Negative-Pressure Hydrocephalus

Karen Ayala
Edinson Montero
Rotación Neurocirugía
 Estudio de un caso:

Datos:

• Masculino
• 26 años

Antecedentes:

• Diagnostico masa epidermoide de la fosa

craneal posterior hace 5 años
• Resección subtotal mediante un abordaje
retrosigmoidal posterior
 Enfermedad actual:

Marzo/2015 Resección endoscópica

transnasal y transclavial
• Resonancia magnética de control (RM resección de tumor
• Crecimiento de la lesión anterior subtotal)
Mayo/2015 Control

• TAC y Resonancia hidrocefalia

• Fuga de liquido cefalorraquideo

Cefalea y fatiga
Junio/2015

• Derivación ventriculoperitoneal derecha (VP) con

una válvula de presión mediana
• Reparación de la fuga trasclival transnasal y
refuerzo mucoso (endoscópica)

Agosto/2015

• Deterioró por recurrencia del síndrome de

hidrocefalia
• Ventriculomegalia
• Derivación izquierda de VP con una válvula de
presión Medtroniclow
 Mejoria clínica: Nuevo deterioro
• Capacidad de bipedestación • En supino
• Marcha • Alteración del estado de la
conciencia, déficit motor.

Bloqueo de valvula Remisión

Drenaje alternativo cada 3 o Sintomatología del paciente

más días desde las válvulas fluctuo y mejoro a menos que
bilaterales, con una altura de estuvieran en decúbito supino
drenaje ajustada a> 10 cm y drenaje de LCR >100 mL
H2O por debajo de la cabeza diariamente
 Hospital of Tongji University, Shanghai, P.R. China

• Glasgow 15/15
• Respuesta verbal fue precisa pero lenta
• Movimientos poco coordinados
• Ligero aumento en el tono muscular
• TAC  Burbuja de aire persistente característica en la parte frontal
izquierda con ventriculomegalia.

DX: hidrocefalia de presión negativa

• Monitoreo continuo de la presión intracraneal ventricular

 inicial de -3 mmHg

Drenaje

• Los catéteres ventriculares bilaterales se unieron a un

depósito de OmmayaConservaba la válvula de presión
extra baja subcutáneamente
 Terapia de
haces
Decubito con la cabeza baja y las piernas elevadas a
10 ° -15 °

Vendaje cervical para control de drenaje venoso

Vendas de pecho y abdomen

Infusión de dextrosa al 5% en mezcla a menor

osmolaridad plasmática (Na+, 130-135mmol / L),

Drenaje diario de LCR >200 mL

Presión arterial parcial de dióxido de carbono >40

mmHg.
 Resultado del tratamiento:

POP (Dia 2)
• Malestar respiratorio, la dificultad para tragar y la disminución de la
ingesta oral. Abrasión de piel de cuello.
• Posición - los vendajes abdominal y de tórax - cervical

Ajuste
• Reposicionó en decúbito supino sin cabeza hacia abajo
• Nutrición parenteral (no nasogástrica por historia quirúrgica)
• Toalla de seda antes del vendaje de cuello

Drenaje
• La titulación se inició a partir de -10 cm H2O, (casi 1,5 meses) para
lograr una presión intraventricular positiva
• Examen diario del LCR
 Resultado del tratamiento:
Para lograr la máxima elasticidad posible y mantener el
Recuperacion gradual del compliance drenaje de LCR> 200 ml / d, la altura EVD se
incrementó en 1 cm H2O cada 3 o más días
 Enero/2016
Después de recuperar la PIC máxima
posible y la presión de fluido
cerebroespinal positiva sostenida de ≥
• Resonancia de seguimiento de 2 meses
5 mm Hg • Estructuras cerebrales normales con remanentes de espacio
epidermoide y ancho subaracnoideo con tamaño de ventrículo
normal, y la presión del tubo de drenaje se restableció a 5 cm
H2O
• Mejoría clínica
la válvula de presión de apertura baja
de Medtronic se reconectó, pero no
funcionó

El drenaje del LCR continuó a través

de la válvula de punción hasta presión
máxima de LCR de 12 mm Hg en
posición supina.

Se implantó una válvula programable

Johnson & Johnson para mantener el
drenaje del LCR y la elasticidad
cerebral
DISCUSIÓN
 Hidrocefalia de presión negativa

Presión de apertura negativa de LCR +

Primero descrita en 1995 por Vassilyadi et
Pocos reportes características clínicas y radiológicas
al.,
consistentes con hidrocefalia

Agrandamiento
Presión alta patológico de los
ventrículos

Clasificación Presión normal PIC normal

tríada: demencia, ataxia

Baja presión de marcha e
incontinencia urinaria
1994, Pang y Altschuler
describcion de HPN
 Teoría viscoelastica Pang y Altschuler

Si el parénquima cerebral tiene un alto compliance, sería más propenso

a desarrollar Hidrocefalia de baja presión

Cambios bioatroficos en el
parénquima

Hemorragia subaracnoidea (HSA),

Lesión cerebral difusa

Infartos, estados isquémicos generalizados

lesión, como la radiación

hidrocefalia no tratada de larga duración

 Teoría viscoelastica
Lesniak et al.

