Volumen testicular en niños

Menor de 6 años: 1-2 cc, 6-10 años: 3 cc, 12 años: 4 +- 2 cc, 14 años: 11 +- 2 cc, 16
años 15 +- 3 cc, 19-20 años 16 +- 3 cc.
La mejor manera de medir el volumen testicular es mediante una ecografía usando
la fórmula de Lambert: ancho x largo x alto x 0.71 = cc.
En el adulto se habla de hipotrofia testicular cuando existe un volumen menor a 14
cc. (1),o una diferencia mayor a 3 cc con el testículo contralateral. (2)
1.-Significance of testicular size measurement in andrology. J Urol 137;416-19,1987
2.-Ipsilateral testicular hypotrophy is associated with decreased aperm counts in
fertile men with varicocele. J Urol 158: 605-7,

Testículo agudo
Resumen

El sindrome de escroto agudo en el niño se caracteriza por dolor escrotal agudo

acompañado de signos inflamatorios. Las causas más frecuentes son torsión de
apéndices testículares, torsión del cordón espermático y epididimitis-orquitis.
Torsión del cordón espermático

Torsión de apéndices testículares

Lectura recomendada.
Escroto agudo en el niño. Revista de Pediatría Electrónica.
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918

Escroto agudo en el niño

El sindrome de escroto agudo en el niño se caracteriza por dolor escrotal agudo
acompañado de signos inflamatorios. Las causas más frecuentes son torsión de
apéndices testículares, torsión del cordón espermático y epididimitis-orquitis.
Lectura recomendada.
Escroto agudo en el niño. Revista de Pediatría Electrónica.
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-0918

Disfunción del tracto urinario inferior (LUTD)

DISFUNCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (LUTD)
Se categorizan en dos grupos, la disfunción en la fase de llene vesical: vejiga
hiperactiva (OAB) y las disfunciones en la fase de vaciamiento vesical: disfunción
de vaciado vesical (DV),sindrome de disfunción de eliminación (DES) y problemas
33333de disfunción con vejiga dilatada(DBD).
LUTD: lower urinary tract dysfunction
OAB: overactive bladder
DV: dysfunctional voiding
DES: dysfunctional elimination syndrome
DBD: dilated blader dysfunction
La hiperactividad del detrusor se define como el aumento involuntario de la
presión intavesical sobre los 15 cm H20 durante los ciclos de llenado vesical.
Cualquier actividad esfinteriana durante la micción que tiene como resultado la
disminución o la interrupción del flujo urinario se cataloga como disfunción de
vaciado (DV)
Síntomas urinarios: urgencia miccional, incontinencia continua, incontinencia
intermitente, urge-incontinencia, poliaquiuria, esfuerzo micional,micción
interrumpida.

Lectura remomendada
The Swedish reflux trial in children: V Bladder dysfunction. J Urol 2010.184:298

Ureterocele en el niño: revisión, menos agresión mayor

racionalidad
El U. es una malformación congénita del extremo distal del uréter de carácter obstructivo,
asociado habitualmente en los niños a un doble sistema pieloureteral.
La mayoría de las veces se detecta en el período prenatal(75%) y en los primeros meses de
vida por una ecografía, posteriormente se diagnostica debido a una complicación. Se
clasifican en asintomático y sintomáticos. La conducta va depender básicamente del
momento en que se diagnostica, de las características anatómicas
(intravesical o ectópico), del grado de obstrucción y las complicaciones asociadas como la
ITU, disfunción del tracto urinario inferior,compromiso renal o RVU asociado.
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es evitar las ITUs, el daño renal del sistema inferior y del riñón
contralateral y tratar la disfunción vesical o incontinencia en caso de
presentarse.habitualmente la función del polo superior del lado afectado es muy baja y sólo
se interviene si se cree que es la causa de una complicación, no es necesario realizar una
heminefrectomía en caso contrario. Básicamente se debe analizar caso a caso y proponer
las diferentes alternativas.
Para tener todos los elementos que son necesarios para decidir una conducta se debe pedir
una ecografía renal y vesical, UCG y cintigrafía renal MAG 3.

1.-Paciente que debuta con una urosepsis.

En estos casos existe consenso que debe realizarse una DE, afortunadamente estos casos
son cada día menos frecuentes debido al diagnóstico prenatal y al uso de antibióticos.
Si existe RVU antes de la DE tiende a persistir, pero menos del 50% presentan una ITU
2.-Paciente asintomático diagnosticado en el período prenatal o fortuitamente por una
ecografía renal. En esta situación habría que saber que probabilidad tiene de presentar una
ITU y si el grado de obstrucción es un factor de importancia. Además habría que
considerar si la presencia de un RVU o una obstrucción a nivel vesical en los casos que se
presenta, modifica nuestra conducta. En definitiva habría que clasificar a los pacientes en
de bajo o alto riesgo. Tenemos tres alternativas: mantener sólo en observación, usar atb.
profilácticos o hacer una DE.
Antecedentes a considerar.
a.-ITU y profilaxis antibiótica.
La incidencia de ITU en niños asintomáticos varía entre 0 y 50%
El riesgo de ITU en pacientes con profilaxis atb. es menor al 10% en el grupo asintomáticos
sin un alto grado de HUN o RVU.
Los estudios indican que las DE no tendría beneficios significativos para evitar las ITUs en
al menos los pacientes asintomáticos sin un alto grado de HUN o RVU.
En general se recomienda el uso de atb. profilácticos durante el tratamiento conservador,
sin embargo hay dudas sobre el momento de la suspensión. Algunos autores los usan por
dos años,otros hasta la resolución del RVU o cuando son continentes o hasta los 5 años en
los casos de RVU persistentes.
b.- Función del polo superior del sistema comprometido.
El daño del polo superior es congénito (displasia renal) y no hay ningún tratamiento que
modifique significativamente esta situación. La ecografía y la cintigrafía renal DMSA son
exámenes de alta confiabilidad para evaluar la función renal. La conducta conservadora de
dejar el polo superior in situ rara vez ha sido reportada como el origen de alguna
complicación.
c.- RVU.
Se presenta entre el 50-75% y es más frecuente el los U. ectópicos. El objetivo del
tratamiento en estos casos, es evitar la ocurrencia de ITU que asociado al RVU produce
daño renal.
d.- Disfunción vesical y continencia.
Se pueden presentar problemas de vaciamiento o urgencia miccional. La DV tiene una
buena respuesta al tratamiento conductual y farmacológico. Si existe incontinencia
urinaria de stress se han hecho cirugías de cuello vesical o colocación de esfinter artificial
con resultados variables.
e.- Descompresión endoscópica.
Es el procedimiento más fácil para lograr la descompresión del U. Tiene tasas de
resolución del orden del 50%, con mejores resultados en U. intravesicales.
La punción debe hacerse en el segmmento intravesical, justo sobre del nivel de la pared
vesical para crear un mecanismo de valva que impida el reflujo. No se debe puncionar el
segmento extravesical del U. ya que favorece el RVU. Como existe alta tasa de RVU tanto
antes como después de la DE. se sugiere el tratamiento endoscópico del RVU en forma
simultánea.

Estaría indicada en los casos en que se sospechara fuese la causa del daño progresivo
( disminución de la función o dilatación progresiva) del polo inferior o del riñón
contralateral.

Descompresión endoscópica. DE
Hidroueteronefrosis: HUN
Reflujo vesicoureteral: RVU

Lectura recomendada.
Management of duplex system ureteroceles in neonates and infants
Nature reviews urology vol 6, junio 2009, 307-315
autores: Marco Castagnetti and Alaa El-Ghoemi

POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO

CASTRO A. AT 4:19 PM

sábado, julio 10, 2010

Reflujo vesicoureteral congénito: cuánto sabemos?

