PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA

ASESOR: Dr. Alfredo Díaz Martínez EQUIPO 6: Alejos Mares Edson Levir, Betancourt Montoya Minerva, Cruz Ruiz Julieta, Domínguez Paulín Fernando

PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA
1. PUERPERIO FISIOLÓGICO. DEFINICIÓN E INTRODUCCIÓN.
El Puerperio o Periodo Postparto, que deriva del latín puer: lactante y parere: parir, inicia después de la expulsión fetoplacentaria y abarca de 6 a 12 semanas. Es un periodo de ajuste en el cual el organismo regresa a su estado no gestacional1. Predominan procesos involutivos y reparativos de los sistemas que se modificaron durante la gestación, así como cambios endocrinos que permiten el inicio de la lactancia, el reinicio del ciclo ovárico y la menstruación2. Los cambios son rápidos, por lo que es importante vigilar los signos vitales y atender malestares físicos como entuertos, hemorroides, ingurgitación mamaria y heridas de la episiotomía, así mismo recordar que el sueño y el reposo tienen gran importancia3. La maternidad es una función que lleva tiempo establecerse, por lo tanto es muy importante dar a la madre todo el apoyo emocional, la orientación y los cuidados físicos que se requieran3, así mismo se desarrollan conductas psicológicas que conllevan a una adaptación física y a la creación de lazos afectivos con el recién nacido4.

2. CLASIFICACIÓN.
El puerperio ha sido arbitrariamente dividido en: • Puerperio inmediato: primeras 24 horas después del parto (cuando las complicaciones postanestésicas o postnacimiento pueden ocurrir). • Puerperio mediato: el cual se extiende hasta la primera semana postparto. • Puerperio tardío: el cual incluye el periodo de tiempo requerido para la involución de los órganos genitales y el reinicio de la menstruación, usualmente 6 semanas en las mujeres no lactantes, y el regreso de la función cardiovascular normal y psicológica, las cuales pueden requerir meses2.

3. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DURANTE EL PUERPERIO
3.1 CAMBIOS INVOLUTIVOS Y PROCESOS REPARATIVOS DEL APARATO GENITAL ÚTERO
Después del alumbramiento el fondo uterino se localiza a nivel de la cicatriz umbilical1, pesando alrededor de 1000 gr, semejante al de un embarazo de 20 semanas2. Al final de la primera semana postparto, el útero es igual a un embarazo de 12 semanas, palpable a nivel de la sínfisis del pubis2, con un peso de 500 gr. En la segunda semana ya pesa 300 gr y después unos 100 gr1. El proceso de regresión del útero a su tamaño normal es llamado involución3, el cual no depende de la disminución de células, sino de un proceso proteolítico enzimático sobre las fibras musculares que reducen su tamaño. Las contracciones uterinas son el elemento
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este reflejo neuroendócrino (reflejo de Ferguson) permite la acción de la oxitocina sobre las fibras musculares lisas del útero (contracción) y de las células mioepiteliales del alveolo mamario (eyección) 4. produciéndose descensos de las paredes vaginales (colpoceles) o favorecer la incontinencia urinaria4. que perduran hasta la quinta o sexta semana. tejidos de granulación y restos de membranas. A consecuencia de la dilatación. VULVA Y PERINÉ Después del parto. se convierte en una estructura rígida sin rugosidades. Las heridas vaginales por desgarros o episiotomía4. El edema estromal. haciéndose de un color más claro llamados loquia flava. El ejercicio ayuda en la recuperación1.2 INVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS ORGÁNICOS EXTRAGENITALES PARED ABDOMINAL Durante el embarazo ocurren rupturas de las fibras elásticas de la piel. así 2 . Resultado de lo anterior. En las primeras 24 horas sufre un proceso involutivo haciéndose más grueso y rígido con dilatación de 2 cm4. fascia atenuada. estrías persistentes y diástasis de los músculos rectos2. * Cuello Uterino y Segmento Uterino Inferior El cuello uterino queda flácido. serosa o loquios serohemáticos.2 Los loquios tienen un olor peculiar más o menos fuerte. la vagina al carecer del estímulo trófico de los estrógenos. A partir de la tercera semana. sangre. cicatrizan en cinco a siete días3. El himen desgarrado queda reducido a restos cicatrizales denominados carúnculas mirtiformes2. La succión del pezón da origen a un reflejo neurosensorial que produce una descarga de oxitocina del lóbulo posterior de la hipófisis. Al término de la primera semana. El canal cervical quedará bien establecido a los 10 a 12 días. debido al abundante riego de la región. facilitado por el efecto hormonal. que ocurren durante los primeros 2 a 3 días de puerperio2. El orificio cervical externo permanece abierto y se cierra más lentamente. se producen desgarros que ocasionan el diferente aspecto del cérvix. y se les conoce como loquia rubra o loquios hemáticos2. El segmento uterino inferior se contrae y en las cuatro semanas se convierte en un istmo apenas reconocible4. grasa subcutánea y piel. APARATO DIGESTIVO El peristaltismo intestinal disminuye en el embarazo debido a la progesterona. En 3 semanas regresa a su estado normal4. La involución de la musculatura abdominal requiere de 6 a 7 semanas2. El estreñimiento.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA mecánico que induce la involución. y la línea media está formada solo por peritoneo. la infiltración celular y la hiperplasia glandular endocervical del embarazo pueden persistir hasta por 3 meses2. su reducción permite que se forme el orificio cervical interno para el tercer día del puerperio. el sangrado disminuye y aumenta el exudado. pasando de la forma redonda de las nulíparas al aspecto alargado de las multíparas4. las cuales son percibidas por el dolor que producen (“entuertos”) 4. aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos formando una secreción blanquecina llamada loquia alba o loquios serosos. que depende de la contaminación microbiana. La curación completa y la reepitelización ocurren 6 a 12 semanas después del parto. los primeros 2 a 3 días están formados por decidua necrótica. pero se normaliza en las primeras horas. * Endometrio Los “loquios” son la secreción postparto que proviene de la cavidad endometrial. VAGINA. Algunas veces la sobredistensión puede ocasionar lesiones en el suelo pélvico. 3. La fetidez indicaría infección4. hace que la pared abdominal permanezca blanda y flácida. lacerado y dilatado después del parto.

