Problemas de placenta

Placenta:

Órgano fetal muy vascularizado a través delo cual el feto absorbe oxígeno,
nutrientes y otras sustancias y excreta dióxido de carbono y productos de
desecho. Comienza a formarse aproximadamente el octavo día de la gestación, al
contactar el blastocisto con la pared uterina y adherirse a la misma. El blastocisto
queda rodeado por una capa externa del sincitiotrofoblasto y otra interna del
citotrofoblasto. El trofoblasto es capaz de digerir las células endometriales
provocando una pequeña erosión en la pared uterina, en la cual anida el embrión.
Bajo la influencia de la progesterona, secretada en cantidades crecientes por el
cuerpo lúteo y el ovario, el embrión y la placenta continúan desarrollándose. La
placenta, por su parte, secreta una hormona, la gonadotropina coriónica, que
aparece en la sangre y la orina de la madre. La capa trofoblástica continua
infiltrando los tejidos maternos con proyecciones digitiformes denominadas
vellosidades coriónicas, entre las cuales aparecen lagunas sanguíneas dentro del
tejido erosionado. La sangre materna fluye en dichas lagunas que rodean las
vellosidades y de esta forma los nutrientes, gases y otras sustancias penetran en
la circulación fetal por difusión, presión hidrostática y ósmosis. En el tercer mes de
embarazo, la placenta secreta grandes cantidades de progesterona, suficientes
para elevar la función del cuerpo glúteo. A término, la placenta norma pesa
aproximadamente de la quinta a la séptima parte del niño. La superficie materna
está lobulada y dividida en cotiledones y presenta una superficie rugosa, de color
rojo oscuro similar al del tejido hepático. Por su parte la superficie fetal es lisa y
brillante y está recubierta por las membranas fetales, presentando las marcas de
los grandes vasos sanguíneos que, por debajo de las membranas, se extienden
en forma de abanico desde el cordón umbilical situado centralmente. El tercero y
último estado del parto corresponde al tiempo transcurrido entre la expulsión del
feto y la de la placenta.
Placenta previa:

Se conoce con el nombre de placenta previa un proceso caracterizado,

anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero
y, clínicamente, por hemorragias de intensidad variables. La hemorragia, aunque
frecuente, puede no estar presente en el proceso; existen por lo tanto formas
anatómicas sin expresión clínica. Esta variedad constituye el 25 % de los casos y
carece de importancia.

Frecuencia: Es distinta la frecuencia de este proceso si se consideran solamente

los casos de inserción baja o aquellos en los que, además, se suman las
hemorragias. Éstas últimas, que son las que realmente interesan, se presentan en
las estadísticas con una frecuencia sumamente variable según los distintos
autores, pero en conjunto se puede establecer la proporción de 1 cada 200 o 300
embarazos. Dicha frecuencia es en las multíparas mayor que en las nulíparas, y
en las mujeres de más de 35 años mayor que en las menos de 25 años.

Anatomía patológica: El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta

unconsiderable desarrollo de los vasos sanguíneos; las vellosidades invaden en
ocasiones el músculo, lo cual torna posible la evolución hacia la placenta accreta.
El aspecto morfológico de la placenta la muestra con rasgos un tanto distintos de
la placenta normal: por lo general de mayor tamaño, más delgada y más irregular
(con variaciones d su forma habitual) y con algunos cotiledones atróficos entre le
resto de carácter normal. Las membranas son gruesas, frágiles y rugosas. Las
mismas, después del parto, se hallan desgarradas sobre el reborde placentario en
las placentas marginales, o presentan entre el desgarro de la abertura natural o
artificial de la inserción en el reborde placentario un colgajo menor de 10 cm; en
las placentas normalmente insertada, la extensión de este colgajo es siempre
mayor. El cordón se inserta con frecuencia excéntricamente.

Ubicación de la placenta: LA implantación de la placenta previa presenta una

serie de variabilidades: lateral, cuando se inserta en el segmento inferior (tercio
inferior del útero), a una distancia del orificio cervical; oclusiva o central total,
cuando se implanta sobre el área cervical, obturando el orificio cervical cuando
éste inicia la dilatación y adoptar entonces, el carácter de placenta oclusiva
parcial o central parcial.

Las estadísticas señalan que la placenta marginal es mucho más frecuente que la
oclusiva y que ésta se presenta más habitualmente en las multíparas.

Etiología: La inserción viciosa de la placenta podría deberse a:

1) Tardía aparición de la capacidad de la fijación dl trofoblasto: Si ésta es

Muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo

tubario; si es norma, se fijará en las zonas superior o media del útero; pero si es
tardía, la anidación sólo se realizará en las zonas bajas de la matriz. Si fuera más
tardía aún, teóricamente el huevo fecundado no alcanzará a anidar y saldría al
exterior como un aborto o embarazo frustrado.

2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún proceso de

Endometritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se

extendería hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la
implantación.

3) Alteraciones endometriales:

Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo del útero, donde hipertrofia

sus vellosidades para dar origen a la placenta; el resto de las vellosidades, en
cambio, sufriría un proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Pero si el
endometrio presenta algún proceso patológico, las vellosidades destinadas a
atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta en la caduca refleja (placenta
refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentará sobre la caduca verdadera,
Con la consiguiente ubicación inferior de la placenta.

