LITIASIS URINARIA

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La orina es un producto de la filtracin de la sangre por los riones y contiene solutos disueltos en agua. CALCULO :es un cuerpo formado por los componentes de la orina y otros Padecimiento que puede llevar a una morbilidad y mortalidad elevada en zonas de nuestro territorio, considerndose problema de salud pblica (Norte - Selva )

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ASPECTOS HISTORICOS

Elliot Smith 1901 hall clculo en momia de Amrah Alto Egipto (7000 AOS AC) Shatlock otro clculo de la segunda dinastia de Egipto En los manuscritos de la India como el Susruta Samhita, se habla de la enfermedad calculosa y sus tratamientos

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ASPECTOS HISTORICOS

Donde se recomienda una dieta vegetariana para la prevencin de la formacin de clculos; cuando el tratamiento conservador falla, entonces recomienda la litotoma ocura supremala cual deba ser realizada por las manos mgicas de un cirujano experto; adems, en forma preliminar se segua una purga, para expeler los espritus.

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ASPECTOS HISTORICOS

La medicina en China se hace notar con los manuscritos del emperador Shen-Nung, hacia el ao 3000 a.C. con su gran obra el Pen Tsao o gran herbolaria, donde menciona los tratamientos conservadores como la prctica adecuada para los clculos, sin hacer mencin de la litotoma.

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ASPECTOS HISTORICOS

En el Medio Oriente la prctica de la medicina se expresa tambin en forma legendaria y podemos citar de la historia de los persas, uno de sus manuscritos relevantes, el Zendavesta, que menciona que los clculos se manifiestan con dolor agudo en la ingle y la raz del pene as como urgencia urinaria.

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ASPECTOS HISTORICOS

Tambin los turcos y armenios desarrollan manuscritos relacionados con la enfermedad litiasica y precisamente en stos ltimos se encuentran hacia 1628 a.C.donde se menciona una receta original que mdicos como Galeno lo utilizaron .

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ASPECTOS HISTORICOS

cuando un clculo detiene el flujo de la orina, es necesario evitar ingerir huevo, carne fresca o hervida y pescado; adems recomienda triturar pepitas de meln y cohombro con rbanos, nabo y semillas de zanahoria y despus de realizar la mezcla, sta se cuela y la infusin se ingiere con pur de rbanos.

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ASPECTOS HISTORICOS

La medicina Hebrea en el Talmud hace referencias de inters para el tratamiento de los clculos. Dentro de las recomendaciones en sus manuscritos indica , para un clculo
formado en la vejiga y que obstruye la orina: inyectar tres gotas de extracto de brea, tres gotas de extracto de puerro y tres gotas de vino puro.

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ASPECTOS HISTORICOS

En Grecia ya haba florecido la medicina durante el perodo prehipocrtico, el culto a Aesculapio era muy practicado e incluso se hicieron notar muchas edificaciones llamadas Asklepieia, donde se proporcionaba atencin mdica por mdicos sacerdotes; stos templos fueron tambin escuelas de medicina .

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ASPECTOS HISTORICOS

HIPOCRATES :sus viajes y estudios posteriores lo llevaron a la elaboracin de manuscritos de trascendental importancia para la medicina y en su coleccin describe a la litotoma como una tcnica que debe estar reservada slo para el cirujano diestro en ste menester. La coleccin hipocrtica incluye la descripcin de cuatro enfermedades del rin en la primera de las cuales describe la sintomatologa por clculos urinarios.
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ASPECTOS HISTORICOS

Ammonius de Alejandra (276 a.C.), mejor la tcnica de la litotoma, con el rompimiento de los clculos y extraccin ms fcil ,decribe por primera vez el littomo. Celso ,vivi en Roma al inicio de la era cristiana y en su famoso texto De re medica, hace una notable descripcin de la tcnica de la litotoma, la cul persisti prcticamente sin modificaciones hasta el siglo XVI
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ASPECTOS HISTORICOS

Galeno (131-200 d.C.), naci en Prgamo, Asia Menor, afortunado de que sus maestros fueran seguidores de Hipcrates, describe a todas las enfermedades renales como nefritis, y define lithiasis, id est calculi morbus nephritis appellatus, el crea que los clculos en la forma de arena o grandes piedras eran la causa de condiciones semejantes a abscesos, ulceracin y hematuria

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ASPECTOS HISTORICOS

La cultura rabe abarca desde India hasta Espaa ,as, Avicena (980 d.C.) sostiene la misma etiologa para los clculos renales y vesicales mencionando que stos se formaban con un ncleo viscoso y denso junto con una serie de factores que llevaban a la precipitacin debido al calor excesivo.

