EL PUERPERIO.

NORMAL Y PATOLÓGICO.
PUERICULTURA: LACTANCIA,
FISIOLOGÍA.
Micaela Q. Cordoba. Residente de 2° año. Tocoginecologia. HZGA Mi Pueblo- Florencio Varela.
¿Qué es el puerperio?

En la actualidad, define el tiempo después del parto durante el cual los

cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo
regresan al estado no gestacional.

Su duración es compresiblemente inexacta, opero se considera que esta

entre 4 y 6 semanas.
Clasificación del puerperio.
• Puerperio inmediato: que abarca las primeras 24 horas, las que transcrurren generalmente
durante la internación.
• Puerperio mediato: Abarca desde las 24 hs hasta los primeros 10 días después del parto.
• Puerperio alejado: desde el día 11 al 42, fecha considerada clásicamente como la
finalización del puerperio.
• Puerperio tardío: corresponde al periodo que comienza al finalizar el puerperio alejado o sea
después de los 42 días del parto y se extiende hasta los 364 días cumplidos.
Atención en puerperio.
•Determinar el periodo en que transcurre la puérpera a examinar.
•Evaluar transformaciones progresivas en orden anatómico y funcional que hacen regresar las
modificaciones gravídicas.
•Evaluar desarrollo de glándula mamaria.
•Evaluar normalidad puerperal o existencia de patologías que complican el puerperio, siendo
los síndromes infecciosos y hemorrágicos los más frecuentes.
Evaluación del riesgo de embarazo SISTEMA DE VIGILANCIA (PRAMS) de los centros de
control y prevención de enfermedades (2016) ennumero las principales preocupaciones de
las nuevas madres.
1. Necesidad de apoyo social.
2. Problemas de lactancia.
3. Educación inadecuada sobre el cuidado de los recién nacidos.
4. Ayuda con la depresión postparto.
5. Necesidad percibida de hospitalización prolongada.
6. Necesidad de cubrir seguro de maternidad después del parto.
 CAMBIOS
PUERPERALES.
1. INVOLUCIÓN DEL
TRACTO
REPRODUCTIVO.
Canal de parto.
La regresión al estado no grávido comienza poco después del parto. La vagina y su salida
disminuyen gradualmente su tamaño (aunque rara vez vuelve al estado de no grávida) La
rugosidad comienza a aparecer a la tercera semana. El himen está representado por varios cabos
de tejido pequeño denominado carúnculas. Epitelio vaginal en estado hipoestrogénico, no
comienza a proliferar hasta 4-6 semanas de puerperio. Este momento suele coincidir con la
reanudación de la producción de estrógeno ovárico.
Útero.
La hipertrofia significativa y la remodelación de los vasos sanguíneos hacen posible el aumento
masivo del flujo sanguíneo uterino necesario para mantener el embarazo. Después del parto, su
calibre disminuye de manera gradual hasta aproximadamente el del estado progestacional.
Dentro del útero puerperal, los vasos sanguíneos más grandes se obliteran por cambios
hialinos. Gradualmente son reabsorbidos y reemplazados por otros más pequeños. Sin
embargo, los vestigios menores de los vasos sanguíneos más grandes pueden persistir durante
años.
Después de la expulsión de la placenta, el útero pesa entre 1200-1500 gr y tiene 25 a 30 cm en
sentido vertical. La involución uterina se extiende prácticamente hasta la aparición de la primera
menstruación, pero en este lapso es tan rápida, que en una semana a disminuido el peso a la mitad.
Útero.
Histológicamente se observa:
• Disminución y luego desaparición del edema producido por la imbibición gravídica.
• Estrechamiento y luego desaparición de los senos sanguíneos que contribuían a la irrigación placentaria,
junto con la transformación hialina de las paredes vasculares.
• Regresión del musculo uterino. El miometrio involuciona por un doble proceso, inverso al que se
produjo en el embarazo. Las fibras musculares vuelves a su tamaño normal y desaparecen también los
fenómenos de maduración gravídica; las fibras neoformadas sufren degeneración grasa y hialina. A
veces esta degeneración es exagerada, de modo que los puerperios de repetidas gestaciones empobrecen
la túnica muscular del útero. Esto explica el adelgazamiento, menos contractilidad y mayor fragilidad
del órgano en multíparas.
Útero.
Segmento inferior:

