Capacitacion HGDZ Brote

Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades (MOPECE), 3ª Edición
INVESTIGACIÓN DE BROTE
PARTE 1: RECONOCER UN BROTE
DISTRITO 23D01
OT ROSALES Y OT CONCORDIA
EXPOSITORAS:
• LCDA. SANDRA OLIVERO
• DRA. PAOLA PUNGUIL
FECHA: 17 JUNIO DE 2022 SANTO

DOMINGO
Brotes en las noticias

Brotes de sarampión
mundial 2018-2019
Cólera en Yemen – Brotes de MERS en
>900.000 casos Zika en las Américas: Arabia Saudita,
sospechosos, 1350 18 países afectados Emiratos Árabes
muertes, enero de 2018 - en 2017 Unidos y Qatar
septiembre de 2019
1.222 infecciones Brote de ébola en la

Peste en
confirmadas por el RDC en 2018-2019
Madagascar:
virus H7N9 en 202 muertos,
humanos notificadas 2.348 infectados
COVID-19 Casos en todo
en China desde 2013
el mundo 2019-2020
¿Qué otros brotes se han producido recientemente?
¿Qué los convirtió en "brotes"?

¿Qué es un brote?
Definición
La aparición de más casos de los esperados de una
enfermedad en un lugar y tiempo determinado
N.° Casos de una
“Más de lo esperado”
= “Brote”
enfermedad
“Habitual”, “Esperado”
El tiempo
¿Cómo se identifican los posibles brotes?

• Revisión de los datos de vigilancia
• Información proporcionada por los clínicos o laboratorios acerca de
diagnósticos poco comunes
• Información proporcionada por la población
•
¿Por qué investigar?

 Para prevenir y controlar la enfermedad
• Para caracterizar un problema de salud pública
• Para llevar a cabo investigaciones y responder preguntas científicas
• Por razones políticas o legales
• Para capacitar al personal del departamento de salud en métodos
de investigación de brotes
Excepciones a la regla
Si se sospecha el origen y
sigue siendo una amenaza
para la salud pública...
¡Tome medidas de
control inmediatas¡
Objetivos de una investigación de campo

 Identificar:
– el agente
– el origen (la fuente) o
– el modo de transmisión
 Caracterizar la magnitud del brote, p. ej., quién
se ha visto afectado, quién está en riesgo.
• Identificar las exposiciones o los factores de
riesgo que aumenten el riesgo de enfermedad.
 Desarrollar e implementar medidas de prevención
y control.
Resumen
Brote = más casos de los esperados
• Criterios para llevar a cabo la investigación sobre el terreno
• Tamaño del brote
• Gravedad de la enfermedad
• Potencial de propagación
• Conocimiento de la enfermedad
• Disponibilidad de medidas de control
• Recursos del ministerio
• Si se conoce la fuente / modo de transmisión, controle
• Si se desconoce la fuente / modo, investigue
• Conozca sus objetivos antes de entrar en el campo
Fases generales de una investigación de

brote
Descriptiva Explicativa Respuesta

Pasos 1-6 Pasos 7-10 Pasos 11-13
Pasos de una investigación de brote: Fase

Descriptiva
1. Prepararse para el trabajo de campo
2. Confirmar la existencia de un brote
Implementados
3. Verificar el diagnóstico en forma
4. Construir una definición de caso simultánea o en
5. Buscar casos sistemáticamente y cualquier orden
registrar información
6. Realizar epidemiología descriptiva
Tareas para prepararse para el trabajo de

campo
• Formar un equipo
• Aprender acerca de la enfermedad
• Hacer los arreglos administrativos, de personal y logísticos necesarios
• Coordinar con los organismos colaboradores y los contactos locales
Formar un equipo
Epidemiológo
Médicos Laboratorio
Especialista Equipo
en salud Trabajadores
ambiental de salud
comunitarios
Entrevistad. Otros
Tareas para prepararse para el trabajo de

campo
• Formar un equipo
• Aprender acerca de la enfermedad
• Hacer los arreglos administrativos, de personal y logísticos necesarios
• Coordinar con los organismos colaboradores y los contactos locales
Paso 2: Confirmar la existencia de un brote
Prepararse para el trabajo de campo Implementados

Confirman existencia de brote en forma
Verificar el diagnóstico simultánea o en
cualquier orden
Construir una definición de caso
Buscar casos sistemáticamente y registrar información
Descriptiva
Descriptive Explicativa
Analytic Respuesta
Response
Pasos 1-6
Steps 1-6 Pasos 7-10
Steps 7-10 Pasos 11-13
Steps 11-13
¿Más de los casos esperados?

