ICTUS HEMORRAGICO

Existen dos variedades principales; a) las

debidas a la rotura de un vaso
intraparenquimatoso que produce un
hematoma localizado en el espesor del tejido
cerebral,
y
que
puede
abrirse
secundariamente hacia el espacio ventricular
o subaracnoideo, y b) la rotura de un vaso
directamente en el espacio subaracnoideo. La
prindpal causa del primer tipo es la HTA y
del segundo, los aneurismas de las arterias
del polgono de WilUs.
HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS

La hemorragia intracerebral o
parenquimatosa espontnea es una

coleccin de sangre localizada en el

tejido cerebral, originada por la rotura
no traumtica de un vaso sanguneo,
casi siempre arterial.
La incidencia global de la hemorragia
intracerebral es de 10-30/100 000
habitantes, con un claro aumento
relacionado con la edad y una mayor
frecuencia en varones.
Constituye el 10%-15% del total de
las enfermedades cerebrovasculares
agudas.
La hipertensin es la causa
subyacente
ms
comn
de
hemorragia
intracerebral
no
traumtica.

CLNICA

L
as manifestaciones clnicas de los hematomas
hipertensivos son las de un ictus, es decir, un
sndrome focal cerebral de presentacin aguda. Por
s solo, el cuadro clnico no permite distinguir una
hemorragia de un infarto. El margen de error es
prximo al 30%. El comienzo del cuadro clnico de
forma muy aguda en plena actividad, durante un
esfuerzo, el coito o un estado de excitacin
psicofsica, con una gran cefalea, vmitos
inmediatos, disminucin de consciencia y crisis
convulsivas, adems del antecedente de HTA
retinopata hipertensiva o hemorragias en el fondo
de ojo y rigidez de nuca, son datos muy a favor de
una hemorragia cerebral. Pero tales cuadros slo
corresponden a las hemorragias catastrficas
grandes. Los pequeos hematomas no abiertos al
sistema
ventricular
son
indistinguibles
clnicamente de un infarto. Por tanto, el
diagnstico seguro de hemorragia cerebral es de
neuroimagen.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la hemorragia cerebral depende esencialmente de la TC. En algunos casos

de hemorragia intracerebral (sobre todo basales y con algo de sangre subaracnoidea) es
conveniente hacer una angio-TC ya en la primera exploracin para descartar un aneurisma,
cuyo tratamiento es diferente. En general no hay necesidad de practicar una RM.
El hematoma inicial contiene una gran cantidad de cierto que produce una imagen muy
densa en la TC que se va atenuando con la evolucin. La pared del hematoma durante la
evolucin contiene una proliferacin capilar con rotura de la BHE, lo que explica el que en
la TC se pueda realzar un anillo al inyectar contraste yodado intravenoso cuando ya han
pasado unos das tras la hemorragia. Los hematomas en fase aguda no suelen estar rodeados
de mucho edema; si lo hay es un dato que debe hacer pensar en la posibilidad de un tumor
que ha sangrado. Se ha descrito en la fase aguda la existencia de un punto de captacin de
contraste que se agranda y que anticipa el crecimiento del hematoma. En la RM una
hemorragia muy inicial puede pasar inadvertida; a las pocas horas ya se observa como una
hiposeal tanto en secuencias de TI como de T2. Las secuencias T2 y eco-gradiente son tan
sensibles como la TC para el diagnstico de hemorragias agudas y ms sensibles incluso
para detectar hemorragias previas. En fase subaguda el centro de la hemorragia cambia y da
una seal aumentada en TI y en T2 debido a la salida de la desoxihemoglobina al espacio
extracelular y a su transformacin en metahemoglobina, que s produce seal magntica. En
fase crnica el borde de la hemorragia tiene, de forma caracterstica, un anillo de hiposeal
tanto en TI como en T2 y, sobre todo, en eco de gradiente que corresponde a la pared
anatomopatolgica con macrfagos cargados de hemosiderina (la cual no da seal
magntica).
La arteriografa se indica si se sospecha que puede haber una malformacin vascular
(hemorragias lobares o de tronco en personas jvenes). Conviene diferir la arteriografa
hasta que el hematoma se reabsorba. El origen tumoral de una hemorragia slo se descubre,
a veces, por la evolucin o por el hallazgo de tejido tumoral en la biopsia de las paredes del
hematoma tras su evacuacin quirrgica. Es prudente que en los hematomas lobares o de
personas jvenes se repita la TC con contraste intravenoso pasadas varias semanas, para
detectar una malformacin o un tumor que en la TC inicial no se pueden ver por estar
englobados en la masa hiperdensa del hematoma.
HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS
Salida de Sangrado al espacio subaracnoideo, sea por rotura de una arteria, de una vena o
de un lecho capilar.