Durante los primeros días la región del segmento inferior, tan adelgazada está plegado en manera
de acordeón, lo cual permite al cuerpo, aun grueso y pesado, tener una amplia movilidad, ya que
puede recostarse sobre la vejiga y hacia atrás, sobre el recto.
Esta movilidad del cuerpo uterino, además, se ve facilitada por el alargamiento de los
ligamentos suspensores del útero durante el embarazo.
Útero.
Endometrio.
Debido a que la separación de la placenta y membranas ovulares involucra lq CAPA
ESPONJOSA, LA DECIDUA BASAL NO SE DESPRENDE. La decidua in situ varia de manera
notable en su grosor, tiene un borde dentado irregular y esta infiltrada por sangre, especialmente
en el sitio placentario. Dentro de 2-3 días postparto, la decidua se divide en 2 capas. La capa
superficial, necrótica que se desprende en los loquios, y la capa basal que permanece intacta,
adherida al miometrio y es la fuente de regeneración del nuevo endometrio.
La regeneración es rápida, excepto en el sitio placentario, que esta recubierto profunda capa de
fibrina y células deciduales, con infiltrado linfocitario que circunda orificios vasculares
trombosados, que posteriormente sufrirán degeneración fibrinosa.
Loquios:
Al inicio del puerperio, el inicio del desprendimiento de tejido decidual da como resultado una
secreción vaginal de cantidad variable. Esta secreción se denomina loquios y contiene:
eritrocitos, decidua rallada, células epiteliales, leucocitos y bacterias. Durante los primeros das,
hay sangre suficiente par COLOREARLO DE ROJO. Después de 3-4 días, los loquios se tornan
progresivamente más pálidos.
Alrededor del 10° día, debido a la mescla de leucocitos y un contenido reducido en liquido, se
tornan blanco/amarillentos (loquios alba), La duración promedio de la secreción es de 24 a 36
días. Debido a este componente leucocitario esperado, las preparaciones salinas de loquios para
evaluación microscópica en casos de sospecha de metritis puerperal son, típicamente poco
informativas y no se recomiendan.
Cuello uterino.
Durante el parto, el margen del cuello uterino que corresponde al orificio externo puede estar
lacerado, la abertura cervical se contrae lentamente, pocos días después del parto admite 2 dedos
con facilidad. Al final de las primeras semanas, está abertura se reduce, el cuello aumenta su
espesor y se reforma el canal endocervical.
El orificio interno se cierra al cabo de 12 días; el externo se estrecha más lentamente.
Involución del sitio placentario:
La extrusión completa del SP toma, aproximadamente, hasta 6 semanas. Con inmediatez después
del parto, el SP s casi del tamaño de la palma de una mano, A las pocas horas de la expulsión,
tiene muchos vasos trombosados, que finalmente se organizan. Al final de la segunda semana,
mide aprox, 3-4 cm de diámetro.
Es un proceso de exfoliación impulsado por el debilitamiento del sitio de implantación por la
nueva proliferación endometrial.
2. TRACTO
URINARIO.
Persiste la hiperfiltracion glomerular, pero vuelve a la línea de base al cabo de 2 semanas. Los uréteres
dilatados y las células renales vuelven s su estado normal entre las 2 y 6 semanas del puerperio.
Después del parto la vejiga tiene una capacidad aumentada y una insensibilidad a la distensión por presión
intraluminal, por lo que es común una micción incompleta con mayor riesgo en el puerperio de desarrollo de
infecciones urinarias.
El traumatismo de la vejiga esta más estrechamente asociado a la duración del parto, y por tanto, hasta cierto
punto es un acompañamiento normal del parto vaginal. Después del parto, la vejiga tiene una mayor capacidad
y una relativa insensibilidad a la presión intravesical. Por lo que la distención excesiva, el vaciado incompleto
y la orina residual son frecuentes. La retención urinaria aguda también es mas común cuando se usa analgesia.
Es inusual la incontinencia durante el puerperio.
3. PERITONEO Y
PARED
ABDOMINAL.
La pared abdominal suele quedar más blanda y flácida de lo habitual. Las estrías gestacionales se
vuelven blanco nacaradas. Puede producirse una marcada separación de los músculos rectos
abdominales, a la cual se denomina diástasis de los rectos.
Después del parto por cesárea, es razonable un intervalo de aproximadamente 6 semanas para que
la fascia sane y el dolor abdominal disminuya.
 4. VOLUMEN DE
SANGRE Y SANGRE.
Cambios hematológicos y de coagulación:
La leucocitosis y trombocitosis puede ocurrir durante parto y puerperio. El recuento de glóbulos
blancos puede llegar hasta 30mil a expensas de granulocitos. Al final del embarazo, las
pruebas de coagulación se ven alteradas, como por ejemplo el aumento del fibrinógeno.
La hipercoagulabilidad es marcada y persiste hasta 12semanas post parto, por lo que el riesgo
para TVP y TEP es alto.
La hipervolemia producida por el estado gravídico se pierde inmediatamente con la perdida
hemática en el parto/postparto, y se recupera rápidamente. Aumento del gasto cardiaco en el
embarazo perdura por al menos 10 días.
ATENCIÓN DEL
PUERPERIO.
ATENCIÓN EN EL HOSPITAL.
Durante las 2 horas después del parto, la presión arterial y el pulso debe tomarse cada 15
minutos, o con mayor frecuencia si esta indicado. ¿Por qué? EN ESTE MOMENTO ES DONDE
LA APCIENTE TIENE MAYOR RIESGO DE SUFRIR UNA HEMORRADFIA POSTPARTO.

La temperatura se evalua c/ 4 hs durante las primeras 8hs y luego, al menos c/ 8 horas.

Se controla la cantidad de sangrado vaginal y se palpa el fondo uterino para asegurar que este
bien contraído.
ATENCIÓN EN EL HOSPITAL.(puerperio inmediato)
Si se detecta relajación del musculo uterino, se debe realizar masaje hasta constatar la retracción.
En ocasiones puede ser necesaria la administración de uterotónicos. La sangre puede acumularse
dentro del útero sin sangrado externo. Esto puede detectarse temprano por agrandamiento del
fondo. Debido a la probabilidad de una HPP significativa es mayor inmediatamente después del
parto, el útero se vigila de cerca durante la primera hora.
ATENCIÓN EN EL HOSPITAL. (puerperio inmediato)
Las mujeres están fuera de la cama dentro de unas pocas horas. Es importante que, en al menos
el primer momento, haya un acompañante, en caso de que ocurra un episodio sincopal.
Las numerosas ventajas de la deambulación temprana incluyen: Menos complicaciones a nivel
de vejiga, estreñimiento menos frecuente y reducidas tasas de tromboembolismo venoso
puerperal.
No existen restricciones dietéticas para las mujeres que han tenido PV.
Debido a la disminución de estrógenos de forma profunda tras la salida de la placenta, puede
que en las primeras horas postparto, haya síntomas como sofocos, en especial durante la noche.
ATENCIÓN PERINEAL.
Se instruye a la mujer en que limpie su vulva desde la parte anterior a la posterior. Una compresa
fría aplicada en el perineo puede ayudar a reducir en el edema y la incomodidad durante las
primeras 24 hs tras una laceración perineal o una episiotomía.
EL DOLOR EXTENSO PERINEAL,VAGINAL O RECTAL SIEMPRE REQUIERE UNA
INSPECCION Y PALPACION CUIDADOSAS. LAS MOLESTIAS INTENSAS POR LO
GENERAL INDICAN UN PROBLEMA, COMO UN HEMATOMA, DENTRO DEL
PRIMER DIA APROXIMADAMENTE Y UNA INFECCION DESPUES DEL 3° O 4° DIA.
En raras ocasiones, puede haber procidencia de cuello uterino o una porción del cuerpo. Por lo
general mejora con el tiempo. Sin embargo, si persiste el problema, puede ser necesario el uso de
pesarios.
La episiotomía suele estar firmemente curada al cabo de 1 semana.
Función de la vejiga.
La oxitocina, en dosis que tiene un efecto antidiurético, suele administrarse después del parto y es
frecuente el llenado rápido de la vejiga. A veces, debido a los traumatismos durante el parto o por la
anestesia regional,. Disminuye la sensación de orinar y se produce sobre distención vesical.
La prevención de la sobredistencion vesical, exige observación despues del parto para garantizar que
no se llene en exceso.
SI UNA MUJER NO HA VACIADO LA VEJIGA DENTRO DE LAS 4 HRS DESPUES DEL
APRTO, ES PROBABLE QUE NO POEUDA HACERLO. POR LO QUE SE COMPLETA EL
EXAMEN DESCARTANDO HEMATOMAS PERINEALES Y DEL TRACTO URINARIO.
CON UNA VEJIGA DISTENDIDA SE DEJA UN CATETER HASTA Q LOS FACTORES
QUE CAUSEN LA RETENCION HAYAN DISMINUIDO. SUELE DEJARSE COMO
MINIMO 24HRS.
Luego de quitarlo, monitorizar diuresis, si evacua poco m{as de 200 ml en 4 hrs se deja el
catéter por 24 hs mas,
MANEJO DEL POSTOPERATORIO.
• Dieta postcesarea: Alimentacion temorana dentro de los 30 minutos a las 8 hs. La alimentación temprana
(dentro de las 8hs) mejoro otros parámetros incluyendo la satisfacción materna y la deambulación temprana.
No tuvo impacto en sistema GI. Tipo de dieta que debería incluir: leche, frutas, vegetales. SE
RECOMIENDA INGESTA A LAS 2 HS.
• Se considera el uso de chicle postoperatorio como una herramienta preventiva de bajo riesgo para el ileo
postoperatorio.
• Manejo del dolor: AINES EN CONJUNTO CON PARACETAMOL PARA SINERGIA.
• Deambulacion: Incicio precoz mejora resultados
• Sondaje vesical: permite medición de diuresis, sin embargo, predispone a infecciones. Se aconseja en
pacientes que NO REQUIEREN CONTROL ESTRICTO, EL RETIRO INMEDIATO TRAS EL
POSTOPERATORIO.
• Faja abdominal: Uso para mejoría del dolor abdominal durante primeras 24-48 hs .
ALTA HOSPITALARIA.
Después de un parto vaginal sin complicaciones, la hospitalización rara vez se prolonga mas de 48
hs Y 72 post cesarea (ACOG). Una mujer debe recibir instrucciones sobre los cambios fisiológicos
puerperales normales anticipados, incluido: el patron de loquios, perdida de peso por diuresis,
descenso de la leche.
PAUTAS DE ALARMA: fiebre, sangrado vaginal excesivo, dolor en piernas, hinchazón,
debilidad, en caso de cesárea, pautas sobre ISQ, dolor en pecho.

Criterios de alta:
• SV NORMALES
• LOQUIOS FISIOLOGICOS
• RETRACCION UTERINA SATISFACTORIA
• TOLERANCIA A DIETA
• DIURESIS ADECUADA
• ADECUADO MANEJO DEL DOLOR
• AUSENCIA DE SIGNOS DE INFECCION
• HABILIDAD PARA DEAMBULAR AUTOSUFICIENCIA Y MANEJO DEL RN
• SIN HALLAZGOS FISICOS NI EMOCIONALES ANORMALES
Anticoncepción.
Educación sobre planificación familiar.
Las mujeres que NO están amamantando, por lo general, dentro de las 6 a 8 semanas tienen
una menstruación. A veces, sin embargo, es difícil asignar una fecha especidica del primer
periodo menstrual después del parto. La ovulación media en una media de 7 semanas. POR
LO TANTO LA CONCEPCION ES POSIBLE POSTERIOR A LAS 6 SEMANAS
POSTPARTO.
CUIDADOS EN EL HOGAR.
COITO: Después del parto, puede reanudarse dentro de las 2 semanas. El epitelio vulvovaginal es
muy delgado y con muy poca lubricación por el estado hipoestrogenico, causando incomodidad. Y
esto continua aun en el periodo de lactancia. Puede darse tratamiento tópico con estrógenos.
COMPLICACIONES
PUERPERALES.
Aunque la mujer que recientemente dio a luz es susceptible a varias complicaciones en potencia
graves, la infección de los órganos pélvicos sigue siendo la fuente más importante de
morbimortalidad.
Otras afecciones incluyen mastitis y abscesos mamarios.
Fiebre puerperal.
Factores infecciosos y no infecciosos.
Valores iguales o superiores a 38°.
La mayoría son causadas por infecciones del tracto genital.

Solo 20% de las pacientes febriles dentro de las 24hrs postparto vaginal fueron diagnosticadas
con infección pélvica. En contraste con pacientes post cesarea, que superaron el 70%.

Las fiebres por picos de 39° o mas dentro de las 24hs postparto pueden estar asociadas a
infección pélvica virulenta causada por strepto grupo A.
Fiebre puerperal.
Otras causas de fiebre puerperal puede ser: congestion mamaria, itu, laceraciones
perineales y episiotomía o incisiones abdominales o complicaciones respiratorias post-
cesarea.
SARDA DEFINE: T° CORPORAL IGUAL O MAYOR A 38 EN 2 TOMAS
CONSECUTIVAS POR O IGUAL O MAYOR A 39° EN UNICA TOMA.
Tenemos que tener en cuenta la presencia de pirógenos internos como por ejemplo los
estimulados por: Traumas, tx necrótico, hipoxia tisular, metabólico.
Las citoquinas son los elementos de mayor poder pirogénico, y se estimulan en mayor medida
por injuria tisular.
POR EJ: LA IL6 SE ESTIMULA POR EL TRAUMA QUIRURGICO EN AUSENCIA DE
INFECCION.
PRINCIPALES CAUSAS DE FP:
1. Mastitis puerperal
2. Infección herida quirúrgica
3. Endometritis puerperal
4. Pielonefritis aguda (ver protocolo específico).
5. Otras infecciones sistémicas no relacionadas con el parto.
6. Tromboflebitis pélvica séptica: diagnóstico de exclusión. Considerar en los casos de
persistencia del cuadro febril después de haber descartado otras causas de fiebre puerperal.
Fiebre puerperal.
Los pirógenos externos corresponden a bacterias corresponden a bacterias y productos de
degradación de las mismas que actúan estimulando los TLR.

La paciente febril debe ser evaluada sistemáticamente, teniendo en cuenta el momento de

aparición de la fiebre y sus posibles causas.
EXPLORACION FÍSICA:
EXPLORACIÓN FÍSICA POR SISTEMAS: ES IMPORTANTE DESCARTAR CUALQUIER
FOCO INFECCIOSO QUE JUSTIFIQUE EL CUADRO FEBRIL (SIGNOS MENÍNGEOS,
ADENOPATÍAS, EXPLORACIÓN ORL, AUSCULTACIÓN PULMONAR, EXPLORACIÓN
ABDOMINAL, SIGNOS DE TROMBOFLEBITIS).
• EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA COMPLETA (VALORACIÓN DE LOQUIOS,
MOVILIZACIÓN CERVICAL, DESCARTAR MASAS ANEXIALES, ETC.).
NO ES DE UTILIDAD LA SOLICITUD DE
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
INDISCRIMINADAMENTE SIN UN
DIAGNOSTICO DE PROBABILIDAD
PREVIO.
COMPLEMENTARIOS.
Analítica general que incluya hemograma, PCR y pruebas de coagulación. En caso de sospecha de
sepsis añadiremos lactato, procalcitonina, perfil hepato-renal y equilibrio ácido-base.
• Ecografia ginecológica si puerperio reciente, eco abdominal
• Urocultivo de micción espontanea. INFORMAR SI ES DE MICCION ESPONTANEA O CON
SONDAJE.
• Hemocultivo. Previo al inicio de atb. X2 de dos localizaciones diferentes.
• Cultivos específicos en caso de foco aparente ( leche materna. De sitio qx, loquios)
COMPLEMENTARIOS.
¿ COMO TOMO CULTIVO DE LOQUIOS?
• Previamente a la obtención de la muestra, lavado vaginal y
exocervical con suero fisiológico.
• Aspirado endometrial con
una cánula de Cornier.
• Tras retirar la cánula, lavado de la porción

