PORTADA

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE GRADUADOS Y EDUCACIÓN CONTINUA

DIPLOMADO EN EMERGENCIAS Y URGNCAS MEDICAS

VERSIÓN 3ra

VALIDACIÓN DE CRITERIOS DE qSOFA Y SOFA COMO

ALTERNATIVA A CRITERIOS DEL SIRS PARA DIAGNOSTICO Y
MANEJO DE SHOCK SÉPTICO EN PEDIATRÍA

Autor: Daniela Uzares Enriquez

Médico General

Cochabamba – Bolivia

2019

1
 VALIDACIÓN DE CRITERIOS DE qSOFA Y SOFA COMO
ALTERNATIVA A CRITERIOS DEL SIRS PARA DIAGNOSTICO Y
MANEJO DE SHOCK SÉPTICO EN PEDIATRIA

CONTRACUBIERTA

Modalidad: Monografía presentado

como requisito para optar al título de
Diplomado en Emergencias y
Urgencias Médicas.

Autor: Daniela Uzares Enriquez

Médico General

Cochabamba, 2019

2
 DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo a la comunidad médica científica de nuestro

país que día a día avanza en su formación para poder hacer frente a
los problemas de salud más frecuentes que se presenten.

3
 AGRADECIMIENTOS

Quiero expresar mi sincero agradecimiento al Dr. Gonzalo Carpio

Deheza cuya enseñanza a contribuido a mi formación para poder
responder a las emergencias y urgencias médicas más frecuentes que
pudieran presentarse en el ámbito laboral y dar su apoyo incondicional
y consejos para la realización del siguiente trabajo.
Agradezco también a los doctores que fueron mis compañeros durante
el diplomado ya que con ellos logramos realizar un verdadero trabajo
en equipo especialmente a la Dra. Irene Palacios Montaño por
haberme apoyado a lo largo del camino.
Muchas gracias a todos.

4
 TABLA DE CONTENIDO
Página

PORTADA........................................................................................................................................1
CONTRA PORTADANOMBRE PARTICIPANTE ............................... ¡Error! Marcador no definido.
CONTRACUBIERTA .......................................................................................................................2
DEDICATORIA ................................................................................................................................3
AGRADECIMIENTOS .....................................................................................................................4
TABLA DE CONTENIDO................................................................................................................5
RESUMEN........................................................................................................................................6
ABSTRACT ......................................................................................................................................7
CAPITULO I: INTRODUCCIÓN.....................................................................................................8
1.1. ANTECEDENTES ................................................................................................. 8
1.2. PROBLEMA DE OBJETIVOS ............................................................................ 9
1.2.1.1. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA......................................................... 9
1.2.1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................... 10
1.2.2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 10
1.2.3. OBJETIVO........................................................................................................ 11
CAPÍTULO II: ESTADO DEL ARTE............................................................................................12
2.1 DEFINICIÓN ........................................................................................................ 12
Sepsis 1 .......................................................................................................................... 12
Sepsis 2.-........................................................................................................................ 12
Sepsis 3. ......................................................................................................................... 12
Diagnóstico de Sepsis en el área Pediátrica ........................................................ 13
¿Cuál es la principal dificultad en la validación de la escala SOFA y qSOFA
en pediatría? ................................................................................................................. 14
Tabla 1. Grupos de edad pediátricos para definición de sepsis severa,
International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005. ................................ 15
Tabla 1. Grupos de edad pediátricos para definición de sepsis severa,
International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005. ................................ 15
Propuesta para Validar la escala qSOFA y SOFA en pediatria ....................... 15
Tratamiento antibiótico .............................................................................................. 19
CAPÍTULO III. CONCLUSIONES................................................................................................21

