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EPIDEMIOLOGÍA
Y ENFERMERÍA
Trujillo, Perú
2009
Epidemiología y Enfermería2
110 págs. Il
Bibliografía
Portada:
Imagen insertada en artículo periodístico: Las 12 plagas del cambio climático: el calentamiento global
avivará riesgo de epidemias en todo el mundo. Fecha de publicación: 07-10-2008. En: Cambio 21 más que
noticias. Santiago, Viernes 10 de Abril de 2009. Sección Tendencias. Encontrado el 10 de abril de 2009.
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CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología se ha convertido en un método de razonamiento lógico que
puede ser aplicado tanto a la práctica diaria de los profesionales sanitarios como a la
investigación en ciencias de la salud.
La epidemiología puede ser considerada como la ciencia básica de la Salud
Colectiva. Más aún, se ha constituido en una importante disciplina científica esencial
para todas las ciencias clínicas, base de la Medicina y de otras formaciones
profesionales en salud.
La epidemiología ha sido definida como el abordaje de los fenómenos de la salud-enfermedad por
medio de la cuantificación, usando en buena medida el cálculo matemático y las técnicas estadísticas de
muestreo y análisis. Sin embargo, a pesar del uso e incluso abuso de la “numerología”, la epidemiología
moderna no se restringe a la cuantificación. Cada vez más se emplea técnicas alternativas para el estudio de
la salud colectiva. De hecho, todas las fuentes de datos y de información son válidas para el conocimiento
sintético y totalizante de las situaciones de salud de las poblaciones humanas.
En la actualidad, existen múltiples definiciones de epidemiología; todas ellas intentan satisfacer la
necesidad de abarcar y explicar conceptos y realidades dinámicas en materia de salud y enfermedad.
Desde el punto de vista etimológico, el término epidemiología significa tratado o estudio sobre el
pueblo o la gente (epi = sobre; demos = pueblo; logos = tratado).
En su Diccionario epidemiológico, Last (1987) define la epidemiología como el estudio de la
distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud de determinadas
poblaciones.
En sus orígenes la epidemiología era la ciencia o doctrina de las epidemias; más tarde su significado y
contenido se amplió hasta convertirse en la ciencia de los fenómenos de masas.
Para Frost (1927) es: la ciencia de las enfermedades infecciosas, en tanto que son un fenómeno de
masas o de grupo, consagrada al estudio de su historia natural y su propagación en el marco de una cierta
filosofía Según este mismo autor, se trata de una ciencia inductiva, no sólo interesada en descubrir la
distribución de la enfermedad, sino en conformaría dentro de una filosofía consecuente.
Mac Mahon y Pugh (1970) afirman que es: “el estudio de la distribución de la enfermedad en el hombre
y de los factores que determinan su frecuencia
Según Lilienfeld (1983), “la epidemiología estudia los patrones de distribución de las enfermedades en
las poblaciones humanas, así como los actores que influyen sobre dichos patrones".
Jenicek (1993) define la epidemiología como: un razonamiento y un método propios del trabajo objetivo
en medicina y en otras ciencias de la salud aplicadas a la descripción de los fenómenos de salud, a la
aplicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces.
Una de las definiciones más completas la ofrece Kleinbaum, quien considera que la epidemiología:
,describe el estado de salud de la población, identifica la magnitud del problema, la frecuencia de ocurrencia
entre diferentes grupos y las tendencias de la enfermedad; explica la etiología de las enfermedades;
determina los factores asociados y los modos de transmisión; predice la magnitud y distribución de la
enfermedad en las poblaciones, y controla la enfermedad por medio de medidas preventivas y de
erradicación”.
Algunos especialistas consideran la epidemiología como el estudio de la salud del hombre en relación
con su medio y, en ese sentido, también consideran los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos
de salud y enfermedad en los grupos humanos.
La epidemiología en su acepción más amplia trasciende su origen, las enfermedades infectocontagiosas,
para desarrollar una metodología orientada a la investigación de todos los problemas de salud y enfermedad
que afectan a las poblaciones humanas.
Susser (1987), eminente epidemiólogo social radicado en Estados Unidos, concuerda en que la
epidemiología es esencialmente una ciencia poblacional. Señala además que esta se basa “en las ciencias
sociales para la comprensión de la estructura y de la dinámica social (…), en las matemáticas para las
nociones estadísticas de probabilidad, inferencia y estimación (…) y en las ciencias biológicas para el
conocimiento del sustrato orgánico humano, donde las manifestaciones observadas encontrarán expresión
individual”.
Debido a la creciente complejidad y considerando la abarcador de su práctica actual, no es posible dar
una definición única y precisa de la epidemiología como campo científico. De manera simplificada,
proponemos conceptualizarla como:
Ciencia que estudia el proceso salud-enfermedad en la sociedad, analizando la distribución
poblacional y los factores determinantes del riesgo de enfermedades lesiones y eventos asociados a la salud,
proponiendo medidas específicas de prevención, control o erradicación de enfermedades, daños o
problemas de salud y de protección, promoción o recuperación de la salud individual y colectiva,
produciendo información y conocimiento para apoyar la toma de decisiones en la planificación,
administración y evaluación de sistemas, programas, servicios y acciones de salud.(Almeida, Rouquayrol
(2008: 16-17).
Tal definición puede ser desdoblada en los siguientes aspectos complementarios:
a) Salud-enfermedad es una expresión compuesta, que expresa tanto el concepto de la OMS de salud como
el ”estado de completo bienestar, físico, mental y social”, como el concepto biomédico de enfermedad,
pasando por la articulación de ambos en la noción de “calidad de vida”. Proceso de salud-enfermedad
indica un concepto extremadamente rico y complejo, esencial para la comprensión del objeto y métodos
de la epidemiología.
b) La epidemiología estudia estados particulares de ausencia de salud bajo la forma de enfermedades
infecciosas (sarampión, difteria, malaria, etc), no infecciosas (diabetes, cardiopatías, bocio endémico,
depresión, etc.).
c) El objeto de la epidemiología son las relaciones de ocurrencia de salud-enfermedad en masa, abarcando
un número representativo de seres humanos, agregados en sociedades, colectividades, comunidades,
grupos demográficos, clases sociales u otros colectivos humanos.
d) El problema metodológico de cómo se pueden identificar casos de enfermedad o daños a la salud desde
el punto de vista de la epidemiología.
e) Se entiende por distribución a la variabilidad en la frecuencia de enfermedades que ocurren en masa, en
función de variables ambientales y poblacionales vinculadas a referencias de tiempo y espacio.
f) El análisis de determinación involucra la aplicación del método epidemiológico al estudio de
asociaciones entre uno o más factores supuestos como causantes de un determinado estado de salud-
enfermedad.
g) Para cumplir su papel de fuente de datos, información y conocimiento para apoyar la planificación,
gestión y evaluación de políticas, programas y acciones de protección, promoción o recuperación de la
salud, la epidemiología necesita repensar sus vínculos con el modelo de prevención y su dependencia de
los conceptos de causa y enfermedad.
Los principios, técnicas y métodos de la epidemiología contemporánea se orientan al estudio de la
miseria y la abundancia, del estrés y la adaptación, y, en general, de todas las respuestas del hombre frente al
medio, interacciones cuyo resultado final puede ser el éxito (salud) o el fracaso (enfermedad).
La epidemiología es un instrumento útil para la enfermera que desarrolla su labor tanto en el ámbito
asistencial como en el de la gestión, ya que presenta las bases metodológicas para estudiar el proceso del
diagnóstico, evaluar los cuidados y la toma de decisiones. Tal como afirma Sackett, la epidemiología clínica
es: “la aplicación de los métodos epidemiológicos y biométricos a la atención cotidiana del paciente”.
EVOLUCIÓN Y TENDENCIAS
Autores clásicos de la epidemiología (Mac Mahon, Pugh e Ipsen, 1960; Lilienfeld,
1970) afirman que la misma nació con Hipócrates. La estructura y el contenido de los textos
hipocráticos sobre las epidemias y sobre los ambientes, por su clara adhesión a la tradición
de Higía, sin duda anticipan el llamado pensamiento epidemiológico.
A mediados del siglo XVII, John Graunt analizó las listas de fallecimientos de las
parroquias de Londres y realizó varias observaciones de gran interés. Graunt advirtió que
había un mayor número de nacimientos masculinos, una mortalidad infantil especialmente
elevada y cierta relación entre las causas de defunción y las estaciones del año; además,
distinguió unas causas de muerte atribuibles a enfermedades crónicas, y otras, a enfermedades
agudas; también apreció diferencias entre la mortalidad urbana y la rural. Finalmente, elaboró
la primera tabla de vida que se conoce y que resume las probabilidades de morir y vivir
durante el curso de la vida.
En 1747, James Lind (1716-1794) publicó el relato del que puede calificarse como uno
de los primeros ensayos clínicos. En uno de sus viajes, como médico de la marina británica,
tuvo la oportunidad de tratar a varios marineros afectados de escorbuto y a los que sometió a
una dieta con diferentes complementos (elixir vitriólico, vinagre, agua de mar, naranjas y
limones, nuez moscada, entre otros). Entre todos los enfermos, los únicos que mejoraron en
menos de una semana fueron los que habían ingerido cítricos. Posteriormente, estos productos
fueron incorporados al régimen alimentario de los marineros británicos
Sin embargo, de acuerdo con la escuela historiográfica francesa, los primeros pasos para una medicina
de los tiempos modernos se relacionan a una cuestión veterinaria. Foucault (1979) señala que la Sociedad de
Medicina de París, fundadora de la clínica moderna en el siglo XVIII, se organizó a partir de la Orden Real
para que los médicos investigaran una epizootia que periódicamente venía diezmando el rebaño ovino, con
grandes pérdidas para la naciente industria textil francesa. Por primera vez se contabilizaban enfermos, aun
sin ser humanos, con el fin de erradicar enfermedades.
