ADMISIÓN DEL USUARIO A LA

RED DE SERVICIOS D SALUD

 Prof. Heiner Cárdenas Aragón

• TEMATICA

Proceso de atención: necesidades de atención, demanda

vs acceso, oportunidad, protocolos, normativa,
terminología aplicada.
• El proceso de atención
• en medicina es el conjunto de intervenciones o procedimientos
realizados, o mandados realizar, por el médico para cuidar a los
pacientes y subsanar sus problemas de salud. Un proceso de atención
debe centrarse en el paciente, y dar respuestas efectivas a las
necesidades, valores y preferencias de los pacientes
• Componentes del proceso de atención
 
• El proceso de atención forma parte del episodio de atención, que además incluye: la
razón de consulta expresada por el paciente, y los problemas de salud detectados
por el profesional.

• Está constituido por los siguientes componentes:

• Procedimientos diagnósticos
• Procedimientos preventivos
• Procedimientos terapéuticos
• Procedimientos administrativos
• Derivaciones
• Seguimiento
• En atención primaria de salud los procesos de atención se clasifican mediante la
Clasificación Internacional de Atención Primaria
 Evaluar el proceso de atención
• Para evaluar los resultados sanitarios de un proceso de atención, se miden diferentes
características de sus intervenciones o procedimientos
 
• Efectividad
• Calidad
• Seguridad
• Análisis de costo-beneficio o eficiencia

• Los procesos de atención médica, según Avedis Donabedian, se pueden medir a través de
siete pilares de la calidad: 1) eficacia, 2) efectividad, 3) eficiencia, 4) optimización, 5)
accesibilidad, 6) legitimidad y 7) equidad.
• La Atención Primaria en Salud

• es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención

integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud,
la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la
rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin
de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio
de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
• La atención primaria hace uso de métodos, tecnologías y prácticas
científicamente fundamentadas y socialmente aceptadas que
contribuyen a la equidad, solidaridad y costo efectividad de los
servicios de salud. Para el desarrollo de la atención primaria en salud
el Ministerio de la Protección Social deberá definir e implementar
herramientas para su uso sistemático como los registros de salud
electrónicos en todo el territorio nacional y otros instrumentos
técnicos.

• Atención Integral: Conjunto de servicios de promoción, prevención y

asistenciales (diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y readaptación),
incluidos los medicamentos requeridos, que se prestan a una persona
o un grupo de ellas en su entorno bio-psicosocial, para garantizar la
protección de la salud individual y colectiva
Atención inicial de urgencias:
• Todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de
urgencia consistentes en las actividades, procedimientos e
intervenciones necesarios para la estabilización de sus signos vitales;
la realización de un diagnóstico de impresión y la definición del
destino inmediato de la persona con la patología de urgencia
tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de
la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los
principios éticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud.
• CONSULTA MEDICA GENERAL O PARAMEDICA.
• Es aquella realizada por un médico general o por personal paramédico y se
considera como la puerta de entrada obligatoria del afiliado a los diferentes
niveles de complejidad definidos para el Sistema de Seguridad Social en Salud.
• Se establece que de acuerdo a las frecuencias nacionales , un usuario consulta
normalmente al médico general en promedio dos (2) veces por año; a partir de la
tercera consulta se establecerá el cobro de cuotas moderadoras de acuerdo con
el reglamento respectivo, salvo cuando se trate de casos de urgencia o para
inscritos en programas con guías de atención integral. Las Entidades Promotoras
de Salud podrán permitir la utilización de medicinas alternativas siempre y
cuando estas se encuentren autorizadas para su ejercicio y cuando medie previa
solicitud del paciente. (RESOLUCION NUMERO 5261 DE 1994)
• CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA. Es aquella realizada por un
médico especialista en alguna de las ramas de la medicina autorizadas
para su ejercicio en Colombia, quien recibe al paciente por remisión
de un médico general, o interconsulta especializada, o directamente
en casos de urgencia por que la patología que presenta el paciente
requiere evaluación especializada, internación o cirugía que el médico
general no este en condiciones de realizar. Una vez el paciente haya
sido evaluado o tratado por el médico especialista continuará siendo
manejado por el médico general remitente
• ASISTENCIA DOMICILIARIA. Es aquella que se brinda en la residencia
del paciente con el apoyo de personal médico y/o paramédico y la
participación de su familia, la que se hará de acuerdo a las Guías de
Atención Integral establecidas para tal fin.
• URGENCIA. Es la alteración de la integridad física, funcional y/o
psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que
comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de
la protección inmediata de servicios de salud , a fin de conservar la
vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.
• ATENCION DE URGENCIAS. La atención de urgencias comprende la organización de
recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de
cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una
urgencia. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten
servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su
fase inicial aún sin convenio o autorización de la E.P.S. respectiva o aún en el caso
de personas no afiliados al sistema. Las urgencias se atenderán en cualquier parte
del territorio nacional sin que para ello sea necesario autorización previa de la E.P.S.
o remisión, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. La I.P.S. que presta el
servicio recibirá de la E.P.S. el pago correspondiente con base en las tarifas
pactadas o con las establecidas para el S.O.A.T. En todo caso es el médico quien
define esta condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una
urgencia deberá pagar el valor total de la atención
DEFINICIÓN DE UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS.
• La Unidad de Cuidados Intensivos es un servicio para la atención de
pacientes, adultos o niños, críticamente enfermos, recuperables, con
disponibilidad permanente de personal médico especializado en
cuidados intensivos, medicina interna y cardiología; personal
paramédico con adiestramiento en cuidados intensivos; equipos de
ayuda diagnóstica y de complementación terapéutica:
electrocardiografía, monitoría cardioscópica y de presión arterial,
respiradores de presión y de volumen, gasometría, oximetría,
estimulación eléctrica intracardíaca (marcapasos temporales y
definitivos) y equipos de desfibrilación, nebulizadores y otros
• EPS-S: Son las entidades responsables de la afiliación y prestación del
Plan obligatorio de salud del Régimen Subsidiado a los beneficiarios
de éste.

