MANEJO DEL

EXPEDIENTE
CLÍNICO
SEGÚN LA
NOM CAROLINA GONZÁLEZ HERNÁNDEZ
¿QUÉ NOM RIGE EL MANEJO DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO?

Norma Oficial Mexicana

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico
 CONTENIDO DE LA NOM

● Generalidades
● Del expediente clínico en consulta general y de
especialidad
● De las notas médicas en urgencias
● De las notas médicas en hospitalización
● De los reportes del personal profesional y técnico
 GENERALIDADES

Los prestadores de servicios de atención médica de

los establecimientos de carácter público, social y
privado, estarán obligados a integrar y conservar el
expediente clínico.
 EL EXPEDIENTE CLÍNICO DEBERÁ
LLEVAR:
● Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su
caso, nombre de la institución a la que pertenece.
● En su caso, la razón y denominación social del
propietario o concesionario.
● Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
● Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
 5.8

Las notas médicas, reportes y otros documentos que

surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma,
deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que
resulten aplicables, relacionadas con la prestación de
servicios de atención médica, cuando sea el caso.
 5.9

Las notas médicas y reportes a que se refiere esta

norma deberán contener: nombre completo del
paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o
expediente.
 5.10

Todas las notas en el expediente clínico deberán

contener fecha, hora y nombre completo de
quien la elabora, así como la firma autógrafa,
electrónica o digital, según sea el caso; estas
dos últimas se sujetarán a las disposiciones
jurídicas aplicables.
 5.11

Las notas en el expediente deberán expresarse

en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
 5.11

Las notas en el expediente deberán expresarse

en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
 5.12

Los prestadores de servicios de atención

médica de los sectores público, social y privado,
podrán elaborar formatos para el expediente
clínico, tomando en cuenta los requisitos
mínimos establecidos en esta norma.
 5.13
El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios
genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y
hospitalización. Cuando en un mismo establecimiento para
la atención médica, se proporcionen varios servicios,
deberá integrarse un solo expediente clínico por cada
paciente, en donde consten todos y cada uno de los
documentos generados por el personal que intervenga en
su atención.
 5.18

Además de los documentos especificados en esta norma

como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta,
hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición,
ficha laboral y los que se consideren necesarios para
complementar la información sobre la atención del
paciente.
 5.19

En los casos en que medie un contrato suscrito por las

partes para la prestación de servicios de atención médica,
invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato
en el expediente clínico.
EL EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA
GENERAL O ESPECIALIDAD DEBERÁ
CONTAR CON:

● HISTORIA CLÍNICA
● NOTA DE EVOLUCIÓN
● NOTA DE INTERCONSULTA
● NOTA DE REFERENCIA TRASLADO
 HISTORIA CLÍNICA

Deberá elaborarla el personal médico y otros

profesionales del área de la salud, de acuerdo
con las necesidades específicas de
información de cada uno de ellos en
particular.
 HISTORIA CLÍNICA

1. Interrogatorio
2. Exploración física
3. Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros
4. Diagnósticos o problemas clínicos
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica
 INTERROGATORIO
- Deberá tener como mínimo:
● ficha de identificación, (en su caso, grupo étnico)
● antecedentes heredo-familiares
● antecedentes personales patológicos (incluido uso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas) y no patológicos
● padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de
tipo convencional, alternativos y tradicionales)
● interrogatorio por aparatos y sistemas
 EXPLORACIÓN FÍSICA
-Deberá tener como mínimo:
● habitus exterior
● signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca
y respiratoria)
● peso y talla
● datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y
genitales o específicamente la información que corresponda a la
materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros
profesionales de la salud.
 NOTA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA

Deberá elaborarla el médico cada vez que

proporciona atención al paciente ambulatorio, de
acuerdo con el estado clínico del paciente.
● Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso
y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas);
● Signos vitales, según se considere necesario.
● Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
● Diagnósticos o problemas clínicos;
● Pronóstico;
● Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos,
señalando como mínimo la dosis, vía de administración y
periodicidad.
 NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se

requiera y quedará asentada en el expediente
clínico. La nota deberá elaborarla el médico
consultado.
NOTA DE TRASLADO/REFERENCIA

De requerirse, deberá elaborarla un médico del

establecimiento y deberá anexarse copia del
resumen clínico con que se envía al paciente,
constará de:
● Establecimiento que envía
● Establecimiento receptor
● Resumen clínico, que incluirá como mínimo
➢ Motivo de envío
➢ Impresión diagnóstica (incluido abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas)
➢ Terapéutica empleada, si la hubo
 DE LAS NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN
● DE INGRESO
● HISTORIA CLINICA
● NOTA DE EVOLUCIÓN
● NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO
● NOTA PREOPERATORIA
● Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico.
● NOTA POSTOPERATORIA
● NOTA DE EGRESO
 OTROS DOCUMENTOS

● Cartas de consentimiento informado.

