Terapia Respiratoria como parte de los cuidados paliativos en

enfermedades respiratorias avanzadas

Dr. Martín Eduardo Fernández

Neumólogo Consultorio Multidisciplinario especializado en Enfermedades Pulmonares Intersticiales

Ex-Coordinador Sección Enfermedades Intersticiales Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Director de carrera de Posgrado en Neumonologia. Universidad de Buenos Aires (UBA)

Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”

Buenos Aires. Argentina

Email: consultorioepidferrer@gmail.com
Twitter: @pulmonloco
Todos conocemos los
cuidados paliativos…

• Pero los ponemos en práctica??

 21 estudios en Cuidados Paliativos
respiratorios:
• Todos los profesionales conocen a los
cuidados paliativos (100%)
• Pero al entrevistar a los pacientes menos
del 21% fue informado sobre CP
• 26% se informaron del CP 3 dias antes del
fallecimiento

Jabbarian LJ, et al. Thorax 2017;0:1–9. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209806

 Cuidados
PERCEPCION
Paliativos

Identificar precozmente a personas con necesidades de atención

paliativa y pronóstico de vida relativamente limitado en la llamada
“primera transición”

Objetivo:
Mejorar activamente su atención!

Instaurando progresivamente un enfoque paliativo:

❑ Enfasis en la mejora de calidad de vida, atención integral y centrada

en la persona
❑ Responda a las necesidades
❑ Evaluación multidimensional
❑ Inicio de un proceso de Planificación de decisiones anticipadas
❑ Explorando valores y preferencias de los pacientes
❑ Participación activa de los pacientes y familias, y del equipo

www.thelancet.com/respiratory October 12, 2017

 URGENCIA

Función FISICO-SOCIAL VERDE ROJO SINTOMAS FISICOS

✔ Estructura de Función ✔ Dolor
familiar ✔ Falta de aire
✔ Economía ✔ Náuseas
✔ Espiritualidad ✔ Disconfort
✔ Medidas Anticipadas

LEGADO AZUL NARANJA SINTOMAS FISICOS

✔ Terapia Digna ✔ Constipación
✔ Significado ✔ Insomnio
✔ Inmortalidad simbólica, familia ✔ Cansancio y
✔ Bienestar familiar fatiga
✔ Fuentes de alegria ✔ Nutrición
✔ Ansiedad y
depresión
IMPORTANCIA
Cortesia Dr. Eduardo Bruera MD Anderson
Recomendaciones para la atencion integral e integrada de personas con enfermedades o
condiciones cronicas avanzadas y pronostico de vida limitado en servicios de salud y sociales :
NECPAL CCOMS-ICO© 3.1 (2017)
 Una droga llamada:

Rehabilitación respiratoria…

Nombre genérico Rehabilitación Respiratoria

Otros nombres Caminar, Bicicleta, entrenamiento de
fuerza, educación, automanejo, control de
la disnea
TÍTULO
Indicación DE LA PRESENTACIÓN
Enf. Respiratoria AL DIAGNOSTICO!!!!
Dosis Subtítulo de presentación
2 a 3 veces por semana por 2hs
Administración Inicialmente supervisada para luego
autoadministrarse….
Efectos adversos NINGUNO
Efectos terapéuticos Ver PROSPECTO….
Definición de Rehabilitación Respiratoria
INDIVIDUALIDAD

• Intervención basada en una exhaustiva evaluación del paciente, con

terapias adaptadas al mismo, que incluye, pero que no se limita a,
entrenamiento físico, educación y cambios de comportamiento,
diseñada para mejorar la condición física y psicológica del paciente con
patología respiratoria crónica y promover la adherencia a largo plazo a
conductas para mejorar la salud.

RESULTADOS
NO SOLO A EPOC

COMPONENTES
AUTO-MANEJO
Am J Respir Crit Care Med Vol 208, Iss 4, pp e7–e26, Aug 15, 2023
ENCUESTA REALIZADA A 1685
PACIENTES 100 DERIVACIÓN SEGUN PATOLOGÍA
29 PAÍSES 90 %
10 IDIOMAS 80
70
60 54.8
50
40
30 22.2
20 6.2 7.7
4.5 1.3 1.7 1.6
10
0
¿Cuáles son Características clínicas de los pacientes con
Enfermedades Respiratorias?