La cesárea anterior, la edad materna avanzada, la multiparidad y, el hábito de

fumar han sido asociados a un aumento del riesgo de placenta previa.
Diagnóstico:

El síntoma fundamental de la placenta previa es la hemorragia; la misma adquiere

en este proceso tal importancia que hace que, entre las causas gravídicas de
pérdida de sangre del final del embarazo, esta entidad sea responsable de más de
del 90 % de los casos. Tan alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda
hemorragia dl final del embarazo significa placenta previa mientras no se
demuestre lo contrario. La hemorragia de este proceso presenta características
muy particulares : ¡) la sangre expelida es liquida, roja, rutilante; b) es francamente
indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño, y c) es intermitente,
reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades
mayores, hasta límites inusitados.

El mecanismo de producción de la hemorragia reside, durante el embarazo, en la

formación del segmento inferior , cuya constitución por deslizamiento de sus capas
no puede ser seguida por la placenta , dada la distinta extensibilidad de los tejidos
, por lo que se produce un desprendimiento al iniciarse la dilatación y cierto
tironeamiento de las membranas al formarse la bolsa . La metrorragia proviene de
los vasos parietales y de la superficie placentaria desprendida.

Como consecuencia de la ubicación anómala de la placenta., ésta, al actuar como

un impedimento para el descenso, dificulta el encajamiento y produce
presentaciones viciosas (tronco, pelviana); además expone, al romperse las
membranas por su fragilidad, al parto prematuro y a las procidencias del cordón.

El tacto vaginal, en principio, está proscrito, dado que puede movilizar cotiledones
y coágulos formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo.

No obstante, i fuera necesario (en caso de decidir una conducta de urgencia), se

lo puede efectuar si se cuenta con los medios quirúrgicos al alcance inmediato,
aunque siempre sería preferible la visualización del canal de especuloscopia. Si se
realiza el tacto se nota un almohadillamiento producido por la placenta entre el
dedo que tacta y la presentación; en las multíparas con orificio entreabierto, la
exploración intracervical permite palpar la placenta o las membranas que
presentan un aspecto rugosos cuando ambas llegan al reborde cervical o lo
cubren en su profundidad.

La exploración ecográfica constituye un diagnóstico de certeza de la placenta

previa, cuando la placenta se ubica en la cara posterior , al producirse el
fenómeno de sombra acústica, se hace necesario efectuar una maniobra de
rechazo del polo fetal.

La ubicación placentaria por ecografía experimenta cambios hasta

aproximadamente las 34 semanas debido al fenómeno de conocido como
migración placentaria. Se llama migración placentaria al cambio de ubicación de
ésta en el transcurso del embarazo. Éste hecho puede deberse a:

Formación de segmento inferior, que eleva l placenta y la aleja del orificio interno
del cérvix.

Regresión y atrofia de las estructuras placentarias insertadas en zonas de escasa

vascularización.

Diagnóstico diferencial: Debe excluirse en primer término toda hemorragia de

orden ginecológico; se considerará especialmente la exocervicitis hemorrágica, el
cáncer de cuello de útero y la rotura de las varices vaginales, éstas últimas con
frecuencia de origen gravídico. La observación directa por espeuloscopia, que
debe realizarse en todo caso de duda, permitirá excluir estos procesos. Entre las
enfermedades hemorrágicas de orden gravídico, la que más corrientemente entra
en consideración es el desprendimiento de la placenta normalmente insertada ,
aunque en este proceso los caracteres de la hemorragia en sí y los restantes
signos que la acompañan difieren sensiblemente de los de la placenta previa . En
efecto, parte de ocurrir también en los últimos meses del embarazo, el proceso es
de iniciación aguda , con fuerte dolor en el sitio del desprendimiento , el ´tero, a
veces aumentado de volumen, adquiere una consistencia leñosa; la hemorragia
es, por lo general , única, de color negruzco y, se acompaña de algunos coágulos;
el feto comúnmente está muerto. La embarazada presenta un cuadro de
preeclampsia en un alto porcentaje de casos; por último, puede agregarse un
estado de shock, en el que, paradójicamente, la presión arterial se halla algo
elevada. En la rotura del seno circular, accidente del parto, la hemorragia se
produce en el instante mismo de romperse la bolsa de las aguas; la sangre fluye
mezclada con líquido amniótico; el feto rápidamente muere, y no se tactan
elementos placentarios.

Pronóstico: El avance logrado en el diagnóstico y el mejor criterio terapéutico, muy

especialmente después de generalizada la operación cesárea, han reducido los
riesgos materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal aún se mantiene
elevada.

Tratamiento: Realizado el diagnóstico de placenta previa, si la hemorragia no es

muy importante y la edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá
diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo, ésta ha de inducirse
farmacológicamente .Mientras tanto, se intentará un tratamiento médico
consistente en reposo absoluto, controlo d la hemorragia y administración de
uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo permite, se esperará hasta la
madurez pulmonar fetal par realizar una operación cesárea, indicación que podrá
ser anticipada si la hemorragia es grave. A pesar de que la cesárea es hoy en día
el procedimiento de elección para el tratamiento de la placenta previa, en casos
con 4 cm de dilatación o más y placentas no oclusivas podrá intentarse la rotura
de membranas .La amniotomía tiene doble efecto hemostático:

La salida del líquido permite el apoyo de la presentación sobre la presentación

sobre la parte inferior de la placenta.

Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y
que facilitan el desprendimiento de éstas.

Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada:

Se conoce con este nombre un proceso caracterizado por el desprendimiento

parcial o total, antes del parto, de una placenta que a diferencia de la placenta
previa, está insertada en su sitio normal. Si bien este hecho puede ocurrir en
cualquier momento del embarazo, los desprendimientos producidos antes de las
20 semanas, por su evolución, deberán ser tratados como abortos. Los que tiene
lugar después de la 20ª. Semana constituyen un cuadro conocido como
desprendimiento prematuro d la placenta normalmente insertada (DPPNI)o
abruptio de placentae o accidente de Baudelocque, que puede tener graves
consecuencias para el feto y para la madre.

Frecuencia: su frecuencia es de alrededor del 0.2 %, pero varía sustancialmente

según el criterio diagnóstico utilizado y el tipo de población asistida.

Etiología.: En un alto porcentaje de los casos, la preclampsia se asocia con este

accidente, hasta tal punto que debe pensarse automáticamente en ella cuando se
sospeche un desprendimiento.

Los traumatismos externos directos sobre el abdomen, o indirectos, como en el

contragolpe de la caída de nalgas

Los traumatismos internos espontáneos o provocados durante las maniobras de

versión externas, tales como las tracciones de los tejidos de la pared del útero y la
placenta en la evacuación brusca en el hidramnios.

Fisiopatología del desprendimiento en los casos de preeclampsia: Antes de

conocer los síntomas del proceso, se expondrán los conceptos de la escuela
Uruguaya sobre la fisiopatología del desprendimiento en la preeclampsia. Según
ésta, la hipertonía es la causa de todos los procesos que se producen en el
desprendimiento, como un fenómeno primitivo, aunque la misma también podría
aparecer secundariamente agravando el cuadro. En el desprendimiento existe un
pronunciado aumento del tono y de la presión intramiometrial .el miometrio
comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a las venas, no así a las
arterias, cuya presión es superior a la intramuscular. La sangre que sigue entrando
al útero halla dificultades para salir. La presión sanguínea en los capilares, en las
venas, no así a las arterias, cuya presión es superior a la intramuscular. La sangre
que sigue entrando al útero halla dificultades para salir. La presión sanguínea en
los capilares, en las venas y en los lagos sanguíneos del útero asciende hasta
alcanzar altos valores .Este proceso acarrearía la rotura de los vasos capilares y
venosos y de los lagos sanguíneos, origen del hematoma y del desprendimiento.
A ello contribuirían también la anoxia y el hecho de que la presión sanguínea
intrauterina es siempre superior a la presión del líquido amniótico, lo que facilitaría
aún el estallido de los vasos. Por otra parte, la compresión de los vasos, al reducir
el reflujo sanguíneo, esto también causa de anoxia, y esta, a nivel del útero,
produce a su vez.

Aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares, origen de los

edemas y las hemorragias, factores que colaboran en el desarrollo del hematoma
retroplacentario, el cual, al producirse en el espesor del miometrio seria la causa
de infarto miometrial;

Alteraciones degenerativas en las fibras del miometrio, anoxia fetal.

Anatomía patológica: entre la placenta y las paredes del útero se derrama la

sangre extravasada m que proviene de los vasos maternos de la región. Los
infartos o seudoinfartos que a veces se encuentran parecerían ser consecuencia y
no causas del desprendimiento. Cuando la patogenia del desprendimimiento es
traumática, el hematoma es secundario: cuando es gestósica, el mismo es previo
al desprendimiento.

La cantidad de coágulos está en la relación directa con la intensidad de la

separación. En algunos casos la superficie placentaria desprendida en pequeñas –
menor a 1/6 de la misma y como ello no produce perturbaciones, es imposible
diagnosticar el accidente el que se descubre tanto solo por el examen de la
placenta después del alumbramiento. Los coágulos dejan en ella una huella en
forma de cráter.

La sangre derramada se colecciona y forma coágulos dentro del útero, pero luego
trata de ganar el exterior labrándose un camino entre las membranas y la pared
uterina para lo cual necesita disecar y desprender tales membranas; recién
entonces se hace visible en forma de hemorragia externa, que por las
circunstancias apuntadas se presenta como sangre oscura y con coágulos (no
recientemente extravasada), (hemorragia interna). A veces la hemorragia es mixta
(externa e interna). En los casos graves la sangre derramada invade la pared
uterina; se observa entonces zonas extensa hemorragias miometriales que
disocian los haces musculares y que pueden difundirse hacia tejidos
subperitoneales, la trompas, los ovarios y, a veces los ligamentos anchos,
regiones que adquieren una coloración azul difusa o moteada, construyendo la
llamada apoplejía útero placentario de couvelaire. Las fibras musculares uterinas
en ocasiones se hallan seriamente comprometidas en su vitalidad y capacidad
funcional. Este cuadro grave de desprendimiento es más común en las
embarazadas gestósicas.

Sintomatología: En el curso de un embarazo normal o frecuentemente con

preeclampsia, el proceso comienza de manera brusca, esa iniciación puede
acompañarse o no de hemorragia externa.

