Parche hemático peridural

Dra Leo Sammai Morales Maciel

Residente de primer año, anestesiología
Hospital General de Cholula
Cefalea pospunción de duramadre

La punción dural no intencional se

produce en el 1 a 2% de los Pacientes en periodo puerperal: Inversamente proporcional a la
bloqueos peridurales provocando incidencia 11 – 80% experiencia del operador
cefalea en el 30 a 70%
• Deprivación del sueño
• Ingesta alimentaria irregular
• Deshidratación
• Fluctuaciones hormonales
Etiología

Reducción de la presión del líquido cefalorraquídeo

con descenso de masa encefálica llevando a la tracción
de las estructuras

Vasodilatación como compensación de las venas

cerebrales y senos venosos
Líquido cefalorraquídeo

Factores que reducen la producción

La producción total de LCR tiene
un caudal de 0.35 ml/minuto ó 500
ml/día.
En un adulto sano el volumen total
de LCR es de 150 ml y se renueva
completamente cada 3 ó 4 horas.
de LCR son algunos fármacos,
como los esteroides y diuréticos, la
baja temperatura corporal, la baja
presión de perfusión cerebral y la
presión intracraneana (PIC)
elevada.

La reabsorción del LCR es

directamente proporcional a su
presión. Comienza con 5 mmHg y
se eleva linealmente hasta los 20
mmHg.
 Cisternas y
Ventriculos Tercer Cuarto
saco dural
laterales ventrículo ventrículo
espinal

• Agujero de Monro • Acueducto de Silvio • Lushka y Magendie

• La presión del LCR es la fuerza que el mismo ejerce sobre el
tejido cerebral por unidad de superficie.

• Varía de acuerdo al sitio anatómico y a la posición del sujeto al

momento del registro.

• Cisterna magna: 0 y 12 cm H2O

• Ventrículos laterales -5 y 8 cm H2O
• Lumbar 6 a 18 cm H2O en decúbito lateral y de 18 a 25 cm H2O con el
paciente sentado.
Factores de riesgo de CPPD

No modificables Modificables
Edad Calibre de la aguja
Sexo Diseño de la aguja
Embarazo
Antecedentes de cefalea
Criterios definidos por la International Headache
Society para diagnóstico de CPPD
Cefalea intensa con dolor sordo, no pulsante, generalmente de localización fronto-occipital, que empeora los primeros
15 min después de levantarse y mejora en los 15 min después del decúbito supino, con rigidez de cuello, tinnitus,
hipoacusia, náuseas, fotofobia.

Que se haya realizado punción lumbar

Cefalea dentro de los primeros 5 días posterior a la punción

Cefalea que remite dentro de la primera semana o 48 hrs posterior al tratamiento eficaz.
 Grados de cefalalgia

a) Leve: Cefalalgia que disminuye o desaparece con el decúbito dorsal,

con deambulación.

b) Moderada: Cefalalgia y náusea que disminuye o desaparece con el

decúbito dorsal, que impide la deambulación por uno o dos días.

c) Severa: Cefalalgia y náusea que no desaparece con el decúbito dorsal,

con duración de 1 más de dos días.

(S/f). Medigraphic.com. Recuperado el 12 de febrero de 2024, de https://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-

2004/hg044i.pdf
 Tratamiento profiláctico

• Médico experimentado (> 100 procedimientos) y adecuadamente

descansado (supervisado)
• Evitar salida de LCR una vez realizada la punción
• Fluidoterapia >20ml/kg cristaloides carga
• Compresión abdominal con fajas
• Cafeína oral o IV

Carrillo-Torres, O., Dulce-Guerra, J. C., Vázquez-Apodaca, D. R., & Sandoval-Magallanes, F. F. (s/f). Protocolo de tratamiento
para la cefalea postpunción de duramadre. Medigraphic.com. Recuperado el 9 de febrero de 2024, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cma163g.pdf
 Terapia intervencionista