5
 RESUMEN

El Shock Séptico es una disfunción orgánica potencialmente mortal debida a una

respuesta desregulada del huésped a la infección representa un problema de
salud de vital importancia ya que es una de las principales causas de atención en
emergencias pediátricas y debido a que provocan gran parte de las muertes
potencialmente prevenibles en el ámbito de asistencia de pediatria. Su diagnóstico
temprano es de vital importancia, mismo que se dificulta por la ausencia de
criterios de alta sensibidad y especificidad, puesto que aún se maneja criterios
bastante antiguos como lo son el SIRS, aunque estos son inespecíficos y pueden
incluso provocar demoras en el tratamiento. Por lo expuesto se ha visto la
necesidad de realizar una revisión acerca de las publicaciones recientes sobre
cuáles son las recomendaciones actuales para el manejo de criterios tales como el
SOFA y qSOFA en el paciente pediátrico, ya que han demostrado ser de mucha
utilidad como predictores de mortalidad, para el diagnóstico y manejo del Shock
séptico en el adulto. Es posible validar tales escalas pero es necesario la
modificación de ciertos parámetros que son propios de los niños.

Palabras Clave: Choque Séptico, Asistencia de Pediatría, Puntuaciones en la

disfunción de órganos SOFA. qSOFA

6
 ABSTRACT

The Septic Shock is a life-threatening organic dysfunction due to a deregulated

response of the host to the infection represents a vital health problem since it is
one of the main causes of attention in pediatric emergencies and because it can
cause a large part of Potentially preventable deaths in the field of pediatric
assistance. Its early diagnosis is of vital importance, which is hindered by the
absence of criteria of high sensitivity and specificity, since it still manages quite old
criteria such as SIRS, although these are nonspecific and can even cause delays
in treatment. Based on the above, it has been necessary to review the recent
publications on current criticisms for the management of criteria such as SOFA and
qSOFA in the pediatric patient, since they have been found to be very useful as
predictors of mortality, for Diagnosis and management of septic shock in adults. It
is possible to validate stories scales but it is necessary to modify the parameters
that are typical of children.

Keywords: Organ Dysfunction Scores SOFA, Pediatric Assistant, Septic Shock,

qSOFA

7
 CAPITULO I: INTRODUCCIÓN

1.1. ANTECEDENTES
La palabra sepsis proviene del término griego (σήψις) y significó “ carne
podrida”. Se tiene registros muy antiguos siendo mencionada incluso en la
Ilíada de Homero que cita “doce días lleva de estar tendido, y ni el cuerpo
se pudre, nilo comen los gusanos que devoran a los hombres muertos en
la guerra”. (1) (2) En el año 1914 Hugo Schottmüller señalo que “la sepsis
se presenta en un foco donde las bacterias se han desarrollado
constantemente y que invaden el torrente sanguíneo de modo que
provocan síntomas subjetivos y objetivos”, así se trazó la ruta hacia en
concepto moderno de sepsis. (3) (2) El Dr. Bone proporciona la siguiente
definición en 1989 “una invasión de microorganismos y/o sus toxinas en la
sangre junto con la reacción del organismo contra la invasión”. (4) (2) en
1991 la American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of
Critical Care Medicine (SCCM)tuvo un consenso que definió el síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), la sepsis, sepsis grave y el
choque séptico. (2)
El concepto de sepsis y shock séptico que se centran en el “Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica” (SIRS) han permanecido hasta la
actualidad pero el uso de estos criterios ha sido ampliamente criticado
debido a que son poco específicos, y aunque los pacientes pueden no
tener dos o más criterios de SIRS y sufrir falla mutiorgánica (5) (6).
La fisiopatología de la sepsis que involucra la activación de respuestas pro
y antiinflamatorias, además de modificaciones en las vías no inmunitarias
como cardiovascular, autonómica, neuronal, hormonal, etc. Lleva a revisar
las antiguas definiciones propuestas desde el anterior siglo (2).
La European Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical
Care Medicine definen Sepsis como “la disfunción orgánica causada por
una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una
amenaza a la supervivencia” (5) (6).