 
• IPS: Son las Instituciones encargadas de prestar los servicios de salud
en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios
dentro de los parámetros y principios señalados en la presente Ley.
(Ley 100 de 1993)
PROCESO DE ATENCION (decreto numero 4747
de 2007)
• Artículo 10. Sistema de selección y clasificación de pacientes en
urgencias "triage". El Ministerio de la Protección Social definirá un
sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias,
denominado "triage", el cual será de obligatorio cumplimiento por
parte de los prestadores de servicios de salud que tengan habilitados
servicios de urgencias y de las entidades responsables del pago de
servicios de salud en el contexto de la organización de la red de
prestación de servicios.
Verificación de derechos de los usuarios

• Artículo 11. Verificación de derechos de los usuarios. La verificación

de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se
identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud
que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por
dicha entidad.
Verificación de derechos de los usuarios
• Para el efecto, el prestador de servicios de salud deberá verificar la
identificación del usuario en la base de datos provista por los
responsables del pago, la cual deberá cumplir con lo previsto en el
Parágrafo 1 del Artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, a más tardar el
primer día hábil del mes de marzo de 2008. Dicha verificación, podrá
hacerse a través del documento de identidad o cualquier otro
mecanismo tecnológico que permita demostrarla y sólo podrá exigirse
adicionalmente el carné que demuestre la afiliación cuando la entidad
responsable del pago esté obligada a entregarlo y el usuario lo porte.
• No podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de
ningún documento.
• En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les haya
realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya
efectuado el pago a la entidad promotora de salud del régimen
contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante la
presentación del comprobante del descuento por parte del
empleador, así como la fotocopia de ser necesaria.
ADMISIÓN EN SALUD

• ADMISIONES: Cuando el usuario ingresa a la Institución se inicia la

atención, primero con la recepción en el área de admisiones,
responsable de tomar los datos de identificación, derechos, y
clasificar. Este paso da inicio al proceso financiero; es en este
momento que se identifica quién es el responsable de la cuenta.
Posteriormente, se continúa con la solicitud de documentos, soportes
para cobro de la cuenta a la entidad responsable de la atención del
paciente (EPS, ARL, EPS-S, Aseguradora, Fosyga, etc.)verificar los
El proceso de Admisiones y la Facturación

