Diagnóstico y tratamiento del

síncope
Luis Miguel Ruiz Velásquez
Médico Internista Epidemiólogo
Fellow De Cardiología
 Lecturas
recomendadas

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

Definiciones
 Síncope
Pérdida transitoria de la conciencia debido a la hipoperfusión cerebral, caracterizada por
un inicio rápido, corta duración y recuperación espontánea completa .

PÉRDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA

Estado de pérdida de la conciencia real o aparente caracterizada por amnesia durante
el período de inconciencia, control motor anormal, pérdida de capacidad de respuesta y
una corta duración.

PRESíncope

Síntomas y signos que ocurren antes de la inconciencia en el síncope.

¿Cómo se clasifica
el síncope?
European Heart Journal (2018) 00, 1–69
European Heart Journal (2018) 00, 1–69
European Heart Journal (2018) 00, 1–69
¿Cómo se diagnostica?
Evaluación inicial

EKG

Examen físico
(supino y PA)

Anamnesis
¿Fue un evento de pérdida transitoria de
la conciencia?

SI: ¿es de origen sincopal o no

sincopal?

SINCOPAL: ¿etiología clara?

¿Alto riesgo de eventos

cardiovasculares o muerte?
Pérdida transitoria de la
conciencia (PTC)
PTC por Síncope

Corta duración
Signos y síntomas específicos para
síncope reflejo, síncope por
hipotensión ortostática o síncope
cardíaco.
Control motor anormal

Ausencia de signos y síntomas

específicos para otras formas de
Pérdida de capacidad de respuesta PTC (Trauma, convulsiones,
psicógena).

Amnesia en el episodio

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

¿Qué sugiere alto o
bajo riesgo?

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

European Heart Journal (2018) 00, 1–69
European Heart Journal (2018) 00, 1–69
Pruebas diagnósticas
 Masaje del seno Estudio
Biomarcadores
carotídeo electrofisiológico

Ortostatismo Video Ecocardiografía

Pruebas básicas de Monitoreo electro -

Prueba de esfuerzo
función autonómica cardiográfico
1. Masaje del seno carotídeo

HIPERSENSIBILIDAD
Supino
• Pausa ventricular > 3
segundos y/o
• PA sistólica > 50 mmHg Monitoreo
continuo

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 Se confirma: bradicardia
(asistolia) y/o hipotensión
En: > 40 años con síncope con síntomas +
de probable origen reflejo. características clínicas
mecanismo reflejo de
síncope.
CSS puede ser un hallazgo
inespecífico está presente
en < 40% de pacientes
mayores.

I/B I/B

Debe usarse con precaución para el diagnóstico del

mecanismo del síncope.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

Complicaciones
AIT reciente

ACV

Son raras pero puede

generar AIT por eso Estenosis carotidea
realizar con conocida >70%
precaución en:

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

2. Ortostatismo

METODOS Cambio de
posición
(supino-vertical)
• Posición activa
• Prueba de inclinación
• MAPA

Ausencia de
mecanismos Disminución del
compensatorios: retorno venoso.
síncope .

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 Indicada en evaluación
Confirma: caída PAS >20 mmHg o PAD >
inicial (PA y FC durante 10mmHg, o disminución PAS <90 mmHg +
3 min) I/C
síntomas espontáneos.

I/C POSICIÓN ACTIVA Probable = al anterior pero asintomático. IIA/C

Taquicardia ortostática postural Probable:

aumento de FC > 30 LPM o FC >120 LPM IIA/C
dentro de los 10 min de posición activa sin HO.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

Un resultado negativo NO
EXCLUYE EL PRUEBA DE
DIAGNÓSTICO INCLINACIÓN

En pacientes con sospecha de HO,

síncope reflejo, pseudosíncope IIa/B
psicógeno, Sx. taquicardia
postural ortostática.

Es útil para educar a los pacientes

en cuanto a reconocimiento de IIb/
síntomas. B

Probable: si se presentan síntomas IIa/B

y compromiso circulatorio.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

S y E aceptable en pacientes con historia de síncope, pero hay
dificultades en aplicar la prueba en poblaciones con síncope de
causa incierta.

Valor limitado para evaluar la eficacia del tratamiento pero es

útil para definir si iniciarlo.

Puede ser útil para diferenciar el síncope de los movimientos

anormales de la epilepsia.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 Respuesta cardioinhibitoria Vasopresor positivo o
positiva: alta probabilidad negativo: No excluye la
síncope espontáneo asistólico. presencia de asistolia durante
el síncope espontáneo.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

3. Pruebas básicas de función
autonómica
 PRUEBAS
• VALSALVA y RESPIRACIÓN
PROFUNDA:
• La caída de PA más allá de lo que
normalmente se espera durante la
expiración forzada.
• Indice E / I: > 15 LPM en personas sanas
mayores de 50 años.
• Refleja y ortostática.
IIb/
C
MAPA
• Se recomienda para detectar la I/B
hipertensión nocturna en pacientes con
falla autonómica.
• Considerar para detectar y controlar el
grado de HO e hipertensión supina en la
vida diaria en pacientes con falla
autonómica. IIa/
• Considerar para detectar si la PA es C
anormalmente baja durante episodios
sugestivos de intolerancia ortostática.
IIb/
C
Monitoreo electrocardiográfico

No sirve de forma aislada. Solo se usa cuando hay alta

sospecha de arritmia asociada al síncope.
• En pacientes de alto riesgo • Síncope o presíncope • En fase temprana pacientes
que sugieren síncope frecuente (> 1 episodio por que tienen un intervalo entre
arrítmico. Rendimiento Dx: semana). Rendimiento Dx: síntomas <4 semanas.
1.9-17.6%. 1%-2%.

