Historia Clínica

Neonatal

ZINTIA BARRIOS MONTES

Estudiante de Medicina Humana

Creadora de @barrios.medic
 HISTORIA CLÍNICA EN RECEPCIÓN

• Detección precoz de problemas en el recién nacido

• Prevención de complicaciones
• Necesidad de contar con antecedentes familiares y maternos
HISTORIA CLÍNICA
NEONATAL
 HISTORIA CLÍNICA BÁSICA AMBULATORIA

1. Identificación del recién nacido

2. Motivo de consulta
3. Valorar si hay enfermedad
4. Historia familiar
5. Historia social
6. Exámenes auxiliares: de laboratorio o de imágenes
 IDENTIFICACIÓN
• Nombre (hijo de Nnnn Mmmm Pppp)
• Sexo
• Fecha de nacimiento
• Edad: días u horas
• Lugar de nacimiento: intrahospitalario o extra hospitalario
• Referencia de otro hospital
• Fecha y hora de confección de HC
• Teléfono de familiar responsable
 MOTIVO DE CONSULTA

• Los síntomas o signos se enumeran en orden de severidad y

orden cronológico del proceso.
• Evaluar las siguientes posibilidades en el neonato:
• Síndrome de dificultad respiratoria
• Sospecha de sepsis neonatal
• Prematuridad
 VALORACIÓN DE PRESENCIA DE ENFERMEDAD

• Indagar por historia prenatal

• Cómo fue el trabajo de parto
• Tener datos fehacientes de la historia postnatal
 HISTORIA FAMILIAR

• Madre con antecedentes de nacimientos

complicados
• Abortos y óbitos fetales
• Partos prematuros
• Enfermedades de tipo familiar
 Hemofilia
 Anemia de células falciformes
 Fibrosis quística
 HISTORIA SOCIAL

• Edad y estado civil de los padres

• Estabilidad de la unión conyugal
• Fue embarazo deseado?
• Madre soltera
• Si hubo violación
• Ocupación de los padres
• Período intergénesico
 EXÁMENES AUXILIARES

• Exámenes hematológicos
• Bioquímica sanguínea
• Reactantes de fase aguda
• Examen de orina completo
• Cultivos
• Imágenes: radiografía, ecografía
ATENCIÓN INMEDIATA
DEL RECIÉN NACIDO
 Consideraciones Generales
La mayoría de los recién nacidos (RN) son capaces de realizar una
transición posnatal normal en forma espontánea. Sin embargo, un 25%
de los recién nacidos que requieren cuidado intensivo, no presentan
factores de riesgo identificados antes de nacer. Es por esto que todos los
niveles de atención perinatal, deben estar capacitados para diagnosticar
situaciones de riesgo y dar la asistencia necesaria para estabilizarlos
 Consideraciones Generales
Los recién nacidos, aunque no presenten patología requieren
una serie de cuidados y procedimientos de rutina, así como
una valoración cuidadosa de su estado general y la puesta en
marcha de medidas que garanticen la correcta transición a la
vida extrauterina
Se ha comprobado que la primera semana de vida es la más
vulnerable en cuanto al riesgo de mortalidad neonatal, y que
las primeras 24 horas determinan el futuro del niño.
 Consideraciones Generales

El principio de anticipación en la atención neonatal debe ser

aplicado por los profesionales responsables de la misma,
en todos los establecimientos de salud debido a que un
neonato con complicaciones se puede presentar en
cualquier momento, por lo que se requiere contar con los
recursos necesarios para asegurar la atención de
emergencia, la estabilización del neonato y posteriormente
decidir la referencia al nivel correspondiente.
 Consideraciones Generales
Durante el trabajo de parto,
el parto y los primeros
minutos posteriores al
nacimiento existe gran
riesgo de asfixia .
Se debe a la disposición de
las vías circulatorias fetales
y a que el niño debe insuflar
con éxito sus pulmones y
reordenar su circulación
inmediatamente después del
nacimiento
 DEFINICION

Es el conjunto sistematizado de actividades, intervenciones y

procedimientos que se realizan en todo recién nacido y que se
inician inmediatamente al nacimiento, hasta las 2 primeras
horas, con el propósito de reducir eventuales riesgos de
desequilibrios, daños, complicaciones , secuelas o muerte.
 ATENCIÓN INMEDIATA
OBJETIVOS
• Brindar las condiciones óptimas para la
adaptación inmediata a la vida Extrauterina
• Identificar y resolver las situaciones de
emergencia que ponen en peligro la vida del
Neonato
• Prevenir la hipotermia del RN
 ATENCIÓN INMEDIATA
OBJETIVOS
• Apoyar y supervisar el curso
espontáneo de la adaptación neonatal
para consolidar su satisfactoria
estabilización

