. El VDRL o RPR deben disminuir a los 3-4 meses y negativizarse a los 6 meses. El VDRL positivo en LCR es muy especfico, por lo tanto este recin nacido tiene neuroles aunque sea asintomtica (respuesta A falsa) ; y aunque la madre haya sido tratada correctamente est indicado el tratamiento del hijo (repuesta D falsa). Las repuestas B y C son falsas porque con esa dosis de penicilina G sdica no se producen niveles detectables de bencilpenicilina en LCR, y la penicilina benzatina no se aconseja en el tratamiento de la neurosfilis, pues pueden ocurrir recadas.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 5 Ed. Pediatra. Pgs 22. Principios de Medicina Interna, Harrison. 15 edicin. Captulo 172, Pg: 1241.
A) B) C) D) E)
Fractura de clavcula izquierda. Fractura de hmero izquierdo. Lesin de nervios C5 y C6. Lesin de nervios C7, C8 y D1. Lesin raqudea con hemiparesia izquierda.
Respuesta correcta: C La clavcula es el hueso que ms se fractura en el contexto de un parto traumtico, lo que ocurre es que no presentar esta clnica, sino dolor, deformidad, crepitacin y ausencia de movilidad local. La fractura de hmero es poco frecuente, y su clnica ser la tpica de las fracturas. Si se tratara de una hemiparesia, se afectara todo un hemicuerpo, no solo el miembro superior y no har mantener esa postura anmala. La parlisis de ErbDuchenne ( lesin de C5 y C6) se produce por una distocia de hombro, da lugar a la postura en propina de maitre, que es la que se describe en el enunciado, Moro no presente o asimtrico, presin palmar presente y puede asociar lesin de C4-parlisis diafragmtica. La de Djerine-Klumpke (lesin de C7, C8 y D1) se produce por una distocia de nalgas, da lugar a una mano cada, Moro presente, presin palmar ausente y puede asociar lesin de D1-S. de Horner.
93. Qu puntaje de Apgar le corresponde a un recin nacido que presenta al minuto de vida. Manos y pies cianticos, frecuencia cardaca de 110 por min, esfuerzo respiratorio irregular, flacidez y gesticulacin al estmulo?: A) B) C) D) E) 2. 8. 3. 5. 6.
Respuesta correcta: D Las manos y pies cianticos suman 1 punto, la frecuencia cardaca 2, el esfuerzo respiratorio irregular 1 y la flacidez y gesticulacin al estmulo 1. Ver tabla adjunta.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra. Pg:1.
94. Recin nacido de un parto traumtico presenta a la exploracin fsica: reflejo de Moro asimtrico, brazo izquierdo en adduccin y rotacin interna con el antebrazo en pronacin y extensin. Qu tipo de lesin presenta?:
Pregunta . Parlisis braquial.
Pregunta 93. Test de Apgar.
0

