NORMA OFICIAL

MEXICANA NOM-004-
SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Scarlett Flores Orduña

201700164
10 a 11 am
Dra Marcelina de la Luz Chong
NRC 12814
Segunda tarea 6 agosto
 ÍNDICE 8 De las notas médicas en
0 Introducción hospitalización

1 Objetivo 9 De los reportes del personal

profesional y técnico
2 Campo de aplicación
10 Otros documentos
3 Referencias
11 Concordancia con normas
4 Definiciones internacionales y mexicanas
5 Generalidades 12 Bibliografía
6 Del expediente clínico en consulta general y de 13 Vigilancia
especialidad
14 Vigencia
7 De las notas médicas en urgencias
Apéndice A
 propósito establecer con precisión los criterios
científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso,
manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad
y confidencialidad del expediente clínico, el cual se
constituye en una herramienta de uso obligatorio
para el personal del área de la salud, de los sectores
público, social y privado que integran el Sistema
Nacional de Salud.
El expediente clínico
conjunto único de información y datos personales de un paciente, que
puede estar integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace
constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica,
las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como
describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso,
datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo
Objetivo

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos,

tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
2 Campo de aplicación

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del

área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios
de atención médica de los sectores público, social y privado,
incluidos los consultorios
 Definiciones
Cartas de
Atención médica consentimiento Establecimiento para la
informado atención médica
conjunto de
servicios que se a los documentos escritos, a todo aquél, fijo o móvil,
proporcionan al signados por el paciente o su público, social o privado,
representante legal o familiar más donde se presten servicios
individuo, con el cercano en vínculo, mediante los de atención médica, ya sea
fin de promover, cuales se acepta un procedimiento ambulatoria o para
proteger y médico o quirúrgico con fines internamiento de pacientes,
diagnósticos, terapéuticos, cualquiera que sea su
restaurar su rehabilitatorios, paliativos o de denominación, incluidos los
salud. investigación, una vez que se ha consultorios.
recibido información de los riesgos
y beneficios esperados para el
paciente.
Expediente Hospitalización Referencia-
clínico, contrarreferencia
conjunto único de información y datos l servicio de , al procedimiento médico-
personales de un paciente, que se internamiento de administrativo entre
integra dentro de todo tipo de pacientes para su establecimientos para la
establecimiento para la atención diagnóstico, atención médica de los tres
médica, ya sea público, social o tratamiento o niveles de atención, para
privado, el cual, consta de documentos rehabilitación, así
facilitar el envío-recepción-
escritos, gráficos, imagenológicos, como, para los
regreso de pacientes, con
electrónicos, magnéticos, cuidados paliativos.
el propósito de brindar
electromagnéticos, ópticos, magneto- atención médica oportuna,
ópticos y de cualquier otra índole, en
integral y de calidad.
los cuales, el personal de salud deberá
hacer los registros, anotaciones, en su
caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en
la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas
aplicables.
Generalidades

Los prestadores de servicios de atención médica de los

establecimientos de carácter público, social y privado, estarán
obligados a integrar y conservar el expediente clínico los
establecimientos serán solidariamente responsables respecto
del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que
preste sus servicios en los mismos, independientemente de la
forma en que fuere contratado dicho personal
 Los expedientes clínicos son propiedad de la
Todo expediente clínico, deberá institución o del prestador de servicios
tener los siguientes datos generales: médicos que los genera, cuando éste, no
dependa de una institución. En caso de
5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del
instituciones del sector público, además de lo
establecimiento y en su caso, establecido en esta norma, deberán observar
nombre de la institución a la que las disposiciones que en la materia estén
pertenece; vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el
paciente en tanto aportante de la información
5.2.2 En su caso, la razón y y beneficiario de la atención médica, tiene
denominación social del propietario derechos de titularidad sobre la información
o concesionario; para la protección de su salud, así como para la
protección de la confidencialidad de sus datos,
5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio en los términos de esta norma y demás
del paciente; disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
 Las notas en el expediente deberán
Todas las notas en el expediente expresarse en lenguaje técnico-
clínico deberán contener fecha, médico, sin abreviaturas, con letra
hora y nombre completo de quien legible, sin enmendaduras ni
la elabora, así como la firma tachaduras y conservarse en buen
autógrafa, electrónica o digital, estado.
según sea el caso; estas dos
últimas se sujetarán a las
disposiciones jurídicas aplicables. Además de los documentos especificados en esta
norma como obligatorios, se podrá contar con:
cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas
de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que
se consideren necesarios para complementar la
información sobre la atención del paciente.
Enlace a la norma

http://dof.gob.mx/nota_d
etalle_popup.php?codigo
=5272787