CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO

“VENTANILLA”

HISTORIA CLÍNICA INTERSDISCIPLINARIA

I. ANAMNESIS:
A. MOTIVO DE CONSULTA:

TE: ....................... EA: ......................... FI: ................................................ C:

…………….…………..

Relato: …..
…………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………

Funciones biológicas: Apetito: ………………..…………. Sed:

……………………………………………
Orina: …………………….. Deposiciones: …………………. Sueño:
……………………………………..
B. ANTECEDENTES:

Personales:
a) Fisiológicos:
Prenatales: ……………………………………………………………..
…………………………………
Natales:
………………………………………………………………………………………
……………
Post-natales:
………………………………………………………………………………………
……...
Desarrollo psicomotor: ……..
……………………………………………………………………………
Lenguaje: ……………………………………………………….
…………………………………………
Control de esfínteres:
……………………………………………………………………………………
Esfera sexual: ……..
……………………………………………………………………………………..
Hábitos alimenticios:
…………………………………………………………………………………….
Hábitos nocivos: Alcohol ( )……………………… Drogas ( )
…………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………...
Escolaridad:
………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………
……………………...
…...
………………………………………………………………………………………
…………………

b) Patológicos:
 Psiquiátricos:..
………………………………………………………………………………………
…….
Enfermedades padecidas:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………...
Hospitalizaciones previas:
………………………………………………………………………………
Medicación habitual: …………………………………………..
…………………………………………
Cirugías:
………………………………………………………………………………………
…………..
Reacción adversa a medicamentos:
…………………………………………………………………..

Familiares:
Riesgo genético:
…………………………………………………………………………………………
…...
Distribución familiar:
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………..
.
…………………………………………………………………………………………
……………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………..

I. EXAMEN FÍSICO:
 Examen general:
………………………………………………………………………………………………
….
Piel:
………………………………………………………………………………………………
…………………
Tejido celular subcutáneo:
………………………………………………………………………………............
Tórax y pulmones:
………………………………………………………………………………………………
..
Aparato cardiovascular:
………………………………………………………………………………………….
Abdomen:
………………………………………………………………………………………………
………….
Sistema génito-urinario:
………………………………………………………………………………………….
Sistema nervioso:
………………………………………………………………………………………………
…

II. EXAMEN MENTAL:

Actitud, porte y comportamiento:

………………………………………………………………………………..
Conciencia y
Orientación: .............................................................................................................
............
Atención: .................................................................................................................
..................................
Afecto:
………………………………………………………………………………………………
……………...
Pensamiento: ..........................................................................................................
..................................
 Lenguaje: ................................................................................................................
..................................
Percepción:
………………………………………………………………………………………………
………..
Memoria e
inteligencia: .............................................................................................................
...............
Funciones instintivas:
…………………………………………………………………………………………….
Actividad
Psicomotriz: .............................................................................................................
.................
Conciencia de enfermedad:
……………………………………………………………………………………..

III. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1. …………………………………………………………………………………………
………………………..
2. …………………………………………………………………………………………
………………………..
3. …………………………………………………………………………………………
………………………..

IV. PLAN:
1. …………………………………………………………………………………………
………………………..
2. …………………………………………………………………………………………
………………………..
3. …………………………………………………………………………………………
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4. …………………………………………………………………………………………
………………………..
5. …………………………………………………………………………………………
………………………..
 ............. DE......................................... DE 20.....

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