Vale la pena subrayar que no siempre el hospital fue un lugar de cura para los enfermos (Foucault,
1979). Hospital (y su derivado hospitalidad) etimológicamente denotaba simplemente un lugar para brindar
reguardo o amparo, como los hoteles, hospedajes o albergues. Los hospitales eran lugares protegidos bajo el
mandato de órdenes religiosas (siendo la primera de éstas la de los Caballeros Hospitalarios, que se
remontaba a las Cruzadas y que dio origen al término), destinados a recibir viajeros, necesitados, a aquellos
que no tenían techo, y sólo eventualmente, enfermos sin familias. La conquista del espacio político de los
hospitales, que se dio en distintos momentos históricos y de un modo diferente en los diversos países
europeos, fue determinante para el desarrollo de un clínica de base naturalista (Trostle, 1986).
En la constitución de este saber clínico naturalizado, racionalista, moderno, pilar fundamental para la
formación histórica de la epidemiología, podemos observar tres etapas distintas:
1. En una primera etapa, en los momentos iniciales de la lucha contra los físicos, legos y religiosos
encargados del cuerpo-salud-enfermedad, buscando la legitimación del proyecto político-científico de
una clínica integrada a las nuevas racionalidades, no se verificaba una distinción muy clara entre las
dimensiones individual y colectiva de la salud.
2. En una segunda etapa, ya consolidada como corporación y en proceso de construcción de un saber
técnico propio y de una red de instituciones de práctica profesional, el arte-ciencia de la Clínica
reforzaba aún más el estudio de lo unitario, el caso, a partir de la investigación sistemática de los
enfermos finalmente recibidos en los hospitales (Foucault, 1979).
3. Una tercera etapa se vincula al surgimiento de la Fisiología moderna, principalmente a partir de la obra
de Claude Bernard (1813-1878), estructurada a partir de la definición de las patologías (y sus lesiones)
en el nivel subindividual.
Con el advenimiento de la teoría microbiana de Louis Pasteur (1828-1895), la llamada “medicina
científica” vendría a desempeñar un papel importante en la institucionalización de las prácticas médicas
contemporáneas, por medio del famoso informe Flexner.
Estadística
Para muchos autores, el proyecto de cuantificación de las enfermedades representa un elemento
metodológico distintivo de la nueva ciencia de la salud, que al mismo tiempo podría servir como garantía de
su neutralidad científica. Dada esta expectativa, resulta irónico verificar que de los tres pilares de la ciencia
epidemiológica aquí considerados, la estadística aparece como aquel en el cual su raíz política se pone más
en evidencia (Hacking, 1991). Más aún, la politización se encuentra inscrita en el propio nombre de aquella
disciplina.
En su esfera política, la coyuntura post-renacimiento presencia la aparición del Estado
moderno, cuando se especifican los conceptos de gobierno, nación y pueblo. La idea de que
la riqueza principal de una nación es su pueblo, sumado al hecho objetivo de que en aquel
momento de transición el poder político era el poder de los ejércitos, generó la necesidad de
contar al pueblo y al ejército, o sea, el Estado. El término Estadística, en su origen histórico y
etimológico, significa precisamente la medida del Estado. El pueblo, como elemento
beligerante, necesitaba no solo de un contingente de personas, sino también de disciplina y
salud. Este fue el concepto de la Aritmética Política de William Petty (1623-1697) y de los registros
poblacionales de John Graunt (1620-1674), frecuentemente mencionados como precursores de la
demografía, de la estadística y de la epidemiología (Last, 1983).
La valorización de la matemática en el naciente campo científico de la salud, se debe en
gran parte a Daniel Bernouilli (1700-1782), físico, matemático y médico suizo, miembro de
una de las familias más geniales de la historia de la ciencia. Uno de los creadores de la teoría
de las probabilidades, aficionado a la naciente corriente del experimentalista de la ciencia,
Bernouilli en forma precursora derivó fórmulas para estimar los años de vida ganados por la
vacunación antivariólica y para realizar análisis de costo-beneficio de las intervenciones
clínicas.
Para operacionalizar el concepto de que el Estado podría ser objeto de medición, el contar súbditos
saludables parecía tener algo que ver con contar estrellas brillantes (Hacking, 1991), Sir Edmund Halley
(1656-1742), astrónomo británico que descubrió el cometa Halley, en sus horas libres desarrollaba técnicas
de análisis de datos que resultaron en las famosas tablas de vida, primer instrumento metodológico de
estadística vital. Pierre-Simón Laplace (1749-1827), matemático y astrónomo francés, además de consolidar
la teoría de probabilidades, perfeccionó métodos de análisis de grandes números, aplicándolos a cuestiones
de mortalidad y otros fenómenos de salud. Lambert Adolph Quetelet (1796-1874), astrónomo y matemático
belga, además de creador del popular índice de masa cirporal que lleva su nombre, fue el principal defensor
del carácter aplicado de la estadística, demostrando su capacidad de descripción de fenómenos biológicos y
sociales, inclusive de datos de morbilidad y mortalidad.
En Francia, a comienzos del siglo XIX, Pierre U. A. Louis (1787-1872) aplicó criterios
epidemiológicos para demostrar la ineficacia de las sangrías, entonces muy en bogo en el
tratamiento de muchas enfermedades también subrayó la importancia de utilizar “métodos
estadísticos. en medicina y biología. Su obra influyó en un número notable de científicos y
sociedades anglosajonas, entre las que fomentó el interés por el análisis de las estadísticas
vitales.
Uno de sus discípulos más destacado fue William Farr (1807-1893) quien organizó el primer sistema
moderno de estadística vital. Muchos conceptos epidemiológicos actuales (persona-año, taso estandarizada
de mortalidad, efecto dosis-respuesta, inmunidad de grupo) fueron expresados en opiniones más o menos
elaboradas por Farr. Lilienfeld, 1979; Last, 1983)
Con el “método numérico” de Louis y la estadística médica de Farr, se alcanzaba una
razonable integración entre la clínica moderna y la estadística, sin embargo faltaba algo
esencial para que de esa combinación resulte una nueva ciencia de la salud, de carácter
esencialmente colectivo. Se trata del principio de que la salud es una cuestión social y
política, asociado a una preocupación sociológica y a un compromiso con los procesos de
transformación de la situación de la salud. La adhesión a este principio y las prácticas que de
él surgieron, conformaron un movimiento que fue llamado medicina social (Rosen, 1975).
Medicina Social
A fines del siglo XVIII, el poder político de la burguesía emergente se consolidó con la restauración, en
Inglaterra, o a través de la revolución, en Francia y Estados Unidos. En esta fase, se sucedieron diferentes
tipos de intervenciones estatales sobre la cuestión de la salud de las poblaciones (Rosen, 1975).
Por otro lado existía también un fuerte movimiento de sistematización del conocimiento epidemiológico
producido, ejemplificado por la obra de John Cassel (1915-1978) en el sentido de la integración de los
modelos biológicos y sociológicos en una teoría comprehensiva de la enfermedad unificada por el "toque"
de la epidemiología (Cassel, 1975).
Ayres (1997) plantea que en la etapa de constitución de la epidemiología, antes de la Segunda Guerra
Mundial, la matemática experimentó una función "estructurante", pasando luego a tener una función
"validante" con la investigación de riesgos. En todo caso, la matemática le sirvió a la epidemiología
ideológicamente, como el poderoso mito de la razón, indispensable para la confrontación con la experiencia
clínica o con la demostración experimental, ambos presupuestos fundamentales de la investigación médica
en aquella época.
La epidemiología de la década de 1980 se caracteriza por dos tendencías. En primer lugar se consolidó la
propuesta de una "epidemiología clínicas" (Feinstein, 1985) como un proyecto de uso pragmático de la
metodología epidemiológica fuera de los contextos colectivos más amplios. La consecuencia principal de
esta variante de la epidemiología parece ser un mayor énfasis metodológico en los procedimientos de
identificación de casos y en la evaluación de la eficacia terapéutica, conformando lo que se ha llamado
"medicina basada en la evidencia" (Sackett, 1998; Schrnidt & Duncan, 1999).
En segundo lugar, durante esa misma década surgen en Europa y en América Latina abordajes más
críticos de la epidemiología, como reacción a la tendencia a la "biologización" de la salud pública,
reafirmando la historicidad de los procesos de salud-enfermedad–atención y la raíz económica y política de
sus determinantes (Goldemberg, 1982; Laurell & Noriega, 1989; Breilh & Granda, 1986; Breilh, 1989).
La epidemiología de los años 1990 busca abordajes de síntesis o integración, fomentando nuevas
tendencias, desde una epidemiología molecular (Vanderbrouke, 1990; Hulka, Wilcosky & Griffith, 1990;
Schulte & Perera, 1993; para una crítica, ver Loomis & Wing, 199 1; Castiel, 1996) hasta una
etnoepidemiología (Almeida Filho, 1993; Massé, 1995).
es decir, que afecta sucesivas generaciones de los habitantes de tina determinada zona. Por ejemplo, la
desnutrición, el paludismo o el cólera silo algunas de las endemias más frecuentes en áreas
subdesarrollados
En los animales el fenómeno se conoce como enzootia
Tabla 1-2. Clasificación de los fenómenos de masas
Fenómeno Tiempo Espacio
Epidemia Limitado Limitado
Pandemia Limitado Ilimitado
Endemia Ilimitado Limitado
RELACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA CON OTRAS DISCIPLINAS
En sus orígenes la epidemiología se limitaba al estudio de las enfermedades infecciosas, pero su método
es aplicable a otras patologías (enfermedades crónicas, degenerativas, mentales, etc.) o incluso a campos no
estrictamente sanitarios (administración, evaluación de actividades sociosanitarias )
En la actualidad la epidemiología se presenta como una disciplina integradora y ecléctica que estudia la
enfermedad en los grupos humanos, aprovechando conceptos y métodos de otras ciencias: matemáticas
(bioestadística), biológicas (ecología), sociales (demografia, antropología) y económicas (gestión sanitaria),
entre otras.