APARATO URINARIO Se advertirá a la madre que aumentará la diuresis después del parto3. por otro lado. el gasto cardíaco aumenta progresivamente en pacientes que han recibido sólo anestesia local. Durante el inicio de la lactancia hay lactosuria y desaparece la glucosuria del embarazo. La dilatación pieloureteral disminuye durante las 4 a 6 semanas siguientes1. junto con una pelvis y uréteres renales dilatados. APARATO RESPIRATORIO Después del parto. estos cambios disminuyen en la posición supina ya que se ha observado se producen cambios mínimos en la posición lateral debido al mejor retorno venoso y a la falta de compresión aortoiliaca por el útero (efecto Poseiro)2. y la pérdida de sangre. pero durante el trabajo de parto la concentración disminuye llegando a su valor mas bajo. accidentes cerebrovasculares y volumen (regresan a cifras basales en seis semanas)5. la disminución de la presión abdominal aumenta el volumen residual sin modificar la capacidad vital. El nitrógeno uréico sanguíneo se eleva durante el puerperio. hasta que alcanza su concentración normal2. existe un grado variable de atonía vesical4. Si se produjo un desgarro que afectó el recto. aumenta la ventilación en reposo y el consumo de oxígeno4.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA como hemorroides. La orina residual y la bacteriuria es una vejiga traumatizada. Para el tercer día. En el puerperio inmediato. Durante las primeras 72 horas pueden encontrarse pequeñas cantidades de proteínas en la orina3. Durante las siguientes 3 semanas. La éstasis urinaria puede persistir en ese mismo porcentaje por 12 semanas. el método de entrega. en la primera semana postparto alcanza valores de 20 mg/dl en comparación con 15 mg/dl a finales del tercer trimestre2. La actividad fibrinolítica del plasma materno es reducida durante los últimos meses del embarazo. la paciente debe haber evacuado. APARATO CARDIOVASCULAR Los ajustes hemodinámicos en el puerperio dependerá en gran medida de la conducta de trabajo de parto. ocurre un aumento gradual del pH y del exceso de base. que ocurre entre el día 2 y 5 del puerperio. el dolor de la episiotomía y la analgesia del parto son trastornos frecuentes4. Cerca de 50% de las pacientes tienen una leve proteinuria por 1-2 días después del parto. el grado de actividad retorna a los valores normales en los siguientes 7 a 10 días2. en ese mismo tiempo se normaliza la depuración de creatinina. presión arterial. el modo de anestesia o analgesia. Se debe procurar el vaciado espontáneo de la vejiga4. hasta que la lesión haya cicatrizado3. se ordena una dieta con pocos residuos durante 6 a 7 días. COAGULACIÓN SANGUINEA Inmediatamente después del parto disminuye el número de plaquetas pero existe una elevación durante la primera semana junto con aumento en su adhesividad. la posición materna. que es la pérdida de la hipervolemia del embarazo1. favorecen la infección de vías urinarias. 3 . Durante una contracción uterina existe un aumento de la presión venosa central. y la rápida disminución de la concentración de esta hormona produce un incremento de PCO2 durante la primera semana del puerperio. el parto. La vejiga puede sobredistenderse como resultado de contusión uretral. si fracasa. de no ser así es aconsejable administrar laxantes y ablandadores del excremento. se recomienda colocarse cuidadosamente una sonda vesical bajo condiciones asépticas3. de la inhibición refleja por el dolor de las heridas perineales o por parálisis causada por la analgesia epidural3. La progesterona influye en la frecuencia de la ventilación mediante un efecto central. El flujo plasmático renal y la velocidad de filtración glomerular vuelven a valores normales en la octava semana del puerperio. Durante las primeras semanas postparto.

pueden crear las condiciones para más tarde derivar en complicaciones tromboembólicas. mientras que el promedio de pérdida de células rojas en el parto es de aproximadamente 14%. trauma o durante el parto.6. Suele observase disminución del volumen sanguíneo con elevación de hematocrito entre 3 y 7 días después del parto vaginal2. * Esteroides Con la expulsión de la placenta. En el puerperio inmediato. en tanto que en las cesáreas se pierden 1 a 1500 ml. CAMBIOS ENDOCRINOS Algunas de las adaptaciones fisiológicas y anatómicas que se producen después del parto son hormono-dependientes. Ocurre leucocitosis durante el trabajo de parto y se extiende hasta el puerperio temprano. El parto ocasiona obliteración de la circulación uteroplacentaria de baja resistencia y produce una reducción de 10 a 15 % en el tamaño del lecho vascular materno. la sepsis. El aumento secundario de fibrinógeno. La perdida sanguínea en el parto da lugar a reticulosis rápida con un valor máximo en el cuarto día de puerperio.6. factor VIII. los glóbulos blancos pueden ser tan altos como 25000/ml2. En el puerperio tardío hay disminución gradual de volumen eritrocitario respecto a los valores no gestacionales a medida que la tasa de eritropoyesis vuelve a su proporción normal2. * Volumen Sanguíneo El volumen sanguíneo total disminuye del valor prenatal de 5 a 6 litros al valor no gestacional de 4 litros a la tercera semana después del parto. 4 . la amplia activación de los factores de la coagulación. La progesterona cae a niveles de la fase lútea dentro de las primeras 24 horas después del parto. junto con la inmovilidad. * Hematopoyesis La masa de glóbulos rojos aumenta en un 30% durante el embarazo. para combatir este peligro se observa un aumento de la actividad fibrinolítica normal se puede considerar un mecanismo de protección. Estos cambios cardiovasculares influyen en la función hepática y renal incluida la depuración de las hormonas del embarazo7. o de las plaquetas también predispone a la trombosis durante el puerperio sin embargo.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA El aumento de la concentración de factores de coagulación que se observa durante el embarazo se considera como reservas para compensar el rápido consumo de estos factores durante el parto y en la hemostasia después de parto. En el parto normal se pierden aproximadamente 400 ml. la disminución de los niveles de esteroides cae rápidamente. Por ejemplo. La cantidad de pérdida de sangre durante el parto (generalmente una tercera parte del total) determina el volumen de sangre y hematocrito durante el puerperio. mientras que otros son responsables de los cambios hormonales. No obstante. La eliminación del cuerpo lúteo resulta en una caída de los niveles foliculares dentro de las 24 horas por otro lado el estradiol llega a la fase folicular dentro de los primeros 3 días después del parto7. con vida promedio de minutos incluso horas. Un pequeño porcentaje de puérperas que muestran una menor capacidad para activar el sistema fibrinolítico parece ser de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones tromboembólicas posparto2. pero en niveles de la fase folicular sólo después de varios días. Los vaIores normales se recuperan alrededor de la segunda semana postparto. La cifra sérica de hierro disminuye y el recambio plasmático aumenta entre el tercero y quinto día del puerperio. los principales reajustes del sistema cardiovascular se producen en respuesta a las pérdidas normales de la sangre asociados con la entrega y la pérdida de la baja resistencia placentaria.

