UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN PROGRAMA DE ACTUALIZACIN PARA EGRESADOS PARA OBTAR EL TTULO PROFESIONAL DE BILOGO

FISIOLOGA HUMANA PROF: NGEL PREZ VALVERDE SEMINARIO

DIABETES GESTACIONAL ANTONIETA QUIROGA ROQUE AYDE ZONIA QUISPE PUMAHUANCA ROCO MARIBEL RIOS VARGAS ROBERT NINAVILCA PANIURA

AREQUIPA-PERU 2014

Diabetes gestacional

DIABETES GESTACIONAL

I.

INTRODUCCIN

La etiologa de la diabetes mellitus gestacional no se puede definir como una sola o como causas especficas y puntuales; si no que se debe a la suma de varios factores desencadenantes que se originan como parte de los cambios fisiolgicos del embarazo y a la predisposicin gentica metablica de la gestante. Alrededor del 2% al 5% de todas las mujeres embarazadas desarrollarn diabetes gestacional, un tipo de diabetes que normalmente ocurre slo durante el embarazo. Como sucede con otros tipos de diabetes, el organismo es incapaz de utilizar adecuadamente la glucosa, un azcar simple que el cuerpo convierte en energa. La glucosa es utilizada por todas las diferentes clulas del cuerpo con la ayuda de la hormona insulina, que es producida por el pncreas. Con la diabetes gestacional, las hormonas del embarazo limitan la capacidad de la insulina para hacer su trabajo. Cuando esto sucede, la glucosa se acumula en la sangre de la mujer embarazada.

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II.

MARCO TEORICO

A. CONCEPTO La diabetes mellitus es una enfermedad en la que los niveles de glucosa se encuentran por arriba de lo normal. En los pacientes con diabetes hay una deficiencia en la accin de la insulina, la hormona encargada de mantener la glucosa en niveles normales. Existen varios tipos de diabetes, la diabetes gestacional es el tipo que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, generalmente durante el segundo trimestre. Durante el embarazo, la placenta produce varias hormonas que se oponen al efecto de la insulina y producen un incremento en los niveles de glucosa. El efecto hormonal, aunado al incremento normal de peso durante el embarazo predisponen a la diabetes.

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La embriofetopata del hijo de madre diagnosticada de Diabetes Gestacional es bien conocida, as como las alteraciones que puede presentar el recin nacido: Repercusiones maternas en la Diabetes Gestacional: Sndrome metablico Hipertensin Polihidramnios Tocurgia (cesreas, traumatismos) Desarrollo de Diabetes Mellitus 2 Angustia

Repercusiones sobre el embrin y el feto: Aborto Prematuridad Mortalidad perinatal Malformaciones Macrosoma, traumatismo obsttrico Retraso en el crecimiento Miocardiopata hipertrfica Retraso madurativo pulmonar, heptico y Sistema Nervioso Central.

Repercusiones sobre el recin nacido: Poliglobulia Hipoglucemia neonatal Hipocalcemia e hipomagnesemia Alteraciones neurolgicas Inmadurez funcional (hiperbilirrubinemia, distrs respiratorio, etc.).

Repercusiones sobre la programacin fetal: infancia ----- adulto Obesidad Diabetes Sndrome metablico Enfermedades cardiovasculares

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Alteraciones neurolgicas (el retraso madurativo en el desarrollo del sistema nervioso de estos nios o de que sufran secuelas neurolgicas a largo plazo no ha sido totalmente aclarada) Deficiencias en la capacidad de aprendizaje

En la segunda mitad de la gestacin se requiere un estado fisiolgico de resistencia a la insulina para dirigir los nutrientes almacenados en la madre hacia la unidad fetoplacentaria y dar un crecimiento adecuado al feto; sin embargo, cuando las mujeres desarrollan diabetes mellitus gestacional, la resistencia a la insulina es ms acentuada, lo cual modifica el medio intrauterino y causa crecimiento acelerado del feto, con riesgo elevado de macrosomia