● Hoja de egreso voluntario
● Hoja de notificación al Ministerio Público
● Reporte de causa de muerte sujeta a
vigilancia epidemiológica.
● Notas de defunción y de muerte fetal.
 1.3
CONFIDENCIALIDAD
DEL EXPEDIENTE
 5.4
Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador
de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una
institución.

El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la

atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información
para la protección de su salud, así como para la protección de la
confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás
disposiciones jurídicas que resulten aplicables..
 Por tratarse de documentos
elaborados en interés y beneficio
del paciente, deberán ser
conservados por un periodo mínimo
de 5 años, contados a partir de la
fecha del último acto médico.
 5.5 PARA EL MANEJO DE
INFORMACIÓN
SE DEBERÁ TOMAR EN CUENTA LO SIGUIENTE:

Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que

posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios
científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser
divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos
personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de
literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que
posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la
autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las
medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
 5.5.1
Datos proporcionados al personal de salud por el paciente o
terceros, son motivo de confidencialidad ya que son datos
personales. En términos del secreto médico profesional y
demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.

Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando

medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante
legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente,
el tutor o representante legal
 5.6
Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar
información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la
tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.
Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del
expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades
competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades
judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades
administrativas.
 5.7

En los establecimientos para la atención médica, la información

contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y
confidencialidad, por todo el personal del establecimiento,
atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la
práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en la
Norma Oficial Mexicana.

Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de

procuración de justicia y autoridades administrativas.
1.4 EXPEDIENTE
MÉDICO COMO
PRUEBA LEGAL
 IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
Es a través de las notas clínicas, las indicaciones médicas y diversos
reportes, que quedan plasmadas la relación médico-paciente y la
complejidad del ejercicio profesional del médico.

Dicho registro, además, sirve como una evidencia de la capacidad del

médico, su habilidad y experiencia, son una fuente de conocimiento no
sólo para él mismo, sino también para colegas y médicos en
formación.
La adecuada integración de un expediente clínico va mucho más allá
del cumplimiento de la Norma y tiene relevancia en distintos ámbitos.
Si bien el expediente clínico es un documento que tiene tres finalidades
principales –a saber, la clínica, la jurídica y la estadística–, también es
una herramienta de gran relevancia para otras actividades
relacionadas con la materia de salud.
 Prevención y ventajas
Le permite al paciente titular de la información que se cuente
con una constancia escrita sobre su estado de salud en el
momento en que se brinda la atención y en futuros eventos
SEGURIDAD DEL PACIENTE para una mejor atención médica, más precisa y dirigida hacia
sus propias necesidades, con altos estándares de calidad y
seguridad, pues le otorga la posibilidad de contar con
información correcta y actualizada

No existe otra evidencia de que el médico actúa basado en

principios científicos y trabaja guiando al equipo de apoyo, que
SEGURIDAD DEL MÉDICO los registros clínicos. En los procedimientos médico-legales, una
de las principales causas de controversia es la falta, omisión o
error en los registros.
 Puede ser requerido por jueces, tribunales, comisiones de
arbitraje, procuradores de justicia, etcétera para la
investigación de conductas que pudieran derivar en una mala
EVIDENCIA JURÍDICA práctica clínica, responsabilidad civil profesional, daño moral o
algún delito, como lesiones, homicidio, suicidio asistido o
eutanasia, abandono de paciente, entre otros.
CASO MÉDICO-LEGAL
 1.5
RESPONSABILIDAD
LEGAL EN LA
PRÁCTICA MÉDICA
La responsabilidad profesional
médica es la obligación que
tienen los médicos de reparar y
satisfacer las consecuencias de
los actos, omisiones y errores
voluntarios e involuntarios
incluso, dentro de ciertos límites,
cometidos en el ejercicio de su
profesión.
 MALA PRAXIS MÉDICA

Existirá mala praxis médica cuando se provoque un daño en el

cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial
o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencias
de un accionar profesional realizado con imprudencia o
negligencia, impericia en su profesión o arte de curar o por
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con
apartamiento de la normativa legal aplicable (Iraola, 2018).
El médico es sujeto de responsabilidad jurídica cuando actúe con
negligencia, impericia y/o imprudencia:

a. La negligencia es el incumplimiento de los elementales principios

inherentes al arte o profesión; esto es, que sabiendo lo que se debe
hacer, no se hace, o la inversa, que sabiendo lo que no se debe
hacer, se hace.
b. La impericia, por su parte, es la falta de las habilidades o los
conocimientos técnicos básicos e indispensables que se deben
poseer obligatoriamente en determinada arte o profesión.

c. La imprudencia es afrontar un riesgo sin haber tomado las debidas

precauciones para evitarlo, procediendo con apresuramiento
innecesario, sin detenerse a pensar los inconvenientes que resultarán
de esa acción u omisión. Imprudencia es el ir o llegar más allá de
donde se debió.
 ÁREAS DE RESPONSABILIDAD

RESPONSABILIDAD CIVIL RESPONSABILIDAD PENAL

RESPONSABILIDAD RESPONSABILIDAD
ADMINISTRATIVA LABORAL
 CIVIL

El que obrando ilícitamente o contra las buenas costumbres cause daño a

otro, está obligado a repararlo, a menos que demuestre que el daño se
produjo como consecuencia de culpa o negligencia inexcusable de la
víctima.