8
 De acuerdo a esta creciente definición se hace necesario buscar una
nueva herramienta que reemplace a los criterios del SIRS y permita
reconocer precozmente a los pacientes que cursen con sepsis.
En pediatría la introducción de vacunas eficaces contra las que solían ser
las causas más frecuentes de sepsis han afectado la epidemiologia de la
sepsis de manera drástica, claros ejemplos son la vacuna HiB y
Meningococo C (2).
Actualmente es más común que pacientes con comorbilidades o
inmunología deprimida ingresen a la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátrica (UCIP) con diagnóstico de Sepsis además existe un retroceso
en el control de la sepsis por la creciente cantidad de padres que rechazan
el empleo de vacunas por lo que la sepsis sigue siendo una entidad con
una alta mortalidad (2) (7).
Con la campaña Sobreviviendo a la sepsis que inicio el año 2002, un
objetivo planteado era la reducción de la mortalidad en un 25% para el
2009 y la concientización sobre este problema (8) (9).
La mortalidad de la sepsis sigue siendo muy alta, por encima de lo
aceptable, pero con las investigaciones recientes para un diagnóstico
certero y temprano de sepsis y el tratamiento oportuno mejorará la
supervivencia en pediatría. (9)

1.2. PROBLEMA DE OBJETIVOS

1.2.1.1. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
En nuestro país actualmente una de las principales causas de
mortalidad en edades pediátricas (menores de 15 años) es el Shock
Séptico (2) que además es la principal causa de ingreso en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos(UCIP), siendo manejado sin el empleo
de Guías clínicas actuales estandarizadas para la identificación y el
manejo del Shock Séptico en la población pediátrica por lo que se sigue
utilizando los criterios del SIRS siendo estos inespecíficos para el
diagnóstico, pronostico y además retrasando el manejo, aun cuando se

9
 ha demostrado en diversos estudios en la población adulta que el uso
de los criterios del QSOFA es más sensible y fácil de usar para el
diagnóstico, además de que permite un manejo más oportuno y
adecuado, pero lamentablemente no existe registro de un estudio de
validación de la utilidad del empleo de los criterios de SOFA y qSOFA
en Shock Séptico en población pediátrica en Bolivia .

1.2.1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Es posible validar la utilidad pronostica de las escalas SOFA qSOFA y
demostrar su superioridad respecto a los criterios del SIRS para el
diagnóstico, pronostico y manejo temprano y oportuno del Shock
Séptico en la población menor de 15 años mejorando así la
sobrevivencia en el hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel de
Cochabamba Bolivia?

1.2.2. JUSTIFICACIÓN
Las guías clínicas muestran un interés incuestionable respecto a la
aplicación de pautas de soporte hemodinámico combinando además el
empleo de recursos adecuados para disminuir la mortalidad. El uso de 2 o
más criterios de SIRS para identificar que un paciente presenta un cuadro
de sepsis actualmente es considerado como poco útil en el diagnóstico
temprano de shock séptico.
Es necesario contar con una escala pronostica que nos permita adaptar
criterios para poder reconocer de forma rápida y efectiva cuando un
paciente presenta shock séptico sin la necesidad de tener a mano
determinados exámenes de laboratorio u otros estudios que provoquen una
demora o que no sean fiables.
Con la implementación de las escalas SOFA y qSOFA se espera que en
nuestros centros de emergencias pediátricas mejore la atención en aquellos

10
pacientes que estén cursando un proceso de sepsis y que tengan la
posibilidad de complicarse.
En nuestro país lo primordial es lograr una validación a nivel interno para
poder evaluar la efectividad de la implementación de las relativamente
nuevas escalas qSOFA y SOFA en pediatría para así mejorar el manejo de
los pacientes y evitar en la medida de lo posible un desenlace fatal.

1.2.3. OBJETIVO
Evaluar la utilidad pronostica de los criterios de SOFA y qSOFA como
alternativa al empleo de los criterios SIRS en el diagnóstico, pronostico y
manejo temprano y oportuno del Shock séptico en pacientes menores de 15
años para reducir la mortalidad mediante el diagnóstico temprano de Shock
séptico en el hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel de Cochabamba
Bolivia.

