Nuevos avances en psiquiatría

sobre el TB
I Jornada sobre el TB en Granada
15 de Febrero de 2014

Dr Luis Gutiérrez Rojas

Médico psiquiatra
USMC de Loja, Granada
EN ANDALUCÍA NO SE HACE NADA

¡QUEREMOS CAMBIARLO!
GETBA
 Grupo joven y recién formado

 Estamos abiertos a vuestras dudas y

sugerencias

 Esperemos que podáis formar parte de

nuestro grupo
OBJETIVOS GRANABIP

Información Formación

Sensibilización
 EL TRASTORNO BIPOLAR

Es una enfermedad

NO es:
Un defecto
Una forma de ser
Una maldición divina
Una consecuencia de la mala vida
……..
TENER UN TRASTORNO
BIPOLAR

NO DEFINE NUESTRA
EXISTENCIA
Fácil y sencillo de leer

Preguntas y
respuestas
 El problema no es que
falten guías….

….si no la dificultad para

ponerlas en marcha
ALGUNAS CUESTIONES
ACTUALES SOBRE TB
CALIDAD DE
VIDA
Estudio de Seguimiento de
Bipolares de Chicago
Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la evolución:
• Buena evolución o remisión completa (15-20%): tienden a
estabilizarse con el tratamiento de litio y tienen pocas o
ninguna recidiva.

• Evolución variable (50-60%): presentan cierto grado de

alteración, síntomas subsindrómicos o rehospitalizaciones.

• Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples episodios,

frecuentes rehospitalizaciones y deterioro de su
funcionamiento premórbido.

(Goldberg et al., 1995; Goldberg et al., 1996; Harrow et al., 1990)

Calidad de vida (CV)

El TB es la tercera causa psiquiátrica de pérdida
de CV, tras depresión y esquizofrenia (Murray y
Lopez, 1997)


La CV en el TB es inferior a la de la población
general y similar a la de algunas enfermedades
crónicas (EM, daño renal o AR) (Cooke et al., 1996; Robb
et al., 1997, 1998; Arnold et al., 2000)


También está afectada (Sierra et al., 2005, Kebede et al.,
2006)
 En fase de eutimia
 La salud física
Predictores de mala CV en el TB
 La duración de la hospitalización (Ozer et al.,
2002; Kessing et al., 2006)

 Duración de la enfermedad (Robb et al., 1997)

 La edad de comienzo precoz (Perlis et al., 2004)
 Disfunción psicosocial (Bidzinska et al., 1984)
 Número de episodios depresivos previos
(Golberg et al., 1995; Fenn et al., 2005; MacQueen et al., 2000)
 Factores que influyen en el
pronóstico
• La necesidad de tratamientos combinados implica peor
pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg et al.,
1996).
• El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y
mayor riesgo de suicidio (Fawcett et al., 1987).
• El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples
episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz
(Gelemberg et al., 1989; Tondo et al., 1998).
• La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo
de suicidio y precipita las recidivas (Faedda et al., 1993; Suppes
et al., 1991).
• Nuevos ensayos en litio pueden ser menos eficaces (Post
et al., 1992; Majet et al., 1995; Tondo et al., 1997; Coryell et al., 1998).
 Factores que influyen en el
pronóstico
• La comorbolidad con alcoholismo o abuso de
sustancias empeora el pronóstico, quizás al
predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)

• Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico

(Goldberg y Harrow, 1999)

• La falta de adherencia al tratamiento o una dosis

inadecuada suponen una peor evolución (Goldberg y
Harrow, 1999).
DIAGNÓSTICO
Instrumento para screening: Mood Disorder
Questionnaire (MDQ)
 Variabilidad en la presentación:

Mania Mixta
Depresión Depresión

Manía
Depresión

Ciclación rápida
 The Bipolar Illnesses

Mania

Hypomania

Normal

Depression

Severe
Depression
Normal Cyclothymic Cyclothymic Bipolar II Unipolar Bipolar I
Mood Personality Disorder Disorder Mania Disorder
Variation
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.
 Ingreso, tratado con
Consumo olazanpina 30mg/día
de cocaína