I/C IIa/B IIa/B

MONITOREO INTRA- REGISTRADORES DE

HOLTER
HOSPITALARIO EVENTOS EXTERNOS

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

Criterios diagnósticos

Síncope arrítmico: correlación

Bloqueo AV Mobitz II o de 3er
entre el síncope y una arritmia
grado o pausa ventricular >3 s.
(bradiarritmia o taquiarritmia).

TSV, TV paroxística rápida y

prolongada.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

5. Video

HOSPITAL CASA

IIb/C
Útil en todas las formas de
pérdida de la conciencia.

Agregar grabación de video

para pruebas de inclinación
puede ser considerado.
Puede ayudar a evidenciar
mecanismos inductores del
síncope y ataques epilépticos.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 Síncope sin explicación en pacientes con IAM previo y otras afecciones relacionadas con cicatrices. I/B

Síncope sin explicación en pacientes con bloqueo de rama bifascicular (> riesgo de bloqueo AV de alto grado). IIa/B

Síncope precedido por palpitaciones repentinas y breves.

IIb/C

6. Estudio electrofisiológico
Cuando es +: indica que el
mecanismo probable del
síncope es un bloqueo AV
paroxístico.

Bajo VPN

Cuando es – y se
implantó dispositivo
registrador: 1/3
desarrollan bloqueo AV Los pacientes con síncope y
intermitente o bloqueo de rama bifascicular
permanente. tienen > riesgo de muerte que
no disminuye con marcapasos.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

PRUENA DE ADENOSIN
Bajo: asociado a bloqueo AV paroxístico o CSS.
Alto: tendencia hipotensiva y síncope vasovagal.

TRIFOSFATO
Bolo (<2 s) de 20 mg de ATP/adenosina durante la monitorización de ECG.
Bloqueo AV con asistolia ventricular >6 s, o bloqueo AV >10 s: anormal.

Bajo VPP: no de rutina para la estimulación cardíaca.

Si es +: puede usarse para confirmar la sospecha de síncope asistólico.

7. Biomarcadores

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

Indicada para el diagnóstico y la estratificación del riesgo en pacientes con
sospecha de enfermedad cardíaca estructural. I/B

La ecocardio de esfuerzo: considerar la obstrucción del tracto de salida del

ventrículo izquierdo. I/B

Identifica la causa del síncope si ésta es: estenosis aórtica, tumores o trombos
cardíacos obstructivos, taponamiento pericárdico y disección aórtica. I/C

8. Ecocardiografía

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 9. Prueba de esfuerzo
El síncope inducido por el
ejercicio es poco frecuente.
Se confirma con bloqueo AV,
Indicada en síncope durante o
síntomas o hipotensión grave
poco después del esfuerzo.
durante el ejercicio.

No hay datos que respalden las pruebas de ejercicio de

rutina en pacientes con síncope.

I/C

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

Síncope DURANTE Síncope DESPUÉS
EL EJERCICIO DEL EJERCICIO

Probablemente se debe a Se debe casi

causas cardíacas o invariablemente a un
vasodilatación refleja mecanismo reflejo.
exagerada(raro).

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

¿Cuál es el tratamiento?
Principios generales

La eficacia de la terapia dirigida a prevenir la recurrencia del síncope está

determinado en gran parte por el mecanismo del síncope.

La terapia para prevenir la recurrencia difiere de la terapia de la enfermedad

subyacente (por lo general).

Las recurrencias sincopales disminuyen después de la evaluación, incluso en

ausencia de una terapia específica; en general, el síncope recurre en <50% de los
pacientes dentro de 1 - 2 años.
 Hipotensión
Síncope reflejo
ortostática

Síncope
arritmogénico
1. Síncope reflejo
CAMBIOS EN EL ANTI - MANIOBRAS
ESTILO DE VIDA HIPERTENSIVOS CONTRA PRESIÓN
• Evitar
desencadenante. • Disminuir dosis o • Más efectivas en <60
• Líquidos adecuados cantidad de años para reducir
y NaCl 120 medicamentos recurrencias.
mmol/día. hipotensores si.
• Tranquilidad sobre • PA meta de140
buen pronóstico. mmHg.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

Síncope recurrente a pesar de las medidas
anteriormente mencionadas.

Puede ser efectiva en la reducción de

recurrencias sincopales en pacientes
Fludrocortisona
jóvenes con valores normales de PA y sin
comorbilidades.