11
 CAPÍTULO II: ESTADO DEL ARTE

2.1 DEFINICIÓN
La Sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal
debida a una respuesta desregulada del huésped a la infección. (10)
En esta patología hay una combinación de hipovolemia, depresión del tono
vascular con falla microcirculatoria y disfunción miocárdica, cuyo resultado es
la hipotensión, ventilación y oxigenación inadecuados. En la práctica clínica la
magnitud de cada fenómeno es variable dependiendo del grupo etario, agente
infeccioso, etc. (10) (11)
A lo largo del tiempo se han ido formulando y actualizando las definiciones de
sepsis así que cabe mencionar las más importantes hasta nuestros días.
Sepsis 1.- En el año 1992 el primer consenso del American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine se publicó estableciendo el
concepto de Respuesta Inflamatoria Sistémica como la respuesta a una
variedad de insultos clínicos severos y que se manifiesta como la presencia de
dos o más de los siguientes hallazgos: temperatura >38°C o 90 latidos por
minuto; frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o PaCO2; 12 000
cel/µl, 10% de formas inmaduras. (12)
Esta definición fue adoptada en la práctica clínica y en la investigación como
herramienta para el diagnóstico de manera precoz para frenar la alta
mortalidad. (11)
Sepsis 2.- Los expertos del Society of Critical Care Medicine (SCCM), la
European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), la American College of
Chest Physicians (ACCP), la American Thoracic Society (ATS), y la Surgical
Infection Society (SIS) recomendaron en 2001 mantener vigente las
definiciones de sepsis y shock séptico de 1992 y expandió únicamente la lista
de criterios con parámetros hemodinámicos, inflamatorios y de perfusión. (13)
Sepsis 3.- El consenso más reciente define “sepsis” como “una disfunción
orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección”. La nueva definición implica que existe una respuesta
no homeostática por parte del huésped ante una infección, implica además

12
severidad al hablar de la disfunción multiorgánica, proponiendo la puntuación
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment, por sus siglas en inglés), misma
que incluye parámetros clínicos, laboratoriales y de manejo valorando 6
sistemas: respiratorio, coagulación, hepático, cardiovascular, neurológico y
renal (rango 0 al 4; mayor valor indica peor estado). Se introduce además el
concepto de qSOFA (quick SOFA, por sus siglas en inglés), que incluye 3
variables: taquipnea, estado de conciencia e hipotensión, es de fácil y rápida
realización, útil para el tamizaje de pacientes en quienes se sospecha un
cuadro de sepsis. (11)
Diagnóstico de Sepsis en el área Pediátrica
En las UCIPs de todo el mundo se estima que la causa más frecuente de
ingreso es la sepsis, y que su mortalidad llega hasta el 25% del total. (14)
Las definiciones de Sepsis -3 buscan un diagnóstico más sencillo y una
detección más rápida y precoz del paciente pediátrico con falla de órganos, y
que presenta mayor riesgo de muerte, permitiendo que el tratamiento sea más
rápido. Según el estudio realizado por Torné E. se analizó 148907 pacientes
con datos de infección y utilizando los criterios del SIRS de 1991 y las que
utilizan los criterios SOFA como predictores de mortalidad, demostrando que la
escala de SOFA qSOFA logró medir un cambio agudo mayor o igual a 2
puntos y falla multiorgánica con riesgo de muerte de un 10% más. (14)
Aunque Sepsis-3 resulto ser útil mostro también algunos puntos débiles, entre
estos, está el problema de cómo distinguir la disfunción multiorgánica debida a
motivos inmunológicos. (14)
Según Seymour CW et al. La escala qSOFA en cuanto a su valor predictivo fue
significativamente superior que los criterios del SIRS concluyendo además que
en pacientes no internados en UCI la validez predictiva fue estadísticamente
superior. (15)
La Campaña Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign –SSC–:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock)
recomienda implementar una guía de atención clínica estandarizada. (16) (17)
El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (American College of

