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OBJETIVO
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos
obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico.
CAMPO DE APLICACIN
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico,
social y privado, incluidos los consultorios.
DEFINICIONES
Expediente clnico: al conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que
se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social
o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos,
magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los
cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego
a las disposiciones jurdicas aplicables.
Interconsulta: procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud en la
atencin del paciente, a solicitud del mdico tratante.
Referencia-contrarreferencia: al procedimiento mdico-administrativo entre establecimientos
para la atencin mdica de los tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcin-regreso
de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
Resumen clnico: al documento elaborado por un mdico, en el cual, se registran los
aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico.
GENERALIDADES
Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico,
social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico, los
establecimientos sern solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta
obligacin, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente
de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:
-Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a
la que pertenece.
-En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario.
-Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y los dems que sealen las disposiciones
sanitarias.
-El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que intervengan en la atencin
del paciente tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de esta norma, en
forma tica y profesional.
-Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios
mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin. El paciente en tanto
aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica, tiene derechos de titularidad
sobre la informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de la
confidencialidad de sus datos.
-Por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio del paciente, debern ser
conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del
ltimo acto mdico.
-Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la identificacin del
paciente, en trminos de los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, no
debern ser divulgados o dados a conocer.
-Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que,
debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, nicamente podrn ser
proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor,
representante legal o de un mdico debidamente autorizado por el paciente.
-Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin verbal al
paciente, a quin ejerza la patria potestad, la tutela.
-Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta norma debern contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente.
-Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital, segn sea
el caso.
-Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
-Los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado,
podrn elaborar formatos para el expediente clnico, tomando en cuenta los requisitos
mnimos establecidos en esta norma.
-Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica, de nutriologa o similares, que
se integren en un establecimiento para la atencin mdica ambulatoria independiente o no
ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clnica como las notas de
evolucin, se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los
principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica.
-Adems de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podr contar
con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutricin,
ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la informacin sobre la
atencin del paciente.
Del expediente clnico en consulta general y de especialidad
Deber contar con:
Historia Clnica: Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la
salud, de acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos en
particular, deber tener en el orden sealado, los apartados siguientes:
Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso, grupo
tnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos (incluido
uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no
patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo
convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como,
datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales o especficamente la
informacin que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y otros
profesionales de la salud.
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.
Diagnsticos o problemas clnicos.
Pronstico.
Indicacin teraputica.
Nota de evolucin: Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al
paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo
siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y dependencia del
tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
Pronstico.
Criterios diagnsticos
Plan de estudios
Establecimiento receptor.
1
2
3
Signos vitales.
Motivo de la atencin.
Tratamiento y pronstico.
Nota de evolucin: Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al
paciente
En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico especialista, deber
quedar por escrito, tanto la solicitud, que deber realizar el mdico solicitante, como la
nota de interconsulta que deber realizar el mdico especialista.
De referencia/traslado
De las notas mdicas en hospitalizacin
De ingreso: Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener
como mnimo los datos siguientes:
Signos vitales
Tratamiento y pronstico.
Historia clnica.
Nota de evolucin: Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente
cuando menos una vez por da.
Nota de referencia/traslado.
Nota preoperatoria: Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente,
incluyendo a los cirujanos dentistas y deber contener como mnimo:
Fecha de la ciruga
Diagnstico
Plan quirrgico
Riesgo quirrgico
Diagnstico preoperatorio
Operacin planeada
Operacin realizada
Diagnstico postoperatorio
Habitus exterior
Estudio solicitado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
NORMA Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, Que establece los requisitos mnimos de infraestructura y
equipamiento de establecimientos para la atencin mdica de pacientes ambulatorios.
Objetivo: Esta norma establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento con los que deben
cumplir los establecimientos que proporcionen servicios de atencin mdica a pacientes ambulatorios.
Campo de aplicacin: Esta norma es obligatoria para todos los lugares de atencin mdica denominados o
que funcionen como consultorios, de los sectores pblico, social y privado, que proporcionen atencin mdica
no especializada.
Atencin mdica ambulatoria: Se le dice as al conjunto de servicios que se proporcionan en
establecimientos fijos o mviles, para promover o restaurar la salud de pacientes o usuarios que no requieren
ser hospitalizados.
Atencin mdica de urgencias: Son acciones medicas que se llevan a cabo de manera inmediata,
encaminadas a disminuir el riesgo de muerte y a evitar el dao a rganos o funciones vitales.
Consultorio de nutriologa: Es aquel establecimiento pblico, social o privado, ligado a un servicio
hospitalario o dedicado al ejercicio profesional independiente que se dedique al diagnstico, tratamiento y
valoracin de la nutricin en pacientes ambulatorios.
Expediente clnico: Es el conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de un establecimiento de atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual consta de
documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos,
magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin
mdica del paciente, con apego a las disposiciones legales aplicables.
Infraestructura: Es el conjunto de reas, locales y materiales interrelacionados con los servicios e
instalaciones de cualquier ndole, indispensables para la prestacin de servicios de atencin mdica.
Medicina preventiva: Procedimientos y actividades de la prctica mdica, encaminadas a prevenir las
causas de morbilidad y disminuir los ndices de mortalidad asociados a enfermedades que padecen los seres
humanos.
Mobiliario: Bienes de uso duradero, indispensables para la prestacin de servicios de atencin mdica.
Paciente ambulatorio: Todo aquel usuario de servicios de atencin mdica que no necesite hospitalizacin.
Todo establecimiento de atencin mdica para pacientes ambulatorios, a que se refiere esta norma, deber:
Contar con las facilidades arquitectnicas para efectuar las actividades mdicas propias del
establecimiento, de acuerdo con su denominacin y oferta de servicios, adems de contar con un
rea, sala o local apropiado para la espera de pacientes y usuarios, as como la disponibilidad de
servicios sanitarios, de conformidad con lo que seala la NOM-197-SSA1-2000.
El diseo arquitectnico deber considerar lo necesario para que, tanto el acceso como la salida del
establecimiento, puedan llevarse a cabo en forma rpida y segura, considerando las necesidades
especiales de las personas con discapacidad y adultos mayores, de acuerdo con lo que establece la
Norma Oficial Mexicana NOM-233-SSA1-2003.
Asegurar el manejo integral de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos, de acuerdo con lo que
establece la Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002
Los establecimientos de atencin mdica para pacientes ambulatorios en donde preste sus servicios
un mdico pasante en servicio social, debern contar con un rea destinada y acondicionada como
vivienda para que pueda hacer uso de ella durante el lapso de tiempo que dure su servicio social.
Deber contar al menos con dos reas: una para el interrogatorio con el paciente y su acompaante
y otra para la exploracin fsica, delimitada con un elemento fsico que asegure la privacidad del
paciente
Contar con un rea, espacio o mueble que permita guardar y disponer de los expedientes clnicos en
todo momento, cumpliendo con los requisitos que establece la Norma Oficial Mexicana la NOM-168SSA1-1998
Mobiliario:
Asiento para el nutrilogo
Asiento para el paciente y acompaante
Guarda de materiales o instrumental
Mueble para escribir;
Sistema para guarda de expedientes clnicos.
