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FIBROMIALGIA; ¿UN

MODELO DE DOLOR
CENTRAL?
Dr. Alejandro Orts Castro,
Adjunto Anestesia, MD, DEA.
Responsable Area Terapeútica
del Dolor
Hospital Infanta Leonor, Madrid
alorts@saludmadrid.org
El dolor más allá del síntoma de la
enfermedad
 El dolor como una
experiencia sensorial
y emocional
desagradable
asociada con una
lesión tisular real o
potencial , o que se
describe como la
ocasionada por dicha
lesión
Características especiales de la
fibromialgia
 Diagnóstico clínico: puntos trigger,
dolor generalizado y otros síntomas
 Diagnóstico de exclusion sin pruebas
objetivas
 Gran cambio en el reconocimiento de la
sociedad (¿médicos?)
 Prevalencia muy importante
 Subgrupos?. Falta de definicion?
EL SN COMO “TRANSMISOR” DE
LAS SENSACIONES
Alteración en la actividad neural
del sistema nociceptivo
El sistema
nociceptivo se
caracteriza por una
importante
capacidad de
sensibilización
ante la estimulación
continuada
FISIOLOGÍA
FISIOLOGÍA DEL
DEL DOLOR
DOLOR

Percepción
Percepción

Modulación
Modulación

Transmisión
Transmisión
Transducción
Transducción
PLASTICIDAD NEURONAL
 Habituación (disminución de la
respuesta)
 SENSIBILIZACION (aumento de
la respuesta). Se caracteriza por:
1. Alodinia
2. Hiperalgesia
3. Dolor referido
4. Hiperalgesia en distintos segmentos
espinales
FACTORES RELACIONADOS
CON LA SENSIBILIZACION

1. SUMACION TEMPORAL O “WIND


UP”
2. SISTEMAS MODULADORES
ENDÓGENOS
3. VARIABLES CONDUCTUALES
A.-TRANSMISIÓN
AANIVEL
NIVELCENTRAL
CENTRAL::asta
astaposterior
posterior
Neurotransmisión y neuromodulación

CONTROL
PRESINÁPTICO
POSTSINÁPTICO
A.-TRANSMISIÓN
AANIVEL
NIVELCENTRAL
CENTRAL::asta
astaposterior
posterior
Neurotransmisión y neuromodulación

Más
Más de
de 20
20 sustancias
sustancias pueden
puedenser
serliberadas
liberadas en
enelel asta
astaposterior
posterior
Los controles descendentes de origen supramedular
•Cada fibra o neurona puede sintetizar varios
modulan la actividad de las neuronas del asta posterior
neurotransmisores o neuromoduladores - en este
a través de 3 mecanismos:
caso se habla de colocalización - y varios tipos de
a)actuando directamente a nivel de receptores
receptores. Algunos receptores ( área punteada )
postsinápticos
despolarizan la célula mientras que otros (
b)modulando la actividad de interneuronas
superficie rayada ) inhiben la actividad celular .
medulares .A su vez modulan la actividad de las
Pueden ser pre o postsinápticos .
neuronas ascendentes
c) controlando la liberación de neurotransmisores a
partir de las fibras aferentes periféricas C, vía los
receptores presinápticos .

Las informaciones transmitidas a los centros


superiores resultan u balance entre el conjunto
de estos sistemas inhibitorios y excitatorios
A.-TRANSMISIÓN
AANIVEL
NIVELCENTRAL
CENTRAL::asta
astaposterior
posterior
Neurotransmisión y neuromodulación

Más
Más de
de 20
20 sustancias
sustancias pueden
puedenser
serliberadas
liberadas en
enelel asta
astaposterior
posterior

••EXCITADORAS
EXCITADORAS
GLUTAMATO
•AA excitatorio más importante del SNC
•SUSTANCIA MÁS DIRECTAMENTE IMPLICADA
EN LA TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN POR
LAS AFERENCIAS PRIMARIAS
•Mec acción:
Ante Receptores
estímulo ionotrópicos :AMPA ,NMDA
En
Ante estímulo nociceptivo
En condiciones
condiciones fisiológicas
nociceptivo
fisiológicas persistente
persistente : : el
, ,elelglutamato
glutamato receptor
elactiva
receptor
activa
NMDA
los Receptores
acaba metabolotrópicos:
desbloqueándose secuencia de
los receptores
NMDA acabaAMPA
receptores AMPA despolarización:
desbloqueándose
despolarización: a)a)aatravés
secuencia de
través
acontecimientos
de
delas
las vías que
que finaliza
víasascendentes
acontecimientosascendentes hacia
finaliza creando
hacia centros un
centros
creando un estado
estado dede
hiperexcitabilidad
supraespinales;
supraespinales;b)
hiperexcitabilidad b)aen
aen las
las neuronas
través
través de
delas del
del asta
lasneuronas
neuronas neuronas post
posttras
astamotoras
motoras ::
tras
el aumento
reflejo
el de
delala concentración
monosináptico
aumento
reflejo monosináptico (MSR) intracelular
(MSR)
concentración intracelular del del Ca
Ca yy
lala activación
activación de lala NO
dede NO sintasa
sintasa :receptores NMDA
En
En situaciones de doloragudo
situaciones dolor agudo :receptores NMDA
bloqueados
bloqueados por Mg = no experimentan
por Mg = no experimentan activaciónactivación
A.-TRANSMISIÓN
AANIVEL
NIVELCENTRAL
CENTRAL::asta
astaposterior
posterior
Neurotransmisión y neuromodulación

