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TRATAMIENTO DEL CNCER DEL PENE

Dr. Luis E. Palacios Onclogo Mdico. Hospital Oncolgico "Luis Razetti'. Caracas

GENERALIDADES Por ser su incidencia muy infrecuente explica la dificultad en obtener informacin lo que limita el mejor o adecuado tratamiento de dicho tumor. El pene esta formado de tres masas cilndricas de tejido cavernoso unidas entre s por tejido fibroso. Dos de ellas, los cuerpos cavernosos, son laterales. La otra, conocida como cuerpos esponjoso, es medial y contiene en su intela mayor parte de la uretra. El pene se inserta al arco pbico. La piel que lo recubre es delgada y se conecta en forma dbil o laxa con las estructuras profundas del organo y se continua a nivel de la raz del pene a que recubre el escroto y el perine. En su extremidad distal la piel se dobla sobre si misma y forma el prepucio. La mayora de los casos se observa en personas a quienes no se 1es ha practicado la circuncisin especialmente en el perodo neonatal. El riesgo se relaciona con la combinacin de una pobre higiene aunado al efecto irritativo loca del producto ocasionado por la accin bacteriana sobre las clulas epiteliales descamativas (esmegma retenido). La asociacin con infeccin a VPH se encuentra en estudio. Por lo general son tumores que permanecen a nivel local por periodos de tiempo prolongados para luego diseminarse en una forma por lo general escalonada: primero lo hacen en direccin de los ganglios linfticos inguinales superficiales para luego dirigirse a los plvicos y por ltimo y de forma tarda en la evolucin de la enfermedad, produce siembras metastsicas a distancia. Esta historia favorable natural de la enfermedad con un periodo largo de tiempo a nivel local y luego regional hacen al cncer del pene una enfermedad muy curable.

HISTOLOGA(H) H-1)Clasificacin Son en su mayora carcinomas de clulas escamosas. Otros y muy ocasionalmente: melanomas, enfermedad de Bowen, carcinoma de clulas basales, infiltracin leucmica o por linfomas, sarcomas. H2) Grado histolgico GX: No determinado. Gl: Bien diferenciado. G2: Moderadamente diferenciado. G3-4: Pobremente diferenciado o indiferenciado. ESTADIFICACIN (E) E-1) Tumor primario (T) TX: No determinado. T: No hay evidencia del tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. Ta: Carcinoma verrugoso no invasor. Tl : Tumor invade el tejido conectivo sub-epitelial. T2: Tumor invade el cuerpo esponjoso o cavernoso T3: Tumor invade a la uretra o la prstata. T4: Tumor invade otras estructuras adyacentes. E-2) Ganglios linfticos (N) Su presencia positiva es el factor pronstico ms importante para predecir la sobrevida. Su positividad se correlaciona con el incremento del T: Tl: 20%; T2: 47%; T3: 66%. La piel del pene y los vasos linfticos del prepucio drenan en los ganglios linfticos regionales que son los inguinales superficiales o femorales. Los ganglios linfticos femorales superficiales y los vasos del cuerpo del pene drenan en los ganglios inguinales profundos que rodean a los vasos femorales y de ah a los ilacos externos, ilacos comn y cadena paraarREVISTA VENEZOLANA DE UROLOGA.. 41