CLNICA
Se pueden distinguir los sntomas propios del aneurisma o de alarma de hemorragia y los de
la
rotura
con
HSA.
Sntomas del aneurisma y de alarma
Los aneurismas saculares es raro que causen sntomas antes de su rotura, salvo la
posibilidad de que compriman pares craneales. Los aneurismas gigantes se comportan
como procesos expansivos y comprimen el cerebro, los pares craneales, el quiasma ptico o
las cisternas con hidrocefalia.
El nervio craneal ms frecuentemente afectado es el tercer par en los aneurismas de
comunicante posterior y cartida. Suele acompaarse de dolor, y es obligatorio descartarlo
ante todo cuadro etiquetado de oftalmopleja dolorosa o migraa
oftalmopljica.
En las lesiones del tercer par por compresin aneurismtica hay, caractersticamente,
parlisis, lo que no ocurre tan a menudo en otras etiologas de una mononeuritis del III par,
por ejemplo por isquemia en la diabetes. Los aneurismas de la cartida en el nacimiento de
la oftlmica dan a veces ceguera brusca monocular, posiblemente por embolia.
Hasta un 20% de los pacientes con HSA refieren en su historia que han tenido episodios
previos de cefalea o cefalea centinela que por su brusquedad, intensidad o duracin
hubieran debido hacer sospechar que eran pequeas salidas hemticas. Los pacientes con
HSA que refieren haber tenido una de esas cefaleas en las semanas previas estn en alto
riesgo de resangrado. En toda cefalea muy intensa y abrupta) est indicada una angio-RM o
angio-TC que deteaan con los aneurismas mayores de 5 mm asociados, a veces, con esa
cefalea explosiva.

Sntomas y signos de hemorragia subaracnoidea

El cuadro clnico clsico es la cefalea brusca, vmitos y rigidez de nuca. El comienzo es
variable. En ocasiones es brutal y, generalmente, durante el esfuerzo. El paciente puede
entrar en coma en unos minutos.
En el extremo opuesto del aspecto clnico estn los patentes, en modo algunos
excepcionales, que sufren una HSA con una sintomatologa mucho menos intensa y
violenta de lo anteriormente descrito, por lo que slo consultan pasados varios das,
conforme se desarrollan la cefalea ms intensa, el sndrome menngeo y la HIC o los
sntomas y signos del vasoespasmo.
La rigidez de nuca puede tardar hasta 6 horas o ms en aparecer de ah la conveniencia de
que en los servicios de urgencia de los hospitales se tenga en cuenta la necesidad de
prolongar el tiempo de observacin de las personas con cefalea brasca explosiva y vmitos,
aunque todava no tengan rigidez de nuca o la TC sea equvoca.
A la triada clsica se pueden aadir otros datos: el ya citado de la parlisis del tercer par; la
parlisis unilateral o bilateral del VI par por la HIC; obnubilacin y confusin; hemiparesia
en los aneurismas de la cerebral media, con disfasia si es en el lado izquierdo; paresia de las
piernas en los aneurismas de la comunicante anterior. Los signos de afectacin de la parte
inferior del tronco cerebral o del cerebelo son muy infrecuentes, porque los aneurismas en
las arterias cerebelosas inferiores son los ms raros. En el fondo de ojo aparecen
hemorragias subhialoideas extensas y se desarrolla edema precozmente si hay HIC. A veces
la sangre pasa al humor vtreo, el paciente se queda ciego, se dilatan las pupilas y no se
puede ver el fondo de ojo por la opacidad del vtreo.
En la HSA de los aneurismas de la comunicante anterior es cuando con ms frecuencia hay
alteraciones de la consciencia e hidroelectrolticas, en especial la hiponatremia con
sndrome de sedacin inadecuada de ADH. Algunos pacientes presentan grandes crisis
hipertensivas y anomalas del ritmo cardaco (arritmias ventriculares), elevaciones de la
creatincinasa y signos en el ECG de necrosis miocrdica, que se relacionan con una
descarga adrenrgica exagerada y con el dao hipotalmico producidos por la HIC aguda.
DIAGNSTICO
La prueba diagnstica esencial y primera es la TC cerebral, que es positiva en el 95-98% de
los casos. Esta sensibilidad tan alta se refiere a exploraciones hechas en las mejores
condiciones y en la deteccin de los aneurismas, la prueba de referencia es la angiografa
por cateterismo intra-arterial, especialmente si se dispone de imagen en tres dimensiones.
La resolucin actual de la angio-RM y de la angio-TC no permiten sustituir la angiografa
convencional en el diagnstico de aneurismas inferiores a 5 mm, y slo rara vez detectan
aneurismas no visualizados en la angiografa intraarterial. La angiografa debe ser de todas
las arterias aferentes para no dejar escapar malformaciones durales.
La angiografa es negativa en un 10-20% de pacientes. La actitud correcta en estos casos es
motivo de controversia, pero, en general, se recomienda una segunda angiografa a las 2-4

semanas. Tambin se recomienda una RM con contraste de todo el canal raqudeo para
descartar una lesin en esa localizacin.
BIBLIOGRAFA:
1. Zarranz J. Neurologa 5ta edicin. Editorial ELSEVIER 2013