Hospital Docente Padre Billini

Residencia de Medicina interna

Hemorragia
subaracnoidea

Dra. Nicauri Asencio

R1 de Medicina Interna
 Hemorragia subaracnoidea

Anatomia Sistema Nervioso

Afifi A. Neuroanatomia funcional. 3ra ed. McGraw-Hill; 2020

 Hemorragia subaracnoidea

Meninges

Duramadre

Afifi A. Neuroanatomia funcional. 3ra ed. McGraw-Hill; 2020

 Hemorragia subaracnoidea

Aracnoides
● Es la meninge intermedia, avascular. Se
encuentra por debajo de la duramadre y se
encarga de la distribución del líquido
cefalorraquídeo (LCR), que corre en el espacio
subaracnoideo, entre la piamadre y la aracnoides.

Afifi A. Neuroanatomia funcional. 3ra ed. McGraw-Hill; 2020

 Hemorragia subaracnoidea

Piamadre

Es una membrana transparente y delgada

adherida de forma estrecha al tejido
cerebral. Los vasos sanguíneos cerebrales
se localizan en la piamadre.

Afifi A. Neuroanatomia funcional. 3ra ed. McGraw-Hill; 2020

 Hemorragia subaracnoidea

Irrigación del cerebro

• Se ubica en la fosa interpeduncular en la base del encéfalo.

Está formado por las anastomosis entre dos arterias
carótidas internas y dos arterias vertebrales.

• Es de gran relevancia clínica debido a su estructura,

función y ubicación. Sin embargo, es una ubicación
común para aneurismas cerebrales.

Afifi A. Neuroanatomia funcional. 3ra ed. McGraw-Hill; 2020

 Hemorragia subaracnoidea

Accidente cerebrovascular (ACV)

● Un accidente cerebrovascular es la lesión neurológica aguda que se produce como
resultado de uno de estos procesos patológicos:

●Isquemia cerebral por trombosis, embolia o

hipoperfusión sistémica.

• ●Hemorragia cerebral debido a hemorragia

intracerebral (HIC) o hemorragia subaracnoidea (HSA)

Caplan L. Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. UpToDate [Internet]. 2022

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Clasificación

-ACV isquémico 87%.

• Hemorragia intracerebral 10%.

-Hemorragia subaracnoidea (HSA) 3-5%.

Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. 2023
 Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea

Extravasación de sangre hacia el espacio situado entre

la aracnoides y la piamadre, en el que se encuentra el
líquido cefalorraquídeo.

Estadísticamente el 50-70 % de los pacientes con HSA

fallece en los primeros 30 días y existe un promedio de
40 % de mortalidad en el primer mes.

Soto D. Actualización en hemorragia subaracnoidea. Medicina General y de Fam. 2023;12(4):179–85.

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Etiología
Aneurismática

No aneurismática

No aneurismática Malformaciones Disección arterial

perimesencefálica vasculares intracraneal

Angiopatía
Trombosis
amiloide
venosa cerebral
cerebral

Siddiq F. Hemorragia subaracnoidea no aneurismática. UpToDate. 2023

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Etiología

Chamorro A. 174. Accidentes vasculares cerebrales. En: Farreras Rozman Medicina Interna. 19 ed. 2020. p. 1375–88.
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Epidemiologia
Afecta sobre todo a adultos
jóvenes.

Las mujeres se ven mas

afectadas que los hombres.

Tasa 2 veces mas alta en

afroamericanos que en blancos.

El 10% tiene un familiar de primer

grado que ha tenido una HSA.

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Tipos de aneurismas

Aneurisma Aneurisma Aneurisma micótico:

sacciforme: fusiforme:
Ocurre como
También conocido Se hincha o sobresale resultado de una
como aneurisma de en todos los lados de infección que a veces
bayas (porque se la arteria. puede afectar las
parece a una baya arterias del cerebro.
que cuelga de una La infección debilita la
enredadera), esta es pared de la arteria y
la forma más común provoca la formación
de aneurisma de un aneurisma
cerebral. abultado.

Aneurismas cerebrales [Internet]. Nih.gov. [citado el 10 de febrero de 2024]. Disponible en:

https://espanol.ninds.nih.gov/es/trastornos/forma-larga/aneurismas-cerebrales
 Hemorragia subaracnoidea

Tipos de aneurismas

Pequeños (menos de 11 mm)

Grandes (de 11 a 25 mm)

Gigantes (mas de 25 mm)

Aneurismas cerebrales [Internet]. Nih.gov. [citado el 10 de febrero de 2024]. Disponible en:

https://espanol.ninds.nih.gov/es/trastornos/forma-larga/aneurismas-cerebrales
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• Factores de riesgo
- Factores de riesgo -Tienen predisposición genética:

Síndrome de Telangiectasia
Hipertensión Poliquistosis
Tabaquismo Ehlers-Danlos hemorrágica
arterial renal
tipo IV hereditaria

Consumo
Uso de Neurofibromato Enfermedad de
excesivo de MEN tipo I
cocaína sis tipo 1. Marfan
alcohol

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Biopatología

En el 80% de los casos la causa es la rotura de un

aneurisma sacular.