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tica . El ganglio de Clocquet (Rosenmuller); ilaco externo; .laco interno (hipogstrico); plvicos. NX No determinados N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales. N1 : Metstasis a un ganglio inguinal superficial. N2: Metstasis a mltiples ganglios inguinales superficiales uni y/o bilaterales. N3: Metstasis en ganglios inguinales profundos o plvicos uni o bilaterales. Es necesario recalcar que en el 50% de los pacientes con cncer del pene tienen ganglios palpables en e1 momento del diagnstico. De ellos, la mitad son ganglios inflamatorios asociado a la infeccin que frecuentemente acompaan a las lesiones ulceradas del pene. E-3) Metstasis a distancia (M) MX No determinada. M0: No hay metstasis a distancia. M1 : Metstasis a distancia. E. 4) Estadificacin por grupos (El + E2 + E3) Estadio 0: Tis, Ta-N0-M0Estadio I: T1-N0-M0Estadio II: T1-N1-M0; T2-Nl,N0-M0. Estadio III: Tl,2-N2-M0; T3-N0,1,2-M0. Estadio IV: T4-Cualquier N-Mo; Cualquier T-N3-M0; Cualquier T y N-Ml.1 ESTADIOS CLNICOS Y SU TRATAMIENTO ESPECFICO (T) ESTADIO 0 Tis,a-No-M0. A) Tratamiento loco-regional del tumor primario A-1) Ciruga: 1-a) Ta (lesin limitada a la piel): Excisin local amplia con circuncisin, 1-b) Tis o carcinoma in situ: Tambin se conoce como eritroplasia o enfermedad de Queyrat y enfermedad de Bowen del pene: Excisin amplia bajo microscopio. A-2) Tratamiento mdico: Una, alternativa en el tratamiento del carcinoma in situ es el uso local de cremas a base de 5-fluorouracilo. ESTADIO I T1-N0-M0A) Tratamiento loco-regional del tumor primario
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A-1) Ciruga: A-1-a) Del tumor local: Extirpacin total de la lesin con mrgenes adecuados de 2 cm len direccin proximal). La extensin de la reseccin va a depeniler del tamao tumoral, la extensin de la infiltracin y el grado de destruccin del tejido normal. La ciruga estndar es la amputacin parcial o total del pene. Existe la posibilidad de una escisin local amplia mediante microciruga. La terapia con rayos lser (YAG o Co?) ofrece una excelente posibilidad de cura con preservacin cosmtica del rgano y la preservacin de la fimcin sexual. 2,3 A-1-b) Diseccin inguinal: Por ser el pene un rgano de la lnea media y debido a las mltiples anastomosis y entrecruces de los vasos en la base del pene, hacha que el riesgo de las metstasis inguinal sean bilaterales por igual. Cuando existen ganglios positivos en un lado, la presencia de metstasis ocultas en el lado contralateral con palpacin negativa es del 60% aproximadamente. Por tanto el vaciamiento inguinal superficial debe ser realizado de manera bilateral. . En los estadios I y en los II, que son por definicin clnicamente ganglios negativos, la incidencia de metstasis ganglionares microscpicas ocultas es del 20%. Es decir hay un 20% de falsos clnicos negativos (especialmente con tumores grados 3-4). Las complicaciones inmediatas y tardas, las infcciones, necrosis de la piel, apertura de la herida y el edema crnico. No se conoce si la diseccin ganglionar tiene en real impacto en la sobrevida total. Todo ello hace que su indicacin profilctica sea de mucha controversia, especialmente en los tumores bien diferenciados. Una altemativa es vaciar la zona donde se localizan preferentemente dichos ganglios en la parte prof'unda de la fascia de Camper del muslo. Es menester tomar en cuenta la alta incidencia de, adenopatas inflamatorias por lo que la palpacin de adenopatas que no sean francamente tumorales debe de conducir primero que todo a una terapia antibitica por unas 4-6 semanas. De persistir debe tomarse una biopsia.4 A-2) Radioterapia: La braquiterapia y la radioterapia externa son alterna. tivas vlidas. Se asocia con necrosis, fibrosis y estenosis uretral lo que conduce a trastornos funcionales moderados a severos.5