Más
Más de
de 20
20 sustancias
sustancias pueden
puedenser
serliberadas
liberadas en
enelel asta
astaposterior
posterior

••EXCITADORAS
EXCITADORAS
NO
•¿ a través receptores NMDA ?

PG
•Facilitando liberación de otros excitadores
•Inhibición presináptica de la liberación de NA
•activación de una GTPasa membrana
A.-TRANSMISIÓN
AANIVEL
NIVELCENTRAL
CENTRAL::asta
astaposterior
posterior
Neurotransmisión y neuromodulación

Más
Más de
de 20
20 sustancias
sustancias pueden
puedenser
serliberadas
liberadas en
enelel asta
astaposterior
posterior

••EXCITADORAS
EXCITADORAS
Sustancia P
•Neuropéptido excitatorio a nivel medular a través
receptores NK
CCK
•Neuropéptido excitatorio a nivel medular por
mecanismo indirecto : inhibidor endógeno de la
analgesia inducida por los opioides

CGRP ( péptido relacionado con el gen de la


calcitonina)
•Neuropéptido excitatorio : ¿ per se ? , relacionado
con sust P
A.-TRANSMISIÓN
AANIVEL
NIVELCENTRAL
CENTRAL::asta
astaposterior
posterior
Neurotransmisión y neuromodulación

Más
Más de
de 20
20 sustancias
sustancias pueden
puedenser
serliberadas
liberadas en
enelel asta
astaposterior
posterior

••EXCITADORAS
EXCITADORAS

FENÓMENOS
FENÓMENOS DE
DENEUROPLASTICIDAD
NEUROPLASTICIDAD

FENÓMENOS
FENÓMENOS DE
DEHIPEREXCITABILIDAD:
HIPEREXCITABILIDAD:
fenómenos
fenómenos de
de wind-up,
wind-up,sensibilización
sensibilizacióncentral
central
A.-TRANSMISIÓN
AANIVEL
NIVELCENTRAL
CENTRAL::asta
astaposterior
posterior
Neurotransmisión y neuromodulación

Más
Más de
de 20
20 sustancias
sustancias pueden
puedenser
serliberadas
liberadas en
enelel asta
astaposterior
posterior

••INHIBIDORAS
INHIBIDORAS
1. PEPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS

2. PÉPTIDOS NO OPIOIDES :
SOMATOSTATINA, NEUROTENSINA ,
GABA

3. MONOAMINAS : NA , SEROTONINA

4. AA :GABA, GLICINA
SUMACION TEMPORAL O WIND
UP
 Estímulos dolorosos repetitivos de
forma progresiva producen un
aumento de la sensación del dolor
 Relacionado con estimulación
repetitiva de fibras C y activacion de
receptores NMDA, NO, Sustancia P.
SISTEMAS MODULADORES
ENDÓGENOS
 SISTEMAS INHIBITORIOS
 SISTEMAS FACILITADORES
1. En el tronco cerebral
2. El sistema descendente inhibitorio
actua como FILTRO (CONTROL
INHIBITORIO DEL DOLOR DIFUSO).
3. Centros superiores a nivel cortical
pueden modular estas vías
B.-MODULACIÓN

ANALGESIA
Modulación
Modulación

HIPERALGESIA
B.-MODULACIÓN ANALGESIA

A nivel médula espinal


Control
Controlpostsináptico
postsináptico

Hiperpolarización neurona postsináptica

µ
2+
CB 1 Ca
Gi
B.-MODULACIÓN ANALGESIA

A nivel médula espinal


Control
Controlpresináptico
presináptico
1.-Reducción de la liberación sináptica del transmisor
químico eficacia de transmisión de impulsos.

