DIABETES GESTACIONAL CONCEPTO: Es un trastorno endocrino que afecta al metabolismo de los hidratos de carbono como consecuencia de la produccin insuficiente

de insulina, aparece entre el 1 y 14 % de todos los embarazos. METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO EN UNA GESTACIN NORMAL. Al inicio de la gestacin se produce una elevacin de las concentraciones sricas de estrgenos, progesterona y otras hormonas que estimulan un aumento en la produccin de insulina por el pncreas de la madre. Por lo tanto, existe una estado anablico durante la primera mitad del embarazo, con acumulacin de glucgeno en el hgado y otros tejidos. En la segunda mitad de la gestacin, la secrecin por la placenta de lactgeno placentario humano, prolactina, cortisol y glucgeno, provocan una resistencia mayor a la insulina y una menor tolerancia a la glucosa. Este descenso en su eficacia deriva en un estado catablico (destructivo) durante los periodos de ayuno, como sucede por las noches o despus de haber absorbido una comida. Como cada vez son mayores las cantidades glucosas y aminocidos circulantes que se desvan desde la madre hacia el feto, la grasa materna se metaboliza con mucha mayor facilidad en los periodos de ayuno que si la mujer no est embarazada; trayendo como consecuencia una liplisis (metabolismo materno de la grasa) produciendo una cetonuria. El delicado sistema de control y equilibrio que existe entre la produccin y el uso de la glucosa se ve sobre cargado por el feto en crecimiento, que no extrae energas ms de su contenido procedente de las reservas maternas; a esta situacin se le conoce como efecto diabetognico por lo tanto cualquier predisposicin a la diabetes puede desencadenar una diabetes gestacional. FACTORES PREDISPONENTES DE LA DIABETES GESTACIONAL Edad mnima 25 aos. Obesas a cualquier edad. Con antecedentes familiares de diabetes mellitus en un pariente de primer grado. Perteneciente a una etnia con prevalencia de diabetes alta (hispanos, negros, indios, orientales) Antecedentes de tolerancia a la glucosa normal. Con antecedentes de problemas obsttricos (malformaciones, macrosoma, mortinatos, abortos, polihidroamnios). Hipertensin arterial.

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS. En diabetes mellitus, el pncreas no produce una cantidad suficiente de insulina para posibilitar metabolismo necesario de los hidratos de carbono. Sin la insulina necesaria, la glucosa no entra en las clulas cuya energa se agota. Ocasionando hiperglucemia y las clulas degradan sus reservas de grasas y protenas con fines energticos; adems el catabolismo de las protenas origina un balance negativo de nitrgeno, y el metabolismo de la grasa provoca una cetosis, estos procesos patolgicos generan cuatro sntomas: Poliuria (miccin frecuente): se produce porque el agua no se reabsorbe en los tbulos renales debido a la accin osmtica de la glucosa. Polidipsia (sed excesiva): deriva de la deshidratacin debido a la poliuria. Polifagia (hambre excesivo): ocaciona por la desaparicin de tejido y el estado inanicin creado por la prdida de la capacidad para utilizar la glucosa sangunea por parte de las clulas. Adelgazamiento: se debe al uso de la grasa y tejido muscular para producir energa. CLASIFICACIN La diabetes gestacional se clasifica segn el nivel de riesgo: 1. Riesgo bajo: Menos de 25 aos. Normo peso. No antecedentes familiares ni personales. No antecedentes obsttricos (abortos) No grupo tnico.

2. Riesgo moderado: 25 o ms. Ningn otro factor de riesgo. 3. Riesgo alto: Obesidad. Glucosuria. Antecedentes familiares y obsttricos.

INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL DESENLACE DE LA GESTACIN. El embarazo en una mujer diabtica acarrea un mayor riesgo de complicaciones, sobre todo en lo que respecta a anomalas congnitas. RIESGOS PARA LA MADRE. El pronstico es favorable para la mujer embarazada con diabetes mellitus, de tipo I y tipo II, sin un dao vascular; sin embargo esta gestacin se asocia a un mayor riesgo de complicaciones que en un embarazo normal como son las siguientes: Polihidroamnios (aumento del volumen de lquido amnitico): se da entre 10 a 20 % de las diabticas embarazadas, se cree que es resultado de la miccin excesiva debido a la hiperglucemia. Preeclampsia y eclampsia (hipertensin producida por el embarazo): se produce ms a menudo en los embarazos de mujeres diabticas que en los normales, sobre todo cuando existen cambios vasculares. Cetoacidosis: se produce a causa de la hiperglucemia por el aumento de los cuerpos cetnicos liberados a la sangre a partir del metabolismo de los cidos grasos. Tambin causa, la reduccin de la motilidad gstrica y los efectos antiinsulnicos del LPH (lactgeno placentario humano). De no tratarse puede ocasionar el coma y posterior muerte de la madre y el feto. Vaginitis candidiasis e infecciones urinarias: debido al aumento de la glucosuria, que contribuye a crear un medio favorable para el crecimiento bacteriano.