13
Critical Care Medicine, ACCM) señala la importancia de cambiar desde una
política de atención basado en una guía de práctica clínica(GPC) individual que
se centra en la capacidad del médico tratante a una GPC institucional, basada
en tas capacidades de atención de cada centro y su personal como equipo.
(17)
Como los antiguos criterios del SIRS carecen de especificidad en la
identificación de pacientes con infección que presentan mayor riesgo de
mortalidad, se sugirió la evaluación SOFA para ser utilizado como el principal
discriminador de mortalidad hospitalaria y ha sido validado en pacientes
adultos. La puntuación rápida qSOFA que incorpora únicamente el estado
mental alterado, presión arterial sistólica, y la frecuencia respiratoria fue
sugerida como herramienta de cabecera fácilmente manejable para identificar
con prontitud a los pacientes con infección y posible mal pronóstico, por lo que
sería especialmente útil en el departamento de emergencia. Ambas
puntuaciones SOFA y qSOFA tienen una precisión mucho mejor sobre el
pronóstico en comparación a las anteriores escalas utilizadas. (18) (15) (19)
¿Cuál es la principal dificultad en la validación de la escala SOFA y
qSOFA en pediatría?
Lamentablemente todos los trabajos mencionados que realizaron una
validación de las escalas SOFA y qSOFA con resultados favorables han
excluido a la población pediátrica. Por lo tanto, existe una necesidad para
criterios pediátricos basados en datos, especialmente desafíos relacionados al
reconocimiento de sepsis en niños, por ejemplo, niños febriles o con dificultad
respiratoria acuden a emergencias con cuadros infecciosos leves. En segundo
lugar, niños con sepsis tienden a tener un curso más fulminante en
comparación a los adultos y la muerte puede ocurrir más tempranamente. (19)
Diversos estudios han intentado adaptar la puntuación SOFA y qSOFA en
pacientes pediátricos centrándose en parámetros cardiovasculares
principalmente. (20) (21) (22) Sin embargo ninguno tuvo en cuenta la
variabilidad relativa a la edad para la puntuación de criterios renales con
probable disfunción renal menores de 8-10 años. Además para la puntuación

14
respiratoria criterios basados en la relación de Presión arterial de oxígeno
(PaO2) a la fracción inspirada de oxígeno no han sido modificadas para
adaptarse a niños pequeños en la escala SOFA, aun sabiendo que los gases
en la sangre arterial de un niño son una limitación conocida a diferencia de los
adultos. En el estudio de Matics y Sanches se trató de adaptar y validar una
puntuación SOFA y qSOFA para pacientes pediátricos en estado crítico
utilizando la edad para ajustar y validar la puntuación. (22)
La edad dividida en seis categorías como se muestra en la tabla 1 ya que tener
en cuenta la edad es de vital importancia, así como los factores de riesgo
específicos de la edad para las infecciones invasivas que, a su vez, afectan a
las pautas de cobertura antibiótica.

Tabla 1. Grupos de edad pediátricos para definición de sepsis severa,

International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005.
Recién nacido 0 días a 1 semana Recién nacido 0 días a 1 semana
Neonato 1 semana a 1 mes Neonato 1 semana a 1 mes
Infante 1 mes a 1 año Infante 1 mes a 1 año
Preescolar 2 a 5 años Preescolar 2 a 5 años
Escolar 6 a 12 años Escolar 6 a 12 años
Adolescente y adulto joven 13 a <18 Adolescente y adulto joven 13 a <18
años años

Tabla 1. Grupos de edad pediátricos para definición de sepsis severa,

International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005.

Propuesta para Validar la escala qSOFA y SOFA en pediatria

En el estudio de Baique Sanchez P sobre la sepsis y el shock séptico en
pediatría se propuso el manejo de la sepsis y el Shock séptico pediátrico
basándonos en los criterios de disfunción de órganos propuestos por la
internation Pediatric Consensus Conference 2005 que se muestran en la tabla
2 que plantean una alternativa.

15
Tabla 2. Criterio de disfunción de órganos, International Pediatric Sepsis
Consensus Conference 2005.
DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR
Disminución de la presión arterial (hipotensión) <5 percentil para la edad o
presión sistólica < 2DE debajo de lo normal para la edad
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la presión sanguínea en rango
normal (dopamina > 5 ug/kg/min o dobutamina, epinefrina o noradrenalina a
cualquier dosis)
2 de las siguientes:
Acidosis metabólica inexplicable: déficit de base >5 mEq/L
Lactato arterial incrementado > 2 veces por encima de su valor normal
Oliguria: gasto urinario < 0,5 mL/kg/h
Llenado capilar prolongado > 5 segundos
Diferencia de temperatura central y periférica > 3oC
RESPIRATORIO
PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopatía congénita o enfermeda d pulmonar
preexistente.
PaCO2 > 65 torr o 20 mmHg sobre el basal de PaCO2.
Necesidad de >50% FiO2 para mantener SaTO2 > 92%
Necesidad de ventilación mecánica no invasiva
NEUROLÓGICO
Puntaje de coma Glasgow < 11
Cambio en el estado mental con disminución del puntaje de coma Glasgow ≥ 3
puntos de la base anormal