Pregunta 94. Parlisis braquial.
PARLISIS BRAQUIAL Races P ERB-DUCHENNE . (C4)- C5-C6 Brazo en adduccin y rotacin interna. Antebrazo en pronacin. (Postura en propina de maitre) No presente o asimtrico Presente C4- Parlisis frnica P KLUMPKE . C7-C8-(T1)
tancias en la adolescencia. Cuanto ms precoz sea el diagnstico y el tratamiento (primera eleccin estimulantes anfetamnicos y segunda antidepresivos tricclicos), mayores probabilidades hay de lograr la remisin.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Psiquiatra. Pg: 44.
Clnica
Mano cada
97. No es caracterstica de la estenosis hipertrfica del ploro: A) B) C) D) E) Vmitos copiosos. Prdida de peso. Vmitos desde el nacimiento. Buena succin. Estreimiento.
R. Moro R. prensin palmar Asociaciones
Presente No presente T1- S. Horner
Respuesta correcta: C En la estenosis hipertrfica del ploro, el sntoma principal es el vmito no bilioso proyectivo que comienza en torno a los 20 das de vida. El lactante tiene avidez por las tomas y puede aparecer estreimiento, dependiendo de la cantidad de alimento que llegue al intestino.
95. Cul de los siguientes componentes de la leche materna tiene un rol crtico en el desarrollo del sistema nervioso en el lactante?: A) B) C) D) E) cidos linoleico y linolnico. Casena y lactoalbmina. Vitaminas B1 y B6. Calcio y fsforo. Lactosa y galactosa.
Respuesta correcta: A Los cidos linoleico y linolnico, que contiene la leche materna han demostrado ser un importante componente de las membranas celulares, especialmente en las clulas retinianas y neuronas. Debido a esto, recientemente se han aadido a las frmulas comerciales, especialmente destinadas a prematuros. La casena y lactoalbmina son protenas, presentes en mayor concentracin en la leche de vaca que en la de madre y principales responsables de la intolerancia-alergia a la leche de vaca. La vitamina B1 es importante en el metabolismo energtico y la B6 en el de los aminocidos y la formacin de hemoglobina. El calcio y el fsforo se implican en el metabolismo seo y la lactosa y galactosa son hidratos de carbono con gran valor energtico y sin rol crtico en el desarrollo del sistema nervioso.
Pregunta 7. Estenosis hipertrfica de ploro. Imagen anatmica. Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra. Subtema 4.4.
98. El medicamento de primera eleccin como terapia de rescate en una crisis asmtica es: A) B) C) D) E) Cromoglicato. Corticoide inhalado. Teofilina. Beta-2 agonista de accin corta. Antileucotrienos.
96. Prevalentemente, cul de las discapacidades del desarrollo afecta al desempeo escolar?: A) B) C) D) E) Parlisis cerebral. Dficit auditivo. Retraso mental. Defectos visuales. Dficit de la atencin con hiperactividad.
Pregunta 98. Criterios de ingreso en UCI en las crisis asmticas.
Necesidad de ventilacin mecnica: deterioro del nivel de conciencia o parada cardiorrespiratoria. Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg y/o PaCO2 >45 mmHg) a pesar del tratamiento con oxgeno a altas concentraciones. PEF <33% del terico a pesar del tratamiento o deterioro clnico (agotamiento...).
Respuesta correcta: E Hay que tener en cuenta que todas las enfermedades que se enumeran en la pregunta pueden provocar retraso escolar, lo que ocurre es que el dficit de atencin con hiperactividad se ve en 3-5% de los escolares, sobre todo varones (10:1), siendo el trastorno psiquitrico ms frecuente en la edad infantil y por tanto el ms prevalente de los cinco. Este trastorno se caracteriza por inatencin ( conlleva retraso escolar, prdida de objetos, no escuchar, etc), hiperactividad e impulsividad. Con frecuencia aparecen irritados, agresivos y mal educados, incluso pueden desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad y por sus-
Lo primero que hay que valorar ante crisis asmtica es si cumple criterios de extrema gravedad y de ingreso en UCI. El frmaco bsico en una crisis asmtica es el agonista beta-2 selectivo

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 de accin corta, que se emplea por va inhalada o nebulizada, e incluso va subcutnea o intravenosa si la crisis es muy grave y la va area es poco permeable. Los corticoides sistmicos pueden emplearse via intravenosa en las crisis moderadas y graves, pero no inhalados. Los frmacos utilizados como tratamiento de base incluyen: corticoides inhalados y sistmicos, agonista beta-2 adrenrgicos de accin prolongada, teofilinas, cromoglicato, nedocromil y los antileucotrienos.
Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Neumologa y Ciruga Torcica. Subtema 5.8.
99. El significado de la mentira en un nio de 2 a 4 aos suele ser signo de: A) Malicia. B) Juego con el lenguaje y ver la reaccin de los padres. C) Conducta de oposicin. D) Conducta impulsiva. E) Conducta socioptica. Respuesta correcta: B. Para responder adecuadamente a esta pregunta conviene recordar los principales hitos en el desarrollo psicomotor de los nios, recogidos en el Manual CTO de Pediatra, 6 edicin, pgina 13, y ms concretamente los del desarrollo del lenguaje: Entre los 7 y 11 meses de edad inician un lenguaje propio, an carente de significado. A los 12 meses suelen emitir su primera palabra. Entre 1 y 2 aos emiten mensajes de 2 palabras. Entre los 2 y 5 aos se produce la formacin de la gramtica y el juego con el lenguaje, en forma de jerga, ecolalia, rimas, exageraciones y mentiras, de forma que lo ms probable es que a esa edad estas ltimas correspondan a un desarrollo normal del lenguaje y no a las situaciones sealadas por las dems opciones.
donde son deglutidos para llegar finalmente al intestino delgado, donde pasan de huevo a helminto adulto, cerrando as el ciclo. En el caso de Necator americanus y Strongyloides stercolaris el ciclo es similar, con la diferencia de que en lugar de la transmisin fecal-oral de los huevos, el paso a sangre de stos se produce por contacto entre el suelo contaminado por heces y la piel. A diferencia de ellos, Toxocara canis reside habitualmente en los perros, y los huevos se transmiten al hombre por va fecaloral, produciendo diarrea, hepatomegalia, fiebre y eosinofilia, pero no cuadros pulmonares. Por ltimo, Enterobius vermicularis reside en el ciego, desde donde migra por la noche a la regin perianal para depositar los huevos, no pasando por el pulmn en su ciclo.
Pregunta 00. Strongyloides stercolaris. Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Infecciosas y Microbiologa. Pgs: 42-46.
100. Existen parsitos que realizan un ciclo a nivel pulmonar. Entre ellos se encuentran: 1) 2) 3) 4) 5) A) B) C) D) E) Ascaris lumbricoides. Necator americanus. Toxocara canis. Enterobius vermicularis. Strongyloides stercolaris 1,3,5 1,2,5 2,3,5 1,3,4 2,3,4
Respuesta correcta: B. De los cinco helmintos propuestos, slo los tres sealados tienen el pulmn como lugar de paso en su ciclo vital; En el caso de Ascaris lumbricoides el helminto adulto crece en el intestino delgado del ser humano, el cual elimina huevos por las heces. Estos huevos son ingeridos por transmisin fecal-oral por otro ser humano, pasando stos a su intestino delgado y de ah a sangre, siendo as transportados hasta el pulmn (en donde se produce el sndrome de Leffler), de ah a los bronquios y trquea, desde