El RVUC se diagnostica en el período prenatal por el hallazgo de una hidroureteronefrosis
uni o bilateral, durante el estudio de una ITU durante la infancia o por una ecografía renal
tomada por alguna otra patología.
Se sabe en base a estudios cintigráficos renales (DMSA) que existe un daño renal
importante al momento del nacimiento gestado durante la vida intrauterina que se
caracteriza por un compromiso focal del parénquima. Este tipo de reflujo es de alto grado
(IV-V), ocurre mayoritariamente en varones y puede terminar en una insuficiencia renal
terminal durante la adolescencia o en el período de la adultez. En estos niños durante la
gestación y primeros años de vida existe una dinámica vesical alterada y una incordinación
detrusor-esfinteriana con una micción de alta presión, lo que explicaría el mecanismo
implícito en esta patología.
La progresión del daño renal puede ir de una disfunción tubular a un daño glomerular,
esto dependerá de la resolución del refujo influenciado principalmente por la
normalización del funcionamiento vesico-esfinteriano y de la ocurrencia de ITUs.
Hay varias alternativas de tratamiento dependiendo del daño renal al momento del
diagnóstico y de la progresión del mismo después del nacimiento, de la presencia de ITUs y
de la preferencia de los padres; el objetivo principal es evitar que siga produciéndose un
mayor daño renal. En general el pronóstico dependerá de las anormalidades de la función
renal y de la función vesical. Es importante tener en cuenta que aunque el DMSA
demuestre una captación normal, pueden existir alteraciones de funciones renales que este
examen no puede detectar como la capacidad de concentración,la homeostasis sodio-agua
y el manejo ácido-base.
El grupo de mayor riesgo son los lactantes con un RVUC de un grado mayor a III, varones
y con alteraciones de la dinámica vesical, la cual se puede evaluar con una ecografía
determinando el espesor de la pared vesical y el vaciamiento.

Lectura recomendada.
Vesicoureteral Reflux Associated Renal Damage: Congenital Reflux Nephropathy and
Acquired Renal scarring
J of Urology July 2010 vol. 184,265-273

POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO

CASTRO A. AT 7:30 AM

jueves, julio 08, 2010

Fimosis en niños
Fimosis en niños

Felipe Castro A.1 Trinidad Raby 1 Dr. Felipe Castro S.2

1Interno Facultad de Medicina U. de los Andes.
2Cirujano Pediatra Servicio de Cirugía Pediátrica H. Sótero del Río
Resumen
El término fimosis se utiliza cuando el prepucio no puede ser retraído por detrás del glande
(figura 1). Esta condición está presente en casi todos los recién nacidos cumpliendo una
función principalmente protectora. Durante la infancia se produce una separación gradual
del prepucio, que se completa, en la mayoría de los casos, al llegar la adolescencia.
Mientras ocurre el proceso de desprendimiento pueden presentarse complicaciones como;
infección del tracto urinario, balanitis o parafimosis. La circuncisión ha sido
tradicionalmente el tratamiento de elección, sin embargo, se debe tener en cuenta diversos
factores antes de tomar una decisión quirúrgica. Debe ser considerado: el grado de
estrechez, las complicaciones, la opinión y las creencias religiosas de los padres. En los
últimos 15 años se han publicado numerosos trabajos sobre el uso de esteroides tópicos
como alternativa terapéutica, con resultados de éxito variable. El tratamiento de la fimosis
seguirá siendo un tema controvertido.

The term phimosis is used when the foreskin cannot be retracted. This condition is present
in almost all newborns and, at this age, performs a protective function. The gradual
separation of the foreskin from the penis occurs during infancy and allows for complete
retraction in the mayority of young men. Possible complications from this natural
separation may include; urinary tract infection, balanitis, or paraphimosis. Circumcision
has traditionally been the recomendad treatment, however many factors should be taken
into account before the surgical decision is made. The degree of the stenotic ring, possible
complications, parental preference and religious belief should all be considered. A
treatment using topical steroids is widely published alternative that has had, documented,
variable succes rates over the last fifteen years. The management of phimosis continues to
be a controversial issue.

Introducción.
El prepucio es la porción de piel que cubre el cuerpo peneano y el glande. Cumple variadas
funciones incluyendo la de protección, erógena e inmunológica. Al momento de nacer se
encuentra firmemente adherido al glande por su cara mucosa, por lo que es imposible
retraer en la mayoría de los casos. Esta adherencia es una condición fisiológica y a medida
que transcurre el tiempo se va desprendiendo espontáneamente siendo infrecuente en la
adolescencia. Durante este proceso pueden presentarse complicaciones atribuibles a esta
condición, y se deben tomar conductas terapéuticas precisas para su tratamiento. Hasta el
día de hoy persisten las diferencias sobre la conducta a seguir tanto en un recién nacido,
como en los casos que presentan complicaciones y especialmente en lo que se refiere a la
circuncisión como solución definitiva. A esto se agrega un ambiente cultural y religioso que
ejerce una gran influencia en la toma de decisiones.
El objetivo de esta revisión es: 1) describir las características y funciones propias del
prepucio en la edad pediátrica, 2) analizar la evolución y complicaciones de la fimosis en
los niños, 3) proponer una conducta terapéutica coherente con las evidencias actualmente
disponibles.

Fimosis fisiológica.
La fimosis se define como la incapacidad para retraer completamente el prepucio detrás
del glande, no atribuible a adherencias balanoprepuciales. Como esta condición se
presenta en la mayoría de los recién nacidos se ha denominado fimosis fisiológica a
diferencia de la patológica, que se presenta principalmente entre los 8 y los 11 años debido
a un proceso cicatricial del prepucio distal secundario a una balanitis xerótica obliterante.
A medida que transcurre el tiempo el prepucio se va desprendiendo espontáneamente, al
año de edad el desplazamiento prepucial bajo el glande es posible en un 64%, lo que
aumenta al 81 % a los11 años. La incidencia de fimosis a los 8 años es del 8% y a los 16
alcanza un 1% (1). Mientras se completa el proceso, puede ser causa predisponente de otras
patologías tales como infección urinaria, balanitis y parafimosis.

Fimosis patológica.
Balanitis xerótica obliterante (líquen escleroatrófico) (figura 2).
Es una afección crónica del prepucio distal de etiología desconocida. En la mayoría de los
casos afecta sólo el glande y el prepucio, pero en ocasiones también puede extenderse hacia
el meato y la uretra anterior. Su mayor incidencia es entre los 8 y los 11 años. Clínicamente
se manifiesta por esclerosis anular distal del prepucio con decoloración blanquecina o
formación de placas, estrechez prepucial, irritación, disuria y en ocasiones sangrado. El
tratamiento depende de la gravedad de las lesiones y de los elementos comprometidos. Si
el daño se limita al prepucio y el compromiso es leve, se puede intentar un tratamiento
inicial usando corticoides tópicos, si esto fracasa estaría indicada la circuncisión. Si hay
lesión del meato o la uretra se realiza una meatotomía o injerto uretral (2).

Tabla 1
Clasificación de la retracción del prepucio (3)
0 retracción completa, sin estrechez anular o retracción fácil sólo limitada por adherencias
congénitas
1 retracción completa, con estrechez anular
2 exposición parcial del glande, sin adherencias congénitas
3 retracción parcial, meato apenas visible
4 retracción leve o mínima, no se puede exponer el glande ni el meato
5 sin retracción.

Diagnóstico diferencial
Estrechez anular (figura 3)
Ocurre en aquellos casos en que es posible desplazar el prepucio hacia proximal por debajo
del glande evidenciándose un anillo estrecho. Si esta condición se prolonga por algunas
horas y no se desplaza hacia distal se producirá una Parafimosis. En los casos de estrechez
anular se debe instruir a la madre o al niño sobre el cuidado que hay que tener o proponer
una prepucioplastía cuando el desplazamiento prepucial sea dificultoso o asociado a dolor.

Adherencias balanoprepuciales (figura 4)

A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande producto de erecciones
intermitentes y de la queratinización del epitelio interno, se evidencian las adherencias
balanoprepuciales. Estas impiden una retracción total del prepucio pero no debido a una
estrechez real. Ya que es una condición fisiológica transitoria, la mayoría de las veces
exenta de complicaciones, no requiere de un tratamiento específico. En ocasiones, se
puede producir un desprendimiento brusco provocando dolor localizado, en esta situación,
es conveniente indicar una pomada protectora local mientras se logra la epitelización del
glande.