Instrumental
Bscula clnica con estadmetro;
Cinta antropomtrica de fibra de vidrio
NORMAOFICIALMEXICANAPROYNOM007SSA22010,
PARALAATENCIONDELAMUJERDURANTEELEMBARAZO,PARTOYPUERPERIO,YDELRECIEN
NACIDO
Objetivo
Establecer los criterios mnimos para la atencin mdica de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio
normal, y del recin nacido sano.
Definiciones
Aborto: Expulsin del producto de la concepcin de menos de 500gr y/o menos de 22 semanas
completas de gestacin.
Atencin de la emergencia obsttrica, a la prestacin que debe brindar el personal mdico de
la unidad de salud, garantizando la resolucin inmediata y correcta de cualquier complicacin
Atencin prenatal, a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada
con alguno de los integrantes del equipo de salud.
Calidad de la atencin, al grado en el que se obtienen los mayores beneficios de la atencin
mdica con los menores riesgos para los pacientes, considerando los recursos con los que se cuenta
y los valores sociales.
Calidez en la atencin, al trato cordial y atento que se proporciona al usuario del servicio.
Cesrea, al procedimiento quirrgico mediante el cual se extrae al producto de la concepcin,
vivo o muerto.
Diabetes gestacional, es la alteracin en el metabolismo de los HCO que se detecta por primera
vez durante el embarazo.
Distocia, a las anormalidades en el mecanismo del trabajo de parto que interfieren con la
evolucin fisiolgica del mismo y requiere maniobras especiales.
Edad gestacional, al periodo transcurrido desde el primer da de la ltima menstruacin normal
en una mujer hasta el evento gestacional en estudio. Se expresa en semanas y das completos.
Embarazo, al periodo comprendido desde la concepcin hasta la expulsin o extraccin del feto.
Embarazo complicado, a la certeza de estados patolgicos durante la gestacin, que incrementan
la morbimortalidad de la mujer, del feto o del recin nacido y que requiere atencin especializada.
Embarazo de alto riesgo, al embarazo con altas probabilidades de presentar estados
patolgicos que pueden incrementar la morbimortalidad de la mujer, del feto o del recin nacido.
Embarazo saludable, al embarazo sin factores de riesgo, libre de complicaciones que logra un
estado de bienestar biolgico, psicolgico y social para la gestante y para el producto de la
concepcin.
Eutocia, a la presentacin del feto en vrtice, cuyo progreso del trabajo de parto es normal,
termina sin complicacin y no requiere de maniobras especiales.
Muerte materna, a la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42
das siguientes a la terminacin del embarazo debido a cualquier causa relacionada con el embarazo
y no por accidente.
Muerte materna tarda, a la prdida de vida de una mujer por causas obsttricas directas o
indirectas despus de los 42 das y hasta los 364 das completos de la terminacin del embarazo. No
se toma en cuenta para la razn de mortalidad materna.
Muerte neonatal, a la prdida de vida del recin nacido, en el periodo comprendido desde
su nacimiento hasta los 28 das completos.
Nacimiento pretrmino, antes de las 37s de gestacin
Nacimiento a trmino, entre las semanas 37 a 40s de gestacin.
Nacimiento postrmino, despus de las 41s de gestacin en adelante.
Parto, al conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin por va vaginal del
feto de 22 semanas o ms, incluyendo la placenta y de sus anexos.
Periodo perinatal, a la etapa que inicia el primer da de la semana 22, es decir a los 154 das
de gestacin y termina a los veintiocho das completos despus del nacimiento.
Puerperio normal, al periodo que sigue a la expulsin del producto de la concepcin, en el cual
los cambios anatomo-fisiolgicos propios del embarazo se revierten al estado pregestacional. Tiene
una duracin de 6 semanas o 42 das.
Puerperio inmediato, al periodo que comprende las primeras 24 horas.
Puerperio mediato, al periodo que abarca del segundo al sptimo da.
Puerperio tardo, al periodo que incluye del da 8 al 42.
Recin nacido de peso bajo para edad gestacional, al recin nacido que tiene peso inferior
al percentil 10.
Recin nacido de peso adecuado para edad gestacional, al producto cuyo peso corporal se
sita entre el percentil 10 y el 90
Recin nacido de peso alto para edad gestacional, al producto cuyo peso corporal mayor
al percentil 90
Disposiciones generales
Establecimientos pblicos:
Atencin en el embarazo:
e)
f)
g)
Prescripcin profilctica de hierro y cido flico, de manera idnea, desde el periodo preconcepcional
hasta el trmino del embarazo
Administracin de primera dosis de toxoide antitetnico, la segunda y ltima dosis a las cuatro u ocho
semanas posteriores.
Aclarar dudas
Exponer sntomas
Dar datos antropomtricos, frec cardiaca y respiratoria, movimientos del feto, ultrasonidos
Ficha de identificacin
AHF
APP
APNP
AGinecoobstetricos
Factores de riesgo
Evolucion de embarazo
Fecha
Edad Gestacional
Peso
Presion arterial
Fondo uterino
Frecuencia cardiaca
Resultados de laboratorios
Observaciones
Atencion del parto
Asistencia en el momento del nacimiento, asi como la primera consulta de revisin entre los 3 y 5
dias y la segunda a los 28 dias despus del nacimiento
Aspecto general: estado de maduracin, estado de alerta, de nutricin, actividad, llanto, coloracin,
presencia de edema, evidencia de dificultad respiratoria, postura, somatometra y otros
elementos que permitan considerar sano o no al recin nacido.
Piel: color, consistencia, hidratacin, evidencia de tumores, lesiones, erupciones, vrmix caseosa, su
presencia, y si est teida de meconio, uas.
Ojos: presencia y tamao del globo ocular, fijacin visual, nistagmus, presencia/ausencia
de infecciones, edema conjuntival, hemorragia, opacidades de crnea y cristalino, reflejos pupilares,
retina, distancia entre ambos ojos y lagrimeo.
Odos: tamao,
forma,
simetra
e
implantacin,
presencia/ausencia
de
apndice
preauricular, fstulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo cocleopalpebral por
palmada.
Boca: presencia de fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusin, brotes dentarios y sialorrea.
Trax: forma, simetra de areolas mamarias, evidencia de dificultad respiratoria, frecuencia y tipo de
respiracin, percusin y auscultacin con entrada bilateral de aire en campos pulmonares.
Genitales: anomalas
y
caractersticas
de
los
rganos
genitales
masculinos
o
femeninos, implantacin del meato urinario, presencia, tamao y localizacin testicular, coloracin,
presencia de secrecin vaginal y tamao del cltoris.
Extremidades: integridad,
movilidad,
deformaciones,
posiciones
anormales,
fracturas,
parlisis y luxacin congnita de cadera, pulsos perifricos, llenado capilar.
Estado neuromuscular: reflejo de Moro, glabelar, bsqueda, succin, deglucin, prensin palmar y
plantar, marcha automtica, tono, reflejos osteotendinosos y movimientos anormales.