Los aneurismas saculares se producen en su

mayoría e el Polígono de Willis o sus ramas
principales.

El 15% de los pacientes con HSA de un aneurisma

identificable tienen otro aneurisma intracraneal no
roto.

En la HSA aneurismática, la localización mas común

es arteria comunicante anterior (36%) y cerebral
media (26%).

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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• Manifestaciones clinicas

El síntoma
clásico es:

Una cefalea intensa en ESTALLIDO,

que se desarrolla rápidamente, que el
paciente suele llamar EL PEOR DOLOR
DE CABEZA DE MI VIDA.

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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• Manifestaciones clinicas
Otros síntomas asociados:

Rigidez de Perdida de
cuello conciencia

Dolor de
Nauseas y
espalda o en
vómitos
las piernas

Fotofobia Afasia

Ataxia Diplopía Acompañado o

no de Kerning
y Brudzinski

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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De acuerdo a la alteración de la consciencia, el síndrome meníngeo

y el déficit focal, la HSA se clasifica en cinco grados:

• Escala de Hunt y Hess

Calificación
Estado neurológico
(Grado)
1 Cefalea asintomática o leve y ligera rigidez de nuca.
Dolor de cabeza intenso, rigidez de nuca, sin déficit neurológico excepto
2
parálisis de nervios craneales.
3 Somnolencia o confusión, déficit neurológico focal leve
4 Hemiparesia estuporosa, moderada o grave
5 Coma, postura de descerebración.

Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. 2023
 Hemorragia subaracnoidea
Hallazgos físicos focales
Recomendaciones Causa probable
Generalmente aneurisma comunicante
posterior; También aneurismas de la arteria
Parálisis del tercer nervio
cerebral posterior y de la arteria cerebelosa
superior.
Presión intracraneal elevada (falso signo de
Parálisis del sexto nervio
localización)
Aneurisma de la arteria cerebral media,
Combinación de hemiparesia y afasia o
coágulos subaracnoideos gruesos o
negligencia visuoespacial
hematomas parenquimatosos

Debilidad bilateral de las piernas y abulia. Aneurisma de la arteria comunicante anterior

Aneurisma de la arteria carótida interna que

oftalmoplejía
afecta al seno cavernoso
Pérdida visual unilateral o hemianopsia Aneurisma de la arteria carótida interna que
bitemporal comprime el nervio óptico o quiasma óptico
Nivel de conciencia alterado y alteración de la Presión sobre el mesencéfalo dorsal debido a
mirada hacia arriba. hidrocefalia
Compresión del tronco encefálico por
Signos del tronco encefálico
aneurisma de la arteria basilar
Irritación meníngea por la presencia de sangre
Rigidez en el cuello
subaracnoidea.

Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. 2023
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Diagnóstico
Regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa

Paciente ≥ 15 años y con cefalea atraumática

de novo grave con incontinencia máxima en 1 h

Características del paciente

• Edad ≥40 años

• Dolor o rigidez de cuello
• Perdida de conciencia presenciada
• Inicio durante el esfuerzo
• Cefalea en estallido
• Flexión limitada del cuello a la exploración

Algunos si (2 o mas criterios):

Todos no: Se debe realizar una evaluación
Probabilidad de HAS= 0 para hemorragia subaracnoidea.

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Diagnóstico
● Tomografía Computarizada

● Cualquier paciente con sospecha de hemorragia subaracnoidea se debe enviar de

inmediato para una TAC de urgencia.

● Una exploración realizada dentro de las 24 horas posteriores al inicio casi siempre
revelara sangre dentro de las cisternas basales.

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Diagnóstico

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Diagnóstico

Clasifica la hemorragia
subaracnoidea dependiendo
hallazgos tomográficos.
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Diagnóstico
● Punción lumbar

El liquido suele ser

hemorrágico
macroscópicamente.

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Diagnóstico

● Angiografía cerebral

Método diagnóstico definitivo

para detectar aneurismas
intracraneales y definir su
anatomía.

Aneurisma de la arteria carótida asociado

con un accidente cerebrovascular.

