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Annals d`Urologia Vol. 1, num.

2, 2001

Original / Original

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE CNCER DEL PENE


S. Arap, A.C. Lima Pompeo.
Clnica Urolgica. Hospital das Clnicas. Sao Paulo. Brasil.

El cncer de pene en pases desarrollados constituye una


neoplasia poco frecuente, contrariamente a lo que ocurre en regiones
con bajo nivel socioeconmico. En los Estados Unidos de Amrica y
Europa el carcinoma peneano constituye del 0,4% al 6% de las
neoplasias malignas en los hombres, mientras que en Amrica del Sur
y algunos pases de frica su frecuencia alcanza niveles mucho ms
altos. En Brasil, principalmente en las regiones del norte y nordeste,
por ejemplo, este tumor representa cerca del 16% de los tumores
malignos

la

tercera

neoplasia

ms

fre-cuente

del

tramo

genitourinario, superada ape-nas por los tumores de prstata y vejiga.


Histopatolgicamente, ms del 95% se presenta bajo la forma de
carcinoma epidermoide. Otras neoplasias malignas son ms raras,
como carcinomas verrugosos, basocelulares, melanomas y sarcomas.
Tumores metastticos en el pene son poco frecuentes, originados
principalmente en vejiga, prstata y recto-sigma.
La etiologa del carcinoma epidermoide del pene (CEP) es
incierta, pero varios factores se consideran predisponentes. Ocurre
ms frecuentemente en pacientes no circuncidados; su incidencia es
bajsima entre los hombres a los que se ha realizado la circuncisin.

Estos hechos originaron la hiptesis de que el esmegma sera capaz


de ejercer accin carcinognica. La higiene y el estado nutricional del
paciente parecen ser factores ms importantes, visto que en
Escandinavia, donde la circuncisin no se realiza rutinariamente, la
incidencia de CEP es poco importante. La infeccin por ciertos
subtipos de papilomavirus humano (HPV), principalmente 16 y 18,
tambin ha sido implicado en la gnesis tumoral, lo que sugiere que el
CEP

puede

ser

consecuencia

de

enfermedad

sexualmente

transmisible.
Varias entidades benignas tambin estn relacionadas con el
desarrollo de esta neoplasia y son consideradas como premalignas
por varios autores, como la eritroplasia de Queirat, la enfermedad de
Bowen, las leucoplasias y los condilomas gigantes. Los tumores
malignos del pene son ms frecuentes en la quinta y sexta dcada de
la vida, pero pueden ocurrir en pacientes ms jvenes.
El comportamiento biolgico del CEP tiene tendencia a ser
uniforme. Se desarrolla sobre la forma de lesiones exgenas
superficiales

ulceradas

que

pueden

tornarse

invasivas

y,

dependiendo de la localizacin, infiltrar los cuerpos cavernosos y el


glande. La invasin uretral no es comn, vindose, en casos
avanzados, de la misma manera que la autoamputacin peneana. La
diseminacin sistemtica se hace predominantemente por va linftica
para ganglios inguinales, plvicos y periarticos.
El compromiso visceral es poco frecuente, as como el desarrollo
de metstasis hematgenas. El paciente no tratado en general muere
por las complicaciones locales como consecuencia del crecimiento

tumoral en las reas locales de diseminacin linftica, como reas de


necrosis con erosin de los vasos femorales y sepsis. La progresin
generalmente es lenta, durante varios aos, hasta la muerte. Este
comportamiento biolgico favorece el plan teraputico, el cual es
realizado en funcin del estadiaje tumoral e incluye las modalidades
quirrgica, radio y quimioterpica.
Tratamiento de la lesin
Peneana
El tratamiento de la lesin primaria del carcinoma del pene est
dirigido a la eliminacin completa del tumor, obtenida por la escisin
quirrgica

del

mismo

con

un

margen

de

seguridad

de

aproximadamente 2 cm. desde la lesin, evaluada con histologa


negativa para tejido neoplsico (congelacin).
La preservacin de un segmento peneano que permita una vida
sexual satisfactoria es siempre deseable, sin que esto comprometa el
xito de una operacin oncolgica. La extensin de la escisin, por lo
tanto, depender de la localizacin y dimensiones del tumor.
Lesiones