Si existe hemorragia externa, esta adquiere caracteres especiales que la

identifican: Es un tanto tardía, pues la sangre proveniente del hematoma
interuteroplacentario ha debido labrarse un camino despegando las membranas
de la pared del útero; es poco abundante, de color negruzco, se acompaña de
coágulos provenientes del hematoma, y es de carácter intermitente.

Cuando no hay hemorragia externa o aún con ella el coágulo se complementa con
otra serie de signos.: La iniciación del proceso se acompaña de dolor agudo, de
intensidad creciente con su máxima localización n el sitio de asiento del
desprendimiento. EL útero crece debido a la acumulación de sangre en su interior,
y su pared aumenta también considerablemente su consistencia y tensión hasta
adquirir a la palpación el carácter clásico del útero leñoso, salvo en el sitio de
asiento de la placenta y del desprendimiento, donde suele existir cierta blandura.
La hipertonía causa sensibilidad a la presión por la tensión del peritoneo, a la par
que explica que las partes fetales sean difícilmente palpables.

El cuadro de fondo de la mujer es el de anemia y shock Si el desprendimiento es

importante (más de la mitad de la superficie placentaria), el feto sufre anoxia y
muere como consecuencia lógica de ésta; la muerte fetal ocurre en la mayoría de
los casos.

El tacto vaginal revela que las membranas están muy tensas. Se ha podido
comprobar que durante la contracción del útero el tacto vaginal revela que las
bolsas de las aguas abomban. Éste hecho representa el único signo clínico de la
actividad contráctil en los casos de que esta se hallará encubierta por la hipertonía
lo que hace imposible apreciarla mediante la palpación abdominal. Éste signo es
valiosos para formarse un juicio de la extensa actividad contráctil del útero en el
desprendimiento normoplacentario y, de acuerdo con el poder adoptar una
conducta expectante a la espera del parto espontáneo. Todos los síntoma
anotados pueden adquirir gran intensidad en el accidente grave, pero también
pueden ser atenuados en los caos benignos, en los que hasta es posible, como
hemos de ver, la prosecución del embarazo.

Diagnóstico; Se establece por el dolor abdominal, la hipertonía y la metrorragia sin

shock o sin él se presentan dos situaciones:

En caso de hemorragia externa o mixta, el diagnóstico diferencial representa

escasa dificultades puesto que si no se trata de un proceso ginecológico que
siempre se debe investigar la única metrorragia de gran frecuencia que al final del
embarazo puede inducir duda es la de la placenta previa, pero la hemorragia o
síntomas acompañante son en una o en otras distinta.

En ausencia de hemorragia externa otros cuadros se presentan a confusión.

La hemorragia interna hace pensar en la rotura del útero, pero esta se halla
precedida por una intensa actividad contráctil hasta que se origine el accidente el
que al producirse, se da los síntomas locales. En el embarazo ectópico avanzado
está ausente la serie de signos provenientes del útero. El aumento del tamaño y
tensión de este induce a pensar en el polihidramnios agudo, pero en tal caso han
de faltar los signos de hemorragia y shock. La exploración ecográfica en caso de
desprendimiento parcial puede mostrar un hematoma retroplacentario de
ecogenesidad variable según el tiempo transcurrido desde el accidente. En
ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las membranas.

Evolución: Existen tres posibilidades:

Si el desprendimiento es poco extenso y asintomático el embarazo puede

continuar su curso y llegar a término. Si abarca una zona mayor, con frecuencia el
parto se inicia con el feto muerto: En estas condiciones posee la peculiaridad de
ser acentuadamente rápido y puede adquirir los caracteres del parto en
avalancha( expulsión sin intervalo de continuidad de los coágulos y la placenta), la
causa de sesta rápida evolución se explica porque el útero, en asociación con la
hipertonía, puede presentar contracciones rítmicas de intensidad imperceptible a
la palpación abdominal, que desarrollan, en tales circunstancias un efecto
dinámico e impulsor dinámico. En algunos casos un inadecuado tratamiento ante
ciertas evoluciones puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y shock, que
puede llevar a la muerte materna. El desprendimiento es uno de los cuadros que
pueden dar lugar a hipofibrinogemia, por lo cual se impone e control sistemático y
seriado del fibrinógeno hemático materno y al pronta instalación de tratamiento
específico si se produce esta tan temida complicación. Se han definido dos tipos
de contractilidad uterina en el desprendimiento prematuro:

TipoI: El tono es generalmente elevado, pero siempre se encuentra por debajo de

los 30 mmHg (términos medios, 18 mmHg) y, en algunos casos aún puede ser
normal (no se observa hipertonía); la frecuencia de las contracciones es alta ( 4-9
en 10 minutos), la intensidad es normal y puede haber cierta incoordinación
uterina; la respuesta a la oxitocina es buena.

tipo II :el tono se encuentra francamente elevado por encima de los 30 mmmHg;
la intensidad la frecuencia, y la incoordinación son similares a los caso de tipo I; la
respuesta a la oxitocina es pobre.

Pronóstico: El pronóstico materno ha mejorado sustancialmente ellos últimos

tiempos mientras que el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el
desprendimiento es extenso.
Tratamiento: El tratamiento se este proceso debe dominar un concepto: La
hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la
urgente necesidad de extraer el feto. No obstante antes de iniciar dicha
evacuación es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado
general alterado por la anemia ay el shock.