externa de la cánula con suero fisiológico antes de introducir el

aspirado en el recipiente estéril.
CRITERIOS DE INGRESO:
• SOSPECHA DE ENDOMETRITIS PUERPERAL
• SOSPECHA DE COLECCIÓN ABDOMINAL
• CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON RETENCION DE RESTOS ( METRORRSGIS
PERSISTENTE, SUBINVOLUCION UTERINA)
• PATOLOGIA MATERNA: INMUNODEPRESION, TTO INMUNOSUPRESOR, DBT,
ANEMIA PUERPERAL, CORTICOTERAPIA, ENF SISTEMICA COMO LUPUS.
• MAL ESTADO GENERAL O CRITERIOS DE SEPSIS.
• SIGNOS DE ALARMA ANALITICOS: GB MAYOT A 20MIL, DESVIACION A LA IZQ,
PCR MAYOR A 150-200 MG/L, SIGNOS DE SEPSIS COMO LEUCOPENIA.
• IMPOSIBILIDAD DE TTO AMBULATORIO
• FACTOR SOCIAL
• INTOLERANCIA TTO ORAL
• FRACASO TTO AMBULATORIO.
1. ENDOMETRITIS
PUERPERAL.
Cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre 1 a 10 días posparto (más frecuente entre 3º-4º
día posparto) consecuencia de la infección posparto del tejido endometrial.
Causa más frecuente de FIEBRE PUERPERAL.
POR VIA ASCENDENTE.
MÁS COMÚN LUEGO DE UN PARTO OPERATORIO ( CESAREA).
 FACTORES DE RIESGO:
Maternos:
• Enfermedades previas (dbt, anemia)
• Inmunodeficiencia.
• Obesidad.
• Infecciones vaginales.
• Edad materna avanzada.
• TBQ
• Higiene deficiente.
Intraparto/postparto:
• CESAREA.
• Parto instrumental
• RPM
• Trabajo de parto prolongado.
• Tactos frecuentes.
• Retención de restos.
• Corioamnionitis.
Los gérmenes más frecuentemente implicados son:
• Aerobios (Escherichia coli y otras enterobacterias, estreptococos, Enterococcus faecalis,
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis*, Ureaplasma urealitycum*). (* A pesar de ser dos
gérmenes que se aíslan con frecuencia en los cultivos, su relación causal directa con los cuadros
de endometritis no está bien definida).
• Anaerobios (Prevotellaspp., Bacteroides, fragilis, Peptostreptocuccus spp)
Diagnostico:
Presencia de:
• FIEBRE MAYOR A 38°
• LOQUIOS MALOLIENTES.
• OLOR Y SUBINVOLUCION UTERINA.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
• Laboratorio
• HC/UC ( discutida, debería reservarse en IC o mala evolución del cuadro)
• Ecografía tv/ abdominal: No hay hallazgos patognomónicos.)
• CULTIVO DE LOQUIOS : NO ES DE UTILIDAD.
• TAC o RM
• Tipos de endometritis
Según severidad:
1. Leve: T° mayor a 38°C, loquos alolientes, dolor en fondo uterino, SIN
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL.
2. Severa: T°: HAY COMRPOMISO DEL ESTADO GENERAL.
Según tiempo de evolución:
3. Endometritis precoz (< 24 horas posparto): más frecuentemente monomicrobiana, y los más
frecuentes son: Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (S.pyogenes) y
B (S.agalactiae), Clostridium spp.
4. Endometritis tardía (15%, entre la 1ª-6ª semana postparto). Los signos clínicos suelen ser más
leves y la mayoría requerirán tratamiento oral. Puede estar relacionada con una infección por
Chlamydia trachomatis, aunque es infrecuente en nuestro medio.
Complicaciones:
• Peritonitis
• Salpingitis
• Ooforitis
• Sepsis
• Abscesos
• Hematomas
• Fascitis necrotizante
• Tromboflebitis pélvica séptica
Tratamiento:
Guia SARDÁ: Se basa en el momento y gravedad clínica.
EMPIRICO.
ORAL SOLO SI SE TRATA DE INFECCION LEVE:
Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg cada 12 hs.
EV EN CASOS MOD/GRAVES: HOSPITALIZACION Y ESQUEMA
EV CON CLINDAMICINA 900 C/ 8 + GENTA 1,5/ KG C/ 8 HS O
0,5MG /KG C 24 HS.
En caso de insuficiencia renal: AMS 1,5 c/ 6 SOLO o clinda+
cefalosporina de 2° gen.
Tratamiento:
SEGÚN C. BARCELONA 2021:
Ingreso hospitalario en todos los casos. • Tratamiento antibiótico
endovenoso o 1ª elección: Piperacilina-Tazobactam 4g/6h ev o
Ceftriaxona 1g/12-24h ev + Metronidazol 500mg/8h ev.
Factores de riesgo BLEE: Ertapenem 1g/24h. o Alergia a penicilina:
Tigeciclina 100mg primera dosis seguida de 50mg/12h ev +
Metronidazol 500mg/12h ev.
Tratamiento:
Se continua tto ev hasta que la paciente este clinicamente
mejorada, afebril durante 48 hs.
COMPLETAR 7-10 DIAS CON TTO ORAL EN CASO DE
BUENA EVOLUCION CLINICA.
FRACASO DE TTO: EN CASO DE NO MEJORIA O
PERSISTENCIA DE SME FEBRIL TRAS 72 HS DE TTO
EMPIRICO. SE REALIZARA IC CON SERVICOO DE
INFECTOLOGIA.
2. INFECCION DEL SITIO
QUIRURGICO.
Es aquella infección que compromete la herida quirúrgica en sus
diferentes planos.
Es una causa común de fiebre persistente en mujeres tratadas con
metritis.
Clasificacion según topografía:
• TIPO I/ SUPERFICIAL: Piel y TCS drenaje purulento superficial, dolor, edema, eritema,
apertura de incisión.
• TIPO II / PROFUNDA: Compromete plano muscular y fascia. Tambien drenaje purulento,
dehiscencia de dicho plano, fiebre. Puede haber abscesos
• Tipo III / órganos-espacios: Al menos uno de los siguientes:
1. Absceso o evidencia de indeccion por imágenes o histopato.
2. Material purulento
3. Aislamiento de microorganismo en cultivo de liquido o tx.
TASA DE INFECCION DE ACUERDO AL TIPO DE HERIDA:
• Limpia: sobre tx que no presentan componente inflamatorio, con técnica esteril, SIN
DISRRUPCION DE VIA RESPI, DIGESTIVA O GENITOURINARIA. 2,1%
• Limpia contaminada: Condiciones controladas, pero HAY DISRRUPCION DE