• Admisiones es el proceso de mayor importancia para la facturación de

los servicios de salud.
• Es la puerta de entrada de los usuarios que asisten a la IPS, es el sitio y
el momento en el cual se identifica tanto al usuario como al responsable
de la cuenta, según los parámetros establecidos en la normatividad
vigente y en los contratos o convenios establecidos para la venta de
servicios de salud. La Constitución Política de Colombia y el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, tienen como principio la atención
de la población del país para los servicios de salud. Este concepto
contempla de manera implícita la creación de mecanismos
administrativos y financieros encaminados a financiar el sistema.
• En el caso de los prestadores de salud (IPS), el primer paso para
realizar el cobro a las entidades responsables de pago, y garantizar su
viabilidad financiera, es establecer los procesos claros de
identificación y clasificación de todos los usuarios que requieren de la
atención.
• La importancia del proceso de admisiones queda demostrada en la
pirámide financiera de la IPS
 
• El proceso de admisiones es la base del proceso financiero y el
recaudo de los montos adeudados.
• Es entonces de gran importancia, que quienes estén a cargo del
procesamiento de ingreso, tengan un amplio conocimiento de normas
y contratos, con el fin de establecer cuáles son los tipos de usuarios
que asisten, a qué régimen pertenece, por qué tipo de riesgo asiste,
quién es el responsable de la cuenta y, lo más importante, cuáles son
los documentos con los que facturación va a soportar el cobro de la
atención
Funciones de Admisiones
• Esta sería la fase inicial, por medio de la recepción del usuario, su
identificación, clasificación y el recaudo de todos los documentos soportes
de las cuentas.
• De igual forma, en esta fase y momento se verifican los derechos del usuario
para confirmar su pertenencia a una entidad administradora o aseguradora,
y las órdenes de atención o autorizaciones de servicios.
•
• Es también el primer momento de contacto directo con el usuario y sus
acompañantes, por lo tanto la oportunidad para diligenciar documentos de
ingreso, como en los casos de accidente de trabajo, tránsito o eventos
catastróficos.
• Corresponde entonces a admisiones determinar cuál es la entidad o
persona responsable del pago de la cuenta. Todos los usuarios de
servicios de salud tienen derecho a recibir atención, y que tienen un
aseguradora, que es la encargada de responder por el pago de su cuenta.

• Ejemplos: para el caso de accidente de tránsito existe una aseguradora

y/o el Fosyga, para accidente de trabajo una ARL; en caso de enfermedad
general, una EPS, EPS-S, o ente territorial; para un vinculado sin
capacidad de pago existe un ente territorial; en eventos catastróficos
responde el Fosyga; una urgencia vital la paga la entidad aseguradora a la
que está afiliado el usuario; en caso devinculados con capacidad de pago,
su cuenta es cancelada como particular, etc. Admisiones sería la
encargada de identificar cuál es esa aseguradora, cuáles son los
requisitos y condiciones para el cobro y pago de la cuenta.
• El proceso de admisión en Salud es la encargada de la gestión, organización y
evaluación de los procesos asistenciales así como de la información que éstos
generan.
• 
• Realiza tres funciones principales:
• 
• Gestionar el flujo de pacientes por los distintos servicios que la entidad de salud
ofrece.
• La gestión de la documentación clínica
• El sistema de información asistencial, enfocado principalmente al desarrollo
integral y dinámico de sistemas y dispositivos adaptados a las necesidades de
los diferentes usuarios y a la elaboración y el análisis de la información sobre la
producción asistencial y de cuantos elementos influyen en ella, como apoyo en
la toma de decisiones.
Origen de la atención
• ENFERMEDAD GENERAL
• ENFERMEDAD PROFESIONAL
• ACCIDENTE DE TRABAJO
• ACCIDENTE DE TRANSITO
• EVENTO CATASROFICO
Accidente de trabajo
• La ley 1562 de 2012 (Sistema General de Riesgos Laborales)
en su artículo 3 nos define un accidente de trabajo como todo
suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión
del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión
orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una
invalidez o la muerte.

• ARL
ENFERMEDAD GENERAL
• Se entenderá por enfermedad común a toda aquella causada
por situaciones, condiciones o factores no laborales, es decir,
no atribuibles en forma directa a las condiciones de trabajo.

• EPS
Enfermedad laboral
• Enfermedad laboral. Es enfermedad laboral la contraída como
resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la
actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto
obligado a trabajar.

