Fecha: 28 de Abril de 2010

Nombre: Dra. Guadalupe Aguarn Bentez R1

Tipo de Sesin: Seminario

MANUAL DE ASISTENCIA AL PARTO Y

PUERPERIO NORMAL. CAMBIOS EN LA MADRE
DURANTE EL PUERPERIO. LACTANCIA
MATERNA.
El puerperio es una etapa en la que se producen una serie de cambios fisiolgicos en la
mujer, que tras el parto vuelve de forma gradual al estado no grvido. Adems, tiene la
misin de alimentar al recin nacido.

Su duracin aproximada es de 40 das (6 semanas), y se divide en 3 etapas:

Puerperio inmediato: primeras 24 horas.
Puerperio clnico: desde el final del puerperio inmediato hasta que la mujer es
dada de alta del medio hospitalario (2 a 4 das).
Puerperio tardo: El final coincide con la aparicin de la primera menstruacin
( aprox 6 semanas).

CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA MUJER DURANTE EL PUERPERIO

A. CAMBIOS EN EL TERO

1. Involucin uterina:
- Inmediatamente despus del alumbramiento, el tero llega a la mitad de la
distancia entre el ombligo y la snfisis del pubis, pero en las horas siguientes,
asciende y alcanza el nivel del ombligo (
aprox. como una gestacin de 20 semanas.).
Pesa 1 kg.
- Al final de la primera semana del puerperio,
el tero tiene el tamao de una gestacin de
12 semanas. Su fondo se palpa
inmediatamente por encima del pubis y pesa
alrededor de 500g.
- Al final de la segunda semana, es un rgano
intraplvico. Peso alrededor de 350g.
- Al final de la sexta semana, su tamao es

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 casi igual que el del tero no gestante, siendo su peso de unos 100g.

Las contracciones uterinas que se producen durante el

puerperio son proporcionalmente ms intensas que
durante el parto, por la disminucin del tamao
uterino. Por el contrario, son menos dolorosas por no
producirse dilatacin del cervix uterino ni
estiramiento del suelo plvico. Estas contracciones
constituyen los llamados ENTUERTOS que aparecen
durante los 2 3 primeros das y se acentan con la
lactancia (liberacin de oxitocina). Son ms frecuentes en multparas.
2. Regeneracin del endometrio
Entre el 2 y 3 da postparto, la decidua se divide en dos capas.
- Superficial. Esta capa se necrosa y descama de forma progresiva, formando
parte de los loquios.
- Profunda. Su proliferacin dar lugar al nuevo endometrio.

La regeneracin del endometrio es rpida (alrededor de la tercera semana postparto),

excepto en el lugar de implantacin placentaria. La regeneracin e involucin de este
lugar tiene lugar entre la 8 y 12 sem.

3. Loquios
Se trata de secrecin postparto formada por decidua necrtica, sangre, restos de tejido
de granulacin y exudado de la superficie de la cavidad uterina. Existen distintos tipos
de loquios:
- Loquios rojos: duran de 2 a 3 das. Contienen sangre principalmente junto con
pequeos fragmentos de membranas y restos fetales como lanugo, vermix o
meconio.
- Loquios rosados o serosos: aparecen despus de 3 4 das. Contienen menos
sangre y ms exudado, leucocitos y decidua de degeneracin grasa.
- Loquios blancos: a partir del 10 da, por el aumento de leucocitos.
Alrededor de la 5 semana postparto, cesa la expulsin de loquios.

B. CERVIX Y SEGMENTO INFERIOR DEL TERO

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 C. VAGINA

La vagina recupera su forma y tamao inicial en tres semanas. El himen rasgado

cicatrizar formando ndulos fibrosos de mucosa, pequeos apndices (carnculas
mirtiformes).

D. SISTEMA URINARIO

En el postparto inmediato, el tono de la vejiga est disminuido, pudiendo existir una

menor sensibilidad ante una mayor presin, mayor capacidad vesical, sobredistensin
de la vejiga con incontinencia por rebosamiento y vaciamiento incompleto de la misma.
Los urteres y pelvis renales estn dilatados e hipotnicos, normalizndose en el plazo
de 3-6 semanas (excepcionalmente 8-12 sem).