Disnea Tos

Limitación
Calidad de
en la
vida
tolerancia al
disminuida
ejercicio

Calidad de vida relacionada con la salud: satisfacción de una

persona con aspectos de la vida que pueden verse afectados por
la salud
 No olvidar evaluar ANTES de comenzar un programa de
RR

Calidad de vida
relacionada con la Disnea Tolerancia al ejercicio Ansiedad y Depresión
salud

• ¿Qué cuestionario • ¿Qué escala • ¿Qué cuestionario

• ¿Qué test utilizaría?
utilizaría? utilizaría? utilizaría?

• SGRQ • mMRC • TM6M • HADS (Hospital

• SGRQ-I/K-BILD • Test incremental Anxiety and
• CAT • Test de carga depression scale)
constante
Capparelli/Fernández/
Arch Bronconeumol 2018;54:68-73 – Vol 54 Núm:2
Test de Marcha de Seis Minutos (T6M)

VARIABLE PRIMARIA: VARIABLES

METROS RECORRIDOS SECUNDARIAS:
• SpO2 mínima.
• FC Alcanzada
• TA
• Disnea y Fatiga de
MMII (BORG)
 Evaluación de la tolerancia al ejercicio

Test Incremental
Test
Incremental
I
100%
Evaluaciones

Test de carga
constante

Permite establecer % de intensidad de entrenamiento T

o de evaluaciones a carga contante
Permite obtener la VAM – W max
 Evaluación de la tolerancia al ejercicio

Test a carga constante

Test
Incremental Evaluar el tiempo máximo tolerado (Tlim) a una carga
determinada.
Evaluaciones

Test de carga I
constante
%I

Permite establecer tiempos de entrenamientos a una T lim 1 T lim 2

intensidad determinada y cambios post RR T
(Sensibilidad)
 HADS (Hospital
Anxiety and
Título depression scale)

Cuestionario de auto aplicación

14 reactivos, dos subescalas

Ansiedad (reactivos impares) Depresión
(reactivos pares)
TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN El tiempo de respuesta 10 ´
Describir síntomas durante la última semana
Subtítulo de presentación
incluyendo el día de hoy.
Opciones de respuesta oscilan del cero al tres

Los puntos de corte de

• 0 a 7 implican la ausencia de ansiedad y/o
depresión relevante
• 8 a 10 requiere consideración
• 11 al 21 sintomatología relevante y un
probable caso de ansiedad y/o depresión
 Salud Emocional

Agosto 2017 Dx por

149 EPID
Diciembre 2018 especialista

92 (62%) Cohorte Mexicana

57 (38%) Cohorte Argentina
TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Sexo: pred. femenino, de 102 (68%) contra 47 (32%)
Subtítulo de presentación
Sexo: predominio femenino en malestares emocionales en ambos grupos.
SGRQ-I Argentina: correlación positiva entre alteración emocional y el total del cuestionario de SGRQ-I

Obtuvimos una frecuencia de ansiedad y depresión del 27%

Con medias mayores en la cohorte Argentina (ansiedad 6 ± 3 vs 2 ± 2 y depresión 5 ± 4 vs 2 ± 2, p>0.0001

Diferencias entre Argentina y México: Argentina presenta un mayor número de casos de malestar emocional,
.
48% contra un 13%
)
Fernandez M/Buendia-Roldán et al., J Gerontol Geriatr Res 2019, 8:4
 Mejorar la calidad de vida…. RUEDA DE EQUILIBRIO DE LOS
SINTOMAS

SINTOMAS DISNEA TOS

PERCEPCION ANSIEDAD CVRS FATIGA

REACCIONES DEPRESION DEACONDICIONAMIENT

O

Varía entre pacientes e incluso en mismos individuos

a lo largo de la enfermedad.
 Relaciones Relaciones
Cuidados de Relaciones
Sociales
Sociales
Una droga llamada rehabilitacion
fin de VIDA Sociales pulmonar…
P
sal rom c i ón
ud uev
me e e sa uica
n ta
C aq
b
l Ta

TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Mejora
composición
Optimizar
Fármacos
corporal
Subtítulo de presentación

