Sensibilidad Qumica Mltiple

Santiago Nogu Seccin Toxicologa Clnica Hospital Clnic - Barcelona

Sensibilidad Qumica Mltiple

Caso clnico Criterios de definicin de SQM Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnstico, pronstico y tratamiento Evidencias cientficas Experiencia en el Hospital Clnic (Barcelona)

CASO 1.- Mujer, 45 aos, remitida a la UTC-HCB, porque desde haca 3-4 meses no poda permanecer: En un ambiente domstico con productos de limpieza, perfumes, colonias o suavizantes de la ropa. En los parkings o garajes, por los humos y gases procedentes de los tubos de escape de los coches. En el cine, por los ambientadores. En la peluquera, por la laca. En el bar, por el humo del tabaco. En la iglesia, por las velas encendidas.

La paciente no tena antecedentes de inters. Era maestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevo curso en unos barracones en Girona. Su despacho serva al mismo tiempo de almacn para productos de limpieza. Fue en su lugar de trabajo donde empez a notar los primeros sntomas, que progresivamente se extendieron a otros ambientes.

La paciente no tena antecedentes de inters. Era maestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevo curso en unos barracones. Su despacho serva al mismo tiempo de almacn para productos de limpieza.

La paciente no tena antecedentes de inters. Era maestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevo curso en unos barracones. Su despacho serva al mismo tiempo de almacn para productos de limpieza.

La paciente no tena antecedentes de inters. Era maestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevo curso en unos barracones. Su despacho serva al mismo tiempo de almacn para productos de limpieza.

La paciente no tena antecedentes de inters. Era maestra y haca 6 meses que haba iniciado un nuevo curso en unos barracones. Su despacho serva al mismo tiempo de almacn para productos de limpieza.

Los sntomas que presentaba, ante las exposiciones previamente citadas, eran inmediatos y casi siempre los mismos, independientemente del desencadenante: Tos seca, disnea y opresin torcica Cefalea Congestin nasal Palpitaciones Inestabilidad Nuseas Mal estado general y cedan progresivamente a partir de los 15-30 min de alejarse de la exposicin, aunque algunos persistan varias horas.

Exploraciones realizadas: Fsica normal, en consultas a Ucias, sin roncus ni sibil. Rx de trax y ECG, normales Bioqumica, hematimetra y coagulacin, normales Eje tiroideo, normal Autoanticuerpos, negativos Pruebas funcionales respiratorias, normales Exploracin ORL, normal

Tratamientos realizadas: Baja laboral. Broncodilatadores, para los episodios de asma Analgsicos, para la cefaleas Ansiolticos, para los episodios de ansiedad Evolucin: Leve mejora Agravamiento de sntomas al reincorporarse trabajo Nueva baja laboral Unidad Salud Laboral

Qu le pasa a esta mujer?

Sensibilidad Qumica Mltiple: Definicin

Sndrome crnico (> 6 meses). Sntomas repetitivos (con cada exposicin). Sntomas se reproducen con dosis muy bajas de exposicin. Sntomas multiorgnicos ( 2 rganos). Los agentes gatillo son qumicos y no relacionados entre s. Los sntomas mejoran y desaparecen cuando cesa la exposicin.
Eisenberg G, et al Arch Environ Health 1999; 54: 147

Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

Exposicin a un agente qumico

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

Exposicin a un agente qumico Aguda (dosis) Fumigacin, Vertido de gasoil Crnica ( dosis) Aire contaminado edificio enfermo

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

Exposicin a un agente qumico Aguda (dosis) Fumigacin, Vertido de gasoil Crnica ( dosis) Aire contaminado edificio enfermo

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

Exposicin a un agente qumico Aguda (dosis) Fumigacin, Vertido de gasoil INDIVIDUO SUSCEPTIBLE Crnica ( dosis) Aire contaminado edificio enfermo INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

Exposicin a un agente qumico Aguda (dosis) Fumigacin, Vertido de gasoil INDIVIDUO SUSCEPTIBLE Crnica ( dosis) Aire contaminado edificio enfermo INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

Sensibilidad Qumica Mltiple Productos domsticos e industriales Medicamentos Alimentos Alcohol

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Sensibilidad Qumica Mltiple: Patogenia

Exposicin a un agente qumico Aguda (dosis) Fumigacin, Vertido de gasoil INDIVIDUO SUSCEPTIBLE Crnica ( dosis) Aire contaminado edificio enfermo INDIVIDUO NO-SUSCEPTIBLE

Sensibilidad Qumica Mltiple Productos domsticos e industriales Medicamentos Alimentos Alcohol

Ausencia de enfermedad

Miller CS Addiction 2000; 96: 115

Mecanismo fisiopatolgico de las reacciones de sensibilidad

Nervio olfativo 1er par craneal

AGENTE y/o estimulacin sensorial

Descenso umbral alerta qumica

HIPER-RESPUESTA-MULTIORGANICA

Desencadenantes txicos de la SQM

Insecticidas (organofosforados / carbamatos) Reveladores de radiografas y antispticos con glutaraldehdo Formol (formaldehdo) Disolventes orgnicos (colas, pegamentos, pinturas) Edificios enfermos (compuestos orgnicos voltiles) Pentaclorofenol (conservante madera)

Desencadenantes de sntomas en pacientes con SQM

Desencadenantes de sntomas en pacientes con SQM

Productos de limpieza domstica (leja, salfumn,) Perfumes, colonias, desodorantes y laca para el pelo Sprays de cualquier tipo Pinturas y barnices Humo del tabaco Humo de los tubos de escape de los coches Asfalto y alquitrn

SQM: Sntomas desencadenados por la exposicin a agentes qumicos (I)

Respiratorias: SNC: Cardiovasculares: Neurocognitivas: Osteomusculares: Disnea, tos, mucosidad nasal, disfona, Cefalea, somnolencia, inestabilidad, parestesias Palpitaciones, dolor torcico, Prdida memoria, dificultades concentracin, Astenia, debilidad musc, artromialgias, rampas

Gastrointestinales: Nuseas, distensin abdominal, Ocular: Irritacin, ojos secos,

SQM Alergia
La SQM no tiene mediadores inmunolgicos: No est mediada por anticuerpos IgE, IgG ni IgM No est mediada por auto-anticuerpos No est mediada por linfocitos TCD4+ No est mediada por los mastocitos Test cutneos negativos

SQM RADS
La SQM y la Disfuncin Reactiva de las Vas Respiratorias, pueden coexistir, pero la HQM pura: No se asocia a asma en las primeras horas post-exposicin No hay hiperreactividad bronquial durante los meses siguientes Las pruebas broncodilatadoras son negativas El peak flow in situ no demuestra asma bronquial Prueba de metacolina es negativa

SQM: Diagnstico
Diagnstico clnico. Criterios de Eisenberg Ausencia de marcadores biolgicos especficos Ausencia de exploraciones complementarias especficas Excluir patologa nasal, respiratoria y psiquitrica Cuestionario QEESI : 92% sensibilidad 95% especificidad

Cuestionario QEESI
Quick Enviromental Exposure and Sensitivity Inventory
Exposicin inhalatoria Exposicin no-inhalatoria Gravedad sntomas

Exposicin encubiertas

Repercusiones actividades vida diaria

Diagnsticos asociados a la SQM

Sndrome de Fatiga Crnica Fibromialgia Sndrome de Sjgren Colon irritable Sndrome ansioso-depresivo Hiperreactividad bronquial

Pronstico de la SQM
Enfermedad crnica Repercusiones fsicas, psicolgicas, familiares, laborales y de ocio Reduccin autonoma No se ha demostrado ninguna asociacin con: Neoplasias Muerte sbita Reduccin esperanza de vida

Tratamiento de la SQM
Ningn frmaco ha demostrado ser eficaz. Reducir la contaminacin medio-ambiental. Evitar la exposicin a los agentes gatillo. Psicoterapia cognitivo-conductual

Evidencias cientficas en la SQM (I)

Evidencias cientficas en la SQM (I)

Evidencias cientficas en la SQM (I)

3 sobre SQM (1975-2008) vs 785 sobre SIDA

Evidencias cientficas en la SQM (I)

1.- Bornschein S et al.
Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

Mtodo: 20 SQM y 17 controles sanos 6 exposiciones en orden aleatorio a disolventes [umbral] y aire puro Evaluan: Identificacin del agente Cambio presin arterial Cambio frecuencia cardaca Rash cutneo Hipoxemia Cortisol plasmtico Test cognitivo Presencia o incremento de sntomas

Evidencias cientficas en la SQM (I)

Bornschein S et al.
Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

Resultados: Pacientes con SQM y controles no muestran diferencias en la capacidad de identificacin de la exposicin a solventes o a placebo. En pacientes con SQM no se han observado diferencias significativas en los parmetros estudiados al exponerse a solventes o a placebo Conclusiones: La respuesta biolgica objetiva es idntica en ambos grupos.

Evidencias cientficas en la SQM (I)

Bornschein S et al.
Double-blind placebo-controlled procation study in patients with subjective SQM and matched control subjects. Clin Toxicol 2008; 46: 443-449.

Limitaciones: Pacientes con SQM muy leves Usan una mezcla de 6 disolventes, cada uno a [umbral] pero y la suma. El nmero de pacientes y controles es pequeo Una investigacin que se basa en que el paciente no percibe el olor, no se corresponde con la prctica clnica

Evidencias cientficas en la SQM (II)

2.- Haumann K et al.
Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.