HEMATOLÓGICO
Conteo de plaquetas < 80 000/mL o disminución del 50% en el núm ero de
plaquetas del valor más alto registrado en los últimos 3 días (para pacientes con
enfermedad hematológica/oncológica crónica)
INR>2

HEPÁTICO
Bilirrubinas totales ≥ 4 mg/dL (no aplicable en neonatos)
Aumento de alanina transaminasa 2 veces por encima del valor no rmal para la
edad.
RENAL
Incremento de la creatinina 2 veces el valor límite normal para la edad o el
incremento 2 veces el valor de creatinina basal

Tabla 2. Criterio de disfunción de órganos, International Pediatric Sepsis

Consensus Conference 2005.

Gil-Anton J muestra un interesante algoritmo basado en las escalas SOFA y

qSOFA modificado por American College of Critical Care que se basa
principalmente manifestaciones clínicas que son propias de cada edad. (23) (24)

16
FIGURA 1. Ejemplo de herramienta de identificación de shock séptico. FC: frecuencia
cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; PAS: presión arterial sistólica; PAM: presión arterial
media. (Modificado de: American College of Critical Care Medicine Clinical Practice
Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care
Med. 2017: 45: 1061-93).

Recomendaciones para el Manejo del Shock séptico en adultos que son

posibles de adaptar a la edad pediátrica.
Recomendaciones
Se recomienda el desarrollo de programas proactivos para mejorar la educación
y mejorar la implementación con cambios en los procesos seguidos durante el
manejo de un paciente con Shock séptico, es necesario reformular los criterios en
la detección precoz de la sepsis y el cumplimiento de los paquetes de medidas,

17
que han demostrado una disminución de morbimortalidad de la sepsis, en
múltiples estudios observacionales y Metaanálisis de Damiani y Col. (14) por lo
que se recomienda su implementación en las organizaciones sanitarias.
Resucitación inicial
Un importante cambio a partir del 2016 es que ya no está recomendado alcanzar
objetivos hemodinámicos iniciales como la Presión Venosa Central (PVC) o
Saturación Venosa O2 > 70%. Fundamentalmente 3 ensayos clínicos en adultos
(ARISE, ProMISE y ProCESS) (25), no han podido demostrar su beneficio sobre el
tratamiento no dirigido a esos objetivos hemodinámicos, lo que refleja la
incorporación de las recomendaciones de la campaña de sobreviviendo a la sepsis
en los cuidados habituales de los pacientes sépticos. El tratamiento dirigido con
esos objetivos (Saturación venosa O2 y PVC), en dichos ensayos clínicos en
pacientes sépticos adultos en urgencias, aumenta la cantidad de líquidos
administrados, el uso de hemoderivados, el uso de drogas vasoactivas, el uso de
Dobutamina, el ingreso en UCI y los costes sin que se observe un impacto sobre
la mortalidad en pacientes. (14)
Diversos trabajos previos que siguen esos objetivos tanto en pacientes adultos
(15) y pediátricos (26) demostraron su efectividad en la reanimación inicial.
En adultos se recomienda la resucitación inicial con líquidos 20 ml/kg de
cristaloides durante las 3 primeras horas, y luego seguir con la resucitación
teniendo como guía el estado clínico del paciente y principalmente controlando la
hemodinámia, es fundamental considerar variables clínicas como frecuencia
cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, diuresis, saturación de oxígeno y
temperatura. El objetivo de la Presión arterial media (PAM) se marca en 65 mmHg,
si disminuye más de esto se requieren vasopresores. (14)
Las guías pediátricas recomiendan una expansión inicial de 20 ml/kg hasta 60
ml/kg o más para alcanzar los objetivos a menos que aparezcan signos de
sobrecarga. Aunque algunos estudios pediátricos han mostrado una disminución
de la mortalidad asociada a una expansión de volumen inicial precoz en la sepsis,
los resultados del ensayo clínico FEAST publicado en 2011 por Maitland y cols
(27) en el que los pacientes con expansión de volumen presentan una mayor