• ARL
Accidente de tránsito.
Accidente de tránsito. Se entiende por accidente de tránsito el suceso
ocasionando o en el que haya intervenido un vehículo automotor en
una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de
vehículos, personas y/o animales y que como consecuencia de su
circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o
reglamentario de tránsito causa daño en la integridad física de una
persona.

SOAT
Evento catastrófico.
Evento catastrófico. Se considera como evento catastrófico todos
aquellos eventos de origen natural o provocados por el hombre en
forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supera la capacidad de
adaptación de la comunidad en la que aquel se produce y que la
afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de
ayuda externa.

FOSYGA
SERVICIOS ELECTIVOS
• Es aquella atención de salud que se realiza en la fecha y hora que el
profesional o entidad acuerde con el beneficiario, y que puede ser
postergada sin afectar la evolución o estado de un paciente. Las
prestaciones electivas o programadas no recibirán recargo aunque se
efectúen fuera de horario hábil.
FLUJOGRAMA DE ADMISIÓN EN
SALUD
PUERTAS DE ENTRADA

• URGENCIAS
• MEDICINA GENERAL
• CIRUGIA AMBULATORIA
• DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA ADMISIÓN.
• 
• • Documento de identidad.
• • Autorización o Pre autorización vigentes emitidas por su EPS.
• •Exámenes de laboratorio previos si los requiere
• • Orden médica de atención.
• • Bono de atención si se requiere
• • Si se requiere algún tipo de material la Orden médica y la
autorización del mismo.
URGENCIAS
 
• PASO 1
• Solicitar al paciente o acompañante los siguientes datos requeridos:
• 
• Documento de identificación del paciente
• Motivo por el cual acude al servicio
• Datos del familiar o acompañante
• PASO 2
• Luego de tener la información acerca del paciente se la comprobación
del tipo de afiliación del usuario y verificación de datos .
• 
• COMPROBADOR DE DERECHOS
• Es el sistema por el cual se puede verificar el estado de afiliación de
un usuario ante una EPS del régimen subsidiado y del régimen
contributivo
BASE DE DATOS ÚNICA DE AFILIADOS DEL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

• (BDUA- ADRES)
• Base de Datos única de afiliados del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Esta base contiene la información de los afiliados
identificados de los distintos regímenes de Seguridad Social en Salud (
Régimen subsidiado, régimen contributivo, régimen de excepción y
especiales)
• PASO 3
• Luego de hacer dicha verificación se le dará un TRIAGE al paciente o
una clasificación de prioridad según la urgencia del paciente
• 
• CLASIFICACIÓN DE URGENCIAS (TRIAGE)
• La evaluación rápida de los pacientes y su ubicación para la atención
médica contribuye a la mejor atención. El TRIAGE la clasificación de la
gravedad, y problema de salud que presenta un paciente cuando llega
al servicio de urgencias y que permite definir la prioridad de la atención
• PASO 3
• Luego de haber realizado la clasificación del TRIAGE se decidirá si el
paciente tiene una urgencia vital o si debe ser trasladado a otra
entidad de mayor complejidad para que pueda recibir los servios de
salud requeridos.
• 
MEDICINA GENERAL

• PASO 1
• AL MOMENTO DE LLEGAR A SU CITA USTED DEBE:
• Asistir con 20 minutos de antelación para realizar los trámites
administrativos pertinentes que preceden a la atención médica.
• Presentar el documento de identificación.
• Presentar autorización de servicios original y vigente de su EPS (es decir
no mayor a 30 días calendario a partir de la fecha de expedición).
• Confirmar según rango salarial el valor a cancelar por cuota moderadora.
• 
• CIRUGÍA AMBULATORIA
• PASO 1
• Una vez tenga la autorización de su EPS (con firma y sello) debe
dirigirse nuevamente donde el médico especialista que le ordenó la
cirugía, para que le sea asignada fecha y hora de la intervención
• A continuación encontraran los documentos requeridos para la
admisión
• DOCUMENTO REQUERIDOS:
• 
• • Documento de identidad
• • Orden de procedimiento de su médico tratante
• • Hojas de consentimientos informados debidamente diligenciados.
• • Exámenes pre operatorios
• • Abono según tarifas establecidas por tipo de procedimiento
• PASO 2

• una vez el usuario ha proporcionado la información y documentación

requerida es trasladado al servicio o departamento donde recibirá la
atención medica correspondiente
GRACIAS..!