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Tema | Síncope

Módulo | Emergencias cardiovasculares

Juan Amaro Sendra Más

CONCEPTO Contenido
El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión
Concepto
global transitoria del cerebro, caracterizada por ser de inicio rápido, en ocasiones
precedido de pródromos, duración corta y recuperación completa y espontánea. Fisiopatología
Se asocia a pérdida del tono muscular, produciendo la caída del paciente.
No consideramos como síncopes por tanto aquellos episodios de pérdida de Clasificación
conocimiento no transitorios (coma), no debidos a hipoperfusión cerebral global
(crisis epilépticas, TCE) o lo que son de duración prolongada (un síncope dura por Evaluación clinica
lo general menos de 5 minutos) o que presentan secuelas (como los ACV). Diagnóstico diferencial
Hablaremos de presíncope cuando se produce una sensación inminente de Criterios de derivación
pérdida de consciencia, a menudo descrita como “mareo”, sin llegar a perderla. hospitalaria urgente
Debe ser evaluada de la misma manera que un síncope.
Tratamiento

Discusión
FISIOPATOLOGÍA
Algoritmo de manejo del
El mecanismo subyacente es, en la mayoría de los casos, una caída brusca de síncope en urgencias
la oxigenación cerebral, durante un período de 8 a 10 segundos. Puede deberse extrahospitalarias
tanto a una hipoxia sistémica como a un fallo de la perfusión cerebral, que a su vez
puede deberse a diferentes causas: (Figura 1) Bibliografía

Disminución del gasto

cardíaco por alteración
cardíaca primaria.
Hipoxia
sistémica.
Hipotensión brusca
Caída brusca de (TAS < 70mmHg)
la oxigenación
cerebral. Fallo de la
perfusión Disminución selectiva de
cerebral. la perfusión cerebral.

Hipovolemia

Figura 1.
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Vasovagal
Situacional (tos, valsalva, micción, defecación, deglución...)
Neuromedidado
Síndrome del seno carotídeo
Por neuralgia
Causa farmacológica
Hipotensión
Hipovolemia (sangrado, diarrea...)
ortostática
Disfunción autónoma (diabetes, amiloidosis...)
Sincope de origen Eléctrico (arritmias)
cardiogénico Mecánico (obstructivo)
AIT vertebrobasilar
Síncope de origen
Migraña basilar
neurológico
Sdme del robo de la subclavia
De origen psicógeno
Tabla 1.

CLASIFICACIÓN EVALUACIÓN CLINICA

El síncope se puede dividir en cuatro grandes
grupos: (Tabla 1)
Síncope neuromediado
Una serie de mecanismos reflejos ocasionan
hipotensión y/o bradicardia (35-40% del total de
casos).
Hipotensión ortostática
Caída de la TAS mayor de 20mmHg o de la TAD mayor
de 10mmHg o la aparición de síncope o presíncope
al adoptar la bipedestación. Se debe a un fallo en los
mecanismos de compensación fisiológicos, siendo
más frecuente en ancianos (15% del total).
Síncope cardiológico
Puede ser eléctrico (causado por bradiarritmias o
taquiarritmias) o mecánico (debido a enfermedades
cardiopulmonares que obstaculicen el flujo
sanguíneo). Suelen coincidir con el ejercicio.
Síncope neurológico
Suele deberse a una isquemia transitoria del tronco
cerebral (AIT, migraña basilar o robo de la subclavia)
o a un aumento brusco de la presión intracraneal
(hemorragia subaracnoidea).
Debe realizarse una historia clínica completa, una
exploración física minuciosa y un electrocardiograma.
Con estos estudios y una glucemia capilar, podemos
llegar al diagnóstico en un 85% de los casos.
A continuación vamos a centrarnos en cada uno de
estos pilares del diagnóstico:
1 Anamnesis:
-- Antecedentes familiares de síncope o muerte
súbita.
-- Antecedentes personales: Enfermedades
neurológicas o cardíacas, diabetes, consumo
de tóxicos.
-- Tratamientos que sigue el paciente en la
actualidad (bradicardizantes, hipotensores,
hipoglucemiantes...)
-- Descripción detallada de la enfermedad
actual: Cómo ha sido el síncope, duración,
pródromos, movimientos involuntarios o
relajación de esfínteres, recuperación, etc.
-- Es aconsejable completar la historia con
alguien que haya presenciado el cuadro
además del propio paciente.
2 Exploración física
-- Toma de constantes:
»» Temperatura.
»» Frecuencia cardíaca.
»» Frecuencia respiratoria.