disminuye con el comienzo del trabajo de parto y muestra patrones de secreción irregular en función de si existe o no la lactancia. Las madres lactantes reanudan la menstruación espontáneamente y alcanzan las concentraciones de estradiol de la fase folicular dentro de los 60 a 80 primeros días posparto. 5 . Puede acelerarse el reinicio de secreción de FSH y LH mediante la administración de un agonista de GnRH de acción prolongada durante los primeros 10 días posparto2. En la segunda semana posparto se alcanzan concentraciones de la hormona luteinizante inmunoreactiva (LH)-hCG semejantes a las de la fase folicular2. en el estudio realizado por Pérez 12 y colaboradores. Así mismo hay una liberación preferencial de FSH sobre LH después del parto. Aumentos repentinos de PRL se cree que actúan en el hipotálamo para inhibir la secreción de GnRH. pero esta no disminuye de tamaño hasta después de la lactancia. la cual puede suprimir la actividad de la GnRH en el puerperio. mientras que las amenorreicas que amamantan se encuentran significativamente hipoestrogénicas (estradiol plasmático < 10 pg/ml) durante los 180 primeros días posparto2. estén o no amamantando. El ovario a veces puede ser refractario a la estimulación con gonadotropina exógena durante el puerperio en mujeres que amamantan y las que no lo realizan. sin embargo si no existe esta se produce un rápido descenso de las concentraciones séricas durante 7-14 días después del parto7. durante la recuperación espontánea o después de estimulación mediante la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) exógena. * Estrógenos Los estrógenos plasmáticos llegan a las concentraciones de fase folicular (>50 pg/ml) de 19 a 21 días después del parto en las mujeres que no lactan. La primera menstruación después del parto por lo general sucede a un ciclo anovulatorio o uno acompañado con función inadecuada del cuerpo lúteo. La lactancia influye en el tiempo de aparición de la primera ovulación posparto. Las concentraciones de estrógenos y progesterona elevados durante el embarazo tardío se acompañan de actividad opioide endógena aumentada. la mayoría de las mujeres normalizan los niveles séricos de LH y FSH por la tercera o cuarta semana posparto7. pero a lo largo de las semanas siguientes. En mujeres que no lactan. La secreción de FSH y LH sigue siendo reprimida durante las primeras semanas del puerperio. y alcanza la concentración de fase folicular en la tercera semana posparto. la PRL normalmente causa una persistencia de la anovulación. * Gonadotropina coriónica humana (hCG) La hCG tiene una vida promedio de casi 9 horas. la capacidad de respuesta a GnRH retorna gradualmente a la normalidad. que se elevan durante el embarazo. el regreso cíclico de la función normal de la ovulación ocurre en un plazo de 3 meses por el contrario en mujeres lactantes. La lactancia se asocia con un aumento de la PRL. REINICIO DEL CICLO OVARICO La concentración sérica de la hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) es baja en las mujeres durante los primeros 10 a 12 días posparto. y la concentración de hCG en el plasma materno disminuye a menos de 1000 mU/ml en las primeras 48 a 96 horas posparto.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA * Hormonas hipofisiarias La glándula pituitaria aumenta durante el embarazo de 30 a 100% esta se asocia a un incremento de numero de lactotrópos. se encontró que la primera menstruación posparto era ovulatoria en el 78% de los pacientes. * Prolactina (PRL) Las concentraciones séricas de PRL. El promedio de la ovulación en las mujeres que han lactado durante al menos 3 meses es de unas 17 semanas7.

