Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Postgrado de Obstetricia y Ginecología
División de Estudios para Graduados
Hospital “Nuestra Señora de Chiquinquirá

Inducción y conducción del

trabajo de parto
Expositor:
Douglas Franco Correa.
Coordinador:
Dra.Zayarilis Bermudez.
 INDUCCION

 Es la estimulación de las contracciones uterinas antes de que estas inicien en forma

espontanea con el fin de tener un nacimiento por vía vaginal en las mejores condiciones
perinatales.

 Método o intervención para iniciar artificialmente las contracciones uterinas.

Producirá borramiento y dilatación.

 El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto normal
y espontáneo.

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CONDUCCIÓN

Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de

parto normal.

MADURACION CERVICAL:

procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento,

borramiento y dilatacion del cuello del uterino.

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 INDICACIONES

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 CONTRAINDICACIONES

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INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES

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 MADURACION CERVICAL

 La maduración cervical se refiere al cambio físico y bioquímico que sufren las

fibras de colágeno y elastina del cervix, para permitir una mayor elasticidad
durante el trabajo de parto.

 Para la valoración de la maduración cervical se utiliza el índice de BISHOP, que es

un método que sirve para determinar, de manera confiable, la posibilidad de
inducción de trabajo de parto y los fármacos ideales para realizarla.

 Consta de cinco parámetros, cada uno de acuerdo con el estadio, y otorga un

puntaje diferente.

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SISTEMA DE CALIFICACIÓN CERVICAL DE
BISHOP
 Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificación cervical
moderno para predecir el buen éxito de la inducción del trabajo de parto.
 Puntuación total: 0 – 13 puntos.
 Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.

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 SCORE DE BISHOP MODIFICADO

 Se consideran cuellos maduros o “aptos” para inducción de actividad uterina

con oxitócicos aquellos con un puntaje de Bishop igual o mayor a 6.

 Índices de 9 o más: 100% de seguridad, de éxito en la inducción.

 Índices de 5-8 dan 5% de fracasos.
 Índices de 4 dan 20% de fracaso.
 Por debajo de 4 aumenta la incidencia de fracasos.

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 La inducción del trabajo de parto activo por lo general es exitosa con una puntuación
mayor o igual a 9 y menos satisfactoria con puntajes mas bajos.

 La mayoría de los obstetras consideran:

• mujer cuyo cuello uterino tiene:

• 2cm de dilatación. - Buenas probabilidades de tener una inducción exitosa.
• 80% de borramiento -
• Blando.
con frecuencia tiene buenos resultados.
• en posición intermedia.
• estación -1

 Lamentablemente es frecuente la tendencia a inducir el trabajo de parto con grados

variables de cuellos in maduros.

 A medida que la puntuación del bishop disminuye, la tasa de inducción fallida crece.

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 MÉTODOS MECÁNICOS

Maniobra De Hamilton.
Consiste en el desprendimiento digital de las membranas ovulares de la decidua.
Con el fin de lograr la liberación de prostaglandinas y la exposición de la
decidua a las secreciones vaginales

 Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo de parto espontáneo en 48 horas.

 Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la necesidad de otros métodos de inducción del parto.
 No se asocia a infección materna ni neonatal
 Molesta a la madre durante la realización.

Consiste en:
1. introducir un dedo del explorador a través del OCI

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despegamiento de las membranas.
 MÉTODOS MÉCANICOS

Maniobra Krausse
 Consiste en la inserción de una sonda de Foley con un balón de 40 mL, que se
coloca en el canal endocervical.
 El catéter se introduce a través del canal cervical para alcanzar el espacio
extraamniotico.
 es útil en presencia de un cuello muy inmaduro.

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Maniobra Krausse

 Clásicamente se utilizaban sondas de Foley.

 Actualmente existen balones creados específicamente para la dilatación cervical.