Complicaciones
Balanitis. (figura 5)
Es una infección del espacio balanoprepucial, debido principalmente a una higiene
deficiente de la zona. Los gérmenes causantes más frecuentes son la E. Coli y el Proteus
Vulgaris, aunque en el 30% el cultivo es negativo. Se presenta principalmente entre los 2 y
los 4 años, cuando aún existe un prepucio total o parcialmente adherido. Se puede
diagnosticar por la presencia de eritema y edema del prepucio con salida de secreción
purulenta. El tratamiento consiste en el lavado prolijo del espacio balanoprepucial con
suero fisiológico durante 2 a 3 días, además de analgésicos y antinflamatorios que ayudan
a aliviar la sintomatología. El uso de antibióticos está reservado exclusivamente para
aquellas ocasiones en las cuales exista compromiso de tejidos vecinos. La circuncisión
estaría indicada en los casos de balanitis recurrente (4).

Parafimosis (figura 6)
Es una inflamación aguda del prepucio debido a una reducción forzada de una estrechez
anular, que al quedar en posición proximal al glande provoca una obstrucción de la
circulación produciendo edema y dolor intenso. En la mayoría de los casos y dependiendo
de las horas de evolución, se puede tratar mediante una maniobra manual que consiste en
aplicar una presión constante sobre el glande con los pulgares, lo que permite el
desplazamiento del prepucio hacia distal. Si no se logra reducir, se debe realizar una
circuncisión o una prepucioplastía bajo anestesia general.

Infección urinaria y fimosis

Uno de los temas más controversiales es la relación que existe entre infección urinaria
(ITU) y estrechez prepucial. En un estudio retrospectivo donde se evaluaron lactantes
menores de 1 año con ITU febril y sin malformación urinaria asociada, se encontró que era
más frecuente en el sexo masculino con una relación 4 a 1. En el 80% de los niños el
prepucio no era retráctil y en el 84% de ellos la ITU recidivó antes de 6 meses. La
recurrencia fue de un 21% en un plazo de un año, significativamente mayor en los niños
menores de 6 meses (26% vs. 7.7%.) y en los que el prepucio permaneció estrecho después
de la primera infección (34% vs. 18%) (5). En un metanálisis sobre prevalencia de ITU en
la infancia, se encontró que en los circuncidados menores de 3 meses fue de un 2.4% y en
los no circuncidados llegó al 20.7%. La prevalencia de ITU en los circuncidados entre los 6
y los 12 meses fue de un 0.3%, mientras que en los no circuncidados fue de un 7.3%. No se
encontró información en los mayores de 1 año (6). Estos estudios demuestran que la
estrechez prepucial es un factor determinante en la ITU de los lactantes, por lo tanto se
debería instruir a las madres para mantener un buen aseo de la zona y proponer un
tratamiento definitivo para evitar la recurrencia de ITU, especialmente en los menores de 1
año. Sing-Grewal y col. en una revisión sistemática, concluyeron que se necesitaban
realizar 111 circuncisiones para evitar una ITU, 11 para evitar una ITU recurrente y 4 para
evitar una ITU en niños con reflujo vesicoureteral (RVU) con grados igual o mayor a III
(7).

Enfermedades de transmisión sexual y circuncisión

Otro de los aspectos sobre el cual existe abundante literatura es la relación entre
enfermedades de transmisión sexual y circuncisión. El VIH (virus de inmuno deficiencia
humana) se contrae, en el caso del hombre, durante el acto sexual por la penetración del
virus a través de la mucosa prepucial. Los factores que favorecen esta infección son una
alta concentración de células blanco para VIH y una capa de queratinización muy delgada
de la mucosa, lo que la hace muy susceptible a presentar lesiones traumáticas (8). Estudios
randomizados controlados hechos en países africanos han demostrado que la circuncisión
ha disminuido en un 58- 60% el riesgo de contraer la enfermedad y que es ésta la
estrategia que tiene la mejor relación costo beneficio.( 9) También se ha demostrado un
efecto beneficioso sobre otras enfermedades de transmisión sexual como la infección por
virus papiloma, virus herpex simple tipo 2 y sífilis (10-11).

Malformación de las vías urinarias y circuncisión

La mayoría de los urólogos pediátricos han adoptado empíricamente la conducta de
realizar una circuncisión en pacientes con ITU que tienen asociada una malformación del
tracto urinario como valvas uretrales, RVU, vejiga neurogénicas y otras. No existen en la
literatura muchos trabajos publicados al respecto. Mukherjee y col. en un estudio de un
grupo de pacientes con valvas uretrales encontraron que la circuncisión redujo la
incidencia de ITU en un 83%, mientras que las derivaciones urinarias realizadas no
tuvieron ningún efecto (12). Por otro lado Thiruchelvam y Cuckow revisaron el efecto de la
circuncisión en 18 pacientes, 13 con valvas uretrales (8 de ellos con RVU) y 5 con RVU
grados IV y V. Después de la operación, 12 de los 18 niños no tuvieron ITU recurrente y 2
tuvieron una sóla recurrencia. Cuatro pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente
(reimplante ureteral) terminando con una insuficiencia renal crónica (IRC). La
circuncisión en esta serie fue menos efectiva en los niños con IRC, lo que se pudo deber a
que las infecciones recurrentes contribuyeron al efecto inmunosupresor de la IRC y a la
reducción del flujo urinario (13). De acuerdo con estos datos, la circuncisión se debería
realizar precozmente en todos los pacientes con una uropatía severa para evitar la falla
renal crónica. Por otro lado en un estudio ramdomizado Kwak y col. demostraron que no
había diferencias significativas en la incidencia de ITU después de una cirugía antirreflujo
en los pacientes que se realizaba la circuncisión simultáneamente en comparación con los
no circuncidados (14).

Tratamiento
Existen básicamente dos métodos para el tratamiento de los pacientes con estrechez
prepucial que presenta una complicación o un alto riesgo de contraer una enfermedad
favorecida por esta condición: 1) la circuncisión y 2) la aplicación de masajes con pomadas
de corticoides.

La circuncisión (figura 7) es el procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en niños.

Su origen se remonta a 15.000 años atrás, motivado por razones religiosas, culturales y
médicas. Se estima que el 10% de la población mundial es circuncidada, variando
significativamente sus porcentajes según la zona geográfica.
Las indicaciones médicas actuales se clasifican en absolutas y relativas. La balanitis
xerótica obliterante, y la balanitis recurrente son indicaciones absolutas. Entre las relativas
se encuentran las que se asocian a ITU en menores de 1 año, ITU recurrente, uropatías
obstructivas de las vías urinarias y como prevención de cáncer de pene, cérvico-uterino y
enfermedades de transmisión sexual, particularmente el VIH. La operación se realiza bajo
anestesia general, su duración es de aproximadamente media hora y el paciente es dado de
alta el mismo día. Las complicaciones ocurren en menos del 2% y las más frecuentes son el
sangrado, infección localizada, estenosis del meato, resultados cosméticos deficientes y
recidiva. Hay que considerar que está contraindicada en algunas hipospadias y en los
pacientes que presentan pene sumido, ya que agrava esta condición. La decisión de una
circuncisión especialmente cuando existe una causa relativa debe ser tomada en conjunto
con los padres, considerando la información actual, los beneficios y el riesgo de
complicaciones.

En cuanto a los corticoides locales, existen numerosos trabajos publicados sobre la

aplicación de estos en la zona prepucial para obtener un desplazamiento adecuado del
prepucio. Se han obtenido diversos resultados según las distintas series, dependiendo
principalmente del grado de estrechez inicial y de la adherencia al tratamiento. El éxito
reportado es de un 60- 90% con una recurrencia de un 20% (15-16). Está indicado como
primera opción en lactantes que presentan estrechez e ITU. También como una alternativa
en los pacientes cuyos padres rechazan el tratamiento quirúrgico, en estos casos se debe
advertir la posibilidad de un fracaso o recidiva. Se han usado diferentes preparados con
corticoides siendo uno de los más usados en nuestro medio la crema de betametasona al
1% durante un período de 4 a 8 semanas. No se recomienda usarlas en niños que no
presentan patologías asociadas, ya que en la gran mayoría el desprendimiento prepucial
ocurre espontáneamente.