18
mortalidad, ha puesto de manifiesto, a pesar de sus limitaciones, la falta de
evidencia de la expansión de volumen en los pacientes sépticos pediátricos, sus
riesgos y la necesidad de ensayos clínicos adecuados. (14)

Diagnóstico microbiológico
Se recomienda la toma previa de cultivos (hemocultivos y otros dependiendo de la
sospecha diagnostica) a la administración de antibióticos (AB), siempre que no
retrase en gran medida el inicio del tratamiento AB. (14)

Tratamiento antibiótico
La guía de la Campaña de sobreviviendo a la Sepsis recomienda el inicio del
tratamiento AB apropiado dentro de la primera hora de darse el diagnóstico, ya
que esto se asocia a una menor morbimortalidad. Es imprescindible no retrasar el
tratamiento antibiótico ni por falta de evaluación diagnostica que cumpla con
criterios inespecíficos como SIRS (es aquí donde es muy fácil y rápido usar los
criterios del qSOFA), la falta de acceso vascular (aquí la vía intraósea puede jugar
un papel), ni por retrasos en la prescripción, preparación o administración del
mismo antibiótico. (16) (14)

Control del foco

El control del foco debe realizarse en cuanto sea posible, estableciendo entre 6-
12 horas máximo, no es preciso esperar a la estabilización del paciente que puede
no ser apropiada hasta el control del foco. Preferentemente de la forma menos
invasiva posible si esta es suficientemente eficaz, valorando riesgo y beneficio. El
abordaje quirúrgico se reserva como la opción en caso de tener ambientes y
personal calificado El control del foco incluye la retirada de dispositivos
intravasculares que puedan ser el foco del mismo, tras obtener una vía alternativa.

Fluidoterapia
La expansión inicial con volumen debe ser cautelosa, inicialmente con cristaloides
sin que las soluciones balanceadas hayan demostrado suficientemente su
19
beneficio sobre el cloruro sódico, aunque se debe de tratar de evitar la
hipercloremia. El beneficio del uso de albumina frente a cristaloides no está
suficientemente demostrado (no se han encontrado diferencias significativas
ensayos clínicos SAFE, ALBIOS o CRISTAL, ni en las revisiones sistemáticas o en
los metanalisis realizados), aunque puede ser considerado cuando gran cantidad
de cristaloides es necesaria.
Tanto en adultos como en niños, que la sobrecarga de volumen, especialmente
cuando > 10% peso, está asociada a una mayor morbimortalidad, en diversos
escenarios clínicos. Al menos tras la resucitación inicial la administración de
líquidos debe ser prudente, pudiendo ser necesario la utilización de diuréticos o de
técnicas de depuración extrarrenal para evitar un balance positivo que puede ser
perjudicial. (14)

Medicaciones vasoactivas
En la Campaña de sobreviviendo a la sepsis de 2016 se sigue recomendando el
uso de noradrenalina (NA) como vasoconstrictor de primera elección en el shock
septico, además de que se menciona que en diversos ensayos clínicos, revisiones
sistematicas y metanalisis ha demostrado reducir la mortalidad y las arritmias
cuando se compara con dopamina. La dopamina puede ser util en pacientes con
bradicardia y bajo riesgo de arritmias. La vasopresina (o su analogo la terlipresina)
y la adrenalina no han demostrado superioridad sobre noradrenalina, pero pueden
ser anadidas para alcanzar los objetivos clinicos o de PAM, o para disminuir
la dosis de NA. En pacientes con sepsis y disfuncion miocardica se sugiere el uso
de Dobutamina para pacientes con hipoperfusion tisular y bajo gasto cardiaco a
pesar de expansion adecuada de volumen y uso de vasopresores. Ni los
inhibidores de la fosfodiesterasa II como milrinona, ni el levosimendan han
demostrado ventajas sobre la dobutamina en pacientes septicos. El vasopresor
debe ser titulado para alcanzar los objetivos de perfusion, mantener la PAM en los
objetivos, y evitar las arritmias. Se recomienda la monitorizacion invasiva de la TA
por su mayor fiabilidad en estas situaciones y permitir la valoración del ritmo
cardiaco, preferentemente mediante canalización de arteria radial cuando se usan