La tasa de filtracin glomerular persiste alta durante la 1 semana. Durante los primeros
4-5 das tras el parto se produce un incremento de la diuresis de hasta 3 litros al da. La
glucosuria fisiolgica del embarazo, permanece durante la primera semana postparto en
el 20% de los casos. Casi el 50% de las mujeres, tendrn proteinuria residual durante 1
2 das tras el parto.

E. PRDIDA DE PESO

Tras el parto, se produce una prdida media de 5kg, y unos 4kg durante el puerperio.
Tras 6 meses despus del parto, la mujer aproxima su peso al que tena antes de
comenzar el embarazo. Aquellas mujeres que incrementan su peso en ms de 9 kg
durante el embarazo, presentarn uan mayor diferencia entre su peso de antes y despus
de la gestacin.

En el puerperio se produce un aumento de la concentracin de sodio como consecuencia

de la disminucin de progesterona que aumenta la liberacin de aldosterona.

F. CAMBIOS METABLICOS

- Los niveles sricos de colesterol y triglicridos descienden en las primeras 24 horas

del puerperio, alcanzando sus cifras pregestacionales en la 7 u 8 semana postparto.
- La glucemia basal y postprandial disminuye en el postparto, principalmente en los 3
primeros das del puerperio. Por este motivo, los requerimeinteos de insulina de las
diabticas disminuye en estos das.
- Los niveles sricos de fosfatasa alcalina heptica disminuyen hasta alcanzar las cifras
anteriores al embarazo alrededor de la 3 semana postparto.

G. CAMBIOS HEMATOLGICOS Y HEMODINMICOS

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La excesiva activacin de los factores de coagulacin y aumento del nmero de
plaquetas, junto con la inmovilizacin, sepsis o traumatismo del parto puede aumentar
el riesgo de complicaciones tromboemblicas.

Durante la gestacin, se produce un aumento del volumen sanguneo hasta alcanzar los
5-6 litros (4 litros en mujeres no gestantes). Este volumen se normaliza alrededor de la
3 semana postparto.

La prdida de sangre durante el parto, produce en el puerperio una reticulocitosis que es

mxima en el 4 da postparto. El estrs del parto produce una leucocitosis importante
en el puerperio, que sumada a la leucocitosis relativa del embarazo, hace que cifras de
hasta 25.000 leucocitos por ml sea considerada normal.

Los niveles de hierro srico descienden en el puerperio por la eritropoyesis.

La bradicardia es frecuente en los primeros das despus del parto, adems de un ligero
aumento de la TA. El gasto cardaco disminuye en un 30% en las dos semanas postparto
y el volumen sistlico disminuye en un 20%.

H. CAMBIOS ENDOCRINOS

Hormonas placentarias: Los niveles sricos de las hormonas placentarias descienden

rpidamente despus del alumbramiento:
- Lactgeno placentario: indetectable al finalizar el primer da del puerperio.
- BHCG:
Desciende a menos de 1000 mUI/ml en 72 horas.
A la semana posparto, aproximadamente100 mUI/ml
entre el 11 y el 16 da postparto se negativizan

Los cambios que se producen en los niveles de estrgenos en plasma dependen de la

lactancia materna.
Si no se produce la lactancia, los niveles de estrgenos no alcanzarn niveles
foliculares hasta 3 semanas despus del parto.
Si se produce lactancia y la mujer est en amenorrea, habr
hipoestrogenismo. Pero si se reestablecen espontneamente sus

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 menstruaciones, alcanzar valores foliculares de estradiol entre 2 y 3 meses
despus del parto.

Los niveles de progesterona disminuyen muy rpido tras el parto, alcanzando niveles
menores que en la fase ltea al cuarto da del puerperio.

Los niveles sricos de FSH y LH estn muy disminuidos durante los 10-12 primeros
das del postparto en todas las mujeres.
Si no se produce lactancia, los niveles ascienden hasta alcanzar los propios
de la fase folicular en la 3 semana postparto, adems de producirse una
secrecin pulsatil de LH durante el sueo.
Si por el contrario se produce lactancia materna, los niveles de
gonadotropinas estarn disminuidos por la inhibicin de la secrecin de
GnRH.
Al producirse el destete, disminuye la concentracin de prolactina y aumentan los
niveles de LH y estradiol. La funcin ovrica se reestablece y se produce la ovulacin
entre 15 y 30 das despus del destete.