2.-Activación de producción sust moduladoras


inhibitorias
B.-MODULACIÓN ANALGESIA

Doble modulación neurona nociceptiva

Control
Control intraespinal
intraespinal oo control
control Controles
Controles de
de origen
origen supramedular:
supramedular:
segmentario
segmentario sistemas
sistemas moduladores
moduladores endógenos
endógenos
descendentes
descendentesyy controles
controlesinhibitorios
inhibitorios
difusos
difusos
Controles
Controlesinhibitorios
Neurotransmisores difusos
difusosinducidos
inhibitoriosinvolucrados
inducidos
Neurotransmisores involucrados
( ( CIDN
CIDN) )

1. 3)Péptidos
Monoaminas
opioides: NA
endógenos
y serotonina.
(encefalinas,
4)endorfinas
Aminoácidos:
, dinorfinas
Glicina,
) ácido
2. Peptidos
gammaamino-butírico
no opioides : ( GABA )
a) somatostatina
5) Sustancias cannabinoides endógenas
b) neurotensina
c) adenosina
d) oxitocina
e) nociceptina
EVIDENCIAS DE DOLOR
CENTRAL EN FM
1. No hay datos de sensibilización
periférica
2. No existe una localización espacial
característica
3. MEDIDAS DEL DOLOR
4. DETERMINACIONES DE
EXCITABILIDAD
5. SENSIBILIZACION EMOCIONAL
COGNITIVA
6. ALTERACIONES CENTRALES
MEDIDAS DEL DOLOR
1. Estímulos dolorosos (mayor
intensidad en FM)
2. Sumación temporal (más dolor y
mayores áreas afectadas)
3. Aumento del tiempo de descenso
del dolor tras estímulos
4. Efecto de sumación espacial en
modelos de suero salino hipertónico
5. Déficit de fenómenos inhibitorios del
dolor
Umbrales de dolor en pacientes
con fibromialgia y sujetos sanos

Montoya et al., 2005


DETERMINACIONES DE
EXCITABILIDAD
 Cuantificación de la misma
estimulación eléctrica transcutánea
del N. sural para producir un reflejo
de flexión en el bíceps
 Determinación OBJETIVA
 Demuestra la sensibilización de
neuronas a nivel medular
ALTERACIONES CENTRALES
 Alteración del flujo sanguíneo cerebral
regional (fRMN). Disminuido en reposo en
tálamo y nucleo caudado. Aumento del
flujo con dolor en cortex bilateral
somatosensorial
 Niveles elevados de sustancia P en LCR
 Disminución de densidad de materia gris
(alteración de la transmisión
dopaminérgica).
Estructuras cerebrales implicadas
en la percepción del dolor

Sistema
Corteza somestésica límbico y
estructuras
afines
Ínsula

Giro
cingulado
Disminucion de la materia gris en
fibromialgia
Disminución de la actividad del
sistema inhibidor descendente
 Zonas del cerebro donde los controles sanos tienen mayor actividad
actividad
que los pacientes con FM durante una estimulació
estimulación dolorosa calibrada
subjetiva menos la estimulació
estimulación sensitiva. Los clusters corresponden
a (A) el rACC (córtex cingular rostral anterior) y (B) el nucleo
pulvinar del tá
tálamo..
SENSIBILIZACIÓN EMOCIONAL
COGNITIVA
 Hipervigilancia (McDermid)
 Aversión a estímulos no dolorosos
 La exposición a situaciones de estrés
aumenta la percepción del dolor
(ruido, luces,…)
 CATASTROFISMO
Respuestas cerebrales ante la
presentación de palabras de dolor
-10 N1 Pacientes con
-5
N400 fibromialgia
0
µV

10

15 P3
20
-10
N1 Sujetos sanos
-5 N400
0
µV

10

15
P3
20 Pain-related words
Neutral words
Montoya et al., 2005
Modulación emocional del dolor

Intensidad de dolor / VAS


50,0

48,0

46,0

44,0

42,0
neutral images
40,0
pain images
38,0

36,0

34,0

32,0

30,0
painful tender point non-painful control site

Montoya et al., 2004

Montoya et al., in press


Evidencia de eficacia clínica en
tratamientos farmacológicos
 Antidepresivos (IMAO), fluoxetina
 Pregabalina
 Duloxetina
 Minociclina
 Otros: memantina, ketamina,
estimulación magnética
transcraneal,…
Conclusiones
 El dolor es un fenómeno sensorial y
emocional complejo.
 Existen evidencias de una alteración
funcional en el sistema nervioso
(plasticidad) en los pacientes con FM
 Diversos factores psicológicos y
sociales influyen sobre la percepción del
dolor
Es necesario desarrollar terapeúticas
(farmacológicas, no farmacológicas) que
actúen sobre los mecanismos descritos