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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR

HEMORRGICA
DOCENTE: Dr. Heredia
INTEGRANTES: Prez Espinoza Carlos Piscoya Tenorio Jorge Plasencia Dueas Esteban Portilla Suarez Jhnatan Rivera Paico Mayra Rojas Ruiz Rommel

HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS

ETIOLOGA
HTA (60%) (Aneurismas de Charcot-Bouchard, Profunda: PUTAMEN) Angiopata amiloide (subcortical, recurrente) Malformaciones Vasculares (jvenes) Coagulopatas Vasculitis Aneurismas micticos Tumores malignos muy vascularizados - MTX: Melanoma-Pulmn - Primario: Glioblastoma, meduloblastoma. Tratamiento tromboltico y anticoagulante oral. Transformacin de ictus isqumico

ANATOMA PATOLGICA
Localizacin:
- 60% Ganglios basales (40% Putamen, 20% Tlamo) - 20% Sustancia blanca de hemisferios (lobares) - 20% Tronco cerebral y cerebelo.

Facilitan la hemorragia:
- HTA Vasos perforantes - Necrosis fibrinoide - Lipohialinosis disminuye compliance.

Hemorragias mltiples en:


- Enf. Hematolgicas, aneurismas micticos y angiopata amiloidea

FISIOPATOLOGA
Tres alteraciones fisiopatolgicas precoces: a) Muerte neuronal y glial (apoptosis e inflamacin) b) Edema c) Alteracin de la BHE Masa expansiva comprime parnquima isquemia y bloqueo de circulacin de LCR Hidrocefalia Hematoma + edema + hidrocefalia: HIC aguda y hernias cerebrales.

30% de hematomas crecen en las primeras horas y 70% se


autolimitan.

CLNICA
La clnica de HI es la de un sndrome focal cerebral de presentacin aguda.

Por si solo no se puede distinguir de un infarto.


Hemorragia grande: Gran cefalea(50%-Ms frecuente en la lobar y cerebelosa), vmitos inmediatos(sobretodo en hematoma pontino y cerebeloso), disminucin de la conciencia(45 75%) y crisis convulsiva(15%). Hemorragia pequea es indistinguible de un infarto. Por tanto el diagnostico seguro de hemorragia es de neuroimagen.

Hemorragias hemisfericas grandes


Hemiplejia flaccida completa con hemianestesia y afasia si el lado afectado es el izquierdo.cabeza y ojos al lado de la hemiplejia, trastornos de la conciencia, vomitos y respiracion estertorosa.

Hemorragias hemisfericas pequeas


Hematomas capsulares hemiplejia pura; hematomas del talamogran defecto hemisensitivo con poca hemiparesia(ojos hacia abajo). Sindrome apraxico ataxico y trastorno de orientacion espaacial y negligencia visual.

Hemorragias del tronco cerebral


Pequeas(sindromes alternos como en el infarto). Grandes(protuberancia cuadriplejia , estupor o coma, rigidez de descerebracion, pupilas puntiformes)

Hemorragias del cerebelo


Inespecifico(cefalea, vomitos, rigidez de nuca y estuporsimula hemorragia subaracnoidea). Aveces gran vertigo y ataxia con incoordinacion de un hemicuerpo.

Al ingreso

A las 3 horas

El 50% de los hematomas empeoran en las primeras horas

DIAGNSTICO
Depende esencialmente de la TC. La RM con angio-RM complementa la TAC. La arteriografa cerebral est indicada:
Signos de sospecha en TAC o RM de mal formacin vascular(hemorragias lobares o de tronco en personas jvenes) Pacientes con HIC de etiologa no aclarada sobretodo si son jvenes y estn estables.

TRATAMIENTO
Tratamiento medico:
Es general y sintomatico. 1ro: asegurar la ventilacion y oxigenacion. Luego dar reposo, cabeza levantada a 30, sedacion suave, analgesicos para la cefalea, antiemeticos y antiepilepticos si se necesitara. La hipertermia e hiperglucemia debe tratarse siempre. No debe reducirse la presion arterial de forma abrupta. Una PAM de 145 no produce riesgo de isquemia. Labetalol en bolo de 10-40 mg o mediante infusion continua de 2-8 mg/min.(no altera la presion intracraneal ni el flujo sanguineo cerebral). El nitroprusiato esta contraindicado.

Tratamiento Quirrgico:
Incluye la colocacin de un monitor de presin intracraneal, la derivacin intracraneal y la evacuacin del hematoma. La ciruga debe ser a tiempo en la primeras horas sin esperar que el paciente este comatoso o sin signos de herniacin. Indicaciones de evacuacin en el hematoma de cerebelo: Tamao >2-3cm de dimetro(50mL), desplazamiento del 4to ventrculo, hidrocefalia y compresin del tronco cerebral o disminucin dela conciencia. Hemorragias supratentoriales: Ptes. Jvenes, con hematomas lobares o lenticulares de tamao moderado(30-60mL) que deterioran rapidamente. Hematomas del caudado y tlamo con inundacin ventricular se puede considerar drenaje. No se indica ciruga en los hematomas de tronco.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DEFINICION
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo o leptomenngeo, situado entre la aracnoides y la piamadre, en el que se encuentra el lquido cefalorraqudeo. Produce como sntoma gua ms frecuente una cefalea de gran intensidad, explosiva y aguda, que la mayora de los pacientes refieren como el peor dolor de cabeza de sus vidas.