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Pruebas
Tiempos de coagulación

Recuento de plaquetas

Troponinas

Electrolitos

EKG

Radiografía de tórax

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Tratamiento ----Objetivos

Control de la Prevenir
presión complicacione
arterial s

Mantenimiento Reversión
de euvolemia antitrombótica

Control del
Monitorización
dolor

• Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: tratamiento y pronóstico. UpToDate. 2023

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Tratamiento

● El paciente con HSA debe ser tratado en una Unidad de Cuidados Intensivos.

● El tratamiento se inicia asegurando la vía respiratoria y el estado hemodinámico.

● Se recomienda reposo absoluto, elevar la cabeza del paciente a 30° y evitar todo tipo de
esfuerzos y estímulos externos.

● Han de mantenerse la isoosmolaridad (< 320 mmol), la normonatremia (135-150 mEq/L),

la euvolemia (PVC: 8-12 mm Hg), la normoglucemia y la apirexia.

Chamorro A. 174. Accidentes vasculares cerebrales. En: Farreras Rozman Medicina Interna. 19 ed. 2020. p. 1375–88.
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Tratamiento

● Las crisis epilépticas se tratarán sólo si se presentan, no recomendándose la profilaxis

antiepiléptica.

● Se administra nimodipino durante 21 días (60 mg/4 h p.o. o 3-5 mg/h de perfusión i.v.)
para prevenir el vasoespasmo, y esomeprazol como prevención de la úlcera de estrés.

● Un tratamiento de 3 días con ácido tranexámico previene el resangrado sin aumentar el

riesgo de vasoespasmo o infarto cerebral.

● El tratamiento curativo exige la completa obliteración del aneurisma, lo que puede

realizarse por vía endovascular o quirúrgica, preferiblemente en centros con elevada
casuística.

Chamorro A. 174. Accidentes vasculares cerebrales. En: Farreras Rozman Medicina Interna. 19 ed. 2020. p. 1375–88.
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Tratamiento

Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: tratamiento y pronóstico. UpToDate. 2023

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Prevención

● La prevención quirúrgica de la hemorragia subaracnoidea

necesita la reparación quirúrgica o intravascular de
cualquier aneurisma coexistente no roto.

● Es fundamental el control de los factores de riesgo, sobre

todo de la presión arterial y de otros factores de riesgo.

Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
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Complicaciones
Resangrado
• Hidrocefalia

Edema cerebral
• Vasoespasmo

Isquemia cerebral retardada

• Hiponatremia

Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. 2023
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Pronóstico
Los factores de riesgo importantes de mortalidad son:
● Un grado clínico deficiente.
● Edad avanzada.
● Tamaño grande del aneurisma.
● Recidiva hemorrágica del aneurisma.
● Infarto cerebral por vasoespasmo.
● Edema cerebral global

Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. 2023
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Pronóstico
●Mortalidad temprana : estudios poblacionales encontraron que entre el 18 y el 24 por
ciento de los pacientes con HSA murieron repentinamente antes incluso de ser evaluados en
un hospital.

Entre los pacientes que llegan vivos al hospital, gran parte de la mortalidad temprana
posterior se debe a las complicaciones.

Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. 2023
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Pronóstico
• Mortalidad a largo plazo : los supervivientes de HSA aneurismática tienen una
tasa de mortalidad mayor en comparación con la población general.

• Morbilidad neurológica : las complicaciones a largo plazo de la HSA incluyen

disfunción neurocognitiva, epilepsia y otros déficits neurológicos focales.

Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. 2023
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Bibliografia
• Mayer S. Enfermedad cerebrovasular hemorragica. En: GOLDMAN-CECIL Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.
• Afifi A. Neuroanatomia funcional. 3ra ed. McGraw-Hill; 2020

• Chamorro A. 174. Accidentes vasculares cerebrales. En: Farreras Rozman Medicina Interna. 19 ed. 2020. p. 1375–88.

• Soto D. Actualización en hemorragia subaracnoidea. Medicina General y de Fam. 2023;12(4):179–85.

• Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate. 2023

• Mayer S. Enfermedad cerebrovascular hemorrágica. En: Goldman-Cecil Tratado de medicina interna. Elsevier; 2021. p. 2410–4.

• Siddiq F. Hemorragia subaracnoidea no aneurismática. UpToDate. 2023

• Caplan L. Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. UpToDate [Internet]. 2022; Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/stroke-etiology-classification-and-epidemiology?search

• Singer R. Hemorragia subaracnoidea por aneurisma: tratamiento y pronóstico. UpToDate. 2023

• Aneurismas cerebrales [Internet]. Nih.gov. [citado el 10 de febrero de 2024]. Disponible en:

https://espanol.ninds.nih.gov/es/trastornos/forma-larga/aneurismas-cerebrales
 Hemorragia subaracnoidea

Muchas
gracias!