Prevencin y deteccin de enfermedades metabolicas congnitas
La prevencin del retraso mental y otros daos producidos por el hipotiroidismo congnito,
la galactosemia, la fenilcetonuria y la hiperplasia de glndulas suprarrenales se llevar a cabo
mediante la promocin de la salud, la deteccin, el diagnstico y el tratamiento oportuno.
se debe tomar muestra para el tamiz neonatal, tomando muestra del taln, idealmente, y a partir de
las 72 horas del nacimiento hasta los 5 das de vida.
Promocion de la salud materna y perinatal
Desarrollar acciones de educacin para la salud, orientadas a favorecer cambios de actitud y aptitud
en relacin con la salud perinatal, a fin de lograr una maternidad, ambientes de trabajo y
Los signos del inicio del parto y conducta ante los mismos.
Los cuidados del recin nacido y signos de alarma que requieran atencin medica urgente
La importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas del
nio.
Efectuar el registro de las atenciones obsttricas y a los recin nacidos, mediante formatos
especficos que sern llenados por el personal de salud que preste el servicio.
Por cada nacido vivo se deber llenar en forma completa y correcta, un Certificado de Nacimiento en
original, cuya distribucin gratuita estar a cargo de la unidad u hospital donde se present el
nacimiento.
Incidencia y prevalencia del sobrepeso y la obesidad han aumentado los ltimos seis decenios y de modo
alarmante en los ltimos 20 aos,
- 10 a 20% en la infancia,
- 30 a 40% en la adolescencia
- 60 a 70% en los adultos
Esta Norma establece los criterios sanitarios para regular el tratamiento integral del sobrepeso y la
obesidad
Esta Norma es obligatoria para todos los profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la
salud, as como para los establecimientos de atencin mdica ambulatoria y hospitalaria de los sectores
pblico, social y privado
DEFINICIONES
Comorbilidad: a las enfermedades y problemas de salud que tienen su origen o son agravados por
el sobrepeso y la obesidad
Establecimiento para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad, a todo aqul de carcter
pblico, social o privado, que oferte entre sus servicios, tratamiento del sobrepeso y la obesidad a
pacientes ambulatorios o que requieran hospitalizacin. Todos los establecimientos que no oferten tratamiento
quirrgico o endoscpico sern considerados consultorios.
Estatura baja, a la clasificacin que se hace como resultado de la medicin de estatura menor a 1.50 metros
en la mujer adulta y menor de 1.60 metros para el hombre adulto.
Obesidad: a la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, la cual
se determina cuando en las personas adultas existe un IMC igual o mayor a 30 kg/m y en las personas
adultas de estatura baja igual o mayor a 25 kg/m. en menores de 19 aos > perc. 95.
Medicamento a granel, a todo aquel medicamento genrico o de patente que se encuentra en su forma
farmacutica definitiva y fuera de su envase original.
Medicamento fraccionado, a todo aquel medicamento genrico o de patente que se encuentra disgregado,
separado en partes o que se ha modificado su forma farmacutica definitiva.
Medicamento secreto, a todo aquel producto fraccionado, a granel o en envase cuya presentacin: no tenga
etiqueta, tenga una etiqueta que no incluya los datos del frmaco.
Tratamiento estandarizado, al tratamiento cuya composicin, dosis, cantidad y duracin es la misma para
cualquier tipo de paciente sin considerar sus caractersticas en forma individual.
Tratamiento integral, al conjunto de acciones que se realizan a partir del estudio completo e individualizado
del paciente con sobrepeso u obesidad, incluye el tratamiento mdico, nutricio, psicolgico, rgimen de
actividad fsica y ejercicio.
Deber estar respaldado cientficamente en investigacin clnica, especialmente de carcter individualizado
en la dieto-terapia, psicoterapia, frmaco-terapia y el tratamiento mdico quirrgico. El mdico ser el
responsable del tratamiento integral del paciente con sobrepeso u obesidad, el licenciado en nutricin y el
psiclogo sern responsables del tratamiento en sus respectivas reas de competencia profesional.
La elaboracin del expediente clnico y de las notas de atencin mdica, nutriolgica o psicolgica, en el
mbito institucional o de la consulta independiente o no ligada a un establecimiento hospitalario,
debern realizarse
conforme
a
lo
establecido
en
la
NOM-168
El personal profesional que intervenga en el tratamiento integral del paciente, deber cumplir los requisitos
siguientes:
Tener ttulo y cdula profesional de mdico, nutrilogo o psiclogo, legalmente expedidos
y registrados ante las autoridades educativas competentes;
En el caso de estudios realizados en el extranjero, stos debern ser revalidados ante la
autoridad educativa competente;
TRATAMIENTO MDICO
Farmacolgico
El mdico ser el nico profesional de la
salud que prescriba frmacos.
Se podrn prescribir medicamentos:
- Exista evidencia de falta de respuesta al
tratamiento: dieto teraputico, a la
actividad fsica y ejercicio en un periodo de
al menos tres meses en pacientes con IMC
de 30 kg/m o ms, con o sin comorbilidades
- IMC superior a 27 kg/m con una o ms
comorbilidades indicado para individuos
-adultos con IMC mayor o igual a 40 kg/m
Mayor o igual a 35 kg/m asociados a
comorbilidad, origen que en ambos casos no
sea solo de tipo endcrino. Deber existir el
antecedente de tratamiento mdico integral
reciente.
En personas de 16 a 18 aos, se podr realizar
exclusivamente en aquellas que hayan
concluido su desarrollo fsico, psicolgico y
sexual
TRATAMIENTO NUTRICIO
Quirrgico
La indicacin de tratamiento quirrgico de la
obesidad, deber ser resultado de la evaluacin de
un equipo de salud multidisciplinario, conformado
al menos por: cirujano, anestesilogo, internista,
licenciado en nutricin y psiclogo clnico.
*Mismas especifica. para tx endoscpico el cual
se aplica cuando no sea posible el tx quirurgico.
Las tcnicas quirrgicas para el tx de la obesidad,
deben ser de tipo restrictivo, mal absortivo o mixto.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO
La participacin del psiclogo clnico comprende:
La valoracin y el apoyo psicolgico para la
modificacin de hbitos y conductas
alimentarias.
El tratamiento y el manejo de los problemas
psicolgicos, familiares y sociales del paciente
con sobrepeso u obesidad.
La referencia al nutrilogo, mdico o
psiquiatra, cuando el caso lo requiera.
NORMAOficialMexicanaNOM015SSA22010,Paralaprevencin,tratamientoycontroldeladiabetesmellitus.
Al igual que otros pases, Mxico enfrenta problemas diversos que limitan la eficacia de los
programas institucionales para la contencin de esta enfermedad. Destacan por su importancia el insuficiente
abasto de medicamentos, equipo inadecuado y obsoleto en las unidades de salud, la inaccesibilidad a
exmenes delaboratorio, deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes,
limitaciones de los servicios de apoyo psicolgico, nutricional, nula promocin de actividad fsica,
automonitoreo y escasa supervisin de los servicios para alcanzar la adherencia teraputica.