HSA PRIMARIA

HSA ESPINAL

HSA SECUNDARIA

FACTORES DE RIESGO

La incidencia de HSA es mayor en el sexo femenino y predomina entre los 40 y 60 aos, aunque puede ocurrir en edades extremas. Diversos estudios sugieren su relacin con factores hormonales y raciales, con una menor incidencia de HSA en la etnia blanca. La HTA, el tabaquismo, el abuso de alcohol y el abuso de drogas simpaticomimticas se han identificado como factores de riesgo de HSA.

ETIOPATOGENIA
HSA

NO TRAUMATICAS O ESPONTANEAS

TRAUMAS

RUPTURA DE ANEURISMAS (80-90%)

MAV

Los aneurismas saculares son los ms frecuentes (66%-98% de todos los AIC), localizados en reas de bifurcacin de las grandes arterias de la base del crneo, como la unin entre las arterias comunicante anterior y cerebral anterior, comunicante posterior y cartida interna, bifurcacin de los troncos principales de la arteria cerebral media, o en la punta de la arteria

ETIOPATOGENIA

Los vasos sanguneos cerebrales cuentan con unas caractersticas especiales que los hacen ms propensos al sangrado

Las arterias cerebrales cuentan con una adventicia ms dbil, ausencia de membrana elstica externa y menos elementos

Las arterias estn rodeadas fundamentalmente por


LCR, donde el tejido conectivo de sostn es escaso.

musculares y tejido elstico de sostn en sus paredes.

La mayora de los aneurismas intracraneales saculares son adquiridos, secundarios a cambios degenerativos en la pared vascular provocados por tensiones hemodinmicas de cizallamiento, ms marcadas en bifurcaciones arteriales. La segunda causa en frecuencia de aneurismas son los estados de flujo alto como ocurre en malformaciones arteriovenosas y fstulas y son causas potenciales de sangrado.

Otras causas infrecuentes de aneurismas saculares son las nfecciones, los traumatismos, las neoplasias y el abuso de drogas.

LOCALIZACION APROXIMADA DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES

CIRCULACION ANTERIOR (S. CAROTIDEO) CAROTIDA INTERNA COMUNICANTE ANTERIORCEREBRAL ANTERIOR CEREBRAL MEDIA

90-95 %

40% 30%

20%

CIRCULACION POSTERIOR (VERTEBROBASILAR)

5-10%

CLINICA
Aneurismas de la comunicante posterior y carotida supraclinoidea Compresion del III PC Paralisis de la pupila

SINTOMAS DEL ANEURISMA Y DE ALARMA

A. Gigantes procesos expansivos- compresion del cerebro, PC, quiasma ptico o cisternas con hidrocefalia

Aneurisma de carotida en el nac. De la oftalmica

Ceguera brusca monoocular


HSA CEFALEA BRUSCA

SINTOMAS Y SIGNOS DE HSA

VOMITOS

RIGIDEZ DE NUCA

ESCALA DE GLASGOW 15 13-14 9-12 8 3-8

CLNICA
PARALISIS UNI/BILATERAL DEL VI PC POR HIC CRISIS HIPERTENSIVAS Y ANOMALIAS DEL RITMO CARDIACO, ELEVACIONES DE LA CREATINCINASA Y SIGNOS EN EL EKG DE NECROSIS MIOCARDICA OBNUBILACION Y CONFUSION

ANEURISMAS DE LA COMUNICANTE ANTERIOR: ALTA FRECUENCIA DE ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA E HIDROLITICAS: HIPONATREMIA CON SIHAD

HEMIPARESIA EN ANEURISMAS DE LA CEREBRAL MEDIA CON DISFASIA SI ES EN LADO IZQUIERDO

FONDO DE OJO: HEMORRAGIAS SUBHIALOIDEAS CON EDEMA DE PAPILA PRECOZ SI HAY HIC

PARESIA DE LA PIERNAS EN LOS ANEURISMAS DE LA COMUNICANTE ANTERIOR

COMPLICACIONES
Neurolgicas
Resangrado

La nica forma eficaz de prevenirla es la ciruga precoz o el procedimiento endovascular temprano para la resolucin del foco de sangrado. Es ms frecuente en mujeres y en pacientes con mal estado neurolgico y tensin arterial sistlica superior a 170 mmHg.

Se produce por estrechamiento de las arterias intracraneales y suele aparecer entre el cuarto y el decimocuarto da. As, el grado III de Fisher es el que presenta con ms frecuencia y severidad esta complicacin. Con frecuencia se acompaa de fiebre. Su Vasoespasmo comienzo suele ser gradual y a veces fluctuante y suele durar unos das, aunque puede extenderse por ms de una semana.