Pueden ser efectivos por la

vasoconstricción que producen pero
faltan estudios.
FARMACOS Alfa-Agonistas
(Midodrina, etilefrina)
A corto plazo solos no efecto deseado, a
largo plazo en síntomas ocasionales no se
recomienda.

No son efectivos para el síncope

Beta-Bloqueadores vaovagal.
Mejoran la bradcardia en CSS.
 Teofilina: eficaz
- Paroxetina: cuando se sospecha
OTROS Pacientes muy que la adenosina
FÁRMACOS sintomáticos. está involucrada en
- Faltan estudios. el mecanismo del
síncope.

ABLACIÓN DEL PLEXO GANGLIONAR:

ablación de ganglios vágales ubicado cerca del
nodo sinusal.
FALTAN ESTUDIOS.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

European Heart Journal (2018) 00, 1–69
Estimulación cardiaca

Para reducir las recurrencias:

Si la asistolia es característica
Síncope con asistolia en Tilt
dominante del síncope reflejo.
test en pacientes >40 años.

Para reducir las recurrencias: Para reducir las recurrencias

En pacientes >40 años con del síncope en pacientes con
asistólica, paro sinusal o las características clínicas de
bloqueo AV avanzado. sensibilidad a adenosina.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 Ninguna terapia puede prevenir por completo la recurrencia del
síncope durante el seguimiento a largo plazo.

El hecho de que el marcapasos sea efectivo no significa que

siempre sea necesario.

La respuesta de prueba de inclinación es el factor de predicción más

potente de la eficacia del marcapasos.
(Prueba de inclinación - : < riesgo recurrencias).

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

2. Hipotensión ortostática

• Prevenir desencadenante.
ESTILOS DE VIDA • No HTA: 2-3L líquidos al día, 10 g NaCl.
• Ingesta rápida de agua fría.

• Disminuir cantidad de medicamentos o la dosis, meta

PA: 140/90.
VASOACTIVOS • > riesgo: bloqueadores, diuréticos tiazídicos.
• Siempre eliminar el medicamento causante de la HO.

• Cuclillas, cruce de piernas.

MANIOBRAS CONTRA • Dormir con la cabecera de la cama elevada (> 10
PRESIÓN grados). Incluso mejora la HTA nocturna.
• Medias de compresión.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 • Midodrina: a-agonista. Útil en HO crónica. No es curativo
pero mejora los síntomas. Aumenta PA en posición supina
y vertical. (2.5-20 mg c/8 h).

MEDICAMENTOS • Fludrocortisona: mineralocorticoide. Estimula la retención

renal de sodio y expande el volumen de líquido. Ha
demostrado beneficio pero los estudios son pocos. Útil en
HO crónica. (0.1-0.3 mg/día).

• Desmopresina: poliuria nocturna.

• Octreotide: hipotensión postprandial.
• Eritropoyetina: anemia
OTROS • Natación, ejercicios de pierna y abdomen.

• EFICACIA MENOS ESTABLECIDA.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 • Droxidopa: precursor de la norepinefrina, alfa/beta-agonista.
Para el tratamiento de HO neurogénica sintomática. Eficacia a
Nuevos corto plazo, luego de 8 semanas se pierde su beneficio.

• EVIDENCIA ACTUAL INSUFICIENTE.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

European Heart Journal (2018) 00, 1–69
3. Síncope arritmogénico
Indicaciones para estimulación cardiaca en pacientes con
síncope debido a bradicardia cardíaca intrínseca.

Relación establecida entre En pacientes con bloqueo

No está indicada en
síncope y bradicardia AV de 3er o 2do aunque no
pacientes cuando existen
sintomática: síndrome del hay documentación de una
causas reversibles de
seno enfermo y bloqueo AV correlación entre los
bradicardia.
intrínseco. síntomas y los ECG.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 AF = atrial fibrillation; asympt. = asymptomatic; AV = atrioventricular; BBB = bundle branch block; ECG =
electrocardiogram;
EPS = electrophysiological study; HR = heart rate; ILR = implantable loop recorder; SB = sinus bradycardia; SND
= sinus node dysfunction; sympt. = symptomatic.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

 Indicaciones para estimulación cardiaca en pacientes con
bloqueo de rama bifascicular.

En pacientes con síncope, BBB, y bloqueo positivo en estudio

electrofisiológico

Se puede considerar en pacientes con síncope inexplicado y

bloqueo de rama bifascicular.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

BBB = bundle branch block; CRT-D= cardiac resynchronization therapy defibrillator; EPS = electrophysiological
study; ICD = implantable cardioverter defibrillator; ILR = implantable loop recorder; PM= pacemaker.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

Otros

La ablación con catéter está indicada en pacientes

con síncope debido a TSV o TV para prevenir la
recurrencia del síncope.

Un cardiodesfibrilador está indicado en pacientes

con síncope debido a TV y una fracción de eyección
<35% ó cuando tienen IAM previo con TV inducida
durante el estudio electrofisiológico .

European Heart Journal (2018) 00, 1–69

AA = antiarrhythmic; ICD= implantable cardioverter defibrillator; SVT = supraventricular tachycardia;
VT = ventricular tachycardia.

European Heart Journal (2018) 00, 1–69