Se realiza en todos los neonatos, con

especial atención con aquellos con
factores de riesgo que podrían alterar
su adaptación
 Atención Inmediata

• ANTES DE NACIMIENTO
 I. Identificar Factores de Riesgo
Perinatal
• Obtener y Registrar datos de la
Historia Clínica materna , de ser
necesario ampliar la anamnesis
mediante la entrevista directa
• Permitirá decidir el nivel de
atención más adecuado para la
madre y el recién nacido
 II. Preparar recursos y Equipo para la
recepción del RN

• Contar con personal capacitado en reanimación;

verificar y probar equipos, medicamentos e insumos
completos y operativos
Preparar recursos y Equipo para la recepción
del RN

• Medicamentos: Vit. K, solución de Credé, Alcohol de 70º,

Cl.Na 9/00, agua destilada.
• Insumos: Toallas estériles de 60x80, Perilla de goma,
sondas de aspiración, sondas de alimentación, jeringas,
guantes, algodón, gasa, pulseras, equipo de pelmatoscopía
 Preparar recursos y Equipo para la recepción
del RN
• Equipos y Mobiliario:
Incubadora radiante, cerrada, de transporte, fuente de oxígeno
con flujómetro y humedificador, equipo de aspiración
controlado, equipo completo para reanimación neonatal,
estetoscopio, balanza, tallímetro, cinta métrica, coche de
curación, estufas, lámpara de cuello de ganso, termómetro
ambiental, reloj con segundero, soporte para EV, vitrina
 III. PREVENIR LA PERDIDA DE
CALOR AMBIENTAL (En la sala
de atención inmediata)
• Ambiente térmico neutro: Temperatura
ambiental entre 26 a 28°C, mantenerse
estable durante las 24 horas del día y en las
diferentes estaciones del año. Uso de
termómetro ambiental
• Mantener ventanas y puertas cerradas
• Toallas estériles y precalentadas para la
recepción y secado del RN
 ¿ES IMPORTANTE LA
TEMPERATURA AMBIENTAL EN
SALA DE PARTOS?

• Al nacer el neonato, sale a un

temperatura ambiental muy inferior,
sufre una exposición inmediata a un
medio ambiente húmedo y frío.

• Enfriamiento rápido por convección y

evaporación, en ausencia de
intervención adecuada
Reservorio y
disipador de calor
 ATENCION INMEDIATA

LUEGO DEL NACIMIENTO

IV. Prevenir la pérdida de calor por
contacto y evaporación

Recibir al RN en un campo o toalla

precalentada, secarlo y estimularlo
 V. Verificar la permeabilidad
de las vías aéreas

La Aspiración no es rutinaria
– Utilizar perilla de goma o equipo de aspiración
mecánico
– Sólo si se evidencia presencia de líquido de cualquier
característica que produce obstrucción de las vías
aéreas, aspirar primero la boca luego las fosas nasales .
– Debe ser rápida y efectiva
– La finalidad es liberar las vías aéreas superiores.
 VI. Pinzamiento del cordón
• ¿En cuanto tiempo debo pinzar el
cordón?
• ¿Qué diferencia hay entre pinzarlo
inmediatamente o después de unos
minutos?
• ¿Es importante esperar un tiempo?
 PINZAMIENTO DEL
CORDÓN

• El volumen de sangre (volemia) de un recién nacido

es de 80 cc/kg
• En el expulsivo el RN no tiene este volumen sino, 60
cc/ kg.
• Por la tanto la diferencia es importante:
180 cc vs 240 cc (25% menos)
 PINZAMIENTO DEL
CORDÓN
• ¿Porque tiene menor volumen al
nacer?
El pulmón no esta siendo irrigado en la
vida intrauterina, al nacer disminuye la
resistencia de la arteria pulmonar y
arrastra sangre hacia los pulmones.
Este fenómeno se llama Transfusión
Placentaria
Si pinzamos inmediatamente el RN no
completa su volumen sanguíneo normal
 PINZAMIENTO DEL CORDÓN
• ¿Cuanto tiempo tengo que
esperar?
No es cronometrable, ya que
es según la necesidad de cada
recién nacido
 TRANSFUSIÓN PLACENTARIA