Viaje a Marruecos

Conozco a
H Sandra, salgo
cada noche

Eutimia
Ciclotimia
d Antidepresivos
Litio

D
17 18 19 20 21 22 23 años

Gráfico vital en el cual el paciente ha anotado los desencadenantes, algunos tratamientos

y hechos destacados (d, depresión leve; D, depresión grave; H, hipomanía; M, manía.)
 ¿MANÍA O DEPRESIÓN?
Manía: preferida por los pacientes, no
por la familia

Depresión: preferida por la familia,

no por el paciente

La manía define a la enfermedad pero

la depresión es más frecuente

La manía es más fácil de tratar que la

depresión
Los pacientes bipolares que atiendo pasan
la mayor parte del tiempo…

1.-Eutímicos

2.- Eutímicos, con síntomas de ansiedad

3.- Con sintomatología subdepresiva

4.- Con sintomatología maniforme

5.- Con síntomas psicóticos de algún tipo

¿PORQUÉ NO TE CALLAS?
 RETRASO DIAGNÓSTICO
 Gran dificultad diagnóstica: 10 años de
media hasta llegar al diagnóstico
correcto

 ¿No somos todos un poco bipolares?

 Solución: buen terapeuta

 ¿Cuál es el error diagnóstico
más frecuente en el TB?

1.- Depresión unipolar (trastorno depresivo recurrente)

2.- Trastorno de personalidad límite/histriónico

3.- TDAH

4.- Trastorno esquizoafectivo

5.- Esquizofrenia

6.- Trastornos de ansiedad

 Diagnóstico erróneo del Trastorno Bipolar

Depresión Unipolar: 60 %
69 %
69 % Ansiedad: 26 %
diagnósticos
error Esquizofrenia: 18 %
incorrectos
diagnóstico T. Personalidad: 17 %
T. por sustancias : 14 %
T. Esquizoafectivo: 11 %

35 % de los pacientes están sintomáticos durante más de 10 años antes de ser correctamente
diagnosticados
Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64; 161-174.
CONSECUENCIAS MAL DIAGNÓSTICO
 Suicidio: 25-50 % realizan tentativas

 Mayor mortalidad y morbilidad física

 Inducción de manía y ciclación rápida:

uso de antidepresivos

 Inducción de depresión; neurolépticos

convencionales
TERAPEUTA DE REFERENCIA
 Puede ser bueno pedir una segunda
opinión

 Es malo pedir una decimotercera

opinión

 Suele reflejar falta de información

 El médico es el mejor tto posible

La comorbilidad psíquica que aparece con
mayor frecuencia en el TB es…

1.- Trastorno de ansiedad

2.- Trastorno de personalidad

3.- Alcoholismo

4.- Consumo de sustancias ilegales

5.- TDAH
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 2003.
 TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1) Es fundamental pero no es suficiente

2) Su eficacia se potencia por otros factores:

- efecto placebo
- apoyo familiar

3) Psicoterapia cognitivo-conductual

4) Psicoeducación
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 ¿TRATAR O NO TRATAR?
 Siempre es mejor sufrir los
efectos secundarios del tratamiento
que…

 … las consecuencias de estar sin

tratar
¿TRATAR O NO TRATAR?

 Los experimentos con gaseosa

 No dejarse aconsejar por quién

no sabe de lo que habla

 El peligro de internet
Gutiérrez-Rojas, et al. J Affect Disord 2010; 127:77-83.
 Me da vergüenza
Crea dependencia
Es una esclavitud
Me da miedo
No es sano
Miedo a los efectos secundarios
No necesito tratamiento
Efectos secundarios (reales)
Es incompatible con mi salud
El tratamiento no funciona
Embarazo

0 5 10 15 20 25
Pacientes

Resultados de la encuesta BEAM a pacientes bipolares sobre las razones más frecuentes
para abandonar el tratamiento (De Morselli et al., 2003.)
 Factores
culturales Tipo maniaco
Motivos psicológicos

