Apellido y Nombres:.................................................................................
Edad:........ Sexo:...... Estudios cursados:............................. Fecha:............
Instrucción: A continuación le presentamos una lista con experiencias de vida importantes. Si
alguna de ellas le han pasado, por favor señálelas teniendo en cuenta cuánto considera que le afectaron. Cada una de dichas experiencias puede producir diferentes grados de tensión emocional. Para marcar su respuesta tiene 5 opciones:
Nada – Poco - Algo - Bastante - Mucho
Solo tiene que tener en cuenta los acontecimientos que le hayan ocurrido
Suceso Nada Poco Algo Basta Mucho Fecha
nte aproximada 1. Enfermedad física propia, seria, importante 2. “ “ seria de algún hermano 3. “ “ “ del padre 4. “ “ “ de la madre 5. “ “ “ “ algún amigo/a 6.Problemas psicológicos personales importantes 7. Enfermedad psíquica de algún hermano 8. “ “ del padre 9. “ “ de la madre 10. “ “ “ algún pariente 11. “ “ “ “ amigo 12. Muerte del padre 13. “ de la madre 14. “ “ algún hermano 15. “ “ “ abuelo 16. Desaparición del algún familiar 17. “ de algún amigo 18. Divorcio o separación de los padres 19. “ “ “ “ algún hermano 20. Embarazo no deseado 21. Aborto 22. Violación 23.Alguno de los padres despedido o sin empleo 24. Experiencia sexual desagradable, traumática 25. Mudanzas 26. Abuso de alcohol o drogas de algún hermano 27.Abuso de alcohol o drogas de uno de los padres 28. Problemas personales con alcohol o drogas 29. Estar separado de un ser querido 30. Muerte de algún amigo 31. Serios problemas económicos familiares 32. Problemas familiares con algún docente 33. Problemas de aprendizaje en la escuela 34. Ruptura de noviazgo o pareja 35. Problemas con intervención de la policía 36. Dificultades para tener amigos/as 37. Problemas de fe (crisis religiosa) 38. Haber sufrido un accidente serio 39. Intentar quitarse la vida 40. Divorcio o separación personal 41. Tener dificultades para formar pareja 42. “ “ “ conseguir trabajo 43. Desorientación vocacional 44. Problemas de disciplina en la escuela 45. Sentirse amenazado o perseguido por alguien 46. No poder conservar por mucho tiempo un trabajo 47. Enterarse de que lo adoptaron 48. Haber sido golpeado/a o duramente castigado/a 49. Haber pensado en quitarse la vida 50. Haber sufrido robo o asalto traumático