peneanas

pequeas

pueden

ser

tratadas

por

circuncisin. Sin embargo, los ndices de recurrencia son altos (30%),


lo que significa que los pacientes as tratados deben tener seguimiento
frecuente. La tcnica de ciruga microgrfica (Mohs) constituye una
opcin defendida por algunos autores para tumores de pequeas
dimensiones. Incluye la remocin de la lesin con examen
microscpico de cada camada retirada, lo que significa un acto
operatorio realizado en varias sesiones y un rea cruenta que

cicatrizar por segunda intencin. No obstante, al ser esta tcnica un


procedimiento que preserva el cuerpo peneano, la recurrencia local
constituye un factor limitante para su aplicacin. Las excisiones con
lser (Nd-Yag CO2, KTP) han sido empleadas en lesiones ms
avanzadas. El tratamiento ms eficaz gold estandar para la lesin
primaria del carcinoma epidermoide es la penectoma. La penectoma
parcial requiere la seccin de los cuerpos cavernosos manteniendo
mrgenes de seguridad, como ya se describi antes. La uretra y el
cuerpo esponjoso son dejados en mayor longitud (1 cm.) para permitir
una especulacin de la uretra y disminuir las posibilidades de
estenosis y retracciones. Desde el punto de vista sexual, al evaluar
una serie de pacientes sometidos a penectomas parciales, logramos
constatar que, frecuentemente, un mun con 4 cm. o ms de longitud
permite la penetracin vaginal y el acto sexual.

Tumores que

involucran extensamente el pene son mejor tratados por penectomia


total con la creacin de una uretrostoma perineal. En tumores an
ms avanzados, que invaden prximamente los cuerpos cavernosos y
el escroto, la emasculacin, que consiste en la penectomia total,
escrotectoma y orquiectoma bilateral debe de ser considerada. En los
casos extremos, el tratamiento quirrgico como tentativa de controlar
la enfermedad o la calidad de vida puede incluir la cistoprostatectoma,
reseccin de la pared abdominal o la propia hemipelvectoma.

Ganglios regionales
La probabilidad de cura de los pacientes que tienen infiltracin
de los ganglios es, cuando menos, dudosa. Aunque exista una

tendencia de preconizar el tratamiento quirrgico o el radioterpico de


los ganglios adenopticos despus de la excisin de la lesin primaria,
este tema permanece controvertido en muchos aspectos.
controversia

se

sistemticamente

relaciona

con

linfadenectomas,

la
as

necesidad
como,

de

respecto

La

realizar
a

su

ejecucin, lateralidad, extensin y finalmente en cuanto a las


complicaciones quirrgicas.
Es un hecho reconocido que el estadio clnico de esos tumores
es impreciso. Aproximadamente, el 20% de los pacientes con
adenopatas clnicamente negativas tiene metstasis ocultas, en tanto
que el 50% de aqullos con ganglios inguinales palpables no tienen
histologa positiva para neoplasia cuando son operados.

Esta

imprecisin diagnstica no tendra gran importancia si la mayora de


las tcnicas quirrgicas propuestas para la linfadenectoma presentase
ndices aceptables de complicaciones postoperatorias. Por estas
razones, a pesar de que la linfadenectoma inguinal est reconocida
como de algn valor teraputico, algunos autores no la recomiendan
en casos de adenopatas inguinales clnicamente negativas, dando
preferencia a la actitud conservadora.
Algunos trabajos, como los de Ekstrom y Edsmyr, argumentan
que

la

probabilidad

teraputica

es

semejante

cuando

estas

operaciones son realizadas despus que las adenopatas se vuelvan


clnicamente infiltradas. Segn estos, los ndices de sobrevida en 5
aos son de 30% a 50%, lo que no difiere significativamente de los
obtenidos con conducta intervencionista. Por otro lado, los autores
que defienden el tratamiento regional inmediato, independientemente