De
a
e nt de tecc
Ex i ón
em ic a ac
erb y m
cr s
In t fí ac ane
i on j o
Holland AE Et al. Defining
Modern Pulmonary
ac ne
s
Rehabilitation. An Official
American Thoracic Society Ejercicio
Relaciones Manejo de
Cardiovascular
Relaciones
Workshop Report. Ann Am
Sociales Disnea
Thorac Soc. 2021 Sociales
May;18(5):e12-e29.
Programa de Rehabilitación Respiratoria en EPID
Asistencia: 3 veces por semana
• Métodos
• Contínuo Constante
• Reunión
semanal en • Contínuo Variable
grupo • Intermitente de Alta
especializado intensidad
en EPID Apoyo Entrenamiento
Psicológico Aeróbico

Educación en Fortalecimiento
Salud Muscular
Extremidades • 4 Semanas de
• Automanejo adaptación (Sx y
• Adherencia coordinación)
• Entrenamiento con obj
de Hipertrofia
 Derivación de pacientes respiratorios a
Rehabilitación Respiratoria…

% de pacientes en RR
62,2%
70

60 47,6%
50 todo depende del
29,8%
40
15,3% MEDICO
DERIVANTE
30

20

10

0
2011 2013 2016 2019 2021 2022

EPOC EPID

Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes con EPID derivados a RR desde el año 20112 al 2022.
 CARACTERISTICAS DEL PLAN DE ENTRENAMIENTO

MODALIDAD INTENSIDAD DURACION PROGRESION FUERZA

DE ACUERDO AL
CADA 4-5 EJERCICIOS
30 -40 SESIONES Y VARIADOS DE
METODO DE
ENTRENAMIENTO: MINUTOS SEGÚN MMSS- MMII Y
• MCC: 70% Y 90% 2- 3 V/S TRONCO.
TOLERANCIA
DEL T. INC MAX 2-3 SERIES
• MCV: 70 -90% 24 CAMBIOS EN 10- 12
(FI) SEMANAS LA DENSIDAD REPETICIONES
40-50% (FR) – INTENSIDAD
• HIT Int Cortos:
(Sin limite) MAXIMAS
30´´ x 30´´ (100-
O VOLUMEN (70-80%) 1RM
0%) ESTIMADO)
OXIGENO SUPLEMENTARIO PARA ALCANZAR
40 SpO2 ≥ 90%
MINUTOS
 Métodos de Entrenamiento de resistencia
I
Constantes
T
Continuos Variables I

Fartlek T
I

Intervalados T
I

Fraccionados Por T
repeticiones

Intermitente
Entrenamiento
de la fuerza
 DowmanL, HillCJ, MayA, HollandAE.
Pulmonary rehabilitation for interstitial lung disease.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2021

Test de marcha de 6 minutos Grado de Disnea Calidad de Vida

EPID

FPI

Severos

Desaturadores
 EPOC

EPOC exacerbado

EPID (enf. Intersticial)

Hipertensión Pulmonar

Enfermedad Respiratoria
Crónica

Mantenimiento

Am J Respir Crit Care Med Vol 208, Iss 4, pp e7–e26, Aug 15, 2023
 Diferencia pre y post en SGRQ-I
60.00 54.90

50.00 43.56 44.18

39.68
40.00 33.00 31.05
29.94
30.00 22.49 Pre
Post
20.00
Ingresaron 93 pacientes
10.00
(49,5% hombres)
0.00
Edad promedio 59,2±14,6 S A I T
años
Pre RR Post RR Diferencia p-Valor IC 95%
42 pacientes (44,09%)
completaron 4 meses de (S) Síntomas 43,6 33 -10,6 0,02 4,12-16,99
tratamiento. (A) Actividades 54,9 44,2 -10,7 0,027 1,27-20,17
(I) Impacto 29,9 22,5 -7,5 0,011 1,83-13,06
RAMR 2019;4:291-297 ISSN 1852 - 236X
(T) Total 39,7 31 -8,7 0,005 2,85-14,42
Capparelli, Saadia Otero, Steimberg,
Campobasso,Brassesco, Alberti,
Caro, Fernández M
 RAMR 2019;4:291-297 ISSN 1852 - 236X
Capparelli, Fernández M

