NOM 004 SSA2-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
Esta norma tiene como propósito establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico en papel en México para el persona del área de salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, privado. Todo con la
finalidad de garantizar la manifestación y seguridad del paciente buscando siempre su mayor beneficio,
recabando consentimiento, previa información y explicación de posibles riesgos y beneficios esperados
durante cualquier tratamiento o intervención.
Es importante incluir la definición del expediente clínico para lograr una mejor comprensión de la norma, es el
conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de
cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Los puntos de importancia mencionados son los iguientes:
Todo expediente clínico debe contener domicilioy nombre de la institución a al que pertenece. Así
como nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
Los expediente son propiedad de la institución o del prestador
Deberá ser conservado por un mínimo de 5 años a partir de la fecha del último acto médico.
Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente o a quien
ejerza la turela o autoridades.
Si es necesario un resumen clínico o constancias del expedeinte clínico debe solicitarse por escrito,
solo puede solicitarlo el paciente, tutor, autoridades o órganos de procuración de jsuticia.
El manejo de la información contenida en el expediente clínico con confidencialidad por todo el
personal de la institución.
Todas las notas del expediente clínico deberán tener la firma autógrafa del médico.
El expediente clínico podrá tener cubierta o carpeta, hoja frontal, notas de trabajo social, nutrición,
ficha laboral y lo que se considere necesario para complementar la atención del paciente
El expediente clínico en consulta general y de especialidad debe contener: historia clínica,
interrogatorio que debe tener como mínimo ficha de indentificación, grupo étnico, antecedente heredo
familiares, antecedentes personales patológicos, antecedentes personales no patológicos,
padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas; exploración física: habitus exterior, signos
vitales, peso, talla, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembrors y genitales. Resultados
previos y actuales de estudios de laboratorio, diagnóstico o problemas clínicos, pronóstico, nota
evolución
Las notas médicas deben contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y número de cama. Al
igual todas deben expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, sin tachaduras, sin
enmendaduras con letra legible y conservarse en buen estado.
En cuanto a las notas se hace una descrpición de que deben contener de acuerdo al tipo de nota:
-Nota de evolución: evolución y actualización del cuadro clínico, resultados relevantes de estudios y
servicios auxiliares y tratamientos, diagnóstico y pronóstico.
-Nota de interconsulta: criterios diagnóstico, plan de estudios y sugerencias de tratamiento
-Nota de referencia: establecimiento que envia y que recibe, resumen clínico, motivo de envio e
impresión diagnóstica
-Nota de urgencias: estado del paciente, menciona destino del paciente y procedimientos
-Nota de defunción:copia expediente clínico, nombre completo, firma del médicoa, fecha y hora de
elaboración
También se incluye las notas médicas de hospitalización, preoperatoria, postoperatoria, hoja de enfermería,
cartas de consentimiento informado, hoja de egreso voluntario, análisis clínicos.
Es de vital importancia que la norma se acate pues garantiza una atención de calidad al paciente otorgándole
un adecuado diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Por otro lado, al cumplirla correctamente, es un
Ximena Teresa Sanabria del Razo
intrumento que protege al personal del área de la salud en caso de demandas por parte de los usuarios del
servicio médico.
Ximena Teresa Sanabria del Razo