RIESGOS FETALES Y NEONATALES: La hiperglucemia de la madre, ocasiona muchos problemas en el recin nacido; asimismo la cetoacidosis materna no tratada, el peligro de una muerte fetal asciende hasta el 50%. En la poblacin en general, el riesgo de dar a luz a un nio con una anomala congnita abraca el 1-2 %; mientras que en las mujeres diabticas, esto se triplica. Esta incidencia se relaciona con la hiperglucemia al inicio de la gestacin, en donde la mayor parte de anomalas se presenta en el corazn, sistema nervioso central y esqueleto. Una de las anomalas congnitas que se produce en un recin nacido, de madre diabtica es la agenesia del sacro (no se desarrolla la columna sacra, lumbar y extremidades inferiores de forma incompleta). El estado hipersulnico, hace que feto emplee la glucosa existente; es decir se produce un aumento crecimiento excesivo (denominado macrosoma) y depsitos de grasa. Si el nacimiento sigue la va vaginal, el nio macrosomico tiene un mayor riesgo de sufrir una distocia de hombros y lesiones traumticas en el parto, as como una alteracin de la tolerancia a la glucosa durante la infancia. Despus del nacimiento, se corta el cordn umbilical y desaparece el aporte de la glucosa desde la sangre materna. Sin embargo, la hiperactividad mantenida en las clulas de los islotes ocasiona un aumento de la insulina y una hipoglucemia entre

2 a 4 das. La macrosoma puede reducirse mediante un control de la glucemia materna. Los lactantes de madres con una diabetes avanzada (con afeccin vascular) pueden manifestar un CIR (crecimiento intrauterino retardado); debido a que los cambios vasculares de la mujer diabtica disminuyen la eficacia de de la perfusin placentaria y el feto tiene ms problemas de para mantenerse en el interior del tero. El Sndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal se debe a la inhibicin de ciertas enzimas fetales necesarias para la produccin del surfactante, producto de las elevadas concentraciones de insulina. La Policitemia (nmero excesivo de eritrocitos) en el recin nacido, es originada por la capacidad menor de la hemoglobina glucosilada para liberar el oxigeno en la sangre materna. La hiperbilirrubinemia es el resultado directo de la imposibilidad de las enzimas hepticas inmaduras que metabolicen la mayor cantidad de bilirrubina producida por la policitemia. TRATAMIENTO. En la actualidad la ADA (asociacin americana de diabetes) aconseja explorar en su momento mediante la POTG (prueba oral de tolerancia a la glucosa) de una hora solo aquellas mujeres con algn riesgo. Para llevar a cabo la POTG de una hora la mujer hace lo siguiente: Tomar una solucin de glucosa de 50 gr por va oral en cualquier momento del da. Una hora despus recoger una muestra de sangre, si la glucemia supera los 130 mg/dl. Realizar el POTG a las 3 horas; durante la gestacin la diabetes gestacional se diagnostica con una POTG con 100gr a las 3 horas. Para ello la mujer debe seguir una alimentacin rica en carbohidratos (mayor de 200gr) durante 3 das antes del examen. En la maana despus de un ayuno nocturno de 8 14 horas, tomar una solucin de 100gr de glucosa x va oral. La glucemia se determina en el ayuno y pasadas 1, 2 y 3 horas.

La diabetes gestacional se diagnostica si alcanzan o superan los siguientes valores. Ayuno: 95 mg /dl 1hora : 180 mg /dl 2horas: 155 mg /dl 3horas : 140 mg /dl

La organizacin mundial de la salud recomienda una POTG con 75gr a las 2 horas, un valor superior a 162 mg /dl a las 2 horas se considera diabetes gestacional.

Tratamiento prenatal de la Diabetes Mellitus Los principales objetivos de la asistencia clnica en todas las mujeres embarazadas con diabetes son los siguientes: Mantener un equilibrio fisiolgico entre la disponibilidad de insulina y la utilizacin de la glucosa durante la gestacin. Garantizar la salud optima de la madre y su hijo.

Para alcanzar estas metas una de las mximas prioridades ha de ser los cuidados prenatales de calidad con un planteamiento multidisciplinar. Regulacin de la alimentacin. La embaraza diabtica debe incrementar su ingesta calrica en unas 300 Kcal/da. En el primer trimestre, necesita 30 Kcal/kg de su peo corporal ideal. En el segundo y tercer trimestre necesita 35 Kcal/kg de peso. El 40 50% debera proceder de los carbohidratos, 15 -20% de las protenas, y un 30% de las grasas. La dieta se divide en 3 comidas y 3 refrigerios, el ms importante se debe de tomar antes de acostarse y debe incluir protenas y carbohidratos de carbono para evitar la hipoglucemia nocturna.