Mtodo:

12 pacientes con SQM y 12 controles 2 disolventes umbral olfativo 2 disolventes TLV Evalua: Frecuencia respiratoria Frecuencia cardaca

Resultados: La FR de pacientes con SQM es significativamente mayor que la de los controles Conclusiones: Pacientes con SQM tienen respuestas ms intensas del sistema autnomo.

Evidencias cientficas en la SQM (II)

Haumann K et al.
Breathing and heart rate during experimental solvent exposure of young adults with self-reported SQM. Neurotoxicology 2003; 24: 179-186.

Limitaciones: Pacientes incluidos slo por cuestionario No es doble ciego El nmero de pacientes y controles es pequeo Escasos parmetros analizados.

Evidencias cientficas en la SQM (II)

3.- Ternesten E et al.
Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ Med 2002; 44: 1012-1017. Mtodo: 12 pacientes con SQM y 12 controles Exposicin doble ciego a capsaicina o suero fisiolgico inhalado Pacientes con SQM tosen mas que los controles (p<0,05)

Resultados:

Conclusiones: Pacientes con SQM tienen ms hipersensibilidad de la va area Una hiperrespuesta neurognica podra explicar los sntomas

Evidencias cientficas en la SQM (II)

Ternesten E et al.
Increased capsaicin cough sensitivity in patients with SQM. J Occup Environ Med 2002; 44: 1012-1017.

Limitaciones: Ausencia de valoracin de otros parmetros respiratorios Ausencia de valoracin de parmetros extra-respiratorios

Experiencia personal en la Unidad Toxicologa del Hospital Clnic de Barcelona en pacientes con Sndrome de SQM

Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de Sensibilidad Qumica Mltiple (n=289)
120 100 80
N casos

60 40 20 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ao

Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de Sensibilidad Qumica Mltiple (n=179): EDAD
50 45 40 35 % 30 casos 25 20 15 10 5 0 <30
Edad media: 47,7 + 7,1 aos

30-39

40-49

50-60

>60 Edad (aos)

Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de Sensibilidad Qumica Mltiple (n=179): SEXO
Edad media: 47,7 aos

Mujeres: 90,5 %

Hombres: 9,5 %
Edad media: 47,7 aos

Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de Sensibilidad Qumica Mltiple (n=179): ORIGEN

TXICO LABORAL 39%

FATIGA CRNICA FIBROMIALGIA 61%

Fumigaciones/Plaguicidas/Insecticidas Hidrocarburos/Disolventes Gases irritantes (glutaraldehdo) Sndrome edificio enfermo (COV)

Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de Sensibilidad Qumica Mltiple (n=179): PRINCIPALES DESENCADENANTES DE SNTOMAS
90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

P A er m fu m bi en es ta do D re et s er ge n H um tes o ta ba co

L ej a Sp ra ys C ol on i H um as o T In E C se ct ic id D as is ol ve nt es P in Su tur av as iz an te s

Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de Sensibilidad Qumica Mltiple (n=179): PRINCIPALES SNTOMAS DESENCADENADOS
70 60 50

% 40
30 20 10
C on O ce jo nt s ra ci n In Bo c es ta a bi lid ad A ns ie da d M al E G N u se as

0
F at ig a C ef al ea D is ne a N ar iz

Cuestionario QEESI: Resultados obtenidos en las 5 escalas de valoracin (n=179)

Clasificacin SANOXA del grado de SQM

Clasificacin SANOXA de la intensidad de la SQM

Primeras visitas a pacientes con diagnstico final de Sensibilidad Qumica Mltiple (n=179): COMORBILIDADES
90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0
F at ig a

F ib ro m ia lg ia

Sj og re n

Sj og re n

C ol on

ir ri ta bl e

cr n ic a

oc ul ar

bu ca l

Percepcin evolutiva del paciente respecto a su SQM, a los 2 aos de la primera visita

Seguimiento de los pacientes a los 2 aos

p< 0,001 p< 0,002 p<0,01

Seguimiento de los pacientes (24 meses)

Intolerancia exposicin ambiental Exposiciones encubiertas Repercusiones vida diaria 54 % incapacidad laboral 0% Mortalidad

Conclusiones
1.- Escasa evidencia cientfica sobre SQM 2.- Predominio mujeres de 40-60 aos 3.- Comorbilidad frecuente: SFC y FM 4.- 39% causa laboral y 54% de repercusin laboral 5.- Existe el enfermo con SQM Existe la SQM?

Agradecimientos Joaqum Fernndez-Sol Jos-Manuel Fernndez-Huerta Elisabet Rovira Montserrat Amig

Curar a veces, aliviar a menudo, cuidar siempre.