Parto vaginal con feto muerto y un buen estado general materno. En los casos
leves y medianos, se puede permitir el pato espontáneo si es que este ya ha
comenzado se debe practicar en forma sistemática la ruptura precoz de las bolsas
de las aguas, pues de esta manera se abrevia significativamente la duración del
parto. Si esta no hubiera comenzado, se puede intentar su inducción mediante la
infusión intravenosa continua de oxitocina. Ambas conductas. Parto espontáneo o
inducido, están justificadas además, por la gran rapidez que se produce el parto
en estas pacientes. En mujeres con muerte fetal y cuello inmaduro puede
recurrirse a la administración de prostaglandinas E2 en gel vaginal o chips de 2,5 a
5.0 mg o de misoprostol en dosis de 50 mg.

Operación cesárea abdominal: Se realiza: Si la paciente se agrava ; si el feto está

vivo, para prevenir su muerte; si fracasa la inducción del parto o si el parto se
prolonga y, muy especialmente, en los casos más graves, cuando se sospecha
una apoplejía uterina , ya que permite no sólo evacuar el útero con rapidez, sino
también decidir si éste podrá conservarse o no. Para establecer con precisión el
estado de la fibra uterina, con objeto de saber i es necesario practicar o no la
histerectomía, se aconseja la inyección de oxitocina por vía endovenosa, que
provoca una contracción cuando el estado de integridad anatomofuncional del
miometrio está mantenido (prueba de la oxitocina). Una vez expulsado el feto,
persiste el peligro de la atonía y el de la hipofibrinogemia: par la primera se
utilizarán masajes y oxitócicos, y si fracasan, la histerectomía: Si se comprobara
una hipofibrinogemia, se actuará según lo aconsejado al referirnos al periodo
placentario patológico.
 UNIVERSIDAD SALVADOREÑA
“ALBERTO MASFERRER”
FACULTAD DE MEDICINA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

MATERIA: FISIOPATOLOGÍA

TEMA: “PROBLEMAS DE PLACENTA”

CATEDRÁRICO: DRA. PATRICIA GUARDADO DE MARTÍNEZ

ALUMNA: HERRERA, GLORIA ELISA

MARTA RODRÍGUEZ

SAN SALVADOR, 11 DE MAYO DE 2009.

  OBJETIVO GENERAL

Presentar de los problemas de la placenta

 OBJETIVO ESPECÍFICO

Describir los diferentes problemas de placenta, como son:

 Placenta previa

 Desprendimiento de la placenta normalmente insertada

 Alteraciones placentarias
Alteraciones de la placenta

Placenta adherente. Es aquella que por exageración conexiones fisiológicas

queda retenida con frecuencia origina hemorragias, y su separación por
alumbramiento manual es difícil pero no imposible, por existir un plano de clivaje.
Se la encuentra en caducas atróficas, en la anomalía de tipo placenta difusa y en
fenómenos degenerativos al final del embarazo.

Placenta accreta. El huevo al implantarse y buscar fuente nutritivas, no pasa

normalmente de la decidua. Si la hace, contrae adherencias anormales, las que
dan lugar a la denominación de placenta accreta. La llegada de la vellosidad corial
al miometrio puede deberse a un mayor poder invasor o a que se implante en una
decidua basal defectuosa o ausente. Es dable observar este fenómeno en zonas
poco favorables, como el segmento o un cuerno, o cuando existe trastornos
previos del endometrio que lo incapacitan para formar una caduca normal, como la
hipoplasia congénita del endometrio, la endometritis y fibromas y las alteraciones
producidas por curetajes anteriores, radioterapia, cesárea y miomectomias, lo que
se halla corroborado por la mayor frecuencia de placenta accreta en multíparas.

Puede ser parcial o total, según afecte un grupo o todos los cotiledones.

Según la profundidad alcanzada por las vellosidades, distinguiremos:

Placenta accreta, cuando la vellosidad está firmemente adherida al miometro,

pero sin penetrar en el.

Placenta increta, cuando se introduce en el musculo, pero sin atravesarlo.

Placenta percreta, cuando la vellosidad atraviesa el miometro y llega a la cerosa

peritoneal.

El diagnostico se efectúa al intentar practicar el alumbramiento artificia por

retención total parcial de la placenta y no encontrar el plano de clivaje por la
adherencia anormal.
El pronóstico es serio. El tratamiento de elección consiste en la histerectomía
subtotal o total.

Mola hidatiforme

Histológicamente las molas hidatiformes se caracterizan por anomalías de las

vellosidades coriónicas consistentes en grados variables de proliferación
trofoblástica y edema de la estroma vellositaria. Las molas pueden ocupar la
cavidad uterina; no obstante, en raras ocasiones se localizan en la trompa o en el
ovario. En función de la presencia o ausencia de un feto o embrión la mola se
clasifica en completa y parcial.

Mola hidatiforme completa: Las vellosidades coriónicas se convierten en una masa

de vesículas claras. Las vesículas varían de tamaño, desde ser apenas visibles
hasta tener unos cuantos centímetros de diámetro, y a menudo cuelgan en grupos
unidas por un pedículo delgado. La masa puede crecer lo suficiente como para
ocupar el útero mostrando el tamaño de un embarazo normal avanzado.