Si el parto ha sido sencillo. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO Aunque existe una cantidad significativa de síntomas en el puerperio. La vejiga puerperal tiene una capacidad creciente y una insensibilidad relativa a la presión del líquido intravesical. El “sondeo” intermitente es preferible a uno colocado por varios días ya que la incidencia de la infección de la zona urinaria es más baja. mejora el drenaje uterino. 4. pueden afectar el control hipotalámico de la secreción de gonadotropina mediante la inhibición de la secreción intermitente de GnRH. las mujeres que lactan requieren en promedio de 26002800 kcal/d.1 ACTIVIDADES Y DESCANSO La deambulación temprana durante el puerperio beneficia a la paciente. Los alimentos tales como proteína. así como la oxitocina y los opioides endógenos que se liberan durante la succión. Los uréteres dilatados y las pelvis renales vuelven a su estado anatómico alrededor de 2 a 8 semanas después del parto. por lo tanto. La sobredistensión. Sin embargo. y disminuye la incidencia de tromboflebitis del postparto. la paciente puede estar fuera de cama tan pronto como sea posible. Esto ocurre regularmente entre los segundos y quinto días y corresponde con pérdida de hipervolemia residual del embarazo. El ejercicio durante el puerperio no compromete la lactancia. ya que. 4. 3 días de tratamiento son suficientes y evita la exposición prolongada de antibióticos para la madre que lacta 2. la mayoría de las mujeres pueden volver a casa 2 días después del parto normal. Las pacientes obstétricas requieren colocación de sonda urinaria más con frecuencia que la mayoría de los pacientes quirúrgicos. Puede ser recomendable continuar el suplemento diario del vitamina-mineral durante el puerperio temprano. productos lácteos. y la orina residual excesiva son comunes. la orina y la bacteriuria residual en una vejiga traumatizada.2 DIETA Una dieta normal es permitida tan pronto como la paciente recupere su apetito y se encuentre libre de los efectos de analgésicos y de anestésicos. siempre y cuando se de la educación y las instrucciones apropiadas. Las demandas en la madre se deben limitar para tener en cuenta la relajación adecuada y el ajuste a sus nuevas responsabilidades. 4. y la diuresis que ocurre en el puerperio es una revocación fisiológica de este proceso. Alrededor de 10 a 15% de las madres que amamantan ovulan a las seis semanas en que se realiza el examen posparto. En casos de bacteriuria confirmada. 4. si no. la paciente debe ser “sondeada” cada 6 horas después del parto siempre y cuando no pueda vaciar su vejiga totalmente. y abundantes líquidos son ampliamente recomendados. la bacteriuria persistirá en casi 30% de las pacientes. y un 30 % a los 90 días subsecuentes al parto2. Puede ser beneficioso al disminuir los niveles de ansiedad y disminuir la incidencia de la depresión durante el puerperio2. Las desventajas del parto prematuro son los riesgos crecientes de la rehospitalizacion de algunos recién nacidos tales como hiperbilirrubinemia y la infección neonatal2. Después cesárea la alimentación temprana se ha demostrado es segura y facilita la reincorporación a la dieta normal 2. aunado a las pelvis y los uréteres renales dilatados. Esto aplica a madres que han tenido trabajos y partos sencillos.3 CUIDADO DE LA VEJIGA El embarazo normal se asocia a un aumento considerable de agua extracelular. acelera la involución del útero. el tratamiento de antibiótico debe aplicarse. frutas.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA Los impulsos sensoriales que se relacionan con la succión. crean las condiciones óptimas para el desarrollo de la infección1. La incidencia de bacteriuria sintomática es de aproximadamente 5% en el puerperio temprano. 6 . el vaciamiento incompleto.

no debemos de olvidar la importancia del sueño. 5. Por lo general. la fatiga o el miedo a la lesión3. cambios en el estado del ánimo. retrasan la reanudación de la ovulación. b) Reinicio del coito. otras por la reparación experimentarán un mejor ajuste3. la lubricación vaginal deficiente. Muchas mujeres presentan cierto grado de depresión días después del parto. dificultad para concentrarse. 3. 2. llamada depresión postparto. Debemos explicar a la paciente que la lactancia origina un periodo de supresión de estrógenos. 4. reconocimiento y tranquilidad. 4. Si se realizó episiotomía y reparación de desgarros. Si persiste. resultando en atrofia y sequedad vaginal1. un lubricante soluble en agua o crema vaginal de estrógenos puede resultar útil2. 3.6 ANTICONCEPCIÓN Si la mujer no amamanta. irritación e inquietud. confusión. Temor de ser menos atractiva.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 4. del descanso. Esto puede relacionarse con la transferencia de interés emocional hacia el hijo. En la mayor parte de los casos. Las manifestaciones son diversas. Amamantar por 15 minutos. Los primeros dos meses la reacción sexual es más lenta y menos intensa. Lo más seguro es reiniciar la actividad sexual cuando la mujer se sienta cómoda con su periné y el sangrado haya disminuido2. ansiedad. exaltación. se deben buscar datos de depresión mayor1. El deseo sexual y la actividad varían mucho entre las mujeres2. si el periné está intacto.4 SEXUALIDAD El establecimiento de la respuesta sexual normal después del nacimiento toma tiempo. cefalea. 4. insomnio. Cede por sí mismo y desaparece después de 2 a 3 días.5 ESTADO PSICOLÓGICO Es indispensable explorar las preocupaciones y temores de la madre y tranquilizarla los primeros días. si bien persiste hasta por 10 días. Decaimiento emocional por temores del embarazo y el parto. Fatiga por falta de sueño. que puede deberse a varios factores: 1. Puede haber ovulación sin hemorragia. La depresión postparto ocurre hasta en 70% de las mujeres. por lo tanto. La ovulación es menos frecuente en las mujeres que alimentan a sus hijos y es posible que en ellas la primera menstruación se presente desde el segundo hasta el decimoctavo mes después del parto. En la mayoría de los casos se caracteriza por llanto fácil. despersonalización y sentimientos negativos hacia el recién nacido3. el malestar puede durar de 4 a 8 semanas. e incluyen: sentimiento de desadaptación. Algunas parejas observarán laxitud de la vagina. Es por lo anterior es importante dividirlo en 2 temas: a) Sentimientos y reacción sexual. Puede reiniciarse de 2 a 3 semanas después del parto. la menstruación se reestablece en un período de 6 a 8 semanas. 7 . del apoyo emocional y físico que necesita la madre2. 2. La pareja debe de comunicarse sus sentimientos y se debe de estar al pendiente de depresión postnatal que la madre puede presentar. La mejor regla es el sentido común1. el tratamiento más efectivo consta de anticipación. el reinicio de la ovulación se acompaña del restablecimiento del flujo menstrual normal. Algunos hallazgos son: 1. 7 veces al día. Se deberá evaluar la actitud general de la madre y su relación con su hijo3. aunque es difícil saber con exactitud la fecha del primer período menstrual después del parto. para que esto no afecte a la relación de pareja3. Por lo tanto. los cambios hormonales. tendencia a los olvidos. Molestias del puerperio inmediato. Angustia sobre su capacidad de atender al recién nacido.

