MANIFESTACIONES SNC EN

SÍNDROME DE SJÖGREN
ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. EPIDEMIOLOGÍA

3. PATOGENIA

4. CLÍNICA

5. DIAGNÓSTICO

6. TRATAMIENTO

7. CONCLUSIONES
INTRODUCCIÓN

● Preceden al diagnóstico en hasta el 93% de los casos.

○ Muchos ya presentan clínica cardinal de SS (sequedad)

● Probable infradiagnóstico → frecuentes subclínicas o leves

● Estudio dificultado por falta de definiciones y herramientas precisas

● Importante el DD: ¿manifestación de SS o enfermedad asociada?

EPIDEMIOLOGÍA

● Afectación NRL ≈ 20%

○ 2-25% SNP

○ 1-20% SNC → Variabilidad en criterios de inclusión

● Posible relación con FRCV y edad de los pacientes

● Aparente patrón bimodal

● Varones > mujeres (21%) - ASSESS cohort

○ Inverso en SNP

● Asociado a mayor duración, bajo C4, presencia de afectación pulmonar

 Cohorte ASSESS

392 pacientes

● 16,9% afectación NRL → 3,6% SNC

○ SNC: 21% mujeres vs SNP: 89% mujeres

○ crisis > vasculitis > mielitis transversa >

meningitis

● Mayor actividad en ESSDAI

○ No incluidas muchas manifestaciones

● Más uso de inmunosupresores como GC, RTX

● Mayor frecuencia de presencia de vasculitis

PATOGENIA

Diferentes hipótesis, sin clara evidencia

● Infiltración por células inflamatorias

● Isquemia secundaria a vasculitis de pequeño vaso

● Autoanticuerpos: lesión vascular, lesión nerviosa

○ Diferencias en niveles de anti-SSA, anti-SSB, anti-alfa fodrina, anti-gangliosidoGM1, antineuronales

○ SS-A más frecuente y más elevado → potenciación de lesiones vasculares

○ antiGW182 → inhibición células nerviosas

CLÍNICA

Mekinian A, Tennenbaum J, Lahuna C, et al. Primary Sjögren's syndrome: central and peripheral nervous system involvements. Clin Exp Rheumatol.
2020;38 Suppl 126(4):103-109.
CLÍNICA

1. Desmielinización

2. Disfunción cognitiva ● Afectación tanto difusa como focal

3. Meningoencefalitis ● Curso agudo, recurrente

4. Encefalitis autoinmune ● Leve-moderado

● Posible la remisión espontánea

5. Vasculitis

6. Otros
CLÍNICA

Patrón habitual: Episodios recurrentes con intercrisis largos. Déficit progresivo

Afectación desmielinizante

1. Lesiones RMN asintomáticas

2. Lesiones focales sintomáticas: crisis, s. cerebelosos, déficits sensoriales

3. EM-like: DD con EM asociada

a. Prevalencia de SS 0-3% según series; SS-A + en 7% pero biopsia negativa

en 67%

b. Retrospectiva: muchos compatibles con NMOSD

CLÍNICA

4. NMOSD

a. Autoanticuerpos AQP-4 (2004) →

patogénicos sobre canales de agua en

procesos astrocíticos

b. Causa más frecuente en pacientes SSp

con neuromielitis óptica

c. Neuritis óptica, mielitis transversa, s.

troncoencefálicos, afectación cerebral

BMC Neurology
d. 11-19% SS-A + (más si AQP4+)
CLÍNICA

Disfunción cognitiva

● La más frecuente (variable)

● Leve-moderado → Brain fog

○ Extremo: Demencia → más frecuente que en otras EAI

● Causa multifactorial

● Diagnóstico de exclusión

● Pronóstico favorable/estable
CLÍNICA

Meningoencefalitis

● Recurrente
● Angiografía y biopsia: Sugestivo de vasculopatía de pequeño vaso
● Meningitis aséptica subaguda: Importante diagnóstico diferencial previo (TB)
○ Puede ser presentación inicial

Encefalitis autoinmune

● Amplio espectro clínico: límbico, diencefálico, troncoencefálico

● AutoAc: anti Ma-2, anti NMDAr
○ Ma-2: descartar malignidad
○ 10% LCR y RMN normales
CLÍNICA

Vasculitis cerebral

● ACV recurrentes sin FRCV

● Pequeño vaso
● Correlación con imagen RMN

Trastornos psiquiátricos (>> afectivos)