Actitud
Sentirse mal por estar bajo
Control farmacológico Familia negativa del
psiquiatra
Echar de menos la euforia

Debut
Negación de la reciente
enfermedad
Efectos secundarios
Comorbilidad
con Eje II Abuso de
sustancias

Sobreestimación
de los efectos
secundarios

Mal cumplimiento
 Motivos para la esperanza…
1) En el TB se investiga muchísimo (alta prevalencia)

2) Continuas novedades farmacológicas: nuevas dianas

terapéuticas

3) Mejores ensayos clínicos

4) Aparición de inyectables de larga duración

5) Problema no resuelto: depresión Bipolar

SALUD FÍSICA
 SF-36

100

20
40
60
80

0
a

Func. Fisico
b

Lim. Rol Fisico

b
Población general

Dolor
b
a

Salud General

Energia/Vitalid
TB eutímico

a
a

Func. Social
a
a

Lim. Rol Emoc.

a

Salud Mental
a

SF-36 subescalas y medidas globales

TB no eutímico

PCS

MCS
a
¿Cómo es la salud física de los
pacientes con TB que
atendemos?
SALUD FÍSICA
 El TB se asocia a peor salud física que
la población general: más morbilidad y
mortalidad

 No toda la culpa la tiene el tto

farmacológico

 Vida sedentaria

 Consumo de sustancias
 Prevalencia del s Metabólico:
Pacientes ambulatorios con T Bipolar vs Población
general

Fagiolini et al. Prevalence of obesity and weight change during treatment in patients with bipolar I disorder. J Clin
Psychiatry. 2002;63(6):528-533.
McIntyre et al. Bipolar disorder and metabolic syndrome: an international perspective. J Affect Disord.
2010;126(3):366-387
 Variables N Baseline Month 12 p Value*
Weight (kg)
363 93.4 (17.9) 91.4 (18.1) p<0.0001
Mean (±SD)
BMI (kg/m2)
Mean (±SD) 363 32.8 (5.1) 32.1 (5.3) p<0.0001
Waist Circumference (cm)
Mean (±SD) 296 113.0 (16.7) 110.7 (16.4) p<0.0001

Blood Glucose (mg/dL)

Mean (±SD 287 103.0 (26.5) 99.2 (21.0) p=0.0034
Total Cholesterol (mg/dL)
Mean (±SD) 289 219.9 (47.5) 211.5 (42.1) p<0.0001
HDL Cholesterol (mg/dL)
Mean (±SD) 229 47.5 (17.1) 49.5 (16.2) p=0.02
LDL Cholesterol (mg/dL)
Mean (±SD) 217 139.7 (42.5) 132.9 (36.5) p= 0.0023
Triglycerides (mg/dL)
Mean (±SD) 275 174.1 (91.4) 161.1 (77.6) p=0.0005
DBP (mmHg)
Mean (±SD) 322 129.1 (16.7) 128.6 (14.9) p=0.395
Smoking habits
375 196 (52.3) 188 (50.1)
Smokers, n (%) p=0.0057
N = total number of subjects; SD= Standard Deviation; BMI = Body Mass Index; CV= Cardiovascular ; DBP=
Diastolic Blood Pressure
*P value for change from baseline to month 12 was based on McNemar test.; P≤.05 was considered statistically
significant.
 La comorbilidad física que aparece con
mayor frecuencia en el TB es…

1.- Problemas de tiroides

2.- Síndrome metabólico

3.- Tabaquismo

4.- Disfunción sexual

5.- Alteraciones en el ECG

 Consumo de tabaco y TB
- Tasas mayores (el doble) que la población general
(50% vs 30%)

- González-Pinto et al., 1998: 51% Vs 33% (OR: 2,1)

- Corvin et al., 2001: 58% (69% pac con historia psicosis)

- Itkin et al., 2001: 43% Vs 27%

- Ucok et al., 2004: 55% Vs 47%

- Diaz et al., 2009: 66%

- García-Portilla et al., 2010: 51%

- Kreinin et al., 2011: 54% Vs 23% (OR: 2.4)

 Deshabituación tabáquica
- Sustitutivos nicotínicos

- Bupropion (¿inducción maniaca?)