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ASPECTOS HISTORICOS

Abulcasis (936 d.C.) practic la medicina en Crdova y sostiene que los clculos vesicales son ms frecuentes en nios y se reconoce en la orina por la observacin de arenillas . Rhazes (850 d.C.) practic la medicina en Bagdad, el Cairo y Crdova menciona en sus manuscritos los clculos renales son causados por exceso de sal y el calor

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ASPECTOS HISTORICOS

En el siglo XI, la escuela de Salerno alcanza su cenit, por la introduccin de manuscritos rabes, de la Europa occidental y frica influenciada por Constantino. As Trotula menciona su experiencia en litotoma, Eros, describe un mtodo para la litotoma en el que despus de la incisin procura extraer la piedra por succin

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ETIOPATOGENIA

La urolitiasis es un trastorno comn que afecta del 1 al 5% de la poblacin en pases industrializados, con un riesgo del 20% en varones de raza blanca y del 5 al 10% en mujeres Se estima que la formacin de clculos es dos veces ms frecuentes en hombres que en mujeres, y 3 a 4 veces ms frecuente en la raza blanca que en la de color.

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ETIOPATOGENIA

Los varones de 20 a 50 aos de edad parecen ser la poblacin de mayor riesgo. Se han notificado tasas de recurrencia que van del 50 al 100%. La litiasis vesical en los nios, ha disminuido en los pases en vas de desarrollo; la literatura conicide en que la composicin qumica del clculo difiere segn la geografa, nivel econmico y localizacin anatmica.

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ETIOPATOGENIA

En los pases industrializados, el sitio ms frecuente de localizacin es el tracto urinario superior y su composicin principalmente es el oxalato (monohidratado), y/o fosfato de calcio, mientras que en los pases en desarrollo siguen siendo vesicales y compuestos fundamentalmente de urato de amonio

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ETIOPATOGENIA

Los diferentes tipos de clculos y sus porcentajes relativos son los siguientes: Oxalato de calcio: 70 al 80% Fosfato de calcio: 5 al 10 % cido rico: 5 al 10 % Estruvita: 5 al 10% Cistina: 1 al 5 %

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ETIOPATOGENIA

La hipercalciuria en sus diferentes tipos y en diversas enfermedades endocrinas, metablicas y neoplsicas, es la mayor contribuyente a la etiologa de la litiasis clcica (oxalato o fosfato). Existen tres tipo de Hipercalciuria Absortiva El tipo I es la forma ms grave, ya que los pacientes cursan con el trastorno independientemente de lo rica o pobre que sea su dieta en calcio.
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ETIOPATOGENIA

El tipo II se caracteriza por hipercalciuria slo si la dieta es pobre en calcio. El tipo III se cree que se debe a una prdida renal de fosfato, con niveles inferiores a 2 mg/dl, lo que estimula la sntesis de 1,25 dihidroxivitamina D

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ETIOPATOGENIA

Hipercalciuria Renal: trastorno debido a una reabsorcin renal defectuosa en los tbulos renales, que lleva a un descenso en las cifras de calcio srico, a un aumento en las cifras de HPT srica, y a un aumento en la sntesis de 1,25-(OH)2D. Se produce entonces un aumento de la absorcin intestinal de calcio para intentar mantener un equilibrio de los niveles sricos; por consiguiente existe hipercalciuria incluso en ayunas.
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ETIOPATOGENIA