REFERENCIAS
1.-. Julio C. Morales Concepción, Pedro González Fernández, Aymée Morales Aránegui,
arlen Guerra Rodríguez y Bárbara Mora Casacó Fimosis. Necesidad de circuncisión o
dilatación del prepucio. Estudio de 1.200 niños. Archivos españoles de urología 2008 julio-
agosto; 61(6)

2.- Gargollo PC, Kozakewich HP, Bauer SB, Borer JG, Peters CA, Retik AB, Diamond DA
Balanitis xerotica obliterans in boys.J Urol. 2005 Oct;174(4 Pt 1):1409-12.

3.- Pileggi Fde O, Vicente YA .Phimotic ring topical corticoid cream (0.1% mometasone
furoate) treatment in children. J Pediatr Surg. 2007 Oct;42(10):1749-52.

4.- Rickwood AM Medical indications for circumcision. BJU Int. 1999 Jan;83 Suppl 1:45-
51.
5.- Shim YH Lee JW Lee S. The risk factors of recurrent urinary tract infection in infants
with normal urinary systems. JPediatr Nephrol.2009 Feb;24(2):309-12.

6.- Shaikh N Morone NE Bost JE Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in
childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J.2008 Apr;27(4):302-8

7.- Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J Circumcision for the prevention of urinary tract
infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies.Arch
Dis Child. 2005 Aug;90(8):853-8.

8.- Morris BJ .Why circumcision is a biomedical imperative for the 21(st) century.
Bioessays. 2007 Nov;29(11):1147-58.

9.- Auvert B, Marseille E, Korenromp EL, Lloyd-Smith J, Sitta R, Taljaard D, PretoriusC,

Williams B, Kahn JG . Estimating the resources needed and savings anticipated from roll-
out of adult male circumcision in Sub-Saharan Africa.. PLoS ONE. 2008 Aug 6;3(8):e2679.

10.- Giuliano AR, Lazcano E, Villa LL, Flores R, Salmeron J, Lee JH, Papenfuss M,
Abrahamsen M, Baggio ML, Silva R, Quiterio M. Circumcision and sexual behavior: factors
independently associated with human papillomavirus detection among men in the HIM
study.Int J Cancer. 2009 Mar15;124(6):1251-7.

11.- Tobian AA, Charvat B, Ssempijja V, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Iga B,

Laeyendecker O, Riedesel M, Oliver A, Chen MZ, Reynolds SJ, Wawer MJ, Gray RH, Quinn
TC. Factors Associated with the Prevalence and Incidence of Herpes Simplex Virus Type 2
Infection among Men in Rakai, Uganda. J Infect Dis. 2009 Feb 16.

12.- Mukherjee S, Joshi A, Carroll D, Chandran H, Parashar K, McCarthy L .What is the

effect of circumcision on risk of urinary tract infection in boys with posterior urethral
valves?.J Pediatr Surg. 2009 Feb;44(2):417-21.

13. Thiruchelvam N, Cuckow PM. Effect of circumcision on urinary tract infection after
successful antireflux surgery.BJU Int. 2005 Feb;95(3):453-4.

14.- Kwak C, Oh SJ, Lee A, Choi H.Effect of circumcision on urinary tract infection after
successful antireflux surgery. BJU Int. 2004 Sep;94(4):627-9.

15.- Zavras N, Christianakis E. Conservative treatment of phimosis with fluticasone

propionate 0.05%: a clinical study in 1185 boys. J Pediatr Urol 2009 Jun;5(3):181-5.

16.- Esposito C, Centonze A. Topical steroid application versus circumcision in pediatric

patients with phimosis: a prospective randomized placebo controlled clinical trial. World J
Urol, April 2008;26(2):187-90.

POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO

CASTRO A. AT 7:26 AM

martes, julio 06, 2010

Capacidad vesical, diuresis y continencia urinaria en niños

CAPACIDAD VESICAL ESTIMADA (cc) :
Existen diferentes fórmulas y estimaciones aproximadas
Recién nacido: pretérminos: 12 cc, término: peso Kg x 7, 3 meses 52 cc, 1-2 años: 67-70 cc,
3 años:125cc, 6 años: 160cc, 5 años: (20 kg) : 150-180 cc, 5-12 años: (edad x30) + 50 cc, 12-
18 años: (edad + 2) x 30 cc .
menores de 2 años:[2 x edad en años] + 2) x (30 cc)
mayores de 2 años:(edad en años + 2) x (30 cc) o
30 + (edad en años x 30)
Fórmula alternativa: 30 + (2.5 x edad en meses)
La capacidad vesical promedio a los 2, 3 y 6 años es de 67, 123 y 140 cc respectivamente. El
volumen residual después de una micción debería ser menor de 20 cc.
Capacidad funcional vesical: es la suma del volumen miccional ( volumen eliminado en
una micción) más el residuo posmiccional ( volumen de orina que queda en la vejiga
después de una micción). Se puede calcular realizando varias mediciones diarias,
considerando el valor máximo obtenido y expresándolo como un porcentaje de la
capacidad vesical esperada según edad. El volumen miccional es muy variable y fluctúa
entre el 30 al 100% de la capacidad funcional esperada.
En una uretrocistografía se considera una vejiga mayor a lo normal o grande si la imagen
sobrepasa el nivel de las crestas ilíacas.
El residuo posmicional debería ser entre 5 y 10cc, mayor de 20 se considera patológico.

DIURESIS y FRECUENCIA MICCIONAL

Lactantes: 5-6 ml/kg/hora , orinan 1 vez por hora
1 año: 3.5 ml/kg/hora durante el dìa, en la noche disminuye a 2 ml/kg/hora, la frecuencia
en la noche disminuye, las micciones diarias son alrededor de 12-15.
Entre los 2 a 4 años existe control de la retención y vaciado vesical y la frecuencia de la
micción varía entre 3 a 7 veces.

CONTINENCIA URINARIA:
La continencia diurna en los niños se adquiere alrededor de los tres años y medio y la
nocturna a los cuatro, no existiendo diferencias de sexo.
La frecuencia normal de micción es entre 4 a 7 veces

Bliografía:
1.-Voiding pattern in healthy children 0 to 3 years old a longutudinal study. J Urol 2000.
164:2050
2.-Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nepphrol, suppl.
1988.114:20
3.-Voiding pattern and acquisition of bladder control from birth to age 6 year - a
longitudinal study. J Urology 2005. 174(1):289
POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO
CASTRO A. AT 8:36 AM

sábado, junio 12, 2010

Tratamiento infección urinaria en niños

Clínica.
La sintomatología de la ITU en los niños es muy variada dependiendo de la edad del niño y
si son capaces de relatar sus síntomas
Menores de 3 meses: los síntomas más frecuentes son: fiebre, vómitos, letargia,
irritabilidad, anorexia, mal incremento pondoestatural. Los síntomas menos frecuentes
son:dolor abdominal, ictericia y hematuria.
Mayores de 3 meses: los síntomas más frecuentes son: sin capacidad de relatar sus
síntomas: fiebre, dolor abdominal, dolor lumbar, vómitos y alimentación pobre.
Niños capaces de relatar sus síntomas:poliaquiuria,disuria,disfunción vesical,cambios en la
continencia,dolor abdominal y dolor lumbar. Los síntomas menos frecuentes son:letargia,
irritabilidad,hematuria,fiebre, vómitos, hematuria,orina turbia.

Distribución por sexo según edad.

La ITU en general en más frecuente en el sexo masculino 54.58% vs. 45.15%
En los menores de un año es más frecuente en los niños: 65%, entre los 2 y los 6 años la
frecuencia en el sexo masculino baja a 55% y entre los 7 y 16 años predomina en el sexo
femenino con un 56%.
PMID: 20514772

Gérmenes más frecuentes.

En el 91% se encuentra un sólo germen. La Escherichia coli es el germen más frecuente:
63%, le sigue la Klebsiella: 23%, luego el Proteus mirabilis 7%, el Citrobacter: 5.4%,
Staphylococcus saprophyticus: 1.3%, y la Candida albicans 0.33%. La E. coli fue el germen
encontrado en la mayoría de los casos independiente de la edad, en los recién nacidos se
aisló en el 57% de los casos, en los menores de 1 año en el 61%, entre los 2 y 6 años en el
74%, entre los 7 y los 16 años en el 60% de los casos. La Klebsiella se encontró en el 23% y
tuvo una alta incidencia en los recién nacidos con un 42.86%.
PMID: 20514772

Diagnóstico.
El diagnóstico se realiza en base a la sospecha clínica y a la comprobación de un germen en
la orina. Si el método de recolección de orina es de segundo chorro se necesitan 100.000
colonias para realizar el diagnóstico, si es por sondeo 10.000 y si es por punción vesical
basta la presencia de 1 colonia para iniciar el tratamiento.