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La diabetes y el embarazo constituyen uno de los desafos ms importantes, porque la diabetes gestacional pasa generalmente inadvertida. La

importancia entonces reside en hacer diagnstico y tratamiento temprano y as disminuir las complicaciones tanto para la madre como para el feto. Los avances en los ltimos aos permiten disminuir la morbimortalidad maternofetal, pero para ello la educacin es fundamental. Dentro de los factores de riesgo que se encuentran estn: Mayor de 25 aos ndice de masa corporal (IMC) Raza mestiza, afroamericana o asitica Tener familiares de primer grado con diabetes mellitus especialmente tipo 2 Antecedentes de intolerancia a la glucosa Sndrome de ovario poliquistico
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Macrosomia fetal previa

Los hijos de mujeres con diabetes pregestacional tienen alto riesgo de sufrir malformaciones estructurales congnitas, lo que se debe a que la

hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el feto pueden ser teratognicas, ya que existe una fuerte asociacin entre un pobre control glucmico en el

periodo periconcepcional y el riesgo de tales malformaciones. La incidencia de riesgo de estas malformaciones es de 6 a 8% y la mayora ocurre en el sistema nervioso central, el corazn, el sistema urogenital gastrointestinal. B.- CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO NORMAL El embarazo normal se considera un estado diabetognico o de resistencia progresiva al efecto de la insulina, debido a los cambios en el patrn de secrecin de la insulina y a las modificaciones en la sensibilidad a la accin de la misma. La glucosa principal fuente energtica es transportada por mecanismos de difusin facilitada, los niveles glicmicos del feto varan en funcin directa a los niveles glicmicos maternos, desde la concepcin se inicia el aumento de la utilizacin de glucosa, por parte del feto, alcanzando a 6mg/kg/min al final de la gestacin. Los aminocidos, son transportados activamente, para permitir la sntesis proteica adecuada, esencia para crecimiento fetal, durante 2 trimestre aumentan un 15%, llegando al 3er trimestre a un 25%. y el tubo

Los lpidos, pasan a la placenta, como cidos grasos libres (AGL) y cuerpos cetonicos de acuerdo a niveles plasmticos maternos. Durante el 1er trimestre del embarazo, hay aumento de AGL y sobre todo de cuerpos cetonicos, en el 2do y 3er trimestre, el aumento de AGL est relacionado con la insulinoresistencia.

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Durante los periodos de post-prandiales, la elevacin de la insulina y la glicemia materna, junto con la supresin relativa de glucagn y elevacin de los VLDL(lipoprotenas transportadas de triglicridos) producen una acentuacin de todos los fenmenos anablicos a la unin feto-placentaria (anabolismo facilitado), pero facilitando, a su vez, una condicin diabetogenica para la madre.

Insulina, no ha sido definida la sensibilidad a la insulina al inicio del embarazo, en algunas investigaciones se ha encontrado normal e incluso aumentado, esto podra explicar la mayor utilizacin perifrica de la glucosa, en las etapas del embarazo, expresada en el anabolismo, con el consecuente aumento de las reservas proteicas y lpidos en la madre.

Aumento progresivo de hormonas y citoquinas producidas por la placenta: Accin diabetognica leve: Estrgeno Progesterona Prolactina Cortisol Accin diabetogenica mayor receptor Lactogeno placentario: Lipolisis materna Accin de resistencia perifrica por alteracin transportador. del cortisol libre glicemia insulinemia insulinemia accin post-

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Aumento progresivo de los AGL (cidos grasos libres), lo cual lleva al aumento de la insulino resistencia progresiva en el curso del embarazo. C.- DIAGNSTICO Desde hace ms de 45 aos, OSullivan y Maha, establecieron los criterios para la interpretacin de la prueba de tolerancia oral a la glucosa en el