Hiperparatiroidismo primario: es similar a la hipercalciuria reabsortiva. Un aumento en la produccin de la hormona paratiroidea, lleva a un aumento en la reabsorcin de calcio seo. Adems un aumento en los niveles de 1,25-(OH)2D, estimula un aumento de la reabsorcin intestinal, con lo que se elevan los niveles de calcio en el suero y la orina.
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ETIOPATOGENIA

Hipercalciurias sin clasificar: hay pacientes que presentan hipercalciuria con caractersticas similares a las formas renal o absortiva de la enfermedad. El calcio se encuentra elevado en la orina, mientras que los niveles de calcio en suero y la HPT son normales. Los niveles de calcio urinario en ayunas estn elevados sin que exista un argumento de la HPT srica. No est claro cul es el defecto metablico exacto
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ETIOPATOGENIA

Otras causas de hipercalciuria incluyen: la acidosis tubular renal, la enfermedad de Addison, la sarcoidosis, la enfermedad de Paget, el hipertiroidismo, la intoxicacin con Vitamina D, el sndrome de leche y alcalinos; asimismo, algunos procesos neoplsicos tales como el mieloma mltiple, el linfoma y la leucemia.

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ETIOPATOGENIA

Hiperuricosuria Puede asociarse a litiasis de cido rico, y en un 15 a 20% de pacientes a clculos de oxalato de calcio. Se ha sugerido que los cristales de cido rico actuaran como ncleo en la formacin de cristales de oxalato de calcio.

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ETIOPATOGENIA

Adems, el cido rico puede disminuir la actividad de los inhibidores de la cristalizacin de la orina. Los factores que parecen influir en la formacin de cristales de cido rico, son volumen urinario escaso, hiperuricemia, hiperuricosuria, y ms significativamente un pH urinario menor de 6. El cido rico procede de fuentes endgenas y de la ingesta de purinas en la dieta.
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ETIOPATOGENIA

Los pacientes con gota, sndrome de Lesch-Nyhan, trastornos mieloproliferativos o lisis tumoral secundaria a quimioterapia, presentan niveles elevados de cido

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ETIOPATOGENIA

Hiperoxaluria primaria El sndrome de hiperoxaluria primaria es la causa ms maligna de la formacin de clculos dentro del tracto urinario, y se han descrito dos desrdenes enzimticos bsicamente de transmisin autosmica recesiva que se expresan con dicha alteracin
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ETIOPATOGENIA

Xantinuria,es un raro trastorno autosmico recesivo causado por la deficiencia de la enzima xantina oxidasa, involucrada en el paso final del metabolismo de las purinas y en la produccin de cido rico. Debido a sta deficiencia, hay un incremento en la excrecin urinaria de xantina e hipoxantina con un marcado decremento en la excrecin urinaria de cido rico, y bajos niveles de cido rico srico.
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ETIOPATOGENIA

La causa ms comn de xantinuria se debe al tratamiento de pacientes con alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa que tambin genera bajos niveles de cido rico tanto srico como urinario

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ETIOPATOGENIA

Cistinuria Es un trastorno autosmico recesivo de transporte de aminocidos que involucra 4 aminocidos, stos incluyen a la cistina, ornitina, lisina y arginina. El transporte de membrana de dichos aminocidos es defectuoso tanto renal como intestinal, la excrecin urinaria de los aminocidos se encuentra incrementada en forma significativa.
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ETIOPATOGENIA El amonaco se disocia entonces en amonio y iones hidroxilo, dando un pH alcalino. sto favorece el entorno adecuado para la agregacin de dichos minerales y la formacin de los clculos.

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ETIOPATOGENIA Clculos de estruvita Tambin llamados clculos infecciosos o de trifosfato, se encuentran regularmente formados de fosfato, amonio y magnesio, y se relacionan con infecciones de vas urinarias. Ciertas especies de bacterias, con frecuencia cepas de proteus, pseudomonas, klebsiella y estafilococo, producen ureasa, enzima que cataliza la ruptura de urea en amonaco y dixido de carbono.