La aparición de más casos de los esperados de
una enfermedad en un lugar y un momento
determinado
“Más de los esperados”

= “Brote”
N.° Casos de una
enfermedad
“Habitual”, “Esperado”
El tiempo
Confirmar la existencia de un brote
Revisar los informes o datos

Confirmar que los casos son la misma enfermedad
• Confirme que el número de casos supera el número habitual o
esperado
 Recuerden: No todos los aumentos de casos representan brotes,

pero no se puede suponer que NO se trata de un brote
Número de casos de disentería por Semana

Epidemiológica, Ciudad X, 2017
9
8
Número de casos
7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Semana Epidemiológica
Paso 3: Verificar el diagnóstico

Prepararse para el trabajo de campo Implementados
Confirman existencia de brote en forma
Verificar el diagnóstico simultánea o en
Construir una definición de caso cualquier orden

Evaluar las claves para verificar el

diagnóstico
 ¿Existe la confirmación del laboratorio?
 ¿La presentación clínica es consistente con el diagnóstico?
• Signos y síntomas
• Hallazgos del laboratorio clínico
• Evolución clínica
 ¿Exposición compatible?
Confirmación del laboratorio
• Método más concluyente para verificar el diagnóstico
• Los patógenos tienen períodos de incubación característicos que

pueden ayudar a identificar el período de exposición
• No esperen el diagnóstico del laboratorio para proseguir

Paso 4: Construir un
Definición de caso de brote
Prepararse para el trabajo de campo
Confirman existencia de brote
Verificar el diagnóstico

Definición de caso
1. Definición de caso: Conjunto uniforme de criterios para decidir si

clasificar a una persona como que tiene una enfermedad, lesión
u otra condición relacionada con la salud.
2. Criterios:
• Objetivo, medible
• Simple, práctico
3. Tener cuidado con: "Y" frente a "O"
Componentes de una definición de caso

de brote
• Criterios clínicos
• Síntomas y signos clínicos característicos
• Información de laboratorio
• Criterios epidemiológicos (especialmente para brotes)
• El tiempo
• El origen. lugar
• Persona (vínculo epidemiológico, poco común de alguna
otra manera)
• No debe incluirse la exposición sospechosa
Niveles de clasificación del caso
Confirmado por laboratorio

Síntomas compatibles
Confirmado
Síntomas compatibles,
Probable Vínculo epidemiológico
Síntomas
Sospechoso compatibles
Definición de caso: brote de cólera

• Caso sospechoso:
• Residente del Barrio A con al menos 1 episodio de diarrea severa
‒ Del 1 enero al 30 de abril de 2011
• Caso confirmado:
‒ Caso sospechoso con hisopo rectal positivo para Vibrio cholerae
O1
Definición de caso: brote de cólera
• Caso sospechoso: Elementos-defin. caso
‒ Residente barrio A
‒ Con al menos 1 episodio de diarrea severa Epi – Persona, Lugar
‒ 1 enero – 30 abril, 2011
Clínico – Síntomas
• Caso confirmado:
‒ Caso sospechoso con hisopo rectal positive para Epi – Tiempo
Vibrio cholerae O1
Clínico – Lab
Ref: Aman-Oloniyo et al. 61st Annual EIS Conference, Atlanta, GA, April 2012
Paso 5: Buscar y registrar casos


Buscar casos sistemáticamente
• Contacto:
• Centros de salud
• Laboratorios
‒ Trabajadores sanitarios comunitarios
• Hablar con:
• Otros distritos
• Pacientes
• ¿Medios de comunicación?
• Llevar a cabo la búsqueda de casos comunitarios
Paso 6: Realizar epidemiología descriptiva