● Hasta 75%
● Patogenia indefinida: respuesta proinflamatoria, reacción al estrés crónico…
● S. confusional, corea, psicosis: si no infeccioso, considerar manifestación

Cefalea

● Mayor prevalencia de migrañas si SS-A+, alteraciones RMN, f. Raynaud

DIAGNÓSTICO

Diferencial

● Infección, vasculopatía secundaria a HTA/DL, causa farmacológica

● EAI coexistente: LES, IgG4, sarcoidosis

Mayor sensibilidad de Schirmer y biopsia glandular en pacientes con afectación NRL

Pruebas complementarias principales:

● RMN
● Análisis LCR
 DIAGNÓSTICO

RMN

● Lesiones hiperintensas T2
○ Escudero et al. → 51,3% de pacientes vs 36,6% controles
○ Asintomáticos: Mayor prevalencia FRCV y mayor edad → probable microangiopatía no
inmune
○ ASSESS cohort: afectación parcheada SB en pacientes con vasculitis
● DD con EM
○ Sin realce
○ Respetan cuerpo calloso y ME // afectan GB y partes centrales de TE
● Encefalitis AI
○ Lesiones dispersas con atrofia progresiva
● Disfunción cognitiva
○ Solo si grave → correlación con nº lesiones
○ Regiones de hipoperfusión
 DIAGNÓSTICO

Análisis de LCR

● Desmielinizante: Aumento de bandas oligoclonales

○ DD: Espiroquetas, meningitis aséptica
○ 30% de pacientes con afectación SNC; menos bandas que en EM
● Meningoencefalitis (Elaine et al.)
○ Leucocitosis (<900/microL) neutro/linfocítica, proteinorraquia, aumento de cociente IgG
○ Presencia de cél. plasmáticas → Teoría de SSp como gammapatía policlonal
● Encefalitis
○ Alteraciones en 75%
○ Proteinorraquia, pleocitosis linfocítica, bandas oligoclonales
○ Puede encontrarse anti-Ma2
TRATAMIENTO

Evidencia: Opinión de expertos y series de casos → pocos casos para realizar ensayos grandes

1. Glucocorticoides
2. FAMEs clásicos
3. Biológicos
TRATAMIENTO

Glucocorticoides

● Manifestaciones sistémicas
● Análogo al uso en otras enfermedades sistémicas
● Sin estudios específicos sobre su empleo

FAMEs

● MTX, leflunomida, HCQ, ciclosporina A → poco útiles o éxitos aislados

○ Ciclosporina A: en algunos casos de neuritis óptica
● AZA: Dosis altas → neumonitis intersticial, mielopatía, hepatitis autoinmune crónica
● MMF: Ganglionopatía sensitiva
● Ciclofosfamida: el más empleado
○ Meningoencefalitis, demencia, mielopatía → manifestaciones progresivas y graves
TRATAMIENTO

Rituximab

● Clínica desmielinizante, NMOSD, encefalitis autoinmune grave

● Resultados variables en estudios
● Mantenimiento > agudo

Plasmaféresis

● Mielitis transversa aguda, meningoencefalitis aséptica, mielinolisis central pontina

● Si refractario a dosis altas de GC IV

Tocilizumab

● Uso en casos aislados de NMOSD y mielitis

TRATAMIENTO

Otros

● IGIV: Vasculitis SNC, ataxia sensitiva

● Natalizumab: Encefalitis anti-Ma2 + refractaria
● Epratuzumab: Mejoría en ESSDAI pero no claro sobre SNC
● Infliximab, etanercept, belimumab: Sin evidencia de eficacia en ensayos
● INF-a, anakinra, talidomida, baminercept, efalizumab: Ineficacia o EA significativos
 TRATAMIENTO

Roberto A. Cruz;Sana Chaudhary;Myriam Guevara;Ethan Meltzer; (2021). Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders (NMOSD) and Connective Tissue Disease (CTD): an Update for the Rheumatologist .
Current Rheumatology Reports, (), –. doi:10.1007/s11926-021-01000-2
 TRATAMIENTO

Mekinian A, Tennenbaum J, Lahuna C, et al. Primary Sjögren's syndrome: central and peripheral nervous system involvements. Clin
Exp Rheumatol. 2020;38 Suppl 126(4):103-109.
 Ramos-Casals, Manuel; Brito-Zerón, Pilar; Sisó-Almirall, Antoni; Bosch, Xavier; Tzioufas, Athanasios G. (2012). Topical and systemic