APARATO RESPI, DIG, G.U. 3,3%
• Contaminada: Grosera alteración de la técnica esteril, derrame de contenido igestiv, tx
inflamados o purulento. EJ CORIOAMNIONITIS. 6,4%
• Sucia- contaminada: víscera perforada, tx necrótico, material purulento. 7.1%
ETIOLOGIA:
Staphylococcus aureus RESISTENTE/SENSIBLE a meticilina.
Staphylococcus epidermidis.
Streptococcus pyogenes.
S. agalactiae.
Enterococcus fecalios.
E. Coli
Proteus mirabilis.
Bacterioides fragilis.
Ureplasma/micoplasma.
En caso de cesáreas programadas ( sin rpm ni TP) gérmenes de la piel.
En caso de cesáreas intraparto y/o con RPM gérmenes de la flora vaginal
•Factores perioperatorios:
•Tipo de cirugía ( nombrado anteriormente)
•Inadecuada preparación ( antisepsia de la piel)
•Inadecuada profilaxis ATB.
•Cesarea intraparto o con RPM, TP prolongado ( mas de 12hs)
•Falta de oxigenación tisular.
•Hipotermia
•Remocion manual de placenta
•Ambiente en quirófano inadecuado
•Hematomas/seromas.
Recomendaciones que disminuyen el riesgo:
● Baño prequirurgico_ jabon o sc antiseptica.
● Eliminacion del bello: se prefiere recorte.
● Higiene de manos, vestimenta adecuada, comportamiento del equipo quirurgica: Mantener
uñas cortas, retirar anillos/pulseras, limpieza de piel con clorhexidina, limitar personas
circulando en qx.
● Profilaxis antibiotica: ACOG RECOMIENDA CEFAZOLINA, 60 minutos previos a la
cirugia.
● Preparacion vaginal preoperatoria: preparacion con povidona reduce incidencia de
endometritis.
● Tecnica qx: alumbramiento espontaneo.
MEDIDAS POSTOPERATORIAS:
Remocion del vendaje se recomienda dentro de las primeras 24-48 hs.
Luego se recomienda lavado con agua y jabon.
Tratamiento:
Infeccion tipo I: TTO VÍA ORAL. Clindamicina 300 c/8 o TMS 160/800 c/ 12 hs.
En caso de evolucion desfavorable y/o signos de profundizacion: debridamiento, drenaje y lavado.
Infecciones tipo II y III: Contexto de compromiso del estado general, fiebre, movilizacion de GB. Se puede requerir:
debridamiento, drenaje, irrigacion con SF, evaluar INDEMNIDAD DE APONEUROSIS, ATB EV.
SARDÁ
1° LINEA: CLINDAMICINA 900 C/ 8 HS EV + GENTAMICINA 5MG/KG/ DIA( HASTA 72 Hs, EN PAC CON FX
RENAL NORMAL)
2° LINEA: PIPER-TAZO.
SOGIBA:
1°CLINDA 600+ GENTA 1.5/KG/DIA
2° LINEA: AMS 1.5 A 3 C/ 6
3° LINEA: AMPI A/ G HS + GENTA 1.5/KG/DIA+METRONIDAZOL 500 C/ 8 O CLINDA 600/8
Presentacion especial: Fascitis necrotizante.
Dentro de las primeras 48 hs.
Tipo I: Flora polimicrobiana ( anaerobios : C. perfringens)
Tipo II: S. pyogenes.
Necrosis rapida y progresiva de TCS, fascia y plano musuclar.
IMPORTANTE DOLOR, CREPITACION, LESIONES AMPOLLATES, EQUIMOSIS O
NECROSIS CUTANEA.
COMPROMISO SEVERO DEL ESTADO GENERAL: SIGNOS DE SEPSIS.
LABORATORIO: Aumento de cpk en suero.
TAC-RMN: EDEMA DE TX BLANDOS.
TTO: QX CON DEBRIDAMIENTO.
ATB: PIPERTAZO-CEFTRIAXONA-CARBAPENEM- METRONIDAZOL.
3. SEPSIS PUERPERAL.
Presencia de signos de una reacción inflamatoria sistémica
relacionada con un proceso
infeccioso, junto con hipotensión no corregida pese a la reposición
intravenosa de
líquidos y manifestaciones clínicas de hipoperfusión tisular.
SEPSIS VS SHOCK SEPTICO
SEPSIS: Disfuncion organica por rta anomala del huesped a una infeccion
que supone una amenaza para la supervivencia.
SHOCK SEPTICO: Situacion producida por una sepsis en el cual hay
anormalidades en la circulación, en las células y del metabolismo
subyacente son lo suficientemente graves para aumentar la mortalidad.
CLINICAMENTE HAY NECESIDAD DE VASOPRESORES.
Causas de muerte materna - Argentina 2013
Por complicaciones sépticas del embarazo, puerperio y por aborto:
36% aproximadamente
FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS PUERPERAL:
•• Trabajo de parto prolongado
•• Alumbramiento incompleto- Retención de restos ovulares
•• Duración del tiempo de latencia de R.P.M.
•• Número de exámenes vaginales
•• Vía de nacimiento: cesárea - fórceps
•• Obesidad
•• Anemia
•• Tipo de anestesia
•• Parto pretérmino
•• Lesión de tejidos blandos (desgarros-hematomas)
•• Líquido amniótico meconial •
• Vaginosis bacteriana
•• Ambiente quirúrgico y sala de partos que no cuentan con normativas de seguridad del paciente.
•• Bajo nivel socioeconómico
SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
• Temperatura >38 o <36°C.
• Taquicardia: Frecuencia cardíaca >90 x min
• Taquipnea: Frecuencia respiratoria > 20 x min
• PCO2 <32 mm Hg
• Recuento de glóbulos blancos >12.000 o <4.000 o más de 10% en banda.
• La Infección ha dejado de ser locaL
SOSPECHA DE SEPSIS:
SE APLICA ESCALA DE q-SOFA OBSTETRICO.
ES UN METODO RÁPIDO CON ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO PARA SEPSIS. SE
CONSIDERA PUNTUACION BASAL DE 0 A MENOS Q SE CONOZCA DISFUNCION
PREVIA AL CUADRO CLINICO.
-SOSPECHAREMOS DE SEPSIS CUANDO SE CUMPLAN AL MENOS 2 CRITERIOS.-
• 1 criterio o ninguno: Baja sospecha de sepsis. Monitorización clínica y revalorar. • 2 o más
criterios: Alta sospecha de sepsis. Aplicar la escala SOFA. Una puntuación de SOFA ≥ 2
refleja un riego de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general.
SHOCK SEPTICO.