Generalmente, la menstruacin se reestablece antes que la ovulacin (primeros ciclos

anovulatorios). Por el contrario, en aquellas mujeres que dan lactancia y cuya amenorrea
dura ms de seis meses, existe una tendencia a ovular antes de tener la primera
mensturacin. El 30% de las mujeres que no dan lactancia ovularn dentro de los tres
primeros meses del puerperio.

I. CAMBIOS EN LA GLNDULA MAMARIA

La ingurgitacin mamaria se produce entre el 3er y 4 da postparto. Esta puede

provocar un aumento fisiolgico de la temperatura (no ms de 38C) de carcter
transitorio (duracin de 4 a 16 horas), nunca superior a 24 horas.

Calostro: primera secrecin de la glndula mamaria en el puerperio. Se produce durante

los 5 primeros das del postparto. Contiene
Ms minerales y protenas (inmunoglobulinas, sobretodo A)
Menos azcares y cidos grasos
Lactosa, cidos grasos, agua, vitaminas (excepto vitamina K)
La succin del pezn provoca un estmulo nervioso que llega al hipotlamo donde se
libera la B- endorfina. Esta sustancia provoca el descenso de la GnRH y la supresin de
su secrecin pulstil inhibiendo as la secrecin de gonadotropinas e impidiendo la
ovulacin y mensturacin.

La B- endorfina inhibe tambin la secrecin de dopamina

que favorece la liberacin de prolactina. Por este motivo,
cuanto ms frecuente sea el estmulo de la succin, ms
leche se producir. Los niveles elevados de prolactina
inhiben la ovulacin.
La succin del pezn tambin estimula la secrecin de
oxitocina que provoca la contraccin del pezn y salida
de leche.

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ASISTENCIA AL PUERPERIO HOSPITALARIO

INMEDIATO:
Mantenimiento de la purpera en una sala dedicada a la atencin del postparto,
durante un periodo mnimo de 1-2 horas.
Mantenimiento de la va intravenosa
Signos y sntomas a controlar:
o Nivel de consciencia,
o Constantes: TA, T, pulso
o Altura y tono uterino
o Valoracin de hemorragia genital
o Diuresis (presencia de globo vesical)
o Estado de la episiotoma (hematomas, dolor, sangrado)
Es recomendable la perfusin de oxitocina o de un uterotnico tras el
alumbramiento para la prevencin de la hemorragia.
Inicio precoz de la lactancia.
Una vez que ha transcurrido el tiempo recomendado y la evolucin ha sido
favorable, se procede al traslado de la madre y recin nacido a la planta.

ATENCIN EN LA PLANTA

Durante los das que dure el ingreso, hay que vigilar una serie de parmetros:
Estado general (tanto fsico como psquico)
Constantes vitales (al menos cada 12 horas)
Episiotoma: presencia de hematomas, dehiscencias y signos de infeccin.
Dolor. Se consideran normales los propios de los entuertos y molestias de la
episiotoma.
Involucin uterina. Importante el diagnstico de subinvolucin uterina. Causas:
Parto precipitado o prolongado
Gemelar, macrosoma
Endometritis
Miomas
Retencin de restos

No est indicado de forma rutinaria la administracin de metilergobasina.

Caractersticas de los loquios: cantidad, color, olor.
Miccin espontnea. La primera miccin se debe realizar antes de las primeras
6-8 tras el parto. Si esto no se produce, habr que proceder al sondaje vesical. Es
importante vigilar esta miccin sobretodo en casos de anestesia epidural. Si se
produce disfuncin vesical, se proceder a tcnicas de fisioterapia: ejercicios de
refuerzo de suelo plvico, frecuencia miccional
Extremidades inferiores: El puerperio es una etapa con riesgo tromboemblico,
por lo que se evaluar la presencia de sndrome varicoso y posibles
antecedentes.
Evacuacin intestinal. Si la purpera no ha defecado, no se provocar
artificialmente la defecacin (laxantes, enemas) antes del segundo o tercer da.
Ducha precoz e higiene del perin. Se desaconsejan los baos de inmersin.