Tratamiento.
Los lactantes y niños que tienen bacteriuria y fiebre mayor o igual a 38 C, o los que tienen
menos de 38 C pero con dolor o sensibilidad lumbar deben tratados como pielonefritis o
ITU alta. Todos los demás con bacteriuria pero sin síntomas sistémicos deben ser
considerados como cistitis o ITU baja.
En las siguientes recomendaciones se excluyen los niños con una uropatía demostrada
Los lactantes menores de 3 meses deben ser derivados a un centro especializado, el
tratamiento consiste en antibióticos parenterales.
Los lactantes o niños mayores de 3 meses con pielonefritis deben ser tratados con
antibióticos por 7–10 días. Deben ser usados de baja resistencia como cefalosporinas o
amoxicilina-ac.clavulánico. Si no se pueden usar antibióticos orales deben ser tratados con
antibióticos intravenosos como cefotaxima o ceftriaxona por 2–4 días, seguidos de
antibióticos orales hasta completar 10 días.
Los lactantes o niños mayores de 3 meses con cistitis deben ser tratados con antibióticos
orales por 3 días. Los antibióticos que se pueden usar son el trimetoprim, nitrofurantoína,
cefalosporinas o amoxicilina.
Los pacientes deben ser controlados por el médico a las 24 a 48 horas de iniciado el
tratamiento.
Los pacientes que reciben gentamicina o amikacina deben recibir sólo una dosis diaria.
Si el paciente está en profilaxis antibiótica y presenta una ITU se debe cambiar el
antibiótico, no usar el mismo a dosis mayores.
La bacteriuria asintomática no debe ser tratada con antibióticos.
Http:// guidance.nice.org.uk/CG54/niceguidance/pdf/English.

Estudio y seguimiento.
El objetivo de estudiar un niño que presenta una ITU es detectar una malformación del
tracto urogenital, daño del parénquima renal y la presencia de un reflujo vesicouretral.
No hay fundamentos científicos para realizar un extensa investigación después de una
prinera ITU, por otro lado la mayoría de los niños con grado menor o moderado de daño
del parenquima no tienen mayores consecuencias clínicas especialmente si son
unilaterales.
Se deben estudiar los niños con alto riesgo de tener una malformación significativa:
1.- flujo urinario bajo.
2.- masa abdominal o vesical.
3.- enfermedad séptica.
4.- bacteremia.
5.- creatinina anormal.
6.- falla a tratamiento médico con antibióticos habituales dentro de las primeras 48 horas.
7.- infección con gérmenes distintos a E. coli
La mayoría del daño renal detectado después de una ITU es un daño congénito.
Los exámenes que se utilizan para el estudio de una ITU son la ecografía renal y vesical, la
cintigrafía renal DMSA, la cistografía isototópica directa e indirecta y la uretrocistografía
miccional convencional(UCG). La cintigrafía renal DMSA para que tenga validez debe
tomarse entre los 4 a 6 meses después de la ITU
Los factores a considerar para realizar el estudio son
1.- presencia de factores de alto riesgo de tener una malformación
2.- edad
3.- respuesta al tratamiento dentro de las primeras 24 hrs
4.- ITU recurrente.
En los menores de 6 meses con buena respuesta antes de las 48 hrs debe hacerse sólo
ecografía, ésta es muy sensible para detectar una malformación importante pero no sirve
para detectar RVU o cicatrices renales. Si tiene factores de riesgo de tener una
malformación o tiene ITU recurente se debe complementar con un DMSA y una UCG.
Los niños entre 6 meses y 3 años sólo deben estudiarse con ecografía y los que tengan
factores de riesgo de tener una malformación o ITU recurente con una DMSA.
Los niños mayores de 3 años que tengan factores de riesgo de tener una malformación
deben ser estudiados sólo con ecografía renal y vesical, los niños con ITU recurrente debe
agregarse el DMSA.

A diferent view on imaging of UTI Acta Paediatrica 2008, 97, 1016-18

Http:// guidance.nice.org.uk/CG54/niceguidance/pdf/English.

POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO

CASTRO A. AT 7:07 AM

viernes, junio 11, 2010

Reflujo vesico ureteral: cuando operar?

Este artículo plantea la necesidad de adelantarse al tratamiento quirúrgioc en algunos
pacientes que tienen RVU, para evitar el daño progresivo.
bibliografía:
Surgical intervention in children with vesicoureteric reflux: are we intervening too late?
Khalil BA, Goyal A, Dickson AP.
Pediatr Surg Int. 2010 May 29.

POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO

CASTRO A. AT 1:12 PM
Es necesario tratar siempre una infección urinaria con
antibióticos ?
Interesante artículo sobre la posibilidad de no tratar algunas infecciones urinarias bajas
(cistitis) sin antibióticos. Esto evitaría la creciente resistencia de los gérmenes a
antibióticos habituales.
Bibliografía:
Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated
urinary tract infection? - Results of a randomized controlled pilot trial.
Bleidorn J, Gagyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E.
BMC Med. 2010 May 26;8(1):30.

POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO

CASTRO A. AT 12:49 PM

lunes, junio 07, 2010

Clasificación de heridas quirúrgicas y antibioprofilaxis

CLASIFICACION
Las heridas se pueden clasificar en 4 tipos:
Limpia: Son aquellas donde la incisión quirúrgica atraviesa una epidermis sana, sin afectar
la mucosa respiratoria,digestiva, genitourinaria ni la cavidad orofaríngea y no hubo
quiebre de técnica aséptica.
Limpia contaminada: Son aquellas en que la cirugía incluye el tracto gastrointestinal,
respiratorio o genitourinario sin una contaminación significativa, o hubo una trasgresión
menor de la técnica quirúrgica.Ejemplo apendicitis
Contaminada:Hay gran contaminación presente en ausencia de infección. Ejemplo: cirugía
de colon
Sucia:Hay infección activa presente. Ejemplo: peritonitis
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ANTIBIOPROFILAXIS
La administración de antibióticos debe ser dentro de los 60 minutos previos a la incisión o
en la inducción anestésica. La duración debe ser máximo por 24 hrs.
Debe administrase una dosis adicional si la cirugía se prolonga por 2 vidas medias del
antimicrobiano después de la dosis inicial.

Antimicrobiano Adulto
Ceftriaxona 1 gr
Cefazolina <80 kg 1gr. >80 Kg. 2g
Clindamicina 600 mg
Metronidazol 500 mg
Gentamicina 3-5 mg/Kg. hasta 160mg
Vancomicina 1 gr.

Pediatria
Ceftriaxona 50 mg /Kg /dia
Cefazolina 25 mg /Kg Cada 8 h
Clindamicina 15- 20 mg /Kg. /día dividido en 3 dosis
Metronidazol 30 mg /Kg./ día dividido en 3 dosis
Gentamicina 2,5 mg /kg cada 8 h
Vancomicina 40 mg/ kg/dia dividido cada 8 h

Se debe administar una segunda dosis en los siguientes casos:

En cirugía traumatológica con prótesis, donde se administraran 3 dosis en 24 horas.
Si han transcurrido 3 horas desde la primera administración de Cefazolina, 6 horas para
Clindamicina, 6 horas para Metronidazol. Nota: Gentamicina sólo se administrará 1 dosis.
Si existe sangramiento durante la cirugía superior a 1,5 litro en Adulto o hemodilución
superior a 15ml/kg de peso.
POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO
CASTRO A. AT 3:01 PM

viernes, junio 04, 2010

Dolor abdominal agudo en el niño: algunas

consideraciones útiles
La consulta por dolor abdominal agudo del niño es muy frecuente en los servicios de
urgencia pediátricos. En general se pueden clasificar en causas médica, quirúrgica,
intrabdominales o extrabdominales. Después de realizar un anamnesis y examen físico
acucioso la mayoría de las veces se puede llegar a una sospecha diagnóstica con una alta
probabilidad de certeza. Si persisten dudas diagnósticas se deben pedir exámenes
complementarios para evitar el error especialmente laparotomías en blanco o retrasos en
la toma de decisiones. Esto es de la máxima importancia importancia ya que la
sintomatología de algunas patologías se superponen y la única manera de diferenciarlas es
ayudarse con exámenes de laboratorio (hemograma ,PCR) y radiológicos (rx abdomen
simple, ecografía) y realizando una " observación activa " del paciente durante su
hospitalización. Uno de los diagnósticos más dificiles de reaizar es la adenitis mesentérica
cuya clínica es casi imposible de diferenciar de la de una apendicitis aguda, los exámenes
de laboratorio no ayudan y la ecografía no es concluyente en la mayoría de los casos, la
mayor parte de las laparotomías en el niño que no son apendicitis son adenitis
mesentéricas.