- Vareniclina: algunos casos de inducción maniaca y agitación

(Knibbs & Tsoi, 2011; Ahmed, 2011, Francois et al., 2011)
incluso sin TB previo (Hussain et al., 2011)

- Programas de deshabituación

- Estigma: los pacientes con enfermedad mental NO pueden

dejar de fumar. Es más difícil, tasas de abandono (16,6 % vs
42,5 %; Casas et al., 2008)
 USO DE SUSTANCIAS
 Cafeína

 Tabaco

 Alcohol

 Sustancias ilegales: cánnabis

 DETERIORO COGNITIVO
 Déficit de atención

 Memoria: capacidad de aprendizaje y la

memoria verbal

 Alteración en la función ejecutiva

 Preservadas: el lenguaje, la memoria

visual y la actividad motora
SEXUALIDAD - MATERNIDAD

 Generalmente, poco explorado

 Sintomatología propia del TB
 Efectos secundarios del tratamiento

 Descendencia: 80 % de probabilidades
de NO tenerla
 Avance de la ciencia. Retraso diag.
 Uso de tto durante el embarazo
FAMILIA
1. Familia hay que pedirle que se
informe
2. Un bipolar no es…

3. Intentar animar puede ser tan

perjudicial como culpabilizar
 APOYO SOCIAL

Gutiérrez-Rojas L, et al.,
Bipolar Disorders
2008; 10: 625-634.
BIPOLAR - PERSONALIDAD
 Cada paciente tiene su forma de ser
 Nuestros rasgos, reacciones y actitudes son
independientes de la enfermedad
 La bipolaridad ni explica ni abarca nuestra
existencia
 El bipolar, estando estable, puede hacer un
correcto uso de su libertad
¿Cuántos de nuestros pacientes
asisten (o han asistido) a
psicoeducación?
 Adherence
enhancement

Early
Illness awareness warning signs
identification

Psychoeducation

Substance misuse Habits

avoidance regularity
 Efficacy of Psychoeducation: Time to recurrence of
mood episode (2-year outcome)
N=120
100 p<.003

80
% Patients

60

40 Treatment group (N=60)

20
Control group (N=60)

6 Months 12 Months 18 Months 24 Months

Time to Recurrence

Colom et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:402-407.

 Relapses During and After Psychoeducation
(2-year Follow-up)
100 100
Manic Relapse Mixed Relapse
80
P=.003 80

60 60
Percent

Percent
P=.13 P=.003
40 40
P=.19
20 20

0 0
Treatment phase 24-months follow-up Treatment phase 24 months follow-up

100 100 Hospitalizations

Depressive Relapse

Cumulative mean no. per

P<.05

patient at 24 months
80 P<.001 80

60
Percent

60
P=.01
40 40

20 20

0 0
Treatment phase 24 months follow-up
Control group Treatment group

Colom F et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:402-407.

 Lithium Levels During Psychoeducation

0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4 * * *
0,3
0,2
0,1
0
-6 months Baseline 6 months 12 months 18 months 24 months
* p<0,05 * p<0,01 Psychoeducation Control Group
N=120
Colom F, et al. Bipolar Disord 2005;7(Suppl 5):32-36.
Psychoeducation: cost-efficacy
issues at 5-year follow-up

18 30
16
P=.036 25 P=.02
14 17,27
25,62
12 20
10 15
8
10
6
8,59
4 5 8,17
2 2,89
1,47 0
0 Days Hospitalized (5 years)
Outpatient Visits Emergency Visits
Control Group Psychoeducation

(Scott et al., J Clin Psychiatry, 2009)

¿Cuántos de vuestros pacientes son
capaces de identificar el pródromos
de la enfermedad?
Muchas Gracias