Examen Peru 07

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007 1.

Pregunta 2. Funciones y estados patolgicos de las principales vitaminas.

Vitamina D Vitamina E Vitamina K

Relaciones entre hipotlamo e hipfisis.

Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Endocrinologa. Pg: 1y 10

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Oportunidad. Fortaleza. Riesgo. Debilidad. Amenaza.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007

Pregunta . Patogenia y formas clnicas de la tuberculosis.

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS (describen una situacin)

ESTUDIOS ANALTICOS (analizan hiptesis)

Existe asignacin controlada del factor de estudio? SI

Existe asignacin aleatoria de los sujetos?

Eleccin de los sujetos en funcin de?

ESTUDIO CUASI-EXPERIMENTAL Enfermedad (efecto) Exposicin al factor

- Ensayo clnico. - Ensayo de campo. - Ensayo clnico cruzado.

- Ensayo comunitario de intervencin. - Estudio antes-despus. - Estudios controlados no aleatorizados.

Pregunta 16. Tipos de estudios epidemiolgicos.

20. La expectativa de vida al nacer en el Per para el periodo 2000-2005 es de:

25. Relacione la patologa infecciosa con su etiologa ms frecuente:

Diurticos Antagonistas calcio

Igual IECA. Hipotensin ortosttica

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007

Antinucleares (ANA). Anti-msculo liso (AML).

Anti-LKM 1. Anticitosol heptico 1. p-ANCA.

Antireceptor de la asialoglicoprotena especfica heptica.

Pregunta 39. Etiologa segn factores epidemiolgicos y comorbilidad.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007

Sucia contaminada. Contaminada. Limpia. Sucia. Limpia contaminada.

49. Relacione los signos y sntomas con la entidad correspondiente:

Pregunta 5. Hernia inguinal directa e indirecta.

Pregunta 0. Espacios perirrectales: localizaciones de los abscesos.

Pregunta 62. Diagnstico diferencial de las hemorragias del primer trimestre.

Signos subjetivos de gestacin

- tero gestacional normal - OCI cerrado.

- Dilatacin cervical - OCI abierto

tero mayor que amenorrea

- Cifras bajas para amenorrea. - Crece menos del 66% a las 48 h.

- Latido ausente Latido fetal presente - En incompleto o diferido se ven restos

Saco gestacional extrauterino, tero vaco

- Legrado - Reposo relativo - Tratamiento de las - Abstinencia sexual complicaciones

Legrado por aspiracin

Insatisfactoria (no se visualiza zona de transicin)

Repetir citologa Positiva Conizacin Diagnstica

Legrado endocervical Negativo

Pregunta . Diagnstico y tratamiento de displasias cervicales.

Pregunta 0. Abruptio placentae.

Rojo, cuanta variable

Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra. Pg: 26.

Pregunta . Parlisis braquial.

Pregunta 93. Test de Apgar.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MDICAS PER 2007

R. Moro R. prensin palmar Asociaciones

Presente No presente T1- S. Horner

Bibliografa: Manual CTO de Medicina y Ciruga 6 Ed. Pediatra. Pg: 3.

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