• La transfusión placentaria tiene

2 fines
– 1) Completar el volumen
sanguíneo
– 2) Suministrar al RN las reservas
de Fe para los primeros 6 meses de
vida
 ¿Cuanto tiempo espero para el pinzamiento
del CU?
• Es variable según la necesidad de c/bebe
• En algunos puede ser inmediato (RN
deprimido, uso de anestesia general,
circular irreductible, sangrado placentario
grave )o diferido en casos de compresión
funicular, podálicos, prolapso de cordón
• Pinzamiento inmediato: Antes de 10´´
• Pinzamiento precoz: 10 y 30 ´´
• Pinzamiento tardío:1 a 3´
• Recordar colocar al bebe a la altura de la
madre al hacer este procedimiento.
 VII. Ligadura y Protección del
cordón
• ¿Es importante la longitud a la que
corto el CU?
– Realizar la ligadura a 2 - 3 cm porque si es
más largo demora más en caer
• Realizar la profilaxis con alcohol al
70% , cubrir luego con gasa estéril
• ¿Para que Sirve?
– Para protegerlo del tétanos neonatal
 VIII. Contacto precoz

• Por un tiempo de hasta 60 minutos si las

condiciones de la madre, del neonato o
ambientales lo permiten.
 Atención Inmediata

En el módulo de atención inmediata

 IX.Completar Secado

– Cambio del campo

estéril precalentado
– RN en la mesa, bajo
fuente de calor
– Secado debe empezar
por la cabeza para
evitar la pérdida de
calor por
evaporación
X. Verificación de permeabilidad
esofágica y anal
Después de 5 minutos del nacimiento , con
sonda de polietileno N°10
 XI.PROFILAXIS OCULAR
• Sirve para prevenir la oftalmía gonocócica que era la
primera causa de ceguera hasta que se empezó a aplicar
el nitrato de plata al 1% (Solución de Crede)
• Se pueden emplear otras alternativas: sulfacetamida
sódica, terramicina, eritromicina.
 XII.Prevenir la enfermedad
hemorrágica del RN

• Identificar las gestantes con alto riesgo

que sus bebes presenten este problema:
– Las que toman anticonvulsivos
(interfieren con el metabolismo de esta
vitamina)
– Las que toman anticoagulantes
 Vitamina K

• Según normas MINSA:

– 1 mg para los > 2500 gr
– 0.5 mg para los < 2500 gr
Aplicar en el tercio medio
de la cara anterior del
muslo por vía IM
 XIII. Identificación del Neonato
• Identificar al neonato con un
brazalete en donde se anotará el
número de la historia clínica, los
nombres y apellidos de la madre,
fecha y hora de nacimiento,
sexo, peso, talla, perímetro
cefálico y tipo de parto.
• Huella pelmatoscópica
XIV. SOMATOMETRÍA
 SOMATOMETRÍA
Peso:
• Recordar calibrar la balanza
• Colocar al RN al centro de la balanza

Talla:
• ¿Qué pie escojo?
Medir con el pie izquierdo ya que se ha
observado que el potencial de crecimiento
determinado genéticamente es mejor llevado
por el hemicuerpo izquierdo
 SOMATOMETRÍA
Perímetro Cefálico:
¿Para que medirlo?
Se mide porque es una forma indirecta de
evaluar el crecimiento de la masa encefálica
Para realizar la medición colocar el centímetro
a la altura del arco superciliar y la prominencia
occipital.
El PC promedio es e 34 - 36 cm en un RNT
XV. Valoración de la Vitalidad
Test de Apgar
Retrospectivo al minuto y a los 5 minutos
 TEST DE APGAR

• Al minuto: Expresa la vitalidad del neonato al

nacer
• A los cinco minutos: Valor pronostico en la
relación a la normalidad o potencial anormalidad
neurológica riesgo de mortalidad
 XVI.VALORACIÓN GENERAL
Exámen Clínico- Edad Gestacional-
Peso/EG
EXAMEN FISICO DEL RECIEN
NACIDO

• EXAMEN GENERAL
• EXAMEN REGIONAL
 EXAMEN CLINICO

En el examen inicial, prestar atención :

• Existencia de Anomalías Congénitas
• Constatar la transición satisfactoria desde
la vida fetal
• Averiguar si la gestación, el trabajo de
parto, el período expulsivo, los analgésicos
o anestésicos han afectado al niño
• Indagar la presencia de signos de infección
o de trastornos metabólicos
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON

• SISTEMA DE PUNTUACIÓN:
• Aleteo Nasal
• Tiraje Intercostal
• Retracción xifoidea
• Disbalance Toraco - Abdominal
• Quejido Espiratorio

