EXPEDIENTE

CLÍNICO
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico. NU
M
 Definición
del
Al conjunto único de Expediente
información y datos clínico
personales de
paciente un
 ¿Cómo consta
o Figura un
Consta de documentos expediente?
escritos, gráficos,
imagenológicos,
electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de
cualquier otra índole.
 ¿Qué
Los prestadores de servicios personal está
de atención médica de obligado a
establecimientos
los de integrar y
carácter público, social y conservar el
Privado. expediente?
Independientemente de la
forma en que fuere
contratado dicho personal.
 Datos generales de la institución ¿Qué
Tipo datos
Nombre deberá
Domicilio del establecimiento y contener?
en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece.
En su caso, la razón y
denominación social del
propietario o concesionario;
 Datos
1. Nombre, sexo, generales del
paciente
edad y domicilio
2. del
Y paciente
los demás que
señalen las
disposicione
s sanitarias.
Son propiedad de ¿De quién
institución
la o del prestador son
de servicios médicos que los propiedad?
genera, cuando éste, no
dependa de una institución.
 El paciente
¿qué derechos
1. Tiene derechos de titularidad tiene sobre el
sobre la información para la expediente?
protección de su salud.
2. Protección de la
confidencialidad de sus datos
 ¿Cuánto
tiempo se
debe
Contados a partir de la fecha del conservar?
último acto médico.
Los datos personales, que DDee
posibiliten la identificación
paciente, en términos de del llooss
principios científicos y éticos quelos
orientan la práctica médica, no
deberán ser divulgados o dados a ddaattooss
conocer.
 ¿Solo cuando
se deben usar
los datos de
1) Para efectos de literatura
médica, docencia, los pacientes?
investigación o fotografías,
2) Se requerirá la
autorización escrita del
mismo.
 ¿Cuándo se
1. Cuando medie la solicitud podrá
escrita del paciente proporcionar
2. El tutor información
3. Representante legal. a terceros?
4. De un médico debidamente
autorizado por el paciente, el
tutor o representante legal;
 ¿Quién podrá
dar
Los profesionales de la salud información?
están obligados a proporcionar
información verbal al paciente.
 ¿A quién se
1. A quien ejerza la patria potestad. les puede
dar oa
2. La tutela.
quién la
3. Representante legal
información?
4. Familiares o autoridades
competentes.
5. Cuando se requiera un resumen
clínico u otras constancias del
expediente clínico, deberá ser
solicitado por escrito
 ¿Qué
institución o
autoridad está
1. Las autoridades judiciales.
capacitado
2. Órganos de procuración de para pedir
justicia.
información?
3. Autoridades
administrativas.
 ¿Que debe
contener las
notas médicas
Nombre completo del paciente, y reportes?
edad, sexo y en su caso, número de
cama o expediente.
 ¿Que debe
contener
1. Fecha las notas?
2. Hora
3. Nombre completo de quien la
elabora
4. Firma autógrafa electrónica o
digital, según sea el caso
 ¿Cómo se
deben
1. En lenguaje técnico-médico expresarse en
2. Sin abreviaturas las notas?
3. Con letra legible
4. Sin enmendaduras ni tachaduras
5. Conservarse en buen estado.
 ¿Qué pasas si
requiero de
Los prestadores de servicios de un formato
atención médica de los sectores especifico?
público, social y privado,
podrán elaborar formatos para
el expediente clínico, tomando
en cuenta los requisitos
mínimos establecidos en esta
norma.
 ¿Cómo se
1. Integrará atendiendo a los
servicios genéricos de consulta integra el
general expediente
2. De especialidad. ?
3. Urgencias y hospitalización
4. Cuando en un mismo
establecimiento para la atención
médica, se proporcionen varios
servicios, deberá integrarse un solo
expediente clínico por cada
paciente.
 Los de otra
Para el caso de los expedientes de profesión de
atención psicológica, de la salud.
nutriología o similares, tanto la
historia clínica como las notas de
evolución, se ajustarán a la
naturaleza de los servicios
prestados, atendiendo a los
principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica.
 ¿Para comprobar
En los casos en que medie un afiliación o
contrato suscrito por las partes
para la prestación de servicios de trámite
atención médica, invariablemente correspondiente?
deberá existir una copia de dicho
contrato en el expediente clínico.
 Del expediente
clínico en
consulta
Deberá contar con: general y de
1. Historia Clínica. especialidad
2. Nota de evolución.
3. Nota de Interconsulta.
4. Nota de referencia/traslado
 De las
notas
médicas
1. Inicial. en
2. Nota de evolución. urgencias
3. De referencia/traslado.
1. De ingreso. De las notas
2. Historia clínica. médicas en
3. Nota de evolución. hospitalizaci
4. Nota de referencia/traslado. ón
5. Nota Preoperatoria.
6. Qx.
7. Nota preanestésica, vigilancia
y registro anestésico.
8. Nota postoperatoria.
9. Nota de egreso.
 Hoja de enfermería.
De los
1. Deberá elaborarse por el personal en reportes del
turno, según la frecuencia establecida
por las normas internas del personal
establecimiento y las órdenes del
médico y deberá contener como profesional y
mínimo: técnico
2. Habitus exterior;
3. Gráfica de signos vitales;
4. Ministración de medicamentos, fecha,
hora, cantidad y vía prescrita;
5. Procedimientos realizados; y
6. Observaciones.
 Además de los documentos mencionados, debido a
que sobresalen por su frecuencia, pueden existir
otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que
Otros
por ser elaborados por personal médico, técnico o
administrativo, obligatoriamente deben formar documento
parte del expediente clínico:
1. Cartas de consentimiento informado.
s
2. Hoja de egreso voluntario.
3. Hoja de notificación al Ministerio Público.
4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica.
5. Notas de defunción y de muerte fetal.
6. Todas las notas a que se refiere el
presente apartado deberán contener: