EL DUELO EN LA PSICOSIS

María del Mar Lázaro Redondo (psiquiatra)

Alejandro Nicolás Linero Ríos (MIR3 psiquiatría)
Servicio de Psiquiatría de Ávila
Características del duelo en la psicosis

 un duelo acumulativo y múltiple, que afecta a la dinámica de funcionamiento y de

comunicación entre los miembros de la familia.
 Ruptura biográfica, con merma de capacidades psicológicas previas
 Las metas vitales a futuro están condicionadas o truncadas
 Compartido por la familia o entorno que debe acomodar sus expectativas
 Cambio de rol en el paciente y en los familiares
 Tras el control de los síntomas positivos aparece disfunción social que marca la evolución
 para Edwards y McGorry una parte de la recuperación de la persona pasa por comprender
y asimilar lo que le ha ocurrido
Características del duelo 2

 Es parcial. La pérdida no es absoluta ni permanente. La esperanza de recuperación impide

paradójicamente la misma.
 Es una pérdida ambigua (Boss). Físicamente el sujeto es el mismo y así también lo ve el
entorno, pero psicológicamente no, “ya no es el que era”
 Si hay varios episodios psicóticos el duelo es recurrente
 No está socialmente validado
El segundo duelo

 Tari y Ferrer, describen con ello los esfuerzos que el paciente ha de hacer por normalizar
su vida, tras haber estado durante algún tiempo en el rol de enfermo.
 El entorno en ese momento no está tan presente o desaparecen los apoyos que ha habido en
el momento agudo.
 El paciente tiene que enfrentarse a determinadas situaciones y tareas para las que no se
siente preparado o se da cuenta en ese momento de que no lo está
 Riesgo de suicidio tras la psicosis relacionado con expectativas vitales truncadas.
Depresión postpsicótica.
Duelo múltiple

 el duelo puede estar relacionado con la pérdida del trabajo, de la pareja, de ciertas
capacidades, etc
 un tercio (33%) de los pacientes que han sufrido un primer episodio psicótico pierden su
empleo o abandonan su actividad formativa
 Ochoa et al. En un estudio acerca de la autopercepción del estigma en personas
diagnosticadas de psicosis. Una de las áreas que más preocupaban a los pacientes era la de
pérdida de roles sociales. En este sentido los participantes hicieron referencia a la pérdida de
relaciones (amistades, pareja, posibilidad de tener hijos) y de actividades ocupacionales
 Lahera et al en un estudio sobre las necesidades que valoran los pacientes psicóticos y sus
familiares: la necesidad emocional entendida como relación familiar, de pareja o amistad. En
la misma encuesta los pacientes valoraban que tenían poca autonomía en la toma de
decisiones hasta en un 45%, sobre todo en aquellos atendidos en hospitalización y que no
tenían relación con asociaciones de pacientes o centros de rehabilitación psicosocial.
Pérdidas del duelo múltiple

 Pérdida de capacidades y de determinados aspectos que definían a la persona(valores,

aficiones, etc.).
 Pérdidas materiales, incluyendo en este apartado el trabajo, posesiones, el estatus
socioeconómico o incluso el propio domicilio.
 Pérdidas relacionales, ya sea de familiares, pareja o amistades.
 Pérdida de proyectos vitales o experiencias asociadas a diferentes momentos del ciclo
vital normal; se trata de aquello que el paciente no llegará a vivir a causa del problema que
sufre
 Perdida de la identidad.
Duelo compartido

 en la relación de pareja de un status igualitario se pasa a una relación complementaria en la

que uno es el cuidador y otro el enfermo. Esta situación puede implicar un proceso de
duelo para ambos
 el individuo pierde el nivel de independencia que había conseguido respecto al núcleo
familiar, tanto en lo económico como en otros aspectos
 Atkinson estudió las reacciones de padres cuyos hijos habían sido diagnosticados de
esquizofrenia. Los resultados pusieron de manifiesto que se encontraban en una situación
de duelo permanente
LAS FAMILIAS

 En la primera fase de la enfermedad, implicados en el tratamiento

 Este periodo también supone un estrés para los familiares que tienen que lidiar con
comportamientos raros y disruptivos que a veces no se entienden justificados por el
trastorno y también tienen una preocupación constante por el futuro del paciente
designado.
 Además se tienen que adaptar rápidamente a su nuevo rol de cuidadores, para el que no se
sienten preparados emocionalmente ni formados.
 estigma y marginación sobre todo si el paciente ha tenido un comportamiento violento o
que ha generado alarma social.
 En al menos un 50% de los casos se observan altos niveles de emoción expresada en los
familiares de un paciente con un primer episodio.
LAS FAMILIAS. ESTILOS DE
COMUNICACIÓN
 ALTA EMOCIÓN EXPRESADA: la crítica, la hostilidad, la sobreimplicación emocional,
la calidez y los comentarios positivos.
 Juan Luis Linares define que la funcionalidad relacional de estas familias está
caracterizada por una conyugalidad disarmónica y una parentalidad primariamente
conservada. La dificultad latente en la relación conyugal acaba afectando a la función
parental y el paciente percibe una falta de reconocimiento y negación de la propia
existencia por parte de figuras relevantes→→→ Desconfirmación
 Otras comunicaciones disfuncionales: comunicación pasivo-agresiva, la agresiva, la
evitativa, la pasivo-dependiente, los dobles mensajes, las escaladas simétricas, la
comunicación triangulada, la falta de empatía.
 Todas estas categorías tienen en común la poca claridad comunicacional, que suele generar
confusión y malestar
LAS FAMILIAS, INTERVENCIONES

 Las intervenciones familiares más indicadas son la psicoeducación, el incremento de

estrategias de afrontamiento, el entrenamiento en habilidades comunicativas, la solución de
problemas y las intervenciones en caso de crisis
 Los cuidadores de los pacientes con psicosis tienen peor salud mental que la población
general. Sobre todo si el cuidador es la pareja, se ve más afectada que otros familiares y
también si es un único cuidador o tiene que ocuparse del paciente más de 35 horas por
semana.
 Es sabido que los individuos que tienen apoyo familiar y una adecuada red social de apoyo
tienen un mejor pronóstico
Psicoeducación

 Este modelo psicoeducativo se ha trasladado a la práctica clínica bajo distintas

denominaciones: intervenciones familiares, intervenciones psicosociales, intervenciones
psicoeducativas familiares, etc.
 Se trata de una combinación de intervenciones: educación sobre la enfermedad y su
manejo, entrenamiento a los familiares en habilidades comunicativas, en solución de
problemas y en afrontamiento de estrés. Y todas estas medidas, dentro de un marco de
asistencia general que promueve a la vez el desarrollo de estructuras y de programas
comunitarios de rehabilitación e inserción social
Afrontamiento del duelo desde el delirio

 El sujeto puede desarrollar un delirio compensatorio

 La identidad sintomática sustituye a la previa
 Las ideas delirantes, el mundo delirante ayuda al paciente a afrontar y compensar las
pérdidas. Es egosintónico
 No tengo trabajo, no tengo hijos o pareja “soy el elegido de Dios para salvar al mundo”,
estoy en un nivel superior.
 Contexto como modulador

 Estudios transculturales patrocinados por la OMS pusieron de manifiesto una mejor evolución y
una menor interferencia en el funcionamiento de la psicosis en los países en vías de desarrollo por
la mayor normalización del episodio y por el mantenimiento del rol social de la persona.
 En nuestro contexto, por el contrario, se dan las condiciones para que el episodio se cronifique:
tratamiento psicofarmacológico (generalmente de por vida), hospitalización, abandono de la
actividad laboral o formativa, rechazo o sobreprotección por parte del entorno, etc
 La integración laboral permite al paciente ampliar la red social, mejorar las relaciones familiares,
facilitar la independencia y proporcionar un sentido de identidad – CRPS, empleos protegidos…
 Estar integrado en la comunidad con una red social que sirva de apoyo es fundamental para la
recuperación del paciente psicótico. El aislamiento social se relaciona con mala calidad de vida y
en pacientes psicóticos con riesgo de hospitalizaciones nuevas y descompensaciones
Afrontamiento. Recuperación

 Andresen, Oades y Caputi proponen cuatro componentes del proceso de recuperación:

1. Mantener la esperanza.
2. Re-establecer una identidad positiva.
3. Construir una vida con sentido.
4. Asumir responsabilidad y control
 Shepherd, Boardman y Slade recogen estos aspectos como parte fundamental de su
modelo de recuperación. No hacen referencia a una “recuperación clínica”, sino a la
recuperación de la vida o “recuperación social”
RECUPERACIÓN

 En cuanto a la reconstrucción de su identidad lo verdaderamente relevante es que la

explicación que el paciente se da a lo que le ha sucedido, tenga consecuencias adaptativas,
coincida o no con lo que psicólogos clínicos y psiquiatras piensen
 Movimientos de recuperación y empoderamiento (recovery , empowerment)
 Hearing voices
Club de lectura

DON
MIMI
 DONALD
 JIM
JOHN
 BRIAN
MICHAEL
RICHARD
 JOE
MARK
 MATT
 PETER
MARGARET
MARY (LINDSAY)
Origen de la esquizofrenia

BIOLÓGICO AMBIENTAL
ANTES DE 1980, DOMINA LO
AMBIENTAL
 Daniel Paul Schreber, que creció en Alemania y fue diagnosticado de psicosis en 1894
pasando a vivir años en un sanatorio mental. Escribió “memorias de un enfermo de los
nervios”. Libro muy famoso todavía hoy en día, que fue objeto de un estudio de Freud ,
“puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia” y fue objeto de debate por lo
que éste último desarrolló en su ensayo. Interpretaba que el delirio del paciente con el
cambio de sexo y su inmaculada concepción eran interpretables como un temor a la
castración y se apreciaba un complejo de Edipo en su fijación con su psiquiatra. La
enfermedad tenía para él un origen psicógeno, mientras que Jung ya entonces discrepaba y
defendía un origen orgánico
Frieda Fromm-Reichmann

 Desarrolló para la esquizofrenia la psicoterapia intensiva. Se formó primero en Alemania

y luego en EEUU, donde emigró por su condición de judía en la 2º Guerra Mundial.
Seguía los postulados de Freud, Goldstein, Groddek Y Sullivan. Al llegar a EEUU
comenzó a trabajar en una clínica privada de Maryland en Rockville, llamada Chesnut
Lodge en 1935 y permaneció allí durante 22 años
 En uno de sus escritos “Notas acerca del desarrollo del tratamiento de esquizofrénicos con
la psicoterapia psicoanalítica “(1948) adaptar la técnica psicoanalítica para que sea más
flexible de acuerdo a los requerimientos del paciente psicótico
 citando sólo en 2 ocasiones el término de madre esquizofrenógena, con el que alude al rol
maternal presente en casos tratados, que, aunque ya no usará más, se le ha atribuido ser
inspiradora
Frieda Fromm-Reichmann

 La causa de las enfermedades mentales está en el ambiente

 La madre, cuidadora principal de la familia, es el origen de la esquizofrenia
 Marca la orientación psicoanalítica de abordaje de la psicosis en el hospital Chesnut Lodge
durante décadas
 Terapia preeminentemente psicológica y no farmacológica
 Influye también en el origen de la terapia familiar o sistémica
 la teoría psicoanalítica, explicaba parcialmente la esquizofrenia como el resultado de una
simbiosis madre-hijo, producida por una madre sobreimplicada que no permitía la
individuación del hijo. Esto sucede a nivel inconsciente, y el psicoanálisis tradicional no
tomaba en cuenta el aspecto relacional.
Origen no biológico de la esquizofrenia (años
50-70)
Los padres como causa de la esquizofrenia en base a:
1. el empeoramiento clínico de algunos pacientes durante las visitas realizadas por los familiares
o después de estas (durante la hospitalización);
2. las recaídas a la vuelta al hogar, después del alta clínica; la culpabilización que algunos
pacientes hacen de sus familiares y la crítica de algunas conductas de estos;
3. la observación de relaciones disfuncionales en las interacciones familiares, definidas en forma
de confusión, doble mensaje, relaciones emocionales tormentosas o violencia manifiesta;
4. la presencia de conductas erráticas en muchos padres, que sugirieron una ambivalencia
subyacente; y
5. los intentos de algunas familias por abandonar a los familiares enfermos y dejarlos en una
institución
TERAPIA SISTÉMICA

 Bateson, Jackson, Haley, y Weakland, 1956 GRUPO DE PALO ALTO; el grupo de Milán
desarrolló el enfoque sistémico basándose en este constructo
 La terapia familiar comienza su andadura en los años 50. Al principio se puede distinguir a
un grupo de terapeutas que formados en el psicoanálisis, parten desde ahí y otro grupo de
terapeutas que se ven influenciados por la antropología, sociología, cibernéticas, ciencias
de los sistemas y teorías de la comunicación
 El grupo psicoanalítico trabaja fundamentalmente con pacientes esquizofrénicos, con los
que no se tenía mucho éxito, por lo que empiezan a investigar si podrían tener más éxito
trabajando con las familias. Entre estos citaremos a Los agrupados en torno a las
investigaciones sobre la Esquizofrenia, en especial en o con fondos del NIMH ( National
Mental Health Institute): Theodore Lidz, Murray Bowen, y Lyman Wynne
OTROS TERAPEUTAS FAMILIARES

 Murray Bowen, psiquiatra y psicoanalista, se acercó al tratamiento de las familias desde su

trabajo con niños psicóticos. En 1954 se unió al equipo del NIMH, donde conoció a Lyman
Wynne. Ese mismo año comienza un estudio de las familias de esquizofrénicos, en el que, a lo
largo de cinco años, internó a siete familias completas por períodos que oscilaban entre uno y
tres años. Las familias eran observadas continuamente por un equipo de 20 personas, entre
psiquiatras, asistentes sociales y enfermeras, en turnos de ocho horas, siete días a la semana.
Fruto de estos estudios es el trabajo de 1960, Esquizofrenia y Familia (Bowen, 1981), en el que
desarrolla un concepto publicado en 1955 por Lewis Hill (Hill, 1979), que plantea que la
esquizofrenia es un proceso que requiere tres o mas generaciones para desarrollarse, y que
concluye que la psicosis es un problema familiar, pero en muchas formas básicas, debemos
referirnos a ella como si se tratara de una enfermedad del individuo
Criticando el pasado

 Hacia 1970 se ponen en duda las teorías que fundamentaban la causa de la esquizofrenia
en la familia o familiares. A ello contribuyó la desinstitucionalización de los pacientes, que
permitió observar su evolución e interacción con sus familias
 nuevos investigadores que ponían a prueba los antiguos enfoques y en el trabajo con
familias se daban cuenta del daño que experimentaban estas cuando se las señalaba como
causantes de la enfermedad
 la respuesta satisfactoria a los fármacos y los trabajos genéticos que abogaban por un
origen biológico de la enfermedad hizo que ganase peso el enfoque biológico.
 Se considera que la familia puede tener un papel relevante en la evolución de la
enfermedad
Criticando el pasado, conclusiones

 La importancia concedida al ambiente familiar por su principal impacto en la evolución y

no en la etiología de la enfermedad, así como el reconocimiento de la carga que supone
para las familias el cuidado del enfermo; por lo que se tomó conciencia de la necesidad de
proporcionarles apoyo y de considerar a los familiares agentes terapéuticos.
 Respecto a la influencia de las familias en el curso clínico, debería tomarse en cuenta con
posterioridad al alta hospitalaria, cuando el paciente se reintegra a su domicilio.
 Los objetivos de las intervenciones psicosociales, en un sentido amplio, deben ser la
prevención de las recaídas y la mejoría en el nivel de funcionamiento del paciente, en
combinación con el tratamiento farmacológico y el manejo clínico ambulatorio
 El hipotético impacto de las variables del ambiente familiar sobre el esquizofrénico se
considera mediatizado por la exacerbación de la específica diátesis biológica, ya presente
previamente en el individuo
DONALD

 desde su época adolescente era como si algo hiciese que Donald no pudiese conectar con el
mundo de una manera convencional
 con 17 años Donald de pie ante el fregadero estalla 10 platos y los hace añicos pero los
padres lo pasan por alto
 “pensaba que los demás eran como tarjetas de IBM que tenía que pasar por mi
computadora para saber si había información útil”…se sabía inusual
 1964, 2º año de carrera para Donald acude al centro de salud por una mordedura de gato.
Meses más tarde acude porque cree que se ha podido contagiar de un compañero de cuarto
de sífilis sin haber tenido contacto de riesgo.
 1965 acude otra vez porque en vacaciones un hermano le atacó.
DONALD 2

 En otoño de 1965 acude por quemaduras en el cuerpo y acaba admitiendo que saltó al
fuego de una hoguera. Le apartan de las clases, le hacen una evaluación psiquiátrica y el
psicólogo clínico concluye que no hay signos de psicosis. Vuelve a las clases. Se endeuda
y ocupa un cobertizo para vivir sin condiciones de habitabilidad durante meses.
 En 1966 vuelve al centro de salud por una mordedura de gato, al ser la segunda levanta
sospechas y le hacen una evaluación psiquiátrica. Admite que atravesó una hoguera, que se
ató una soga al cuello, ha abierto el gas y ha acudido a una funeraria para ver precio de
ataúdes y no tiene explicación para ello…” ahí el médico si ve una reacción
esquizofrénica. Luego en casa se aprecian delirios de persecución con la CIA y
comportamientos desorganizados como lavarse el pelo con cerveza.
CASO CLÍNICO 3

 Tienen que elegir entre clínicas privadas que no pueden pagar o el hospital público que no
tiene buena fama. Lugares donde se mantiene la calma con fármacos y contenciones
mecánicas. En el hospital también se hacían terapias de choque con insulina y ttos con
thorazine (clorpromazina)
 Padrino de la antipsiquiatría Thomas Szasz “El mito de la enfermedad mental” donde
afirma que la locura es un concepto que los poderosos utilizaban contra los desfavorecidos.
1961. En 1962 “Alguien voló sobre el nido del cuco”
 Jim en 1969 tenía síntomas psicóticos: delirios y alucinaciones auditivas. Tiene su primer
ingreso y su mujer se lo cuenta a sus padres, que no le comentan nada de la enfermedad de
Donald y minimizan el problema negando la mayor, atribuyendo todo a un problema de
pareja
Caso clínico 4

 1970 Donald tiene problemas de pareja con su mujer que quiere prosperar en el mundo
académico y él quiere tener hijos y sea más tradicional.
 Intenta que su mujer trague un vaso con ácido clorhídrico y cianuro, tenía otra pastilla para
él. Pretendía un suicidio ampliado. Fue detenido por la policía y llevado al hospital. Se
mostraba eufórico y alardeando de su violencia pasada como cuando torturó y mató a una
gata y también afirmaba haber descuartizado un perro en la bañera para fastidiar a JEAN.
El médico concluye que es un esquizofrénico paranoide y precisa hospitalización.
 Tras la hospitalización vuelve a Hidden Valley Road
Caso clínico 5

 Donald afirmaba que su matrimonio existía todavía espiritualmente porque la Iglesia no

había autorizado el divorcio. Anunció que quería hacerse sacerdote y presentó una solicitud
al arzobispado que envió a alguien a entrevistarlo. En pocos minutos terminó la entrevista,
al ver a un Donald verborreico que quería construir una iglesia en honor a San Judas.
 Margaret al volver del colegio se lo encontró desnudo en casa y dando alaridos, además
había sacado los muebles de la casa. Su madre la mandó junto a su hermana a la única
habitación que se podía cerrar con pestillo, mientras llegaba la policía. Mientras Donald
vociferaba citas bíblicas. “y Donald siempre volvía a casa antes o después”
Caso clínico 6

 Había periodos en los que Donald era capaz de trabajar en una perrera, como vendedor de
terrenos o en la construcción..
 en 1971 hizo otro viaje a Oregón para buscar a Jean. Acudió otra vez al arzobispado que
esta vez le aseguró que su matrimonio era nulo y esto le afectó tanto que ingresó de nuevo
en Pueblo. Salió del hospital porque encontró un trabajo pero sus padres pidieron una
orden de ingreso al poco tiempo porque les amenazó seriamente de muerte.
 En 1973 otro ingreso tras tratar de ver de nuevo a JEAN
 En mayo de 1973 los padres acceden al alta de Donald que dura 4 meses. El 1 de
septiembre otra orden de confinamiento y tratamiento
BIBLIOGRAFÍA

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