Precisamente por la amplia perspectiva que toma la epidemiología es por lo que con frecuencia se
admite que se trata de una disciplina sociosanitaria.
¿QUÉ MÉTODO USA LA EPIDEMIOLOGÍA?
El método epidemiológico. Todo parte de constatar una realidad -llámese un problema o una meta
deseada de salud-, se apunta a conseguir un cambio social, deliberado y sostenido.
El método epidemiológico básico consiste en observar, medir, comparar y proponer (describir, analizar,
explicar e intervenir). La observación debe ser sistemática y protocolizada, es decir, basada en normas y
estándares de procedimiento. La medición debe garantizar validez y confiabilidad de los datos.
La comparación debe considerar precisión y variabilidad de los datos. La explicación debe evaluar el
azar, los sesgos y la confusión.
• Medir implica asignar números a los hechos observados en la realidad ... y obliga a reconocer que la
información numérica está sujeta a variación aleatoria (por azar).
• Analizar implica comparar lo observado con lo esperado y lo casual con lo causal ... y obliga a buscar
relaciones o asociaciones entre hechos.
• Intervenir implica realizar el intento de modificar la realidad... y obliga a asumir la responsabilidad.
1. Medición del nivel de salud de las poblaciones: para establecer la frecuencia y distribución de los
eventos relacionados con la salud y la enfermedad.
• Historia natural.
• Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados.
• Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes.
• Identificar la duración de la etapa previa a la aparición de síntomas.
• Ayudar en el pronóstico del curso clínico con y sin tratamiento.
3. Identificación de los determinantes de las enfermedades:
• Establecer relaciones entre factores y condiciones vinculadas con la aparición y distribución de las
enfermedades.
• Distinguir entre: asociaciones de dependencia estadística - entre dos o más eventos, características o
variables. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal y, determinantes, factores que
pueden producir cambios en las condiciones de salud.
4. Control y prevención de la enfermedad:
• Remover o eliminar agentes primarios, dependiendo del reservorio natural, modo de diseminación y
sitio de acción.
• Proteger a la población mejorando las condiciones del entorno.
• Aumentar la resistencia del huésped (inmunización, incremento de la resistencia biológica).
• Modificar el comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables.
5. Selección de métodos de control y prevención:
• Identificar grupos de riesgo.
• Identificar factores cuantitativamente importantes.
• Establecer la efectividad de métodos para el control y prevención.
6. Planificación y evaluación de servicios de salud:
• Estimar necesidades y demandas de la población.
• Identificar principales riesgos para la salud de la comunidad.
• Establecer la eficacia de las intervenciones.
• Evaluación de la efectividad de las intervenciones propuestas
7. Otros:
• Lectura crítica de información científica.
• Predicción de escenarios sanitarios.
• Estudiar la distribución de los recursos según las necesidades de la población.
• Aplicar resultados al escenario clínico.
Como una disciplina de la Salud Pública, la epidemiología está fundamentada en la concepción de que
la información epidemiológica debe ser utilizada para promover y proteger la salud de la población. De
hecho la epidemiología involucra a ambos; la ciencia y la práctica de la salud pública.
LECTURAS RECOMENDADAS
López S. 2000. Salud pública y medicina curativa: objetos de estudio y fronteras disciplinarias. Editorial en:
Salud Pública de México / vol. 42, no.2, marzo-abril de 2000.
Senado J.1999. Los factores de riesgo en el proceso salud-enfermedad. Rev Cubana Med Gen Integr
1999;15(4):453-60.
ACTIVIDAD 1ª.
1. Organícese por grupos de trabajo, de acuerdo a los grupos de práctica en la experiencia curricular de
Enfermería Familiar y elaboren a través de la técnica de la línea en el tiempo, los aspectos históricos de
la epidemiología.
2. Elaboren mapas conceptuales sobre los siguientes tópicos:
a. Enfoque clínico y enfoque epidemiológico en los problemas de salud
b. La epidemiología como fenómeno de masas.
c. Relaciones de la epidemiología con otras disciplinas
d. El método de la epidemiología
e. Usos de la epidemiología
f. Importancia de la epidemiología para la salud pública y enfermería.
3. El informe será colocado en el sitio Google Grupos: Epidemiología y Enfermería 2009, para ello deberán
obtener una cuenta en Gmail y enviarlo al e-mail del coordinador de la disciplina: carlostell@gmail.com
quien les invitará a participar y aceptará su inscripción en dicho Grupo, en donde podrán compartir
textos sobre el tema, power point, archivos de datos y otros archivos.
4. Toda comunicación será por este sitio web del Grupo y a través de su delegado(a).
En epidemiología se usa una variedad de métodos para manejar datos. Un método fundamental es la
distribución de frecuencias, que ubica a las personas en categorías distintas de acuerdo a una variable. Puede
ser: por sexo, edad, nivel de ingresos o estado de enfermedad, etc.
En epidemiología interesa clasificar y contar cada unidad de observación que presenta una determinada
característica o variable y obtener datos resumen.
Los datos individuales o resumen adquieren significado cuando están referidos a un lugar y a un tiempo y a
una población o grupo de personas específicos. Los conceptos se conocen como: tiempo, lugar y persona
y son esenciales en epidemiología.
De acuerdo con la relación que guardan unas con otras, las variables se clasifican en independientes (o
variables explicativas) y dependientes (o variables respuesta).
Cuando se supone que una variable produce un cambio en otra, se considera a la primera como
independiente (o causa) y a la segunda como dependiente (efecto o resultado).
En los estudios epidemiológicos la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente y los
factores que determinan su aparición, magnitud y distribución son las variables independientes, o
exposición.
Una vez que se han identificado las variables el investigador debe definirlas de manera operativa,
especificando el método y la escala con las cuales llevará a cabo su medición.
Las variables pueden ser medidas en diferentes escalas: ordinal, nominal, de intervalo, de proporción.
Razón es el cociente de dos variables, los valores del numerador y del denominador son independientes,
ninguno está contenido en el otro.
Ejemplos de razón:
Razón de masculinidad
Nominal: Sus valores sólo se pueden clasificar en clases (o categorías), no se pueden ordenar de
pequeño a grande o de menos a más. Ejemplos: sexo, estado civil, profesión, ocupación.
Ordinal: Sus valores se pueden clasificar en categorías y se pueden ordenar en jerarquías con
respecto a la característica que se evalúa. Ejemplos: nivel socioeconómico, Apgar, puntaje Apache de
Gravedad cardíaca, clase social, lugar en la clase.
De intervalo: Sus valores tienen un orden natural, es posible cuantificar la diferencia entre dos
valores de intervalo. Generalmente tienen unidad de medida. Una variable de intervalo es discreta
cuando sólo puede tomar un valor entero (por ejemplo: número de hijos, veces que se consultó al
establecimiento de salud); o bien es continua si puede tomar cualquier valor en un intervalo (por
ejemplo.: peso, talla, índice de masa corporal, etc).
De proporción: El cero representa la ausencia de la característica que se evalúa. Ejemplos: costo por
atención, adecuación peso (edad)
Ejemplo:
Indicadores: razón
Razón de dependencia: relaciona la población en edad productiva (15 a 60 años) con el resto de la
población. Indica la proporción de personas de una nación en edad de enrolarse al sistema productivo.
Razón de Quintiles: Relaciona cuánto gana la quinta parte de la población con mayores ingresos con lo que
gana la quinta parte de la población con menores ingresos. Es otro de los indicadores de inequidad.
Razón de niños a mujeres: es el número de niños menores de 5 años por 1.000 mujeres en edad
reproductiva durante un año determinado. Esta medida puede calcularse de censos nacionales o de datos de
encuestas, proporcionando así datos de fecundidad donde de otro modo no estén disponibles estadísticas de
natalidad.
Razón de abortos: es el número de abortos por cada 1.000 nacidos vivos en un año determinado.
Indicadores: proporción
Porcentaje de natalidad entre mujeres solteras: es el número de hijos nacidos a mujeres que nunca se
casaron, viudas o divorciadas por cada 100 nacidos vivos durante un año determinado. Esta medida relaciona
los nacimientos a mujeres solteras con el número total de nacimientos.
Porcentaje de mujeres que amamantan es útil para calcular el número de mujeres que corren el riesgo de
quedar embarazadas, debido a que amamantar exclusivamente a un bebé puede prolongar el período antes de
reanudarse la menstruación.
Porcentaje de población urbana: La población que reside en zonas urbanas puede expresarse como un
porcentaje de la población total del área y la misma es una medida de urbanización. Normalmente, el resto de
la población se considera rural, a pesar de que algunos países también tienen una categoría intermedia
denominada “semiurbana”.
Tasa de letalidad: es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista
poblacional. Se define como la proporción de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al
total de casos en un periodo especificado. En sentido estricto, es una proporción ya que expresa el número de
defunciones entre el número de casos del cual las defunciones forman parte. No obstante, generalmente se
expresa como tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa específica con
respecto al total de enfermos de esa causa.
Tasa es un tipo de proporción que toma en cuenta la variable tiempo. Es la medida que expresa la dinámica
de los eventos. Es la magnitud del cambio de la variable que mide un evento por unidad de cambio de otra
(el tiempo) en relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de presentar el evento.
Las tasas brutas son calculadas para toda la población. Las tasas específicas se calculan para un subgrupo
específico que está en riesgo de presentar el evento. Pueden haber tasas por edad, sexo, raza, ocupación y así
sucesivamente. En la práctica, es más preciso denominarla razón y no tasa.
Ejemplo: tasa general de fecundidad relaciona el número de nacimientos con el de mujeres de 15 a 44 años
de edad (edad fértil), dando una visión de cuantos niños están naciendo por cada mil mujeres capaces de
procrear
Indicadores: tasa
Tasa bruta de mortalidad: Es la razón entre el número de defunciones ocurridas en una entidad en un
determinado año y su población estimada a mitad de ese mismo año. La tasa indica el número de defunciones
por cada mil (1000) habitantes.
Tasa bruta de natalidad: Es la razón entre el número de nacidos vivos ocurridos en una entidad en un
determinado año y su población total estimada a mitad del mismo año. La tasa expresa el número de
nacimientos por cada mil (1000) habitantes.
Tasa de crecimiento demográfico: Es el número de personas en que aumenta o disminuye una población de
una entidad, en un año dado, por cada cien (100) personas de la población de base.
Tasa global de fecundidad: Representa el número de hijos que en promedio tendría una mujer a lo largo del
período reproductivo (15 - 49 años), de acuerdo a las tasas de fecundidad por edad del período en estudio, no
estando expuesta a riesgos de mortalidad desde el nacimiento hasta el término del período fértil. La tasa
indica el número promedio de hijos por mujer en edad reproductiva.
Tasa de mortalidad infantil: Es la relación entre el número de defunciones de menores de un año ocurridas
en una entidad, en un determinado año, y el total de nacidos vivos registrados en esa entidad, en ese mismo
año. Es el riesgo de morir entre el momento del nacimiento y el momento en que se cumple exactamente un
año de edad. Indica el número de defunciones infantiles por cada mil (1000) nacidos vivos.
Tasa de letalidad: es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista
poblacional. Se define como la proporción de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al
total de casos en un periodo especificado. En sentido estricto, es una proporción ya que expresa el número de
defunciones entre el número de casos del cual las defunciones forman parte. No obstante, generalmente se
expresa como tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa específica con
respecto al total de enfermos de esa causa.
Fuente: Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (1999). Definición de indicadores empleados en el
Balance del Índice de Desarrollo Humano. Consultado el 21/10/2003. Disponible en:
http://www.pnud.org.ve/IDH99/defperfil.htm
Medidas de morbilidad
Prevalencia: expresa la frecuencia con la que ocurre un evento en el total de población en que puede ocurrir.
Esta medida se calcula dividiendo el número de eventos ocurridos entre la población en la que ocurrieron. La
prevalencia de una enfermedad depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad.
Ejemplo: En un censo realizado en el año 2002, en la localidad A, con 5000 habitantes se encontraron 12
casos de tuberculosis. La prevalencia obtenida es dos por mil, se interpreta así: existen 2 casos de
tuberculosis por cada mil habitantes de la localidad A en el año 2002.
Incidencia: expresa el volumen de casos nuevos que aparecen en un periodo determinado, así como la
velocidad con la que lo hacen; es decir, expresa la probabilidad y la velocidad con la que los individuos de
una población determinada desarrollarán una enfermedad durante cierto periodo. También se conoce como
incidencia acumulada.
La población en riesgo sólo es aquella que puede presentar el evento (diabetes, diarrea, curación, etc.). La
población en riesgo no incluye a quienes ya presentaban el evento, por lo que hay que sustraer del
denominador a las personas que no eran susceptibles de presentar el evento porque ya lo presentaban. En la
fórmula los denominamos casos previos.
La incidencia acumulada es una proporción y, por lo tanto, sus valores sólo pueden variar entre 0 y 1.
Cuando la tasa de incidencia de la enfermedad es pequeña o el período de observación es corto, es decir, si el
riesgo de la enfermedad es escaso, la incidencia acumulada es aproximadamente igual a la tasa de incidencia
multiplicada por el período de observación.
Ejemplo: En un censo realizado en el año 2002, en la localidad B, con 5000 habitantes se encontraron 100
casos de diabetes, de los cuales 50 eran nuevos y 50 ya tenían el diagnóstico. La incidencia obtenida es diez
por mil, se interpreta así: existen 10 casos nuevos de diabetes por cada mil habitantes de la localidad B en el
año 2002.
Otra forma de expresarlo es decir: la probabilidad de encontrar un diabético en la población B en el año 2002
es 0,010
Densidad de incidencia: expresa la ocurrencia de la enfermedad entre la población en relación con unidades
de tiempo-persona, por lo que mide la velocidad de ocurrencia de la enfermedad.
Están expuestas al riesgo de enfermar las personas que inician el periodo de observación sin presentarla (o el
evento en estudio). El denominador se determina sumando los tiempos libres de enfermedad de cada uno de
los individuos que conforman el grupo y que permanecen en el estudio durante el periodo.
La condición de estar en riesgo o no depende de la duración del evento, del periodo de latencia y de la
definición de caso, factores que deben tomarse en cuenta para establecer el tiempo libre de enfermedad.
Ejemplo: En el mes de abril de 2002, un grupo de 100 niños menores de tres años residentes en la localidad
C fueron observados para identificar episodios de diarrea (tres o más deposiciones líquidas o semilíquidas en
24 horas).
En el archivo datos_eda.prn se presentan los datos observados en la vigilancia de diarrea realizada día por
día y niño por niño. Los niños fueron observados todos los días y todos estuvieron libres de diarrea el primer
y último día de observación.
Lecturas recomendadas
ACTIVIDAD 2 .-
A continuación presentamos varios indicadores que usted puede calcular para el año 2000. Use los datos de
una localidad (trabajar con el archivo ejercicio1.xls que se ha colocado en el Grupo Epidemiología y
Enfermería 2009). Los datos provienen de un censo que se realizó a mediados del año 2000.
Enviar por correo electrónico a Google Grupos: Epidemiología y Enfermería 2009, después que Ud., haya
obtenido un cuenta de correo en Gmail, para recibir comentarios del tutor.
5. Razón de masculinidad
6. Razón de dependencia
En epidemiología, las medidas de asociación son indicadores que miden la fuerza con la que una
determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) está asociada o relacionada con
un determinado factor (que se presume como su causa).
Riesgo relativo
El esquema presenta el concepto de manera gráfica, si consideramos una población en un punto del
tiempo, en un lugar dado, la exposición está presente en un grupo en forma natural y ausente en el otro.
Presente Futuro
Como la enfermedad no se distribuye al azar, el número de personas enfermas es distinto del número
de personas sanas luego de un tiempo de observación razonable para que aparezca la enfermedad, de acuerdo
a su historia natural.
Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos.
Tabla de 2 por 2
Cada celda se denomina con una letra. En las filas (horizontal) está el factor y en las columnas
(vertical) la enfermedad o evento en estudio. La suma de las filas a + b, representa el total de enfermos entre
los expuestos y c + d el total de enfermos entre los no expuestos.
Las medidas de asociación establecen la fuerza con que la exposición se asocia a la enfermedad, bajo
ciertas circunstancias estas medidas permiten realizar inferencias causales, especialmente cuando se pueden
evaluar mediante una función estadística.
Las medidas de asociación más sólidas se calculan utilizando la incidencia, porque esta medida nos
permite establecer, sin ninguna duda, que el efecto (el evento o enfermedad) aparece después de la
exposición. En estos casos, se dice, existe una correcta relación temporal entre la causa y el efecto.
Si el resultado es menor de 1, el factor protege a los sujetos expuestos contra esa enfermedad.
Conforme el resultado se aleja más de la unidad, la asociación entre el factor y la enfermedad es más fuerte.
Un valor de 4 indica que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro veces mayor que entre los no
expuestos. Asimismo, un valor de 0.25 indicaría que el riesgo de enfermar entre los expuestos es cuatro
veces menor.
Ejemplo 1.- Cálculo de la razón de riesgos usando los datos de uno de los estudios clásicos de pelagra por
Goldberger, calcule la razón de riesgo de pelagra para mujeres vs. hombres. La pelagra es una enfermedad
causada por déficit dietario de niacina y caracterizada por dermatitis, diarrea y demencia.
Interpretación: las mujeres tienen más del doble de riesgo de presentar pelagra que los varones en el
estudio de Goldberger
Ejemplo 2.- Bizzozero (Buck et al, 1980), efectúa un estudio de cohortes para determinar el efecto de las
radiaciones causadas por las bombas atómicas caídas en dos ciudades de Japón durante la segunda guerra
mundial. Para su estudio, divide a la población en dos grupos: los que al momento de la explosión se
encontraban entre 0 y 1500 metros del epicentro y los que se encontraban entre 1501 y 10000 metros de
dicho punto.
Interpretación: el riesgo de sufrir leucemia es 13 veces mayor en los expuestos a la radiación que en
los no expuestos.
Ejemplo 3.- Para caracterizar la malaria grave, Piñeros y colaboradores realizaron un estudio en un hospital
de segundo nivel del Pacífico colombiano, mediante un estudio de cohorte retrospectiva. Se tomaron como
fuente las historias clínicas de los pacientes atendidos por esta causa en el período comprendido entre enero y
junio del 2001. Se hizo un muestreo por conveniencia del universo de 305 historias cuyo diagnóstico de
egreso fue ‘malaria’; se analizaron 175 historias clínicas que cumplían dicho criterio y que se revisaron en 9
jornadas diarias de trabajo en la Oficina de Estadística del hospital.
Interpretación: se observó una asociación positiva entre sexo masculino y malaria grave. La malaria
grave fue 20% más frecuente en varones que en mujeres.
Razón de productos cruzados, razón de chances, razón de ventajas, razón de disparidad, odds ratio,
razón de momios
La razón de productos cruzados (RPC u OR) se estima en los estudios de casos y controles, donde
los sujetos han sido seleccionados según la presencia o ausencia de enfermedad, sin tomar en cuenta la
frecuencia con que la enfermedad ocurre en la población de donde provienen, por ello, aquí no es correcto
calcular la incidencia de la enfermedad.
Se indaga por el antecedente o historia de la presencia de una o más exposiciones en el grupo que
tiene la enfermedad (casos) y en el grupo que no tiene la enfermedad (controles).
La razón de chances es el cociente de la chance de los casos dividida entre la chance de los controles.
La interpretación se basa en que si se dividen dos cantidades entre sí y el resultado es 1, estas cantidades son
necesariamente iguales. Los casos presentan el antecedente de exposición al factor con la misma (si OR es
igual a 1), con mayor (si OR es mayor de 1) o con menor (si OR es menor que 1) frecuencia.
Cuando los riesgos (o los odds) en ambos grupos son pequeños (inferiores al 20 %) el odds ratio se
aproxima bastante al riesgo relativo, se considera una buena aproximación de éste.