Las Cinco preguntas de
Periodismo/Epidemiología
Periodismo Epidemiología
• ¿Qué?
= Enfermedad o
características clínicas
Epidemiología
• ¿Cuándo? = Tiempo descriptiva
• ¿Dónde? = Lugar
• ¿Quién?
= Persona
• ¿Por qué? /
¿cómo? = Causas, factores
de riesgo, Epidemiología
modos de analítica
Transmisión
Valor de una curva epidémica
Muestra la magnitud del brote

Muestra el curso de tiempo del brote
Puede mostrar el patrón de propagación
Valores atípicos destacados
• Puede ayudar a determinar el período de incubación o el período de
exposición
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17
Mapa de puntos (1)
Distribución de casos de cólera y pozo de agua
implicado – Zona de Golden Square de Londres, 1854
• Descripción
• Hospital
• Escuela
• Comunidad
• Mapas
• Mancha
• Área
CDC. Principles of Epidemiology in Public Health Practice, 3rd ed. Atlanta: Centers
for Diseases and Control; 2006. (adapted from Snow on Cholera)
Mapa de área
Distribución geográfica de casos y muertes por hepatitis

E, Namibia, septiembre de 2017 – 11 de agosto de 2019
Ref: WHO-Africa. Weekly Bulletin on Outbreaks and Other Emergencies.

Week 33, 18 Oct 2019.
Características de persona
• Edad
• Sexo
• Etnia
• Religión
• Ocupación
• Estado civil
• Afecciones médicas subyacentes
• Otras
GRACIAS
• Investigación de brotes
• Parte 3: Explicativa y respuesta
35 Epidemiologic Bias
Pasos de investigación de brotes 7–13
Desarrollar hipótesis
Evaluar hipótesis epidemiológicamente
Concordar la epidemiología con hallazgos de laboratorio y
ambientales
Realizar estudios adicionales según sea necesario
Implementar y evaluar medidas de prevención y control
Iniciar o mantener la vigilancia
7. Comunicar hallazgos

Cadena de transmisión
Huésped
Modo de
Reservorio* susceptible
transmisión
(a través del portal)
de entrada)
Agente
*Reservorio = hábitat (humanos, animales, medio

ambiente) en el que un agente infeccioso normalmente
vive y multiplica
Epidemiología descriptiva
para la elaboración de la hipótesis
• Tiempo (curva epidémica)
• ¿La forma indica un modo de transmisión?
• ¿El pico estrecho señala un tiempo de exposición específico?
• El lugar
• ¿Hay tasas de ataque elevadas en un lugar? ¿Qué tiene de especial ese lugar
(vecindario, ala de un hospital, otros)?
• La persona
• ¿Qué grupo(s) —por edad, sexo, ocupación, otros — tienen tasas más
elevadas?
Curvas epidémicas y lugar / forma de
propagación
Fuente puntual(exposición única) Fuente común continua
6
10
9
5
8
Casos
Casos
4 7
6
3 5
4
2
3
1 2
1
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Día Día
10
9
Fuente intermitente 12
Transmisión propagada
8 10
7
8
6
Cases
Casos
5
6
4
3 4
2
1 2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Día Semana
Observe valores atípicos para la generación

de hipótesis
• Según el tiempo
• ¿Fecha /tiempo de inicio temprano? ¿Tardío? ¿Qué exposición
tuvo el paciente en común con los demás, quizás en un
momento diferente?
• Según el lugar
• ¿Visitante, no residente? Generalmente tiene una cantidad
limitada de exposiciones, puede reducir las posibilidades.
• Según la persona
• Nuevamente, ¿qué exposición tuvo ese paciente (que es
diferente de los demás según la edad, el sexo, otros) en
común con los demás pacientes?
Generación de hipótesis
• Entrevista a los casos:
• Realizar conversaciones abiertas
• ¿Preguntar cuál creen que es la fuente?
• Realizar conversaciones grupales para determinar cualquier exposición
común
• Para brotes transmitidos por alimentos:
• Preguntar por los alimentos consumidos
• Inspeccionar el área de la cocina
• Entrevistar a manipuladores de alimentos
Generación de Hipótesis
Converse con las autoridades locales.
• ¿Qué piensan ellos?