CADA SIGNO TIENE UN PUNTAJE DE 0 A 2,

OBTENIENDOSE UN PUNTAJE TOTAL
 DETERMINACION DE EDAD
GESTACIONAL
• Evaluación de Parámetros somáticos:
•Piel
•Nódulo mamario
•Areola
•Pliegues plantares
•Pabellón auricular
CAPURRO, USHER, PARKIN, ETC.
DETERMINACION DE EDAD
GESTACIONAL
DETERMINACION DE EDAD
GESTACIONAL
DETERMINACION DE EDAD
GESTACIONAL
• Evaluación de Parámetros
Neurológicos:
• Tono muscular
• Amplitud de movimiento articular

BALLARD, DUBOWITZ, CAPURRO B.

 Clasificación de los Recién Nacidos según su
edad Gestacional
• PRETERMINO : MENOS DE 37 SEMANAS

• DE TERMINO : 37 A 41 6/7 SEMANAS

• POSTERMINO : 42 SEMANAS O MÁS

Clasificación Por Pesos al Nacer (GEG,
AEG,PEG)
 Clasificación Por Pesos al Nacer

• MACROSOMIA : 4000 GR. O MÁS

• PESO NORMAL DE NACIMIENTO: 2500 A 3999GR.
• BAJO PESO AL NACER :MENOS DE 2500 GR.
• MUY BAJO PESO AL NACER: MENOS DE 1500GR.
XVII. Registrar los Datos en la HC Neonatal

• En el sistema de registros del Servicio y en la

Historia clínica del CLAP de la madre
 XVIII. VESTIR Y
TRASLADAR AL RN
Según el resultado de la primera
evaluación se indicará el destino del
RN:
• Transición habitual junto a su
madre. Alojamiento Conjunto
• Cuidado de transición con una
orientación especifica.
• Hospitalización.
 Alojamiento Conjunto
• Evaluación clínica diaria y detección de signos de alarma
• Evaluación de la lactancia materna y de la técnica de
amamantamiento
• Sensibilización a la familia para el apoyo a la madre en la
lactancia exclusiva.
 ALOJAMIENTO CONJUNTO
• Tamizaje de TSH (Hormona estimulante de la
tiroides) para detectar hipotiroidismo, el
mismo que se realizará al 100% de recién
nacidos en el momento del alta, o como
máximo a las 60 horas de vida, a través de
una toma de muestra de sangre del talón y su
correspondiente recolección en papel de filtro
• Consejería a la madre, padre y familia según
las necesidades de la madre y recién nacido
• Verificación de la disponibilidad del
certificado de nacimiento
• Inmunización: BCG, Hepatitis B
SIGNOS DE ALARMA
DEL RECIÉN NACIDO
 INTRODUCCIÓN

• Preguntas de Control.
• Cuál es la importancia de la grasa parda ?
• Qué factores contribuyen a la vulnerabilidad del neonato al estrés
por frío ?
• Cuáles son las fuentes de pérdida de calor en el RN ?
• En que periodo de reactividad se debe evaluar la temperatura por
mayor riesgo a la hipotermia?
 OBJETIVOS

• El alumno será capaz de :

• Reconocer al realizar la historia clínica con anticipación al RN de
alto riesgo.
• Evaluar un periodo de transición normal en el RN.
• Reconocer la diversidad de signos de alarma en el periodo de
adaptación a la vida extrauterina.
• Realizar un plan de trabajo adecuado para llegar a un diagnóstico de
acuerdo a cada signo de alarma.
SIGNOS DE ALARMA

1.- Piel
2.- Respiratorios
3.- Cardiovasculares
4.- Abdominales
5.- Neurológicos
SIGNOS DE LA PIEL
1. ICTERICIA

• Conocer los límites normales.

• Causas más comunes en primeros días de vida.
• Incompatibilidad Rh - ABO – Subgrupos
• Trauma Obstétrico (cefalohematoma).
• Leche materna.
• Hipotiroidismo
2. PALIDEZ
• Hipotermia
• Hipovolemia
• Shock
• Anemia
3. PLETORA