»» Tensión arterial: Debemos medir la TA en
decúbito y en bipedestación (inicialmente
y tras dos minutos). Un descenso de la
TA sistólica de al menos 20mmHg o de
TA diastólica de al menos 10mmHg se
interpreta como hipotensión ortostática.
Si no existe taquicardia refleja, indica
insuficiencia autonómica.
-- Inspección general: Estado general, nivel de
consciencia, coloración, hidratación.
-- Exploración cardiovascular: Auscultación
cardíaca y pulmonar (buscar soplos,
crepitantes, etc.), Pulsos periféricos,
presencia de edemas.
-- Exploración neurológica completa. (Tabla 2)
Hallazgos en la exploración sugestivos de
enfermedad cardiovascular
Hipotensión mantenida, con palidez y frialdad en
extremidades
Taquipnea
Ingurgitación venosa yugular
Edemas en MMII de reciente aparición
Datos de TVP
Soplo cardíaco relevante (>II/VI)
Ritmo de galope
Crepitanes húmedos
Tabla 2.
3 Exploraciones complementarias.
-- Glucemia capilar: Permite descartar de forma
rápida causas de pérdida de consciencia
fácilmente tratables como la hipoglucemia.
-- ECG: Existen determinadas alteraciones que
indican o sugieren mecanismo cardiogénico:
(Tabla 3)
-- Masaje del seno carotídeo: Nunca debe
realizar de forma bilateral, ni en pacientes
con historia de ACV en los 3 meses previos
o con soplos carotideos. Debe hacerse
con monitorización electrocardiográfica y
preparar 1 mg de atropina por si se produce
una pausa prolongada que la precise. Se
sospecha enfermedad del seno carotídeo
si el paciente presenta síncopes con la
estimulación del mismo (afeitarse, anudarse
la corbata).
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Hallazgos en ECG sugestivos de mecanismo
cardiogenico
Diagnósticos:
Bradicardia sinusal persistente < 40lpm, pausas
sinusales >3 s, ritmo nodal
BAV tipo Mobitz II o de tercer grado
Bloqueo alternante de rama derecha e izquierda
Taquicardia ventricular sostenida o taquicardia
paroxística supreventricular
Taquicardia ventricular no sostenida polimórfica e
intervalo QT largo o corto
Mal función del marcapasos.
Sugestivos:
Bloqueo bifascicular o trifascicular
QRS ancho
BAV tipo Mobitz I
Taquicardia ventricular no sostenida.
BRD + elevación de ST en precordiales derechas
(Sdme Brugada)
PR corto, onda delta, QRS ancho (Sdme Wolf-
Parkinson-White)
Hipertrofia ventricular izquierda
Ondas T negativas en precordiales derechas.
Isquemia aguda (elevación o depresión del ST,
ondas T negativas)
Tabla 3.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Crisis comicial
Es la entidad que con mayor frecuencia puede
llevarnos a error a la hora de diferenciarla de un
síncope.
Trastornos metabólicos
• Hipoglucemia: Se define como la presencia
de glucemia<50mg/dl y se presenta
habitualmente en pacientes diabéticos.
Suele acompañarse de síntomas vegetativos
prolongados. La pérdida de consciencia no es
brusca y es más prolongada que en el síncope
(coma hipoglucémico), respondiendo a la
administración de glucosa.
• Hiperventilación con hipocapnia: típica de las
crisis de ansiedad. Se identifica fácilmente por
la clínica.
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CRISIS COMICIAL SÍNCOPE

DESENCADENANTE RARO FRECUENTE
SÍNTOMAS Aura (malestar abdominal, Sudoración visión borrosa, palidez, nauseas,
PREVIOS AL focalidad neurológica…) vómitos…)
EPISODIO
SÍNTOMAS Movimientos tónico-clónicos
DURANTE EL prolongados junto a pérdida de
EPISODIO consciencia.
Automatismos
Mordedura de lengua
Cara azulada Movimientos tónico-clónicos de corta
duración. (<15seg) e inicio después de la
pérdida de conocimiento.
SÍNTOMAS TRAS Confusión prolongada
EL EPISODIO Dolor muscular Nauseas, vómitos, palidez de corta duración
Tabla 4.