Lectura recomendada:
Rational diagnostics of acute abdomen. Chirurg. 2010 May 14.
Generally step-by-step diagnostic approach has proven itself to be efficient. For 80% of all
patients it makes advanced diagnostic measures unnecessary.

Apendicitis aguda en el niño: ¿es necesario un CT para su diagnóstico?

Revista de Pediatría Electrónica,2009
POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO
CASTRO A. AT 6:13 AM

Causas de dolor abdominal agudo en adultos

The most common cause of acute abdominal pain is non-specific abdominal pain (24 - 44.3
% of the study populations), followed by acute appendicitis (15.9 - 28.1 %), acute biliary
disease (2.9 - 9.7 %) and bowel obstruction or diverticulitits in elderly patients.
The Acute (Surgical) Abdomen - Epidemiology, Diagnosis and General Principles of
Management.
Grundmann RT, Petersen M, Lippert H, Meyer F.
Z Gastroenterol. 2010 Jun;48(6):696-706. Epub 2010 Jun 1

POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO

CASTRO A. AT 6:08 AM

Noticia interesante
La goma de mascar o chicle puede ser de gran ayuda en los niños operados de peritonitis,
porque disminuyen el ileo y podrían acortar los días de hospitalización
Chewing gum reduces postoperative ileus after open appendectomy.
Ngowe MN, Eyenga VC, Kengne BH, Bahebeck J, Sosso AM.
Acta Chir Belg. 2010 Mar-Apr;110(2):195-9.

POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO

CASTRO A. AT 6:01 AM

jueves, mayo 13, 2010

Reflujo vesicoureteral: como tratarlo

Reflujo Vesicoureteral
El RVU es un tema controversial hasta el día de hoy, existiendo diferentes posturas
especialmente en lo referente a la conducta terapeútica. En la literatura han aparecido
diversos trabajos que hablan del cambio que se ha producido en los últimos años.
EL rvu consiste en el flujo retrógrado no fisiológico de orina desde la vejiga al ureter o la
pelvis renal y cálices.
Se puede detectar previo al embarazo mediante una ecografía prenatal, en el curso de un
estudio radiológico de una ITU o como un hallazgo en un paciente asintomático.
Se clasifican en primarios o secundarios a una patología del tracto urinario.
El RVU se presenta entre el 1 al 2% de los niños, en el 25 al 40% de los niños que presentan
una pielonefritis y en el 17 al 37% de las hidronefrosis diagnosticadas en el período
prenatal. En los recién nacidos la incidencia es mayor en los niños y posteriormente en las
niñas llegando a ser 4 a 6 veces más frecuente.
Cerca del 30 al 50% de los niños con RVU sintomáticos tiene signos radiológicos de cicatriz
renal debido a una displasia congénita o a un daño ocurrido después de una infección.
La nefropatía de reflujo puede que sea la causa más importante de hipertensión. Los
estudios a largo plazo muestran que cerca del 10 al 20% de los niños con nefrotapía de
reflujo desarrollan hipertensión o una falla renal terminal.
El estudio se realiza mediante una uretrocistografía miccional (UCG), también se puede
realizar una cistografía isotópica directa, que es más sensible pero que no es útil para
vizualizar más exactamente la anatomía como en la UCG, tiene la ventaj de tener menos
radiación y se usa habitualmente para controlar la evolución del reflujo.
En casos más complejos se puede realizar una uroresonancia. La cintigrafía renal (DMSA)
es el examen de elección para detectar daño renal y cicatrices, se debe realizar después de 6
meses de la ITU . Si existe incontenencia y residuo miccional aumentado y se sospecha una
vejiga neurgénica se puede complementar con un estudio urodinámico, también se debe
realizar cuando existe una disfunción vesical refractaria a tratamiento.
Clasificación
Grade I: no alcanza la pelvis renal, con grado variable de dilatación ureteral
Grade II alcanza la pelvis renal, sin dilatación del sistema colector , cálices normales
Grade III dilatación leve o moderada del ureter con o sin kinking;dilatación moderadadel
sistema colector,sin deformación o deformación mínima de los cálices
Grade IV dilatación moderada del ureter con o sin kinking, dilatación moderada
delsistema colector,cálices abombados pero con papilas aún visibles
Grade V gran dilatación y kinking del ureter, marcada dilatación del sistema colector, sin
visualización de impresiones papilas, reflujo intrrenal

El objetivo del tratamiento del rvu sintomático es la prevención de ITU, permitir que el
riñón siga creciendo normalmente y evitar el daño del parénquima renal y sus
complicaciones posteriores. Existen dos posibilidades, el tratamiento médico con medidas
preventivas que eviten la recurrencia de ITU ( medidas de higene, antibióticos
profilácticos,tratamiento de la estrechez prepucial en los menores de 6 meses, de las
disfunciones vesicales y constipación) y la alternativa quirúrgica con inyección endoscópica
subureteral o el reimplante vesicoureteral.
Actualmente no existe unanimidad respecto al tratamiento del rvu y dependerá de
múltiples factores como la edad y sexo del paciente, la evolución clínica,(resolución
espontánea) la presencia de ITU febril, de cicatrices renales, el grado de reflujo, la función
del lado comprometido, la bilateralidad, la capacidad y función vesical,anomalías del tracto
urinario asociadas, la adherencia al tratamiento médico y finalmente la preferencia de los
padres.
La cirugía se recomienda en general cuando se presentan ITU febriles, la falta de
adherencia al tratamiento médico, la aparición de nuevas cicatrices y cuando existen otras
malformaciones de la vía urinaria como ureterocele, divertículos vesicales, vejiga
neurogénica. Otros autores recomiendan ser más agresivos y actuar antes que se presenten
las complicaciones.
Esquema de tratamiento según grado de reflujo, edad y sexo
< 1 año tratamiento conservador
1-5 años Grado I-III tratamiento conservador Grado IV-V corrección quirúrgica
> 5 años sexo masculino la inicación quirúrgica es poco frecuente,en niñas corrección
quirúrgica.
El tratamiento conservador se basa en la resolución espontánea del reflujo, en alto
porcentaje de pacientes. Grado I-II 81%, III-IV 48%

Publicaciones relacionadas con el tema.

Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection.
Hannula A, Venhola M, Renko M, Pokka T, Huttunen NP, Uhari M.
Pediatr Nephrol. 2010 May 14.
El objetivo e este estudio fue conocer la prevalencia de RVU y la significancia de los
hallazgos ecográficos en pacientes con ITU o sospecha de tenerla. Se revisaron los datos de
2.036 pacientes, todos tenían Ecografía y el 58% se les había realizado una
uretrocistografía miccional (UCM). En este grupo se encontró que el 28.6% tuvo una ITU y
el 7.1% no la había tenido. La prevalencia de RVU fue similar en los dos grupos y fue
decreciendo en los pacientes mayores.Las alteraciones ecográficas se encontraron en el
14.9% de los casos con ITU y en el 7.6% de los casos en que no se comprobó la ITU.
The aim of this study was to estimate the prevalence of vesicoureteral reflux (VUR) and
clinically significant ultrasonography (US) abnormalities in a large group of children with
proven and suspected urinary tract infection (UTI). The medical reports on renal US and
voiding cystouretrographies (VCUG) of 2,036 children were reviewed. Renal US was
performed on all children and VCUG on 1,185 children (58%). Based on the urine culture
data, the UTI diagnoses were classified into five reliability classes (proven, likely, unlikely,
false and no microbial data). The UTI diagnose was considered proven in 583/2036
(28.6%) and false in 145 (7.1%) cases. The prevalence of VUR was similar among those
with proven and false UTI [37.4 vs. 34.8%; relative risk (RR) 1.08, 95% confidence
intervals (95% CI) 0.7-1.7, P = 0.75] and decreased with increasing age (P = 0.001).
Clinically significant US abnormalities occurred in 87/583 (14.9%) cases with proven UTI
and significantly less often (11/145, 7.6%) in the false UTI class (RR 1.96, 95% CI 1.1-3.6, P
= 0.02). Our finding supports the claim that VUR is not significantly associated to UTI and
that its occurrence among children even without UTI is significantly higher than
traditional estimates. This challenges the recommendations of routine VCUG after UTI.

