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12 Casos Clnicos 59 (3871-872) 5/7/06 10:01 Pgina 3871

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CASOS CLNICOS

Varn de 32 aos con fiebre, cefalea,


dolor farngeo y adenopatas cervicales
M. Snchez Conde
Fundacin para la Investigacin Biomdica. Hospital Gregorio Maran. Madrid.

Exposicin clnica inicial


A partir de la exposicin
Motivo de consulta. Paciente de 32 aos de edad que acude al hospital con un cua-
clnica, cul sera el
dro clnico que se haba iniciado unas 3 semanas antes, caracterizado por fiebre, dolor
farngeo y adenopatas laterocervicales. El paciente haba recibido amoxicilina/clavu-
diagnstico sindrmico
lnico unos das antes con aparicin de rash mculo-papular generalizado. Desde hace inicial?
dos das a este cuadro se le ha aadido cefalea intensa que se acenta con maniobras
de Valsalva. Qu pruebas
Antecedentes personales. El paciente no presenta enfermedades mdicas ni antece- complementarias
dentes quirrgicos de inters, salvo apendicectoma en la infancia. No tiene alergias me- estaran indicadas?
dicamentosas conocidas y es fumador de 20 cigarros al da. Epidemiolgicamente hay
que sealar que es natural de Brasil y lleva 2 aos viviendo en nuestro pas. No ha rea- Cul sera la sospecha
lizado viajes a otras zonas geogrficas, no convive ni tiene contacto habitual con anima- diagnstica actual y el
les y vive en zona urbana. El paciente es homosexual, se ha realizado serologa frente al diagnstico diferencial?
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en dos ocasiones, hace 4 y 1,5 aos, sien-
do negativa ambas veces.
Cul fue el
Exploracin fsica. Se trata de un paciente febril con 38,3 C de temperatura, tensin
procedimiento
arterial de 120/90 mmHg y frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto (lpm). Im-
diagnstico de certeza?
presiona de gravedad. Est bien nutrido, con una discreta deshidratacin. En la piel se
aprecia exantema residual (fig. 1). En la cabeza y el cuello se palpan adenopatas late-
rocervicales bilaterales de 2 cm rodaderas, no adheridas a planos profundos. La aus- Cul sera el
cultacin cardaca y pulmonar no presenta alteraciones. El abdomen se muestra blan- planteamiento
do, depresible, con discreto dolor a la palpacin profunda sin defensa abdominal; sin teraputico?
visceromegalias. Las extremidades no presentan alteraciones. De la exploracin neu-
rolgica destacamos que el paciente se encuentra consciente y orientado y que pre-
senta una rigidez de nuca sin signos de focalidad.
Pruebas complementarias. En la analtica de sangre perifrica (bioqumica, hemo-
grama) se observan los siguientes hallazgos: leucocitos totales de 4.500 clulas/mm3,
con un 55% de linfocitos, siendo el 20% de ellos de tamao grande y citoplasma ba-
sfilo (activados), y un 10% de monocitos. En la tomografa axial computarizada
(TAC) craneal se observa una discreta
atrofia crtico-subcortical difusa sin lesio-
nes focales. Se realiza una puncin lumbar
con una presin de salida de 20 cm H2O;
las caractersticas bioqumicas son: 25 leu-
cocitos/mm3 con predominio linfoctico,
glucosa 46 mg/dl, protenas 248 mg/dl.
Se enva tambin una muestra para la rea-
lizacin de serologa para el VIH urgente.
Nos informan de que el enzimoinmunoa-
nlisis (ELISA) es reactivo, aunque poste-
riormente no se confirma la infeccin con Fig. 1. Rash en paciente con primoinfeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sn-
el Western blot. drome mononuclesico.

Medicine. 2006;9(59):3871-3872 3871


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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

Cul sera la presuncin Juicio clnico


diagnstica en este momento?
Meningitis aguda linfocitaria y meningoencefalitis aguda, se-
cundarias a una primoinfeccin aguda por el VIH y sndro-
El paciente hasta el momento actual presenta meningitis lin-
me mononuclesico.
focitaria y linfomonocitosis atpica, es ingresado con estos
hallazgos tras iniciar un tratamiento antibitico (ceftriaxona
y ampicilina), pendiente del resultado del resto de las prue-
bas y de la evolucin.
Comentarios
Desde el punto de vista clnico, la primoinfeccin por el VIH
puede manifestarse como un sndrome mononuclesico agu-
Qu pruebas complementarias do, en el que es infrecuente que se produzca el diagnstico
estaran indicadas? de infeccin por el VIH1. Los sntomas de este sndrome
pueden ser muy diversos: fiebre, cefalea, malestar general,
erupcin cutnea eritematosa difusa, adenopatas, faringitis,
Debido a la reactividad inicial en el ELISA del VIH y a las ca-
mialgias y artralgias, pudiendo producirse tambin manifes-
ractersticas bioqumicas del lquido cefalorraqudeo (LCR)
taciones ms graves como meningitis linfocitaria o hepatitis.
se solicita microaglutinacin con ltex en LCR, PCR virus
Esta fase suele durar unos 10-15 das, y en ella se produce un
herpes y enterovirus, tincin y cultivo micobacteriano y de-
descenso importante de los linfocitos T CD4+, en ocasiones
terminacin criptoccica (tinta china y serologa). Todas las
incluso por debajo de las 200 clulas/mm3. Habitualmente le
pruebas anteriormente mencionadas son negativas. Se reali-
sigue un perodo de latencia de duracin no previsible (me-
za carga viral del VIH, obteniendo un resultado de ms de
dia 7 aos), en el que no existe sintomatologa apreciable. En
500.000 copias/ml.
este perodo se produce un descenso paulatino de los linfoci-
tos T CD4+ naive, memoria y activados a un ritmo variable.
Como ha ocurrido en el paciente del caso que nos ocupa,
Qu tratamiento estara en la primoinfeccin por VIH existe un perodo ventana ini-
indicado? cial de unas 3-4 semanas en el que todava no se han llegado
a producir anticuerpos frente al VIH2. En este caso, la utili-
zacin de la carga viral permite llegar al diagnstico, si bien
Tras la confirmacin de primoinfeccin aguda por el VIH
el nmero de copias/ml debe ser superior a 10.000, ya que se
mediante la carga viral y ante la gravedad del cuadro se ins-
han comunicado falsos positivos con valores inferiores.
taura tratamiento antirretroviral que es mal tolerado. A los 2
das del inicio, el paciente presenta un cuadro de agitacin y
hemiplejia derecha con afasia que se recupera en unas horas.
El estudio se completa con nuevas pruebas de imagen, inclu-
Bibliografa
yendo resonancia magntica nuclear (RMN), encontrndose
como nico hallazgo una discreta atrofia crtico-subcortical
Importante Muy importante
derecha. Metaanlisis
Adems de los estudios y pruebas antes comentados, Ensayo clnico controlado
tambin se realizan hemocultivos, con resultado negativo;
serologas a toxoplasma, criptococo y hepatitis, todas negati-
Epidemiologa
vas; Mantoux negativo; antigenemia citomegalovirus (CMV) 1. Rosenberg E, Cotton D. Primary HIV infection and the acute retroviral
syndrome. AIDS Clin Care. 1997;9:23-5.
negativa y CD4 144 clulas/mm3. La coagulacin normal y
el anlisis de orina fueron normales.
2. Screening for HIV: recommendation statement. Ann Intern Med.
2005;143:32-7.

3872 Medicine. 2006;9(59):3871-3872