• Hipercapnia: pensar en ella, sobre todo, en 6 Síncopes de repetición.

pacientes con trastornos respiratorios severos
reagudizados (EPOC grave, síndrome de
hipoventilación-obesidad). La disminución del
nivel de consciencia es progresiva.
• Intoxicaciones: la pérdida de consciencia es
prolongada, no se recupera espontáneamente
de forma rápida como en el síncope.
Cataplexia
Arálisis desencadenada de forma brusca por
situación emocional, habitualmente risa, pero el
paciente está consciente.
AIT vertebrobasila
Puede causar pérdida de consciencia, pero siempre
hay signos focales (ataxia, parálisis oculomotora,
disfunción oro faríngea…). (Tabla 4)
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
HOSPITALARIA URGENTE
1 Mala evolución.
2 Síncope de origen cardiológico.
3 Síncope con focalidad neurológica.
4 Síncope postraumático.
5 Pacientes mayores de 65 años sin diagnóstico
claro.
7 Síncopes de alto riesgo: Desencadenado
en decúbito o tras esfuerzo, de duración
prolongada, acompañado de disnea, dolor
torácico o cefalea, focalidad neurológica.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente con síncope es el
de la causa desencadenante. En la atención
extrahospitalaria, podemos iniciar el tratamiento
de los síncopes benignos (neuromediado y
ortostático), colocando al paciente en una posición
que permita maximizar el flujo sanguíneo cerebral
(Trendelemburg); se le girará la cabeza de tal forma
que la vía aérea quede libre y permita una adecuada
respiración, a así como prevenir la broncoaspiración
ante un posible vómito del paciente.
• Síncope neuromediado: Colocar al paciente en
decúbito supino y elevar los pies. Recomendar
al paciente evitar situaciones que puedan
desencadenarlo (evitar bipedestación
prolongada, situaciones de mucho calor…) y
recomendar aumento de ingesta de líquidos y sal.
• Síncope Ortostático: Educación postural y
aumento de líquidos y sal en la dieta.
En el resto de síncopes, el tratamiento será el de la
causa desencadenante.
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Evaluar causas de perdida de

Perdida de consciencia No consecuencias no sincopal

¿Responde a la Sí
definición de síncope?

H. CLÍNICA Compatible Compatible Compatibl No compatible

s.neuromediado s.ortostático s.cardiogénico con los anteriores

EF Sin datos de Sin datos de Datos de Sin hallazgos

cardiopatía cardiopatía cardiopatía relevantes
ECG Sin hallazgos de Sin hallazgos de Sugestivo sincope Sin hallazgos de
sincope arrítmico síncope arrítmico cardiogénico síncope arrítmico

Neuromediado Ortostático Cardiogénico ¿Episodio

aislado?

Tratamiento Tratamiento Urgencias

hospitalarias SI NO

Vigilancia Consulta
domiciliaria cardiología

Figura 2.

DISCUSIÓN
Lo más importante a la hora de valorar un paciente
con una pérdida de consciencia es identificar
si estamos ante un síncope o una pérdida de
consciencia de otro origen.
En caso de que el diagnóstico sea de síncope,
es importante hacer una detallada anamnesis,
exploración y ECG que nos ayudarán de forma rápida
a saber si es un síncope benigno o precisará más
estudios.
Otro punto a tener en cuenta es la estratificación
del riesgo: calcular el riesgo de mortalidad a los 12
meses. Pueden utilizarse varias escalas. Una de las
más comunes y fáciles de aplicar es la escala OESIL
que evalúa cuatro variables:
• Edad > 65 años.
• Cardiopatía de base.
• Síncope sin pródromos.
• Ecg anormal.
Cada variable es un punto. Con 2 puntos, la
mortalidad a los 12 meses está entre el 15 y el 20%.
Si se tienen cuatro puntos está cercana al 50%
Síncope | 6
ALGORITMO DE MANEJO DEL SINCOPE
EN URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
(Figura 2)
BIBLIOGRAFÍA
1. Burgos Marín. Medicina de Urgencias: guía
diagnóstica y protocolos de actuación. 2004;
347-51
2. Moya A. Guidelines for the diagnosis and
management of syncope (version 2009). Eur
Heart J 2009 Nov.; 30(21): 2631-71.
3. Colivicchi F. Development and prospective
validation of a risk stratification system for
patients with syncope in the emergency
department: the OESIL risk score. Eur Heart J
2003; 24: 811-9
4. M. Rivas. Manual de Urgencias. 2ª Edición.
Panamericana. 2010; 4: 173-176
5. D. García-Gil et al. Terapéutica Médica en
Urgencias. 3ª Edición. Panamericana. 2012-
2013; 1: 35-38.