Cost-utility analysis of treatment algorithms for moderate grade vesicoureteral reflux using
Markov models
Hsieh M H, Swana H S, Baskin L S, Meng M
Journal of Urology 2007; 177(2): 703-709
1.- The study evaluated five treatment strategies for moderate grade vesicoureteral reflux
(VUR) in girls and circumcised boys
2.- The five treatment strategies included:
a.-immediate surgery, where ureteral reimplantation was performed within a year of
diagnosis
b.-immediate endoscopy
c.-early surgery, where ureteral reimplantation is performed if reflux has not resolved after
2 years of prophylactic antibiotics
d.-Okeke-katz (OK) protocol, where patients take a year of prophylactic antibiotics,
followed by endoscopy up to 2 times, then ureteral reimplantation for persistent VUR
e.-no antibiotic prophylaxis or follow-up imaging (NAPFI), where patients receive acute
antibiotics for pyelonephritis but never receive prophylactic antibiotics or undergo follow-
up imaging or surgery.
3.-The study evaluated five treatment strategies for moderate grade vesicoureteral reflux
(VUR) in girls and circumcised boys. The authors concluded that the "no antibiotic
prophylaxis or follow-up imaging" strategy may constitute the least costly and highest
utility treatment alternative.
Updated analysis of the efficacy of therapeutic options in primary vesicoureteral reflux
Alvarez Ardura M, De la Peña Zarzuelo E, Hernández Cañas V, Amaruch García N, de la
Morena Gallego JM, Llorente Abarca C.
Arch Esp Urol. 2008 Mar;61(2):147-59.
Both medical and surgical treatment present similar effectiveness concerning resolution of
grades I, II and III VUR, and the former one is the recommended initial treatment
following diagnosis. Endoscopic treatment is exactly as effective as open surgery for grades
I, II and III with fewer undesirable secondary effects. There are no differences concerning
the efficacy of the different injected substances. Not enough evidences exist for degrees IV
and V that may recommend or advise against any of the treatments. In any degree of VUR,
open surgical treatment is superior as far as medical treatment is concerned only regarding
the number of acute pyelonephritis episodes during follow-up. This conclusion cannot be
applied on endoscopic treatment.

Prophylactic antibiotics in vesicoureteric reflux: Evidence-based analysis.

Ansari MS.
Indian J Urol. 2009 Apr;25(2):276-7
In the absence of properly designed, randomized controlled trials and long-term follow-up
the question of antibiotic prophylaxis in cases of VUR remains unanswered in large part of
it. Whether to give prophylactic antibiotics or not would ultimately need a shared decision-
making involving both the treating physician and the parents assessing both the risks and
the benefits.

Interventions for primary vesicoureteric reflux.

Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD001532. Review.
It is unclear whether the identification and treatment of children with vesicoureteric reflux
has any clinically important benefit
Vesicoureteric reflux (VUR) is the backflow of urine from the bladder up the ureters to the
kidney. People with VUR are thought to be more likely to get urinary tract infections
(UTIs) involving the kidney tissue, which may cause permanent kidney damage. Current
treatment options include surgery, surgery plus long-term antibiotics, long-term
antibiotics alone and endoscopic (injection of a substance around the entry of the ureter
into the bladder) correction using different materials. Surgery decreased the number of
feverish UTIs, but did not change the number of children developing any UTI or kidney
damage. In small studies, antibiotics did not change the number of children developing
UTI compared with no treatment. More studies are needed.

Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in

Children.
Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ,
Pohl HG, Shapiro E, Snodgrass WT, Diaz M.
J Urol. 2010 Sep;184(3):1134-1144. Epub 2010 Jul 21.
PMID: 20650499

POSTED BY DR. FELIPE CASTRO S. COLABORADORES FELIPE CASTRO A. IGNACIO

CASTRO A. AT 4:17 PM

miércoles, mayo 12, 2010

Varicocele en el adolescente:guía clínica

Definición.
El varicocele consiste en una dilatación y tortuosidad anormal de las venas del plexo
pampiniforme, debido a incompetencia de las válvulas de la vena espermática interna lo
que favorece la ectasia y el reflujo venoso. Esta situación lleva a un aumento de la
temperatura local, aumento de la presión hidrostática del espacio intersticial testicular,
hipoxia, reflujo de metabolitos tóxicos de las glándulas suprarrenales y una menor
concentración de testosterona intratesticular.
La gran mayoría se presenta en el lado izquierdo debido al ángulo de 90 grados con que
desemboca la vena espermática en la vena renal izquierda.
Esta patología es importante reconocerla porque se ha asociado a disminución de la
función testicular y a infertilidad.

Fisiopatología.
Los mecanismos precisos por los cuales el varicocele afecta la fertilidad permanecen aún
inciertos. Se postula que el daño testicular se produce por aumento de la presión
venosa,hipoxia, hipertermia escrotal, acumulación de toxinas y aumento de las especies
reactivas de oxígeno (ROS). Debido al reflujo venoso los matabolitos (corticoesteroides,
catecolaminas, renina y prostaglandinas) provenientes del riñón y de las suprarrenales
pueden verse aumentados en la circulación testicular. Los niveles de catecolaminas en el
sistema venoso local pueden llevar a una vasocontricción de las arteriolas intratesticulares
contribuyendo junto a la dificultad del retorno venoso por insuficiencia valvular a una
hipoperfusión persistente. Exista una producción elevada de especies reactivas de
oxígeno(ROS) con una disminución de la actividad antioxidante del plasma seminal. Los
espermatozoos generan ROS para regular la función espermática, por otro lado están
equipados con enzimas antioxidantes como la superoxide dismutase, glutathione
peroxidase y catalase para detoxificar el exceso de ROS y prevenir el daño tisular, cuando
la producción de ROS supera la capacidad antioxidante se produce el estrés oxidativo que
es dañino para la célula.

Infertilidad.
El v. se presenta en aproximadamente el 35 a 50% de los pacientes que presentan
infertilidad primaria y cerca del 80% en infertilidad secundaria. Por otro lado el 20% de los
adolescentes con v. presentan infertilidad en la adultez

Epidemiología.
Es infrecuente en menores de 8 años, la incidencia aumenta con la pubertad llegando a un
15 a 20% en la adolescencia, porcentaje que se mantiene en la adultez.

Clínica.
Se clasifica en grados: 1 o pequeño: se logra palpar sólo conmaniobra de valsalva, 2 o
moderado:se logra palpar en posición de pie, 3o grande: se observa en posición de pie sin
necesidad de maniobra de valsalva. Habitualmente(> al 90%) el v. es asintomático y son
raros los casos que presentan dolor o sensación de pesadez, por esta razón es importante
examinar los genitales en posición de pie en todos los adolescentes. Al examen físico se
puede observar un aumento de volumen escrotal (como un saco de gusanos). La mayoría
(98%) son del lado izquierdo, entre el 35 al 40% son bilaterales después de realizar un
estudio radiológico y en el caso de pesquizarse un v. sólo en el lado derecho debe
sospecharse una masa retroperitoneal.