• ¿Eventos poco comunes, feriados, festivales, eventos deportivos,
encuentros?
• ¿Productos nuevos, productos agrícolas locales, otros?
Paso 8: Evaluar las hipótesis
desde el punto de vista epidemiológico
7. Desarrollar las hipótesis.

8. Evaluar las hipótesis desde el punto de vista
epidemiológico.
9. Conciliar la epidemiología con los hallazgos ambientales
y de laboratorio.
10. Realizar estudios adicionales según sea necesario.
11. Implementar y evaluar medidas de prevención y
control.
12. Iniciar o mantener la vigilancia.
13. Comunicar los hallazgos.
Evaluación de hipótesis:
Comparar con la evidencia
 Comparar hipótesis con pruebas recopiladas:
• Síntomas/signos clínicos
• Resultados de laboratorio
• Hallazgos ambientales
• Información epidemiológica
 El análisis descriptivo puede dar pistas

importantes:
– Tasa de ataque alta entre los expuestos?
– Tasa de ataque baja entre los expuestos?
– La exposición de interés representa la mayoría de los
casos?
Evaluación de hipótesis:
Realizar un estudio analítico
• Comparar la hipótesis con la evidencia obtenida:
• Evidencia de laboratorio
• Evidencia clínica
• Evidencia ambiental
• Evidencia epidemiológica
• Realizar el estudio analítico

– Estudio de cohorte
– Estudio de casos y controles
Tabla 2x2, Tasa de ataque y Riesgo relativo
Enfermo Sano Total Tasa
ataque
Carne Si 50 31 81 61.7%
No 4 31 35 11.4%
Total 54 62 116 46.6%
Riesgo Relativo = 61.7 / 11.4 = ______

__________ 5.4
Estudio de cohorte para la investigación de brotes
• Estudio de cohorte retrospectivo
• Se usa para una población bien definida y de tamaño
limitado
• Incluir a todas las personas del grupo
• Recopilar información de todos
• Calcular las tasas de ataque entre los expuestos frente a los
no expuestos a varios factores.
• Calcular el índice de tasas de ataque: esta proporción se
llama índice de riesgo (o riesgo relativo)
Interpretación de una relación de riesgo (RR)
Riesgo en grupo expuesto

Riesgo en grupo no expuesto
 RR > 1
Compatible con efecto dañino
 RR = 1 — Ningún efecto
 RR < 1
— Compatible con efecto
beneficioso (protector)
Mientras más alejado de 1, mayor es el efecto.

Estudio de casos y controles para la
investigación de brotes
 Estudio de Casos y Controles
• Incluir personas con la enfermedad ("casos")

• Inscribir a un grupo comparable que no tenga la enfermedad
("controles")
• Recopilar información sobre la exposición de ambos grupos.
• Comparar la exposición entre los casos y los controles usando
la razón de momios (razón de oportunidades o razón de
probabilidades).
• Interpretar la razón de momios similar a los riesgos relativos
(OR> 1, OR = 1, OR <1)
Pasos 9 y 10
7. Desarrollar las hipótesis

epidemiológico
9. Conciliar la epidemiología con los hallazgos
ambientales y de laboratorio
10. Realizar estudios adicionales según sea necesario
control
12. Iniciar o mantener la vigilancia
13. Comunicar los hallazgos
Paso 9: Conciliar la epidemiología con los
hallazgos ambientales y de laboratorio
 Pruebas de laboratorio: importantes en los estudios de brotes;
pueden confirmar los hallazgos de la epidemiología (muestras
tomadas en condiciones adecuadas y transporte correcto).
 Los hallazgos ambientales son también importantes dependiendo

de los eventos y de la capacidad del laboratorio.
Paso 10: Realizar estudios adicionales según sea
necesario
Es frecuente que no se pueda probar las hipótesis

porque:
• No se plantearon bien
• No se tomaron o no se hicieron los laboratorios
adecuados
• No se orientó bien la investigación desde el inicio
Necesario considerar nuevos estudios de laboratorio o
ambientales, reentrevistar a los casos, considerar nuevas
formas o vehículos de transmisión, o realizar estudios
epidemiológicos adicionales.
Fases generales de una investigación de
brote
Descriptiva explicativa Respuesta