El descontrol metablico y las consecuentes complicaciones se agravan cuando en los servicios de salud no
se realiza una eficiente y oportuna deteccin y seguimiento de grupos con factores de riesgo, aunado a que
en la poblacin hay una percepcin inadecuada y desconocimiento del riesgo para desarrollar diabetes. Lo
anterior da lugar a que no se realice un diagnstico oportuno y a que no se d la pronta incorporacin
de los pacientes detectados al tratamiento.
1. Objetivo: Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los
prevencin, tratamiento, control de la diabetes y la prevencin mdica de sus complicaciones.
procedimientos
para
la
3. Definiciones
Angiopata diabtica, a la alteracin de los vasos sanguneos que aparece como complicacin crnica de la
diabetes. Existen dos clases: la macroangiopata (aterosclerosis) y la microangiopata (alteracin de los pequeos
vasos).
Caso confirmado de diabetes, a la persona cuyo diagnstico se corrobora por medio del laboratorio: una
glucemia plasmtica en ayuno 126 mg/dl;: una glucemia plasmtica casual 200 mg/dl; o bien
una glucemia 200 mg/dl a las dos horas despus de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en
agua, criterios diagnsticos de diabetes, en el Sistema Nacional de Salud.
Caso en control, al paciente bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud, que presenta de manera regular,
niveles de glucemia plasmtica en ayuno de entre 70 y 130 mg/dl o de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)
por debajo de 7%.
Caso probable, a la persona que en el examen de deteccin, presenta una glucemia capilar en ayuno > 100
mg/dl, o una glucemia capilar casual > 140 mg/dl.
Diabetes gestacional: es la alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera
vez durante el embarazo, sta traduce una insuficiente adaptacin a la insulinoresistencia que se produce en la
gestante.
Diabetes tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destruccin de clulas beta del pncreas, generalmente con
deficiencia absoluta de insulina. Los pacientes pueden ser de cualquier edad, casi siempre delgados y suelen
presentar comienzo abrupto de signos y sntomas con insulinopenia antes de los 30 aos de edad.
Diabetes tipo 2, al tipo de diabetes en la que se presenta resistencia a la insulina y en forma concomitante una
deficiencia en su produccin, puede ser absoluta o relativa. Los pacientes suelen ser mayores de 30 aos cuando
se hace el diagnstico, son obesos y presentan relativamente pocos sntomas clsicos.
Glucemia casual, al nivel de glucosa capilar o plasmtica, a cualquier hora del da, independientemente del
periodo transcurrido despus de la ltima ingestin de alimentos.
Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones crnicas, >111 mg/dl en ayuno y >140 mg/dl en el
periodo posprandial inmediato.
Glucotoxicidad, a la hiperglucemia sostenida > 250 mg/dl, que inhibe la produccin y accin perifrica de la
insulina que favorece la apoptosis (muerte celular) de las clulas beta.
Hiperglucemia posprandial, a la glucemia > 140 mg/dl, dos horas despus de la comida.
Resistencia a la insulina, a la disminucin de la efectividad de esta hormona ya sea exgena o endgena, en los
tejidos muscular, heptico y adiposo.
Retinopata diabtica, al compromiso de los vasos pequeos, incluyendo los capilares, con aumento de la
permeabilidad, que permite la salida de lpidos formando exudados duros, obstruccin de vasos con infartos,
producindose los exudados blandos.
5. Generalidades
Se consideran como sntomas clsicos de la diabetes, a la poliuria, la polidipsia, la polifagia y la prdida de peso.
8. Prevencin
Deteccin de diabetes entre la poblacin general y aquellos que tengan los factores de riesgo.
o
Los factores de riesgo son: sobrepeso y obesidad, sedentarismo, familiares de primer grado
con diabetes, >45 aos de edad, las mujeres con antecedentes de productos macrosmicos (>4 kg)
y/o con antecedentes obsttricos de diabetes gestacional, mujeres con antecedente de ovarios
poliqusticos; asimismo, se considera dentro de este grupo a las personas con hipertensin arterial,
dislipidemias, a los y las pacientes con enfermedades cardiovasculares y con antecedentes de
enfermedades psiquitricas con uso de antipsicticos.
La prevencin de la diabetes mellitus se realiza en tres niveles: primaria, secundaria y terciaria.
Poblacin general
o
o
Prevencin secundaria: Estar encaminada a pacientes ya confirmados con diabetes mellitus y cuyos
objetivos son evitar la aparicin de complicaciones agudas, y evitar o retrasar las complicaciones crnicas.
Prevencin Terciaria: Estar dirigida a pacientes que presentan complicaciones crnicas y tiene como
objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal, ceguera, pie diabtico y evitar la mortalidad
temprana por enfermedad cardiovascular
Control de peso
o
La reduccin ideal de peso debe ser entre el 5% y el 10% del peso total. Debe ser una meta
anual hasta alcanzar su peso ideal.
o
El primer paso en el tratamiento de la diabetes en adultos mayores debe ser la instauracin de
un rgimen alimentario que lo conlleve a una disminucin de peso.
Actividad fsica
o
La actividad fsica habitual en sus diversas formas a lo largo de la vida tiene un efecto protector contra
la diabetes.
o
En el caso de personas de vida sedentaria, se les debe recomendar la prctica de ejercicio aerbico
(intenisdad leve a moderada), en especial la caminata, por lo menos 150 minutos a la semana de
manera
gradual.
Calentamiento,
aerobico
y
recuperacin,
Alimentacin
o
El aporte energtico total debe adecuarse, a fin de mantener un peso adecuado, evitndose planes de
alimentacin con menos de 1200 Kcal al da
o
El VCT derivado de los macronutrimentos para mantener un peso recomendable ser de la
siguiente manera:
menos del 30% de las grasas, de lo cual no ms del 7% corresponder a las grasas
saturadas, con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15%)
Promocin de la salud: El fomento de los estilos de vida saludables (mediante actividades de educacin para la
salud, de participacin social y de comunicacin educativa, con nfasis en mbitos especficos como la familia, la
escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo), necesarios para prevenir o retardar la aparicin de la diabetes, se
llevar a cabo mediante acciones de promocin de la salud.
Comunicacin social: La poblacin general habr de ser adecuada y oportunamente informada, mediante los
medios de comunicacin social, sobre los factores de riesgo.
Participacin social: Se debe estimular la participacin comunitaria, as como la colaboracin de los grupos
y organizaciones sociales, para promover la adopcin de estilos de vida saludables, particularmente entre
los grupos
de
mayor
riesgo.
o
o
o
En primer lugar se incluyen los hijos de padres con diabetes independientemente de su nivel
de glucemia, a las personas con prediabetes identificados mediante pruebas de deteccin con glucosa
de ayuno o PTGO, de acuerdo a criterios diagnsticos de esta Norma.
Y los factores de riesgo antes mencionados
De igual forma, ante la ausencia de dichos criterios debe comenzar a hacerse a partir de los 45 aos. Si
los resultados son normales, se deben repetir las pruebas en intervalos de tres aos.
Deteccin
o
La deteccin de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la poblacin general a
partir de los 20 aos de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo
con periodicidad de cada 3 aos.
-Si la glucemia capilar es <100 mg/dl y no hay factores de riesgo se realizar esta misma prueba en 3 aos.
-Si en la deteccin la glucemia capilar es <100 mg/dl y el paciente presenta obesidad, sedentarismo, tabaquismo debe
ser capacitado para tener alimentacin correcta, realizar su plan de actividad fsica y suspender el tabaquismo y repetir la
deteccin en un ao.
-Si la glucemia es >100 mg/dl en ayuno o casual >140 mg/dl se proceder a la confirmacin diagnstica con medicin
de glucemia plasmtica de ayuno.
Diagnstico
o
Se establece el diagnstico de prediabetes cuando la glucosa de ayuno es igual o mayor a 100 mg/dl y
menor o igual de 125 mg/dl (Glucosa Alterada en Ayuno) y/o cuando la glucosa dos hrs. post-carga oral
de 75 g de glucosa anhidra es igual o mayor a 140 mg/dl y menor o igual de 199 mg/dl (ITG).
o
presencia de sntomas clsicos y una glucemia plasmtica casual > 200 mg/d
glucemia >200 mg/dl a las dos hrs. despus de una carga oral de 75 g de glucosa anhidra
disuelta en agua
Sobrepeso en nios (IMC > del percentil 85 para la edad y sexo, peso para la talla
> del percentil 85, o peso mayor de 120% ideal para la talla) con cualquiera de los
tres siguientes factores de riesgo:
o
Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar.
o
Raza/Etnia
(Nativa
Americana,
Afroamericana,
Latina,
Asitica/Americana, Nativa de las Islas del Pacfico).
o
Signos y/o condiciones de resistencia a la insulina (acantosis nigricans,
hipertensin arterial, dislipidemia, o sndrome de ovarios poliqusticos).
Datos clnicos adicionales: Enuresis de comienzo reciente o persistente. Dolor abdominal con
o sin vmitos. Candidiasis vaginal. Poco aumento de peso o prdida de peso. Fatiga,
irritabilidad, deterioro del rendimiento acadmico. Infecciones drmicas recurrentes.
Diabetes gestacional.
o
Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deber realizar la prueba de deteccin
en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacin. Si una hora despus de una carga de
50 g de glucosa por va oral, se encuentra una glucemia plasmtica >140 mg/dl, se efectuar la prueba
diagnstica (prueba de tolerancia a la glucosa en tres horas).
En esta prueba, se toma una muestra de sangre en ayuno, despus, la mujer toma una
cantidad especfica de glucosa disuelta en agua y se contina tomando muestras de sangre cada hora
hasta completar 3 horas. Se diagnostica diabetes si dos o ms de los niveles de glucosa se
encuentran por arriba de los siguientes valores: En ayuno 95 mg/dl, 1 hora 180 mg/dl, a las 2 horas
155 mg/dl y a las 3 horas 140 mg/dl "(Criterios de Carpenter y Coustan)".
Tratamiento y control
o
El tratamiento de la diabetes tiene como propsito aliviar los sntomas, mantener el control metablico,
prevenir las complicaciones agudas y crnicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por
esta enfermedad o por sus complicaciones.
En las personas con glucosa anormal en ayuno, y/o intolerancia a la glucosa, de primera intencin se
recomienda la intervencin no farmacolgica (dieta y ejercicio).
Las metas bsicas del tratamiento incluyen el logro de niveles adecuados de glucosa, colesterol total,
colesterol-LDL, colesterol-HDL, triglicridos, presin arterial, ndice de masa corporal,
circunferencia abdominal, y la HbA1c. Estas metas sern objeto de vigilancia mdica de manera
peridica
El manejo inicial de pacientes con diabetes tipo 2 se har mediante medidas no farmacolgicas
(hasta que el mdico lo considere pertinente. En el caso de diabetes tipo 1, la indicacin para el uso de
insulina es al momento del diagnstico en conjunto con las medidas no farmacolgicas.
Manejo no farmacolgico: Es la base para el tratamiento pacientes con prediabetes y diabetes y consiste en un
plan de alimentacin, control de peso y actividad fsica apoyado en un programa estructurado de
educacin teraputica.
o
Plan de actividad fsica y ejercicio.
El mdico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan bsico de
actividad fsica
Es indispensable que el paciente adulto mayor realice la actividad fsica en compaa con
otra persona o en grupos, que su ropa y calzados sean adecuados, que evite la prctica de
los mismos en climas extremos (calor, fro) o con altos niveles de contaminacin, que tome
lquidos antes, durante y despus de la actividad fsica, que revise sus pies antes y despus
de cada sesin de ejercicio y, si el paciente se controla con insulina, es indispensable que se
establezca un programa de automonitoreo y un buen control metablico.
o
Plan de alimentacin.
La
dieta
para
el
paciente
diabtico
ser
variada
Manejo farmacolgico
o
Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes tipo 2 son
sulfonilureas, biguanidas, insulinas o las combinaciones de estos medicamentos. Asimismo, se podrn
utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa, tiazolidinedionas, glinidas, incretinas e inhibidores de la
enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4) o gliptinas
o
Debe advertirse que en la mayora de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales,
puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos. Las causas ms frecuentes de la falla
son la prdida progresiva en la capacidad de producir insulina por la clula beta, especialmente
aquellos que promueven la produccin de la hormona y la falta de adherencia al tratamiento.
Utilizacin de insulina.
o
En la diabetes tipo 1 el tratamiento indispensable que debe ser utilizado desde el momento
del diagnstico. En la diabetes tipo 2 cuando persiste hiperglucemia en ayuno, se puede iniciar con
insulina nocturna de manera combinada con hipoglucemiantes orales de administracin diurna.
o
En la D2, ante la falla de los antidiabticos orales a dosis mximas, se utilizar insulina humana o
anlogo de insulina.
o
La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera lnea en diabetes durante el
embarazo
y
en
la
diabetes
gestacional.
Examen de los ojos: D2, al momento de establecer el diagnstico y anualmente, examen de agudeza visual y
de la retina.
El pie diabtico
o
La neuropata perifrica o la enfermedad vascular perifrica puede conducir a ulceracin, infeccin y
gangrena de los miembros inferiores. Debido a calzado inadecuado, deformidades del pie, incapacidad
para el autocuidado, descuido, alcoholismo y tabaquismo.
o
Las estrategias para prevenir el pie diabtico son la educacin del (la) paciente, el control de
la glucemia, la inspeccin peridica, el autocuidado de los pies y el envo inmediato al especialista, en
caso de infeccin. Los zapatos deben de ser suaves, sin puntos de presin y sin punta angosta.
Nefropata
o
La microalbuminuria es un marcador de nefropata clnica y de enfermedad microvascular; a menudo se
asocia con dislipidemia e hipertensin arterial. Actualmente se considera como un factor aislado para
riesgo cardiovascular. La meta es lograr tener al paciente con una excrecin de albmina <30 mg/da.
o
La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control glucmico, tratar an los
aumentos moderados de tensin arterial y restringir moderadamente la ingesta de protenas y agregar
al tratamiento frmacos como inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina, antagonista de la
recaptura de angiotensina e inhibidores directos de renina.
Hipertensin arterial
o
El 75% de las personas con diabetes fallecen por ECV, el 80% de las hospitalizaciones
estn relacionadas con problemas de ateroesclerosis y el riesgo de muerte en estas personas es hasta
5 veces mayor.
o
Las metas de control de la presin arterial consisten en mantener los niveles de la presin sistlica y
diastlica respectivamente, por debajo de <130/80 mmHg, tanto en px con DM como con intolerancia a
carbohidratos.
o
Si adems existe albuminuria o insuficiencia renal, los y las pacientes debern ser tratados para lograr
una presin arterial <120/75 mm de Hg, tanto en px con DM como con intolerancia a carbohidratos.
o
Tratamiento no farmacolgico: Disminuir el consumo sodio. Realizar actividad fsica con cifras
tensionales <140/90 mm de Hg.
o
Tratamiento farmacolgico: Iniciar tratamiento farmacolgico en personas con presin
arterial > 130/80 mm de Hg, sobre todo en presencia de microalbuminuria un IECA o ARA ll
Hipoglucemia.
o
Los pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estn especialmente expuestos a esta complicacin.
o
Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambin puede ocurrir hipoglucemia.
o
Si el enfermo en estado consciente presenta hipoglucemia, es recomendable utilizar CHOS lquidos
(10-20 g), seguidos de carbohidratos de absorcin ms lenta
o
En caso de prdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagn o preferentemente glucosa al
50% por va endovenosa y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencin o
al especialista.
APENDICE NORMATIVO D
METAS BASICAS DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS PARA EVALUAR EL GRADO DE CONTROL DEL PACIENTE
Metas del tratamiento
Glucemia en ayuno (mg/dl)
70 -130
<140
HbA1c (%)*
<7
<200
<100
<150
>40
>50
Microalbuminuria (mg/da)
<30
<130/80
IMC
<24.9
<90
<80
La hipertensin sistlica aislada se define como una presin sistlica > 140 mm de Hg y una presin
diastlica <90 mm de Hg, clasificndose en la etapa que le corresponda.
Prevencin primaria
La estrategia para la prevencin primaria tiene dos vertientes: una dirigida a la poblacin general y
otra, a los individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
Prevencin de la hipertensin arterial entre la poblacin general:
Los factores modificables que ayudan a evitar la aparicin de la enfermedad son: el control
de peso, la actividad fsica practicada de manera regular; la reduccin del consumo de
alcohol y sal, la ingestin adecuada de potasio y una alimentacin equilibrada.
Control de peso, el IMC recomendable para la poblacin general es >18 y <25.
El control de peso se llevar a cabo mediante un plan de alimentacin saludable, y de
actividad fsica adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas; utilizar los
criterios especficos en la Ley General de Salud y las normas oficiales mexicanas para el
uso de medicamentos en el control de peso.
Actividad fsica:
La actividad fsica habitual en sus diversas formas (actividades diarias, trabajo no
sedentario, recreacin y ejercicio).
o
Antagonistas alfa centrales
o
Calcio-antagonistas
o
Inhibidores de la ECA
o
Antagonistas de receptores de angiotensina II.
Si se logra el adecuado control durante un ao, el mdico evaluar la conveniencia de reducir
paulatinamente la dosis; incluso hasta suprimir el medicamento, si las modificaciones en el estilo de
vida son suficientes para controlar la P.A.
Hipertensin durante el embarazo.
Se considera que una mujer tiene HAS crnica, si sta ha sido identificada antes del embarazo, o si es
diagnosticada antes de la semana 20 de la gestacin.
Los diurticos y la mayor parte de los antihipertensivos, (excepcin de los inhibidores de la ECA y los
bloqueadores del receptor de la angiotensina II) que se hayan utilizado previamente al embarazo, pueden
seguir siendo utilizados durante la gestacin. Se insistir en el control del peso y en la reduccin del consumo
de sal.
Diabetes
El tratamiento inicial debe ser basado en la modificacin del estilo de vida, especialmente control de peso, a
fin de lograr una reduccin por abajo de 130/85 mm de Hg. Para los casos en que el paciente padezca
adems, de diabetes, se deber proporcionar tratamiento conforme se establece en la Norma Oficial
Mexicana NOM-015-SSA2-1994.
Con el propsito de detectar disfuncin del sistema autnomo e hipotensin ortosttica no secundaria a
disautonoma, la P.A. deber medirse al paciente en posicin supina, de sentado y de pie.
Dislipidemias
Como las modificaciones de los estilos de vida constituyen el manejo inicial. Los diurticos del tipo de las
tiazidas a dosis bajas (6.25 a 12.5 mg), no se asocian a alteraciones metablicas (efectos adversos sobre los
niveles de lipoprotenas).
Hipertrigliceridemia familiar, a la entidad en que se tienen valores de triglicridos mayores de 250 mg/dl,
con C-LDL normal o bajo. Los niveles de C-HDL estn disminuidos, coexisten en pacientes con diabetes tipo
2.
Hiperlipidemia familiar combinada, a la entidad que se manifiesta con distintos fenotipos, se puede
manifestar con hipertensin, dislipidemia o hiperapobetalipoproteinemia, el diagnstico se establece al
encontrar un patrn de lpidos cambiantes, por ejemplo: en una familia, a un sujeto con hipertrigliceridemia, y
otro con una mixta o con hipercolesterolemia.
Hipolipemiantes, a los medicamentos que reducen los niveles de los lpidos en la sangre.
Clasificacin
Hipercolesterolemia: CT mayor de 200 mg/dl, TG menor a 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130
mg/dl.
Hipetrigliceridemia: TG mayor de 200 mg/dl, CT menor de 200 mg/dl y C-LDL menor de 130 mg/dl.
Dislipidemia mixta o combinada: CT mayor de 200 mg/dl, TG mayor de 200 mg/dl y C-LDL igual o
mayor a 130 mg/dl.
Los pacientes con hipercolesterolemia se pueden clasificar en tres grupos, de acuerdo con la concentracin
de C-LDL y su grado de riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular.
Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular bajo: C-LDL menor de 130 mg/dl y C-HDL mayor
de 35 mg/dl.
Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular moderado: C-LDL entre 130 y 159 mg/dl, C-HDL
mayor de 35 mg/dl y algn factor de riesgo.
Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular alto: C-LDL entre 130 y 159 mg/dl y dos o ms
factores de riesgo, o C-LDL igual o mayor a 160 mg/dl, con o sin factores de riesgo, o C-HDL menor
de 35 mg/dl.
Prevencin primaria
Mediante la recomendacin de una alimentacin idnea y actividad fsica adecuada. A excepcin de las de
origen gentico o primarias.