TRATAMIENTO medications for the treatment of primary Sjögren's syndrome. Nature Reviews Rheumatology, 8(7), 399–411. doi:10.1038/nrrheum.2012.53
CONCLUSIONES

● Manifestación frecuente infradiagnosticada

● Asociación con otras enfermedades autoinmunes

● Diagnóstico diferencial esencial

● Tratamiento difícil

● Necesidad de más estudios con mayor n

 BIBLIOGRAFÍA
● Neurologic manifestations of Sjögren’s syndrome - UpToDate
● Mekinian A, Tennenbaum J, Lahuna C, et al. Primary Sjögren's syndrome: central and peripheral nervous system involvements. Clin Exp Rheumatol. 2020;38 Suppl 126(4):103-
109.
● Carvajal Alegria G, Guellec D, Mariette X, et al. Epidemiology of neurological manifestations in Sjögren’s syndrome: data from the French ASSESS Cohort. RMD Open
2016;2:e000179. doi:10.1136/rmdopen-2015-00017
● McCoy SS, Baer AN. Neurological Complications of Sjögren's Syndrome: Diagnosis and Management. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2017;3(4):275-288. doi:10.1007/s40674-
017-0076-9
● Fan G, Dai F, Chen S, et al. Neurological Involvement in Patients With Primary Sjögren's Syndrome. J Clin Rheumatol. 2021;27(2):50-55. doi:10.1097/RHU.0000000000001128
● Margaretten M. Neurologic Manifestations of Primary Sjögren Syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2017;43(4):519-529. doi:10.1016/j.rdc.2017.06.002
● Massara A, Bonazza S, Castellino G, et al. Central nervous system involvement in Sjögren's syndrome: unusual, but not unremarkable--clinical, serological characteristics and
outcomes in a large cohort of Italian patients. Rheumatology (Oxford). 2010;49(8):1540-1549. doi:10.1093/rheumatology/keq111
● Chevalier K, Noel N, Benoudiba F, Chrétien P, Hacein-Bey-Abina S, Lambotte O. Anti-Ma2 antibody encephalitis associated with Sjogren's syndrome. Rev Med Interne.
2021;42(8):575-578. doi:10.1016/j.revmed.2021.05.006
● Li X, Kong R, Liao Q, Ye J, Zhao Y. Case Report: Anti-N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis in an Elderly Patient With Primary Sjögren's Syndrome. Front Neurol.
2021;12:656024. Published 2021 May 20. doi:10.3389/fneur.2021.656024
● Ozgocmen S, Gur A. Treatment of central nervous system involvement associated with primary Sjögren's syndrome. Curr Pharm Des. 2008;14(13):1270-1273.
doi:10.2174/138161208799316366
● Aseptic meningoencephalitis in primary Sjogren's syndrome. Elaine L. Alexander, Garrett E. Alexander. Neurology May 1983, 33 (5) 593; DOI: 10.1212/WNL.33.5.593
● LIN TM, CHEN WS, SHEU JJ, CHEN YH, CHEN JH, CHANG CC: Autoimmune rheumatic diseases increase dementia risk in middle-aged patients: A nationwide cohort study.
PLoS One 2018; 13 :e0186475
● ESCUDERO D, LATORRE P, CODINA M, COLL-CANTI J, COLL J: Central nervous system disease in Sjögren’s syndrome. Ann Med Interne (Paris) 1995; 146: 239-42.
● Aseptic meningoencephalitis in primary Sjogren's syndrome. Elaine L. Alexander, Garrett E. Alexander. Neurology May 1983, 33 (5) 593; DOI: 10.1212/WNL.33.5.593
● Roberto A. Cruz;Sana Chaudhary;Myriam Guevara;Ethan Meltzer; (2021). Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders (NMOSD) and Connective Tissue Disease (CTD): an
Update for the Rheumatologist . Current Rheumatology Reports, (), –. doi:10.1007/s11926-021-01000-2
● Ramos-Casals, Manuel; Brito-Zerón, Pilar; Sisó-Almirall, Antoni; Bosch, Xavier; Tzioufas, Athanasios G. (2012). Topical and systemic medications for the treatment of primary
Sjögren's syndrome. Nature Reviews Rheumatology, 8(7), 399–411. doi:10.1038/nrrheum.2012.53
GRACIAS