Balón de Cook:

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COLOCACIÓN DEL BALÓN DE COOK:

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Dilatadores cervicales higroscópicos:

 Para la inducción del trabajo de parto con un embarazo viable, no hay suficiente información para
mejorar un cuello inmaduro.

 No hubo efectos beneficiosos en la tasa de partos por cesárea o en el intervalo inducción parto en
estudios aleatorizados.

 bajo costo, la facilidad de su colocación y la posibilidad de retirarlos con rapidez.

 parece ser seguro aunque la inserción de laminarias han causado casos de anafilaxia, también se ha
proporcionado cierto beneficio para la iniciación de la dilatación cervical en mujeres con indicación de
trabajo de parto.

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 AMNIOTOMÍA

 La rotura de la bolsa amniótica incrementa la actividad de

las prostaglandinas endógenas.

 No esta indicado como método único para la inducción del

parto.

 Su eficacia aumenta si se realiza en combinación con la

administración de oxitocina

Ventajas:
 Permite ver las características del líquido amniótico.
 Permite la colocación de un electrodo fetal o de un
catéter
Williams obstetricia, de panamericana
editorial medica presión21interna
edicion.
 Precauciones:

 minimizar el riesgo de procidencia de cordón.

 cuidado de evitar desalojarla cabeza fetal de la pelvis.

 Un ayudante que ejerza presión fúndica y supra pubiana puede reducir el riesgo de procidencia de
cordón.

 realizar la ruptura de membranas durante la contracción.

 Debe evaluarse la frecuencia cardiaca fetal antes e inmediatamente después del procedimiento.

 Debe evaluarse la frecuencia cardiaca fetal antes e inmediatamente después del procedimiento.
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 Amniotomía electiva:
 Es un procedimiento utilizados con mas frecuencia en la obstetricia para acelerar el trabajo de parto.

 Ha sido objeto de controversia si este procedimiento otorga mas beneficios que riesgos.

 Estudios han comentado que la Amniotomía alrededor de los 5cm de dilatación acelero el parto espontaneo en 1-2
horas sin que aumentara la tasa de cesárea o la necesidad de estimulación con oxitocina.

 La principal desventaja de la Amniotomía cuando se utiliza sola para para la inducción del trabajo de parto es el
intervalo prolongado hasta el comienzo de las contracciones.
Mercer y col en 1995:

Amniotomía con 1-2cm de dilatación

(Amniotomía temprana) trabajo de parto mas breve (alrededor de 4 horas).

Amniotomía con 5cm de dilatación aumento en la incidencia de corioamnionitis y

(Amniotomía tardía) compresión del cordón en el monitoreo.

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 MÉTODOS FARMACOLOGICOS

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 MISOPROSTOL (CYTOTEC)

 Análogo sintético de las prostaglandinas E1.

 Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA

para ser administrada oralmente en la
prevención y tratamiento de úlceras
gástricas.

 Se ha convertido en un medicamento de
amplio uso en la práctica obstétrica dado su
acción uterotónica y su capacidad de madurar
el cuello uterino.
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 GENERALIDADES

 Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg.

 Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, y fiebre.
 No se ha determinado las dosis tóxicas.
 Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas.
 Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulación uterina.
 Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la inducción y el
parto.
 no es caro.
 Estale a temperatura ambiente.
 Fácil de administrar por vía oral o vaginal.

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MISOPROSTOL (CYTOTEC)

• ACOG 2000 declaro que la administración intravaginal de 25mcg con una frecuencia
menor de 3-6 horas es efectiva en mujeres con cuello desfavorable.

• FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para inducción de la maduración cervical.

Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

Más de 200 publicaciones han evaluado su efectividad en el embarazo y sus

resultados apoyan la continuación de su uso.

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 MISOPROSTOL (CYTOTEC)
USO VIAS DE ADMINISTRACION CONTRAINDICACIONES

Aborto retenido Oral Glaucoma

Óbito fetal < de 30 semanas Vaginal Falla renal

Manejo de aborto incompleto Falla hepática

Asma en la gestante

NO debe ser usado en mujeres

con cicatrices uterinas.