• Bloqueos nerviosos cabeza y cuello:

• EVA 4 – 6: efectivo
• EVA 7 o más: sin mejoría

Carrillo-Torres, O., Dulce-Guerra, J. C., Vázquez-Apodaca, D. R., & Sandoval-Magallanes, F. F. (s/f). Protocolo de tratamiento
para la cefalea postpunción de duramadre. Medigraphic.com. Recuperado el 9 de febrero de 2024, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cma163g.pdf
 Parche hemático peridural

Se realiza para aliviar la cefalea

pospunción dural que no
desaparece por sí sola.

Medida terapéutica más eficaz

Carrillo-Torres, O., Dulce-Guerra, J. C., Vázquez-Apodaca, D. R., & Sandoval-Magallanes, F. F. (s/f). Protocolo de tratamiento
para la cefalea postpunción de duramadre. Medigraphic.com. Recuperado el 9 de febrero de 2024, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cma163g.pdf
Mecanismo de acción de parche hemático peridural

No está del todo claro, parece estar relacionado con la prevención de

una mayor pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) cuando se forma un
coágulo sobre el defecto en las meninges, y con el efecto de
taponamiento con desplazamiento cefálico de LCR (el “parche de presión
epidural”).
 Indicaciones para colocación de parche hemático

• Cefalea de moderada a severa

• Resistente a tratamiento conservador más allá de las primeras 24 a 48
horas
• La actitud expectante incrementa el tiempo de estancia hospitalaria y
riesgo de ingreso

Carrillo-Torres, O., Dulce-Guerra, J. C., Vázquez-Apodaca, D. R., & Sandoval-Magallanes, F. F. (s/f). Protocolo de tratamiento
para la cefalea postpunción de duramadre. Medigraphic.com. Recuperado el 9 de febrero de 2024, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cma163g.pdf
 Estudio multicéntrico internacional (entre
los que se consideraron algunos
países de América Latina), 121 mujeres
con Punción dural (con agujas epidurales
calibre 16, calibre 17 y calibre 18) y CPPD
fueron asignadas al azar para recibir un
PHE con 15, 20, o 30 mL de sangre.

• Volumen óptimo de sangre autóloga: efecto analgésico a 15 mL

• El tiempo medio desde el inicio de CPPD hasta el PHE fue de dos días.
• Si el paciente presentó dolor lumbar durante la inyección se suspendió el procedimiento.
• Así, sólo el 81% de los participantes en el grupo de 20 mL y 54% de los participantes en
el grupo de 30 mL recibieron el volumen asignado.
• Los autores concluyeron que el volumen óptimo de sangre para un PHE fue de 20 mL
• En pacientes pediátricos se sugieren volúmenes de 0.2 –
0.3 ml/kg (anestesia general o sedación produnda

• En caso de falla de control de sintomatología se sugiere

repetir PHE en un intervalo de 24 horas, manteniendo al
paciente en decúbito supino por 24 horas (5 – 50%)

• Necesidad de tercer parche: pensar en causa alternativa de

la cefalea: RM}
• Cierre quirúrgico de la duramadre

Carrillo-Torres, O., Dulce-Guerra, J. C., Vázquez-Apodaca, D. R., & Sandoval-Magallanes, F. F. (s/f). Protocolo de tratamiento
para la cefalea postpunción de duramadre. Medigraphic.com. Recuperado el 9 de febrero de 2024, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cma163g.pdf
Contraindicaciones
Coagulopatía

Sepsis

Fiebre

Infección del sitio

Rechazo del paciente

 Complicaciones
Inyección Somnoliencia
Acúfenos Ataxia
intratecal prolongada

Trombosis de
Infección Hematoma
Aracnoiditis senos venosos
peridural subdural
cerebrales

Isquemia Sd de cauda
cerebral equina

Carrillo-Torres, O., Dulce-Guerra, J. C., Vázquez-Apodaca, D. R., & Sandoval-Magallanes, F. F. (s/f). Protocolo de tratamiento
para la cefalea postpunción de duramadre. Medigraphic.com. Recuperado el 9 de febrero de 2024, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2016/cma163g.pdf
Se realizaron 466 parches sanguíneos epidurales en 394 pacientes, asociados con 84.804 procedimientos
neuroaxiales obstétricos.