de los hallazgos clnicos, relatan ndices de sobrevida mucho ms


importantes que en el tratamiento conservador, principalmente por la
gran dificultad de seguimiento constante de estos pacientes, o sea,
evaluacin a cada 2-3 meses en los primeros aos a la espera de
deteccin precoz de linfadenopatas.
Segn Fegen, Persky y Uheling la causa ms comn de muerte
es el desarrollo de metstasis incurables, mismo con tentativa de
seguimiento riguroso de los pacientes. A pesar de constituir un hecho
relevante, las complicaciones quirrgicas postlinfadenectomas estn,
en general, sobredimensionadas y se basan, habitualmente, en
resultados de operaciones de grandes proporciones efectuadas en
una poca en que los cuidados preoperatorios tenan una realidad
diferente del momento actual. Entre stas, la operacin preconizada
por Young a inicios de siglo, que inclua la amputacin peneana y,
simultneamente, la linfadenectoma inguinal bilateral. Otros, como
Kuhen y col., en 1953, defendan extender la operacin e incluir
tambin la linfadenectoma ilaca y paraartica. Estos procedimientos,
a pesar de la radicalidad que debe primar en operaciones oncolgicas,
presentaron en general elevados ndices de complicaciones y, cuando
eran

aplicados

sistemticamente,

representaron

un

exceso

teraputico innecesario para muchos autores.


Buscando soluciones menos agresivas, ha sido defendida la
diseccin de los ganglios centinelas que sera el primer paso en la
afectacin metastsica. Este trabajo ha sido objeto de crticas de
varios autores. Relatos de Perinetti y col., Wespes y col., y Sousa y
col. describen casos de adenopatas centinelas histolgicamente

negativas, cuyos pacientes

desarrollaron

algunos meses despus del procedimiento.

metstasis

inguinales

En nuestra casustica

entre 18 pacientes con compromiso de ganglios inguinales, dos no


presentaban infiltracin centinela, lo que corrobora la tesis de que la
simple diseccin de estos ganglios es insuficiente para descartar la
posibilidad de infiltracin de otros locales. La linfadenectoma inguinal
modificada propuesta por Catalona, en 1988, es otra tcnica que visa
minimizar complicaciones, y tiene como objetivo alcanzar apenas las
reas linfticas ms comnmente acometidas y que corresponden
superficialmente al cuadrante supero-medial de la clasificacin de
Rouviere, en el plano profundo, a los ganglios mediales y laterales a la
vena femoral. Propone adems, en los casos con limitada infiltracin
tumoral, la manutencin de la vena safena con miras a disminuir el
edema de los miembros inferiores en el post-operatorio.

La

linfadenectoma plvica se realiza apenas cuando existe compromiso


neoplsico inguinal. Los ndices de complicaciones relatados en los 6
pacientes operados fueron de pequea insignificancia. No obstante,
se trate de una tcnica basada en argumentos consistentes, su
aceptacin depende de una casustica mayor y de seguimiento a largo
plazo, lo que an no ocurre por tratarse de un procedimiento reciente.
La linfadenectoma inguinal superficial ms amplia, aunque tenga
mayor potencial de complicaciones locales, presenta menores riesgos
de falsos-negativos y es aceptada por varios autores, entre los cuales
nos incluimos, principalmente en los casos en que la sospecha de
infiltracin neoplsica regional existe. La tcnica usada en nuestro
departamento es la siguiente.

Tcnica quirrgica
Incisin de aproximadamente 10 cm. paralela y a 1,5-2 cm.
caudalmente

al

ligamento

inguinal

interesando

tejido

celular

subcutneo hasta alcanzar la fascia de Camper, consiguiendo, de esta


forma, un segmento cutneo bien vascularizado. El colgajo externo al
plano de la fascia es disecado cranealmente hasta 2-3 cm. encima del
ligamento inguinal, nivel ste que permite la visualizacin del anillo
inguinal externo. Procedimiento semejante se hace inferiormente por
aproximadamente 6-8 cm. Los lmites de la diseccin se restringen al
tringulo formado medialmente por el msculo abductor largo,
lateralmente por el msculo sartorio, superiormente por el plano ya
descrito e inferiormente por el ngulo formado por los msculos
sartorio y abductor largo.
Todo el material que contiene los ganglios, tejido adiposo y
areolar, es examinado histolgicamente.

Si no existe compromiso

neoplsico la incisin es suturada con un drenaje cerrado.