Un aumento de PIC causa dilatación ventricular, y la dilatación

tendría efectos secundarios en el compliance del cerebro, que se
mantendría dilatada
• histéresis de deformación
 Resultados de la elastografía por resonancia
magnética en LPH

Generación de mapas Rigidez cerebral Alto

cerebrales completos de extremadamente baja compliance
viscoelasticidad del
tejido

Aumento del complance de hasta un 46%

Regiones anatómicas:
• Sustancia blanca
• Sustancia gris
• No alrededor de las regiones del LCR
 El Modelo Poro elástico y la teoría de la isquemia.

M. Poroelástico
M. Teoría isquémica
( Axelrod et.al)

aplica para LPH, en donde el

Pacientes con NPH desarrollan Las disminuciones en la perfusión
aumento del volumen del flúido
isquemia de la sustancia blanca arterial conducen a disminuciones
extracelular es causado por la
profunda debido a la compresión de en el RV, interrumpiendo la
permeabilidad creciente del cerebro
las arteriolas. resorción del LCR
en estos pacientes
 Teoría del vector pulsátil y el
Barototrauma.

Teoría del
Teoria del vector pulsatil-
barotrauma (NPH)

El barotrauma al
sistema ventricular
Episodios múltiples de La circulación del LCR es conducido por el flujo de sangre pulsátil arterial y
causa una ampliación
pulsos de alta presión. venoso fisiológico que crea 3 diversas fuerzas del vector:
asimétrica de los
ventrículos

En los casos de volumen de

sangre pulsátil disminuido 1- onda expansiva 3- onda de choque
2- extensión centrífuga
secundario a hipoperfusión global flúida del espacio subaracoidea del LCR
del cerebro
existe acumo de LCR en los intersticial centrípeta frontooccipital.
ventrículos.

Enigma- Irreversibles y reversibles

 Posibles razones detrás de las características clínicas en
NPH/LPH.

NPH
Estiramiento y la distorsión de los tejidos de cerebro debido a la distención ventricular mas no
debido a cambios de la presión.
Compromiso de las fibras
corticoespinales originadas
Síntomas piramidales de la corteza motora y
premotora frontal- Cuernos
frontales

Distención gruesa del 3°

Fisiopatología Amnesia y Abulia
ventrículo - Distorción

Mala depuración de LCR - Mejoría cliica postdrenaje

 Enfoques de tratamiento
la base del tratamiento sigue siendo el
drenaje ventricular externo, pero se
deben considerar la posibilidad de fugas
de LCR
Algunos pacientes se muestran
refractarios a dicho TTO y pueden
requerir la creación de un sistema de
drenaje único con un sistema de presión
negativa de bombeo activo para titular el
drenaje del LCR de aproximadamente
400 ml / d.
Autores sugieren- envoltura cervical +
el drenaje debe aumentarse en 2 a 4 cm/d
drenaje ventricular externo
hasta que se alcance el punto de la
subatmosférico para crear la diferencia
presión cero.
de la presión requerida
El paciente del caso es el primero con
Otras serie de casos de Hunn et al. -
monitorización invasiva continua de PIC
DVE titulada oportunamente cada hora
para confirmar la presencia PIC negativa
de 5 a 15 mL/h, según respuesta clínica
y el primero informando restauración de
del paciente. Posterior a ello se les
imagen ventricular total con lesión
realizado DVP de baja presión.
residual de fosa posterior.
 Enfoque de Tratamiento
La Derivación ventricular externa no es suficiente y debe combinarse con otras terapias que
mantengan la PIC positiva

Monitorización de la PIC
Posición horizontal
con la cabeza hacia Vendaje de tórax y Presión parcial de
Envoltura cervical Infusión de dextrosa al 5% DVE > 200 ml / d
abajo y piernas abdomen Co2 > 40 mm Hg
elevadas a 10 15 °

Aumentan la PIC disminuyendo el

retorno venoso generando un aumento Hiponatremia de
Recuperación de
volumen Mejorar la
Reducir el efecto de
compresión y
del líquido intersticial. 130 a135 mmol / L
–
extracelular e perfusión cerebral eliminar el residuo
intracelular acumulado.
 Terapia combinada de
envolvimiento + aumento gradual
Restauran el tamaño ventricular y
de DVE a 1 cm cada 3 o más días
mantienen PIC de hasta 12 mm hg
para mantener un drenaje de >200
ml/d

Se recomienda continuar la hasta que la PIC del paciente se

Enfoque del tratamiento posición baja de la cabeza y el estabilice durante al menos 2
tratamiento con hiponatremia leve semanas.

El vendaje cervical, del torax y ya que estos podrían reducir el

abdominal, pueden ser removidos gradiente de presión requerido
inmediatamente antes de la para drenar el LCR de los
derivación ventriculoperitoneal ventrículos al peritoneo
 CONCLUSIONES

Este reporte de caso describe el

La NegPH es una condición
tratamiento exitoso de NegPH con
compleja con una etiología
restauración de imagen ventricular
desconocida y una estrategia de
total bajo monitorización invasiva
tratamiento igualmente desafiante.
continua de la PIC.

La titulación del DVE debe Se debe continuar la hiponatremia

combinarse con otras terapias para leve (130 mmol / L) y la posición
restablecer la presión positiva bajo supina incluso después de
supervisión continua de la PIC. suspender la titulación de la DVE
Gracias por la
Atención