Tolerancia al Ejercicio
% de cambio Pre-Post RR
• Test marcha 6 minutos:
⮚ Pre RR: 429,60±69,46 m 50.00
70 63.31
⮚ Post RR: 443,67±69,25 m 40.83
60
40.00
Diferencia: 14,07 m (3,27%)
(p=0,132). 50
30.00
40
• Test Incremental: 20.00
⮚ Pre RR: 6,6 km/h 30 14.07

⮚ Post RR: 6,8 km/h 20

10.00
Diferencia: 0,2 km/h (3,03%)
10
0.00 3.27 3.03
• Test Carga Constante : 0
-10.00 TM6M T. INC TCC
-6.00
⮚ Pre RR: 11´27´´ Total Menos Más de
⮚ Post RR: 18´40´´ de 400 m 400 m
 Retos

166 pacientes con FPI HADS ansiedad 37%

HADS HADS depresión 35%
TÍTULO DE LA PRESENTACIÓN
Subtítulo de presentación
RR por 8 semanas

REDUCCION
HADS ansiedad 23%
HADS depresión 26%
 EDUCACION
SOPORTE
OTROS
NUTRICIONAL
REDUCIR LA COMPONENTES
DE LA RR SOPORTE PSICOSOCIAL
DISNEA
CONTROL DE
MEJORAR LA CVRS SINTOMAS
RESULTADOS
MEJORAR LA ESPERADOS
CAPACIDAD DE
EJERCICIO
ENTRENAMIENTO DE LA RESISTENCIA
MEJORAR EL
HUMOR
ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA
ENTRENANMIENTO
FISICO
ENTRENAMIENTO DE LA FLEXIBILIDAD

SUPLEMENTACION DE
OXIGENO
Educación
 Estrategia SPIKES de abordaje a las malas noticias

Compartir Responda a los

Contexto Averigüe cuanto sabe Cuanto quiere saber Informacion sentimientos
• Privacidad • ¿Qué le • La mayoría desea • Dx • Identificar y
• Familiares Intimos explicaron? saber • Tratamiento respetar
• Contacto visual • ¿Qué sabe hasta • Otros delegan en • Ef. Adversos reacciones
• Tacto ahora? familia • Información
• ¿Quiere saber algo • Utilizar los
• Inicie con pregunta Dosificada
• Se corrige mas? SILENCIOS
abierta (como esta • ¿Desea que le
hoy?) Información FALSA • Confirmar la
explique lo que
• Adapta las malas recepción en el • Empatía No
vamos a hacer?
noticias a lo que IDIOMA del pte VERBAL
entiende el • Evitar brusquedad
paciente • Usar dibujos, • ESCUCHA ACTIVA
escritura o folletos
 Abordaje de malas noticias…escenarios

• Se recomienda no dar pronósticos

con límites de tiempo, ni cerrar
toda posibilidad de esperanza, pero
las expectativas deben ser
ajustadas a la situación real

• Explicar que los tratamientos

intentan frenar la enfermedad, no
curarla, que los tratamientos apuntan
al control de síntomas.
Como nos gustaría que nos
traten ante una situación
similar?
 Terapia

t e n t es Respiratoria
Psicólogo
Que necesitan?
Asis iales
Soc
Nutrición

Farmacos Comorbilidades Paliativistas

www.thelancet.com/respiratory October 12, 2017
 Conclusiones

• Los pacientes con Enfermedades Respiratorias Crónicas presentan intolerancia

al ejercicio, disnea y calidad de vida disminuida.
• Una proporción de estos pacientes, poseen además ansiedad, depresión o ambos.
• La Rehabilitación Respiratoria ha demostrado mejorar muchos de estos
aspectos, estos resultados son acordes a la bibliografía internacional.
• El componente educativo y el abordaje psicológico es parte del tratamiento
integral de este grupo de pacientes.
• Especialmente como cuidados de Fin de vida.

El tratamiento debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinario.

 MUCHAS
GRACIAS
Dr. Martín Fernández

Neumologo Consultorio Multidisciplinario Especializado en EPID

Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”
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@pulmonloco Email: consultorioepidferrer@gmail.com

Martin Eduardo
Fernandez