La Oclusión Tubaria Bilateral (OTB) es el procedimiento de elección en las mujeres que desean anticoncepción permanente.. después del parto o a las 6 semanas tienen un efecto anticonceptivo sin afectar la lactancia ni el crecimiento del lactante. La hemorragia puede ser anovulatoria. Las mujeres que lactan.Lactogénesis o inicio de la secreción de leche 3. 5. debido a que proporciona beneficios que no se obtienen al alimentarse de otra manera. 5. En las primeras horas y días posparto. La leche materna es muy importante en los primeros meses de vida. sin embargo en las últimas décadas se ha observado una disminución del número de mujeres que amamantan a sus hijos. 24 a 48 horas después de un parto vaginal o justo después del parto. Se pueden utilizar espermicidas. proporciona efectos anticonceptivos en mujeres que amamantan. No es útil ajustar un diafragma hasta que haya terminado la involución de los órganos reproductivos.Galactopoyesis o mantenimiento de la secreción láctea establecida 9.Mamogénesis o crecimiento de la mama 2. LACTANCIA. La inyección intramuscular de un progestágeno de acción larga. su utilidad se ve afectada por las dudas sobre la amenorrea prolongada o hemorragia inesperada e irregular. un condón o ambos. Es fácil realizarla durante una cesárea. pero se mantiene inactiva por el equilibrio de las hormonas inhibidoras que suprimen la respuesta de la célula blanco. La inserción del Dispositivo Intrauterino (DIU) es efectiva para prevenir el embarazo y no se considera abortivo. produciendo y secretando leche 8. se considera como un método impredecible ya que existe mucha variabilidad en el tiempo de regreso a la fertilidad entre cada persona1. El índice de falla a 10 años es menor de 1%4. favorece el desarrollo optimo del cerebro y de otros órganos fetales 8.. que solo contengan progestina. 5. Los implantes de levonogestrel. También fortalece una relación especial entre la madre y su hijo. reduce la incidencia de cáncer de mama en la madre. previene infecciones gastrointestinales y respiratorias. Es el método más efectivo de contracepción en mujeres que amamantan. En el ser humano. fenómeno relacionado con los nuevos estilos de vida. Lo ideal es que se coloque en la primera visita postparto. la sequedad vaginal debida a cambios atróficos y a la disminución de la secreción vaginal son factores que favorecen dispareunia. En pacientes que no lactan. pero puede colocarse justo después del parto. deben de esperarse al menos 4 semanas después del parto para iniciar el uso de anticonceptivos orales. aunque la incidencia de expulsión es alta. No deben de iniciarse antes para disminuir el índice de flebitis. Por lo anterior.2 CONTROL HORMONAL DE LA LACTANCIA. así como la incorporación de la mujer al mundo laboral. 8 . Sin embargo.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 4.. Se divide en 3 apartados principales: 1. la glándula mamaria responde a los cambios en al ambiente hormonal y al estímulo de la succión. la mama se desarrolla y prepara durante el embarazo para cumplir su función de alimentar al bebé cuando se rompa la conexión con la placenta. los anticonceptivos orales combinados pueden tomarse desde 2 a 3 semanas postparto. ya que no suprimen la lactancia y pueden intensificarla. Ayuda a completar el desarrollo del recién nacido a través de proteínas y anticuerpos que lleva la leche1. El pecho está preparado para la lactancia desde la semana 16.1 FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN LÁCTEA. sin ocasional tromboembolia materna o disminución en la producción de leche.

comienza una nueva fase del crecimiento. 5. Los cambios que se dan en la mama adulta están asociados con el ciclo menstrual y con los cambios hormonales que lo controlan. también llamado Dopamina. proteína acídica del suero. iniciándose entre los 14 y 16 años. y α-lacto globulina). pero sus efectos sobre estas acciones no se expresaran hasta después del parto.2 LACTOGÉNESIS: INICIO DE LA SECRECIÓN DE LA LECHE. Después de la pubertad en la mujer hay una expansión rápida de los conductos. MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA YA Se denomina ahora estadio III de la lactogénesis. β caseína. El lactógeno placentario. Para el establecimiento y mantenimiento de la lactancia es indispensable la integridad del eje hipotálamohipofisario. Al inicio del embarazo las hormonas fetales y placentarias producen un aumento de la gemación y ramificación de los conductos y de la formación de los lobulillos. La lactancia requiere síntesis 9 . la cual continúa durante la fase secretora del ciclo. Los conductos primarios y secundarios que se desarrollan en el feto in útero continúan creciendo. la cual ejerce su acción a través de receptores alveolares para el inicio de la secreción de leche. con formación de brotes epiteliales.2. b) Crecimiento puberal. así como disminución del edema y del tamaño de la mama. Se han descrito 2 estadios de la lactogénesis: • Estadio I: Inicia 12 semanas antes del parto está precedido por un aumento significativo de la lactosa. La prolactina promueve la síntesis de las proteínas de la leche (α caseína. Los cambios que se dan después de la menstruación son rápidos.2. de lactosa y el metabolismo lipídico. que regula los niveles de prolactina y oxitocina. 5. hay degeneración de las células glandulares y del tejido que había proliferado. • Estadio II: Se inicia en el postparto por la caída súbita de la progesterona y de estrógenos mientras se mantienen alto el nivel de prolactina continuándose la lactogenesis8. Los estrógenos estimulan la proliferación del parénquima. También son responsables del aumento progresivo en la gestación de la prolactina ya que disminuyen el Factor inhibidor de la Prolactina (PIF) hipotalámico. momento el que se observa el fenotipo femenino por el brote mamario. Una extensa ramificación del sistema de conductos y la proliferación y canalización de las unidades lobulillo alveolares en los extremos de las ramas. proteínas totales. La prolactina es indispensable para el completo desarrollo de los lobulillos y alvéolos. Los estrógenos estimulan la proliferación de los conductos e inducen la aparición de receptores a progesterona y prolactina. d) Crecimiento durante el embarazo.1 MAMOGÉNESIS: CRECIMIENTO DE LA MAMA. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona estimulante del tiroides (TSH) tienen un papel secundario en el crecimiento de la glándula mamaria. la prolactina y la gonadotropina coriónica son los más importantes. c) Crecimiento durante el ciclo menstrual. en hombres y en mujeres en proporción al crecimiento general. y por el incremento de sodio y cloro.3 GALACTOPOYESIS: ESTABLECIDA. a) Crecimiento prepuberal. que dependen de los estrógenos. Cuando está establecido el circuito hipófisis-ovario-útero.2. ya que los niveles elevados de de progesterona producen un bloqueo selectivo de la síntesis de lactosa y de proteínas.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 5.