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ETIOPATOGENIA El amonaco se disocia entonces en amonio y iones hidroxilo, dando un pH alcalino. sto favorece el entorno adecuado para la agregacin de dichos minerales y la formacin de los clculos

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ETIOPATOGENIA INHIDORES DE LA FORMACION DE CALCULOS El magnesio, el citrato, el pirofosfato y la nefrocalcina constituyen la mayora de stos inhibidores para el sistema de cristales de fosfato clcico. La formacin de cristales de oxalato clcico se inhiben con citrato, pirofosfato, glucosaminoglicanos, fragmentos de ARN y nefrocalcina, siendo los ms importantes los de mayor peso molecular.

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ETIOPATOGENIA INHIDORES DE LA FORMACION DE CALCULOS La nefrocalcina y la protena de Tamm-Horsfall son glucoprotenas urinarias inhibidoras potentes de la agregacin de cristales de oxalato clcico monohidratado

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ETIOPATOGENIA MECANISMO DE FORMACIN DE CLCULOS

La urolitiasis es consecuencia de procesos fsicos complejos. Los elementos principales son: 1) sobresaturacin y cristalizacin,2) inhibidores y agregantes,3) promotores y matrz y la secuencia de acontecimientos que conducen a la formacin de clculos
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CLINICA

Los clculos urinarios se forman habitualmente en el rin y avanzan distalmente en forma progresiva en el tracto urinario hasta el urter, a lo largo de los diversos lugares del trayecto Los clculos que se localizan en clices renales no suelen producir sintomatologa, aunque si llegan a obstruir un infundbulo tambin producen dolor lumbar, infeccin recurrente e incluso hematuria persistente.
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CLINICA

Los clculos de la pelvis renal son con frecuencia sintomticos cuando se impactan en la unin ureteropilica, que es la primera estrechez del tracto urinario, y ste regularmente se localiza en el flanco o en el ngulo costovertebral.

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CLINICA

Ms all de la unin ureteropilica, en el urter superior, el clico es generalmente severo, y frecuentemente se acompaa de hematuria, stas son sus manifestaciones cardinales. Dicho dolor puede irradiarse lateralmente, y con una trayectoria en hemicinturn, hacia la ingle, y el testculo ipsilateral en el varn, o labios mayores en la mujer.
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CLINICA

ste patrn de irradiacin procede de la distribucin de las fibras nerviosas que se originan a nivel renal y siguen las estructuras del canal inguinal, que se representan por el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la mujer

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CLINICA

Cuando el clculo obstruye el urter medio, el dolor se irradia al flanco y a la regin abdominal. Dicha porcin del urter tiene regularmente un dimetro de 0.6 cm, disminuyendo a 0.4 cm en el sitio donde cruza sobre los vasos ilacos, lo cual representa la segunda estrechez anatmica del trayecto ureteral.
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CLINICA

Sin embargo, es en el tercer estrechamiento anatmico, que corresponde a la unin ureterovesical, donde se impactan la mayora de los clculos. En sta zona el dimetro del urter es de 0.1 cm y un clculo que se impacta en ella puede causar sntomas de irritacin vesical como son polaquiuria, urgencia para la miccin y tenesmo vesical.
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CLINICA

Ademas, los enfermos con frecuencia refieren no ser capaces de encontrar una postura que disminuya el malestar, fundamentalmente el dolor; sto se explica por la organizacin del tejido nervioso autnomo, su distribucin anatmica para la inervacin de los riones y el estmago a partir del ganglio que corresponde al plexo celaco, dando como consecuencia sintomatologa agregada de la que lo, ms frecuente son, la nusea y el vmito.