Respecto al aporte calrico de los nutrientes de los alimentos, se deber recomendar lo siguiente: 25 a 35 por
ciento de las grasas, de las cuales no ms del 10 por ciento corresponder a las saturadas; 50 a 60 por ciento
de los carbohidratos complejos, ricos en fibras solubles y no ms del 20 por ciento de las protenas. Se debe
aconsejar consumir menos de 300 mg de colesterol por da.
Respecto a la actividad fsica, en el caso de los individuos con un tipo de vida sedentaria, se deber
recomendar la prctica de ejercicios de tipo aerbico de intensidad baja o moderada (caminar, trotar, nadar,
ciclismo) de duracin igual o mayor a 30 minutos al menos cuatro das de la semana, con incremento en su
intensidad dependiendo del estado fsico y de la capacidad cardiovascular que tenga el sujeto al inicio del
programa de ejercicios.
Deteccin, diagnstico y seguimiento
Deteccin
La medicin de lipoprotenas o perfil de lpidos (CT, C-HDL y TG) en sangre, se realizar cada cinco aos, a
partir de los 35 aos de edad en sujetos sin factores de riesgo.
En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de los lpidos, diabetes,
hipertensin arterial o cardiopata coronaria, se realizar a partir de los 20 aos de edad, y con una
periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del mdico.
Seguimiento
Si CT y TG son normales y C-HDL es <35 mg/dl, independientemente de que exista o no otro factor
de riesgo cardiovascular se efectuar el clculo de C-LDL mediante la frmula referida en el numeral
7.3.7.1. o en su caso la medicin directa.
Si CT se halla entre 200 y 239 mg/dl, TG normal y C-HDL >35 mg/dl, se proporcionar orientacin
sobre alimentacin saludable, actividad fsica y reduccin de factores de riesgo cardiovascular,
adems de realizar una nueva medicin de Lp en uno o dos aos.
Si CT se encuentra entre 200 y 239 mg/dl, TG normal, pero C-HDL es <35 mg/dl, se realizar clculo
o medicin de C-LDL.
Tratamiento
Son candidatos para tratamiento farmacolgico, los pacientes con formas severas de hipercolesterolemia,
mltiples factores de riesgo cardiovascular, falta de cumplimiento de las metas del tratamiento no
farmacolgico y aquellos casos en los que el mdico as lo juzgue pertinente, tales como: pacientes diabticos
o con antecedentes familiares de enfermedad prematura del corazn.
Tratamiento nutricional
Reducir la ingestin de grasas saturadas y colesterol, manteniendo a la vez una alimentacin balanceada.
En caso de que exista obesidad, es indispensable lograr la reduccin del peso corporal.
Etapa I: orientada a reducir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol.
Las grasas proporcionarn, preferentemente, el 30% del total de las caloras de la dieta, y la relacin entre
grasas saturadas, polinsaturadas y monoinsaturadas ser de 1:1:1, es decir que cada tipo de grasa contribuir
con el 10% de las caloras, procurando que el colesterol de la dieta no exceda a los 300 mg/da.
La dieta deber tener un contenido en fibra, superior a los 30 g por da.
Etapa II: Los pacientes con evidencias de dao cardiaco o alguna otra enfermedad aterosclertica iniciarn el
tratamiento nutricional directamente en la Etapa II.
Reducir el consumo diario de colesterol a menos de 200 mg/da, y a menos del 7%, las caloras provenientes
de las grasas saturadas de los alimentos.
Si el C-LDL contina por arriba de la meta, tras haber aplicado de manera intensiva las medidas nutricionales
durante un periodo no menor de seis meses, se evaluar la conveniencia de usar recursos farmacolgicos.
Tratamiento farmacolgico
En el caso de que no se logren las metas del tratamiento con el frmaco inicial, se emplear otro frmaco, o
una combinacin de dos de ellos, aunque en la mayora de los casos el uso cuidadoso de un frmaco resulta
suficiente.
La combinacin de dos frmacos se aplicar sobre todo en formas severas
Se debe sealar que los procesos infecciosos, las diarreas y la fiebre, producen un
aumento en el gasto energtico, por lo cual se debe continuar con la alimentacin
habitual, aumentando la ingesta de lquidos y suero va oral y evitando los alimentos
irritantes o altos en fibra.
Promover actividad fsica.
Disposiciones Especificas:
-
Circunferencia de cintura:
Indicador que evala el riesgo de las comorbilidades mas frecuentes asociadas a la obesidad,
caracterizado por un exceso de grasa abdominal.
Tcnica de medicin:
Se localiza el punto inferior de la ultima costilla y el punto superior de la cresta iliaca, en la mitad
de esta distancia se marca, en ambos costados y se coloca la cinta alrededor del abdomen. La
medicin se hace al final de la expiracin normal.
Recomendaciones para la preparacin, consumo y conservacin de alimentos.
-
Utensilios:
Higiene:
Lavarse las manos con agua y jabn antes de preparar alimentos, despus de ir al bao.
No toser, estornudar sobre los alimentos preparados.
Lavar frutas y verduras con agua jabn c/agua potable.
Desinfectar frutas y verduras con cloro/ desinfectante de uso alimenticio.
Limpiar granos y semillas.
Revisar fecha de caducidad.
Trapos utilizados en la cocina deben desinfectarse con frecuencia.
Objetivo:
Requisitos mnimos de buenas prcticas de higiene que deben observarse en el proceso de
alimentos, bebidas o suplementos alimenticios y sus materias primas a fin de evitar su
contaminacin a lo largo de su proceso.
Conceptos:
- Escamochar: Accin de eliminar todos los residuos alimenticios de los platos, cubiertos,
utensilios y recipientes.
- Lote: Cantidad de producto, elaborado en un mismo ciclo, integrado por unidades homogneas,
e identificado con un cdigo especfico.
- Sistema PEPS (primeras entradas-primeras salidas): serie de operaciones que consiste en
garantizar la rotacin de los productos de acuerdo a su fecha de recepcin, su vida til o vida de
anaquel.
- Sobrante: alimento o bebida preparada que no ha sido servido, que no es desperdicio, en
establecimientos de servicios de alimentos y bebidas o expendio.
- HACCP: Anlisis de peligros y de puntos crticos de control, por sus siglas en ingls (Hazard
Analysis and Critical Control Points).
1. DISPOSICIONES GENERALES
1.1. Instalaciones y reas
- Deben evitar la contaminacin de materias primas, alimentos, bebidas o suplementos
alimenticios.
- rea de produccin: pisos, paredes y techos de fcil limpieza, sin grietas o roturas. Las puertas
y ventanas con proteccin. Evitar tuberas, conductos, rieles, vigas, cables, etc. que pasen por
encima.
1.2. Equipo y utensilios:
- Deben tener espacio entre ellos, la pared, el techo y el piso para facilitar su limpieza y
desinfeccin.
- Deben ser lisos, lavables y sin roturas.
- En equipos de refrigeracin y congelacin se debe evitar la acumulacin de agua y deben
contener termmetros para el control de temperatura.
1.3. Servicios
- Instalaciones para almacenamiento y distribucin de agua potable.
- Las paredes internas de las cisternas o tinacos deben ser lisas.