En una comunicación plaut y col 1999 describieron ruptura uterina en 5 de 89

mujeres con antecedente de cesárea, quienes fueron inducidas con misoprostol,
contra solo una de 423 mujeres a quienes no se les indico misoprostol

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 MISOPROSTOL (CYTOTEC)

USO EN MUERTE FETAL

 Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III trimestre.

 Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos cercana al 100%.

 Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes
para inducir el trabajo de parto.

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 Misoprostol oral:
 1997 windrin y col: comunicaron que la administración oral de misoporostol para la maduración cervical y la
induccion del trabajo de parto tenían una eficacia similar que la administración intravaginal.

 1998 bennet y col hallaron un menor intervalo induccion parto con la aplicación vaginal, pero mas frecuencia de
anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal.

 1998 adair y col concluyeron que las aplicaciones orales y vaginales eran de eficacia similar, pero que una dosis oral
de 200mcg se asocio con alteraciones de la contractilidad uterina con mayor frecuencia.

 1999 wing y col comunicación que la dosis de 50 mcg de misoprostol oral era menos efectiva que 25mcg
administrados por via vaginal para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto…

 Posteriormente comunicaron en el año 2000 que una dosis oral de 100 mcg era tan efectiva como 25mcg
intravaginales, claramente se necesita mas información del misoprostol.

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 OXITOCINA
Cys-Tyr-Ile-Gln-Asn-Cys-Pro-Leu-Gly
 Polipéptido de 9 aminoácidos.
 Sintetizada en 1953
 Presentación: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.
 Es la sustancia más usada.
 Excreción: hígado y riñón.
 Metabolizada por la oxitocinasa.
 No tiene validez demostrada para inducir maduración cervical.

Como método de inducción del parto se debe usar

en combinación con la amniotomía
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FACTORES DE LIBERACIÓN DE OXITOCINA

a. Distensión uterina: reflejo de Ferguson.

b. Estimulación mecánica del útero y vagina.
c. Estimulación mecánica de los pezones.
d. Estímulos emocionales.
e. Estímulos osmóticos y químicos.
f. Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza.

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 PROPIEDADES OXITOCINA

 Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa.

 Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis.
 Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo.
 Disminuye la filtración glomerular, excreción renal de agua y electrolitos.
 En la fecundación inhibe la ovulación.

• Receptores de oxitocina: se expresan en la decidua, miometro y tejido mamario.

• Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 4 ó más.
• Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre).

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 ESQUEMA DE TRATAMIENTO

 Comenzar con 1 – 2 mU / minuto y aumentar cada 30 minutos.

 Usar la dosis mínima posible: 1 mU / minuto c/ 30 minutos.

 Las contracciones adecuadas (3-4 contracciones en 10 min)pueden

alcanzarse con 12-20 mU / minuto.

 Dosis máxima: 40 mU / min – No exceder de 32 mU/ minuto.

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Esquema Dosis de inicio Dosis de Intervalo de las

(mU/min) aumento dosis
(mU/min) (min)

De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40

1a2 1 15
De dosis alta Aproximadamente 6 Casi 6 15

6 6°, 3, 1 20 a 40

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 Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesáreas.

 Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad

uterina.

 Altas dosis: trabajo de parto precipitado.

 Iniciar a 1 mU x minuto.

 Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones cada 10

minuto.

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 Intervalos de aumento de la dosis:

 Dado la preocupación por la hiperestimulacion uterina, el protocolo actual de

parkland es iniciar la oxitocina con 6 mu/minuto con incrementos cada 40
minutos.

 La u de Alabama inician oxitocina a razón de 2mu/min y se incrementa según

cesesidad, cada 15 minutos, a 4, 8, 12, 16, 20, 25, 30 mu/min

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USO DE OXITOCINA

1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de

infusión).

2. Se debe iniciar con dosis mínimas.

3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.

4. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.

5. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.