• Incubadora sobrecalentada.
• Policitemia o Síndrome de Hiperviscosidad.
4. CIANOSIS
• Cardiopatía congénita.
• Apnea.
• Enfermedad pulmonar intrínseca.
• Enfermedad pulmonar extrínseca (Neumotórax, HDC)
• Hipertensión pulmonar persistente.
• Síndrome de Hiperviscosidad
• Desórdenes metabólicos.
SIGNOS RESPIRATORIOS
1. APNEA
Cese de la respiración por 20 seg. ó más asociado
con bradicardia, cianosis o palidez
– Sepsis y/o meningitis.
– Hiploglicemia.
– Hemorragia Intracraneana.
– Cambios de la temperatura.
– Convulsiones.
– Anemia
– NEC
– Obstrucción de la vía aérea.
– Por inmadurez del centro respiratorio
2. TAQUIPNEA, TIRAJES,
QUEJIDO; ALETEO NASAL
PULMONARES:
• Neumonía
• EMH
• S.A.M
• TTRN
EXTRAPULMONARES:
• Neumomediastino
• Neumotórax
SIGNOS CARDIACOS
1. SOPLO CARDIACO:

Anemia
Hiperviscosidad.
Anormalidad estructural del corazón.

2. BRADICARDIA <100 x’
Apnea
Bloqueo cardiaco congénito (LES).
3. TAQUICARDIA
Hipertermia
Llanto
Insuficiencia cardiaca temprana
Sobredosis con metilxantinas
4. HIPERTENSION ARTERIAL
Uropatia obstructiva
Coartación de aorta
Uso de Fenilefrina ( dilatación pupilas )
5. HIPOTENSION ARTERIAL
• Hipovolemia
• Sepsis
• NEC
• Shock
SIGNOS ABDOMINALES
1. ARTERIA UNICA : 1% de RN vivos

• Más común en gemelos y en RN vivos

con defectos cromosómicos.
• Defecto CV - gastrointestinal – renal.
2. VÓMITOS : persistente
• Bilioso : obstrucción intestinal
• Causas médicas o quirúrgicas.
– NEC
– Obstrucción duodenal.
– Atresia intestinal
– Malrotación intestinal
– Vólvulo.
3. SANGRE EN LAS HECES

Sangre materna deglutida.

Perforación rectal
Trombosis mesentérica.
Ulcera gástrica (stress)
Fisura anal.
4. RETARDO EN LA
ELIMINACIÓN DE MECONIO
• Plug meconeal (común en RCIU)
• Más de 36 a 48 hs.
– Atresia intestinal u obstrucción.
• Enfermedad Hirschsprung
• Fibrosis quística de páncreas.
• Hipermagnesemia
• Hipotiroidismo.
5. DISTENSION ABDOMINAL
• Sepsis
• ECN
• Íleo (hipoxia o hipermagnesemia)
• Perforación de una víscera
• Obstrucción intestinal.
• Órganos sólidos.
• Ascitis.
6. ABDOMEN ESCAFOIDEO

• Hernia diafragmática
• Ausencia de víscera : agenesia renal
(Sind. de Potter’s)
7. DEFECTO DE LA PARED ABDOMINAL

• Onfalocele : contenido abdominal protruye

dentro del cordón umbilical.
• Gastrosquisis : defecto en la pared lateral
del ombligo (lado derecho).
• Síndrome de Prume - Belly : ausencia de
músculos abdominales.
SIGNOS NEUROLOGICOS
1. TREMORES
a. Metabólicos
– Hipoglicemia
– Hipocalcemia
– Hipomagnesemia
b. Desórdenes de SNC
– Hemorragia
– Sind. de hiperviscosidad.
2. CONVULSIONES

a. Metabólicas
– Hipoglicemia (*)
– Hipocalcemia (*)
– Hipomagnesemia
– Hipo o hipernatremia
– Deficiencia de piridoxina
– Aminoacidopatias
2. CONVULSIONES

b. Desórdenes de SNC
– Hemorragia intracraneana (*)
– Encefalopatía Hipoxico – Isquémica (*)
– Edema Cerebral
– Infección (meningitis o encefalitis)
– Kermicterus
– Síndrome de Hiperviscosidad
3. LETARGIA

• Infección
• Hipoxia
• Hipotermia
• Hipotiroidismo
4. HIPOTONIA
• Anestesia materna o analgesia.
• Hipermagnesemia
• Hipoxia
• Síndrome de Down
• Sepsis
• Otros:
– Miastenia Gravis
– Distrofia miotónica congénita
– Sind. De Ehlers Danlos.
– Hipotonía benigna congénita.
 RESUMEN

Historia
Clínica

Signos de Examen
Definición Alarma Clínico

Neurológicos
Piel Respiratorios Abdominales

Cardiacos
 Historia Clínica
Neonatal

ZINTIA BARRIOS MONTES

Estudiante de Medicina Humana

Creadora de @barrios.medic