Ficha clínica - área cardiorrespiratorio

Antecedentes personales:
• Nombre: ……………………………………………………………………………
• Edad: ………………………………………………………………………………………
• Fecha de nacimiento: ………………………………………………………………….
• Sexo: …………………………………………………………………………………………………..…………
• Estado civil: ……………………………………………………………………………………………………
• Previsión: …………………………………………………………………………………………….…………
• Ocupación: ………………………………………………………………………………………….…………
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• Fono contacto: …………………………………………………………………………………….…………

Antecedentes biopsicosociales:
• Nivel de escolaridad: ………………………………………………………………………………………
• Hijos: ……………………………………………………………………………………………………………..
• ¿Con quién vive?: ………………………………………………………………………………...………..
• Red de apoyo: ………………………………………………………………………………………………..
• Características de la vivienda: ………………………………………………………………………..
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• Participación social: ……………………………………………………………………………..………..
• Ingresos / pensión: ……………………………………………………………………………….……….
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• Adherencia al tratamiento: …………………………………………………………………..……….
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• Acceso a servicios: ………………………………………………………………………………..……….
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 Ficha clínica - área cardiorrespiratorio

Anamnesis remota:
• Antecedentes mórbidos: ……………………..…………………………………………………………
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• Antecedentes familiares: ……………………..………………………………………………………..
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• Antecedentes quirúrgicos: ……………………..………………………………………………………
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• Antecedentes traumáticos: ……………………..…………………………………………………….
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• Medicamentos de uso habitual: ……………………..……………………………………………..
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• Hábitos: ……………………..………………………………………………………………………………….
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Anamnesis próxima:
• Fecha de consulta: ……………………..………………………………………………………………….
• Motivo de consulta: ……………………..……………………………………………………………….
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• Diagnóstico de ingreso: ……………………..………………………………………………………….
• Médico tratante: ……………………..…………………………………………………………………….
• Tratamiento médico: ……………………..………………………………………………………………
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• Exámenes complementarios: ……………………..………………………………………………….
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• Diagnostico actual: ……………………..………………………………………………………………….
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• Evolución: ……………………..……………………………………………………………………………….
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