Estudios citogenéticos de los embarazos molares completos han mostrado con

mayor frecuencia que el mapa cromosómico es, aunque no siempre, 46, xx, con
los cromosomas de origen completamente paterno. Típicamente el óvulo ha sido
fecundado por un espermatozoide haploide, que luego duplica sus propios
cromosomas después de la meiosis de forma que los cromosomas son
homocigotos. Los cromosomas del óvulo están ausentes o inactivados. No
obstante, no todas las molas hidatiformes completas presentan estas
características y en raras ocasiones el mapa cromosómico en una mola completa
puede ser 46, xy, es decir, heterocigoto.

Mola hidatiforme parcial: Cuando las alteraciones hidatiformes son focales y

menos avanzadas, y hay feto o al menos existe saco amniótico. Existe un edema
hidatiforme lentamente progresivo de vellosidades habitualmente vasculares ,
mientras que se preservan otras vellosidades vasculares en una circulación
fetoplacentaria funcional, el cariotipo es típicamente triploide 69,xxx, 69,xxy o 69,
xyy con un complemento haploide materno, pero habitualmente dos paternos. El
feto de una mola parcial tiene típicamente estigmas de triploidía que incluyen
malformaciones congénitas múltiples y retraso del crecimiento, y no es viable. El
riesgo de que se origine un coriocarcinoma es bajo

Incidencia: La mola hidatiforme se desarrolla en cerca del 1 % embarazos en

EEUU y Europa.

Edad: Hay una frecuencia relativamente elevada de mola hidatiforme en

gestaciones que tiene lugar al inicio o al final dl período de procreación (mujeres
mayores de 45 años), cuando la frecuencia relativa de la lesión es más de diez
veces mayor que en las edades de 20 a 40 años

Curso clínico:

Hemorragia: es el signo más común y varía desde muy lento hasta una
hemorragia profusa. Puede iniciarse inmediatamente antes del aborto o, o que es
más frecuente, de manera intermitente durante semanas e incluso meses.

Anemia a consecuencia de una ingesta dietética insuficiente a causa de las

náuseas y vómitos

Tamaño uterino: El útero crece con frecuencia más rápidamente de lo normal. Es

el hallazgo habitual.

Actividad fetal: Aunque claramente el tamaño uterino sobrepase claramente la

sínfisis del pubis, es típico que no se detecte actividad embrionaria.

Hipertensión inducida por el embarazo. Características diagnósticas: Los

hallazgos clínicos de hemorragia persistente y un útero de mayor tamaño que el
esperado hacen sospechar un embarazo molar.

Resumen de las características clínicas.

Perdida hemática continua e intermitente evidente hacia las 12 semanas,

usualmente no profusa y a menudo d un color pardo más que rojo.
Crecimiento uterino desproporcionado con la duración del embarazo en alrededor
de la mitad de los casos

Ausencia de partes fetales en la palpación y de ruidos cardíacos fetales, aunque el

útero alcance el nivel del ombligo más alto.

Aspecto ecográfico característico

Una concentración muy elevada de Gonadotrofina coriónica humana en el suero

100 días o más después dl periodo menstrual.

Desarrollo de preeecalmpsia antes de las 24 semanas de gestación

Pronóstico: Bueno si se detecta a tiempo.

Alrededor del 20 % de las molas completas progresan a un tumor trofoblástico

gestacional..

Tratamiento: se da en dos fases:

Evacuación inmediata

Seguimiento posterior para la detección de una proliferación trofoblástica

persistente o cambios malignos.

Evacuación (histerectomía)

Malformaciones placentarias

Si bien la frecuencia de las anomalías morfológicas de la placenta esta

representada en la mayoría delas estadísticas por un índice numérico
despreciable, ello se debe a que esos trabajos se basaron, general, en datos
obtenidos de archivos en cuyas historias clínicas no se había consignado y
clasificado la totalidad de placentas anómalas consideradas.
Investigaciones modernas hechas en forma sistemática indican una incidencia
demás del 9%, lo que justifica que se les preste atención y se trate de darles
significación clínica. Para facilitar su clasificación y estudio, nos referimos a las
anomalías puras, sin olvidar que en general es dable encontrar en una sola
placenta varias anomalías asociadas.

Placenta múltiple

Se denomina así cuando en un embarazo único la masa placentaria se halla

formada por dos o más partes iguales o desiguales, dentro de esta anomalía, la
más común es la placenta bilobulada.

Debemos ante todo, aclarar la nomenclatura utilizada, pues existe una gran
confusión y disparidad entre diferentes autores. Dentro de las placentas
bilobuladas, reconoceremos:

Placenta bilobata, aquellas que constan de una masa cotiledonica única, con
dos lobulaciones bien notables y en dependencia circulatoria.

Placenta bipartita. Consiste en dos masas o discos placentarios unidos por un

puente membranoso y sin vasos y cuya circulación es independiente,
reservándose el nombre de placenta dimidiata para aquellos casos en que las
masas placentarias tienen una extensión semejante.

Placenta succenturiada. Cuando separados de la masa placentaria principal

existen uno o varios cotiledones accesorios o aberrantes, unidos por vasos que
recorren las membranas y que salen, por lo general, del borde de la placenta.