Todos los pacientes experimentaron alivio del dolor de cabeza pospunción dural

• 17% requirió dos

• 1,5% requirió tres parches sanguíneos epidurales.

• El volumen medio de sangre administrado fue de 20,5 ± 5,4 ml y sólo 35 pacientes (8,9%) recibieron 30 ml.
Los resultados medidos y considerados fueron:

• Persistencia de la CPPD de cualquier intensidad

• Actividad diaria limitada por la cefalea
• Opción terapéutica complementaria: parche hemático epidural
• Cambios de puntuación del dolor
• Días de estancia hospitalaria
• Eventos adversos
Cafeína oral Disminuyó necesidad de opción terapéutica
complementaria
Sumatriptán Ningún efecto relevante

Gabapentina oral Mejores punciones EVA en cuatro días en

comparación con cafeína

Teofilina oral Mejor puncuación EVA a las 2, 6 y 12 hrs en

Hidrocortisona IV
Hormona adrenocorticótropa (ACTH) IM
comparación con paracetamol
Mejores puntuaciones EVA a las 6, 24 y 48
hrs en comparación con placebo y
tratamiento convencional
Ningun efecto relevante
Los autores plantearon la hipótesis de que la
administración profiláctica de morfina intratecal disminuiría
la incidencia de cefalea después de la punción de
duramadre o la necesidad de aplicar un parche hemático
epidural.

El resultado primario fue la incidencia de cefalea

pospunción de duramadre.

Una sola dosis profiláctica de morfina intratecal de 150

mcg administrada poco después del parto no disminuye la
incidencia ni la gravedad de la CPPD no intencional. El
estudio no apoya la utilidad clínica de la morfina intratecal
profiláctica después de una punción de duramadre no
intencional.
 Técnica de colocación de parche peridural

Consentimiento Acceso IV Paciente en decúbito lateral Identificar espacio peridural

Inyectar inmediatamente la
Se puede utilizar 1 L de
Obtener 20 ml de sangre sangre recolectada ) hasta que
Mantener al paciente en cristaloides hasta que el
venosa autóloga mediante el paciente informe plenitud o
decúbito supino por 2 horas parche comience a hacer
técnica estéril malestar en la espalda, glúteos
efecto
o cuello

NYSORA. (2022, May 13). Inyecciones epidurales caudales guiadas por ultrasonido. NYSORA.
https://www.nysora.com/es/parche-sanguíneo-epidural-cómo/
Caso clínico
Femenino de 43 años, PO de plastía umbilical, manejo con anestesia neuroaxial; se realizó técnica con
aguja Touhy #18G, notando a su insersión salida de LCR, a través de ésta se intenta colocar cateter
peridural, sin embargo paciente refiere dolor en pierna izquierda, por lo que se retira y se opta únicamente
administrar dosis única con aguja espinal #27 Whitacre.

Tratamiento:
- Hidrocortisona 400 mg
- Paracetamol 1 g
- Ketorolaco 60 mg

- Dexametasona 8 mg cada 8 horas

Se mantiene en vigilancia
Síntoma Hora Tratamiento Subjetivo

Disestesia 24 horas Metilprednisolona 500 mg

bolo
Cefalea frontotemporal 36 horas Bloqueo esfenopalatino ENA 4/10
ENA 10/10
Fotofobia, rigidez 36 horas Paracetamol, Sin mejoría
cervical, disestesia, dexametasona, ibuprofeno
Daniels 2/2