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B) Tratamiento Mdico (adyuvante) del Microtumor Sistmico No indicado. ESTADIO II - Estadio II: TI-NI-M0; T2-Nl, N0-M0. A) Tratamiento loco-regional del tumor primario A-1) Ciruga A-1-a) Del tumor primario: Amputacin parcial, total o radical dependiendo del tamao del tumor local. A-1-b) Diseccin inguinal superficial bilateral: Hay una alta incidencia de metstasis ganglionares microscpica y tambin de adenopatas inflamatorias por infeccin en el rea tumoral. Si hay adenopatas palpables una altemativa es el tratamiento de la infeccin en la lesion primaria mediante el uso de antibiticos y re-evaluar su presencia a las 3 semanas. Su indicacin "teraputica" en el caso de adenopatas tumorales es formal y se asocia a una alta curabilidad (ms del 50%). En 119 casos la presencia positiva unilateral se asocia con una sobrevida de 5 aos del 56%. La diseccin "profilctica" es controversial tal como expuso en el estadio I 6,7 A-2) Radioterapia: La braquiterapia y la radioterapia extema son alternativas a considerar. Es necesario que sean previamente circuncidados dado la alta incidencia de infecciones. La braquiterapia se limita para aquellos tumores menores de 4 cm (80% mantienen la funcin). La radioterapia se administra a una dosis de 4000 Cgy abarcando las regiones inguinales con un refuerzo (boost) de 2000 Cgy administrados a la zona del primario. Se usa la ciruga como rescate en caso de recurrencia. B) Tratamiento Mdico (adyuvante) del Microtumor Sistmico No indicado. ESTADIO III - Estadio III: Tl,2-N2-M0; T3-N0,1,2M0. A-1) Ciruga A-1-a) Del tumor primario: Amputacin parcial, total o rdical dependiendo del tamao del tumor local es el tratamiento de eleccin. l-b ) Diseccin inguinal bilateral: Formalmente indicada por ser por definicin N+. En los T3, N0 aunque es

discutible, su presencia positiva es mayor del 50%. Sin embargo y dada la morbilidad que acarrea dicha ciruga y la ausencia de informacin la diseccin profilcti ca vs la teraputica hacen que muchos autores retarden el vaciamiento. Ornellas compara el vaciamiento profilctico vs el teraputico en 350 pacientes con N0. La sobrevida de 5 aos fue de 62% vs 8%, lo que avala en el estadio III el uso rutinario de vaciamiento inguinal superficial en los estadios III, No clnicos. 6 A-2) Radioterapia: A-2-a) Como tratamiento nico: La radioterapia externa es una alternativa a plantear cuando no son candidatos para la ciruga. La dosis es de 4000 Cgy abarcando las regiones inguinales con un refuerzo (boost) de 2000 Cgy administrados a la zona del primario. Por la alta frecuencia de recidivas se encuentra en estudio su asociacin con quimioterapia concurrente o radiosensibilizadora. Se emplea cisplatino loo mg/in2/ c21 das.8 A-2-b) Como tratamiento adyuvante a la ciruga: disminuye la frecuencia de recurrencias luego de la ciruga. 3-) Quimioterapia Neoadyuvante: la combinacin de Cisplatino l00 mg/m2 + Fluorouracilo 1gr./m2/da/infusin continua/5 das o el uso de Vincristina, bleomicina y metotrexate ha mostrado ser til bajo la modalidad Neoadyuvante y adyuvante a la ciruga. 9,10 B) Tratamiento Mdico (adyuvante) del Microtumor Sistmico Se encuentra en estudio en los N3 el uso de quimioterapia adyuvante en los esquemas descritos. ESTADIO IV Estadio IV: T4-Cualquier N-M0; Cualquier T-N3-M0; Cualquier T y N-MIA) Tratamiento loco-regional del tumor primario A-1) Ciruga: El tratamiento es paliativo en la mayora de los casos. La ciruga se utiliza de ser posible en el control de la necrosis, infeccin, hemorragia y dolor. Tanto del primario como de las adenopatas loco-regionales. La presencia de N3: ganglios profundos positivos, hacen que la sobrevida de 5 aos no sea mayor del 9%.
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A-2) Radioterapia: El tratamiento es paliativo, sea en el primario, en las adenopatas o en las metstasis seas. A-3) Quimio-radioterapia: La combinacin concurrente con la radioterapia de Cisplatino l00 mg/m2 + Fluorouracilo 1 gr./m2/da/infusin continua/ 5 das o el uso de Vincristina, bleomicina y metotrexate se encuentra formalmente indicada.

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