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Sndromes piramidales troncular y bulbar

Se trata de un grupo de sndromes descritos por los neurlogos y clnicos del siglo xix y
comienzos del xx y cuya identificacin demuestra hasta dnde el conocimiento profundo de
la anatoma les permiti llegar a diagnsticos certeros. Casi todos llevan el nombre de los
mdicos que los describieron.

Las caractersticas de estos sndromes son:

1. Existen manifestaciones clnicas del mismo lado de la lesin que obedecen a lesiones
a nivel de los ncleos o de los pares craneales o de ambos, que van se?alando como
con un dedo el sitio anatmico de la lesin.

2. Al mismo tiempo se presentan manifestaciones clnicas del lado opuesto a la lesin,


por da?o a las vas largas que conducen la motilidad o la sensibilidad, o ambas a la
vez.

3. Su etiologa obedece en la mayor parte de los casos a lesiones vasculares (vinculadas


al sistema vertebrobasilar y cerebral posterior), tumorales, txicas o infecciosas; y
menos frecuentemente degenerativas.

Merece la pena recordar que el haz piramidal que parte de la corteza, atraviesa el centro
oval, llega a la cpsula interna y contina su trayecto sin cruzarse hasta la parte inferior de
la mdula oblongada (decusacin de las pirmides); pero el haz geniculado que forma
tambin la va motora, una vez que pasa la cpsula interna y entra en el pednculo,
comienza a dar sus fibras a los nervios craneales motores que va encontrando en su
descenso, siempre cruza la lnea media para drsela al nervio del lado opuesto.

De este modo, una vez que se entra en el tallo cerebral (pednculo, puente y mdula
oblongada) encontramos el haz piramidal sin cruzarse y ncleos de nervios craneales que ya
tienen sus fibras motoras procedentes del haz geniculado del lado opuesto.

Se comprender fcilmente que cualquier lesin que afecte la parte derecha o izquierda del
pednculo, puente o mdula oblongada, producir una parlisis del mismo lado del par
craneal all situado (pues ya el ncleo recibi su fibra antes) y tambin una hemipleja, pero
del lado opuesto, porque el haz piramidal lesionado todava no se ha cruzado.

Estos sndromes clnicos pueden incluirse en las llamadas hemiplejas alternas.

En resumen se?alemos que:

a. toda hemipleja alterna est constituida por parlisis de uno o ms pares craneales
del mismo lado de la lesin y hemipleja del lado opuesto a la lesin, pudiendo estar
afectadas otras estructuras del tallo, que producirn, a veces, sndromes clnicos
complejos (ver sndromes del tallo cerebral: peduncular, protuberancial y bulbar);

b. las variedades clnicas dependen del sitio donde se produzca la lesin, abarcando en
ese lugar los pares all comprendidos (de ah su valor topogrfico para situar la altura
de la misma);

c. que para que se produzca una hemipleja alterna de cualquier variedad es requisito
indispensable que la lesin se encuentre localizada en el tallo cerebral, es decir, por
debajo de la cpsula interna;

d. que toda lesin situada en la cpsula interna o por encima de la misma producir una
hemipleja directa.
Localizacin topogrfica de los sndromes piramidales troncular y bulbar

1. Hemipleja alterna peduncular (sndrome de Weber) (fig. 51.4). Afecta el haz


piramidal en su trayecto peduncular y las fibras que acaban de salir del ncleo del III
par y transcurren por el interior del pednculo cerebral. Est constituido por
hemipleja completa del lado opuesto al que asienta la lesin, estando tomados el
facial inferior, los miembros superior e inferior de ese lado, y parlisis completa o
parcial (recurdense los mltiples ncleos de origen del III par) del motor ocular
comn del mismo lado en que asienta la lesin, es decir, del lado contrario al de la
parlisis de los miembros. Esta parlisis del III par podr dar, segn los casos: ptosis
del prpado superior del ojo afecto y desviacin del ojo del lado afecto hacia fuera
(por parlisis del msculo recto interno del ojo que permanece sin contrarrestar la
accin del msculo recto externo, inervado por el VI par).

2. Hemipleja alterna protuberancial (sndrome de Millard-Gbler; lesin a nivel del pie


del puente). Esta lesin afecta la va piramidal antes de cruzarse y los ncleos del VII
par y a veces el ncleo del VI par que se encuentra rodeado por las fibras del VII par
en su origen. El resultado ser: hemipleja del lado opuesto al de la lesin (tomando
miembro superior o inferior pero sin tomar la cara de ese lado) y una parlisis facial
de tipo perifrico (que abarca la totalidad del facial, tanto el superior como el
inferior), con o sin parlisis del VI par (motor ocular externo) del mismo lado que el
facial (fig. 51.5).

3. Hemipleja alterna bulbar. Las lesiones que la producen afectan la va piramidal y la


de la sensibilidad antes de cruzarse y el ncleo o races, o ambos, del V (raz
sensitiva), IX, X, XI, y XII pares ya cruzados. De acuerdo con la altura de la lesin en
la mdula oblongada se producir la lesin de uno o varios pares craneales
originando los diferentes sndromes de hemipleja alterna bulbar. Adems, en ciertos
casos por lesin de elementos simpticos intrabulbares, aparece (del mismo lado de
la lesin) el sndrome de Claude-Bernard-Horner.

4. Igualmente pueden afectarse (del mismo lado de la lesin) fibras que llevan impulsos
al cerebelo y dan origen a elementos de la serie cerebelosa (vrtigos, lateropulsin y
ataxia del mismo lado).

Fig. 51.4 Hemipleja alterna peduncular (sndrome de Weber).

Fig. 51.5 Hemipleja alterna protuberancial (sndrome de Millard-Gbler).