lo cual envía un impulso nervioso aferente. 6. Disminuye las hemorragias posparto. Favorece el desarrollo neurológico. 4. Reduce el riesgo de alergias.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA de leche y liberación de la misma en los alvéolos y senos galactóforos. 5. Cuando no se extrae la leche. son necesarios para mantener la secreción de leche durante las primeras semanas después del parto. Es un método anticonceptivo eficaz pero en general ayuda a retrasar las gestaciones. produce la secreción y liberación de prolactina y oxitocina.4 VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA * LACTANTE 1. La supresión de la secreción de PIF en el hipotálamo produce la liberación de prolactina en la hipófisis. 5. y las elevaciones como consecuencia de la succión. 3. por lo que se considera a la oxitocina una hormona galactoquinetica. * MADRE 1. Fácil digestión. 2. y puede inhibirse la lactancia. la independencia entre las liberaciones de oxitocina y prolactina puede ser importante para tratar fracasos aparentes de la lactancia 8. arteriosclerosis. Previene enfermedades en el adulto como obesidad. Favorece el correcto desarrollo mandibular. 5. enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma. En la mujer lactante puede producirse un reflejo de eyección condicionado sin una liberación concomitante de prolactina. Favorece el vínculo afectivo madre hijo. Los niveles basales de prolactina.3 COMPOSICION BIOQUIMICA DE LA LECHE MATERNA. localizadas sobre todo en la areola y en el pezón. 10 . son estimuladas por la succión. hipertensión arterial. muerte súbita del lactante. disminuye el flujo sanguíneo capilar. enterocolitis necrotizante. Reduce el riesgo de cáncer de mama. 2. Papel protector frente a ciertas enfermedades: diabetes mellitus. Sin oxitocina. el embarazo puede llegar a término. lo que tiene su importancia en los países subdesarrollados. y esta estimula la síntesis y liberación de leche. 4. a través de la medula espinal hacia el mesencéfalo y el hipotálamo. visual e intelectual gracias a la presencia de ácidos grasos polinsaturados de cadena larga (omega 3. Retrasa la ovulación. Las terminaciones nerviosas sensitivas. Reduce el riesgo de infecciones gracias a agentes inmunológicos presentes en la leche 3. omega 6). pero la madre no podrá amamantar por la ausencia de reflejo de eyección. 7. 8. sobre todo si se mantienen las tomas nocturnas. Favorece la involución uterina.

6 CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA 1. En general.000 ml/día de líquidos 10. Las tomas nocturnas. que puede transmitirse a la madre y provocar una mastitis bilateral grave. La producción de leche depende de este vaciado puede alargarse hasta un máximo de 20 minutos por pecho. c) Crisis de Hipogalactia. 2. sobre todo durante el primer mes. Suelen durar un par de días y pueden presentarse varias veces durante la lactancia. ictericia grave. son aconsejables para conseguir una buena producción de leche. es normal un promedio de 8-12 tomas diarias. Pero nunca imponerla ni culpabilizar a la madre que decide dar biberón. y debe tomar 2. De esta forma la lengua queda colocada por debajo del pecho y con un movimiento ondulante exprime la leche de la glándula mamaria Al tomar biberón no se realiza este movimiento ondulante. infección por estreptococo B. que luego se libera para que se pueda volver a rellenar de leche. Son episodios transitorios de disminución de la secreción láctea que pueden ser desencadenados por varios motivos: • Enfermedad aguda intercurrente. No precisa ningún tipo de preparación.700 Kcal. 8. Disminuye la incidencia de fracturas posmenopáusicas al favorecer la remineralización ósea 10. mientras que. • Brotes de crecimiento: son episodios de aumento de apetito que experimenta el lactante. el de la leche de fórmula es de 3-4 horas b) Duración de cada toma. 6. a) Horario de las tomas. 5.5 TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA Colocar la espalda sobre un respaldo recto. El vaciado gástrico de la leche materna es de 90 minutos. 11 . Dar ayuda con biberón puede confundir este movimiento de succión o de “ordeñar” el pecho. /día durante la lactancia. Para superar la hipogalactia secundaria. • Mala técnica de lactancia. Se ha de informar y aconsejar la lactancia materna. sus deposiciones y micciones son escasas. porque el esfuerzo que debe realizar es mucho mayor que el que hacer para tomar biberón 10. seguir un horario rígido. Sujetar el pecho por debajo con la palma de la mano y se coloca el dedo pulgar por encima para dirigirlo pero sin comprimir. • Fatiga o estrés. 7. la medida más efectiva es aumentar el número de toma diaria. Un horario rígido nunca permitirá cubrir las necesidades de un lactante que se queda con hambre. solamente se comprime la tetina. Durante el primer mes. Pies elevados. la cabeza del lactante sobre el codo y su espalda sobre el antebrazo. No sujetar el pecho con los dedos en forma de tijera porque entonces se empuja la glándula mamaria hacia atrás e impide que el pecho penetre bien dentro de la boca. Cara y hombros colocados frente al pecho. La hipogalactia secundaria es mucho más frecuente. Negativa de la madre. No supone gasto económico. precisa un aporte calórico de 2. Además. Reduce el riesgo de cáncer premenopáusico de ovario. 5. los lactantes alimentados a pecho hacen toma más frecuente que los que toman biberón. Enfermedades neonatales.500 a 2. Clásicamente 10 minutos por pecho. pueden bastar 5 minutos. Cuando no aparece la secreción de la leche y el lactante no aumenta de peso. pide tomas más frecuentes hasta que consigue aumentar la producción de leche para cubrir sus nuevas necesidades. La madre debe alimentarse correctamente. puede rechazarlo. suplementos innecesarios de biberones.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 5. brazos apoyados.