Estudio.
El método de elección es el eco doppler testicular, que permite conocer el diámetro de las
venas, conocer el fujo, detectar la presencia de reflujo espontáneo o provocado y
finalmente conocer el volumen testicular de ambos testículos.
Se habla de hipoplasia testicular cuando uno de los testículos es 2 cc o 20% menor que el
contralateral

Tratamiento
El tratamiento de elección es la cirugía ( varicocelectomía). Las indicaciones más aceptadas
son la presencia de dolor, hipoplasia testicular, testículo único y alteración del
espermiograma o infertilidad en el adulto.
La operación tiene un 10% de recidiva y también se puede presentar hidrocele en el
período posoperatorio.

Resumen.
El v. es una patología frecuente en los adolescente y la mayoría de ellos no presentan
síntomas, como existe la posibilidad de infertilidad en la adultez se recomienda hacer una
operación profiláctica en los pacientes asintomáticos con hipoplasia testicular con una
diferencia de volumen mayor al 20%.

¿Qué otras enfermedades pueden aparecer en la piel del pene y

genitales?

Además de fimosis, en la piel que cubre el pene pueden aparecer múltiples enfermedades, en ocasiones
difíciles de diagnosticar y que requieren un tratamiento especializado por un médico experto.
En el pene pueden surgir diferentes enfermedades. Algunas lesiones aparecen solamente en la piel del pene.
Además, el pene y la piel que cubre los testículos (escroto) pueden participar de múltiples enfermedades de la
piel.

A continuación, exponemos un resumen de las enfermedades más frecuentes e importantes que afectan a piel
de pene y escroto::

 LESIONES MENORES

 Pápulas perladas

 Granulomas sebáceos.

 Linfangitis esclerosante del pene.

 Moluscum contagiosum.

 Trombosis vena dorsal del pene.

 LESIONES TRAUMATICAS SOBRE EL PENE

 ULCERAS EN GLANDE Y EN PENE

 Herpes genital.

 Sífilis.

 Chancroide.

 Linfogranuloma venéreo.

 CONDILOMAS ACUMINADOS (Papilomavirus). (Ver ETS)

 BALANITIS y BALANOPOSTITIS.

 BALANITIS XEROTICA OBLITERANS.

 GANGRENA DE FOURNIER.

 TUMORES BENIGNOS DEL PENE

 Leiomioma

 Neurofibroma

 Quistes cutaneos

 Queratosis seborreica (verruga senil)

 LESIONES PREMALIGNAS DEL PENE

 Condiloma acuminado

 Balanitis xerotica obliterans

 Balanitis micacea
  Leucoplasia

 TUMORES MALIGNOS DEL PENE

 Sarcoma de Kaposi

 Eritroplasia de Queirat

 Enfermedad de Bowen

 Carcinoma escamoso de pene

 Carcinoma verrucoso

 Carcinoma basocelular

¿Qué son las pápulas perladas?

Son pequeños puntitos que aparecen en el surco coronal o en el glande. No se asocian a malignidad ni a
infección. No requieren tratamiento.

¿Qué son las glándulas sebáceas heterotópicas?

Son pequeñas manchas o gránulos blanco amarillentos. Aparecen en submucosa y en prepucio. No es preciso
el tratamiento.

¿Cuándo aparece una úlcera en pene qué puede ser?

Las enfermedades ulcerativas más frecuentes son:

 Herpes genital.

 Sífilis.

 Chancroide.

 Linfogranuloma venéreo

En el apartado de Enfermedades de Transmisión Sexual se exponen estas lesiones

¿Qué son los condilomas acuminados?

Son verrugas de un diámetro de 1 a 10 mm que tienden a asociarse. Son múltiples. Pueden ser sonrosadas o
de color marrón. Suelen aparecer en piel de pene, en prepucio y en glande.

Puede afectar a uretra, escroto, ingles y piel del ano. El meato urinario (orificio por donde sale la orina) se
afecta en un 20-25%.

Se transmiten por contacto sexual y están producidos por el papilomavirus. La infección por algunos tipos de
papilomavirus se asocia frecuentemente con el cáncer de cervix en mujeres y cáncer de pene en hombres.
¿Qué síntomas produce una infección del pene por hongos?

Se denomina balanitis candidiásica. Produce inicialmente picor y enrojecimiento en glande poco después
del contacto sexual. Posteriormente se producen pequeñas pústulas que se erosionan y confluyen unas con
otras. Finalmente estas lesiones se descaman.

¿Cómo se diagnostica una infección del pene por hongos?

Para un médico experto, en estas enfermedades, el diagnóstico es sencillo mediante una buena historia clínica
y la observación de las lesiones. En casos difíciles puede ser necesario realizar un cultivo del material obtenido
de las lesiones.

¿Cómo se trata una infección del pene por hongos?

Inicialmente debe lavarse bien la piel con agua y jabón y aplicarse una crema específica (antifúngica) sobre la
piel del pene durante 2 a 3 semanas, hasta que desaparecen las lesiones. Debe realizarse el tratamiento de
ambos miembros de la pareja. En la mujer suelen emplearse óvulos vaginales.

Si la infección se reproduce, además del tratamiento local (crema en pene) debe asociarse un tratamiento con
pastillas para erradicar la infección.

¿Qué es la Balanitis Xerotica Obliterans?

Es un proceso crónico que provoca atrofia de la piel del prepucio y del glande. Inicialmente son pápulas
blancas poco elevadas, induradas, que producen una atrofia apergaminada. Posteriormente, las lesiones
suelen confluir para formar grandes placas.

Pueden forman fisuras en el anillo prepucial que pueden sangrar. Cuando afecta al meato uretral (orificio por
donde sale la orina) tiende a producir un estrechamiento y dificultad para orinar.

Se denomina también: Liquen esclerótico y atrófico. Raramente puede originar un cáncer de pene.

¿Cómo se trata la Balanitis Xerotica Obliterans?

Inicialmente, en casos leves puede aplicarse un tratamiento con una pomada suave de corticoides.

En casos más avanzados se aconseja eliminar la piel atrófica y retraída mediante cirugía. Si existe fimosis debe
realizarse circuncisión y si se ha producido una estrechez del meato urinario debe realizarse una meatotomía.

Dada la tendencia de la piel a atrofiarse y producir retracciones, esta cirugía debería ser realizada por un
urólogo experto en cirugía peneana.

¿Qué tumores pueden aparecer en el pene?

En el pene y genitales masculinos pueden crecer una gran variedad de lesiones benignas, premalignas y
tumores malignos que por su gran semejanza suelen plantear problemas diagnósticos al medico poco experto
en este tema.

Ante una lesión o tumoración en esta zona se aconseja consultar lo antes posible con un urólogo-andrólogo
experto en enfermedades del pene.
Los tumores benignos más frecuentes son:

 Leiomioma

 Neurofibroma

 Quistes cutaneos

 Queratosis seborreica (verruga senil)

En el pene pueden aparecen lesiones que puede volverse malignas, como son:

 Condiloma acuminado

 Balanitis xerotica obliterans

 Balanitis micacea

 Leucoplasia

Los tumores malignos más frecuentes son:

 Sarcoma de Kaposi

 Eritroplasia de Queirat

 Enfermedad de Bowen

 Carcinoma escamoso de pene y escroto

 Carcinoma verrucoso

 Carcinoma basocelular

¿Es fácil diferenciar entre un tumor maligno y benigno del pene?

Para un médico con poca experiencia en estas enfermedades es difícil ya que existe gran similitud entre ellas.

Un profesional experto puede diagnosticarlo con facilidad mediante la observación y exploración de la lesión.
Un uro-andrólogo experto sabe en que casos debe realizar una biopsia de la lesión para precisar si es benigna
o maligna

¿Cómo se tratan los tumores del pene?

Inicialmente debe realizarse una extirpación de la lesión o biopsia profunda con anestesia local.

Si el tumor es benigno es suficiente con la extirpación de la lesión.

Si la biopsia confirma que se trata de un tumor maligno debe realizarse una cirugía de exéresis en manos de
un urólogo experto en cirugía peneana.
CONSEJOS:

 En el pene pueden aparecer múltiples enfermedades que requieren un diagnóstico preciso por parte
de un médico experto.

 Si presenta una lesión en pene debe consultar, esperar no conduce a nada.

 Debe consultar con un urólogo-andrólogo experto que le diagnostique con precisión y le ofrezca el
mejor tratamiento.