De esta clasificación se desprende la de las placentas multilobuladas,

denominándose en la misma forma las placentas lobatas (tri- o multilobatas y a las
partitas (tri o multipartitas).

Estas placentas con más de dos lóbulos son raras y están con frecuencia
asociadas a otras anomalías, como inserción velamentosa o existencia de
cotiledones o de vasos aberrantes, es decir, de vasos que cursan por fuera del
borde de la placenta y regresa a ella después haber recorrido un trayecto variable
por las membranas.

Etiología. No bien aclarada, parece explicarse por la implantación placentaria

sobre el borde lateral, en el que se reúnen las paredes uterinas anterior y posterior
y donde la delgada caduca posee una capacidad nutritiva deficiente para las
vellosidades, lo que obliga a la placenta a crecer excéntricamente hacia el fondo o
hacia ambas paredes, con atrofia en ese punto intermedio.

En el caso de la succenturiada, la existencia de cotiledones accesorios se

explicaría por la persistencia de un grupo de vellosidades del corion leve.

Significación clínica. Tanto las placentas lobatas como las partitas carecen en
general de significación clínica, no así las succenturiadas, en las que la ,mayor
adherencia a la caduca de los cotiledones accesorios puede ser origen de
hemorragias del alumbramiento, lo que obliga frecuentemente a practicar su
desprendimiento artificial.

También suelen ocasionar hemorragias de la segunda mitad de la gestación al

implantarse el cotiledón accesorio en el segmento inferior y construir una forma de
placenta previa. Por otra parte, los vasos que conectan la masa placentaria
aberrante, al recorrer las membranas, pueden atravesar el orificio interno de del
cuello. La rotura de estos vasos previa da lugar a hemorragias difíciles de cohibir.
Placenta zonaria: Se caracteriza porque las vellosidades toman una zona de
implantación de extensión anormal, disponiéndose en forma de anillo en torno de
la cavidad uterina. Este anillo puede ser completo, y entonces se denomina
placenta anular, o incompleto, por lo que recibe el nombre de placenta reniformeo
en herradura.

Etiología: la situación preferente de la placenta zonaria en el, polo inferior

explicaría su génesis en la atrofia secundaria de las vellosidades alrededor orificio
interno, dadas las malas condiciones de nutrición que les ofrece la decidua de esa
zona.

Se supone, sin embargo, que en mujeres que han padecido d endometritis la

implantación del huevo se hará más superficial, lo que originaria una decidua
refleja delgada que, al degenerar prematuramente, permite la supervivencia de las
vellosidades por ella cubiertas y su contacto posterior e implantación en la caduca
vera. Esta teoría deberá recordarse, pues explica también la formación de la
placenta difusa o membranosa.

Significación clínica. La importancia clínica de la placenta zonaria reside en la

posibilidad de hemorragias durante la segunda mitad de la gestación, al actuar
como placenta previa. También es frecuente la retención placentaria, que requiere
su extracción manual.

Placenta difusa o membranosa.

Representa, como la zonaria, una anomalía de extensión de las vellosidades, en

las que la gran disminución de espesor es compensada por extensión en
superficie. la ausencia de torta decidual ha permitido rotularla como falta d
placenta.
Etiología: como ya dijimos obedecer al mismo mecanismo que la placenta zonaria,
en relación con las condiciones nutritivas de la caduca y la persistencia de las
vellosidades que están por debajo de la decidua refleja, en este caso más
extendida.

Significación clínica. Si bien su estructura membranosa con frecuencia no perturba

la nutrición del huevo, puede ser causa de abortos y hemorragias que hacen
pensar en placenta previa. Su normal adherencia a la caduca torna dificultosa su
extracción manual.

Placenta fenestrada.

Las condiciones nutritivas deficientes de la decidua pueden llevar a la hipoplasia

limitada de las vellosidades coriales. Ello permite la existencia de zonas de
tamaño variable, en las que se ven únicamente las membranas, razón por la cual
recibe la denominación de placenta fenestrada.

Al mismo mecanismo obedecen las llamadas cavernas o grutas placentarias, que

no son sino fenómenos regresivos que originan espacios huecos en el espesor d
los cotiledones. Estas anomalías carecen de significación clínica y no se
encuentran vinculados con ninguna patología de la preñez.

Placenta marginada y placenta circunvalada.

Se denomina placenta marginada a una anomalía bastante frecuente,

caracterizada por la presencia de un anillo fibrinoso situado a cierta distancia del
borde, sobre la cara fetal; se le ve en el embarazo extra membranoso.

Cuando el anillo es saliente y a su nivel se produce un repliegue d las membranas

ovulares, que se denomina placenta circumbalada.En ambas anomalías, la
detención de las membranas a nivel del anillo deja una porción de placenta
extracorial, o sea, sin la cubierta habitual de amnios y corion, que queda solo
tapizada por la caduca.
Etiología. Se han propuesto varias teorías para explicarla. Se piensa que si el
corion frondoso es escaso para las exigencias ovulares, esta limitación primaria en
la extensión obliga a las vellosidades a proliferar oblicuamente; las mismas
socavan así la decidua subyacente y originan una hemorragia. La sangre, al
invadir la placa coriónica, provocara la aparición a ese nivel del anillo fibrinoso,
característico de la placenta marginada. Este anillo separa la placen de las
membranas. Si solamente se separa el borde placentario, se incurvará sobre si
mismo y, más tarde, a medida que el corion y el amnios se doblen sobre él por el
crecimiento del saco fetal, el borde incurvado se aplanará hasta formar el anillo
típico de la placenta circunvalada.