- El agua no potable debe transportarse por tuberas separadas e identificadas
- Contar con un sistema de evacuacin de efluentes o aguas residuales
- Drenajes con trampas de grasa (cuando lo requiera)
- Bao: separaciones fsicas completas, depsito de basura oscilante o accionada por pedal,
rtulos de promocin de higiene personal.
- La ventilacin debe evitar el calor y condensacin de vapor excesivos, as como la acumulacin
de humo y polvo.
- Evitar que las tuberas y techos provoquen goteos
- Contar con iluminacin que no provoque contaminacin
1.4. Almacenamiento
- Adecuado para cada tipo de materia prima, alimento, bebida o suplemento alimenticio.
Colocarlos en mesas, estibas, tarimas, anaqueles, entrepaos o cualquier estructura que evite su
contaminacin.
- Agentes de limpieza o agentes qumicos/txicos se almacenan en un lugar separado y deben
estar cerrados e identificados. Asimismo los utensilios de limpieza.
- Permitir circulacin del aire
Materia
prima/parmetro
Aceptacin
Rechazo
Vigente
Vencida
Integras
Abombadas, oxidadas
Presentacin <1kg abolladura
mayor 1.5 cm de dimetro
Presentacin >1kg abolladura
mayor a 2.5 cm de diametro
4C o menos
Excepto productos de la pesca
vivos (7C)
Mayor a 4C
Preenvasadas
Envase
Fecha de
caducidad
Enlatadas
Latas
Congeladas
Apariencia
Refrigeradas
Temperatura
Bebidas embotelladas
Apariencia
Carnes frescas
color
Textura
olor
Firme y elstica
Viscosa y pegajosa
caracterstico
Agrio, putrefacto
caracterstico
firme
caracterstico
Putrefacto o rancio
Aves
color
textura
olor
Productos de la pesca
Pescado
color
apariencia
firme
Flcida
caractersticos
textura
olor
Caracterstico
No caracterstico
brillante
mate
Firme
viscosa
caracterstico
putrefacto o amoniacal
Caracterstico
No caracterstico
Crustceos (caparazn)
color
2.3. Servicios
Tarjas para lavado exclusivo de utensilios que estn en contacto con los alimentos
Artculos de limpieza se lavan en otro lugar exclusivo para ese fin
Estaciones de lavado o desinfeccin para el personal
La direccin de la corriente de aire no debe ir nunca de un rea sucia a un rea limpia
2.7.
Retiro de producto
- Contar con un plan para retirar del mercado cualquier lote identificado de un producto que
represente un peligro para la salud del consumidor
- Los productos retirados deben mantenerse bajo supervisin y resguardo, en un rea especfica
e identificada de la empresa hasta que se determinen las acciones pertinentes.
- Contar con registro de cada retiro
2.8. Higiene del personal
- Presentarse aseado al trabajo
- No se permite joyeras
- Utilizar proteccin de cabello y barba, y ropa protectora.
2.9. Informacin sobre el producto
Los productos preenvasados deben estar identificados y contar con una clave para identificar el
lote.
3. ESTABLECIMIENTO DE SERVICIO DE ALIMENTOS O BEBIDAS
Los establecimientos de servicios de alimentos o bebidas adems de cumplir con lo establecido
en el captulo 5, deben cumplir con este captulo:
3.1. Equipo y utensilios
Las barras de buffet y venta de alimentos preparados deben contar con las instalaciones
necesarias para mantener los alimentos a las temperaturas necesarias.
3.2. Instalaciones de Servicios
Instalaciones para limpieza de los alimentos, utensilios y equipos y otra estacin de lavado y
desinfeccin de manos.
3.3. Control de temperatura
- La temperatura mnima interna de coccin de los alimentos debe ser:
a) 63C (145F) para pescado; carne de res en trozo; y huevo de cascarn que ha sido
quebrado para cocinarse y de consumo inmediato a solicitud del consumidor.
b) 68C (154F) para carne de cerdo en trozo; carnes molidas de res, cerdo o pescado;
carnes inyectadas y huevo de cascarn que ha sido quebrado para cocinarse y exhibirse
en una barra de buffet.
c) 74C (165F) para embutidos de pescado, res, cerdo o pollo; rellenos de pescado, res,
cerdo o aves; carne de aves
- La temperatura para recalentar es de 74C (165F)
- Los alimentos preparados y listos para servir y los que se encuentran en barras de exhibicin,
debern cumplir con lo siguiente:
a) Los que se sirven calientes mantenerse a una temperatura mayor a 60C (140F), y
b) Los que se sirven fros a una temperatura de 7C (45F) o menos.
3.4. Control de Manipulacin
- Los alimentos que se vayan a manipular deben estar expuestos a la temperatura ambiente el
menor tiempo posible
- Mtodos de Descongelacin: refrigeracin, coccin o microondas
- Evitar descongelacin a temperatura ambiente
- Alimentos descongelados no se deben volver a congelar
- Lavar individualmente los alimentos frescos: con agua, jabn, estropajo o cepillo, desinfectar
con cloro u otro tipo.
- Los productos de la pesca frescos deben recibirse a una temperatura mxima de 4C (39.2F) o
a una mxima de -9C (15.8F) los congelados. Con excepcin de los productos vivos que
pueden recibirse a 7C (45F).
- Los sobrantes de alimentos del da slo podrn reutilizarse una sola vez, cuando se encuentren
en buen estado y se utilicen en alimentos que van a ser sometidos a coccin.
- Cuando se proceda a probar la sazn de los alimentos o bebidas, se debe utilizar utensilios
especficos o desechables.
3.5. Limpieza
- Debe realizarse la limpieza de equipo y utensilios al finalizar las actividades diarias o en los
cambios de turno.
- Se debe de mantener limpio trituradores de alimentos
- Sillas, mesas, barra, pisos, paredes, techos, lmparas y dems equipo y mobiliario se deben
conservar en buen estado y limpios.
- Las reas de servicio y comedor: utensilios, manteles y servilletas de tela limpios en cada
servicio, no colocar dedos en partes de vasos, tazas, platos, palillos o popotes que estarn en
contacto con los alimentos o bebidas o con la boca del comensal.
- Escamochar previo al lavado de loza
- Jergas y trapos exclusivos para cada rea o uso.
3.6. Higiene del personal
Presentarse aseado y con uniforme limpio
4. EXPENDIO
Los expendios de alimentos, bebidas o suplementos alimenticios adems de cumplir con lo
establecido en el captulo 5, en lo aplicable, deben cumplir con este captulo:
4.1. Instalaciones y reas
Evitar la contaminacin cruzada, separacin entre las reas de produccin o elaboracin y expendio.
4.2. Control de operaciones
- No colocar juntos alimentos procesados y no procesados
- Rotacin mediante PEPS
4.3. Comportamiento del personal
Utilizar guantes si se va a manipular con dinero
4.4. Informacin al consumidor
Ostentar etiquetas que identifiquen el producto, as como la leyenda consrvese el producto en
refrigeracin en caso de que lo requiera
SISTEMA DE ANALISIS DE PELIGROS Y DE PUNTOS CRITICOS DE CONTROL (HACCP)