Un resumen de los datos suele presentarse en una tabla de dos por dos.
Tabla de 2 por 2
En el ejemplo, la razón de chances es 12, como es superior a 1, quiere decir que el cáncer pulmonar
es 12 veces más frecuente en fumadores que en no fumadores.
Ejemplo 1.- Calcular la razón de chances a partir de casos y controles. Hábito de fumar como factor de
riesgo de enfermedad coronaria en adultos varones.
Interpretación: el hábito de fumar está asociado con la ocurrencia de casos de enfermedad coronaria.
La enfermedad coronaria es 1.6 veces más frecuente en fumadores que en no fumadores.
Ejemplo 2.- En un estudio piloto pequeño, se contactó a 12 mujeres con cáncer uterino y 12 mujeres
aparentemente sanas, se les preguntó si alguna vez habían usado estrógenos. Los resultados se muestran a
continuación:
12 Usó No usó
En primer lugar, con estos datos hay que llenar la tabla de dos por dos.
Interpretación: el uso de estrógenos está asociado con la ocurrencia de casos de cáncer uterino. El
cáncer uterino es 4 veces más frecuente en las mujeres con antecedente de uso de estrógenos que en las que
no los usaron.
Ejemplo 3.- Peso al nacer 3632 ó más como factor de riesgo para tumor cerebral en niños menores de tres
años.
Casos Controles
Peso 3632 o más 8 38
Peso < 3632 gr. 7 18
Interpretación: existe una asociación negativa entre el peso al nacer 3632 o más y la ocurrencia de
tumor cerebral. El tumor cerebral ocurre con la mitad de frecuencia en niños cuyo peso al nacer fue 3632
gramos o más que en los que nacieron con menos de 3632.
Fuente: Handler A. Rosenberg D., Monahan C., Kennelly J. (1998) Analytic Methods in Maternal and Child
Health p. 69
Lecturas recomendadas
Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (I): reducción absoluta del riesgo, reducción relativa del
riesgo y riesgo relativo. Unidad de Bioestadística Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Abraira, V. Medidas del efecto de un tratamiento (II): odds ratio y número necesario para tratar. Unidad de
Bioestadística Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
ACTIVIDAD 3ª.
1.- Explique la(s) diferencia(s) más importante(s) entre riesgo relativo y razón de productos cruzados
3.- En el estudio Framingham se obtuvo los siguientes resultados en relación con enfermedad cardiovascular
arteriosclerótica (ECVA). Calcule el riesgo relativo para cada grupo de edad, considere que el factor de
riesgo es pertenecer al sexo masculino.
Hombres Mujeres
Edad al Tasa de Incidencia Tasa de Incidencia
inicio del ECVA en el media anual ECVA en media anual
estudio examen inicial el examen
(años) inicial
29-34 76.7 19.4 0.0 0.0
35-44 90.7 40.0 17.2 2.1
45-54 167.6 106.5 111.1 29.4
55-62 505.4 209.1 211.1 117.8
4.- Calcule la razón de chances a partir de casos y controles por hábito de fumar como factor de riesgo de
enfermedad coronaria en adultos varones
5. En un país asiático, con una población de 6 millones de habitantes, se produjeron 60,000 muertes en el año
que finalizó el 31 de diciembre de 1995. En esta cifra se incluye 30,000 muertes por cólera en 100,000
personas que padecieron esta enfermedad.
• Enfermedad
• Muerte
• Complicación
• Curación
• Protección (vacunas)
• Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación de una enfermedad, participación en
un programa, etc.)
Las causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la población requieren una
investigación adecuada para prevenir la aparición de efectos no deseados y controlar su difusión.
• Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado nutricional, estado
inmunológico).
• Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global, contaminación,
cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el tiempo de ocio, pertenencia a una red social,
acceso a servicios básicos, hacinamiento, drogadicción, alcoholismo).
• Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad social, tensión
laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
• Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas químicas,
presencia de vectores, deforestación.
Ejemplo 1.- Modelo causal de brucellosis humana. El esquema muestra las relaciones entre las causas
asociadas (falta de saneamiento, educación sanitaria, contaminación ambiental, ausencia de medidas de
protección) y el efecto (brucelosis en el humano)
Ejemplo 2.- Modelo causal del proceso salud enfermedad. El esquema ilustra las relaciones entre causas
diversas y el proceso que lleva a un individuo sano a adquirir una infección y posteriormente una
enfermedad. El proceso inverso lleva al enfermo a la condición de individuo sano.
1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la relación causal entre la
exposición y el efecto en términos del cambio que sufre el último cuando se modifica el primero.
Una intervención intencional que altere la exposición puede ser exitosa en modificar el efecto, sólo si la
exposición es causa real del desenlace. La exposición puede ser un excelente marcador o predictor del efecto,
sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de decir que la asociación no siempre es
prueba de causalidad.
2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de los mecanismos causales sirve
como base para generar nuevas hipótesis y para planear intervenciones que modifiquen los efectos.
Existen modelos para representar la relación entre una presunta causa y un efecto.
• El modelo de Koch-Henle
• El modelo de Bradford-Hill
• Los postulados de Evans
EL MODELO DE KOCH-HENLE
b) poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden
encontrarse en otras enfermedades.
c) distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad.
Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así para las enfermedades no infecciosas.
EL MODELO DE BRADFORD-HILL
• Fuerza de Asociación. determinada por la estrecha relación entre la causa y el efecto adverso a la salud. La
fuerza de asociación depende de la frecuencia relativa de otras causas. La asociación causal es intensa
cuando el factor de riesgo está asociado a un alto riesgo relativo (RR). Los RR que pasan de un valor de 2 se
considera que expresan una fuerte asociación.
• Especificidad. una causa origina un efecto en particular. Este criterio, no se puede utilizar para rechazar
una hipótesis causal, porque muchos síntomas y signos obedecen a una causa, y una enfermedad a veces es el
resultado de múltiples causas.
• Temporalidad. Obviamente una causa debe preceder a su efecto; no obstante, a veces es difícil definir con
qué grado de certeza ocurre esto. En general, el comienzo de las enfermedades ocupacionales comprende un
largo período de latencia entre la exposición y la ocurrencia del efecto a la salud. Asimismo, otro aspecto que
influye en la temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta, y la utilización y eficacia de las
medidas de prevención y control de riesgos.
a) Es una buena evidencia de una verdadera relación causal entre la exposición a agente particular y un
efecto en la salud.
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud,
y determinar que en niveles de exposición a ese agente causal por debajo del valor que lo produce, es más
improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud.
c) La relación dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un
efecto de saturación; o deberse completamente a una distorsión graduada o a un sesgo; lo cual puede
dificultar la interpretación de este criterio.
• Plausibilidad biológica. El contexto biológico existente debe explicar lógicamente la etiología por la cual
una causa produce un efecto a la salud. Sin embargo, la plausibilidad biológica no puede extraerse de una
hipótesis, ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras
observaciones o no existir.
• Coherencia. Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociación causal con los de la historia
natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma, como por ejemplo las
tendencias seculares. Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biológica.
• Evidencia Experimental. es un criterio deseable de alta validez, pero rara vez se encuentra disponible en
poblaciones humanas.
• Analogía. se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas, con base a las cuales si un factor de
riesgo produce un efecto a la salud, otro con características similares pudiera producir el mismo impacto a la
salud.
1. La proporción de individuos enfermos debería ser significativamente mayor entre aquellos expuestos a la
supuesta causa, en comparación con aquellos que no lo están.
2. La exposición a la supuesta causa debería ser más frecuente entre aquellos individuos que padecen la
enfermedad que en aquellos que no la padecen.
3. El número de casos nuevos de la enfermedad debería ser significativamente mayor en los individuos
expuestos a la supuesta causa en comparación con los no expuestos, como se puede comprobar en los
estudios prospectivos.
4. De forma transitoria, la enfermedad debería mostrar tras la exposición a la supuesta causa, una
distribución de los períodos de incubación representada por una curva en forma de campana.
5. Tras la exposición a la supuesta causa debería aparecer un amplio abanico de respuestas por parte del
hospedador, desde leves hasta graves, a lo largo de un gradiente biológico lógico.
7. La reproducción experimental de la enfermedad debería tener lugar con mayor frecuencia en animales u
hombres expuestos adecuadamente a la supuesta causa, en comparación con aquellos no expuestos; esta
exposición puede ser deliberada en voluntarios, inducida de forma experimental en el laboratorio o
demostrada mediante la modificación controlada de la exposición natural.
10. Todas las relaciones y asociaciones deberían de ser biológica y epidemiológicamente verosímiles.
Tipos de causas
Causa suficiente: Si el factor (causa) está presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre.
Causa necesaria: Si el factor (causa) está ausente, el efecto (enfermedad no puede ocurrir.
Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad)
ocurra.
La existencia de una asociación epidemiológica significativa (riesgo relativo superior a dos) es uno de
los criterios para proponer una relación causa - efecto; hay que tener en cuenta, que no es el único.
Flujograma causalidad:
Relación o asociación causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros factores o variables
intermediarias. En este caso se habla de una relación necesaria y suficiente.
Relación o asociación causal indirecta: El factor ejerce su efecto vía factores o variables intermediarias.
Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para producir la enfermedad.
Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello uterino, bacilo de Koch y tuberculosis.
No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero también otros factores que actúan
solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la radiación y por exposición al benceno.
Ejemplo: leucemia puede ser producida por exposición a la radiación y por exposición al benceno
No necesaria y no suficiente: Ningún factor por sí solo es necesario ni suficiente. Ejemplo: la mayoría de
enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial.
Relación o asociación no causal: La relación entre dos variables es estadísticamente significativa, pero no
existe relación causal, sea porque la relación temporal es incorrecta (la presunta causa aparece después y no
antes del presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del presunto efecto
(confusión).
Flujograma causalidad:
Lecturas recomendadas
ACTIVIDAD 4ª.