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Duración de la administración de oxitocina:

 ACOG:

falta de progresión en el primer estadio del trabajo de parto como una fase
latente completa, junto con un patrón de contracciones uterinas de mas de
200 unidades Montevideo presente por mas de 2 horas sin cambios
cervicales.

 Otros recomiendan una extensión de los limites de 2 horas para definir una
conducción fallida.

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 EFECTOS ADVERSOS

 Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurética.

Convulsiones
Coma
muerte.

 Hiperestimulación Uterina.

 Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja).

 Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo).

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PROSTAGLANDINAS

 Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono, con algunos

grupos hidroxilos.

 PG E1
Prostaglandinas primarias:
PG E2
PG E3
PG F1
PG F2 alfa
PG F3.

 La de mayor uso es la PG E2 o Dinoprostona.

 Vías de administración: oral, intravenosa, vaginal, endocervical.

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PRESENTACIONES DE LAS PGE 2

Tabletas: 3 mg. dosis: 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima:

6 mg.

Gel: 2 mg
Primera dosis:
2 mg para nulíparas con cuello desfavorable (score menor de 4). Dosis máxima: 4 mg.
1 mg para todas las demás indicaciones. Dosis máxima: 3 mg.
Segunda dosis: 1 – 2 mg luego de 6 horas.

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 Prostaglandina E2:
 La aplicación local del gel de prostalandina e2 (dinoprostona), se utiliza ampliamente
para la maduración (ACOG)

• aumenta las probabilidades de una inducción exitosa.

 • Disminuye la incidencia de trabajo de parto prolongado.
el uso de bajas dosis de prostaglandinas e2:
• reduce las dosis de oxitocina total.

 Alrededor de la mitad de las mujeres tratadas entran en trabajo de parto y tienen el

parto dentro de las 24 horas.
• mejoro en forma significativa las puntuaciones de bishop.
• acorto el intervalo inducción parto.
 Varios estudios hallaron que la PG E2:
• hallaron que no había beneficio con respecto a la tasa de cesáreas.

En 1992 la FDA aprobó la prostaglandina e2 intra cervical (prepidil), para la

maduración cervical en mujeres de termino o cercanas a el, que tuviesen
indicación de inducción.

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 VIGILANCIA:

Controles maternos generales:

 Hidratación.
 Frecuencia cardiaca materna.
 Presión arterial.

Monitoreo clínico:
 Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad, duración.
 Frecuencia cardíaca fetal.
 Monitoreo electrónico externo de las contracciones y de la
frecuencia cardíaca fetal.

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BENEFICIOS

 Aumento del parto vaginal en 24 horas.

 Reducción en la frecuencia de cesáreas.

 Reducción en el uso de analgesia peridural.

 Aumento en el número de mujeres satisfechas con el resultado.

Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la oxitocina, el ahorro

consiste en:
1. menor cantidad de cesáreas
2. menor incidencia de hemorragias
3. menor cantidad de transfusiones

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 REACCIONES ADVERSAS

 Trastornos gastrointestinales:
-Diarrea
-reflujo biliar
-Náuseas
-vómitos.

 Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa

 Fiebre

 Alteraciones de la Presión Arterial

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 Misoprostol vaginal vs Dinoprostona.

 Estudios iniciales sugirieron que los comprimidos de misoprostol colocados en

la vagina tenían una eficacia mayor o equivalente a la del gel intra cervical
de prostaglandina e2.

 La dosis de 50 mcg da como resultado un aumento significativo de

taquisistolia, liquido meconial y aspiración de meconio en comparación con el
gel de prostaglandina e2.

 También hay un aumento de la incidencia de parto por cesárea, debido a la

hiper estilulacion uterina, que con la dinoprostona.
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 COMPLICACIONES DE LA
INDUNCION

 Hiperdinámia uterina
 Sufrimiento fetal
 Parto precipitado
 Muerte fetal
 Estallido uterino
 Intoxicación hídrica
 Sufrimiento fetal
 Hiperbilirruminemia neonatal leve
 Cesárea
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