Significación clínica. Si bien su frecuencia puede fijarse en el 1%, el significado

clínico de estas anomalías es muy dispar entre diferentes autores. En general se
acepta una incidencia mayor de hemorragia durante la gestación, así como
también una más alta frecuencia de partos prematuros.

Enfermedades de la placenta.

Si bien las enfermedades que afectan a la placenta son numerosas, no todas

plantean, afortunadamente, problemas al obstetra.

Descartadas las alteraciones producidas por la sífilis, tuberculosis y otras como la

degeneración hidrópica de las vellosidades o mola, estudiadas en otras secciones
y capítulos, nos referiremos al edema, a las adherencias anormales de la placenta,
a los procesos degenerativos ( infiltración calcárea infartos y quistes) y a los
tumores placentario.

Edema

La placenta edematosa, por su gran volumen, color pálido y consistencia friable,

recuerda a la placenta sifilítica; pero el examen histológico, al mostrar los
espacios intervellosos reducidos por la hipertrofia de las vellosidades y el estroma
infiltrada de serosidad, aclara fácilmente el cuadro.
La encontramos en cardiopatías descompensadas y nefropatías que se
acompañan de retención hídrica, en la eritroblastosis, en el gemelar univitelino
transfundido, en la retención de feto muerto y macerado y cuando existe un
obstáculo en la circulación placentaria por acodadura, torsión o nudos del cordón.

Adherencias anormales de la placenta: Dentro de este cuadro debemos distinguir

a la placenta adherente y a la placenta accreta

Infiltración calcárea

Consiste en depósitos de sale de calcio y magnesio sobre la cara materna de la

placenta. Se presenta como puntos o placas blanquecinas localizadas en el
cotiledón o generalizadas en toda la placenta, que dan al tacto una dureza
característica.se los visualiza ecográficamente como un puntillado eco refringente
diseminado o confinado en la periferia de los cotiledones formando aréolas.

Si bien se los ha interpretado como depósitos minerales de reserva, se piensa que

serian la última etapa la organización de tejidos necrosados en placenta
senecentes o en vías de maduración

Infartos

Clásicamente se los divide en infartos blancos y rojos.

Infartos blancos. Son, en realidad, seudoinfartos formados por nódulos de

degeneración fibrinoide situado en pleno tejido placentario. De color blanco
amarillenta o grisácea, de consistencia dura y rodeada de vellosidades
degeneradas, son benignas y no influyen en el desarrollo fetal ni en el
alumbramiento.

En su patogenia intervienen las lesiones inflamatorias del endometrio, que

producen un depósito de sustancias fibrinoide sobre la vellosidad debida a la
respuesta del tejido conjuntivo ante la necrosis celular y la trombosis de las
arterias vellositarias.
Infartos rojos. Consiste en múltiples núcleos de color rojo o negro, de consistencia
firme, que hacen saliencia en la cara materna de la placenta. Cuando son muy
numerosas le dan un aspecto característico, que motivó la denominación de
placenta trufada. El color depende de la antigüedad de los infartos: al principio
rojo, se organizan desde la periferia por trasformación fibrinosa y adquieren un
color negruzco o grisáceo, con aspecto “inflado” y mayor consistencia.

La placenta suele ser pequeña, aplastada y de espesor y peso reducidos.

En el examen histológico encontraremos, en el centro sangre más o menos

modificada; luego, estratificación fibrinosa, y en la periferia, vellosidades
aplastadas que forman una envoltura. Los infartos rojos se encuentran en madres
con albuminuria e hipertensas, mientras que rara vez se los observa en mujeres
no “totémicas”.

Respecto de su etiología se ha pensado que el arterioespasmo generalizados en

la toxemia gravídica afectaría los vasos vellositarios y en forma consecutiva los
intervellosos, lo que originaria la necrosis celular con liberación de aminas
presoras e histamina que agravaría secundariamente el cuadro.

Quistes placentario

Son formaciones de tamaño y numero variables que se encuentran en la cara fetal

de la placenta, por lo general en la porción centra, alrededor del cordón.
Ecográficamente dan la imagen de pequeñas aéreas eco negativas en
“sacabocados”.

Se distinguen dos tipos de: los subcoriales de mayor tamaño y contenido líquido,
y los interbellosos, más pequeños y de contenido gelatinoso, con frecuencia
teñidos de color rosado por la mezcla en sangre.

Estas formaciones son de origen decidual y están relacionadas con la nutrición

insuficiente y la degeneración y posterior licuefacción de elementos celulares,
que levantan y distienden el corion fibroso.
A pesar de su frecuencia, no se ha demostrado ninguna manifestación clínica
imputable a este proceso degenerativo.

Tumores

Son muy raros. Consiste en hemangiomas constituidos por la proliferación de

vasos embrionarios de la cara fetal de la placenta y cuyo tamaño varia de un
huevo de gallina a una cabeza de feto, y en teratomas o embrionomas de
contenido variado, ya que se ha encontrado en su interior tejido nervioso,
muscular, etcétera.