Se define como aquella situación en que las anormalidades de la circulación, celulares y del
metabolismo subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar
substancialmente la mortalidad.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
HEMOGRAMA + PERFIL HEPATORENAL
EAB/GASOMETRIA
LACTATO EN SANGRE
PROCALCITONINA: BIOMARCADOR UTIL PARA APOYO EN DESICION DE INICIO.
PCR
HC/UC
CULTIVOS ESPECIFICOS
ECO ABD/TV
RX TX
TAC A-P
TAC O RM CEREBRAL SI HAY ALTERACION DE NIVEL DE CONCIENCIA.
En cualquier paciente chocada sin foco aparente debe hacerse una prueba de imagen abdominal (ecografía, TAC…)
para descartar foco renal y biliar y valorar si hay obstrucción de vías que obligue a tomar alguna actitud
intervencionista.
2. Control de la infección.
Dirigido a gérmenes prevalentes: estreptococos A y B, enterococos, Escherichia coli,
bacteroides, estafilococos, etc.

• Tratamiento inicial 0 a 6 horas: Concepto de” La hora de oro” • Esquemas antibióticos

intravenosos:
● Ceftriaxzona + Clindamicina + Ampicilina
● Betalactámicos + Aminoglucósidos • Clindamicina + Aminoglucósidos o Quinolonas
● Betalactámicos + Aminoglucósidos + Metronidazol
● Cefalosporinas 3ra Generación + Quinolona
● Carbapenem + Vancomicina
● Abordaje quirúrgico Remoción del foco primario: restos
placentarios intrauterinos. Aborto incompleto con restos ovulares.
Aborto séptico - colecciones en sitio quirúrgico - fasciítis
necrotizante - pelviperitonitis - abscesos para-uterinos y
abdomino–pelvianos. histerectomía: Llevar a acabo ante un
cuadro de: • Endomiometritis sin respuesta al tratamiento médico
intensivo combinado con evacuación uterina adecuada (legrado ó
aspiración). • Gangrena uterina.
Falla multiorgánica • Riñón: ↓ Flujo sanguíneo renal – necrosis
tubular aguda • Intestino: vasoconstricción e isquemia • Pulmón:
insuficiencia respiratoria aguda • Hígado: Consumo de reservas
hepáticas (gluógeno), hiperglucemia, hiperinsulinemia e
hiperglucagonemia • Insuficiencia cardíaca
4. INFECCIONES DE LAS
MAMAS.
La mastitis puerperal es una complicación de la lactancia materna.
Generalmente es de origen bacteriano. Su prevalencia oscila entre el
2-33% de mujeres lactantes. Debuta más frecuentemente entre la 2º
y 6º semana postparto . Aproximadamente el 3-10% de los cuadros
de mastitis aguda desarrollan un absceso mamario.
 En la mastitis aguda existe una infección de la mama procedente de
las mucosas o la piel viéndose favorecida por la presencia de
soluciones de continuidad (erosiones o fisuras). La mastitis subaguda
representa una disbiosis de la microbiota de la mama que se produce
en los conductos galactóforos formando un biofilm que genera
obstrucción.
DIAGNOSTICO: ES CLINICO.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
1. REGISTRO DE VITALES.
2. SI HAY FIEBRE, MALESTAR GENERA, SIGNOS DE SEPSIS O
ANTE SOSPECHA DE ABSCESO MAMARIO: LABORATORIO
COMPLETO.
3. SI SE SOSPECHA ABSCESO: CULTIVO DE COLECCION,
PURULENTA.
 TRATAMIENTO DE MASTITIS AGUDA.
Generalmente, de manejo ambulatorio. El 50% de las mastitis se resuelven con las
siguientes recomendaciones sin necesidad de antibioterapia:
● Mantener lactancia, vaciado adecuado mediante extraccion entre toma y toma, por 24hs
inicialmente.
● Calor local humedo unicamente justo antes de la toma o extraccion.
● Frio post a extraccion o toma.
● Ibuprofeno 400 c/ 6. Reposo, hidratacion y descanso.
 TRATAMIENTO DE MASTITIS AGUDA.
ANTIBIOTICOTERAPIA En aquellas mujeres con signos clínicos de mastitis aguda de > 24
h de evolución o que presentan afectación del estado general o alteración analítica, se
iniciará tratamiento antibiótico.
cefalexina 500c/ 6 7 a 10 dias
amoxi-clav 1g c/ 12
alergia a penicilinas :CLINDA 300 C/ 8 O TMS 800/160 C/ 12 POR 7 A 10 DIAS.
 TRATAMIENTO DE MASTITIS AGUDA.
. Criterios de ingreso hospitalario: Sólo en casos muy seleccionados un cuadro de mastitis aguda
requerirá ingreso hospitalario:
• Persistencia de fiebre ≥ 38ºC y malestar general tras 48h de tratamiento antibiótico
empírico oral.
• Signos clínicos o analíticos sugestivos de sepsis o shock séptico (leucopenia, afectación
coagulación, malestar general con hipotensión y taquicardia…). • Presencia de infección
necrotizante.
• Intolerancia tratamiento oral.
 TRATAMIENTO DE MASTITIS AGUDA.