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CLINICA

Tambin pueden acompaarse dichos cuadros de distensin abdominal secundaria a un leo reflejo. Otros datos de importancia son la presencia de un dolor lumbar sordo durante varios das e incluso semanas, datos de infeccin persistente tanto de vas urinarias bajas como altas y naturalmente la hematuria que acompaa al dolor.
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CLINICA

A la exploracin fsica los pacientes suelen presentarse incmodos e inquietos, dato que contrasta con lo observado en pacientes con peritonitis, quienes en general se mantienen en un hbito de quietud. tambin puede presentarse sudoracin, taquicardia, taquipnea e incluso hipertensin arterial. Dato curioso, es que, salvo que haya infeccin secundaria, la fiebre por lo regular no se hace ostensible.
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CLINICA

Debe palparse cuidadosamente el abdomen para intentar detectar el rin, sobre todo si ste est incrementado de volumen, caso clsico del rin hidronefrtico; a menudo dicha palpacin es dolorosa, ya que hay un aumento de la sensibilidad sobre el flanco y a nivel del ngulo costovertebral.
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CLINICA

El peristaltismo intestinal hipoactivo y la presencia de un abdomen prominente, pueden ser manifestaciones de un ileo El clico renoureteral a menudo se describe como un dolor terrible y el peor sufrido, quiz incomparable al grado que las mujeres que han sufrido un trabajo de parto anterior a un padecimiento de sta naturaleza .
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CLINICA

Para el diagnstico correcto debe investigarse la historia personal y familiar respecto a los episodios previos de litiasis urinaria, infecciones recurrentes del tracto urinario, gota, enfermedad inflamatoria intestinal, perodos prolongados de inmovilizacin y nefropatas familiares como la acidosis tubular renal. Tambin es importante conocer la historia de ingesta medicamentosa y de vitamnicos
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DIAGNOSTICO : LABORATORIO

La evaluacin por el laboratorio para la integracin del diagnstico, debe incluir un anlisis de la orina y urocultivo; en el primero de stos suele presentarse la hematuria ya sea micro o macroscpica aunque la ausencia de sta no excluye la presencia de urolitiasis. La piuria moderada puede ocurrir sin infeccin, pero cuando se acompaa de bacteriuria naturalmente que la diagnostica.
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DIAGNOSTICO : LABORATORIO

El pH urinario tambin es un dato de relevancia, ya que cuando ste se encuentra elevado puede orientar a un proceso infeccioso y la posibilidad de desarrollar clculos de fosfato-amonio-magnesio constituye gran riesgo; por el contrario si el pH es cido puede sugerir litiasis de cido rico o de oxalato.
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DIAGNOSTICO : IMAGENES

La radiografa simple del abdomen es con frecuencia la primera prueba de imagen que se practica ante la sospecha de litiasis. Muchos tipos de clculos son visibles ante una placa simple; de todas formas no todas las calcificaciones que se superponen en una placa simple en bipedestacin sern calculos en riones y/o vas urinarias.
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DIAGNOSTICO : IMAGENES

Los clculos biliares, los ndulos linfticos mesentricos calcificados, las calcificaciones de los vasos renales, las calcificaciones costocondrales, las calcificaciones pancreticas y las masas fecales pueden simular clculos. Aproximadamente un 90% de los clculos renales son suficientemente radiopacos para ser detectados en una radiografa abdominal
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La urografa excretora -tambin llamada
pielografa intravenosa- es la prueba estndar aceptada para la valoracin de la obstruccin y la funcin renal en pacientes sospechosos de clico ureteral. La intervencin endoscpica del urlogo; se caracteriza por la introduccin de catteres los urteres y a travs de ellos la introduccin del medio de contraste. Se le conoce tambin como pielografa retrgrada
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DIAGNOSTICO : IMAGENES

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DIAGNOSTICO : IMAGENES

La ultrasonografa es una tcnica fcil de realizar que requiere de un profesional experto as como un equipo adecuado. La principal ventaja de los ultrasonidos es que muestran el parnquima renal y la morfologa del sistema colector, sin necesidad de inyectar un medio de contraste. En los pacientes con un dolor agudo en el flanco, los ultrasonidos pueden revelar una ectasia pielocalicial mnima en el flanco doloroso.
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DIAGNOSTICO : IMAGENES

Sin embargo, sta ectasia puede no detectarse hasta pasadas 6 horas del inicio del dolor. Adems puede hacerse un diagnstico falso positivo de obstruccin urinaria si existe una pelvis extrarrenal congnita, o confundirse un quiste parapilico con una pelvis renal dilatada, o encontrarse una ectasia pielocalicial.