Caso

contrario, esto es, cuando existe infiltracin tumoral, se procede


tambin a la diseccin de los ganglios profundos por debajo de la
fascia lata. En este momento son expuestos los vasos femorales y
retirados los ganglios que usualmente tienen relacin de proximidad.
La proteccin de estos vasos una vez disecados es hecha por la
aponeurosis del msculo sartorio incidido longitudinalmente y suturado
sobre los mismos, al msculo abductor largo. La rotacin del sartorio
sobre los vasos se realiza cuando este procedimiento no ofrece
proteccin adecuada. El cierre obedece a los criterios ya descritos.
En el postoperatorio empleamos compresin de los miembros

inferiores con medias elsticas y los mismos son mantenidos en


elevacin moderada.
Preferimos

estos

procedimientos

ms

extensos

que

las

operaciones ms limitadas, por ser tcnicamente ms efectivas,


incorporando ganglios de los cuatro cuadrantes inguinales. La
dificultad para el seguimiento de estos pacientes es otro argumento a
favor de procedimientos con estas caractersticas.
En cuanto a la lateralidad de estas intervenciones, siendo un
tpico que presenta controversias, existe una cierta tendencia a la
realizacin de forma bilateral. En nuestras observaciones, el 27% de
los casos con compromiso inguinal ocurri bilateralmente, no
existiendo correlacin con las caractersticas de las lesiones
peneanas.

La conducta preconizada en nuestro servicio es la

realizacin sistemtica de linfadenectomas en todos los casos de


ganglios palpables o mismo en aqullos no detectables al examen
clnico, pero con lesiones mayores de 2 cm., histologa desfavorable
(grados II y III) y de carcter invasivo. Estas caractersticas tumorales
son reconocidas como factores de mal pronstico que se acompaan
de diseminacin linftica precoz. De preferencia procede con las
operaciones por lo menos un mes despus del tratamiento de la lesin
primaria, perodo en el cual los pacientes reciben antibioticoterapia
objetivando erradicar procesos infecciosos regionales secundarios que
aumentan los riesgos de complicaciones quirrgicas.
La infiltracin neoplsica de ganglios plvicos lleva aparejada
mal pronstico y el tratamiento quirrgico raramente presenta ndices
de cura que justifiquen indicacin operatoria, siendo en estas

circunstancias defendido el tratamiento sistemtico (quimioterapia).


Los lmites de curabilidad quirrgica en el cncer epidermoide del
pene, segn innumerables relatos, se restringen a las regiones
inguinales.

En estas condiciones la probabilidad de cura est

relacionada con el nmero de ganglios afectos, a la unilateralidad, al


tamao de las lesiones as como a la histologa tumoral. Nuestras
observaciones, basadas en el tratamiento de 50 pacientes con cncer
epidermoide del pene, los cuales fueron sistemticamente tratados,
despus de la escisin de la lesin primaria, con linfadenectomas
superficiales y profundas bilateralmente, mostraron los siguientes
ndices de progresin: 9,5% - estadio I; 18,1% - estadio II; 30,7% estadio III, y todos los del estadio IV. El perodo de seguimiento fue
variable de 6 meses a 15 aos (media = 41 meses).
En cuanto a la mortalidad, en este estudio no se observ ningn
bito en los estadios I y II, falleci el 23% de los pacientes en estadio
III y el 80% de estadio IV, resultados que concuerdan con datos de la
literatura y destacan la importancia del diagnstico y tratamiento en las
fases iniciales de la enfermedad. La evaluacin de los resultados y los
datos de la literatura demuestran el valor inequvoco de la
linfadenectoma en la profilaxis del desarrollo metastsico en tumores
localizados y tambin en la deteccin y el tratamiento de lesiones no
diagnosticadas en la fase propedutica.
El tratamiento quirrgico actual del carcinoma epidermoide del
pene no se limita a terapia neoplsica. Se busca tambin la calidad de
vida que debe incluir, en los casos de amputacin, la reconstruccin
peneana con finalidad cosmtica y tambin sexual. Para este intento

se emplean colgajos regionales o injertos pediculados que, recibiendo


prtesis en su interior, adquiere aspecto anatmico bastante
aceptable. En conclusin, a pesar de las controversias, el tratamiento
quirrgico del cncer del pene constituye la modalidad teraputica ms
eficaz de estos tumores.