En caso de ingreso hospitalario se cursará cultivo de leche materna o de la colección (si se

sospecha absceso) antes de inicio de antibioterapia.
cefazolina 1g/8hs
alergia a penicilina: vacomicina 15-20 mg/kg/ dia
MANEJO DEL ABSCESO MAMARIO:
DRENAJE Y ESTUDIO MICROBIOLOGICO.
ATB 7-10 DIAS.
HASTA EL DRENAJE ES IMPORTANTE MANTENER EL
VACIADO DE LA MAMA.
LACTANCIA MATERNA.
ANATOMIA DE LOS SEOS Y PRODUCTOS SECRETORES.
Cada glándula mamaria o seno maduro se compone de 15 a 25 lóbulos.
Preparados radialmente y separados entre si por grasa.
Cada lobulo formado por variosalveolos.
Cada alveolo está provisto de conducto pequeño que se une a otros para
dormar un solo consucto, más grande.
DESPUES DEL PARTO, LOS SENOS EMPIEZAN A SECRETAR CALOSTRO, QUE ES
UN LIQUIDO DE COLOR AMARILLO INTENSO. POR LO GENERAL SE EXPRESA
EN PEZONES AL SEGUNDO DIA POSTPARTO. TIENE ALTO CONTENIDO DE:
COMPONENTES INMUNOLOGICOS.
PROTEÍNAS.
MENOS RICO EN CARBOHIDRATOS Y GRASA.
LECHE MADURA: FLUIDO BIOLOGICO COMPLEJO, RICO EN GRASAS,
PROTEÍNAS, CARBOHIDRATOS, FACTORES BIOACTIVOS, VIT, MINERALES,
HORMONAS.
MADRE LACTANTE PRODUCE AL MENOS 600 ML/DIA.
ENDOCRINOLOGIA DE LA LACTANCIA:
Progesterona/estrogenos/lactofeno placentario/prolactina/cortisol/insulina:
ESTIMULACION Y CRECIMIENTO DEL APARATO SECRETOR DE LECHE.
Durante el parto, disminución abrupta de progesterona y estrogenos: Se desinhibe la
producción de alfa-lactoalbumina y se estimula la lactosa sintasa. Se activan rc de calcio
mamarios y aumenta el transporte de calcio a la leche.
LA PROLACTINA ES ESENCIALMPARA LA LACTANCIA.
OXITOCINA: SECRECIÓN PULSATIL, ESTIMULA SECRECIÓN POR ONTRACCION
DE CÉLULAS MIOEPITELIALES EN CONDUCTOS LACTEOS.
INMUNOLOGIA:
La leche materna contiene IgA secretora y factores de crecimiento. Los
ac de la leche están específicamente dirigidos a patogenos ambientales
como la E. coli.
Cuidado de las mamas:
Los pezones fisuradas hacen una lactancia dolorosa y púeden tener
influencia perjudicial en la producción de leche.
La leche seca puede irritar los pezones y predisponer a grietas: por
lo tanto lavar pezones con agua y jabon neutro.
LA MALA ADHERENCIA DEL NEONATO AL PECHO
TAMBIÉN PUEDE CAUSAR FISURAS, POR LO QUE ES
CRUCIAL UNA BUENA TECNICA DE AMAMANTAMIENTO.
Contraindicaciones para la latancia:
COSUMO DE DROGAS ILEGALES.
CONSUMO DE ALCOHOL.
INFANTE CON GALACTOSEMIA
INFECCION POR CIH
TBC ACTIVA NO TRATADA
BIBLIOGRAFIA:
● WILLIAMS- OBSTETRICIA ED 25°
● GUIA SARDA: PUERPERIO NORMAL Y PATOLOGICO.
● PROTOCOLO: FIEBRE INTRAPARTO-FIEBRE PUERPERAL. C.
BARCELONA 2021
● PROTOCOLO: MASTITIS AGUDA Y ABSCESO MAMARIO PUERPERAL. C.
BARCELONA 2021
● MANUAL DE EMERGENCIA OBSTETRICA. EDICION 2015 MSAL.
● GUIAS DE PRACTICA EN TOCOGINECOLOGIA-OBSTETRICIA 2023
SOGIBA
● PROTOCOLO SEPSIS Y SHOCK SEPTICO EN GESTACION Y PUERPERIO.
C. BARCELONA 2021
MUCHAS GRACIAS