1. Seleccione un evento o resultado de salud relacionado con su actividad como profesional de la salud.
2. Haga un listado de los factores que usted conceptualiza están relacionados con el evento propuesto
por usted. Si lo prefiere, organícelos de acuerdo al listado.
• Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado nutricional, estado
inmunológico).
• Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la seguridad social,
tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de trabajo).
• Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas, causas
químicas, presencia de vectores, deforestación.
3. Haga un esquema que ilustre las relaciones entre los factores y el resultado propuesto.
• Descriptivos o analíticos
• Observacionales o experimentales
• Longitudinales o transversales
Longitudinales: se realizan al menos dos mediciones: la medición basal para determinar el estado
inicial y una posterior para determinar la ocurrencia del evento.
• Prospectivos o retrospectivos
Prospectivos: si los sujetos de estudio están libres del evento de interés al iniciar su participación en el
estudio.
Este curso utiliza una clasificación de diseños epidemiológicos según el esquema elaborado por
Perea-Milla, 1996. Esta información se tomó de Joaquín Díaz Atienza: Unidad de trastornos alimentarios.
Hospital Provincial Almería.
El esquema muestra la clasificación que se usa en este curso. En ella se toma en cuenta la estrategia
para abordar la investigación epidemiológica. Los criterios son: si el investigador controla o no la asignación
de la población a los grupos en estudio y si el investigador decide o no qué grupos estarán expuestos al factor
o intervención en estudio.
LECTURAS RECOMENDADAS
Diario Médico. Especial estadística. Cómo dotar de fiabilidad y validez a los estudios epidemiológicos.
http://www.diariomedico.com/infecciosas/n171199d.html
La actividad 5ª, 6ª. y 7ª. consistirá en presentar investigaciones (artículos científicos) relacionadas con
enfermería por cada uno de los estudios epidemiológicos.
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Definición.-
La unidad de observación no son individuos, sino agrupaciones de los mismos (poblaciones o subconjuntos
poblacionales, por ejemplo, un país o una región).
Las medidas utilizadas en los estudios ecológicos suelen ser indirectas (mortalidad global en la zona,
consumo de un determinado producto, etc.), provenientes de fuentes secundarias, y como promedios de la
población, la asociación factor-enfermedad suele estar muy atenuada. Usualmente no es posible controlar
factores de confusión (falacia ecológica) o modificadores deefecto.
Ventajas y desventajas.-
Ventajas Desventajas
Usa medidas indirectas (mortalidad por asma y Poco útiles para enfermedades raras
promedio de contaminación del aire)
Ejemplo.-
En este estudio los autores recuperaron muestras de cerumen de 3 800 sujetos entre 35 y 54 años de edad de
diferentes poblaciones (35 países) y determinaron las concentraciones promedio de exposición a DDT en las
muestras de cerumen.
La concentración promedio de DDT fue utilizada para caracterizar la exposición promedio de cada país al
DDT (factor, exposición, o variable independiente) y posteriormente correlacionar esta exposición promedio
de DDT con la tasa de mortalidad por cáncer de los mismos países (resultado ovariable dependiente).
Efectos a corto plazo de la contaminación atmosférica sobre la mortalidad: Resultados del proyecto
EMECAM en la ciudad de Pamplona, 1991-95.
Inés Aguinaga Ontoso, Francisco Guillén Grima, Pedro José Oviedo de Sola, Yugo Floristan Floristan,
Sagrario Laborda Santesteban, Teresa Martínez Ramírez y Miguel Angel Martínez González.
Rev Esp Salud Pública 1999; 73: 253-258 N.” 2 - Marzo-Abril 1999
Resumen:
Método: Estudio ecológico con una población de 212,000 habitantes. Se realiza análisis de datos de series
temporales, mediante regresión lineal múltiple y regresión de Poisson, con la información de datos de
mortalidad diaria, niveles de contaminación atmosférica para Partículas y SO 2,parámetros meteorológicos de
temperatura y humedad diarios y número de casos semanales de gripe, en los años 1991 a 1995.
Resultados: La media de muertes diarias por causas no externas es de 4,15 muertos con un rango de cero a
13 muertes. La ciudad de Pamplona tiene una temperatura media anual de 12,7 ºC (-2,3 ºC a 31, 6ºC) y una
humedad relativa del 68.5%. En el modelo, la temperatura (con retardo de un día y retardo de 6 días
temperatura al cuadrado) y la humedad (con retardo de un día) está relacionada con la mortalidad por todas
las causas. Pero la mortalidad por causas no externas sólo se relaciona en el modelo con la temperatura
(retardo un día, p:0.035) y cinco días con temperatura al cuadrado (p:0.028).
Las estimaciones puntuales del riesgo relativo de partículas muestran que el máximo riesgo de morir se
produce en las causas respiratorias con un riesgo relativo de 1.13. Sin embargo ninguna de estas asociaciones
es estadísticamente significativa.
En el caso del dióxido de azufre, las estimaciones están muy próximas al valor nulo y ninguna de ellas es
significativa.
Conclusiones: La Temperatura tiene efecto sobre la mortalidad por todas las causas tanto externas como no
externas. No se ha podido demostrar una influencia de los niveles diarios de contaminación ambiental sobre
la mortalidad diaria.
Definición.-
Ventajas y desventajas.-
Ventajas Desventajas
Se puede usar datos de fuentes secundarias Sobre representación de enfermos con larga sobrevida o mejor
curso clínico
Esquema.-
Ejemplo.-
Opinión de los médicos de atención primaria de Ourense sobre algunos aspectos de su prescripción
farmacéutica
Gabriel J Díaz Grávalos, Gerardo Palmeiro Fernández, Eloína Núñez Masid e Inmaculada Casado Górriz
Rev Esp Salud Pública 2001; 75: 361-374 N.º 4 - Julio-Agosto 2001
RESUMEN
Fundamento: Conocer la opinión de los médicos de atención primaria de Ourense (España) con respecto a
algunos aspectos de su prescripción como el conocimiento del precio de los fármacos, la prescripción
inducida percibida, la relación con la industria farmacéutica y la opinión del médico sobre posibles medidas
reductoras del gasto farmacéutico.
Métodos: En este estudio transversal descriptivo, se entrevistó mediante un cuestionario postal, previamente
probado, a todos los médicos de atención primaria (MAP) de la provincia de Ourense (243). En él se
recogían características demográficas de los facultativos, influencia del coste en la prescripción, estimación
del precio de 15 fármacos de uso habitual y la opinión sobre diversos aspectos relacionados con la
prescripción inducida, la industria farmacéutica y diversas estrategias para contener el gasto en farmacia.
Para el análisis de los resultados se utilizaron pruebas de chi 2 , t de Student y análisis de la varianza, así
como el coeficiente de correlación de Spearman según cumpliera con un error alfa de 0,05.
Resultados. El nivel de participación de los encuestados fue del 42,8 % (104). La duración media diaria de
la visita de los delegados farmacéuticos fue de 13,6 minutos, siendo las novedades el punto de mayor interés.
Casi un 27% admitía participar en ensayos clínicos patrocinados por la industria. El 23% consideraba el
precio una prioridad al prescribir. La prescripción inducida suponía el 39,7% del total. Los facultativos
eligieron mayoritariamente el copago para reducir el gasto farmacéutico. En la estimación del precio el
porcentaje de error global fue del 45,7%, subestimando los más caros y sobrestimando los más baratos.
Conclusiones. Existe un desconocimiento importante del precio de los fármacos entre los MAP. La mayor
parte de los médicos no consideran que el precio del fármaco deba ser una prioridad al prescribir. Hay un
porcentaje elevado de prescripción inducida percibida. Respecto al gasto farmacéutico, la mayor parte de los
MAP considera las medidas económicas, en concreto el copago, como las más efectivas para su contención.
María Patricia Arbeláez M., María Clara Ocampo , Javier Montoya , Lina María Jaramillo , Paula
María Giraldo, Andrés Maldonado , Erica Cano , Óscar Andrés Mejía y Luis F. García
Resumen.- Se realizó un estudio transversal con el fin de evaluar la respuesta a la tuberculina en estudiantes
del área de la salud (medicina, odontología, enfermería y bacteriología) en comparación con estudiantes de
otras áreas de la Universidad de Antioquia (Medellín, Colombia) en tres niveles, (inicial, intermedio y final)
del programa académico. La muestra comprendió 490 estudiantes, 273 del área de la salud y 217 de las otras
áreas; la selección se hizo de manera aleatoria con base en los listados del Departamento de Admisiones y
Registros de la Universidad para el segundo semestre de 1998. Se determinó la presencia de cicatriz de
vacunación BCG y factores de riesgo de tuberculosis. La tuberculina se evaluó 72 horas después de la
aplicación intradérmica de 2 UT de PPD, RT-23. La respuesta a la tuberculina no mostró diferencias por
nivel de estudios ni nivel socioeconómico; solo la presencia de cicatriz BCG estuvo significativamente
asociada (P=0,007). Estos resultados indican que los estudiantes del área de la salud tienen un contacto
reducido con pacientes con tuberculosis o sus muestras durante su formación, lo cual no descarta la
tuberculosis como riesgo profesional para el personal de salud.
Definición.-
Son diseños analíticos no experimentales. A dos grupos de sujetos, unos con la enfermedad -casos- y otros
sin ella -controles-, se les indaga por el antecedente de exposición al factor en estudio. La medida de
asociación que se puede obtener es la razón de productos cruzados, también llamada razón de ventajas, razón
de posibilidades, razón de momios u odds ratio.
Ventajas y desventajas.-
Ventajas Desventajas
simultáneamente
Útil para eventos poco frecuentes o con largo No son útiles para exposiciones poco frecuente
periodo de latencia
Esquema.-
Ejemplo.-
T. Soriano Llora, M. Juarranz Sanz, J. Valero de Bernabé, D. Martínez Hernández, M. Calle Purón,
V. Domínguez Rojas
Resumen
Introducción: El bajo peso al nacer (BPN) es uno de los principales predictores de morbimortalidad infantil.