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 Se aconseja la movilizacin precoz.
No es necesario un hemograma de rutina.
Mamas. Importante evitar la mastitis. Se evaluar la turgencia, presencia de
grietas, y signos inflamatorios.
Si se realiza lactancia materna, se aconseja un aporte calrico de 500 Kcal/da
Prevencin del riesgo tromboemblico: deambulacin precoz, heparina
profilctica en mujeres de alto riesgo.
Inmunoprofilaxis anti-D (si precisa)
Inmunoprofilaxis anti-rubeola

PUERPERIO TARDO

Se evitarn las relaciones sexuales durante todo el perodo de sangrado.

Evitar los baos de inmersin, aunque no las duchas.
El ejercicio ser suave y progresivo, evitando los ejercicios que conlleven
incrementos importantes de la presin intraabdominal.
Se aconsejar una suplementacin vitamnica-mineral.

Al final de este perodo, la paciente ser sometida a una exploracin ginecolgica,

incluyendo palpacin de las mamas y estudio citolgico una vez aparecida la primera
menstruacin, si no se ha realizado una revisin ginecolgica durante el ao anterior.

Tras un parto eutcico, se considera adecuada una estancia hospitalaria mnima de 48

horas. En el momento del alta, se deben de cumplir una serie de controles:
TA, pulso y T dentro de los lmites normales
Loquios con las caractersticas evolutivas adecuadas
Correcta involucin uterina
Perin y canal del parto revisados. Adecuado estado de cicatrizacin y ausencia
de cuerpos extraos.
Actividad miccional normal
Mamas sin signos inflamatorios
Estado anmico-emocional adecuado

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA EN EL PUERPERIO

Fiebre ( T > 38C)
Hemorragia profusa por va vaginal
Loquios malolientes
Signos inflamatorios locales en mamas, episiotoma y mmii.
Dificultad o problemas respiratorios
Sintomatologa urinaria

Informe de alta:

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 Tratamiento y cuidados especficos si precisa
Equipo sanitario de referencia
Controles y revisiones a realizar
Modificaciones fisiolgicas del puerperio
Signos de alarma ante los que deber consultar: fiebre, sangrado
Hbitos higinicos, alimentacin, Vestimenta, gimnasia
Lactancia, cuidados neonatales.

PAUTAS DE ACTUACIN DESPUS DEL PARTO POR CESREA

Imprescindible la vigilancia estrecha de la diuresis, as com la administracin de

sueroterapia continuada durante las primeras 24 horas, hasta que se inicie la tolerancia.
Controles:
Constantes cada 8-12 horas
Mismos controles que en el puerperio del parto vaginal
Hemograma de control a las 24-48 horas de la intervencin.

Dieta: Absoluta durante las primeras 12 horas y hasta el inicio del peristaltismo
intestinal. Iniciar dieta de forma progresiva

Diuresis: La sonda vesical se mantiene hasta la retirada de la sueroterapia e inicio

tolerancia.

Movilizacin: Ducha pasada las 24 horas tras la intervencin.

Cuidados de la herida abdominal:

Levantar el apsito a las 48 horas de la intervencin. Se levantar antes si hay
indicacin.
Curas diarias con antisptico tpico. No yodo

Porfilaxis antitrombtica con HBPM o medias compresivas

Alta. Se dar el alta a la paciente si cumple una serie de condiciones:

Paciente apirtica desde 48 horas previas al alta.
Exploracin herida quirrgica y sangrado.
Correcta involucin uterina
Exploracin mamaria
Miccin mormal
Deambulacin sin dificultad
Tolerancia oral y ruidos intestinales presentes.

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 LACTANCIA MATERNA

La leche materna es el mejor alimento para el recin nacido y la madre.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA:

Para el lactante:

Diseado exclusivamente para el nio

Nutricionalmente superior a cualquier otro alimento
Bacteriolgicamente segura
Proporciona inmunidad frente a enfermedades bacterianas y vricas
Estimula el desarrollo de las defensas inmunolgicas del paciente. Mejor respuesta
inmunitaria a las vacunas.
Disminuye el riesgo de enfermedades respiratorias y diarreas, meningitis, otitis
Previene o reduce el riesgo de alergia
Promueve un correcto desarrollo de los dientes
Disminuye la tendencia a la obesidad
Promueve un contacto fsico con la madre. Relacin madre-hijo.
Disminuye la incidencia de muerte sbita del lactante y riesgo de adquirir diabetes
juvenil insulinodependiente.