20
drogas vasoactivas, y su retirada cuando la monitorización continua ya no sea
necesaria. (16) (14)

CAPÍTULO III. CONCLUSIONES

Con la revisión realizada observamos que una mayor proporción de pacientes
cumplió criterios para
choque séptico por la definición de la Campaña Sobreviviendo a la sepsis de 2016
y la gran mayoría de los pacientes Fue diagnosticado oportunamente como
paciente séptico siguiendo los criterios del Tercer Consenso Internacional de
Sepsis que ayuda además a predecir de manera temprana la gravedad, así como
mortalidad.
Las definiciones actualizadas y los criterios clínicos serán útiles para despejar
dudas respecto al diagnóstico y manejo del Shock, haciendo más fácil su
reconocimiento precoz y el tratamiento más temprano y oportuno en aquellos
pacientes que presenten disfunción de órganos. Implementar dentro del ámbito
hospitalario el puntaje de qSOFA y SOFA para a población pediátrica está en
proceso.
Debemos tomar en cuenta que el paciente con síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica SIRS nos acerca a un abordaje con implicaciones diagnósticas y
terapéuticas óptimas en un mayor tiempo, ya que señala al individuo y alza la
sospecha de sepsis. Sin embargo, al aplicar los criterios usados por el Tercer
Consenso, parece menos factible.
Se debe capacitar a todo médico que sea de primer contacto, a las unidades
hospitalarias de primer y segundo nivel de atención médica, y a aquellos
especialistas en unidades de urgencias pediátricas sobre los criterios
englobados en ambas definiciones, para sacar el mayor beneficio de ambas y
poder detectar tempranamente al paciente con potencial choque séptico, predecir
gravedad y mortalidad y así actuar oportunamente. Es importante además recalcar
que los pacientes pediátricos muchas veces son menos predecibles que los
adultos en cuanto a la evolución de sus patologías, ya que un niño puede estar
mucho más grave de lo que aparenta a simple vista (2).

21
La escala qSOFA al momento es predictor moderado de gravedad y / o la
mortalidad en niños UCIP. La capacidad discriminatoria de qSOFA para la
prolongada duración de la estancia hospitalaria fue pobre. Pero esto no es
sorprendente ya que la puntuación qSOFA no fue validada por tiempo de estancia
en el hospital si no como escala de empleo rápido en la emergencia. Aunque no
de forma significativa, la exactitud del pronóstico qSOFA para la
transferencia a UCIP tiende a ser mayor que los criterios de SIRS de uso común.
Por lo tanto, se requiere de estudios más grandes en el futuro cercano para
realmente validar qSOFA y SOFA sobre otras puntuaciones. (22) (15)
Podría ser discutible qSOFA si las variables incluidas (presión arterial, frecuencia
respiratoria, y el estado mental alterado) son suficientes para predecir los
resultados de los niños con infecciones. Al mirar la precisión de pronóstico de las
variables individuales qSOFA, la presión arterial sistólica y la frecuencia
respiratoria fueron malos predictores para la transferencia de UCIP y / o la muerte,
mientras que el nivel de conciencia demostró tener una precisión de pronóstico
moderado,la hipotensión arterial es conocida por ser un signo muy temprano de la
sepsis pediátrica con poca sensibilidad ,Lo que sugiere que la presión arterial no
es adecuado para la detección precoz de los pacientes en riesgo de malos
resultados. En segundo lugar, hay la frecuencia respiratoria puede ser influida por
muchos factores no infecciosos, tales como el dolor y molestias. Por lo tanto,
la presión arterial y las variables de la frecuencia respiratoria incluido en
qSOFA pueden ser inespecíficos para los niños. (16)

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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