EXPEDIENTE CLÍNICO

Dr. José Luis Nogales A.

PEDIATRA
 1. Fundamentación
• El Expediente clínico (E.C.) conjunto documental
básico y fundamental para el registro de
característica del proceso salud enfermedad.
• Instrumento testimonial que evalúa el
funcionamiento del cualquier servicio de salud
• Uso y aplicación polivalente: clínico nosológico,
académico, investigativo, epidemiológico,
estadístico, administrativo, ético y jurídico
 2. Objetivo general
• Establecer la norma y metodología con
fundamentos científicos, tecnológicos,
administrativos, éticos y jurídicos, para a
elaboración, integración, ordenamiento, uso y
archivo del E. C.
 3. Objetivos específicos
• Establecer la elaboración obligatoria del EC
con sus respectivos componentes
documentales, en todos los SS
• Estandarizar el manejo habitual del EC
• Sistematizar la conservación y archivo del EC
• Promover la cultura de la calidad en el SNS
 4. Ámbito de aplicación
• Es de observancia y cumplimiento obligatorio
en todo el SNS
 5. Definiciones
• EC: conjunto de documentos escritos e
iconográficos evaluables que constituyen el
historial clínico de una persona que ha
recibido o recibe atención en ES.
 5. Definiciones
• Médico tratante: Profesional médico
claramente identificado y aceptado por el
paciente o en caso de menores de edad e
impedimento mental por el familiar más
inmediato o tutor jurídicamente que se
encuentra directamente a cargo de la atención
del paciente
 5. Definiciones
• Junta médica: Acto que reúne al médico
tratante con uno o más médicos e integrantes
del equipo de salud, para considera o tomar
decisiones respecto al estado clínico del
paciente
 5. Definiciones
• Consentimiento informado: Potestad que
tiene el paciente de aceptar libremente y sin
presiones que por necesidad diagnóstica o
terapéutica se practique
• Referencia: Envió de usuario de consulta
externa, hospitalización o emergencias a otro
ES de mayor complejidad resolutiva
• Contrareferencia: Envió del usuario que
recibió atención en ES de mayor capacidad
resolutiva, al establecimiento de menor
complejidad para su seguimiento y
cumplimiento de medidas diagnósticas,
tratamiento o rehabilitación
• Transferencia: Se transfiere la atención de un
usuario a otro profesional, equipo de salud o
institución.
• Interconsulta: Solicitud de atención que el
médico tratante envía a otros profesionales
• Calidad: Condición de la organización según
caracterización y normativa cumple funciones
satisfactoriamente las expectativas,
requerimientos y necesidades de usuarios
• Acto médico: Atención profesional del
medico, respaldada por protocolos y
normativas vigente en calidad y calidez
humana
• Institución prestadora de servicios de salud:
Organismo o establecimiento público,
municipal, seguridad social o privado con y sin
fines de lucro, habilitado y autorizado acorde a
marco legal vigente, ofrece y brinda servicios
de salud
• Servicio de salud: Todo servicio que brinda a
la población la institución prestadora de
servicios
• Usuario externo: Persona natural o jurídica
que demanda atención profesional médica o
atención en salud
• Usuario interno: Persona natural o jurídica
que demanda servicios del ES
• Lex artis medicae: Ciencia y arte acorde
avance técnico científico de medicina,
reconocidos y validados por comunidad
médica internacional
• Sistema nacional de salud: Conjunto de
instituciones y establecimientos que prestan
servicios de salud a población en sector
público, privado, seguridad a corto plazo
• Documento iconográfico: Documento del EC
que muestra imagen (gráfica, dibujo,
fotografía, radiografía, tomografía, ecografía,
gammagrafía o lámina histopatológica)
• Estado salud enfermedad: Condición física y
funcional de persona que puede transitar de u
estado normal a un estado de enfermedad o
viceversa.
• Personal autorizado: Toda persona que por su
carácter laboral esta legalmente autorizada
para atender pacientes de acuerdo a
normativa
• Prescripción: Son indicaciones de
profesionales o técnicos a cargo del paciente
• Proscripción: Prohibiciones o
contraindicaciones de profesionales o técnicos
a cargo del paciente.
 Condiciones básicas del EC
• Veracidad • Exclusividad
• Carácter científico • Unicidad
• Integridad • Codificación
• Sujeción a norma
• Secuencialidad
• Disponibilidad
 Finalidades del EC
• Asistencial
• Docencia
• Investigación
• Gestión y planificación de recursos
 Finalidad del EC.
• Asistencial • Administración
• Docencia • Jurídica legal
• Investigación • Control de calidad
• Gestión y planificación asistencial
de recursos • Comunicación
• Información