Incluso cuando se conoce la proporción leche/plasma del fármaco. aunque se ha comprobado el paso de CMV a través de la leche. FARMACOS EN LA LACTANCIA. El virus de la inmunodeficiencia humana se ha aislado en la leche materna. sólo si es por indicación médica g) Aconsejar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6meses h) Recomendar continuar con lactancia materna a partir de los 6 meses junto con la alimentación complementaria. 14. 8. A pesar de las ventajas de la lactancia materna. La OMS recomienda que las madres infectadas por HIV en los países subdesarrollados mantengan la lactancia al pecho. Madre seropositiva a HTLV-I (infección por el virus de la leucemia humana de células T). 7. El recién nacido a término no suele infectarse. Fármacos contraindicados con la lactancia. 13. La CDC recomienda no prohibir la lactancia materna sino dejarla a elección de la madre. el medico debe considerar varios facto res relacionados con cada niño y cada situación para decidir si puede iniciarse o 12 . Este virus se transmite a través de la leche materna. Madre con absceso mamario. Siempre que se disponga de sustitutos adecuados de la leche materna ésta estará contraindicada en madres seropositivas a HIV y HTLV-I. la leche materna contiene concentraciones bajas de fenilalanina. antimetabolitos o isótopos radioactivos. Así. Madre que consuma de drogas. 12. a demanda d) Recomendar las tomas nocturnas e) Corregir problemas de técnica o postura en la consulta f) Evitar dar biberones. La mastitis no es una contraindicación. Madre seropositiva a citomegalovirus con recién nacido prematuro.7 CLAVES DE UNA LACTANCIA CORRECTA a) Recomendar la lactancia materna en la visita prenatal b) Iniciar la primera toma lo antes posible c) Dar tomas frecuentes. 6. La decisión de amamantar debe basarse en la carga viral. 10. Madre con enfermedad orgánica grave. ya que. No es una contraindicación la hepatitis B. 6. Madre con lesión activa de herpes simple (HSV-1) mamaria. 5. Madre afectada de tuberculosis activa no tratada. se elimina cualquier riesgo teórico de transmisión a través de la lactancia. Los hijos de madres HbsAg positivas deben recibir inmunoglobulina específica (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B al nacer. sus beneficios superan el riesgo de transmitir el virus. Existe un mínimo riesgo teórico de transmisión pero éste no ha sido demostrado por ningún estudio. Las lesiones herpéticas en cualquier otra localización deben cubrirse. Una vez drenado quirúrgicamente el absceso y tratado con antibióticos se puede reanudar la lactancia.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 3. Metabolopatías: galactosemia y alactasia. Madre HIV seropositiva. hay ocasiones en que el médico debe considerar el riesgo de una medicación materna para el lactante. dado que. 4. Madre que recibe quimioterapia. 11. Si la hepatitis C va asociada a una infección concurrente por HIV estará contraindicada la lactancia materna 10. 9. En la fenilcetonuria es posible una lactancia materna parcial con controles periódicos de fenilalanina. La lactancia materna no supone un riesgo mayor de infección por VHB. La hepatitis C no es una contraindicación. Madre con enfermedad neurológica o psicótica grave. Esta contraindicación es discutible en los países subdesarrollados. Parece que la congelación previa de la leche inactiva al virus HTLV-I pero todavía está por confirmarse. 5.

Tinción amarillenta de los futuros dientes Si se administra dosis única. leche).PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA continuarse la lactancia materna. V. la vida media del fármaco y su constante de disociación. El gradiente de concentración aumenta. Tamaño de la molécula. Cuanto mas complicados son los problemas médicos de la madre. e. Vía de administración: Oral. Contraindicada en niños con déficit de G6PDH (anemia hemolítica). d. como prematuridad o enfermedad. La absorción oral está disminuida por su quelación con el calcio/hierro lácteo. b. c) Transporte activo. cotrimoxazol CLASIFICACION FDA A A B COMENTARIOS Se excretan en la leche en pequeñas cantidades Posible inducción de hipersensibilidad. VI. Solubilidad a. IV. Fármaco a. En lípidos Unión a proteínas (mas a las del plasma que a las de la leche). II. Grado de ionización. I. El gradiente de concentración disminuye. pueden alterar la flora intestinal. El fármaco puede aparecer en una forma activa o como un metabolito inactivo. b) Difusión facilitada por un transportador. El gradiente de concentración disminuye.1 FACTORES QUE INFLUYEN. Evitar uso antes de los 2 meses. a) Difusión simple. lactancia de 24 a 48 horas y luego reanudarla Tetraciclinas B Metroniodazol C 13 .Casi cualquier fármaco presente en la sangre de la madre aparecerá en mayor o menor medida en su leche. PH del sustrato (plasma. que alteren su capacidad para excretar el fármaco. Vida media o tiempo de concentración máxima en suero.2 MECANISMOS DE TRANSPORTE. III. mayor la posibilidad de que el lactante sufra también complicaciones. 6. Volumen de distribución. c. En agua b. Riesgo de kernicterus en niños ictéricos.3 GRUPOS FARMACOLOGICOS. 6. IV o transdérmica. 6. También se han de tener en cuenta la vía de administración a la madre. La difusión simple es el factor principal para el paso de un fármaco del plasma a la leche. Tasa de absorción. IM. e) Pinocitosis inversa. Constate de disociación. se aconseja interrumpir la 11. El medico debe determinar la relación riesgo/beneficio de continuar con la lactancia materna. ANTIBIOTICO Penicilinas Cefalosporinas Sulfametoxazol. d) Pinocitosis.