Paso 11: Implementar y evaluar las medidas
de prevención y control
epidemiológico
10. Realizar estudios adicionales según sea necesario.
control
Implementación de medidas de control
Prevenir nuevas exposiciones y futuros brotes mediante la

eliminación o el tratamiento de la fuente
Iniciar tan pronto como sea posible
• Coordinarse con las autoridades locales y las poblaciones
afectadas
Estrategias de control
Controlar el Interrumpir
Proteger
reservorio la
al huésped
transmisión
Estrategias de control para el reservorio
 Seres humanos
– Dar tratamiento a las personas
infectadas.
– Aislar a las personas infectadas.
– Poner en cuarentena a las
personas expuestas.
 Animales
– Sacrificar
– Vacunar
 Medio ambiente
– Descontaminar, desinfectar.
Interrumpir la transmisión directa
Directas:
 Contacto, besos, • Tratamiento o
relaciones sexuales aislamiento de la
persona infectada
 Gotículas • Barreras para evitar
 Parenteral que el agente salga
del huésped (vendas,
 Transplacentario apósitos, condones)
Estrategias de control para
Vías de transmisión indirectas
Indirectas:
• Transmitida por el aire • Habitación con presión negativa
• Puertas cerradas, uso de mascarillas
• Transmitida por un vector N95
• Transmitida por un vehículo
• Alimentos
• Agua
• Productos biológicos
• Fómites
• Otras
Vías de transmisión indirectas
Indirectas:
• Transmitida por el aire
• Transmitida por un vector • Eliminación de los criaderos
• Transmitida por un vehículo • Exterminio del vector
• Alimentos (larvicida, adulticida)
• Agua
• Productos biológicos
• Fómites
• Otras
vías de transmisión indirectas
Indirectas:
• Transmitida por un vector
• Transmitida por un vehículo • Calor, pasteurización,
• Alimentos irradiación
• Agua • Manipular los alimentos
infectado, impedir trabajar.
• Productos
biológicos
• Fómites  Tratar con cloro
• Otras
vías de transmisión indirectas
Indirectas:
• Transmitida por un vector
• Transmitida por un vehículo
• Alimentos
• Agua  Desechar
• Productos biológicos  Esterilizar
• Fómites
• Otras
• Desinfectar o esterilizar
Evitar la entrada, proteger al huésped
Huésped susceptible
 Cambio de comportamiento
(a través de la puerta
 Exclusión de entrada)
 Barreras
 Vacunación
 Inmunización pasiva
 Profilaxis a
-Antes
_Después
 Mejoramiento de la resistencia del huésped
 Seguimiento de los contactos o notificación a la pareja,
pruebas y análisis de detección o tratamiento
Medidas de prevención y control
• Medidas de control inmediatas
• Trabajo con las personas en riesgo
• Medidas de control a largo plazo

• Trabajo con los organismos reguladores o el gobierno
Respuesta a largo plazo
 ¿Por qué ocurrió el brote?
 ¿Estas condiciones todavía existen, es decir,
podría volver a presentarse otro brote?
 ¿Qué se necesita para cambiar las condiciones y
reducir la posibilidad de un futuro brote?
• ¿Educación?
• ¿Mejoramiento o inspección del saneamiento?
• ¿Vacunación?
• ¿Legislación?
• ¿Otros?
Paso 12: Iniciar o mantener la vigilancia

epidemiológico
control
Vigilancia — ¿Las medidas de control están
funcionando?
8
7
6
5
Medidas de control
Casos
4
8 3
2
7 1
0
6
1 3 5 7 9 11 13 15 17
5
?
Casos
4
14
3
12
2
10
1
8
0 Casos
6
1 3 5 7 9 11 13 15 17
4
2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17
Paso 13: Comunicar los hallazgos

epidemiológico
control
¿Quién necesita saberlo?
 Durante la investigación
• Entre los miembros del equipo
• Al público
• A los profesionales sanitarios
• A los responsables de formular las políticas o los
funcionarios de salud pública
 Al final de la investigación
• Exposición oral
• Informe escrito (¿por qué?)
Informe escrito
 Recomienda las medidas necesarias.
 Comparte nuevas ideas.
 Sirve de registro de desempeño.
 Apoya las actividades de investigación y
evaluación.
 Sirve de documento en caso de posibles
problemas legales.
Resumen
La investigación de campo es una actividad de equipo