La responsabilidad civil, a diferencia de la responsabilidad administrativa,

supone, necesariamente, la existencia de un daño, ya sea éste de tipo
patrimonial o moral
Cuando hablamos de responsabilidad civil del médico, nos referimos a la
obligación legal de la reparación económica del daño causado por una
“mal praxis” médica.

Cuando se produzca el daño, nace la obligación para los profesionistas de

reparar los daños y perjuicios causados a sus pacientes, debiéndose
entender por daño: la pérdida o menoscabo sufrido en el patrimonio por
la falta de cumplimiento de una obligación y, por perjuicio: la privación de
cualquier ganancia lícita que debiera haberse obtenido con el
cumplimiento de la obligación
 PENAL

La responsabilidad penal surge cuando una persona, en contravención a

las normas que describen las conductas delictivas, comete en forma
dolosa o culposa alguno de los ilícitos previstos por dichos ordenamientos.

Existe responsabilidad penal cuando en el ejercicio médico se comete

algún delito de acuerdo con el Código Penal y la Ley General de Salud, así
como sus diversos ordenamientos referentes al ejercicio profesional.
Además de las sanciones fijadas para los
delitos que resulten consumados, según
sean dolosos o culposos, se les aplicará
suspensión de un mes a dos años en el
ejercicio de la profesión o definitiva en
caso de reincidencia; y estarán obligados a
la reparación del daño por sus actos
propios y por los de sus auxiliares, cuando
éstos obren de acuerdo con las
instrucciones de aquéllos.
 LABORAL

Se presenta cuando hay una relación de trabajo, un contrato laboral. La

sanción dependerá de las cláusulas que se hayan determinado en el
contrato y de las leyes en materia laboral aplicables: la sanción puede ir
desde un llamado de atención hasta la desvinculación laboral. De tal
manera que si en el contrato de trabajo o en la ley laboral aplicable se
señala que será causa de recisión de la relación laboral cuando se incurra
en impericia, negligencia o dolo, esto será motivo de dicha recisión.
 ADMINISTRATIVA
Este tipo de responsabilidad surge cuando el médico infringe alguno de los
preceptos establecidos en la Ley General de Salud, sus Reglamentos y
demás disposiciones que emanan de dicha ley, con independencia que se
cause o no un daño en la salud del paciente.

A manera de ejemplo, podemos citar que, al realizar su actividad

profesional, las instituciones de salud y los facultativos deberán cumplir
con todas y cada una de las obligaciones establecidas en el Reglamento
de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicio de
Atención Médica, que al efecto dispone la forma y condiciones en que
dicho servicio deberá ser prestado.
 2.1
RESPONSABILIDAD
COMO MÉDICO
RESPONSABILIDADES DE LOS MÉDICOS
• El médico debe tratar con honestidad a pacientes y colegas, y esforzarse
por denunciar a los médicos débiles de carácter o deficientes en
competencia profesional, o a los que incurran en fraude o engaño.

• El médico debe respetar los derechos del paciente, de los colegas y de

otros profesionales de la salud, y debe salvaguardar las confidencias de
los pacientes.

• El médico debe actuar sólo en el interés del paciente cuando preste

atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición
mental y física del paciente.
• El médico debe obrar con suma
cautela al divulgar descubrimientos o
nuevas técnicas, o tratamientos a
través de canales no profesionales.

• El médico debe certificar sólo lo que

él ha verificado personalmente.
 DE LOS MÉDICOS AL PACIENTE
• El médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida
humana.

• El médico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su

lealtad. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el
médico debe llamar a otro médico calificado en la materia.

• El médico debe guardar absoluto secreto de todo lo que se le haya

confiado, incluso después de la muerte del paciente.

• El médico debe prestar atención de urgencia como deber humanitario, a

menos de que esté seguro de que otros médicos pueden y quieren prestar
dicha atención.
BIBLIOGRAFÍA
● Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la
Federación. México; 2012.
● Bustos J. Importancia del expediente clínico en la prevención de quejas médicas. Arbitraje
Médico. México: JGH Editores; 2000.
● Carrillo FLM. La Responsabilidad Profesional del Médico en México, Ed. Porrúa. SA de CV,
2005: 1-7.
● Lupa NS y cols. La relevancia del expediente clínico para el quehacer médico. An Med (Mex)
2015; 60 (3): 237-240
● Rea, B. (s. f.). Analisis de caso médico-legal. meditips. Recuperado 9 de septiembre de 2022,
de https://www.meditips.com/2020/03/27/analisis-de-caso-medico-legal/
● Lus Comitiãlis / Año 1 Número 2 / julio-diciembre 2018 / ISSN 2594-1356
● Mariñelarena, J. L. (2011, julio). Responsabilidad profesional médica. medigraphic, 33.
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