Entre los factores de riesgo conocidos podríamos destacar: los socioeconómicos, los riesgos médicos antes o
durante la gestación, y los estilos de vida. No obstante, el conocimiento de estos factores y la intervención
sobre ellos, no ha sido suficiente para disminuir su incidencia.
Población y métodos: Se realizó un estudio de caso-control para intentar determinar qué factores influyen en
el nacimiento del BPN en nuestra población. Este incluye un total de 500 recién nacidos, 250 casos y 250
controles, a cuyas madres se entrevistó personalmente durante su ingreso en los Hospitales Santa Cristina y
Hospital General Gregorio Marañón. El periodo de estudio incluyó desde Junio de 1998 hasta Marzo de
1999. Se realizó análisis epidemiológico y estadístico mediante Regresión Logística Múltiple.
Resultados: Se comportaron como factores de riesgo: los partos previos con BPN (OR = 4,2, IC 2- 8,9), el
estado civil "no casada" (OR = 1,7, IC 1,1-2,7), el hábito tabáquico (OR = 1,6, IC 1,1-2,4) y el peso materno
pregestacional inferior a 50 Kg (OR= 1,7, IC 1,03-2,7).
Como factores de protección: no existencia de antecedentes BPN materno (OR = 0,2, IC 0,1-0,3), ganancia
ponderal (OR= 0,9, IC 0,8- 0,9) y la paridad (OR= 0,8, IC 0,6- 0,97).
Palabras clave: Bajo peso al nacer, complicaciones embarazo, tabaco, ganancia ponderal.
Reina Virginia Gavidia de Pascuzzo, Carmine Pascuzzo Lima, Héctor José Parra Sánchez, Mary Am
Carmona, Alirio Castellanos, Ajakaida Renaud y Rafael Agüero Peña
Resumen:
Objetivo: Reconocer la relación entre el tipo de lactancia materna y el riesgo de asma bronquial.
Métodos: Estudio de casos y controles. Los casos (asmáticos, n= 31) y controles (no asmáticos, n=79) se
seleccionaron de una muestra no probabilística de tipo accidental. El análisis se realizó por regresión
múltiple. Ambiente: Dos comunidades de los Estados Lara y Yaracuy, entre 1998 y 1999.
Resultados: La lactancia materna complementaria, así como la suplementaria se asociaron a mayor riesgo de
presentar el diagnóstico de asma bronquial (razones de posibilidades iguales a 4,5 y 17,8, respectivamente).
Conclusiones: La lactancia materna exclusiva parece asociarse a protección contra el asma bronquial, por lo
que debe ser promovida en las comunidades.
Estudios de cohortes
Definición.-
Tienen por objetivo contrastar hipótesis en relación con las causas de la enfermedad. El grupo de personas
que va a ser estudiado (cohorte) se define en términos de sus características manifiestas previas a la aparición
de la enfermedad en estudio. Este grupo es observado durante un periodo de tiempo para determinar y
comparar la frecuencia de la enfermedad en estudio. Las medidas que se pueden obtener son incidencia o
riesgo,densidad de incidencia, razón de riesgos (también llamado riesgo relativo).
Ventajas y desventajas.-
Ventajas Desventajas
Permite medición directa de la incidencia de una Es poco útil en la evaluación de una enfermedad
enfermedad y los expuestos y no expuestos infrecuente, a menos que se use una muestra muy
grande.
Apropiado para el estudio de exposición La validez de los resultados puede ser afectada por
infrecuente pérdida en el seguimiento
Presente Futuro
Ejemplo:
Importancia del tabaco light y los hábitos de inhalación sobre los riesgos de infarto de miocardio y
todas las causas de mortalidad: Seguimiento de 22 años de 12.149 hombres y mujeres participantes en
el estudio del corazón en la ciudad de Copenhague
Fuente: Prescott, E.; Scharling, H.; Osler, M; Schnohr, P. Journal of Epidemiology and Community Health,
56(9): 702-706, 2002.
Objetivo: Determinar el riesgo de infarto de miocardio y de todas las causas de mortalidad asociadas a los
hábitos de inhalación y al tabaco light en mujeres y hombres.
Método: Se eligió una muestra de la población general de 6.505 mujeres y 5.644 hombres en 1976 para el
Estudio del Corazón de la ciudad de Copenhague. Se siguió la muestra hasta 1998, mediante un estudio de
cohortes prospectivo, para conocer la mortalidad debida al infarto y al resto de causas, a través del estudio de
diversos registros.
Resultados: Durante los años de seguimiento, 476 mujeres y 872 hombres tuvieron un infarto de miocardio
y murieron 2.305 mujeres y 2.883 hombres. Tanto para el infarto como para todas las causas de mortalidad,
hubo una relación dosis-respuesta con el tabaco, inhalado o no y controlando los principales factores de
riesgo cardiovasculares.
Entre los inhaladores de humo, hubo aumento significativo del riesgo para las mujeres, incluso con un
consumo de 3 a 5 gramos por día, siendo un riesgo relativo de infarto de 2,14 y riesgo relativo para todas las
causas de muerte de 1,86. Para los hombres, el aumento del riesgo se dio con un consumo de 6 a 9 gramos
por día, siendo el riesgo relativo de infarto de 2,10 y el riesgo relativo para todas las causes de muerte de
1,76. Los riesgos también se incrementaron entre aquellos que no inhalaban el humo, pero sólo en los
hombres el aumento fue significativo para todas las causas de muerte.
Después de ajustar por cantidad de tabaco fumada e inhalación, los fumadores de cigarrillos tenían mayor
riesgo para todas las causas de mortalidad, pero no para infarto de miocardio. El riesgo relativo asociado con
el tabaco era significativamente mayor en mujeres que en hombres, tanto para infarto como para todas las
causas de mortalidad.
Conclusiones: No inhalar el humo o fumar una pequeña cantidad de tabaco, como 3-5 gramos por día, tienen
un aumento significativo del riesgo de desarrollar un infarto de miocardio y de cualquier otra causa de
mortalidad, siendo el riesgo relativo mayor para las mujeres que para los hombres. Se destaca el hallazgo de
que, incluso el consumo de una muy pequeña cantidad de tabaco, tiene efectos perniciosos para la salud.
Evaluación de la efectividad de una nueva vacuna contra la leptospirosis humana en grupos en riesgo
Raydel Martínez Sánchez, Alberto Pérez Sierra, Morelia Baró Suárez, Ángel Manuel Álvarez, Jorge
Menéndez Hernández, Manuel Díaz González, Raúl Cruz de la Paz, Gisela de los Reyes, Betsy Montoya
Batista, Gustavo Sierra González, Marlen Armesto del Río, Alfredo Saltarén Cobas y Osvaldo Sabournin
Ramos
Resumen
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo cuasi experimental que incluyó a los grupos en riesgo de
enfermar de leptospirosis en la provincia de Holguín para evaluar la efectividad de la vacuna contra la
leptospirosis humana.
Se incluyeron 118 018 personas de 15 a 65 años que presentaban un riesgo permanente o temporal de
contraer la enfermedad; de estas, 101 137 fueron inmunizadas con dos dosis de 0,5 mL por vía intramuscular
profunda en el músculo deltoides del brazo no dominante, con un intervalo de 6 semanas, constituyendo la
cohorte de vacunados, mientras que 16 881 personas no inmunizadas pasaron a integrar la cohorte de no
vacunados. A los 21 días de aplicada la segunda dosis, el universo de estudio (previamente censado en un
registro de modelo) fue seguido por el sistema local de vigilancia epidemiológica con el objetivo de detectar
la enfermedad. El criterio de caso sospechoso y confirmado se conservó durante todo el período de estudio.
En el presente trabajo se exponen los resultados al año de haber comenzado el período de vigilancia
epidemiológica. La efectividad calculada fue de 97%. Se estima que se logró prevenir 8 de cada 10 casos que
se hubieran presentado en esta provincia de no haberse realizado la vacunación. También se midió la
reactogenicidad de la vacuna en una submuestra de 1 500 voluntarios de 15 a 65 años de edad. La
sintomatología observada fue baja, siendo el dolor ligero en el sitio de la inyección el síntoma más referido
(25%). Los resultados del estudio aportan elementos que prueban la utilidad de la nueva vacuna para la
prevención de la leptospirosis en personas expuestas al riesgo, por lo que en este grupo se recomienda su
aplicación.
Lecturas recomendadas
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Definición.-
Sirven para determinar la eficacia de un tratamiento o de una medida de carácter preventivo mediante
la comparación de los resultados obtenidos en por lo menos dos grupos. Se caracterizan porque el
investigador determina quién está expuesto y quién no. La exposición puede ser un tratamiento, una
combinación de tratamientos o una intervención y se asigna al azar. La unidad de análisis es el individuo.
Características.-
Población en estudio:
Debe definirse la población en estudio (edad, sexo, diagnóstico, etc.). A los sujetos que cumplen los criterios
se les pide firmar un consentimiento escrito de participación. Los que aceptan participar son asignados por
sorteo a uno u otro tratamiento.
Se recomienda que la asignación sea ciega, es decir que las personas a cargo del seguimiento no sepan cuál
tratamiento recibe cada individuo. Del mismo modo, debe registrarse los efectos secundarios y/o
complicaciones que se presenten, así como los abandonos o pérdidas en el seguimiento.
Aleatorización:
A los sujetos en estudio se les distribuye al azar a los grupos de tratamiento. Al distribuir a los sujetos al azar
se asegura las mismas probabilidades que los grupos sean comparables en todos los factores conocidos y
desconocidos, medidos y no medidos.
El proceso debe ser ciego, ni el investigador ni el evaluador, ni los sujetos de estudio deben poder sospechar
qué tratamiento reciben.
Análisis:
La primera parte del análisis explora si ambos grupos son comparables en variables demográficas y otras,
como se espera luego de asignación al azar. De ser así, las diferencias en el resultado se deben al tratamiento.
Un método alternativo es un estudio cruzado en el que los sujetos reciben ambos tratamientos. El grupo A
recibe primero el tratamiento A y luego el B; el grupo B lo hace a la inversa.
Resultados posibles:
Ventajas y desventajas.-
Ventajas Desventajas
Usa razonamiento hipotético deductivo (rechazar Muchos son financiados por universidades o compañías
la hipótesis nula) farmacéuticas que definen la agenda
Esquema.-
Definición.-
La unidad experimental no son individuos, sino agrupaciones de los mismos (poblaciones o subconjuntos
poblacionales, por ejemplo, un país o una región).
Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o está en riesgode adquirirla y se estudian
factores preventivos (administración de vacunas o el seguimiento de dietas). Una o varias comunidades
reciben la intervención, mientras que otras sirven como control o grupo de comparación.
En el diseño tradicional, se mide la variable de interés a nivel poblacional (p. ej., prevalencia de hipertensión
arterial no controlada) en una comunidad (barrio, pueblo, ciudad, etc.), se realiza una intervención en toda la
comunidad elegida (utilizando, por ejemplo, los medios de comunicación) y se mide, de nuevo a nivel
poblacional, el efecto en la variable de interés. Paralelamente, existe una comunidad «control» en la que se
realizan los mismos procedimientos salvo la intervención diseñada.
Ejemplo.-
Resumen:
Objetivos: 1 Desarrollar una intervención preventiva de la transmisión sexual del VIH, basada en la
promoción de cambios del entorno, la educación por iguales y modelos teóricos psicosociales, dirigida a los
jóvenes de 17 a 19 años escolarizados en centros de enseñanza secundaria post-obligatoria. 2 Evaluar los
resultados de la aplicación de esta intervención mediante un ensayo aleatorio de intervención con evaluación
del proceso y evaluación formativa.
Intervención: Dirigida a conseguir cambios a nivel individual (sexo más seguro y determinantes) y del
entorno (acceso a preservativos y a centros de planificación familiar de jóvenes). Planificación mediante
Intervención Mapping. Contenidos basados en modelos cognitivos y sociales. Algunos estudiantes
previamente entrenados desarrollan la intervención (peer education). Usan materiales (vídeo y material
europeo para la prevención de SIDA por iguales), nuevos materiales, actividades de comunicación.
Promueven el acceso a preservativos y a centros de salud sexual dirigidos a jóvenes. La intervención
comprenderá 6 sesiones de trabajo de los estudiantes con el resto de compañeros.
Recogida de datos: Cuestionario autoadministrado basal y 150 días después, basado en las encuestas
ECERS 1998, FRESC 1996 y YRBS 1999.
Análisis de datos: diferencias entre las conductas según tratamientos mediante regresiones y análisis
multilevel, que ajusta los efectos de las unidades muéstrales grupales (centros o aulas).
En 1994 se inició un estudio comunitario para determinar la efectividad del uso de productos lácteos
fluorados, distribuidos mediante el Programa Nacional de Alimentación Complementaria, con el fin de lograr
una disminución de la caries dental infantil en zonas rurales de Chile en las que esta tiene una alta
prevalencia.
Se determinaron los índices de prevalencia de caries dental en dos comunidades rurales de la Sexta Región
de Chile: una en la que los niños recibieron productos lácteos fluorados (comunidad de estudio: Codegua) y
otra en la que recibieron productos lácteos no fluorados (comunidad testigo: La Punta).
Después de recibir productos lácteos fluorados durante 3 años, los índices de prevalencia de caries dental
presentaron una significativa mejoría en la comunidad de estudio. Al comparar la prevalencia actual de la
caries dental en los preescolares de Codegua con la que presentaban antes de la fluoración de los productos
lácteos, se comprueba que disminuyó entre 40 y 60% en niños de 3 a 6 años. En los grupos de 3 y 4 años de
edad, la proporción de niños sin antecedentes de caries dental aumentó en 74% (de 40,7 a 70,8%) y 71% (de
33,3 a 56,9%), respectivamente.
Estos resultados, similares a los obtenidos tras la introducción de programas de fluoración del agua potable,
se consiguieron sin ningún otro tipo de intervención adicional en el funcionamiento normal del Programa
Nacional de Alimentación Complementaria, como podrían ser campañas de motivación de las madres o de
educación para el consumo de productos de este programa.
Definición.-
Ejemplo.-
Efectos de una intervención educativa sobre los niveles plasmáticos de LDL-colesterol en diabéticos
tipo 2
Resumen
Objetivo. Demostrar las ventajas de una intervención educativa en el control del colesterol de baja densidad
(LDL colesterol) en el paciente diabético tipo 2.
Material y métodos. Se realizó un estudio cuasi experimental con asignación aleatoria de dos grupos de
pacientes diabéticos: un grupo de experimento y un grupo control. El grupo de experimento se integró con 25
diabéticos tipo 2 y el control con 24. La intervención educativa-participativa se organizó mediante el proceso
de reflexión-acción. Se efectuaron mediciones de los niveles séricos del LDL colesterol basales y mensuales
durante los nueve meses de la intervención educativa. Los grupos fueron controlados tomando en cuenta
edad y sexo. El análisis estadístico se efectuó con el estadígrafo de Wilcoxon para variables ordinales y
grupos relacionados.
Resultados. El grupo que recibe la intervención educativa participativa logra un valor promedio de 148.4+/-
21.3, en comparación con el grupo control (185+/-24.1) en la medición posterior del colesterol LDL
(p£0.05).
Resumen
La búsqueda de tratamientos antimaláricos breves sigue siendo una necesidad en países con alta endemicidad
de la malaria. La Organización Mundial de la Salud ha recomendado un régimen terapéutico de tres días para
aquellas áreas donde no se haya registrado resistencia a la cloroquina.
La malaria tiene una distribución preferentemente rural, en zonas con población muy dispersa, lo que
dificulta la aplicación de tratamientos de varios días de duración. Este ensayo clínico aleatorio con triple
enmascaramiento compara la eficacia terapéutica de tres regímenes diferentes, de 1, 5 y 9 días de duración,
frente al régimen estándar de 14 días. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los
cuatro regímenes (rango logarítmico = 5,33; grados de libertad = 3; P = 0,15), por lo que recomendamos
utilizar el régimen de un día contra Plasmodium vivax en áreas rurales dispersas donde el acceso a los
servicios de salud sea difícil.
Lecturas recomendadas
Calva-Mercado J. Estudios clínicos experimentales. Salud Pública de México / vol.42, no.4, julio-agosto de
2000. (.pdf 53 kb)
Los cribados son instrumentos utilizados por la medicina preventiva para la prevención secundaria
de las enfermedades crónicas.
Las dos modalidades más frecuentes de cribado son la búsqueda de casos y los cribados de
población.
Búsqueda de casos
Cribado de población
No todos las enfermedades son susceptibles de cribado, sino que necesitan reunir una serie de
características que constituyen requisitos previos. En primer lugar, la enfermedad debe constituir un
problema importante de salud pública en términos de frecuencia, gravedad o impacto económico. En
segundo lugar, debe existir un tratamiento eficaz para la enfermedad y dicha eficacia debe ser superior en la
fase preclínica que en la clínica. Por último, la enfermedad debe tener un periodo subclínico prolongado y
estar bien definida en términos de criterios diagnósticos.
Así mismo, al igual que para la enfermedad, la prueba utilizada para el cribado necesita reunir una
serie de requisitos que se articulan en torno a la validez y reproducibilidad de la prueba.
El primer requisito es que la prueba sea válida. La validez es el grado en que una prueba mide lo que
debe medir. La medición de la validez requiere un criterio diagnóstico de la enfermedad bien definido y de la
existencia de una prueba diagnóstica estándar (conocida como estándar de oro) establecida como referencia
para compararla con la muestra.
Sensibilidad y especificidad
Tanto la sensibilidad como la especificidad son probabilidades cuya estimación se realiza mediante
el cálculo de proporciones. La sensibilidad mide la capacidad de la prueba para dar un resultado positivo
cuando los individuos sometidos a examen tienen verdaderamente la enfermedad. La especificidad mide la
capacidad de la prueba para dar un resultado negativo cuando los individuos sometidos a examen no tienen
dicha enfermedad (Véase figura).
Por último una prueba de cribado debe ser factible. Para ello, debe resultar segura y aceptable para la
población, así como para el personal sanitario encargado de aplicarla. Esto implica que sea de aplicación
rápida y sencilla y sin efectos perjudiciales y cuyo costo económico no debe resultar excesivo.
Eficacia
Efectividad
Por último, la evaluación final de un programa de cribado vendrá dada por su capacidad para reducir
el impacto de la enfermedad a nivel poblacional, en términos de reducción de morbilidad y mortalidad
causada por la enfermedad objeto del programa mediante el tratamiento precoz más apropiado disponible.
Bibliografía
Hernández-Aguado I, Gul A, Delgado M, y Bolumar F. (2005). Manual de Epidemiología y Salud Pública para Licenciaturas y Diplomaturas en
Ciencias de la Salud. Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Panamericana: 87-89.
LECTURAS
RECOMENDADAS
SUMARIO
1. Efectos a corto plazo de la contaminación atmosférica sobre la mortalidad: Resultados del proyecto
EDECAM en la ciudad de Pamplona, 1991-95.
2. Evaluación de la respuesta a la tuberculina en estudiantes del área de la salud.
3. Relación del tipo de lactancia materna con el riesgo de asma bronquial
4. Evaluación de la efectividad de una nueva vacuna contra la leptospirosis humana en grupos de riesgo.
5. Programa de fluoración de la leche en Codegua, Chile: evaluación al tercer año.
6. Eficacia terapéutica de diferentes regímenes antimaláricos en la región fronteriza de Costa Rica y
Nicaragua.
7. Diseño de estudios epidemiológicos
8. Estudios ecológicos.
9. Estudios clínicos experimentales.
10. Los estudios de pesquisa activa en Cuba.
11. Cribado del carcinoma de cérvix en el sistema sanitario público de la Comunidad Valenciana. Límites
del test de Papanicolau.