Para la madre:

Facilita la recuperacin fisiolgica tras el embarazo (involucin uterina, disminuye el

riesgo de HPP, aumenta la duracin de la anovulacin postparto).
Facilita la unin psicolgica.
Prdida mayor y ms rpida de los depsitos de grasa acumulados durante el
embarazo
Disminuye el riesgo de cncer de mama y de ovario.

FISIOLOGA DE LA LACTANCIA:

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 1. Mamognesis: Crecimiento y desarrollo de la mama
2. Iniciacin (Lactognesis) y mantenimiento de la secrecin lctea
(galactopoyesis)
3. Eyeccin de la leche desde los alvolos hasta los pezones.

MAMOGNESIS
Durante el embarazo los niveles de estrgenos, progesterona y prolactina aumentan. Los
estrgenos son responsables del crecimiento del tejido ductal y de la formacin de
nuevos alvolos, mientras que la progesterona es necesaria para la proliferacin y
maduracin de las clulas alveolares. Aunque las clulas alveolares tienen capacidad de
secrecin desde alrededor de la mitad de la gestacin, slo se liberan pequeas
cantidades de leche. Sin embargo, la lactacin es posible si el embarazo finaliza durante
el segundo trimestre.

LACTOGNESIS
Proceso que determina el comienzo de la secrecin lctea. La produccin de leche se
inicia entre el 2 y 6 da postparto. En este proceso son necesarios niveles de estrgenos
as como PRL.
Aunque los niveles de prolactina aumentan progresivamente a lo largo de la gestacin,
los estrgenos de origen placentario bloquean la actividad secretora del epitelio
glandular inducida por la PRL, por lo que la produccin de leche no ocurre hasta
despus del parto.

Los niveles plasmticos de PRL aumentan con la estimulacin del pezn. La PRL,
adems de la secrecin lctea, tiene un importante efecto de bloqueo del ciclo
menstrual.

GALACTOPOYESIS
Se trata del mantenimiento de la secrecin lctea una vez que se ha establecido. El
mantenimiento de la lactancia requiere que exista una succin peridica del pezn.
Adems, es necesaria una serie de hormonas entre las que destacan la PRL, GH y los
glucocorticoides.

El descenso de la succin disminuye la secrecin de leche. Aunque la lactacin se puede

mantener mientras exista un adecuado estmulo de succin, generalmente se observa
una disminucin en la produccin de leche despus de 12 meses. Este descenso en el
volumen de secrecin lctea, est relacionado con la reduccin de la demanda y el cese
del estmulo recurrente del pezn por el nio.

La estimulacin del pezn, tambin aumenta los niveles plasmticos de oxitocina. La

oxitocina alcanza la glndula mamaria por va sangunea, actuando sobre ambas mamas.

PROBLEMAS DURANTE LA LACTANCIA

1. Ingurgitacin mamaria: mal vaciado de los senos galactforos y de la glndula

mamaria, provocando en el lactante una sensacin de insatisfaccin y en la
madre, de plenitud mamaria. Esto es debido a una mala posicin del lactante con
respecto al pecho.

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La ingurgitacin mamaria se caracteriza por una tumefaccin dolorosa de los senos
que aparece entre el 2 y 5 da despus del parto. Se caracteriza por ser bilateral y
con ausencia de fiebre. El tratamiento consiste en un correcto vaciado de las mamas

2. Grietas en el pezn. Aparece en los 2 3 das tras el parto.

Tratamiento:
Adecuada tcnica de lactacin
Aplicacin local de calostro o leche materna
Pomadas de analgsicos locales y cicatrizantes. Limpiar el
pezn antes de la siguiente toma
Empleo de pezoneras

3. Pezn unilateral doloroso

4. Obstruccin de la glndula mamaria
5. Pezn plano

6. Mastitis. Este proceso puede aparecer en cualquier momento de la lactancia. Se

trata de una infeccin del parnquima glandular, tejido celular o vasos linfticos
de la mama. En el 50% de los casos, el germen responsable es el Estafilococo
aureus.
Clnica:
Fiebre 38-39. Escalofros
Mastalgia local y despus generalizada
Eritema. Calor local y aumento de la turgencia
Masa intramamaria o retromamaria
Expulsin de secrecin purulenta por el pezn.
Adenopatas axilares