Por lo general, debe hacerse rápidamente, siempre hay
que hacerlo bien
Utilice un enfoque sistemático, no omita ningún paso,
pero el orden de los pasos puede variar
La planificación, la definición de casos, la epidemiología
descriptiva y las hipótesis son esenciales
Implementar medidas de control lo antes posible, pero
es posible que deba investigar primero
1. Comunicar siempre los hallazgos
Pasos de investigación de brotes 1-13
Prepárese para el trabajo de Desarrollar hipótesis
campo Evaluar hipótesis
Confirman brote Reconciliar laboratorio,
Verificar el diagnóstico hallazgos ambientales
Construir definición de caso Realizar estudios adicionales
Encontrar casos, registrar Implementar medidas de control
información Vigilancia
1. Epidemiología descriptiva 7. Comunicar hallazgos


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FECHA: 17 JUNIO DE 2022 SANTO

Brotes en las noticias

1.222 infecciones Brote de ébola en la

¿Qué otros brotes se han producido recientemente?

¿Qué los convirtió en "brotes"?

¿Cómo se identifican los posibles brotes?

¿Por qué investigar?

Objetivos de una investigación de campo

Fases generales de una investigación de

Descriptiva Explicativa Respuesta

Pasos de una investigación de brote: Fase

Tareas para prepararse para el trabajo de

Tareas para prepararse para el trabajo de

Paso 2: Confirmar la existencia de un brote

Prepararse para el trabajo de campo Implementados

¿Más de los casos esperados?

“Más de los esperados”

Confirmar la existencia de un brote

Revisar los informes o datos

 Recuerden: No todos los aumentos de casos representan brotes,

Número de casos de disentería por Semana

Paso 3: Verificar el diagnóstico

Descriptiva Explicativa Respuesta

Evaluar las claves para verificar el

Confirmación del laboratorio

• Método más concluyente para verificar el diagnóstico

• Los patógenos tienen períodos de incubación característicos que

• No esperen el diagnóstico del laboratorio para proseguir

Descriptiva Explicativa Respuesta

1. Definición de caso: Conjunto uniforme de criterios para decidir si

Componentes de una definición de caso

Niveles de clasificación del caso

Confirmado por laboratorio

Definición de caso: brote de cólera

Paso 5: Buscar y registrar casos

Prepararse para el trabajo de campo

Descriptiva Explicativa Respuesta

Buscar casos sistemáticamente

Paso 6: Realizar epidemiología descriptiva

Prepararse para el trabajo de campo

Descriptiva Explicativa Respuesta

Valor de una curva epidémica

Muestra la magnitud del brote

Distribución geográfica de casos y muertes por hepatitis

Ref: WHO-Africa. Weekly Bulletin on Outbreaks and Other Emergencies.

Descriptiva Explicativa Respuesta

*Reservorio = hábitat (humanos, animales, medio

Observe valores atípicos para la generación

• ¿Qué piensan ellos?

7. Desarrollar las hipótesis.

 El análisis descriptivo puede dar pistas

• Realizar el estudio analítico

Riesgo Relativo = 61.7 / 11.4 = ______

Riesgo en grupo expuesto

Mientras más alejado de 1, mayor es el efecto.

• Incluir personas con la enfermedad ("casos")

7. Desarrollar las hipótesis

 Los hallazgos ambientales son también importantes dependiendo

Es frecuente que no se pueda probar las hipótesis

Descriptiva explicativa Respuesta

Prevenir nuevas exposiciones y futuros brotes mediante la

• Medidas de control a largo plazo

7. Desarrollar las hipótesis