Hidrocefalia

Su causa puede ser obstructiva, producindose en fase temprana una dilatacin del sistema ventricular, generalmente a expensas del tercer ventrculo y ventrculos laterales, o comunicante, en la que se produce una alteracin en la reabsorcin del LCR, que puede darse en fase temprana o tarda y conlleva generalmente dilatacin de los 4 ventrculos. Se da en un 25% de los casos, generalmente en pacientes con mal estado neurolgico. Sus posibles causas son la hidrocefalia, hemorragias intraparenquimatosas o edema cerebral.Se tendr en cuenta la posibilidad de drenar LCR mediante ventriculostoma.

Hipertensin intracraneal

Convulsiones Se dan con una frecuencia del 4-26%, aumentando su incidencia en casos de hematomas crtico-subcorticales.

DIAGNSTICO
TAC

De eleccin y la primera prueba a realizar:

vemos inmediatamente casi todas las HSA (hasta en un 95%), en las primeras 24 horas. Puede orientar la localizacin del aneurisma diagnosticar precozmente una hidrocefalea o el desarrollo de un hematoma.

ESCALA RADIOLGICA DE FISHER DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. GRADACIN SEGN LOS HALLASGOS DE LA TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

PUNCIN LUMBAR
Si la sospecha clnica es alta y la TAC es normal debe hacerse una puncin lumbar que demuestre la presencia de sangre en el LCR: ms sensible pero de segunda eleccin.

Hay que hacer diagnstico diferencial con una puncin traumtica: prueba de los tres tubos
(en la HSA no se aclara el tercer tubo) y aparece lquido xantocrmico. La xantocroma empieza a las pocas hora de la hemorragia, y est presente en el 100% de los casos a las 12 horas si se examina el LCR por espectrofotometra.

ARTERIOGRAFIA

Tras el diagnstico de HSA (por TAC o puncin lumbar) debe hacerse una arteriografa que determine la presencia de un aneurisma. Debe ser de todas las arterias aferentes para no dejar escapar malformaciones durales. Si es negativa (15-20%) hay que repetir la angiografa en 2-4 semanas.

ARTERIOGRAFIA VASCULAR CON ANEURISMA SACULAR

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA

Otras pruebas
El ecodoppler transcraneal es muy til para diagnosticar el vasoespasmo. RM con contraste de todo el cnal raqudeo para descartar una lesin en esa loclizacin

EVOLUCIN Y PRONSTICO
La mortalidad de la HSA sigue siendo muy alta a pesar de los progresos en la tcnica quirrgica (global: 40-50% con un 10% el primer da y hasta un 40% el primer mes). De los pacientes que sobreviven, ms de la mitad presentan dficits neurolgicos por la hemorragia o sus complicaciones. Los factores predictivos de mal pronstico son: mal estado neurolgico al ingreso (valorado por la escala de Hunt y Hess), resangrado, cantidad de sangre en TAC y localizacin del aneurisma en la arteria cerebral media.

TRATAMIENTO
Evitar el vasoespasmo: calcioantagonistas (nimodipino) aumento de la perfusin cerebral mediante el aumento de la tensin arterial (suero fisiolgico, expansores del plasma, triple H). Una vez que el vasoespasmo se ha producido se puede intentar la dilatacin con angioplastia.

De urgencia en pacientes alerta y sin focalidad neurolgica (la ciruga precoz elimina el riesgo de resangrado) Diferido (1 o 2 semanas) en pacientes en coma o con focalidad o vasoespasmo asociado. Analgesia. Del aneurisma: ciruga tan precoz como sea posible para evitar el resangrado. Recientemente: embolizacin con coils por terapia endovascular.

MALFORMACIONES VASCULARES NO ANEURISMTICAS

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
EPIDEMIOLOGIA: PICO EDAD 20-40 RELACION SEXO 1:1 SIN DISTINCION ETNICA LOCALIZACION: 84% SUPRATENTORIALES 15% FOSA POSTERIOR MULTIPLES RARO

AX T2

AX T1

COR T2 AX FLAIR SAG T1

MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS
AX T2
AX FLAIR

SIGNOS Y SINTOMAS: CEFALEA CONVULSIONES HEMORRAGIA DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL

COR T1

AX T1 S/C ANGIO RM AX T1 C/C

MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS
COR T2

AX T2

AX FLAIR

ANGIO RM

CLASIFICACION DE SPETZLER-MARTIN DE USO QUIRURGICO CHICO HASTA 3 cm (1) MEDIANO 3-6 cm (2) GRANDE MAS DE 6 cm (3) DRENAJE VENOSO SUPERF (0) PROFUNDO (1) ELOCUENCIA DEL CEREBRO ADYACENTE (1) AREA NO ELOCUENTE (0)

Tratamiento

AX T2 COR T1 AX T1 C/C

COR T2

TRATAMIENTO ES RARA LA OBLITERACION ESPONTANEA SE TRATAN CON EMBOLIZACION, CIRUGIA ESTEREOTAXICA O CIRUGIA MICROVASCULAR AX FLAIR

Muchas Gracias