Tratamiento:
Profilctico: adecuada tcnica de lactacin e higiene
Curativo:
o Antiinflamatorios
o Antitrmicos
o Aplicacin de fro local
o E mastitis unilaterales, en principio se puede mantener la
lactancia materna. En casos de mastitis bilaterales o recidivantes
hay que considerar la supresin de la lactancia.
o Antibiticos:
Cloxacilina sdica (500mg/ 6h, 7-10das)
Amoxicilina clavulnico (500 mg/8h, 7-10 das)
Eritromicina (500 mg/6h, 7-10 das)
Clindamicina (300 mg/6h, 7-10 das)

7. Absceso mamario. Aparece en la evolucin de la mastitis mal tratada. Ser

necesario el drenaje quirrgico ya que los antibiticos no llegan a la zona. Se
realiza incisin en la zona de mxima fluctuacin. Se tomarn cultivos y se
realizar antibiograma. El tratamiento quirrgico no impide la continuidad con
la lactancia.

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CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA

Fenilcetonuria Recin nacido

Galactosemia
Falta real de leche
VIH
VHB
VHC
Virus linfotrpico T humano tipo 1 (HTLV-1)
Consumo de drogas
Medicacin materna con antitiroideos
Mastitis bilateral o infeccin cutnea en la mama
Tuberculosis
INHIBICIN DE LA LACTANCIA

o Cabergolina (inhibicin): 1 mg (2 comprimidos orales) en dosis nica

o Cabergolina (supresin): 0,25 mg (medio comprimido) cada 12 horas durante 2
das, si ya hay produccin de leche.
o Bromocriptina (2 x 2,5 mg/da, durante 10-12 das)

MTODOS DE ANTICONCEPCIN EN EL POSTPARTO

Lactancia materna. Eficacia aceptable si se dan todas las tomas, no hay

menstruacin y han transcurrido menos de 6 meses del parto. Si no se cumplen
estas tres circunstancias, no es fiable.

Mtodos de barrera

Mtodos qumicos. Complemento a los mtodos barrera

Dispositivos intrauterinos. Puede utilizarse tanto si se efecta lactancia materna

o artificial. En nuestro medio, no se considera aconsejable la insercin inmediata
del DIU despus de un parto dado el riesgo de perforacin y expulsin
inadvertida. Se aconseja esperar 2 3 reglas para garantizar la completa
involucin uterina y disminuir el riesgo de complicaciones.

Esterilizacin tubrica.

ANTICONCEPCIN HORMONAL:
Los estrgenos sintticos y sobre todo la progesterona, son excretados por la leche
humana, siendo metabolizados ms lentamente por el lactante que los esteroides
sexuales maternos que tambin pasan por la leche. Se han descrito efectos adversos en
el lactante como ginecomastia, alteraciones hematolgicas
El perodo postparto es una etapa de hipercoagulabilidad relativa. Este problema es
mnimo con la utilizacin de anticonceptivos hormonales a dosis reducidas.

Anticonceptivos orales combinados: contienen estrgenos y gestgenos.

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 No impiden la iniciacin de la produccin de leche
Afectan a la duracin de la lactancia; favorecen la retirada precoz si se utilizan
en los primeros meses del perodo postparto.
Pueden disminuir el volumen de leche hasta la mitad, entre la 3 y 6 semana.
Parece que tambin alteran la composicin de la leche

Los ACO combinados con dosis altas de estrgenos y los preparados parenterales no se
recomiendan en el puerperio.

Anticonceptivos con solo progestgenos

La minipldora (pldora de progesterona), los preparados IM trimestrales (gestgenos
depot), los anticonceptivos con minidosis de gestgenos, y los implantes que slo
contienen gestgenos , no tienen una influencia notable sobre la lactancia.

Por todo lo comentado anteriormente, la ACO utilizada, depender de si se est

realizando lactancia artificial o materna:

Lactancia artificial: Lactancia materna:

Minipldora de progesterona
Estroprogestgenos a bajas dosis.
No en postparto inmediato por Gestgenos depot: Acetato de
riesgo de tromboembolismo medroxiprogesterona de 15mg.

Gestgenos depot parenterales. Estroprogestgenos. Si la mujer no

Producen spotting y amenorrea acepta otro mtodo.

Minipldora (gestgenos)

Implantes de etonorgestrel

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