hipotensión. No se dispone de información suficiente B Metildopa. HORMONAS TIROIDES Levotiroxina. Descritos casos de convulsiones a dosis altas Se ha descrito 1 caso de convulsiones Se excretan en concentraciones similares a las del plasma. Evitar su uso Se excreta en concentraciones mínimas y no se han comunicado Se excreta en la leche materna en animales. pasa en pequeñas cantidades a la leche. liotironina C Feminización en niños. Evitar su uso C 14 . teórico de hipoglucemia.11. metimazol C Algunos autores recomiendan usar dosis bajas y 10. paroxetina Otros ISRS (fluoxetina. enalaprilo A B A A altas dosis. pioglitazona Nateglinida. Usar con precaución Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas. 10. Aunque se excreta en leche materna. Anticonceptivos de solo progestágenos. 11. 11. hipoglucemia. Se recomienda usar dosis bajas. vómitos y diarreas. Evitar su uso Se excreta en la leche materna en animales. 12 A . Se recomienda evitar su uso 10. pérdida de peso ANTICONCEPTIVOS Estrógenos. alteraciones del sueño. anticonceptivos orales combinados. Monitorizar los niveles plasmáticos del niño. ANTITIROIDEOS Carbimazol. B La cantidad excretada es mínima. citalopram) A B C No se han descrito problemas. Se han descrito casos de irritabilidad.12.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA ANALGESICO Ibuprofeno Diclofenaco Indometacina Celecoxib A B C C OTROS AINE y COX-2 ANTIHIPERTENSIVO Β-bloqueadores D Opción preferida. hidralazina A Nifedipino Captoprilo. Puede interferir en las pruebas. Riesgo 10. Riesgo teórico de hipoglucemia. repaglinida A C B C No se excreta en leche materna Riesgo teórico de hipoglucemia. controlar la función tiroidea del lactantes Propiltiouracilo Yoduros B C ANTIDIABETICOS Insulina Sulfonilureas Metformina Rosiglitazona. Usar con precaución y monitorizar los niveles en el lactante Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas. No se han descrito problemas Se excreta en pequeña cantidad. Pueden excretarse en leche en cantidades apreciables.12. Disminución de producción de leche Bajas concentraciones en leche 10. No se han descrito problemas ANTIDEPRESIVO Antidepresivos triciclicos Sertralina. no se han descrito problemas. puede producir bradicardia.

Edición. Changes in blood coagulation and fibrinolysis during the Puerperium. Capítulo 54. NMS Ginecologia y obstetricia. Puerperio. 2006. 22nd Edition 2005. la lactancia materna una guía para la profesión medica. Gary. Williams Obstetrics. Fisiología de la lactancia. contraindicaciones e interacciones con medicamentos. pp 282-298. Capitulo 3. 1. Cabero Luis. pp 37-56. María de Lourdes Rodríguez Fragoso. McGraw-Hill Intermericana. Tratado de Ginecología y Obstetricia. México.. Hospital de Llobregat. pp 456-461. Edición. Nathan Lauren.. A. Editorial Médica Panamericana. Sam Siddighi. Mark Morgan. 5ta. 4. Donna J. Embarazo. Mackay Eric. Dolores Shoback. 104. Cabrillo Eduardo. Riesgos de los medicamentos en el embarazo y la lactancia: México: JGH Editores. Spencer. Hauth John C. American Family Physician (2001. Beischer Norman. La lactancia materna: Técnica. DeCherney Alan H. 3ª. Bloom Steven L. Medication in Breastfeeding Mother.. David G. Pediatr Integral 2007. 6. Medicina de la Reproducción. 3. 2007. Capítulo 17. Viñas Vidal Pediatra del centro de Asistencia Primaria Florida Sur. Vearl R Smith. pp 601-609. 2. The Normal Puerperium.PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA REFERENCIAS. 8. Gilstrap III Larry C. Xl (4): 307-3l7. Lawrence Ruth A. Wenstrom Katharine D. Tomo I. Ygge Johan. 5. Editorial Mosby Segunda Edición. c2000. The Puerperium. 8va.. Vol. 9. Bartnhart. Chapter 30. 10. 15 . Mayo 2004. 10th Edition 2007. Capítulo 54. McGraw –Hill Interamericana. Obstetricia y Neonatología. Leveno Kenneth L. Cunningham F. 2000. McGraw Hill Interamericana. Anatomía de la glándula mamaria. Puerperio Fisiológico. 11. Num. Edición. Anatomía y Fisiología: Cuidados Normales. Gonzales.) 12. España 1996. Gardner. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. España 2003. Greenspan’s basic and clinical endocrinology.. pp 2-12 7. versión española Melchor Cadena C. The Endocrinology of Pregnancy. 1.64:119-26. Jeanne P. American Journal of Obstetrics and Gynecologic. Consuelo Rodríguez Palomares. Puerperio y Lactancia normal. Luis S.

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