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La sensibilidad del ultrasonido para detectar
clculos renales es menor que las placas urogrficas, En los pacientes con clico nefrtico la ultrasonografa se limita a los riones, urter proximal, urter distal y vejiga, de tal suerte que el trayecto ureteral comprendido entre la cresta ilaca y la unin ureterovesical no puede ser evaluada adecuadamente
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DIAGNOSTICO : IMAGENES

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La tomografa computarizada y en especial la
tomografa espiral o helicoidal, que no requiere de medio de contraste para la evaluacin del paciente con clico nefrtico, es un mtodo nuevo, inovador y rentable

DIAGNOSTICO : IMAGENES

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Gamagrafa renal

DIAGNOSTICO : IMAGENES

El estudio gamagrfico representa la prueba de medicina nuclear que ofrece la evaluacin por medio de gabinete de la funcionalidad del rin; en el caso de la evaluacin de los casos de litiasis ofrece definitivamente una alternativa de gran validez para conocer la funcin del rin.
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El gamagrama del rin tiene para dicho
propsito tres parmetros de evaluacin que se traza en una curva que se denomina renografa: el primero corresponde a la perfusin del rin, el segundo al trnsito parenquimatoso del radiotrazador y el tercero es la fase de eliminacin del mismo a travs de la va urinaria. Gamagrafa renal
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DIAGNOSTICO : IMAGENES

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No todos los clculos urinarios requieren
tratamiento quirrgico que regularmente se indica slo si hay dolor, obstruccin o infeccin urinaria asociadas; sin embargo, en ciertas situaciones sta terapia puede aplicarse a los clculos asintomticos, tal es el caso de los clculos coraliformes

TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO
La adecuada hidratacin permite disminuir la incidencia de la formacin de clculos hasta en un 60% sobre todo en pacientes sin alteraciones de tipo metablico identificables. Pues bien, el incremento de la ingesta hdrica se correlaciona con una disminucin en la saturacin de fosfato clcico (bruxita), oxalato clcico y urato monosdico.
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TRATAMIENTO
Se recomienda que todos los pacientes ingieran la cantidad de lquidos suficiente como para producir un volumen de orina entre 2 y 3 litros por da;la ingestin elevada de cloruro de sodio da lugar a un incremento en el nivel urinario de calcio y a una disminucin del citrato en la orina, dando por resultado el incremento en la saturacin de fosfato clcico (bruxita) y la disminucin en la actividad inhibidora.
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TRATAMIENTO
La ingestin de protenas de origen animal tambin debe ser limitada, ya que el elevado contenido en residuos cidos da lugar a un incremento en el nivel de calcio urinario, ya que provoca una reabsorcin sea y una diminucin en la reabsorcin renal de calcio, una disminucin del pH urinario y del nivel de citrato, y un incremento del nivel urinario de cido rico.
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TRATAMIENTO
La litotricia extracorporea actualmente es el mtodo usado frecuentemente para el tratamiento efectivo de la litiasis urinaria. Se cuenta actualmente con el ureteroscopio y cistoscopio para acceder con la litotricia ultrasonica directa

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TRATAMIENTO
LITOTRITOR ELECTROHIDRULICO (LEH) Fue el primero de dichos fragmentadores, inventado en 1955 por Yutkin, ingeniero de la Universidad de Kiev.

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TRATAMIENTO
LITOTRIPSIA ULTRASNICA La sonda de ultrasonidos acta aplicando una energa elctrica a una placa piezocermica entonces vibra a alta frecuencia . Si se une una sonda metlica a la placa, se transmite toda la energa vibratoria hasta el final de la sonda; el extremo de sta sonda hace que el clculo resuene a alta frecuencia y se fragmente.

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TRATAMIENTO
COLICO URETRAL Se presentan en circunstancias de urgencia extrema y caracterizados por un dolor insoportable; realmente el estado de angustia, la deshidratacin y el dolor del paciente hacen que las medidas iniciales incluyan la administracin de soluciones, analgsicos y antibiticos por va parenteral, ya que la infeccin agregada es una condicin que en alto porcentaje acompaa a dicho cortejo
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