embarazo para el diagnstico de diabetes gestacional, los cuales fueron modificados por Carpenter y Coustan, siendo los aceptados por la Asociacin Americana de Diabetes. MONITORIZACION Sera ideal que las pacientes fueran examinadas antes de la concepcin, ya que algunas podran no estar enteradas que padecen diabetes mellitus y ello impedira darles un cuidado conveniente. La mayora de los autores realiza una prueba de escrutinio con 50 g de glucosa oral entre las semanas 24 a 28 de la gestacin. Una cifra de 140 mg a la hora de la toma identificara al 80 % de las mujeres con diabetes mellitus gestacional o bien 130 mg a la hora, que identificara al 90%. Sin embargo, a pesar de tener la mayor sensibilidad (79%) y especificidad (87%) de todas las pruebas de escrutinio disponibles, sta se reserva para pacientes con alto riesgo para padecer la enfermedad, ms que para la poblacin general. D.- ALTERACIONES CELULARES Y RESISTENCIA A LA INSULINA En el embarazo normal se reduce hasta 40% el transporte mediada por insulina en los tejidos perifricos mellitus gestacional (65%), en de glucosa

y an ms en la diabetes

comparacin con mujeres obesas no

embarazadas. Normalmente, al fijarse a su receptor la insulina activa a la subunidad b del mismo, la que adquiere actividad de tirosincinasa, posteriormente se activa el IRS-1(sustrato del receptor de insulina 1), lo cual causa la activacin de la PI-3K (fosfatidil inositol 3 cinasa) lo que al final permite la movilizacin de los transportadores de glucosa(GLUT-4) hacia la
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membrana celular, permitiendo la entrada de la glucosa a la clula para su metabolismo. La tirosin-fosfatasas son enzimas que degradan la resistencia a la insulina y al IRS-1. Cuando la fosfoliracion se da en residuos de serinatreonina, disminuye la seal mediada por la insulina. Se ha comprobado que el FNT (Factor necrosis tumoral) actua como una serina treonina cinasa y que el IRS -1 disminuye en el embarazo debido a su mayor degradacin y disminuye an ms en la diabetes mellitus gestacional. La adiponectina plasmtica se encuentra disminuida en mujeres con diabetes mellitus gestacional. Esta sustancia se considera un sensibilizador de insulina, al actuar sobre una enzima clave en la regulacin energtica celular, la AMP cinasa, por lo que estimula la captacin de glucosa en el musculo esqueltico y disminuye la neoglucognesis heptica.

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Cambios celulares que contribuyen a la resistencia a la insulina. El exceso de citocinas y de nutrientes, y la baja de adiponectina, modifican la formacin de factores de transcripcin y alteran la fosforilacion del receptor de insulina y del IRS-1 que son rpidamente degradados; al final disminuye la movilizacin de GLUT-4 a la membrana.

TRATAMIENTO El objetivo fundamental del tratamiento es mantener la normoglucemia con una dieta adecuada, reduciendo el consumo de carbohidratos a 35-40% de la ingestin calrica total, de preferencia hidratos de carbono con un bajo ndice glucmico. Las pacientes con IMC superior a 30 kg/m2 de SC deben

disminuir su ingestin calrica en 30 a 33% o alrededor de 25 kcal/kg de peso

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corporal. El peligro de la restriccin calrica muy estricta en la embarazada es la produccin de cetosis, que puede alterar el desarrollo psicomotor del feto. El ejercicio fsico sistemtico y adaptado a la mujer gestante es otro punto importante en el tratamiento de la diabetes. Tanto la dieta como el ejercicio deben ser supervisados por personal especializado, tomando en cuenta diversos factores que se presentan en la gestacin, incluyendo la adaptacin cardiopulmonar. Si con los dos recursos teraputicos sealados no se adecuado, ser necesario administrar obtiene un control

insulina, aunque su margen

teraputico es muy reducida.

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BIBLIOGRAFIA Garca Garca Carlos 2008 Diabetes mellitus gestacional Martnez Bugallo Francisco 2010 Diabetes Gestacional oculta por incumplimiento del protocolo diagnstico. Tesis Araya Rosa 2009 Diabetes y Embarazo Rev. Med. Clin. Condes Vol. 5 Pag 614 629. http://www.nutrilearning.com.ar/docs/notascentrales/DIABETES_GE STACIONAL.pdf http://diabetes.niddk.nih.gov/spanish/pubs/gestational_ez/Gestation al_SP.pdf http://www.innsz.mx/documentos/diabetes/diabetes%20gestacional %20smne.pdf

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